ANAMNESE:

Crianas e Adolescentes
I IDENTIFICAO:

DATA: _____ / _____ / ________

Nome:
Data de Nascimento:

Idade:

Sexo:

Nome da me:

Idade:

Nome do pai:

Idade:

Irmos (nome, idade e sexo):

Endereo:
Bairro:
Municpio:

Tel.:

Naturalidade:
Informante: prprio paciente

II. MOTIVO DA CONSULTA

III. QUEIXA PRINCIPAL (QP)

Nacionalidade:
outro:

IV. HISTRIA DA DOENA ATUAL (HDA)

Incio:

Possveis fatores desencadeantes:

Desenvolvimento do problema at o momento atual:

Providncias tomadas, psicoterapias, tratamentos, solues buscadas:

V. HISTRIA PESSOAL (HP)

Gestao:

Parto:

Pr-natal:

Lactncia:
Alimentao mista:
Desmame:
Linguagem (incio, desenvolvimento, etc.)

Motricidade, deambulao:

Controle de esfncteres (presena de enurese ou encoprese?)

Sono: Solilquio, terrores noturnos, sonambulismo (presena ou ausncia)

Doenas infantis:

Medos:

Situao traumtica:

Sexualidade (curiosidade, perguntas, comparaes com o sexo oposto):

Hbitos e interesses sociais (amizades, brincadeiras):

Histria escolar desde a infncia:

Relacionamento com os pais:

Relacionamento com os irmos:

Relacionamento com os familiares:

Trabalho (tarefas domsticas, fora de casa, idade de incio, motivo):

Incio da Adolescncia:

Atitude do adolescente em relao ao corpo:

Comportamento dos pais em relao ao adolescente:

Amizades:

Interesses e preocupaes do adolescente:

Sexualidade:

Descrio de um dia de vida:

VI OUTRAS OBSERVAES COMPLEMENTARES:

Informante (nome e grau de parentesco):

Data:

Assinatura do estagirio(a):

Durao: