Las polticas de salud en Argentina.

Anlisis y perspectivas
Mnica Sacchi*
Los Abedules 77, Salta, Argentina
Telfono 54.387.439-0456
vandam@unsa.edu.ar
Universidad Nacional de Salta
Resumen
El sistema de salud en Argentina est compuesto por tres sectores: el pblico, el de las obras
sociales y el privado. El comportamiento de estos sectores en estas dos ltimas dcadas, muestra
transformaciones significativas, que reflejan los cambios de la sociedad argentina con una
marcada polarizacin en su composicin social.
Se gesta una nueva concepcin de atencin de la salud con polticas que parten de un
diagnstico que pone al sistema de salud pblico como obsoleto y con dificultades de
financiamiento, enfatizando la necesidad de focalizar las prestaciones a los sectores sociales ms
pobrese incorporando la competencia entre los agentes prestadores de servicios.
El propsito del presente trabajo es analizar los cambios en las polticas de salud nacional y
provincial en los ltimos 25 aos, a partir de las leyes, decretos y documentos que han ido
configurando las polticas en este sector.
Palabras claves: polticas de salud; reforma del sistema sanitario; organismos internacionales.
Abstract
The argentinian health system is composed by three sectors: the public one, the union medical
system and the private one. The behaviour of this sectors in this last two decades, shows
meaningful transformations, that reflect changes in the argentinian society with a significant
polarization in its social composition.
A new conception of health care is being developed, with policies that describe the public health
system as obsolete and with serious financing problems, emphasizing the need to focus the
assistance to the pourest social sectors and incorporating the competitiveness in the healthillness-care process.
The purpose of this paper is to analize changes in the national and provincial health policies in
the last 25 years, based on legislation and documents that have been shaping the policies in this
sector.
Key words: health policies; health system reform; international organizations.

* Licenciada en Sociologa, Master en Ciencias Sociales con Orientacin en Sociedad y Salud

(Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales, Buenos Aires); miembro del Comit Acadmico
de la Maestra en Salud Pblica de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad
Nacional de Salta; docente de sociologa de la salud en carreras de grado y posgrado;
investigadora en temticas referidas a condiciones de vida y salud, familia y proceso saludenfermedad-atencin y poiticas de salud; realiz publicaciones y presentaciones en congresos
nacionales e internacionales.

1.- Introduccin
El sistema de salud en Argentina est compuesto por tres sectores: el pblico (a cargo del
estado); el de las obras sociales (vinculados a la insercin laboral formal) y el privado (empresas
de sistema prepago orientado a los sectores de mayor poder adquisitivo). El comportamiento de
estos sectores en estas dos ltimas dcadas, muestra cambios significativos. Mientras que a
principios de la dcada de los 80 prevaleca a nivel nacional la cobertura de salud por obras
sociales debido a la inclusin econmica de vastos sectores de la poblacin en el mercado
laboral, en la dcada de los 90 y ms agudamente desde principios del presente siglo, ha
aumentado la poblacin cubierta nicamente por el sector pblico estatal, a causa del desempleo
y del aumento del empleo informal y ha tenido, paralelamente un crecimiento sostenido el sector
privado. Este comportamiento es un fiel reflejo de los cambios de la sociedad argentina en este
perodo, con una marcada polarizacin en su composicin social.
En la provincia de Salta, se han venido desarrollando una serie de cambios en las polticas
sanitarias especialmente en estas dos ltimas dcadas. Es una de las provincias con mayor
trayectoria en Atencin Primaria de la Salud, con una fuerte apuesta a la extensin de cobertura
en los aos 80 y con una propuesta de estado intervensionista en el rea de la salud.
El decreto de necesidad y urgencia de mediados de los 90 da inicio a una serie de medidas donde
se establecen las bases para las nuevas relaciones Estado-sociedad civil, con una clara crtica al
Estado Benefactor, valorizando el desarrollo del tercer sector que sabr mejor que la burocracia
gubernamental asignar los recursos a favor de quien ms lo necesite, y criticando un Estado cuya
estructura obsoleta e ineficiente urge modificar, siendo su rol tambin diferente en lo que le
incumbe respecto a la atencin de la salud.
Transformaciones en la forma de organizacin y estructura del Sistema, en el papel del recurso
humano que all labora, en el tipo de demanda a la que prestarn atencin, as como en el alcance
de las prestaciones, son algunos de los cambios ms significativos. Todo este proceso se apoya en
una nueva concepcin de atencin de la salud, con un especial nfasis en la productividad y en
la eficiencia.
Estas polticas se inscriben en las propuestas que organismos como el Banco Mundial propulsan
a travs de publicaciones, documentos y organizacin de cursos y seminarios, siendo apropiadas
por los gobiernos locales como los cambios necesarios a implementar. La visin de
obsolescencia del sistema de salud, la necesidad en focalizar las prestaciones y la introduccin de
la competencia en el proceso salud-enfermedad-atencin, son algunos de los aspectos que se
instalan en el discurso de funcionarios y polticos y en las lgicas de las polticas y programas.
2.- Objetivos y Metodologa
El propsito del presente trabajo es analizar los cambios en las polticas de salud nacional y
provincial en los ltimos 25 aos, en el contexto de procesos de globalizacin.
La metodologa para su desarrollo es la bsqueda y anlisis de leyes, decretos y documentos que
han ido configurando las polticas en este sector.
3.- El contexto de la globalizacin y el rol de los organismos supranacionales
Para comprender las caractersticas de las reformas en las polticas de salud en Argentina es
necesario tener en cuenta el contexto que implica la dinmica de los aspectos tcnicos,
financieros y de poltica internacional actuales.
El rol de los organismos supranacionales se ha hecho mas evidente en la dcada del 90 perodo en
el cual se consolida los procesos de concentracin econmica y de globalizacin. Este trmino es
2

polismico pero en este trabajo no nos referiremos a los aspectos exclusivamente econmicos
(proceso de interdependencia econmica resultante del aumento de las transacciones comerciales
internacionales) sino en su sentido ms amplio. Ugalde/Homede consideran la globalizacin
como una nueva etapa en la historia de la dominacin humana a travs del cual grupos / actores
sociales ejercen control a travs de compaas transnacionales, organismos supranacionales y
bancos multilaterales [1]. Este dominio se efectiviza entre aquellos actores sociales que residen
tanto en los pases ricos como en pobres, en estos ltimos a travs de aquellos que ocupan
posiciones de poder poltico y /o econmico[2]. A pesar de pertenecer a culturas diferentes, estos
actores sociales comparten ciertos valores y se comunican fluidamente superando las barreras
culturales propias de cada regin, ya que comparten intereses comunes.
Organismos como El Banco Mundial (BM), El Banco Interamericano de Desarrollo (BID), la
Comisin Econmica para Amrica Latina (CEPAL) han escrito a lo largo de la dcada una serie
de documentos que promueven un cambio en las polticas sociales, dentro de ellas las referidas
salud, y una nueva relacin del Estado con la sociedad, con una redefinicin de los roles que a
cada uno le cabe.
Parten de un diagnstico donde sealan la incapacidad, ineficiencia e incompetencia del sector
pblico y por lo tanto recomiendan la reduccin del papel del Estado en el sector salud y
consecuentemente incentivar procesos de privatizacin. Si bien compartimos algunos aspectos
del diagnstico, no as las intervenciones o recomendaciones que proponen, ya que no persiguen
un mejoramiento en el ejercicio de sus funciones, sino su reduccin.
Por otro lado, en el diagnstico de la problemtica de la salud dejan deliberadamente de lado los
posibles determinantes del deterioro de las condiciones de salud de la poblacin como los
procesos de empobrecimiento, la inequitativa distribucin del ingreso, el desempleo. Incluso
soslaya la responsabilidad de las empresas en el deterioro del medio ambiente y la
contaminacin, como tampoco recomienda la produccin nacional y estatal de los
medicamentos[3]. La lgica del lucro propia de estos organismos entra entonces en colisin con
sus propsitos de desarrollo.
Existe otro tipo de intervenciones que pueden llevarse a cabo con el objeto de eficientizar el
papel del estado en materia de salud: Innovaciones en la capacitacin de los recursos humanos,
formacin de mdicos de familia, mayor y mejor distribucin de servicios de salud de atencin
primaria, un mayor nfasis en la promocin de la salud mas que en la asistencia a enfermedades,
mayor control en el uso de tecnologas complejas.
La separacin entre financiamiento y provisin de servicios significa que el estado deje de
producir bienes y servicios para que sea asumido por el sector privado. La funcin del estado se
limita a regular este proceso pero en la prctica no sucede. Existen diversas razones de ello, ya
que las grandes compaas nacionales transnacionales se han opuesto sistemticamente a un
Estado regulador, quedando restringido su rol a la formacin del personal y a la disminucin de la
corrupcin[4].
La oferta de crditos de estos organismos est condicionada a la puesta en marcha de las
reformas, razn por la cual quedan los gobiernos locales y nacionales atados a la consecucin de
los caminos en las polticas de salud de acuerdo a las directivas de los organismos.
El protagonismo del Banco Mundial para opinar y recomendar polticas de salud ha desplazado a
los organismos que histricamente tenan un papel significativo en esta campo, como la
Organizacin Mundial de la Salud, la Organizacin Panamericana de la Salud y la UNICEF.
En sus escritos la CEPAL habla de la incapacidad del Estado de brindar a la poblacin todos los
servicios de salud, por el alto costo que eso significa, planteando la prestacin de un paquete de
atencin bsica[5]. Los sistemas pblicos no pueden sencillamente, ofrecer en forma amplia e
3

