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CONSECUENCIAS, Edio #10 junho de 2013

Fim de uma poca

[*]

Por Eric Laurent

Antes eu olhava, eu tambm, to original como um enfermo, um ser anormal, mas


agora estou advertido que o estado normal do homem ser um original. Tu s
completamente normal.
Tchekhov, Tio Vania, Ato IV

Em 29 de abril, em seu blog editado pela


instituio que dirige, encabeando sua pgina na web,
Thomas Insel, o diretor do National Institute of Mental
Health

(Instituto

Nacional

empenhou-se a fundo.

de

Sade

Mental),

Sob um ttulo no gerndio,

carregado de consequncias por vir e de processos


germinando, sada sua maneira a publicao, dentro
de duas semanas, do novo DSM, mais esperado que o
Beaujolais, j muito mais raro 12 anos de espera. Transforming diagnosis, o ttulo em
questo, ambguo. O que que se transforma exatamente? Do seu ponto de vista,
globalmente, pouco ser mudado entre o DSM-IV-R e o DSM-5. O dicionrio que
organiza a psicopatologia conservar sua fora, a confiabilidade inter-examinadores, e
sua debilidade: a sua ausncia de validade cientfica. O DSM segue baseando-se em um
consenso sobre agrupaes de sintomas clnicos, e no sobre uma medida objetiva
do que seja. Claro, o dever do NIMH sustentar a investigao desse Graal: um real
mensurvel para as enfermidades mentais. Da o lembrete que sua instituio lanou h
quase dois anos, um projeto muito diferente do DSM-5, para transformar verdadeiramente
os diagnsticos. Se trata de reunir, em um projeto intitulado Research Domain Criteria
(RDoC), tudo o que obteve-se da investigao dos signos objetivos das funes cognitivas
e de seus circuitos objetivveis, nos trs domnios essenciais: cognio, emoo e
condutas. O RDoC tem como objetivo estabelecer a cartografia (mapping) do conjunto
destes aspectos, atravs da continuidade do campo, fazendo caso omisso das diferentes
etiquetas e subgrupos do DSM em sua diviso infinita. E isso o que deve afirmar-se

como a nova bssola fundamental. Da a terrvel concluso para o DSM e a Associao


Americana de Psiquiatria (APA) que o promove: pelo que o NIMH reorientar sua
investigao longe das categorias do DSM. Olhando para o futuro, sustentamos projetos
de investigao que se liberem dos limites das categorias atuais. O mundo dos blogs nos
EUA se desencadeou de imediato. Uns falam do NIMH abandonando o DSM. Outros,
como o blog Science 2.0 falam de golpe mortal ao DSM-5. Insel fez de maneira brutal
com que o DSM seja algo do passado. O blog Psychcentral.com

quer ir contra esta

corrente de opinio e, por isso, pediu a Bruce Cuthbert, Ph. D., o diretor da diviso adulta
de investigao do projeto RDoC, que diga algo mais. Este vai mais alm. Se acaba um
perodo. Entretanto, explica, toda mudana nas prioridades de investigao requer um
perodo de transio 3. Como a maior parte dos clnicos investigadores cresceram com o
DSM, far falta tempo para saber passar de um uso das categorias DSM para as do RDoC,
bem como para solicitar os crditos para investigaes e extrair as orientaes para os
tratamentos. Para ele est claro. O DSM o passado. O RDoC o futuro. Ser melhor
que os clnicos passem de uma maneira de pensar a outra. Pode-se apreciar o tamanho do
acordo dentro das filas dos membros do NIMH. E o esforo de fazer com que os clnicos
mudem de sistema de pensamento no data de ontem.
Steven E. Hyman, MD, atualmente diretor do Stanley Center for Psychiatric
Research no Broad Institute of MIT and Harvard, e antigo diretor do NIMH de 1996 a
2001, um infatigvel defensor da necessidade de abrir o DSM y a Clasificao
Internacional de Enfermidades Mentais (CID em portugus, CIM em francs ou ICD em
ingls) aos aportes recentes da imagem, da gentica e das neurocincias. O manifestou
como reitor de Harvard entre 2001 e 2011 e agora no Stanley Center de maneira mais
concreta. Desde S.E. Hyman, todos os diretores do NIMH mantiveram sua orientao
para fazer com que mude o princpio de organizao das classificaes e introduzir-lhe
mais cincia e menos considerao pelos sintomas. A questo ento saber por que
esperou-se tanto tempo para romper com o sistema DSM e decidir claramente tambm.
Minha hiptese que o processo de fabricao do novo DSM no curso dos ltimos
12, nos quais precisamente Hyman deixou o NIMH para influenciar o chamado processo
do exterior, revelou que as contradies no seio da psiquiatria eram insolucionveis do
ponto de vista dos fundamentalistas. A oposio aberta dos antigos responsveis dos
DSM-III-R (Robert Spitzer) e IV (Allen Frances) s orientaes escolhidas para a Task
Force do DSM-5 levaram a cartas abertas desde 2009 e a denncias ante as instncias da

APA. A vontade de extenso das categorias em umbrais infra-clnicos, em populaes


estigmatizadas como de risco, em uma medicalizao cada vez mais ampla da
existncia (sublinhada por Roland Gori), alertaram massivamente profisso. Os
conflitos de interesses cada vez maiores entre universitrios e investigadores financiados
pelos laboratrios afetou a credibilidade cientfica dos lderes do meio psiquitrico. A
grande decepo a respeito dos benefcios reais dos medicamentos de ltima gerao
apresentados, sem dvida, como solues milagrosas, contribuiu para pr em risco o
critrio dos ensaios clnicos aleatrios. Em suma, todo o sistema se acaba sem flego.
Tudo sucede como se Th. Insel houvesse esperado o momento em que a maquinaria DSM
estivera lanada sem volta para fazer seu anncio. O ltimo congresso da APA em maro
de 2012 havia sido o lugar das ltimas negociaes: abandono das categorias mais
criticadas, reduo da brecha dos clculos divergentes sobre as consequncias das
novidades para as populaes, a mudana de uma autorizao de imprimir dada pelas
mais altas instncias da associao. As negociaes chegaram ao trmino. Em dezembro,
as ltimas comisses haviam extrado dele todas as consequncias e a impresso se
iniciou em janeiro. O volume, previsto ao proibitivo preo de $200 em capa dura e $140
em edio de bolso, estava pronto para ser distribudo por todas as partes em um esforo
logstico maior. aqui que Insel escolheu declarar que tudo se consumiu entre o NIMH
e a APA. E nada pode ser mudado.
O cronista psiquitrico do Scientific American, John Horgan, agrega uma
hiptese, igualmente terrvel. O anncio de Th. Insel segue revelao do grande projeto
da administrao Obana sobre a Brain Initiative, anunciando a abertura de uma linha de
crdito de 100 milhes de dlares dedicados coordenao de projetos de investigao
em neurocincias dos mais diversos. Escreve: Suponho que espera aliar-se com as
neurocincias que agora aparecem ter muito mais crdito poltico que a psiquiatria. Em
resumo, o fim do poder da APA.
Allen Frances necessitou de tempo para reagir ao anncio de Th. Insel. Em seu
blog recentemente, em 10 de maio, reenvia alinhados o NIMH e o DSM: Ningum
ganha, o paciente perde 4. Considera que Th. Insel fechou o caixo do DSM, mas que o
projeto de substituio, o RDoC, no mais que um balbuciar. So ento os pacientes os
mais interessados em ter diagnsticos seguros que pagaro o custo de um tempo de
incerteza que se atravessa. A. Frances continua recordando sua posio. O sistema DSM

