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EL MDICO EN LAS SITUACIONES URGENTES

Envenenamiento por mordedura


de serpiente
La atencin mdica de los casos de
mordedura de serpiente en nuestro
medio es clasificada como una urgencia
excepcional, al contrario de lo que
ocurre en otros pases. Las claves para
el tratamiento de este tipo de
enfermedad han sufrido importantes
cambios en los ltimos aos, y medidas
como la amputacin, el corte y succin,
as como la aplicacin de torniquetes, no
slo han quedado en desuso sino que
hoy en da se consideran un riesgo para
la vida del paciente. Respecto al empleo
de los antdotos, tan slo algunos casos
sern candidatos para suero antiofdico.
A las escasas especies autctonas de
ofidios peninsulares tenemos que sumar
la creciente poblacin de especies
exticas que se puede encontrar ya no
slo en centros zoolgicos, sino tambin
en tiendas y domicilios particulares: esta
extravagante moda no est exenta de
riesgos, y stos constituyen en muchas
ocasiones un autntico reto mdico.
M.C. Martn Sierraa, S. Nogu Xaraub,
P. Munn Masb y J. de Ua y Villamedianac
a
Hospital General San Jorge. Huesca.
b
Unidad de Toxicologa Clnica. Hospital Clnic.
Barcelona.
c
Hospital Geritrico San Jorge. Zaragoza.

Las serpientes son reptiles que habitan en la Pennsula


Ibrica desde tiempo inmemorial. Surgidas en la Era
Primaria hace 300 millones de aos, estos reptiles son
un autntico ejemplo de adaptacin y perfeccin, ya
que sobrevivieron a la extincin de los grandes reptiles
en la Era Secundaria, y hoy da se conocen unas 2.700
especies diferentes. En Europa encontramos 27 de estas
especies, pero slo 13 habitan en la Pennsula Ibrica1,
10 de las cuales pertenecen a la familia Colubridae y
tres a la Viperidae. De las 13 especies, cinco son txicas, lo que supone un ndice de toxicidad bajo (38%),
comparndolo con el de pases como Australia, donde
supera el 90%2.
En Espaa los accidentes por mordedura de serpientes
son poco frecuentes, y se calcula que unos 150 casos
anuales, que casi siempre son atendidos en servicios de
urgencias hospitalarios. El paciente prototipo atendido
por presentar este tipo de lesin es un adulto joven, varn, turista, en vacaciones estivales y mordido en la
mano al intentar capturar al animal3. Esa pulsin interior incontrolable de capturar al reptil constituye la
principal causa de produccin de este tipo de lesiones
en nuestras latitudes. Otros grupos de riesgo son los
herpetlogos (especialistas en reptiles y anfibios) y el
personal de reptilarios y centros de estandarizacin de

Principales especies ibricas


Colbridos no venenosos
Culebra de herradura
Culebra verdiamarilla
Culebra lisa europea
Culebra lisa meridional
Culebra de Esculapio
Culebra de escalera
Culebra de collar
Culebra viperina
Colbridos venenosos
Culebra bastarda
Culebra de cogulla
Vboras
Vbora spid
Vbora hocicuda
Vbora de Seoane

Med Integral 2002;40(7):287-97

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venenos. De todos modos, este tipo de urgencia sigue


siendo excepcional en los hospitales de nuestro pas, y
la expectacin que suscita uno de estos casos slo puede ser comparada con el temor despertado por estos
reptiles en la poblacin general.
Cientos de leyendas rodean a las serpientes, as como al
tratamiento aplicado a las personas mordidas. La amputacin de la zona, la aplicacin de fuertes torniquetes o
incluso el corte y la succin de la herida no son sino
una falacia y un riesgo para la vida del paciente4 y, en
algunas ocasiones, para el que intenta salvarle la vida
(en el caso de succin). Incluso el empleo de los sueros
antiofdicos puede entraar ms riesgo que la propia
mordedura del reptil5.
El objeto de esta revisin es pasar revista a las familias
de serpientes que se puede encontrar en la Pennsula
Ibrica, las manifestaciones clnicas que pueden aparecer en caso de mordedura y las medidas teraputicas
ms recomendadas.

