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37-282-A-20

Clinique de la schizophrnie
N. Franck
La schizophrnie se caractrise par une expression clinique htrogne. Les symptmes schizophrniques
appartiennent trois dimensions principales : positive (hallucinations et dlire), ngative (aboulie, apathie
et retrait social) et dsorganise (troubles du cours de la pense, incohrence des actions et ambivalence affective). Ils sont gnralement associs des dcits neurocognitifs (troubles de lattention, de
la mmoire et des fonctions excutives), qui contribuent fortement au handicap psychique caus par
la schizophrnie. Aucun symptme nest pathognomonique du trouble. Toutefois, certains symptmes
positifs en sont plus spciques et ils sont donc prcieux pour ltablissement du diagnostic. Celui-ci ne
peut tre pos quaprs avoir cart certaines affections organiques, iatrognes ou toxiques dexpression
psychotique et aprs avoir considr lvolution des troubles dans la dure.
2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : Pathologie psychiatrique ; Schizophrnie ; Symptmes positifs ; Symptmes ngatifs ;


Dsorganisation ; Troubles cognitifs ; Agentivit ; Bilan neuropsychologique ; DSM V

Plan

Gnralits

Historique

Symptmes schizophrniques
Dimensions schizophrniques
Priode de psychose non traite et phase de transition
Entre dans la psychose
Phase dtat de la schizophrnie

2
2
3
3
3

Comorbidits
Troubles de lhumeur
Addictions

10
10
10

Formes cliniques de la schizophrnie


Gnralits
Schizophrnie paranode
Schizophrnie dsorganise
Schizophrnie indiffrencie
Schizophrnie catatonique
Schizophrnie rsiduelle

10
10
10
10
10
10
10

Modles catgoriels et dimensionnels de la schizophrnie


et des psychoses

10

Diagnostic de la schizophrnie
Diagnostic positif
Diagnostic diffrentiel

11
11
12

EMC - Psychiatrie
Volume 10 > n 1 > janvier 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-1072(12)59577-5

volution de la schizophrnie

13

Cas cliniques
Cas clinique 1 : Alain, 42 ans. Dlire de perscution et de rfrence
Cas clinique 2 : Alberte 49 ans. Hallucinations verbales
Cas clinique 3 : douard, 37 ans. Dlire mgalomaniaque,
hallucinations verbales et schizophasie
Cas clinique 4 : Baptiste, 32 ans. Suggestibilit schizophrnique,
manirisme, hallucinations verbales et ides dlirantes de lecture
de la pense
Cas clinique 5 : Nicolas, 30 ans. Dsorganisation et hallucinations
verbales
Cas clinique 6 : Corinne, 26 ans. Retrait affectif et hallucinations
verbales
Cas clinique 7 : Cyril, 34 ans. Bizarrerie et hallucinations verbales
Cas clinique 8 : Edmonde, 69 ans. Syndrome de Cotard et dlire
de perscution
Cas clinique 9 : Vincent, 24 ans. Hallucinations verbales, dlire
mgalomaniaque et lecture de la pense

13
13
13
13

13
14
14
14
14
14

 Gnralits
Le mot schizophrnie (du grec

ou skhizein, qui signie

scission, et
ou phren, qui signie esprit) a t propos par
Eugen Bleuler en 1911 [1] peu aprs la description princeps tablie

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par Emil Kraepelin [2] . Cent ans plus tard, lunicit de ce trouble na
toujours pas t tablie, de nombreux auteurs ayant mme propos dabolir le concept. En effet, la schizophrnie nest pas une
maladie selon lacception mdicale courante puisque son tiologie reste inconnue et quaucun symptme ni rsultat dexamen
complmentaire nen est pathognomonique [3, 4] . Au contraire, le
mme diagnostic est pos devant des tableaux cliniques trs diffrents. On retrouve chez ces patients des points communs tels
que la bizarrerie et linadaptation la ralit, qui nont toutefois
pas de spcicit. Dans ces conditions, le concept de schizophrnie pourrait regrouper plusieurs entits nosographiques nayant
pas encore pu tre distingues formellement. La schizophrnie
est certes un ensemble htrogne, mais certains symptmes permettent de retenir, avec plus de certitude que dautres, ce que les
outils critriels actuels de diagnostic dsignent par ce terme. Cet
article met laccent sur les manifestations qui sont toujours considres comme tant les plus caractristiques de la schizophrnie,
dont les symptmes de premier rang (SPR).
La schizophrnie, telle quelle est dnie par les outils diagnostiques consensuels, est un trouble trs frquent et ubiquitaire [4] .
Elle touche en effet 0,3 1 % de la population [5] dans toutes les
rgions du globe. Toutefois, la symptomatologie schizophrnique
est trs htrogne et aucune caractristique nest fortement spcique de ce trouble. Le diagnostic de schizophrnie repose donc sur
lassociation de certains symptmes vocateurs dont la prsence
doit tre observe pendant une dure sufsante. La stabilit des
symptmes dans le temps permet de distinguer laffection chronique quest la schizophrnie des pathologies mentales cycliques
telles que le trouble bipolaire et le trouble schizoaffectif. Les
caractristiques des symptmes positifs et leur association des
symptmes ngatifs et/ou une dsorganisation permettent de
distinguer la schizophrnie du trouble dlirant (ou paranoa). De
plus, devant un tableau clinique ayant des caractristiques schizophrniques, il nest possible de retenir formellement un diagnostic
de schizophrnie quaprs avoir limin certaines causes organiques dont les modalits dexpression psychiatriques peuvent
tre proches de celles de la schizophrnie.
En outre, du point de vue physiopathologique et psychopathologique, la grande htrognit des tableaux schizophrniques
fait voquer des mcanismes distincts de production des diffrents symptmes. Il est en effet difcile de mettre sur le mme
plan la perscution et limpossibilit dinitier des actions. Mme
dans un cadre ayant t circonscrit cliniquement de manire plus
troite comme la catatonie, lagitation psychomotrice et la catalepsie ne peuvent relever des mmes mcanismes. Cela a conduit
de nombreux auteurs se consacrer ltude de groupes de symptmes ou dimensions symptomatiques plutt qu celle de la
schizophrnie en tant quentit nosographique.

 Historique
Avant la description de Bleuler, les patients prsentant un
tableau que lon a quali ultrieurement de schizophrnique
recevaient le diagnostic de dmence prcoce selon la dnition
de Kraepelin. Bleuler a propos dabolir lexpression dmence
prcoce et de la remplacer par le terme schizophrnie devant
lobservation que tous les patients nvoluaient pas inluctablement vers la dtrioration.
La nosographie psychiatrique de la n du XIXe sicle et du dbut
du XXe sicle a distingu la schizophrnie de la psychose maniacodpressive (actuel trouble bipolaire). Elles se diffrencient par
leurs modes volutifs respectifs (progressif dans la schizophrnie et par pousses dans la psychose maniacodpressive), leur
caractre dstructurant (dans la schizophrnie) ou non, ainsi que
par la prsence ou de labsence dune anomalie de la vitesse
denchanement des actes et des penses (qui est acclre ou
ralentie dans la psychose maniacodpressive et non modie dans
la schizophrnie).
Jusqu la n du XIXe sicle, lalination, autrement dit
lasservissement de la volont et du jugement des forces extrieures, tait principalement dcrite en fonction du contenu du
dlire. La monomanie, dans laquelle le dlire a un seul objet ou

un petit nombre dobjets, tait ainsi distingue de la manie, dans


laquelle le dlire stend sur toutes sortes dobjets, et de la lypmanie (ou mlancolie), dlire sur un objet ou un petit nombre
dobjets accompagn de tristesse [6] . De plus, on classait aussi les
dlires en fonction de leurs thmes, tels que grandeur, mysticisme,
perscution, possession, etc. Or, ces thmes nont pas voir avec
les mcanismes de production, mais ils sont lis la culture personnelle du patient et son histoire, ainsi qu linuence du
contexte social. Ils ne renseignent donc pas sur le processus morbide en cause et ne permettent pas dtablir un diagnostic ni un
pronostic.
Cest le critre volutif qui a, pour la premire fois, permis une
distinction oprationnelle en termes de pronostic. Les alinistes
du XIXe sicle ont en effet su identier le caractre favorable dune
volution par pousses de la maladie mentale. Il a fallu nanmoins attendre Kraepelin pour que soit formalise la description
des psychoses en 1899 ; la psychose maniacodpressive (correspondant ce que Falret avait appel folie circulaire, Baillarger
folie double forme et ce que les classications internationales actuelles nomment trouble bipolaire) fut alors distingue
sans quivoque de la dmence prcoce (renomme schizophrnie
quelques annes plus tard).
Depuis, et ce, jusqu nos jours, les frontires de ces affections ont t lgrement remanies, mais, quoique des catgories
intermdiaires (comme le trouble schizoaffectif) ou des catgories correspondant des formes de dure limite aient vu le jour
(comme la bouffe dlirante aigu, qui comprend surtout des
symptmes apparents la schizophrnie, mais aussi des symptmes thymiques, et correspond ce quon appelle actuellement
trouble psychotique bref si la dure dvolution est infrieure
1 mois ou trouble schizophrniforme si la dure dvolution est
comprise entre 1 et 6 mois, alors que la schizophrnie ne peut
tre diagnostique quaprs 6 mois dvolution), les deux grands
ensembles nosographiques sont rests globalement les mmes.

 Symptmes schizophrniques
Dimensions schizophrniques
Le diagnostic de la schizophrnie (Tableau 1) repose sur
lassociation de symptmes appartenant trois grandes dimensions : positive, ngative et dsorganise. Les signes appartenant
une quatrime dimension, dite neurocognitive, ne contribuent
pas au diagnostic du fait de leur absence de spcicit, mais ils
jouent, en revanche, un rle trs marqu dans le handicap psychique et la perte dautonomie associs la schizophrnie.
Les signes positifs ont t dnomms ainsi du fait de leur caractre saillant par rapport un comportement ou un discours dits
normaux. Les signes ngatifs se manifestent par la disparition de
facults dont lexistence fait partie dune activit, dune pense
ou dune affectivit considres comme normales. La dsorganisation se caractrise par lincapacit construire un comportement
et/ou un discours adapt. La distinction entre signes positifs et
signes ngatifs est actuellement utilise par commodit descriptive, plutt quen rfrence la thorie jacksonienne [7] dont elle
mane indirectement. En effet, elle ne se rapporte pas ncessairement une conception dcitaire de la schizophrnie o
les signes ngatifs seraient les seuls effets directs des lsions,
alors que les signes positifs correspondraient aux consquences
de la libration de fonctions normalement inhibes. Les termes
positif et ngatif sont en effet actuellement employs dans une
acception athorique [8, 9] . La locution symptmes positifs dsigne
ainsi typiquement les manifestations qui nexistent pas dans un
comportement dit normal, donc les manifestations en plus par
rapport un comportement normal, alors que les symptmes
ngatifs sont ce que le sujet a en moins par rapport un comportement normal.
Aucun symptme ne permet dafrmer le diagnostic de schizophrnie. Les classications existantes prennent en compte ce
paramtre puisquelles requirent non seulement une association
de symptmes, mais aussi la prsence dautres caractristiques
pour retenir ce diagnostic. En effet, tous les symptmes schizophrniques peuvent tre observs dans diffrentes affections
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Tableau 1.
Les quatre principales dimensions de la schizophrnie (trois dimensions
symptomatiques et une dimension neurocognitive).
Dimension

Description

Mcanismes
hypothtiques
sous-jacents (crbraux
et cognitifs)

Positive

Modication du vcu :
perturbation de la
relation
lenvironnement et
son propre corps,
hallucinations, dlire

Hyperdopaminergie
sous-corticale
Troubles de la
connectivit
cortico-sous-corticale
Troubles de lattribution
des actions
Troubles de la cognition
sociale

Incapacit agir
Incapacit prouver
ou manifester des
motions

Hypodopaminergie
frontale
Trouble du
fonctionnement
prfrontal
Troubles de la cognition
sociale
Troubles de linitiation
des actions

Dsorganise

Incapacit construire
un comportement et un
discours adquats

Trouble de la
connectivit au sein du
cortex prfrontal
Troubles des fonctions
excutives

Neurocognitive

Incapacit
apprhender et utiliser
des informations
dorigine internes ou
externes

Troubles du
fonctionnement
prfrontal
Troubles de la
connectivit
cortico-sous-corticale
Troubles de lattention,
de la mmoire et des
fonctions excutives

Ngative

telles que des maladies de systme, des maladies mtaboliques,


des maladies endocriniennes, des maladies neurodgnratives
et des anomalies microdltionnelles (se dnissant par la perte
dun court fragment de chromosome, invisible sur le caryotype
standard). Des rsultats ngatifs dexamens complmentaires permettent de retenir un diagnostic de schizophrnie, alors quune
rsistance au traitement conduit approfondir les investigations.
Les pisodes thymiques du trouble bipolaire peuvent galement
adopter des caractristiques psychotiques (manie dlirante et
mlancolie dlirante), lanamnse permettant alors dtablir le
diagnostic. Sil est possible de confondre les deux troubles lors
dun pisode aigu, leur volution permet de les distinguer : alors
que la schizophrnie volue de manire continue, le trouble bipolaire se caractrise par une volution cyclique, les pisodes aigus
tant entrecoups dintervalles libres.

