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Caso 1

1. M.R. es una mujer de 32 aos (peso 63 kg, talla 157 cm) con una historia de 15 aos de
diabetes mellitus tipo 1. Ella se presenta a control endocrinolgico con una historia de
una semana de nuseas, vmitos y compromiso del estado general. La paciente no ha
sido adherente a sus indicaciones mdicas, lleva un mal control glicmico y sus
mediciones de glucosa sangunea han estado sobre 200 mg/dL en evaluaciones
previas, con una HbA1C de 9,1%, tomada hace dos meses atrs.
M.R. ha sido tratada por una lcera pptica los ltimos seis meses. Los exmenes de
laboratorio practicados en el ltimo control muestran: Na: 143 mEq/L; Cl: 106 mEq/L;
K: 5,3 mEq/L; CO2: 18 mEq/L; creatinina srica: 2,9 mg/dL; BUN: 63 mg/dL; glicemia al
azar: 220 mg/dL; fosfato: 7,6 mg/dL; Ca: 8,8 mg/dL; Mg: 2,8 mEq/L; uricemia: 8,8
mg/dL. El estudio hematolgico revel: hematocrito: 26%; hemoglobina: 8,7 g/dL;
recuento de glbulos blancos: 9.600/mm3; recuento de glbulos rojos en rango
normal; plaquetas: 175.000/mm3; reticulocitos 2%. Su anlisis de orina mostr
albuminuria de 700 mg/24 h.
El examen fsico revel PA: 155/102 mm Hg, leve congestin pulmonar
Preguntas:
1. Qu informacin, subjetiva y objetiva, es consistente con el diagnstico de
enfermedad renal crnica?
2. Cules son las principales causas de enfermedad renal crnica? Y en el caso de
M.R.?
3. Qu significado e importancia tiene el hallazgo de albuminuria?

4. Cul debera ser el manejo de la enfermedad renal en este caso? Qu objetivos


teraputicos deberan plantearse?
5. Qu intervenciones deberan realizarse para corregir el balance hidroelectroltico en M.R.?
6. M.R. presenta hiperkalemia. Describa los mecanismos por los cuales ocurre el
desbalance en los niveles sricos de potasio en el paciente con enfermedad renal
crnica progresiva.
7. Existe indicacin de manejo teraputico de la hiperkalemia? Cmo debera
tratarse la hiperkalemia severa?
8. Evale el estado cido-base de M.R. Cmo debera ser corregido este desorden?
9. Qu otros desrdenes electrolticos y metablicos presenta M.R.?

10. Qu hallazgos en M.R. son consistentes con el diagnstico de anemia


relacionada a la enfermedad renal crnica? Qu etiologa tiene este desorden?
11. Cules son las metas teraputicas para el manejo de la anemia en el enfermo
renal crnico? Y en esta paciente?
12. Describa las opciones disponibles para tratar la anemia relacionada a la
enfermedad renal crnica y alcanzar las metas teraputicas propuestas.

Caso 2
2. H.B. es un hombre de 65 aos con enfermedad renal crnica en etapa V, que ha
comenzado recientemente con hemodilisis (HD). La dilisis est indicada tres veces
por semana, con una duracin de 4 hrs. cada sesin. Asiste actualmente a su tercera
sesin de HD.
El paciente tiene historia de hipertensin arterial desde hace 14 aos, con pobre
control en los ltimos 4 meses (sus PA han variado entre 150-190/85-105 mm Hg).
Recientemente ha experimentado acortamiento de la respiracin y significativa
ganancia de peso en el ltimo mes.
Los medicamentos que actualmente utiliza H.B. son los siguientes:
Metoprolol 50 mg dos veces al da VO
Furosemida 80 mg dos veces al da VO
Carbonato de calcio 500 mg tres veces al da VO, con las comidas
NephrocapsMR 1 cpsula al da VO