Familia Colubridae
Es la familia ms abundante, ya que cuenta con 10 especies agrupadas en tres subfamilias, que presentan una
serie de rasgos comunes y las har fcilmente distinguibles de los vipridos3,6. En la tabla 1 se exponen estas
caractersticas diferenciales.
Uno de los rasgos diferenciales ms importantes es el
relacionado con la denticin que presenta esta familia
de reptiles7, que puede ser de dos tipos: denticin aglifa, caracterizada por presentar dientes macizos y pequeos a lo largo de la arcada inferior y de las dos superiores, que no estn preparados para inocular veneno, y
aunque la saliva podra ser levemente txica las especies con esta denticin no se consideran venenosas; y
denticin opistoglifa, con dientes de mayor tamao al

final de la arcada superior externa, acanalados y conectados con las glndulas del veneno; las especies con
esta denticin s que se consideran venenosas. En las
tablas 2 y 3 y en las figuras 1-7 se exponen las principales caractersticas de cada especie de colbridos ibricos.
Manifestaciones clnicas de las mordeduras
por colbridos no venenosos
Las manifestaciones clnicas y biolgicas que puede
producir una mordedura de serpiente son variables y
pueden agruparse en cuatro grados de envenenamiento
(tabla 4)8. La gravedad del envenenamiento alcanzado
por un paciente mordido por una de estas especies ser
grado 0. El paciente tan slo presentar la marca de los
dientes, en nmero variable. No se produce inoculacin
de veneno. En el laboratorio se ha observado que algunas de estas especies pueden presentar una saliva ligeramente txica; por tanto, en pacientes extremadamente
sensibles, podran producir alguna pequea reaccin
local.
Una sintomatologa que acompaa de forma frecuente
la mordedura de serpiente es la ansiedad, incrementada
por el desconocimiento de la especie agresora; este cua-

Puntos clave en envenenamientos


por colbridos no venenosos
1. Observacin hospitalaria.
2. Tratamiento de la mordedura:
Limpieza y desinfeccin.
Profilaxis antitetnica.
Pauta antibitica.

TABLA 1
Principales rasgos diferenciales entre los vipridos y colbridos ibricos
RASGO DIFERENCIAL

Cabeza
Forma
Regin nasal
Pupila
Escamas
Cuerpo
Forma
Escamas dorsales
Cola
Forma
Escama ventroanal
Reproduccin
Actitud

288

FAMILIA VIPERIDAE

Triangular

FAMILIA COLUBRIDAE

Respingona
Vertical
Pequeas, las escamas supralabiales separadas
del ojo por varias filas de pequeas escamas

Oval (excepto Natrix maura, que en actitud defensiva


triangula la cabeza para parecer una vbora)
Redondeada
Redonda (en M. cucullatus es verticalmente elptica)
Grandes, y las escamas supralabiales en contacto con
el ojo (excepto C. hippocrepis)

Macizo, robusto y corto


Carenadas (con forma de quilla de barco).
Con dibujo en zigzag en el dorso

Esbelto y longilneo
Lisas (excepto gnero Natrix, que las tiene carenadas).
Sin dibujo en zigzag (el gnero Natrix s lo presenta)

Corta y muy marcada


Simple
Ovovivpara
Lenta, pacfica, crepuscular y nocturna

Larga y confundida con el cuerpo


Doble
Ovpara (en el gnero Coronella puede ser ovovivpara)
Rpida, gil, agresiva, diurna

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TABLA 2
Claves de identificacin de las especies ibricas de colbridos no venenosos
ESPECIE

NOMBRE
COMN

DENTICIN TOXICIDAD

Elaphe
Culebra
Aglifa
longissima
de
Esculapio
Aglifa

No

Coluber
Culebra
hippocrepis de
herradura

Aglifa

No

Coluber
Culebra
viridiflavus verdiamarilla

Aglifa

No

Coronella
austriaca

Culebra
lisa
europea

Aglifa

No

Coronella
girondica

Culebra
Aglifa
lisa
meridional

No

Natrix
natrix

Culebra
de collar

Aglifa

No

Natrix
maura

Culebra
viperina

Aglifa

No

Elaphe
scalaris

Culebra
de
escalera

No

DISTRIBUCIN

Pirineos,
Prepirineos
y cornisa
Cantbrica
Toda la
pennsula.
Islas
Baleares

ACTITUD

CARACTERSTICAS DIFERENCIALES

Pacfica, gil,
Longitud de 150-200 cm.
veloz y
Cabeza estrecha
trepadora.
y hocico romo
Diurna
Agresiva al ser
Longitud de 150 cm.
capturada. gil,
Cabeza ancha y definida, con
veloz y trepadora.
hocico prominente y puntiagudo.
Diurna y
Dos lneas longitudinales
crepuscular
recorren el cuerpo y en los
jvenes aparecen unidas
por bandas transversales
(como una escalera)
Agresiva al sentirse Longitud de 80-150 cm.
acorralada. Rpida, Dibujo de gran V con vrtice
antropfila (en
anterior en el dorso de
establos, desvanes, la cabeza. Entre el ojo
graneros).
y las escamas supralabiales
Diurna
presenta una fila de escamas

