Oftalmologia

--
Manual CTO
de Medicina y Ciruga
2.a edicin
Oftalmologa
Reviso res
Lina Preciado Flores
Erick Omar Flores Villalobos
Paula Baeros Rojas
Autor
Julio Gonzlez Martn-Moro
Grupo CTO
Editorial
NOTA
La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigacin y la experiencia
clnica amplan nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuerzo por proporcionar informacin completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicacin. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias mdicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada
en la preparacin o la publicacin de esta obra garantizan que la informacin contenida en la misma sea
exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados
derivados del empleo de dicha informacin. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha
informacin con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo
que acompaa a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la informacin
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administracin. Esta recomendacin resulta de particular importancia
en relacin con frmacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores tambin deben consultar
a su propio laboratorio para conocer los valores normales.
No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro, su tratamiento informtico, la transmisin
de ningn otro formato o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopia, por registro
y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.
CTO EDITORIAL, S.L. 2016
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ISBN Oftalmologa: 978-84-16527-32-8
ISBN Obra completa: 978-84-16527-11-3
Depsito legal: M-26880-2015
Oftalmologa
Manual CTO
de Medicina y Ciruga
2.a edicin
Grupo CTO
Editorial
Cl)
(.)
-a
e
,_
04. rbita .
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.
4.7.
01. Embriologa, anatoma

y fisiologa oculares . . .
1.1.
1.2.
1.3.
Embriologa ....
Anatoma ......
Semiologa y exploracin en oftalmologa
02. Refraccin ...

2.1.
2.2.
2.3.
3.1 .
3.2.
3.3.
Fisiologa .... .
Ametropas .... . .
Ciruga refractiva .....
03. Prpados........ . .
9
9
10
..........
Alteraciones inflamatorias ...

' ''' '
Alteraciones de la posicin .. . ...
Patologa tumoral ....
''' '' "'
13
" ' ''' ' 13
' ''' 13
'
'''' ' 14
17
Oftalmopata tiroidea
.. ..
Ce 1u 1iti s o rb ita ri a ............................ ............................................................................. .
Tromboflebitis del seno cavernoso .. ... . . . .
Fstula cartida-cavernosa . .... ... . ... . .
Hemorragia orbitaria . .
. .
....
. .
Tumores orbitarios . .. . .
.. .. ... . . .
Pseudotumor inflamatorio .... ..... ... . . . .
05. Aparato lagrimal. .....

5.1.
5.2.
5.3.
17
18
18
18
19
19
19
22
Dacrioadenitis .................................. . . ..................................................... ....................... .. 22

Ojo seco ............................................................. .................................................................................. 22
Dac ri oc istiti s... ........................................................................................................................... 23
06. Conjuntiva ...
25
6.1.
Conjuntivitis infecciosas
6.2.
6.3.
Conjuntivitis de etiologa inmunitaria .................... . ........... 27

Proliferaciones conjuntivales .. .
..
. 28
07. Crnea y esclera. ..

7.1.
7.2.
7.3.
25
31
. ..... 31
lceras corneales y queratitis . ... ..
Distrofias corneales . . . .......... ...... ... 33
Patologa escleral ... ..
..
............ .... .. 34
,
Oftalmologa
08. Cristalino
8.1.
8.2.
8.3.
......
..... ....
36
Patologa de la acomodacin . - - ...................... 36

Cataratas ............................................................................................................................ 36
Luxacin y subluxacin del cristalino ................................... 39
09. Glaucoma
9.1.
9.2.
9.3.
9.4.
.... 41
11.10.
43
Glaucoma congnito .................................. - ............ 44

Glaucoma secundario ............................................................................................ 45
Fisiopatologa -
...
Ambliopa ..........................................................
.......... . -- -Estrabismo ......................................................................................................................................
Parlisis oculomotoras ....
........................ . .........
64
64
65
66
13.1.
13.2.
13.3.
Campimetra
Pupila ................--
Nervio ptico ...
69
................................. 69
70
................... - ................ 71
14. El VIH en oftalmologa .
75
15. Traumatismos oculares
77
47
.......................................................................... 47
48
.............................................................. 49
11. Vtreo y retina
11.2.
11.3.
11.4.
11.5.
11 .6.
11.7.
11.8.
11.9.
12.1 .
12.2.
12.3.
12.4.
64
13. Neurooftalmologa ..
10. Uvetis ...
11.1.
12. Estrabismo .......
41
Glaucoma primario de ngulo

abierto (glaucoma crnico simple)
Glaucoma primario de ngulo estrecho
10.1. Uvetis anteriores ......

10.2. Uvetis posteriores
10.3. Uvetis comunes
11n d i Ce
Desprendimiento del vtreo

posterior (DVP)
............. ...................................................
Persistencia de vtreo primario hiperplsico ..........
Desprendimiento de retina . ... . .. ... - .......
Retinopata diabtica ...............................
.........
Retinopata esclerohipertensiva ........................ ..........................
Oclusin arterial retiniana .................
.......
Obstruccin venosa retiniana ...............................................................
Degeneraciones retinianas . .......................................................................
Retinopata de la prematuridad
o fibroplasia retrolental .......................................................................................
Tumorescoriorretinianos ................................................................................
52
52
52
52
54
55
16. Frmacos en oftalmologa
_ .. .
80
17. Parasitologa ocular . ... . .. .
. . -
83
17.1 . Protozoos.......................................
.......... ....................... - .................. 83
17.2. Helmintos..........
- . .. . . - ........ _ 84
17.3. Ectoparsitos ................................................................... . ............. . 84
56
57
88
58
60
61
Bibliografa ... .
91
_(]_fjalmoJ og_[a.__
Embriologa, anatoma
y fisiologa oculares
Se puede estudiar de forma

fraccionada, leyendo la parte
correspondiente a medida
que se aborde el estudio
de los temas de patologa.
Proceden de la cresta neu ral o ectomesnquima los queratocitos, los fibroblastos esclerales, el endotelio del trabeculum, el estroma coroideo y
el iridiano, el msculo liso cil ia r, las meninges, el tejido fibroadiposo orbitario, el cartlago y los huesos orbitarios. Derivan del mesodermo o mesnquima los msculos extraoculares y el endotelio vascular.
El ojo es parte del sistema nervioso central. La retin a
1.1. Embriologa
y el nervio pti co tienen origen neuroectodrmico y ,
...,~~:
la esclera se contin a con la duramad re.

El ojo comienza a formarse el da 25 del desarrollo embrionario a partir
de las fosetas pticas, en el prosencfalo, diferencindose entre los das
26 y 28 en vesculas pticas (Figura 1). Hacia la octava semana termina la
1.2. Anatoma
(Figura 3)
gnesis del esbozo ocular, que segui r madurando hasta el noveno mes
de embarazo.
Globo ocular
Deriva n del neuroectodermo: la ret ina, el nervio ptico, los msculos
esfnter y dilatador del iris, el epitelio iridiano posterior y el epitel io del
cuerpo ciliar. Lo hacen del ectodermo superficial el cristalino, el epitelio corneal, la epid erm is palpebral, la glndu la l ~g rimal y la conjuntiva
polpebcol
Cpula ptica
'
'
'/
Media: denominada vea, constituida por el cuerpo ciliar y el iris, en

su parte anterior, y coroides en su parte posterior.
Capa pigmentaria de la retina
l apa externa
Capa interna
Fibras del cristalino

Capa nerviosa de la retina
ptico
Espacio intrarretiniano
Fisura coroidea
Fisura coroide:
El globo ocular est constitu ido por tres capas:

Externa: formada por esclera y crnea.
Pedculo ptico
(corte transversal)
Epitelio anterior
del cristalino
Vasos hialoideos
Pared cerebral
Ectodermo
Conducto ptico
Vescula
del cristalino
Fibras del ne rvio ptico

Prpado
Arteria hialoidea
Figura 1. Embriologa del globo ocular
Mesnquima indiferenciado
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin
Por ltimo, la capa ms interna es la ret ina (Figura 2).
Crn ea: unida a la esclera, es la superficie con mayor poder refractivo del ojo. Consta de cinco capas, organ izadas de fuera a dentro de
la sigu iente manera:
Coroides
Epitelio: formado por cinco o seis filas de clu las estratificadas.

Membrana de Bowman.
Estroma: supone el 90% del espesor cornea!, est formado por
fibrillas de co lgeno regularmente ordenadas embebidas en
sustancia fundamental y por algunos queratocitos. Posee terminaciones nerviosas libres y es avascular.
Nervi o
(''"'
M embra na de Descemet .
Endotel io: monocapa de c lulas poligonales con escasa actividad mittica, pero s con capacidad de hipertrofiarse, encargadas de mantener deshid ratada la crnea.
La crnea presenta funcin ptica y de proteccin.
Limbo: es la zona de transicin entre la crnea y la esclera que contieCavid ad vtrea
ne las estructuras responsables del drenaje del humor acuoso: trabeculum o malla trabecular, situado en el ngu lo iridocorneal mediante
el cual pasa el humor acuoso hasta el canal de Schlemm, que rodea
la circunferencia externa de la cmara anterior, llegando finalmente a
Figura 2. Anatoma del globo ocular
los canales colectores de las venas episclerales. En la cara externa del

limbo se encuentran las "clulas madre" del epitelio cornea l.
ngulo de la cmara anterior
Cmara anterior
Conjuntiva
Iri s
De las dos lentes existentes (crn ea y cri sta lino), la

crnea es la ms potente.
Capa media o vea

La capa med ia o vea est constituida por la vea posterior o coroides y
por la vea anterior:
vea posterior o coroides: es un manto vascu lar situado entre la

esclera y la retina que se extiende por delante hasta el cuerpo ciliar.
Contiene abundantes melanocitos. Est formado por la capa externa,
que es la de los grandes vasos coroideos, y la parte ms interna, que
se denomina co riocapi lar y garantiza la nutricin del tercio externo
Cma ra posterior
de la retina. La membrana de Brch es el lmite interno de la coroides, que separa la coriocapi lar del epi telio pigmentario retiniano.
Figura 3. Anatoma del segmento anterior del ojo
vea anterior: est constitu ida por el cue rpo ciliar y el iris:
Cuerpo ciliar: est compuesto por el msculo ci liar (fibras mus-
Asimismo, existen tres cmaras; la cmara anterior, delimitada por delan-
cu lares lisas radia les y circunferenciales que hacen posible la
te por la crnea y por detrs por el iris; la cmara posterior entre el iris y el
acomodacin del crista li no), y la porcin epitelial, formada por
cristalino. Estas dos cmaras estn comunicadas por la pupila y contienen
la pars plana (posterior) y la pars plicata o procesos ciliares (res-
humor acuoso. La cmara vtrea se sita por detrs del cristal ino, es la ms
ponsables de la produccin del humor acuoso).
voluminosa del ojo y contiene el gel vtreo.
Iris: constituido de un estroma laxo con c lulas pigmentadas y
Capa externa
muscu lares lisas, rodeado de dos epitelios: anterior y posterior o

pigmentario. De este lt imo proceden los melanocitos que van
La capa externa est constitu ida por la esclera, la crnea y el limbo:

Esclera: es el soporte estructural del g lobo ocu lar y sirve de insercin
a la musculatura extrnseca ocu lar. Est formada en la parte exterior
por la episclera, muy vascularizada, y en la interior por el estroma,
casi avascular y sin inervacin . En su parte posterior presenta varios
orificios que forman la lmina cribosa, por donde salen las fibras del
nervio ptico, y alrededor de esta hay otros pequeos orificios para
los nervios y las arterias ciliares posteriores. En el ecuador muestra
agujeros para las venas vorticosas, y por delante de las inserciones
de los rectos, para las arterias ci liares anteriores.
01 Embriologa, anatoma y fisiologa oculares
a em igrar al resto del iri s du rante los primeros meses de vida. La

abertura en la parte centra l del iris es la pupila. El dimetro pupilar
va a depender de la doble inervacin vegetativa que reciben los
mscu los del iris: el simptico, que inerva al dilatador del iris (mid riasis), y el parasimptico, que lo hace al esfnter del iris (miosis).
Capa interna o retina

La func in de la capa interna es transformar la luz en un impu lso nervioso. Consta de d iez capas, que de fuera hacia dentro estn organizadas de
la siguiente manera (Figura 4):
Oftalmologa
(4) Granulosa externa-[
(3) Membrana
li m itante
externa
(S) Plexiforme {
externa
.u.._1~'~:lr.lli;..'T
(8) Capa de clul as {

ga ng lio nares
(9) ~ibras del nervio {

optiCO
=
Figura S. Topografa de la retina

] (1O) Membrana
limitante
~
interna
Figura 4. Corte hi stolg ico de la retina

l.
Nasal
(6) Gra nulosa {

1nterna
(7) Capa plexiforme {
Intern a
01
(1) Epitelio . {
p1gmenta no
(2) ' "' ' " "' ' ' '
El humo r acuoso se sintetiza en el cuerpo ci liar y s e --~

reabsorbe en el trabecu/um.
Epitelio pigmenta rio: m o nocapa de clulas cbicas ca rgadas de

melan ina, un idas entre s por znulas ocludens y adherens.
2.
Segmentos externos de los fotorreceptores: los conos son res-
Contenido del globo ocular
ponsables de la visi n discrim inativa y del color, se sit an sobre todo

en la zona posterior y son los nicos fotorrecepto res existentes en
El conten ido del globo ocula r es el sigu iente:
3.
Membrana limitante externa: extremos externos de las cl ulas de
Cristal ino: lente biconvexa tra nsparente, avascular y carente de nervios. Consta de cpsu la o cristaloides, corteza y ncleo, formados
por fibras que son clulas del epitelio que han perd ido su ncleo;
4.
Mller (clulas de sostn).

Granulosa externa: ncleos de los fotorreceptores.
Plexiforme externa: sinapsis entre clulas bipolares y fotorrecep-
y de epitelio cristalin iano, detrs de la cpsu la anterior. Es una capa

de clulas que perm ite el crecimiento del cristalino durante toda la
vida. En su ecuador, las clulas pierden el ncleo y las organelas y se
tores.
t ransforman en fibras, perm itiendo la t ranspa rencia . El cristal ino est

sujeto a los procesos ci liares med iante la znu la de Zin n. Es la segun-
la fvea. Los bastones discrim inan entre la luz y la oscuridad y estn

repartidos por toda la retina.
S.
6.
Granulosa interna: capa correspond iente a los ncleos de las clu-
7.
Plexiforme interna: si napsis entre clulas bipolares y ga nglionares y
da lente en potencia del d ioptri o ocular.

Vtreo: gel tra nsparente avascular q ue representa el 80% del volu-
8.
de las clu las amacri nas con ambas.

Capa de clulas ganglionares: ncleos de dichas clulas.
men del g lobo. Es un tejido conjuntivo especia lizado fo rmado por

clulas, hia locitos y fibrocitos, fibras y sustancia fundamental. Tiene
9.
Capa de fib ras nerviosas: axones de las clu las ga ngliona res.
funcin ptica y de sostn.
las bipolares.
10. Membrana lim ita nte interna: membrana basal m uy unida a los
procesos internos de las clulas de Mller.
Humor acuoso: lquido que ocupa las cmaras anterior y posterior del
ojo, con un 99% de agua. Formado en los procesos ciliares (80% por
secrecin activa, 20% por ultrafi ltracin y algo por d ifus in). Se drena
en su mayora por el sistema trabeculum-cana l de Schlemm, y en una
mnima proporcin, por una segunda va alternativa, llamada veo-
La retina tiene d iez ca pas. Los fotorreceptores constitu yen la capa nmero 2.
escleral. Es el responsable del manten imiento de la presin intraocular.

En re lacin con el plasma, presenta muy pocas protenas, menos urea,
cido rico y azcares, ig ual concentracin de iones y ms cidos ascrbico y lctico. Contiene cido hia lur nico, ausente en el plasma.
Topogrficamente (Figura S), la reti na puede d ividi rse en las sig uientes
partes:
Vascularizacin del globo ocular
Ora serrata: term inacin anterior de la retina se nsoria l, de bordes

festoneados a 5 mm del limbo.
Retina perifrica: rea de predomi nio de bastones.
Las arterias del g lobo oc ular derivan de la arteria oftlm ica, q ue es la primera rama de la cartida intern a (Figura 6).
Retina central: de unos 6 mm de d imetro, situada en el polo

posterior, en cuyo cent ro est la mcula. En el centro de la m cula est la fvea, donde slo ex isten conos. Es la zona de mxima
Arteria central de la retina: entra en el ojo a travs de la lmina

cribosa y aparece por el centro de la papila. Se divide en dos ramas,
superior e inferior, cada una de las cua les se separa en nasal y en
visin .
temporal. No hay anastomosis entre las ramas. En la retina d iscurren
Manual CTO de Medicina y Ciruga , 2 .a edicin
por la capa de fibras nerviosas. Nutren prcticamente toda la ret ina,
Nervios lagrimal, nasal y frontal: son ramas sensitivas del oftl-
except o la zona de los fotorreceptores y el epite lio pigmentario, que
mico (Va) e infraorbitario, que es la rama del maxilar superior (Vb).
es irrigada por la coro ides.
Nervio pattico (IV par craneal): que inerva el mscu lo obli-
Arterias ciliares posteriores (penetran en el ojo alrededor del
cuo mayor, VI par craneal para el recto lateral y 111 par craneal,
nervio ptico): existen dos tipos: multiples ramas co rtas, que fo r-
que inerva el resto de msculos extraoculares (Figura 8) .
man plexos al entrar, dando lugar a la cor iocapilar; y dos ramas

largas, que llegan hasta el cuerpo ci liar sin dar rama s.
Arterias ciliares anteriores: so n ramas terminales de las arterias
Orificio supraorbitario
que irrigan los msculos rectos. Penetran en el ojo de lante de la
Hueso fronta l (cara orbitaria)
inse rcin de los cuatro rectos y, junto con las arterias cili ares pos-
Sutura esfenofrontal
teriores larga s, forman los crculos arteriales, q ue dan ramas para la
Hueso parieta l
coroides perifrica, el cuerpo ci liar y el iris.
~l\,.::__ _:_:~:-::r.r~-bf~-- Fisu ra orbitaria superior

