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Manifestations dermatologiques

des connectivites, vasculites


et affections systmiques
apparentes
Dermatologie et mdecine, vol. 1

Springer
Paris
Berlin
Heidelberg
New York
Hong Kong
Londres
Milan
Tokyo

Didier Bessis

Manifestations dermatologiques
des connectivites, vasculites
et affections systmiques
apparentes
Dermatologie et mdecine, vol. 1
avec la collaboration de
Camille Francs, Bernard Guillot et Jean-Jacques Guilhou

Didier Bessis
Dermatologue
Praticien hospitalier
Centre hospitalier et universitaire
Hpital Saint-loi
80, avenue Augustin-Fliche
34295 Montpellier cedex 5

Camille Francs
Professeur de dermatologie-vnrologie
Hpital Tenon
4, rue de la Chine
75020 Paris

Bernard Guillot
Professeur de dermatologie-vnrologie
Chef du service de dermatologie
Centre hospitalier et universitaire
Hpital Saint-loi
80, avenue Augustin-Fliche
34295 Montpellier cedex 5

Jean-Jacques Guilhou
Professeur de dermatologie-vnrologie
Centre hospitalier et universitaire
Hpital Saint-loi
80, avenue Augustin-Fliche
34295 Montpellier cedex 5

ISBN-10 : 2-287-33885-3 Springer Paris Berlin Heidelberg New York


ISBN-13 : 978-2-287-33885-4 Springer Paris Berlin Heidelberg New York
Springer-Verlag France, Paris, 2007
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vrifier les informations donnes par comparaison la littrature existante.
SPIN : 11748496
Couverture : Jean-Franois Montmarch

Auteurs
Annick Barbaud
Professeur des Universits
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpital Fournier
36 quai de la Bataille
54035 Nancy

Olivier Dereure
Professeur des Universits
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpital Saint-loi
80 avenue Augustin-Fliche
34295 Montpellier CEDEX 5

Stphane Barete
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpital Tenon
4 rue de la Chine
75020 Paris

Marie-Sylvie Doutre
Professeur des Universits
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpital du Haut-Lvque
Avenue de Magellan
33604 Pessac CEDEX

Didier Bessis
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpital Saint-loi
80 avenue Augustin-Fliche
34295 Montpellier CEDEX 5
Serge Boulinguez
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpital La Grave
Place Lange
31059 Toulouse CEDEX 9
Christiane Broussolle
Professeur des Universits
Praticien hospitalier
Service de Mdecine interne
Htel-Dieu
1 place de lHpital
69288 Lyon CEDEX 2
Francis Carsuzaa
Professeur des Universits
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpital dinstruction des armes Sainte-Anne
Boulevard Sainte-Anne
83800 Toulon Naval

Camille Francs
Professeur des Universits
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpital Tenon
4 rue de la Chine
75020 Paris
Jean-Jacques Guilhou
Professeur des Universits
Service de Dermatologie
Hpital Saint-loi
80 avenue Augustin-Fliche
34295 Montpellier CEDEX 5
Pascale Huet
Dermatologue
Ancien chef de clinique des Universits
50 impasse Vignes
34980 Montferrier-sur-Lez
Philippe Humbert
Professeur des Universits
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpital Saint-Jacques
2 place Saint-Jacques
25030 Besanon CEDEX

VI Auteurs
Sophie Le D
Chef de clinique des Universits
Assistant des hpitaux
Service de Dermatologie
Hpital Trousseau
Route de Loches
Chambray-ls-Tours
37044 Tours CEDEX 1
Dan Lipsker
Professeur des Universits
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpitaux universitaires de Strasbourg
1 place de lHpital
67091 Strasbourg CEDEX
Fatimata Ly
Dermatologue
Institut dHygine sociale
BP 7045
Dakar-Fann
Sngal

ve Puzenat
Chef de clinique des Universits
Assistant des hpitaux
Service de Dermatologie
Hpital Saint-Jacques
2 place Saint-Jacques
25030 Besanon CEDEX
Michel Rybojad
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpital Saint-Louis
1 avenue Claude-Vellefaux
75475 Paris CEDEX 10
Pascal Sve
Praticien hospitalo-universitaire
Service de Mdecine interne
Hpital Htel-Dieu
1 place de lHpital
69288 Lyon CEDEX 2

Antoine Mah
Praticien hospitalier
Institut dHygine sociale
BP 7045
Dakar-Fann
Sngal

Loc Vaillant
Professeur des Universits
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpital Trousseau
Route de Loches
Chambray-ls-Tours
37044 Tours CEDEX 1

Philippe Modiano
Professeur des Universits
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpital Saint-Philibert
115 rue du Grand-But
59462 Lomme CEDEX

Janine Wechsler
Matre de confrences des Universits
Praticien hospitalier
Laboratoire dAnatomie et Cytologie pathologiques
Hpital Henri-Mondor
51 avenue Marchal-de-Lattre-de-Tassigny
94010 Crteil CEDEX

Jean-Jacques Morand
Professeur des Universits
Praticien hospitalier
Hpital dinstruction des armes Laveran
30 boulevard de Laveran
BP 50
13998 Marseille Armes

Prface
e suis trs heureux de prfacer cette srie de 5 volumes intitule Dermatologie
et Mdecine. Le titre ma dabord un peu surpris. En eet, un lecteur profane
ou superciel pourrait premire vue croire que la Dermatologie nest pas de la
Mdecine et que, dans cette srie publie aux ditions Springer sous la direction
du docteur Bessis, les auteurs vont nanmoins svertuer dmontrer le contraire.
Que cest comme si lon voulait dmontrer que lastrologie est vraiment une science
en intitulant un ouvrage ou une srie de publications Astrologie et Sciences !
Fort heureusement, il nen est rien. La Dermatologie est une science mdicale, celle de la pathologie du plus vaste et du plus lourd des organes humains,
enveloppant le corps charnel, englobant les zones cutano-muqueuses transitionnelles oculaires, bucco-labiales et ano-gnitales. Elle fut certes autrefois, et elle
lest encore des fois de nos jours, considre par des confrres dautres disciplines
comme une spcialit mdicale part, pas vraiment indispensable, pas vraiment
srieuse, o il ny a pas durgence, o les soins locaux salissants inspiraient une
certaine rpugnance, o la bnignit relative des aections traites nengageait
pas la sant publique, malgr lappropriation par les dermatologues des maladies
dites vnriennes, o les pratiques mdicales faisaient volontiers traiter les dermatologues de tanneurs ou de mgissiers.
On a mme failli craindre que la dermatologie ne soit entirement soluble
dans les autres disciplines mdicales, surtout aprs la cration, notamment en
France, de spcialits interdisciplinaires bases non sur la pathologie dorgane,
mais sur le substrat tiologique ou pathognique prsum des aections censes
tre prises en charge par ces nouveaux spcialistes transversaux , les infectiologues, les immuno-allergologues, les gnticiens, les cancrologues... Des prophtes inquiets voyaient dj les eczmas et le psoriasis en immunologie clinique,
les pyodermites et les mycoses en infectiologie, les acns et les alopcies en endocrinologie, les nvus et les carcinomes cutans dans les centres anticancreux... Il
y eut de toute vidence quelques redistributions de rles, notamment en matire
de MST, devenues des IST, davantage dactes opratoires pris en charge par des
chirurgiens plasticiens non dermatologues, mais aussi des rorientations internes
dans notre spcialit mme, avec davantage de dermatologues se tournant vers
la mdecine esthtique et se familiarisant plus avec les lasers, les llings et les
minigrafts quavec les mdicaments immunomodulateurs et les biothrapies. Avec
cet argument imparable pour justier cette orientation : Il faut bien vivre de son
mtier ! Laugmentation des servitudes administratives et dontologiques est
souvent invoque comme une des causes dterminantes de ce choix.

VIII Prface
Cette volution na en n de compte pas eu deets pervers sur le contenu et
sur la pratique de la spcialit. Elle a en revanche nettement fait apparatre que
labondance des lsions et des syndromes cutans lmentaires et des entits
quelles expriment, leur reconnaissance facile par les spcialistes forms cette
discipline, et leur accs direct linspection et au prlvement rendaient lavis des
dermatologues indispensable dans les disciplines transversales dans lesquelles
on craignait de voir fondre la ntre. Les dermatologues ont acquis avec cette
volution, en quelques dcennies, un tat desprit de plus en plus interniste
et ont pu se convaincre et convaincre autrui que la grande majorit des maladies
cutanes, hormis quelques dermatoses exognes ou mcanognes, sinscrivent
dans le contexte daections systmiques. Ils sont souvent aux avant-postes dans
la suspicion puis la reconnaissance diagnostique de ces aections, par la dmarche
smiologique et nosologique propre la spcialit, qui na pas vieilli, mais sest
au contraire enrichie par les contacts multidisciplinaires. Ntait-il dailleurs pas
logique de prvoir que la pathologie de lenveloppe du corps entier ne pouvait que
renforcer le concept et le besoin dune pratique mdicale dite de l homme global ,
qui reviennent sans cesse dans les propos de lthique mdicale et dans les objectifs
denseignement et de formation professionnelle ?
Louvrage collectif coordonn par Didier Bessis avec la collaboration de Bernard
Guillot et de Jean-Jacques Guilhou, tous les trois de Montpellier, et de Camille
Francs de Paris, avec de trs nombreux auteurs, une centaine au total, presque
tous franais, est exemplaire de cette volution de notre spcialit. Les nombreux
chapitres, plus de 120 rpartis en 5 volumes, montrent quelle interfre sans arrt
avec les autres spcialits pour lidentication et la prise en charge dinnombrables
maladies gnrales, depuis le lupus rythmateux jusquaux tats psychotiques. La
Dermatologie , cest vraiment de la Mdecine de lhomme global. La lecture
et la consultation frquente de cette srie douvrages sauront vous en convaincre.
Professeur douard Grosshans
Strasbourg, France

Avant-propos
ouvrage Dermatologie et Mdecine a t conu pour le clinicien. loppos dun
trait de dermatologie ddi la formation du dermatologue dbutant ou
aguerri, cet ouvrage souhaite tre accessible autant au spcialiste de la peau et des
muqueuses quau praticien exerant la mdecine gnrale et la mdecine interne.

Ce premier volume, consacr aux manifestations dermatologiques des connectivites, vasculites et aections systmiques apparentes, se veut rsolument original
et actualis. Original par labord de sujets souvent mconnus de la dermatologie
et de la mdecine interne : syndromes sclrodermiformes et tats pseudosclrodermiques, expression cutane des maladies systmiques chez le sujet peau dite
noire, maladie de Kawasaki adulte... Actualis car il traite de faon exhaustive des
rcentes avances dermatologiques cliniques, physiopathologiques et thrapeutiques dans des domaines aussi varis que les vres priodiques, les dermatoses
neutrophiliques et osinophiliques, les paraprotinmies et les mastocytoses.
Outre le dtail de la smiologie clinique cutane, muqueuse et phanrienne,
indispensable lapprhension de ces aections, le lecteur trouvera une synthse
de leurs mcanismes physiopathologiques et de leurs thrapeutiques spciques.
Liconographie couleur est rcente et reprsentative des dermatoses telles que rencontres en pratique quotidienne. Des photographies de dermatoses rares, mais
typiques, ont galement t insres : un coup dil appuy sur une illustration
contribue souvent plus sa mmorisation que la lecture dtaille de sa smiologie. Les notions utiles danatomopathologie cutane, parfois rebutantes pour un
non-initi, sont synthtises dans un chapitre spcique ; les direntes gures
histologiques ont t enrichies dindications et de schmas explicatifs pour une
consultation plus aise.
Cet ouvrage est conu pour une lecture agrable : mise en pages attractive complte dun glossaire simpli, qualit des illustrations et des gures, index dtaill.
Ce rsultat a t rendu possible grce aux ides et au travail minutieux de Gilles,
typographe. Les gures originales sont le rsultat de talentueux coups de crayon
et clics de souris de Mapie, graphiste.
Mes vifs remerciements vont mes collaborateurs, Camille Francs, Bernard
Guillot et Jean-Jacques Guilhou, pour leur adhsion totale et immdiate ce projet,
ainsi qu Dan Lipsker pour ses encouragements.

X Avant-propos
Tout ce travail naurait bien sr pas t possible sans la conance et lengagement
de tous les auteurs sollicits ainsi que de Nathalie Huilleret des ditions Springer
auxquels jadresse galement mes sincres remerciements.
Je souhaite vivement que la lecture de louvrage vous transmette ma passion de
la dermatologie.
Didier Bessis

Sommaire
1

Lupus rythmateux
Camille Francs
2 Aections rhumatismales
inammatoires
Didier Bessis, Jean-Jacques Guilhou
3 Sclrodermie systmique et
sclrodermies cutanes
Philippe Humbert, ve Puzenat
4 Syndromes sclrodermiformes et
tats pseudosclrodermiques
Didier Bessis
5 Dermatomyosite
Camille Francs
6 Vasculites cutanes
et cutano-systmiques
Marie-Sylvie Doutre, Camille
Francs
7 Maladie de Behet
Serge Boulinguez
8 Syndrome de Gougerot-Sjgren
Loc Vaillant, Sophie Le D
9 Maladie de Kawasaki
Pascal Sve, Christiane Broussolle
10 Polychondrite chronique
atrophiante
Michel Rybojad

11 Fivres priodiques
Olivier Dereure
12 Paraprotinmies
Dan Lipsker
13 Amyloses cutanes
Philippe Modiano
14 Dermatoses neutrophiliques
Didier Bessis
15 Dermatoses osinophiliques
Olivier Dereure
16 Mastocytoses
Stphane Barete
17 Sarcodose
Didier Bessis, Pascale Huet
18 Toxidermies avec manifestations
systmiques
Annick Barbaud
19 Maladies systmiques expression
cutane chez les sujets ayant la
peau dite noire
Antoine Mah, Fatimata Ly
20 Capillaroscopie pri-unguale
Jean-Jacques Morand
21 Dermatopathologie et maladies
systmiques
Janine Wechsler

Lupus rythmateux

Camille Francs
Lsions lupiques 1-1
Nosologie, pidmiologie et facteurs de risque 1-1
Physiopathologie 1-4
Aspects cliniques 1-5
Aspects histologiques 1-9
Lupus cutans et lupus rythmateux dissmin 1-10
Autres associations 1-11
Lupus nonatal 1-11
Traitement des lupus cutans 1-11
Lsions vasculaires 1-13
Acrosyndromes 1-13
Livdo 1-13
Ulcres de jambes 1-14

e terme de lupus a t initialement utilis la n du


Moyen ge pour dcrire des lsions cutanes mutilantes du visage de causes varies. Actuellement, le terme
de lupus rythmateux dsigne un ensemble daections
formant un spectre continu allant dune lsion cutane isole une maladie multiviscrale grave dans le cadre dun
lupus rythmateux aigu dissmin (LEAD) aussi appel
lupus systmique. Les nombreuses manifestations cutanomuqueuses observes dans ces aections ont une grande
valeur diagnostique et parfois pronostique. Aussi est-il fondamental den faire un diagnostic prcis. Schmatiquement,
ces manifestations peuvent tre classes en trois groupes :
les lsions lupiques, thoriquement caractrises par une
atteinte de linterface dermo-pidermique (en fait inconstante), les lsions vasculaires, les manifestations non lupiques et non vasculaires (tableau 1.1).

Lsions lupiques
Il nexiste pas de dnition prcise des lsions lupiques.
Thoriquement, les lsions lupiques sont caractrises par
une atteinte de linterface de la jonction dermo-pidermique, en fait atteinte non spcique car observe dans
dautres maladies telles que la dermatomyosite et atteinte
inconstante car absente dans les lupus tumidus ou profond.
Le diagnostic de lsion lupique repose en ralit sur un faisceau darguments prenant en compte laspect clinique des
lsions dermatologiques, leur topographie, leur volution,

Urticaire et dme de Quincke 1-14


Hmorragies en ammches multiples sous-unguales 1-14
Ncroses cutanes extensives 1-14
Autres lsions vasculaires 1-14
Manifestations non lupiques et non vasculaires 1-14
Lucite idiopathique 1-14
Alopcie 1-15
Lupus bulleux 1-15
Mucinose papuleuse 1-15
Antodermie 1-16
Calcications 1-16
Pustulose amicrobienne des plis 1-16
Rfrences 1-16

une histologie compatible, les rsultats de limmunouorescence cutane directe, le contexte clinique et immunologique. Lors dun examen initial, le type des lsions cutanes lupiques est parfois dicile prciser en labsence de
donnes volutives ; ces lsions peuvent alors tre classes
dans le cadre ou de lsions lupiques de type indtermin
en attendant davoir un diagnostic plus prcis.
Nosologie, pidmiologie et facteurs de risque
Le lupus rythmateux aigu (LEA) est observ essentiellement chez la femme avec un sex-ratio F/H de 9/1. Il serait
plus souvent observ en cas de dbut prcoce du lupus .
Mieux visible sur des malades carnation claire, il est probablement sous-valu chez les malades carnation trs
fonce, mais il peut aussi tre moins frquent en raison de
la protection naturelle de leur peau aux ultraviolets .
Autrefois dnomm sous des appellations diverses, le lupus
rythmateux subaigu (LESA) a t individualis en 1977
par Gilliam . Il atteint prfrentiellement les femmes
(70 %) dorigine caucasienne (85 %), surtout partir de
50 ans .
Le lupus rythmateux chronique (LEC) regroupe le lupus
discode, le lupus tumidus, le lupus type dengelures et la
panniculite ou lupus profond.
Le terme de LEC est souvent confondu avec celui de lupus
discode, le lupus tumidus et le lupus type dengelures
tant alors considrs comme des formes cliniques de lupus discode. La panniculite est part. Il nexiste aucune

 LEA lupus rythmateux aigu LEAD lupus rythmateux aigu dissmin LEC lupus rythmateux chronique LESA lupus rythmateux subaigu

1-2

Lupus rythmateux
Tableau 1.1

Principales manifestations dermatologiques observes au cours des lupus

Lupus cutans

Lsions vasculaires

Manifestations non lupiques et non vasculaires

Lupus rythmateux aigu


rythme en vespertilio
ruption plus diuse morbilliforme, papuleuse ou bulleuse
prdominante dans les zones photo-exposes
atteinte des zones interarticulaires sur le dos des
mains
Lsions rosives buccales
Lupus rythmateux subaigu
Forme annulaire
Forme psoriasiforme
Forme type drythme polymorphe (syndrome de
Rowell)
Lupus nonatal
Lupus rythmateux chronique
Lupus discode
localis (cphalique)
dissmin
buccal lichnode
Lupus tumidus
Lupus type dengelures
Panniculite lupique

Syndrome de Raynaud
rythermalgie
Livdo
Ulcres de jambes
Urticaire et dme de Quincke
Hmorragies en ammches multiples sous-unguales
Ncroses cutanes extensives
rythme palmaire, tlangiectasies pri-unguales
Purpura
Atrophie blanche ou pseudo-maladie de Degos

Photosensibilit
Alopcie
Lupus bulleux
Mucinose papuleuse
Antodermie
Calcications
Pustulose amicrobienne des plis

La multitude des tudes gntiques chez les malades avec


un LEAD contraste avec la relative raret de celles concernant les lupus cutans.
En eet, il ny a aucune tude dans la littrature recherchant une relation entre certains haplotypes HLA et le LEA.
Le LESA tait antrieurement considr comme prfrentiellement associ aux haplotypes HLA-A1, B8, DR3. Plus rcemment a t dcrit lassociation LESA et polymorphisme
nuclotidique du gne promoteur (-308A) du tumor necrosis
factor alpha (TNF-) . Les kratinocytes, provenant de sujets prsentant cette anomalie gntique, auraient une production anormalement leve de TNF induite par les ultraviolets (UV) de type B (UV-B). Aujourdhui, ces haplotypes
sont regroups sous le terme dhaplotype ancestral 8.1 :
HLA-A1, Cw7, B8, TNFAB* a2b3, TNFN*S, C2*C, Bf*s, C4*A
Q0, C4B*1, DRB1*0301, DQA1*0501, DQB1*0201. Les sujets porteurs de cet haplotype ancestral ont une susceptibilit de dvelopper de nombreuses maladies auto-immunes
dont le diabte, la dermatite herptiforme ou la myasth-

Fig. 1.1 Lupus rythmateux aigu : rythme et dme du front et des


joues respectant les sillons naso-gniens

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

tude pidmiologique concernant la prvalence du LEC. Il


dbute souvent entre 20 et 40 ans, mais peut galement
atteindre les ges extrmes de la vie. La prdominance fminine est moins nette que dans les autres formes, le sexratio F/H variant de 3/2 3/1. Toutes les ethnies sont
touches. Certains auteurs le considrent comme deux
trois fois plus frquent que le LEAD alors que dautres
le considrent sept fois moins frquent. La prvalence du
LEAD en Europe varie de 25 39 cas pour 100 000 sujets
selon les tudes et les rgions , ce qui permet dvaluer
la prvalence de LEC entre 4 et 117 cas pour 100 000 sujets, lampleur de cet intervalle tmoignant de labsence de
donnes pidmiologiques ables.

Fig. 1.2

Lupus rythmateux aigu du dcollet

 LEA lupus rythmateux aigu LEAD lupus rythmateux aigu dissmin LEC lupus rythmateux chronique LESA lupus rythmateux subaigu TNF tumor necrosis factor UV ultraviolets

Lsions lupiques
Tableau 1.2 Gnes en dehors du complexe majeur dhistocompatibilit
potentiellement impliqus lorigine dune susceptibilit aux lupus cutans
ou la production danticorps anti-Ro/SS-A
Gnes

Site

Associations

Interleukine-1 (IL-1A, B, RA)

2q13

Allle dIL-1 RA, lupus discode et


photosensitivit

Interleukine-10

1q31

Liaison 1q31 et LEAD,


polymorphisme nuclotide (3) et
ac anti-Ro

ICAM 1

19p13.2-13.3

Expression augmente de lICAM 1


par les kratinocytes dans les LEC

Slectine-E

1q23-25

Expression augmente de
lexpression de slectine
endothliale en peau lupique

Rcepteur 2 du Fc gamma
(FCGR2A)

1q23

LEAD, dfaut de cytotoxicit ac


dpendante

Gnes des cytokines

Molcules dadhsion

Rcepteur des cellules T TCR C1, 7q35


C 2

Polymorphisme de restriction et et
ac anti-Ro

Enzymes antioxydants
Glutathion S transfrase GSTM1

1p13

GSTM1 nul et ac anti-Ro

10q24.1

Polymorphisme dun nuclotide et


photosensibilit

Gnes de lapoptose
Fas (TNFRSF6)

nie. Les malades ayant galement une symptomatologie de


syndrome de Gougerot-Sjgren auraient plus souvent cet
haplotype qui favorise une forte production danticorps
anti-Ro/SS-A . Ainsi les malades avec LEC et anticorps
anti-Ro/SS-A partageraient galement cet haplotype avec
une association moins frquente de DRB*04.
Les dcits gntiques en fractions du complment, ainsi
que le dcit congnital en inhibiteur de la C1 estrase, ont
t surtout rapports en association avec des LESA et des
LEA mais aussi avec des LEC. Dans une tude de 32 malades avec LESA ou LEC, un dcit gntique partiel en C2
et/ou C4 a t mis en vidence dans 75 % des cas sans variation signicative suivant les types de lupus. Lexplication
physiopathologique pour ce type dassociation est encore
incertaine : dfaut de clairance des complexes immuns et
des cellules apoptotiques, notamment des kratinocytes
en apoptose induits par les UV, ou simple localisation gntique proche du gne responsable.
Les malades atteints de granulomatose septique ou leurs
mres peuvent avoir des lsions proches de celles du lupus
discode. Limmunouorescence directe y est cependant gnralement ngative . Il sy associe frquemment une stomatite rosive. Lassociation avec un LEAD est possible .
Les autres associations gntiques en dehors du complexe majeur dhistocompatibilit sont reportes sur le
tableau 1.2 .
La frquence du dclenchement par lexposition solaire des
lsions lupiques est trs dicile valuer. En eet, les donnes de linterrogatoire des malades ne sont pas toujours
ables du fait notamment du caractre retard de lapparition des lsions lupiques par rapport lexposition solaire

Mdicaments inducteurs de LESA (daprs 4)


Diurtiques
Thiazides
Spironolactone
Inhibiteurs calciques
Diltiazem
Nifdipine
Nitrendipine
Vrapamil
Inhibiteurs de lenzyme
de conversion de langiotensine
Captopril
Cilazalapril
Antiacides
Ranitidine
Omeprazole
Anti-inammatoires non strodiens
Naproxne
Piroxicam
Bta-bloquants
Oxprnolol
Acbutolol

Hypolipmiants
Pravastatine
Simvastatine
Antimycosiques
Grisofulvine
Terbinane
Antihistaminiques
Cinnarazine/trithylprazine
Antipileptiques
Phnytone
Antimalariques
Hydroxychloroquine
Sulfamides
Glyburide
Chimiothrapie
Docetaxel (taxotre)
Autres
Interfron
Procainamide
D-Pnicillamine
tanercept/iniximab
Tiotropium en inhalation
Insecticides

1.A
et de la prise de conscience individuelle trs variable des
direntes expositions solaires possibles. Les rsultats des
tests de provocation varient en fonction des techniques
utilises et de la population tudie en raison de facteurs
gntiques . Grossirement, le dclenchement des lsions
cutanes par lexposition solaire est not chez 25-30 % des
malades ayant un LEA, 65-80 % des malades ayant un LESA
et 30-40 % des malades avec un LEC ; les rayonnements
nocifs tant surtout les UV-B et, un moindre degr, les
UV-A . Sa corrlation avec la prsence srique danticorps
anti-Ro/SS-A na pas t mise en vidence dans toutes les
tudes ,. La radiothrapie par rayons X peut tre galement un facteur dclenchant de lsions de lupus cutan notamment de LESA . Un phnomne de Koebner explique
certaines localisations des lsions de LEC sur des zones
traumatises ou sur des cicatrices prexistantes. Lintoxication tabagique a t initialement incrimine comme facteur
de risque de rsistance lhydroxychloroquine des lsions
cutanes lupiques ; en fait, elle semblerait galemet prdisposer au LEAD, ses manifestations cutanes et surtout
au LEC (risque relatif : 14,4 ; intervalle de conance : 6,233,8), particulirement chez lhomme ,.
Sil nest pas habituel de rechercher une cause mdicamenteuse dans les LEA et les LEC, il nen est pas de mme au
cours des LESA . En eet, un certain nombre de mdicaments ont t associs la survenue ou laggravation de
lsions de LESA (encadr 1.A). Le problme des contraceptifs
stroprogestatifs est dirent. Ils ne sont pas rellement
inducteurs, mais peuvent dclencher des pousses systmiques de lupus. Leur responsabilit dans laggravation de
LESA et LEC na pas t clairement tablie. Il parat cependant logique de les viter en cas de lupus cutans rsistants
lhydroxychloroquine et/ou accompagns danomalies immunologiques sriques. Quant au traitement substitutif
de la mnopause, aucune donne actuelle ne permet de le

 IL interleukine LEA lupus rythmateux aigu LEAD lupus rythmateux aigu dissmin LEC lupus rythmateux chronique LESA lupus rythmateux subaigu UV ultraviolets

1-3

Lupus rythmateux

Coll. D. Bessis

1-4

rponse immunitaire est essentiellement localise au niveau de linterface dermo-pidermique, ce qui suggre lexistence de cibles antigniques situes la surface des kratinocytes de la couche basale de lpiderme.
Les facteurs denvironnement qui dclenchent une pousse cutane de la maladie sont pour la plupart inconnus,
lexception des UV-B et, un moindre degr, des UV-A.
Ces radiations dclenchent une cascade dvnements entretenant linammation dont il est trs dicile de prciser
la chronologie. Les kratinocytes entrent en apoptose par
lintermdiaire de mdiateurs apoptotiques (Fas, TNF-,
monoxyde dazote...) ; ils expriment leur surface des vsicules contenant des auto-antignes intracellulaires jusqu
prsent masqus au systme immunitaire. La mauvaise limination de ces autoantignes (diminution du C1q, du C2,
C3, C4) favoriserait leur prsentation aux lymphocytes T

Coll. D. Bessis

Physiopathologie
La physiopathologie des lupus cutans reste un puzzle dont
il manque encore de nombreuses pices -. Les lupus cutans rsultent vraisemblablement, comme le lupus rythmateux systmique, dinteractions entre des gnes de
susceptibilit et des facteurs denvironnement, ayant pour
consquence une rponse immune anormale comportant
une hyperractivit lymphocytaire T et B qui nest pas rprime par les circuits habituels dimmunorgulation. Cette

Fig. 1.5 Lupus rythmateux aigu muqueux buccal : rosion de la face


interne de la joue

Fig. 1.4

Lupus rythmateux aigu muqueux buccal : rosion du palais

 LESA lupus rythmateux subaigu TNF tumor necrosis factor UV ultraviolets

Coll. D. Bessis

contre-indiquer dans les lupus uniquement cutans.


Enn dans quelques observations, un LESA dapparition
tardive aprs 50 ans peut accompagner un cancer de localisation varie cancer du poumon, cancer du sein, adnocarcinome utrin, cancer gastrique, mlanome malin, maladie
de Hodgkin, carcinome hpatique , etc. Il ny a pas de
particularit clinique ou immunologique ces formes associes un cancer. Leur raret ne justie pas la recherche
systmatique dune noplasie devant une LESA du sujet
g.

Coll. D. Bessis

Fig. 1.3 Lupus rythmateux aigu du dos des mains : atteinte papuleuse
et rythmateuse en regard des zones articulaires et interarticulaires

Fig. 1.6

Lupus rythmateux aigu labial

Aspects cliniques
Lupus rythmateux aigu (LEA) Il est caractris cliniquement par son aspect rythmateux, plus ou moins
dmateux ou squameux, voire papuleux. Dans la forme localise, il est situ principalement sur les joues et le nez, en
vespertilio ou en loup, respectant relativement les sillons
naso-gniens, stendant souvent sur le front, les orbites,
le cou dans la zone du dcollet (g. 1.1). Ldme, parfois
important, peut gner louverture des yeux.
Dans la forme diuse, il prdomine gnralement sur
les zones photo-exposes, ralisant une ruption morbilliforme, papuleuse (g. 1.2), eczmatiforme ou bulleuse. Sur
le dos des mains, les lsions lupiques atteignent surtout les
zones interarticulaires (g. 1.3) qui, linverse, sont respectes dans la dermatomyosite. Dans les formes bulleuses du
lupus suraigu existent de vastes dcollements, survenant
toujours en zones rythmateuses lupiques.
Les lsions buccales de LEA sont rosives, localises prf-

Gros plan sur des macules annulaires de lupus rythmateux

Coll. D. Bessis

autoractifs et la rupture de la tolrance sur un terrain


gntique prdispos.
Les UV-B et les UV-A augmentent les taux dinterleukine
(IL)-10 et dIL-12. LIL-10 induit la tolrance en favorisant
la rponse Th2 alors que lIL-12 semble promouvoir la rponse Th1. De plus, les UV induisent la libration dIL-1-
et de TNF- qui augmentent lexpression des molcules
dadhsion sur les kratinocytes et les cellules endothliales,
favorisant le recrutement de cellules inammatoires. Ainsi
ont t mis en vidence une augmentation dexpression des
molcules dadhsion comme lICAM-1 la surface des kratinocytes, de la slectine E et le VCAM-1 la surface des cellules endothliales, ainsi quune expression anormale des
molcules dhistocompatibilit de classe II (HLA-DR) pour
la peau atteinte de malades prsentant un LEC ou un LESA.
Les cellules dendritiques plasmacytodes, capables de produire de grande quantit dinterfron, sont en nombre important la jonction dermo-pidermique, autour des vaisseaux et des follicules pileux sur la peau ayant une atteinte
lupique. En revanche, les cellules de Langerhans et les cellules dendritiques inammatoires pidermiques sont diminues dans lpiderme lupique.

Fig. 1.8
subaigu

Fig. 1.9 Lupus rythmateux subaigu bulleux type de


pseudo-rythme polymorphe
rentiellement sur les gencives, le palais (g. 1.4), les joues
(g. 1.5) ou les lvres (g. 1.6), tantt bien supportes, tantt
trs douloureuses, gnant lalimentation. Latteinte gnitale est beaucoup plus rare, gnralement associe une
atteinte buccale. Toutes ces lsions rgressent rapidement

Coll. D. Bessis

Fig. 1.7 Lupus rythmateux subaigu : macules rythmateuses et


annulaires du thorax et du cou en regard des zones photo-exposes

1-5

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

Lsions lupiques

Fig. 1.10 Lupus rythmateux subaigu : macules et papules


rythmateuses et squameuses psoriasiformes de la partie suprieure
du dos

 IL interleukine LEA lupus rythmateux aigu LEC lupus rythmateux chronique LESA lupus rythmateux subaigu TNF tumor necrosis factor UV ultraviolets

1-6

Lupus rythmateux

Coll. D. Bessis

avec un centre hypopigment gristre parfois couvert de


tlangiectasies (g. 1.8). Rarement, elles peuvent prendre
un aspect drythme polymorphe (syndrome de Rowell)
(g. 1.9). Dans la forme psoriasiforme, les lsions sont papulosquameuses, psoriasiformes ou pityriasiformes (g. 1.10),
pouvant conuer pour raliser une forme profuse, voire
une rythrodermie exfoliative. Les deux formes peuvent
tre associes chez un mme malade. Quelle que soit la
forme, latteinte est supercielle sans kratose folliculaire
visible ni squame adhrente. Les lsions ont une topographie vocatrice du fait dune distribution prdominante sur
les zones photo-exposes avec une atteinte grossirement
symtrique du visage, du cou, du dcollet, des paules, de
la face dextension des bras, du dos des mains. Lextension
sur le tronc est possible avec respect frquent la face interne des membres suprieurs, des aisselles et des ancs.
Latteinte des membres infrieurs est rare. La rgression
des lsions est plus ou moins rapide, sans atrophie cicatricielle mais avec des troubles pigmentaires (hypo- ou hyperpigmentation) (g. 1.11) et des tlangiectasies squellaires.
Le diagnostic peut hsiter avec une dermatophytie, un eczma annulaire, un rythme polymorphe, un psoriasis, un
pityriasis ros de Gibert, une toxidermie. Lexamen anatomopathologique avec immunouorescence directe en zone
lsionnelle permet dliminer la majorit de ces diagnostics
except lrythme polymorphe en cas de syndrome de Rowell ou une toxidermie en cas de lsions diuses. Dans ces
derniers cas, cest le contexte clinique qui oriente vers le
diagnostic de LESA.
Lupus rythmateux chronique Il regroupe le lupus

sans cicatrice en dehors dune possible hyperpigmentation


squellaire chez le sujet peau dite noire.
Le diagnostic direntiel se pose surtout avec la rosace
qui comporte des tlangiectasies et des pustules, avec une
dermite sborrhique localise principalement dans les plis
naso-gniens, avec une dermatomyosite prdominant au
visage sur les paupires suprieures de couleur lilace et
aux mains sur les zones articulaires. Les formes dissmines voquent parfois un eczma, une ruption virale ou
toxidermique. Les formes suraigus peuvent faire discuter
une ncrolyse pidermique toxique. Les rosions buccales
du lupus aigu sont gnralement moins tendues que celles
du syndrome de Stevens-Johnson avec atteinte prdominante de la moiti postrieure du palais. Latteinte gnitale
lupique est plus rare et gnralement plus limite.
Lupus rythmateux subaigu Cliniquement, le LESA
se manifeste initialement par des lsions maculeuses rythmateuses ou papuleuses voluant soit vers une forme
annulaire, soit vers une forme psoriasiforme. Dans la forme
annulaire, les lsions ont des contours polycycliques bordure rythmato-squameuse (g. 1.7) ou vsiculo-croteuse
 LESA lupus rythmateux subaigu

Coll. D. Bessis

Fig. 1.11 Lupus rythmateux subaigu : macules dpigmentes


vitiligineuses et lsions actives psoriasiformes

Fig. 1.12 Lupus discode du visage et du cou : macules rythmateuses,


squameuses et atrophiques

1-7

Coll. D. Bessis

Lsions lupiques

Lupus discode tendu du visage en ailes de papillon

discode, le lupus tumidus, le lupus type dengelures ou


lupus pernio, le lupus profond ou panniculite lupique.
Dans sa forme classique, le lupus discode ralise des
plaques bien limites associant trois lsions lmentaires :
1o rythme de type congestif surtout net en bordure
parcouru de nes tlangiectasies ; 2o squames plus ou
moins paisses senfonant en clou dans les orices folliculaires pouvant donner un aspect de piquet blanc, rpeux
au toucher ; 3o atrophie cicatricielle prdominant au
centre des lsions souvent dpigmente, parfois tatoue
de tlangiectasies et de taches pigmentes.
Les lsions, souvent multiples et symtriques, sont surtout
localises sur les zones photo-exposes, notamment au visage (g. 1.12) sur larte du nez, les pommettes avec parfois
une disposition en aile de papillon (g. 1.13), les rgions
temporales et lourlet des oreilles. Les zones non exposes
sont en fait souvent atteintes, en particulier les sourcils,
les paupires ou le cuir chevelu (g. 1.14). Ainsi des plaques
du cuir chevelu existent dans 60 % des cas, elles sont isoles dans 10 % des cas, laissant aprs gurison une alopcie
cicatricielle dnitive avec un aspect de pseudo-pelade.
Dans le lupus discode dissmin, les lsions sont plus diffuses, atteignant le tronc et les membres. Sur les membres,
les lsions sont observes prfrentiellement sur les zones
traumatises comme les coudes ou sur les extrmits. Latteinte palmoplantaire est souvent rosive, trs douloureuse,
particulirement rsistante aux traitements, invalidante
sur le plan fonctionnel, gnant la marche en cas de lsions
plantaires et empchant toute activit manuelle en cas de
lsions palmaires (g. 1.15). Une atteinte unguale est frquemment observe dans les formes digitales profuses,
lorigine de dystrophies pseudolichniennes.
Des lsions muqueuses, essentiellement buccales, seraient
prsentes dans 25 % des cas . Initialement, il sagit de lsions rythmateuses voluant vers un aspect lichnien
avec des zones blanches isoles (g. 1.16) ou entourant des

Coll. D. Bessis

Fig. 1.13

Fig. 1.14 Lupus discode du scalp responsable dune large alopcie


cicatricielle
zones rythmateuses ou rosives en rayons de miel .
Les demi-muqueuses des lvres, la face interne des joues
et le palais sont le plus souvent atteints alors que latteinte
linguale est plus rare. Lvolution vers un carcinome spinocellulaire est possible. Latteintes des autres muqueuses,
notamment conjonctivale, nasale ou gnitale, est rare.
Direntes formes cliniques existent selon la prdominance ou la rpartition des lsions lmentaires : lupus
crtac trs hyperkratosique, lupus comdonien avec de
nombreux comdons ouverts ou ferms, limites nettes,
le direnciant de lacn, lupus folliculaire notamment
des coudes, frquent chez les Asiatiques, lupus tlangiectasique, formes rythmateuses, trs diciles distinguer
du lupus aigu, formes inltres nodulaires avec un centre
dprim kratosique sur les mains, lupus atrophique avec
des lsions cicatricielles vermoulues de la zone pribuccale.
Le lupus tumidus ralise un ou plusieurs placards nettement saillants, arrondis ou ovalaires, de teinte rouge violac, bords nets comme tracs au compas, de consistance
dmateuse, sans hyperkratose folliculaire visible lil
nu. Certaines lsions sont dprimes en leur centre et
peuvent prendre un aspect annulaire . Les lsions sont
principalement localises au visage (g. 1.17) et la partie
suprieure du tronc avec une distribution prdominante
sur les zones photo-exposes, tmoignant dune grande

Lupus rythmateux

Coll. D. Bessis

1-8

Lupus discode des paumes

Fig. 1.17 Lupus tumidus : plaque papuleuse et dmateuse sans


squames ni atrophie cicatricielle
frquemment avec des lsions de vasculite. Lhistologie est
voisine de celle du lupus discode. Du fait de ces dicults
diagnostiques, des critres diagnostiques ont t proposs : deux critres majeurs (lsions des extrmits induites
par lexposition au froid ou une diminution de la tempra-

Fig. 1.16 Lupus discode de la face interne de joue : lsion


leucokratosique dallure pseudolichnienne
 LESA lupus rythmateux subaigu

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

photosensibilit. Elles disparaissent habituellement sans


cicatrice. Les Caucasiens sont prfrentiellement atteints.
Le diagnostic direntiel se pose essentiellement avec le
LESA, les lsions annulaires observes chez les Asiatiques
prsentant un syndrome de Gougerot-Sjgren et les inltrats lymphocytaires bnins cutans en particulier de
Jessner et Kanof. Pour certains auteurs, ces deux derniers
diagnostics ne seraient que des formes cliniques de lupus
tumidus.
Le lupus type dengelures est caractris par sa localisation (extrmits des doigts et des orteils, oreilles, nez, mollets, talons, coudes, genoux), son volution souvent saisonnire aggrave par le froid, son aspect clinique avec des
lsions violaces souvent ulcres ou verruqueuses, prurigineuses ou douloureuses (g. 1.18) . Cliniquement, il peut
tre confondu avec des engelures, une sarcodose ou plus

Coll. D. Bessis

Fig. 1.15

Fig. 1.18

Lupus-engelures

ture et prsence de lsions vocatrices de lupus en histologie avec immunouorescence directe) et trois critres mineurs (coexistence dun lupus systmique ou de lsions de
lupus discode, rponse un traitement des lupus cutans
et absence de cryoglobuline, cryobrinogne ou dagglutinines froides). Les frontires entre le lupus-engelures et
les formes distales de lupus discode sont assez oues, les
lsions tant classes lupus-engelures lorsquelles sont aggraves par le froid et lupus discode lorsquelles nont pas
de variations saisonnires. En fait, ce terme devrait tre rserv aux lsions lupiques distales simulant cliniquement
des engelures, mais qui sont distinctes de cette dernire
entit du fait de leur persistance en dehors de la saison
froide .
La panniculite lupique ou lupus rythmateux profond ou
maladie de Kaposi-Irgang se manifeste par des nodules
ou des plaques inltres de taille variable, parfois douloureuses. La peau en regard est normale ou rythmateuse,
parfois sige de lsions de lupus discode. Les lsions sulcrent dans 30 % des cas . Les dpts calciques sont inconstants. Lvolution se fait vers une lipoatrophie cicatricielle permettant un diagnostic rtrospectif. Il ny a pas de
vre. Les lsions sigent prfrentiellement sur le tiers
suprieur des bras (face postro-interne) (g. 1.19), les joues
ou les cuisses. Plus rarement, elles sont localises sur les
seins avec un aspect pouvant simuler la mammographie
un carcinome inammatoire, ou dans les rgions abdominale, pri-oculaire ou parotidienne. Le diagnostic direntiel se pose cliniquement avec les vasculites nodulaires ou
les autres panniculites : panniculite factice, panniculite histiocytaire cytophagique, panniculite idiopathique ou pancratique habituellement fbrile. Lexamen histologique
permet gnralement de faire le diagnostic.
Association des dirents types de lupus cutans Les
dirents types de lupus cutan peuvent tre associs chez
un mme malade. Ainsi sur 191 malades avec un lupus
cutan, 68 % navaient quun seul type de lsion, 29 % en
avaient deux et 3 % trois . Les lsions de LEA sont associes aussi bien au LESA quau LEC. Vingt pour cent environ des malades avec des lsions de LESA ont ou auront
galement au cours de leur volution des lsions de lupus
discode . Dans 70 % des cas, la panniculite est associe
des lsions de lupus discode en regard des lsions ou
distance .
Aspects histologiques
Lexamen anatomopathologique dune lsion cutane lupique rvle, dans les trois formes de lupus cutan, des lsions pidermiques et dermiques avec hyperkratose, atrophie du corps muqueux, lsions de dgnrescence des kratinocytes basaux, paississement de la membrane basale
et inltrat lymphocytaire dermique compos essentiellement de lymphocytes CD4 + (g. 1.20). Des variations importantes existent selon chaque forme de lupus.
Ainsi dans le LEA, lhyperkratose est peu importante ; linltrat mononucl est discret, surtout privasculaire ; il
existe un dme du derme superciel ; la dgnrescence
des kratinocytes est souvent intense, plus tendue dans

1-9

Coll. D. Bessis

Lsions lupiques

Fig. 1.19 Lupus rythmateux profond de la face externe dun bras :


nodules rythmateux et lipoatrophie cicatricielle
les formes svres pouvant aboutir un dcollement bulleux.
Dans le LESA, les lsions de dgnrescence des kratinocytes sont galement parfois trs intenses et non limites
la couche basale. Lhyperkratose est discrte. Linltrat
est peu abondant, privasculaire et priannexiel.
Dans le lupus discode, lhyperkratose est marque, de
type orthokratosique, formant des bouchons corns dans
les orices folliculaires ; linltrat dermique est plus important, priannexiel pouvant stendre dans le derme profond
do lvolution cicatricielle. Dans le lupus tumidus, lpiderme est souvent normal sans dermite dinterface. Linltrat dermique lymphocytaire est superciel et profond, de
disposition privasculaire et priannexielle avec des dpts
interstitiels de mucine . Laspect histologique du lupus
type dengelures est proche de celui du lupus discode avec
une hyperkratose moins importante. Il dire de celui
des engelures du fait de labsence de spongiose, ddme
dermique important et de localisation prieccrine de linltrat . Au cours de la panniculite existe inconstamment
un aspect de lupus discode dans le derme et lpiderme.
Plus en profondeur, dans lhypoderme, est not un inltrat
lobulaire compos de lymphocytes, de plasmocytes et dhis-

 LEA lupus rythmateux aigu LEC lupus rythmateux chronique LESA lupus rythmateux subaigu

1-10 Lupus rythmateux

)ZQFSLSBUPTF
PSUIPLSBUPTJRVF

#PVDIPO
DPSO

QBJTTJTTFNFOU
EFMBNFNCSBOFCBTBMF

$PSQTEFODSPTF
EFTLSBUJOPDZUFTCBTBVY

Coll. D. Bessis

*OmMUSBU
MZNQIPDZUBJSF
QSJWBTDVMBJSF

Fig. 1.20 Lsions histologiques caractristiques de lupus rythmateux : hyperkratose pidermique, lsions de dgnrescence des kratinocytes
basaux, paississement de la membrane basale, dme et inltrat lymphocytaire privasculaire
tiocytes, des dbris nuclaires, des dpts brinodes, une
ncrose hyaline des adipocytes, une hyalinisation des septa.
Des foyers de calcication sont parfois prsents.
Ltude en immunouorescence directe dune lsion lupique met en vidence des dpts dimmunoglobulines
(IgG, A ou M) et/ou de complment (C1q, C3) la jonction
dermo-pidermique dans 80 90 % des cas de LEA et de
lupus discode, 70 % des cas de panniculite lupique et 60 %
des cas de LESA . Ces dpts ne sont pas spciques de la
maladie lupique ; ils peuvent tre observs dans certaines
rosaces, les dermatomyosites et chez 20 % des sujets normaux en peau saine expose -. Dans le LESA a t dcrite
une uorescence en poussires pidermiques, en fait non
spcique, dont la frquence de positivit semble varier
beaucoup en fonction de problmes techniques .
Histologiquement, le diagnostic est trs dicile, voire impossible entre une lsion de LEA et de dermatomyosite
qui peut comporter galement une bande lupique en immunouorescence directe. En cas de ncrose extensive des
kratinocytes dune lsion de LEA ou de LESA, laspect histologique peut tre proche de celui dune toxidermie, surtout en cas de ngativit de limmunouorescence directe.
Lupus cutans et lupus rythmateux dissmin
Le LEAD est gnralement dni par la prsence dau
moins quatre critres sur les onze tablis par le Collge amricain de rhumatologie (ACR pour American College of Rheumatology, ex-ARA) en 1982 , deux de ces critres ayant

t modis en 1997 (encadr 1.B) . Or ces critres ont t


labors initialement dans un but de classication des maladies rhumatologiques ; ils ont t secondairement dvis
de leur vocation initiale et utiliss en pratique comme critres diagnostiques de LEAD dans toutes les spcialits.
Ils ne prennent pas en compte lutilisation du complment
essentiel au diagnostic . La prsence de quatre critres dermatologiques conduit classer abusivement des malades
avec une atteinte cutane isole associe quelques anomalies biologiques dans le groupe des LEAD alors quils
nont en fait aucune manifestation systmique. Ce classement na aucune consquence pratique puisque le choix
du traitement va dpendre uniquement de lexistence et
de la gravit des atteintes viscrales ventuelles et non du
nombre de critres de lACR comptabiliss depuis le dbut
de la maladie.
Tous les types de lupus cutan peuvent tre associs un
LEAD. Toutefois, la frquence de cette association est trs
variable selon le type de lupus. Ainsi plus de 90 % des malades avec un LEA ont ou auront un LEAD, les lsions dermatologiques tant rvlatrices dans 50-60 % des cas ;
linverse, 60 80 % des LEAD ont des lsions de LEA .
Celles-ci accompagnent trs souvent les pousses de lupus
systmique quelles doivent faire rechercher systmatiquement. Dans notre exprience, les ulcrations muqueuses
sont frquemment associes une atteinte rnale volutive.
Plus de 50 % des malades avec des lsions de LESA ont un

 ACR American College of Rheumatology LEA lupus rythmateux aigu LEAD lupus rythmateux aigu dissmin LESA lupus rythmateux subaigu

Lsions lupiques
Critres de classication du lupus rythmateux aigu dissmin 12,33,54
1. rythme malaire

rythme xe, maculeux ou maculo-papuleux sur les minences malaires, tendant pargner les plis naso-gniens.

2. Lupus discode

plaques rythmato-papuleuses avec squames adhrentes senfoncant dans les orices folliculaires et atrophie secondaire.

3. Photosensibilit

ruption cutane rsultant dune raction anormale au soleil, constate par le malade ou le mdecin.

4. Ulcrations orales

ulcrations orales ou nasopharynges, habituellement non douloureuses constates par un mdecin.

5. Arthrite

arthrite non rosive touchant au moins 2 articulations priphriques, caractrise par une sensibilit, une tumfaction ou un
panchement.
a. pleursie sur une histoire convaincante de douleurs pleurales ou dun frottement pleural constat par un mdecin ou visualisation de lpanchement ou
b. pricardite documente sur lECG, un frottement ou la mise en vidence de lpanchement.
a. protinurie persistante > 0,5 g/j ou > 3 + si elle nest pas quantie ou
b. cylindrurie.
a. convulsions en labsence de cause mdicamenteuse ou danomalie mtabolique (urmie, acidoctose, troubles lectrolytiques)
ou
b. psychose en labsence de cause mdicamenteuse ou danomalie mtabolique (urmie, acidoctose, troubles lectrolytiques).
a. anmie hmolytique avec rticulocytose ou
b. leucopnie < 4 000/mm 3 constate au moins 2 reprises ou
c. lymphopnie < 1 500/mm 3 constate au moins 2 reprises ou
d. thrombopnie < 100 000/mm 3 en labsence de substance cytopniante.
a. anticorps anti-ADN natif un titre anormal
b. anticorps anti-Sm
c. prsence danticorps antiphospholipides correspondant soit : 1o un taux lev danticorps anticardiolipine de type IgG
ou IgM ; 2o un anticoagulant de type lupique ; 3o une srologie syphilitique dissocie depuis plus de 6 mois conrme par limmunouorescence ou un test de Nelson.
titre anormal danticorps antinuclaires par immunouorescence ou autre technique quivalente en labsence de mdicament
inducteur de lupus.

6. Atteinte sreuse

7. Atteinte rnale
8. Atteinte neurologique

9. Atteinte hmatologique

10. Atteinte immunologique

11. Anticorps antinuclaires

1.B
LEAD selon les critres de lACR . En fait la large majorit des malades avec LESA nont pas datteinte systmique
justiant une corticothrapie gnrale . Les atteintes viscrales graves, en particulier rnales ou neurologiques, seraient prsentes dans prs de 10 % des cas . Ces dernires
seraient surtout observes chez lhomme avec un aspect
papulo-squameux psoriasiforme du LESA . loppos, suivant les sries, 7 21 % des malades avec un LEAD ont des
lsions de LESA.
Quinze trente pour cent des malades avec LEAD ont des
lsions cutanes de lupus discode, rvlatrice dans 5 % des
cas . linverse, 10 20 % des malades avec lupus discode ont ou auront un LEAD. Huit pour cent environ des
malades avec lupus discode initialement isol volueront
vers un LEAD, le plus souvent aprs plusieurs annes . Il
nexiste pas de critre prdictif formel de cette volution ;
dans certaines sries cependant, le caractre dissmin
des lsions cutanes, leur aggravation en priode prmentruelle ou pendant la grossesse taient plus souvent associs une volution vers un LEAD . Quarante pour cent
des malades avec une panniculite lupique ont un LEAD .
linverse, un aspect de panniculite nest not que chez 2
3 % des LEAD .
Autres associations
Tous les types de lupus cutan peuvent tre associs diverses connectivites, la frquence de ces associations tant
gnralement inconnue. Trois vingt pour cent des malades avec un LESA dveloppent un syndrome de GougerotSjgren, ces pourcentages tant plus levs chez les sujets gs de plus de 55 ans. Au LESA et au syndrome
sec sajoutent alors frquemment une vascularite cutane, une atteinte neurologique centrale et priphrique

et un syndrome interstitiel pulmonaire . Les ruptions


annulaires dcrites chez les Japonais avec syndrome de
Gougerot-Sjgren primaire et anticorps anti-Ro/SS-A ou
anti-La/SS-B sont trs proches du lupus tumidus .
Lupus nonatal
La prvalence du lupus nonatal est inconnue, probablement infrieure 1 pour 20 000 naissances. Une atteinte
cutane est prsente dans approximativement la moiti des
cas ,. Elle surviendrait prfrentiellement en prsence
dhaplotype TNF--308A, DRB1*03 . Le sex-ratio F/H est
de 3/1 en cas datteinte cutane. Les lsions, rarement
prsentes ds la naissance, apparaissent habituellement
dans les premires semaines de vie. Il sagit de plaques
rythmato-squameuses, arrondies et polycycliques trs
proches cliniquement et histologiquement du LESA, frquemment hypopigmentes notamment sur peau dite
noire. Les lsions sont principalement localises sur la tte
et les zones photo-exposes, tout le tgument pouvant tre
atteint. Elles disparaissent aprs une ou plusieurs pousses
successives voluant sur des semaines ou mois avec possibilit de tlangiectasies ou de troubles pigmentaires squellaires. Dautres manifestations ont t dcrites : lupus
discode sans hyperkratose folliculaire marque ni atrophie, rosions buccales, alopcie, ruptions rythmatosquameuses, purpuriques, bulleuses, ruption papuleuse
angiomateuse ou non, lsions tlangiectasiques, panniculite ,, etc. Le risque de dvelopper ultrieurement un
lupus nest pas encore prcis, il est probablement plus
lev quen labsence de lupus nonatal .
Traitement des lupus cutans
Quel que soit le type de lupus cutan, une protection solaire

 ACR American College of Rheumatology LEAD lupus rythmateux aigu dissmin LESA lupus rythmateux subaigu TNF tumor necrosis factor

1-11

1-12 Lupus rythmateux


Surveillance dun traitement au long cours par APS 52
Prciser
a. ge, taille, poids, poids idal
b. Anomalies rnales et/ou hpatiques associes
c. Dure de la prise, antcdents de la prise
a. Dose journalire prescrite/dose faibles risques visuels gale ou infrieure
6,5 mg/kg/j dhydroxychloroquine ou 3 mg/kg/j de chloroquine
b. Traitements associs
c. Antcdents ou pathologies ophtalmologiques associes
Examens de surveillance
a. Examen clinique
a. Acuit visuelle
b. Fond dil
b. Examens complmentaires : deux parmi les trois suivants
a. Vision des couleurs : test Panel D15 dsatur
b. Champ visuel automatis environ 10 degrs centraux
c. lectrortinographie maculaire (pattern-ERG ou multifocal ERG)
Frquence
a. Sujets faible risque : tous les 18 mois
a. ge infrieur 65 ans
b. Absence de maladie hpatique, rnale ou rtinienne
c. Traitement de moins de 5 ans, des doses quotidiennes gales ou infrieures
6,5 mg/kg/j dhydroxychloroquine ou 3 mg/kg/jour de chloroquine
b. Sujet risque sans anomalie rtinienne : tous les 12 mois
a. ge suprieur 65 ans au dbut du traitement
b. Traitement de plus de 5 ans
c. Doses quotidiennes suprieures 6,5 mg/kg/j dhydroxychloroquine ou 3 mg/kg/j
de chloroquine
d. Prsence dune maladie hpatique ou rnale
c. Sujet avec anomalie rtinienne
dterminer par lophtalmologiste en fonction de lanomalie

1.C
est indispensable. Aussi lutilisation de la photoprotection
externe doit-elle tre large et systmatique. La meilleure
protection est vestimentaire ; cependant du fait de la ncessit psychologique de mener une vie la plus normale possible chez les sujets atteints de lupus cutans, le recours aux
crans solaires est pratiquement systmatique. Les crans
avec indices les plus levs contre les spectres les plus larges
(UV-B, les UV-A et rayonnement visible) sont utiliser de
prfrence en cas de lupus cutan. Ces indices ne prennent
pas en compte le maintien de la protection aprs immersion
ou sudation do la ncessit de rpter rgulirement les
applications au cours de la journe. Ces photoprotecteurs
doivent tre systmatiquement appliqus tous les jours
mme en labsence dexposition solaire prvisible dans la
journe. Ils devront tre renouvels toutes les 2 heures en
cas dexposition solaire.
En labsence datteinte viscrale de LEAD justiant un traitement lourd (corticothrapie et parfois immunosuppresseurs), le traitement des lupus cutans fait appel en
premire intention aux antipaludens de synthse (APS),
essentiellement lhydroxychloroquine (HCQ) et la chloroquine (CQ) aux doses de 6,5 mg/kg/j pour lHCQ et de
4 mg/kg/j pour la CQ. Lecacit nest pas juge avant
3 mois de traitement, date laquelle une amlioration clinique nette est note dans plus de 80 % des cas . Leur
mode daction dans les lupus cutans est mal connu, faisant probablement intervenir un eet photoprotecteur,
anti-inammatoire et immunologique . Les eets secondaires sont domins par latteinte oculaire justiant une
surveillance ophtalmologique rgulire. Les modalits de
cette surveillance ophtalmologique varient dun pays
lautre. Des recommandations nationales ont t donnes

en France et en Grande-Bretagne , recommandations


qui sont en fait trs inconstamment suivies (encadr 1.C).
Le risque de troubles de la conduction cardiaque impose
de faire un lectrocardiogramme annuel. LHCQ peut tre
donn en toute scurit pendant la grossesse dautant plus
quil a une action prventive sur les pousses lupiques . La
pigmentation cutane prdominant sur les zones exposes
est relativement frquente aprs de nombreuses annes
de prise dAPS ; elle peut tre galement muqueuse, notamment palatine, et unguale, nimposant pas larrt du mdicament. Le blanchiment des cheveux est beaucoup plus
rare, probablement en rapport avec un eet toxique sur le
mlanocyte . Un prurit, une urticaire, une vascularite ou
un exanthme maculopapuleux ont t signals dans des
cas isols.
En cas dchec apparent dun traitement par APS, il faut
sassurer de la prise correcte du mdicament, de labsence
de facteurs inducteurs telles que des expositions solaires
et combattre le tabagisme, considr comme un facteur
de rsistance aux APS . Laugmentation des doses dAPS
augmente lecacit mais aussi le risque de toxicit ; des
doses leves ne doivent pas tre prescrites sur de longues
dures. Lintrt du dosage srique dhydroxychloroquine
et de ses mtabolites nest pas dmontr. Le changement
de lHCQ par la CQ ou linverse peut permettre de contrler
les lsions dans un pourcentage de cas qui reste dterminer. Lassociation de lHCQ ou de la CQ avec la quinacrine
est largement utilise aux tats-Unis en cas de lupus cutans rfractaires avec de nombreux succs au prix dune
coloration jaune pigment des tguments parfois considre comme inesthtique. Lapparition dune raction lichnode doit faire arrter le traitement car elle peut prcder
une toxicit mdullaire . Labsence de commercialisation
de la quinacrine limite son utilisation en France.
Les traitements topiques sont parfois utiliss de premire
intention avant les antimalariques dans des formes limites ou en association en cas dchec partiel des APS. Les
dermocorticodes de niveau I ou II peuvent tre utiles ; ils
sont cependant viter au long cours sur le visage. Le tacrolimus et le pimcrolimus ont donn des rsultats encourageants dans des tudes prliminaires ,. La corticothrapie gnrale nest pas indique ; son activit est en eet
mdiocre sur les lsions cutanes avec une corticodpendance trs frquente.
En France, le mdicament utilis en deuxime intention
est le thalidomide la dose initiale de 100 mg/j. Son ecacit na t value que dans des tudes ouvertes avec
une rmission des lsions dans plus de 70 % des cas obtenue en moins de 3 mois . Cette rmission est transitoire
avec des rechutes dans presque tous les cas larrt du
thalidomide. Aussi est-il ncessaire de prescrire une dose
dentretien la plus faible possible. Les rgles de prescription du thalidomide sont trs strictes (mdecin dment
autoris, distribution hospitalire exclusive, pratique systmatique dun test de grossesse tous les mois et contraception ecace obligatoire chez la femme en priode dactivit
ovarienne, procration interdite chez lhomme, lecture et
signature dun document informant sur les risques tra-

 APS antipaludens de synthse CQ chloroquine HCQ hydroxychloroquine LEAD lupus rythmateux aigu dissmin UV ultraviolets

tognes encourus, normalit de llectromyogramme avec


tude des vitesses de conduction nerveuse). Le thalidomide
peut induire une somnolence qui sera mieux accepte en
cas de prise le soir, une prise de poids, une amnorrhe ou
une impuissance chez lhomme. Les risques de neuropathie
axonale sensitive et distale sont non ngligeables, contreindiquant ce traitement chez certains sujets prdisposs
(alcooliques, diabtiques...). Une surveillance neurologique
clinique mensuelle et lectromyographique biannuelle est
prconise.
En cas de lupus cutan rsistant aux APS, aprs chec ou
contre-indication du thalidomide, le traitement est empirique.
La dapsone la dose de 100 150 mg/j a permis de blanchir
la peau de certains malades atteints de lupus discode ou de
LESA . De faibles doses (< 100 mg/j) sont souvent susantes dans les LESA, ce qui permet de diminuer la toxicit
en particulier lhmolyse et la mthmoglobinmie dosedpendantes. La prescription concomitante de foldine en
amliore la tolrance.
Les rtinodes en particulier lacitrtine ou lisotrtinone
la dose de 0,5 1 mg/kg/j sont une alternative thrapeutique pour les lupus cutans rsistants . Leur ecacit nest pas limite au lupus verruqueux. La longue dure
(2 ans) de la contraception impose par la prise dacitrtine
conduit choisir plutt chez une jeune femme lisotrtinone. Les eets secondaires des rtinodes en limitent
lutilisation.
La salazopyrine, la dose de 1,5 g ou 2 g/j, a donn des
rsultats trs satisfaisants dans prs de la moit des cas de
sries ouvertes de malades atteints de lupus discode ,.
Les eets secondaires sont cependant nombreux, parfois
graves, type de syndrome dhypersensibilit ou dexacerbation du lupus. Lecacit thrapeutique serait associe
au phnotype dactylation rapide qui devrait tre systmatiquement recherch avant de dbuter le traitement .
Les immunosuppressseurs ont t prescrits dans des cas
anecdotiques avec des eets variables, notamment lazathioprine, le mthotrexate ou le mycophnolate mofetil.
Les immunoglobulines intraveineuses ont eu un eet spectaculaire dans des observations isoles. Leur prix en limite
lutilisation.
Des tudes controles apprciant les eets bnques et
dltres de ces produits sont indispensables pour guider le
choix thrapeutique des lupus cutans rsistants aux APS.

Lsions vasculaires
Les lsions vasculaires sont principalement observes dans
les LEAD. En dehors des acrosyndromes et des dmes angioneurotiques, elles sont secondaires une atteinte inammatoire (vascularite) ou thrombotique des vaisseaux cutans. Un diagnostic prcis est indispensable, tant donn
les consquences thrapeutiques totalement opposes. La
mise en vidence dune thrombose impose la recherche
danticorps antiphospholipides . Ceux le plus couramment
recherchs sont lanticoagulant circulant de type lupique
par des techniques dhmostase et les anticorps anticar-

Coll. D. Bessis

Lsions vasculaires 1-13

Fig. 1.21

Livdo de type racemosa (mailles non fermes)

diolipine par une technique enzyme-linked immunosorbent


assay (ELISA) standardise. La dtection danticorps antiphospholipides par une technique ELISA utilisant comme
cible antignique un mlange de phospholipides a une valeur comparable celle des anticorps anticardiolipine. Au
cours dun LEAD, la frquence leve danticorps anticardiolipine, souvent non pathognes, conduit galement
rechercher systmatiquement les anticorps anti-bta 2, glycoprotine 1, leur prsence tant en faveur de la pathognicit de ces derniers.
Acrosyndromes
Un phnomne de Raynaud est prsent chez 10 45 %
des malades atteints de LEAD et peut prcder de longue
date lapparition des autres symptmes. Il ne justie que
rarement dun traitement spcique. Lapparition dune
ncrose digitale doit faire suspecter une thrombose ou une
vascularite associe.
Dexceptionnels cas drythermalgies ont t rapports au
cours de LEAD, avec une bonne ecacit du clonazepam .
Livdo
Autrefois considr comme une manifestation de vascularite lupique, le livdo est en fait statistiquement associ au
cours du lupus la prsence danticorps antiphospholipides,
aux accidents artriels neurologiques ou dautres localisations, lpilepsie, lhypertension artrielle et aux anomalies valvulaires cardiaques. Il est rare en prsence dun
syndrome des antiphospholipides veineux . Ce livdo est
habituellement dius, non inltr, mailles nes et non
fermes formant des cercles incomplets (livdo racemosa

 APS antipaludens de synthse LEAD lupus rythmateux aigu dissmin LESA lupus rythmateux subaigu

1-14 Lupus rythmateux


important systmique telle quune thrombose profonde
ou une pousse lupique ,. Leur mcanisme reste encore
hypothtique : embolie, vascularite ou thrombose ?

Coll. D. Bessis

Ncroses cutanes extensives


Leur dbut est volontiers brutal avec un purpura ncrotique laissant rapidement place une plaque escarrotique
noirtre borde dun liser purpurique tmoignant de leur
volutivit. Elles sont localises sur les membres, le visage
(joues, nez, oreilles) ou les fesses. La biopsie de la bordure
purpurique objective aisment des thromboses multiples.
Le traitement fait appel lanticoagulation, aux vasodilatateurs drivs de la prostacycline et, ventuellement, aux
changes plasmatiques .

Fig. 1.22

Hmorragies liformes (en ammches) sous-unguales

ou livdo rami), localis sur les membres et surtout le


tronc (g. 1.21). Les biopsies cutanes sur les mailles ou entre
les mailles sont le plus souvent normales ; ailleurs elles
mettent en vidence une artriolopathie oblitrante non
spcique, exceptionnellement une thrombose .
Ulcres de jambes
Des ulcres de jambes sont observs chez 3 % environ des
malades ayant un LEAD . Ils imposent de pratiquer un
doppler artriel et veineux des membres infrieurs, ainsi
quune biopsie des bords pour en comprendre le mcanisme,
vascularite ou plus souvent thrombose profonde ou supercielle. Leur frquence est en eet incontestablement plus
leve en prsence danticorps antiphospholipides allant
de 5 39 % ,.
Urticaire et dme de Quincke
Des lsions durticaire ont t notes dans 4 13 % des
grandes sries de LEAD, correspondant histologiquement
une vasculite leucocytoclasique des vaisseaux superciels dermiques. Ces lsions urticariennes sont souvent
associes un complment abaiss et des anticorps antiC1q, par ailleurs trs frquemment observs au cours du
LEAD. Elles peuvent saccompagner de lsions ddme
de Quincke, direncier alors de ldme angioneurotique, en rapport avec un dcit congnital de linhibiteur
de la C1 estrase dont la prvalence est augmente dans le
LEAD.
Hmorragies en ammches multiples sous-unguales
La survenue brutale dhmorragies en ammches multiples sous-unguales sur plusieurs doigts au cours dun
LEAD (g. 1.22) tmoigne le plus souvent dun vnement
 LEAD lupus rythmateux aigu dissmin

Autres lsions vasculaires


Dautres lsions vasculaires peuvent survenir au cours dun
LEAD. Certaines sont de mcanisme incertain car elles ne
peuvent pas tre biopsies. Il en est ainsi de lrythme
palmaire et des tlangiectasies priunguales ressemblant
celles observes au cours des dermatomyosites souvent
accompagnes de mgacapillaires la capillaroscopie, observs chez 10 15 % des malades avec LEAD .
Les lsions purpuriques inltres plus ou moins ncrotiques peuvent correspondre une vascularite ou des
thromboses. Quant aux lsions atrophiques ivoirines dites
datrophie blanche ou de pseudo-maladie de Degos, elles
semblent plus souvent dorigine thrombotique que vasculitique, observes essentiellement en prsence danticorps
antiphospholipides .

Manifestations non lupiques et non


vasculaires
Les manifestations non lupiques non vasculaires forment
un groupe htroclite de manifestations dermatologiques
prfrentiellement observes au cours des lupus. Certaines
sont frquentes telle lalopcie alors que dautres sont rares
comme le lupus bulleux, la mucinose ou la pustulose amicrobienne.
Lucite idiopathique
Les lucites idiopathiques telles que la lucite estivale bnigne
ou la lucite polymorphe sont trs frquentes dans la population gnrale, atteignant prs de 20 % de la population
scandinave . La plupart des tudes pidmiologiques ont
dmontr que la prsence dune telle lucite naugmentait
pas le risque de dvelopper ultrieurement un lupus. Cependant, deux tudes de la mme quipe nlandaise ont
mis en vidence une histoire de lucite idiopathique ou des
phototests compatibles avec ce type de raction chez la moiti des malades avec diverses formes de lupus cutan ,.
La lucite idiopathique prcdait, dans la moiti des cas, les
lsions lupiques. Inversement, la prvalence des lupus chez
les malades avec lucite idiopathique parat faible, estime
2 % . Dans notre exprience, les lucites idiopathiques ne
semblent pas plus frquentes chez les lupiques que dans la

Fig. 1.23 Lupus bulleux : vsicules et bulles groupes en bouquet du


dos de la main
population gnrale. En revanche, il est parfois dicile de
direncier une lucite polymorphe de lsions lupiques.
Alopcie
Dans le LEAD, il ne sagit pas dune alopcie cicatricielle secondaire des lsions lupiques mais dune chute diuse des
cheveux (euvium tlogne) contemporaine des pousses
ou survenant 3 mois aprs, pouvant donner un cuir chevelu
clairsem, disparaissant progressivement aprs traitement.
Ailleurs, les cheveux sont ns et fragiles, facilement casss. Il peut exister alors une bande de cheveux dun demicentimtre de longueur (cheveux lupiques) en bordure du
cuir chevelu (front, tempes).
Lupus bulleux
Le lupus bulleux se manifeste cliniquement par des bulles
ou des vsiculo-bulles, parfois regroupes en bouquets, apparaissant en peau saine sur les zones exposes (g. 1.23)
et non exposes, disparaissant sans cicatrice, ni grain
de milium . Histologiquement, il sagit de bulles souspidermiques avec un inltrat de polynuclaires neutrophiles et osinophiles et souvent une vascularite leucocytoclasique dermique. Limmunouorescence directe est gnralement positive avec des dpts dIgG ou IgM et dIgA
la jonction dermo-pidermique. Le clivage de la bulle est
 LEAD lupus rythmateux aigu dissmin LESA lupus rythmateux subaigu

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

Manifestations non lupiques et non vasculaires 1-15

Fig. 1.24 Mucinose papuleuse au cours du lupus systmique : lsions


papuleuses couleur peau normale du bras
dermique superciel en microscopie lectronique. Biologiquement existent des anticorps anticollagne de type VII
(protine majeure de 290 kDa et mineure de 145 kDa en
Western-blot). Les lsions bulleuses disparaissent habituellement avec la dapsone. Le lupus bulleux est direncier
des bulles par ncrose pidermique au cours du LEAD ou
du LESA et des rares associations de LEAD avec dautres
maladies bulleuses auto-immunes : pemphigode bulleuse,
pemphigus, dermatite herptiforme, dermatose bulleuse
IgA linaire...
Mucinose papuleuse
Alors que des dpts de glycosaminoglycanes sont frquemment mis en vidence par lhistologie au sein des lsions
cutanes lupiques comme dans les dermatomyosites, la
prsence isole de tels dpts dans le derme sans lsion
lupique est plus rare. Elle se manifeste par des lsions papuleuses, plus rarement nodulaires, localises prfrentiellement sur le cou, la racine des membres suprieurs (g. 1.24)
et le tronc. Cette mucinose papuleuse serait prsente dans
certaines sries chez 1,5 % des malades lupiques . Elle
est observe plus frquemment dans le LEAD (65 %) que
dans les lupus cutans chroniques sans manifestation systmique (35 %) . Les dpts de glycosaminoglycanes sont

Coll. D. Bessis

1-16 Lupus rythmateux

localiss dans le derme superciel et moyen, entours dun


discret inltrat lymphocytaire. Les antimalariques ne seraient ecaces que dans 20 % des cas. Labstention thrapeutique ou lemploi de corticostrodes peuvent tre discuts .
Antodermie
Les lsions dantodermie sont dnies histologiquement
par la disparition localise du tissu lastique, non centre
par un follicule pileux, sur toute la hauteur du derme et cliniquement par lexistence dun phnomne de herniation
la palpation (g. 1.25). Le nombre et la taille des lsions sont
excessivement variables. Elles sont surtout localises sur
le cou et la moiti suprieure du tronc et des bras. Au cours
du lupus, elles sont gnralement nombreuses, associes
la prsence danticorps antiphopholipides . Lhistologie
ne met pas en vidence de thrombose. tant donn la possibilit de retrouver dautres facteurs prothrombotiques,
lhypothse du rle de lhypoxie-roxygnation a t voque car elle augmente lactivit des mtalloprotinases.

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Fig. 1.25 Antodermie du bras au cours dun lupus rythmateux


systmique : lsions maculeuses et papuleuses couleur peau normale,
frippe en surface
Fig. 1.26 Pustulose amicrobienne du pli inguinal : multiples pustulettes
parsemes sur une large macule rythmateuse et bruntre mal limite

Calcications
Les calcications cutanes sont beaucoup plus rares dans le
lupus que dans la sclrodermie. Leur prsence doit faire rechercher une connectivite mixte et la prsence danticorps
anti-U1RNP. Elles peuvent tre observes en regard des
lsions lupiques ou distance.
Pustulose amicrobienne des plis
Une pustulose amicrobienne des grands et petits plis
(g. 1.26) associe des pustules isoles du cuir chevelu a
t dcrite au cours du lupus et dautres maladies autoimmunes. Laspect histologique est celui dune pustule
spongiforme. Les surinfections sont frquentes avec un
aspect suintant, notamment de la rgion gnitale. Un
dcit en zinc a t rapport dans quelques cas. Les lsions sont sensibles la corticothrapie gnrale ou locale .

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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Francs C. Lupus rythmateux. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 1 : Manifestations dermatologiques
des connectivites, vasculites et aections systmiques apparentes. Springer-Verlag France, 2006 : 1.1-1.18.

Aections rhumatismales inammatoires

Didier Bessis, Jean-Jacques Guilhou


Psoriasis 2-1
Rhumatisme psoriasique 2-1
Psoriasis cutan 2-3
Pathognie 2-8
Traitement 2-10
Polyarthrite rhumatode 2-13
Nodules et nodulose rhumatodes 2-13
Vasculite rhumatode 2-14
Dermatose neutrophilique rhumatode 2-16
Dermatite granulomateuse interstitielle avec arthrite 2-16
Autres signes cutans 2-17

es manifestations dermatologiques des aections rhumatismales inammatoires sont domines par le psoriasis cutan et les signes cutans de la polyarthrite rhumatode. Ces derniers sont marqus par lindividualisation
rcente dentits clinicohistologiques comme la dermatite
interstitielle granulomateuse avec arthrite et les papules
rhumatodes.

Psoriasis
Rhumatisme psoriasique (RP)
Il aecte entre 6 et 38 % des patients atteints de psoriasis cutan. Il touche le plus souvent ladulte au cours de
la quatrime dcennie, sans prdominance de sexe. Les
cas infantiles sont rares et surviennent surtout entre 8 et
12 ans. Le psoriasis cutan prcde latteinte articulaire
dans 75 % des cas, en moyenne dune dizaine dannes. Il
laccompagne dans 10 15 % des cas, ou survient aprs latteinte rhumatismale galement dans 10 15 % des cas avec
une grande frquence de formes familiales . Le RP est plus
frquemment associ aux formes cutanes pustuleuse gnralise et rythrodermique de psoriasis. Il semble admis
quil existe un paralllisme entre ltendue des lsions cutanes de psoriasis et le risque de dvelopper une atteinte
rhumatismale. Le psoriasis ungual est plus frquent au
cours du RP : 90 % versus 40 45 % au cours du psoriasis
cutan sans atteinte articulaire. Il peut coexister de faon
vocatrice avec une arthrite dune articulation interphalangienne distale (IPD) (g. 2.1).
En labsence de critres diagnostiques internationaux

Pustulose palmoplantaire arthropathique, rhumatisme


acnique et syndrome SAPHO 2-18
Pustulose palmoplantaire arthropathique 2-18
Acn conglobata 2-19
Syndrome SAPHO 2-19
Arthrites ractionnelles 2-19
Maladie de Still de ladulte 2-20
Rhumatisme broblastique 2-21
Rticulo-histiocytose multicentrique 2-22
Goutte 2-22
Rfrences 2-22

consensuels, la dnition du RP propose par Moll et


Wright conserve lavantage de la simplicit et reste la
plus utilise : arthrite inammatoire (arthrite priphrique,
sacro-iliite ou spondylites) associe un psoriasis cutan
en labsence habituelle de sropositivit pour le facteur rhumatode -. Elle permet de distinguer cinq sous-types de
RP : les atteintes priphriques des articulations IPD (5 %),
les mono- ou oligo-arthrites asymtriques (70 %), les polyarthrites srongatives (15 %), les spondylites (5 %) et les
arthrites mutilantes (5 %).
De faon plus simplie, il est classique dopposer le RP
priphrique au RP axial, proche de la spondylarthrite ankylosante.
RP priphrique
Arthralgies : les douleurs articulaires sont frquentes
et peuvent rester isoles (forme arthralgique pure). La spcicit de ces arthralgies est souvent dicile armer,
surtout chez le sujet g candidat larthrose. Par ailleurs,
la mobilisation articulaire est souvent douloureuse si le revtement cutan sus-jacent atteint est fortement congestif.
Il ne faut donc pas attribuer larthropathie psoriasique
toute arthralgie apparaissant chez ces malades.
Mono- ou oligo-arthrites : ce sont les formes les plus
frquentes (70 %). Elles peuvent atteindre nimporte quelle
articulation avec, par ordre dcroissant : doigts et orteils,
poignets, genoux, chevilles, coudes et paules. La prsence
dune dactylite dun doigt (aspect dit en saucisse ) associant une atteinte des articulations mtacarpophalangiennes (MCP), interphalangiennes proximales (IPP) et
IPD avec une tnosynovite des chisseurs, ou dun orteil

 IPD interphalangienne distale IPP interphalangienne proximale MCP mtacarpophalangien RP rhumatisme psoriasique

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

Aections rhumatismales inammatoires

Coll. D. Bessis

2-2

Fig. 2.1 Psoriasis cutan et ungual des doigts associ une atteinte
rhumatismale inammatoire des articulations interphalangiennes distales

Coll. D. Bessis

est trs vocatrice et frquente (30 %) au cours du RP. Ces


mono- et oligoarthrites peuvent gurir, rcidiver ou passer
la chronicit. Dans certains cas, elles voluent vers une
polyarthrite psoriasique.
Polyarthrite psoriasique : le dbut est gnralement
aigu ou subaigu, plus rarement progressif et insidieux. ce
stade, il sagit dune oligoarthrite. Lvolution vers la phase
dtat se fait souvent au cours de pousses successives de
plus en plus tendues et durables (g. 2.2). Laspect clinique
est voisin de celui de la polyarthrite rhumatode (PoR), mais
sen distingue classiquement par les lments suivants : atteinte asymtrique ; dformation des doigts et des orteils
non systmatise ; atteinte des IPD ; association frquente
une sacro-iliite (30 % des cas) ; absence de nodules rhumatodes ; signes gnraux moins svres ; frquence de
la calcanite. Sur le plan biologique, il existe un syndrome
inammatoire et la recherche du facteur rhumatode est le
plus souvent ngative. La polyarthrite psoriasique est associe aux mmes antignes dhistocompatibilit (HLA) que
le psoriasis non arthropathique (HLA-Cw6, -B13, -B17)
ainsi qu HLA-B38, alors quil nexiste pas dassociation
avec lantigne HLA-B27. Les signes radiologiques peuvent
tre proches de ceux de la PoR, mais sen direncient par
quelques nuances : arthrite rosive des IPD, destruction
souvent anarchique frquemment associe un important
processus reconstructeur (ostophytes, prolifration pri-

Fig. 2.2

Dformation des doigts au cours dune polyarthrite psoriasique

 IPD interphalangienne distale PoR polyarthrite rhumatode RP rhumatisme psoriasique

Fig. 2.3 Onycho-pachydermo-priostite psoriasique. A. Striation de la


tablette unguale du gros orteil et paississement infammatoire du tissu
mou pri-ungual. B. Priostite de la dernire phalange sans atteinte de
linterligne articulaire
oste) ; volution possible vers de svres lsions dostolyse progressant de la priphrie vers le centre avec mutilation (aspect radiologique en pointe de crayon ou en
sucre dorge suc ) et ankylose interphalangienne. Lvolution est gnralement faite de pousses irrgulires entrecoupes de rmissions. Si certaines formes aboutissent
lankylose complte, le pronostic global est cependant
meilleur que celui de la PoR.
Enthsopathies : elles correspondent une atteinte des
enthses, zones dancrage dans los des tendons, des ligaments et des capsules articulaires. Elles sont responsables
de douleurs priarticulaires (tendon dAchille, picondyle,
fascia plantaire, etc.) souvent bilatrales et dhoraire mcanique. la radiographie, limage initiale est une rosion
postrieure discrte (insertion du tendon dAchille ou de
laponvrose plantaire), laissant place une raction prioste parfois prolifrante (aspect de fausse pine) et des
calcications. Ces enthsopathies calciantes sont favorises par le traitement par les rtinodes. La scintigraphie osseuse et limagerie par rsonance magntique permettent
leur dtection au stade prcoce. Latteinte des doigts ralise
lonycho-pachydermo-priostite psoriasique, pathognomonique du RP. Elle se localise le plus souvent au gros orteil
et associe (1) une ostopriostite de la dernire phalange
sans atteinte articulaire initiale, (2) une atteinte unguale
psoriasique strie (aspect de trachyonychie) et (3) un pais-

Psoriasis

2-3

Coll. D. Bessis

lexistence de syndesmophytes volumineux, tags de faon


alatoire avec ossication paraspinale en agrafe , la faible
volutivit sont des arguments en faveur de lorigine psoriasique. Le problme de lautonomie de la spondylarthrite
psoriasique par rapport la SPA est cependant discut. Lantigne B27 est moins frquent au cours du rhumatisme
psoriasique axial (40-50 %) quau cours de la SPA (90 %).

