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Dossier

Rev Neuropsychol
2010 ; 2 (n spcial 1) : 7-11

Catherine Thomas-Antrion1,
Pierre Krolak-Salmon2
1

Unit de neuropsychologie-CM2R
de Saint-tienne, CHU Nord,
42055 Saint-tienne Cedex 02
<catherine.thomas@chu-st-etienne.fr>
2
Hpital des Charpennes-CM2R de Lyon,
Hospices civils de Lyon,
Universit Claude-Bernard Lyon 1,
Inserm U821

Lvaluation des fonctions


excutives en pratique courante
dans la maladie de Parkinson
et les syndromes apparents
Lvaluation neuropsychologique permettant de mettre
en vidence les troubles cognitifs de la maladie de
Parkinson (MP) ncessite dtre sensible ds les troubles lgers et de le rester aux stades
dmentiels. Le Mini Mental Parkinson, test dvaluation rapide, et lchelle de Mattis, outil
global, permettent didentifier les troubles cognitifs de la MP, et en particulier latteinte des
fonctions excutives. La ralisation de la BREF ou dpreuves de fluences peut tre propose
dans un deuxime temps. Lvaluation des troubles du comportement, notamment de
lapathie avec la LARS, chelle valide dans la MP, doit, en outre, ne pas tre oublie.

Rsum

Mots cls : maladie de Parkinson fonctions excutives MMP Mattis DRS BREF LARS

Abstract

A suitable neuropsychological inventory for screening


specific disorders of Parkinsons disease (PD) needs
to be sensitive, both at the mild cognitive impairment stage and at the dementia stages.
The Mini-Mental Parkinson, a brief screening test, and the Mattis DRS, a global battery,
aim to identify cognitive disorders in PD, especially executive functions. FAB or verbal
fluencies can be performed in a second time. Behavioural disorders, especially apathy,
have to be explored with the LARS, a specific interview that has not to be forgotten.
Key words: Parkinsons disease executive functions MMP Mattis DRS FAB LARS

doi: 10.1684/nrp.2010.0073

Correspondance :
C. Thomas-Antrion

a maladie de Parkinson (MP) est, par sa frquence, la deuxime maladie neurologique


dgnrative, affectant environ 1 % des sujets de plus de 50 ans. Sa symptomatologie
repose sur une triade de signes moteurs : le tremblement, lakinsie et la rigidit
mais comporte aussi des troubles cognitifs qui concerneraient, dune manire ou dune
autre, 90 % des sujets. Ils restent mal connus et encore mal identifis. Ds le dbut de la
maladie, de nombreux patients prsentent une plainte cognitive en voquant un sentiment
de ralentissement (confondu avec le ralentissement moteur), des troubles attentionnels qui
saccentuent, des difficults de mmoire de travail ou court terme (sensibilit accrue
linterfrence, difficults faire plusieurs choses la fois) et des difficults sorganiser, en
particulier planifier des donnes temporelles : recherche de dates passes ou rendez-vous
venir (mmoire prospective) [1]. Effectivement, les changements cognitifs sobservent
ds le dbut de la maladie [2, 3]. Les patients MP non dments prsentent des troubles des
fonctions excutives (FE), mais galement des troubles dautres fonctions cognitives
(mmoire et capacits visuo-spatiales). Dans ltude de Muslimovic et al. [3], un quart
des patients valus avec un bilan cognitif extensif prsentait des troubles cognitifs (et 4 %
des tmoins apparis). Les auteurs attribuaient ce relatif faible score (25 % tout de mme)
aux critres de slection draconiens quils avaient utiliss. Dans ce groupe de patients dbutant une maladie, les auteurs ne retrouvaient pas de corrlation entre le dclin cognitif,
les troubles thymiques et latteinte motrice (modeste pour tous les sujets). Le dclin cognitif
conduisant une dmence sobserverait en moyenne chez environ 40 % des patients avec
une incidence de la dmence six fois plus importante que dans la population gnrale [4].
Les difficults concernent alors FE, mmoire, capacits visuo-spatiales et langage [4].
Les fonctions excutives interviennent dans des situations ncessitant de mettre en place
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des oprations nouvelles, complexes et conflictuelles reposant sur lanalyse de la situation, la dfinition de lobjectif,
la manipulation dinformations, la dtection de sources de
difficults, ce qui dtermine les fonctions de contrle [5].
Les patients MP ont une difficult particulire en phase off
dans les doubles tches alors quils ne se distinguent pas
de sujets contrles dans des tches de temps de raction
simple [6]. Reprer ces patients est un vritable enjeu du
fait de la ncessit dun accompagnement spcifique, de
la frquence de linstitutionnalisation et de la rduction
de la qualit de vie du patient et de son aidant [7].
Des bilans longs et extensifs sont difficiles raliser chez
tous les patients. Lidal est de disposer dun bilan de
premire ligne reproductible chaque consultation.
Ce bilan doit tre centr sur lexamen des FE.

