Prolapso de rganos plvicos

ANTONIO J. GARCA LPEZ*

se constituye en una de las indicaciones ms

frecuentes de ciruga ginecolgica y se calcula que se han realizado ms de
0.5 millones de procedimientos al ao en Estados Unidos. El prolapso de
rganos plvicos a menudo no se hace sintomtico hasta que el segmento descendido
atraviesa el introito, y en otras ocasiones no se reconoce hasta que est en etapa
terminal. Existen mltiples factores que favorecen el prolapso entre los que se
encuentran el parto, los trastornos del tejido conectivo, neuropatas, factores
congnitos y todos aquellos que conduzcan a un aumento de la presin intraabdominal
como la obesidad, tos, ejercicio, etc. Cada uno de los componentes del prolapso de
rganos plvicos, bien sea del compartimiento anterior, medio o posterior, se clasifica
por etapas o grados y la sintomatologa de cada uno de ellos est directamente
relacionada con la epata, siendo ms sintomticos aquellos con un grado ms
avanzado. La historia clnica, el examen ginecolgico y las diversas ayudas
diagnsticas se constituyen en la base primordial que darn las pautas para identificar
el problema, seleccionar el tratamiento adecuado para cada paciente y lograr el
xito deseado por el mdico y esperado por la paciente.

L PROLAPSO DE RGANOS PLVICOS

* ANATONIO J. GARCA LPEZ, Profesor asistente, Departamento de Ginecologa y Obstetricia, Facultad de Medicina,
Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia.

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IATREIA / VOL 15 / No.1 / MARZO / 2002

PALABRAS CLAVE
PROLAPSO DE RGANOS PLVICOS
FACTORES QUE FAVORECEN
COMPONENTES
ETAPAS O GRADOS
SINTOMATOLOGA
MTODOS DIAGNSTICOS
TRATAMIENTO

1. PREVALENCIA,
INCIDENCIA Y REMISIN
SEGN BUMP Y NORTON (1), el prolapso es la causa
ms frecuente de histerectoma en mujeres de ms
de 50 aos y constituy el 13% de las histerectomas
en todos los grupos etreos. La razn de operaciones
realizadas por prolapso de rganos plvicos con
respecto a las de incontinencia urinaria es de 2:1.
La incidencia anual de admisin hospitalaria con
diagnstico de prolapso fue de 0.204%, en tanto la
correspondiente de ciruga por prolapso fue de
0.162%. Se desconoce el nmero de mujeres con
prolapso de rganos plvicos que se atienden sin
hospitalizacin y ciruga, y el nmero de las que
nunca buscan atencin mdica; por lo tanto, se cree
que hay una subestimacin de la incidencia y
prevalencia. No hay datos publicados sobre
remisiones. Clnicamente el prolapso de rganos
plvicos parece no remitir.

2. FACTORES QUE
CONTRIBUYEN AL
PROLAPSO DE RGANOS
PLVICOS (2)
2.1. PARTO
TRADICIONALMENTE

SE HA

CONSIDERADO AL TRABAJO

de parto y el parto va vaginal como factores

importantes de inicio para la aparicin del prolapso
de rganos plvicos. El parto vaginal puede
contribuir al prolapso de rganos plvicos por el
dao directo al sistema de sostn dado por la
aponeurosis endoplvica y a las paredes de la vagina,
y adems de esto por el dao indirecto a los msculos
y nervios del piso plvico. Pruebas inequvocas de la
participacin del parto vaginal como suceso incitante
del prolapso de rganos plvicos son el efecto
protector que se obtiene como resultado de la cesrea.
Numerosos estudios han demostrado la relacin entre
el parto vaginal y la aparicin de neuropatas plvicas
dado por la compresin directa entre las superficies
fetales y maternas, as como por la distensin. Smith
y colaboradores (3) han demostrado que la
desnervacin del piso de la pelvis con lesin del nervio
pudendo, los plvicos, o ambos, por el parto, puede
ser causa de incontinencia anorrectal. Tambin se
ha demostrado el dao de los msculos del plano
de salida de la pelvis; hay disminucin de la fuerza
de los msculos del piso plvico despus de la
episiotoma y el parto vaginal y no hay efecto
protector de estos msculos despus de ella.

