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Lvolution psychiatrique xxx (2016) xxxxxx

Article original

La psychiatrie en Moldavie, le parcours dune


psychiatrie totalitaire vers une psychiatrie
communautaire!
Psychiatry in Moldova, from Totalitarian Psychiatry to Community
Psychiatry
Anatol Nacu (psychiatre) a, , Jana Chihai (psychiatre) a ,
Igor Nastas (psychiatre) a ,
Mircea Blajin (psychiatre, praticien hospitalier) b
a

Universit dtat de Mdecine et Pharmacie Nicolae Testemitanu , 165, boulevard Stefan cel Mare, 2004 Chisinau,
Rpublique de Moldova
b Centre Hospitalier Philippe-Pinel, Route de Paris, CS 74410, 80044 Amiens, France
Recu le 7 juin 2016

Rsum
Objectifs. Dans cet article est dcrite lvolution des soins psychiatriques sur lactuel territoire de la Rpublique de Moldavie, faisant autre fois partie de ltat Moldave, puis province russe de 1812 1918, qui
appartiendra ensuite la Roumanie pour devenir sovitique de 1940 1991 et qui depuis est devenue
Rpublique indpendante.
Mthodes. Lanalyse longitudinale et rtrospective, en utilisant les mthodes empiriques et de comparaison
des donnes bibliographiques, statistiques, des documents, des rapports de fonctionnement, de tmoignages,
a permis une synthse et une description volutive des soins psychiatriques en Moldavie.
Rsultats. Suite lanalyse effectue, nous avons trac les tapes du dveloppement de la psychiatrie en
Moldavie. Au Moyen ge, depuis la constitution de ltat Moldave, il y avait une attitude humaniste envers
les malades mentaux, lglise chrtienne, qui soccupait de ces malades, tait trs tolrante et protectrice
envers eux. La deuxime tape commence aprs lannexion de la Moldavie lEmpire Russe en 1812,
avec louverture des premiers lits dans des Hpitaux gnraux et louverture en 1895 du premier hpital
!

Toute rfrence cet article doit porter mention : Nacu A, Chihai J, Nastas I, Blajin M. La psychiatrie en Moldavie,
le parcours dune psychiatrie totalitaire vers une psychiatrie communautaire. Evol Psychiatr 2017;82(1): pages (pour la
version papier) ou URL [date de consultation] (pour la version lectronique).
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : anatolnacu@yahoo.com (A. Nacu).
http://dx.doi.org/10.1016/j.evopsy.2016.09.005
0014-3855/ 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.
EVOPSY-1022; No. of Pages 17

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psychiatrique, qui est devenu lpoque, un des plus progressif et moderne parmi les Hpitaux Psychiatriques
de Russie, avec la plus courte dure de sjour, un nombre important des mesures de rhabilitation par le travail,
par lorganisation des colonies de malades, par la vie dans la communaut. La mme tendance sest poursuivie
pendant la priode roumaine, quand ce territoire a retrouv ses liens culturels et linguistiques, avec un progrs
vident dans le traitement des maladies lies la malnutrition (la pellagre) et une diminution importante
du nombre de ces malades. La priode sovitique a t marque par des mouvements contradictoires. Dun
ct, un dveloppement important des soins hospitaliers, avec louverture des nouveaux centres hospitaliers,
une assurance suffisante de mdicaments et des soins de rhabilitation. En mme temps, un largissement
important des critres de diagnostic de la schizophrnie qui pouvaient servir de motif dhospitalisation sous
contrainte. Les personnes qui manifestaient des traits paranodes, borderline, schizodes, taient hospitalises
avec le diagnostic de schizophrnie lgre (lente), ce que sous-entendait un traitement obligatoire. En dehors
de cela, un dispositif important de rhabilitation a t mis au service des patients. La priode actuelle se
caractrise par une ouverture importante de la socit concernant les malades psychiques avec la diminution
de nombre de lits intra-hospitaliers, louverture des centres communautaires. En mme temps, il y a un dficit
important de mdicaments de dernire gnration qui ne sont pas accessibles la majorit de la population.
Lassurance maladie est mise en place depuis quelques annes et les patients ont la possibilit de recevoir
un minimum de soins.
Discussion. Lvolution des soins psychiatriques sur lactuel territoire de la Rpublique Moldave, qui est
passe en un sicle de temps du rgime tsariste au capitalisme roumain, puis au systme sovitique pour
devenir un pays indpendant avec une aspiration europenne, a connu des changements importants avec un
enrichissement des expriences travers les poques et les rgimes. Les bases de la psychiatrie moldave
moderne ont t poses par la psychiatrie russe, qui tait une continuit de lcole allemande de psychiatrie.
Les questions les plus importantes, aujourdhui, sont lies au futur dveloppement et la rorganisation de la
sant mentale avec laccent sur les soins ambulatoires et la rhabilitation. Les problmes majeurs dpasser
sont la stigmatisation et la discrimination du malade mental, le dveloppement des structures sociales, dans
un contexte conomique et dmographique trs difficile. Malgr cette situation, le projet de rforme de la
sant mentale se dveloppe dans le pays, implment par lInstitut Trimbus (Pays Bas), institut de Sant
Mentale et des addictions et financ par le Gouvernement Suisse pour la priode 2015-2018. Le but du
projet est la mise en place du modle communautaire de sant mentale avec comme objectif une diminution
importante de nombre de lits dans les hpitaux psychiatriques.
Conclusion. Ce travail nous permet de faire une rtrospective historique de la prise en charge des patients
psychiatriques sur lactuel territoire de la Moldavie, ainsi quune prsentation de la situation actuelle dun
systme de sant mentale en pleine mutation et lalignement au modle de psychiatrie communautaire,
malgr une situation financire trs difficile.
2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.
Mots cls : Psychiatrie ; Moldavie ; Histoire ; Sant Mentale ; Organisation sanitaire ; Restructuration ; Planification

