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IMPORTANCIA DE LA ENDOSCOPIA
DIAGNOSTICA EN PACIENTES
CIRROTICOS CON HDA
Cirrosis y vrices
La probabilidad de que un enfermo con
cirrosis heptica desarrolle varices
esofgicas es del 5% al ao de
establecer el diagnstico y del 12% a
los tres aos.
Este hecho no es probable que ocurra
sin un gradiente de presin portal
superior a 10 mm Hg.
Cirrosis y vrices
Cese espontneo del sangrado: hasta
en un 30%.
Mortalidad asociada a cada episodio:
hasta 40%.
Hemorragia persistente y recidiva
precoz: peor pronstico.
CLASIFICACION DE VRICES
ESOFGICAS
GRADO I: CORDONES VARICOSOS AZULADOS,
LINEALES, PEQUEOS, QUE DEJAN AREAS DE
MUCOSA SANA Y SE APLANAN TOTALMENTE A LA
INSUFLACION
GRADO II: VARICES ARROSARIADAS QUE DEJAN
AREAS DE MUCOSA SANA Y SE APLANAN
PARCIALMENTE A LA INSUFLACION
GRADO III: VARICES GRANDES QUE NO DEJAN AREAS
DE MUCOSA SANA Y NO SE APLANAN A LA
INSUFLACION
SIGNOS ROJOS:
RED SPOT
CHERRY RED SPOT
HAEMATOCYSTIC SPOT
RED WALE MARKING
DIFUSE REDNESS
WHITE NIPPLE
25% por ao
1 ao
60-70%
Varice
Resangrado Variceal
Incidencia: 60% al ao
Mortalidad: > 50%
FISIOPATOLOGIA DEL
SANGRADO
FACTORES DE RIESGO
RESTITUCION DE LA VOLEMIA
Usar concentrados de hemates manteniendo el Hcto 24% , Hb 8 g/% (1;A)
Expansores plasmticos para mantener estabilidad hemodinmica.
Tensin sistlica no mayor a 110 mm. Hg. y hemoglobina hasta 9 o 10 mg./dl.
CORRECCIN DE LA COAGULOPATIA
El tratamiento de la coagulopata es controvertido (5;D)
PFC
El Factor VII no ha mostrado eficacia
Medidas no
consensuadas
CONSENSO BAVENO II
Extraheptico
Heptico
Circulacin
colateral
Vasodilatacin
esplcnica
R
Hipertensin
portal
Colaterales
Porto-Sistmicas
Esofgicas
EsplenoRenales
Umbilical
Hemorroidales
Circulacin
pulmonar
Circulacin
renal
Circulacin
cerebral
Flujo sanguneo
Hipertensin portal
Circulacin colateral
Vasodilatacin
pulmonar
Efecto shunt
Retencin de
Na/H 2 0
VC renal
Vasodilatacin
cerebral
Vrices esofgicas
Gastropata HTP
Hemorragia digestiva
Hipoxemia arterial
Sndrome hepatopulmonar
Ascitis
SHR
Edema cerebral?
Encefalopata?
Erosin:
Explosin:
Esofagitis
Aumento de la presin
Ulceracin
Tto endoscpico
hidrosttica
Mortalidad %
40
30
20
10
0
Graham
1981
DAmico
2003
Mortalidad %
40
30
Sangrado
20
Sangrado
10
Otras
Otras
0
Graham
1981
DAmico
2003
Varices gstricas
mmHg
1
0
20
25
40
Morales et al, Hepatology (2003)
Riesgo de perpetuar
el sangrado con
sobre expansin
mmHg
Placebo
20
25
40
Morales et al, Hepatology (2003)
mmHg
Placebo
Terlipresina
20
25
40
Morales et al, Hepatology (2003)
Riesgo de perpetuar
el sangrado con
sobre expansin
Correccin de la hipovolemia
Mortalidad hospitalaria en 175 pacientes cirrticos con
hemorragia digestiva (82% variceal)
No Shock Hipovolmico
(n = 155)
Shock Hipovolmico
(n = 20)
No insuficiencia renal
4/147 (3%)
1/8 (12%)
Insuficiencia renal
3/8 (37%)
8/12 (67%)
Correccin de la hipovolemia
Efectuar la restitucin del volumen sanguneo con cautela
para mantener la estabilidad hemodinmica.
Hb entre 7 y 8 g/dL, dependiendo de otros factores como
comorbilidades, edad, estado hemodinmico y hemorragia
activa clnicamente (Grado A)
ATB
ATB
50
45
40
35
30
25
20
15
P<0.05
P<0.05
10
5
0
Infeccin
Mortalidad
Bernard et al, Hepatology 1999
1,0
Ceftriaxona i.v.
,9
p=0.026
,8
,7
Norfloxacina p.o.