2.2. TEJIDO CONECTIVO

CUANDO

que
predispongan a estos trastornos, se cree que el
NO HAY OTROS FACTORES DE RIESGO

57
IATREIA / VOL 15/No.1 / MARZO / 2002

prolapso o la incontinencia son producto de defectos

de tejidos conectivos endoplvicos. Rara vez se
encuentra prolapso de rganos plvicos e
incontinencia urinaria de esfuerzo genuina en
nulparas jvenes. Pruebas cada vez ms numerosas
sugieren que las mujeres con prolapso de rganos
plvicos y con incontinencia urinaria de esfuerzo
tienen deficiencias de la colgena que le da fortaleza
al tejido conectivo plvico. Puede haber deterioro
progresivo en cantidad y calidad de la colgena por
deficiencia de estrgenos lo cual contribuye al
prolapso de rganos plvicos y a la incontinencia
urinaria de esfuerzo.

2.3. NEUROPATAS PLVICAS

EL

causado por el pujo

repetido y prolongado en la defecacin, conlleva a
desnervacin de los msculos del piso plvico y del
esfnter anal externo pudiendo causar prolapso de
rganos plvicos, incontinencia urinaria y fecal. El
sndrome del descenso perineal puede producir
desnervacin de los elevadores de una manera
independiente a la del esfnter anal externo.

de la pared abdominal inferior, como la extrofia

vesical, tambin contribuyen al prolapso de rganos
plvicos.

2.5. OTROS FACTORES

LOS AUMENTOS CRNICOS Y REPETITIVOS de la presin
intraabdominal como la obesidad, la tos fuerte y
repetitiva, el levantamiento de objetos pesados y el
cambio de las fuerzas abdominales de la pared
abdominal anterior a la pelvis y al diafragma plvico
por la adopcin de la posicin erecta, acentuado
por la prdida de la lordosis lumbar y aumento de
la cifosis torcica han llevado al prolapso de rganos
plvicos, incontinencia urinaria de esfuerzo y a la
incontinencia de fecales.

DAO DEL NERVIO PUDENDO,

3. COMPONENTES Y
SINTOMATOLOGA DEL
PROLAPSO DE RGANOS
PLVICOS
LOS

2.4. FACTORES CONGNITOS

LOS TRASTORNOS QUE AFECTAN LAS VAS MEDULARES y
las races de nervios plvicos como la distrofia muscular, traumatismo, mielodisplasia y el
mielomeningocele causan parlisis flcida de los
msculos del piso plvico y por consiguiente
prolapso de rganos plvicos. Se ha encontrado
que ms de 80% de prolapso uterino en recin
nacidas y nulparas se vincula con espina bfida. La
espina bfida oculta tambin se ha relacionado con
prolapso de rganos plvicos y de incontinencia
urinaria de esfuerzo. Los defectos de fusin de la
lnea media por defectos complejos o ausencia total

SNTOMAS DEL PROLAPSO DE RGANOS PLVICOS

SON DIVERSOS.

Con mayor frecuencia, ms de un

componente participa y aparece ms de un sntoma.
Todos, exceptuando el desgarro perineal, presentan
la sensacin de que algo sale a travs de la vagina
(masa, bola). Los sntomas del prolapso estn en
relacin directa con la sensacin de salida de cada
vscera.

3.1. URETROCELE
EL

es la incontinencia urinaria de esfuerzo. La gravedad de la

incontinencia suele denotar la dificultad de la
reparacin y puede influir en el mtodo teraputico.
SNTOMA PRIMARIO DEL URETROCELE

58
IATREIA / VOL 15 / No.1 / MARZO / 2002

Los sntomas deben aparecer de modo regular y no

obligadamente guardar relacin con la vejiga llena
o el embarazo. Los sntomas uretrales, para su
produccin, requieren de alguna prdida del ngulo
uretrovesical posterior, y ello suele entraar
relajacin anterior coexistente de la vejiga.

3.2. CISTOCELE
LOS

a menos que la vejiga

sobresalga hasta el introito o a travs del mismo.
La paciente puede sealar que algo se est
desprendiendo o saliendo; a menudo siente la propia
protrusin. Si un cistocele en etapa 3 4 coexiste
con un uretrocele en etapa 0 1, puede haber
obstruccin del chorro de orina y la paciente no
orina hasta que comprime la vejiga para devolverla
a su posicin, pues la orina no fluir sobre un ngulo
uretrovesical agudo. Tambin pueden quedar
grandes cantidades de orina residual lo que lleva
generalmente a la presentacin de infecciones
urinarias a repeticin con su propia sintomatologa.

