ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI R DENGAN SINDROM DOWN DI RUANG

PERINATOLOGI RUMAH SAKIT DR. HARYOTO LUMAJANG

NAM A
NIM

: Wahyu Dini Candra Susila, S.Kep

: 122311101043

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2016

PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan Klien dengan sindrom down telah dilaksanakan pada tanggal 18 20
Oktober 2016 di ruang perinatologi Rumah Sakit Dr. Haryoto Lumajang

Lumajang, Oktober 2016

Pembimbing Ruangan

Pembimbing Akademik

( .......... )

( ............. )
Kepala Ruangan ,

( )

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
Ruangan
Tgl/Jam MRS
Dx. Medis
No. Register
Tgl/Jam Pengkajian

: Prinatologi Isolasi
: 15-10-2016 /12.00
: Sindrom down
: 10 12 605
: 11-10-2016/ 15.00

A.IDENTITAS KLIEN
1. Nama
Nama Panggilan
Umur / Tgl. Lahir
Jenis Kelamin

:MR
:R
: 20 Hari/ 29-9-2016
: Laki-laki

2. Identitas orang Tua

Nama Ayah : Tn. M
Umur
: 41 Thn
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Bahasa
: Jawa, Madura
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Wiraswasta
Penghasilan : 1 Juta/ Bulan
Alamat
: Kencong Jember

Nama Ibu
Umur
Agama
Suku
Bahasa
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan
Alamat

: Tn. M
: 36 Thn
: Islam
: Madura
: Jawa, Madura
: SD
: Wiraswasta
: 1 Juta/ Bulan
: Kencong Jember

B.KELUHAN UTAMA
Sianosis
C.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien lahir dengan persalinan normal di dr. Edipus Lumajang dengan berat 2200 dengan berat
2200 gr dan lingkar kepala 31 cm.Pasien dirujuk oleh puskesmas kencong ke RS dr. Haryoto
lumajang pada tanggal 15-10-2016 pukul 12.00 dikarenakan sianosis. Pasien dirujuk
menggunakan ambulan Puskesmas Kencong dengan bantuan O2 dan selimut tebal APGR saat
datang 4
Upaya yang telah dilakukan :
Diberikan terapi O2 di Puskesmas Kencong
Terapi yang diberikan :
-

D.RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang pernah diderita
Klien lahir di dr. Edipus Lumajang dengan persalinan norma namun asfisia. Pasien
sebelumnya pernah dirawat di RS Dr. Haryoto Lumajang dengan keluhan asfiksia selama
7 hari
2. Riwayat operasi
Klien tidak memiliki riwayat operasi
3. Riwayat Alergi
Klien tidak memiliki riwayat alergi
4. Riwayat Imunisasi
Klien mendapatkan imunisasi
E.RIWAYAT PERINATAL
1. Antenatal
Ibu dalam pemeliharaan kesehatan saat hamil terlalu rutin melakukan kunjungan ke bidan
setempat. Ibu selalu munik pemberian tablet Fe yang diberikan. Pasien mengalai ketuban
pecah dini tanggal 28/09/2016 namun bidan memberitahukan bahwa belum terdapat
tanda-tanda kelahiran, pada tanggal 29/09/2016 pasien mengalami pendarahan dan di
bawa ke Puskesmas Kencong, Dokter memberitahukan bahwa kelahiran diperkirakan
akan terjadi 3 hari mendatang, sore harinya pasien merasa kenceng-kenceng dan dibawa
ke dr. Edipus. Saat ini merupakakn kelahiran pertama ibu.
2. Intra Natal
Klien lahir di klinik dr. Edipus tanggal 29 september 2016 dengan persalinan normal
disertai asfiksia. Gestasi 38 minggu. KPD (+), Anus (+), Laki-laki
3. Post Natal (0-7 hari)
Bayi lahir secara normal dengan berat badan 2200 gr , lingkar kepala 31 dan panjang 49
panjang pasien sesak setelah kelahiran dan dirujuk ke RS. Dr. Haryoto lumajang selama 7
hari. Klien mendapatkan injeksi vit K dan obat yang diberikan di ruang Perinatologi.
F.RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit
GENOGRAM

