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PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA

Definicin: la peritonitis bacteriana espontnea (PBE) es la complicacin


infecciosa ms caracterstica de los pacientes cirrticos con ascitis, aunque tambin
puede suceder en pacientes con sindrome nefrtico o insuficiencia cardaca. La
mayora de los episodios de PBE ocurren en pacientes con estadios avanzados de su
cirrosis, como manifestacin de una severa alteracin de la funcin heptica. La
prevalencia de PBE es aproximadamente entre el 10 al 30% en los pacientes
cirrticos con ascitis admitidos en el hospital. La mitad de estos episodios estn
presentes en el momento de la internacin y la otra mitad suceden durante la
hospitalizacin.
Cuadro clnico: la forma de presentacin de la PBE es muy variada. Algunos
pacientes pueden presentarse de forma asintomtica o con sntomas mnimos, o
slo manifestarse a travs del deterioro de la funcin renal heptica
(encefalopata). Otros se presentan con signos y sntomas claramente sugestivos de
infeccin peritoneal, especialmente dolor abdominal, fiebre y alteraciones de la
motilidad gastrointestinal.
Diagnstico: Se basa en la paracentesis del lquido asctico.
Indicaciones de paracentesis diagnstica:
en todo paciente cirrtico con ascitis al ingreso al hospital,
independientemente de la causa de la hospitalizacin
ante signos de:
fiebre
peritonitis
infeccin sistmica
encefalopata heptica sin causa clara que lo justifique
deterioro de la funcin renal sin causa que lo justifique.
antes de indicar profilaxis en un paciente con hemorragia digestiva (ver
luego en profilaxis).

La infeccin peritoneal causa una inflamacin que produce como resultado el


aumento del recuento de polimorfonucleares (PMN) en el lquido asctico (LA).
PBE: - Recuento de PMN > 250 cel./mm3. En pacientes con ascitis hemorrgica
(ms de 10.000 glbulos rojos) hay que restar 1 PMN por cada 250 glbulos rojos
- Cultivo del LA positivo, usualmente monomicrobiano.
El cultivo debe hacerse en frasco de hemocultivo (por lo menos 10ml de LA), debido
a que aumenta el aislamiento del germen hasta en un 50% de los casos. Se deben
tomar dos muestras de hemocultivos; generalmente el germen aislado en el cultivo
de la sangre guarda estrecha relacin con el agente causal de la PBE.
Neutroascitis: - Recuento de PMN > 250 cl/mm3.
- Cultivo de LA negativo.
La mortalidad es similar a la de la PBE, por lo tanto se debe tratar del mismo modo
(ver ms adelante).
Bacterioascitis: - Recuento de PMN < 250 cl/ mm3.
- Cultivo de LA positivo, generalmente monomicrobiano.
Generalmente el resultado del cultivo se recibe 48 horas despus de la
paracentesis, por lo tanto siempre se debe repetir la paracentesis y realizar un
nuevo cultivo. Si el paciente se encuentra con sntomas locales o sistmicos,

empeor la funcin heptica o renal, se deber comenzar tratamiento luego de la


puncin. En cambio, si el paciente se mantiene asintomtico, se debe esperar el
resultado de la nueva paracentesis (tanto el recuento de PMN como el cultivo): si
continua siendo positivo se debe tratar y si es negativo, se asume que el cuadro se
resolvi en forma espontnea y ninguna otra accin es necesaria.
Peritonitis bacteriana secundaria: es importante realizar el diagnstico
diferencial, ya que de confirmarse el origen secundario de la peritonitis la resolucin
ser quirrgica.
Sospecharla cuando:
falta de respuesta a la antibioticoterapia.
cultivo polimicrobiano
por lo menos 2 de los siguientes hallazgos en el lquido asctico: Glucosa <
50 mg/dl, proteinas > 10g/l o LDH > al valor plasmtico normal.
Patognesis:
Los pacientes cirrticos tienen colonizado el intestino con bacterias
colnicas. La traslocacin bacteriana es el proceso mediante el cual bacterias de la
luz intestinal migran a travs de la pared y colonizan los ganglios linfticos
intestinales y mesentricos. Existe siempre un sobrecrecimiento bacteriano previo,
debido al edema de la pared, alteraciones epiteliales, aumento de la permeabilidad
y alteracin inmunolgica de la IgA local. Existe concomitantemente una alteracin
de la respuesta celular y humoral del sistema inmune, conjuntamente con la del
sistema reticuloendotelial fagoctico (clulas de Kupffer del hgado). A su vez, en los
pacientes cirrticos aumenta la predisposicin a las infecciones urinarias y
respiratorias. Todo lo anterior explica la aparicin de bacteriemia y colonizacin de
sitios habitualmente estriles como el lquido asctico.
Tratamiento:
En el momento actual la PBE se considera una complicacin de diagnstico y
tratamiento hospitalario.
Se deben implementar medidas generales de tratamiento como colocacin de va
IV, fluidoterapia, etc.
Un 30% de los pacientes presentan un deterioro de la funcin renal funcional, el
cual es un factor predictivo de mortalidad. En un estudio aleatorio y multicntrico
se ha demostrado que la infusin IV de albmina previene el deterioro de la funcin
renal y mejora la supervivencia de estos pacientes, por lo que es recomendable su
utilizacin.
El tratamiento emprico debe comenzarse luego de realizado el diagnstico. Los
grmenes ms frecuentes son enterobacterias Gram negativas, como la E. Coli o
Klebsiella. Existen casos de infecciones por cocos Gram positivos (estreptococos),
especialmente en pacientes que reciben profilaxis con quinolonas (ver luego).
Antibiticos recomendados para el tratamiento emprico:
Cefotaxime 2g cada 12 horas, por lo menos durante 5 das.
Otros: ceftriaxona, ceftazidime, amoxicilina-clavulnico.
En pacientes bajo profilaxis con quinolonas: cefotaxime
En pacientes con hipersensiblidad a los betalactmicos: quinolonas
En pacientes sin profilaxis, con PBE no complicada, ciprofloxacina,
u
ofloxacina va oral.
En el 90% de los pacientes la infeccin se resuelve con este tratamiento
propuesto.

Se considera resuelto el cuadro cuando desaparecen los sntomas locales y


sistmicos de infeccin, se reducen los PMN en el LA a menos de 250/mm3, la
ausencia de leucocitosis y la negativizacin del cultivo del LA.
En los pacientes en que la resolucin no es clara se propone realizar una
paracentesis luego de 48 horas de tratamiento; esperndose una disminucin del
25% de la cantidad de PMN del LA o, en caso contrario, puede tratarse de una falla
del tratamiento. En estos casos se debe ajustar el tratamiento antibitico segn la
sensibilidad e investigar sobre la posibilidad de una causa secundaria de peritonitis.
Profilaxis:
1.
Cirrticos con hemorragia digestiva con o sin ascitis:
Ciprofloxacina o norfloxacina va oral 400mg cada 12 horas, por lo menos
por
7 das (dar endovenosa mientras se constate la persistencia
del sangrado).
Siempre descartar PBE y otras infecciones antes de iniciar profilaxis.
2.

Cirrticos sin sangrado gastrointestinal:


Profilaxis secundaria: ciprofloxina o norfloxacina 400mg por da va oral, de
por vida, evaluar trasplante heptico.
Profilaxis primaria: protenas del LA > a 1 g/dl no administrar profilaxis.
protenas del LA < a 1 g/dl no existe consenso.

La sobrevida al ao luego de un episodio de PBE es entre el 30 al 50% y de 25 a


30% a los dos aos.

Bibliografa
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