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Manifestations dermatologiques

des maladies infectieuses,


mtaboliques et toxiques
Dermatologie et mdecine, vol. 2

Springer
Paris
Berlin
Heidelberg
New York
Hong Kong
Londres
Milan
Tokyo

Didier Bessis

Manifestations dermatologiques
des maladies infectieuses,
mtaboliques et toxiques
Dermatologie et mdecine, vol. 2
avec la collaboration de
Camille Francs, Bernard Guillot et Jean-Jacques Guilhou

Didier Bessis
Dermatologue
Praticien hospitalier
Centre hospitalier et universitaire
Hpital Saint-loi
80, avenue Augustin-Fliche
34295 Montpellier cedex 5

Camille Francs
Professeur de dermatologie-vnrologie
Hpital Tenon
4, rue de la Chine
75020 Paris

Bernard Guillot
Professeur de dermatologie-vnrologie
Chef du service de dermatologie
Centre hospitalier et universitaire
Hpital Saint-loi
80, avenue Augustin-Fliche
34295 Montpellier cedex 5

Jean-Jacques Guilhou
Professeur de dermatologie-vnrologie
Centre hospitalier et universitaire
Hpital Saint-loi
80, avenue Augustin-Fliche
34295 Montpellier cedex 5

ISBN-13 : 978-2-287-48493-3 Springer Paris Berlin Heidelberg New York


Springer-Verlag France, Paris, 2008
Springer-Verlag France est membre du groupe Springer Science + Business Media

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La maison ddition dcline toute responsabilit quant lexactitude des indications de dosage et des modes demplois. Dans chaque cas il incombe lusager de
vrifier les informations donnes par comparaison la littrature existante.

Couverture : Jean-Franois Montmarch

Auteurs
Henri Adamski
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpital Pont-Chaillou
2 rue Henri-Le-Guilloux
35033 Rennes CEDEX
Christian Aquilina
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie et de Mdecine sociale
Hpital La Grave
Place Lange
31059 Toulouse CEDEX 9
Philippe Bernard
Professeur des Universits
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpital Robert-Debr
Avenue du Gnral-Koenig
51092 Reims CEDEX
Didier Bessis
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpital Saint-loi
80 avenue Augustin-Fliche
34295 Montpellier CEDEX 5.
Pierre Bobin
Dermatologue
Secrtaire gnral de lAssociation
des lprologues de langue franaise (ALLF)
4 rue Jean-Jacques-Bel
33000 Bordeaux
Peggy Boeckler
Chef de clinique des Universits
Assistant des hpitaux
Service de Dermatologie
Hpitaux universitaires de Strasbourg
1 place de lHpital
67091 Strasbourg CEDEX

Francis Carsuzaa
Professeur des Universits
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpital dinstruction des armes Sainte-Anne
Boulevard Sainte-Anne
83800 Toulon Naval

ric Caumes
Professeur des Universits
Praticien hospitalier
Service des Maladies infectieuses et tropicales
Hpital Piti-Salptrire
47-83 boulevard de lHpital
75651 Paris CEDEX 13

Jacqueline Chevrant-Breton
Professeur des Universits
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpital Pont-Chaillou
2 rue Henri-Le-Guilloux
35033 Rennes CEDEX

Sylviane Chevrier
Praticien hospitalier
Laboratoire de Parasitologie et de Mycologie
Hpital Pont-Chaillou
2 rue Henri-Le-Guilloux
35033 Rennes CEDEX

Bernard Cribier
Professeur des Universits
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpitaux universitaires de Strasbourg
1 place de lHpital
67091 Strasbourg CEDEX

VI Auteurs
Jean-Pierre Dedet
Professeur des Universits
Praticien hospitalier
Laboratoire de Parasitologie et de Mycologie
Centre national de rfrence des Leishmania
Centre collaborateur OMS sur les leishmanioses
CHU de Montpellier et Universit Montpellier 1
163 rue Auguste-Broussonnet
34090 Montpellier
Pascal Del Giudice
Praticien hospitalier
Unit des Maladies infectieuses et de Dermatologie
Hpital Bonnet
83000 Frjus
Olivier Dereure
Professeur des Universits
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpital Saint-loi
80 avenue Augustin-Fliche
34295 Montpellier CEDEX 5
Marie-Sylvie Doutre
Professeur des Universits
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpital du Haut-Lvque
Avenue de Magellan
33604 Pessac CEDEX
Nicolas Dupin
Professeur des Universits
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpital Cochin-Tarnier
27 rue du Faubourg-Saint-Jacques
75979 Paris CEDEX 14
David Farhi
Chef de clinique des Universits
Assistant des hpitaux
Service de Dermatologie
Hpital Cochin-Tarnier
27 rue du Faubourg-Saint-Jacques
75979 Paris CEDEX 14
Daniel Garin
Professeur agrg du Val-de-Grce
Centre de recherche du service de sant des armes
Unit Virologie
24 avenue des Maquis-du-Grsivaudan
BP 87
38702 La Tronche CEDEX

Antoine Gessain
Chef dunit
Unit dpidmiologie et Physiopathologie des virus oncognes
Dpartement de Virologie Institut Pasteur
28 rue du Docteur-Roux
75724 Paris CEDEX 15
Frdrique Gouriet
Chef de clinique des Universits
Assistant des hpitaux
Unit des Rickettsies
CNRS UMR 6020
Facult de Mdecine
27 boulevard Jean-Moulin
13385 Marseille CEDEX 5
Jacques Jourdan
Professeur des Universits
Praticien hospitalier
Service des Maladies infectieuses et tropicales
Hpital Caremeau
Place du Professeur-Robert-Debr
30029 Nmes CEDEX
Ren Laurent
Professeur des Universits
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpital Saint-Jacques
2 place Saint-Jacques
25030 Besanon CEDEX
Jean-Philippe Lavigne
Matre de confrence universitaire
Praticien hospitalier
Laboratoire de Bactriologie et de Virologie
Hpital Caremeau
Place du Professeur-Robert-Debr
30029 Nmes CEDEX
Dan Lipsker
Professeur des Universits
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpitaux universitaires de Strasbourg
1 place de lHpital
67091 Strasbourg CEDEX
Antoine Mah
Praticien hospitalier
Institut dHygine sociale
BP 7045
Dakar-Fann
Sngal

Auteurs VII
Myriam Marque
Chef de clinique des Universits
Assistant des hpitaux
Service de Dermatologie
Hpital Caremeau
Place du Professeur-Robert-Debr
30029 Nmes CEDEX
Philippe Modiano
Professeur des Universits
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpital Saint-Philibert
115 rue du Grand-But
59462 Lomme CEDEX
Jean-Jacques Morand
Professeur des Universits
Praticien hospitalier
Hpital dinstruction des armes Laveran
30 boulevard de Laveran
BP 50
13998 Marseille Armes
Catherine Morant
Dermatologue
Service de Mdecine interne
Polyclinique de Hnin-Beaumont
BP 199
62256 Hnin-Beaumont CEDEX
Nadia Raison-Peyron
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpital Saint-loi
80 avenue Augustin-Fliche
34295 Montpellier CEDEX 5
Didier Raoult
Professeur des Universits
Praticien hospitalier
Unit des Rickettsies
CNRS UMR 6020
Facult de Mdecine
27 boulevard Jean-Moulin
13385 Marseille CEDEX 5
Alfredo Rebora
Directeur et chef de service de la clinique dermatologique
Universit de Gnes
Istituto di dermatologia delluniversit
Viale Benedetto XV, 7
16132 Gnes
Italie

Ziad Reguia
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpital Robert-Debr
Avenue du Gnral-Koenig
51092 Reims CEDEX
Franco Rongioletti
Premier dirigeant et
professeur contrat de la clinique dermatologique
Universit de Gnes
Istituto di dermatologia delluniversit
Viale Benedetto XV, 7
16132 Gnes
Italie
Clarisse Rovery
Chef de clinique des Universits
Assistant des hpitaux
Unit des Rickettsies
CNRS UMR 6020
Facult de Mdecine
27 boulevard Jean-Moulin
13385 Marseille CEDEX 5
Jean-Luc Schmutz
Professeur des Universits
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpital Fournier
36 quai de la Bataille
54035 Nancy
Albert Sotto
Professeur des Universits
Praticien hospitalier
Service des Maladies infectieuses et tropicales
Hpital Caremeau
Place du Professeur-Robert-Debr
30029 Nmes CEDEX
Roland Viraben
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie et de Mdecine sociale
Hpital La Grave
Place Lange
31059 Toulouse CEDEX 9

Prface
e suis trs heureux de prfacer cette srie de 5 volumes intitule Dermatologie
et Mdecine. Le titre ma dabord un peu surpris. En eet, un lecteur profane
ou superciel pourrait premire vue croire que la Dermatologie nest pas de la
Mdecine et que, dans cette srie publie aux ditions Springer sous la direction
du docteur Bessis, les auteurs vont nanmoins svertuer dmontrer le contraire.
Que cest comme si lon voulait dmontrer que lastrologie est vraiment une science
en intitulant un ouvrage ou une srie de publications Astrologie et Sciences !
Fort heureusement, il nen est rien. La Dermatologie est une science mdicale, celle de la pathologie du plus vaste et du plus lourd des organes humains,
enveloppant le corps charnel, englobant les zones cutano-muqueuses transitionnelles oculaires, bucco-labiales et ano-gnitales. Elle fut certes autrefois, et elle
lest encore des fois de nos jours, considre par des confrres dautres disciplines
comme une spcialit mdicale part, pas vraiment indispensable, pas vraiment
srieuse, o il ny a pas durgence, o les soins locaux salissants inspiraient une
certaine rpugnance, o la bnignit relative des aections traites nengageait
pas la sant publique, malgr lappropriation par les dermatologues des maladies
dites vnriennes, o les pratiques mdicales faisaient volontiers traiter les dermatologues de tanneurs ou de mgissiers.
On a mme failli craindre que la dermatologie ne soit entirement soluble
dans les autres disciplines mdicales, surtout aprs la cration, notamment en
France, de spcialits interdisciplinaires bases non sur la pathologie dorgane,
mais sur le substrat tiologique ou pathognique prsum des aections censes
tre prises en charge par ces nouveaux spcialistes transversaux , les infectiologues, les immuno-allergologues, les gnticiens, les cancrologues... Des prophtes inquiets voyaient dj les eczmas et le psoriasis en immunologie clinique,
les pyodermites et les mycoses en infectiologie, les acns et les alopcies en endocrinologie, les nvus et les carcinomes cutans dans les centres anticancreux... Il
y eut de toute vidence quelques redistributions de rles, notamment en matire
de MST, devenues des IST, davantage dactes opratoires pris en charge par des
chirurgiens plasticiens non dermatologues, mais aussi des rorientations internes
dans notre spcialit mme, avec davantage de dermatologues se tournant vers
la mdecine esthtique et se familiarisant plus avec les lasers, les llings et les
minigrafts quavec les mdicaments immunomodulateurs et les biothrapies. Avec
cet argument imparable pour justier cette orientation : Il faut bien vivre de son
mtier ! Laugmentation des servitudes administratives et dontologiques est
souvent invoque comme une des causes dterminantes de ce choix.

X Prface
Cette volution na en n de compte pas eu deets pervers sur le contenu et
sur la pratique de la spcialit. Elle a en revanche nettement fait apparatre que
labondance des lsions et des syndromes cutans lmentaires et des entits
quelles expriment, leur reconnaissance facile par les spcialistes forms cette
discipline, et leur accs direct linspection et au prlvement rendaient lavis des
dermatologues indispensable dans les disciplines transversales dans lesquelles
on craignait de voir fondre la ntre. Les dermatologues ont acquis avec cette
volution, en quelques dcennies, un tat desprit de plus en plus interniste
et ont pu se convaincre et convaincre autrui que la grande majorit des maladies
cutanes, hormis quelques dermatoses exognes ou mcanognes, sinscrivent
dans le contexte daections systmiques. Ils sont souvent aux avant-postes dans
la suspicion puis la reconnaissance diagnostique de ces aections, par la dmarche
smiologique et nosologique propre la spcialit, qui na pas vieilli, mais sest
au contraire enrichie par les contacts multidisciplinaires. Ntait-il dailleurs pas
logique de prvoir que la pathologie de lenveloppe du corps entier ne pouvait que
renforcer le concept et le besoin dune pratique mdicale dite de l homme global ,
qui reviennent sans cesse dans les propos de lthique mdicale et dans les objectifs
denseignement et de formation professionnelle ?
Louvrage collectif coordonn par Didier Bessis avec la collaboration de Bernard
Guillot et de Jean-Jacques Guilhou, tous les trois de Montpellier, et de Camille
Francs de Paris, avec de trs nombreux auteurs, une centaine au total, presque
tous franais, est exemplaire de cette volution de notre spcialit. Les nombreux
chapitres, plus de 120 rpartis en 5 volumes, montrent quelle interfre sans arrt
avec les autres spcialits pour lidentication et la prise en charge dinnombrables
maladies gnrales, depuis le lupus rythmateux jusquaux tats psychotiques. La
Dermatologie , cest vraiment de la Mdecine de lhomme global. La lecture
et la consultation frquente de cette srie douvrages sauront vous en convaincre.
Professeur douard Grosshans
Strasbourg, France

Avant-propos
e deuxime volume de Dermatologie et Mdecine est consacr aux manifestations cutanes et muqueuses des maladies infectieuses, mtaboliques et
toxiques.

Les vingt premiers chapitres traitent des maladies infectieuses expression dermatologique marque : aections communes bactriennes, virales, fungiques et
parasitaires observes en mtropole et sous les tropiques ; infections sexuellement
transmissibles ; manifestations dermatologiques lies aux agents infectieux mergents et candidats potentiels au bioterrorisme ; infections cutanes secondaires
aux envenimations et aux blessures animales.
Les cinq chapitres consacrs aux maladies mtaboliques expression cutane,
et tout particulirement hrditaires, rappellent le rle essentiel du dermatologue
dans le dpistage prcoce et le traitement daections encore considres tort
comme essentiellement infantiles.
Enn la toxicologie dermatologique chimique et secondaire la toxicomanie fait
lobjet de deux chapitres synthtiques et originaux sur des sujets souvent oublis
ou mconnus de notre spcialit.
La rdaction des textes a t cone des experts de ces aections, pour la
plupart dermatologues ou internistes infectiologues. Poursuivant lesprit dun
ouvrage destin prioritairement au clinicien dermatologue et interniste, lillustration couleur est abondante et didactique, agrmente dune mise en pages
attrayante pour une lecture aise et accessible.
Mes remerciements vont lensemble des auteurs et collaborateurs pour leur
conance mais galement leur patience aprs les nombreuses relectures, sans
oublier les collgues qui mont prt sans rserve leur iconographie.
Didier Bessis

Sommaire
MALADIES INFECTIEUSES
22 Infections bactriennes systmiques
ric Caumes
23 Infections cutanes
staphylococciques et
streptococciques
Ziad Reguia, Philippe Bernard
24 Bartonelloses
Frdrique Gouriet, Didier Raoult
25 Borrliose europenne et borrliose
de Lyme
Dan Lipsker, Peggy Boeckler
26 Rickettsioses
Clarisse Rovery, Didier Raoult
27 Tuberculose cutane
Catherine Morant, Philippe Modiano
28 Lpre
Pierre Bobin
29 Mycobactrioses atypiques
Jean-Luc Schmutz
30 Autres infections bactriennes
Jean-Philippe Lavigne, Jacques
Jourdan, Albert Sotto
31 Infections Herpesviridae
Ren Laurent

32 Infections poxvirus et vres


hmorragiques virales
Francis Carsuzaa, Daniel Garin
33 Hpatites virales
Marie-Sylvie Doutre
34 Infection par le VIH
Christian Aquilina, Roland Viraben
35 Exanthmes et nanthmes
infectieux strotyps
Didier Bessis
36 Infection par le rtrovirus humain
oncogne HTLV-1
Antoine Mah, Antoine Gessain
37 Infections fongiques systmiques
Jacqueline Chevrant-Breton,
Sylviane Chevrier
38 Infections sexuellement
transmissibles : syphilis, urtrites
et condylomes
David Farhi, Nicolas Dupin
39 Leishmanioses cutanes
Jean-Pierre Dedet
40 Dermatologie du voyageur et du
migrant au retour des tropiques
Jean-Jacques Morand

XIV Sommaire

41 Envenimations et blessures
animales
Jean-Jacques Morand

MALADIES MTABOLIQUES

44 Mucinoses cutanes
Franco Rongioletti, Alfredo Rebora
45 Xanthomatoses
Henri Adamski
46 Calcinoses et ossications cutanes
Bernard Cribier

42 Maladies mtaboliques hrditaires


Jacqueline Chevrant-Breton, Didier
Bessis
47
43 Porphyries cutanes
48
Didier Bessis, Myriam Marque,
Olivier Dereure

TOXICOLOGIE
Toxicomanies
Pascal Del Giudice
Intoxications chimiques
Nadia Raison-Peyron

Maladies infectieuses

22

Infections bactriennes systmiques

ric Caumes
Physiopathologie des signes cutans au cours des
infections systmiques 22-1
Polymorphisme des signes cutans 22-2
Purpura 22-2
Exanthme 22-4

es relations entre signes dermatologiques et infections bactriennes systmiques sont complexes. Les
signes cutano-muqueux pouvant rvler des maladies infectieuses sont aussi varis dans leur expression dermatologique que les infections responsables sont nombreuses.
Ces infections sont le plus souvent dorigine bactrienne
ou virale, plus rarement parasitaire, parfois fungique, notamment chez limmunodprim ,. Dans une dmarche clinique, nous irons du signe dermatologique lagent pathogne potentiel, en passant par la physiopathologie. Nous
limiterons notre propos aux infections bactriennes systmiques tout en laissant de ct les cas de lhypodermite
bactrienne aigu ncrosante avec syndrome septique et
les infections de limmunodprim, traits par ailleurs.

