Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
1.
PENGKAJIAN
a. Identitas
1) Identitas Klien
Nama
: An. H.
Umur
: 6 tahun
Pendidikan
: -
Pekerjaan
: -
Suku/Bangsa
: Sunda/Indonesia
Agama
: Islam
Alamat
Diagnosa medis
: Thalasemia Mayor
Tanggal Masuk
: 31-10-2014
Tanggal Pengkajian
: 03-11-2013
No. RM
: 368697
: Tn.S
Umur
: 44 Tahun
Pendidikan
: D3
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Suku /Bangsa
: Sunda / Indonesia
Agama
: Islam
Alamat
pengawasan
orang
lain).
Di
rumah
sakit
klien
3)
g. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
: Compos Mentis
2. Tanda Vital
Tekanan Darah
Nadi
: 90 x/menit
Suhu
: 36 C
Respirasi
: 20 x/menit
3. Rambut
Warna rambut hitam, distribusi merata, pada kulit kepala ada lesi dan
bisul, kebersihan cukup baik
4. Mata
Konjungtiva warna merah muda, sclera anikterik, terdapat lingkran
hitam pada palbera, pucat karena kelelahan dan kurang tidur, fungsi
penglihatan normal
5. Hidung
Bentuk simetris, septum simetris, tidak terdapat secret, tidak nampak
pernafasan cuping hidung, fungsi penciuman baik
6. Mulut
Bibir simetris atas dan bawah, bibir kering berwarna pucat, fungsi
pengecapan baik
7. Telinga
Simetris kiri dan kanan, kalix sejajar dengan pina, secret tidak
didapatkan, fungsi pendengaran baik
8. Leher
Tidak didapatkan pembesaran vena jugalaris, kelenjar tyroid dan
kelenjar getah bening
9. Dada
Simetris, suara nafas vesikuler, tidak terdengar adanya ronchi dan
wheezing.
10. Extremitas
Atas : dapat menahan tahanan yang diberikan oleh perawat, otot kuat
dan kenyal, respon pergerakan ada (bisep dan trisep), tidak ada
oedema, crt kembali dalam 2 detik, kuku pendek dan bersih.
Bawah : Dapat menahan tahanan yang diberikan oleh perawat, otot
kuat dan kenyal, reflek partela dan babinsky ada. Tidak ada oedema
dan varices, tanda houman tidak ada.
d. Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium
Hb
: 8,2
Leukosit
: 10.300 mm3
PCV
: 23%
Trombosit
: 425600
Data
Masalah
Gangguan perfusi
DS:
Klien
mengatakan
kepalanya jaringan
terasa pusing.
Klien
Etiologi
Suplay oksigen
ke jaringan
berkurang
mengatakan
badannya
mengatakan
pandangannya berkunangkunang
DO:
Klien tampak lemah dan hanya
berbaring di tempat tidur.
Konjungtiva tampak anemis.
Akral teraba hangat.
CRT lebih dari 3 detik.
Telapak tangan klien tampak
pucat.
Bibir klien tampak pucat.
Hemoglobin 4.3g/dl.
Nadi: 68 x/m
TD: 100/50 mmHg
2.
DS:
Hipertermia
Prosedur Invasif:
Post tranfusi
panas DO:
PRC
3.
DS:
a.
b.
kebutuhan tubuh
makanan
DO:
a.
b.
Diet BB TKTP.
Data antropometri: TB:
140 cm, BB: 30 kg, BBI:
24 kg.
4.
DS:
Klien
Intoleransi
mengatakan
kepalanya Aktivitas
terasa pusing.
Klien
mengatakan
oksigen ke
jaringan
badannya
Gangguan perfusi
5.
DS:
a.
Ansietas
Klien mengatakan
terhadap status
khawatir tergadap
kesehatan
keadaannya.
b.
Klien mengatakan
berada dalam
pendidikan sekolah
dasar kelas 4.
DO:
a.
Klien tampak
selalu
menanyakan
tentang
penyakitnya.
Klien tampak cemas.
b.
Ancaman
6.
DS:
Hipersensitifitas
Penurunan sistem
kulit
imun
kepala
DO:
Ada bisul bisul di kepala dan
bernanah
f. Diagnosa Keperawatan
Dari analisis data diatas dapat disimpulkan 4 diagnosis yang menjadi
prioritas masalah keperawatan yang ditangani terlebih dahulu yaitu:
1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan suplay O2 ke jaringan berkurang
2. Hipertermia berhubungan dengan prosedur Invasif: Post tranfusi PRC.
3. Ketidakseimbangan nutrisi lebih sedikit dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan penurunan intake makanan.
