1

(ONKOLOGI)
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
JURUSAN GIZI
JL. WOLTER MONGINSIDI NO.115 PEDURUNGAN - SEMAARANG

PERENCANAAN TERAPI DIET (ADIME)

NAMA
MAHASISWA
NIM
PARAF
IDENTITAS
PASIEN
NAMA
PASIEN
(INISIAL)
ALAMAT

: Tn.N

SUKU
BANGSA

: _____
_

PEKERJAAN

: Pegawai
swasta

: Purwokerto

UMUR

: 44
tahun

JENIS
KELAMIN

:Laki-laki

ASESMEN GIZI
DATA RIWAYAT DIET/ MAKAN (FOOD/ NUTRITIONHISTORY)

Berdasarkan Food recall 24 jam

- Pagi
: bubur nasi, sayur tempe dan talas santan
-

Siang

: nasi p,perkedel 1 p dansayurterong 1p

Malam

: nasi tim p, daging saus bistik p, tahu bintang kacang polong 1/2p dan sayur ga

Snack Malam : teh manis

Energi 49.3%, protein 21.3%, karbohidrat 65.3%, lemak 15,1%
Kesimpulan : inadekuat oral intake

DATA BIOKIMIA/ PEMERIKSAAN MEDIS/ TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH (BIOCHEMICAL DATA, MEDIC
PROCEDURES)

Hb 7.1 g/dL (rendah, normal 13-14 g/dL)

Hematokrit 22% (rendah, normal 40-48 vol%)
Leukosit 6620 UL
Eritrosit 2.7
Trombosit 337000
MCH 25.3 Pg (rendah, normal 27-31 pg)
MCHC 31.9 % (normal 32-36 g/dL)
Limfosit 14.6 % (rendah, normal 20-40 %)
Monosit 10 % (tinggi, normal 2-8%)

Kesimpulan : perubahan nilai laboratorium terkait gizi, kadar hb rendah.

DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI(ANTHROPOMETRIC MEASUREMENT)
BB 46 kg
TB 160 cm
IMT = BB/TB2
= 46/1.62
= 17.97 kg/m2(underweight)
BBI =(160-100) 10% (160-100)
= 60 6.6
= 53.4 kg

Kesimpulan : Berat badan kurag/underweight

PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXAMINATION)

Kesadaran CM
Tekanan darah 90/60 (rendah, normal 120/80 mmHg)
Nadi 95x/menit (normal 60-100x/menit)

Respirasi 20x/menit (normal 12-20x/menit)

Suhu tubuh 36OC
Kesimpulan : hipotensi
RIWAYAT PASIEN (CLIENT HISTORY) : Medication & supplement use, medical/health history, and
Social,personal/ family history, nutrition knowledge, perception & behaviour.

Pasien Tn. N seorang pegawai swasta dan penghasilannya termasuk ke dalam golongan menengah
Pasien sudah menikah dan mempunyai anak yang bertempat tinggal di Cikarang Bekasi. Pasien tinggal b

tuanya di Purwokerto.
Diagnosis medis kanker esophagus sejak 6 bulan yang lalu. Diberikan tindakan kemotrapi. Masuk ruma
lemas,nyeri dada sebelah kanan, kesulitan menelan,dan BAB hitam.
Kesimpulan : Interkasi makanan dan obat karena adanya kemoterapi dan kesulitan menelan.

DIAGNOSIS GIZI
NO

PROBLEM

ETIOLOGI

SIMPTOM

Asupan oral
tidak adekuat
NI.2.1

Kesulitan menelan

IMT 17.9 kg/m2

Interaksi
makanan dan
obat NC.2.3

Kemoterapi

Asupan energi 49.3%, protein 21.3%, karbohidrat 65.

Kesulitan menelan

RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI

1.
2.
3.

INTERVENSI GIZI
Tujuan Intervensi Gizi :
Meningkatkan asupan makan sesuai dengan kebutuhan
Edukasi untuk pasien dan keluarga tentang makanan yang baik untuk pasien

PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI

BB = 46 kg TB = 160cm

U = 44th

REE = 66 + (13,7 + BB) + (5 x TB) (6,8 x U)

= 66 + (13,7 + 46) + (5 x 160) (6,8 x 44)
= 66 + 630,2 + 800 299,2
= 1197
TEE = REE x F.S
= 1197 x 1,1
= 1316,7 kkal
Protein = (15% x 1316,7) / 4
= 49,3 gr
Lemak = (25% x 1316,7) / 9
= 36,5 gr
KH
= (60% x 1316,7) / 4
= 197,5 gr
PRESKRIPSI DIET
MACAM DIET &
BENTUK MAKANAN/
FORMULA YANG
DIBERIKAN ::
Diet Kanker ( TKTP )

CARA
PEMBERIAN
(food delivery):

FREKUENSI :

JUMLAH YANG DIBERIKAN

Oral

3x makan utama

Energi : 1316.7 kkal

Protein : 49.3 gr
Lemak : 36.5 gr
Karbohidrat : 197.5 gr

3x snack

(bentuk Makanan
saring)
:
:
MONITORING DAN EVALUASI
PAREMETER YANG DIMONITOR

WAKTU
1 minggu

METODE YANG
DIGUNAKAN
Recall

TARGET PENCAPAIAN
Asupan >80%

Asupan makan

BAHAN
MAKANAN
Karbohidrat

Protein hewani

Protein nabati

Sayuran

BAHAN MAKANAN YANG

DI BATASI (DI ANJURKAN)
beras dibubur saring atau
dihaluskan, roti dipanggang atau
dibubur, krakers, biskuit, tepungtepungan : tepung terigu, maizena,
sagu, hunkwe, havermout dibubur
atau dibuat puding, gula pasir, gula
merah, gula aren, sirup.
daging, ayam, ikan tanpa duri,
digiling, dihaluskan, telur ayam
rebus masak atau dicampur
dalam makanan atau minuman,
susu sapi, yhogurt
Tempe dan tahu digiling, kacang
hijau disaring atau dihaluskan, susu
kedelai.
sayur rendah serat dan disaring atau
dihaluskan seperti bayam, wortel,
labu siam, dan tomat.

BAHAN MAKANAN YANG TIDAK

DIANJURKAN
beras ketan, jagung, singkong, talas, cantel

Daging dan ayam berlemak ; daging ayam,

ikan, telur digoreng ; daging diawet seperti
dendeng, diasap ; ikan banyak duri : bandeng,
mujair, mas, dan selar
Kacang- kacangan dan hasil olah seperti
tempe dan tahu yang digoreng
Sayur mentah ; sayuran yang menimbulkan
gas : lobak, kol, sawi; sayuran berserat : daun
singkong, nangka muda, dan keluwih

Buah

buah yang tidak banyak sera

disaring atau dibuat jus atau
dihaluskan seperti pepaya,
semangka, melon, pisang, jeruk.
Bumbu yang tidak tajam dalam
jumlah terbatas, seperti garam dan
kecap.
Teh encer, kopi encer, cokelat
dalam jumlah terbatas.

