Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
IDENTITAS
Nama Pasien
PROBLEM
Jenis kelamin
: Perempuan
Umur
: 65 tahun
Agama
: Islam
Pendidikan
: Sekolah dasar
Alamat
: Jl. Wonosari
Nomor Telepon
:Pekerjaan
: Tidak bekerja
Kegiatan sekarang
: Mengurusi rumah dan belanja
Nama orang terdekat
: Tn. S
Orang yang tinggal serumah : Suami dan seorang anak
Jumlah anak
: Laki-laki :
1
Perempuan : 5
Jumlah cucu
: Laki-laki :
1
Perempuan : 1
Jumlah cicit
: Laki-laki :
Perempuan : Asesmen dibuat tanggal
: 13 Juni 2012
Pengirim Pasien
:10 MENIT PEMERIKSAAN PENYARING TERHADAP KONDISI GERIATRI
PROBLEM
Penglihatan
CARA PEMERIKSAAN
Ada 2 bagian :
1 . Pertanyaan : "apakah anda
mempunyai kesulitan dalam berkendara,
menonton TV atau membaca atau
melakukan aktivitas sehari-hari karena
penglihatan anda?"
2. Jika ya ;Lakukan tes mata dengan kartu
snellen saat pasien memakai lensa
koreksi (bila memungkinkan) Atau jika
tidak memungkinkan bisa juga dilakukan
tes membaca koran
HASIL POSITIF
Terdapat
ketidakmampuan
melihat dalam jarak
> 20/40 dengan
kartu snellen.
Pendengaran
Mobilitas Kaki
Ketidakmampuan
Ya
untuk mendengar
frekuensi 1000-2000
Hz atau tes bisik
pada kedua telinga
atau di salah satu
telinga.
Tidak mampu
tidak
melakukan instruksi
dalam 15 detik
Inkontinensia
urin
Ada 2 bagian :
1 . Pertanyaan : "Tahun lalu apakah
Ya untuk kedua
pertanyaan
CARA PEMERIKSAAN
HASIL POSITIF
HASIL
: Ny. S
HASIL
Ya
tidak
PROBLEM
CARA PEMERIKSAAN
HASIL POSITIF
Nutrisi,
penurunan
berat badan
Jika terdapat
penurunan berat
badan dan pada
berat badan yang
<100lb.
tidak
Memori
Tidak dapat
menyebutkan
kembali setelah
lebih dari 1 menit.
Ya
Depresi
Pertanyaan
"Apakah anda sering merasa sedih atau
depresi?"
Ada 6 pertanyaan :
Apakah anda dapat. ......."
Keterbatasan
Fisik
Ya
Anoreksia
Lelah/ capai
BB turun
Insomnia
Nyeri kepala
Gangguan penglihatan
Gangguan pendengaran
Gangguan gigi tiruan
Batuk/ mengi
Sesak nafas
Tak enak pada dada waktu kerja
Sesak waktu tidur
Sembab di kaki
Jatuh
Pingsan
Nyeri telan
Buku Panduan Keterampilan Medik
Nyeri perut
Gangguan BAB (terdapat darah)
Gangguan BAK (kencing malam)
Gagguan kaki:
Lemah/ lumpuh setempat/ gangguan rasa
Gangguan penglihatan sementara
Sering lupa
Depresi
Mengembara/ kelakuan aneh
h. Penapisan depresi:
Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat
dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu? Berapa seringkah bulan lalu
anda :
- mengalami gangguan kesehatan yang menghalangi kegiatan anda (jarang,
ketika sudah minum obat, asma yang diderita pasien jarang kambuh jadi
kegiatannya jarang yang terhalangi oleh asma)
- merasa gugup (jarang sekali)
- merasa tenang dan damai (sering)
- merasa sedih sekali (jarang)
- bahagia (sering)
- sangat sedih dan tidak ada satupun yg dapat menghibur (jarang sekali)
- merasa tidak ada lagi yang diharapkan (jarang sekali)
Jawaban berupa kuantitas yaitu : setiap waktu, sering sekali, kadang, jarang
sekali, dan tidak pernah. Jawaban setiap waktu atau sering sekali harus
mengarah kecurigaan adanya depresi (kecuali no 3 dan 5)
i. Keterbatasan fungsional.