4. Hipersensitifitas kulit berhubungan dengan penurunan sistem imun tubuh
g.
No
1.
Perencanaan
Intervensi
Keperawatan
Gangguan perfusi
Dalam
jaringan
a.
Kaji tingkat
a.
perifer
konsentrasi
meningkat
kulit, suhu,
hemoglobin dalam
dengan
sianosis, nadi
Mengetahui
derajat
secara teratur.
penurunan
Rasional
hipoksia.
b. Kaji warna
b.
Mengetahui
derajat
kriteria
perifer, dan
hipoksemia dan
dengan:
evaluasi:
diaphoresis
peningkatan
DS:
a.
Klien
tahanan perifer.
mengeluh
mengatakan
kepalanya
c.
Penurunan
Tanda-tanda
c. Pantau urine
curah
mengakibatkan
batas
menurunnya
mengatakan
normal.
produksi urine.
badannya terasa
(Pada anak)
Pemantauan
b.
terasa pusing.
Klien
jantung
Klien
produksi rine
mengatakan
120/80
<600 ml/hari
pandangannya
mmHg -
merupakan
berkunangkunang
N: 80-
tanda terjadinya
DO:
100x/m
syok
kardiogenik.
d.
Makanan besar
Konjungtiva
d. Berikan
dapat
Konjungtiva tampak
tidak
makanan
meningkatkan
anemis.
anemis
kecil/mudah
kerja
dikunyah,
miokardium.
batasi asupan
c.
detik
kafein.
e.
Kolaborasi:
e.
Transfusi
Pemberian
dengan
tampak pucat.
transfuse
lebih
darah.
diberikan pada
PRC
rasional
pucat.
klien
Hb: 4.3g/dl.
mengalami
Nadi: 68 x/m
anemia
penurunan
yang
akibat
sel
darah merah.
f.
Pemantauan
laboratorium.
f.
Pemantauan
darah
rutin
berguna untuk
melihat
perkembangan
Diagnosa
Tujuan
No
Keperawatan
Perencanaan
Intervensi
Rasional
2.
a. Uk a. Untuk
Hipertermia
Dalam 1 x
berhubungan
24 jam
ur
meyakinkan
dengan proses
hipertermia
su
perbandingan
penyakityang
teratasi
hu
data yang
tub
ditandai
dengan
dengan:
kriteria
DS:
evaluasi: a.
a. Klien
Suhu tetap
set b. Tindakan
mengatakan
normal
iap
tersebut
badannya
(36,5-
meningkatkan
ja
kenyamanan
m,
dan
panas DO:
a. Akral
klien
akurat.
uh
kli
en
37C)
b. RR dalam
teraba hangat
batas
ide
menurunkan
dengan suhu
normal (16-
nti
temperature
38 C.
20
b.Respirasi: 27
fik
tubuh.
asi
kali/menit)
da
x/m
c. Peningkatan
cat
dnyut nadi,
at
penurunan
rut
tekanan darah
e.
dapat
mengindikasik
an
b. berikan kompres
hipovolemia,
dingin pada
yang
mengarah pada
paha.
penurunan
perfusi
jaringan.
Peninkatan
frekuensi
pernapasan
c. Pantau
dan catat
berkompensasi
denyut
pada hipoksia
nadi dan
jaringan.
irama
nadi,
d. Untuk
tekanan
menurunkan
darah,
demam
frekuensi
napas.
e. Menghindari
kehilangan air,
natrium
klorida dan
kalium yang
berlebihan.
d. Kolaboras
i: Berikan
antipiretik
.
e. Berikan
cairan IV
sesuai
yang
dianjurkan
.
3.
3 x 24 jam
manfaat makan
pemahaman klien
kurang dari
terdapat
bila dikaitkan
akan lebih
kebutuhan
peningkatan
dengan kondisi
kooperatif
tubuh
dalam
mengikuti aturan.
berhubungan
pemenuhan
dengan
penurunan
kriteria
Untuk
memakan
menghindari
makanan yang
makanan yang
yang ditandai
Klien
disediakan
justru dapat
dengan:
secara
rumah sakit.
menggangu
DS:
subjektif
proses
Klien
penyembuhan
mengatakan
untuk
dalam keadaan
klien.
kurang nafsu
melakukan
makan.
pemenuhan
meningkatkan
Klien
nutrisi
tinggi kalori
selera dan
mengatakan
sesuai
tinggi protein.
mencegah mual,
hanya bisa
anjuran.
a.
b.
a.
