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PEDRO RICARDO M.

ANDRADE
ACADMICO DE MEDICINA
FACID DEVRY TERESINA-PI

ANTIBITICOS
Nos Antibiticos, necessrio que a gente defina inicialmente o que seja o antibitico ou antimicrobiano. Quando
voc fala em antimicrobiano, voc engloba vrias classes: antibiticos, antivirais, antiprotozoaricidas, ento quando a gente
especifica o antibitico, a gente vai tentar definir aquela classe de compostos que podem ser naturais ou sintticos que tenha a
capacidade de inibir o crescimento ou de causar a morte de bactrias.
Ento, neste caso, ns s estudaremos o grupo dos antibiticos. Antifngicos, antivirais, antirretrovirais,
antiprotozoaricidas, quimioterpicos ns no temos tempo suficiente para estud-los. H 500 anos a.C., com certeza eram
utilizadas certas substncias como a papa de feijo, os egpcios usavam compressas de lama e vrios derivados de plantas,
para tentar minimizar ou tratar determinados processos infecciosos. No sculo XVII, foram introduzidas duas substncias, o
quimino, que at hoje ainda utilizado, e a ementina. Com Pasteur, foi verificada a inibio do crescimento bacteriano. Com
Hebert, em 1910, introduziu-se o primeiro tratamento pra sfilis, um produto chamado Salvarsan e todos conhecem a histria de
Alexander Fleming, 1922, com a descoberta da penicilina. E eu vou fazer justia, s no lembro o nome do colaborador do A.
Fleming. Ento A. Fleming ia entrar de frias e deixou na bancada um meio de cultura com S. aureus. Ao voltar, ele j ia jogar
a placa no mato quando o seu colaborador disse se o Dr. Ver essa parte da placa no tem, ou foi inibido a cultura de S.
aureus a . Vocs conhecem o resto da histria. Em 1939, iniciou-se o uso clnico das penicilinas, coincidentemente, com incio
da 2 guerra mundial e somente em 1940 que esses dois americanos Loyer e Richet produziram a penicilina em escala
industrial, ganharam Nobel. E hoje, nos conhecemos mais de 20mil antibiticos descritos. Apenas 100 encontram-se em uso
clnico.
De uma forma bem rpida, vamos avaliar como que se desenvolvem novos antibiticos. Como vcs esto
percebendo, com o passar do tempo o nmero de novos ATBs desenvolvidos teve uma queda vertiginosa. Houve uma
diminuio de 56% no que diz respeito ao desenvolvimento de novos ATBs nos ltimos 20 anos. E uma das mais recentes
avaliaes, mostrou que somente 5 novos ATBs curam as classes 2 e 3 entre 506 novas drogas. Ento, um trabalho muito
grande para que voc lance um determinado ATB na prtica mdica, tem que passar por vrias fases, por vrios testes e s
assim que tem o aval do FDA para ser utilizado na prtica mdica. Mas quais seriam as razes que justificam uma necessidade
urgente de novos ATBs? O primeiro, as doenas infecciosas esto inseridas como a 2 maior causa de mortalidade no mundo.
A resistncia microbiana, especialmente nos ambientes nosocomiais, ns sabemos que essas taxas so bastante expressivas.
E o decrscimo constante do que diz respeito ao nmero total desses novos agentes antimicrobianos aprovados pelo FDA. E
ns precisamos, notria a necessidade de agentes que atuem nos mecanismos de aes diferentes se ns compararmos aos
frmacos que atualmente esto em uso. Ento, existem algumas razes para que a gente justifique essa necessidade urgente
de novos agentes antimicrobianos.
A sada para muitos especialistas e pesquisadores so os produtos naturais, os fitoterpicos. O que a gente
pode dizer sobre essas novas formas? Ento, pesquisas recentes tm encontrado ateno exatamente para fontes naturais
que so pouco exploradas e nos novos ecossistemas ns temos sim, produtos com a diversidade qumica muito grande que,
com certeza, sero teis na obteno de novos ATBs. E a a gente cita a Flora Amaznica, praticamente desconhecida. Outra
que ns devemos conversar sobre esse crescente interesse nos micro-organismos marinhos. Ns temos as Actinobactrias
que estudos mostram a descoberta de novas substncias antimicrobianas associadas a esses microrganismos que tm
atividade antitumoral e antibitica.
Aqui nossa homenagem para os pioneiros do estudo dos ATBs, como Herbert, introdutor do Salvassan, que foi
utilizado durante muito tempo para sfilis, e aqui esto os Ernest Collin, e Valter Fluoren que foram responsveis pela produo
em larga escala da penicilina em 1940.

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ATBs so substncias produzidas por microrganismos vivos ou atravs de processos semissintticos que tm
como propriedade inibir o crescimento ou ento causar morte de outros microrganismos.
Bactericidas: so ATBs que tm a capacidade de matar, destruir as bactrias.
Bacteriostticos: apenas inibem a multiplicao das bactrias, ficando a critrio do sistema imunolgico erradicar essa
bactria.

Concentrao Inibitria Mnima (CIM ou MIC): menor concentrao da droga que inibe a multiplicao ou o crescimento
bacteriano.

Concentrao Bacteriana Mnima (CBM ou MBC): menor concentrao da droga que mata pelo menos 99,9% do englobo
bacteriano. Ex.: vamos supor que temos um ATB X, aqui o controle, est em microgramas por ml, nos temos 0,2
microgramas, 0,4 microgramas, 0,8 microgramas, 1,6 e assim at 50 microgramas. Vamos imaginar que eu queira descobrir
qual a concentrao inibitria mnima. A eu texto a dose de 0,2. Inibiu? No. Ainda tem bactria. A 0,4. Inibiu? No. Testo
0,8. Inibiu? No. Testo 1,6. No, testo 3,2, j inibiu o crescimento de bactrias. Ento o meu MIC 3,2 microgramas por ml. E a
CBM? A CBM a menor concentrao da droga que mata pelo menos 99,9% das bactrias. Vimos nesse caso que o CIM
3,2. A CBM 12,5, inibiu pelo menos 99,9%. Erradicou, inibiu.
Farmacocintica: relaciona-se a atuao do ATB no interior do organismo, levando em considerao parmetros de velocidade,
absoro, distribuio e eliminao dessa droga e de seus metablitos.
Farmacodinmica: Relaciona as concentraes do frmaco com sua atividade antimicrobiana.
ATB tempo-dependente: tempo de exposio da bactria as suas concentraes sricas e teciduais. So ATBs que tem que
fazer obrigatoriamente a cada 12h, a cada 8h, a cada 6h. Dependem do tempo para que as concentraes, tanto sricas
como teciduais, exponham esse ATB a estas bactrias. Ex.: Vancomicina, Beta-Lactmicos (penicilinas, cefalosporinas,
carbapenemas e monobactmicos).
ATB dose-dependente: destroi os micro-organismos levando em considerao a concentrao. Quanto maior a concentrao
da droga, mais rpida a erradicao do patgeno.
As Fluoquinolonas com exceo a Ciprofloxacina e da Norfloxacina serem utilizadas em dose nica diria. O s
aminoglocosdeos devem-se fazer em dose nica diria.
Aquela dose da Amicacina q era feita 500mg no adulto a cada 12h hoje a gemte sabe q a Amicacina um exemplo de ATB
dose-dependente em vez de fazer 500mg 12/12h a gente faz 1g 24/24h
Ex.: Aminoglicosdeos (parenteral Gentamicina e Amicacina), Fluorquinolonas (3 geraes, no brasil). Ento, dependem da
dose para atuarem. Quanto maior a dose, melhor a ao sobre as bactrias. Isso justifica o uso de aminoglicosdeos em doses
nicas dirias, em vez de fazer Gentamicina 80mg de 8/8h, eu oriento a dose de 240 mg a cada 24h. Em vez de fazer 500mg
de Amicacina a cada 12 h, eu oriento 1g a cada 24h, j que no so tempo-dependentes.
Efeito ps-ATB: reflete a manuteno da supresso do crescimento bacteriano, mesmo quando a concentrao do ATB j
inferior a CIM. Ex.: Clindamicina - em infeces intra-abdominais, o cirurgio no precisa utilizar em grandes perodos (10
dias),(como ela tem esse efeito ps ATB vc faz 5 dias e mesmo com a dse da Clindamicina abaixo da CIM ela ainda mantm a
supresso do crescimento bacteriano por mais 3-5 dias) porque mesmo depois da parada desse ATB, ele tem efeito
antimicrobiano que pebrmite sua ao at 4-5 dias depois.
Meia-Vida:
Tempo necessrio para que a concentrao srica mxima alcanada com a administrao de uma dose reduza-se metade.

1.

BETA-LACTMICOS

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So bactericidas: inibem irreversivelmente a transpeptidase que tem a funo de catalisar a reao de transpeptidao
entre as cadeias de peptidioglicano presente na parede celular das bactrias. Representantes: Penicilinas, Cefalosporinas,
Carbapenemas, Oxapenemas e os Monobactmicos. Desses ns no vamos falar das Oxapenemas.

1.1. Penicilinas
As penicilinas (exceto oxacilina e penicilinas associadas a inibidores da betalactamase) no do cobertura contra Staphylococcus (nem aureus, nem epidermidis).

DIVISO:
Benzilpenicilinas (Penicilinas Naturais):
-

Penicilina G Benzatina (benzetacil): IM. Profilaxia da Febre Reumtica, Sfilis e Estreptococcia Leve-Moderada.

Penicilina G Cristalina: IV.

Penicilina G Potssica: IM.

Penicilina V: VO.
No atuam em Estafilococos. Por isso, errado o mdico prescrever benzetacil para furunculose.
Aminopenicilinas

Ampicilina : VO, IM ou EV. A cada 6 horas.

Amoxicilina: VO ou EV. A cada 8 horas. Espectro melhor.


Tambm no atuam em Estafilococos. Ento nao adianta vc prescrever benzetacil pra furunculose.
Penicilinas Penicilinases Resistentes

Oxacilina: 1 escolha para S. Aureus; necessita de internao hospitalar, pois no tem apresentao VO, apenas EV.
ORSA

Stafilo resistente a oxacilina. Se o Stafilo sensvel a oxa e esse indivduo precisa de uma iternao hospitalar, a

1alternativa a Oxacilina.
A oxacilina (IV) usada apenas para tratar infeces causadas por Staphylococcus aureus.
No se faz oxacilina a nvel ambulatorial, 1 vc tem q internar o paciente pra fazer INTRA-hospitalar.

