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Dossier

Rev Neuropsychol
2010 ; 2 (n spcial 1) : 13-7

Hlne Mollion1, Stphane Thobois2


1

Service de neuropsychologie
<helene.mollion@chu-lyon.fr>
2
Service de neurologie C,
Hpital neurologique Pierre-Wertheimer,
59 boulevard Pinel, 69500 Bron Cedex

volution dmentielle chez


un patient prsentant une maladie
de Parkinson idiopathique
Nous rapportons le cas dun patient atteint de maladie de
Parkinson idiopathique, dont lvolution sera marque
aprs 5 ans par lapparition progressive dun syndrome dmentiel. Cest une situation
frquemment rencontre en pratique clinique, mais qui pose des problmes de prise en
charge. Cela nous permet par ailleurs de faire le point sur les donnes actuelles dans le
cadre des troubles cognitifs et de la dmence de la maladie de Parkinson, et les critres
diagnostiques rcemment proposs.

Rsum

Mots cls : dmence de la maladie de Parkinson syndrome dysexcutif dmence sous-corticale


hallucinations critres diagnostiques

Abstract

We report here the case of a 72 years-old Parkinsons


disease patient, who presented a progressive cognitive
decline leading after 5 years to a severe dementia. Dementia was preceded by visual
hallucinations and was marked by a major apathy. This is a frequently encountered situation, which is a major risk factor for nursing home placement. One of the most important
differential diagnoses is the dementia with Lewy bodies. The diagnosis of Parkinsons
disease dementia may be difficult. Diagnosis criterias have recently been proposed to
improve diagnosis efficiency and disease management.
Key words: Parkinsons disease dementia executive functions apathy hallucinations diagnosis
criteria

a survenue dune dmence dans le cadre dune maladie de Parkinson (MP) reprsente
un tournant volutif majeur pour le patient et son entourage, et reste le principal
facteur conduisant une institutionnalisation. Le cas clinique que nous rapportons
ici lillustre bien. Le diagnostic de dmence de la MP reste cependant souvent difficile, et
de nombreuses questions demeurent sans rponse dans le domaine des troubles cognitifs
et de la dmence associs la MP. Cest pour amliorer la fois les aspects de diagnostic
et de recherche que des critres diagnostiques ont t rcemment proposs [1, 2].

