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Po Lpez L, MD - Diana Carolina Cceres, MD - Eduardo Lpez Medina, MD

Enfermedad por rotavirus


E

Caractersticas epidemiolgicas,
a

clnicas, prevencin y manejo

Po Lpez L, MD.
Profesor titular de Pediatra, Universidad del Valle
Presidente Captulo de Vacunas de la Asociacin Colombiana de
Infectologa

Diana Carolina Cceres, MD.


Asesora en Salud del Convenio Andrs Bello, Bogot (Colombia)

Eduardo Lpez Medina, MD.


Residente de Pediatra, Miami Childrens Hospital
Miami, Florida (EE. UU.)

Historia
Hace 32 aos, la etiologa de la mayora de casos
de diarrea en los nios era un misterio. En 1973,
partculas virales con forma de rueda fueron
observadas en biopsias de mucosas obtenidas del
duodeno de nios con gastroenteritis. Partculas
similares han sido observadas en ratones, micos
y ganado con enfermedades diarreicas. Estas
partculas, llamadas rotavirus, por la palabra
en latn para rueda, pronto fueron descritas
como la principal causa de gastroenteritis en
lactantes y nios a nivel mundial. La carga que
esta enfermedad representa es intimidante y el
rotavirus se mantiene como una de las infecciones de la niez que necesitan control a travs
de la vacunacin.

El virus
Los rotavirus pertenecen a la familia Reoviridae,
gnero rotavirus. Estos virus, que se replican en

el intestino, tienen un genoma RNA de doble


cadena con 11 segmentos que codifican para
cada una de las protenas virales (VP).
Las principales propiedades antignicas
de los rotavirus (grupo, subgrupo y serotipo)
estn determinadas por estas protenas que
pueden clasificarse en estructurales (VP1 a 4,
VP6 y VP7) o no estructurales (NSP1 a 5). El
genoma est contenido en el ncleo junto a
tres protenas VP1, VP2 y VP3. Rodeando este
ncleo existe una cpside interna compuesta
por la protena estructural principal VP6 que
determina la clasificacin antignica del virus
en siete grupos (A al G).
Los virus del grupo A causan la mayora
de las diarreas por rotavirus a nivel mundial.
La envoltura o cpside exterior consiste en
dos VP, VP4 y VP7, que forman capsmeros
que irradian desde la cpsula interna y tienen
el principal papel desde el punto de vista
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Enfermedad por rotavirus

inmunolgico, puesto que estimulan anticuerpos neutralizantes y pueden estar involucrados


en la inmunidad protectora y, por lo tanto, ser
objetivos importantes para la elaboracin de
vacunas. (Figura 1)
Tanto VP4 como VP7 participan en la determinacin de los serotipos, dependiendo de si
son glicosiladas o si son sensibles a la accin de
proteasas. Los serotipos VP7 especficos se denominan tipos G (glicosilados) y los serotipos VP4
especficos se denominan tipos P (susceptible de
separacin por accin de las proteasas). Existen
por lo menos 20 serotipos P y 14 serotipos G. De
estos, 10 tipos G y 11 tipos P han sido hallados
en los rotavirus humanos aislados.
Dentro del grupo A las que predominan
alrededor del mundo son las cepas de los
serotipos G1 al 4, G9 y P1. (Figura 2). Existen tambin genotipos P dependiendo de su
similitud en secuencia de cidos nucleicos. Los
genotipos P son denominados por un nmero
en parntesis cuadrados. Los genotipos P[4] y
P[8] corresponden a dos subtipos de serotipo
P (P1A y P1B).
El genoma segmentado permite la recombinacin cuando dos tipos diferentes de rotavirus

infectan simultneamente la misma clula,


similar al cambio gentico observado en los
virus de la influenza.
A pesar de que este proceso podra, tericamente, producir numerosas combinaciones G-P,
parece haber restricciones significativas para esta
recombinacin y slo pocas combinaciones de
serotipo predominan, asociadas con genotipos
P: P[8] y P[4]. Las cepas con serotipos G1, G3,
G4 y G9 se asocian con genotipos P[8] y los
serotipos G2, se asocian ms frecuentemente con
el genotipo P[4]. En lugares donde predomina el
clima templado, los virus del tipo G1P[8], G3P[8],
G2P[4] y G4P[8] constituyen la mayora de las
cepas cocirculantes. Sin embargo, la relativa
prevalencia de algunos serotipos vara geogrficamente y muchas veces de un ao a otro.
Adems de los cuatro serotipos predominantes del grupo A son frecuentes las infecciones por serotipos inusuales, es el caso del
serotipo G9 que se ha reportado en varios
pases, tanto en vas de desarrollo como en
pases industrializados, lo que le permite ser
catalogado como el quinto serotipo en importancia, y obliga a su cubrimiento por una
vacuna que pretenda una proteccin global
contra la enfermedad.