3.5. RECTOCELE
SE

a
concentrar las heces cerca al ano, lo que produce
disquexia al defecar. Muchas pacientes han
aprendido a devolver el recto a su sitio y en esta
forma defecar, y otras simplemente usan enemas.
El rectocele se diferencia del estreimiento en que
se ha perdido la urgencia de defecar.
RECONOCE POR LA TENDENCIA DEL INTESTINO

SNTOMAS SON MNIMOS

3.3. HISTEROCELE Y PROLAPSO DE

CPULA VAGINAL (EN PACIENTES
CON HISTERECTOMA)
ADEMS

producida por la
salida de la vscera puede presentarse ulceracin de
la mucosa con irritacin y sangrado de los tejidos
al sufrir necrosis.
DE LA SENSACIN DE MASA

3.4. ENTEROCELE
CAUSA

y el ms exacto es la
presin o dolor plvico al estar la paciente de pi,
que alivia al acostarse pues se reduce la herniacin
del intestino delgado que permanece en el saco
herniario del peritoneo que diseca el tabique recto
vaginal.
SNTOMAS IMPRECISOS

3.6. DESGARRO PERINEAL CRNICO

EL

grado I II causa
pocos sntomas. La lesin del esfnter (grado III)
puede producir incontinencia gaseosa o fecal que
ser ms intensa si hay lesin de la mucosa rectal
(grado IV).
DESGARRO PERINEAL CRNICO

4. CLASIFICACIN POR
ETAPAS DE LOS
COMPONENTES DEL
PROLAPSO DE RGANOS
PLVICOS (4)
A

CADA COMPONENTE DEL PROLAPSO de rganos

plvicos se le atribuye una etapa o grado que va de
0 a 4, en tanto la paciente puja. Los componentes
a que hace referencia la puntuacin son: uretrocele,
cistocele, histerocele, prolapso de cpula, enterocele
y rectocele.

ETAPA GRADO 0
No se demuestra prolapso de rganos plvicos.
ETAPA GRADO I
La porcin ms distal del prolapso est a ms de 1
cm por arriba del nivel del himen.

59
IATREIA / VOL 15/No.1 / MARZO / 2002

ETAPA GRADO II
La porcin ms distal del prolapso est entre 1 cm
y +1 cm medidos desde el nivel del himen.

un interrogatorio amplio que incluya todos los temas

pertinentes.

5.1. INCONTINENCIA URINARIA

ETAPA GRADO III
La porcin ms distal del prolapso est a ms de 1 cm
por abajo del plano del himen pero no ms de 2 cm.
ETAPA GRADO IV
La porcin distal del prolapso est a ms de 2 cm
sobre el plano del himen.
Para el desgarro perineal crnico se tiene (5):
0 Normal (no ms que el desgarro del himen).
1 Desgarro de la mitad anterior del rafe central
del perineo.
2 Desgarro del rafe central, pero no del esfnter
anal.

ES

cuya prevalencia es de 17 a 45 % en la poblacin. La incontinencia urinaria de esfuerzo suele relacionarse con

prdida de sostn de la porcin anterior de la vagina
con hipermovilidad uretral resultante. Los sntomas
suelen presentarse al realizar esfuerzos fsicos como
levantar objetos pesados, toser, rer, estornudar o
hacer ejercicio. A medida que empeora el prolapso
de rganos plvicos la incontinencia urinaria de
esfuerzo mejora. La reduccin del prolapso durante
el examen fsico evidencia la incontinencia urinaria.
Este fenmeno se ha denominado incontinencia
urinaria de esfuerzo genuina oculta o potencial.
UNO DE LOS SNTOMAS MS COMUNES

5.2. SNTOMAS MICCIONALES IRRITATIVOS

POLAQUIURIA,

3 Desgarro que incluye el esfnter anal.

4 Desgarro que incluye la mucosa rectal.

5. VALORACIN CLNICA DEL

PROLAPSO DE RGANOS
PLVICOS (6)
LOS

SNTOMAS DEL PROLAPSO DE RGANOS PLVICOS

con frecuencia se relacionan con la protrusin de

tejidos, pero ms a menudo con la disfuncin de los
aparatos y sistemas orgnicos afectados. Estos van
desde dolor vago dorsal bajo hasta la incontinencia
urinaria y fecal importantes. El mdico debe realizar

son sntomas
asociados al prolapso de rganos plvicos. Etapas
avanzadas del prolapso genital tienen incontinencia
de urgencia por inestabilidad del detrusor, aunque
se desconoce la causa por la cual se produce dicha
inestabilidad; esta inestabilidad se resuelve con la
correccin quirrgica en 17 a 85 % de las pacientes.
URGENCIA Y NICTURIA

5.3. RETENCIN URINARIA

LOS GRADOS INTENSOS DEL PROLAPSO de rganos
plvicos cursan con arrugamiento y obstruccin de
la uretra conforme la vejiga se hernia
progresivamente. La obstruccin se acenta durante
el pujo. Se presenta disminucin del flujo mximo
de orina y aumento de la orina residual. Se ha
encontrado que no hay relacin entre el grado del

