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ko Segurtasun eta
unerako Euskal Erakundea
uto Vasco de Seguridad y
d Laborales
Protocolo
de Vigilancia
de la Salud
eSPecfica
OSALAN
Protocolo
de Vigilancia
de la Salud
especfica
ndice
1. JUSTIFICACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.1 Pronstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2 Adecuacin de la vigilancia de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9
10
2. CRITERIOS DE APLICACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
10
17
17
17
18
18
19
21
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BIBLIOGRAFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35
39
41
23
23
26
27
27
28
29
29
29
presentacin
Autores
Coordinador
autores
REVISOR
COLABORADORES
1.
JUSTIFICACIN
10
1.1. PRONSTICO*
La mayor parte de los adenocarcinomas de fosas nasales y senos paranasales suelen diagnosticarse en fases avanzadas de su evolucin,
normalmente en estadios T3 o T4, en los cuales la supervivencia tras el tratamiento suele
ser muy baja. En los tumores en estadio T4 la
supervivencia a los 2 aos puede llegar a ser
del 25%, pero a los 5 aos se reduce prcticamente al 0%. Sin embargo, a los 5 aos, la
supervivencia es casi del 100% en los tumores
tratados en el estadio T1, y del 85% en los que
se tratan en el T26.
Es muy importante, por lo tanto, detectar y
tratar este tipo de cncer en etapas tempranas. Y dado que los signos clnicos del adenocarcinoma no aparecen hasta llegar a etapas
tardas de su evolucin, la mejor opcin es la
de realizar pruebas de cribado en trabajadores
asintomticos para la deteccin precoz de esta
enfermedad.
1.2. ADECUACIN DE LA VIGILANCIA
DE LA SALUD
11
12
13
2.
criterios de aplicacin
El Real Decreto 665/1997, de 12 de mayo, sobre la proteccin de los trabajadores contra los
riesgos relacionados con la exposicin a agentes cancergenos durante el trabajo, establece
las disposiciones mnimas para la proteccin
de los trabajadores contra los riesgos derivados o que puedan derivarse de la presencia de
agentes cancergenos o mutagnicos durante el mismo. El anexo I de este Real Decreto
recoge una lista de sustancias, preparados y
procedimientos que deben entenderse como
agentes cancergenos, del mismo modo que
cualquier sustancia o preparado que se produzca durante uno de los procedimientos listados. Este anexo recoge explcitamente los
trabajos que suponen exposicin a polvo de
maderas duras como procedimientos cancergenos; si bien, a efectos preventivos, que son
los que interesan en este protocolo, se enten-
14
15
Fabricacin de muebles.
Trabajos en aserraderos.
17
3.
DEFINICICIN DEL PROBLEMA. ADENOCARCINOMA DE FOSAS NASALES
Y SENOS PARANASALES ORIGINADO POR EXPOSICIN A POLVO DE MADERA
3.1. DEFINICION
3.2. ETIOPATOGENIA
18
3.3. CLNICA
En general los tumores malignos nasosinusales tienen una latencia clnica prolongada,
permaneciendo los pacientes asintomticos
durante largos perodos. La elevada prevalencia de patologas sinusales benignas crnicas y la baja prevalencia de las neoplasias as
como la clnica insidiosa explican el retraso en
el diagnstico (entre 3 y 8 meses) y que en un
porcentaje numeroso de casos se haga en estados avanzados7,9,10,12.
Los primeros sntomas con los que se manifiestan los tumores de fosa nasal y senos paranasales son la obstruccin nasal unilateral
progresiva, asociada a rinorrea purulenta o
sanguinolenta y epistaxis ipsilateral. En fases
ms tardas, pueden producir tumoracin y tumefaccin nasal unilateral y cefalea. En caso
de afectacin orbitaria estos tumores tambin pueden producir sntomas oculares como
3.4. DIAGNSTICO
19
3.5. TRATAMIENTO
21
4.
EVALUACIN DEL RIESGO
22
Una vez realizado la correspondiente comparacin con el valor lmite ambiental correspondiente se llegar a la conclusin de que la
exposicin es:
Aceptable, por lo que hay poca probabilidad
de superar el valor lmite
Indeterminada, no se puede asegurar que
no supere el valor lmite
Inaceptable, se supera el valor lmite
La conclusin de indeterminado obliga a realizar ms mediciones y/o tomar medidas preventivas para disminuir la exposicin de los
trabajadores. En el caso de que la realizacin
de ms mediciones no lleve a la conclusin de
aceptable, har que la exposicin se considere inaceptable, puesto que hay probabilidad de
superar el valor lmite, y, por tanto, a la obligacin de tomar medidas preventivas, como en el
caso de que sea inaceptable desde el principio.
En todo caso, se debe tener en cuenta que
se deber realizar una nueva evaluacin de
riesgos cuando cambien las condiciones de
trabajo y ser necesario hacer mediciones
de control o peridicas para asegurar que las
condiciones de trabajo continan siendo adecuadas. Adems, aunque los resultados de la
medicin reflejen una exposicin aceptable, se
recuerda que, dada la clasificacin como cancergeno del agente, se deber intentar que la
exposicin de los trabajadores a dicho agente
sea la menor posible.
23
5.
PROTOCOLO SANITARIO ESPECFICO
El Protocolo sanitario especfico de la Vigilancia de la Salud est dirigido a los profesionales sanitarios encargados de la vigilancia de la
salud relativa al adenocarcinoma de fosas nasales y senos paranasales de los trabajadores
que se encuentran expuestos a polvo de madera y consta de 2 partes:
Vigilancia individual de la salud
Inicial
Peridica
Tras una ausencia prolongada por motivos
de salud, con la finalidad de descubrir sus
eventuales orgenes profesionales y recomendar una accin apropiada para proteger a los trabajadores.
Postocupacional
Vigilancia colectiva de la salud
24
Anamnesis personal*:
Bsqueda de sntomas y signos:
- Obstruccin nasal unilateral
- Alteraciones del gusto y el olfato: hipogeusia, ageusia, hiposmia, anosmia.
- Hemorragia nasal unilateral
- Secreciones nasales seropurulentas unilaterales
- Dolor facial unilateral persistente
- Lagrimeo unilateral persistente
En el anexo I se presenta una escala visual
analgica (EVA) para la recogida de estos
datos.
Hbitos txicos
- Consumo de tabaco
- Consumo de drogas por va intranasal
Actividades extralaborales
- Trabajos con madera
Informacin
Se informar al trabajador de los sntomas a
los que deber prestar atencin, por ser los
ms frecuentes: obstruccin nasal unilateral, rinorrea seropurulenta unilateral y epistaxis unilaterales de repeticin.
Se informar tambin del modo en que debe
de dar cuenta de la aparicin de sntomas,
para proceder a su vigilancia precoz.
25
26
27
28
Contenido
El mismo que el de la vigilancia peridica.
Conducta a seguir
La misma que la descrita en la vigilancia peridica.
Informacin
Como en todos los supuestos en que se haga
necesaria la vigilancia peridica del estado
de salud de los trabajadores ms all de la
finalizacin de la relacin laboral, los servicios mdicos del Servicio de Prevencin
emitirn, al final de esta, informe comprensivo de la causa que origina o hace necesaria
la continuacin de la vigilancia del estado de
salud, una descripcin detallada del puesto
de trabajo, el tiempo de permanencia en el
mismo, los riesgos detectados en el anlisis
de las condiciones de trabajo y las medidas
de prevencin individuales adoptadas.
Este informe ser remitido a los servicios
responsables de la asistencia sanitaria de
los trabajadores afectados, previa entrega a
los afectados de una copia, incorporndose
el mismo a la historia clnico-laboral
En relacin a los sntomas o signos a los que
debe prestar atencin en relacin al adenocarcinoma de senos paranasales, se ofrecer la misma informacin que en el examen
inicial.
29
31
bibliografa
32
en trabajadores expuestos a polvo de harina. Barakaldo. OSALAN Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales; 2012.
[Fecha de ltima consulta 11/03/14]. Available from: http://www.osalan.euskadi.net/
s94-osa0181/es/contenidos/libro/medicina_201209/es_asma/protocolo_asma.html
the P, Fresno M. Sino-nasal adenocarcinoma: Epidemiological and clnico-patological study of 34 cases. J Otolaryngol 1993;
22: 86-90.
8. Acheson ED, Cadwell RH, Hadfield E, Mac-
nasosinusales. En Manual de Otorrinolaringologa. Eds. Ramrez Camacho R, McGraw-Hill. Madrid: Interamericana; 1998.
P. 225-35.
13. Del Barco E, Cruz F. Tumores nasales y de
33
35
Anexo I
CUESTIONARIO DE SNTOMAS Y SIGNOS DE
FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES
Si
No
Orificio derecho
Nada obstruido
0
Totalmente obstruido
5
10
Orificio izquierdo
Nada obstruido
0
Desde cundo?
Totalmente obstruido
5
10
36
Si
No
Desde cundo?
Si
10
No
Desde cundo?
Desde cundo?
Izquierdo
10
Si
No
37
Si
No
Si es que s:
Desde cundo?
Izquierdo
Si
No
Lado derecho
No me duele nada
El dolor es inaguantable
10
Lado izquierdo
No me duele nada
El dolor es inaguantable
Desde cundo?
Si
10
No
Si es que s,
Desde cundo?
Izquierdo
Basado en CerBois
39
Anexo II
MODELO DE INFORMACIN PARA EL TRABAJADOR
(SNTOMAS Y SIGNOS DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES)
40
Anexo III
ANEXO METODOLGICO
41
ndice
43
51
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
53
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1. JUSTIFICACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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2. ALCANCE Y OBJETIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
61
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
62
62
62
62
2.1 Necesidad
2.2 Objetivo
3. METODOLOGA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
63
65
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
65
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
65
65
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
66
71
71
71
. . . . . . . . . . . . . . . . .
73
73
4.2 Nasofibroscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
76
44
80
82
84
86
5. ACTUALIZACIN DE LA GUA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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91
7. APLICABILIDAD / IMPLEMENTACIN
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
95
8. BIBLIOGRAFA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
103
109
113
. . . . . . . . . . . . .
presentacin
La gua de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a polvo de madera que presentamos, aborda la evidencia existente sobre
las pruebas y exploraciones mdicas aplicables al screening del adenocarcinoma de fosas
nasales y senos paranasales en trabajadores
expuestos a este agente laboral. Es la primera
vez que en nuestro pas se elabora una gua de
estas caractersticas.
El RD 39/1997, por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevencin, establece que la vigilancia de la salud de los trabajadores estar sometida a protocolos especficos
u otros medios existentes con respecto a los
factores de riesgo a los que est expuesto el
trabajador.
La gua nace con la intencin de constituir la
base de las pruebas y exploraciones mdicas
aplicables al screening del adenocarcinoma
de fosas nasales y senos paranasales que se
recojan en el protocolo de vigilancia de la sa-
47
Autores
49
Coordinador
COLABORADORES
autores
REVISORES EXTERNOS
PREGUNTAS A
RESPONDER
DESDE LA
EVIDENCIA
CIENTFICA
51
PREGUNTA 1
PREGUNTA 5
PREGUNTA 2
PREGUNTA 6
PREGUNTA 3
NIVELES DE
EVIDENCIA Y
GRADOS DE
RECOMENDACIN
53
High quality meta-analyses, systematic reviews of RCTs, or RCTs with a very low risk of bias
1+
1-
2++
2+
Well-conducted case control or cohort studies with a low risk of confounding or bias and a
moderate probability that the relationship is causal
2-
Case control or cohort studies with a high risk of confounding or bias and a significant risk
that the relationship is not causal
Expert opinion
54
Grades of recommendations
C
D
At least one meta-analysis, systematic review, or RCT rated as 1++, and directly applicable
to the target population; or
A body of evidence consisting principally of studies rated as 1+, directly applicable to the
target population, and demonstrating overall consistency of results
A body of evidence including studies rated as 2++, directly applicable to the target population, and demonstrating overall consistency of results; or
Extrapolated evidence from studies rated as 1++ or 1+
A body of evidence including studies rated as 2+, directly applicable to the target population
and demonstrating overall consistency of results; or
Extrapolated evidence from studies rated as 2++
Evidence level 3 or 4; or
Extrapolated evidence from studies rated as 2+
Recommended best practice based on the clinical experience of the guideline development
group
RESUMEN DE LAS
RECOMENDACIONES
57
Se recomienda realizar una bsqueda de signos funcionales otorrinolaringolgicos (obstruccin nasal persistente, epistaxis, etc.) de forma complementaria a la realizacin de la nasofibroscopia, en el contexto de la vigilancia de la salud de los trabajadores, teniendo en cuenta
que su especificidad es mayor si los mismos son unilaterales y si existe un empeoramiento
progresivo, y que su presencia se asocia a una fase tarda de la enfermedad.