irrestricta el conjunto de servicios de salud que la tecnologa hace disponible. Se requiere, por
tanto, priorizar en favor de aquellas actividades que han probado ser ms efectivas en relacin al
costo asociado a su aplicacin [6].
Tambin plantea el arancelamiento de las prestaciones como recurso para el financiamiento del
sector, y la focalizacin de los servicios a los grupos ms vulnerables.
Omite sin embargo, el papel preponderante que juega el ingreso en los hogares y su distribucin
en la sociedad, para que sus miembros alcancen un buen estado de salud: Es importante
comprender que el estado de salud de las personas es la resultante de la accin de una serie de
factores. Entre estos destacan las condiciones ambientales y el saneamiento bsico, los hbitos de
vida y la alimentacin, las acciones preventivas y la disponibilidad de centros curativos [7].
Bernardo Kliksberg en otro documento de la CEPAL si bien menciona a los aspectos sociales
como causantes de la pobreza, enfatiza la responsabilidad individual en relacin a los mismos y
en el estado de salud de las personas: Un ejemplo claro de estas interrelaciones es el de la
malnutricin, cuya raz no slo debe ubicarse en una inadecuada atencin mdica y nutricional,
sino en factores con ms vasto alcance, tales como la paternidad irresponsable, la falta de
educacin sanitaria, el deficiente ambiente cultural, y otros[8].
La familia es entonces en gran parte la responsable de su salud. Los gobiernos por otra parte ya
no pueden hacerse cargo de todos los cuidados que ella implica. ... la insuficiencia de los
recursos agravada por la crisis, y la improbabilidad de aumentos significativos en el corto plazo,
llevan a enfatizar la bsqueda de mayor eficiencia en el sector. La necesidad de focalizar
tambin est presente cuando plantea el destinar las acciones de salud especialmente a los grupos
ms vulnerables: ...en el marco especfico de las polticas de salud, es de vital importancia
insistir en aquellas orientaciones que tienen por destinatario la salud familiar en los sectores de
riesgo[9] .
Estas propuestas tienen su origen en el Informe de Desarrollo Mundial 1993. Invertir en Salud
del Banco Mundial, donde se plantea la necesidad de efectuar modificaciones en las polticas de
salud a nivel mundial, tanto en los pases de ingreso bajo como los de ingreso medio. Estas se
basan en tres pilares:
- Fomentar un entorno que permita a las unidades familiares mejorar en salud
- Mejorar las inversiones pblicas en salud
- Facilitar la participacin del sector privado
En relacin al primer aspecto, plantea la importancia de que los pases tengan crecimiento
econmico (lo contrario, la recesin, produce cada del empleo y los salarios) pero en ningn
momento del desarrollo del trabajo, habla de otro elemento importante como es la distribucin (lo
contrario, la concentracin econmica, s produce desempleo, baja de los salarios y fuertes
inequidades).
La teora del derrame en la cual se consideraba que el crecimiento econmico iba a derramar a
lo largo y ancho de los distintos grupos sociales sus beneficios, es un presupuesto que la historia
reciente ha demostrado su falsedad. Documentos del Programa de las Naciones Unidas para el
Desarrollo (PNUD), a travs de las publicaciones del Indice de Desarrollo Humano (1996;1997)
tienen una postura muy clara al respecto cuando sealan, que el esperado efecto cascada del
crecimiento econmico no se ha traducido en una reduccin de la pobreza entre la poblacin de
ms bajos ingresos.
Los procesos de pauperizacin, el incremento de la denominada nueva pobreza y de la
poblacin indigente en pases como Argentina, estn reidos con la posibilidad que vastos
sectores de la poblacin puedan mejorar su salud.

Aunque en una parte el Informe seala que De estas medidas econmicas, elevar el nivel de
ingresos de los que viven en condiciones de pobreza es la ms eficaz para mejorar el estado de
salud de la poblacin el tema de la distribucin y la equidad no es el centro de su problema[10].
En otra parte del documento se plantea abiertamente que Cuando un gobierno tiene que efectuar
ajustes... es posible que la totalidad de la sociedad, tanto los sectores pobres como los que no lo
son, sufra a corto plazo reducciones salariales y de empleo.... La capacidad de soportar estas
consecuencias es diametralmente distinta entre los sectores pobres o no pobres, en perjuicio de
aquellos de ingreso bajo[11].
El Informe por otro lado, hace hincapi primordialmente en la conducta individual y presta
menos atencin al entorno fsico y social: Lo que las personas hacen con su vida y la de sus
hijos afecta a su salud mucho ms que cualquier cosa que hagan los gobiernos[12].
Sin embargo, experiencias como las de Costa Rica, Cuba, Sri Lanka, China, Kerala demuestran
como las intervenciones de los gobiernos han logrado mejoras notables en la situacin de salud
de sus habitantes.
Con respecto al segundo aspecto, se habla de la reorientacin del gasto en salud, reducindolo en
los centros asistenciales de nivel terciario y en la formacin de especialistas, y favoreciendo la
inversin en los servicios de nivel primario. La coherencia de estas recomendaciones es clara, ya
que se pretende mejorar en calidad y cantidad las prestaciones que responden a los problemas de
salud de mayor prevalencia de la poblacin. Pero la solucin no debera ser la reduccin de la
financiacin pblica de los servicios terciarios (que en muchos pases es ya mnima) sino
aumentar la asignacin presupuestaria a los servicios primarios. Por otro lado, es contradictorio
con la lgica del sector privado, que este documento propulsa, ya que es la ms demandada pero
la menos rentable.
Se habla de despilfarro de los recursos econmicos con el gasto desmedido en productos
farmacuticos de marcas registradas en lugar de medicamentos genricos, del uso irracional de
los mismos, y sin embargo no se interviene en el control de las compaas farmacuticas
multinacionales, sino todo lo contrario. No recomienda la produccin pblica y nacional de
medicamentos, como tampoco la restriccin a la importacin y al proteccionismo: ...tal vez la
produccin farmacutica a nivel nacional en los pases en desarrollo se justifique solamente para
el caso de los fluidos intravenosos, cuyo costo de transporte es relativamente alto, el envasado de
productos importados a granel en las plantas de elaboracin nacional y el envasado de sales de
rehidratacin oral. Incluso en estas actividades la produccin nacional puede ser ineficiente y
significar una prdida de recursos escasos.
El Informe trata sumariamente los problemas de salud causados por contaminantes industriales,
aunque recomienda que el sector pblico no la industria contaminante, se haga cargo de limpiar
los desechos de las industrias puesto que no hay mercado para el aire y el agua limpios. No
entra as en discusin la contribucin del sector privado a los problemas de salud de los pases en
desarrollo, como es la venta de productos qumicos cancergenos prohibidos en Estados Unidos,
el uso de fertilizantes y pesticidas de comprobado dao para la salud de las personas.
Tambin menciona como importante el reducir el desperdicio y la ineficiencia en los programas
de salud estatales y promover sistemas en virtud de los cuales las comunidades controlen y
financien en mayor grado los servicios de salud esenciales . Esta afirmacin da pie para la
privatizacin, la descentralizacin y el arancelamiento, todas medidas contempladas en el tercer
aspecto de la reforma en las polticas de salud.[13].
Existe consenso en reconocer que en general la calidad de la atencin en salud es baja, que los
hospitales pblicos administran con limitaciones sus recursos, que existe un nmero excesivo de
especialistas que no resuelven los problemas de salud prevalentes de la poblacin. Este
5