est bem concebido, so os irresponsveis do DSM-5 os que descuidaram. O diagnstico


psiquitrico era uma dificuldade profissional antes que o DSM-III fosse publicado, em
1980. Antes disso, sob a pesada influncia da psicanlise, os psiquiatras raramente
estavam de acordo nos diagnsticos, e de todas as maneiras ningum em verdade se
preocupava com isso. O DSM-III suscitou um grande interesse, tanto entre os
profissionais como no pblico, ao definir critrios especficos para cada transtorno [...].
A quarta edio do manual, publicada em 1994, tentou contar a inflao diagnstica que
seguiu-se edio precedente. O conseguiu do lado adulto, mas no conseguiu antecipar
ou controlar os superdiagnsticos de moda para o autismo, os transtornos de dficit de
ateno e os transtornos bipolares nas crianas, que se produziram desde ento. 5
Ao final do meu livro sobre La Bataille de lautisme

enfatizo que A. Frances

resiste a reconhecer que o mesmo mecanismo de desmantelamento dos grandes quadros


da psicopatologia e sua reduo a simples itens, empricos, claramente observveis e sem
equvocos, os quais so em si mesmos inflacionistas. O transtorno, brandindo seu
empirismo como insgnia de sua emancipao de toda hiptese terica, menos a de um
fundamento biolgico que um dia ser descoberto, converteu-se na moeda
epidemiolgica comum, sem governana. A falta de discusses consideradas como
tericas por um manual que quer ser aterico sobre o que uma enfermidade mental e o
que no o , os debates so necessariamente relegados quantidade de item a controlar.
A deriva atual dos responsveis, que pensam que reabsorveram a psiquiatria na neurologia
e que imaginam medir a intensidade do transtorno mental como se mede a presso arterial
e o colesterol 7 estava germinando no projeto inicial.
Frances simplesmente contava com uma boa regulao para resolver os problemas
da zona DSM. Considerava que enquanto como ele ele dirigia o Comit DSM da
American Psychiatric Association (APA), ele fazia o job, mas que agora, isso no
acontece mais. Queria, faz agora um ano, retirar o DSM das mos da APA para confi-lo
a uma agncia independente, vinculada Sanidade ou OMS. O NIMH o tomou a
dianteira, retoma a autoridade cientfica e tenta formar as novas alianas para estruturar
o campo.
O que vir ser uma ruptura com toda a clnica do sujeito e toda a clnica
sociolgica que ainda havia no DSM. As contradies sero fortes entre a ambio de
validade de um real ao que se aponte e ao pouco de efetividade (wirklichkeit) que se

produzir. O campo das neurocincias e da Brain Initiative no est unificado por um


paradigma comum. Como o disse um J. Horgan, se parece com o campo da gentica antes
do descobrimento da dupla hlice. As hipteses de determinao biolgica estrita esto
carregadas de potenciais estigmatizaes sociais. Seu manejo dentro do campo clnico
no pode ser feito sem uma implicao das populaes afetadas. Associar os direitos a
uma etiqueta irreversvel segue a um diagnstico que supe financiamento elevado e uma
refundio das prticas do sistema de sade, como se v para o autismo. As mltiplas
autoridades de tutela que distribuem a ateno nos EUA, as companhias de seguros
privados, o complexo dispositivo do Obamacare o olharo duas vezes para apreciar as
consequncias deste momento de interregno.
O resto do mundo se prepara de maneiras diversas para a nova poca. Na Europa,
a situao se caracteriza por um certo silncio do meio universitrio, que encaixa o passo
ao DSM sem manifestar-se muito. A diversidade o tem muito mais difcil para existir
neste nvel. O nmero duplo Liberation, de data 8 e 9 de maio, deu uma boa conta disso.
Bruno Falissard, epidemilogo e psiquiatra, no est to descontente com o DSM.
Deixa-o aos americanos e a sua diferena social. Sublinha que por sorte a clnica
francesa mais fenomenolgica, mais prxima da vivncia subjetiva dos pacientes. Em
sua posio atpica, pe em guarda contra os grandes projetos classificatrios e a
fascinao pelas grandes sries estatsticas. Fomos demasiado longe na medicina
fundada sobre as provas. Esta medicina que se apoia nos estudos estatsticos interessa ao
paciente mdio. Pede ento mais ateno para a singularidade. Entretanto, o DSM acaba
como a nica classificao autorizada na Universidade.
do lado dos clnicos que toma forma um movimento de boicote do DSM. Eric
Favereau entrevistava a Patrick Landman, presidente do Coletivo Stop DSM-5 que rene
amplamente a praticantes em todo o campo clnico. Franois Leguil, que participa ali, deu
conta em Lacan Quotidien do xito da mobilizao da profisso sobre esta oposio. O
objetivo no fazer uso do DSM para utilizar o CID reconhecido pela OMS ou militar
para a classificao francesa dos transtornos mentais da criana e do adolescente
(CFTMEA), que a OMS considera muito subjetiva. Na Inglaterra, os meios universitrios
no esto amordaados como no continente e se conhecem as vozes dissidentes de
German Berrios de Cambridge ou de David Healy da Universidade de Cardiff. Este fez
tambm por muito tempo que a British Psychological Association tivesse tomado partido