'.---1'-----
Arteria ciliar
anterior
Arteria y vena
muscu lares
~~~~===---tf-~1--1--Vena
vorticosa
Hueso temporal
Hueso esfenoides (cara orbitaria)
Hueso lacrima l
Fisura orbitaria inferior
Hueso nasa l
Arteria ci liar
posterior
larga
Hueso cigomtico o ma lar

Orificio infraorb itario
Cornetes nasales med io e inferior
Arterias
ciliares
cortas
Vmer/ tabique nasal
Figura 7. Anato ma orbitaria
M scu lo
elevador
del prpado
superior
Msculo
recto
superior
de la retina
Figura 6. Vascularizacin del globo ocu lar

Nervio
nasociliar
Las venas del globo ocular son tributarias de las dos venas orbita ri as (formadas por la vena central de la retina), las venas vort icosas (salen por el
ecuador del ojo y d renan la sangre de la vea) y las venas ciliares anteriores, que reciben sangre de la porcin anterior de la esclera, el cuerpo
ciliar y el iris.
rbitas
Nervio oft lmico

(Vl PC)
Las rbitas son cavidades situadas entre los huesos del crneo y de la cara
Nervio maxilar
(V2 PC)
(Figura 7). Cada una de ellas est ocupada por:

Grasa orbitaria .
Vasos orbitarios: la vascularizacin de la rbita depende de las ramas de la arteria oftlm ica, que es, a su vez, la pri mera rama de la
Arteria
cartida
interna
arteria cartida interna. En su recorrido la arteria oft lmica atraviesa

el agujero pti co y da ramas para los msculos extrnsecos, para los
senos etmoida les, la nariz, los prpados, la frente y la g lndu la lagrimal y la arteria central de la retina y las arterias ci liares. Las venas se
renen en dos venas orbitarias, la superior sa le por la hendidura esfenoida ! y la inferior lo hace por la hendidura esfenomaxilar, llegando
ambas al seno cavernoso.
Nervios orbitarios: recorriendo la rbita se encuentran mltiples

ramos nerviosos, que incluyen:
Nervio ptico: es una extensin del SNC.
Nervio motor
ocu lar comn
(111 PC)
Nervio pattico (IV PC)
Nervio motor
ocular externo
(VI PC)
Figura 8. Vi sin superior de la rbita y del seno cavernoso
Oftalmologa
Prpados
01
Porcin secretora: constituido por:

Glndula lagrimal principal: situada en la porcin anterolate-
Entre ellos se forma la hend idura palpebra l. La unin de los mismos cons-
ra l del techo de la rbita, en la fosa lagrimal. Es la responsabl e de
tituye los cantos intern o y externo. A unos 6 mm del canto interno, se en-
la secrecin lagrimal refleja acuosa.
cuentra el tubrculo lagrimal que d ivide el borde en una porcin interna,
Su estmu lo se origina en el ncleo vegetativo lacrimomucona-
si n pestaas, que alberga el punto y el canalculo lagrimal, y una porcin
sal, siendo transportado por el nervio petroso superficial mayor
externa o ciliar, cubierta de pestaas (Figura 9).
(rama del facial), pasando por el ganglio esfenopalatino hasta

llegar a la glndu la lagrimal.
Saco lagrimal
Tabique
orb itario
Aponeurosis
del elevador
Msculo
de Mller
Msculo
elevador
del prpado
superior
Puntos
lagrimales
Tarso
Cornete
nasal
medio
Oblicuo
inferior
Cornete
nasal
inferior
Figu ra 1O. Anatoma del aparato lagrimal

Figura 9. Anatoma de los prpados
Glndulas lagrimales accesorias: situadas en la conjuntiva, y

cada una de el las con una secrecin especfica: las clu las ca-
El borde presenta un labio anterior, con las pestaas y las glndulas se-
liciformes segregan la capa mucosa de la pelcula lagrimal; las
bceas de Zeiss y sudorparas de Moll, y un labio posterior, con entre 20 y
g lnd ulas de Krau se (en los fondos de saco conj untiva les) y de
30 orificios que corresponden a los conductos secret ores de las g lndulas
Wo lfring (cerca del borde superior de la lmina tarsa l), producen
de Meibom io.
la secrecin acuosa basal, estimulada por el simptico; las g lndulas de Meibomio y Zeiss son las encargadas de la secrecin
De delante a atrs, el prpado posee epidermis, dermis, msculo orbi-
de la capa lipdica de la lgrima (Figu ra 11 ).
cular, tarso (en cuyo interior se encuentran las glndulas de Meibomio,

encargadas de la secrecin de la capa lipd ica de la pel cula lagrimal) y
Porcin excretora: est constituida por:
conju ntiva, con clulas linfoides y g lndu las mucosas (que producen la
Puntos lagrimales: entrada a la va .
capa mucosa de la pelcu la lag ri mal).
Canalculos: unen los puntos lagrima les superior e inferior con

el cana lcu lo comn, y este con el saco lagrimal. Constan de una
Msculos del prpado
porcin vertical y otra horizontal.
Saco lagrimal : situado en la porcin inferointerna de la base de

Los msculos del prpado son los siguientes:
la rbita. Se contina por abajo con el conducto lacrimonasal,
Orbicular: inervado por el Vil par craneal, y est compuesto por fi-
excavado en el maxilar superior, que se abre en el meato inferior
bras concn tricas a la hendidura palpebral cuya accin es cerrar los
de la nariz. A nivel dista l, presenta la vlvula de Hassner.
prpados.
Elevador del prpado superior: ya comentado, con inserciones a
Conjuntiva: mucosa delgada y transparente que tapiza la superficie
nivel de la cara anterior del tarso y de la piel, donde se forma el surco
interna de los prpados y la cara anterior de la esclera. Se divide en:
pa lpebral su perior.
conju ntiva palpebral, frnix o fondo de saco y conjuntiva bulbar. En
Msculo de Mller: inervado por el simptico. Va desde el elevador
el ngu lo interno, se encuentra n el pliegue semi lunar y la carncula.
del prpado hasta el borde superior del ta rso. Ayuda a la elevacin
Presenta un epitelio co lumnar estratifi cado y un corion con abun-
del prpado y mantiene su tono. La inervacin simptica de esta es-
dante tejido adenoideo. En su espesor, se encuentran las glndulas
tructu ra muscular explica porqu en el sndrome de Horner aparece
accesorias ya descritas.
ptosis palpebra l.
Va ptica
Aparato lagrimal
La va ptica se estructura en las sig uientes partes (Figura 11 ):
El aparato lagrimal (Figura 1O) est formado por la porcin secretora, la
Nervio ptico: formado por los axones de las clu las ganglionares
porcin excretora y la conj unt iva .
de la retina, adems de por clu la s g lia les. Presenta cuatro porciones:
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. a edicin
Intraocular: constituida por fibras amielnicas que forman la
cual las fibras van al centro cilioespinal entre C8 y 02, donde ha-
papila .
cen la primera sinapsis. Salen de la mdula y llevan a cabo sinapsis
Orbitaria: que atraviesa el cono muscular y el anillo de Zinn.
en el gang lio cervica l superior. Las fibras posganglionares siguen
lntracanalicular: en el canal ptico.
el plexo carotdeo hacia el nervio nasal, atraviesan el ganglio ciliar
lntracraneal: t ermina en el qu iasma .
sin hacer sinapsis y penetran en el globo con los nervios cil iares
que rodean el nervio ptico. Sus funciones son las siguientes: di-
Las tres ltimas tienen fibras mielinizadas y estn recubiertas por las
latacin pupilar (midriasis), vasomotora y del msculo de Mller
meninges.
(Fig ura 12).
Va parasimptica
(contraccin pupilar,
acomodacin)
Va simptica
(dilatacin pupilar)
Msculo
de Mller
Glndula lagrim al
Quiasma ptico
Hipotlamo
Anopsia
mo nocular
ipsilatera l
Hemia!lopsia
heteron1ma
bitempora l
(W (W
(W (W
N. nasociliar
Arteria cartida interna
Hemianopsia ~
homnima
contralatera l
(incongruente)
(W
Ganglio de Gasser
(VPC)
Gangl io cervica l
superior
Cuadrantanopsia
homnima
contra lateral
congruente inf.
Parietal
N.
de Eding erWestphal
(W(W
Mdula espinal (C8-D1)
(W(W
Hipot lamo
;
Temporal
Cuadrantanopsia
homn ima
contra latera l
congruente su p.
_,_,.._-"---/ Hemianopsia
homnima
contra latera l
congruente
(respeto macular)
Caden a simptica cervica l
(W (W
Figura 11 . Esquema de la va ptica

Figura 12. Esquema ilu strativo de la va simptica pupil omotora
Quiasma ptico: adherido por la duramadre y la aracnoides al diencfa lo. Se relaciona latera lmente con la arteria ca rtida interna, y por
abajo con el diafragma de la silla turca. A este nivel se produce la
decusacin o cruce de las fibras procedentes de la retina nasal, mientras que las de la retina tempora l siguen por el mismo lado.
1.3. Semiologa y exploracin

en oftalmologa
Cintilla ptica: la mayora de las fibras hacen sinapsis en el cuerpo

geniculado externo. Un pequeo porcentaje abandona antes la cintilla hacia el rea pretectal (estas fibras, a su vez, mediarn los reflejos
pupilares, constituyendo la va aferente de los mismos).
Cuerpo geniculado externo: sinapsis de los axones de las clulas
Los aspectos a tener en cuenta de cara a la semiologa y a la exploracin

en oftalmologa son los siguientes:
Agudeza visual: toda exploracin oftalmolgica debe comenzar determinando la Agudeza Vi sual (AV). Este es, probablemente, el par-
ganglionares. En l hay cierto procesamiento de la informacin.
metro que mejor resume la funcin del ojo. Debe va lorarse tanto en
Radiaciones pticas y reas visuales: desde el cuerpo gen iculado

externo hasta el rea 17. Forman la pared externa de los ventrculos
visin lejana (a seis metros de distancia) como en visin cercana (a la

distancia de lecto-escritura, esto es, 30 cm). Se mide en una esca la de-
laterales. Las rad iaciones pticas superiores viajan por el lbu lo pa-
cimal en la cua l1 (la unidad) constituye la AV estadsticamente normal
rieta l, mientras que las inferiores lo hacen por el temporal. Se establecen conexiones con las reas 18 y 19, junto con otros centros de
de un ojo sano, y 0,9; 0,8; 0,7 .. son las fracciones de esa agudeza visual
considerada estadsticamente norma l. Cuando el paciente no es capaz
asociacin, para elaborar la percepcin binocular fina l.
de leer la fila de letras ms grandes, se determina la distancia a la que
Vas simpticas: com ienza en la regin hipotalmica, desde la
puede contar los dedos o percibi r el movimiento de la mano. Si no es
Oftalmologa
01
capaz de vereste movimiento, se determina si es capaz de percibir luz,

y si no la percibe, se habla de amaurosis (ceguera tota l). Sin embargo,
ptico o ret ina), no aparece anisocoria, sino un defecto pupilar aferente re lativo (pupila de Marcus-Gunn). El defecto pupi lar aferente
este parmetro, por s slo, resulta incompleto, pues nicamente mide

la funcin de la zona central de la retina.
relativo se explora ilumina ndo las pupilas de forma alterna. Al iluminar la pupila del ojo no lesionado se induce una miosis bilateral. Sin
emba rgo, al hacerl o en el lado lesionado, las pupilas no responden
Puesto que la ca usa ms frecuente de baja agudeza visual es la presencia de una ametropa (miopa, hipermetropa, astigmatism o) no
y vuelven a su posicin de reposo, experim entando una di latacin

pa radjica.
corregida, esto es lo primero que debe descarta rse. En este sentido,

la utilizacin del agujero estenopeico resulta de gran utilidad. Si el
Motilidad ocular extrnseca: va lora la funcin de los msculos extraoculares y de los nervios oculomotores. Es preciso determinar la
alineacin de los ojos y si existe lim itacin en la accin de alguno de
paciente mejora su agudeza visua l al mirar a travs del estenopeico,

la causa de la baja agudeza visual es un defecto de refraccin no
corregido.
los msculos. La correcta alineacin se evala con el cover-uncover

exploracin que consiste en tapar de forma alterna uno y otro
test,
Biomicroscopia: la lmpara de hendidura es un dispositivo consti tuido por una fuente de luz acoplada a un microscopio que permite
ojo, mientras el paciente mira a un punto fijo.
hacer una biopsia en vivo de las estructuras que constituyen el polo

anterior del ojo (de ah el nombre biomicroscopa). Se valora la transpa rencia de la crnea y del cristalino, la profundidad de la c mara
an terior y la presencia de posibles lesiones en el iris. El uso de colirio
de fluorescena res ulta muy til para teir posibles lceras cornea les.
Este colorante tiene afinidad por el colgeno, y por eso se va a depo-
Si ex iste estrabismo, al tapar el ojo, este pi erde el paralelismo con el ojo no tapado, y en el momento de
destaparl o, rea li za un movim iento para recuperar la
fij ac in.
sitar en las zonas desepitelizadas.

Fondo de ojo: puede explorarse con el ofta lmoscopio di recto, o de
forma ideal, con el oftalmoscopio indirecto. El ofta lmoscopio indirecto ofrece la ventaja de poder examinar un rea retiniana mayor,
Un sujeto con retinos is pigmentari a o glaucoma puede tener una AV 1 con un campo visual muy deteriorado.
permite explorar la periferia retiniana y, puesto que se trata de un

dispositivo binocula r, se perciben las estru cturas intraoculares en
tres dimensiones. El oftalmoscopio indirecto se suele utilizar tras haber dilatado la pupila con gotas midriticas. Si se trata de explorar
Presin intraocular: se suele medir utilizando un tonmetro de

aplanam iento. Resulta importante su valoracin en los pacientes
con glaucoma. Adems, de forma sistemtica, a partir de los 40 aos,
la poblacin sana debe someterse a una tonometra anual con el fin
de detectar precozmente esta enfermedad.
slo el polo posterior (mcula y papila), podra ser v lida la oftalmoscopia directa, pero si el paciente refiere miodesopsias (alud ido por el
paciente con frec uencia como "moscas volantes"), es necesario someterlo a oftalmoscopia indi recta siempre para detectar la posible
existencia de una lesin regmatgena (un desgarro) en la periferia
retiniana.
Campo visual: es posible va lorarlo por confrontacin, pero por este
procedimiento resulta muy impreciso. Por ello, habitua lmente se
El glaucoma cron1 co es una enfermedad muy frecuente y su detecc in y tratamiento precoz modifica n
de forma importante el curso de la misma, por lo que
debe someterse a los indi viduos sa nos a programas
de cri bado.
emplea un aparato llamado campm etro, que ut il izando complejos

algoritmos, determina el grado de sensibilidad a la luz de la retina en
cada punto del campo visua l. Esta prueba resulta muy importa nte en
las lesiones neurooftalmolgicas y, sobre todo, en el segu imiento del
glaucoma crnico.
Motilidad ocular intrnseca (pupilar): de una manera rpida y sencilla, proporciona informacin extraordinaria acerca del estado de
todo el sistema visual. Por el carcter consensuado del reflejo fotomotor, en condiciones normales, las pupilas son isocricas y normorreactivas. Si existe dao en los sistemas simptico o parasimptico,
se produce anisocoria. Cuando se lesiona el sistema aferente (nervio
Ideas clave 1!6

"
"
La crnea es la capa ms externa del ojo y se contina con la

esclera. Tiene cinco capas, que se recuerdan con la regla ABCDE:
a. Arriba, el Epitelio.
b. Bowman, membrana de.
c. Colgeno, o lo que es lo mismo, estroma.
d. Descemet, membrana de.
e. Endotelio, hacia dentro.
La vea es la capa media del ojo y est compuesta, de anterior a
posterior, por iris, cuerpo ciliar y coroides.
En los pacientes glaucomatosos, es muy importante

determ inar el grado de excavacin papil ar.
Recuerda
"
La retina tiene diez capas, todas irrigadas por la arteria central

de la retina, excepto las dos ms externas, que son la capa de
fotorreceptores y el epitelio pigmentario, que lo estn por la
coriocapilar. Recordad esto al estudiar la oclusin de la arteria
central de la retina.
"
El humor acuoso ocupa las cmaras anterior y posterior del ojo

separadas por el iris. Lquido similar al plasma, se forma en los
procesos ciliares del cuerpo ciliar y drena anteriormente a travs
del trabculo y de la va uveo-escleral.
"
El vtreo es un gel que representa el 80% del volumen ocular y

ocupa la cmara vtrea, la ms posterior del globo.
"
Las estructuras que atraviesan la hendidura orbitaria superior

son el IV par craneal, la primera rama del trigmino y las venas
orbitarias superiores por dentro del anillo de Zinn, y el IV par y
ramas frontal y lagrimal y la raz simptica del ganglio ciliar por
fuera del mismo. Dicho anillo es el origen de toda la musculatura extraocular, excepto el oblicuo menor.
Case Study ,
Yo u are called by the neonatologist of your hospital beca use the

pupils of a newborn presentan abnormal keyhole shape. What is
the name ofthis malformation?
1)
2)
3)
4)
Iris coloboma.
lrido-corneal syndrome.
Iris hypospadia.
Aniridia.
Correct answer: 1
01 Embriologa, anatoma y fisiologa oculare s
"
El Parasimptico hace la pupila Pequea (P = P).
"
Ellll par craneal abre los ojos mediante el msculo elevador del
prpado superior; el facial los cierra por medio del orbicular.
The baby should receive a thorough examination. lt is advisable

to send the baby to the following specialist, to discard the following associations, except:
1) Cardiologist, to discard possible heart defects.
2) ENT specialist, to discard atresia of the nasal choanae.
3) ENT special ist, to discard deafness.
4) Urologist, to discard Wills tumor.
Correct answer: 4
____Oftalmolag_____
' - - - - ..
Refraccin
Tema de mediana importancia.

Es fundamental conocer
el concepto de cada ametropa
y entender el tipo de len te
que se usa como tratamiento.
Atencin a las asociaciones
de cada una de ellas.
Cuando esto ocurre, los rayos procedentes de objetos situados

en el infin ito (a partir de 6 m, se puede considerar que esto se
cump le) que llega n pa ralelos al oj o prod ucen una imagen que
se foca liza en la ret ina. Ese oj o se denomina em tro pe (no rma l
desde el punto de vista ptico). Cua nd o esto no sucede y los
rayos no se foca l izan sob re la retina, d ic ha sit uacin se denom ina
ametropa .
2.1. Fi siologa
Acomodacin: es la capacidad q ue ti ene el ojo de aumentar su poder de refraccin pa ra ser capaz de enfoca r los obj etos prximos.
El aguj ero estenopeico resulta de gran utilid ad en la

prcti ca clni ca pues perm ite difere nciar de un modo
rpido y senci ll o si la prdida de agudeza visual se
debe o no a un defecto de refraccin .
Se consigue med iante un aumento de grosor y de convexidad de

la porcin centra l del crista lino por contra ccin del msculo ciliar.
2.2. Ametropas
Esta contraccin re laja la znula y permite que el cri stalino adopte

una forma ms curva . Se acompaa de una contraccin de ambos
mscu los rectos internos (convergencia) y del msculo esfnter de
Las ametropas son alteraciones del ojo, como sistema ptico, de modo
la pupi la (m iosis), dando luga r a la llamada sincinesia acomodativa.
que estando el crista lino en reposo, los rayos de luz que llega n para lelos al
Dioptrio: se defi ne como t oda superfic ie que separa dos medios
eje visual no se focal izan en la retina (Figura 13). La causa de la alteracin
con distinto ndice de refraccin. Al atravesa rla la luz, esta experi-
puede residir en la c rn ea, en el crista lino o en la longitud anteroposteri or
menta un ca mbio de direccin .
del globo, siendo este lt imo el factor ms frecuente. Tpicamente, los
As , la dioptra es la unidad que hace referencia al poder de conver-
ojos amtropes mej oran su ag udeza visual mirando a travs del agujero
gencia o de divergencia de una lente pa ra log rar q ue los rayos que
est enopeico.
llegan paralelos, t ras atravesarla, confluyan en un foco a un metro de

distancia por convenio se usa el signo negativo para las dioptras de
lentes divergentes y+ pa ra las convergentes.
La potencia de una lente se mide en dioptras, y es el inverso de su
distancia foca l, expresada en metros. Por ej emplo, una lente convergente de 3 dioptra s form ar su foco a 1/3 metros, es decir, 33 cm
Oj o normal
detrs de ella.
Durante la acomodac in se contrae el msculo cili ar

y se relaj a la znul a, aumentando el dimetro anteraposterior del cristalino.
Recuerda
Ojo miope
Lente divergente
Oj o hipermtrope
Lente conve rgente
Dioptri o ocular: es el siste ma de lent es del oj o. Est form ado bsicame nte por la crn ea y po r el crist alino, siendo ms pote nte la
crnea (43 O) q ue el crist alin o (17 O en re poso) . La distancia foca l
del diopt rio ocular debe coincid ir con la d ista ncia anteropost erior
del ojo, que es de unos 24 m m .
Figura 13. Ametropas
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.8 edicin
Se distinguen dos tipos de ametropas:

Esfricas: en ellas, el error de refraccin del dioptrio es uniforme
en todos los ejes meridianos del espacio. Son la m iopa y la hiper-
rativas, en las que adems del defecto de refraccin, hay una degeneracin del vtreo, de la retina y del coroides, y suele aumentar hasta la edad
media de la vida. Esta forma de miopa es un proceso degenerativo que
metropa.
No esfricas: en estas ametropas, el rad io de cu rvatura de alguna
afecta al ojo en su conjunto y se asocia a m lt iples patologas (desprendim iento de retina, cata rata precoz, mancha de Fuchs, glaucoma crn ico,
dege neracio nes retinianas perifericas).
de las superfi cies del d ioptri o no es uni for me, no es una esfera, y el
error de refraccin es d istinto en los d iferentes ejes meridianos del
espacio. Son los astigmatismos.
El tratamiento se realiza con lentes d ivergentes, que retrasan el lugar en

el cual confluyen los rayos de luz.
Hipermetropa
Astigmatismo
Los rayos se enfocan detrs de la retina, bien porque el eje del globo
es demasiado corto o porque el poder de refraccin del segmento anterior (crnea-cristalino) es menor de lo normal. El ojo hipermtrope
es, en defin it iva, poco convergente, esta ametropa puede mejorarse
mediante una lente convergente (positiva) o acomodando, siempre
El poder de refraccin del ojo no es el mismo en todos sus meridianos.

Las imgenes no se foca lizan en el mismo plano, sino entre las denominadas focales anterior y posterior, en el llamado conoide de Sturm. Aunque
que el ind ividuo tenga a n capacidad de acomodar y el defecto no

sea muy grande. Los nios son fis io lg ica m ente hipermtropes al na-
puede ser debido a una alteraci n de cualqu iera de los dioptrios oculares,
generalmente su causa es por una d ife rencia en la curvatura de los merid ianos cornea les, sobre todo de su superficie anterior. Es un defecto muy
cer, ya que su ojo es ms corto. Este fen m eno se va corri giendo con
estable, con pocas va riaciones a lo largo de la vida.
el crecim iento.
Dentro de la hipermetropa se d istinguen dos componentes (latente y
manifiesta). La hipermetropa latente es la cantidad de hipermetropa que
La clnica vara segn el grado. En los casos leves, puede no haber clnica
o una simple astenopa tras un esfuerzo visual prolongado. Cuando el
astigmatismo es mayor, hay mala agudeza visual a cua lquier distancia.
el sujeto es capaz de compensar acomodando. La hipermetropa man ifiesta es aquella en la que el ind ividuo no es capaz de compensar. A med ida que el sujeto va envejeciendo, va d isminuyendo su capacidad pa ra
El t ratamiento se hace con lentes ci lndricas o con lentes de contacto

que corrigen el defecto en el meridiano alterado.
acomodar. Como los nios tienen una gran capacidad pa ra acomodar,

pueden enmascarar este defecto de refraccin y, por ello, la refraccin
Presbicia
en los nios debe llevarse a cabo bajo cicloplejia. La aplicacin previa

de gotas de un colirio anticolinrgico (ciclopentolato o atropina) relaja el
msculo ci liar, haciendo que desaparezca la hipermetropa latente y que
toda la hipermetropa se convierta en man ifiesta.
La presbicia se define como la prd ida de la capacidad de acomodacin

por d ism inucin de la elasticidad del cristalino y por descenso de la fuerza contrctil del mscu lo ciliar. Es un fenmeno fisiolgico asociado al
envejecim iento.
La clnica depende de la edad, pues el poder de acomodacin disminuye

con la misma, y del grado de hipermetropa. Si no es muy elevado y el ind ividuo es joven, se produce un esfuerzo constante de acomodacin que
Se caracteriza por una incapacidad para enfocar los objetos cercanos. Los
problemas comienzan cuando la capacidad de acomodacin queda por
puede dar lugar a un cuadro de astenopa acomodativa: consistente en
debajo de 3-4 D, con lo que se pierde la destreza para enfocar objetos
y el frotamiento ocular, dolor ocular, visin borrosa, congestin
situados a 25-30 cm, distancia habitual de lectura. En el emtrope ocurre

a partir de los 40 aos. En el hipermtrope ocurre antes y en el miope
despus. Se corrige con lentes convergentes.
el cierre
ocular con conjuntivitis y blefaritis, estado nauseoso, etc. Puede aparecer estrabismo convergente ya que el hipermetrope no correg ido esta la
mayor parte del tiempo acomodando para intentar compensar su hipermetropia, este exceso de convercia y debido a la sincinesia acomodativa,
hace que pueda aparecer estrabismo convergente. Cuando es muy im-
2.3. Ciruga refractiva
(Tabla 1)
portante, el paciente tambin presenta r ma la visin de lejos y una papila

de bordes hiperm icos y borrosos (pseudopapiledema).
El tratamiento se hace con lentes convergentes. Para graduarles, es
preciso paralizar previamente la acomodacin con parasimpaticolticos
Desde hace unos aos, las mejoras tecnolg icas han hecho posible que
la ciruga refractiva se practique con una seguridad impensable en el pasado.
(atropina, ciclopljico ...) a fin de desenmascarar toda la hipermetropa en

realidad existente (se muestra el defecto latente junto al manifiesto).
Tipo de lser
Miopa
Los rayos se foca lizan delante de la retina, bien porque el poder refractivo
del segme nto anterior sea excesivo o porque el eje anteroposterior del
ojo sea demasiado grande. El ojo m iope es demasiado convergente. El
miope tiene ma la visin de lejos. Hay q ue distinguir entre: m iopas simples o fisiolgicas, defectos de refraccin inferiores a 6-8 D que se inician
Indicacin
Excimer
Ciruga refractiva
Argn
Fotocoagulacin de la retina, trabeculoplastia
YAG
Opacificacin de la cpsula posterior, iridotoma
Femtosegundo
Ciruga refractiva, cataratas
Tabla 1. Indicaciones del lser en oftalmologa
en edad escolar y aumentan hasta los 17-20 aos, en las que las estruc-
Dentro de la ciruga refractiva, la tcnica LASIK es la ms utilizada, ya
turas oculares son normales; y miopas elevadas, patolgicas o degene-
que es vlida para la miopa, la hipermetropa
02 Refraccin
y el astigmatismo. Con-
Oftalmologa
siste en tal lar un pequeo flap en la crnea que se levanta para aplicar
lser sobre el estroma cornea!, modifi ca ndo as la curvatura, y a continuacin reposicionar el flap. La tc nica se real iza habitualmente bajo
anestesia tpica.
02
una lente intraocula r ajustada a la long itud axial de su ojo para deja rl o
emtrope. Si el paciente es ms joven, se introduce una lente epicrista liniana (delante del cristalino) o en cmara anterior que suma o resta
poder de convergencia al dioptrio ocular, enfocndose la imagen adecuadamente en la reti na .
El lser utili zado es el lser Exc imer.
Recuerda
Como es obligado dejar un grosor cornea! de seguridad para evitar la
apa ricin de ectasias cornea les, esta tcnica slo se emplea para errores refractivos moderados (ha sta ocho dioptras, en el caso de la miopa),
aunque el nmero de dioptras que pueden elimina rse depender en ltima instancia del grosor de la crnea, y por ello es necesario, como paso
previo, rea lizar una paquimetra (una medida del espesor cornea!).
Pa ra errores refractivos ms altos, es preciso recurrir a la ciruga intraocu-
Actua lmente se intenta correg ir la presbicia con diferentes tcnicas. El

prebilasik utiliza el laser excimer para modificar la asfericidad cornea! y
con ello aumentar la profundidad de foco. Tambin se puede aprovechar
tra s una facoemulsificacin e introducir una lente multifocal que en su
ptica tiene una zona pa ra visin cerca na y otra zona para visin lejana.
Existen tambin lentes acomodativas que permite n un leve movimiento
anteroposterior de la lente en la ca mara posterior y con ello se simula una
"pseudoacomodacin':
Respetar el cristalino permite mantener la acomodacin y ev itar que el paciente prec ise el uso de gafas --~~
de cerca.
Recuerda
lar. Si el paciente es mayor, se le opera, si la tiene, la catarata y se introduce
Ideas clave
"
"
Se asocian a la hipermetropa el estrabismo convergente, el

pseudopapi ledema, la astenopa acomodativa y el g laucoma
de ngulo cerrado.
"
La astenopa acomodativa se produce por un exceso de esfuerzo acomodativo, fundamentalmente en hipermtropes jvenes, con blefaritis, presentan ojo rojo, nuseas, visin borrosa,
dolor ocular, frotamiento ocular ...
"
La presbicia, con mala visin cercana, aparece cuando el poder

de acomodacin es inferior a 4 dioptras, generalmente a partir
de los 40 aos.
"
Las lentes CONVExas son CONVErgentes. Las cncavas, por tanto, son divergentes.
"
El LASIK es vlido para el tratamiento de la miopa, de la hipermetropa y del astigmatismo. Actualmente se ultiliza el LASIK
para intentar corregir la presbicia, la tcnica se denomina presbilasik: se trata de tcnicas de modificacin de la asfericidad
cornea!. Mediante el tratamiento selectivo de ciertas aberraciones oculares se consigue aumentar la profundidad de foco
ocular, y con ello que el ojo enfoque tanto de cerca como de
lejos.
pj
La sincinesia acomodativa es la aparicin concomitante en la

visin cercana de los fenmenos de miosis, acomodacin y convergencia.
"
El sistema ptico del ojo se compone de dos lentes convergentes: la crnea, que es la ms potente, y el cristalino.
"
La causa ms frecuente de dism inucin de la agudeza visual son

las ametropas o defectos de refraccin, detectables en la prctica clnica gracias al agujero estenopeico.
"
La causa ms habitual de ametropa es una alteracin en la longitud anteroposterior del globo. El valor normal es de 22 milmetros.
"
El miope ve ma l de lejos; el hipermtrope ve mal de cerca. Los

astigmatismos pueden ser tanto perifricas mipicos como hipermetrpicos.
"
Se asocian a la miopa el glaucoma crn ico simple, las cataratas

y las degeneraciones retinianas perifricas (con mayor riesgo de
desprendimiento de retina) .
Ca S OS C1 ni C OS
J: _-
El reflejo de la acomodacin es una sincinesia que consta de varios componentes:

1) Convergencia ocular, contraccin pupilar y acomodacin (contraccin del msculo ciliar).
2) Convergencia ocu lar, aumento de la concavidad de la superficie

retiniana y dilatacin pupilar.
3) Contraccin pupilar, aumento del dimetro anteroposterior del
crista lino y aplanam iento retiniano.
4) Miosis, reduccin de la presin en la cmara anterior y enofta lmos.
RC: 1
Manual CTO de Medic ina y Ciruga, 2.a edicin
Case Study
Your neighbor, a 43-year-old woman knows that you are studying medicine, and asks you for advice. During the last few
months she has noticed difficulty in reading fine print, particularly in low light conditions and eyestrain when reading for long
periods. Which is the most likely diagnosis?
02 Refraccin
1) Subcapsular cataract.
2) Myopization induced by nuclear cataract.
3) Refractory changes induced by hyperglycemia. She should undergo sorne testing to rule out diabetes mellitus.
4) Presbyopia.
Correct answer: 4
_Oftalmologa
Prpados
DRIENTACIDN
ENARM
Es necesario centrarse
en las Ideas Clave.
pin. Causada por estafilococos, se trata mediante limpieza de las

secreciones con champ suave y con antibiticos tpicos.
Blefaritis posteriores
3.1. Alteraciones inflamatorias
La s blefaritis posteriores aparecen en pacientes con acn roscea y en

asociacin con blefarit is anterior eccematosa. Suelen mostrar hipersecrecin lipdica y quistes sebceos (cha lazin).
Las alteraciones inflamator ias de los prpados son conocidas como blefaritis.
Orzuelo
La blefaritis consiste en una inflamacin crnica del borde palpebral que

suele acompaarse de conjuntivitis, denominndose entonces blefaro-
Infeccin estafiloccica aguda de las glndulas de Zeiss o de Moll (o. externo) o Meibomio (o. interno). Tiene lugar una inflamacin local que evo-
conjuntivitis.
luciona a la formacin de un absceso, drenando a la piel o a la conjuntiva

tarsal espontneamente. Se trata con compresas calientes, antibiticos y
Existen dos formas, eccematosa y ulcerosa, ambas con hiperemia del bor-
antiinflamatorios locales y drenaje quirrgico, si es preciso.
de palpebral, madarosis (prdida de pestaas) y a veces triquiasis (crecimiento de las pestaas en direccin al g lobo ocular, irritando la crnea y
Chalazin
la conjuntiva).
Estn predispuestos a padecerla los pacientes con acn roscea y con
dermatitis atpica y seborreica. Pueden ser anteriores (glndulas de Zeiss
y de Moll) o posteriores (glndu las de Meibomio).

En los folculos pilosos de las pestaas es posible encontrar el parsito
Demodex fo!liculorum.
Inflamacin gra nulomatosa crnica de las glndu las de Meibom io, con
retencin de secreciones. Se palpa un ndu lo duro situado en el tarso, no
desplazable e indoloro a la presin. Puede abocar a la piel o a la conjuntiva. A veces se infecta, dando lugar a inflamacin supurada.
El tratamiento consiste en corticoides intralesiona les o ciruga, si no se
resuelve.
Blefaritis anteriores
3.2. Alteraciones de la posicin

Las blefaritis anteriores se clasifican en los siguientes tipos:
Blefaritis eccematosa: asociada a dermatitis seborreica. Se ca racteriza por la presencia de escamas blanquecinas englobando las races
Las alteraciones de la posicin de los prpados son las que se enumeran
de las pestaas.
a continuacin:
Causa madarosis temporal y se asocia a co njuntivitis crnica. Aparece tambin en defectos de refraccin no corregidos sobretodo la hi-
Ectropin: el borde del prpado se encuentra dirigido hacia afuera.

Es ms frecuente en el prpado inferior (Figu ra 14).
permetropa y en desequilibrios de la musculatura ocular extrnseca.

Mejora con corticoides, pero recidiva a menudo.
Blefaritis ulcerosa: es la inflamacin supu rada, aguda o crnica, de
los folculos de las pestaas y de sus glndulas asociadas de Zeiss y
deMol l.
Puede tener varias etiologas:
Estn predispuestos los pacientes con dermatitis atpica. Se produce una necrosis que, adems de madarosis, puede provocar ectro-
Congnito: es raro.
Senil: provocado por la prdida de tensin en las estructuras
palpebrales; el ms frecuente.
Paraltico: causado por parlisis del orbicu lar por ejemplo en
par li sis facia les.

Cicatriza!: por heridas, quemaduras, etc.

Por uso prolongado de lentes de contacto o de algn co li rio
(corticoides).
Traumtica: provocada por laceraciones del mscu lo o de la
aponeurosis.
Senil involutiva: a menudo bilatera l, causada por degeneracin de la apo neu rosis del elevador del prpado.
Pseudoptosis: no se debe a la falta de funcin de los mscu los que elevan el prpado, sino al exceso de peso del
prpado superior. Su origen es, por tanto, mecnico, por
tumores, edemas, etc., del prpado superior. El tratam iento
es siempre qu irrg ico.
Figura 14. Ectropin cicatricial
Al perder contacto el prpado y el p unto lagrima l con el globo, el drenaje de la lg rim a se d ificu lta, aparec iendo epfora (cada de lgrima por
el prpado inferior y la p iel de la cara que, a la larga, se eccematiza). El
paciente, al intenta r secarse las lg ri mas, aumenta el ectropin, por la
traccin que genera hacia abajo de la piel del prpado. Existe adems
una conjuntivitis irritativa, por sequedad de la conjuntiva tarsal que ha
Lagoftalmos: es la incapacidad para el cierre pa lpebral por fa lta

de funcin del orbicula r, es secundaria a la pa rl isis perifrica del
fac ial. Se produce tambin secundariamente una queratitis de exposicin.
Blefarocalasia: formac in de bolsas en los prpados superiores debidas a la prdida de rigidez del septum palpebral por la edad, con
protrusin de grasa orbitaria hacia adelante. No precisa tratam iento,
quedado en contacto con el aire y puede, asimismo, haber alteraciones

cornea les por desecacin (queratitis de exposicin). El tratamiento es
salvo por motivos estticos o porq ue produzca una pseudoptosis

que ocluya el eje visua l.
Distiquiasis: hilera accesoria de pestaas en los puntos de salida de
quirrgico.
Entropin: el borde del prpado est dirigido hacia dentro. De nuevo puede tener varias etiologas (Figura 15):
las glndu las de Meibomio. Pueden producir irritacin y ulceracin

cornea l.
Triquiasis: insercin norna l de las pestaas pero dirig idas hacia den-
Congnito: ra ro.
Senil: el ms frecuente.
Espstico: causado por espasmo del orbicular.
Cicatricial: provocado por lesiones en la conjuntiva tarsa l.
Las pestaas se dirigen hacia dentro (triqu iasis), irritando la crnea y
llegando a produci r una lcera, que puede infectarse. El tratamiento
es quirrgico.
tro con afectacin de la superficie ocular.
3.3. Patologa tumoral

La patologa tumora l de los prpados se divide en tumores benignos, lesiones precancerosas y tumores malignos.
Tumores benignos
Son los tumores palpebra les ms frecuentes. Se clasifican en los siguientes tipos:
Epiteliales: papilomas (Figura 16), cuernos cutneos (hiperqueratosis), xantelasmas: (placas amarillentas bilaterales, cerca del ngulo
interno, fo rmadas por clulas cargadas de lpidos y que aparecen en
personas mayores o jvenes con disli pemias).
Figura 15. Entropin

Ptosis: es la cada del prpado superior por debajo de su altura habitua l. Puede ser congnita o adqu irida. Entre las adquiridas, hay varios
tipos.
Neurgena: por afectacin dellll par craneal o bien por afectacin simptica, con dficit funciona l del msculo de Mller en
el sndrome de Horner (ptosis, miosis y, a veces, anhidrosis de
med ia cara). Suele asociarse a heterocroma de iris (ms claro el
ojo afectado) en las formas congnitas.
Migena: en la miastenia gravis y en la distrofia miotnica o
enfermedad de Steinert.
03 Prpados
Figura 16. Papiloma palpebral
Oftalmologa
03
Vasculares: hemangioma plano (nevus flameus) (Figura 17), he-
mang ioma capilar (nevus fresa). Son manchas de color roj o bri llante,
congnitas e indoloras fo rmadas por cap ilares dilatados que regresan espontneamente; hemangioma cavernoso, constituido por
grandes conductos venosos del tejido celular subcutneo, de color
azulado. No est ind icado trata miento algu no, a menos que el prpado del tumor ocluya la pupila y ca use ambliopa.
Figura 18. Epitelio ma ba socelular

Carcinoma espinocelular: supone el So/o de los casos de tumores
malignos palpebrales. Es ms frecuente en va rones ad ultos o en ancianos, se localiza en el prpado superior con m s frecuencia.
Su aspecto y su evolucin pueden ser simi la res al carcinoma basocelula r, aunque produce metstasis por va linftica y es ms rad iorresistente.
Adenocarcinoma: se asientan en las glndulas de Zeiss y de Meibo-
mio. Tiene un aspecto sim ilar a un chalazin, debiendo sospecharse
Figura 17. Hemang ioma capilar
ante un cha lazin que recid ive tras su exresis quir rgica (Figura 19).
Mela noma: los nevus rara vez se ma lignizan. Se deber sospechar ma-
Nerviosos: neurofibromas en la neurofibromatosis tipo l.

Pigmentarios: nevus, son congnitos, pueden o no ser pigmenta-
dos, y rara
lignidad cua ndo aumentan de tamao o se hagn ms pigmentados o

hipermicos. Los mela nomas son muy metastatizantes y de pronstico
vez se malignizan.
muy malo. El tratam iento de todos ellos es quirrgico y/ o radiote rpico.
Lesiones precancerosas
Queratosis senil: en zonas expuestas a la accin solar.
Xeroderma pigmentoso: raro proceso hereditario autosmico re-
cesivo. Aparecen, en los primeros aos de la vida, gran nmero de
El ep itelioma basocelular es el tumor palpebral maligno ms frecuente. Afecta hab itualmente al prpado
infe rior por estar ms fotoexpuesto.
pecas en zonas que estn expuestas al sol, seg uidas de telangiectasias, placas atrficas y tum oraciones verrucosas que pueden degenerar a carcinomas, tanto basocelulares com o espinocelula res.
Tumores malignos
Epitelioma basocelular: constituyen el 90% de los casos de tu mores ma lignos palpebrales. Es ms frec uente en va rones entre 50 y 75
aos y suelen encontrarse loca lizados habitualmente en el prpado

inferior. Provocan madarosis.
Su aspecto ms tpi co es el de un ndulo indurado que se umbilica y
se ulcera. Su crecimiento es lento; si es invasivo, se llama ulcus rodens
(Figura 18).
No da metstasis pero es invasivo loca lmente, es indoloro, ti ene peor
pronstico si se sita en el ngulo interno del prpado y es moderadamente radiosensible.
'
Figura 19. Adenoca rcinom a de g lndula de Mei bomio
eccematosa se asocia a dermatitis seborreica y se trata con corticoides, mientras que la blefaritis anterior ulcerosa lo hace a
dermatitis atpica y se maneja con antibiticos.
Ideas clave J!6

"
"
En los folculos pilosos de las pestaas de un paciente con blefaritis, se puede encontrar el parsito Demodex fo/licu/orum (DE
MODA en el FOLfCULO).
Las blefaritis anteriores afectan a las glndulas de Moll (s udorparas) y de Zeiss (sebceas o zeibaceas). La blefaritis anterior
"
Las blefaritis posteriores afectan a las glndulas de Meibomio y se asocian a acn roscea y a blefaritis anterior eccematosa. Si tiene aspecto inflamatorio agudo es un orzuelo y
se trata de la inflamacin y obstruccin de las glandulas de
meibomio.

"
La causa ms frecuente de las alteraciones de la posicin de los

prpados (ectropin, entropin . ..) es la senil.
"
El carcinoma basocelular es el tumor mal igno ms frecuente en

el prpado (90%), especialmente el inferior, por estar ms foto-
expuesto pero lo ms frecuente es que los tumores palpebrales

sean benignos.
Casos clnicos
Paciente de 34 aos de edad, desde hace dos meses ha notado
la aparicin de un bulto inflamado y doloroso en el canto externo del ojo izquierdo. Respecto al tratamiento indicado, seale la
opcin ms correcta:
1)
2)
3)
4)
Pomada de antibitico y antiinflamatorio. Calor seco.

Pomada de aciclovir.
Cloxacilina por va oral.
Prednisona por va oral.
RC: 1
Case Study
A 75-year-old man, who has worked all his life as a peasant, has
noticed bleeding on a previous lesion on the inferior eyelid of
his right eye. lnitially he only had a small bu m p. He also reports
crusted areas that bled when he touched them. Regarding the
problem he suffers, which one of the following is false?
03 Prpados
1)
2)
3)
4)
He will probably need surgery.

Dueto its location, Mohs surgery m ay be a wise alternative.
Prognosis is poor. Median survival is less than one year.
The tumor is radiosensitive; radiation therapy (RT) can be used
in patients with advanced and extended lesions.
Correct answer: 3
_OJtaJrnolngia_ ----~
,
Orbita
DRIENTACIDN
ENARM
Tema de segunda lnea. Hay que centrarse en el estudio de la oftalmopata tiroidea, la diferenciacin de
la celulitis presepta/, orbitaria y tromboflebitis del seno cavernoso, y conocer el tumor ms predominante
segn la edad y el comportamiento, as como la clnica tpica de la fstula cartida-cavernosa.
Enoftalmos: es el desplazamiento del g lobo ocular hacia atrs. Es

poco frecuente. Puede ser debido a atrofia de la grasa orbitaria secundaria a la edad o a algn traumatismo o infeccin. Tambin puede aparecer en fracturas del suelo o de la pared interna de la rbita, en las que parte del contenido orbitario se introduce en el seno
maxilar o etmoidal, respectivamente.
Exoftalmos o proptosis: es el desplazamiento del globo hacia adelante. Es una de las manifestaciones cl nicas ms frecuentes en la patologa
orbitaria. Se trata de una protrusin anorma l de uno o de ambos ojos
debida a la presencia de una masa orbitaria, de una anomala vascular o
de un proceso inflamatorio. Existe exoftalmos cuando la distancia entre
el reborde orbitario externo y el vrt ice de la crnea es mayor de 20 mm,
o si existe una asimetra entre ambas rbitas de ms de 2 o 3 mm.
La oftalmopata d istiroi dea es la causa ms frecuente

de proptos is en el adulto. En el nio lo es la celulitis
orbita ria .
Figura 20. Exoftalmos tiroideo
_.......,.:::.w..-
El exoftalmos parece debido a una alteracin de los mecanismos inmunita rios de origen gentico. Existe una reaccin in mun itaria humoral y
celular contra los tejidos orbitarios, provocando, primero, inflamacin
de los mscu los extraocu lares y de la grasa o rbita ri a con el consiguiente
4.1. Oftalmopata tiroidea
exoftalmos y, posteriormente, fibrosis y retraccin de los msculos con

alteraciones restrictivas en la motilidad ocular.
Es la causa ms frecuente de exoftalmos tanto bilateral como unilateral

en adultos. La forma tpica aparece en pacientes con enfermedad de
Las manifestaciones oculares asociadas son las siguientes:

Sndrome de retraccin palpebral: es el responsable del aspecto
aterrorizado de los pacientes. El prpado superior se retrae bilateral
Graves-Basedow, en los que es posible encontrar exoftalmos y sndrome
y asimtricamente, dejando visible la esclera por encima del limbo
palpebro-retrctil (Figura 20).
esclerocorneal (signo de Dalrymple).

Alteraciones de la motilidad palpebral: desde la disminucin del
Este sndrome ocular puede apa recer en pacientes eutiroideos, hipotiroideos o hipertiroideos, pud iendo constit uir el sig no ms precoz de una
parpadeo hasta la inmovi lidad completa de los prpados.

Alteraciones pigmentarias: sit uadas en los prpados.
tirotoxicosis incip iente.
Otras alteraciones: conju ntiva les, como hipe rem ia y q uemosis; de

la motilidad ocu lar; del nervio ptico, por el aumento de volumen
Clnica
orbitario, puede produci rse compresin del nervio ptico, provocando edema de papila y atrofia ptica (neuropata ptica distiroidea);
Se distinguen dos formas clnicas, que estn resumidas en la Tabla 2:
retinianas, como ingurgitacin venosa y hemorragias.
Manua l CTO de Medicina y Ciruga, 2 .a edicin

Exoftalmos moderado depresible
rp ida instauracin, axial y no reductible (excepto cuando la ce lulitis es
Probable sndrome hipertiroideo sistm ico

(caquexia, taquicardia, temblor, hiperhidrosis)
cin de la motilidad ocular, dolor periocular (aumenta con la movilizacin
Mnimo componente o ausencia de

oftalmoparesia
preseptal), edema palpebral inflamatorio, quemosis conjuntiva!, alteray al presionar) y alteraciones de la visin.
Edema del contenido orbitario, sin fibrosis muscular

Signos caractersticos:
- Retraccin prpado superior (s. Dalrymple)
- Asinergia culo-palpebral al mirar abajo (s. Graeffe)
Dficit de convergencia (s. Mebius)
- Parpadeo escaso (s. Stel lwag)
Exoftalmo irreductible grave
La funcin tiroidea puede ser normal o incluso baja
Oftalmoplejia progresiva (rectos inferior e interno)
Edema e hiperpigmentacin palpebral. Quemosis
conjuntiva!. Lagoftalmos y queratitis por exposicin
Neuropata ptica compresiva, con prdida visual
y posible atrofia ptica
Gran infiltracin y fibrosis de grasa y vientres
muscu lares orbitarios
Tabla 2. Formas de oftalmopata tiroidea
Figura 21 . Celulitis preseptal como complicacin de dacriosis aguda

La afectacin general es moderada. Es una enfermedad grave que puede
dar lugar a una trombosis del seno cavernoso.
Diagnstico
Tratamiento
Se realiza por los sig nos clnicos descritos y por exploraciones comple-
e ingreso hospita-
mentarias, como la exoftalmometra (med ida de la protrusin ocu lar), la
El tratamiento se real iza con antibiticos intravenosos
radiologa (incremento de la densidad de los tej idos blandos), el engro-
lario. No obstante, la de tipo preseptal puede ser in icialmente manejada
samiento del vientre de algunos msculos extraocu lares (apreciados en
de manera ambulatoria, pero con estrecha vigilancia.
la TC, en la RM y en la ecografa orbitaria) y la ana ltica sistm ica.
Tratamiento
La base del t ratam iento la constituyen los co rt icoides sistm icos en bolos
4.3. Tromboflebitis
del seno cavernoso
pa ra el exofta lmos y las alt eraciones de la MOE. En cuadros m uy graves,

puede ser necesaria la adm inistracin de inmunosupresores, la rad iote-
La tromboflebit is del seno cave rn oso es una compl icac in grave de in-
rapia orbitaria o la descompresin q ui rrg ica de la rbita. Otras med idas
fecc iones orbitarias y de otras infecciones reg iona les (como por ejemplo,
tiles incluyen la inyecci n de tox ina botul nica en el msculo elevador
odo, senos paranasa les, ga rganta, d ientes, fo rnculos faciales, etc.).
del prpado superior pa ra la retraccin pa lpebral, las lgrimas artificiales

para evitar la sequedad ocu lar y la fo rmacin de lceras y el uso de corti-
Clnica
coides tp icos para la inflamacin conj untiva l.

Es un cuadro de instauracin violenta, con exoftalmos rpido, axial y grave
que, con frecuencia, se hace bilateral. Asimismo, hay edema de prpados y
4.2. Celulitis orbitaria
de raz nasal, quemosis conjuntiva!, parlisis ocular parcial o tota l delll l, IV y VI

pares craneales, y dolor ocular (ms tolerable al presionar el globo) y regional
por afectacin del trigmino. El paciente presenta afectacin general grave,
Es una inflamacin aguda de los tejidos orbitarios de etiologa infecciosa,
con fiebre, taquicardia y posible propagacin a meninges. Por dicho motivo,