doi: 10.1684/nrp.2010.0074

Cas clinique

Correspondance :
H. Mollion

Monsieur H. B. est vu pour la premire fois en consultation en juillet 2003 lge


de 72 ans. Il sagit dun patient n en Tunisie, peu scolaris, et ayant exerc la profession
de peintre en btiment. Arriv en France lge de 26 ans, il a fond sa propre entreprise
de peinture en btiment, reprise lors de son dpart la retraite par lun de ses fils. Ses antcdents sont marqus par un tabagisme sevr, des interventions chirurgicales banales
(hernies inguinales, rsection endo-urtrale de prostate), une HTA et un rtrcissement
mitral, sans trouble du rythme associ. Les premiers symptmes moteurs sont apparus 4 ans
plus tt, lge de 68 ans, sous forme dun ralentissement de la marche avec sensation
de raideur des membres infrieurs et diminution du ballant du bras droit, associs une
hypomimie. Les troubles moteurs semblent avoir t rapidement, voire demble, bilatraux.
Il existait par ailleurs une tendance aux endormissements diurnes. Un scanner crbral
ralis en mars 2000 na pas montr danomalie. Un enregistrement de sommeil na pas,
par ailleurs, retenu de syndrome dapnes du sommeil. Le diagnostic de maladie de
Parkinson (MP) idiopathique a donc t tabli en avril 2000 avec introduction dune
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dopathrapie (initialement 400 mg/j) ayant permis une
amlioration motrice notable, estime subjectivement
75 % par le patient et son entourage. Cette lune de miel
sest maintenue pendant 2 ans, puis sont apparues dans le
courant de lt 2002 les premires fluctuations motrices,
ayant conduit associer un traitement par piribdil
(Trivastal), progressivement augment jusqu 150 mg/j.
Lorsquil est vu en juillet 2003, le score moteur UPDRS III
tait cot 18/108 en priode defficacit du traitement,
avec un stade de Hoehn et Yahr 2,5/5. Le traitement par
piribdil a, par la suite, d tre arrt du fait de la survenue
dhallucinations visuelles en 2004. Celles-ci ont bien rtrocd larrt du piribdil, mais sont alors rapidement
apparues des manifestations cognitivo-comportementales.
Lentourage rapportait notamment des difficults mnsiques
et une perte dinitiatives, daccentuation progressive
en quelques mois. Les fluctuations motrices restaient
par ailleurs modres mais il persistait des troubles de la
vigilance avec des endormissements diurnes inopins.
M. B. a finalement d tre hospitalis, en dcembre 2004,
pour complter le bilan et adapter le traitement. Bien quil
soit dorigine arabophone, la bonne matrise de la langue
franaise de ce patient a permis de raliser un bilan
neuropsychologique informatif chez lui. Cette valuation
neuropsychologique a montr :
un score au MMS 18/30 (orientation temporelle
parfaite, erreur sur le nom de lhpital et celui de la rgion,
oubli dun mot en rappel immdiat, oubli de deux mots en
rappel diffr, calcul totalement chou, rptition et
laboration dune phrase choues) ;
une atteinte de lefficience intellectuelle globale avec
un score global lchelle DRS (Dementia Rating Scale) de
Mattis [3] pathologique 117/144, et principalement
des difficults de conceptualisation (28/39), un dficit de
linitiation verbale (20/30) et des troubles mnsiques
(20/25) ;
une prservation des fonctions instrumentales avec :
au niveau du langage : un discours spontan
normal, et un score normal au test DO 80 77/80
(score limite par rapport lge et au niveau : 69/80),
concernant les fonctions visuo-perceptives : un
score de 9/10 aux figures lacunaires (score limite 8/10),
lidentification de 12 objets en 105 secondes au test
des 15 objets de Pillon (temps maximum 180 s),
des pantomimes et gestes sur imitation raliss
normalement ;
sur le plan de la mmoire pisodique verbale, des
difficults de mise en uvre des stratgies dapprentissage et
de restitution, avec, au RL/RI-16 des rappels libres trs dficitaires, mais une bonne efficacit de lindiage catgoriel, se
maintenant lors du rappel diffr, et une reconnaissance
correcte : rappel immdiat : 15/16, somme des 3 rappels
libres = 2/48 (moyenne attendue par rapport lge : 28,9
6,8), somme des 3 rappels totaux = 41/48 (moyenne attendue
44,7) ; rappel diffr libre = 0/16 (moyenne attendue : 11 2),
rappel diffr total =15/16 (moyenne attendue 15,2 1,4),
reconnaissance : 15/16 (moyenne attendue : 15,7 0,5) [4] ;

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une atteinte dysexcutive avec un ralentissement


important, des difficults de maintien de lattention,
dautomatisation des squences gestuelles, une tendance
persvrer sur les consignes prcdentes et une vocation
verbale diminue en fluence catgorielle et alphabtique :
code de la WAIS III : 1/19 (score infrieur au 10e percentile), squences gestuelles de Luria : 6,25/10, longues
automatiser et difficiles maintenir, test de Wisconsin
version de Nelson : 3 catgories sur 6 trouves, 21 erreurs
(dont 3 de persvration et 2 de maintien), chelle de la
BREF = 8/18, taches de fluence : 13 noms danimaux et
3 mots commenant par la lettre P en 2 minutes (moyennes
attendues pour lge et le niveau socio-ducatif : 27,14
8,53 et 19,28 7,05) [5].
Cette valuation a donc permis de conclure une
atteinte de type sous-cortico-frontale, dans le cadre dune
probable volution dmentielle dune MP idiopathique.
Il na pas t observ dlment dpressif, il na pas t
ralis dchelle dapathie mais cet aspect tait particulirement prsent lorsque lon sentretenait avec son pouse.
Un traitement anticholinestrasique central par rivastigmine
(Exelon) a t instaur.
La situation sest dgrade dans les mois qui ont suivi
sur le plan moteur, avec lapparition de phases de blocage
avec freezing et bradykinsie importante, ncessitant
lintroduction dinjections dapomorphine en avril 2005.
Celles-ci ont permis de retrouver certaines activits. Sur le
plan cognitivo-comportemental, les troubles restaient
domins par une apathie de plus en plus importante et un
ralentissement global. Un accueil de jour hebdomadaire
sest mis en place en octobre 2005 afin de soulager son
pouse.
Lvolution sest poursuivie de manire fluctuante,
maille dhospitalisations pour pneumopathies dinhalation avec dcompensation cardiaque, ou chutes, mais vers
une aggravation progressive la fois motrice et cognitive et
une perte dautonomie de plus en plus massive. Un traitement par clozapine (Leponex) a d tre introduit fin 2007
du fait dun syndrome interprtatif thme de perscution.
Actuellement, environ 10 ans aprs lapparition des
premiers signes de la MP, le patient ne marche plus, est
incontinent et lapathie est majeure. Le maintien domicile
savre impossible et la famille est la recherche dune
institution adapte.