Priode de psychose non traite et phase


de transition
La transition entre la priode prmorbide, qui se caractrise par
la prsence de difcults aspciques, et le dbut de la schizophrnie proprement parler peut tre brutale ou progressive. Dans ce
cas de gure, les premiers symptmes spciques peuvent tre prcds par un vcu douloureux, une tristesse, une anxit, une perte
dnergie, une mance ou une diminution des performances
cognitives. Ces manifestations non spciques se dveloppent frquemment plusieurs annes avant lapparition des symptmes
de schizophrnie et elles ne sont pas systmatiquement prises en
compte.
La priode de psychose non traite (duration of untreated psychosis ou DUP en anglais) stend de lapparition des premiers
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symptmes de schizophrnie jusquau dbut de la prise en charge.


Elle dure en moyenne plus de 1 an [10, 11] et pourrait avoir une
valeur pronostique [12] . Si lon ajoute la DUP la dure de la
priode prmorbide et celle de la priode de transition, plusieurs
annes scoulent parfois avant que la souffrance du patient ne
soit traite. Le raccourcissement de la DUP et la prise en charge des
patients en phase prmorbide sont des enjeux de sant publique.

Entre dans la psychose


ce stade, la maladie peut se manifester par un tableau aigu (un
pisode psychotique aigu ou un passage lacte) ou par un tableau
demble chronique, qui peut se caractriser par linstallation progressive dune symptomatologie psychotique ou une altration
des performances cognitives.

pisode psychotique aigu


La principale manifestation dun pisode psychotique aigu
est lapparition brutale dun dlire. Ce dernier est gnralement associ une agitation, une agressivit ou une opposition,
du fait de langoisse quil gnre. Il peut tre construit partir des penses se droulant en dehors du contrle du sujet
dans le cadre dun automatisme mental, ou partir du contenu
dhallucinations acousticoverbales. Le dlire constitue ainsi une
tentative dexplication rationnelle de ces expriences indicibles.
Des uctuations thymiques sont frquemment prsentes.
Un pisode psychotique aigu associant lensemble de ces caractristiques tait classiquement appel bouffe dlirante aigu
polymorphe. Actuellement, on dsigne ce type dpisode par
lappellation syndrome schizophrniforme lorsquil mne vers
une rsolution complte au bout de 1 6 mois ou trouble psychotique bref lorsquil volue positivement en moins de 1 mois.
Le diagnostic de schizophrnie nest retenu que lorsque les symptmes persistent plus de 6 mois.

Passage lacte

La schizophrnie peut dbuter par :


une fugue ou un voyage pathologique ;
une automutilation ;
un suicide (le diagnostic tant alors rtrospectif) ;
un acte mdicolgal.

Installation progressive dune symptomatologie


psychotique
Les symptmes en question peuvent tre :
des hallucinations, le plus souvent acousticoverbales ;
des ides dlirantes ;
une bizarrerie se manifestant par un contact inadapt,
ladhsion impromptue une secte, un investissement dans
des activits sotriques non induit par lenvironnement ou
un trouble des conduites (anorexie ou addiction par exemple)
dallure trange.
Une schizophrnie dbut progressif fait courir le risque dun
diagnostic tardif. Plus la dure dvolution des symptmes est
longue, moins bonne est la rmission.

Altration des performances cognitives


Une baisse du niveau scolaire ou universitaire, une incapacit
suivre lenseignement, des checs rpts aux examens ou aux
concours peuvent caractriser lentre dans la schizophrnie. Ces
revers ne sont pas expliqus par un contexte conictuel ou une
autre raison objective. Le handicap observ est la consquence
dun dcit neurocognitif (trouble de la mmoire, de lattention
et/ou des fonctions excutives) quune exploration spcique permet dobjectiver.

Phase dtat de la schizophrnie


Les symptmes schizophrniques appartiennent trois principales dimensions positive, ngative et dsorganise auxquelles
il faut ajouter la dimension neurocognitive. La prdominance

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Tableau 2.
Symptmes positifs de la schizophrnie.
Symptme

Description

Hallucinations verbales :
commentaires des actes et de la
pense, conversations

Audition de voix sexprimant la


deuxime ou la troisime personne
en labsence de stimulation sonore

Hallucinations cnesthsiques

Sensations corporelles profondes


sine materia

Syndrome dinuence

Impression de prise de contrle par


autrui ou par une force extrieure

Penses imposes

Impression que des penses ont t


places dans la tte par une force
extrieure

Diffusion de la pense

Impression que les autres


connaissent certaines penses
propres

Vol de la pense

Impression que dautres drobent


activement certaines penses

Ides dlirantes

Convictions non fondes sur des


faits, ni partages par le groupe
social auquel le sujet appartient

de lune des dimensions symptomatiques par rapport aux deux


autres permet de dnir le sous-type de schizophrnie. Par souci
de clart, nous prsenterons les symptmes de la schizophrnie
dans les chapitres suivants de cet article.

Symptmes positifs
Les principaux signes positifs sont les SPR dcrits par Kurt
Schneider [13] , dautres types dhallucinations que celles qui
appartiennent aux SPR (hallucinations olfactives, hallucinations
cnesthsiques, etc.) ainsi que des ides dlirantes indpendantes
de la dimension schneidrienne ou ayant un caractre secondaire
par rapport elle (ides dlirantes de perscution, ides dlirantes
de grandeur, ides dlirantes de rfrence, ides dlirantes mystiques, ides dlirantes hypochondriaques, etc.). La prsence de
symptmes positifs au premier plan caractrise la schizophrnie
paranode.
Les symptmes positifs de la schizophrnie (Tableau 2), dont
les principaux sont les hallucinations et le dlire, reprsentent
lexpression la plus manifeste de cette maladie. Ils peuvent favoriser un comportement inadquat. Ils ont longtemps t considrs
comme spciques lorsquils prennent certaines caractristiques
(dont la prsence dhallucinations verbales en deuxime ou en
troisime personne ou dun dlire dont le contenu est bizarre).
Or, ces caractristiques peuvent tre observes en dehors de
la schizophrnie, ce qui conduit devoir liminer une autre
maladie psychiatrique comme le trouble bipolaire ou un dlire
non schizophrnique, ainsi quune origine mdicale gnrale ou
une lsion crbrale en pratiquant un bilan sanguin et un examen de neuro-imagerie (par tomodensitomtrie ou imagerie par
rsonance magntique) avant de retenir le diagnostic de schizophrnie.
Symptmes de premier rang de la schizophrnie
Les SPR ou symptmes schneidriens ont pour caractristique
commune la perte des limites entre le soi agissant et lautre
agissant. Ils se caractrisent en effet par des erreurs touchant
laffectation dun auteur des actions, des penses ou des sentiments. En pratique, les patients se plaignent de la sensation que
les autres peuvent leur voler leurs penses, en introduire dans
leur esprit, inuencer leurs actes ou leurs sentiments ou encore
sadresser eux sous la forme de voix percues comme provenant
de lenvironnement au mme titre que nimporte quel stimulus
auditif.
Kurt Schneider [13] avait pour objectif didentier les symptmes les plus spciques de la schizophrnie. Sa dmarche
avait pour but doptimiser le diagnostic dune affection quil
considrait comme unitaire. Les symptmes dcrits par Schneider reprsentent un ensemble syndromique ayant une grande
homognit clinique et un objet dtude psychopathologique

cohrent. Ils ne sont toutefois pas des marqueurs pathognomoniques de la schizophrnie, mais seulement des manifestations
fortement caractristiques dun dysfonctionnement cognitif spcique qui peuvent tre considrs pour eux-mmes dans une
perspective dimensionnelle.
Pour Schneider, le fondement des symptmes de premier rang
est lintervention dautrui dans les penses du sujet. Il a crit
ce sujet : Linuence exerce sur la volont lorsquelle est de
nature psychotique doit tre directement prouve comme une
intervention trangre [13] . Il a ainsi rpertori les manifestations
suivantes : publication de la pense, audition de voix sous forme
de propos et de rpliques, audition de voix qui accompagnent
de remarques les agissements du malade, expriences corporelles
dinuence, vol de la pense et autres inuences de la pense,
diffusion de la pense, perception dlirante, ainsi que tout ce
qui est fait ou inuenc par dautres dans le domaine des sentiments, des tendances (pulsions) et de la volont . Les SPR se
caractrisent essentiellement par le fait que le sujet considre
que certains de ses actes et tats personnels ne sont pas les
siens propres, mais ceux dautrui qui vient ainsi le diriger ou le
contrler.
En pratique, cette intervention des autres sur soi peut sexercer
de plusieurs manires : soit le sujet entend autrui lui donner des
ordres ou commenter ses actes ou ses penses, alors que personne
ne sest exprime de la sorte dans son environnement (hallucinations verbales), soit le sujet a limpression que ses propres
penses, actions et sensations se confondent avec celles dautrui.
Dans ce dernier cas, le sujet peut se plaindre de la prsence
dans son esprit de penses qui ne sont pas lui (intrusion de
penses) ou de penses que dautres le forcent avoir (penses
imposes), ou croire que les autres connaissent ses penses ou
les lui volent (diffusion et vol de la pense), ou encore ressentir
quautrui contrle ses penses, ses actions ou ses sensations (syndrome dinuence). Enn, le sujet peut interprter de manire
inadapte des faits impliquant autrui (perception dlirante).
Toutes ces manifestations se caractrisent par une altration de
la frontire entre le sujet et autrui, lorigine dun trouble de
lipsit.
Hallucinations verbales. Les hallucinations schizophrniques sont le plus souvent auditives et en gnral verbales
(certains patients entendant toutefois des sons ou de la musique).
Elles se manifestent soit sous la forme dhallucinations sensorialises, soit sous la forme dhallucinations non sensorialises,
dans lesquelles les voix sont percues dans lintimit de la bote
crnienne et non par les oreilles.
Les premires sont appeles hallucinations psychosensorielles
acousticoverbales [14] ou hallucinations vritables [15] . Elles crent
la sensation pour le sujet que quelquun sexprime dans son environnement. La voix entendue semble provenir de lextrieur de
la bote crnienne du patient et elle adopte ainsi tous les attributs
perceptifs qui caractrisent un son.
Les secondes sont appeles hallucinations psychiques [14] ou
pseudohallucinations [15] . Dans ce cas, les voix sont percues directement dans lintimit de la pense, sans aucun caractre de
sensorialit. Leurs caractristiques sont proches de celles des penses imposes.
La prsence chez un patient de lun plutt que de lautre
type dhallucinations na pas de valeur diagnostique ou pronostique particulire [16] . Pour certains auteurs [17] , les hallucinations
psychiques seraient proches des phnomnes de diffusion de la
pense, de partage des penses et dcho de la pense (dans ce dernier phnomne, dj dcrit par Baillarger en 1846, le sujet entend
ses propres penses rptes voix haute, comme renvoyes par
un cho). Les hallucinations verbales, quelles soient psychiques
ou psychosensorielles, ont le plus souvent un contenu ngatif
quHenri Ey [18] avait quali de trilogie du mpris, de linjure
et de la calomnie . Nanmoins, certains patients entendent des
propos agrables ou des encouragements.
Les voix sadressant au patient la deuxime ou la troisime personne profrent le plus souvent des critiques, des
insultes ou des menaces. Lorsquil sagit dhallucinations verbales
en deuxime personne, les voix peuvent donner des ordres au
patient auxquels il peut rsister ou non. Dans ce dernier cas,
un contenu agressif peut entraner le patient un passage
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Tableau 3.
Description des symptmes de premier rang de la schizophrnie.
Symptmes