Mitad
meridional de
la pennsula,
litoral cataln
y valenciano
y valle del
Ebro
Pirineos
Muy agresiva
Longitud de 150 cm.
al sentirse
Coloracin amarillo-verdosa,
amenazada.
oscurecida con pigmentos
Diurna
negros por el dorso
Mitad septen- Pacfica. Como
Longitud de 75 cm.
trional de la
defensa expulsa
Banda oscura que recorre el
pennsula y
el contenido
lateral de la cabeza, desde el
reas
maloliente de sus
el hocico hasta el cuello.
montaosas
glndulas cloacales. Reproduccin ovovivpara
del sur
Diurna
Toda la
Pacfica. Puede
Longitud de 70-85 cm.
pennsula
defenderse
Lnea oscura a modo de antifaz
expulsando el
que recorre las regiones
contenido ftido
orbitarias y supraoculares de
de sus glndulas
ambos lados, llegando hasta la
cloacales.
boca. Vientre con manchas
Crepuscular y
oscuras a modo de tablero de
nocturna.
ajedrez. Reproduccin ovpara
y ovovivpara.
Toda la
gil, veloz,
Longitud de 130- 200 cm.
pennsula
semiacutica.
Iris negro con aro anaranjado
Pacfica. Puede
circumpupilar. Collar
fingir estar muerta, amarillento con borde negro en
expulsa sus heces
el cuello, escamas supralabiales
como defensa, silba grandes y de color
y adopta actitudes
blanco amarillento ribeteado
intimidatorias.
en negro.
Diurna
Escamas dorsales carenadas
(como las vboras).
Toda la
Vida acutica.
Longitud de hasta 100 cm.
pennsula.
Agresiva al ser
Iris amarillo-anaranjado orlado
Islas Baleares molestada, imita el en negro. Manchas oscuras
comportamiento de y dobles a lo largo del dorso
las vboras. Diurna simulando el dibujo en zigzag
de las vboras. Escamas dorsales
carenadas (como las vboras)

dro queda ms que justificado si pensamos en la respuesta agresiva mostrada por ciertas especies al sentirse
acorraladas (como la culebra verdiamarilla, la de escalera y la viperina).

Tratamiento
La primera medida que se debe tomar ante un caso de
mordedura de serpiente, aun en el caso de que la especie pueda ser perfectamente identificada como un

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TABLA 3
Claves de identificacin de las especies ibricas de colbridos no venenosos
ESPECIE

Malpolon
monspessulanus

Macroprotodon
cucullatus

NOMBRE
COMN

DENTICIN

TOXICIDAD

DISTRIBUCIN

CARACTERSTICAS
DIFERENCIALES

Culebra
Opistoglifa Neurotoxicidad Toda la
bastarda
pennsula

Rpida, gil, trepadora. Longitud de hasta 250 cm.


Agresiva al ser
Cabeza estrecha
molestada, capaz de
y puntiaguda. Escama
erguirse como una
frontal estrecha y
cobra, silba
hundida con unas
fuertemente y puede
prominentes escamas
perseguir a
supraoculares que
sus agresores.
parecen cejas y
Diurna.
dan expresin de enfado
Culebra de Opistoglifa Neurotoxicidad Mitad
Lenta, pacfica.
Longitud de hasta 65 cm.
cogulla
meridional de Diurna y crepuscular Collar ancho y negruzco
o de
la pennsula,
en el cuello que se
capucha
valle del Ebro
extiende hacia la cabeza.
y Baleares
Pupila verticalmente oval

Fig. 1. Tipos de denticin de los ofidios: A) denticin aglifa; B)


denticin opistoglifa; C) denticin solenoglifa; D) denticin proteroglifa.

Fig. 2. Culebra de escalera, Elaphe scalaris. Tpico dibujo en el


dorso del reptil. (Dr. J. de Ua.)

290

ACTITUD

Med Integral 2002;40(7):287-97

Fig. 3. Culebra de herradura, Coluber hippocrepis. Vase la fila


de escamas entre el ojo y las escamas supralabiales. (Dr. J. de
Ua.)

Fig. 4. Culebra de collar, Natrix natrix. Vase el iris anaranjado y


el collar amarillento en el cuello. (Dr. J. de Ua.)

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Martn MC, et al. Envenenamiento por mordedura de serpiente

Fig. 5. Culebra viperina, Natrix maura. Vase iris anaranjado orlado en negro y las manchas por el dorso. (Dr. J. de Ua.)