Figura 1

El virus
Cpside media
(VP6, subgrupo antgeno)
Cpside interna (VP2)
Genoma segmentado dsRNA
VP7 (serotipo G)
VP4 (serotipo P)
VP1/ VP3
Representacin Esquemtica de Virin Rotavirus

Adaptado de Cunliffe et al., 2002

46 Precop SCP

Cpside
externa

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Figura 2. Rotavirus-clasificacin

El virus

A
B
C , D , E , F, G
I

Grupo

Familia

Reoviridae
Sub-grupo

VP6

II

Serotipo

VP7
G

(1-14)
G 1P[8]

G 2P[4]

G 3P[8]

VP4
P

(1- 8)

G 4P[8]

Modificado de Parashar et al. Emera Infect Dis 1998; 4(4) 561-570

Fisiopatologa
Los mecanismos fisiopatolgicos de la diarrea
inducida por rotavirus son mltiples. Los rotavirus tienen la capacidad de adherirse al revestimiento epitelial del tracto gastrointestinal y el
principal sitio de replicacin son los enterocitos
maduros sobre las vellosidades del intestino
delgado. Al producirse la infeccin se desarrolla
un metabolismo alterado de las disacaridasas
(como resultado de la destruccin selectiva de
las puntas de las vellosidades intestinales) y de
otras protenas de membrana del entericito, que
induce una diarrea osmtica/malabsortiva, con
la disminucin de la absorcin de sales, agua
y carbohidratos.
El dao de estas vellosidades es reversible,
pero la diarrea contina hasta que las vellosidades se han regenerado, de tal manera que la
severidad de la lesin determina la duracin
de los sntomas. Adems se activa el sistema
nervioso entrico con secrecin de fluidos y

electrolitos (diarrea secretora). Tambin se ha


descrito una protena no estructural, NSP4,
que tiene actividad de enterotoxina que causa
elevados niveles de calcio intracelular, desestabilizacin de membrana, disrupcin del
citoesqueleto y muerte celular. Un mecanismo
tardo es la muerte de los enterocitos, aparentemente por apoptosis, que contribuye a la
diarrea osmtica.

Epidemiologa
El rotavirus se transmite de una persona a otra
va fecal-oral y la infeccin es tan comn en
pases industrializados como en pases en vas
de desarrollo; pero las consecuencias clnicas
de la infeccin son mitigadas en el mundo
industrializado por la fcil disponibilidad de
la terapia de soporte.
Como la mayora de los virus sin envoltura,
el rotavirus sobrevive en fmites por largos
perodos de tiempo, siendo muy contagioso
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Enfermedad por rotavirus

(se necesitan pocos viriones para inducir la


enfermedad). Una persona infectada empieza a
arrojar virus en las heces, e incluso por la orofaringe, antes del inicio de los sntomas. Millones
de partculas virales se excretan por gramo de
materia fecal en los nios infectados.
Los humanos somos los nicos huspedes y,
como con otros virus respiratorios y entricos,
existe un comportamiento por temporadas. Esto
es particularmente evidente en climas templados, donde los rotavirus son probablemente
responsables del gran aumento de muertes por
diarrea durante la poca de invierno. En los
climas tropicales existe una tendencia mucho
menos marcada en los cambios de incidencia
por temporadas, aunque es ms prevalente en
los meses ms fros y secos.
En los Estados Unidos se observa un patrn
nico: Las infecciones empiezan en Mxico y
el suroeste de los Estados Unidos en la mitad o
hacia el final del otoo y viajan sistemticamente
a travs del pas para terminar en los estados
del noreste y en las provincias martimas del
Canad hacia finales de primavera. Esta es la
nica descripcin de una secuencia geogrfica