Penicilinas de Amplo Espetro Melhorado


-

Carbenicilina pouco utilizada atualmente.

Ticarcinina: atua com certo grau de espectro para Pseudomonas e Gram-negativos, assim como a Carbenicilina.

Piperacilina: geralmente em associao com IBL.


Penicilinas associados IBL (INIBIDORES DE BETA-LACTAMASE)

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Amoxicilina + Clavulanato (VO) otite mdia; faringoamidalite; infeces ginecolgicas; infees abdominais

Ampicilina + Surfactan

Ticarcilina + Clavulanato

Piperacilina + Tarzobactam
Atualmente foi introduzida no comrcio Amoxicilina + Sulbactan = sulbamox
Os IBL no tem ao antibitica, eles funcionam mais oumenos como kamikases, eles se unem a enzima produzida pela
bactria e inativam essa enzima.
Gram-Negativos e sobre bactrias anaerbias.
Ento, temos 14 representantes no Brasil do grupo das penicilinas. No caso de uma faringite, amgdalite eu uso a
Amoxicilina, j a Amoxicilina + Clavulanato a 2 alternativa, sendo de amplo espectro, mas que tambm aumenta os
efeitos adversos, principalmente diarreia.
1.2 Cefalosporinas
Nenhuma cefalosporina cobre Enterococos, SARM ou Staphylococcus epidermidis.
10% dos Indivduos alrgicos a penicilinas, tambm so alrgicos a Cefalosporinas.

1 Gerao: ao em GP, exceto Enterococos


Ativas contra bactrias gram-positivas como Staphylococcus aureus, estreptococos do grupo A e pneumococos. Faa a
escolha por uma cefalosporina oral de primeira gerao e utilize em infeces leves a moderadas de partes moles (celulite). As
infeces por estreptococos so melhor tratadas com penicilina.
Nunca utilize para meningite: no cruza a barreira hematoenceflica.
-

Cefalotina (EV); Cefazolina (EV): profilaxia para cirurgia;

Cefalexina (VO), Cefadroxil (VO);


2 Gerao: melhora o espectro para GN, mas piora para GP

Cefuroxima (EV), Cefloxetina (EV), Ceflacor (VO);

Cefoxitina a melhor representante pra ANAerbios. Mas ela uma grande indutora de betalactamase. (prof nao simpatiza
c ela, pois ela indus a beta-lactamase)

Acetilcefuroxima (VO), Cefiprosila (VO);


Cefuroxima (EV)
OBS:
A 1 gerao tem ao excelente contra GP.
De todas as cefalosporinas a q atua melhor sobre GP a de 1 gerao; mas em compensao ela no tem ao sobre GN
medida q eu pulo a gerao (12 3 4) eu melhoro a ao contra GN e pioro a ao contra GP.
1 gerao: boa atuao sobre gram-positivos e pequena sobre gram- negativos, e a medida que aumenta a gerao, aumenta
a atuao sobre gram-negativos e diminui sobre gram-positivos, porm na 4 gerao essa atuao boa para gram-positivos
e negativos.
2 gerao uma gerao CARA!

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3 Gerao: melhor ainda para GN, mas o espectro para GP piora.


-

Ceftriaxona (EV ou IM): 1 alternativa nas meningites;

Cefotaxima (EV);

Ceftazidima (EV): Cefalosporina de escolha para Pseudomonas, j que a Ceftriaxona e a Ceftaxima no atuam sobre essa
bactria.
4 Gerao: timo para GP e GN, exceto Enterococos ou Anaerbios.

Cefepime (nico representante)

Tem excelente ao p GP e GN

Ento, 1 gerao: boa atuao sobre gram-positivos e pequena sobre gram- negativos, e a medida que aumenta a gerao,
aumenta a atuao sobre gram-negativos e diminui sobre gram-positivos, porm na 4 gerao essa atuao boa para grampositivos e negativos.
OBS:
Se vc tem um pacte c infeco por GP e esse agente for sensvel a um de 1gerao (Cefalotina) e for sensvel a um de 4
gerao. Pcte ta septico, a eu isolo um Stafilo ou um Strepto sensvel a Cefalotina (1 gerao) e sensvel a Cefepime (4
gerao), quem eu devo usar como 1 alternativa?
Resposta: Cefalotina (1 gerao), pq eu tenho q seguir os degraus da escada. Eu nao posso saltar os degraus.

5 Gerao:
Ceftaroline nico representante. 600mg 12/12h.
Tem indicao precisa Stafilo Aureus resistente a OXAcilina.
Qndo vc tem Stafilo Aureus resistente a OXAcilina, vc tem Stafilo Aureus resistente a todos os beta lactmicos; exceto
a CEFTAROLINE

1.3. Carbapenemas
-

Imipenem Cilastatina (EV):*, a cada 6 horas. Considerado o atb de maior espectro de ao (Tem ao p/ GP, GN, ANA)
no atua sobre Camdias); a Cilastatina no um IBL; se vc usa isoladamente o Imipenem, qndo chega no tbulo
distal, ele inibido por enzimas (a DHP-1).
OBS:
Imipenem deve ser feito a cada 6h
Meropenem a cada 8h
Ertapenem a cada 24h
O Imipenem tem uma vantagem sobre o meropenem com relaao a G+ , se eu tiver q ecolher, G+ sensvel a imipenem

e sensvel a meropenem; o imipenem tem uma ao melhor pra G+ e o meropenem tem uma ao melhor pra G
Ertapenem (EV)

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no atua sobre Pseudomonas e nao atua sobre o Cinetobacter;


o expectro de aao menor q o meropenem e o imipenem;
usados em microorgnismos produtores de ISBL (Beta-lactamases de expectro extendido). Ex: E. Coli, Klesbsiela pneumonie.
Dose nica diria;

Meropenem (EV):* no atuam sobre S. Aureus sensvel a Oxacilina. A cada 8h.

Ertapenem (EV): no atua em Cinetobacter ou Pseudomonas. A cada 24 horas.

Doripenem; Pubicim.

Agora so 29.
1.4. Monobatmmicos

Aztreonam: ao SOMENTE em GN.

Nome comercial: azactam.

Excelente pra fazer associao pra infeco pra pseudmonas; vc associa ceftazidima + aztreonam (uso combinado
muito bom)

Com isso, temos 30 representantes dos Beta-lactmicos (s no Brasil).

2. AMINOGLICOSDEOS
-

Estreptomicina (VP): terapia do M. tuberculosis multiresistente; e casos de Brucelose.

Estreptomicina deve-se resguad-la para o tto de 18 meses envolvendo o M. tuberculosis multiresistente.

Gentamicina, Amicacina: VP. So de uso intrahospitalar (somente).

Neomicina e Tobramicina: Uso Tpico (pomadas, colrios).

Arbecacina: S. Aureus resistentes a Vancomicina e GN Multiresistentes.


Apresentam uma atividade melhorada se o pH for levemente alcalino, facilitando a entrada em bactrias Gram-negativas.
Isoladamente, s se orienta os aminoglicosdeos para Gram-negativos, mas se eles forem associados a Beta-Lactmicos,
podem auxiliar na ao para Gram-positivos.

Obs:
O uso da Genta e da Amica so pra GN; se ns associarmos a um B-lactmico a eles potencializam aao sobre GP do Blactmico.
Se ns tivermos um germe Gnsensvel a gentamicina e sensvel a amiacina, qual a 1 alternativa? GENTAMICINA!
Amicacina: o de maior espectro.

O uso contnuo de antibiticos aminoglicosdeos deve ser cuidadosamente controlado, porque eles so altamente nefrotxicos
e ototxicos. Por isso, temos uma portaria no HGV que aconselha que todo paciente que for fazer uso de aminoglicosdeo deve
faz-lo no mximo de 7 a 10 dias; se houver necessidade de prolongar o tratamento, a solicitao dever ser avaliada por um
Infectologista. Ento, a s orientamos, no mximo, at 12 dias, como no caso de endocardite que, por causa da nefro- e da
ototoxicidade, o indivduo vai direto para a hemodilise ou ento sai surdo por causa da destruio das clulas sensoriais do
aparelho auditivo. No h necessidade para avaliao do nefrologista, se for mantido o prazo de 7 a 10 dias, j que
normalmente no h complicaes com respeito nefrotoxicidade, porm tem que fazer o Clearence de Creatinina antes e
aps os dez dias, exatamente devido a essa ao nefrotxica. So os antibiticos mais nefrotxicos.

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O uso parenteral e no atravessam a barreira hematoenceflica, mesmo que ela esteja inflamada. Fazia-se h
algum tempo Aminoglicosdeo intra-raque nas meningites em crianas, porm, com o uso da Ceftriaxona, no h mais essa
necessidade.
A Neomicina, mesmo em menor grau, ototxica, porque ela tem certa absoro. Mas hoje, a Neomicina no
tem mais indicao tpica, ela s serve para levar a uma hipersensibilidade e a reaes alrgicas, ento ns banimos o uso
dela em feridas, cicatrizes cirrgicas, em curativos. Atualmente a indicao dela muito restrita, s vezes ela aparece em
apresentaes oftalmolgicas ou em apresentaes na forma de colrios, mas ela causa muita hipersensibilidade, por isso que
se evita us-la.

2.

MACROLDEOS
Os macroldeos so utilizados em infeces respiratrias como bronquite crnica, bronquite aguda, sinusite, otites,
tonsilites, faringites.

Eritromicina: ltima alternativa a protozorios (amebase). Primeiro macroldeo.

Azitromicina (VO e EV): uretrite no-gonoccica, faringite, faringoamgdalite, otite, pneumonia, linfogranuloma venreo. Mais
conhecida. Nome comercial: Zitromax.

Claritromicina (via oral);

Roxitromicina (via oral); desuso

Espiramicina (via oral) resguardada ao uso da toxoplasmose na gestante.

