Hernia de hiato es una condicin que implica la herniacin del contenido de la

cavidad abdominal, ms comnmente el estmago, a travs del diafragma en

el mediastino. En los Estados Unidos, hernia de hiato fue catalogado como una
causa primaria o secundaria de un hospital admissionsin 142 de 10 000
pacientes hospitalizados entre 2003 y 2006.
Sin embargo, la prevalencia exacta de la hernia de hiato es difcil de
determinar debido a la subjetividad inherente en los criterios diagnsticos. En
consecuencia, las estimaciones varan ampliamente, por ejemplo, del 10% al
80% de la poblacin adulta de Amrica del Norte.
Es, sin embargo, se acepta que la prevalencia de la hernia de hiato paralela a
la de la obesidad y que aumenta con la edad. El sntoma tpico de la hernia de
hiato es el reflujo gastroesofgico (pirosis, regurgitacin). Los sntomas menos
comunes son disfagia, dolor epigstrico o en el pecho, y la anemia por
deficiencia de hierro crnica. Esta revisin clnica resume la evidencia actual
para el diagnstico y tratamiento de la hernia de hiato.

Qu es la hernia de hiato y cmo se clasifica?

El esfago entra en el abdomen a travs del hiato diafragmtico, anclado al
nivel de la unin esofagogstrica por la membrana frenoesofgica, que
tambin llena el espacio potencial dentro de la pausa. El hiato es vulnerable a
la herniacin visceral, ya que est directamente sujeta a la presin del estrs
entre el abdomen y el pecho. El margen diafragmtica del hiato est formado
por los pilar derecho del diafragma. El pilar derecho y del esfnter esofgico
inferior juntas forman la unin esofagogstrica, que acta como una barrera
contra el reflujo del contenido gstrico en el esfago.
Las hernias de hiato se subdividen en las hernias deslizantes (85-95%) y las
hernias paraesofgica (5-15% en total). En los casos de deslizamiento hernia
de hiato, el hiato diafragmtico dilata permitiendo el cardias del estmago para
herniarse hacia arriba (fig 1). hernias paraesofgicas son menos comunes (515% de todas las hernias de hiato, la figura 1). La caracterstica definitoria de
una hernia paraesofgica es la asimetra, de tal manera que las vsceras
hernia, ya sea que el estmago, colon, bazo, pncreas o intestino delgado, se
hernia adyacentes al curso natural de esfago. La mayora de las hernias
paraesofgica tambin tienen un componente de deslizamiento, por lo que
"mixto".

Cules son los factores de riesgo?

La edad y la obesidad son los principales factores de riesgo para el desarrollo
de la hernia de hiato. Las personas que tienen sobrepeso o son obesos en
comparacin con la gente de normal del cuerpo MassIndex experimentan un
aumento progresivo de la presin intraabdominal, que promueve la hernia. En