PREGUNTA 3 Se debe utilizar la radiologa simple para el screening del adenocarcinoma de fosas
nasales y senos paranasales en trabajadores expuestos a polvo de madera?
No se recomienda la realizacin de radiografa simple, dado que no es un examen til para la deteccin de los tumores de fosas nasales y senos paranasales a causa de su baja sensibilidad.
58
PREGUNTA 5 Se debe utilizar la resonancia magntica para el screening del adenocarcinoma de fosas
nasales y senos paranasales en trabajadores expuestos a polvo de madera?
PREGUNTA 6 Se deben utilizar marcadores tumorales para el screening del adenocarcinoma de fosas
nasales y senos paranasales en trabajadores expuestos a polvo de madera?
No se recomienda la utilizacin de marcadores tumorales, ya que aunque existen resultados que muestran correlaciones entre algunos de estos marcadores y tejidos procedentes de
biopsias de cncer de cavidades paranasales y nasales, no se han desarrollado, por ejemplo,
pruebas de deteccin en frotis nasal, y se desconoce la sensibilidad y especificidad que estas
pruebas pudiesen llegar a tener.
Todas las recomendaciones tienen su base en la adaptacin de las emitidas por consenso de expertos de la
gua Recommandations pour la surveillance mdico-professionelle des travailleurs exposs leffet cancrigne
des pussires de bois (2011)6.
59
1.
JUSTIFICACIN
61
2.
ALCANCE Y OBJETIVOS
2.1. necesidad
El RD 39/1997, por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevencin, establece en su artculo 37.3.c que la vigilancia de
la salud de los trabajadores estar sometida a
protocolos especficos u otros medios existentes con respecto a los factores de riesgo a los
que est expuesto el trabajador. Los protocolos de vigilancia de la salud de los trabajadores son instrumentos destinados a facilitar la
toma de decisiones por parte de los mdicos
del trabajo y contribuyen a elevar la calidad de
la prctica clnica que estos desarrollan en los
servicios de prevencin, por ello es necesario
que se basen en la mejor evidencia disponible.
Sin embargo, no todas las cuestiones que se
abordan en un protocolo de vigilancia de la sa-
62
2.2. objetivo
Las recomendaciones de la gua se incluirn en el texto del protocolo, y podrn ser identificadas en
el mismo por ir acompaadas de un asterisco *
63
3.
METODOLOGA
64
Anlisis del contenido clnico de las guas de prctica clnica para cada una de las preguntas
Tablas de guas
Bsqueda bibliogrfica
Adoptar la recomendacin
en el caso de que las guas o
revisiones Cochrane respondan a
la pregunta
Formulacin de recomendaciones
Revisin externa
Publicacin final
Se elabora un listado de preguntas clnicas referidas a las pruebas diagnsticas que pueden
65
ser tiles para la deteccin precoz del adenocarcinoma de fosas nasales y senos paranasales en el marco de la vigilancia de la salud de
los trabajadores expuestos a polvo de madera.
A partir del mismo, se seleccionan preguntas
relativas a la anamnesis, la nasofibroscopia, la
radiologa simple, la tomografa computarizada, la resonancia magntica y los marcadores
tumorales.
Finalmente, se formulan en formato PICO (Paciente Intervencin Comparacin Outcome)
3.4. ESTRATEGIA DE RESPUESTA
PARA LAS PREGUNTAS
66
Trip database
http://www.tripdatabase.com/
http://www.g-i-n.net/
http://www.guideline.gov/
http://www.crd.york.ac.uk/crdweb/
https://www.evidence.nhs.uk/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
http://www.acoem.org/
http://www.bohrf.org.uk/
http://new.paho.org/isl/
http://portal.guiasalud.es/web/guest/
home;jsessionid=e9e1a3565c6a00a86a6adcfe56f0
67
Tambin se consultan pginas de organismos con competencias en salud laboral, a nivel internacional:
International Labour Organization (ILO) CISDOC
database
http://www.ilo.org/dyn/cisdoc2/cismain.home
http://www.insht.es/portal/site/Insht/;VAPCOOKIE=Qb8JPhzfHV31LJ2NQM5m30rGrj2kZj1tFQHPT37YLSClZSrQ37vp!-1562818166!-727560121
http://www2a.cdc.gov/nioshtic-2/
http://www.inrs.fr/accueil/inrs/identite.html
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/fc_1249588/fr/
accueil-2012
68
http://www.hse.gov.uk/
http://www.dguv.de/de/index.jsp
http://www.irsst.qc.ca/
Criterios de inclusin:
Se determina que se elegirn nicamente
aquellas guas que cumplan los siguientes criterios:
Ao de publicacin: Desde 2008, inclusive.
Contenido de la gua: Guas que sean especficas de vigilancia de la salud de trabajadores expuestos a polvo de madera o que
presenten, al menos, un captulo especfico
dedicado a dicha vigilancia.
69
revisiones sistemticas de alta calidad, se realiza una elaboracin de novo, buscando la evidencia que se ha publicado al respecto hasta el
momento. Por otro lado, cuando existen dichas
fuentes pero estn desactualizadas, se realiza
una bsqueda parcial de la evidencia desde la
fecha de publicacin de dichas fuentes.
A partir de la pregunta PICO se determinaron
las palabras clave para la bsqueda en las bases de datos de PUBMED, EMBASE y NIOSHTIC.
La bsqueda bibliogrfica se realiz mediante el uso de aquellos trminos que produciesen una bsqueda ms especfica. Se realiz,
as mismo, un proceso de bsqueda en bases
de datos de tesis doctorales en DART-Europe
E-theses Portal.
El periodo de bsqueda abarca todos los aos
hasta abril de 2013, incluyendo estudios publicados en ingls, espaol, francs, italiano y
portugus.
Para la seleccin de los estudios individuales,
se establecen los siguientes criterios:
Criterios de inclusin:
Estudios sobre validez de screening: Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos
clnicos aleatorios, ensayos clnicos aleatorios, estudios de cohortes, estudios de caso-control, y estudios que hagan sus recomendaciones en funcin de un razonamiento
basado en el mecanismo.
70
Gua (Enfoque de
la pregunta)
Evidencia (nivel)
Recomendacin (grado)
Referencias bibliogrficas
(tipo de publicacin)
Comentarios
71
Referencias
Estudio
Poblacin
Exposicin
Comparacin
Resultados
Conclusiones
Comentarios
Nivel de
evidencia
En el anexo III se presentan las tablas de guas y/o evidencias de cada pregunta.
Se realiza mediante el llamado juicio razonado o evaluacin formal, utilizando para ello
las plantillas de SIGN 50: A guideline developers handbook5.
En el anexo III se presentan las fichas de elaboracin de las recomendaciones, donde se
incluye el proceso de formulacin llevado a
cabo para cada pregunta.
3.7. REVISIN EXTERNA
73
4.
PRUEBAS PARA EL SCREENING DEL ADENOCARCINOMA
DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES
EN TRABAJADORES EXPUESTOS A POLVO DE MADERA
74
Evidencia cientfica
En la Gua Recommandations pour la surveillance mdico-professionelle des travailleurs
exposs leffet cancrigne des pussires de bois (2011)6 se aborda esta pregunta. Para
responder a la misma, se incluyeron 12 estudios15-26, en su mayora series de casos.
Slo se incluy un estudio caso-control15 en el que se muestra que los trabajadores
expuestos a polvo de madera presentan mayor prevalencia de irritaciones nasales (OR:
2,93 IC 95%: 1,9-4,3), secreciones nasales (OR: 2,57 IC 95%: 1,6-4,1), y/o obstruccin
nasal (OR: 2,06 IC 95%: 1,26-3,44).
Casocontrol
2+
El grupo de estudio de tumores de cabeza y cuello (GETTEC)16 mostr en un estudio retrospectivo multicntrico de 418 pacientes que la sintomatologa de inicio de los
adenocarcinomas de fosas nasales y senos paranasales era: obstruccin nasal (79%),
epistaxis (51%), tumor visible en narina (29%), rinorrea (27%), dolor sinusal (20%),
exoftalmos (11%), diplopa (9%), ganglio cervical (1%), prdida de peso (0,5%).
Serie de
casos
3
De Gabory et al.17, en un estudio retrospectivo de 76 pacientes, mostraron que la sintomatologa de inicio era unilateral en el 98 % de los casos.
Serie de
casos
3
Los signos oftalmolgicos, menngeos y neurolgicos aparecen de forma tarda y corresponden a tumores que se han extendido ms all de las fosas nasales y senos
paranasales y que tienen un diagnstico peor6.
Diversos estudios retrospectivos muestran que la proporcin de caso descubiertos en
estadios T3 y T4 se encuentra entre el 38,6 y el 89 %16-26.
En una serie de casos diagnosticados en el Hospital Universitario de Donostia de OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud entre los aos 2002 y 2013, el 76,47 % de los casos
se diagnosticaron en estadios T3 o superiores. Entre los casos en los que se conocan
los antecedentes laborales (64,07%), el 90,10% eran personas que haban trabajado
expuestas a polvo de madera.
Serie de
casos
3
75
Resumen de la evidencia
Los signos funcionales no son especficos, son muy variados, banales, tardos y no
sirven en s para el diagnstico precoz. Sin embargo, existen 2 signos de alerta que
pueden resultar tiles, la afectacin unilateral (obstruccin nasal y epistaxis) y la
persistencia de una obstruccin nasal que no exista previamente o el agravamiento de sntomas ya conocidos15-26.
Se trata de evidencia derivada de estudios descriptivos, en general series de casos,
a partir de los cuales se determina que la anamnesis de sntomas precoces, que ha
sido el modo habitual de descubrimiento de adenocarcinomas de fosas nasales y
senos paranasales, revela la existencia de este tipo de tumores en una fase avanzada de la enfermedad15-26. Se considera que descubrirlos en estadios iniciales, T1/
T2, permitira un pronstico mucho ms favorable.
Nivel 3
Recomendacin
Se recomienda realizar una bsqueda de signos funcionales otorrinolaringolgicos (obstruccin nasal persistente, epistaxis, etc.) de forma complementaria a la realizacin de la nasofibroscopia, en el contexto de la vigilancia de la salud de los trabajadores, teniendo en cuenta
que su especificidad es mayor si los mismos son unilaterales y si existe un empeoramiento
progresivo, y que su presencia se asocia a una fase tarda de la enfermedad.
76
Se debe utilizar la nasofibroscopia para el screening del adenocarcinoma de fosas nasales y senos
paranasales en trabajadores expuestos a polvo de madera?
La rinoscopia anterior con espculo de Clark no puede acceder ms que a ver el tercio anterior de la
cavidad nasal, habindose abandonado su uso como tcnica en la bsqueda de sndromes de obstruccin unilateral. La rinoscopia posterior se considera una tcnica obsoleta. Por esta razn, la visualizacin de esta zona se suele realizar mediante el uso del nasofibroscopio. Este aparato tiene la ventaja
de permitir un acceso directo para la vista de los cornetes, el meato medio, la hendidura olfativa y los
espacios posteriores de la cavidad nasal.
Evidencia cientfica
En la Gua Recommandations pour la surveillance mdico-professionelle des travailleurs
exposs leffet cancrigne des pussires de bois (2011)6 se aborda esta pregunta. Para
responder a la misma, se incluyen 34 estudios12,16,27-59. Los trabajos que recomiendan
la realizacin de la nasofibroscopia lo hacen en base a la opinin de expertos. Su apoyo
descansa en la utilizacin que ya se hace de la misma en la consulta de otorrinolaringologa con la finalidad de observar de forma directa la mucosa de las fosas nasales y
los senos paranasales27-30.
Las formas endosinusales estrictas del adenocarcinoma son muy poco probables, hay
una ausencia de barrera anatmica entre las cavidades nasales y paranasales, las
lesiones tienen una naturaleza vegetativa y exotpica, y presentan una propensin a
ocupar el espacio areo endonasal libre.
La nasofibroscopia es una prueba que suele realizarse para valorar a aquellos pacientes que presentan una sintomatologa o signos que justifiquen su uso. La importancia
de su utilizacin se ve reforzada por el reciente conocimiento de la ubicacin de la base
de implantacin de adenocarcinoma.
Opinin de
experto
4
Se trata de una tcnica simple y rpida, atraumtica e indolora en ausencia de anomalas anatmicas (1% de la poblacin), no irradiante, es barata y de fcil disponibilidad
en la consulta especializada. Partiendo del uso que ya se hace de la nasofibroscopia
en otorrinolaringologa, la mayora de los estudios publicados se centran en la aceptabilidad de la prueba por parte de los pacientes que se someten a ella y en el uso de diversos anestsicos que facilitaran su uso. Este aspecto se valora, en general mediante
estudios transversales31-38, aunque existe un metaanlisis39 que compara la utilizacin
de vasoconstrictores, anestsicos, lubricantes y suero previos a la prueba, en relacin
a la aparicin de dolor o disconfort durante la misma, confirmando las conclusiones
derivadas de los estudios observacionales. Se evalan, as mismo, las posibles complicaciones que pueden aparecer en la prctica.