Obs:
Azitromicina (VO e EV): s VO
-Tem ao pra GP, mas tem ao pra Stafilo resistente a Oxa.
-uretrite no-gonoccica, faringite, faringoamgdalite, otite, pneumonia, linfogranuloma venreo.
-Mais conhecida. Nome comercial: Zitromax.
Usada em:
Uretrite gonoccica dose nica.
Faringites, Amigdalites, sinusites bacterianas 3 dias.
Pneumonias adquiridas na comunidade 5 dias.
Doena inflamatria plica usar uma dose de 1g a cada 7 dias durante 3 semanas.
Eritromicina:
a matriarca do grupo.
No atua sobre bacilos GN.
Usada na pediatria.
Tem ao pra GP, mas no atua no Stafilo qndo ele resistente a oxa.
A posologia de 6h, a adeso terrvel.
Efeitos adversos nuseas, vmitos

PEDRO RICARDO M. ANDRADE


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Esses macroldeos representaram 18% de todas as vendas de antibiticos em 2004, principalmente a Azitromicina e
lamentavelmente seu emprego inadequado. Ex: A azitromicina dependendo da indicao ela pode ser prescrita 1g nas
uretrites gonorreicas e principalmente nas no-gonorreicas, ela pode ser utilizada por 3 dias consecutivos nas amigdalites,
nas otites, nas sinusites, pode ser utilizada por 5 dias consecutivos nas pneumonias e em raros casos por 7 dias e ela pode ser
utilizada por exemplo nas doenas plvicas 1g a cada 7 dias durante duas semanas ou ento no linfagranuloma venreo pode
ser utilizada 1g a cada 7 dias por trs semanas. Essas so as formas de se prescrever a azitromicina dependendo da sua
indicao. A 1 opo para as amgdalites deveria ser as penicilinas, e a zitromicina somente como 2 opo. As
cefalosporinas, por exemplo, so raros os casos em que utilizada como primeira opo (meningites), a maioria das vezes
usada como segunda opo. Os macroldeos podem ser usados em 1 opo para a uretrite gonorreica em que a
Azitromicina a 1 opo, a OMS diz que a Ceftriaxona, o Ministrio da Sade diz que e a Azitromicina, a o que a gente
faz, usa o bom senso. No linfogranuloma venreo usa-se 1g de azitromicina a cada 7 dias durante 21 dias. Os macroldeos so
utilizados em infeces respiratrias como bronquite crnica, bronquite aguda, sinusite, otites, tonsilites, faringites.
A Eritromicina age frente maioria dos patgenos respiratrios e ela segura, mas hoje ns orientamos o seu uso apenas
para a pediatria, porque no adulto o paciente vai us-la a cada 6 horas, 500 mg, o indivduo s toma um dia, devido aos efeitos
gstricos, epigastralgia, nuseas, diarreias, ele no aguenta, ento eu no uso mais eritromicina no adulto, s se for a ltima
sada. Ex.: paciente no tem dinheiro para comprar e ali tem eritromicina pra dar e, dependendo da indicao, eu prescrevo.
Estolato de eritromicina a cada 6 horas por 7 dias o indivduo no aguenta.

Os macroldeos de 2 gerao como a Azitromicina e Claritromicina melhoram o perfil fsico-qumico e farmacocintico, alm de
diminuir os efeitos adversos. O Brasil foi o primeiro pais a ser laado a azitromicina (fomos cobaias), depois foi que lanaram
nos EUA. H uma dvida se a azitromicina pode levar a uma surdez na pediatria, se levar a essa surdez, irreversvel. Mais
uma razo para que no se use em amgdalite, faringoamgdalite e otite por mais de 3 vezes. Ela tem uma meia vida
prolongada (usa por 5 dias, atua por 10 dias). Ento no precisa, na totalidade dos casos, usar por mais de 5 dias
consecutivos. Hoje se usa muito Azitromicina no tratamento da Bordatella pertussis, causadora da coqueluche, por mais que o
ministrio da sade indique Eritromicina, a Azitromicina dose nica e diria, a adeso muito boa, os efeitos adversos
diminuem e s se usa por 3 dias; a Eritromicina tem que usar por 10 dias. A adeso um ponto em que precisa ser levado em
considerao, mais fcil o paciente usar uma dose diria do que 4 doses por dia.
4. ANFENICOIS
-

Cloranfenicol: a cada 6 horas; causa Anemia Aplsica; induz a Aplasia medular!

Tianfenicol: DSTs (uretrites gonorreicas e nao gonorreicas, cacroide, LGV); dose nica, a cada 8 horas.
O cloranfenicol foi isalado pela primeira vez no microrganismo Streptomyces venezuelae, encontrado na Venezuela.
Amplo Espectro. No esto mais sendo usados. Incidncia de aplasia medular por cloranfenicol muito menor do que as
reaes alrgicas por penicilinas. Mas pode acontecer. Por isso, os americanos no usam cloranfenicol h muito tempo.

5. TETRACICLINAS
So de AMPLO EXPECTRO
Doxiciclina (Vibramicina): DSTs, germes atpicos, Brucelose, adulto com Clera;
Tetraciclina: no recomendada em crianas <10 anos e gestantes;
Aminociclina, Oxitetraclina, Limeciclina.

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Tetraciclinas so bacteriostticas, de amplo espectro e tem uma ao por bactrias aerbias, anaerbias, gram positivas e
gram negativas. As tetraciclinas no devem ser usadas em mulheres grvidas porque podem levar a problemas srios quanto
dentio e problema sseo, podendo levar uma pigmentao amarelada nos dentes.
Doxiciclina:
A mais utilizada atualmente (2015)
Principalmente envolvendo DSTs, na uretristes por Clamydia.
6. LINCOSAMIDAS

Clindamicina (Dalacin): VO ou EV; restrita ao ambiente hospitalar. Entre os 3 melhores anaerobicidas. Ainda
atua em protozorios, como no toxoplasma na gestante, P. Falciparum;

Lincomicida: quase no usada mais. Excelente ao para gram+ e anaerbios.

Espectro: Gram+ e Anaerbios.


Clindamicina o frmaco de escolha para o tratamento de infeces perifricas causadas por Bacteroides fragilis e outros
anaerbios resistentes a penicilinas.
7. GLICOPEPTDEOS
Ao GP
Vacomicina e Teicoplanina: ao sobre GP, STAFILO, STREPTO ENTEROcoco
Vancomicina: S. Aureus resistente a Oxacilina; Gram+ e ltima escolha para Gra+ resistentes, em particular os Enterococos.
Teicoplanina (IV): cara, menos Efeitos Adversos, Meia-dose aps 24h da 1 dose.
Atuam contra os Estafilococos Resistentes a Oxacilina. Ento, quando voc tiver um estafilococo, a primeira coisa que voc
tem que saber se ele sensvel a oxacilina, se ele for sensvel a escolha oxacilina, se ele for resistente esquecem todos os
outros antibiticos e escolham vancomicina. Se for resistente a vancomicina, escolham outras drogas como a Linezolida.
Depois da Vancomicina e da Daptomicina ns temos a Linezulida, que pode ser usada at nos Estafilococos Resistentes a
Vancomicina.
Outro germe gram-positivo bastante resistente hoje Enterococcus faecalis e faecium, essas cepas s saem com vancomicina.

8. LIPOPEPTDEOS
Daptomicina: antibitico do ano 200; um grupo que parece muito com a vancomicina.
Espectro: S. Aureus Resistente a Vancomicina. Deve ser resguardado.

9. POLIMIXINAS
So nefrotxicas e neurotxica.
Polimixina B: Pseudomonas resistentes;
Polimixina E.
Dos Acinetobacter que vem do HUT, hoje, s respondem as Polimixinas, so antibiticos de amplo espectro de uso restrito ao
ambiente hospitalar.

10. ESTREPTOGRAMNEAS

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Quinupristtina + Dalfopristina: altamente restrito e usado para germes que so resistentes a outros tipos de antibiticos. Tm
efeitos miotxicos.
11. RIFAMICINAS
Rifampicina: deve ser resguardado para o tratamento da tuberculose, hansenase, endocardite e da quimioprofilaxia da
meningite (meningoccica e H. Influenzae)
12. SULFONAMDICOS
Sulfadiazina
Sulfametoxazol: um dos componentes do bactrin e trins da vida. Na via parenteral associado ao Trimetoprim.

13. QUINOLONAS

Antiga: ITU; em desuso


cido Nalidxico: pouco usado;
cido Pipemdico: no se usa mais.

Novas: Introduo do Flor no carbono 6 das quinolonas


Norfloxacina: 1 escolha para ITU 12h/12h
Ciprofloxacina: alternativa para ITUs no sensveis a outros ATBs. 12h/12h

Novssimas: fluorquinolonas respiratrias.


tem espectro melhorado com relao aos de 2, elas j atuam sobre o Pneumococo, Anaerbios e germes atpicos.
Levofloxacina;
Moxifloxacina;
Gemifloxacina.
A partir daqui so em dose nica diria.

CIPROFLOXACINA:
Indicao pra GN, pequena ao pra GP.
Nao atua sobre Pneumococo.
No atua sobre germe atpico
Nao se prescreve pra pneumonia comunitria.
Excelente pra infeco por Pseudomonas.

Ento, atualmente no Brasil ns temos 7 quinolonas. Sem dvidas a principal desse grupo a ciprofloxacina, mas
lamentavelmente est sendo queimada porque hoje voc v prescrio de ciprofloxacina para tudo! Ela tem indicaes
precisas, por exemplo: se voc tiver que usar uma fluoquinolona para tratar Pseudomonas, a escolha Ciprofloxacina. Ela no
atua bem para os gram positivos, mas voc encontra cidado prescrevendo para furunculose (estafilococcia). Ela deveria ser
guardada ao ambiente hospitalar. Voc prescreve no meio da comunidade e vai repercutir no meio hospitalar.
Furunculose uma estafilococcia. Voc no vai internar um paciente s para tratar de uma furunculose. O furnculo tem umas
indicaes, no incio o antibitico penetra, mas l quando ele tem indicao de drenagem o antibitico no penetra. No incio
voc usa uma Cefalosporina de 1 gerao. Pode usar um macroldeo que tenha ao sobre estafilococos, desde que seja
sensvel a oxacilina. Compressas de gua morna e drenagens resolvem a maioria dos furnculos drenados.

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14. OXAZOLIDINONAS
Linezulida:
S atua sobre GP (especialmente em Stafilo multirresistente)
Usada para Stafilo multirresistente
Ev 600mg
Muito caro.