un reciente meta-anlisis, la odds ratio para la hernia de hiato en las personas

con un ndice de masa corporal superior a 25 fue de 1,93 (intervalo de
confianza del 95% 1.10 a la 3.39), con un riesgo creciente en paralelo con el
ndice de masa corporal. En un estudio de casos y controles de pacientes que
se sometieron a una endoscopia gastrointestinal superior, los controles tenan
un ndice de masa corporal inferior a 20; el riesgo relativo de la hernia de hiato
en los participantes de un peso saludable (ndice de masa corporal 20-25) fue
de 1,9 (intervalo de confianza del 95% 1.1 a 3.2), en los que tenan sobrepeso
(25-30) fue de 2.5 (1.5 a 4.3), y en aquellos que eran obesos (30-35) fue 4.2
(2.4 a 7.6). Recientemente, researchersfound que incluso un cinturn reforzado
en torno al abdomen de la hernia participantsinduced saludable de la unin
esofagogstrica dentro del hiato diafragmtico y una mayor exposicin del
esfago al cido distal. El mismo fenmeno se observ en los pacientes con
obesidad central. La laxitud de la membrana frenoesofgica, que aumenta con
la edad, tambin juega un papel importante en esta susceptibilidad a la hernia.
Las hernias paraesofgicas estn asociados con una ciruga previa
gastroesofgico (procedimientos antirreflujo, esofagomiotoma, gastrectoma
parcial). traumatismo toracoabdominal (por ejemplo, los incidentes de trnsito
o cadas desde una altura) tambin podra dar lugar a las hernias
paraesofgica, con algunos pacientes que presenten sntomas de meses o aos
despus de la lesin. deformidades esquelticas y condiciones congnitas,
como la escoliosis, cifosis, y pectus excavatum, predisponen a las personas a
las hernias. La escoliosis y la cifosis pueden distorsionar la anatoma del
diafragma; escoliosis est presente en casi un tercio de los pacientes con
hernia paraesofgica gigante. Los defectos congnitos son la causa ms comn
de hernia paraesofgica en los nios, a veces se asocia con otras
malformaciones, como la mala rotacin intestinal.
Resumen de los puntos
Hernia de hiato se refiere a la herniacin del contenido de la cavidad
abdominal, ms comnmente el estmago, a travs del hiato esofgico del
diafragma en el mediastino
La prevalencia de la hernia de hiato se incrementa con la edad y el ndice de
masa corporal
En ausencia de sntomas, no hay ninguna indicacin para diagnosticar o tratar
la hernia de hiato
enfermedad por reflujo gastroesofgico es la principal manifestacin clnica de
la hernia de hiato
Endoscopia, radiologa con bario, o manometra de alta resolucin puede
detectar la mayora de los casos de hernia de hiato
El tratamiento quirrgico de la hernia de hiato, por lo general junto con un
procedimiento antirreflujo, puede ser complicado, por lo que una evaluacin
del riesgo-beneficio fundamental obligatoria
Cuales son los sintomas?
Hernia de hiato puede exacerbar el reflujo gastroesofgico por varios
mecanismos. La separacin entre el esophagealsphincter inferior y crus puede

conducir a una alteracin en la barrera antirreflujo, sobre todo en

circunstancias de la presin intra-abdominal agudo, como ocurre con la flexin
o la tos. jugo gstrico cido en capas en la parte superior de la comida ingerida
recientemente y se extiende dentro de la hernia, el "bolsillo cido", entonces
puede reflujo en el esfago. Una vez se ha producido el reflujo, hernia de hiato
perjudica el mecanismo de aclaramiento esofgico cido. Por lo tanto, el
aumento de tamao de la hernia se asocia con una mayor exposicin al cido
esofgico tanto por el aumento de la aparicin de reflujo y por alterar el
proceso de esfago
aclaramiento de cido.
Sin sntoma isspecific para la hernia de hiato. Sin embargo, la presencia de
hernia puede sospechar con sntomas de reflujo gastroesofgico, incluyendo
ardor de estmago, regurgitacin, o disfagia. En los casos de hernia
paraesofgica, disfagia puede ser causada por el estmago herniado
comprimiendo el esfago distal, lo que resulta en una obstruccin mecnica
extrnseca. Hernia de hiato deslizante tambin puede promover la disfagia
secundaria a stasisin el estmago herniado, o la obstruccin funcional al nivel
del diafragma crural, o ambos.
A pesar de la gran importancia de hernias por deslizamiento es su asociacin
con la enfermedad de reflujo gastroesofgico (ERGE), la principal importancia
clnica de las hernias paraesofgica radica en su potencial de obstruccin,
isquemia o vlvulo. las hernias paraesofgica o bien no causan sntomas o
estn asociados con sntomas intermitentes, no especficos como dolor de
pecho, dolor epigstrico, plenitud posprandial, nuseas y arcadas; sntomas
potencialmente relacionados con la isquemia o la obstruccin. Las hernias de
hiato deslizantes tambin pueden provocar hemorragia y anemia por
deficiencia de hierro crnica como consecuencia de erosiones de Cameron.
Estas erosiones gstricas lineales pueden ocurrir en las rugosidades donde se
cruzan la constriccin hiatal, especialmente con grandes hernias.
Cuando deben ser referidos los pacientes con sospecha de hernia de hiato?
En ausencia de sntomas potencialmente relacionados con la hernia de hiato no
hay ninguna indicacin para perseguir un diagnstico de hernia de hiato.
Incluso con typicalsymptoms de la ERGE (pirosis, regurgitacin), pero no hay
seales de alarma (disfagia, prdida de peso, sangrado, anemia), el
tratamiento emprico con inhibidores de la bomba de protones sin pruebas de
diagnstico es una prctica habitual. envo a un especialista si es necesario un
tratamiento sintomtico es ineficaz o hay signos de alarma que pueden ser
experimentados por los pacientes con hernia de hiato, pero podran estar
relacionados con las lceras, tumores o estenosis. Por lo tanto los pacientes
afectados deben evaluarse utilizando endoscopia superior. Indicationsfor
endoscopia superior que no es urgente incluir la edad mayor de 50 aos con
sntomas de larga data de reflujo y sntomas atpicos de la ERGE (dolor de
pecho, dolor epigstrico, plenitud posprandial, nuseas, arcadas o).
Cmo se diagnostica la hernia de hiato?

