Vous êtes sur la page 1sur 3

FORMULAIRE DE DEMANDE

A I D E L I N S TA L L AT I O N D E S P E R S O N N E L S D E L TAT

DOCUMENT REMPLIR EN MAJUSCULE


MON MINISTRE DAPPARTENANCE
Code ministre*

Dpartement daffectation

Activit en quartiers prioritaires de la politique de la ville

oui

non

Ministre dappartenance :
Service daffectation :
Date daffectation (JJ/MM/AAAA):
Catgorie :

Vous tes :

/
Fonctionnaire civil stagiaire titulaire

Magistrat stagiaire ou magistrat

Recrut sur la base de larticle 27 de la loi n84-16 du 11 janvier 1984

Recrut par la voie du PACTE


Ouvrier dtat

* code gurant sur le bulletin de salaire que vous avez reu suite votre affectation

MON TAT CIVIL

Madame

Monsieur

Nom dusage :
Nom de famille (si diffrent du nom dusage) *:
Prnom :
Date de naissance :

Dpartement de naissance :

Tlphone :

Courriel :
@
Adresse prcise du logement faisant lobjet de la demande :

Code postal :

Ville :

* Le nom de famille correspond au nom de naissance

MA DEMANDE
Nombre de personnes vivant au foyer (hors enfants)

Logement

Social

Priv

Nombre dagents de ltat vivant au foyer

Colocation

Oui

Non

Nombre de revenus au foyer

Nombre de pices

Revenu scal de rfrence de lanne n -2 *

Montant

Le montant total de laide ne peut excder le montant total des dpenses

Premier mois de loyer (y compris provision pour charge)


Frais dagence et de rdaction de bail

> 900 pour les agents affects dans les rgions Ile-de-France et Pro-

Dpt de garantie

majeure partie de leurs fonctions en quartiers prioritaires de la politique

Frais de dmnagement

> 500 pour les agents affects dans les rgions autres que celles cites

TOTAL

rellement payes par lagent :


vence-Alpes-Cte-dAzur ainsi que pour les agents exerant la
de la ville;
ci-dessus.

* Pour une demande dpose en 2017, le RFR indiquer est celui gurant sur lavis dimposition reu en 2016 sur les revenus de 2015 (ligne 25).
Si vous vous tes maris ou pacss lors de lanne n -2, il convient dindiquer comme RFR le total des RFR ports sur les 3 avis dimpts sur les revenus au titre de lanne n -2.
Si votre situation familiale a chang entre lanne n -2 et le moment de votre demande (dcs, divorce, rupture de PACS, sparation), les revenus indiquer sont ceux effectivement perus par vous au titre de
lanne n -2.
Si vous tiez rattach au foyer scal de vos parents lors de lanne n -2, vous devez indiquer les seuls revenus dclars en votre nom sur cette dclaration, ou dfaut, indiquer 0.

COMPTE BANCAIRE POUR LE VIREMENT DE LAIDE


Renseigner vos coordonnes bancaires gurant sur le RIB joint votre demande
BIC

IBAN

FORMULAIRE DE DEMANDE
A I D E L I N S TA L L AT I O N D E S P E R S O N N E L S D E L TAT

PICES JUSTIFICATIVES JOINDRE


(Conformment la circulaire NOR RDFF1427525CC du 24 dcembre 2014 relative lAide lInstallation des Personnels de ltat)
Une copie complte du bail souscrit titre onreux faisant apparatre le montant du loyer et du dpt de garantie pay, dat et sign par les parties.
Un justicatif des frais dagence et de rdaction de bail effectivement pays par lagent, et attests par le propritaire ou son mandataire.
Une copie des factures relatives aux frais de dmnagement (facture location vhicule ou de dmnagement uniquement).
Un relev didentit bancaire votre nom.