,6
,5
,4
,3
,2
,1
0
10
Follow-up (das)
Fernndez J, Gastroenterology 2006
PREVENCION DE INFECCIONES
La infeccin disminuye el control del sangrado
Odds Ratio
95% CI
p<
Infeccin Bacteriana
4.56
2.17 9.58
0.0001
Hemorragia Activa
3.36
1.61 6.96
0.001
Child-Pugh
1.20
1.06 1.37
0.005
(Italia)
Facilitar la endoscopa
Monitorizar el sangrado
Evitar la broncoaspiracin
Disminuir la presin portal
Sangre en el Tracto GI
Hiperemia esplcnica
Presin Portal
Presin Intravariceal
Baln largo
Baln
Gastroesofgico
Prevencin de la
encefalopata heptica
Evaluar y corregir los factores precipitantes
Tratamiento farmacolgico
Nuevas estrategias
Factores de coagulacin
Coagulopata, trombocitopenia
Tratamiento de reemplazo (plasma, crioprecipitados, plaquetas)
Extraheptico
Heptico
Circulacin
colateral
Vasodilatacin
esplcnica
R
Hipertensin
portal
Extraheptico
Heptico
Terlipresina
Somatostatina
Octreotide
Circulacin
colateral
Vasodilatacin
esplcnica
HTP
Drogas
vasopresoras
Feu, 1995
En desuso
Hemorragia Digestiva
en Hipertensin Portal
Tratamiento farmacolgico
Somatostatina
Octreotide
Terlipresina
Somatostatina
La
Octreotide
El
Terlipresina
La terlipresina es un anlogo sinttico de la vasopresina
Presenta una vida media mas larga no requiriendo de
infusin continua.
Terlipresina
En hemorragia digestiva
Dosis:
48 hs iniciales
> 48 hs
Se
< 50 kg
1 mg cada 4 hs
e/ 51 y 70 kg
1.5 mg cada 4 hs
> 70 kg
2 mg cada 4 hs
1 mg cada 4 hs
Terlipresina
Contra indicaciones
Efectos adversos
Hipertensin arterial
Arritmias: Electrocardiograma
Isquemia perifrica
EFICACIA DE LA TERLIPRESINA Y
SOMATOSTATINA EN EL CONTROL DE LA
HEMORRAGIA VARICEAL
TERLIPRESINA
SOMATOSTATINA
n=80
n=81
2 mg UI / 4 hs
Control
80%
Complicaciones 6%
Mortalidad
16%
Control
84%
Complicaciones 5%
Mortalidad
16%
Feu et al.Gastroenterology 1996.
Varices gstricas
MTODOS TERAPUTICOS
ENDOSCPICOS
ESCLEROTERAPIA
LIGADURA
ADHESIVOS TISULARES
HEMOCLIPS
COMBINADOS
ESCLEROTERAPIA VARICEAL
MATERIAL: INYECTOR FLEXIBLE CON
AGUJA DE 21 GAUGE + ESCLEROSANTE.
DISTINTAS SUSTANCIAS IGUALMENTE
EFECTIVAS.
TECNICA: INTRAVARICEAL, PARAVARICEAL
O MIXTA.
EL ESCLEROSANTE IDEAL
EFECTIVO
SEGURO
FCIL OBTENCION
BAJO COSTO
SUSTANCIAS ESCLEROSANTES
POLIDOCANOL 1-2%
OLEATO DE ETANOLAMINA 5%
MORRUATO DE SODIO 3%
FENOL 4%
ALCOHOL 98%
Tcnica
INYECCION TANGENCIAL GENERANDO
HABONES DE 1CC ( HASTA 15-20CC )
ACCION POR TROMBOSIS VENOSA Y
FIBROSIS TISULAR
POTENTE ESCLEROSANTE
INYECTAR ENDOVARICEAL
INYECCIONES DE 0.5-1CC
TOTAL: 8 CC
COMPLICACIONES DE LA ESCLEROSIS
CON ALCOHOL Y POLIDOCANOL
ESCLEROTERAPIA VARICEAL
CONTROL HEMOSTASIA INICIAL :80-95%.
RECURRENCIA DE RESANGRADO : 25-30%.
ALTA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES: 40%
(MAYOR EN AGUDO).
MORTALIDAD: 2%.
FRACASO: NO CONTROL DE LA HEMORRAGIA
LUEGO DE 2 SESIONES.
Escleroterapia vs ligadura ms
escleroterapia en sangrado variceal agudo
Tratamiento combinado
Trabajos: ligadura vs. Ligadura ms escleroterapia:
No diseados para hemorragia aguda.
Incluyen un 20% de pacientes con sangrado activo.
No diferencia significativa entre ambos tratamientos en
relacin a control de sangrado o mortalidad.
Puede optimizarse el
tratamiento en el cirrtico
sangrante?