Por lo general, hernia de hiato es intermitente, sobre todo cuando son

pequeos.
La intermitencia junto con un elemento de subjetividad en la distincin de una
pequea hernia de lo normal con todas las tcnicas de investigacin resulta en
una circunstancia en la que no hay una tcnica en investigacin tiene una
sensibilidad o especificidad definible para la deteccin de la hernia de hiato. La
principal indicacin de estas investigaciones es para descartar posibles
complicaciones de la hernia de hiato y para detectar otros posibles
diagnsticos tales como lceras, estenosis, o tumores.
Endoscopia
Las indicaciones clnicas para la endoscopia del tracto gastrointestinal superior
incluyen sntomas tpicos de ERGE, pero que son refractarios al tratamiento, los
signos de alarma (disfagia, sangrado, prdida de peso, anemia), o los sntomas
en los pacientes mayores de 50 aos. En ausencia de sntomas, no hay
ninguna indicacin clnica para buscar sistemticamente para la hernia de
hiato. No hay ninguna contraindicacin absoluta para la endoscopia
gastrointestinal superior. Las principales complicaciones como la perforacin o
la aspiracin son raros, que se producen en menos de 1 por cada 1000 casos.
hernia de hiato deslizante se diagnostica cuando el apparentseparation entre la
unin escamoso-cilndrica (la transicin del esfago al epitelio gstrico) y el
estrechamiento formado como el estmago atraviesa el hiato es mayor de 2
cm. Pidiendo patientsto inspira, mientras que se observa la proximalstomach
podra ayudar a localizar el hiato. La dilatacin de la pausa tambin se puede
ver desde una vista de retroflexin. Sin embargo, el diagnstico endoscpico
de la hernia de hiato tiene limitaciones: la unin esofagogstrica es mvil (por
ejemplo, con la deglucin, la respiracin y esfuerzo), lo que puede conducir a la
hernia intermitente; metaplasia (esfago de Barrett) o inflamacin puede hacer
que sea difcil de localizar la unin escamoso nativo; y el exceso de insuflacin
de aire del estmago puede exagerar el tamao de la hernia.
endoscopia digestiva alta es esencial en la evaluacin de las posibles
complicaciones de la hernia de hiato que pueden explicar los sntomas
(sangrado, disfagia, dolor). El tamao de la hernia de hiato es el principal
determinante de la presencia y la gravedad de la esofagitis. erosiones Cameron
deben ser considerados en los casos de anemia crnica o sangrado, o ambos.
Incluso sin la visualizacin de stos, el hallazgo de una gran hernia de hiato en
asociacin con un resultado colonoscopia normales, por lo dems normal
resultado endoscopia gastrointestinal superior, y la cpsula endoscpica
normal (endoscopia del intestino delgado mediante la ingestin de una
cpsula) resultado podra considerarse una explicacin adecuada para la
anemia por deficiencia de hierro, con erosiones de Cameron intermitentes
siendo un diagnstico de exclusin.
Imgenes radiolgicas
Hernia de hiato puede ser diagnosticada por radiologa del tracto
gastrointestinal superior (fig 1), aunque con baja sensibilidad para las
complicaciones de la mucosa. Radiologa lo general se indica en la evaluacin