Selon lacception troite de Koehler

Selon lacception large de Koehler

Sensations, impulsions, actions


forces et passivit somatique

Le patient a limpression que certaines de ses sensations


ne sont pas les siennes, mais quelles lui sont imposes
par une force externe
Le patient ressent certaines de ses penses comme
ntant pas siennes, mais comme ayant t insres dans
son esprit.
Les penses sont bloques dans lesprit du patient sous
linuence directe dun agent externe

Le patient identie ses sensations comme tant siennes,


mais les pense contrles depuis lextrieur

Le blocage de la pense est reconnu, mme en labsence


de lintervention dun agent externe

Diffusion de la pense

Non seulement le patient ressent une fuite de ses penses


lextrieur de son esprit, mais, de plus, il les vit comme
tant partages par dautres

Soit les penses quittent son esprit, mais ne sont pas


partages par dautres, soit elles sont si fortes que les
autres peuvent les entendre

Voix discutant ou commentant,


pense audible

Le patient entend une ou des voix en provenance de son


environnement (hallucinations vritables)

Les voix parlent lintrieur de la tte (ou de lesprit) du


patient

Perception dlirante

Les ides dlirantes et les perceptions sont directement


lies les unes aux autres de telle sorte que les ides
dlirantes ne peuvent pas tre spares des perceptions et
entretiennent avec elles une relation temporelle trs
troite

Le lien entre les perceptions et les ides dlirantes est


relativement lche et les ides dlirantes sont souvent
lies dautres phnomnes

Penses imposes

Retrait de la pense

lacte auto- ou htroagressif. Ces hallucinations verbales impratives constituent donc un critre de dangerosit comportementale
qui doit tre systmatiquement recherch. Lorsque le sujet nest
pas en mesure de rsister des ordres de nature violente, il
sagit dune indication dhospitalisation en urgence (soins psychiatriques la demande dun tiers, ou soins psychiatriques
sur dcision du reprsentant de ltat, selon la loi du 5 juillet
2011). Parfois, les ordres portent sur des actions non dangereuses (par exemple faire sa toilette, ce qui peut conduire certains
patients y consacrer plusieurs heures par jour, ou dambuler).
Toutefois, mme dans un tel cas, la souffrance induite par ces
symptmes est gnralement importante, ce qui doit conduire
la mise en uvre dun traitement adquat ou une adaptation
thrapeutique.
Lorsquil sagit dhallucinations verbales en troisime personne,
les voix peuvent commenter les actes ou les penses du patient [19] .
Parfois, plusieurs voix discutent entre elles de ce quil fait ou
pense. Les hallucinations verbales sont parfois prsentes en permanence, lui rendent de ce fait lexistence trs difcile, voire
insupportable. Dans dautres cas, elles ne se manifestent que de
manire pisodique.
Penses imposes. Les penses imposes sont lune des manifestations possibles de lextranit de la pense [16, 20] . Elles se
caractrisent par lintrusion de penses totalement trangres
dans lesprit du patient, dont il ne se reconnat pas comme tant
lauteur, mais dont il dclare quelles ont t places dans son
esprit par quelquun dautre. Lextranit permet de distinguer les
penses imposes dune inuence des penses du sujet par une
force externe [21] . Dans ce dernier cas, le sujet reconnat que les
penses en question sont les siennes, mais il a limpression quelles
ont t forces. Les penses imposes se distinguent en outre des
hallucinations verbales psychiques par leur nature plus abstraite :
ce sont de pures penses et non des paroles, mme dsensorialises.
Diffusion de la pense. La diffusion de la pense consiste en
une perte des penses qui quittent lesprit du patient malgr lui.
Le partage des penses est un symptme apparent, dans lequel le
patient a limpression que quelquun dautre pense la mme chose
que lui en mme temps. La diffusion de la pense, le retrait de la
pense et les intrusions de penses sont regroups dans le concept
dalination de la pense [16] ou prise de contrle des penses du
patient par un agent externe ou le fait que les autres participent
sa pense.
Vol de la pense et retrait de la pense. Le patient se plaint
dune brutale disparition de ses penses, qui lui auraient t
retires de lesprit par une force trangre. Cette exprience subjective a pu tre considre comme la simple consquence dun
trouble objectif, le classique barrage [16] . Toutefois, il est pertinent
de distinguer le blocage soudain et inattendu de la pense de

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Le patient ressent ses penses comme tant contrles


depuis lextrieur

lexprience dlirante de vol de la pense, au cours de laquelle


le patient a limpression que ses penses sont activement retires de sa tte la suite de quoi le vide sinstalle dans son
esprit [17] .
Envies forces et actes forcs. Dans les envies et actes forcs, le patient subit une inuence externe qui le contraint agir
dune certaine manire ou dsirer certaines choses. Dans certains cas, le patient est compltement dpossd de ses actes. Le
dlire de contrle [17] dsigne ce second cas de gure au cours
duquel la volont du patient parat remplace par celle dun autre
agent.
Sensations forces. Les sensations du patient peuvent tre
soit inuences par une force externe, soit compltement imposes de lextrieur. Dans ce cas, elles sont absolument trangres
au patient.
Inuences exerces sur le corps et hallucinations somatiques. Le patient prouve des sensations dont il attribue
lorigine un agent externe. Il faut distinguer les sensations
corporelles inuences par une force externe des sensations
corporelles trangres au sujet lui ayant t imposes de
lextrieur [21] .
Perceptions dlirantes. Les perceptions dlirantes [13] sont
proches des ides pseudodlirantes secondaires ou comprhensibles [15] , mais elles doivent tre diffrenties des ides
dlirantes primaires et non comprhensibles. Koehler [21] a point
limportance de distinguer les perceptions dlirantes des ides
pseudodlirantes provoques par des perceptions (Tableau 3).
Cette dernire manifestation est observe aussi bien dans la schizophrnie que dans le trouble bipolaire, alors que la premire
nappartient qu la schizophrnie. Wing et al. [17] ont illustr cette
distinction travers les rponses des patients aux deux questions
suivantes : Est-ce que le fait que quelquun croise ses jambes
entrane une srie dassociations qui vous font croire que dautres
personnes pensent que vous tes homosexuel ? et Est-ce que le
fait de croiser les jambes contient en soi la signication que des
gens pensent cela ? . Une rponse positive la deuxime question ou aux deux questions voque une perception dlirante.
Dans ce cas, le symptme nest en gnral li ni une modication
de lhumeur, ni une interprtation paranoaque. Au contraire,
si seule la premire question obtient une rponse afrmative, il
sagit dune ide dlirante construite partir dune observation,
telle quon peut en retrouver dans le trouble bipolaire ou dans le
trouble dlirant.
Les cas cliniques exposs en n darticle tmoignent de la
grande diversit daspects que peuvent revtir les manifestations
schneidriennes.
On constate que, sur ce petit chantillon, les hallucinations verbales sont les SPR les plus frquents, puisquelles concernent les
cas 2, 3, 4, 5, 6, 7 et 9.

37-282-A-20  Clinique de la schizophrnie

Une inuence externe des penses du patient nest releve que


dans le premier cas, une diffusion de sa pense que dans les cas 4
et 9, et enn un vol de sa pense uniquement dans le cas 8 et 9.
De plus, on note, dans ces deux derniers cas, lexistence dun
symptme qui ne peut tre tenu pour strictement schneidrien,
daprs les descriptions quavait donnes Schneider [13] , mais sen
rapproche dans son essence : la possibilit que ressent le patient
de lire les penses dautrui. Cest l linverse de la classique lecture
de la pense. Tout ce qui se rapporte la prise de contrle dautrui
par le patient, aussi bien qu la prise de contrle du patient par
autrui, sinscrit dans le cadre gnral dun trouble de lattribution
des actions.
Il nest pas anodin que les patients 2, 4, 5, 6 et 9 soient trs
rticents parler de leurs troubles et il se peut quils masquent
certaines manifestations.
Dans certains cas, le caractre intrusif des symptmes conduit
les patients les dissimuler. Ces vignettes ne sont donc que le
relev de ce que ces cinq patients ont bien voulu coner. A contrario, les quatre autres patients parlent trs volontiers et avec force
dtails de leurs troubles. Cela conduit se demander si la rticence des cinq premiers peut tre explique par le contenu des
symptmes (par exemple ce que disent leurs voix, dont le discours conduirait la mance parce quil ferait percevoir leur
environnement comme hostile au patient ou bien parce quil leur
intimerait lordre de ne pas parler) ou bien par la nature des symptmes en question et donc potentiellement par leur mcanisme
de production. Le fait que les patients rticents soient tous des
patients hallucins pourrait laisser penser que ce sont les voix qui
gnrent leur rserve, mais la plupart des patients tant hallucins,
il est dlicat de tirer des conclusions dnitives ce sujet. De plus,
il serait difcile dans ce cas dexpliquer que les patients parlent
plus facilement de leurs voix que des autres expriences psychotiques. En revanche, si lon sefforce dinterprter ce dernier fait
par lintelligibilit de ces manifestations langagires, compares
au caractre insidieux et parfois indicible des autres symptmes
schneidriens, on peut comprendre pourquoi on recueille plus
dlments au sujet des hallucinations verbales qu propos de ces
derniers.
Andreasen et Flaum [3] , dans un travail destin rationaliser le
diagnostic critriel de la schizophrnie en vue de la publication de
la quatrime version du Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (DSM), avaient recens les tudes de prvalence des diffrents symptmes psychotiques chez les patients schizophrnes.
En ce qui concerne les SPR, ces auteurs ont rapport les donnes de six tudes amricaines (dont Andreasen [22] et cinq tudes
non publies). Selon ces tudes, la prvalence des hallucinations
verbales en deuxime personne chez les patients schizophrnes
serait comprise entre 4 et 31 %, celle des hallucinations verbales
en troisime personne entre 13 et 21 %, celle des ides dlirantes
dinuence entre 11 et 37 %, celle des ides dlirantes de lecture de
la pense entre 23 et 42 %, celle de la diffusion de la pense entre
10 et 36 %, celle des penses imposes entre 6 et 38 % et celle du
vol de la pense entre 5 et 17 %. Vingt-huit 72 % des patients
schizophrnes prsentent au moins un symptme schneidrien,
selon la revue de la littrature de Koehler et al. [21] . Dans ltude de
Tandon et Greden [23] , 60 % des 58 patients schizophrnes prsentaient des SPR. Enn, dans une tude ultrieure, Tanenberg-Karant
et al. [24] ont mis en vidence une prvalence de 70 % de SPR chez
196 patients schizophrnes selon le DSM III-R.
Diffrentes tudes ont mis en vidence que la prvalence
des symptmes de premier rang pourrait varier en fonction de
lorigine ethnique des patients, mais aucune conclusion dnitive ne peut encore tre tire ce sujet. Dans un chantillon
de 221 patients malais, la prvalence de ces symptmes tait de
27 % chez les schizophrnes [25] . Chez 56 schizophrnes nigriens,
la prvalence des symptmes de premier rang tait de 73 % [26] .
Un autre travail [27] , qui a tudi 419 patients psychotiques au Sri
Lanka, 150 au Royaume-Uni et 172 au Canada, a mis en vidence une plus faible prvalence des symptmes de premier rang
dans les minorits ethniques. Enn les symptmes de premier
rang taient plus frquents chez les immigrants en provenance du
Royaume-Uni que chez ceux qui taient originaires de Grce, dans
une tude sur 212 patients schizophrnes admis pour la premire
fois lhpital en Australie [28] .