Abstract
Objectives. This article describes the development of psychiatric care in the present territory of the Republic
of Moldova, which was formerly a part of the Moldavian Principality, and then a Russian province from
1812 to 1918. Afterwards, it belonged to Romania, before becoming a Soviet republic from 1940 to 1991
when it became an independent country.
Methods. A longitudinal, retrospective analysis, using empirical methods and comparisons of bibliographic
and statistical data, documents, activity reports, and evidence, enabled a synthesis and the description of the
evolution of psychiatric care in Moldova.
Results. By way of this analysis, we have delineated the different stages in the development of psychiatry
in Moldova. In the Middle Ages, after the establishment of the Moldavian Principality, there was a humanist
attitude towards mental patients. The Christian church, which often had the charge of these patients, was

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tolerant and protective towards them. The second stage started after the annexation of Moldova to the
Russian Empire in 1812, the establishment of the first beds in general hospitals, and the opening of the
first psychiatric hospital in 1895, which became at the time one of the most progressive and modern among
the psychiatric hospitals of Russia, with the shortest duration of hospitalisation, and a large number of
rehabilitation measures entailing work projects, patient colonies, and life in the community. This tendency
persisted during the Romanian period, when the territory retrieved its cultural and linguistic links, making
visible progress in the treatment of patients in the area of malnutrition (pellagra), and achieving a considerable
reduction in the number of patients with pellagra. The Soviet period saw contradictory trends. On the
one hand, the considerable development of hospital care, as a result of the establishment of new hospital
centres, adequate drug supplies and the availability of rehabilitation care. At the same time, there was a
considerable broadening of the criteria for schizophrenia diagnosis, which could serve as grounds for coercive
hospitalisation. Individuals who displayed paranoid, borderline, schizoid manifestations were hospitalised
with a diagnosis of mild schizophrenia, which meant compulsory treatment. In addition to this, far-reaching
rehabilitation provisions were developed for the patients. The current period is characterised by a wide
receptiveness in society towards psychiatric patients, a significant reduction in inpatients beds and the
opening of centres in the community. At the same time, there is a considerable shortage of last-generation
drugs which are not available for the majority of the population. A medical insurance system has been in
place for several years and patients can receive basic care.
Discussion. The development of psychiatric care in the present territory of the Republic of Moldova over
one century, from the tsarist regime to Romanian capitalism, then to the Soviet system and finally the
independent State with European aspirations, has seen significant changes and enriching experiences at all
stages and under all regimes. The foundations of the modern Moldavian psychiatry were laid by Russian
psychiatry which followed on from the German psychiatric school. At present, the main concerns are related
to future development and to the reorganisation of mental health, with particular emphasis on outpatient care
and rehabilitation. The main problems to be overcome are the stigmatisation and discrimination of psychic
patients, and the need for social structures in a very difficult economic and demographic context. Despite
this situation, a mental health reform project is being implemented in the country over the period 2015-2018
by Trimbos Institute (the Netherlands Institute of Mental Health and Addiction), financed by the Swiss
Government. The aim of the project is to develop a community mental health model so as to considerably
reduce the number of beds in psychiatric hospitals.
Conclusion. This work provides a retrospective account of psychiatric care in the present territory of the
Republic of Moldova, and describes the current situation of the mental health system which is undergoing
a process of fundamental change modelled on community psychiatry, despite the very difficult financial
situation.
2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Keywords: Psychiatry; Moldova; History; Mental health; Restructuring; Health Organisation; Planning

La Moldavie est un petit pays de lEurope de lEst (situ entre lUkraine et la Roumanie),
dune population de 3,5 millions dhabitants, ancienne Rpublique Sovitique, indpendante
depuis 1991.
Une de ses priorits est la Sant Mentale et depuis 2005, linstar dautres pays du Conseil de
lEurope, la Moldavie a sign la Dclaration dHelsinki sur la sant mentale.
1. Lassistance psychiatrique en Moldavie. Rtrospective historique
Le dbut de lassistance psychiatrique en Moldavie (anciennement nomme Bessarabie, territoire situ entre les rivires Prut et Nistru [Dnestre], faisant partie entre le 13e sicle et 1812 de la