Les chelles globales


Mini Mental State Examination
Concernant les chelles globales, le Mini Mental State
Examination (MMSE) [6] a une faible rentabilit dans le
contexte de la MP du fait de son manque de sensibilit
pour lexamen des FE et des capacits visuo-spatiales [8, 9].
Le Montreal Cognitive Assessment (MoCA) a t conu pour
lvaluation des dysfonctions cognitives lgres. Il value
les fonctions suivantes : lattention, la concentration, les
fonctions excutives, la mmoire, le langage, les capacits
visuo-constructives, les capacits dabstraction, le calcul et
lorientation. Sa ralisation prend dix minutes. Le score
maximal est de 30 ; un score de 26 et plus est considr
comme normal. Un travail a soulign que ce test pourrait
avoir son intrt dans la MP [10]. Lusage du MMS et
du MoCA a rcemment t compar dans un groupe de
132 sujets MP valus par une batterie neuropsychologique
assez large. Un tiers des sujets avait, lissue, des troubles
cognitifs (12,9 % une dmence et 17,4 % un MCI). Le MoCA
classait mieux les sujets avec, toutefois, un score prdictif
positif dans seulement 64 % des cas pour une valeur seuil
de 26 [11].

Mattis Dementia Rating Scale


La Mattis Dementia Rating Scale (DRS) comprend
36 preuves regroupes pour la prsentation des rsultats,
en 5 sous-chelles :
(A) attention ;
(B) initiation/persvration ;
(C) construction ;
(D) conceptualisation ;
(E) mmoire.
Les deux premires sous-chelles participent lvaluation des FE et de lattention et sont particulirement sensibles
aux dysfonctionnements frontaux quils soient dorigine
corticale (dmence frontale) ou dorigine sous-corticale
(maladie de Huntington, maladie de Parkinson, paralysie
supranuclaire progressive) [12, 13]. La sous-chelle

Attention (A) comprend des empans chiffrs sensibles


aux capacits de maintien attentionnel et de mmoire de
travail, des doubles tches motrices sur ordre oral valuant
limpersistance motrice, des comptages de lettres valuant
lattention spatiale (exploration et contrle), de la lecture
rpte de mots et des appariements de dessins abstraits
ncessitant un contrle mental. La sous-chelle Initiation/
Persvration (B) comprend des preuves de fluences catgorielles (les items des courses et les pices dhabillement),
de contrle mental, de coordination bimanuelle et de
programmation graphique. lintrieur de chaque souschelle, les tches les plus difficiles sont prsentes en
premier. Si ces preuves sont excutes correctement, les
preuves suivantes ne sont pas proposes. La dure de passation est denviron 20 minutes. Le score maximum possible
est de 144. La passation ncessite une utilisation rgulire et
reste lapanage des psychologues lissue dune consultation ayant repr le sujet ncessitant une valuation plus
complte. Les seuils pathologiques recommands sont
135/144 pour les sujets gs de moins de 75 ans et ayant
obtenu le brevet et de 122/144 pour les sujets plus gs et
de niveau dducation plus faible [14].