Bumbu

Minuman

Buah berserat dan bergas : nangka, durian,

kedondong, nanas

Cabe dan merica

Minuman beralkohol, minuman bersoda

STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERRIKAN DALAM

SEHARI)
KELOMPOK BAHAN
MAKANAN
Makanan pokok
Protein Hewani
lemak rendah
rendah lemak
Protein nabati
Sayur B
Buah dan gula
Susu rendah lemak
Minyak

PENUKA
R
2p

GRAM

2p
1p
2p
2p
5p
2p
1p

JUMLAH
KEBUTUHAN
%

Waktu

07.00

Menu

Bubur beras
sayur
Semur
ayam
Susu

09.00

puding
hunkwe

12.00

Bubur beras
sayur

Bahan

Beras
Wortel
ayam
Susu sapi

ENERGI

100
75
150
100
250
250
50

14
7
10
2

4
5
6

14

12
5

1325

55

37

Energi

(gr)

(kkal)

50
200

hunkwe
Gula

25
10

beras

25

LEMAK

350

Berat

25
50

PROTEIN

Protein (gr)
Hewan Naba
i
ti

Lema
k

HA

(gr)

(gr)

C
(mg
)

Labu siam
ikan cincang
Pepes tahu
Jus jeruk

15.00

Jus
semangka

18.00

Bubur beras
sayur
poachegg
Semur
tempe

20.00

Tahu kukus

susu

margarin
Tahu
jeruk
gula

50
Ikan
5
50
100
10

semangka
gula

100
10

beras
brokoli
Telur ayam

25
50
55

tempe

50

Tahu
wortel
Susu kental
manis

50
50
200

40

(EMPEDU)
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
JURUSAN GIZI
JL. WOLTER MONGINSIDI NO.115 PEDURUNGAN - SEMAARANG

PERENCANAAN TERAPI DIET (ADIME)

KASUS 2
NAMA
MAHASISWA
NIM
PARAF
IDENTITAS
PASIEN
NAMA
PASIEN
(INISIAL)
ALAMAT

: Ny C

SUKU
BANGS
A
UMUR

: -

: Jawa

PEKERJAA
N

: Ibu rumah tangga

: 50
tahun

JENIS
KELAMIN

: Perempuan

ASESMEN GIZI
DATA RIWAYAT DIET/ MAKAN (FOOD/ NUTRITION HISTORY)
- Kebiasaan makan tidak teratur
- Sedikit makan nasi, banyak cemilan berlemak, contohnya cake, gorengan , dan tart
- Recall pasien :
Energi 2250 kalori (126,8%)
protein 77 gram (115,78%)
lemak 125 gram (317,25%)
karbohidrat 204,25 gram (70,87%)
Kesimpulan : Pasien mengalami kelebihan asupan energi, protein dan lemak, namun
asupan karbohidrat rendah.
DATA BIOKIMIA/ PEMERIKSAAN MEDIS/ TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH (BIOCHEMICAL DATA,
MEDICAL TEST, and PROCEDURES)
USG gambaran, positif kolelitiasis multiple
SGOT

88 U/I

(<37 U/I)

tinggi

SGPT

75 U/I

(<42 U/I)

tinggi

Kolesterol total

220 mg/dl

(<200 mg/dl)

tinggi

Bilirubin

15 mg/dl

(0,251,0 mg/dl)

tinggi

Kesimpulan : pasien mengalami kolesterol, SGOT, SGPT dan Bilirubin yang tinggi.
DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI (ANTHROPOMETRIC MEASUREMENT)
BB = 85Kg
TB = 155 cm
IMT = 85/ (1,55)2 = 35 kg/m2
BBI = (155-100) -10% (155-100)= 49,5 kg
Kesimpulan : Pasien termasuk obesitas II (obesitas berat) berdasarkan IMT.
PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXAMINATION)
- Badan terasa lemas, sakit perut bagian kanan, mual-mual sepanjang hari
-

Suhu badan 39C (36,8C) tinggi

Tekanan darah 100/70 mmHg (120/80 mmHg) rendah

Kesimpulan : Pasien mengalami demam dan hipotensi.

RIWAYAT PASIEN (CLIENT HISTORY) : Medication & supplement use, medical/health history, and
Social,personal/ family history, nutrition knowledge, perception & behaviour.

Diagnosis dokter : kolelitiasis multiple

Sedang menjalani rawat inap di ruang intern wanita

Kesimpulan : Pasien menderita kolelitiasis multiple.

DIAGNOSIS GIZI
NI 5.6.2

PROBLEM
Kelebihan
Asupan
Lemak

ETIOLOGI
- Kurang dalam pemilihan
makanan yang sehat
- Sikap yang salah terhadap
makanan

SIMPTOM
- Bahan makanan yang dikonsumsi
pasien yaitu cake, gorengan, dan tart
-

Tingkat kecukupan lemak 317,25%

Kolesterol total = 220 mg/dl (tinggi)

Obesitas II menurut IMT=35 kg/m2

RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI

- Kelebihan asupan lemak berkaitan dengan kurangnya dalam pemilihan makanan yang sehat
dan sikap yang salah terhadap makanan ditandai dengan bahan makanan yang Bahan
makanan yang dikonsumsi pasien yaitu cake, gorengan, dan tart, tingkat kecukupan lemak 317,25%,
kolesterol total = 220 mg/dl (tinggi), dan obesitas II menurut IMT=35 kg/m2.

INTERVENSI GIZI
PERENCANAAN
TERAPI DIET
TUJUAN :
1 Menurunkan asupan lemak dengan cara pemberian makanan yang tepat sesuai dengan
kebutuhan dan kondisi pasien hingga kadar kolesterol normal dalam waktu 2 minggu.
2 Konseling dan edukasi kepada pasien mengenai bahan makanan yang tepat untuk
dikonsumsi
PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI
REE = (10xBB) + (6,25 x TB) (5xumur) -161
= (10x85) + (6,25 x 155) (5 x50) -161
= 850 + 968,75 - 250 -161
= 1407,75 kkal
TEE = REE x F.A
= 1407,75 x 1
= 1407,75 kkal
Faktor Demam = 26% x 1407,75 = 366
= 1407,75 + 366
= 1773,75 kkal
Kebutuhan Energi (1723,75 1823,75 kkal)
Kebutuhan Protein = 15% x 1773,75 = 66,5 gram ( 63,17 - 69,82 gram)
Kebutuhan Lemak = 20% x 1773,75 = 39,4 gram (37,43 41,37 gram)
Kebutuhan Karbohidrat = 65% x 1773,75 = 288,2 gram (273,79 302,61 gram)
MACAM DIET &
BENTUK MAKANAN/
FORMULA YANG
DIBERIKAN ::
- Diet Rendah
Lemak II
- Makanan Lunak

CARA PEMBERIAN
(food delivery):

FREKUENSI :

JUMLAH YANG DIBERIKAN

Oral

3x makan utama
2x makan
selingan

Energi=1723,75 1823,75 kkal

Protein= 63,17 - 69,82 gram
Lemak= 37,43 41,37 gram
Karbohidrat =
273,79 302,61 gram