Los valores de PA tomados pre-dilisis fueron de: 175/98 mm Hg y su PA post-dilisis


fue de 158/90 mm Hg. Una ecocardiografa reciente evidenci hipertrofia del
ventrculo izquierdo.
Los exmenes de sangre tomados previamente a la sesin de dilisis, arrojaron los
siguientes resultados:
Na: 140 mEq/L; K: 5,1 mEq/L; Cl: 101 mEq/L; CO2: 23 mEq/L; creatinina: 8,8 mg/dL;
BUN: 84 mg/dL; Fosfato: 5,2 mg/dL; Ca: 8,6 mg/dL; albmina: 3 g/dL; colesterol total
(no en ayunas): 345 mg/dL; triglicridos: 285 mg/dL; hematocrito: 27%; hemoglobina:
9 g/dL. H.B. tiene una diuresis 50 mL/da.
Preguntas:
1. Cul es la causa ms probable de enfermedad renal crnica en el caso de H.B.?

2. Qu condiciones colocan a H.B. en riesgo de complicaciones cardiovasculares y


mortalidad?
3. Qu opciones estn disponibles para el manejo de la hipertensin arterial,
considerando las metas que deberan plantearse para el control de la PA de H.B. y
sus otras complicaciones cardiacas?
4. Cmo debera ser corregida la dislipidemia en este paciente?
5. Uno de los mayores factores contribuidores al hiperparatiroidismo y osteodistrofia
renal es la elevacin de los niveles de fosfemia. Qu opciones teraputicas existen
para prevenir/tratar este desorden?

Caso 3
Manejo dolor msculo esqueltico
J.O. es una mujer de 65 aos, 1,70 m de altura y 70 kg de peso, empleada de oficina, que
consulta al mdico por un dolor persistente en la parte baja de la espalda. Hace 6 semanas ya
haba presentado un dolor severo de aparicin aguda despus de dejar una caja pesada, para
lo cual se prescribi paracetamol y un AINE. Tras el tratamiento su dolor ha mejorado, pero no
ha sido resuelto. El dolor de la parte baja de la espalda del paciente es doloroso en naturaleza
y difusin, irradindose a su glteo izquierdo. Al sentarse por largos perodos de tiempo, y al
realizar labores domsticas en el hogar, su dolor se exacerba. J. O. est preocupada que su
dolor de espalda empeore si realiza mucha actividad. Ella tiene prescripcin de
paracetamol 1g, 3 veces por da VO

fluoxetina 20 mg da VO por el diagnstico de


una depresin

ibuprofeno 400 mg 2 veces al da VO

cido acetilsaliclico 100 mg/da para la


prevencin
primaria
de
accidente
cardiovascular

Dentro de todo se encuentra bien y no presenta antecedentes de alergia a frmacos.


Durante el examen fsico se detecta una suave difusin de la parte baja de su espalda, no tiene
deformidad espinal, su grado al levantar la pierna es normal, y no tiene signos neurolgicos. La
presin arterial es de 152/88mmHg, su pulso de 79 lpm, El recuento total sanguneo y las
pruebas de funcin heptica y renal no muestran alteraciones.

Preguntas:
1.- Existe algn PRM potencial o real en esta paciente?

2. Qu medidas no farmacolgicas pueden implementarse?


3.- Qu cambios, si se justifican, pueden sugerirse en el esquema teraputico
farmacolgico de la paciente? Incluya esquema posolgico, interacciones con alimentos u
otros frmacos.
3.- Podra la paciente comenzar con un nuevo esquema teraputico? Para su juicio
considere la necesidad de solucionar el problema de salud y la seguridad del tratamiento.
4.- Qu efectos adversos potenciales o interacciones farmacolgicas de importancia clnica
deben considerarse?
5.- Cules son las vas de administracin usualmente utilizadas en el manejo del dolor
crnico de esta naturaleza?
6.- Nombre los medicamentos incluidos en la canasta de prestaciones GES en el manejo de la
artrosis de cadera y/o rodilla en mayores de 65 aos. Explique los mecanismos de accin de
los distintos frmacos y ventajas y desventajas en el manejo del dolor crnico.
7.- Existe escala de medicin del dolor validada que pueda ser utilizada por Kinesiologos
para el seguimiento farmacoteraputico?
8.- Qu parmetros considerara para la evaluacin de resultados teraputicos en un
paciente con este tipo de dolor?