60
IATREIA / VOL 15 / No.1 / MARZO / 2002

prolapso y el grado de obstruccin uretral. La

miccin incompleta puede predisponer a la infeccin
de vas urinarias, hiperactividad del detrusor y
disminucin de la elasticidad vesical lo que conlleva
el riesgo de reflujo ureteral y dao renal. La
retencin urinaria aguda es extremadamente rara y
se informa de slo unos cuantos casos en las
publicaciones.

sta debe diferenciarse claramente de la disfuncin

sexual producida por la edad. El rechazo de los
mdicos a discutir la sexualidad de una manera
indulgente slo refuerza la incomodidad de la
paciente. Es vital hablar con la paciente de la funcin
sexual cuando se consideran opciones teraputicas
que pueden obstruir la vagina o reducir su
capacidad.

5.4. INCONTINENCIA FECAL

5.7. MOLESTIAS PLVICAS

ES

SENSACIN

UN SNTOMA RARO ,

la mayora de las veces

subcomunicado por las pacientes y poco estudiado
por los mdicos. Se acompaa adems de prolapso
y de incontinencia urinaria. Los grados mayores
del prolapso predisponen, con una mayor
probabilidad, a la incontinencia fecal. Este trastorno
es causado por un mecanismo incompetente del
esfnter anal o un defecto en el reservorio rectal,
con exceso de heces.

5.5. DIFICULTAD DEFECATORIA Y

DESIMPACTACIN
EL

VACIAMIENTO DIFCIL DEL RECTO, el tenesmo, la

necesidad de desimpactacin y la estimulacin digital
rectal son a menudo los sntomas ms notables del
rectocele. La desimpactacin a travs de la vagina
o del perin se realiza para reducir manualmente el
reservorio rectal y se hace colocando los dedos en
contra de la pared vaginal posterior y empujando el
rectocele en sentido ascendente a travs del introito
o mediante presin ascendente del perin.

5.6. DISFUNCIN SEXUAL

LOS PROBLEMAS DE LA FUNCIN SEXUAL son frecuentes
en mujeres con prolapso de rganos plvicos pero

o compresin plvica con dolor dorsal o inguinal acompaantes en la bipedestacin o con la actividad fsica
son los sntomas ms frecuentes en el prolapso de
rganos plvicos. La distensin del peritoneo
produce dolor o compresin plvicos, y la distensin
de los ligamentos uterosacros provoca dolor dorsal
bajo.
DE QUE ALGO SALE POR LA VAGINA

6. VALORACIN FSICA DEL

PROLAPSO DE RGANOS
PLVICOS
SE INICIA CON LA INSPECCIN DE LA VULVA. Dermatosis,
ardor o dolor originados por alguno de los diversos
trastornos pueden producir sntomas urinarios o
contribuir a ellos. Ardor y sensacin quemante
alrededor de la uretra pueden relacionarse con
vulvovaginitis crnica. La uretritis infecciosa o
atrfica, la vaginitis y la trigonitis pueden producir
irritacin suficiente para dar por resultado necesidad
urgente de orinar, miccin frecuente, incontinencia
o una combinacin de estas manifestaciones. Las
tumoraciones suburetrales dolorosas sugieren
divertculos.

61
IATREIA / VOL 15/No.1 / MARZO / 2002

Se coloca un espculo de Graves en la vagina hasta

llegar a la cpula de sta, y se retira mientras la
paciente efecta un esfuerzo. Esto ofrece una
impresin general de los defectos presentes como
histerocele y prolapso de cpula en pacientes
histerectomizadas. Se retira el tornillo de ajuste
del espculo y se emplea nada ms la hoja
posterior de este instrumento para rechazar la
pared vaginal posterior, de modo que se pueda
examinar la pared vaginal anterior y ver la
presencia de uretrocele o cistocele; algunos
autores utilizan la prueba del hisopo (Q-tip) para
ver la etapa del uretrocele o la hipermovilidad
uretral mediante la medicin del ngulo de
desplazamiento dado por el hisopo, colocado en
la uretra, luego que la paciente realiza maniobras
de valsalva; ste ngulo se considera normal
cuando es de 30 grados o menos, y puede ser
medido con un transportador o simplemente
calculado cuando el examinador tiene mucha
experiencia. Una vez examinada sta, se gira la
hoja para que rechace la pared anterior y se pueda
examinar la pared posterior y diagnosticar la
presencia de enterocele y rectocele. Para lo
anterior, al examinador pide a la paciente que
realice la maniobra de valsalva y observa si
descienden las porciones ceflica o caudal de la
pared posterior. El aspecto de doble protuberancia de la pared sugiere la presencia de
enterocele. Otra forma de distinguir entre el enterocele y el rectocele consiste en que el
examinador coloca el dedo medio en el recto y el
dedo ndice en la vagina y pide a la paciente que
realice la maniobra de valsalva; de sta manera
puede percibir como se desliza el saco de
enterocele entre los dedos. Si el defecto se limita
a la pared rectal, no podr percibirse la sensacin
de deslizamiento.