Physiopathologie des signes cutans au cours


des infections systmiques
On peut distinguer arbitrairement les signes cutans lis
lhte et ceux lis lagent infectieux, mais certaines manifestations cutanes nont pas dexplication claire et, surtout, les tiologies sont potentiellement intriques dans
certaines situations : syndromes de choc toxique streptococcique ou staphylococcique, purpura fulminans.
Au cours dune infection bactrienne systmique, la prsence de lagent pathogne peut se manifester, directement,
au niveau de la porte dentre cutane ou muqueuse (tache
noire, escarre, chancre, abcs...) (g. 22.1) ou par des localisations secondaires cutanes. Ces mtastases cutanes
septiques, observes au cours de certaines bactrimies
(mais aussi virmies ou fungmies), peuvent se prsenter
sous forme de vsicules, pustules, nodules ou abcs (g. 22.2).
Ces manifestations dermatologiques sont fondamentales
reconnatre car elles permettent de conrmer le diagnos IL interleukine SSSS staphylococcal scalded skin syndrome TNF tumor necrosis factor

Chancre 22-8
Agent pathogne pouvant tre isol partir des lsions
cutanes 22-8
Conclusion 22-8
Rfrences 22-8

tic microbiologique trs rapidement (parfois ds lexamen


direct) par des prlvements cutans faits au niveau de la
porte dentre ou de mtastases cutanes septiques.
Certaines bactries secrtent aussi des toxines responsables de manifestations cutanes et notamment dexanthmes toxiniques . Certains streptocoques (srotypes
M1 et M3) sont responsables de la scarlatine et du syndrome de choc toxique streptococcique, tous les intermdiaires tant possibles entre ces dirents extrmes. Certains staphylocoques sont responsables du syndrome de
choc toxique staphylococcique et de la staphylococcie exfoliante ou pidermolyse staphylococcique aigu ou syndrome de Ritter-Lyell (staphylococcal scalded skin syndrome
[SSSS]). Dans le syndrome de choc toxique streptococcique
(et probablement aussi staphylococcique), la physiopathologie fait intervenir la bactrie par la scrtion de toxines
aboutissant libration massive de cytokines inammatoires (interleukine 1 [IL-1], IL-6, interfron [INF-], tumor necrosis factor [TNF-] et ...) mais aussi lhte, la rponse aux superantignes variant selon les individus, ce qui
explique les dirents tableaux cliniques observs en cas
dinfection de plusieurs personnes par une mme souche .
Les cytokines, mises en jeu dans la raction immunitaire,
peuvent aussi tre lorigine de vascularites, de purpura,
de ncrose, dun syndrome de gangrne distale ou durticaire aigu. Le purpura fulminans est devenu un autre
exemple de syndrome o les signes cutans et gnraux
svres semblent davantage tre dus la rponse anormale de lhte la scrtion de certaines toxines par
la bactrie responsable (habituellement, mais pas toujours, un mningocoque) quaux toxines elle-mmes. Par
exemple, le purpura fulminans est probablement en rapport, dans les infections mningocoques, avec une anomalie dans la voie de lactivation de la protine C ou de la
protine S .

Coll. D. Bessis

22-2 Infections bactriennes systmiques

Coll. D. Bessis

Fig. 22.2 Lsions purpuriques et pustuliennes plantaires au cours


dembolies systmiques septiques staphylococciques dorigine valvulaire
cardiaque

Fig. 22.1 Lsion escarrotique du scalp aprs piqre de tique.


Lamplication gnomique par PCR partir dune biopsie cutane
permettra didentier la rickettsie pathogne ; R. mongolitimonae

Polymorphisme des signes cutans


Les signes et syndromes cutans observs au cours des maladies infectieuses sont nombreux (tableau 22.1) ,. Si lon se
focalise sur les formes systmiques des infections bactriennes, ils peuvent tre arbitrairement regroups en trois
entits : purpura, exanthme et chancre (tableau 22.2).
Purpura
Le purpura est dni par une lsion cutane plane ou discrtement surleve, de taille variable, de la petite macule la
plaque, rythmateuse, ou plus fonce, ecchymotique. Il ne
seace pas la vitropression. Sa prsence au cours dune
maladie infectieuse nest pas univoque mais elle doit toujours tre considre comme un signe de gravit dautant
que le purpura est rapidement extensif ou sintgre dans le
cadre dune vre hmorragique. Toute lsion purpurique
survenant dans un contexte fbrile doit imprativement
faire lobjet dune cartographie, lentre, et tre suivie
dheure en heure, lextension rapide devant conduire au
transfert du patient dans une unit de soins intensifs.
 PCR polymerase chain reaction

Purpura fulminans Un purpura fbrile doit systmatiquement faire voquer le purpura fulminans, habituellement mningococcique . Le pupura fulminans est un syndrome clinique dni par un purpura, dextension rapide
et rapidement ncrotique, dorigine infectieuse. Toute lsion purpurique, douloureuse, dapparition brutale, de plus
de 3 mm de diamtre, daspect ncrotique ou rticul, et
dextension rapide est donc suspecte, quand elle survient
en climat fbrile. Les lsions cutanes, purpuriques ou ecchymotiques, sont habituellement caractristiques par leur
aspect ncrotique et douloureux et leur volution explosive
(g. 22.3). Lvolution se fait de faon rapidement extensive,
dheure en heure, vers des placards ecchymotiques et ncrotiques dius. Une complication classique du purpura
fulminans est la ncrose digitale distale (g. 22.4) qui peut
aboutir des amputations de doigts.
Dautres infections bactriennes peuvent se manifester par
un purpura fulminans. Dans une srie nlandaise de dix
cas, cinq sont dus au mningocoque, deux au pneumocoque,
deux Capnocytophaga canimorsus et un au staphylocoque
dor . Le purpura fulminans a galement t dcrit au
cours dinfections streptocoques et Haemophilus inuenzae. Le pronostic est considr comme tant dune telle
gravit quil sagit de la seule maladie fbrile pour laquelle
une antibiothrapie parentrale par ceftriaxone peut tre
administre ds la constatation du purpura, avant tout
transfert vers un hpital ou un service spcialis. Certains
auteurs ont suggr que ladministration de protine C acti-

Polymorphisme des signes cutans


Tableau 22.1

Manifestations cutanes des infections bactriennes systmiques (mycobactries et infections sexuellement transmissibles exclues)

Maladie
Rhumatisme articulaire aigu
Endocardite lente ou subaigu

Manifestations cutanes
Nodosits de Meynet, rythme margin
Purpura ptchial, nodosit dOsler, placards
palmo-plantaires de Janeway, hmorragies
sous-unguales en ammches
Embolie septique priphrique : pustules, abcs,
purpura pustuleux
Exanthme dius micropapuleux, glossite
caractristique
pidermolyse
Macules, papules, nodules aseptiques et
hmorragies. Purpura
Taches roses lenticulaires, angine de Duguet,
purpura
Verruga peruana : forme miliaire, nodulaire
Exanthme maculopapuleux
Papulonodule angiomateux
Exanthme maculopapuleux

Endocardite aigu
Scarlatine
pidermolyse staphylococcique aigu
Mningococcmie chronique
Fivre typhode*
Bartonellose (maladie de Carrion)*
Fivre des tranches
Angiomatose bacillaire
Brucellose
Haverhilliose**
Sodoku**
Mliodose* (formes aigus et chroniques)
Maladie de Lyme
Leptospirose
Rickettsioses
Mycoplasmes

Exanthme maculopapuleux
Escarre dinoculation, exanthme
maculo-papuleux
Abcs sous-cutans mtastatiques
rythme migrant, lymphocytome cutan
bnin, acrodermatite chronique atrophiante
Exanthme orang
Exanthme fbrile tache noire
Exanthme, syndrome de Stevens-Johnson,
rythme polymorphe

* Rpartition gographique limite


ve recombinante pourrait tre bnque pour compenser
le dcit en protine C active semblant tre la base du
purpura fulminans.
Purpura non fulminans Dans certaines formes de septicmies mningocoques, moins foudroyantes que le purpura fulminans, les lsions cutanes, plus ou moins purpuriques et non extensives, sont associes des manifestations articulaires et une vre. Un tableau identique est
observ au cours des infections dissmines gonocoques,
Tableau 22.2

Bactries responsables
Streptocoques du groupe A
Streptocoques

S. aureus, Bacilles Gram ngatif


Streptocoque du groupe A
S. aureus produisant une exfoliatine
Mningocoques
Salmonella typhi
Bartonella bacilliformis
Bartonella quintana
Bartonella henselae, B. quintana
Brucella melitensis, B. abortus suis, B. abortus
bovis
Streptobacillus moniliformis
Spirillum minus
Pseudomonas pseudomallei
Borrelia burgdorferi
Leptospira sp.
Rickettsia sp.
Mycoplasma pneumoniae

** Maladies dinoculation
mais les lsions cutanes sont moins nombreuses, plus polymorphes (associant macules, papules, pustules et ptchies) et distribues de prfrence au niveau des petites articulations et des extrmits. La prsence dun purpura peut
aussi sobserver au cours dautres infections bactriennes :
infections streptococciques (endocardite, etc.), certaines
rickettsioses (vre pourpre des montagnes Rocheuses,
vre boutonneuse mditerranenne dans sa forme grave,
typhus exanthmatique, dit pidmique), infections rares

tiologies bactriennes des principaux syndromes dermatologiques observs au cours des infections systmiques

Syndrome dermatologique
Purpura fulminans

Manifestations cutanes
Purpura rapidement extensif et ncrotique

Purpura vasculaire

Purpura inltr souvent pustuleux

Syndrome de choc toxique

Exanthme vsiculo-bulleux secondairement


desquamatif

 TSST toxic shock syndrome toxin

Bactries responsables
Mningocoques +++ ; pneumocoques ;
Haemophilus inuenzae, staphylocoques
Mningocoques, gonocoques, rickettsies,
salmonelles
S. aureus produisant la toxine TSST-1 ;
streptocoques produisant des toxines
rythrognes

22-3

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

22-4 Infections bactriennes systmiques

Fig. 22.5 Purpura vasculaire de jambe : association de lsions


purpuriques ptchiales, vsiculeuses et ncrotiques

souvent transmises aprs morsure de rat (streptobacillose,


sodoku).
Purpura vasculaire Les vascularites cutanes sont dnies histologiquement par une atteinte inammatoire de
la paroi des artrioles, veinules, capillaires du derme. Laspect clinique classique est le purpura vasculaire. Par opposition au purpura plaquettaire, il est inltr, palpable, prdominant aux membres infrieurs, polymorphe (ptchial,
ecchymotique, pustuleux, bulleux, ncrotique) et associ
dautres signes cutans (papules, nodules, hmorragies,
urticaire, livdo) (g. 22.5). Une atteinte viscrale doit tre
systmatiquement recherche.
Mme si les tiologies infectieuses du purpura vasculaire
sont surtout virales, il peut aussi tre observ au cours de
nombreuses infections bactriennes (streptocoques, mningocoques, gonocoques...) et par des mycobactries .
Lrythme noueux lpreux, observ au cours de lvolution de certains cas de maladie de Hansen, est considr
comme une vascularite. Quelques observations de purpura
vasculaire ont t dcrites au cours de la tuberculose .
Purpura hmorragique Un purpura fbrile doit faire voquer systmatiquement une vre hmorragique virale
mais un tableau dhmorragies diuses peut galement
tre observ au cours dautres infections notamment bactriennes ou le paludisme grave, en cas de coagulation intravasculaire dissmine (tableau 22.3). En cas de vres hmor-

ragiques virales, le contexte est en gnral dirent aux


plans pidmiologique (retour de destinations exotiques,
mais pas toujours) et clinique (tableau dhmorragies cutanes, muqueuses et viscrales).
Ce sont surtout les viroses, et plus particulirement certaines arboviroses (viroses transmises par piqres ou
morsures darthropodes = arthropod born virus ) et anthropozoonozes (zoonoses transmises accidentellement
lhomme), qui peuvent tre lorigine dune vre hmorragique (tableau 22.3).

Coll. Dr Ph. Corne, Montpellier

Fig. 22.3 Purpura fulminans mningococcique : macules ncrotiques


toiles et rapidement extensives des jambes

Fig. 22.4 Purpura fulminans mningococcique compliqu de ncroses


digitales distales

Exanthme
Lexanthme peut se dnir comme une ruption rythmateuse, aigu, diuse, gnralise (g. 22.6). Le terme de
rash est considr comme obsolte et le terme dexanthme doit continuer tre utilis en langue franaise .
Il est dailleurs plus prcis que celui de rash qui signie,
en anglais, ruption cutane . Cette dnition ne prjuge pas de la lsion lmentaire dermatologique (qui peut
tre une macule, une papule, une vsicule, une pustule,
une bulle, voire leur association) ni de sa couleur (plus
ou moins rythmateuse, purpurique, ecchymotique). Elle
permet aussi de saranchir des descriptions historiques
( morbilliformes , scarlatiniformes , etc.), source de raccourcis cliniques et derreurs diagnostiques . Toutefois, le
nombre dlments cutans partir duquel on peut parler
dexanthme nest pas dni clairement et lamalgame fait
ici entre les exanthmes gnraliss et les infections systmiques avec localisations cutanes septiques secondaires
peut se discuter.
Faire le diagnostic tiologique dun exanthme fbrile est
utile plusieurs titres : 1o pour prendre en charge, en
urgence, une aection menaant le pronostic vital (staphylococcie, streptococcie, mningococcie...) court terme ;
2o pour dcider de lviction scolaire dun jeune malade ;
3o pour prendre des prcautions vis--vis de lentourage,
en particulier des femmes enceintes ; 4o pour dconseiller lusage ultrieur du mdicament responsable en
cas de toxidermie. Les tiologies bactriennes sont nombreuses (encadr 22.A) , mais, au terme de lexamen clinique
initial, il faut avoir limin les urgences mdicales (infections bactriennes, vres hmorragiques, toxidermies

Polymorphisme des signes cutans


Tableau 22.3

Principales vres hmorragiques

Parasites
Paludisme
Leishmaniose

Bactries
Septicmie (mningocoques, etc.)
Peste
Fivre rcurrente cosmopolite (B. recurrentis)
Leptospirose
Typhode
Fivre des tranches
Typhus exanthmatique

Arbovirus
Fivre jaune
Dengue
Fivre de la valle du Rift
Fivre hmorragique Crime-Congo
Chikungunya
Fivre hmorragique dOmsk
Maladie de la fort de Kyasanur

graves) et discut les infections potentiellement contagieuses, de personne personne, ou de la mre au ftus
parmi lesquelles on trouve quelques infections virales (rubole, varicelle, cytomgalovirus [CMV], virus de limmunodcience humaine [VIH], parvovirus B19 et, ct bioterrorisme, la variole et les complications de la vaccination
antivariolique), une seule parasitose (toxoplasmose) et une
seule infection bactrienne (syphilis).
Les tiologies des exanthmes fbriles se partagent en trois
groupes peu prs gaux : un tiers dorigine indtermine,
un tiers de toxidermie, un tiers de cause infectieuse. En
ce qui concerne les maladies infectieuses, six tiologies
sont classiques : rougeole, rubole, varicelle, rosole infantile ou exanthme subit (herpsvirus humain de type 6
[HHV6]), mgalrythme pidmique (parvovirus B19) et
scarlatine . Dans une large srie dexanthmes, dnis
comme atypiques (les six causes classiques, ds linclusion, ntaient pas comprises), une tiologie a t retrouve
chez 76 patients (68 %) :
25 toxidermies, 32 infections virales soit 63 % des tiologies infectieuses : picornavirus (coxsackie, cho-, en-

Autres virus
Fivre de Lassa
Maladie de Marburg
Maladie dEbola
Fivre hmorragique dArgentine
Fivre hmorragique de Bolivie
Rougeole grave
Fivre hmorragique avec syndrome rnal

trovirus), virus herps (Epstein-Barr virus [EBV], CMV,


HHV6, HHV7), virus de lhpatite A, parvovirus B19,
rotavirus, adnovirus ;
16 infections bactriennes soit 31 % des tiologies infectieuses : S. pyogenes, S. aureus, A. haemophilus ;
3 parasitoses (3 %) .
Les lments les plus importants dans la dmarche diagnostique sont laspect morphologique de lexanthme, lexistence dun prurit et la prsence de signes constitutionnels . Lvaluation de la numration-formule sanguine,
des plaquettes, des transaminases et de la protine C ractive (CRP) sont utiles en premire intention. En pratique,
cest laspect clinique de lexanthme qui permet le plus
souvent dorienter initialement le diagnostic.
Exanthme maculeux, papuleux, maculopapuleux En
dehors de la scarlatine (streptococcique), ce sont les tiologies virales qui sont responsables des tableaux classiques :
rougeole, rubole, exanthme subit, rosole infantile, mgalrythme pidmique, mais de nombreux autres virus
peuvent tre en cause (EBV, CMV, VIH, etc.).
Certains streptocoques et staphylocoques sont respon-

tiologies bactriennes des exanthmes et des infections gnralises avec localisations cutanes mtastatiques
1. Exanthme rythmateux maculeux et/ou papuleux
2. Exanthme rythmateux maculeux secondairement desquamatif
Syphilis secondaire (syphilides, rosole)
Scarlatine (streptocoque -hmolytique du groupe A)
M. pneumoniae
Syndrome de choc toxique (TSS) (certains staphylocoques et
Rickettsioses
streptocoques du groupe A)
a. Fivre pourpre des montagnes Rocheuses (R. rickettsi).
pidermolyse staphylococcique aigu
b. Fivre boutonneuse mditerranenne (R. conori).
Maladie de Kawasaki (tiologie indtermine, un virus pourrait
c. Typhus exanthmatique (R. prowazeki)
tre en cause)
d. Typhus murin (R. mooseri)
Angine Corynebacterium haemolyticum
e. Typhus des broussailles (Orienta tsutsugamuchi)
3. lments vsiculeux ou pustuleux
Bartonellose : vre des tranches (Bartonella quintana)
Rickettsiose africaine tiques (R. africae)
Fivre Q (Coxiella burnetti)
Rickettsial pox ou vre vsiculeuse (R. akari)
Sodoku (Spirillum minus)
Septicmie pyocyanique (Pseudomonas aeruginosa)
Fivre typhode : taches roses lenticulaires
Septicmie Vibrio vulnicus
Brucellose
Mningococcmie
Mningococcmie
Gonococcmie
Gonococcmie
Mliodose
Leptospirose (Leptospirainterrogans srotype ictro-hmorragiae)
Haverhilliose (Streptobacillus moniliformis)
Tuberculose miliaire cutane (Mycobacterium tuberculosis)

22.A
 TSS toxic shock syndrome

22-5

Coll. D. Bessis

22-6 Infections bactriennes systmiques

Fig. 22.6

Exemples dexanthmes maculeux et papuleux dius fbriles dtiologie indtermine

sables de la scarlatine et des syndromes de choc toxique


streptococcique et staphylococcique ,. Ces bactries
sont ainsi lorigine dun exanthme maculeux, avec desquamation post-ruptive marque, par le biais dune libration de toxines, entrotoxines et toxine du choc toxique staphylococcique (TSST-1) pour le staphylocoque, exotoxines
pyrognes pour le streptocoque. Ces toxines ont une activit superantignique car elles activent de faon polyclonale les lymphocytes T et entranent la libration massive
de cytokines, responsable du choc par augmentation de
la permabilit capillaire. Il faut galement garder lesprit lapparition de souches particulirement virulentes de
staphylocoques scrteurs de la leucocidine de Panton et
Valentine, toxine responsable de ncrose tissulaire, principalement dcrite au niveau pulmonaire (pneumonie ncrosante rapidement fatale) et cutane (furoncles, abcs). Ces
infections toxiniques sont des urgences vitales. Le traitement est une association devant, si possible, comprendre
la clindamycine ou, mieux, le linzolide tant donn leur potentiel pouvoir antitoxinique et la meilleure couverture antistreptococcique et antistaphylococcique de cette dernire.
Pour les staphylococcies, il faut tenir compte de lmergence
potentielle, en milieu communautaire, dinfections staphylocoque dor mticilline rsistant, qui obligera labandon de toutes les -lactamines en premire intention quand
le pronostic vital est en jeu. Pour le streptocoque, la sensibilit aux -lactamines reste constante mais la rsistance aux
macrolides augmente et est le plus souvent croise avec
 TSST toxic shock syndrome toxin

les autres antibiotiques de la mme famille (synergistines,


clindamycine, ktolides).
Le choc toxique staphylococcique a t dcrit initialement
chez des femmes utilisant des tampons absorbants au
cours des rgles . Actuellement, la porte dentre est plutt une infection cutane. La dnition du choc toxique staphylococcique repose sur la prsence dun certain nombre
de critres (encadr 22.B). Le taux de ltalit peut atteindre
10 %.
Le choc toxique streptococcique est de description plus rcente . Par rapport son homologue staphylococcique,
il est plus frquent, plus grave, et les hmocultures plus
souvent positives. Il est observ dans 10 % des infections
invasives streptocoques et 20 % des septicmies streptocoques. Le taux de ltalit du syndrome de choc toxique
streptococcique varie de 37 75 % selon les tudes. La
dnition du choc toxique streptococcique repose sur la
prsence dun certain nombre de critres cliniques et biologiques qui sajoutent au fait disoler le streptocoque au
niveau dun site (os, organe profond, site chirurgical...)
ou dun liquide (sang, liquide cphalorachidien [LCR], sreuse...) normalement strile. Chez ladulte, ce syndrome
de choc toxique est caractris par une hypotension artrielle et deux des six critres suivants : lvation de la cratinine, des transaminases, diminution des plaquettes, prsence dun exanthme rythmato-desquamatif, dune ncrose cutane ou des tissus mous, de signes de coagulation
intravasculaire dissmine, ou de dtresse respiratoire .