Discussion
Lhistoire neurologique de ce patient a commenc par
des troubles moteurs caractristiques dune atteinte extrapyramidale, et le diagnostic de MP idiopathique a donc t
port sur les critres cliniques et labsence danomalie sur
limagerie crbrale. Les troubles cognitifs se sont manifests dans un deuxime temps, aprs 5 ans dvolution, mais
ont ensuite rapidement volu vers une perte dautonomie.
Cette perte dautonomie lie aux troubles cognitifs a fait
porter le diagnostic de dmence associe une MP,

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le dlai suprieur 1 an entre lapparition des troubles
moteurs et celle des troubles cognitifs correspondant aux
critres de MP avec dmence et non de dmence corps
de Lewy (DCL) [1, 2].
Si les troubles moteurs de la MP restent les mieux caractriss et au premier rang des plaintes, limportance des
troubles non moteurs est actuellement bien reconnue, de
mme que leurs consquences fonctionnelles. Parmi eux,
les troubles cognitifs sont responsables dune altration de la
qualit de vie, dune augmentation de la morbidit et de la
mortalit et sont un facteur majeur dinstitutionnalisation [6].
Leur cadre demeure cependant encore mal dfini. Par
analogie ce qui a t dcrit dans la maladie dAlzheimer
(MA), le concept de MCI Parkinson est utilis pour
essayer de mieux caractriser des troubles parfois prcoces
et potentiellement volutifs. Ainsi, dans une tude rcente
[7], lvaluation neuropsychologique systmatique de
196 patients diagnostiqus de novo a permis de dceler
des dficits dans les domaines mnsique, excutif et
visuo-spatial. Et, chez 18,9 % de ces patients, ces dficits
correspondaient la dfinition classique de MCI selon les
critres de Petersen [8], et ce majoritairement (64,9 %) de
type non amnsique. Sil nest bien sr pas envisageable
dvaluer systmatiquement tous les patients sur le plan
neuropsychologique lors du diagnostic de MP, il est important
de rester attentif aux aspects cognitifs, dautant plus quils
sont souvent sous-estims par rapport la gne motrice.
Il nexiste pas, lheure actuelle, de consensus sur les
critres de MCI Parkinson , mais lexistence de ce type de
troubles est reconnue comme facteur de risque dvolution
dmentielle, et ils seraient corrls certaines anomalies
morphologiques (atrophie de certaines rgions corticales
et/ou sous-corticales) [9] ou mtaboliques [10]. Il reste
cependant difficile de prsager de leur relle valeur prdictive. Certaines anomalies pourraient tre plus critiques,
comme il a t rapport par exemple, dans une tude
rcente, laltration dans deux taches simples, la fluence
catgorielle et le dessin des pentagones du MMS [11].
Dautres aspects peuvent galement reprsenter des
signes dalerte, notamment sur le plan comportemental, la
survenue dune apathie serait un facteur prdictif indpendant dvolution dmentielle [12].
De nombreuses questions restent galement poses au
sujet de la dmence associe la MP, que ce soit en termes
dpidmiologie, de processus physiopathologiques, et de
manifestations cliniques [13].
Les chiffres retrouvs dans les diffrentes tudes sont trs
variables, mais la prvalence de la dmence dans le cadre
de la MP serait denviron 30 %, avec une incidence
annuelle de 10 %. terme, selon des tudes de suivi
jusqu 20 ans [14], prs de 80 % des patients seraient
concerns.
On retrouve, dans le cas de notre patient, certains facteurs de risque bien identifis de dmence parkinsonienne
[2, 11, 15] : lge lev, une forme de MP non tremblante,
les hallucinations sous traitement. Sont plus discuts : le
dbut de la maladie plutt tardif, la bilatralisation prcoce