77
Serie de
casos
3
Metaanlisis
de ECA
1+
Slo un estudio31 analiza la tolerancia de la nasofibroscopia, recogida mediante la aplicacin de cuestionarios en trabajadores de la madera a los que se someti a esta
prueba, sin la utilizacin de anestsicos y tras haber recibido una informacin clara
sobre la misma. Los resultados muestran una buena tolerancia a la misma e indican
que los trabajadores declararon su intencin de volver a realizar este examen mdico.
Serie de
casos
3
No se conoce su sensibilidad y especificidad en el contexto de un screening. Sin embargo, dado que cumplira con la mayor parte de los criterios que se requieren para
este tipo de exploraciones, diversos autores proponen su aplicacin a las personas que
presentan un perfil de riesgo por exposicin a polvo de madera, ya que permitira ver
directamente anomalas en esa regin12,28,29,30.
Opinin de
experto
4
A partir de los datos derivados de estudios de series de casos se observa que la edad
media en el momento del diagnstico es de 60 aos y que slo el 10% de la poblacin
afectada tiene menos de 50 aos16,40-49.
Serie de
casos
3
La latencia promedio es de 40 aos50-52, pero a da de hoy no es posible saber si depende de la dosis y de la duracin de la exposicin. Parece que por encima del ao de
exposicin es posible desarrollar este tipo de tumor con el mismo periodo de latencia
que en el caso de una exposicin ms larga. Ms del 90% de los afectados estuvieron
expuestos a polvo de madera por un periodo superior a los 5 aos53-55.
En un metaanlisis de estudios de cohortes56 se hall que el exceso de riesgo no apareca antes de haber transcurrido 20 aos desde el inicio de la exposicin y que este
Revisin
sistemtica
2+
78
era mximo cuando el tiempo transcurrido era de 30 aos. Sin embargo, el pequeo
nmero de casos observados no permiti analizarlos en funcin de la duracin e intensidad de la exposicin.
En otro metaanlisis, en este caso de estudios de caso-control57, se hall que el exceso
de riesgo de adenocarcinoma no aument hasta que el nivel de exposicin promedio
estimada fue de 1mg/m3. Sin embargo, el dato debe ser tomado con cautela, dado que
se trata de una estimacin derivada de una matriz empleo-exposicin y no de mediciones en los lugares de trabajo.
Revisin
sistemtica
2+
Los datos relativos al desarrollo del adenocarcinoma de fosas nasales y senos paranasales derivado de la exposicin al polvo de madera son limitados, pero su evolucin
parece ms lenta que la de los carcinomas epidermoides de esa misma localizacin
Opinin de
expertos
En una revisin de la literatura sobre los mecanismos y las diferentes etapas de carcinognesis del adenocarcinoma de fosas nasales y senos paranasales en trabajadores de la madera, se indica que la inestabilidad cromosmica parece ser uno de los
pasos ms importantes de este proceso. El adenocarcinoma de fosas nasales y senos
paranasales presenta factores genticos y biomoleculares comunes con el adenocarcinoma de colon, pero estos no se ponen en juego del mismo modo en ambas localizaciones. Existen, por lo tanto, aspectos especficos derivados de los carcingenos y de
factores clnicopatolgicos locales58.
Serie de
casos
3
Serie de
casos
3
Resumen de la evidencia
La nasofibroscopia es una tcnica simple y rpida, atraumtica, indolora en ausencia de anomalas anatmicas, bien tolerada por las personas a las que se aplica39.
Nivel 1+
Nivel 2+
79
Nivel 2+
Nivel 4
La periodicidad de la realizacin de la nasofibroscopia nicamente puede basarse en la analoga con la historia natural de adenocarcinomas de otras localizaciones58,59.
Nivel 4
Recomendacin
80
Se debe utilizar la radiologa simple para el screening del adenocarcinoma de fosas nasales
y senos paranasales en trabajadores expuestos a polvo de madera?
La radiologa estndar del macizo facial, incluida la de los senos paranasales, ha sido una tcnica muy
utilizada para la exploracin de mltiples patologas, no slo tumorales, pero la evolucin de otras
tcnicas de imagen ha hecho que las recomendaciones para su utilizacin se hayan restringido en los
ltimos tiempos.
Evidencia cientfica
En la Gua Recommandations pour la surveillance mdico-professionelle des travailleurs
exposs leffet cancrigne des pussires de bois (2011)6 se aborda esta pregunta. Para
responder a la misma, se incluyen 3 estudios61-63. En principio, se refieren a patologa
no tumoral y 1 de ellos a patologa peditrica, de donde los autores infieren de modo
indirecto las recomendaciones para el uso de este instrumento de diagnstico.
La Haute autorit de sant (HAS) francesa, por su parte, realiz una actualizacin de
las indicaciones relativas a las radiografas estndar del macizo facial, incluidas las
relativas a los senos paranasales60. De modo general, afirma que las indicaciones de
la radiografa estndar han disminuido mucho con la evolucin de otras tcnicas de
imagen, tales como el escner o la resonancia magntica, si bien en el documento
no hace referencia directa al despistaje o al diagnstico del adenocarcinoma de fosas
nasales y senos paranasales.
Revisin
sistemtica
2++
Mc Allister et al61, en poblacin peditrica para valoracin de sinusitis crnicas, compararon los resultados de la radiografa estndar con tomografa computarizada, encontrando una gran discordancia entre los resultados de ambas: el 34% de las radiografas interpretadas como patolgicas correspondieron a senos normales y el 46% de
las consideradas normales correspondieron a tomografas que mostraban patologa,
siendo los senos etmoidales los que presentaron la mayor parte de falsos negativos.
Serie de
casos
3
81
Serie de
casos
3
Opinin de
expertos
4
Resumen de la evidencia
La radiografa estndar de senos paranasales no presenta inters en el contexto del
screening, del diagnstico y de la extensin de los tumores de fosas nasales y senos
paranasales. No es un examen til a causa de su baja sensibilidad.
Nivel 3
Recomendacin
82
Serie de
casos
3
Serie de
casos
3
83
Serie de
casos
3
Serie de
casos
3
Serie de
casos
3
Resumen de la evidencia
La tomografa computarizada, incluso con contraste, es muy poco especfica64.
La sensibilidad para la deteccin de tumores y la capacidad para diferenciar un
tejido de un proceso inflamatorio o de un fenmeno obstructivo es muy variable en
funcin de la ubicacin o de si se trata de un tumor primario o recurrente67.
Los escneres de baja dosis no son aplicables al diagnstico o la evaluacin del
adenocarcinoma del seno nasal debido a que los cortes estn demasiado separados y son demasiado gruesos. La reduccin de la dosis implica una disminucin
en la resolucin y, por lo tanto, en la calidad de la imagen que se obtiene (imagen
ruidosa), lo que implica una dificultad para el anlisis del proceso tumoral (tejidos
blandos) y del contenido endosinusal71.
En cortes milimtricos contiguos de todo el etmoides, la hendidura nasal y el receso etmoido-esfenoidal, la dosis de irradiacin por corte sera del orden de 3 a 13
mGy72-74.
Nivel 3
84
Recomendacin
No se recomienda la realizacin de tomografas computarizadas de los senos paranasales, debido a que no es una prueba suficientemente especfica. Su utilizacin podra producir un elevado nmero de falsos positivos y, en consecuencia, existira la posibilidad
de crear iatrogenia secundaria a los exmenes complementarios o a las pruebas quirrgicas derivadas de su prctica. Por otro lado, el nivel de radiacin que puede recibir el
trabajador y el coste de la prueba son elevados.
Se debe utilizar la resonancia magntica para el screening del adenocarcinoma de fosas nasales
y senos paranasales en trabajadores expuestos a polvo de madera?
La resonancia magntica, por su capacidad de detectar lesiones de partes blandas se ha propuesto
como un posible mtodo de screening del adenocarcinoma de fosas nasales y senos paranasales en
trabajadores expuestos a polvo de madera, con la ventaja aadida de no irradiar al trabajador. Su utilizacin hasta el da de hoy se ha circunscrito al diagnstico del adenocarcinoma, a la determinacin de
la extensin preoperatoria y al seguimiento de las personas intervenidas quirrgicamente.
Evidencia cientfica
En la Gua Recommandations pour la surveillance mdico-professionelle des travailleurs
exposs leffet cancrigne des pussires de bois (2011)6 se aborda esta pregunta.
Para responder a la misma, se incluyen 12 estudios75-86, en su mayora series de casos, que comparan los resultados de la resonancia magntica con hallazgos anatomoclnicos o con otras pruebas de imagen.
Lanzieri et al.75 mostraron las correlaciones entre hallazgos anatomoclnicos y el escner sin contraste, la resonancia magntica con contraste, los datos de endoscopias
preoperatorias y la anatoma patolgica, demostrando una superioridad de la resonancia magntica con contraste frente a otras tcnicas para el diagnstico de mucocele, de tumor nasosinusal o de ambos:
85
Comparacin
pruebas
diagnsticas
3
Serie de
casos
3
La resonancia magntica permite analizar el contenido de los senos maxilares, esfenoidales y etmoidales80, poniendo en evidencia variaciones fisiolgicas en el volumen
de la mucosa de los cornetes inferiores, de las fosas nasales y del seno etmoidal81,82.
Las diferencias de seal permiten diferenciar las lesiones inflamatorias benignas de
las malignas y circunscribir los bordes de las lesiones83.
Opinin de
expertos
4
Serie de
casos
3
Serie de
casos
3
Opinin de
expertos
4
Serie de
casos
3
86
Resumen de la evidencia
La capacidad de la resonancia magntica para detectar tumores es la misma que la
del escner, pero tiene la posibilidad, a travs de las seales de T1/T2 y gadolinio,
de identificar el contenido de todos los senos paranasales. Es capaz de diferenciar
plipos, mucosidad retenida, edemas, mucosa inflamatoria o tumores con una sensibilidad de deteccin que vara desde un 92 a un 98% y una especificidad del 93%,
sin ser irradiante76-79.
Nivel 3
Se deben utilizar marcadores tumorales para el screening del adenocarcinoma de fosas nasales
y senos paranasales en trabajadores expuestos a polvo de madera?
A pesar de que existen algunos estudios sobre marcadores tumorales asociados al adenocarcinoma de
fosas nasales y senos paranasales, los resultados son an preliminares.
87
Evidencia cientfica
En la Gua Recommandations pour la surveillance mdico-professionelle des travailleurs
exposs leffet cancrigne des pussires de bois (2011)6 se aborda esta pregunta. Para
responder a la misma, se incluye 1 slo estudio87.
En l se identifican dos protenas, la galectina y la 4 clusterina, detectables por inmunohistoqumica, las cuales podran jugar un papel en la oncognesis del adenocarcinoma nasosinusal. Si estos resultados preliminares se confirmasen, se podra valorar
el desarrollo de pruebas de deteccin en frotis nasal, utilizando anticuerpos monoclonales anti antigalectina 4 y clusterina.
Estudio
transversal
con grupo
control
3
Se trata de un trabajo con una muestra muy limitada, pero indica posibles vas de investigacin.
Existen otros estudios en relacin con otros marcadores las mutaciones en el gen
TP53 o la expresin de la enzima COX-2 pero sus resultados son preliminares88.
Serie de
casos
3
Resumen de la evidencia
Nivel 3
Recomendacin
89
5.
ACTUALIZACIN DE LA GUA
Con un ao de antelacin se valorar por parte de los autores del protocolo, o de quienes
tomen su relevo, la necesidad y tipo de revisin que se requerir. El coordinador emitir
un informe en el que se tendrn en cuenta los
siguientes aspectos13:
91
6.
LNEAS DE INVESTIGACIN FUTURA
Son necesarios estudios que permitan valorar la eficacia, la efectividad y el coste-efectividad de la vigilancia de la salud de los
trabajadores en la prevencin del adenocarcinoma de fosas nasales y senos paranasales en trabajadores expuestos a polvo de madera. Dado que esta vigilancia de la salud se
enmarca en el mbito de los programas de
control y reduccin de riesgos, es necesario
tener en cuenta su lugar en los mismos.
Son necesarios estudios que permitan valorar la eficacia, la efectividad y el coste-efectividad de las pruebas que se proponen
realizar en la vigilancia de la salud de los
trabajadores en la prevencin del adenocarcinoma de fosas nasales y senos paranasales en trabajadores expuestos a polvo de
madera.