Polymorphisme des signes cutans

22-7

Critres diagnostiques du choc toxique staphylococcique (3 critres majeurs plus ou moins 3 critres mineurs)
Critres majeurs
Hypotension artrielle :
pression artrielle < 90 mmHg pour ladulte
hypotension orthostatique
Temprature > 38 C
ruption maculeuse gnralise et desquamation

Critres mineurs
Diarrhe, vomissements
Myalgies, cratine phosphokinase (CPK) suprieure la norme
Hyperhmie vaginale, pharynge ou conjonctivale
Ure ou cratininmie suprieure 2 fois la norme
Leucocyturie abactrienne
Hyperbilirubinmie suprieure 2 fois la norme
Alanine amino-transfrase (ALAT) suprieure 2 fois la norme
Thrombopnie < 100 000/mm 3
Dsorientation, troubles de la conscience

22.B

 SSSS staphylococcal scalded skin syndrome

facilement conrm par le prlvement bactriologique


local.
Certains staphylocoques, scrteurs de toxines particulires (exfoliatines) peuvent causer des exanthmes vsiculeux ou bulleux, responsables de la staphylococcie exfoliante (ou pidermolyse staphylococcique aigu ou syndrome de Ritter-Lyell ou staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS) (g. 22.7). En fait, tous les intermdiaires
sont possibles entre limptigo bulleux et lexfoliation gnralise (lpidermolyse peut atteindre 90 % de la surface
corporelle) en passant par des formes plus localises dexfoliation. Toutes ces formes sont dues des exfoliatines qui
clivent la couche supercielle de lpiderme (action sur la
desmogline-1). Il ny a pas datteinte du derme ni des mu-

Coll. D. Bessis

La scarlatine est une forme mineure du choc toxique streptococcique.


Les autres bactries responsables dinfections svres avec
exanthme maculopapuleux sont plus rares. Lehrlichiose
a t associe un syndrome de choc toxique (rythme
dius, vre leve, hypotension artrielle, dfaillance
multiviscrale) et les angines Corynebacterium haemolyticum un exanthme dius. Dautres infections bactriennes doivent tre gardes lesprit (leptospirose, typhode, infection Mycoplasma pneumoniae, syphilis, maladie de Lyme, certaines rickettsioses, certaines bartonelloses...) (encadr 22.A). Et dune manire gnrale, devant un
exanthme fbrile svre , il faut se garder des coques
(strepto-, staphylo-, mningo- et gonocoques) qui relvent
dune antibiothrapie adapte en urgence.
Parmi les parasitoses, seules la trichinose, la toxoplasmose
et la trypanosomose peuvent sassocier un exanthme,
plutot urticarien pour la trichinose, mais ventuellement
maculeux ou maculopapuleux pour la toxoplasmose aigu et la trypanosomose africaine en phase lymphaticosanguine (trypanides).
Les tiologies mdicamenteuses restent les plus frquentes
causes dexanthme maculo-papuleux et un interrogatoire
policier doit systmatiquement rechercher une prise
mdicamenteuse interrompre.
Exanthme vsiculeux, pustuleux, bulleux Les tiologies peuvent tre bactriennes ou virales, en dehors de
limmunodprim, chez lequel il faudra aussi sinquiter
des tiologies fungiques, parasitaires (acanthambose) et
dune infection par le pyocyanique (ecthyma gangrneux).
Les principales infections bactriennes systmiques associes des lsions vsiculeuses, bulleuses ou pustuleuses
sont les infections staphylocoques, gonocoques, mningocoques, ou par Vibrio vulnicus, ou le bacille pyocyanique, la mliodose et certaines rickettsioses (vre africaine tiques, rickettsial pox). Dans ce cadre, ces infections sont davantage responsables de mtastases cutanes septiques que dun exanthme gnralis, ce dont
tmoigne le petit nombre dlments cutans. Lecthyma
gangrneux reprsente la localisation cutane suppure
dune septicmie pyocyanique chez les immunodprims.
Il est voqu devant une ulcration cutane ncrotique,
lemporte-pice, extensive, indure, inammatoire, succdant souvent une lsion vsiculo-bulleuse ou hmorragique dans un contexte septicmique. Le diagnostic en est

Fig. 22.7 pidermolyse staphylococcique aigu : exanthme dius et


exfoliation (signe de Nikolsky) localise aux plis du cou et la partie haute
du dos

22-8 Infections bactriennes systmiques


queuses. La recherche et le traitement, si possible chirurgical, de la porte dentre sont une priorit car la persistance
de celle-ci saccompagne de la poursuite de la scrtion de
toxine en dpit de lantibiothrapie systmatique. Le traitement local est particulirement important et sapparente
celui des grandes brlures.
Les tiologies virales sont domines par les herps viroses
HSV (Herpes gladiatorium, eczma herpeticum) ou VZV
(varicelle, zona gnralis), et les poxviroses (variole, quil
faut garder lesprit ; vaccine gnralise et eczma vaccinatum chez les personnes vaccines, pour des raisons
professionnelles, contre la variole).
Chancre
Le chancre dinoculation est caractris par une ulcration
muqueuse ou cutane, ouverte ou recouverte dune crote
noire. Laspect du chancre est un lment dorientation diagnostique moins caractristique que sa localisation. Quand
il est associ des signes gnraux ou un exanthme, il
exprime le plus souvent une infection bactrienne, pour
laquelle il y a un tlescopage de la phase primaire (inoculation) et de la phase secondaire (dissmination), par ordre
de frquence : certaines rickettsioses, syphilis, maladie de
Lyme, charbon, peste, sodoku. La trypanosomose africaine
est la seule maladie parasitaire pouvant tre associe un
chancre, souvent encore prsent au moment de la phase
lymphaticosanguine.

Agent pathogne pouvant tre isol partir


des lsions cutanes
Dans certaines infections bactriennes systmiques, lexamen bactriologique du prlvement cutan permet de
faire un diagnostic tiologique lgant et rapide ds lexamen direct.

1 Fitzpatrick TB, Johnson RA. Dierential diagnosis of rashes in the acutely ill patients and
in life-threatening diseases. In : Fitzpatrick B,
Eisen AZ, Wol K, Freedberg IM, Austen KF,
eds. Dermatology in General Medicine. 3 e d.
New York : Mc Graw Hill, 1987 : A21-A30.
2 Brue C, Caumes E, Chosidow O. Manifestations cutano-muqueuses des maladies infectieuses. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Dermatologie, 1999, 8-003-A-10.
3 Kotb MA, Norrby-Teglund A, Mc Geer A
et al. An immunogenetic and molecular basis
for dierences in outcomes of invasive group A
streptococcal infections. Nat Med 2002 ; 8:13981404.
4 Smith OP, White B. Infectious purpura fulminans : diagnosis and treatment. Br J Haematol
1999 ; 104:202-207.
5 Rintala E, Kauppila M. Serpala OP et al. Pro-

Les plus rentables des prlvements sont ceux eectus au


niveau de la porte dentre (chancre) et des localisations
septiques secondaires la peau (vsicules, pustules, bulles,
abcs, ventuellement ulcres).
Des bactries (staphylocoques, gonocoques, mningocoques, salmonelles, trponmes, etc.), des mycobactries
(M. tuberculosis au cours de la miliaire cutane tuberculeuse, M. leprae au cours de la lpre lpromateuse) et certains virus (herpes simplex virus [HSV], virus varicelle-zona
[VZV], poxvirus) peuvent ainsi tre isols partir de localisations cutanes qui peuvent tre considres comme
mtastatiques, sintgrant dans le cadre dun exanthme
dius ou au contraire dun petit nombre de lsions cutanes, rechercher avec soin, au cours dun tat septique.
Le prlvement doit porter sur une lsion cutane non
rompue, par aspiration cutane laiguille, couvillonnage
aprs eondrement du toit de la lsion, biopsie cutane
(dans le srum physiologique pour la culture et dans un
tube sec pour la polymerase chain reaction [PCR]), ou grattage superciel jusqu la rose sanglante, selon lagent pathogne recherch. Un examen direct contributif peut tre
dune importance vitale.

Conclusion
La prsence de signes cutans au cours dune infection bactrienne systmique est dune importance diagnostique
considrable. Ces signes peuvent orienter le diagnostic vers
une tiologie bactrienne particulire ds lexamen clinique,
et ils peuvent rvler une urgence mdicale ncessitant
linstauration dune antibiothrapie immdiate. De plus, la
prsence de lsions cutanes ore une occasion unique de
prlvement microbiologique facile, permettant ventuellement davoir une orientation diagnostique rapide, ds les
rsultats de lexamen direct, et ultrieurement de faire le
diagnostic, partir de la culture.

tein C substitution in sepsis associated purpura


fulminans. Crit Care Med 2000 ; 28:2373-2378.
6 Somer T, Finegold SM. Vasculitides associated with infections, immunization and antimicrobial drugs. Clin Inf Dis 1995 ; 20:1010-1036.
7 Martinez V, Zeller V, Caumes E et al. Vascularite cutane rvlatrice dune tuberculose
pulmonaire. Ann Med Interne 2000 ; 151:86648666.
8 Groupe de travail. Pour une volution de la
terminologie dermatologique en langue franaise. Ann Dermatol Venereol 1994 ; 121:207225.
9 Caumes E. Rash, morbilliforme, rubeoliforme et autre scarlatiniforme ; une terminologie obsolte. Ann Dermatol Venereol 2002 ; 129:
685-687.
10 Schlossberg D. Fever and rash. Infect Dis
Clin North Amer 1996 ; 10:101-110.

11 Bialecki C, Feder HM Jr, Grant-Kels JM.


The six classic childhood exanthems ; a review
and update. J Am Acad Dermatol 1989 ; 21:891904.
12 Drago F, Rampini E, Rebora A. Atypical exanthems : morphology and laboratory investigations may lead to an etiological diagnosis in
about 70 % of cases. Br J Dermatol 2002 ; 147:
255-260.
13 Aractingi S, Roujeau JC. Diagnostic dune
ruption maculo-papuleuse. Ann Dermatol Venereol 1992 ; 119:307-311.
14 Dagnra AY, Tristan A, Gillet Y, tienne
J. Nouveaux staphylocoques dors. Revue Prat
2004 ; 54:1053.
15 The Working Group on Severe Streptococcal Infections. Dening the group A streptococcal toxic shock syndrome. Rationale and consensus denition. JAMA 1993 ; 269:390-391.

Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Caumes . Infections bactriennes systmiques. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 2 : Manifestations
dermatologiques des maladies infectieuses, mtaboliques et toxiques. Springer-Verlag France, 2007 : 22.1-22.8.

23

Infections cutanes staphylococciques


et streptococciques

Ziad Reguia, Philippe Bernard


Prol de rsistance actuel des staphylocoques et des
streptocoques 23-1
Staphylocoques : pathognie et prol de rsistance 23-1
Streptocoques : pathognie et prol de rsistance 23-3
Pyodermites supercielles 23-3
Imptigo 23-3
Folliculites et ostio-folliculites 23-4
Furoncle-furonculose 23-5
Staphylococcie maligne de la face 23-6
Anite et dermite prianale 23-6
Dactylite bulleuse streptococcique 23-7
Botriomycose 23-7

es staphylocoques sont les principaux germes bactriens composant la ore cutane normale. En revanche,
le portage de streptocoques et notamment de Streptococcus
pyogenes est transitoire et sobserve le plus souvent en peau
lse. Les infections cutanes secondaires ces deux bactries cocci Gram positif surviennent soit directement en raison de leur caractre pathogne au sein du tissu cutan, soit
indirectement par la libration de toxines agissant comme
des superantignes potentiellement responsables de chocs
toxiques. Les tableaux cliniques ne permettent pas toujours
de distinguer les infections streptococciques des infections
staphylococciques et leur gravit varie selon la profondeur
de latteinte cutane et des structures impliques (follicule
pileux, piderme, hypoderme...) (tableau 23.1).

Prol de rsistance actuel des staphylocoques


et des streptocoques
Lmergence de bactries rsistantes aux antibiotiques est
un enjeu majeur de la prise en charge des infections bactriennes ,. Pour les infections cutanes, ces souches rsistantes sobservent surtout pour Staphylococcus aureus,
Propionobacterium acnes et, plus rarement, pour les streptocoques.

Dermatoses dues des toxines staphylococciques ou


streptococciques 23-8
Superantignes staphylococciques et streptococciques 23-8
pidermolyse staphylococcique aigu 23-8
Syndrome de choc toxique 23-10
Scarlatine 23-11
rythme prianal rcidivant toxinique 23-12
Infections dermo-hypodermiques 23-12
rysiple 23-12
Dermo-hypodermites bactriennes non ncrosantes 23-14
Fasciite ncrosante 23-14
Panniculite streptococcique de lenfant 23-15
Rfrences 23-15

Staphylocoques : pathognie et prol de rsistance


Les staphylocoques sont des bactries prsentes de faon
ubiquitaire sur le revtement cutan avec un portage plus
important au niveau des narines, du prine et de loropharynx. On distingue les staphylocoques coagulase positive
(S. aureus) et les staphylocoques coagulase ngative (S. epidermidis, S. hominis, S. saprophyticus, S. capitis...). Lhomme
est un rservoir naturel de staphylocoques : 30 50 % des
sujets sains en sont porteurs et 10 20 % dentre eux sont
en permanence coloniss. La peau est le principal organecible des infections staphylococciques . La transmission
est essentiellement interhumaine, favorise par lexistence
de portes dentre cutanes (toxicomanie intraveineuse, hmodialyse...) ou de maladies chroniques (diabte, immunosuppression, obsit, eczma...) . Le staphylocoque constitue un agent pathogne majeur grce la multiplicit de
ses facteurs dadhsion et de ses toxines. Les infections
staphylococciques sont schmatiquement divises en infections suppuratives (lies la prolifration du germe) et en
infections non suppuratives (lies aux toxines produites
par S. aureus). Le squenage complet du gnome de S. aureus a permis didentier de nombreux gnes de virulence :
au moins 40 gnes codant les toxines, 20 gnes codant les
adhsines et 44 autres gnes contrlant la transcription de
facteurs de virulence (tableau 23.2). Les quatre principaux
mcanismes de rsistance aux antibiotiques des souches
de S. aureus sont :

23-2 Infections cutanes staphylococciques et streptococciques


linactivation enzymatique de lantibiotique ;
laltration de la cible de lantibiotique (notamment les
protines liant les pnicillines ou PLP) ;
leux des antibiotiques qui empche leur accumulation en intracellulaire ;
lexpression dune nouvelle cible remplaant la cible habituelle des antibiotiques. Ces rsistances sont souvent
codes par des plasmides et des transposons.
Avant lre des antibiotiques, la mortalit des infections
staphylococciques graves dpassait 80 % . Les premiers
antibiotiques dvelopps pour la prise en charge de ces
infections ont t les pnicillines. Celles-ci agissent en se
xant sur des enzymes de la membrane cytoplasmique des
bactries appeles PLP ncessaires la synthse des peptidoglycanes de la paroi cellulaire. Lantibiotique, en jouant
le rle danalogue de substrat, fragilise la paroi des bactries et les empche de rsister aux chocs osmotiques. Cependant, trs rapidement, sont apparues des souches produisant des -lactamases (cods par le gne blaZ) qui leur
confraient une rsistance la pnicilline . Actuellement,
plus de 90 % des S. aureus sont rsistants la pnicilline.
En 1959, une pnicilline semi-synthtique, la mthicilline,
fut commercialise, avec, l encore, lapparition rapide de
souches de S. aureus rsistantes la mthicilline (SARM) .
Initialement surtout prsents dans les units de soins intensifs, ces clones de SARM se sont rapidement propags
travers le monde pour constituer une des plus importantes
causes dinfections bactriennes nosocomiales -. Cette
rsistance la mthicilline est lie lacquisition par S. aureus dun lment gntique mobile : le Staphylococcal Cassette Chromosome mec (SCCmec) qui vhicule le gne mecA
codant pour la synthse dune PLP : la PLP2a. Le remplacement de la cible habituelle de cet antibiotique par une
PLP, qui a peu danit pour la mthicilline et toutes les
-lactamines, le rend donc inoprant sur ces souches de
S. aureus ,.
La rsistance aux quinolones est due soit une modication de la cible des quinolones par des mutations des gnes
gyrA et B, soit une diminution de la permabilit bactrienne (par dcience de la porine OmpF) et une hyperexpression du systme deux qui expulse lantibiotique en
dehors de la cellule avant quil natteigne sa cible .
Les SARM sont responsables dinfections nosocomiales
Tableau 23.1 Manifestations cliniques dues Staphylococcus aureus et
Streptococcus pyogenes daprs
Infections
Folliculaire

pidermique

Dermique

Folliculite
Furoncle
Anthrax
Imptigo contagiosa
Imptigo bulleux
Ecthyma
rysiple
Fasciite ncrosante

