Fisioterapia / Physiotherapy

Reabilitao de paciente com fratura proximal de mero fixada com

placa de ngulo-fixo
Rehabilitation of patient with humerus proximal fracture internally fixed with a fixed-angle plate
Rafael Incio Barbosa1, Alexandre Mrcio Marcolino2, Marisa de Cssia Registro Fonseca3
1

Curso de Fisioterapia da Universidade Paulista, Ribeiro Preto-SP, Brasil; 2Curso de Fisioterapia do Instituto Municipal de Ensino Superior
de Catanduva, Catanduva-SP, Brasil; 3Curso de Fisioterapia da Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto-SP, Brasil.

Resumo
Objetivo As fraturas de mero proximal so leses comuns e ocasionam complicaes e restries funcionais severas. O objetivo foi demonstrar o processo de reabilitao de um paciente com fratura proximal de mero esquerdo (Neer4 partes), submetido reduo aberta
com fixao interna (RAFI) com placa com parafusos de ngulo-fixo utilizando o protocolo de reabilitao desenvolvido na Seo de Fisioterapia do HCFMRP-USP. Mtodos Paciente de 39 anos, submetido aplicao do protocolo de reabilitao no 1 dia de ps-operatrio (PO), durante 12 semanas. Aps a estabilizao do quadro clnico, seguido da alta hospitalar, foi inserido para tratamento ambulatorial
(duas sesses semanais), sendo acompanhado at a 12 semana, sendo avaliado com o questionrio de Constant e o ndice de DASH e reavaliado na 24 semana PO. Resultados O protocolo de tratamento apresentou ao final da 12 semana resultados satisfatrios na avaliao
clnico-funcional, sendo o paciente considerado reabilitado devido recuperao funcional do arco de movimento no membro acometido
e a restaurao da fora muscular. Foi obtido para o questionrio do Constant um score de 75 pontos e para o ndice de DASH 12,5. Aps
a 24 semana PO o paciente foi reavaliado e apresentou para o questionrio do Constant, score de 79 pontos e para o ndice de DASH 8,3.
Concluso A aplicao do protocolo de tratamento foi efetivo, para o paciente com diagnstico de fratura proximal de mero (Neer 4partes) fixada com placa com parafusos de ngulo fixo.
Descritores: Fraturas do ombro; Fixao interna de fraturas; Extremidade superior

Abstract
Objective Proximal humerus fractures are common injuries that lead the patients to severe functional restrictions and complications. This
case report describes the rehabilitation process of a patient presenting with a proximal fracture on the left humerus (Neer 4-part), who was
subjected to open reduction with internal fixation (ORIF) with a fixed-angle plate fixation of the proximal humerus. Methods The twelveweek physiotherapeutic intervention started on the 1st postoperative day, while the patient was still at the hospital, and comprised daily sessions during the hospitalization period. After clinical stabilization and hospital discharge, the patient was referred for treatment at the
Outpatient Physiotherapeutic Service (twice a week) and was followed up to the 12th postoperative week (clinical re-examination and evaluation using the Constant questionnaire and DASH index). The patient was re-evaluated 24 weeks postoperatively. Results At the end of
the 12th postoperative week, the patient exhibited satisfactory results to both clinical and functional assessments after treatment protocol and
was considered rehabilitated. The arch of movement on the affected limb was functionally rehabilitated and muscular strength was reestablished. The patient scored 75 points in the Constant questionnaire and DASH index was 12.5. After the 24th postoperative week, the patient
scored 79 in the Constant questionnaire and DASH index was 8.3. Conclusion The treatment protocol involving ORIF with fixed-angle plate
fixation of the proximal humerus on a patient diagnosed with a fracture (4-part Neer) was deemed effective and provided a satisfactory functional gain.
Descriptors: Shoulder fractures; Fracture fixation, internal; Upper extremity

Introduo

no princpio de fixao das placas de compresso7, ocorrendo o

contato cortical direto associado a uma vascularizao intramedular intacta, o que possibilita a consolidao ssea primria dependendo basicamente da reabsoro osteoclstica do osso, seguida
pela formao osteoblstica.
Um perodo de imobilizao prolongada do membro fraturado,
especialmente no complexo articular do ombro, aps a reduo e
estabilizao, pode levar a complicaes tardias como a rigidez articular, a capsulite adesiva, alm da perda da fora muscular2.
O objetivo do presente estudo foi a aplicao de um protocolo
de reabilitao desenvolvido em um paciente com fratura do mero
proximal (Neer-4 partes), enfatizando a mobilizao precoce do
membro fraturado, promovendo a reabilitao em menor tempo, visando menores complicaes como a contratura articular e rigidez.

