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Nutricin Hospitalaria,
ISSN (Versin impresa): 0212-1611
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Proyecto acadmico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto
Resumen
Los pacientes crticos pueden presentar complicaciones gastrointestinales durante su ingreso. Las complicaciones de mayor relevancia clnica son la hemorragia digestiva y las complicaciones relacionadas con la
nutricin enteral.
La hemorragia digestiva es poco frecuente en la actualidad gracias al empleo de medicacin protectora de
la mucosa gstrica y al uso cada vez ms extendido de
la nutricin enteral. Aunque la hemorragia obliga a
modificar el tipo de soporte nutricional hasta el control
de la misma, existen situaciones en las que la hemorragia no debera implicar necesariamente la suspensin
de la dieta.
Entre las complicaciones relacionadas con la nutricin enteral, el aumento del residuo gstrico es la ms
frecuente. Esta elevada frecuencia es debida a las alteraciones de la motilidad gstrica inducidas por la propia
situacin de enfermedad grave y por las medidas teraputicas aplicadas a los pacientes, como la medicacin
administrada. El empleo de frmacos procinticos parece ser una medida til en la prevencin y el tratamiento
del aumento del residuo gstrico, aunque en casos de
persistencia puede ser necesario recurrir a la nutricin
transpilrica.
La presencia de complicaciones gastrointestinales tiene un efecto negativo sobre la cantidad de dieta aportada
a los pacientes. Este dficit nutricional puede afectar
tambin negativamente a la evolucin de los pacientes,
originando un incremento en las complicaciones infecciosas, en la estancia hospitalaria y en la mortalidad.
El empleo de protocolos para la identificacin y el manejo adecuado de las complicaciones gastrointestinales
en los pacientes crticos puede ser un factor beneficioso
en la evolucin de los mismos.
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GASTROINTESTINAL COMPLICATIONS IN
CRITICALLY ILL PATIENTS
Abstract
Critically ill patients may have gastrointestinal complications during hospital stay. The most clinically important complications are gastrointestinal hemorrhage
and enteral nutrition-related complications.
Currently, gastrointestinal hemorrhage is uncommon
due to the use of medication protecting the gastric mucosa and the increasingly frequent use of enteral nutrition.
Although GI hemorrhage makes necessary the modification of the type of nutritional support until the bleeding
is under control, there are situations in which the hemorrhage does note necessarily imply fasting.
Among enteral nutrition-related complications, the
increase in gastric residue is the most frequent one. This
high frequency is due to impairments in gastric motility
induced by severe disease itself and therapeutic measures applied to patients, such the medication administered. The use of pro-kinetic drugs seems to be a useful
measure for preventing and treating the increase in gastric residue, although in refractory cases transpyloric
nutrition may be necessary.
The presence of gastrointestinal complications has a
negative effect on the amount of diet administered to the
patients, with subsequent increase in infectious complications, hospital stay, and mortality.
The use of identification protocols and appropriate
management of gastrointestinal complications in critically ill patients may be beneficial in their clinical course.
Complicaciones gastrointestinales en el
paciente crtico
57
% (**)
39,0
15,7
14,7
13,2
12,0
5,5
56,25
58
tcnica con el protocolo de estudio diseado, y 4) poda constatarse que el hecho de desarrollar complicaciones gastrointestinales influa en la evolucin: el
grupo de pacientes con este tipo de complicaciones tena mayor estancia en UCI y tambin mayor mortalidad.
Los datos de este estudio son similares a los referidos por otros autores 12-14, e indican la necesidad de
profundizar en el estudio de las complicaciones gastrointestinales relacionadas con la NE en los pacientes
crticos.
Aumento del residuo gstrico (ARG)
El aumento del residuo gstrico (ARG) es la complicacin ms frecuente de la NE en los pacientes crticos que reciben la dieta por va gstrica. Se define
como la presencia de un volumen residual superior a
200 ml obtenido en cada valoracin del contenido gstrico11. Esta cifra de 200 ml es la que puede encontrarse con ms frecuencia en la literatura15, aunque se
han referido valores comprendidos entre 60 y 300 ml.
Diversos grupos estn trabajando actualmente para intentar delimitar un valor de residuo gstrico ms amplio, con el objetivo de incrementar el aporte de dieta
a los pacientes pero sin aumentar otro tipo de complicaciones relacionadas con la intolerancia gstrica, como podra ser el riesgo de broncoaspiracin.
La causa de la elevada frecuencia de intolerancia
gstrica es multifactorial. El vaciamiento gstrico se
encuentra regulado por diferentes factores de distinta
naturaleza, muchos de los cuales pueden verse afectados en el entorno de la enfermedad grave16 (tabla II).
El papel de los frmacos de uso frecuente en pacientes
crticos en la disminucin de la motilidad gstrica parece ser uno de los factores principales. Por otro lado,
en algunos grupos de pacientes se describe una especial incidencia en la alteracin del vaciamiento gstrico: este es el caso de los pacientes con lesin cerebral
de diverso origen. En estos pacientes se ha propuesto
la utilizacin precoz de vas de acceso diferentes a la
SNG con el objetivo de mejorar la tolerancia a la NE17.
Para el control del ARG puede recurrirse al empleo
de frmacos procinticos y a la infusin de la dieta
mediante una va transpilrica. La utilizacin de procinticos (metoclopramida, zinitaprida, domperidona
o eritromicina) es recomendada como mtodo inicial
para el control del ARG y su eficacia en esta indicacin se encuentra reflejada en estudios controlados18,19.
La colocacin de una sonda transpilrica estara indicada en los pacientes con ARG persistente y no controlado con procinticos, haciendo posible de este modo la nutricin enteral en pacientes que no la toleran
por va gstrica20.