MONITORING DAN EVALUASI

PAREMETER YANG DIMONITOR

Asupan Makanan
Hasil Laboratorium terkait gizi

WAKTU

METODE YANG
DIGUNAKAN

TARGET PENCAPAIAN

Setiap
hari
1 bulan

Recall

Asupan 80-100%

Pemeriksaan
Laboratorium

Kolesterol total normal

BAHAN MAKANAN YANG BOLEH

DIBERIKAN
- Beras di tim , dibubur, kentang di
rebus, dipure, macaroni, soun,
mie, roti, biscuit, tepung sagu,
tapioca hunkwe, dibubur atau
dibuat pudding, gula ,madu
- Protein hewani : daging, ikan,
ayam, unggas, tidak berlemak
dan direbus, dikukus , ditim dan
dipanggang. Telur, direbus
,diceplok air, diorak-arik. Yoghurt
dan keju.
- Protein nabati : tempe dan tahu
dikukus , direbus, dipanggang.
Kacang hijau direbus dan susu
kedelai
- Sayuran tidak banyak serat
- Buah segar dihaluskan atau di
pure
- Bumbu-bumbu dalam jumlah
terbatas dan tidak merangsang
- Sirup, teh, kopi encer, jus, puding

BAHAN MAKANAN YANG TIDAK BOLEH DIBERIKAN

-

Semua makanan dan daging yg mengandung lemak

tinggi (alpokat, durian, ayam dengan kulit, ayam opor,
kuah baso, dll),
gorengan (mendoan, bakwan, ikan goreng, tempe
goreng, dll)
makanan yang menimbulkan gas seperti ubi, kacang
merah, kol, sawi putih, lobak, durian, nangka, nangka
muda (gori)

SEHARUSNYA MAKANANNYA TANPA LEMAK, SUMBER LEMAK DARI HEWANI

NABATI
STANDAR MAKANAN
KELOMPOK
BAHAN MAKANAN
Karbohidrat
Hewani Rendah Lemak
Hewani Lemak Sedang
Nabati
Sayur B
Buah & Gula
Susu Tanpa Lemak
Susu Rendah Lemak
Minyak

PENUKAR

ENERGI

PROTEIN

LEMAK

KARBOHIDRAT

3P
1P
1P
2P
3P
7P
2P
2P
3P
JUMLAH

525
50
75
150
75
350
150
250
150
1775

12
7
7
10
3
0
14
14
0
67

0
2
5
6
0
0
0
12
15
40

120
0
0
14
15
84
20
20
0
273

FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI
NAMA /NIM

WAKTU
Pagi

NAMA PASIEN
KASUS

HIDANGAN

BAHAN MAKANAN

Nasi tim
Poach Egg

Beras
Telur

Penukar
P
p

: Ny c
: Kolelitiasis

Snack Pagi

Siang

Loaf tahu

Tahu
Buncis

Buah Melon
Susu Skim

Melon

Puding
Hunkwe

Agar-agar

Nasi tim
Pepes Ikan
Tempe
Bacem
Sup labu
siam
Susu skim
Papaya

Selingan

Jus jambu
Makaroni
scotel

Malam

Nasi tim
Tumis
kacang
panjang
Milkshake
mangga

1p
1P
P
1P
1p

Tepung Hunkwe
Gula

1P
1P

Beras
Ikan
Tempe

P
1p
1p

Labu siam

1p

Wortel
Papaya

1/2p
1p
1p

Jambu
Gula
Makaroni

1p
1p
p

Telur
Keju
Margarin

P
1P
1p

Beras
Kacang panjang

p
1/2p

Tauge
Minyak
Mangga

1/2p
1p
1p

Susu
Gula

1p
1p

(HEPATITIS)
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
JURUSAN GIZI
JL. WOLTER MONGINSIDI NO.115 PEDURUNGAN - SEMAARANG

PERENCANAAN TERAPI DIET (ADIME)

ERNA SETIYANI

NAMA
MAHASISWA
NIM
PARAF
IDENTITAS
PASIEN
NAMA
PASIEN
(INISIAL)
ALAMAT

P1337431214036
:
:

____________________

SUKU
BANGS
A
UMUR

: _____
_

PEKERJAA
N

: Ibu rumah
tangga

: 34
tahun

JENIS
KELAMIN

: Perempuan

ASESMEN GIZI
DATA RIWAYAT DIET/ MAKAN (FOOD/ NUTRITION HISTORY)
Hasil recall 24 jam :
Energi : 1950 kkal (126,7%)
Protein : 75 gr (130%)
Lemak : 58 gr (170%)
Karbohidrat : 282 gr (112,7%)

Sudah pernah diberi konseling, tapi tidak dijalankan

Makan sering diluar, sering konsumsi bebek goreng / tempe penyet
Nafsu mkan baik
Kesimpulan : kelebihan asupan oral dan pasien tidak siap untuk diet/merubah gaya
hidup
DATA BIOKIMIA/ PEMERIKSAAN MEDIS/ TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH (BIOCHEMICAL
DATA, MEDICAL TEST, and PROCEDURES)

SGOT : 640 (tinggi)

SGPT : 112 (tinggi)
GGT : 230 (tinggi)

Nilai normal (15-35 U/L)

Nilai normal (15-35 U/L)
Nilai normal ( 70)

Kesimpulan : pasien memiliki kadar SGOT,SGPT,GGT yang tinggi yang berkaitan dengan
penyakit hati kronis
DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI (ANTHROPOMETRIC MEASUREMENT)

TB = 156 cm
BB = 68 kg
BBI = (156-100) 10% (156-100) = 50,4 kg
IMT = 68/ (1,56)2
=
27,94 kg/m2

Kesimpulan : Status gizi = Obesitas 1

PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXAMINATION)

Badan agak lemah dan mudah lelah

Kesimpulan : pasien lemah dan mudah lelah

RIWAYAT PASIEN (CLIENT HISTORY) : Medication & supplement use, medical/health history, and
Social,personal/ family history, nutrition knowledge, perception & behaviour.

Pasien seorang ibu rumah tangga, usia 34 tahu

-Dirawat dengan penyakit hepatitis A kronis berulang (sudah perah dirawat 6 bulan yang lalu dengan
penyakit yang sama)
Kesimpulan : pasien memiliki penyakit hepatitis A kronis

DIAGNOSIS GIZI
NO
NC.2.

PROBLEM

terkait

ETIOLOGI

gizi infeksi kronis, dan obesitas tipe 1

(SGOT,SGPT,GGT)
NB

SIMPTOM

Perubahan nilai lab Gangguan fungsi organ (hati)/ IMT = 27,94 kg/m2, mudah lelah

Ketidaksiapan untuk
diet atau merubah
gaya hidup

Kurangnya kemauan untuk

berubah dan perhatian yang
salah mengenai makanan yang
berhubungan dengan zat gizi

dan lemah, SGOT:640,SGPT:112

dan GGT: 230
Asupan E=126,7%, P=130%,
L=170%, KH=112,7%, tidak
menjalankan anjuran dari konseling
gizi yang ditandai dengan sering
konsumsi bebek goreng dan tempe
penyet

RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI

1 Perubahan nilai lab terkait gizi (SGOT,SGPT,GGT) berkaitan dengan Gangguan fungsi organ (hati)/
infeksi kronis, dan obesitas tipe 1 ditandai dengan IMT = 27,94 kg/m2, mudah lelah dan lemah,
SGOT:640,SGPT:112 dan GGT: 230
2

