SENSUS HARIAN PASIEN RAWAT INAP

NAMA RUMAH SAKIT : __DIAN NUSWANTORO SEMARANG__________________

RUANG RAWAT INAP ___________________
HARI

: SENIN

TANGGAL :

TT TERSEDIA : KLS UTAMA

RATA-RATA TT TERPAKAI/TERISI

22-Mar-10

: _____10_ TT
: ______

SAMPAI JAM 24.00

KLS I __10____ TT

KLS II ____20____ TT

KLS III A

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN MASUK
No.

NO. RM

NAMA PASIEN

PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN

KLS

DIAGNOSA

NO. RM

NAMA PASIEN

KLS

DAR
RUANG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

123456
234567
246781
324578
245098
142576
308912
142578
357281
367290

Mr. Ali
Mrs. Susi
Mr. Ahmad
Ms. Any
Mrs. Ruth
Mr. Gun-gun
Ms. Wina
Mr. Kuwat
Mrs. Jujuk
Mr. Juwono

VIP
I
VIP
II
II
III A
I
III B
VIP
II

Stroke -I.64
Eklamsia-O.15
Ca. Prostat-C.61
Malabsorbsi-K.90
Partus Prematurus-O.60
Nyeri dada-R.07
Trauma Kepala- S.09
Keracunan Obat-T.50
Ca. Payudara-C.50
Gagal jantung-I.50

1342098
3462721
1398209

Mr. Taufan
Ms. Lisa
Mrs. Dewi

I
VIP
I

NAMA PASIEN

KLS

PASIEN KELUAR RUANGAN

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN
No.

NO. RM

NAMA PASIEN

KEL

KLS

KE

NO. RM

RUANG
1

1
2

182901 Ms. Kwin

247189 Mrs. Dino

RESUME
1 Pasien awal
2 Pasien masuk
3 Pasien pindahan
4 Jml pasien dirawat (1+2+3)
5 Pasien pulang
6 Pasien dirujuk
7 Pasien pindah ke RS lain
8 Pulang paksa (APS)
9 Pasien melarikan diri
10 Total pasien keluar hidup
11 Pasien dipindahkan
12 Mati < 48 jam

KLS

II
III

VIP
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

MASUK
6

I
VIP

I
1
3
1
5
1

1
2
1

2891087
2381929
1627535
1928028
1282963

II
5
2
2
9
1

IIIA

IIIB

Ms. Ina
Mrs. Wina
Mr. Lilo
Mr. Kiky
Ms. Gia

I
II
I
VIP
VIP

JUMLAH

5
3

1
1
1
1

TGL

11
10
3
24
2
0
0
2
0
4
2
1

10

20-Feb-10
20-Mar-10
3-Jan-10
12-Feb-10
21-Mar-10

Jumlah pasien rawat u

(pasien rawat inap
< dari 7 hari)
No. No. R M

13
14
15
17

Mati >= 48 jam

Total pasien keluar (10+11+12+13)
Jml. Pasien yg masih dirawat (4-14)
Pasien M + K pada ahri yg sama
JUMLAH

:
:
:
:

