ASUHAN KEPERAWATAN

A. Kasus
Ibu M 40 tahun, dirawat 2 hari di RS karena mengalamai luka bakar pada lengan
atas kanan terkena air panas. Ibu M mengatakan, lengan saya nyeri sekali, apalagi kalo
digerakkan. Ketika diperiksa lengan atas kanan klien kelihatan merah dan bengkak. Suami
klien mengatakan bahwa aktivitas seperti berpakaian dibantu oleh keluarga klien. Wajah klien
kelihatan meringis menahan nyeri, dan nafas lebih cepat dari biasanya. Suami klien
mengatakan setiap tengah malam sering bangun dan tidak bisa tidur nyenyak. Mata klien juga
kelihatan merah dan sekitar mata hitam. Hasil vital sign TD : 100/80 mmHg, Nadi : 70
X/menit, suhu 37C.
Pengkajian Keperawatan
Nama Perawat
: Rahmat
Tanggal Pengkajian : 18 Juni 2011
Jam Pengkajian
: 08.00 Wib
a. Biodata
:
1. Pasien :
Nama
Umur
Suku/Bangsa
Status
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Keluhan Utama
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit sekarang
2. Penanggung Jawab
Nama
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status Pendidikan
Alamat
Hubungan dengan klien

: Ibu M
: 40 tahun
: NTT / Indonesia
: Menikah
: Islam
: SMA
: Guru
: Jl. Adisucipto No. 65, Yogyakarta
: Luka Bakar
: Lengan atas kanan merah dan bengkak.
: Tidak diketahui
: Nirwanto
: Islam
: SMA
: PNS
: Menikah
: Jl. Adisucipto No. 65, Yogyakarta
: Suami Klien

B. Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum :
Lengan atas kanan klien nyeri apalagi untuk gerakan, lengan atas klien merah dan
bengkak. Wajah klien kelihatan meringis menahan nyeri dan napas lebih cepat dari biasanya.
Aktivitas seperti berpakaian dibantu oleh keluarga klien. Setiap malam klien sering bangun

tengah malam dan tidak bisa tidur dengan nyenyak. Mata klien merah dan sekitar mata
tampak hitam.
- Tanda Vital :
Hasil vital sign TD : 100/80 mmHg, Nadi : 70 X/menit, suhu 37C.
C. Pengelompokan Data
1) Data Obyektif
- Lengan atas kanan merah dan bengkak
- Wajah klien kelihatan meringis menahan sakit
- Mata klien tampak merah dan disekitar mata hitam
- Hasil vital sign TD : 100/80 mmHg, Nadi : 70 X/menit, suhu 37C.
2) Data Subyektif
- Ibu M mengatakan, lengan saya nyeri sekali, apalagi kalo digerakkan
- Suami klien mengatakan, aktivitas seperti berpakain dibantu oleh keluarga klien
- Suami klien mengatakan, klien sering bangun tengah malam dan tidak bisa tidur dengan
nyenyak
D. Analisis data
No
1

Data

Cedera

Nyeri akut

Restrain fisik

Gangguan pola tidur

Nyeri

Difisit Perawatan
diri:berpakaian*

DO : Mata klien tampak merah

dan disekitar mata hitam
DS : Suami klien mengatakan,
klien sering bangun tengah malam
dan tidak bisa tidur dengan
nyenyak

Problem

DO :Wajah klien kelihatan

meringis menahan sakit
DS : Ibu M mengatakan,
lengan saya nyeri sekali, apalagi
kalo digerakkan

Etiologi

DO : Lengan atas kanan merah

dan bengkak
DS : Suami klien mengatakan
bahwa aktivitas seperti berpakaian
dibantu oleh keluarga klien

E. Dignosa Keperawatan

 Nyeri akut berhubungan dengan cedera

Difisit perawatan diri :berpakain* berhubungan dengan nyeri
Gangguan pola tidur berhubungan dengan Restrain fisik
F. Rencana Asuhan Keperawatan
No
Diagnosa Keperawatan
1
Nyeri akut berhubungan
dengan cedera

Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi
Rasionalisasi
Klien dapat mendemonstrasikan Berikan analgesik Analgesik nar
hilang dari ketidaknyamanan.
narkotik yang
diperlukan un
diresepkan prn dan jaras nyeri de
Kriteria evaluasi :
sedikitnya 30 menit berat. Absorp
1. Melaporkan nyeri
sebelum prosedur
buruk pada k
berkurang/terkontrol
perawatan luka.
luka bakar lu
2. Menunjukan espresi
disebabkan o
Berikan ayunan
wajah/postur tubuh rileks
perpindahan
3. Berpartisipasi dalam aktivitas diatas tempat tdur
berkenaan de
dan tidur/istirahat dengan tepat
bila diperlukan
peningkatan
kapiler
Menurunkan
mempertahan
jauh dari line
Bantu dengan
terhadap luka
pengubahan posisi menurunkan
setiap 2 jam bila
ujung saraf p
diperlukan
udara