contra a orientao biolgica e estatstica do DSM. Participou na campanha de boicote


do DSM por uma carta aberta que recolheu numerosos apoios. Na vspera da publicao
do DSM, em 13 de maio, sua seo de psicologia clnica acaba de declarar que chama a
uma mudana de paradigma nas questes de sade mental. Recorda que o diagnstico
psiquitrico apresenta-se frequentemente como um fato objetivo enquanto que um juzo
clnico baseado sobre a observao e a interpretao de condutas e de declaraes
subjetivaxs e por isso sujeito a variaes e a riscos. por isso que sustenta que os
problemas de sade mental devem ser sobretudo pensados em termos psicolgicos e
sociais (Pode-se encontrar todos os documentos em sua pgina da web).
Na sia, o prestgio da psiquiatria americana estrutura o campo, mas a tradio
fenomenolgica da psiquiatria japonesa, assim como a resistncia da lngua adoo de
metforas como depresso mantm nas prticas uma distncia com a estandardizao
internacional. Na China, as sedues da abordagem cognitivo comportamental entendido
como uma sorte de tcnica do corpo suplementar so compensadas pela assombrosa
capacidade de manter uma reinterpretao constante de enfoques seculares da vida
subjetiva. Lacan Quotidien faz eco aos debates e questes durante os encontros com
nossos colegas chineses.
O fim de uma poca comporta sempre sobressaltos estranhos. Samos de um
momento em que um paradigma dominante havia se instalado, no deixando outra
oposio que nas margens. agora que todo o campo atravessado por novas
contradies entre cientistas, fundamentalistas, burocracias sanitrias pblicas e privadas,
defensores de tradies clnicas diversas e chamados clnica do sujeito. As novas
configuraes vero o dia.

NOTAS
* Texto publicado em Lacan Cotidiano N 319, em www.lacanquotidien.fr, traduzido para
o espanhol por Rosa Alba Zaidel.
1. Insel, Th., Transforming diagnostics, o blog do diretor, Web da NIMH, 29 de
abril de 2014.
2. Agradeo a Franois Ansermet, sempre bem informado, sua indicao da web.
3. Citado por Grohol J. M., Did the NIMH withdraw Support for the DSM-5? No,
publicado em psychcentral.com.

4. Frances A., NIMH vs. DSM-5: No one wins, patients lose, publicado em seu
blog de 10 de maio de 2013.
5. Frances A., Diagnosing the D.S.M., The New York Times, 11 de maio de 2012.
(disponvel na internet).
6. Laurent E., La Bataille de l'autisme. De la clinique la politique, Paris, Navarin
& Le Champ freudien, 2012.
7. Cf. Lecrubier A., "Le Dr. Maurice corcos dnonce les drives du DSMV",
Medscape France, 1 de maro de 2012 (disponible en internet). M. Corcos,
professor de psiquiatria infantojuvenil na Universidade de Pars V, o autor de
L'homme selon le DSM. Le nouvel ordre psychiatrique, Pars, Albin Michel,
2011.