Fig. 6. Cra de culebra viperina. Vase el dibujo dorsal a modo de


zigzag, similar a una vbora. (Dr. J. de Ua.)

jabn y su posterior desinfeccin. El paciente deber


ser interrogado acerca de su vacunacin antitetnica;
si sta es correcta, no se pautar profilaxis, pero si no
lo es la primera dosis se administrar en el hospital
para ser continuada de forma ambulatoria. El ltimo
punto del tratamiento es la pauta antibitica a seguir;
este tipo de lesin, al igual que cualquier tipo de mordedura, se considera herida infectada, y por tanto hay
que prevenir la infeccin de los tejidos por los grmenes ms frecuentes en la boca del animal (Pseudomonas, E. coli, Klebsiella, Salmonella, Clostridium, etc.),
adems de los grmenes que pudiesen existir en la
piel del paciente y los de la boca del sujeto que succion la herida, si es que esta intil medida se llev a
cabo3,11,12. Puede considerarse como frmaco de primera eleccin la combinacin amoxicilina-cido clavulnico.
Manifestaciones clnicas en las mordeduras
por colbridos venenosos
Estas especies presentan una denticin opistoglifa; por
tanto, para que pueda inocular su veneno, la serpiente
deber morder de forma repetida y tratando de engullir la zona apresada, para as poder clavar los colmillos posteriores. El veneno de estas especies es fundamentalmente neurotxico (anestesia, fasciculaciones
musculares, midriasis, disartria, disfona, alteracin de
la conciencia o parlisis de pares craneales). Pero la potencia de este efecto para nada es comparable al de
otras especies venenosas como cobras, mambas, serpientes marinas o de cascabel, que pueden provocar la
muerte en minutos13. El grado de envenenamiento ms
frecuente para estas especies es 0, por la dificultad presentada para la inoculacin del veneno, pero podra ir
progresando, por lo que es obligatoria la evaluacin del
paciente durante unas horas. Las manifestaciones suelen aparecer en las primeras 6 horas y en las zonas prximas a la mordedura.

Fig. 7. Culebra bastarda, Malpolon monspessulanus. Vase las


prominentes escamas supraoculares a modo de cejas. (Dr. J. de
Ua.)

colbrido no venenoso, es el traslado del paciente al


hospital ms cercano. All permanecer unas horas en
observacin y comenzar el tratamiento9-10. En primer
lugar, se proceder al lavado de la herida con agua y

Puntos clave en envenenamientos


por colbridos venenosos
1. Observacin hospitalaria (posibles
alteraciones neurolgicas).
2. Tratamiento de la mordedura:
Limpieza y desinfeccin.
Profilaxis antitetnica.
Pauta antibitica.
Analgesia.
Medidas fsicas para el control de la
reaccin inflamatoria.
Suero antiofdico slo en grado III y en
algunos casos de grado II (tras una
prueba de hipersensibilidad).

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TABLA 4
Grados de envenenamiento
Grado 0

Sin envenenamiento. Ausencia de reaccin local o sistmica. Tan slo existe la marca de los colmillos. Probable
mordedura de una culebra o una vbora que no haya inoculado veneno
Ligero envenenamiento. Aparece edema local moderado. No existe sintomatologa sistmica
Moderado envenenamiento. Existe edema local marcado, se puede producir equimosis, adenopatas, linfangitis,
dolor intenso y adems manifestaciones sistmicas leves (nuseas, vmitos, mareos, diarreas)
Grave envenenamiento. Edema regional que puede desbordar la extremidad, dolor muy intenso y sintomatologa
sistmica grave (rabdomilisis, coagulacin intravascular diseminada, fracaso renal agudo, insuficiencia
respiratoria, shock, hemlisis, trastornos neurolgicos).

Grado I
Grado II
Grado III

Debe sealarse que el cuadro de ansiedad que puede


presentar el paciente es importante, sobre todo ante la
mordedura de una culebra bastarda, por la exagerada
agresividad de su ataque (tabla 3).

(grado III), se emplear el suero antiofdico, a pesar de


no ser especfico frente a las especies de colbridos txicos, y siempre despus de haber realizado una prueba
de hipersensibilidad5,9.