El tratamiento de la intolerancia gstrica a la NE reviste importancia no slo con el objetivo de conseguir
el aporte de los requerimientos nutricionales sino tambin con el fin de impedir el desarrollo de otras complicaciones como la neumona secundaria a la aspira-
Tabla II
Factores que pueden modificar el vaciamiento gstrico
1. Factores relacionados con la ingesta
Posicin corporal
Distensin gstrica
2. Factores relacionados con la dieta
Consistencia
Temperatura
Densidad energtica
Carga osmolar
Acidez gstrica/duodenal
Concentracin de grasas
Concentracin de aminocidos
3. Factores neuro-endocrinos
Gastrina, secretina, colecistokinina, glucagn
Metabolismo cerebral - mediadores lesionales
Presin intracraneal
4. Alteraciones patolgicas
a) intrnsecas (gastropatas)
b) extrnsecas
Consecutivas a lesin peritoneal
Sin lesin peritoneal
5. Factores farmacolgicos
a) estimuladores del vaciamiento
Metoclopramida, eritromicina,
b) inhibidores del vaciamiento
Anestsicos. Analgsicos.
Anticolinrgicos
Simpaticomimticos
Anticidos
Hipotensores
Antihistamnicos
Complicaciones gastrointestinales en el
paciente crtico
59
60
efecto beneficioso, puede prevenir la DANE o contribuir a su control una vez presente27,28. La modulacin
de la microflora intestinal mediante el empleo de probiticos, prebiticos o simbiticos ha sido tambin sugerida desde hace tiempo como un eficaz mecanismo
para la prevencin y el tratamiento de la diarrea en pacientes crticos29,30.
Respecto al tratamiento de los episodios de diarrea
es fundamental que dicha complicacin se aborde, en
primer lugar, utilizando una definicin objetiva que
permita separar la situacin de diarrea de los episodios
aislados de deposiciones lquidas, que no necesitaran
tratamiento. Una vez definida la diarrea, las medidas a
tomar deberan estar protocolizadas con el objetivo de
controlar esta complicacin, pero sin suspender el
aporte de dieta hasta que no se constate la persistencia
de la misma a pesar de los medios de tratamiento31. Es
importante considerar que la nica causa de DANE
susceptible de ser controlada con tratamiento especfico es la infeccin por cl. difficile, que requiere tratamiento antibitico (metronidazol, vancomicina o
teicoplanina) y valoracin endoscpica en casos persistentes. El empleo de medicacin antidiarreica debe
quedar reservado a los casos de DANE que no se controla a pesar de otras medidas32
Distensin abdominal
Las caractersticas de la motilidad intestinal en los
pacientes crticos no son bien conocidas. Los estudios
manomtricos indican que el peristaltismo est conservado en la mayora de los casos aunque la organizacin o la modulacin de las contracciones intestinales no siguen un patrn normal en un porcentaje
elevado de los pacientes. La distensin abdominal se
presenta cuando la motilidad intestinal sufre una alteracin importante. Al igual que ocurre con la DANE,
la distensin abdominal puede ser de origen farmacolgico en muchas ocasiones. En muchos otros casos es
de carcter inespecfico y no puede ser atribuida a una
nica causa.
La distensin abdominal constituye, en cualquier
caso, una seal de alarma que, presumiblemente, indica una incapacidad del tubo digestivo para procesar
los substratos infundidos. Dicha incapacidad puede
ser debida a una hipofuncin secundaria al proceso
patolgico global, sin patologa intestinal subyacente,
o a la existencia de patologa intraabdominal.
Se ha sugerido que algunas de las complicaciones
intestinales que se presentan en pacientes crticos se
encuentran relacionadas con la administracin de nutricin enteral en una situacin en la que el tubo digestivo presentara limitaciones para la tolerancia a la
misma, debido a la limitacin en el flujo sanguneo intestinal en el contexto de inestabilidad hemodinmica
y tratamiento con drogas vasoactivas. Estas posibles
complicaciones, como la distensin abdominal o, en
casos ms graves, la necrosis intestinal no oclusiva,
han promovido la sugerencia de que la situacin de
Complicaciones gastrointestinales en el
paciente crtico
la ingesta de nutrientes por va enteral38 y puede conducir al compromiso nutricional de los pacientes afectados. En muchas ocasiones, la suspensin transitoria
de la dieta o la disminucin del ritmo de infusin, indicados para el control de las complicaciones, se mantienen de manera incorrecta y son responsables del
descenso en el aporte de nutrientes.
La intolerancia a la dieta enteral es un indicador
pronstico en los pacientes crticos. En varios trabajos11,39,40, puede encontrarse una relacin entre la tolerancia a la dieta enteral y la evolucin de los pacientes. Parmetros como la estancia en UCI y la
mortalidad son mayores en el grupo que presenta
complicaciones gastrointestinales.
Conclusin
Las complicaciones hemorrgicas que afectan al
tracto gastrointestinal en los pacientes crticos no son
muy frecuentes en la actualidad. No obstante, su presencia puede tener una importante repercusin sobre
el soporte nutricional de los pacientes si dichas complicaciones no son manejadas adecuadamente. Las
complicaciones relacionadas con la nutricin enteral,
por el contrario, presentan una elevada frecuencia, son
de diversa naturaleza y obedecen a distintos mecanismos. No obstante, la repercusin sobre el soporte nutricional es igualmente destacada. Dado que existen
datos para sugerir que la intolerancia a la nutricin enteral tiene efectos pronsticos sobre los pacientes, es
imprescindible desarrollar y llevar a la prctica protocolos de seguimiento de la nutricin enteral para conseguir que sta sea aplicada de manera eficaz.
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