Clnica

Dr. Mauricio Gonzlez

JACM

Fisiopatologa esofgica

Para poder comprender las enfermedades del

esfago es fundamental conocer su ubicacin,
relaciones, conformacin y funcin. Las alteraciones
de estos aspectos determinarn las patologas que
se pueden encontrar.

Generalidades
Anatoma:

Tubo muscular que se extiende desde la

faringe hasta el estmago. Cuya funcin es
transportar el bolo alimenticio (BA) desde la boca
hacia el estmago. Se delimita, en ambos extremos,
por los esfnteres esofgicos superior e inferior (EES y
EEI respectivamente) o Cardias.
Tiene una inervacin intrnseca dada por los
plexos intramurales, fundamental en la coordinacin
de la propulsin del BA, que es un movimiento
peristltico; y una extrnseca que est comandada
por el Nervio Vago.

Histologa:

El tubo mide en promedio 30 centmetros,

atravesando todo el trax adyacente a la pared
posterior de la trquea.

Nota: Los endoscopistas para poder

identificar la pared anterior del esfago,
se fijan en la impresin que hace la cada
en el esfago.
Posee tres paredes:

Mucosa y la muscular de la mucosa

Submucosa

Tres capas musculares

La mucosa tiene un
pluriestratificado no cornificado.

epitelio

plano

Pregunta: Qu tipo de neoplasia

aparecera en este tipo de epitelio?
Respuesta: Un cncer espinocelular.

El tercio superior posee musculatura estriada

y los dos tercios inferiores se componen
por
musculatura lisa, si bien el tercio superior tambin
posee un componente liso. Posee tres capas
musculares:

Longitudinal externa
Circular media
Longitudinal interna

Posee una actividad motora intermitente y

sus fibras musculares estn especializadas para la
actividad tnica.

Fisiologa:

La funcin del esfago es la peristalsis.

Movimiento propulsivo con fases de contraccin
sucesivas que van aumentando su amplitud hacia
distal. Se genera un proceso de contraccin antes
del bolo y delante de este se va relajando. El
movimiento es unidireccional.
La deglucin est controlada a nivel
mesenceflico. Es un proceso de inicio voluntario

Fisiopatologa esofgica

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que se contina de forma refleja y automtica. Est

compuesta por tres fases:

Escenarios clnicos:
1.

El proceso de la deglucin implica cambios

en las estructuras comprometidas, tales como:
compresin de la lengua contra el paladar duro, el
paladar blando se va hacia arriba, se cierra la glotis
y se tracciona la laringe hacia delante; permitiendo
la apertura del EES.

Fisiopatologa:
Disfagia:

Dificultad para deglutir. Tambin definida

como la consciencia subjetiva de una dificultad del
paso de lquidos o slidos desde la boca hasta el
estmago.
Este sntoma, indica anormalidad en la
funcin o las estructuras mencionadas previamente
(boca, faringe, esfago o el EEI).
Cuando existe una dificultad para deglutir
retroesternal, puede ser referida a estructuras altas.
Este efecto no se produce a la inversa.

ACV recientes
Demencia avanzada
Miastenia gravis: enfermedad de la placa
motora
Esclerosis lateral amiotrfica

En todos estos casos la anamnesis es

determinante para saber qu ocurre con el
paciente. Por su parte el examen fsico permite
descartar lesiones a las cuales atribuir el cuadro.
El estudio especfico es la Cinerradiologa de
la deglucin. El bario permitir evaluar dos
elementos:
a) Visin anatmica de la faringe:
permite descartar lesiones.
b) Aspectos
funcionales:
permite
apreciar si parte del bario se va a la
va area.

En el esfago el BA se desplaza a
aproximadamente 3-5 m/s. Los lquidos pueden
tardar 1 segundo en ir desde la faringe hacia el
estmago.
Si las ondas primarias no son suficientes para
el transporte del BA, aparecen ondas secundarias.

Disfagia orofarngea con causa atribuible:

Fase bucal
Fase farngea
Fase esofgica

de las cuales slo la primera es completamente

voluntaria, teniendo las otras dos componentes
voluntarios.

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Por otra parte el escner permitir ver con

mayor precisin el rea y por ende las lesiones de la
misma.
El tratamiento depender de la causa que
origine la disfagia. As los pacientes con esclerosis
sern difcilmente tratados dada la caracterstica
progresiva de la enfermedad y los mejor
beneficiados por este sern aquellos con ACV. En
general el tratamiento consiste en terapia con
fonoaudilogo, en funcin de recuperar la
deglucin.
2.