Fig. 2.4 Lsions lmentaires du psoriasis : macules rythmateuses


et squameuses, arrondies et polycycliques limites nettes, tranches, par
rapport la peau saine

Fig. 2.5 Psoriasis vulgaire ostrac : paisse couche squameuse et


kratosique
 RP rhumatisme psoriasique SPA spondylarthrite ankylosante

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

sissement inammatoire et douloureux des parties molles


distales (g. 2.3).
RP axial Il sassocie dans la moiti des cas une atteinte
rhumatismale priphrique. La symptomatologie clinique
et radiologique est proche de la spondylarthrite ankylosante (SPA) et comporte une atteinte vertbrale et, de faon inconstante, une sacro-iliite gnralement unilatrale
et asymtrique. La prsence de lsions articulaires priphriques associes, la frquence de latteinte cervicale initiale,

Psoriasis cutan
Le psoriasis est lune des aections cutanes les plus frquentes. Il atteint 1,6 2,3 % de lensemble de la population,
soit plus dun million de Franais. La lsion psoriasique
est caractrise par une prolifration des cellules pidermiques (kratinocytes) associe des anomalies de leur
direntiation (kratines anormales) et des phnomnes
inammatoires du derme et de lpiderme avec un inltrat
de lymphocytes T et de polynuclaires.
Psoriasis vulgaire La lsion lmentaire, trs caractristique, permet le plus souvent de porter le diagnostic : il
sagit dune macule rythmateuse et squameuse, arrondie,
ovalaire ou polycyclique (g. 2.4). La couche squameuse supercielle, blanchtre, peut tre trs paisse et raliser une
vritable carapace (g. 2.5). La tache rythmateuse sousjacente est cependant le plus souvent visible par transparence et en priphrie. La lsion peut prendre un caractre
nettement papuleux, surtout dans les psoriasis volutifs.
Les lments sont le plus souvent multiples, parfois diffus. Les taches sont de dimension variable, donnant des

Fig. 2.6

Psoriasis en plaques du dos

Coll. D. Bessis

Aections rhumatismales inammatoires

Fig. 2.7 Atteinte de la conque et du conduit auditif externe, classique au


cours du psoriasis
psoriasis en points, en gouttes, nummulaires (quelques
centimtres de diamtre) ou en plaques pouvant occuper
de larges surfaces (g. 2.6). La topographie a un grand intrt pour le diagnostic avec une atteinte symtrique des
surfaces exposes aux contacts extrieurs : coude et bord
cubital de lavant-bras, genou et rgion prtibiale, rgion
lombosacre et cuir chevelu.
De nombreuses formes topographiques sont dcrites :
psoriasis des plis (ou invers) : les lsions peuvent siger dans le pli interfessier, les zones sous-mammaires, lombilic (trs caractristique) (g. 2.7) et, plus rarement, dans
les plis inguinaux et la rgion gnitale, les creux poplits
ou les creux axillaires (g. 2.8), voire les espaces interdigitaux. Le diagnostic est ais lorsquil existe distance des

Fig. 2.8

Intertrigo psoriasique (psoriasis invers) du pli abdominal

lments psoriasiques caractristiques. Il est en revanche


dlicat lorsque latteinte des plis constitue elle seule la totalit de la maladie. Le diagnostic doit tre voqu devant
tout intertrigo chronique ;
psoriasis du cuir chevelu : il peut raliser des places circonscrites dune taille variable, arrondies, bien limites,
couvertes de larges squames traverses par les cheveux
(g. 2.9). Dans la rgion antrieure, les lsions sont souvent
plus humides, prurigineuses, bordes la lisire du cuir chevelu par une bande rythmateuse couverte de squames
grasses (psoriasis sborrhique). La localisation occipitale
est galement trs frquente. Dans certains cas, le psoriasis ralise une vritable carapace recouvrant la totalit du
cuir chevelu ;
psoriasis du visage : rare, il prend souvent laspect dune
dermatite sborrhique avec atteinte des plis nasogniens.
Les localisations la conque et au conduit auditif externe
sont classiques ;
psoriasis palmoplantaire : les lsions sont le plus sou-

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

Fig. 2.9 Psoriasis du scalp : large plaque rythmateuse et squameuse


traverse par les cheveux

Coll. D. Bessis

2-4

Fig. 2.10 Psoriasis de longle : dpressions ponctues cupuliformes


(pitting) de la tablette unguale

Fig. 2.11 Onycholyse distale spare de la partie saine de la tablette


unguale par une tache ovalaire ( tache dhuile )

psoriasis des muqueuses : cest une localisation rare.


Sur le gland, il sagit de taches peu inltres, bien limites,
rythmateuses mais parfois squameuses, posant le problme de diagnostic avec les autres balanites chroniques.
Sur la langue, il peut sagir dune langue plicature ou, plus
souvent, dune langue gographique avec des anneaux leucokratosiques polycycliques et migrateurs (g. 2.12).
La maladie dbute essentiellement chez ladolescent et
ladulte jeune. Elle est chronique et volue par pousses
entrecoupes de rmissions pendant lesquelles les lsions
peuvent disparatre presque compltement. Le plus souvent cependant persistent des lments discrtement
squameux, parfois achromiques, dans les zones bastions
(coudes, genoux). Les rmissions sont plus frquentes en
saison estivale en raison de leet bnque des rayons
ultraviolets. Les pousses, souvent imprvisibles, sont parfois dclenches par des facteurs psychologiques ou des
mdicaments. On note alors la rapparition ou lextension
de plaques anciennes avec une bordure priphrique active, ainsi que de nouveaux lments punctiformes ou en
gouttes. Les complications sont rares. Il peut sagir de surinfections bactriennes (pustules, furoncles) ou deczmatisation qui se caractrise par la survenue dun prurit avec
suintement et crotes. Cet eczmatisation est souvent le
fait de mdications locales mal tolres.
Psoriasis graves Le psoriasis pustuleux peut se dvelopper chez un psoriasique connu ou, de faon plus exceptionnelle, inaugurer la maladie psoriasique. Il peut tre dclench par des mdicaments et en particulier la corticothrapie gnrale. Il faut distinguer :
le psoriasis pustuleux localis palmoplantaire (type Barber) qui se manifeste par des pustules de couleur jauntre
voluant par pousses qui se succdent de faon chronique.
Le handicap fonctionnel est souvent important avec des difcults du travail manuel et de la marche. Le psoriasis pustuleux acral (acrodermatite dHallopeau) nest sans doute
quune variante de cette forme. Il se caractrise par sa topographie : dbut lextrmit dun doigt, souvent en zone priunguale, parfois la suite dun traumatisme (g. 2.13). Lextension est progressive et peut atteindre plusieurs doigts
successivement, mais les paumes et les plantes sont respec-

Coll. D. Bessis

vent bilatrales, ralisant une kratodermie. Elle peut tre


en lots ou diuse et se complique de ssures profondes et
douloureuses qui gnent les mouvements de la main ou la
marche. Le diagnostic est facilit par la bonne limitation
des lsions avec une arole rythmateuse priphrique ;
psoriasis des ongles : rarement isol, il accompagne
30 50 % des psoriasis cutans. Les aspects les plus caractristiques sont : les dpressions ponctues cupiliformes
(ongles en d coudre) (g. 2.10) ; lonycholyse psoriasique
avec son dcollement distal et une zone proximale de couleur rose cuivr ; la tache dhuile (tache ovalaire jauntre)
(g. 2.11) ; la paronychie (prionyxis) ; la perte de transparence de longle ; lhyperkratose sous-unguale. Le psoriasis peut aboutir la destruction partielle ou totale de
longle ;

Fig. 2.12 Anneaux leucokratosiques au cours dune atteinte linguale


psoriasique

2-5

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

Psoriasis

Fig. 2.13 Acrodermatite pustuleuse dHallopeau : pustules et squames


jauntres des extrmits en doigts de gant

Coll. D. Bessis

Aections rhumatismales inammatoires

Fig. 2.14 Destruction des tablettes unguales remplaces par une


hyperkratose et une atrophie cutane au cours dune forme chronique
dacrodermatite dHallopeau
tes. Les pustules apparaissent sur une nappe rythmateuse et, en se desschant, forment des squames jauntres
plus ou moins dcolles sur leurs bords, comme des cailles.
Des lsions identiques peuvent tre observes sur les orteils. Le rhumatisme psoriasique est souvent associ, de
mme que latteinte de la muqueuse buccale. Les ongles
sont habituellement trs altrs : paissis, jauntres, ils

tombent rapidement pour tre remplacs par une hyperkratose du lit ungual (g. 2.14). Lvolution est chronique,
avec des pousses plus ou moins prolonges au cours desquelles le processus pustuleux peut stendre distance
sur les membres suprieurs ou mme se gnraliser. la
longue, une rsorption osseuse peut tre observe ;
le psoriasis pustuleux gnralis (type von Zumbusch),
plus rare, dbute brutalement avec une altration de ltat
gnral, une vre et des placards rouge vif de grande taille
qui se couvrent de pustules supercielles (g. 2.15). Ces pustules peuvent conuer en larges nappes localises surtout
sur le tronc. Lvolution peut tre grave, mais le pronostic a t transform par leet thrapeutique remarquable
des rtinodes. Lunicit du psoriasis pustuleux est essentiellement histologique avec la prsence dune pustule de
structure spongiforme, multiloculaire et strile dans lpiderme ;
le psoriasis rythrodermique se caractrise par une
atteinte psoriasique gnralise dont les lsions diuses
et sches sont le sige dune desquamation abondante
(g. 2.16). Dans dautres cas, lrythrodermie est dmateuse, prurigineuse avec altration de ltat gnral. Elle
est alors lie des facteurs surajouts, en particulier aux
thrapeutiques locales ou gnrales, et sapparente une
toxidermie rythrodermique. Ces rythrodermies peuvent

Fig. 2.15 Placards rythmateux recouverts de petites pustules et de


larges squames au cours du psoriasis pustuleux gnralis

Coll. Pr J.-J. Guilhou, Montpellier

Coll. Dr N. Raison-Peyron, Montpellier

2-6

Fig. 2.16 rythme gnralis recouvert de larges squames au cours


dune rythrodermie psoriasique

Fig. 2.17 Image histologique caractristique du psoriasis : association


dune hyperkratose parakratosique, dune acanthose et dune
papillomatose dermique avec inltrat lymphocytaire modr des papilles
se compliquer de surinfections, de troubles de la thermorgulation, danomalies hydrolectrolytiques et doivent entraner la prise en charge hospitalire du malade.
Psoriasis provoqus Certains mdicaments peuvent induire ou aggraver le psoriasis, en particulier les sels de lithium, les btabloqueurs et linterfron . Plus rarement,
il peut sagir danti-inammatoires non strodiens, dinhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine, des
sartans, des ttracyclines ou des antipaludens de synthse.
Toutefois, limputabilit de ces mdicaments est souvent
dicile dterminer. Les traumatismes cutans (griures,
vaccinations) peuvent tre le sige dune eorescence de
lsions psoriasiques (phnomne de Koebner).
Diagnostic Le diagnostic positif de psoriasis est essentiellement clinique. Il est rare que lon ait recours la biopsie
qui, lorsque laspect clinique est quivoque, napporte pas
toujours des informations concluantes. En rgle gnrale,
on observe un piderme paissi avec une hyperkratose et
une parakratose (persistance anormale des noyaux dans
les couches supercielles) alors que la couche granuleuse, tmoin de la maturation normale des kratinocytes, est diminue ou absente (g. 2.17). Les polynuclaires se regroupent
en microabcs. Le derme, dont les papilles sont allonges
(papillomatose), est le sige dun inltrat inammatoire
polymorphe qui comporte des lymphocytes TCD4 activs
qui ont peut tre un rle dans la survenue des lsions. Les
examens biologiques nont pas de grande utilit pour le diagnostic mais sont indispensables lors de la mise en route de
certaines thrapeutiques. Ltude des antignes dhistocompatibilit HLA (association frquente HLA-B17 et surtout
CW6 et DR7) nest gure utile au diagnostic.
Le diagnostic direntiel du psoriasis dans sa topographie
habituelle se pose surtout avec le pityriasis ros de Gibert,
les eczmatides et la dermatite sborrhique.
Pityriasis ros de Gibert : le diagnostic en est souvent
ais car, aux taches roses et nement squameuses qui
pourraient en imposer pour un psoriasis, sassocient des
mdaillons de plus grande surface, arrondis ou ovalaires
bordure rythmateuse et squameuse et dont le centre

2-7

plus clair parat en voie de gurison. Lun de ces mdaillons


de plus grande taille a souvent inaugur la maladie. Lruption reste presque toujours limite au tronc et la racine
des membres (g. 2.18) pargnant le visage et le cuir chevelu.
Lvolution favorable (gurison en six semaines) permettra
de trancher les cas litigieux.
Eczmatides : ce terme regroupe divers tats dermatologiques dont certains prsentent une limite oue. Les eczmatides pityriasiformes, frquemment squameuses, plus
ou moins achromiantes (g. 2.19) entrent souvent dans le
cadre de leczma atopique dont on recherchera le contexte.
Dermatite sborrhique : de diagnostic plus dlicat, elle
est localise aux sillons nasogniens, la racine du nez, aux
sourcils et au cuir chevelu (g. 2.20) o elle est constitue
de nappes couvertes de squames jauntres et grasses dans
lesquelles sengluent les cheveux. En pratique, devant tout
aspect de dermatite sborrhique du cuir chevelu ou du
visage, il faut rechercher minutieusement la prsence de
lsions psoriasiques distance.
Les autres diagnostics direntiels incluent le pityriasis
rubra pilaire (aspect voisin du psoriasis mais avec des
papules cornes folliculaires), les syphilides secondaires
psoriasiformes, le lichen plan dans sa forme rythmatosquameuse, les lymphomes cutans pidermotropes, le parapsoriasis en gouttes ou les toxidermies psoriasiformes.
Le diagnostic direntiel du psoriasis dans sa topographie

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

Psoriasis

Fig. 2.18

Pityriasis ros de Gibert

inhabituelle est plus souvent dlicat :


psoriasis des plis : il pose le problme des intertrigos
dorigine bactrienne ou mycosique. Le diagnostic de psoriasis peut tre suspect sur la couleur rose ou rouge vif,
la nette limitation, lvolution chronique et la rsistance
aux traitements antiseptiques ou antifongiques habituels ;
psoriasis des paumes et des plantes : il fait partie des
kratodermies palmoplantaires qui reconnaissent de nombreuses tiologies. Le diagnostic est fond sur la prsence
dune bordure rythmateuse priphrique et surtout sur
lexistence de lsions psoriasiques distance. Certains eczmas palmoplantaires dorigine irritative ou allergique
peuvent prendre un aspect corn identique celui du psoriasis ;
rythrodermie psoriasique : lorsquelle survient demble, elle doit tre direncie des rythrodermies dorigine
hmatodermique ou toxidermique ;
psoriasis pustuleux : il sera direnci des surinfections bactriennes des plaques psoriasiques ainsi que des
eczmas surinfects. Certaines toxidermies graves (syndrome de Lyell, pustulose exanthmatique aigu gnralise) peuvent en imposer pour un psoriasis pustuleux gnralis.
Pathognie -
Bien que la pathognie du psoriasis ait suscit dinnombrables travaux de recherche, les mcanismes conduisant
la maladie ne sont pas encore exactement connus. Comme

Fig. 2.19

Eczmatides achromiantes du dos

Coll. D. Bessis

Aections rhumatismales inammatoires

Coll. D. Bessis

2-8

Fig. 2.20 Lsions rythmateuses et squameuses des sillons


nasogniens et des sourcils au cours de la dermatite sborrhique
bien dautres aections composante immunitaire, le psoriasis est considr comme une maladie dorigine gntique
rvle par divers facteurs de lenvironnement.
Facteurs classiquement reconnus
Hrdit : le caractre hrditaire du psoriasis est
connu de longue date puisque 20 30 % des cas sont familiaux, que la prvalence de la maladie est trois fois plus importante chez les parents du premier degr et que les tudes
de jumeaux monozygotes montrent une concordance de
la maladie dans 60 70 % des cas alors quelle nest que
de 15 % pour les jumeaux dizygotes . Le mode de transmission de la maladie nest pas parfaitement tabli. Certaines tudes sont en faveur dun modle monognique
autosomique dominant, dautres en faveur dun modle autosomique rcessif, ou encore dun modle multignique
accept par de nombreux auteurs. Les rcentes tudes de
gntique molculaire qui analysent la liaison entre la maladie et les marqueurs rpartis sur tout le gnome ont montr
la prsence dune vingtaine de loci de susceptibilit. Le plus
constamment retrouv est le loci 6p21.3 (psors 1) qui correspond la zone HLA . Dautres loci ont t identis sur
le bras long du chromosome 17 (psors 2) et sur les chromosomes 4 (psors 3), 1 (psors 4 et psors 7), etc.
Rle des infections bactriennes : environ 10 % des
psoriasis dbutent la suite dune rhinopharyngite, mais
ce pourcentage est bien plus important chez lenfant et
ladolescent (30 50 %). Il sagit souvent dun psoriasis
en gouttes dvolution aigu. Par ailleurs, chez un psoriasique connu, la survenue dune infection pharynge peut
provoquer une nouvelle pousse de la maladie. Le streptocoque parat le plus souvent en cause : on le retrouve frquemment sur les prlvements bactriologiques pharyngs et le taux des antistreptolysines est lev chez un fort

Psoriasis

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Coll. Pr J.-J. Guilhou, Montpellier

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Fig. 2.21 Chane pathognique du psoriasis. Questions rsoudre : 1. La prdisposition est lie un ou plusieurs gnes dont on connat les localisations
chromosomiques mais dont la squence est ce jour inconnue. 2. Les lymphocytes sont activs par un ou plusieurs auto-antignes dont la nature
reste dterminer. On ne sait toujours pas par quelles cellules cet antigne est exprim. 3. Les anomalies de la prolifration et de la direnciation des
kratinocytes psoriasiques sont dues des interactions avec certaines sous-populations lymphocytaires qui restent galement mieux caractriser ainsi que
les mdiateurs de ces interactions.
pourcentage de jeunes psoriasiques. Il est possible que le
streptocoque ou dautres agents infectieux agissent en produisant des superantignes capables de stimuler de larges
populations lymphocytaires. Par ailleurs, la protine M du
streptocoque prsente des homologies de squence avec
certaines kratines pidermiques de type I. Les lymphocytes psoriasiques activs par le streptocoque pourraient
donc reconnatre des pitopes ports par les kratines par
similitude antignique et entraner ainsi les troubles de la
kratinisation.
Facteurs psychologiques et neuromdiateurs : le rle
des chocs motifs dans le dclenchement de la maladie psoriasique ou dans la survenue des pousses est connu de
longue date et pourrait tre retrouv chez 70 % des psoriasiques. Il peut sagir de chocs aectifs brutaux (sparation,
deuil, accident) ou dvnements dordre matriel ou professionnel. Il est souvent dicile dtablir une relation entre
ces stress frquents dans la vie moderne et la survenue
de la dermatose et ils ninterviennent certainement que
chez des psoriasiques en puissance qui possdent le terrain
gntique ncessaire la constitution de la maladie. Si le
rle du traumatisme psychique est admis par la plupart
des auteurs, les avis sont en revanche discordants quant
lexistence dun prol psychologique particulier aux psoriasiques. Les troubles psychologiques que lon peut rencontrer chez les psoriasiques paraissent essentiellement
dus au retentissement de la maladie qui perturbe leur vie
sociale et relationnelle.
Conception pathognique actuelle Lhypothse pathognique qui prvaut actuellement est celle propose ds
1978 par J.-J. Guilhou qui dnit le psoriasis comme une
maladie inammatoire chronique ou auto-immune, mdie
par lactivation dans la peau de lymphocytes T spciques
dantignes (g. 2.21). Ainsi, on admet actuellement que les
anomalies kratinocytaires sont dues des cytokines, interleukine (IL)-1, IL-8, tumor necrosis factor (TNF)-, IL-2,

 IL interleukine TNF tumor necrosis factor

interfron (IFN)- et diverses chmokines produites par


certaines populations lymphocytaires prsentes dans la
lsion. Mais de nombreuses questions restent incompltement rsolues :
la nature exacte de la sous-population lymphocytaire
responsable des lsions cutanes nest pas parfaitement dnie. Il est possible que soient impliqus dans un premier
temps les lymphocytes TCD4 activit helper et dans un
second temps les lymphocytes TCD8 activit rgulatrice
et cytotoxique ;
les mcanismes par lesquels ces lymphocytes sont responsables de la prolifration des kratinocytes restent galement prciser. Il parat dicile dadmettre quil sagit
simplement de leet prolifratif bien connu des cytokines
produites (IL-1, IL-8, IFN-, TNF-) qui sont retrouves
augmentes dans de nombreux tats inammatoires cutans. Il est galement possible que des phnomnes dinteraction plus subtils entre lymphocytes et kratinocytes
puissent tre impliqus ;
la cause de lactivation des lymphocytes psoriasiques
et donc la nature des antignes potentiels responsables de
la maladie. Lune des questions basiques est de savoir sil
sagit dantignes spciques (autoantignes) responsables
dune activation clonale des lymphocytes ou de superantignes, souvent exognes, et responsables dune activation
plus large de lymphocytes portant les mmes chanes variables V. Actuellement, cest la premire hypothse qui
est privilgie puisque lanalyse des rarrangements du rcepteur T (TCR) montre la persistance du mme rarrangement clonal chez les malades sur plusieurs annes. La
nature de lantigne reste inconnue, mais trois ventualits
sont proposes :
1. certaines protines streptococciques prsentent des similitudes antigniques avec les peptides de la kratine
et pourraient de ce fait altrer la prolifration et la direnciation des kratinocytes. Une ractivit anormale

2-10 Aections rhumatismales inammatoires


des lymphocytes psoriasiques ces protines streptococciques avec production dinterfron a t dmontre. Cette hypothse permettrait lexplication des psoriasis en gouttes de lenfant survenant aprs une infection rhinopharynge. Un terrain gntique particulier
pourrait expliquer le dveloppement des lsions chez
les sujets prdisposs ;
2. les antignes des virus des papillomes humains (VPH) .
Le gnome de divers VPH, en particulier VPH5, est
retrouv avec une grande frquence dans les lsions
psoriasiques et des anticorps anti-VPH5 sont prsents
chez un tiers des patients environ. En outre, le locus
de prdisposition de lpidermodysplasie verruciforme
(li certains VPH oncognes) a t situ sur le chromosome 17 dans une zone portant lun des loci de susceptibilit du psoriasis. On sait par ailleurs que les VPH
comportent dans leur gnome des squences (E6 et
E7) qui activent le cycle cellulaire et on connat leur
pouvoir oncogne dans le cancer du col utrin ou dans
les tumeurs malignes de limmunodprim ;
3. le rle des rtrovirus endognes constitue un domaine controvers, leur responsabilit nayant ce jour
t dmontre dans aucune maladie humaine. Il faut
rappeler quil sagit de squences prsentes de multiples copies dans le gnome normal, le plus souvent
silencieuses, mais, lorsquelles sont exprimes, sont capables de produire des protines activit dantignes
ou de superantignes. Les techniques de biologie molculaire ont permis de mettre en vidence dans la lsion
psoriasique lexpression (ARN messager) de plusieurs
squences rtrovirales endognes dont lune, inconnue
ce jour, prsente des homologies importantes avec
celles dcrites dans la sclrose en plaques. En outre, la
prsence de protines rtrovirales endognes a pu tre
dmontre dans les lsions et lactivit de transcription inverse est retrouve leve. Cette hypothse du
rle des protines rtrovirales dans la raction immunitaire permettrait dexpliquer laggravation de certains
psoriasis lors de linfection par le virus de limmunodcience humaine (VIH).
Traitement
Traitements gnraux du rhumatisme psoriasique
Le traitement symptomatique sut le plus souvent
contrler la maladie. Il repose sur les anti-inammatoires
non strodiens (AINS) et les antalgiques. Les glucocorticodes par voie gnrale sont vits autant que possible en
raison du risque de rebond du psoriasis ou de survenue
dune rythrodermie ou dune forme pustuleuse diuse
lors de la dgression des doses ou du sevrage. La photothrapie de type PUVA et lacitrtine ont une ecacit inconstante et dappoint. En cas de rsistance aux traitements
symptomatiques, datteinte destructrice ou engageant le
pronostic fonctionnel, le mthotrexate utilis de faibles
doses (jusqu 25 mg/semaine) reste actuellement le traitement de base du RP. En cas dchec, la ciclosporine
des doses comprises entre 2,5 et 5 mg/kg/j prsente une
ecacit similaire en terme de taux de rponses. De nom-

breux autres traitements de fond comme le lunomide,


les sels dor, la D-pnicillamine, les antimalariques, la salazopyrine, la colchicine, lazathioprine ont pu tre utiliss
avec succs. Les agents biologiques anti-TNF- (tanercept,
iniximab et adalimumab) ont obtenu lAMM en France
dans le traitement du RP, mais leur place exacte dans larsenal thrapeutique par rapport des traitements de fond
comme le mthotrexate, le lunomide, la salazopyrine ou
la ciclosporine, reste dnir .
Traitement du psoriasis cutan , La stratgie thrapeutique est dabord lie au type de psoriasis et varie en
fonction de ltendue des lsions et de leur localisation ; elle
dpend galement du malade, de son dsir de blanchiment
rapide, de sa profession, de sa disponibilit et de sa capacit dobservance du traitement. En outre, il est utile de
savoir quels sont les traitements prcdents qui ont t
ecaces. Le traitement local est pratiquement toujours
indispensable alors que les traitements gnraux sont rservs aux psoriasis tendus.
Le psoriasis vulgaire peu tendu se traite par lapplication
de drivs de la vitamine D (calcipotriol, tacalcitol, calcitriol) ou dune association calcipotriol/dipropionate de bthamthasone. Les rgles dutilisation doivent tre respectes : rythmicit des applications (une ou deux fois par
jour), contre-indication en cas de troubles du mtabolisme
phosphocalcique, doses cumulatives hebdomadaires ne
pas dpasser, etc. Les dermocorticodes de niveau II sont
souvent associs en cas de prurit, dintolrance ou decacit insusante. Ils ne sont cependant utiliss que sur de
petites surfaces en raison du passage systmique, du risque
datrophie cutane et leur dcroissance devra tre progressive pour ne pas favoriser un rebond. Lapplication quotidienne de kratolytiques (vaseline salicyle une concentration variant de 2 5 %) peut tre utile initialement durant
quelques jours. La place actuelle des rducteurs (goudron,
dioxyanthranol) ou du tazarotne reste discute en raison
de leur caractre irritant.
En cas de psoriasis vulgaire tendu, la photothrapie est
lun des traitements de choix. Plusieurs modalits sont
possibles. Lexposition solaire associe la balnothrapie
ou la crnothrapie est presque toujours bnque. Elle
est sans doute plus ecace au bord de la mer, le rayonnement comportant davantage dultraviolets A (UVA) qui,
contrairement aux UVB, nentranent pas de coup de soleil
et permettent une exposition prolonge. La photothrapie classique par UVB (290-320 nm) a t le plus souvent
remplace par lutilisation dUVB spectre troit (311 nm).
Cette dernire photothrapie permet de diminuer le risque
drythme et de rduire la quantit dnergie dlivre
par centimtre carr. La puvathrapie (photochimiothrapie) consiste administrer deux heures avant lirradiation
par UVA (320-400 nm), le mthoxypsoralne (Mladinine :
0,6 mg/kg). Les modalits dutilisation de la photothrapie
sont bien codies : deux trois sances par semaine, modulation des doses administres en fonction du phototype du
sujet (dose plus faible pour un phototype clair), comptabilisation prcise du nombre cumulatif de joules administres
par centimtre carr. Parmi les eets secondaires, le risque

 AINS anti-inammatoires non strodiens RP rhumatisme psoriasique TNF tumor necrosis factor VPH virus des papillomes humains

Psoriasis
carcinogne est sans doute le plus proccupant. Il implique
dviter la photothrapie chez des malades qui ont dj t
traits pour carcinomes ou mlanomes ou qui ont reu des
traitements carcinogntiques. Il est prfrable de ne pas
dpasser une dose cumulative de 150 J/cm 2 pour une cure,
30 sances pour une anne, et un total de 1 500 J/cm 2, soit
150 200 sances pour une vie. Au dpart, lexamen minutieux et rgulier du revtement cutan an dapprcier le
phototype, le degr dhliodermie, laspect des nvi et la dtection de lsions prcancreuses (kratoses actiniques) est
indispensable. Un bilan biologique initial (cratininmie,
transaminases) et une consultation ophtalmologique initiale puis annuelle sont souhaitables en cas de puvathrapie.
La photothrapie peut tre associe un traitement gnral par rtinodes (r-puvathrapie) ou lapplication pralable de drivs de la vitamine D pendant deux semaines,
ce qui permet de rduire les doses totales dUV ncessaires
au blanchiment des lsions.
Lacitrtine nest actif que sur certains psoriasis, en particulier le psoriasis pustuleux. Les contre-indications sont
nombreuses et il faudra sassurer de labsence de grossesse
en cours et de lexistence dune contraception ecace. Llimination des mtabolites pouvant se poursuivre pendant
deux ans, il faut viter toute grossesse dans les deux ans
qui suivent larrt du traitement. La posologie usuelle varie
entre 0,5 et 1 mg/kg/j. Le bilan prthrapeutique comporte
un test de grossesse, le dosage des transaminases hpatiques, des triglycrides et du cholestrol et, dans certains
cas, un examen ophtalmologique ainsi quune radiographie
ou une scintigraphie osseuse. La surveillance biologique est
dabord mensuelle et ensuite plus ou moins espace selon
les eets secondaires constats. Lors de traitements prolongs, une surveillance osseuse annuelle la recherche dhyperostose est utile. Les rtinodes peuvent tre associs la
puvathrapie (r-puvathrapie). Lacitrtine est introduite
15 jours avant le dbut de lirradiation des doses relativement faibles (autour de 20 mg/j). Cette association permet
de rduire la dose dUV et de poursuivre ventuellement
les rtinodes comme traitement dentretien.
En cas dchec ou de contre-indication la photothrapie,
un traitement systmique par mthotrexate ou ciclosporine peut tre propos en deuxime intention. Le mthotrexate est utilis en traitement dattaque des doses hebdomadaires de 15 20 mg, puis des doses souvent moins
leves en traitement dentretien ; son ecacit est satisfaisante dans tous les types de psoriasis. Il est contre-indiqu
chez la femme enceinte et viter chez lhomme qui a lintention de procrer et ncessite un bilan prthrapeutique
et surtout une surveillance hmatologique, hpatique et
pulmonaire rgulire. La ciclosporine a un eet bnque
trs net dans le psoriasis en 4 6 semaines. Le problme
majeur concerne sa nphrotoxicit dont llment de surveillance est le taux de cratinine. Laugmentation de la
cratininmie de plus de 30 % du taux de base doit entraner la rduction des doses et, si elle persiste, larrt du traitement. Il est prfrable de ne pas dpasser 5 mg/kg/j et
deectuer des traitements brefs de moins dun an.
Les biothrapies ne sont prescrites quen troisime ligne,
 TNF tumor necrosis factor

chez les patients adultes atteints de psoriasis en plaques,


modr svre chronique qui nont pas rpondu, sont intolrants ou prsentent une contre-indication dautres
traitements systmiques tels que la ciclosporine, le mthotrexate ou la puvathrapie (libell de lautorisation de
mise sur le march). Leur prescription initiale est toujours
hospitalire, leurs eets secondaires nombreux et encore
mal connus sur le long terme (risque accru de tumeurs
malignes non exclu). Leur ecacit est inconstante, modeste, a priori non suprieure celle des traitements systmiques classiques prcdents. Il nexiste aucune tude
actuellement disponible comparant lecacit des biothrapies celle du mthotrexate et/ou de la ciclosporine .
Lfaluzimab (Raptiva) est un anticorps humanis bloquant
la molcule CD11a de la molcule de co-activation LFA-1
implique dans lactivation du lymphocyte par la cellule
dendritique prsentatrice dantigne. Il est administr raison dune injection hebdomadaire par voie sous-cutane.
La posologie initiale est de 0,7 mg/kg pour la premire
injection puis de 1 mg/kg. Le bilan prthrapeutique recommand comporte un hmogramme, une srologie VIH,
un dosage des transaminases hpatiques et une recherche
dantcdents de tuberculose (radiographie thoracique, intradermoraction la tuberculine). Aprs trois mois de traitement, 27 % des patients obtiennent une amlioration
suprieure ou gale 75 % du score de svrit PASI (rponse PASI 75). La poursuite du traitement permet une rponse PASI 75 chez 44 % des patients la vingt-quatrime
semaine. Aprs arrt du traitement, le dlai mdian de rechute est de deux mois et demi. Un rebond larrt du traitement est possible. Les eets indsirables les plus frquents
sont des signes gnraux pseudogrippaux (cphales, vre,
frissons, myalgies) et une hyperlymphocytose. Les principales complications possibles sont cutanes : pousses localises druption papuleuse psoriasiforme sur des zones
initialement pargnes par le psoriasis, pousses inammatoires diuses de psoriasis pustuleux ou rythrodermique.
De rares cas de thrombopnie rversibles larrt du traitement sont rapports et imposent la surveillance rgulire
de lhmogramme.
Ltanercept (Enbrel) est une protine de fusion qui inhibe
la liaison du TNF- avec ses rcepteurs. Il est administr
par voie sous-cutane la posologie initiale de 25 mg ou
50 mg, deux fois par semaine durant les douze premires
semaines, poursuivi au-del 25 mg, deux fois par semaine. Le bilan prthrapeutique vise dtecter les contreindications ventuelles : infections volutives bactriennes,
virales (VIH, virus des hpatites B et C) ou mycobactriennes (radiographie thoracique, intradermoraction la
tuberculine), des aections dmylinisantes (en particulier
la sclrose en plaques) et des antcdents de cancer datant
de moins de cinq ans, lexception du carcinome basocellulaire. La grossesse et lallaitement constituent galement
des contre-indications. Aprs trois mois de traitement la
dose de 50 mg, deux fois par semaine, 49 % des patients obtiennent une rponse PASI 75. Lamlioration se poursuit
entre trois et six mois de traitement. Aprs arrt du traitement, le dlai mdian de rechute est de trois mois et leet

2-11

2-12 Aections rhumatismales inammatoires


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Coll. D. Bessis

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Fig. 2.22 Proposition dunication clinique et histologique des principales manifestations cutanes de la polyarthrite rhumatode : le dnominateur
commun initial serait une vasculite cutane secondaire des complexes immuns circulants avec inltrat neutrophilique dermique responsable dune
dgnrescence focale du collagne puis de lsions granulomateuses palissadiques. La prdominance dune ou de plusieurs lsions histologiques (vasculite,
neutrophilie dermique, granulome palissadique) rendrait compte des dirents types datteinte cutane clinique
rebond est exceptionnel. Le principal eet indsirable est
une raction inammatoire au site de linjection.
Liniximab (Remicade) est un anticorps monoclonal chimrique qui se lie spciquement au TNF- et neutralise
son activit biologique. Le bilan prthrapeutique et les
modalits de surveillance sont similaires ceux prconiss
pour ltanercept. Il est administr par voie intraveineuse,
la dose de 5 mg/kg en courte perfusion de deux heures,
rpter deux et six semaines plus tard puis toutes les huit
semaines. Aprs dix semaines de traitement cette dose,
80 % des patients obtiennent une rponse PASI 75 et 57 %
une rponse PASI 90. Sous traitement dentretien, 61 % des
patients conservent une rponse PASI 75 cinquante semaines. Les eets indsirables les plus frquents sont des
ractions lors de la perfusion, parfois svres (choc anaphylactique), ncessitant une observation dune deux heures
lors de ladministration du produit et justiant parfois ladministration concomitante de corticodes injectables. Des
complications potentiellement svres ont t observes :
infections opportunistes, atteintes dmylinisantes du systme nerveux, aggravation dune insusance cardiaque
et survenue de processus auto-immuns (frquente apparition danticorps antinuclaires, rare lupus rythmateux
induits).
La stratgie thrapeutique sera adapte dans les formes
 TNF tumor necrosis factor

cliniques particulires
Psoriasis en gouttes : le traitement initial est local,
comme au cours du psoriasis vulgaire, principalement par
les dermocorticodes de niveau II. Dans la mesure o il peut
sagir dun psoriasis post-infectieux, une antibiothrapie
adapte vise antistreptococcique peut tre propose de
principe durant deux quatre semaines. Elle permet trs inconstamment une rgression rapide des symptmes. Une
photothrapie de type UVBTL01 ou PUVA est justie en
deuxime intention.
Psoriasis pustuleux dius (von Zumbusch) : il est remarquablement amlior par les rtinodes prescrits des
doses voisines de 0,5 1 mg/kg/j. En cas de rsistance, le
mthotrexate est sans doute la meilleure alternative, leet
de la puvathrapie ou de la ciclosporine tant plus alatoire.
Psoriasis pustuleux localis (Barber) : le traitement par
dermocorticodes de classe I est utilis en premire intention. En cas de pousses rptes, de rcidives larrt ou
lors de la dgresion des dermocorticodes, les rtinodes
par voie orale constituent une excellente indication, des
doses comprises entre 0,5 et 1 mg/kg/j. Une photothrapie
de type PUVA limite aux mains et aux pieds, associe ou
non aux rtinodes oraux, peut galement tre propose.
En cas dchec, la colchicine, les sulfones, le mthotrexate
ou la ciclosporine pourront tre envisags. Larrt du tabac

Fig. 2.23

Nodules rhumatodes de la face dextension de lavant-bras

est souhaitable dans la mesure o cette localisation de psoriasis semble favorise par la consommation importante
de cigarettes.
rythrodermie psoriasique : son traitement est dlicat,
il faut dabord rechercher les facteurs locaux ou gnraux
qui ont pu prcipiter cette rythrodermie et souvent envisager le traitement en milieu hospitalier. Lutilisation
des dermocorticodes et des mollients est capital mais le
plus souvent insusant. Une hydratation abondante et
un rgime protidique sont indiqus. Le traitement de fond
repose sur les rtinodes, le mthotrexate et la ciclosporine.
Ces thrapeutiques doivent tre utilises de faibles doses
en raison du risque ventuel de troubles mtaboliques et
dhypoprotidmie associe. La photothrapie peut ensuite
prendre le relais. Aucune des biothrapies actuellement
disponibles sur le march pour le traitement du psoriasis
(faluzimab, tanercept, iniximab) na dautorisation de
mise sur le march dans cette indication. Quelques observations mentionnent lintrt de liniximab dans cette
indication.
Kratodermie palmoplantaire invalidante : outre les
traitements locaux (kratolytiques et corticodes de classe I),
on pourra utiliser lacitrtine ou ventuellement une puvathrapie localise aux mains et aux pieds.
Psoriasis des plis : les corticodes ou les drivs de la
vitamine D doivent tre utiliss en lotion, en gel ou ventuellement en crme. Les drivs de la vitamine D peuvent
galement tre utiliss mais avec un risque dirritation.
Psoriasis du cuir chevelu : les lotions cortisones sont
ecaces associes lacide salicylique et aux shampooings
kratolytiques et rducteurs. Le calcipotriol en lotion prsente une ecacit quivalente et peut tre utilis sans
risque de tachyphylaxie ou de phnomne de rebond. Les
topiques imidazols peuvent tre utiles pour les psoriasis
sborrhiques du visage.
Psoriasis ungual : son traitement est souvent peu
ecace. Il fait appel aux corticodes de classe I en massages biquotidiens priunguaux, poursuivis pendant plusieurs mois. Les injections intralsionnelles de corticodes
peuvent tre proposes dans les formes limites quelques
doigts. Lavulsion chimique lure peut tre ncessaire
dans les formes avec importante hyperkratose. Les traite NR nodule rhumatode PoR polyarthrite rhumatode

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

Polyarthrite rhumatode 2-13

Fig. 2.24 Nodules rhumatodes en regard des surfaces articulaires du


dos de la main
ments gnraux sont prescrits au cours de formes svres
et/ou datteintes cutanes tendues associes. Ils reposent
sur la puvathrapie localise, le mthotrexate et la ciclosporine, et sur lacitrtine en cas de psoriasis pustuleux
associ.

Polyarthrite rhumatode (PoR)


La PoR est un rhumatisme inammatoire qui saccompagne
frquemment de signes cutans, le plus souvent non spciques. Schmatiquement, quatre grandes manifestations
cutanes sont reconnues : les nodules rhumatodes, la vasculite rhumatode cutane, les dermatoses neutrophiliques
et la dermite interstitielle granulomateuse avec arthrite.
De nombreux arguments histologiques et physiopathologiques plaident en faveur dun continuum entre ces direntes entits, comme en tmoigne leur association possible chez un mme malade tant sur le plan clinique quhistologique (g. 2.22). Ainsi nest-il pas rare dobserver microscopiquement des lsions cutanes mixtes ou hybrides associant des degrs variables granulome, vasculite et neutrophilie sur un mme prlvement anatomopathologique .
Nodules et nodulose rhumatodes ,
Les nodules rhumatodes (NR) constituent les manifestations extra-articulaires les plus frquentes et sobservent
chez 10 30 % des patients atteints de PoR. Ils constituent
un des sept critres de classication de la maladie propos
par lAmerican College of Rheumatology en 1987 et leur survenue est exceptionnelle au cours dautres maladies systmiques comme le lupus rythmateux systmique, la spondylarthrite ankylosante, la sclrodermie systmique ou la
connectivite mixte . Ils se dveloppent spontanment ou
sous linuence de microtraumatismes, aprs quelques annes dvolution du rhumatisme. Celui-ci est gnralement
inammatoire, destructeur et dformant, sropositif pour
le facteur rhumatode (90 %) avec prsence danticorps antinuclaires des titres levs et sassocie des manifestations extra-articulaires. Les NR sigent avec prdilection en
regard des rgions priarticulaires et des zones de pression :
surface dextension des avant-bras, minence olcranienne

Fig. 2.25

Granulomes annulaires profonds

(g. 2.23) et tendon dAchille. Le dos des mains (g. 2.24), les
genoux, les oreilles, les paules, le sacrum, les ischions
et le cuir chevelu sont plus rarement touchs . Les nodules sont arrondis ou polylobs, dun diamtre allant de
5 mm plusieurs centimtres. Ils sont de couleur peau normale, fermes, indolores et mobiles par rapport aux plans
profonds. Leur stulisation avec un risque dinfection secondaire ou leur calcication sont rares. Une rosion de
los en regard est exceptionnelle. Des nodules rhumatodes
viscraux des poumons, de la plvre, du cur, de lil, du
larynx et du septum nasal ont t rapports. Lvolution
des NR est stable, non ncessairement parallle celle de
la maladie, marque par une lente augmentation de taille,
ou une rgression spontane ou aprs le traitement de la
polyarthrite.
La nodulose rhumatode acclre (NRA) est constitue
par une eorescence de nodules rhumatodes de petite
taille et sigeant lectivement sur les mains (prs de 9 cas
sur 10) en particulier en regard des articulations MCP et
IPP, mais galement sur les pieds et les oreilles . Elle peut
tre inconstamment observe durant les premiers mois de
traitement de la PoR par le mthotrexate, avec une prdilection chez les malades porteurs de lallle HLA-DRB1*401 .
Une atteinte viscrale pulmonaire, cardiaque et mninge
est possible. La rgression des nodules est classiquement
observe aprs larrt du mthotrexate. La rcidive des lsions est habituelle en cas de rintroduction. Les traitements tels que lhydroxychloroquine, la D-pnicillamine,
la colchicine et la sulfasalazine peuvent permettre une diminution des lsions. La NRA a galement t dcrite au
cours du traitement de la PoR par etanercept et au cours
du rhumatisme psoriasique trait par mthotrexate .
La nodulose ou nodulite rhumatode constitue une variante bnigne de polyarthrite rhumatode touchant avec
prfrence lhomme g de 30 50 ans. Elle comporte
quatre critres diagnostiques, dnis par Couret et al.
partir dune revue de vingt-quatre observations : multiples
nodules rhumatodes caractristiques histologiquement,
symptmes articulaires rcurrents avec atteinte clinique
et radiologique minime, volution clinique bnigne et absence de manifestations systmiques de PoR. Le facteur

rhumatode est inconstamment positif. Cette entit reste


cependant de diagnostic dlicat car la survenue de nodules
rhumatodes isols peut prcder de plusieurs annes latteinte articulaire . Le diagnostic direntiel clinique et
histologique des lsions cutanes est dicile, voire impossible, avec les granulomes annulaires cutans profonds (nodules rhumatodes bnins, nodules pseudo-rhumatodes)
(g. 2.25), en particulier chez lenfant.
Histologiquement, le nodule rhumatode mature se caractrise par des granulomes sigeant dans le derme et lhypoderme, composs dune zone centrale de ncrose brinode
entoure dune bordure dhistiocytes disposs en palissade,
parfois associs des cellules gantes (g. 2.26). En priphrie, il existe un tissu conjonctif plus ou moins breux inltr par des lymphocytes et des plasmocytes. Sur le plan
physiopathologique, la formation du nodule rhumatode serait initie par des traumatismes endothliaux rcidivants
des vaisseaux cutans favoriss par des traumatismes locaux et/ou des complexes auto-immuns dposs dans les
parois vasculaires. Ces lsions seraient lorigine dune rponse immunologique mdie par les lymphocytes T de
type Th1 . La scrtion lymphocytaire dIFN- serait
lorigine dune activation des macrophages produisant diverses cytokines comme lIL-1-, le TNF-, le transforming
growth factor (TGF)- et le granulocyte macrophage colony
stimulating factor (GM-CSF), des facteurs angiogniques
stimulant la novascularisation locale ainsi que des protinases et des collagnases induisant la ncrose brinode.
Les nodules rhumatodes ne ncessitent pas de traitement
particulier la plupart du temps. Ils ne doivent pas tre drains, injects ou exciss en raison du risque infectieux et
de rcurrence. Leur rgression peut inconstamment tre
observe lors du traitement de fond de la PoR.
Vasculite rhumatode
La vasculite rhumatode (VR) constitue une manifestation
rare (1 %) mais potentiellement grave de la PoR. Elle sobserve avec prdilection au cours des PoR masculines, anciennes, nodulaires et sropositives et saccompagnant
dautres manifestations extra-articulaires. Elle se dveloppe en moyenne 10 17 ans aprs la survenue de lat-

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

2-14 Aections rhumatismales inammatoires

Fig. 2.26 Histologie du nodule rhumatode : ncrose brinode (NF)


entoure dune bordure dhistiocytes (Hs) disposs en palissade

 GM-CSF granulocyte macrophage colony stimulating factor IL interleukine IPP interphalangienne proximale MCP mtacarpophalangien NR nodule rhumatode NRA nodulose rhumatode acclre
PoR polyarthrite rhumatode TGF transforming growth factor TNF tumor necrosis factor VR vasculite rhumatode

Polyarthrite rhumatode 2-15


Tableau 2.1 Manifestations cliniques de la vasculite rhumatode
(daprs P. A. Bacon )

Coll. D. Bessis

Organe atteint Frquence Atteintes cliniques


Peau
90 %
Ulcrations de jambe
Infarctus digitaux
Lsions diverses (papules, nodules,
bulles, gangrne, livdo...)
Signes gnraux
85 %
Amaigrissement
Systme nerveux
45 %
Neuropathie sensitive
priphrique
Neuropathie motrice
Poumon
40 %
Alvolite
Pleursie
Cur
35 %
Pricardite
Arythmie
Insusance aortique
Rein
20 %
Anomalie du sdiment urinaire
Amylose
Insusance rnale chronique
il
20 %
pisclrite
Sclrite perforante
Intestin
10 %
Abdomen aigu/infarctus
Colite

Fig. 2.28 Micro-infarctus digital pri-ungual au cours de la polyarthrite


rhumatode

Coll. D. Bessis

teinte articulaire. Son volution est frquemment dissocie des pousses de la PoR. Les principales manifestations
cliniques sont mentionnes dans le tableau 2.1 .
Les manifestations cutanes sont les plus frquentes (90 %
dans de larges sries) et souvent initiales. Elles rsultent
dune atteinte inammatoire des vaisseaux cutans, allant
des capillaires et veinules post-capillaires du derme papillaire aux artrioles cutanes profondes hypodermiques. Les
dirents stades de linammation (aigu, chronique), la
localisation cutane plus ou moins profonde et le caractre souvent intriqu des atteintes histologiques sur une
mme lsion cutane rendent compte du polymorphisme
des signes cutans ,. Schmatiquement, on distingue :
les ulcrations cutanes de dveloppement rapide, creusantes et douloureuses, localises avec prdilection sur les
rgions prtibiales et en regard des maloles (g. 2.27). Elles
sont lies une vascularite ncrosante, touchant les vais-

Fig. 2.27 Vasculite rhumatode : large ulcration cutane creusante de


la face externe de jambe
 PoR polyarthrite rhumatode VR vasculite rhumatode

seaux de petit et de moyen calibre, parfois proche de la


priartrite noueuse mais sans anvrisme. Une neuropathie sensitivo-motrice svre est parfois associe. Histologiquement, la vasculite peut tre authentie par une
biopsie des berges dans prs dun cas sur deux. Le rle de facteurs associs aggravants en particulier dune insusance
veineuse ou artrielle, de complications fonctionnelles secondaires limmobilit ne doit cependant pas tre mconnu. Le diagnostic direntiel peut galement se poser
avec le pyoderma gangrenosum et les ulcrations cutanes
de jambe au cours du syndrome de Felty ;
les atteintes pri-unguales caractrises par des microinfarctus digitaux des pulpes des pourtours et des lits
unguaux (lsions de Bywaters) (g. 2.28). De petite taille,
brunes, purpuriques et peu douloureuses, ces lsions sont
souvent transitoires (deux trois jours) et mconnues. Lorsquelles surviennent isolment, elles ne constituent pas
un facteur prdictif dune atteinte systmique de vasculite ou dune atteinte extra-articulaire de la PoR. Histologiquement, elles tmoignent dune endartrite breuse
oblitrante, caractrise par une inltration hyaline sousendothliale ou tendue la mdia sans inltrat inammatoire ;
les autres signes cutans comprennent le purpura palpable, lrythme maculeux et papuleux urticarien (vascularite urticarienne), les papules (papules rhumatodes), les
nodules, le livdo rticul, la gangrne des extrmits, les
bulles hmorragiques, la folliculite et latrophie blanche.
La vasculite rhumatode est lie dune part la prsence
de dpts de complexes immuns (facteur rhumatode, IgG,
C3) dans la paroi des vaisseaux et dautre part lintervention danticorps dirigs contre les cellules endothliales. Il
existe souvent une cryoglobulinmie associe et une baisse
du taux de complment srique. Le terrain gntique HLA
DR4 (notamment lhomozygotie 0401) semble jouer un
rle prdisposant. Au cours des formes svres de VR, le
traitement repose sur les corticostrodes forte dose associs au cyclophosphamide. Les autres traitements proposs reposent sur les anti-inammatoires non strodiens,
le chlorambucil, le mthotrexate, la ciclosporine et plus

2-16 Aections rhumatismales inammatoires

Dermatose neutrophilique rhumatode


Dcrite en 1978 par Ackerman, cette aection rare (moins
de trente observations rapportes dans la littrature anglosaxonne en 2005) sobserve presque constamment au cours
de formes svres de PoR associes des titres levs de facteur rhumatode . Les lsions cutanes sont cliniquement
variables, rythmateuses, le plus souvent constitues de
papules, plaques, nodules ou de lsions urticariennes, rarement de vsicules, de bulles ou de pustules. Elles se localisent avec prdilection et de faon symtrique en regard
des articulations et des surfaces dextension des extrmits,
sur le tronc et le cou. Histologiquement, cette aection se
caractrise par un inltrat neutrophilique dermique superciel et profond sans vasculite. Le diagnostic direntiel
se pose cliniquement avec les dermatoses neutrophiliques
comme le syndrome de Sweet et lerythema elevatum diutinum. Typiquement la dermatose neutrophilique rhumatode pargne le visage et est asymptomatique, ne saccompagnant pas de signes systmiques (vre, malaises, arthralgies). Sur le plan histologique, un dme du derme avec
vasodilatation, une turgescence des cellules endothliales
et une extravasation de globules rouges sont classiques
au cours du syndrome de Sweet mais rares au cours de la
dermatose neutrophilique rhumatode. Cette dernire affection ne reprsente peut tre quune forme atypique et
incomplte du syndrome de Sweet. Son traitement repose
sur la dapsone. Les topiques corticodes, les antipaludens
de synthse, la colchicine, ltrtinate, les corticostrodes
oraux et le cyclophosphamide ont t proposs, mais sont
inconstamment ecaces.
Diverses dermatoses neutrophiliques peuvent tre observes au cours de la PoR : syndrome de Sweet, erythema elevatum diutinum, pustulose de Sneddon Wilkinson, pyoderma gangrenosum, panniculite lobulaire neutrophilique .
Dermatite granulomateuse interstitielle avec arthrite
Cette aection rare a t initialement dcrite en 1965 par
Dykman et al. puis rapporte ponctuellement sous de nombreuses dnominations comme bandes sous-cutanes linaires de la PoR , nodule rhumatode linaire , granulome annulaire linaire . En 1993, elle est autonomise
par Ackerman sous la dnomination de dermatite interstitielle granulomateuse avec cordes et arthrite . Par la suite,
lintgration de cette entit dans le spectre des dermatites
interstitielles granulomateuses palissadiques et neutrophiliques (DIGPN) par Chu et al. puis sa description sans
le caractre linaire des lsions mais en plaques , nont
fait quaugmenter la confusion terminologique. Le terme
de dermatite interstitielle granulomateuse avec arthrite
(DGIA) semble devoir actuellement tre retenu.
Cette aection touche avec prdilection les femmes dge
moyen, atteintes de PoR svre associe des taux levs

Coll. Pr D. Leroy, Caen

rcemment liniximab . Une abstention thrapeutique


est prconise en cas de lsions isoles de VR pulpaires ou
unguales car celles-ci ne tmoignent pas dune atteinte
vasculaire systmique.

Fig. 2.29 Dermite interstitielle granulomateuse avec arthrite : lsions


cutanes caractristiques rythmateuses et palpables disposes en bandes
latrothoraciques et axillaires
de facteur rhumatode . Elle a galement t rapporte au
cours de polyarthrites srongatives ou de maladies systmiques auto-immunes comme la thyrodite auto-immune,
le lupus rythmateux systmique et des maladies lymphoprolifratives .
Les lsions cutanes sont asymptomatiques et sigent avec
prdilection et de faon symtrique sur les aisselles, les
faces latrales du tronc et les parties hautes des cuisses,
plus rarement sur les surfaces dextension des extrmits,
les membres et les fesses. Elles se caractrisent le plus souvent par des plaques, parfois des papules et des nodules
groups, de couleur rouge violine. La disposition linaire
et le caractre palpable des lsions disposes en corde
ou en bande sur le tronc (g. 2.29) et les aisselles sont
pathognomoniques, mais inconstantes. Le caractre annulaire des lsions (g. 2.30) est classique bien que moins spcique et soulve divers diagnostics direntiels drythme
annulaire : granulomes annulaires multiples, morphes au
stade initial inammatoire, variante granulomateuse du
mycosis fungode, cellulite de Wells, vasculite urticarienne
et rythme annulaire centrifuge. Histologiquement, la
DGIA se caractrise par des inltrats granulomateux (prpondrance dhistiocytes dans linltrat inammatoire)

 DGIA dermatite interstitielle granulomateuse avec arthrite DIGPN dermatites interstitielles granulomateuses palissadiques et neutrophiliques PoR polyarthrite rhumatode VR vasculite rhumatode

Coll. Dr M. Dandurand, Nmes

Polyarthrite rhumatode 2-17

Coll. D. Bessis

Fig. 2.31 Papules rythmateuses du coude type de papules


rhumatodes au cours dune dermite interstitielle granulomateuse avec
arthrite dans le cadre dune polyarthrite rhumatode

Fig. 2.30 Dermite interstitielle granulomateuse avec arthrite : lsions


annulaires et conuentes du dos
de lensemble du derme, stendant parfois lhypoderme.
Ces inltrats sont darchitecture rticule, centrs par des
bres de collagne de texture et de forme altres de type
basophile. Les histiocytes adoptent une disposition palissadique (noyaux disposs paralllement selon leur grand axe)
formant des rosettes pricollagne ou interstitielle (disposition isole ou groupe entre les bres de collagne) . La
vascularite ou les dpts de mucine sont classiquement
absents. Latteinte parfois dense et diuse de la totalit du
derme, la prsence inconstante de neutrophiles, de plasmocytes et dosinophiles des degrs variables constituent autant de critres de direntiation avec les autres
dermatoses granulomateuses palissadiques, en particulier
le granulome annulaire. De mme, la dermatite interstitielle granulomateuse mdicamenteuse (-bloqueurs, inhibiteurs calciques, inhibiteurs de lenzyme de conversion
de langiotensine, hypolipidmiants), de prsentation clinique parfois similaire, sen direncie non seulement par
la rsolution des symptmes larrt du mdicament incrimin mais histologiquement par la prsence dune dermite
vacuolaire dinterface et dun pidermotropisme lymphocytaire .
Pour certains auteurs comme Chu et al. , la DGIA pourrait
sintgrer dans le spectre des DIGPN associes des maladies complexes immuns circulants, incluant galement le
granulome de Churg et Strauss, le granulome cutan extravasculaire ncrosant, les papules rhumatodes multiples
et la ncrobiose rhumatode ulcre supercielle. Ces lsions tmoigneraient dun mcanisme pathognique commun caractris initialement par une vasculite leucocytocla-

sique avec inltrat neutrophilique du derme responsable


dune dgnrescence focale du collagne (g. 2.22). Secondairement se dvelopperaient des granulomes palissadiques
entours de dbris leucocytoclasiques, de brine et de collagne altr. Les lsions tardives correspondraient des lsions granulomateuses palissadiques avec brose dermique
et de rares dbris leucocytaires. Cette unication clinicohistologique est cependant discutable car la plupart des
cas rapports de DIGPN se caractrisaient cliniquement
par des papules ou des nodules de couleur chair ou rythmateux, ombiliqus ou ulcrs, distribus symtriquement
sur les coudes (g. 2.31) et les doigts. Ainsi, nombre dauteurs considrent que les manifestations cliniques caractristiques de la DGIA (disposition linaire, en plaques ou
annulaires) et labsence de vasculite histologique doivent
conduire considrer cette aection comme une entit
distincte. Son traitement repose sur les corticostrodes
topiques, les AINS, la prednisone faibles doses et la disulone.
Autres signes cutans
De nombreux signes cutans aspciques ont t rapports au cours de la polyarthrite rhumatode : rythme vermillon des paumes ; dme des IPP associ une atrophie
cutane distale confrant un aspect de sclrodactylie ; crnelures longitudinales des tablettes de longle ; hippocratisme digital ; rythme priungual tlangiectasique ; lunule rouge ; ptrygium invers ; cutis laxa acral localis ;
rythme noueux.
Un syndrome de Raynaud est rapport dans 3 17 % des
PoR et des anomalies capilloroscopiques sont frquentes :
dystrophies capillaires mineures avec aspect en feuilles de
fougre, anses liformes et visibilit anormale des plexus
veineux sous-papillaires.
Le syndrome de Felty associe une PoR, une leucopnie svre avec neutropnie et une splnomgalie. Des ulcres
de jambe dorigine vasculitique ainsi quune hyperpigmentation diuse ou des surfaces dextension des membres
infrieurs ont t rapports.

 AINS anti-inammatoires non strodiens DGIA dermatite interstitielle granulomateuse avec arthrite DIGPN dermatites interstitielles granulomateuses palissadiques et neutrophiliques
IPP interphalangienne proximale PoR polyarthrite rhumatode

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

2-18 Aections rhumatismales inammatoires

Fig. 2.32 Acn conglobata complique dune atteinte rhumatismale axiale ; A. caractre inammatoire des nodules communiquants entre eux sur
le visage et B. sur le haut du dos ; C. la scintigraphie osseuse atteste dune hyperxation des articulations sacro-illiaques tmoignant dune sacro-iliite
bilatrale ; D. la tomodensitomtrie met en vidence une ostolyse (en timbre poste ) prdominant au niveau des cornes infrieures (ches)

Pustulose palmoplantaire arthropathique,


rhumatisme acnique et syndrome SAPHO
Pustulose palmoplantaire (PPP) arthropathique
Cette entit (syndrome de Sonozaki) dnit lassociation
dune PPP et de manifestations ostoarticulaires type denthsiopathies hyperostosantes et/ou de foyers dostite strile ,. Cette atteinte rhumatismale est rapporte dans
environ 10 % des cas de PPP, avec une nette prdilection au
Japon et, un moindre degr, en Scandinavie. Elle touche le
plus souvent la femme (70 %) entre 40 et 50 ans. Les lsions
cutanes pustuleuses striles sont isoles ou groupes, centres sur la partie moyenne et postrieure des paumes et
des plantes. Latteinte rhumatologique peut prcder ou
suivre latteinte cutane avec un intervalle moyen de deux
 IPD interphalangienne distale PPP pustulose palmoplantaire RP rhumatisme psoriasique

ans. Elle touche lectivement la paroi thoracique antrieure,


surtout sterno-costo-claviculaire et est responsable de douleurs et de tumfactions inammatoires. Latteinte radiologique associe des degrs variables des signes darthrite et
dhyperstose sterno-claviculaire . Des atteintes de larticulation manubrio-sternale, priphriques (mono-, oligo- ou
polyarthrite), sacro-illiaques et axiales (spondylite, spondylodiscite aseptique, syndesmophytes, ossications paravertbrales) peuvent galement tre observes. Lvolution se
fait par pousses, mais il nexiste un paralllisme entre les
signes cutans et articulaires que dans un quart des cas. Le
caractre distinct de cette entit par rapport au RP associ
un psoriasis pustuleux localis (type Barber) repose sur
labsence dautre atteinte articulaire vocatrice du RP (en
particulier des IPD), le caractre histologique uniloculaire
de la pustule et labsence habituelle dassociation avec les

Arthrites ractionnelles 2-19

Acn conglobata
Il sagit dune forme rare dacn qui touche surtout les
adultes jeunes de sexe masculin. Elle se caractrise par
une atteinte svre du visage et du tronc, constitue de
macrokystes, de nodules profonds et dabcs. Ces lsions
communiquent par des galeries et aboutissent la constitution de stules et de cicatrices rtractiles. Les manifestations rhumatologiques incluent des atteintes parfois combines darthrites priphriques non spciques (oligo- ou
polyarthrite), dostoarthrite de la paroi thoracique antrieure (sterno-costo-claviculaire, manubriosternale) et datteintes axiales (sacro-ilite uni- ou bilatrale, syndesmophytes, hyperostose) (g. 2.32). Ces atteintes articulaires
ont galement rapportes avec lhidrosadnite suppure et
la cellulite dissquante du scalp qui constituent les deux
autres composantes de la triade acnique . Le traitement
de lacn conglobata repose sur lisotrtinone orale une
dose variant de 0,5 1 mg/kg/j, parfois associe une corticothrapie orale, et a t rapport ponctuellement ecace
sur les manifestations articulaires.

Coll. D. Bessis

antignes HLA associs au RP. Le traitement des manifestations articulaires repose sur la colchicine et les AINS. Le
traitement des lsions cutanes repose sur la photothrapie associe lacitrtine.

Fig. 2.33 Balanite circine psoriasiforme au cours dune arthrite


ractionnelle Chlamydia trachomatis
kratodermie blennoragique de Vidal et Jacquet :
la balanite circine psoriasiforme (un tiers des cas) est
pathognomonique et peut aecter la verge et le scrotum.
Chez les sujets non circoncis, elle est humide, rythmateuse, bien limite, marque parfois par des rosions serpigineuses et indolores caractristiques (g. 2.33). Chez le sujet
circoncis, elle est en plaques sches et squamo-kratosiques.
Une vulvite circine peut galement se voir. Une surinfec-

Syndrome SAPHO
Lacronyme rhumatologique SAPHO (synovite, acn, pustulose, hyperostose et ostite) a t propos en 1987 par
Kahn et al. et regroupe les manifestations ostoarticulaires associes un ou plusieurs lments de la triade acnique (acn, hidradnite suppure, cellulite dissquante
du scalp) et la PPP. Son individualisation dermatologique
reste discute car acn et PPP ne sont pratiquement jamais
observes simultanment chez un mme patient .

Ce sont des arthrites aseptiques qui sintgrent dans le


cadre des spondylarthropathies srongatives, aections
partageant des caractristiques cliniques (articulaires, oculaires et dermatologiques), biologiques (forte association
avec HLA-B27) et radiologiques (sacro-ilite) . Les symptmes des AR dbutent une quatre semaines aprs une
infection uro-gnitale (urtrite, cervicite) le plus souvent
Chlamydia trachomatis ou digestive lie des entrobactries Gram ngatif (Salmonella, Yersinia, Shigella, Campylobacter). Lantigne HLA-B27 est prsent dans 40 80 % des
cas. Les signes cliniques associent une atteinte articulaire,
typiquement une oligoarthrite du membre infrieur, et une
ou plusieurs manifestations extra-articulaires : oculaires
(conjonctivite, uvite antrieure) ; cardiaques (pricardite,
bloc auriculo-ventriculaire) ; urognitales (urtrite, cervicite) ; digestives (diarrhe, syndrome dysentrique).
Les manifestations dermatologiques sont prsentes dans
prs de la moiti des cas et regroupent les descriptions historiques du syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter (triade
arthrite-conjonctivite-urtrite non gonococcique) et de la

Coll. D. Bessis

Arthrites ractionnelles (AR)

Fig. 2.34 Kratodermie plantaire constitues de papules kratosiques


et rythmateuses au cours dune arthrite ractionnelle Chlamydia
trachomatis

 AINS anti-inammatoires non strodiens PPP pustulose palmoplantaire RP rhumatisme psoriasique

2-20 Aections rhumatismales inammatoires


ponctu en ds coudre (pitting) est rarement observ.
La prise en charge repose sur le traitement symptomatique
des atteintes buccales et les corticodes topiques en cas
datteinte gnitale.

Fig. 2.35 rosion du palais au cours dune arthrite ractionnelle


Chlamydia trachomatis

Coll. D. Bessis

tion secondaire est possible ;


la kratodermie palmoplantaire (15 %) dbute par des
macules ou des vsicules qui, par coalescence, voluent vers
des papules kratosiques centres par des pustules reposant sur une base rythmateuse (g. 2.34). Elles peuvent
sassocier des lsions psoriasiformes isoles sur le tronc,
le scalp et les organes gnitaux externes. Une atteinte gnralise avec un renforcement acral, en particulier digital,
peut tre observe au cours de linfection VIH et pose alors
le problme du diagnostic direntiel avec le psoriasis pustuleux. Lexamen histologique dune pustule rcente met
en vidence une pustule spongiforme pidermique supercielle (aspect de psoriasis pustuleux) ;
les lsions orales (17 %) sont type de papules, drosions ou dulcrations douloureuses de taille variable de la
langue, du palais (g. 2.35) ou de langue gographique ;
latteinte unguale peut dbuter par un rythme du
lit ungual ou par une hyperkratose sous-unguale peu
spcique. Elle peut galement comporter des pustules
(g. 2.36), une onycholyse, une leuconychie comme au cours
des ongles cirrhotiques de Terry. En revanche, le caractre

Fig. 2.36 Pustule hmorragique sous-unguale au cours dune arthrite


ractionnelle Chlamydia trachomatis
 MSA maladie de Still de ladulte

La maladie de Still de ladulte (MSA) est une maladie systmique inammatoire dtiologie inconnue caractrise
par lassociation dune vre leve intermittente, de polyarthralgies depuis au moins deux semaines, dune ruption cutane maculeuse et papuleuse vanescente et dune
hyperleucocytose neutrophiles . En labsence de marqueur biologique spcique, son diagnostic est clinique
et ncessite lexclusion de nombreux diagnostics direntiels dans sa forme systmique (vre rcurrente) ou articulaire (rhumatisme inammatoire chronique). Parmi
les critres diagnostiques les plus utiliss de Yamaguchi
et al., lruption cutane vanescente constitue un critre
majeur et sa frquence est proche de 90 % au cours de la
MSA. Typiquement, elle est fugace et vesprale, apparaissant au dcours des pics fbriles et disparaissant en priode dapyrexie. Elle est constitue de macules et de papules rythmateuses saumones disposes en plaques
ou en nappes, peu ou pas prurigineuses sur le tronc et les
membres (g. 2.37). Un phnomne de Koebner est parfois
dcrit. Lextrmit cphalique, les paumes et les plantes
sont plus rarement touches. Ces lsions sont histologiquement peu spciques marques par un inltrat inammatoire privasculaire compos de lymphocytes, dhistiocytes
et de neutrophiles. Limmunouorescence directe est ngative.
De nombreuses atteintes cutanes atypiques ont t rapportes :
la forme type de plaques pigmentes xes (prs dune
trentaine dobservations) touche majoritairement le patient dorigine asiatique et se caractrise par des plaques
persistantes pigmentes rouge fonc ou marron, squameuses ou croteuses, dallure lichnienne, disposes sur
lextrmit cphalique, le tronc et les surfaces dextension

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

Maladie de Still de ladulte

Fig. 2.37 ruption rythmateuse maculeuse, conuente au cours


dune maladie de Still de ladulte. Le caractre parfois linaire des lsions
tmoigne dun phnomne de Koebner

Coll. Dr Ph. Abimelec, Paris

Rhumatisme broblastique 2-21

des extrmits . Elles coexistent le plus souvent avec des


lsions cutanes vanescentes typiques. Histologiquement,
lexistence de ncroses kratinocytaires de la moiti suprieure de lpiderme et un inltrat neutrophilique et lymphocytaire du derme papillaire est souligne dans nombre
dobservations. Cette atteinte clinique cutane pourrait
tre un facteur de svrit ou de risque de complication
systmique de la maladie. Les lsions cutanes rgressent
sous traitement paralllement aux signes systmiques ;
des atteintes vsiculopustuleuses, acniforme, type
de syndrome de Sweet, de mucinose cutane diuse avec
inltration cutane en peau dorange ont galement t
dcrites ,.

Coll. D. Bessis

Fig. 2.38 Tumfactions nodulaires perles priunguales au cours


dune rticulo-histiocytose multicentrique

Fig. 2.39

Tophi chroniques de lolcrane

Le rhumatisme broblastique de ladulte est une entit rare


(une vingtaine dobservations rapportes). Il associe des
arthrites symtriques et des lsions cutanes caractristiques -. Latteinte articulaire, caractre rosif dans
40 % des cas, touche les mains et les poignets, mais peut
galement atteindre les coudes, les paules, les hanches et
les genoux. Les lsions cutanes comprennent :
une rtraction de la face palmaire des mains lorigine
dun tat sclrodermiforme, associ dans un cas sur deux
un paississement du fascia palmaire ;
des nodules cutans profonds, se dveloppant par pousses successives, de couleur peau normale ou rose, dune
taille de 0,2 3 cm, mobile sur les plans profonds, isols ou

Coll. D. Bessis

Rhumatisme broblastique

Fig. 2.40 Tophi chroniques du dos dune main en regard des jointures
articulaires
groups et situs sur les faces dorsales des doigts et dans
les rgions priarticulaires, plus rarement sur lextrmit
cphalique et le tronc. Dans le contexte de polyarthrite
des mains, ces lsions peuvent faire discuter une rticulohistiocytose multicentrique ;

2-22 Aections rhumatismales inammatoires


une transformation chlodienne des cicatrices antrieures ;
une inltration cutane non nodulaire, localise au menton, au cou, au visage ou au prine ;
un syndrome de Raynaud (un tiers des cas) pouvant
dans ce contexte faire discuter une sclrodermie systmique.
Lhistologie dun nodule permet darmer le diagnostic en
objectivant une brose dermique et hypodermique avec
prolifration de broblastes, paississement des bres collagnes et rarfaction du tissu lastique. La corticothrapie
gnrale et de faibles doses de mthotrexate peuvent aboutir une rgression des lsions cutanes dans prs dun
cas sur deux mais la persistance de rtractions cutanes et
articulaires est le plus souvent observe.

Rticulo-histiocytose multicentrique
Cette aection rare (prs de deux cents cas rapports)
appartient au groupe des histiocytoses non langerhansiennes . Elle touche plus frquemment la femme (sexratio de 3/1), au cours de la quatrime dcennie. Latteinte
articulaire est le plus souvent initiale type de polyarthrite srongative, symtrique et destructrice des articulations interphalangiennes et des grosses articulations. Les
lsions cutanes surviennent en moyenne trois ans plus
tard (variant de quelques semaines plus de six ans) et sont
constitues de papules ou de nodules rouges ou bruntres
surface lisse, de quelques millimtres deux centimtres.
Leur nombre est variable de quelques lments plusieurs
centaines. Les lsions sigent lectivement sur le dos des
doigts (zones juxta-articulaires) et le visage (nez, oreilles,
scalp). Latteinte priunguale sous la forme de petites tumfactions type de perles de corail (g. 2.38) est caractristique. Une atteinte muqueuse orale (lvres, langue,
muqueuse buccale) ou nasale septale est associe dans un

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cas sur deux. Histologiquement, le derme est envahi par


des histiocytes volumineux avec un cytoplasme abondant
daspect en verre dpoli , issu de la ligne monocytairemacrophagique (CD45 +, CD68 +, au marquage immunohistochimique). Lassociation une noplasie est note dans
prs de 25 % des cas, prfrentiellement avec des carcinomes mammaires et gastriques et des hmopathies. Le
traitement repose sur la corticothrapie gnrale et les
immunosuppresseurs (azathioprine, mthotrexate, cyclophosphamide).

Goutte
La goutte est une maladie mtabolique rsultant du dpt
tissulaire de cristaux microscopiques de monosodium urate
monohydrate. Lors de la crise aigu, localise avec prdilection en regard de larticulation mtatarsophalangienne
du gros orteil, la peau priarticulaire est tendue, chaude
et rythmateuse . ce stade, les symptmes peuvent
voquer une arthrite septique ou une cellulite. En labsence
de traitement, les lsions rgressent progressivement en
quelques semaines en laissant place une desquamation.
Les tophi chroniques rsultent du dpt de cristaux au niveau du tissu cutan profond en regard des articulations,
des tendons et des cartilages. Ils sobservent au cours des
formes avances et chroniques de goutte (souvent plus
dune dizaine dannes danciennet). Les lsions se localisent au niveau de lolcrane (g. 2.39), des genoux, des
tendons dAchille, en regard des surfaces dextension des
avants-bras, des jointures des mains (g. 2.40) et des pieds et
occasionnellement autour de lhlix . Il sagit de nodules
fermes et ross, mais la peau en regard peut tre jaune, rythmateuse ou ulcre laissant sourdre un liquide clair et
uide ou blanchtre et crayeux contenant de nombreux
cristaux non birfringents. En cas de gne esthtique, leur
exrse est possible.

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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Bessis D, Guilhou JJ. Aections rhumatismales inammatoires. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 1 :
Manifestations dermatologiques des connectivites, vasculites et aections systmiques apparentes. Springer-Verlag France, 2006 : 2.1-2.23.

2-23

Sclrodermie systmique
et sclrodermies cutanes

Philippe Humbert, ve Puzenat


Sclrodermie systmique 3-1
Phnomne de Raynaud 3-1
Sclrose cutane 3-2
Autres signes dermatologiques 3-2
Manifestations pulmonaires 3-3
Manifestations digestives 3-5
Atteinte rnale 3-5
Autres manifestations viscrales 3-5
Grossesse 3-6
volution 3-6
Diagnostic positif et explorations complmentaires 3-6
Mcanismes physiopathogniques 3-6

Traitement 3-7
Sclrodermies dorigine professionnelle 3-8
Syndrome de Sharp 3-8
Sclrodermies cutanes 3-8
Sclrodermies cutanes en plaque 3-9
Sclrodermie cutane bulleuse 3-9
Sclrodermies cutanes en bande 3-9
Sclrodermies profondes 3-10
Bilan dune sclrodermie cutane localise 3-10
volution et traitement 3-11
Rfrences 3-12

Sclrodermie systmique (ScS)

Phnomne de Raynaud
Le plus souvent signe inaugural de la maladie, il prcde
les autres signes cliniques de quelques mois, voire de plusieurs annes. Il est prsent dans 95 % des cas. Il est bilatral et touche les mains, parfois les pieds, les oreilles, le
nez ou la langue. Il est dclench par lexposition au froid,
le contact avec un objet froid, ou loccasion dmotions
intenses. Il se caractrise par une phase syncopale brutale au cours de laquelle un ou plusieurs doigts deviennent
exsangues, froids, blancs et presque insensibles (g. 3.1).
Cette phase est indispensable au diagnostic. Elle est suivie dune phase asphyxique o les doigts apparaissent
cyanoss et deviennent douloureux. La troisime phase,

Coll. D. Bessis

Lincidence de la maladie est de 2 20 par million dhabitants et par an avec une nette prdominance fminine
(sex-ratio de 8F/1H). Selon des estimations rcentes, la
prvalence dans la population franaise est de 11 16 cas
pour 100 000 habitants, ce qui permet destimer prs de
6 000 le nombre de personnes atteintes de ScS. La maladie
survient avec prdilection entre 30 et 50 ans mais peut tre
observe tout ge. La ScS de lenfant est rare : moins de
2 % des cas avant 10 ans et moins de 8 % des cas avant lge
de 20 ans . Son dbut est plus tardif chez lhomme que
chez la femme. La ScS a une distribution mondiale mais
une frquence moindre au sein de la population asiatique .
Fig. 3.1

Phase syncopale au cours du syndrome de Raynaud

inconstante, ou phase rsolutive ou rythermalgique


correspond une hyperhmie ractionnelle. En cas de syndrome de Raynaud atypique, la manuvre dAllen est utile :
elle consiste observer la revascularisation de la paume
de la main aprs une compression simultane de lartre
radiale et de lartre cubitale et des mouvements de exionextension de la main. La revascularisation apparat alors retarde, htrogne, apportant un lment clinique dorientation vers le caractre organique du phnomne de Raynaud. Un interrogatoire orient, lge de survenue tardif

Sclrodermie systmique et sclrodermies cutanes

Fig. 3.3
doigts

Sclrodactylie volue : exion permanente et rtractile des

La ScS diuse dbute sur le tronc et stend aux membres.


Elle peut tre aigu ou rapidement extensive dans les
formes graves avec un risque dengainement des paules
et du thorax (g. 3.6), un eacement des seins respectant
les mamelons et une induration cutane de la paroi abdominale en peau de tambour . Lextension de la sclrose
cutane et son volutivit peuvent svaluer par le score de
Rodnan modi .
Histologiquement, la sclrose dbute dans le derme profond respectant initialement le derme superciel. Lhypoderme devient galement sclreux. Lpiderme est dpaisseur normale et nest atrophique que tardivement (g. 3.7).
Les inltrats lymphocytaires sont observs dans le derme
profond la priphrie de la plaque de sclrodermie. Ils
ont tendance shorizontaliser. Les plasmocytes sont frquents, des osinophiles peuvent tre prsents.
Autres signes dermatologiques
Les dsordres pigmentaires type dhyper- et/ou dhypopigmentation surviennent dans 30 % des cas sur les territoires aects par la sclrose cutane. Lorsquelles sont

Fig. 3.2

Sclrodactylie : phase initiale dmateuse

Coll. D. Bessis

Sclrose cutane
Elle est de dbut progressif. Les doigts sont initialement
dmateux et boudins et deviennent progressivement
sclrodactyliques avec une peau tendue, indure et adhrente au plan profond (g. 3.2). La sclrodactylie, invalidante
en raison des troubles fonctionnels quelle induit, peut
aboutir la exion rtractile et permanente des doigts
(g. 3.3) par brose synoviale des gaines et de la peau en
regard. Elle se complique chez plus de la moiti des patients dulcrations douloureuses des extrmits pulpaires
ou en regard des saillies articulaires. De ces ulcrations peut
sourdre une substance calcique correspondant des amas
de calcinose dermique (g. 3.4). La dystrophie unguale apparat inluctable au cours de lvolution de la ScS. Les pieds
sont plus rarement aects par ces troubles sclrodactyliques. Le mode dextension de la sclrose cutane est variable, mais possde une valeur pronostique tablie.
La ScS est limite lorsque la sclrose cutane reste en aval
des coudes et des genoux. Elle touche alors frquemment le
visage et le cou. Sur le visage, elle tend faire disparatre les
rides dues lge et modie laspect du nez qui devient el.
Lorice buccal se trouve rtrci dans son ouverture et la
bouche est entoure de plis radis perpendiculaires, caractrisant laspect de bouche en gousset de bourse (g. 3.5).
Dans certains cas, la sclrose peut limiter la protraction de
la langue.

Coll. D. Bessis

aprs 40 ans, des manifestations cliniques atypiques, une


aggravation de la symptomatologie au cours du temps et
une manuvre de Allen anormale sont des arguments en
faveur dun syndrome de Raynaud li une maladie systmique en opposition la forme idiopathique. La capillaroscopie pri-unguale complte lexamen clinique et peut
permettre dores et dj denvisager le diagnostic de sclrodermie si elle rvle la prsence de mgacapillaires et/ou
une rarfaction des anses capillaires et un dme pricapillaire. Un examen attentif du repli sus-ungual lil nu
peut permettre dobserver une hyperkratose cuticulaire,
un rythme et des mgacapillaires qui apparaissent sous
la forme de points rouges punctiformes associs des ptchies bruntres hmorragiques sur le bord distal de la
cuticule.

