Vous êtes sur la page 1sur 4

Dossier

Rev Neuropsychol
2010 ; 2 (n spcial 1) : 28-31

Aurlia Poujois1,2,
Armand Perret-Liaudet3,
Catherine Thomas-Antrion1
1

Unit de neuropsychologie-CM2R,
CHU Nord, 42055 Saint-tienne Cedex 02
2
Service de neurologie, CHU Nord,
42055 Saint-tienne Cedex 02
<aurelia.poujois@chu-st-etienne.fr>
3
Centre de biologie et de pathologie Est,
Groupement hospitalier Est, 69677 Bron
Cedex

Le pige de la maladie dAlzheimer


prsentation dysexcutive
La maladie dAlzheimer (MA) comporte des modifications des fonctions excutives tt dans la maladie.
Celles-ci accompagnent les troubles de la mmoire, les difficults de jugement et le syndrome
aphaso-apraxo-agnosique. Il nest pas exclu que des difficults puissent tre observes en tout
dbut de maladie, mais il sagit alors de difficults subtiles, entranant des changements de
performance et de stratgie souvent compenss par les sujets et rarement voqus. Lorsquun
tableau dysexcutif notable est observ, il convient de se poser la question dun diagnostic
diffrentiel et celle dun tableau de dmence mixte. La situation classique laquelle il faut
toujours penser en priorit reste celle des lsions vasculaires associes. Dautres situations
cliniques peuvent sobserver : apnes du sommeil, iatrognie, tableau anxio-dpressif svre
ou prise de toxique.

Rsum

Mots cls : dmence de type Alzheimer fonctions excutives biomarqueurs du LCR

Abstract

Executive functions could be impaired very early in


Alzheimer disease course and go with memory
changes and aphaso-apraxo-agnosia syndrome. Difficulties may be subtle, resulting in
changes in performance and strategies often offset by the subjects and rarely mentioned.
When marked, this frontal dysfunction should raise the issue of differential diagnosis such
as mixed dementia. The classical situation remains that of associated vascular lesions but
other clinical situations like sleep apnoea, alcoholism or severe depression should be
sought.
Key words: Alzheimer disease executive functions cerebrospinal fluid -Amyloid 42 and tau
proteins biomarkers

es fonctions excutives peuvent tre altres trs prcocement dans la maladie


dAlzheimer et cela mme au stade du Mild Cognitive Impairment, mais ces difficults
sont parfois difficiles mettre en vidence car il existe peu de tests spcifiques et les
plaintes sont volontiers intriques celles de la mmoire [1, 2]. Cependant, devant une
plainte ou un trouble dysexcutif, il est ncessaire de chercher une autre cause que la MA
et notamment une dmence mixte qui correspond lassociation de troubles cognitifs
et dune pathologie mdicale (vasculaire, syndrome dapnes du sommeil, iatrognie).
Ce cas clinique nous permet dillustrer la difficult diagnostique laquelle nous pouvons
tre confronts face des troubles cognitifs chez un patient porteur dune pathologie
mdicale chronique.

Cas clinique

28

REVUE DE NEUROPSYCHOLOGIE
NEUROSCIENCES COGNITIVES ET CLINIQUES

doi: 10.1684/nrp.2010.0071

Correspondance :
A. Poujois

Sur linsistance de son pouse, Monsieur M.A., 62 ans, est adress par son mdecin
traitant la consultation du CMRR, du fait de troubles du comportement saggravant
progressivement depuis trois ans. Ce patient a des antcdents familiaux dalcoolisme
chronique chez son pre. Sur le plan personnel, il a un lourd contexte dintoxication
thylo-tabagique chronique. Suite un cancer ORL, il sest sevr du tabac mais, en
revanche, continue consommer rgulirement de lalcool bien que les quantits absorbes
aient diminu et ne soient dailleurs pas aises chiffrer (environ 1 L de vin/jour). Il est par
ailleurs trait pour une hypertension artrielle (btabloquants) et prsente un athrome des
troncs supra-aortiques pour lequel il prend 10 mg de Crestor et 75 mg de Plavix.
Ce patient tait coupeur dans le textile et a arrt de travailler lge de 52 ans du fait de
problmes lis lalcool. Il est all lcole jusquau certificat dtude quil a obtenu.

