Astmul bronic

Astmul este cea mai frecvent boal cronic la copii n majoritatea rilor
industrializate. Dovezile clinice despre aspectele specifice ale astmului la copii i despre
strategiile terapeutice sunt limitate.
Definiie
Astmul bronic este o boal inflamatorie cronic a cilor respiratorii, care produce:
episoade recurente de wheezing
scurtarea respiraiei
distensie toracic
tuse
Inflamaia se dezvolt pe fondul unei hiperreactiviti bronice (HRB)
preexistente declanat de o mare varietate de stimuli.
Etiologia astmului bronic
Etiologia astmului bronic este multifactorial.
Agenii a cror prezen crete probabilitatea exprimrii clinice a bolii definii ca fiind factori
de risc ai astmului bronic sunt reprezentai de:
1. predispoziia genetic
2. sex
3. factori de mediu
Manifestrile clinice ale astmului bronic
Tabloul clinic variaz n funcie de momentul evolutiv al bolii.
1. Criza de astm bronic
Se definete ca fiind un paroxism de dispnee expiratorie.
Se caracterizeaz prin: anxietate, poziie de ortopnee (la copilul mare), dispnee
expiratorie (polipnee la sugar i copilul mic, bradipnee la copilul mare), tiraj intercostal, bti
ale aripioarelor nazale, tuse uscat apoi umed, cianoz, wheesing, torace destins, raluri
bronice (sibilante la nceputul crizei apoi subcrepitante).
Criza de astm bronic poate dura de la cteva ore (copil mare) la cteva zile (pentru
sugar).
2. Starea intercritic
Copilul poate fi asimptomatic sau s prezinte o simptomatologie minim (tuse
nocturn i/sau matinale). n formele severe de astm, starea intercritic se caracterizeaz prin
obstrucie rezidual care evolueaz ctre insuficiena respiratorie cronic.
Persistena manifestrilor clinice n perioada intercritic la copilul cu astm bronic
reprezint elemente de pronostic sever.
3. Starea de ru astmatic
Starea de ru astmatic se definete prin paroxisme de dispnee expiratorie i lips de rspuns la
bronhodilatatoare. Prezint 2 faze:
a) faza de lupt
b) faza de bronhoplegie
Clinic bolnavul prezint:
- dispnee accentuat
- inspir scurt
- tiraj marcat
- respiraie regulat cu aspect de tahipnee apoi progresiv neregulat
- cianoz
- bradicardie

diminuarea strii de contien

SaO2 < 91%, PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 45 mmHg.

Investigaii paraclinice
I. Explorarea alergologic
1. Testarea cutanat (prick-test) nu se folosete la copilul mic datorit
dermografismului fiziologic ce poate determina reacie fals pozitiv
2. Dozarea IgE globale n ser (la atopici concentraiile serice ale IgE sunt uzual
crescute dar pot fi ns i creteri ale IgE la subiecii non-atopici)
3. IgE specifice n ser (RAST) testeaz un singur alergen
II. Dovezi de hiperreactivitate bronic
Teste de provocare:
a) Nespecifice (histamin, metacolin) semnificative cnd VEMS scade cu minim
15%.
b) Specifice (folosind alergenul bnuit a fi implicat)
III. Explorarea funcional respiratorie
1. Parametrul care sesizeaz cel mai bine existena obstruciei n conductele aeriene
este volumul expirator maxim pe secund (VEMS). Scderea VEMS cu minim 15% confirm
anomalia funcional i precizeaz gradul de severitate a acesteea.
Tablourile funcionale mai frecvent ntlnite n astmul copilului sunt:
- n perioada intercritic: funcie ventilatorie normal, sindrom obstructiv distal,
(VEMS > 80% din prezis), sindrom obstructiv uor (VEMS > 70% din
volumul prezis)
- n perioada simptomatic: sindrom obstructiv sau mixt, moderat (VEMS ntre
70 i 50% din volumul prezis) sau sever (VEMS < 50% din volumul prezis)
2. Evaluarea zilnic a strii funcionale pulmonare pentru aprecierea corect a
severitii sindromului obstructiv i a rspunsului la tratamentul aplicat se realizeaz prin
determinarea debitului expirator maxim instantaneu de vrf (PEFR).
Variaiile zilnice mari (> 20%) ale valorii PEFR reflect severitatea astmului i/sau
conduita terapeutic neadecvat.
Se recomand 2 msurtori dimineaa i seara, nainte i dup terapia inhalatorie.
Se ia drept valoare de referin cea mai bun valoare obinut dup msurtori
repetate. Scderea sub 80% indic necesitatea modificrii tratamentului, iar scderea cu 50%
indic o exacerbare a bolii.
IV. Alte investigaii
1. Hemograma: numr de eozinofile > 400/mm3 (sau > 5%)
2. Examen de sput prezena de eozinofilie
3. Examen radiologic pulmonar normal iniial, apoi hiperinflaie pulmonar
4. Determinarea neinvaziv a markerilor inflamaiei alergice oxid nitric expirat
5. Determinarea PaO2, (sau SaO2), PaCO2, pH, etc.
Diagnostic diferenial
- Broniolit acut
- Wheezing-ul recurent
- Reflux gastroesofagian
- Incoordonarea faringian