Coll. D. Bessis

3-2

Fig. 3.4

Calcinoses multiples en regard des tendons extenseurs

3-3

Coll. D. Bessis

Sclrodermie systmique

Plis radiaires de la lvre suprieure au cours du syndrome CREST

prdominantes et prcoces, elles peuvent voquer tort


un vitiligo.
Les tlangiectasies se dveloppent sur les extrmits des
mains (g. 3.8), le visage et les muqueuses, pouvant aller jusqu simuler une angiomatose de Rendu-Osler. Elles sont
trs frquentes chez les patients atteints de forme limite
de sclrodermie systmique.
La calcinose dermique est observe dans 20 25 % des cas.
Elle est plus volontiers rencontre dans la forme CREST
(calcinose [C], syndrome de Raynaud [R], atteinte sophagienne [E], sclrodactylie [S], tlangiectasies [T]) ou syndrome de Thibierge et Weissenbach. Elle prdomine autour
de la dernire phalange des doigts et sur les faces dextension des genoux, coudes et avant-bras. La palpation rvle
des nodules ou des masses sous-cutanes souvent sensibles,
pouvant tre le sige dune ulcration douloureuse laissant
sourdre par intermittence une bouillie crayeuse. Leur mcanisme de survenue reste inconnu, le mtabolisme phosphocalcique tant le plus souvent normal. Les manifestations
muqueuses doivent tre apprhendes par un interrogatoire la recherche dune xrostomie et dune xrophtalmie. Le syndrome sec fait partie intgrante des signes de
la sclrodermie systmique, mais peut galement rvler
un syndrome de Gougerot-Sjgren volontiers associ. Un
dchaussement dentaire prcoce d une sclrose du ligament alvolo-dentaire et la xrostomie secondaire au
syndrome de Gougerot-Sjgren est parfois prsent.
Manifestations pulmonaires
Elles touchent 30 50 % des malades et constituent une
des principales causes de morbidit et la premire cause
de mortalit au cours de cette aection . Les deux manifestations pulmonaires les plus frquentes sont la pneumopathie interstitielle chronique brosante et lhypertension
artrielle pulmonaire (HTAp). Les autres atteintes pulmonaires (noplasies pulmonaires, association une silicose
ou syndrome dErasmus, hmorragies alvolaires, vascularites) sont plus rarement dcrites.
La pneumopathie interstitielle brosante chronique est
prsente dans 50 80 % des ScS et serait une des causes
les plus frquentes du dcs des patients . Son dbut est
insidieux, marqu par lapparition dune dyspne leort
 EFR explorations fonctionnelles respiratoires HTAp hypertension artrielle pulmonaire

Coll. D. Bessis

Fig. 3.5

Fig. 3.6

Forme engainante et diuse de sclrodermie systmique

daggravation progressive associe une toux sche persistante. Lauscultation des bases pulmonaires rvle des
rles crpitants. La tomodensitomtrie pulmonaire haute
rsolution constitue lexamen complmentaire le plus sensible pour son dpistage prcoce. Les images linaires rticulaires intralobulaires ou septales, les images en rayons
de miel sont vocatrices dune brose volue (g. 3.9). Les
images en verre dpoli traduisent plutt une alvolite ou
une brose dbutante (association avec des bronchectasies
de traction). Ces anomalies sont principalement localises
aux deux tiers infrieurs des poumons, dans les rgions
priphriques ou postrieures, lvolution se faisant vers
les hiles et les sommets. un stade plus avanc, les anomalies sont visibles la radiographie pulmonaire : syndrome
interstitiel de type rticulo-nodulaire bilatral initialement
localis aux bases puis stendant aux apex, puis images en
rayons de miel dans les formes volues. Les explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) permettent dapprcier la svrit du syndrome restrictif : diminution de la
capacit pulmonaire totale moins de 80 %, diminution de
la capacit vitale force moins de 75 % et diminution de
la capacit de diusion du monoxyde de carbone (DLCO)
et du rapport DLCO/volume alvolaire. Une rduction de
la DLCO de plus de 40 % serait un facteur pjoratif de lvo-

3-4

Sclrodermie systmique et sclrodermies cutanes

QJEFSNFBUSPQIJRVF
SFDUJMJHOFFUBNJODJ

*OmMUSBUJOnBNNBUPJSF
QSJWBTDVMBJSF

'JCSPTFDPMMBHOF

Coll. D. Bessis

-ZNQIPDZUFTHSOT
FOUSFMFTGBJTDFBVY
EFDPMMBHOF

Fig. 3.8

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

Fig. 3.7 Lsions histologiques caractristiques de sclrose cutane au cours de ScS : atrophie pidermique, inltrat inammatoire privasculaire,
horizontalisation des bres collagnes

Tlangiectasies au cours du syndrome CREST

lution. Du fait de leur caractre non invasif et de leur reproductibilit, les EFR constituent un excellent examen de
dpistage et de suivi de latteinte respiratoire. En revanche,
la place du lavage broncho-alvolaire la recherche dune alvolite neutrophiles, facteur de mauvais pronostic, reste
prciser.
Lhypertension artrielle pulmonaire est dnie par lexistence dune pression artrielle pulmonaire suprieure
25 mmHg au repos et 30 mmHg leort. Sa prvalence
au cours de la ScS est estime autour de 10 %. Elle est plus
frquente en cas de sclrodermie localise et tout particulirement au cours des CREST (plus dun cas sur deux). Elle
constitue la premire cause de dcs chez les patients atteints de sclrodermie localise marque par un taux de
survie 1 an de lordre de 55 %. Le dcs est, en gnral,

 EFR explorations fonctionnelles respiratoires HTAp hypertension artrielle pulmonaire

Fig. 3.9 Tomodensitomtrie dune pneumopathie brosante chronique


au cours de la ScS : images linaires rticulaires intralobulaires et en
rayons de miel (rgions postrieures)
conscutif linsusance respiratoire chronique, linsusance cardiaque droite ou des troubles du rythme. LHTAp
est primitive et isole dans trois quarts des cas, de type
prcapillaire, lie une vasoconstriction des artrioles pulmonaires (syndrome de Raynaud pulmonaire) et/ou un
remodelage des parois vasculaires et/ou des microthrombis
du lit vasculaire. Elle peut tre associe ou secondaire une
pneumopathie interstitielle brosante ou une cardiopathie gauche (postcapillaire) . Les signes cliniques dHTAp
sont inconstants et non spciques, type de dyspne deffort puis de repos, rendant compte dun diagnostic souvent
tardif. Au stade volu, il existe constamment des signes

Sclrodermie systmique
cliniques dinsusance cardiaque droite associs. Lchodoppler cardiaque est lexamen de choix pour le diagnostic prcoce dHTAp et sa pratique annuelle est recommande mme en labsence de symptme vocateur dHTAp. Il
permet dvaluer la pression artrielle pulmonaire de faon simple et reproductible et prcise le retentissement
de lHTAp sur les cavits cardiaques droites. Le cathtrisme des cavits cardiaques droites constitue lexamen
de rfrence pour conrmer le diagnostic dHTAp prcapillaire et liminer une tiologie cardiaque gauche. Il permet
galement dapprcier sa gravit par mesure de lindex cardiaque et dvaluer par test aigu de vasodilatation les rares
patients rpondeurs aux inhibiteurs calciques. Aux explorations fonctionnelles respiratoires, labaissement isol de la
DLCO sans abaissement des volumes pulmonaires aux explorations fonctionnelles respiratoires est prdictif dune
hypertension artrielle pulmonaire. Dans les formes volues, la radiographie pulmonaire peut objectiver une dilatation des artres pulmonaires, une saillie des arcs moyens,
une hypertrophie du ventricule droit puis de loreillette
droite. Llectrocardiogramme, de faible sensibilit, met
en vidence un bloc de branche droit ou tardivement des
signes lectriques dhypertrophie du ventricule droit puis
de loreillette droite.
Manifestations digestives
Elles surviennent dans 75 90 % des formes diuses ou limites de ScS. Les atteintes sophagiennes et anorectales
sont prdominantes mais lensemble du tube digestif peut
tre touch . Latteinte sophagienne touche plus de trois
malades sur quatre mais est asymptomatique dans un tiers
des cas. Sa prcocit de survenue constitue un lment du
diagnostic positif. Le bas sophage est prfrentiellement
atteint avec hypotonie du sphincter infrieur identiable
par manomtrie sophagienne. La symptomatologie est
celle dun reux gastro-sophagien (RGO), puis ultrieurement, dune dysphagie pouvant se compliquer dune sophagite peptique, dulcrations sophagiennes, dun endobrachysophage ou dun carcinome. Le RGO peut contribuer au dveloppement de la brose pulmonaire par inhalations nocturnes. Lendoscopie haute permet le dpistage
et la recherche priodique dune sophagite secondaire au
reux ou dune gastrite atrophique . Latteinte de lintestin
grle est responsable de deux complications majeures que
sont la malabsorption (10-25 %) et le syndrome pseudoocclusif (2-10 %), pouvant conduire au dcs par dnutrition et cachexie. La malabsorption est lie une pullulation
microbienne favorise par lhypomotricit intestinale, des
troubles de labsorption et de la permabilit intestinale,
une entropathie exsudative secondaire lobstacle au drainage lymphatique intestinal et une ischmie intestinale
chronique . Le syndrome pseudo-occlusif est responsable
de douleurs abdominales chroniques, de ballonnements et
dalternance de diarrhes et de constipations. Latteinte du
pancras peut tre lorigine dune insusance pancratique exocrine participant galement la malabsorption .
Latteinte hpatique est peu frquente (moins de 10 %) marque par une association non fortuite une cirrhose biliaire
 HTAp hypertension artrielle pulmonaire

primitive (syndrome de Reynolds) ou une hpatite autoimmune .


Atteinte rnale
Elle est rare et responsable dans plus dun cas sur deux,
de lvolution fatale de la maladie. La crise rnale aigu
sclrodermique est caractrise par lassociation dune hypertension artrielle de novo et dune insusance rnale rapidement progressive. Dans les autres cas, latteinte
rnale se rsume en une protinurie modre, une insusance rnale lentement progressive ou une hypertension
artrielle . Lintroduction prcoce dun traitement par inhibiteur de lenzyme de conversion permet damliorer signicativement le pronostic des patients ayant une atteinte
rnale dbutante .
Autres manifestations viscrales
Latteinte myocardique est frquente, prcoce et secondaire
une brose focale ou dissmine du myocarde associe
des zones de ncrose sans rapport avec la distribution
artrielle coronaire. Les pricardites, lorsquelles sont chroniques et grand panchement, sont de mauvais pronostic.
Les formes modres et rsolutives sont cependant les plus
frquentes. Linsusance cardiaque est primitive myocardique ou secondaire latteinte rnale avec hypertension
artrielle. Lendocarde est rarement aect par le processus
sclrodermique. Ces direntes atteintes cardiaques sont
principalement dpistes par lchographie cardiaque bidimentionnelle, llectrocardiogramme et lenregistrement
lectrocardiographique des 24 heures .
Les manifestations ostoarticulaires et musculaires se caractrisent par des arthralgies (plus dun tiers des cas) bilatrales, souvent prcoces des doigts, poignets, genoux et
chevilles. Les tnosynovites sont frquentes et latteinte
par le processus brotique des gaines et des tendons est
responsable de craquements audibles et de crissements
parfois palpables lors de la mobilisation des doigts. Ces manifestations articulaires sont parfois similaires celles de
la polyarthrite rhumatode dont lassociation la sclrodermie systmique apparat relativement frquente. Les phnomnes dacroparesthsies nocturnes doivent faire envisager la possibilit dun syndrome du canal carpien associ.
Les radiographies des mains rvlent souvent la prsence
dune ostolyse associe des lsions dostosclrose, notamment en regard de la tte de la troisime phalange des
doigts. Les myalgies sont frquentes, primitives et lies
un processus inammatoire musculaire, ou le plus souvent
secondaires latteinte articulaire et/ou cutane par extension de la brose du derme aux fascias musculaires. Cette
symptomatologie peut sintgrer dans le cadre dun syndrome de chevauchement sclrodermie-myopathie inammatoire au cours de laquelle sont prsents las anticorps de
type anti-Pm-Scl. La symptomatologie est variable depuis
de simples myalgies ou une fatigabilit musculaire, jusqu
une atrophie musculaire marque.
Autres atteintes Lil nest pas pargn par le processus
sclrodermique. Il est le sige dun syndrome sec frquemment, parfois datteintes cornennes ou de troubles de la

3-5

3-6

Sclrodermie systmique et sclrodermies cutanes


Critres diagnostiques de la ScS selon lARA
Critre majeur
Sclrose cutane proximale
Critres mineurs Sclrodactylie
Ulcrations ou cicatrices pulpaires
Fibrose pulmonaire des bases
Le critre majeur sut au diagnostic. En son absence, deux critres mineurs, dont la sclrodactylie, sont ncessaires.

3.A
pigmentation de liris. Les paupires peuvent prsenter
une atrophie. De rares neuropathies priphriques ont t
rapport telles que les nvralgies du trijumeau.
Grossesse
Elle peut tre lorigine de complications en cas de ScS
grave. Le risque de prmaturit est accru au cours des
formes diuses. La grossesse doit tre contre-indique
chez la femme atteinte dune ScS avec atteinte rnale
svre compte tenu du risque de crise rnale aigu sclrodermique potentiellement mortel ou en cas dHTAp .
En revanche, la fertilit des femmes sclrodermiques est
normale et le risque davortement spontan et de retard
staturo-pondral est identique celui de la population gnrale. Dans tous les cas, la grossesse devra se drouler
sous surveillance mdicale troite an de dpister les ventuelles complications, en particulier rnales.
volution
La ScS volue le plus souvent sur plusieurs dcennies ,.
Le taux de survie global 5 ans est de lordre de 75 80 %.
Ce pronostic varie selon lextension de latteinte cutane.
En cas de forme diuse, latteinte cutane est rapidement
progressive durant les deux premires annes. La survie
globale 10 ans est estime entre 60 65 %. En cas de
forme localise, lvolution est lente durant les 5 premires
annes mais est marque par la suite par un risque dHTAp
ou de brose pulmonaire. La survie globale 10 ans est
proche de 90 %.
Diagnostic positif et explorations complmentaires
Le diagnostic de ScS est un diagnostic clinique. Les critres
de lARA sont reconnus pour le diagnostic positif en raison
de leur sensibilit et de leur spcicit (encadr 3.A). Actuellement, on distingue les ScS de forme cutane limite o
latteinte cutane reste conne aux extrmits et les ScS
de forme cutane diuse o la sclrose stend au-dessus
du coude ou du genou avec ou sans atteinte du tronc.
Les explorations complmentaires ont un intrt la fois
diagnostique (en cas de doute clinique) et pronostique.
Les anticorps antinuclaires tmoins dune diathse autoimmune sont positifs dans environ 90 % des cas . Deux
types dauto-anticorps sont recherchs en routine :
les anticorps anticentromre (uorescence mouchete)
dirigs contre un antigne protique li lADN du centromre ont surtout une signication pronostique favorable. Ils sont dcouverts dans 57 82 % des syndromes CREST et dans 3 20 % des sclrodermies systmiques. Les ScS avec anticorps anticentromres posi-

tifs seraient dvolution plus lente et moins svre ;


les anticorps antitopo-isomrase I ou anti-Scl 70 (uorescence homogne ou parfois nuclolaire) sont mis en
vidence dans 20 % des cas de ScS aigu diuse et dans
40 % des cas de ScS limite. Ils sont de mauvais pronostic car ils sont associs des formes cliniques souvent
diuses et une atteinte pulmonaire frquente. Leur positivit est considre comme un marqueur spcique
des ScS ;
la prsence dautres auto-anticorps (anti-U1-RNP, antiSSA, anti-SSB ou anti-PM-Scl...) peut correspondre
des formes cliniques particulires, mais leur recherche
nest pas systmatique et doit tre guide par un intrt particulier. La recherche danticorps anticardiolipines (positifs dans 25 35 % des cas) doit tre systmatique car leur prsence constitue un facteur de risque
de thrombose. Les anticorps antiphospholipides sont
observs avec prdilection au cours des formes svres
de ScS et en cas dHTAp . Les autres explorations
complmentaires recommandes sont indiques dans
lencadr 3.B.
Mcanismes physiopathogniques
Les principaux acteurs cellulaires impliqus dans la physiopathognie de la ScS sont les cellules endothliales, les lymphocytes T et les broblastes . Lindividualisation simplie de leur rle permet de distinguer plusieurs mcanismes
physiopathogniques vraisemblablement intriqus.
Le mcanisme microcirculatoire insiste sur la sourance
des cellules endothliales -. Les modications vasculaires de la sclrodermie touchent les capillaires, les artres
de petit calibre et les artrioles. Les altrations des cellules endothliales sont provoques par des mdiateurs
cytokiniques. Parmi ceux-ci, le TGF- (transforming growth
factor ) est le plus tudi. Il induit une stimulation de la
synthse de collagne et stimule langiogense. La consquence de la sourance des cellules endothliales est le
dveloppement dune microangiopathie. Cette microangiopathie se manifeste par des vasospasmes qui, lorsquils sont
prolongs, entranent une anoxie aggravant celle induite
par la brose.
Le mcanisme auto-immun fait appel une raction inammatoire lympho-monocytaire, mdie par les lymphocytes T et B et les monocytes-macrophages, au niveau privasculaire et au niveau du derme profond et de lhypo-

Examens complmentaires utiles en cas de ScS


Numration-formule sanguine
Vitesse de sdimentation, lectrophorse des protides et brinmie
Anticorps anti-nuclaires, anticentromres, anti-Scl 70 et antiphospholipides
Protinurie, cratininmie, compte dAddis Hamburger
Capillaroscopie
Radiographie des mains
Radiographie pulmonaire, EFR avec DLCO, tomodensitomtrie pulmonaire haute rsolution
Manomtrie sophagienne, broscopie sogastrique (en cas de suspicion dsophagite
peptique)
lectrocardiogramme, chodoppler cardiaque (mesure des pressions pulmonaires)

 ARA American Rheumatism Association EFR explorations fonctionnelles respiratoires HTAp hypertension artrielle pulmonaire TGF transforming growth factor

3.B

Sclrodermie systmique
derme ,. Un dsquilibre de la balance lymphocytaire
en faveur des lymphocytes T-helper rendrait compte dune
stimulation indirecte de la production de collagne. De
plus, les direntes cellules de linltrat inammatoire
(plaquettes, monocytes-macrophage et lymphocytes) interviennent galement par la production de cytokines, en
particulier de TGF-. En outre, la sclrodermie systmique
sassocie volontiers dautres maladies auto-immunes dans
le cadre dun syndrome auto-immun multiple ,.
Le dysfonctionnement du broblaste, cellule productrice
de collagne pourrait galement tre impliqu . Des
tudes ont montr une augmentation de lexpression des
molcules dadhrence intercellulaire de type 1 (ICAM-1)
la surface des broblastes et des cellules inammatoires mononucles. Cette augmentation dexpression des ICAM-1
est lie la stimulation des cellules par les cytokines (IL-1,
TNF- et IFN-) et favorise les interactions lymphocytesbroblastes. Il en rsulte une stimulation des broblastes
avec augmentation de la synthse des collagnes de type I,
III, V, VI, de la bronectine et des protoglycanes responsable de la formation dun notissu conjonctif et donc de
la brose. ces anomalies de synthse sajoute une diminution de lactivit collagnase permettant laccumulation du
collagne dans le derme.
Le rle dun microchimrisme a t voqu devant lexistence dune analogie clinique entre la sclrodermie systmique et la maladie du greon contre lhte (MGCH) dans
sa forme sclrodermiforme . Par ailleurs, la sclrodermie
systmique atteint avec prdilection les femmes de 45
55 ans, suggrant ainsi un lien possible avec la grossesse.
La persistance de cellules ftales rsiduelles de grossesses
antrieures dans lorganisme maternel serait le facteur dclenchant la ScS par linitiation dune raction allo-immune
ftale antimaternelle. Ce mcanisme ne rend pas compte
de la survenue de ScS chez les enfants, les hommes ou chez
les femmes nullipares sauf, ventuellement, en cas dantcdents de transfusions sanguines, de transplantation
dorganes, de fausses couches ou de passage maternoftal
de cellules maternelles (raction maternelle antiftale).
Le rle de lenvironnement, et notamment de lexposition
luranium, aux solvants organiques, la silice (syndrome
dErasmus), est galement soulev. Le rle dune infection
Borrelia a t voqu sans que lon puisse le conrmer.
Des facteurs gntiques peuvent galement intervenir
dans la physiopathognie de la sclrodermie systmique
comme le suggrent les cas familiaux de sclrodermie systmique, ou survenant chez des jumeaux homozygotes. Lassociation des groupages HLA particuliers comme le type
HLA DR1, DR3 et DR5 ne serait pas fortuite.
Traitement
La sclrodermie reste une maladie pour laquelle on ne dispose pas de traitement vritablement ecace. Certains
traitements sont considrs comme suspensifs et permettraient dviter lvolution des manifestations cutanes ou
viscrales de la maladie. Les traitements restent encore le
plus souvent symptomatiques.
Les mdicaments vasodilatateurs peuvent tre utiliss an

damliorer les symptmes du phnomne de Raynaud et


lacrosclrose. Le buomdil (Fonzylane) a lautorisation
de mise sur le march (AMM) dans les manifestations cliniques du syndrome de Raynaud raison de 2 comprims
par jour. Les antagonistes calciques sont galement ecaces. La nifdipine (Adalate) est le seul inhibiteur calcique
avoir une AMM dans cette indication, faible dose : 10 mg
matin, midi et soir. Elle permet de diminuer la frquence et
la svrit des vasospasmes au prix parfois deets secondaires tels que des cphales, des dmes des extrmits,
etc. La prazosine (Minipress) a galement une AMM dans
le traitement symptomatique des phnomnes de Raynaud
primitifs ou secondaires. Il sagit dun vasodilatateur priphrique alpha-bloquant qui sutilise dans cette indication
la posologie de 1 4 mg/j. La trinitrine percutane (pommade 2 %) a galement t utilise dans le traitement des
manifestations lies au phnomne de Raynaud et sutilise
en application sur les pulpes digitales deux trois fois par
jour.
Ces classes mdicamenteuses sont utilises dans les syndromes de Raynaud svres en association avec les mesures
de protection au froid.
Lilomdine (Iloprost) est un analogue de synthse de la
prostacycline ayant des proprits vasodilatatrices. Elle
peut tre prescrite dans la sclrodermie systmique an
damliorer les symptmes en rapport avec le vasospasme.
Ainsi, lilomdine est utilise dans les phnomnes de Raynaud svres avec troubles trophiques en volution . Sa
prescription, qui bncie dune AMM dans cette indication, seectue par voie parentrale, la posologie de 1,5
2 ng/kg/min avec une dure de perfusion de 6 heures,
5 jours conscutifs. Ces cures devront tre rptes intervalle de 6 12 semaines en fonction de la rponse clinique.
Ses eets secondaires type dhypertension artrielle, de
cphales, de douleurs abdominales, de diarrhes ou de vomissements rendent son utilisation dlicate et ncessitent
une surveillance mdicale hospitalire.
La corticothrapie gnrale reste utile pour freiner lvolution de la sclrodermie systmique, que ce soit sous forme
de bolus ou de prise orale quotidienne. Elle peut tre
ecace sur les manifestations cutanes, articulaires, musculaires et, daprs certains auteurs, sur latteinte pulmonaire .
En cas de sclrodermie systmique avec atteinte viscrale majeure, le traitement fait appel des immunosuppresseurs comme lazathioprine ou le cyclophosphamide,
la ciclosporine on encore le mthotrexate. Lhypertension artrielle pulmonaire lie la sclrodermie ncessite une prise en charge particulire. Les anticoagulants
sont probablement bnques chez les patients sclrodermiques ayant une HTAp par analogie avec lHTAp primitive, linternational normalized ratio (INR) conseill tant
de 2. Loxygnothrapie est ncessaire en cas dhypoxie infrieure 60 mmHg. Les diurtiques doivent tre prescrits
en cas de signes dinsusance cardiaque droite. Les antagonistes calciques type nifdipine augmentent la survie
uniquement chez les patients ayant un test de vasoractivit au NO positif, test ralis au cours dun cathtrisme

 HTAp hypertension artrielle pulmonaire IL interleukine TGF transforming growth factor TNF tumor necrosis factor

3-7

3-8

Sclrodermie systmique et sclrodermies cutanes


cardiaque droit. Les tudes ont dmontr une ecacit
court terme de lpoprostnol : Flolan par voie intraveineuse , liloprost : Ventavis en arosol et le bosentan :
Tracleer par voie orale . Latrioseptostomie et la transplantation pulmonaire sont des alternatives thrapeutiques en
cas dchec du traitement mdicamenteux .
Dautres thrapeutiques ont t proposes avec plus ou
moins de succs, comme les plasmaphrses ou linterfron . Luvathrapie (UVA-1), la puvathrapie et la balnopuvathrapie sont surtout ecaces sur les signes cutans
en particulier sur lacrosclrose ; elles nont, en revanche, aucune ecacit sur les atteintes viscrales de la maladie ,.
Les mesures daccompagnement de ces traitements sont essentielles, quil sagisse de conseils dhygine, de protection
contre le froid et tout particulirement, lvitement de linhalation dair froid (susceptible dinduire un phnomne
de Raynaud pulmonaire pouvant participer la brose).
Les malades devront tre protgs des traumatismes et
microtraumatismes, notamment digitaux. Le tabagisme individuel et denvironnement sera proscrit. En cas dacrosclrose, il est conseill de prescrire des sances de kinsithrapie non agressives et le port dorthses qui maintiennent
les doigts dans une position physiologique, notamment
la nuit. Ces malades viteront tout eort pouvant participer la dformation de la main (comme louverture de
bocaux...).
Des traitements dappoint digestifs (inhibiteurs de la
pompe protons omprazole : Mopral, ou activateurs de
la motilit intestinale cisapride : Prpulsid) seront utiliss
en cas de reux gastro-sophagien. Les pullulations microbiennes rpondent bien des cures mensuelles rptes
de cyclines (10 jours par mois). En cas de malabsorption,
le rgime alimentaire doit tre adapt. Certains auteurs
conseillent un apport calorique minimum de 30 kcal/kg/j
avec un apport protidique de 1 g/kg/j . Une supplmentation en vitamines et fer peut galement tre propose.
Dans les cas de dnutrition extrme, une alimentation parentrale peut se rvler ncessaire et bnque.
La prvention de latteinte rnale repose sur un contrle
tensionnel strict avec, si besoin, introduction prcoce dun
traitement antihypertenseur de la classe des inhibiteurs de
lenzyme de conversion.
En cas dhypertension artrielle pulmonaire, il est ncessaire dviter tout eort entranant un essouement, dviter les bains chauds, les sjours en altitude au-del de 800 m
et les voyages en avion non pressuris. Il est conseill de
vacciner les patients contre le pneumocoque, la grippe et
lHaemophilus inuenzae . Enn, comme dans toutes les
maladies chroniques, un soutien psychologique pourra tre
propos aux patients.

Classication des sclrodermies cutanes localises


Morphes en plaques
Morphe en plaque
Morphe en goutte
Atrophodermie de Pasini et Pierini
Morphe chlodienne
Morphes gnralises
Morphes bulleuses
Morphes en bandes
Morphe en bande
Morphe en coup de sabre
Atrophie hmifaciale progressive
Morphes profondes
Morphe sous-cutane
Fasciite de Shulmann
Morphe pansclreuse

3.C
poses, comme les potiers, les sableurs, les sculpteurs, les
prothsistes dentaires...
Il est habituel dinscrire, dans le cadre des aections sclrosantes, les troubles dacro-ostolyse dvelopps chez les
travailleurs exposs au mode de fabrication du chlorure
de vinyle (dcroutteur dautoclaves) . Cette aection est
caractrise par une induration cutane, un phnomne de
Raynaud et une acro-ostolyse avec rosion osseuse et rsorption caractristique de la partie centrale de la phalange
terminale. Il peut survenir dans certains cas une brose pulmonaire et une brose hpatique. Ce type daection tend
disparatre en raison dautres modes dexercice de cette
profession. Dautres toxiques, comme les rsines poxy
peuvent tre lorigine du dveloppement de lsions indures cutanes. On voque aussi le rle dautres produits
chimiques comme le perchlorthylne, le xylne, le disolne, les solvants organochlors (benzne, tolune, white
spirit) et certains pesticides.

Syndrome de Sharp
Encore appele connectivite mixte, cette aection emprunte la sclrodermie systmique, au lupus rythmateux aigu dissmin et la dermatomyosite, des signes
cliniques et biologiques . Le phnomne de Raynaud est
habituel, associ une arthrite non destructrice et une myosite, sans atteinte viscrale le plus souvent. Il existe des
anticorps circulants antiribonucloprotine des taux levs. Il peut cependant se compliquer datteintes viscrales
type de pricardite ou artrite pulmonaire. Son volution
peut se faire vers une sclrodermie systmique ou vers une
autre collagnose, comme une polyarthrite rhumatode, ou
le plus souvent, un lupus rythmateux systmique.

Sclrodermies cutanes
Sclrodermies dorigine professionnelle
Lexposition la silice augmente le risque de dveloppement dune sclrodermie dont les aspects cliniques et biologiques apparaissent identiques ceux de la forme idiopathique . La silice peut donc tre lorigine du dveloppement du syndrome dErasmus chez les professions ex-

Il sagit de la forme la plus frquente de la maladie avec atteinte quasi exclusive de la peau et absence de syndrome de
Raynaud, dacrosclrose et datteinte viscrale profonde. La
sclrodermie cutane localise peut prendre dirents
aspects cliniques rpertoris dans lencadr 3.C . Son volution est imprvisible.

Sclrodermies cutanes 3-9


Sclrodermies cutanes en plaque
La morphe est une maladie caractrise par la survenue
de plaques uniques ou multiples, localises ou dissmines,
initialement rythmateuses puis sclreuses dans leur volution. Elles sont le plus souvent de grande taille, dun diamtre dpassant 2 3 cm. Autour dune sclrose centrale,
de couleur blanche ou ivoire, se distingue un anneau priphrique de couleur rose mauve appel lilac ring , dont la
prsence tmoigne du caractre volutif des lsions (g. 3.10).
En n dvolution, la morphe laisse des plaques souvent
atrophiques, pigmentes ou dpigmentes. Dans sa localisation au niveau du cuir chevelu, la morphe peut laisser
place une alopcie cicatricielle localise.
La sclrodermie en gouttes ou white spot disease est compose de petites lsions maculaires blanc nacr, rondes, peu
dprimes, surface parfois parchemine pouvant voluer
vers la pigmentation, et de distinction clinique et nosologique dicile avec le lichen sclroatrophique (g. 3.11). Elle
se localise principalement la partie suprieure du tronc.
Latrophodermie idiopathique de Pierini Pasini touche principalement les adolescents et se traduit par lapparition de
plaques demble atrophiques et de couleur brun violac
sans inammation ni sclrose associe. Elle se localise principalement sur le tronc (g. 3.12) et pargne gnralement
la face, les mains et les pieds. Son volution est le plus souvent bnigne avec des rgressions spontanes frquentes.
Il sagit peut tre dune forme clinique de morphe dinvolution spontane et demble atrophique.
La morphe chlodienne ou morphe nodulaire est une
sclrodermie localise caractrise par lapparition de nodules chlodiens associs des morphes typiques.
La sclrodermie en plaques gnralise se caractrise par
lapparition de morphes multiples conuentes ou non, sur
tout le corps, le visage et parfois les muqueuses. Elle peut
saccompagner de signes cliniques et biologiques de sclrodermie systmique et de dicults respiratoires en cas
dengainement thoracique.

rare qui se manifeste par des lsions bulleuses de clivage


sous-pidermique associes des morphes typiques.
Sclrodermies cutanes en bande
Les sclrodermies en bandes se distinguent des formes prcdentes par leur aspect clinique et leur gravit. En eet,
il sagit dune forme svre de sclrodermie localise en
raison de latteinte dun membre suprieur ou infrieur,
do le terme de sclrodermie monomlique. Dvolution
progressive, la sclrodermie en bandes dbute la racine
du membre et lextension de latrophie progressive descendante se fait vers les extrmits (g. 3.13). Des bandes
sclroatrophiques apparaissent progressivement suivant
les lignes de Blaschko, puis la sclro-atrophie stend aux
muscles et aux tendons, ralisant laspect de morphe pansclrotique traduisant une atteinte profonde. Les radiographies peuvent par ailleurs mettre en vidence une hyperostose linaire en coule qualie de mlorhostose. Les
squelles de ce type de sclrodermie sont principalement
fonctionnelles (dformations articulaires et osseuses, arrt
ou retard de la croissance du membre), esthtiques et psychologiques. Il ny a pas, en principe, dvolution vers une
sclrodermie systmique mais les anticorps antinuclaires
peuvent tre positifs.

Fig. 3.10 Morphe en plaque : sclrose cutane centrale cerne dun


anneau priphrique rose mauve

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

Sclrodermie cutane bulleuse


Elle constitue une forme clinique de sclrodermie localise

Fig. 3.11 White spot disease : multiples petites macules porcelaines de


la partie antrieure du thorax

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

3-10 Sclrodermie systmique et sclrodermies cutanes

Fig. 3.12 Atrophodermie de Pasini Pirini : macules pigmentes


discrtement atrophiques mdiodorsales et lombaires
La sclrodermie en coup de sabre du front dbute sur le
front sous la forme dune bande paramdiane de 1 3 cm
de large, base suprieure dbordant sur le cuir chevelu,
sur lequel elle participe une zone dalopcie cicatricielle
(g. 3.14). Elle peut stendre jusquau nez, voire la lvre
suprieure. Dans cette localisation, des lsions oculaires
(nophtalmie, atteinte des muscles oculomoteurs, anomalie de liris), des anomalies des gencives, des malpositions
dentaires et latteinte de la langue sont possibles. La peau
est sclreuse, atrophique et adhre los sous-jacent. Elle
peut tre hypo- ou hyper-pigmente.
On peut rapprocher cette La sclrodermie en coup de
sabre de lhmiatrophie faciale progressive de ParryRomberg dont le dbut est prcoce, avant lge de 20 ans.
Cette maladie relativement rare induit une atrophie progressive du tissu adipeux sous-cutan, des muscles, des
cartilages et des os, provoquant ainsi une dysmorphie faciale.
Sclrodermies profondes
La morphe sous-cutane atteint prfrentiellement les
tissus sous-cutans et lhypoderme.
La fasciite de Shulman (fasciite osinophiles) est de dbut rapide, souvent prcde dune vre, de malaises, de

Fig. 3.13 Sclrodermie linaire du bras : bande pigmente


sclroatrophique disposition linaire suivant les lignes de Blaschko
myalgies et de crampes. Elle succde parfois un eort
musculaire intense et se caractrise par un tgument indur, sclrodermiforme, linduration touchant la fois le
derme, lhypoderme et le fascia. Son dveloppement est le
plus souvent bilatral et tendu (g. 3.15). Sa localisation la
plus frquente est la racine des membres. Le diagnostic, suspect cliniquement, est conrm par la biopsie profonde
permettant lanalyse histologique de la peau, du fascia et du
muscle. Biologiquement, lhyperosinophilie, inconstante,
est un lment dorientation.
La morphe pansclreuse correspond la localisation profonde de la sclrodermie monomlique.
Bilan dune sclrodermie cutane localise
Les direntes formes cliniques de sclrodermie localise
sont, habituellement, de bon pronostic, mais peuvent parfois, sassocier des manifestions systmiques (encadr 3.D).
Le diagnostic de sclrodermie localise est clinique, mais il
peut tre conrm par une histologie cutane. Un bilan biologique minimal comprenant une numration-formulation
sanguine (NFS), une vitesse de sdimentation (VS) et un dosage danticorps antinuclaires est souhaitable, les autres

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

Sclrodermies cutanes 3-11

Fig. 3.14 Sclrodermie en coup de sabre : bande sclreuse et


atrophique en gouttire du front avec alopcie partielle du sourcil
examens complmentaires comme la capillaroscopie tant
prescrire en fonction de la clinique. Le rle dune possible
infection borrlienne dans la gense des sclrodermies en
plaque est toujours controvers . La srologie borrliose
reste recommande en cas de sclrodermie localise, surtout lorsquil existe des arguments pidmiologiques ou
smiologiques en faveur dune infection.
volution et traitement
La sclrodermie localise volue exceptionnellement en
sclrodermie systmique et lesprance de vie des sujets
atteints est considre comme normale. Les morphes se

Manifestations systmiques associes la Sc localise

Arthralgies.
Syndrome de Raynaud.
Migraines.
Anomalies osseuses : anomalies vertbrales, spina bida...
Anomalies cutanes : nvus, taches caf au lait, vitiligo, dystrophies unguales,
ichtyose, hypertrichose...
Anomalies viscrales : trouble de la motilit sophagienne, syndrome restrictif pulmonaire...
Maladies auto-immunes : lupus erythmateux chronique, connectivite mixte, dermatomyosite, cirrhose biliaire primitive, pemphigode bulleuse, hypothyrodie de Haschimoto, maladie de Basedow.

3.D

Fig. 3.15 Fasciite de Shulman : dme inammatoire des jambes,


dvolution ascendante
stabilisent, en gnral, aprs 3 5 ans dvolution et lamlioration spontane est frquente. Les formes en coup
de sabre peuvent cependant voluer sur plusieurs annes,
jusqu 20 ans, avant de se stabiliser. Il nexiste pas de protocole bien dni sur la prise en charge thrapeutique des
sclrodermies localises, leur pronostic est dicile tablir
et leur volution imprvisible.
Pour les morphes isoles, on peut proposer lapplication
quotidienne ou bi-quotidienne de dermocorticodes de
classe I ou II sur les plaques avec ou sans occlusion. Les
injections intralsionnelles de triamcinolone (Knacort)
sont ecaces sur la phase dmateuse de la morphe mais
majorent le risque datrophie squellaire ultrieure. La plupart des auteurs saccordent pour dbuter prcocement
une corticothrapie gnrale raison de 1 mg/kg/j sur plusieurs mois en cas de sclrodermie en coup de sabre
dbutante ou dans les sclrodermies monomliques, an
den limiter les squelles. Ce traitement est inecace dans
les morphes volues car il agit principalement sur la composante inammatoire et dmateuse. Le traitement de
rfrence de la fasciite de Shulman au stade dbutant est
la corticothrapie gnrale.
Luvathrapie, la puvathrapie ainsi que la balnopuvath-

3-12 Sclrodermie systmique et sclrodermies cutanes


rapie semblent galement tre des alternatives thrapeutiques intressantes. Les UVA-1 (340 400 nm) sont ecaces forte et faible doses dans le traitement des manifestations cutanes de la sclrodermie mais peu de services
hospitaliers en disposent actuellement ,.
Le mthotrexate faible dose (15 mg/sem) a t rapport
comme ecace dans le traitement des morphes sous rserve dune conrmation de cette ecacit par des tudes
contrles.
Dautres traitements comme la D-pnicillamine, les antipaludens de synthse, la salazopyrine, les plasmaphrses,
les rtinodes et la ciclosporine ont t prconiss dans le
traitement des morphes sans que leur ecacit nait t

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prouve dans des tudes contre placebo -. Chez lenfant,


lassociation de mthotrexate (0,3 0,6 mg/kg/sem) et de
bolus de corticodes (30 mg/kg, 3 jours par mois) semble
donner des rsultats encourageants dans le traitement de la
sclrodermie localise, sous rserve dune conrmation de
ces eets sur une plus grande cohorte de patients et versus
placebo . De mme, certains auteurs rapportent lecacit
de lapplication de calcipotriol topique en association avec
la photothrapie UVA-1 dans le traitement des morphes
multiples de lenfant .
Enn, la chirurgie est une possibilit thrapeutique en cas
de sclrodermie en coup de sabre ou datteinte monomlique stable cliniquement.

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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Humbert P, Puzenat . Sclrodermie systmique et sclrodermies cutanes. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et
Mdecine, vol. 1 : Manifestations dermatologiques des connectivites, vasculites et aections systmiques apparentes. Springer-Verlag France, 2006 : 3.1-3.13.

3-13

Syndromes sclrodermiformes
et tats pseudosclrodermiques

Didier Bessis
Syndromes sclrodermiformes acquis dius 4-1
Sclromyxdme 4-1
Dermopathie brosante nphrognique (brose systmique
nphrognique) 4-2
Sclrdme de Buschke 4-4
Syndrome POEMS 4-5
Amylose primitive 4-7
Raction chronique du greon contre lhte 4-7
Syndromes sclrodermiformes mdicamenteux et toxiques
4-8
Syndromes sclrodermiformes localiss 4-8
Syndromes sclrodermiformes iatrognes 4-8
Lipodermatosclrose 4-9

a sclrose cutane dnit une augmentation de consistance des lments constitutifs du derme et/ou de lhypoderme, le plus souvent par des dpts abondants de collagne dans le derme (brose cutane) lorigine dune
induration et dune perte de la souplesse de la peau. Elle
constitue le signe clinique caractristique des syndromes
sclrodermiformes dont le chef de le est la sclrodermie
systmique (ScS). De nombreuses aections systmiques,
regroupes sous la terminologie imprcise et discutable
dtats pseudosclrodermiques, comportent sur le plan cutan une induration et/ou un certain degr datrophie mais,
le plus souvent sans brose histologique prdominante -.
Cliniquement disparates, ces aections sont caractrises
par une faible prvalence des atteintes systmiques extracutanes, labsence de syndrome de Raynaud, danticorps antinuclaires et danomalies capillaroscopiques digitales.
Le diagnostic des aections hrditaires cutanes sclrodermiformes nest pas lapanage de la mdecine pdiatrique
et il convient de garder lesprit que des gnodermatoses
comme la sclroatrophie dHuriez ou le syndrome de Werner sont le plus souvent reconnues lge adulte. Leur diagnostic est dautant plus important quil sagit daections
prdisposant la survenue de cancers.

Syndrome carcinode 4-9


Porphyrie cutane tardive 4-9
Syndromes sclrodermiformes des mains 4-9
tats pseudosclrodermiformes par induration et/ou
atrophie cutane 4-10
Acrodermatite chronique atrophiante 4-10
Hmiatrophie de Parry-Romberg 4-10
Fasciite palmaire-arthrite 4-11
Gnodermatoses sclrodermiformes 4-11
Syndromes de vieillissement prmatur 4-12
Sclroatrophie dHuriez 4-13
Rfrences 4-13

Syndromes sclrodermiformes acquis dius


Sclromyxdme
Il constitue la forme gnralise et sclrodermiforme du lichen myxdmateux ou mucinose papuleuse ,. Il touche
les adultes dge moyen sans prdilection de sexe. Lruption cutane, symtrique et frquemment prurigineuse,
est constitue de papules fermes et groupes de faon
coalescente, cireuses, de 2 3 mm de diamtre localises
avec prdilection sur les mains, les avant-bras, le visage,
le cou (g. 4.1), la partie haute du tronc et les cuisses. Les
papules adoptent frquemment une disposition linaire
en collier de perles et reposent sur une peau inltre, rythmateuse et dmateuse, sclrodermiforme.
La glabelle est typiquement sillonne par de profondes
rides longitudinales (visage lonin). Sur le dos des articulations interphalangiennes proximales, lpaississement du
pli cutan est lorigine dun bourrelet circulaire centr
par une dpression centrale constituant le signe du beignet ( doughnut sign ). Les muqueuses et le scalp sont
pargns. La progression des lsions, parfois jusqu la
quasi-totalit du tgument, saccompagne dune diminution de la mobilit cutane particulirement nette au niveau de la bouche (limitation de louverture buccale) et des
mains. Les atteintes systmiques extracutanes symptomatiques sont essentiellement articulaires, musculaires,
digestives hautes et neurologiques (tableau 4.1). La possibi-

4-2

Syndromes sclrodermiformes et tats pseudosclrodermiques

Coll. Pr L. Thomas, Lyon

Tableau 4.1 Principales manifestations systmiques extracutanes du


sclromyxdme

Fig. 4.1 Papules diuses et coalescentes au cours du lichen


myxdmateux ; la disposition linaire sur la face du cou est
caractristique
lit de survenue dun syndrome de Raynaud au cours du
sclromyxdme ne doit pas tre mconnue. En revanche,
les tlangiectasies et la calcinose sont constamment absentes.
Lexamen histologique cutan met en vidence des dpts
de mucine (coloration par le bleu Alcian) dans la partie
haute du derme rticulaire associs des faisceaux de collagne paissis et une prolifration broblastique. Les
bres lastiques sont fragmentes et diminues. Les follicules pileux peuvent tre atrophiques et un inltrat superciel modr lympho-plasmocytaire privasculaire est
souvent prsent.
Le sclromyxdme est associ une dysglobulinmie
dans 80 % des cas, le plus souvent de type IgG . La progression vers un mylome est faible, estime 10 %. Dautres
aections hmatologiques sont rapportes : lymphomes
malins hodgkininens ou non, maladie de Waldenstrm et
leucmies.
Ltiologie du sclromyxdme est inconnue et le rle pathogne de limmunoglobuline monoclonale associe est
incertain. Ainsi, sil a t montr que le srum des malades
tait capable de stimuler in vitro la prolifration broblastique, limmunoglobuline purie ne permet pas cette prolifration, suggrant un autre facteur circulant plasmatique
pathogne.
Le traitement du sclromyxdme nest pas codi. Il est rserv aux formes diuses, invalidantes ou dgurantes. Le
melphalan faibles doses a t utilis avec succs, mais ses
 DFN dermopathie brosante nphrognique

Localisation

Frquence

Signes cliniques

sophage

32 %

Dysphagie par troubles du pristaltisme sophagien

Muscles

27 %

Dcit musculaire proximal ou gnralis


lvation des enzymes musculaires
Trac lectromyographique myogne

Poumons

17 %

Dyspne
Atteinte restrictive ou obstructive et diminution de la
capacit de difusion du DLCO
Hypertension artrielle pulmonaire (exceptionnelle)

Systme nerveux 15 %

Syndrome du canal carpien (10 %), neuropathie


priphrique
Encphalopathie, coma, accident vasculaire, convulsions,
psychose

Articulations

10 %

Arthralgies, arthrites migratrices, polyarthrite


srongative

Vaisseaux

9%

Syndrome de Raynaud

Cur

Rare

Myocarde : infarctus, troubles de conduction


panchement pricardique

il

Rare

paississement palpbral, lagophtalmie (dcit de


fermeture palpbral), ectropion
Opacits cornennes

Larynx

Exceptionnelle Dysarthrie

eets secondaires potentiels hmatologiques et septiques


en limitent lutilisation. Les autres chimiothrapies anticancreuses telles que le cyclophosphamide, le mthotrexate,
le chlorambucil et la corticothrapie gnrale seule sont
inecaces. De nombreuses autres thrapeutiques sont defcacit variable et ponctuelle : puvathrapie, radiothrapie,
plasmaphrse, photophrse extracorporelle, rtinodes,
ciclosporine, interfron . Plusieurs observations rcentes
mettent en avant lecacit des immunoglobulines intraveineuses tant sur les manifestations cutanes que systmiques .
Dermopathie brosante nphrognique (brose systmique
nphrognique)
Dcrite en 2000 par Cowper et al., la dermopathie brosante nphrognique (DFN) a t initialement rapporte
comme une forme particulire de sclromyxdme survenant chez les patients hmodialyss. Prs de 170 observations de DFN taient colliges en juin 2005, mettant en
vidence la possibilit datteinte systmique extracutane .
La DFN est constamment associe une insusance rnale
terminale traite par hmodialyse ou dialyse pritonale,
sans prdominance dune tiologie rnale. Un antcdent
de transplantation rnale est not dans 44 % des cas. Le
sex-ratio homme/femme est gal 1 et la moyenne dge au
moment du diagnostic est de 50 ans (8 81 ans). Quelques
rares observations pdiatriques sont rapportes .
Les lsions dbutent frquemment par des tumfactions
dmateuses et progressivement rsolutives laissant place
des plaques ou des papules conuentes et indures, bruntres, en peau dorange et parcourues de sillons profonds. Un prurit et une sensation de brlure de la peau

Coll. D. Bessis

Syndromes sclrodermiformes acquis dius 4-3

tat sclrodermiforme et dmateux des membres infrieurs


Fig. 4.2

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

Placard sclrodermiforme bruntre, en peau dorange , du membre


infrieur

Macules pigmentes et coalescentes de type morphe de la face externe


de lavant-bras

Dermopathie brosante nphrognique

atteinte sont frquents. Les lsions cutanes touchent


constamment les membres infrieurs puis stendent aux
membres suprieurs (77 %) et parfois au tronc (30 %). Les
chevilles, les faces antrieures des jambes, la partie basse
des cuisses, les mains et poignets (g. 4.2) sont les sites de
prdilection ,. Lvolution se fait de faon proximale vers
la racine des membres. En revanche, le visage et le cou
sont constamment pargns et il nexiste pas de syndrome
de Raynaud associ. Latteinte des tissus priarticulaires
saccompagne progressivement dune limitation des mouvements de exion responsable dune impotence fonctionnelle souvent svre connant le malade au fauteuil. Histologiquement, la DFN se caractrise par un paississement
de lensemble du derme compos de gros faisceaux de collagne disposs en tout sens, spars par de larges fentes
optiquement vides et associs un nombre accru de cellules fusiformes CD34 + de type broblastique. La teneur
en mucine est augmente (coloration bleu Alcian ou fer
collodal) et il existe galement des cellules multinucles
disperses de petite taille (CD68 + ou facteur XIIIa +) .
Labsence datteinte systmique, initialement propose
comme une des caractristiques de cette entit, a t rapidement inrme depuis, mais reste peu documente ,.
 DFN dermopathie brosante nphrognique

Latteinte musculaire se caractrise par une induration des


muscles des jambes, des cuisses et des avant-bras, sans
dcit musculaire patent. Dans quelques cas, une brose
du primysium et de lendomysium associe la prsence
dune atrophie musculaire a t dcrite. Une polyneuropathie sensitivo-motrice peut tre observe, favorise par
linsusance rnale terminale associe. Une atteinte brosante myocardique releve sur des cas autopsiques a t
rapporte, ainsi que de rares observations dhypertension
artrielle pulmonaire. La survenue dvnements thrombotiques (occlusion vasculaire priphrique, accidents vasculaires crbraux) ne semble pas fortuite. Aucun marqueur
biologique spcique de cette aection nest actuellement
connu. La prsence dun syndrome inammatoire, la normalit des enzymes musculaires, labsence de paraprotinmie ou danticorps antinuclaires constituent des lments importants dans la prise en compte des diagnostics
direntiels comme la sclrodermie systmique et le sclromyxdme.
Ltiologie de cette aection reste inconnue. Le rle des brocytes circulants CD45RO +/CD34 + dorigine mdullaire,
produits en rponse une aggression de lorganisme (traumatisme chirurgical, vasculaire, thrombose...), est forte-

4-4

Syndromes sclrodermiformes et tats pseudosclrodermiques


ment suspect. Leur migration partir de la circulation
systmique vers des tissus cibles comme la peau, mais galement dautres organes, pourrait tre lie la prsence dun
agent tissulaire iatrogne attractif li la dialyse (produit
de contraste, mdicament ou autre allergne ). Laccumulation des brocytes au niveau cutan serait lorigine
dune augmentation locale de production de collagne probablement par le biais dune hyperproduction de TGF-
(transforming growth factor), aboutissant une brose .
Aucun traitement na actuellement fait la preuve de son
ecacit au cours de la DFN. Le pronostic repose sur lextension, la rapidit dvolution des lsions cutanes et la prsence datteinte systmique. Il est svre puisque prs dun
tiers des patients dcde et quun tiers ne prsente aucune
amlioration de la symptomatologie. La plasmaphrse et
les immunoglobulines intraveineuses sont decacit modre ou transitoire. Les corticostrodes, le mthotrexate,
la ciclosporine et la photophophrse sont inecaces. Un
petit pourcentage de rmission est observ aprs lamlioration de la fonction rnale ou larrt de la dialyse.

Coll. D. Bessis

Sclrdme de Buschke (SB)


Cette aection se caractrise par une induration progressive et parfois pigmente, de la partie suprieure du tronc
(en plerine) et de la racine des membres (g. 4.3), du visage et du cou, mais pargnant les extrmits des membres.
Latteinte du visage est marque par un eacement des
rides dexpression accompagn de dicults de plissement
du front, du sourire et de louverture buccale. La langue
et le pharynx peuvent galement tre touchs, lorigine
de troubles de la dglutition. Le terme de sclrdme
de ladulte (scleredema adultorum), initialement propos
pour le direncier du sclrdme nonatal, doit tre abandonn en raison de la possibilit de cas infantiles de SB.
Trois formes cliniques de SB sont identies :
le type I dbute brutalement dans les suites dune infection des voies ariennes respiratoires, gnralement
streptococcique. Il touche lectivement les femmes
dge moyen, parfois les enfants. Son pronostic est
excellent et la rsolution des symptmes survient en
quelques mois ;

Fig. 4.3 dme indur de la partie haute du dos discrtement


inammatoire au cours du sclrdme de Buschke

Critres diagnostiques du syndrome POEMS (daprs [15])


Critres majeurs
Polyneuropathie
Gammapathie monoclonale
Critres mineurs
Lsions osseuses ostocondensantes
Maladie de Castelman
Organomgalie (splnomgalie, hpatomgalie ou lymphadnopathie)
dme (dme, panchement pleural, ou ascite)
Endocrinopathie (surrnales, thyrode, hypophyse, gonades, parathyrodes, pancras)
Signes cutans (hyperpigmentation, hypertrichose, angiomes,
leuconychies)
dme papillaire
Le diagnostic de syndrome POEMS est retenu si deux critres majeurs
et au moins un critre mineur sont runis.

4.A
le type II est associ un diabte svre mal contrl
(scleredema diabeticorum) et sobserve surtout chez les
hommes obses. Son dbut est insidieux et sa dure prolonge, sans modication en cas dquilibre satisfaisant
du diabte ;
le type III est caractris par labsence dtiologie infectieuse ou diabtique et une volution chronique. Cest
dans ce groupe que sont intgres les formes de SB
associes une gammapathie monoclonale ,. Lassociation SB et dysglobulinmie est rapporte dans
une quarantaine dobservations avec une lgre prdominance fminine et un ge moyen de dbut de
50 ans, plus prcoce quau cours du type II. Limmunoglobuline monoclonale associe est de type IgG
(deux tiers des cas) et majoritairement de type ,
plus rarement de type IgA ou IgM. Dans la plupart
des cas, le SB prcde la dcouverte de la dysglobulinmie de quelques mois quelques annes. Lassociation un mylome multiple, y compris asymptomatique, est note dans 45 % des cas. Des associations sont plus rarement dcrites : macroglobulinmie de Waldenstrm, polyarthrite rhumatode, syndrome de Gougerot-Sjgren, hyperparathyrodie primaire, insulinome malin, carcinome de la vsicule biliaire .
Les manifestations systmiques peuvent tre prsentes
dans toutes les formes de SB : panchement pleural ou pricardique, atteintes osseuse, oculaire, parotidienne ou cardiaque.
Lexamen histologique met en vidence un paississement
du derme par des bres collagnes dmateuses, spares par des dpts de mucine parfois discrets. Cette atteinte dmateuse dermique peut stendre lhypoderme
remplac progressivement par des bres collagne. Une

 DFN dermopathie brosante nphrognique SB sclrdme de Buschke TGF transforming growth factor

Fig. 4.4 Syndrome POEMS : large macule hyperpigmente de la face


externe dune cuisse
atteinte histologique similaire peut tre observe en cas
datteinte cardiaque ou musculaire strie.
La cause exacte du SB est inconnue. Une hypersensibilit
streptococcique, une obstruction des canaux lymphatiques
par une inammation, lhyperinsulinisme, un traumatisme
pralable pourraient jouer un rle. Aucun traitement spcique nest rapport comme tant ecace. Les corticodes
systmiques ou intralsionnels, le mthotrexate faibles
doses, la ciclosporine, la photothrapie de type PUVA ou
UVA1 longs et la photophrse extracorporelle sont decacit inconstante. Llectronthrapie a t rapporte ecace
dans quelques observations .
Syndrome POEMS (syndrome de Crow-Fukase, syndrome de
Takatsuki)
Cette aection multiviscrale correspond lacronyme :
P : polyneuropathy, O : organomegaly, E : endocrinopathy,
M : monoclonal protein, S : skin changes. Sa description clinique se heurte au caractre rtrospectif des trois grandes
sries publies ,,. Cette aection est plus frquente
chez lhomme (sex-ratio homme/femme gal 2), dge
moyen 45 50 ans. Son diagnostic repose sur lassociation
dune polyneuropathie et dune gammapathie monoclonale
(encadr 4.A). La prsence de lsions osseuses ostocondensantes dans le cadre dun mylome ou dune maladie de Castelman est quasi constante. La polyneuropathie est inaugurale dans la majeure partie des cas. Initialement sensitive,
elle dbute aux pieds par des picotements, des paresthsies et des sensations de froid. Elle se complte par une
atteinte nerveuse motrice distale, symtrique, daggravation progressive et ascendante.
Lorganomgalie consiste le plus souvent en une hpatomgalie (25-78 %), une splnomgalie (22-52 %) et des adnopathies (26-61 %). Entre 11 24 % des malades atteints
de syndrome POEMS ont une maladie de Castleman (hyperplasie angiofolliculaire) documente. Les anomalies endocriniennes sont diverses et rarement symptomatiques :
troubles de la glycorgulation avec diabte sucr (3-36 %),
hypothyrodie (17-36 %), plus rarement hypotestostronmie, hyperestrognmie, hyperprolactinmie, hypopa SB sclrdme de Buschke

Coll. Pr J.-J. Guilhou, Montpellier

Coll. D. Bessis

Syndromes sclrodermiformes acquis dius 4-5

Fig. 4.5 Syndrome POEMS : tat sclrodermiforme des doigts et


leuconychie proximale des tablettes inguales
rathyrodie ou insusance surrnalienne. La dysglobulinmie monoclonale est le plus souvent de type IgG ou IgA
et exprime de manire quasi constante une chane lgre
lambda. Son taux est faible et elle nest dtecte que par immunoxation dans un tiers des cas. Elle est associe des
lsions ostocondensantes dans 54 97 % des cas, uniques
ou multiples, en rgle asymptomatiques et prdominantes
sur le rachis, le bassin et le gril costal, permettant de porter
le diagnostic de mylome ostocondensant. Celui-ci est le
plus souvent associ un faible taux de plasmocytes dorigine mdullaire (5 % ou moins) et rarement compliqu dinsusance rnale ou dhypercalcmie. Ces caractristiques
ainsi quune mdiane de survie nettement suprieure direncient le syndrome POEMS du mylome multiple. Un syndrome dmateux (dme des membres infrieurs, ascite,
panchement pleural) est prsent dans prs de 40 % des cas.
Les autres signes sont rapports des frquences variables :
dme papillaire (prs dun cas sur deux), thrombocytose
(54-88 %), polyglobulie (12-19 %), hippocratisme digital (549 %), complications thrombotiques (infarctus, gangrne,
accident vasculaire crbral...), insusance rnale, hypertension artrielle pulmonaire et syndrome diarrhique.
Les manifestations cutanes, disparates et souvent associes entre elles, touchent 50 90 % des malades. Leur
prvalence relle est dicile apprcier car elles rsultent
de compilations de donnes htroclites de la littrature
et varient en fonction de leur recherche systmatique ou
non -.
Lhyperpigmentation (45-93 %) est le plus souvent diuse,
touchant les extrmits (g. 4.4), le visage et le tronc, sans
prdominance sur les zones photodistribues. Elle pargne
les muqueuses et ne tmoigne pas dune insusance surrnalienne associe.
Un tat sclrodermiforme est dcrit dans 56 77 % des
cas de syndrome POEMS, marqu par une inltration et un
paississement cutan le plus souvent distal (g. 4.5) et parfois associ un syndrome de Raynaud. Il peut rarement
tre inaugural de laection ou associ un syndrome restrictif pulmonaire et prter alors confusion avec une sclrodermie systmique. Cependant, le bilan dauto-immunit
et la capillaroscopie au cours du syndrome POEMS sont
normaux.

4-6

Syndromes sclrodermiformes et tats pseudosclrodermiques

Coll. D. Bessis

Lhypertrichose (50-81 % des cas) peut tre gnralise ou


localise au tronc et au visage (sourcils, cils, cheveux).
La lipoatrophie faciale (prs dun cas sur deux) est marque par une fonte des boules de Bichat (g. 4.6). Elle peut
tre associe une lipoatrophie des membres suprieurs et
du tronc. Elle sobserve dans le contexte dune cachexie progressive, contrastant avec un syndrome tumoral au second
plan.

Coll. Pr J.-J. Guilhou, Montpellier

Fig. 4.7 Syndrome POEMS : multiples angiomes cutans glomrulodes


dge et de taille dirents, reposant sur une large macule pigmente de la
face externe dune cuisse

Fig. 4.6 Syndrome POEMS : lipoatrophie faciale associe une


hypertrichose
Les angiomes cutans (30 %) sont dapparition brutale,
le plus souvent de type tubreux, de petite taille (moins
dun centimtre) et localiss sur le tronc et la racine des
membres (g. 4.7). Histologiquement, ils sont de type glomrulode dans prs dun tiers des cas, constitus par des
ectasies vasculaires dermiques remplies dagrgats capillaires voquant une structure ressemblant au glomrule
rnal . Ils constituent une manifestation spcique du
POEMS syndrome. Ils peuvent sassocier des tlangiectasies lenticulaires ou des angiomes rubis qui constituent
probablement le stade initial de cette prolifration vasculaire ractionnelle.
Les leuconychies (g. 4.5) constituent un signe peu spcique bien que rapport ds la description des premires
observations.

Les autres manifestations cutanes sont plus anecdotiques : hyperhidrose, xrose cutane ou aspect ichtyosiforme, kratoses sborrhiques, hippocratisme digital, alopcie, ncroses cutanes multiples, livdo rticul, acrocyanose, vasculite ncrosante.
Le mcanisme pathognique du syndrome POEMS reste
inconnu. Le rle direct des chanes lgres dimmunoglobulines semble exclu. Laugmentation des taux sriques de
cytokines pro-inammatoires telles que lIL-1, le TNF-, le
TGF-, lIL-6 et du facteur angiognique VEGF semble implique. Le VEGF induit une augmentation de la permabilit
vasculaire et de langiogense. Il est normalement exprim
par les ostoblastes et peut constituer un important facteur de rgulation de la direnciation ostoblastique. Sa
scrtion accrue pourrait entraner une augmentation de la
permabilit vasculaire, de langiogense et de la migration
des cellules de la ligne monocytes-macrophages et tre
ainsi lorigine dune oblitration artrielle ractionnelle.
Une action combine de cytokines pro-inammatoires et
du VEGF pourrait galement rendre compte de lorganomgalie et de ltat cachectique (TNF-, IL-1), de ldme
(IL-6, VEGF), de lhyperpigmentation (IL-1), du syndrome
sclrodermiforme (TGF-), des angiomes glomrulodes
(VEGF) mais galement de la polyneuropathie par le biais
de microthromboses vasculaires (VEGF) et dun dme
neuronal.
Le traitement repose sur la chirurgie et/ou la radiothrapie
localise en cas de plasmocytome isol. Les immunoglobulines intraveineuses et les plasmaphrses sont inecaces.
Les corticostrodes oraux ou intraveineux seuls sont efcaces sur la composante dmateuse et la polyneuropathie. Les agents immunosuppresseurs alkylants donnent
des rsultats inconstants. La chimiothrapie intensive suivie dautogree mdullaire ou de cellules souches priphriques est rserve au sujet jeune ayant une prolifration
plasmocytaire maligne dissmine. Lexprience minime
des autres agents incluant le thalidomide, le tamoxifne,
lacide tout transrtinoque, linterfron-, la ciclosporine
ne permet pas de conclure leur ventuel intrt .

 IL interleukine TGF transforming growth factor TNF tumor necrosis factor VEGF vascular endothelial growth factor

Coll. D. Bessis

Syndromes sclrodermiformes acquis dius 4-7

Amylose primitive
Linltration sclrodermiforme est rarement rapporte au
cours de lamylose systmique (une dizaine dobservations)
et ne doit pas tre confondue avec les dpts amylodes
secondaires, piphnomnes, parfois observs au cours de
la sclrodermie systmique ou des morphes gnralises.
Linltration cireuse touche avec prdilection le visage et le
cou, les mains et les doigts avec parfois un aspect de sclrodactylie . Lassociation des troubles circulatoires acraux
et une symptomatologie de canal carpien peuvent orienter
tort vers une sclrodermie systmique initiale. Le diagnostic est facilement redress grce aux autres signes cutans
et muqueux cardinaux associs (purpura, macroglossie...)
et par lexamen histologique en peau lse complt dune
coloration rouge congo spcique.
Raction chronique du greon contre lhte
Les ractions cutanes chroniques du greon contre lhte
(GVH) aprs gree de moelle allognique sobservent par
dnition aprs le troisime mois post-gree et sont classiquement subdivises en ractions lichniennes et sclrodermiformes. Les GVH sclrodermiformes surviennent le
plus souvent demble, sans phase lichnienne pralable et
sont de svrit variable. Leur spectre clinique et histologique rsulte le plus souvent de lintrication des degrs variables de lsions de lichen sclroatrophique, de morphes,
de sclrodermie profonde, voire de fasciite. Typiquement,
les lsions sclrodermiformes dbutent par des plaques
fermes et circonscrites de type morphe, de couleur peau
normale ou pigmente, qui voluent par coalescence vers
des placards indurs blanc jauntre, contours mal limits (g. 4.8) gnraliss ou localiss . Les formes limites
sigent lectivement sur les grands plis et les membres infrieurs. Aux jambes, la peau peut devenir adhrente au
plan profond et aboutir des ulcrations mcaniques de
cicatrisation longue et dlicate. Lorsque les plaques sclrodermiformes sigent en regard des articulations, la brose
peut engainer les ligaments et aboutir des rtractions tendineuses avec une limitation des mouvements articulaires
et des positions vicieuses type de essum des coudes et
des pieds. Des GVH sclrodermiformes bulleuses ou trs in-

Coll. D. Bessis

Fig. 4.8 Placard indur jauntre du membre infrieur au cours dune


raction cutane chronique du greon contre lhte sclrodermiforme

Fig. 4.9 Multiples macules dpigmentes et atrophiques de type white


spot disease au cours de la raction cutane chronique du greon contre
lhte sclrodermiforme
validantes limites aux membres infrieurs et compliques
dune neuropathie axonale priphrique ont galement t
rapportes. La neuropathie rsulterait dun enchssement
des terminaisons nerveuses par la brose. Des atteintes
type de lichen sclro-atrophique ou white spot disease
marques par des plaques hypopigmentes, atrophiques
et squameuses avec bouchons folliculaires touchant avec
prdilection le cou et la partie haute du tronc (g. 4.9) sont
galement dcrites . Elles correspondraient la forme
la plus supercielle de latteinte sclrodermiforme. Sur le
plan histologique, la GVH sclrodermiforme est proche de
la sclrodermie systmique caractrise par une atrophie
pidermique marque, une destruction progressive des annexes, une horizontalisation de la basale et une brose
collagne du derme papillaire et rticulaire qui stend progressivement des degrs variables jusqu lhypoderme.
Toutefois, latteinte du derme superciel est prsente au
stade initial contrairement la sclrodermie classique. La
fasciite est une forme rare, profonde et grave de GVH sclrodermiforme. Elle est cliniquement proche de la fasciite
de Shulman dautant quelle dbute dans prs dun cas sur
deux aprs un traumatisme ou un exercice physique inhabituel et saccompagne dune osinophilie priphrique dans
60 % des cas. Elle est marque par un aspect de cellulite
avec tumfaction cutane profonde et sige prfrentiellement sur les membres (g. 4.10), mais pargne les mains
et les pieds. Histologiquement, il existe un paississement
breux des septa interlobulaires, une brose et un inltrat
inammatoire du fascia, voire du muscle sous-jacent. Le

Syndromes sclrodermiformes et tats pseudosclrodermiques


Mdicaments, toxiques et syndrome sclrodermiforme

Fig. 4.10 dme dius, inammatoire et indur des membres


infrieurs au cours dune fasciite lie une raction cutane chronique
du greon contre lhte chronique
traitement repose sur les immunosuppresseurs par voie gnrale, la photophrse extracorporelle, la photothrapie
et les rtinodes par voie gnrale.
Syndromes sclrodermiformes mdicamenteux et toxiques
Les syndromes sclrodermiformes cutans induits par les
substances sont frquemment publis dans la littrature,
mais regroupe en fait des situations varies et discutables
en terme dimputabilit (absence frquente de rgression
larrt de la substance) et de regroupement nosologique .
Ainsi le terme de sclrodermie peut dnommer des lsions cutanes de type morphe, des sclroses cutanes
au site dinjection (cf. Syndromes sclrodermiformes
localiss ) ou dauthentiques sclrodermies diuses systmiques. Bon nombre de ces observations sont insusamment documentes pour conclure la responsabilit de la
molcule plutt qu un simple rle rvlateur dune sclrodermie systmique. Les principaux agents mdicamenteux
ou toxiques incrimins sont indiqus dans lencadr 4.B.
Les syndromes sclrodermiformes induits par la blomycine, seule ou associe la radiothrapie, sobservent audessus dune dose cumulative moyenne du produit de
165 mg (90-180 mg). Linduration cutane sassocie le plus
souvent un rythme, une inltration et une hyperpigmentation, et est gnralement limite aux membres avec
une nette prdominance acrale, sans atteinte viscrale. Un
phnomne de Raynaud peut tre prsent et la prsence
danticorps antinuclaires est possible. Lamlioration ou
la rsolution des symptmes est classiquement observe
quelques mois aprs larrt du traitement. La blomycine
augmenterait la synthse broblastique cutane et pulmonaire du collagne, in vivo et in vitro.
Plusieurs observations de syndromes sclrodermiformes
des membres infrieurs, similaires par leur prsentation
clinique, sont rapportes avec le doctaxel et la gemcitabine ,. Les lsions localises aux membres infrieurs
dbutent par une phase dmateuse, indure et inammatoire, parfois pseudo-rysiplode (g. 4.11), pour laisser
la place une sclrose engainante et hyperpigmente des

Mdicaments
Agents anticancreux
Blomycine
Taxanes
Doctaxel
Paclitaxel-paraplatine
Gemcitabine ,
Tegafur et 5-uorouracile
Doxorubicine-cyclophosphamide
Anorexignes
Mthysergide
Carbidopa et 5-hydroxytryptophane
Sotalol et iode radioactif
Toxiques ,
Silice
Solvants (solvants chlors, hydrocarbures aromatiques)
Chlorure de vinyle
Rsines poxy
Huile toxique espagnole (huile de colza dnature)
L-tryptophane

4.B
jambes suivie dune rgression partielle des symptmes
larrt du traitement inducteur. Cette localisation exclusive
aux membres infrieurs laisse supposer un rle toxique direct et locorgional induit par la substance, ses mtabolites
ou son vhicule au niveau du tissu cutan profond.

Syndromes sclrodermiformes localiss


Syndromes sclrodermiformes iatrognes
Des ractions cutanes sclrodermiformes peuvent sobserver aprs administration parentrale de vitamine K, B 12,
pentazocine et progestatifs retard. Le tableau clinique le
plus caractristique est celui de lhypodermite sclrodermiforme lombofessire aprs injection intramusculaire de vitamine K (syndrome de Texier). Quelques jours quelques

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

4-8

Fig. 4.11

Fasciite des membres infrieurs induite par la gemcitabine

Coll. Pr A. Claudy, Lyon

Syndromes sclrodermiformes localiss 4-9

Fig. 4.12 Placard sclrodermiforme lombo-fessier aprs injection


intramusculaire de vitamine K 1

Coll. Pr J.-J. Guilhou, Montpellier

mois aprs linjection se dveloppe une large plaque rythmateuse, souvent prurigineuse puis pigmente et sclrodermiforme en regard du site dinjection (g. 4.12) . Linterrogatoire et le sige des lsions permettent aisment le
diagnostic. Diverses ractions cutanes sclrodermiformes,
le plus souvent type de plaques de morphe, ont t galement rapportes aprs veinage saphne interne , sur
site de radiothrapie ou aprs traumatisme.
Lipodermatosclrose (panniculite sclrosante, panniculite de stase,
hypodermite sclrodermiforme)
Cette aection touche la femme dge moyen ou ge,
obse, aux antcdents de maladie veineuse des membres
infrieurs, le plus souvent dorigine variqueuse, parfois
post-phlbitique. Cliniquement, il existe un rythme indur, douloureux initial qui laisse place une gutre sclrodermiforme des membres infrieurs, essentiellement des
jambes (g. 4.13) ,. Lhistologie cutane, rarement ncessaire, met en vidence une panniculite lobulaire avec dgnrescence adipeuse membrano-kystique associe des
degrs variables une brose septale et une prolifration
vasculaire du derme et de lhypoderme.

Fig. 4.13

Gutre sclrodermiforme au cours de la lipodermatosclrose

Syndrome carcinode
Le syndrome sclrodermiforme est une manifestation rare
et tardive du syndrome carcinode malin. Il se direncie
de la sclrodermie systmique par labsence de syndrome
de Raynaud, la topographie acrale et prdominante aux
membres infrieurs des lsions et labsence datteinte viscrale associe, lexception de latteinte cardiaque lie au
syndrome carcinode . Sa survenue constitue un facteur
de pronostic dfavorable.

htrogne constituent des signes classiquement associs.


Un tat sclrodermiforme type de morphes multiples et
situ avec prdilection sur les zones photo-exposes (cou,
dcollet, visage) et le cuir chevelu est rapport chez prs
de 20 % des patients. Ces lsions sont exceptionnellement
au premier plan et sobservent aprs une longue dure dvolution de la maladie. Elles se caractrisent par des plaques
indures, jaune ple, hypopigmentes, entoures dun halo
atrophique et hyperpigment plus que dun authentique
lilas ring. Le respect des mamelons en cas datteinte du thorax semble classique . Latteinte du cuir chevelu est responsable dune alopcie cicatricielle lentement progressive
des aires fronto-paritales et occipitales (g. 4.14) . Cette atteinte se complique parfois de calcications dystrophiques
ou dulcrations. La possibilit de lassociation dune PCT
avec une authentique sclrodermie systmique, exceptionnelle mais peut tre non fortuite, ne doit pas prter confusion . Les lsions cutanes sclrodermiformes de la PCT
samliorent avec le traitement de fond de la maladie.

Porphyrie cutane tardive


Les signes cliniques de la porphyrie cutane tardive (PCT)
se caractrisent par une photosensibilit et une fragilit
cutane lorigine de lsions vsiculo-bulleuses intressant
avec prdilection le dos des mains et le visage. Une hypertrichose temporomalaire, une hyperpigmentation cutane

Syndromes sclrodermiformes des mains


De nombreuses tiologies datteintes sclrodermiformes
exclusives ou prdominantes aux mains, congnitales ou
acquises, peuvent prter confusion avec une forme localise acrale de sclrodermie systmique . Labsence de
syndrome de Raynaud ou danomalie dysimmunitaire bio-

Fig. 4.14 Lsions sclrodermiformes de type morphe au cours dune


porphyrie cutane tardive
logique et le contexte de survenue ne posent gnralement
pas de problme de diagnostic direntiel.
La cheiroarthropathie diabtique sobserve chez les patients diabtiques de type 1 ou 2 et comporte un paississement cutan de la face dorsale des doigts responsable
dune limitation non douloureuse de lextension des articulations mtacarpophalangiennes et/ou interphalangiennes
proximales (signe de la prire) et associ un aspect micropapuleux de la peau ( nger pebbles ) (g. 4.15).
Les autres tiologies de syndrome sclrodermiforme des
mains sont de reconnaissance aise en prsence de signes
associs ou dun contexte hrditaire : syndrome du canal
carpien, polyarthrite rhumatode, main mcanique au
cours du syndrome des antisynthtases, ostoarthropathie
hypertrophiante pneumique, dformation familiale sclrodermiforme des doigts et arthrogryphoses.

tats pseudosclrodermiformes par induration


et/ou atrophie cutane
Acrodermatite chronique atrophiante
Elle constitue la manifestation cutane tardive de la borrliose europenne et de la borrliose de Lyme. Elle sur-

Coll. Pr J.-J. Guilhou, Montpellier

Coll. Dr M. Dandurand, Nmes

4-10 Syndromes sclrodermiformes et tats pseudosclrodermiques

Fig. 4.15 Syndrome sclrodermiforme des mains chez le patient


diabtique
vient plusieurs annes aprs la contamination et volue
en deux phases. La phase initiale inltrative est caractrise par un rythme violac, dmateux, mou, et mal
dlimit. Il sige surtout en regard des surfaces dextension
des membres (dos des mains, coudes, chevilles ou genoux).
Lrythme volue ensuite vers une atrophie cutane dnitive. Lpiderme samincit, devient frip et prend un
aspect en papier de cigarette , laissant apercevoir par
transparence le rseau vasculaire et de frquentes tlangiectasies. Dans 10 20 % des cas, la survenue dune induration
cutane, de type morphe ou nodulaire, juxta-articulaire
(coudes, genoux) ou en bandes (tibiale, cubitale) pouvant
mimer une morphe profonde linaire, peut tre observe . Le diagnostic est conrm par le srodiagnostic toujours trs positif ce stade. Le traitement antibiotique (pnicilline ou ceftriaxone) peut permettre une amlioration
lente des lsions sclrodermiformes.
Hmiatrophie de Parry-Romberg
Elle se caractrise par le dveloppement lentement progressif et limit dune atrophie cutane, musculaire et osseuse
le plus souvent unilatrale et hmifaciale (g. 4.16). Elle
peut tre prcde dune induration cutane, de troubles

Fig. 4.16 Hmiatrophie faciale gauche au cours du syndrome de


Parry-Romberg
pigmentaires (hyper- ou hypopigmentation) et dune alopcie cicatricielle. La direnciation avec une sclrodermie linaire en coup de sabre est dlicate dautant que les
deux aections peuvent tre associes. Les atteintes neurologiques (lsions infracliniques, migraines, crises convulsives...) peuvent sobserver au cours des deux aections .
Fasciite palmaire-arthrite
Ce syndrome proche de lalgodystrophie touche la femme
ge de plus de 55 ans dans environ trois cas sur quatre.
Latteinte des mains est caractristique, constante et bilatrale. Elle dbute par une raideur matinale, un dme et un
paississement du fascia, parfois nodulaire, responsable
dune induration et dune rtraction en exion irrductible
des doigts (g. 4.17). Une arthrite mtacarpophalangienne
voluant vers une capsulite rtractile est associe, aggravant la dformation en grie de la main. Une atteinte similaire plantaire est note dans prs de 25 % des cas. Dautres
localisations articulaires avec capsulite rtractile peuvent
tre touches : paules, genoux, hanches. Les radiographies
mettent le plus souvent en vidence une dminralisation
osseuse modre. La scintigraphie atteste lexistence de
foyers hyperxants. La biologie est non contributive. Lexamen histologique cutan est peu spcique avec des signes
de brose du derme et du fascia, et, dans quelques cas, une
vascularite avec dpts dimmunoglobulines et de C3 au
niveau des tissus sous-cutans et de la synoviale. Le diagnostic direntiel se pose avec :
la sclrodermie systmique, mais le syndrome de Raynaud, les modications capillaroscopiques et les anomalies immunologiques (auto-anticorps) sont habituellement absentes ;
les algodystrophies diuses, dautant que des associations des noplasies ont t rapportes. Cette parent
clinique a fait discuter par certains auteurs lindividualit clinique de ce syndrome, mais le caractre particulirement svre et dius de la fasciite palmaire semble
plaider pour une entit distincte.

4-11

Coll. Pr J.-L. Schmutz, Nancy

Coll. D. Bessis

Gnodermatoses sclrodermiformes

Fig. 4.17 dme et paississement palmaire au cours dune fasciite


palmaire-arthrite
Les principales noplasies associes sont ladnocarcinome
de lovaire (41 %) et du pancras (14 %) . Des observations
ponctuelles de carcinomes pulmonaires, prostatiques, coliques, tubaire utrin, dhmopathies (leucmie lymphode
chronique, maladie de Hodgkin) ont galement t rapportes. Le pronostic est particulirement pjoratif, cette affection sobservant le plus souvent au stade mtastatique
de la noplasie.

Gnodermatoses sclrodermiformes
Les gnodermatoses sclrodermiformes constituent des
aections exceptionnelles, le plus souvent sporadiques et
de reconnaissance habituellement aise en raison du dbut
prcoce souvent nonatal des lsions (encadr 4.C). Cependant, dans certains cas comme au cours de la sclroatrophie
dHuriez ou du syndrome de Werner (progeria de ladulte),
leur diagnostic peut tre initialement dermatologique et
tardif lge adulte. La reconnaissance de ces dernires affections est dautant plus importante quelles comportent
un risque de prdisposition aux cancers.

Principales gnodermatoses sclrodermiformes


rvlation nonatale ou infantile prcoce
Progeria ou syndrome progrode Hutchinson-Gilford
Acrogeria type Gottron/mtageria
Sti skin syndrome
Pokilodermie sclrosante hrditaire de Weary
Phnylctonurie
Mucolipidose IIIA (polydystrophie de type Pseudo-Hurler)
Dermopathie restrictive
rvlation parfois tardive lge adulte
Progeria de ladulte (syndrome de Werner)
Sclroatrophie dHuriez

4.C

Fig. 4.18 Sclrodermie dHuriez : sclrodactylie et atrophie des


minences thnard et hypothnard (Michot C, Girard C, Guillot B, Bessis
D. [Huriez syndrome]. Ann Dermatol Venereol 2005 ; 132:727)
Syndromes de vieillissement prmatur
Syndrome de Werner (SW) (progeria de ladulte, pangeria) Le syndrome de Werner (OMIM 277700) est une
maladie rare de transmission autosomique rcessive lie
une mutation du gne WRN, codant pour la protine WRN
de la famille des RecQ helicases, implique dans la rparation des dommages structuraux de lADN lis au stress
oxydatif (systme dexcision-rparation) et dans le mtabolisme des tlomres. Des mutations du gne LMNA codant
pour les lamines A et C ont t mises en vidence chez une
minorit de patients atteints de SW .
Une petite taille (en moyenne 1,46 m pour les femmes et
1,57 m pour les hommes) et un faible poids (respectivement 40 et 45 kg) sont les premires manifestations cliniques. Le diagnostic est voqu le plus souvent partir
de 20-25 ans devant lapparition de signes cutans progrodes : grisonnement prmatur des cheveux (canitie prcoce), alopcie, dpilation diuse (sourcils, cils, pilosit
axillaire et pubienne), sclrose cutane et sclrodactylie,
atrophie des tissus sous-cutans et musculaires du visage
et des extrmits. Les autres signes cutans rapports comprennent des ulcres chroniques des membres infrieurs,
des hyperkratoses ulcres en regard des articulations
et de la plante des pieds et des troubles pigmentaires en
motte . Le visage adulte a un aspect caractristique en
tte doiseau (bird-like facies) en raison dun nez n et
crochu et des yeux protubrants par lipoatrophie priorbitaire. Les signes de snescence viscrale font toute la gravit de cette maladie ,. Latteinte cardio-vasculaire est
la principale cause de dcs chez les patients caucasiens.
Elle est lie au dveloppement prmatur dune athrosclrose diuse et de calcications atteignant les coronaires
et les artres de gros calibres, responsables dinfarctus du
myocarde et daccidents vasculaires crbraux. Une atteinte
endocrinienne peut tre associe : hyperlipidmie, hypogonadisme (80 %), insulino-rsistance (quasi constante) pouvant se compliquer de diabte (70 %), hypothyrodie (15 %)

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

4-12 Syndromes sclrodermiformes et tats pseudosclrodermiques

Fig. 4.19 Stries longitudinales et hypoplasie de la tablette de longle


(Michot C, Girard C, Guillot B, Bessis D. [Huriez syndrome]. Ann Dermatol
Venereol 2005 ; 132:727)
et plus rarement insusance surrnale. Latteinte musculosquelettique se caractrise par une fonte musculaire, une
ostoporose (60 %) et des complications orthopdiques des
membres infrieurs lorigine de dformations articulaires
(orteils, chevilles, doigts), dhallux valgus, de calcications
ligamentaires, tendineuses et des tissus mous ainsi que dostomylites. La cataracte bilatrale prcoce sous-capsulaire
postrieure (92 % des cas) constitue une des premires manifestations viscrales de la maladie. Une voix haut perche
par atrophie des cordes vocales et une hypoacousie peuvent
complter le tableau. Le SW est associ un risque lev
de cancer. Le risque de dvelopper une tumeur msenchymateuse ou pithliale est estim 10 fois suprieur celui
de la population gnrale. Entre 10 20 % des patients
caucasiens dvelopperaient un cancer. Les sarcomes des tissus mous, les ostosarcomes, les hmopathies de la ligne
mylode, les mningiomes bnins, les carcinomes de la
thyrode et les mlanomes, les carcinomes basocellulaires
et pidermodes gurent parmi les cancers dont lincidence
est augmente. Llvation de lacide hyaluronique urinaire
est un bon marqueur diagnostique biologique du SW. Le dcs survient habituellement entre 40 et 50 ans et est secondaire aux complications cardio-vasculaires (accidents vasculaires coronariens ou crbraux) ou au dveloppement
dune tumeur maligne.
Progeria ou syndrome progrode de Hutchinson-Gilford
Il sagit dune aection extrmement rare, caractrise par
un vieillissement prmatur de dbut post-natal. La plupart des observations sont sporadiques, en rapport une
mutation de novo tronquante dominante et rcurrente du
gne LMNA qui code pour la lamine A. La progeria dbute
durant les deux premires annes de vie et se caractrise
par un retard de croissance svre, une petite taille avec
dysmorphie faciale, une alopcie, une peau ne, une hypoplasie des ongles, une absence de graisse sous-cutane
et une ostolyse. Une atteinte sclrodermiforme cutane
des membres infrieurs et du dos des mains est galement
rapporte, mais il sagit le plus souvent dune atrophie cutane profonde et musculaire sans sclrose . Le dcs est

Rfrences
prcoce dans un contexte dathrosclrose, de maladie crbrovasculaire ou de dnutrition.
Acrogeria type Gottron/mtagria Ces aections sont
lorigine dune atrophie cutane congnitale acrale et isole des mains et des pieds mais galement dhmatomes
spontans, de cicatrices et dune visualisation anormale de
la circulation cutane en particulier du tronc .
Sclroatrophie dHuriez
Cette gnodermatose (OMIM 181600) rare et de transmission autosomique dominante a t dcrite en 1968 par
Huriez et Mnnecier dans deux grandes familles du nord
de la France sous lappellation de gnodermatose sclroatrophique et kratodermique des extrmits . Depuis de
nombreuses autres atteintes familiales ont t dcrites. Ce
syndrome dexpression clinique variable est caractris par
une triade clinique , :
1. sclroatrophie acrale, plus marque aux mains quaux
pieds, caractrise par une sclrodactylie et une atrophie des minences thnard et hypothnard, une accentuation des plis palmaires contrastant avec une disparition des dermatoglyphes (g. 4.18) ;

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2. kratodermie palmoplantaire diuse, avec des accentuations focales donnant un aspect pavimenteux aux
zones de pression, bien limite aux paumes et aux
plantes, sans bordure rythmateuse ;
3. anomalies des ongles, type de dformation en verre de
montre, stries longitudinales et transversales, ssures,
encoches en V (g. 4.19), voire hyploplasie ou aplasie.
Une hyperhidrose est prsente dans un cas sur deux. La
triade clinique est prsente ds la naissance, saccentue progressivement pendant lenfance pour se stabiliser par la
suite. Le risque ultrieur de dveloppement de carcinomes
pidermodes est estim 15 %. Ceux-ci se dveloppent
sur la peau atrophique des paumes et des doigts et peuvent
tre multiples chez un mme individu. Leur survenue est
prcoce, en moyenne au cours de la quatrime decennie.
Ils sont souvent agressifs, histologiquement peu direncis, occasionnant un taux lev de mtastases et une mortalit leve (15 %). Les mcanismes de la tumorigense
sont actuellement inconnus. En labsence de thrapeutique
reconnue comme ecace, une photoprotection et une surveillance clinique rgulire sont ncessaires avec lexrse
systmatique de toute lsion suspecte.

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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Bessis D. Syndromes sclrodermiformes et tats pseudosclrodermiques. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine,
vol. 1 : Manifestations dermatologiques des connectivites, vasculites et aections systmiques apparentes. Springer-Verlag France, 2006 : 4.1-4.14.

