INTRODUCCIN La actualizacin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) 2004 sobre la

carga mundial de la enfermedad estim que hay aproximadamente 4.600 millones de episodios de
enfermedades diarreicas cada ao en todo el mundo [1]. Segn este informe, las enfermedades
diarreicas representan una de las cinco principales causas de muerte en todo el mundo y son la
segunda causa de muerte en nios menores de cinco aos (por detrs de infecciones respiratorias
agudas). La mayora de los casos de diarrea se asocian con fuentes contaminadas de alimentos y
agua, y alrededor de 2.400 millones de personas en todo el mundo no tienen acceso al saneamiento
bsico [2].
La OMS proporciona directrices para el tratamiento de las enfermedades diarreicas en los pases en
desarrollo en "El tratamiento de la diarrea: un manual para mdicos y otros trabajadores sanitarios
superiores" [3]. Tambin se dispone de directrices especficas de la OMS para el manejo de la
shigelosis epidmica [4] y el clera [5]. Las recomendaciones en este tema son consistentes con
esas directrices.
Este tema revisa la evaluacin clnica, el tratamiento y la prevencin de la diarrea aguda, incluyendo
diarrea acuosa y disentera, en adultos en pases en desarrollo.
La evaluacin clnica y el tratamiento de nios con diarrea aguda en pases en desarrollo y de
personas con diarrea en lugares ricos en recursos se discuten en otra parte. (Vase "Enfoque del
nio con diarrea aguda en los pases en desarrollo" y "Epidemiologa y causas de la diarrea aguda
en los pases desarrollados" y "Enfoque del adulto con diarrea aguda en los pases desarrollados" y
"Enfoque del adulto con diarrea crnica en los pases desarrollados" Pases "y" Evaluacin de la
diarrea en nios "y" Resumen de las causas de la diarrea crnica en nios ").
CLASIFICACIN DE LA DIARREA - La diarrea se define como el paso de heces sueltas o acuosas,
tpicamente al menos tres veces en un perodo de 24 horas [6]. La diarrea aguda se define como
diarrea de 14 das de duracin, en contraste con diarrea persistente (> 14 das y 30 das) o
crnica (> 30 das). La diarrea invasiva, o disentera, se define como diarrea con sangre visible, en
contraste con la diarrea acuosa. La disentera se asocia comnmente con fiebre y dolor abdominal.
EPIDEMIOLOGA
Incidencia mundial - A diferencia de los datos disponibles para los nios ms pequeos, la incidencia
de enfermedades diarreicas en nios mayores y adultos no ha sido sistemticamente calculada para
muchos pases. En una revisin sistemtica de 23 estudios prospectivos de enfermedades diarreicas
en individuos mayores de cinco aos, las tasas de morbilidad estimadas de diarrea oscilaban entre
30 episodios por 100 personas-ao entre adultos en el sudeste de Asia y 88 episodios por 100
personas-ao en la regin del Mediterrneo oriental; Las tasas no haban cambiado sustancialmente
en 30 aos [7]. La incidencia en frica no se evalu en ninguno de los estudios incluidos en la
revisin.
La enfermedad diarreica ocurre en una frecuencia basal en pases en desarrollo, superpuesta con
casos epidmicos de diarrea, ya sea disentera o diarrea acuosa. Las epidemias generalmente se
deben a Shigella dysenteriae serotipo 1 (Sd1) y Vibrio cholerae. Los brotes principales debidos a
Sd1 se han producido en frica, Asia meridional y Centroamrica. En 1994, un brote explosivo entre
refugiados rwandeses en Zaire caus aproximadamente 20.000 muertes durante el primer mes
solamente [8]. Las epidemias debidas a V. cholerae han ocurrido en frica, Asia, Oriente Medio,
Amrica del Sur y Central y el Caribe [9]. Los brotes de clera pueden ser particularmente extensos
[10]. (Vase "Descripcin de la infeccin por Vibrio cholerae", seccin sobre "Epidemiologa" y
"Epidemiologa, microbiologa y patognesis de la infeccin por Shigella", seccin "Pases en
desarrollo").
Los brotes causados por Escherichia coli O157: H7, responsable ocasionalmente de epidemias
diarreicas en el mundo en desarrollo, se han notificado en Swazilandia en 1992, as como en
Camern de 1997 a 1998 [11]. (Ver "Microbiologa, patognesis, epidemiologa y prevencin de
Escherichia coli enterohemorrgica (EHEC)", seccin sobre "Epidemiologa").

Factores de riesgo
Apiamiento y saneamiento insuficiente - Los individuos en campamentos de refugiados y
asentamientos urbanos no planificados, con acceso limitado a instalaciones de agua y saneamiento,
corren especial riesgo de sufrir epidemias diarreicas. Los alimentos y el agua contaminados
desempean un papel importante en estas epidemias. El contacto directo con un individuo infectado
tambin puede contribuir a la propagacin de la disentera epidmica debida a S. dysenteriae.
Infeccin por VIH - La infeccin por el VIH es frecuente en muchas zonas del mundo en desarrollo
donde se producen enfermedades diarreicas agudas, y la morbilidad y la mortalidad relacionadas
con la diarrea pueden aumentar en estos individuos. Varias bacterias entricas, como
Campylobacter, Salmonella, Shigella, enteroaggregative E. coli y Vibrio especies, se producen con
mayor frecuencia y / o severidad en los individuos con VIH / SIDA [12, 13]. Tambin puede ocurrir
una coinfeccin con mltiples patgenos. La salmonelosis no tifide es una preocupacin particular
en las personas infectadas por el VIH, que tienen un mayor riesgo de infeccin recurrente o
extraintestinal. (Ver "bacteriemia por Salmonella no tifide").
Aunque las personas con VIH son susceptibles a una variedad ms amplia de patgenos entricos,
las causas comunes de diarrea infecciosa deben considerarse primero entre los adultos con diarrea
aguda en el mundo en desarrollo. (Ver "Evaluacin del paciente infectado por el VIH con diarrea".)
MICROBIOLOGA - Una variedad de bacterias, virus y parsitos pueden causar diarrea aguda en el
mundo en desarrollo. Tambin se han identificado causas microbiolgicas relativamente nuevas de
diarrea a lo largo del tiempo, incluyendo virus tipo Norwalk, E. coli enteroagregante y Bacteroides
fragilis enterotoxignico.
La informacin sobre el husped, el tipo de diarrea y el entorno clnico pueden ser tiles para indicar
posibles patgenos. Sin embargo, un diagnstico microbiolgico no se hace en la mayora de los
casos clnicos en pases en desarrollo y no es rutinariamente requerido para el manejo clnico.
La diarrea epidmica - S. dysenteriae y V. cholerae son los organismos ms comunes asociados con
la diarrea epidmica.
Cuatro especies de Shigella causan diarrea sangrienta; Se distinguen serolgicamente como S.
dysenteriae, S. flexneri, S. boydii y S. sonnei (ver "Epidemiologa, microbiologa y patognesis de la
infeccin por Shigella"). De stos, S. dysenteriae serotipo 1 (Sd1) es el nico responsable de la
disentera epidmica.
Cuatro caractersticas importantes explican la asociacin entre Sd1 y grandes epidemias regionales
de disentera [14-16]:
Produce una potente citotoxina (toxina Shiga) que causa una destruccin irregular del epitelio
colnico.
La dosis infecciosa baja (10 a 100 organismos) facilita la propagacin de la infeccin de persona a
persona.
La enfermedad debido a Sd1 es ms severa y ms prolongada que la enfermedad debido a otras
especies de Shigella.
La resistencia a los antimicrobianos es ms comn que en otras especies de Shigella.
El clera es una enfermedad diarreica secretora causada por cepas productoras de enterotoxina de
V. cholerae. Ms de 200 serogrupos de V. cholerae han sido identificados hasta la fecha, pero
histricamente, el serogrupo O1 ha causado la gran mayora de la enfermedad. El serogrupo O139
surgi como una causa de la enfermedad en 1992 [17], pero se ha mantenido limitado a unos pocos
pases en Asia. (Ver "Informacin general sobre la infeccin por Vibrio cholerae".)
Raramente, E. coli enterohemorrgica puede causar epidemias de diarrea sanguinolenta, similar a
Sd1.