repetitiva de una actividad epidmica estacional


por un agente viral.
La carga mundial de la infeccin por rotavirus
es difcil de imaginar considerando el simple
hecho que, esencialmente, todos los nios del
planeta han sido infectados antes de su quinto
cumpleaos y que la mayora de ellos son sintomticos con la primera infeccin.
El rotavirus es la causa lder de gastroenteritis grave entre nios en el mbito mundial.
Se calcula que anualmente causa dos millones
de hospitalizaciones y 25 millones de visitas
mdicas globalmente entre nios menores de
cinco aos de edad.
Estudios publicados entre 1986 y 1999
indicaban que el rotavirus causaba el 22% de
las hospitalizaciones por diarrea en nios. Del
2000 al 2004, esta proporcin aument al 39%.
Aplicando esta proporcin a los estimados de
muertes por diarrea en nios, de la Organizacin
Mundial de la Salud, obtenemos un estimado de
muertes por rotavirus de 400.000 a 600.000.
(Figura 3)

Figura 3

Carga global estimada de


enfermedad por rotavirus

Riesgo de evento particular


1:293
1:65
1:5

1:1

Modificado de Parashar UD. Emerg Infect Dis 2003

48 Precop SCP

Evento
600.000 muertes
2 millones de visitas de
pacientes internos
25 millones de visitas de
pacientes externos
111 millones de
episodios en casa

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Amrica Latina
En un estudio prospectivo de vigilancia de gastroenteritis causada por rotavirus en nios de
edades menores de tres aos, llevado a cabo en 11
pases de Latinoamrica, en nios hospitalizados,
el 49% result positivo para rotavirus, 18% eran
menores de 6 meses, 54% eran menores de 1
ao, y cerca del 90% eran menores de dos aos,
lo cual evidencia el impacto de la enfermedad
hasta el segundo ao de vida. (Figura 4)
Estudios previos en Argentina, Brasil, Costa
Rica, Guatemala y Venezuela han dado tasas
de incidencia promedio de diarrea infantil por
rotavirus en rangos que van de 0,17-0,8 episodios-nio-ao.

Epidemiologa del rotavirus en


Colombia
En el pas, la diarrea es una de las 5 primeras
causas de consulta y hospitalizacin en menores
de cinco aos. Al igual que en otros pases,
el rotavirus es uno de los principales agentes
etiolgicos; sin embargo, siendo Colombia un
pas en transicin epidemiolgica, el impacto

de la infeccin se genera tanto por mortalidad,


como por morbilidad (consultas externas y
hospitalizaciones), debido a cuadros moderados
o severos de la enfermedad.
Entre 1979 y 2003, se han realizado en
Colombia 14 estudios sobre rotavirus. En ellos
se encontr que ms del 70% de las infecciones
se presentan en nios menores de 24 meses
(33,7% en menores de 6 a 11 meses y 30,9%
entre 12 y 23 meses), mientras que el porcentaje
de infecciones disminuye progresivamente a
medida que aumenta la edad, llegando a ser
slo del 6,5% en nios de 48 a 59 meses.
Consistentemente, en aquellos estudios
que incluyeron poblacin hospitalizada,
aproximadamente 50% de los casos fueron
ocasionados por la infeccin viral; este porcentaje se redujo a 35% cuando se investig la
enfermedad moderada que requiri nicamente
una consulta ambulatoria (27-28).
Debido a la importancia de la infeccin
viral y siguiendo las recomendaciones de la
Organizacin Panamericana de la Salud (OPS),
en 2004 se instaur un sistema de vigilancia

Figura 4. Amrica Latina

Distribucin de edad acumulativa


global de nios RV+ (%)
100

Porcentaje

80
60
40
20
0

6 meses 18%

12

24
18
Edad en meses

12 meses 54%

30

24 meses 90%

GSK Biologicals Epi Study 203- presented at Vaccines for Enteric Diseases congress,
Montego Bay, Jamaica, April 28-30; 2004