Linezulida: bacteriosttica. Bom espectro, e atividade contra bactrias resistentes a outros ATBs, como o caso da
resistncia Vancomicina. Isso que voc usa para estafilococos resistentes a vancomicina. Tem uma boa atividade frente s
bactrias gram negativas. Tem apresentao oral 600 mg e EV 600 mg, detalhe! A ltima vez que eu fui atrs do preo de um
comprimido de Linezolida, tava mais ou menos em torno de 200 reais, um comprimido! Da se vocs forem fazer um tratamento
por 10 dias, o tratamento sair muito caro. Exemplo: paciente do HGV que precisa usar Linezolida, um infectologista tem que ir
l s para avaliar se a medicao pertinente, a a gente libera.
CLASSIFICAO QUMICA DOS ATBs

Derivados dos aminocidos ns temos as anfeniconas, beta lactmicos, glicopepitdicos; Derivados do acar, ns temos os
macroldeos e aminoglicosdeos; Derivados de acetatos, ou seja de sais, ns temos a tetraciclinas, nistatinas. A nistatina entrou
de gaiato aqui, ela no antibitico, ela um antifngico. Atuao dos antibiticos. Aqui um crescimento bacteriano normal.
Quando um antibitico tem uma ao bactericida ela erradica aquela bactria, mata. Quando ele tem ao bacteriosttica ele
impede a multiplicao, competindo ao sistema imunolgico erradicar a bactria. Por isso no faz sentido o indivduo que no
tenha seu sistema imunolgico em perfeito funcionamento eu prescrever um bacteriosttico. O espectro de ao dos
antibiticos: existe aqueles antibiticos que tem ao predominante contra gram positivos, glicopeptdeos, linesolida, penicilina
e cefalosporina de primeira gerao. Olha, predominante! No quer dizer que uma cefalosporina de primeira gerao no
atue contra gram negativos. Assim ns tambm temos aqueles de ao predominante contra gram negativos, aminoglicosdeos, aquela histria que quando associado com beta lactmicos atua contra gram negativos. Mas a ao predominte, o
astreonam s atua contra gram negativo.
Cefalosporina de terceira atua contra gram positivo, mas muito mal, pois predomina contra gram negativas. As
fluoquinolonas atuam sobre gram positivo, mas no uma ao boa, pois melhor contra gram negativo. Ao predominante
contra anerbios: carbapenmicos, metronidazol, cloranfenicol, beta-lactmicos mais inibidores de betalactamases tem uma
ao predominante contra anerbios, apesar deles tambm atuarem em gram positivos e gram negativos, mas sua ao
marcante contra anerbios. Ento uma prescrio de amoxicilina + clavulonato para uma doena periodontal uma
prescrio muito bem feita. Ao predominante contra germes atpicos. Quais so os germes atpicos? Micoplasma, clamdeas
so germes atpicos. Esses agentes tetraciclina, macroldeos e as fluoquinolonas respiratrias, apesar de atuarem contra
outros germes, eles tem ao marcante sobre esses germes atpicos. Aqueles de ampla ao.
Tem aqueles atuam contra gram positivos, grm negativos, anaerbios e ao ampla, so eles: imiperem,
cefeprimi, clorafenicol e tetraciclina. Alm de estarem inseridos em outras aes, tambm esto inseridos naqueles de amplo
espectro. Ao protozoricida: Anfotericina B, tetraciclina, clindamicina, eritromicina e doxicilina atuam sobre protozorios.
Aqui, claro, anfotericina B um antifngico que veio para exemplificar, mas os outros so antibiticos que podem atuar sobre
determinados protozorios, por exemplo: quando um indivduo alrgico a metronidazol, ele alrgico a todos os derivados de

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metronidazol ele alrgico a todos os derivados de metronidazol, e vamos supor que ele seja alrgico a tudo que for de
terapia pra ameba a ultima alternativa pra ele a tetraciclina ou a eritromicina atuam sobre a Etamoeba histolitica, mas a
ultima alternativa.

Ao antifngica, s pra exemplificar, Anfoterecina B, griseolfuvina, nistatina, cotrimoxazol que o mesmo sulfametoxazoltrimetropim.

Ao sobre espiroquetas: penicilinas, eritromicinas, tetraciclinas, cestriaxona e azitromicina, lembrando ai o Treponema


pallidum.

Ao sobre micobactrias: estreptomicina, rifampicina, levofloxacina, amicacina atuam sobre o Micobacterium tuberculosis.

MECANISMOS DE AO DOS ANTIBITICOS

Vocs sabem as diferenas da microbiologia das paredes das bactrias gram positivas das gram negativas. Voc a bactrias e
voc tem o que? A parede celular. Quem atua na parede celular? Penicilinas, cefalosporinas, monobactmicos,
carbapenmicos, bacitracina, vancomicina e teiciplanina. Atuando na parede celular, esses antibiticos na grande totalidade
dos casos so bactericidas. Existem aqueles que atuam na membrana que tambm so bactericidas: polimixinas, colistina
(mesma polimixina E), daptromicina. Aqueles que atuam nos cidos nuclicos: bacteriostticos, com exceo dos imidazlicose
e das quinolonas, quinolonas, rifampicinas, nitrofurantonas e imidazlicos. Aqueles que atuam na sntese das protenas?
Cloranfenicol, macroldeos, tetraciclinas, lincosamidas, aminoglicosideos, glicilglicinas (representante no Brasil, tigeciclina),
estreptogramineas e finalmente, aqueles que atuam no metabolismo celullar: as sulfas, o trimetroprim, a dapsona
(bacteriosttica) e isoniazida que so usados, respectivamente, no tratamento da hansenase e tuberculose.
Ai ele mostra uma animao que fez na dissertao de mestrado: Voc tem uma bactria.....atuando sobre a
parede celular temos betalactmicos e glicopeptideos , sobre a membrana celular: temos polimixinas e daptomicinas, e aqui
sobre a sntese proteica: alguns atuam sobre a poro 30S do RNA ribossmico: aminoglicosideos, tetraciclinas e tigeciclina,
sobre a poro 50S: macroldeos, estreptogramneas, os anfenicois e as aminas ou lincosamidas tanto faz. E no RNA
transportador ns temos: linezolida. Atuam sobre o DNA temos as quinolonas, os nitroimidazlicos aqui representado por
metronidazol e derivados e atuando sobre a sntese do metabolismo celular bacteriano... as bactrias pra sintetizar as
protenas elas usam o acido para-aminobenzico, atravs de reaes enzimticas esse PABA se transforma em diidrofolato e
tetraidrofolatos e vo participar da formao dessas protenas, as sulfas atuam impedido essas passagem do PABA pra acido
diidroflico e o trimetropim da passagem do diidroflico para tetraidrofolatos , ento esses so os principais mecanismo de
ao dos antibiticos .

Quais ento so as regras pra que vc tenha um antibitico ideal?

1 - necessrio que ele tenha uma ao bacteriana seletiva, ou seja, que ele s atue naquelas bactrias patognicas,
naquelas bactrias que so as causadoras do processo infeccioso.
2 - necessrio que ele seja bactericida, ou seja, que ele realmente erradique, que ele mate, extermine aquele agente
infeccioso.
3 - que no seja prejudicial s defesas do organismo.
4 - que no sofra degradao por determinadas enzimas, por exemplo, as beta-lactamases, que podem quebrar a cadeia beta
lactamica das penicilinas.
5 - que no causem alergias, que n levem a uma hipersensibilidade.

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6 - que no induza resistncia bacteriana. Ento antibitico que no induzisse a resistncia bacteriana estaria no grupo dos
antibiticos ideais.
7 - que no causem efeitos adversos graves. Tem determinados antibiticos que podem matar um indivduo.
8 - que tenha a mesma eficcia observada tanto pela via oral quanto pela via parenteral.
9 - que tenha custos razoveis.
10 - que possa ser produzido em grande quantidade.
Ento se ns tivssemos um antibitico que agraciasse todos esses pontos, todas essas solicitaes, com
certeza ns teramos um antibitico ideal, mas nos n temos. Ns temos aqueles que so bactericidas mas que podem induzir
resistncia bacteriana, aquele que tem custo razovel mas que pode ser degradado por enzimas. Lamentavelmente n temos
ainda nenhum antibitico que acesse a todos esses pr-requisitos.
Pra no dizer que eu no falei da resistncia bacteriana, a resistncia bacteriana um fenmeno ecolgico e
normalmente esse fenmeno ecolgico ocorre como resposta daquele agente, daquela bactria frente ao uso amplo de
determinado antibitico. Essas bactrias se multiplicam rapidamente, sofrem mutaes, so promscuas, ou seja, podem trocar
material gentico entre linhagens de uma mesma espcie ou at de espcies diferentes, por exemplo, duas bactrias gram
positivas trocam informaes sobre resistncia a determinado antibitico, mas voc pode ter uma gram positiva e uma gram
negativa fazendo essa troca de informao.
Claro que ns sabemos que o uso muito intenso, inapropriado de antibiticos, somados s pssimas condies
de higiene, ao fluxo de viajantes, globalizao, ao aumento dos indivduos com imunocomprometimento e lamentavelmente
demora do diagnostico das infeces bacterianas, podem ser relacionados como causas do aumento da resistncia bacteriana.
Ns temos algumas estratgias que devemos adotar e que na maioria das vezes adotamos pra que a gente
possa exatamente evitar essa resistncia bacteriana, dentre essas estratgias nos podemos enumerar: a) preveno de
infees bacterianas com o uso de vacinas, b) o uso racional desses antibiticos, c) o controle e a preveno da disseminao
de microrganismos existentes. Ento, ns adotamos umas condutas e a higienizacao das mos uma que t puxando o carro
dessas medidas preventivas. Descoberta e desenvolvimento de novos antibiticos uma estratgia pra que a gente se evite o
aumento da resistncia bacteriana.
Para saber usar racionalmente os antibiticos, ns precisamos lembrar tambm daqueles mecanismos de resistncia microbiana. No temos tempo, mas no poderia de deixar de falar pra vocs. Ento ns aproveitamos uma animao
que eu fiz quando eu fui defender a dissertao de mestrado, ento ns vamos relembrar para vocs os quatro mecanismos de
resistncia bacteriana. Ento imaginem uma bactria com seu DNA bacteriano, a sua parede bacteriana e a sua membrana
citoplasmtica.
1 - O primeiro mecanismo de resistncia bacteriana a alterao da permeabilidade atravs dessa parede bacteriana. O que
que acontece? Determinadas bactrias tem os canais de porina, por onde adentram a essa clula os antibiticos, claro que
isso so reaes enzimticas, mas para ilustrar ns fizemos isso assim. Ento vem o antibitico, penetra no canal de porina e
vo atuar sobre essa bactria. O que que determinadas bactrias promovem? Promovem a alterao da permeabilidade
desses canais, consequentemente o antibitico no vai penetrar na clula bacteriana e no vai desempenhar sua ao. Ento
esse o mecanismo de resistncia usado por algumas bactrias, por exemplo, aquelas bactrias gram negativas que so
resistentes a penicilinas, eritromicina, clindamicina ou vancomicina. Ento este o mecanismo utilizado pelas bactrias
gram negativa no que diz respeito sua situao frente ao antibitico, eles alteram a permeabilidade atravs dos canais de
porina. Mais um exemplo tambm utilizado por determinadas pseudomonas pra se tornarem resistentes aos carbapenemicos.
2 - Outro mecanismo de ao o mecanismo da bomba de efluxo, volto a repetir que isso uma forma didtica pra vocs
aprenderem. O que acontece na verdade so reaes enzimticas. Ento existem bactrias que, quando em frente ao
antibitico, elas de certa forma expulsam esse antibitico que penetram nessa clula e consequentemente elas mostram que