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Principaut de Moldavie), est li aux fraternits ( frat, ie ) et aux asiles de charit ( azil de
caritate ) organiss auprs des paroisses et monastres. Ce dbut est aussi li ladoption de toute
une srie de rgles stipules dans les codes des lois Pravile dits en 1646 limprimerie Trei
Ierarhi de Yasi (ancienne capitale Moldave, actuellement situe en Roumanie), qui appartenait
au prince rgnant de Moldavie, Vasile Lupu, et au mtropolite de Moldavie, Varlaam. Ces codes
contenaient des rglementations sanitaires et mdicales. La nature de lassistance offerte dans les
asiles et les fraternits aux personnes souffrant de maladies psychiques taient justifies par
le fait que la maladie tait considre comme une punition divine , raison pour laquelle le
traitement de base de ces personnes consistait dans les prires incessantes et ladministration
des remdes . Plus tard, lassistance offerte aux personnes souffrant de maladies mentales a
t soumise au contrle des administrations locales, ainsi qu celui de lorgane suprme de la
Principaut Moldave, appel le Divan.
Aprs lannexion dune part de la Principaut Moldavie (la Bessarabie) la Russie en 1812,
lassistance mdicale spcialise prend ses origines dans le premier hpital local de Chisinau,
ouvert en 1817, qui comptait des alins parmi les patients. En 1870, il a t cr un service spcialis pour troubles mentaux avec cinq chambres. En labsence dun tablissement spcialis,
les mdecins taient invits seulement pour des urgences afin deffectuer des expertises psychiatriques mdico-lgales. noter, dans ce contexte, le cas dmonstratif de linculp M. Secrieru,
accus de lsions corporelles, qui a fait lobjet de lexamen par le tribunal dOrhei (une ville
au centre du pays) le 23 janvier 1823. Aprs lexamen du cas, le tribunal a dclar linculp
alin mental et a recommand son hospitalisation pour traitement [1].
Les archives dtat de Moldavie conservent un document intitul Note sur la construction
dun tablissement pour les alins mentaux de Bessarabie , sign par A. Stuart, membre de
lAssemble Rgionale de la Zemstva (organe local ligible avec de fonctions lgislatives et
excutives). Des personnalits mdicales, comme M. Lion et V. Kossakovschi, ont contribu
louverture dun hpital psychiatrique. Dans ses conclusions, M. Lion, psychiatre de Bessarabie,
plaidait pour lorganisation dune colonie agricole auprs de lhpital de psychiatrie, invoquant
comme argument la rduction des dpenses et le fait que ce serait une mthode alternative de
traitement des alins mentaux. Cette ide a t mentionne au premier Congrs des psychiatres
de Russie, Saint-Ptersbourg en 1887, o il a prsent un rapport intitul Le type de clinique
de psychiatrie de la Zemstva [2].
Le premier hpital psychiatrique de Bessarabie a t inaugur le 5 juillet 1895 sur le fief de
Costiujeni, prs de celui de Chisinau . Lhpital a t quip avec tout le ncessaire de lpoque.
Il avait une connexion directe avec Chisinau et on le considrait comme le meilleur en Russie [3].
Le 22 juillet 1895, le Docteur V. Kossakovski (diplm de la facult de mdecine de Varsovie)
a t dsign le premier directeur de lhpital psychiatrique, qui disposait entre autre dune
proprit agricole. La cration des premiers services de psychiatrie et, ultrieurement, louverture
de lhpital en 1895, ont marqu le dbut de la pratique des certificats mdicaux obligatoires
ladmission et de la prescription du traitement ambulatoire lissue de lhpital. En 1911, le
fameux psychiatre russe P. Kachtchenko, en voquant les mrites de V. Kossakovski, a mentionn
sa participation la cration de lhpital psychiatrique dun nouveau type, avec colonie agricole,
la mise en place de lergothrapie, ainsi que ses recherches sur la pellagre [3].
Le nouvel hpital ne faisait cependant pas face au grand nombre de patients, raison pour
laquelle en 1902, avec limplication directe du fameux architecte A. Bernardazzi, lhpital a t
largi et son plan modifi, les travaux sachevant le 11 septembre 1904. Sous la direction du
docteur A. Kotsovsky, a t mis en place le concept de cong curatif et les mdecins avaient
la possibilit de participer aux runions scientifiques tenues dans dautres pays. Des services

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auxiliaires destins au traitement et aux investigations complmentaires ont t mis en place. En


1912, des salles de physiothrapie et de radiologie ont t ouvertes, la salle de radiologie tant
une nouveaut absolue dans lhistoire de la mdecine de la rgion [4,5].
Le rapport dactivit pour lanne 1908 de lhpital de psychiatrie de Costiujeni destin aux
personnes souffrant de troubles mentaux de la Zemstva de Bessarabie, prsent par le directeur
A.D. Kotsovsky, mentionnait que 1193 hommes et 897 femmes avaient t traits pendant cette
priode et quau 1er janvier 1908, furent hospitaliss 410 hommes et 375 femmes.
La rpartition des pathologies prsentes dans le rapport tait la suivante :

des troubles psychiques causs par la pellagre 27,7 % (283 cas) ;


la paralysie progressive 9,2 % (120 cas) ;
la dmence prcoce 8,3 % (109 cas) ;
lpilepsie 7,7 % (100 cas).

Le rapport sur lactivit de lhpital, prsent par A. Kotsovsky en 1908, faisait lanalyse
dtaille de tous les aspects statistiques, y compris des antcdents familiaux, mdicaux,
lappartenance sociale, lge, la dure dhospitalisation, le domicile, le sexe, soit de tous les
critres qui peuvent faire lobjet dun rapport statistique.
La dure moyenne dhospitalisation tait de 138 jours, ce chiffre tant le plus bas par rapport
12 autres hpitaux de Russie qui avaient une dure moyenne de 260 jours (lhpital de Kostroma)
149 jours (lhpital de Tambov) (6).
Aprs louverture de cet hpital dune capacit de 500 lits en 1895, le nombre de lits occups
annuel tait le suivant :

1904 827 ;
1905 917 ;
1906 1020 ;
1907 1058.

Loccupation dpassait dau moins deux fois la capacit de 500 lits de linstitution et, conformment aux donnes statistiques, lhpital ne rpondait qu 10 % des besoins dassistance
mentale de la population. Pour rsoudre ce problme, on effectuait des sorties de patients nonpsychotiques, des prises en charge en ergothrapie ou des sorties prmatures de patients, ce qui
entranait des rechutes [6].
Une forte demande de prise en charge des patients prsentant des troubles mentaux a dtermin
les administrations locales des rgions loignes (Balt, i, Soroca et Hotin) formuler une dmarche
officielle pour demander la construction dun hpital dans le nord de la Bessarabie.
Ultrieurement, linstitution psychiatrique de Costiujeni a entrepris quelques mesures censes
redresser la situation :
mise en place des listes de surveillance des malades mentaux ;
soutien de la demande de construction dun hpital dans le Nord de la Bessarabie ;
linstitution du patronage familial qui devait satisfaire aux critres suivants :
lunit de patronage ne devait pas tre considre comme un endroit pour mettre lcart
des malades chroniques, mais quivalente au statut de service de lhpital,
lunit de patronage devait tre situe aux environs de lhpital,