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Enfermedad por rotavirus

intrahospitalaria de rotavirus en tres ciudades de


Colombia (Bogot, Barranquilla y Cali), incluyendo nios de diferentes estratos socioeconmicos
hospitalizados por diarrea, con el objetivo de
evaluar la carga de la enfermedad y determinar
los serotipos del virus ms frecuentes.
En el estudio se encontr que el rotavirus
circul constantemente durante todo el ao, si
bien la circulacin fue mayor en algunos meses,
con diferente patrn estacional en cada una de las
ciudades. Ms del 50% de las hospitalizaciones
fueron ocasionadas por este agente viral.
Estos datos sugieren que el rotavirus circula
ampliamente en todo el pas, sin que influyan
la altura sobre el nivel del mar, humedad,
precipitacin o temperatura de las ciudades,
afectando a la poblacin infantil independientemente del estado socioeconmico de la familia.
Los serotipos G2, G1 y G3 y los genotipos P[4]
y P[8], ocasionaron ms del 60% de las infecciones (29).
Por ltimo, segn el Departamento Administrativo Nacional de Estadstica (DANE), en
el 2002, la mortalidad por diarrea fue sensiblemente mayor en nios menores de 1 ao de
edad: 79,5 por 100.000 menores de 1 ao y 6,9
por 100.000 nios de 1 a 4 aos de edad. De
acuerdo con la informacin disponible en el pas,
se estima que aproximadamente 50% de estas
muertes seran ocasionadas por rotavirus.

Estados Unidos y Europa


En pases industrializados, se han conducido
estudios epidemiolgicos para determinar la
proporcin de hospitalizaciones por diarrea asociada a rotavirus en lactantes y nios pequeos
con edades menores de 5 aos. Las cifras de
incidencia de este virus, como agente etiolgico
de cuadros de gastroenteritis, fluctan entre
el 43% en Inglaterra, el 58% para Holanda, el
50% para Australia, el 35% para Nueva Zelanda
hasta el 17% para los Estados Unidos.

50 Precop SCP

Estas cifras nos permiten concluir que se


trata de un virus democrtico, que igual afecta
a los nios menores de cinco aos tanto de los
pases pobres como de los pases industrializados, y que las mejores condiciones de salud
de estos ltimos permiten que las tasas de
mortalidad en ellos sean mucho menores, pero
que se requieren intervenciones de medicina
preventiva adicionales a la higiene para lograr
un control adecuado de la enfermedad.

La enfermedad
Esta enfermedad es ms comn en nios entre
los seis meses y los dos aos. Los adultos pueden
ser infectados, pero raramente son sintomticos.
La enfermedad es rara en neonatos; los anticuerpos maternos transplacentarios, los cambios
dependientes de la edad en la mucosa intestinal
y la leche materna, probablemente juegan un
papel en la proteccin de este grupo de nios.
As mismo, la infeccin es inusual despus de
los dos aos por la inmunidad acumulada por
infecciones repetidas. Esto fue demostrado en un
estudio en nios mejicanos en donde se demostr
que la incidencia de la infeccin disminuy de
11,3 por 100 nios/mes en nios sin infecciones previas, a 4,2 por 100 nios/mes en nios
con tres infecciones previas. Una infeccin era
efectiva en un 77% para proteger contra diarrea
por rotavirus; tres infecciones ofrecan un 92%
de efectividad. Episodios moderados o severos
de gastroenteritis por rotavirus no ocurrieron
en nios con dos infecciones previas.
La secuencia clnica de la enfermedad por
rotavirus se evidencia en la figura 5.
Los lactantes y nios pequeos con diarrea
por rotavirus pueden tener sntomas ms severos
y deshidratarse con mayor facilidad que pacientes
con gastroenteritis asociada a otros patgenos
entricos comunes.
En nios, la gastroenteritis por rotavirus
generalmente inicia de 12 horas a 4 das despus de la exposicin y dura de 4 a 8 das. Casi

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Figura 5. Secuencia clnica de eventos en nios con infeccin por rotavirus

Infeccin

Admisin al
hospital

Diarrea

Fiebre

Vmito

Excrecin del virus

-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Das de sintomatologa

siempre inicia con vmito y fiebre que duran


de 2 a 3 das y progresan a una diarrea acuosa
y abundante que contina por 4 a 5 das. El
vmito es ms comn y prolongado con una
gastroenteritis por rotavirus que con cualquier
gastroenteritis peditrica causada por otros
agentes, lo que dificulta la rehidratacin oral.
No es raro observar ms de 20 deposiciones
diarreicas o episodios emticos en 24 horas.
Los hallazgos de laboratorio en nios hospitalizados reflejan una deshidratacin isotnica e
incluyen una gravedad especfica urinaria elevada
y acidosis metablica. Generalmente no se observa leucocitosis, pero hasta en dos tercios de los
pacientes vemos elevacin transitoria en los niveles
sricos de enzimas hepticas (niveles de ALT hasta
el doble de lo normal) y de cido rico.