Dermatomyosite

Camille Francs
pidmiologie Critres diagnostiques 5-1
Classications des lsions cutanes 5-1
Lsions cutanes spciques de dermatomyosite 5-2
Clinique 5-2
Anatomopathologie 5-3
Traitement 5-4
Lsions vasculaires 5-4
Autres lsions cutanes 5-4
Manifestations musculaires 5-6
Clinique 5-6
Biologie et autres examens complmentaires 5-7
Autres manifestations 5-8
Manifestations articulaires 5-8
Manifestations cardiaques 5-9
Manifestations pulmonaires 5-9
Autres manifestations cliniques 5-10
Formes cliniques 5-10

a dermatomyosite (DM) est une myopathie inammatoire primitive associant une atteinte cutane et une
atteinte inammatoire des muscles stris, prdominant
aux racines. Elle constitue lune des trois principales myopathies primitives avec les polymyosites et les myosites
inclusion, ces dernires ntant pas associes la prsence
de signes cutans (encadr 5.A).

pidmiologie Critres diagnostiques


La DM est une maladie rare, aectant tous les groupes
ethniques. Son incidence est estime entre 5 10 nouveaux cas par million dhabitants chez ladulte et 1 3 cas
par million dhabitants chez lenfant . Il existe une prdominance fminine : sex-ratio F/H de 2/1 chez ladulte
et de 5/1 chez lenfant. Cette aection peut survenir
nimporte quel ge avec deux pics de frquence : ladulte
entre 40 et 60 ans, et lenfant entre 5 et 14 ans. Des critres diagnostiques ont t dnis en 1975 par Bohan et
Peter (encadr 5.B) et sont encore largement utiliss en raison de leur sensibilit (plus de 90 %) et de leur spcicit
(90 %). Ils nintgrent cependant pas les formes amyopathiques de DM, la prsence dauto-anticorps spciques
ou les donnes ventuelles de limagerie par rsonance

Dermatomyosites amyopathiques 5-10


Dermatomyosites juvniles 5-10
Dermatomyosite et cancers 5-10
Dermatomyosites associes dautres maladies auto-immunes
5-11
Dermatomyosite et mdicaments 5-11
Auto-anticorps 5-11
Physiopathognie 5-11
Pronostic 5-12
Traitement 5-13
Corticothrapie gnrale 5-13
Immunosuppresseurs 5-13
Immunoglobulines intraveineuses 5-13
Traitements symptomatiques 5-13
Rfrences 5-14

magntique nuclaire (IRM) musculaire. De plus, ils ne permettent pas en rgle de discriminer les nouvelles myopathies inammatoires rcemment dcrites (myosite inclusion sporadique primitive, myofasciite macrophages...).
Ils conservent cependant lavantage de leur simplicit (par
exemple pour des tudes rtrospectives) par rapport aux
critres diagnostiques labors par Mastiglia et al. et plus
rcemment par les experts de lENC (European Neuromuscular Centre) .

Classications des lsions cutanes


Les lsions cutanes caractrisent la dermatomyosite. Leur
reconnaissance est essentielle car elles prcdent les manifestations musculaires dans plus dun cas sur deux, le plus
souvent de trois six mois mais parfois de plusieurs annes.
Parfois typiques et permettant un diagnostic au premier
coup dil pour le clinicien clair, les lsions cutanes de
DM sont parfois diciles distinguer de celles des autres
connectivites, en particulier du lupus rythmateux.
Schmatiquement, on peut distinguer les lsions cutanes
spciques , cest--dire caractrises histologiquement
par une dermite de linterface derme-piderme, des lsions
non spciques vasculaires ou non (encadr 5.C).

Dermatomyosite
Classication des myopathies inammatoires primitives
Dermatomyosite (DM)
Forme de ladulte
 DM classique
DM isole
DM associe au cancer
DM associe une autre maladie auto-immune (lupus,
sclrodermie...)
 DM amyopathique
Forme juvnile
 DM classique
 DM amyopathique
Polymyosite
Myosite inclusions
Autres sous-groupes de myosites
Myosite nodulaire focale
Myosite prolifrative
Myosite orbitaire
Myosite osinophiles
Myosite granulomateuse
Myofasciite macrophages
Myopathie ncrosante dysimmunitaire

Critres diagnostiques de la DM selon Bohan et Peter 2

Dcit musculaire proximal avec ou sans dysphagie, avec ou sans


atteinte des muscles respiratoires
lvation des enzymes musculaires
Biopsie musculaire compatible : ncrose des bres musculaires,
inltrat mononucl
lectromyogramme : potentiels dunit motrice courts et polyphasiques, brillations et dcharges rptes haute frquence
Atteinte cutane typique
Diagnostic de dermatomyosite :
Certain si atteinte cutane et 3 autres critres
Probable si atteinte cutane et 2 autres critres
Possible si atteinte cutane et 1 autre critre

5.B

5.A

Lsions cutanes spciques de


dermatomyosite ,
Clinique
Au visage, lrythme dmateux, rose violac, des paupires en lunette est caractristique et observ dans
30 60 % des cas (g. 5.1). Il prdomine sur les paupires
suprieures (rythme hliotrope) et peut stendre jusqu leurs bords libres. Il peut toucher galement les joues
(minences malaires), le nez en respectant la pointe et la
crte, le front, les tempes et les oreilles. Le pourtour des
lvres et les sillons nasogniens sont classiquement pargns. Ldme associ est lastique et ne prend pas le godet.
Son intensit est variable, parfois lorigine dune sensation de tension et pouvant masquer lrythme. Il peut
constituer le signe clinique prdominant ou exclusif au visage chez le patient dorigine africaine.
Sur le dos des mains, latteinte cutane est marque par des
macules rythmateuses et plus ou moins squameuses, disposes en bandes le long des gaines des tendons extenseurs,
et se renforant transversalement sur les faces dorsales et
latrales des articulations mtacarpophalangiennes et interphalangiennes (signe de Gottron) (g. 5.2). Une atteinte
cutane similaire est frquente sur la face dextension des
coudes, des genoux, plus rarement sur les maloles. Cet
rythme sassocie frquemment aux mains des papules
plates, inltres et violines (papules de Gottron) considres comme pathognomoniques et situes en regard du dos
des articulations des doigts et sur le pourtour ungual. Ces
papules peuvent parfois voluer en prenant un caractre

Coll. D. Bessis

5-2

Fig. 5.1 rythme dmateux, ros et nement squameux des


paupires, caractristique de la dermatomyosite
dprim, atrophique centre blanc porcelain et tlangiectasique (g. 5.3). Une atteinte maculeuse en regard des plis
palmaires des doigts est un signe rare mais trs caractristique, pouvant tre secondaire une mucinose cutane.
Ainsi, les lsions cutanes de DM des mains dirent de
celles observes au cours du lupus rythmateux o elles
prdominent sur les zones interarticulaires dorsales ou palmaires des doigts et sur les pulpes (g. 5.4).
Des macules rythmateuses et violaces tendues et symtriques sont frquentes au cours de la DM. Elles peuvent
intresser le dcollet (en V) (g. 5.5). En labsence datteinte
dmateuse nette des paupires, ces lsions peuvent voquer une photodermatose, une dermite de contact ou un
lupus rythmateux. De mme, le caractre parfois squameux des macules du visage, des mains ou du cuir chevelu
(avec ou sans alopcie associe) peuvent rendre le diagnostic hsitant avec le lupus rythmateux ou une dermite
sborrhique. Une atteinte maculeuse, en nappe, de la face
postrieure du cou, de la partie haute des paules et de la racine des membres suprieurs constitue le signe du chle
(shawl sign) (g. 5.6). Au niveau de cette localisation, les macules peuvent rarement adopter une disposition linaire
type drythme agell, spcique de la DM (g. 5.7).

Fig. 5.2 Signe de Gottron de la dermatomyosite : macules rouge


violine du dos des mains, disposes en bandes en regard des tendons
extenseurs se renforant en regard des articulations interphalangiennes
et mtacarpophalangiennes
Latteinte bilatrale et symtrique des faces latrales des
cuisses (en regard des grands trochanters) et des hanches,
souvent de disposition rticule, constitue un autre signe
clinique vocateur (holster sign pour le signe de l tui de
rvolver ) (g. 5.8).
Les lsions pokilodermiques associent un rythme, des tlangiectasies, des troubles pigmentaires type dhypo- ou
dhyperpigmentation et une atrophie (g. 5.9). Elles se localisent avec prdilection sur la partie haute du tronc (paules,
haut du dos, dcollet antrieur) et des fesses, sont frquemment disposes de faon asymtrique, et rsultent
le plus souvent dune volution chronique des macules
violaces spontane ou aprs traitement. Elles peuvent
constituer la prsentation clinique principale de laection
(pokilodermatomyosite). Dans ce cas, le diagnostic pourra
tre discut avec une radiodermite, un lymphome cutan T
pidermotrope (mycosis fungode), plus rarement un lupus rythmateux ou des maladies hrditaires (pokilodermies congnitales).
Des lsions vsiculo-bulleuses, ulcres ou ncrotiques,
peuvent tre observes, mais leur mcanisme est souvent
non univoque. Histologiquement, elles associent des degrs variables une dermite dinterface svre et une vascularite. Statistiquement, ces formes seraient plus souvent
associes une noplasie ,. Dans une tude regroupant
4 sries de la littrature et colligeant 101 malades atteints
de DM dont 36 associs un cancer (35,6 %), la valeur prdictive dune ncrose cutane pour lassociation un cancer
a t value 81 % (sensibilit de 58,3 % ; spcicit de
92,3 %) .
Lrythrodermie, dnie par un rythme gnralis, squameux et dmateux, associ un retentissement sur ltat
gnral, des troubles de la thermorgulation et une lymphadnopathie dermopathique, est une forme clinique exceptionnelle de dermatomyosite. Le faible nombre de cas
rapports ne permet pas dtablir un risque accru de noplasie associe ou un pronostic pjoratif .
Les lsions de panniculite sont exceptionnelles. Elles se
caractrisent par des nodules cutans profonds, indurs et

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

Lsions cutanes spciques de dermatomyosite 5-3

Fig. 5.3 Papules de Gottron au cours dune dermatomyosite juvnile.


Ces papules caractre atrophique, dprimes en leur centre et de couleur
blanc porcelain sont disposes en regard des faces articulaires dextension
du dos des mains
douloureux touchant avec prdilection les bras, les fesses,
les cuisses et labdomen . La survenue de ces lsions est
variable, pouvant prcder les premiers symptmes de la
DM ou apparatre de faon concommitante ou tardive au
cours de la maladie. Histologiquement, il existe constamment une hypodermite lobulaire compose dun inltrat
lymphocytaire et plasmocytaire accompagn dune dermite
vacuolaire de linterface et parfois de lsions membranokystiques.
Les atteintes muqueuses buccales type drythme rouge
vif verniss parfois accompagnes drosions ou gnitales
sont rares.
Anatomopathologie
Laspect histologique des lsions de dermatomyosite nest
pas spcique et peut sobserver au cours des lsions cutanes lupiques : hyperkratose, atrophie pidermique, dermite dinterface avec une vacuolisation de lassise basale,
un dme dermique superciel et des dilatations des capillaires, une incontinence pigmentaire et parfois dpts
de mucine (g. 5.10). Linltrat inammatoire, privasculaire, est surtout compos de lymphocytes CD4 +, activs et polynuclaires neutrophiles . Une turgescence
de lendothlium vasculaire, des dilatations vasculaires et
des dpts de brine dans la paroi vasculaire sont souvent prsents. La prsence dune vascularite leucocytoclasique augmenterait le risque dassociation avec une noplasie sur une petite srie : 4 cancers chez 5 malades avec
vascularite versus 3 cancers/18 sans vascularite . La positivit de limmunouorescence directe en peau lsionnelle est statistiquement un critre distinctif de la DM
par rapport au lupus rythmateux. En eet, des dpts
de C3 ou dimmunoglobulines G le long de la jonction
dermopidermique sont prsents dans 90 % des cas de lupus aigus ou discode alors quils ne sont retrouvs dans
notre exprience que dans 10 20 % des lsions de dermatomyosite. La prsence du complexe membranaire dattaque C5b-9 le long de la jonction dermopidermique ou

5-4

Dermatomyosite
Manifestations cutanes de la dermatomyosite
Lsions spciques
Papules de Gottron (pathognomonique) (70 %)
rythme violac des paupires (hliotrope) avec ou sans dme
(trs caractristique) (30 60 %)
Macules rythmateuses et violaces symtriques des faces dextension des mains (signe de Gottron) (70 %), du dcollet (en V),
des paules (signe du chle) et des faces externes des cuisses et
des hanches (caractristique)
Pokilodermie (partie haute du thorax, pokilodermatomyosite)
(rare)
rythme agell centripte (caractristique, rare)
Panniculite (rare)
Lsions vasculaires
rythme priungual, tlangiectasies et paississement douloureux de la cuticule (signe de la manucure) (caractristique)
Ncroses cutanes
Vasculite (10 %, surtout DM juvnile et paranoplasique)
Syndrome de Raynaud (10 15 %)
Tlangiectasies gingivales (rare, surtout DM juvnile)
Livdo (rare)
Autres lsions cutanes
Frquentes
Prurit (plus de 30 %)
Photosensibilit (20 %)
Calcinose cutane (30 50 % des DM juvniles)
Rares
Main mcanique (caractristique, surtout syndrome des antisynthtases)
Papules folliculaires et kratosiques (type Wong)
Alopcie non cicatricielle
Hypertrichose infrapatellaire (surtout DM juvnile)
rythrodermie
Mucinose secondaire
Ulcration cutane sans vasculite
Ichtyose acquise
dmes segmentaires

5.C
de la paroi des vaisseaux a t mis en vidence au cours de
la DM ,.
Traitement
Les lsions dermatologiques ne justient pas dun traitement spcique car elles disparaissent avec le traitement de
latteinte musculaire. En gnral, cette rgression est grossirement parallle celle de latteinte musculaire. En revanche, un traitement dermatologique est prconis dans
les formes amyopathiques primitives ou les rares formes
cutanes rsiduelles ou rcidivantes sur un plan cutan
isol et sans atteinte clinique musculaire. Il est analogue
au traitement de premire intention du lupus cutan, ne

ncessitant pas de corticothrapie gnrale ou dimmunosuppresseurs, mais son ecacit est dcevante.
Une photoprotection vestimentaire et des photoprotecteurs externes sont systmatiquement prescrits du fait
de la photosensibilit possible des lsions. Les dermocorticodes en application quotidienne peuvent constituer un
traitement dappoint en cas de lsions limites et peu afchantes -. Ils sont viter sur le visage en raison du
risque accru de complications (atrophie cutane, rosace
cortico-induite). Les applications biquotidiennes de tacrolimus pommade 0,1 % pendant 6 8 semaines peuvent
amliorer les lsions des degrs decacit variable .
Lhydroxychloroquine est gnralement prescrite en premire intention, seule ou associe aux dermocorticodes,
la dose de 200 400 mg/j, mais son ecacit est trs
inconstante . La chloroquine a galement t utilise
la dose de 100 250 mg/j . Les associations dantipaludens de synthse (chloroquine ou hydroxychloroquine
avec la quinacrine) pourraient tre plus ecaces mais
la quinacrine nest disponible quen pharmacie hospitalire
en France. La dapsone, le mycophnolate moftil et le mthotrexate faible dose sont des alternatives en cas dchec
des prcdents traitements. Le thalidomide est inecace.
Les gammaglobulines intraveineuses fortes doses sont,
dans notre exprience, le traitement le plus souvent ecace mais leur cot en limite lutilisation.

Lsions vasculaires
Lrythme congestif, bien limit, de la sertissure des
ongles des mains et parfois des pieds est trs vocateur,
tmoignant de latteinte vasculaire. Le repli ungual est
douloureux la pression ou au refoulement des cuticules
(signe de la manucure). Il sassocie un paississement de
la cuticule parfois hmorragique et des mgacapillaires
souvent visibles lil nu (g. 5.11). Un aspect similaire est
parfois observ au cours du lupus.
Un syndrome de Raynaud, en rgle modr, est prsent
dans 10 15 % des DM de ladulte, pouvant prcder la
maladie de plusieurs annes. Il est en revanche rare chez
lenfant.
Les vascularites ou les thromboses cutanes sans lsion
de DM en regard sont principalement rapportes dans les
formes associes une autre connectivite ou une noplasie.

Autres lsions cutanes


Le prurit est un signe sous-estim de la DM, parfois associ des excoriations cutanes secondaires. Sa prsence
constitue un marqueur utile de direnciation avec le lupus
rythmateux au cours duquel il est rarement observ .
Par ailleurs, il pourrait constituer un facteur prdictif dassociation une noplasie.
Une photosensibilit est prsente dans plus dun tiers des
cas avec une rduction de la dose rythmateuse minimale
aux ultraviolets B dont la longueur dondes varie entre
480 et 320 nm .

Autres lsions cutanes

5-5

%FSNBUPNZPTJUF

Coll. D. Bessis

-VQVTSZUINBUFVY

Fig. 5.4 Atteinte comparative des mains au cours de la dermatomyosite et du lupus rythmateux. loppos de la dermatomyosite, les lsions cutanes
lupiques prdominent sur les zones interarticulaires dorsales ou palmaires des doigts et sur les pulpes
Tableau 5.1 Caractristiques cliniques du syndrome
des antisynthtases

Coll. D. Bessis

Malades
Sex-ratio F/H
1,4 2,7
ge moyen au moment du diagnostic 41 45 ans

Fig. 5.5

rythme en V prthoracique au cours de la dermatomyosite

La dermatomyosite de type Wong se caractrise par des


papules rythmateuses, kratosiques et folliculaires survenant aux extrmits et sur les surfaces dextension des
membres, parfois associe une kratodermie palmaire,
voire plus rarement gnralise (g. 5.12). Elle a t rapporte chez ladulte et lenfant, avec une frquence suprieure
chez le sujet dorigine eurasienne. La prsentation clinique
est proche du pityriasis rubrapilaire mais sen distingue histologiquement par la prsence dune hyperkratose follicu-

Manifestations cliniques
Atteinte cutane des mains
de type dermite irritative mcanique
Phnomne de Raynaud
Fivre
Myalgies
Dcit musculaire
Arthralgies
Dyspne
Atteinte pulmonaire interstitielle
Syndrome sec

71 %
62 93 %
87 %
84 %
4%
90 94 %
94 %
79 89 %
50 59 %

laire surmontant une myosite du muscle piloarrecteur ,.


La main mcanique (terme anglo-saxon) dsigne un aspect
de dermite irritative des mains marque par une hyperkratose ssuraire des doigts, parfois des paumes, bilatrale,
conuente et symtrique (g. 5.13). Elle peut sintgrer dans
le syndrome des antisynthtases . Les caractristiques cli-

Dermatomyosite

Coll. D. Bessis

Fig. 5.6 rythme dius du dos et des paules (signe du chle) au cours
de la dermatomyosite
niques et immunologiques de ce syndrome sont rsumes
dans le tableau 5.1.
La discrtion de latteinte musculaire ne doit pas conduire
sous-estimer la gravit, en particulier le risque de brose
pulmonaire et une mortalit de 21 % 5 ans.
Une mucinose en plaques ou sous la forme dun sclromyxdme est rarement rapporte. Elle succde le plus
souvent aux manifestations musculaires et peut se traduire cliniquement soit par des larges plaques inltres
(g. 5.14), soit par des lsions rythmateuses rticules thoraciques .
Les calcications cutanes sont plus frquentes chez lenfant que chez ladulte (30 70 % versus 10 %). Elles peuvent
tre associes des calcications aponvrotiques et musculaires. Elles touchent les rgions priarticulaires proximales des membres, les plis axillaires (g. 5.15), les hanches,
les reliefs des coudes et des genoux. linverse de la sclrodermie, elles pargnent habituellement les rgions paraarticulaires distales des mains et les pulpes digitales. Elles
occasionnent des douleurs et une gne fonctionnelle parfois majeure. Un traitement prcoce et intensif de la dermatomyosite pourrait partiellement les prvenir. Une fois
installes, ces calcinoses cutanes sont de traitement difcile . La colchicine (1 mg/j), la warfarine, le diltiazem,
lhydroxyde dalumine, le probncide et lalendronate ont
t employs avec succs dans quelques cas. La chirurgie
peut tre utile dans le traitement des calcinoses cutanes
localises.

Coll. D. Bessis

5-6

Fig. 5.7 Macules rythmateuses de disposition linaire (rythme


agell) de la racine du membre suprieur : un signe trs spcique, rare
mais sous-estim au cours de la dermatomyosite
Des dmes segmentaires mobiles plus ou moins svres,
variables dun jour lautre, parfois au premier rang du
tableau dermatologique, peuvent accompagner latteinte
musculaire sous-jacente.

Manifestations musculaires
Clinique
Les manifestations musculaires peuvent tre inaugurales
ou secondaires latteinte cutane. Le dcit moteur
touche la musculature strie de manire bilatrale et symtrique. Il sagit dun dcit de type myogne, non slectif, prdominant sur les muscles proximaux de la ceinture
scapulaire et pelvienne. Son intensit est variable, allant
dune simple gne fonctionnelle une vritable paralysie
diuse connant le malade au lit. Limpossibilit lever
les bras de faon prolonge pour se peigner, se lever dun
sige sans laide des bras (signe du tabouret) sont utiles
au diagnostic. Un dcit distal est parfois not dans les
formes volues. Latteinte des muscles prirachidiens est
au second plan, en dehors des muscles de la nuque. Latteinte des muscles du pharynx et de la partie suprieure

Coll. D. Bessis

Manifestations musculaires 5-7

Coll. D. Bessis

Coll. Dr L. Durand, Montpellier

Fig. 5.9 Pokilodermie (association dune atrophie cutane avec


tlangiectasies et troubles pigmentaires) de la face antrieure du dcollet
au cours de la dermatomyosite

Fig. 5.8 Large macule rouge violine, squameuse avec renforcement


folliculaire, de la face externe de la cuisse au cours de la dermatomyosite
(holster sign)
de lsophage, observe dans 25 30 % des cas, se traduit par une dysphagie, des troubles de la dglutition et
des fausses routes et conditionne le pronostic. La musculature oculaire est pargne. Latrophie musculaire, les
contractures et la diminution des rexes osto-tendineux
sont rares. Les myalgies, souvent associes, spontanes
ou provoques par la palpation des masses musculaires,
peuvent tre au premier plan dans les formes aigus. Elles
sont plus rares dans les formes subaigus et chroniques.
Les muscles sont daspect normal la palpation ; dans
les formes aigus peut exister une augmentation dmateuse de volume des muscles dont la consistance devient
ferme ou indure. Dans les formes volutives et prolonges peut se dvelopper une amyotrophie, parfois associe
des rtractions et observe prfrentiellement chez lenfant.
Biologie et autres examens complmentaires
Llvation des enzymes musculaires est vocatrice mais
inconstante, prsente dans 75 85 % des cas. En pratique
courante sont doses les cratines phosphokinases (CPK),
les aldolases, les lacticodshydrognases (LDH) et les transaminases. Ces enzymes constituent pour certains auteurs

Fig. 5.10 Lsions histologiques de la dermatomyosite : hyperkratose


(HK), atrophie pidermique avec vacuolisation de lassise basale (VB),
inltrat inammatoire privasculaire et dilatation des capillaires (C)
(hmatoxyline-osine, 25)
un test dvolutivit. Lisolement des iso-enzymes MM
ou MB des CPK ne permet pas de direncier une ventuelle atteinte myocardique du fait dune secrtion de lisoenzyme MB par les bres musculaires en cours de rgnration. La myoglobine semble reprsenter un index sensible
et prcoce des ncroses musculaires. Les dosages de la cratine urinaire, de la lactacidmie ou de laspartate aminotransfrase ont un intrt limit.
Llectromyogramme met en vidence des altrations caractristiques dans les territoires atteints. Les potentiels
dunit motrice sont de faible amplitude, nombreux, brefs
et polyphasiques avec recrutement prcoce, associs des
potentiels de brillation, un aspect dirritabilit membranaire lors de linsertion de laiguille et des dcharges spontanes de haute frquence pseudo-myotoniques. Il ny a pas
datteinte neurogne et la vitesse de conduction nerveuse
est normale. Ces anomalies sont cependant inconstantes et
leur mise en vidence ncessite lexploration de nombreux
groupes musculaires.
Lexamen musculaire par rsonance magntique nuclaire
(IRM) a un intrt en cas de ngativit des examens pr-

Dermatomyosite

Coll. D. Bessis

cdents pour guider une ventuelle biopsie ou, aprs traitement, pour authentier une rcidive devant une faiblesse musculaire pouvant galement tre secondaire la
corticothrapie. Elle montre des images normales en T1
et un hypersignal en T2, tmoignant dune inammation.
Bien que fortement orient par lexamen clinique, le diagnostic de latteinte musculaire repose sur lexamen histologique dune biopsie musculaire. Son intrt en prsence
dune atteinte typique cutane et de signes cliniques, biologiques et lectromyographiques datteinte musculaire
reste discut. Malgr lvidence du diagnostic, une preuve
histologique parat cependant indispensable avant de dbuter un traitement aggressif et prolong. En revanche,
la biopsie musculaire semble inutile devant une forme
clinique et biologique amyopathique. Les lsions de myopathies inammatoires tant focales, une premire biopsie peut savrer normale ; elle devra tre rpte au besoin et guide par une IRM. Latteinte histologique de
la DM est dirente de celle de la PM. Il existe des lsions vasculaires avec rduction capillaire, hyperplasie endothliale, microthrombi et ncrose vasculaire. Des dpts de complexes dattaque membranaires du complment (C5b-C9) et des dpts dIgG et de C3 sont visibles dans les capillaires et les artrioles en immunohistochimie. Linltrat, compos essentiellement de cellules T CD4 + et de cellules B avec quelques macrophages,
est de sige privasculaire et primysial. Les lsions des
bres musculaires sont la consquence directe des lsions
vasculaires avec des lsions datrophie prifasciculaire, une
lyse myobrillaire focale, des ncroses et une regnrescence .

Coll. D. Bessis

Fig. 5.11 rythme pri-ungual li la prsence de mgacapillaires,


visibles lil nu, au cours de la dermatomyosite

Fig. 5.12 Spicules hyperkratosiques du anc diuses, en nappe, au


cours de la dermatomyosite de type Wong

Coll. D. Bessis

5-8

Fig. 5.13 Hyperkratose ssuraire des faces latrales des doigts ( main
mcanique ) au cours dun syndrome des antisynthtases chez une femme
de 55 ans

Autres manifestations
Manifestations articulaires
Elles sont notes dans 15 30 % des cas, surtout type
darthralgies de rythme inammatoire des poignets, des
genoux, des paules, des articulations mtacarpophalangiennes et interphalangiennes proximales. Elles ralisent

Coll. D. Bessis

Autres manifestations 5-9

Fig. 5.15 Calcinose cutane profonde et musculaire compliquant une


dermatomyosite de ladulte

Coll. D. Bessis

cardiographie chez tout malade atteint de dermatomyosite.

Fig. 5.14 Macules hyperpigmentes et sclreuses au cours dune


mucinose secondaire une dermatomyosite amyopathique voluant depuis
une dizaine dannes
en rgle gnrale une atteinte oligoarticulaire. Les arthrites, exceptionnelles, sont habituellement rsolutives
en quelques semaines. Il ny a gnralement ni dformation, ni destruction osto-articulaire, except au cours du
syndrome des antisynthtases.
Manifestations cardiaques
Elles ne doivent pas tre ngliges car elles sont possiblement mortelles. Leur frquence dpend des moyens mis en
uvre pour les dpister de 10 plus de 70 % dans les formes
autopsiques . Elles sont symptomatiques dans moins de
10 % des cas . Diverses manifestations ont t rapportes. Les plus frquentes sont des anomalies lectriques
(bloc de branche, bloc auriculo-ventriculaire, anomalies du
segment ST, anomalies de londe Q...) et des troubles du
rythme (extrasystoles supraventriculaires et ventriculaires,
brillations auriculaires, tachycardies supraventriculaires
et ventriculaires...). Plus rarement ont t rapports une
vascularite coronaire ou des vaisseaux intramyocardiques,
une myocardite par atteinte inammatoire du muscle cardiaque, un prolapsus de la valve mitrale, une pricardite,
une hypokinsie ventriculaire, voire une insusance cardiaque congestive. Les anticorps anticytoplasmiques de
type anti-SRP seraient associs aux myocardites. Le risque
datteinte cardiaque justie la pratique systmatique dun
lectrocardiogramme, dun holter lectrique et dune cho-

Manifestations pulmonaires
Elles surviennent dans 5 45 % des cas ,. Les plus
frquentes sont la pneumopathie interstitielle, la pneumopathie dinhalation lie en partie aux troubles moteurs pharyngo-sophagiens, lhypoventilation alvolaire
secondaire une atteinte des muscles stris respiratoires,
les pneumopathies infectieuses ventuellement opportunistes (pneumocystose) secondaires limmunodpression.
Les autres atteintes sont moins frquentes : hypertension
artrielle pulmonaire isole, pneumopathie interstitielle
iatrogne (mthotrexate), pneumothorax ou pneumomdiastin spontan.
La pneumopathie interstitielle diuse, prsente dans 10
15 % des cas, est inaugurale dans 20 50 % des cas, prcdant parfois de plusieurs mois les signes musculaires ou
cutans. Elle est particulirement frquente au cours du
syndrome des antisynthtases. Elle peut avoir plusieurs
modes de prsentation : aigu avec une symptomatologie
pulmonaire brutale saggravant rapidement et un dcs par
insusance respiratoire en 4 6 semaines (25 % des cas),
insidieux avec apparition progressive dune dyspne ou
dune toux sche (60 %) ou totalement asymptomatique,
dcouverte lors des radiographies pulmonaires systmatiques. La tomodensitomtrie pulmonaire haute rsolution
est lexamen de choix pour tudier ltendue des lsions
pulmonaires, sigeant prfrentiellement dans les lobes
infrieurs et les rgions postrieures. Le lavage bronchopulmonaire peut mettre en vidence une alvolite lymphocytaire ou polynuclaires neutrophiles. Le pronostic est
sombre avec des dcs lis la pneumopathie dans 14
30 % des cas. Le traitement fait appel aux corticodes et
aux immunosuppresseurs.
La pneumopathie dinhalation est note dans 10 20 % des
sries, reprsentant galement une cause de mortalit. Elle
doit tre prvenue ds lapparition des troubles de la dglutition. Linsusance ventilatoire par faiblesse des muscles
respiratoires est prsente dans 4 8 % des cas. Elle est
lorigine dimages datlectasie radiographique. Enn, les
infections opportunistes lis au traitement sont essentiellement pulmonaires et digestives .

5-10 Dermatomyosite

Autres manifestations cliniques


Les signes gnraux sont trs variables dun sujet lautre :
possibilit de vre, dasthnie ( interprter en fonction de la symptomatologie musculaire) et damaigrissement. La prsence dun syndrome inammatoire est inconstante comme la polynuclose. Les atteintes digestives se
rsument gnralement une dysphagie et des troubles
de la motilit sophagienne. Des troubles de labsorption
intestinale par entrocolopathie ont t rapports. Une atteinte rnale est exceptionnelle, le plus souvent biologique
avec hmaturie et leucocyturie.

Formes cliniques
Dermatomyosites amyopathiques
Les DM amyopathiques (dermatomyosites sans myosite)
sont dnies par une atteinte cutane typique conrme
histologiquement et labsence de myosite clinique et enzymatique patente aprs au moins 2 ans de suivi . Elles reprsentent 2 18 % des dermatomyosites ,. Les lsions
dermatologiques sont globalement identiques celles observes au cours de la forme avec myosite. Lvolution tardive vers une authentique forme avec myosite est rare. En
revanche, le risque datteinte pulmonaire interstitielle a
t rapport avec prdilection chez les Asiatiques, et ce, en
labsence dun syndrome des antisynthtases . Les DM
amyopathiques peuvent tre associes un cancer qui doit
tre recherch systmatiquement. La prvalence de cette
association parat similaire celle de la DM classique.
Dermatomyosites juvniles
Les manifestations dermatologiques sont proches de celles
de ladulte mais de dbut souvent insidieux lorigine
de retards diagnostiques . Latteinte cutane dbute frquemment par un rythme des extrmits, surtout priungual et tlangiectasique persistant. Des tlangiectasies
muqueuses du repli gingival antrieur , ainsi quune hypertrichose diuse ou localise, sous-patellaire (g. 5.16),
constituent des signes cliniques rares et observs avec prdilection chez lenfant. Les lsions de vasculite cutane sont
galement plus frquentes que chez ladulte. Elles peuvent
entraner une occlusion vasculaire lorigine de ncroses cutanes pouvant se compliquer dulcrations secondaires .
La survenue dune calcinose sur le site de linammation
(calcinose dystrophique) avec atteinte de la peau, mais
aussi du fascia et du muscle en regard peut tre responsable
de douleurs svres, dulcrations cutanes secondaires et
de rtractions musculo-tendineuses connant une impotence svre et persistante . Des lipodystrophies localises avec perte du capital graisseux masstrien et/ou des
extrmits suprieures et infrieures peuvent tre obser-

ves -. Elles peuvent tre gnralises, sassociant dans


un cas sur deux un hirsutisme, un acanthosis nigricans,
un diabte sucr insulino-dpendant et une hypertriglycridmie.
Les manifestations viscrales de la DM juvnile sont marques par une atteinte digestive plus frquente que chez
ladulte, pouvant occasionner une malabsorption voire des
perforations. En revanche, les atteintes pulmonaires et cardiaques sont plus rares et lassociation un cancer reste
exceptionnelle .
Dermatomyosite et cancers
Le lien entre dermatomyosite et cancer est tabli depuis
ltude pidmiologique sudoise de 1992 ayant dmontr un risque relatif de cancer accru chez les sujets atteints
de DM : 2,4 chez les hommes et 3,4 chez les femmes. Ces
rsultats ont t conrms depuis dans dautres pays avec
un risque relatif oscillant entre 3 et 8 -. La compilation des sries a montr la grande diversit des tumeurs
observes et la prdominance chez la femme des cancers
gyncologiques (mammaires, utrins et ovariens) et chez
lhomme des cancers bronchiques, prostatiques et digestifs. Dans limportante tude rtrospective de Hill et al. ,
portant sur 618 patients ayant une DM et compare une
population de mme sexe et mme ge, le risque relatif
(RR) tait augment pour les tumeurs suivantes : ovaire
(RR : 10,5), poumon (RR : 5,9), pancras (RR : 3,8), estomac (RR : 3,5), sophage (RR : 2,9), col de lutrus (RR :
2,7), sein (RR : 2,2), clon et rectum (RR : 2,5), lymphomes
de type Hodgkin (RR : 5,9) et non hodgkiniens (RR : 3,6).
Dautres varits de cancers ont t notes dont ceux de
la vessie et du nasopharynx chez les Asiatiques. Ltude
du lien temporel entre la DM et le cancer se heurte des
biais mthodologiques tant donn les dicults dapprciation du dbut du cancer et de la DM. Celle-ci prcde
lapparition du cancer dans environ 70 % des cas. Le dlai de survenue entre DM et cancer est le plus souvent
infrieur 1 an. Dans la majorit des tudes, le risque
accru de cancer persiste au moins jusqu 5 ans aprs la
dcouverte de la DM -. En labsence habituelle de paral-

Coll. D. Bessis

La gravit potentielle des atteintes pulmonaires justie de


pratiquer devant toute DM une radiographie thoracique,
des preuves fonctionnelles respiratoires, et une manomtrie sophagienne an de dpister prcocement ces atteintes justiant un traitement plus intensif et un suivi
plus troit.

Fig. 5.16 Hypertrichose localise sous-patellaire au cours dune


dermatomyosite chez un garon de 9 ans

Auto-anticorps
des malades traits pour une polyarthrite rhumatode .
Lhydroxyure est responsable, chez environ 5 % des malades traits au long cours, dun rythme en bande des
mains (g. 5.18), vocateur de DM , mais sans atteinte musculaire associe. Un tableau de lsions cutanes de type
dermatomyosite sans atteinte musculaire a galement t
dcrit avec les thrapeutiques suivantes : toposide, cyclophosphamide, diclofenac, acide actylsalicylique.

Coll. D. Bessis

lle volutif, la DM associe au cancer ne constitue pas


un authentique syndrome paranoplasique. Certains critres cliniques ou biologiques sont statistiquement associs lassociation un cancer : ge suprieur 60 ans,
ncrose cutane ou vasculite leucocytoclasique cutane
(g. 5.17). Le prurit est un signe peu spcique qui doit cependant inciter rechercher une noplasie en particulier
chez un sujet g. linverse, le risque noplasique apparat
faible ou nul au cours de la forme juvnile de DM, dassociation une connectivite mixte ou de syndrome des antisynthtases. Aucun consensus nexiste concernant lampleur ni la priodicit du bilan raliser chez un sujet avec
DM . Les recommandations varient allant de lexamen
clinique attentif associ un bilan biologique simple jusqu des examens paracliniques complets : scanner thoracoabdominopelvien, mammographie, examen gyncologique
avec chographie intravaginale, voire clioscopie, broscopie, colonoscopie, biopsie mdullaire. Lintrt du suivi des
marqueurs tumoraux CA 125 et CA19-9 parat cependant
tabli .

5-11

Fig. 5.18 Lsions rythmateuses et atrophiques du dos des mains


type de pseudodermatomyosite au cours dun traitement au long cours par
lhydroxyure

Coll. D. Bessis

Auto-anticorps

Fig. 5.17 Ncroses et rosions cutanes au cours dune dermatomyosite


rvlant un carcinome broncho-pulmonaire chez un homme de 80 ans
Dermatomyosites associes dautres maladies auto-immunes
Les formes intriques reprsentent 10 20 % de lensemble
des myosites et sont plus frquentes en prsence dune polymyosite que dune DM. Les maladies associes sont la
sclrodermie, le syndrome de Sjgren, le lupus rythmateux dissmin, la polyarthrite rhumatode et les maladies
thyrodiennes .
Dermatomyosite et mdicaments
De nombreuses classes mdicamenteuses sont rapportes
comme inducteurs possibles de myosite : brates, statines,
antirtroviraux, interfron-, isoniazide, tamoxifne, chlorpromazine, antazoline, clemizol, phnylbutazone, D-pnicillamine. En revanche, les publications faisant tat dauthentiques DM mdicamenteuses sont ponctuelles et de
faible niveau de preuve. Ainsi, parmi les observations dcrites avec les statines, seule celle induite par latorvastatine peut tre retenue du fait dune rgression de la symptomatologie aprs le seul arrt du mdicament . La D-pnicillamine pourrait induire des DM ou des polymyosites chez
 IL interleukine TNF tumor necrosis factor

De nombreux auto-anticorps ont t mis en vidence au


cours des polymyosites et dermatomyosites (tableau 5.2),
sans que leur caractre pathogne ne soit tabli . Leur
utilit pratique est encore modeste en labsence de standardisation des mthodes de dtection. Les anticorps antiJO1 sont les plus couramment recherchs et sont associs
au syndrome des antisynthtases.

Physiopathognie
La DM serait une maladie primitivement vasculaire ayant
comme cible antignique principale lendothlium des capillaires musculaires . Latteinte dbuterait essentiellement
par une activation de la fraction C3 du complment par
des anticorps dirigs contre les cellules endothliales sous
linuence dantignes encore inconnus. Le rle dagents
infectieux (coxsackie, parvovirus B19, virus Epstein-Barr,
rtrovirus exognes...) a t suspect mais non prouv par
des tudes par polymerase chain reaction PCR au niveau
des muscles lss . Lactivation du C3 aboutit la formation de C3b, C4b et du complexe dattaque membranaire
C5bC9 MAC (membranolytic attack complex) responsables
dune ncrose et de locclusion des capillaires puis secondairement dune ischmie et dune ncrose musculaire .
Le rle de certaines cytokines pro-inammatoires secondaires lactivation du complment telles que linterleukine (IL)-1- et , le tumor necrosis factor (TNF)-, linterfron (IFN)- mais aussi de chemokines, du transforming

5-12 Dermatomyosite
Tableau 5.2

Principaux anticorps associs aux myopathies inammatoires , daprs 45

Auto-Ac
I Anticytoplasmiques
Anti-t-ARN synthtases
Anti-Jo-1(PLl)
Anti-PL-7
Anti-PL-12
Anti-EJ
Anti-JS
Anti-KS
Anti-OJ
Anti-KJ
Anti-Fer
Anti-Wa
Anti-SRP signal recognition
particle

Anti-Mas

II Antinuclaires
Anti-Mi-2

Anti-PM-Scl

Anti-Ku

Cible antignique

Prvalence
(PM/DM)

Particularit clinique

Amino-acyl-t-ARN-synthtase
Histidyl-t-ARN-synththase
Throny-t-ARN-synththase
Alanyl-t-ARN-synththase
Glycyl-t-ARN-synththase
Glutaminyl-t-ARN-synththase
Asparaginyl-t-ARN-synththase
Isoleucyl-t-ARN-synththase et autres
enzymes du complexe
Peptide de 30/34 kDa (facteur de
translocation)
eEFI (facteur dlongation)
Peptide de 48 kDa (fonction inconnue)
Ribonucloprotine de 325 kDa avec 7 ARN
SL ARN et 6 peptides (9, 14, 19, 54, 68,
72 kDa) associs aux ribosomes (facteur de
rgulation de la translocation)
t-ARN (48 kDa) formant un complexe
serine-t-ARN-protine

20 %

Syndrome des t-ARN-synththases


Polyarthrite parfois dformante mais non
destructrice (50-60 % des cas)
Atteinte pulmonaire interstitielle (50-90 %
des cas)
Syndrome de Raynaud (50-60 % des cas)
Atteinte cutane avec mains mcaniques
Myosite souvent peu svre

Complexe peptidique (240, 200, 150, 72,


65, 64, 50 et 40 kDa) intervenant dans la
transcription (activits hlicases, ATPase,
dactylase...)
Complexe peptidique (11 16 peptides
dont 2 principaux de 100 et de 75 kDa)
formant un exosome (activits
exoribonuclases)
Htrodimre (80 et 70 kDa) associ une
protine
kinase ADN dpendante (350 kDa)

10-15 %
DM (> 90 % des cas) avec parfois atteinte
(surtout DM) pulmonaire interstitielle

< 5%
< 5%
< 1%
<
<
<
<

1%
1%
1%
1%

Tableau parfois proche dun syndrome des t-ARNsynththases et autres situations


< 1%
< 1%
< 5 % (PM) Syndrome des anti-SRP
Atteinte myogne svre
Atteinte myocardique
Rsistance aux corticodes
< 1%
PM et DM
Hpatite chronique auto-immune
Et rhabdomyolyse alcoolique

5-10 %

Chevauchement sclro-(dermato-)
myosite (population caucasode)

1-5 %

Chevauchement sclro-(dermato-)
myosite (population japonaise)
Lupus, sclrodermie, Sjgren, connectivite mixte,
thyrodite, HTA pulmonaire
PM et DM

Anti-PMS (PMSI, PMS2, MLHI, DNA Complexe protique xant lADN impliqu < 5 %
PKCS...)
dans la rparation de lADN et enzymes de
la rpartition de lADN
Anti-56 kDa
Ribonucloprotine (fonction inconnue)
85-90 %

growth factor (TGF)- semble galement prpondrant. Laction du TNF- a rcemment t mis en exergue dune part
par son rle cytotoxique direct sur les cellules musculaires
(en association synergique avec lIFN-), dautre part par
son rle favorisant sur lexpression de molcules dadhsion endothliale telles que ICAM-1 et VCAM-1 permettant ladhsion des cellules T CD4 + dans les espaces endoet primysiaux. Un polymorphisme du locus du TNF-
chez certains patients atteints de DM juvnile pourrait
rendre compte dune production accrue de TNF-, responsable dune autonomisation du processus de destruction
musculaire et de la survenue dune calcinose cutane profonde .
 TGF transforming growth factor TNF tumor necrosis factor

DM et PM de ladulte et de lenfant
Autres connectivites

Pronostic
En labsence de pathologie tumorale sous-jacente, le taux
de survie 5 ans est compris entre 65 et 95 % selon les sries ,,. Une meilleure prise en charge actuelle amliore
ce pronostic . Les facteurs de mauvais pronostic sont lexistence dune pathologie tumorale associe, lge lev, une
dysphagie, une atteinte cardiaque, une pneumopathie interstitielle, une faiblesse des muscles respiratoires accessoires,
un dbut brutal et trs fbrile, un traitement initial inappropri ou tardif, la peau dite noire, la prsence danticorps
antisynthtase ou anti-SRP . Une rcupration complte
du dcit nest obtenue que dans 30 50 % des cas avec

Traitement
persistance dun dcit fonctionnel et dune baisse de la
qualit de vie chez les autres patients ,. Chez lenfant,
la vascularite digestive peut tre responsable de complications graves, type de perforation ou dhmorragie. Les calcinoses, souvent massives et rcalcitrantes aux traitements,
sont lorigine de dcits fonctionnels majeurs. Lvolution
est favorable dans 10 % des cas avec une rcupration sans
squelle aprs une seule pousse. Une volution rcurrente
est prsente dans la large majorit des cas (70 %), le plus
souvent sur plusieurs annes, parfois lie une insusance
thrapeutique. Dans 20 % des cas, une volution continue
sans rmission est observe. La survenue dune grossesse
chez une malade atteinte de DM volutive peut tre lorigine dune exacerbation de la maladie et de complications
materno-ftales type davortement spontan, de mortalit nonatale ou daccouchement prmatur. loppos,
une DM peut apparatre en dbut de grossesse exposant
au risque de forme svre, voire suraigu.

Traitement
Le traitement des dermatomyosites doit tre adapt au pronostic. Dans les formes paranoplasiques, le traitement du
cancer doit tre associ au traitement spcique de la DM.
Ce dernier repose sur la corticothrapie, de plus en plus
frquemment associ avec dautres traitements pour viter les eets iatrognes invalidants des corticodes, encore
trop frquents .
Corticothrapie gnrale
La corticothrapie forte dose (prednisone, 1 mg/kg/j)
constitue le traitement de premire intention. Elle est efcace dans plus de 70 % des cas en 1 6 semaines. En
cas dchec initial, une augmentation de la posologie 1,5,
voire 2 mg/kg/j, peut tre utile notamment dans les DM
de lenfant. Ces fortes doses sont maintenues plusieurs semaines (4 8 semaines) jusqu nette amlioration du dcit moteur, rgression de lensemble des manifestations
cliniques et nette diminution des enzymes musculaires.
Une dcroissance lente de la corticothrapie est secondairement entreprise, en la limitant 10 % de la dose prescrite
tous les 10 jours jusqu un palier considr comme la dose
minimale ecace maintenir durant une plusieurs annes. La survenue dune rechute clinique objective par les
testings musculaires rptes justie la rascension des
doses de prednisone en sachant quil faut se mer de la
possibilit dune autre myopathie associe, notamment cortisonique en cas de normalit des enzymes musculaires.
Les bolus de mthylprednisolone (1 g/j pendant 1 3 jours),
prcdant la corticothrapie orale, sont souvent utiliss
en pratique clinique, surtout dans les formes svres avec
atteinte du carrefour pharyng, sans preuve relle de leur
ecacit.
En prsence dune rsistance primitive ou secondaire, de
formes svres ou dune cortico-dpendance dose trop
leve, dautres traitements sont prescrits pour rduire la
dose totale de corticodes et viter ainsi les eets secondaires.
 TNF tumor necrosis factor

Immunosuppresseurs
Les immunosuppresseurs les plus employs sont le mthotrexate et lazathioprine. La preuve de leur ecacit na t
apporte que par des tudes ouvertes. Le potentiel oncogne de ces agents, notamment chez les sujets porteurs
de lEBV , justie une surveillance troite des patients
traits.
Le mthotrexate est utilis depuis de nombreuses annes,
avec des rsultats apprciables dans 50 70 % des cas, notamment chez lenfant, o un traitement prcoce par corticodes et mthotrexate pourrait avoir un eet prventif
sur la survenue de calcinose ,,. La posologie de 0,5
0,7 mg/kg par semaine est prescrite par voie intramusculaire ou intraveineuse, en association avec lacide folinique
les jours sans mthotrexate. La tolrance est gnralement
bonne, en dehors dune toxicit potentielle hpatique, pulmonaire ou hmatologique.
Lazathioprine permet une pargne cortisonique . Il est
prescrit la dose de 2 3 mg/kg/j, dose qui doit tre adapte aux rsultats du dosage de lenzyme thiopurine mthyltransfrase (TPMT) en raison dun polymorphisme gntique de cet enzyme implique dans le catabolisme de limmunosuppresseur.
Le cyclophosphamide est employ par voie orale ou plutt
en bolus mensuel en association avec les corticodes dans
les formes pulmonaires avec pneumopathie interstitielle.
Il est alors plus ecace aux stades prcoces que tardifs .
La ciclosporine la dose de 3 5 mg/kg/j a t propose
dans les DM rfractaires, notamment de lenfant avec des
bons rsultats dans 50 70 % des cas ,.
Plus rcemment, lintrt dautres traitements immunosuppresseurs ou immunomodulateurs tels que le mycophnolate mofetil, le rituximab, voire lirradiation corporelle
totale ou les anti-TNF a t rapport partir dtudes ouvertes sur un petit nombre de malades.
Immunoglobulines intraveineuses
Lecacit des immunoglobulines intraveineuses dans les
DM a t dmontre depuis 1994 dans une tude contrle
sur un petit nombre de cas . Cette ecacit a t conrme par de nombreux auteurs dans 60 70 % des cas .
Elles sont prescrites la dose de 2 g/kg par cure, avec une
cure mensuelle et un nombre moyen de 3 6 cures. En
fait, leur cot lev et lorigine humaine de ce produit en
limitent lutilisation.
Traitements symptomatiques
La survenue de troubles de la dglutition impose larrt de
lalimentation par voie orale remplace par une alimentation entrale ou parentrale pour prvenir les pneumopathies dinhalation. La kinsithrapie passive et douce
pendant les phases inammatoires puis plus intensive secondairement est essentielle pour le pronostic fonctionnel. Le traitement prventif de lostoporose est systmatique.

5-13

5-14 Dermatomyosite
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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Francs C. Dermatomyosite. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 1 : Manifestations dermatologiques
des connectivites, vasculites et aections systmiques apparentes. Springer-Verlag France, 2006 : 5.1-5.15.

5-15

Vasculites cutanes et cutano-systmiques

Marie-Sylvie Doutre, Camille Francs


Physiopathologie 6-1
Manifestations cutanes 6-2
Aspects histologiques 6-2
Aspects cliniques 6-4
Corrlations anatomocliniques 6-5
Stratgie diagnostique 6-6
Classication 6-7
Classication et nomenclature 6-7
Nomenclature 6-8
Vasculites de contact, alimentaires, mdicamenteuses et
infectieuses 6-9
Vasculites de contact 6-9
Vasculites dorigine alimentaire 6-9
Vasculites mdicamenteuses 6-9

e terme de vasculite est utilis pour dsigner direntes aections caractrises par la prsence dans
divers organes dune atteinte de la paroi des vaisseaux associe une raction inammatoire. Classer ces vasculites
en fonction de la taille des vaisseaux atteints, du type de
lsions paritales, de la nature de linltrat privasculaire
ou encore de latteinte cutane ou cutano-systmique est
peu satisfaisant et il est prfrable de le faire en fonction
de ltiologie mais celle-ci reste souvent inconnue. Les manifestations dermatologiques sont frquentes au cours des
diverses vasculites, mais elles ne sont pas, pour la plupart
dentre elles, pathognomoniques de telle ou telle aection.
Cest leur association avec divers signes systmiques, certaines anomalies biologiques, des images histologiques particulires qui permettent de les intgrer dans des entits
bien dnies, en se rappelant que certains patients dent
toute classication.

Physiopathologie
Le dveloppement dune lsion vasculaire inammatoire
est d des mcanismes complexes, parfois intriqus dont
certains sont encore mal connus .
Le rle des immuns complexes (IC) circulants a longtemps
t considr comme incontournable, selon le trs historique modle de la maladie srique.
Dirents antignes, infectieux (streptocoque, virus des
 IC immuns complexes

Vasculites infectieuses 6-11


Purpura rhumatode 6-11
dme aigu hmorragique du nourrisson 6-13
Cryoglobulinmies mixtes 6-13
Vasculite urticarienne de Mac Due 6-16
Priartrite noueuse 6-18
Polyangite microscopique 6-20
Angite de Churg et Strauss 6-21
Granulomatose de Wegener 6-23
Maladie de Horton 6-26
Artrite de Takayasu 6-28
Thromboangite oblitrante ou maladie de Buerger
6-29
Rfrences 6-30

hpatites B et C, parvovirus B19...), mdicamenteux, tumoraux ou autres, induisent la formation danticorps avec
lesquels ils forment des complexes antigne-anticorps. La
plupart de ceux-ci sont limins par les cellules phagocytaires mais, lorsquil existe une stimulation antignique
rpte ou prolonge, certains IC en excs dantignes persistent. Aprs leur dpt sur les parois vasculaires de divers
organes, ils activent le complment o certains facteurs
sont chimiotactiques pour les polynuclaires neutrophiles.
Lorsquelles sont actives, ces cellules librent des enzymes
protolytiques (lastases, collagnases) et des radicaux oxygns libres qui entranent une ncrose paritale (g. 6.1).
Cette hypothse physiopathologique est conforte par la
prsence de dpts dimmunoglobulines (Ig) et de complment sur la paroi des vaisseaux et dIC circulants, parfois
cryoprcipitants, dans lesquels lantigne responsable peut
tre mis en vidence. Cependant, ceux-ci ne sont pas trouvs dans toutes les vasculites.
Ces dernires annes a t mis en vidence le rle indispensable des molcules dadhsion exprimes la surface des
cellules endothliales et des leucocytes ,. De nombreuses
tudes in vivo et in vitro impliquent surtout ICAM-1 et
VCAM-1, appartenant la superfamille des immunoglobulines, dans la physiopathologie des vasculites, les autres
molcules dadhsion ayant t beaucoup moins tudies.
ICAM-1, prsente sur les cellules endothliales se lie
lintgrine CD11b/CD18 (Mac-1) sur les polynuclaires et

6-2

Vasculites cutanes et cutano-systmiques


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Coll. D. Bessis

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Fig. 6.1 Mcanismes physiopathogniques simplis des vasculites cutanes


Dirents antignes induisent la formation danticorps puis de complexes antignes-anticorps qui se dposent sur les parois vasculaires et activent le
complment et le chimiotactisme des polynuclaires neutrophiles. La migration puis ladhsion et lactivation des polynuclaires neutrophiles est favorise
par la scrtion de cytokines IL-1 et TNF- par les cellules mononucles (lymphocytes T activs, monocytes, macrophages) et la prsence dANCA. Le
processus aboutit une libration denzymes protolytiques et de radicaux oxygns libres entranant la ncrose paritale du vaisseau.
VCAM-1 son ligand VL4 situ sur les lymphocytes, les
monocytes et les osinophiles. La migration des cellules
circulantes en dehors des vaisseaux est donc favorise par
ces molcules dadhsion. Leur expression est augmente
par des cytokines relargues par ces cellules, en particulier
linterfron , linterleukine 1 (IL-1) et le tumor necrosis
factor (TNF-) qui, de plus, favorisent lactivation des polynuclaires neutrophiles et augmentent leur adhsivit
la paroi vasculaire .
Des phnomnes immunitaires mdiation cellulaire peuvent galement intervenir. En eet, des cellules mononucles (lymphocytes T activs, monocytes, macrophages)
sont souvent trouves au sein des granulomes privasculaires et lon constate frquemment des concentrations plasmatiques leves du rcepteur soluble de lIL-2 et du TNF-
au cours de ces vasculites.
Rcemment, les anticorps anticytoplasme des polynuclaires neutrophiles (ANCA) ont t impliqus dans certaines vasculites . Mis en vidence par van der Woude dans
la granulomatose de Wegener, ces autoanticorps sont dirigs contre des antignes du cytoplasme des polynuclaires
neutrophiles et des monocytes . Les deux principaux antignes sont la protinase 3 (PR3), reconnue par la plupart des c-ANCA et la myloperoxydase (MPO) reconnue
par la majorit des p-ANCA, enzymes contenues dans les
granulations primaires de ces cellules. Un faible pourcentage de p-ANCA reconnat dautres constituants des granules primaires (lastase, cathepsine) ou secondaires (lactoferrine). Il est possible que ces antignes intracellulaires
puissent sexprimer la surface des polynuclaires neutrophiles lorsque ceux-ci sont activs. Lorsquils sont dtects
par immunouorescence indirecte (IFI), on observe soit
une uorescence cytoplasmique (c-ANCA) soit une uorescence prinuclaire (p-ANCA).

In vitro, ces anticorps activent les polynuclaires neutrophiles, entranant leur dgranulation et la production de
mtabolites oxygns, facilitent leur adhsion aux cellules
endothliales et la lyse de celles-ci. Les ANCA anti-PR3
diminuent aussi lactivit des inhibiteurs des protases :
-2-macroglobuline, -1-antitrypsine). Cependant, si certains ANCA ont probablement un rle pathogne, dautres
sont sans doute dus une activation polyclonale des lymphocytes B et sont observs dans direntes maladies immunologiques, sans quils interviennent dans leur physiopathologie .
Des anticorps anti-cellules endothliales ont aussi t trouvs dans certaines vasculites, mais leur rle doit tre mieux
compris ,.
Dautres mcanismes peuvent aussi tre impliqus, en particulier dans les vasculites dorigine infectieuse :
lantigne peut se xer directement au niveau de la paroi vasculaire, entranant la formation dIC in situ ;
certains agents infectieux, en particulier viraux, peuvent infecter les cellules endothliales ;
divers antignes infectieux, en particulier dorigine staphylococcique, pourraient jouer le rle de superantignes, entranant une activation polyclonale non spcique des lymphocytes T et la synthse de cytokines
pro-inammatoires (IL-1, TNF-...) .
En fait, il est probable que latteinte vasculaire observe
dans ces direntes aections soit due lintrication et/ou
lassociation de plusieurs de ces mcanismes physiopathologiques.

Manifestations cutanes
Aspects histologiques
La dnition des vasculites tant histologique, le diagnos-

 ANCA anticorps anticytoplasme des polynuclaires neutrophiles IC immuns complexes IFI immunouorescence indirecte IL interleukine TNF tumor necrosis factor

Manifestations cutanes 6-3


tic repose sur les donnes de lanatomopathologie. Les lsions associent des degrs divers un inltrat dimportance et de composition variables et une ncrose de la paroi
vasculaire . Les polynuclaires neutrophiles sont les principaux lments observs dans les vasculites leucocytoclasiques . Leur noyau est clat avec des dbris nuclaires
disperss dans la paroi des vaisseaux et le tissu conjonctif voisin (g. 6.2). Parfois linltrat est compos principalement de lymphocytes envahissant la paroi du vaisseau atteint. Ces vritables vasculites lymphocytaires, devant tre
direncies des inltrats lymphocytaires privasculaires
sans atteinte paritale et nayant pas la mme signication
pathologique, pourraient correspondre un stade volutif
des vasculites leucocytoclasiques marquant le passage
un stade subaigu. La prdominance de macrophages avec
ou sans cellules gantes caractrise les vasculites granulomateuses. Le granulome peut se situer dans la paroi des
vaisseaux ou distance. Exceptionnellement, les osinophiles prdominent dans linltrat .
La ncrose ou dgnrescence brinode de la paroi vasculaire nest pas toujours visible du fait dune atteinte parfois
segmentaire ou focale comme dans la priartrite noueuse
ou de la minceur de la paroi des vaisseaux atteints associs un inltrat particulirement intense comme dans les
vasculites leucocytoclasiques. Il sagit dune modication
de la substance fondamentale observe au contact de linltrat, notamment lorsquil renferme des polynuclaires
neutrophiles distinguer de simples dpts de brine.
Diverses consquences de latteinte inammatoire peuvent
tre observes telles quune thrombose secondaire latteinte des cellules endothliales et linammation. Ces
vasculites thrombosantes sont diciles direncier des
processus initialement thrombotiques provoquant une ncrose colonise secondairement par les cellules inammatoires qui, en disparaissant, peuvent laisser place une
sclrose mutilante angiocentrique parfois stnosante. Une

xanthomisation est possible notamment en prsence de lsions granulomateuses ou au cours de lerythema elevatum
diutinum.
Tous les types de vaisseaux peuvent tre atteints dans la
peau. Les vasculites leucocytoclasiques touchent plus les
capillaires et les veinules post-capillaires que les artrioles
du derme profond ou de lhypoderme. linverse, les vasculites ncrosantes sont surtout observes sur les artrioles
de moyen calibre. Cependant, il nest pas rare dobserver un
aspect de ncrose brinode galement dans les vaisseaux
de faible calibre au cours des vasculites leucocytoclasiques.
Ltude en IFI dune biopsie cutane en peau lse est dun
apport diagnostique limit. En eet, la mise en vidence
des dpts vasculaires dIg et de complment dpend de la
cause et de lge de la lsion. Leur absence ne peut en aucun cas liminer le diagnostic de vasculite. linverse, leur
prsence isole sans lsion histologique de vasculite na pas
de valeur diagnostique. Ces dpts peuvent tre galement
prsents au cours des thromboses sans vasculite. Cette technique dIFI peut en revanche fournir des lments dorientation tiologique. Des dpts dIgA sur les vaisseaux de petit
calibre orientent vers le diagnostic de purpura rhumatode
tout en sachant quils ne sont ni constants, ni spciques .
Des dpts dIg de type IgG, IgM ou IgA et de complment
disposs en bande granuleuse le long de la jonction dermopidermique sont vocateurs de lupus rythmateux tout
en ntant pas, l encore, spciques, notamment en peau
expose.
Les tudes dhybridation in situ ou de biologie molculaire
en peau atteinte et en peau saine en utilisant des marqueurs dantignes de micro-organismes peuvent mettre
en vidence de faon slective leur prsence dans les
vaisseaux pathologiques. Ces techniques, encore peu utilises en pratique courante, pourraient apporter une aide
diagnostique notamment au cours des vasculites infectieuses.

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EFMBQBSPJWBTDVMBJSF

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Fig. 6.2 Vasculite leucocytoclasique
Gros plan du derme superciel montrant la prsence de cellules inammatoires, surtout des polynuclaires neutrophiles, et des dpts brinodes de la paroi
dun petit vaisseau.
 IFI immunouorescence indirecte

Coll. D. Bessis

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OFVUSPQIJMJRVF

Vasculites cutanes et cutano-systmiques

Coll. D. Bessis

Fig. 6.3
cutane

Purpura ptchial inltr dclive au cours dune vasculite

Aspects cliniques
Les vasculites cutanes ont des aspects cliniques varis avec
souvent plusieurs types de lsions lmentaires associes
donnant lensemble un aspect polymorphe.
Les lsions purpuriques sont inltres, plus ou moins ncrotiques (g. 6.3), localises sur les zones dclives. Elles
sont souvent associes des lments rythmateux,
rythmato-papuleux ou ncrotiques. En cas de vasculites
chroniques telles que celles observes au cours des cryoglobulinmies associes une hpatite C, le purpura est
parfois masqu par une dermite ocre, gnralement bilatrale, non explique par linsusance veineuse.
Les lsions papuleuses peuvent prendre des aspects diffrents. Il sagit tantt de lsions urticariennes particulires du fait de leur caractre peu prurigineux et de leur
persistance dans la mme zone plus de 24 heures (g. 6.4).
Ailleurs, il sagit de lsions papuleuses rouge fonc pouvant
prendre une disposition annulaire rappelant lrythme polymorphe et frquemment localises sur le tronc sans prdominance sur les zones dclives. Des lments papuleux
sont galement observs au cours de lerythema elevatum
diutinum (cf. chap. 14, Dermatoses neutrophiliques ) .
Les nodules dermiques ou hypodermiques, de petite taille,
sont rechercher sur les trajets vasculaires des membres,
parfois peine visibles, toujours palpables. Ils voluent
parfois vers la ncrose et lulcration.
Le livdo prdomine nettement sur les membres infrieurs, pouvant toucher galement la face postrieure des
membres suprieurs et la moiti infrieure du tronc. Typiquement inltr et rami lors de la phase active de la
vasculite (g. 6.5), il est soit isol, soit associ dautres lsions, en particulier aux nodules dermiques et aux ncroses
cutanes.
Les lsions ncrotiques sont rarement isoles et peuvent
compliquer toutes les autres lsions vues prcdemment.
Elles sont parfois supercielles lorigine de dcollements
bulleux (g. 6.6), parfois plus profondes donnant des placards noirtres bords dun liser purpurique (g. 6.7). Lvolution vers une ulcration est frquente.
Une vasculite peut se manifester par des pustules non folliculaires, souvent entoures dun halo purpurique, notam-

Coll. D. Bessis

6-4

Fig. 6.4

Papules pseudo-urticariennes au cours dune vasculite cutane

ment au cours de la maladie de Behet ou des entrocolites


inammatoires.
Le granulome ncrosant vasculaire a t initialement dcrit
par Churg et Strauss en 1951 comme une manifestation
de langite systmique allergique, puis a t secondairement dcrit dans diverses vasculites systmiques et connectivites . Il se manifeste cliniquement par des papules ou
des nodules de taille variable entre 2 mm et 2 cm de diamtre, souvent multiples, bilatraux et symtriques. Sa couleur va de celle de la peau normale au rouge violac. Une
crote ou une ulcration centrales sont souvent prsentes.
Rarement, il revt des aspects cliniques trompeurs tels que
des vsicules, des pustules, des plaques arciformes ou une
masse indure. Les lsions sigent prfrentiellement sur
les faces dextension des coudes et des doigts, moins frquemment sur les fesses, le cuir chevelu, les faces dextension des genoux, des mains, des pieds, le cou et les oreilles.
Histologiquement, il existe une ncrose brinode et dmateuse du collagne entoure dun granulome contenant
des polynuclaires osinophiles, des histiocytes et des lymphocytes. Le centre du granulome contient parfois des polynuclaires neutrophiles et des dbris leucocytoclasiques.

Livdo rami au cours dune priartrite noueuse

Linltrat peut prendre une disposition palissadique. Gnralement, il nexiste pas de corrlation entre laspect clinique, histologique et la nature de la maladie systmique
associe. Cependant losinophilie serait plus souvent rapporte en cas de syndrome de Churg-Strauss.
Des lsions dhypodermite et/ou de panniculite, surtout dcrites au cours de la maladie de Takayasu et de la maladie
de Behet, nont aucune particularit clinique ou histologique laissant prsumer le rattachement la vasculite. Elles
sigent principalement sur les membres infrieurs formant
des nodules de plus grosse taille que celle des vasculites nodulaires avec lesquelles elles peuvent coexister.
Des aspects de pyoderma gangrenosum ont t rarement
dcrits au cours de la maladie de Wegener, de la maladie de
Takayasu et de la maladie de Behet, gnralement avec un
aspect dulcrations torpides (g. 6.8). Lhistologie est non
spcique.
Des lsions granulomateuses sans vasculite ni ncrose centrale peuvent tre observes au cours de certaines vasculites, notamment au cours de la maladie de Wegener. Leur
aspect clinique est trs variable type de papules, de nodules, dune inltration sous-cutane, de tumeur ou dulcration chronique. Tout le revtement cutan ainsi que les
muqueuses peuvent tre atteints, les localisations les plus
frquentes tant le visage, la muqueuse buccale, les seins,
le scrotum. Elles sont de diagnostic dicile en dehors du
contexte clinique.
Les thrombophlbites supercielles sont surtout observes au cours de la thromboangite de Buerger, la maladie
de Behet et la polychondrite atrophiante. Elles peuvent
tre de diagnostic vident du fait dune induration douloureuse dun cordon veineux ou de diagnostic plus dicile,
essentiellement histologique, devant des nodules inammatoires.
Les gangrnes des extrmits secondaires une obstruction artriolaire ou artrielle sont rapportes dans toutes
les vasculites touchant les artres de moyen ou de plus gros
calibre. Elles sont dorigine vasculitique, thrombotique ou
embolique, ces trois phnomnes pouvant tre associs.
Touchant souvent plusieurs doigts, des hmorragies sousunguales en ammches sont le plus souvent le signe
dun processus thrombotique (syndrome des antiphospho-

Fig. 6.6 Vascularite cutane. Papules purpuriques et lsions ncrotiques


supercielles bulleuses

Coll. D. Bessis

Fig. 6.5

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

Manifestations cutanes 6-5

Fig. 6.7 Vascularite ncrotique au cours dun purpura rhumatode :


plaques noirtres bordes dun liser purpurique
lipides) ou emboligne (myxome cardiaque).
Lorsquil est bilatral, le syndrome de Raynaud atteint 5
30 % de la population gnrale . Classiquement associ
toutes les vasculites, sa prvalence reste inconnue et il a
peu de valeur diagnostique. En revanche, un phnomne
de Raynaud unilatral est suggestif dune obstruction artrielle pouvant tre secondaire une maladie de Takayasu.
Corrlations anatomocliniques
latteinte des vaisseaux de petit calibre du derme correspondent les lsions purpuriques, papuleuses et pustuleuses.
loppos, les nodules traduisent souvent une atteinte des
vaisseaux plus profondment situs dans le derme ou lhypoderme, de plus gros calibre. Le livdo et les lsions ncrotiques correspondent soit une atteinte des vaisseaux
de petit calibre du derme, soit une atteinte des artrioles
du derme profond ou de lhypoderme, soit lassociation
des deux. Les vasculites leucocytoclasiques du derme superciel sont observes dans toutes les vasculites cutanes
isoles ou systmiques, norientant pas le diagnostic tiologique. Les vasculites ncrosantes des artrioles de moyen
calibre sont vocatrices de priartrite noueuse tout en
ntant pas spciques. En eet, des atteintes des artrioles
cutanes peuvent sobserver dans les vasculites mdicamen-

6-6

Vasculites cutanes et cutano-systmiques

Coll. D. Bessis

lments de classement des vasculites

Fig. 6.8 Ulcrations torpides type de pyoderma gangrenosum au cours


dune granulomatose de Wegener
teuses, infectieuses et dans diverses vasculites systmiques
telles que la maladie de Wegener, langite de Churg et
Strauss, la maladie de Takayasu ou la polyarthrite rhumatode.
La nature de linltrat a une valeur diagnostique et la prsence de lsions granulomateuses orientent vers le diagnostic de maladie de Wegener ou dangite de Churg et Strauss
sans en tre spciques. En revanche, lexistence dun inltrat lymphocytaire ou leucocytoclasique a peu de valeur
diagnostique. Certains auteurs, dans des articles anciens,
ont soulign cependant la frquence de linltrat lymphocytaire dans les vasculites mdicamenteuses ,.

Stratgie diagnostique
Devant un aspect clinique vocateur de vasculite, il nous
parat ncessaire de faire une biopsie cutane pour conrmer le diagnostic et liminer un purpura par fragilit vasculaire et surtout un purpura thrombotique en rapport
avec une thrombose intravasculaire ou un processus emboligne. Ltude en IFI dune lsion est souhaitable car elle
peut orienter le diagnostic tiologique.
Devant une vasculite conrme par lhistologie, le clinicien
doit en apprcier lextension et en rechercher la cause. Pour
cela, linterrogatoire et lexamen clinique sont dune importance primordiale, permettant de suspecter ou de mettre
en vidence une altration de ltat gnral, une hypertension artrielle, une atteinte articulaire (plus souvent type
darthralgies que darthrites), digestive (douleurs abdominales, troubles du transit, hmorragies), musculaire (myalgies, dmes segmentaires, plus rarement dcit), neurologique, centrale ou priphrique, ORL (sinusite, chute de
laudition), oculaire ou urognitale. La recherche de localisations rnales, cardiaques ou pulmonaires oblige pratiquer
systmatiquement certains examens complmentaires : sdiment urinaire, recherche de protinurie, cratinine, radiographie pulmonaire, face et prol, lectrocardiogramme
complt ventuellement par une chographie cardiaque.
Il est important de rpter les examens urinaires (bandelette urinaire et protinurie des 24 heures) au rythme dune
fois par semaine une fois par mois pendant un minimum
de 3 mois, voire pendant une anne. Le bilan tiologique
 IFI immunouorescence indirecte

Type de vaisseau atteint


Nature (artre, capillaire, veine)
Calibre
Localisation
Caractristiques des lsions histologiques
Au niveau vasculaire :
Nature de linltrat (polynuclaires, lymphocytes, histiocytes,
cellules gantes)
Existence dune ncrose paritale
Dpts dimmunoglobulines (isotype) et de complment
Au niveau extravasculaire : prsence dun granulome
lments cliniques
Terrain
Lsions cutanes : aspect, topographie, modalits volutives
Manifestations viscrales : prsence, type, topographie
volution : aigu, subaigu, chronique
Manifestations associes : aphtose bipolaire, chondrite
lments dimagerie
Topographie
Anvrismes (micro- et macro-)
lments biologiques
Hyperosinophilie sanguine
Hypocomplmentmie
Cryoglobulinmie
Dysglobulinmie monoclonale ou polyclonale
Anticorps anticytoplasme des polynuclaires neutrophiles et leur
spcicit
Anticorps anticellule endothliale et leur spcicit
Dcit en complment
Dcit en -1-antitrypsine
lments tiologiques
Causes reconnues
Intgration dans une entit anatomoclinique individualise

6.A
doit sacharner rechercher une des nombreuses causes
des vasculites. En labsence de toute symptomatologie clinique vocatrice, certains examens complmentaires seront systmatiquement demands : numration-formule
sanguine, vitesse de sdimentation, transaminases, cryoglobulinmie, anticorps antinoyaux, facteur rhumatode,
anticorps anticytoplasme des polynuclaires neutrophiles,
dosage du complment total et de ses fractions, immunolectrophorse des protines sriques, srologies virales
(hpatites B et C), anticorps antistreptococciques. Selon
le contexte clinique, ce bilan sera complt par une srologie du virus de limmunodcience humaine (VIH), des
hmocultures, une chographie cardiaque ou une ponction
lombaire. Les autres srologies virales (parvovirus B19,
virus dEpstein-Barr, cytomgalovirus...), systmatiques
pour certains, nous paraissent facultatives en raison de
labsence de consquences thrapeutiques lexception de

Classication
Classication des vasculites selon Jorizzo

Classication des vasculites selon Fauci


I.

I.

Groupe de la priartrite noueuse


Priartrite noueuse
Maladie de Churg et Strauss
Formes mixtes
II. Vasculite dhypersensibilit
Maladie srique et aections voisines
Purpura rhumatode
Vasculite des connectivites
Cryoglobulinmies mixtes
Vasculites avec dautres aections primitives
III. Maladie de Wegener
IV. Granulomatose lymphomatode
V. Artrites cellules gantes
VI. Maladie de Kawasaki
VII. Angite de Buerger
VIII. Maladie de Behet
IX. Vasculites du systme nerveux central
X. Vasculites des aections malignes
XI. Autres vasculites
Maladie de Cogan
Vasculite hypocomplmentmique
rythme noueux

6.B
quelques cas particuliers (grossesse, collectivits, immunodpression). En labsence de cause vidente, un panorex
dentaire et la radiographie des sinus aideront la recherche
dune infection focale. Malgr ce bilan, plus de la moiti
des vasculites vues en dermatologie restent de cause inconnue.

Classication
Classication et nomenclature
La classication des vasculites est un casse-tte chinois auquels se sont rgulirement heurts depuis plus dun sicle
des grands noms de la mdecine internationale ,. Au l
du temps, de nombreuses entits ont t individualises en
raison de leurs particularits anatomocliniques, volutives
ou tiologiques. Certaines dentre elles ont perdur malgr les progrs des connaissances mdicales et les vagues
successives des nouvelles classications alors que dautres
ont t inconstamment reprises et cherchent encore leur
identit.
De nombreux paramtres peuvent intervenir dans le classement ou la nomenclature des vasculites (encadr 6.A) mais
tant donn leur dnition histologique, cest souvent la
description anatomopathologique des lsions, notamment
la taille des vaisseaux qui est prise en compte. En fait, les
classications se heurtent deux principaux cueils : labsence de corrlation entre les dirents paramtres, notamment histologiques et tiologiques, et la possibilit de
survenue concomitante ou successive chez un mme ma ACR American College of Rheumatology

Vasculites des petits vaisseaux cutans


A. Vasculites idiopathiques
B. Purpura rhumatode
C. Cryoglobulinmies mixtes essentielles
D. Purpura hyperglobulinmique de Waldenstrm
E. Vasculites des connectivites
F. Vasculites urticariennes
G. Erythema elevatum diutinum
H. Nodules rhumatode
I. Ractions lpreuses
J. Vasculites septiques
II. Vasculites ncrosantes des vaisseaux de plus gros calibre
A. Priartrite noueuse
Formes cutanes bnignes
Formes systmiques
B. Vasculites granulomateuses
Maladie de Wegener
Angite de Churg et Strauss
Granulomatose lymphomatode
C. Artrites cellules gantes
Maladie de Horton
Maladie de Takayasu
D. Vasculites des connectivites
E. Vasculites nodulaires

6.C
lade de divers aspects cliniques ou histologiques de vasculites. Parmi les principales classications de ces vingt
dernires annes, celle de Fauci (encadr 6.B) apparat aujourdhui confuse et obsolte pour plusieurs raisons : exclusion actuelle des vasculites de la granulomatose lymphomatode considre comme une hmopathie et de lrythme noueux, regroupement arbitraire de diverses entits dans le groupe des vasculites dhypersensibilit alors
que celles dorigine mdicamenteuse ne sont pas incluses
dans ce groupe, longue liste htroclite et incomplte des
autres vasculites. Les critres de classication de lACR datant de 1990 ne concernent que des malades ayant dj
un diagnostic histologique de vasculite ; ils ont t tablis
sur des patients vus en milieu rhumatologique ; aussi sontils peu applicables en dermatologie. La classication propose par Jorizzo en 1993 (encadr 6.C) est dicilement
comprhensible du fait de lintgration dans le groupe des
vasculites des nodules rhumatodes, proches des granulomes extravasculaires ainsi que de la granulomatose lymphomatode et des vasculites nodulaires, de lindividualisation de la raction lpreuse qui devrait tre incluse dans
les vasculites septiques et de linclusion dans le groupe
des vasculites touchant les artrioles de moyen calibre de
la granulomatose de Wegener qui intresse prfrentiellement les vaisseaux de petit calibre. La classication de la
confrence de consensus de Chapel Hill (encadr 6.D) parat actuellement la plus consensuelle du fait de sa sim-

6-7

6-8

Vasculites cutanes et cutano-systmiques


Classication des vasculites (Chapell Hill)

Causes des vasculites et classication pragmatique

I.

Vasculites des vaisseaux de gros calibre


Maladie de Horton
Maladie de Takayasu
II. Vasculites des vaisseaux de moyen calibre
Priartrite noueuse (forme classique)
Maladie de Kawasaki
III. Vasculites des petits vaisseaux
Granulomatose de Wegener
Syndrome de Churg et Strauss
Polyangite microscopique
Purpura rhumatode
Cryoglobulinmies essentielles
Vasculites leucocytoclasiques cutanes isoles

I.
II.
III.
IV.

6.D
plicit et de la sparation de la priartrite noueuse classique de la polyangite microscopique qui ont en eet une
symptomatologie et une volution direntes mais elle
prend relativement peu en compte les causes des vasculites. Toutes ces remarques retent les limites des classications actuelles essentiellement issues des donnes anatomocliniques ainsi que notre relative mconnaissance des
aspects tiologiques et physiopathologiques de ces aections se traduisant par une thrapeutique gnralement
empirique et aspcique. Aussi est-il ncessaire davoir une
vision pragmatique globale des vasculites et notamment
de ne pas les classer trop htivement sur les donnes du
seul examen anatomopathologique, notamment cutan. La
classication que nous proposons (encadr 6.E) privilgie les
causes tout en maintenant un groupe de vasculites reprsentant une entit anatomoclinique dnie, gnralement
de cause inconnue. Elle est galement critiquable sur dirents points : un mme agent tiologique peut donner des
aspects cliniques dirents, ainsi le virus de lhpatite B
est responsable de lsions urticariennes correspondant
une atteinte des petits vaisseaux dermiques au stade prodromique et de certaines priartrites noueuses qui pourraient galement gurer dans les vasculites infectieuses.
Au cours des vasculites associes aux hmopathies peuvent
tre impliqus des agents infectieux (exemples : leucmie
tricholeucocytes et tuberculose), des anomalies immunologiques (cryoglobuline, hypergammaglobulinmie...) et/ou
des mdicaments. Ainsi, selon le proverbe chinois, titre
dun article de Lie : Plus a change, plus cest la mme
chose.
Nomenclature
Le terme de vasculite dhypersensibilit a t cr par Zeek
au milieu du sicle dernier pour dsigner une vasculite
systmique distincte de la priartrite noueuse du fait
dune atteinte des vaisseaux de petit calibre (capillaires,
veinules, artrioles), dune volution aigu et dune hypersensibilit probable un allergne mdicamenteux ou infectieux. Lvolution de cette vasculite tait rapidement
fatale avec atteinte cutane frquente et possibilit dat-

Vasculites de contact
Vasculites dorigine alimentaire
Vasculites mdicamenteuses
Vasculites infectieuses
Bactriennes : streptococcies (endocardite dOsler) mningococcmies, gonococcmies...
Virales : hpatites virales, mononuclose infectieuse, infections cytomgalovirus, VIH...
Autres micro-organismes : paludisme...
V. Vasculites individualises comme des entits dnies
Maladie de Horton
Maladie de Takayasu
Priartrite noueuse
Polyangite microscopique
Maladie de Churg et Strauss
Maladie de Wegener
Purpura rhumatode
Maladie de Kawasaki
Maladie de Behet
Syndrome de Cogan
Syndrome de Mac Due
VI. Vasculites des connectivites et autres aections
Lupus rythmateux dissmin
Polyarthrite rhumatode
Syndrome de Gougerot-Sjgren
Dermatomyosite
Polychondrite chronique atrophiante
Entrocolites inammatoires
VII. Vasculites des hmopathies et aections malignes
Mylodysplasies
Leucmies tricholeucocytes et autres
Lymphomes hodgkiniens et non hodgkiniens
Mylome, maladie de Waldenstrm
Cancers solides
VIII. Anomalies biochimiques
Cryoglobulinmie type II ou III
Hypergammaglobulinmie
Dcit gntique en fractions du complment C2, C3, C4
Dcit en -1-antitrypsine

6.E
teinte de nombreux viscres incluant le poumon (hmorragies alvolaires), le cortex splnique et les reins (aspect
de glomrulonphrite en histologie). Elle ressemblait la
vasculite induite exprimentalement chez le lapin par injection de srum de cheval ,. Puis, ce terme a t dvi de sa signication initiale et employ indiremment
pour dsigner des vasculites cutanes isoles ou cutanosystmiques avec atteinte prdominante des vaisseaux de
faible calibre quelle que soit la prdominance lymphocytaire ou neutrophilique de linltrat privasculaire . Les

Vasculites de contact, alimentaires, mdicamenteuses et infectieuses 6-9


termes de vasculite leucocytoclasique ou de vasculite allergique ont alors t considrs comme des synonymes. Il
sagissait dun groupe htrogne de vasculites incluant le
purpura rhumatode, la maladie srique, les angites mdicamenteuses, les vasculites des aections malignes, les
cryoglobulinmies, les vasculites urticariennes, les vasculites des connectivites ou dautres maladies primitives ,.
En 1990, les rhumatologues du Collge amricain de rhumatologie ont autonomis et distingu du purpura rhumatode la vasculite dhypersensibilit sur les critres suivants : 1o dbut un ge suprieur 16 ans ; 2o prise
mdicamenteuse ayant possiblement un rle dclenchant ;
3o purpura palpable ; 4o ruption maculopapuleuse ;
5o inltrat polynuclaires en position extravasculaire
ou privasculaire sur une coupe histologique incluant veinules et artrioles. La prsence de trois critres sur les
cinq proposs permet dobtenir dans ce classement une
sensibilit de 71 % et une spcicit de 83,9 % . Cette
classication na jamais t accepte par les dermatologues
qui ont supprim dnitivement de leur classication le
terme de vasculite dhypersensibilit partir de 1993, prfrant celui de vasculite ncrosante ou de vasculite leucocytoclasique des petits vaisseaux ,. En eet, le purpura
palpable et les lsions maculopapuleuses sont les plus frquentes des manifestations cutanes des vasculites, notes
chez 76 100 % des malades selon les sries -. Presque
tous ces malades ont un inltrat polynuclaires neutrophiles sur la biopsie cutane condition quune lsion rcente soit biopsie. Ainsi, un grand nombre de malades
avec vasculite cutane quelle quen soit la cause runissent
aisment trois critres et seraient donc classs dans le
groupe des vasculites dhypersensibilit. Dans une des rares
tudes de la littrature o ces critres ont t utiliss, les
auteurs ont exclu de principe tous les purpuras rhumatodes et les vasculites associes aux maladies rhumatologiques, une hmopathie maligne, aux infections graves
ou une cryoglobulinmie essentielle ainsi que les vasculites ncrosantes systmiques diagnostiques suivant
des critres non dnis. Aussi nest-il pas tonnant que
sur les 95 malades restants, les manifestations cliniques
prdominantes soient cutanes et articulaires et que le
pronostic soit excellent. Cette conception de la vasculite
dhypersensibilit est trs loigne de celle de la description initiale de Zeek dont les malades sont dcds rapidement.
En 1994, lors de la confrence internationale de consensus de Chapel Hill sur la nomenclature des vasculites systmiques, le terme de vasculite dhypersensibilit nest plus
retenu ; les vasculites correspondant anciennement cette
entit tant rparties dans les vasculites cutanes leucocytoclasiques ou dans les polyangites microscopiques suivant labsence ou lexistence dune atteinte extracutane .
Les malades avec polyangite microscopique ont de nombreuses similarits avec celles dcrites initialement par
Zeek. Aussi prfrons-nous les termes plus pragmatiques
de vasculites de contact, alimentaires, mdicamenteuses
et infectieuses au terme global de vasculite dhypersensibilit.