diagnstico en el cual se apoya el Banco Mundial para realizar su propuesta es parcialmente

cierto, siendo sin embargo su propsito, ms que la bsqueda de soluciones, la reduccin del
papel del Estado en materia sanitaria y la transferencia a la sociedad (familia/sector privado) para
el cuidado de la salud.
El mercado y la competencia resultan el eje por el cual se ir encontrado el camino para superar
la situacin ante descripta: los gobiernos estn estudiando los medios para introducir una mayor
competencia y fomentar la participacin de una diversidad de instituciones pblicas y privadas
en la prestacin de servicios clnicos[14].
Se introduce as una nueva lgica, donde la salud se constituye en una mercanca a la cual hay
que ponerle precio para poder someterla a las leyes el mercado; hay que manejarla con criterios
empresariales, hay que dejar que el mercado se regule por s mismo y que el estado intervenga lo
menos posible.
El principio que rige esta lgica es el de equivalencia (entre aporte y beneficio) y ya no el de
solidaridad. La salud es entonces un bien al que se accede de acuerdo a la contribucin
individual.
Otro criterio presente y que se encuadra en la lgica de la competencia es el de productividad
tanto del recurso fsico como del humano: El financiamiento comunitario, en forma de cargos a
los usuarios y sistemas de seguro de pago anticipado, se ha convertido en una necesidad casi
absoluta en varios pases de ingreso bajo, pero tambin es un mtodo eficaz; puede contribuir a
mejorar la calidad y la fiabilidad de los servicios, en parte al hacer que los profesionales de salud
se vean ms obligados a rendir cuenta a su clientela. La relacin costo-beneficio est presente
como el criterio preponderante para la seleccin de las prestaciones que deben brindarse. Es
difcil justificar el uso de fondos pblicos para esos tratamientos mdicos (ciruga cardiaca,
cnceres, etc.) cuando al mismo tiempo hay servicios mucho ms eficaces en funcin de los
costos que benefician sobretodo a los pobres y estn insuficientemente financiados[15].
Esta lgica disfraza el hecho de que algunas medidas que se promueven en el Informe son
simples paliativos, que no ofrecen una respuesta profunda a problemas estructurales.
La solucin a la desnutricin con propuestas de forma pero no de fondo, no hacen ms que paliar
un problema sanitario de gran magnitud. Cuando se plantea el suministro de vitaminas y
minerales (de bajo costo), nuevamente se privilegia lo individual restando importancia a las
condiciones materiales y sociales que producen la desnutricin y que estn relacionadas a una
ingesta deficiente producto de la pobreza. La solucin a la deficiencia protico-calrica que es la
que fundamentalmente le da origen, implica cambios estructurales en la poltica econmica en
cuanto a mejorar las condiciones de ingreso de sus habitantes.
El Informe seala que debe garantizarse a la poblacin un conjunto de prestaciones bsicas,
independientemente de la capacidad de pago de la persona.
Estos Servicios Clnicos Esenciales son cinco:
- asistencia al embarazo
- planificacin familiar
- tuberculosis
- enfermedades de transmisin sexual
- Enfermedades comunes graves de los nios (diarreas, infecciones respiratorias, sarampin,
paludismo, malnutricin grave).
As como la crisis de financiamiento y el arancelamiento antes mencionado dan lugar a la
propuesta del Hospital Pblico de Autogestin; los Servicios Clnicos Esenciales que el
documento promueve, dan origen al Programa Mdico Obligatorio que ms adelante se
desarrollan para el caso argentino.
6

4.- Los cambios a nivel nacional hasta fines del siglo XX

El sistema de salud en Argentina est compuesto por tres sectores: el pblico (a cargo del estado);
el de las obras sociales (vinculados a la insercin laboral formal) y el privado (empresas de
sistema prepago orientado a los sectores de mayor poder adquisitivo). El comportamiento de
estos sectores en estas dos ltimas dcadas, muestra cambios significativos.
El origen de las transformaciones en el sector salud se vincula con las transformaciones en las
polticas de proteccin social. En la dcada de los 70 se produce un crecimiento significativo en
el gasto en polticas sociales que provoc la colocacin en la agenda del estado de la necesidad
de reformular el papel de ste en el rea sanitaria.
En el campo de la Salud Pblica se facilit el desarrollo del sector privado, ya que las obras
sociales pasaron de ser proveedores directos de servicios a una modalidad indirecta como
agentes de intermediacin financiera, captando los aportes de sus afiliados y financiando
prestaciones fundamentalmente del sector privado[16]. Este proceso toma impulso a partir de
1970 con la sancin de la Ley de Obras Sociales (Gobierno militar de Ongana), que estableca
un piso de contribucin obligatoria para empleados y empleadores, manejado por los sindicatos
que de ese modo aumentaban significativamente su poder. Este proceso provoc una fuerte
expansin del sector privado junto a un progresivo endeudamiento de las obras sociales y
favoreci la incorporacin irracional de tecnologa de punta.
El gobierno democrtico de 1983 busc en primer lugar revalorizar el rol conductor del estado
tanto en el sector privado como en las obras sociales. El proyecto del Seguro Nacional de Salud,
de carcter universal, que incorporaba la seguridad social a una estrategia global de salud,
adaptando los servicios privados y las obras sociales a las polticas nacionales[ 17]. Fuertes
intereses polticos y econmicos impidieron la puesta en marcha del seguro y tuvo como
resultado un afianzamiento del poder sindical ya que los aportes salariales aumentaron (del 7,5 al
9 %) y los fondos fueron administrados por representantes designados por los sindicatos.
Esta situacin fue gestando un escenario de fragmentacin e inequidad, ya que por un lado la
poblacin no cubierta por las obras sociales financia este sector ya que el aporte patronal es
trasladado a los precios de los productos que consume. Por el otro lado, el sector pblico sigue
asumiendo las prestaciones ms caras y menos rentables ya que carga con la mayor parte de las
internaciones crnicas, aporta con la formacin tcnico-cientfica de los agentes del sistema y
entrena a los trabajadores de salud que luego son captados y utilizados en otros sectores [18].
Al interior de las obras sociales tambin se producen situaciones de inequidad ya que los
beneficios y/o la cobertura en las prestaciones depende del rubro y de la dimensin de la misma,
siendo directamente proporcional a la calidad y cantidad de los servicios que brinda.
La atencin de la salud no es entonces un derecho universal al cual se accede como ciudadano,
sino en cuanto se es trabajador en relacin de dependencia, con la estratificacin propia del sector
o rama de actividad donde este trabajador desarrolla su vida productiva.
A principios de los 90 se instala en la sociedad argentina el predominio de valores como la
competencia, la eficiencia la responsabilidad individual que fueron caldo de cultivo para el
cuestionamiento de las bases del estado de bienestar. Privatizacin, focalizacin y
descentralizacin fueron entonces los ejes de la Reforma.
Hasta entonces la legitimidad del modelo se apoyaba en aspectos como el acceso a la atencin
mdica como derecho ciudadano y la autonoma de la profesin mdica siendo el mejor
representante de los intereses del paciente [19]. Este aspecto es de suma importancia ya que sienta
las bases del Pacto Corporativo entre la CGT (Confederacin General del Trabajo) y la COMRA
(Confederacin Mdica de la Repblica Argentina) al considerar que la instancia reguladora
7