Los nios con gastroenteritis por rotavirus


con frecuencia producen materia fecal lquida
o blanda, sin sangre macroscpica ni moco,
pero puede haber sangre oculta. En el examen
microscpico, por lo general, hay ausencia de
leucocitos fecales. Puede haber un sndrome
malabsortivo en el 10% de los nios con esta
infeccin. Tpicamente, el virus se detecta en
la materia fecal de los pacientes infectados por
estudios antignicos por 4 a 10 das despus
del inicio de los sntomas.
La deshidratacin con anormalidades
severas de los electrolitos son las causas ms
comunes de mortalidad por rotavirus, aunque
las convulsiones con broncoaspiracin del
vmito tambin pueden acarrear la muerte.
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Enfermedad por rotavirus

Diagnstico
Basndose slo en el cuadro clnico, es difcil
distinguir la gastroenteritis por rotavirus de otras
causas de gastroenteritis aguda. Los hallazgos
sugestivos de una infeccin por este virus,
incluyen una enfermedad febril con emesis y
diarrea lquida, especialmente en nios de 6
a 24 meses de edad. Tambin es sugestiva la
presencia de deshidratacin ms severa.
La deteccin del antgeno viral en la materia
fecal o en escobillados rectales, usando ensayos
inmunoabsorbentes unidos a enzimas (ELISA)
o por partculas de aglutinacin de ltex, son las
bases de kits diagnsticos disponibles comercialmente. La aglutinacin de ltex es particularmente til en reas con recursos limitados,
aunque es preferible una tcnica confirmatoria
para evaluar resultados indeterminados debido
a la sensibilidad limitada de este examen.
Exmenes antignicos comerciales, principalmente, detectan las protenas VP2 y VP6
y slo detectan rotavirus del grupo A. ELISAs
especficos de serotipo, basados en el reconocimiento de VP4 o VP7, permiten determinar
el serotipo exacto.
A pesar de que existen varios mtodos para
medir anticuerpos contra rotavirus en suero,
saliva o materia fecal, la naturaleza aguda y
generalmente autolimitada de esta infeccin,
limita el uso de estas tcnicas para la toma de
decisiones clnicas. Esto es especialmente cierto
en los primeros meses de vida por la presencia
de anticuerpos maternos. La deteccin de IgA,
que no cruza la barrera feto-placentaria, ha sido
usada como marcador de infeccin previa en
los primeros meses de vida.

Manejo
El tratamiento exitoso comienza con la evaluacin del grado de deshidratacin para lo que se
deben mirar la prdida de peso, el gasto urinario,
la gravedad especfica urinaria, los electrolitos

52 Precop SCP

sricos y los hallazgos con el examen fsico


(frecuencia cardaca, membranas mucosas,
turgencia de la piel y llenado capilar).
Las drogas antivirales no juegan ningn
papel en el manejo de la gastroenteritis
viral. Estudios controlados no han mostrado
ningn beneficio de las drogas antiemticas
o antidiarreicas y hay un riesgo significativo de efectos adversos; por estos motivos,
medicamentos como la loperamida, opioides,
anticolinrgicos o bismuto, no deben usarse
en forma rutinaria.
La terapia de rehidratacin oral (TRO) es
el tratamiento preferido para las prdidas de
lquidos y electrolitos y es el elemento central
del manejo de la diarrea aguda. La TRO tiene
ventajas obvias sobre la terapia endovenosa;
es menos costosa y puede ser administrada en
casa por familiares.
Existen muchas soluciones disponibles.
Las que se utilizan con ms frecuencia tienen
concentraciones de sodio que van de 45 a 50
mmol/L. A pesar de que estos compuestos han
sido estudiados ms a fondo como terapia de
mantenimiento, pueden rehidratar satisfactoriamente a nios con deshidratacin leve
o moderada. Estas soluciones, que contienen
glucosa y electrolitos, deben ser diferenciadas
de otras dietas lquidas ms populares pero
no fisiolgicas como jugos, sodas y bebidas
deportivas, que tienen concentraciones
inapropiadamente bajas de electrolitos y
son hipertnicas por el alto contenido de
carbohidratos.
A pesar de que la TRO, basada en glucosa y
electrolitos, es extremadamente til para reemplazar las prdidas de lquidos y electrolitos, no
tiene ningn efecto en el volumen de las heces
ni en la duracin de la diarrea. Los nios con
gastroenteritis que ya estn rehidratados deben
continuar recibiendo alimentos apropiados para
la edad. Con esta alimentacin temprana se
reduce el volumen de las heces en un 30% en