Diarrea acuosa aguda - Una variedad de patgenos puede causar diarrea acuosa aguda en el
mundo en desarrollo (tabla 1). En una situacin no epidmica, la E. coli enterotoxignica es la causa
ms frecuente. Adems de causar enfermedades epidmicas, Vibrio cholerae es endmica en
aproximadamente 50 pases de Asia, frica y Amrica Central y del Sur, donde se producen brotes
estacionales predecibles. Norovirus, especies de Campylobacter, Salmonellae no tifoideas, especies
de Aeromonas y E. coli enteroagregante son otros patgenos que pueden causar diarrea acuosa
aguda en el mundo en desarrollo.
Diarrea sanguinolenta aguda - En todo el mundo, las especies de Shigella, particularmente S.
flexneri, son las causas ms importantes de diarrea sanguinolenta aguda. Otras causas en el mundo
en desarrollo incluyen Campylobacter jejuni, E. coli enteroinvasiva y enterohemorrgica, especies de
Salmonella no toxoides, Entamoeba histolytica y Schistosoma mansoni (tabla 1).
CARACTERSTICAS CLNICAS - Como anteriormente, la diarrea es el paso de heces sueltas,
tpicamente por lo menos tres veces en un perodo de 24 horas [6]. La diarrea acuosa es
caractersticamente no sangrienta, mientras que la disentera se define como diarrea con sangre
visible.
En un brote, estas caractersticas clnicas pueden utilizarse para distinguir el clera (diarrea acuosa)
de la disentera epidmica debida a S. dysenteriae serotipo 1 (Sd1), ya que la distincin tiene
implicaciones teraputicas y de salud pblica (tabla 2). (Ver "Tratamiento con antibiticos" a
continuacin.)
Una apariencia de "arroz-agua" de heces salpicadas de mucosas es sugestiva de clera (figura 1)
[9]. Adems, la diarrea causada por V. cholerae puede presentarse de forma muy sbita con vmitos
y clicos abdominales, pero no dolor franco o tenesmo. La fiebre es poco comn en el clera. (Ver
"Informacin general sobre la infeccin por Vibrio cholerae", seccin "Manifestaciones clnicas").
En contraste, la shigelosis se caracteriza tpicamente por el paso frecuente de pequeas heces
lquidas que contienen sangre visible, con o sin mucosa [18]. Los calambres abdominales y tenesmo
son comunes, junto con fiebre y anorexia. (Ver "Manifestaciones clnicas y diagnstico de la infeccin
por Shigella", seccin "Manifestaciones clnicas").
Sin embargo, dentro de estas dos categoras de diarrea, las causas infecciosas especficas no
pueden determinarse en base a signos o sntomas. Las enfermedades clnicas causadas por los
diversos agentes patgenos asociados con la diarrea acuosa son tpicamente indistinguibles. De
manera similar, la Shigelosis no se puede distinguir confiablemente de otras causas de diarrea
sanguinolenta basndose nicamente en las caractersticas clnicas, ni puede distinguirse con
certeza la enfermedad causada por Sd1 de la causada por otras especies de Shigella.
Complicaciones de las enfermedades diarreicas agudas en adultos - Las secuelas del agotamiento
de volumen severo son las complicaciones sistmicas ms importantes de la enfermedad diarreica
aguda en adultos. Varias caractersticas clnicas pueden ser tiles para determinar la gravedad de la
hipovolemia, con ojos hundidos, sequedad de boca y lengua, sed y disminucin de la turgencia de la
piel con hipovolemia moderada y disminucin de la conciencia, incapacidad para beber y un pulso
dbil visto en estadios ms severos.
La hipovolemia y los desequilibrios electrolticos que lo acompaan son las complicaciones ms
importantes del clera. En contraste, la deplecin de volumen severo no suele ocurrir con la
infeccin por Shigella.
Otras complicaciones sistmicas de la enfermedad diarreica pueden ocurrir en adultos (tabla 3):
Bacteriemia (ver "bacteriemia por Salmonella no tifide")
Sndrome hemoltico-urmico (ver "Manifestaciones clnicas y diagnstico de la infeccin por
Shigella", seccin sobre "Sndrome urmico hemoltico" y "Manifestaciones clnicas, diagnstico y
tratamiento de la infeccin enterohemorrgica por Escherichia coli (EHEC)", )