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lunit de patronage devait disposer dune salle durgence et les malades devaient tre soumis
la surveillance mdicale permanente ;
la localit et les maisons devaient correspondre certaines exigences obligatoires pour les
institutions curatives.
Dans ce but, une bonne partie de patients de lhpital ont t transfrs dans des familles
situes proximit de lhpital, qui taient rmunres pour leur service et lhpital louait de
lespace pour le personnel mdical. Le printemps, lt et lautomne, le Directeur de lHpital
visitait cette commune et les patients, presque tous les jours. Une fois par semaine, les patients
taient accompagns lhpital pour le bain et le changement du linge [7].
Conformment aux donnes statistiques, lhpital psychiatrique de lpoque tait une institution dont la structure tait trs diversifie, disposant dexploitations agricoles dlevage de vaches,
de moutons, de plantations de crales, dun rucher, dune boulangerie et dun moulin, ainsi que
de ses propres installations de chauffage, une station lectrique, une station de pompage deau,
une blanchisserie, une pharmacie, des ateliers de couture, de cordonnerie, de menuiserie, de forgeage. Lhpital avait aussi un thtre, une glise, un service dassistance gyncologique qui avait
recens 49 accouchements de patientes en 1908 par exemple. La pratique des congs curatifs tait
largement applique et beaucoup de patients ne revenaient plus lhpital aprs le retour dans
leurs familles [6].
Le rapport du directeur sur les activits dployes par lhpital en 1901 mettait en vidence
limportance de lactivit agricole pour les patients, ainsi que la pratique des services ouverts .
Les patients des Services 1 et 3 bnficiaient du droit la libre sortie, les portes des services
ntant pas fermes [8,9].
Pendant la priode dentre deux-guerres, priode dappartenance de la Bessarabie au Royaume
de la Roumanie (Romnia Mare La Grande Roumanie ), lhpital a fonctionn dans le rgime
habituel. Daprs le rapport du mdecin chef de lpoque, le Docteur G. Lascul, intitul Les
dates historiques et statistiques sur lHpital Clinique de Psychiatrie de Costiujeni de 1934,
16 pavillons fonctionnaient lhpital, parmi eux, 12 taient occups par des patients. Lhpital
disposait de 600 lits, mais le nombre de patients dpassait ces possibilits. Sur le territoire de
lhpital taient implants 53 btiments sur 73 hectares de terrain. Lhpital disposait dune
blanchisserie mcanique moderne, dune station lectrique avec deux moteurs diesel, un puits
avec un moteur lectrique. lhpital travaillaient, en dehors du directeur, trois mdecins, trois
assistants mdecins, un mdecin doctorant. Le nombre de patients a lgrement augment de
847 en 1920 jusqu 1181 en 1934, tandis que le nombre de malades de pellagre a diminu de
6,8 % jusqu 3,5 % [4].
Dans la priode daprs-guerre, priode sovitique dj, les autorits ont essay de rtablir
et de dvelopper lassistance psychiatrique dtruite en partie par la guerre. partir de 1960,
des cabinets psychiatriques ont t ouverts sur le territoire, auprs des hpitaux gnraux. En
1962, ont t ouverts 17 cabinets psychiatriques, en 1963 25 et en 1965, il y avait des cabinets
psychiatriques dans toutes les institutions mdicales territoriales des districts (35 au total ; entit
administrative territoriale dune population denviron 70 milles habitants [4,8].
Lassistance mdicale au sein de lhpital de Costiujeni se dveloppait aussi. En 1968, dans le
cadre de lhpital, ont t ouverts un service de maladies contagieuses pour patients psychiatriques,
ainsi que des services de griatrie pour hommes et femmes, un service pour patients nvrotiques.
En 1970, ont t ouverts le service dpilepsie et en 1978 celui de thrapie intensive [1,10].
prsent, linstitution a le statut dHpital Clinique (Universitaire) et sert de base pour la
Chaire de Psychiatrie, Addictologie (appel Narcologie , terme utilis en URSS et hrit

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depuis) et Psychologie Mdicale de lUniversit dtat de Mdecine et Pharmacie Nicolae


Testemiteanu de CHISINAU.
Linstitution dispose de 770 lits et 19 services, y compris un service pour enfants, un service
pour patients ayant des maladies somatiques associes, un pour patients nvrotiques, un service
de thrapie intensive, un dispensaire de psycho-neurologie, service dinvestigation, un plateau
technique et logistique.
Dans la priode daprs-guerre, la capacit de lhpital a t en progression. Juste aprs la
guerre, sa capacit tait de 700 lits, en 1954 de 1000 lits, en 1955 de 1200 lits, en 1964 de
1500 lits, en 1968 de 2050 lits et en 1974 de 2590 lits [8,11].
En 1953, a t ouvert le premier service de narcologie (addictologie) avec 25 lits et la premire
tude en alcoologie est parue en 1955 [12,10].
En 1961, a t ouvert le premier cabinet daddictologie.
Compte tenu de limportance des troubles psychiques associs la consommation dalcool,
en 1975, le ministre de la Sant de lURSS a dcid de mettre en place un Service spcialis en
addictologie, spar sur le plan administratif de celui de la psychiatrie.
En 1976, ont t adopts le Rglement sur lactivit du mdecin psychiatre de circonscription , le Rglement sur le cabinet de narcologie (addictologie) . En 1978, avec le soutien de la
Direction municipale de la Sant, Chisinau a t ouvert le Dispensaire de Narcologie de 500 lits.
En dehors des structures de sant, les patients alcooliques taient placs sous contrainte dans
des structures de rhabilitation de type internat curatif occupationnel attaches au Ministre de
lIntrieur. La priode de sjour dans ces tablissements tait de deux ans et dcide par une
commission.
En 1959, sous le patronage de lHpital clinique (Universitaire) de Costiujeni, dans un endroit
trs pittoresque situ 45 km, dans les immeubles dun ancien monastre, a t ouvert lHpital de
Psychiatrie no 2 de CURCHI. Initialement, des patients avec problme dalcoolisme taient traits
pour une dure de 45 jours, on pratiquait de manire systmatique le traitement par apomorphine
et disulfirame. Actuellement, cet tablissement a t restitu lglise Orthodoxe.
En 1977, a t ouvert lhpital de psychiatrie de Balt, i destin la population de la zone
de nord du pays avec 10 services : 6 de psychiatrie adulte, 2 daddictologie et 2 pour enfants.
La capacit totale tait de 500 lits [4].
2. La situation actuelle en sant mentale
La mise en pratique dun systme unique dinformation mdicale na pas pu tre ralise pour
le moment. Le systme actuel dinformation ne reflte pas la situation relle sur le terrain. Il
ny a pas de base des donnes unique de la psychiatrie et de laddictologie et cela complique le
traitement des donnes.
En 2014, la prvalence globale des troubles mentaux et du comportement, approchait
100 000 personnes (95 441, ou 2683,6 pour 100 000 habitants). Les enfants et les jeunes constituaient environ 16 % de la population, reprsentant 17 % de la prvalence des maladies mentales.
Les femmes constituaient 40,3 % (40,037) du nombre total de patients souffrant de troubles
mentaux [13,14].
Ont t recenses les catgories des troubles suivantes :
les troubles mentaux et du comportement non-psychotiques 50 % ;
le retard mental 29 % ;

