PUCE - POSGRADO DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

CASO CLINICO
PAOLA GABRIELA MEZA BRITO
10/MAYO/2016

CASO CLNICO

DATOS DE FILIACIN
Paciente femenina adolescente de 16 aos de edad, nacida y residente en Quito,
soltera, instruccin cursa 2 ao de BGU, ocupacin estudiante, religin catlica,
mestiza, gnero femenino, grupo sanguneo O RH positivo.
MOTIVO DE CONSULTA PACIENTE Y ACOMPAANTE (MADRE)
Escapes de orina
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente adolescente de 16 aos de edad que acude a consulta acompaada de su
madre por presentar escapes de orina desde hace 3 aos de manera ocasional, indica
que ha sido valorada por varios profesionales de salud le han realizado estudios y le
indicaron tratamiento con ejercicios, incluso medicacin que no recuerda pero
suspendi por sequedad en la boca y no ha notado mejora. Realiz terapia de
acupuntura por 3 sesiones con mejora parcial durante ese tiempo y luego abandon
por decisin de la madre. En los ltimos 6 meses estos episodios han sido ms
frecuentes y afectan las actividades deportivas y relaciones interpersonales con sus
compaeros del colegio.
La prdida de orina se presenta tanto en el da y
ocasionalmente en la noche de escasa cantidad, se relaciona con esfuerzos fsicos
como toser, saltar, rerse y se acompaa de necesidad imperiosa de ir al bao, niega
otras molestias urinarias, secrecin vaginal, alza trmica.
REVISIN APARATOS Y SISTEMAS
SNTOMAS GENERALES: No refiere
RESPIRATORIO:
tos, estornudos poco frecuentes.
CARDIOVASCULAR:
No refiere
NEUROLGICO:
No refiere
ENDOCRINO:
No refiere
GENITO-URINARIO:
prdida de orina involuntaria con esfuerzos.
ESTADO DE NIMO
Preocupada.
ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES
Perinatales: Parto eutsico institucional, 39 semanas, sin complicaciones. (fuente
madre)
Infancia:
Crecimiento y desarrollo normal, inmunizaciones segn esquema
Alergias:
polvo
Clnicos:
rinitis alrgica (no especifica)
Quirrgicos:
No refiere
HBITOS
Alimentarios:
4 veces al da, 2 comidas con la familia, predominio de
consumo hidrocarbonatado, consumo diario de bebidas con gas, lquido 1 litro diario.
Consumo de agua de canela 3 tazas a la semana, preparada por su ta.
Intestinal:
3 - 4 veces por semana, dificultad para la evacuacin.
Miccional:
5 a 6 veces /da, a veces de mal olor, y concentrada.
Alcohol:
Niega consumo
Tabaco:
por una ocasin hace 1 ao
Sedantes y otros medicamentos: Loratadina 10mg en episodios de rinitis, ocasional
administrada por la madre.
Consumo de drogas:
Niega consumo
Sueo:
8 horas/da, normal. No episodios de incontinencia durante el
sueo.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS
Menarquia 12 aos, FUM: 25/03/2016, ciclos menstruales regulares, duracin 3-4 das,
no dismenorrea, no ha iniciado de vida sexual

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CASO CLINICO
PAOLA GABRIELA MEZA BRITO
10/MAYO/2016

ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES:

Madre: Rinitis alrgica
Abuela paterna: HTA
HISTORIA SOCIAL:
BE Conforme con la imagen corporal, autopercepcin muy tmida, referente adulto su
madre, proyecto de vida claro.
H Hogar: vive con su madre y hermana menor en la casa de su ta materna con quien
lleva una excelente relacin, as como con su familia. No mantiene comunicacin
permanente con el padre, si apoya econmicamente.
E
Educacin: Estudia en el colegio, 2do. BGU, buen rendimiento escolar, buena
relacin con los docentes, sus compaeros se han burlado de ella, en 2 ocasiones por
la situacin que atraviesa, se siente rechazada por un grupo de compaeros, si tiene
amigas con las que puede contar.
A Actividades: No trabaja, pero a veces le ayuda a su mam con la venta de productos
por catlogo, le gustaba jugar basquet y hacer ejercicios, por ahora suspendi. Horas
TV /pantalla: 2 diarias.
D Drogas: nunca ha consumido, no le han ofrecido, pero conoce compaeros que
consumen, no conoce de vendedores. Dieta: descrita.
S
Sexualidad: No ha iniciado vida sexual, se autoidentifica mujer, gnero
femenino, heterosexual, no tiene pareja, entre sus amigas conversan de temas
relacionados a sexualidad.
S
Suicidio/Depresin: PHQ-2 puntaje de 2 puntos, nunca intentos autolticos, ni
ideas suicidas. No antecedentes en la familia.
CONDICIN SOCIOECONMICA:
Vive en casa prestada, no paga alquiler, construccin de cemento armado, piso de
madera, tiene 2 habitaciones, comparte el cuarto con su hermana, cuenta con todos
los servicios bsicos, mascota: perro fuera del domicilio.
Ingresos familiares econmicos: de la madre empleada de un negocio de
electrodomsticos, y venta de productos por catlogo ingreso de 400 usd/mes.
EXAMEN FSICO
ANTROPOMETRA
PESO: 56 kg, TALLA: 1.60m, IMC: 21,8
SIGNOS VITALES
TA: 120/80 mmHg, FC: 82 lpm, FR: 17 rpm Sat. O2: 92%
EXAMEN FSICO
Aspecto general normal
Paciente alerta, orientada en tiempo, espacio y persona, lenguaje coherente.
NARIZ: cornetes sin edema, ni hipertrofia, no secreciones.
BOCA: Mucosas orales hmedas, piezas dentales en buen estado ORF: no congestiva,
amgdalas normales, no hipertrofia.
CUELLO: Tiroides OA no se palpa adenopatas
RESPIRATORIO: MV conservado, no ruidos patolgicos
CARDIO-VASCULAR: Ruidos cardiacos rtmicos, no soplos.
MAMAS: simtricas, de caractersticas normales, no masas palpables, pezn y areola
normal. Tanner IV.
ABDOMEN: suave, depresible, no viceromegalias, no dolor a la palpacin superficial ni
profunda, puntos ureterales negativos, tono muscular conservado. RHA presentes.
GENITO-URINARIO: Maniobra de valsalva (toser) salida de orina escaso goteo. TANNER
III-IV
COLUMNA: sin alteraciones.
EXTREMIDADES: Simtricas, movimientos activos y pasivos conservados, no edemas,
pulsos presentes. Tono y fuerza, conservados.

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PAOLA GABRIELA MEZA BRITO
10/MAYO/2016