Keterangan:
: laki-Laki

: pasien

: Perempuan

: pernikahan

: Meninggal

: keturunan

: Tinggal satu rumah

G.PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Perkembangan
a. Adaptasi sosial
Belum nampak
b. Motorik kasar
Belum nampak
c. Motorik halus
Memandang, Menangis
d. Bahasa
Belum nampak
H.Keadaan Lingkungan yang mempengaruhi timbulnya penyakit
Ketuban pecah dini
I.POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola Persepsi dan Tata laksana kesehatan
Ibu bayi selalu memeriksakan keadaan kehamilanya setiap bulan di bidan dan teratur
meminum apa yang diberikan oleh bu bidan, ibu tidak melakukan ativitas yang berat saat
kehamilah. Tidak ada riwayat mendapatkan radiasi, tidak ada riwayat meminum obat
yang tidak diresepkan selama kehamilan.
2. Pola Nutrisi & Metabolisme
- BB: 2200 gram
TB: 49 cm
Lingkar Kepala: 31 cm
- Clinical Sign:
Keadaan umum lemah, membran mukosa lembab, kulit tipis, jaringan lemak
subcutan sedikit.
- Diet Pattern
Refleks menghisap (-). Klien minum lewat selang OGT sebanya 10 x 9 cc/hari.
Pengkajian tanggal 18 Oktober 2016, klien masih lemah dan belum memiliki reflek hisap
yang belum baik.
3. Pola eliminasi
BAK pasien 17 kali/ hari, BAB 4 kali sehari warna kuning
4. Pola aktifitas / bermain (termasuk kebersihan diri)
Pasien dalam kebersihanya mendapatkan seka 2 kali sehari di rung neonatus
5. Pola Istirahat tidur
Pasien bangun saat lapat dan buang air besar saja
6. Pola kognitif dan persepsi sensori
Keluarga merupakan lulusan sekolah dasar dan tidak mengetahui secara pasti keadaan
apa yang sedang terjadi kepada anaknya. Keluarga menganggap keadaan ini merupakan
ujian dari Tuhan dan ujian kesabaran.

7. Pola konsep diri

Ibu klien menyatakan bahwa kehadiran bayinya merupakan anugerah karena telah
dipercaya diberikan titupan oleh-Nya
8. Pola Hubungan - Peran
Anak R merupakan anak pertama yang ditungu-tunggu kehadiranya oleh keluarga
9. Pola Seksual - seksualitas
Tidak terkaji
10. Pola Mekanisme Koping
Koping keluarga cukup baik ditunjukkaan dengan harapan keluarga terhadap kesehatan
anaknya meskipun keluarga cemas khuusnya ibu bayi dan ibu klien sering bertanya
kepada perawat mengenai perkembangan kondisi anaknya.
11. Personal Nilai dan kepercayaan
Keluarga percaya bahwa Tuhan akan memberikan yang terbaik untuk keadaan anaknya.
J.PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan Umum
Keadaan Umum
: cukup
Kesadaran
: somnolen
Tanda-tanda vital
Suhu
: 37,1 0C Nadi : 142 x/mnt RR
Tinggi badan
: 49 cm
Lingkar kepala
: 31 cm
Berat badan lahir
: 2200 gr
Berat badan sekarang : 2300 gr

: 42x/mnt

2. Kepala
Bentuk tampak simetris, rambut hitam, LK 31 cm, tidak tampak hydrocephalus, fontanel belum
menutup(anterior dan posterior), caput cecudanum ada, wajah kkhas down sindrom
Mata
Bentuk dan gerak mata : bentuk simetris, reflek mengedip dan melirik masih kurang.
- Konjunctiva : tidak anemis
- Sklera : bersih
- Pupil : reflek cahaya baik
- Lensa : tampak bening
- Kelopak mata : tampak simetris, dapat menutup rapat, reflek mengedip ada, kelopak cekung
Hidung
Hidung datar mongoloid
Terpasang O2 nasal
- Mukosa : lembab, tidak tampak lesi atau massa
- Septum : simetris
- Bulu hidung : tampak distribusi merata
- Penyumbatan, perdarahan, sekret : tidak nampak
Mulut
Terpasang OGT
- Warna : merah muda