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Tableau 1
Morbidit des troubles mentaux et du comportement en Moldavie, 20092014 (abs.), 122-7.
Cas/anne

Incidence
Prvalence
La dure moyenne
de sjour

2010

2011

2012

2014

2013

Total

Enfants

Total

Enfants

Total

Enfants

Total

Enfants

Total

14 897
98 564
39 jours

4747
18 640

14 655
97 525
37 jours

4505
17 920

14 897
98 564
35 jours

4747
18 640

14 655
97 525
39 jours

4505
17 920

13 334
95 441
39 jours

la schizophrnie, autres troubles dlirants et les troubles schizo-typiques 13 % ;


les troubles mentaux psychotiques organiques et affectifs, la dmence 8 %.
En 2014, ont t identifis 13 334 nouveaux cas de troubles mentaux et du comportement.
Les enfants reprsentaient environ 28,3 % du total de nouveaux cas.
Le tableau en haut (Tableau 1) fait le sommaire de la morbidit psychiatrique en Moldavie sur
une priode de 5 ans [15].
Le taux de suicide en Moldavie est le 22e parmi les plus levs au monde. Les taux de suicide
et des tentatives de suicide parmi les enfants sont particulirement proccupants. Le suicide des
adolescents constitue 15 20 % des causes des dcs.
Il est remarquer, que suite la situation conomique et dmocratique difficile (une partie de
la population travaille ltranger, UE et Russie, loin de leurs enfants, rests souvent seuls), la
situation concernant la prcarit psychologique de nombreux enfants est trs proccupante.
Daprs les donnes de lOrganisation Mondiale de la Sant, la Moldavie se classe 15e dans
le monde, par rapport au taux global de suicide parmi les adolescents, calcul sur la base du taux
de suicide divis par le nombre total de la population.
3. Lois, politiques et rglements actuels
Le systme moldave des soins en sant mentale est rglement par des lois, qui traversent
prsent un processus de mise en conformit avec les exigences internationales et concernent la
prestation des services accessibles et de qualit aux bnficiaires, dans la transition dun systme
centralis vers un modle des soins psychiatriques communautaires.
Limportance des rformes est mise en vidence dans les documents-cls ci-dessous :
la Loi sur la sant mentale du 16,12.1997 ;
la Stratgie de Dveloppement du Systme de la Sant en Rpublique de Moldavie 20082017 ;
la Politique nationale de la sant de la Rpublique de Moldavie (Chapitre XII. Assurer des
conditions pour une meilleure sant mentale ) ;
le Programme national de la sant mentale 20122016 ;
la dcision Gouvernementale du 30 janvier 2012 Sur lapprobation des standards minimum
de qualit pour les centres communautaires de sant mentale et du rglement-cadre du centre
communautaire de sant mentale ;

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lordre Ministriel du 24 mai 2013 Sur la Stratgie de dveloppement des services de sant
mentale au niveau communautaire et lintgration de la sant mentale dans les soins de sant
primaires pour la priode 20132016 ;
lordre du 17.01.2009 sur les Centres Communautaires de Sant Mentale, etc.
Ces documents sont axs sur la dsinstitutionnalisation des patients psychiatriques et sur le
changement de lancienne politique de soins.
Le Ministre du Travail, de la Protection Sociale et de la Famille est impliqu galement dans
ce travail avec entre autres, une loi sur Lapprobation de la Stratgie dInclusion Sociale des
Personnes Handicapes .
4. La structure organisationnelle du systme de la sant mentale
Actuellement, des efforts considrables sont dploys pour mettre en uvre la rforme dans
le domaine de la sant mentale. Le dveloppement des soins ambulatoires constitue la principale
cible. Elle vise habiliter les centres communautaires de sant mentale jouer un rle-cl dans
la coordination de la rhabilitation et la rinsertion sociale des personnes concernes.
Le systme des soins est organis en quelques tapes : les mdecins de famille effectuent la
slection des patients et leur recommandent des consultations par les psychiatres du district, les
psychiatres proposent des soins en ambulatoires, ou adressent les patients en hospitalisation et
prescrivent les soins hospitaliers. Les services communautaires de sant mentale ont t crs
et dveloppes depuis 2000. Il est prvu louverture de centres communautaires dans chaque
district.
Les premiers centres communautaires de sant mentale ont t fonds dans quatre villes et
centres des districts (Chisinau, Balti, Ungheni et Rezina), dans le cadre de divers projets avec un
financement international. Ces centres offrent des soins de proximit, au niveau communautaire.
Laccent est surtout mis sur lvaluation, le traitement ambulatoire, la gestion des risques. Ces
centres offrent des services de rhabilitation et de soutien pour amliorer la qualit de vie, pour
encourager la rinsertion sociale [16].
Par dcisions ministrielles, il a t tabli louverture des lits psychiatriques dans les hpitaux
gnraux des districts avec un coefficient de 1 lit pour 10 000 habitants et lobligation douverture
dans chaque districts de centres de rhabilitation psycho-sociale.
Fin 2014, 27 centres communautaires de sant mentale fonctionnaient dj et lheure actuelle,
des centres communautaires sont ouverts dans chacun des 35 districts.
Avant 2014, lassistance psychiatrique ambulatoire appartenait aux hpitaux gnraux des
districts. En juin 2015, elle a t transfre dans les locaux des tablissements de districts. En
juin 2015, elle a t transfre dans les locaux des tablissements de lassistance mdicale primaire
(Fig. 1).
4.1. Les soins hospitaliers
Actuellement, les soins psychiatriques hospitaliers seffectuent dans trois tablissements :
lHpital Clinique (Universitaire) de Psychiatrie de Chisinau, lHpital de Psychiatrie de Balti
et lHpital de Psychiatrie et Pneumo-phtisiologie dOrhei, avec un indicateur de 58,43 lits pour
100 000 habitants.