estatal solo es reconocida como rbitro en las negociaciones en torno a la retribucin en los
servicios, mientras que es la corporacin mdica quien debe fijar las pautas que regulan su
produccin. La modalidad de contratacin de servicios entre obras sociales y federaciones o
asociaciones de proveedores se adecuaron a las demandas de los profesionales mdicos (libre
eleccin de profesional y pago por acto mdico). Esto produjo consecuencias distorsivas ya que
con la figura del tercer pagador se dio una fuerte expansin del sector privado, multiplicacin de
especialidades, sobreprestacin y consumo excesivo de tecnologas innecesarias.
La vigencia del Pacto Corporativo se sostuvo pese a los intentos de reforma y racionalizacin
del sistema, en gobiernos tan dismiles como la dictadura y el gobierno radical.
En la dcada de los 90 el discurso instalado en la sociedad argentina habla de la necesidad de
achicar el aparato estatal y de eficientizar sus instituciones, mediante una adecuada captacin y
utilizacin de los recursos.
La influencia corporativa sobre el aparato estatal fue reemplazada parcialmente por prcticas de
lobby de empresas y grupos econmicos. La presencia del sector financiero con la llegada de
grandes corporaciones de gestin de la salud y con la consolidacin de la industria de la salud
tiene una presencia determinante en la fabricacin y comercializacin de medicamentos, en el
financiamiento de la investigacin mdica con propsitos comerciales, en los seguros privados de
salud y en la provisin de servicios de alta complejidad[20] .
Tanto el estado como la seguridad social deben convertirse en partcipes naturales de la puja
distributiva, obtenindose as un desempeo ms eficiente y una mejor calidad prestacional. El
estmulo de la competencia convertir as a la salud en un bien de mercado a ser adquirido por
los individuos, dejando de tener un carcter de derecho universal cuyo cumplimiento es el Estado
responsable.
Se produce una ruptura del principio de solidaridad grupal, ya que se transforma en el de
equivalencia: el aporte de cada trabajador a la Seguridad Social es de su propiedad y por lo tanto
puede entregarlo a la institucin que le brinde mayor satisfaccin.
La gnesis de estas transformaciones, derivadas de proyectos del Banco Mundial, es plasmada en
el Proyecto de Reforma del Sector Salud (PRESSAL) del Ministerio de Salud y Accin Social,
que con crditos de este organismo se pone en marcha en nuestro pas en Abril de 1993. En el
mismo se reserva para el estado la funcin de regulador del sistema de salud, enfatizando que
esto no significa necesariamente que ste sea el prestador directo de los servicios sanitarios;
manifiesta que el problema del presupuesto se debe fundamentalmente a la forma en que se lo
utiliza y convierte el hospital pblico en una institucin que deber desempearse en el
mercado prestador de servicios de salud como una verdadera empresa de servicios[21].
La filosofa que subyace al documento de la PRESSAL expresa una alta confianza en que el
mercado, sus leyes y la competencia encararn con eficiencia la atencin de los pacientes y
mejorarn a los hospitales pblicos.
La PRESSAL afirma que la asignacin que el Estado haga a los hospitales para la atencin de
las personas sin cobertura en funcin de la productividad podr convertirse paulatinamente, y en
aproximaciones sucesivas, en un sistema de compraventa de servicios a travs de un Seguro
Pblico de Salud que bien pueda ser la base del autofinanciamiento hospitalario[ 22]. La salud se
dirime en el mercado, dnde entran a competir los establecimientos pblicos y privados.
El Decreto 578 del Poder Ejecutivo Nacional aprueba ese mismo ao la creacin del Hospital
Pblico de Autogestin, que implica profundos cambios en la concepcin institucional.
Por un lado, el Hospital Pblico de Autogestin establece con qu establecimientos deber
vincularse, con qu obras sociales har convenios, a qu poblacin atender y qu programas
priorizar. Pondr en marcha mecanismos de recaudacin, arancelando las prestaciones que all
8

se realicen a aquellos pacientes con capacidad de pago, pero sin establecer claramente qu es lo
que esto significa[23].
El cobro a la Seguridad Social de las prcticas que realicen a sus afiliados, mediante un dbito
automtico, es perfilado como la principal fuente de recaudacin, supeditando el financiamiento
de los pacientes carentes de recursos al cobro de la Seguridad Social, sabiendo que en un distrito
de poblacin pobre la mayora no tiene cobertura mdica y tampoco puede pagar las
prestaciones.
Existirn sin embargo condiciones para que un establecimiento hospitalario pueda inscribirse
como Hospital Pblico de Autogestin. En su artculo No. 5 establece que deber contribuir a la
extensin de la cobertura mdica de la poblacin y a brindar al mejor nivel de calidad
independiente del nivel de complejidad. Esto significa, que habr establecimientos que quedaran
fuera del sistema, por no poder cumplir con las exigencias que les piden y seguirn funcionando
en condiciones absolutamente distintas de aquellas que logren autogestionarse. El resultado es
que en una misma localidad existan hospitales de primera o de segunda categora, ya que puede
significar una solucin econmica puntual para determinados servicios en algunos
establecimientos, pero tambin agudizar la segmentacin y jerarquizacin de distintas
instituciones, si no est previamente acompaada del presupuesto adecuado para equilibrar el
funcionamiento del sistema en su conjunto. Esto puede desatar una feroz competencia por captar
al usuario con capacidad de pago en desmedro del careciente.
El presupuesto est vinculado entonces a la demanda por el consumo efectivo de la poblacin y
no sobre la base de sus necesidades, producindose un reemplazo del subsidio a la oferta por el
subsidio a la demanda[24]. De esta forma la asignacin presupuestaria ser en funcin de la
produccin cuantificable que muestre la cantidad y caractersticas de las prcticas realizadas.
Esto podr llevar a realizar especialmente aquellas que den una mejor recaudacin, con
utilizacin de tecnologa de mayor complejidad, produciendo una diferenciacin entre los
servicios, y obviamente entre las distintas localidades donde se preste asistencia, producindose
una suerte de estratificacin segn localidades y una valoracin diferenciada de las prestaciones
en funcin de su rentabilidad con la consiguiente hipertrofia de los servicios que utilizan
aparatologa e insumos de alto costo que resuelven los problemas de salud de grupos reducidos,
y reduccin de aquellos que atienden los problemas de salud prevalentes de la poblacin.
Con el Decreto del Poder Ejecutivo Nacional del ao 1995 se establece el Programa Mdico
Obligatorio (PMO) al que tendrn que ajustarse las Obras Sociales y se disuelve los Institutos de
Administracin Mixta (Estado y Sindicatos) transfirindolos a la actividad privada (obras
sociales sindicales)[25].
Consiste en una cobertura mnima que incluye la atencin de las principales prestaciones,
diagnstico y tratamientos mdicos. El costo ser de $17 por afiliado e indica una tabla de
aranceles que debern pagar los beneficiarios cada vez que consulten a un mdico o realicen una
prctica. Asimismo establece que es el mdico de cabecera quien indica cuando es necesaria una
consulta con un especialista [26].
El Decreto Poder Ejecutivo Nacional No. 1141 otorga a los afiliados el poder de ejercer el
derecho de pedir cambio de Obra Social, una vez concluido el registro de los padrones de
afiliados (Censo de Empleadores).
Con el Decreto del Poder Ejecutivo Nacional No. 1142 se establece que la ANSAL es quien debe
dictar la operatoria para efectivizar el relevamiento de las nuevas entidades que deseen registrarse
como agentes del sistema, brindando la Prestacin Mdica Obligatoria (PMO) y estando en
condiciones de recibir afiliados de otras obras sociales[27]. Es interesante destacar, que este
decreto tiene un artculo que establece que el Ministerio de Salud debe proponer una Ley de
9