Vasculites de contact, alimentaires,


mdicamenteuses et infectieuses
Vasculites de contact
Les vasculites de contact sont rares, gnralement uniquement expression cutane, de diagnostic vident du fait
de la topographie initiale ou prdominante des lsions sur
la zone de contact. Elles peuvent faire suite lapplication
de produits chimiques (insecticides, drivs du ptrole),
vgtaux ou animaux , ou de topiques mdicamenteux.
Ainsi ont t dcrites des vasculites de contact lhexomdine, aux anti-inammatoires non strodiens ou aux antalgiques. Elles apparaissent 1 8 jours aprs les applications,
se traduisant par des lsions purpuriques ou urticariennes,
parfois associes des lsions eczmatiformes. Les biopsies prcoces ont mis en vidence une vasculite lymphocytaire et/ou leucocytoclasique des vaisseaux dermiques
superciels parfois associe une spongiose pidermique.
Les tests picutans avec le produit en cause reproduisent
la lsion initiale alors que ceux avec le produit actif dans sa
forme orale sont inconstamment positifs. Le risque de rintroduction du produit en cause par voie orale en fonction
des rsultats de ces tests na pas t valu sur de grandes
sries.
Vasculites dorigine alimentaire
Moins dune centaine dobservations de vasculites de lenfant ou de ladulte secondaires la prise daliments ont
t rapportes dans la littrature . Touchant prfrentiellement les petits vaisseaux cutans, elles peuvent tre svres avec atteinte articulaire, parfois partiellement prvenues par le cromoglycate de sodium. La positivit des tests
de rintroduction a permis dincriminer certains aliments
(lait, ufs, chocolat...) ou additifs.
Vasculites mdicamenteuses
Elles peuvent tre dues un trs grand nombre de mdicaments, avec une prvalence trs faible chez les sujets traits
(encadr 6.F). Le diagnostic en est souvent dicile dautant
quelles peuvent aussi tre secondaires la maladie infectieuse ou auto-immune pour laquelle le traitement a t
prescrit et que les tests cutans et in vitro nont pas dintrt pour dterminer la responsabilit du mdicament. Ces
vasculites apparaissent dans des dlais variables aprs le
dbut de la prise mdicamenteuse (quelques heures plusieurs annes) . En cas de premire prise, les dlais les plus
suggestifs sont compris entre 7 et 21 jours mais tous les
dlais sont possibles . Elles nont aucune particularit clinique, touchant les vaisseaux de petit et moyen calibre. Les
formes cutanes sont les plus frquentes avec des lsions
purpuriques, papuleuses ou ncrotiques, plus rarement nodulaires. Tous les lments sont thoriquement dge similaire. Dans les formes systmiques existent souvent une
atteinte articulaire, rnale (similaire celle de la polyangite microscopique) et hpatique. Latteinte du systme
nerveux est plus rare. Sur le plan biologique, il existe une
hyperosinophilie sanguine, plus souvent observe dans

6-10 Vasculites cutanes et cutano-systmiques


Mdicaments pouvant induire des vasculites
Antimicrobiens

Diurtiques

Inhibiteurs des leucotrines

Chlorthalidone
Furosmide

Montlukast
Pranlukast

Clindamycine
Gentamicine
Isoniazide

Hydrochlorothiazide
Spironolactone
Autres mdicaments vise

Zarrlukast
Agents psychotropes
Amitriptyline

Macrolides
Pnicilline/-lactamines

cardiovasculaire

Clozapine

Cocane

Quinolones
Rifampicine

Atnolol
Captopril

Diazpam
Ecstasy

Sulfamides
Ttracyclines

Diltiazem
Guanthidine

Fluoxtine
Hrone

Hydralazine
Mthyldopa
Nifdipine
Anticoagulants, thrombolytiques

Maprotiline
Paroxtine
Trazodone
Sympathomimtiques

Antibiotiques
Chloramphnicol

Vancomycine
Antiviraux
Aciclovir
favirenz
Indinavir

Acbutolol

Hparine

phdrine

Zidovudine
Antifongiques

Streptokinase
Warfarine

Mthamphtamine
Phenylpropanolamine

Grisofulvine
Vaccins
Grippe
Hpatite A
Hpatite B
Pneumocoque
Rougeole

Antinoplasiques, antimtabolites
Allopurinol
Azathioprine
Busulphan
Chlorambucil
Colchicine

Autres
Additifs et supplments alimentaires
Cimtidine
Chlorpropamide
Ciclosporine
Dextran

Rubole
Interfrons
, ,

Cytosine arabinoside
Levamisole

tanercept
Iodure de potassium

Iniximab

Agents antithyrodiens
Carbimazole
Mthimazole
Propylthiouracile
Antipileptique, antiarythmique

Mthotrexate
Rtinodes
Tamoxifne
Facteurs de croissance hmatopotique
G-CSF

Metformine
Moquine
Omprazole
Phnactine
Produits de contraste iods

Acide valproque

Quinine

Amiodarone
Carbamazpine
Phnytone
Procainamide
Quinidine
Trimthadione

Anti-inammatoires non strodiens


Acide actylsalicylique
Acide mfnamique
Diclofnac
Flurbiprofen
Ibuprofen
Indomthacine
Phnylbutazone
Piroxicam

Cyclophosphamide

Melphalan

GM-CSF

Diphenhydramine

Rituximab
Sels dor
Sulfasalazine
Tacrolimus

6.F
 G-CSF granulocyte-colony stimulating factor GM-CSF granulocyte macrophage colony stimulating factor

Purpura rhumatode
les formes systmiques quen cas datteinte cutane isole.
Certains auteurs insistent sur la frquence de linltrat lymphocytaire, parfois associ des osinophiles , alors que
dautres auteurs ne signalent pas de particularits histologiques de la biopsie cutane ,. En fait, il sagit souvent
dun diagnostic dlimination qui doit cependant tre envisag rapidement pour arrter le plus tt possible les mdicaments suspects. Habituellement, les manifestations
cliniques disparaissent larrt de ceux-ci. Cependant, la
gravit de latteinte cutane ou des atteintes systmiques
peut justier un traitement sans attendre leur rgression.
La prsence dANCA ne doit pas remettre en cause lorigine mdicamenteuse de la vasculite, les principaux mdicaments inducteurs de vasculites avec ANCA tant rapports
dans le encadr 6.G. Ces anticorps sont plus souvent de type
myloproxidase que protinase 3. Seule une ncrose cutane extensive ou une atteinte systmique grave incitent
traiter les malades par une corticothrapie gnrale ventuellement associe des immunosuppresseurs.

Mdicaments pouvant induire des vasculites avec ANCA


Hydralazine
Propylthiouracile
Inhibiteurs des leucotrines
Sulfasalazine
Minocycline
D-pnicillamine
Ciprooxacine
Phnytone
Clozapine
Allopurinol

une ponction lombaire et des hmocultures. linverse, la


dcouverte lors dun examen clinique soigneux de lsions
purpuriques devant un syndrome mning oriente vers
une tiologie infectieuse, en particulier mningococcique.
Le diagnostic est plus dicile lorsque linfection est subaigu ou chronique, peu fbrile. Il est alors fondamental de
rechercher soigneusement les infections graves et curables
comme les endocardites, les mningococcmies chroniques
ou une hpatite due aux virus des hpatites B ou C. La pratique systmatique de radiographies des sinus et dun panorex dentaire et le dosage des anticorps antistreptococciques
la recherche de foyers infectieux sont faits systmatiquement bien que de faible rentabilit.
une infection peuvent correspondre plusieurs types de
vasculites. Ainsi, linfection par le virus de lhpatite B,
la phase prodromique, peut comporter une ruption urticarienne correspondant une vasculite et, une phase
tardive, se compliquer secondairement dun tableau de priartrite noueuse. Inversement, un mme aspect clinique
tel que la priartrite noueuse peut tre secondaire diverses infections : parvovirus B19, hpatite B, hpatite C,
cytomgalovirus ,...

Purpura rhumatode (PR)

6.G
Vasculites infectieuses
Toutes les infections quelles soient bactriennes, virales,
mycologiques ou parasitaires sont susceptibles dtre associes une vasculite, cutane isole ou systmique . Le
diagnostic est gnralement facile au cours des infections
aigus notamment septicmiques. La vasculite est alors souvent associe des phnomnes thrombotiques et/ou des
emboles septiques. Le purpura fulminans est la forme la
plus grave associant, des degrs divers, un syndrome infectieux, des troubles de la conscience, un purpura ncrotique
extensif et un tat de choc dont le traitement est la priorit
absolue. Paralllement, des prlvements bactriologiques
sont pratiqus, comportant une ponction lombaire, des hmocultures rptes, des prlvements pharyngs et une
cytobactriologie urinaire. Il sagit le plus souvent de mningocoque mais aussi dHaemophilus, plus rarement de
streptocoque, de pneumocoque ou de staphylocoque. Lantibiothrapie est prescrite demble, sitt les prlvements
bactriologiques faits, sans attendre leurs rsultats, faisant
appel aux cphalosporines. Ce tableau, rare chez ladulte,
est de pronostic rserv.
Parfois le tableau est moins svre. En tout tat de cause,
un purpura fbrile impose de pratiquer systmatiquement

Le PR ou purpura de Schnlein-Henoch associe des signes


cutans, articulaires et digestifs, voluant souvent par pousses successives avec parfois une atteinte rnale, conditionnant le pronostic. Il survient prfrentiellement chez lenfant de 5 15 ans, avec un pic de frquence 7 ans, plus
souvent chez le garon, aprs une infection des voies ariennes suprieures. Mais dautres infections sont aussi incrimines, bactriennes (Yersiniae, Campylobacter jejuni...),
virales (parvovirus B19) ou parasitaires (Toxocara canis).
Dautres facteurs tiologiques sont voqus sans cependant que leur rle ait t prouv : mdicaments, vaccinations, piqres dinsectes ... Le PR est aussi observ chez
ladulte, mme chez le sujet g, o il est souvent dclench
par une prise mdicamenteuse .
Le purpura maculo-papuleux est, dans plus de la moiti
des cas, le premier signe de la maladie, parfois prcd de
lsions urticariennes. Bilatral et symtrique, il sige prfrentiellement sur les membres infrieurs (g. 6.9), remontant sur les fesses, plus rarement sur le tronc (g. 6.10) et
les membres suprieurs. En fait, lruption est trs polymorphe, associant ces lments purpuriques des lsions
bulleuses, ecchymotiques, en cocardes, ncrotiques (g. 6.11),
des nodules sous-cutans, des plaques urticariennes. Lvolution se fait par pousses, expliquant la coexistence de
lsions dge dirent. Il peut exister des dmes des extrmits, mme en labsence datteinte rnale . La biopsie dune lsion cutane montre le plus souvent une vasculite leucocytoclasique prdominant sur les veinules postcapillaires, avec en IFI des dpts dIgA parfois associs
du C3 au niveau des parois vasculaires dans environ la moiti des cas. Si ceux-ci constituent un argument en faveur du
diagnostic, ils ne sont pas spciques du PR. Plus rarement,
cest un aspect de vasculite lymphocytaire que lon observe.

 ANCA anticorps anticytoplasme des polynuclaires neutrophiles IFI immunouorescence indirecte PR purpura rhumatode

6-11

Coll. D. Bessis

6-12 Vasculites cutanes et cutano-systmiques

Coll. D. Bessis

Les arthralgies, parfois inaugurales, sont frquentes, prsentes dans 75 % des cas, surtout au niveau des chevilles et
des genoux, intressant moins souvent les poignets et les articulations interphalangiennes. Lexamen des articulations
est habituellement normal, montrant parfois des tumfactions pri-articulaires. Les myalgies sont frquentes chez
ladulte.
Les symptmes digestifs sont habituellement peu svres,
limits des douleurs abdominales modres, des vomissements, une diarrhe, ou parfois plus importants, conduisant une laparotomie quand ils voquent un tableau chirurgical, appendicite ou cholcystite. Des hmorragies digestives type de mlna, de rectorragies, plus rarement
dhmatmse, une invagination intestinale aigu, le plus
souvent ilo-ilale, peuvent sobserver. Quelques cas dentropathie exsudative, de perforations ou de ncroses du tube
digestif ont t rapports. Ces diverses complications sont
plus frquentes chez lenfant que chez ladulte . Le diagnostic peut tre orient par lchographie et/ou les examens tomodensitomtriques. Lendoscopie digestive haute et basse
objective parfois un purpura muqueux, plus rarement des
ulcrations hmorragiques ou des lsions ncrotiques. Sur
les biopsies, les dpts vasculaires dIgA semblent trs spciques du PR alors que lon ne voit pas toujours de vasculite.

Fig. 6.10
du tronc

Purpura rhumatode : atteinte extensive purpurique ptchiale

 PR purpura rhumatode

Coll. D. Bessis

Fig. 6.9 Purpura rhumatode : purpura maculo-papuleux dclive des


membres infrieurs

Fig. 6.11 Purpura rhumatode : ruption polymorphe associant


simultanment des lsions cutanes dge dirent type de plaques
purpuriques, ncrose cutane, ulcrations post-ncrotiques et plaques
pigmentes
Latteinte rnale survient de faon prcoce, concomitante
aux signes cutans, ou parfois tardivement, plusieurs mois
aprs lpisode aigu, ce qui ncessite un suivi prolong. Sa
frquence est dicile apprcier, dpendant du mode de recrutement des malades et variant de 20 100 %. Lhmaturie et la protinurie sont quasi constantes. Lhypertension
artrielle peut sassocier ces signes datteinte glomrulaire, mais elle est parfois isole. Une insusance rnale
initiale, un syndrome nphrotique sont plus rares. Il existe
une assez bonne corrlation entre la svrit des manifestations cliniques et biologiques et les lsions histologiques .
En microscopie optique, on observe des lsions glomrulaires caractrises par des dpts msangiaux, une hypercellularit msangiale dimportance variable et parfois une
prolifration extracapillaire responsable de croissants pithliaux. Selon limportance de la prolifration cellulaire,
on dcrit quatre types de glomrulonphrites, msangiopathique, segmentaire et focale, prolifrative endocapillaire,
endo- et extracapillaire. Le PR est caractris par des dpts

dme aigu hmorragique du nourrisson


granuleux xant prfrentiellement le srum anti-IgA, de
faon moins importante les srums anti-IgG, anti-IgM et
anti-C3, localiss principalement dans le msangium et le
long des capillaires glomrulaires, dans les formes svres.
Dautres manifestations cliniques peuvent tre observes,
urognitales (atteinte testiculaire, stnose urtrale), cardiaques (myocardite), pulmonaires (hmoptysies), neurologiques (cphales, crises comitiales), oculaires (pisclrite ou uvite antrieure), parotidiennes... Chez ladulte, il
existe souvent de la vre et une altration de ltat gnral.
Sur le plan biologique, il ny a aucun signe caractristique
de la maladie. Un syndrome inammatoire est frquent.
Laugmentation polyclonale des IgA sriques est observe
dans 25 50 % des cas mais nest pas un critre absolu
du diagnostic. Des anticorps anticytoplasme des polynuclaires neutrophiles, disotype IgA sont parfois observs,
en particulier dans les PR de ladulte . Le diagnostic est
habituellement facile chez lenfant, le PR tant la plus frquente des vasculites. Chez ladulte, lindividualisation du
PR par rapport aux autres vasculites des petits vaisseaux
reste discute. Dans le dessein d uniformiser la classication de ces vasculites, dirents critres ont t proposs par le Collge amricain de rhumatologie en 1990
(encadr 6.H) .

Critres diagnostiques du purpura rhumatode selon lARA


1. Purpura palpable.
2. ge infrieur 20 ans au dbut de la maladie.
3. Douleurs abdominales diuses, plus importantes aprs les repas,
ou diagnostic dischmie digestive, incluant habituellement des
diarrhes sanglantes.
4. Lsions histologiques montrant des granulocytes dans les parois
des artrioles et des veinules.
La prsence de deux critres ou plus est associe une sensibilit de
87,1 % et une spcicit de 87,7 %.

6.H
Lvolution du PR dire en fonction de lge. Chez lenfant,
cest le plus souvent une aection aigu bnigne, la pousse
durant en moyenne 4 semaines. Par contre, chez environ
50 % des adultes, il y a des pousses successives, avec de
faon isole ou associe des manifestations cutanes, articulaires, digestives. Latteinte rnale est habituellement
de bon pronostic mais, long terme, lvolution nest pas
toujours favorable, les signes rnaux pouvant saggraver
des annes aprs lpisode initial, parfois loccasion dune
grossesse, entranant une insusance rnale chronique
chez environ 15 % des patients.
Le traitement dpend de la symptomatologie . Le repos
au lit, trs souvent prescrit, est ncessaire en cas darthralgies et de douleurs abdominales mais rien ne permet de
dire quil modie lvolution ou diminue le risque de complications. Les antalgiques et les anti-inammatoires non strodiens sont souvent susants dans les formes cutanoarticulaires. La dapsone est ecace sur les lsions cutanes
mais aussi sur les atteintes digestive et articulaire. La corti-

cothrapie gnrale est prescrite pour des manifestations


digestives svres mais son eet prventif sur latteinte rnale est toujours discut. En cas de nphropathie, le traitement dpend de sa gravit : corticothrapie orale et/ou en
bolus, immunosuppresseurs, changes plasmatiques. Lintrt des immunoglobulines intraveineuses reste dmontrer dans les manifestations digestives et rnales svres.

dme aigu hmorragique du nourrisson


(OAH)
LOAH du nourrisson est une forme particulire de PR . Il
survient brutalement chez un nourrisson de 5 mois 2 ans,
aprs une infection ORL dans la moiti des cas, une vaccination ou une prise mdicamenteuse. LOAH dbute par
de la vre, rapidement suivie de lapparition ddmes
des extrmits et dune ruption purpurique. Les dmes,
fermes, tendus, ross, douloureux spontanment ou la
palpation, touchent les extrmits des membres, de faon
bilatrale et symtrique, parfois le visage. Les lsions purpuriques, en cocardes, voluant de faon centrifuge vers
des placards inltrs, ecchymotiques, parfois ncrotiques,
sigent dans les mmes zones que les dmes (g. 6.12).
Sy associent parfois des bulles, des lsions urticariennes.
Les atteintes systmiques, rnales ou digestives, sont trs
rares.
Sur le plan biologique, il existe seulement un syndrome inammatoire non spcique. Si une biopsie est ralise sur
une lsion rcente, elle montre une vasculite ncrosante
leucocytoclasique. Malgr le caractre trs impressionnant
des lsions, lvolution se fait spontanment vers la gurison en une trois semaines, mais parfois une ou deux
pousses apparaissent dans les semaines suivantes .

Cryoglobulinmies mixtes (CM)


Les cryoglobulinmies sont dnies par la prsence persistante dans le srum dIg qui prcipitent au froid et se solubilisent nouveau lors du rchauement . Cette dnition
permet de distinguer les cryoglobulinmies des autres cryoprotines, cryobrinognes et agglutinines froides. Selon
leur composition immunochimique, trois types sont dnis : les cryoglobulinmies de type I composes dune Ig
monoclonale unique, les CM, de type II et de type III composes dIg polyclonales associes (type II) ou non (type III)
un ou plusieurs constituants monoclonaux. LIg peut
se comporter comme une antiglobuline avec une activit
facteur rhumatode anti-IgG . Les cryoglobulinmies de
type I (25 35 %), associes une hmopathie lymphode B
donnent plus souvent des thromboses que des vasculites.
Les CM (65 75 %) se manifestent essentiellement par une
vasculite et sont associes aux hmopathies lymphodes B,
mais aussi aux maladies auto-immunes, maladies infectieuses, en particulier celles au cours desquelles lagent
pathogne persiste longtemps dans lorganisme, avec une
mention particulire pour le virus de lhpatite C (50
70 % des cas) (encadr 6.I). Pour 15 % des CM, aucune cause

 ARA American Rheumatism Association CM cryoglobulinmies mixtes OAH dme aigu hmorragique PR purpura rhumatode

6-13

dme aigu hmorragique du nourrisson : lsions purpuriques, hmorragiques du visage et des membres suprieurs

nest retrouve et la cryoglobulinmie est dite mixte essentielle .


Les CM sont lorigine de vasculites systmiques, surtout chez la femme, dbutant souvent entre la quatrime
et cinquime dcennie. Latteinte cutane, pratiquement
constante , se manifeste essentiellement par un purpura dclive mais aussi par des lsions papuleuses notamment urticariennes, un livdo, des lsions ncrotiques,
ces dernires moins frquentes quau cours des cryoglobulinmies monoclonales, ou encore des ulcres supramalolaires, surtout en cas dinsusance veineuse prexistante. Chaque pousse est volontiers prcde dune sensation de brlure et persiste 3 10 jours. Lvolution est
chronique marque par des pousses itratives qui peuvent
tre dclenches par lorthostatisme, les eorts prolongs,
lexposition au froid, voire un traumatisme. la longue,
elles laissent une dermite ocre bilatrale, non explique
par une ventuelle insusance veineuse sous-jacente, masquant les lsions purpuriques (g. 6.13). Un syndrome de Raynaud et une acrocyanose sont observs chez 25 % des patients. Ces manifestations cutanes sont signicativement
plus frquentes au cours des cryoglobulinmies mixtes associes une infection par le virus de lhpatite C.
Des arthralgies touchant les grosses articulations, mains
et genoux, plus rarement chevilles ou coudes, bilatrales
et symtriques, non dformantes et non migratrices sont
prsentes chez 50 75 % des patients, intermittentes et
souvent inaugurales. Les arthrites vraies sont beaucoup
plus rares, de mme que latteinte rachidienne.
Latteinte rnale sobserve surtout en cas de CM de type II
avec une IgM kappa monoclonale. Elle est habituellement
 CM cryoglobulinmies mixtes IFI immunouorescence indirecte

retarde et se manifeste par une protinurie, une hmaturie microscopique ou parfois une insusance rnale chronique modre. Un syndrome nphrotique impur ou un
syndrome nphritique aigu peuvent survenir ; une hypertension artrielle tant frquente ds lapparition de la
nphropathie. Histologiquement, il sagit dune glomrulonphrite membrano-prolifrative avec souvent une atteinte des vaisseaux de petit et moyen calibre, avec ncrose
brinode de la paroi et inltration privasculaire monocytaire. En IFI, on note des dpts sous-endothliaux et
intraluminaux constitus dIg identiques celles du cryoprcipit ; seuls les dpts sous-endothliaux contenant
du C3. Laspect en microscopie lectronique avec des dpts sous-endothliaux et endoluminaux prsentant un

Coll. D. Bessis

Fig. 6.12

Coll. Pr M.-S. Doutre, Bordeaux

Coll. Pr M.-S. Doutre, Bordeaux

6-14 Vasculites cutanes et cutano-systmiques

Fig. 6.13 Purpura cryoglobulinmique : association trs vocatrice dun


purpura dclive et dune dermite ocre ramie bilatrale squellaire

Cryoglobulinmies mixtes
Maladies associes la production de cryoglobuline
Hmopathies malignes lymphodes B
Maladie de Waldenstrm
Mylome multiple
Plasmocytome
Lymphome non hodgkinien
Leucmie lymphode chronique
Leucmie tricholeucocytes
Maladies systmiques et/ou auto-immunes
Lupus rythmateux dissmin
Priartrite noueuse
Syndrome de Gougerot-Sjgren
Polyarthrite rhumatode
Purpura rhumatode
Granulomatose de Wegener
Dermato-polymyosite
Sclrodermie
Maladie de Behet
Sarcodose
Thyrodite auto-immune
Cirrhose biliaire primitive
Hpatites auto-immunes
Maladie cliaque
Pemphigus vulgaire
Fibrose endomyocardique
Fibrose pulmonaire idiopathique

Maladies infectieuses
Bactriennes
Endocardite sub-aigu
Syphilis
Glomrulonphrite aigu post-streptococcique
Maladie de Lyme
Brucellose
Fivre boutonneuse mditerranenne
Surinfection de shunt atrioventriculaire
Lpre lpromateuse
Virales
Virus dEpstein-Barr
Cytomgalovirus
Hpatite virale aigu A
Hpatites virales chroniques B et C
Virus de limmunodcience humaine (VIH)
Adnovirus
Parasitaires
Paludisme
Leishmaniose viscrale
Toxoplasmose
Schistosomiase
chinococcose
Splnomgalie tropicale
Fungiques
Coccidiodomycose
Autres
Glomrulonphrite extracapillaire

6.I
aspect cristallode est pathognomonique. Une rmission
prolonge, partielle ou complte, parfois spontane, peut
tre observe. Les anomalies urinaires, notamment la protinurie et lhmaturie, peuvent persister avec, pendant de
nombreuses annes, un dbit de ltration glomrulaire normal. un stade tardif, une insusance rnale chronique
est frquente, mais demeure modre, obligeant exceptionnellement lpuration extrarnale dnitive. Les manifestations neurologiques sont essentiellement de type priphrique : polyneuropathie sensitive ou sensitivo-motrice
distale prdominant aux membres infrieurs chez deux
tiers des patients, ou mononeuropathies multiples chez
un tiers des patients dbutant par des troubles sensitifs
superciels avec douleurs et paresthsies asymtriques, devenant secondairement symtriques. Le dcit moteur, inconstant, peut tre retard de quelques mois quelques
annes, sinstallant progressivement, prdominant sur les
loges antro-externes des membres infrieurs, plutt asymtrique. Lvolution prolonge se fait par pousses, avec
stabilisation, rmission ou exacerbation des symptmes
parfois dclenchs par une exposition au froid. Une neuropathie asymtrique de survenue brutale et dvolution

subaigu peut voquer une multinvrite svre. Les tudes


lectrophysiologiques suggrent des lsions de dgnrescence axonale, avec une diminution des amplitudes des potentiels moteurs et/ou sensitifs, des vitesses de conduction
motrices peu diminues, des latences distales peu allonges,
et la prsence de signes de dnervation ou de r-inervation
dans les muscles distaux. Les potentiels sensitifs sont toujours altrs, plus souvent aux membres infrieurs quaux
membres suprieurs. Latteinte du systme nerveux central est exceptionnelle : convulsions, encphalopathie avec
coma, atteinte des nerfs crniens, voire accident vasculaire
crbral.
Les autres manifestations sont beaucoup plus rares : hpatique (hpatomgalie, splnomgalie, circulation veineuse
collatrale, voire angiomes stellaires), lie une infection
par le virus de lhpatite C ; cardiaques (atteinte valvulaire
mitrale, vasculite coronaire avec infarctus du myocarde, pricardite, insusance cardiaque congestive) ; pulmonaires,
souvent asymptomatique, mais pouvant se traduire par
une dyspne deort modre, une toux sche, des panchements pleuraux ou des hmoptysies ; digestives type de
douleurs abdominales parfois pseudo-chirurgicales, dh-

6-15

6-16 Vasculites cutanes et cutano-systmiques


morragies digestives pouvant rvler une vasculite msentrique. Enn, une vre inexplique, associe ou non
une altration de ltat gnral, est souvent prsente.
Le syndrome de Meltzer et Franklin ou syndrome de CM
essentielle dcrit en 1966, associe purpura, asthnie, arthralgies avec ou sans neuropathie priphrique. Cette association, dcrite initialement comme unique et spcique ,
nest en fait quune partie du spectre des cryoglobulinmies
mixtes. Le caractre essentiel de la cryoglobulinmie repose sur un bilan tiologique extensif ngatif et une longue
surveillance, certaines aections comme le lupus rythmateux dissmin ou la maladie de Waldenstrm pouvant
se dclarer plusieurs mois, voire annes, aprs lapparition
des symptmes dus la cryoglobulinmie.
La mise en vidence de la cryoglobulinmie ncessite une
technique sensible et spcique an doptimiser sa recherche, de prciser son taux et de la typer. Le tube de prlvement sanguin est maintenu 37 C pendant au moins
1 heure avant la centrifugation 37 C. Le srum est ensuite plac 4 C et, au huitime jour, en labsence de prcipitation, on pourra exclure la prsence dune cryoglobulinmie. La notion de seuil pathologique doit tre discut :
un taux de 50 mg/dl est gnralement exig, en sachant
que celui-ci est trs variable chez un mme sujet et quil ny
a pas de strict paralllisme entre limportance des signes
cliniques et la quantit de cryoglobulinmie prsente dans
le srum. La temprature maximale de cryoprcipitation
peut varier de 11 37 C. Quand la recherche est positive
un taux signicatif (suprieur ou gal 50 mg/dl), le typage immunochimique de la cryoglobulinmie est indispensable, par immunoxation ou, de faon plus performante,
par immuno-empreinte (Western-Blot) cela permettant de
la classer parmi les trois types prcdemment dcrits .
Des anomalies du complment sont observes : diminution des composants prcoces (C1q, C2, C4) et du CH50,
concentration normale du C3, et composants tardifs (C5 et
C9) et C1 inhibiteur augments. Une activit facteur rhumatode est souvent retrouve lie la prsence, dans certaines cryoglobulinmies, dune IgM avec activit anti-IgG.
Llectrophorse et limmuno-lectrophorse retrouvent
une hypergammaglobulinmie polyclonale ou un pic monoclonal. La prsence dune cryoglobulinmie peut perturber
certains examens de routine : variations inattendues de la
protidmie ou des gammaglobulines, vitesse de sdimentation faussement normale (uctuante dun jour lautre,
ou leve 37 C du fait de lhypergammaglobulinmie et
abaisse 20 C), auto-agglutination des globules rouges
sur lame, pseudo-leucocytose, pseudo-thrombocytose ou
pseudo-macrocytose globulaire.
Les cryoglobulinmies mixtes de type II ou de type III ont
une volution et un pronostic trs variables dun sujet
lautre, qui dpendent de latteinte rnale (type II), de lextension systmique de la maladie, et de la svrit de lhypertension artrielle. Dans plusieurs grandes sries, la probabilit de survie 5 ans aprs le dbut des symptmes
est de 90 % en labsence datteinte rnale et de 50 % en cas
datteinte rnale. Les principales causes de dcs sont les
accidents cardiovasculaires (hmorragie crbrale, insuf CM cryoglobulinmies mixtes

sance cardiaque, infarctus du myocarde), les infections


svres, linsusance hpato-cellulaire voire lmergence
dun syndrome lymphoprolifratif.
Au cours des cryoglobulinmies mixtes essentielles, labsence dtude contrle et les uctuations importantes des
symptmes cliniques et du taux de la cryoglobuline ne permettent pas de donner une conduite standardise. Dans
les formes mineures, le traitement repose sur : labsence
dexposition au froid, lradication des foyers infectieux,
le port dune contention, les antalgiques, voire les antiinammatoires non strodiens en cas darthralgie ou darthrite. Les thrapeutiques vasodilatatrices modernes, en
particulier les analogues de la prostacycline (Iloprost), en association aux antiagrgants plaquettaires et/ou aux anticoagulants, sont utiliss en cas de lsions ischmiques distales.
Linterfron , notamment avec la forme pgyle, semble
prometteur dans quelques tudes pilotes, par ses proprits immuno-modulatrices sur les cellules lymphodes B et
ses eets antiviraux sur le virus de lhpatite C. Dans les
formes svres ou rcidivantes (neuropathie priphrique
svre, ncrose, gangrne distale des membres, glomrulonphrite...) peuvent se discuter les changes plasmatiques
en association aux immunosuppresseurs. Enn les anticorps monoclonaux anti-CD20 (rituximab), ecaces dans
certaines cryoglobulinmies de type II associes au virus
de lhpatite C en chec dun traitement par interfron
ou idiopathiques , pourraient tre plus largement utiliss
dans les annes venir.

Vasculite urticarienne de Mac Due


Au sein des vasculites urticariennes a t isole en 1973 une
nouvelle entit propos de quatre malades ayant tous une
hypocomplmentmie . En 1980 sont mises en vidence
dans le srum de ces malades des IgG prcipitant le C1q ,
identies secondairement comme des auto-anticorps antiC1q . Il sagit dune forme rare de vasculite (moins de
100 cas rapports), dont lindividualisation est taye par
une symptomatologie clinique particulire en particulier
pulmonaire et la prsence dune hypocomplmentmie
avec autoanticorps anti-C1q dont la pathognicit nest
pas clairement tablie .
La vasculite urticarienne hypocomplmentmique atteint
prfrentiellement la femme jeune et dge moyen avec un
sex-ratio F/H denviron 3/1. Des formes touchant lenfant
ou des sujets plus gs ont galement t dcrites -.
Les lsions urticariennes (g. 6.14), gnralement inaugurales, persistent habituellement plus de 12 heures, parfois
moins. Le prurit est modr, voire absent, parfois remplac par une sensation de brlure ou de picotement. Lvolution purpurique des lsions est plus souvent observe
que dans les autres vasculites urticariennes . Histologiquement existe une vasculite touchant les veinules postcapillaires avec un inltrat compos essentiellement de polynuclaires, beaucoup plus rarement de lymphocytes, associ parfois une ncrose brinode. La frquence dun inltrat dermique interstitiel (71 %), de dpts dIg et/ou de C3
dans les vaisseaux dermiques (87 %) et la jonction dermo-

Vasculite urticarienne de Mac Due 6-17

Coll. D. Bessis

pidermique (70 %) est plus leve que dans les autres vasculites urticariennes. Lexistence dune dgnrescence de
certains kratinocytes basaux, galement observe dans
les lsions lupiques, ne permet pas de prjuger dun ventuel lupus associ . Trs souvent, lruption urticarienne
est accompagne dpisodes ddme de Quincke (prs de
la moiti des cas), beaucoup plus rarement dautres lsions
cutanes tel un livdo.
Latteinte articulaire est quasi constante avec de simples arthralgies ou des arthrites non rosives. La distribution est
souvent oligo- ou polyarticulaire touchant les grosses et petites articulations. Un syndrome de Jaccoud a t rapport
dans quelques cas. Des nodules sous-cutans ont t dcrits dans certains observations avec une histologie de nodule rhumatode . Des manifestations ophtalmologiques,
type de conjonctivite, de sclrite ou duvite sont prsentes selon les sries dans 15 61 % des cas -. Des pricardites, de type lymphocytaire, sont occasionnellement
signales. Latteinte pulmonaire de type obstructive, observe dans 26 65 % des cas, est le principal caractre clinique
distinctif de cette vasculite ,,. Elle apparat principalement mais non exclusivement chez les fumeurs, se manifestant par une dyspne rapidement progressive, habituellement svre, parfois fatale en labsence de transplantation.

Fig. 6.14 Lsions papuleuses urticariennes xes et symtriques des


membres infrieurs au cours dune vasculite urticarienne de Mac Due

Une atteinte pleurale ou interstitielle peut tre observe.


Le mcanisme physiopathognique en est encore partiellement inconnu. Histologiquement ne sont observs le plus
souvent que des aspects demphysme, exceptionnellement
une vasculite ,. Les hypothses dun dcit fonctionnel
en -1-antitrypsine ou dune raction croise entre les anticorps anti-C1q et les protines du surfactant des alvoles
pulmonaires ne sont pas conrmes. Une phase inammatoire est suggre par lexistence dune polynuclose dans
le liquide de lavage bronchioloalvolaire et dune xation
du parenchyme pulmonaire sur la scintigraphie au gallium.
Quel quen soit le mcanisme, le tabac a pratiquement toujours un rle aggravant avec possibilit damlioration de
latteinte pulmonaire lors du sevrage tabagique. Un asthme,
une brose interstitielle diuse ou une hmorragie intraalvolaire ont t rapports dans des cas isols ,,. Latteinte rnale se traduit essentiellement par une protinurie
et/ou hmaturie, prsente dans 20 % des cas. Une baisse
de la cratinine est constate chez 8 % des malades , linsusance rnale terminale tant exceptionnelle ,. Histologiquement sont observes par ordre de frquence des
glomrulonphrites prolifratives msangiales, prolifratives focales, membranoprolifratives diuses et beaucoup
plus rarement une atteinte sclreuse ou des altrations minimes . Des dpts dIg de type IgG et du C3 sont volontiers prsents sur les capillaires et dans le msangium. Le
rle pathogne des anticorps anti-C1q lorigine de cette
nphropathie est possible sans tre clairement dmontr.
Dautres manifestations viscrales ont t dcrites dans des
cas isols : atteinte neurologique avec convulsions, mningite, mononvrite , pseudotumeur crbrale , myalgies,
syndrome de Gougerot-Sjgren ...
Biologiquement, il existe par dnition une hypocomplmentmie portant surtout sur le C1q et des anticorps de
type IgG dirigs contre la fraction pseudo-collagnique du
C1q. Les taux de C3 et le C4 sont volontiers abaisss. Les
facteurs antinuclaires sont thoriquement absents, en
fait prsents dans certaines observations, sans anticorps
anti-ADN double brin ni anticorps anti-Sm ni anticorps
anti-ENA.
Le traitement fait appel aux antipaludens de synthse ou
la dapsone dans les formes mineures. En cas dchec de
ces traitements, le recours une corticothrapie est parfois
ncessaire, celle-ci simposant en prsence dune atteinte
rnale svre, associe un immunosuppresseur tel que
lazathioprine. Bien que lvolutivit de latteinte pulmonaire obstructive semble peu inuenable par le traitement,
lapparition rcente dune dyspne avec polynuclose au lavage et xation pulmonaire la scintigraphie au gallium
incite dbuter une traitement agressif (corticostrodes
haute dose + immunosuppresseurs + dapsone). Larrt
de lintoxication tabagique est indispensable dans tous les
cas . Les rapports entre le lupus rythmateux dissmin
et cette vasculite hypocomplmentmique sont en fait imprcis, certains la considrant comme un sous-groupe de
lupus . Elle en dire par la frquence et le type des atteintes pulmonaire et oculaire et par labsence danticorps
anti-ADN double brin. Cependant, des formes de chevau-

6-18 Vasculites cutanes et cutano-systmiques


chement ont t rapportes avec notamment des lsions cutanes de lupus associes lurticaire. Quant aux anticorps
anti-C1q, ils ont t mis en vidence dans 35 % des lupus
sans dirence de structure ou dactivit ainsi que dans
dautres aections telles que le syndrome de Goodpasture,
la vasculite rhumatode ou dans les glomrulonphrites
membranoprolifratives idiopathiques .
La vasculite urticarienne hypocomplmentmique doit
tre direncie de celle des cryoglobulinmies de type II
ou III, associe frquemment une consommation du
complment. Outre lurticaire, prsente dans 4 % des cas,
existent gnralement des lsions purpuriques et un syndrome de Raynaud . Dans le syndrome de Schnitzler, le
complment et ses direntes fractions sont normales.
Celui-ci se caractrise par une urticaire chronique non prurigineuse avec image histologique incomplte de vasculite
leucocytoclasique et de frquents dpts vasculaires dIg,
des pisodes fbriles inexpliqus avec ou sans altration
de ltat gnral, des douleurs osseuses invalidantes avec
ostocondensation radiologique et histologie osseuse normale, une protine monoclonale de type IgM . Lvolution
est souvent bnigne court terme avec une volution possible long terme vers une maladie de Waldenstrm ou un
lymphome .

Priartrite noueuse (PAN)


Dcrite par Kussmaul et Maier en 1866, la PAN est la mieux
connue des vasculites ncrosantes, atteignant typiquement
les vaisseaux artriels de petit et moyen calibre, dans les
zones de turbulence, en particulier au niveau des bifurcations. Cest une aection rare (incidence annuelle de 5 10
par millions dhabitants), survenant tout ge mais surtout entre 40 et 60 ans .
Depuis la diusion de la vaccination contre lhpatite B, les
formes associes ce virus sont devenues plus rares, passant de 30 % moins de 10 % des cas. Dautres infections
virales peuvent tre associes la PAN, virus de lhpatite C
(5 10 % des cas) , parvovirus B19, VIH... Quelques observations sont aussi dcrites aprs vaccination (hpatite B,
grippe) et aprs immunothrapie spcique.
Au cours de la PAN sassocient ou se succdent diverses
manifestations cliniques :
une altration de ltat gnral est observe chez deux
patients sur trois avec un amaigrissement souvent important et de la vre. Les myalgies sont frquentes,
parfois trs intenses, diuses, spontanes ou aggraves par la pression des masses musculaires, saccompagnant ddmes segmentaires. Les douleurs articulaires touchent genoux, chevilles, coudes et poignets.
Il existe parfois de vritables arthrites, souvent asymtriques, sigeant aux membres infrieurs ;
les signes neurologiques essentiellement priphriques inauguraux chez un malade sur dix, sont observs dans 50 70 % des cas. Il sagit le plus souvent
de multinvrites motrices et sensitivo-motrices, asymtriques, touchant les sciatiques poplits externe et
interne et, plus rarement, aux membres suprieurs, les
 PAN priartrite noueuse

territoires mdian, cubital et radial. Les douleurs et les


paresthsies prcdent habituellement les signes moteurs. Les troubles sensitifs, type dhypo-esthsies,
peuvent prdominer. Des dmes, blancs, mous, ou
parfois inammatoires, peuvent prcder ou accompagner ces troubles neurologiques. LEMG montre une
atteinte axonale, sensitive et motrice, souvent plus svre que ne le laissait penser lexamen clinique.
Latteinte des nerfs crniens, VII, VIII, III et VI, nintresse quenviron 1 % des malades.
Les manifestations centrales sont observes dans moins
de 10 % des cas, variables selon la localisation et les mcanismes de latteinte crbrale : artrite du systme
nerveux central, rupture danvrisme, hmatome, hypertension maligne. Ce sont des accidents vasculaires
dcitaires, des crises comitiales, des hmorragies mninges ou crbrales, ou encore des troubles des fonctions suprieures.
Le scanner crbral est habituellement normal mais
limagerie par rsonance magntique montre des hypersignaux en T2, localiss au niveau de la substance
blanche, non spciques mais vocateurs du diagnostic. Langiographie est moins souvent pratique mais
peut montrer des irrgularits de calibre des vaisseaux
encphaliques.
Latteinte rnale est prsente dans 60 80 % des cas.
Cest le plus souvent une nphropathie vasculaire responsable dinfarctus rnaux, dune hypertension artrielle. Lvolution peut se faire vers loligo-anurie et linsusance rnale ncessitant la mise en dialyse. Latteinte glomrulaire est beaucoup plus rare.
Les manifestations cardiaques sont la consquence de
latteinte des artres coronaires ou de lhypertension
artrielle maligne. Les pricardites sont rares.
Les lsions digestives, le plus souvent au niveau du grle,
sont responsables de douleurs, dhmorragies ou de
perforation. Une vasculite localise lappendice ou
la vsicule biliaire est parfois inaugurale.
On peut aussi observer une orchite, une des manifestations
les plus caractristiques de la PAN, une atteinte oculaire
(dcollement de la rtine, vasculite rtinienne...), des localisations mammaires, utrines, urtrales...
Direntes manifestations cutanes sont observes au
cours de la PAN, avec une frquence diversement apprcie, dans 25 60 % des cas selon les sries de la littrature.
Elles rvlent parfois la maladie ou apparaissent au cours
de son volution. Il sagit dun purpura vasculaire, de nodules sous-cutans, dun livdo (g. 6.15), de lsions ncrotiques (g. 6.16). Dautres manifestations dermatologiques
sont aussi rapportes : urticaire, syndrome de Raynaud,
phlbite supercielle.
Sur le plan biologique, il ny a pas dlments spciques.
On note frquemment un syndrome inammatoire majeur
avec une lvation de la vitesse de sdimentation suprieure 60 la premire heure dans plus de 3 cas sur 4,
une hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles, une
anmie, une hypergammaglobulinmie, une augmentation
de la C reactive protein (CRP). Une hyperosinophilie sup-

Fig. 6.15
noueuse

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

Priartrite noueuse 6-19

Livdo rami et inammatoire au cours dune priartrite


Fig. 6.16 Ulcration cutane de jambe cerne dun halo purpurique et
dun livdo au cours dune priartrite noueuse

rieure 1 500/mm 3 est observe dans environ 10 25 %


des observations. Les anticorps anticytoplasme des polynuclaires neutrophiles, plutt de type prinuclaire, sont
prsents dans moins de 20 % des cas.
Le diagnostic est le plus souvent anatomopathologique. Les
biopsies faites au niveau du muscle et/ou du nerf montrent
un stade prcoce des lsions inammatoires, avec une
ncrose brinode de la mdia et un inltrat cellulaire touchant lensemble des parois artrielles surtout constitu
de lymphocytes T CD8 + et de macrophages mais aussi de
polynuclaires neutrophiles leucocytoclasiques. Puis, la ncrose et linammation font place une prolifration broblastique, maximale dans la rgion sous-intimale. La
lumire vasculaire se thrombose parfois dnitivement
et des micro-anvrismes peuvent apparatre. Au stade cicatriciel, irrversible, le tissu breux envahit et remplace
les structures habituelles du vaisseau. Il est indispensable
d puiser le bloc biopsique car latteinte vasculaire est
souvent segmentaire avec alternance de zones saines et
de rgions touches par la ncrose. Des lsions dges diffrents, rcentes et cicatricielles, divers niveaux de la
mme coupe, tmoignent de lvolution par pousses. La
biopsie des lsions cutanes montre le plus souvent des

Critres diagnostiques de la PAN selon lARA


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Amaigrissement de plus de 4 kg.


Livdo reticularis.
Douleurs ou sensibilit testiculaires.
Myalgies diuses ou dcit musculaire ou sensibilit des mollets.
Mono ou polyneuropathie.
HTA avec diastolique suprieure 90 mm Hg.
Ure > 0,4 g/l ou cratinine > 15 mg/l.
Prsence Ag ou Ac HBs.
Anvrismes ou occlusions dartres viscrales.
Prsence de polynuclaires avec ou sans lymphocytes dans la paroi
dartres de petit ou moyen calibre.
La prsence de 3 critres ou plus est associe une sensibilit de 82,2 %
et une spcicit de 86,6 %.

6.J

images de vasculite leucocytoclasique des petits vaisseaux


dermiques, parfois une atteinte des artrioles hypodermiques. Dautres organes peuvent tre biopsis en fonction de la symptomatologie clinique, mais la biopsie rnale
est viter, surtout sil existe des micro-anvrismes. En
immunouorescence, il existe souvent sur les parois vasculaires des dpts dimmunoglobulines, IgM surtout, et de
complment.
Langiographie rnale et/ou clio-msentrique, ralise
en cas de doute diagnostique, montre au niveau des vaisseaux de moyen calibre, des stnoses segmentaires et des
micro-anvrismes, de taille variable (1 5 mm, voire plus),
mais ceux-ci sont inconstants. Le diagnostic de PAN se fait
donc sur un ensemble de signes cliniques, biologiques et
anatomopathologiques. Le Collge amricain de rhumatologie a labor une liste de critres diagnostiques qui ont
surtout lintrt de distinguer la PAN des autres vasculites
systmiques (encadr 6.J) .
Lvolution de la maladie se fait habituellement sans rechute (moins de 10 % des cas), une fois la rmission obtenue, en quelques mois ou annes. Les dcs sont dus soit
une atteinte multiviscrale non contrle par le traitement, soit aux complications, en particulier infectieuses,
des diverses thrapeutiques utilises.
Les choix de traitement sont fonction de lge du patient,
de la svrit de la maladie et de son volution probable.
Plusieurs scores de gravit sont utiliss, comme celui de
Guillevin et al. : Five Factor Score (FFS) colligeant une protinurie suprieure 1 g/l, une insusance rnale avec
cratinine suprieure 140 mol/l, une cardiomyopathie,
une atteinte digestive svre, une atteinte du systme nerveux central .
Les traitements sont dirents selon que la maladie est
primitive ou secondaire une infection par le VHB ou le
VHC . En labsence dinfection virale, le traitement est
dbut par une corticothrapie haute dose (1 mg/kg/jour,
prcd parfois dun ou plusieurs bolus de mthylprednisolone la dose de 15 mg/kg/jour), habituellement diminue
dans le mois suivant, lorsquil y a amlioration des signes
cliniques et normalisation de la VS et de la CRP. La dcroissance est ensuite progressive, jusqu larrt du traitement,

 ARA American Rheumatism Association PAN priartrite noueuse VHB virus de lhpatite B VHC virus de lhpatite C

6-20 Vasculites cutanes et cutano-systmiques

Coll. D. Bessis

en 9 12 mois. Les corticodes sont prescrits seuls lorsque


le FFS est gal zro, associs aux immunosuppresseurs
dans les formes graves (FFS suprieur ou gal un) ou en
cas de rechute. Cest habituellement le cyclophosphamide
qui est utilis, soit per os, soit en bolus.
Quand ltiologie de la PAN est infectieuse, lassociation
corticodes-immunosuppresseurs stimule la rplication virale, aggrave lvolution des hpatites chroniques et facilite
la progression vers la cirrhose. Plusieurs protocoles thrapeutiques sont alors proposs combinant corticothrapie
initiale pour contrler les manifestations les plus svres
de la PAN puis arrt brutal du traitement, antiviraux (vidarabine, interfron alpha, lamivudine) et changes plasmatiques.
Lexistence dune PAN limite une atteinte cutane et de
bon pronostic spontan est connue depuis plusieurs annes . Dans des observations rcentes, il existe frquemment une infection associe VHC . Elle se caractrise
par la prsence quasi constante de nodules sous-cutans,
de 0,5 3 cm de diamtre, douloureux, conuant en placards rythmateux inltrs au niveau des membres infrieurs, associs dans la moiti des cas des dmes.
Ils sigent plus rarement aux paumes et aux plantes, sur
les membres suprieurs, le cuir chevelu. Sur ces lsions,
apparaissent parfois des ulcrations trs douloureuses,
lemporte-pice. Il existe frquemment un livdo, parfois
un syndrome de Raynaud, rarement un purpura. La biopsie cutane montre un inltrat polymorphe fait de lymphocytes, polynuclaires neutrophiles et osinophiles, autour
des artrioles de moyen calibre, dans le derme profond et
lhypoderme, avec une ncrose brinode et une destruction de la paroi artrielle (g. 6.17). Sy associent parfois une
vasculite leucocytoclasique dans le derme superciel et une
panniculite nodulaire focale proximit des vaisseaux atteints.
Il existe parfois des arthralgies et des myalgies et dans
environ un tiers des observations une neuropathie priphrique de type sensitif, trs douloureuse, sigeant dans le
mme territoire que les manifestations cutanes. Lvolution le plus souvent bnigne se prolonge sur des annes,
maille de rechutes, parfois favorises par des pisodes

Fig. 6.17 Ncrose brinode et destruction de la paroi dune artriole au


cours de la PAN
 PAM polyangite microscopique PAN priartrite noueuse VHC virus de lhpatite C

infectieux, en particulier streptococciques chez lenfant.


Sur le plan thrapeutique, divers traitements sont proposs en premire intention par certains auteurs pour viter la corticothrapie gnrale : colchicine, dapsone, antiinammatoires non strodiens. Cependant, celle-ci est le
plus souvent ncessaire, en particulier lorsquil existe une
atteinte neurologique.
En fait, lexistence de vritables PAN cutanes est toujours discute. Pour certains, la prsence dune artrite
nodulaire dans la rgion dermo-hypodermique est trs
caractristique, rarement observe dans les formes systmiques dans lesquelles on voit surtout une atteinte des
veinules post-capillaires, sans participation du derme profond. Cependant, chez les 7 des 9 patients de Minkowitz
et al., avec cet aspect histologique, il existe une atteinte
extra-dermatologique, en particulier rnale . Lvolution
bnigne est galement conteste. Si le suivi est assez prolong, des manifestations systmiques, bien que rares,
peuvent apparatre, comme chez le patient de Dewar et Bellamy qui dveloppe une vasculite ncrosante msentrique
6 ans aprs le dbut de la PAN cutane . De mme, chez
2 des 20 malades de Chen, une atteinte viscrale survient
18 et 19 ans aprs les premires manifestations dermatologiques . Plutt que deux entits distinctes, certains auteurs prfrent voir la PAN comme un spectre allant dune
forme cutane bnigne une atteinte multisystmique.
Dautres estiment que la PAN cutane doit tre individualise avec une volution, un pronostic et un traitement
dirents.

Polyangite microscopique (PAM)


Depuis longtemps, des observations de forme microscopique de PAN taient rapportes. Depuis une dizaine dannes, celle-ci est individualise sous le terme de polyangite microscopique (PAM) dnie comme une vasculite
ncrosante intressant les petits vaisseaux, artrioles, veinules et capillaires, avec peu ou pas de dpts immuns, sans
lsions granulomateuses, au niveau de nimporte quel organe mais en particulier le rein, lequel est atteint dans 90
100 % des cas .
Pouvant se rencontrer tout ge mais prfrentiellement
vers 50-60 ans, aussi bien chez lhomme que chez la femme,
la PAM se traduit le plus souvent par des manifestations
rnales. Celles-ci peuvent tre bruyantes, une insusance
rnale aigu apparaissant typiquement en quelques jours
quelques semaines, parfois plus progressives. Une hypertension artrielle est prsente chez 30 % des patients au
moment du diagnostic, chez 8 patients sur 10 au cours de
lvolution. Parfois, la symptomatologie est plus discrte,
hmaturie microscopique isole ou associe une protinurie. Latteinte rnale peut tre isole, mais dans deux tiers
des cas, il existe dautres manifestations systmiques, articulaires (arthralgies, plus rarement vritables arthrites),
musculaires, pulmonaires (hmorragies intra-alvolaires),
digestives (douleurs abdominales, plus rarement hmorragies et perforations), ophtalmologiques (uvites, pisclrites), neurologiques (mono- ou multinvrites).

Fig. 6.18

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

Angite de Churg et Strauss 6-21

Nodules cutans profonds du visage et des extrmits au cours dune angite de Churg et Strauss

Les manifestations cutans sont rapportes dans 35


60 % des cas. Cest un purpura maculo-papuleux qui est
le plus souvent mentionn, plus rarement des nodules
dermo-hypodermiques, un livdo, des ulcrations ncrotiques contours irrguliers des membres infrieurs, des
ulcrations buccales. En fait, il est dicile de savoir ce qui
revient la PAN et la PAM, ces deux aections tant
confondues dans beaucoup de travaux de littrature.
Sur le plan biologique, on observe trs frquemment un
syndrome inammatoire (lvation de la VS et de la protine C ractive, hyperleucocytose polynuclose, anmie).
Les ANCA sont prsents dans 75 % des cas, habituellement
de type prinuclaire, antimyloperoxydase, beaucoup plus
rarement antiprotinase 3, sans quil y ait de rapport entre
leur titre et lvolutivit de la maladie . Il est dicile dapprcier la prvalence des hpatites B et C au cours de la PAM,
la recherche de ces virus ayant t faite dans des sries de
la littrature o PAM et PAN taient confondues.
Le diagnostic, voqu cliniquement, est conrm par lanatomopathologie. Au niveau du rein, il existe des images de
glomrulonphrite ncrosante, segmentaire et focale, parfois accompagne dune prolifration extracapillaire. Lexamen en immunouorescence met en vidence des dpts
de brine le long des capillaires glomrulaires et dans la
chambre urinaire. Il montre aussi labsence de dpts dimmunoglobulines . La biopsie cutane, rarement dcrite
dans la littrature, montre une vasculite leucocytoclasique
des artrioles dermiques.
Lvolution est favorable sous traitement dans environ
75 % des cas mais lon observe des dcs dus laggravation
du syndrome pneumo-rnal et/ou aux eets secondaires
du traitement. Ce sont les corticodes qui sont prescrits en
premire intention dans les formes les moins graves, associs des immunosuppresseurs (cyclophosphamide) dans
les formes svres. Des essais thrapeutiques sont en cours
pour apprcier le bnce des immunoglobulines intraveineuses en cas de rechute. Celles-ci sont en eet frquentes,

parfois des annes aprs le diagnostic, se manifestant par


les mmes symptmes que lors de la pousse initiale ou
dans dautres localisations.

Angite de Churg et Strauss


Cest en 1951 que Churg et Strauss, propos dune srie
de 13 cas, individualisaient de la PAN une entit anatomoclinique caractrise par lassociation dun asthme svre,
dune hyperosinophilie, et surtout, selon ces auteurs, de
3 critres histologiques majeurs, une vasculite ncrosante,
une inltration tissulaire osinophilique et des granulomes
cellules gantes et cellules pithliodes pri- et surtout extravasculaires . Les sries publies ensuite ont conrm
loriginalit de ce syndrome qui partage cependant avec la
PAN certaines manifestations cliniques.
Apparaissant entre 30 et 50 ans, galement dans les deux
sexes, langite de Churg et Strauss dbute typiquement par
un asthme de survenue tardive, le plus souvent svre,
dyspne continue et demble corticodpendant . Il existe
frquemment une atteinte des voies respiratoires suprieures associant rhinite allergique, polypose nasale et pansinusite radiologique. Lenqute allergologique montre souvent une hypersensibilit aux pneumallergnes et il existe
parfois un terrain atopique familial. Cependant, les tentatives de dsensibilisation sont non seulement inecaces
mais parfois mme incrimines dans le dclenchement de
la vasculite systmique. Celle-ci survient des annes plus
tard, 3 8 ans en moyenne, se manifestant par les signes
cliniques suivants :
une vre et une altration de ltat gnral ;
des douleurs des articulations priphriques, poignets,
coudes, genoux souvent associes des myalgies ;
des signes neurologiques priphriques surtout (multinvrites sensitivo-motrices), beaucoup plus rarement
centraux (cphales, crises comitiales, accidents vasculaires ischmiques ou hmorragiques) ;

 ANCA anticorps anticytoplasme des polynuclaires neutrophiles PAM polyangite microscopique PAN priartrite noueuse

6-22 Vasculites cutanes et cutano-systmiques


une atteinte cardiaque dexpression trs variable et domine par linsusance cardiaque gauche ou globale
et sous-tendue par des ncroses myocardiques bas
bruit lies une atteinte coronaire spcique. Plus rarement, sont observes une pricardite, des troubles
du rythme ou de la conduction, une hypertension artrielle. Des anomalies lectrocardiographiques sont
observes dans la moiti des cas. Ces manifestations
cardio-vasculaires sont responsables de la majorit des
dcs ;
des signes digestifs trs proches de ceux de la PAN quil
sagisse de douleurs abdominales, dhmorragies, de
perforations, de syndromes occlusifs ;
des lsions rnales rarement graves se manifestant essentiellement par une protinurie et/ou une hmaturie
microscopique.
Latteinte dermatologique, parfois rvlatrice, est observe
chez 40 70 % des malades Elle revt dirents aspects
cliniques dont le plus frquent, environ dans la moiti des
cas, mais le moins vocateur est un purpura vasculaire, ptchial ou ecchymotique, prdominant sur les extrmits,
parfois accompagn de lsions urticariennes. Il existe galement, chez environ un tiers des patients, des nodules souscutans indurs et sensibles, sigeant avec prdilection sur
le cuir chevelu et les extrmits des membres (g. 6.18). Ils
peuvent devenir croteux, sulcrer ou se ncroser mais
galement persister plusieurs mois avant de disparatre en
laissant une cicatrice. Des ruptions varies sont aussi dcrites, vsiculeuses pouvant simuler une primo-infection
herptique, pustuleuses ou encore rythmato-papuleuses,
mimant un rythme polymorphe. Un syndrome de Raynaud, un livdo, des ncroses cutanes, des hmorragies
liformes unguales et des lsions muqueuses type de
ptchies du voile du palais sont aussi signales.
Sur le plan biologique, losinophilie sanguine est un signe
essentiel. Constamment suprieure 1 000 lments par
mm 3, elle peut atteindre des valeurs trs leves jusqu
15 ou 20 000 par mm 3, disparaissant spontanment ou
au cours du traitement. Une lvation importante des IgE
est frquemment mise en vidence au cours des pousses,
se normalisant dans les phases de rmission. Des ANCA,
gnralement de type p-ANCA, de spcicit antimyloperoxydase, sont prsents dans 25 70 % des cas . Les
marqueurs du virus de lhpatite B sont constamment absents. Des cas ponctuels dassociation avec une infection
VHC sont rapports.
La radiographie thoracique montre des anomalies dans environ 70 % des cas, inltrats labiles non systmatiss, opacits nodulaires exceptionnellement excaves, inltrats interstitiels dius, panchement pleuraux, mais les clichs
pulmonaires peuvent rester normaux tout au long de lvolution.
Sur le plan histologique, on observe une vasculite ncrosante avec dpts brinodes des artrioles et veinules de
petit calibre, un inltrat tissulaire polymorphe forte prdominance osinophile et des granulomes extravasculaires
dont le centre est constitu dune ncrobiose du collagne
dermique ponctue de polynuclaires neutrophiles et o-

Critres diagnostiques de lACS selon lARA


1.
2.
3.
4.
5.
6.

Asthme.
osinophilie suprieure 10 % du nombre des leucocytes.
Mono- ou polyneuropathie.
Inltrat pulmonaire transitoire ou migrateur.
Antcdent de sinusite maxillaire aigu ou chronique.
Biopsie dune artre, artriole ou dune veinule montrant un inltrat osinophile extravasculaire.
La prsence de 4 critres ou plus est associe une sensibilit de 85 %
et une spcicit de 99,7 %.

6.K
sinophiles leucocytoclasiques et la priphrie dune couronne dhistiocytes, de lymphocytes et de cellules gantes
disposes en palissade. La coexistence de ces trois signes,
initialement dcrite par Churg et Strauss, ne doit cependant pas tre exige pour le diagnostic, le granulome extravasculaire tant absent dans prs de la moiti des cas.
Au niveau de la peau, on observe le plus souvent une vasculite leucocytoclasique, plus rarement un granulome extravasculaire ou lassociation des deux.
De plus, ce granulome nest pas spcique de langite de
Churg et Strauss et peut aussi tre observ dans la peau au
cours daections trs diverses telles que la granulomatose
de Wegener, la priartrite noueuse, le lupus rythmateux,
la polyarthrite rhumatode, certains lymphomes, une endocardite bactrienne subaigu, une hpatite chronique
active ou encore une colite ulcreuse.
Certains auteurs ont donc rcemment propos, an de lever toute ambigut entre langite de Churg et Strauss et
le granulome extravasculaire de Churg et Strauss, la dnomination de granulome extravasculaire ncrosant de
Winkelmann .
Comme pour toutes ces vasculites, le diagnostic repose sur
lassociation de signes cliniques, biologiques et anatomopathologiques. Cependant, celui-ci est parfois dicile dans
les formes de dbut ou les formes frustes de la maladie.
En 1984, Lanham et al. avaient propos 3 critres : asthme,
osinophilie sanguine suprieure 1 500/mm 3 et vasculite
systmique comportant au minimum 2 atteintes extrapulmonaires . En 1990, le Collge amricain de rhumatologie
en a donn 6 dont 4 ou plus doivent tre prsents pour
classer les patients comme angite de Churg et Strauss
(il est noter que labsence dasthme nest pas un critre
dexclusion du diagnostic) (encadr 6.K) .
Rcemment, plusieurs observations sont rapportes au
cours dun traitement par antileucotrines ,. La plupart
des auteurs pensent quil sagit en fait de formes frustes de
vasculite se manifestant par un asthme svre trait par corticothrapie gnrale. Lorsque celle-ci est diminue ou arrte quand les antileucotrines sont prescrits, dautres manifestations cutanes, neurologiques, rnales apparaissent.
Cependant, chez certains malades qui navaient pas eu de
corticothrapie gnrale, on ne peut liminer le rle potentiel de ce traitement.
Lvolution spontane de langite de Churg et Strauss est

 ACS angite de Churg et Strauss ANCA anticorps anticytoplasme des polynuclaires neutrophiles ARA American Rheumatism Association PAN priartrite noueuse VHC virus de lhpatite C

particulirement grave, la moyenne de survie tant infrieure un an, le dcs tant le plus souvent d une
dfaillance cardiaque et/ou respiratoire, ou une atteinte
neurologique centrale. Actuellement, grce un traitement
plus prcoce et la corticothrapie gnrale associe ou non
des immunosuppresseurs, le pronostic est trs dirent,
une rmission prolonge tant obtenue dans 80 % des cas.
Il existe cependant des rechutes soit prcoces, soit tardives.
Comme pour la priartrite noueuse, le score FFS (protinurie infrieure 1 g/24 heures ; cratininmie suprieure
1,58 mg/dl, atteinte svre du tube digestif, atteinte du
systme nerveux central, cardiomyopathie) permet dapprcier lvolutivit de la maladie et de proposer un traitement
adapt. En eet, il ne faut pas surtraiter les formes modres pour viter des eets secondaires souvent graves mais
il faut aussi savoir proposer aux patients ayant une forme
grave un traitement susant. Lge est aussi un facteur de
mauvais pronostic, la mortalit tant plus leve chez les
sujets de plus de 65 ans .
Si ces direntes thrapeutiques permettent le plus souvent la gurison des manifestations systmiques de la vasculite, lasthme persiste souvent longtemps, peu inuenc
par ces traitements .

Granulomatose de Wegener (GW)


Dcrite par Wegener en 1939, cette vasculite systmique
granulomateuse se caractrise par son triple tropisme ORL,
pulmonaire et rnal.
Il sagit dune maladie rare, survenant tout ge, principalement entre 40 et 50 ans, avec une lgre prdominance
masculine .
Latteinte de la sphre ORL, prsente dans 70 100 %
des cas, est souvent inaugurale, donnant un tableau de
rhinite ou de sinusite chronique, inexplique ou rattache une cause allergique ou infectieuse. Lexamen ne
montre quune turgescence muqueuse ou des formations
pseudo-polypodes. Puis apparat une rhinorrhe srohmorragique, parfois purulente avec des crotes nasales,
paisses mais friables. Il existe alors des ulcrations ncrosantes de la paroi nasale aboutissant sa perforation.
Si celle-ci progresse vers larrire, on observe la destruction de larte et des os propres du nez responsable de la
typique dformation en pied de marmite ou ensellure nasale, cependant tardive et rarement observe actuellement.
Associe aux signes datteinte nasale, la sinusite, frquemment maxillaire, est trs gnante par sa chronicit. Elle est
souvent surinfecte par le staphylocoque dor, cela pouvant favoriser les rechutes de la maladie. Lexamen tomodensitomtrique permet un bilan prcis de ces lsions, la
sinusite pouvant devenir destructrice avec lyse des parois
sinusiennes et extension vers lorbite.
Latteinte de loreille moyenne se traduit par des otites, sreuses ou purulentes, entranant une otorrhe puis une
surdit. Dans environ 15 % des cas, il existe une atteinte
laryngo-trachale. Les manifestations pulmonaires, apparaissant quelques semaines, mois ou mme annes aprs
sont peu spciques : toux sche, dyspne deort, dou GW granulomatose de Wegener

Coll. Pr C. Francs, Paris

Granulomatose de Wegener 6-23

Fig. 6.19 Purpura papuleux du membre infrieur au cours dune


maladie de Wegener
leurs thoraciques postro-basales, hmoptysie rcidivante
parfois massive. Cependant, latteinte pulmonaire est parfois asymptomatique. Des hmorragies intra-alvolaires
diuses, rapportes dans environ 10 % des cas, de mauvais
pronostic, sont parfois rvlatrices de la maladie.
La radiographie et surtout lexamen tomodensitomtrique
mettent en vidence des opacits nodulaires multiples,
limites nettes, de quelques millimtres plusieurs centimtres de diamtre, excaves dans la moiti des cas, mais
galement des inltrats htrognes, un panchement pleural, une atlectasie par stnose inammatoire bronchique.
Lendoscopie bronchique montre des anomalies dans 50 %
des observations (stnoses, ulcrations muqueuses, lsions
bourgeonnantes) et permet de faire des biopsies mais cellesci ne seront positives que dans un cas sur deux.
Latteinte rnale, frquente, fait toute la gravit de la maladie. Elle est habituellement asymptomatique sur le plan
clinique, objective par la biologie (protinurie et/ou hmaturie microscopique) et la biopsie rnale montrant le
plus souvent une glomrulonphrite ncrosante, segmentaire et focale, croissants et prolifration extracapillaire.
Celle-ci entrane volontiers une insusance rnale, parfois
rapidement progressive.
Dautres manifestations cliniques sont observes, articulaires (arthralgies, plus rarement arthrites), musculaires,
oculaires (conjonctivite, kratite, sclrite, vasculite rtinienne, pseudo-tumeurs inammatoires), neurologiques
priphriques (multinvrite, mononvrite) ou centrales (accidents vasculaires ischmiques ou hmorragiques, thrombophlbite), cardiaques (pricardite, coronarite, myocardiopathie)...
Rarement rvlateurs de la granulomatose de Wegener, les
signes cutans sont prsents initialement chez environ
10 % des patients, mais au cours de lvolution, on les observe dans 35 70 % des cas, tmoins de lactivit de la
maladie .

Coll. Pr C. Francs, Paris

6-24 Vasculites cutanes et cutano-systmiques

Fig. 6.20 Lsions papuleuses et ncrotiques des genoux au cours dune


maladie de Wegener (Doutre MS, Barete S, Ly S, Francs C, Vasculites cutanes et
cutano-systmiques. EMC, Dermatologie, 98-563-A-10, Paris : Elsevier SAS, tous droits
rservs 2003, avec lautorisation dElsevier Masson SAS)

Coll. Pr C. Francs, Paris

Coll. Pr C. Francs, Paris

Cest le plus souvent un purpura inltr, ecchymotique ou


ncrotique, sigeant sur les membres infrieurs (g. 6.19)
et le tronc. Les lsions papulo-nodulaires ncrotiques atteignant de faon symtrique les extrmits des membres,
les coudes, les genoux (g. 6.20) ou les fesses sont moins
frquentes mais plus vocatrices.
Des ulcrations cutanes extensives et douloureuses prcdent parfois de plusieurs mois ou mme annes les manifestations systmiques plus typiques de la GW. Succdant
des lsions nodulaires ou pustuleuses ou dclenches par
un traumatisme local, elles peuvent simuler un pyoderma
gangrenosum mais nen nont cependant pas les bords surlevs. Parfois multiples, elles sigent principalement sur
les membres, mais aussi sur le tronc, la face (g. 6.21) et de
faon plus caractristique dans la rgion pr-auriculaire,
sur le prine ou les seins . ce niveau, on peut aussi
observer une tumeur simulant un abcs ou une noplasie
mammaire, dautant quil existe parfois une rtraction du
mamelon ou une galactorrhe .
Dautres lsions cutanes sont dcrites, papuleuses, vsi-

culeuses, pustuleuses ou bulleuses, accompagnant habituellement le purpura. Dexceptionnelles observations de


gangrne des doigts ou des orteils sont aussi signales.
Quelques cas de xanthlasma sont rapports, sans relation
avec le prol lipidique des patients .
Les ulcrations muqueuses sont trs frquentes, prsentes
chez prs dun malade sur deux sur la muqueuse buccale .
En nombre trs variable, elles se direncient des aphtes
par leur caractre persistant et non rcurrent. Leur sige est
ubiquitaire, lvres, langue, face interne des joues (g. 6.22),
gencives, voile du palais, amygdales, pharynx... Ces lsions
parfois inaugurales constituent chez certains patients les
seules manifestations dermatologiques de la maladie.
La gingivite hyperplasique qui nest pas souvent cite dans
les grandes sries de la littrature parat cependant tre
pathognomonique de la GW . Les lsions dbutent au
niveau des papilles interdentaires puis stendent lensemble de la gencive qui est hyperplasique, rouge violac,
parseme de petites taches purpuriques, friable au contact,
donnant un aspect de gingivite framboise (g. 6.23). Lhypertrophie gingivale, trs douloureuse, et la priodontite
provoquent une rarfaction de los alvolaire avec instabilit dentaire.
Sur le plan biologique, il existe un syndrome inammatoire
important (vitesse de sdimentation suprieure 80 mm
la premire heure dans la quasi-totalit des cas, anmie, hyperleucocytose polynuclose neutrophile, hypergammaglobulinmie polyclonale). Une hyperosinophilie modre
nest constate que dans 10 20 % des cas. La recherche
des marqueurs du virus B et C nest quexceptionnellement
positive. Des ANCA sont observs dans la GW avec une

Fig. 6.21 Ulcrations cutanes du front au cours dune maladie de


Wegener (Doutre MS, Barete S, Ly S, Francs C, Vasculites cutanes et cutano-systmiques.
EMC, Dermatologie, 98-563-A-10, Paris : Elsevier SAS, tous droits rservs 2003, avec
lautorisation dElsevier Masson SAS)

 ANCA anticorps anticytoplasme des polynuclaires neutrophiles GW granulomatose de Wegener

Fig. 6.22

Ulcration jugale au cours dune maladie de Wegener

Coll. Pr C. Francs, Paris

Granulomatose de Wegener 6-25

Fig. 6.23 Gingivite hyperplasique framboise au cours dune maladie de


Wegener (Doutre MS, Barete S, Ly S, Francs C, Vasculites cutanes et cutano-systmiques.
EMC, Dermatologie, 98-563-A-10, Paris : Elsevier SAS, tous droits rservs 2003, avec
lautorisation dElsevier Masson SAS)

spcicit de 90 % et une sensibilit de 80 90 % dans


les formes gnralises actives. Il sagit le plus souvent
dANCA de type cytoplasmique (g. 6.24), dirigs contre la
protinase 3, plus rarement de type priphrique, de spcicit antimyloperoxydase . Leur valeur diagnostique
nest pas formelle, ils sont prsents aussi dans la polyangite microscopique et les glomrulonphrites ncrosantes
pauci-immunes, mais ils reprsentent cependant un critre
important du diagnostic dans un contexte clinique vocateur. En revanche, leur intrt pronostique pour le suivi
volutif fait lobjet de discussions. Sils se ngativent volontiers au cours des rmissions, plus de 50 % des rechutes
ne saccompagnent pas dune lvation de leur taux et,
linverse, lorsque leur titre raugmente, il ny a pas obligatoirement une rcidive mais il faut bien sr surveiller
attentivement ces malades.
Sur le plan anatomopathologique , la GW associe :
des plages de ncrose contenant de nombreux dbris
cellulaires, surtout des polynuclaires neutrophiles picnotiques ;

un granulome polymorphe avec des histiocytes en palissade, sans cellules pithliodes mais avec quelques cellules gantes plurinucles, des polynuclaires neutrophiles, des cellules mononucles et des plasmocytes ;
une vasculite ncrosante aigu, circonfrentielle, atteignant toutes les couches de la paroi des artres et des
veines de petit et moyen calibre, sans formation anvrismale. Celle-ci se situe non seulement au sein de la
ncrose et du granulome mais elle est aussi isole, en
dehors des zones ncrotiques.
Cependant, ces lsions histologiques caractristiques sont
variables au sein dun mme organe et dun organe lautre.
Il est rare quelles soient toutes prsentes sur une biopsie ralise vise diagnostique. Les granulomes sont frquents dans le parenchyme pulmonaire et les voies ariennes suprieures, alors que les lsions dangite ncrosante se rencontrent galement dans les poumons, mais
aussi dans le rein et la rate. Au niveau des lsions cutanomuqueuses, une corrlation anatomoclinique peut tre tablie : en eet, le purpura correspond habituellement une
vasculite ncrosante et leucocytoclasique des vaisseaux dermiques de petit et de moyen calibre, alors que les lments
non purpuriques, surtout papulo-nodulaires, sont signicativement associs un granulome ncrosant .
Le concept de forme limite de GW a t propos en 1966
par Liebow et Carrington. Elle se caractrise par des lsions
pulmonaires constantes, associes ou non des signes ORL
et labsence datteintes extrathoraciques, en particulier rnales. En revanche, les manifestations cutanes ne sont
pas rares. Certaines rserves doivent cependant tre apportes. En eet, labsence datteinte rnale ne peut tre
retenue sur la normalit du bilan biologique, la pratique
systmatique dune biopsie permettant parfois de rvler
la prsence dune glomrulonphrite infraclinique. De plus,
il sagit dune dnition statique de la GW, dautres localisations de la maladie pouvant apparatre aprs des mois ou
des annes dvolution.
Le diagnostic de maladie de Wegener est habituellement
facile, reposant sur la triade clinique symptomatique ORL,
pulmonaire et rnale, conrm par des donnes anatomopathologiques et biologiques. Cependant, une cause infectieuse doit toujours tre recherche, celle-ci pouvant entraner des lsions de ncrose extensive avec parfois une
raction granulomateuse. Le Collge amricain de rhuma-

Coll. Pr C. Francs, Paris

Critres diagnostiques de la GW selon lARA

Fig. 6.24 Anticorps anticytoplasme des polynuclaires neutrophiles


(type cytoplasmique)

1. Ulcrations buccales douloureuses ou indolores, coulement nasal


purulent ou sanglant.
2. Nodules pulmonaires ou inltrats xes ou cavits.
3. Hmaturie microscopique ou rouleaux de globules rouges dans le
sdiment urinaire.
4. Biopsie avec inltrat granulomateux dans la paroi dune artre ou
en pri- ou en extravasculaire autour dune artre ou artriole.
La prsence dau moins deux critres conduit au diagnostic avec une
sensibilit de 88,2 % et une spcicit de 92 %.

 ANCA anticorps anticytoplasme des polynuclaires neutrophiles ARA American Rheumatism Association GW granulomatose de Wegener

6.L

6-26 Vasculites cutanes et cutano-systmiques


tologie a propos quatre critres de classication, qui nont
pas de valeur sur le plan diagnostique, la prsence de deux
dentre eux chez un patient prsentant une vasculite permettant de le classer comme GW (encadr 6.L). Il faut nanmoins remarquer labsence de critres biologiques et en
particulier des ANCA .
Lvolution de la GW est marque dune part par une mortalit leve, denviron 20 %, due la svrit de la maladie
(syndrome pneumo-rnal) mais surtout aux eets secondaires du traitement et, dautre part, par la frquence des
rechutes, survenant chez environ 50 % des patients. Cellesci, parfois favorises par un pisode infectieux ne sont pas
toujours faciles direncier des eets secondaires du traitement, en particulier les infections ORL et pulmonaires.
Elles peuvent survenir nimporte quel moment de lvolution, pendant le traitement dattaque, lorsque celui-ci
est diminu ou plusieurs annes aprs lobtention dune
rmission.
Le traitement repose sur lassociation entre corticodes et
immunosuppresseurs, le cyclophosphamide tant actuellement utilis en premire intention, et permet une rmission complte chez 75 % des patients. Cependant, celui-ci,
mme prolong, nempche pas les rechutes. Il doit donc
tre fait pendant au moins 18 mois, parfois mme plusieurs
annes et est responsable de divers eets secondaires, infections et aections malignes surtout.
La corticothrapie gnrale est dbute la dose d1 mg/
kg/j, parfois prcde dun ou de plusieurs bolus de mthyprednisolone (15 mg/kg/jour). Aprs trois ou quatre
semaines, la posologie est diminue selon un mode de dcroissance variable selon les auteurs. La dure du traitement par cyclophosphamide, prescrit per os ou en bolus,
varie galement selon les dirents protocoles thrapeutiques. Dautres traitements sont en cours dtude, soit en
entretien, soit lors des rechutes : cest le cas de lazathioprine et du mthotrexate, mais aussi de la ciclosporine, du
mycofnolate moftyl, des anti-TNF. Les formes limites
peuvent parfois bncier dun traitement par le cotrimoxazole.

dication intermittente de la mchoire. Latteinte ophtalmique est trs vocatrice mais il est prfrable de faire
le diagnostic de MH avant quelle napparaisse. Cest une
amaurose, uni- ou bilatrale, qui en est le signe ophtalmologique le plus frquent, dbutant par une amputation du
champ visuel, un brouillard et parfois une atteinte oculomotrice avec diplopie et ptsis. Le fond dil et langiographie uorescinique permettent didentier le mcanisme
responsable, neuropathie optique ischmique aigu ou plus
rarement occlusion de lartre centrale de la rtine. Latteinte oculaire reprsente une urgence thrapeutique car
elle peut aboutir une ccit bilatrale dnitive que seul
un traitement rapide peut viter.
lexception des signes inammatoires en regard de lartre
temporale qui peut tre saillante, rouge, dure et non pulsatile, les manifestations cutanes sont rares. La ncrose du
scalp peut tre rvlatrice de la MH ou tmoin dune pousse volutive lors de la dcroissance des corticodes . Un
dme ecchymotique prcde souvent lapparition des ulcrations. Celles-ci sont trs douloureuses, bords irrguliers,
festonns, avec un fond ncrotique recouvert de crotes
adhrentes, mimant parfois un carcinome basocellulaire
ou un zona. Il existe volontiers une alopcie pri-ulcreuse.
La ncrose peut tre temporo-paritale, localise en regard
de lartre atteinte, bitemporale (g. 6.25) ou mme tendue
lensemble du cuir chevelu, ou peut plus exceptionnellement siger sur dautres rgions telles que le nez, les paupires ou le cou. Le cuir chevelu tant une zone habituellement bien vascularise, une ulcration ce niveau signe
une atteinte vasculaire extensive, synonyme de mauvais
pronostic, en particulier oculaire. Ainsi, environ 70 % des
patients prsentant une ncrose du scalp ont une perte dnitive de lacuit visuelle. Lexamen anatomopathologique
de ces lsions est le plus souvent non spcique.