Sndrome de Guillain-Barr (ver "Caractersticas clnicas y diagnstico del sndrome de GuillainBarr en adultos" y "Manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento de la infeccin por
Campylobacter", seccin sobre el sndrome de Guillain-Barr)
Artritis reactiva (ver "Artritis reactiva (antes sndrome de Reiter)", seccin sobre "Manifestaciones
clnicas")
Pueden presentarse complicaciones graves con la infeccin por Shigella, incluyendo sepsis,
convulsiones, prolapso rectal, megacolon txico y el sndrome hemoltico-urmico.
Entre las personas infectadas por el VIH en el mundo en desarrollo, la bacteriemia con S. nontyphoidal enterica es una preocupacin particular [19].
DIAGNSTICO DIFERENCIAL - La diarrea aguda en adultos en el mundo en desarrollo es ms
frecuentemente causada por un agente infeccioso. Adems de los agentes patgenos mencionados
anteriormente, la diarrea tambin puede ocurrir en el contexto de otras infecciones sistmicas, como
la gripe, la infeccin por el VIH, el dengue y la malaria. Las etiologas no infecciosas de la diarrea se
pierden a menudo y deben considerarse en pacientes con episodios repetidos de auto-limitacin o
diarrea aguda o diarrea crnica. Tales causas incluyen enfermedad inflamatoria intestinal y
sndromes malabsortivos. (Ver "Enfoque del adulto con diarrea crnica en los pases desarrollados").
EVALUACIN CLNICA - La evaluacin inicial de adultos con diarrea aguda debe incluir una
cuidadosa historia y examen fsico para evaluar el tipo de diarrea y la gravedad de la hipovolemia.
Basndose en la apariencia de las heces, la diarrea puede clasificarse como acuosa o con sangre.
El examen fsico debe centrarse en la caracterizacin del grado de agotamiento del volumen (tabla
4) [3]:
Hipovolemia temprana: signos y sntomas pueden estar ausentes
Hipovolemia moderada - sed, comportamiento inquieto o irritable, disminucin de la turgencia de la
piel, ojos hundidos
Hipovolemia severa - disminucin de la conciencia, falta de salida de orina, extremidades frescas
hmedas, pulso rpido y dbil, presin arterial baja o indetectable, cianosis perifrica
Normalmente no se necesitan estudios de laboratorio. Sin embargo, cuando estn disponibles,
ciertas pruebas de diagnstico pueden ayudar a identificar la etiologa microbiana, que es
especialmente til en una situacin epidmica.
La microscopia rutinaria de heces frescas es barata y puede identificar la presencia de numerosos
leucocitos fecales, lo que sugiere una infeccin bacteriana invasiva. (Ver "Abordaje del adulto con
diarrea aguda en los pases desarrollados", seccin sobre "Leucocitos fecales y sangre oculta").
La evidencia microscpica de trofozotos de Entamoeba que contienen glbulos rojos proporciona
una base suficiente para tratar la disentera amebiana en lugar de la shigelosis (figura 2). En
particular, encontrar quistes o trofozoitos sin glbulos rojos en una heces sanguinolentas no indica
que Entamoeba es la causa de la enfermedad, ya que la infeccin asintomtica es frecuente entre
las personas sanas en los pases en desarrollo. (Vase "Intestinal Entamoeba histolytica
amebiasis".)
El clera se puede diagnosticar con microscopa de campo oscuro, en la que Vibrios mviles
aparecen como "estrellas fugaces".
Los anlisis de electrolitos sricos y de glucosa no se requieren rutinariamente para el tratamiento
de un paciente adulto con un caso no complicado de diarrea acuosa aguda. La prueba puede ser
considerada en pacientes con leo, confusin o convulsin, o en aquellos sin salida de orina en
respuesta a la sustitucin de lquidos.

TRATAMIENTO - El reemplazo y mantenimiento adecuados de lquidos y electrolitos son esenciales

para el manejo de las enfermedades diarreicas. Los antimicrobianos no se garantizan
rutinariamente, pero desempean un papel en el tratamiento de la diarrea con sangre y durante los
brotes de diarrea.
Rehidratacin - El manejo de lquidos, incluyendo el tipo y la cantidad de lquidos a administrar, en
un paciente adulto con diarrea depende del nivel de agotamiento de volumen (algoritmo 1) [20].
Ninguno para moderar la hipovolemia - En la gran mayora de los casos, el agotamiento del volumen
de diarrea aguda de cualquier etiologa, excepto cuando es grave, puede tratarse eficazmente con
sales de rehidratacin oral (ORS) (algoritmo 1) [21]. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el
Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) recomiendan oficialmente una solucin de
ORS mejorada y reducida de osmolaridad, que contiene 75 mEq / L de sodio y 75 mmol / L de
glucosa (tabla 5). Esta solucin reducida de osmolaridad reduce la necesidad de terapia de fluido IV
suplementaria en un 33 por ciento en comparacin con la solucin estndar anterior de la SRO de la
OMS [22,23]. (Ver "Terapia de rehidratacin oral".)
Se ha demostrado que el uso de polmeros de glucosa (principalmente arroz, pero tambin trigo,
sorgo o maz) en la SRO disminuye la produccin media de heces de 24 horas en adultos con clera
en comparacin con las tradicionales SRO de osmolaridad [24,25]. Sin embargo, la preparacin de
tal SRO basada en polmero es ms tediosa que la de la SRO tradicional, y se necesitan ms datos
para evaluar su eficacia en comparacin con la solucin de SRO de osmolaridad reducida.
Hipovolemia severa - Los adultos con hipovolemia severa deben recibir lquidos intravenosos
(algoritmo 1) [3]. Se prefiere el lactato de Ringer o el lactato de Ringer con 5 por ciento de dextrosa,
pero tambin se puede usar solucin salina normal. La solucin salina normal es menos preferible
porque no contiene potasio para reemplazar las prdidas ni una base para corregir la acidosis.
Antibiticos
Diarrea acuosa - La terapia antimicrobiana no suele estar indicada para el tratamiento de la diarrea
acuosa aguda en adultos en el mundo en desarrollo, ya que la mayora de los casos se resuelven
espontneamente. En ensayos de adultos del mundo desarrollado con diarrea de viajeros, los
antibiticos apropiados pueden disminuir la duracin de los sntomas para ciertas etiologas
bacterianas de uno a dos das [26-29]. Sin embargo, en el mundo en desarrollo, este posible
beneficio modesto se ve compensado por el riesgo de efectos adversos, el riesgo de seleccin de
resistencia a los frmacos y la impracticabilidad de la seleccin y distribucin de antimicrobianos
para el nmero de individuos afectados.
Una excepcin importante es el tratamiento del clera severo en situaciones de brote, para lo cual
los antibiticos pueden disminuir la duracin de la enfermedad y el volumen de prdidas de lquidos,
simplificando as el manejo del paciente durante una emergencia compleja. Los informes de
resistencia en V. cholerae estn aumentando; Por lo tanto, los datos sobre susceptibilidad local
deben usarse para guiar las opciones de tratamiento. El tratamiento antibitico del clera se discute
en detalle en otra parte (tabla 6). (Ver "Informacin general sobre la infeccin por Vibrio cholerae",
seccin "Tratamiento antimicrobiano").
Disentera - En contraste con el tratamiento de la diarrea acuosa, los adultos con diarrea
sanguinolenta deben ser tratados con prontitud con un antimicrobiano que es eficaz contra Shigella.
En varios ensayos de pacientes con disentera, los antibiticos redujeron la duracin de la diarrea y
la fiebre en las infecciones causadas por Shigella, que es la causa ms comn de disentera en el
mundo en desarrollo y puede estar asociada con complicaciones graves [4, 30].
El tratamiento debe dirigirse especialmente a las personas con mayores riesgos de complicaciones,
incluidas las personas con SIDA y las personas de edad avanzada. La eleccin del antimicrobiano
debe basarse en datos recientes de susceptibilidad de cepas de Shigella aisladas en el rea, si
estn disponibles. Debido a que la resistencia de Shigella a ampicilina, trimetoprim-sulfametoxazol y
cido nalidxico se ha generalizado en el mundo en desarrollo, la ciprofloxacina es ahora el frmaco