Medicina Prepaga para establecer su marco regulatorio, ya que stas no lo tenan y se ven en la
necesidad de tenerlo para poder participar como agentes de seguros y poder ser elegidas por los
afiliados.
De esta manera el sector pblico competir con el privado para la captacin de pacientes /
clientes que necesiten demandar sus servicios.
5.- Las polticas de salud en la provincia de Salta en la dcada del 80 y 90
La provincia de Salta inicia en el ao 1978 el Programa de Salud Rural que luego se convertira
en la Programa de Atencin Primaria (APS). En un comienzo solamente se trabajaba con
acciones bsicas de salud y extensin de cobertura en zonas rurales y posteriormente se extendi
a otras reas operativas. Se convierte as en una de las provincias pioneras a nivel nacional en la
implementacin de esta estrategia que persigue la promocin de la salud y la prevencin de
enfermedades buscando la cobertura especialmente en las poblaciones ms pobres y dispersas
geogrficamente, y por lo tanto de mayor vulnerabilidad. Se implementa en el entonces gobierno
militar, como una estrategia de bajo costo y buen impacto, que adems permita un
disciplinamiento ya que el equipo de salud era el principal conductor de este proceso, en una
relacin vertical donde la comunidad reciba como objeto de polticas de salud, los beneficios de
esta extensin de cobertura.
Mas all del origen con visos autoritarios, la estrategia de APS tuvo como finalidad la extensin
de la cobertura en zonas de la provincia donde no exista ninguna presencia del sistema sanitario.
En la dcada del 80, con el primer gobierno democrtico (Roberto Romero 1983-87) se
caracteriza por plasmar claramente una idea de estado provincial intervensionista, de bienestar,
donde se priorizan los derechos sociales de educacin, salud y vivienda [28].
A travs de los documentos elaborados se desprende la enftica consideracin de la salud como
derecho. En el Documento de Trabajo de la entonces Secretara de Salud Pblica, se afirma que
La salud de un pueblo es un bien social. Es un derecho social bsico y universal. Tan enraizado
estaba este concepto que se realizaban distribucin de afiches en los distintos hospitales de la
provincia con los derechos del paciente en el Hospital Pblico, donde se explicitaba que el
derecho a la atencin mdica no es un regalo o un favor, sino que es un derecho[29].
La conceptualizacin de salud se basa en una mirada integradora y multisectorial, que trasciende
los aspectos biomdicos para situarla como un componente fundamental para el desarrollo
individual y comunitario: la salud es parte integrante fundamental del desarrollo social y este,
componente imprescindible del desarrollo econmico, sin salud no hay desarrollo y viceversa
Expresa la estrecha relacin entre el nivel de salud y el nivel de desarrollo econmico social, que
integra una visin totalizadora del problema salud[30].
Lo que resulta importante de destacar y que significa uno de los ejes de las transformaciones en
las polticas de salud es el rol del estado, que en esta poca juega un papel protagnico para la
garanta del estado de salud de la poblacin. En el documento analizado, seala el Estado debe
asumir la responsabilidad de iniciar el proceso de ordenamiento del sector salud. Para ello
deber erradicar las barreras econmicas, sociales y culturales que limitan el acceso a los
servicios de salud a parte importante de la poblacin. La decisin de la preponderancia del
sector se manifiesta tambin por la decisin de destinar una partida presupuestaria importante:
asignar al sector salud una efectiva prioridad, afectando no menos del 12 % de los presupuestos
provinciales, asignando por otra parte al recurso humano la prioridad necesaria. Ms adelante
afirma que la adhesin del equipo de salud se lograr mejorando las condiciones de trabajo y
ofrecindole una organizacin eficiente y digna de sus esfuerzos[31].

10

Efectivamente en este perodo se destinaron partidas presupuestarias importantes para la

contratacin de personal de salud, especialmente mdicos y enfermeros que fueron destinados
justamente al primer nivel de atencin, los Centros de Salud. Muchos de ellos con rgimen de
dedicacin exclusiva que al ser bloqueado el ttulo para ejercer la actividad privada, destinaban
todo su accionar profesional al sector pblico. Mdicos de distintos puntos del pas llegaban a la
provincia a partir de una oferta de condiciones laborales atractivas tanto en los niveles de sueldo
como en las posibilidades de vivienda, sumndose adems a un proyecto poltico sanitario de
trabajo comunitario y bsqueda de equidad a travs de la ampliacin de la cobertura.
La subordinacin de los aspectos econmicos a la salud como derecho universal queda plasmado
cuando expresa los gastos en salud pueden no tener techo; de all la necesidad e importancia de
lograr un encuadre preciso y apto del mercado financiero. Fue el perodo de mayor expansin y
protagonismo de la Estrategia de Atencin Primaria de la Salud. Expresa en su Plan de accin
que el estado debe ejercer la responsabilidad impostergable e ineludible de iniciar el proceso de
organizacin del sector salud. Mas adelante afirma que el estado deber asumir su obligacin
constitucional de garantizar el acceso universal a la salud, ejerciendo la coordinacin, regulacin,
evaluacin permanente de todos los sectores[32].
El gobierno posterior de Hernn Cornejo (1987-91) comienza un proceso de ajuste fiscal. Esta se
tradujo en la promulgacin de la Ley 6583 de Reforma Administrativa y Emergencia Econmica
que fue el inicio de los procesos de achicamiento en el marco del ajuste global. Durante este
periodo se produjo una reduccin del recurso humano y salarial, inicindose as el proceso de
desmantelamiento del estado benefactor en la provincia, con la reaccin inmediata de los gremios
de la salud expresado en diversas medidas de fuerza[33].
Con el gobierno de Ulloa (1991-95) se profundiza el ajuste con la disminucin de la planta de
recursos humanos a travs de cesantas y retiros voluntarios, a pesar que en el Documento Base
para el Plan de Salud se seala como ejes de la poltica el lograr la vigencia del derecho a la
salud para la poblacin con la finalidad de alcanzar la meta de salud para todos[34]. El Programa
de Educacin para la Salud tiene un peso importante dentro de la propuesta con la promocin de
la lactancia materna y el estmulo de conductas alimentarias, que tiene una gran incidencia en el
estado de salud de la poblacin, pero que corre el eje del problema sin dar el lugar que le
corresponde a los determinantes del estado de salud, enfatizando el comportamiento individual
como el central para lograr una mejora en la salud de la comunidad.
Si bien en el documento se afirma que la extensin de cobertura requiere lograr planteles
altamente calificados y motivados a travs de un conjunto coherente de acciones que vayan desde
los mecanismos de seleccin y promocin hasta su adecuado sistema de retribuciones , en la
prctica no se efectiviz, ya que se estimul los retiros voluntarios, no hubo mejoras salriales y
los cargos ms importantes as como las promociones se realizaban por vinculacin poltica y no
a travs de concursos[35].
En diciembre de 1995 asume el nuevo gobierno en la provincia de Salta, con Juan Carlos
Romero. A pocos das del inicio de su gestin promulga el Decreto No. 53 de Necesidad y
Urgencia que establece las nuevas relaciones Estado - sociedad civil.
En sus considerandos afirma la necesidad de abandonar el Modelo del Estado de Bienestar, sin
llegar al extremo de convertirse en fundamentalistas del mercado que quieren ver con l la
panacea. Admitiendo que las reglas del mercado pueden llevar a decisiones injustas o
consecuencias no queridas, considera que es la sociedad civil la encargada de subsanarlas. ...
deben ser corregidas por el ejercicio ordenado y sistemtico de la solidaridad cuyo mbito natural
es la sociedad civil, y no las organizaciones burocrticas del tipo de los Ministerios de Bienestar
Social[36].
11