Lidah : tampak simetris, warna merah muda, tidak nampak lesi, massa atau beslag, lidah
nampak besar dan sering menjulur
- Gigi : belum tumbuh
- Bibir : Tampak simetris, warna merah muda, tidak tampak lesi atau massa
Telinga
- Bentuk dan besar : tampak simetris, posisi agak ke tengah dan ukuran kecil
- Letak : kanan dan kiri, spina sejajar dengan ujung mata
- Daun telinga : tampak menonjol
- Tidak nampak ada benjolan massa
- Membran telinga : tampak utuh, bening/transparan
- Tidak tampak sekret dan tidak bau
3.Leher :
- Gerakan leher : menengok ke kanan atau ke kiri, reflek tonick neck ada
Leher nampak lebar dan pendek
- KGB / Kelenjar tiroid : tidak teraba
- Vena jugularis : tidak meningkat
- Tidak tampak oedem, massa / lesi.
4.Thorax / dada :
Gerak dan bentuk simetris, penggunaan otot bantu pernafasan, retraksi dada ringan, tidak tampak
lesi/massa
Pola nafas teratur dengan bantuan O2, bunyi nafas vesikuler, frekuensi nafas 56 x/mnt, tidak
terdengar wheezing, ronchi, krepitasi/stridor.
5.Abdomen :
Inspeksi : warna kulit sama dengan permukaan tubuh yang lain, kelembaban baik, tampak
cembung, simetris, tali pusat sudah lepas, tidak tampak lesi.
- Auskultasi : bising usus 10 11 x/mnt
- Perkusi : bunyi perkusi pekak
- Palpasi : tidak teraba massa, hepar atau lien
6.Keadaan punggung:
Punggung tidak ada lesi, tidak ada benjolan, simetris
7.Ekstremitas :
Atas : Gerak aktif, jumlah jari dan kuku lengkap, tidak tampak sianosis, reflek grasping
ada, tepasang IV line di tangan kanan, terdapat jarak antara ibu jari dan jari telunjuk,
Bawah : Gerak aktif, jumlah jari dan kuku lengkap, tidak tampak sianosis, reflek babinski
ada, tidak tampak lesi.

8.Genetalia & Anus :

Tidak ada kelainan, tidak ada epispadi dan hipospadi, lubang anus ada.
9.Pemeriksaan Neurologis :

Refleks Moro (+)

Babinski (+)
Palmar graps (+)
Rooting (-)
Sucking (-)
K.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
15/10/2016
Jenis periksa
Hasil
Hemoglobin
21
leukosit
7,85
Eritrosit
6,19
Hematokrit
62
Trombosit
135.000
Gologan darah
O
Bilirubin direct
0,3
Bilirubin total
0,98
GDA
90
CRP kualitatif
+
2. Radiologi
Tidak ada
3. Lain lain
APGAR
:8
Ballads
: 35
Down skor
: 3 (distres pernafasan ringan)

L. Terapi
1. Oral
Tidak ada
2. Parenteral
Tidak ada
3. Lain lain
Injeksi Ceftadizim 150 mg
Injeksi Indexon 0,5 mg
Injeksi Aminofucin 25 cc/hr

Nilai Normal
L : 15-18 mg/dl
3500-10000/cmm
L : 4,5 6,5 juta/cmm
L 40-54 %
150.000-450.000
< 0,25 mg/dl
0,75 mg/dl
63-115 mg/dl
, 6 mg/l

Mahasiswa,

Wahyu Dini Candra Susila, S.Kep

NIM. 122311101043

ANALISA DATA
Tanggal
18-10-2016

18-10-2016

No
1.

2.

Data Fokus
DO :
pasien sesak
menggunakan O2
nasal
menggunakan
otot bantu nafas
retraksi dada
ringan
sianosis saat
datang
RR : 56
kali/menit

DO :
wajah khas
sindrom down
(mongoloid)
lidah lebih besar
leher lebih lebar
dan nampak
pendek
terdapat crkungan
di kornea mata
diagnosa sindrom
down
Refleks Moro

18-10-2016

3.

Etiologi
Kesalahan
pemisahan
kromosom 21
dan 15
Sindrom down
imaturitas
neurologis
Ketidakefektifa
n pola napas

Disintegrasi
perilaku bayi

Faktor penyebab
sindrom down
Sindrom down
Perilaku
fisiologis dan
neurologis bayi
buruk
Disintegrasi
perilaku bayi

(+)
Babinski (+)
Palmar graps
(+)
Rooting (-)
Sucking (-)

DS : Orang tua klien

mengatakan cemas akan
keadaan putranya.
DO :

Problem
Ketidakefektifa
n pola napas

ansietasi

Sindrom down
Defisiensi
pengetahuan
orang tua

ibu nampak
cemas

Ibu cemas
ansietas

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Paraf

Tanggal
Muncul
18-10-2016

No
1.

18-10-2016

2.

18-10-2016

3.

Diagnosa

Paraf

Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan

imaturitas neutologis
Disintegrasi perilaku bayi berhubungan dengan
gangguan genetik
Ansietas berhubungan dengan keadaan bayi

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No
1.

