EVALUACIN SENSORIAL

Nombre del nio (a):______________________________________________________________________

Edad:________________
Fecha:__________________________________
PRIMER NIVEL
TONO MUSCULAR
No.
ACTIVIDADES
1 Se para solo
2 Sostiene su cabeza, estando sentado
3 Sostiene su tronco
4 Levanta su brazo derecho
5 Levanta su brazo izquierdo
6 Flexiona ambos brazos
7 Flexiona brazo derecho
8 Flexiona brazo izquierdo
9 Levanta ambas piernas sentado
10 Levanta ambas piernas acostado
11 Levanta pierna derecha
12 Levanta pierna izquierda
13 Los msculos de los brazos son blandos
14 Los msculos de los brazos son rgidos
15 Los msculos de las piernas son blandos
16 Los msculos de las piernas son rgidos
17 Los msculos de la espalda son blandos
18 Los msculos de la espalda son rgidos
19 Tiene capacidad para tensar los msculos
20 Tiene capacidad para relajar los msculos
FUERZA MUSCULAR
No.
ACTIVIDADES
1 Empuja mi mano con su mano derecha
2 Empuja mi mano con su mano izquierda
3 Empuja mi mano con ambas manos
4 Empuja mi mano con su pie derecho
5 Empuja mi mano con su pie izquierdo
6 Empuja mi manos con ambos pies
Levanta 1/2 libra con la mano derecha 1lb-2lb-3lb7 4lb-5lb
Levanta 1/2 libra con la mano izquierda 1lb-2lb-3lb8 4lb-5lb
Levanta 1/2 libra con ambas manos 1lb-2lb-3lb-4lb9 5lb

SI

SI

NO

NO

REFLEJOS PRIMITIVOS
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9

10
11
12
13
14
15
16
17

18
19
20
21

Reflejo tnico Laberntico Prono (sobre el

estmago)
Levanta piernas
Levanta el tronco
Levanta los brazos
Levanta la cabeza
Rueda de estmago a espalda
Puede sentarse con ayuda
Puede sentarse sin ayuda
Puede pararse con ayuda
Puede pararse sin ayuda

SI

NO

Reflejo Tnico Laberntico Supino (sobre la espalda)

Piernas hacia arriba
Es capaz de dirigir su cabeza al pecho
Brazos hacia arriba
Rueda de espalda a estmago
Puede sentarse con ayuda (tronco hacia arriba)
Puede sentarse sin ayuda
Puede pararse con ayuda
Puede pararse sin ayuda

SI

NO

Reflejo Tnico Asimtrico del Cuello (sobre espalda)

Con la cabeza hacia la derecha
Brazo y pierna derecha flexionan
Brazo y pierna izquierda se estiran
Con la cabeza hacia la izquierda
Brazo y pierna izquierda flexionan
Brazo y pierna derecha se estiran

SI

NO

En nios mayores el examinador hace la flexin contraria al reflejo (de 1 ao en

adelante)
Reflejo Tnico Simtrico del cuello
SI
NO
Boca arriba, con la cabeza hacia adelante
22 Manos atrs
23 Pies adelante
Boca arriba, con la cabeza hacia atrs
24 Manos adelante
25 Pies atrs
Boca abajo, con la cabeza hacia atrs
26 Manos atrs
27 Pies adelante
Boca abajo, con la cabeza hacia adelante
28 Manos adelante
29 Pies atrs

SEGUNDO NIVEL
SENTIDO DEL ODO
Dependiendo del caso la evaluacin puede realizarse con los ojos tapados
No.
ACTIVIDADES
IZQUIERDO DERECHO
Respuesta a sonidos suaves
1 Chasquido de dedos
2 Silbar
3 Hablar bajito
4 Rasgado de papel
5 Arrugado de papel
6 El tic tac del reloj
Respuesta a sonidos fuertes
7 Un aplauso
8 Un golpe en la mesa
9 Sonar la batera
10 Zapatero
11 Sonido de un gorgorito
Identificacin de sonidos
SI
NO
12 Sonido del gorgorito
13 Sonido de la batera
14 Sonido del arrugado del papel
SENTIDO DE LA VISTA
No.
ACTIVIDADES
1 Hace contacto visual
2 Mantiene el contacto visual
Visin de cerca
3 Acercando el dedo a su ojo derecho responde
4 Acercando el dedo a su ojo izquierdo responde
5 Acercando la mano a ambos ojos, responde
Vision de lejos
6 Dnde est la pelota?
7 Dnde est mi mano?
8 Dnde est mam?
Fijacin visual
9 Mantiene los ojos fijados en algn objeto
10 Lagrimea
11 Parpadea constantemente
Traqueo visual
12 Mueve la cabeza y no sus ojos
13 Mueve los ojos de derecha a izquierda
14 mueve los ojos de izquierda a derecha
15 Mueve los ojos de arriba hacia abajo
16 Mueve los ojos de abajo hacia arriba
17 Al lanzarle una pelota la atrapa