TRATAMIENTO FARMACOLGICO VS
ESCLEROTERAPIA
Meta-anlisis de 15 estudios
Control inicial
Resangrado
IGUAL
Transfusiones
Mortalidad
Escleroterapia tuvo mayores complicaciones
que STT
Tratamiento farmacolgico
83 % eficacia.
DAmico. Gastroenterology 2003
% de respuesta
100
77
50
88
58
Endoscopia
77
Endoscopia +
Farmacos
0
control
Drogas 2-5 das
Iniciar Profilaxis
Secundaria
falla
control
moderada
Drogas 2-5 das
Iniciar Profilaxis
Secundaria
Repetir
Tx Endoscopico
Falla
severa
Baln
TIPS
Evolucin de la hemorragia
Mortalidad
Child Pugh score
Edad
Alcoholismo activo
Resangrado precoz
GPVH > 20 mmHg
Resangrado
Infeccin bacteriana
Sangrado activo
Insuficiencia renal
Vrices gstricas
GPVH > 20 mmHg
p<0.004
64%
p<0.004
50%
40
20
p<0.003
20%
12%
23%
0%
No Control HVE
Recidiva Precoz
Mortalidad 1ao
TIPS
Transvenous
Intrahepatic
Portalsystemic
Stent-shunt
DPPI
Derivacin
Portosistmica
Percutnea
Intraheptica
TIPS: descripcin
Procedimiento
Sedantes+analgsicos /
Anestesia general
Puncin yugular. eco y
radioscopia
Cateterismo de la vena
supraheptica, portograma
Puncin parnquima
heptico y acceso a la vena
porta
Dilatacin del trayecto y
colocacin de stent
autoexpandible
Objetivo teraputico
Portografa
Stent
PVCI= 10 mmHg
PVCI= 14 mmHg
PP= 32 mmHg
GPP= 22 mmHg
PP= 22 mmHg
GPP= 8 mmHg
Supervivencia
0.8
HVPG >20 - TIPS
0.6
0.4
Meses
Monescillo et al. Hepatology 2004; 40:793
12
falla
control
moderada
Drogas 2-5 dias
Iniciar Profilaxis
Secundaria
Repetir
Tx Endoscopico
Falla
severa
Balon
TIPS
CHILD C < 14
CHILD B con sangrado activo en VEDA
TIPS
Disfuncin heptica.
Falla renal.
Varices gstricas
RESANGRADO
Se considera RESANGRADO a todo episodio que ocurre luego
de 24 hs. libre de sangrado, posterior al tratamiento inicial:
Requerimiento de 2 o mas unidades de sangre luego de la
estabilizacin inicial.
FACTORES DE RIESGO DE
RESANGRADO
Sangrado activo varical en la endoscopia inicial.
Alto ndice de Child.
Gradiente de presin venosa hepatica mayor de 20 mm
Hg.
OPCIONES
TEMPORARIA
ALTA MORBIMORTALIDAD
DESCOMPRESION PORTAL:
T.I.P.S.: controla el sangrado en el 90% de los casos.
MENOR MORBIMORTALIDAD.
Shunt Quirrgico:
ALTA MORBIMORTALIDAD
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO.
B) DESCOMPRESION PORTAL:
93%
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Endoscpico
95%
54%
ATB
Frmacos vasoactivos
13 (12.3)
22 (20.7)
13 (12.3)
Mortalidad (n/%)
21 (19.8)
VRICES
GSTRICAS
GENERALIDADES
CAUSAS:
Hipertensin Portal:
Epidemiologa
CLASIFICACION DE SARN
CLASIFICACION
G.O.V.: se consideran extensiones de las varices esofgicas preexistentes.
Se clasifican en dos tipos:
CLASIFICACION
CARACTERISTICAS DE LA
HEMORRAGIA POR VARICES GASTRICAS
CIANOACRILATO EN EL TRATAMIENTO DE LA
HEMORRAGIA POR VARICES GASTRICAS
FACTORES DE RIESGO DE
SANGRADO
Tamao varical.
Tratamiento quirrgico.
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
G.O.V. 1: al ser extensin de las varices esofgicas, desaparecen al tratar
estas entre el 60 al 70% de las veces.
Tratamiento quirrgico
CONCLUSIONES
Puntos clave
Restitucin de volumen controlada
Uso de drogas vasoactivas precozmente
Descartar infeccin
Combinar !!!!
Ningn tratamiento es eficaz en el
100 % de los pacientes.
Por lo tanto se debe contar con ms
de un mtodo teraputico.
Vrices esofgicas
Los vasopresores pueden reducir el
riesgo de sangrado continuo y la
necesidad de ciruga.
Persistencia del sangrado: tratamiento
endoscpico (escleroterapia o ligadura
con bandas elsticas).
Persistencia del sangrado: baln de
Blakemore.
Vrices esofgicas:
otras opciones
Derivacin porto sistmica intraheptica
transyugular.
Angiografa mesentrica (infusin de
vasopresina, espuma de gel o espirales
metlicas).
Ciruga.