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esse mecanismo de resistncia bacteriana apresentado. um exemplo da utilizao dessa bomba de efluxo o q a gente ver no
que diz respeito resistncia verificada em relao escherichia coli quando voc utiliza as tetraciclinas.
3 - O terceiro mecanismo de resistncia o que a gente chama de mecanismo enzimtico. Ento voc submete determinadas
bactrias ao de um antibitico, o que que vai acontecer? A bactria vai sintetizar beta lactamases, que so enzimas que
podem quebrar o anel beta lactmico, que podem ser vistos nas penicilinas, nas cefalosporinas, nos carbapenemas. Ento
mecanismo o enzimtico, e que voc pode facilmente entender porque que o staphylococcus aureus resistente s
penicilinas, porque ele produz as beta lactamases.
4 - E finalmente o ltimo mecanismo, que a alterao do stio de atuao, o local alvo de determinados antibiticos na clula
bacteriana. Voc tem os locais alvo, quando o antibitico se adequa ao local alvo, ele vai desempenhar a sua ao sobre essa
clula bacteriana. Mas algumas bactrias alteram o stio referente quele antibitico. Ento l vai o antibitico, penetra na
clula, mas ele n consegue se adequar ao local alvo. Isso acontece, por exemplo, quando voc tem um staphylococcus aureus
resistente oxacilina.
Ento esses so os quatro mecanismo de resistncia bacteriana que eu queria mostrar pra vocs, s pra no
dizer

eu

no

falei

da

resistncia

bacteriana.

Encerramos ento a primeira parte, vamos segunda parte que antibiticos na gravidez e na lactao.
USO RACIONAL DOS ANTIBITICOS
Primeiro a gente tem que saber o que o uso racional. Ento, existe uso racional quando os pacientes recebem
a medicao apropriada a sua condio clnica, ou seja, quando vc tem uma indicao precisa, vc usa a dose adequada, por
um perodo de tempo adequado e a um menor custo possvel. Entao o uso racional de antibiticos e de qualquer medicao :
indicao precisa, dose precisa, tempo preciso e menores custos. Isso aqui foi um conceito idealizado na conferncia mundial
sobre uso racional de medicamentos de 85 da OMS que se adequa perfeitamente a isso aqui.
Ns conversamos sobre a cronologia, n? Ento, os primeiros seres a surgirem h cerca de 3,5 bilhes de anos
atrs foram os gram negativos, depois vieram os gram positivos, depois vieram outros microrganismos e, os primeiros
mamferos vertebrados surgiram na Terra h 65 milhes de anos atrs, h 250 mil anos veio o Homo sapiens. Pessoal, e os
antibiticos s tm 73, 74 anos que comearam.
Porque que ns devemos empregar corretamente os antibiticos, claro, para obter uma eficcia teraputica e
para preservar a flora o paciente, para evitar induo de resistncia e para reduzir os custos. Essas so as razes para que a
gente utilize de forma racional os antibiticos. Falamos que para escolher um antibitico voc tem que se indagar ser que tem
infeco e se tiver infeco qual o stio? Sistema nervoso, trato urinrio, sangue. E quais seriam aqueles fatores relacionados
aquele meu processo infeccioso? Stafilococos, gram negativo, pseudomonas, clebisiela, estreptococos? E qual a gravidade
do meu paciente? Ele tem uma infeco comunitria ou uma infeco hospitalar? Ele competente no que diz respeito ao seu
sitema imunolgico ou ele imunosuprimido? Aquela infeco ela ocorre mais localizada ou ela sistmica? J houve uso
anterior, prvio, de antibitico? Ser que eu posso aguardar os resultados e deixar o paciente sem antibitico? E os riscos so
imediatos, ou seja, eles so iminentes ou no? Esse paciente alm de ter esse processo infeccioso, ele cardiopata,
nefropata, hepatopata, diabtico? Ento, ns precisamos antes de prescrever antibiticos fazer essas tres indagaes. Saber
qual a gravidade, quais os diagnsticos e quais os stios relacionados a infeco. Essas so as razes pq ns insistimos em
errar: ns erramos primeiro porque h um grande nmero de drogas; ns erramos pq s vezes tem presso do paciente ou dos
familiares.
T aqui o doutor e o doutor diz assim: olha voc est com uma doena provavelmente de origem viral, uma
gastroenterite viral que frequente nos perodos de chuva, com proliferao de moscas, no precisa de antibiticos, o senhor
vai apenas ter o suporte alimentar e lquido, e em 48 horas o senhor vai ficar bem, mas a o q acontece, o paciente ele diz: O
que? Sem antibitico no vou ficar". Ele automedica-se ou ento ele vai la no outro doutor, a quando chega no outro doutor ele

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prescreve o antibitico q era desnecessrio. Coincidentemente o paciente comea a apresentar melhoras, que apresentaria
mesmo sem o uso do antibitico; influncia da indstria farmacutica, que diminuiu, mas ainda existe; febre de etiologia no
infecciosa (60% das causas de febre so de origem no infecciosa, 40% so de origem infecciosas, e dessas 40% vc tem por
bactria, por fungo, protozorios, helmintos, diminui mais ainda a causa de febre por infeco bacteriana); desconhecimento do
mecanismo de ao; desconhecimento da toxicidade dos antibiticos (toxicidade renal-aminoglicosdeos e glicopeptdeos;
toxicidade heptica- ciclomonas, sulfas e eritromicina, principalmente o estolato de eritromicina; toxicidade auditivaaminoglicosdeos e glicopeptdeos; toxicidade hematolgica-sulfas e limesolida; hipersensibilidade-sulfas, quinolonas e
penicilinas); antibioticoprofilaxia cirurgica (Alguns mdicos querem fazer antibioticoterapia cirurgica. Entao se vocs faz
antibioticoprofilaxia cirurgica, a grande maioria dos casos na induo anestsica, l antes da inciso, um pequeno percentual
com 24 horas e um pequenssimo percentual com 48hrs de antibioticoprofilaxia cirurgica); cobertura de germes improvveis
(Ex.: dizer q furunculo e causado por pseudomonas qnd na verdade e por estafilo).
Durao do uso. Hoje h uma tendncia a durao menor, numa amigdalite usa 5 dias, cistite 3 dias, cistite
complicada 7 dias, desinteria bacilar mximo de 5 dias, pielonefrite 10 a 14 dias, [...] [obs.: teve mais duas doenas q n deu p
entender nem o nome nem a quantidade de dias]. Algumas patologias so clssicas (endocardite 4 a 6 semanas; osteomielite
4 a 6 semanas; abcesso de 4 a 6 semanas). Ns temos medicamentos e suas formas galenicas q permitem interpretar
antibiograma. Aqui complicado, pq muitas vezes o cidado no sabe dos falsos positivos, das resistencias intrinsecas e se o
microbiologista no ajudar, complicar a vida do cidado, ele vai pro lacre.
Dosagem de antibitico. Os antibiticos tm suas doses. Por exemplo, a amoxicilina tem a dose de 0,5 a 1
mg/dia, a ceftriaxona no mximo 4g/dia e assim para os outros antibiticos. Mas qual a dica para vc usar a dose mxima do
antibitico? A dica : o paciente ta grave? Se tiver use dose mxima. Um exemplo a menigite q a gente usa dose maxima no
adulto, ceftriaxona.
Ao in vivo e ao in vitro. Temos o sistema sseo, ns sabemos q temos antibiticos q penetram muito bem e
aqueles q n penetram, mas quando vc isola o germe, por exemplo, causador de uma osteomielite, in vitro, la no laboratrio,
vrios antibiticos so sensveis, mas in vivo eles no tem ao, o caso da nofloxacina, ela n tem ao no tecido sseo, ela
s atua no trato urinrio e no trato gastrointestinal, mas pode ser q la no antibiograma ela seja sensvel aquele agente q ta
causando.
Espectro de ao. Alguns pescritores usam um tiro de canho(antibitico de amplo espectro) para atingir um
mosca. Guarde os tiros de canhes para os elefantes, n use nas moscas.
Existencia ou aconselhamento com especialista. Qnd n conhece ou n tem experincia com certo antibitico pedir
ajuda a especialista.
Aspectos ticos. Resoluo, artigo 1 diz q as prescries de antibiticos nas unidades hospitalares obedecero
as ordens emanadas da comisso de controle de infeco hospitalar. No artigo 2 do pargrafo 2: tico o critrio q condiciona
a liberao de antibiticos pela comisso mediante a solicitao justificada. O cdigo de tica novo manteve q o medico deve
aprimorar continuamente seus conhecimentos. Qnd o medico utiliza antibiotico de forma errada ele e imperito, imprudente e
negligente.
As regras para usar antibiotico de forma racional: conhea o espectro de ao, as doses, a forma de
adiministrao; tenha sempre se possivel o resultado bacteriologico; solicite as culturas; dirija a terapia inicial aos patogenos q
naturalmente causam a infeco (pneumonia- pneumococo); conhea a sensibilidade dos germes aos antibioticos (tem q pedir
cultura para saber o perfil de sensibilidade); cuidado antibiotico n e ansiolitico e nem antitermico.
... Se ele (stafilo) for sensvel a Oxa, o ideal a oxa...
O de amplo espectro s deve ser utilidade se for em um paciente grave, o perfil da bactrias... pode ser que haja
uma associao. Associar antibitico em situaes clnicas especficas, hoje o termo nem mais associar e sim uso