Disfagia orofarngea inexplicable:

No se da en presencia de enfermedad
conocida. Se puede atribuir a:

Tumores farngeos
Divertculo de Zenker: divertculo del
tercio superior del esfago puede
dar sntomas referidos orofarngeos

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4.

Disfagia referida de tumores del

Cardias e incluso del estmago

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Disfagia
retroesternal
inmunocomprometidos:

Dado que no existen antecedentes, es

fundamental realizar una cinerradiologa de la
deglucin y un esofagograma para poder examinar
la parte baja.

pacientes

Esofagitis infecciosas
1.
2.
3.
4.

Pregunta: Se puede hacer una endoscopa?

Respuesta: Se puede, pero dado que esta no
permite evaluar la funcionalidad se prefieren los
exmenes ya mencionados.

en

Cndida albicans
Herpes Simple
Citomegalovirus
lceras idiopticas o lceras
VIH

Rol fundamental de la endoscopa, dado

que permite ver, cuantificar y tomar muestras.

Reflujo gastroesofgico
3.

Disfagia
retroesternal
inmunocompetentes:

en

pacientes

Cncer esofgico: espinocelular o

adenocarcinoma
Esofagitis:
RGE
o
esofagitis
eosinoflica (paciente con disfagia,
odinofagia, sntomas de reflujo y
endoscopa
aparentemente
sin
lesiones)
Membranas y anillos: Sndrome de
Plummer- Vinson (membrana bajo el
cricofarngeo, asociada a dficit de
vitamina B12 o de fierro) y el anillo de
Schatzky (engrosamiento fibroso de
la unin gastroesofgica debida a
RGE)
Estenosis
pptica
benigna:
cicatrizacin en procesos sucesivos
de erosin por reflujo y esto genera
estrechamiento del lumen
Trastornos motores

Se estudian normalmente a travs de la

radiografa y la endoscopa. En el caso de los
trastornos motores esofgicos tiene un rol
fundamental la manometra esofgica.

Patologa multifactorial, si bien se sabe qu

es no se conoce del todo el cmo, es por esto que
las tcnicas quirrgicas y endoscpicas no han
podido del todo resolver el problema.
Se relaciona a los siguientes mecanismos
fisiopatolgicos:
1.

Competencia
antirreflujo:

de

los

mecanismos

El EEI tiene un tono basal, que en

condiciones normales puede ser modificado por
comidas grasas, chocolate, etanol, menta, etc.
El mecanismo fundamental del RGE son las
relajaciones transitorias, que se hacen mucho ms
frecuentes y prolongadas. Adems la longitud del
esfnter intra-abdominal.
Los factores mecnicos adyacentes al EEI,
como el diafragma y el ngulo de Hiss son
determinantes para resistir el paso del contenido
gstrico hacia el esfago.

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2.

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Composicin
refluido:

potencia

del

volumen

A mayor acidez, ms lesiones habr en el

esfago.
La pepsina y la bilis estn presentes en reflujo
alcalino, que tambin produce dao.

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Externas:

Infecciosas
Fisicoqumicas:
radioterapia

frmacos,

Otras causas son:

Trastornos motores:

La secrecin gstrica aumentada, un

vaciamiento gstrico () o bien el reflujo
duodenogstrico van produciendo elementos de
mayor dao.
3.

Recordar que hay un reflujo normal.

La gravedad juega un rol protector en la
produccin de RGE, especialmente tras las comidas.
Resistencia de la mucosa:

Los mecanismos preepiteliales nacen de las

glndulas presentes en el esfago, especficamente
las productoras de mucus y bicarbonato.
Los mecanismos epiteliales dependen de la
integridad de las membranas celulares. Las
membranas que estn destruidas por el reflujo u otras
causas estarn ms expuestas a la accin de las
noxas.
Causas
de
esofgicas

Primarios: propios del esfago

Secundarios:
a
enfermedades
sistmicas como la esclerosis

Neoplasias.

Limpieza esofgica:

Una motilidad gstrica eficiente da cuenta

del 90% del material refluido y aquel que no sea
barrido, habitualmente la saliva se encarga de l.

4.

enfermedades

Las noxas se dividen en internas y externas.