Tratamiento

Familia Viperidae

El tratamiento aplicado a este tipo de lesiones es superponible al referido para los colbridos no venenosos.
Aqu la reaccin inflamatoria es mayor y para controlarla en primer lugar son recomendables las medidas fsicas: reposo, empleo de frulas para inmovilizar la extremidad, vendaje con vendas blandas (tipo crep),
elevacin de la zona y fro local no directo. En segundo
lugar, el empleo de antiinflamatorios analgsicos tambin ser de gran utilidad, pero evitando los salicilatos
por los posibles trastornos de coagulacin que pudiese
presentar el paciente. Slo en el caso de que la rapidez
e intensidad de los signos y sntomas locales indiquen
la evolucin hacia un cuadro de envenenamiento grave

Slo existen tres especies en Espaa, venenosas todas


ellas. La denticin solenoglifa presentada por estas especies se caracteriza por contar con dos grandes dientes
huecos, con un canal interior que conecta con las glndulas del veneno, situados en la parte anterior de la
mandbula superior. Estos dientes o colmillos son tan
grandes que no pueden ser fijos, as que permanecen
plegados sobre el paladar situndose paralelos al maxilar; en el momento que pretenda morder, al abrir la
boca se desplegarn gracias a la existencia de una serie
de msculos y ligamentos que facilitarn tambin la
eyeccin del veneno. Constituyen el ms perfecto sistema de inoculacin y el ms eficaz6,7. En la tabla 5 y en

TABLA 5
Claves de identificacin de las especies ibricas de vipridos venenosos
ESPECIE

Vipera
aspis

Vipera
latastei

Vipera
seoanei

292

NOMBRE
COMN

DENTICIN

Vbora
spid

TOXICIDAD

DISTRIBUCIN

ACTITUD

CARACTERSTICAS DIFERENCIALES

Solenoglifa Hemotoxicidad Pirineos,


Tmida, trepadoras Longitud de 55-70 cm.
Prepirineos,
las hembras
Hocico ligeramente levantado.
La Rioja y
gestantes en
Pupila vertical con iris claro en
parte de
ambientes
el hemisferio superior
Cantabria,
hmedos. Diurna,
Pas Vasco y
crepuscular y
Castilla
nocturna
y Len
Vbora
Solenoglifa Hemotoxicidad Toda la
Agresiva si se
Longitud de 45- 60 cm.
hocicuda
pennsula
siente acorralada. Hocico prominente y levantado
o latasti
excepto
Trepadora.
a modo de cuernecillo.
las reas
Diurna,
Pupila vertical con iris dorado
ocupadas por
crepuscular y
pigmentado de gris o negro
las otras
nocturna
especies
Vbora de
Solenoglifa Hemotoxicidad Galicia y toda No agresiva, salvo Longitud de hasta 55 cm.
Seoane
la cornisa
como defensa.
Hocico plano, no sobreelevado.
Cantbrica
Diurna y
nica vbora con una sola fila
crepuscular
de escamas entre las
supralabiales y el ojo. Pupila
vertical con iris dorado en su
mitad superior

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Fig. 8. Vbora hocicuda, Vipera latastei. Vase el hocico puntiagudo caracterstico y la gran cantidad de pequeas escamas ceflicas. (Dr. J. de Ua.)

Fig. 9. Paciente con mordedura de vbora en la base del pulgar


derecho. Las manos son la localizacin ms frecuente de este tipo
de lesiones.

la figura 8 sealamos las principales caractersticas de


estas especies.
Manifestaciones clnicas de las lesiones por vboras
El veneno de estas especies tiene un efecto fundamentalmente hemotxico: as, podremos encontrar alteraciones de la coagulacin, hemlisis y alteraciones de la
permeabilidad capilar, pero que en ningn caso sern
tan graves como las que encontraramos en otras especies de ofidios, como los crtalos americanos o las vboras africanas13. Pero adems, en pocas horas puede
aparecer un importante edema que progresa hasta la
raz de la extremidad afectada y se puede complicar
con sndrome compartimental, linfangitis, adenopatas
e incluso necrosis local, todo ello acompaado de un
intenso dolor. Las manifestaciones sistmicas no son
frecuentes pero pueden ser graves (hipotensin arterial,
shock, rabdomilisis, coagulacin intravascular, fracaso renal, etc.)5. El grado de envenenamiento puede variar entre el 0 (mordedura seca, sin inoculacin de veneno) y el III (envenenamiento grave). La valoracin
peridica del paciente es muy importante durante las
primeras 24 h (figs. 9-11).
Tratamiento
En ningn caso se practicarn, como primeros auxilios,
incisiones, cortes, succiones, torniquetes o amputaciones, pues el riesgo de causar ms daos al paciente es
demasiado elevado y se ha visto que estas medidas no
aportan ningn beneficio posterior4. El primer paso es
el traslado inmediato del paciente al centro mdico ms
cercano; all, como primeras medidas, se puede proceder a la limpieza y desinfeccin de la herida, la valoracin del cuadro edematoso-inflamatorio y el control del
mismo con medidas fsicas (indicadas anteriormente) y