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combinado. Ento, voc tem situaes clnicas, na sepse, na pneumonia, uma infeco de partes moles grave, ento tem
aquelas indicaes que voc deve indicar o uso combinado. O ideal que voc nunca use mais de 2 antibiticos.
Terapia sequencial o que isso? Um exemplo, vamos supor que voc interne seu paciente com uma grave
infeco intracavitria?? O ideal ciprofloxacina, ento voc comea pela via venosa o paciente t grave, precisa de
internao e da via endovenosa, 3 ou 4 dias depois ele j est estvel, j consegui ingerir ai eu posso mudar pra via oral, ento
isso terapia sequencial ... da venosa pra via muscular, da venosa pra via oral.
Evitar profilaxias desnecessrias. Em determinadas cirurgias

no h sentido voc fazer 24h de

antibioticoprofilaxia cirrgica, por exemplo, na cesariana voc faz dose nica de cefazolina aps a clampagem do cordo
umbilical.
Formulrio de requisio, hoje o HGV se for pingar um colrio que contm antibitico, voc tem que pedir por
escrito e se a justificativa no estiver boa, bem redigido volta. Hoje no tem mais indicao de algum antibiticos tpicos, a
famosa bacitracina com neomicina no sai.
Padronizao de antibiticos, quinolonas so essas, cefalosporinas so essas... ento toda instituio tem que
ter sua padronizao de medicamentos e aqui esto inseridos os antibiticos.
E resguardar determinados antibiticos, a vancomicina, os carbapenmicos, os antibiticos de amplo espectro
tm que ser resguardados, por exemplo, o imipenm cilastatina s sai se voc tiver uma justificativa plausvel.
Quais as consequncias do uso irracional dos antibiticos?
1.

Danos individuais.
Eu posso destruir a microbiota normal do paciente e um desastre. A nossa microbiota normal, comensal... ns

temos os germes mutantes e graas a essa flora normal o equilbrio mantido, se a gente destri a flora normal vai
selecionando os mutantes ai vocs j imaginam o que pode acontecer.
Aumento dos riscos de efeitos adversos graves, se vo usa inadequadamente, por exemplo, aminoglicosdesos
voc pode levar a uma ototoxicidade e nefrotoxicidade.
Superinfeces, isso j havia abordando quando falei da flora . Pessoal no se iludam, um estafilococos de boa
sensibilidade pode fazer um estrago igual ou maior que um estafilo e certa resistncia. Quando voc usa um antibitico de
amplo espectro, voc ajuda a destruir aquela flora sensvel, ai o que que acontece? Vem uma superinfeco.
Aumento da mortalidade, se eu levo a esse desequilbrio da flora do meu paciente, se eu levo a essas
superinfeces bvio que vai ter alta mortalidade, isso s danos individuais.
2.

Danos ecolgicos
Ecologia e meio ambiente hoje so fundamentais... o uso inadequado leva seleo de bactrias multidrogas

resistentes.
CONSEQUNCIAS DO USO IRRACIONAL DOS ANTIBITICOS

PEDRO RICARDO M. ANDRADE


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1.Danos individuais.
Eu posso destruir a microbiota normal do paciente e um desastre. Na nossa microbiota normal, comensal ns
temos os germes mutantes e graas a essa flora normal o equilbrio mantido, se a gente destri a flora normal vai
selecionando os mutantes a vocs j imaginam o que pode acontecer. O aumento dos riscos de efeitos adversos graves, se
voc usa inadequadamente, por exemplo, aminoglicosdeos voc pode levar a uma ototoxicidade e nefrotoxicidade.
Superinfeces, isso j havia abordando quando falei da flora. Pessoal no se iludam, um estafilococos de boa
sensibilidade pode fazer um estrago igual ou maior que um estafilo e certa resistncia. Quando voc usa um antibitico de
amplo espectro, voc ajuda a destruir aquela flora sensvel, ai o que que acontece? Vem uma superinfeco. Aumento da
mortalidade, se eu levo a esse desequilbrio da flora do meu paciente, se eu levo a essas superinfeces bvio que vai ter
alta mortalidade, isso s danos individuais.

2.Danos ecolgicos
Ecologia e meio ambiente hoje so fundamentais. O uso inadequado leva seleo de bactrias multidrogas
resistentes. Outro dano ecolgico exatamente que esse emprego equivocado pode levar ao aumento do nmero de infeces
relacionadas sade.

3.Danos econmicos
Se voc seleciona o germe se voc seleciona o mutante vo causar infeces relacionadas sade e danos
econmicos, esses danos so fceis de entender, porque aumentam os custos hospitalares. Quando eu digo que o paciente
precisa deTigeciclina hoje, ele vai usar um antibitico de largo espectro, caro, com no mnimo 10 dias de tratamento cerca de
1500 reais. Ento os custos aumentam s vezes por conta de uma prescrio equivocada.
A primeira prescrio pode nortear o prognstico do pct. Aumenta o tempo de internao, pct que era para ser
internado 96h passa a ficar 10 dias. Isso um dano. Precisamos pensar, somos uma unidade federativa das mais pobres. Essa
instituio uma das maiores do Piau uma referencia norte nordeste mas somos pobres. Ao prescrever um antibitico o
medico deve ser prudente, criteriosos e acima de tudo responsvel.
CASO CLNICO

PEDRO RICARDO M. ANDRADE


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Paciente de 20 anos, masculino, apresenta crise asmtica sendo internado em unidade de terapia intensiva (Tem
insuficincia respiratria) por apresentar piora no caso clnico submetido ventilao mecnica. (Saturao cai para 70)
Aps 72 horas realizado Rx de trax que evidenciou condensao em base do pulmo direito. Coletado o material atravs de
aspirado traqueal (voc pega uma seringa de 20 ml soro fisiolgico protege com sonda coloca no tubo e injeta aspira e manda
pro setor de microbiologia).Foi isolada pseudmonas aeruginosas ( uma pneumonia hospitalar- procedimento invasivo com
72h) Com o perfil de sensibilidade conforme o antibiograma levando em considerao o resultado do antibiograma.
Respondam:
1)Qual ou quais esquema(s) apropriados para o tratamento do pct?
2)Existem falsos positivos ?
Obs: Pct alrgico a amoxicilina

Mais variados antibiticos: discos de sensibilidade e germe isolado


Pseudomonas tm pigmentos esverdeados.
Antibioticos testados com halo de sensilididade.
S Sensvel

R Resistente

DICAS PARA RESPONDER A QUESTO:

Pneumonia hospitalar por germe perigoso;


No usar monoterapia fazer uso associado
No posso deixar que esse mtodo quibebalwer me engane por ter falso positivo
Ver se o paciente pode tomar, pois alrgico
Se for alrgico a uma penicilina alrgico a todas as outras
Se alrgico a penicilina tem chance de 10 % de ser alrgico a cefalosporina
VAMOS ANALISAR CADA ANTIBITICO TESTADO:
CEFEPIME : cefalosporina de 4 gerao ta descartada porque resistente;
CEFTRIAXONA: sensvel, de 3 gerao, falso positivo no atua sobre pseudomonas aeruginosas, pois so naturalmente
resistentes a ceftriaxona.
CEFETAZIDINA: resistente; No serve.

PEDRO RICARDO M. ANDRADE


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AZETREONAM: monobactmico atua sobre gram negativos, sensvel, no falso positivo. AZETREONAM S ATUA
SOBRE GRAM NEGATIVOS. Pertence a betalactmicos e o paciente alrgico a penicilina, mas no apresenta
hipersensibilidade cruzada. Pode usar
CIPROFLOXACINA: fluoquinolona, sensvel, e no falso positivo.

1)

ESQUEMA : AZETREONAM + CIPROFLOXACINA

ERTAPENEM: sensvel um carbapenema/ carbapenima, no deve ser usado pra pseudomonas aeruginosa e acinetobacter
no atua sobre elas.
E com relao alergia? Nesse caso a hipersensibilidade entre as penicilinas e esse carbapenmico menor do que se fosse
o imipenem, o paciente alrgico no deve utilizar o imipenem pois percebe-se hipersensibilidade cruzada. J com Ertapenem
pouco visto mas no usa porque falso positivo.
LEVOFLOXACINO: sensvel
IMIPENEM: sensvel, mas no pode usar devido a hipersensibilidade cruzada
FALSOS POSITIVOS: CEFTRIAXONA + ERTAPENEM
POSSIVEIS ESQUEMAS:
1)AZETREONAM + CIPRO
2)AZETREONAM + LEVO
Pergunta: O imipenem no uma droga mais forte no ultima escolha no? No deve ser usado devido hipersensibilidade
cruzada. E o pct alrgico. Mas ele mais potente? Se no fosse isso eu resguardaria porque o imipenem no deve ser
associado com outros betalactmico porque induz a formao de resistncia bacteriana para um outro betalactmico se por
acaso for associado. Aqui por conta de reao alrgica. Mas pode associar com aminoglicosdeos, com polimixina , s no
com outros betalactmicos.
Pergunta: Se fosse fazer a escolha qual esquema preconizaria, azetreonam com cipro ou com levo?
R- Azetreonam com cipro seria minha primeira alternativa porque a melhor fluorquinolona para tratar pseudomonas a
ciprofloxacim.