generalmente propagada desde los senos para nasales o de infecciones o
es necesario hacer puncin lumbar, ante la sospecha de tromboflebitis.
heridas en la piel periocular. Ms frecuente en la infancia, en la que suele

provenir del seno etmoidal. Los grmenes ms habituales son: estafiloco-
Tratamiento
co aureus, estreptococo y Haemophilus influenzae.

Antibioterapia precoz y enrg ica, haciendo cultivos de nasofaringe, de
Clnica
conjuntiva y hemocultivo.
Hay que distinguir dos tipos de ce lulitis: preseptal (Figura 21) en la que
la inflamacin afecta slo al tejido pa lpebral subcutneo (sin alteracin
4.4. Fstula cartida-cavernosa
de la motilidad ni de la agudeza visual), y orbitaria, ms grave, en la que

existe compromiso de las estructuras de la rbita.
Es la rotura de la arteria cartida interna o de sus ramas dentro del seno
Probablemente la ce lulitis orbitaria constituye la causa ms frecuente de
cavernoso, crendose una fstula arteriovenosa con gran aumento de
exoftalmos en la infancia. Cursa con exoftalmos unilateral importante de
presin en el seno, que se transm ite a todas las venas que llegan al mismo
04 rbita
04
Oftalmologa
(especialmente a las orbitarias), con gran dilatacin venosa en el territorio
y robo de sangre a la arteria oftlmica . En primer lugar, la etiologa ms
frecuente es la traumtica y, en segundo, la espontnea, en pacientes con
patologa local previa (ateromas).
Tumores orbitarios infantiles

Gliomas del nervio ptico: histo lgica mente benignos (ha martomas), pero de comportam iento a veces agres ivo por afectar al
quiasma, a la regin hipotalmica o al tercer ve ntrcul o. El 30o/o
Clnica
de los casos apa rece en el co ntext o de una neu ro fibromatosis

tipo l. Provocan exoftalmos y aumento de tamao de los agujeros
La clnica depende de la cuanta de la fstula (a lto o bajo flujo). Cursa con
pticos.
exoftalmos axial de instauracin rpida, pulstil, con vasos epiesclerales perilmbicos muy congestivos (en cabeza de medusa) (Figu ra 22) y
da evolucin y signos inflamatorios. El tratamiento es la asociacin
dilatacin venosa ret iniana. Es muy caracterstico el aumento de la PIO,

producido por el incremento de la presin venosa epiesclera l. A veces
de radioterapia y quimioterapia.
Tumores qusticos: son benignos. Se encuentran presentes desde
aparece oftalmoplejia y soplo en el lado afecto.

El paciente refiere dolor, diplopa, dficit visua l y percepcin de ruido pul-
el nacimiento. Provocan exofta lmos o protruyen a travs de la conjuntiva. Los ms frecuentes son los quistes dermoides.
Tumores metastsicos: entre los ms hab ituales, estn las me-
stil intracraneal. Las de bajo flujo son cuadros mucho menos llamativos.
tstas is de l neuroblastoma, de l sa rcom a de Ewi ng y de l nefroblas-
Rabdomiosarcomas: muy malignos, producen exoftalmos de rpi-
toma.
Tumores orbitarios del adulto

Tumores vasculares: ang iomas cavernosos. Son de carcter benigno. Suponen la causa ms frecuente de exoftalma tumoral en el
adulto.
Tumores linfomatosos: orig inados en el tej ido linfoide conjunt iva!. Formados por linfoc itos B malignos. Lo s ma lignos, primariamente orbitarios de mayor frecue ncia . El tratamiento es radioterpico.
Meningiomas: propagados u originados en las vainas del nervio
ptico, son ben ignos histolg icamente, pero difciles de tratar por
su localizacin, extensin y ca rcter recid ivante. El tratamiento es
quirrgico.
Tumores propagados desde los senos paranasales: mucoceles
(benignos), osteoma (benigno), epiteliomas (malignos). Tratamiento
Figura 22. Fstul a ca rtida-cavernosa
quirrgico j unto con el ORL.

Tumores derivados de glndula lagrimal: existen dos varia ntes: el adeno ma p leomorfo, ben igno, derivado de con ductos,
Es tp ico de las fstul as arteriovenosas la apari cin de
un exoftalmos puls til.
Recuerda
estrom a y elementos mioepitelia les, q ue es el ms frecuente de

los derivados de esta glndu la; y el carcinoma, maligno. Ambos
tienen en com n p roducir desplazamiento del oj o en direccin
inferonasal.
Tumores metastsicos: su origen es, en primer lugar, el carcinoma
Tratamiento
de mama, seguido por el carci noma de p ulmn.

El tratameinto depende del flujo de la fstu la pero en lineas generales se
realiza observacin ya que suelen resolverse espontanemanete (sobretodo las traumticas). Si no es as, el tratamiento ser neuroquirrgico.
nes. Pueden apa recer tra s anestesia retrobulbar o despus del sangrado
Metstasis
ms frecuente
Nio
Hemang ioma
capilar
Rabdomiosarcoma
Neuroblastoma
Adulto
Hemang ioma
cavernoso
Linfoma
Mama, pulmn
4.5. Hemorragia orbitaria

Presentan exofta lmos casi instantneo unilateral, sin otras manifestacio-
Maligno
Benigno
Los tumores ms frecuentes en ambas edades son los benignos

Tabla 3. Patologa tumoral orbitaria
de ma lformaciones vascula res.
4.6. Tumores orbitarios
4.7. Pseudotumor inflamatorio

(Tabla 3l
Cuando los tumores orbitarios son mayores de 1 cm, provocan exoftal-
El pseudotu mor inflamatorio (enfermedad infl amatoria orbitaria idioptica) es causa de exofta lmos muy frecuentemente. Es un cuadro
mos y diplopa.
inflamatorio orbitario, generalme nte idioptico, aunque se puede
Manual CTO de Medicina y Ciruga , 2 .a edicin

1
asociar a enfermedades inmunitarias sistm icas (Wegener, sarcoidosis); es posible que afecte o b ien a toda la rbita o bien selecti vamente a ciertas regiones (m iositis, pex) . Se trata de un diagnstico
de excl usin (Tabla 4), una vez descartados los exofta lm os tiroideo,
vascular y tumoral. Se recomienda reali zar biopsia orbita ria para rea liza r su diagnstico. Supone la segunda causa de proptos is en nios
y adu ltos.
Cuando el proceso inflamatorio afecta de forma preferente a la hendidura
esfenoida! y al seno cavernoso, se produce ofta lmoplejia dolorosa y se
habla de sndrome de Tolosa-Hunt. En la RM y en la TC, se observa un
aumento de la densidad de las zonas afectas. La respuesta a la adm inistracin de corticoides suele ser espectacular, quedando la radioterapia
como alternativa de seg unda eleccin.
Ideas clave
"
La oftalmopata tiroidea es la causa ms frecuente de exoftalmos del adulto, tanto unilateral como bilateral. En los nios, es
la celulitis orbitaria.
"
La oftalmopata tiroidea cursa con exoftalmos, retraccin palpebral y alteraciones de la motilidad. Los pacientes pueden ser
hipo, eu o hipertiroideos. Los casos moderados o graves se tratarn con corticoides.
"
En la celulitis orbitaria, a diferencia de la celulitis preseptal, existen: alteracin de la motilidad ocular y de la agudeza visual,
afectacin general moderada y exoftalmos unilateral NO REDUCTIBLE.
Casos clnicos ,
Mujer de 38 aos acude a nuestra consulta con un cuadro de
exoftalmos axial de varias semanas de evolucin, afectando fundamentalmente a su ojo derecho. En la exploracin, nos llama
la atencin una conjuntiva con sntomas discretos de hiperemia
y edema, una queratitis de carcter punteado en tercio inferior
cornea!, y tambin sospechamos una retraccin palpebral al observar cmo el borde del prpado superior se encuentra por encima del limbo, permitindonos visualizar la esclertica. La paciente no manifiesta disminucin de visin ni alteraciones tipo
visin doble, y su presin intraocular est dentro de la normalidad. Cul de los siguientes diagnsticos le parece ms compatible con el cuadro descrito?
1)
2)
3)
4)
Tumor intraocular.
Tumor intraorbitario.
Pseudotumor inflamatorio.
Orbitopata distiroidea.
Celulitis
orbitaria
Trombosis
del seno cavernoso
Exoftalmos
No
Sf (monolateral)
S (bilateral)
Dolor local
a la presin
Importante
Tolerable
Dolor
con la movilidad
ocular
No
Leve
Moderada
Muy grave
Sntoma
Edema palpebral
inflamatorio
Repercusin
general
Tabla 4. Patologa inflamatoria orbita ria. Diagnstico diferencial
"
Los focos que originan con ms frecuencia celulitis orbitarias

son los senos para nasales, sobre todo el etmoidal.
"
Ante un paciente traumatizado con un exoftalmos axial de instauracin rpida, pulstil, ojo congestivo (en cabeza de medusa) y aumento de la presin intraocular, se debe sospechar una
fstula cartida-cavernosa.
"
Un exoftalmos instantneo orienta a hemorragia orbitaria.
"
Un exoftalmos de direccin inferomedial orienta a tumor de la

glndula lagrimal principal.
"
El pseudotumor inflamatorio es la segunda causa de exoftalmos en nios y adultos. Diagnstico de exclusin que obliga
a descartar otras etiologas. Responde espectacularmente a
corticoides.
1)
2)
3)
4)
Tumor orbitario intracnico.

Oftalmopata tiroidea.
Fstula cartida-cavernosa.
Pseudotumor orbitario.
RC: 3
Paciente de 1O aos de edad que refiere tumefaccin y dolor
ocular unilateral, malestar general y fiebre de 39 oc de tres das
de evolucin. En la exploracin, se objetiva exoftalmos unilateral, movilidad ocular dolorosa, diplopa e intenso edema palpebral. En la analtica, aparece marcada leucocitosis y aumento
de la velocidad de sedimentacin. El diagnstico ms probable
ser:
1)
2)
3)
4)
Enfermedad de Graves oftlmica.

Pseudotumor orbitario.
Celulitis orbitaria.
Rabdom iosarcoma con necrosis tumoral.
RC: 3
RC: 4
En un paciente que presenta en ojo derecho exoftalmos directo
pulstil, varices conjuntivales, tensin ocular de 24 mmHg (normal
menos de 20), estasis venosa y papilar en fondo de ojo, cul de los
que se enuncian a continuacin ser el diagnstico ms probable?
04 rbita
Paciente de 45 aos de edad, desde hace unos meses ha notado un cambio en su mirada (vase imagen). Est muy nerviosa,
tiene diarrea y palpitaciones. En ocasiones tiene visin doble, y
presenta sensacin de cuerpo extrao cuando est en ambientes secos. Con respecto al diagnstico ms probable:
Oftalmologa
1)
2)
3)
4)
Oftalmologa distiroidea.
Pseudotumor arbitra ri o.
Metstasis de cancer de mama a ambas bitas.
Dermatom iositis.
RC: 1
Case Study
A 40-year-old woman is referred t o your office fo r a t wo-year history of progressive proptosis in her right eye. On examination VA
is 20/20 in both eyes. IOP 17/19 mmHg. Slit lamp examination
and fundus are normal. Moderate proptosis, with inferonasal deviation is present in her right eye. The most likely diagnosis is:
1)
2)
3)
4)
Pleomorphic adenoma of the lacrimal g land.

Chron ic dacryocystitis.
Orbitallymphoma.
Thyroid ophthalmopathy.
Correct answer: 1
04
Aparato lagrimal
Prestar especial atencin

a la dacriocistitis. Es un tema
secundario que se puede
resolver con las Ideas clave.
Capa de mucina: producida por las clulas ca liciformes y las glndu las de Hen le y Manz, esta ltima en co ntacto con el epitelio
cornea l.
Dentro del ojo seco, aunque los sntomas son similares en todos los casos,
es preciso distinguir entre dficit de la capa acuosa, o queratoconjuntivitis seca, y dficit de mucina.
5.1. Dacrioadenitis
Capa de mucina
Clulas ca liciformes
y glndulas
de Henle y Manz
La dacrioadenitis es la inflamacin de la g lndula lagrimal principal.

Agudas: estn causadas por procesos sistm icos como la parotid itis,
el sarampin o la gripe, o loca les como la erisipela.
Clnica: aumento de tamao de la g lndu la, que se hace du ra y
dolorosa a la pa lpacin . Se acompaa de edema pa lpebral, co n
ptosis mecn ica e incurvacin del borde pa lpebral en forma de
.....
S. Suele tamb in haber adenopata prea uricu lar.

Tratamiento: es el del proceso causal y se pau tan AINE sistmicos. Si hay infeccin puru lenta, se emplean antibiticos, con o
sin drenaj e.
Crnicas:
Sndrome de Heerfordt: fiebre, uvetis y parotid itis bi latera l. A
veces asocia parlisis facial y dacrioadenitis. Es una de las variantes clnicas de la sarcoidosis.
Sndrome de Mikulicz: tumefaccin indolora conjunta de las
glndulas saliva les y lagrimales por invasin de tejido linfoide.
Puede ser producido por sfilis, tuberculosis, sarcoidosis, linfomas y leucemias.
y glndulas de Zeiss
Figura 23. Pelcula lagrimal
Queratoconjuntivitis seca
Tanto las formas agudas como las crn icas pueden evolucionar hacia la
atrofia del tejido glandular.
Etiologa ( citerios diagnstico s de Sjogren)
5.2. Ojo seco
Atrofia y fibrosis del tejido g landu lar por infi ltrac in de clulas mononucleares, pudiendo aparecer sola o asociada a afectacin de otras glndulas exocrinas (constituyendo en ese caso el sndrome de Sj bgren). Se ob-
La pelcu la lagrimal est formada por tres capas (Figura 23):

Capa lipdica : producida por las g lndu las de Meibomio y de Zeiss.
Capa acuosa: elaborada por la glndula lagrimal principa l y las accesorias de Krause y Wolfring.
serva en lesiones gra nulomatosas, inflamatorias o neoplsicas bloqueo

de los conductos excretores por cicatrizacin conju ntiva !, etc. El ojo seco
es la patolog a autoinmun itaria ms frecuentemente asociada en pacientes con cirrosis biliar primaria, y tambin es una patologa muy habitual
en los pacientes con artritis reumatoide.
Oftalmologa
Clnica
Se presenta con irritac in, sensacin de cuerpo extrao, escozor, fotofobia y visin borrosa transitoria. Aparecen erosiones epiteliales punteadas
en la crnea (se tien con flu orescena), fila mentos en el epitelio cornea l
(se pigmentan con rosa de bengala) y dism inucin de la secrecin lag rimal, detectada por un test de Sch irmer anorma l (Figura 24). Este test
mide la cantidad de lgrima que produce el paciente. Generalmente, se
aplica una gota de anestesia para el iminar la secrecin refleja y se coloca
una pequea tira de papel milimetrado entre el ojo y el prpado inferior.
05
se de forma puntual en algunos pacientes. Se administran por va oral.

Resu ltan eficaces, pero tienen importantes efectos adversos, pues el aumento de la secrecin lacrimal se acompaa de cefalea, dolor abdominal,
nuseas, dia rrea, sa livacin y sudoracin.
5.3. Dacriocistitis
Tras cinco minutos, se valora el nmero de milmetros impregnados de

lgrima. Un sujeto normal "moja" entre 1O y 15 mm.
Del recin nacido: es la infeccin del saco lagrimal por imperforac in del conducto lacrimonasal. Se produce epifora y episod ios recidivantes de tumefa cc in y enrojecimiento en la zona del
Dficit de mucina
saco, adems de supuracin por los puntos lagrimales. Se trata

mediante colirio antibitico. En el 90% de los casos, esta imper-
Etiologa
foracin se resuelve espo ntneamente; en el 10% restante, hay

infecc iones repet idas. En princip io, se hace n masajes en el saco
El dficit de mucina es debido a la lesin de las clulas ca liciformes por

diversas causas, siendo las ms habituales la hipovitaminosis A, la cicatri-
de las vas, y si tras varios sondajes no se soluciona, hay que recurrir a la ciruga.
zacin conjuntiva ! por sndrome de Stevens-Johnson, el penfigoide, las

quemaduras qumicas o el tracoma.
Del adulto: inflamacin del saco lagrimal. Ms frecuente en mujeres mayores de 50 aos. Presenta va rios cuadros clnicos que son los
sigu ientes:
va ri as veces al d a. Si no se resuelve, es preciso recurr ir al sondaje
Dacriocistitis aguda supurada: infeccin bacteriana con formacin de absceso. El germen ms frecuentemente implicado
es el S. aureus. Es una tumoracin inflamatoria en el ngulo interno, con piel hipermica y edema que se extiende al prpado
inferior y a la meji lla, y que resu lta muy dolorosa (Figura 25) .
Si no se res uelve, se fi stu liza a piel de la cara . Se trata mediante
antibi ticos tpicos y sistm icos (cloxacil ina ora l) y antiinflamatorios sistm icos.
Si queda obstruccin permanente, hay que recurrir a la ciruga,
una vez resuelta la infeccin, el tratamiento de eleccin es dacriocistorrinostoma (se crea una nueva va comun icando la va
lagrimal con la cavidad nasal), y de segunda eleccin una dacriocistectoma (reseccin del saco lagrimal).
Dacriocistitis crnica: inflamacin y obstruccin crnica donde el sntoma principa l es la epifora. Puede sufrir procesos de
Figura 24. Test de Schirmer
reagudizaci n. El tratam iento es la dacriocistorrinostoma, es

decir, la creacin de una nueva va de drenaje lagrimal a travs
de la pared sea nasal, se puede rea lizar por via externa a traves
de la piel o por abordaje endoscpico con lser.
Clnica
Es simi lar a la de la queraconjunt ivitis seca. El test de Sch irmer no tien e
porqu ser anormal, puesto que la cantidad de lgrima puede ser la usual.
Los sntomas apa recen porque la capa acuosa permanece muy poco
tiempo sobre la crnea, al faltarle la capa de mucina . El tiempo de rotura
de la pelcula lagrimal, por tanto, est acortado.
Tratamiento del ojo seco

El tratamiento de primera lnea se rea liza con lg rima s artificiales. Otras
medidas complementarias como el uso de humidificadores, de gafas
protectoras o la tarsorrafia pueden ayudar. La ciclosporina tpica se considera tratamiento de segunda lnea. Como tratamiento de tercera lnea
se implantan tapones sobre los puntos lagrimales para impedir el drenaje
de la lgrima y, de este modo, aumentar su tiempo de permanencia. La
pilocarpina y otros secretgogos, como la cevimelina, pueden uti lizar-
Figura 25. Dacriocistitis aguda complicada con celulitis preseptal

Mucocele del saco: es una variedad de dacriocistitis crnica.
Tra s la obstru ccin del conducto lacrimonasa l, se acumu lan secreciones de las clulas ca liciformes que di latan el saco y provocan una tumoracin adherida a planos profundos, que no
duele. Al presionar, sa le el contenido mucoso del saco por los
La imperforacin congn ita del conducto nasolacrim al es un problema frecuente. Si no se resuelve

espontneamente, se recurre al sondaje de la va lagrimal. Sin embargo, en el adu lto, lo hab itu al es que
sea preciso recurrir a una ciruga ll amada dacriocistorrinostoma .
Ideas clave RS
Ante un beb con epfora y conjuntivitis, se sospechar una
obstruccin congnita de las vas lagrimales. El 90% se resuelve
espontneamente. En el resto, la secuencia de tratamiento es:
1.0 masaje; si no, 2. 0 sondaje; si no, 3.0 ciruga.
"
puntos lagri males. Se trata med iante dacriocistorrinostoma.
"
Los episodios agudos de dacriocistitis con inflamacin del canto interno se tratan con antibiticos tpicos y sistmicos y antiinflamatorios sistmicos.
"
La dacriocistitis crn ica se manifiesta por epfora por un componente de obstruccin y repeticin de episodios agudos. Su
tratamiento es quirrgico, la tcnica de llama dacriocistorrinostoma, puede hacerse por vi a externa o endoscpica.
1)
2)
3)
4)
Antibioterapia local.
Dacriocistectoma.
Sondaje del conducto lacrimonasal.
Dacriocistorrinostoma .
Las dacriocistitis del adulto son tpicas de mujeres de ms de 50

aos.
"
Casos clnicos
En una mujer de 35 aos, con dacriocistitis crnica de 3 aos de
evolucin y lagrimeo continuo, el tratamiento indicado es:
Case Study
A 75-year-old woman with a one-year history of tearing in both
eyes is seen in the emergency room complaining of a two day history of swelling and pain in her left eye. lnflammation is mainly
located between her nose and her left eye. In this situation, the
most likely diagnosis is:
1)
2)
3)
4)
Mucocele.
Acute dacryocystitis.
Lacrimal gland tumor.
Dacryoadenitis.
Correct answer: 2
05 Aparato lagrimal
RC: 4
The most adequate treatment is:

1)
2)
3)
4)
Urgent dacryocystorhinostomy.
Systemic antibiotic and anti-inflammatory treatment.
Urgent extirpation of lacrimal sac.
Urgent extirpation of lacrimal gland.
Correct answer: 2
Ofta 1m oloJ.......,'_____ _ ____
Conjuntiva
Tema de importancia media,

que parte del diagnstico
diferencial del ojo rojo.
Es importante saber diferenciar
los diferentes tipos
de conjuntivitis.
Streptococcus pneumoniae: fundamentalmente en nios.

Haemophilus influenzae: tambin en nios, con mayor incidencia
en menores de cinco aos.
Clnica
El periodo de incubacin es de dos a cinco das, segn el germen que
la cause. Cursa con secrecin purulenta o mucopurulenta con forma-
Tal como ya se ha visto anteriorm ente, la conjuntiva es una mucosa del-
cin de legaas, as como con d ificultad pa ra despegar los prpados
gada y transparente que tapiza la superficie interna de los p rpados y la
por la maana. Hiperem ia e inyeccin conju ntiva ! (mxima en frnices
cara anterior de la esclera . Las patolog as de la conjuntiva son la conjun-
y que responde a la instilacin de vasoconstrictores) (Figura 26). Hay
tivitis y las proliferaciones conjuntiva les. La clnica de la conjuntivitis se
sensacin de cuerpo extrao o picor, pero normalmente no presen-
detalla en la Tabla 5.
tan dolor como tal, ni tampoco habitualmente prdida importante de

visin.
Picor, escozor o sensacin de cuerpo extrao

Sin dolor ni afectacin visual
Hiperemia conjuntiva ! (ms marcada en fondos de saco
conjuntiva les): responde a vasoconstrictores
y es menor al acercarnos al limbo
Secrecin : purulenta (bacteriana), serosa (vrica),
o mucosa (alrgica)
Respuesta celular: papilas (alrgicas y Chlamydia
en el recin nacido), folculos (virus y Chlamydia
en el adulto), fl idnulas (hipersensibilidad a antgenos
bacterianos)
Tabla 5. Clnica de la conjuntivitis
6.1. Conjuntivitis infecciosas

Figura 26. Inyecci n conjuntiva!
Conjuntivitis bacteriana aguda

Etiologa
Tratamie nto
La mayora de las conjuntivitis bacterianas agudas estn producidas por
Lo ideal sera hacer un cultivo y un antibiograma, aunque suelen remitir
estafilococos que ocasionan una secrecin mucopurulenta:
antes de que se tenga el resu ltado. Por ello, el gram y el cultivo se reser-
Staphylococcus aureus: probablemente el germen ms frecuente
van para los casos graves, recidivantes o resistentes. Se usan antibiticos
en conjuntivitis y blefa roconjuntivitis bacterianas.
en colirio durante el da y en pomada por la noche (sulfacetamida, clo-
Staphylococcus epidermidis: saprfito que a veces se hace pat-
ranfenicol, gentamicina, tobramicina, o bien las asociaciones neomicina-
geno.
polimixina-bacitracina y trimetoprim-polimixina).
Manual CTO de M edicina y Ciruga, 2. a edicin
Conjuntivitis del recin nacido
en el caso de la conjunti vitis herptica, q ue se previene indicando cesrea programada si se detectan (vesculas herpticas vulva-vagina les, PCR
Conjuntivitis gonoccica del recin nacido: aparece entre los dos
positiva en la madre, o cultivos positivos en la madre) maternos positivos
y los cuatro das tras el nacim iento, co n quemosis y g ran produccin
(Tabla 6).
de pus, que si no se trata, puede llegar a la ulceracin, a la perforacin corneal y a la prdida del oj o. Se trata con eritromicina tpica y
Conjuntivitis por Chlamydia
ceftriaxona sistm ica.

Conjuntivitis estafiloccica y neumoccica del recin nacido: el
cuadro cln ico es similar, apareciendo entre los tres y los diez d as del
Chlamydia trachomatis puede producir distintos cuadros:

Conjuntivitis de inclusin (serotipos 0-K):
Del recin nacido.
nacim iento, con pus ms amarillento y reacciones ulceronecrticas

y membranosas de la conjuntiva en el estafi lococo,
inflamacin
Del adulto: co njuntivitis aguda de transmisin sexual en la ma-
subaguda en el neumococo. El diagnstico se rea liza mediante culti-
yora de los casos, con un periodo de incubacin de cinco a 14
vo. Se trata con antibiticos tpicos de ampl io espectro.
d as. Cursa con abundante secrecin serosa y, a veces, mucopuru-
Conjuntivitis herptica: producida, la mayor parte de las veces (70%),
lenta, hiperem ia y formacin de folculos. Si no se trata, puede
por el VHS 11. El nio se contagia a su paso a travs del cana l del parto.
degenerar en conjunt ivit is folicular crnica o en una queratitis. En
En el resto de los casos, el agente ca usal es el VHS-1, trasmitido perinata l-
el frotis, apa recen los grmenes incluidos en el citoplasma de las
mente. La cln ica de esta infeccin es habitualmente inespecfica, si bien
c lulas epite liales. Se trata co n tetraciclina tp ica y sistmica.
en ocasiones aparecen manifestaciones especficas (erupcin vesicular

en los prpados o la lcera tpica, dendrtica o geogrfica). El diagnsti-
Tracoma (serotipos A-C): es una queratoconjuntivitis epidmica de
co el diagnstico se confirma con PCR, los cu ltivos virales no se hacen
evolucin crn ica, con cuatro estad ios. Segn la Organ izacin Mundial
de rut ina. La aparicin de clulas multinucleadas gigantes con inclu-
de la Sa lud (OMS), la clas ificacin del tracoma (Figura 27) comprende:
siones eosinfi las es muy caracterstica (citodiagnstico de Tzanck). Se
Tracoma folicular (TF). Fase activa de la enfermedad en la que
trata con aciclovir, preferiblemente sistmico. La infeccin puede evitar-
predom inan los fo lculos. Debe haber por lo menos cinco folcu-
se haciendo PCR (o si no existe acceso a esta tcnica, se pueden hacer
los y con un tamao de, al menos, 0,5 mm.
cultivos) a la madre; si estos fueran positivos, se indica una cesrea.
Tracoma intenso (TI). Eng rosamiento inflamatorio significativo
Conjuntivitis de inclusin del recin nacido: provocada por Ch/a-
de la conjuntiva tarsal superior. Se encuentra oscurecida y ms
mydia trachomatis a partir de infeccin en el crvix uterino materno en
de la mitad de los vasos profundos son normales.
el parto. Es la causa ms frecuente de oftalmia neonatal en los pases
Cicatrizacin tracomatosa (TS). Bandas de cicatrizacin en la
occidentales. Aparece ms ta rde que la gonoccica, entre el sptimo y
conjunt iva tarsa l.
el decimocuarto da. Es una conjuntivitis aguda serosa que despus se
Tracoma con triquiasis (TT). Al menos una pestaa que hace
hace mucopurulenta o purulenta. Es caracterstica la afectacin del es-
contacto con la crnea.
tado general (otitis, rinitis, incluso neumonitis). En el nio, debido a la
Opacidad cornea! (CO) . Las opacidades corneales no son t-
inmadurez de su tejido linfoide, no se forman folculos, apareciendo una
picas, pero la opacidad debe ocultar, al menos parcialmente, la
hiperplasia papilar con aspecto de frambuesa con tendencia a sa ng rar. El
pupila sin d ilatar.
diagnstico se realiza mediante frotis conjuntiva!. Se trata con tetraciclina

tpica y eritrom icina sistmica. Es necesario tratar a los progenitores.
Diagnstico: desde el punto de vist a diagnstico, por desgracia, no

existe una pru eba que sea defin it iva. La reaccin en cadena de la
La profi laxis de la co njuntivitis neonatal se hace actua lmente con po-
poli merasa (RCP) es m uy sensible, pero detecta el co ntacto con la
vidona yodada al 5% o con eritrom icina tpica, mucho menos irritante
bacteria, no necesariamente la presencia de enfermedad. La prueba
que el nitrato de plata usado antiguamente (profi laxis de Cred), sa lvo
ms util izada es la t incin co n giemsa por ser ms econmica, pero
Gonoccica
Epidemio loga
Estafiloccica
y neumoccica
Herptica
De inclusin (la ms frecuente)
Agente
Neisseria gonorrhoeae
S. aureus, S.pneumoniae
VHSII
Chlamydia trachomatis
Inicio
1- 4 da
3 -10 da
3- 15 das
7-l4. 0 da
lntraparto
Pos parto
lntraparto
Hiperaguda
Pus amaril lento
Transmisin
Clnica
Erupcin vesicular
lcera dendrtica
o geogrfica
Riesgo de formacin de pannus
Riesgo de perforacin
Diagnstico
lntraparto
Dentro del contexto
de una enfermedad sistmica
(incluso de pneumonitis)
Diplococos gramnegativos
en los polimorfonucleares
PMN
PMN y bacterias
gigantes
Profilaxis
Povidona yodada
Higiene posparto
Cesrea, si cu lt ivos
maternos positivos
Povidona yodada
Tratamiento
Eritromicina tpica
y ceft ri axona sistm ica
Orientado por gram

y cu ltivo
Aciclov ir tpico, sistmico

si afectacin sistm ica
Tetracicl ina tpica

y eritrom icina sistm ica
Tabla 6. Conjuntivitis del recin nacido
06 Conjuntiva
Linfocitos, plasmticas
Clulas multinucleares
Linfocitos, plasmticas, inclusiones

intracelulares en el gram
Cultivos virales
ELISA
Oftalmologa
es poco sensible. Por todo ello es de vital importancia la historia clnica
y la exploracin.
06
bral, hemorragias petequ iales en la conjuntiva y queratitis punteada

superficial, que se tie con fluoresce na . Evoluciona a la formacin
de opacidades subepitelia les q ue desapa rece n con el tiempo. El tra-
Tratamiento: la OMS recomienda la estrategia SAFE. Se trata de una
tamiento es sintomtico, con compresas fras, un AINE en co lirio y
estrategia multidisciplinar que debe dirig irse a toda la comun idad
antibiticos para evitar la sobrei nfeccin. No se emp lean colirios cor-
afectada.
ticoides, salvo pa ra las opacidades subepitelia les en el estadio final.
El tratam iento de eleccin es la azitromicina . Debe t ratarse toda la
Son muy importantes las med idas higinicas, pues es muy conta -
comunidad si hay ms de un 10% de los nios afectos. Si la preva len-
giosa.
cia es menor se opta por el tratamiento selectivo, dirig ido a los indi-
Queratoconjuntivitis hemorrgica epidmica: producida por
y sus contactos. La tetraciclina tpica (en ungento)
un picornavirus. Su instauracin es brusca, con secreciones serosas,
se considera de segunda opcin. Se indica en nios menores de 6
gran edema pa lpebra l y quemosis, aparic in de folcu los, intensa hi-
meses, alrgicos a azitromic ina y embarazadas.
perem ia y formac in de peteq uias.
vid uos afectos
Es muy contagiosa, o riginando epidem ias, siendo necesario el aislamiento de los pacientes. Se resuelve espontneamente. Se usan
colirios antibiticos para evitar la sobreinfeccin bacteriana y AINE
tpicos.
Regla nemotcn ica : De inKiusin y trAComa.
Conjuntivitis virales
En las conjunti vitis vri cas, es tpica la apari c i n de

fo lcul os y de un a adenopata prea uri c ular.
Fiebre adeno-faringo-conjuntival: producida por los adenovirus

3 y 7. Su instauracin es brusca, con malestar genera l, faringitis y fiebre. La afectacin primero es unilatera l y despus bilatera l, con hiperemia, secrecin serosa y adenopatas submaxilar y preauricular. No
tiene tratamiento especfico, usndose slo antibiticos tpicos para
evitar sobreinfecciones. Dura entre una y dos semanas.
Queratoconjuntivitis epidmica: provocada por los adenovirus 8
y 19. Sin man ifestac iones sistmicas, la afectacin ocular es ms gra-
ve. Adems de hiperemia, inyeccin conju ntiva/, secrecin serosa,

fo lculos y adeno pata preauricu lar, pueden apa recer edema palpe-
Recuerda
6.2. Conjuntivitis
de etiologa inmunitaria
Conjuntivitis alrgica: reaccin inflamatoria aguda o crnica de la
conj untiva caract erizada por quemosis, hiperemia y papi las, provocada
por un alrgeno especfico, generalmente en primavera. Suele cursar
--------------------------------------'
Conjuntiva normal
Cicatrizacin tracomatosa
Figura 27. Clasificacin del tracoma segn la OMS
Tracoma folicular
Tracoma intenso
Tracoma con triquiasis
Opacidad corneal
con fi ebre, rinitis, asma o urticaria. Apa rece lag ri meo, quemosis, edema
conjuntiva! y pa lpebral, secrecin serosa y eosinfilos en el frotis.
El trata mient o ms eficaz es la eliminaci n del alrgeno. Mejo ra con
antihista mn icos, vasoconstrict o res y cort icoides paut ados du ra nte
cinco o siete das, todos ellos por va tpica . Los ant ih istam nicos orales podran ser tiles si adems se asocia clnica extraocu lar.
Conjuntivitis por contacto: debuta tras la utilizacin de cosmticos, de frmacos tpicos, sobre todo la atropina, de lentillas, etc.
Aparece quemosis, edema palpebral, hiperemia, lagrimeo y picor. El
--
Vrica
Bacteriana
Ligera
Inyeccin
Marcada
Moderada
Exudado
Puru lento
Seroso
Papilas
A veces
No
Folculos
No
No
Adenopata
preauricular
Raro
No
Mucoso
Tabla 7. Diagnsti co d iferencial de las conju ntivit is
tratamient o se realiza con corticoides tpicos.

Conjuntivitis vernal: inflamacin conju ntiva ! bilatera l, ra ra y recurrente. Las rec id ivas son frec uentes en primavera y en verano, y en pa-
6.3. Proliferaciones conjuntivales
cientes con atopia. Ti ene mayor incidencia en nios varones de entre

ocho y diez aos, con brotes estacionales hasta que desaparece en la
pubertad . Existe aumento de lgE y mastocitos a nivel conj untiva l.
Pingucula: lesin degenerativa, bilateral, yuxtal mbica, redondea-
Cursa con gran fotofobia, lagrimeo, picor intenso y sensacin de
da, amarillenta, elevada, situada ms frecuentemente en la conjunti-
cuerpo extrao, gran cantidad de secrecin mucosa blanquecina y
va nasal. Es una degeneracin de las fibras elsticas subconjuntivales
papilas en conjuntiva tarsal, que adoptan un aspecto de empedrado
con depsito de sustancia hialina amorfa . A veces se inflama. Su tra -
(Figura 28).
tamiento es proteccin con gafas con filtro de rayos UVA, lgrimas
Puede complicarse con una queratopata. Mej ora con antihistam -
art ificiales, y si no mejora, ciruga.
nicos y corticoides tpicos y acaba desapa reciendo en la pubertad.
Pterigin: pl ieg ue t riangu lar de la conjuntiva bulbar que avanza so-
El cromog licato disd ico, usado en fases precoces, puede atenuar
bre la crnea en el rea de la hend idu ra pa lpebra l, generalmente
los sntomas, pero no previene las rec id ivas.
en el lado nasa l, pud iendo ll egar hasta el rea pupilar (Figura 29) .
Se consideran factores de riesgo la exposicin a la luz ult ravioleta, o
cualquier otro irritante crn ico y la sequedad ocu lar. Puede asentar
sobre la pingucula. Suele ser bilateral, relativamente simtrico.
Figura 28. Conjuntivitis vernal

Queratoconjuntivitis flictenular: respuesta inflamatoria de la conjuntiva o de la crnea, de carcter nod ular y etio loga inmunolgica.
Cursa con la aparicin de flictenas, pequeas vescu las que esta llan
espontneamente y tienden a la curacin .
Figura 29. Pteri gin
Cuando son conjuntivales, presentan un halo hipermico. Pueden

asociarse a blefaroconjuntivitis estafiloccica . Se tratan con corticoi-
Provoca un astigmatismo progresivo, y es posible que afecte a la
des tpicos.
visin, si alcanza el rea pupi lar. Da lugar a una irritacin crnica
Conjuntivitis papilar gigante: aparicin de papilas en la conj unti-
que puede produc ir una conj untivistis irritativa y en algunas oca-
va ta rsal superior en portadores de lentillas, sobre todo blandas, tras

meses o aos de su uso. Cursa co n picor y secreciones y, a veces, con
siones puede sobre infectarse. El principa l prob lema es la recidiva

post-qu irrg ica. La recid iva es m ucho ms probab le en pacientes
pequeos infiltrados cornea les. El tratam iento consiste en la retirada
de raza negra. En pacient es con bajo riesgo de rec idiva podra estar
de la lente.
indicado la extirpacin simple. Sin embargo, si el riesgo de recidiva
Conjuntivitis qumicas: antes eran muy frecuentes, cuando la profi-
es alto, es aconsejable aplicar antimitticos sobre el lecho escleral
laxis de la oftalm ia neonatorum se haca con nitrato de plata. Actua l-
o bien realizar un autotrasplante de conjuntiva. El tratamiento es
mente, son mucho ms raras, desde que se prefiere usa r en la citada
mdico con lgrimas artificiales, proteccin con gafas de sol con
profilaxis pomadas antibiticas.
filt ros UVA y si contina la inflamacin, presenta ocupacin del eje

visual o astigmatismo se har tratamiento quirrgico, a pesar del
La Tabla 7 resume el d iagnstico d ife rencial de los d istintos t ipos de con-
riego de recidiva . Si rec idiva o en pacientes de alto riesgo, se pue-
junt ivitis.
den usar antim itticos loca les.
06 Conjuntiva
Oftalmologa
Tumores conjuntivales
06
Ma lignos:
Espinocelular: es raro y suele apa recer en el lim bo esclerocornea l y en la uni n mucocut nea del borde pa lpebra l y la
Existen disti ntos tipos de t umores co nj unti va les: benignos, lesiones preca ncerosas y tu mores malignos.
ca rncula. Consiste en una formacin opaca muy vascu lariza-
Tumores benignos:
da, de aspecto ge lati noso y de rpido crecim iento. Da mets-
Nevus: perilm bicos o en la ca rn cu la. Son ac mulos de cl ulas
tasis linfticas. Puede extirparse si es pequeo; aunque si es
nvicas pigmentadas que rara vez ma lign iza n. Se extirpa n por
de gran tamao, es necesaria la en ucleacin (extirpacin del
razo nes estt icas.
globo ocul ar) o la exe nte ra cin (extirpacin de tod o el conte-
An giomas: pueden adoptar form a de te langiectasias difu sas,
nid o o rbita ri o) .
de hemangiomas capilares o de hemangiomas cavern osos.
Carcinoma in situ: su aspecto y su localizacin es similar al an-
Dermoides: son tumores congnitos, liso, redondo, amaril lo y ele-
te ri or, aunque es ms li m itado y de mejor pronsti co. Recurre n
va do del que suelen sobresalir pelos. Son ms una anomala del
con frec uencia.
desarrollo que una neoplasia. En esta clasificacin se incluyen los
Melanoma ma ligno: es menos maligno que los palpebra les
dermoides, los lipoderm oides, los epidermoid es y los teratomas.
y se presentan con una pig mentacin va ri able. A veces se ori-
Granulomas: son reacciones inflamatorias a agresiones ext er-
ginan sobre nevus preexist ente o sobre melanosis adquirida.
nas, de crecimiento lento.
Poseen vasos afe rentes gruesos. Hay que hacer el diag nstico
diferencial co n el nevus conjuntiva !. El nevu s posee, en muchas
ocasiones, quistes y puede movili za rse sin problemas. El mela-
Lesiones preca ncerosas:

Melanosis precancerosa: lesin pigmentad a y plana que apa-
noma, por el contrari o, tiene un aspect o ms slido y suele esta r
rece en adu ltos de forma brusca. Pu ede evolucionar a un verda-
ad herido a planos profundos. Es ra diorres istente. En muchos ca-
dero melanoma.
sos, se prec isa la en ucleacin.
Ideas clave 16
"
Conj untivitis por Chlamydias: tratar con tetraciclinas tpicas y

sist m icas (o con eritrom icin a).
Los serotipos A-C producen trAComa, de curso crn ico, cau sa muy importante de ceguera en el tercer m undo.
Los serotipos D-K provocan conjuntivitis De inKiusin, causa
ms frecu ente de ofta lmia neonatal en pases occidenta les.
Parece una conjuntivit is vrica que despus se hace mucopurulenta.
"
Las conjuntivitis no presentan dolor ni afectacin de la agudeza visual. Su hiperemia predomina en fondo de saco, lejos de la crnea.
"
Las papilas predom inan en el prpado superior, los folculos lo

hacen en prpado inferior.
"
La pa labra "purulento" orienta a etiolog a bacteriana; "folculo';

"adenopata preauricular" y "acuoso" a vrica; y "papila'; "prurito"
o "mucoso/ viscoso" a inmune.
"
S. aureus es el patgeno ms frecuente en blefaritis y en conjuntivitis bacterianas. Adems, la hipersens ibilidad a sus antgenos
da lugar a la conjuntivitis fl icten ular.
"
Se usar colirio antibitico tanto en las conjuntivit is bacterianas

(como tratamiento), incluyendo Ch lamydias, como en las vricas
(como profilaxis). Las inmunes, en general, se tratan con corti coides tpicos o antia lrg icos t p icos.
"
Los portadores de lente de contacto t ienen mayor riesgo de infecciones cornea les. La lentilla dificulta la oxigenac in de la crnea, lo que facilita la aparicin de edema y neovascularizacin
cornea l. La conju ntivit is tpica es la papil ar giga nte.
Casos clnicos .:-

Paciente de 62 aos de edad que acude a nuestra consulta por
presentar enrojecimiento de ambos ojos con gran cantidad de
secreciones, sensacin de cuerpo extrao, lagrimeo, reaccin folicular, hemorragias subconjuntivales difusas y adenopata preauricular palpable. Comenta que, recientemente, ha padecido
una infeccin de vas respiratorias altas. Cul es el diagnstico
ms probable?
1)
2)
3)
4)
Conj untivit is bacte ria na.

Conj untivitis de inclusin .
Conjunt ivitis vrica.
Conjuntivitis alrgica.
RC: 3
Paciente varn de 40 aos de edad. Ha vivido hasta hace 5 aos
en Ecuador. Acude porque desde hace un tiempo presenta una
especie de telilla en ambos ojos (ver imagen). Con respecto al

diagnstico y manejo de este problema, seale la opcin ms
completa:
Manual CTO de Medic ina y Ciruga, 2.a edicin

1) Presenta una pingucula, no es preciso hacer nada.
2) Presenta un pterigin, es obligado extirparlo.
3) Presenta un pterigin, es aconsejable operarlo. Esta operacin
no reviste apenas riesgos.
4) Presenta un pterigin. En su caso el riesgo de recidiva es alto,
Case Study
On day 1O after birth, a newborn begins to suffer bilateral conjunctival injection with serous secretion. The most likely infectious agent involved is:
1)
2)
3)
4)
Herpes simplex.
Cytomegalovirus.
Neisseria gonorrhoeae.
Chlamydia trachomatis.
Correct answer: 4
06 Conjuntiva
por lo que puede estar indicado utilizar mitomicina

la ciruga.
e durante
RC: 4
The treatment should include:

1) Oral eritromicin and topical tetracycline.
2) Topical acyclovir.
3) Oral acyclovir.
4) Topical fortified antibiotics (vancomycin and ceftazidime).
Correct answer: 1
Oitalm..M. Lo1 a'---------

o--:olgJ-L-
Crnea y esclera
ORIENTACIN
ENARM
La parte ms importante de este tema se incluye en el concepto de ojo rojo, y son las queratitis.
Para orientar las diferentes etiologas, se ha de utilizar el algoritmo que se ofrece. De l os otros
apartados, es suficiente r ecor dar las Ideas Clave.
7 .1. lceras cornea les y queratitis

Las queratitis constituyen una serie de cuadros de muy variada etiologa,
morfologa, extensin y gravedad.
Queratitis infecciosas
lceras bacterianas (ta mbin llamadas abscesos cornea/es): se
asientan sobre alteraciones epiteliales previas, generalmente erosiones traumticas que se sobreinfectan con S. aureus, neumococos,
estreptococos, Pseudomonas, Moraxella, etc.
Clnica general
Puede existir un mal funcionamiento de la va lagrimal. Tambin se

relacionan con ojo seco, uso de lentes de contacto, sobre todo blan-
En todas las queratitis, la presentacin tpica es el denominado "ojo rojo

grave" caracterstico de cua lquier patolog a del segmento ocular anterior
que con lleve repercusin e inflamacin intraocular (queratitis, uvetis an-
das, queratopata de exposicin, diabetes y edad avanzada.
teriores y g laucomas agudos); lgicamente, cuanto ms g rave sea el proceso, mayor ser la sintomatologa y los signos clnicos. La trada tpica es
la sigu iente:
Dolor ocular: producido por el espasmo de los mscu los ciliar y el

esfnter del iris.
Clnica: cursa con infi ltrado estroma / con edema de bordes, de

aspecto grisceo y sucio (Figuras 30 y 32). Presenta reaccin
de la cmara anterior, con hiperem ia periq uertica y leucocitos
que, por gravedad, se depositan abajo, generando un hipopin.
El proceso puede cronifica rse y cu rar tras vascu larizarse, o perforarse y term inar en una panoftalm ia. Es, por tanto, un cuadro
g rave y se acompaa de dolor ocula r intenso. Si est afectado el
Inyeccin ciliar o periquertica: que corresponde a vasos profun-
eje visual, puede haber prdida important e de visin. Es posible
dos ingurgitados y que no blanquean con adrenrg icos.
que se complique con una perforacin, la formacin de una cicatriz estroma/ que, si es centra l, impide la visin (se denomina
Prdida de visin : muy variable, por la prdida de transparencia de

las estructuras oculares (vase la Figura 51 ).
Adems, las queratitis caractersticamente se presentan como una alte-
nubcula si es pequea y leucoma si es g rande), o la aparicin

de sinequ ias iridocorn eales (anteriores) con g laucoma secundario por obstruccin del drenaje del humor acuoso, sinequias
racin del tejido cornea!, lo que implica una prd ida de su transparen-
iridocristalin ianas (posteriores) con aparicin de cataratas, etc.
cia y de su regularidad. Cuando se afecta el epitelio cornea! se habla de

queratitis, si existe adems afectacin del estroma y se ve una infiltracin
Tratamiento: es preferible hospita lizar al paciente para hacer

un buen seguim iento y estar seguro de que se sigue la medica-
perilesional, se denomina lcera.
cin. Se usan colirios reforzados de vancomicina y de ceftazidi-
Muchas veces la morfologa de esta lcera y de los signos oculares acompaantes son claves para determinar la etiologa de la afectacin cornea/,
administrarse adems inyecciones subconjuntivales diarias de

los mismos antibiticos. Se emplean midriticos para evitar la
como es el caso de las lceras dend rticas tpicas de las queratitis herpticas.
cos ora les. Son posibles las recu rrenc ias si los factores predispo-
ma hasta tener el antibiograma . Si el cuadro es grave, pueden
formacin de sinequias y disminuir el dolor, as como analgsinentes no se han resuelto.
Etiologa
En lneas generales, se pueden d istinguir las queratit is de origen infeccioso (bacterias, virus y hongos) y las no infecciosas.
lceras herpticas: el95% del tota l son producidas por herpes simple (habitua lmente VHS t ipo 1 y ms ra ramente el tipo 2) y el 5%
restante por herpes zster. Los sntomas son simila res a los que apa-
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. 8 edicin
recen en las queratitis bacterianas; pueden apa recer lesio nes vesiculadas en el prpado, la nariz y el rea peri buca l; fi ebre el da an teri or,
cuadro resp iratorio; o no presentar ningn sntoma previo. Es posible
que la lcera muestre distintos patrones, como imagen dendrtica,
geogrfica (Figuras 31) o punteada, t indose con fluorescena o
lcera herptica
Queratitis estroma!
Origen
Recurrencias VHS por .J..

defensas e invasin del
epitelio
Afectacin autoinmunitaria
tras varias recurrencias
Aspecto
Aspecto pu nteado,
dendrtico o geogrfico
Estroma opaco, caseoso
Clnica
Anestesia parcial, poco dolor
Vascularizacin cornea l.
Uvitis Leucomas
rosa de benga la.
Tincin con Auorescena o

rosa de bengala
Tratamiento
Antivricos en colirio o
ungento. No corticoides
Posible perforacin
Midriticos y corticoides
+1- antivricos
Tabla 8. Afectacin cornea! herptica
La lcera herptica tiene forma dendrtica, representa _.""'":::.;;,.._

la reactivac in del virus y se trata con aciclovir tp ico.
lceras mictcas: cada vez son ms habituales. Frecuentemente es-
tn ca usadas por Aspergillus, especia lmente tras un traumatismo vegeta l. El foco central de la lcera es de co lor grisceo, con lesiones satlite, puede aparecer hipopin, existen poco dolor y poca reaccin y son
resistentes a antibiticos. Es preciso un diagnstico de laboratorio. Se
tratan con anfotericina By con natam icina, ambas en coli rio.
Candida puede produci r lceras en individuos inmunodeprimidos o
Figura 30. lcera cornea! bacteriana
debilitados.
lceras por Acanthamoeba: Acanthamoeba es un parsito productor
Se tratan con antivirales tpicos, especialmente el aciclovir, midri-
de graves infecciones corneales, sobre todo en portadores de lentes
t icos, para re laja r el esfnter y el mscu lo ciliar y antibiticos tp icos
de contacto. Existen dos estad ios, el trofozoito metablica mente acti-
para prevenir una sobreinfeccin bacteriana. Est contraindicado el
vo y el quiste. Los quistes son muy resistentes y por el lo el tratamien-
uso de corticoides. Tras varias recu rrencias, es posible que aparez-
to de este tipo de infecciones es muy complicado. Son factores de
ca, por un mecanismo autoinmunitario, una queratitis estroma!, con
riesgo el uso de lentes de contacto, el traumatismo ocu lar y haberse
vascularizacin cornea !, iridociclitis e hipertensin ocular, que puede
expuesto a agua contaminada. En estad ios in iciales puede producir en
dejar leucomas al cicatrizar.
la crnea imgenes dendritiformes que inducen errores d iagnsticos.

La clnica tpica es dolor intenso por afectacin de los nervios corneales (perineuritis) acompaado de hiperemia no tan intensa. Aunque la
microsocopia confoca l ofrece imgenes muy sugestivas de los quistes
de la ameba que pueden ayudar al d iagnstico, lo cierto es que la certeza se obtiene a travs del cu lt ivo, la histologa o la deteccin de DNA
co n la PCR. El tratamiento se realiza co n biguan idas, propamid ina, mico nazol, neomicina o clorhexidina. Un d iag nstico y tratamiento muy
temprano mejoran el pronstico. An as la mayor parte de los pacientes afectos de este tipo de queratiti s te rminan siendo sometidos a un
trasplante cornea !, por los leucomas cornea les residual es
y no es rara
la recidiva del parsito en el injerto.
Queratitis no infecciosas
Las queratitis no infecciosas se clas ifican en los siguientes tipos:
Traumticas: por abrasin o por erosin simple, quemadura, cuerFigura 31. lcera dendrtica
pos extraos o erosin recidivante.

Qumicas: por sustancias txicas.
Un tipo especfico de queratitis estroma! herptica es la denominada
Fsicas: generalmente causadas por radiaciones ultravioletas (sol,
queratitis disciforme, denominada as por el aspecto circular que ad-
soldadura, etc.) .
quiere el infiltrado cornea l. En las queratitis estroma les, al ser de na-
Otras:
turaleza inmunitaria, s est indicada la administracin de cortico ides
Queratitis por exposi cin : debido a un mal cierre palpebral, la
tpicos, as como el aciclovir por va ora l. Cuando quedan leucomas
crnea no se lubrica bien, apareciendo una lcera cornea! que
residuales que afectan a la visin, hay que recurrir al t rasplante de
puede infectarse posteriormente. Se da en el ectropin, en la pa -
crnea (Tabla 8).
rlisis facial, y en la anestesia genera l o en los comas prolongados