des troubles moteurs, et le faible niveau socio-ducatif.


Enfin, dautres facteurs considrs comme prdisposants
ne sont en revanche pas prsents ici, comme la dure
dvolution prolonge de la maladie, latteinte motrice
svre, les signes axiaux ou atypiques, ou lexistence,
parfois plusieurs annes auparavant, de comportements
oniriques.
Enfin, linfluence dautres aspects, notamment gntiques est encore mal connue : lapolipoprotine E4 nest a
priori pas associe la mme augmentation de risque que
dans la MA [16]. Dans le cadre des formes familiales de
MP, la survenue dune dmence semble tre plus frquemment rapporte avec certaines des mutations connues
(formes PARK 1 et PARK 8), alors quelle serait beaucoup
plus rare pour dautres mutations (PARK2, PARK6 et
PARK7 notamment). Il ny avait pas chez notre patient
dantcdent familial de MP ou de troubles cognitifs.
Dans notre observation, le bilan neuropsychologique
ralis en 2004 montre des troubles cognitifs caractristiques de ceux observ dans la MP, avec une atteinte souscorticale classiquement oppose latteinte corticale de la
MA. Bien que ce ne soit pas sa langue maternelle, la matrise
du franais chez ce patient tait suffisamment bonne pour
permettre la ralisation des tests et lensemble des difficults
observes ne peut tre expliqu par un problme de langue.
Il est vrai que labsence dIRM ne permet pas dexclure la
participation dventuelles lsions vasculaires surajoutes
au tableau cognitif, mais celui-ci correspond bien au profil
typique des troubles de la MP.
Le retentissement de ces dficits cognitifs sur lautonomie quotidienne a fait porter le diagnostic de dmence, en
rfrence aux critres du DSM-IV. Des critres diagnostiques plus adapts ont t proposs depuis [1, 2], que lon
peut bien appliquer notre patient : les troubles cognitifs
sont apparus au cours de lvolution dune MP, avec la
survenue secondaire dun dclin progressif rapport par
lentourage. Il existe une altration cognitive globale confirme par un MMS 18/30 et une chelle DRS de Mattis
117/144 [3]. Les fonctions instrumentales sont prserves,
alors que latteinte dysexcutive est dominante. Au niveau
du test RL/RI-16, le rappel libre est trs dficitaire, mais
lindiage catgoriel reste trs efficace [4], ce qui suggre
bien un dficit stratgique de rcupration spontan de
linformation en lien avec les troubles dysexcutifs.
On nobserve par contre pas les troubles visuo-spatiaux et
les fluctuations attentionnelles qui sont galement typiques
dans ce tableau.
Les hallucinations visuelles, telles que dcrites ici, sont
retrouves dans 45 65 % des cas de MP avec dmence,
contre 25 40 % des MP sans dmence [2]. Le plus
souvent, il sagit dhallucinations visuelles labores, parfois
dillusions ou de sensation de prsence. Comme dans ce cas,
elles sont souvent favorises par des facteurs iatrognes, en
particulier les traitements agonistes dopaminergiques,
mais la survenue de phnomnes hallucinatoires, mme
favorises par le traitement, est un signe avant-coureur de
dclin cognitif.