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Fig. 1. La structure actuelle de la sant mentale en Moldavie.

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Les hpitaux de psychiatrie ont un nombre total de 1445 lits. La dure dhospitalisation est de
35-39 jours.
4.1.1. LHpital Clinique (Universitaire) de Psychiatrie de CHISINAU
Avec une capacit de 770 lits, cet Hpital est situ la priphrie de la capitale et il est le plus
ancien du pays. terme, il est envisag de diminuer le nombre de lits 450.
Lhpital assure les soins des patients en phase aigu et chronique, avec troubles organiques
graves, troubles psychiques dans lpilepsie, il assure galement lexpertise psychiatrique. Il est
mentionner que les expertises psychiatriques pnales en Moldavie seffectuent exclusivement
en milieu hospitalier spcialis.
Le manque de personnel et de ressources permet deffectuer un nombre limit dactivits
thrapeutiques structures. La plupart de temps, les patients tranent dans les services ou dans la
cour clture de lhpital. Les patients, autoriss sortir dans la cour, sont dhabitude sollicits
pour certains travaux dentretien du parc et du territoire.
Bien que lapprovisionnement en mdicaments et en produits alimentaires se soit amlior
ces dernires annes, les dpenses journalires dans ce sens ne dpassent pas 20 lei ( peu prs
$1) par patient. Suite cette situation financire difficile, lapprovisionnement en mdicaments
et en alimentation est mme pire actuellement que pendant la priode sovitique. Linsuffisance
de financement impose lutilisation de mdicaments dancienne gnration, au dtriment des
produits antipsychotiques atypiques action rapide ou prolonge.
Des donations dun monastre proximit de lhpital compltent occasionnellement les repas
des patients. Beaucoup de patients sont sous-aliments.
Les salaires de base des mdecins sont dplorables : environ $150300 par mois. Le personnel
paramdical et auxiliaire gagne encore moins. La plupart des employs travaillent des heures
supplmentaires (60 heures par semaine), compte tenu de la pnurie du personnel, ainsi que pour
complter leurs revenus.
4.1.2. LHpital Psychiatrique de BALTI
Actuellement, lhpital dispose de 560 lits. lorigine, cet hpital a t concu comme un hpital
typique de lpoque sovitique, se distinguant par ses amples programmes de radaptation professionnelle. Malgr cela, suite la crise financire, les activits de radaptation professionnelle
ont t fortement rduites. Lapprovisionnement en mdicaments est similaire aux autres tablissements. Des sances dlectroconvulsivothrapie (ECT) sont effectues avec un ancien appareil
dorigine sovitique. Avec laide des ONG europennes, ladministration de lhpital a mis en
place un systme dhydrothrapie moderne, surtout pour les enfants atteints dinfirmit motrice
crbrale.
Le nombre de lits dans cet hpital diminuera jusqu 450.
Un partenariat avec le CH Ph. Pinel dAmiens en France est tabli par le biais dune convention
de jumelage depuis les annes 2000, avec de nombreux changes et stages du personnel mdical,
paramdical et administratif. Des liens ont t galement tablis et des changes ont t mis en
place avec le service de psychiatrie du CH de Peronne (Somme).
4.1.3. LHpital Psychiatrique et de Pneumo-phtisiologie dORHEI
Actuellement, il dispose de 115 lits.
Au dbut, lhpital de CURCHI navait quun service de 50 lits et ladmission se faisait sur la
base de billets de traitement, qui taient distribus de manire centralise dans tous les cabinets

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daddictologie. Peu aprs, cause dune grande demande de soins, deux nouveaux services de
60 lits chacun ont t ouverts, y compris un service pour psychoses alcooliques [8,13].
Un certain nombre de patients, qui sont en tat stable et nont plus besoin de soins hospitaliers, continuent rester lhpital en raison du manque dalternatives de logement. Selon
ladministration de lhpital, ces patients auraient pu sortir depuis longtemps, si leurs familles
avaient accept de les accueillir. Il y a quelques tablissements rsidentiels financs par ltat,
mais les programmes rsidentiels superviss ne rpondent pas la demande de logements communautaires [17].
4.2. Les services rsidentiels
Le Ministre du Travail, de la Protection Sociale et de la Famille est le coordinateur de six
institutions rsidentielles sociales pour adultes et enfants : deux tablissements pour enfants ayant
un handicap mental svre (y compris les enfants souffrant de dficience intellectuelle) situs
Orhei et Hincesti (villes au centre du pays) et quatre tablissements pour adultes souffrant dun
handicap psycho-neurologique svre, situs Balti, Dubasari, Soroca et Edinet (villes au nord
du pays). Ces tablissements assurent lhbergement, des vtements, des soins infirmiers, une
prise en charge kinsithrapique, de lergothrapie.
terme, il est prvu une rduction du nombre de places, avec placement en familles daccueil
ou dans des internats de type familial [18].
5. Laccs au systme de services de sant mentale
Lassurance maladie, instaure depuis quelques annes en Moldavie, est sense rduire les
ingalits sociales en termes de soins. Cependant, il est encore problmatique dassurer un accs
universel aux services de la sant en Moldavie. Laccs des groupes vulnrables aux soins lmentaires de sant et aux services pr-hospitaliers durgence sest amlior, cependant, un cinquime
de la population ne dispose pas dassurance maladie. Parmi les personnes sans assurance, on
compte les agriculteurs indpendants, les employs occasionnels et les chmeurs.
Le service minimum et les urgences mdicales sont accessibles lensemble de la population,
sans avoir besoin dune assurance maladie. En mme temps, dans le cadre de lassurance maladie obligatoire, les assurs bnficient dune palette plus large de services. Le niveau des frais
supplmentaires (formels et informels-illgaux) est relativement lev, cet argent tant surtout
dpens pour les mdicaments.
La pnurie de personnel mdical et paramdical dans certains districts et zones rurales, le
grand nombre de personnel g qui continue son exercice aprs lge de la retraite, la corruption,
compte tenu des faibles revenus, le prix des mdicaments, sont des obstacles la russite de la
rforme sur tout le territoire, la dcentralisation du systme de la sant et laccs aux soins.
Seulement deux catgories de malades (atteints de schizophrnie et dpilepsie) bnficient
dun remboursement total des mdicaments et cette situation est inacceptable.
La situation des patients souffrant de handicaps multiples est dsastreuse. Certains malades
ne peuvent pas tre hospitaliss dans des tablissements psychiatriques, car, en raison de leurs
handicaps svres, ils ont besoin des soins appropris inexistants dans ces structures. Sinon, cette
catgorie de malades est prise en charge 100 % et les grilles de classement du handicap sont
encore les anciennes (de la priode sovitique).