07 Crnea y esclera
Oftalmologa \
01
jvenes, se suele asociar a hipercolesterolemia. En individuos mayo-
en los que no hay buena oclusin palpebral. El tratam iento es el

de la causa y, mientras tanto, se har manejo sintomtico, con l-
res, no tiene relacin con patologa sistm ica. Carece de tratamiento,
grimas artific iales, pomadas lu bricantes y oclusin (Figura 32).
pero no evo luciona .
lceras neuroparalticas: se producen en crneas anestesiadas

tras lesin del trigmino. Son debidas a una alteracin en el trofismo del epitelio por la desaferenciacin sensitiva. Aparece necrosis tisular con formacin de lcera por denervacin. Se da tras
herpes zster, seccin quirrgica del trigmino, radioterapia de
cabeza y cuel lo, y en la sfilis. Ti enen mal pronstico (Figura 31 ).
7 .2. Distrofias cornea les

Distrofias familiares: son anomalas bilaterales, hereditarias, progresivas, generalmente no dolorosas, que ocurren sin enfermedad
sistmica acompaa nte. La crnea degenera y se opacifica, provoca ndo una disminucin de la agudeza vis ual. Pueden ser epiteliales,
estroma les o endoteliales en funcin de la capa interesada . Su nico
tratamiento suele ser la queratoplastia, cua ndo afectan de forma imFigu ra 33. Queropata en banda
portante a la agudeza visual.

Queratopata en banda: se desarrolla una opacidad corneal que se
inicia en el limbo y progresa centra lmente hasta formar una banda
Queratocono: adelgazamiento de la parte central de la crnea
horizontal blanco griscea, situada en la hend idura palpebral, por
con abombamiento de la zona adyacente, alguna vez asociado a
depsito de crista les de hid roxiapatita en la membrana de Bowma n
patologa del tejido conecti vo (Marfan, Ehlers-Danlos, neurofibro-
y en las capas superficiales del estroma (Figu ra 33 ). Aparece en
matosis, etc.) o a dermatitis atpica. Comienza con astigmatismo
la hipercalcemia, en la exposicin a algunos txicos y en la uvetis
irregu lar, fuerte y progresivo, porque la forma de la crnea va cam-
anterior crn ica, especialmente en la asociada al sndrome de Stil l,
biando lentamente, hacindose cada vez ms prominente. A veces
acompaa a cataratas y a glaucoma . Es prcticament e asintomtica,
hay episodios agudos con edema cornea!, dolor y prd ida brusca
pudiendo provocar irritacin ocular. Se trata mediante lser Excimer
de visin.
o EDTA tpico tras desepitelizacin cornea l.
El diagnstico se confirma con una topografa cornea !. En la zona
Gerontoxn o arco senil: es un depsito de g ra sa concntrico a la
paracentral inferior, aparece una zona de astigmatismo elevado, que
crnea en la zona perifrica, pero sin llegar al limbo. Si aparece en
se corresponde con la zona abombada de la crnea (Figura 34 ).
Infiltrado estroma ! con edema

De bordes poco claros; aspecto
grisceo y sucio. Hipopin (pus
estril en cmara anterior)
Colirio de antibitico
y ciclopljicos (relajacin
atropnica del msculo ciliar)
lcera dendrtica;
Afectacin del estroma corneal (no tie con
Queratitis
que afecta al rea
ausencia de dolor
fluorescena). Son por mecanismo autoinmunitario
correspondiente a la
por anestesia cornea l
hendidura pa lpebral
Afectacin estroma!
de forma discoide
secundaria a una
queratoconjuntivitis
herptica (tras varios brotes)
Midriticos
Corticoides tpicos
Aciclovir
Figura 32 . Ti pos de queratiti s
Lubricantes
Oclus in ocular
Aciclovir tpico
Ciclopljicos
Antibiticos profilcticos
Edema estro mal
generalizado;
p. ej ., en el contexto
de una sifili s
congnita
Midriticos
Corticoides tpicos
Antececente
de lesin
del trigmino
Lubricantes
Oclusin ocular
Manual CTO de Medicina y Cirug a, 2. a edicin
a mujeres entre 30 y 40 aos, la gran mayora de los casos sin otra

afectacin autoinmunitaria sistm ica. Son de com ienzo agudo, con
enroj ecimiento que afecta a un cuadrante del ojo (form a difusa) o
bien aparece una elevacin hipermica redondeada y circun scrita
(form a nodular). La insti lacin de una gota de adrena li na blanquea la
hiperem ia de las episcleriti s.
Remite espontneament e, pero suele recidiva r. Puede dejar como
secuela una cicatriz pigmentada con la conj untiva ad herida. Mejora
habitualmente con AINE tpicos u orales.
Escleritis (Figura 35):
Anterior: es un cuadro algo ms grave que el anterior. Aparece
dolor y no se blanquea con la adrena lina. Tiene mayor tendencia
a la recidiva y suele ser bilatera l. Es ms frecu ente en mujeres entre 40 y 60 aos. Existen formas difusa y nodular. Puede provocar
necrosis esclera l. La etiol og a es en el 70o/o de los casos desconocida, y en el resto puede asociarse a patolog a sistm ica (artrit is
reumatoide fundamentalmente, policondritis rec idivante, etc.).
Posterior: generalmente, est asociada a artritis reumatoide o
bien a una vascu litis sistmica (Wegener, PAN o LES).
Figura 34. Topografa tpica de un queratocono
Clsicamente se ha tratado con lentes de contacto rgid as especiales,
siendo necesario al final el tra splante de crnea en los casos ms graves.
Actua lmente existen otras alternativas terapeti cas (implante de an illos
intraestroma les para devolver a la crn ea su forma orig inal). La adm ini st ra cin de vit am ina 82 (riboflavina), seguida de aplicacin de radi cacin
ultravioleta (crosslinking), ofrece resultados prometedores. Se cree que
acta generando nuevos puentes moleculares entre las molculas de colgeno y detiene la evolucin de la ectasia.
7 .3. Patologa escleral

En la esclera se distinguen las siguientes patolog as:
Episcleritis: inflamacin de la episclera entre la insercin de los
rectos y el limbo, a menudo bilatera l. Se da con mayor frecuencia
Ideas clave RS
"
"
"
La clnica tpica de las queratitis es el "ojo rojo grave'; que tambin aparece en uvetis y glaucomas agudos: dolor ocular espstico intenso con fotofobia y blefarospasmo, e hiperemia ciliar o periquertica .
El anestsico tpico slo debe ser usado en la exploracin, nunca como tratamiento. El dolor se calma con midriticos (de tipo
cicloplijico que reducen el espasmo del musculo ciliar) y ana lgesia oral.
Las lceras bacterianas se tratan con antibiticos reforzados tpicos cada hora hasta tener el antibiograma, e ingreso.
07 Crnea y esclera
Figu ra 35. Escleritis
"
Ciertos antecedentes orientan la etiologa: traumatismo vegetal

(Aspergil/us), inmunosuprimidos (Candida), portador de lentes
de contacto o nadador (Acanthamoeba), erupcin vesiculosa
periocular (Herpes), soldadura o exposicin al sol (queratitis fsica o actnica) .
"
Una lcera en forma de dendrita dice tres cosas: es herptica,

requiere tratamiento con aciclovir tpico y los corticoides estn
prohibidos.
"
Las queratitis herpticas en las que hay afectacin estroma! de

carcter inmunitario si pueden ser tratadas con corticoides.
"
La patologa escleral se relaciona con las enfermedades reumticas, en especial con la artritis reumatoide.
Oftalmologa
eaS OS e1 ni eOS .~~ -,

Un paciente de 15 aos acude a la consulta aquejado de dolor en
ojo derecho. En la inspeccin, se detecta la existencia de blefarospasmo en ojo derecho. Cul, de las que a continuacin se relacionan, ser ms probablemente la enfermedad que padece?
eaS e Stu dy .~~';:

A 40-year-old man, who works as a gardener, asks for consultation for a six-day history of blurred vision and ocular
inflammation . He can remember, that while he was pruning
a tree, a small branch hit his left eye. A friend recommended
him to start treatment with a steroid ointment. Visual acuity is
20/20 in his right eye and 5/20 in his left eye. A small cornea!
1)
2)
3)
4)
01
Enfermedad de Graves-Basedow.
Neuropata ptica derecha.
Querat itis.
Blefaritis.
RC: 3
ulceration, surrounded by a larger infiltrate is present in his

lef t eye. The most likely diagnosis is:
1)
2)
3)
4)
Acanthamoeba.
Fungus.
Pseudomonas spp.
Herpes sim plex vi rus
Correct answer: 2
Oftalmologa_
Cristalino
ORIENTACIN
ENARM
Tema de segunda lnea dentro de la asignatura. La seccin ms importante es la dedicada

a las cataratas, fundamentalmente la senil que es la ms frecuente.
Hay que dominar la clnica, as como las complicaciones asociadas a su tratamiento quirrgico.
8.1. Patologa de la acomodacin
Catarata
Localizacin
Senil
Ncleo
Diabtica
Cortica l (hiperglucemia por hiperhid ratacin)
Corticoidea
Subcapsular posterior
La patologa de la acomodacin es la que se cita a continuacin:

Fatiga: debido a un esfuerzo exces ivo por un defecto de refracc in
mal correg ido, el mscu lo ciliar se fatiga y, al no contraerse correcta-
Tabla 9. Tipos de cataratas
mente, el ind ividuo no ve bien de cerca.

Parlisis: ru ptura del arco reflejo, genera lmente en la va eferente, lo
Catarata congnita
que provoca una d ificultad para la visin cerca na. Puede apa recer en
la alteracin del ncleo de Edi nger-Westphal por toxina diftrica o
La catarata congn ita se produce por alteraciones a partir de la cuarta o
botulismo, que produce una ofta lmoplejia interna, desapareciendo
de la qu inta semana de embarazo. Aparecen al nacer o en los primeros
la acomodacin y la miosis. Tambin en la anestesia retrobulbar, por
t res meses de vida. Provocan ms del 10% de las cegueras en edad esco-
afectacin del ganglio ciliar.
lar. Pueden ser de los siguientes tipos:
Espasmo: cuando la mirada permanece fija durante varias horas,
Hereditarias (1 0-25%): se presentan bien aisladas o bien asociadas
se produce el espasmo, sobre todo en nios y en amtropes. Se
a malformaciones ocula res o sistmicas. Tienen un comportamiento
provoca un exceso de convergencia y una falsa miopa, por ello, el
fam iliar y generalmente son bilatera les.
sujeto ve ma l de lejos. Tambin es posible que se produzca por el
Embriopatas: causadas por infecciones intrauterinas, sobre todo
uso de parasimpaticomimticos, utilizados en el tratamiento del
durante el primer trimestre de embarazo, como:
glaucoma.
Rubola: que adems puede provocar microfta lmia, coriorreti-
nitis y otras alteraciones generales.

Toxoplasmosis: que pueden ocasionar tambin coriorretinitis,
8.2. Cataratas (Tabla 9l
aparte de convulsiones y calcificaciones intracranea les, formando la trada de Sabin.

Citomegalovirus: que produce adems coriorretinitis cicatriza!
Una catarata es cualquier opacidad del cristalino, con lleve o no incapaci-
en los recin nacidos, alteraciones del sistema nervioso central,
dad func ional. Se produce una prdida de transparencia por degeneracin de la cpsula y/o de las fibras cristalin ianas en procesos que alteren
trombocitopenia y hepatoesplenomegalia.
la permeabilidad capsular, como son :

Alteraciones del pH del medio.
Metablicas:
Galactosemia: por dficit del enzima ga lactosa 1-P uridil trans-
Agentes fsicos como traumatismos, contusiones, ca lor, fro, electrici-
ferasa, que es la encargada de transformar la galactosa en galac-
dad, rad iaciones ionizantes y ultravioleta.
titol. Este se deposita en el crista li no, provocando su opacifica-
Procesos metablicos generales, como diabetes, hipertiroidismo, hi-
cin . A medida que el nio va tomando leche, van apareciendo
pocalcem ia, galactosem ia.
cata ratas, hepatoesplenomegalia y retraso mental. Es revers ible,
Procesos proteolticos debidos a frmacos como corticoides, m iti-
si se d iag nostica en las primeras fases de la enfermedad. Otra
cos, clorpromacina.
forma de galactosemia ms benigna es el dficit de galactoci-
Envejecimiento.
nasa.
Oftalmologa
Hipoparat iroidismo o pseudohipoparat iroidismo: cuando
08
fibras, perdiendo su estructura y apareciendo de color gris homogneo.
la concentracin de Ca 2 es menor de 9,5 mg/1 00 mi, se puede
La cpsula puede presentar pliegues y el ncleo caer hacia la cmara v-
originar catarata.
trea o hacia la cmara anterior.
Txicas: por clorpromacina, corticoides, hipervitaminosis D.

Ca rencia les: por dficit de vitamina A, triptfano, cido flico o vi-
tamina 8 12 .
Cromosomopatas: sndrome de Down (SO% de estos pacientes
presentan cataratas), sndrome de Turner, translocaciones 13-15 y

16-18.
Radiaciones ion izantes: en dosis bajas.
Cuando la catarata es unilatera l, tiene mal pronstico visual, porque se

instaura una ambliopa difcil de tratar. Si es bilatera l, es preferible operar
pronto, aunque la pos ibilidad de compl icaciones sea mayor, porque si no,
se produce ambl iopa grave.
Cataratas secundarias
Figura 36. Catarata senil madura
Las cataratas secundarias aparecen en el curso de procesos oculares o

sistmicos:
Procesos oculares:
Inflamatorios: como queratitis, coroiditis o iridociclitis.
La catarata senil es la fo rm a ms frecuente. Es tp ico

que produzca un ca mbio mip ico (mej ora paradj ica de la visin cercana).
Tumorales: tumores coroideos.

Traumticos: heridas y contusiones.
Degenerativos: como desprendimiento de retina, glaucoma,
retinitis pigmentaria, miopa degenerativa y degeneraciones
Complicaciones
vtreas.
Si la catarata no se opera, pueden aparecer las siguientes complicaciones:
Procesos sistmicos:
Metablicos: en diabetes, hipertiroidismo, hipoparatiroidismo,
lridociclit is: por salida de las protenas del cristalino a travs de la
cpsula.
galactosemia, enfermedad de Wilson, distrofia miotnica de
Glaucoma secundario agudo facomrfi co: el cristalino capta agua
Steinert.
y aumenta de volumen, provocando un aplanamiento de la cmara
Sindermatticos: en patologa dermatolgica : poiquiloderm ia,
anterior y un cierre angular con aumento de PIO.
esclerodermia y eccema at pico.
Glaucoma facoltico: protenas cristalinianas que pasan a cmara
Txicos: por metales como el ta lio, la plata, el mercurio, el hie-
anterior y producen una obstruccin de la ma lla trabecular.
rro, el cobre, o frmacos como los corticoides, los miticos, los
Luxacin del cristalino.
antimitticos y la ergotamina.
Diagnstico
Catarata senil
El diagnstico general de cataratas se hace bien provocando midriasis
La catarata seni l es la forma ms frecuente de catarata y la causa ms habitual de prdida visual reversible en pases desarrollados. Son bilaterales,
aunque de desarrollo no necesariamente simtrico.
farmacolgica y observando a simple vista, apareciendo una leucocoria

en los estadios avanzados; o bien observando mediante oftalmoscopia
directa a unos 30 cm, aprecindose manchas oscuras sobre el reflejo rojo
del fondo del ojo, o impidiendo ver este reflejo cuando son maduras; lo
Clnica
ms recomendable, la mejor tcnica es utilizar la lmpara de hendidura,

lo cual permite ubicar la opacidad dentro del cristalino.
Se produce una dism inucin progresiva de la agudeza visual, sin dolor

ni inflamacin. Mejora en ambientes poco iluminados o tras instilar un
Tratamiento
midritico y empeora en ambientes muy iluminados. En algunos pacientes, los sntomas comienzan con una recuperac in de la presbicia, por un
aumento en el ndice de refraccin del cristalino, refiriendo el paciente
que ve mejor de cerca . Tambin es posible que aparezca fotofobia, visin
El tratamiento es exclusivamente quirrgico. La tcnica ms utilizada se

denomina facoemulsificac in. Tras practicar unas pequeas incisiones
cornea les, se introduce una sustancia en el ojo llamada viscoelstico que
de halos coloreados y diplopa monocular (debidos a diferencias de refraccin entre zonas de la lente).
evita el colapso del ojo y permite realizar la apertura de la cpsula ante-
Puede ser nuclear, cortical (por hiperhidratacin) o subcapsular poste-
lente en el saco cristaliniano, que es introducida con un inyector, para no

tener que ampliar la incisin ocular. De este modo, es posible operar las
rior. Se denomina incipiente cuando la opacidad y el t rastorno visual

son mn imos, madura si la opacidad es total y el dficit visual es grave
(Figura 36), e hipermadura, si se produce disolucin y licuefaccin de las
rior (capsulorrexis). A continuacin, se lleva a cabo la emulsificacin del

ncleo del cristalino y se aspira la corteza . Fina lmente, se implanta una
cataratas mediante incisiones de 1,8 mm. Normalmente no es necesario

suturar la incisin (Figuras 37 y 38).
Incisin cornea!
Facoemu lsificador
Muy raramente, en cataratas extremadamente duras o en pases en vas de

desarrol lo, no es posible usar esta tcnica, recurrindose entonces a la realizacin de una extraccin extracaps.ular del cristalino. Se saca el contenido
del saco capsular al exterior del ojo por una incisin ms grande, implantndose posteriormente una lente en la cmara posterior, en el interior del saco
capsula r. Las lentes intraoculares de cmara anterior se utilizan ya escassimamente, cuando por alguna compl icacin quirrgica no se dispone de cpsula
posterior. Si el paciente quedase afquico (sin lente intraocular, ni cristalino),
se produciran muchas aberraciones pticas al intentar corregirle con gafas.
Las complicacio nes son raras. Dentro de ellas, se deben destaca r las siguientes:
lntraoperatorias: ruptura de la cpsu la posterior.

Postoperatorias:
Endoftalmitis aguda: se trata de una comp licac in muy infreCpsu la
Ncleo
Corteza
cuente pero potencialmente devastadora. En los ltimos aos

existe una corriente q ue defiende la ciruga de cata rata bilatera l
Figura 37. Facoemulsificac in
y sim ultnea, que evidentemente resu lta m ucho ms eficiente.

Sin emba rgo, el principa l obstculo para operar ambos ojos en
un mismo acto quirrgico es la posibi lidad de que el paciente
La tcnica de elecc in actualmente es la facoestimulacin co n imp lante de LI O en c mara posterior.
desa rrolle una endofta lmitis bi latera l. Los grmenes ms frecuentes son S. epidermidis y S. aureus. El pronstico visua l es m uy malo
(Figura 39). Propionibacterium acnes es un anaerobio que, debido

a su baj a virulencia, puede ser ca usa de endofta lmitis crn ica. Se
previene apl icando povidona yodada en el saco co njuntiva! antes de inicia r la ci ru ga. La inyeccin de un antibitico en cmara
anterior al finalizar el procedimiento (habitua lmente cefuroxima)
ha demostrado ser muy eficaz para prevenir esta complicacin.
A. Real izacin de dos incisiones

en crnea clara
B. Inyeccin de viscoelstico
C. Capsu lorrexis (apertura
de la cpsula anterior)
D-E. Facoemuls ificacin del ncleo
F. Aspiracin de restos cortica les
G. Inyeccin de LIO
Opacificacin de la cpsula posterior: a largo plazo, es la

complicac in ms frecuente. Se trata de una complicacin fcil
de tratar, pero que debido a su frecuencia supone un coste importante. Por el lo se investiga activamente cmo prevenirla. El
uso de LIOs de materia les acrlicos y de bordes agudos reduce
su incidencia. Cursa con una prdida de visin progresiva que se
manifiesta a partir de los dos o tres aos, aunque puede empezar ms tarde. Ti ene un tratamiento eficaz y seguro que cons iste
en la apertu ra de un orificio con lser YAG (capsu lotoma YAG).
Figura 38. Secuencia habi t ual de la facoemulsificac in de una catarata.

Imagen ced ida por la Dra. Fern ndez d e Mig uel, Servicio
de oftalmolog a, Hospita l del Henares
08 Cristalino
Este procedim iento tiene un riesgo bajo, pero bien documentado de desprend imiento de retina por lo que no se recomienda
rea liza rlo de forma profi lctica (Figura 40).
Oftalmologa
08
Figura 40. Opacificacin de la cpsula posterior tras facoemulsificacin

Descompensacin cornea!: es una compl icacin rara, debida
al dao del endotelio cornea ! (encargado de bombear agua y

mantener la crnea deshidratada), que puede llegar a hacer necesario un trasplante cornea l.
Adems, esta ciruga predispone al desprendimiento de retina,
especialmente si la cpsula posterior no est intacta.
Figura 41 . Subluxacin de cri stalino en el sndrome de Ma rfan
Estas patologas pueden ser de dos tipos: congnitas y adquiridas.

Congnitas: se denominan ectopia lentis y aparece bien aislada o
bien asociada al sndrome de Marfan, a la homocistinuria, sndrome
de Ehlers-Danlos o al sndrome de Weii-Marchesani .
Adquiridas: son de origen traumtico. El cristalino puede quedar su -
bluxado, es decir, desplazado del centro ptico, pero parcialmente sujeto por la znu la, o luxado, posteriormente, hacia la cmara vtrea, o
La endofta lmi tis posqu1ru rg1ca es la compl icacin

ms grave. La opac ificacin de cpsula posteri or es
la comp li cacin ms frecuente tras la ciruga de ca taratas. Se trata practicando un orific io con lser YAG
(capsu lotoma YAG).
anteriormente, hacia la cmara anterior, pudiendo provocar un ataque

agudo de glaucoma.Todas las formas cursan con disminucin de la visin y/o diplopa monocular (Tabla 1O). Un signo tpico es la iridodonesis o temblor del iris. Su tratamiento es siempre quirrgico, tradiciona lmente con un doble abordaje anterior y posterior con vitrectoma
va pars plana. Sin embargo, desde hace unos aos, es posible repo-
8.3. Luxacin y subluxacin

del cristalino
La luxacin del cristalino es la prdida de la posicin habitual del mismo.
Cuando el cristalino se desprende por completo de su suj ecin zonular,
se habla de luxacin; y de subluxacin (Figura 41 ), si parte de las fibras
de la znula conservan su integridad. En este ltimo caso, se generarn
dos imgenes en la misma retina. Por ello, la subluxacin del cristalino es
la causa ms importante de diplopa monocular.
Ideas clave
"
"
"
"
"
sicionar el saco capsular mediante el implante de un anillo capsular

para, a continuacin, practicar una facoemu lsificacin convencional.
Diplopa
Causa
Monocular
Cata rata, subluxacin de cristalino
Binocular
Parlisis de pares cranea les, patologa

de la musculatura extraocular
Tabla 1O. Ca usas de diplopa
tensa, con mayor facilidad para el deslumbramiento y percepcin apagada de los colores. Puede mejorar inicialmente la visin cercana, aunque no siempre sucede.
La nica causa de catarata reversible es la galactosemia, si se

diagnostica en fases iniciales.
"
El tratamiento de la catarata es siempre quirrgico, mediante

facoemulsificacin e implante de lente intraocular en saco.
Los frmacos que ms frecuentemente ocasionan cataratas son

los corticoides y los miticos.
"
El90% de los casos de distrofia miotnica de Steinert presentan

cataratas, bilaterales y subcapsulares posteriores. El 50% de los
pacientes con sndrome de Down muestran cataratas.
La complicacin ms frecuente de la ciruga de cataratas es la opacificacin de cpsula posterior, cuya clnica remeda la de la propia catarata. Se trata mediante lser YAG.
"
La complicacin ms grave es la endoftalmitis: estafiloccica, si

es aguda, o por P. acnes, si es crnica.
La cata rata senil es la ms frecuente y es la causa ms habitual

de prdida visual reversible en pases desarro ll ados.
"
Una diplopa monocular debe orientar a subluxacin de cristalino, tpica de alteraciones del colgeno como el sndrome de
Marfan o casos traumticos.
La catarata senil produce una prdida de visin bi lateral y y no

necesariamente simtrica, progresiva, que empeora con luz in-
Casos clnicos
Hombre de 64 aos que acude a su consulta por notar una disminucin de la visin en los dos ojos, de varios meses de evolucin,
y refiere esta disminucin en la visin de lejos y ms acentuada en la visin prxima o de lectura. Adems, ha notado mayor
prdida visual con luz solar intensa y se deslumbra con mayor
facilidad . No refiere alteraciones en la percepcin de los colores,
aunque s cree verlos ms apagados y tampoco refiere metamorfopsias. Cul de los siguientes diagnsticos le parece ms compatible con el cuadro descrito?
1)
2)
3)
4)
Paciente de 78 aos de edad, refiere que se oper de cataratas

hace S aos. Desde hace unos meses vea ms borroso (como
si de nuevo tuviera la catarata). Estuvo en la consulta de su oftalmlogo que le dio lser. Desde entonces ve mucho mejor. La
imagen que ofrece el polo anterior es la siguiente. Respecto a la
tcnica que le han practicado:
Desarrollo de degeneracin macular asociada a edad.

Desarrollo de cataratas.
Desarrollo de neuropata ptica anterior isqumica.
Desarrollo de glaucoma.
RC: 2
Un paciente de 64 aos fue intervenido de cataratas mediante

facoemulsificacin e implantacin de lente intraocular endosacular plegable, sin complicaciones, hace dos aos de O.D. y tres en
0.1. Acude a consulta por prdida de visin progresiva en 0.1. de
seis meses de evolucin. Agudeza visual actual corregida O.D.:
0,8/0.1.: 0,3. Cul es, de los siguientes, el diagnstico ms probable?
1)
2)
3)
4)
1) Capsulotoma YAG.
2) lridotoma YAG.
3) Recambio de LIO tras despegar la previa de la cpsula posterior
utilizando lser argn.
4) Trabeculoplastia.
RC: 1
Edema macular cistoide postextraccin de cristalino.

Opacificacin de la cpsula posterior.
Endoftalmitis crnica.
Desprendimiento de retina regmatgeno.
RC: 2
Case Study
v~"!
A 30-year-old man with a past medica! history of Crohn disease,

treated with oral steroids for long periods, complains about his
vision worsening, especial! y when driving at night. Slit lamp examination reveals bilateral cataracts. According to the past medica! history which type of cataract would you expect to find?
08 Cristalino
1)
2)
3)
4)
Posterior subcapsular cataract.

Cortical cataract.
Nuclear cataract.
Morgagnian cataract.
Correct answer: 1
Oftalmologa
..
Glaucoma
Este es el tercer tema en importancia de Oftalmologa. Tiene dos partes bien diferenciadas:
por un lado, el glaucoma agudo, que se debe integrar en el concepto de ojo rojo; y por otro,
el glaucoma crnico simple. Es necesario dominar la definicin, la clnica y el tratamiento
de los dos cuadros. Los glaucomas congnito y secundario son accesorios,
p or lo que pueden ser estudiados superficialmente.
El glaucoma es el conju nto de p rocesos en los q ue una Presin Intraocu-
becu lar, co m o en la fstu la ca rtidocavernosa, por aumen t o de
la r (PIO) elevada produce lesiones q ue afectan fu ndament almente al ner-
presin venosa, que impide el drenaj e del humor acuoso recogi-
vio ptico, provocando una prd ida d e ca m po visu al que puede llegar a
do por el canal de Sch lemm.
ser total si el proceso no se detiene.

La incidencia del gla ucoma au m enta co n la ed ad . La deteccin p recoz
de pacientes g laucomatosos es un p rob lema sanitario importante. La
fis iologa del humor acuoso es ese ncia l para el co nocimiento de la pa-
9.1. Glaucoma primario de ngul o

abierto (glaucoma crnico simple)
togen ia del glaucoma; se prod uce en los p rocesos ci liares, que vierten
dicho humor acuso a la cma ra poste rior, desde donde pasa a la c-
El Glaucoma Primario de A ngula A bie rto (GPAA) es u na enfermedad
ma ra anterior por la p u pil a y, fin alme nte, va a evac uarse por el ngulo
crnica, bi latera l au nque genera lm ente as imtrica, en la cual se pro-
iridocornea l, a t ravs d el trabecu lum,

de l ca nal de Sc hlem m y d el sist ema
Factores que causan aumento de la pio
ve noso episcleral.
El aumento de la PIO puede ser debido a
un incremento de la produccin de hu-
Aumento
de la produccin
de acuoso: son raros
Aumento del volumen hemtico
Disminucin del drenaj e

del acu oso
Bloqueo pretrabecular (sinequ ias anteriores, rubeosis, etc.)
mor acuoso, causa sumamente rara, o a

una disminucin de la evacuacin, la razn fundamental (Tabla 11 ). Dentro de
Aumento del fl ujo sangu neo en el cuerpo ciliar

~ -ago n istas
Bloqueo trabecular (sangre, detritus inflamatorio, etc.)

Bloqueo postrabecu lar (aumento de presin venosa)
esta, se puede distingu ir entre:

Un obstcu lo pretrabecula r, como
Factores que disminuyen la pio
en el glaucoma por cierre angu lar

o el ataque agudo de g laucoma,
en g laucomas secunda ri os a alg unas iridocicliti s o en el gla ucoma
Por el aumento
del drenaje
del humor acuoso
Pilocarpina (parasimpaticomimticos)
Precursores ad renrgicos
Trabeculoplastia lser
congnito.
Trabeculectoma
Pu ed e ser debido a un bloqueo
An logos de prostaglandinas
trabecular, como en el gl aucoma

cr nico simp le de ng ulo abi erto
y en algunos g laucom as secu ndarios.
Tambin es posible que sea oca sionado por un b loq ueo pos tra-
Por el descen so
de la produccin
de acuoso
~-b l oquean tes
lnhibidores de la anhidrasa ca rbn ica

Destruccin o inflamacin de los cuerpos cilia res
Deshidratacin o disminucin del flujo sangu neo cil ia r
Tabla 11 . Factores que influyen en la PIO
duce una prdida irreversible de fibras nerviosas del nervio pt ico y

alte rac iones de los campos visuales, con ng ul o de c mara anteri o r
abierto y presin intraocu lar habitualment e po r encima de 21 mmHg.
Es la forma ms frecuente de glaucoma. La preva lencia es del 0,5-1% en
la poblacin genera l, pudiendo llegar al 2-3% en las personas mayores de
60 aos. Existen factores de riesgo, como la mio pa elevada, los antecedentes familia res de g laucoma y la diabetes. Es una de las mayores ca usas
de ceguera a nivel mundial.
tos de la PIO pa ra que quede dificu ltada su nutricin y se produzca con el

t iempo una atrofia de las clulas de sostn y de las fibras nerviosas, ori ginndose la excavaci n papilar g laucomatosa. Esta excavacin se estima
ofta lmoscpicamente por la relacin E/P o cociente entre el dimetro
de la excavaci n (E) y el dimetro de la papila (P), valorn dose entre 0,1
y l. Cuando este cociente es menor de 0,3 es norma l; entre 0,3 y 0,6 es
sospechosa; y si es mayor de 0,6, patolg ica . En fases avanzadas, la excavacin llega al borde de la papila y los vasos se ven desplazados hacia el
lado nasal. La asimetra de la relacin E/P entre ambos ojos superior a 0,2
es patolgica.
No existe una cifra exacta de PIO que separe a los individuos normales de
los glaucomatosos, puesto que la tolerancia del ojo a la presin vara de
un ind ividuo a otro, pero se pueden considerar normales va lores de hasta 20 mmHg, sospechosos entre 20 y 24 mmHg y patolgicos los superi ores a 24 mmHg (Figura 42). La PIO suele ser aproximadamente igual
en am bos ojos, est ando so metida a un ritm o circa d iano, con un mximo
hacia las seis horas y un mnimo sobre las 22-24 horas. Las oscilaciones
no sobrepasan los 4-5 mmHg , aunque es habitual la presencia de oscilaciones o de va ria ciones diurnas por encima de estas cifras en pacientes
Clnica
La consecuencia funciona l de esta destruccin progresiva de fibras nerviosas es la apa rici n de les io nes glaucomatosas en el ca mpo visual. Al
principio, se producen alteraciones en la zo na perifrica y en el rea perim acular. Despus aparecen el escotoma de Bjerrum y el esca ln nasal
de Ronne, la reducc in del ca mpo a un islote central y a otro temporal
inferior, y finalmente queda un islote tempo ral y amaurosis (Figura 43).
con glaucoma.
Como se conserva la visin centra l hasta estadios avanzados, y por tanto
una buena agudeza visual, la enfermedad pasa desapercibid a para el paciente, y a veces para el md ico, si no piensa en el la.
Diagnstico
Es preciso hacer un diagnstico precoz en t odo individuo mayor de 40
aos o que presente factores de riesgo, siendo recomendable una tonometra peridica. Se debe sospechar al encontra r una PJO elevada o
una alteracin de las papilas en un sujet o asintomtico. Sin embargo, la
elevacin aislada de la presin intraocu lar, que no est acompaada de
dismin ucin de fibras nerviosas, se debe considerar hi pertensin ocular
Diagnstico
Seguimiento
exclusivamente.
Se puede demostra r la prdida de fibras nerviosas mediante eva luaci n de los campos visuales o campimetra, con la va lo racin de la ex-
Figura 42 . Cribado de g laucoma
En la exp lorac in rutinaria de un paciente glaucomatoso, adems de medir la PIO, resulta ob ligada la 1 .-,...~~-'''
realizacin de un campo visual y la valorac i n de la
papila, med iante la rea li zac i n de un fondo de ojo,
para determinar el grado de les in existente, y si se ha
producido progresin de la enfermedad.
cavacin papil ar, o, recientem ente, m ed iante an lisis computarizados

de l g rosor de la capa de fibras nerviosas de la retin a (tomografa de coherencia pti ca, Optic Coherence Tomography, OCT GDX, HRT, etc.). Esta
tcnica permite cuantifica r el espesor de la capa de fibras nerviosas en
los d istintos cuadrantes, y ofrece una imagen muy fcil de interpretar
en la que la prdida de espesor moderada se muestra codificada en
amari llo y la g rave en rojo, junto al g rosor de la capa de fib ras nerviosas
de cada cuad rante.
Patogenia
Lg ica mente la informacin es mucho ms reproducible q ue la que se
La presin de perfusin de los capi lares que nutren la cabeza del nervio
ptico es de unos 27 +1- 3 mm Hg, con lo que bastan pequeos aumen-
Excavacin fis iolg ica
Mancha ciega
(escotoma fisiolgico
correspondiente
a la papila)
Excavacin glaucomatosa Escotoma pericentral

(rea de Bjerrum)
moderada (0,4-0,5)
y escotoma perifrico
nasal de Ronne
Figura 43. Evolucin ca m pi mtrica y papilar del GCS
09 Glaucoma
obtiene simplement e del examen visua l de la papila (Figura 44), y complementa la informacin obt en ida mediante el campo visua l.
Excavacin glaucomatosa
seve ra (0,8-0,9)
Isla de visin central

e isla temporal
res idu al
Oftalmologa
09
cial. Puede realizarse mediante una trabeculoplastia con lser o bien con una
trabeculectoma quirrgica, que es mucho ms eficaz. Esta tcnica consiste
en crear una comunicacin artificial entre la cmara anterior y el espacio subconjuntiva!, generando una estructura que recibe el nombre de ampolla de
filtracin, en cuyo interior se reabsorbe el humor acuoso (Figura 45).
Figura 44. OCT de ca pa de fibras nerviosas en un paciente

g laucomatoso. Muestra adelgazamiento grave de la capa de fibras
nerviosas en el sector nasa l y moderado en el temporal
Tratamiento
El tratamiento es inicialmente mdico. Es permanente, para conseguir
que el paciente alcance continuamente niveles de PIO tolerables por su
Fig ura 4 5. Ampolla de fi ltracin en una trabeculectoma
nervio ptico. Se utilizan colirios, primero solos, luego combinados.

Los frmacos empleados son los siguientes:
~-bloqueantes
(timolol): actan disminuyendo la produccin de
humor acuoso. Hay que tener especial cautela al utilizarlos en pa-
Los ~-b l oqueantes pueden tene r efectos secundarios

sistmicos graves. Los anlogos de las prostagland inas apenas poseen efectos secu ndarios sistm icos.
Recuerda
cientes con insuficiencia ca rdaca descompensada y bloqueo A-V, y

sobre todo en broncpatas y asmticos. En algunos casos, pueden
causar impotencia y depresin.
Anlogos de la prostaglandina F2 (latanoprost, bimatoprost, travoprost): suponen una revolucin en el tratamiento del glaucoma crnico por su alta eficacia
y su buena tolerancia sistmica. Son tambin fr-
9.2. Glaucoma primario

de ngulo estrecho
macos de primera lnea, y ms potentes que los ~-bloqueantes. Actan

facilitando la salida del humor acuoso a travs de la va veo-escleral.
La existencia de un ngulo iridocorneal estrecho predispone al cierre del mis-
Son frmacos con mejor perfi l de seguridad a nivel sistmico que los
mo, desencadenndose un ataque agudo de glaucoma, debido a la elevacin
~-bloqueantes.
de la PIO por bloqueo mecnico de la malla trabecular, por contacto entre la
A nivel ocular, producen cambios en la coloracin del iris
(hiperpigmentacin) e hiperemia y aumento del tamao de las pestaas.
raz del iris y la periferia de la crnea (Figura 46). Existe una predisposicin
Agonistas a -2 adrenrgicos (brimonidina o apraclonidina): tam-
anatmica, de ta l forma que se da en sujetos mayores de 50 aos, fquicos
bin de reciente comercializac in, son muy eficaces. Actan dismi-
(con cristalino), con una cmara anterior estrecha o poco profunda, y con ojos
nuyendo la produccin de acuoso en los procesos ciliares. Suelen
pequeos, que suelen ser hipermtropes. La insercin del iris en el cuerpo
utilizarse en combinacin.
ciliar suele ser anterior y el ngulo iridocorneal es, por todo ello, estrecho.
lnhibidores de la anhidrasa carbnica (dorzolamida): hacen que

disminuya la secrecin de acuoso. De uso tp ico (colirios), han de
emplearse en combinacin con otros por su moderada eficacia. Por
va sistmica, son muy potentes, pero de utilizacin slo transitoria
debido a sus muchos efectos adversos.
Estimuladores adrenrgicos (ad renalina y sus precursores): facilitan la salida del acuoso. Producen m idriasis moderada, por lo que
estn contraind icados en pacientes con cmara anterior estrecha
(h ipermtropes, fundamentalmente ancianos) en los que podran
Bl oqueo p upil ar
Protru si n anterior del iris
provocar un ataque de glaucoma ag udo.
Pilocarpina: es un estimulante colinrgico que produce miosis yacta aumentando la salida del acuoso. No se util iza actua lmente de
forma generalizada porque ocasiona efectos adversos locales importantes, como la m iopizacin del ojo o las cataratas.
Si el tratamiento mdico fuese insuficiente por no controlar la PIO, a pesar de
combi nar varios tipos de colirios, se intentar abrir una va de drenaje artifi-
Cierre angul ar
Figura 46. Mecanismo de produccin del glaucoma primario
Patogenia
El ataque agudo se desencadena cuando la pupila est en midriasis media (vase la Figura 51 }; en esta situacin se puede producir un bloqueo
del paso del humor acuoso de la cmara posterior a la anterior a t ravs
de la pupi la (bloqueo pupilar) . El humor acuoso empujar la periferia del
iris hacia adelante, lo que taponar la ma lla trabecu lar (cierre angu lar),
orig inando el comienzo de un ataq ue ag udo de g laucoma. La m idriasis
media puede producirse en la oscuridad, en sujetos nerviosos o estresados, con la admin istracin de midriticos, con la toma de atropina o de
sus derivados, o con el tratamiento con simpaticomimticos.
Clnica
Al no poder sal ir el humor acuoso, se produce un aumento de la PIO (Ta-
bla 12}. Cuando esta supera los 30 mmHg, se altera la bomba endotelial
necesa ria para la transparencia cornea! y se origina edema cornea!. La
crnea se muestra turbia e impide visualiza r el iris. El ind ividuo refiere halos de colores alrededor de las luces. Cuando se superan los 40-50 mmHg,
Figura 47. lridotoma
se presenta dolor intenso, q ue puede irrad iarse al territorio del trigm ino.
Aparecen blefarospas m o y lag ri meo, inyeccin mixta y sntomas vaga les
como bradicard ia, hipot ensin arteria l, n useas y vmitos, que pueden
9.3. Glaucoma congnito
inducir a errores diagnsticos, pues es posible olvida rse el cuadro ocular.

Si la presin supera los 80-90 mmHg, se co lapsa la arteria centra l de la
retina, provocndose isquemia retiniana, mucho dolor, disminucin de la
El glaucoma congn ito presenta un incremento de la PIO por ano-
agudeza visua l y una g ran du reza del globo al tacto. Si no se resue lve el
mala en el desarrollo angular que orig ina alteraciones morfolgicas
cuadro, la lesin por isquemia se hace irreversible, dando lugar posterior-
del globo y afectacin del nervio ptico, con produccin de ceguera
mente a atrofia retiniana. El sujeto puede haber sufrido con anterioridad
irreversible.
cierres angulares intermitentes que ceden espontneamente. Son glaucomas abortivos que cursan con cefaleas en hemicrnea del mismo lado
En el nio, se considera patolgica una PIO mayor de 18 mm Hg. Afecta a
del glaucoma subagudo o cierre angular intermitente.
uno de cada 15.000 nacidos y es bilateral en el 75% de los casos. Puede

ser de los sigu ientes tipos:
Ai slado o primitivo: apareciendo restos de tejido embrionario en

l. Episodios previos de cierre interm itente o glaucoma
abortivo: cefa leas hemicranea les
el ngulo, la denom inada membrana de Barkan, que ocluye la malla

trabecu lar, impid iendo el d renaje del acuoso.
2. Halos de colores (edema cornea l)
Asociado a anomalas ocula res: se trata de un ojo con anomalas
3. Dolor territorio trigm ino
que secundariamente puede desarrollar glaucoma, como en la aniri-
4. Sntomas vegetativos
dia, el microfta lmos, la microcrnea, etc.
5. ..J.. Agudeza visual
Asociado a anomalas sistmicas: anomalas sistmicas que pre-
l. Dureza ptrea globo ocular

2. Midriasis media arreactiva
3. Hiperemia mixta o ciliar
4. Nubosidad corneal
Tabla 12. Clnica de una crisis de glaucoma agudo
sentan alteraciones a nivel ocular que pueden desarrollar un glaucoma, genera lmente tardo. Ocurre en anomalas mesodrmicas, como
el sndrome de Marfan, el sndrome de Marchesan i, la enfermedad
de von Hippei-Lindau o anoma las metablicas como la homocistinuria, la alcaptonuria, las cromosomopatas, etc.
Secundario: no existe anomal a angular. El glaucoma se produce

en la evolucin de otro proceso, como la embri opata rubelica, la
Tratamiento
persistencia de vtreo primario hiperplsico, la retinopata de la prematuridad, etc.
De entrada, es siempre md ico. Se emplean d iu rticos osmticos, como

el manito! y la acetazolamida, para dism inu ir rp idamente la PIO; cortico i-
Clnica
des tpicos para lim itar el componente inflamatorio; y miticos, como la

pilocarpina, para romper el bloqueo pupilar. Tambin estn ind icados los
El incremento de la PIO provoca aumento de la excavacin papilar, que
frmacos hipotensores tpicos, como los p-bloqueantes o los a-2 agonis-
en principio es reversib le si se normaliza la tensin. Se debe sospechar en
tas. Los anlogos de las prostaglandinas no deben utilizarse porque au-
un nio que acude por edema cornea!, lagrimeo, blefarospasmo y foto-
mentan la inflamacin, y los a-adrenrgicos no selectivos tampoco, pues-
fobia. A medida que avanza, crece el dimetro anteroposterior del globo
to que provocan una midriasis que puede aumentar an ms el bloqueo.
(buftalmos), provocando una miopa axial.
Como los factores anatmicos persisten a pesar de resolverse el cuadro

agudo, hay que realizar una iridotoma qu irrg ica o con lser para evitar
Asimismo, se ver un incremento del dimetro corneal (mayor de 12 mm)
nuevos episodios (Figura 47). Es preciso actuar tambin en el ojo contra-
o megalocrnea. Se producen desgarros en la membrana de Descemet y
lateral de forma profi lctica, pues est igualmente predispuesto al ataque.
aumento en la profund idad de la cmara anterior.
09 Glaucoma
Oftalmologa
Diagnstico
09
Inflamatorio:
Uvetis anterior: en algunos casos puede haber un aumento de la
Por los sntomas ant es descritos, por las alteraciones corneales y papi la-
PIO por formacin de sinequias anteriores entre la periferia del iris y
res, y por los datos obtenidos de la tonometra (med ida de la PIO), de la
la crnea, cerrando el ngulo, o por obstruccin de la malla trabecu-
gonioscopia (estud io del ngu lo iridoco rneal) y de la biometra (medida
lar por las protenas y las clulas inflamatorias presentes en el acuoso.
del dimetro cornea! y de la long itud axia l del globo).

Posquirrgico: por formacin de sineq uias anteriores, por obstruc-
Tratamiento
cin de la malla tra bec ular debido a masas crista lin ianas o a vtreo
Es quirrgico. La eficacia depende de la precocidad del diagnsti co, pero
Traumtico:
que pasa a cmara anterior.

el pronstico suele ser bast ante ma lo. Los frmacos se usa n slo de fo r-
Contusin ocular: po r alte racin de la malla t rabecu lar o por
ma transitoria para contro lar la PIO hasta la ciruga. Desde el punto de
depsito de mate ri al inflamato rio o hemti co.
vista quirrg ico, la ciruga de eleccin es distinta que la practicada en los

adultos. Se llama goniotoma y consist e en cortar por va interna la mem-
Recesin angular: se produce cicatrizacin del ng ulo meses o

aos despus de l t rauma ti smo.
brana que bloquea la sal ida de lquido. Si se fracasara puede intentarse
Quemaduras qumicas: por formacin de cicatrices en el limbo.
realizar una trabeculectoma desde el ext eri or (s imila r a las rea lizadas pa ra
el glaucoma crn ico en el adu lto).
latrgeno:
Por administracin prolongada de corticoides tpicos o sistmicos: que provocan un glaucoma de ngulo abierto.
9.4. Glaucoma secundario
Por uso de midriticos: puede desencadenarse un ataque

agudo de glaucoma, especialm ente la atropina .
El glaucoma secunda ri o se produce por aumento de la PIO que se pre-
Vascular:
senta como com plicacin de otra pat ologa ocula r. El gla ucoma secu n-
Glaucoma neovascular: en procesos que provoca n isquem ia
da ri o puede ser:
retiniana, tiene lugar una neoformacin de
vasos
en la reti na, y
posteriormente en el iris, pudiendo afectar al ngulo irid ocorneal,
Facognico:
interfiriendo la sa lida del acuoso. Ocurre sobre todo en la obstruc-
Por cambios en el crista lino:
cin de la vena central de la retina y en la retinopata diabtica.
Luxacin del cristalino: si se luxa hacia adelante, puede
provoca r un bloqueo pupi lar o un empuje del iris hacia
Aumento de la presin venosa episcleral: en pacientes con
adelante con cierre del ng ulo.
fst ula ca rtida-cavern osa y en la enfermedad de Stu rge-Weber,
Facomrfico: durante el proceso de maduracin de una

catarata, el cristalino puede absorber agua, aumentando
ta el sistema de drenaje del humor acuoso.
por transmisin de la presin alta desde el territorio venoso has-
entonces su tamao y prod uciendo un bloqueo pupilar y

empujando el iris hacia delante, lo que ocasiona un cierre
del ng ulo.
Facoltico: a partir de una cata rat a hipermadura, pue-
den sal ir prot enas cristali nianas que obstru yen la malla
trabecu lar.
El glaucoma agudo afecta tpi ca mente a sujetos hipermtropes. El desen cadenante es la midri asis. Debe
tratarse de forma urgente para evitar la prdida visual
irreversibl e.
El tratamiento inicial es tp ico, mediante anlogos de las

prostaglandinas (los ms potentes, pocos efectos adversos
sistmicos, pero algunos locales) o [3-bloqueantes (contraindicados en broncpatas y cardipat as). Exist en otros frma-
Ideas clave ff6

"
"
Slo se puede hablar de glaucoma cu ando existe un da o del

nervio ptico. Al contrario de lo que se suel e pensa r, el glaucoma no se define como aumento de presin intraocular (PIO).
Sobre el glaucoma crnico si mple:
La PIO es un factor de riesgo para glaucoma. Se considera
normal hast a 21 mmHg, tiene un ritm o circad ia no con un
mximo a la s seis de la maana (PIO, PIO cantan los paj arillos), y oscilaciones normales de 4 mmHg que aumentan en
los pacientes glaucomat osos.
El cribado de glaucoma se realiza mediante tonom etra peridica a partir de los 40 aos, o antes si exist en factores de
riesgo como miopa elevada, historia familiar o diabetes.
El dao gl aucomatoso supone una prdida de fibras nerviosas que se observa estructuralmente como un aumento de la
excavacin papilar, y funcionalmente, como alteraciones del
campo visual de inicio perifrico.
La agudeza vi sual se conserva hasta fa ses avanzadas, por lo
que la enfermedad es poco sintomtica.
c os desegundal~ e a.
Si el tratamiento tpico fracasa, se realiza tratamiento con

lser (trabeculoplasti a) o bien quirrgico (trabecu lectoma).
"
Acerca del glaucoma de ngulo cerrado:

Son factores de riesgo la hipermetropa, edad superior a 50
aos y la presencia de cristalino, que favorecen un ngulo
est recho.
Se sospech a ante ojo rojo muy doloroso, con vegetatismo,
dureza ptrea del globo, disminucin de agudeza visual con
vi sin de halos de colores y midriasis media arreactiva.
Tratamiento inmediato con hipotensores parenterales (manito!), orales (acetazolamida) y tpicos, ([3-bloqueantes ... ),
as como corticoides tpicos pa ra limitar la inflamacin, y
miticos para romper el bloqueo.
Es necesario realizar una iridotoma con lser YAG para disminui r el riesgo de recurrencia; tambin en el ojo contra lateral, si el ngu lo es estrecho.
Casos
clnicos ~~~~
Cul es la causa ms frecuente de una excavacin papilar con

rechazo nasal de los vasos emergentes de la misma?
1)
2)
3)
4)
Acude a su consulta un paciente porque dice que en los ltimos

meses le ha cambiado el color del ojo izquierdo. En la anamnesis
debe insistir en el posible consumo de alguna de las siguientes
medicaciones por va tpica:
Hipertensin intracraneal.
Uvetis posterior.
Conjuntivitis crnica.
Glaucoma crnico simple.
RC: 4
Una mujer de 64 aos, hipermtrope y con cataratas en ambos
ojos, acude a su consulta con dolor intenso en ojo izquierdo, de
unas horas de evolucin. La exploracin de ese ojo pone de manifiesto una tensin ocular de 40 mmHg, reaccin hipermica cilio-conjuntiva!, midriasis y edema cornea!. Cul sera la actitud
inmediata ms correcta de las que se enumeran a continuacin?
1) Acetazolamida vi a oral, asociado a tratamiento mitico y corti-
1)
2)
3)
4)
Colirios para el glaucoma.

AINE.
Corticoides.
Aciclovir, pues est demostrado que puede producir hiperpigmetnacin en el iris cuando se mantiene el tratamiento durante
un periodo muy largo de tiempo.
RC: 1
coides tpicos.
2) Practicar una trabeculectoma.
3) Corticoides tpicos, asociados a tratamiento midritico.
4) Operar con urgencia la catarata de ese ojo, desencadenante del

cuadro.
RC: 1
Case Study
~~~~
The most appropriate treatment for this patient is:

