Entrevista Psicolgica infantil

Lic. en Psicologa Magaly Morn Corea

I.
1.
2.
3.
4.
5.
II.

DATOS GENERALES:
Nombre: _______________________________________________________
Lugar y Fecha de Nacimiento: ______________________________________
Edad en aos y meses: _______________________ sexo: _______________
Direccin y telfono: ______________________________________________
Grado escolar: ____________ Escuela: _______________________________
MOTIVO DE LA CONSULTA:

1. Estado actual (motivo de consulta): ___________________________________

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
2. Desde
cundo
ha
mostrado
este
comportamiento?
_______________________________________________________________
3. Qu
considera
ud
que
ha
causado
ese
comportamiento?
_______________________________________________________________
_________________________________________________
III.

HISTORIA FAMILIAR:

1. Padre: ________________________________________ Edad: ___________

Escolaridad: ____________________________________________________
Ocupacin: _____________________________________________________
Salud: _________________________________________________________
Relaciones con el nio: (estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna
comunicacin) ___________________________________________________
Madre: ________________________________________ Edad: __________
Escolaridad: ____________________________________________________
Ocupacin: _____________________________________________________
Salud: _____________________________________________________
Relaciones con el nio: (estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna
comunicacin) ___________________________________
2. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono
total de un miembro.____________

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3. Personas que componen el ncleo familiar:

Nombre

Parentesco

Edad

Ocupacin

Relacin con el
paciente

4. Antecedentes familiares:
Mdicos: _______________________________________________________
Psiquitricos: ____________________________________________________
Txicos: ________________________________________________________
5. Reaccin de los padres ante el problema del nio:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
IV.
HISTORIA PERSONAL.
1. Antecedentes:
Duracin del Embarazo: ________________ hijo deseado: ________________
Dificultades prenatales (mdicas, intentos aborto, psicolgicas):
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Perodo perinatal: Parto: ___________________________________________
Peso al nacer: _________________ talla al nacer: ______________________
Lactancia materna hasta los _____________ meses, con bibern hasta
____________ meses.
Problemas de alimentacin al nacer y hasta el primer ao:
_______________________________________________________________
Dificultades para dormir: ___________________________________________
Reacciones del nio: tranquilo, inquieto._______________________________
Edad de gateo: __________ edad de ponerse en pie: ____________________
Edad al caminar: ______________ Inicio del lenguaje: ___________________
Enfermedades mdicas: ___________________________________________
Hospitalizaciones y cirugas: ________________________________________
Otros:__________________________________________________________
2. Antecedentes Escolares:
Nivel escolar: _____________________ ndice acadmico: _______________
Escuela: _______________________________________________________
Cmo fue el proceso de adaptacin a la escuela?:
_______________________________________________________________
Problemas escolares (acadmicos), (conductuales): _____________________
_______________________________________________________________
Qu le gusta ms de la escuela?: ___________________________________
______________________________________________________________
Qu no le gusta de la escuela?: ____________________________________
_______________________________________________________________
Cmo es con las tareas?: _________________________________________

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Lic. en Psicologa Magaly Morn Corea

Cmo maneja los tiles escolares?: ____________________________

Qu problemas posee a nivel de lectura, escritura, clculo?:
_______________________________________________________________
______________________________________________________________
Cmo se relaciona con la maestra?: ________________________________
_______________________________________________________________
Cmo se relaciona con los compaeros?: _____________________________
_______________________________________________________________
3. Aspectos de Socializacin y afectivos:
Hace amigos con facilidad?
_______________________________________________________________
De qu edad son los nios con los que se relaciona?
_______________________________________________________________
Qu tipo de juegos realiza? _______________________________________
Qu hace con otros nios de su mismo sexo?: ________________________
_______________________________________________________________
Cmo se relaciona con los nios de otro sexo?: ________________________
______________________________________________________________
Por qu cosas se pelea con otros nios?: ____________________________
_______________________________________________________________
Qu lo hace feliz?: ____________________________________________
Qu lo entristece?: ___________________________________________
Qu lo enoja?: ________________________________________________
Sobre que aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Qu tan bien se baa, se viste, come, duerme, en la actualidad?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
4. Intereses y pasatiempos:
Qu le gusta hacer en su tiempo libre?:
_______________________________________________________________
Qu hace cuando est solo?
_______________________________________________________________
Qu no le gusta hacer?
_______________________________________________________________
Qu tipo de deportes le gustan?
_______________________________________________________________
Cules son sus juegos favoritos?, Alguna vez a jugado al doctor, mam y
pap?
_______________________________________________________________
Qu programas de televisin mira?
_______________________________________________________________
Cunto tiempo dedica a la TV?___________________________________
5. Desarrollo Psicosexual:
Destete: _________________________ Qu tipo de alimentos prefiere?:
_______________________________________________________________
Alguna vez ha dejado de alimentarse?: ____________________________
Control anal: ___________________
Vesical diurno: ___________________

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Vesical nocturno: _______________

Tcnica:
_______________________________________________________________
Succin del dedo: ________________Masturbacin: ____________________
Con quien duerme?: _____________________________________________
Qu conocimientos tiene acerca de la sexualidad?
_______________________________________________________________
Otro aspecto importante:___________________________________________
6. Sntomas Neurticos:
Pesadillas: _________________________

Terrores nocturnos:_________________

Sonambulismo: ____________________

Berrinches: ________________________

Regresiones: _______________________

Enuresis: __________________________

Encopresis: ________________________

Onicofagia:_________________________

Tricotilomana: _____________________

problemas de lenguaje:_____________

Tics: _______________________________

Convulsiones: ______________________

Robo: ______________________________

Mentira:____________________________

7. Disciplina en el hogar:
Quin es el responsable de la disciplina?:
__________________________________________________________________
Qu comportamientos le molestan del nio?
__________________________________________________________________
Qu tipo de castigos utiliza frecuentemente?
__________________________________________________________________
8. Sueo:
Horario de sueo: __________________________________________________
Con quin duerme?
___________________________________________________________
Necesita de algo especial para dormir?
____________________________________________________________
Qu
necesita?
__________________________________________________________
Habla o llora mientras duerme?
___________________________________________________________
De qu habla?
_____________________________________________________________
Despierta con frecuencia?
________________________________________________________
Otro:______________________________________________________________

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9. Alimentacin:
Horario en que se alimenta: ________________________________________
Qu hacen cuando no quiere comer?_______________________________
Acepta todo tipo de alimentos?_____________________________________
Tiene buen apetito?________________________________________________
Otro: ______________________________________________________________
10. Control de esfnteres?
Ha logrado controlar los esfnteres?
_________________________________________________________
A qu edad lo logr?
_____________________________________________________________
Si no lo ha logrado,
Qu hacen cuando esto sucede?
___________________________________________________________
11. Relacin con los padres:
Cunto tiempo le dedican a su hijo?
_______________________________________________________________
Qu temas comentan con el nio?_______________________________________
Qu actividades realizan cuando pasan con el
nio?
___________________________________________________________________
______________________________________________________________
12. Juegos:
Qu tipo de juego realiza?
____________________________________________________________
Cules son sus juegos favoritos?
__________________________________________________________
Con quin le gusta jugar en casa?
______________________________________________________________
Le gusta algn deporte?
___________________________________________________________
13. Observaciones:__________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
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