Valeur des symptmes schneidriens pour le diagnostic de


schizophrnie. Kurt Schneider [13] considrait les symptmes de
premier rang comme trs caractristiques de la schizophrnie et
dnissait ce trouble partir de la prsence de ces symptmes.
Nanmoins, la spcicit des SPR pour la schizophrnie est conditionne par leur dnition. Si lon adopte une conception large
des SPR, ceux-ci peuvent tre observs dans dautres catgories
diagnostiques que la schizophrnie.
OGrady [29] a compar lusage dune dnition troite ou
large des SPR selon la dichotomie propose par Koehler [21]
(Tableau 3) dans la dtermination de leur prvalence en fonction du diagnostic. Cette tude concernait 99 patients dont la
clinique tait value durant les quatre premiers jours qui suivaient leur admission dans un service de psychiatrie. Parmi
ces patients, 15 avaient recu le diagnostic de schizophrnie
selon les research diagnostic criteria (RDC) [30] , 6 celui de trouble
schizoaffectif (maniaque ou dpressif), 12 celui de trouble
maniaque ou hypomaniaque, 29 celui de dpression majeure,
17 celui de dpression mineure et enn 20 patients avaient
recu un autre diagnostic. La plupart des patients prsentant des
symptmes de premier rang taient des schizophrnes (11 des
15 schizophrnes, soit 73 %, prsentaient de tels symptmes).
Trois schizoaffectifs dprims et deux patients prsentant une
dpression majeure prsentaient aussi des symptmes de premier rang. Aucun patient ayant recu un diagnostic de trouble
non psychotique ne prsentait ces symptmes. Lutilisation dune
acception troite des symptmes de premier rang (Tableau 3) a
restreint leur prsence aux 11 patients schizophrnes et deux
schizoaffectifs dprims. En conclusion, lutilisation dune dnition troite des SPR rend ces symptmes spciques de la
schizophrnie.
La prvalence des SPR (dnis selon des critres proches de ceux
de Mellor [20] ) a t value par une tude impliquant 660 patients
souffrant de troubles psychotiques [31] . Parmi ceux-ci, 352 patients
prsentaient un diagnostic de schizophrnie, 88 prsentaient
un trouble schizophrniforme, 37 un trouble schizoaffectif, 83
un trouble de lhumeur, 25 un trouble dlirant, 25 un trouble
psychotique bref et 50 rpondaient au diagnostic de psychose
atypique, selon les critres du DSM III-R. Parmi les 660 patients,
63 % prsentaient au moins un SPR. La diffusion de la pense
tait le symptme le plus frquent (37 %), alors que les sensations forces et les impulsions forces taient moins frquentes
(11 %). Les patients souffrant dun trouble schizophrniforme
avaient la prvalence de SPR la plus leve (83 %), suivis par ceux
qui souffraient de schizophrnie (68 %), de trouble schizoaffectif
(65 %), de trouble psychotique bref (52 %), dune psychose atypique (48 %), dun trouble de lhumeur (43 %) ou dun trouble
dlirant (8 %). Les auteurs ont conclu au manque de valeur diagnostique de ces symptmes qui devrait conduire rintgrer, dans
le futur DSM V, le trouble schizophrniforme, le trouble schizoaffectif et la psychose atypique (ou trouble psychotique non
spci dans la version francaise du DSM IV) dans la schizophrnie, dont ils constitueraient alors un simple sous-groupe [32] . De
plus, ils ont insist sur le fait que, dans leur tude, les SPR ne
permettaient pas de distinguer les patients souffrant de schizophrnie, cest--dire un groupe de patients ayant un pronostic
rserv, des patients qui prsentent des troubles de lhumeur.
Cette observation est conforme lhypothse dun continuum
psychotique [33] . Si cette distinction ne peut pas tre tablie face
un patient prsentant un pisode psychotique aigu, il reste
que la prsence de SPR au long cours est trs vocatrice de
schizophrnie.
Comparer la frquence des SPR dans un groupe de patients
souffrant de schizophrnie et un groupe de patients souffrant de troubles dpressifs majeurs [23] montre une spcicit
des SPR pour la schizophrnie de 95 % et une valeur prdictive de 90 %. Les SPR sont trs vocateurs de schizophrnie
en labsence dune tiologie toxique ou organique gnrale.
Une autre tude [25] a mis en vidence une spcicit des SPR
pour la schizophrnie de 88 % et une valeur prdictive positive de 91 %. Un accident vasculaire crbral [29] ou un sevrage
en benzodiazpine [34] peuvent gnrer des SPR. Lassociation
entre SPR et mauvais pronostic tend tre signicative dans la
schizophrnie [24] .
EMC - Psychiatrie

Clinique de la schizophrnie  37-282-A-20

Une analyse en composantes principales des SPR dans


103 fratries de patients souffrant de schizophrnie ou de trouble
schizoaffectif [35] a permis disoler un facteur regroupant le retrait
de la pense, les penses imposes et la diffusion de la pense qui
expliquaient 50 % de la variance. Le fait quau sein des fratries,
ce facteur soit corrl de manire signicative taye lhypothse
dune hritabilit des SPR.
Au total, selon quon adopte une approche dimensionnelle ou
catgorielle des troubles psychotiques, on peut, dans le premier
cas, noter que les symptmes de premier rang peuvent exister
dans toutes les formes de psychose et quils sont simplement
plus frquents lextrmit schizophrnique du continuum, ou,
dans le second cas, constater quils discriminent effectivement
la schizophrnie du trouble bipolaire [36] , en particulier si on les
considre dans une conception restrictive [29] . Dans cette perspective, il est ncessaire de prendre en compte plutt les phnomnes
trangers (conscutifs une perte de la proprit des actions ou
penses) que les phnomnes forcs (conscutifs une altration
de lagentivit).
Continuum des symptmes de premier rang. Les SPR ont
t classs par Koehler [37] selon le degr de perte de contrle
de ses productions par le patient [38] . Cette classication des
phnomnes, qui met en valeur la progressivit des troubles,
considre que la psychose naissante volue selon 12 stades successifs. Les trois premiers stades (atmosphre dlirante, ides
dlirantes lies des perceptions ou provoques par elles, puis
perceptions dlirantes) constituent le continuum dlirant. Les
sept stades suivants (atmosphre demprise, exprience gnrale dinuence, exprience spcique dinuence, exprience
de dpersonnalisation inuence, exprience dalination positive, exprience dalination ngativeactive, puis exprience
dalination ngativepassive) constituent le continuum de
lemprise. Les deux derniers stades (voix pseudohallucinatoires,
puis voix hallucinatoires) constituent le continuum hallucinatoire.
La description de Koehler est proche de celle qui a t propose
par Karl Conrad [39] . Ce dernier a apprhend la psychose selon
la perspective de la psychologie de la Gestalt, qui considre que
la perte de lhomognit des perceptions est lorigine de tout
lenchanement psychotique. Selon cette conception, le trma
(perte de libert et sentiment que quelque chose va se produire) est
suivi de lapophnie (nouvelle ralit dont le sujet serait le centre
avec parfois retournement du sujet sur lui-mme ou anastroph),
puis, ventuellement, de lapocalypse (dsagrgation complte de
la structure perceptive).
Les diffrents stades proposs par Koehler [37] peuvent coexister
ou se succder. Leur prsence suscite gnralement lapparition
dun tat de suspicion lgard dautrui : puisque les autres
peuvent agir distance, dire des choses dsagrables tout instant, cest quils sont malveillants et quil vaut mieux sen mer.
De ce fait, les patients nexplicitent pas facilement ces troubles de
lexprience vcue. Seule une relation de conance tablie sur la
base dune coute empathique, patiente, neutre et respectueuse,
permet au clinicien dy accder en vainquant leur mance. Ils
ne se laissent aborder qu travers ltablissement de rapports de
bonne intelligence entre le clinicien et le patient, o le second
autorise le premier expliciter un vcu parfois trop confus pour
que celui qui en souffre puisse en donner lui-mme une description cohrente.
Phnomnes forcs et phnomnes trangers. Deux catgories de symptmes peuvent tre distingues selon lorigine des
actions ou des penses qui en forment le contenu. Dans les hallucinations verbales, le sujet dclare ne prendre aucune part laction,
son discours intrieur tant totalement dsubjectiv. Dans la diffusion de la pense et le syndrome dinuence, il subit linuence
dautrui tout en gardant le sentiment que cest bien lui qui produit effectivement les actions ou les penses en question. Dans le
premier cas, le patient nest ni lauteur (celui qui est lorigine),
ni leffecteur (celui qui effectue) des actions concernes. Dans le
second cas, il nest pas lauteur, mais il reste leffecteur des actions
en question.
Ey [40] a appel phnomnes forcs les symptmes de cette
deuxime catgorie et phnomnes trangers ceux de la premire
catgorie. Si lon situe la frontire sparant ces deux catgories au
EMC - Psychiatrie

sein du continuum propos par Koehler [37] , les phnomnes forcs stendent jusquau milieu du continuum de lemprise, alors
quaprs ce seuil se dveloppent les phnomnes trangers. La
frontire est franchie avec les expriences dalination positive,
dans lesquelles le patient est certain que certaines penses ont
t places dans son esprit et quil nen est en aucune manire
lorigine, alors que les stades antrieurs ne se caractrisent
que par une tranget du vcu ou par une inuence des penses et sensations, mais pas par lirruption de penses trangres.
Lapproche dimensionnelle plutt que catgorielle propose par
Koehler [37] est compatible avec une explication psycho- ou physiopathologique impliquant latteinte plus ou moins importante
dun seul mcanisme qui sous-tendrait lapparition de tous les
symptmes.
Agentivit et proprit des actions. Une taxonomie plus
rcente, issue de la philosophie, distingue le sens de lagentivit
(sense of agency) ou sentiment dtre lagent (ou lauteur) dune
action, du sens de la proprit (sense of ownership), qui se rapporte au fait dexcuter une action, mme lorsquon nest pas
lorigine [41, 42] . Le sens de lagentivit est impliqu lorsque le
sujet se sait lorigine dune action ou dune pense occupant
son champ de conscience. Le sens de la proprit correspond
au fait que le corps ou lesprit du sujet participe une exprience dont il nest pas forcment lorigine ; il est, par exemple,
impliqu lorsque le bras du sujet bouge, quil ait volontairement dcid dexcuter cette action ou que quelquun lui dplace
le bras.
Les ides dlirantes dinuence sont lquivalent pathologique
de ce dernier cas de gure : elles sont la consquence dune
perte du sens de lagentivit, alors que le sens de la proprit est
conserv. En revanche, dans les hallucinations verbales, le sens de
lagentivit et celui de la proprit sont altrs.
Au total, lessence des SPR consiste en une dislocation des frontires psychiques et physiques entre individus. Cette dnition
permet de rapprocher des SPR les phnomnes opposs, durant
lesquels certains patients ont le sentiment dexercer une inuence
sur les autres [43] . Ils ne sont plus en mesure de dterminer qui
cause quoi, et chez qui il le cause. Le sujet et ceux qui lentourent
deviennent alors une sorte dentit indistincte, une parfaite confusion rgnant dans le domaine de lattribution des penses et des
actions leurs auteurs respectifs.
La perte du sens de lagentivit causant les SPR pourrait
tre favorise par des anomalies du self-monitoring [44, 45] et de
lattribution des actions [46] . Selon cette hypothse, les processus
cognitifs permettant de se reconnatre ou de reconnatre autrui
comme tant lorigine dune action donne seraient altrs, ce
qui conduirait le sujet confondre ce qui est gnr par lui et ce
qui est gnr par autrui. Cette altration favoriserait le dveloppement des SPR.
Autres symptmes positifs
Automatisme mental. Les patients souffrant dautomatisme
mental [47] ont le sentiment que leur pense se droule automatiquement, hors de leur contrle. Dans lautomatisme
mental, les patients nont pas le sentiment de subir lemprise
dautrui, contrairement ce que rapportent ceux qui souffrent
de SPR.
Hallucinations cnesthsiques. Les hallucinations cnesthsiques consistent en des perceptions errones impliquant la
sensibilit profonde. Il peut sagir, par exemple, de sensations
de chaleur lintrieur de labdomen, de limpression de vivre
un rapport sexuel, dune sensation bizarre au niveau de la bote
crnienne.
Hallucinations olfactives. Des hallucinations olfactives
peuvent tre observes dans la schizophrnie. Elles sont toutefois
moins frquentes que les hallucinations verbales. Les patients
peuvent rapporter quils sentent de mauvaises odeurs, quils
interprtent comme tant la consquence de gaz que leurs
voisins diffusent chez eux dans une optique malveillante.
Hallucinations psychomotrices. Les hallucinations psychomotrices se manifestent par la sensation de faire un mouvement
alors que celui-ci nest en ralit pas excut. Elles peuvent concerner les membres ou le corps en gnral, ou encore toucher la
parole.