1) Ocular hypotensive drugs, topical steroids and then cataract
A 93-year-old woman, comes to the emergency room complaining about acute pain and redness in her right eye. Ten years ago
she underwent cataract surgery of her left eye. However they
"didn't operate my right eye, beca use it is a lazy eye': Visual acuity is counting fingers in her right eye and 8/20 in her left eye. IOP
is 48 mmHg and 1 5 mmHg in her right and left eye, respectively.
Slit lamp examination shows cornea! edema, hypermature cataract and a deep anterior chamber with intense tlare, and gross
Tyndall. Aggregates of white material are present over the endothelium and the anterior tace of the lens. Fundus examination
reveals drusen in her left eye, but it is not possible to examine
this in her right eye, dueto the density of the cataract. The most
likely diagnosis is:
1)
2)
3)
4)
Acute Angle -Ciosure Glaucoma.

Phacolytic glaucoma.
Phacomorph ic glaucoma.
Choroidal melanoma.
surgery on her right eye.

2) Ocular hypotensive drugs and topical steroids on her right eye.
3) Encucleation of her right eye.
4) Evisceration of her right eye.
Correct answer: 1
A 45-year-old healthy man has started treatment with latanoprost and timolol 0.5% for a recently diagnosed open angle glaucoma. He tells you that he can't keep up with his friends when
he is playing paddle. Which of the following would be the best
strategy?
1)
2)
3)
4)
Switch latanoprost toa different drug.

Switch timolol toa different drug.
Switch both drugs.
Send him toa cardiologist.
Correct answer: 2
Correct answer: 2
09 Glaucoma
Oftalmolug.~'- - - - - - -
Uvetis
Su importancia es parecida al tema de rbita y cristalino.

Es importante diferenciar la clnica de uvetis anteriores y posteriores, las causas ms frecuentes
y las asociaciones con determinadas enfermedades sistmicas. Suele ser preguntado
como caso clnico; hay que repasar la seleccin al final del captulo.
La uvetis consiste en una inflamacin uveal q ue cursa con ojo rojo do-
1 0.1. Uvetis anteriores
loroso (Tabla 13). Es importante hacer el diagnstico diferencial con

otros procesos que pueden aparecer con ojo rojo, como son la conjuntivitis (no doloroso), la queratitis o el glaucoma agudo (ambos lo hacen
Etiologa
con dolor). La distribucin de la hiperemia del tamao de la pupila y la

presencia o no de lesin corneal asociada ayudan al diagnstico dife-
La mayora de las uvetis anteriores son idiopticas. Las dems son debi-
rencial.
das a procesos sistmicos. La patogenia de las uvetis anteriores recidi -
En los cuadros en los que existe inflamacin uveal pueden afectarse
cin de autoanticuerpos contra el tejido uvea l.
vantes se explica por una alteracin del sistema inmunitario, con aparila porcin anterior de la vea, incluyendo el iris, y el cuerpo ci liar: se trata
de uvetis anterior o iridociclitis; o la porcin posterior: coroiditis, aunque
Las formas juven iles son ocasionadas por artritis crnica j uvenil y por abs-
suele hacerlo al mismo t iempo la retina, hab lndose de coriorretinitis.
cesos dentarios, entre otras causas. En el adulto, por espondil itis anquilo-
Cuando se interesa toda la vea, se habla de panuvetis.
poytica (patologa ms frecuentemente asociada), tubercu losis, herpes,

pielonefritis, artrit is reactiva, Beh;:et, El l, les, sa rcoidosis.
Esta localizacin de los procesos inflamatorios en dos reg iones puede tener relac in con su aporte arteri al:
Otras causas ms ra ras de uvetis son: Whi pple, Lyme, lepra, VHZ, g lome-
vea posterior: ciliares cortas posteriores.
rulonefritis lgA y Vogt-Koya nag i-Harada.
vea anterior: ciliares posteriores largas y cil iares anteriores.
Clnica
Las uvetis son ms frecuentes entre los 20 y los 50 aos. Su etiologa es
mltiple y confusa, por ello, es fundamental realizar siempre una anam-
El paciente muestra un sndrome ciliar (dolor, fotofobia, blefarospasmo
nesis completa.
inyeccin periquertica). La irritacin del esfnter del iris determina una
A veces estos cuadros acompaan a otros procesos sistmicos (enfer-
acciones o brad icoria. El iris puede aparecer tumefacto y con cambios de
medades reumatolgicas, infecciones, etc.) o de afecciones de vecindad
coloracin, por dilatacin vascu lar y borramiento de sus criptas. Incluso
pupi la en m iosis y el edema iridiano provoca una ralentizacin de sus re-
(sinusitis, abscesos dentarios). Pero la mayora son inflamaciones oculares
es posible que sangren los vasos iridianos, apareciendo hipema (sangre
aisladas de causa desconocida.
en cmara anterior) (vase la Figura 5 1).
lriodociclitis o uvetis anterior
Coroiditis o uvetis posterior
Clnica
Ojo rojo doloroso

Precipitados querticos, hipopin y fenmeno de Tyndall
Lesiones exudativas o cicatrices en coroides
Tratamiento
Midriticos tpicos
Corticoides sistmicos
Corticoides tpicos
Otros tratam ientos segn etiologa
Etiologa ms frecuente
Tabla 13. Tipos de uvetis
ldioptica
Moscas volantes, visin con niebla. Sin dolor, si slo posterior
Toxoplasmosis
Por ltimo, hay exudados en la cmara anteri or, al romperse la barrera
carnero) y, si se afecta la vea posterior, lo hace en forma de ndulos. En
hematoacuosa por la inflamaci n, pasando protenas, fib ri na y clul as
las segundas, la instauracin es aguda, el curso corto, existe inyeccin y
al humor acuoso. De est e modo, se puede obse rvar lo siguiente:
dolor importante, los precipitados retrocornea les suelen ser pequeos y

la coroides se afecta de forma difusa.
Fenmeno de Tyndall: con lmpara de hend idu ra, se ven clulas

flotando en la c mara anterior.
Hipopin: cua ndo la exudacin es intensa, las c lul as se depositan
Complicaciones
en la zona inferior de la cma ra anterior, formando un nivel blanquecino. Este hipopin suele ser estri l.
Edema cornea!: por alteraciones del endotelio.
Precipitados retrocorneales: norma lmente en la zona inferior de
Catarata: generalmente subcapsu lar posterior.
la crnea, distribuidos en forma de tringulo de vrtice superior. Los
Extensin al segmento posterior dando lugar a una panuvetis.

Glaucoma secundario.
precipitados varan con el tiempo de evolucin, siendo al principio

blanco amarillentos y redondos, para despus hacerse pigmentados
Ptisis bulbi: con hipotona por afectacin del cuerpo ciliar, que con-
y con bordes irregulares.
duce a la atrofia ocular.
Pueden establecerse adherenc ias del iris a las estructuras veci-
Edema macular qustico (ca usa habitual de disminucin de la agu-
nas, o sinequias (Figura 48) . Si se producen entre la periferia del
deza visual): especia lmente en uvetis posteriores.
iris y la de la crnea, se llama n goniosinequias. Es posible que

quede d ificultado el drenaje del humo r acuoso, provocndose un
glaucoma secundario. O pueden ser posteriores, en t re el iri s y el
Desprendimiento de retina exudativo o traccional : al ig ual que la

anteri or, aunque es ms tpica de las forma s posteriores.
Queratopata en banda.
cristal ino, en el borde pupilar. Pueden pasar desapercibidas si no

se d ilata la pupila. Al hacerlo, el iri s queda unido al cristalino en
Tratamiento
ciertas zonas, de manera que la pupila adopta formas irregulares.

Es posible que aparezca seclusin pupilar, si la sinequia se forma
El tratam iento es etiolg ico, si se conoce. Es sintomtico mediante mi-
en todo el borde pupilar; se impide as la circulacin del acuoso
driticos, para evitar sinequ ias y disminu ir el dolor al relajar el esfnter del
hacia la cmara anterior, aumentndose la pres in en la cma ra

posterior; por ello, el iris se abomba hacia adelante, dando lugar
iris. Se aplican corticoides locales, para reducir la inflamacin, e hipotensores oculares, en caso de aumento de la PIO.
al denominado iris en tomate.
En la uvetis, adems de cortico ides tp icos, es prec iso administrar midriticos para reducir el dolor.
1 0.2. Uvetis posteriores

Las uvetis posteriores sue len afectar al mismo tiempo a la retina suprayacente, causando dism inucin de la visin. Pueden darse dos ti pos de
reaccin inflamatoria en la vea : aguda supurada, con reaccin de polimorfonucleares, o crn ica no supurada de tipo gran ulomatoso.
Figura 48. Uvetis anterior: (A) precipitados retroquerticos;
(B) sinequias posteriores
Uvetis posteriores supurativas: provocadas por bacterias pigenas y, a veces, por hongos. Son secundarias a ci ru ga ocular, traumatismos y, a veces, a mbo los spticos. Una posible causa es Can-
Oclusin pupilar: ocupacin de todo el rea pupilar por material

inflamatorio.
En una uvetis anterior, la PIO puede estar normal; aumentada por
seclusin pupila r, por goniosinequias o por obstruccin de la malla
trabecular por productos inflamatorios; o d isminuida por afectacin
del cuerpo ci liar con reduccin de la produccin de acuoso. Entre los
sntomas subjetivos se encuentra el do lo r, que es muy va ri ab le y se
debe a la mi osis es p st ica y a la irritac in de los nervios ciliares. Puede
preceder al resto del cuad ro y aumenta con los movim ientos ocul ares,
la pa lpacin y la acomodacin, tambin es posible debido a un au-
dida a/bicans en adictos a la herona. Presenta los dos sigu ientes

cuad ros clnicos:
Panoftalmitis: infeccin purulenta de las membranas y del
contenido ocular con extensin hacia la rbita.
Endoftalmitis: infeccin limitada al contenido intraocular. Es
necesaria la hosp italizacin.
Uvetis posteriores no supurativas: inflamacin t isu lar, con infiltracin de macrfagos y de clul as epite li oides, que se exti ende
a la reti na y gene ralm ente al vtreo, provocando necrosis t isular y
fib rosis.
mento de la PIO.
Clnica
Clnicamente, puede hacerse una distincin entre uvetis granulomatosas
y no granulomatosas. En las primeras, la instauracin es insidiosa, el curso
En muchos pacientes se diagnostica casualmente, aunque algunos pue-
prolongado, la inyeccin y el dolor son escasos, existen ndulos en el
den referir visin con niebla o con moscas volantes. Rara vez hay signos
iris, los precipitados querticos o retrocorneales son gruesos, (en grasa de
de inflamacin en la cmara anterior y se necesita el examen de fondo
10 Uvetis
Oftalmologa
10
de ojo, donde se observan opacidades en el vtreo (agregados celulares,
liando una espondilitis anquilopoytica. Es la entidad que ms se ve
fibrina y bandas de vtreo degenerado) con aspecto blanquecino. Tam-
asociada a uvetis anterior, aunque no hay que olvidar que la forma
bin muestran coroiditis, foco o focos blanquecinos o amarillo grisceos,
ms frecuente de uvetis anterior es idioptica. Aparece en varones
de localizacin coroidea, con edema de la retina adyacente. A veces se
de entre 20 y 40 aos. Se diagnostica por la clnica y por la radiologa
acompaan de reas blanquecinas cicatriciales y alteraciones de pigmen-
(articulaciones sacroilacas y columna lumbar). El tipaje HLA (asocia-
to, o de hemorragias retin ianas. Su repercusin sobre la visin depender

de su localizacin en la retina.
cin con el B27) apoya el diagnstico.

Sndrome de Reiter: en varones de 20 a 40 aos que presentan
Etiologa
terior recurrente bilateral que aparece en el 20% de los afectados.
uretritis, poliartritis y conjuntivitis, pud indose aad ir una uvetis anTambin asociado al HLA B27. Adems, ayudan al diagnstico la Rx
Por causas locales (sinusitis, infecciones de vecindad, etc.) o generales. En
muchos casos, existe una alteracin de la inmunidad con autosensibiliza-
articular y el cultivo del exudado uretral.

Art ritis re umat oide juvenil: en nias de dos a 15 aos, con
cin a elementos pigmentados y vasculares de la vea, lo que explicara
afectacin articular y uvetis anterior de larga evolucin, pudien-
la frecuencia de las recidivas y la dificultad para encontrar una etiologa.
do provocar complicaciones como queratopata en banda, glau-
Diagnstico
Aparece con mayor frecuenc ia en la forma oligoarticular precoz
coma secundario, cataratas, sinequias posteriores extensas, etc.

(ANA+), con carcter crnico, siendo esta la causa ms habitual
En un alto porcentaje de los pacientes no se logra averiguar la etiologa .
de uvetis crnica en la infancia . Se sigue de la forma oligoarticu-
Es preciso realizar un protocolo de medicina interna, ORLe inmunologa.
lar tarda, con evolucin ms aguda (remedando la uvetis de la
El diagnstico clnico se lleva a cabo por oftalmoscopia, observndose en
EA, pues esta forma es HLA-B27+, aparece en varones de diez o
el fondo de ojo las lesiones secunda ri as a la inflamacin coriorretiniana
ms aos y presenta entesitis y sacroile tis, de ma nera simi lar a la
(Figuras 49 y 50).
espondilitis anqu ilosante) . La uvetis es menos frecuente en la forma poliarticular, y menos an en la enfermedad de Still. Tambin
puede aparecer en la artritis reumatoide del adulto.
Sarcoidosis: mujeres de 20 a 50 aos con fiebre, prdida de peso, artralgias y adenopatas perifricas con sntomas de uvetis anterior y/ o
posterior. Existen ndulos en el iris, precipitados en grasa de carnero
y, en las formas posteriores, afectacin perivascular en forma de gotas
de cera de vela.
Tuberculosis: uvetis granulomatosa anterior o posterior recurrente que no responde al tratamiento habitual. No suele haber
manifestaciones sistmicas o estas son inespecficas (febrcula,
astenia, anorexia, etc.). Es preciso hace r Mantoux, Rx de trax y
cultivos.
Toxoplasmosis: supone entre el 30 y el 50% de todas las uvetis
posteriores. Es una afeccin congnita en la mayora de las ocasiones, con disminucin de la visin si afecta al rea macular, que es
lo ms frecuente. La lesin antigua cons iste en una o varias placas
blanco amarillentas con p igmento cicatriza! en sus bordes, con un
Figu ra 49. Uvetis posterior
rea griscea adyacente de bordes mal definidos que corresponde

al rea de reactivacin (Figura 50) .
Tratamiento
En principio, el tratamiento es el etiolgico, adems, de antiinflamatorios esteroideos sistmicos o perioculares para limitar el proceso a la
menor extensin de retina posible. Se emplean tamb in inmunosupresores.
En casos muy recidivantes o de gra n gravedad, se puede usar la ciclosporina. Entre las posibles complicaciones, es posible que aparezcan:
edema macular crnico, extensin al nervio ptico y desprendimientos
de retina exudativos.
1 0.3. Uvetis comunes

Espondilitis anquilopoytica: el 30% de los afectados presenta
en algn momento una uvetis anterior, y a la inversa, el 30% de los
pacientes varones y jvenes con uvetis unilateral acabar desarro-
Fig ura 50. Uveti s posterior por toxoplasma
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2 .a edicin
El diagnstico se hace por el aspecto oftalmoscpico y mediante

determinacin de anticuerpos especficos en sangre y en humor
Citomegalovirus: afecta a inmunodeprimidos, en especial a los afectados de SIDA. Produce una retinitis exudativo-hemorrgica con vascu-
acuoso. Se tratan las uvetis que comprometen la agudeza visual,
litis que se disemina siguiendo el curso de los vasos. Es un signo de mal
con sulfadiacina, pirimetamina y cido fo lnico durante un periodo que va de las tres a las seis semanas y corti coides sistm icos en
pronstico, afecta a pacientes con CD4 < 1OO. Se trata con ganciclovir o
foscarnet, que consiguen la detencin de las lesiones retinianas.
dosis bajas. La introducc in de los corticoides va ora l en sospecha de toxoplasmos is nunca deben emp learse de forma ais lada
y se suele comenzar 24-48 horas despus del in icio de la terapia
Candidiasis ocular: fundamentalmente se presenta en toxicmanos con adm inistracin intravenosa de herona, independientemente de que padezcan o no SIDA, inmunodeprimidos, portadores de
catteres i.v., al imentacin parentera l, etc. En el fondo de ojo apare-
antimicrobiana especfica.Como tratamiento alternativo tambin

se puede uti lizar la combinacin trimetroprim-su lfametoxazo l du-
cen focos exudativos, pequeos, blanquecinos, de bordes mal definidos que tapan los vasos ret inianos.
rante un periodo de 4 a 12 semanas.
Tienen tendencia a invad ir el vtreo, formando colon ias algodonosas

El toxop lasma es responsable de una buena pa rte de
las uvetis posteri ores. Se debe a la reacti vacin del
pa rsito y por eso es tpico encontrar una cicatri z junto al rea de coro id itis .
blancas flotantes que se agrupan en forma de hilera de perlas. Se

trata con fluconazo l oral o anfotericina intravenosa, aunque muchas
precisan vitrectoma.
_.,,._.;::,;;;or
En las uvetis es importante hacer el d iagnstico diferencial con otros
Recuerda
procesos que cursan con ojo rojo (Tabla 14 y Figura 51).
Queratitis
Hiperemia
Ciliar
Visin
Posible
Dolor
Uvetis anterior
Glaucoma
Ciliar
Ciliar
++
++profundo
+++muy intenso
Pupila
Miosis
Miosis- bradicoria
Midriasis media arreactiva
Cmara anterior
Normal o Tyndal lleve
Tynda ll ++clulas
Estrechada
-l. o normal
Tabla 14. Diagnstico diferencial del ojo rojo
-+---------- --------..
Conju ntivitis ag uda
Tincin con fluorescen a

Conjuntiviti s aguda
Glaucoma agudo
de ngulo estrecho
Glaucoma ag udo
Positiva
Queratitis
Inyeccin bulbar y tarsal

Pupil a normal
Negativa
Uvetis anterior
Inyeccin ciliar o mixta

Queratitis
Inyeccin ciliar
Pupi la mi tica
lcera cornea l
Posible hipopin
Inyeccin ciliar
Pupila mitica
Pos ible hipopin
No alteraciones cornea les
Uveitis anterior
Figura 51. Diagnstico diferencial del ojo rojo
10 Uvetis
Oftalmologa
La etiologa ms frecuente en las uvetis anteriores es la idioptica, mientras que en las posteriores es la toxoplasmosis.
"
La iridociclitis o uvetis anterior se presenta como un "ojo rojo

grave": dolor ocular con fotofobia e hiperemia ciliar. Adems,
visin borrosa, miosis con bradicoria, precipitados endoteliales
cornea les y turbidez del humor acuoso (Tyndall, clulas).
"
La patologa mayormente asociada a uvetis anterior en el nio

es la artritis crnica juvenil, mientras que en el adulto lo es la
espondilitis anquilopoytica.
"
Las uvetis anteriores pueden ser granulomatosas (subagudas,

poco sintomticas y con poco Tyndall y precipitados gruesos) o
Casos clnicos
Hombre de 32 aos, sin antecedentes patolgicos de inters,
que acude a la consulta por visin borrosa en su ojo derecho de
3 das de evolucin. La agudeza visual es de 0,5, el examen del
polo anterior no muestra alteraciones, y en el fondo de ojo se observa cicatriz coriorretiniana y clulas en la cavidad vtrea. El paciente relata dos episodios oculares similares no diagnosticados.
Qu exploraciones complementarias solicitara para establecer
el diagnstico?
10
no granulomatosas (agudas, muy sintomticas, con Tyndall intenso y precipitados finos) .
Ideas clave RS
"
"
La sarcoidosis puede dar uvetis anterior (ndulos en iris, precipitados en grasa de carnero) y/o posterior (afectacin perivascu lar en gotas de cera).
"
La toxoplasmosis supone el 30-50% de las uvetis posteriores.

En la coriorretinitis por toxoplasma el foco activo aparece junto
a cicatrices coriorretinianas previas, especialmente en mcula,
por lo que compromete la visin. Actualmente se considera que
es una infeccin adquirida de forma postnatal en la mayora de
los casos.
"
La candidiasis ocular, en pacientes con punciones venosas re petidas, da focos blanquecinos coriorretinianos que en el vtreo
parecen collares de perlas.
Una mujer de 40 aos que padece artritis reumatoide, tratada

con sales de oro, presenta hiperemia e inyeccin ciliar en ojo derecho, con visin borrosa, miosis derecha irregular y dolor ocular, con tensin ocular normal. Cul de los diagnsticos que a
continuacin se enumeran es el correcto?
1)
2)
3)
4)
Desprendimiento de retina.
Glaucoma crnico simple.
Conjuntivitis aguda .
Uveti s anterior.
RC: 4
1) Test de Mantoux y tincin de Ziehi-Nielsen en esputo.
2) Serologa toxoplsmica.
3) Radiografa de trax.
4) Serologa lutica.
RC: 2
Case Study
~~
A 27-year-old male is seen in your office for a two day history of

acute pain and photophobia in his left eye. Visual acuity is 20/20
in his RE and 10/20 in his LE. The most likely diagnosis is:
1)
2)
3)
4)
Acute angle closure glaucoma.

Episcleritis.
Anterior uveitis.
Conjunctivitis.
1)
2)
3)
4)
Ani socoria: RE pupil bigger than LE pupil.

Anisocoria: RE pupil smaller than LE pupil.
Ani socoria: RE pupil bigger than LE pupil, and LE pupil sluggish .
Ani socoria: RE pupil smaller than LE pupil, and RE pupil sluggish .
Correct answer: 3
Most likely, IOP (intraocular pressure) will be:
RE
RE
RE
RE
14 mmHg LE 8 mmHg.
14 mmHg LE 14 mmHg.
8 mmHg LE 14 mmHg.
55 mmHg LE 14 mmHg.
Correct answer: 3
1)
2)
3)
4)
Most likely, pupil examination will reveal:
Correct answer: 1
Vtreo y retina
Este es el tema ms importante. Es conveniente emparejar temas

para estudiar. As se estudiar el desprendimiento de vtreo comparndolo con el de retina,
la obstruccin venosa comparndola con la de la arteria, la retinopata diabtica
y la hipertensiva, el vtreo hiperplsico con la retinopata de la prematuridad,
las degeneraciones maculares con las perifricas y el mela noma de coroides
con el retinoblastoma.
11.1. Desprendimiento del vtreo

posterior (DVP)
11.2. Persistencia de vtreo primario

hiperplsico
El vtreo presenta una serie de adherencias fis iolg icas vtreo-retinia nas a
nivel de la ora serrata y de la papila, y vtreo-crista linianas, que se hacen
ms tenues en la edad adulta.
Es una ma lformacin congnita en la que se observa una masa detrs

del cristalino, vascularizada o no, que corresponde al vtreo primario que
no se ha atrofiado y permanece hiperplsico. Suele afectar a un solo ojo,
y a veces se acompaa de microftalmos. Es preciso hacer diagnstico diferenc ial con otras ca usas de leucocoria, fundamentalmente con el retinoblastoma.
Las adherencias con la papila pueden romperse, dando lugar a una prdida
de posicin del vtreo que pierde su anclaje posterior. Esto ocurre ms frecuentemente en sujetos de edad avanzada, sobre todo si son miopes, y en
afquicos. El paciente refiere percepcin de moscas volantes o miodesopsias. Es benigno en el 85-90% de los casos, pero en un 10-15% es posible que
se produzcan tracciones vtreo-retinianas perifricas que pueden provocar
hemorragias y desgarros retinianos que predisponen al desprendimiento de
retina (Figura 52). No precisa tratamiento, salvo el de las compl icaciones, fotocoagulando con lser los bordes del desgarro retiniano, si este se produce.
11.3. Desprendimiento de retina

El desprend imiento de retina es una separacin del epitelio pigmentario
del resto de las capas de la retina.
Figura 52. Desprend imiento de vtreo posterior: (A y B) snquisis y ulterior desprendimiento de vtreo posterior; (C) desgarro retiniano
con hemorragia secundaria al DVP
Oftalmologa
11
Formas clnicas
Las formas clnicas del desprendimiento de retina son las siguientes:
Exudativo: tal vez la menos frecuente de todas. La retina se des-
prende por procesos exudativos de los vasos coroideos. Puede

ocurrir en patologas inflamatorias, como coroiditis exudativas
(enfermedad de Harada), vasculares, como la hipertensin arterial
o neoplsicos.
Traccional: se forman tractos fibrosos en el vtreo que, al contraerse,
traccionan la retina y la desprenden. Ocurre en casos de hemorragia

vtrea, como en los estadios finales de la retinopata diabti ca proliferativa.
Regmatgeno: es el ms frecuente. Aparece un agujero o des-
garro en la retina a tra vs del cual pasa lquido al espacio subretiniano que despega la retina. La mayora de los desgarros
tienen lugar entre el ecuador y la ora serrata. Los agujeros retinianos pueden producirse por degeneraciones de la retina perifrica que se necrosa y se rompe, y por alteraciones del vtreo,
Figura 54. Ecog rafa de un desprendi mie nto de reti na
como el desprendimiento posterior del vtreo. Entre los factores
El pronstico depende principalmente de que la mcula est o no afee-
de riesgo de los desgarros ret inianos estn la miopa, la vejez,
tada. Ad ems, est en funcin de la precocidad del tratamiento, de la
los traumatismos, la afaquia y las degeneraciones perifricas
exi stencia o no de patologa acompaante, del tamao de los desga-
de la retina. En este apartado se desarrollar con mayor detalle
rros (peor cu anto mayores son), de la localizacin del desgarro (malos
el desprend imiento de retina regmatgeno, por ser el ms fre-
los temporales superiores porque tienden a despegar la mcula), y peor
cuente.
si hay dificultades para visualizar la retina por cataratas, opacidades corneales o hemorragia vtrea.
Clnica
Profilaxis
En el desprendim iento de retina aparecen miodesopsias o moscas volantes si hay rotura de pequeos capilares o en el momento del DVP. Cuando
Se rea liza revisando la retina perifrica y fotocoagulando (o aplicando
la retina se va desprendiendo, se producen fosfenos, o visin de luces, por
crioterapia) sobre los desgarros en aquellos pacientes que acuden por un
estmulos mecnicos. Si el rea desprendida va aumentando de tamao,
desprendimiento de vtreo posterior agudo. Se sabe que esta estrategia
aparece una sombra continua en el campo visual perifrico que va pro-
es altamente eficaz a la hora de evitar la progresin hacia el despren-
gresando hacia el centro. Puede pasar desapercibida durante bastante
dimiento de retina. Por ello cualqu ier paciente que refiera la aparicin
tiempo, si no afecta al rea macular.
brusca de miodesopsias o fotopsias debe ser enviado al oftalmlogo de

forma urgente.
En el fondo de ojo se aprecia una bolsa mvil, blanquecina, con pliegues

y a veces con algn desgarro o solucin de continuidad a travs de la cual
Las revisiones perid icas de la retina perifrica en aquellos pacientes que
se ve la coroides (Figuras 53 y 54). Si no se trata, acaba por desprenderse
se consideran predispuestos (m iopes magnos y pacientes con historia
toda la retina.
fam iliar o personal de desprendimiento de retina), no est claro que resulten eficaces. La util idad de esta profilaxis es controvertida, pues no hay
evidencias slidas que la apoyen. Sin embargo, en la prctica, la mayor
parte de los expertos prefieren realizarla.
Tratamiento
Hay que cerrar la solucin de continuidad mediante criocoagulacin o
lser, que provocan una inflamacin con fibrosis posterior que pega la
retina.
Si la retina est muy separada de la coroides, es preciso acercar la esclera y la coroides cosiendo un material inerte sobre la esclera (esponja de silicona), o bien lo contrario, acercar la retina a la pared del
ojo, inyectando gases expans ibles. Cuando existe traccin del vtreo,
se disminuye colocando un cerclaje con banda de silicona alrededor
del ojo en el ecuador. Cada vez con mayor frecuencia se indica la realizacin de una vitrectoma para eliminar el vtreo que tracciona.
En un 70-90% de los casos, se consigue una curacin anatmica del
desprendimiento. La recuperacin funcional depender de si la mFigura 53. Desprendimiento regmatgeno de retin a superior
cula se ha desprendido o no y de la precocidad del tratamiento. En un
1Oo/o de los ojos operados con xito se prod ucen nuevos agujeros y
Exudados algodonosos: debidos a microinfa rtos retinianos, refle-
recidiva del desprend im ient o. En otro 1Oo/o, t iene lugar un desprend i-
jan la existencia de isquem ia.

Neovasos: tpicos de las formas proliferativas. La isq uemia retiniana
m iento en el otro ojo.
extensa induce, mediante factores de crecimiento (como la VEGF), la

formacin de nuevos
El desprendimiento de retin a regm atgeno es el ms
frec uente. Se debe a la apari cin de un aguj ero o
desgarro en la retina perifrica a travs del cual pasa
lqu ido al espac io subretiniano. El tratami ento cons iste habitualmente en la colocac in de una banda de
sil icona y la ap licac i n de fro o lser con el objetivo
de cerrar el desgarro.
vasos
sobre la retina, de estructu ra anormal y
crecimiento desordenado, con tendencia al sangra ndo en la propia ret ina o en el vtreo. Estos vasos pueden apa recer en la papila del nervio
ptico o en otras zonas de la retina, genera lmente en el polo posterior.
Aco m pa ando a estos vasos, hay una pro life racin de ba ndas conect ivas, que pueden retrae rse provocando un desprendim iento de retina
de t ipo avascular. Cuando la neovascularizacin afecta al iris (rubeosis
de iris) y al ngu lo iridocornea l, da lugar a un glaucoma neovascu lar.
11.4. Retinopata diabtica

Consiste en una m icroa ngiopata d iabti ca a nivel ret iniano. Afecta al
50-60% de los diabt icos de 15 aos de evo lucin (Tabla 15). Es la
causa ms importante de ceguera bil atera l irreve rsib le entre los menores de 65 aos en los pa ses occid enta les. Como consecuencia de
las lesiones en la m icrocirculaci n, se prod uce u na p rdida de com petencia de la ba rrera he m atorretini ana (sig no m s p recoz, aunq ue slo
detectable en la ang iog rafa flu oresce ni ca) co n ex udac i n y hemorragias, una prd ida del tono vascul ar con aparicin de d il atac iones
aneurismticas y una hipoxia retiniana q ue estimu la la pro liferac in de
nuevos vasos anma los.
Figura 55. Edema macular diabtico. Imagen cedida por el Servicio de
Oftalmologa del H.U. Ramn y Caja!
Primera revisin
Tipo de diabetes
Siguientes
Dm 1 buen control
10 aos
6 meses -1 ao
Dm 1 mal control
5 aos
6 meses -1 ao
Al diagnstico
6 meses -1 ao
Tabla 15. Revisiones oftalmolgicas del diabtico
Clasificacin
La ret inopata diabtica se clasifica en los siguientes tipos:
Retinopata diabtica no poliferativa: llamada tambin simple o
de base. Es la forma ms frecue nte e incluye todas las lesiones descritas, excepto la neovascularizacin. Se prod uce un deterio ro visual
Clnica
prog resivo a ca usa del edema macul ar (motivo ms frecuente de
Ofta lmoscpica ment e, se observan:
Retinopata Proliferativa (RDP): provoca prd ida de visin brusca
prd ida de visin en ambas formas de retinopata d iabtica).

Microaneurismas: son las lesiones ms tpicas y precoces en of-
e indolo ra por hemorragia vtrea. Tambin puede ocasionar despren-
talmoscopia . Se trata de dilatac iones sacula res de la pared vascular
d imientos de retina traccionales, siendo en ese caso la prd ida visual
capilar. A su nivel, se prod uce exudacin con edema y hemorrag ias.
ms progresiva:
Juvenil: en algunos d iabticos jvenes sin retinopata previa. La
evolucin suele ser rpida y fatal.
Del adulto: complicacin ms avanzada de la retinopata dia-
El mi croaneurisma es la prim era les in que aparece

en la retinopata di abti ca .
Exudados duros o lipdicos: son un acmulo de macrfagos ca rgados de lpidos y materi al prot eico. Trad ucen la existe ncia de edema
btica simple. El curso es menos acelerado.
La apari ci n de neovasos def ine a la retino pata diabtica como pro li ferativa y hace necesa ri a la panfotocoa gulacin.
retiniano (Figura 55).