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nios con diarrea toxicognica y en un 20%


con diarrea no toxicognica.
Tambin se reduce la duracin de la diarrea en un promedio de 0.43 das. A pesar de
que estos beneficios sean modestos, lo ms
importante es el beneficio aadido de la mejor
nutricin con la alimentacin temprana. La
pregunta de cules comidas deben ser usadas
para reiniciar la alimentacin, ha sido un tema
de continuo debate.
A pesar de que no haya una concordancia
total, la Academia Americana de Pediatra
sugiere incluir carbohidratos complejos (arroz,
papas, trigo, panes y cereales), carnes magras,
yogur, frutas y vegetales.
Las infecciones por rotavirus son ms
capaces que cualquier otro virus de producir
una enfermedad severa, por esto cualquier
tratamiento que pueda reducir los sntomas
debe ser seriamente considerado.

Prevencin

Desinfectantes efectivos incluyen perxido


de hidrgeno al 6%, etanol al 80%, desinfectantes etano-fenlicos, radiacin ultravioleta y
calor. Los contenedores no desechables quedan
ms limpios si se lavan a 176 F (80 C) por 1
minuto o ms.

La vacuna
La bsqueda de una vacuna eficaz contra el
rotavirus empez en los aos 70. Si bien se
considera que se alcanza una mejor proteccin ante el rotavirus induciendo localmente
respuestas inmunes en el intestino, la mayora
de esfuerzos se han enfocado en el desarrollo de vacunas de rotavirus vivos atenuados
derivados de animales y humanos y de administracin oral. Los intentos iniciales para
desarrollar una vacuna contra el rotavirus
estaban basados en el uso de un virus vivo
atenuado, antignicamente relacionado de
un husped no humano (el llamado abordaje
Jenneriano).

La lactancia materna reduce la incidencia de


diarrea, especialmente en pases en va de desarrollo, pero su papel en la prevencin de diarrea
por rotavirus es dudoso. Los nios con diarrea
por rotavirus tienen la misma posibilidad de
haber recibido lactancia materna que los nios
que tienen diarrea por una causa diferente del
rotavirus, pero la severidad y la duracin de la
enfermedad parecen ser menores en los nios
que recibieron seno materno.

Este abordaje fue impulsado por el hallazgo


de que la mayora de los rotavirus animales y
humanos compartan los principales antgenos
comunes, en particular VP6. Se encontr que
animales de experimentacin inmunizados con
cepas animales de rotavirus tenan un riesgo
significativamente ms bajo de enfermar y de
excretar el virus cuando, despus, se enfrentaban a los rotavirus humanos. Sumado a esta
evidencia experimental, los virus animales han
sido utilizados porque se propagan fcilmente
en los cultivos celulares.

La adherencia estricta a las precauciones


entricas y un lavado adecuado de las manos
son importantes para reducir la transmisin del
virus. La contaminacin fecal de las superficies
y objetos ocurre frecuentemente en jardines
infantiles, salas de hospitalizacin peditricas, geritricas y guarderas y debido a que el
rotavirus puede sobrevivir en el ambiente por
varias semanas, estas deben ser desinfectadas
con sumo cuidado.