Dossier
Spontanment, le patient na aucune plainte et est
dailleurs tonn de rencontrer un neurologue. Les informations ont t fournies essentiellement par son pouse qui a
confirm le contexte dalcoolisation chronique difficilement sevr et a relat un pisode survenu il y a plus de
dix ans de dsorientation spatiale aigu lors de vacances
Palavas. Par ailleurs, celle-ci a dcrit une modification
progressive du caractre de son mari avec des troubles du
comportement, une irritabilit excessive et une agressivit.
Ainsi, plusieurs reprises, il a pu porter la main sur elle et a
profr des menaces. Enfin, elle nous a relat que depuis
ces six derniers mois, son mari prenait volontiers les
ronds-points lenvers. Le patient a minimis cette donne
quil a cependant reconnue, et a expliqu ce dernier phnomne par sa nature tourdie. Il a expliqu sintresser
lactualit et regarder quotidiennement le journal tlvis
mais, cependant, lvocation des faits dactualit tait
faible. Il voyait rgulirement ses amis pour jouer aux cartes
et ne se sentait pas dprim. Alors quil nallguait aucune
plainte, il a cependant dclar laisser la gestion des
comptes et des courses son pouse quil trouvait plus
efficace que lui.
Lexamen gnral et neurologique tait sans particularit. Notamment, il ny avait pas de polyneuropathie, de
syndrome crbelleux ni dhpatomgalie. Le score
dutilisation des outils de la vie quotidienne IADL tait
pathologique 4/4. Le MMS tait altr 18/30 avec
des difficults lors du calcul et aucun mot rappel en
diffr. La copie du dessin du MMS tait bien ralise.
En revanche, lors de la ralisation de lhorloge, le patient
a mis les chiffres lenvers sur le cadran (inversion droite/
gauche). La BREF tait anormale 12/18 avec une perte
de points sur les similitudes et les consignes conflictuelles.
Les fluences taient abaisses avec un set test dIssaac
30 (n = 37,2 2,1). La dnomination tait normale avec
une DO 78/80. La mmoire verbale teste par le test des
5 mots de Dubois tait pathologique 7/10 et 13/20 en
pondr (rappel immdiat spontan 3/5 et indic
4/5 avec production dune intrusion ; rappel diffr
spontan nul et 3/5 lors de lindiage avec production
de deux intrusions). Lhistoire du lion de Barbizet
confirma les troubles mnsiques avec seulement 7 items
sur 22 rappels en mmoire immdiate. Les praxies
rflexives ntaient pas ralises correctement avec un
score 3/5. Enfin, le raisonnement test par le sous-test
de la BEC tait normal [3].
Devant ces troubles du comportement associs une
dysfonction excutive, et surtout des troubles mnsiques
majeurs, un bilan neuropsychologique complmentaire a
t ralis. Lpreuve du RL/RI-16 items a confirm
latteinte de la mmoire pisodique verbale en dmasquant
un trouble du stockage et de la rcupration (somme des
rappels libres RL = 17/48 et des rappels totaux RT = 38/48)
avec de meilleures capacits en reconnaissance (12/16)
et la prsence de quelques intrusions. Les rsultats
lchelle clinique de mmoire de Weschler qui explore la
mmoire sous forme de restitution dinformation dun rcit,

ont t pathologiques avec une altration importante,


mme lorsque lhistoire tait rpte. En revanche, il na
pas t mis en vidence de fabulation et la reconnaissance
tait normale. La mmoire visuelle, explore par la figure
de la batterie defficience mnsique de Signoret, tait
dfaillante ds la phase de rappel immdiat. Lvaluation
des fonctions excutives par le test de Brixton qui explore
les capacits de dduction de rgles, a retrouv des difficults et des persvrations avec un nombre derreurs
27 (n = 19 7). Cependant, le raisonnement explor par
les similitudes de la Wais tait normal (note brute : 13/28 ;
note standard : 8/19). Sur le plan du langage, la
fluence smantique tait normale (27 mots danimaux en
2 [n = 24,7 6,3]) alors que le set test dIssaac et la fluence
alphabtique taient bas (9 mots commenant par la lettre
p en en 2 [n = 15,7 5,6]) [3].
En dfinitive, lexpertise cognitive a confirm une
atteinte importante de la mmoire antrograde verbale et
visuelle associe des troubles des fonctions excutives
de type manque dadaptation aux changements et persvration. Ces dficits cognitifs multiples associs une baisse
de lautonomie nous ont permis de poser le diagnostic de
dmence.
Un bilan complmentaire a t ralis. LIRM encphalique a retrouv quelques hypersignaux aspcifiques en
squences pondres T2 de la substance blanche, ainsi
quune discrte calcification des pointes pallidales. Il ny
avait pas datrophie des lobes frontaux, du corps calleux
ni du vermis crbelleux. Les volumes hippocampiques
apparaissaient normaux. On notait une atrophie bilatrale
modre du sillon intraparital (figure 1). Le bilan
biologique tait normal avec notamment labsence de
carence vitaminique, de cholestase ou de cytolyse
hpatique, dinsuffisance rnale, une srologie TPHA/
VDRL ngative, et une TSH normale. Le bilan cardiovasculaire tait sans particularit. Ltude du LCR a montr 1
lment nucl/mm3, 50 hmaties/mm3, une protinorachie 0,30 g/L, et llectrophorse du LCR avait un profil
normal. Le dosage des biomarqueurs du LCR a mis en
vidence une protine Tau leve > 500 (n : 150-250),
une protine Tau phosphoryle leve 95 (n < 60) et
une diminution de la protine A42 469 (n > 600).