prequirrgica. Los riesgos estn relacionados con la exposicin a la radiacin y

la alergia al bario o yodo. El embarazo es una contraindicacin.
La tomografa computarizada no es un procedimiento estndar en pacientes
con hernia de hiato. Podra ser til en la evaluacin de vlvulo gstrico en los
casos de hernia paraesofgica y la deteccin de otros rganos herniados.
Hernia de hiato tambin puede ser encontrado por casualidad durante la
tomografa computarizada para otra indicacin.
Manometra de alta resolucin y seguimiento de reflujo.
Funcional de esfago prueba por manometra (evaluacin de la funcin
contrctil del esfago mediante un catter esofgico) y el seguimiento de
reflujo (evaluacin del reflujo del contenido gstrico hacia el esfago mediante
una sonda esofgica) se indica cuando la ciruga se est considerando para
controlar los sntomas de
reflujo gastroesofgico relacionado con una hernia de hiato. Los riesgos de las
pruebas funcionales son mnimos. Manometra de alta resolucin con la presin
topogrfico trazado depictsthe perfil de presin a travs de la unin
esofagogstrica (fig 2), ayudando a ubicar el diafragma crural y el esfnter
esofgico inferior en tiempo real, por lo que es potencialmente una
representacin ms exacta de la relacin entre estas estructuras; una
separacin mayor de 2 cm entre ellas la hernia de hiato define. Sin embargo, la
separacin entre el esfnter esofgico inferior y el diafragma crural tambin
puede ser intermitente. Por lo tanto, como con la endoscopia y radiologa, la
exactitud de alta resolucin manometra en el diagnstico de la hernia de hiato
no es perfecto. Manometra tambin verifica la integridad del peristaltismo
esofgico, que se considera esencial antes de someterse a la ciruga de
fundoplicatura. monitoreo reflujo no es til en el diagnstico de la hernia de
hiato, pero se indica para verificar la presencia de ERGE patolgico en ausencia
de la esofagitis por reflujo de alto grado.

Cules son las opciones de tratamiento?

No todas las hernias de hiato causan sntomas y en ausencia de sntomas, el
tratamiento indicado israrely. Las hernias paraesofgicas podran ser
considerados para el tratamiento debido a posibles complicaciones
catastrficas. De lo contrario, el tratamiento farmacolgico de la hernia de
hiato tiene como objetivo limitar las consecuencias de la ERGE. El abordaje
quirrgico consiste en restaurar el estmago en la cavidad abdominal y la
compensacin de anomalas anatmicas para aproximar la fisiologa normal de
la unin esofagogstrica.
enfoque mdico.
El alivio de los sntomas de la ERGE es la piedra angular para el tratamiento de
la hernia de hiato. Esto se consigue normalmente indirectamente con drugsthat
inhibir la secrecin de cido gstrico, evitando de este modo los sntomas o

complicaciones relacionados con el reflujo del cido gstrico hacia el esfago.

inhibidores de la bomba de protones (IBP) son los ms potentes inhibidores de
la secrecin de cido gstrico y los frmacos ms eficaces para el tratamiento
de la esofagitis por reflujo y los sntomas tpicos de ERGE. antagonistas de
receptores de la histamina y anticidos 2 son alternativas a los IBP, aunque son
sustancialmente menos eficaces. Como reflujo suele ser un problema crnico y
el enfoque de tratamiento para inhibir la secrecin de cido es compensatoria
y no curativa, el tratamiento con IBP a largo plazo de la ERGE es ms la regla
que la excepcin. Los isto recomendacin habitual utilizar la dosis mnima que
PPI es suficiente para controlar los sntomas.
Algunos pacientes incluso prefieren el tratamiento a demanda para los
sntomas intermitentes, una prctica comn en los Estados Unidos, donde los
IBP ahora estn disponibles sin receta. Los efectos adversos de los IBP incluyen
dolor de cabeza (<5%), diarrea (<5%), y un aumento de la susceptibilidad a
patgenos gastrointestinales, incluyendo gastroenteritis infecciosa y colitis
causada por Clostridium difficile. Los eventos adversos graves incluyen casos
raros de la nefritis intersticial aguda e hipomagnesemia severa reversible. El
tratamiento a largo plazo puede predisponer a la osteopenia y la proliferacin
bacteriana intestinal, aunque la evidencia de apoyo para este es dbil.
antagonistas de los receptores de histamina 2, anticidos, y combinaciones de
alginato-anticido pueden reducir la exposicin postprandial del esfago al
cido y por lo tanto disminuir los sntomas de ERGE. Estos tratamientos pueden
ser utilizados de una manera en la demanda por los pacientes con sntomas
moderados o como complemento del tratamiento si los sntomas se producen a
pesar del tratamiento con IBP. Una intervencin mnima compatible con la
eficacia de los frmacos procinticos como monoterapia o como tratamiento
complementario en pacientes con ERGE.
Directrices no recomiendan el uso de metoclopramida o domperidona en la
ERGE sin complicaciones e incluso desaconsejan metoclopramida debido a los
posibles efectos secundarios neurolgicos, incluyendo discinesia tarda.
prolongacin del intervalo QT puede dar lugar a arritmias cardacas mortales es
otro efecto secundario potencialmente peligroso que limita la utilidad de
dopaminrgicos o serotoninrgicos procinticos (domperidona, cisaprida) en el
tratamiento de la ERGE.
A pesar de las modificaciones de estilo de vida se recomiendan de forma
rutinaria, la evidencia de su efectividad es generalmente dbil. No obstante, se
debe advertir de forma selectiva segn las circunstancias de los pacientes.
modificaciones de estilo de vida conllevan la prdida de peso, la evitacin de
"gatillo" alimentos especficos, comidas ms pequeas, no comer tarde en la
noche, y los ajustes posturales, como queda en posicin vertical despus de
comer y elevar la cabecera de la cama para dormir. Elevar la cabecera de la
cama de 6-8 pulgadas (15-20 cm) y la evitacin de los alimentos tres horas
antes de acostarse son especialmente pertinentes para los pacientes que son
propensos a los sntomas en la noche.
El abordaje quirrgico
La ciruga es la nica manera de restaurar los rganos herniados en la cavidad
abdominal y para compensar las anomalas funcionales asociados con la hernia
de hiato. El procedimiento estndar es actualmente la fundoplicatura