En una clara transferencia del sector pblico al privado considera que hay actividades que no son
estatales aunque pueden tener el apoyo del Estado: alcanzar fines pblicos a travs de la
utilizacin de fines no gubernamentales. El llamado tercer sector (instituciones sin fines de lucro
y organizaciones no gubernamentales) ser quien asignar mejor que la burocracia
gubernamental los recursos en beneficio de los carentes. La consideracin del aparato estatal
como ineficiente lleva a poner en manos de la sociedad los pocos recursos que el sector pblico
puede destinar a que las obras logren los mayores beneficios posibles. La preocupacin central
es por la eficiencia en la utilizacin de los recursos del Estado, que admitiendo ser escasos, deben
llegar a quienes ms los necesitan. El papel del sector pblico se reduce a velar por la proteccin
de estos sectores sociales y a propiciar el desarrollo de mecanismos de solidaridad en la sociedad
civil. De esta forma los poderes pblicos canalizan a travs de las organizaciones de la sociedad
civil la ejecucin y gestin de programas gubernamentales[37].
El marco del presente decreto sienta las bases para una nueva relacin del Estado con la sociedad,
valorizando el papel de esta ltima y criticando el desempeo llevado a cabo por el primero.
La transformacin del Estado Salteo, incluidos los servicios pblicos de salud, se convierte en
un hecho necesario e imperioso para sacar a la provincia del estado de frustracin en que se
encontraba. Las polticas sanitarias debern realizarse mediante procesos de regionalizacin,
descentralizacin, programacin local y autogestin. Estos cambios significan abandonar viejos
hospitales de beneficencia para transformarlos en modernas instituciones que brindan servicios
ordenados, eficientes y con plena satisfaccin de la poblacin a la que asisten. El servicio que
brinda el hospital es considerado mediocre debindose buscar mejores niveles de
excelencia[38].
El 12 de Diciembre de 1995 se fijan los objetivos y las estrategias del Plan Provincial de Salud,
mediante el Decreto de necesidad y urgencia No. 68, transformado luego en ley de la Provincia
No. 6841.
El diagnstico que realiza habla de una situacin de crisis estructural, de la prevalencia de
grandes males que aquejan a la salud de importantes sectores de la poblacin como los nios, los
aborgenes y los pobres, que requiere de cambios profundos y no de meras transformaciones en el
sistema de salud: ...no se est en presencia de un mero desajuste presupuestario que impide,
transitoriamente, atender los requerimientos de los hospitales pblicos a travs de las
asignaciones del presupuesto y las necesidades de los prestadores privados a travs de retoques
cosmticos al Instituto Provincial de Seguros. Por el contrario, se estn viviendo las horas finales
de un modelo de prestaciones de salud de cuyo marco es menester salir ordenadamente para
ingresar a otro. Para ello considera necesario establecer un marco normativo que determine los
efectivos derechos de los habitantes de la provincia a las prestaciones de salud, en trminos
realistas y no como un catlogo de buenas intenciones[39].
El mercado queda establecido como el mbito donde deben establecerse las reglas de juego para
la oferta y demanda de servicios de salud, con el supuesto que ser quien dar una mayor
racionalidad a la relacin costo-beneficio. El modelo de la solidaridad es reemplazado por el del
libre mercado. Tal modelo, basado en el valor de la solidaridad en la etapa de recaudacin de
los fondos para su financiacin, deber dar lugar, empero a los mecanismos de asignacin de
aquellos con las tcnicas de mercado, para asegurar la eficiencia del gasto. Por otra parte es
interesante la manifestacin de la transferencia de lo pblico a lo privado, de la responsabilidad
social a la particular, cuando plantea que el cuidado de la salud es una obligacin de los
individuos, convirtindose mas que en un derecho en un deber. Quienes pueden pagar por ellos
(se refiere a los servicios del Hospital Pblico de Autogestin) debern hacerlo como
manifestacin de una actitud solidaria, pero adems, teniendo en cuenta que la preservacin de la
12

propia salud constituye una obligacin conforme surge de la caracterizacin como deber de la
preservacin de la salud, en el artculo 40 de la Constitucin de la Provincia[40].
Lo social pertenece al mbito de lo privado, no siendo ms una responsabilidad pblica, ya que
su satisfaccin debe realizarse en el mercado o en el seno de la familia.
El Hospital Pblico de Autogestin se convierte as en uno de los ejes fundamentales de la
reforma. La racionalidad es bsicamente econmica y no de justicia distributiva, ya que estos
mecanismos no contribuyen a la inclusin sino a acentuar la desigualdad desde el momento que,
como se plantea en el decreto a nivel nacional, no todos los centros asistenciales entrarn en el
sistema autogestionario, agudizando su fragmentacin y estratificacin.
El Decreto No. 68 desarrolla en sus cuatro captulos los fundamentos y las normativas del Plan de
Salud Provincial que se apoya en dos pilares fundamentalmente: la reestructuracin del Instituto
Provincial del Seguro y de los Hospitales Pblicos que debern asegurar la plena, eficaz y
eficiente utilizacin de los servicios y capacidad instalada, basadas en la estrategia de atencin
primaria de la salud, y en el derecho del habitante a la libre eleccin del profesional, con las
limitaciones propias del manejo eficiente de los recursos.
Ambas medidas tienen su origen en los Decretos No. 578/93 y No. 492/95 del Ministerio de
Salud y Accin Social de la Nacin, desarrollados precedentemente.
Reestructuracin del Instituto Provincial del Seguro
El Instituto Provincial del Seguro conservar su condicin de ente autrquico de la
Administracin Provincial, pudiendo sin embargo preverse la alternativa de ser un ente pblico
no estatal con competencia para administrar y gestionar un seguro de salud obligatorio para toda
la poblacin. Estar administrado por un rgano conformado por los representantes de los
prestadores pblicos y privados, de las obras sociales de jurisdiccin nacional que abarquen la
mayor cantidad de habitantes de la Provincia, por un representante de los municipios y por
representantes de los asegurados.
El sistema de seguro de salud estar a cargo de prestadores privados y prestadores pblicos,
estableciendo las bases para que el Hospital Pblico de Autogestin sea uno de sus principales
prestadores, pudiendo as generar flujos de financiamiento, pero con el riesgo que desplace al
tradicional usuario del Hospital (aquel que no tiene cobertura), ya que representa un paciente /
cliente con menor o nula posibilidad de pago.
Tambin deja abierto el camino para el cambio en relacin a los servicios prestacionales que el
Instituto deber cubrir, nuevamente con un criterio nicamente econmico: El Comisionado
Reorganizador dispondr la cesin de la cartera del Instituto de Seguros de Salta referida a los
riesgos que dejar de cubrir ste con arreglo a su reestructuracin, en las condiciones de
mercado[41].
Reestructuracin de los Hospitales Pblicos
El Gobierno de la Provincia de Salta dispone que la poltica de asistencia de la salud se funda en
el sistema de redes de servicios de salud, centradas en hospitales pblicos de autogestin (HPA).
Si bien establece enfticamente que los mismos brindarn atencin mdica en forma igualitaria e
indiferenciada a toda la poblacin, surge la duda que se relegue la atencin de estos grupos
sociales, por la importancia otorgada para que el HPA brinde servicios a sectores de la
poblacin con cobertura mdica, ya que garantizando el cobro a la misma el Hospital contar
con una importante fuente de recursos.
En el artculo 17 reglamenta que estarn autorizados a:
- realizar convenios con entidades de la seguridad social nacionales y provinciales y muy
especialmente con las Obras Sociales.
13

- complementar servicios con otros establecimientos asistenciales pblicos y privados.

- cobrar los servicios que brinden al Instituto Provincial del Seguro, a las personas con capacidad
de pago o a terceros pagadores (obras sociales, mutuales, empresas de medicina prepaga, seguros
de accidente, medicina laboral), tanto de provincias como de pases limtrofes.
- integrar redes de servicios de salud con otros establecimientos pblicos y privados.
Los propsitos de la Reforma en Salud del Banco Mundial, en la que esta propuesta se inspira,
hablan de la necesidad de reducir el Gasto Pblico en Salud, haciendo hincapi en la recaudacin
extra presupuestaria como mecanismo para ir cubriendo los gastos tanto de recursos humanos
como materiales.
En una provincia como Salta, donde prcticamente la mitad de la poblacin carece de cobertura
social y donde las empresas de medicina prepaga ofrecen sus servicios a un nmero insignificante
de salteos, el pensar que el HPA podr financiarse con los aportes de estas instituciones es
prcticamente una ilusin.
Se producir una enorme diferenciacin a lo largo y ancho de la provincia, ya que existen
departamentos como Rivadavia y Santa Victoria donde solo un cuarto de la poblacin tiene
cobertura en Salud42
Por otro lado, aquellos pacientes / clientes que no tengan capacidad de pago sern identificados
mediante una credencial que as lo certifique, no quedando bien establecido quienes son aquellos
que entrarn en esta categora, por dems estigmatizante.
Los requisitos que debern cumplir son entre otros la extensin de la cobertura; el desarrollo de
la docencia, investigacin y capacitacin del personal; la realizacin de acciones de promocin
de la salud y prevencin de enfermedades; la implementacin de la asistencia en base a la
estrategia de atencin primaria de la salud, todas ellas de fundamental importancia pero que no
captan fondos sino que los requieren.
Se busca racionalizar el gasto en salud, evitando la sebreprestacin y el uso indiscriminado de
tecnologa, pero esto se contradice con la necesidad de generar fondos extra presupuestarios, que
se obtendrn justamente con la prescripcin de prcticas costosas y muchas veces innecesarias.
Se favorece entonces a los servicios ms complejos con tasas de ganancias que benefician a la
industria mdica y a profesionales ligados a ellos, privatizndose las ganancias y socializndose
las prcticas menos rentables y ms extendidas.
En el artculo 21 seala el hospital pblico de autogestin, continuar recibiendo los ingresos
presupuestarios que le asigne la pertinente ley para el habitual funcionamiento del mismo, de
acuerdo con la produccin, rendimiento y tipo de poblacin a la que asiste, tendiendo a
reemplazar progresivamente el concepto de subsidio a la oferta por el de subsidio a la
demanda.
Esta medida, que esta extensamente desarrollada en el documento del Banco Mundial Invertir en
salud, significa que las asignaciones presupuestarias se harn de acuerdo a la demanda
manifiesta de los servicios y no en relacin a su demanda oculta. Esto es particularmente
pernicioso en sectores de poblacin pobre, donde est comprobada la menor utilizacin de los
servicios de salud por razones tanto culturales, sociales como econmicas. Presuponer que la
demanda efectiva es aquella a la cual hay que responder, es desconocer la lgica cotidiana de
vastos sectores de la poblacin en relacin a la accesibilidad y utilizacin de los centros
asistenciales.
En el ao 2000 se aprueba el Decreto Nacional 939/00 que crea el Rgimen de Hospitales
Pblicos de Gestin Descentralizada con el objeto de garantizar la cobertura mxima posible;
desarrollar acciones y/o programas de proteccin, promocin de la salud y prevencin de
enfermedades, sobre la base de la Atencin Primaria de la Salud[43}. Es un cambio poco
14