3
2

3
6

1
7

0
1

0
1

0
7
17
17
100

1 u/ Unit Rekam Me
2 u/ Arsip ruangan

______

: ____20__ KLS III B

: ____15__ TT

Catatan penting :
DARI
KLS

DIAGNOSA
10

II
III
II

11

Gagal ginjal akut-N.17

Infeksi usus lain-A.08
Abortus-O.04

KELUAR RUMAH SAKIT

CARA PASIEN KELUAR
PLG
11

Dr.
12

>TI
12

22-Mar-10
22-Mar-10
22-Mar-10
22-Mar-10
22-Mar-10

DIRUJUK KE
>RE
14

APS
PUS
15

Panti
16

17

KE
RS
18

LA
MATI
RI <48J >=48J
19
20
21

1
1
1
1
1

awat ulang
at inap yang dirawat kembali dalam waktu
Diagnosis

Dirawat ke

Dicatat pada tgl. ______________

Kepala Ruang/Bangsal RI

am Medis
angan

______________________

REKAPITULASI SENSUS HARIAN RAWAT INAP

HARI

Senin

No. RUANG

JUMLAH PASIEN
A
W
A
L

1
2
3

TANGGAL

M
A
S
U
K

11
17

P
I
N
D
A
H
A
N

10
10

KELUAR
HIDUP
MATI

D
I
P
I
N
D
A
H
K
A
N
5

J
u
m
l
a
h

3
3

22-Mar-10

2
30

4
1

<
4
8
j
a
m

JML
LAMA
>
=
4
8
j
a
m

10

1
1

D
I
R
A
W
A
T

JUMLAH
PASIEN

PASIEN SISA DI
VIP KL. I II IIIA IIIB

S
I
S
A

11

12

13

17
8

2
2

14

15

6
9

7
9

16

1
0

17

1
2

Kepala Unit Rekam Medik

Pasien keluar/
masuk-hr sama

KET

18

19

dik

17
18

REKAPITULASI BULANAN SENSUS HARIAN RAWAT INAP

JUMLAH PASIEN
T
A
N
G
G
A
L

A
W
A
L

M
A
S
U
K

P
I
N
D
A
H
A
N

KELUAR
HIDUP
MATI

D
I
P
I
N
D
A
H
K
A
N
4

J
u
m
l
a
h

JML JUMLAH
LAMA PASIEN

<
4
8
j
a
m

>
=
4
8
j
a
m

D
I
R
A
W
A
T

PASIEN SISA DI
Pasien keluar/
VIP KL. II IIIA IIIB masuk-hr sama

S
I
S
A

10

11

12

13

14

15

16

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Kepala Unit Rekam Medik

17

KET

18

REKAPITULASI TRI BULANAN SENSUS HARIAN RAWAT INAP

JUMLAH PASIEN
HIDUP
B
U
A
L
A
N

A
W
A
L

M
A
S
U
K

P
I
N
D
A
H
A
N

D
I
P
I
N
D
A
H
K
A
N
4

KELUAR
MATI
J
u
m
l
a
h

JML JUMLAH
LAMA PASIEN

<
4
8
j
a
m

>
=
4
8
j
a
m

D
I
R
A
W
A
T

PASIEN SISA DI
MAKSIMUM
VIP KL. II IIIA IIIB SENSUS HR

KET

S
I
S
A

10

11

12

13

14

15

16

I
II
III
JML

Kepala Unit Rekam Medik

17

18

JUMLAH PASIEN RAWAT INAP DI RS 'DIAN NUSWANTORO' TH 2010

VIP
2

PASIEN SISA
KL. I
II
6

IIIA
7

IIIB
1

JUMLAH PASIEN SIS

7
6
5
4
3
2
1
0

PASIEN SISA

UMLAH PASIEN SISA RAWAT INAP DI RS DIAN NUSWANTORO TH. 2010

VIP
Kls. I
Kls. II
Kls. III A
Kls. III B

PASIEN SISA

NAMA RUM
RUANG RAWAT INAP ___________________
HARI
: SENIN
TANGGAL :
TT TERSEDI: KLS UTAMA
: _____10_ TT
RATA-RATA TT TERPAKAI/TERISI
: ______

22-Mar-10
KLS I __10____ TT

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN MASUK
No.

NO. RM
1

NAMA PASIEN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

123456
234567
246781
324578
245098
142576
308912
142578
357281
367290
367321

Mr. Ali
Mrs. Susi
Mr. Ahmad
Ms. Any
Mrs. Ruth
Mr. Gun-gun
Ms. Wina
Mr. Kuwat
Mrs. Jujuk
Mr. Juwono
Mr. Didi

KLS

DIAGNOSA

VIP
I
VIP
II
II
III A
I
III B
VIP
II
II

NO. RM
5

Stroke -I.64
Eklamsia-O.15
Ca. Prostat-C.61
Malabsorbsi-K.90
Partus Prematurus-O.60
Nyeri dada-R.07
Trauma Kepala- S.09
Keracunan Obat-T.50
Ca. Payudara-C.50
Gagal jantung-I.50
Ca. Paru-paru-C.52

1342098
3462721
1398209
1923468
3256147

PASIEN KELUAR RUANGAN

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN
No.