laparoscpica. Los componentes esenciales de esta tcnica son la movilizacin

del esfago distal, la reduccin de la hernia de hiato asociada, y, o bien parcial
(Toupet 270 ) o completa (Nissen 360 ) fundoplicatura alrededor del esfago
(fig 3). Las recientes directrices hacen hincapi en que la reparacin
quirrgica de una hernia de deslizamiento no es necesario en la ausencia de la
ERGE. Cuando los sntomas de ERGE y hernia de hiato deslizante estn
presentes, el tratamiento quirrgico puede ser considerada para pacientes con
regurgitacin persistente a pesar del tratamiento mdico, symptomssuch como
tos crnica que prueban refractaria al tratamiento con IBP, la intolerancia a los
IBP, o (raramente) esofagitis refractario. Los principales efectos secundarios de
la fundoplicatura son disfagia y distensin abdominal, que varan en severidad
de leve a grave. El riesgo de complicaciones graves o la muerte es de
aproximadamente 1-2%.
Es importante destacar que los datos de eficacia de informe de la prctica
comunitaria que hasta el 30% de los pacientes reanudan el tratamiento con IBP
dentro de los cinco aos de la ciruga antirreflujo, y la evidencia acumulada
sugiere que el riesgo de recurrencia es mucho mayor en la presencia de
obesidad abdominal. Vuelva a realizar la fundoplicatura es tambin comn, que
representa hasta un 50% de las operaciones llevadas a cabo en algunos
centros de referencia.
La reparacin laparoscpica de hernia paraesofgica es una operacin
compleja debido a que en muchos casos la distorsin anatmica asociada es
grave. La ciruga incluye la reseccin completa del saco de la hernia del
mediastino, la movilizacin del esfago, el cierre del hiato (a veces el uso de
malla), y fundoplicatura. Dada esta complejidad, el riesgo de la ciruga debe
equilibrarse con el riesgo subyacente de las complicaciones de la hernia
paraesofgica, actualmente un tema de considerable controversia. estn
disponibles en el riesgo de progresin de asintomtica a la hernia
paraesofgica sintomtico pocos datos: podra ser alrededor de 14% por ao.
Sin embargo, el riesgo de desarrollar symptomsthat aguda requiere ciruga de
emergencia islessthan 2%.
Por ltimo, la tasa de mortalidad asociada con la reparacin de la hernia de
hiato paraesofgica podra ser de hasta el 5% cuando la ciruga se lleva a cabo
en una situacin de emergencia. La tasa de recurrencia de la hernia
paraesofgica despus de la reparacin es de hasta 50% a los cinco aos.