de eleccin para todos los pacientes con diarrea sanguinolenta aguda [4]. La terapia antibitica para
la shigelosis se discute en detalle en otra parte (tabla 7). (Ver "Tratamiento y prevencin de la
infeccin por Shigella en adultos", seccin sobre "Tratamiento con antibiticos".)
Si se sospecha que la disentera amebiana debida a E. histolytica se basa en la microscopa de
heces, el metronidazol (500 a 750 mg por va oral tres veces al da durante 7 a 10 das) es el
tratamiento habitual (ver "amebiasis intestinal intolerante a Entamoeba histolytica"). Un diagnstico
de disentera amebiana tambin debe considerarse en un paciente que no responde dentro de dos
das al tratamiento emprico para la shigelosis.
Resistencia antimicrobiana - La resistencia a los antimicrobianos en los patgenos entricos en el
mundo en desarrollo es cada vez ms comn [31, 32] y es, en parte, debido al uso indebido y
excesivo de los antibiticos en el tratamiento de las enfermedades diarreicas. Se ha identificado
resistencia a mltiples frmacos en Salmonella no tifoidea, Shigella spp y V. cholerae [33-37];
Resistencia complica el tratamiento antibitico de pacientes gravemente enfermos y el manejo de
brotes de diarrea. Un estudio reciente de muestras de heces diarreicas en el oeste rural de Kenya
determin que la mayora de las personas haban sido tratadas con un antimicrobiano al que su
aislamiento era resistente [38]. Cuando sea posible, la seleccin del tratamiento antimicrobiano para
las enfermedades diarreicas agudas debe basarse, por lo tanto, en recientes pruebas de
susceptibilidad de cepas de la zona. La restriccin de la disponibilidad minorista pblica de agentes
antimicrobianos tambin puede desempear un papel en la contencin de la resistencia. (Ver
"Informacin general sobre la infeccin por Vibrio cholerae", seccin "Resistencia" y "Tratamiento y
prevencin de la infeccin por Shigella en adultos", seccin sobre "Resistencia a los
antimicrobianos").
Recomendaciones dietticas - La provisin continua de alimentos nutritivos es importante para todos
los pacientes con diarrea. Las comidas pequeas se pueden proporcionar con frecuencia, tan pronto
como el paciente es capaz de tolerar.
PREVENCIN - Enfermedades diarreicas agudas pueden prevenirse con una variedad de medidas
centradas en prevenir la propagacin de organismos de persona a persona y dentro de la comunidad
[39, 40]. stas incluyen:
Lavado de manos con jabn
Garantizar la disponibilidad de agua potable
Eliminacin adecuada de residuos humanos
Lactancia materna de lactantes y nios pequeos
Manejo y procesamiento seguros de los alimentos
Control de moscas (particularmente para Sd1)
Varias vacunas para V. cholerae han sido desarrolladas, pero ninguna est en uso extendido en el
mundo en desarrollo en el momento actual. Sin embargo, la Organizacin Mundial de la Salud ha
recomendado recientemente que la vacunacin contra el clera se lleve a cabo en zonas endmicas
y en zonas con riesgo de brotes [41]. Las vacunas candidatas para la shigelosis estn siendo
sometidas a pruebas

INTRODUCCIN - Las enfermedades diarreicas representan una de las cinco principales causas de
muerte en el mundo [1,2]. La morbilidad y la mortalidad son significativas incluso en los Estados
Unidos, donde la diarrea es ms a menudo que una "enfermedad molestia" en el individuo
normalmente sano [3, 4].
Se han sugerido las siguientes definiciones segn la duracin de la diarrea [5]:
Agudo - 14 das de duracin
Diarrea persistente - ms de 14 das de duracin
Crnica - ms de 30 das de duracin
La mayora de los casos de diarrea aguda son debidos a infecciones por virus y bacterias y son
autolimitados. Las etiologas no infecciosas se vuelven ms comunes a medida que el curso de la
diarrea persiste y se vuelve crnico. La evaluacin de los pacientes para una etiologa no infecciosa
debe considerarse en aquellos pacientes en los que la evaluacin no identifica un patgeno (por
ejemplo, bacteriano, viral o protozoario) y la diarrea empeora o se convierte en crnica. (Ver
"Enfoque del adulto con diarrea crnica en los pases desarrollados").
Uno de los dilemas en la evaluacin de pacientes con diarrea aguda es decidir cundo realizar la
prueba e iniciar la terapia. El enfoque de estos pacientes ser revisado aqu y generalmente se
enfoca en distinguir las etiologas infecciosas agudas, para las cuales el tratamiento es beneficioso,
de otras causas (algoritmo 1). La evaluacin de la diarrea persistente y crnica, ms comnmente
las etiologas no infecciosas, y las causas especficas de diarrea aguda y diarrea crnica se discuten
por separado. (Ver "Epidemiologa y causas de la diarrea aguda en los pases desarrollados" y
"Enfoque del adulto con diarrea crnica en los pases desarrollados").
ETIOLOGA - Las principales causas de diarrea infecciosa aguda incluyen virus (norovirus, rotavirus,
adenovirus, astrovirus y otros), bacterias (salmonella, campylobacter, shigella, E. coli
enterotoxignica, C. difficile y otros) y protozoos (cryptosporidium, Giardia, ciclospora, entamoeba, y
otros) [6]. Los datos exactos sobre la frecuencia de las diferentes causas de diarrea aguda varan
segn la definicin utilizada y la poblacin estudiada. Adems, la prevalencia de un agente
infeccioso identificable es probablemente muy subestimada, ya que muchos pacientes no buscan
atencin mdica y las pruebas a menudo no se realizan cuando los pacientes ponerse en contacto
con su mdico [7]. (Ver "Epidemiologa y causas de la diarrea aguda en los pases desarrollados",
seccin "Frecuencia de aislamiento de un organismo").
La mayora de los casos de gastroenteritis infecciosa aguda son probablemente virales, como lo
indica la observacin de que los cultivos de heces en pacientes con diarrea aguda han sido positivos
en 1,5% a 5,6% de los casos (tabla 1) [5]. El apoyo a la infeccin viral causante de la mayora de los
casos proviene de un estudio piloto de brotes transmitidos por los alimentos en los que los kits de
recoleccin de heces fueron entregados ay desde los hogares de los pacientes [8]. Un patgeno se
identific en el 71 por ciento de los pacientes, tres cuartas partes de los cuales eran norovirus.
En contraste, las causas bacterianas son responsables de la mayora de los casos de diarrea
severa. Esto se ilustr en un estudio de 173 adultos sanos con grave (definida como 4 heces
lquidas por da durante ms de tres das) diarrea aguda adquirida en la comunidad; Un patgeno
bacteriano fue identificado en el 87 por ciento de los casos [9].
Los protozoos son menos comnmente identificados como los agentes etiolgicos de la enfermedad
gastrointestinal aguda. Las indicaciones para la prueba de protozoos se discuten a continuacin.
(Ver "Cundo obtener taburete para vulos y parsitos" a continuacin.)
ENFOQUE DE DIAGNSTICO - La evaluacin inicial de los pacientes con diarrea aguda debe
incluir una historia cuidadosa para determinar la duracin de los sntomas y la frecuencia y
caractersticas de las heces. Debe haber un intento de obtener evidencia de agotamiento del
volumen extracelular (por ejemplo, disminucin de la turgencia de la piel, hipotensin ortosttica). La