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En Moldavie, il ny a quun seul tablissement psychiatrique priv de 12 lits et quelques centres


ambulatoires privs.
6. Les effectifs de la sant mentale
En 2015, en Moldavie, exercaient 162 psychiatres pour adulte pour 200 postes pourvus, 86 psychiatres - addictologues pour 103 postes, 8 mdecins psychothrapeutes pour 18 postes, ce qui
quivaut environ 7 psychiatres pour 100 000 habitants.
Dans les services hospitaliers exercent 660 infirmiers, un psychologue est prvu pour 80 lits
dhospitalisation (il y a 20 psychologues dans les hpitaux psychiatriques) et 5 assistants sociaux.
Dans les services communautaires, le nombre dassistants sociaux sera complt progressivement
conformment la lgislation [19].
Pour le moment, il nexiste pas de pdopsychiatres en Moldavie, mais il y a une spcialit issue
de la pdiatrie (pdiatres psycho-neurologues) et hrite de la priode sovitique, qui soccupait
des enfants. La rforme actuelle prvoit des changements dans la formation des psychiatres :
passer de 3 4 ans dinternat et former la pdopsychiatrie, laddictologie, la psychothrapie
et la psychiatrie lgale.
Sur le terrain, les psychiatres rencontrent nombre de difficults :
un norme volume de travail ;
le rglement impos de 20 minutes par consultation ne tient pas compte des consultations
primaires ;
le manque de communication avec les mdecins de famille et avec les centres communautaires du district qui offrent des services sociaux, une attente de 3-4 heures en cas durgence
psychiatrique, labsence de moyens de transport pour effectuer des visites dans des localits
rurales.
Lducation et la formation du personnel concernant la rforme de la sant mentale est gnralement en dcalage avec la planification et les objectifs de la sant.
La formation continue est une stratgie importante dans le systme de sant moldave et une
pierre angulaire pour le dveloppement des comptences pratiques et thoriques. Ces formations sont assures par le dpartement de Psychiatrie, Narcologie (addictologie) et Psychologie
Mdicale de lUniversit dtat de Mdecine et Pharmacie N. Testemitanu et permettent un
avancement dans lchelon de salaire des mdecins ainsi que dans les postes occups.
7. Le financement des services de sant mentale
Aujourdhui, les services de sant mentale sont financs par :
les fonds de lassurance maladie obligatoire, obtenus en remboursement des services mdicaux
inclus dans le Programme Unique, conformment aux contrats conclus avec la Compagnie
Nationale dAssurance Maladie ;
les moyens financiers des services mdicaux rendus, qui ne sont pas prvus par le Programme
Unique, dautres services et activits payants autoriss par la lgislation et les rglements ;
le budget dtat ;
le budget des administrations locales ;

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autres sources de revenu, conformes la lgislation en vigueur.


Les dpenses pour la sant mentale, alloues par le gouvernement, constituent 3,24 % du
budget total de la sant. En France, cette somme reprsente 15 %.
Les dpenses des hpitaux psychiatriques reprsentent 83,85 % du budget total de la sant
mentale ; ce budget tait denviron 7 millions de dollars en 2013.
Les services offerts par les centres communautaires de sant mentale qui font partie des soins
mdicaux spcialiss, ainsi que les services ambulatoires de sant mentale des hpitaux psychiatriques, sont pays par le budget global provenant de la Compagnie Nationale dAssurance
Maladie. Le budget global comprend toutes les dpenses lies la prestation des services de sant
mentale dans les centres communautaires de sant mentale et par les hpitaux psychiatriques.
En 2013, environ 175 000 dollars ont t dpenss pour les services communautaires de sant
mentale. Quarante-neuf pour cent ($84,000) provenaient du budget de lassurance mdicale et
51 % ($91,000) des budgets des administrations publiques locales.
8. Stigmatisation et discrimination
Malgr la disponibilit des options de traitement et les tendances positives dans les soins
psychiatriques au cours de ces dernires annes, les patients et les personnes handicapes se
heurtent encore lexclusion sociale, la stigmatisation, la discrimination et la violation de
la dignit de la personne et des droits de lhomme.
Dans le pays existent dj des associations de patients et des organisations de dfense de leurs
droits, mais le rle dans la politique de sant de ces associations est limit, malgr la ratification
de la Convention des droits des personnes handicapes (CDPH) par la Moldavie en 2010.
Il est noter en particulier lArticle 19 de la CDPH, qui proclame le droit de toutes les personnes
handicapes de vivre dans la communaut, avec la mme libert de choix que les autres personnes,
lutilisation des mesures efficaces et appropries pour les faire bnficier de ce droit et pour les
aider lintgration dans la socit.
La Rpublique de Moldavie fait partie des pays, o la Cour Europenne de Droit de lHomme
a constat des violations de la lgislation en matire de dtention psychiatrique arbitraire et des
cas de traitement forc proche de labus.
Rcemment, le rapporteur spcial de lONU sur lextrme pauvret et les droits de lhomme a
demand des changements dans le domaine de linclusion sociale des personnes handicapes en
Moldavie, mettant en vidence de graves violations de ces droits dans les services institutionnels,
telles que la ngligence, les prjudices et la mort, labus physique, sexuel et autres formes dabus,
jusqu la torture, la privation affective, sociale et physique [20]. Au cours de son premier examen priodique universel (Octobre 2011), la Moldavie sest engage poursuivre ses efforts de
lutte contre la discrimination qui concerne le handicap. Le gouvernement sest engag prendre
les mesures ncessaires pour supprimer les obstacles juridiques et pratiques, qui empchent ou
limitent cette catgorie de la population daccder aux droits fondamentaux.
En septembre 2011, le gouvernement a lanc un programme national dducation, destin aux
enfants, dans le but dliminer la discrimination fonde sur le handicap. En novembre 2011, trois
ministres (les Ministres de la Sant, de la Justice et celui du Travail, de la Protection Sociale et
de la Famille) ont mis en place un groupe de travail afin de modifier le Code civil et soutenir la
prise de dcisions, comme prvu par lArticle 12 de la CDPH.
En 2012, le gouvernement a adopt une ample Loi sur lgalit et pour la premire fois a
proclam dans la lgislation nationale lexigence doctroi de logements adapts aux personnes