37-282-A-20  Clinique de la schizophrnie

Hallucinations visuelles et tactiles. Les hallucinations


visuelles et tactiles (concernant la sensibilit supercielle) sont
rares dans la schizophrnie. Elles rpondent beaucoup plus souvent des causes toxiques ou organiques.
Dlire. Les ides dlirantes sont des convictions qui ne
reposent pas sur des donnes issues du rel. Le dlire est frquemment labor partir du vcu pathologique, dont les SPR
et lautonomisation dune partie du fonctionnement mental [47] ,
mais aussi sur la base dintuitions infondes ou dinterprtations
errones. Les ides dlirantes sont le plus souvent dtaches de
tout facteur dclenchant rationnel. Ce socle peut nanmoins
tre aliment par des lments de la ralit, mme si aucun rapport logique ne fait a priori le lien. Un patient convaincu quun
complot se trame contre lui peut tre renforc dans sa croyance
par le fait que la tlvision voque la question dune secte, travers
lintgration de la secte en question dans sa thorie du complot.
Un autre patient considre que la couleur dune voiture qui passe
fortuitement dans la rue a un rapport avec lostracisme dont il est
victime, du fait du message que lui dlivre cette couleur lui enjoignant de rentrer chez lui au plus vite. Le rationalisme morbide est
lune des consquences possibles dune apprhension dlirante
de la ralit. Il consiste en la construction dune interprtation du
monde base sur une logique inapproprie.
Les thmes du dlire peuvent tre :
la perscution ( on cherche me nuire , on agit contre
moi ), entranant gnralement une mance ou une hostilit ;
linuence ( une force a pris le contrle de moi ) ;
la rfrence ( ce nest pas par hasard que cela sest produit : un
message mtait destin ) ;
la possession ( un dmon sest empar de mon corps ) ;
la mgalomanie ( mes pouvoirs me conduisent mettre en
uvre un grand projet ) ;
les convictions mystiques ( jai une relation privilgie avec
Dieu, qui me guide ) ;
lhypocondrie ( je suis atteint dune maladie alors quaucune
maladie ne justie effectivement cette conviction) ou la ngation dorgane ( je nai ni poumon, ni foie ).
Le dlire associ la schizophrnie est dit paranode. Contrairement au dlire paranoaque, qui est structur, monothmatique
(centr sur un thme prcis) et entrane une conviction inbranlable ( untel me porte prjudice ), le dlire paranode est non
structur et polymorphe. Lintrication de plusieurs thmes et son
caractre ou rendent son contenu parfois difcile saisir. Cette
caractristique peut tre fortement accentue, dune part, par une
conviction peu marque et, dautre part, par limpact de la dsorganisation.
Les SPR suscitent frquemment chez le patient un tat de suspicion lgard dautrui. Le sentiment quil peut tre manipul
distance et le fait que des propos hallucinatoires dsagrables
ou insultants lui soient tenus de manire insistante le conduisent
taxer les autres de malveillance et se mer deux. Il ne sera
pas, de ce fait, enclin faire tat de son vcu et seule une relation de conance instaure dans la dure permet ventuellement,
terme, de vaincre sa mance. Alors que les SPR et les troubles
de lexprience vcue en gnral restent le plus souvent secrets,
le dlire, en revanche, sexprime ouvertement, parfois mme de
manire spectaculaire.

Symptmes ngatifs
Les symptmes ngatifs peuvent tre primaires ou secondaires
aux symptmes positifs de la schizophrnie [48] . Ils touchent
la sphre comportementale, lidation et la sphre affective
(Tableau 4). Ils sont la consquence dune altration de la volont,
de la capacit initier un discours ou des actions, de la motivation,
de lexpressivit motionnelle et du ressenti. Ils sexpriment donc
par une perte dans les domaines motionnel et comportemental, qui peut tre aggrave par les dcits neurocognitifs associs.
Ils sont au premier plan dans certaines formes de schizophrnie.
Dans le sous-type rsiduel, qui est une forme volutive de la maladie, ils sont les seuls symptmes qui persistent. Dans le sous-type
indiffrenci, ils sont au premier plan dun tableau clinique se
caractrisant galement par la prsence dune dsorganisation ou
de symptmes positifs modrs.

Tableau 4.
Symptmes ngatifs de la schizophrnie.
Symptme

Description

Aboulie

Dcit de la volont

Anergie

Perte dnergie

Anhdonie

Incapacit ressentir du plaisir

Apathie

Incapacit ragir

Apragmatisme

Dcit de la capacit entreprendre des actions

Dsintrt

Absence dinvestissement du monde environnant

Froideur affective

Restriction de lexpression motionnelle

Incurie

Incapacit prendre soin de soi

Retrait social

Diminution des changes interpersonnels

Les symptmes ngatifs peuvent tre lorigine dune importante incapacit fonctionnelle [8, 49] dautant plus importante
quils sont volontiers stables dans le temps [3] et rsistants au traitement. Le fait que leur expression soit moins spectaculaire que celle
des symptmes positifs ne les rend pas moins invalidants que ces
derniers. Ils compromettent dailleurs plus svrement lactivit
des patients qui en souffrent [50] .
Les symptmes ngatifs touchant la sphre comportementale et lidation sont laboulie (affaiblissement de la volont),
lappauvrissement du discours et lapragmatisme (manque
dnergie vitale conduisant une incapacit entreprendre des
actions) et la perte des initiatives. La perte de la capacit initier
des actions peut entraner, lextrme, une impossibilit agir
en dehors des sollicitations de lenvironnement. Les symptmes
ngatifs touchant la sphre affective sont le retrait social, la pauvret affective, lapathie (incapacit ragir aux stimulations de
lenvironnement), la perte de la capacit dempathie (incapacit
apprhender ce que ressent autrui) et lanhdonie (incapacit
prouver du plaisir).
Le retrait social a t antrieurement interprt comme la consquence dun mcanisme actif de rupture des relations entre le
sujet souffrant et le monde. Cette conception avait t dveloppe par Bleuler. Cet auteur avait cr le terme autisme (qui a
t repris ultrieurement en 1943 par Kanner pour dsigner les
psychoses chroniques se dveloppant prcocement chez lenfant)
pour caractriser labsence de relation entre le monde extrieur
et la ralit interne de la personne souffrant de schizophrnie. Ce terme, proche du mot compos autorotisme propos
par Freud, met en avant la notion dun renoncement actif de
linvestissement du monde extrieur.
La froideur affective rend les patients qui en souffrent incapables de ressentir pleinement ou dexprimer des motions en
adquation avec les situations auxquelles ils sont confronts, que
ce soit en termes de contenu du discours, de prosodie, de mimique
ou dexpression gestuelle. Leur perception des motions exprimes par autrui peut galement tre altre. Ils peuvent donc
souffrir dun dcit touchant leurs propres motions aussi bien
que celles que les autres manifestent. Ces deux types danomalies
viennent renforcer les difcults de communication des patients
et aggravent ainsi fortement le dcit social li la schizophrnie.
Laltration des processus motionnels se manifeste par des malentendus, une incomprhension des situations ou un isolement
relationnel. Le fait de ne pouvoir saisir ce quautrui ressent renforce en effet les difcults dadaptation en gnrant des erreurs
dans lapprhension des dsirs et des objectifs dautrui. De plus,
le fait de ne pas pouvoir ressentir de la joie dans une situation joyeuse ou de la tristesse dans une situation triste rend les
patients incapables de sadapter aux vnements quils vivent et
au milieu social dans lequel ils voluent. Eugne Minkowski [51]
avait propos dappeler asyntonie cette rupture dharmonie avec
lenvironnement, laquelle il accordait une place centrale dans
le vcu schizophrnique.
Des tudes ont montr que les motions, quelles soient exprimes sur des visages ou par dautres canaux, sont mal discrimines
par les patients souffrant de schizophrnie [5255] . Le dcit de perception des motions faciales dautrui est prsent ds lentre dans
la maladie [56] et il est stable dans le temps. De ce fait, il reprsente
EMC - Psychiatrie

Clinique de la schizophrnie  37-282-A-20

une cause majeure daltration du fonctionnement social. Plusieurs mcanismes contribuent cette anomalie du traitement
des motions. Dune part, les troubles de lattention frquemment associs la schizophrnie entranent une impossibilit de
se concentrer sur les informations pertinentes du visage en laissant
les autres de ct, jouant ainsi un rle aspcique dans lincapacit
reconnatre les motions faciales exprimes par autrui. Dautre
part, des dcits plus spciques interviennent galement dans
la gense du dcit de reconnaissance motionnel, dont une
mauvaise exploration visuelle [57] et des altrations du traitement
des informations faciales. Parmi ces dernires, lextraction des
informations congurales (mcanisme permettant lintgration
de toutes les donnes visuelles en rapport avec un visage en un
tout [54] ) contribue fortement la mauvaise apprciation des informations faciales associe la schizophrnie.

Dsorganisation
La dsorganisation se caractrise par une incapacit construire
un comportement ou un discours cohrents. Elle affecte donc les
actes, aussi bien que le langage, et se manifeste par la mise en
uvre dactions bizarres ou incohrentes, de propos irrationnels
ou nayant pas de rapport avec le contexte, lutilisation de nologismes, ainsi que la prsence de troubles syntaxiques. Le concept
de dsorganisation est apparent la dissociation de Bleuler [1] et
la discordance de Chaslin [58] . La dissociation dsigne le trouble
des associations (spaltung en allemand) sous-jacent aux anomalies des penses, du discours, du comportement et des motions
observes dans la schizophrnie. La discordance caractrise la
nature contradictoire de certaines motions, dcisions ou actions
parfois associes la schizophrnie. La discordance a t interprte comme dcoulant de la dissociation [59] . Pour Bleuler, la
dissociation constituait lun des symptmes fondamentaux de la
schizophrnie. Ces symptmes ont t appeles les 4 A de Bleuler.
Outre le trouble des associations, ils comprennent lambivalence,
lautisme et la prsence daffects inappropris.
La dsorganisation (Tableau 5) peut affecter le cours de la pense, la construction du langage, le comportement et les affects [60] .
Les troubles du cours de la pense peuvent se caractriser par un
discours circonlocutoire (empruntant des chemins trs indirects
avant datteindre son but), une tangentialit, des barrages, une
incohrence, une pense illogique ou digressive, des associations
par assonances (un patient voquant la notion de renoncement
peut ainsi tre amen associer avec cramique, renoncules,
particules, etc. ) ainsi que par un discours allusif ou difuent.
Les troubles du langage se manifestent par des nologismes
(par exemple mortualitaire, srnicalmet ), des paralogismes,
un agrammatisme et une schizophasie. Le langage dsorganis
est ainsi parfois compltement incomprhensible. De plus, il
nest pas toujours destin tre compris, en particulier lorsque
linterlocuteur nest pas pris en compte. Les troubles du comportement et des affects conscutifs la dsorganisation se caractrisent
par lambivalence, le manirisme, des actes insolites, une bizarrerie, une impntrabilit, un ngativisme ou la prsence de rires
immotivs. Le comportement dsorganis ne rpond pas des
motivations explicitables. Incohrent, il est constitu dactions
ne senchanant pas rationnellement.
La dsorganisation peut, linstar de la dimension ngative,
contribuer linstallation dune incurie. Celle-ci se manifeste
parfois sous la forme dun syndrome de Diogne, qui associe
une absence complte de soins domestiques avec accumulation
dobjets et de dtritus une ngligence extrme de lhygine corporelle. Ces manifestations font lobjet dun dni.
Plusieurs travaux ont mis en relation la dsorganisation avec
certains troubles spciques des fonctions excutives. Les troubles
en question affectent en particulier la capacit apprhender
de manire globale des squences dactions (hirarchisation des
actions) et la capacit slectionner des actions pertinentes
(contrle cognitif). La dsorganisation est en effet associe une
incapacit mettre dans un ordre pertinent les diffrentes tapes
dune squence daction, quelle implique ou non la thorie de
lesprit [61] . Elle est galement associe une altration de la prise
en compte des informations contextuelles dans le choix dune
action [62] .
EMC - Psychiatrie