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Sur le plan comportemental, lapathie est souvent
importante et prcoce [12], mais finalement peu spcifique
car retrouve dans beaucoup dautres syndromes dmentiels [2]. Elle avait t ici bien pointe par lentourage,
mais elle est parfois mise sur le compte dlments dpressifs, galement frquents dans la MP, ou de la gne motrice.
De fait, il peut tre difficile de faire la part des choses entre
une perte dautonomie lie aux troubles moteurs ou aux
troubles cognitifs. Il peut tre particulirement pertinent
dvaluer la gestion du traitement par le patient, car les
patients parkinsoniens sont en gnral trs au courant des
horaires et posologies de chaque prise de L-Dopa et le fait
de perdre cette connaissance constitue un bon signe dalerte,
facile rechercher dans le temps de la consultation de suivi.
Le diagnostic dvolution dmentielle de la MP se
heurte donc lintrication du dclin cognitif au handicap
moteur, aux troubles dysthymiques et aux complications
iatrognes.
Les examens complmentaires napportent que peu
daide car ils ne permettent pas en gnral de discriminer
la MP avec et sans dmence. Il ny a en effet pas de frontire
nette en termes datrophie lIRM, qui peut concerner selon
les tudes les rgions occipitales, lamygdale, lhippocampe
ou le noyau caud ou dhypoperfusion en SPECT [2, 13].
Dautres techniques comme le TEP avec traceur amylode
(PIB) pourraient savrer intressantes, mais surtout pour
diffrencier dmence de la MP et DCL [17]. Les rsultats
des marqueurs biologiques du LCR (protines A42 et Tau)
diffrent selon les tudes et le dosage de l-synucline reste
valuer [13].
Sur le plan physiopathologique, les rles respectifs de la
prsence de corps de Lewy corticaux et de lsions de type
MA restent dbattus, et pourraient tre moduls par lge,
avec une pathologie mixte devenant plus frquente avec le
vieillissement. Enfin, les dficits en neurotransmetteurs
touchent, en dehors de la dopamine et dautres systmes
comme la srotonine, essentiellement lactylcholine, de
manire prcoce et encore plus profonde que dans la
MA [18].
Du fait de ce dficit cholinergique, le seul traitement
ayant dmontr une efficacit dans la dmence de la MP
est la rivastigmine [19], mais elle reste limite. Les essais
avec la mmantine nont pour linstant pas t concluants
[20]. Le traitement optimal des troubles moteurs se heurte

aux complications cognitivo-comportementales, surtout


avec les agonistes dopaminergiques, viter, mais aussi
avec la L-Dopa. La clozapine savre souvent utile,
comme ici, en cas de phnomnes hallucinatoires et/ou
interprtatifs, du fait de sa bonne tolrance motrice. Mais,
au-del de laspect mdicamenteux, lvolution dmentielle ncessite une prise en charge spcifique et reprsente
un tournant volutif majeur dans une MP [6].

Conclusion
Malgr une littrature abondante, il subsiste encore
beaucoup dincertitudes dans le domaine des troubles
cognitifs et de la dmence associs la MP. Cest donc
dans loptique dharmoniser les procdures diagnostiques,
pour pouvoir amliorer les connaissances sur les aspects
cliniques, volutifs et physiopathologiques des troubles
cognitifs de la MP, et permettre une meilleure prise en
charge des patients, quont t rcemment proposs des
critres diagnostiques de dmence de la MP [1, 2].

Des critres ont rcemment t proposs pour le


diagnostic de dmence de la maladie de Parkinson
[1, 2] : ils reposent sur lexistence dun syndrome dmentiel de dbut insidieux et dvolution progressive
voluant dans le contexte dune maladie de Parkinson
connue et tablie, et caractris par la mise en vidence
dau moins deux troubles cognitifs sur les quatre suivants :
attention, fonctions excutives, fonctions visuo-spatiales,
et mmoire, alors que le langage reste prserv. Des
troubles comportementaux sont frquemment associs :
hallucinations, illusions, apathie, troubles de lhumeur,
somnolence diurne. Linterrogatoire devra donc sattacher rechercher un dclin cognitif par rapport ltat
antrieur, ayant un retentissement sur lautonomie
(particulirement la prise des traitements), et lexistence
de troubles du comportement. Certains tests sont
recommands titre de dbrouillage : MMS (< 26, avec
notamment altration du calcul, du dessin et du rappel
diffr des mots), fluence alphabtique, test de lhorloge,
mois lenvers

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