La primera vacuna licenciada para rotavirus


fue la RRV-TV (Rotashield, Wyeth). Esta era una
vacuna recombinante humano-rhesus que contena una mezcla de cepas con especificidades
para los cuatro serotipos G ms comunes en
los humanos (G1-G4). Se daban tres dosis por
va oral a los 2, 4 y 6 meses de edad, demostrando una eficacia protectora del 49% para
todas las diarreas por rotavirus y 80% para la
diarrea severa por este virus, disminuyendo
CCAP Volumen 6 Nmero 2

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Enfermedad por rotavirus

la necesidad de intervencin mdica en un


73% y prcticamente eliminando los casos de
deshidratacin por rotavirus. Por estos resultados, la vacuna fue licenciada para su uso en
los Estados Unidos en 1998 e incorporada al
esquema rutinario de inmunizacin.
Infortunadamente, menos de un ao despus, la CDC suspendi el uso de esta vacuna
al demostrar su asociacin frecuente con intususcepcin. En los Estados Unidos, el riesgo
atribuible a la vacuna ha sido estimado en un
caso extra de invaginacin intestinal por cada
10.000 vacunados. Esta incidencia fue considerada inaceptablemente alta en un pas donde
la enfermedad por rotavirus raramente causa la
muerte en lactantes. Aunque esta vacuna ha sido
retirada ya del mercado, algunos investigadores
lamentan su suspensin, porque esto ha privado
de sus beneficios a otros pases agobiados por
la enfermedad.

La diarrea con moco y sangre constituye la


clsica deposicin en jalea de grosella, pero
en la actualidad ocurre raramente. Los nios
a menudo han tenido una enfermedad viral
reciente. La palpacin del abdomen revela una
masa en forma de salchicha en el cuadrante
superior derecho (el segmento invaginado) y un
espacio vaco en el cuadrante inferior derecho
que representa el movimiento del ciego fuera de
su posicin normal. Este raro acontecimiento
usualmente no se asocia con fiebre alta, pero
pueden ocurrir fiebres de bajo grado.

De hecho, en pases en desarrollo, con alta


mortalidad asociada a la infeccin por rotavirus,
pueden intervenir diferentes razonamientos y
los beneficios de la vacunacin pueden exceder
el riesgo potencial de invaginacin intestinal
atribuible a la vacuna. A pesar de esto, los
fabricantes de esta vacuna han declarado que
no intentaran comercializarla.

Existen tcnicas radiogrficas y ecogrficas


altamente sensibles y especficas para diagnosticar la intususcepcin. Si se diagnostica dentro
de las primeras 24 horas, aproximadamente
el 75% de los casos pueden ser efectivamente
reducidos con enemas de aire o de contraste.
Por lo general, en muy pocos casos hay que
recurrir a una intervencin quirrgica.

La invaginacin es un tipo raro de obstruccin intestinal aguda, que se produce cuando


un segmento de intestino se invagina dentro de
otro, a menudo cerca de la unin leo-cecal. Es
comn en nios de poca edad y es el caso ms
frecuente de emergencias abdominales agudas
en los primeros dos aos de vida. El pico de
la incidencia est entre los 4 y los 9 meses de
edad, decreciendo su frecuencia luego de los
36 meses de edad.

Debido a la alta morbimortalidad de la


infeccin por rotavirus y a que los mtodos
tradicionales para controlar las enfermedades
diarreicas, como el lavado de manos y la calidad
del agua potable, siguen siendo muy importantes pero insuficientes, fue necesario desarrollar
una vacuna segura y eficaz para el control de
esta infeccin.

La trada clsica de sntomas de intususcepcin es dolor abdominal, emesis y deposiciones sanguinolentas. Las tres juntas ocurren
en menos de un tercio de los pacientes. Tres
cuartos tienen dos hallazgos y el 13% tienen

54 Precop SCP

uno o ninguno. En una presentacin tpica, el


nio consulta por episodios cclicos de dolor
abdominal severo. El dolor tpicamente dura de
10 a 15 minutos con una periodicidad de 15
minutos a media hora. Durante los episodios
de dolor, el nio est inconsolable y a menudo
se lleva las rodillas al abdomen, llorando del
dolor.