Mtodos de estudio

Endoscopa

Tubo de fibra de vidrio que permite pasar un

haz de luz para iluminar los segmentos y a su vez,
permite la proyeccin de la imagen hacia una
pantalla.
Tiene canales de trabajo que permite pasar
instrumentos para obtener muestras y realizar
procedimientos teraputicos.
Los comandos permiten
direccin del avance de la fibra.

controlar

la

Su uso es obligatorio en enfermedades

esofgicas, en Chile particularmente dado la alta
incidencia del cncer gstrico.
Asociada a un songrafo se puede realizar
una endosonografa. Muy til en el estudio de
lesiones subepiteliales.

Internas:

Reflujo gastroesofgico patolgico

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Radiologa

Tcnica sencilla no invasiva que requiere la

ingesta de una papilla de bario, su consistencia
depende del objetivo del examen.
til para evaluar lesiones estructurales y
morfolgicas.
pHmetra

Se mide un pH ambulatorio en 24 horas y se

defina como el Gold standard para establecer el
diagnstico de RGE en pacientes que tiene los
sntomas pero que no responden al tratamiento
habitual.
Se coloca un electrodo cinco centmetros
por sobre el EEI. Para ubicarlo es necesario hacer
una Manometra. Se graba el pH durante el da, el
tiempo de exposicin al cido y la capacidad de
aclaramiento.
No permite medir reflujo alcalino.

Manometra

Se colocan mltiples catteres perfundido

con agua en un sistema de baja distensibilidad, que
permite cuantificar la presin del EEI, capacidad de
relajacin, capacidad propulsiva del cuerpo y
actividad motora del EES y la hipofarnge.
Indicada especialmente
en
trastornos
motores esofgicos primarios y secundarios. En reflujo
con indicacin quirrgica y diagnstico etiolgico
de dolor torcico no cardiognico (30% debido al
esfago).
En el EES la presin vara entre 40 y 220
mmHg. La medicin de la presin a este punto
estimula la contraccin del esfnter. Y la observacin
de la relajacin depende del equipo utilizado.

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En el cuerpo del esfago la peristalsis

primaria se genera en funcin de desplazar el BA y la
peristalsis secundario se genera para movilizar los
restos de alimentos. Por ende la manometra del
cuerpo tendr una amplitud, duracin y morfologa
de
carcter
peristltica,
unidireccional
y
coordinada.

La aparicin de ondas no relacionadas a

alimentos se denominan peristalsis
terciarias y son de carcter patolgico.
Al llegar al EEI, el electrodo es ubicado en el
estmago y se devuelve para medir los cambios de
presin. La presin del EEI es de 35 mmHg
aproximadamente.
Manometra de alta resolucin

En la manometra normal los electrodos se

van colocando cada cinco centmetros, pero en la
manometra de alta resolucin se ubican electrodos
a un centmetro de los esfnteres, uno en la faringe y
el estmago y en el cuerpo cada dos centmetros.
Tiene una duracin menor a la convencional
y puede diagnosticar disfunciones esofgicas con
mayor exactitud que la convencional.
Impedanciometra

Denominada imedanciometra intraluminal

multicanal (IIM).
Permite medir el cambio en la resistencia al
paso de la corriente elctrica entre dos electrodos.
Estos son determinados por la presencia de
contenido intraesofgico.
La conductividad es contraria a la resistencia
o impedancia y es directamente proporcional a la
concentracin de iones en el lumen.

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El alimento y el reflujo tienen alta

concentracin de iones, por lo tanto, la impedancia
disminuye en presencia de alimentos y aumenta la
conductividad. Se determinan, a su vez, la direccin
del movimiento de contenido observado, por los
cambios de resistencia.
A la impedanciomentra se le puede aadir
otra sonda, con la cual medir cambios en el pH y en
la presin.

Manometra
resolucin)

Impedanciometra y combinaciones
(pHmetra y manometra)

(clsica

de

alta

La IIM y sus combinaciones y la manometra

de alta resolucin, permiten mejorar las
mtodos
diagnsticos
y
abren
el
conocimiento de estas patologas

Asociada a pH es til para evaluar:

JACM

Nuevas patologas.

Los cambios en RGE resistente a

tratamiento
Sntomas extraesofgicos asociados
a reflujo

Asociado a manometra:

Alteraciones de la progresin del

bolo en pacientes con manometra
normal
Aporta informacin ms completa y
precisa y reclasifica pacientes

Resumen

Tubo muscular con funcin de transporte

Mltiples
funcin

Plyade de noxas internas y externas

pueden provocar diversas enfermedades

Existen diversas formas de estudio de esta

vscera:

estructuras

Endoscopa

Radiologa

involucradas

en

su

Fisiopatologa esofgica