Mini Mental Parkinson


Le Mini Mental Parkinson (MMP) a pour objectif dtre
bref mais fiable pour des praticiens nayant pas de formation
neuropsychologique particulire [15]. Il est sensible aux
stades des troubles cognitifs lgers modrs de la MP et
aux stades plus tardifs de la dmence. Pour pallier les
limites du MMSE, le test est centr sur lvaluation des FE et
des troubles visuo-spatiaux. Il en existe deux formes parallles
ce qui facilite son emploi, notamment lors dun suivi
semestriel ou annuel. Le test comporte 7 sous-sections :
orientation, enregistrement visuel, contrle mental, rappel
visuel, fluence croise, shifting et similitudes pour un score
total de 32. Lorientation et le contrle mental sont drivs
du MMSE. Toutefois la question sur la saison a t remplace par une question sur lheure, du fait des difficults des
Parkinsoniens se reprer dans le temps. Lenregistrement
visuel consiste en la prsentation successive de trois cartes
portant chacune deux dessins. Chacun de ses dessins appartient une catgorie smantique diffrente (par exemple,
une fleur ct dun triangle). Le patient est prvenu quil
sagit dune preuve de mmoire et a pour consigne de
dnommer chaque item. Une phase de rappel immdiat
est propose et donne lieu si besoin de nouvelles phases
dapprentissage. Le rappel a lieu aprs lpreuve de contrle
mental sur le mode dune preuve de rappel associatif : le
sujet produisant litem manquant sur la carte prsente qui
ne comporte alors plus quun item (par exemple, la fleur
qui attend la rponse : le triangle). Dans cette preuve, le
sujet doit rappeler litem manquant mais galement lordre
de prsentation des cartes. Lpreuve de fluence est une
preuve dite de fluence croise ou plus simplement une
preuve de double tche : le sujet doit trouver 3 noms
danimaux dbutant par l en 30 secondes. Lpreuve de

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shifting consiste montrer une carte unique portant
4 dessins. Chacun des dessins diffre des trois autres par un
dtail (taille, forme, orientation couleur). La consigne est
den dsigner un qui diffre des trois autres et dexpliquer
la raison. Une rponse correcte donne 1 point. lissue, le
sujet doit raliser ce problme une nouvelle fois : lpreuve
est arrte aprs 4 russites, un chec ou un retour une
rponse prcdente. Lpreuve de similitudes consiste
choisir deux mots allant le mieux ensemble parmi trois,
et ce pour trois sries de mots. Sa validation initiale avait
port sur la consistance interne (coefficient alpha Crombach = 0,69 ; Split-half = 0,63) et la validation externe
contre une batterie dtaille. Les corrlations du MMP
avec des preuves classiques taient excellentes (coefficients de corrlation entre 0,58 et 0,74 selon les tests) en
particulier lpreuve de Stroop, la fluence verbale (formelle
et catgorielle), le test de Wisconsin, les subtests similitudes et arithmtique de la WAIS, ainsi quavec des
preuves visuelles : les subtests compltement dimages
et cubes de la WAIS, le test des 15 objets, le subtest
mmoire visuelle de Wechsler, lorientation de ligne de
Benton, lodd man out. Ses auteurs ont pu proposer deux
scores seuils trs utiles en pratique clinique pour distinguer
3 groupes de sujets : les patients indemnes (MMP > 29),
les patients ayant des troubles lgers modrs
(29 > MMP > 23) et les patients ayant un syndrome dmentiel (MMP 23). Un travail complmentaire (non publi) a
prcis les qualits du MMP par rapport lchelle de Mattis, dans un chantillon de 289 sujets, pour un score global
lchelle de Mattis infrieur 130, le MMP a une sensibilit
entre 74 et 80 % et une spcificit entre 78 et 87 %.