Por ltimo se observa el perin para realizar el

diagnstico del desgarro perineal crnico de acuerdo
a su grado de presentacin.

7. VALORACIN MEDIANTE
AYUDAS DIAGNSTICAS
DEL PROLAPSO DE
RGANOS PLVICOS (7)
LA INVESTIGACIN CLNICA de la disfuncin del piso
plvico femenino ha avanzado mucho en decenios
recientes. Aunque sigue siendo de capital
importancia una exploracin fsica cuidadosa y
completa para diagnosticar todos los defectos,
incluso los mdicos experimentados a veces se
confunden con los hallazgos. Una amplia y variada
modalidad de imgenes puede confirmar la sospecha
clnica, facilitar el diagnstico diferencial o revelar
defectos no sospechados.
7.1. FLUOROSCOPIA PLVICA Y
DEFECOGRAFA
LA

FLUOROSCOPIA ES UNA MODALIDAD que ofrece

imgenes detalladas y observacin en tiempo real
de la anatoma de la pelvis. Tcnica que utiliza
material de contraste para opacar los rganos
involucrados y reproduce la postura erecta que la
paciente normalmente asume cuando experimenta
los sntomas que dieron motivo al estudio. Aunque
se utiliza principalmente para identificar trastornos
de la evacuacin y el estreimiento, tambin se
pueden opacar los rganos de la pelvis anterior
(cistografa dinmica).

La defecografa, tambin llamada proctografa es

una tcnica que se usa para determinar anomalas

62
IATREIA / VOL 15 / No.1 / MARZO / 2002

anatmicas y funcionales en pacientes con sospecha

clnica de descenso del piso plvico. La disfuncin
del piso plvico causa dificultad en el inicio de la
defecacin, obstruccin de la defecacin
independiente de la consistencia fecal, defecacin
incompleta o pujo considerable durante sta. Esta
tcnica requiere conocer la anatoma sagital de la
pelvis femenina en la lnea media. La vejiga
(compartimento anterior), el tero y la vagina
(compartimento medio) y el recto (compartimento
posterior) tienen ntima relacin. La snfisis del pubis
y el cccix son puntos de referencia seos en la lnea
media, pero tambin las tuberosidades isquiticas
se usan para la interpretacin. Los aspectos de la
funcin del piso plvico incluyen volumen y
vaciamiento rectales, funcin perineal y de los
msculos del piso plvico, as como del esfnter anal.
La defecografa tambin puede identificar rganos
prolapsados, localizar los ejes vaginal y vesical y
delinear la morfologa del cuello de la vejiga. El
diagnstico de una defecografa normal o anormal
requiere criterios objetivos (mediciones clnicas) y
subjetivos (grado de expulsin del medio de
contraste). En una paciente con defecacin
obstruida o estreimiento, una defecografa normal
anima al mdico a pensar que el problema no es de
origen anorrectal. La defecografa es til en
pacientes convencidas de la correccin quirrgica
de una anomala conocida en clnica, como el
prolapso de rganos plvicos, puede dar informacin
anatmica e identificar enteroceles, sigmoidoceles
y trastornos concomitantes de la evacuacin rectal
no sospechados antes, lo que a menudo da lugar a
un cambio en el abordaje quirrgico. Otras
indicaciones de la defecografa son la incontinencia
anal, estreimiento, dolor con la defecacin, dolor
anorrectal idioptico y anomalas mecnicas de la
defecacin, como el prolapso vaginal o vesical o la
invaginacin rectal.

7.2. ULTRASONOGRAFA ENDOANAL

SE USA MS A MENUDO PARA VALORAR la integridad de
los msculos del esfnter anal en pacientes con
incontinencia, aunque tambin para delinear fstulas,
abscesos y carcinomas anales. Los defectos del
esfnter anal interno causados en el parto vaginal,
se observan como un defecto ecgeno en el anillo
muscular hipoecoico, por lo general directamente
entre el recto y la vagina. Los defectos del esfnter
anal externo se observan como zonas hipoecoicas
pero tienen ecogenicidad mixta en el msculo.
Tambin es til en pacientes con defecacin
obstruida para identificar engrosamiento del
msculo del esfnter, causado por espasmo o
hipertrofia.