ANTIBITICOS NA GRAVIDEZ E LACTAO


Esse assunto precisa de literatura atualizada e eu garanto que vocs no vo encontrar nada mais atualizado.
Por que eu escolhi falar com vocs sobre esse assunto? Porque nenhum profissional da rea mdica vai conseguir escapar de
um dia dar alguma sugesto do uso de antibiticos pra uma gestante ou lactante. Pode ser da famlia ou um parente ou um
amigo.
O seu uso de forma profiltica ou teraputica influencia de forma muito grande a sade, o prognostico, a
morbidade e a mortalidade de uma srie de doenas bacterianas. Ns tambm j conversamos e sabemos usar de forma
racional os antibiticos, talvez seja uma das habilidades mais importantes pra o profissional da rea mdica. E tambm j falei
que no nada fcil aconselhar antibitico. So imensos fatores relacionados a esse aconselhamento e voc tem que usar
estratgias, se no, voc no consegue aconselhar. E os antibiticos na gravidez uma pratica muito comum, pra vocs terem
uma ideia, de 25 a 40% das gestantes so tratadas com antibiticos e cerca de 5% so no primeiro trimestre da gravidez.
Lembrem- se que esse perodo, o primeiro trimestre da gravidez, o que merece mais cuidado, porque determinados efeitos
adversos vo implicar em complicaes talvez at para a gestante e na formao desse concepto. Assim pessoal, para uma
escolha teraputica segura de um antibitico na gravidez, ns devemos considerar alguns pontos. Primeiro, ns precisamos
saber os aspectos farmacodinmicos daquele antibitico no organismo materno, quais os potencias efeitos adversos para
aquela gestante e quais as eventuais consequncias para aquela criana ou para aquele neonato que mama na me que est
sendo tratada com o antibitico. Pra gente parar e mostrar uma coisa bem prtica, essa uma tabela que eu desenvolvi no

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meu mestrado. Essa tabela a distribuio das discordncias na posologia, durao de tratamento, durao clinica e
associao de antibiticos por clnicas em algum lugar do Piau em dezembro de 2010 e agosto de 2011. Eu analisei 1805
pedidos ou transcries de antibiticos. o meu trabalho n? Eu uni o til ao agradvel. Eu analisei nessas clnicas: clinica
mdica, clinica cirrgica, clinica obsttrica, peditrica e reumatologica. Mas esse trabalho tem o seguinte detalhe, essa
instituio tem comisso de controle de infeco hospitalar, tem os protocolos, tem os guias, e tem esse trabalhador que vos
fala como infectologista. Vou falar s sobre a clnica obsttrica. Desse total de 1805 prescries, 368 eram referentes
maternidade e clinica obsttrica da instituio em estudo. O total de discordncias verificadas nessa clinica obsttrica foi 2
lugar, s perdeu pra clinica mdica. Ento das prescries realizadas na instituio, 24% de discordncias eram da
maternidade e da clinica obsttrica. No que diz respeito posologia, 4,2% foram as discordncias. No que diz respeito
indicao, 16% estavam equivocadas. 2,8% estavam equivocadas na durao do tratamento, ou pra mais ou pra menos, e 1%
estava equivocado no uso combinado ou na associao. Ento, das 368 prescries, 138 estavam discordantes. Esse
trabalho, ns desenvolvemos nesse perodo e foi exatamente a nossa dissertao de mestrado. Falei que ns precisamos
conhecer a farmacodinmica dos antibiticos na paciente gestante, vocs quando forem passar pela disciplina de obstetrcia
vo ver isso, eu apenas vou dar uma rpida explicao. Quando voc tem uma paciente gestante, as coisas no funcionam
como funcionam normalmente, voc tem alteraes farmacodinmicas. Essas alteraes podem ser a diminuio da absoro
de determinados medicamentos no inicio, e na fase mais avanada da gestao. Se voc diminuir a absoro de determinados
antibiticos, ento altera sim farmacodinamicamente aquele antibitico, e isso verificado na gestao. Na gestao, h uma
localizao de determinados antibiticos em determinados tecidos e rgos fetais especficos. Por que no se orienta o uso de
tetraciclina na gestao? Porque ela se localiza em tecidos especficos do feto.
Na gestao ocorrem alteraes no metabolismo heptico. Ento, se voc tem um antibitico que
metabolizado pelo fgado, e h essas alteraes, ento voc pode ter alteraes no metabolismo desse antibitico e isso muda
a sua ao alterao farmacodinmica desse antibitico. Na gestao os nveis plasmticos inferiores, se mostram inferiores
devido a uma progressiva expanso que a gente pode observar no compartimento vascular, e outras duas razoes so, reduo
plasmtica das protenas, e quando voc verifica essa reduo, verifica tambm o aumento da excreo de determinadas
drogas, e nessa situao nota-se tambm o aumento da depurao e diminuio dos nveis sricos de antibiticos quando
eliminados pelos rins. Ento vejam que ns precisamos saber e ter ideia dessas alteraes farmacodinmicas que podem e
normalmente ocorrem no perodo gestacional. fundamental q a gente pelo menos abordasse essas alteraes para a gente
continuar o estudo desses ab. Existe um rgo americano chamado noseioque, q ele realizou, colocou em categorias de
segurana determinadas drogas durante a gravidez, ento se vocs forem verificar o laboratrio responsvel, ele coloca l no
seu bulrio a categoria daquela medicao antibitica conforme esse rgo americano ai. Nos vidros, vocs podem ter tambm
essa categoria, essa classificao digamos assim, de segurana. Ento vamos ver quais as categorias de segurana segundo
esse rgo americano. Ento voc tem a categoria A. Qual a interpretao daqueles medicamentos que esto inseridos
nessa categoria? Nesse caso especifico, ns estamos nos referindo aos antibiticos. Ento os que pertencem a categoria A, a
interpretao a seguinte: estudos controlados mostram no haver riscos se por acaso a nossa paciente utilizar durante a
gravidez. A segunda categoria a B. Qual a interpretao desses antibiticos que pertencem a categoria B? Sem evidencias
de riscos em seres humanos. Categoria C, riscos no podem ser descartados. Categoria D, evidncias positivas de riscos.
Percebam que a cor daquelas categorias proposital, um verde bem escuro, depois um mais claro, depois um amarelo de
cautela e agora um vermelho de cuidado, e finalmente a categoria X q so os contraindicados na gestao. Ento essas so as
categorias segundo o rgo americano e que vocs com certeza agora vo prestar ateno. Muito bem , quais ento os efeitos
desses antibiticos na gestao? Sem sombra de duvidas o efeito mais temido a respeito da teratogenia. E quando voc fala
em teratogenia, voc tem uma das drogas mais famosas no que diz respeito a teratogenia, que a talidomida. Ento a
talidomida, ela foi introduzida nas dcadas de 60 e 70 como um antinauseante, anti hermtico, e ela tem esse efeito mesmo.

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Ento os profissionais prescreviam para suas pacientes gestantes a talidomida principalmente no incio da gestao, que
quando a paciente mais apresenta esses efeitos, e ai o q aconteceu? E ai verificou-se q a talidomida levava a malformaes
serias dos membros, essa mal formao conhecida como? O que esses membros lembram? Foca, ento essa malformao
ficou conhecida como focomelia. E a gente v determinados indivduos vitimas dessa mal formao.
Bem, o outro efeito na gestao so os especficos, a gestao um estado em que voc deve evitar a
tetraciclina, pq causa hepatotoxicidade, e esse efeito so na gestao. Ento, na gestao alem do efeito que pode trazer ao
feto, tambm podem trazer pra gestante que a hepatotoxicidade. Ento voc tem repercusses sobre o feto, um estado
denominado de kernicteros, que uma impregnao bilirrubinica no SNC do concepto, ento causa teratogenia,
hepatotoxicidade e kernicterus. Olha essa observao, o perodo de maior susceptibilidade a teratogenia o primeiro trimestre
de gestao, ento esse um trimestre que a rigor, nos no deveramos permitir q a paciente utilizasse quaisquer medicao,
mas nem sempre possvel, ento tem que ficar alerta nisso.
Ento aqui s pra ir dando aquele gostinho da obstetrcia. Ento a gestao, vocs sabem , ela calculada
em semanas, a gestao normal pode variar de 38 a 42 semanas, em media, 40 semanas. Ento naquele perodo que nos
conhecemos por fertilizao e implantao, o perodo q vai ate o 17 dia. Do 18 ao 55 dia, ns temos a organognese, e
nesse perodo que ns mais percebemos a sensibilidade a drogas, e este perodo que ns mais percebemos as
malformaes morfolgicas. Do 56 dia em diante ate o perodo natal, ns podemos determinar as alteraes funcionais
relativas a determinados rgos desse concepto. Ento veja que nos trs trimestres pode sim, em maior ou em menor grau,
haver efeitos adversos sobre essa criana.
Bem, essas substncias, os antibiticos, eles so capazes, em maior ou menor grau de atravessar a barreira
placentria. Felizmente, poucos so considerados teratognicos, essa uma razo pra que durante a gravidez, voc ao indicar
um antibitico, indique de uma forma rigorosa e precisa. Mas essa uma observao que ns podemos fazer, que mesmo os
antibiticos potencialmente txicos, eles podem ser ,e na mairoia das vezes, devem ser utilizados. Se voc se enconta em uma
situao em que voc s tem um antibitico, e aquele antibitico, se ele for utilizado, ele pode causar uma teratogenia, mas se
voc no utilizar voc pode perder a me e o filho, os benficos nessa situao so maiores que os riscos. Ento mesmo os
potencialmente txicos, pode ser que voc se encontre em uma situao que voc no tem alternativa, tem que usar aquele
antibitico, porque ou voc usa ou coloca em risco a vida da paciente e do concepto.
Vamos ento falar sobre o emprego de ab na gravidez. E eu sempre defendi, eu sempre achei que os estmulos
visuais e auditivos, uma forma de vc chamar a ateno de quem est assistindo sempre bom, vc poder relacionar aquela
situao com uma circunstncia, com um apelo visual mais interessante, ento o estudo dos antibiticos na gravidez eu fao
o seguinte, eu comparo esse uso, ao semforo. Onde, o verde orienta o que voc pode utilizar, porque at agora no foram
observadas toxicidades fetais e na gestante no uso pratico e sua utilizao provavelmente segura. Pode ser que daqui a uns
anos algum faa um trabalho e mostrar que no pode, inclusive eu, ento por isso usar o termo provavelmente seguro. Ento
vamos dar uma olhada nesses antibiticos provavelmente seguros durante a gravidez. As penicilinas, as cefalosporinas, o
aztreoam, a clindamicina, aqui vai uma observao, a eritomicina ela possui o estolato de eritromicina e o estearato de
eritromicina, o estolato contra indicado na gravidez, mas o estearato provavelmente seguro. Ento quando voc for
determinar o uso de eritromicina na gravidez, faa opo pelo estearato. Azitromicina, provavelmente segura. Espidamicina
provavelmente segura. Ento aqui j d pra fazer muita coisa, j tem penicilina, cefalosporina, aztreonam, clindamicina,
estearato de eritromicina, azitromicina e espidamicina, muitos antibiticos provavelmente seguros na gestao. Ai vem o
segundo grupo, que so aqueles que voc tem que ter cautela, j dizia a minha av q cautela e caldo de galinha no faz mal a
ningum. Ento, esses antibiticos voc tem q avaliar os riscos e se os benefcios justificam os riscos. Vamos l, imipenem,
meropenem, verificada toxicidade em animais e h estudos que mostram aumento de abortamentos espontneos. Ento eu
tenho que usar com cautela. Metronidazol, estudos mostram q ele carcinognico em animais, por isso se eu tiver q utilizar na