Dcrite en 1932, la MH atteint les sujets gs, surtout entre


60 et 80 ans, principalement les femmes. Cest une panartrite inammatoire subaigu cellules gantes, segmentaire
et plurifocale, prdominant cependant dans le territoire de
la carotide externe, artre temporale supercielle en particulier, vraisemblablement dorigine dysimmunitaire .
Le tableau clinique est domin par la triade altration de
ltat gnral, cphales, atteinte oculaire . Le dbut de
la maladie est souvent progressif, sur plusieurs mois, avec
un amaigrissement, une asthnie, de la vre.
Prsentes dans plus de 70 % des cas, les cphales, frontoparitales ou fronto-temporales sont lancinantes, pulsatiles, insomniantes, souvent dclenches par le contact,
comme les paresthsies du cuir chevelu qui sy associent
avec une hyperesthsie de la face et du scalp. Elles apparaissent parfois la mastication, ralisant la classique clau-

Coll. Pr J.-J. Guilhou, Montpellier

Maladie de Horton (MH)

Fig. 6.25 Lsions maculeuses atrophiques et pigmentes temporales


squellaires dune atteinte cutane au cours dune maladie de Horton
Latteinte de la langue nest pas exceptionnelle, mais son expression clinique dpend des anastomoses linguales homoet controlatrales . Elle dbute par une glossodynie spontane ou provoque par les mouvements de proctation, ralisant une vritable claudication de la langue , des dysesthsies type de brlures, une cyanose, une macroglossie.
Lvolution se fait ensuite vers une gangrne massive, lais-

 ANCA anticorps anticytoplasme des polynuclaires neutrophiles GW granulomatose de Wegener MH maladie de Horton TNF tumor necrosis factor

Coll. Dr N. Raison-Peyron, Montpellier

Maladie de Horton

Fig. 6.26

Ncrose massive linguale au cours dune maladie de Horton

sant des squelles importantes (g. 6.26). Parfois associe


une ncrose du cuir chevelu, elle est tmoin de la gravit
de la MH.
Au niveau des membres infrieurs, les lsions artrielles
peuvent tre responsables dulcres de jambes ou de gangrne distale. Lexploration angiographique montre de
longs segments artriels els alternant avec des zones de
calibre normal ou mme augment, associs des stnoses
en chapelet .
Dautres manifestations dermatologiques, de mcanismes
physiopathologiques mal expliqus sont dcrites : dmes
fugaces et migrateurs de la face ou des membres infrieurs,
rythme noueux avec soit une artrite cellules gantes
des vaisseaux hypodermiques, soit une panniculite septale
aspcique.
Dautres manifestations cliniques sont dcrites, tmoignant du caractre systmique de la MH, rhumatologiques
(myalgies, pseudo-polyarthrite rhizomlique), cardiaques,
neurologiques (atteinte des nerfs crniens autres que le
nerf optique, accidents vasculaires crbraux, neuropathies
priphriques), psychiatriques, respiratoires...
Sur le plan biologique, on note un syndrome inammatoire
important. Dans plus de 95 % des cas, la VS est leve, suprieure 50 mm la premire heure, souvent autour de 100.
Il existe une augmentation des protines de linammation
(protine C ractive, haptoglobine, brinogne). Une anmie inammatoire, une hyperleucocytose polynuclaires
neutrophiles et une hyperplaquettose sont galement frquentes. On observe parfois une cholestase anictrique
due des phnomnes ischmiques hpatiques, une insusance rnale secondaire latteinte spcique des vaisseaux
rnaux.
Si ces dirents signes cliniques et biologiques sont vocateurs du diagnostic de MH, celui-ci nest port avec certitude quaprs examen anatomopathologique. La biopsie
se fait sous anesthsie locale, au niveau de la branche antrieure de lartre temporale supercielle. Latteinte vasculaire tant segmentaire, 3 cm au moins doivent tre prlevs et des coupes sries sont ralises pour limiter le
 ARA American Rheumatism Association MH maladie de Horton

risque de faux ngatif. Ainsi, la biopsie a une sensibilit de


lordre de 75 %, surtout si elle est guide par la clinique
et lexamen doppler, mais certains prconisent pour accrotre la rentabilit diagnostique un prlvement bilatral.
Quatre critres sont indispensables au diagnostic : destruction focale ou tendue des cellules musculaires lisses de la
mdia, inltrat inammatoire polymorphe des tuniques
artrielles prdominant dans la mdia, destruction de la
limitante lastique interne avec une raction histiocytaire
au contact, absence ou discrtion de la brose adventicielle.
Trois stades volutifs sont observs : au stade initial, les
quatre critres sont prsents sans thrombus ni cellules
gantes mais avec une ncrose brinode ; le stade granulomateux est le plus frquent, associant un thrombus quasi
constant, des cellules gantes, un inltrat et une ncrose intense de la mdia ; enn au stade cicatriciel, le thrombus est
organis, avec une thrombose de la mdia et la destruction
de la limitante lastique interne, linltrat inammatoire
est alors discret et les cellules gantes rares.
Parfois on constate, le long de la limitante lastique interne,
des dpts dIg et de complment, mais cet aspect nest pas
spcique.
Direntes techniques non invasives, telles que le doppler
couleur et la scintitomographie au gallium 67 , sont actuellement proposes, et peuvent apporter des arguments
supplmentaires pour le diagnostic.
Le Collge amricain de rhumatologie a donn cinq critres
dont au moins trois doivent tre prsents pour porter le
diagnostic de MH, celui-ci pouvant tre fait en labsence
darguments anatomopathologiques (encadr 6.M) .
Le traitement repose sur la corticothrapie gnrale, per
os ou en bolus, souvent dbute en urgence pour viter les
complications oculaires, avant mme la biopsie de lartre
temporale, les lsions histologiques persistant plusieurs
mois malgr le traitement, associe pour certains un traitement anticoagulant. Celle-ci a le plus souvent une action
rapide et spectaculaire. La posologie est ensuite progressivement diminue en cherchant la dose dentretien minima
qui maintiendra le malade asymptomatique, en labsence
de syndrome inammatoire biologique.
tant donn dune part lexistence dune corticorsistance
dans 10 15 % des cas et dautre part la frquence des eets
secondaires, en particulier osseux, de la corticothrapie prolonge chez le sujet g, direntes thrapeutiques alternatives sont proposes : dapsone, immunosuppresseurs (m-

Critres diagnostiques de la MH selon lARA


1.
2.
3.
4.
5.

Dbut de la maladie aprs 50 ans.


Cphales rcentes.
Sensibilit ou diminution des battements dune artre temporale.
Vitesse de sdimentation suprieure 50 mm.
Biopsie montrant des lsions de vasculite avec inltrat lymphocytaire ou polynuclaires et habituellement cellules gantes.
La prsence de 3 critres au moins permet le diagnostic avec une sensibilit de 93,5 % et une spcicit de 91,2 %.

6.M

6-27

6-28 Vasculites cutanes et cutano-systmiques


thotrexate, azathioprine), anti-TNF, mais aucune dentre
elles ne permet, lheure actuelle, de remplacer les corticodes .

Coll. Pr C. Francs, Paris

Lartrite de Takayasu est une aorto-artrite inammatoire


touchant lectivement laorte et les gros troncs qui en
naissent ainsi que lartre pulmonaire. Sa physiopathologie
reste obscure .
Il sagit dune maladie ubiquitaire, rare dans nos pays, plus
frquente en Asie du Sud-Est, en Inde, au Mexique ou en
Afrique, avec des dirences cliniques en fonction des pays.
Ainsi la phase systmique est frquente en Europe, les atteintes rtiniennes au Japon et les formes ectasiantes en
Inde. Une prdisposition gntique pourrait expliquer ces
dirences ainsi que les quelques formes familiales. Il a t
not une augmentation de prvalence de divers groupes
leucocytaires au sein de certains pays (HLA B52 au Japon,
HLA DR4 aux tats-Unis...). Le rle des conditions denvironnement et de certaines infections comme la tuberculose
a t voqu sans tre conrm.
La femme jeune est atteinte dans 80 % des cas. La maladie
dbute par une phase systmique suivie par une priode
asymptomatique de quelques annes puis par une phase
vasculaire, le plus souvent obstructive en Europe ou aux
tats-Unis. la phase systmique, prsente dans 40 60 %
des cas, le diagnostic est particulirement dicile du fait de
la banalit des symptmes : vre, fatigue, arthralgies, myalgies. Les manifestations cutanes sont habituellement
prcoces mais peuvent survenir tous les stades de la maladie. Dans notre exprience sur 80 malades, leur prvalence
tait de 12 % . Le plus souvent, il sagissait de nodules
inammatoires (g. 6.27) avec en histologie un aspect dhypodermite ou de panniculite ou de vasculite granulomateuse.
Les aspects de pyoderma gangrenosum (g. 6.28) surtout
rapports au Japon, peuvent, contrairement aux autres
pyoderma, correspondre histologiquement une vasculite

Fig. 6.27 Nodules cutans rythmateux des jambes au cours dune


artrite de Takayasu (Doutre MS, Barete S, Ly S, Francs C, Vasculites cutanes et
cutano-systmiques. EMC, Dermatologie, 98-563-A-10, Paris : Elsevier SAS, tous droits
rservs 2003, avec lautorisation dElsevier Masson SAS)

 TNF tumor necrosis factor

Coll. Pr C. Francs, Paris

Artrite de Takayasu

Fig. 6.28 Ulcrations cutanes des faces antrieures des cuisses au cours
dune artrite de Takayasu (Doutre MS, Barete S, Ly S, Francs C, Vasculites cutanes
et cutano-systmiques. EMC, Dermatologie, 98-563-A-10, Paris : Elsevier SAS, tous droits
rservs 2003, avec lautorisation dElsevier Masson SAS)

granulomateuse. Latteinte oculaire type duvite ou dpisclrite responsable dun il rouge est diagnostique lors
de lexamen la lampe fente.
Dans la majorit des cas, le diagnostic nest fait que
quelques annes plus tard loccasion des manifestations
cliniques secondaires aux occlusions ou aux anvrismes.
Latteinte de la crosse aortique peut se manifester par un
syndrome de Raynaud ou une gne dun membre suprieur
leort en cas datteinte axillo-sous-clavire. Plus souvent
elle est dcouverte systmatiquement, en constatant labolition dun pouls ou une asymtrie tensionnelle. Quant les
4 axes cervicaux sont atteints, un accident ischmique transitoire ou une insusance vertbro-basilaire dclenchement postural peut tmoigner dun bas dbit crbral. En
raison de la constitution progressive des lsions et du rle
limit de la thrombose dans lvolution de la maladie, les
accidents dcitaires dnitifs sont rares. Plus frquentes
sont les complications neurologiques de lhypertension artrielle ainsi que les migraines. Latteinte rtinienne avec
shunts artrio-veineux est rare en France.
Latteinte cardiaque se traduit par une insusance coronarienne en rapport avec une stnose ostiale ou tronculaire
avec possibilit de lsions distales et danvrismes. Une insusance aortique est retrouve dans 10 15 % des cas,
linsusance mitrale tant beaucoup plus rare.
Latteinte de laorte thoracique est souvent mconnue
moins quune stnose serre ne soit responsable dune
hypertension artrielle posant un problme diagnostique
dicile avec les coarctations congnitales atypiques. Les
formes abdominales se manifestent essentiellement par
une hypertension artrielle de type rnovasculaire. Latteinte frquente des artres digestives est rarement symptomatique. Les lsions artrielles pulmonaires sont frquentes, ralisant des stnoses proximales touchant alors
lectivement le tronc de lartre pulmonaire droite, des stnoses priphriques voire artriolaires. Elles peuvent tre
graves, compliques dhmoptysies massives et/ou dhypertension artrielle pulmonaire.

La biologie est dune aide mineure au diagnostic. la phase


initiale existe un syndrome inammatoire qui tend disparatre spontanment alors que des lsions paritales histologiquement actives persistent. Le diagnostic repose essentiellement sur les donnes de limagerie qui montrent
un ou plusieurs territoires docclusions ou de stnoses localises avec une paroi paissie associes des anvrismes.
Lexamen de premire intention est lchodoppler artriel,
toute anomalie tant conrme par dautres techniques
modernes dimagerie.
Les stnoses et/ou occlusions des artres sous-clavires
post-vertbrales et des carotides primitives sont vocatrices du diagnostic, ces territoires tant gnralement
pargns par lathrome ou les dystrophies artrielles. Les
carotides externes et internes sont rarement atteintes. Les
ectasies des troncs supra-aortiques sigent prfrentiellement sur le tronc brachiocphalique. ltage aortique, les
aspects de coarctation sont les plus frquents. Des anvrismes plutt de type fusiforme que sacciforme prdominent sur laorte abdominale. Lartre digestive la plus
touche est lartre msentrique. Latteinte des artres rnales est souvent bilatrale associe une atteinte aortique.
Latteinte des artres des membres est plus rare, touchant
principalement les artres iliaques et hypogastriques.
Lhistologie dune artre daspect pathologique nest contributive que dans 60 % des cas. Laspect typique est celui
dune panartrite prdominance mdio-adventitielle avec
paisse sclrose adventitielle, inltrat mononucl prdominant la partie externe de la mdia autour des vasa vasorum de ladventice, cellules gantes, destruction des bres
lastiques de la limitante lastique externe, paississement
bro-dmateux de lintima pouvant aller jusqu locclusion. Les anvrismes rsultent de la destruction des bres
lastiques. Ailleurs nexistent que des lsions breuses ou
athromateuses parfois calcies.
Le traitement mdical repose sur la corticothrapie gnrale une dose initiale variant entre 0,5 et 0,8 mg/kg/j
mme en labsence de syndrome inammatoire pendant
une dure minimale de 6 mois. En prsence dune tuberculose volutive ou antrieure insusamment traite, une antibiothrapie antituberculeuse est gnralement associe.
Dans les formes corticorsistantes ou corticodpendantes,
certains auteurs prconisent ladjonction de cyclophosphamide (2 mg/kg/j) ; le mthotrexate dans notre exprience
est utile en cas de corticodpendance une dose de 5
15 mg par semaine. Un traitement antiagrgant plaquettaire (aspirine 100 mg/j) est systmatiquement associ. Le
traitement mdical de linsusance cardiaque, de linsusance coronaire ou de lhypertension artrielle na pas de
particularit. Lutilisation des inhibiteurs de lenzyme de
conversion de langiotensine doit tre prudente en raison
de la possibilit dune stnose bilatrale des artres rnales.
Le traitement chirurgical a une place importante (grees
prothtiques, autogrees veineuses, rimplantation directe, plus rarement endartriectomies) surtout lorsquil
existe une hypertension artrielle rno-vasculaire ou
dautres lsions avec retentissement fonctionnel important.

6-29

Coll. D. Bessis

Thromboangite oblitrante ou maladie de Buerger

Fig. 6.29 Ncrose digitale pulpaire et rythrocyanose pulpaire du


troisime doigt gauche rvlant une maladie de Buerger

Thromboangite oblitrante ou maladie de


Buerger
Cette maladie est lorigine dune atteinte inammatoire
et segmentaire des petites et moyennes artres, des veines
et des nerfs des membres. Elle dire des autres vasculites
par un relatif respect des parois vasculaires malgr la prsence de thrombi inammatoires et labsence danomalies
immunologiques ou biologiques, notamment de syndrome
inammatoire. De distribution universelle, elle est beaucoup plus frquente dans les pays du Moyen-Orient et de
lExtrme-Orient quen Amrique du Nord ou Europe de
lOuest. Sa physiopathognie reste inconnue. Le lien avec
lintoxication tabagique est si fort que celle-ci, passe ou prsente, est indispensable au diagnostic. Les hommes sont encore beaucoup plus frquemment atteints que les femmes.
Les rles respectifs dune raction dhypersensibilit certains types de collagne, des anticorps anticellule endothliale, et des facteurs endothliaux de vasodilatation des
vaisseaux priphriques sont valuer.
La maladie dbute gnralement avant 45 ans par une
atteinte des artres et veines distales. Il en rsulte des
phlbites supercielles (40 %) souvent nodulaires, des ulcrations ischmiques distales (g. 6.29), des douleurs ou
une claudication des pieds ou de la vote plantaire, un
syndrome de Raynaud (40 %). Les artres plus proximales
sont secondairement touches. Habituellement, plusieurs
membres sont atteints, deux dans 16 % des cas, trois dans
41 % et quatre dans 43 % des cas de la srie de Shionoya
portant sur 112 malades . Une atteinte infraclinique des
artres des mains peut tre dpiste par la manuvre dAllen. La biopsie dun lment nodulaire conrme la phlbite
avec obstruction de la veine par un thrombus inammatoire avec une paroi relativement pargne. Des inltrats
de polynuclaires neutrophiles voire des microabcs ou des
cellules gantes sont cependant parfois prsents.
Limagerie vasculaire met en vidence les obstructions distales avec une circulation collatrale plus ou moins dveloppe sans manifestation dathrosclrose ni dautre lsion

emboligne (g. 6.30).


Plusieurs critres diagnostiques ont t proposs. Ceux
de Olin sont les suivants : ge infrieur 45 ans et intoxication tabagique rcente ou actuelle ; prsence dune
ischmie distale documente ; exclusion de maladies autoimmunes, de thrombophilie, de diabte, dune cause emboligne en amont par lchographie cardiaque et lartriographie ; rsultats de lartriographie compatibles avec le diagnostic. Une biopsie nest pas obligatoire dans les formes
typiques mais elle lest dans les formes atypiques (atteinte
artrielle proximale, ge suprieure 45 ans...).
Le traitement repose sur larrt de lintoxication tabagique
active et passive. Les drivs de prostaglandines (Iloprost)
par voie intraveineuse se sont rvls, dans une tude
contrle, suprieurs laspirine isole . Les traitements
thrombolytiques et la sympathectomie ont eu des rsultats
favorables dans quelques cas. Les traitements chirurgicaux
sont rarement possibles.
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Coll. D. Bessis

6-30 Vasculites cutanes et cutano-systmiques

Fig. 6.30 Artriographie au cours dune maladie de Buerger : multiples


obstructions distales des artres digitales

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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Doutre MS, Francs C. Vasculites cutanes et cutano-systmiques. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine,
vol. 1 : Manifestations dermatologiques des connectivites, vasculites et aections systmiques apparentes. Springer-Verlag France, 2006 : 6.1-6.32.

Maladie de Behet

Serge Boulinguez
Manifestations dermatologiques 7-1
Aphtose buccale 7-1
Aphtose gnitale 7-2
Autres localisations daphtose 7-3
Pseudo-folliculite 7-3
Nodules dermo-hypodermiques 7-3
Nodules acniformes 7-4
Pathergie cutane 7-4
Autres lsions cutano-muqueuses 7-4
Manifestations viscrales 7-4
Ophtalmologiques 7-4
Neurologiques 7-4
Rhumatologiques 7-5
Vasculaires 7-5
Cardiaques 7-5
Pleuro-pulmonaires 7-5
Digestives 7-5

a maladie de Behet (MB) est caractrise par des lsions de vasculite plurisystmique dtiologie inconnue. La MB avait t dcrite dans les traits dHippocrate
(chapitre VII du troisime livre des pidmies) comme une
maladie endmique en Asie Mineure caractrise par des
aphtes, des lsions gnitales, des lsions ophtalmologiques
chroniques qui rendaient aveugle et des lsions herptiques larges. Il fallut attendre le XX e sicle pour quun
dermatologue turc, Hulusi Behet, en 1937, dcrive une
triade symptomatique associant aphtose buccale, aphtose
gnitale et uvite hypopion. Cependant six ans auparavant, Adamantiades, mdecin grec, avait rapport une
observation similaire. La MB est parfois appele maladie
dAdamantiades-Behet dans la littrature. Ubiquitaire, lincidence de la MB varie considrablement selon les rgions
du monde. Elle est plus leve le long de la route de la soie
(du pourtour mditerranen au Japon) que dans les pays
occidentaux : 80 300/100 000 en Turquie ; 10/100 000 au
Japon, en Core, en Iran, en Arabie Saoudite ; 0,6/100 000
au Royaume-Uni (Yorkshire) et 0,1/100 000 aux tatsUnis -. Les cas autochtones sont de plus en plus frquents
en France .

Urologiques et rnales 7-5


Fivre chronique 7-5
Diagnostic positif 7-5
Diagnotics direntiels 7-6
Aphtose buccale rcidivante 7-6
Aphtose complexe 7-7
Aphtose gnitale 7-7
Physiopathologie 7-7
Traitement 7-8
Atteinte cutano-muqueuse et/ou articulaire sans atteinte
viscrale 7-8
Atteinte viscrale 7-8
Autres molcules utilises 7-8
Nouvelles molcules 7-9
volution et pronostic 7-9
Rfrences 7-9

Manifestations dermatologiques
Aphtose buccale
Selon les critres diagnostiques utiliss, laphtose buccale
est prsente dans 90 100 % des cas de MB. Elle est inaugurale dans 25 75 % des cas et peut rester longtemps
isole -. Il est impossible cliniquement de direncier les
lsions buccales de la MB des lsions daphtose rcidivante
idiopathique ou daphtose complexe que ce soit sur le sexe,
lge de dbut, le nombre de rcidives annuelles, le nombre
de lsions au cours de chaque pousse et la dure de gurison . Laphtose buccale est un critre dont la prsence
est exige par les critres diagnostiques internationaux
du Study Group for Behets Disease (encadr 7.A). Les aphtes
sont des ulcrations douloureuses, isoles ou multiples,
bords nets ( lemporte-pice), au fond beurre frais ou
gristre, entoures dun halo inammatoire. Ils sigent sur
la face interne des joues, le sillon gingivo-labial, le pourtour
de la langue (g. 7.1) et le frein, le palais mais aussi plus rarement sur les amygdales et le pharynx. Classiquement de
forme arrondie ou ovalaire, ils peuvent prendre une forme
linaire (g. 7.2) notamment dans le sillon gingivo-labial et
au niveau de la commissure rtro-molaire. La taille varie
habituellement de 1 10 mm. Les lsions gantes sont
rares. Le nombre daphtes au cours dune pousse varie de

Maladie de Behet
Critres diagnostiques du Study Group for Behet Disease 9

Coll. D. Bessis

1. Avoir une ulcration orale rcurrente :


aphte mineur ou majeur ou ulcration herptiforme, observs par
le patient ou le mdecin, rcidivant au moins 3 fois en 12 mois.
Et au moins deux des manifestations suivantes :
2. Ulcration gnitale rcurrente :
aphte ou cicatrice daphte observs par le patient ou le mdecin.
3. Lsions oculaires :
uvite antrieure ou postrieure ou cellules dans le vitr lexamen la lampe fente ou vasculite rtinienne.
4. Lsions cutanes :
rythme noueux observ par le patient ou le mdecin
ou pseudo-folliculites ou lsions papulopustuleuses ou nodules acniformes observs par le mdecin chez un patient
post-adolescent sans traitement strodien.
5. Test pathergique positif :
lu par le mdecin 24-48h.
Critres applicables uniquement en labsence
dautres explications cliniques.

Fig. 7.2 Aphtose labiale infrieure, de forme linaire, au cours dune


maladie de Behet

7.A
un plusieurs dizaines. Lorsquils sont nombreux ou de
grande taille, ils gnent lalimentation et llocution. Lvolution vers la gurison sans squelle en quelques jours ou
semaines est la rgle. Les squelles, rares au niveau de la
muqueuse buccale au cours de la MB, sont secondaires aux
ulcrations de grande taille. Labsence dadnopathie satellite est classique dans la MB. La frquence des rcidives
est trs variable mais les critres diagnostiques internationaux exigent au minimum 3 pousses par an. Lexamen
histologique est non spcique.

Coll. D. Bessis

Aphtose gnitale
Laphtose gnitale est trs vocatrice de la MB mais non
pathognomonique. Elle est note dans 60 88 % des cas .
Les pousses sont moins frquentes que dans la bouche.
Les lsions sigent avec prdilection sur le scrotum (g. 7.3),

Fig. 7.3 Ulcrations lemporte-pice ncrotique et fond brineux du


scrotum au cours dune maladie de Behet

Coll. D. Bessis

7-2

Fig. 7.1 Ulcrations larges, bords nets, au fond beurre frais ou


gristre, entoures dun halo inammatoire situes sur le bord latral de la
langue au cours dune maladie de Behet

plus rarement sur le gland ou lurtre. Elles prennent un


aspect dulcrations lemporte-pice fond jauntre prcdes par des lsions de pseudofolliculite qui en seraient le
stade initial. Contrairement aux lsions buccales, les ulcrations gnitales font place dans 50 % des cas des cicatrices
durables, souvent dpigmentes. Ces squelles sont un lment important du diagnostic.
Chez la femme, elles sigent sur la vulve (g. 7.4). Le caractre douloureux semble moins marqu que chez lhomme,
les ulcrations gnitales tant dans la moiti des cas asymptomatiques et dcouvertes lors de lexamen systmatique
de la patiente. Les lsions sigent plus rarement dans le va-

Coll. D. Bessis

Manifestations dermatologiques 7-3

Ulcrations aphtodes vulvaires au cours dune maladie de

gin ou sur le col utrin. Les squelles cicatricielles sont


moins frquentes que chez lhomme. Lexamen histologique est non spcique.
Autres localisations daphtose
Laphtose cutane est dcrite dans 1,2 % des cas . Les lsions seraient plus frquentes dans les rgions axillaires
et au niveau des espaces interorteils . Elles sont caractrises par des ulcrations peu douloureuses bords francs
dont le fond est brineux et entoures dun halo rythmateux inconstant. Il est dicile de distinguer les lsions
volutives de pseudo-folliculite des aphtes cutans. Pour
certains, ces entits seraient direntes, lulcration de
laphte cutan ntant pas prcde dune pustule. Laphtose
pri-anale (g. 7.5) est dcrite dans 3 % des cas . Laphtose
conjonctivale est exceptionnelle . Aucune de ces localisations nest retenue dans les critres diagnostiques.
Pseudo-folliculite
Les lsions de pseudo-folliculite sont prsentes dans 40
55 % des cas ,. Elles sont caractrises par des pustules
non folliculaires striles entoures dun halo rythmateux, voluant vers une crote ou une ulcration. La phase
initiale est papulovsiculeuse. Elles sigent prfrentiellement sur le tronc (g. 7.6), les membres infrieurs, les fesses,
le scrotum, mais peuvent se voir sur lensemble du tgument. Histologiquement, les lsions correspondent une
inammation dermique supercielle neutrophilique privasculaire et interstitielle non centre par un follicule.

Coll. D. Bessis

Fig. 7.4
Behet

Fig. 7.5 Pseudo-folliculite et aphtose pri-anale au cours dune maladie


de Behet
Nodules dermo-hypodermiques
Les nodules dermo-hypodermiques sont nots dans 27
40 % des cas ,. Deux types de nodules sont distingus
la fois sur des critres cliniques et volutifs :
1. les nodules type drythme noueux qui disparaissent
en quelques jours, rpondant rapidement aux traitements symptomatiques anti-inammatoires. La nature
de ces nodules est controverse : vritables nodules
drythme noueux ou nodules de panniculite septale
secondaires une vascularite neutrophilique -. Dans
une tude comparative base sur le comptage et lexamen histologique des nodules chez des patients prsentant des nodules dermo-hypodermiques au cours
dune MB, un rythme noueux en dehors de la MB
et des nodules de vascularite neutrophilique en dehors
dune MB, les auteurs ont conclu que les nodules dermohypodermiques de la MB correspondaient des lsions
de vascularite neutrophilique. Les nodules taient plus
nombreux chez les patients ayant un rythme noueux
en dehors de la MB : prsence de plus de 3 nodules chez
tous ces patients, alors que seulement 50 % des cas de
MB et de vascularite neutrophilique avaient plus de
3 nodules ;
2. les nodules lis aux phnomnes thrombotiques vei-

Coll. D. Bessis

Maladie de Behet

Coll. D. Bessis

Fig. 7.6 Pseudo-folliculite de maladie de Behet : papules, vsicules et


pustules non folliculaires de la partie haute du thorax et du cou
neux (phlbites et paraphlbites) que lon distingue par
leur caractre linaire (g. 7.7), rouge sombre ou violac,
dur, dvolution plus torpide en plusieurs semaines.
Nodules acniformes
Des lsions papulo-pustuleuses et des nodules acniformes
sont nots dans 7 % des cas . Quoique peu frquentes, ces
lsions sont retenues dans les critres diagnostiques. Elles
sigent sur le visage et la partie haute du tronc.
Pathergie cutane
Le phnomne de pathergie cutane est caractris par des
lsions de pseudo-folliculite induites par un traumatisme
superciel (raure, intradermoraction des antignes
varis, prlvement sanguin). Ce phnomne est pris en
compte dans les critres diagnostiques.

Fig. 7.7 Nodules disposs linairement sur les membres infrieurs


caractrisant des thromboses veineuses supercielles au cours dune
maladie de Behet
purulent limite suprieure horizontale dans la chambre
antrieure) nest ni constante ni spcique. Elle est en fait
rare, souvent quiescente et rvle uniquement la lampe
fente. Luvite antrieure expose aux synchies cristalliniennes et lhypertonie oculaire. Luvite postrieure est
pratiquement constante en cas datteinte ophtalmologique
(g. 7.8). Des lsions des vaisseaux rtiniens sont souvent
associes (priphlbite, priartrite, thrombose) ; plus rarement une conjonctivite, une pisclrite, ou une kratite.
Latteinte ophtalmologique engage le pronostic fonctionnel car les squelles des pousses successives conduisent
la cataracte, lhypertonie oculaire ou la ccit (plus de
50 % des cas 5 ans en labsence de traitement).
Neurologiques
Les manifestations neurologiques sont prsentes dans

Autres lsions cutano-muqueuses


Dautres lsions cutanes associes la MB ont t dcrites :
des nodules dermo-hypodermiques des membres ainsi que
des lsions papulo-dmateuses du visage, du cou et du
dos compatibles histologiquement avec des lsions de syndrome de Sweet ; ulcrations cutanes de type pyoderma
gangrenosum parfois associes une entropathie ,, ;
lsions vasculaires (livdo, ecchymoses spontanes, purpura inltr, purpura acral, engelures) ,- ; rythme
polymorphe ; hidradnite neutrophilique eccrine chronique .
Au niveau des muqueuses, des lsions purpuriques ou hmorragiques, des nappes rythmateuses ont t notes .

Coll. Dr F. Mura, service dOphtalmologie, Montpellier

7-4

Manifestations viscrales
Ophtalmologiques
Les manifestations ophtalmologiques sont les plus frquentes aprs les manifestations cutano-muqueuses. Elles
sont retenues dans les critres diagnostiques. Luvite est
prsente dans 60 % des cas. Elle est le plus souvent totale.
La classique uvite antrieure hypopion (panchement

Fig. 7.8 Atteinte oculaire angiographique au cours dune maladie de


Behet : papillite modre, priphlbites des gros troncs rtiniens (PP :
image en double rail et fuite diuse du colorant le long des vaisseaux),
vasculite diuse prdominance veineuse, dme maculaire cystode
chronique (OM) et hyalite modre (le ou du clich est li la perte de
transparence du vitr)

Diagnostic positif
environ 20 % des cas. Elles surviennent aprs environ
10 ans dvolution de la MB. Par ordre dcroissant de frquence : cphale (83 %), paralysie des nerfs crniens
(33 %), atteinte motrice centrale (33 %), troubles sensitifs
(25 %), dme papillaire bilatral (21 %), syndrome crbelleux (21 %), troubles psychiques (13 %), et plus rarement polynvrite des membres infrieurs, nvrite optique
rtrobulbaire. Le pronostic est trs pjoratif en cas datteinte neurologique engageant parfois le pronostic vital
(mningo-encphalite, mningo-encphalomylite, thrombophlbites des sinus caverneux).
Rhumatologiques
Les manifestations rhumatologiques sont prsentes dans
32 68 % des cas , type de monoarthrites ou doligoarthrites (genoux, coudes, poignets et chevilles) fugaces
mais rcidivantes nentranant pas habituellement de destruction osto-cartilagineuse. Elles sont classiquement prcoces au cours de lhistoire de la maladie, pouvant prcder les autres manifestations de plusieurs annes. Lassociation une spondylarthrite ankylosante et HLA B27
est note dans 2 % des cas. Des observations dostoncroses ont t rapportes dtiologie incertaine (MB ou
corticothrapie).
Vasculaires
La physiopathologie de la MB est caractrise par un tropisme trs particulier pour les vaisseaux. Les thromboses
veineuses (supercielles ou profondes) sont notes dans
30 40 % des cas. Elles sont plus frquentes aux membres
infrieurs (fmoro-ilaques) mais elles peuvent se former
dans la veine cave, les veines rnales ou les veines sushpatiques . Lassociation un syndrome des anticorps anticardiolipides est rare mais non exceptionnelle. Les thromboses surviennent dans 25 % des cas dans la premire anne dvolution et 10 15 % dentre elles saccompagnent
dune embolie au cours de la MB. Le bilan dhmostase est
normal habituellement.
Les manifestations artrielles sont possibles (3 5 % des
cas, voire 33 % sur les autopsies ), type dartrites inammatoires, de thromboses ou danvrismes (anvrismes multiples des artres pulmonaires dont le pronostic est svre :
syndrome de Hugues-Stovin ; anvrismes de laorte, des
artres rnales, poplites et radiales). Le risque de dcs
est lv.
Cardiaques
Toutes les structures cardiaques peuvent tre atteintes, provoquant alors un tableau de myocardite ou de pricardite
ou dendocardite avec valvulopathie ou de coronaropathie
par anvrisme et thrombose, un risque de mort subite, dinfarctus ou dhmopricarde.
Pleuro-pulmonaires
Des observations dhmoptysie, dinltrat parenchymateux, de pleursie, dembolie pulmonaire et de rares cas
de vascularite ont t dcrits au cours de lvolution de la
MB.

Digestives
La frquence des atteintes digestives varie de 1 30 %.
Elles sont reprsentes essentiellement par des ulcrations.
Elles peuvent se localiser sur lsophage, lestomac, lintestin ou la marge anale. Le pronostic de ces ulcrations est
li au risque de perforation digestive. Bien que les lsions
digestives des entropathies inammatoires (maladie de
Crohn ou rectocolite hmorragique) soient trs semblables
aux ulcrations digestives de la MB, il ne semble pas exister dassociation privilgie entre entropathies inammatoires et MB comparativement une population tmoin .
Des observations de pancratites ont t dcrites.
Urologiques et rnales
Latteinte rnale est rare, type de nphropathie amylode
survenant en gnral aprs des annes dvolution dune
MB non traite ; de nphropathie glomrulaire avec dpts
dIgA ; de thrombose des veines rnales. Les manifestations
urologiques sont type dorchipididymite et durtrite.
Fivre chronique
Un tableau de vre chronique est rare au cours de la MB
mais peut-tre le mode dentre dans la maladie .

Diagnostic positif
Le diagnostic de MB est clinique. Il peut tre dicile au
dbut lorsque les signes sont incomplets. Les critres internationaux du Study Group for Behets Disease sont les critres diagnostiques les plus utiliss (encadr 7.A). Leur sensibilit est de 90 % et leur spcicit de 95 % . Ils permettent
donc terme le diagnostic de la plupart des MB. Les manifestations cutano-muqueuses constituent les lments
majeurs de ces critres et laphtose buccale est un critre
indispensable sans lequel il ne peut y avoir de diagnostic.
Plusieurs points sont cependant souligner pour utiliser
correctement ces critres et obtenir ainsi la mme sensibilit et spcicit. Le diagnostic ne repose pas seulement
sur lobservation du mdecin mais galement sur linterrogatoire du patient (mme si le mdecin na pas constat
lui-mme les lsions) pour laphtose buccale, les ulcrations
gnitales et lrythme noueux. Les autres critres doivent
tre constats par le mdecin. Le test pathergique est un
critre diagnostique important. Il est peu sensible (positif
dans 15 36 % selon sries) ,, mais trs spcique .
Cependant sa valeur diagnostique dire selon le groupe
ethnique : 60 % des patients atteints de MB ont un test
positif au Moyen-Orient , 5 % chez les Caucasiens et
15 % chez les Corens . La positivit du test varie galement en fonction de la technique utilise. La dsinfection
locale en diminuerait lintrt. Linjection dire selon les
praticiens, elle peut tre intraveineuse, sous-cutane ou intradermique, avec ou sans chlorure de sodium isotonique
(0,1 0,2 ml). Plus laiguille est grosse et mousse, plus le
test est positif . La technique recommande par le Study
Group for Behets Disease consiste raliser le test la face
antrieure de lavant-bras, avec une aiguille de 21 G. Linjection doit se faire verticalement jusquau tissu sous-cutan

7-5

Maladie de Behet
avec une rotation de 360 . Le test pathergique est positif si
une papulo-pustule apparat vers la vingt-quatrime heure
et culmine la quarante-huitime heure. Il est ngatif si le
mdecin constate un rythme ou une lsion cicatricielle.
Il est faiblement positif en prsence dune papule, moyennement positif si la papule est recouverte dune discrte
vsiculo-pustule infrieure 2 mm, et fortement positif si
la vsiculo-pustule dpasse 5 mm. Idalement, le test est
raliser en dehors des priodes de traitements.
Les Japonais utilisent dautres critres diagnostiques rviss en 2003. Cette classication est trs dtaille (direnciant les phases actives et latentes, donnant des critres de
svrit), mais dicile utiliser en consultation .
Il nexiste aucun marqueur biologique spcique de la MB.
Certaines anomalies biologiques peuvent accompagner les
signes cliniques : une hyperleucocytose polynuclaires
neutrophiles, des anomalies de la brinolyse, une lvation
du facteur VIII, la prsence de complexes immuns circulants, une cryoglobulinmie. Un syndrome inammatoire
biologique est rarement not mais doit faire rechercher une
artrite. Les taux sriques de -2-microglobuline et de
ferritine ont t proposs comme marqueurs dactivit
de la maladie.
Les critres diagnostiques de la MB ne sont applicables
quen labsence dautres explications cliniques (encadr 7.A).
Ainsi, dans un premier temps, aucun bilan biologique nest
ncessaire pour liminer une MB. Il faut demander systmatiquement un examen ophtalmologique (car luvite antrieure est souvent quiescente et rvle uniquement la
lampe fente en labsence de symptmes) avec un examen
du fond dil et raliser le test pathergique. La recherche
de lantigne HLA B51 na pas dintrt diagnostique. Les
biopsies cutanes ou muqueuses nont pas dintrt pour
le diagnostic de MB et peuvent mettre en vidence une vascularite avec dpts de complment peu spciques mme
sil existe un certain contraste avec la pauvret des dpts
dimmunoglobulines . Si le diagnostic de MB nest pas
port au terme de linterrogatoire, de lexamen clinique, de
lexamen ophtalmologique et de la lecture du test pathergique, il faudra raliser un bilan la recherche des diagnostics direntiels (voir la section suivante). Cependant, la
recherche danticorps anticoagulants circulants doit tre
systmatique dautant plus quun traitement par thalidomide est envisag (risque thrombogne de la thalidomide).
Les autres manifestations viscrales de la MB seront explores en fonction de la symptomatologie. Une exploration
veineuse ne sera envisage en labsence de signes cliniques
de thromboses que si la MB est associe la prsence danticorps anticoagulants.

Diagnotics direntiels
Aphtose buccale rcidivante
Elle est caractrise par des pousses daphtose localises
uniquement au niveau de la bouche sans manifestation
systmique. Lexamen clinique minutieux associ des explorations simples peut orienter le diagnostic tiologique
vers une des pathologies suivantes :

les rcurrences herptiques orales peuvent raliser un


tableau daphtose rcidivante. La prsence dadnopathies douloureuses concomitantes, un prlvement
pour culture virale et ventuellement un test thrapeutique prolong lacyclovir permettent darmer ou
dinrmer le diagnostic. Les infections VIH, CMV ou
EBV peuvent raliser un tableau daphtose rcidivante
pendant plusieurs semaines mais disparaissent habituellement progressivement ;
les toxidermies : de nombreuses molcules peuvent induire des ulcrations douloureuses buccales chroniques.
Les anti-inammatoires non strodiens, le nicorandil
(g. 7.9), les -bloquants, les inhibiteurs de lenzyme de
conversion sont frquemment incrimins. Les stomatites post-chimiothrapie peuvent galement induire
des stomatites ulcratives. Le contexte et la chronologie des prises mdicamenteuses susent le plus souvent ;

Coll. D. Bessis

7-6

Fig. 7.9

Ulcration linguale tendue induite par la prise de nicorandil

les allergies alimentaires et de contact : quelques observations dallergie alimentaire (propolis, eugnol et
drivs...) ou de contact (dentifrices...) ont t dcrites
comme facteur tiologique daphtose rcidivante avec
patch-tests positifs et preuves de rintroduction positives. Lexamen clinique peut montrer une muqueuse
rythmateuse en dehors des ulcrations ou de discrtes lsions deczma au niveau des commissures labiales type de chilite angulaire. La pose de patchtests (batterie standard et substances suspectes par
linterrogatoire) et la tenue dun carnet alimentaire
peuvent conrmer le diagnostic ;
les dermatoses bulleuses auto-immunes sont classiquement cites parmi les tiologies. Lexamen clinique de
la peau et des muqueuses permet facilement dliminer le diagnostic daphtose. Les lsions sont habituellement type drosions, moins bien limites, plus diffuses, marques par un dcollement priphrique. Les
localisations au niveau au niveau des sillons gingivaux
ou de la commissure rtro-molaire peuvent cependant
prendre un aspect dulcration aphtode. La dermatite

Physiopathologie

herptiforme est caractrise par des lsions de petites


tailles, plus nombreuses, voluant par pousses, trs frquemment confondues avec des aphtes. Lexamen histologique, lexamen en immunouorescence dun prlvement de muqueuse buccale de bonne qualit et la
recherche danticorps circulants antimembrane basale
et antisubstance intercellulaire permettent de porter
le diagnostic ;
le lupus, le lichen et la polychondrite chronique atrophiante sont cits parmi les diagnostics direntiels.
Le cortge de lsions associes cutano-muqueuses permet de faire le diagnostic le plus souvent ;
les entropathies inammatoires (maladie de Crohn,
rectocolite hmorragique) peuvent se prsenter sous la
forme dulcrations buccales moins douloureuses mais
inltres en priphrie. Lexamen histologique dune ulcration permet dobtenir le diagnostic. Dune faon gnrale, le bilan dune aphtose buccale rcidivante sans
tiologie doit comporter au moins une biopsie ;
la neutropnie cyclique est caractrise par une neutropnie priodique de trois semaines. Des anomalies fonctionnelles des polynuclaires neutrophiles
peuvent provoquer des ulcrations buccales. Laphtose
buccale est classique dans la granulomatose familiale
septique associe des lsions proches du lupus discode , ;
les carences en fer, en vitamine B 12, en acide folique :
les ulcrations buccales sont rarement isoles. Une stomatite rythmateuse ou une glossite rythmateuse
dpapille accompagnent les ulcrations. Des signes
gnraux compltent le tableau avec des troubles psychiques, notamment dans les carences vitaminiques.
La carence martiale saccompagne danomalies des phanres. Lhmogramme rvle des anomalies fortement
vocatrices ;
laphtose idiopathique familiale.

Aphtose complexe
Le terme daphtose complexe a t introduit en 1984 par
Jorizzo et al. et dni par lassociation daphtes rcidivants oraux et gnitaux ou prianaux, presque constants,
multiples ( 3 aphtes buccaux) sans manifestation systmique. De nouvelles lsions apparaissent alors que les
anciennes sont en cours de gurison. La direntiation
entre aphtose complexe et forme dbutante de la MB est
dicile au dbut. Laphtose complexe appartiendrait au
spectre des aphtoses rcidivantes et en serait la forme la
plus svre. Au niveau buccal, les cicatrices seraient plus
frquentes que dans la MB. Les pousses diminuent avec
lge. En Core, zone endmique, 52 % de 67 patients prospectifs suivis pour une aphtose complexe ont dvelopp
une MB dans les 8 ans qui ont suivi les premires manifestations muqueuses . Ce pourcentage semble plus faible
en Europe et aux tats-Unis. La recherche tiologique est
la mme que celle eectue pour les aphtoses buccales rcidivantes. Il faut ajouter les causes dulcrations gnitales
rcidivantes.

 IL interleukine TNF tumor necrosis factor

Aphtose gnitale
Le diagnostic direntiel des aphtes gnitaux est le mme
que pour les lsions buccales. Il faut cependant savoir raliser des prlvements microbiologiques la recherche
dinfections sexuellement transmissibles (IST) (syphilis,
donovanose, chancre mou). Lexamen clinique peut permettre une orientation diagnostique car les lsions dIST
possdent des caractristiques smiologiques direntes.
Les lsions du syndrome de Reiter se distinguent par la
collerette spcique et lassociation des arthralgies. Lulcration aigu vulvaire douloureuse de Lipschtz apparat
dans un contexte de syndrome infectieux chez une jeune
lle voluant vers la gurison spontane en 3 semaines
sans rcidive.
Laphtose tripolaire buccale, gnitale et anale oriente le
diagnostic vers une entropathie inammatoire .

Physiopathologie
Le sex-ratio H/F de la MB est de 7/3 pour les formes symptomatiques et est gal 1 pour les formes peu symptomatiques . La MB dbute pendant la troisime dcennie mais
peut survenir chez lenfant . Les arguments en faveur dun
facteur gntique sont : prdominance autour du bassin
mditerranen et en Asie ; rares cas familiaux et nonataux ; frquence accrue de HLA B51 (60 80 % des cas) .
La prsence de HLA B51 serait associe avec un fonctionnement excessif des polynuclaires neutrophiles. Le lien
entre HLA B51 et MB pourrait tre un segment gnomique
de 46 kb situ entre le gne A du complexe majeur dhistocompatibilit de classe I (gne MICA) et le gne HLA-B
mais les preuves sont trs indirectes .
Lhypothse virale, notamment herpes simplex virus, longtemps voque, semble carte. Lhypothse microbienne
actuelle met en avant le rle du streptocoque sanguis et
la ractivit croise avec des protines de stress (fortes
similitudes entre les Heat Shock Protein (HSP) mitochondriales humaines et les HSP microbiennes) . La stimulation des HSP serait capable dactiver la production dinterleukine (IL)-8 et de tumor necrosis factor (TNF). Il existe
galement des arguments en faveur de la thorie immunitaire : en immunouorescence, dpts de complment
au niveau des ulcrations buccales, des biopsies rnales et
cutanes ; complexes immuns circulants chez les patients
en pousse ; prol lymphocytaire TH1/TH2 de type TH1
(TH : T-helper). La thorie environnementale a t avance devant une augmentation des taux de cuivre, de zinc,
dhexachlorure de benzne ou de polychlorinate-biphnyl
dans le sang et les biopsies nerveuses. Gntique et environnement semblent se mler car lincidence de la MB chez
les Amricains dorigine japonaise ainsi que chez les Allemands dorigine turque est plus leve que chez les autochtones mais reste moins leve quau Japon ou en Turquie .
Les similitudes avec la vre mditerranenne familiale
(FMF) ont conduit des quipes rechercher des mutations
du gne codant pour la FMF. Des mutations ont t trouves quatre fois plus souvent dans la MB par rapport aux
tmoins . Ce gne intervient dans le mtabolisme des py-

7-7

7-8

Maladie de Behet
rines dont la dysrgulation aboutit une augmentation
de la production du TNF et une dysrgulation des polynuclaires neutrophiles.

Traitement
En labsence de marqueurs spciques dactivit de la MB,
un index dactivit a t propos rcemment : le Behets
Disease Current Activity Form. Cet index semble pratique,
logique et utilisable en routine, ce qui permettrait davoir
une comparaison standardise entre deux consultations .
Une chelle de qualit de vie spcique de la MB a t valide . Ces outils ne sont pas utilisables en France pour
le suivi thrapeutique car aucun na t valid en franais.
Le traitement de la MB est non codi et reste purement
symptomatique. Il faut distinguer deux situations : la MB
avec atteinte viscrale et la MB sans atteinte viscrale.
Atteinte cutano-muqueuse et/ou articulaire sans atteinte
viscrale
Les traitements locaux de contact sont rapidement insusants. Un traitement systmique est habituellement ncessaire.
Colchicine Elle est propose en premire intention (1
2 mg/j) plus ou moins associe laspirine (100 mg/j). Son
ecacit a t dmontre par une tude randomise . Elle
est ecace galement sur les atteintes articulaires. La colchicine ne permet pas toujours la rmission complte mais
peut permettre au patient de supporter des lsions moins
nombreuses. La prise doit tre prolonge car les rcidives
sont rapides larrt du traitement. Cest un traitement
bien tolr au long cours : les troubles digestifs sont les plus
frquents, la leucopnie est rare et les myoneuropathies
sont exceptionnelles. La colchicine peut tre maintenue
pendant la grossesse.
Thalidomide Lintrt de la thalidomide dans les formes
cutano-muqueuses a t dmontr par une tude contrle . Elle est aussi ecace et mieux tolre la dose de
100 mg/j qu la dose de 300 mg/j. Les aphtes buccaux gurissent en 4 semaines, les aphtes gnitaux en 8 semaines.
Les lsions type drythme noueux peuvent tre exacerbes pendant les 8 premires semaines de traitement. La
thalidomide est un traitement purement suspensif. La survenue de thrombose lors de linduction de la thalidomide a
t observe ; lassociation systmatique daspirine dose
antiaggrgante parat intressante mais na pas t tudie.
Les limites dun traitement par thalidomide sont reprsentes par les risques de polynvrites sensitives (augments
si alcoolisme ou diabte), de ftopathies, de somnolence,
de prise de poids et damnorrhe.
Disulone (50 100 mg/j) Il existe une tude randomise
en double aveugle contre placebo et en cross-over chez 20 patients avec atteinte cutano-muqueuse et articulaire . La
dapsone tait ecace en 1 mois environ. Les rsultats
ntaient pas exprims en termes de rmission mais en
amlioration du nombre, de la taille, de la dure, de la frquence des lsions et sur leur prvalence, ce qui rend la
 TNF tumor necrosis factor

lecture dicile. Lecacit semble voisine de celle de la thalidomide mais ncessite une surveillance hmatologique
en dbut de traitement. Les accidents dhypersensibilit
la dapsone sont rares mais parfois svres.
Atteinte viscrale
Le traitement des formes viscrales est galement ecace
sur les lsions cutano-muqueuses. Mis part certaines atteintes ophtalmologiques qui peuvent tre traites par une
corticothrapie intra-oculaire, le traitement des formes viscrales repose sur une corticothrapie plus ou moins associe des immunosupresseurs.
La corticothrapie nest pas indique dans les formes
cutano-muqueuses et/ou articulaires isoles. Elle est indiscutable dans les formes vasculaires et neurologiques.
La corticothrapie simpose sous forme de bolus (1 g IV
3 heures) associe au cyclophosphamide particulirement
dans les formes neurologiques. Les immunosuppresseurs
ne doivent pas tre initis seuls cause de leur latence de
rponse. Ils permettent une certaine pargne de la corticothrapie. Le cyclophosphamide peut tre utilis per os
(2 mg/kg) ou en bolus de 750 mg 1 g. La corticothrapie orale prend le relais des bolus et doit tre maintenue
2 ans associe un immunosuppresseur et laspirine. La
corticorsistance est exceptionnelle mais la corticodpendance est la rgle, posant le problme des complications de
la corticothrapie.
Lazathioprine est une alternative au cyclophosphamide
(mais son pouvoir mutagne suprieur en limite les prescriptions chez des patients jeunes). Il existe une tude
contrle prouvant son ecacit la dose de 2,5 mg/kg/j .
Lintroduction prcoce dazathioprine semble amliorer le
pronostic lointain, surtout dans les atteintes oculaires .
La ciclosporine est trs ecace sur les formes oculaires ,
mais la toxicit long terme (HTA, nphrotoxicit) est frquente. Son ecacit a t dmontre par une tude contrle versus colchicine . La ciclosporine doit tre vite dans
les formes neurologiques car elle pourrait aggraver les lsions neurologiques .
Le mthotrexate faible dose (7,5 mg/kg) est une alternative. Il serait particulirement intressant dans les neurobehet corticorsistants . Le chlorambucil est rserver
aux cas rsistants. Lanticoagulation ecace et prolonge
est indispensable dans les formes vasculaires. Lassociation
hparine-corticodes aggrave lostoporose.
Autres molcules utilises
La pentoxifylline a t propose, notamment dans les
formes avec uvite, mais il nexiste pas dtude contrle ,. Des plasmaphrses et des injections dimmunoglobulines ont t essayes de faon anecdotique. Les
antipaludens de synthse et le lvamizole se sont avrs dcevants. Dans une tude contrle, lassociation
pnicilline-colchicine tait plus ecace que la colchicine
pour le contrle des lsions cutano-muqueuses et la prvention des manifestations articulaires . La benzathinepnicilline prolonge permettrait de prvenir les pousses .

Rfrences
Nouvelles molcules
Interfron Une revue de la littrature a permis de relever jusqu 2002 trente-deux articles originaux et quatre
abstracts sur le traitement de la MB (au total 338 patients)
par interfron -2a (264 patients) et -2b (74 patients)
dans les atteintes cutano-muqueuses (247 patients) et
oculaires (75 patients) . Une seule tude tait contrle
montrant lecacit de linterfron . Une seconde tude
associant colchicine, pnicilline et interfron tait contrle mais rtracte ensuite par lditeur du journal ,.
Dans cette revue, linterfron apparat comme ecace
avec de meilleurs rsultats pour les formes oculaires svres ou rsistantes aux traitements (94 % de rponses).
Linterfron tait ecace galement pour les patients avec
une forme cutano-muqueuse (84 % de rponses) et/ou articulaire (96 % de rponses) mais les rmissions compltes
taient moins nombreuses. Le temps de rponse complte
variait en moyenne de 4 6 semaines. Les traitements avec
forte dose dinterfron taient plus ecaces mais il est dicile dextraire de ces tudes la dose idale tant les schmas
variaient. titre indicatif, le groupe des patients ayant une
rmission long terme avait reu en moyenne 30 millions
dunits par semaine contre 16 millions dunits dans le
groupe avec rechute rapide larrt de linterfron. Les effets secondaires taient ceux dcrits avec linterfron. Les
auteurs de cette revue proposent de commencer le traitement entre 6 et 9 millions dunits par jour pendant 4 semaines puis de diminuer 4,5 millions par jour pendant
4 semaines puis 3 millions 3 fois par semaine maintenir
pendant au moins 8 semaines aprs la rmission.
Anti-TNF- Les concentrations de TNF- et de son rcepteur soluble sont augmentes dans le srum des patients
atteints de MB. Quelques observations de succs thrapeutique (iniximab, tanercept) chez des MB rfractaires
aux traitements classiques est encourageant . Il existe
13 publications concernant 20 patients avec 19 rponses
sur 20 . Lors de la dixime confrence internationale sur
la MB en juin 2002, 35 % des mdecins prsents ont dclar
avoir dj utilis un anti TNF- dans cette indication.
Anti-CD52 Une tude ouverte incluant 18 patients a
montr un taux de rmission de 72 %. Bien que le traitement ait t bien support, tous les patients ont eu une
lymphopnie prolonge .

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 TNF tumor necrosis factor

Rebamipide Une tude contrle contre placebo chez


35 patients ayant des atteintes cutano-muqueuses de la
MB a montr une ecacit sur la rduction du nombre
daphtes et de la douleur (65 % pour le groupe trait versus
36 % pour le groupe placebo). Il est impossible dvaluer les
rsultats en termes de rmission complte ou incomplte
sur la prsentation de larticle. Le rebamipide est un antiacide gastrique (stimulant la scrtion de prostaglandines
endognes au niveau de la muqueuse gastrique) essentiellement commercialis en Asie et aux tats-Unis (seulement
2 % des ventes en France).
Constituants de la fume de cigarettes Plusieurs observations et une tude longitudinale de patients atteints
de MB souhaitant arrtant de fumer ont montr une aggravation de la MB lors du sevrage . La cigarette semble
amliorer non seulement les manifestations buccales mais
aussi les lsions systmiques . Les patchs de nicotine
ne semblent pas avoir une ecacit franche. Dautres lments de la fume de cigarette et notamment des aldhydes
pourraient expliquer les vertus thrapeutiques de la fume
de cigarette .

volution et pronostic
Pour un malade donn, lvolution de la maladie est imprvisible. Elle se fait par pousses, plus ou moins rgressives,
au cours desquelles un nouvel organe peut tre atteint.
Les formes avec mningo-encphalite, accident thromboembolique ou perforation intestinale sont les formes responsables de la majorit des dcs. Le risque fonctionnel
majeur est la ccit due luvite. Lobservance stricte et
prolonge du traitement (colchicine, thalidomide, immunosuppresseurs) est un facteur positif pour le pronostic diminuant lincidence des complications . Les formes sont
plus svres autour de la Mditerrane et en Asie que dans
les populations occidentales, plus svres chez les hommes
que chez les femmes. Une tude turque avec 20 ans de suivi
a montr une mortalit de 9,8 % ce qui est plus frquent
que la mortalit rapporte auparavant . La mortalit diminue avec le temps, les premires annes tant les plus
risque.

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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Boulinguez S. Maladie de Behet. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 1 : Manifestations dermatologiques
des connectivites, vasculites et aections systmiques apparentes. Springer-Verlag France, 2006 : 7.1-7.11.

7-11

Syndrome de Gougerot-Sjgren

Loc Vaillant, Sophie Le D


Manifestations cliniques 8-1
Atteinte buccale 8-1
Atteinte oculaire 8-2
Signes cutans 8-2
Manifestations articulaires et musculaires 8-3
Manifestations viscrales 8-3
Physiopathologie 8-4
vnement dclenchant 8-4
Ractions inammatoires et immunitaires 8-5
Mcanisme des lsions 8-5

e syndrome de Gougerot-Sjgren (SGS) est une maladie auto-immune chronique des glandes exocrines, caractrise par un inltrat lymphocytaire et une destruction
des glandes salivaires, lacrymales et plus gnralement des
glandes exocrines. Dans moins de la moiti des cas, le SGS
se manifeste uniquement par un syndrome sec (xrostomie et scheresse oculaire), souvent associ des douleurs
articulaires et/ou musculaires et une fatigue, sans altration de ltat gnral. Dans la moiti des cas, il existe une
atteinte systmique responsable de manifestations extraglandulaires viscrales pouvant donner, par inltration
lymphocytaire et/ou vascularite leucocytoclasique, une atteinte pulmonaire, cardiaque, rnale, gastro-intestinale, endocrinienne, neurologique centrale ou priphrique.
La prvalence dans la population gnrale est de 0,1
0,6 % avec une prpondrance fminine (ratio de neuf
femmes pour un homme). Il existe deux pics de frquence :
lun entre 20 et 30 ans et un pic plus important aprs la
mnopause, vers 50-55 ans .
Il est dni deux formes de SGS : le SGS primaire survenant
isolment, et le SGS secondaire associ une autre maladie
systmique (polyarthrite rhumatode, lupus rythmateux
dissmin, sclrodermie, polymyosite).
Le SGS secondaire atteint 30 50 % des malades atteints
de polyarthrite rhumatode, 10 25 % de ceux ayant un
lupus systmique. En dehors des SGS secondaires, des maladies auto-immunes sont plus frquemment associes au
SGS, soit dans les antcdents personnels, soit dans les
antcdents familiaux (en particulier les thyrodites autoimmunes). Prs de 5 % des SGS peuvent se compliquer dun
lymphome B de bas grade de malignit.

Diagnostic 8-5
Pronostic et volution 8-6
Mortalit 8-6
Lymphome 8-6
Traitement 8-7
Traitement de fond 8-7
Traitements symptomatiques du syndrome sec 8-7
Traitement des manifestations extraglandulaires non
viscrales 8-8
Rfrences 8-8

Manifestations cliniques
Le SGS primaire est souvent rvl par une xrostomie ou
parfois par des stomatodynies , un syndrome de fatigue
chronique, une scheresse oculaire ou une polyarthrite non
destructrice.
Atteinte buccale
La xrostomie peut tre asymptomatique ou entraner un
simple inconfort, parfois une sensation de brlure ou des
douleurs. La sensation de bouche sche est vocatrice dune
xrostomie si elle survient au cours de lalimentation ou
si elle est accompagne par la prise de liquide pour aider
avaler des aliments secs, ou sil existe des dicults
avaler toute nourriture. La prise frquente de liquide dans
la journe doit faire rechercher une xrostomie. Il peut exister galement des picotements lors de la prise daliments
pics, sals ou amers. Les patients rapportent parfois une
sensation de got mtallique, ou une diminution du got.
La xrostomie est responsable de sensation matinale de
lvres colles avec rtention de cosmtique sur les dents
antrieures, et absence de rserve de salive la base de
la langue. La salive est modie qualitativement : salive
paisse et lamenteuse avec parfois hypersialorrhe paradoxale. La cavit buccale a un aspect sec, rouge, prdominant souvent la langue. Celle-ci peut tre dpapille
(g. 8.1). Labaisse-langue collant la paroi jugale est vocateur de xrostomie. Les lvres sont souvent sches, parfois ssures ou desquamant superciellement. Laugmentation de volume des glandes salivaires principales, parfois
intermittente, peut rvler une xrostomie ; lorsquelle est

Syndrome de Gougerot-Sjgren
pousses de krato-conjonctivite sche nentranent pas
habituellement de risques de perte de vision puisque la
rtine est respecte dans le SGS ; nanmoins les lsions
cornennes peuvent tre parfois svres.

Coll. D. Bessis

8-2

Fig. 8.1 Langue dpapille au cours dun syndrome de


Gougerot-Sjgren
bilatrale et non douloureuse, elle est due un syndrome
de Gougerot-Sjgren.
Lhyposialie est souvent responsable de complications. Les
plus frquentes sont dentaires : dents gristres, multiples
caries dentaires, caries atypiques atteignant les incisives,
le collet ou les cuspides. Ces caries prcoces, nombreuses,
volutives, peuvent conduire une dentation. Le tartre et
la plaque dentaire sont plus abondants et se forment plus
rapidement. La gingivite tartrique peut tre responsable
dune parodontopathie secondaire conduisant la rsorption de los alvolaire et la chute des dents. Les candidoses
buccales sont frquentes et rcidivantes. Il peut sagir dune
perlche habituellement bilatrale, ou dune candidose atrophique chronique, notamment chez les patients porteurs
de prothse adjointe. Les prothses adjointes sont souvent
mal supportes du fait de la xrostomie ; elles peuvent favoriser des ulcrations traumatiques.
Atteinte oculaire
La scheresse oculaire peut se manifester par une sensation de sable dans les yeux, parfois des douleurs et plus
rarement des conjonctivites. Dans les cas les plus svres,
il peut exister une impression de corps tranger, une sensation de brlure et exceptionnellement une photophobie.
Les autres signes oculaires sont souvent absents ou discrets : scrtion paisse le matin, absence de larmes sous
linuence dirritants ou dmotions. La krato-conjonctivite sche peut tre rvlatrice. Devant un il rouge et
douloureux, il faut liminer une blpharite, une kratite
herptique, une conjonctivite ou une uvite antrieure. Les

Signes cutans
Probablement sous-value, la sensation de xrose cutane
est une plainte frquente (23-67 %) des patients atteints de
syndrome de Gougerot-Sjgren . Cette xrose est souvent
responsable dun prurit (plus de 50 % des cas), exceptionnellement rvlateur du SGS. Elle est signicativement plus
frquente dans les SGS primaires que dans les secondaires .
Certains patients atteintes de SGS se plaignent dune scheresse des cheveux. La cause de la xrose est controverse :
altration de la sudation , trouble de la scrtion sbace
ou altration fonctionnelle du stratum corneum proche de
ce qui est observ dans la peau snile .
La vascularite leucocytoclasique est prsente dans prs du
tiers des SGS, particulirement en cas de prsence danticorps anti-SSA . Elle se manifeste dans la majorit des cas
par un purpura palpable des membres infrieurs. Elle est
alors souvent associe la prsence de facteur rhumatode,
dune hypergammaglobulinmie et parfois dune cryoglobulinmie. Le purpura hyperglobulinmique de Waldenstrm
doit faire rechercher un SGS quil vient habituellement
rvler. Rarement, des ulcrations ou des nodules accompagnent les lsions purpuriques. Les rcidives de purpura
de vascularite sont frquentes au cours du SGS. Le risque
datteinte neurologique, priphrique ou centrale, est augment chez le patient ayant un SGS avec une vascularite cutane. Une vascularite urticarienne est rarement observe.
Elle se caractrise par des plaques urticariennes rythmateuses et dmateuses, persistant plus de 24 heures. Ces lsions, parfois hyperesthsiques, voluent souvent pendant
plusieurs semaines. La biopsie des lsions purpuriques ou
urticariennes, si elle est faite, montre une vascularite leucocytoclasique des petits vaisseaux cutans sans particularit.
Le mme aspect histologique est parfois trouv chez des
patients atteints de SGS, dans des lsions cutanes type
dulcres digitaux, de ptchies ou de purpura non palpable,
de lsions rythmateuses type de pseudo-cocardes, de
macules, ou de nodules.
Le syndrome de Raynaud est rapport, avec ces trois phases
typiques, dans prs de 20 % des SGS. Sa frquence de survenue est augmente en cas de prsence danticorps anticentromres, mme en labsence de sclrodermie.
Lrythme annulaire du SGS est rapport dans 6 % des
SGS primitifs et 3 % des SGS secondaires . Il est habituellement associ la prsence danticorps SSA et/ou SSB
(75 % des cas). On dcrit trois types cliniques : 1o un
rythme annulaire avec bordure surleve faisant discuter
un syndrome de Sweet , ; 2o un rythme annulaire desquamant en priphrie trs proche de celui observ dans
le lupus subaigu (g. 8.2) ; 3o un rythme annulaire et
papuleux gurison centrale. Histologiquement, il existe
un inltrat lymphocytaire avec parfois une dermatite de
linterface. Le lupus band test est ngatif. Ces lsions atteignent surtout la face, les bras, le tronc et les plantes.

Manifestations cliniques 8-3

Coll. D. Bessis

velu. Les lsions cutanes peuvent laisser des cicatrices atrophiques hyper- ou hypopigmentes, mais le plus souvent
elles gurissent en quelques mois sans squelles. Un bloc
auriculo-ventriculaire peut tre associ. Les autres signes
systmiques sont exceptionnels. Lexistence dun SGS avec
prsence danticorps anti-SSA (et/ou anti-SSB) chez une
femme enceinte impose les mmes mesures de diagnostic
prcoce et de surveillance quun lupus SSA. En particulier,
il est impratif de dpister la survenue dun bloc auriculoventriculaire pendant la grossesse, mme si le risque de
survenue est faible (moins de 5 %).

Fig. 8.2 rythme annulaire proche du lupus subaigu annulaire au cours


dun syndrome de Gougerot-Sjgren primitif
Elles persistent un trois mois et gurissent sans cicatrice.
Elles sont souvent rcidivantes.
Dautres manifestations cutanes ont t rapports : rythme des paupires , vitiligo , antodermie, alopcie, lymphome cutan . Des cas damylose cutane nodulaire localise primitifs ont t rcemment rapports avec prsence
de substance amylode et dimmunoglobulines de chanes
lgres . Dauthentiques syndromes de Sweet ont t rarement rapports. Des ruptions mdicamenteuses et des
lsions dorigine virale (notamment dues au virus herps)
ainsi que des pseudo-lymphomes sont dcrits .
La scheresse vulvaire et vaginale est frquemment observe chez les femmes, mais elle doit tre recherche systmatiquement linterrogatoire et lexamen. Elle est frquemment responsable de dmangeaisons et de brlures et une
dyspareunie oricielle et profonde est souvent associe.
Le lupus rythmateux nonatal est li la prsence danticorps anti-SSA. Il est habituellement rapport chez les
femmes ayant un lupus SSA, mais sa survenue est possible en cas de SGS sans lupus mais avec prsence danticorps anti-SSA. Les lsions cutanes sont celles du lupus
rythmateux nonatal : lsions rythmato-squameuses
annulaires, de taille variable, parfois conuentes, voluant
vers latrophie. Elles prdominent dans la partie suprieure
du tronc et au visage avec parfois une atteinte du cuir che-

Manifestations articulaires et musculaires


Les douleurs articulaires sont souvent symtriques, ralisant habituellement des polyarthralgies inammatoires
priphriques (mains, pieds). Une polyarthrite non rosive
pouvant ressembler celle dun lupus ou dune polyarthrite
rhumatode est possible. Une arthrite rosive est exceptionnelle. Un gonement articulaire asymtrique doit faire
rechercher une autre cause darthrite (infectieuse ou microcristalline).
Les douleurs musculaires sont frquentes. Elles peuvent
raliser une myosite proximale douloureuse. Celle-ci est habituellement isole sans augmentation des enzymes musculaires, ni anomalies lEMG. Une diminution de la force
musculaire est parfois prsente. Une polymyosite peut tre
associe un syndrome sec ralisant un SGS secondaire,
parfois dicile direncier dun SGS primaire avec manifestations musculaires prdominantes. Il faut galement
liminer une myopathie mdicamenteuse (notamment aux
strodes ou aux statines).
Une grande fatigue est un signe frquent du SGS. Il ne
saccompagne pas de signes gnraux (notamment pas de
vre ou damaigrissement). Lassociation de cette fatigue
avec des douleurs musculaires sans signe objectif et une polyarthralgie fait discuter une bromyalgie ou un syndrome
de fatigue chronique. Il a t rapport une association assez frquente entre la bromyalgie et le SGS . La biopsie
musculaire nest pas toujours contributive car dans le SGS
elle montre habituellement une myosite non spcique.
Manifestations viscrales
Manifestations respiratoires Une toux sche persistante est assez frquente. Elle est souvent lie une trachobronchite sche. Exceptionnellement, elle est due un reux gastro-trachal. La pneumopathie interstitielle lymphocytaire est la manifestation respiratoire la plus frquente. Elle peut voluer vers une brose pulmonaire.
Manifestations cardiaques La pricardite se voit dans
le SGS. Lhypertension pulmonaire est rare.
Manifestations rnales et urologiques
La plus frquente est la nphropathie interstitielle avec acidose tubulaire distale et parfois hypokalimie. Une glomrulonphrite est rare. Leur rique volutif est linsusance rnale.
Une insusance rnale aigu peut tre observe lors de
la prise danti-inammatoires non strodiens. Des douleurs vsicales, favorises par la prise importante de liquide,
peuvent rvler une cystite intersititielle.

Syndrome de Gougerot-Sjgren

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)-"EQFOEBOUF
Coll. D. Bessis

8-4

Fig. 8.3

Pathognie du syndrome de Gougerot-Sjgren

Manifestations digestives Une dysphagie est observe


frquemment, due en partie la xrostomie, mais galement une dyskinsie sophagienne. Une gastrite atrophique modre de lestomac est rare. En cas de gastrite,
il faut rechercher une infection Helicobacter pylori qui
pourrait favoriser chez les patients atteints de SGS un lymphome MALT. Les complications digestives graves, essentiellement une pancratite, sont rares. Une cirrhose biliaire
primitive et une maladie cliaque ont t dcrites en association avec un SGS.
Manifestations neurologiques Elles sont prsentes dans
20 % des SGS. Les atteintes du systme nerveux central
sont dues une vascularite ou un processus de dmylinisation (parfois de type pseudo-sclrose en plaques).
Elles peuvent tre responsables de troubles moteurs ou de
troubles de la parole de faon exceptionnelle. Une atrophie
optique dorigine ischmique a t rapporte. Une nvralgie du trijumeau est frquente dans le SGS. Les atteintes
priphriques sont plus frquentes, prdominant sur la
sensibilit supercielle, sont en gnral asymtriques et
pourraient tre dues une vascularite des petits vaisseaux.
Manifestations psychiatriques Les symptmes dpressifs et anxieux sont frquents chez les patients atteints
de SGS. Ils peuvent tre favoriss par le stress induit par
cette maladie, mais sont habituellement dus au SGS luimme. Les tests psychomtriques mettent en vidence
une atteinte du lobe frontal et des centres de la mmoire (objectivs par PETscan). Ils sont responsables de
troubles des fonctions cognitives avec des troubles de la
mmoire, des troubles de lattention et de la concentration.
Manifestations endocriniennes Lhypothyrodie est sou-

vent associe au SGS et secondaire une thyrodite autoimmune voluant parfois (10 %) vers une hypothyrodie.

Physiopathologie
La physiopathologie du syndrome de Gougerot-Sjgren
nest pas encore totalement lucide. Elle est multifactorielle. Des facteurs denvironnement dclencheraient une
raction inammatoire chez des individus ayant une prdisposition gntique cette maladie (g. 8.3).
vnement dclenchant
Des lsions des glandes exocrines provoques par un facteur extrieur pourraient conduire la ncrose ou lapoptose des glandes avec ensuite expression la surface de
la protine SS-A. Les lsions salivaires seraient lorigine
dune scrtion de molcules dadhsion et de chimiokines
favorisant le homing des lymphocytes et des cellules dendritiques dans la glande .
Une cause virale est suspecte du fait de la frquence du portage viral dans la cavit buccale et surtout de lexistence de
syndrome sec associ des virus (HCV, HTLV1, HIV, EBV).
Un virus tropisme salivaire pourrait tre responsable de lsions permettant lexpression dune maladie auto-immune
chez des sujets prdisposs, ou entranant des phnomnes
inammatoires mais sans auto-anticorps. Pour certains auteurs, le SGS est un syndrome qui inclut ces formes particulires associes aux virus. Pour dautres, il sagit de syndrome sec non auto-immun, proche mais dirent du SGS.
Les porteurs chroniques dhpatite C ont un inltrat lymphode salivaire identique celui du SGS dans plus de 50 %
des cas. De plus, un authentique SGS selon les critres de

Diagnostic
Vitali est frquent . Cette forme de SGS lie lHCV est
plus frquemment associe une cryoglobulinmie (50 %)
et une hypocomplmentmie (51 %) avec des manifestations extra-glandulaires . En revanche, la prsence danticorps anti-SSA ou SSB est rare (23 %).
De mme, une maladie proche du SGS a t rapporte chez
les patients VIH +, en particulier des enfants. Cliniquement,
il existe souvent une hypertrophie parotidienne massive
associe au syndrome sec. Dans la glande salivaire, linltrat est constitu de lymphocytes CD8 et non pas CD4. Le
traitement associe antirtroviraux et corticothrapie. Histologiquement, laspect de SGS sur la biopsie dune glande
salivaire est observ dans 48 % des cas chez des patients
camerounais HIV + non traits par antirtroviraux et simplement 6 % des patients amricains traits par antirtroviraux .
Avec le virus HTLV1, des lsions de SGS sont aussi observes dans les glandes salivaires. Au Japon, la srologie
HTLV1 est 5 fois plus frquemment positive chez les patients atteints de SGS que dans la population gnrale.
Ractions inammatoires et immunitaires
Chez des patients prdisposs gntiquement, lapparition
de lsions glandulaires serait lorigine dune production
anormalement persistante danticorps anti-SSA, avec production dimmuns complexes contenant des SSA. De plus,
la production dinterfron par les cellules dendritiques
pourrait perptuer le phnomne de homing lymphocytaire et dactivation de mtalloprotases, ainsi quun excs dapoptose de cellules pithliales salivaires avec dcit
dapoptose des lymphocytes autoractifs.
Il existe des SGS familiaux et la survenue de maladies autoimmunes dans la famille est plus frquente en cas de SGS.
Cela est li la prsence dun groupe HLA-DR3 .

8-5

est imprative pour faire le diagnostic. De plus, il a t dcid dexclure les infections virales par hpatite C ou HIV
dont les maladies salivaires sont trs voisines du SGS. En
pratique, certains auteurs utilisent un arbre dcisionnel
(g. 8.5).
En France, latteinte salivaire objective est rarement recherche par lintermdiaire des trois tests proposs. En pratique, on peut remplacer le test de ux salivaire non stimul par un test au sucre. Celui-ci consiste laisser fondre
sous la langue un sucre n o 4. Ce dernier fond normalement
en moins de trois minutes ; on utilise une variante de ce
test en utilisant la moiti dun sucre. Le temps de fonte
doit tre infrieur trois minutes, ou infrieur au double
du temps du tmoin. Le test au sucre est un bon test de
dpistage, valid et susant en routine. La scintigraphie
salivaire est peu able. Elle est souvent anormale et peu spcique. Rcemment a t propose lutilisation dun critre
quantitatif, objectif, et reproductible : une valeur dindex
prscrtoire infrieur 40 % permet le diagnostic de SGS
avec une probabilit de 79 % .
En dehors des examens ncessaires pour tablir la classication dun SGS , il faut demander un bilan biologique incluant la recherche dune hypergammaglobulinmie, dune
immunoglobuline monoclonale (10-15 %), dune cryoglobulinmie mixte (5-15 %), dune hypocomplmentmie (C3,
C4, CH50), dun facteur rhumatode (50-80 %) et danticorps antinoyaux (50-80 %). Les critres dexclusion im-

Mcanisme des lsions


Les lsions des glandes exocrines sont lies linltration
lymphocytaire. Celles-ci entranent une destruction partielle mais non totale des acini avec prsence de sclrose
(g. 8.4). Toutefois cette destruction est partielle nexplique
pas lintensit des du syndrome sec. Il existerait de plus une
anomalie de la jonction neuro-exocrine avec inhibition de
la scrtion des acini par des cytokines, des auto-anticorps
ou des mtalloprotases.
Les manifestations extraglandulaires sont dues une inltration lymphocytaire ou la prsence dune vascularite
par dpt dimmuns complexes circulants.

Les experts europens et amricains ont tabli par consensus des critres de classication pour le syndrome de
Gougerot-Sjgren (encadr 8.A). Ces critres permettent dtablir le diagnostic de SGS avec une spcicit de 95 % et une
sensibilit de 84 90 % . Dans ce consensus, il faut noter
que la prsence dun auto-anticorps de type SSA ou SSB (et
non pas simplement danticorps antinoyaux) ou lexistence
dun focus la biopsie dune glande salivaire accessoire

Coll. Dr L. Durand, Montpellier

Diagnostic

Fig. 8.4 Lsions histologiques au cours du syndrome de


Gougerot-Sjgren : destruction partielle des acini remplacs par du tissu
adipeux et inltrat inammatoire lymphocytaire glandulaire

8-6

Syndrome de Gougerot-Sjgren
Critres consensuels europens et amricains du SGS 12
1. Symptmes oculaires
Au moins 1 des 3 critres ci-dessous :
 avez-vous tous les jours une sensation persistante et gnante
dyeux secs depuis plus de 3 mois ?
 avez-vous une sensation frquente de sable dans les yeux ?
 utilisez-vous des larmes articielles plus de 3 fois par jour ?
2. Symptmes buccaux
Au moins 1 des 3 critres ci-dessous :
 avez-vous une sensation quotidienne de bouche sche depuis plus de 3 mois ?
 avez-vous eu, lge adulte, des pisodes rcidivants ou permanents de gonement parotidien ?
 prenez-vous frquemment des liquides pour avaler les aliments secs ?
3. Signes objectifs datteinte oculaire
Au moins 1 des 2 tests ci-dessous positif :
 test de Schirmer < 5 mm 5 minutes
 score de Van Bijsterveld > 4 (aprs examen au vert de Lissamine)
4. Signes objectifs datteinte salivaire
Au moins 1 des 3 tests ci-dessous positif :
 scintigraphie salivaire anormale
 sialographie parotidienne (prsence dectasies diuses sans
obstruction)
 ux salivaire sans stimulation < 1,5 ml/15 minutes (0,1 ml/min)
5. Signes histologiques
Sialadnite avec au moins 1 focus sur la biopsie de glandes salivaires accessoires (focus = agglomrat dau moins 50 cellules mononucles par 4 mm 2 de tissu glandulaire).
6. Autoanticorps.
Prsence dAnticorps anti-SS-A (Ro) ou anti-SS-B (La)
Critres dexclusion :
 Antcdents dirradiation cervicale
 Infection par le VHC ou le VIH
 Lymphome prexistant
 Sarcodose
 Raction du greon contre lhte
 Utilisation de mdicaments anticholinergiques (aprs une priode
dpassant de 4 fois la demi-vie)
Le diagnostic de syndrome de Gougerot-Sjgren primitif est
port devant :
la prsence de 4 sur 6 items avec prsence obligatoire de litem 5
(histologie) ou de litem 6 (srologie)
ou la prsence de 3 des 4 items objectifs (items 3 6).
Le diagnostic de syndrome de Gougerot-Sjgren secondaire est
port devant la prsence de litem 1 ou 2 associ 2 des items 3, 4, 5,
associ une maladie systmique (polyarthrite rhumatode, lupus...)

8.A
 VHC virus de lhpatite C

posent de rechercher par srologie une hpatite C et une


infection par le VIH.
Les examens biologiques usuels sont parfois perturbs :
lymphopnie (20-30 %) et parfois thrombopnie ou neutropnie, cratininmie et protinurie. Il nexiste pas habituellement de syndrome inammatoire (CRP normale) ; en cas
de VS acclre, il faut rechercher une hypergammaglobulinmie llectrophorse des protides.
lavenir, la recherche de nouveaux auto-anticorps pourrait aider au diagnostic (anticorps anti-fodrine, anticorps
antircepteurs muscariniques M3, anticorps anti-ICA 69).

Pronostic et volution
Mortalit
La prsentation initiale du SGS dtermine lvolution. Ainsi,
lapparition datteinte systmique nest pas lie lanciennet de la maladie et lexistence dun syndrome sec isol
sans aucune manifestation extraglandulaire est de bon pronostic. Il existe une surmortalit chez les patients atteints
de SGS, entirement due la survenue dun lymphome ,.
Cette surmortalit ne sobserve que chez les patients ayant,
au moment du diagnostic de SGS, un purpura, une diminution du C4 ou une cryoglobulinmie . Le meilleur marqueur de risque de mortalit dans le SGS est lhypocomplmentmie (en particulier la diminution de C4). La diminution du C4 est associe de faon signicative une
augmentation du risque de neuropathie priphrique, de
vascularite cutane, de cryoglobulinmie, de prsence dun
facteur rhumatode et de lymphome .
Lymphome
Le risque de survenue de lymphome est 44 fois celui de la
population gnrale. Ce risque est de lordre de 5 % dans
le SGS . Bien que la prolifration lymphocytaire observe
dans le SGS soit celle des lymphocytes T, les lymphomes
sont tous de type B. Ces lymphomes se dveloppent en dehors des ganglions, au sein des glandes salivaires ou plus rarement des autres muqueuses (lymphome de type MALT)
ou dans les ganglions (lymphome de bas grade de malignit,
notamment lymphome de la zone marginale). On considre que la survenue dun lymphome fait partie dun processus trs progressif conduisant dune prolifration lymphocytaire polyclonale une lymphoprolifration monoclonale B, puis un lymphome de type MALT pouvant voluer
ensuite vers un lymphome de haut grade de malignit.
En cours dvolution, lapparition de parotidomgalie, de
splnomgalie, dadnopathies priphriques, mais aussi
dun inltrat pulmonaire ou dune vascularite doit faire
rechercher un lymphome. Biologiquement une hypergammaglobulinmie, une diminution du C4, lapparition dune
cryoglobulinmie et laugmentation rapide du taux de -2microglobuline est en faveur de ce diagnostic. Le problme
clinique le plus frquent est celui dune parotidomgalie
plus souvent due au SGS qu un lymphome salivaire. Lchographie des parotides et surtout lIRM sont dune grande
utilit en visualisant au sein du tissu parotidien un ou plusieurs nodules quil faut alors biopsier.