S. aureus
+++
+++
+++
+
+++
+
+
+

S. pyogenes
+
+
+
+++
+
+++
+++
++

 PLP protines liant les pnicillines SARM S. aureus rsistant la mthicilline

touchant des patients pour lesquels des facteurs de risque


spciques sont individualiss : hospitalisation rcente et
prolonge, sjour en soins intensifs, prsence de cathters centraux, diabte, etc. Cependant, depuis quelques
annes, on note lmergence dinfections communautaires
SARM qui touchent des patients en bonne sant, sans
facteurs de risque identis (notamment en lien avec
une hospitalisation), se manifestant essentiellement par
des pyodermites (furonculose, abcs, dermohypodermite)
et moins souvent des atteintes de lappareil respiratoire
(pneumopathie ncrosante) ou urinaire. Ces souches de
SARM produisent un facteur de virulence majeur : la leucocidine de Panton-Valentine. Cette toxine, prsente chez
environ 2 % de lensemble des souches de S. aureus, a
une activit leucotoxique en perforant les polynuclaires.
Ces souches de SARM communautaires se caractrisent
par un niveau de rsistance plus bas la mthicilline et
par une rsistance accrue la kanamycine, aux ttracyclines et lacide fusidique . La prvalence de ces SARM
a considrablement augment : elle est estime actuellement plus de 30 % en milieu hospitalier et aux environs de 0,2 % pour les SARM communautaires . Ces
SARM communautaires posent un rel problme de sant
publique, notamment avec lapparition de souche rsistante la vancomycine . Une politique de prescription
raisonne dantibiothrapie , des mesures renforces dhygine (lavage des mains, port de gants...) et un dpistage des patients hospitaliss visent limiter leur diusion.
Tableau 23.2 Mcanismes de rsistance de S. aureus et prvalence des
rsistances aux antibiotiques
Antibiotiques Mcanisme de
rsistance
-lactamines Production dune
-lactamase
Mthicilline
Diminution danit
dune PLP de la
membrane
cytoplasmique de
souches hospitalires
de S. aureus
Augmentation
de la
rythromycine
protection des
ribosomes
Ttracycline
Eux
Augmentation de la
protection des
ribosomes
Acide fusidique Augmentation de la
protection des
ribosomes
Diminution de la
permabilit
intrabactrienne
Quinolones
Inhibition de la
synthse dADN
Eux

Gnes impliqus

Rsistance

Codant -lactamases
(A D)
mecA

23,4 %

ermA, B, C

22,5 %

tetK et L
tetM et O

11,3 %

fusA
fusB

Mutation de gyrA et
mutation de parC et
norA

95 %

2,3 %

23,1 %

Pyodermites supercielles 23-3


Streptocoques : pathognie et prol de rsistance
Lhomme est le principal rservoir des streptocoques dont
le portage est surtout nasopharyng, plus rarement cutan
ou intestinal. La classication de Lanceeld permet de direncier les nombreuses espces appartenant la famille des
Streptococcacae en fonction de leurs caractristiques antigniques . On distingue ainsi les streptocoques groupables
(18 srogroupes dsigns par les lettres A H et K T) et les
streptocoques non groupables. Leur virulence est assure
dune part par la prsence dune capsule dacide hyaluronique et de la protine M qui a une action anti-opsonisante
et dautre part par la scrtion dexotoxines pyrogniques
(impliques dans la scarlatine et les chocs toxiques streptococciques), dhmolysines (streptolysine O et S) et denzymes (streptodornase, streptokinase, streptohyaluronidase...). La transmission de ces cocci Gram positif rplication extracellulaire se fait de manire manuporte, par
voie arienne et par voie orale (lait, aliments, eaux...).
Les streptocoques du groupe A et notamment S. pyogenes
sont responsables dune grande varit dinfections suppuratives, les plus graves dentre elles (dermo-hypodermite
bactrienne ncrosante, fasciite ncrosante, syndrome du
choc toxique) pouvant conduire au dcs -. En France,
lincidence des bactrimies streptocoque a t estime
1,6 cas pour 100 000 habitants en 2000. Les principaux
facteurs de risque identis des infections graves streptocoques sont : lge suprieur 65 ans, linsusance cardiaque, le diabte, limmunodpression, la varicelle et les
lsions cutanes traumatiques (chirurgie, manuvres obsttricales, brlures, toxicomanie...). Le traitement de premire ligne des infections streptococciques est reprsent
par les pnicillines. Depuis plusieurs annes, on observe
lapparition de souches de S. pyogenes rsistantes certains
antibiotiques tels que :
la ttracycline : 20 % des souches de S. pyogenes sont
rsistantes, possdant les gnes tetM et O et codant des
mthylases qui protgent le ribosome bactrien contre
cet antibiotique ;
les macrolides : 30 % des souches de S. pyogenes sont
rsistantes lrythromycine, via la prsence des gnes
ermA, B et C codant galement pour une mthylase ;
20 % des souches de S. pyogenes sont rsistantes lazithromycine surtout par hyperexpression du systme
deux code par le gne mefA ; les souches rsistantes
aux macrolides ont galement une rsistance croise
aux lincosamides et la synergistine (phnotype de
rsistance MLSB) ; une meilleure prescription des macrolides doit diminuer la multiplication de ces souches
rsistantes aux macrolides .
En revanche, malgr plus de 60 ans dutilisation rgulire
des pnicillines, il na toujours pas t observ de rsistance
de S. pyogenes ces molcules. Cela peut sexpliquer par
lincapacit de cette bactrie coder pour des lactamases
et/ou pour des PLP. La diminution des prescriptions dantibiotiques inadapts demeure, cependant, un objectif indispensable pour ne pas se priver dans le futur de ce formidable outil thrapeutique dans la prise en charge des
infections streptococciques.
 MLSB macrolide-lincosamide-streptogramin B PLP protines liant les pnicillines

Pyodermites supercielles
Les pyodermites supercielles sont des infections cutanes
frquentes et le plus souvent bnignes. Elles peuvent toucher primitivement le follicule pilo-sbac (folliculite, furoncle, anthrax) ou lpiderme interfolliculaire (imptigo,
ecthyma).
Imptigo
Cest la forme la plus supercielle de pyodermite, due
S. aureus et/ou des streptocoques (essentiellement du
groupe A). Il prdomine chez lenfant de moins de 10 ans
o il survient souvent sous forme dpidmie, surtout en
priode estivale et dans le milieu scolaire, par dissmination manuporte partir de lsions cutanes ou dun portage narinaire ou prinal. Il peut tre primitif ou bien
correspondre la surinfection secondaire dune dermatose
prexistante (imptiginisation). Les principaux facteurs
favorisants sont le dfaut dhygine, la promiscuit et la
vie en atmosphre chaude. Les lsions dimptigo sigent
surtout en prioriciel (notamment au visage) et sur les
parties dcouvertes. On distingue deux formes cliniques :
limptigo commun (impetigo contagiosa) : dbute par
des lsions vsiculeuses voluant en quelques heures
vers des lsions pustuleuses qui peuvent conuer et/ou
se rompre, et laissent rapidement place une crote
jauntre mlicrique (g. 23.1). Lvolution sous traitement est rapidement favorable, sans cicatrice rsiduelle. Des lsions satellites peuvent apparatre par
auto-inoculation, suite la manipulation des lsions
initiales (g. 23.2). Dans la majorit des cas en France, le
germe en cause est S. aureus ;
limptigo bulleux : se caractrise par lapparition de
bulles asques parfois douloureuses sigeant en peau
saine. Des signes gnraux (douleurs, vres...) peuvent
tre prsents. Il est toujours dorigine staphylococcique,
trs rare aprs 2 ans, plus frquent chez le nouveau-n
et le nourrisson o il peut se compliquer dpidermolyse staphylococcique .
Lecthyma correspond une forme plus profonde dimptigo, localise surtout au niveau des membres infrieurs
(g. 23.3), souvent favorise par lexistence dune immunodpression. Il gurit en laissant une cicatrice dyschromique
squellaire.
Lvolution de limptigo est habituellement favorable. De
rares cas de dermohypodermites, de scarlatine et de psoriasis en goutte ont t rapports dans les suites. Certains
streptocoques du groupe A (S. pyogenes srotypes 1, 4, 12,
25, 49) peuvent scrter une toxine nphritogne : la protine M (notamment M49 et M55), responsable de glomrulonphrites post-streptococciques. Il demeure licite de
rechercher une protinurie dans les 2 3 semaines aprs
le dbut du traitement.
Stratgie thrapeutique - :
viction scolaire : elle se discute en cas de lsions profuses des zones dcouvertes ;
respect strict des rgles dhygine : lavage et savonnage
des lsions et des mains deux trois fois par jour , ap-

Coll. D. Bessis

23-4 Infections cutanes staphylococciques et streptococciques

Lsions multiples dimptigo croteux de lavant-bras

Fig. 23.3

Ecthyma du membre infrieur : forme profonde dimptigo

Coll. D. Bessis

Fig. 23.2

plication de topique gras et ablation douce des crotes ;


ecacit des antiseptiques : elle nest dmontre, en
revanche, quen prvention de limptigo ;
pour les formes communes et peu tendues dimptigo
(moins de 2 % de la surface cutane atteinte, moins
de cinq sites lsionnels actifs, absence dextension rapide) : selon les recommandations de lAgence franaise
de scurit sanitaire des produits de sant (AFSSAPS)
faites en 2004 , une antibiothrapie locale est en principe susante : acide fusidique (Fucidine pommade ou
crme), mupirocine (Mupiderm) ou chlorttracycline
(Auromycine) 2 3 applications/j durant 5 10 jours ;
pour les imptigos bulleux, les ecthymas, ou les formes
tendues dimptigo croteux (plus de 2 % de la surface
corporelle, plus de dix lsions actives ou extension rapide) : une antibiothrapie orale antistaphylococcique
et antistreptococcique pour une dure de 7 10 jours
sera prfre, par amoxicilline/clavulanate, cefalexine,
cloxacilline , pristinamycine, ou plus rarement clarithromycine, azithromycine.
Folliculites et ostio-folliculites
Elles sont assez souvent (mais non exclusivement) dues
S. aureus et caractrises cliniquement par lapparition de
papulo-pustules inammatoires centres autour dun orice pilaire. Les principaux facteurs favorisants sont lexistence dun diabte, dune immunosuppression et dune cor AFSSAPS Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant

Coll. D. Bessis

Fig. 23.1 Imptigo commun : large crote mellicrique cerne dun halo
inammatoire

ticothrapie locale (g. 23.4) ou gnrale. Le plus souvent


supercielles (ostio-folliculites), elles peuvent parfois toucher la partie profonde du follicule pilo-sbac et saccompagner dune raction inammatoire dermique sans ncrose
(folliculites profondes). Elles sigent surtout sur les cuisses,
les fesses, le tronc et plus rarement sur le bord libre de la
paupire (orgelet).
Le sycosis (pseudofolliculitis barbae ou pili incarnati) est
une autre varit rare de folliculite du visage qui peut tre

Pyodermites supercielles 23-5

Fig. 23.4 Folliculite staphylococcique aprs application rpte de


dermocorticodes sur une cicatrice
dorigine staphylococcique ou mycosique. Le sycosis staphylococcique survient dans les suites dinoculation par le rasoir mcanique ou dpisodes de rhinites. Il sige essentiellement au niveau des zones de rasage (lvre suprieure, joues,
menton) et au niveau sous-narinaire. Laspect initial est celui dune folliculite supercielle voluant rapidement vers
de vastes nappes rythmateuses excories, suintantes et
croteuses. Le mme type de lsions peut tre objectiv
dans les suites du rasage dautres localisations (jambes, aisselles, pubis, cuir chevelu).
Stratgie thrapeutique :
suppression des facteurs favorisants locaux (frottement, macration, hypersudation, manipulation, rasage, topiques irritants, expositions professionnelles
des huiles de coupe, dermocorticodes) et prise en
compte des facteurs gnraux (obsit, diabte, dialyse
et immunodpression) ;
lavage frquent des mains et des zones atteintes, en
utilisant parfois une solution antiseptique moussante,
et interdiction de la manipulation des lsions ;
en cas de sycosis : prfrence aux rasoirs lectriques
(coupe plus de 1 mm de la surface cutane) et utilisation dune mousse raser antiseptique ;
en cas de pili incarnati, choix dautres techniques pilatoires (crmes dpilatoires, pilation lectrique, pilation par laser...) ;
dsinfection pluriquotidienne des lsions pendant 10
15 jours avec un antiseptique ;

Furoncle-furonculose
Cest une folliculite profonde, le plus souvent due S. aureus, aboutissant la ncrose de lensemble du follicule
pilo-sbac associ une inammation prifolliculaire profonde du derme avoisinant. Il volue spontanment sur
5 10 jours, aboutissant llimination du follicule ncrotique sous forme dun bourbillon central jauntre, laissant
secondairement une cicatrice dprime (g. 23.5). La fusion
de plusieurs furoncles aboutit la formation dune tumfaction, profonde inammatoire, cratriforme, lanthrax,
qui peut saccompagner de fuses purulentes et de signes
gnraux (vre, syndrome inammatoire). Le caractre
ncrotique de ces folliculites profondes est expliqu par la
scrtion de toxines, notamment la leucocidine de PantonValentine, par certaines souches de ces staphylocoques .
Les rcidives et la diusion des lsions (furonculose) sont
frquentes, notamment chez les adultes jeunes de sexe masculin (g. 23.6), et imposent la recherche de facteurs favorisants (diabte, immunosuppression...) et surtout dun portage chronique de S. aureus (narines, sillon rtro-auriculaire,
sillon interfessier, cicatrices danciens furoncles). Le plus
souvent, ces rcurrences de furoncles cessent spontanment en moins de 2 ans.

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

antibiothrapie topique discuter au cas par cas du fait


du risque de sensibilisation et de slection de germes rsistants, dune dure limite (10 15 jours maximum) ;
antibiothrapie antistaphylococcique par voie orale durant 10 15 jours, aprs document bactriologique, en
cas de folliculites profondes et/ou tendues et de sycosis staphylococcique.

Fig. 23.5

Furoncle

Coll. D. Bessis

23-6 Infections cutanes staphylococciques et streptococciques

Furonculose des fesses

Stratgie thrapeutique :
la phase de dbut : application plusieurs fois par jour
de compresses tides humidies et de lotions antiseptiques ; un stade plus avanc : incision de petite taille
(quelques mm) par un vaccinostyle, au sommet du furoncle et drainage du furoncle (sauf si le furoncle est
mdio-facial) ;
si les lsions sont multiples, hyperalgiques, de localisation mdio-faciale ou survenant sur terrain fragilis
(immunodpression, diabte, prothse) une antibiothrapie antistaphylococcique per os (pnicilline M, pristinamycine, acide fusidique) sera prescrite durant 8
10 jours, aprs documentation microbiologique ;
il y a peu dtudes sur la place de lantibioprophylaxie
pour la prise en charge des furonculoses. En prvention
des rcidives de furonculoses chroniques, la dcontamination narinaire et des gtes, par antibiothrapie locale,
est ecace court terme mais pas vis--vis des rcidives . En deuxime intention, une antibioprophylaxie
par rifampicine la posologie de 600 mg 2 fois par jour,
pendant 10 jours tous les 3 mois, peut tre institue
mais elle expose au risque de slection de S. aureus rsistant la rifampicine . Il faut donc lui associer systmatiquement un second antibiotique ou des cures
squentielles dune pnicilline M, dacide fusidique ou
de pristinamycine peuvent tre proposes.
Staphylococcie maligne de la face
Elle survient le plus souvent dans les suites de la manipulation dun furoncle mdio-facial. Elle ralise un placard
tum, rouge, violac, douloureux, unilatral et sans bourrelet priphrique (g. 23.7). Elle peut rapidement se compliquer dune extension vers le tissu cellulaire rtro-orbitaire
(protrusion du globe oculaire, chmosis) et de thrombose
des veines faciales avec un risque majeur de thrombophlbite du sinus caverneux. On peut alors observer une vre
leve 40 C, des frissons et une altration svre de ltat
gnral avec un tat stuporeux. Les hmocultures sont toujours positives et permettent disoler le S. aureus en cause.
Stratgie thrapeutique :
hospitalisation en urgence avec ralisation systmatique de prlvements bactriologiques locaux et dh-

Coll. D. Bessis

Fig. 23.6

Fig. 23.7 Staphylococcie du visage aprs manipulation dune lsion


infectieuse (folliculite ou furoncle) de la joue
mocultures ;
ralisation dun angioscanner crbral la recherche
dune thrombophlbite crbrale ;
anticoagulation par hparine de bas poids molculaire
doses prventives ;
antibiothrapie antistaphylococcique parentrale : en
rgle association pnicilline M + aminoside (gentalline)
ou vancomycine + aminoside ou fosfomycine (en cas
dallergie ou de suspicion de S. aureus rsistant).
Anite et dermite prianale
Ces infections supercielles dautonomisation assez rcente sont le plus souvent dues des streptocoques hmolytiques du groupe A, plus rarement du groupe G, ou
S. aureus. Leur mode de transmission reste discut : rsistance de certaines souches de streptocoques aux sucs digestifs et colonisation prinale secondaire et/ou transmission manuporte partir dun gte pharyng ou de lsions
cutanes. Elles touchent surtout les enfants de moins de
10 ans avec une nette prpondrance masculine. De rares
cas ont t rapports chez ladulte.
Elle se manifeste cliniquement par un rythme anal ou
prianal rouge vif, bien circonscrit (g. 23.8) et douloureux,
gnant la dfcation. Des ssures, des suintements, un
dme localis et plus rarement un prurit anal ou des rectorragies peuvent aussi tre observs. Chez la jeune lle
prpubre, il peut sassocier une vulvo-vaginite. Ltat gnral est toujours conserv et il ny a pas de vre associe.
Aprs ralisation dun prlvement bactriologique des

Coll. D. Bessis

Dermatoses dues des toxines staphylococciques ou streptococciques 23-7

Coll. D. Bessis

Fig. 23.9 Dactylite bulleuse streptococcique : large vsicule et pustule


reposant sur une base inammatoire au niveau de la pulpe dun doigt

Fig. 23.8 Dermite prianale infectieuse streptocoque -hmolytique


du groupe A : rythme circulaire rouge vif prianal bien limit
gtes microbiens (prianal, pharyng) et dun couvillonnage anal, une antibiothrapie par pnicilline V (Oracilline)
50 000 UI/kg per os pendant au moins 3 semaines doit tre
instaure de manire viter les rechutes et les complications distance.
Dactylite bulleuse streptococcique
Son incidence est probablement sous-estime du fait de
sa mconnaissance. Exceptionnelle chez ladulte, elle a surtout t rapporte chez lenfant et ladolescent. Elle se manifeste cliniquement par la survenue au niveau de la phalange distale dun ou de plusieurs doigts dune bulle tendue
douloureuse reposant sur un halo rythmateux (g. 23.9).
Les prlvements bactriologiques locaux isolent le plus
souvent un streptocoque du groupe A, plus rarement du
groupe B, ou du S. aureus. Dans 50 % des cas, une infection
ORL streptococcique est associe. Le traitement repose sur
une antibiothrapie antistreptococcique per os.
Botriomycose
Cette infection suppurative chronique avec formation de
grains est trs rare et touche surtout des patients immunodprims. Elle survient dans les suites de traumatismes
 SSSS staphylococcal scalded skin syndrome TSST toxic shock syndrome toxin

locaux et est due le plus souvent S. aureus, plus rarement


Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp. ou E. coli. La peau
est le principal organe touch, lexamen objectivant des
nodules sous-cutans qui sulcrent et stulisent, entranant la libration de scrtions purulentes. On peut avoir
une extension par contigut aux muscles, laponvrose,
aux tendons ou aux os. Une atteinte secondaire dautres
viscres (poumons, cur) est possible. Lexamen histopathologique met en vidence des grains au sein desquels on
note des lments vocateurs de cocci Gram positif. La
culture permet souvent disoler S. aureus.
Les principaux diagnostics direntiels sont le myctome,
les mycobactrioses et les sporotrichoses. Le traitement
repose sur une antibiothrapie adapte au germe isol pour
une dure prolonge (toujours suprieure 1 mois).