NO. RM

NAMA PASIEN

KLS

KE
RUANG

1
2
3

182901 Ms. Kwin

247189 Mrs. Dino
159632 Mr. Ria

II
III
II

VIP
Pasien awal
Pasien masuk
Pasien pindahan
Jml pasien dirawat (1+2+3)
Pasien pulang
Pasien dirujuk
Pasien pindah ke RS lain
Pulang paksa (APS)
Pasien melarikan diri
Total pasien keluar hidup
Pasien dipindahkan
Mati < 48 jam
Mati >= 48 jam
Total pasien keluar (10+11+12+13)
Jml. Pasien yg masih dirawat (4-14)

I
VIP
VIP

RESUME
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

KLS

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

I
2
1
2
5

II
6
4
1
11
1

7
3
10

2
2
1

1
1
1

3
2

2
9

1
9

17 Pasien M + K pada ahri yg sama

JUMLAH

SENSUS HARIAN PASIEN RAWAT INAP

NAMA RUMAH SAKIT : __DIAN NUSWANTORO SEMARANG____________________
SAMPAI JAM 24.00
KLS II ____20____ TT

KLS I __10____ TT

KLS III A

: ____20__

PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN

NO. RM

NAMA PASIEN

KLS

DARI
RUANG

Mr. Taufan
Ms. Lisa
Mrs. Dewi
Mr. Rudi
Ms. Tina

DIAGNOSA

KLS
9

I
VIP
I
I
I

10

II
IIIA
II
II
IIIB

Gagal ginjal akut-N.17

Infeksi usus lain-A.08
Abortus-O.04
Gagal jantung-I.50
Keracunan Obat-T.50

KELUAR RUMAH SAKIT

NO. RM

NAMA PASIEN

KLS

TGL
MASUK

PLG

DIR
Dr.

2891087
2381929
1627535
1928028
1282963

IIIA

IIIB
1
1

1
1

2
0

0
2

10

12

I
II
I
VIP
VIP

JUMLAH

Jumlah pasien rawat ulang

(pasien rawat inap yang dirawat kembali dalam waktu
< dari 7 hari)
No.
No. R M

17
10
3
30
1
0
0
2
0
5
2
1
0
8
22

20-Feb-10
20-Mar-10
3-Jan-10
12-Feb-10
21-Mar-10

11

Ms. Ina
Mrs. Wina
Mr. Lilo
Mr. Kiky
Ms. Gia

22-Mar-10
22-Mar-10
22-Mar-10
22-Mar-10
22-Mar-10

18
119

1 u/ Unit Rekam Medis

2 u/ Arsip ruangan

__________
KLS III B

: ____15__ TT

Catatan penting :

11

Gagal ginjal akut-N.17

nfeksi usus lain-A.08
Abortus-O.04
Gagal jantung-I.50
Keracunan Obat-T.50

KELUAR RUMAH SAKIT

CARA PASIEN KELUAR
DIRUJUK KE

APS

>TI

>RE

PUS

Panti

12

14

15

16

KE

LA

RS

RI

17

18

MATI
<48J
19

20

1
1
1
1
1

kembali dalam waktu

Diagnosis

Dirawat ke

Dicatat pada tgl. ______________

Kepala Ruang/Bangsal RI

______________________

MATI
>=48J
21

SENSU
NAMA RUMAH SAKIT : __DIA
RUANG RAWAT INAP ___________________
HARI

RABU

TANGGAL :

TT TERSEDIA : KLS UTAMA

RATA-RATA TT TERPAKAI/TERISI

: _____10_ TT
: ______

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN MASUK
No.