93
7.
APLICABILIDAD / IMPLEMENTACIN
de este tipo de cncer y el coste del tratamiento de la enfermedad en fases precoces, hacen
que las pruebas y exploraciones propuestas
sean altamente recomendables.
Es necesario remarcar tambin que el desarrollo de exmenes de salud en ausencia de
programas de control y reduccin de riesgos
es inadecuado, y por lo tanto no debiera llevarse a cabo en esas condiciones. El objetivo de
la vigilancia de la salud no es el de certificar
la prdida de la misma, y menos an si ello
se debe a la falta de estos programas, sino el
de valorar la importancia de los efectos de los
riesgos laborales (su frecuencia, gravedad y
tendencia) en la salud de los trabajadores para
priorizar actividades de prevencin y evaluar la
efectividad de las mismas.
95
8.
BIBLIOGRAFA
96
27. World Health Organization International Agency for Research On Cancer. IARC
Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Wood Dust and
Formaldehyde. Volume 62. Lyon. France;
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ENG/Monographs/vol62/
28. World Health Organization International Agency for Research On Cancer. IARC
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2012. [Fecha de ltima consulta 11/03/14].
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ENG/Monographs/vol100C/
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the furniture industry. Brit Med J 1968; 2:
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ltima consulta 11/03/14]. Available from:
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menuiseries industrielles. Arch Mal Prof
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33. Choussy O, Ferron C, Vdrine PO, Toussaint
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36. Roux F.X, Pages J.C, Nataf F, Devaux B,
Laccourreye O, Menard M, et al. Les tumeurs malignes ethmodo-sphnodales :
97
98
99
100
101
102
103
Anexo I
EVALUACIN DE LA GUA
MEDIANTE EL INSTRUMENTO AGREE II
CARACTERSTICAS DE LA GUA
Dominios
Alcance y objetivo
91.1
91.1
Rigor en la elaboracin
60,9
Claridad de presentacin
88.9
Aplicabilidad
41.7
Independencia editorial
53.3
104
Agree II
100%
80%
60%
40%
Independencia
Aplicabilidad
Claridad
Rigor
Participacin
0%
Alcance y
objetivos
20%
4,2
105
CARACTERSTICAS DE LA GUA
Aspectos metodolgicos: Las recomendaciones han recibido el lbel conjunto HAS INCa, que
significa que se han elaborado siguiendo los procedimientos y reglas metodolgicas preconizadas por estas dos instituciones.
El mtodo elegido es el de consenso formalizado de expertos, que es uno de los utilizados por
la Haute autorit de sante (HAS) para la elaboracin de recomendaciones de buena prctica. Se
basa, por una parte, en el anlisis y sntesis crtica de la literatura mdica disponible, y, de otra,
en el asesoramiento de un grupo multidisciplinar de profesionales a los que concierne el tema
de las recomendaciones. Esta eleccin se ha hecho en el contexto del escaso nmero de referencias bibliogrficas disponibles sobre el tema.
106
107
Widal), Bibliothque du Centre Technique du Bois et de lAmeublement, Bibliothque de lOrganisme Professionnel de Prvention du Btiment et des Travaux Publics (OPPBTP), Bibliothque
de lAssociation Paritaire de Sant au Travail du Btiment et des Travaux Publics de la Rgion
Parisienne (APST-BTP-RP), Thses et mmoires de mdecine du travail (Paris, Lyon). Fecha:
1980 a 2007 para artculos en francs y 1993 a 2007 para artculos en ingls (posteriores a la
publicacin de la monografa IARC n 62). Se realiza actualizacin de la bibliografa en las bases
Medline, INRS y BIUM entre 2007 y 2010.
Niveles de evidencia y grados de recomendacin: segn la clasificacin propuesta por la HAS
(ANAES 2000)
Niveau de preuve scientifique fourni par la littrature
Niveau 1
Essais comparatifs randomiss de forte puissance
Mta-analyse dessais comparatifs randomiss
Analyse de dcision base sur des tudes bien menes
A
Preuve scientifique tablie
Niveau 2
Essais comparatifs randomiss de faible puissance
Etudes comparatives non randomises bien menes
Etude de cohorte
Niveau 3
Etude cas-tmoin
Niveau 4
Etudes comparatives comportant des biais importants
Etudes rtrospectives
Etudes pidmiologiques descriptives (transversale,
longitudinale)
Etude de cas clinique
B
Prsomption scientifique
C
Faible niveau de preuve scientifique
109
Anexo II
Estrategia de bsqueda y diagrama de flujo
ESTRATEGIA DE BSQUEDA
110
11 FIBROSCOPY.mp.
12 exp Endoscopy/
13 exp Tumor Markers, Biological/ or MOLECULAR MAKERS.mp.
14 6 or 7 or 8 or 9 or 10 or 11 or 12 or 13
15 5 and 14
Total referencias: 21
Total referencias: 21
Estrategia de bsqueda especfica
en EMBASE:
1
111
DIAGRAMA DE FLUJO
N de referencias identificadas en
DART-Europe E-theses Portal:
3
(n=3)
NIOSHTIC (n=4)
N de referencias no duplicadas:
55
12
N de referencias elegidas:
N de referencias rechazadas:
54
Estudios sobre patologas diferentes al
adenocarcinoma de senos paranasales o que
no responden a la pregunta de investigacin
(n=48)
Estudios sobre pruebas diagnsticas no
dirigidas a screening (n=5)
Estudios incluidos en las guas elegidas (n=1)
Anexo III
TABLAS DE GUAS Y DE EVIDENCIAS,
Y FICHAS DE ELABORACIN DE LAS RECOMENDACIONES
113
114
Pregunta 1: Se debe utilizar la anamnesis de sntomas precoces para el screening del adenocarcinoma de fosas nasales y senos paranasales en trabajadores expuestos a polvo de madera?
Tabla de Guas
Gua (Enfoque
de la pregunta)
Recommandations pour
la surveillance
mdico-professionelle des
travailleurs exposs leffet
cancrigne
des pussires
de bois (2011)
Evidencia (nivel)
Las manifestaciones clnicas iniciales
de carcinoma del seno nasal son, en
orden decreciente, de tipo rinolgico,
oftalmolgico, neurolgico y menngeo,
y excepcionalmente metastsico.
Los sntomas ms comunes relacionados con el diagnstico de los carcinomas de fosas nasales y senos
paranasales son la obstruccin nasal,
la rinorrea seropurulenta unilateral y
las epistaxis repetidas homolaterales.
Reparar en el carcter unilateral de
la sintomatologa y en la persistencia
de una obstruccin nasal que antes no
exista o en el empeoramiento de sntomas nasosinusales ya conocidos podra
ser til para el abordaje diagnstico.
Pero la naturaleza inespecfica, banal
de estos sntomas, que a veces no difieren de los de una irritacin leve, contribuye de manera muy importante a que
no sean tenidos en cuenta como seal
de alerta, lo que determina el retraso
de la primera consulta y del diagnstico. Uniendo estas circunstancias a la
aparicin tarda de esta sintomatologa,
se explica la baja proporcin de tumores diagnosticados en estadios iniciales
T1/T2, es decir, de aquellos que disfrutaran de un pronstico mucho ms
favorable.
Series de casos (Nivel 3)
Recomendacin
(grado)
Referencias bibliogrficas
(tipo de publicacin)
Sin embargo, el
diagnstico no
puede basarse nicamente en estas
seales, dado su
carcter tardo y no
especfico.
(Recomendacin
basada en consenso
de expertos a partir
de un razonamiento
deductivo)
Comentarios
No existe evidencia directa sobre la efectividad, eficacia o eficiencia de estas
recomendaciones.
La valoracin sobre si vale
la pena realizar una determinada prueba en el
marco de un screening se
basa en un razonamiento
deductivo.
Esta Gua cuenta con el
aval de haber sido desarrollada mediante un
proceso de consenso formalizado explcito.
Este consenso ha dado
lugar a la puesta en marcha del estudio CERBois
(Cohorte dEvaluation des
Recommandations Bois)
por parte de la Sociedad
Francesa de Medicina del
Trabajo y el CHU (Centre
Hospitalier Universitaire)
de Nancy que tiene como
objetivo principal evaluar
la viabilidad de las recomendaciones recogidas
en la Gua.
115
La evidencia directa sobre la efectividad de las diferentes pruebas que se proponen para el screening del cncer de fosas nasales y senos paranasales es muy limitada. El proceso de bsqueda, evaluacin y sntesis slo
arroja un resultado que permite trabajar esta pregunta.
Los autores de la gua de Recommandations pour la surveillance mdico-professionelle des travailleurs exposs
leffet cancrigne des pussires de bois (2011)6, cuyo promotor es la Sociedad Francesa de Medicina del Trabajo, utilizan evidencia indirecta para emitir recomendaciones para el screening del cncer de fosas nasales
y senos paranasales en trabajadores expuestos a polvo de madera. Estas recomendaciones se basan en un
razonamiento deductivo y cuentan con el aval de haber sido desarrolladas mediante un proceso de consenso
formalizado explcito.
2. Aplicabilidad y posibilidad de generalizacin
No existe evidencia directa sobre la efectividad, eficacia o eficiencia de las recomendaciones, pero el consenso
logrado en Francia en base a evidencias indirectas ha dado lugar a la puesta en marcha del estudio CERBois
(Cohorte dEvaluation des Recommandations Bois) por parte de la Sociedad Francesa de Medicina del Trabajo
y el CHU (Centre Hospitalier Universitaire) de Nancy.
CERBois es un estudio de cohorte observacional, multicntrico que tiene como objetivo principal evaluar la
viabilidad de las Recommandations pour la surveillance mdico-professionelle des travailleurs exposs leffet
cancrigne des pussires de bois (2011)6 en relacin a la vigilancia mdica de trabajadores activos asintomticos y la aceptacin por parte de los mismos de la realizacin de la nasofibroscopia en dicho contexto. El estudio
finalizar la recogida de datos durante el ao 2015, lo que le permitir revisar las recomendaciones dadas y
proporcionar una actualizacin de las mismas en el ao 2016.
Los trabajadores franceses, it alianos y espaoles expuestos a polvo de madera no presentan diferencias sustanciales entre ellos, aplican procedimientos de trabajo muy similares y estn sometidos a las mismas Directivas Comunitarias en relacin a la seguridad y de la salud en el trabajo. Los procedimientos de screening propuestos son igualmente aplicables en estos pases; la tcnica es similar en ambos y su interpretacin, tambin.
Es decir, la poblacin y el contexto que interesan son similares, por lo que las recomendaciones actuales y las
que se deriven de la finalizacin del estudio CERBois pueden ser aplicables a nuestra poblacin trabajadora.
116
3. Consistencia
La gua de Recommandations pour la surveillance mdico-professionelle des travailleurs exposs leffet cancrigne des pussires de bois (2011)6 parte de una revisin de la literatura en la que se indican las fuentes
bibliogrficas a las que se ha acudido a buscar la evidencia, pero cuya lectura crtica no queda suficientemente
acreditada. Los autores refieren haberla realizado y haber asignado los niveles de evidencia propuestos por la
ANAES (Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant) francesa el ao 2000. Si bien la graduacin
de las recomendaciones es acorde a dichos niveles de evidencia, los autores no son explcitos en relacin al
tratamiento que dan a los artculos obtenidos en la bsqueda bibliogrfica que realizan. Se detallan las fuentes
y los trminos utilizados en la bsqueda bibliogrfica, pero los autores no explican el proceso de eleccin de
los artculos incluidos, ni los criterios de inclusin y exclusin aplicados. No se explica el proceso de lectura
crtica realizada, mtodos o plantillas utilizadas, ni tampoco se proporcionan tablas de evidencia que sinteticen
la informacin de los artculos estudiados. La presentacin de los hallazgos adopta una forma narrativa y los
resultados no se presentan en trminos de sensibilidad, especificidad, valores predictivos, etc. en relacin a un
patrn de oro, y tampoco es posible su clculo. La base de las recomendaciones se encuentra en el consenso
de expertos a partir de un razonamiento deductivo.
4. Impacto Clnico.
Las manifestaciones clnicas iniciales del carcinoma de fosas nasales y senos paranasales son, en orden decreciente, de tipo rinolgico, oftalmolgico, neurolgico y menngeo, y excepcionalmente metastsico.
Los sntomas ms comunes relacionados con el diagnstico de los carcinomas de fosas nasales y senos paranasales son la obstruccin nasal, la rinorrea purulenta unilateral y las epistaxis repetidas homolaterales.