Corpi strini intrabronici

Fibroz chistic
Deficite imune (primare/dobndite)
Diskinezia traheobronic hipoton
Deficitul de -1-antitripsin
Pneumonii de hipersensibilizare
Aspergiloza pulmonar alergic
Malformaii (cardiace, bronhopulmonare i gastrointestinale)
Compresiuni mediastinale (arcuri vasculare, tumori, TBC)
Sindromul cililor imobili
Broniolita obliterant
Broniectazia

Diagnosticul astmului bronic la copil

1. Anamneza (wheezing recurent, tuse persistent, exacerbri sezoniere, exacerbri la
pneumoalergeni i la efort, infecii respiratorii trenante > 10 zile, antecedente de
atopie personale sau familiale, etc)
2. Examenul clinic
3. Investigaii paraclinice
Forme clinico-funcionale (trepte de severitate)
Criteriile de definire a formelor clinico-funcionale n astm sunt (tab.1):
- frecvena i severitatea simptomelor
- valoarea i variabilitatea parametrilor funcionali (VEMS, PEF)
- nevoia de bronhodilatatoare
- gradul de afectare a activitii zilnice

TABELUL 1.

Simptomatologie diurn
Treapta 1.
Intermitent

Simptomatologie
nocturn

PEF sau VEMS

Variabilitatea PEF

<1spt.
(ntre crize asimptomatic cu
PEF normal)

<2/lun

80%
<20%

>1/spt., dar <1/zi

(exacerbrile pot afecta
activitatea)

>2/lun

80%
20-30%

Treapta 3.
Persistent moderat Zilnic
(exacerbrile afecteaz
activitatea)

>1/spt.

60-80%
>30%

Frecvent

60%
>30%

Treapta 2.
Persistent uor

Treapta 4.
Persistent sever

Continuu
(Activitate fizic limitat)

TRATAMENTUL ASTMULUI BRONIC

AB poate fi controlat eficace, dar nu poate fi vindecat
Astmul copilului i al adultului au la baz acelai mecanism. Cu toate acestea, datorit
proceselor de cretere i dezvoltare, efectul tratamentelor antiasmatice la copil difer de cel la
aduli. (GINA 2006)
Multe medicamente antiasmatice (Ex. Glucocorticosteroizi, 2-agoniti, teofiline) sunt
metabolizate mai repede la copii dect la aduli, iar copiii mai mici metabolizeaz
medicamentele mai repede dect copiii mai mari. (GINA 2006)
OBIECTIVE TERAPEUTICE
Suprimarea procesului inflamator cronic de la nivelul mucoasei bronice
Obinerea bronhodilataiei
Repermeabilizarea cilor respiratorii
Evitarea aciunii trigger-ilor pentru a prentmpina reactivrile procesului inflamator.
Un control adecvat al astmului oprete evoluia spre obstrucia ireversibil.
Scopul terapiei n astmul pediatric este obinerea i meninerea controlului.
Pentru obinerea controlului n astm sunt necesare: identificarea i evitarea agenilor
trigger, selectarea medicaiei potrivite cu forma clinico-funcional, monitorizarea
rspunsului la tratament, absena exacerbrilor, educaia pacientului i a prinilor pentru a
controla corect astmul.
Criterii de definire a astmului controlat sunt:
- simptome cronice minime sau absente, inclusiv simptomele astmatice nocturne
- diminuarea riscului de crize severe
- nevoie redus de beta2-agoniti

activitate normal, inclusiv efort

reducerea absenelor colare
variabilitate PEF < 20%
efecte diverse ale medicaiei, minime sau absente