Hemorragias retinianas: son int rarretinianas, puntifo rmes o redondeadas. En las formas prolifera ntes pueden ser subh ialoideas o intra-
Diagnstico
vtreas.
Edema macular: consiste en un engrosamiento de la mcu la, se-
La retinopata d iabtica se diagnostica cla ramente con la exploracin
cundario a una filtracin excesiva de lquido desde microaneurimas
oftalmoscpica, siendo los microaneurismas las lesiones caractersticas.
o capilares. En los primeros estadios es reversible, pero con el tiempo
En determinadas situaciones, para valora r los puntos de fuga que estn
aparecen cavitaciones, dando lugar al denominado edema macu lar
produciendo el edema macular, o para confirmar la neovascularizacin,
qustico (Vase la Figura 62.c) .
es necesaria la ang iografa fluorescenica (AFG).
11 Vtreo y retina
Oftalmologa
Evolucin
11
Esta s inyecciones sern el tratamiento de eleccin si el edema macular

es difuso o con afectacin central y no se utilizar el lser.
El tiempo de evolucin es el principal factor implicado en el desarrollo

de retinopata diabtica. En el caso de la DM tipo 1, el citado tiempo de
evolucin desde la pubertad es lo que ms determina la presencia y desarrollo de la retinopata. Adems, hay que tene r en cuenta que:
Un buen control de la diabetes retrasa su aparicin y en lentece el
progreso de la enfermedad, si no est muy avanzada.
El edema macul ar es la ca usas ms impo rtante de

prd ida de agudeza vis ual en el diabtico. Se trata
med iante lser foca l.
La enfermedad renal (proteinuria, niveles de urea o de creatinina)

son excelentes predictores de la presencia de retinopata .
La HTA es un factor de riesgo independiente.
El embarazo afecta negativamente a cua lquier tipo de retinopata
diabtica, aunque suele regresar algo despus del parto.
Protegen del padecimiento de la retinopata diabtica la m iopa elevada, la atrofia coriorretin iana, como la que ocurre en las retinosis pigmentaria, la estenosis ca rotd ea y los g laucomas descompensados.
Las causas de ceguera en la retin opata diabtica son, en primer lugar, el
edema macular, la hemorragia vtrea, el desprendimiento de retina, y el
glaucoma neovascular (Tabla 16).
Prdida
de la agudeza visual
Patologa
Tratamiento
Figura 56. Reti nopata d iabtica co n hemo rra gia vtrea
Hemorragia
vtrea
Ag uda, indolora
Tras 15 das de reposo

para lavado,
panfotocoagulacin
+1- vitrectoma
Glaucoma
neovascular
Subaguda, dolorosa
Tratamiento del glaucoma

+ panfotocoagulacin
Edema macular
Subaguda (2 meses),
indolora
Anti-VEGF +/ -laser focal
Catarata cortical
Crnica (2 aos), indolora
Facoemulsificacin + LIO
Tabla 16. Cau sas de prdida de la visi n en el diabti co
Tratamiento
Mdico: no est demostrado que ninguno sea eficaz. En todo caso,
un buen control metablico y de la te nsin arteria l disminuye el riesgo de aparicin de retinopata y, cuando esta ya est presente, reduce el riesgo de evolucin a formas ms graves.
Figura 57. Ecog rafa d e una hemo rrag ia vtrea
En la retinopata diabtica proliferativa, el tratamiento de eleccin es la

panfotocoagulacin con lser argn. Tras un episodio de hemovtreo,
habra que esperar la reabsorcin de la hemorragia y luego indicar la
11.5. Retinopata esclerohipertensiva
panfotocoagulacin (Figura 56). Si la hemorragia no se reabsorbe

completamente o el paciente sigu iera sangrando despus de un tiempo razonable, estara indicada la eliminacin del vtreo mediante una
La hipertensin arterial puede producir cambios a nivel de la circu lacin
vitrectoma. La vitrectoma puede tambin ser til en proliferaciones
coro idea, retiniana y del nervio ptico. Estos cambios dependern de la
fibrovasculares y en desprendimientos de retina, traccionales, que es

posible que sucedan en la RDP. En caso de no visualizarse la retina est
ciente. Es muy difcil diferenciar entre los cambios precoces de la hiper-
indicada la realizacin de una ecografa inmediata (Figura 57) para
tensin y la esclerosis arteriolar que acontece normalmente con la edad,
descartar la existencia de un desprendimiento de retina asociado. En

este caso la ciruga se programar de forma urgente.
por ello resulta complejo hacer una clasificacin de los cambios vasculares retinianos debidos, exclu sivamente, a la hipertensin arterial.
gravedad y de la duracin de la misma, pero tambin de la edad del pa-
En el edema macular existen varias opciones de tratamiento. La fotocoagulacin con lser argn selectiva sobre los microaneurismas que
fugan se utiliza para edemas maculares focales siempre que los microanuerismas estn fuera de las 500 micras del centro de la zona avascular
de la fvea. En estos tipos de edemas maculares se puede asociar tambin inyeccin intravtrea de ranivizumab o ablibercept (o bevacizumab
usado fuera de indicacin) o el implante intravitreo de dexametasona.
Los signos oha lmoscpicos de la aterosclerosis retin iana que aparece de

forma normal con el paso de los aos son los siguientes:
Cambios de forma y calibre arterial: se produce un engrosamiento de la ntima (transformacin en fib ras colgenas), que se traduce
por atenuacin arterio lar. Disminuye el flujo, por lo que las arterias
aparecen estrechas, irregula res y filiformes.
Modificaciones del color y del brillo de las arteriolas: mientras
La clasificacin ms uti lizada es la de Keith-Wagener (Tabl a 17), porque
que lo norma l es un tono rojizo (sangre en su interior), al aumentar el
ana los hallazgos oftalmoscpicos de la hipertensin arteria l y los de la
g rosor cambia su color, de ah que adopten aspecto en hilo de cobre
esclerosis arterial evolutiva, siendo capaz de correlacionarlos con el grado
(a maril lentas) y, si el grosor es mayor, de hilo de plata (blanquecinas).
de afectacin sistmica de esta enfermedad.
Modificaciones en los cruces arteriovenosos: en condiciones

normales, las arterias pasan sobre las venas sin alterarlas. En la ateHallazgos
rosc lerosis, debido a la hi perplasia de la adventicia comn entre arteriola y vnu la a nivel de los cruces arteri ovenosos, tiene lugar la
Mn imo estrechamiento arterial genera lizado en hilo de cobre

con signos de cruce mnimos. Sin comprom iso sistmico
Grado 11
Mn imo estrechamiento arteri al generalizado en hilo de cobre

con reas de espasmo arterial foca l y algn signo de cruce
Grado
compresi n de la vnula, dando lugar a los signos de cruce (signos

de Gunn) que van de un mnimo ocu ltamiento de la vnu la baj o la
arte ri ola, hasta la apa ri cin de hemorragias y exudados alrededor,
con evidente ingurgitacin del extremo d ista l venu lar o incluso microtrombosis venosas.
Mnimo o nu lo compromiso sistmico

Grado 111
Arterias estrechadas en "hilo de plata" con ms reas

de espasmo focal y signos de cru ce ms marcados.
Presencia de hemorragias y exudados. Muchos pacientes
presentan afectacin renal, cardaca o cerebrales
identificables
Grado IV
Todo lo dems y edema de papila. La disfuncin renal,

cardaca y cerebral es grave
Los signos ofta lmoscpicos de la hipertensin arteri al, dependen de la

gravedad de la elevacin y de la rapidez de instauracin, as como del
estado previo de los vasos. Son los que se cit an a continuacin :
Disminucin del calibre arteriolar: hacindose p lidas, estrechas
y rectas, incluso invisibles. Puede ser generalizada sin esclerosis en
Tabla 17. Clasificacin de Keith-Wagener
la hipertensin juvenil, o seg mentara (por vasospasmo focal), en la

del adulto.
Aumento del calibre venoso: el enlentecimiento de la ci rcu lacin
11.6. Oclusin arterial retiniana
venosa provoca ingurg itaci n venu lar. Disminuye la relacin arteriavenosa de 2/3 a 1/2 o menor.
Anomalas vasculares perimaculares: al contrario de lo que suele
Si el dficit de perfusin es mo ment neo, se produce ama urosis fugax,
suceder, las vnulas apa recen dilatadas, en t irabuzn. Esto se conoce
prdida brusca de visin que se recupe ra en unos minutos. Si el dficit es
como snd rome de la mcula hiperten sa.
prolongado, se ocas iona amaurosis defin it iva.
El mantenim iento de la hipertensin arteri al dar luga r a esclerosis

reactiva, con aparicin de los signos oftalmoscpicos descritos ante-
Etiologa
riormente, ocasionando vasculopata esclerohipertensiva .

Signos de malignizacin: se t raducen en la existencia de signos de
Por disminucin de la presin sangunea: debido a hipotensin
necrosis isqumica:
arteria l, enfermedad de Takayasu, lipotimia, enfermedad de corazn
Exudados algodonosos: que son microinfartos retinianos por
izquierdo, colapso circulatorio, enfermedad carotdea ...
obstruccin de la arterio la terminal.
Por lesiones y obstruccin in situ de la arteria central de la re-
Hemorragias retinianas: que pueden ser lineales, en llama o
tina o sus divisiones: quedando un territorio sin ri ego. La obstruc-
prerretinianas.
cin puede ser ocasionada por ang iospasmo (causa de amaurosis
Edema retiniano: por hipoxia del tejido retin iano.
fugax), provocada por el consumo de tabaco o ad ren ali na en ind ivi-
Edema de papila, tambin por hipoxia, que define a la hiper-
duos sanos. En ind ividuos predispuestos, puede producirse obstruc-
tensin como ma ligna. Cuando aparecen estos signos, hay que
cin local por arteriosclerosis e hipertensin.
suponer una grave repercusin sistm ica, especialmente en el
mbolos: es la ca usa ms frecuente. Generalmente est n ori-
ri n y el SNC (Figura 58).
ginados en ateromas de las arterias ca rtida y oft lmica. Provocan prdida t ransitoria o permanente de la visin unilateral.
La obstruccin se prod uce ms frecuentemente en la lmina
cribosa. Otros mbolos pueden ser ca rdacos y va lvulares (particu larmente en pacientes en fibrilac in au ricu lar); infecciosos:
endoca rditis; g ra sos: fracturas; aire: ciruga del cuello; ta lco: toxicmanos; iatrgenos: angiog rafa ca rotdea, etc.
Endarteritis: en ancianos con problemas de ci rcu lacin. Existe
inflamacin, estrechamiento de la luz y trombosis o embolia.
Clnica
La clnica debuta con prd ida brusca e indolora de visin de parte o de
todo el ca mpo visua l. Ofta lmoscpicamente, lo primero que se aprecia
es una gran reduccin del ca li bre arteri al, au nque rara vez se ve esta fase,
porq ue dura muy poco t iempo.
Figura 58. Retinopata hipertensiva estadio IV de Keith-Wagener
(se observa edema de papila) . Imagen cedida por el Servicio de
Oftalmologa del H. U. Ramn y Cajal
11 Vtreo y retina
A las pocas ho ra s, se prod uce edema retiniano: la retina adopta un color

blanquecino por la necrosis isqumica, observ ndose la mcu la rojo cereza (Figura 59), al estar irrigada por la coriocapi lar.
Oftalmologa
11
Etiologa
La obstruccin se produce en la lmina cribosa, si es la vena central, y en
los cruces arteriovenosos, si afectan a las ramas. La trombosis se origina por:
En lentecim iento del flujo venoso: puede producirse en situaciones
como la HTA, la ateroesclerosis o cuando aumenta la PIO (glaucoma)
o se eleva la presin venosa (fstu la cartido-cavernosa).
Hipercoagulabilidad o hiperviscosidad sanguneas.
Causa local: compresiva (masa orbitaria) o inflamacin (flebitis).
Clnica
Es menos llamativa que en la oclusin arterial. Puede pasar inadvertida si
afecta a venas alejadas de la mcula al conservarse en esos pacientes la
visin centra l. Oftalmoscpicamente, se ven hemorragias por la zona de
Figura 59. Mancha rojo cereza en la OACR. Imagen cedida
por el Servicio de Oftalmologa del H. U. Ramn y Caja!
Si hay embolismo, pueden verse los cristales de colesterol obstruyendo el vaso. Si la oclusin afecta a una rama, el edema se limita a ese
sector.
Despus de unos das se consolida la prdida de visin, desaparece
el edema, las arterias permanecen finas y se instaura una atrofia de
papila .
la vena obstruida y por toda la retina, si es la vena central. Muestran focos

blancos algodonosos por infartos capilares y venas dilatadas y tortuosas.
Existe una forma edematosa, con edema macular crnico. En las formas
isqumicas, pueden aparecer neovasos. Es posible que sangren dando
lugar a hemorragias recidivantes en el vtreo. Si los neovasos crecen en el
ngulo camerular, producen un glaucoma neovascular.
La angiografa fluorescenica informa del lugar y de la extensin de la
trombosis, de si es total o parcial, y orienta el tratamiento con lser. En
semanas o meses, desaparecen las hemorragias y los focos algodonosos
(Figura 60). La recuperacin ofta lmoscpica puede ser casi total o dejar
El pronstico visua l depende del grado y, sobre todo, del t iempo de obstruccin. Si dura menos de una hora, puede haber cierta recuperacin;
entre tres y cuatro horas, slo hay cierta recuperac in perifrica; y des-
secuelas muy seri as. La vena puede quedar blanca, con cambios en su
pared. Hay que controlar ofta lmoscpicamente al paciente, y si aparecen
neovasos, fotocoagu lar las reas retinianas trombosadas.
pus, la recuperacin es casi nula.

A modo de resumen, en la Tabla 18 se expone el diagnstico de las oclusiones vasculares retinianas.
La ocl usin de arteria centra l de la retina prod uce una
prdida sbita de visin. En el fo ndo de ojo es muy --~,...
tp ico encontra r una mancha rojo cereza.
Tratamiento
El tratamiento consiste en masaj e ocular o paracentesis para reducir la
PIO y facilitar el avance del mbolo, provocar vasodilatacin haciendo
respirar mezcla de C0 2 y 0 2 al 95%, inyeccin retrobulbar de vasodilatadores. El tratamiento slo tiene una probabilidad de xito si se hace
en las primeras horas, pero el pronstico visual es infausto.
11.7. Obstruccin venosa retiniana
Figura 60. Obstru ccin d e la vena central de la retina
Tratamiento
La obstruccin venosa retin iana es ms frecuente que la arterial. Sobre
todo en mujeres mayores de 60 aos, con hipertensin art erial oPIO elevada.
Existen dos tipos de obstruccin venosa retiniana:
No isqumica o edematosa: la ms frecuente. Mejor pronstico. La
mayor complicacin es el edema macular. Aproximadamente el30%
evolucionan a formas isqumicas.
lsqumica: peor pronostico. La mayor complicacin es el glaucoma
neovascular ya que la isquemia induce la formacin de neovasos retinianos e iridianos.
En el momento agudo hay que realizar un control de los factores de riesgo cardiovascular (sobretodo la hipertensin arterial) y una analtica para
descartar problemas de coagulacin y analizar el perfillipco. El paciente
tendr que realizar controles perid icos en la consulta de retina donde
se le realiza r una angiografia fluoresceinica para diagnosticar si estamos
ante una obstruccin isqum ica o no isqum ica y un fondo de ojo y OCT
macular para valorar la presencia o no de edema macular.
En caso de encontrarse neovasos iridiano y/ o retin ianos es obligatorio
realizar una panfotocoagulacin retiniana. El edema macular por obstruc-
Etiologa
Oclusin arterial retiniana

Casi siempre emblica (cartidas o corazn),
raramente artertica o por hipotensin
Oclusin venosa retiniana

Por trombosis en papila o en los cruces A-V de las venas retinianas
Ms frecuente en mujeres, mayores, con HTA e historia de PIO elevada
A menudo precedida de AMAUROSIS FUGAX
Clnica
Cuadro muy agudo y devastador, pero ms raro
Cuadro ms subagudo, mejor pronstico, pero muy frecuente
Fondo
Mancha "rojo cereza" inicial con posterior atrofia de papila
Hemorragias y exudados muy abundantes en el territorio de la vena ocluida
Tratamiento
Masaje ocular o paracentesis evacuad ora, respirar C02 al

5% y vasodilatadores: cas i siempre intiles
Dos formas: isqumica y edematosa (mejor evolucin)

Posteriormente se van reabsorbiendo poco a poco
Esperar a que reabsorban las hemorragias, hacer revisiones seriadas y,
si aparecen neovasos por la isquemia, fotocoagular con lser
Tabla 18. Diag nstico de las oclu siones vascul ares retinianas
ci n venosa se trata con inyecciones intravtreas de ranibizumab, Ab libercept (o bevacizumab usado fuera de ind icacin) o el implante intravtreo
de dexametasona. La eleccit;:on de una u otra inyeccin depende del estado del crista li no, la presencia o no de glaucoma, etc.
11.8. Degeneraciones retinianas

Degeneraciones centrales o maculares
Presentan una sintomatologa comn a la del denominado sndrome
macular: dism inucin progresiva de la agudeza visual, discromatopsia,
metamorfopsia, sensacin de deslumbram iento ante estmu los lumi nosos, conservacin del campo visua l peri frico. Actualmente, adems de
la oftalmoscopia y de las angiog rafas con contraste, se d ispone de una
tcnica llamada OCT (Tomografa ptica de Coherencia) que realiza cortes
muy finos de la retina y permite estudiar de forma muy precisa la patologa macular, ofrece una resolucin casi histolgica y ha revolucionado por
co mpleto el diagnstico de la patologa macular. En la Figura 61 pueden
apreciarse algunas imgenes tpicas de OCT.
Degeneracin macular senil o asociada a la edad

Es globalmente la causa ms importante por edades de ceguera bilateral irreversible en los pases occidentales. Es posible distinguir dos formas diferentes:
Forma seca o atrfica (80%): caracterizada por la aparicin de drusas
y de placas de atrofia geogrfica. Las drusas son depsitos amarillentos y redondeados de material de desecho de la digestin de la parte
externa de los conos bajo el epitelio pigmentario, pueden ser blandas
o duras, y aparecer aisladas o confluyendo (Figuras 61 y 62.b). La aparicin de drusas blandas confluentes indica alto riesgo de degenerar a
forma exudativa. En general, esta forma prod uce prdidas de agudeza
visua l ms progresiva, que suele evolucionar a lo largo de unos aos.
Figura 62. Imgenes t p icas de patologa macular obtenidas con OCT. (A)
mcula sana; (B) d rusa subforeal en paciente con DMAE seca; (C) cambios
secu nda rios a DMAE hmeda (membrana neovascular cicatricial); (D)
agujero macular; (E) edema macular diabtico; (F) coroidopata central
serosa; (G) membrana epirretiniana. Cortesa de Fernando Gmez Sanz.
Seccin de Optometra-Servicio de oftalmologa. Hospital del Henares
Fo rm a hm eda o exuda t iva: es menos frecuente que la anterio r,
y se caracteriza por la presen cia de membranas fibrovasculares
Figura 61 . DMAE seca co n drusas m aculares. Imagen cedida por el
Servicio de Oftalmologa del H.U. Ra m n y Caj a!
11 Vtreo y retina
subretinianas que dan lug ar a exudacin, hemorragias subretinianas, y desprendimientos de retina exudativos. Se trata d e una
Oftalmologa
11
forma de mucho peor pronstico, con una grave y rpida disminucin de la agudeza visual, la mayora de las veces poco o nada
reversibles.
Se debe sospecha r ante la aparicin de metamorfopsias (Figuras
62.c, 63 y 64) que se diagnostican empleando la rejilla de Amsle r

(Figura 65), de ta l modo que el paciente percibe que las lneas se
interrumpen o se tuercen, siendo este lti mo fenm eno lo que se
conoce con el nombre de metamorfopsia.La angiofluoresceingrafa
ayuda a la identificacin y a la localizacin de la membrana fibrovascular en las formas exudativas.
No existe tratamiento eficaz. La prescripcin de vitaminas con lutena (v itamina especfica de la retina) se utiliza para las formas secas aunque el
efecto es pequeo. Otras medidas que pudieran tener cierta utilidad en
la prevencin de la forma seca son co nsum ir una dieta va riada rica en frutas y verduras, evitar el tabaco y la exposicin excesiva al sol. Para la forma
hmeda hace unos aos se emple la fotocoagu lacin lser, la terapia fotodinmica (inyeccin por va intravenosa de sustancia fotosensible con
predileccin por la membrana, seguida de la aplicac in de un lser) o la
inyeccin de triamcin ilona intravtrea. Estos tratam ientos pueden frenar
en parte la evolucin de la forma exudativa .
Figura 65. Rejilla de Amsler. Cuando la rejilla se observa a una distancia

de 30 cm, cada cuadrado corresponde a 1 Por lo tanto, explora los 20
centrales del CV
Actua lmente, el tratamiento m s extend ido para las formas exudativas
es el uso de inyecciones intravtreas pe ri dicas de frmacos anti-VEGF
(factor de crecimiento vascu lar endotelia l como bevacizumab o ranibizumab). Aunque hay varios comercializados, el ranibizumab parece ser el
ms eficaz y seguro. Como estos frmacos adems del efecto antiangiognico que les da nombre, reducen la permeabilidad vascular, se suele
producir una reduccin importante del espesor macular.
Esta mejora anatmica se traduce en muchas ocasiones en una mejora de la
funcin vis ual. Sin embargo, el problema fundamental de esta terapia es que
el efecto es limitado en el tiempo, por lo que con mucha frecuencia el paciente precisa ser sometido a nuevas inyecciones. En algunas ocasiones puede
estar indicada la fotocoagu lacin con lser o el uso de terapia fotodinmica .
Figura 63. Degeneracin macular senil exudativa (AFG)
Hay dos formas de degeneracin macul ar asoci ada

a la edad . La forma ms frecuente es la atrfica . Sin _.._....,,...
embargo, en la form a exudativa, se prod uce una prd ida bru sca de vis i n deb ido a la aparicin en el polo
posterior de membranas de neovasos.
Otras formas de degeneracin macular menos frecuentes son: la coriorretinopata serosa central, el edema macula r cistoide, el agujero macular, la
membrana epirretiniana, los pliegues coro ideos, las estras ang ioides y las
maculopatas txicas.
Los antipald icos de sntesis, sobre todo la cloroquina, producen una maculopata txica, dosis dependiente
e irreversible,
denominada en "ojo de
buey': Por ello, en los pacientes que van a segu ir un tratamiento prolonga do, hay que hacer un examen oftalmolgico previo y revisiones semestrales.
Figura 64. DMAE hmeda, membrana neovascular con hemorragias

subretinianas. Imagen cedida por el Servicio de Oftalmologa del H. U.
Ramn y Caja!
El bevaciz umab es un f rm aco que inhi be la pro liferac in vasc ul ar, y est siendo utili zado como trata- _........~.....
mi ento alternativo a la terapia totodinmica.
Recuerda
Degeneraciones perifricas
edad escolar, progresa rpidamente durante el desarrol lo y hacia los 40 aos

se inician los cambios degenerativos y las complicaciones. Es una causa im-
Adquirida s
portante de ceguera en pases occidentales. Produce un crecimiento pato-
Las degeneraciones perifricas adquiridas son de causa invo lutiva y muy
mento posterior, con adelgazam iento y atrofia de esclera, coroides y retina.
frecuentes entre la poblaci n ge neral, sobre todo entre miopes. Las ms
Cono mipico: sem il una en el lado tempo ral de la papila o en el
lgico desmesurado del eje anteroposterior del globo, sobre todo del seg-
important es son las que pueden dar luga r a la formac in de agujeros o
polo posterior, que corresponde a un rea de ausencia de co roides,
desgarros en la retina perifrica, pred ispon iendo al desprendim iento de
transparentndose la esclera.
retina, como la degeneracin en empa lizada. Son asintomticas y se tra -
Coroidosis mipica: focos de degeneracin de la coroides que afec-
tan mediante fotocoagulacin con lser de argn cuando tienen riesgo
tan al rea papilar y macular. Aparecen reas blancas entre papila y m-
elevado de provocar un desprendimiento de retina.
cula por atrofia de coroides, vindose la esclera (Figura 67). Se produce una prdida de visin central, conservndose el campo perifrico.
Primarias
Mancha de Fuchs: hemorrag ia subretiniana a nivel macular por rotura de la membrana de Brch, con prdida de visin central. Puede
Retinosis pigmentaria: es bilatera l, de cu rso lento y progresivo,
estar indicada la inyeccin de antiVEGF o la terapia fotodinmica, ya
comienza en la edad escolar, pud iendo causar ceguera hacia los
comentadas en el apartado anterior.
40 aos. Es una alteracin de los bastones, que puede presentarse

aislada o asociada a otras malformaciones, como la polidacti lia o el
sndrome de Lawrence -Moo n-B ield; muchos casos se deben a mutaciones en el gen de la rodopsina. Se hereda bajo tres patrones:
autosmico recesivo, dominante y ligado al sexo. Clnicamente, pre sentan mala visin nocturna (hemera lopa) y escotoma anular en el
campo visual. Ofta lmoscpicamente, se aprecian arterias estrechadas, atrofia de papila y acmulos de pigmento de forma parecida a
osteocitos en la retina perifrica (Figura 66).
Algunas formas cursan sin pigmento y, por tanto, con un fondo de ojo
relativamente normal. La enfermedad evoluciona hacia una reduccin
concnt rica del campo visual, y finalmente ceguera. Adems presentan
complicaciones adicionales asociadas. Es muy frecuente la aparicin
temprana de cataratas y la incidencia de glaucoma crnico es muy superior a la de la poblacin general. Actualmente no t iene tratam iento.
Figura 67. Coroidosis mipica. Imagen ced ida por el Servicio de

Oftalmologa del H.U. Ramn y Cajal
Degeneraciones perifricas: que predisponen al paciente a sufrir
desgarros retinianos y agujeros. Estas lesiones pueden poner en marcha un desprend imiento de retina.
Complicaciones: adems presentan con frecuencia degeneraciones
centrales. La catarata aparece a una edad ms temprana y se piensa
que el glaucoma crnico simple es ms preva lente en estos pacientes.
Por contra, la atrofia de la retina dificu lta la aparicin de neovasos.
No existe tratam iento. Hay que revisar perid icamente la retina y la PIO
pa ra evitar comp licaciones. Cuando aparece una membrana neovascular
submacular que amenaza o afecta a la visin, esta ra ind icada la terapia
fotod inm ica me ncionada en un apa rtado anterior.
Figura 66. Retinosis pigmentaria
Aunque etimo lgicamente hemeralopata signi fica

fa lta de visin diurna, se utiliza de forma cls ica en _.._,.......
la literatura para referirnos a la ma la visin nocturna.
11.9. Retinopata de la prematuridad

o fibroplasia retrolental
Recuerda
Es la afectacin vascula r proliferativa de la retina perifrica asociada al
empleo de oxigenacin mecnica de los prematuros. Son especialmente
Miopa degenerativa o patolgica
susceptibles los nacidos antes de las 32 semanas de gestacin, y ms si

nacen con baj o peso y con trastornos resp iratorios.
Tambin llamada magna, ma ligna o progresiva. Es una verdadera enfermedad degenerativa en la que el defecto de refraccin no es ms que uno de
El oxgeno sobre los vasos tempora les perifricos (ant es de las 40 sema-
los sntomas. Se considera a partir de las -6 a -8 dioptras. Comienza en la
nas an inmaduros) provoca vasoconstriccin y obl iteracin de dichos
11 Vtreo y retina
Oftalmologa
vasos retinianos, originndose reas isqumicas. Al retirarse el 0 2, apare -
Catarata congnita (causa ms frecuente)
cen neovasos, por lo que se producen exudaciones, edema y hemorragias
Retinoblastoma
retinianas y vtreas. Ello puede originar un desprendimiento traccional-
Retinopata de la prematuridad (fibroplasia retrolental)
exudativo de retina, que puede acabar como una masa fibrovascular tras
Persistencia de vtreo primario hiperplsico
el crista li no (visible como leucocoria), aplanndose la cmara anterior.
Prevencin: oxigenoterapia du rante el menor tiempo posible y
11
Toxocariasis ocular
Enfermedad de Coats
monitorizada; oftalmoscopia sistemtica, para detectar los primeros

cambios y poder tomar medidas.
Tabla 19. Diagnsti co diferencial de la leucocoria del nio
Tratamiento. Se debe eliminar todo el tejido avascular usando lser argn, la ser diodo o criocoagulacin. En los casos graves, en los que el te-
Al igual que los tumores coro ideos, este tumor puede dar lugar a un des-
jido fibroso tracciona de la retina, y progresan hacia el desprendimien-
prendimiento de retina exudativo. La proptosis es el resultado de afecta-
to de retina, puede ser necesario tratamiento qu irrgico. La vitamina E
cin orbita ri a.
du rante los periodos de hiperoxia, pudiera tener un efecto protector.
11.1 O. Tumores coriorretinianos
La manifestac in inicial ms frecuente en el retinoblastoma es la leucoco ria. No hay que o lvidar que
puede tener un origen gentico. La pru eba idea l para ~
el diagnstico es la TC, pues el tumor tpicam ente se
calcifica.
Recuerda
En conjunto, los ms frecuentes son los metastsicos (mama y pulmn).
Retinoblastoma
Diagnstico
Es el tumor retiniano primario ms frecuente, originado a partir de clulas
Se realiza por la historia cln ica, ofta lmoscopia, radiologa, TC (el 75% pre-
retinianas indiferenciadas; muy maligno. Uno de los ms frecuentes en
sentan ca lcificaciones intraocu lares (Figura 69), ecografa B. En el humor
la infancia, aparece en uno de cada 20.000 nacidos. Hereditario en casi
acuoso, se puede encontrar aumentadas la LDH y la fosfoglucoisomerasa
la mitad de los casos, autosmico dominante (probabilidad del 50% de
y, en casos avanzados, clulas tumorales. La RM, aunque no puede valo-
transmisin a sus hijos), con penetrancia del 90%.
rar la presencia de ca lcificaciones, resulta superior para valorar la posible

infiltracin del nervio ptico.
Cuando se trata de casos espordicos la probabilidad de que se trasmita

a la descendencia es mucho menor. La probabilidad de que padres sanos
tengan un segundo hijo afectado es del 4%. Se debe a una alteracin
gentica localizada en el cromosoma 13; el defecto, relacionado tamb in
con el osteosarcoma, parece res idir en la delecin de un gen supresor en
el!ocus 13q 14.

La enzima D-esterasa, cuyo gen est situado junto a dicho locus, servira
como marcador biolgico de riesgo, al estar disminuidos sus niveles en
caso de delecin del gen del retinob lastoma. Adems del osteosarcoma,
puede asociarse a un pinealoblastoma.
Clnica
La primera manifestacin en el 50-60% es la leucocoria (Figura 68 y
Tabla 19), que aparece entre el ao y el ao y medio de edad. Es bilatera l

en un 20% de los casos. El segundo sntoma en frecuencia es el estrabismo,
por afectar al rea macular. Es imprescindible valorar el fondo de oj o a cua l-
Figura 69. Retinoblastoma con imgenes de cal cificacin con TC
quier nio estrbico. En un lOo/o com ienza con inflamacin del segmento
anterior. El glaucoma es una forma relativa mente rara de presentacin.
Pronstico
En relacin con el nivel socioeconmico del pas. Mientras en EE.UU., el
nivel de mortalidad no alcanza el 15%, en pases en vas de desarrol lo
llega al 95%. El pronstico va empeorando a medida que aumenta el tamao del tumor, especialmente si ha salido del globo y afecta a la rbita
o al nervio ptico y a las men inges. Produce invasin intracraneal y de
senos, as como metstasis linfticas.
Tratamiento
Hace unos aos era preciso enuclear el ojo afecto, actualmente con las
Figura 68. Leu cocoria
nuevas quimioterapias es posible, en muchas ocasiones, salvarlo.
Melanoma coroideo
cuerpo cil iar, pero s muy caractersticos. Las metstasis ms frecuentes

son las hepticas.
Es el tumor ocular primario con mayor incidencia. El tumor ocular ms

frecuente en general es la metstasis. Suele ser unilateral y afectar a personas por encima de la quinta dcada de vida.
Se localiza en el polo posterior, en el 60% de los casos, pueden ser planos
o prominentes, levantando la retina. Cuando se local izan en la retina perifrica, no dan sntomas visua les. Si se sitan en el polo posterior, dan lugar
a metamorfopsia, disminucin de la visin, desprend imiento de retina, etc.
Diagnstico
Se hace mediante ofta lmoscopia, transilum inacin, captacin de fsforo
radiactivo, ang iografa fluorescenica, ecografa ocular (muy importante)
o RM.
Pronstico
Aunque ms raro, el mela noma puede asentar tambin en el iris o en el
cuerpo ciliar. Cua ndo lo hace en el iris, afecta de forma casi invariable a la
mitad inferior de este.
Depende del tamao: peor cuanto mayores, y de la histologa, peor si son

clulas epitel ioides o mixtas que si son fusiformes.
Tratamiento
El melanoma es el tumor intraocu lar primario ms
frecuente (el tumor ms frecuente dentro del oj o es
la metstasis). El melanoma ocu lar es muy tpico que
metastatice al hgado.
Cuando lo hace en el cuerpo ciliar, es tpica la dilatacin de los vasos episclerales del cuadrante correspondiente, son los llamados vasos centinela,
no patognomnicas, pues pueden aparecer en los tumores benignos del
Ideas clave
La trombosis venosa retiniana es tpica de mujeres mayores con

HTA, se produce con menor sintomatologa y mayor frecuencia
que la arteria l, curso subagudo e imagen de tortuosidad venosa
y hemorragias en llama en fondo de ojo.
"
Los neovasos definen la forma proliferativa de la retinopata diabtica, que es la ms grave y obliga a realizar panfotocoagulacin retiniana. Pueden aparecer hemovtreo (prdida de visin
brusca e indolora), glaucoma neovascular y desprendimiento
de retina traccional por los neovasos.
El sndrome macular (escotoma central con prdida de agudeza

visual, discromatopsia, metamorfopsia ... ) es tpico de la degeneracin macular sen il o degeneracin asociada a la edad, causa ms importante de ceguera bilateral irreversible en los pases
occidentales. La forma ms frecuente es la atrfica (con drusas),
y la de evolucin ms rpida la exudativa (hemorragias, membranas). Las diferenciaremos mediante angiografa fluorescenica u OCT.
"
Ante un paciente con ceguera nocturna (hemeralopia) y escotoma anular en el campo visual, se sospechar retinosis pigmentaria, que es la distrofia retiniana ms frecuente y afecta a los
bastones.
El edema macular diabtico es la causa ms frecuente de prdida de visin en ambas formas de retinopata diabtica. Se tratar con lser focal.
"
El tumor ocu lar ms habitual es la metstasis, el tumor ocu lar

primario es el melanoma coroideo, y el retiniano primario ms
frecuente es el retinoblastoma.
"
El retinoblastoma lo LE-ES, sus formas de presentacin ms frecuentes son LEucocoria (60%) y EStrabismo (20%). Son nios de
entre uno y dos aos, y la mayora presenta calcificaciones en la
TC. El gen alterado est en 13q14 y se relaciona con pinealoblastoma y osteosarcoma.
"
El melanoma de coroides aparece a partir de los 50 aos y metastatiza a hgado.
"
La retinopata diabtica es la causa ms importante de ceguera

bilateral irreversible entre los menores de 65 aos en los pases
occidentales. El tiempo de evolucin es el principal factor implicado en su desarrollo. Los microaneurismas son las primeras
lesiones observables en el fondo de ojo.
"
"
de origen ateromatoso carotdeo. Pueden precederle episod ios

de amaurosis fugax.
"
La clnica del desprendimiento de retina es miodesopsias y

fotopsias, seguidas de visin de una cortina en una zona del
campo visual. El ms frecuente es el regmatgeno, seguido del
traccional, y finalmente, el exudativo. El tratamiento es quirrgico.
"
La enucleacin se lleva a cabo cuando el tumor altera la visin, es mayor

de 1O mm o el ojo es ciego o doloroso. Si hay extensin extraocular, se
realiza exenteracin. Si hay metstasis, el tratamiento ser conservador.
pj
"
"
El tratamiento se realiza con termoterapia transpupilar en los tumores

muy pequeos, radioterapi a localizada (con placas esclerales rad ioactivas
o acelerador de protones) en la mayora de estos tumores.
Aunque los exudados algodonosos y las hemorragias y el edema retinianos orientan sobre la gravedad de una retinopata hipertensiva, lo que define la hipertensin arterial como maligna
es el edema de papila, estad io IV de Keith-Wagener.
La prdida brusca e indolora de visin de parte o todo el campo
visual, con imagen en mancha rojo cereza en el fondo de ojo, es
tpica de la oclusin de la arteria central de la retina, con pronstico visual muy malo. La causa ms frecuente son los mbolos
11 Vtreo y retina
Oftalmologa
Casos clnicos
Un paciente de 68 aos de edad present a prdida brusca y t otal
de visin en ojo izquierdo, 24 horas antes, sin dolor y sin enrojecimiento ocular. Al explorar el fondo de ojo, vemos la retina plida, con una mancha roja en rea macular. Cul es el diagnstico
ms probable?
1)
2)
3)
4)
Glaucoma agudo.
Neuropata isqumica .
Obstruccin de arteria central de la retina.
Obstruccin de vena central de la retina.
1) El riesgo de que la visin del oj o izquierdo dism inuya es muy

pequeo.
2) Est indicado realizar una angiografa fl uorescenica del ojo derecho.
3) El tratamiento mediante lser de argn no consigue reducir el
riesgo de prdida visual grave.
4) Lo ms probable es que se trate de una membrana epirretin iana.
RC: 2
En un nio de 16 meses, que presenta enrojecimiento del ojo

derecho, con tensin ocular de 35 mmHg y medios opacos y desprendimiento de retina, cul de las siguientes actitudes es la
ms indicada?
Paciente de 70 aos de
edad, diabtico de largo
tiempo de evolucin. Acude por dolor intenso en
O.D. La exploracin es la
siguiente AV: 0,05, PIO: 37
mmHg. El iris ofrece el siguiente aspecto. Cul es el
diagnstico ms probable?
Medida de la lactodeshid rogenasa en humor acuoso.

Hipotensores oculares y ciruga del desprendimiento de retina .
Fotocoagu lacin e inyeccin de gas intravtreo.
Escner orbitocerebral.
RC: 4
Una mujer de 27 aos de edad, miope de 6 dioptras negativas
en ambos ojos, acude a Urgencias refiriendo visin de "moscas
volantes" y "puntos brillantes'; a lo largo de las ltimas 3 semanas, en su ojo derecho, as como la aparicin reciente de una especie de "cortina" que le impide ver con su campo visual nasal en
ese ojo. Qu afirmacin, de las siguientes, es la correcta respecto a esta enferma?
1) Lo ms probable es q ue tenga un desprendimiento de retina de
t ipo traccional.
2) Se puede descart ar que se trate de una uvetis.
3) Se le debe pra ct icar un test de Jones.
4) La paci ente necesitar probablemente tratamiento quirrgico.
RC: 4
Una mujer de 78 aos acude a consult a por una disminucin
brusca de agudeza visual en su ojo derecho, de una semana de
evolucin. Refiere que, en la zona central de su campo visual,
aparece una mancha griscea, y que las lneas rectas parecen es-
eaS e St udy '--_ A 76-year-old lady, followed in the ophthalmology department for drusen in both eyes, complains about a sudden
worsening of vision in he r left eye. Visual acuity has dropped in her left eye from 10/20 (in the last examinat ion, tour
months ago) to 2/20. She also reports distorted vision (t he
straight lines of doors seem to be wavy in the center) . After
fundus examination, which of the following would be the wisest approach?
1) Operate t he catara ct of her leh eye.
2) Macu lar OCT of her leh eye (a nd fluoresce in angiography if con sidered necessa ry).
11
t ar torcidas y deformadas. En el fondo de ojo se aprecia una lesin sobreelevada de la retina, de color verde grisceo, rodeada
de tres hemorragias intrarretinianas puntiformes. La lesin tiene
localizacin extrafoveal. En el ojo izquierdo se observan drusas
blancas confluentes e hiperpigmentacin macular. Cul de las
siguientes afirmaciones es correcta respecto a esta paciente?
RC: 3
1)
2)
3)
4)
1) Glaucoma neovascular.
2) Glaucoma pseudoexfoliativo.
3) Glaucoma pigmentario.
4) Glaucoma crnico simple.
RC: 1
Est a imagen en elFO en un
paciente que refiere una
prdida brusca de AV hace
tres das obliga a pedir de
forma prioritaria una de
las siguientes pruebas:
1) Eco-doppler de troncos
supra articos.
2) RMN con gadolinio.
3) TC con contrate.
4) Campo visual.
RC: 1
3) Orbital MRI (enha nced w it h gadoli nium) to rule out retrobulbar

neuropathy.
4) Ocular ultrasonography.
Correct answer: 2
The patient was d iagnosed with wet age-related-macular-degeneration in her left eye. The patient should be treated with one
of the following drugs:
1)
2)
3)
4)
Ra nibizumab.
Methotrexate.
lnfliximab.
Cyclosporin.
Correct answer: 1
Oftalmologa
Estrabismo
Debe quedar claro el concepto

y manejo de la ambliopa
y la causa ms frecuente
de cada parlisis oculomotora.
Posici ones diagnsti cas
Ojo derecho
12.1. Fisiopatologa
Movim ientos oculares: cada mscu lo extraocu lar t iene una posicin d iagnst ica en la que su accin es mxima (Figura 70), y que es
la que se ut iliza pa ra explorar su func in. Si se habla del ojo derecho,
estas son : recto superio r arriba a la derecha, recto latera l a la derecha,
rect o infe rio r abajo a la derecha, oblicuo superior abajo a la izquierda,
recto med io a la izq uierda y oblicuo inferior arriba a la izq uierda . Esto
quiere decir q ue si un oj o no puede real iza r un determ inado movimiento hacia una de las posicio nes d iag nsticas, el msculo lesio nado o pa rtico ser el q ue te nga esa posicin d iagnstica.
Los m ovimientos del ojo son los sigu ientes:
Figura 70. M sculos extra oculares
Ducciones: movimiento q ue ejecuta un so lo ojo.