Reparar en el carcter unilateral de la sintomatologa y en la persistencia de una obstruccin nasal que antes
no exista o en el empeoramiento de sntomas nasosinusales ya conocidos podra ser til para el abordaje
diagnstico. Pero la naturaleza inespecfica, banal de estos sntomas, que a veces no difieren de los de una
irritacin leve, contribuye de manera muy importante a que no sean tenidos en cuenta como seal de alerta, lo
que determina el retraso de la primera consulta y del diagnstico. Uniendo estas circunstancias a la aparicin
tarda de esta sintomatologa, se explica la baja proporcin de tumores diagnosticados en estadios iniciales T1/
T2, es decir, de aquellos que disfrutaran de un pronstico mucho ms favorable.
As pues, el diagnstico no puede basarse nicamente en estas seales, dado su carcter tardo y no especfico.
5. Otros factores
La puesta en marcha del estudio CERBois (Cohorte dEvaluation des Recommandations Bois), por parte de la
Sociedad Francesa de Medicina del Trabajo y el CHU (Centre Hospitalier Universitaire) de Nancy, con el obje-
117
tivo de evaluar la viabilidad de las Recommandations pour la surveillance mdico-professionelle des travailleurs
exposs leffet cancrigne des pussires de bois (2011) dar lugar a la revisin de las recomendaciones de
esta gua y a proporcionar una actualizacin de las mismas en el ao 2016.
Los datos derivados de la aplicacin de estas recomendaciones en nuestro contexto podran aadirse a los
obtenidos en Francia, dando lugar a una valoracin ms amplia de los mismos, derivada del nmero de trabajadores incluidos en el despistaje.
6. Grado de evidencia
No existe, a da de hoy, evidencia directa sobre la utilidad de las diferentes pruebas propuestas en
relacin con el screening del cncer de cavidades nasales y paranasales. La evidencia con la que
se cuenta es indirecta y las recomendaciones se basan en un razonamiento deductivo.
Los signos funcionales no son especficos, son muy variados, banales, tardos y no sirven en s
para el diagnstico precoz. Sin embargo, existen 2 signos de alerta que pueden resultar tiles,
la afectacin unilateral (obstruccin nasal y epistaxis) y la persistencia de una obstruccin nasal
que no exista previamente o el agravamiento de sntomas ya conocidos15-26.
Se trata de evidencia derivada de estudios descriptivos, en general series de casos, a partir de
los cuales se determina que la anamnesis de sntomas precoces, que ha sido el modo habitual de
descubrimiento de adenocarcinomas de fosas nasales y senos paranasales, revela la existencia
de este tipo de tumores en una fase avanzada de la enfermedad15-26.
Nivel de
evidencia
7. Recomendaciones
118
Evidencia (nivel)
Recomendacin
(grado)
Referencias bibliogrficas
(tipo de publicacin)
Se recomienda
la realizacin de
nasofibroscopia
inicial a los trabajadores cuya primera exposicin
al polvo de madera se produjo 30
aos antes.
Se recomienda la
realizacin de una
nasofibroscopia
peridica cada
dos aos.
(Recomendacin
basada en consenso de expertos)
Comentarios
No existe evidencia
directa sobre la efectividad, eficacia o eficiencia de estas recomendaciones.
La valoracin sobre si
vale la pena realizar
una determinada prueba en el marco de un
screening se basa en
un razonamiento deductivo.
Esta Gua cuenta con el
aval de haber sido desarrollada mediante un
proceso de consenso
formalizado explcito.
Este consenso ha dado
lugar a la puesta en
marcha del estudio
CERBois (Cohorte
dEvaluation des
Recommandations
Bois) por parte de la
Sociedad Francesa de
Medicina del Trabajo
y el CHU (Centre Hospitalier Universitaire)
de Nancy que tiene
como objetivo principal
evaluar la viabilidad de
las recomendaciones
recogidas en la Gua.
Gua (Enfoque
de la pregunta)
Evidencia (nivel)
Adems, se trata de una tcnica simple y rpida (menos de 5 minutos de
exploracin), atraumtica e indolora
en ausencia de anomalas anatmicas
(1% de la poblacin), no irradiante,
barata y fcilmente disponible en la
consulta especializada.
Metaanlisis de ensayos clnicos aleatorios (nivel 1+)
Recomendacin
(grado)
Referencias bibliogrficas
(tipo de publicacin)
Brignon, 2006 (transversal) Conlin,2008 (metaanlisis) Nankivell,
2008 (revisin sistemtica) Singh,
1997 (intervencin) Corey, 1990
(transversal) Dewitt, 1988 (encuesta de satisfaccin) Zarnitz, 2005
(gua) Lancer, 1985 (transversal)
Luuduc, 2004 (carta al director)
119
Comentarios
120
Gua (Enfoque
de la pregunta)
Evidencia (nivel)
Recomendacin
(grado)
Referencias bibliogrficas
(tipo de publicacin)
En un metaanlisis de estudios de
cohortes se hall que el exceso de
riesgo no apareca antes de haber
transcurrido 20 aos desde el inicio de la exposicin y que este era
mximo cuando el tiempo transcurrido era de 30 aos. Sin embargo,
el pequeo nmero de casos observados no permiti analizarlos
en funcin de la duracin e intensidad de la exposicin.
Comentarios
121
Gua (Enfoque
de la pregunta)
Evidencia (nivel)
Recomendacin
(grado)
Referencias bibliogrficas
(tipo de publicacin)
Comentarios
122
Referencia
Cita
abreviada:
Porro S.
2007
Estudio
Poblacin
Exposicin
Comparacin
Factor de
exposicin:
Trabajador
que cumpla
con las
Objetivos:
condiciones
Caractersticas de la cohorte
Evaluar
cohorte
expuesta.
mediante una
expuesta:
consulta a ORL
Tipo de
y realizacin de Sexo: Hombres. Comparacin:
nasofibroscopia Edad media:
Trabajador
51,1 aos.
la presencia de
no expuesto
alteraciones en Antigedad
a polvo de
la mucosa nasal media: 33,5
madera ni a
en trabajadores aos.
otros agentes
expuestos por un
irritantes de
largo periodo de Tipo de
empresa:
edad similar a
tiempo a polvo
de madera, dado transformacin los expuestos.
secundaria de
que la mayor
Periodo de
la madera.
frecuencia en
seguimiento:
Tipo de
la presencia
Estudio
madera: 98%
de estas
transversal.
con maderas
alteraciones
duras.
podra implicar
un mecanismo
Tipo de
de dao crnico trabajo: 58%
que podra
mecanizado,
conducir al
14% de lijar
cncer.
/ pulir, 28%
ambos.
Diseo:
Estudio de
prevalencia con
grupo control
Nmero de
participantes /
grupo:
50 expuestos y
48 controles
Resultados
Conclusiones
Comentarios
Resultados:
Razn de
prevalencias:
RP (IC 95%)
Alteracin
macroscpica
de la mucosa
(principalmente
hiperemia e
hipertrofia):
1.32 (0.79-2.19)
Presencia de
secreciones
nasales: 2.69
(1.05-6.89)
Citograma
alterado : 1,92
(0,78- 4,71)
Trastornos
rinolgicos
en base a
cuestionario:
1.14 (0.72-1.80)
Conclusiones:
Los resultados
no confirman
la hiptesis de
la utilidad de la
vigilancia de la
salud realizada
en trabajadores
expuestos a
polvo de madera
mediante la
aplicacin de un
cuestionario y
la realizacin de
nasofibroscopia.
Sin embargo,
muestran una
inesperada
prevalencia de
alteraciones en
el grupo control.
A la espera
de otro tipo
de resultados,
se expresan
dudas sobre la
propuesta de
una valoracin
rutinaria llevada
a cabo por
especialista
ORL a todos los
trabajadores
expuestos a
polvo de madera
en fbricas de
muebles.
Comentarios:
Se trata de un
estudio con un
nmero muy
pequeo de
participantes, lo
cual hace que
sea muy difcil
generalizar
resultados.
En el estudio
se comparan
hallazgos
genricos, sin
saber si, como
tales, estn
relacionados con
la exposicin a
polvo de madera,
pudiendo
producirse un
sesgo al no
referirse a un
efecto concreto,
relacionado con
la exposicin,
y que es el que
sera objeto de
una vigilancia
sanitaria en
relacin a la
misma.
Es posible que
estos efectos
genricos estn
relacionados
con factores no
controlados en
este estudio.
Calidad
de la
Evidencia
Calidad
de la
evidencia:
Baja
123
Referencia
Estudio
Poblacin
Medidas de
proteccin:
aspiracin
localizada.
Proteccin
respiratoria
(mascarilla), slo
un 7% utilizan.
No se utilizan
mtodos de
aspiracin para la
limpieza.
La limpieza
de la ropa de
trabajo se realiza
espordicamente.
Caractersticas
cohorte no
expuesta:
No hay
descripcin.
Exposicin
Comparacin
Resultados
Conclusiones
Comentarios
El grupo de
exposicin
se define en
funcin de una
estimacin muy
pobre de la
misma, realizada
de forma
indirecta.
El grupo de no
expuestos se
crea por defecto
y no se conoce
ninguna de sus
caractersticas,
por lo que se
desconoce hasta
qu punto puede
compararse
con el grupo de
exposicin.
El estudio no
tiene como
objetivo concreto,
aunque podra
haber ocurrido,
la deteccin del
adenocarcinoma
de fosas
nasales y senos
paranasales.
Es un estudio
de baja calidad y
con conclusiones
muy limitadas.
Calidad
de la
Evidencia
124
La evidencia directa sobre la efectividad de las diferentes pruebas que se proponen para el screening del cncer de fosas nasales y senos paranasales es muy limitada. El proceso de bsqueda, evaluacin y sntesis slo
arroja dos resultados que permiten trabajar esta cuestin.
Los autores de la gua de Recommandations pour la surveillance mdico-professionelle des travailleurs exposs
leffet cancrigne des pussires de bois (2011)6, cuyo promotor es la Sociedad Francesa de Medicina del Trabajo, utilizan evidencia indirecta para emitir recomendaciones para el screening del cncer de fosas nasales
y senos paranasales en trabajadores expuestos a polvo de madera. Estas recomendaciones se basan en un
razonamiento deductivo y cuentan con el aval de haber sido desarrolladas mediante un proceso de consenso formalizado explcito. En este trabajo tambin se aportan datos de estudios de aplicacin de pruebas de
screening desarrolladas hasta mediados del ao 2009 en 8 regiones de Francia. Estos se realizaron de forma
complementaria a acciones de prevencin primaria, de evaluacin y de gestin del riesgo en relacin a la
exposicin al polvo de madera. El total de personas incluidas en los programas de despistaje fue de 2260. El
mtodo de exploracin mdica utilizado de forma preferente fue la nasofibroscopia, aunque uno de las estudios, con 13 individuos explorados, se bas en la realizacin pruebas tonodensitomtricas. La periodicidad de
la nasofibroscopia fue generalmente bienal y, en el caso de las pruebas tonodensitomtricas, quinquenal. Los
resultados parciales indicaban a los autores que la nasofibroscopia era una prueba bien tolerada por los trabajadores, pero que las anomalas detectadas conllevaban la realizacin de exmenes complementarios en un
porcentaje no desdeable de casos. Se diagnostic un adenocarcinoma en fase precoz entre los participantes
en estos estudios.
El estudio de Porro et al. Sorveglianza sanitaria negli esposti a polveri di legno: utilit della valutazione della
mucosa nasale14 es un estudio pequeo que incluye 33 sujetos expuestos a polvo de madera y 48 no expuestos
en el marco del cumplimiento de las Directrices existentes para la aplicacin de la normativa italiana sobre
agentes cancergenos relativa a la exposicin al polvo de madera, que incluye un anexo sobre la vigilancia de la
salud a la que deben ser sometidos los trabajadores. En este estudio, se realiz nasofibroscopia a los participantes y se tomaron muestras citolgicas para su examen. Los autores concluyen que sus resultados permiten
albergar dudas sobre la utilidad de adoptar protocolos estndar de vigilancia de la salud y realizacin rutinaria
de evaluaciones otorrinolaringolgicas a los trabajadores expuestos a polvo de madera.
2. Aplicabilidad y posibilidad de generalizacin
No existe evidencia directa sobre la efectividad, eficacia o eficiencia de las recomendaciones, exceptuando
los datos aportados en la gua de Recommandations pour la surveillance mdico-professionelle des travailleurs
125
exposs leffet cancrigne des pussires de bois (2011)6 y en el estudio Sorveglianza sanitaria negli esposti
a polveri di legno: utilit della valutazione della mucosa nasale, pero el consenso logrado en Francia en base a
evidencias indirectas ha dado lugar a la puesta en marcha del estudio CERBois (Cohorte dEvaluation des Recommandations Bois) por parte de la Sociedad Francesa de Medicina del Trabajo y el CHU (Centre Hospitalier
Universitaire) de Nancy.