Caso 4
Taller Insuficiencia Cardaca Congestiva
Ricardo, de 65 aos de edad ha llegado al Servicio de Urgencias en ambulancia. Manifiesta que
tuvo un acortamiento en su respiracin y qued diafortico despus de intentar subir una
escalera. Cuando fue evaluado por los paramdicos en su casa, ya se haba resuelto la
diaforesis, y su frecuencia cardaca estaba en el rango de los 100-120 latidos por minuto. El
paciente declara que ha subido de peso y tiene una disnea que ha ido empeorando durante los
ltimos cinco das. El acortamiento de su respiracin es a menudo peor en la noche,
forzndolo a dormir sentado. Desde hace tres das, el paciente es incapaz de realizar las
actividades fsicas que realizaba hace tres semanas atrs.
Historia mdica pasada
DM tipo II por 15 aos, no tratadas hasta hace 3 aos atrs; neuropata por aos, retinopata
por 1 ao. HTA por 20 aos. Hipercolesterolemia desde hace 6 meses. Claudicacin
intermitente (reciba AAS a la que se asoci clopidogrel). Desde hace 2 semanas se le
diagnostic fibrilacin auricular.
Medicamentos

Rosiglitazona 4 mg una vez al da

Metformina XR 1 gramo una vez al da

Atorvastatina 20 mg una vez al da

Clopidogrel 75 mg una vez al da

(LDL 90 mg/dL 1 mes atrs)

Digoxina 0,125 mg al da

Enalapril 10 mg una vez al da

Warfarina 7,5 mg al da (INR de hace


una semana: 2,2)

Aspirina 100 mg una vez al da


Exmenes de laboratorio
Na 139 mEq/L
K 3.4 mEq/L
Cl 99 mEq/L
CO2 27 mEq/L
BUN 20 mg/dL
SCr 1.8 mg/dL
Glucose fasting 139 mg/dL
BNP 1,200 pg/mL

Hgb 12.6 g/dL


Hct 39.5%
Plt 339 103/mm3
WBC 8.6 103/mm3
70% PMNs
23% Lymphs
7% Monos
Troponin I 1.8 ng/mL

Mg 1.2 mEq/L
Ca 8.8 mg/dL
AST 36 IU/L
ALT 43 IU/L
Alk phos 150 IU/L
GGT 37 IU/L
T. bili 0.2 mg/dL

CK 20 IU/L
CK-MB 0.8 IU/L
PT 20.6 sec
INR 2.8
TSH 1.42 mIU/L
A1C 6.9%

P A: 150/96 mm Hg, pulso: 100-150 irregular, frecuencia respiratoria: 22; peso 98 Kg, estatura
1,65 m; Rayos X: muestran evidencia de insuficiencia cardaca congestiva con cardiomegalia y
edema intersticial.

Preguntas:
1. Haga una lista de los problemas relacionados con medicamentos del paciente
2. Qu signos, sntomas y otra informacin indica un empeoramiento de la insuficiencia
cardaca?
3. Algunos de los problemas del paciente, podran haber sido causados por la terapia
farmacolgica?
4. Cules son las metas farmacolgicas del manejo de la insuficiencia cardaca?
5. Considerando sus otros problemas mdicos, qu otras metas en el tratamiento deben
ser establecidas?
6.- Qu parmetros clnicos y de laboratorio son necesarios para evaluar la terapia para
alcanzar las metas teraputicas deseadas y para detectar y prevenir eventos adversos?
7.- Se puede utilizar un bloqueador en este paciente?
8.-Qu informacin debera ser entregada al paciente acerca de los medicamentos
utilizados para tratar su IC?