Une copie de lavis dimpt (ou de non imposition) sur les revenus de lanne n -2 (*).
(Exemple : pour une demande dpose en 2017, avis dimpt reu en 2016 sur les revenus de 2015).
Une attestation de votre suprieur hirarchique (Modle disponible sur www.aip-fonctionpublique.fr).
(*) Si vous tiez rattach au foyer scal de vos parents en anne n-2 : copie de lavis dimposition des parents.
Si votre foyer dispose de plus dun revenu et si vous navez pas de dclaration de revenus commune : copie des deux avis dimpt sur les revenus de lanne n -2.
Si vous vous tes maris ou pacss lors de lanne n -2 : copie des trois avis dimpt sur les revenus de lanne n -2.

ATTESTATION SUR LHONNEUR


En datant et signant le prsent document, vous attestez sur lhonneur :
Ne pas bncier pour la seconde fois de lAIP ou de lAIPVille.
Ne pas avoir dj bnci ou tre en attente dune aide similaire accorde par votre ministre.
Ne pas bncier dune indemnit reprsentative de logement.
Ne pas bncier dun logement de fonction.
Ne pas tre accueilli en foyer-logement.
Dans le cas de deux agents de ltat maris, lis par un PACS ou vivant en concubinage :
Votre situation matrimoniale et dtre lunique bnciaire de laide dans votre couple.
Dans le cas dagents de ltat vivant en colocation et cosignataires du bail, qui ne sont pas dans une des situations matrimoniales vises
au paragraphe prcdent :
Lexactitude du montant des frais engags par le demandeur au titre du premier mois de loyer, provision pour charge comprise, des frais
dagence et de rdaction de bail ainsi que du dpt de garantie pour le logement faisant lobjet de la prsente demande dAide.
Lexactitude des informations communiques.

Fait :

Signature du demandeur :

Le :

Les informations recueillies font lobjet dun traitement informatique destin lattribution
de lAide linstallation des personnels de ltat. Ces donnes sont destines
Docapost et la Direction gnrale de ladministration et de la fonction publique.
Vous disposez dun droit daccs et de rectication des donnes vous concernant
(modalits sur le site www.aip-fonctionpublique.fr).

COMMENT TRANSMETTRE MON DOSSIER ?


Aprs avoir dment complt le formulaire (2 pages), veuillez contrler que celui-ci est bien dat et sign et que toutes les pices justicatives sont prsentes.
Veuillez retourner lensemble dment affranchi en fonction de son poids, sans agrafe, ni trombone, ladresse suivante :
CNT DEMANDE AIP
TSA 92122
76934 Rouen Cedex 9
La demande est adresser dans les 24 mois suivant votre affectation et dans les 6 mois suivant la date de signature de votre contrat de location, cachet de La Poste faisant foi.

formulaire-aip_2014.indd 2

AT T E S TAT I O N D U S U P R I E U R H I R A R C H I Q U E D E L A G E N T

Cette attestation peut tre remplie par le suprieur hirarchique direct de lagent :
Je soussign(e) Monsieur ou Madame
agissant en qualit de
au sein du ministre
code du ministre (*)
atteste que Monsieur/Madame
est affect(e) au sein de ce ministre dans le service
depuis le :
situ (adresse laquelle est exerce la majeure partie de ses fonctions)

En quartiers prioritaires de la politique de la ville (cocher la mention utile)

OUI

NON

A prciser pour valider lapplication des rgles propres lAIP ville

Si lagent nexerce pas la majeure partie de ses fonctions en quartiers prioritaires de la politique de la
ville, vous attestez galement quil a t recrut suite (**) :
Date
(de russite au concours
ou de recrutement)
un concours externe
un concours interne
un troisime concours
un recrutement sans concours prvu par le statut particulier
un recrutement sur la base de larticle 27 de la loi n84-16
du 11 janvier 1984 prcite

un recrutement par la voie du PACTE


(*) Code qui gure sur le bulletin de salaire du demandeur compter de sa prise en charge par son ministre actuel.
(**) Cocher obligatoirement la case correspondante.
Les recrutements par concours peuvent avoir t suivis, avant la prsente affectation, dune scolarit dans une cole administrative.

Signature et cachet du suprieur hirarchique de lagent :


Fait :
Le :

MODLE DISPONIBLE SUR


LE SITE WWW.AIP-FONCTIONPUBLIQUE.FR

formulaire-aip_2014.indd 3