Tableau 5.
Dsorganisation schizophrnique.
Symptme

Description

Troubles du cours de la pense et du langage


Agrammatisme

Syntaxe inapproprie

Barrages

Arrts du discours brutaux et


injustis par le contexte

Discours circonlocutoire

Discours circulaire, se dirigeant


vers son but par des voies
indirectes

Discours allusif

Nombreux sous-entendus
inappropris

Discours difuent

Discours se dispersant en
direction de buts trop nombreux
et non cohrents

Incohrence du discours,
schizophasie

Langage peu ou non


comprhensible

Nologismes

Invention de mots nouveaux

Paralogismes

Attribution dun sens nouveau


des mots existants

Pense illogique

Articulations irrationnelles du
discours

Tangentialit

Rponses aux questions


indirectes ou inappropries

Troubles du comportement et des affects


Actes insolites

Comportement irrationnel

Ambivalence

Coexistence de deux intentions


opposes

Bizarrerie

tranget du comportement et
des affects

Dsorganisation du comportement

Incohrence des actions

Dsorganisation motionnelle

Rires immotivs, ambivalence


affective

Impntrabilit

Inaccessibilit motionnelle

Manirisme

Gestuelle excessive ou dplace

Ngativisme

Attitude dopposition active

Troubles cognitifs
Les troubles cognitifs associs la schizophrnie ne sont
pas spciques de la maladie, mais ils sont invalidants et frquents. Les troubles cognitifs primaires doivent tre distingus
des troubles cognitifs secondaires aux symptmes (par exemple,
les patients trs dlirants ou trs hallucins souffrent conscutivement dune difcult pour se concentrer) et des troubles cognitifs
iatrognes.
Selon les normes tablies pour la population gnrale, 70 80 %
des patients souffrant de schizophrnie prsentent des troubles
neurocognitifs [63] . Lorsque le propre fonctionnement prmorbide des patients est pris comme rfrence, une altration du
fonctionnement neurocognitif est observe chez pratiquement
chacun dentre eux [64] . Les troubles neurocognitifs les plus frquents touchent la mmoire (en particulier la mmoire de travail
et la mmoire verbale long terme), lattention (dont lattention
soutenue, lattention visuospatiale et lattention slective), la
vitesse de traitement et les fonctions excutives (dont la exibilit cognitive, la planication, le traitement du contexte et la
capacit gnrer des actions ou des concepts dont laltration
est, en particulier, lorigine dune diminution de la uence
verbale) [65] .
linstar des symptmes, lexpression des troubles neurocognitifs associs la schizophrnie est htrogne et leur prsence nest que faiblement corrle la plainte cognitive des
patients. De ce fait, les troubles dun patient donn ne peuvent
tre objectivs qu travers les rsultats dun bilan neuropsychologique [65] , qui sont utiles pour laborer un projet de rinsertion
socioprofessionnelle adapt ses capacits et peuvent, le cas
chant, servir de cibles dans le cadre dune remdiation cognitive [66] . Ces cibles ne reprsentent toutefois que des variables

37-282-A-20  Clinique de la schizophrnie

intermdiaires dans la mesure o lobjectif rel de la remdiation


cognitive est la capacit affronter les tches de la vie quotidienne. Traiter les troubles neurocognitifs est un enjeu important,
dans la mesure o ils conditionnent fortement le pronostic fonctionnel de la maladie [67] .
La schizophrnie est associe non seulement des troubles neurocognitifs, mais aussi des troubles de la cognition sociale [68] . La
cognition sociale recouvre lensemble des processus de traitement
de linformation qui sous-tendent les relations interpersonnelles.
Elle repose sur le traitement des informations faciales, le traitement de la prosodie, le traitement des informations gestuelles, la
thorie de lesprit, la mtareprsentation, etc. Une altration de
ces processus peut favoriser la production des symptmes positifs
(du fait de lincomprhension des intentions et dsirs dautrui qui
conduit le patient dlirer), aussi bien que celle des symptmes
ngatifs (du fait dun retrait social caus par cette incomprhension). Les troubles de la cognition sociale ont donc frquemment
un retentissement majeur sur linsertion sociale ou professionnelle, qui vient accentuer leffet des troubles neurocognitifs.

Schizophrnie paranode

 Comorbidits

Les formes catatoniques de schizophrnie sont rares. Elles se


caractrisent par la prsence de troubles moteurs spciques.
Les principaux symptmes catatoniques sont la catalepsie, une
activit motrice excessive strile non inuence par des stimulations extrieures, un ngativisme, des positions ou mouvements
bizarres ou strotyps, ainsi que les attitudes en miroir.
La catalepsie est une suspension complte de lactivit motrice
volontaire. Lattitude du patient est ge dans une position qui
reste modiable par lobservateur, dans le cadre dune exibilit cireuse. Expression dune moindre intensit, la stupeur est
labsence dactivit motrice volontaire, sans que le patient ne soit
g dans une attitude bizarre et plastique. Le ngativisme est une
rsistance non justie aux consignes avec maintien dune attitude rigide non modiable.
Lchopraxie, lchomimie et lcholalie sont des attitudes en
miroir, touchant respectivement les gestes, les mimiques et le langage. Le patient rpte ainsi ce que fait ou dit son protagoniste.
La catatonie peut se manifester galement par des persvrations motrices ou verbales, qui se caractrisent par la rptition
inopportune de certains gestes ou de certaines paroles, et par une
suggestibilit. La suggestibilit catatonique dsigne lobissance
automatique aux ordres et non le fait dtre inuencable.

Troubles de lhumeur
Une dpression peut compliquer lvolution de la schizophrnie et aggraver svrement son pronostic. Cette dpression
secondaire, ou dpression postpsychotique, doit tre distingue
des symptmes ngatifs, de la dysphorie induite par les neuroleptiques, de lakinsie du syndrome parkinsonien caus par
les neuroleptiques, des uctuations thymiques associes aux pisodes psychotiques aigus, ainsi que de lpisode schizodpressif
du trouble schizoaffectif. La prvalence de la dpression associe
la schizophrnie est comprise entre 6 et 75 % [69] .
En outre, il existe un continuum allant de la schizophrnie au
trouble bipolaire, en passant par le trouble schizoaffectif. Dans le
trouble schizoaffectif, le tableau dpressif est concomitant de la
priode psychotique la plus active, alors que la dpression secondaire succde cette priode.

Addictions
La schizophrnie est frquemment associe une consommation de tabac, de cannabis ou dalcool. Environ deux tiers des
patients souffrant de schizophrnie fument du tabac [70] . Prs de
la moiti dentre eux consomme du cannabis [71] . Enn, environ
un patient sur 13 consomme de lalcool de manire excessive [72] .
Les interactions entre consommation de cannabis et symptmes psychotiques sont complexes. Les effets hallucinognes
du cannabis sont connus depuis le XIXe sicle [73] . En outre, une
consommation rgulire de cannabis lge de 15 ans augmente
le risque dentre ultrieure dans la schizophrnie [74] .

 Formes cliniques
de la schizophrnie
Gnralits
La schizophrnie est ne du regroupement par Kraepelin
de la dmence paranode avec lhbphrnie et la catatonie.
Lhbphrnie, qui se caractrisait par lexpression prdominante
dun appauvrissement relationnel et intellectuel (cest--dire une
importante dsorganisation selon les conceptions actuelles) sans
dlire patent, nexiste plus aux classications rcentes, dont
le DSM IV-TR [75] . La schizophrnie simple, peu symptomatique et dvolution lente, et lhbodophrnie (ou schizophrnie
pseudopsychopathique), associant passages lacte impulsifs violents et dsorganisation, sont deux autres formes cliniques qui
nappartiennent plus aux classications. Les formes cliniques
mentionnes ci-dessous sont les formes retenues dans le DSM
IV-TR [75] .

10

La schizophrnie est dite paranode lorsque les symptmes positifs sont au premier plan.

Schizophrnie dsorganise
La schizophrnie est dite dsorganise lorsque la dsorganisation est au premier plan.

Schizophrnie indiffrencie
La schizophrnie est dite indiffrencie lorsque le tableau clinique ne se caractrise pas par une prdominance des symptmes
positifs, des symptmes catatoniques ou de la dsorganisation.
Lorsque ces symptmes sont prsents, ils ne sont pas intenses. Ils
sont gnralement associs des symptmes ngatifs.

Schizophrnie catatonique

Schizophrnie rsiduelle
La schizophrnie rsiduelle est une forme volutive de la maladie, qui se dveloppe aprs une phase paranode, catatonique
ou indiffrencie et se caractrise par une symptomatologie peu
intense.

 Modles catgoriels
et dimensionnels
de la schizophrnie
et des psychoses
De nombreux auteurs se sont interrogs sur la pertinence de
lapproche catgorielle de la schizophrnie et des psychoses de
ladulte en gnral [76, 77] . Les troubles tels quils ont t dcrits
reprsentent-ils en effet des ensembles distincts, rpondant des
mcanismes physio- ou psychopathologiques spciques et ayant
des caractristiques propres, ou ne sont-ils quune tentative de
modlisation de lhtrognit psychotique ? Face la classique
approche catgorielle, qui a lavantage dtre plus explicite en
termes de conduite tenir, mais linconvnient dtre rductrice,
certains ont propos dadopter une optique dimensionnelle. Dans
cette perspective, les regroupements nosographiques usuels sont
considrs comme le produit de frontires places arbitrairement
sur plusieurs continuums reliant, dune part, la normalit
la pathologie et, dautre part, une forme clinique une autre
ou une catgorie nosographique une autre. En dcalant la
EMC - Psychiatrie

Clinique de la schizophrnie  37-282-A-20

position de ces frontires, on peut, par exemple, aisment substituer une nosologie trois entits (la schizophrnie, le trouble
bipolaire et une catgorie intermdiaire : le trouble schizoaffectif) une nosologie deux entits (la schizophrnie et le trouble
bipolaire).
Lapproche catgorielle postule lexistence de dcits fondamentaux lorigine de tout ou partie de la symptomatologie
dune catgorie diagnostique ou dune forme clinique. En ce qui
concerne par exemple le cas de la schizophrnie, certains auteurs
expliquent la production de lensemble des symptmes ou tout
au moins celle des symptmes fondamentaux par une anomalie singulire, comme un trouble des associations [1] , un dcit
attentionnel [78] , une anomalie du traitement de linformation
contextuelle [79] , une dfaillance de la conscience autonotique [80]
ou encore une dysmtrie cognitive [81] .
Lapproche dimensionnelle postule lexistence de formes de
passage entre les affections telles quelles sont classiquement
dcrites. Selon cette conception, il importe plus de situer les
patients de manire relative que de les inclure dans des cadres
strictement dnis. Cette approche est taye par le fait quaucune
caractristique na jusqu maintenant permis de dcrire correctement les troubles dans leur ensemble et que tous les
symptmes sont de nature transnosographique. Les dcits fondamentaux seraient donc sous-jacents aux symptmes plus quaux
troubles.
Les tudes cliniques nont pas davantage que les tudes gntiques russi dpartager la schizophrnie du trouble bipolaire [82] .
En effet, les tudes dcrivant la symptomatologie des patients
psychotiques laide des critres les plus spciques possibles
des deux tableaux cliniques nont pas permis de tracer une frontire nette entre eux. Les cas intermdiaires sont plus nombreux
que les cas typiques des catgories nosographiques existantes [83] .
Enn, lvolution sur 5 8,4 ans de 127 patients issus du mme
chantillon a montr quil existait des relations linaires entre
un score de symptomatologie sur dix points stendant de la
schizophrnie typique la psychose maniacodpressive typique
et six scores valuant lvolution aussi bien symptomatique
que professionnelle ou sociale des patients [84] . Il sest ainsi
avr impossible de distinguer catgoriquement ces deux entits
cliniques.
La notion dune psychose unique avait dj t propose par
Morel [85] au XIXe sicle. Pour cet auteur, la catgorisation des
alins daprs les troubles des facults intellectuelles ou affectives tait strile. Crow [86] a propos lexistence dun continuum
psychotique allant du trouble affectif unipolaire (dpression
rcurrente) la schizophrnie dcitaire en passant par le trouble
bipolaire, le trouble schizoaffectif et la schizophrnie non dcitaire. Plus rcemment, van Os et al. [87] , sappuyant sur une tude
pidmiologique en population gnrale sur 7076 personnes, ont
montr que les symptmes psychotiques ne sont pas lapanage
de la pathologie (schizophrnie ou trouble bipolaire), mais quils
peuvent galement sexprimer chez des personnes ne rpondant
pas un diagnostic de trouble psychotique. Les personnes saines
et celles souffrant de troubles psychotiques pourraient ainsi tre
situes aux deux extrmits dun mme continuum. De plus, les
apparents de patients souffrant de schizophrnie et de trouble
schizoaffectif prsentent des symptmes schizotypiques appartenant aux mmes dimensions symptomatiques (positive, ngative
et dsorganise) que ceux qui sont observs chez leur proche
malade [88] . Il pourrait donc exister un continuum par dimension
symptomatique.
Les troubles tels quils sont dcrits actuellement pourraient
donc rsulter de limites traces arbitrairement sur ces continuums.
La difcult dnir des frontires diagnostiques pertinentes
est un argument en faveur de ltude des symptmes ou des
ensembles de symptmes (les syndromes ou dimensions) plutt
que des troubles. Considrant, par exemple, la dimension dsorganise, certains auteurs ont recherch les spcicits des troubles
excutifs qui lui sont lies [62] et dautres les facteurs gntiques
qui contribuent son dveloppement [89] . Chez 224 jumeaux, un
regroupement familial signicatif des formes dsorganises et de
certains autres symptmes appartenant aux dimensions ngative,
maniaque et psychotique gnrale a ainsi pu tre mis en vidence [89] .
EMC - Psychiatrie

 Diagnostic de la schizophrnie
Diagnostic positif
Le diagnostic de schizophrnie est purement clinique : il
nexiste aucune anomalie biologique ou structurale spcique.
Toutefois, devant un tableau vocateur de schizophrnie, des examens paracliniques voir plus bas doivent imprativement tre
raliss des ns de diagnostic diffrentiel puisque diffrentes
causes organiques sont susceptibles de gnrer des symptmes
dallure schizophrnique.
Une tude ralise la n des annes 1960 a montr que
les diagnostics poss Londres et New-York diffraient considrablement de part et dautre de lAtlantique [90] . Ce travail
a largement favoris la dmarche dharmonisation de la pratique diagnostique, qui a ncessit la dnition de critres
diagnostiques, actuellement largement utiliss. Les critres de la
Classication internationale des maladies 10 (CIM-10) [91] et du
DSM IV-TR [75] permettent ainsi denvisager les troubles psychiatriques de manire homogne dun praticien lautre et dun
centre lautre.