7.3. ULTRASONOGRAFA DE LA VEJIGA Y EL

CUELLO VESICAL
SON APLICACIONES DE ELLA la determinacin del
volumen residual despus de la miccin y la
delineacin de la anatoma uretrovesical. Una de
las limitaciones de la ultrasonografa es la
variabilidad introducida por el mdico que hace el
estudio, pero esta variabilidad puede ser disminuida
mediante la atencin escrupulosa al ngulo del
transductor y el uso de una sonda de foley con globo,
en la vejiga, para lograr un nivel entre aire y lquido
como referencia horizontal.
7.4. CISTOURETROSCOPIA
PUEDE

DEFINIR ANOMALAS ANATMICAS como el

divertculo uretral, las fstulas urovaginales o cuerpos
extraos intravesicales que pueden causar
inestabilidad del detrusor o pubovesical; puede
revelar una neoplasia no sospechada en la paciente
con incontinencia. Otras indicaciones son la

63
IATREIA / VOL 15/No.1 / MARZO / 2002

hematuria, sntomas irritativos miccionales,

incontinencia urinaria, sospecha de divertculo
uretral y fstulas urogenitales. Para muchos
gineclogos urlogos la cistouretroscopia tiene
participacin en el diagnstico de deficiencia
intrnseca del esfnter. En ausencia de criterios
estndar validados para la deficiencia intrnseca del
esfnter, est justificado un esquema que combine
las pruebas urodinmicas y una valoracin anatmica
de la uretra. La cistouretroscopia es el mtodo ms
simple de realizar una valoracin anatmica de la
unin uretrovesical.

7.5. RESONANCIA MAGNTICA

M UESTRAN

de la
anatoma del piso plvico con mejor diferenciacin
de los tejidos blandos, permite la imagen en planos
mltiples, evita la radiacin ionizante, no requiere
preparacin o medio de contraste, sin embargo,
requiere ms tiempo y es ms costosa que otras
modalidades. Una espiral endoanal produce las
imgenes de ms alta resolucin del esfnter anal,
pero las otras estructuras del piso plvico quedan
fuera del campo de visin. Las imgenes con una
espiral corporal permiten mayor flexibilidad y
producen una vista ms global del piso plvico y el
perineo. La imagen endoanal por RM es til para
valorar la integridad de los componentes del esfnter
anal en pacientes con incontinencia fecal. Las
imgenes discriminan defectos en la integridad de
los esfnteres interno o externo o ambos. La atrofia
difusa sin discontinuidad muscular sugiere dao del
nervio pudendo interno como causa de la disfuncin.
La morfologa, integridad y grosor de estos
mslculos son tiles en pacientes con incontinencia,
lesiones y fstulas. En las pacientes postparto con
incontinencia ayuda a diferenciar entre la rotura
mecnica del esfnter, susceptible de reparacin
LA MORFOLOGA MACROSCPICA

quirrgica y los traumatismos del nervio pudendo

interno. La RM permite visualizar las alteraciones
patolgicas plvicas y demostrar en mltiples planos
de localizacin precisas, las relaciones con planos
anatmicos y la clasificacin de las lesiones como
colecciones de lquidos, las infecciones y los trayectos
fistulosos. La fibrosis y la cicatrizacin tienen baja
intensidad de la seal.

7.6. TOMOGRAFA COMPUTADORIZADA

DE LA PELVIS
MUCHAS

importantes en el
estudio del prolapso del piso plvico no se observan
bien con esta modalidad debido a su anatoma. Con
el rastreo tradicional por CT, tales imgenes
coronales son posibles slo con modificacin del
formato axial, lo que causa deterioro de la calidad
de la imagen y prdida de la resolucin espacial.
Por lo tanto el estudio de la disfuncin del piso
plvico se logra mejor con otras modalidades
disponibles.
DE LAS ESTRUCTURAS

7.7. ELECTROMIOGRAFA
MTODO ELECTROFISIOLGICO DE VALORACIN de los
potenciales bioelctricos que se generan durante la
despolarizacin del msculo estriado esqueltico y
proporciona un mtodo de estudio de la integridad
neuromuscular de los msculos y esfnteres del piso
plvico. La electromiografa se ha usado para
caracterizar la disfuncin neuromuscular en mujeres
con incontinencia urinaria y anal y el prolapso de
rganos plvicos, lo que incluye la valoracin de
los esfnteres uretral externo y anal, y los msculos
puborrectal y el pubococcgeo. Sus datos sugieren
que hay cambios con desnervacin y reinervacin
en pacientes con disfuncin de los mecanismos de
esfnter urinario y anal. Se encontr dernervacin
del piso plvico en casi todas las mujeres luego del

64
IATREIA / VOL 15 / No.1 / MARZO / 2002

parto vaginal. Puede hacerse durante la

uroflujometra y uretrocistometra para observar la
actividad general de los msculos del esfnter
durante el vaciamiento y llenado vesicales. Tambin
puede hacerse para un estudio sistemtico del
msculo en estudio.