CERBois es un estudio de cohorte observacional, multicntrico que tiene como objetivo principal evaluar la
viabilidad de las Recommandations pour la surveillance mdico-professionelle des travailleurs exposs leffet
cancrigne des pussires de bois (2011)6 en relacin a la vigilancia mdica de trabajadores activos asintomticos y la aceptacin por parte de los mismos de la realizacin de la nasofibroscopia en dicho contexto. El estudio
finalizar la recogida de datos durante el ao 2015, lo que le permitir revisar las recomendaciones dadas y
proporcionar una actualizacin de las mismas en el ao 2016.
Los trabajadores franceses, italianos y espaoles expuestos a polvo de madera no presentan diferencias sustanciales entre ellos, aplican procedimientos de trabajo muy similares y estn sometidos a las mismas Directivas Comunitarias en relacin a la seguridad y de la salud en el trabajo. Los procedimientos de screening propuestos son igualmente aplicables en estos pases; la tcnica es similar en ambos y su interpretacin, tambin.
Es decir, la poblacin y el contexto que interesan son similares, por lo que las recomendaciones actuales y las
que se deriven de la finalizacin del estudio CERBois pueden ser aplicables a nuestra poblacin trabajadora.
3. Consistencia
La gua de Recommandations pour la surveillance mdico-professionelle des travailleurs exposs leffet cancrigne des pussires de bois (2011)6 parte de una revisin de la literatura en la que se indican las fuentes
bibliogrficas a las que se ha acudido a buscar la evidencia, pero cuya lectura crtica no queda suficientemente
acreditada. Los autores refieren haberla realizado y haber asignado los niveles de evidencia propuestos por la
ANAES (Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant) francesa el ao 2000. Si bien la graduacin
de las recomendaciones es acorde a dichos niveles de evidencia, los autores no son explcitos en relacin al
tratamiento que dan a los artculos obtenidos en la bsqueda bibliogrfica que realizan. Se detallan las fuentes
y los trminos utilizados en la bsqueda bibliogrfica, pero los autores no explican el proceso de eleccin de
los artculos incluidos, ni los criterios de inclusin y exclusin aplicados. No se explica el proceso de lectura
crtica realizada, mtodos o plantillas utilizadas, ni tampoco se proporcionan tablas de evidencia que sinteticen
la informacin de los artculos estudiados. La presentacin de los hallazgos adopta una forma narrativa y los
resultados no se presentan en trminos de sensibilidad, especificidad, valores predictivos, etc. en relacin a un
patrn de oro, y tampoco es posible su clculo. La base de las recomendaciones se encuentra en un razonamiento deductivo. A ello hay que aadir que los estudios regionales puestos en marcha en Francia permitieron
detectar un caso de adenocarcinoma en fase precoz entre los 2260 trabajadores incluidos en los mismos.
Habida cuenta de que la incidencia de este cncer se encuentra entre 5-9 casos por 10000 trabajadores, los
resultados pueden interpretarse de modo positivo.
126
El estudio de Porro et al. Sorveglianza sanitaria negli esposti a polveri di legno: utilit della valutazione della
mucosa nasale14 incluye un muy escaso nmero de participantes. La baja incidencia del cncer de senos paranasales precisa de la participacin de un gran nmero de trabajadores expuestos para la deteccin precoz de
un caso, por lo que este estudio carece, por s slo, de potencia para concluir sobre la utilidad de la fibroscopia
para el screening del adenocarcinoma de senos paranasales.
4. Impacto Clnico
La rinoscopia anterior con espculo de Clark no puede acceder a ver ms que el tercio anterior de la cavidad
nasal. Se abandon como tcnica en la bsqueda de un sndrome obstructivo unilateral a favor del nasofibroscopia. La rinoscopia posterior es una tcnica obsoleta.
A la hora de detectar un adenocarcinoma fosas nasales y senos paranasales, y debido a las caractersticas de
este tipo de tumores, la nasofibroscopia presenta una serie de ventajas frente a otras tcnicas. Las formas endosinusales estrictas de estos tumores son muy poco probables, hay una ausencia de barrera anatmica entre
las cavidades nasales y paranasales, las lesiones tienen una naturaleza vegetativa y exotpica, y presentan una
propensin a ocupar el espacio areo endonasal libre. Su importancia se ve reforzada por el reciente conocimiento de la ubicacin de la base de implantacin de adenocarcinoma.
La nasofibroscopia tiene la ventaja de permitir un acceso directo para la vista de los cornetes, el meato medio,
la hendidura olfativa y los espacios posteriores de la cavidad nasal. Adems, se trata de una tcnica simple y
rpida (menos de 5 minutos de exploracin), atraumtica e indolora en ausencia de anomalas anatmicas (1%
de la poblacin), no irradiante, barata y fcilmente disponible en la consulta especializada.
Sin embargo, an no se han evaluado su sensibilidad y especificidad en el contexto de un screening. De todos
modos, cumple con la mayor parte de los criterios que se requieren para este tipo de exploraciones.
5. Otros factores
La puesta en marcha del estudio CERBois (Cohorte dEvaluation des Recommandations Bois), por parte de la
Sociedad Francesa de Medicina del Trabajo y el CHU (Centre Hospitalier Universitaire) de Nancy, con el objetivo de evaluar la viabilidad de las Recommandations pour la surveillance mdico-professionelle des travailleurs
exposs leffet cancrigne des pussires de bois (2011)6 dar lugar a la revisin de las recomendaciones de
esta gua y a proporcionar una actualizacin de las mismas en el ao 2016.
Los datos derivados de la aplicacin de estas recomendaciones en nuestro contexto podran aadirse a los
obtenidos en Francia, dando lugar a una valoracin ms amplia de los mismos, derivada del nmero de trabajadores incluidos en el despistaje.
127
6. Grado de evidencia
No existe, a da de hoy, evidencia directa sobre la utilidad de las diferentes pruebas propuestas
en relacin con el screening del cncer de cavidades nasales y paranasales. La evidencia con
la que se cuenta es indirecta y las recomendaciones se basan en un razonamiento deductivo.
Nivel de
evidencia
La nasofibroscopia es una tcnica simple y rpida, atraumtica, indolora en ausencia de anomalas anatmicas, bien tolerada por las personas a las que se aplica39.
1+
El exceso de riesgo no aparece antes de haber transcurrido 20 aos desde el inicio de la exposicin y que este es mximo cuando el tiempo transcurrido es de 30 aos. Sin embargo, el
pequeo nmero de casos observados para determinar este tiempo aconseja tomar el dato con
cautela56.
2+
2+
La nasofibroscopia cumple con la mayor parte de los criterios que se requieren para su utilizacin en el marco de un screening. Sin embargo, an no se han evaluado su sensibilidad y
especificidad en este contexto.
La periodicidad de la realizacin de la nasofibroscopia nicamente puede basarse en la analoga con la historia natural de adenocarcinomas de otras localizaciones58,59.
7. Recomendaciones
128
Pregunta 3: Se debe utilizar la radiologa simple para el screening del adenocarcinoma de fosas
nasales y senos paranasales en trabajadores expuestos a polvo de madera?
Tabla de Guas
Gua (Enfoque
de la pregunta)
Recommandations pour
la surveillance mdico-professionelle des
travailleurs
exposs
leffet cancrigne des
pussires de
bois (2011)
Evidencia (nivel)
La radiografa estndar de senos
paranasales no presenta ningn
inters en relacin al despistaje,
diagnstico y la evaluacin
de la extensin de un tumor
nasosinusal. No es un examen til
para la deteccin de los tumores
de los senos nasales a causa de su
baja sensibilidad.
Series de casos (Nivel 3)
Recomendacin
(grado)
No se recomienda
la realizacin de
radiografa simple
de los senos
paranasales,
dado que no es un
examen til para
la deteccin de
los tumores de los
senos nasales a
causa de su baja
sensibilidad.
(Recomendacin
basada en
consenso de
expertos a partir de
un razonamiento
deductivo)
Referencias bibliogrficas
(tipo de publicacin)
Mc Alister, 1989 (serie
de casos) Laranne, 1992
(serie de casos) Ferri,
2008 (opinin expertos)
HAS, 2008 (revisin
sistemtica)
Comentarios
No existe evidencia
directa sobre la
efectividad, eficacia
o eficiencia de estas
recomendaciones.
La valoracin sobre si
vale la pena realizar
una determinada
prueba en el marco de
un screening se basa
en un razonamiento
deductivo.
Esta Gua cuenta con
el aval de haber sido
desarrollada mediante
un proceso de
consenso formalizado
explcito.
Este consenso ha dado
lugar a la puesta en
marcha del estudio
CERBois (Cohorte
dEvaluation des
Recommandations
Bois) por parte de la
Sociedad Francesa
de Medicina del
Trabajo y el CHU
(Centre Hospitalier
Universitaire) de
Nancy que tiene como
objetivo principal
evaluar la viabilidad de
las recomendaciones
recogidas en la Gua.
129
La evidencia directa sobre la efectividad de las diferentes pruebas que se proponen para el screening del cncer de fosas nasales y senos paranasales es muy limitada. El proceso de bsqueda, evaluacin y sntesis slo
arroja un resultado que permite trabajar esta pregunta.
Los autores de la gua de Recommandations pour la surveillance mdico-professionelle des travailleurs exposs
leffet cancrigne des pussires de bois (2011)6 cuyo promotor es la Sociedad Francesa de Medicina del Trabajo utilizan evidencia indirecta para emitir recomendaciones para el screening del cncer de fosas nasales
y senos paranasales en trabajadores expuestos a polvo de madera. Estas recomendaciones se basan en un
razonamiento deductivo y cuentan con el aval de haber sido desarrolladas mediante un proceso de consenso
formalizado explcito.
2. Aplicabilidad y posibilidad de generalizacin
No existe evidencia directa sobre la efectividad, eficacia o eficiencia de las recomendaciones, pero el consenso
logrado en Francia en base a evidencias indirectas ha dado lugar a la puesta en marcha del estudio CERBois
(Cohorte dEvaluation des Recommandations Bois) por parte de la Sociedad Francesa de Medicina del Trabajo
y el CHU (Centre Hospitalier Universitaire) de Nancy.
CERBois es un estudio de cohorte observacional, multicntrico que tiene como objetivo principal evaluar la
viabilidad de las Recommandations pour la surveillance mdico-professionelle des travailleurs exposs leffet
cancrigne des pussires de bois (2011)6 en relacin a la vigilancia mdica de trabajadores activos asintomticos y la aceptacin por parte de los mismos de la realizacin de la nasofibroscopia en dicho contexto. El estudio
finalizar la recogida de datos durante el ao 2015, lo que le permitir revisar las recomendaciones dadas y
proporcionar una actualizacin de las mismas en el ao 2016.
Los trabajadores franceses, italianos y espaoles expuestos a polvo de madera no presentan diferencias sustanciales entre ellos, aplican procedimientos de trabajo muy similares y estn sometidos a las mismas Directivas Comunitarias en relacin a la seguridad y de la salud en el trabajo. Los procedimientos de screening propuestos son igualmente aplicables en estos pases; la tcnica es similar en ambos y su interpretacin, tambin.
Es decir, la poblacin y el contexto que interesan son similares, por lo que las recomendaciones actuales y las
que se deriven de la finalizacin del estudio CERBois pueden ser aplicables a nuestra poblacin trabajadora.
130
3. Consistencia
La gua de Recommandations pour la surveillance mdico-professionelle des travailleurs exposs leffet cancrigne des pussires de bois (2011)6 parte de una revisin de la literatura en la que se indican las fuentes
bibliogrficas a las que se ha acudido a buscar la evidencia, pero cuya lectura crtica no queda suficientemente
acreditada. Los autores refieren haberla realizado y haber asignado los niveles de evidencia propuestos por la
ANAES (Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant) francesa el ao 2000. Si bien la graduacin
de las recomendaciones es acorde a dichos niveles de evidencia, los autores no son explcitos en relacin al
tratamiento que dan a los artculos obtenidos en la bsqueda bibliogrfica que realizan. Se detallan las fuentes
y los trminos utilizados en la bsqueda bibliogrfica, pero los autores no explican el proceso de eleccin de
los artculos incluidos, ni los criterios de inclusin y exclusin aplicados. No se explica el proceso de lectura
crtica realizada, mtodos o plantillas utilizadas, ni tampoco se proporcionan tablas de evidencia que sinteticen
la informacin de los artculos estudiados. La presentacin de los hallazgos adopta una forma narrativa y los
resultados no se presentan en trminos de sensibilidad, especificidad, valores predictivos, etc. en relacin a un
patrn de oro, y tampoco es posible su clculo. La base de las recomendaciones se encuentra en el consenso
de expertos a partir de un razonamiento deductivo.
4. Impacto Clnico.
Las indicaciones de la radiografa estndar han disminuido mucho con la evolucin de otras tcnicas de imagen, tales como el escner o la resonancia magntica.