As fraturas proximais de mero so leses comuns representando aproximadamente 10%1 de todas as fraturas e 70% das fraturas do mero2-3. Englobam trs estruturas, a cabea umeral, colo
anatmico e o colo cirrgico, variando em fraturas de uma, duas,
trs, ou quatro partes4.
Os principais mecanismos de leso para esse tipo de fratura baseiam-se em queda da prpria altura com o paciente apoiando com
a mo ou cotovelo (rotao externa associada abduo), ou por
trauma direto na face lateral do ombro, principalmente em pacientes do sexo feminino (incidncia de 2 mulheres / 1 homem)5.
Atualmente existem diversas opes de tratamentos cirrgicos visando melhor estabilizao atravs de tcnicas de osteossntese.
Dentre eles, tem-se utilizado placa com parafusos de ngulo-fixo
para regio proximal do mero, a qual possui o intuito de preservar a integridade biolgica da cabea umeral associada reduo
anatmica segura utilizando mltiplos parafusos de fixao com estabilidade angular, permitindo assim a mobilizao precoce do
membro fraturado6.
O modo de consolidao ssea com a utilizao da placa com
parafusos de ngulo fixo para regio proximal do mero baseado

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Mtodos
Este estudo foi desenvolvido no Hospital das Clnicas da Faculdade
de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (HCFMRP
USP), com aprovao pelo Comit de tica do referido hospital.
Foi selecionado um paciente com 39 anos, sexo masculino, com
diagnstico de fratura proximal de mero (Neer 4-partes), seguida

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da realizao da RAFI do mero proximal com placa com parafusos de ngulo fixo.
A princpio foi realizada a avaliao fsico-funcional baseada em
um mtodo objetivo, o qual inclua a anamnese e exame fsico de
todo membro superior em questo.
O tratamento fisioteraputico foi iniciado durante o primeiro dia
de ps-operatrio, ainda no perodo de internao do paciente na
enfermaria da Unidade de Emergncia do referido hospital. Neste perodo o paciente recebeu atendimento fisioteraputico dirio.
Com a estabilizao de seu quadro clnico, seguido da alta hospitalar aps trs dias, o paciente foi inserido para tratamento semanal ambulatorial, sendo acompanhado duas vezes por semana
at a 12 semana de ps-operatrio conforme o protocolo pr-determinado o qual foi inovador no aspecto da utilizao da tipia em
menor tempo (duas semanas) devido a estabilidade que este tipo de
fixao interna promove, o que difere de outros protocolos de tratamento associado a outros tipos de fixao onde o uso da tipia
seria por quatro semanas5. Alm disso, foi iniciada a mobilizao
precoce do membro fraturado com o intuito de prevenir contratura
e rigidez do ombro em questo.
O protocolo de tratamento foi baseado na mobilizao precoce
do membro fraturado (Fase 1), associado a exerccios teraputicos
para o ombro e a cintura escapular, a partir de uma segunda fase
(2 semana)2,8.
Na segunda fase do tratamento fisioteraputico, foi realizada a
movimentao ativa da cintura escapular do paciente, utilizao de
recursos analgsicos alm dos cuidados com cicatriz cirrgica.
Nessa fase foi introduzido o uso de polias, tendo o cuidado de evitar a inverso do ritmo escpulo-umeral, exerccios isomtricos para
deltide (pores: anterior, mdia e posterior), exerccios de rotao externa/interna ativo-assistidas para incio do ganho de fora
muscular, sempre tomando os devidos cuidados com a fixao
realizada. A partir da segunda semana o paciente foi orientado a estimular o membro afetado a realizar atividades de vida diria e utilizar a tipia somente como proteo ao sair de casa.
A terceira fase do protocolo de tratamento foi iniciada aps
quatro semanas de ps-operatrio, quando foi enfatizado o ganho de fora, pois o paciente j apresentava melhor controle da
dor e ganho progressivo no arco de movimento. Assim foram realizados exerccios isotnicos de ombro e cintura escapular, com
aumento progressivo na resistncia, seguindo esse objetivo at o
final da quarta fase (oito semanas), na qual foi iniciado o trabalho com resistncia elstica com TheraBand para os movimentos de flexo, extenso, abduo, aduo, rotao interna e
rotao externa.
Na ltima fase do protocolo de tratamento fisioteraputico, com
incio na nona semana, foi observado que o paciente apresentava
ganho de fora progressivo. No exame fsico no havia crepitao
e movimentao no foco de fratura, sendo possvel a liberao da
descarga de peso no membro afetado, alm do trabalho proprioceptivo e incio da pliometria.
Aps a reabilitao do paciente (12 semanas), o mesmo foi
submetido ao questionrio de Constant9 e ao ndice de DASH10,
visando avaliao funcional, alm da reavaliao clnica.
Aps a 24 semana de ps-operatrio o paciente foi reavaliado
e novamente com o questionrio de Constant e o ndice de
DASH.