Sudah berapa lamakah (> 3 bulan, < 3 bulan, atau tidak ada keterbatasan)
kesehatan anda membatasi kegiatan anda dalam melakukan :
- pekerjaan berat (angkat barang, lari, dll)
- pekerjaan sedang (angkat belanjaan, menggeser meja, dll)
- pekerjaan rumah yg ringan
- pekerjaan di kantor
- membungkuk, berlutut, sujud
Pasien menjelaskan bahwa beliau tidak mengalami adanya keterbatasan,
beliau menjelaskan bahwa beliau masih sanggup mengangkat beras seberat 2
kg, setiap pagi beliau ke pasar, setiap hari melakukan pekerjaan rumah, dan
setiap pagi jam 3 terbangun dan melaksanakan sholat tahajud.
j. Apa yang Anda harapkan dari asesmen ini ? (pada poin ini merupakan
harapan dari pasien terhadap kesehatannya kini, jika lebih dari satu maka dibuat
prioritas)
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
2. Antropometri
3. Tanda vital
: Compos mentis
: TB : 160cm
BB : 63kg
IMT(BMI) : 24
Kesimpulan : BMI pasien dalam batas ideal
C. DATA PENUNJANG
: Tekanan darah
1. Laboratorium
4. Kulit
: kulit keriput
5. Pendengaran
6. Penglihatan
:-
c. Profil lipid
: Kolesterol : Trigliserid : -
d. Faal hati
:-
e. Faal ginjal
:-
HDL :
f. Faal jantung : 7. Mulut, sendi rahang & gigi : dalam batas normal
g. Gula Darah : gula darah sewaktu 229 mg/dl
8. Leher
9. Dada
Paru-paru
1. Asma bronkhiale
2.
3.
4. dst
LDL :-
|
|
|
|
|
|
A
A
A
A
A
A
instrumental
(AHS
A
A
A
A
A
A
A
A
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Ya
PENILAIAN
No, Pasien :
No. CM
:
No
1
II
III
IV
Nama Pasien :
Umur
:
Orientasi
1 . Tanggal
1 1 . Bola
19. Bola
Nilai
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
14. 93 atau U
20. Melati
21. Kursi
22. Jam tangan (arloji)
1
1
1
1
1
1
Kriteria penurunan fungsi kognitif, berdasar status mental mini (MMSE) adalah
(AazI, 2003; Soejono ef a/., 2006)
tahun
29.
(Tulis
lengkap)
kalimat
1
1
1
NILAI MMSE
30
Normal
Dugaan MCI (Mild Cognitif Impairment)
Probabilitas kognitif terganggu/ dugaan demensia
Gangguan kognitifdefinitif
= > 28
= 24 - 28
= 17-23
=0-16
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Tidak
Ya
Ya
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Ya
Instruksi: Pilihiah jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan perasaan anda
No
1.
2.
Pertanyaan
Apakah anda merasa puas dengan hidup ini ?
Pernahkah anda meninggalkan aktivitas dan hobby anda?
Jawaban
Tidak
Tidak
3.
4.
5.
Tidak
Tidak
Ya
Ya
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
skor
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Tidak
Ya / Tidak
______
______
3. Penurunan minat/hobi
______
4. Gejala lainnya :
Ya
Tidak
Ya
______
______
______
______
______
10.Seksual/libido berkurang
______
DEPRESI GERIATRI :
____
______
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Tidak
Ya
Ya
Ya
Tidak
Ya
ASESMEN NUTRISI
A. NUTRISI SUBYEKTIF
Naik
turun
YA
TIDAK
____
____
tetap
3. Apakah ada :
perubahan pembauan
pengecapan lidah
____
____
____
____
Menelan
____
____
____
____
mencret
____
____
sembelit
____
____
mual
____
____
muntah
____
____
B. POLA MAKAN
1. IDENTITAS
Ya
Tidak
Nama Pasien
: Ny. S
Umur
: 65 tahun
Alamat
: Jl. Wonosari
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
2. DAFTAR MASALAH
a. Masalah aktif
Tidak
Tidak
Ya
setelah
Tidak
b. Masalah pasif
3. DD
4. DIAGNOSA
5. TERAPI
a. NONFARMAKOLOGIS
b. FARMAKOLOGIS
6. PLANNING/RENCANA PENATALAKSANAAN