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handicapes. Toujours en 2012, la Loi sur linclusion sociale des personnes handicapes, englobant
plusieurs principes de la CDPH est devenue une partie de la politique moldave. En 2013, un
organisme charg de promouvoir lgalit a t cr en vertu de cette loi, tant largement soutenu
par plusieurs agences de lONU au cours de sa premire anne dexistence.
ct des actions juridiques entreprises en 2012, le gouvernement a accept la rorganisation
des soins psychiatriques et la rorientation vers les soins communautaires. Cet engagement est
inclus dans le Programme National de Sant Mentale. En novembre 2013, le Collge du Ministre
de la Sant a dcid que la Moldavie devrait passer au cours des prochaines annes dun systme
ax sur des grands hpitaux et des institutions fermes, un modle de soins communautaires de
sant. Des efforts en ce sens sont en cours dans les institutions rsidentielles neuropsychiatriques,
sous la direction du Ministre du Travail, de la Protection Sociale et de la Famille. Au dbut
de lanne 2014, un groupe de personnes hberges dans les services de soins institutionnels de
longue dure a t rintgr dans la socit dans le cadre dune activit-pilote soutenue par lONU.
La discrimination et le mauvais traitement des personnes handicapes constituent de vritables proccupations en Moldavie. Aucun autre groupe nest confront des menaces tellement
fortes dexclusion totale de lexercice effectif des droits, ou nest aussi directement affect par
llimination complte de la socit par la voie du placement dans des institutions, souvent pour
toute la vie. Les actions proposes sont globales, prometteuses, centres sur la personne et sont
axes sur la prvention.
En dressant le bilan du dveloppement de lassistance psychiatrique de Moldavie, on constate
son volution ascendante jusqu prsent, avec certaines difficults et lacunes, mais aussi
lengagement de tous les intervenants afin damliorer la situation du patient psychiatrique et
de laider sortir de limpasse du dsquilibre psychique.
9. Conclusions
Le systme mdical psychiatrique moderne en Moldavie a t fond pendant la priode tsariste,
quand il a pu bnficier tout au dbut, de ce qui se faisait de mieux lpoque dans la psychiatrie
russe, fortement influence par lcole allemande de psychiatrie.
Pendant la priode sovitique laccent se posait sur les soins hospitaliers, avec une limitation
importante des droits des malades mais en mme temps avec un dveloppement impressionnant
des structures de rhabilitation obligatoire (lieu de travail protg, des internats pour les malades
qui vivaient seuls, des appartements protgs) ainsi que la gratuit des soins qui favorisait la
corruption.
Actuellement, le systme de sant mentale est en voie de restructuration avec la priorit de
dvelopper des soins en extra-hospitalier par la cration des centres communautaires (mdicopsychologiques) dans tout le pays. Actuellement, en Moldavie, se dveloppe le projet de rforme
de la sant mentale, implment par lInstitut Trimbus (Pays Bas), institut de Sant Mentale et des
addictions et financ par le gouvernement Suisse pour la priode 2015-2018. Le but du projet est
la mise en place du modle communautaire de sant mentale avec comme objectif une diminution
importante du nombre de lits dans les hpitaux psychiatriques. Ce projet prvoit lintgration de
la sant mentale dans le cadre du service primaire, assur par les mdecins de famille.
Une grande partie de la population bnficie de lassurance maladie publique, qui couvre
les soins durgence, la prise en charge des enfants de moins de 18 ans et celle des handicaps mentaux. Linsuffisance de financement ne permet pas lamlioration des infrastructures et
lapprovisionnement en psychotropes. Les antipsychotiques de dernires gnrations et surtout
les formes action prolongee, sont inaccessibles la majorit de la population.

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Du point de vu nosographique, pendant la priode sovitique, les psychiatres moldaves nont


pas utilis largement les tendances moscovites llargissement des critres diagnostiques de schizophrnie (la schizophrnie lente, lgre), qui pouvaient tre qualifis comme tats borderlines,
troubles psychotiques passagers ou personnalits schizotypiques.
La restructuration en cours consiste ne plus se limiter lenfermement dans des hpitaux
psychiatriques et la pharmacothrapie intense du patient, mais souvrir une prise en charge
ambulatoire, psycho-thrapeutique, avec assistance renforce sur le plan social. Mais ces objectifs
sont difficiles atteindre au vu du financement trs faible, de la corruption (revenu complmentaire
propos ou demand au patient), qui sont souvent sources de survie pour certains soignants.
La stigmatisation et les mauvais traitements restent un grand problme dans le domaine de
la sant mentale. La politique dinclusion est en voie de dveloppement et demande des efforts
supplmentaires importants tous les niveaux.
Dclaration de liens dintrts
Les auteurs dclarent ne pas avoir de liens dintrts.
Rfrences
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[18] Chihai J, Boderscova L. Evaluarea activitat, ii institutiilor rezidentiale pentru persoanele cu dezabilitat, i mintale
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[19] Chihai J, Boderscova L. Analiza programelor de studii unversitare si rezidentiale in domeniul Sanatatii Mintale in Republica Moldova. In: Gulbenkian Mental Health Platform; 2013 http://www.gulbenkianmhplatform.com/
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[20] Chihai J, Boderscova L, Esanu A, Ungureanu D. Stigma and discrimination of people with mental health issues
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