Traitement

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SDJEJWBOUPVQFSNBOFOU PVDPOTPNNBUJPOGSRVFOUF
EFMJRVJEFQPVSBWBMFSMFTBMJNFOUTTFDT

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Fig. 8.5

4(4

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BOUJ44# -B

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Coll. Pr L. Vaillant, Tours

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Arbre dcisionnel diagnostique du syndrome de Gougerot-Sjgren

Traitement
Traitement de fond
Aucun traitement de fond na fait la preuve de son ecacit .
Le Plaquenil la posologie de 6 mg/kg/jour est largement
utilis. Dans une tude ouverte , il a montr une ecacit
dans les SGS avec hypergammaglobulinmie polyclonale
sur les arthralgies, les lsions cutanes, les adnopathies
et lhypergammaglobulinmie. Il est galement utilis en
cas darthrite ou darthralgies invalidantes.
Le mthotrexate (15 mg/semaine) peut tre propos en cas
de polyarthrite et/ou aprs chec du Plaquenil. Les immunosuppresseurs sont utiliss en cas de complications viscrales (cyclophosphamide, aziatioprine, mycophnolate de
moftil).
Il existe dautres perspectives thrapeutiques : traitement par les anti-TNF comme liniximab, traitement par
des anticorps antilymphocytes B (rituximab), mais les rsultats sont actuellement contradictoires.
Traitements symptomatiques du syndrome sec
Traitements tiologiques Les seuls mdicaments ayant
 TNF tumor necrosis factor

prouv leur ecacit dans les tudes randomises du syndrome sec sont : le chlorhydrate de pilocarpine et la cmivline . Seul le premier peut tre utilis en France,
dans sa forme commercialise (Salagen) ou en prparation
magistrale. La posologie de 20 mg/j permet une amlioration de 50 % des SGS . En pratique courante, lecacit au long cours nest gure probante . Les eets secondaires sont frquents (40 %) conduisant souvent larrt
du traitement (29 % 1 an) . Ces eets secondaires sont
peu graves : hypersudation et hyperscrtions (15-25 %),
nauses (12-15 %), frissons, boues de chaleur (8-15 %),
pollakiurie (12 %), cphales (30 %). Le mauvais rapport
bnce-risque est probablement lorigine des frquents
arrts spontans observs en pratique.
La parotidomgalie, lorsquelle volue par pousses, peut
tre traite par des cures courtes de corticothrapie 0,25
0,5 mg/kg/jour pendant 15 jours. Lorsquelle est prolonge ou rsiste au traitement, un traitement par Imurel ou
Chloraminophne, peut tre utilis aprs avoir limin un
lymphome.
Traitements substitutifs Ils sont utiliss sans restriction en fonction de la gne pour leur ecacit sur les symptmes. On utilise des salives articielles en spray conte-

8-7

8-8

Syndrome de Gougerot-Sjgren
nant mucines ou carboxymethyl cellulose (Artisial sous la
forme dune double pulvrisation avant et aprs chaque
repas ainsi que le matin au lever et le soir au coucher) ou en
gel (BioXtra gel trois fois par jour). Ces substituts ont une
action brve. Le chewing-gum (sans sucre !) a montr dans
une tude randomise quil augmentait la scrtion salivaire condition dtre mch pendant au moins trente minutes matin et soir ; de plus il prvient la carie . Des larmes
articielles sans conservateur (Refresh, Celluvisc), ou des
gels base de carbomre sans conservateur (Lacrivisk, gel
larmes), pour avoir une action un peu plus prolonge, sont
prescrits en unidose.
Locclusion des canaux lacrymaux par des bouchons silicons peut tre ecace en vitant la rsorption lm lacrymal.
Des tudes sont actuellement en cours pour tester leet
de la ciclosporine en collyre.
Traitements associs Il est indispensable dviter tous
les mdicaments responsables de scheresse (anticholinergiques, antidpresseurs tricycliques, neuroleptiques, btabloqueurs...). Les soins dentaires et la prvention des caries
sont essentiels. Il faut renforcer lhygine gingivo-dentaire,
augmenter la frquence des dtartrages et proposer des
dentifrices uors.
Pour le traitement des candidoses buccales, les traitements
antifongiques topiques (Daktarin gel buccal) sont plus ecaces et mieux tolrs que les traitements par voie gnrale
(Triucan) qui ncessitent souvent une scrtion salivaire
pour agir. Il nest pas utile de faire un traitement dentretien prventif des candidoses buccales rcidivantes au long
cours.
Traitement des manifestations extraglandulaires non viscrales
Les douleurs musculaires et articulaires doivent tre traites par des antalgiques simples sans eet asschant (paractamol, dextropropoxyfne). Les anti-inammatoires non
strodiens sont parfois ecaces mais ont une mauvaise

1 Bowman SJ, Ibrahim GH, Holmes G et al.


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6 Katayama I, Yokozeki H, Nishioka K. Im-

tolrance (responsables de dysphagie par diminution du


ux salivaire et de la mobilit sophagienne, et augmentation du reux gastro-sophagien). La corticothrapie est
ecace avec souvent un eet rebond ; il faut privilgier les
petites doses (10 15 mg/j), en cures courtes. Dautres antalgiques peuvent tre utiliss comme les benzodiazpines
(Rivotril), ou lamitryptiline (Laroxyl) petites doses (15
20 mg/j) pour viter daggraver le syndrome sec.
La xrose est traite par application biquotidienne de
crme hydradante (Ictyane, Cold cream...) contenant ventuellement de lure (Xerial...). Lrythme annulaire du
SGS est parfois trait ecacement par les antipaludens
de synthse.
La scheresse vulvaire et vaginale doit tre traite (Colpotrophine, Replens).
Traitement des manifestations viscrales La pneumonie interstitielle lymphode est traite par corticodes (0,5
1 mg/kg/j) parfois associs un immunosuppresseur (Imurel).
Les neuropathies priphriques multiples ont le mme traitement ; dans ces cas, limmunosuppresseur est souvent
le cyclophosphamide (Endoxan) mais son utilisation doit
tre prudente et plutt par bolus compte tenu du risque
de lymphome dans le SGS. Le traitement dune mononvrite est symptomatique (Laroxyl, Rivotril). La nvralgie
du trijumeau isole est traite par antalgiques (Rivotril)
ventuellement associs une corticothrapie faible (0,25
0,5 mg/kg/j. Les vascularites du systme nerveux central
relvent de lassociation corticode (1 mg/kg/j) et Endoxan
en bolus (ou Imurel).
La nphropathie interstitielle lymphode est traite par
corticode 1 mg/kg/jour ventuellement associe un
immunosuppresseur.
Lorsque la corticothrapie a t utilise fortes doses, certains utilisent le mthotrexate pour favoriser la dcroissance des corticodes sans rechute.

paired sweating as an exocrine manifestation in


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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Vaillant L, Le D S. Syndrome de Gougerot-Sjgren. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 1 : Manifestations
dermatologiques des connectivites, vasculites et aections systmiques apparentes. Springer-Verlag France, 2006 : 8.1-8.9.

8-9

Maladie de Kawasaki

Pascal Sve, Christiane Broussolle


pidmiologie 9-1
Pathognie et tiologie 9-2
Diagnostic positif 9-3
Fivre 9-3
Conjonctivite 9-3
Modications bucco-pharynges 9-3
Exanthme 9-3
Atteinte des extrmits 9-4
Adnopathies cervicales 9-4
Diagnostic direntiel 9-4
Manifestations cardiovasculaires 9-4
Autres manifestations cliniques 9-5

a maladie de Kawasaki (MK) ou syndrome adnocutano-muqueux est une vascularite des artres de petit et moyen calibre qui aecte prfrentiellement lenfant
dge prscolaire . La ou les causes de la maladie restent inconnues ; les donnes les plus rcentes sont en faveur dune
hypothse infectieuse sur un terrain prdispos. La gravit
de cette vascularite est lie la possibilit datteintes coronaires. En labsence de marqueur biologique spcique, le
diagnostic de MK est clinique . Le diagnostic de MK incomplte est retenu chez les patients qui prsentent moins de
4 signes cliniques et des anomalies coronaires. Le manque
de sensibilit des critres cliniques a conduit llaboration rcente dun algorithme incluant des donnes biologiques et chographiques, an de diagnostiquer plus prcocement la maladie et de mettre en place le traitement spcique . La MK peut exceptionnellement atteindre ladulte
jeune . Cette forme, probablement sous-value, pose des
problmes de diagnostic avec le syndrome dhypersensibilit mdicamenteuse et le choc toxinique staphylococcique
ou streptococcique. Ladministration prcoce dimmunoglobulines polyvalentes par voie intraveineuse diminue la
frquence des atteintes coronaires .

pidmiologie
La MK a t dcrite par Tomisaku Kawasaki en 1967 partir dune srie de 50 enfants . Depuis, laection a t reconnue dans tous les continents. Son incidence est maximale au Japon, o elle est estime 67 cas pour 100 000

Manifestations digestives 9-5


Manifestations douloureuses des membres 9-6
Manifestations neurologiques 9-6
Manifestations rares 9-6
Signes biologiques 9-6
Maladie de Kawasaki incomplte 9-6
Maladie de Kawasaki de ladulte 9-6
Traitement 9-8
Aspirine 9-8
Immunoglobulines 9-8
Rfrences 9-9

enfants . Elle est moindre dans dautres pays : aux tatsUnis, elle est estime entre 5,3 et 8,5 pour 100 000 enfants
avant lge de 4 ans, soit 530 nouveaux cas ; en Europe,
elle varie selon les pays entre 3,1 et 7,2 cas pour 100 000
enfants gs de moins de 5 ans. Les tudes ralises aux
tats-Unis montrent une incidence plus importante chez
les enfants de parents asiatiques ou originaires des les du
Pacique. Le pic de la maladie se situe entre 6 et 18 mois au
Japon et entre 12 et 24 mois aux tats-Unis o la maladie
survient dans 88,5 % des cas avant lge de 5 ans. Il existe
une prdominance masculine avec un sex-ratio de 1,4/1 .
Des tudes rcentes dmontrent la survenue de MK chez
des enfants plus gs avec un taux plus lev de complications cardiovasculaires dues au retard diagnostique . La
proportion des cas de MK ayant un antcdent familial est
de 1 %. Au Japon, la proportion de MK chez les apparents
est de 2,1 % au cours de lanne qui suit le premier cas dans
la famille, ce qui est dix fois suprieur celle de la population non aecte. Cinquante pour cent des cas secondaires
se dveloppent moins de 10 jours aprs le cas initial. Le
risque de survenue dune MK est de 13 % chez le jumeau
apparent. Aux tats-Unis, la maladie est plus frquente en
hiver et au dbut du printemps . Le taux de mortalit standardis (le nombre de dcs observs divis par le nombre
de dcs attendus) est de 1,25 pour lensemble de la population japonaise. Le taux de mortalit est de 0,17 % pour
les patients hospitaliss aux tats-Unis. Presque tous les
dcs sont dus aux consquences cardiovasculaires et surviennent pour la plupart entre le 15 e et le 45 e jour aprs le

Maladie de Kawasaki

Fig. 9.1 Conjonctivite, glossite et chilite au cours dune maladie de


Kawasaki
dbut de la maladie. Cependant, des dcs dus un infarctus du myocarde peuvent survenir plusieurs annes aprs
la maladie initiale chez des enfants qui ont dvelopp des
anvrismes ou des stnoses coronaires.

Pathognie et tiologie
La physiopathologie de la MK demeure inconnue. La lsion vasculaire apparat comme la rsultante dune interaction complexe de lendothlium vasculaire et de plusieurs
eecteurs prsents dans la lumire vasculaire : polynuclaires neutrophiles, lymphocytes T et B, cytokines proinammatoires (interleukines IL1 et IL6 ; tumor necrosis
factor [TNF-]) ou rgulatrices (interfron ), facteurs de
coagulation ,. Les signes cliniques comportant une vre
ruptive, une conjonctivite et des adnopathies sont vocateurs dune maladie infectieuse. Les donnes pidmiologiques suggrent la responsabilit dun agent infectieux
peu transmissible ou largement rpandu contre lequel les
adultes et les grands enfants sont immuniss, ou encore
dun agent responsable dune maladie dont lexpression
nest complte que chez une minorit dindividus. Lchec
des recherches bactriologiques et virologiques conventionnelles a conduit suspecter des agents pathognes originaux : certaines bactries (souche mutante de Propioniobacterium acnes, rickettsies ou micro-organismes apparents) ;
des virus (virus dEpstein-Barr, parvovirus B19) et des rtrovirus ,,. Aucune responsabilit directe na encore t
prouve pour ces agents. Il existe des analogies entre la MK
et dautres maladies toxiniques comme le choc toxique staphylococcique (TSS pour toxic shock syndrome) li TSST1
 IL interleukine TNF tumor necrosis factor

Fig. 9.2 rythme plantaire au cours dune


maladie de Kawasaki de ladulte
(TSS toxin 1), ou le choc streptococcique li aux toxines
rythrognes A ou B du streptocoque hmolytique. Ces diffrentes toxines agissent comme des superantignes, molcules capables dactiver toutes les cellules T porteuses
dune famille de rcepteurs dont la spcicit se situe au niveau de la partie variable (V) de la chane du T cell receptor
(TCR) , (encadr 9.A). Lhypothse dune maladie provoque
par les toxines superantigniques a t suggre par la mise
en vidence dune expansion polyclonale des cellules T porteuses du rcepteur V2 et V8 en phase aigu, dans le sang
des patients. Une tude prospective rcente na cependant
pas montr de dirence pour le portage des germes produisant ce type de toxines chez les enfants atteints de MK
et les tmoins fbriles . Des tudes rcentes sont en faveur dune hypothse alternative faisant intervenir une
rponse immunitaire oligoclonale un antigne conventionnel o les plasmocytes scrteurs dIgA joueraient un
rle central .

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

9-2

Fig. 9.3 rythme du pli interfessier associ une ne desquamation


priphrique : un signe vocateur de maladie de Kawasaki

Diagnostic positif
Superantignes

Coll. D. Bessis

A. Un antigne conventionnel est cliv en petits peptides et


prsent la surface des cellules prsentatrices de lantigne au
sein dune poche peptidique contenue dans la molcule du
complexe majeur dhistocompatibilit de type II (CMH). Il
stimule un clone de lymphocytes T spciques, soit une toute
petite proportion de lymphocytes T (moins de 0,1 %), par
lintermdiaire du rcepteur T.
B. Les superantignes ne subissent pas de processus de
dgradation intracellulaire. Ils se lient de manire non spcique
dune part la partie externe expose de la molcule CMH et,
dautre part, la partie externe de la chane de certains
rcepteurs T. Ils sont capables dactiver une proportion
importante de lymphocytes T (10 20 %).

9.A

Diagnostic positif
En labsence de test diagnostique spcique ou de manifestation clinique pathognomonique, le diagnostic de MK
est fond sur des critres cliniques et lexclusion des diagnostics direntiels (encadr 9.B ). En dehors de ces signes
cliniques cardinaux, la MK peut se compliquer de manifestations cardiovasculaires qui font le pronostic de la maladie
et datteintes dautres organes qui traduisent la diusion
de la vascularite.

Critres diagnostiques de MK
Fivre de 5 jours ou plus sans autre explication et prsence dau moins
4 des 5 symptmes suivants :
1. Exanthme polymorphe.
2. Modications des extrmits : rythme et/ou dme des paumes
et des plantes, desquamation point de dpart pri-ungual.
3. Rougeur conjonctivale bilatrale.
4. Signes muqueux : lvres ssures, langue framboise, pharyngite.
5. Adnopathies cervicales non suppures (suprieures 1,5 cm de
diamtre).

9.B
Le tableau clinique initialement dcrit par Kawasaki regroupe 6 signes cardinaux.
Fivre
Elle est habituellement inaugurale (95 % des cas). Il sagit
dune vre leve (39 40 C), persistante (suprieure
5 jours) et rsistante aux antibiotiques et aux antipyrtiques. La vre est dapparition brutale, rmittente avec
plusieurs pics par jour. Elle persiste en moyenne 10 jours,
mais peut se prolonger jusqu 40 jours. Elle saccompagne
dune irritabilit et dune asthnie.
Conjonctivite
Lhyperhmie conjonctivale bilatrale (g. 9.1) apparat
en gnral au cours de la premire semaine qui suit

le dbut de la vre. Il sagit dune hyperhmie de la


conjonctive bulbaire sans photophobie ni suppuration.
Elle peut persister deux semaines et disparat dans les
jours suivant le traitement par immunoglobulines intraveineuses.
Modications bucco-pharynges
Latteinte muqueuse est trs caractristique (90 % des cas)
et prcoce. La chronologie est en rgle la suivante : la pharyngite apparat au troisime jour, marque par une rougeur de la muqueuse oropharynge sans ulcration aphtode, ni bulle hmorragique (90 % des cas) ; la chilite caractrise par des lvres rouges, sches, ssures et craqueles survient en moyenne au cinquime jour (90 % des cas)
(g. 9.1) ; la langue framboise (77 % des cas) apparat vers le
sixime jour (g. 9.1), prcde dans de rares cas dun enduit
blanchtre.
Exanthme
De nombreuses tudes ont montr le caractre polymorphe
de cette atteinte. Il apparat en rgle vers le troisime et
le cinquime jour de la maladie. Il se prsente comme
des macules rythmateuses de 5 30 mm de diamtre.
Il dbute par un rythme des paumes et des plantes
(g. 9.2) et gagne le tronc les deux jours suivants. Les
lsions augmentent rapidement de taille et deviennent
coalescentes. Lexanthme le plus frquent est urticarien,
non prurigineux, ralisant parfois des lsions en cocardes.
Lruption peut tre galement morbilliforme ou plus rarement scarlatiniforme. Des vsicules, des pustules ou
un purpura ont parfois t dcrits. On doit noter plusieurs observations faisant tat de la frquence des lsions psoriasiformes ou de psoriasis ruptif la phase
aigu ou de convalescence de laection. Lexanthme
prinal qui apparat 3 4 jours aprs le dbut de la
maladie est vocateur du diagnostic. Cest une ruption
bien limite, maculeuse et papuleuse, conuante, parfois douloureuse, atteignant toute ou partie de la rgion prinale et rapidement suivie dune desquamation
(g. 9.3).

9-3

a Stade initial : macules rythmateuses centres par des


vsicules et des pustules (aspect drythme polymorphe)
Fig. 9.4

Coll. D. Bessis

Maladie de Kawasaki

Coll. D. Bessis

9-4

b Huit jours plus tard : desquamation scalartiniforme

Atteinte palmaire au cours dune maladie de Kawasaki de ladulte

Atteinte des extrmits


Les modications des extrmits apparaissent en gnral
aux environs du cinquime jour et se prsentent la phase
initiale comme un rythme palmo-plantaire (88 % des
cas) ou une ruption des faces dorsales des extrmits (rythme, urticaire). Un dme indur des mains et des pieds
apparat en moyenne le septime jour (75 % des patients).
La desquamation des doigts et des orteils, dbutant au niveau de la rgion priunguale, survient gnralement vers
la n de la troisime semaine et doit tre considre comme
un signe tardif (g. 9.4a et g. 9.4b).
Adnopathies cervicales
Il sagit dadnopathies non suppures, souvent unilatrales, dun diamtre suprieur 1,5 cm, voire trs volumineuses. Ces adnopathies sont contemporaines de latteinte muqueuse et prsentes dans 75 % des cas.

Diagnostic direntiel
Labsence de spcicit des signes cliniques et de marqueur
paraclinique de la maladie ncessite llimination de nombreuses aections. Les recommandations de lAmerican
Heart Association et de lAmerican Academy of Pediatrics
ajoutent, ainsi, aux critres diagnostiques de la maladie,
lexclusion des aections pouvant tre responsables dune
symptomatologie similaire .
Il sagit principalement des maladies infectieuses saccompagnant dexanthmes fbriles chez lenfant : rougeole,
rubole, exanthme subit, mgalrythme pidmique, mononuclose infectieuse, primo-infection cytomgalovirus,
infections adnovirus et entrovirus. Le diagnostic est
parfois dicile devant une forme incomplte de la maladie.
En eet, une conjonctivite, une pharyngite et des adnopathies cervicales peuvent se voir au cours de certaines de ces
infections. La vre prolonge plus de cinq jours, la chilite,

un rythme prinal desquamant rapidement et latteinte


des extrmits sont des lments en faveur du diagnostic
de MK.
Parmi les infections bactriennes (tableau 9.1), la scarlatine
est le principal diagnostic direntiel. Tout tableau de scarlatine avant lge de 5 ans, saccompagnant dune conjonctivite ou dune vre ne cdant pas aprs 48 heures de
traitement antibiotique adapt, doit faire voquer le diagnostic de MK. La prsence du streptocoque -hmolytique
du groupe A au prlvement de gorge, le streptozyme-test
peuvent orienter le diagnostic. La leptospirose, linfection
Mycoplasma pneumoniae et la yersiniose reprsentent
dautres diagnostics direntiels qui peuvent tre aids
par le diagnostic srologique.
Lrythme polymorphe et certaines toxidermies reprsentent dautres diagnostics direntiels. Lrythme polymorphe atteint la muqueuse orale (rosions polycycliques
brinoleucocytaires) et se manifeste par des lsions cutanes en cocarde plus ou moins typiques. Parmi les toxidermies, celle induite par la carbamazpine peut mimer en
tout point une MK et poser de diciles choix thrapeutiques.
La maladie de Still et lintoxication mercurielle peuvent
galement poser des problmes diagnostiques direntiels.
Le syndrome dhypersensibilit mdicamenteuse (SHM)
et le choc toxique staphylococcique (TSS) seront abords
dans la partie consacre la MK de ladulte p. 9-6.

Manifestations cardiovasculaires
Latteinte cardiovasculaire fait toute la gravit de la maladie .
la phase aigu, durant les dix premiers jours, elle peut
comporter : une myocardite pouvant se compliquer dinsufsance cardiaque et de troubles du rythme ; une pricardite
avec panchement ; rarement une endocardite avec insu-

Autres manifestations cliniques


Tableau 9.1

9-5

Diagnostics direntiels de la maladie de Kawasaki


ge
Fivre

Atteinte oculaire
Chilite

Maladie de Kawasaki

Scarlatine

Syndrome de choc toxique

Syndrome dhypersensibilit mdicamenteuse

< 5 ans

2-6 ans

Adolescence

Variable

Prolonge

Variable

< 10 jours

Variable

Conjonctivite bilatrale non purulente

Non

Conjonctivite bilatrale non


purulente

Conjonctivite

Prsente

Non

Possible

Possible

Atteinte muqueuse

rythme dius
langue framboise

Pharyngite ; ptchies
palatines ; langue
framboise

rythme ; pharyngite

Ulcrations aphtodes

Atteinte extrmits

rythme des paumes et des plantes

Desquamation en doigts de
gant
Pas drythme

dmes des mains et des


pieds
Desquamation

Possible

Polymorphe

Scarlatiniforme

Scarlatiniforme

Polymorphe

Volumineuses non suppures

Prsentes (purulentes ou non) Habituellement absentes

Arthralgies et arthrites ; diarrhe,


vomissements et douleurs abdominales ;
mningite ; troubles de la repolarisation
lECG

Malaise et vomissements

Exanthme
Adnopathies cervicales

Possible

Hypotension, diarrhe,
Atteinte hpatique, rnale, pulmonaire,
hpatite, ictre, confusion,
myocardique et neurologique
coagulopathie, atteinte rnale,
myocardite, pancratite

Fig. 9.5 chocardiographie bidimensionnelle : volumineuse dilatation


de lartre coronaire au cours dune maladie de Kawasaki du nourrisson.
Ao : aorte ; VD : ventricule droit
sance mitrale ou insusance aortique. Ces atteintes sont
habituellement transitoires et de bon pronostic.
Latteinte des coronaires est plus tardive, entre 2 et 4 semaines. Son incidence varie selon les sries chographiques
et angiographiques, entre 15 et 25 % des cas. Le risque est
major chez les enfants de sexe masculin ou gs de moins
dun an, en cas de vre prolonge, dhyperleucocytose
suprieure 12 000/mm 3, du nombre de plaquettes infrieurs 35 0000/mm 3, de valeur de protine C ractive
suprieure plus de 3 fois la normale, dhypoalbuminmie
infrieure 3,5 g/dl ou dhmatocrite infrieur 35 %. Il
sagit le plus souvent dune dilatation de la partie proximale
des coronaires (trop bien visibles) dcouvertes lchographie cardiaque bidimensionnelle systmatique (g. 9.5).
un degr de plus, il sagit de vritables anvrismes, uniques
ou multiples (g. 9.6). Ceux ci rgressent le plus souvent
avant le soixantime jour. Les anvrismes, surtout lors-

Coll. Dr P. Sve, Lyon

Coll. Dr S. Guillaumont, Montpellier

Autres

Fig. 9.6 Anvrismes coronariens compliquant tardivement une maladie


de Kawasaki de ladulte
quils sont gants (taille suprieure 8 mm), peuvent se
compliquer de thrombose ou de rupture, qui se traduisent
par un infarctus, une myocardiopathie ischmique ou une
mort subite. Pour les cas non compliqus, lchographie
doit tre ralise, de faon systmatique, ds lvocation du
diagnostic, puis aprs 15 jours, puis 6 8 semaines aprs
le dbut de la maladie .
Latteinte vasculaire peut plus rarement concerner dautres
artres de gros et moyen calibre : artre cliaque, artres msentriques, crbrales, sous-claviaires, axillaires,
iliaques primitives, fmorales et hpatiques.

Autres manifestations cliniques


Manifestations digestives
Elles incluent les vomissements, la diarrhe, les douleurs
abdominales, et sont notes dans un tiers des cas. Une

9-6

Maladie de Kawasaki
atteinte hpatique, avec ictre (10 % des cas), lvation
des transaminases (40 % des observations) et cholestase
est possible. Des cas dhydrocholcystites aigus ont t
rapports durant les deux premires semaines de la maladie
(15 % des cas). La pancratite est exceptionnelle.
Manifestations douloureuses des membres
Elles peuvent tre dorigine musculaire (myalgies saccompagnent rarement dune lvation des enzymes musculaires) ou articulaire, prdominant au niveau des grosses articulations (simples arthralgies ou, plus rarement, arthrites
voluant spontanment vers la gurison). Ces manifestations articulaires sont notes au cours de 20 40 % des
observations.
Manifestations neurologiques
Elles sont diverses : troubles du comportement (irritabilit, agitation, pleurs incessants) ; paralysie faciale priphrique transitoire ou surdit transitoire gurissant le plus
souvent sans squelle ; mningite aseptique (hypercytose
lymphocytaire gnralement modre), prsente une fois
sur deux, lorsque la ponction lombaire est eectue titre
systmatique ; mningo-encphalite rarement avec convulsions, troubles de la conscience pouvant aller jusquau coma,
altrations lectro-encphalographiques ; exceptionnellement, atteintes centrales dorigine vasculaire type dhmiplgie.
Manifestations rares
Elle incluent une atteinte oculaire type uvite antrieure
aigu, frquente au cours de la premire semaine et gurissant sans squelles, ou plus rarement une uvite postrieure ; une urtrite, en rgle asymptomatique et se manifestant par une leucocyturie amicrobienne (33 % des patients) ; une induration et un rythme au site de vaccination par le BCG ; des inltrats ou des nodules pulmonaires,
des panchements pleuraux ; une ischmie priphrique ;
un dme testiculaire ; un syndrome de scrtion inapproprie dhormone antidiurtique ou un syndrome dactivation macrophagique.

Signes biologiques
Les signes biologiques ne sont pas spciques. Durant la
premire semaine, on note une hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles, une anmie normochrome normocytaire gnralement modre et un syndrome inammatoire avec une lvation de la vitesse de sdimentation et
de la protine C ractive. Durant la deuxime semaine apparat une hyperplaquettose parfois considrable (jusqu
110 6/mm 3), qui se normalise dans un dlai de 4 6 semaines. Une thrombopnie est rare et peut traduire une
coagulation intravasculaire dissmine. Il nexiste pas de
signes dauto-immunit.

Maladie de Kawasaki incomplte


Le diagnostic de MK incomplet est retenu pour des patients

qui ne remplissent pas les critres diagnostiques de la maladie, en prsence danomalies coronaires, dtectes le plus
souvent par lchocardiographie. Le terme incomplet est
prfrable atypique qui peut rfrer des manifestations
inhabituelles de la maladie telles que latteinte rnale et
pulmonaire, par exemple. Les formes incompltes de la
maladie sont plus frquentes chez les jeunes enfants de
moins de six mois. Leur reconnaissance est importante
an de limiter le risque de dveloppement danvrismes
coronaires par lutilisation prcoce dimmunoglobulines
polyvalentes. Le diagnostic de ces formes repose sur lassociation de critres cliniques, biologiques et chocardiographiques. LAmerican Heart Association et lAmerican
Academy of Pediatrics ont rcemment publi un algorithme
pour le diagnostic des formes incompltes de MK (g. 9.7) .
Le diagnostic de MK incomplte doit tre voqu pour tout
enfant qui prsente une vre inexplique persistant depuis plus de 5 jours, associe 2 ou 3 signes cardinaux de
la maladie ou chez tous enfants gs de moins de 6 mois
prsentant une vre inexplique de plus de 7 jours. Les
signes cliniques vocateurs dun autre diagnostic incluent
une conjonctivite exsudative, une pharyngite exsudative,
des lsions buccales discrtes, une ruption vsiculeuse
ou bulleuse ou des adnopathies gnralises. En cas de
suspicion clinique, des examens biologiques sont proposs,
complts par une chographie cardiaque en cas de mise en
vidence dun syndrome inammatoire. Le traitement doit
tre dbut en cas de prsomption clinique et aprs lexclusion des diagnostics direntiels sil existe un syndrome
inammatoire et plus de trois autres anomalies biologiques
vocatrices ou en cas dchographie cardiaque vocatrice.

Maladie de Kawasaki de ladulte


La MK de ladulte est une aection rare, probablement mal
connue des cliniciens . Une revue de littrature rcente
colligeait 57 observations . La MK de ladulte est frquemment associe linfection par le virus de limmunodcience humaine (VIH) avec dix observations rapportes,
dont deux taient rvlatrices de linfection. Ces observations surviennent le plus souvent chez des patients au
stade SIDA et peuvent poser un problme de diagnostic
direntiel avec une hypersensibilit labacavir.
Les manifestations cliniques et biologiques des cas de MK
de ladulte et de lenfant sont compares dans le tableau 9.2.
La frquence des signes cardinaux de la maladie est similaire chez les enfants et les adultes. On note nanmoins
une moindre frquence de chilite au cours des MK de
ladulte (60 % chez ladulte pour 90 % chez lenfant) et une
plus grande frquence dadnopathies (93 % chez ladulte
pour 75 % chez lenfant). Parmi les autres manifestations
tmoignant de latteinte pluriviscrale, llvation des transaminases est plus frquente au cours des MK de ladulte
(65 % chez ladulte pour 10 % chez lenfant). Latteinte articulaire est galement plus frquente au cours des MK de
ladulte (61 % chez ladulte pour 24 38 % chez lenfant).
En revanche, latteinte mninge et encphalitique est plus
rare au cours de la MK de ladulte (10 % chez ladulte pour

Maladie de Kawasaki de ladulte

'JWSFKPVSTFUPVDSJUSFTDMJOJRVFT
C

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H

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F
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'JWSF
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.,JNQSPCBCMF

Coll. Dr P. Sve, Lyon

4VJWJRVPUJEJFO

Fig. 9.7 Diagnostic des formes incompltes de maladie de Kawasaki (daprs )


a. Le diagnostic de MK incomplte doit tre voqu pour tout enfant qui prsente une vre inexplique persistant depuis plus de 5 jours, associe 2 ou
3 signes cardinaux de la maladie ou chez tous enfants gs de moins de 6 mois prsentant une vre inexplique de plus de 7 jours.
b. Les signes cliniques vocateurs dun autre diagnostic incluent une conjonctivite exsudative, une pharyngite exsudative, des lsions buccales discrtes,
une ruption vsiculaire ou bulleuse ou des adnopathies gnralises.
c. Les anomalies biologiques complmentaires incluent une hypoalbuminmie infrieure 3 g/dl, une anmie en tenant compte de lge, llvation des
transaminases, des plaquettes suprieures 450 000/mm 3 aprs 7 jours, une hyperleucocytose suprieure 15 000/mm 3, une leucocyturie suprieure
10/mm 3.
d. Le traitement peut tre dbut avant la ralisation de lchographie cardiaque.
e. Lchographie cardiaque est positive en cas de z score suprieur 2,5 au niveau de lartre interventriculaire antrieure ou de la partie proximale de
lartre coronaire droite, danvrismes coronaires, ou en cas dexistence de plus de 3 anomalies vocatrices parmi les suivantes : brillance privasculaire, trop
belle visibilit des coronaires, dysfonction ventriculaire, rgurgitation mitrale, panchement pricardique ou z score compris entre 2 et 2,5.
f. Si lchocardiographie est positive, le traitement doit tre dbut en cas de vre persistante depuis moins de 10 jours ou en cas dinammation
persistante.
g. La desquamation commence au niveau de la rgion priunguale des doigts puis des orteils.
34 % chez lenfant). En comparaison, les signes lectrocardiographiques sont moins frquents au cours des MK de
ladulte. Les anvrismes coronariens sont galement plus
rares : seulement 3 cas danvrismes coronaires, visualiss
par coronorographie, ont t rapports chez ladulte. Cela
peut reter la dicult de lanalyse des artres par chographie cardiaque chez ladulte par rapport lenfant. Sur
le plan biologique, la MK de ladulte se distingue par la
moindre frquence de la thrombocytose (55 % chez ladulte
contre 100 % chez lenfant).
Chez ladulte, deux aections soulvent plus particulirement des problmes de diagnostic direntiel ,, : le syn-

drome de choc staphylococcique (TSS) et le syndrome dhypersensibilit mdicamenteuse (SHM). Le TSS a t dcrit
initialement chez lenfant par Todd et al. comme une complication de foyers suppuratifs profonds, en particulier
type dostite, de sinusite et dinfection sur cathter. Ce syndrome a connu, partir de 1980, une ambe pidmique
chez des jeunes femmes en priode menstruelle, utilisant
des tampons priodiques superabsorbants . La forme
complte comporte une vre en plateau suprieure 39 C,
une hypotension, une rythrodermie scarlatiniforme gnralise ou palmoplantaire suivie dune desquamation intense au niveau des extrmits. Les atteintes viscrales

9-7

9-8

Maladie de Kawasaki
Tableau 9.2 Comparaison des principales manifestations
cliniques et paracliniques des maladies de Kawasaki de ladulte
et de lenfant
Symptmes

Adultes (%)

Enfants (%)

Conjonctivite

93

95

Pharyngite

77

90

Chilite

60

90

Stomatite

80

77

rythme palmoplantaire

80

88

dme palmoplantaire

83

75

Desquamation

96

94

Adnopathies

93

75

Arthralgies

61

24-38

Ictre

37

10-52

Mningite aseptique

10

34

Anomalies lectrocardiographiques

34

50-90

Anvrismes coronariens

20

Thrombocytose

55

100

lvation des enzymes hpatiques

65

40

sont habituelles, et 3 au moins sont ncessaires pour pouvoir porter le diagnostic de TSS : digestive, hpatique, musculaire, neurologique, rnale, respiratoire, syndrome hmorragique, myocardite et pancratite aigu. La MK se
distingue du TTS par labsence de foyer infectieux, dhypotension, de dfaillance viscrale rnale et pulmonaire, et de
thrombopnie. Le SHM est une raction mdicamenteuse
aigu et svre associant un rythme, une hyperthermie,
des polyadnopathies, une osinophilie sanguine et des
atteintes viscrales . Latteinte cutane est absente dans
13 % des cas. Les signes cutans sont parfois svres et polymorphes ; il sagit dun rythme gnralis morbilliforme
et scarlatiniforme, dune ruption urticarienne, eczmatiforme, pustuleuse ou purpurique, dun rythme polymorphe. Un nanthme est possible avec des ulcrations
aphtodes. Les manifestations viscrales sont hpatiques,
rnales, pulmonaires, cardiaques sous forme de myocardite, et neurologiques. Le diagnostic direntiel avec la
MK repose sur le type druption, les atteintes viscrales,
lhyperosinophilie et surtout sur la notion de prise mdicamenteuse.
Ainsi, le diagnostic de MK demeure dicile en labsence de
marqueur biologique spcique, les critres diagnostiques
de cette maladie nayant pas t valids chez ladulte. Labsence dhypotension artrielle, de dfaillance polyviscrale,
de foyer infectieux staphylococcique et de prise mdicamenteuse susceptible dinduire un SHM semble tre llment le
plus discriminant. Toutefois, ces critres ncessitent une validation au travers dtudes prospectives et rtrospectives.

Traitement
Le traitement de la MK de lenfant repose sur lassociation
de posologies leves dimmunoglobulines polyvalentes et
daspirine .

Aspirine
Les doses daspirine sont de 80 100 mg/kg/j, rparties
en 4 prises, maintenues pendant 48 ou 72 heures aprs
la disparition de la vre et pour dautres auteurs, systmatiquement durant les 15 premiers jours quelle que soit
lvolution de la courbe de temprature. Laspirine est administre secondairement une dose anti-inammatoire
quotidienne de 3 5 mg/kg pendant 6 8 semaines lorsque
les coronaires paraissent normales ou tant que persistent
des lsions coronaires dcelables en chographie bidimensionnelle.
Immunoglobulines
Leur intrt a t dmontr en 1984 dans un essai randomis comparant ladministration dimmunoglobulines
et daspirine ladministration daspirine seule, considre jusqualors comme le traitement de rfrence . Les
immunoglobulines taient administres la posologie quotidienne de 400 mg/kg pendant 5 jours. Au trentime jour
dvolution, des anvrismes coronaires taient observs
par chographie cardiaque bidimensionnelle chez 19 (42 %)
des patients traits par aspirine seule et 6 (15 %) des patients traits par lassociation immunoglobulines et aspirine (p < 0,01). Les lsions chographiques persistaient
chez 11 des 19 patients du groupe trait par aspirine et
3 des 6 patients du groupe trait par immunoglobulines.
Les donnes coronarographiques conrmaient ces rsultats. Les auteurs ont conclu que les immunoglobulines polyvalentes administres quotidiennement avant le cinquime
jour sont ecaces dans la prvention des anvrismes coronaires. Newburger et al. ont conrm ces donnes en
montrant quun traitement par immunoglobulines polyvalentes la dose de 400 mg/kg/j administres pendant
4 jours est ecace dans la prvention des anvrismes coronaires. Ce mme auteur a montr, dans un essai randomis
incluant 549 enfants aects par une MK voluant depuis
moins de 10 jours, que les immunoglobulines polyvalentes
administres en une seule dose de 2 g/kg sont plus ecaces quun traitement par immunoglobulines la dose de
400 mg/kg/j pendant 4 jours . Aprs ajustement selon lge
et le sexe, le risque danomalies coronaires la deuxime
semaine dvolution est statistiquement suprieur dans le
groupe de patients traits par immunoglobulines pendant
4 jours (odds ratio (OR) = 1,94 intervalle de conance
95 % : 1,01-3,71). partir de ces rsultats, le traitement par
gammaglobulines administres la dose unique de 2 g/kg
est devenu le traitement de rfrence. Un traitement par
immunoglobulines est conseill aprs le dixime jour dvolution en cas de persistance de la vre ou en cas de mise en
vidence danvrismes coronaires associs la persistance
du syndrome inammatoire .
Le traitement par immunoglobulines nempche pas lapparition danvrismes coronariens transitoires chez 5 % des
patients et danvrismes gants chez 1 % des patients. En
cas dchec du traitement, dni par la persistance ou la
recrudescence de la vre plus de 36 heures aprs ladministration de linjection dimmunoglobulines, une deuxime
perfusion est recommande . En cas dchec de celle-ci, une

Rfrences
corticothrapie intraveineuse est propose . La place des
antagonistes spciques du TNF- reste dnir dans ces
formes rfractaires au traitement conventionnel. La stratgie thrapeutique chez les patients risque de dveloppement de lsions coronaires reste galement dterminer.
En cas de persistance danvrismes coronariens, la prise
en charge ne senvisage quen milieu cardiopdiatrique. Les
mthodes non invasives (scintigraphie au thallium, angioIRM) permettent de limiter la pratique ultrieure de coronorographies itratives. Un geste chirurgical est parfois
ncessaire. Dans ces formes, une surveillance rgulire est
ncessaire associant suivant les cas, une limitation de lactivit physique un traitement antiaggrgant ou anticoagulant .
Chez ladulte, les modalits dadministration des traitements sont inhomognes . Le plus souvent, le diagnos-

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A single intravenous infusion of gamma globu-

tic est voqu aprs le dixime jour dvolution de la


maladie, priode durant laquelle les immunoglobulines
sont moins ecaces. Le traitement par gammaglobulines
semble toutefois raccourcir lvolution en comparaison
avec les patients non traits. Mme si lvolution est favorable dans la majorit des cas, plusieurs types de complications sont redouter. Cinq patients, dont trois taient
infects par le VIH, ont prsent des volutions prolonges pendant plusieurs mois avec un ou plusieurs pisodes de rechutes marques par la rapparition de plusieurs signes cardinaux. Un cas danvrisme splnique
est rapport, dvolution favorable aprs la reprise du
traitement par immunoglobulines et aspirine. Deux patients ont prsent des signes transitoires dinsusance
cardiaque, rsolutifs sous traitement par diurtiques et
aspirine.

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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Sve P, Broussolle C. Maladie de Kawasaki. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 1 : Manifestations
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9-9

10

Polychondrite chronique atrophiante

Michel Rybojad
Tableau clinique 10-1
Chondrites 10-1
Manifestations dermatologiques 10-2
Autres manifestations extrachondritiques 10-3
Associations, nosologie et diagnostic positif 10-5
Associations et problmes nosologiques 10-5

a polychondrite chronique atrophiante (PCA), aussi


dnomme polychondrite rcidivante par les auteurs
anglo-saxons, est une maladie inammatoire rare et mconnue, touchant galement les deux sexes, caractrise par
des pisodes rcidivants dinammation et de destruction
des cartilages et des autres structures du tissu conjonctif.
Depuis la description du cas princeps (1923), sous lappellation de polychondropathia, plus de 1 000 cas ont t rapports. Les cartilages le plus souvent touchs sont le pavillon
de loreille, le cartilage du nez et les anneaux trachaux. Ces
chondrites sassocient dautres manifestations touchant
les structures non cartilagineuses, mais de structure antignique voisine, tels que loreille interne, la sclre ainsi
que les artres ou artrioles, ce qui permet de classer la
PCA parmi les maladies systmiques. Les signes cutans
ou muqueux ne sont pas rares et peuvent tre rvlateurs
de laection.

Tableau clinique
La PCA peut dbuter tout ge mais dans un cas sur deux
entre 40 et 60 ans. La frquence des symptmes cliniques,
le pronostic et la cause du dcs sont cependant dirents
selon le sexe.
Le dbut est marqu le plus souvent par une atteinte cartilagineuse ou articulaire qui apparat de manire brusque.
La PCA peut galement dbuter par une atteinte oculaire,
audio-vestibulaire, une otite moyenne, des arthromyalgies,
une vre isole, voire un syndrome inammatoire isol. Le
tableau associe diverses chondrites, indispensables au diagnostic (encadr 10.A), et le plus souvent dautres symptmes
au premier plan desquels les arthropathies et latteinte oculaire.

Diagnostic positif 10-5


Pathognie 10-6
volution 10-6
Traitement 10-6
Rfrences 10-7

Chondrites -
Elles doivent tre recherches systmatiquement linterrogatoire et lexamen clinique car elles peuvent passer
inaperues. Elles peuvent voluer spontanment vers une
atrophie cartilagineuse dnitive.
Chondrite de loreille externe Cest la localisation initiale la plus frquente. Elle est quasi constante au cours
de lvolution. Uni- ou bilatrale, elle se traduit par une
tumfaction rouge parfois violace, chaude, plus ou moins
douloureuse, atteignant le pavillon, et respectant le lobule
non cartilagineux de loreille (g. 10.1). Cet pisode aigu persiste quelques jours ou semaines, puis rgresse. Aprs une
ou plusieurs pousses, le cartilage peut saaisser. Le pavillon de loreille devient frip, asque, parfois calci avec
aaissement du conduit auditif externe.
Chondrite du nez Parfois inaugurale, elle est aussi trs
frquente au cours de lvolution. Il peut sagir dpisodes
aigus ralisant une tumfaction nasale inammatoire
(g. 10.2), parfois accompagne de rhinorrhe ou dpistaxis.
Le plus souvent, leondrement de la cloison nasale survient bas bruit, en quelques semaines ou mois et donne
au nez un aspect en selle (g. 10.3).

Critres de Michet de la PCA


Critres majeurs : chondrite auriculaire, nasale, laryngotrachale.
Critres mineurs : inammation oculaire, diminution de lacuit auditive, syndrome vestibulaire, polyarthrite srongative.
Le diagnostic peut tre port sil existe deux critres majeurs ou un critre majeur associ au moins deux critres mineurs -.

10.A

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

10-2 Polychondrite chronique atrophiante

Fig. 10.1 Tumfaction inammatoire du pavillon de loreille, respectant


le lobule non cartilagineux au cours dune polychondrite chronique
atrophiante
Chondrite larynge et trachale
Latteinte trachobronchique est frquente, responsable de 35 % des dcs
au cours de la PCA. Au niveau laryng, elle se traduit par
des douleurs et une dysphonie. La laryngoscopie doit tre
vite car elle est dangereuse. Les troubles voluent parfois
vers la constitution de lsions stnosantes irrversibles, responsables dune dyspne inspiratoire, dintensit variable.
La survenue de pousses ultrieures peut parfois provoquer une asphyxie aigu, ncessitant une trachotomie. La
prvention de cette volution stnosante rside dans le traitement prcoce des chondrites larynges aigus. Latteinte
des cartilages tracho-bronchiques est la complication la
plus redoutable. Elle favorise linfection et risque daboutir
la stnose de larbre respiratoire et parfois une bronchiolopathie distale. Ces lsions sont bien mises en vidence
par lexamen tomodensitomtrique. Toute investigation
locale est susceptible dentraner une dtresse respiratoire
parfois fatale.
Chondrite costale Moins frquente, elle se traduit par des
douleurs paritales sterno-costales souvent trompeuses.
Manifestations dermatologiques ,,
Dans les grandes sries de la littrature, les atteintes dermatologiques sont inaugurales dans plus de 10 % des cas.

Fig. 10.2 Tumfaction nasale inammatoire au cours dune


polychondrite chronique atrophiante
Elles voluent paralllement aux pousses de la maladie
dans 50 % des cas.
Manifestations cutanes Les nodules inammatoires
des membres infrieurs sont les plus frquemment rapports, ralisant des entits anatomocliniques direntes.
Leur caractre douloureux et leur volution rgressive en
quelques semaines vers les teintes de la biligense, peuvent
en imposer, tort, pour un rythme noueux. Ils ralisent
exceptionnellement un aspect de panniculite, laissant une
atrophie squellaire, du fait dun phnomne de lipophagie. Des nodules de petite taille voquent une vascularite
nodulaire (g. 10.4) dont le diagnostic est conrm par lhistologie. Ils peuvent galement correspondre des thrombophlbites supercielles ou de thromboses des petits vaisseaux, sigeant dans lhypoderme. Des phlbites supercielles migratrices ont t rapportes, ralisant un aspect
de lsions indures, de forme oblongue, suivant un trajet veineux superciel. Des lsions nodulaires inammatoires, sigeant sur les mailles dun livdo inammatoire
et suspendu, peuvent en imposer pour une priartrite
noueuse. Des abcs profonds amicrobiens ont t rapports, ralisant des nodules douloureux dvolution, parfois

Tableau clinique

 ANCA anticorps anticytoplasme des polynuclaires neutrophiles

Manifestations muqueuses - Laphtose buccale rcidivante est note dans 25 % des cas. Elle ralise des ulcrations douloureuses, fond jaune ple, dont les bords sont
taills pic, entoures dun mince halo rythmateux. Leur
diamtre est de quelques millimtres un centimtre, elles
sont beaucoup plus rarement de grande taille. Leur nombre
varie de un plusieurs dizaines. Elles peuvent atteindre
le palais, les amygdales, voire le pharynx. Les lsions rgressent en une deux semaines, sans cicatrice squellaire.
Laphtose gnitale peut sy associer ralisant une aphtose
bipolaire, et pouvant faire errer le diagnostic vers une maladie de Behet ou une entropathie inammatoire. Lhistologie de ces lsions nest pas spcique.
Autres manifestations extrachondritiques
Elles sont varies et peuvent tre au premier plan ou inaugurer la maladie -.
Arthropathie Latteinte articulaire, inammatoire, non
destructrice et non dformante, est frquente au cours de
lvolution de la PCA. Dans prs de 25 % des cas, elle est
inaugurale et reste parfois isole pendant plusieurs mois
ou annes.

Coll. Pr A. Claudy, Lyon

ncrotique et/ou ulcre. Le diagnostic sera conrm par


la ngativit des prlvements bactriologiques exhaustifs
et les donnes histologiques.
Les lsions purpuriques, inltres, papuleuses volution
plus ou moins ncrotique en fonction de lextension de
latteinte vasculaire correspondent une vascularite leucocytoclasique. Des lsions papuleuses xes, cuisantes de vascularite urticarienne, parfois associes un purpura sont
parfois observes et doivent faire pratiquer un examen histologique avec immunouorescence cutane directe.
Des lments papuleux, de teinte violine et de consistance
ferme, dvolution chronique, en rgle asymptomatique,
montrant en histologie un aspect de vascularite avec prolifration brohistiocytaire font voquer le diagnostic derythema elevatum diutinum. Limmunouorescence cutane
directe peut retrouver des dpts dIgA dans les vaisseaux
du derme. La prsence dANCA de type IgA est souvent
associe.
Des papules en plaques inammatoires et dmateuses,
parfois bulleuses, ont un aspect histologique orientant vers
le diagnostic de syndrome de Sweet (inltrat neutrophilique dermique prdominant, absence de vascularite). Ces
lsions classes dans le cadre des dermatoses neutrophiliques ont une valeur pronostique essentielle car elles
doivent faire rechercher, court et moyen terme, une
mylodysplasie associe.
Les lsions de pseudofolliculites sont souvent associes
dautres lsions dermatologiques, telles que les lsions nodulaires ou les dermatoses neutrophiliques. Elles ralisent
une lsion initialement papuleuse, secondairement pustuleuse, centre par un poil, et entour dun halo rythmateux, voluant vers une crote ou une micro-ulcration
et gurissant spontanment sans cicatrice. Leur origine
est aseptique et elles peuvent tre prises tort pour une
simple folliculite ou une acn induite par la corticothrapie
gnrale. Les prlvements bactriologiques sont ngatifs.
Les ulcrations ont des causes varies : vascularite inammatoire ou vasculopathie thrombosante des vaisseaux dermiques et/ou hypodermiques, voire rupture avec aspect
de pyoderma gangrenosum, dermatose neutrophilique caractrise cliniquement par de vastes ulcrations phadgniques, plus ou moins extensives, avec une bordure surleve. Histologiquement, il existe un inltrat dense polynuclaires neutrophiles.
Les ischmies distales peuvent tre en rapport avec un processus de vascularite ou ont une origine thrombotique, imposant la recherche danticorps antiphospholipides, associs la PCA.
Les autres signes cutans rapports sont plus anecdotiques : hyperpigmentation sigeant en regard des cartilages atteints, anomalies de croissance des ongles, granulome annulaire ou dermatose daspect annulaire en nappe
en rapport avec une dermatite interstitielle granulomateuse, documente par lhistologie cutane.
Les manifestations rapportes telles que psoriasis, syndrome de Reiter, dermatite herptiforme et pelade, tmoignent dune association un processus dysimmunitaire.

10-3

Fig. 10.3 Aspect en selle du nez au cours dune polychondrite


chronique atrophiante

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

10-4 Polychondrite chronique atrophiante

Fig. 10.4

Multiples nodules rythmateux du tronc au cours dune vascularite nodulaire dune polychondrite chronique atrophiante

Coll. D. Bessis

Localisations oculaires Rarement inaugurales, mais frquentes au cours de lvolution, elles peuvent intresser
toutes les tuniques ou annexes de lil . Dans la majorit
des cas, il sagit dune pisclrite (g. 10.5) parfois complique de sclromalacie, dune conjonctivite vraie ou dune
uvite. La kratite est plus rare. Dans lensemble, le pronostic fonctionnel des atteintes oculaires est bon.
Atteinte audio-vestibulaire Une diminution de lacuit
auditive survient dans 40 % des cas en rapport avec des mcanismes parfois intriqus , : occlusion du conduit auditif,
chondrite de la trompe dEustache, otite sreuse. Le plus

Fig. 10.5

pisclrite au cours dune polychondrite chronique atrophiante

souvent, il sagit dune surdit de perception, uni- ou bilatrale, de survenue brutale et gnralement non rgressive.
Un syndrome vestibulaire uni- ou bilatral est prsent dans
25 % des cas, habituellement associ latteinte cochlaire.
Atteinte cardiovasculaire Latteinte cardiovasculaire
(25 % des cas) peut comporter une insusance aortique
ou des lsions artrielles, plus rarement des atteintes veineuses -. Les atteintes vasculaires sont domines par les
atteintes artrielles. Des anvrismes parfois responsables
de dcs par rupture ont t rapports. Ils sigent gnralement sur laorte initiale, naissant au niveau de lanneau
aortique et restent souvent localiss laorte ascendante.
Ils stendent parfois plus loin vers laval. Les gros troncs
peuvent aussi tre touchs par extension dune ectasie aortique de faon isole. Les thromboses artrielles parfois
multiples ont t observes au niveau de laorte, les carotides, les artres crbrales, msentriques ou les membres.
Le tableau ralis est celui dune artrite inammatoire. Les
thromboses veineuses sont rapportes de faon variable
dans la littrature. Il sagit surtout de phlbites supercielles, mais aussi de thromboses veineuses profondes rcidivantes, parfois compliques dembolies pulmonaires.
Elles peuvent survenir de faon insidieuse et passer inaperues. La prsence dun syndrome des antiphospholipides
peut sobserver au cours de la PCA (SAPL). Elle doit faire rerchercher un lupus rythmateux systmique chez la femme
jeune ou une mylodysplasie associe chez lhomme g .
Les atteintes cardiaques sont domines par les valvulopathies. Linsusance aortique est lanomalie la plus frquente. Il peut aussi sagir dune insusance mitrale ou

Associations, nosologie et diagnostic positif

10-5

JMB
HF

*OmMUSBUJOnBNNBUPJSF
QPMZNPSQIF

$IPOESPDZUFT
Fig. 10.6

Coll. D. Bessis

SU
$B

Atteinte histologique cartilagineuse : inltration lymphoplasmocytaire de la substance fondamentale du cartilage

dune localisation mitro-aortique. Latteinte valvulaire apparat dans un dlai trs variable et constitue une complication est grave, pouvant tre lorigine dune insusance
cardiaque fatale et imposer un remplacement valvulaire
chirurgical. Des troubles du rythme et de la conduction
auriculo-ventriculaire ont t rapports.
Autres atteintes viscrales Latteinte rnale et latteinte
neurologique au cours de la PCA tmoignent de la diusion
du processus de vascularite et peuvent aggraver le pronostic. Des tableaux de mningite aseptique, voire daccidents
ischmiques focaux, sont rapports . Latteinte parenchymateuse pulmonaire est le plus souvent en rapport avec
une surinfection et constitue une cause importante de dcs. Les tests hpatiques sont parfois perturbs, parfois
associs une hpatomgalie. Les adnopathies supercielles ou mdiastinales, ainsi quune splnomgalie ont
t dcrites. Au cours des pousses de la maladie, ltat gnral peut saltrer, avec asthnie, amaigrissement et vre
parfois leve.

Associations, nosologie et diagnostic positif


Associations et problmes nosologiques
Labsence de spcicit des signes cutans observs au
cours de la PCA rend dicile le diagnostic de PCA, en labsence de signes chondritiques associs. Les signes dermatologiques sont dailleurs absents des critres diagnostiques
de Michet.
La similitude smiologique entre la maladie de Behet
et la PCA est noter. Certains auteurs ont tent dindividualiser un cadre nosologique commun sous le terme
de MAGIC syndrome (Mouth And Genital ulcers with In-

amed Cartilage). La confusion nosologique est accrue par


la prsence datteintes vasculaires comparables. Ce concept
est cependant articiel car les deux maladies ont en effet un prol volutif trs dirent. La PCA peut sassocier dautres maladies inammatoires telles que la maladie de Crohn ou la maladie de Behet. Le diagnostic
peut tre rendu dicile, par la prsence de signes cutans communs et de lvolution insidieuse de cette maladie. Les connectivites les plus souvent associes sont le lupus systmique (10 %) et la polyarthrite rhumatode (5 %).
Dautres connectivites peuvent tre associes, avec une frquence nettement moindre : syndrome des anticorps antiphospholipides, connectivite de chevauchement de type
Sharp, dermatomyosite, sclrodermie, syndrome de Sjgren. La majorit de ces connectivites peuvent tre lorigine dune vascularite cutane ou de phnomnes thrombotiques.
La prvalence des mylodysplasies au cours de la PCA est
souligner, variant de 5 % 30 %, selon les sries. Les
hommes sont plus souvent atteints, surtout aprs 60 ans.
Les signes cutans y sont particulirement frquents (80 %
des cas). Il sagit essentiellement de dermatoses neutrophiliques. Le pronostic est pjoratif. Il est indispensable de
surveiller attentivement lhmogramme dans cette sousclasse de PCA . Des observations rares de PCA ont t rapportes au cours de linfection VIH .
Diagnostic positif
Le retard diagnostique est frquent, la maladie tant rare
et mconnue et dvolution insidieuse. Les examens biologiques ont un intrt diagnostique limit car aucune des
anomalies observes nest spcique. Le syndrome inam-

10-6 Polychondrite chronique atrophiante


matoire est inconstant : lvation de la CRP, hyperbrinmie, hyper--2-globulinmie, anmie inammatoire, hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles, complment
normal ou lev. Lintrt diagnostique de la recherche dautoanticorps anticollagne et danticorps antimatrilline 1
est limit, car trs peu spcique. Les anticorps anticytoplasme des polynuclaires neutrophiles et les anticorps
antiphospholipides nont pas de valeur diagnostique -.
Sur le plan anatomopathologique, si une biopsie du pavillon est nanmoins juge utile dans une forme dbutante ou atypique, elle doit tre pratique, lors dune chondrite aigu, avant toute corticothrapie gnrale. Elle na
un intrt que dans les formes dbutantes ou atypiques
et ne constitue pas un critre diagnostique (encadr 10.A).
Les altrations histologiques du cartilage sont vocatrices
lorsquil existe une inltration de la substance fondamentale du cartilage par un inltrat lymphoplasmocytaire (g. 10.6), avec des dpts de C3 et dimmunoglobulines.

Pathognie
Elle est mal connue, mais de nombreux arguments plaident
en faveur dune maladie auto-immune ,,, :
prvalence leve du groupe HLA DR4 ;
association frquente dautres maladies de type autoimmun ;
dpts dimmunoglobulines et de complment au sein
des lsions chondritiques ;
prsence danticorps anticartilage, dirigs contre les
collagnes II, IX et XI, et contre la matrilline 1 ;
reproduction de la maladie aprs immunisation chez
lanimal ;
rponse favorable la corticothrale gnrale et aux
immunosuppresseurs.
Certains auteurs ont mis en vidence une dviation de la
rponse immune vers la voie TH1, au cours des pousses
de la maladie. Par ailleurs les cytokines pro-inammatoires
retrouves des taux levs, modulent la fonction du
monocyte-macrophage : MIP-1 (macrophage inammatory
protein) et MCP-1 (monocyte chemoattractant protein) dont
la fonction est de favoriser le recrutement de ces cellules,
lIL-8 (interleukine) produite par ces cellules attirant les
polynuclaires au site inammatoire.
La surveillance protomique des autoantignes impliqus
dans la PCA laisse envisager un pannel dautoantignes,
plus large que les antignes cartilagineux .

volution
Lvolution de la polychondrite atrophiante se fait par pousses, dont la frquence et la svrit sont extrmement
variables dun malade lautre.
Les formes mineures sont rares, et la majorit des patients
sont porteurs dune aection chronique, douloureuse et
handicapante, auxquels viennent sajouter les eets secondaires de thrapeutiques lourdes. Bien que le pronostic
samliore, il demeure svre, le taux de survie 5 ans ne
 AINS anti-inammatoires non strodiens IL interleukine

dpassant gure 80 %. La mort rsulte alors le plus souvent


dune atteinte spcique (respiratoire ou vasculaire), dune
dysmylopose associe ou dune infection favorise par
le traitement -.

Traitement -,-
Lvaluation de lecacit des traitements est rendue trs
dlicate au cours de la polychondrite atrophiante en raison
de sa raret, de son htrognit et du caractre spontanment uctuant et peu prvisible de son volution.
La polychondrite atrophiante nayant fait lobjet daucun
essai thrapeutique contrl, les recommandations qui
suivent sont donc empiriques ,.
Les formes mineures caractrises par la survenue trs
intermittente de chondrites du pavillon ou darthralgies
sont traites soit par AINS ou colchicine la demande, soit
par dapsone (Disulone). Lemploi de celle-ci nest envisageable que chez des malades indemnes de mylodysplasie,
en lui associant systmatiquement une supplmentation
en acide folique. Une vrication pralable de labsence de
dcit en glucose-6-phosphate dshydrognase, est pratique, quand le sexe et lethnie le justient. La posologie de
dpart (50 mg/j) est progressivement augmente, sous couvert dune surveillance frquente de lhmogramme. Linformation du malade sur la signication dune cyanose avec
ou sans dyspne parat plus utile que les dosages rpts
de mthmoglobinmie .
La corticothrapie gnrale est indispensable chez plus de
80 % des malades.
La posologie doit tre modre (0,3 0,5 mg/kg/j de prednisone [Cortancyl]) devant une polyarthrite ou une chondrite du pavillon, ou encore devant une atteinte oculaire
rfractaire aux traitements locaux.
En revanche, les bolus de mthylprednisolone (Solumdrol), relays par une dose quotidienne (1 mg/kg/j de prednisone) simposent devant une chondrite aigu laryngotrachale, une surdit de perception dinstallation rcente,
une atteinte oculaire ou rnale menaante et/ou une vascularite systmique associe. Aprs quelques semaines, la
corticothrapie est progressivement rduite, pour tenter
de contrler la polychondrite atrophiante, avec une dose
dentretien journalire infrieure 0,25 mg/kg/j ,.
Plusieurs circonstances peuvent motiver lassociation dun
traitement immunosuppresseur :
demble devant une atteinte respiratoire grave ou une
vascularite systmique svre (en particulier quand le
doute subsiste avec une maladie de Wegener) ;
ou en cas de forte corticodpendance et/ou de survenue
deets secondaires cortico-induits.
Le recours aux immunosuppresseurs (cyclophosphamide,
azathioprine, mthotrexate) sera discut en milieu spcialis. On optera pour la ciclosporine, voire aux changes
plasmatiques ou les perfusions dimmunoglobulines intraveineuses, quand une immunosuppression est juge ncessaire, dans une polychondrite atrophiante associe une
dysmylopose -.
Les formes rsistantes tout traitement peuvent faire dis-

Rfrences
cuter la pratique dune intensication thrapeutique myloablative, suivie dune autogree de moelle. Les anticorps
anti-TNF- (tumor necrosis factor), anti-IL-1R et anti-CD20
(rituximab) sont en cours dvaluation -.
lexception des trachotomies de sauvetage, les indications chirurgicales se discutent en milieu spcialis -. Une
valvulopathie aortique ou mitrale svre ncessite un remplacement valvulaire. Devant une ectasie de laorte initiale,
la dcision opratoire prend en compte la taille de la lsion,
son volutivit et limportance de linsusance aortique
associe, mais la date optimale de lintervention doit tre
discute en milieu spcialis.
Une stnose artrielle, demeurant symptomatique malgr
un traitement corticode et immunosuppresseur, peut galement justier un geste chirurgical.
Un inventaire cardiaque et artriel complet doit toujours

1 Michet CJ Jr, McKenna CH, Luthra HS et al.


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tre ralis, en raison de la frquente multiplicit des lsions vasculaires.


Lvaluation pranesthsique de larbre respiratoire est essentielle. Une surveillance cardiovasculaire prolonge est
indispensable dans tous les cas.
La svrit du pronostic vital de ces polychondrites atrophiantes compliques datteintes des gros vaisseaux, justie lemploi systmatique dune immunosuppression, dans
les deux ans, suivant lintervention.
Les mylodysplasies associes la polychondrite atrophiante sont volontiers rebelles toutes les thrapeutiques
curatives. Aprs mise en uvre dun programme transfusionnel, et malgr la prvention de la surcharge martiale et
le traitement prcoce des complications infectieuses lies
la neutropnie chronique, la survie ne dpasse gure
quelques annes -,.

plastic syndromes and chronic myelomonocytic leukemia. Leuk Lymphoma 2002 ; 43:20832092.
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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Rybojad M. Polychondrite chronique atrophiante. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 1 : Manifestations
dermatologiques des connectivites, vasculites et aections systmiques apparentes. Springer-Verlag France, 2006 : 10.1-10.7.

10-7

11

Fivres priodiques

Olivier Dereure
Gnralits. Physiopathologie 11-1
Fivre familiale mditerranenne (maladie priodique)
11-3
Syndrome TRAPS 11-4
Syndrome hyper-IgD 11-5
Syndrome FAPA ou PFAPA 11-5
Fivres priodiques avec mutation du gne CIAS1 11-5
Syndrome de Muckle et Wells 11-6

es vres priodiques reprsentent un des exemples


les plus achevs des interactions entre la dermatologie, la mdecine interne et la gntique molculaire. En
eet, toutes ces aections, sans exception, peuvent se manifester un moment ou un autre par des signes cutans
et/ou muqueux, souvent rvlateurs, et le dermatologue
se trouve donc souvent en premire ligne pour faire prcocement le diagnostic de ces maladies par essence systmiques ,,. Un diagnostic prcoce est en eet important
an de limiter autant que possible certaines consquences
viscrales graves telle par exemple lamylose rnale dans
la maladie priodique, et le dermatologue peut donc jouer
un rle de premier plan dans lvolution long terme de
ces patients. Par ailleurs, lorigine gntique de la plupart
de ces vres a t identie grce la mise en vidence
dun certain nombre de gnes dont les modications sont
directement responsables de laection. Les progrs concernant la connaissance de la physiopathologie de ces direntes maladies ont permis dlaborer une thorie assez
uniciste puisque lensemble de ces aections peut rentrer
dans le cadre des maladies dites auto-inammatoires, caractrises par une auto-activation ou une prennisation
indue des processus inammatoires dclenchs par des facteurs divers (traumatiques, infectieux, etc.). Ce cadre des
maladies auto-inammatoires dpasse dailleurs celui des
vres priodiques puisque certains auteurs ont propos
de classer dautres aections, telles que le syndrome de
Blau (granulomatose systmique), le syndrome PAPA (pyogenic sterile arthritis, pyoderma gangrenosum, acne) et mme
la maladie de Crohn dans ce cadre.
Par ailleurs, le groupe des vres priodiques non infectieuses sest enrichi de la description de nouvelles aections tels que les syndromes TRAPS (Tumor Necrosis Factor-

Urticaire au froid familiale ou syndrome auto-immun au


froid 11-6
Syndrome CINCA 11-7
Neutropnie cyclique 11-7
Syndrome PAPA 11-8
Rfrences 11-8

Receptor Associated Periodic Syndrome), hyper-IgD, PFAPA


(Periodic Fever Aphthous stomatitis, Pharyngitis, and Cervical
Adenitis) et CINCA (Chronic Infantile Neurological Cutaneous
and Articular Syndrome). Ces syndromes sont venus sajouter des maladies plus classiques , tels la vre mditerranenne familiale (ou maladie priodique) et le syndrome
de Muckle et Wells.
Le dcryptage des anomalies gntiques sous-tendant les
direntes vres priodiques se poursuit un rythme rapide et a permis de mieux comprendre le fonctionnement
des cellules impliques dans linammation et notamment
des polynuclaires neutrophiles. La mise en adquation
des connaissances issues des dcouvertes de la gntique
molculaire a ainsi abouti la description, ncessairement
incomplte pour le moment, dun certain nombre de voies
intracellulaires organises selon un schma assez complexe,
voies perturbes dans ces aections en raison des eets
fonctionnels des mutations des gnes codants pour les
protines-cls.
Enn dautres entits peuvent tre intgres dans ce cadre
des vres priodiques et maladies auto-inammatoires
telles que la maladie de Still et la maladie de Behet. Ces
aections sont traites part dans les chapitres correspondants.

Gnralits. Physiopathologie
Il est dicile de donner une dnition gnrale et exhaustive des vres priodiques. Globalement, il sagit de syndromes trs divers caractriss par un contexte familial frquent, des pisodes fbriles rptition survenant intervalles variables avec ou sans facteurs dclenchants, souvent
accompagns de signes inammatoires focaux concernant

11-2 Fivres priodiques

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Coll. Pr O. Dereure, Montpellier

*OnBNNBUJPO

Fig. 11.1 Physiopathologie des vres priodiques. Organisation globale de la rponse des polynuclaires et des macrophages aux stimuli
pro-inammatoires : voies activant lapoptose post-activation dpendantes de la cryopyrine ou de la pyrine et inhibes par des mutations de ces dernires et
voies impliques dans la signaltique pro-inammatoire (interactions TNF--rcepteur au TNF- et scrtion de cytokines), actives en cas de mutation de
certains de ses acteurs (rcepteur au TNF-, CARD15)
la peau, les muqueuses, les sreuses, les articulations, le
systme nerveux central, etc., un syndrome inammatoire
biologique pratiquement constant ou surtout prsent lors
des pousses fbriles, des anomalies de comportement des
polynuclaires neutrophiles et un risque viscral potentiel
long terme, notamment une amylose rnale.
Ces vres priodiques peuvent tre classes en aections
clairement gntiques (mme si les cas ne sont pas toujours
familiaux) o les gnes en cause ont t identis dans la
plupart des cas (maladie priodique, syndrome TRAPS, syndrome CINCA, syndrome de Muckle et Wells, syndrome
hyper-IgD, syndrome de Blau, urticaire familiale au froid,
neutropnie cyclique, syndrome PAPA) et en aections sporadiques (maladie de Still, syndrome PFAPA).
La physiopathologie de ces aections a surtout t tudie
dans le cadre des aections gntiques et fait donc rfrence la notion de maladies auto-inammatoires par ana TNF tumor necrosis factor

logie aux maladies auto-immunes, ces deux groupes constituant les deux versants principaux des maladies dites de
systme. Ces maladies auto-inammatoires sont en eet
systmiques par essence mme si leurs manifestations dominantes sont souvent focales, et doivent tre considres
comme telles dans lapprciation des risques viscraux. Globalement, la suite dun facteur dclenchant habituel
souvent inaperu (traumatique ou infectieux notamment)
se produit une raction inammatoire dabord damplitude
normale avec activation des polynuclaires neutrophiles et
des macrophages, raction qui va ensuite sauto-amplier
et/ou se prenniser en raison dune prolongation anormale
de cette activation soit par altration de lapoptose postactivation prcoce des cellules inammatoires par dfaut de
la signaltique pro-apoptotique en raison dune mutation
inactivatrice dun lment de cette voie (mutations de la
pyrine, de la cryopyrine, etc.), soit par augmentation de la si-

Fivre familiale mditerranenne (maladie priodique)


gnaltique pro-inammatoire par altration de la rception
au TNF-, en principe autolimite par clivage du rcepteur
membranaire (interruption de lauto-activation initiale)
ou par augmentation intrinsque de lactivit des voies intracellulaires gouvernant lactivation cellulaire. La consquence est une inammation prolonge qui peut alors entraner une vre, des lsions viscrales, un syndrome inammatoire et parfois une amylose AA. Les direntes
voies impliques dans lactivation des cellules inammatoires et pertinentes en termes de physiopathologie des
vres priodiques sont rsumes sur la g. 11.1.

Fivre familiale mditerranenne (maladie


priodique)

Coll. D. Bessis

Elle est la plus connue et certainement la plus frquente de


ces maladies auto-inammatoires. Elle touche avant tout
les populations arabes de lest et de louest du bassin mditerranen, les Armniens, les Turcs et les juifs spharades.
Dans certaines populations, la frquence des porteurs
ltat htrozygote dune mutation du gne MEFV, responsable de la maladie, est suprieure 10 %.

Fig. 11.2

Placards urticariens au cours dune maladie priodique

 IL interleukine TNF tumor necrosis factor

Cette aection est lie des mutations du gne MEFV, situ


sur le bras court du chromosome 16 (16p13.3 ; 10 exons ;
14kb) et qui code pour une protine appele la pyrine ou
marnostrine qui joue trs probablement un rle important dans le contrle de linammation et notamment dans
le fonctionnement des polynuclaires neutrophiles puisquelle nest exprime que dans les PNN circulants et, un
moindre degr, dans les monocytes. En eet, la pyrine est
le prototype dune nouvelle famille de protines intracellulaires possdant un domaine de mort (famille dont
fait galement partie la molcule SSA/Ro52), est constitue de 781 acides amins pour un poids molculaire de
86 kDa ; la localisation de la protine est encore dbattue : rticulum endoplasmique ou appareil de Golgi. Son
domaine pyrine de 90 acides amins sur la partie N-terminale de la molcule organis en 6 hlices alpha peut interagir avec un domaine homotypique de la protine ASC
(Apoptosis associated Speck-like protein containing a Caspase
recruitment domain) mais aussi avec lactine et la proteine
CD2BP1. La liaison pyrine-ASC entrane une activation des
caspases gnratrice dune apoptose prcoce notamment
des polynuclaires . La protine ASC intervient galement
dans une voie de rgulation de linammation impliquant
NF-KappaB, facteur de transcription nuclaire fondamental. Quatre mutations ponctuelles reprsentent au moins
80 % des mutations des sujets atteints, la plus frquente
tant la mutation M694V avec probablement un eet fondateur. Les mutations portent avant tout sur lexon 10 et
entranent la substitution ou la dltion dun acide amin
hydrophobe lextrmit carboxy-terminale de la protine.
En cas danomalie du gne MEFV, il est possible que linteraction pyrine-ASC ne puisse plus se produire ; lapoptose
post-inammatoire des polynuclaires serait alors altre,
ce qui explique probablement la prennisation des phnomnes inammatoires dclenchs par des traumatismes
minimes notamment en raison de la persistance de lactivation de la voie dpendante de NF-KappaB aboutissant
une synthse accrue de IL1 et IL8. Toutefois, le rle exact
des mutations de MEFV dans le mcanisme de la maladie
nest pas vraiment lucid lheure actuelle.
Sur le plan clinique, les symptmes apparaissent prcocement, souvent avant 5 ans, et le tableau classique associe
des accs fbriles, souvent intenses (39 40 C), le plus souvent accompagns de tableaux viscraux douloureux thoraciques, abdominaux (pseudo-abdomen chirurgical), testiculaires ou articulaires lis linammation des sreuses
pricardiques, pleurales, articulaires et vaginales. Les accs aigus durent de quelques heures trois jours et disparaissent spontanment en laissant une fatigue rsiduelle
transitoire ; ils rcidivent sans priodicit particulire et
les patients sont indemnes de symptmes entre les accs.
Un syndrome inammatoire et une polynuclose neutrophilique accompagnent en rgle les pousses fbriles.
Des signes cutans trs divers ont t dcrits, le plus souvent peu spciques : placards urticariens (g. 11.2), purpura
inltr ou non, rythme de la face ou des paumes, dmes
segmentaires, papules ou nodules sous-cutans inammatoires des zones de friction et surtout pseudo-rysiple des

11-3

11-4 Fivres priodiques

Syndrome TRAPS
Le syndrome TRAPS (Tumor Necrosis Factor-Receptor Associated Periodic Syndrome) ou vre hibernienne familiale
ou vre priodique familiale dominante autosomique bnigne est une aection familiale autosomique dominante
rare dcrite en 1982, initialement chez des patients irlandais mais en fait probablement ubiquitaire . Elle est lie
des mutations (frquentes mais non constantes) du gne
codant pour la chane de 55 kDa du rcepteur de type I
au TNF-, situ en 12p13. Plus de 20 mutations ont t
dcrites ce jour, qui portent essentiellement sur les cystines engages dans des ponts disulfures responsables
de la structure spatiale de la rgion extracellulaire du rcepteur, notamment dans les rgions CRD1 et 2 (exons 1
4). Plus rarement elles sigent dans dautres rgions du
domaine extracellulaire. La plupart des mutations sont htrozygotes et ont un eet dominant ngatif. Quoiquil en
soit, la mutation gne le clivage de la protine (exprime
notamment la surface des polynuclaires neutrophiles)
par des protases et empche la libration dune forme soluble du rcepteur dans le srum o il peut alors entrer en
comptition avec le rcepteur membranaire. Dans dautres
cas, le rcepteur est cliv mais sa fraction soluble est in PAN priartrite noueuse TNF tumor necrosis factor

stable ou non fonctionnelle. La rsultante de ce phnomne


est probablement une augmentation anormale et une prolongation dans le temps de lactivit de ces rcepteurs et
donc des eets biologiques du TNF- dont les eets proinammatoires sont bien connus.
Le tableau clinique dbute un ge variable, souvent dans
la deuxime dcennie. Il associe l encore des pisodes fbriles souvent prolongs (une semaine), des douleurs abdominales parfois trs violentes et thoraciques par atteinte
des sreuses, des cphales, des arthralgies, voire des arthrites aseptiques, des myalgies et parfois des adnopathies. Les manifestations cutanes et muqueuses sont galement frquentes : exanthme maculo-papuleux migratoire
peu spcique, plaques urticariennes parfois annulaires,
pseudo-rysiple ou pseudo-cellulite trs caractristique
des membres suprieurs plus quinfrieurs ( la dirence
de la maladie priodique) migrant en quelques jours de la racine vers lextrmit du membre et souvent associes des
douleurs et une raideur du groupe musculaire sous-jacent,
dmes inammatoires prioculaires, voire conjonctivite .
Ces signes cutans sont souvent prcoces, dans les deux
premires annes de vie, et peuvent durer plusieurs jours.
La biopsie peut mettre en vidence un inltrat mononucl
privasculaire du derme superciel, sans vasculite vraie.
Lamylose rnale est plus rare que dans la maladie priodique, de type AA, et concerne environ 25 % des patients,
certaines mutations semblant davantage risque (portant
sur une cystine).
Le diagnostic repose sur des arguments gntiques (mise
en vidence de la mutation) et biochimique (lvation du
TNF- circulant sans lvation concomitante du rcepteur
soluble lors des accs).
Le traitement nest pas encore bien codi, mais ltanercept, rcepteur soluble du TNF-, reprsente un espoir important et nalement trs logique compte tenu de la physiopathologie de la maladie. Les premiers rsultats sont encourageants avec un schma thrapeutique proche de celui
du traitement de fond de la polyarthrite rhumatode (deux
injections sous-cutanes 25 mg/semaine au long cours).
Lactivit prventive de ltanercept vis--vis de lamylose
rnale est encore inconnue. Le traitement des pousses repose plutt sur la corticothrapie gnrale, decacit en
fait inconstante, mais pourrait l encore utiliser ltaner-

Coll Pr O. Dereure, Montpellier

membres infrieurs (g. 11.3), quasi pathognomonique, apparaissant trs souvent prcocement aprs un traumatisme
local mineur ou une marche prolonge, bascule et localis
lectivement entre la cheville et le genou. Les biopsies cutanes peuvent mettre en vidence un inltrat dermique
polynuclaires neutrophiles, souvent peu dense, prsent essentiellement la phase initiale des lsions. Plus rarement,
une authentique image de vasculite, parfois proche dune
PAN, est mise en vidence.
Le diagnostic repose sur une conjonction darguments cliniques mais reste un diagnostic dexclusion dans beaucoup de cas, faute dlment clinique et biologique spcique. Toutefois, un diagnostic gntique est possible depuis quelques annes et permet un diagnostic prcoce dans
les populations risque par la mise en vidence de deux
mutations du gne MEFV, soit homozygotes, soit htrozygotes composites, permettant la mise ne route dun traitement par colchicine le plus tt possible, notamment chez
lenfant ; la prsence dune seule mutation nexclut toutefois pas compltement le diagnostic, notamment dans les
formes dexpression attnue. Ce diagnostic est actuellement possible en semi-routine dans les centres spcialiss.
Le pronostic est bien sr li lvolution vers une amylose AA, notamment rnale pouvant aboutir une insufsance rnale terminale, amylose ecacement prvenue
par la prise de colchicine au long cours. Cette complication
nest toutefois pas constante et il semble que lhomozygotie M694V soit associe une forme clinique plus grave et
un risque plus lev damylose.
Le traitement des accs aigus nest pas codi. En revanche,
la colchicine permet de protger ecacement les patients
contre la survenue des accs et lamylose, une posologie
variable selon les patients, comprise entre 1 et 2,5 mg/jour.

Fig. 11.3

Pseudo-rysiple au cours dune maladie priodique

Syndrome FAPA ou PFAPA


cept. En revanche, la colchicine na apparemment aucun
intrt particulier.

Syndrome hyper-IgD

Coll. D. Bessis

Ce syndrome transmis sur un mode autosomique rcessif,


dcrit pour la premire fois en 1984, atteint surtout des
patients europens. Il est li dans la majorit des cas des
mutations du gne codant pour la mvalonate kinase qui
intervient dans le mtabolisme des strols ; ces mutations
sont en gnral de type faux-sens et portent surtout sur
les acides amins 268 et 377. Elles aboutissent une diminution de lactivit de lenzyme avec accumulation des
mtabolites damont . Les relations gnotype-phnotype
sont encore mal dnies, de mme que la physiopathologie
de la maladie mme sil semble que ce soit le dcit en isoprne, fruit du blocage enzymatique, qui soit responsable
de lactivit pro-inammatoire, en augmentant la scrtion
dinterleukine 1 par les cellules dcitaires. Lactivit antiinammatoire des isoprnes, qui semble donc probable,
reste toutefois prciser. Il est intressant de noter que
le dcit complet de cette enzyme est responsable dune
maladie pdiatrique grave, lacidurie mvalonique, qui associe galement des troubles neurologiques et un retard de
croissance. Les mutations en cause dans les deux aections
aectent des rgions distinctes de la molcule. Il est donc
possible que le syndrome hyper-IgD soit en fait une forme
attnue et imcomplte de lacidurie mvalonique. Enn,
lactivit de lenzyme est plus basse 39 C qu 37 C, ce
qui pourrait expliquer le dclenchement des pousses par
une lvation non spcique de la temprature (infection,
vaccination, eort, etc.).

Fig. 11.4
hyper-IgD

rosions aphtodes palatines au cours dun syndrome

Les premiers signes cliniques apparaissent le plus souvent


dans la petite enfance avec des pousses fbriles priodiques lors dpisodes infectieux ou de vaccinations, marques par une hyperthermie importante (plus de 39 C) et
pouvant saccompagner de divers signes viscraux, en particulier articulaires (arthralgies, arthrites priphriques), abdominaux (douleurs, vomissements, diarrhe), mais aussi
adnopathies cervicales, et hpatosplnomgalie . Les ac-

cs durent en principe 7 jours et rcidivent toutes les 4


8 semaines. Les signes cutans sont prsents chez plus de
75 % des patients, souvent concomitants aux accs fbriles
et sont peu spciques : exanthme maculo-papuleux diffus, lsions urticariennes, voire purpuriques, nodules inammatoire, pustules, aphtes buccaux (g. 11.4), rythme
annulaire ou encore chondrite. La biopsie cutane ne retrouve quun inltrat mononucl et/ou PNN en proportions variables, en situation privasculaire.
Biologiquement, cest surtout llvation importante du
taux srique des IgD (au-del de 100 mg/l) mais aussi des
IgA et la prsence dun syndrome inammatoire constant
et persistant entre les pousses cliniques qui caractrisent
la maladie. Le diagnostic repose sur le dosage des IgD dans
le sang et sur ltude de lactivit de la mvalonate kinase
ainsi que sur ltude du gne lui-mme.
Le pronostic densemble est plutt relativement favorable,
sans lsion viscrale majeure, tandis que les pousses inammatoires diminuent en gnral avec lge. Il nexiste
notamment pas de risque damylose rnale.
Le traitement nest pas codi et il utilise surtout la corticothrapie orale au long cours ainsi que, peut-tre, la ciclosporine et les gammaglobulines intraveineuses. La simvastatine au long cours rduirait la frquence et lintensit
des accs. En revanche, le thalidomide ne semble pas avoir
deet particulier.

Syndrome FAPA ou PFAPA


Le syndrome FAPA ou PFAPA (Periodic Fever Aphthous stomatitis, Pharyngitis and Cervical Adenitis) est une aection
sporadique dcrite par Marshall en 1989. Elle ne rpond
pas un substratum gntique prcis (pas de contexte
familial) et dbute souvent avant 5 ans . Le tableau clinique se caractrise par des pisodes fbriles souvent majeurs, 40 C ou plus, rcidivant intervalle xe de 2
8 semaines, durant quelques jours, et disparaissant sans
traitement particulier. Il sy associe de faon variable un
malaise gnral, une pharyngite, une stomatite aphtode
et des adnopathies cervicales. Entre chaque accs, les
patients, qui sont souvent des enfants, sont asymptomatiques. La biologie est normale en dehors et lors des accs avec toutefois parfois une neutrocytose modre lors
de ces derniers. Le pronostic est bon, les pousses sattnuant souvent avec lge tandis quaucune complication
viscrale particulire nest dcrite long terme. Ltiologie est inconnue. Le traitement des pousses repose
avant tout sur la prednisone orale, souvent rapidement
ecace.

Fivres priodiques avec mutation du


gne CIAS1
Trois aections distinctes sont lies des mutations du
mme gne, le syndrome de Muckle et Wells, le syndrome
CINCA (Chronic Infantile Neurological Cutaneous and Articular Syndrome) et le syndrome auto-immun au froid.