5. Otros factores
La puesta en marcha del estudio CERBois (Cohorte dEvaluation des Recommandations Bois), por parte de la
Sociedad Francesa de Medicina del Trabajo y el CHU (Centre Hospitalier Universitaire) de Nancy, con el objetivo de evaluar la viabilidad de las Recommandations pour la surveillance mdico-professionelle des travailleurs
exposs leffet cancrigne des pussires de bois (2011)6 dar lugar a la revisin de las recomendaciones de
esta gua y a proporcionar una actualizacin de las mismas en el ao 2016.
Los datos derivados de la aplicacin de estas recomendaciones en nuestro contexto podran aadirse a los
obtenidos en Francia, dando lugar a una valoracin ms amplia de los mismos, derivada del nmero de trabajadores incluidos en el despistaje.
131
6. Grado de evidencia
No existe, a da de hoy, evidencia directa sobre la utilidad de las diferentes pruebas propuestas
en relacin con el screening del cncer de cavidades nasales y paranasales. La evidencia con
la que se cuenta es indirecta y las recomendaciones se basan en un razonamiento deductivo.
La radiografa estndar de senos paranasales no presenta inters en el contexto del screening,
del diagnstico y de la extensin de los tumores de fosas nasales y senos paranasales. No es
un examen til a causa de su baja sensibilidad.
Nivel de
evidencia
7. Recomendaciones
132
Evidencia (nivel)
La tomografa computarizada, incluso con contraste, es muy poco
especfica. Esto provocara la aparicin de demasiados falsos positivos (entre un 10.9 y un 54%), con
las consecuencias asociadas a los
mismos.
La sensibilidad para la deteccin
de tumores y la capacidad para
diferenciar un tejido de un proceso inflamatorio o de un fenmeno
obstructivo pueden variar desde 17
hasta 84,7% en funcin de la ubicacin o circunstancia (tumor primario o recurrente).
Los escneres de baja dosis no
son aplicables al diagnstico o la
evaluacin del adenocarcinoma del
seno nasal debido a que los cortes
estn demasiado separados y son
demasiado gruesos. La reduccin
de la dosis implica una disminucin
en la resolucin y, por lo tanto, en
la calidad de la imagen que se obtiene (imagen ruidosa), lo que implica una dificultad para el anlisis
del proceso tumoral (tejidos blandos) y del contenido endosinusal.
En cortes milimtricos contiguos
de todo el etmoides, la hendidura
nasal y el receso etmoido-esfenoidal, la dosis de irradiacin por
corte sera del orden de 3 a 13 mGy.
Series de casos (Nivel 3)
Recomendacin
(grado)
Referencias bibliogrficas
(tipo de publicacin)
No se recomienda
la realizacin de
tomografas computarizadas de los
senos paranasales, debido a que
no es una prueba
suficientemente
especfica. Su
utilizacin podra
producir un elevado nmero de
falsos positivos
y, en consecuencia, existira la
posibilidad de
crear iatrogenia
secundaria a los
exmenes complementarios o de
pruebas quirrgicas derivadas
de su prctica.
Por otro lado, el
nivel de radiacin
que puede recibir
el trabajador y el
coste de la prueba
son elevados.
(Recomendacin
basada en consenso de expertos
a partir de un
razonamiento
deductivo)
Comentarios
No existe evidencia
directa sobre la efectividad, eficacia o eficiencia de estas recomendaciones.
La valoracin sobre si
vale la pena realizar
una determinada prueba en el marco de un
screening se basa en
un razonamiento deductivo.
Esta Gua cuenta con el
aval de haber sido desarrollada mediante un
proceso de consenso
formalizado explcito.
Este
consenso
ha
dado lugar a la puesta
en marcha del estudio CERBois (Cohorte
dEvaluation des Recommandations Bois)
por parte de la Sociedad Francesa de
Medicina del Trabajo y
el CHU (Centre Hospitalier Universitaire) de
Nancy que tiene como
objetivo principal evaluar la viabilidad de las
recomendaciones recogidas en la Gua.
133
La evidencia directa sobre la efectividad de las diferentes pruebas que se proponen para el screening del cncer de fosas nasales y senos paranasales es muy limitada. El proceso de bsqueda, evaluacin y sntesis slo
arroja un resultado que permite trabajar esta pregunta.
Los autores de la gua de Recommandations pour la surveillance mdico-professionelle des travailleurs exposs
leffet cancrigne des pussires de bois (2011)6 cuyo promotor es la Sociedad Francesa de Medicina del Trabajo utilizan evidencia indirecta para emitir recomendaciones para el screening del cncer de fosas nasales
y senos paranasales en trabajadores expuestos a polvo de madera. Estas recomendaciones se basan en un
razonamiento deductivo y cuentan con el aval de haber sido desarrolladas mediante un proceso de consenso
formalizado explcito
2. Aplicabilidad y posibilidad de generalizacin
No existe evidencia directa sobre la efectividad, eficacia o eficiencia de las recomendaciones, pero el consenso
logrado en Francia en base a evidencias indirectas ha dado lugar a la puesta en marcha del estudio CERBois
(Cohorte dEvaluation des Recommandations Bois) por parte de la Sociedad Francesa de Medicina del Trabajo
y el CHU (Centre Hospitalier Universitaire) de Nancy.
CERBois es un estudio de cohorte observacional, multicntrico que tiene como objetivo principal evaluar la
viabilidad de las Recommandations pour la surveillance mdico-professionelle des travailleurs exposs leffet
cancrigne des pussires de bois (2011)6 en relacin a la vigilancia mdica de trabajadores activos asintomticos y la aceptacin por parte de los mismos de la realizacin de la nasofibroscopia en dicho contexto. El estudio
finalizar la recogida de datos durante el ao 2015, lo que le permitir revisar las recomendaciones dadas y
proporcionar una actualizacin de las mismas en el ao 2016.
Los trabajadores franceses, italianos y espaoles expuestos a polvo de madera no presentan diferencias sustanciales entre ellos, aplican procedimientos de trabajo muy similares y estn sometidos a las mismas Directivas Comunitarias en relacin a la seguridad y de la salud en el trabajo. Los procedimientos de screening propuestos son igualmente aplicables en estos pases; la tcnica es similar en ambos y su interpretacin, tambin.
Es decir, la poblacin y el contexto que interesan son similares, por lo que las recomendaciones actuales y las
que se deriven de la finalizacin del estudio CERBois pueden ser aplicables a nuestra poblacin trabajadora.
134
3. Consistencia
La gua de Recommandations pour la surveillance mdico-professionelle des travailleurs exposs leffet cancrigne des pussires de bois (2011)6 parte de una revisin de la literatura en la que se indican las fuentes
bibliogrficas a las que se ha acudido a buscar la evidencia, pero cuya lectura crtica no queda suficientemente
acreditada. Los autores refieren haberla realizado y haber asignado los niveles de evidencia propuestos por la
ANAES (Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant) francesa el ao 2000. Si bien la graduacin
de las recomendaciones es acorde a dichos niveles de evidencia, los autores no son explcitos en relacin al
tratamiento que dan a los artculos obtenidos en la bsqueda bibliogrfica que realizan. Se detallan las fuentes
y los trminos utilizados en la bsqueda bibliogrfica, pero los autores no explican el proceso de eleccin de
los artculos incluidos, ni los criterios de inclusin y exclusin aplicados. No se explica el proceso de lectura
crtica realizada, mtodos o plantillas utilizadas, ni tampoco se proporcionan tablas de evidencia que sinteticen
la informacin de los artculos estudiados. La presentacin de los hallazgos adopta una forma narrativa y los
resultados no se presentan en trminos de sensibilidad, especificidad, valores predictivos, etc. en relacin a un
patrn de oro, y tampoco es posible su clculo. La base de las recomendaciones se encuentra en el consenso
de expertos a partir de un razonamiento deductivo.
4. Impacto Clnico
La tomografa computarizada, incluso con contraste, es muy poco especfica en esta localizacin y podra
provocar la aparicin de una proporcin elevada de falsos positivos, con las consecuencias asociadas a los
mismos.
Con la finalidad de reducir las dosis de radiacin, tambin se ha planteado la posibilidad de realizar escneres
de baja dosis, pero esto podra implicar una disminucin en la resolucin y, por lo tanto, dificultad para el
anlisis del proceso tumoral (tejidos blandos) y del contenido endosinusal, con lo que su utilidad para el screening se ve comprometida.
5. Otros factores
La puesta en marcha del estudio CERBois (Cohorte dEvaluation des Recommandations Bois), por parte de la
Sociedad Francesa de Medicina del Trabajo y el CHU (Centre Hospitalier Universitaire) de Nancy, con el objetivo de evaluar la viabilidad de las Recommandations pour la surveillance mdico-professionelle des travailleurs
exposs leffet cancrigne des pussires de bois (2011)6 dar lugar a la revisin de las recomendaciones de
esta gua y a proporcionar una actualizacin de las mismas en el ao 2016.
135
Los datos derivados de la aplicacin de estas recomendaciones en nuestro contexto podran aadirse a los
obtenidos en Francia, dando lugar a una valoracin ms amplia de los mismos, derivada del nmero de trabajadores incluidos en el despistaje.
6. Grado de evidencia
No existe, a da de hoy, evidencia directa sobre la utilidad de las diferentes pruebas propuestas
en relacin con el screening del cncer de cavidades nasales y paranasales. La evidencia con
la que se cuenta es indirecta y las recomendaciones se basan en un razonamiento deductivo.
Nivel de
evidencia
En cortes milimtricos contiguos de todo el etmoides, la hendidura nasal y el receso etmoido-esfenoidal, la dosis de irradiacin por corte sera del orden de 3 a 13 mGy72-74.
7. Recomendaciones
136
Evidencia (nivel)
La capacidad de la resonancia
magntica para detectar tumores
es la misma que la del escner,
pero tiene la posibilidad, a travs
de las seales de T1/T2 y gadolinio,
de identificar el contenido de
todos los senos paranasales.
Es capaz de diferenciar plipos,
mucosidad retenida, edemas,
mucosa inflamatoria o tumores
con una sensibilidad de deteccin
que vara desde un 92 a un 98% y
una especificidad del 93%, sin ser
irradiante.
Comparacin pruebas diagnsticas
(Nivel 3)
La resonancia magntica con
contraste parece acercarse ms
que el escner al diagnstico
precoz y al despistaje de un
tumor nasosinusal de pequeo
tamao que el escner, debido
a unas mayores sensibilidad y
especificidad, siendo una tcnica
no irradiante. Sin embargo, no
se ha evaluado nunca en este
contexto.
Series de casos (Nivel 3)
Recomendacin
(grado)
Referencias bibliogrficas
(tipo de publicacin)
No se recomienda
la realizacin
de resonancia
magntica, ya
que a pesar
de que parece
ser la prueba
ms sensible y
especfica, y no
es una prueba
que irradie al
trabajador, su
disponibilidad
y su coste no
hacen aconsejable
proponerla
como tcnica de
screeening. Sin
embargo, podra
ser utilizada
como prueba
de referencia
para evaluar la
especificidad y
la sensibilidad
de otras pruebas
tiles para la
deteccin de
tumores de los
senos nasales.
(Recomendacin
basada en
consenso de
expertos a partir de
un razonamiento
deductivo)
Comentarios
No existe evidencia
directa sobre la
efectividad, eficacia
o eficiencia de estas
recomendaciones.
La valoracin sobre si
vale la pena realizar
una determinada
prueba en el marco de
un screening se basa
en un razonamiento
deductivo.
Esta Gua cuenta con
el aval de haber sido
desarrollada mediante
un proceso de
consenso formalizado
explcito.
Este consenso ha dado
lugar a la puesta en
marcha del estudio
CERBois (Cohorte
dEvaluation des
Recommandations
Bois) por parte de la
Sociedad Francesa
de Medicina del
Trabajo y el CHU
(Centre Hospitalier
Universitaire) de
Nancy que tiene como
objetivo principal
evaluar la viabilidad de
las recomendaciones
recogidas en la Gua.
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La evidencia directa sobre la efectividad de las diferentes pruebas que se proponen para el screening del cncer de fosas nasales y senos paranasales es muy limitada. El proceso de bsqueda, evaluacin y sntesis slo
arroja un resultado que permite trabajar esta pregunta.
Los autores de la gua de Recommandations pour la surveillance mdico-professionelle des travailleurs exposs
leffet cancrigne des pussires de bois (2011)6 cuyo promotor es la Sociedad Francesa de Medicina del Trabajo utilizan evidencia indirecta para emitir recomendaciones para el screening del cncer de fosas nasales
y senos paranasales en trabajadores expuestos a polvo de madera. Estas recomendaciones se basan en un
razonamiento deductivo y cuentan con el aval de haber sido desarrolladas mediante un proceso de consenso
formalizado explcito.