Versiones: m ovim ientos coo rdin ados de ambos oj os hacia el
m ismo ca mpo de la m irada .
12.2. Ambliopa
Vergencias: movim ientos coord inados de ambos ojos hacia disti ntos campos de la mirada. Son dos, conve rgencia y d ivergencia.
La amblio pata se d efi ne co m o la agudeza visual por debajo de lo esLas sit uaciones posibles de los ojos desde un punto de vista motor
pe rado, en un ojo en el q ue no exist e lesi n o rg nica aparente q ue lo
son:
ju stifique .
Ortoforia: perfect o equ il ibrio ent re am bos ojos. Ej es visuales

paralelos siempre, fijen o no un o bjeto.
Se prod uce cuando, po r alg n meca nism o, se altera el desa rro llo de la
Heterotropia o estrabismo: prdida de paralelismo entre los
funcin visual b inocular no rm al durante el periodo de maduraci n visual.
ej es visuales. Nunca hay fijaci n bifovea l.
Afecta a ms de un 4o/o de la po blaci n.
Heteroforia o foria: estrabism o latente que se ma nt iene en paralelismo g ra cias al estm ulo de la f usi n en la visin binocu lar.
Corresponde ncia ret iniana normal: cuando se fija un objeto con
Etiologa
La et iolog a de la am bio pata es la sig uiente:
ambos ojos, este origina dos imgenes en pu ntos correspond ientes de
Estrbica: el ojo desviado es suprim ido por el ojo fij ador, si esta si-
ambas ret inas que se fu nden en una sola en la corteza cerebra l, formn-
tu aci n se cro nifi ca.
dose la impresin subjetiva de que el objeto es visto por un solo ojo.
Por deprivacin o desuso: por alteracio nes de los med ios tra nspa -
Desarrollo binocular: en el nacim iento, la mad urez visual es m ni -
re ntes del ojo no se fo rma una image n nt ida en la reti na, como en
ma y la plasti cidad es mxima. A los d iez o 12 aos, la mad urez visua l
las cataratas, las ptosis co ngnitas, las opacidades cornea les, etc.
es mxima y la plasticidad m nima. Cualq uier alteracin en la visin
Ametropa s y anisometropas: porque la imagen fo rmada es de
binocular debe ser co rreg ida antes de esta edad, pues de lo contra-
ma la ca lidad.
rio se har irreversible.
Nistgmica: por mala fijacin .
Oftalmologa
12
Diagnstico
Interferencia sensorial: por lesin orgnica que impida una co-
El diagnstico se realiza mediante determinacin de la agudeza visual.
rrecta agudeza visua l, como foco de coriorretinitis, retinoblastoma, etc.
Tratamiento
Mecnicos: por anoma las en los mscu los o vainas. En ocasiones

las pa rlisis m uscula res pueden cura r dej ando como secuela un est rabismo no paraltico.
Consiste en la correccin ptica, si es preciso, junto con la oclusin del ojo no

amblope, que debe ser, constante y duradera, y a edades inferiores a seis u
ocho aos, porque ms tarde la recuperacin de visin suele ser muy pobre.
Diagnstico
Devisu.
Esto se hace para estimular las vas pticas y la corteza occipital dependientes del ojo amblope y evitar fenmenos de supresin del ojo domi-
Test de Hirschberg: consiste en ver si los reflejos cornea les producidos por iluminacin estn o no centrados en ambas cr-
nante sobre el "ojo vago': Se llama penalizacin a los mtodos complementa rios al tratamiento oclusivo, cuya fina lidad es disminuir la visin del
neas, en el centro de las pupilas. Sirve para descartar los falsos

estrab ismos o pseudoestrab imos, producidos por el epicantus
ojo fijado r para favorecer la recuperacin del amblope.
(Figura 72) .
Resulta importante someter a los nios sa nos a explorac iones oftal mo lgica s rutinarias para detectar y
trata r de la fo rm a ms precoz posib le la amb li opa . El
tratam iento ms eficaz pa ra corregir la amb li opata es
la ocl usin del ojo dom nate.
12.3. Estrabismo
El estrabismo se define como la prdida de para lelismo ent re am bos ojos.
Etiologa
Alteraciones neuromusculares idiopticas: que suponen el60-65o/o
de los casos. Son alteraciones en los sistemas supranucleares que supuestamente controlan el para lelismo de los ojos. Son mal conocidas.
Acomodativos: rep resentan el 15-20% de los casos, basados en la
sincinesia acomodacin-convergencia. Cuando existe hipermetropa, se produce una exces iva acomodacin, provocando una convergencia excesiva (Figura 71 ).
Figura 72. Pseudoestrabismo convergente por epicantus

Test de la oclusin (cover test): se necesita cierta cooperacin por
parte del paciente. No debe haber fijacin excntrica. Si al tapar un
ojo, el otro no se mueve y viceversa, el nio no es estrbico (ortoforia). Si al tapar un ojo, el otro se mueve tomando la fijacin, el nio es
estrbico (tropa). Si al hacerlo, este pierde el paralelismo con el que
est fijando (movimiento de refijacin al desocluirlo), se trata de una
heteroforia o estrabismo latente.
Casi todos los cuadros de estrabismos infantiles (excepto los particos) se
consideran comitantes, porque el grado de desviacin ocular es parecido
en todas las posiciones de la m irada .
Diagnstico diferencial
Aunque la mayor pa rte aparece en nios sanos, es ms frecuente en nios con alteracin del desarrollo neu rolg ico, bajo peso al nacer, prematuros, apgar bajo, hipermetropa alta, uso de sustancias txicas, historia
familiar, y craniosinostosis.
Dentro de los estrabismos de la infancia, la endotropa (o esotropa o estrabismo convergente), es mucho ms frecuente que la exotropa (o estrabismo d ivergente).
El diagnstico diferencial hay que llevarlo a cabo con el epicantus, que
simula un estrabismo convergente y con el hipertelorismo, que lo hace
Figura 71. Estrabismo acomodativo
con un estrabismo divergente.
Tratamiento
Debe iniciarse lo antes posible. El principal objetivo es una buena agudeza visua l, previniendo o corrig iendo la ambliopa, si esta existiese (oclusin). La segunda prioridad ser un buen aspecto esttico y una adecuada visin binocular. Es preciso corregir el defecto de refraccin, pero si a
pesar de esto persiste la desviacin, hay que recurrir a la ciruga, una vez
tratada la posible ambl iopa.
12.4. Parlisis oculomotoras

Las parlisis oculomotoras son problemas neuroofta lmolgicos frecuentes causados por una alteracin en el ncleo, el fascculo o el
nervio del tercer, cuarto o sexto pares craneales, o en la propia musculatura.
Clnica
Se produce limitacin de l movim iento en el campo de accin del
mscu lo afecto. Se de nominan estrabismos incom itantes porque
la desviac in ocular no es igual en todas las posiciones de la m irada (en caso de serlo se tratara de estrabismos comitan t es), sino
que esta es mayor en el campo de accin (pos icin diagnstica) del
mscu lo partico. Aparece estrab ismo por contracc in del antagonista.
Puede producirse:
Diplopa binocular (desaparece al ocluir uno de los ojos): por estimularse dos puntos ret inianos no correspondientes.
Confusin: al intentar fus ionar las dos imgenes distintas procedentes de las dos fveas. Esto intenta compensarse mediante supresin o neutral izacin, mecan ismo cerebral activo que inhibe
los estmu los procedentes del ojo desviado. Evita la confusin y
la diplopa.
Tortcolis: el paciente gira la cabeza para llevar la mirada fuera del
campo de accin del mscu lo partico. Por ejemplo, si el paciente
Figura 73. Par lisis dellll, IV y VI par cra nea l (ojo derecho)
tiene par lisis del VI par izquierdo, la posicin ocular donde sufrir
menor desviacin y diplopa ser mirando hacia la derecha (huye
Del IV par: es el par craneal ms largo y ms delgado, y el nico
de la accin del VI izquierdo). Para seguir mirando al frente, girar la
completamente cruzado y que adems abandona el tronco del
cabeza hacia la izquierda.
encfalo por su cara posterior. La causa ms frecuente son los

traumatismos craneales; el ojo afectado est ms elevado (hi-
Tipos de parlisis
Los tipos de parlisis son los siguientes:
Miogn icas: por miastenia o distrofias musculares.
pertropa) (Fig ura 74). Suelen cursar con d iplopa vertical y tortcolis compensadora con la cabeza inclinada sobre el hombro
opuesto.
Neu rgenas: a nivel perifrico, fascicular o nuclear.

Dellll par craneal: pueden ser incompletas, si slo afectan a ramas
motoras, o completas, si adems se ven afectados la acomodacin y
los reflejos pupilares.
Son debidas, en primer lugar, a enfermedades vasculares que
afectan a la microvasculatura del nervio (diabetes, HTA, etc.) y
que generalmente son reversibles. En segundo lugar, lo son por
aneurismas del polgono de Will is, tumores, e inflamaciones intracranea les. Una parl isis completa del tercer par cursa con ptosis y grave limitacin de la motilidad ocular extrnseca con el ojo
afectado en abduccin e infraduccin (Figura 73). Si la parlisis
es compresiva habr adems midriasis por afectarse las fibras parasimpticas que son ms perifricas.
12 Estrabismo
Figura 74. Pa rlisis del IV par cra nea l (ojo derecho)
Oftalmologa
12
Del VI par: por hernias subtentoriales, hipertensin intracraneal, trau-
nstica del msculo partico y la restriccin del movimiento en el campo
matismos, tumores, etc. Cu rsa con una limitacin de la abduccin
de accin de dicho m sculo.
por la paresia del recto externo, con endotropa en posicin pri maria
(Figura 75); los pacientes refieren diplopa horizontal y lo intentan com-
Tratamiento
pensar con una tortcol is con la cara girada hacia el lado del ojo afecto.
El tratamiento es el de la enfe rmedad de base, si se conoce y si existe tratamiento efectivo para ell a. Es si ntom t ico, tem pora l, corrigiendo la desviacin med iante prismas, y, si no se corrige la di plopa, con
oclusin monocular. Es defin it ivo, com pe nsando la desviac in quirrgicamente, reforzando el msculo partico y debilitando el msculo
antagonista. En los casos reversib les, la uti lizaci n precoz de la toxina
botulnica inyectada en el msculo antagonista al pa rtico previene
de forma considerab le las contracturas residua les, d isminuyendo posteriormen te la necesidad de una interve ncin quir rgica pa ra realinear los ojos. La Tabla 20 recoge la co rreccin ptica a realizar en los
Figura 75. Parl isis del VI par (ojo derecho)
diferentes defectos ocula res.
La expl oracin de la pup il a resulta de gran utilidad

para dife rencia r las parlisi s compres ivas del 111 par
cranea l de las no compresi vas.
Diagnstico
El diagnstico se real iza por la presencia de estrabismo de mayor grado
cuando fija el ojo para ltico, la d iplopa que aumenta en la posicin diag-
Ideas clave RS
"
Ambliopa es una agudeza visual por debajo de lo esperado, en

un ojo en el que no existe lesin org nica aparente que lo justifique. Es una alteracin del desarroll o.
"
El tratamiento ms eficaz pa ra corregir la ambli opa es la oclusin del ojo dom in ante antes de los seis u ocho aos (mejor
cuanto ms temprana).
Casos clnicos
Lente
Defecto
Recuerda
i,;
Ante un nio de dos aos cuyos padres refieren q ue en ocasiones desva un ojo, la actitud ms correct a es:
1) Rem it irle inmediatamente al ofta lmlogo.
2) Esperar a que el nio pueda hablar y comunicarse para explorarlo objetivamente.
3) Instaurar tratam iento con vitaminas.
4) Pautar med idas de hig iene visual, evitando fijar la mirada y desaconsejar que d ibuje o vea la TV.
RC: 1
Paciente de 20 aos de edad, acude porque desde hace unos das

ha notado dolor de cabeza, y hace unas horas ha empezado a ver
doble. Como antecedente personal, tan slo destacar que tiene
poliquistosis renal. Le explora encontrando una limitacin de la
adduccin, elevacin y depresin de su ojo derecho y ptosis del
prpado superior de dicho ojo. En est a situacin lo ms re ntable es:
Hipermetropa
Convergente
Miopa
Divergente
Astigmatismo
Ci ln drica
Presbicia
Convergente
Parlisis par craneal
Prisma
Tabla 20. Correcc in ptica
"
La prioridad en el tratamiento del estrabismo es evitar la ambliopa,

seguido de una buena funcin binocu lar y un buen aspecto esttico.
"
Las principales cau sas de pa rlis is oculomotoras son la d iabetes

y los ane urismas de la comunicante posterior para ellll par cranea l, los t raumatismos craneoenceflicos para el pattico y la
hipertensin endocraneal para el sexto par craneal.
"
La mxima desvi acin y diplopa en una parlisis oculomotora se

produce en la posicin diagnstica del msculo correspond iente.
1) Pedir una TC.

2) Explorar las pupil as.
3) Remitir al neurlogo para ampl iar la exploracin neuro-oftalmolg ica .
4) Pedir una RM.
RC: 2
En el caso anterior, la pupi la del ojo derecho mide 7 mm y la del

oj o izq uierdo 3 m m en condiciones de alta luminosidad. En cond iciones de baj a lum inosidad las pupilas miden 7 y 6 mm respect ivament e. En est a situacin est indicado:
1) Pedir un RM (con angioRM, prestando atencin al polgono de Willis).
2) No hacer nada, es un paciente con anisocoria esencial que est
sufriendo una migraa.
3) No hacer nada, una pupila dilatada nos tra nqu iliza pues hace
muy improbable una causa compresiva.
4) Hay que sospechar un Horner, ped ir RMN del cuello.
RC: 1
eaS e St u dy .-~An 8-year-old child complains about double vision after falling
off a swing. Visual acuity is 20/20 in both eyes. Biomicroscopic
and fundus examinations are normal. The right eye is slightly
higher than the left eye. The mother thinks he m ay have al so injured his neck, beca use she had observed that since the accident
the child has an abnormal head position. Which of the following
is the most probable diagnosis?
12 Estrabismo
1)
2)
3)
4)
Right si xth nerve palsy.

Left si xth nerve palsy.
Right fourth nerve palsy.
Left fourth nerve palsy.
Correct answer: 3
_Oita lm o1o a._____ _ _---..

gJ-1-""
Neurooftalmologa
Este es el segundo tema ms importante de la asignatura y est ntimamente relacionado

con la neurologa. En la campimetra, es esencial entender la anatoma de la va ptica y la clnica
correspondiente segn el nivel de la lesin. De las neuropatas, es necesario reconocer
las anteriores y las posteriores, y diferenciarlas del papiledema. Son importantes las etiologas
de cada una de ellas. En cuanto a la pupila, son bsicos los conceptos de anisocoria y de defecto
pupilar aferente. Hay que ser capaz de orientar el cuadro usando slo una linterna. illumnate!
13.1. Campimetra
Las alteraciones de la va ptica pueden detectarse mediante el examen del
campo visua l. En el mismo aparecen los denominados escotomas, que son una
disminucin de la sensibilidad a la luz en cua lquier punto del campo visual (CV).
El escotoma puede ser absoluto, si la prd ida de visin es completa en
esa rea; o re lativo, si slo est dismi nuida con respecto a otras zonas.
El escotoma es posit ivo, si el paciente lo refiere; o negativo si s lo aparece
tras la exploracin, sin que el paciente sea consciente del mismo. Segn
su localizacin se denomina (Figura 76):
A
ll
Figura 76. Algunos patrones campimtricos caractersticos: (A) CV

normal correspondiente a un paciente sano, se aprecia la mancha
ciega; (B) y (C) defectos cecocentral y central tpicos de una neuritis;
(D) defectos arciformes que respetan la zona centra l, propios del
glaucoma crnico; (E) defecto altitud inal muy caracterstico de la NOIA
Cintilla ptica: alteracin homnima poco cong ru ente. En sus 2/3

anteriores puede haber, adems, alteraciones pupilares (hemiaqui-
Cuadrantanopsia: defecto que aba rca un cuadrante completo del

campo visual. Puede ser nasa l o temporal, superior o inferior.
Hemianopsia: afectacin de un hemicampo. Puede ser nasal, tem-
nesia).
Cuerpo geniculado: similar a la anterior.
poral, superior o inferior. Se llaman homnimas aq uellas que afectan

al mismo lado (derecha o izqu ierda) del cam po visual de cada ojo.
Radiaciones pticas: hem ianopsias o cuadrantanopsias homnimas congru entes, au mentando la congruencia cuanto ms posterior
Se producen en lesiones retroquiasmticas. Es posible que las alte-
sea la lesin.
Corteza visual: escotomas congruentes o alteracin homnima
congruente en la lesin total de la cisura calcarina, a veces con res-
rac io nes campimtri cas homnimas sean congruentes cuando el

defecto campimtri co de los dos ojos tiene una forma parecida, son
superponibles. Son incongruentes cuando no son superpon ibles.
Las alteraciones son ms congruentes cuanto ms posteriores se lo-
pecto macular.
calizan en la va ptica.
En la Figura 77, se puede ver un cuadro res umen de la patologa de la
Se denom inan heternimas cuando se ven afectadas la mitad izqu ierda de un campo visual y la mitad derecha del campo visual del otro ojo.
va ptica.
Son bitempora les, o binasales (m uy raramente) y se producen en lesiones del qu iasma ptico.
13.2. Pupila
Las alteraciones campimtricas en la patologa de la va ptica son las siguientes: retina: defectos ipsilatera les opuestos al rea de retina afectada.
Nervio ptico: defectos ipsilaterales, depend iendo su forma de las
Reflejo fotomotor: para entender las alteraciones pupilares es fundamental un buen conocimiento de la neuroanatoma de las vas
fibras afectadas.
Quiasma: a partir del mismo, los defectos sern bilaterales. Es alteracin bitemporal, si se ve afectada la parte central (tumores hipofi sarios),
aferente y eferente, que se estud iaron en el Captulo l.

Directo: contraccin de la pupila del ojo il uminado.
o binasa l, muy rara, si lo est lateralmente (aneu ri smas carotdeos).
Consensual: contraccin de la pupi la del ojo contra latera l al
Los tum ores hipofisarios, que comprimen inicialmente las libras inferiores del quiasma, suelen mostrar cuad rantanopsia bitemporal, su-
iluminado.
peri or al principio. Por el contra ri o, los craneofaringiomas, que com-
Reflejo a la visin prxima : contraccin de la pupila al mirar un ob-
prime n primero las fibras superiores, provocan una cuadrantanopsia
jeto cercano, acompaado de convergencia ocular y acomodacin
bitemporal inferior como dficit visua l inicia l.
del crista lino.
Lesin
prequ iasmtica
Lesin en retina
o nervio ptico
(valorar siempre
el fondo de ojo
y la moti lidad
ocula r intrn seca)
Lesin quiasmtica
o retroq uiasmtica
Les i n
prequiasmtica
bilateral
Valorar el fondo
de ojo
y la motilidad
ocular intrnsica
Lesin homnima
Heternima
Lesin
retroquia smtica
Lesin
quiasmtica
Cong ru ente
In congruente
Bitemporal
(lesin med ia l
en el quiasma;
frecuente)
Lesin a nivel
de cintilla ptica
i
Cuadrantanopsia
Hemianopsia
Lesin cortical
Afectacin
a nivel
de radiaciones
de cisura
pticas temporales
ca lca rin a
y parietales
ipsilateral es.
Raro, necesario
una lesin extensa
para que se produzca
Figura 77. Resumen de la patologa de la va ptica
13 Neurooftalmologa
Inferior
Superior
Les i n en
rad iaciones
pticas
parieta les
Lesin
en rad iaciones
pticas
tempora les
Bin asa l
(lesin bilatera l
a ambos lados
del qu iasma)
Oftalmologa
Trastornos pupilares
Los trastornos pupilares son los siguientes:
Lesiones muy diversas pueden producir el sndrome de

Horner. Sin embargo, si el paciente es fumador, lo primero que debe sospecharse es el tumor de Pancoast.
Defecto pupilar aferente (pupila de Marcus-Gunn): hiporreactividad de ambas pupilas al iluminar el lado lesionado, con respecto a la
iluminacin del lado sano. Puede ser abso luto o parcial. Suele existir
un dficit visual asociado. Cursa sin anisocoria, siendo un signo de
13
Recuerda
13.3. Nervio ptico
afectacin del nervio ptico o de la retina; es decir, de las aferencias

del arco reflejo.
La existencia de una papila edematosa es un signo neurooftalmolgico frecuente que puede presenta rse en dos situaciones clnicas distintas que es imUna lesin del nervio ptico o de la retina no produce
anisocoria, sino un defecto pup il ar aferente relativo.
Disociacin luz-convergencia: abolicin de la reaccin pupilar

fotomotora, conservndose el reflejo a la visin prxima. Suele ha-
prescindible saber reconocer: papiledena y las neuropatas pticas anteriores.
Papiledema
Este trmino se refiere al edema de papila producido por la hipertensin
intracraneal (Figura 79). Se eleva la presin en el espacio que rodea al nervio
ber miosis bilateral. Se produce en lesiones del mesencfalo posterosuperior, por ejemplo en tumores pineales, enfermedad desmieli-
ptico, interrumpiendo el flujo axoplsmico de las fibras nerviosas, edematizndose as la papila. Casi siempre es bilateral, excepto que exista miopa elevada (mayor de 1Odioptras) o atrofia en uno de los ojos. Suele tardar de uno
nizante, encefalitis o neurosfilis (cuando tiene lugar en ese contexto

hablamos de pupila de Argy ii-Robertson).
a cinco das en instaurarse desde el aumento de presin intracraneal, y tardar

de seis a ocho semanas en desaparecer desde que la presin se normaliza.
Midriasis paraltica: midriasis arreactiva, conservndose el reflejo

consensual al estimula r el ojo afecto (este no se contrae ni al ser iluminado, ni con la conve rg encia, ni al estimular el ojo sano). En lesiones del ncleo de Edinger-Westphal, del tronco del lll par cranea l, o
del ganglio ciliar, o por la uti lizacin de colirios anticolinrgicos.
Pupila de Adie: rara alteracin pupilar que afecta a mujeres jvenes
y sanas, causada por una denervacin parcial, posganglionar, parasimptica idioptica (Figura 78).
Cursa con anisocoria y midriasis del lado afecto, con pobre respuesta
al reflejo fotomotor, con respuesta al reflejo cercano y convergencia
algo menos afectadas. La contraccin pupilar observada es irregular,
tnica. A veces, se acompaa de hiporreflexia generalizada (sndrome de Holmes-Ad ie).
HOrner
ADie
Argyii-RObertsOn
Pupila mitica
unilateral
Pupi la miDitrica
unilateral
Pupila mitica
Qilateral
Figura 78. Alteraciones pupilares co n no mbre propio : reg la

mnemotcn ica
Sindrome de Horner: miosis (con anisocoria), ptosis y enoftalmos
en el ojo ipsi latera l a una lesin de la va eferente simptica. Puede
ocurrir por lesin de la va a cua lquier nivel (Figura 78) .
Oftalmoscpicamente, la papila aparece elevada (ms de 2 dioptras), hipermica, con bordes borrosos y congestiva. Si se desarrolla plenamente,
pueden aparecer hemorragias y edema retinianos, siendo posible que
llegue a formar una estrella macular; puede evolucionar a la atrofia de
papila si persiste mucho tiempo.
Clnica: el paciente no muestra ninguna afectacin de la agudeza

visual, salvo que el edema se cronifique durante meses.
El paciente puede referir episod ios agudos de visin borrosa (oscurecimientos visuales trans itorios); d iplopa, si se afecta el VI par; aumento de la mancha ciega en la camp imetra y cefaleas. Los reflejos
pupilares son norma les.
Etiologa: puede ser debido a tumores, idiopticos, abscesos intracranea les, meningitis, encefalitis, aneurismas, hemorragias cerebrales, etc.
Primera neurona (central): ACV, siringomielia, tumo r del

tronco encef lico; segunda neu rona (pregang lionar): tumor
de Pancoast; tercera neurona (posganglionar): diseccin carotdea, cefalea en racimos, tumor nasofarngeo. Cuando este es
congnito, se acompaa de heterocroma de iris. Las reacciones
pupilares son normales.
El pap il edema es el edema de pap il a que apa rece en

relacin con la hipertens in cranea l.
Recuerda
Neuropatas pticas anteriores. Papilitis
La Tabla 21 recoge el diagnstico diferencial de la papila edematosa.
Cursan con edema de la cabeza del nervio ptico, pero aqu con afectacin de la agudeza visua l, entre moderada y grave en ocasiones, dolor
ocula r u orbitario que aumenta con los movimientos oculares, as como
un defecto pupilar aferente. Cuando la afectacin del nervio ptico es
posterior no habr papila edematosa y es ms habitua l el dolor. La alte-
Papilitis
Papiledema
Neurit is ptica anterior
HIC
Edema
tt bilateral
Edema slo si es anterior
racin campimtrica que ms frecuentemente aparece es un escotoma

central, aunque tambin son posibles otros defectos. Suelen ser agudas y
Pupila normal
Defecto pupilar aferente
Indolora
En ocasiones dolor periocular al movimiento
unilaterales, pero en algunos casos pueden bilateralizarse:

Infantiles: casi siempre virales. Hay antecedente de enfermedad vi-
Agudeza normal, visin

borrosa episdica
Agudeza..!...!.
tt Mancha ciega
Escotoma centrocecal
ral en los das previos. No tiene tratamiento.
Del adulto joven: idiopticas o por esclerosis m ltiple.

Del adulto y senil: neuropatas pticas isqumicas anteriores
Tabla 21. Diagnstico diferencial de la papila edematosa
(NOIA). Se producen al sufrir un infarto la porcin anterior del nervio

ptico. Existen dos formas clnicas:
Forma no artertica: ms frecuente entre los 55-65 aos. Es
bilatera l en el 40% de los casos, tras aos de evolucin . Ms
habitua l en pacientes hipertensos, d iabticos o fumado res; sin
embargo, el factor de riesgo ms importante es tener un d isco
Las neuritis en los pac ientes ancianos suelen tener

un mecan ismo isq umi co. Es muy importa nte en este
caso pedir una VSG para descartar una pos ible arteritis de la temporal.
Recuerda
ptico pequeo. No responden a los corticoides.
Forma artertica: ms habitua l a los 65-75 aos. Es bilatera l en
Neuropatas pticas posteriores
el 75% de los casos, si no se trata en pocos das. Acompaada

de sintomatologa genera l de la arteritis temporal (enfermedad
Se d ice de ellas que ni el paciente ni el md ico ven nada ya que cursan
de Horton), como fi ebre, astenia, prd ida de peso, claud icacin

mand ibu lar, polim ialgia reumti ca, cefa lea o VSG muy elevada
con una dismin ucin de agudeza visual moderada o grave, siendo el fondo de ojo norma l, y su nico signo clnico es la presencia de un defecto
(50-120 mm/1 h). No se recupe ra visin en el ojo afectado con la
pupi lar aferente.
corticoterapia prolongada, pero esta es fundamental para evitar

la bilateral izacin y las complicaciones sistmicas (Figu ra 80).
Esta enfermedad es considerada una de las mayores urgencias
en el campo de la oftalmologa, pues es vital instaurar un tratamiento corticoideo inmediato por va intravenosa para evitar la
bilateralizacin de la neuropata e incluso la muerte del paciente.
La etiologa ms frecuente en las formas agudas es la esclerosis

mltiple. Pueden aparecer tambin en meningitis supuradas o en
sinusitis aguda por contigidad . De forma excepc ional, se ha descrito una variante posterior de la neuropata ptica isqumica que
aparece, sobre todo, en situaciones en las que se produce prdida
importante de sangre e hipotensin arterial (shock, cirugas prolongadas .. .).
Entre las formas crnicas, estn las hereditarias, las toxicometablicas y,
sobre todo, la alcohlico-nicotnica, en la que la ingesta de alcohol provoca dficit de vitamina 8 12 y de cido flico, con lesin del nervio ptico
por el cianuro inhalado con el humo del tabaco. Se trata con vitamina 812
y abstenindose de fumar.
Dentro de las hereditarias, hay que recordar la neuropata ptica de Leber,
trastorno de degeneracin bilateral del nervio ptico que afecta a varones j venes y se transm ite a travs del ADN m itocondrial de los vulos de
las muj eres portadoras.
Neuropata ptica aguda desmielizante

y esclerosis mltiple
Figura 80. Neuropata ptica isqumica anterior no artertica (NOIA).
Imagen cedida por el Servicio de Ofta lmolog a del H. U. Ramn y Caja !
Entre las formas agudas, la neuropata ptica desmielizante aguda es la

ms comn de las neuropatas pticas. Se debe sospechar ante la dis-
Otras causas distintas a la hipertensin intracranea l o la neuropata ptica

anterior de papila edematosa son: hipotona ocu lar, neurorretin itis, papi-
con los movimientos ocu lares (la neu ropata ptica isqumica anterior
no artertica no tiene este dolor). Adems, presentan defecto pupilar
litis, uvetis; tumores, hematomas y abscesos orbitarios que comprimen

el nervio ptico; hipertensin arterial, d iscrasias sanguneas, insuficiencia
cardaca, enfermedades infecciosas o alrgicas, intoxicaciones, conjunti-
aferente relat ivo en el oj o afecto y el fondo de ojo muestra papila edematosa (papilitis o neuropata anterior) en 1/3 de los pacientes, mien-
vopatas, que provocan edema o anoxia cerebral con congestin venosa.
retrobulbar).
minucin rpida de la agudeza visual con dolor ocu lar, especialmente
13 Neurooftalmologa
tras que los 2/3 restantes aparece papila normal (neuropata ptica
Oftalmologa
Adems de estudios serolgicos y de LCR, se debe pedir una RM pa ra
descartar otras causas y determi na r el riesgo de prog resin a esclerosis
m lti ple (lesiones en sustancia blanca).
Aproximadamente la mitad de los pac ientes con EM han presentado algn episod io de neuropata ptica, y en hasta el 20% de los casos es la
forma inicial de presentacin .
La evolucin ms frec uente es hacia la recuperacin visua l, aunque en
muchos persiste alg n dfi cit res idual numerosas veces leve. El tratamiento es la observacin o pauta r bolos de metilpred nisolona i.v. dura nte tres das, seg uido de predni sona oral, una o dos semanas. Esto lti mo
consigue n ica mente acelerar el proceso de recuperacin, pero no afecta a la agudeza visual final ni al ri esgo de progresin a esclerosis mlt iple.
Si hubiera ms de dos lesiones en la RM, se podra plantea r, aunque es
controvertido, el tratamiento con interfern ~ 1a, como ocu rre cuan do
hay una escleros is mltiple diagnostica da.
Otras man ifestaciones neurooftalmolgicas de la esclerosis m ltiple son
las pa resias ocu lomotoras (VI par cra nea l ms frecuente), la disociacin
Ideas clave f6
"
Las alteraciones unilaterales del campo visua l corresponden a lesiones prequiasmticas: en retina o en nervio ptico del ojo afecto.
"
Los escotomas bi laterales, por tanto, se deben a lesiones en

quiasma o DETRS de l.
"
Los defectos heternimos (distinto lado del campo visual de

cada ojo) slo pueden ser por lesiones quiasmticas.
"
Los defectos homnimos (mismo lado del campo visual en ambos

ojos) obligatoriamente corresponden a lesiones retroquiasmticas.
"
Un defecto es tanto ms congruente cuanto ms prxima al crtex occipital se hal la la lesin.
13
luz-convergencia, la oftal moplejia internu clea r y otra s alteraciones supranucleares de los movimientos oculares.
Las neuropatas retrobu lbares aparecen en adultos

j venes. Su mecanismo es desm ielinizante. Existe
una relac in muy c lara con la esc lerosis mltipl e.
La Tabla 22 presenta los diferentes t ipos de neu ropatas pticas.
Edad
Causa
Vira les
Infantiles
ldiopticas o esclerosis mltiple
Adulto joven
lsqumica forma artenoclertica
+1- 60 aos
lsqumica forma arterti ca
+1- 73 aos
Tabla 22 . Tipos de neuropatas pticas. Neuropata ptica anterior
"
El papiledema es el edema de papila que aparece en relacin con la hipertensin intracraneal, normalmente bil at eral. Las pupilas son normales. Puede haber visin borrosa
transitoria, pero la agudeza visual slo se afecta en casos
crnicos.
"
Las neuropatas pticas anteriores son papi las edematosas, generalmente un ilaterales, con prdida de visin central rpida
y defecto pupilar aferente. Su etio loga depende mucho de la
edad.
"
Las neuropatas pticas, anteriores, isqumicas, no arterticas

o arteriosclerticas, aparecen en pacientes de 55-65 aos, con
factores de riesgo cardiovascular, y son indoloras. Es tpica la
aparicin de un escotoma altitudinal.
"
Las neuropatas pticas, anteriores, isqumicas y arterticas aparecen en mayores de 65 aos con prdida grave de visin, tienen la VSG elevada y clnica de arteritis de Horton. Se pautan
corticoides en bolus para evitar la bilateralizacin, que podra
ocurrir en poco tiempo.
"
Si los reflejos pupilares estn afectados, la lesin est situada

por delante del cuerpo geniculado.
"
En el defecto pupilar aferente NO hay anisocoria . Si existe anisocoria es porque hay una alteracin en la respuesta (va eferente).
"
Una anisocoria igual con luz que con penumbra orienta a causa
esencial. Si la asimetra aumenta con la luz, falla el mecan ismo
de miosis (parasimptico) . Si la anisocoria es mayor en penumbra, falla la midriasis (simptico).
En nios, las papilitis suelen ser virales, mientras que en jvenes predominan las idiopticas y la esclerosis mltiple.
Las formas retrobulbares cursan con dolor a la movilizacin
ocu lar.
"
Los defectos de miosis ms comunes son lesin del 111 par cra neal (impl ica alteracin MOE), pupila de Adie (reaccin lenta a
la luz en mujer joven), pupila de Argyii -Robertson (lutico, con
disociacin luz convergencia) y colirios anticolinrgicos (antecedente de instilacin).
Las neuropatas pticas posteriores, generalmente un ilaterales,

cursan con prdida de visin central rpida y defecto pupila r
aferente. El fondo de ojo es normal, por lo que "ni el paciente ni
el mdico ven nada'; aunque el paciente refiere dolor a la movilizacin ocular.
"
Aunque la relacin entre neuritis ptica retrobulbar y esclerosis

mltiple es estrecha, la primera puede aparecer independientemente de la segunda, por lo que sus diagnsticos no son equivalentes.
"
Recordad que muchas otras condiciones pueden dar imagen

de edema de papila, por ejemplo: intoxicacin por alcohol metlico, meningioma de la va ina del nervio ptico, HTA maligna,
hipermetropa ...
"
"
"
El sndrome de Claude-Bernard-Horner consiste en miosis (con

an isocoria), ptosis y sensacin de enoftalmos en el ojo, ipsi lateral
a una lesin de la va eferente simptica . Puede implicar anhidrosis hemifacia l en lesiones proximales a la bifurcacin carotdea.
Hay que descartar siempre la presencia de un tumor de Pancoast
o pex pulmonar. Cuando es congnito, se acompaa de heterocroma de iris. Las reacciones pupilares son normales.
Manua l CTO de Medic ina y Ciruga, 2.a edicin
Casos clnicos
la exploracin campimtrica de un paciente de 56 aos, que
presenta cefalea de dos meses de evolucin, muestra una cuadrantanopsia bitemporal superior. El diagnstico ms probable,
entre los siguientes, es:
Paciente de 40 aos de edad le han hecho un CV pues tiene

familiares afectos de glaucoma. le han dicho que el CV es normal, pero no le dieron ms explicaciones. Est preocupado
porque l ve dos manchas negras muy oscuras una en cada
campo visual (ver campo visual) . Qu nombre reciben est os
escotomas?
1) Craneofaringioma.
2) Adenoma de hipfisis.
3) Meningioma supraselar.
4) Neuropata ptica isqumica artertica.
RC: 2
Un hombre de 23 aos consulta por disminucin de la visin en
el ojo derecho, instaurada en 24 horas, y dolor en ese ojo, que
empeora con los movimientos oculares. En la exploracin, se
constata la prdida de agudeza visual, con normalidad del fondo
de ojo. El diagnstico ms probable, entre los siguientes, es:
1)
2)
3)
4)
1)
2)
3)
4)
Esclerosis m ltiple.
Neuritis ptica retrobu lbar.
Desprendim iento de retina.
Enfermedad de Devi c.
Mancha ciega.
Defecto arciforme.
Defecto pericentral.
Defecto central.
RC: 2
RC: 1
Paciente de 50 aos, diabtico, que acude a Urgencias por presentar prdida sbita de la visin del ojo derecho con prdida
del campo visual superior. En la exploracin neurolgica, se objetiva edema de papila del ojo derecho. Cul, de los siguientes,
es el diagnstico ms probable?
Qu tipo de tumor se relaciona con ms frecuencia con un defecto de este tipo?
1)
2)
3)
4)
Neurit is ptica.
Neuropata ptica isqumica anterior.
Neuritis isq umica secundaria a arteritis de clu las gigantes.
Papi lit is d iabtica.
RC: 2
En un nio de 2 aos que presenta, en ojo izquierdo, miosis, ptosis palpebral de 1,5 mm, heterocroma de iris yenoftalmos, cul
ser, de los que a continuacin se relacionan, el diagnstico de
presuncin ms adecuado?
1)
2)
3)
4)
1)
2)
3)
4)
Glaucoma infa ntil.

Uvetis anterior.
Par li sis simptica ocu lar.
Parli sis del lll pa r cra nea l.
Prolactinoma hipofisario.
Craneofaring ioma.
Glioma del nervio ptico.
Meningioma del nervio ptico.
RC: 1
RC: 3
ea S e St udy
Correct answer: 3
l;
A 78-year-old man is referred to the specialist, because he has

noticed a sud den loss of vision in his right si de. According to visual fields, yo u should ask the radiologist to loo k for:
1)
2)
3)
4)
Pit uitary apoplexy.

Bilatera l optic neurit is.
Tempora llobe infarction .
Parieta l lobe infarction.
13 Neurooftalmologa
OftalmoJO!) _____
El VIH en oftalmologa
ORIENTACIN
ENARM
Es fundamenta/leer
las Ideas clave de este Captulo.
culitis autoinm unitaria, y aunque no entraa n mal pronstico visua l, s

denotan deterioro en la inmunidad del paciente.
La ret initis por citomeg alovirus aparece en el 30o/o de los pacientes con
La afectacin ocula r por el VIH es frecuente y muy variada. En el segmento anterior, la blefaroconj untiviti s de repeti cin, los orzuelos, et c., son motivo de consu lta en infectados con un buen estado in munolgico. Cuando este se deterio ra, pueden aparecer querato-uvetis por herpes zster
muy graves, o abscesos corneales bacterianos o fngicos de evolucin
SIDA, y constituye la infeccin oportun ista retinian a ms frecuente y la

primera causa de prdida visual y ceguera. La imagen tpica en queso y
tomate>> corresponde a una necros is retiniana edematosa con hemorragias en llama que siguen las arcadas vasculares. En ocasiones el paciente
puede presentar un cuad ro conoc ido con el no mbre de uveti s por reconsti tucin inmunitaria cuando mejoran sus condiciones inmunolgi-
muy torpe.
cas al iniciar la triple terapia.
Pero son las afecciones del segmento posterior las ms frecuentes y graves en estos pacientes. En los infectados sin gran deterioro inmunolgi-
Sin tratamiento, conduce irremediablemente a la bilateralizacin y a la ceguera. Responde bien a la administracin intravenosa de foscarnet, ganci-
co, es posible encontrar infecciones ocu lares clsicas (retinocoroiditis

toxoplsmica, sifi lt ica, ca ndidisica ...) que cursan de fo rm a atpica y algo
clovir, cidofovir o a la admin istracin oral de valganciclovir. El tratamiento antirretroviral altamente selectivo (HAART), utilizado desde 1996, ha reducido
ms agresiva.
drsticamente el nmero de nuevas retin itis por citomegalovirus y ha permitido controlar sin pauta de mantenimiento las diagnosticadas previamente.
En los pacientes co n SIDA, adems de infecc iones c l sicas>>, lo ms

caracterst ico es la apa ricin de infecciones co ri orretinianas por grmenes oportu ni stas como el Pneumocystis, el citom ega lovirus o el
La necrosis ret iniana aguda es un cuad ro de retin itis grave en pacientes

afectos de SIDA (au nque con menor frecuencia, puede producirse en su-
histoplasma.
jetos tota lmente sa nos), cada
vez ms
habitual y que se relaciona con la
infeccin diseminada por algn herpes viru s (zster o simple).