fiebre y los signos peritoneales pueden ser indicios de la infeccin con un patgeno entrico
invasivo.
Indicaciones para la evaluacin diagnstica - Una evaluacin diagnstica est indicada en pacientes
con enfermedad relativamente grave, segn lo sugerido por uno o ms de los siguientes (algoritmo
1) [5, 10, 11]:
Diarrea acuosa profusa con signos de hipovolemia
Paso de muchas heces de pequeo volumen que contienen sangre y moco
Diarrea sangrienta
Temperatura 38.5C (101.3F)
Pasaje de 6 heces no formadas por 24 horas o una duracin de la enfermedad> 48 horas
Dolor abdominal severo
Pacientes hospitalizados o uso reciente de antibiticos
La diarrea en los ancianos ( 70 aos de edad) o los inmunodeprimidos
Enfermedad sistmica con diarrea, especialmente en mujeres embarazadas (en cuyo caso se debe
sospechar listeriosis)
Pistas histricas - La historia del paciente puede ser til para identificar los patgenos asociados con
un episodio de diarrea aguda y puede ayudar a guiar la terapia emprica cuando est indicada.
Adems de identificar la diarrea como originaria del intestino delgado o del intestino grueso (tabla 2),
se pueden proporcionar ms pistas diagnsticas cuestionando los factores que podran exponer a un
paciente a patgenos potenciales, como residencia, Exposicin ocupacional, viajes recientes y
remotos, mascotas y pasatiempos. Un hallazgo diagnstico importante es la fiebre, que sugiere
infeccin con bacterias invasoras (por ejemplo, Salmonella, Shigella o Campylobacter), virus
entricos, o un organismo citotxico como Clostridium difficile o Entamoeba histolytica [10] . (Ver
"Microbiologa y epidemiologa de la salmonelosis" y "Epidemiologa, microbiologa y patognesis de
la infeccin por Shigella" y "Microbiologa, patognesis y epidemiologa de la infeccin por
Campylobacter" y "Epidemiologa de la gastroenteritis viral en adultos" y "Clostridium difficile en
adultos: Epidemiologa , Microbiologa y fisiopatologa "y" Intestinal Entamoeba histolytica amebiasis
".) Una historia de alimentos tambin puede proporcionar pistas para un diagnstico. El consumo de
productos lcteos no pasteurizados, carne o pescado crudo o poco cocido, o preparados de
vitaminas orgnicas puede sugerir ciertos patgenos (cuadro 3A-B). Adems, el momento de los
sntomas con respecto a la exposicin a alimentos sospechosos de ofender pueden ser pistas
importantes para el diagnstico (cuadro 4] [10]. Las mujeres embarazadas tienen un riesgo 20 veces
mayor de desarrollar listeriosis a partir de productos crnicos o de productos lcteos no
pasteurizados (como quesos blandos). Los sntomas que comienzan dentro de las seis horas
sugieren la ingestin de una toxina preformada de Staphylococcus aureus o Bacillus cereus. Los
sntomas que comienzan a las 8 a 16 horas sugieren infeccin con Clostridium perfringens. Los
sntomas que comienzan en ms de 16 horas pueden Los sndromes que pueden comenzar con
diarrea, pero progresar a la fiebre y ms quejas sistmicas, como dolores de cabeza, dolores
musculares y rigidez del cuello, pueden sugerir una infeccin por Listeria (p. Ej., Infeccin por el virus
de inmunodeficiencia humana) Monocytogenes, particularmente en mujeres embarazadas. Tambin
es importante preguntar sobre el uso reciente de antibiticos (como una pista a la presencia de la
infeccin de C. difficile, aunque es posible que la infeccin C. difficile asociada a la comunidad ocurra
en pacientes sin exposicin a antibiticos) , Otros medicamentos y obtener un historial mdico
completo (por ejemplo, para identificar un husped inmunocomprometido o la posibilidad de
infeccin nosocomial). (Ver "Clostridium difficile en adultos: Epidemiologa, microbiologa y
fisiopatologa" y "Epidemiologa y causas de la diarrea aguda en los pases desarrollados" y
"Clostridium difficile en adultos: Manifestaciones clnicas y diagnstico" y "Evaluacin del paciente