2. Aplicabilidad y posibilidad de generalizacin
No existe evidencia directa sobre la efectividad, eficacia o eficiencia de las recomendaciones, pero el consenso
logrado en Francia en base a evidencias indirectas ha dado lugar a la puesta en marcha del estudio CERBois
(Cohorte dEvaluation des Recommandations Bois) por parte de la Sociedad Francesa de Medicina del Trabajo
y el CHU (Centre Hospitalier Universitaire) de Nancy.
CERBois es un estudio de cohorte observacional, multicntrico que tiene como objetivo principal evaluar la
viabilidad de las Recommandations pour la surveillance mdico-professionelle des travailleurs exposs leffet
cancrigne des pussires de bois (2011)6 en relacin a la vigilancia mdica de trabajadores activos asintomticos y la aceptacin por parte de los mismos de la realizacin de la nasofibroscopia en dicho contexto. El estudio
finalizar la recogida de datos durante el ao 2015, lo que le permitir revisar las recomendaciones dadas y
proporcionar una actualizacin de las mismas en el ao 2016.
Los trabajadores franceses, italianos y espaoles expuestos a polvo de madera no presentan diferencias sustanciales entre ellos, aplican procedimientos de trabajo muy similares y estn sometidos a las mismas Directivas Comunitarias en relacin a la seguridad y de la salud en el trabajo. Los procedimientos de screening propuestos son igualmente aplicables en estos pases; la tcnica es similar en ambos y su interpretacin, tambin.
Es decir, la poblacin y el contexto que interesan son similares, por lo que las recomendaciones actuales y las
que se deriven de la finalizacin del estudio CERBois pueden ser aplicables a nuestra poblacin trabajadora.
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3. Consistencia
La gua de Recommandations pour la surveillance mdico-professionelle des travailleurs exposs leffet cancrigne des pussires de bois (2011)6 parte de una revisin de la literatura en la que se indican las fuentes
bibliogrficas a las que se ha acudido a buscar la evidencia, pero cuya lectura crtica no queda suficientemente
acreditada. Los autores refieren haberla realizado y haber asignado los niveles de evidencia propuestos por la
ANAES (Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant) francesa el ao 2000. Si bien la graduacin
de las recomendaciones es acorde a dichos niveles de evidencia, los autores no son explcitos en relacin al
tratamiento que dan a los artculos obtenidos en la bsqueda bibliogrfica que realizan. Se detallan las fuentes
y los trminos utilizados en la bsqueda bibliogrfica, pero los autores no explican el proceso de eleccin de
los artculos incluidos, ni los criterios de inclusin y exclusin aplicados. No se explica el proceso de lectura
crtica realizada, mtodos o plantillas utilizadas, ni tampoco se proporcionan tablas de evidencia que sinteticen
la informacin de los artculos estudiados. La presentacin de los hallazgos adopta una forma narrativa y los
resultados no se presentan en trminos de sensibilidad, especificidad, valores predictivos, etc. en relacin a un
patrn de oro, y tampoco es posible su clculo. La base de las recomendaciones se encuentra en el consenso
de expertos a partir de un razonamiento deductivo.
4. Impacto Clnico
La resonancia magntica, por su capacidad de detectar lesiones de partes blandas se ha propuesto como
un posible mtodo de screening del adenocarcinoma de fosas nasales y senos paranasales en trabajadores
expuestos a polvo de madera, con la ventaja aadida de no irradiar al trabajador. Su utilizacin hasta el da de
hoy se ha circunscrito al diagnstico del adenocarcinoma, a la determinacin de la extensin preoperatoria y al
seguimiento de las personas intervenidas quirrgicamente.
5. Otros factores
La puesta en marcha del estudio CERBois (Cohorte dEvaluation des Recommandations Bois), por parte de la
Sociedad Francesa de Medicina del Trabajo y el CHU (Centre Hospitalier Universitaire) de Nancy, con el objetivo de evaluar la viabilidad de las Recommandations pour la surveillance mdico-professionelle des travailleurs
exposs leffet cancrigne des pussires de bois (2011)6 dar lugar a la revisin de las recomendaciones de
esta gua y a proporcionar una actualizacin de las mismas en el ao 2016.
Los datos derivados de la aplicacin de estas recomendaciones en nuestro contexto podran aadirse a los
obtenidos en Francia, dando lugar a una valoracin ms amplia de los mismos, derivada del nmero de trabajadores incluidos en el despistaje.
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6. Grado de evidencia
Nivel de
evidencia
No existe, a da de hoy, evidencia directa sobre la utilidad de las diferentes pruebas propuestas
en relacin con el screening del cncer de cavidades nasales y paranasales. La evidencia con
la que se cuenta es indirecta y las recomendaciones se basan en un razonamiento deductivo.
La capacidad de la resonancia magntica para detectar tumores es la misma que la del escner, pero tiene la posibilidad, a travs de las seales de T1/T2 y gadolinio, de identificar el
contenido de todos los senos paranasales. Es capaz de diferenciar plipos, mucosidad retenida,
edemas, mucosa inflamatoria o tumores con una sensibilidad de deteccin que vara desde un
92 a un 98% y una especificidad del 93%, sin ser irradiante76-79.
140
Evidencia (nivel)
Los ltimos trabajos de un equipo
de investigadores de Nantes
sobre 26 adenocarcinomas
nasosinusales, entre los que
se incluyen 24 relacionados
con la exposicin al polvo
de madera identifican dos
protenas, detectables por
inmunohistoqumica, la galectina y
la 4 clusterina, las cuales podran
jugar un papel en la oncognesis
del adenocarcinoma nasosinusal.
Si estos resultados preliminares se
confirmasen, se podra valorar el
desarrollo de pruebas de deteccin
en frotis nasal, utilizando
anticuerpos monoclonales anti
antigalectina 4 y clusterina.
Estudio transversal con grupo
control (Nivel 3)
Recomendacin
(grado)
Referencias bibliogrficas
(tipo de publicacin)
Tripodi, 2009 (estudio
transversal con grupo
control)
Comentarios
No existe evidencia
directa sobre la
efectividad, eficacia
o eficiencia de estas
recomendaciones.
La valoracin sobre si
vale la pena realizar
una determinada
prueba en el marco de
un screening se basa
en un razonamiento
deductivo.
Esta Gua cuenta con
el aval de haber sido
desarrollada mediante
un proceso de
consenso formalizado
explcito.
Este consenso ha dado
lugar a la puesta en
marcha del estudio
CERBois (Cohorte
dEvaluation des
Recommandations
Bois) por parte de la
Sociedad Francesa
de Medicina del
Trabajo y el CHU
(Centre Hospitalier
Universitaire) de
Nancy que tiene como
objetivo principal
evaluar la viabilidad de
las recomendaciones
recogidas en la Gua.
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La evidencia directa sobre la efectividad de las diferentes pruebas que se proponen para el screening del cncer de fosas nasales y senos paranasales es muy limitada. El proceso de bsqueda, evaluacin y sntesis slo
arroja un resultado que permite trabajar esta pregunta.
Los autores de la gua de Recommandations pour la surveillance mdico-professionelle des travailleurs exposs
leffet cancrigne des pussires de bois (2011)6 cuyo promotor es la Sociedad Francesa de Medicina del Trabajo utilizan evidencia indirecta para emitir recomendaciones para el screening del cncer de fosas nasales
y senos paranasales en trabajadores expuestos a polvo de madera. Estas recomendaciones se basan en un
razonamiento deductivo y cuentan con el aval de haber sido desarrolladas mediante un proceso de consenso
formalizado explcito.
No existe evidencia directa sobre la efectividad, eficacia o eficiencia de las recomendaciones, pero el consenso
logrado en Francia en base a evidencias indirectas ha dado lugar a la puesta en marcha del estudio CERBois
(Cohorte dEvaluation des Recommandations Bois) por parte de la Sociedad Francesa de Medicina del Trabajo
y el CHU (Centre Hospitalier Universitaire) de Nancy.
CERBois es un estudio de cohorte observacional, multicntrico que tiene como objetivo principal evaluar la
viabilidad de las Recommandations pour la surveillance mdico-professionelle des travailleurs exposs leffet
cancrigne des pussires de bois (2011)6 en relacin a la vigilancia mdica de trabajadores activos asintomticos y la aceptacin por parte de los mismos de la realizacin de la nasofibroscopia en dicho contexto. El estudio
finalizar la recogida de datos durante el ao 2015, lo que le permitir revisar las recomendaciones dadas y
proporcionar una actualizacin de las mismas en el ao 2016.
Los trabajadores franceses, italianos y espaoles expuestos a polvo de madera no presentan diferencias sustanciales entre ellos, aplican procedimientos de trabajo muy similares y estn sometidos a las mismas Directivas Comunitarias en relacin a la seguridad y de la salud en el trabajo. Los procedimientos de screening propuestos son igualmente aplicables en estos pases; la tcnica es similar en ambos y su interpretacin, tambin.
Es decir, la poblacin y el contexto que interesan son similares, por lo que las recomendaciones actuales y las
que se deriven de la finalizacin del estudio CERBois pueden ser aplicables a nuestra poblacin trabajadora.
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3. Consistencia
La gua de Recommandations pour la surveillance mdico-professionelle des travailleurs exposs leffet cancrigne des pussires de bois (2011)6 parte de una revisin de la literatura en la que se indican las fuentes
bibliogrficas a las que se ha acudido a buscar la evidencia, pero cuya lectura crtica no queda suficientemente
acreditada. Los autores refieren haberla realizado y haber asignado los niveles de evidencia propuestos por la
ANAES (Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant) francesa el ao 2000. Si bien la graduacin
de las recomendaciones es acorde a dichos niveles de evidencia, los autores no son explcitos en relacin al
tratamiento que dan a los artculos obtenidos en la bsqueda bibliogrfica que realizan. Se detallan las fuentes
y los trminos utilizados en la bsqueda bibliogrfica, pero los autores no explican el proceso de eleccin de
los artculos incluidos, ni los criterios de inclusin y exclusin aplicados. No se explica el proceso de lectura
crtica realizada, mtodos o plantillas utilizadas, ni tampoco se proporcionan tablas de evidencia que sinteticen
la informacin de los artculos estudiados. La presentacin de los hallazgos adopta una forma narrativa y los
resultados no se presentan en trminos de sensibilidad, especificidad, valores predictivos, etc. en relacin a un
patrn de oro, y tampoco es posible su clculo. La base de las recomendaciones se encuentra en el consenso
de expertos a partir de un razonamiento deductivo.
4. Impacto Clnico
Se han evaluado algunos biomarcadores para el adenocarcinoma nasosinusal, como la galectina 4, la clusterina, las mutaciones en el gen TP53 o la expresin de la enzima COX-2; sin embargo, en la actualidad, los
resultados de los estudios no permiten recomendar el uso de ningn biomarcador para la deteccin precoz de
esta enfermedad.
5. Otros factores
La puesta en marcha del estudio CERBois (Cohorte dEvaluation des Recommandations Bois), por parte de la
Sociedad Francesa de Medicina del Trabajo y el CHU (Centre Hospitalier Universitaire) de Nancy, con el objetivo de evaluar la viabilidad de las Recommandations pour la surveillance mdico-professionelle des travailleurs
exposs leffet cancrigne des pussires de bois (2011)6 dar lugar a la revisin de las recomendaciones de
esta gua y a proporcionar una actualizacin de las mismas en el ao 2016.
Los datos derivados de la aplicacin de estas recomendaciones en nuestro contexto podran aadirse a los
obtenidos en Francia, dando lugar a una valoracin ms amplia de los mismos, derivada del nmero de trabajadores incluidos en el despistaje.
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6. Grado de evidencia
Nivel de
evidencia
No existe, a da de hoy, evidencia directa sobre la utilidad de las diferentes pruebas propuestas
en relacin con el screening del cncer de cavidades nasales y paranasales. La evidencia con
la que se cuenta es indirecta y las recomendaciones se basan en un razonamiento deductivo.
Se han estudiado diversas protenas como la galectina y la 4 clusterina, detectables por inmunohistoqumica, las cuales podran jugar un papel en la oncognesis del adenocarcinoma
nasosinusal. Si estos resultados preliminares se confirmasen, se podra valorar el desarrollo
de pruebas de deteccin en frotis nasal, utilizando anticuerpos monoclonales anti antigalectina
4 y clusterina87.
Existen otros estudios en relacin con otros marcadores las mutaciones en el gen TP53 o la
expresin de la enzima COX-2 pero sus resultados son preliminares88.
7. Recomendaciones
OSALAN
Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales
Unidad de Salud Laboral
Septiembre de 2014
DEPSITO LEGAL: BI-1937-2014