Fig. 10. Agricultor de 70 aos, mordido en la cara por una vbora


mientras realizaba labores en el campo. Aunque la lesin slo era
de grado I, el paciente fue ingresado en la UCI por temor a que el
edema y los hematomas de la cara y el cuello amenazaran la va
area. La evolucin fue satisfactoria.

farmacolgicas. Slo en el caso de una improbable reaccin alrgica, indicar antihistamnicos y corticoides
(adrenalina en casos extremos). El traslado al hospital
ms cercano sigue siendo el mejor tratamiento.
El control local de la lesin, la profilaxis antitetnica, el
tratamiento antibitico (con amoxicilina-cido clavulnico, o con una cefalosporina de tercera o cuarta generacin ms un aminoglucsido si el envenenamiento es
grave), y el tratamiento antiinflamatorio analgsico,
con medidas fsicas y farmacolgicas (fig. 12) se iniciar o se continuar en el medio hospitalario9-10. El paciente permanecer en observacin para poder valorar
la progresin del grado de envenenamiento. Si aparecen
signos sistmicos o la rapidez e intensidad de aparicin
de los signos locales indican evolucin hacia un cuadro

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Martn MC, et al. Envenenamiento por mordedura de serpiente

Fig. 11. Paciente mordido en el dedo anular de la mano derecha,


que desarroll un trayecto linfangtico coincidiendo con la progresin proximal del veneno. Buena evolucin.
Fig. 12. Medidas fsicas empleadas para el control de la reaccin
inflamatoria (vendaje compresivo con venda blanda y elevacin
de la zona).

grave de envenenamiento, se plantear el empleo de


suero antiofdico (aun cuando las especies de vboras
no sean aquellas frente a las que el suero es especfico)5.
El suero antiofdico ms empleado en Espaa es el Ipser Europe Pasteur, que es un suero polivalente purificado obtenido por inmunizacin de caballos frente al
veneno de tres especies de vboras, Vipera aspis, V.
berus y V. ammodytes, que son las ms abundantes en
Europa (en la Pennsula Ibrica slo encontramos V.
aspis). El empleo de este tipo de suero, a pesar de los
estrictos procesos de purificacin que se realizan, puede originar reacciones de hipersensibilidad5; estas reacciones son fundamentalmente de dos tipos: reaccin
anafilctica (tipo I, mediada por IgE) y reaccin por
inmunocomplejos (tipo III, enfermedad del suero).
Para evitar la aparicin de la reaccin anafilctica se
ha recomendado la prctica de una prueba de hipersensibilidad previa a la administracin del suero. El laboratorio Pasteur recomienda el mtodo Besredka, que
consiste en la administracin de 0,1 ml de suero intradrmico en una extremidad diferente de la lesionada;
despus de esperar 15 min y si no hay respuesta cut-

Puntos clave en envenenamientos


por vboras
1. Ingreso hospitalario (control alteraciones
hematolgicas).
2. Tratamiento de la mordedura:
Limpieza y desinfeccin.
Medidas fsicas para el control de la
reaccin inflamatoria.
Profilaxis antitetnica.
Pauta antibitica.
Analgesia.
Suero antiofdico slo en grado III y en
algunos casos de grado II (tras una
prueba de hipersensibilidad).
Ingreso en UCI (en grado III).

294

Med Integral 2002;40(7):287-97

nea, se repite con 0,25 ml; de nuevo, si tras 15-30 min


no hay respuesta, se administra el resto del suero. La
aparicin sobre la zona de un halo eritematoso, pruriginoso o una ppula o habn edematoso (triada de Lewis)14 contraindica, de entrada, el empleo del suero antiofdico. En este caso, si el envenenamiento del
paciente es grave, se puede proceder de dos maneras;
una de ellas es llevando a cabo una desensibilizacin
previa (inyectando subcutneamente 0,1 ml de dilucin
al 1:100 del suero cada 5-10 minutos durante 30-40
min); la otra consiste en la administracin de medicacin previa al suero (inyeccin intravenosa de antihistamnicos y corticoides 15 min antes del suero antiofdico). En sujetos en tratamiento con antihistamnicos,
tranquilizantes, antidepresivos y antipaldicos pueden
producirse reacciones cutneas falsamente negativas,
tambin si el suero est en malas condiciones14. En
cambio, en los sujetos con dermografismo pueden darse falsos positivos. Estos datos siempre se valorarn en
el paciente con la historia clnica y con una sencilla exploracin cutnea.
La va de administracin recomendada es la intravenosa, diluyendo el antdoto en suero fisiolgico3,9,15. Sealamos la importancia de no administrar el suero antiofdico intramuscularmente en la raz de la extremidad
afectada, por el grave riesgo de desarrollar un sndrome
compartimental.