SI

NO

AMBOS

Preferencia visual
18 Ojo dominante
Memoria Visual (con el juego de memoria)
19 Identifica de 1-3 parejas
20 Identifica de 4-6 parejas
21 Identifica de 7-10 parejas
Sensibilidad visual
22 Le irrita la luz

SI

NO

SI

NO

Tolera que se le acerque una linterna encendida al

23 ojo derecho
Tolera que se le acerque una linterna encendida al
24 ojo izquierdo
Sigue la luz de la linterna al ser proyectada en la
25 pared
26 Le gustan los colores brillantes (con flash cards)
Le gustan los colores brillantes (con una lmpara y
27 papel celofan de colores)
SENTIDO DEL OLFATO
No.

ACTIVIDADES

1 Al tomar un objeto lo primero que hace es olfatearlo

Reaccin a los olores
Lo retira
2 Limn
3 Cebolla
4 Vinagre
5 Locin
6 Desinfectante
7 Canela
8 Caf
9 Manzana
10 Bananano
11 Locin para despus de afeitar
12 Jabn
13 Alcohol
14 Ajo
15 Esencia de Eucalipto
16 Lavanda

SENTIDO DEL GUSTO

No. Reaccin a los sabores
1 Salado
2 Dulce
3 Amargo

Lo retira

Lo tolera

Lo tolera

4 cido
Reaccin a las texturas
5 Gelatina
6 Pedacitos de jamn
7 Gomitas
8 Hojuelas de cereal
9 Pedazos de manzaja
10 Rodajas de Pltano
11 Jalea
12 Compota
13 Chocolate (nutela)
14 Banano

Lo retira

Lo tolera

SI

NO

SENTIDO DEL TACTO

Tocar una o dos veces con diferentes estmulos fro,
No. caliente, dedo, borrador, papel
1 Cabeza
2 Cuello
3 Brazo derecho
4 Brazo izquierdo
5 Palma de la mano derecha
6 Palma de la mano izquierda
7 Pierna derecha
8 Pierna izquierda
9 Planta del pie derecho
10 Planta del pie izquierdo
Identificacin de Objetos (de preferencia con los
ojos tapados)
11 Identifica el cuadrado por su forma
12 Identifica el tringulo por su forma
13 Identifica el crculo por su forma
Tolerancia
14 Que toque la pared
15 Que toque los zapatos el examinador
16 Que toque la mesa
17 Que toque el algodn
18 Que toque cartn
19 Que toque plasticina
20 Que toque una piedra
21 Que toque lija
22 Que toque tierra
23 Que toque grama
24 Que toque duroport
25 Que toque la corteza de un rbol
26 Que toque un pashte para lavar trastos

27 Que toque un lazo

Tolerancia
28 Que toque un koosh
29 Que toque agua al tiempo
30 Que toque agua fra
31 Que toque agua caliente
32 Tolera tener las manos sucias
33 Tolera metersus manos en una bolsa con frijoles
Puede acercar su mano derecha al fuego de la
34 candela
Puede acercar su mano izquierda al fuego de la
35 candela
Tolera caminar descalzo con calcetines en:
36 La alfombra
37 En una toalla
38 El piso de adentro
39 El piso de afuera
40 La grama
Tolera caminar descalzo sin calcetines en:
41 La alfombra
42 En una toalla
43 El piso de adentro
44 El piso de afuera
45 La grama
46 Rechaza el contacto fsico con otras personas
47 Acepta el contacto fsico de otras personas
48 Busca el contacto fsico con otras personas
TERCER NIVEL
No.
SISTEMA VESTIBULAR
Nistagmo postrotatorial
1 Menos de 7 segundos
2 de 7 a 14 segundos
3 Ms de 14 segundos
Nota: la segunda vez es para el lado contrario
Hipovestibulares
4 Poca agilidad de su cuerpo (bajo tono muscular)
5 Pobre balance
6 Frecuentes cadas
7 Movimientos torpes
8 Movimientso poco coordinados
9 Le agrada ver actividades giratorias
10 Nunca se marea
Hipervestibulares
11 Le desagrada las actividades giratorias
12 Le desagrada ver las actividades giratorias
13 Se marea fcilmente

SI

NO

1ra vez

2da vez

SI

NO

14 Le desagrada que lo levanten al aire

SISTEMA PROPIOCEPTIVO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Equilibrio de cuerpo y cabeza en relacin a la

gravedad
SI
Hace movimientos torpes al caminar
Hace movimientos torpes al sentarse
Hace movimientos torpes al acostarse
Hace movimientos torpes al pararse
Le falta coordinacin
Se le dificulta mantener la cabeza erguida
Se le dificulta mantener el cuerpo erguido
Hay rigidez en el tronco
Hay flacidez en el tronco
Puede subirse en una silla sin dificultad
Busca actividades en donde se le haga presin en las
manos
Busca actividades en donde se le haga presin en los
pies