menghabiska b. Klien
perbaikan
n makan 1-2
keluarga
klien dalam
kondisi,, serta
sendok saja
mengetahu
pemenuhan
mengurangi
dari 1 porsi
nutrisi
beban kerja
makanan
asupan
tambahan yang
jantung.
yang
nutrisi
tidak
dihidangkan
yang tepat
bertentangan
keluarga dalam
oleh pihak
pada klien.
dengan
pemenuhan nutrisi
penyakitnya.
dengan tidak
tentang
mempercepar
Dengan bantuan
bertentangan
Klien
pada porsi
ajarkan
tampak
makanan
hanya
yang
sebelum dan
meningkatkan
dapat
disediakan.
menghabis
kan 12
pemberian
sendok
multivitamin.
makan dari
nutrisi.
1 porsi
baik akan
makanan
menimbulkan
yang
nafsu makan
dihidangka
klien.
n oleh
pihak
rumah
sakit.
b.
c.
Memenuhi asupan
Diet BB
vitamin yang
TKTP.
kurang dari
Data
penurunan
antropomet
asupan
nutrisi secara
cm, BB: 30
umum
kg, BBI:
24 kg.
Gangguan
Setelah
Anjurkan
integritas kulit
diberikan
Mandi paling
akan meresap
berhubungan
tindakan
tidak sekali
dalam saturasi
dengan
keperawatan
penurunan
3x24
20 menit.
krim pelembab
sistem imun
kondisi
Segera oleskan
selama 2 4 menit
tubuh,
klien
setelah mandi
hipersesitifitas, menunjukkan
yang telah
untuk mencegah
adanya lesi
perbaikan.
diresepkan
DS:
Kriteria hasil :
setelah mandi.
kulit..
jam
kulit
klien
akan
Mandi lebih
Gatal gatal di
mempertahank
kepala
an kulit agar
dan gejala
DO:
mempunyai
meningkat
di kepala dan
baik
dan
bernanah
turunnya
air hangat
peradangan,
jangan panas
auntuk Gunakan
air panas
ditandai
menyebabkan
dengan:
vasodilatasi yang
akan
Mengungkapk
an
meningkatkan
Anjurkan
klien
pruritus.
peningkatan
untuk Gunakan
kenyamanan
sabun yang
kulit.
mengandung
Berkurangnya
sabun untuk
mengandung
bisul
kulit sensitive.
pelembab lebih
berkurangnya
Hindari mandi
sedikit kandungan
kemerahan,
busa.
bisul,
karena
dokter untuk
sensitif, sabun
garukan,
penyembuhan
telah rusak.
meningkatkan
per hari.
Untuk membantu
menghilangkan
keluahn
H. Implementasi
No
Hari,tgl
Jam
No.
kamis,
12.00
Diagnosa
I
15
desembe
r 2016
Hasil:
Kesadaran klien composmentis
dengan GCS E4 E5 M6.
Hasil TTV:
TD: 100/60 mmHg,
N: 68x/m,
R: 27x/m,
T: 37,2C
b.
c.
d.
12.00
II
Kamis,
15
a.
desembe
r 2016
rute.
Hasil:
Didapatkan suhu tubuh 37.2C.
b.
No
Hari,tgl
Jam
No.
Diagnosa
3.
kamis,
12.00
III
a.
15
desembe
Hasil:
r 2016
b.
protein Hasil:
c.
4.
kamis,
12.00
IV
a. menganjurkan
15
desember
2016
d.Kolaborasi dengan
dokter untuk
I.
Evaluasi
No
Hari,tgl
Jam No Diagnosa
1.
Jumat 16 1.00
Evaluasi Akhir
S: a. Klien mengatakan kepalanya
desember
2016
ikterik.
c.
d.
e.
f.
g.
Hasil TTV:
TD: 110/70 mmHg,
N: 74x/m,
R: 20x/m,
T:36,7C
b.
2.
Jumat,
13.0
16
II
irama
S: a. Klien mengatakan badannya
tidak panas lagi.
desember
b.
2016
O: a.
suhu tubuh
37.2C.
b.
N
o
Hari,tgl
Jam
No
Diagnosa
Evaluasi Akhir
3.
Jumat,
12.00
III
S: a.
16
desember
b.
2016
Klien mengatakan
sudah bisa
menghabiskan makan
yang disediakan.
A: Masalah ketidakseimbangan
nutrisi: lebih sedikit dari tubuh
teratasi
P: Intervensi dihentikan
N
Hari,tgl
Jam
No
o
4
Jumat,
12.00
Diagnosa
IV
Evaluasi Akhir
S: a.
16
desember
2016
O: a.
b.
P: lanjutkan intervensi