Boas y pitones
Boas y pitones se han convertido en las reinas de moda
en las tiendas de mascotas. Son especies primitivas de
ofidios no venenosos, que matan por constriccin a sus
presas (tabla 6). Su mantenimiento en terrarios es fcil
y la belleza de muchos de estos ejemplares es ciertamente fascinante, pero no se debe olvidar que pueden
ser huspedes de muchos agentes infecciosos que pueden causar enfermedades al hombre y que existe un

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Martn MC, et al. Envenenamiento por mordedura de serpiente

TABLA 6
Superfamilia Booidea, principales representantes
Familia
Xenopeltidae
Familia
Loxocemidae
Familia
Boidae

Familia
Tropidophiidae
Familia
Bolyeridae

Serpiente
arco iris
Pitn americana de hocico
puntiagudo
Subfamilia pitnidos: como
la pitn reticulada asitica
Subfamilia boinos: como boa
constrictor y anacondas
Subfamilia Ericinae: boas
excavadoras de regiones arenosas
Boas de
bosque
Dos especies casi
extinguidas

gran desconocimiento sobre el manejo de estas especies, incluso en los centros veterinarios13.
Estas especies poseen grandes y potentes mandbulas, y
su aparato de denticin, aunque similar en distribucin
al de los ofidios autctonos ibricos, difiere en la ausencia tanto de races dentales en cada pieza como de
colmillos1,7.
Manifestaciones clnicas de las lesiones por boas
y pitones
Cuando ocurre una mordedura, la mayora de las veces
es como respuesta a un maltrato del propio dueo al
ofidio; el primer problema que aparece es el de soltar la
presa de la boca del reptil (que suele ser la mano). La
potencia de la mandbula es tal que incluso en pequeos ejemplares es difcil llevarla a cabo sin daar al
ofidio.
La principal caracterstica de este tipo de lesiones es la
posibilidad de encontrar pequeos dientes del ofidio en
la herida producida por la mordedura, a diferencia de lo
que ocurra con las especies autctonas. Puede aparecer
una ligera inflamacin de la zona, por el dao tisular,
con dolor que puede llegar a ser muy intenso. Al no ser
especies txicas, el grado de envenenamiento alcanzado por el paciente ser 0.

Puntos clave en envenenamientos


por pitones y boas
1. Bsqueda de piezas dentales en las
marcas de la mordedura.
2. Tratamiento de la mordedura:
Limpieza y desinfeccin.
Profilaxis antitetnica.
Pauta antibitica.
Analgesia.

Tratamiento
El primer paso ser la limpieza de la herida y la extraccin de las piezas dentales que hayan quedado incrustadas; posteriormente se desinfectar. Despus se proceder a iniciar profilaxis antitetnica si no hay una
vacunacin correcta. Se deber pautar antibiticos al
igual que en los casos anteriores y controlar el dolor
con una analgesia adecuada9-13.

Otras especies exticas


Cobras, mambas, serpientes de cascabel, bngaros,
vboras africanas o asiticas y raras veces serpientes
marinas son especies que se puede encontrar en los
principales reptilarios de los zoolgicos de Espaa (tabla 7). Todas estas especies son muy venenosas y presentan denticin solenoglifa (como nuestras vboras) o
proteroglifa (colmillos anteriores fijos, de tamao
medio y preparados para la inoculacin del veneno;
fig. 1).
Lamentablemente, los casos de mordeduras producidas
por estas especies, que de vez en cuando salpican las
urgencias hospitalarias, suelen ocurrir en domicilios
particulares. Hemos de sealar que, al no tratarse de especies autctonas, existe un cierto desconocimiento
acerca del tratamiento hospitalario de este tipo de lesiones.