Tableau 23.3 Manifestations toxiniques dues Staphylococcus aureus et


Streptococcus pyogenes (daprs )
Pathologie

Germes

Toxines

pidermolyse aigu (SSSS)

S. aureus

Exfoliatines A et/ou B

Imptigo bulleux

S. aureus

Exfoliatines A et/ou B

Syndrome du choc toxique

S. aureus

TSST-1
SPE-A, SPE-B, SPE-C

S. pyogenes Superantigne
streptococcique
Facteur mitognique
Scarlatine

S. pyogenes SPE-B, SPE-C

Scarlatine staphylococcique

S. aureus

Entrotoxine A, B, C, D, G, I

rythme prianal rcidivant S. aureus TSST-1


S. pyogenes Entrotoxine A, B, C, D, G, I
Entrocolite, intoxication
alimentaire

S. aureus

Entrotoxine A, B, C, D, E,
G, H, I

23-8 Infections cutanes staphylococciques et streptococciques


Superantignes

Coll. D. Bessis

A. Lymphocytes T activs (1/10 000) : un antigne


conventionnel est cliv en petits peptides et prsent la
surface des cellules prsentatrices de lantigne au sein dune
poche peptidique contenue dans la molcule du complexe
majeur dhistocompatibilit de type II (CMH). Il stimule un clone
de lymphocytes T spciques, soit une toute petite proportion
de lymphocytes T (moins de 0,1 %), par lintermdiaire du
rcepteur T.
B. Lymphocytes T activs (30/100) : les superantignes ne
subissent pas de processus de dgradation intracellulaire. Ils se
lient de manire non spcique dune part la partie externe
expose de la molcule CMH et, dautre part, la partie
externe de la chane de certains rcepteurs T. Ils sont
capables dactiver une proportion importante de lymphocytes T
(10 20 %).

23.A

Dermatoses dues des toxines


staphylococciques ou streptococciques
Les staphylocoques et les streptocoques -hmolytiques du
groupe A sont capables de produire un grand nombre de
toxines. Certaines dentre elles, pourvues dune action cytolytique, agissent localement (staphylolysine, leucocidine de
Panton-Valentine...), dautres, qualies de superantignes,
diusent distance du foyer initial (exfoliatine, TSST-1...).
Le spectre des manifestations cliniques lies ces superantignes stend de formes paucisymptomatiques de scarlatine ou drythme prinal jusqu des manifestations svres telles que les pidermolyses aigus staphylococciques
ou les syndromes de choc toxique (tableau 23.3).
Superantignes staphylococciques et streptococciques -
En 1990, Marrack et Kappler choisissaient le terme de
superantignes pour dsigner les toxines capables de produire une hyperactivation des lymphocytes T. Au cours de
la rponse immunitaire normale, la cellule prsentatrice
dantigne lie une molcule du complexe majeur dhistocompatibilit II (CMH II) permet la xation de lantigne
au rcepteur, puis lactivation du lymphocyte T. La rponse
immune est alors hautement spcique et seulement un
lymphocyte T sur 10 000 est activ. Dans le cas des superantignes, linteraction de la cellule prsentatrice dantigne
et du rcepteur est nettement moins spcique puisque
la xation du superantigne se fait seulement sur la portion constante de la portion V du rcepteur du lymphocyte T (encadr 23.A). Plus de 30 % des lymphocytes T peuvent
ainsi tre activs, entranant la cascade lorigine de la production massive de cytokines inammatoires (TNF-, IL-1,
IL-6...), responsables dune fuite capillaire lorigine de la
svrit des signes cliniques (chocs, hypotension...). Chez
lhomme, il existe 24 types majeurs de domaine V, chaque
toxine tant associe un prol spcique dactivation de
V (par exemple TSST-1 interagit avec V2) ; lintensit de
la rponse aux superantignes tant sous la dpendance de
facteurs immunogntique propres chaque individu .

Quasiment toutes les souches de S. aureus peuvent produire des toxines avec activit superantignique, dont on
dnombre actuellement 24 types dirents :
les entrotoxines staphylococciques (classes de A E
et de G Q), responsables dentrocolites ;
la toxine du choc toxique staphylococcique (TSST-1)
qui est code par des gnes commands par un systme
de rgulation commun au sein du gnome de S. aureus ;
les exfoliatines A (rgulation chromosomique) et B (rgulation plasmidique), produites par environ 5 % des
souches de S. aureus sont impliques dans les pidermolyses aigus staphylococciques. Ces souches sont habituellement sensibles la mthicilline. La prvalence
de ces deux toxines varie selon la zone gographique
(prdominance de lexfoliatine A en Europe de lOuest
et de lexfoliatine B au Japon) ;
Pour Streptococcus pyogenes, on met en vidence :
les exotoxines pyrognes streptococciques : SPE-A et
SPE-C qui sont des toxines mitogniques codes par
des gnes bactriophages. SPE-B et SPE-F sont des protines prcurseurs de protinases, codes par des gnes
chromosomiques ;
les superantignes streptococciques (SSA) qui sont des
exotoxines mitogniques (SPE G J, SME-Z).
pidermolyse staphylococcique aigu
Dcrite en 1878 par le baron Ritter von Rittershain, cette
staphylococcie exfoliante, aussi appele staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS), est une complication rare (incidence probablement sous-estime de 1 cas/million dhabitants en France) et svre des infections staphylococciques. Elle touche surtout les nouveau-ns, les nourrissons, les enfants de moins de 5 ans et beaucoup plus rarement les adultes (patients immunodprims, insusants
rnaux) . Les manifestations cliniques surviennent brutalement dans les jours qui suivent une infection localise, cutane ou muqueuse, ou, plus rarement, dans les suites dun
foyer infectieux profond. Elles consistent en un rythme
scarlatiniforme, avec renforcement dans les plis et/ou prioriciel, stendant rapidement lensemble du corps

 IL interleukine SSSS staphylococcal scalded skin syndrome TNF tumor necrosis factor TSST toxic shock syndrome toxin

Coll. Pr Ph. Bernard, Reims

Dermatoses dues des toxines staphylococciques ou streptococciques 23-9

Fig. 23.10 pidermolyse staphylococcique aigu : rythme dius,


renforc aux plis et au niveau prioral. Notez le signe positif de Nikolsky au
bras droit secondaire la pose dun brassard tensionnel
et pargnant les muqueuses (g. 23.10). Sy associent une
altration de ltat gnral et une vre inconstante. En
quelques heures, une ncrose pidermique apparat (signe
de Nikolsky positif) donnant de vastes bulles tendues supercielles fragiles qui se rompent spontanment, mettant
nu des fragments de peau rouge vif suintants surmonts
de lambeaux pidermiques (aspect de peau bouillante ,
g. 23.11). Chez le nouveau-n, le tableau peut tre grave du
fait de la dysrgulation thermique et de la dshydratation
secondaires une atteinte tendue. Linstauration dune
antibiothrapie adapte permet, le plus souvent, une volution favorable en 10 15 jours. Le taux de mortalit chez
lenfant est estim 4 %. Chez ladulte, il est nettement
plus lev et estim 60 %.
Le contenu des bulles est en rgle toujours strile. Lisolement du S. aureus se fait, en cas de foyer infectieux superciel, sur des prlvements bactriologiques raliss
au niveau de plaies de lombilic, des conjonctives ou au
niveau buccal. Plus de 80 % des S. aureus isols sont du
groupe phagique II (srotypes 3A, 3C, 55, 71) et producteurs dexotoxines de srotype A et/ou B. Ces toxines exfoliantes jouent un rle direct dans lpidermolyse . Leur
caractre pathogne a t dmontr dans un modle ani SSSS staphylococcal scalded skin syndrome

pidermolyse staphylococcique aigu

mal (souriceaux nouveau-ns). Comme dans le pemphigus


foliac, ces exotoxines se xent directement sur la desmogline-1, un des composants essentiels du desmosome,
et, grce leur activit protasique, lysent cette molcule
dadhsion interkratinocytaire. Cette protolyse entrane
une perte de cohsion intercellulaire (acantholyse) lorigine dun clivage pidermique superciel (g. 23.12), dans la
couche granuleuse et de lapparition de bulles ,. La prdominance du SSSS chez le jeune enfant est probablement
lie un dcit de production danticorps dirig contre
les exotoxines cet ge (anticorps prsents chez 30 % des
enfants de moins de 2 ans et chez 90 % des adultes).
Stratgie thrapeutique :
hospitalisation en urgence dans une unit de soins intensifs spcialise ;
prlvements cutans bactriologiques des gtes microbiens avec antibiogramme ;
mesures symptomatiques identiques celles des brlures tendues : rduction des pertes caloriques (maintien dune temprature ambiante entre 28 et 30 C),
manipulations non traumatiques, rhydratation parentrale ;
mesures dasepsie et disolement an dviter les infec-

Coll. Dr L. Durand, Montpellier

Coll. D. Bessis

Fig. 23.11

Fig. 23.12 Histologie cutane : clivage pidermique (CE) superciel


dans la couche granuleuse au cours dun staphylococcal scalded skin
syndrome

23-10 Infections cutanes staphylococciques et streptococciques

Coll. Pr A. Taeb, Bordeaux

Syndrome de choc toxique (TSS)


La distinction entre lorigine staphylococcique et streptococcique du TSS est dicile cliniquement. Son incidence
annuelle en France est dun cas par million dhabitants. Le
TSS a initialement t dcrit dans les annes 1980 chez
des femmes dveloppant des suppurations partir de tampons hyginiques. La diminution du pouvoir dabsorption
des tampons vaginaux et lamlioration de leur qualit ont
permis la dcroissance de lincidence de ces chocs toxiques
menstruels (aux tats-Unis environ 10/100 000 au dbut
des annes 1980, contre 0,5/100 000 vers la n des annes
1990). Actuellement, le TSS est essentiellement observ
partir dinfections focales staphylococciques et plus rarement streptococciques. Les portes dentres sont, dans
un tiers des cas, une infection cutane suppurative supercielle (panaris, surinfection de lsions de varicelle ou de
plaies) et, dans un tiers des cas, une infection profonde (endocardite, pneumonie, bactrimie). Dans les autres cas, le
TSS survient dans les suites dune infection postopratoire
ou sur matriel tranger.
Les TSS staphylococciques sont dus, dans la majorit des
cas, la production par certaines souches de S. aureus,
dune toxine TSST-1 prsente dans la quasi-totalit des
TSS lors des chocs menstruels et dans plus des 60 % des
TSS dvelopps partir dautres infections locales. Les
autres toxines impliques dans ces TSS dorigine staphylococciques sont les entrotoxines B ou C1. Les TSS streptococciques sont le plus souvent lis la scrtion dune
exotoxine SPE-A (plus rarement SPE-C) par des streptocoques du groupe A de srotype M1 ou M3 lors dinfections
cutanes svres (fasciite ncrosante, myoncroses, surinfections cutanes dans les suites dune varicelle...) . Ces
direntes toxines agissent comme des superantignes responsables de la libration intensive de TNF et dIL-1 .
Le tableau clinique associe des manifestations systmiques
svres avec une vre, une hypotension artrielle, voire
un choc, et des dfaillances multiviscrales : atteintes musculaire (myalgie, rhabdomyolyse), neurologique centrale,
hmatologique (thrombopnie, CIVD), rnale (insusance
rnale, pyurie amicrobienne) et hpatique. Les manifestations cutano-muqueuses sont quasiment toujours prsentes avec un exanthme dius sans intervalle de peau
saine (g. 23.13) et une desquamation palmoplantaire retarde (1 2 semaines) (g. 23.14). On peut galement observer
prcocement un nanthme pharyng, une langue framboise, une conjonctivite, une diarrhe et des vomissements.
Dans des maternits japonaises, il a t dcrit une forme
particulire de TSS, survenant chez les nouveau-ns, appele syndrome du pseudochoc toxique exanthmateux du
nouveau-n (neonatal toxic shock syndrome-like exanthematous disease [NTED]). Les germes isols chez ces nouveauns sont des souches de SARM scrtant la toxine TSST-1.

Au cours de la premire semaine de vie, on observe la survenue dune vre associe un exanthme scarlatiniforme
et une thrombopnie. Lvolution est trs rapidement favorable spontanment .

Fig. 23.13 Exanthme dius micropapuleux sans intervalle de peau


saine au cours dun syndrome de choc toxique

Coll. Pr A. Taeb, Bordeaux

tions nosocomiales et lutilisation frquente dantiseptiques locaux ;


antibiothrapie antistaphylococcique parentrale durant 7 jours avec un relais ensuite per os pour une dure
totale de 3 semaines de traitement.

Fig. 23.14 Desquamation palmoplantaire retarde, en grands


lambeaux, au cours dun syndrome de choc toxique
Les TSS streptococciques nentranent classiquement pas
de signes digestifs, mais saccompagnent plus frquemment dune positivit des hmocultures que les formes staphylococciques. La mortalit des TSS streptococciques est
estime entre 30 60 % selon les sries, contre 3 5 % pour
les TSS staphylococciques. Des rcidives peuvent tre observes chez les patients qui ne dveloppent pas danticorps
contre ces direntes toxines.
Les principaux diagnostics direntiels du TSS sont les
autres dermatoses induites par des toxines streptococ-

 CIVD coagulation intravasculaire dissmine IL interleukine SARM S. aureus rsistant la mthicilline TNF tumor necrosis factor TSS toxic shock syndrome TSST toxic shock syndrome toxin

Dermatoses dues des toxines staphylococciques ou streptococciques 23-11

Coll. Pr A. Taeb, Bordeaux

Scarlatine
Rare en France, elle touche surtout les enfants gs de 4
10 ans. La transmission se fait par voie arienne, les patients devenant contagieux 24 heures avant le dbut des
premiers signes cliniques. La scarlatine est due des streptocoques du groupe A (exceptionnellement srogroupe C, G
ou F), dorigine pharynge, qui produisent des exotoxines
pyrognes streptococciques (SPE-A, B et C) qui ont une
activit superantigne . Au cours des dernires annes,
la diminution de lincidence des souches productrices de
SPE-A au prot des souches productrices de SPE-B et C
a concid avec la diminution de la frquence des formes
graves et/ou compliques de scarlatine et laugmentation
de la frquence des formes frustes ( scarlatinettes ).

Fig. 23.15 Exanthme micropapuleux prdominant la partie


suprieure du tronc, aux aisselles, associ une glossite et une chilite
au cours dune scarlatine streptococcique
Aprs une incubation de 2 5 jours, la scarlatine dbute sur
un mode brutal avec une altration de ltat gnral, des douleurs pharynges et abdominales, des cphales, des vomissements, une oligurie et une vre suprieure 39 C. Dans
les 48 heures qui suivent, on observe lruption caractristique de la scarlatine associant un nanthme et un exanthme. Lnanthme est constant type de pharyngite rythmateuse ou rythmato-pultace et de modications
de laspect de la langue qui va desquamer partir de la priphrie vers le centre, pour devenir uniformment rouge
au sixime jour avec mise nu des papilles (langue fram DRESS drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms TSS toxic shock syndrome

Coll. Pr A. Taeb, Bordeaux

ciques ou staphylococciques, la maladie de Kawasaki et les


toxidermies.
Stratgie thrapeutique :
traitement symptomatique du choc ;
traitement du foyer infectieux local (drainage des abcs,
ablation du tampon hyginique, etc.) ;
antibiothrapie antistaphylococcique par voie parentrale ;
quelques tudes suggrent une diminution de la mortalit chez des patients traits de manire adjuvante par
des immunoglobulines polyvalentes par voie parentrale .
Fig. 23.16 Desquamation en larges lambeaux des paumes au cours de
la phase tardive dune scarlatine streptococcique

boise ). Lexanthme est un rythme micropapuleux, en


grandes plaques, dius, sans intervalle de peau saine, qui
dbute au niveau du tronc et de la racine des membres et
stend rapidement tout le tgument en pargnant les
paumes, les plantes et la rgion pribuccale (g. 23.15). Il
peut prendre un aspect purpurique et linaire au niveau
des plis (lignes de Pastia). Lvolution est favorable partir du sixime jour, marque par la disparition des signes
gnraux et de lexanthme et par lapparition dune desquamation ne au niveau du visage et du tronc et en larges lambeaux au niveau des extrmits (g. 23.16). La normalisation
de laspect de la langue sobserve partir de la deuxime
semaine. Les complications de la scarlatine sont exceptionnelles chez les sujets traits et sont surtout lies la libration de toxines. En phase prcoce, on peut observer
des nphrites et une atteinte rhumatismale qui gurissent
sans squelles, et, plus tardivement, la survenue du rhumatisme articulaire aigu. Les rcidives sont rarissimes du fait
de limmunit confre par les anticorps antitoxiniques.
Le diagnostic de la scarlatine est clinique et peut tre
confort par la mise en vidence dun streptocoque du
groupe A (ou C ou G) au prlvement de gorge, ou rtrospectivement par laugmentation du taux des antistreptolysines O (inconstante et tardive). Les principaux diagnostics direntiels sont les infections toxiniques staphylococciques (scarlatine staphylococcique, syndrome de choc
toxique), les exanthmes viraux et les toxidermies (notamment le DRESS).
La scarlatine dite staphylococcique sobserve surtout chez
lenfant dge scolaire et correspond une forme mineure
de TSS. Elle se caractrise cliniquement par le respect des
muqueuses et une desquamation plus prcoce survenant
ds la premire semaine. Elle touche surtout les jeunes
enfants et fait suite une suppuration le plus souvent chirurgicale (abcs, ostomylite, arthrite). Les hmocultures
permettent en rgle gnrale disoler un S. aureus.
Stratgie thrapeutique :
repos au lit et mesures disolement durant 15 jours ;
antibiothrapie par pnicilline V per os 50 000 units
internationales (UI)/kg chez lenfant, 4 millions dUI/j
chez ladulte, durant 10 jours pour le patient et 7 jours
pour les sujets contacts ;

23-12 Infections cutanes staphylococciques et streptococciques


en cas dallergie la pnicilline : rythromycine (50 mg/
kg/j chez lenfant et 2 g/j chez ladulte) ;
recherche dune protinurie 3 semaines plus tard.
rythme prianal rcidivant toxinique
Il dbute brutalement 24 48 heures aprs un pisode de
pharyngite bactrienne. Lexamen clinique objective une
ruption rythmateuse et maculeuse prinale. Sy associent des atteintes de la muqueuse buccale (langue framboise) et des extrmits (dmes des paumes et des plantes
avec desquamation secondaire). Il ny a pas de manifestations systmiques hormis de rares pisodes de diarrhes.
Les rcidives sont frquentes. Les prlvements de gorge
permettent disoler un S. aureus producteur de TSST-1 ou
un S. pyogenes scrtant des exotoxines pyrognes. Le traitement repose sur une antibiothrapie orale antistreptococcique et antistaphylococcique.