Ketidaksiapan untuk diet atau merubah gaya hidup berkaitan dengan Kurangnya kemauan untuk
berubah dan perhatian yang salah mengenai makanan yang berhubungan dengan zat gizi ditandai
dengan Asupan E=126,7%, P=130%, L=170%, KH=112,7%, tidak menjalankan anjuran dari

konseling gizi yang ditandai dengan sering konsumsi bebek goreng dan tempe penyet
INTERVENSI GIZI
PERENCANAAN
TERAPI DIET
TUJUAN :
1 Pemberian asupan makanan yang sesuai dengan kebutuhan dengan pengurangan
energi sebesar 500 kkal dan pembatasan asupan zat gizi sehingga IMT

dan nilai

laboratorium terkait gizi juga normal

2 Pemberian konseling tentang pemilihan makanan yang sesuai dengan penyakit hepatitis
kronis sehingga dapat merubah kebiasaan makan pasien dan pasien siap untuk
menjalankan diet/merubah gaya hidupnya
PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI
REE= (10 x BB) + (6,25 x TB) (5 x U) 161
= (10 x 68) + (6,25 x 156) (5 x 34) 161
= 680 + 975 170 161
= 1324
BEE = REE x F.aktivitas x F.stress
= 1324 x 1,1 x 1,4
= 2038,9 kkal
Pengurangan Energi (500 kkal) = 2038,9 500 kkal = 1538,9 kkal (1488,9 1599,9 kkal)
P = 15% x 1538,9 / 4 = 57,7 gr (54,8-60,9 gr)
L = 20% x 1538,9 / 9 = 34,2 gr (32,5 35,9 gr)

KH = 65% x 1538,9 / 4 = 250,07 gr (237,6 262,6 gr)

PRESKRIPSI DIET
- Pemberian makanan melalui oral dalam bentuk makanan biasa
MACAM
DIET
& CARA
FREKUENSI :
JUMLAH YANG DIBERIKAN
BENTUK

MAKANAN/ PEMBERIAN

FORMULA

YANG (food delivery):

DIBERIKAN ::
Diet Hati III

Oral

kali

makanan E = 1538,9 kkal

lengkap dan 2 kali P = 57,7 gr

(Bentuk Makanan Lunak)

makanan selingan

L = 34,2 gr
KH = 250,07 gr

MONITORING DAN EVALUASI

PAREMETER YANG DIMONITOR

WAKTU

METODE YANG

TARGET PENCAPAIAN

DIGUNAKAN

Asupan makanan

Setiap hari

Recall dan comstoc (

Asupan energi 1538,9 kkal

80%)
Nilai lab (SGPT,SGOT, GGT)

Setiap

Pemeriksaan

SGOT dan SGPT = 15-35

Kepatuhan diit

minggu
Setiap hari

laboratorium
Recall

U/L, dan GGT = 70 U/L

Mau menerima diit hati III,
Asupan E, P, L, KH normal
dan membatasi asupan
goreng-gorengan/ lemak
jenuh

BAHAN MAKANAN YANG

DI BOLEH DIBERIKAN

BAHAN MAKANAN YANG TIDAK

BOLEH DIBERIKAN

-Makanan

yang

tidak

banyak -Bahan makanan yang mengandung alkohol,

mengandung lemak dan santan

teh, atau kopi kental

-Makanan yang tidak merangsang -Bahan makanan yang mengandung banyak

dan tidak menimbulkan gas

lemak dan santan

-Makanan yang merangsang
-Bahan makanan yang bergas : ubi, kacang
merah, kol, sawi, lobak, ketimun, durian
dan nangka

STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI)
Kelompok
bahan makanan
Karbohidrat

penukar

energi

protein

lemak

karbohidrat

3p

525

12

120

Protein hewani
RL
Protein hewani
LS
Protein nabati

2p

100

14

1p

75

2p

150

10

14

Sayur

4p

100

20

Buah

4p

200

48

Gula

3p

150

36

Minyak

3p

150

15

Susu

1p

100

10

1550 K

54 gr

30 gr

248 gr

MENU SEHARI
WAKTU
07.00

HIDANGAN

BAHAN MAKANAN

BERAT (gram)

NASI TIM
AYAM KECAP

BERAS
AYAM
KECAP
TAHU
MINYAK
TAUGE
KACANG PANJANG
MINYAK
PEPAYA
AGAR-AGAR
STRAWBERRY
SUSU SKIM
GULA PASIR
BERAS
UDANG
TEMPE
KECAP
MINYAK
WORTEL
LABU SIAM
KOL
BROKOLI
TOMAT
MELON
SEMANGKA
MANGGA
TOMAT
SELADA
MAYONAISE
BERAS
TELOR AYAM
TAHU
GAMBAS
MINYAK
APEL

50
50
3
50
5
50
50
2,5
100
3
50
10
12
50
50
50
3
2,5
25
25
25
25
25
100
25
25
30
45
30
50
50
50
100
5
100

TAHU GORENG
TUMIS TAUGE KC PJG

10.00

13.00

BUAH POTONG
PUDING STRAWBERRY

NASI
UDANG ASEM MANIS
TAHU BACEM
SUP SAYURAN

15.00

18.00

JUS MELON
SALAD

NASI
TELOR CEPLOK AIR
OSENG TAHU+GAMBAS
BUAH

(STROKE KASUS 3)
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
JURUSAN GIZI
JL. WOLTER MONGINSIDI NO.115 PEDURUNGAN - SEMAARANG

PERENCANAAN TERAPI DIET (ADIME)

NAMA
MAHASISWA
NIM
PARAF
IDENTITA
S PASIEN
NAMA
PASIEN
(INISIAL)
ALAMAT

: Tn. Purdi

SUKU
BANGS
A
UMUR

: _____
_

PEKERJAA
N

: ___________________
: 55
JENIS
_
tahun
KELAMIN
ASESMEN GIZI
DATA RIWAYAT DIET/ MAKAN (FOOD/ NUTRITION HISTORY)

Kesimpulan :
DATA BIOKIMIA/ PEMERIKSAAN MEDIS/ TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH
(BIOCHEMICAL DATA, MEDICAL TEST, and PROCEDURES)

Kolestrol total
HDL
LDL
Trigliserida
Homosistei

: 240 mg/dl
: 30 mg/dl
: 150 mg/dl
: 240 mg /dl
: 25 umol

(tinggi)
(rendah)
(tinggi)
(tinggi)

Kesimpulan = dislipidemia
DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI (ANTHROPOMETRIC MEASUREMENT)

Berat badan

: 50 Kg

Tinggi badan
BB Ideal

: 150 cm
: (150-100) (150-100 x(10%))
: 45 Kg

IMT

BB
TB ( m ) 2

50
2,25

: 22,5 Kg/m
PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXAMINATION)

Tidak sadarkan diri

RR : 18 x menit
Tensi darah : 150/100 mmHg
Kesimpulan : Hipertensi

: Perempua
n

RIWAYAT PASIEN (CLIENT HISTORY) : Medication & supplement use, medical/health history,
and
Social,personal/ family history, nutrition knowledge, perception & behaviour.