NO. RM

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

123456
234567
246781
324578
245098
142576
308912
142578
357281
367290
345768
112569

NAMA PASIEN
3

Mr. Ali
Mrs. Susi
Mr. Ahmad
Ms. Any
Mrs. Ruth
Mr. Gun-gun
Ms. Wina
Mr. Kuwat
Mrs. Jujuk
Mr. Juwono
Ms. Yanti
Mr. Lutf

KLS
4

VIP
I
VIP
II
II
III A
I
III B
VIP
II
II
I

DIAGNOSA
5

Stroke -I.64
Eklamsia-O.15
Ca. Prostat-C.61
Malabsorbsi-K.90
Partus Prematurus-O.60
Nyeri dada-R.07
Trauma Kepala- S.09
Keracunan Obat-T.50
Ca. Payudara-C.50
Gagal jantung-I.50
Nyeri dada-R.07
Stroke -I.64

PASIEN KELUAR RUANGAN

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN
No.

NO. RM

NAMA PASIEN

KLS

KE
RUANG

1
2
3
4

182901
247189
342681
416742

Ms. Kwin
Mrs. Dino
Mr. Sader
Ms. Kurnia

RESUME
1 Pasien awal
2 Pasien masuk
3 Pasien pindahan
4 Jml pasien dirawat (1+2+3)
5 Pasien pulang
6 Pasien dirujuk
7 Pasien pindah ke RS lain
8 Pulang paksa (APS)
9 Pasien melarikan diri
10 Total pasien keluar hidup
11 Pasien dipindahkan
12 Mati < 48 jam
13 Mati >= 48 jam

I
VIP
II
I

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

VIP
2

I
9

14 Total pasien keluar (10+11+12+13)

15 Jml. Pasien yg masih dirawat (4-14)
17 Pasien M + K pada ahri yg sama
JUMLAH

:
:
:

SENSUS HARIAN PASIEN RAWAT INAP

NAMA RUMAH SAKIT : __DIAN NUSWANTORO SEMARANG____________________
22-Mar-10

SAMPAI JAM 24.00

KLS I __10____ TT

KLS II ____20____ TT

KLS III A

PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN

NO. RM

NAMA PASIEN

KLS

DARI
RUANG

1342098
3462721
1398209
4532678
5328791

Mr. Taufan
Ms. Lisa
Mrs. Dewi

I
VIP
I

NAMA PASIEN

KLS

KELUAR RUMAH SAKIT

KE

NO. RM
KLS

TGL
MASUK

II
III
II
I

2891087
2381929
1627535
1928028
1282963
1432798

II
9

IIIA
0

IIIB

Ms. Ina
Mrs. Wina
Mr. Lilo
Mr. Kiky
Ms. Gia
Ms. Jeky

JUMLAH
2

I
II
I
VIP
VIP
III

22

10

20-Feb-10
20-Mar-10
3-Jan-10
12-Feb-10
21-Mar-10
23-Apr-10

Jumlah pasien rawat ulang

(pasien rawat inap yang dirawat kembali dalam w
< dari 7 hari)
No. No. R M

1 u/ Unit Rekam Medis

2 u/ Arsip ruangan

___________

: ____20__ KLS III B

: ____15__ TT

NG LAIN

Catatan penting :
DARI
KLS

DIAGNOSA
10

II
III
II

11

Gagal ginjal akut-N.17

Infeksi usus lain-A.08
Abortus-O.04

KELUAR RUMAH SAKIT

CARA PASIEN KELUAR
PLG
11

Dr.
12

>TI
12

22-Mar-10
22-Mar-10
22-Mar-10
22-Mar-10
22-Mar-10
18-May-10

DIRUJUK KE
>RE
14

APS
PUS
15

Panti
16

17

KE
RS
18

LA
MATI
RI <48J >=48J
19
20
21

1
1
1
1
1

sien rawat ulang

en rawat inap yang dirawat kembali dalam waktu
Diagnosis

Dirawat ke

Dicatat pada tgl. ______________

Kepala Ruang/Bangsal RI

nit Rekam Medis

sip ruangan

______________________

SENSU
NAMA RUMAH SAKIT : __DIA
RUANG RAWAT INAP ___________________
HARI

: SENIN

TANGGAL :

TT TERSEDIA : KLS UTAMA

RATA-RATA TT TERPAKAI/TERISI

: _____10_ TT
: ______

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN MASUK
No.