Diagnostic selon la dixime dition


de la Classication internationale des maladies
Le diagnostic de schizophrnie selon la CIM 10 [91] requiert
la prsence de certains symptmes pendant plus de 1 mois.
Les formes cliniques retenues par cette classication sont la
schizophrnie paranode, la schizophrnie hbphrnique (se
rapprochant de la forme dsorganise du DSM IV-TR), la schizophrnie catatonique et la schizophrnie indiffrencie.
Le diagnostic de schizophrnie selon la CIM 10 peut reposer sur
la prsence dau moins lun des symptmes suivants :
cho de la pense, penses imposes, retrait de la pense ou
diffusion de la pense ;
syndrome dinuence ou perception dlirante ;
hallucinations verbales en deuxime ou en troisime personne
ou autres types de voix hallucinatoires provenant du corps du
patient ;
dlire persistant, culturellement inappropri et rationnellement impossible.
Il peut galement reposer sur lassociation de deux des symptmes suivants :
hallucinations persistantes quelle quen soit la modalit, prsentes tous les jours pendant au moins 1 mois, lorsquelles
sont accompagnes dun dlire sans contenu affectif patent ou
dides surinvesties et persistantes ;
nologismes, barrages ou troubles du cours de la pense, entranant un discours incohrent ou illogique ;
comportement catatonique, tel quune excitation, une exibilit cireuse, un ngativisme, un mutisme ou une stupeur ;
symptmes ngatifs (non conscutifs une dpression ou au
traitement par neuroleptique), tels quune apathie, une pauvret du discours, un moussement ou une incongruit des
rponses motionnelles.

Diagnostic selon le Diagnostic and statistical


manual of mental disorder IV texte rvis (DSM
IV-TR)
Parmi les classications actuelles, le DSM IV-TR [75] est la plus utilise. Elle prend en compte non seulement lexpression clinique
de la maladie (les symptmes, mais pas les troubles neurocognitifs), une fois que les diagnostics diffrentiels ont t carts, mais
galement la chronicit du trouble et son retentissement (ce qui
conduit ne pas considrer comme souffrant de schizophrnie
les personnes atteintes de symptmes psychotiques en population
gnrale [92] ).
Les critres diagnostiques de la schizophrnie selon le DSM
IV-TR sont :
A. Symptmes caractristiques : deux (ou plus) des manifestations suivantes sont prsentes pendant une priode dau moins
1 mois (ou moins, si elles ont rpondu favorablement au traitement) :

11

37-282-A-20  Clinique de la schizophrnie

ides dlirantes ;
hallucinations ;
discours dsorganis (cest--dire coqs--lne frquents ou
incohrence) ;
comportement grossirement dsorganis ou catatonique ;
symptmes ngatifs, par exemple moussement affectif, alogie,
ou perte de volont.
NB : un seul symptme du critre A seulement est requis si les
ides dlirantes sont bizarres ou si les hallucinations consistent
en une voix commentant en permanence le comportement ou
les penses du sujet, ou si, dans les hallucinations, plusieurs voix
conversent entre elles.
B. Dysfonction sociale/des activits : pendant une partie signicative du temps depuis la survenue de la perturbation, un domaine
ou plusieurs domaines majeurs du fonctionnement tels que le travail, les relations interpersonnelles, ou les soins personnels sont
nettement infrieurs au niveau atteint avant la survenue de la perturbation (ou, en cas de survenue dans lenfance ou ladolescence,
incapacit atteindre le niveau de ralisation interpersonnelle,
scolaire, ou dans dautres activits auquel on aurait pu sattendre).
C. Dure : des signes permanents de la perturbation persistent
pendant au moins 6 mois. Cette priode de 6 mois doit comprendre au moins 1 mois de symptmes (ou moins quand ils rpondent
favorablement au traitement) qui rpondent au critre A (cest-dire symptmes de la phase active) et peut comprendre des
priodes de symptmes prodromiques ou rsiduels.
Pendant ces priodes prodromiques ou rsiduelles, les signes de
la perturbation peuvent se manifester uniquement par des symptmes ngatifs ou par deux symptmes ou plus des symptmes
gurant dans le critre A prsents sous une forme attnue (par
exemple croyances bizarres, perceptions inhabituelles).
D. Exclusion dun trouble schizoaffectif et dun trouble de
lhumeur : un trouble schizoaffectif et un trouble de lhumeur
avec caractristiques psychotiques ont t limins soit (1) parce
quaucun pisode dpressif majeur, maniaque ou mixte na t
prsent simultanment aux symptmes de la phase active ; soit
(2) parce que si des pisodes thymiques ont t prsents pendant
les symptmes de la phase active, leur dure totale a t brve par
rapport la dure des priodes actives et rsiduelles.
E. Exclusion dune affection mdicale gnral/due une substance : la perturbation nest pas due aux effets physiologiques
directs dune substance (par exemple une drogue donnant lieu
un abus, un mdicament) ou une affection mdicale gnrale.
F. Relation avec un trouble envahissant du dveloppement :
en cas dantcdent de trouble autistique ou dun autre trouble
envahissant du dveloppement, le diagnostic additionnel de schizophrnie nest fait que si des ides dlirantes ou les hallucinations
prononces sont galement prsentes pendant au moins 1 mois ou
moins quand elles rpondent favorablement au traitement.

Diagnostic selon le Diagnostic and statistical


manual of mental disorders V (DSM V)
Les critres diagnostiques de la schizophrnie devraient peu
voluer avec le DSM V, qui sera publi en mai 2013. Selon le site
Web de lAmerican Psychiatric Association (www.dsm5.org), les
critres B F ne devraient pas tre modis. Le critre A devrait
tre lgrement modi. De plus, les sous-types de schizophrnie ne devraient plus faire partie du DSM V, du fait de leur peu
dutilit diagnostique et de leur instabilit temporelle. Il devrait
tre recommand de se rfrer plutt aux dimensions schizophrniques.
Le critre A devrait tre formul de la sorte dans le DSM V :
A. Symptmes caractristiques : deux (ou plus) des manifestations suivantes sont prsentes pendant une priode dau moins
1 mois (ou moins, si elles ont rpondu favorablement au traitement). Au moins lune dentre elles devrait inclure (1), (2) ou
(3) :
(1) ides dlirantes ;
(2) hallucinations ;
(3) discours dsorganis ;
(4) comportement psychomoteur grossirement perturb, tel
quune catatonie ;

12

(5) symptmes ngatifs, par exemple diminution des affects,


alogie, ou retrait social.
Dans le critre A du DSM V, la notion de comportement dsorganis devrait tre supprime. Il parat en effet pertinent de ne
plus associer ce symptme la catatonie, tel que le DSM IV-TR
le proposait, car la dsorganisation et la catatonie reprsentent
lexpression dentits symptomatiques distinctes. Le comportement dsorganis ne devrait pas non plus tre regroup avec
le discours dsorganis, du fait de sa moindre valeur diagnostique par rapport ce dernier. En ce qui concerne les symptmes
ngatifs, lmoussement des affects (at affect) devrait tre remplac par la diminution des affects (restricted affect) an de mieux
caractriser le dcit non seulement du ressenti, mais galement
de lexpression motionnelle, associ la schizophrnie. De la
sorte, les deux dimensions ngatives (diminution des affects et
alogie/retrait social) seraient reprsentes. La mention spciant
quun seul symptme est requis pour le diagnostic si les ides dlirantes sont bizarres ou si les hallucinations sont schneidriennes
devrait tre supprime, dans la mesure o ces caractristiques ne
sont pas pathognomoniques. En revanche, une mention prcisant que la prsence dun dlire, dhallucinations ou dun discours
dsorganis est requise pour poser le diagnostic devrait tre ajoute. Lajout des dcits cognitifs aux symptmes caractristiques
a t envisag [93] , mais na pas t retenu du fait de leur manque
de spcicit diagnostique. Leur place centrale dans la psychopathologie de la schizophrnie a, en revanche, t reconnue, ainsi
que la ncessit de les valuer de manire objective.

Diagnostic diffrentiel
Lors dun pisode aigu
Face un tableau psychotique aigu, il est indispensable
dliminer systmatiquement une cause organique, iatrogne ou toxique (Tableau 6) [94] . La prsence de symptmes
confusionnels (dsorientation temporospatiale et trouble de
la vigilance) et dhallucinations visuelles est en faveur dune
telle tiologie, mais elle ne nest pas systmatique. Le bilan
paraclinique comprend une numration-formule sanguine, un
dosage de la thyroid stimulating hormone ultrasensible (TSHus),
un ionogramme, une glycmie, une calcmie, un lectrocardiogramme, une recherche de toxiques et un examen dimagerie
crbrale (tomodensitomtrie ou imagerie par rsonance
magntique).
Un diagnostic de schizophrnie ne peut tre retenu quaprs la
recherche infructueuse de certaines affections organiques et de
complications iatrognes ou toxiques. En outre, la schizophrnie est un trouble chronique. En labsence de cause organique ou
iatrogne, un pisode psychotique aigu doit faire voquer, durant
les premires semaines dvolution, un pisode maniaque avec
caractristiques psychotiques (ou manie dlirante, dans laquelle
les manifestations thymiques sont au premier plan, voluant vers
une rmission puis une rcidive), un trouble schizophrniforme
(voluant favorablement en moins de 6 mois), un trouble psychotique bref (voluant favorablement en moins de 1 mois), ainsi
quun deuil pathologique et une psychose puerprale (lorigine
de ces deux dernires causes est aise identier daprs lhistoire
rcente du patient).

Face un tableau chronique


La schizophrnie doit tre distingue du trouble dlirant, du
trouble bipolaire, ainsi que dune personnalit schizotypique ou
schizode. Contrairement la schizophrnie, le dlire est systmatis et il ny a ni symptmes ngatifs, ni dsorganisation
dans le trouble dlirant. Un trouble bipolaire dont les pisodes
thymiques se caractrisent par la prsence de symptmes psychotiques peut certes sexprimer temporairement comme une
schizophrnie, mais lvolution et les antcdents sont diffrents.
Certains troubles de personnalit adoptent a minima certaines
caractristiques de la schizophrnie. Il sagit du retrait social et
de la froideur pour la personnalit schizode, ainsi que des ides
non dlirantes de rfrences, de la bizarrerie et de la mance
pour la personnalit schizotypique. Nanmoins, ces troubles de
EMC - Psychiatrie

Clinique de la schizophrnie  37-282-A-20

Tableau 6.
Diagnostic diffrentiel de la schizophrnie : symptmes psychotiques
dorigine organique ou iatrogne.
tiologies

Affections en cause

Mtaboliques

Porphyries
Maladie de Wilson
Troubles du cycle de lure
Adrnoleucodystrophie

Endocriniennes

Dysthyrodies
Syndrome de Cushing
Maladie dAddison
Syndrome de Sheehan

Infectieuses

Infection VIH
Syphilis
Neurocysticercose
Toxoplasmose crbrale

Inammatoires et systmiques

Lupus
Sclrose en plaques

Neurologiques

Maladie de Huntington
Tumeur crbrale
AVC
Syndrome de Fahr (calcication
massive des noyaux gris centraux)
Syndrome MELAS (Myopathie
mitochondriale, Encphalopathie,
Acidose Lactique et pseudo-pisodes
vasculaires crbraux ou stroke-like)

Chromosomiques

Syndrome de Di George (22q11DS)


Syndrome de Prader-Willi
Dysgnsies gonadiques

Iatrognes

Corticodes
Alpha-mthyl-dopa
Anticholinergiques
Amphtamines

Toxiques

Monoxyde de carbone
Drivs organophosphors
Mercure
Sulfure de carbone
Plomb
Chlorure de mthyle
thanol
Hallucinognes
Ergot de seigle
Alcool (intoxication et sevrage)
Amphtamines
Cannabis

AVC : accident vasculaire crbral ; VIH : virus de limmunodcience humaine.

personnalit ne sont pas associs aux symptmes caractristiques


de la schizophrnie que sont le dlire, les hallucinations, la dsorganisation et les symptmes ngatifs.

 volution de la schizophrnie
La schizophrnie peut voluer de manire favorable (amlioration, voire quasi-disparition des symptmes et insertion
socioprofessionnelle satisfaisante), intermdiaire (stabilisation sur
un mode dcitaire, avec prdominance des symptmes ngatifs, ou dlirants) ou dfavorable (dgradation progressive avec
aggravation des symptmes positifs, ngatifs ou de la dsorganisation) [95] . Cette htrognit volutive plaide en faveur de
linstauration de plans de soin individualiss. La svrit globale du trouble a pour consquences pratiques le recours un
tayage soutenu et une coordination des professionnels prenant
en charge un mme patient. Larticulation entre lintervention
des soignants et des personnes du milieu mdicosocial doit tre
particulirement soigne.
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Enn, il faut toujours garder lesprit le risque majeur le suicide.