Infections dermo-hypodermiques
Les dermo-hypodermites aigus bactriennes sont le plus
souvent dorigine streptococcique. De nombreux autres
germes (S. aureus, pseudomonas aeroginusa, entrobactries) peuvent donner des tableaux cliniques similaires. On
distingue classiquement les dermo-hypodermites bactriennes :
non ncrosantes (dites mdicales ) avec une inammation assez supercielle (dermique) pour lrysiple
et plus profonde (hypodermique) pour les autres dermohypodermites bactriennes ;
ncrosantes (dites mdico-chirurgicales ) avec principalement la fasciite ncrosante qui engage le pronostic
fonctionnel local et le pronostic vital.

cre de jambe) que gnraux (surpoids) . Le streptocoque


du groupe A (S. pyogenes) en est la cause principale.
Historiquement dcrit comme atteignant surtout le visage,
lrysiple sige actuellement dans plus de 85 % des cas au
membre infrieur, essentiellement la jambe. La maladie
sobserve chez ladulte, en moyenne vers 60 ans. Son diagnostic est clinique. Le dbut est brutal avec une vre leve, des frissons et un malaise gnral. En quelques heures
apparat le placard inammatoire, rouge, chaud, douloureux, bien dlimit (g. 23.17, g. 23.18). La prsence dun bourrelet priphrique est inconstante. Non trait, il peut localement stendre en 24 48 heures, sans gurison centrale, ni
ncrose, mais avec parfois des dcollements bulleux superciels lis lintensit de ldme (prsents dans 5 30 %
des rysiples). Il sige le plus souvent la jambe, ralisant
un tableau de grosse jambe rouge aigu fbrile et unilatrale. Des adnopathies inammatoires rgionales sont frquemment prsentes et parfois une lymphangite homolatrale. Une porte dentre est dcelable cliniquement dans
deux tiers des cas (intertrigo interorteils, ulcration). Des
formes bullo-hmorragiques peuvent tre observes chez
des patients ayant des traitements anticoagulants ou des
anomalies de la coagulation . Cette forme clinique peut
tre dicile distinguer dune fasciite ncrosante ou dune
dermo-hypodermite ncrosante.
Des complications locales surviennent dans environ 10 %
des cas : abcs, ncrose cutane supercielle, plus rarement

Fig. 23.17 rysiple de jambe. La prsence dun bourrelet priphrique


est inconstante
 TSST toxic shock syndrome toxin

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

rysiple
Lrysiple est une dermo-hypodermite bactrienne aigu
non ncrosante dorigine surtout streptococcique. Cest
une infection frquente dont les facteurs de risque sont
beaucoup plus locaux (lymphdme, insusance veineuse,
porte dentre : notamment les intertrigos interorteils, ul-

Fig. 23.18

rysiple du visage

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23-14 Infections cutanes staphylococciques et streptococciques

Dermo-hypodermites bactriennes non ncrosantes


Elles sont aussi (et tort) appeles cellulites infectieuses
dans la littrature anglo-saxonne. Anatomiquement, elles
correspondent une infection plus profonde que celle de
lrysiple : sa diusion vers la profondeur de lhypoderme
se fait localement partir du derme superciel ou par voie
hmatogne. Elles se distinguent cliniquement de lrysiple par une dlimitation moins nette du placard inammatoire par rapport la peau saine. Lassociation une
lymphangite est inconstante, les complications locales (abcs, ncrose...) plus frquentes et lvolution plus prolonge
que dans lrysiple. Si elle demeure majoritaire, lorigine
streptococcique est cependant moins constante quau cours
de lrysiple. De nombreux germes peuvent tre isols, notamment chez les patients immunodprims, ou en fonction de situations particulires (morsures, etc.) : S. aureus,
Pseudomonas aeruginosa, Campylobacter jejuni, Aeromonas
hydrophilia, Acinetobacter calcoaceticus, Bacteroides fragilis, E.
Coli, pneumocoque, Proprionibacterium acnes, Haemophilus
inuenzae, Pasteurella multilocidae...
La prise en charge thrapeutique est la mme que celle de
lrysiple en privilgiant une antibiothrapie de premire
ligne qui est la fois antistreptococcique et antistaphylococcique, puis adapte lantibiogramme du germe.
Fasciite ncrosante
Cette dermo-hypodermite bactrienne ncrosante est une
urgence vitale qui impose une prise en charge mdicochirurgicale rapide en unit de soins intensifs. Elle de-

meure rare, avec une incidence estime par exemple environ 500 nouveaux cas par an au Royaume-Uni. Le rle
dclenchant ou aggravant de la prise danti-inammatoires
non strodiens est suspect, mais non dmontr. Si cela
est avr, ils doivent tre, par prcaution, arrts. Le streptocoque du groupe A est le germe le plus frquemment impliqu dans la survenue des fasciites ncrosantes dorigine
mono-microbienne, la virulence du streptocoque tant assure par les srotypes M1 et M3 avec production de streptolysine O et dexotoxine A. De nombreuses autres bactries peuvent tre associes S. pyogenes : streptocoque du
groupe B (S. agalactiae) et G, S. aureus (SAMS et SAMR),
bacilles Gram ngatif (E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Serratia) et positif (Clostridium perfringens), bactries
anarobies (Aeromonas hydrophylia, Peptostreptococcus), etc.
On distingue les fasciites ncrosantes de type 2 dues au
streptocoque du groupe A (choc toxique frquent) et les
fasciites ncrosantes de type 1 qui sont polymicrobiennes
(incluant notamment la gangrne de Fournier qui touche
de manire lective le prine et les organes gnitaux) .

Coll. Pr Ph. Bernard, Reims

(en moyenne 10 jours). En cas dhospitalisation : un traitement par pnicilline G (12 20 millions dUI/j) ou
amoxicilline (3 6 g/j) par voie intraveineuse est utilis
dans les formes svres. Le traitement anticoagulant
systmatique (curatif ou prventif) nest indiqu que
chez les patients ayant des facteurs de risque thromboembolique avrs (obsit, insusance veineuse, antcdents de maladie thrombo-embolique, grossesse,
post-partum, contraception orale, anomalie de la coagulation). En cas drysiple bullo-hmorragique : une
courte corticothrapie orale adjuvante peut tre discute . Les complications locales (abcs et/ou ncrose)
peuvent ncessiter un geste chirurgical limit, souvent
au lit du malade et sous simple anesthsie locale. La
porte dentre ventuelle doit tre traite ;
les rcidives sont frquentes (environ 20 % des cas) et
doivent faire lobjet dune prvention. La prvention secondaire comprend le traitement des portes dentre (intertrigo, ulcration) et des troubles circulatoires (drainage lymphatique, contention veineuse) associs une
hygine cutane rigoureuse. Une antibioprophylaxie
par benzathine pnicilline (Extencilline : 2,4 millions
UI IM toutes les 3 semaines), pnicilline A (Oracilline :
2 4 millions UI/j per os) ou rythromycine (250
500 mg, 2 fois/j) est discuter en fonction du risque
et du nombre de rcidives. La dure de cette antibioprophylaxie est arbitraire (entre 6 et 12 mois, voire
davantage).

Fig. 23.20 Fasciite ncrosante du membre suprieur : placard


dmateux et ncrotique de lavant-bras et du dos de la main
La fasciite ncrosante peut survenir tout ge et touche plutt les hommes (sex-ratio 1,5/1). Latteinte des membres
infrieurs est la plus frquente (60 80 % des cas). Laspect
clinique caractristique est celui dune grosse jambe rouge
aigu avec des lsions ncrotiques (bulles hmorragiques,
placards escarrotiques ou livdodes) (g. 23.20). Certains
signes locaux doivent faire voquer le diagnostic de fasciite ou de dermo-hypodermite ncrosante : prcocement,
le caractre hyperalgique, ldme indur, les bulles hmorragiques, et plus tardivement une cyanose, un livdo
gristre, des ulcrations ncrotiques, une hypo-esthsie
cutane, une crpitation ou une odeur putride. Les signes
gnraux (vre > 39 C, hypotension, pleur, confusion,
oligurie) tmoignent de la svrit du sepsis et saggravent
rapidement en quelques heures. Le terrain est frquemment dbilit : diabte, alcoolisme, obsit, immunosuppression.
Les examens biologiques de routine permettent dapprcier la gravit du sepsis (numration-formule sanguine
[NFS], CRP, fonction rnale, ...). Une lvation franche des

Rfrences 23-15
cratines phosphokinases (CPK) tmoigne dune myoncrose associe. Les hmocultures, faites systmatiquement,
sont positives dans plus dun tiers des cas. Les prlvements bactriologiques laiguille (liquide de bulle, coulement purulent) ou en peropratoire (tissu ncrotique)
permettent un diagnostic microbiologique dans la majorit des cas. Des biopsies cutanes profondes avec examen
extemporan, en pr- ou en peropratoire, conrment le
diagnostic de dermo-hypodermite ou de fasciite ncrosante.
Si ltat du patient le permet, des radiographies standard
des tissus mous sont faites la recherche de la prsence
de gaz. Une IRM peut tre utile en cas de doute sur le
diagnostic de fasciite ou pour guider le traitement chirurgical.
La mortalit de la fasciite ncrosante est toujours leve,
autour de 30 % pour les formes primitives et plus de 50 %
pour les formes postopratoires. La morbidit demeure
importante : hospitalisation longue (> 1 mois), squelles
locorgionales majeures (amputation dans plus de 5 % des
cas).
Stratgie thrapeutique :
le traitement mdical initial est celui du choc hypovolmique et septique. Une anticoagulation ecace doit
tre dbute prcocement du fait du risque de thrombose veineuse profonde et des phnomnes thrombotiques locaux (cutans) ;
la chirurgie est llment cl du traitement et doit tre
envisage ds que le diagnostic de fasciite ncrosante
est suspect. Une excision de toutes les zones dvitali-

1 Neu HC. The crisis in antibacterial resistance. Science 1992 ; 257:1064-1073.


2 Espersen F. Resistance to antibiotics used
in dermatological practice. Br J Dermatol 1998 ;
139(Suppl 53):9-12.
3 Lowy FD. Staphylococcus aureus infections.
N Engl J Med 1998 ; 339:520-532.
4 Wertheim HF, Melles DC, Vos MC et al. The
role of nasal carriage in Staphylococcus aureus
infections. Lancet Infect Dis 2005 ; 5:751-562.
5 Kuroda M, Ohta T, Uchiyama I et al. Whole
genome sequencing of meticillin-resistant Staphylococcus aureus. Lancet 200 ; 357:1225-1240.
6 Skinner D, Keefer CS. Signicance of bacteraemia caused by staphylococcus. Arch Intern Med
1941 ; 68:851-875.
7 Katayama Y, Zhang H, Hong D, Chambers
H. Jumping the barrier to -lactam resistance
in Staphylococcus aureus. J Bacteriol 2003 ; 185:
5465-5472.
8 Jevons MP, Coe AW, Parker MT. Celbeninresistants staphylococci. Methicillin resistance
in staphylococci. Lancet 1963 ; 1:904-907.
9 Zetola N, Francis J, Nuermberger E, Bishai
W. Community-acquired meticillin-resistant
Staphylococcus aureus : an emerging threat. Lan-

ses et ncrotiques doit tre faite sous anesthsie gnrale. Des excisions complmentaires sont parfois ncessaires et la ralisation des pansements quotidiens peut
ncessiter une sdation prolonge ;
le traitement antibiotique nest quun adjuvant du traitement chirurgical : il est peu ecace du fait de lischmie locale des tissus atteints. Dans les gangrnes clostridiennes, lassociation pnicilline G-clindamycine est
le traitement de rfrence. Dans les autres cas, on utilise une pnicilline large spectre (uridopnicilline)
associe un nitro-imidazol ;
les autres traitements adjuvants concernent les manifestations toxiniques associes (syndrome de choc
toxique) : immunoglobulines polyvalentes IV, oxygnothrapie hyperbare (controverse). Ils ne doivent jamais retarder lheure de la chirurgie ;
la chirurgie de reconstruction nest envisageable quune
fois que linfection est totalement radique. Lutilisation de procd du type VAC (vacuum assisted closure)
peut permettre dacclrer la cicatrisation.
Panniculite streptococcique de lenfant
Cette entit, dcrite chez un enfant immunocomptent
g de 13 ans, se caractrise par la survenue de multiples
lsions nodulaires sous-cutanes qui prdominent aux extrmits. Lexamen histopathologique objective une panniculite lobulaire et septale avec mise en vidence directe
dun streptocoque -hmolytique du groupe A scrtant
lexotoxine C.

cet Inf Dis 2005 ; 5:275-286.


10 Boyce JM, Cookson B, Christiansen K et al.
Meticillin-resistant Staphylococcus aureus. Lancet Inf Dis 2005 ; 5:653-663.
11 Robinson DA, Kearns AM, Holmes A et
al. Re-emergence of early pandemic Staphylococcus aureus as a community-acquired meticillinresistant clone. Lancet 2005 ; 365:1256-1258.
12 Wielders C, Vriens M, Brisse S et al. In-vivo
transfer of mecA DNA to Staphylococcus aureus.
Lancet 2001 ; 357:1674-1675.
13 Oliveira D, Tomasz A, de Lencastre H. Secrets of success of a human pathogen : molecular evolution of pandemic clones of meticillinresistant Staphylococcus aureus. Lancet Infect
Dis 2002 ; 2:180-189.
14 Ruiz J. Mechanisms of resistance to quinolones : target alterations, decreased accumulation and DNA gyrase protection. J Antimicrob
Chemother 2003 ; 51:1109-1117.
15 Naimi T, LeDell K, Como-Sabetti K et al.
Comparison of Community- and Health CareAssociated Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infection. JAMA 2003 ; 290:29762984.
16 John CC. Vancomycin resistance in Staphy-

lococcus aureus. N Engl J Med 1999 ; 341:207208.


17 Bernard P. Du bon usage des antibiotiques
locaux en dermatologie. Ann Dermatol Venereol
2004 ; 131:941-943.
18 Speller D, Johnson A, James D et al. Resistance to methicillin and other antibiotics in isolates of Staphylococcus aureus from blood and
cerebrospinal uid, England and Wales, 19891995. Lancet 1997 ; 350:323-325.
19 Lanceeld RC. A serological dierentiation
of human and other groups of haemolytic streptococci. J Exp Med 1933 ; 57:571-595.
20 Vinh D, Embil J. Rapidly progressive soft
tissue infections. Lancet Infect Dis 2005 ; 5:501513.
21 Carapetis J, Steer A, Mulholland E, Weber
M. The global burden of group A streptococcal
diseases. Lancet Infect Dis 2005 ; 5:685-694.
22 Bisno A, Stevens D. Streptococcal infections of skin and soft tissues. N Engl J Med
1996 ; 334:240-245.
23 Halpern MT, Schmier JK, Snyder LM et
al. Meta-analysis of bacterial resistance to
macrolides. J Antimicrob Chemother 2005 ; 55:
748-757.

23-16 Infections cutanes staphylococciques et streptococciques


24 Grivea IN, Al-Lahham A, Katopodis GD et
al. Resistance to Erythromycin and Telithromycin in Streptococcus pyogenes Isolates Obtained
between 1999 and 2002 from Greek Children with Tonsillopharyngitis : Phenotypic and
Genotypic Analysis. Antimicrob Agents Chemother 2006 ; 50:256-261.
25 Seppala H, Skurnik M, Soini H et al. The
eect of change in consumption of macrolide
on erythromycin resistance in group A streptococci in Finland. N Engl J Med 1997 ; 337:441446.
26 Makhoul IR, Kassis I, Hashman N, Sujov P.
Staphylococcal scalded-skin syndrome in a very
low birth weight premature infant. Pediatrics
2001 ; 108:E16.
27 Koning S, van der Wouden JC. Treatment
for impetigo. BMJ 2004 ; 329:695-696.
28 Koning S, Verhagen AP, van SuijlekomSmit LW et al. Interventions for impetigo. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD003261.
29 Recommandations AFSSAPS : prescription
des antibiotiques par voie locale dans les infections cutanes bactriennes primitives et secondaires. Ann Dermatol Venereol 2004 ; 131:10181021.
30 Luby SP, Agboatwalla M, Feikin DR et al.
Eect of handwashing on child health : a randomised controlled trial. Lancet 2005 ; 366:225233.
31 Chosidow O, Bernard P, Berbis P et al.
Cloxacillin versus Pristinamycin for supercial pyodermas : a randomised, open-label, noninferiority study. Dermatology 2005 ; 210:370374.
32 Perry P, Cook-Bolden F, Rahman Z et al.
Dening pseudofolliculitis barbae in 2001 : a review of the literature and current trends. J Am
Acad Dermatol 2002 ; 46(Suppl 2):S113-119.
33 Issartel B, Tristan A, Lechevallier S et al.
Frequent carriage of Panton-Valentine leucocidin genes by Staphylococcus aureus isolates
from surgically drained abscesses. J Clin Microbiol 2005 ; 43:3203-3207.
34 Hoss DM, Feder HM jr. Addition of rifampicin to conventional therapy for recurrent
furunculosis. Arch Dermatol 1995 ; 131:647648.
35 Papageorgiou AC, Acharya KR. Microbial
superantigens : from structure to function.
Trends Microbiol 2000 ; 8:369-375.
36 Machado C, Schubach A, Conceiao-Silva
F et al. Botriomycosis. Dermatology 2005 ; 211:

303-304.
37 Schneider JA, Parlette HR 3 rd. Blistering
distal dactylitis : a manifestation of group A
beta-hemolytic streptococcal infection. Arch
Dermatol 1982 ; 118:879-880.
38 Llewlyn M, Cohen J. Superantigens : microbial agents that corrupt immunity. Lancet Infect
Dis 2002 ; 2:156-162.
39 Acharya KR, Passalacqua EF, Jones EY et al.
Structural basis of superantigen action inferred
from crystal structure of toxic-shock syndrome
toxin-1. Nature 1994 ; 367:94-97.
40 Marrack P, Kappler J. The staphylococcal
enterotoxins and their relatives. Science 1990 ;
248:705-711.
41 Kotb M, Norrby-Teglund A, McGeer A et
al. An immunogenetic and molecular basis for
dierences in outcomes of invasive group A
streptococcal infections. Nat Med 2002 ; 8:13981404.
42 Cribier B, Piemont Y, Grosshans E. Staphylococcal scalded skin syndrome in adults. J Am
Acad Dermatol 1994 ; 30:319-324.
43 Hanakawa Y, Schechter NM, Lin C et al.
Molecular mechanisms of blister formation in
bullous impetigo and staphylococcal scalded
skin syndrome. J Clin Invest 2002 ; 110:53-60.
44 Amagai M, Matsuyoshi N, Wang ZH et al.
Toxin in bullous impetigo and staphylococcal
scalded-skin syndrome targets desmoglein 1.
Nat Med 2000 ; 6:1275-1277.
45 Rago JV, Vath GM, Bohach GA et al. Mutational analysis of the superantigen staphylococcal exfoliative toxin A (ETA). J Immunol 2000 ;
164:2207-2213.
46 Norrby-Teglund A, Thulin P, Gan BS et al.
Evidence for superantigen involvement in severe group a streptococcal tissue infections. J
Infect Dis 2001 ; 184:853-860.
47 Mc Cormick JK, Yarwood JM, Schlievert
PM. Toxic shock syndrome and bacterial superantigens : an update. Annu Rev Microbiol 2001 ;
55:77-104.
48 Kikuchi K, Takahashi N, Piao C et al.
Molecular epidemiologyof methicillin-resistant
staphylococcus aureus strains causing neonatal
toxic shock syndrome-like exanthematous disease inneonatal and perinatal wards. J Clin Microbiol 2003 : 41:3001-3006.
49 Kaul R, McGeer A, Norrby-Teglund A et al.
Intravenous immunoglobulin therapy for streptococcal toxic shock syndromea comparative
observational study. The Canadian Streptococ-

cal Study Group. Clin Infect Dis 1999 ; 28:800807.