ESTUDIOS DE CONDUCCIN NERVIOSA

LOS

y
perineales constituyen un mtodo para medir el
tiempo de traslado del impulso por el nervio desde el
sitio de estimulacin hasta la primera reaccin
muscular mensurable. Los tiempos de conduccin
prolongados son producto de la desmielinizacin de
las vainas nerviosas, en tanto que la desnervacin es
resultado de la degeneracin axonal. Se ha
encontrado prolongacin del tiempo de conduccin
nerviosa en mujeres con parto vaginal, instrumentado
o no. No se ha encontrado en mujeres luego de
cesrea, excepto en aquellas con cesrea realizada
posteriormente al inicio del trabajo de parto.
Tambin se ha encontrado que la edad avanzada
afecta los estudios de latencia motora terminal.
ESTUDIOS DE CONDUCCIN DE NERVIOS PUDENDOS

8. TRATAMIENTO
8.1.

NO QUIRRGICO

PARA LOS BUENOS RESULTADOS de cualquier programa

de rehabilitacin de la disfuncin del piso plvico es
indispensable un esquema multidisciplinario con alto
grado de participacin y motivacin de las pacientes.

de la defecacin y dolor plvico crnico. La mejor

manera de comprobar la correcta realizacin de dichos
ejercicios es pedirle a la paciente que trate de comprimir
los msculos del piso plvico como si tratara de no
orinar o de evitar la expulsin de gas cuando va al
bao. El cumplimiento de la paciente es un elemento
clave en el programa de rehabilitacin. Las
contracciones o ejercicios de kegel deben convertirse
en un hbito que se realiza durante toda la vida. Se le
pide a la paciente que efecte una sesin de 10
contracciones musculares y cada una de ellas las
sostenga durante 3 a 5 segundos y luego en reposo
durante 10 segundos. Cada serie debe repetirse 5 a 6
veces al da distribuidas en forma equitativa. El
aumento de fuerza de cada grupo muscular requiere
de tiempo y puede no haber cambios notorios antes
de seis semanas de rehabilitacin. Se anima a la
paciente a practicar las contracciones de msculos
plvicos en circunstancias funcionales, como por
ejemplo, cuando se pone a tensin el piso plvico por
la tos, estornudos, o cuando se levanta algo pesado.
La edad, la fortaleza de los msculos del piso plvico y
el grado leve de la incontinencia urinaria de esfuerzo
son de buen pronstico para obtener un buen
resultado con los ejercicios de Kegel. Predecir qu
mujeres se beneficiarn de un programa de ejercicios
de Kegel es difcil, por lo tanto, parece razonable ofrecer
tal rehabilitacin no quirrgica a casi todas las pacientes
antes de intentar tratamientos ms invasivos.
Sus principales indicaciones son para los perodos
preparto y posparto, incontinencia urinaria tanto
de esfuerzo como de urgencia, dolor plvico crnico
en las pacientes con tensin muscular del piso plvico
y en pacientes con prolapso de rganos plvicos.

8.1.1. Ejercicios de Kegel

8.1.2. Biorretroalimentacin
LOS EJERCICIOS DE MSCULOS PLVICOS (kegel) tienen
buen xito en el tratamiento de la incontinencia
urinaria, el prolapso de rganos plvicos, trastornos

T CNICA

CUYA INFORMACIN acerca del proceso

fisiolgico inconsciente, se le presenta al paciente

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como una seal visual, auditiva o tctil. No hay

distincin con los ejercicios de Kegel, excepto que,
con la biorretroalimentacin, se verifica el uso de la
fuerza de los msculos mediante palpacin o con
un perinemetro.
El perinemetro vaginal puede constituir un mtodo
objetivo de valoracin de la funcin muscular.
Insertado en la vagina capta cambios de presin que
suceden durante la contraccin de los msculos
plvicos. El promedio de la presin vaginal en reposo
es de 5 mm Hg, que aumenta a 15 mm Hg con la
contraccin voluntaria de los msculos del piso
plvico.
La electromiografa computadorizada de superficie
provee valoracin y entrenamiento musculares. Son
un recurso diagnstico y teraputico valioso para el
clnico y al mismo tiempo proporcionan
retroalimentacin visual y auditiva a la paciente.