Avnd n vedere aceste criterii astmul poate fi:

- astm controlat
- astm parial controlat
- astm necontrolat
Terapia combinat cu aciune pe diferite verigi patogenice i aplicarea sa secvenial
n funcie de nivelul de control al bolii face parte din strategia terapeutic n astm.
Scopul tratamentului este:
obinerea i meninerea controlului simptomatologiei
prevenirea exacerbrilor
meninerea funciei pulmonare ct mai aproape de parametrii normali
ameliorarea calitii vieii pacientului
prevenirea complicaiilor legate de tratament
prevenirea limitrii ireversibile a fluxului de aer prin cile respiratorii
Medicaia astmului bronic cuprinde:
- medicaia reliever = medicamente bronhodilatatoare cu aciune de scurt
durat indicate pentru remisia rapid a crizei
- medicaia controller (medicaia pe termen lung) = medicamente
antiinflamatoare care mpiedic declanarea crizei i agravarea astmului
Caracteristic tratamentului astmului bronic este terapia n trepte (gradual) n
concordan cu severitatea formei clinico-funcionale i evoluia sa.
Se ncepe tratamentul la treapta cea mai apropiat de severitatea evoluiei urmrinduse obinerea rapid a controlului bolii.
Dac evoluia este favorabil (astm controlat) se reduce tratamentul la o treapt
inferioar (step down).
Dac evoluia nu este favorabil se crete o treapt (step up) urmrindu-se, criteriile
ce definesc controlul bolii.
Tratamentul este revizuit la fiecare 3-6 luni.
Tratamentul reliever
Medicaia de criz (reliever) se administreaz atunci cnd apar manifestrile astmului;
ea produce ameliorarea imediat a simptomelor fr de a trata condiia de baz a bolii.
Criza de astm este consecina unei exacerbri. Exacerbarea poate avea diferite grade
de severitate, evaluate n funcie de intensitatea simptomelor i de gravitatea strii funcionale.
Obiectivele urmrite n tratamentul exacerbrilor sunt:
- nlturarea rapid a obstrucie cilor aeriene
- normalizarea PaO2 i a funciei pulmonare
- evitarea factorilor declanatori
- stabilirea planului terapeutic
Medicaia exacerbrilor (criza de astm bronic)
- BASD (2-agonisti cu aciune de scurt durat): Albuterol (Salbutamol),
Fenoterol, Terbutalin
- corticoterapia sistemic + O2 (SaO2 > 90-95%)

anticolinergice: Ipratropium bromid, Oxitropium bromid

teofiline short-acting
adrenalin (epinefrina)
mijloace ajuttoare (ancillary): Heliox, Mg, Ketamina, Anestezice (Halotan,
Isofluran, Enfluran)
intubaie, ventilaie (hipercapnie permisiv; presiune continu pozitiv)