Menghilangk
pada tonjolan
dependen.
Meningkatka
diri

Kaji kemapuan
Defisit perawat diri :
Klien akan mengalami
berpakaian* berhubungan penurunan berkurangnya
klien dalam
dengan nyeri
kemampuan diri dan akan
melakukan
memperlihatkan peningkatan
perawatan diri
partisipasi dalam perawatan diri
Pasien perlu
Meningkatka
Gangguan pola tidur
Setelah dilakukan tindakan
berhungan dengan
keperawatan selama 8 jam pada
ditenangkan untuk mengantuk a
restrain fisik
ibu M, maka gangguan pola
dapat beristirahat.
untuk tidur
tidur akan berkurang atau hilang Sediakan
kesempatan klien
untuk mencpai tujuan antara
untuk bisa
lain :
menghirup udara
Klien bisa tidur dengan nyenyank segar, latihan
Mata pasien tidak tampak merah ringan dan
dan disekitar mata tidak
lingkungan yang
kehitaman
dapat di toleransi

pasien
G. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No
Tgl
Jam
Implementasi
1
18 Juni 2011 Dinas Pagi
07.30
Timbang terima klien
08.00
Merapikan / membersihkan
tempat tidur dan lingkungan klien
08.30
Bersama dengan dokter merawat
luka pada daerah luka bakar
10.00
Melaksanakan observasi ensi
100/80 mmHg, Nadi : 70
X/menit, suhu 38C.
12.00
Membantu membawakan pasien
makanan.
Membantu klien minum obat
Tarivid 2 x 400 mg, katrasil 3 x
50 mg dan Clobazan 2 x 10 mg
dan vit B Compleks 3 x 1 tablet

Evaluasi
S. Mengatakan lukanya sudah
O. Combustio AB 4,5 % suhu
70X / menit
A. Tujuan belum tercapai
P. Intervensi dilanjutkan

Menjelaskan pada klien tentang :

1. Tekhnik untuk mengurangi nyeri
2. Upaya mencegah infeksi
3. Pentingnya nutrisi dan
kebutuhannya
2

19 Juni 2011 Dinas Pagi

07.30
08.00
08.30
10.00

15.00

Timbang terima klien

Merapikan / membersihkan
tempat tidur dan lingkungan klien
Bersama dengan dokter merawat
luka pada daerah luka bakar
Melaksanakan observasi ensi
100/80 mmHg, Nadi : 70
X/menit, suhu 38C.
Membantu membawakan pasien
makanan.
Membantu klien minum obat
Tarivid 2 x 400 mg, katrasil 3 x
50 mg dan Clobazan 2 x 10 mg
dan vit B Compleks 3 x 1 tablet

S. Mengatakan lukanya sudah

dan agak lebih baik
O. Combustio AB 4,5 % suhu
70X / menit
A. Tujuan Tercapai
P. Intervensi dihentikan

17.30

Mencoba memakai baju sendiri

PEMBAHASAN
A. Cara pemberian cairan :
1. Menurut rumus Bexter
4 RL % Luas luka bakar kg BB
= 4 RL 4,5 % 60 kg
= 1080 cc
Hari I
8 Jam I
0,5 1080 = 540 cc
8 Jam II
0,25 1080 = 270 cc
8 Jam III
0,25 1080 = 270 cc

Hari II
0,5 540 = 270 cc
0,25 540 = 135 cc
0,25 540 = 135 cc

2. Menurut rumus Evan

1 ML kg BB % Luas luka bakar
= 1 ML 60 kg 4,5 %
= 270 cc
Hari I
8 Jam I
0,5 270 = 135 cc
8 Jam II
0,25 270 = 67,5 cc
8 Jam III
0,25 270 = 67,5 cc

Hari II
0,5 135 = 67,5 cc
0,25 135 = 33,75 cc
0,25 135 = 33,75 cc

urut rumus Konsensus

2 ML kg BB % Luas luka bakar
= 2 ML 60 kg 4,5 %
= 540 cc
Hari I
8 Jam I
0,5 540 = 270 cc
8 Jam II
0,25 540 = 135 cc
8 Jam III
0,25 540 = 135 cc