infectado con diarrea Diarrea sangrienta - La diarrea sanguinolenta aguda es un trastorno poco
frecuente, estando presente en el 3 por ciento de ms de 30.000 cultivos de heces en una revisin
de los Estados Unidos [12]. Se identific un patgeno en un 20 por ciento. E. coli O157: H7 estaba
presente en el 7,8 por ciento de los especmenes visiblemente sangrientos (comparado con el 0,1
por ciento de los ejemplares que no estaban visiblemente ensangrentados) y representaba el 39 por
ciento de los patgenos cultivados en especmenes visiblemente sangrientos en comparacin con
slo el 7 por ciento de los patgenos cultivados en todos Heces (sangrientas y no sanguinarias). Las
causas bacterianas menos frecuentes de diarrea visiblemente sangrienta fueron especies de
Shigella, Campylobacter y Salmonella. Leucocitos fecales y sangre oculta - Varios estudios han
evaluado la exactitud de los leucocitos fecales solos o en combinacin con anlisis de sangre oculta.
La capacidad de estas pruebas para predecir la presencia de una diarrea inflamatoria ha variado en
gran medida, con informes de sensibilidad y especificidad que van del 20 al 90 por ciento [13 - 16].
Un metanlisis de la exactitud de la prueba diagnstica se estima que, a un pico de sensibilidad Del
70 por ciento, la especificidad de los leucocitos fecales fue de slo el 50 por ciento [16]. Una revisin
de 2004 estim que, en los pases desarrollados, la sensibilidad y especificidad de los leucocitos
fecales para la diarrea inflamatoria fueron 73 y 84 por ciento, respectivamente. , Los leucocitos
fecales no fueron precisos predictores de la respuesta a la terapia con antibiticos [9, 17]. Las
estimaciones variables entre los estudios pueden ser parcialmente debido a las diferencias en el
procesamiento de muestras y en la experiencia del operador. Debido a estas preocupaciones sobre
el rendimiento de las pruebas, el papel de la prueba de leucocitos fecales ha sido cuestionado [18].
Sin embargo, la presencia de sangre oculta y leucocitos fecales apoya el diagnstico de una causa
bacteriana de diarrea en el contexto de la historia clnica y otra evaluacin diagnstica [19];
Realizamos este examen adems de obtener un cultivo bacteriano en pacientes de alto riesgo. La
determinacin de leucocitos fecales probablemente no sea de valor en pacientes que desarrollan
diarrea mientras estn hospitalizados, en quienes la prueba de Clostridium difficile es mucho ms
probable que sea til [20]. (Ver "Clostridium difficile en adultos: manifestaciones clnicas y
diagnstico".) Lactoferrina fecal - Las limitaciones de la prueba de leucocitos fecales Descrito
anteriormente, proporcion la razn para el desarrollo de un ensayo de aglutinacin de ltex de
lactoferrina fecal (LFLA). La lactoferrina es un marcador de leucocitos fecales, pero su medicin es
ms precisa y menos vulnerable a la variacin en el procesamiento de muestras [21,22] .Los
informes iniciales describieron sensibilidad y especificidad que van del 90 al 100 por ciento en la
distincin de la diarrea inflamatoria (por ejemplo, colitis bacteriana o Enfermedad inflamatoria
intestinal) de causas no inflamatorias (por ejemplo, colitis viral, sndrome del intestino irritable) [21,
23]. Sin embargo, la prueba no est ampliamente disponible. Cuando se obtienen cultivos de heces No se ha logrado consenso sobre las estrategias ptimas para obtener cultivos de heces. La
discusin anterior subraya la dificultad de predecir la presencia de causas bacterianas de diarrea
aguda, lo que se ilustra por la baja tasa de cultivos de heces positivos en la mayora de los informes
(1,5 a 5,6 por ciento) (tabla 1) [5], con la excepcin de los pacientes Con enfermedad grave [9].
Adems, la necesidad de documentar un patgeno no siempre es clara, ya que la mayora de las
causas infecciosas de diarrea aguda son autolimitadas. Por estas razones, es razonable continuar el
tratamiento sintomtico durante varios das antes de considerar una evaluacin adicional En
pacientes que no tienen una enfermedad grave, en particular si la sangre oculta y los leucocitos
fecales estn ausentes [24]. Los cultivos de rutina son de poco valor en los pacientes que
desarrollan diarrea despus de haber sido hospitalizados durante 72 horas o ms [25]. A pesar de
estas limitaciones, recomendamos obtener cultivos de heces en la presentacin inicial en los
siguientes grupos de pacientes: pacientes inmunocomprometidos, (Ver "Evaluacin del paciente
infectado por el VIH con diarrea") Pacientes con comorbilidades que aumentan el riesgo de
complicaciones Pacientes con diarrea inflamatoria ms intensa (incluyendo diarrea con sangre)
Pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria subyacente en los que la distincin Entre los brotes
y la infeccin superpuesta es crtico. Algunos empleados, como los manipuladores de alimentos,
ocasionalmente requieren cultivos de heces negativos para volver al trabajo. Los resultados de
cultivo sobre el lquido intraluminal obtenido en la endoscopia parecen aadir poco a los hallazgos
sobre el cultivo de heces. El clnico puede necesitar especificar los patgenos de preocupacin al

someter las heces para facilitar el procesamiento apropiado de las heces en el laboratorio de
microbiologa; Medios especficos, mtodos o manchas pueden ser necesarios para aislar o
identificar los organismos de inters [19, 27, 28]. El espcimen debe ser inoculado en las placas de
cultivo lo ms rpido posible. Un cultivo rutinario de heces identificar Salmonella, Campylobacter y
Shigella, las tres causas ms comunes de diarrea bacteriana en los Estados Unidos. Cuando
Aeromonas y la mayora de las cepas de Yersinia son patgenos posibles (por ejemplo, diarrea de
viajeros o brotes transmitidos por alimentos, especialmente en lactantes), el laboratorio debe ser
notificado; Estos organismos crecen en la cultura rutinaria pero se pasan por alto a menudo a menos
que se especifique su aislamiento. (Ver "Infecciones por Aeromonas" y "Microbiologa y patognesis
de las infecciones por Yersinia", seccin sobre 'Aislamiento de laboratorio'.) Un cultivo de heces
positivo para uno de estos patgenos en un paciente con sntomas diarreicos agudos puede
interpretarse como un verdadero positivo. La gastroenteritis debida a Listeria debe considerarse en
brotes de gastroenteritis febril con diarrea no sanguinolenta si los cultivos de rutina son negativos.
(Vase "Manifestaciones clnicas y diagnstico de la infeccin por Listeria monocytogenes", seccin
sobre 'gastroenteritis febril'.) A diferencia de los vulos y parsitos, que a menudo se desprenden de
forma intermitente, estos patgenos generalmente se excretan continuamente. Por lo tanto, un
cultivo negativo normalmente no es un falso negativo, y las muestras repetidas son raramente
requeridas. Otros organismos que deben ser considerados en situaciones seleccionadas son
Escherichia coli Enterohemorrgica (EHEC), virus y vibrios. Cuando se obtienen las heces de los
vulos y parsitos - Envo de muestras de heces para los vulos y parsitos no es rentable para la
mayora de los pacientes con diarrea aguda [29]. Hay diarreas persistentes (asociadas con Giardia,
Cryptosporidium y Entamoeba histolytica) diarrea persistente despus de viajar a Rusia, Nepal o
regiones montaosas (asociadas con Giardia, Cryptosporidium y (Asociada con Giardia y
Cryptosporidium) Diarrea en un hombre que tiene relaciones sexuales con hombres (HSH) o un
paciente con SIDA (asociado con Giardia y Entamoeba histolytica en el primero y una variedad de
diarrea persistente) Parsitos en el ltimo). (Ver "Evaluacin del paciente infectado por el VIH con
diarrea".) Un brote de agua de la comunidad (asociado con Giardia y Cryptosporidium) Diarrea
sangrienta con pocos o ningn leucocito fecal (asociada con amebiasis intestinal) (O cada muestra
separada por al menos 24 horas) para el examen de los vulos y parsitos, ya que la excrecin del
parsito puede ser intermitente en contraste con los patgenos bacterianos. Endoscopia - La
endoscopia es poco comn en el diagnstico de diarrea aguda [30] . Puede ser til en las siguientes
situaciones: Distinguir la enfermedad inflamatoria intestinal de la diarrea infecciosa (ver "Diagnstico
endoscpico de la enfermedad inflamatoria intestinal") .Indicar la infeccin por C. difficile y buscar
pseudomembranas en pacientes que son txicos mientras que los resultados de los ensayos de
cultivo de tejidos estn pendientes . La difundida adopcin de ensayos inmunoenzimticos (ELISA)
para las toxinas A y B de C. difficile ha reducido el tiempo de disponibilidad de los resultados de C.
difficile y ha disminuido la necesidad de endoscopia en estos pacientes. En pacientes
inmunocomprometidos que estn en riesgo de infecciones oportunistas con agentes como el
citomegalovirus. En pacientes en los que se sospecha de colitis isqumica, pero el diagnstico sigue
siendo poco claro despus de la evaluacin clnica y radiolgica (ver "Clostridium difficile en adultos:
manifestaciones clnicas y diagnstico"). (Ver "isquemia de colon".) TRATAMIENTO - El tratamiento
de pacientes con diarrea aguda comienza con medidas generales como la hidratacin y la alteracin
de la dieta. La terapia antibitica no es necesaria en la mayora de los casos, ya que la enfermedad
suele ser auto-limitada. No obstante, en ciertas situaciones se puede considerar la terapia antibitica
emprica y especfica. El tratamiento de infecciones especficas se discute en detalle en las
revisiones de temas adecuados. Soluciones de rehidratacin oral - La terapia ms crtica en la
enfermedad diarreica es la hidratacin, preferiblemente por va oral con soluciones que contienen
agua, sal y azcar [31-35]. La terapia de rehidratacin oral es ampliamente subutilizada en los
Estados Unidos, donde los proveedores de atencin sanitaria tienden a usar en exceso la
hidratacin intravenosa. Se calcula que el uso adecuado de la rehidratacin oral podra reducir las
hospitalizaciones de los nios en 100.000 al ao. [36] Se desarrollaron soluciones de rehidratacin
oral tras la constatacin de que, en muchas enfermedades diarreicas del intestino delgado, la
absorcin intestinal de glucosa a travs del cotransporte sodio-glucosa permanece intacta. Por lo