Discussion
Malgr le contexte dalcoolisation chronique, le
diagnostic de dmence de type Alzheimer rvlation
frontale comportementale a t retenu devant lassociation
du profil neuropsychologique particulier (importance des
troubles mnsiques associs des troubles dysexcutifs
plus modrs) et des dosages anormaux des biomarqueurs
du LCR. Nous discutons un diagnostic de dmence mixte
associant des difficults dues lthylisme chronique et
des difficults en lien avec la pathologie dgnrative.
Lalcoolisation pourrait intervenir comme un rvlateur
plus prcoce quattendu de la maladie, le sujet ne pouvant

REVUE DE NEUROPSYCHOLOGIE
NEUROSCIENCES COGNITIVES ET CLINIQUES

29

Dossier

B
Figure 1. IRM encphalique.

A) Coupes sagittale T1 et axiale Flair : absence datrophie crbelleuse et intgrit du corps calleux.
B) Coupes axiale et coronale T1 : volume hippocampique normal et atrophie bilatrale modre du sillon intraparital.

compenser correctement les premiers troubles de la maladie


ce qui expliquerait un certain nombre de secteurs encore
relativement prservs. Ce type de conclusion est dsormais classiquement admis dans les maladies dAlzheimer
(MA) associant des facteurs de risque vasculaire.
Limportance des troubles du comportement aurait pu
orienter vers une dmence fronto-temporale dbutante
mais les critres comportementaux de Neary ntaient pas
runis et les troubles mnsiques taient significatifs [4].
Les troubles de lhumeur (impulsivit, agressivit) avec
difficults attentionnelles et anosognosie, associs aux troubles visuo-constructifs (rond-point, horloge), du langage et

30

de la mmoire antrograde daggravation progressive dans


un contexte dintoxication thylique chronique, pouvaient
voquer le diagnostic de dmence alcoolique (cf. critre
diagnostique de dmence alcoolique probable selon la
classification dOslin et al., 1998) [5]. Cependant, le patient
ne prsentait pas de ralentissement idomoteur ni de trouble
majeur du raisonnement conceptuel, et le trouble mnsique
important avait un profil plutt cortical. Par ailleurs, son
examen gnral et neurologique tait normal (absence de
perturbations cardiovasculaires, rnales, hpatiques, crbelleuses et de neuropathie priphrique) et lIRM na pas
retrouv datrophie massive des lobes frontaux, des lobes

REVUE DE NEUROPSYCHOLOGIE
NEUROSCIENCES COGNITIVES ET CLINIQUES

Dossier
temporaux internes, du corps calleux ni du cervelet. Une
ventuelle atrophie hippocampique naurait pas t
discriminante envers la MA car elle est aussi observe
dans les dmences alcooliques [6]. Limagerie liminait
dventuelles images vasculaires significatives associes.
La littrature rcente permet, comme le proposent Pitel
et al., (2009) de revisiter le syndrome de Korsakoff (SK) [7].
Cliniquement, le tableau de SK apparat dsormais
moins caricatural quil na pu tre dcrit. De plus, des
patients alcooliques chroniques peuvent ne prsenter
aucun dficit cognitif tout autant que des tableaux proches
de certains patients korsakoviens, parmi les moins svrement atteints toutefois [8]. Ainsi, si la mmoire pisodique
est trs svrement touche (avec un profil diencphalique),
on observe galement, comme dans la MA, des troubles des
apprentissages smantiques et des difficults de mmoire de
travail, du fait, comme dans cette maladie, dune altration
du fonctionnement concernant aussi bien ladministrateur
central que les systmes esclaves. De plus, les travaux
rcents de neuro-imagerie ont montr que les atteintes crbrales morphologiques et fonctionnelles des patients SK ne
concernent pas seulement les thalami et les corps mamillaires,
mais aussi les lobes temporaux internes, le cervelet, les
cortex frontal et cingulaire [6, 9]. Des tudes de neuroimagerie menes chez des patients alcooliques confirment
que les atteintes morphologiques, notamment de la substance grise, affectent les mmes rgions crbrales. La diminution de volume serait toutefois plus importante dans le
syndrome de Korsakoff [8]. Cela permet dexpliquer les
trs grandes difficults du clinicien face de tels patients.
Les fonctions excutives font partie des fonctions
cognitives les plus svrement atteintes dans la MA, et ce
mme en dbut de maladie [1]. Un certain nombre de tests
seraient sensibles ds le MCI. Leur interprtation reste
souvent complexe du fait de latteinte conjointe dautres
fonctions, notamment de la mmoire de travail [2].
Des essais de classification ont t proposs dans le cadre
du MCI, notamment les tableaux de MCI avec des troubles