Hari II
0,5 270 = 135 cc
0,25 270 = 67,5 cc
0,25 270 = 67,5 cc

ut rumus Brooke
1,5 ML kg BB % Luas luka bakar
= 1,5 ML 60 kg 4,5 %
= 405 cc
Hari I
8 Jam I
0,5 405 = 202,5 cc
8 Jam II
0,25 405 = 101,25 cc
8 Jam III
0,25 405 = 101,25 cc

Hari II
0,5 202,5 = 101,25 cc
0,25 202,5 = 50, 625 cc
0,25 202,5= 50, 625 cc

3.
M
e
n

4.
Me
nur

B. Pengkajian Keperawatan
Proses pengkajian yang dilakukan pada klien dengan luka bakar dilakukan perawat
dengan melalukan wawancara, observasi dan pemeriksaan fisik langsung kepada klien.selain
itu perawat juga mendapatkan keterangan mengenai keadaan klien dari keluarga , diskusi
dengan perawat diruangan dandokter serta data data yang ada distatus rawat inap klien.
Pelaksanaan pengkajian dilakukan berdasarkan kondisi maupun keadaan klien dan mengacu

pada teori. Data yang didapat pada saat pengkajian pada ibi M pada tangan kanan lengan
atas nyeri pada sekali terutama untuk bergerak, tangan kanan lengan atas merah dan kelihatan
membengkak. Wajah pasien kelihatan meringis menahan nyeri, napas lebih cepat dari
biasanya, selama sakit klien tidak bisa tidur nyenyak dan sering bangun malam hari. Mata
pasien tampak merah dan disekeliling mata terlihat hitam, Hasil vital sign TD : 100/80
mmHg, Nadi : 70 X/menit, suhu 37C. Dari data yang terkumpul kemudian dilakukan
analisa dan identifikasi masalah yang dihadapi oleh klien yang merupakan data fokus dan
selanjutnya merumuskan diagnosa atau masalah keperawatn yang akan timbul.
C. Diagnosa keperwatan
Adapun diagnosa keperawatan yang muncul setelah dilakukannya pengkajian keperawatan
pada ibu M adalah Nyeri akut berhubungan dengan cedera, defisit perawatan: pakaian*
berhubungan dengan nyeri, dan gangguan pola tidur berhubungan dengan restrain fisik.
Setelah diagnosa pertama dan kedua teratasi. Dalam kasus ini, kelompok kami berpendapat
bahwa tidak terdapat kesenjangan antara kasus terkait dengan teori. Sehingga apa yang terjadi
pada manifestasi klinis dalam teori sama dengan apa yang terjadi pada kasus. Sehingga
diagnosa keperawatan tidak jauh berbeda dengan diagnosa keperawatan yang terdapat dalam
kasus yang kami tangani.
D. Rencana Asuhan Keperawatan
Perencanaan dalam Proses keperawatan dimulai setelah data terkemupul semua,
dikelompokkan, dianalisa dan ditetapkan masalah keperawatan. Perencanaan disusun
berdasarkan prioritas masalah yang disesuaikan dengan kondisi klien. Tujuan bisa ditetapkan
dalam jangka panjang atau jangka pendek. Pada penyusunan kriteria hasil perawat
menyesuaikan dengan waktu pemberian perawatan yang dilakukan oleh penulis selama 1
hari. Perencanaan yang dibuat pada ibu M dengan prioritas masalah nyeri akut . seluruh
perencanaan tindakan yang telag dibuat dapat terlaksana dengan baik.
E. Evaluasi
Evaluasi adalah tahap akhir dalam proses keperawatan. Pada evaluasi ini terdapat evaluasi
formatif yaitu evaluasi yang dimuat segera setelah perawat melakukan tindakan keperawatan
yang berisikan respon pasien baik subjektif maupun obyektif dan evaluasi sumatif yaitu
evaluasi yang dibuat saat akhit juga. Serta menentukan masalah apa yang perlu dikaji,
direncanakan, dilaksanakan dan dinilai kembali.
Tujuan tahap evaluasi adalah untuk memberikan umpan balik rencana keperawatan,
menilai, meningkatkan mutu asuhan keperawatan melalui perbandingan asuhan keperawatan
yang diberikan serta hasilnya dengan standar yang telah ditetapkan lebih dahulu. Pada tahap
evaluasi yang ditulis dilakukan pada ibu M adalah melihat apakah masalah yang telah
diatasi sesuai dengan kriteria waktu yang telah ditetapkan.