TABLA 7
Superfamilia Colubroidea (2.000 especies): principales
representantes
Familia
Colubridae

Gneros Natrix, Coronella, Malpolon,


Macroprotodon, Elaphe, Coluber,
Dispholidus o boomslang
Familia
Gneros Micrurus o serpientes de
Elaphidae
coral, Naja o cobras, Dendroaspis
o mambas, Bungarus, Oxyuranus o
taipan, Notechis o serpiente tigre,
Acanthophis o vbora de la muerte,
Austrelaps
Familia
Serpientes marinas, gneros
Hydrophiidae
Hydrophis, Laticauda, Pelamis
Familia
Vboras (gneros Causus, Bitis,
Viperidae
Cerastes, Vipera, Daboia, Echis,
Atheris, Adenorhinos,
Pseudocerastes, Eristicophis)
Crtalos (gneros Agkistrodon o
mocasines y vboras cabeza cobre,
Crotalus y Sistrurus son serpientes
de cascabel, Bothrops o vboras de
palmeras, Deinagkistrodon,
Lachesis, Trimesurus,
Calloselasma)
Familia
Vboras topo o
Atractaspididae
excavadoras

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Fig. 13. Varn de 30 aos, mordido por un Crotalus atrox (serpiente de cascabel) en el dedo ndice de la mano izquierda. La
serpiente haba sido ubicada por el propio paciente en un terrario en su domicilio. Aunque la lesin aparente slo era de grado I
(pequea equimosis alrededor del punto de inoculacin y moderado edema proximal), se objetiv una coagulacin intravascular
diseminada (lesin de grado III). Se administr suero antiofdico
especfico. La evolucin fue satisfactoria.

Manifestaciones clnicas
El grado de envenenamiento rara vez es 0, aunque
puede producirse una mordedura seca; lo normal es
que cuando se atiende al paciente el envenenamiento
ya sea de grado III. Las manifestaciones son variadas
y de una gran gravedad; as, deberemos esperar la
aparicin de alteraciones neurolgicas, cardacas,
hematolgicas (tempranas y tardas) y citotxicas,
adems de los consiguientes fallos orgnicos que suelen ser rpidos y fatales en ausencia de antdoto9,13
(fig. 13).
Tratamiento
Como primeros auxilios son obligatorios la realizacin
de un vendaje de la zona amplindolo lo ms posible, la
inmovilizacin del paciente y el traslado urgente al hospital. En ocasiones este traslado se tiene que realizar

Puntos clave en envenenamientos


por especies exticas
1. Control de la aparicin de alteraciones
cardiolgicas, neurolgicas, hematolgicas
o citotxicas, tanto precoces como tardas.
2. Es necesario identificar la especie para
administrar el suero antiofdico especfico.
Primero prueba de hipersensibilidad. Se
recomienda premedicacin antes del suero.
3. Tratamiento de la mordedura:
Limpieza y desinfeccin.
Profilaxis antitetnica.
Pauta antibitica.
Analgesia.
Control de la inflamacin con medidas
fsicas.
No realizar fasciotomas profilcticas.

con medidas de soporte vital para mantener las funciones vitales del paciente4,9. Quedan completamente descartadas las maniobras clsicas de corte, succin, etc.,
incluso en estos casos.
Es necesario identificar la especie (el propio paciente suele indicarlo) para poder administrar el antdoto adecuado, que aqu suele ser la primera medida que
se debe tomar aunque no suelen estar disponibles
en nuestro medio. Antes de la administracin de estos
sueros, es obligatoria la realizacin de la prueba de
hipersensibilidad y es recomendable la administracin de corticoides y antihistamnicos previamente
al suero antiofdico. Los principales antdotos9,13,16-20
frente a estas especies quedan reflejados en la tabla 8.
La limpieza y desinfeccin, la profilaxis antitetnica, la
pauta antibitica y la analgesia tambin se realizan,
aunque parecen quedar en un segundo plano. En la actualidad, para el control de las grandes mionecrosis que
suele producir el veneno de los crtalos (serpientes de
cascabel, jararacas, mocasn, mapane, wutu, tigra, etc.)
se desaconseja completamente la realizacin de fasciotomas profilcticas y se apunta hacia un tratamiento
ms conservador.

TABLA 8
Principales antdotos frente a las especies exticas
ANTDOTOS (frente a especies exticas)

Ipser Afrique Pasteur


Lyophilised Polyvalent Antisnake Venom Serum
Antivenin Crotalidae Polyvalent
Crotalidae Polyvalent Inmune Fab (Ovine)

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GNEROS-ESPECIES

Vboras de los gneros Bitis y Echis


Elpidos de los gneros Naja (cobras) y Dendroaspis (mambas)
Vboras de los gneros Vipera y Echis
Elpidos de los gneros Naja (cobras) y Bungarus
Crtalos de los gneros Crotalus, Sistrurus, Agkistrodon, Bothrops, Lachesis
Crtalos de los gneros Crotalus, Sistrurus, Agkistrodon, Bothrops, Lachesis

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