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gestante, eu s utilizo depois a 20 semana de gestao. (Kellyton pergunta: at o tpico? Prof: no, o tpico devido a sua
absoro no muito intensa, quanto o oral e o parenteral, mas tem profissionais que mesmo assim s preferem utilizar depois
da 20 semana de gestao e eu concordo). Polimixinas, ns temos a B e a E, ento, o uso de polimixina na gravidez aumenta
o risco de neuro, Oto e nefro toxicidade, ento cautela. Claritromicina, interessante, a azitromicina provavelmente segura.
(Roque pergunta: prof essa polimixina a mesma garamicina? Ai o prof: no, polimixina um grupo e a garamicina um
aminigicosideo. Roque: porque conheo uma mulher q tomou muita garamicina na infncia e ela surda. Prof: pq os
aminiglicosideos assim como as polimixinas so Oto e nefro txicos). Ento claritromicina txica em animais, ento
prefervel que voc use a azitromicina. Glicopeptideos, como vancomicina e pleidocramina, tambm verificada toxicidade
auditiva e renal, ento cautela. A nitrofurantoina, que acho que no falei, mas est relacionada na literatura, ela colocada
como um antibitico que voc precise de cautela, porque h um aumento de anemia em recm nascidos, se aquele RN tiver
deficincia naquela enzima, a G6PD (a glicose6fosfatodesidrogenase). Ento voc no deve usar nitrofurantoina nem as
sulfas se por acaso aquele RN tiver deficincia dessa enzima.
E finalmente tem aqueles contraindicados, sinal vermelho!
S pra situa-los que contraindicao no mais separado com hfen! Ento, aminoglicosdeos, ai se insere gentamicina,
amicacina, protramicina, tecnomicina, estreptomicina. E o q eles podem causar no feto? Leso do 8 par craniano, ento a
criana nasce com deficincia auditiva. (Hudson pergunta: e o equilbrio prof, tambm? Prof.: Olha, ele tem uma ao, mas a
leso principal a surdez devido a leso do oitavo par craniano). O estolato de eritomicina, e eu alertei, se tiver q usar use o
estearato. Por que no se deve usar o estolato? Risco de hepatite colesttica. Cloranfenicol, porque ele est contraindicado?
Risco de sndrome cinzenta do recm nascido e risco potencial de depresso medular. Linezolida, a nica do grupo que
temos no nosso pas, tem risco de plaquetopenia e neurotoxicidade. Tigeciclina, assim como as tetraciclinas, elas tem risco de
descalcificao ssea. Rifampicina, teratognica em animais, por isso se vc tiver que utilizar na gestante, as nicas indicaes
so tuberculose e hansenase. (Prof fala de um caso que parece que ele tava dando uma palestra sobre isso, ai ele disse q s
utilizava no caso de tuberculose, s que tinha um dermatologista na plateia que depois disse pra ele q era indicado tambm em
hansenase, ai ele nunca mais esqueceu). Quinolonas esto contraindicadas porque levam a artropatias em animais e adultos.
Ento a sociedade brasileira de pediatria e a OMS ainda no liberou para a pediatria, mas eu j utilizei em crianas e graas a
Deus, no aconteceu isso. (Hudson pergunta: prof quinolonas no padro ouro pra infeco urinria? Ento na grvida, como
ela tem riscos de ter, como que faz? Prof: ai voc tem outras alternativas, voc tem cefalosporinas, voc tem nitrofurantoina,
voc s resguarda uma quinolona se for a ultima alternativa, ou ento, aquela historia, contraindicado ? , mas se vc n
utilizar morre a me e a criana, ento vc usa). E Tetraciclina, causa toxicidade ssea, dentaria e heptica. E ai pessoal nos
temos as orientaes no que diz respeito a uso de ab na gravidez. Ah, as sulfas, podem levar a hemlise no RN, aquele que
no tem a g6pd, levar a kernicterus e at atrogenia em animais. Ento as sulfas elas so contraindicadas na primeiro trimestre
pela possibilidade de teratogenia e no terceiro trimestre pela possibilidade de impregnao bilirrubnica do SNC dessa criana,
ento se vc tiver q usar sulfa, utilize s no segundo trimestre.
Mas, prometi pra vocs que iria falar de antibiticos na gravidez e na lactao. Se na gravidez a literatura j de
certa forma escassa, mas escassa na lactao. Mas, ns conseguimos ter um material suficiente pra conversar com vocs.

Praticamente se ns formos analisar, todas as drogas que so administradas a uma nutriz, elas podem e so excretadas pelo
leite em pequenas concentraes. Evidentemente quando os antibiticos so administrados me em dose teraputica e por
um perodo curto, essa quantidade transferida ao lactente, obvio que ser pequena e no colocar esse lactente frente a
riscos significativos.
Sabe-se que aqueles antibiticos que tm um PH BSICO, eles vo se concentrar MAIS no leite materno,
o exemplo da eritromicina. E aqueles antibiticos que tem um pH cido, eles vo se concentrar MENOS no leite materno

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como o caso das penicilinas. Muitos antibiticos eles podem e atingem determinadas concentraes no leite materno, por
exemplo, 50 a 100% das concentraes sricas, cloranfenicol, eritromicina, e as tetraciclinas, eles podem atingir esses
percentuais no leite materno. As benzilpenicilinas e a oxacilina podem atingir no Maximo 20% de concentrao no leite
materno, e a concentrao encontrada no leite materno mnima quando voc emprega um aminoglicosdeo naquele periodo
de lactao. Bem, o ... (acho que o rgo americano), ele no classifica ou no tem uma classificao, pra drogas na
lactao como tem na gravidez. Ento o que eu fiz? Eu encontrei uma classificao parecida s que para a lactao. Ento
essa categoria:
CATEGORIA 1 frmacos que no passam para o leite.

Categoria 2, frmacos que passam para o leite, mas no parecem afetar o lactente se voc empregar em doses teraputicas.

Categoria 3, frmacos que passam para o leite em uma quantidade que pode ser verificado alto risco para o lactente mesmo
quando usado em dose teraputica. Categoria 4, frmacos cuja passagem para o leite pouco conhecida. Essa uma
classificao que eu encontrei em um catlogo sueco de especialidades farmacuticas desses autores aqui oh ( depois prof
conta uma piada).
Ento, vamos em frente, emprego de antibiticos na lactao, e ai ns montamos da mesma forma. Lembrando
e associando a um semforo. Provavelmente seguros, penicilinas, aztreonam, cefalosporinas, eritromicina (aqui pode as duas),
tetraciclinas ( contraindicada na gravidez, mas segura na lactao/ quando voc utiliza a tetraciclina com leite, anticidos e
alimentos ,formam-se quelatos e inativam as tetraciclinas, por isso que voc no pode em muitas situaes assim, oh, toma
esse remdio com leite que vai melhorar ai a ao, cuidado, porque existem medicaes que devem ser oferecidas longe de
alimentos. E tem aquelas que precisam ser oferecidas com alimentos pra melhorar a absoro e diminuir os efeitos
gastrointestinais, por isso, cuidado com essa histria! S tem uma tetraciclina que voc pode empregar com alimento, a
doxiciclina, as outras so inativadas se voc tomar com leite, anticido ou outros alimentos). Imipenem, esto lembrados que o
imipenem l na gravidez, era cautela, aqui provavelmente seguro. Glicopeptideos, a mesma coisa. Aminoglicosdeos,
professor e a leso do oitavo par craniano? Sim mas s se for usado na gravidez, na amamentao vocs viram a observao,
praticamente no se verifica a eliminao de aminoglicosdeos pelo leite materno. (Pergunta no entendi. Resposta: no, veja
o seguinte, a tetraciclina usada na amamentao , o q que vai acontecer?, ela vai ser eliminada pelo leite , mas a criana no
vai ter problema porque ela inativada pelo leite. Ento a tetraciclina contraindicada na gravidez, mas na lactao pode ser
utilizada). Ok? Ento, vamos para aqueles que precisam de cautela. Metronidazol, prof por que? Porque ele d um gosto
amargo ao leite e h a possibilidade de a criana no querer mais o leite, ento melhor voc no utilizar.( Tivemos um caso
assim, uma purpera que sofreu uma cesariana e voltou 10 dias depois com um quadro de infeco hospitalar de centro
cirrgico. Ai o profissional passou metronidazol, ai a gente aproveitou para verificar isso ai, mas parece que o menino fez foi
gostar do gosto amargo). Cloranfenicol, pode levar a depresso medular no lactente. Polimixinas, mesmo na lactao
possvel observar toxicidade auditiva, renal e neurolgica. Claritromicina, da mesma forma que na gestao, ela txica em
animais , ento cuidado. E as sulfas, no caso da anemia hemoltica voc tem que evitar em prematuros ictricos ou quando
tem deficincia da glicose 6 fosfato desidrogenase. Ento para esses, cautela!
E finalmente, os contraindicados, o nico que contraindicado so as quinolonas. Altas concentraes no leite
materno podem levar a artropatias( distrbios nas cartilagens de crescimento). E ai a gente vem com as concluses. Pessoal,
como eu falei, so bastante limitadas as informaes que nos temos sobre esses riscos do uso de antibiticos durante a
gestao e lactao. Outro ponto que ns precisamos abordar, justifica essa carncia de informaes sobre os ricos de
antibiticos na gravidez e lactao, que so as barreiras ticas e metodolgicas. Ns no podemos fazer pesquisas oferecendo

PEDRO RICARDO M. ANDRADE


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oh, pra eu saber se esse antibitico vai causar algum problema, vou dar pra essa gestante aqui, as barreiras ticas impedem.
Bem, contudo, as informaes que se dispem, permitem a ns atuar dentro dos limites relativamente seguros e associados a
prudncia e sensatez, ns podemos delinear opes tanto teraputicas quanto profilticas pro uso de antibiticos na gravidez
e lactao. Caso algum queira se aprofundar, muitas dessas informaes foram retiradas dessa referencia drogas na
gravidez e tem l na nossa pgina na internet e amamentao e uso de medicamentos e outras substncias no ministrio da
sade que deve ter tbm l na nossa pgina na internet (no entendi direito essa parte de referncias) .