Nama
Usia

: Tn.Purdi

: 55 tahun

Hasil Pemeriksaan T(scan) ada perdarahan di otak

Diagnosa dokter : Stroke Hemoragik

DIAGNOSIS GIZI
N
O
1.

PROBLEM

ETIOLOGI

SIMPTOM

Perubahan nilai
laboratorium
terkait gizi (NC2.2)

Adanya stroke hemoragik

2.

Gangguan fungsi
menelan

Adanya perdarahan di otak

Kadar kolestrol 240 mg/dl

Trigliserida : 240 mg/dl
LDL = 150 mg/dl
HDL = 30 mg/dl
Homosistein = 25 mikromol
Kondisi tak sadarkan diri

RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI

1 Perubahan nilai laboratorium terkait gzi (NC-2.2) berkaitan dengan adanya stroke hemoragik
ditandai dengan kadar kolestrol 240 mg/dl, trigliserida : 240 mg/dl
2 Gangguan fungsi menelan berkaitan dengan adanya perdarahan di otak ditandai oleh kondisi tak
sadarkan diri
INTERVENSI GIZI
PERENCANAAN
TERAPI DIET
TUJUAN :
1 Memberikan makanan secukupnya sesuai kebutuhan pasien
2 Mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI
EER= 1924 11(A) + 5(W) +244 (G) +239(T) +804(B)
= 1924 11(55) + 5 (50) + 244( 0) + 239 (1) + 804 (0)
=
Protein = 0,8 x 50 =40 gram
Lemak = 20% x
Karbohidrat = 60% x
Kebutuhan cairan = 35 ml/Kg BB
= 35 ml x 50
= 1750
Belum bisa diberikan makanan enteral rumus ireton jones

parental = dextrose 7gr/kg BB ------800 ml

- PRESKRIPSI DIET
MACAM DIET &
CARA
BENTUK MAKANAN/
PEMBERIAN
FORMULA YANG
(food delivery):
DIBERIKAN ::
Diit Mankanan cair
Sonde atau NGT
penuh
rendah garam dan
rendah lemak
:makanan parental

FREKUENSI :

JUMLAH YANG DIBERIKAN

5x

Energi = 100 Kkal

Protein = 40 gram
Lemak = 22 gram
Karbohidrat =150 gram

MONITORING DAN EVALUASI

PAREMETER YANG DIMONITOR

WAKTU

METODE YANG
DIGUNAKAN

Asupan

Setiap hari

recall

BAHAN
MAKANA
N
Sumber
karbohidrat

TARGET PENCAPAIAN

BAHAN MAKANAN YANG DI BATASI (DI

ANJURKAN)

BAHAN MAKANAN YANG

TIDAK DIANJURKAN

Beras,kentang,ubi,singkong,terigu,sagu,gula,madu,sert
a produk olahan yang dibuat tanpa garam dapur,soda
seperti makaroni,mi,bihun,roti,biskuit dan kue kering

Produk olahan yang dibuat dengan

garam dapur,soda/baking
powder,kue-kue yang terlalu
manis dan gurih
Daging sapi dan ayam
berlemak,jerohan,otak,hati,ikan
banyak duri,keju,es krim,dan
produk olahan protein hewani
yang di awetkan
Semua produk olahan kacangkacangan yang diawetkan dengan
natrium
Sayuran yang menimbulkan gas
Buah yang menimbulkan gas
Minyak kelapa dan minyak kelapa
sawit

Sumber
Protein
Hewani

Daging sapi dan ayam tak berlemak,ikan telur

ayam,susu skim,susu penuh dalam jumlah terbatas

Sumber
Protein
Nabati
Sayuran
buah
Sumber
lemak

Semua produk olahan dan kacang-kacangan yang

dibuat dengan garam dapur dalam jumlah terbatas
Sayuran berserat sedang dimasak
Buah segar dibuat jus atau di setup
Minyak jagung dan minyak kedelai,margarin dan
mentega tanpa garam

(HATI KASUS 1)
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
JURUSAN GIZI
JL. WOLTER MONGINSIDI NO.115 PEDURUNGAN - SEMAARANG

PERENCANAAN TERAPI DIET (ADIME)

NAMA MAHASISWA
NIM
PARAF
IDENTITAS
PASIEN
NAMA
:
PASIEN
(INISIAL)
ALAMAT
:
___________________
_

SUKU
BANGSA

: _____
_

PEKERJAA
N

: Mahasiswa
dan sales

UMUR

: 20
tahun

JENIS
KELAMIN

: Perempua
n

ASESMEN GIZI
DATA RIWAYAT DIET/ MAKAN (FOOD/ NUTRITION HISTORY)
Makan sangat tidak teratur karena pagi kuliah dan sore bekerja sebagai sales
Sering melewatkan waktu makan dan bahkan tidak makan
Sering makan sehari hanya 1x itupun makan di warung
Makanan camilan hanya sekedarnya kalau ada biskuit atau gorengan
Keluhan :mual-mual
Data asupan gizi per hari :
Energi = 1320 kkal
Protein = 42 gram
Lemak = 41 gram
Karbohidrat = 195,75 gram
Tingkat kecukupan :
Energi = 82,05%
Protein = 69,6%
Lemak = 114,6%
Karbohidrat = 74,88%
Kesimpulan : kebiasaan makan tidak teratur, gangguan pola makan, kurang asupan protein
DATA BIOKIMIA/ PEMERIKSAAN MEDIS/ TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH (BIOCHEMICAL DATA,
MEDICAL TEST, and PROCEDURES)
SGOT = 98 tinggi (normal = <37 U/l)
SGPT = 180 tinggi (normal = <42 U/l)
Gama GT = 115 tinggi (normal = <30 U/l)
Tes hepatitis =positif hepatitis B

Kesimpulan : pasien mederita penyakit hepetitis B

DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI (ANTHROPOMETRIC MEASUREMENT)

BB = 41 kg
TB = 160 cm
BBI = (160-100 ) 10%(160-100) = 54 kg
IMT = 41 / 1,62 = 16,01 kg/m2
Kesimpulan : pasien underweight

PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXAMINATION)

Keluhan : kondisi sangat lemah, badan hangat

Kuku dan mata berwarna pucat kekuningan

RIWAYAT PASIEN (CLIENT HISTORY) : Medication & supplement use, medical/health history, and
Social,personal/ family history, nutrition knowledge, perception & behaviour.
Seorang mahasiswa dan bekerja sebagai sales
Kesimpulan :

DIAGNOSIS GIZI
NO
NC 2.2

PROBLEM

ETIOLOGI

SIMPTOM

Perubahan nilai lab

terkait gizi

Gangguan fungsi hati

Kadar SGOT= 98 U/I, SGPT =180

U/I dan Gama Gt = 115 U/I, kuku
dan
mata
berwarna
pucat
kekuningan, kondisi sangat lemah,
badan hangat dan mual-mual

NB 1.5

Gangguan pola
makan

Kebiasaan makan yang tidak teratur

dan Pola makan yang salah

Sering melewatkan waktu makan

dan bahkan tidak makan, sering
makan sehari hanya 1x dan
makan camilan yang hanya
sekedarnya

RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI

3 Perubahan nilai lab terkait gizi berkaitan dengan gangguan fungsi hati ditandai oleh kadar SGOT= 98
U/I, SGPT =180 U/I dan Gama Gt = 115 U/I, kuku dan mata berwarna pucat kekuningan, kondisi
sangat lemah, badan hangat dan mual-mual
4 Gangguan pola makan berkaitan dengan kebiasaan makan yang tidak teratur dan pola makan yang
salah ditandai oleh sering melewatkan waktu makan dan bahkan tidak makan, sering makan sehari
hanya 1x dan makan camilan yang hanya sekedarnya

INTERVENSI GIZI
PERENCANAAN
TERAPI DIET
TUJUAN :
1
2 memperbaiki kadar SGOT, SGPT, Gama GT dan menjaga keadaan normal
3 Memberikan edukasi dan konseling mengenai pola makan yang baik, pengetahuan tentang
makanan dan gizi untuk mencegah kerusakan hati lebih lanjut dan tidak memperberat kerja
hati
PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI
REE = (10xBB) + (6,25xTB) (5xU)-161
= (10x41) + (6,25x160) (5x20)-161
= 410 + 1000 100 161
=1149
TEE = REEx F. Aktivitas x F. Stress
= 1324 x 1 x 1,4
= 1608,6 kalori
Kebutuhan Energi = 1608,6 kalori
Kebutuhan protein = 15% x 1608,6 / 4 = 60,32 gr
Kebutuhan lemak = 20% x 1608,6 / 9 = 35,75 gr
Kebutuhan KH = 65% x 1608,6 / 4 = 261,39 gr
Range :
Energi = (1558,6 1658,6) kalori
Protein = ( 57,30 63,34) gram
Lemak = (33,96 37,54) gram
KH = (248,33-274,46) gram
PRESKRIPSI DIET

Pemberian makanan melalui oral dalam bentuk makanan lunak. Dalam sehari diberikan energi
1608,6 kkal, protein 60,32gram, lemak=35,75 gram, dn KH= 261,39 gram. makanan yang

diberikan tidak memperberat kerja hati

MACAM DIET &
CARA
BENTUK MAKANAN/
PEMBERIAN (food
FORMULA YANG
delivery):
DIBERIKAN ::
Diet hati III
Oral
(bentuk Makanan lunak)

FREKUENSI :

JUMLAH YANG DIBERIKAN

3 kali makanan
lengkap dan 2 kali
makanan selingan

Dalam sehari diberikan energi

1608,6 kkal, protein 60,32gram,
lemak=35,75 gram, dn KH=
261,39 gram

MONITORING DAN EVALUASI

PAREMETER YANG DIMONITOR

WAKTU

METODE YANG
DIGUNAKAN

TARGET PENCAPAIAN

Asupan makanan

Setiap hari

Recall

Asupan makan minimal 80%

Kadar SGOT, SGPT,Gama GT

1 xseminggu

Pemeriksaan lab

BB

1xseminggu

Antropometri

Kadar SGOT = < 37 U/I,

SGPT= <42 U/I,Gama GT=
<30 U/I
Peningkatan BB 0,5 kg/
minggu

BAHAN MAKANAN YANG

BAHAN MAKANAN YANG TIDAK
DI BATASI
DIANJURKAN
Semua makanan yang banyak
Bahan makanan yang engandung alkohol, teh
mengandung lemak dan santan,
atau kopi kental
seperti kulit, gajih, masakan
bersantan kental, dll)
makanan yang menimbulkan gas,
seperti ubi, kacang merah, kol, sawi
putih, lobak, durian, nangka, dll

STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM

SEHARI
Bahan Makanan Porsi
Energi Protein Lemak
HA
Beras
3
525
12
0
120
lemak rendah
1
50
7
2
0
lemak sedang
2
150
14
10
0
kacang2an
3
225
15
9
21
Sayur
3
75
3
0
15
Buah
3
150
0
0
36
susu skim
1,5
112,5
10,5
0
15
gula
4
200
0
0
48

Minyak
JUMLAH
KEBUTUHAN

FORMULIR

wakt
u

Menu
SARAPAN
Sandwich daging panggang

Susu kedelai
10.00

SNACK PAGI
Jentik manis
Jus jambu

13.00

0
61,5
60,32
101,956

15
36
35,75
100,69
9

0
255
261,39
97,5554

PERENCANAAN MAKAN SEHARI

NAMA /NIM

07.00

150
1637,5
1608,6
101,79
7

MAKAN SIANG
Nasi tim
Pepes ikan
(pepes ayam)
Loaf tahu
Ca brokoli
Jus sirsak

16.00

SNACK SORE
Nagasari

19.00

MAKAN MALAM
Gado-gado

Telur rebus
Bumbu kacang
Buah melon

NAMA PASIEN
KASUS
Bahan makanan
Roti
Daging
Mentega
Selada
Tomat
Susu kedelai
Gula
Tepung hangkoe
Gula
Santan
Jambu biji
Gula
Beras
Ikan
Telur
Tahu
Telur
Daun bawang
Brokoli
Wortel
Sirsak
Gula
Tepung beras
Gula
Santan
Pisang
Kentang
Kacang panjang
Tomat
Wortel
Tauge
Telur
Kc. Tanah
Gula
Minyak
Melon

: An. Imelda
: PJB

Susu skim

Susu skim
Gula

(GANGGUAN KEHAMILAN)
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
JURUSAN GIZI
JL. WOLTER MONGINSIDI NO.115 PEDURUNGAN - SEMAARANG

PERENCANAAN TERAPI DIET (ADIME)

PASIEN
NAMA PASIEN
(INISIAL)

: Ny.TG

ALAMAT

: _________
_________
__

SUKU
BANGS
A
UMUR

: ______

PEKERJAAN

Ibu rumah
tangga

: 29
tahun

JENIS KELAMIN

Perempuan

ASESMEN GIZI
DATA RIWAYAT DIET/ MAKAN (FOOD/ NUTRITION HISTORY)

Sangat mudah lapar

Sehari bisa makan sebanyak 4x
Sering makan camilan berat karena bila lapar merasa bingung
Asupan gizi perhari : Energi 2900 kkal,= 126%
Karbohidrat 260 gr = 69%
Protein 88 gram, = 102%
Lemak 167,56 gram = 327%
Tidak pernah olahraga
Kesimpulan : kelebihan asupan lemak (>300%)
DATA BIOKIMIA/ PEMERIKSAAN MEDIS/ TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH (BIOCHEMICAL DATA,
MEDICAL TEST, and PROCEDURES)

DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI (ANTHROPOMETRIC MEASUREMENT)

TB = 158 cm
BB sebelum hamil = 70 kg
BB setelah hamil = 76 kg
IMT saat hamil =

76
=
30,52
(1,58)2

IMT sebelum hamil =

70
=
2
28,04
(1,58)

Kesimpulan : Status gizi = Gizi Lebih (Obesitas)

PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXAMINATION)

Tekanan darah 110/80 (normal)

Suhu Tubuh = 37 C
Nadi : 96x/menit

(normal)

RR 16x/menit

(normal)

RIWAYAT PASIEN (CLIENT HISTORY) : Medication & supplement use, medical/health history, and
Social,personal/ family history, nutrition knowledge, perception & behaviour.