NO. RM

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

123456
234567
246781
324578
245098
142576
308912
142578
357281
367290

NAMA PASIEN
3

Mr. Ali
Mrs. Susi
Mr. Ahmad
Ms. Any
Mrs. Ruth
Mr. Gun-gun
Ms. Wina
Mr. Kuwat
Mrs. Jujuk
Mr. Juwono

KLS
4

VIP
I
VIP
II
II
III A
I
III B
VIP
II

DIAGNOSA
5

Stroke -I.64
Eklamsia-O.15
Ca. Prostat-C.61
Malabsorbsi-K.90
Partus Prematurus-O.60
Nyeri dada-R.07
Trauma Kepala- S.09
Keracunan Obat-T.50
Ca. Payudara-C.50
Gagal jantung-I.50

PASIEN KELUAR RUANGAN

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN
No.

NO. RM

NAMA PASIEN

KLS

KE
RUANG

1
2

182901 Ms. Kwin

247189 Mrs. Dino

RESUME
1 Pasien awal
2 Pasien masuk
3 Pasien pindahan
4 Jml pasien dirawat (1+2+3)
5 Pasien pulang
6 Pasien dirujuk
7 Pasien pindah ke RS lain
8 Pulang paksa (APS)
9 Pasien melarikan diri
10 Total pasien keluar hidup
11 Pasien dipindahkan
12 Mati < 48 jam
13 Mati >= 48 jam
14 Total pasien keluar (10+11+12+13)
15 Jml. Pasien yg masih dirawat (4-14)
17 Pasien M + K pada ahri yg sama
JUMLAH

I
VIP

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

VIP
1
3
1
5
1

I
5
2
2
9
1

1
2
1

1
1
1

3
2

3
6

SENSUS HARIAN PASIEN RAWAT INAP

NAMA RUMAH SAKIT : __DIAN NUSWANTORO SEMARANG____________________
22-Mar-10

SAMPAI JAM 24.00

KLS I __10____ TT

KLS II ____20____ TT

KLS III A

PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN

NO. RM

NAMA PASIEN

KLS

DARI
RUANG

1342098
3462721
1398209

Mr. Taufan
Ms. Lisa
Mrs. Dewi

I
VIP
I

NAMA PASIEN

KLS

KELUAR RUMAH SAKIT

KE

NO. RM
KLS

TGL
MASUK

II
III

2891087
2381929
1627535
1928028
1282963

II

IIIA

IIIB

Ms. Ina
Mrs. Wina
Mr. Lilo
Mr. Kiky
Ms. Gia

JUMLAH

5
3

1
7

0
1

0
1

10

I
II
I
VIP
VIP

11
10
3
24
2
0
0
2
0
4
2
1
0
7
17
17
100

20-Feb-10
20-Mar-10
3-Jan-10
12-Feb-10
21-Mar-10

Jumlah pasien rawat ulang

(pasien rawat inap yang dirawat kembali dalam w
< dari 7 hari)
No. No. R M

1 u/ Unit Rekam Medis

2 u/ Arsip ruangan

___________

: ____20__ KLS III B

: ____15__ TT

NG LAIN

Catatan penting :
DARI
KLS

DIAGNOSA
10

II
III
II

11

Gagal ginjal akut-N.17

Infeksi usus lain-A.08
Abortus-O.04

KELUAR RUMAH SAKIT

CARA PASIEN KELUAR
PLG
11

Dr.
12

>TI
12

22-Mar-10
22-Mar-10
22-Mar-10
22-Mar-10
22-Mar-10

DIRUJUK KE
>RE
14

APS
PUS
15

Panti
16

17

KE
RS
18

LA
MATI
RI <48J >=48J
19
20
21

1
1
1
1
1

sien rawat ulang

en rawat inap yang dirawat kembali dalam waktu

nit Rekam Medis

sip ruangan

Diagnosis

Dirawat ke

Dicatat pada tgl. ______________

Kepala Ruang/Bangsal RI

______________________

SENSU
NAMA RUMAH SAKIT : __DIA
RUANG RAWAT INAP ___________________
HARI

: SENIN

TANGGAL :

TT TERSEDIA : KLS UTAMA

RATA-RATA TT TERPAKAI/TERISI

: _____10_ TT
: ______

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN MASUK
No.