sustantivo pero que en la modificacin de la denominacin da cuenta de la dificultad de la

posibilidad que el hospital autogestione sus propios recursos ya que necesita de los fondos
presupuestarios para su funcionamiento.

15

6.- Propuestas y tendencias actuales

Las medidas tomadas por el gobierno nacional muestran preocupacin por garantizar la cobertura
del sector poblacional que siempre fue objeto de mayor atencin en la captacin y el seguimiento:
la madre y el nio. Los indicadores de salud como mortalidad materna, mortalidad infantil y
desnutricin son los ms sensibles a los procesos de pauperizacin y son los que muestran el
deterioro en las condiciones de vida de la poblacin. Frente a esta situacin que perfila un pas
con ndices de pobreza nunca vistos en las ltimas dcadas, que el gobierno nacional propone una
estrategia para mitigar los efectos en la salud en dicha situacin.
En Marzo del 2003 el Ministerio de Salud de la Nacin firma con los Ministerios de Salud de las
provincias el Acuerdo Federal de Salud en la localidad de San Nicols.
En sus considerandos menciona la necesidad de asegurar la provisin y el acceso a los servicios
de salud de toda la poblacin, afirmando que el medicamento constituye un bien esencial para la
sociedad, siendo importante su acceso especialmente para las poblaciones con mayor
vulnerabilidad, as como la impostergable disminucin de la mortalidad materno-infantil[44].
Las medidas adoptadas para la consecucin de estos propsitos se basa en la puesta en marcha de
dos programas a nivel nacional: La poltica nacional de medicamentos y la implementacin del
Seguro Nacional de Maternidad e Infancia.
El primero tiene dos aspectos fundamentales, uno vinculado a la prescripcin y otro al
suministro. Respecto al primero, se norma que la prescripcin de medicamentos ser realizar por
nombre genrico ya que es el instrumento tcnicamente idneo que posibilita un uso eficiente y
racional por parte de los consumidores. Para garantizar la accesibilidad al mismo, se implementa
el Programa REMEDIAR que consiste en la provisin gratuita de medicamentos esenciales en los
Centros de Primer Nivel de Atencin, para patologas ambulatorias.
El diseo de estrategias e identificacin de recursos que permitan la sustentabilidad en el
tiempo es un aspecto clave de este programa que sin embargo est siendo seriamente soslayado.
El financiamiento del programa es con deuda externa y el suministro es con los laboratorios
nacionales. La Argentina, a travs de sus centros universitarios est en condiciones de producir
los medicamentos con una perspectiva no de lucro sino de bien social. Distintos sectores sociales
como gremios, sindicatos, acadmicos y organizaciones de la sociedad civil pugnan por la
produccin nacional de medicamentos que en pases como en Brasil ha significado una reduccin
significativa de los costos, como por ejemplo en los medicamentos para HIV. La resistencia
gubernamental al impulso de estas medidas, que a simple vista son beneficiosas tanto por el
aspecto econmico como por la posibilidad de desarrollo tecnolgico, pone en descubierto dudas
e interrogantes acerca de los posibles intereses que frenan esta posibilidad.
El segundo aspecto vinculadas a la salud materno infantil con la implementacin del Seguro
Nacional de Maternidad e Infancia, tiene como propsito la atencin integral de la salud de
madres embarazadas y nios menores de 6 aos que optimice la utilizacin de recursos para
mejorar la cobertura en salud integral, la calidad de atencin y los aspectos nutricionales,
manteniendo y reforzando los lazos contextuales familiares, con alto nivel de satisfaccin y
financiados de acuerdo a los resultados alcanzados por el prestador.
Las premisas del modelo de atencin considera la incorporacin del sector privado. En uno de sus
artculos seala: Se habilitarn a participar del mismo como prestadores a efectores del sector
pblico, privado y de la seguridad social que posea servicios propios. As como tambin
Cooperativas, Mutuales, Fundaciones, Colegios, Asociaciones Profesionales y otras ONGs, con
objetivos compatibles con el modelo[45].

16

La propuesta se basa en un subsidio a la demanda y no a la oferta, ya que el usuario a travs de un

carnet que acredite que es beneficiario del seguro, ser el Estado el que pague a quien
corresponda (servicio pblico o privado) por la prestacin.
La modalidad de pago se implementar bajo la forma de cartera fija con identificacin de cpita,
(mujeres en edad frtil, embarazada, neonatos, nios hasta un ao, nios hasta 5 aos).
El Seguro Provincial de Salud
En la provincia de Salta, recin en el ao 2004 comienza a hacerse un relevamiento en algunas
localidades con el propsito de identificar a aquellas personas que deberan ser beneficiarias de
seguro. Hasta el momento no existe documentacin que describa los alcances y las prestaciones
del mismo.
Un largo conflicto gremial en los ltimos meses, donde los profesionales de la salud
(especialmente los mdicos) reclamaban aumento salarial y nombramiento de los profesionales
que no estaban en planta as como reconocimiento a la bonificacin por antigedad (de peso
importante en el salario del sector estatal), produjo renuncias y una paralizacin de las
actividades en algunos hospitales.
Como consecuencia y con el objetivo de frenar el conflicto, el gobierno anuncia el lanzamiento
del Seguro Provincial de Salud, previsto originalmente para principios del 2005 como mecanismo
para morigerar el reclamo gremial ya que la forma de pago a los profesionales se basar en un
estmulo que an no tiene muchas precisiones.
Por radio y televisin se insta a la poblacin a anotarse como beneficiario pero sin especificar que
es lo que va a cubrir y que caractersticas tiene.
La ley de salud reproductiva
Se aprueba en el ao 2003 a nivel nacional, despus de muchos debates parlamentarios y
extraparlamentarios.
En la provincia de Salta en agosto del 2004 se promulga la ley sobre sexualidad responsable,
luego de interrupciones y largas discusiones donde la Iglesia Catlica tuvo una injerencia
significativa para la modificacin de la propuesta original. Si bien se garantiza el abastecimiento
de insumos, bienes y servicios as como la realizacin de actividades de difusin y la
implementacin de sistemas de capacitacin, deja lugar a ambigedades que pueden producir
efectos no deseados en la implementacin de la ley provincial [46].
Uno de ellos es la figura de objetor de conciencia que permite que aquel profesional que no est
de acuerdo por su creencia o valores a la utilizacin de mtodos artificiales de control de la
natalidad, pueda tener la posibilidad de negarse a realizar la prctica. Esta posibilidad se
convierte en una seria limitacin especialmente en aquellas localidades donde no hay oportunidad
de recurrir a otro profesional para ejercer el derecho a la utilizacin de algunos mtodos. Otro
vaco que deja la ley provincial es la difusa responsabilidad de quienes sern los que harn la
promocin y difusin de la los mtodos.
Atencin Primaria de la Salud
Tanto en el Plan de Salud Provincial a nivel local, como en el Plan Federal de Salud a nivel
nacional se expresa la necesidad del fortalecimiento de la Atencin Primaria de la Salud ya que
ha demostrado un impacto positivo sobre la salud de la poblacin y una asignacin racional y
eficiente de los recursos. Para ello se priorizar el fortalecimiento de los Centros de Atencin
Primaria de la Salud tanto en su estructura, equipamiento e insumos, como todo lo concerniente
a recursos humanos[47].
A evaluar por las medidas adoptadas en la provincia, la Estrategia de Atencin Primaria de la
Salud est viviendo un proceso de franco retroceso. En la actualidad en la ciudad de Salta solo se
17