50 Braun MA, Gerlach D, Hartwig UF et al.
Stimulation of human T cells by streptococcal
superantigen erythrogenic toxins (scarlet
fever toxins). J Immunol 1993 ; 150:2457-2466.
51 Manders SM. Toxin-mediated streptococcal and staphylococcal disease. J Am Acad Dermatol 1998 ; 39:383-398.
52 Confrence de consensus : rysiple et fasciite ncrosante : prise en charge. Ann Dermatol
Venereol 2001 ; 128:307-482.
53 Dupuy A, Benchikhi H, Roujeau JC et al.
Risk factors for erysipelas of the leg (cellulitis) :
case-control study. Br Med J 1999 ; 318:15911594.
54 Estines O, Coste N, Perceau G et al. rysiple hmorragique : intrt dune courte corticothrapie adjuvante. Ann Dermatol Venereol
2003 ; 130:523-526.
55 Coste N, Perceau G, Leone J et al. Osteoarticular complications of erysipelas. J Am Acad
Dermatol 2004 ; 50:203-209.
56 Bernard P, Bedane C, Mounier M et al. Dermohypodermites bactriennes de ladulte. Incidence et place de ltiologie streptococcique.
Ann Dermatol Venereol 1995 ; 122:495-500.
57 Bernard P, Chosidow O, Vaillant L. Oral
pristinamycin versus standard penicillin regimen to treat erysipelas in adult patients : randomised, non-inferiority, open trial. Br Med J
2002 ; 325:864-866.
58 Bernard P, Plantin P, Roger H et al. Roxithromycin versus penicillin in the treatment
of erysipelas in adults : a comparative study. Br
J Dermatol 1992 ; 127:155-159.
59 Hasham S, Matteuci P, Stanley PR, Hart
NB. Necrotising fasciitis. Br Med J 2005 ; 330:
830-863.
60 Pao W, Duncan KO, Bolognia JL et al. Numerous eruptive lesions of panniculitis associated with group A streptococcus bacteremia
in an immunocompetent child. Clin Infect Dis
1998 ; 27:430-433.
61 Fluit AC, Wielders CL, Verhoef J, Schmitz
FJ. Epidemiology and susceptibility of 3,051
Staphylococcus aureus isolates from 25 university hospitals participating in the European
SENTRY study. J Clin Microbiol 2001 ; 39:37273732.
62 Chiller K, Selkin BA, Murakawa GJ. Skin
microora and bacterial infections of the skin.
J Investig Dermatol Symp Proc 2001 ; 6:170-174.

Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Reguia Z, Bernard P. Infections cutanes staphylococciques et streptococciques. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et
Mdecine, vol. 2 : Manifestations dermatologiques des maladies infectieuses, mtaboliques et toxiques. Springer-Verlag France, 2007 : 23.1-23.16.

24

Bartonelloses

Frdrique Gouriet, Didier Raoult


Bactriologie 24-1
pidmiologie 24-1
Manifestations cliniques 24-2
Maladie des gries du chat 24-2
Angiomatose bacillaire 24-2
Pliose hpatique 24-3
Bactrimies persistantes 24-3
Endocardites 24-3
Maladie de Carrion 24-3
Fivre des tranches 24-3

epuis ces dernires dcennies, les infections humaines


Bartonella apparaissent dans leur ensemble comme
des aections mergentes . Le genre Bartonella comprend
actuellement 19 espces (trois sous-espces) dont 10 sont
reconnues comme pathognes chez lhomme comme Bartonella bacilliformis, B. quintana, B. henselae, plus rcemment
B. elizabethae, B. alsatica, B. vinsoni subsp. aerupensis B. vinsoni subsp. berko B. kohlerae et B. washoensis (tableau 24.1).
Ces espces sont impliques dans des tableaux cliniques varis. Les plus connues sont la maladie de Carrion, la vre
des tranches, la maladie des gries du chat ; les plus rcentes sont langiomatose bacillaire , la pliose bacillaire,
les septicmies, les endocardites hmocultures ngatives .
Le spectre des connaissances mdicales concernant les infections aux bactries du genre Bartonella sp. a progress
rapidement du fait de lapport des techniques modernes
de biologie molculaire, notamment damplication et de
squenage . Les bactries du genre Bartonella se caractrisent par leur capacit induire des lsions angioprolifratives daspect tumoral .

Diagnostic 24-4
Anatomopathologie 24-4
Culture 24-4
Amplication gnomique 24-5
Srologie 24-5
Traitement et prophylaxie 24-6
Sensibilit aux antibiotiques 24-6
Traitement 24-6
Prophylaxie 24-6
Rfrences 24-6

mine dans le milieu de culture et dune atmosphre enrichie


en CO 2. La culture en milieu axnique est lente et dicile,
entre 2 et 4 semaines en primo-isolement, en revanche,
elle est plus rapide en subculture entre 3 et 5 jours. Lors du
primo-isolement, les colonies sont rugueuses, adhrentes
et incrustes dans la glose puis, aprs quelques repiquages,
elles deviennent plus lisses et moins adhrentes. In vivo,
B. bacilliformis et B. quintana ont t observes dans des
rythrocytes des patients bactrimiques . Ces bactries
ont galement un tropisme pour les cellules endothliales
qui semblent corrles leur capacit induire des lsions
angioprolifratives telles que la veruga peruna pour B. bacilliformis et langiomatose bacillaire pour B. quintana et
B. henselae. In vitro, des systmes de cultures cellulaires
(shell-vial) utilisant des cellules endothliales ont t dvelopps pour lisolement de Bartonella sp. . Ces techniques
sont plus sensibles et plus rapides que la culture sur glose
puisquune croissance bactrienne est obtenue aprs 10
15 jours de culture .

pidmiologie
Bactriologie
Le genre Bartonella est class dans le groupe alpha des Proteobacteria proches phylogntiquement des genres Brucella, Apia, Agrobacterium et Rizhobium mais plus loign
du genre Rickettsie. Les bactries du genre Bartonella sont
des petits bacilles Gram ngatif, arobies, catalase et
oxydase ngatives, certaines sont agelles. Les Bartonella
sont des micro-organismes intracellulaires facultatifs. La
croissance bactrienne est dpendante de la prsence dh-

La maladie de Carrion se rpartit sur une zone limite comprenant certaines valles du versant occidental de la cordillre des Andes, principalement au Prou, en quateur
et en Colombie. Au Prou, la zone dendmie correspond
laire de distribution du moustique vecteur de la maladie : Lutzomyia verrucanum. Lexistence de la maladie dans
des zones dpourvues du vecteur Lutzomyia verrucanum
suggre la possibilit de vecteur dirent.
Les espces B. henselae et quintana ont une distribution

24-2 Bartonelloses
Tableau 24.1
et cliniques

Espces du genre Bartonella : donnes pidmiologiques

Espces
B. bacilliformis
B. talpae
B. peromysci
B. vinsonii subsp.
vinsonii
B. quintana
B. henselae
B. elizabethae
B. grahamii
B. taylorii
B. doshiae
B. clarridgeiae
B. vinsonii subsp.
berkhoi
B. tribocorum
B. koehlerae
B. alsatica
B. vinsonii subsp.
arupensis
B. bovis (weissii)
B. washoensis
B. birtlesii
B. schoenbuchensis
B. capreoli
B. chomelii

Hte habituel

petit rongeur

Pathologie
Anne de
chez lhomme description
Maladie de Carrion
1919
inconnue
1911
inconnue
1942
inconnue
1946

homme
chat
rat
rongeur
rongeur
rongeur
chat
chien

FT, BA, BAC, END


MGC, BA, BAC, END
END (1 cas)
RET (1 cas)
inconnue
inconnue
inconnue
END (1 cas)

1961
1990
1993
1995
1995
1995
1995
1995

rat
chat
lapin
rongeur

inconnue
END (1 cas)
END (1 cas)
END (2 cas)

1998
1999
1999
1999

bovin
rongeur
rat
ruminant
ruminant
ruminant

inconnue
MYOC (1 cas)
inconnue
inconnue
inconnue
inconnue

2002 (1999)
2000
2000
2001
2002
2004

homme
taupe

BA : angiomatose bacillaire BAC : bactrimie MGC : maladie des gries du chat


END : endocardite MYOC : myocardite RET : rtinite FT : vre des tranches

plus ubiquitaire. En ce qui concerne B. quintana, le seul rservoir est lhomme et le rle du pou de corps Pediculus
humanus corporis, comme vecteur, a t dmontr dans la
vre des tranches pendant la Premire Guerre mondiale.
Actuellement, ce vecteur reste impliqu dans la transmission des infections modernes dues B. quintana comme
langiomatose bacillaire, les endocardites et les septicmies
des patients sans domicile xe ,. La bactrie a toutefois
t retrouve chez les puces de chat , chez les chats et
les primates non humains . Les facteurs de risques pidmiologiquement corrls linfection B. quintana sont la
dgradation socio-conomique, la prsence dectoparasites
et lalcoolisme chronique ,. ces facteurs sajoute la toxicomanie intraveineuse , ce qui suggre la possibilit de
transmission de cette espce par le sang.
Pour B. henselae, le rle du chat domestique comme principal rservoir est suggr la fois par lisolement de la bactrie dans le sang de nombreux animaux et par la prsence
de chat dans lentourage de la plupart des patients atteints.
Le contact avec les chats est le facteur de risque principale-

ment retrouv au cours de la maladie des gries du chat ,


des endocardites et de langiomatose bacillaire lorsque
lespce B. henselae est en cause. Chez le chat, la bactrimie est le plus souvent asymptomatique, la transmission
au sein de la population fline se fait par la puce du chat Ctenocephalides felis. Lhomme se contamine essentiellement
par griure ou par morsure. Le rle des puces du chat dans
la transmission lhomme a t voqu mais nest pas formellement tabli.

Manifestations cliniques
Maladie des gries du chat
Lagent tiologique de la maladie des gries du chat est
B. henselae. Dans la majorit des cas, elle se caractrise par
une adnopathie prsente dans le territoire de drainage
dune eraction cutane aprs une griure ou une morsure de chat. Elle est considre comme la cause la plus
frquente des adnopathies chroniques bnignes chez lenfant . Lincubation est de 5 20 jours. La lsion dinoculation au point de griure ou de morsure constitue la
porte dentre et elle est associe une adnopathie dans
59 % des cas. Lvolution spontane est la gurison aprs
quelques semaines ou quelques mois et la maladie reste
insensible au traitement antibiotique. De ce fait, elle entre
dans le cadre des diagnostics direntiels de tuberculose
ou de lymphome justiant lexrse frquente des adnopathies. Lexamen histologique montre la prsence dune
raction inammatoire granulomateuse non spcique
(g. 24.1). Chez 10 % des patients, ladnopathie volue vers
une suppuration locale. Plus rarement des formes systmiques avec vre, asthnie, cphales et splnomgalie
ont t dcrites . Le syndrome oculo-glandulaire de Parinaud (conjonctivite, adnopathie prtragienne) est conscutif la pntration de la bactrie par voie conjonctivale.
Des complications neurologiques parfois svres, type de
mningites aseptiques ou de mningo-encphalites, sont
galement possibles .
Angiomatose bacillaire
B. henselae et quintana sont les agents tiologiques de langiomatose bacillaire . Cette aection se caractrise par une
prolifration vasculaire et de cellules endothliales. Elle survient principalement chez des patients immunodprims,
le plus souvent du fait dune infection par le VIH (CD4
< 100/mm 3) ou chez des patients transplants et exceptionnellement sur un terrain immunocomptent . Langiomatose bacillaire cutane se caractrise par la formation de
pseudotumeurs angiomateuses uniques (aspect de botriomycome) ou multiples, supercielles, violaces, saignant
facilement au contact, dermiques ou sous-cutanes. Ces
lsions peuvent stendre aux tissus profonds, notamment
los . Ces manifestations cutanes sont souvent associes
des lsions au niveau des direntes muqueuses, notamment digestives, responsables de saignements dorigine digestive, mais galement orale et gnitale. Langiomatose bacillaire peut galement se manifester sous la forme dune affection systmique, multiviscrale intressant notamment

Manifestations cliniques 24-3

Coll. D. Bessis

throcytes, le plus souvent sans provoquer de symptmes.


Aprs cette phase, quelques sujets vont dvelopper une
endocardite ,.

Fig. 24.1 Lsion de lymphadnite nodulaire abcde ganglionnaire


au cours dune maladie des gries du chat : granulome inammatoire
constitu de cellules macrophagiques et pithliodes et centre
microabcd riche en polynuclaires neutrophiles plus ou moins altrs
(hmatoxyline-osine-safran, 200)
le foie, la rate, les poumons, le cerveau, la moelle osseuse
et les ganglions. Les lsions viscrales et cutanes peuvent
coexister ou tre isoles. Les facteurs de risques dinfection
Bartonella sp. sont les conditions socio-conomiques prcaires et linfestation par le pou du corps pour B. quintana
et le contact avec les chats pour B. henselae au cours de
langiomatose bacillaire.
Pliose hpatique
La pliose hpatique est une aection caractrise par une
prolifration des capillaires sinusodes hpatiques conduisant la formation de larges espaces vasculaires. Des lsions similaires ont t dcrites dans la rate et les ganglions
lymphatiques, do le terme propos de pliose bacillaire.
La pliose bacillaire peut tre associe des lsions dangiomatose bacillaire, mais sen distingue par labsence de
prolifration endothliale. Cette forme dinfection B. henselae touche en gnral les patients VIH bien quelle ait t
dcrite chez un patient transplant rnal. Elle se caractrise par des signes cliniques digestifs non spciques (nause, vomissement, douleur abdominale), vre et hpatosplnomgalie. La ralisation dune ponction biopsie hpatique est contre-indique, compte tenu du risque hmorragique .
Bactrimies persistantes
Les bactrimies ont t dcrites dans le cadre des infections B. bacilliformis, B. henselae et B. quintana. Actuellement, les bactrimies B. quintana reprsentent un grand
intrt. En eet, elles sont responsables dans les milieux
dfavoriss de la vre des tranches urbaine. La primoinfection correspond au premier contact avec la bactrie.
Elle est caractrise par lapparition dune vre persistante (1-3 jours) avec des rechutes tous les 4 6 jours,
associe des cphales, des douleurs tibiales et des vertiges. Par la suite, certains sujets vont prsenter une bactrimie chronique qui peut durer jusqu 78 semaines. Au
cours de cette phase, les bactries circulent dans les ry-

Endocardites
Du fait de la dicult disolement des Bartonella, les endocardites dues ces micro-organismes sont classes parmi
les endocardites hmocultures ngatives. Elles reprsenteraient jusqu 3 % de lensemble des endocardites diagnostiques en France et jusqu 15 % en Afrique du Nord .
Cinq espces de Bartonella sp. sont responsables dendocardites : B. quintana, B. henselae, B. elizabethae, B. vinsonii
subsp. berkhoi et B. vinsonii subsp. arupensis, B. alsatica
et B. koehlerae peuvent tre responsables dendocardites
chez lhomme. Les deux espces principalement en cause
sont B. quintana dans 80 % des cas et B. henselae dans 20 %
des cas . Dun point de vue pidmiologique, les endocardites B. quintana sobservent gnralement chez des sujets
sans domicile xe et/ou de faible niveau socio-conomique,
sans valvulopathie prexistante, et souvent infests par le
pou du corps. En ce qui concerne les endocardites B. henselae, elles sont diagnostiques habituellement chez des patients porteurs dune valvulopathie et ayant des contacts
avec les chats. Dun point de vue pronostique, chez la plupart des patients ayant une endocardite Bartonella sp., on
observe des lsions valvulaires extensives qui ncessitent
souvent le recours la chirurgie de remplacement valvulaire. La mortalit est proche de 10 %, elle est probablement
en rapport avec le retard diagnostique.
Maladie de Carrion
La maladie de Carrion est une maladie infectieuse exotique.
Cependant, compte tenu des possibilits de voyages notamment au Prou et dans les Andes et de limmigration des
populations sud-amricaines, cette entit clinique doit tre
prise en compte. Elle est due linfection par B. bacilliformis. Elle existe sous deux formes cliniques : une forme aigu appele vre dOroya et une forme chronique appele
verruga peruana.
La vre dOroya est caractrise par une septicmie B.
bacilliformis et correspond une invasion massive des hmaties par cette bactrie, responsable dune anmie hmolytique. La ltalit spontane est de 40 85 % . Certains
patients peuvent prsenter une bactrimie prolonge jusqu 15 mois aprs la phase aigu, en rgle gnrale asymptomatique. La verruga peruana peut succder la phase
aigu ou apparatre comme manifestation inaugurale de la
maladie de Carrion . Elle correspond des lsions cutanes pseudotumorales, angiomateuses, friables, saignant
facilement au contact. Ces lsions peuvent tre uniques ou
multiples, limites au derme papillaire (miliaire) ou tendues aux tissus sous-cutans (nodulaire) .
Fivre des tranches
Elle correspond une septicmie due B. quintana. Lincubation de la maladie est de 15 25 jours. Le dbut est brutal,
associant le plus souvent des cphales et des douleurs prtibiales intenses, plus rarement des myalgies et des arthral-

gies. La vre volue typiquement avec des rcurrences de


5 jours (vre quintane). La dure des accs est variable
et de moins en moins svre. lexamen clinique, on note
une langue saburrale, une hyperhmie conjonctivale, parfois une hpato-splnomgalie. Les signes biologiques sont
non spciques. On note habituellement la prsence dune
hyperleucocytose et, plus rarement, une anmie. Les crises
se rptent pendant 4 6 semaines et, habituellement, la
maladie volue spontanment vers la gurison bien que
parfois elle soit trs invalidante. Des formes chroniques
ont t dcrites. Elles sont caractrises par une asthnie
importante associe des pisodes subfbriles rpts. Actuellement, en France et aux tats-Unis, la vre quintane
est signale chez des sans-domicile-xe ; toutefois, on observe dans cette population des formes afbriles et des
formes chroniques bien tolres .