n ambulator/domiciliu dup evaluarea severitii simptomelor i a funciei pulmonare

(scderea valorii PEF) se iniiaz tratament cu 2-agonisti inhalatori cu aciune de scurt
durat 2-3 doze n prima or. Se evalueaz apoi rspunsul la tratament:
- dac se obine ameliorarea simptomelor se continu administrarea de 2agonisti cu durat scurt de aciune la 4-6 ore timp de 1-2 zile apoi se continu
cu terapia de baz (controller)
- dac nu se obine un rspuns bun se continu administrarea de 2-agonisti cu
durat scurt de aciune i se crete doza de corticosteroizi inhalatori sau se
administreaz corticoizi per os
- dac simptomele persist se crete doza de corticoizi inhalatori, se adaug
corticoizi oral i 2-agonisti cu aciune de lung durat i recomand eventual
internare n caz de persisten a simptomelor
Tratamentul controller (tratamentul de fond)
Tratamentul de fond (controller) al astmului bronic are rolul de a prentmpina
apariia unor manifestri acute i de a permite copilului un regim de via ct mai apropiat de
normal. Acest lucru se realizeaz prin folosirea unor mijloace terapeutice care reduc procesul
inflamator cronic de la nivelul bronhiilor i indirect hiperreactivitatea bronic.
n tratamentul de fond al astmului bronic la copil trebuie utilizat doza minim de
corticosteroizi inhalatori care menine controlul bolii.
Conform ghidului Practall se va administra corticosteroizi inhalatori (CSI) n doz de
200g sau inhibitori de leucotriene (LTRA) (doza dup vrst).
Dac astmul este insuficient controlat se va mri doza de CSI la 400g sau se adaug
CSI la LTRA.
Dac nu se obine controlul se crete doza de CSI la 800g sau se adaug LTRA la
CSI sau se adaug BADLA (2-agonisti cu aciune de lung durat).
Dac nici n acest caz nu se obine controlul se recurge la corticosteroizi orali,
teofiline, etc.
Dispensarizarea astmului bronic
Fiind o boal cu evoluie cronic, ndelungat necesit din partea familiei i medicului
ce dispensarizeaz aceast afeciune o atenie susinut ntruct n afara crizelor severe ce
necesit spitalizare, tratamentul se va aplica i supraveghea la domiciliu.
La aceti bolnavi nu exist un ritm fix pentru controalele periodice. Acestea vor fi
adaptate la fiecare caz n parte n funcie de forma clinic i evoluia bolii.
Se va avea n vedere impactul asupra bolnavului i asupra familiei ntruct astmul
bronic este o boal ce poate determina:
- creterea numrului de absene colare
- limitarea activitii fizice (sporturi)
- oboseal datorit crizelor ce se pot produce noaptea
- afectarea creterii i dezvoltrii fizice
- modificarea comportamentului i a randamentului colar
- perturbarea obiceiurilor, activitilor familiei, cu restricia unor activiti

consecine asupra performanelor profesionale a prinilor antrenai n

supravegherea unui copil cu o boal cu evoluie nu totdeauna previzibil
- modificri de comportament din partea frailor i a altor membri ai familiei
- efecte economice asupra bugetului familiei
n perioada intercritic bolnavul i familia sa vor acorda o atenie deosebit pentru
evitarea i respectiv nlturarea factorilor precipitani sau agravani ai bolii:
- expunerea la alergene (mucegai, praf de cas, polen, scoame de origine
animal, pene)
- expunere la substane chimice iritante
- infecii respiratorii virale
- expunere la fum, vapori, gaze, poluani atmosferici, fum de igar
- schimbri de mediu (locuina, locuri de vacan)
- stri emoionale intense
- medicamente: eta-blocante, aspirin
- aport de conservani, nitrii, colorani
- schimbri de clim
- efort fizic
- factori endocrini (ciclu menstrual, boli tiroidiene)
- animale de cas, peti
Perioada intercritic poate fi:
- asimptomatic (cel mai frecvent)
- simptomatologie rezidual de obicei puin zgomotoas: tuse, expectoraie,
dispnee accentuat de efort, semne clinice de emfizem obstructiv (torace
destins, hipersonor), raluri bronice
Prognosticul bolii este n general sever atunci cnd exist manifestri clinice n
perioada intercritic.
Familia va fi instruit pentru:
- sesizarea apariiei unor complicaii (infecioase, medicamentoase, nutriionale etc.)
- modul de administrare a medicamentelor orale i inhalate
- utilizarea corect a sistemelor de administrare a medicamentelor
- supravegherea eficienei tratamentului prin PEF metrie
- ritmicitatea adresabilitii la medicul de familie pentru sigurana aplicrii
tratamentului intercritic
Stabilirea unei relaii corecte i continue medic pacient familie stau la baza
controlului bolii.