cubre un mnimo porcentaje de la poblacin, a pesar de que ms de la mitad se encuentra por

debajo de la lnea de pobreza. Existen algunos proyectos para la contratacin de agentes
sanitarios, alguno de ellos para ser cubiertos por personal de enfermera, pero hay serias dudas
que puedan cumplir su funcin. Esto obedece a que hay una falta de recursos humanos en el
primer nivel de atencin, tanto de mdicos como de enfermeros, habindose producido una
reduccin importante de estos ltimos (gineclogos y pediatras) en el Primer Nivel de Atencin.
Las perspectivas a corto plazo indican que, dada la situacin de empobrecimiento de la sociedad
argentina, y los problemas de empleo formal de ms de la mitad de los ciudadanos, el sistema
pblico de salud es el que ms tendr que dar respuesta a la deteriorada condicin de salud de la
poblacin. Sin embargo las polticas de salud que se estn implementando reducen el
financiamiento para la cobertura de prestaciones bsicas, especialmente a la poblacin materno
infantil. Estas polticas dejarn desprovistos de atencin, a vastos sectores de la poblacin que no
tienen posibilidad de acceder a otros servicios asistenciales.
Por otro lado, algunas medidas como las relativas a los medicamentos y la salud reproductiva
abre caminos para una mayor equidad ya que facilita el acceso a servicios que son bsicos para
la poblacin.
Sin embargo, la salud como derecho y el papel del estado en la efectivizacin del mismo queda
cada vez ms desdibujada en un escenario donde la responsabilidad individual prima sobre la
responsabilidad social y gubernamental, abriendo el espacio para la mercantilizacin de la salud
y consecuentemente a la segmentacin y fragmentacin del proceso salud-enfermedad-atencin.

18

Referencias
[1] Ugalde Antonio, Jackson Jeffrey, Las polticas de salud del Banco Mundial: una revisin
crtica en Cuadernos Mdico Sociales, No. 73, Centro de Estudios de sanitarios y Sociales,
Rosario, 1998, pg. 47.
[2] Banco Mundial, Informe sobre el Desarrollo Mundial. Invertir en Salud, Oxford University,
1993, pg. 97.
[3] Ibid, pg. 99.
[4] Ibid, pg. 101.
[5] CEPAL Realidad de la pobreza, el desempleo y la marginacin en Amrica Latina y el
Caribe en Informe de la Comisin Latinoamericana y del Caribe sobre el Desarrollo Social,
BID/PNUD/CEPAL, 1995, pg. 29.
[6] Ibid, pg. 33.
[7] Ibid, pg. 32
[8]Kligsberg Bernardo, Dos temas claves en Amrica Latina: Reforma de los Sistemas de
Seguridad Social y Salud, en Pobreza un tema impostergable. Nuevas respuestas a nivel
mundial, CLAD/PNUD, Mxico, 1995, pg. 17.
[9] Ibid pginas 19-20
[10] Banco Mundial, Informe sobre el Desarrollo Mundial. Invertir en Salud, op.cit. Pg. 7
[11] Ibid Pgina 9
[12] Ibid Pginas 36-39
[13] Ibid Pginas 161-166
[14] Ibid Pgina 24
[15] Ibid Pgina 29
[16] Perez Irigoyen Claudio, Poltica Pblica y Salud en Estado democrtico y poltica social,
Eudeba, Buenos Aires, 1989, Pag. 177.
[17] Ibid Pg. 179.
[18] Ibid Pg. 195
[19] Belmartino Susana, Bloch Carlos, Desregulacin / privatizacin: la relacin entre
financiacin y provisin de servicios en la reforma de la seguridad social mdica en Argentina
en Cuadernos Mdico Sociales No. 73, Centro de Estudios de Sanitarios y Sociales, Rosario,
1998, pg. 63.
[20] Bustelo Graffigna Eduardo Salud y ciudadana: una mirada a la salud en el futuro, en
Cuadernos Mdico Sociales, No. 76, Centro de Estudios de sanitarios y Sociales, Rosario, 1999,
pg.5.
[21] Ministerio de Salud y Accin Social de la Argentina, Proyecto de Reforma del Sector Salud,
PRESSAL, Buenos Aires, 1993, Pg. 7
[22] Ibid Pg. 9
[23] Gobierno de la Nacin Argentina, Decreto Nacional No. 578, Poder Ejecutivo Naciona,l
1993.
[24] Ibid Pg. 11
[25] Gobierno de la Nacin Argentina, Decreto Nacional No. 492, Poder Ejecutivo Nacional,
1995.
[26] Iriart Celia (1997) "La reforma del Sector Salud en Argentina: de la salud como Derecho
Social y Bien Pblico a Responsabilidad Individual y Bien de Mercado" en Reforma en Salud: lo
privado o lo solidario, (CEAS) Centro de Estudios y Asesora en Salud, Quito, pg. 39.
19

[27] Gobierno de la Nacin Argentina, Decreto Nacional No. 1142, Poder Ejecutivo Nacional,
1996
[28] citado por Iriart, Celia en Tecnoburocracia sanitaria, Coleccin Hugo Spinelli, Lugar
Editorial, Buenos Aires, 2003, Pg. 23.
[29] Gobierno de la Provincia de Salta, Polticas de salud, documento de Trabajo, Ministerio de
Bienestar Social/Secretara de Estado de Salud Pblica, Salta, 1983, pginas 15-17.
[30] Ibid Pginas 20- 23
[31] Ibid Pginas 49-51
[32] ibid Pg. 52-55
[33] Gobierno de la Provincia de Salta, Estrategia de A P S en accin, Boletn No.2 Ministerio de
Salud Pblica /Direccin de Programas Comunitarios, Atencin Primaria de la Salud, Salta,
1996, pg. 7.
[34] Gobierno de la Provincia de Salta, Documento Base para el Plan de Salud 1993-1995,
Ministerio de Salud Pblica /Secretara de Salud Pblica /Secretara de Medicina Sanitaria y
Medio Ambiente, Salta, 1993, pg 47.
[35] Ibid Pg. 57
[36] Gobierno de la Provincia de Salta, Decreto de Necesidad y Urgencia de Principios sobre el
Plan de Salud Provincial, Decreto No. 68, Poder Ejecutivo de la Provincia de Salta, 1995, pg.
3.
[37] Ibid Pgina 5
[38] Ibid Pg. 5
[39] Gobierno de la Provincia de Salta, Plan Provincial de Salud, Ministerio de Salud Pblica,
1996.
[40] Ibid Pginas 3-7
[41] Ibid Pgina 9
[42] Censo Nacional de Poblacin y vivienda, 2001.
[43] Gobierno de la Provincia de Salta, Decreto No. 939, Poder Ejecutivo de la Provincia de
Salta, 2000, Pg. 2.
[44] Gobierno de la Nacin Argentina, Plan Federal de Salud, Ministerio de Salud de Salud
Pblica de la Nacin Argentina, Buenos Aires, 2003.
[45] Ibid Pgina 6-9.
[46] Gobierno de la Provincia de Salta, Ley sobre Sexualidad Responsable, Poder Legislativo
Provincial, Salta, 2003.
[47] Gobierno de la Nacin Argentina, Plan Federal de Salud, ob.cit. pg. 6.

20

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