verificando: dor, parestesia, sensibilidade, amplitude de movimento

ativa e passiva do membro afetado. A dor foi classificada como moderada (7 pontos); relatava perda de sensibilidade apenas no local
da inciso delto-peitoral.
O paciente apresentou perda da fora muscular devido ao perodo em desuso e provvel resposta ao trauma do membro acometido. A amplitude de movimento, mensurada com o gonimetro,
aps a retirada da tipia apresentava maior limitao aos movimentos de flexo, abduo e rotao externa, sendo que para os outros movimentos os valores se aproximaram dos valores funcionais
relatados na literatura5. O paciente no apresentava limitao nas
outras articulaes do membro em questo e fora muscular preservada (cotovelo, punho e dedos).
Aps a aplicao do protocolo baseado na mobilizao precoce
iniciando exerccios teraputicos ativos para o ombro e a cintura
escapular na 2 semana, o paciente apresentou na 12 semana resultados satisfatrios na avaliao funcional, apresentando pouca
dor ao repouso na avaliao da dor (04 pontos); alm da cicatriz
cirrgica em bom estado, na inspeo o mesmo ainda adquiria
uma postura antlgica e relatou dor a palpao na cabea do
mero. Quanto fora muscular, o paciente apresentou recuperao da mesma aps a aplicao do teste muscular manual de
fora11. O arco de movimento do ombro acometido apresentou
restaurao dentro dos padres funcionais, sendo que os movimentos de flexo, abduo e rotao externa foram os que mais
se distanciaram dos valores normais5. Na avaliao funcional foi
obtido para o questionrio Constant 75 pontos (pontuao mxima
= 100). Para os parmetros individuais o mesmo obteve: dor 10
pontos; atividades de vida diria 18 pontos; arco de movimento
32 pontos, e fora 15 pontos. Quanto ao ndice de DASH, o qual
mensura a disfuno (pontuao mxima = 0), o paciente apresentou 12,5.
Completada a 12 semana de tratamento e aps a avaliao
clnico-funcional o paciente foi considerado reabilitado devido
recuperao funcional do arco de movimento no membro
acometido, a restaurao da fora muscular e resultados satisfatrios no questionrio de Constant (75 pontos) e no ndice de
DASH (12,5 pontos). Foi verificada a restaurao da sensibilidade, ausncia de crepitao e movimentao no foco de fratura.
Aps a 24 semana de ps-operatrio foi agendada uma nova
avaliao. O paciente j havia retornado sua atividade profissional, relatando dor ocasional aps esforo no membro acometido.
A quantificao da dor foi 3 pontos na escala analgica da dor.
Apresentava melhora no arco de movimento e manuteno da
fora muscular.
Os dados comparativos da amplitude de movimento ativa e da
fora muscular podem ser vistos na Tabela 1.
Tabela 1. Goniometria ativa e fora muscular do ombro com acometido aps a 2, 12 e 24 semana de ps-operatrio

Resultados
Na avaliao inicial do paciente no primeiro dia de ps-operatrio, observou-se que o paciente quantificou a dor, segundo a escala analgica de dor, como severa (10 pontos). Alm disso, o paciente apresentava o uso da tipia revestida, por isso foi optado pela
goniometria inicial aps a retirada da mesma (15 dia de ps-operatrio). A conduta nessa primeira fase do protocolo teve como objetivo principal o incio da mobilizao do membro em questo, associada a analgesia.
Depois de completada a segunda semana de ps-operatrio, j
no ambulatrio de fisioterapia, foi realizada avaliao do paciente

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Movimento
(referncia)

Semana de ps-operatrio
2
12
24
2
12
24
ADM ativa
Fora muscular

Flexo (180)

96

136

145

Grau 3

Grau 5 Grau 5

Extenso (60)

48

60

60

Grau 4

Grau 5 Grau 5

Abduo (180) 90

124

160

Grau 3

Grau 5 Grau 5

Aduo (45)

36

45

45

Grau 4

Grau 5 Grau 5

Rotao
interna (100)

84

96

94

Grau 4

Grau 5 Grau 5

Rotao
externa (70)

10

35

35

Grau 2

Grau 4 Grau 4

O paciente na 24 semana obteve resultados ainda mais satisfatrios na avaliao funcional, obtendo para o questionrio Constant
um score de 79 pontos (pontuao mxima = 100), sendo que para
os parmetros individuais o mesmo obteve: dor 10 pontos; atividades de vida diria 20 pontos; arco de movimento 34 pontos, e
fora 15 pontos. Quanto ao ndice de DASH (pontuao mxima =

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Reabilitao de paciente com fratura do mero proximal

Aps os sinais clnicos de melhora o paciente foi considerado reabilitado e foram aplicados o questionrio de Constant e o ndice
DASH, para a avaliao funcional do ombro e de todo membro superior respectivamente. Os resultados satisfatrios demonstraram
que a aplicao do protocolo foi efetivo na reabilitao do paciente
aps a fratura do mero proximal em quatro partes.
Ao completar a 24 semana de ps-operatrio, seguida da reaplicao do questionrio de Constant e do ndice de DASH o paciente apresentou uma melhor avaliao funcional devido ao fato
de apresentar amplitude ainda maior para os movimentos de flexo
e abduo do ombro em questo. Alm disso, o mesmo apenas relatou a presena do quadro lgico quando o ombro em questo estava sendo submetido a grande esforo.