Diagnosa
Ketidakefektifan pola napas
berhubungan dengan imaturitas
neutologis

NOC
Penyapihan ventilasi mekanik
Kepatenan jalan napas
Kriteria hasil : tidak terjadi
kelelahan napas

2.

Disintegrasi perilaku bayi

berhubungan dengan gangguan
genetik

Adaptasi bayi
Kriteria hasil :
Keberhasilan menyusui
Kordinasi pergerakan baik

3.

Ansietas berhubungan dengan

keadaan bayi

Tingkat kecemasan
Kriteria hasil
Kecemasan menurun
Koping adaptif
TTV normal

1.
2.
3.
4.
5.

NIC
Monitor pernapasan
kaji TTV
atur posisi
beri bantuan ventilasi
Monitor TTV

1. Monitor TTV
2. Monitor status
neurologi
3. Monitor pernafasan
4. Latih pemberian ASI
tanpa bantuan
5. Motivasi ibu dalam
pemberian ASI
6. Motivasi orang tua
untuk mengajak
berbicara pada bayi
1. Ajarkan teknik
relaksasi
2. Berikan Konseling
3. Berikan dukungan
emosional
4. Monitor tanda-tanda
vital
5. Monitor kecemasan

TINDAKAN KEPERAWATAN
No
1

Jam
Tindakan Keperawatan
18/10/2016, 15.00 1. Mengkaji TTV
N : 130, S : 36,8, RR : 56
2. Mengatur posisi bayi dengan posisi kepala
ekstensi
18.00
3. Menganjurkan orang tua bayi untuk mengajak

Paraf

bicara bayi
4. Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
kepada ibu bayi
5. Mengkaji kecemasan ibu
19/10/2016, 14.00 1. Mengkaji TTV
N : 132, S : 37,0, RR : 48
18.00
2. Mengatur posisi bayi dengan posisi kepala
ekstensi
3. Menganjurkan orang tua bayi untuk mengajak
bicara bayi
4. Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
kepada ibu bayi
5. Mengkaji kecemasan ibu
20/10/2016, 14.00 1. Mengkaji TTV
N : 135, S : 36,8, RR : 58
2. Mengatur posisi bayi dengan posisi kepala
ekstensi
3. Menganjurkan orang tua bayi untuk mengajak
bicara bayi
4. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI
secara langsung
5. Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
kepada ibu bayi
6. Mengkaji kecemasan ibu

EVALUASI
18 Oktober 2016
No
1.

Diagnosa
Ketidakefektifan pola napas berhubungan
dengan imaturitas neutologis

2.

Disintegrasi perilaku bayi berhubungan

dengan gangguan genetik

Evaluasi
S:O:
Retraksi dada (+)
Nasal kanul (+)
Sianosis (-)
N : 130, S : 36,8 0C,
RR : 56
A : masalah belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
S:O:
Reflek sucking (-)
Reflek rooting (-)
N : 130, S : 36,8 0C,
RR : 56

Paraf

3.

Ansietas berhubungan dengan keadaan bayi

A : masalah belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
S : Ibu mengatakan
masih cemas
O : ibu masih nampak
cemas
A : masalah belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi

19 Oktober 2016
No
1.

Diagnosa
Ketidakefektifan pola napas berhubungan
dengan imaturitas neutologis

2.

Disintegrasi perilaku bayi berhubungan

dengan gangguan genetik

3.

Ansietas berhubungan dengan keadaan bayi

Evaluasi
S:O:
Retraksi dada (+)
Nasal kanul (+)
Sianosis (-)
N : 132, S : 37,0 0C,
RR : 48
A : masalah belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
S:O:
Reflek sucking (-)
Reflek rooting (-)
N : 132, S : 37,0 0C,
RR : 48
A : masalah belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
S : Ibu mengatakan
masig cemas
O : ibu masih nampak
cemas
A : masalah belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi

Paraf

20 Oktober 2016
No
1.

Diagnosa
Ketidakefektifan pola napas berhubungan
dengan imaturitas neutologis

2.

Disintegrasi perilaku bayi berhubungan

dengan gangguan genetik

3.

Ansietas berhubungan dengan keadaan bayi

Evaluasi
S:O:
Retraksi dada (-)
Nasal kanul (+)
Sianosis (-)
N : 135, S : 37,0 0C,
RR : 58
A : masalah teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi
S:O:
Reflek sucking (+)
Reflek rooting (+)
N : 135, S : 37,0 0C,
RR : 58
A : masalah teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi
S : Ibu mengatakan
cemasnya berkurang
O : ibu masih nampak
cemas
A : masalah teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi

Paraf