La microangiopata SIDA o retinopata SIDA puede apa recer en ambos
grupos (50-60o/o en el SIDA y 15-20o/o en estadios previos) y constituye
Por otra parte, el20o/o de los sarcomas de Kaposi en el SIDA tienen afecta-
la manifestacin ocu lar ms frecuente de la infeccin por VIH. Son pequeos exudados algodonosos, con o sin hemorragias superficiales, que
cin ocular (p rpados, conjunti va, rbita), y la mayora de el los en el curso

de una fo rma diseminada, de muy mal pronstico. Finalmente, en el SIDA
aparecen alrededor de los troncos vasculares y papila, y desaparecen en

cuatro o seis semanas sin dejar cicatrices. Estn producidos por una vas-
pticas, atribuid as al efect o del propio viru s.
Ideas clave
"
puede haber aparicin de linfomas, que afecten a la rbita, o de neuritis
"
pj
La retinitis por CMV es la infeccin oportunista retiniana ms

frecuente y la primera causa de prdida visual y ceguera . Apa rece con CD4 < 1OO. La imagen tpica en queso y tomate>> es la
consecuencia de una necrosis retiniana edematosa con hemorrag ias en llama. Responde bien a ganciclovir.
La manifestacin ocular ms frecuente de la infeccin por VIH

es la microangiopata SIDA, una vascul itis autoinmunitaria que
indica deterioro inmunitario y se resuelve sola.
Casos clnicos
Un paciente de 27 aos, con infeccin por VIH e inmunodepresin avanzada, refiere prdida de visin bilateral, mayor en ojo
izquierdo. El diagnstico ms probable a descartar es:
1)
2)
3)
4)
Desprendimiento de retina.
Coroiditis toxoplsmica.
Retinopata por VI H.
Retinitis por CMV.
La uvetis por reconstitucin inmune es una entidad:

1) Descrita en pacientes VI H.
2) Muy frecuente en pacientes con lupus eritematoso sistmico.
3) Que ocurre en algunos pacientes con sfilis ocular tras la administracin de penicilina.
4) Que ocurre en algunos pacientes con sarcoidosis tras abandonar el tratamiento con corticoides.
RC: 1
RC: 4
Case Study
Which of the following is the most likely diagnosis in a HIV patient, who complains about a sudden decrease of vision in one
eye, does not take any HIV medication and has a CD4 count of 15:
14 El VIH en oftalmologa
1)
2)
3)
4)
CMV retinitis.
Luetic chorioretinitis.
Candida chorioretinitis.
lmmune recovery uveitis.
Correct answer: 1
_Oftalm_olngia _ _ _ _ _. .
Traumatismos oculares
ORIENTACIN
ENARM
Perforacin ocular: ante este evento, muy grave, el mdico general
Tema poco relevante.
ha de enviar inmediatamente al paciente a un oftalmlogo, sin tocar

ni poner nada en el ojo. Debe sospecharse ante la desaparicin de
la cmara anterior o ata lam ia. Se puede pautar un antibitico intravenoso de amplio espectro y mantener al paciente en ayunas para
Los traumatismos ocu lares constituyen una causa frecuentsima de con-
poder cerrar quirrg ica ment e la va de entrada lo antes posible.
su lta oftalmolgica. Por su va ri eda d y comp lejidad, exceden del propsi-
Quemaduras oculares:
to de esta obra, por lo q ue se van a describir de form a escueta los cuadros
Por agentes fsicos: las ms habituales son las quemaduras produ-
clnicos ms importantes pa ra el m dico genera l.
cidas por las radiaciones ultravioleta absorbidas por la crnea (sol,
Hiposfagma: sangrado subconjuntiva l. Puede ser postraumtico,

pero generalmente se relaciona con una subida de tensin arterial o
con una maniobra de Va lsalva.
Erosin crneo-conjuntiva!: son muy frecuentes y pueden estar
causadas por cualquier objeto imag inable. Se limitan al epitelio y la
nieve, soldadores elctricos) que provocan una queratitis con gran

fotofobia e inyeccin unas horas despus de la exposicin (queratitis
actnica). El tratamiento es pomada de antibitico, ms oclusin y midriticos si hay mucho dolor o muestra reaccin de cmara anterior.
Por agentes qumicos: la afectacin ocular depende de la con-
zona daada t ie con fluorescena. Hay que descartar siempre la pre-
centracin, del tiempo de contacto y de la naturaleza de la sustan-
sencia de un cuerpo extrao o de una perforacin ocu lar, sobre todo
cia qumica. Por ello, la medida fundamental en este tipo de que-
bajo la zona de hiposfagma (Figura 81 ), si se afecta la conjuntiva. Se
maduras es el lavado precoz e intenso, con agua o suero, del ojo
tratan con 48 horas de oclusin ocular, que facilita la reepite lizacin,
afectado.Dicha medida no debe retrasarse bajo ningn concepto
y con pomada antibitica para evitar la sobreinfeccin de la herida.
y, si es posible, ha de realizarse en el lugar del accidente. Los cidos
Cuerpo extrao corneal o conjuntiva!: se trata genera lmente de

pequeas motas enclavadas superfi cialmente, pero la repercusin
los lcalis, mucho ms peligrosos, ocasionan su disolucin. Segn
provocan la coag ulacin de las protenas cel ulares, mientras que
ocu lar depender del tamao, de la natura leza y de la localizacin
el grado de afectacin, las quemaduras se dividen en leves (ero-
del cuerpo extrao. Por ello, hay que descartar siempre una posible
sin solamente), moderadas o graves (si hay importante necrosis
perforacin ocular. El plstico, el cristal o el acero se toleran bien, sin
tisular). En cua lquier caso, hay que remitir al paciente al especialista.
gran reaccin inflamatoria, pero el hierro y el cobre dejan un halo

de xido que hay que intentar elim inar. El tratamiento consiste en
Traumatismos oculares contusos: la repercus in ocular depende
la extraccin del cuerpo extrao con una torunda, una aguja o un
de la intensidad del traumatismo, que puede comprometer cual-
electroimn, pomada de antibitico y oclusin.
qu ier estructura .
Prpados: desde un edema o hematoma, muy frecuentes por
la gran laxitud tisular, hasta una crep itacin subcutnea, que
har sospechar una fractura de pa red orbitaria.
Polo anterior: las manifestaciones son variadsimas: uvetis traumtica, midriasis paraltica transitoria o permanente por lesin del iris,
hipema o sangrado en cma ra anterior, lesiones del ngulo iridocorneal, catarata traumtica, o incluso luxacin del cristalino. Pueden producir aumentos de la PIO, agudos o crnicos, muy graves.
Polo posterior: suelen apa recer en traumatismos graves y su
gravedad vendr determinada por la afectacin macular y la del
nervio ptico. Es posible encontrar hemorragias vtreas o retinianas, edema retiniano (edema de Berlin o retinopata de Putscher), desgarros de retina con desprend imiento asociado, rotura
Figura 81 . Hiposfagma
coroidea o de nervio ptico, etc.

Fractura orbitaria: la ms caracterstica es la fractura del suelo de
la rbita por compresin aguda de las estructuras orbitarias por
un objeto romo (b/ow out fracture o fractura por esta llido orbitario) (Figura 82). El suelo se fractura, se hern ia el conten ido orbitario al seno maxilar produciendo enofta lmos, li mitacin de los
movimientos oculares con d iplopa (a l quedar atrapado el recto
inferior) y neumorbita con crepitacin subcutnea (Figuras 83 y
84) . El tratam iento es quirrgico. La ciruga se lleva a cabo de forma programada unos das despus. La fractura de la pared medial
(probablemente la ms frecuente) puede seccionar los conductos
lagrimales, lesionar la trclea del oblicuo superior o atrapar el recto medio. La del pex puede daar el nervio ptico o produci r un
sndrome de la hendidura esfenoida !. La del techo puede provocar
lesin de los senos para nasales, o incluso rinorrea de lquid o cefalorraqudeo.
Figura 83. Factura orbitaria (blow-out)
La fractura orbitaria ms frecuente es la medial , mientras que la ms ca racterstica es la de suelo.
Figura 84. Fractura de suelo de rbita (TAC orbitario)
Figura 82. Fractura de suelo orbitario
Ideas clave RS
"
La presencia de sangre subconjuntival se conoce como hiposfagma, es asintomtica, banal y no requiere tratamiento.
"
El contacto de custicos con la superficie ocular obliga al lavado ocular abundante con suero o agua, lo ms inmediatamente posible.
Casos clnicos
Paciente que trabaja con la radial. Refiere desde ayer molestias

en el OO. Seale la opcin teraputica ms recomendable:
1) Quitar el cuerpo extrao simplemente.
2) Quitar el cuerpo extrao, aplicar pomada antibitica y mitico.
3) Quitar el cuerpo extrao, aplicar pomada antibitica y tapar el
ojo.
4) Quitar el cuerpo extrao, aplicar pomada antibitica. Es preferible no tapar por el alto riesgo de infeccin.
RC: 3
15 Traumatismos oculares
"
Una perforacin ocular se sospecha ante hipotona o atalamia

en paciente traumtico. Debe ser enviado al oftalmlogo sin
instilar ningn colirio, con antibitico intravenoso y en ayunas,
para no demorar su cierre quirrgico.
"
La fractura del suelo orbitario o blow-out cursa con enohalmos y

limitacin de la mirada vertical por atrapam iento del recto inferior,
tpicamente tras impacto contuso (pelota de tenis, puetazo ... ).
Oftalmologa
15
Paciente que recibe un traumatismo contuso en su OD. Este signo clnico recibe el nombre de:
1)
2)
3)
4)
Fenmeno de Tyndall.
Hemorragia intraestromal.
Hiposfagma.
Hipema.
RC: 4
Case Study .
A 20-year-old man is referred to your hospital after suffering an
accident at work. He presents an ocular open wound, located in
the sclera. He explains that the injury was produced by the impact of a metallic chip while he was cutting a metallic plaque. In
this case, which of the following statements is false?
1)
2)
3)
4)
lntravitreal antibiotics m ay reduce the risk of endophthalmitis.

lt is advisable to suture the scleral wound.
He may need a vitrectomy.
MRI is necessary, to determine the location of the foreign body
prior to surgery.
Correct answer: 4
..-------.. A-tal_molugla_
Frmacos en oftalmologa
ORIENTACIN
ENARM
Es suficiente con dominar

las Ideas clave.
anticolinerg icos. Sin embargo, sigue teniendo un papel importante

en el g laucoma agudo de ngulo estrecho pues ayuda a que ceda el
bloqueo pupilar causado por la midriasis media.
Antibiticos: admi nistrados por va tpica para evitar que se
produzca sensibil izacin, que impida el ulterior uso sistmico del
La mayora de los frmacos en oftalmologa se usan tpica mente, ya sea en
frmaco. Tetraciclinas, polim ixina B, gentam icina, tobramicina y
col irio o en pomada, por ser esta la va que ofrece una mejor relacin bene-
norfloxacino son los ms usados. El ciprofloxacino, por su amplio
ficio/riesgo. Sin embargo, esto no quiere decir que no puedan tener efectos
espectro, se reserva para las infecciones graves. El cloranfenicol, en
secundarios sistmicos (los ~-bl oqueantes, por ejemplo, a veces producen
casos excepciona les, puede da r anemia aplsica, por ser este un
bloqueo card aco o desencadenan una crisis de broncospasmo, y la fe nilefri-
efecto secundario id ios incrs ico y no dos is depend iente. Es aconse-
na puede ser peligrosa en pacientes hipertensos o cardipatas). Asim ismo,
jable asociar una pomada antibitica antes de acosta rse pues, dado
algunos frmacos usados sistm ica mente pueden provocar efectos secun-
su efecto ms duradero, hace innecesario interrumpir el sueo.
darios ocu lares (antidepresivos y antiparkinsonianos, por sus efectos antico-
Aciclovir: pautado tpica mente en las infecciones por VHS, en for-
linrgicos, es posible que desencadenen una crisis de glaucoma de ngulo
ma de pomada que se apl ica cinco veces al da, durante al menos
estrecho, y los corticoides producen catarata y glaucoma crnico simple).
diez d as. En las queratitis estroma les, se asocian corticoides tpicos,
Se ha descrito el sndrome de iris flcido intraoperatorio en relacin con el
debido a la na u ra leza autoin munitaria de estos cuadros.
consumo de tamsu losina. La tamsulos ina es un bloqueante de los receptores a-2 adrenrgicos usado en el tratamiento de la hiperplasia benigna
Anestsicos tpicos: empleados puntualmente en la exploracin
de prstata. Este receptor adems de expresa rse en la prstata, es tambin
del ojo doloroso, en la extraccin de cuerpos extraos y en la ciruga

ocula r. Sin emba rgo, su toxicidad ocular desaconseja su uso mante-
el mayoritario en el mscu lo dilatador de la pupila. Por ello se produce una
nido, pues pueden enmascarar el proceso patolgico, resultan txi-
prdida muy importante de di latacin pupilar durante la ciruga de cata rata.
cos para la crnea y es posible que favorezcan los t raumatismos al

suprim ir el refl ejo cornea l. Por todo ello, en el tratamiento del dolor
Los grupos principales son los siguientes:
crnico se prefiere la oclu sin, la cicloplejia y la analgesia oral.
Midriticos: dilatan la pupila. Pueden actuar bien activando el sistema
AINE: inhiben la sntesis de prostaglandinas. Existen muchos comer-
simptico (fenilefrina), o bien inhibiendo el parasimptico (tropicamida,
cia lizados (indometacina, diclofenaco, ketorolaco). Se usan en aquellos
ciclopentolato, atropina). Estos ltimos se diferencian en su vida media,
procesos en los que existe inflamacin ocular leve (por ej.: conjuntivitis,
que es de tres horas, 18-24 horas, y mayor de siete das, respectivamente.
posoperatorio). Pueden emplearse tras ciruga de catarata para prevenir
Dado que la inervacin del msculo cil iar corre a cargo de este siste-
la aparicin de edema macular postquirrgico sobretodo en pacientes
ma, estos ltimos van a producir en mayor o menor grado cicloplejia. La
de alto riesgo como diabticos o pacientes con uveitis previas. Tam-
atropina es el ms potente y el que tiene una vida media ms larga. Es
bin se pueden emplear de manera profi lactica tras una capsulotoma.
preciso saber que, en personas mayores, con cmara anterior estrecha,
Adems de cmo profilaxis del edema macu lar, se puede uti lizar
pueden desencadenar un ataque de glaucoma de ngulo estrecho. Se
como tratamiento del m ismo, asociado o no a otras terap ias en fun-
usan para explorar el fondo de ojo, y en las enfermedades del segmento
cin del grosor macu lar y la causa del edema.
anterior (uvetis y queratitis) pues, al relajar los msculos esfnter de la

pupila y cil iar reducen el dolor. Adems, en las uvetis, evitan la formacin
de sinequias. En el desprendimie-n to de retina resu ltan tiles, de forma
Esteroides: inducen el desarrollo de catarata y de glaucoma crnico

y favorecen la reactivacin del VHS y el desarrollo de lceras herpticas. Se emplean como tratamiento postoperatorio (ciruga de
preoperatoria y posoperatoria, para evitar que las tracciones del msculo
cata rata, ciruga de retina, cirugas de superficie ocular como ciruga
ciliar, lo hagan progresar. Por su accin sobre el citado msculo, resultan

muy tiles para estudiar la refraccin en nios y en hipermtropes.
de pterigion, ciruga de estrabismo .. .) en pauta descendente, bajo

contro l estricto de la PIO y durante aproximadamente un mes. En el
Miticos: se usan parasimpaticomimticos. El ms empleado es la
caso de los trasplantes de crnea el tratam iento postoperatorio con

corticoides es ms prolongado pudiendo incluso mantenerse de por
pilocarpina. Aumentan la eliminacin de humor acuoso la pilocarpina se usaba clsicamente en el tratamiento del g laucoma crnico de
ngulo abierto pero actualmente su uso a quedado desplazado por
los nuevos frmacos hipotensores debido a sus efectos secundarios
vida a dosis bajas si fue ra necesario y siempre con controles de PIO.

El implante intravtreo de dexametasona (Ozurdex) esta aprobado
para el tratamiento del edema macular secunda rio a trombosis ve-
Oftalmologa
nosa retiniana, edema macular diabtico y edema macula secundario a uveitis. Su efecto dura unos 4-6 meses por lo que se requieren
menos inyecciones que con los anti-VEGF, sin embargo, induce o
acelera la formacin de catarata y puede elevar la PIO.
Antihistamnicos: al igua l que los inhibidores de la deg ranu lacin
de los mastocitos (cromog licato disd ico, nedocrom il), estn indicados en el tratam iento de la conj untiviti s alrgica. En la fase aguda se
prefiere recurrir a un corticoide suave, que es ms eficaz. Los inhibidores de la degranulacin de los mastocitos pueden resultar tiles
en la profilaxis.
16
Triamcinolona intravtrea: se utiliza en el manejo del edema ma-
cular (tanto diabtico como secundario a DMAE hmeda, uvetis

posteriores o trombosis venosas). Induce una mejora espectacular
del edema macular, pero en muchas ocasiones transitoria. Adems
en muchos casos se complica con la aparicin de hipertensin ocular. Por ello su uso se ha reducido en los ltimos aos en favor de
los frmacos anti-VEGF que no presentan este efecto secundario.
Toxicidad por antipaldicos: hoy en da es rara, debido a que la cloro-
quina ha sido sustituida casi por completo por la hidroxicloroquina. La

cloroquina produce toxicidad con mucha ms frecuencia que la hidroxicloroquina. Por ello la medida ms importante para evitar la toxicidad
por antipaldicos es evitar el uso de cloroquina y utilizar siempre que
sea posible hidroxicloroquina. Con la hidoxicloroquina la toxicidad es
inferior al 1%. Se considera que existe un efecto acumulativo y que la
probabilidad de que se produzca toxicidad depende de la dosis administrada y del tiempo de consumo. Cursa in icialmente con la aparicin
de un escotoma central, con fondo de ojo normal. Posteriormente aparecen en el fondo de ojo reas de atrofia en el epitelio pigmentario parafovea l. Aunque el hal lazgo clsico es la aparicin de la imagen en ojo
de buey (dos anillos concntricos alrededor de la fvea, uno interno
hipopigmentado y otro externo a ste, hiperpigmentado), lo cierto es
que hoy en da es raramente observable, porque slo aparece en fases
muy avanzadas de la enfermedad. Adems la cloroquina puede producir depsitos cornea les, alteraciones en la visin nocturna y discromatopsia (que afecta de forma caracterstica al eje azul-amaril lo). Se cree
que la toxicidad ocular aparece cuando la dosis de hidroxicloroquina es
superior a 6,5 mg/kg/da y la de cloroquina a 4mg/kg/da. Se cree que
la insu ficiencia heptica y renal, la exposicin al sol, la edad por encima
de los 60 aos y una duracin del tratamiento superior a S aos son
factores de riesgo aadidos. Aunque la eficiencia del cribado de toxicidad por antipaldicos es cuestionable, algunos autores consideran que
una buena prctica, pod ra consistir en un examen inicial, seguida de
una revisin dos aos despus, y posteriormente revisiones bianuales.
En cada exploracin se realiza ra una medicin de la agudeza visual, test
de colores, examen de fondo de ojo, campo visual y rejilla de Amsler.
Puesto que los escotomas iniciales son paracentrales, se recomienda un
CV 10-2 (que estudia los 100 centrales del CV), en vez de aqullos que
se utilizan para monitorizar el glaucoma (24-2 o 30-2). Tambin sera recomendable realizar una retinografa (fotog rafa de fondo de ojo), para
documentar la posible aparicin de cambios pigmentarios. A todas estas pruebas habra que aadir un examen peridico de la funcin renal
y heptica. Cuando se sospecha toxicidad con estas drogas, la confirmacin se rea lizara con un electrorretinograma mu ltifoca l. En caso de
detectarse toxicidad, sera aconsejable suspender el tratamiento.
Cataratas inducidas por frmacos: corticoides, clorpromacina,
miticos, busulfn, am iodarona.
Toxina botulnica: se inyecta en el interior del mscu lo hiperfuncionante. En la actualidad adems de las conocidas indicaciones estticas, se emplea en el tratam iento del estrabismo en los nios, de la s
parlisis oculomotoras y del blefarospasmo esencial.
Frmacos por va intravtrea: desde hace unos aos se ha hecho muy
popular la administracin de frmacos empleando esta va. Se inyectan
util izando una aguja muy fina a travs de la pars plana, a unos 3,5-4 mm
del limbo corneal. Entrar ms anteriormente podra daar el cristalino
y hacerlo ms posteriormente podra desgarrar la retina (Figura 85).
Antibiticos y antifngicos intravtreos: se emplean en el
tratamiento de las endofta lmitis bacterianas y fngica s.
Figura 85. Inyeccin de bevacizumab por va intravtrea
Frmacos antiVEGF (bevacizumab, ranibizumab .. .): las indicaciones son

similares a las descritas para la triamcinolona intravtrea, y adems pueden
emplearse en el tratami ento de la retinopata diabtica proliferativa, y en
las oclusiones de vena. Au nque hay va rios comercializados el ranibizumab
parece ser el ms eficaz y seguro. El problema fundamental es que el efecto es limitado en el tiempo y se precisan en multitud de casos continuas
reinyecciones. Por ello no han conseguido desplazar al lser en el tratamiento de la retinopata diabtica. En muchas ocasiones se utilizan como
complemento al tratamiento de la terapia con lser. En un primer tiempo
se administra el frmaco y en un segundo tiempo, unos das despus aprovecha ndo la reduccin de espesor retiniano, se procede a la fotocoagulacin de los puntos que exudan. El aflibercept es una proteina de fusin que
se fija a diversas isoformas del VEGF y al factor de crecimiento placentario.
Su uso est aprobado para el tratamiento de la DMAE exudativa, el edema macular diabtico y el edema macular secundario a trombosis venosa
retiniana. Su duracin de accin es mayor comparada con ranibizumab o
bevacizumab por lo que se requieren menor nmero de inyecciones.
A modo de recapitulacin, la Figura 86 recoge los frmacos que presentan toxicidad ocu lar.
Cataratas
Corticoides
Sales de oro
Fenotiacinas
Maculopatas
Cl oroquina
Fenotiacinas
(clorpromacina)
Crnea
Hiperpigmentacin del iris

Latanoprost
Figura 86. Frmacos con toxicidad ocular
Etambutol
lsoniacida
Cloranfeni col
Estreptomicina
Ideas clave
"
"
"
El etambutol produce neuropata retrobulbar.
"
Cloroquina (maculopata en ojo de buey) es txica para la retin a.
"
En general, no se aconseja el uso de frmacos con efecto anticol inrgico en pacientes con cmara anterior estrecha por el
ri esgo de desencadenar un cierre angular. Esto es aplicable tambin a los administrados va sistmica .
1)
2)
3)
4)
Atenolol.
Enalapril.
Tamsu losin.
Topiramate.
ff5
Esteroides: inducen cataratas y glaucoma y favorecen la reacti vacin del VHS.

Anestsicos: slo deben ser usados en exploracin y ciruga,
nunca como tratamiento.
Case Study
A 76-year-old man comes to your office, seeking cataract surgery.
Before scheduling him for cataract surgery, it is worth finding out
whether he has been treated with one of the following drugs:
16 Frmacos en oftalmologa
Correct answer: 3
Oftalmologa
-- - ---.
Parasitologa ocular
Debe dominarse la forma

de presentacin ms tpica
y el tratamiento de eleccin
de las parasitosis que
ms frecuentemente afectan
al globo ocular.
Es recomendable centrarse
en la toxoplasmosis
y en la oncocerquiasis.
17 .1. Protozoos
proximidad del mismo. El diagnstico requiere la demostracin del parsito en frotis de tejido o en biopsia. La serologa es poco til. El tratamiento se realiza con antimonia les pentavalentes.
Paludismo
En la infeccin por P falciparum en los casos de afectacin cerebral. Es
caracterstica la aparicin de isquemia retiniana, hemorragias, exudados blandos y papiledema. La afectacin retin iana se comporta como
un marcador de mal pronstico sistm ico, asocindose a una mayor
morta lidad, pero no a un mal pronstico ocular. Adems el consumo
de antimalricos (especialmente cloroquina) produce toxicidad retiniana.
Acanthamoeba
Toxoplasmosis
Se trata de un pars ito ub icuo que produce queratitis en portadores

de lentes de contacto. Esta infeccin es abordada en detalle en el captulo 7.
Este parsito es muy preva lente en Amrica Latina, frica, Oriente medio, el sudeste asitico y alg un as regiones de Europa. lberoamrica
tiene una tasa particularmente alta de enfermedad ocular por toxoplasma. Probablemente constituye la causa ms im portante de uvetis
posterior.
Enfermedad de Chagas
Producida por Trypanosoma cruzi y trasmitida por triatomas. Si el insecto inoculara el parsito en la proxim idad de la rbita, dara lugar a
un edema palpebral y periorbitario (s igno de Romaa). El edema es
genera lmente indoloro y se sig ue de una fase de afectacin del estado
genera l. El diagnstico se realiza detectando los trypomastigotes en el
torrente sanguneo. La sero loga es de poca utilid ad, porque se positiviza de forma tarda y son frecuentes las reacciones cruzadas con otros
tripanosomas no patgenos. El tratamiento se rea liza con nifurtimox
o benzidazol.
Leishmaniasis
Existen diversas especies que producen distintas formas de esta enfermedad. La trasm ite la mosca de la arena. En la forma viscera l (ka/a-azar) las
manifestaciones oha lmolg icas son infrecuentes, pero se ha publicado
que puede producir corioretinitis, oc lusin de vena central de la reti na,
iritis, papilitis y queratitis.
En la formas cutneas o mucocutneas podra producirse inflamacin
ocular o periocular cuando la inocu lacin se produce en el ojo o en la
Tpicamente, la primoinfeccin produce un snd rome mononucleosis-like con adenopatas. El ciclo es complej o, pues adems de una
forma qustica (ooqu istes), y la forma activa (taquizoitos), el parsito
puede permanecer relativamente bien tolerado, metablica mente ralentizado, enqu istado en los tej idos en un tercer estado (bradizoitos).
La infeccin podra producirse por ingestin de alimentos contami nados con heces de gato, que contiene los ooquistes o carne poco
cocinada que contenga bradizoitos. Clsicamente se ha considerado que la afectacin ocular se produce como consecuencia de la
primoinfeccin materna durante el embarazo. Sin embargo algunas
publicaciones recientes sugieren que la afectacin ocular puede producirse tambin cuando la primoinfecc in se produce durante la vida
adulta. El tej ido primario de la infeccin ocu lar es la retina, y desde all
el parsito puede infectar de forma secundaria el vtreo, la coroides
o la cmara anterior. La destruccin de l tej id o retiniano por parte de l
pa rsito, se debe en gra n medida a que el parsito induce una reaccin autoi nmune. Por el lo, los corticoides juegan un papel importante
en el tratamiento de esta infeccin. Los aspectos diagnsticos y teraputicos de esta retinocoroiditis se hayan expuestos en el captu lo de
uvetis de este manual.
17 .2. Helmintos
du rante los primeros aos de la vida, el nio ingiriera alim entos conta-
Loasis
dad. Se d istinguen dos va riantes: larva migrans visce ral y larva migrans
ocu lar.
El agente etiolgico es Loa loa y es trasmitido por la p icadu ra de moscas
Cuando alcanzan el ojo, estos parsitos p uede n producir una endof-
minados con hu evos de esto s pars itos, podra desa rro llar la enferm e-
del gnero Chrysops. Al pica r, la mosca inocula larvas en el torrente circu-
talmitis crnica o un g ranuloma en el polo posterior. Desde el punto
latorio. En el interior del ser humano, las larvas maduran hasta convertirse
de vista diagnstico, p roduce leucocoria y por lo tanto entra ra dentro
en gusanos adultos. Los adultos migran a travs del tejido conectivo pro-
del diagnstico diferencial del retinoblastoma . La profilaxis se hace
duciendo microfilarias. Tanto las larvas como el gusano adulto pueden
desparasitando de forma perid ica a las mascotas. El tratam iento se
inducir patologa ocu lar.
rea liza con corticoid es y tiobendazol. Algunos casos pueden precisar

vitrectoma.
El diagnstico se rea liza detectando las microfi lari as en sang re o bien extrayendo el gusano adu lto de la conjuntiva. El trata miento consist e en
Triquinosis
extraer los gusanos adu ltos y eli minar las microfilarias co n dietilcarbamacina.
Este parsito t iene gran afin idad por la muscu latura estriada . Cuando al-
Oncocerquiasis
canza la muscu latura extraocular produce un cua dro de edema palpebral, exofta lmos y conjuntivit is.
Onchocerca volvulus es respo nsable de la llamada cegue ra de los ros.
Cisticercosis
Trasmitida por moscas del gnero Simulium, que requ ieren de la presencia de grandes cursos de agua para el desarrollo de sus larvas, de
Se prod uce por la diseminacin de las larvas de la tenia del cerdo
ah que est enfermedad haya recibido la d enom inacin de ceguera
(Taenia so/ium). La ingestin de carne cruda que co ntenga cisticercos,
de los ros.
produce la infestacin del intestino por el g usano adu lto (ten iasis),
mientras que la ing estin de huevos da lugar a la cisticercosis. La co-
Constituye un prob lema de gran magnitud en el frica subsaha riana, de
lonizacin del SNC por este parsito (neurocisticercos is) es una causa
donde el pa rsito es orig ina ri o, y donde se loca liza n la mayor parte de los
importante de m orb il idad y mortalidad en reas endm icas. Ocasio-
pacientes afectos. No obstante el comercio de esclavos disemi n el par-
nalmente puede p rod ucir afectacin orbitaria y ocu lar (incluso es po-
sito y hoy en da existen adems algunos focos en reg iones selvticas de
sib le en algunos casos observar la presencia de cisticercos flotando
Latinoamrica. En Mxico existen tres focos, en Oaxaca, norte de Chiapas
en el humor vtreo o en cmara anterior) . En el d iagnstico resultan
y su r de Chiapas.
de gran utilidad la RM y la TC. El tratamiento se realiza con albendazol

y cortico ides.
Parece que las m icrofi larias vivas se to leran b ien y que inducen la mayor part e de las manifestaciones de sta enfermedad al morir. Producen picor muy intenso y reas de hipopigmentacin en la piel. Los
17 .3. Ectoparsitos
adu ltos se renen en el tejido subcutneo para reproducirse, formando grandes ndulos que rec iben el nombre de oncocercomas. Los
machos no superar los 5 cm, pero las hembras pueden llegar a medir
un metro.
Ciert as moscas de diversos gneros pueden depositar sus huevos o

larvas en el ojo. Esta cond icin recibe el nombre de oftalmomiasis.
Habitualmente el problema afecta de forma exc lu siva a la superficie
En el ojo pueden prod uci r diversas formas de queratitis, uvetis, glaucoma
ocular, pero algunas especies son capaces de penetrar en los tejidos
y neu riti s ptica . Aunque es posible demostrar la existencia de microfila-
y llegar al interior del oj o o de la rb ita. El tratamiento, en caso de
rias en la cmara anterior, el diagnstico de certeza se realiza histolgica-
afectacin exc lu sivamente superficial, cons iste en extraccin mecni-
mente. Debido a la afinidad de este parsito por el ojo, la biopsia corneo-
ca de las larvas de local izacin conjuntiva! insti lando coli rio anestsico
esclera l resulta rentable. El tratam iento se rea liza con ivermectina. Debido
tpico. En caso de que lleguen a la retina se puede realizar una angio-
a que el ser humano es el nico hospedador conocido de este parsito,

se considera viable su erradicacin.
fluorescena para ver los trayectos de la larva por la co ri ocapilar y si se

detecta alguna larva intrarretiniana (hiperfl uo rescente puntiforme) se
Gracias al programa diseado por la OMS para la erradicacin de este
exista distancia de seguridad con la mcula. Si encontramos larvas en
parsito, y a la colaboracin de MSD, que ha donado de forma desinteresada la ivermectina, es muy probable que la enferm edad sea errad icada
la cavidad vtrea que no generan respuesta inflamatoria, el tratamiento cons iste en la exp loracin perid ica .
puede ap licar fotocoagulacin con lser argn sobre ella siempre que
en un futuro prximo del nuevo continente.

Pediculosis: de las tres especies de piojos que infestan al ser humano,
Toxocariasis
Phthirus pubis es el que con ms frecuencia afecta el ojo. Debido a que su
Toxocara canis y Toxocara cati son nematodos parsitos que viven en
pinza se adapta bie n al dimetro de las pestaas (similar al dimetro de

los pelos del pubis), este parsito puede colon izar con relativa facilidad
esta regin.
el intestino delgado de perros, gatos, y algunos carnvoros salvajes. Si
17 Parasitologa ocular
Oftalmologa
Ideas clave
11
1f En la loiasis, el gusa no adulto puede infestar la conjuntiva.
S
1f Onchocerca volvulus produce la ceguera de los ros. Esta parasitosis ha sido casi erradicada de lberoamrica, pero persisten
algunos focos. La trasmiten moscas del gnero Simulium. Las
microfilarias son responsables de la mayor parte de las manifestaciones clnicas. Se trata con ivermectina.
1f Acanthamoeba produce lceras cornea les de muy mal pronstico en portadores de lentes de contacto que han sido expuestos
a agua contaminada.
1f En la enfermedad de Chagas y la leishmaniasis puede producirse afectacin ocular cuando la inoculacin se produce cerca
del ojo.
1f Toxocara produce granuloma retiniano o endoftalmitis crnica

en nios que han estado en contacto con perros y gatos. Puede
producir leucocoria y por ello entra dentro del diagnstico diferencial del retinoblastoma.
1f En el paludismo por P. falciparum la afectacin ocular constituye

un signo de mal pronstico vital.
1f Toxoplasma es una causa muy comn de uvetis posterior. Puede tratarse tanto de reactivacin de infeccin intrauterina como
primoinfeccin en vida adulta.
Case Study ~--=-

A 14-year-old boy, from a rural community of Oaxaca is referred
to your office for a three month history of inflammation of both
eyes. He presents bi lateral uveitis. He also has three nodules on
his head, two of them in the scalp, and the third one near the
eyebrow. Which of the following is the most likely diagnosis?
Once the diagnosis is confirmed, the boy should start treatment

with which one of the following drugs:
1)
2)
3)
4)
Albendazole.
lvermectin.
Pyrimetham ine.
Azithromycin .
Correct answer: 2
1)
2)
3)
4)
Onchocerciasis.
Cysticercosis.
Toxocariasis.
Unilateral subacute neuroretinitis.
Correct answer: 1
.-------~ ftalmolo_ga
Recommended reading 1
A 74-year-old patient visits the physician dueto sudden, total, pa inless

blindness in one eye. The eye ground is t he one shown below.l ndicate
the most probable d iagnosis [Figure 1a):
1.
Detachment of the retina .
2.
Central ret inal artery occlusion .
3.
Centra l retinal vein occlusion.
4.
Open-angle glaucoma .
5.
Angle-c losure glaucoma.
The absence of pain disca rds answer no. 5, sin ce ang le-closu re gla ucoma,
which man ifests itself in the form of acute crises, produces sign ificant eye
pain. lt can be very intense and produces autonomic symptoms (nausea,
vom iting, pallour, etc.)
A detachment of the retina m ay produce different types of visual affectation. When the detachment is incomplete, part of t he visual field would
Figure 1a.
be lost, in the form of a "cu rta in". In other cases, when there is a comp lete
detachment, there wou ld be a totalloss of vision. lt may evolve towards
what is ca lled "funnel" detachment, whe rein th e retina is comp let ely detached and on ly anchored at the posterior pole of the eye arou nd the
papilla. In any event, the onset wou ld not be as sudden as the one described here, and we also would not find an eye ground like the one shown.
Consequently, answer no. 1 is d iscarded.
As regards open-angle glaucoma, it has a chronic evolution and the deterioration of visual acuity occurs very late. In the beginning, the patient gradually
loses peripheral vision, and this can only be determi ned by means of a campimetry. On the other hand, the eye ground of a patient with glaucoma has
nothing todo w ith the one shown here, as we wi ll see in a subsequent chapter.
Figure 1b. Retinal artery occlu sion.
Figure 1c. Retinal ve in occ lusion.
The m ain teaching of this clin ical case is how to make a differential diag-
Embolic origin
nosis between retinal artery occlusion and its venous equiva lent. In the
lnfrequent
Frequent
eye ground shown, we may observe the "cherry-red" spot typical of cen-
Very acute and very severe
tral artery occlusion. Given the sudden, total, painless character, there is
lnitial "cherry-red" spot;

subsequently, papillary atrophy
Subacute evolution, better

prognosis
no doubt that the correct answer is no. 2.

In the image we find a general ised pa ll our, since the central retinal artery
Thrombotic origin
Haemorrhages, exuda tes,

venous ingurgitation and
tortuousness. With time, the
exudates are reabsorbed
is occluded. However, the macular region is also irrigated by the choriocapillary, which is why it preserves its usual reddish colour. Si n ce at th is time
it is more visible than usual, beca use the rest of the eye ground is pa le, we
Fuente: Garca Maca rrn J Casos clnicos en imgenes. Mad ri d. CTO Edi-
can speak about a "cherry-red" spot.
t orial, 20 12.
_Ot_talrnologB _
- - --.
Recommended reading 2
Luisa is a 77-year-old woman who visits the physician due to bilateral progressive decrease in visual acuity which has evolved for several
years. However, she is now capable of reading without her presbyopic
glasses. What is the most probable diagnosis?
1.
Presbyopia.
2.
3.
4.
5.
Senile cataract.
Age-related macular degeneration (AMD).
Detachment of the retina.
lschaemic optic neuropathy.
Luisa visits the Emergency Room three days after the surgery. She now
asks about a red eye, intense eye pain and significant decrease in vision, which she had recovered after the surgery (see the attached image). She has such vitreous turbidity that it is impossible to distinguish
the structures in the eye ground. What post-operative complication
does she present? [Figure 2a]:
Figure 2a .
1.
2.
3.
4.
Glaucoma dueto iridocorneal synechiae.

Posterior capsule opacification.
Detachment of the retina .
quency of th is process, the presbyopia improvement and the patient's

age are sufficient reasons to trust answer no. 2.
Bacteria! endophthalmitis.
S.
Iris hernia.
The second question describes a post-operative compl ication, which is

an acute endophtha lmitis (correct answer no. 4), the causal microorganisms whereof are usually S. epidermidi s and S. aureus. In the attached
image, we may observe ciliary injection, hypopyon and turbidity of the
aqueous humour. The visua l prognosis is very bad.
Sen ile cataract (Figure 2b) is the most frequent form of cataract and, in
developed countries, the most frequent cause of revers ible vision loss.
Although they are bilateral, their development is not necessari ly symmetrical, and they may be more developed in one eye t han in the other.
Clinica lly, the re is a progressive,
pa inless decrea.se in visual acui-
Figure 2b. Mature sen ile cataract
ty. lt tends to improve in poorlyilluminated environments and

the patients are easily blinded.
As in this case, some patients report a recovery from presbyopia, because cataracts increase
the refraction index of the crystal li ne lens, thereby improving
near vision. In su m, the mere fre-
Do not think that cataract surgery is a recent idea. Although the technique has improved a lot unt il reaching phacoemu lsificati on, it has been
practiced fo r centuries (not always very successfu lly). For example, J. S.
Bach was subjected to this type of surgery in the 18th century, but died
in the postoperative-period.
Subsequently, Haendel suffered the same problem and was also subjected
to surgery, and he remained bl ind unti l the end of his life. lt is interesting
to note that both composers were born in the same year ... But the most
surprising th ing is that they both had surgery with the same surgeon.
Fuente: Ga rca Macarrn J. Casos clnicos en imgenes. Madrid. CTO Editorial, 2012.
---------O
. .~ft~ai.L.I...J,;molo_ga_
Vdeo l. Defect o pupil ar aferente relati vo

(Por cortesa del Dr. Gonzlez Martn-Moro, Hospital del Henares, Madrid)
Vdeo 3. Cirug a de catarata

Vdeo 2. Ext irpaci n d e pteri g i n con autoinjerto conj unt iva !
Vdeo 4. Facodonesis (sublu xac i n de cristalino)
(Por cortesa del Dr. Izquierdo, Hospita l del Henares, Madrid)
(Por cortesa del Dr. Gonz lez Martn-Moro, Hospita l del Henares, Madrid)
Oftalmologa
Vdeos
Vdeo 8. Cover test. Endotropa

Vdeo 5. Esclerectoma profunda no perforante
Vdeo 9. Cover test. Exotropa

Vdeo 6. Cerclaje escleral
(Por cortesa del Dr. Zarallo, Hospital del Henares, Madrid)
Vdeo 7. Vitrectoma pars plana

(Por cortesa de la Dra. Cobo, Hospital del Henares, Madrid)
Vdeo 1O. Retro insercin de recto lateral de ojo izquierdo

Manual CTO de Med icina y Ciruga, 2. a edicin
Vdeo 11. Par lisis dellll pa r craneal (ojo izquierdo)
Vdeo 13. Pa rlisis del VI par craneal (ojo izquierdo)
(Por cortesa del Dr. Gonz lez Martn-Moro, Hospital del Henares, Madrid)
Vdeo 12. Par lisis del IV pa r cra nea l (ojo derecho)
Vdeo 14. Facoemulsificacin (IFIS por tamsulosina)
(Por cortesa del Dr. Zarallo, Hospital del Henares, Madrid)
Vdeos
Oftalmologa
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Diseo y maquetacin: CTO Editorial

01. Embriologa, anatoma

02. Refraccin ...

Alteraciones inflamatorias ...

05. Aparato lagrimal. .....

Dacrioadenitis .................................. . . ..................................................... ....................... .. 22

06. Conjuntiva ...

Conjuntivitis de etiologa inmunitaria .................... . ........... 27

07. Crnea y esclera. ..

Patologa de la acomodacin . - - ...................... 36

Glaucoma congnito .................................. - ............ 44

14. El VIH en oftalmologa .

15. Traumatismos oculares

11. Vtreo y retina

10. Uvetis ...

12. Estrabismo .......

Glaucoma primario de ngulo

10.1. Uvetis anteriores ......

Desprendimiento del vtreo

16. Frmacos en oftalmologa

17. Parasitologa ocular . ... . .. .

Se puede estudiar de forma

El ojo es parte del sistema nervioso central. La retin a

y el nervio pti co tienen origen neuroectodrmico y ,

la esclera se contin a con la duramad re.

Media: denominada vea, constituida por el cuerpo ciliar y el iris, en

Capa pigmentaria de la retina

Fibras del cristalino

El globo ocular est constitu ido por tres capas:

Fibras del ne rvio ptico

Figura 1. Embriologa del globo ocular

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

Por ltimo, la capa ms interna es la ret ina (Figura 2).

Epitelio: formado por cinco o seis filas de clu las estratificadas.

Limbo: es la zona de transicin entre la crnea y la esclera que contieCavid ad vtrea

Figura 2. Anatoma del globo ocular

los canales colectores de las venas episclerales. En la cara externa del

ngulo de la cmara anterior

De las dos lentes existentes (crn ea y cri sta lino), la

Capa media o vea

vea posterior o coroides: es un manto vascu lar situado entre la

Figura 3. Anatoma del segmento anterior del ojo

Asimismo, existen tres cmaras; la cmara anterior, delimitada por delan-

cu lares lisas radia les y circunferenciales que hacen posible la

acomodacin del crista li no), y la porcin epitelial, formada por

cristalino. Estas dos cmaras estn comunicadas por la pupila y contienen

la pars plana (posterior) y la pars plicata o procesos ciliares (res-

ponsables de la produccin del humor acuoso).

voluminosa del ojo y contiene el gel vtreo.

Iris: constituido de un estroma laxo con c lulas pigmentadas y

muscu lares lisas, rodeado de dos epitelios: anterior y posterior o

La capa externa est constitu ida por la esclera, la crnea y el limbo:

01 Embriologa, anatoma y fisiologa oculares

a em igrar al resto del iri s du rante los primeros meses de vida. La

Capa interna o retina

(4) Granulosa externa-[

(8) Capa de clul as {

(9) ~ibras del nervio {

Figura S. Topografa de la retina

Figura 4. Corte hi stolg ico de la retina

(6) Gra nulosa {

(2) ' "' ' " "' ' ' '

El humo r acuoso se sintetiza en el cuerpo ci liar y s e --~