excutifs prdominant seraient davantage observs chez les


patients vasculaires (sans tre pathognomonique et sans
quun tableau de MCI amnsique ne soit synonyme de
mode dentre dans la MA) [2, 10].
Finalement, le profil mnsique hippocampique au RL/RI
qui accompagnait la dysfonction excutive, les troubles
visuo-spatiaux et lvolution progressive, nous ont fait
discuter la survenue dune dmence de type Alzheimer
rvlation frontale comportementale. Les rsultats du LCR
sont trs en faveur de ce diagnostic. Le dosage des
biomarqueurs du LCR est un examen complmentaire en
plein dveloppement. Face un syndrome dmentiel
atypique, il permet de proposer le diagnostic de MA avec
une sensibilit et une spcificit leves (91,6 et 85,7 %
respectivement) [11].

Conclusion
Dans ce dossier, le tableau clinique est compatible avec
une dmence alcoolique. Toutefois, lvolution insidieuse
et progressive, les troubles du jugement, les difficults
spatiales et lge du sujet incitent tre prudent. De surcrot,
il est trs difficile de connatre le statut alcoolique de ce
sujet, mais le retentissement global actuel de lintoxication
parat discret. La littrature rcente insiste sur le pouvoir
peu discriminant de limagerie ce qui incite raliser un
dosage des biomarqueurs dans le LCR [11]. Lobjectif est
de ne pas priver de chance le sujet en retardant linitiation
dun traitement spcifique. Le diagnostic de MA est ainsi
pos. Limportance des troubles dysexcutifs nous semble
en lien avec lthylisme. Labsence dun certain nombre
dlments dans le bilan neuropsychologique suggre que
le sujet installe rapidement une MA du fait du terrain
mdical pjoratif sous-jacent, et a peu de difficults la
compenser comme certains sujets le font pendant plus de
10 ans [12].

Rfrences
1. Bherer L, Belleville S, Hudon C. Le dclin des fonctions excutives
au cours du vieillissement normal, dans la maladie dAlzheimer et
dans la dmence fronto-temporale. Psychol NeuroPsychiatr Vieil
2004 ; 2 : 181-9.
2. Belleville S, Menard MC. Neuropsychologie du Trouble Cognitif
Lger. In : Belin C, Ergis AM, Moreaud O, ds. Actualits sur les
dmences : aspects cliniques et neuropsychologiques. Marseille :
Solal, 2006 : 613-30.
3. Hugonot L, Barbeau E, Michel B, Thomas-Antrion C, Robert P.
GREMOIRE : tests et chelles de la maladie dAlzheimer et des
syndromes apparents. Marseille : Solal, 2008.
4. Neary D, Snowden JS, Gustafson L, et al. Frontotemporallobar
degeneration: A consensus on clinical diagnostic criteria. Neurology
1998 ; 51 : 1546-54.
5. Oslin D, Atkinson RM, Smith DM, et al. Alcohol related dementia:
proposed clinical criteria. Int J Geriatr Psychiatry 1998 ; 13 : 203-12.
6. Sullivan EV, Marsh L. Hippocampal volume deficits in alcoholic
Korsakoffs syndrome. Neurology 2003 ; 61 : 1716-9.

7. Pitel AL, Beaunieux H, Sullivan EB, et al. Le syndrome de Korsakoff


revisit. Rev Neuropsychol 2009 ; 1 : 84-9.
8. Caulo M, Van Hecke J, Tomas L, et al. Functional MRI study of
diencephalic amnesia in Wernicke-Korsakoff Syndrome. Brain 2005 ;
128 : 1584-94.
9. Joyce EM, Rio DE, Ruttimann UE, et al. Decreased cingulate and
precuneate glucose utilization in alcoholic Korsakoffs syndrome.
Psychiatry Res 1999 ; 2 : 225-39.
10. Ritchie K, Artero S, Touchon J. Classification criteria for mild
cognitive impairment. A population-based validation study. Neurology 2001 ; 56 : 37-42.
11. Tapiola T, Alafuzoff I, Herukka SK, et al. Cerebrospinal fluid
-amyloid 42 and tau proteins as biomarkers of Alzheimer-type pathologic changes in the brain. Arch Neurol 2009 ; 66 : 382-9.
12. Amieva H, Le Goff M, Millet X, et al. Prodromal Alzheimers
disease: successive emergence of the clinical symptoms. Ann Neurol
2008 ; 64 : 492-8.

REVUE DE NEUROPSYCHOLOGIE
NEUROSCIENCES COGNITIVES ET CLINIQUES

31