Les autres valuations


Il existe une place pour une expertise plus fine des FE et
de lattention. Le choix des outils prconiss est fonction du
contexte de cette valuation : analyse plus subtile des troubles notamment avant une prise en charge cognitive, des
informations donner au patient et son aidant, pour un
suivi de cohorte, un essai mdicamenteux ou au dcours
dune stimulation crbrale profonde. Leffet secondaire le
plus frquent dans ce cadre est la diminution de la fluence
verbale. Les fonctions excutives peuvent tre assez globalement inflchies, particulirement dans le domaine de
lattention slective.
Il ny a pas de fonction excutive plus altre quune
autre et pas de sens recommander davantage lexpertise
de lune plus que de lautre. De plus, les rsultats aux tests
utiliss sont trs difficiles caractriser du fait quils ne sont
jamais spcifiques. Ainsi, le Wisconsin Card Sorting Test,
sorte de gold standard peut tre chou du fait de
rponses persvratives, de difficults conceptualiser les
critres de classement ou formaliser des hypothses
efficaces, ou par absence de processus de contrles.

Batterie rapide dvaluation frontale


En pratique clinique, on peut raliser aprs le MMP,
quelques preuves de FE courantes. Les preuves de
fluences alphabtique et smantique sont notamment
intressantes. Lvocation lexicale de noms danimaux et
de mots dbutant par p en deux minutes peut tre privilgie. On peut aussi utiliser la Batterie rapide dvaluation
frontale (BREF) dont la caractristique, en sinspirant de
lexamen de base de Luria, est dexplorer rapidement les FE
dans plusieurs de ses composantes [16]. Elle comprend six
items : similitudes, vocation lexicale, squences motrices,
consignes conflictuelles, Go-No Go, recherche du comportement de prhension. Le score global de lchelle est
significativement corrl au score global de lchelle de
Mattis (r = 0,82), au nombre de critres (r = 0,77) et au nombre derreurs persvratives (r = 0,68) de la version Nelson
du test de Wisconsin. Chaque item est cot de 0 3, permettant dobtenir un score total de 0 18. Pour des sujets ayant
au moins un brevet, un score < 16 peut tre considr
comme pathologique ; le cut-off est < 15 pour des patients
de niveau certificat dtudes.

chelle dapathie de Lille


Lexamen du patient parkinsonien est videmment global !
On ne peut imaginer valuer sa cognition, de faon
isole. Lapathie est un trouble psycho-comportemental
touchant la fois les sphres motionnelle, cognitive et
comportementale. Elle se caractrise par une rduction de
lintrt et de la participation aux activits de la vie quotidienne, une perte dinitiative. Cette apathie modifie ou
intervient ct des changements des FE et de lattention.
De ce fait, elle doit toujours tre value en parallle de
lexpertise neuropsychologique et au moins tre recherche
cliniquement [17]. Lchelle dapathie de Lille (LARS) est
une chelle permettant de dterminer le degr dapathie
chez des patients atteints de maladie de Parkinson, structure et standardise [18]. Elle inclut 33 items regroups en
neuf domaines : activits de la vie quotidienne, centres
dintrt, prise dinitiative, intrt pour la nouveaut, efforts
volontaires, intensit des motions, inquitude, vie sociale,
capacit dautocritique. Le score est obtenu sur la base des
rponses des patients au cours dun entretien structur sur
leurs penses, motions et activits au cours des quatre
dernires semaines. Une tude de sensibilit a permis de
dfinir un cut-off ainsi que diffrents niveaux de svrit
des symptmes selon le score : 36 - 22 = non apathique ;
21 - 17 = tendance lapathie ; 16 - 10 = apathie modre ; 9 36 = apathie svre. Par ailleurs, cet outil permet
dtablir un profil individuel dapathie partir des 4 dimensions individualises par lanalyse en composantes principales qui sont la curiosit intellectuelle, lmotion, linitiation
laction et les capacits dautocritique. Lapathie est un
symptme neuropsychiatrique trs frquent. Il est classique
de lobserver dans la maladie de Parkinson avec ou sans
dmence. On lobserve galement dans de nombreuses
autres pathologies et notamment, il est le symptme neuro-