NO

Busca actividades en donde se le haga presin en

13 todo el cuerpo
14 Constantemente se tropieza con las cosas
CUARTO NIVEL
DESARROLLO MOTOR
No.
Conciencia del cuerpo
1 Imagen corporal. Dibuja figura humana
Concepto corporal
2 Identifica su cabeza
3 Identifica sus manos
4 Identifica sus pies
5 Identifica su cara
6 Identifica sus piernas
7 Seala mi cabeza
8 Seala mi cara
9 Seala mis manos
10 Seala mis piernas
11 Seala mis pies
Esquema corporal y direccionalidad
A partir del paciente
12 Adelante
13 Atrs
14 Arriba
15 Abajo
16 Derecha
17 Izquierda

SI

NO

SI

NO

A partir de quin evala o de objetos que se encuentren en

el rea de evaluacin
18 Adelante
19 Atrs
20 Arriba
21 Abajo
22 Derecha
23 Izquierda
Lateralidad
24 Con qu mano toma los objetos?
25 Con qu pie patea la pelota?
26 Qu ojo usa ms?
Cruce de lnea media
Camina en zigzag
27 Puede pasra la pelota de un lado a otro
28 Puede levantar solo mano derecha
29 Puede levantar solo mano izquierda
30 Puede levantar solo pierna derecha
31 Puede levantar solo pierna izquierda
32 Coloca su mano derecha en pierna izquierda
33 Coloca su mano izquierda en pierna derecha
34 Coloca su mano derecha en hombro izquierdo
35 Coloca su mano izquierda en hombro derecho
MOTOR GRUESO
No.
Planeo motor
Tiene dificultad para planear organizar y ejecutar
1 movimientos con secuencias
2 Es capaz de caminar erguido
3 Es capaz de sentarse erguido
4 Evade obstculos
5 Teme moverse
6 Pobres habilidades de autoayuda
7 Camina solo
8 Corre solo
9 Camina con ayuda
10 Corre con ayuda
11 Salta con ayuda
12 Sube gradas solo
13 Baja gradas solo
14 Sube gradas con ayuda
15 Baja gradas con ayuda
Oral motor
1 Acepta que le toquen las mejillas
2 Acepta que le toquen al rededor de la boca
3 Acepta que le toquen los labios

SI

NO

SI

NO

SI

NO

No.

Planeo motor
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

SI

NO

SI

NO

Todo lo que toca se lo lleva a la boca, como forma

de estimulacin
Se lleva las cosas a al boca solo para tranquilizarse,
cuando algo lo pone ansioso (a)
Se chupa lo que se lleva a la boca
Muerde con los dientes lo que se lleva a la boca
Muerde con las muelas lo que se lleva a la boca
Muerde con dientes y muelas
Chupa y muerde
No muerde ni chupa, solo busca hacer contacto con
la lengua
No muerde ni chupa, solo busca hacer contacto con
los labios
No muerde ni chupa, solo busca hacer contacto
alrededor de los labios
No muerde ni chupa, solo busca hacer contacto con
las mejillas
No muerde ni chupa, solo busca hacer contacto con
toda su cara

MOTOR FINO
Fuerza
No.
1 Muestra flexibilidad en articulaciones del hombro
2 Muestra flexibilidad en articulaciones del codo
Muestra flexibilidad en articulaciones de la mueca
3 derecha hacia adelante y hacia atrs
Muestra flexibilidad en articulaciones de la mueca
4 izquierda hacia adelante y hacia atrs
Muestra flexibilidad en articulaciones de la mueca
5 derecha (rotacin)
Muestra flexibilidad en articulaciones de la mueca
6 izquierda (rotacin)
Muestra flexibilidad en articulaciones de los dedos
7 de la mano derecha
Muestra flexibilidad en articulaciones de los dedos
8 de la mano izquierda
Mantiene el equilibrio al ser balanceado de un lado
9 al otro, al estar sentado en una silla
Mantiene el equilibrio al ser balanceado de atrs
10 hacia adelante, al estar sentado en un banco
Mantiene el equilibrio al ser balanceado de un lado
11 al otro, al estar sentado en una pelota

No.
12
1
2
3
4

Fuerza
Mantiene el equilibrio al ser balanceado de atrs
hacia adelante, al estar sentado en la pelota
Progresin de agarre
Agarre completo con la palma
Agarre con la punta de los dedo
Prensado
Pinza

SI

NO

OBSERVACIONES:______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

________________________________________________
Nombre Evaluador (a)

__________________
Firma

________________
___________________

NINGUNO

______
______
______
______
______

_________
ma