NO. RM

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

123456
234567
246781
324578
245098
142576
308912
142578
357281
367290

NAMA PASIEN
3

Mr. Ali
Mrs. Susi
Mr. Ahmad
Ms. Any
Mrs. Ruth
Mr. Gun-gun
Ms. Wina
Mr. Kuwat
Mrs. Jujuk
Mr. Juwono

KLS
4

VIP
I
VIP
II
II
III A
I
III B
VIP
II

DIAGNOSA
5

Stroke -I.64
Eklamsia-O.15
Ca. Prostat-C.61
Malabsorbsi-K.90
Partus Prematurus-O.60
Nyeri dada-R.07
Trauma Kepala- S.09
Keracunan Obat-T.50
Ca. Payudara-C.50
Gagal jantung-I.50

PASIEN KELUAR RUANGAN

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN
No.

NO. RM

NAMA PASIEN

KLS

KE
RUANG

1
2

182901 Ms. Kwin

247189 Mrs. Dino

RESUME
1 Pasien awal
2 Pasien masuk
3 Pasien pindahan
4 Jml pasien dirawat (1+2+3)
5 Pasien pulang
6 Pasien dirujuk
7 Pasien pindah ke RS lain
8 Pulang paksa (APS)
9 Pasien melarikan diri
10 Total pasien keluar hidup
11 Pasien dipindahkan
12 Mati < 48 jam
13 Mati >= 48 jam
14 Total pasien keluar (10+11+12+13)
15 Jml. Pasien yg masih dirawat (4-14)
17 Pasien M + K pada ahri yg sama
JUMLAH

I
VIP

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

VIP
1
3
1
5
1

I
5
2
2
9
1

1
2
1

1
1
1

3
2

3
6

SENSUS HARIAN PASIEN RAWAT INAP

NAMA RUMAH SAKIT : __DIAN NUSWANTORO SEMARANG____________________
22-Mar-10

SAMPAI JAM 24.00

KLS I __10____ TT

KLS II ____20____ TT

KLS III A

PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN

NO. RM

NAMA PASIEN

KLS

DARI
RUANG

1342098
3462721
1398209

Mr. Taufan
Ms. Lisa
Mrs. Dewi

I
VIP
I

NAMA PASIEN

KLS

KELUAR RUMAH SAKIT

KE

NO. RM
KLS

TGL
MASUK

II
III

2891087
2381929
1627535
1928028
1282963

II

IIIA

IIIB

Ms. Ina
Mrs. Wina
Mr. Lilo
Mr. Kiky
Ms. Gia

JUMLAH

5
3

1
7

0
1

0
1

10

I
II
I
VIP
VIP

11
10
3
24
2
0
0
2
0
4
2
1
0
7
17
17
100

20-Feb-10
20-Mar-10
3-Jan-10
12-Feb-10
21-Mar-10

Jumlah pasien rawat ulang

(pasien rawat inap yang dirawat kembali dalam w
< dari 7 hari)
No. No. R M

1 u/ Unit Rekam Medis

2 u/ Arsip ruangan

___________

: ____20__ KLS III B

: ____15__ TT

NG LAIN

Catatan penting :
DARI
KLS

DIAGNOSA
10

II
III
II

11

Gagal ginjal akut-N.17

Infeksi usus lain-A.08
Abortus-O.04

KELUAR RUMAH SAKIT

CARA PASIEN KELUAR
PLG
11

Dr.
12

>TI
12

22-Mar-10
22-Mar-10
22-Mar-10
22-Mar-10
22-Mar-10

DIRUJUK KE
>RE
14

APS
PUS
15

Panti
16

17

KE
RS
18

LA
MATI
RI <48J >=48J
19
20
21

1
1
1
1
1

sien rawat ulang

en rawat inap yang dirawat kembali dalam waktu

nit Rekam Medis

sip ruangan

Diagnosis

Dirawat ke

Dicatat pada tgl. ______________

Kepala Ruang/Bangsal RI

______________________

SENSU
NAMA RUMAH SAKIT : __DIA
RUANG RAWAT INAP ___________________
HARI

: SENIN

TANGGAL :

TT TERSEDIA : KLS UTAMA

RATA-RATA TT TERPAKAI/TERISI

: _____10_ TT
: ______

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN MASUK
No.