11-5

Fig. 11.5

Urticaire diuse et xe du tronc au cours dun syndrome de Muckle et Wells

Ces trois aections sont sous-tendues par des mutations


du gne CIAS1 (pour Cold-Induced Auto-inammatory Syndrome I) qui code pour la cryopyrine encore appele PYPAF1
ou NALP3 ,. Les mutations retrouves au cours du syndrome CINCA sont distinctes de celles observes dans le
syndrome de Muckle et Wells et le syndrome auto-immun
au froid alors que certaines sont communes ces deux dernires entits. Toutefois, certaines familles atteintes ne
prsentent pas de mutations du gne CIAS1 et dautres
gnes, probablement de la mme famille, restent dcouvrir. Toutes les mutations dcrites ce jour portent sur
lexon 3 du gne, notamment sur la rgion codant pour le
domaine NBS (Nucleotide Binding Site)/NACHT de la protine.
La cryopyrine, comme la pyrine (avec laquelle elle partage
dailleurs la prsence dun domaine pyrine de 90 acides
amins en situation N-terminale), est manifestement implique dans la rgulation de lapoptose des polynuclaires
et de la rponse inammatoire, notamment en activant la
pro-caspase 1 qui clive la pro IL-1- et permet lapparition
de lIL-1-, molcule fortement pro-inammatoire. Les mutations de la cryopyrine permettraient une prolongation
de cette activit pro-inammatoire, peut-tre par chappement aux mcanismes de rgulation ou par stabilisation
de la protine . Par ailleurs, une liaison cryopyrine-ASC
est possible par lintermdiaire de leurs domaines pyrine,
avec modulation des voies apoptotiques et inammatoires
dpendant notamment de NF-KappaB ; les mutations de la
cryopyrine pourraient galement modier lquilibre entre
ces deux voies dans les PNN.
 IL interleukine

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

11-6 Fivres priodiques

Syndrome de Muckle et Wells


Transmis sur un mode autosomique dominant, il associe des pousses fbriles, des frissons, des lsions urticariennes souvent xes (g. 11.5) et non prurigineuses, voluant par pousses, une surdit neurosensorielle et une
amylose essentiellement rnale. Conjonctivite, aphtes buccaux, dysmorphie, vasculite ncrosante, atteinte neurologique notamment sensitive, arthralgies et arthrites sont
moins frquentes. Les lsions cutanes sont souvent dapparition retarde par rapport la surdit et dclenches
par des variations thermiques ou la fatigue, peuvent saccompagner darthralgies synchrones, durent 1 3 jours et
rcidivent intervalles trs variables. Lhistologie nest pas
spcique. Le pronostic est domin par la survenue dune
amylose multiviscrale de type AA, notamment rnale, heureusement inconstante. La colchicine est habituellement
inecace, contrairement la maladie priodique, mais les
corticodes petites doses sont souvent susants pour
faire disparatre les pousses inammatoires.
Urticaire au froid familiale ou syndrome auto-immun au froid
Cette aection est proche du syndrome de Muckle et Wells,
mais sen direncie par le dclenchement de pousses fbriles par une exposition gnralise et assez prolonge au
froid, accs souvent associs une ruption cutane maculopapuleuse peu spcique, prurigineuse. Les symptmes
sont souvent retards de plusieurs heures par rapport
lexposition au froid. Arthralgies et conjonctivites sont galement possibles. Le pronostic rejoint celui du syndrome
de Muckle et Wells, avec une amylose rnale l encore in-

Neutropnie cyclique 11-7

Fig. 11.7

Hypertrophie de la rotule au cours dun syndrome CINCA

Neutropnie cyclique

Fig. 11.6
 IL interleukine

ruption urticarienne au cours dun syndrome CINCA

Coll. Pr A.-M. Prieur, Paris

Cette maladie rare transmission autosomique dominante


est lie des mutations du gne codant pour llastase de
type 2 des neutrophiles conduisant probablement une
apoptose prmature des prcurseurs mdullaires des neutrophiles. Les pousses fbriles sont contemporaines des
pisodes de neutropnie, et surviennent de faon brutale
et souvent priodique avec des intervalles de lordre de 2
3 semaines. Il sy associe malaise gnral, frissons, aphtes
souvent multiples et douloureux de la cavit buccale, voire
du pharynx, et infections cutanes ou viscrales (pulmonaires, pritonales, septicmie, etc.) sans grande spcicit. Hmorragies gingivales, caries dentaires multiples, dchaussements dentaires, adnopathies priphriques sont
plus rares. Le pronostic densemble reste assez bon, la survenue dune amylose viscrale AA tant rare. Les corticodes
doses modres moyennes sont souvent ecaces lors des
pisodes de neutropnie. Le G-CSF peut tre employ dans
les cas plus svres ou quand les pisodes de neutropnie
sont rapprochs.

Coll. Pr A.-M. Prieur, Paris

Syndrome CINCA
Encore appel NOMID (Neonatal Onset Multisystem Inammatory Disease), individualis en 1987 , il nest en gnral pas familial malgr son caractre gntique. Les symptmes, dapparition souvent trs prcoce, parfois ds les
premiers jours ou les premires semaines de vie, associent
1o une atteinte cutane particulirement prcoce type
drythme urticarien non prurigineux (g. 11.6), rcidivant
avec inltration du derme par des PNN sur la biopsie cutane ; 2o des signes articulaires tels que des arthralgies
ou des arthrites rcidivantes conduisant un vritable rhumatisme inammatoire dformant avec notamment une
hypertrophie caractristique de la rotule et des cartilages
de conjugaison (g. 11.7, g. 11.8) ; 3o des signes neurologiques. Ces derniers font toute la gravit de la maladie : mningite chronique amicrobienne neutrophiles avec cphales chroniques, comitialit, spasticit, syndromes dcitaires centraux, atteinte progressive des dirents organes
sensoriels avec uvite et conjonctivite et/ou surdit neurosensorielle progressive, retard psychomoteur frquent
et progressif. Une dysmorphie faciale avec front largi et
bomb, nez en selle, cheveux ns et fragiles est souvent associe. La vre est pratiquement constante lors des pousses de cette aection au pronostic redoutable, notamment
sur le plan neurologique. Lvolution vers une amylose rnale est galement possible. Il nexiste actuellement aucun traitement ecace du syndrome CINCA puisque corticodes et immunosuppresseurs sont souvent peu oprants
et ninuencent pas de toute faon le cours de la maladie.
Dans ces trois aections, le syndrome inammatoire biologique est souvent majeur au cours des accs fbriles, tout
particulirement dans le CINCA qui est la plus grave des
trois. Il nexiste aucun lment paraclinique spcique et
le diagnostic nest souvent quun diagnostic dlimination
tardif par exemple devant un tableau inammatoire rechutes fbriles et atteintes multiviscrales ayant dbut
trs prcocement pour le syndrome CINCA. Toutefois, un
diagnostic gntique est actuellement possible en centre
spcialis avec tude directe du gne CIAS1.

Coll. Pr A.-M. Prieur, Paris

constante. Une option thrapeutique intressante pourrait


tre les antagonistes du rcepteur lIL-1.

Fig. 11.8

Atteinte osseuse rotulienne au cours dun syndrome CINCA

11-8 Fivres priodiques


Syndrome PAPA
Le syndrome PAPA (Pyogenic sterile Arthritis, Pyoderma Gangrenosum, Acne) est une aection trs rare est familiale.
Elle associe de faon variable dans les familles concernes
une polyarthrite destructrice et ankylosante PNN, un
pyoderma gangrenosum, une acn nodulokystique svre,
une acn des plis, des abcs aux sites de ponction, et une
mylosuppression aux sulfamides ; le mode de transmission semble autosomique dominant pntrance variable
et lanomalie gntique responsable de cette entit a t
identie sur le bras long du chromosome 15 . Il sagit

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de mutations htrozygotes faux-sens de type E250Q ou


A230T du gne codant pour la protine CD2 Binding Protein 1 (CD2BP1) ; cette protine se lie la pyrine et lactine et joue probablement un rle dans la rorganisation
du cytosquelette. Les mutations dcrites pourraient gner
lapoptose pyrine-dpendante des PNN et/ou altrer de
faon plus gnrale les mcanismes apoptotiques. Il est
intressant de noter que la protine CD2BP1 se lie galement avec la protine WASP implique dans le syndrome
de Wiskott-Aldrich et dans la neutropnie lie lX mais
les mutations ne concernent pas la rgion de liaison avec
WASP.

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pyrin-like protein causes familial cold autoinammatory syndrome and Muckle-Wells syndrome. Nat Genet 2001 ; 29:301-305.
12 Aksentijevich I, Nowak M, Mallah M et al.
De novo CIAS1 mutations, cytokine activation,

and evidence for genetic heterogeneity in patients with neonatal-onset multisystem inammatory disease (NOMID) : a new member of
the expanding family of pyrin-associated autoinammatory diseases. Arthritis Rheum 2002 ; 46:
3340-3348.
13 Prieur AM, Griscelli C, Lampert F et al.
A chronic, infantile, neurological, cutaneous
and articular (CINCA) syndrome. A specic entity analysed in 30 patients. Scand J Rheumatol
Suppl 1987 ; 66:57-68.
14 Rodenas JM, Ortego N, Herranz MT et al.
Cyclic neutropenia : a cause of recurrent aphthous stomatitis not to be missed. Dermatology
1992 ; 184:205-207.
15 Shoham NG, Centola M, Manseld E
et al. Pyrin binds the PSTPIP1/CD2BP1 protein, dening familial Mediterranean fever and
PAPA syndrome as disorders in the same pathway. Proc Natl Acad Sci U S A 2003 ; 100:1350113506.

Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Dereure O. Fivres priodiques. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 1 : Manifestations dermatologiques
des connectivites, vasculites et aections systmiques apparentes. Springer-Verlag France, 2006 : 11.1-11.8.

12

Paraprotinmies

Dan Lipsker
Signes cutans et dermatoses associes
une paraprotinmie 12-1
Classication anatomoclinique et pathognique 12-1
Inltration cutane lymphoplasmocytaire et
dpts extravasculaires dimmunoglobulines 12-2
Dpts intravasculaires dimmunoglobulines et
cryoglobulinmies 12-3
Activit particulire de limmunoglobuline monoclonale
12-5

a dcouverte dune gammapathie monoclonale est le


plus souvent banale, puisquelle existe chez 3 % des
sujets de plus de 70 ans et quelle est de signication indtermine (anciennement dysglobulinmie monoclonale
bnigne ) dans plus de 60 % des cas. Ailleurs, elle peut
rvler un mylome, une maladie de Waldenstrm, un lymphome, une leucmie lymphode chronique, une amylose
ou un plasmocytome . Il est tabli que 15 % environ des sujets avec une dysglobulinmie monoclonale de signication
indtermine volueront vers lune de ces aections, principalement un lymphome, une leucmie lymphode chronique ou un mylome. Du fait de la prvalence leve des
dysglobulinmies monoclonales, surtout chez le sujet g,
lassociation fortuite entre certains signes cutans et la prsence dune immunoglobuline monoclonale est frquente.
Ce chapitre sera focalis sur les associations qui ne sont pas
fortuites, soit parce quil existe des arguments pidmiologiques indiscutables, soit parce quun lien de causalit a pu
tre dmontr. Nous utiliserons le terme de paraprotine
pour dsigner la prsence anormale dune immunoglobuline monoclonale ou dun produit driv dune immunoglobuline (chane lourde, chane lgre, dpts amylodes
immunoglobulinmiques...).

Signes cutans et dermatoses associes


une paraprotinmie
Une prolifration de lymphocytes ou de plasmocytes scrteurs de protines monoclonales entrane parfois des
manifestations cutanes qui peuvent en tre rvlatrices.
Aussi, les signes cutans qui imposent, en labsence dune

Scrtion de cytokines et inammation de contigut


12-7
Syndrome AESOP 12-7
Syndrome POEMS 12-7
Mcanismes indtermins 12-7
Syndrome de fuite capillaire 12-7
Xanthogranulome ncrobiotique 12-8
Spicules kratosiques 12-9
Rfrences 12-9

autre cause vidente, la pratique dune lectro- et dune


immunolectrophorse des protines sriques ainsi que la
recherche dune protinurie de Bence-Jones sont illustrs
lencadr 12.A.
Lencadr 12.B illustre les dermatoses frquemment associes
la prsence dune immunoglobuline monoclonale.

Classication anatomoclinique et pathognique


La pathognie des lsions cutanes associes aux prolifrations lymphoplasmocytaires scrtrices de paraprotine
nest pas toujours connue. La classication anatomoclinique et pathognique (g. 12.1) suivante est propose :
inltration cutane lymphoplasmocytaire et/ou dpt extravasculaire dimmunoglobulines et/ou de fragments dimmunoglobulines ;

Signes cutans vocateurs dune paraprotinmie


Hippocratisme digital
Hyperpigmentation
Ncroses cutanes
dmes
Plaque rythmatoviolace hyperhmique
Purpura
Raction cutane anormale au froid (phnomne de Raynaud, urticaire
au froid, purpura au froid...)
Sclrose, sclrdme
Spicules kratosiques
Tlangiectasies profuses
Urticaire fbrile

12.A

Paraprotinmies
Dermatoses associes une paraprotinmie
Angiome glomrulode
Cutis laxa acquis
Dermatoses neutrophiliques
Mucinoses (mucinose papuleuse acrale, sclromyxdme, sclrdme)
dme angioneurotique acquis
Syndrome de Fanconi acquis
Syndrome de fuite capillaire
Vasculite
Xanthogranulome ncrobiotique
Xanthome normolipidmique

12.B
Aections cutanes et dpts extravasculaires dIg
Macroglobulinodermie
Amylose AL
Amylose nodulaire et plasmocytome cutan
Maladie de Randall (dpt de chanes lgres)
Hyperkratose associe au mylome (spicule mylomateuse)

12.C
dpts intravasculaires dimmunoglobulines ;
activit particulire de limmunoglobuline monoclonale ;
scrtion de cytokines par la prolifration lymphoplasmocytaire et inammation de contigut ;
mcanismes indtermins.

Inltration cutane lymphoplasmocytaire et


dpts extravasculaires dimmunoglobulines
Il peut sagir dune inltration cutane par les cellules lymphoplasmocytaires. Cest par exemple le cas des plasmocytomes cutans (g. 12.2), des localisations cutanes (exceptionnelles) au cours de la maladie de Waldenstrm (g. 12.3)
ou du mylome (g. 12.4), via un envahissement par contigut partir dun foyer osseux ou au cours dune localisation mtastatique. Des immunoglobulines ou fragments
dimmunoglobulines peuvent se dposer dans la peau au
cours des diverses aections rsumes dans lencadr 12.C.
Dans ces cas, cliniquement, il sagit le plus souvent de papules (de surcharge), de plaques ou de nodules tumoraux.
Dans toutes ces situations, lexamen histopathologique est
un lment diagnostique sil arrive dterminer la nature
de linltrat cellulaire ou dmontrer les dpts dimmunoglobulines. Le recours aux colorations spciales (thioavine T, rouge congo...), aux techniques immunohistochimiques (anticorps anti-CD20, anti-chanes lgres, antiCD79a, anti-CD138...), et parfois limmunouorescence
(dpt dimmunoglobulines, de chanes lgres), est souvent ncessaire. La microscopie lectronique nest pas indispensable. Les amyloses font partie de ce groupe daections.
Les papules de surcharge en IgM (ou macroglobulinodermie), dcrites au cours de la maladie de Waldenstrm, dont

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Fig. 12.1

Classication anatomoclinique et pathognique des paraprotinmies

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Coll. D. Bessis

12-2

Coll. Pr J.-P. Lacour, Nice

Dpts intravasculaires dimmunoglobulines et cryoglobulinmies 12-3

Coll. Pr D. Lipsker, Strasbourg

Fig. 12.3 Nodules cutans tmoignant dune atteinte cutane de


maladie de Waldenstrm

elles peuvent tre rvlatrices, sont un paradigme de ce


mcanisme . Il sagit de papules des extrmits, rose ou
couleur chair, parfois dprimes au centre. Il nexiste en
gnral pas plus de 10 15 lsions. Sur le plan histopathologique existe un inltrat lymphoplasmocytaire privasculaire dermique superciel et profond ainsi quun aspect
dmateux du derme superciel, qui est la consquence
des dpts dIgM. Une examen en immunouorescence ou
un immunomarquage des chanes lgres est ncessaire
pour tablir le diagnostic, qui impose une immunolectrophorse des protines.
Enn, il ne faut pas perdre de vue que toutes les maladies
avec dpts de paraprotines (exemples : papules de surcharge, amyloses, maladies des chanes lourdes/lgres)
sont des maladies gnrales. De ce fait, les dpts de paraprotines peuvent tre prsents en peau saine et en peau lse. Les signes cliniques peuvent tre la consquence dune
densit de dpts plus importante, comme par exemple
dans les papules de surcharge en IgM. Lapparition de
signes cliniques peut aussi ncessiter des facteurs surajouts, comme la traction mcanique dans les zones de tension
pour le purpura et les ecchymoses qui apparaissent dans
les endroits fragiliss par les dpts amylodes au cours

Coll. D. Bessis

Fig. 12.2 Plaques et nodules inltrs primallolaires chez un sujet avec


un plasmocytome cutan, sans signe de mylome

Fig. 12.4 Nodule cutan ulcr tmoignant dun envahissement par


contigut partir dun foyer osseux au cours du mylome
de lamylose systmique immunoglobulinmique AL. Cela
explique pourquoi la biopsie cutane, mme en labsence
de signe cutan, permet parfois dtablir, ou du moins de
suspecter, ce diagnostic. Le recours la biopsie cutane
profonde (permettant lexamen de lhypoderme) est ainsi
souvent justi devant une suspicion damylose ou de maladie des chanes lgres (maladie de Randall) par exemple.

Dpts intravasculaires dimmunoglobulines et


cryoglobulinmies
Dun point de vue clinique, histopathologique et pathognique, il nous parat ncessaire de sparer les dpts extravasculaires des dpts intravasculaires dimmunoglobulines et/ou de fragments dimmunoglobulines. En eet, la

Paraprotinmies
consquence clinique dun dpt intravasculaire dimmunoglobuline est presque toujours une vasculopathie thrombosante. Les ncroses cutanes des cryoglobulinmies monoclonales illustrent bien ce mcanisme . Cette vasculopathie thrombosante peut tre son tour responsable dune
prolifration ractionnelle des cellules endothliales. Cela
est le cas au cours des angiomes glomrulodes (g. 12.5)
qui peuvent se voir au cours du syndrome POEMS ou des
cryoglobulinmies ou encore au cours des angiomatoses
ractionnelles sur paraprotinmie ,.

Coll. Pr D. Lipsker, Strasbourg

12-4

Fig. 12.5 Angiome glomrulode au cours dun syndrome POEMS


(hmatoxyline-osine-safran, 160). Il sagit dune prolifration
endovasculaire reproduisant le dessin dun glomrule rnal. Les
dpts amorphes intra-luminaux correspondent des dpts de
limmunoglobuline monoclonale
Dans toutes ces situations, lexamen histopathologique
peut apporter une aide dterminante dans le diagnostic
et doit en tout cas permettre de suspecter la prsence
dune paraprotine et de comprendre le mcanisme lsionnel. Une coloration par le PAS, le recours limmunomarquage des chanes lgres ou des marqueurs endothliaux
et musculaires lisses (CD34, CD31, -actine) est souvent
trs utile. Le diagnostic direntiel avec des aections
thrombosantes et/ou ractionnelles micro-angiopathiques
rsultant dun autre mcanisme (ex. : syndrome des anticorps antiphospholipides/cofacteurs) nest pas toujours
possible .
Les cryoglobulinmies sont le paradigme de ce type de
mcanisme. Une cryoglobuline est dnie par la prsence,
lorsque le srum est laiss + 4 C, dun prcipit qui a
les proprits de se redissoudre lors du rchauement du
srum. Le biologiste doit ensuite dterminer les protines
impliques dans la cryoprcipitation, le taux de cryoglobuline et la temprature initiale de prcipitation. Lexprience clinique montre que le diagnostic biologique dune
cryoglobulinmie nest pas toujours facile, et cela est souvent li des mauvaises conditions de prlvement (pice
insusamment chaue) et/ou dacheminement du prlvement. Aussi, devant un tableau clinique vocateur de
cryoglobulinmie, la dcouverte dun facteur rhumatode
et dun abaissement du C4 est fortement vocateur de ce
diagnostic. Les cryoglobulines sont classes de la manire

suivante, en fonction de la nature mono- et/ou polyclonale


de leurs constituants :
les cryoglobulines monoclonales composes dimmunoglobulines avec uniquement une classe ou sous-classe
de chanes lourdes ou lgres ;
les cryoglobulines mixtes avec un constituant monoclonal, qui sont composes dimmunoglobulines appartenant deux classes direntes, lune dentre elles tant
monoclonale ;
les cryoglobulines mixtes polyclonales, qui sont composes dimmunoglobulines htrognes appartenant
habituellement deux classes (ou plus) direntes.
Les cryoglobulines peuvent parfois comporter dautres protines sriques, notamment des constituants du complment. Le taux dune cryoglobuline est trs variable (traces
plus de 50 g/l).
Les signes cutans associs aux cryoglobulinmies sont
nombreux et il peut sagir de faon isole ou groupe dun
phnomne de Raynaud, dun gonement douloureux des
extrmits, dune acrocyanose (g. 12.6), dun livdo (g. 12.7),
dune urticaire, de macules, de papules, de plaques et de
nodules rythmateux, parfois purpuriques, de vsicules
et/ou de bulles, de ncroses et dulcrations cutanes plus
ou moins extensives (g. 12.8). Certaines de ces manifestations traduisent une vasculopathie thrombosante, dont le
pronostic est grave et elles sont alors associes une cryoglobulinmie monoclonale ou fort composant monoclonal. Les autres traduisent une maladie complexe immun,
comme une vasculite leucocytoclasique et elles sont lapanage des cryoglobulinmies mixtes essentiellement. Ainsi,
le purpura rtiforme (livdo volution purpurique), le purpura stellaire et les ncroses cutanes sont gnralement
dclenches par le froid et en rapport avec une obstruction vasculaire thrombotique (g. 12.9). Dautres signes sont
vocateurs du diagnostic, car ils peuvent galement tre dclenchs par le froid. Leur topographie aux zones o la temprature cutane est plus basse, comme la pointe du nez,
les oreilles et les extrmits, est suggestive : phnomne de
Raynaud, papules et plaques, purpura palpable ; ces deux
derniers traduisent une vasculite leucocytoclasique, habituellement associe aux cryoglobulinmies mixtes.
Si les ncroses cutanes extensives peuvent mettre en
cause le pronostic vital du malade, la gravit dune cryoglobulinmie est habituellement dtermine par les atteintes
extracutane, rnale (glomrulonphrite prolifrative diffuse avec dpts endomembraneux) et neurologique (multinvrite). La nphropathie glomrulaire doit tre rgulirement cherche en cours dvolution. Les lsions de vasculite
peuvent cependant diuser aux autres organes et entraner
des signes cardiovasculaires, pulmonaires, articulaires et
neurologiques centraux. La cause dune cryoglobulinmie
doit toujours tre soigneusement cherche. Les signes de la
cryoglobulinmie peuvent prcder de longue date ceux de
laection associe, aussi faut-il savoir suivre ces malades
et rpter les investigations si ncessaire. Lenqute tiologique est dicile, car la prsence de cryoglobulines a t
dcrite au cours de trs nombreuses aections aigus ou
chroniques. Il faudra notamment chercher une hmopathie

Coll. D. Bessis

Activit particulire de limmunoglobuline monoclonale 12-5

lymphoplasmocytaire, surtout en cas de cryoglobulinmie


monoclonale, une maladie auto-immune et/ou une infection. Le rle des hpatites B et surtout C, du fait de leur
prvalence importante et de par la frquence dune cryoglobulinmie associe (prsente chez 5 50 % des malades
infects par le VHC, mais symptomatique chez moins de
10 % des malades), ainsi que par les consquences thrapeutiques, mrite dtre soulign.
Le traitement des cryoglobulinmies dpasse le cadre de cet
ouvrage et ne sera que mentionn dans les grandes lignes.
La protection contre le froid relve du bon sens. Les manifestations cutanes non ncrotiques ne justient pas un
traitement lourd par immunosuppresseurs ou plasmaphrse. Les antipaludens de synthse, la colchicine et la
dapsone, ont t crdits de quelques succs anecdotiques.
Les formes graves peuvent tre traites par plasmaphrse
en cas de fort composant monoclonal avec ischmie par prcipitation intravasculaire et par fortes doses de corticodes
et de cyclophosphamide en cas de nphropathie glomrulaire. Dans tous les cas, si un traitement tiologique est
indiqu du fait dune aection associe (chimiothrapie
dune hmopathie, association ribavirineinterfron- si
hpatite), celui-ci devra tre mis en uvre.

Activit particulire de limmunoglobuline


monoclonale
Dans cette situation, limmunoglobuline monoclonale a
une activit biologique spcique lui confrant des proprits particulires. Il en est ainsi au cours de certains
mylomes o limmunoglobuline possde une activit antiLDL. Cela a pour consquence la formation de complexes
immuns, une hypocomplmentmie et lapparition de xanthomes plans normolipmiques . Lexamen histopathologique de ces xanthomes na pas de spcicit et cest au clinicien de porter ce diagnostic. Ldme angioneurotique
acquis au cours de direntes lymphoprolifrations B, par
activit de la paraprotine contre linhibiteur du C1q, est
un autre exemple de mcanisme . La dermatose bulleuse
 VHC virus de lhpatite C

Coll. D. Bessis

Fig. 12.6 Acrocyanose et papules urticariennes xes disposes


linairement en regard de trajets veineux superciels au cours dune
cryoglobulinmie mixte

Fig. 12.7 Livdo racmeux des membres infrieurs au cours dune


cryoglobulinmie polyclonale de type mixte
associe la maladie de Waldenstrm, o se forment des
bulles jonctionnelles avec des dpts de lIgM monoclonale le long de la jonction dermo-pidermique, pourrait
galement rsulter dun tel mcanisme, mme si la cible
antignique nest pas encore tablie . Nous pensons quil
faut classer les lsions cutanes du syndrome de Schnitzler dans cette catgorie. Ce syndrome rare est caractris
par une urticaire chronique fbrile et une paraprotinmie
monoclonale IgM et le diagnostic repose sur les critres
gurant dans lencadr 12.D . Lruption de ce syndrome est
caractristique. Il sagit de macules et de plaques, fugaces,
peine surleves, rose rouge, initialement non ou peu
prurigineuses (g. 12.10). Les lsions ne sont pas dmateuses et ne possdent pas de renforcement priphrique
marqu comme cest souvent le cas dans lurticaire commune. Le visage est souvent respect. Il a pu tre montr que lIgM monoclonale des malades atteints de ce syndrome possdait toujours une activit dirige contre des
constituants de la rgion de la jonction dermo-pidermique
ou de lpiderme. Mme si les anomalies immunopathologiques sont htrognes (activit IgM dirige contre les
laments dancrage, contre les desmosomes...), elles sont
constamment prsentes . Sur le plan microscopique, il
sagit le plus souvent dune urticaire neutrophilique sans

Paraprotinmies

Coll. Pr D. Lipsker, Strasbourg

Coll. D. Bessis

12-6

Fig. 12.8 Ncrose cutane distale dun orteil et livdo au cours dune
cryoglobulinmie mixte lie une hpatite virale chronique C
vasculite . Aussi, une urticaire chronique neutrophilique
fbrile (ou associe dautres signes systmiques comme
des arthralgies, des douleurs osseuses, une organomgalie...) doit faire voquer la possibilit de ce syndrome et
imposer une immunolectrophorse des protines. Le principal diagnostic direntiel du syndrome de Schnitzler est
la maladie de Still de ladulte, qui associe galement une
ruption urticarienne fbrile avec adno- et organomgalie,
vre et arthralgies et/ou arthrite. Sur le plan histopathologique, il sagit galement dune urticaire neutrophilique.
Deux lments peuvent tre discriminants au dbut de laffection :
lhoraire de lruption cutane : vesprale, au moment
du pic fbrile, au cours de la maladie de Still de ladulte
et sans horaire particulier dans le syndrome de Schnitzler ;
la prsence dune limmunoglobuline monoclonale IgM,
mais qui peut tre absente dans les formes initiales du
syndrome de Schnitzler. Une restriction sur les IgM
doit alors attirer lattention du clinicien. Dans la maladie de Still de ladulte en revanche, la ferritinmie
est particulirement leve et sa fraction glycosyle est
eondre.
Chez le nourrisson et lenfant, le diagnostic de syndrome
de Schnitzler est parfois voqu, mais ce sont dirents
syndromes auto-inammatoires allliques dune mutation
du gne CIAS1 quil faut savoir voquer cet ge, en plus
de la maladie de Still : syndrome NOMID, syndrome (ou
amylose) de Muckle et Wells et urticaire familiale au froid.

Fig. 12.9 Livdo volution purpurique ( purpura rtiforme ) et


ncrotique au cours dune cryoglobulinmie monoclonale. Noter galement
les lsions purpuriques stellaires. Le purpura rtiforme et le purpura
stellaire traduisent presque toujours une vasculopathie thrombosante
volutive et imposent donc une prise en charge immdiate

Critres diagnostiques du syndrome de Schnitzler


Urticaire chronique, immunoglobuline monoclonale IgM et au moins
deux des manifestations suivantes :
1. Fivre
2. Arthralgies ou arthrites
3. Douleurs osseuses
4. Adnopathies palpables
5. Hpato- ou splnomgalie
6. Acclration de la vitesse de sdimentation
7. Leucocytose
8. Anomalies limagerie osseuse

12.D
Les autres diagnostics direntiels incluent une autre maladie auto-inammatoire, le syndrome hyper-IgD, ainsi que
la vasculite urticarienne hypocomplmentmique (notamment associe au lupus rythmateux), les maladies neutrophiliques, notamment celles qui prcdent la polychon-

Mcanismes indtermins 12-7

Coll. Pr D. Lipsker, Strasbourg

tome osseux solitaire et associe plusieurs adnopathies


rgionales. La lsion est lisse, luisante et le rseau vasculaire est bien visible alors mme que la lsion nest pas atrophique. Les bords sont mousss mais nets. Le traitement
du plasmocytome entrane la disparition de tous les signes.
Certains malades avec un syndrome AESOP avaient demble tous les critres diagnostiques du syndrome POEMS
(Polyneuropathy, Organomegaly, Endocrinopathy, Monoclonal
protein, and Skin changes), dautres, traits insusamment,
ont volu vers ce syndrome. En eet, il est indispensable
dirradier le plasmocytome. Nous supposons que la lsion
cutane, qui nest pas en contact direct avec le plasmocytome sous-jacent, rsulte de la scrtion de cytokines (notamment le VEGF [Vascular endothelial growth factor] et/ou
le HIF-1 [Hypoxia-inducible factor 1]) par le plasmocytome.
Cela constitue un exemple dune inammation de contigut .

Fig. 12.10 Macules et plaques roses peine surleves au cours dun


syndrome de Schnitzler
drite atrophiante et lrythme margin rhumatismal de
Bywaters, exceptionnel aujourdhui.
Il est vraisemblable que dautres manifestations cutanes
puissent tre classes dans cette catgorie (mucinose papuleuse et sclromyxdme, sclrdme...), mais la dmonstration du rle pathognique de la paraprotine na pas
encore t apporte.

Scrtion de cytokines et inammation de


contigut
Syndrome AESOP
Jusqu prsent, ce mcanisme na pas encore t dmontr comme tant seul ou principalement responsable dune
manifestation cutane associe une prolifration lymphoplasmocytaire. Nous pensons cependant que cest le mcanisme primordial, si ce nest exclusif, de la lsion rythmatoviolace, dextension progressive, localise en regard
dun plasmocytome osseux (g. 12.11), observe au cours
du syndrome AESOP (Adenopathy and Extensive Skin Patch
Overlying Plasmacytoma) . Dans ce syndrome, la macule
violine est constamment situe au dessus dun plasmocy VEGF vascular endothelial growth factor

Syndrome POEMS
La scrtion de cytokines et notamment du VEGF et de
lHIF-1 est, ct de la thrombose intraluminale (voir
ci-dessus), lun des facteurs responsables des manifestations vasculaires avec no-angiogense, observe dans
un contexte de paraprotinmie, notamment avec le syndrome POEMS o, ct de la classique ruption dangiomes glomrulodes, des tlangiectasies gnralises
peuvent tre prsentes et parfois mme rvlatrices (communication J.-H. Saurat, JDP 2004, Paris).
Lassociation tlangiectasies profuses, syndrome dmateux et paraprotine monoclonale avait dj t rapporte
comme entit isole . On peut cependant se poser la question si ce syndrome ne reprsentait pas une phase prcoce
du syndrome POEMS. Les autres signes cutans du syndrome POEMS sont une hyperpigmentation, une sclrose
cutane avec parfois une sclrodactylie, une hypertrichose
des membres, du thorax et de la face, un blanchiment des
ongles, un hippocratisme digital et un phnomne de Raynaud. Sur le plan gnral, ce syndrome associe deux signes
quasi constants : une neuropathie priphrique sensitivomotrice bilatrale et symtrique et la prsence dune prolifration plasmocytaire, trs souvent scrtante (immunoglobuline monoclonale srique ou urinaire avec chane lgre
lambda le plus souvent). Les autres signes sont une organomgalie et une endocrinopathie (diabte, hypothyrodie,
hypogonadisme).

Mcanismes indtermins
Il existe de nombreuses autres manifestations cutanes
qui sont frquemment associes la prsence dune paraprotine monoclonale, sans que le mcanisme soit pour le
moment compris ,. Certaines entits seront brivement
abordes.
Syndrome de fuite capillaire
Il a t dcrit par Clarkson en 1960. Il se caractrise par
des pousses dmateuses aigus et rcidivantes, lies
une exagration transitoire de la permabilit capillaire,

Paraprotinmies

Coll. Pr D. Lipsker, Strasbourg

12-8

Fig. 12.11 Plaque rouge violac, lisse, luisante, aux bords mousss mais nets au cours dun syndrome AESOP. Noter une lsion similaire, de plus petite
taille, situe au-dessus en regard dune adnopathie rgionale (a). Cette lsion est constamment le marqueur dun plasmocytome sous-jacent, identi
chez ce malade dans la sixime cte par scintigraphie (b) et scanner (c). Lexcision chirurgicale a permis la rgression complte de la lsion cutane et des
adnopathies rgionales en 4 mois (d). Ce malade est dcd dun syndrome POEMS complet 4 ans plus tard
survenant chez des adultes jeunes ou dge moyen . Au
moment dune pousse, il existe une extravasation massive
de uides et de protines du secteur intra- vers le secteur
extravasculaire pouvant avoir pour consquence un choc
hypovolmique et le dcs. Devant un tel tableau, les lments suivants sont en faveur du diagnostic de syndrome
de fuite capillaire :
un gonement brutal de la face et des extrmits avec
oligurie, hypotension artrielle, tachycardie et parfois
un aspect livdode et/ou purpurique du dos des mains ;
labsence, habituellement, ddme pulmonaire ;
des marqueurs dhmoconcentration : une lvation de
lhmatocrite et de lhmoglobinmie, une leucocytose
et une insusance rnale fonctionnelle, contrastant
avec une hypoprotidmie marque ;
la dcouverte dune immunoglobuline monoclonale,
principalement une IgG, prsente chez la plupart des
malades ;
secondairement une prise de poids considrable avec
risque de syndrome des loges et ddme pulmonaire,
au moment de la rentre des uides dans le secteur
intravasculaire.
Ce syndrome peut survenir dans un contexte de sepsis ou
dhmopathies, tre la consquence dune administration
 IL interleukine

vise thrapeutique de cytokines (IL-2 notamment), apparatre au cours de certaines dermatoses (psoriasis pustuleux, pustulose exanthmatique) ou tre idiopathique.
Le pronostic moyen terme de la forme idiopathique est
rserv, car la complication par un choc hypovolmique
mortel et/ou une CIVD nest pas rare.
Xanthogranulome ncrobiotique
Il a t dcrit par Kossard et Winkelmann en 1980. Il se
manifeste par des papules jaunes conuantes en plaques et
en nodules mesurant plusieurs centimtres dont la localisation pri-orbitaire est caractristique (g. 12.12). Les autres
localisations sont le tronc et la racine des membres. Les
lsions peuvent tre tlangiectasiques, atrophiques et/ou
ulcres. Lexamen histopathologique permet le diagnostic
lorsquil montre des zones de ncrobiose avec des fentes
cholestroliques dans le derme moyen et profond, entoures dun inltrat inammatoire granulomateux constitu
de lymphocytes, dhistiocytes spumeux, de cellules gantes
charges en graisse (cellules de Touton), de follicules lymphodes et de plasmocytes. Des localisations viscrales et
notamment cardiaques sont frquentes. Environ la moiti des malades ont des manifestations ophtalmologiques :
masse orbitaire, ectropion, ptosis, kratite, conjonctivite,

Rfrences
sclrite, pisclrite, uvite... Cette aection est le plus souvent associe la prsence dune dysglobulinmie monoclonale, souvent mylomateuse ou en rapport avec une autre
hmopathie lympho-plasmocytaire.

assez facilement identiable, qui doit tre direnci dune


kratose pilaire simple et des autres causes de kratoses
folliculaires. Elles sont parfois associes des dpts interkratinocytaires PAS-positif dune immunoglobuline monoclonale et elles ont t dcrites notamment chez des
malades porteurs de mylome. Un tableau cliniquement
proche est ralis au cours de la carence en vitamine A, chez
les insusants rnaux, chez les sujets atteints de la maladie de Crohn ou de syndromes paranoplasiques et au cours
du mycosis fongode (lymphome T cutan) folliculaire.

Fig. 12.12 Papules jaunes conuentes en plaques et en nodules, de


localisation priorbitaire, au cours du xanthogranulome ncrobiotique

1 Kyle RA, Therneau TM, Rajkuma V et al. A


long-term study of prognosis in monoclonal
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7 Marcoval J, Moreno A, Bordas X et al. Diffuse plane xanthoma and systemic disease : clinicopathologic study of eight cases. J Am Acad

Coll. D. Bessis

Coll. Dr S. Barbarot, Nantes

Spicules kratosiques
Elles se caractrisent par des papules eles, millimtriques, rugueuses, groupes, folliculaires ou non, qui
peuvent tre localises (par exemple sur le nez) (g. 12.13)
ou gnralises. Elles ralisent un tableau trs particulier,

12-9

Fig. 12.13 Spicules kratosiques chroniques du visage sans tiologie


mise en vidence

Dermatol 1998 ; 39:439-442.


8 Lipscombe TK, Orton DI, Bird AG, Wilkinson JD. Acquired C1-esterase inhibitor deciency : three case reports and commentary on
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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Lipsker D. Paraprotinmies. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 1 : Manifestations dermatologiques
des connectivites, vasculites et aections systmiques apparentes. Springer-Verlag France, 2006 : 12.1-12.9.

13

Amyloses cutanes

Philippe Modiano
Classication des amyloses expression cutane 13-1
Amyloses systmiques acquises 13-2
Amyloses immunoglobuliniques AL 13-2
Manifestations systmiques 13-4
Traitement des amyloses immunoglobuliniques 13-5
Amyloses cutanes secondaires ou ractionnelles 13-5
Amylose bta-2-microglobuline des hmodialyss 13-6
Amyloses cutanes primitives localises 13-6
Amylose papuleuse 13-7
Amylose maculeuse 13-7
Formes rares 13-7

es amyloses, ou amylodoses, constituent des maladies lies des dpts extracellulaires anormaux de protines brillaires agences dans dirents tissus et organes
en feuillets plisss selon la conguration spatiale , leur
confrant une insolubilit et une rsistance aux protases.
Elles sont actuellement considres comme une maladie
du repliement des protines plutt quune simple maladie de surcharge . La classication actuelle des amyloses
repose sur la nature des protines prcurseurs des dpts
et prs de 24 protines sont identies . Les dpts amylodes apparaissent histologiquement sous la forme dune
substance amorphe osinophilique en microscopie optique,
colore en rouge brique par le rouge Congo (congophilie).
En lumire polarise, cette coloration devient caractristique et spcique de type birfringente vert-jaune. Les
autres colorations parfois utilises, rouge Sirius, cristal violet et thioavine T sont moins spciques. En microscopie
lectronique, les dpts amylodes se prsentent comme
des brilles dsorganises, agrges, de 7,5 10 nm de
diamtre, linaires et de longueur variable ,.
Du point de vue biochimique, la substance amylode est
constamment constitue de deux groupes de molcules.
Le composant commun, non brillaire, comprend la substance amylode P, les glycoaminoglycanes (GAG), lapoliprotine E (Apo E) et plus accessoirement les inhibiteurs
de protases et dautres molcules de la matrice extracellulaire. Le composant spcique protique est la base de
llaboration de la classication biochimique. Au cours de
lamylose AL, il sagit de la protine amyloid light-chain
(AL) compose de brilles formes partir du fragment

Traitement 13-7
Dpts amylodes 13-7
Amyloses hrditaires 13-7
Amyloses cutanes familiales isoles 13-7
Manifestations cutanes des amyloses systmiques
hrditaires 13-7
Amylose A ApoA1 (apolipoprotine A1) 13-8
Amylose ATTR (type portugais) 13-8
Amylose AGel (type nlandais) 13-8
Rfrences 13-8

N-terminal de la chane lgre dune immunoglobuline (rgion variable et portion de la rgion constante), plus frquemment de type lambda que kappa (ratio lambda/kappa
gal 3) et scrte partir dun clone plasmocytaire mdullaire, implique au cours de lamylose AL. Au cours de
lamylose AA, il sagit de la protine amyloid A (AA)
forme partir du fragment N-terminal protolytique de
la protine plasmatique dinammation SAA (srum amylode A), implique au cours de lamylose AA. Au cours
de lamylose des hmodialyss, il sagit de la protine -2microglobuline, implique au cours de lamylose des hmodialyss. Au cours des amyloses hrditaires les protines impliques sont variables : AApoA-1 (apolipoprotine A1), AApoA-2, AFib (chane du brinogne), AGel
(gelsoline), ACys (cystanine), ALys (lysozyme)... Les techniques immuno-histochimiques permettent actuellement
la reconnaissance de la majeure partie des protines amylodes grce lutilisation danticorps monoclonaux ou polyclonaux.

Classication des amyloses expression


cutane
La classication et la nomenclature des amyloses expression dermatologique est tablie en fonction du caractre
systmique ou cutan localis, de la nature acquise ou hrditaire et du type de protines amylodes (tableau 13.1) ,.
Lagrgation et les dpts tissulaires amylodes sont variables selon les individus atteints tant sur le plan quan-

13-2 Amyloses cutanes


Tableau 13.1
Type damylose
Systmique acquise

Cutane localise

Hrditaires

Classication des amyloses avec expression cutane


Forme clinique

Protine prcurseur

Immunoglobulinmique AL
primitive
associe au mylome
nodulaire
Secondaire (ou ractionnelle) AA
Hmodialyse

Chane lgre dIg

Amyloses cutanes primitives


papuleuse
maculeuse
autres
Amylose nodulaire localise
Amylose ractionnelles des dermatoses

Cytokratines

Amylose cutane familiale isole


Amyloses systmiques familiales
Syndrome de Muckle et Wells
Fivre mditeranenne familiale
Amylose A ApoA1
Amylose ATTR
Amylose A Gel

Non connue

Protine AA
-2-microglobuline

Chane lgre dIg


Kratine altre

Protine AA
Protine AA
Apolipoprotine A1
Transthyrtine
Gelsoline

titatif que sur le site tissulaire ou viscral atteint (rein,


cur, peau, foie, systme nerveux priphrique et autonome, tube digestif). Ce caractre protiforme des dpts
amylodes, leur raret et la ncessit dune conrmation
histologique rendent compte de dicults et de retard diagnostiques. Au cours des amyloses systmiques acquises de
type AL, AA et -2-microglobuline (hmodialyse), le prcurseur amylode est une protine circulante qui devient
pathogne partir dune certaine concentration et dune
persistance plasmatique. En revanche, au cours des amyloses hrditaires systmiques, la protine prcurseur mute est prsente depuis la naissance et des concentrations
plasmatiques stables.
Schmatiquement, latteinte cutane de lamylose est frquente au cours de la forme AL mais rare au cours de
la forme AA. De mme, lexception de latteinte rnale
commune aux deux aections, latteinte systmique extracutane dire entre lamylose AL (langue, cur, tractus
digestif, appareil musculo-squelettique, ligaments du carpe,
nerfs) et lamylose AA (foie, rate, et glandes surrnales) .

Signes cutans et muqueux de lamylose systmique AL


Frquents
Ptchies, purpura, ecchymoses (15 %)
Macroglossie (20 %)
Papules
Nodules
Plaques
Lsions tumes
Rares
Inltration sclrodermiforme
Dystrophies unguales
Cutis laxa acquise
Bulles
Alopcie
Cordons indurs vasculaires

13.A
plasmocytose mdullaire est variable et rarement leve,
en moyenne de 5 %. Les dpts amylodes cutans et muqueux sont constitus de fragments de chanes lgres, le
plus souvent de type lambda.
Les signes cutans et muqueux (encadr 13.A) sont prsents
dans 29 40 % des cas . Le plus frquent est le purpura dcrit chez 15 % des patients. Il touche avec prdilection les
paupires (g. 13.1), les faces latrales du cou (g. 13.2) mais
galement les aisselles, lombilic, la rgion orale et anognitale. Le purpura peut passer inaperu et tre dclench par
des eorts de toux, de vomissements, dexpectoration, la
manuvre de Vasalva, aprs proctoscopie (purpura palpbral post-proctoscopie) ou des traumatismes mineurs . Il
peut se disposer sous une forme strie linaire (g. 13.3) ou
se rvler sous la forme decchymose . Il rsulte dhmorragies cutanes lies au dpt de la substance amylode
au niveau de la paroi des vaisseaux du derme papillaire
(g. 13.4), parfois aggrave par une coagulopathie associe
(dcit en facteurs de coagulation IX, X, carence en vitamine K).

Amyloses immunoglobuliniques AL
Lamylose systmique AL constitue la forme la plus frquente (70 %). Il existe une lgre prdominance masculine
(57 %) et lge moyen du diagnostic est de 62 ans. On distingue lamylose AL primitive en rapport avec une prolifration plasmocytaire occulte et lamylose AL associe au mylome beaucoup plus rare (4 13 %) . Dans ces deux formes,
la prsence dune gammapathie monoclonale est caractristique et mise en vidence dans 65 % des cas par llectrophorse des protines et dans 85 90 % cas en immunolectrophorse ou par immunofocalisation. Il sagit dune gammapathie monoclonale de type IgG lambda (32 %), dIgG
kappa (17 %), de chanes lgres isoles lambda (29 %), ou
kappa (4 %), dIgA (12 %), dIgD (3 %) et dIgM (2 %) . La

Coll. D. Bessis

Amyloses systmiques acquises

Fig. 13.1 Purpura ecchymotique des paupires au cours dune


amylose AL

Coll. D. Bessis

Amyloses systmiques acquises 13-3

Purpura des faces latrales du cou au cours dune amylose AL

Coll. D. Bessis

Des papules, des nodules, des plaques lisses, brillantes,


daspect cireux parfois hmorragique constituent galement des signes frquents damylose AL et traduisent des
dpts amylodes du derme papillaire. Les plis sont touchs avec prdilection : paupires (g. 13.5), rgions rtroauriculaires, cou, aisselles, ombilic, plis inguinaux et rgion ano-gnitale . Ces lsions peuvent tre coalescentes
sous la forme de placards inesthtiques, dont la topographie prfrentielle au niveau du visage (partie interne des
paupires, zone pri-oricielle) donne un aspect lonin .
Latteinte de la rgion ano-gnitale peut mimer des condylomes (g. 13.6) et entrane souvent un diagnostic tardif.
Parfois, les lsions peuvent tre de couleur jauntre voquant des xanthomes ( xanthoma like eruption ) . La coexistence de xanthomes plan normolipidiques dius et
dune amylose immunoglobulinique de type IgG lambda a
galement t dcrite . Des aspects de cutis laxa acquise,
de pseudoxanthome lastique, de cordons indurs sur les
trajets vasculaires sont rarement nots . Dans ces formes,
le dpt de substance amylode se situe autour des bres
lastiques o le composant P associ aux bres lastiques
formerait le lit des dpts amylodes. Cette forme damy-

Fig. 13.3 Purpura ptchial dispos sous une forme strie linaire dun
pli de labdomen au cours dune amylose AL

Coll. Dr L. Durand, Montpellier

Fig. 13.2

Fig. 13.4 Amylose maculeuse pigmente : hyperpigmentation de


la couche basale pidermique (HB), hyperplasie des papilles dermiques
contenant des dpts amylodes (DA) colors par le cristal violet
lose est appele amylose lastosique (amyloid elastosis). Les
tats sclrodermiformes sont beaucoup plus rares (une dizaine dobservations) et touchent avec prdilection le visage, le cou, les mains et les pieds . Des lsions bulleuses
parfois hmorragiques associes une fragilit cutane ont
galement t dcrites .
Latteinte des phanres au cours de lamylose peut tre trompeuse. Une alopcie diuse ou localise (g. 13.7) lie une
inltration du cuir chevelu avec un aspect de cutis verticis
gyrata peut tre prsent. Latteinte unguale est rarement
observe, mais peut constituer la seule manifestation dermatologique durant plusieurs annes. Elle peut tre prise
tort pour une onychomycose ou un lichen avant de rvler la maladie. Ces anomalies unguales sont non spciques (g. 13.8) : atrophie unguale, hmorragies liformes
sous-unguales, striations longitudinales, onycholyse, anonychie partielle ou complte ou paronychies chroniques .
Lexamen histologique met en vidence des dpts amylodes du lit ou de la matrice unguale.
La macroglossie est la manifestation clinique la plus vocatrice, prsente en moyenne dans 20 % des cas (19 % dans
les amyloses immunoglobuliniques isoles, 32 % dans les
amyloses associes au mylome) . Lamylose constitue la
premire tiologie de macroglossie chez ladulte. Linltration amylode peut dbuter sous une forme diuse, entranant une augmentation de volume modre et rgulire
(g. 13.9) de teinte jaune orang, ou sous une forme localise
avec la prsence de papules hmorragiques, de nodules, de

Coll. Pr C. Francs, Paris

13-4 Amyloses cutanes

Fig. 13.5

Papules lisses, brillantes, cireuses des paupires au cours dune amylose AL


tions amylodes xant la langue sa base. Des xrostomies
lies linltration des glandes salivaires par lamylose ont
t rapportes, faisant discuter lintrt de la biopsie des
glandes salivaires dans le diagnostic des amyloses systmiques AL.
Manifestations systmiques
Les manifestations extracutanes sont nombreuses et initialement peu spciques. Les symptmes initiaux associent de faon quasi constante une asthnie et un amaigrissement mais parfois galement des paresthsies, des
dmes, une dyspne, une syncope par hypotension orthostatique. Latteinte rnale (un tiers des cas) est marque par
le risque de protinurie, de syndrome nphrotique et dinsusance rnale sans hypertension. Latteinte cardiaque
(un tiers des cas) est lie une inltration myocardique
avec un risque dinsusance cardiaque congestive, dangine de poitrine ou dinfarctus, de troubles du rythme et de
modications de llectrocardiogramme (bas voltage, onde

Fig. 13.6 Lsions pseudo-condylomateuses anales au cours dune


amylose AL

Coll. D. Bessis

Coll. Pr C. Francs, Paris

plaques ou de bulles dformant la surface linguale. Laugmentation de volume peut tre progressive ou par pousses,
qui sont parfois douloureuses. Les bords sont souvent marqus par lempreinte des dents et laugmentation de volume
est parfois telle quelle peut entraner des dicults alimentaires ou respiratoires type de dysphagie et de dysarthrie.
Le plancher de la bouche peut tre envahi par des inltra-

Fig. 13.7 Alopcie modre et localise avec purpura ecchymotique du


scalp au cours dune amylose AL

Fig. 13.8 Amylose unguale : striation longitudinale, atrophie et


anonychie partielle
de ncrose). Les manifestations neurologiques sont frquentes : syndrome du canal carpien (25 %), neuropathie
priphrique sensitivo-motrice ou autonome (hypotension
orthostatique, troubles digestifs, signes vsicaux, troubles
sexuels). Une hpatomgalie et une splnomgalie sont
nots dans respectivement 50 et 10 % des cas. Linltration amylodienne du tube digestif peut tre responsable
dune hmorragie digestive ou dun syndrome de malabsorption. Des anomalies de lhmostase de mcanismes
divers peuvent tre responsables dun syndrome hmorragique dans 25 40 % des cas. Dautres localisations viscrales (pulmonaire, thyrodienne, surrnalienne, vsicale,
oculaire...) sont plus rarement rapportes.
Lamylose nodulaire cutane primitive est la forme la plus
rare damylose AL. Il sagit dune amylose tumorale immunoglobulinique, le clone plasmocytaire ntant retrouv que
dans la peau. Elle doit tre considre comme un plasmocytome extramdullaire. Les plasmocytes localiss la peau
fabriquent des chanes lgres dimmunoglobulines qui dgnrent en substance amylode. Le clone plasmocytaire
est parfois retrouv par la technique de PCR (polymerase
chain reaction) suggrant lexistence dun plasmocytome cutan de faible masse tumorale avec des dpts importants
de chanes lgres . Lge moyen de dbut est de 65 ans.
La maladie est deux fois plus frquente chez lhomme que
chez la femme. Les lsions sont plus souvent multiples
quuniques et se localisent aux extrmits (visage, jambes,

Coll. D. Bessis

Coll. Dr R. Baran, Cannes

Amyloses systmiques acquises 13-5

Fig. 13.9

Macroglossie au cours dune amylose AL

pieds). Rcemment a t rapport un aspect dhypercallosit du pied rvlant une amylose nodulaire primitive de
diagnostic dicile . Lamylose nodulaire, bien quinitialement localise la peau, peut voluer vers une maladie
systmique. Le risque exact datteinte systmique nest pas
connu et est estim entre 15 et 50 % selon les auteurs .
Dans une tude rtrospective rcente sur 16 cas damylose
nodulaire, un seul cas tait associ une maladie systmique type mylome. Le risque est peut-tre surestim .
Il est nanmoins ncessaire de pratiquer un bilan pour liminer un mylome et deectuer un suivi au long cours des
patients atteints dune amylose cutane nodulaire primitive.
Traitement des amyloses immunoglobuliniques
Il repose sur le traitement de la prolifration plasmocytaire. Pour lamylose AL associe au mylome, il faut traiter
le mylome par des polychimiothrapies intensives, autogrees de moelle. Les patients rpondeurs au plan hmatologique sont alors aussi habituellement rpondeurs au
plan de lamylose. Le taux de bons rpondeurs reste assez
faible, autour de 20 %. Lorsque lamylose AL est isole sans
mylome associ, il ny a pas dintrt de proposer une polychimiothrapie intensive. Lassociation melphalan et prednisone reste le traitement de rfrence .
Amyloses cutanes secondaires ou ractionnelles
Elles sont conscutives au dpt dune substance amylode AA (protine SAA). Sa survenue ncessite un tat
inammatoire prolong : maladies systmiques (rhumatismes inammatoires, syndrome de Sjgren, dermatomyo-

Coll. D. Bessis

13-6 Amyloses cutanes

site, sclrodermie, lupus), maladies inammatoires du tube


digestif, infections chroniques ou rcurrentes, tumeurs malignes solides ou vre mditerranenne familiale. Lamylose AA peut galement compliquer diverses dermatoses
chroniques : ulcrations veineuses, psoriasis, hidradnite
suppure, brlures chroniques surinfectes...
Les signes cutanes de lamylose AA sont exceptionnels et
seules des lsions purpuriques ont t dcrites . Cependant, des dpts de la protine brillaire sont retrouvs
dans 89 % des biopsies cutanes en peau saine, 58 % des
ponctions de graisse abdominale et 70 % des biopsies rectales . Ainsi, la biopsie cutane est un moyen de diagnostic simple en cas de suspicion damylose AA. Les signes
systmiques sont marqus dans 90 % des cas par le risque
datteinte rnale (protinurie, syndrome nphrotique et/ou
insusance rnale). La seconde atteinte est digestive avec
un risque de malabsorption. En revanche, il nexiste pas

Coll. D. Bessis

Fig. 13.10 Papules brunes groupes des faces dextension des


avant-bras au cours dune amylose papuleuse

Fig. 13.12 Plaques bruntres mal limites du dos au cours dune


amylose maculeuse
de risque datteinte neurologique. Il nexiste pas de traitement spcique et le traitement de laection causale reste
essentiel pour stopper la progression de cette aection.

Coll. D. Bessis

Amylose bta-2-microglobuline des hmodialyss


Il sagit de dpts de -2-microglobulines dans le derme, observs chez les hmodialyss aprs en moyenne 8 10 ans
de dialyse. Les manifestations cliniques sont essentiellement ostoarticulaires et ligamentaires : syndrome du canal carpien et arthropathies destructrices. Les signes cutans sont peu spciques et rares : nodules sous-cutans des
fesses, frquemment bilatraux , hyperpigmentation, papules lichnodes, lsions inltres digitales et prurigo ,.
Le traitement repose sur les corticostrodes faible dose
et surtout lutilisation de membranes de dialyse haut ux
avec colonnes permettant labsorption du prcurseur amylode. La transplantation rnale permet une rapide rgression de symptmes articulaires, mais son action sur les
dpts amylodes reste mal connue.

Fig. 13.11

Gros plan sur les lsions cutanes damylose papuleuse

Amyloses cutanes primitives localises


Elles se direncient nettement de lamylose systmique
tant sur le plan clinique o latteinte cutane est exclusive,
qutiopathognique o lorigine de la substance amylode

Amyloses hrditaires

Amylose papuleuse
Elle se prsente sous laspect de lsions papuleuses, de
couleur chair ou brune, daspect sale, lisse ou hyperkratosique (g. 13.10, g. 13.11) extrmement prurigineuses sigeant lectivement aux faces antrieures des jambes et pouvant stendre aux mollets et au dos des pieds de faon plus
ou moins symtrique. Des ulcrations sont dcrites. Lvolution est chronique, peu modie par la thrapeutique
comme dans toutes les formes damylose cutane primitive. Le pronostic vital nest pas mis en jeu. Cette forme
damylose est plus frquente chez les Asiatiques.
Amylose maculeuse
Elle sobserve chez la femme (78 %), dge moyen (3060 ans). La plupart des observations proviennent dAmrique centrale, dAmrique du Sud et du pourtour mditerranen. Elle se traduit par des plages prurigineuses bruntres
sur le tronc et les membres, avec une prdominance au niveau du dos (g. 13.12). La lsion lmentaire est une macule hyperpigmente de 2 3 mm de diamtre de couleur
brun ou gris-noir, un peu brillante. Les lsions adoptent
le plus souvent un caractre symtrique. Lvolution est
chronique sur plusieurs annes. Les papules damylose papuleuse peuvent sassocier ces macules, constituant la
forme biphasique (g. 13.13).

Coll. D. Bessis

semble tre dermo-pidermique. Elle fait intervenir des


processus essentiellement locaux lis au grattage. Ces amyloses sont dues des dpts dermiques brillaires de certaines cytokratines ,. Dans une tude histochimique, il
sagissait de cytokratines spciques des kratinocytes suprabasaux ou de la gaine externe des follicules pilo-sbacs
(kratines 1, 5, 14, 15 et 16) alors que les cytokratines
des kratinocytes basaux et glandulaires ntaient pas retrouves . Les amyloses cutanes primitives pourraient
tre lies des dpts de kratinocytes apoptotiques dans
le derme sous la forme de corps collodes. Cette apoptose
pourrait tre secondaire aux grattages rpts.

13-7

Fig. 13.13 Amylose biphasique associant des lsions papuleuses et


maculeuses amylodes
mocorticodes sous occlusion peut potentialiser laction de
ces derniers. Lacide trichloractique 33 % en une application quotidienne permet une rgression de la symptomatologie . Les UVB constituent une alternative thrapeutique,
mais leur ecacit est rapporte de manire anecdotique
de mme que le calcipotriol et la dermabrasion. Lecacit
de lacitrtine, de la vaporisation au laser CO 2 et du DMSO
oral reste conrmer .
Dpts amylodes
Ils peuvent tre prsents au cours de nombreuses dermatoses et constituent des piphnomnes : dpts amylodes autour de tumeurs pithliales (carcinomes basocellulaires, maladie de Bowen, pilomatricome, kratoses sborrhiques).

Amyloses hrditaires

Formes rares
Elles ont t dcrites suivant la prsentation clinique et la
topographie de prdilection :
ano-sacre localise la rgion pri-anale sous forme
de lsions hyperkratosiques et lichenodes, plus frquentes chez lhomme et chez le sujet asiatique ;
pokilodermique caractrise par une peau atrophique
comprenant des zones hyperpigmentes et hypopigmentes avec des tlangiectasies ;
vitiligode associant des lsions dpigmentes et une
hyperpigmentation priphrique localise sur le crne
dhommes chauves et plus frquente en quateur.

Amyloses cutanes familiales isoles


Ce sont des gnodermatoses trs rares, de transmission
autosomique dominante pntrance et phnotype variables. Elles touchent des familles dorigines ethniques
diverses. Les lsions cutanes apparaissent le plus souvent
au cours de ladolescence, parfois plus tardivement au cours
de la troisime dcennie. Le prurit est frquent, souvent
svre et peut prcder de plusieurs annes lapparition
des lsions cutanes. Cliniquement, il sagit damylose papuleuse typiquement constitue de placards de petites papules de quelques millimtres, fermes, translucides ou hyperpigmentes la surface kratosique. ces lsions sassocient rarement des lsions damylose maculeuse. Le caractre tourbillonnant des lsions et leur topographie (jambes,
bras, dos) sont vocatrices.

Traitement
Les dermocorticodes de classe 1 sous pansements occlusifs constituent le traitement de premire intention, mais
il existe souvent une rechute leur arrt. Les antihistaminiques sont souvent associs an de diminuer lintensit du
prurit. Lassociation du dimethyl sulfoxide (DMSO) aux der-

Manifestations cutanes des amyloses systmiques hrditaires


Les amyloses systmiques hrditaires constituent un
groupe daections autosomiques dominantes caractrises par diverses mutations hrditaires de protines aboutissant des dpts amylodes de localisation viscrale variable : cur, nerf priphrique, corne, rein, peau... Le

13-8 Amyloses cutanes


syndrome de Muckle et Wells et la vre mditerranenne
familiale constituent des amyloses de type AA (cf. chap. 11,
Fivres priodiques ).
Amylose A ApoA1 (apolipoprotine A1)
Dcrite initialement par Moulin en 1988 sous la dnomination amylose dissmine primitive familiale elle est
caractrise par une atteinte cardiaque et cutane importante. Les localisations cutanes type de lsions maculopapuleuses jauntres diuses et une atteinte cardiaque
sont prdominantes. La protine amylode est constitue
de fragments N-terminaux dune apolipoprotine A1 mute ,.

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Amylose ATTR (type portugais)


La protine implique est la transthyrtine (TTR). Elle se
traduit sur le plan cutan par des maux perforants plantaires secondaires une neuropathie sensitive prcoce.
Amylose AGel (type nlandais)
Les principales manifestations associent une cutis laxa (blepharochalasis, laxit des plis cutans de lextrmit cphalique et des doigts), une dystrophie cornenne caractristique grillage et une polyneuropathie priphrique et des
nerfs crniens . La protine implique est la gelsoline.

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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Modiano P. Amyloses cutanes. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 1 : Manifestations dermatologiques
des connectivites, vasculites et aections systmiques apparentes. Springer-Verlag France, 2006 : 13.1-13.8.

14

Dermatoses neutrophiliques

Didier Bessis
Concept de maladie neutrophilique 14-1
Pathognie des dermatoses neutrophiliques 14-2
Syndrome de Sweet 14-2
Clinique 14-2
Biologie 14-2
Anatomopathologie 14-3
tiologies 14-4
Variantes cliniques 14-6
Traitement 14-6
Pyoderma gangrenosum 14-7
Clinique et histologie 14-7
tiologies 14-9
Traitement 14-10
Pustulose sous-corne de Sneddon-Wilkinson 14-10
Clinique et histologie 14-10
tiologies 14-10

es dermatoses neutrophiliques (DN) dsignent un


groupe daections caractrises histologiquement
par une inltration cutane de polynuclaires neutrophiles
matures, sans cause identiable.

Concept de maladie neutrophilique


Historiquement, le terme de dermatose neutrophilique
aigu fbrile a t propos par Robert Douglas Sweet
en 1964, pour dnir une nouvelle entit clinique observe chez 8 patientes suivies sur une priode 15 ans . Par
la suite, plusieurs centaines dobservations ont conrm
cette entit qui porte son nom, le syndrome de Sweet (SyS),
et permis den dnir les critres clinico-histologiques et
lassociation frquente des leucmies mylodes. Au cours
des annes 1990, sous limpulsion des dermatologues franais D. Wallach et M.-D. Vignon-Pennamen, plusieurs aections antrieurement dcrites de faon autonome incluant
le pyoderma gangrenosum (PG), la pustulose sous-corne
de Sneddon-Wilkinson (PSC), lerythema elevatum diutinum (EED) et lhidradnite neutrophilique eccrine (HNE)
seront intgres au spectre des DN . Par la suite, prs dune
dizaine de nouvelles formes cliniques et histologiques de
DN seront dcrites et parfois individualises de faon discutable : pyostomatite-pyodermite vgtante, dermatite

Diagnotic direntiel 14-11


Pustulose IgA intrapidermique ou pemphigus IgA
14-11
Traitement 14-11
Hidradnite neutrophilique eccrine 14-11
Clinique et histologie 14-11
tiologies 14-12
Diagnostic direntiel 14-12
Erythema elevatum diutinum 14-12
Autres dermatoses neutrophiliques 14-13
Abcs aseptiques neutrophiliques 14-13
Pustulose des connectivites 14-13
Syndrome PAPA 14-13
Manifestations extracutanes 14-13
Rfrences 14-14

neutrophilique rhumatode, pustulose amicrobienne associe aux connectivites, syndrome arthro-cutan associ
aux maladies inammatoires chroniques de lintestin, dermatose neutrophilique du dos des mains, syndrome PAPA,
panniculite neutrophilique et abcs aseptiques neutrophiliques.
Le regroupement de lensemble de ces aections, cliniquement disparates, sous la terminologie de maladie neutrophilique a t propos la lumire des arguments suivants :
1. lexistence de formes de passage et de chevauchement
entre des DN cliniquement distinctes (par exemple SyS
et PG, PSC et PG) ;
2. lassociation frquente des DN avec des aections systmiques (gammapathies monoclonales, maladies inammatoires du tube digestif, maladies rhumatismales
auto-immunes et hmopathies) ;
3. la possibilit datteintes extracutanes viscrales spciques caractrises par un inltrat neutrophilique
mature pouvant toucher divers organes (poumons, os,
foie...) ;
4. la sensibilit thrapeutique habituelle aux corticostrodes systmiques et la dapsone.
Les principales DN clairement autonomises sont le SyS, le
PG, la PSC, lEED et lHNE. Il existe une bonne corrlation

 DN dermatose neutrophilique EED erythema elevatum diutinum HNE hidradnite neutrophilique eccrine PG pyoderma gangrenosum PSC pustulose sous-corne SyS syndrome de Sweet

Coll. D. Bessis

14-2 Dermatoses neutrophiliques

Fig. 14.1 Corrlation entre les principales dermatoses neutrophiliques et la profondeur cutane de linltrat neutrophilique (GSE : glande sudorale
eccrine ; VX : vaisseaux)
entre le type de lsions dermatologiques observes et la
profondeur cutane de linltrat neutrophilique (g. 14.1) .

Pathognie des dermatoses neutrophiliques


Le neutrophile est une des cellules pivots de linammation.
Son activation inapproprie in situ au niveau cutan et dans
les autres organes est vraisemblablement responsable des
lsions cliniques de DN. En revanche, la cause de la migration massive de ces cellules des compartiments sanguin et
mdullaire vers la peau suivie de leur activation reste inconnue. Une meilleure comprhension des direntes tapes
physiologiques de la migration du PN au cours de linammation permet de mieux apprhender les mcanismes
physiopathogniques des DN (g. 14.2) -. Son intrt rside
non seulement dans une classication physiopathognique
future des DN, mais aussi, vers de nouvelles thrapeutiques
cibles, par exemple anticytokiniques.

Syndrome de Sweet ,,
Il sagit de la DN la plus frquente et du prototype des
DN aigus. Son incidence est rare, value prs de 3 nouveaux cas par million dhabitants et par an dans les pays
occidentaux. Il touche avec prdilection les adultes de 30
50 ans, mais des observations infantiles, jusqu lge de
7 semaines, sont rapportes. Il existe une prdilection fminine avec un sex-ratio compris entre 4/1 et 2/1, sauf
chez lenfant o lincidence est quilibre entre les deux
sexes. Sa distribution est mondiale, sans prdilection de
race. Le tableau typique associe une ruption cutane de
survenue brutale, accompagne dune vre leve et dune
leucocytose avec neutrophilie.
Clinique
Les lsions cutanes sont constitues par des papules ou
 DN dermatose neutrophilique PN polynuclaire neutrophile

des nodules de couleur rouge vif violac, tendant se


grouper pour former par coalescence des plaques bien limites de quelques millimtres 20 cm de diamtre. Leur caractre dmateux leur confre une surface mamelonne,
compar un relief montagneux. La survenue de vsicules,
de bulles, plus rarement de pustules au sommet des plaques
peut tre note (g. 14.3). Les lsions peuvent adopter une
disposition annulaire ou arciforme avec un aspect de gurison centrale (g. 14.4). Les lsions sont multiples, tendues et
sensibles, parfois douloureuses au toucher. Elles se distribuent symtriquement avec une prdilection pour le visage,
le cou, la partie suprieure du thorax (g. 14.5) et les extrmits suprieures (face postro-externe des avant-bras, dos
des mains). Elles peuvent toucher les membres infrieurs
o elles prennent parfois lallure de lrythme noueux. Latteinte des muqueuses buccale et gnitale est rare et peu
spcique type de pustules, daphtes ou dulcrations. Les
lsions cutanes sont parfois groupes, photodistribues ,
localises sur une zone de traumatisme cutan (griure,
piqre, radiothrapie...) ou en regard dun lymphdme.
Elles persistent de quelques jours quelques semaines et
rgressent en saaissant en leur centre pour aboutir une
pigmentation transitoire, sans cicatrice rsiduelle.
La vre, suprieure 38 C, est prsente dans 80 90 %
des cas. Elle est le plus souvent contemporaine de lruption et, sans traitement, persiste toute sa dure. Elle sassocie parfois dautres signes systmiques : arthralgies et
myalgies (10 60 %), conjonctivite (5 75 %) (g. 14.6), ulcrations aphtodes orales, malaise gnral et cphales. Les
manifestations extracutanes spciques neutrophiliques
sont rares et dtailles plus loin.
Biologie
Les anomalies biologiques sont caractrises par une neutrophilie frquente, suprieure 10 000/mm 3 qui nest
cependant pas indispensable au diagnostic. Son absence

Syndrome de Sweet

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14-3

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Coll. D. Bessis

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Fig. 14.2 Pathognie des dermatoses neutrophiliques. Lattraction et le recrutement tissulaires du neutrophile relvent de mcanismes divers :
dpts dimmuns complexes la surface des cellules endothliales ; activation neutrophilique par libration de cytokines telles que lIL-8, mdie par
les lymphocytes T, les broblastes et les macrophages ; libration de mdiateurs mastocytaires ; liaison des auto-anticorps et au complment. Sous
laction dun ou plusieurs de ces stimuli, le neutrophile est recrut auprs des tissus suivant 3 tapes : roulage sur la paroi vasculaire active dont les
cellules endothliales expriment des slectines de types P et E ; adhsion endothliale solide par liaison entre des molcules dadhsion du neutrophile
(intgrines LFA-1, MAC-1) et des cellules endothliales (ICAM-1 et VCAM-1) ; migration travers lendothlium vasculaire vers la matrice extracellulaire
par lexpression en surface du neutrophile de direntes intgrines (-1, -2 et -4). Lexpression prcoce et inapproprie de ces dernires intgrines sous
linuence de diverses cytokines (IL-8, TNF-, IL-1...) ou en raison de la prsence de neutrophiles immatures (sous laction du G-CSF) pourrait tre implique
dans la pathognie des DN.

Coll. D. Bessis

dune tiologie mdicamenteuse. Un syndrome inammatoire non spcique marqu par une augmentation de la
vitesse de sdimentation et de la protine C ractive est
presque constant. Une lvation modre et transitoire des
enzymes hpatiques est prsente dans 30 50 % des cas.

Fig. 14.3 Syndrome de Sweet : aspect typique de papules et de plaques


surleves au relief irrgulier, montagneux
dans prs dun tiers des cas, voire une neutropnie, doit
orienter vers la recherche dune hmopathie associe ou

Anatomopathologie
Lexamen histologique dune lsion rcente met en vidence un inltrat dermique compos en majorit de neutrophiles matures localiss dans le derme superciel ainsi
quun dme de la papille dermique et du derme en regard (g. 14.7). Linltrat neutrophilique est dius, en bande,
mais peut tre aussi privasculaire. Il saccompagne occasionnellement dosinophiles, de lymphocytes, dhistiocytes et de cellules noplasiques dans les formes de SyS
associes des hmopathies. Un inltrat prdominant de
cellules mononucles histiocytodes correspondant des
granulocytes neutrophiles immatures positivement marqus par la myloperoxidase peut sobserver au cours de

 DN dermatose neutrophilique G-CSF granulocyte-colony stimulating factor IL interleukine SyS syndrome de Sweet TNF tumor necrosis factor

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

14-4 Dermatoses neutrophiliques

Fig. 14.4 Syndrome de Sweet : caractre circin de certaines plaques


(aspect de gurison centrale)
Fig. 14.6

Syndrome de Sweet du visage associ une conjonctivite

Coll. D. Bessis

lsions prcoces et constitue une variante histiocytode .


La prsence de poussires nuclaires de neutrophiles (leucocytoclasie) est frquente. De faon typique, le SyS ne
saccompagne pas de lsions de vascularite telles quune
ncrose brinode ou un inltrat neutrophilique des parois
vasculaires. Cependant, la prsence dune vascularite leucocytoclasique parfois secondaire linltrat neutrophilique
ne constitue plus un critre dexclusion. Limmunouorescence directe en peau lsionnelle peut mettre en vidence
des dpts privasculaires dIgG, IgM, C3 et de brine lis
un exsudat inammatoire non spcique.

tiologies
Les direntes aections associes au SyS (encadr 14.A) permettent de distinguer :
les formes idiopathique ou associe des maladies
inammatoires. Elles rendent compte de 80 90 %
des cas de SyS. Elles aectent prfrentiellement les
femmes (80 %) de 30 et 50 ans, et sont prcdes le
plus souvent dune infection des voies ariennes suprieures (75 90 %). Latteinte cutane des membres
infrieurs est rare. La neutrophilie, labsence danmie
et labsence danomalie quantitative plaquettaire sont
quasi constantes. Elle peuvent aussi tre associes
une maladie infectieuse ou inammatoire du tube di SyS syndrome de Sweet

Coll. Dr L. Durand, Montpellier

Fig. 14.5 Localisation classique de syndrome de Sweet sur la partie


haute du tronc et le cou

Fig. 14.7 Lsions histologiques du syndrome de Sweet : inltrat


dermique massif de neutrophiles et dme du derme superciel
gestif, ou survenir au cours de la grossesse ;
la forme maligne associe des hmopathies ou des
tumeurs malignes . Son incidence est estime entre
10 et 20 %, sans prdominance fminine. Les cancers
associs sont domins par les hmopathies malignes

Syndrome de Sweet

14-5

Principales aections ou substances associes au syndrome de Sweet

Cancers

Maladies hmatologiques
 Leucmies aigus, surtout de type myloblastique
 Leucmies chroniques
 Lymphomes
 Autres : syndromes mylodysplasiques, thrombocytmie, mylome
Tumeurs solides (rares) : carcinomes urognitaux, mammaires et
digestifs
Infections
Voies respiratoires hautes : le plus souvent streptocoques
Digestives : yersinioses, salmonelloses
Maladies inammatoires du tube digestif
Maladie de Crohn
Colites ulcreuses
Maladies dites systmiques
Maladie de Behet
Connectivites : lupus rythmateux, polyarthrite rhumatode,
connectivite mixte, syndrome de Gougerot-Sjgren

Sarcodose

Mdicaments
Facteurs de croissance granulocytaire :
 G-CSF surtout
 GM-CSF
 Peglgrastim
Acide tout-trans rtinoque
Antibiotiques :
 Minocycline
 Trimthoprime-sulfamthoxazole
 Nitrofurantone
Anti-inammatoires non-strodiens :
 Celecoxib
 Diclofnac
Autres :
 Levonorgestrel/ethinyl estradiol
 Carbamazpine
 Diazepam
 Propylthiouracil
Grossesse
Divers
Maladies thyrodiennes
Hpatopathies chroniques
rythme noueux

(85 %), en particulier les leucmies aigus myloblastiques. Lassociation des tumeurs solides (voies gnitourinaires, sein, tractus digestif) est galement rapporte. Ces direntes tumeurs prcdent ou sont contemporaines du SyS dans prs de deux tiers des cas. Lvolutivit du SyS peut tre parallle celle de la tumeur,
dnissant alors son caractre paranoplasique. Les
signes cliniques et biologiques vocateurs du SyS malin sont : absence de prodromes infectieux ; atteinte
cutane localise aux membres infrieurs ou gnralise ; caractre bulleux (g. 14.8), pustuleux ou ulcr des
plaques pouvant correspondre une forme de passage
vers un PG ; placard rythmateux et violac du visage
voquant une cellulite infectieuse ; prsence dulcrations de la muqueuse orale ; absence de vre ; absence
de neutrophilie ou prsence dune neutropnie, dune
anmie ou dune anomalie quantitative des plaquettes ;
frquence des rcidives ;
la forme mdicamenteuse. Lagent mdicamenteux
incrimin dans prs de la moiti des cas est le facteur recombinant de croissance granulocytaire G-CSF
( granulocyte-colony stimulating factor ) -. La totalit des observations de SyS induits par le G-CSF sont
rapports au cours dhmopathies malignes ou dinfection VIH. Les lsions cutanes surviennent quelques
jours (moyenne : 7,5 j) aprs le dbut du traitement
et rgressent 3 30 jours aprs larrt du mdicament, voquant une relation causale. La rcidive des
lsions cutanes nest pas systmatique aprs rintro-

Coll. D. Bessis

14.A

Fig. 14.8
splnique

Syndrome de Sweet bulleux au cours dun lymphome

duction de la substance incrimine. Le SyS li au GCSF peut correspondre un syndrome de rcupration neutrophilique survenant dans un contexte de
sortie daplasie post-chimiothrapie . Il serait directement li au rle du G-CSF sur la production, lactivation, la maturation, le chimiotactisme et la survie prolonge, par diminution de lapoptose, des neutrophiles
immatures. Les autres agents mdicamenteux inducteurs de SyS et satisfaisant aux critres diagnostiques
(encadr 14.B) nont t rapports que pour quelques
patients.
Les diagnostics direntiels cliniques et histologiques du

 G-CSF granulocyte-colony stimulating factor GM-CSF granulocyte macrophage colony stimulating factor PG pyoderma gangrenosum SyS syndrome de Sweet

14-6 Dermatoses neutrophiliques


Critres cliniques du syndrome de Sweet classique et mdicamenteux (daprs 1 et 18)
Classique
1. Apparition brutale de plaques ou de nodules rythmateux douloureux.
2. Inltrat neutrophilique dermique dense sans vascularite.
3. Fivre suprieure 38 C et malaise gnral.
4. Prcession par une infection respiratoire ou gastro-intestinale ou une
vaccination ou association une hmopathie, une tumeur solide ou
une maladie inammatoire ou une grossesse.
5. Anomalies biologiques lors de lruption (trois anomalies sur quatre
sont ncessaires) : VS > 20 mm/h ; CRP augmente ; leucocytose >
8 000/mm 3 dont plus de 70 % de neutrophiles.
6. Rponse excellente la corticothrapie gnrale ou liodure de potassium.
Diagnostic de SyS classique retenu si deux critres majeurs (1 et 2) et au
moins deux critres mineurs (3-6) sont runis.

Mdicamenteux
1. Apparition brutale de plaques ou de nodules rythmateux douloureux.
2. Inltrat neutrophilique dermique dense sans vascularite.
3. Fivre suprieure 38 C.
4. Relation chronologique nette entre la prise mdicamenteuse et lruption, ou rcidive aprs rintroduction orale.
5. Rsolution claire des lsions cutanes aprs arrt du mdicament inducteur ou avec un traitement par corticothrapie gnrale.

Diagnostic de SyS mdicamenteux retenu si les cinq critres sont runis.

14.B

Variantes cliniques
La dermatite neutrophilique rhumatode est probablement une forme de SyS survenant au cours de la polyarthrite rhumatode (PAR) . Elle sobserve durant des
formes svres de PAR associes des titres levs de facteur rhumatode. Les lsions cutanes sont le plus souvent
constitues de papules, plaques, nodules ou de lsions de
type urticarienne. Elles se localisent avec prdilection et de
faon symtrique en regard des articulations et des surfaces
dextension des extrmits, sur le tronc et le cou. Histologiquement, linltrat neutrophilique du derme est superciel
et profond sans vasculite. Le diagnostic direntiel se pose
cliniquement avec les nodules rhumatodes et lEED.

La vasculite pustuleuse ou dermatose neutrophilique du


dos des mains est une aection rcemment caractrise
par la survenue de plaques rythmateuses, pustuleuses,
bulleuses, hmorragiques puis ulcres du dos des mains
survenant dans un contexte fbrile (g. 14.9). Elle est parfois rcidivante, chronique et voluant sur plusieurs annes.
Lexamen histologique est marqu par un inltrat neutrophilique avec leucocytoclasie et parfois une vasculite. Il
sagit vraisemblablement dune forme topographique particulire et frontire de SyS et dEED.

Coll. D. Bessis

SyS sont nombreux et ne peuvent tre envisags de faon


exhaustive. En labsence de marqueur spcique, le diagnostic de SyS repose sur un faisceau darguments cliniques,
histologiques et biologiques (encadr 14.B). Les lsions cutanes prcoces du SyS peuvent mimer un rythme polymorphe, mais leur distribution asymtrique initiale, leur
caractre sensible, voire douloureux, et labsence habituelle
datteinte orale ou gnitale associe plaident en faveur du
SyS. Lrythme noueux constitue un diagnostic direntiel dlicat en cas de localisation hypodermique exclusive
de SyS, comme au cours de la panniculite neutrophilique,
dautant que ces deux aections peuvent tre associes ,.
Le PG ou lEED peuvent se manifester par des lsions papuleuses sweetodes qui constituent parfois des formes
de chevauchement ou de passage entre les DN illustrant
le concept uni de maladie neutrophilique. Des placards
inammatoires de grande taille et la prsence dun inltrat
dermique dius polynuclaires neutrophiles peuvent simuler des infections cutanes svres telles quun rysiple
ou une cellulite. En cas de doute diagnostique ou de formes
cliniquement atypiques de SyS, la ralisation de prlvements infectieux, bactriens, fungiques et mycobactriens
devra tre systmatique.

Fig. 14.9
mains

Vasculite pustuleuse (dermatose neutrophilique) du dos des

Traitement
Le traitement du SyS repose sur la corticothrapie gnrale par prednisone en premire intention, la dose quotidienne de 0,5 1 mg/kg/j, diminue par la suite de 10 mg/j
toutes les 4 6 semaines. Elle permet une rgression rapide, parfois en quelques heures, des signes fonctionnels
et, en quelques jours, des signes gnraux et cutans. Les
rcidives sont frquentes larrt dans prs dun tiers des

 DN dermatose neutrophilique EED erythema elevatum diutinum PAR polyarthrite rhumatode PG pyoderma gangrenosum SyS syndrome de Sweet

Pyoderma gangrenosum

14-7

Fig. 14.10 Pyoderma gangrenosum dbutant : ulcration profonde


bords dcolls et violacs
cas. Leur prvention ncessite parfois un traitement corticostrode prolong faibles doses quotidiennes (10
30 mg) ou alternes durant plusieurs mois. Plusieurs alternatives thrapeutiques sont proposes : colchicine orale
la posologie initiale et quotidienne de 1,5 mg durant 7 jours,
graduellement rduite les 3 semaines suivantes ; indomthacine la dose initiale quotidienne de 150 mg durant
une semaine et diminue 100 mg/j les deux semaines suivantes ; iodure de potassium la dose initiale quotidienne
de 900 mg, fractionne en 3 prises, durant 2 semaines. Le
propionate de clobtasol 0,05 % ou les injections intralsionnelles dactonide de triamcinolone (dose initiale de
3 10 mg/ml) peuvent permettre le contrle de lsions cutanes localises. Dautres agents mdicamenteux, seuls ou
associs la corticothrapie gnrale, ont apport un eet
bnque : dapsone, clofazimine, ciclosporine, trtinate,
chlorambucil, cyclophosphamide, interfron -2a, sulfapyridine. Il sagit cependant dtudes non controles ou de
publications sporadiques rendant dicile toute conclusion
dnitive.

Pyoderma gangrenosum (PG)


Son incidence est rare et mal connue car peu de grandes
sries de PG sont rapportes dans la littrature. Il touche
avec prdilection les adultes entre 25 et 54 ans et le sexratio est quilibr ,. Les observations infantiles sont
exceptionnelles et le plus souvent associes une maladie
systmique (maladie inammatoire du tube digestif, immunodcience acquise ou congnitale, infection par le VIH) .
En labsence de marqueur biologique, le diagnostic de PG
est exclusivement clinique (encadr 14.C) et doit faire exclure
toute autre tiologie dulcration cutane, notamment infectieuse. Un examen histologique standard complt par
une recherche dagents infectieux bactriens pyognes et
mycobactriens, mycosiques et viraux par un examen direct
avec colorations, lutilisation danticorps monoclonaux et
la mise en culture sont indispensables , (encadr 14.D).
Clinique et histologie
Les variantes cliniques de PG sont individualises au