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psychiatrique le plus frquemment observ dans la maladie
dAlzheimer [16]. Lapathie est dfinie comme une perte de
motivation au niveau des affects, du comportement et de la
cognition. La LARS prsente lavantage davoir t dveloppe pour lvaluer dans le cadre de la maladie de Parkinson.

investiront et enrichiront leur pratique dautres expertises notamment en ayant recours des neuropsychologues
rompues la pratique (et au choix des outils). Paralllement
lexpertise prcoce des FE, lanalyse du comportement
et particulirement lvaluation de lapathie doivent
galement tre prconises.

Inventaire dapathie
Linventaire dapathie (IA) [19, 20] est un outil qui
permet dvaluer ce symptme quantitativement et qualitativement. Les trois dimensions values dans lIA sont
lmoussement affectif qui fait rfrence la perte de
rponse motionnelle, la perte dinitiative qui fait rfrence
la diminution des comportements dirigs vers un but et la
perte dintrt qui fait rfrence la diminution des cognitions diriges vers un but. Il existe trois versions destines
au patient, laccompagnant et au soignant. Cette dernire
version peut tre recommande lors dune observation
hospitalire ou lors dun entretien en consultation y compris par une infirmire forme. Le soignant doit tenir compte
de diffrents facteurs : observation, tests, histoire, personnalit habituelle, entretien avec laccompagnant, rponses du
sujet et autonomie en vie quotidienne. Ce nest pas un
questionnaire spcifique de la maladie de Parkinson mais
il peut enrichir utilement lvaluation.
Un certain nombre de domaines peuvent tre valus
du fait de la frquence de leur atteinte dans la maladie de
Parkinson avec ou sans dmence, notamment la mmoire
procdurale et de faon plus rcente la cognition sociale et
le traitement des motions. Aucun outil en pratique
courante nest encore communment diffus.

Conclusion
Du fait de la frquence des troubles cognitifs dans la MP
[1], lgers ou accompagnant un tableau dmentiel, leur
recherche doit faire partie du bilan neurologique de base.
Des outils globaux, fiables et rapides existent et il convient
de les diffuser [10, 11, 13-15]. Nul doute que peu peu
les neurologues qui nen ont pas encore lhabitude, les

Le MMP est un test bref qui comporte 7 soussections : orientation, enregistrement visuel, contrle
mental, rappel visuel, fluence croise, shifting et similitudes. Le score maximum est de 32. On peut distinguer
3 groupes de sujets : les patients indemnes (MMP > 29),
les patients ayant des troubles lgers modrs
(29 > MMP > 23) et les patients ayant un syndrome
dmentiel (MMP 23).
La Mattis Dementia Rating Scale (DRS) comprend
36 preuves regroupes pour la prsentation des
rsultats, en 5 sous-chelles : (A) Attention, (B) Initiation/Persvration, (C) Construction, (D) Conceptualisation, et (E) Mmoire. Le score maximum est 144.
Les seuils pathologiques recommands sont 135/144
(sujets gs de moins de 75 ans et ayant obtenu le brevet)
et 122/144 (sujets plus gs et niveau dducation plus
faible).
La LARS est une chelle permettant de dterminer
le degr dapathie chez des patients atteints de maladie
de Parkinson, structure et standardise. Le score
maximum est de 36. Ses scores sont ainsi classs : de
36 - 22 = non apathique ; 21 - 17 = tendance lapathie ; 16 - 10 = apathie modre ; 9 36 = apathie
svre.
LIA est une chelle permettant dvaluer trois
dimensions de lapathie : moussement affectif, perte
dinitiative, perte dintrt. Le score maximum de
chacune de ces dimensions est de 12 (Frquence
[de 1 4] x Gravit [de 1 3]) ; le score total est de 36.
Il existe une forme de lIA pour les soignants, qui savre
particulirement utile en clinique.

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