tanto, en las enfermedades diarreicas causadas por cualquier organismo que depende de los
procesos secretores del intestino delgado, el intestino permanece capaz de absorber agua si
tambin hay glucosa y sal presentes para ayudar al transporte de agua desde el lumen intestinal. La
composicin de la solucin de rehidratacin oral (Por litro de agua) recomendado por la
Organizacin Mundial de la Salud consta de: 3,5 g de cloruro de sodio2,9 g de citrato trisdico o 2,5
g de bicarbonato de sodio 1,5 g de cloruro de potasio 20 g de glucosa o 40 g de sacarosa WHOORS est disponible en el fabricante Jianas Brothers , St. Louis, Mo). Rehydralyte (Ross
Laboratories, Columbus, Ohio) est disponible sin receta, pero contiene un 20 por ciento menos de
sodio, por lo que se necesitan volmenes mayores para la rehidratacin. Una solucin similar se
puede hacer agregando media cucharadita de sal, media cucharadita de bicarbonato sdico y cuatro
cucharadas de azcar a un litro de agua [35]. El cera-lyte tambin est disponible sin receta y es una
solucin de rehidratacin oral basada en arroz. Las concentraciones de electrolitos de fluidos usados
para el reemplazo de sudor (por ejemplo, Gatorade) no son equivalentes a soluciones de
rehidratacin oral, aunque pueden ser suficientes para el paciente sano Con diarrea que no est
deshidratada. Los jugos de frutas diluidos y refrescos con sabor, junto con galletas saladas y caldos
o sopas tambin pueden satisfacer las necesidades de lquidos y sal en estos individuos menos
gravemente enfermos [10]. Si est disponible, racecadotril, un inhibidor de la encefalinasa, puede ser
un complemento eficaz a la rehidratacin oral Soluciones en nios. En un estudio, redujo la
produccin y la duracin de la diarrea acuosa en un estudio de 135 chicos peruanos, de edades
entre tres y 35 meses [37] .El tratamiento antibitico-la falta de mtodos de diagnstico rpido para
patgenos entricos requiere que las decisiones sobre la terapia son A menudo empricamente en el
momento de la presentacin. En general, la terapia emprica para la diarrea aguda adquirida en la
comunidad puede ser beneficiosa, pero no parece alterar drsticamente el curso de la enfermedad
en poblaciones no seleccionadas. Un gran ensayo sueco, por ejemplo, asign al azar a 598 adultos
con diarrea aguda de menos de cinco das de duracin a la terapia con un curso de cinco das de
norfloxacina 400 mg PO dos veces al da o placebo [38]. Los patgenos entricos se aislaron en el
51 por ciento de los casos evaluables; Campylobacter (29 por ciento) y Salmonella (16 por ciento)
fueron los patgenos ms frecuentes. Se observaron los siguientes hallazgos: Al examinar todos los
pacientes con cultivo positivo, hubo una reduccin moderada en el tiempo de curado con
norfloxacina (1,7 frente a 2,8 das). El beneficio fue algo ms pronunciado en los pacientes
clasificados como gravemente enfermos (1,5 frente a 3,4 das), pero no hubo diferencias en el
tiempo medio hasta la curacin clnica en el subgrupo de pacientes con infeccin por Salmonella (6.
5 frente a 6,4 das). La norfoxacina fue menos probable que el placebo para dar lugar a la
eliminacin de Salmonella de las heces en los das 12 a 17 (18 frente a 49 por ciento), y el tiempo
mediano a los cultivos negativos se prolong en el grupo norfloxacino. Inusual en que se
identificaron patgenos entricos en el 51 por ciento de los casos evaluables en comparacin con la
tasa usual de aislamiento de patgenos (por ejemplo, 1,5 a 5,6 por ciento (tabla 1)), debido a que la
mayora de los pacientes tenan diarrea de viajero El 70 por ciento haba viajado al extranjero dentro
de las seis semanas anteriores. La falta de beneficio en los pacientes de otra manera sanos con
gastroenteritis de la salmonella no tpica observada en este ensayo se confirm en un metaanlisis
de 12 ensayos con 778 participantes, incluyendo 258 lactantes y nios. Enterohemorrhagic E. coli Los antibiticos deben evitarse en pacientes con sospecha o infeccin comprobada con E. coli
enterohemorrgica (EHEC). No hay evidencia de beneficio de la terapia antibitica para la infeccin
por EHEC y hay preocupacin por un aumento en el riesgo de sndrome hemoltico-urmico que
podra estar mediado por un aumento en la produccin o liberacin de toxina Shiga cuando se
administran antibiticos. Se debe sospechar la infeccin por ECEH en pacientes con diarrea
sanguinolenta, dolor abdominal y sensibilidad, pero poca o ninguna fiebre. (Ver "Manifestaciones
clnicas, diagnstico y tratamiento de la infeccin enterohemorrgica por Escherichia coli (EHEC)".)
Clostridium difficile - Los pacientes con diarrea aguda deben ser interrogados cuidadosamente
acerca de la terapia antibitica previa y otros factores de riesgo para la infeccin por C. difficile. La
terapia apropiada para esta infeccin es la interrupcin de los antibiticos, si es posible, y la
consideracin de metronidazol o vancomicina si los sntomas son ms que leves o empeoran o
persisten. (Ver "Clostridium difficile en adultos: Tratamiento".) Listeria monocytogenes - Listeria