NO. RM

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

123456
234567
246781
324578
245098
142576
308912
142578
357281
367290

NAMA PASIEN
3

Mr. Ali
Mrs. Susi
Mr. Ahmad
Ms. Any
Mrs. Ruth
Mr. Gun-gun
Ms. Wina
Mr. Kuwat
Mrs. Jujuk
Mr. Juwono

KLS
4

VIP
I
VIP
II
II
III A
I
III B
VIP
II

DIAGNOSA
5

Stroke -I.64
Eklamsia-O.15
Ca. Prostat-C.61
Malabsorbsi-K.90
Partus Prematurus-O.60
Nyeri dada-R.07
Trauma Kepala- S.09
Keracunan Obat-T.50
Ca. Payudara-C.50
Gagal jantung-I.50

PASIEN KELUAR RUANGAN

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN
No.

NO. RM

NAMA PASIEN

KLS

KE
RUANG

1
2

182901 Ms. Kwin

247189 Mrs. Dino

RESUME
1 Pasien awal
2 Pasien masuk
3 Pasien pindahan
4 Jml pasien dirawat (1+2+3)
5 Pasien pulang
6 Pasien dirujuk
7 Pasien pindah ke RS lain
8 Pulang paksa (APS)
9 Pasien melarikan diri
10 Total pasien keluar hidup
11 Pasien dipindahkan
12 Mati < 48 jam
13 Mati >= 48 jam
14 Total pasien keluar (10+11+12+13)
15 Jml. Pasien yg masih dirawat (4-14)
17 Pasien M + K pada ahri yg sama
JUMLAH

I
VIP

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

VIP
1
3
1
5
1

I
5
2
2
9
1

1
2
1

1
1
1

3
2

3
6

SENSUS HARIAN PASIEN RAWAT INAP

NAMA RUMAH SAKIT : __DIAN NUSWANTORO SEMARANG____________________
22-Mar-10

SAMPAI JAM 24.00

KLS I __10____ TT

KLS II ____20____ TT

KLS III A

PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN

NO. RM

NAMA PASIEN

KLS

DARI
RUANG

1342098
3462721
1398209

Mr. Taufan
Ms. Lisa
Mrs. Dewi

I
VIP
I

NAMA PASIEN

KLS

KELUAR RUMAH SAKIT

KE

NO. RM
KLS

TGL
MASUK

II
III

2891087
2381929
1627535
1928028
1282963

II

IIIA

IIIB

Ms. Ina
Mrs. Wina
Mr. Lilo
Mr. Kiky
Ms. Gia

JUMLAH

5
3

1
7

0
1

0
1

10

I
II
I
VIP
VIP

11
10
3
24
2
0
0
2
0
4
2
1
0
7
17
17
100

20-Feb-10
20-Mar-10
3-Jan-10
12-Feb-10
21-Mar-10

Jumlah pasien rawat ulang

(pasien rawat inap yang dirawat kembali dalam w
< dari 7 hari)
No. No. R M

1 u/ Unit Rekam Medis

2 u/ Arsip ruangan

___________

: ____20__ KLS III B

: ____15__ TT

NG LAIN

Catatan penting :
DARI
KLS

DIAGNOSA
10

II
III
II

11

Gagal ginjal akut-N.17

Infeksi usus lain-A.08
Abortus-O.04

KELUAR RUMAH SAKIT

CARA PASIEN KELUAR
PLG
11

Dr.
12

>TI
12

22-Mar-10
22-Mar-10
22-Mar-10
22-Mar-10
22-Mar-10

DIRUJUK KE
>RE
14

APS
PUS
15

Panti
16

17

KE
RS
18

LA
MATI
RI <48J >=48J
19
20
21

1
1
1
1
1

sien rawat ulang

en rawat inap yang dirawat kembali dalam waktu

nit Rekam Medis

sip ruangan

Diagnosis

Dirawat ke

Dicatat pada tgl. ______________

Kepala Ruang/Bangsal RI

______________________