Sehari-hari sebagai ibu rumah tangga namun pekerjaan semua dikerjakan oleh pembantu
Kurang aktivitas ( olahraga)
Usia 29 tahun, Umur kehamilan 18 minggu (trimester II)
G2P1AO = Hamil anak ke 2, melahirkan anak ke 1 dan aborsi 0

DIAGNOSIS GIZI
NO
1.
2.

PROBLEM

ETIOLOGI

SIMPTOM

Kelebihan asupan oral

(NI.2.2)
Kenaikan berat badan

Behaviour,

Asupan kalori 129%, lemak >300%. mudah lapar,

sering makan camilan berat, kurang aktivitas
Gemuk. Tidak pernah olahraga

Kurang aktivitas dan

adanya perubahan
fisiologis

RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI

5 Kelebihan asupan oral(NI.2.2) berkaitan dengan riwayat obesitas yang ditandai asupan lemak 167,56
gr (>300%), mudah lapar, sering makan camilan berat
INTERVENSI GIZI
PERENCANAAN
TERAPI DIET
TUJUAN :
3 Membatasi asupan total gizi energi dan lemak menjadi 100% sesuai dengan kebutuhan
dalam jangka waktu satu bulan
4 Meningkatkan aktivitas fisik sesuai dengan kondisi kehamilan
5 Pemberian edukasi pada pasien dan keluarga tentang pola makan yang benar
PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI
BEE= 655.1 + 9.56 (76) + 1.85 (158) (4.68 X 29)
= 1538.24 kkal
Kebutuhan energi (TEE)
= 1,3 x 1538.72 kkal + 300
= 2299.72 kkal
Protein = 15% x 2299.72 = 344.96 /4 = 86.24 gr
Lemak = 20 % x 2299.72 = 459.94 /9 = 51.10 gr
KH
= 65 % x 2299.72 = 1494.818/4 = 373.70 gr
RANGE
Energi = 2249.72-2349.72
Protein = 81.928 90,55
Lemak = 48.55 53.65
Karbohidrat = 354.62 392.38
PRESKRIPSI DIET
- Pemberian makanan melalui oral dalam bentuk makanan biasa dengan porsi biasa
MACAM DIET &
CARA
FREKUENSI :
JUMLAH YANG DIBERIKAN
BENTUK MAKANAN/
PEMBERIAN
FORMULA YANG
(food delivery):
DIBERIKAN ::
3 kali makanan
Diet tinggi serat
Oral
Dalam sehari diberikan energi
lengkap dan 3 kali 2299,72 kkal
makanan selingan
Secara bertahap 2400 kkal
: makanan biasa tak
pedas (porsi kecil tapi
sering)

:
MONITORING DAN EVALUASI
PAREMETER YANG DIMONITOR

WAKTU

METODE YANG
DIGUNAKAN

TARGET PENCAPAIAN

Asupan lemak

Setiap hari

Recall

Asupan lemak turun

BAHAN MAKANAN YANG DI

BATASI (DI ANJURKAN)
Makanan cukup kalori dan protein

BAHAN MAKANAN YANG TIDAK

DIANJURKAN
Makanan tinggi lemak

Makanan yang mengandunglemak MCT dan

serat tinggi

Minuman yang mengandung alohol dan soda,

kopi, ice cream.

Garam, gula, salam, sereh.

Lombok, bawang, merica, cuka.

FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI

Makan Pagi :
07 : 00
Nasi (1p)
Orak Orik Telur : telur (1p)
Tempe bacem: tempe (1p), gula 1p
Tumis kangkung (1p), minyak (1/2p)
Buah Pepaya (1p)
Snack Pagi :
10 : 00
Roti bakar (1/2p)
Jus Buah melon (1p)
Makan Siang :
12 : 00
Nasi (1p)
Ayam panggang: ayam tanpa kulit (1p)
Tahu sakura: tahu (1/2p), wortel (1/4p)
gudangan
Sari Jeruk (1p)
Snack Siang :
14 : 00
Buah potong mangga (1p) dan sari kacang hijau (1 1/2p)
Snack Sore :
16 : 00
Lumpia basah : udang (1p), rebung (1/4p),
Makan Malam :
19 : 00
Nasi (1p)
Loaf daging: daging sapi (1p), kacang polong (1/4p)
Tempe goreng: tempe (1p), minyak (1p)
Ca caisin: caisin (1 1/2p)
Buah Apel (1p)
Snack Malam :
21 : 00
salad buah

(HIPERTENSI)
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
JURUSAN GIZI
JL. WOLTER MONGINSIDI NO.115 PEDURUNGAN - SEMAARANG

PERENCANAAN TERAPI DIET (ADIME)

NAMA
MAHASISWA
NIM
PARAF
IDENTITAS
PASIEN
NAMA PASIEN
(INISIAL)
ALAMAT

Tn Md

Dinarmas X/no.34
Kel.Meteseh

SUKU
BANGS
A
UMUR

: _____
_

PEKERJAA
N

:PNS

: 45 Th

JENIS
KELAMIN

:LakiLaki

ASESMEN GIZI
DATA RIWAYAT DIET/ MAKAN (FOOD/ NUTRITIONHISTORY)

Energy = 2400 kal

KH = 145 gr
Lemak = 80 gr
Protein = 65 gr
Kalsium = 60 mg (normal = 8,5-10,5 mmol/L)
Natrium = 2500 mg (normal=135-145 mmol/L)
Kalium = 50 mg (normal = 3,5-5 mmol/L)
% Tingkat kecukupan=

2400 kal
x 100 =122,7
1955,7 kal

Kesimpulan : kelebihan asupan energy 122,7%

DATA BIOKIMIA/ PEMERIKSAAN MEDIS/ TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH (BIOCHEMICAL DATA,
MEDICAL TEST, and PROCEDURES)

DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI(ANTHROPOMETRIC MEASUREMENT)

TB = 170 cm
BB = 74 Kg
IMT =

74
=
2
25,6 kg/m2
(1,7)

BBI = (170-100)-10%(170-100)
= 63 Kg

Kesimpulan : Status gizi = Obesitas I

PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXAMINATION)

Tekanan darah = 160/100 mmHg (tinggi)

(nilai normal 120/80mmHg)

Kesimpulan : hipertensi
RIWAYAT PASIEN (CLIENT HISTORY) : Medication & supplement use, medical/health history, and
Social,personal/ family history, nutrition knowledge, perception &behaviour.
Masuk RS dengan keluhan pusing, kaku pada tengkuk, dan lemas
Diagnosa tekanan darah tinggi
Saat ini oleh dokter penyakit dalam dirawat di ruang Bima

Kesimpulan :tekanan darah tinggi

DIAGNOSIS GIZI
N
O

PROBLEM
1 Kelebihan Asupan Mineral
Natrium (NI.5.10.2)

2 Kelebihan berat badan

ETIOLOGI

SIMPTOM

Kurangnya pengetahuan tentang

managemen mengenal status
penyakit genetic yang
membutuhkan pembatasan
mineral
Intake energy berlebih