En este momento existen dos vacunas contra el rotavirus. Una de ellas es fabricada por
la compaa farmacutica Merck. Su nombre
comercial es Rotateq y se trata de una vacuna
pentavalente recombinante humano-bovino
que contiene los serotipos humanos G1, G2,
G3, G4 y P [8]: Cepa WC3. Para comprobar su

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seguridad y eficacia, se estudiaron nios sanos


de 6 a 12 semanas de edad, designados en forma
aleatoria y doble ciego, a recibir tres dosis orales
de esta vacuna o placebo con intervalos de 4 a
10 semanas. Este estudio se realiz en pases
desarrollados como Estados Unidos, Blgica,
Alemania, Italia, Finlandia y Suecia.
En el rea latinoamericana se incluyeron
Guatemala, Mxico y Puerto Rico. Dentro
del diseo del estudio, uno de los criterios de
exclusin era haber recibido la vacuna oral de
polio (OPV) en un perodo de 42 das antes
de la administracin de la vacuna WC3, o si
se anticipaba, que la primera dosis de OPV se
administrara durante el estudio. Se monitorizaron los efectos adversos serios de los 34.035
nios en el grupo vacunado y de los 34.003
nios en el grupo placebo.
En un perodo de 1 ao despus de la primera
dosis, ocurri invaginacin intestinal en 12 de
los nios que recibieron la vacuna y en 15 de los
que recibieron placebo. Las hospitalizaciones se
redujeron 14 o ms das despus de la vacuna
y las visitas al departamento de emergencia,
asociadas con gastroenteritis por los serotipos
G1-G4 de rotavirus, en un 94.5% (intervalo de
confianza del 95%: 91,2 a 96,6 %).
La eficacia contra cualquier gastroenteritis
por rotavirus G1-G4 durante la primera temporada de rotavirus despus de la administracin
de la vacuna fue del 74% (intervalo de confianza del 95%: 66,8-79,9%); la eficacia contra
gastroenteritis severa fue del 98% (intervalo
de confianza del 95%: 88,3-100%). La vacuna
redujo las consultas por gastroenteritis causada
por rotavirus G1-G4 en un 86% (intervalo de
confianza del 95%: 73,9-92,5%).
Con este estudio se concluy que esta vacuna es efectiva para prevenir la gastroenteritis
por rotavirus disminuyendo las enfermedades
severas. El riesgo de intususcepcin es similar
en los nios que recibieron placebo versus los
que recibieron la vacuna.

Adems de haberse desarrollado vacunas


contra rotavirus derivadas del Macaccus rhesus
(Rotashield de Wyeth) y vacunas obtenidas
a partir de cepas de rotavirus bovino (Rotateq de Merk), GlaxoSmithKline obtuvo una
vacuna a partir de rotavirus humano vivo
atenuado (HRV) que contiene la cepa RIX4414
de especificidad G1P[8]. Para su desarrollo se
realizaron mltiples estudios de fase I y II en
Europa (Blgica, Alemania y Finlandia), Estados Unidos, Latinoamrica (Costa Rica, Brasil,
Mxico y Venezuela), Singapur, Bangladesh y
Sudfrica. En un estudio fase IIb, Vesikari y
Col (52) evaluaron la vacuna para demostrar
su eficacia, inmunogenicidad y seguridad en
un ensayo clnico randomizado, doble ciego
y controlado por placebo.
Se encontr que la vacuna fue bien tolerada sin eventos adversos serios. La tasa de
seroconversin de IgA, medida por ELISA,
fue del 80% despus de dos dosis. La vacuna RIX4414 disminuy significantemente la
ocurrencia de la infeccin por rotavirus al
compararla con placebo. La eficacia durante
todo el perodo de seguimiento fue del 72%
contra cualquier gastroenteritis y del 85%
contra gastroenteritis severas.
Simultneamente se evalu la seguridad,
inmunogenicidad y eficacia de la misma vacuna
a travs de otro estudio doble ciego, aleatorizado,
controlado con placebo en lactantes latinoamericanos (Brasil, Mxico y Venezuela). Las tasas de
seroconversin del antirrotavirus IgA, 2 meses
despus de la segunda dosis oscilaron entre
61% y 65% y la mayora de lactantes tuvieron
niveles seroprotectores de anticuerpos a las
vacunas rutinarias administradas. El perfil de
reactogenicidad de RIX4414 fue similar al del
placebo y no se reportaron efectos adversos
serios relacionados con la vacunacin.
Se evalu su eficacia con tres dosis diferentes
de la vacuna (104.7, 105.2, 105.8 unidades formadoras de foco; ffu). Aun cuando la vacuna fue
eficaz en todas las concentraciones probadas, la
CCAP Volumen 6 Nmero 2

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