0), o paciente apresentou um score de 8,3 (Grfico 1). No foi apresentada nenhuma complicao ou intercorrncia durante o perodo de interveno.

Concluso
Dentro da amostra analisada, a aplicao do protocolo de tratamento possibilitou ao paciente um ganho funcional, de fora muscular e ADM. Assim, este tratamento pode ser destinado a outros tipos de fratura proximal de mero (duas partes ou trs partes)
quando fixadas com esse tipo de osteossntese.
Grfico 1. Pontuaes obtidas na aplicao do ndice de DASH e no questionrio de Constant na 12 e 24 semanas de ps-operatrio

Referncias
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Discusso
O tratamento cirrgico nas fraturas cominutivas do mero proximal associado a uma alta frequncia de complicaes como:
leses neurovasculares, pseudoartrose e osteonecrose2-3, especialmente a fratura em quatro partes, a qual caracterizada pelo
deslocamento da cabea umeral, difise, tuberosidade maior e tuberosidade menor4. Alguns autores optam no tratamento das fraturas de quatro partes do mero pela retirada da cabea umeral seguida da hemiartroplastia devido dificuldade em obter-se uma
fixao segura12-14. Recentemente tem-se utilizado placa com parafusos de ngulo fixo para regio proximal do mero visando a
melhor estabilizao da leso atravs desse tipo de ostessntese6.
Barbosa et al.15 (2008) realizaram uma avaliao retrospectiva em
pacientes que sofreram fratura proximal de mero fixada com placa
com parafusos de ngulo fixo aps o perodo de reabilitao sob tratamento fisioteraputico, utilizando: o questionrio de Constant e
o ndice de DASH. Os resultados levaram a crer na necessidade do
desenvolvimento de um protocolo de tratamento precoce, pois
mesmo com a utilizao da placa com parafusos de ngulo fixo,
que promove uma fixao segura, os pacientes no apresentaram
um ganho funcional satisfatrio.
Ao ser proposto, o protocolo foi baseado na mobilizao precoce
do membro associado ao uso da tipia por apenas duas semanas.
Na avaliao inicial do membro em questo ao final da segunda semana de ps-operatrio, foi observado que o paciente apresentava
limitaes importantes na amplitude de movimento do ombro, associada fraqueza muscular. A dor tambm foi um fator importante
nessa fase do tratamento, assim foi utilizada termoterapia com uso
do calor superficial (infravermelho) antes da cinesioterapia, e a
crioterapia aps a realizao dos exerccios, controlando assim o
quadro lgico do paciente, aps as sesses.
Nas fases subsequentes do protocolo, foi objetivado o ganho progressivo da amplitude de movimento associado ao trabalho de restaurao da fora muscular. Na goniometria realizada aps a segunda semana de ps-operatrio foi observado que os movimentos
de flexo, abduo e rotao externa eram os mais acometidos,
sendo que os seus valores se encontravam abaixo da angulao
funcional descrita na literatura5. Ao ser realizado teste manual de
fora, como proposto por Kendall et al.5 (2001), foi observado que
os mesmos movimentos que apresentaram pior amplitude de movimento ativa, tambm possuam maior fraqueza muscular.
Com a aplicao do protocolo, ao fim da 12 semana o paciente foi
reavaliado e novamente foi realizada a goniometria e o teste manual
de fora muscular. Os resultados foram satisfatrios, pois o paciente
apresentou valores funcionais na amplitude de movimento do ombro
acometido, restaurao da fora muscular e maior controle da dor.
Apesar de apresentarem margem de erro, o teste de fora manual
muscular e a goniometria foram realizados pelo mesmo avaliador,
na tentativa de minimiz-los.

Barbosa RI, Marcolino AM, Fonseca MCR.

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Bras. 2008;16(2):89-92.
Endereo para correspondncia:
Rafael Incio Barbosa
Departamento de Biomecnica
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto
Av. Bandeirantes, 3900
Ribeiro Preto-SP, CEP 14049-900
Brasil
E-mail: ribarbosa@hcrp.usp.br
Recebido em 1 de julho de 2010
Aceito em 30 de agosto de 2010

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