8.1.3. Dispositivos mecnicos

SE DISPONE DE CONOS VAGINALES con pesos progresivos
en grupos de cinco a nueve, idnticos en forma y
volumen, pero con incremento en su peso de 20 a
100 gramos cada vez. La paciente debe contraer
los msculos del peso plvico para conservar los
conos en su lugar. Una vez adquiere la capacidad
de retener un cono particular, avanza al del siguiente
peso. La posicin tambin puede progresar de la
bipedestacin inmvil hasta el caminar o realizar una
actividad funcional, como levantar algn peso o
toser. Los conos se utilizan dos veces al da, cada
una de 15 minutos. La mejora se nota luego de 6
semanas.
Los pesarios son aditamentos utilizados para
sostener la pared vaginal e impedir el prolapso del

tero. Se limita su uso para aquellas pacientes con

protrusin de la vagina que no pueden ser operadas
quirrgicamente por enfermedad grave. Muchas
de estas mujeres, empero, se benefician del
tratamiento con estrgenos y cuando es necesario,
se har ciruga, sea cual sea la edad.
El tipo y tamao del pesario depender del grado
de laxitud de las paredes vaginales y del prolapso
uterino, la extensin del cistocele y la suficiencia del
orificio vaginal para conservar un pesario. La tcnica
de colocacin del pesario es sencilla. Luego de
colocado debe revisarse la paciente a los 10 das
para determinar que haya quedado bien colocado y
que la paciente no tiene molestias. Si ha quedado
bien colocado y la paciente no tiene sntomas, debe
regresar cada dos meses para extraer el pesario,
limpiarlo y volverlo a colocar. Las principales
consecuencias de la utilizacin del pesario son las
zonas de presin, necrosis, sangrado y flujo vaginal
ftido. Se aconseja retirar el pesario cada seis meses
y reimplantarlo de nuevo luego de 4 semanas de
descanso. Si se comprueba alguna de las
complicaciones anteriores debe realizarse igual
procedimiento.

8.2.

QUIRRGICO

EL TRATAMIENTO PARA LAS PACIENTES con prolapso de

rganos plvicos depende de la sintomatologa y del
trastorno que pueda causar a la vida social de las
pacientes. No debe operarse una paciente, que an
teniendo un prolapso de rganos plvicos al examen
fsico, no consulta por ello. Las pacientes en etapas
I y II y que no son sintomticas no requieren ningn
tratamiento, a excepcin de los ejercicios de kegel;
las pacientes en etapa II y que son sintomticas y
las pacientes en etapa III y IV requieren tratamiento
quirrgico adecuado.

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Las pacientes con desgarro perineal crnico grado

2 rara vez consultan por alguna sintomatologa, pero
en algunas ocasiones lo hacen por presentar cierto
grado de disfuncin sexual. Las pacientes con
desgarros 3 y 4 comprometen el esfnter anal y la
mucosa rectal respectivamente, y presentan
incontinencia para fecales y gases, adems de
presentar una prdida total de la anatoma del
perin. Los desgarros grado 2 sintomticos, y los III
y IV deben corregirse quirrgicamente mediante
tcnicas apropiadas.
La tcnica quirrgica para el prolapso de rganos
plvicos no ser tratada en sta revisin, por lo tanto,
se remite al lector interesado en ellas, a los textos
especficos de tcnica quirrgica.

SUMMARY
THE PELVIC ORGANS PROLAPSE is constituted in one
of the indications most frequently happen in
gynaecological surgery and is calculated than they
have been accomplished more than 0.5 million of
procedures per year in The United States. The pelvic
organs prolapse often is not made symptomatic until
the descended segment crosses the introito, and in
other occasions is not recognized until it is in
terminal stage. Exist multiple factors that favor for
the prolapse between those which are found the
delivery, the disorders of the conective structure,
damage to the innervation, congenital factors and
all those that drive to an increase in the pressure
intraabdominal as the obesity, cough, exercise, etc.
Each one of the components of the pelvic organs
prolapse, whether it be of the anterior compartment,
middle or posterior, is classified by stages or degrees
and the syntomatology of each one of them is
directly related to the stages, being more

symptomatic those with a more advanced stage. The

clinic history, the gynaecological examination and
the various diagnostic methods are constituted in
the primary base that will give the standards to
identify the problem, to select the treatment adapted
for each patient and to achieve the success wished
by the physician and waited for the patient.

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