Tekanan darah : 160/100 mmHg,

Natrium = 2500 mg

IMT 25,6 kg/m2

Energy : 2400 kal
Tingkat kecukupan energy : 122,7
%

RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI

6

Kelebihan asupan mineral natrium, kalium, dan kalsium (NI.5.10.2) berkaitan dengan kurangnya
pengetahuan tentang managemen mengenal status penyakit genetic yang membutuhkan
pembatasan mineral ditandai dengan tekanan darah : 160/100 mmHg, Natrium = 2500
mg

7 Kelebihan berat badan yang berkaitan dengan intake energy berlebih ditandai
dengan IMT 25,6 kg/m2, Energy : 2400 kal, Tingkat kecukupan energy : 122,7 %

INTERVENSI GIZI
PERENCANAAN
TERAPI DIET
TUJUAN :
6 Memenuhi kebutuhan pasien dengan jumlah kalori sebesar 1955,7 kal per hari
7 Membatasi asupan natrium
8 Pemberian konseling dan adukasi pada pasien atau keluarga
PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI
BBA =74 Kg
TB = 170 cm
BEE =66,47 + (13,75 X BB) + (5 X TB) (6,76 X U)
= 66,47 + (13,75 X 74) + (5 X 170) (6,76 X 45)
= 66,47 +1017,5 + 850 + 304,2
= 1629,77 kal
TEE = BEE x Fa x Fs
= 1629,77 x 1,0 x 1,2
= 1955,7 kal (1905,7 2005,7 kal)
Protein = 15% x 1955,7 = 293,355/4 = 73,3 gr (69,6 76.97 gr)
Lemak = 25 % x 1955,7 = 488,9 /9 = 54,3 gr (51,6 57 gr)
KH
= 60 % x 1955,7 = 1173,42 /4 = 293,4 gr (278,7 308,1 gr)

MACAM DIET &

BENTUK
MAKANAN/
FORMULA YANG
DIBERIKAN ::
Makanan biasa (diet
rendah garam II)

CARA
PEMBERIAN
(food delivery):

FREKUENSI :

JUMLAH YANG
DIBERIKAN

Oral

3 kali makanan utama

E = 1955,7 kal
P = 73,3 gr
L = 54,3 gr
KH = 293,4 gr

3 kali snack

:
:
MONITORING DAN EVALUASI
PAREMETER YANG
DIMONITOR

WAKTU

METODE YANG DIGUNAKAN

Asupan makanan

Setiap hari

Recall

Berat Badan

1x
seminggu

Antropometri

BAHAN
MAKANAN
Sumber karbohidrat

Sumber protein
hewani

Sumber protein nabati

Sayuran

Buah buahan

Lemak
Minuman
Bumbu

BAHAN MAKANAN YANG

DI BATASI (DI ANJURKAN)
Beras, singkong, kentang, tepung
terigu, tepung tapioka, tepung
hunkwe, gula, makanan yang
diolah dari bahan makanan tanpa
garam dapur dan soda seperti :
makaroni, mie, bihun, roti, biskuit,
kue kering
Daging dan ikan maksimal 100
gram sehari, telur maksimal 1 btr
sehari

Tempe, tahu, kacang tanah, kacang

hijau, kacang kedele, kacang
merah, dan kacang-kacangan lain
yang dimasak tanpa garam dapur
Semua sayuran segar dan sayuran
yang diawet tanpa garam dapur dan
natrium benzoat.

TARGET PENCAPAIAN

IMT normal atau BB ideal

BAHAN MAKANAN YANG TIDAK

DIANJURKAN
Roti, biskuit dan kue-kue yang dimasak
dengan garam dapur dan/atau baking powder
dan soda

Otak, ginjal, lidah, sardin, daging, ikan, susu,

dan telur yang diawetkan dengan garam dapur
seperti : daging asap, ham, bacon, dendeng,
abon, keju, ikan asin, ikan kaleng, kornet, ebi,
udang kering, telur asin, dan telur pindang
keju kacang tanah dan semua kacangkacangan yang dimasak dengan garam dapur
dan lain ikatan natrium

Sayuran yang dimasak dan diawetkan dengan

garam dapur dan ikatan natrium lain seperti:
sayur dalam kaleng, sawi asin, asinan dan
acar.
Semua buah-buahan segar dan buah Buah-buahan yang dimasak dan diawetkan
yang diawet tanpa garam dapur dan dengan garam dapur dan ikatan natrium lain
natrium benzoat.
seperti: buah dalam kaleng, asinan buah,
manisan buah.
Minyak goreng, mentega, dan
Margarin dan mentega biasa.
margarin tanpa garam.
Teh, kopi
Minuman ringan
Semua bumbu kering yang tidak
Garam dapur untuk Diet Garam Rendah I,

mengandung garam dapur dan lain

ikatan natrium. Garam dapur sesuai
ketentuan untuk Diet Garam
Rendah II dan III

baking powder, soda kue, vetsin, dan bumbubumbu yang mengandung garam dapur
seperti : kecap, terasi, manggis, tomato
ketchup, petis, dan tauco

STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI)
KELOMPOK
BAHAN MAKANAN
Makanan Pokok
Protein hewani
*rendah lemak
*lemak sedang
Protein nabati
Sayur
Buah
Gula
Susu rendah lemak
Susu tinggi lemak
Minyak

PENUKAR

GRAM

ENERGI

PROTEIN

LEMAK

KARBOHIDRAT

4P
1P

700
50

16
7

160
-

3P
3P
3P
3P
3P
1P
1P
3P

225
225
75
150
150
125
150
150

21
15
3
7
7
-

15
9
6
10
15

21
15
36
36
10
10
-

2000 kal
(1905,7
2005,7 kal)

69 gr
(69,6
76.97 gr)

57 gr
(51,6 57
gr)

288 gr
(278,7 308,1 gr)

JUMLAH
KEBUTUHAN
%
Waktu
Pagi

Hidangan
Nasi
Sup ikan salmon
Tempe pesmol
Buah potong

Bahan Makanan
Beras
ikan
Wortel
Sawi
Tempe
Minyak
gula
Pepaya
melon

Penukar
1
1

Berat
50 gram
40 gram
25 gram
25 gram
50 gram
2,5 gram
6,5 gram
50 gram
90 gram

Snack Pagi

Pisang saus karamel

Pisang
Gula
Minyak

1
1

50 gram
13 gram
2,5 gram

Siang

Nasi
Gadon daging kukus

Beras
Daging sapi
Labu siam
Tahu
Minyak
kangkung
Tomat
Minyak
Semangka

1
1

1
1 bh (Sayuran A)

50 gram
35 gram
50 gram
50 gram
2,5 gram
100 gram
50 gram
2,5 gram
180 gram

Tahu asam manis

Tumis kangkung
Buah Segar
Snack Siang

Makaroni scotel

Makaroni
Bakso
Telur ayam
Susu bubuk

1
1

50 gram
85 gram
50 gram
30 gram

Malam

Nasi

Beras

50 gram

Tumis buncis hati

Tempe bacem
Susu
Snack Malam

Salad Buah

Hati ayam
Buncis
Minyak
Tempe
gula
Susu kedelai bubuk

1
1

1
1

30 gram
100 gram
2,5 gram
50 gram
13 gram
15 gram

Anggur
Apel
yoghurt

80 gram
40 gram
100 gram