puede presentar diarrea y / o enfermedad sistmica. Si se cultiva, el tratamiento debe administrarse

con ampicilina y gentamicina o trimetoprim-sulfametoxazol. Aunque este ltimo puede ser ms eficaz
para el tratamiento de la listeriosis, interfiere con el metabolismo del cido flico y por lo tanto debe
utilizarse con precaucin en las mujeres embarazadas.Cuando se trata - Las directrices de la IDSA
2001 concluy que cualquier consideracin de la terapia antimicrobiana debe ser cuidadosamente
pesada Contra las consecuencias no deseadas y potencialmente perjudiciales. La decisin de tratar
con antibiticos empricos en los siguientes grupos se basa en ensayos controlados aleatorios que
muestran beneficios con una reduccin significativa en la duracin de la diarrea y otros sntomas,
guas de prctica y una experiencia clnica abrumadora [ 5,9,38,41 - 44]. Se observaron los
siguientes hallazgos: Aquellos con diarrea de viajeros de moderada a severa, caracterizada por ms
de cuatro heces no formadas diariamente, fiebre, sangre, pus o moco en las heces. Aquellos con
ms de ocho heces por da, agotamiento de volumen, sntomas por ms de una semana, aquellos
en los que se considera la hospitalizacin y huspedes inmunocomprometidos [9]. Los antibiticos
elicos tambin se pueden considerar en Pacientes que presentan signos y sntomas de diarrea
bacteriana como fiebre, diarrea sanguinolenta (excepto, como se ha indicado anteriormente, para
sospecha de infeccin por EHEC o C. difficile) y presencia de sangre oculta o leucocitos fecales en
las heces. Recomendamos la terapia emprica Con una fluoroquinolona oral (500 mg de
ciprofloxacino dos veces al da, 400 mg de norfloxacina dos veces al da o 500 mg de levofloxacino
una vez al da) durante tres a cinco das en ausencia de EHEC sospechada o infeccin por
campylobacter resistente a la fluoroquinolona [5,9,11,38, 44]. La azitromicina (500 mg PO una vez al
da durante tres das) o la eritromicina (500 mg PO dos veces al da durante cinco das) son agentes
alternativos [44], sobre todo si se sospecha resistencia a la fluoroquinolona 45. (Vase
"Manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento de la infeccin por Campylobacter"). Terapia
antibitica especfica - El tratamiento de patgenos intestinales especficos se discute en detalle
sobre las revisiones tpicas apropiadas. Terapia sintomtica - El agente antimotilidad loperamida
(Imodium) puede usarse para El tratamiento sintomtico de los pacientes con diarrea aguda en los
que la fiebre est ausente o de grado bajo y las heces no son sangrientas. En dos estudios
controlados aleatorios, loperamida comparada con placebo disminuy significativamente el nmero
de evacuaciones intestinales lquidas o diarrea cuando se administr con ciprofloxacino [46,47]. La
dosis de loperamida es de dos comprimidos (4 mg) inicialmente, luego 2 mg despus de cada heces
no formadas, no exceder 16 mg / da durante 2 das. El diphenoxylate (Lomotil) es un agente
alternativo, pero no ha sido estudiado en los estudios aleatorios controlados.
La dosis de difenoxilato es de dos comprimidos (4 mg) cuatro veces al da durante 2 das.
El difenoxilato tiene efectos centrales de opiceos y puede causar efectos secundarios colinrgicos.
Adems, se debe advertir a los pacientes que el tratamiento con estos agentes puede enmascarar la
cantidad de lquido perdido, ya que el lquido puede estar en el intestino. Por lo tanto, los fluidos
deben utilizarse agresivamente cuando se emplean agentes antimotilidad.
Otro problema potencial es que ambos frmacos pueden facilitar el desarrollo del sndrome
hemoltico-urmico (HUS) en pacientes infectados con EHEC [48]. (Ver "Manifestaciones clnicas,
diagnstico y tratamiento de la infeccin enterohemorrgica por Escherichia coli (EHEC)".)
El subsalicilato de bismuto (Pepto-Bismol) tambin se ha utilizado para el tratamiento sintomtico de
la diarrea aguda. En comparacin con el placebo, el subsalicilato de bismuto redujo
significativamente el nmero de heces no formadas y aument la proporcin de pacientes libres de
sntomas al final de los ensayos de tratamiento [49-51]. Sin embargo, en estudios que compararon el
subsalicilato de bismuto con loperamida, la loperamida trajo alivio significativamente ms rpido
[49,52,53]. Un papel para el subsalicilato de bismuto puede ser en pacientes con fiebre significativa y
disentera, condiciones en las que se debe evitar la loperamida. La dosis de subsalicilato de bismuto
es de 30 ml o dos comprimidos cada 30 minutos para ocho dosis.
Probiticos - Los probiticos, incluyendo bacterias que ayudan a recolonizar el intestino con flora no
patgena, tambin pueden usarse como terapia alternativa. Los probiticos han demostrado ser

tiles en el tratamiento de la diarrea del viajero y la diarrea aguda no especfica en los nios. (Ver
"Diarrea de los viajeros" y "Probiticos para enfermedades gastrointestinales").
Recomendaciones dietticas - El beneficio de recomendaciones dietticas especficas distintas de la
hidratacin oral discutidas anteriormente no ha sido bien establecida en ensayos controlados. Sin
embargo, una nutricin adecuada durante un episodio de diarrea aguda es importante para facilitar
la renovacin de los enterocitos [34]; Si los pacientes son anorxicos, un corto perodo de consumo
slo de lquidos no ser perjudicial. Los almidones y los cereales hervidos (p. Ej., Patatas, fideos,
arroz, trigo y avena) con sal se indican en pacientes con diarrea acuosa; Galletas saladas, pltanos,
sopa y vegetales hervidos tambin pueden ser consumidos [10]. Los alimentos con alto contenido de
grasa tambin deben evitarse hasta que la funcin intestinal vuelva a la normalidad despus de un
ataque severo de diarrea.
Adems, la malabsorcin secundaria de lactosa es comn despus de la enteritis infecciosa y puede
durar de varias semanas a meses. Por lo tanto, la evitacin temporal de alimentos que contienen
lactosa puede ser razonable. (Vase "Intolerancia a la lactosa"). El beneficio de intentar repoblar la
flora intestinal con yogur que contiene cultivos vivos u otros probiticos no est probado en adultos.