Caso 5
Paciente de 68 aos se presenta en la consulta de atencin primaria con una historia de 2 das
de nauseas, vmitos y dolor en el cuadrante abdominal superior derecho. En su relato, seala
que la afeccin se inici varias horas despus de haber comido en un asado carne, empanadas,
pebre, cola de mono, etc. A su dolor se asoci nuseas en aumento y varios episodios de
vmitos. Los vmitos finalmente desaparecieron, pero el dolor ha persistido y se hace peor
despus de las comidas. Ahora el dolor es leve y constante. Desde el primer episodio,
disminuy su apetito y ha estado evitando frituras o comidas con mucha grasa. Niega que haya
algn cambio en el color o consistencia de sus deposiciones.
Presenta las siguientes comorbilidades: HTA, DM tipo II desde hace ms de 15 aos, ambas
pobremente controladas. Adems tiene historial de gota, con ltimo ataque en 1995, e
hiperlipidemia desde 1987. De sus antecedentes familiares, destaca que su padre falleci a los
76 aos por un accidente vascular, mientras que su madre falleci a los 83 aos, producto de
un infarto al miocardio. Su hermano est vivo y sin patologas, en tanto su hermana de 58 aos
se encuentra enferma de cncer mamario y de la vescula biliar.
En su historial social destaca que se dedicaba a atender un bar. Vive con su esposa en el
campo, consume aproximadamente 50 cajas de cigarrillos al ao y tuvo un consumo excesivo
de alcohol. Este ltimo lo dej hace 5 aos.
Entre sus medicamentos se encuentran:
20mg/da VO de atorvastatina tratamiento del colesterol
25mg/da VO de hidroclorotiazida tratamiento para la presin
20mg/da VO de lisinopril tratamiento para la presin.
10mg de glipizida dos veces al da VO hipoglicemiante
500mg de Metformina dos veces al da VO diabetes
100 mg/da de cido acetilsaliclico VO prevenir riesgo cardiovascular
Tambin utiliza: 1-2 cucharadas soperas de un anticido en suspensin, en caso de molestias
por acidez, multivitamnicos una vez al da; todo por va oral. Adems, recibe 10 unidades de
insulina glargina por va subcutnea, a la hora de dormir.
Por un tratamiento anterior haba recibido eritromicina (desarrollando dolor abdominal) y
codena (describiendo una sensacin de nuseas y picazn).
Al examen fsico se muestra con leve a moderado dolor agudo, con presin arterial de
145/89 mm de Hg (sentado), Pulso 84 X, rpm 20, T 37C, dolor 4/10 y algo plido, peso 78kg
y estatura 178cm. Presenta sonidos intestinales normales, sin visceromegalias, dolor
moderado en el cuadrante superior derecho a la palpacin profunda.
Entre sus exmenes de laboratorio se encuentran:
Na 138 mEq/L

Hgb 12.6 g/dL (disminuida)

AST 78 U/L
(aumentado)dao heptico
(DH)

K 3.3 mEq/L
Cl 97 mEq/L
(disminuido)

Hct 36%
Plaquetas 340 103/mm3

ALT 67 U/L (aumentado)DH


Alk Phos 180U/L(aumentado)
DH

CO2 23 mEq/L

WBC 12.0 103/mm3

BUN 15 mg/dL
SCr 1.3 mg/dL

Neutros 76%
Bands 4%

Glu 100 mg/dL

Eos 2%

T. bili 3.4 mg/dL


(aumentado) DH
D. bili 2.6 mg/dL
Amilasa 130
U/L(aumentado)DH
Lipasa 50 U/L

Linfocitos 18%
Se diagnostica dolor abdominal superior derecho, colelitiasis en estudio (formacin de
clculos en vescula biliar), colecistitis aguda, colangitis (inflamacin de conductos biliares
provocada por infeccin bacteriana) y pancreatitis aguda.
Preguntas
1) Enumera los posibles problemas relacionados a medicamentos en la terapia
farmacolgica del paciente.
2) Qu informacin clnica indica la presencia de un cuadro de dolor agudo?
3) Cul es la base fisiopatolgica para el desarrollo del dolor agudo?

4) Pudo este problema ser causado por los frmacos consumidos?


5) Cules son las metas en la terapia de este paciente?
6) Qu posibles alternativas farmacoterapeticas estn disponibles para tratar el dolor
agudo?
7) Qu informacin debe entregrsele al paciente para mejorar la adherencia, asegurar el
xito de la terapia y minimizar los eventos adversos?
8) Describa la fisiopatologa y el manejo de la depresin respiratoria inducida por opioides.