Le taux de suicides est en effet trs lev dans la schizophrnie.
Il pourrait atteindre environ 15 % des patients [5] . La qualit des
soins est le seul remde efcace face ce risque.

 Cas cliniques
Cas clinique 1 : Alain, 42 ans. Dlire
de perscution et de rfrence
Ce patient est mari et pre de trois enfants mineurs. Il a exerc
une profession manuelle en intrim jusqu lanne dernire. Il
se sent pi, a limpression que sa famille subit une inuence
quil ne se sent pas en mesure de dnir, mais qui lui procure une
angoisse extrmement importante. En outre, certaines couleurs,
comme par exemple le jaune, exerceraient une emprise directe sur
son fonctionnement mental et il demande son pouse dviter
de les utiliser dans la dcoration et lhabillement. Leur existence
quotidienne se trouve singulirement complique par ce genre
de considrations. De plus, son activit professionnelle a toujours
t trs instable, jusqu ce quil ne puisse plus du tout travailler,
parce quil tait rgulirement persuad que certains de ses suprieurs lui taient hostiles, ce qui le conduisait dmissionner de
manire itrative.

Cas clinique 2 : Alberte 49 ans. Hallucinations


verbales
Cette patiente marie, sans profession, est mre de quatre
grands enfants ayant quitt le domicile parental. Elle entend les
voisins parler delle en des termes peu atteurs, mais elle ne trouve
personne lorsquelle sort sur le palier pour voir qui sexprime ainsi.
Elle reste persuade nanmoins que ces voix manent de personnes physiques. Elle ne supporte pas quon lagresse ainsi et
son comportement sen trouve modi. En effet, elle ne voit de ce
fait plus personne, hormis son mari avec lequel elle nchange que
des monosyllabes, des insultes ou des coups. Elle jette rgulirement des objets par la fentre et a mme dtruit une canalisation
dans son appartement, sans raison objective. Elle ne se reconnat
pas comme tant malade.

Cas clinique 3 : douard, 37 ans. Dlire


mgalomaniaque, hallucinations verbales
et schizophasie
Ce patient divorc, pre dun enfant de 3 ans, na jamais travaill. Il est convaincu dtre lorigine dimportantes dcouvertes
scientiques quil dcrit en termes sotriques. Il pense appartenir
linstitut Pasteur, tre professeur de mdecine, et il se prsente
parfois dans les services durgences des hpitaux lyonnais pour
faire part de ses trouvailles. Il sexprime dans un jargon cr par
lui et comprhensible par lui seul. Linterlocuteur ne trouve gnralement pas de sens son discours qui peut savrer dconcertant
pour le nophyte. Un rcit vnementiel se mle parfois ses
phrases mystrieuses, mais seule une attention soutenue permet
alors de le dbusquer. Le patient entend presque en permanence
des voix parlant entre elles de sujets divers. Leur discours alimente
abondamment sa crativit. Il est accoutum ce phnomne
lgard duquel il nprouve aucune animosit et qui ne linquite
pas.

Cas clinique 4 : Baptiste, 32 ans. Suggestibilit


schizophrnique, manirisme, hallucinations
verbales et ides dlirantes de lecture
de la pense
Ce patient clibataire, sans profession, vit chez ses parents. Il
passe ses journes dans sa chambre quil ne quitte que si on
le sollicite. Il nentreprend aucune action de son propre chef,

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37-282-A-20  Clinique de la schizophrnie

mais adhre apparemment assez facilement ce quon lui propose. Il adopte un comportement trange au contact dautrui
(citons deux exemples : il tend lauriculaire lorsquon veut lui serrer la main ; il sadresse lautre comme si celui-ci tait dj au
courant de ses propres ides, quil ne serait donc pas ncessaire
de lui communiquer, et cela donne en permanence limpression
quil y a des sous-entendus dans la conversation). Il est persuad
dtre dot dune audition particulirement ne qui lui permettrait dentendre des gens sexprimant dans une autre alle de
limmeuble que la sienne ou mme dans un autre btiment. De
ce fait, il entend les conversations dinconnus changeant entre
eux sur divers sujets. Il ne sen plaint pas et ne cone dailleurs
cela que de facon anecdotique. Enn, ses penses pourraient tre
lues par autrui et il na donc que peu besoin de parler voix haute
puisque les autres connaissent par ce moyen ce quil pense et ce
quil veut.

Cas clinique 5 : Nicolas, 30 ans.


Dsorganisation et hallucinations verbales
Ce patient clibataire, sans profession, est institutionnalis
depuis quatre ans. Il porte toujours les mmes vtements quil
ne quitte mme pas la nuit, enlant alors son pyjama par-dessus
avant de se coucher les pieds sur loreiller et la tte au pied du lit.
Il arbore rgulirement un sourire hilare quon ne sait quoi attribuer. Il lui arrive dobserver longuement un vhicule ou un objet
de son environnement quotidien sans quon puisse savoir ce qui
le fascine en eux. Il nentreprend par ailleurs aucune dmarche
efcace pour quitter lhpital et nest dailleurs pas capable de
sinscrire dans le moindre projet ncessitant une implication autre
que ponctuelle. Il cone parfois entendre une voix de femme
qui sadresse lui, mais refuse de dvoiler le contenu de ses
paroles. Dautres fois, il sintroduit divers objets (papier, mousse
raser, etc.) dans les conduits auditifs, probablement pour ne
pas entendre des discours ou des bruits dsagrables, quoiquil
invoque gnralement des explications inopines.

Cas clinique 6 : Corinne, 26 ans. Retrait


affectif et hallucinations verbales
Cette jeune femme clibataire, vit seule et bncie dun contrat
de rinsertion professionnelle dans une crche. Sa famille la dcrit
comme une personne qui a toujours t extrmement solitaire et
na jamais nou aucune relation proche ni avec les membres de
sa nombreuse fratrie, ni avec quiconque dailleurs. Sa vie sociale
a donc toujours t trs pauvre et elle na actuellement aucune
occasion de rencontre en dehors des employs de la crche et du
personnel soignant du centre hospitalier qui la prend en charge.
Elle ne se plaint nullement de cet tat de fait et ne cherche pas
enrichir une existence particulirement routinire. Elle nexprime
spontanment que trs peu dmotions et rien ne semble la toucher. la suite du dcs de son pre chez lequel elle vivait, elle
sest retrouve seule dans la maison familiale o elle sest enferme
dans le noir et dont elle na t dlivre par lune de ses surs que
tardivement, tant donn le peu de liens qui existait entre elles
et leffort quun tel geste a ncessit. son entre lhpital, elle
a avou entendre des voix, dont elle na jamais voulu prciser les
caractristiques. Peu de temps aprs, elle a commenc dnier
lexistence de telles manifestations. Elle a toujours manifest une
attitude hostile lgard des soignants, mais elle continue venir
lhpital et prendre ses mdicaments, alors que rien ne ly
oblige.

Cas clinique 7 : Cyril, 34 ans. Bizarrerie


et hallucinations verbales
Ce patient clibataire, sans profession, vit dans un foyer mdicalis. Il refuse de travailler, nacceptant pour seules activits que
des loisirs soigneusement choisis par lui (billard et ping-pong).
Il ne parle personne, toute son activit tant absorbe dans la
contemplation de son propre corps sur le miroir de la salle de bain

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et dans les rponses quil fait voix haute aux remarques dune
mystrieuse voix mtallique que lui seul peut entendre. Il passe
aussi beaucoup de temps couvrir des pages de signes cabalistiques ou de segments de phrase nigmatiques, censs expliquer
le fonctionnement du monde. Il se dit parfaitement satisfait de sa
situation et ne veut faire aucun projet.

Cas clinique 8 : Edmonde, 69 ans. Syndrome


de Cotard et dlire de perscution
Cette patiente, clibataire, est suivie depuis 35 ans environ
lhpital. Elle vit actuellement en maison de retraite. Sa vie est
un enfer, dit-elle, parce quelle est perptuellement assaillie par
les forces du mal qui livrent un combat sans merci avec elle. Ces
forces malques lui volent ses penses, lui rendant ainsi lesprit
vide et de ce fait incapable de mener bien quelque tche que
ce soit. Elles lassaillent aussi physiquement et leurs tentatives de
pntrer dans son corps se traduisent par des secousses au niveau
de son ventre quelle ressent dailleurs presque en permanence.
De plus, ces forces sont aussi parvenues lui drober des organes ;
elle na ainsi plus destomac, ni de veines. Elle explique le fait
quelle subisse ces assauts par son essence divine, le Mal ayant
pour objectif de dtruire le Bien qui sest incarn en elle. Enn,
elle sestime dote de capacits spciales lui permettant de lire
lintrieur des gens. Grce ce don, elle dpiste les esprits malques qui parviennent inltrer les gens de son entourage. Cela
lui donne une raison de plus de ne pas avoir le moindre contact
avec qui que ce soit, car la plupart des gens appartiennent, daprs
ce quelle percoit, au camp des Mauvais. Son existence se droule
de manire extrmement monotone et ritualise ; toutes les tentatives dentrer en contact avec elle sont voues lchec du fait de sa
perception manichenne qui lui fait classer presque tout le monde
parmi ses ennemis et du fait de la grande peine quelle prouve
mobiliser les quelques forces psychiques que son combat lui laisse.

Cas clinique 9 : Vincent, 24 ans. Hallucinations


verbales, dlire mgalomaniaque et lecture
de la pense
Ce patient clibataire, sans profession, habite chez ses parents.
Ce jeune homme na jamais pu exercer une activit suivie
professionnelle ou autre plus de quelques jours de suite, na
aucune relation sociale et se montre souvent agressif lgard
de son entourage. Depuis environ six ans, il fait de frquents et
prolongs sjours lhpital, o ses parents ladressent quand
son comportement devient intolrable (menaces, objets briss,
errance, discours incomprhensible ou totalement hors de propos et souvent hostile). Il se dit prsident de la Tunisie (pays dont
il est originaire), chef des services secrets, commissaire de police,
mari et pre de quatre enfants (ce qui nest pas avr). Son discours est aliment presque uniquement par la proclamation de ses
fonctions et le rcit de ses succs et il na avou que tardivement
sa perception de voix lui assenant des insultes et sa capacit lire
les penses dautrui. Il se dit en effet dot de laptitude percevoir directement les intentions et le discours intrieur de certaines
personnes en face desquelles il se trouve. Cela lui permet de dterminer si ces personnes lui sont favorables ou non. Cette lecture
des penses dautrui se fait malgr lui et il ne peut exercer aucun
contrle sur elle. Il ressent aussi le fait que les autres puissent lire
ses penses, mais ne sen plaint pas, car il est persuad de navoir
que des bonnes intentions et na donc pas de raison de craindre
les investigations dautrui dans son esprit.

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Demily C, Franck N. Schizophrnie - Diagnostic et prise en charge. Collection Mdecine et psychothrapie. Paris: Elsevier-Masson; 192 p (in
press).

N. Franck (nicolas.franck@ch-le-vinatier.fr).
Service universitaire de rhabilitation, Centre hospitalier Le Vinatier, UMR 5229 CNRS et Universit Lyon 1, 98, rue Boileau, 69006 Lyon, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Franck N. Clinique de la schizophrnie. EMC - Psychiatrie 2013;10(1):1-16 [Article 37-282-A-20].

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