Diagnostic
Le diagnostic dinfection Bartonella sp. est souvent dicile tablir du fait de la dicult de cultiver ces bactries
et du manque de sensibilit de la srologie. Lanatomopathologie des biopsies tissulaires demeure essentielle. Les
techniques damplication directe par PCR peuvent tre
utiles, en particulier chez les patients immunodprims.
Anatomopathologie
Langiomatose bacillaire cutane se caractrise histologiquement par une prolifration capillaire lobulaire et des cellules endothliales qui constituent la paroi des novaisseaux (g. 24.2). Ces cellules endothliales peuvent saillir
dans la lumire vasculaire et lobstruer et prsentent rarement des atypies nuclaires. Dans les lsions plus jeunes, le
stroma entourant les lobules est dmateux, puis devient
breux. Il contient un inltrat inammatoire prdominance de polynuclaires neutrophiles. Laspect histologique
est semblable celui observ dans les lsions de la verruga
peruana mais se direntie aisment des lsions de la maladie de Kaposi.
La pliose hpatique se caractrise par une prolifration intense des capillaires sinusodes, responsable de la formation de larges espaces vasculaires, associe un stroma
myxode contenant quelques cellules inammatoires.
Au cours de la maladie des gries du chat, lexamen histologique ganglionnaire rvle la prsence dun granulome
gigantocellulaire non spcique partiellement ncrotique.
Au cours des endocardites Bartonella sp., les valves cardiaques rsques montrent des vgtations massives avec
une destruction extensive du tissu valvulaire sous-jacent.
Les bactries peuvent tre mises en vidence dans les tissus
(cutan, hpatique, ganglionnaire et valvulaire) par la coloration lhmatoxyline-osine o elles se prsentent sous
la forme damas osinophiles, par imprgnation argentique
(coloration de Warthin Starry) ou, de faon plus spcique,
par immunouorescence directe ou immunohistochimie.
Culture
Les bactries du genre Bartonella peuvent se cultiver soit
 PCR polymerase chain reaction

Coll. D. Bessis

24-4 Bartonelloses

Fig. 24.2 Prolifration nodulaire de cellules endothliales du derme


avec capillaires endothlium turgescent pithliode et inltrat
inammatoire riche en polynuclaires neutrophiles (hmatoxyline-osinesafran, 200)
en milieu axnique, soit en culture cellulaire. Elles peuvent
tre isoles du sang et des tissus (ganglions lymphatiques,
os, foie, peau, moelle osseuse, etc.). Toutefois, la culture des
ganglions est peu contributive au diagnostic. La culture en
milieu axnique seectue en utilisant des milieux enrichis
avec du sang frais, en atmosphre humide, en prsence de
5 % de CO 2 . La temprature optimale de croissance est
de 37 C, sauf pour B. bacilliformis qui se cultive mieux
28 C. Lisolement de ces bactries partir du sang de sujets infects ncessite habituellement 15 jours 3 semaines
dincubation des gloses. Lutilisation de systme de lyse
des cellules eucaryotes (mthode chimique ou technique
de conglation-dconglation du prlvement) avant ensemencement augmente le rendement des cultures.
Les acons dhmocultures permettent la croissance des
Bartonella spp., mais celle-ci nest souvent pas dtecte par
les automates dhmocultures du fait de la faible production de CO 2 par ces bactries. Un examen systmatique des
surnageants dhmocultures sur frottis colors par lacridine orange et/ou leur repiquage sur glose au sang permet
de dtecter leur croissance. Les cultures cellulaires sont ralises sur tube bijou ou shell-vial et utilisent les cellules :
L929, HeLa, ou des cellules endothliales. La culture des
bactries du genre Bartonella demeure fastidieuse et ne permet dtablir un diagnostic spcique que dans un faible
nombre de cas. La combinaison de ces deux techniques
semble ncessaire pour un rsultat optimal. Lidentication prsomptive des bactries du genre Bartonella repose
sur des critres morphologiques et culturaux : petits bacilles Gram ngatif, polymorphes, plus ou moins incurvs,
oxydase et catalase ngatives, donnant, aprs une incubation prolonge, de petites colonies, blanchtres ou translucides, rugueuses et adhrentes la glose. Les tests biochimiques sont globalement peu contributifs. Direntes
mthodes ont t utilises pour permettre une identication dnitive de lespce en cause ; le squenage du gne
codant pour lARN ribosomal 16S ou du gne codant pour
la citrate synthtase est actuellement la mthode plus utilise.

Diagnostic 24-5
Tableau 24.2

Recommandations thrapeutiques au cours des infections Bartonella sp.

Maladie
Maladie des gries du chat
Fivre des tranches ou
bactrimie chronique
B. quintana
Angiomatose bacillaire

Pliose hpatique

Endocardites

Maladie de Carrion
Fivre dOroya

Adultes
Enfants
Pas de traitement antibiotique
Pas de traitement antibiotique
Doxycycline 200 mg/j per os pendant 4 semaines + gentamicine Inconnu
3 mg/kg/j intraveineux pendant 2 semaines
rythromycine 500 mg per os 4 fois par jour pendant pendant
3 mois
ou
Doxycycline 100 mg per os 2 fois par jour pendant 3 mois
rythromycine 500 mg per os 4 fois par jour pendant 4 mois
ou
Doxycycline 100 mg per os 2 fois par jour pendant 4 mois
Suspicion culture-ngative :
gentamicine 3 mg/kg/j intraveineux pendant 14 jours +
ceftriaxone 2 g intraveineux ou intramusculaire 1 fois par jour
pendant 6 semaines doxycycline 100 mg per os ou
intraveineux pendant 6 semaines
Documente :
gentamicine 3 mg/kg/j en intraveineux pendant 14 jours +
doxycycline 100 mg per os 2 fois par jour pendant 6 semaines
Chloramphnicol 500 mg per os ou en intraveineux 4 fois par
jour pendant 14 jours -lactamines
Rifampicine 10 mg/kg/j per os pendant 14 j
ou
streptomycine 15-20 mg/kg/j intramusculaire pendant 10 jours

Amplication gnomique
Lamplication directe de lADN de Bartonella spp. par PCR
peut tre ralise partir de dirents prlvements biopsiques. Ces techniques sont trs spciques, mais leur sensibilit varie en fonction du type de prlvement considr.
Ce sont des techniques invasives, ncessitant la pratique
de biopsies tissulaires. Quel que soit le gne ampli, la
spcicit des fragments amplis doit tre vrie, soit
par squenage, soit par RFLP, soit par hybridation avec
une sonde spcique. Les gnes utiliss pour cibles sont
le gne codant pour le citrate synthtase (gltA), le gne codant pour la sous-unit 16 S de lADN ribosomal, le gne
codant pour la sous-unit B de lARN polymrase (rpoB)
et le gne codant pour une protine de choc thermique
(groEl) .
Srologie
Deux techniques sont utilises pour la recherche des anticorps spciques anti-Bartonella sp. : une technique dimmunouorescence indirecte (IFI) et une technique immunoenzymatique (EIA) . Dans notre laboratoire, nous considrons actuellement quun titre en IgG  1 : 100 en IFI
est signicatif au cours de la maladie des gries du chat,
alors quun titre  1 : 800 est fortement corrl la prsence dune endocardite. Au cours de la maladie des gries
 PCR polymerase chain reaction RFLP restriction fragment length polymorphism

rythromycine thylsuccinate 40 mg/kg per os


total/jours divis en 4 doses (maximum dose
journalire : 2 g) pendant 3 mois
Inconnu

Inconnu
Chloramphnicol 50-75 mg/kg/j per os ou
intraveineux divise en 4 doses pendant 14 jours
-lactamines
Rifampicine 10 mg/kg/j per os pendant 14 jours
-lactamines (dose maximale journalire :
600 mg)

du chat, la srologie est largement utilise an dviter


lexrse chirurgicale du ganglion. Cependant, le diagnostic srologique prsente toutefois certaines limites : dune
part, il existe une variabilit des taux danticorps dtects
en fonction de la technique de prparation des antignes
bactriens (les antignes prpars partir de cultures cellulaires donnent gnralement des titres suprieurs que
ceux prpars partir de cultures sur glose) ; dautre part,
de nombreux patients infects par Bartonella sp. ne prsentent pas danticorps spciques un taux dtectable
comme les patients immunodprims, limitant ainsi lintrt de la srologie au cours de langiomatose bacillaire ou
de la pliose hpatique. Au cours de la maladie des gries
du chat, les patients restent srongatifs dans 10 % des
cas. La sensibilit de la srologie dans le diagnostic de cette
aection varie entre 50 et 88 % en fonction des tudes.
La sensibilit de la mthode Elisa serait lgrement suprieure celle de limmunouorescence. Une htrognit
antignique au sein de lespce B. henselae (B. henselae Houston et Marseille) pourrait rendre compte en partie des faux
ngatifs. La srologie pose galement un problme de spcicit. En eet, il existe des ractions croises entre les diffrentes espces du genre Bartonella, mais surtout entre le
genre Bartonella et le genre Chlamydia de mme que Coxiella
burnetii.

24-6 Bartonelloses
Traitement et prophylaxie
Sensibilit aux antibiotiques
Les bactries du genre Bartonella sont trs sensibles, in vitro,
la plupart des antibiotiques notamment aux -lactamines
(mis part les pnicillines M et les cphalosporines de premire gnration), aux aminosides, aux phnicols, aux
ttracyclines, aux macrolides, la rifampicine, aux uoroquinolones et au cotrimoxazole. Elles sont rsistantes aux
glycopeptides, la colistine et la clindamycine. Cependant,
seuls les aminosides ont une activit bactricide, aussi bien
en milieu axnique quen culture cellulaire.
Traitement
Le traitement des infections Bartonella nest pas ais, il
est vident que lecacit clinique des antibiotiques est

1 Maurin M, Birtles RJ, Raoult D. Current


knowledge of Bartonella species. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997 ; 16:487-506.
2 Relman DA, Loutit JS, Schmidt TM et al. The
agent of bacillary angiomatosis. An approach to
the identication of uncultured pathogens. N
Engl J Med 1990 ; 323:1573-1580.
3 Brouqui P, Raoult D. Endocarditis due to rare
and fastidious bacteria. Clin Microbiol Rev 2001 ;
14:177-207.
4 Dehio C. Molecular and cellular basis of bartonella pathogenesis. Annu Rev Microbiol 2004 ;
58:365-390.
5 Rolain JM, Foucault C, Guieu R et al. Bartonella quintana in human erythrocytes. Lancet
2002 ; 360:226-228.
6 La Scola B, Raoult D. Culture of Bartonella
quintana and Bartonella henselae from human
samples : a 5-year experience (1993 to 1998). J
Clin Microbiol 1999 ; 37:1899-1905.
7 Koehler JE, Quinn FD, Berger TG et al. Isolation of Rochalimaea species from cutaneous
and osseous lesions of bacillary angiomatosis.
N Engl J Med 1992 ; 327:1625-1631.
8 Brouqui P, Houpikian P, Tissot-Dupont H
et al. Survey of the seroprevalence of Bartonella quintana in homeless people. Clin Infect
Dis 1996 ; 23:756-759.
9 Koehler JE, Sanchez MA, Garrido CS et al.
Molecular epidemiology of bartonella infections in patients with bacillary angiomatosispeliosis. N Engl J Med 1997 ; 337:1876-1883.
10 Rolain JM, Franc M, Davoust B, Raoult
D. Molecular detection of Bartonella quintana,
B. koehlerae, B. henselae, B. clarridgeiae, Rickettsia felis, and Wolbachia pipientis in cat eas,
France. Emerg Infect Dis 2003 ; 9:338-342.
11 La VD, Tran-Hung L, Aboudharam G, Drancourt M. Bartonella quintana in domestic cat.

variable en fonction de la pathologie considre et les recommandations thrapeutiques sont spciques chacune
de ces situations pathologiques. Les recommandations thrapeutiques sont rsumes dans le tableau 24.2 .
Prophylaxie
La prvention des infections B. quintana (vre des
tranches, bactrimies) repose sur la lutte contre linfestation par le pou du corps : changement ou lavage
des vtements, traitement des sujets exposs, traitement
par application rpte dun insecticide (poudre de permthrine 1 %) des vtements et de la literie. Les infections B. henselae et B. clarridgeiae peuvent tre prvenues en vitant les contacts avec les chats, et plus accessoirement en contrlant linfestation des chats par les
puces .

Emerg Infect Dis 2005 ; 11:1287-1289.


12 ORourke LG, Pitulle C, Hegarty BC et al.
Bartonella quintana in Cynomolgus Monkey (Macaca fascicularis). Emerg Infect Dis 2005 ; 11:
1931-1934.
13 Raoult D, Foucault C, Brouqui P. Infections
in the homeless. Lancet Infect Dis 2001 ; 1:7784.
14 Comer JA, Flynn C, Regnery RL et al. Antibodies to Bartonella spp. in inner-city Baltimore
intravenous drug users. Arch Intern Med 1996 ;
156:2491-2495.
15 Koehler JE, Glaser CA, Tappero JW. Rochalimaea henselae infection : a new zoonosis with
the domestic cat as a reservoir. JAMA 1994 ;
271:531-535.
16 Kordick DL, Breitschwerdt EB. Intraerythrocytic presence of Bartonella henselae. J Clin
Microbiol 1995 ; 33:1655-1656.
17 Holmes AH, Greenough TC, Balady GJ et al.
Bartonella henselae endocarditis in an immunocompetent adult. Clin Infect Dis 1995 ; 21:10041007.
18 Gasquet S, Maurin M, Brouqui P et al. Bacillary angiomatosis in immunocompromised patients : a clinicopathological and microbiological study of seven cases and review of literature.
AIDS 1998 ; 12:1793-1803.
19 Reynolds MG, Holman RC, Curns AT et al.
Epidemiology of cat-scratch disease hospitalizations among children in the United States. Pediatr Infect Dis J 2005 ; 24:700-704.
20 Margileth AM, Wear DJ, English CK. Systemic cat scratch disease : report of 23 patients
with prolonged or recurrent severe bacterial infection. J Infect Dis 1987 ; 155:390-404.
21 Carithers HA. Cat-scratch disease : an
overview based on a study of 1200 patients. Am
J Dis Child 1985 ; 139:1124-1133.

22 Blanco JR, Raoult D. Diseases produced by


Bartonella. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005 ; 23:
313-319.
23 Slater LN, Welch DF, Hensel D, Coody DW.
A newly recognized fastidious gram-negative
pathogen as a cause of fever and bacteremia. N
Engl J Med 1990 ; 323:1587-1593.
24 Brouqui P, La Scola B, Roux V, Raoult D.
Chronic Bartonella quintana bacteremia in homeless patients. New Engl J Med 1999 ; 340:184189.
25 Foucault C, Barrau K, Brouqui P, Raoult
D. Bartonella quintana bacteremia among homeless people. Clin Infect Dis 2002 ; 35:684-689.
26 Raoult D, Fournier PE, Drancourt M et al.
Diagnosis of 22 new cases of Bartonella endocarditis. Ann Intern Med 1996 ; 125:646-652.
27 Benslimani A, Fenollar F, Lepidi H, Raoult
D. Bacterial zoonoses and infective endocarditis,
Algeria. Emerg Infect Dis 2005 ; 11:216-224.
28 Raoult D, Roblot F, Rolain JM et al. First
isolation of Bartonella aslatica from the valve
of a patient with endocarditis. J Clin Microbiol
2006 ; 44:278-279.
29 Fournier PE, Lelievre H, Eykyn SJ et al. Epidemiologic and clinical characteristics of Bartonella quintana and Bartonella henselae endocarditis : a study of 48 patients. Medicine (Baltimore)
2001 ; 80:245-251.
30 Ihler GM. Bartonella bacilliformis : Dangerous pathogen slowly emerging from deep background. FEMS Microbiol Lett 1996 ; 144:1-11.
31 Maguina C, Garcia PJ, Gotuzzo E et al. Bartonellosis (Carrions Disease) in the modern era.
Clin Infect Dis 2001 ; 33:772-779.
32 Relman DA. Has trench fever returned ? N
Engl J Med 1995 ; 332:463-464.
33 Renesto P, Gouvernet J, Drancourt M et al.
Use of rpoB gene analysis for detection and iden-

Rfrences 24-7
tication of Bartonella species. J Clin Microbiol
2001 ; 39:430-437.
34 Zeaiter Z, Fournier PE, Ogata H, Raoult D.
Phylogenetic classication of Bartonella species
by comparing groEL sequences. Int J Syst Evol
Microbiol 2002 ; 52(Pt1):165-171.
35 Giladi M, Kletter Y, Avidor B et al. Enzyme

immunoassay for the diagnosis of cat-scratch


disease dened by polymerase chain reaction.
Clin Infect Dis 2001 ; 33:1852-1858.
36 Fournier PE, Mainardi JL, Raoult D. Value
of microimmunouorescence for diagnosis and
follow-up of Bartonella endocarditis. Clin Diagn
Lab Immunol 2002 ; 9:795-801.

37 Rolain JM, Brouqui P, Koehler JE et al. Recommendations for treatment of human infections caused by Bartonella species. Antimicrob
Agents Chemother 2004 ; 48:1921-1933.
38 Rolain JM, Raoult D. Le traitement des infections Bartonella henselae et Bartonella quintana. Antibiotiques 2004 ; 6:5-11.

Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Gouriet F, Raoult D. Bartonelloses. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, DermatologieetMdecine, vol. 2 : Manifestations dermatologiques
des maladies infectieuses, mtaboliques et toxiques. Springer-Verlag France, 2007 : 24.1-24.7.

25

Borrliose europenne et borrliose de Lyme

Dan Lipsker, Peggy Boeckler


Bactriologie 25-1
Bactries 25-1
Vecteurs et rservoirs 25-1
pidmiologie 25-2
Histoire naturelle de la maladie 25-2
Manifestations cliniques 25-2
Manifestations cutanes 25-2
Autres manifestations. Syndrome post-Lyme 25-4

a maladie ou borrliose de Lyme est une zoonose transmise lhomme par une piqre de tique due une
infection par une bactrie du genre Borrelia (B). Les trois
principales espces de Borrelia pathognes pour lhomme
en Europe sont B. afzelii, B. garinii et B. burgdorferi sensu
stricto. Aux tats-Unis, B. burgdorferi sensu stricto est la
seule espce pathogne. Le type et la frquence des signes
de la maladie ne sont pas les mmes en Europe et en Amrique du Nord et il parat donc prfrable de parler de borrliose europenne lorsque la maladie est contracte en Europe et de borrliose de Lyme ou de maladie de Lyme pour
les formes nord-amricaines. Cette aection peut toucher
isolment ou simultanment plusieurs organes, principalement la peau, le systme nerveux et les articulations.

Diagnostic 25-5
Prvention et traitement 25-5
Prvention 25-5
Traitement 25-6
Faut-il traiter les sujets sropositifs et asymptomatiques ?
25-6
Rfrences 25-6

Vecteurs et rservoirs
Les B. burdorferi sensu lato sont des bactries transmises
lhomme par piqre de tique (g. 25.2). Les tiques responsables de la transmission de la borrliose de Lyme sont
Ixodes ricinus en Europe, Ixodes scapularis (anciennement
Ixodes dammini) sur la cte est des tats-Unis, Ixodes pacicus sur la cte ouest et Ixodes persulcatus en Asie. Les
grandes zones dendmie de cette aection sont donc des
rgions boises et notamment forestires car ces tiques
sont des espces exophiles, cest--dire vivant lextrieur
de la maison. La transmission des pathognes seectue
lors des repas sanguins des tiques. La tique peut transmettre Borrelia tous les stades de son dveloppement :

Bactries
La premire espce pathogne de Borrelia a t identie
sur le continent amricain et dnomme B. burgdorferi en
hommage W. Burgdorfer qui la mise en vidence. Elle
appartient la famille des spirochtes (g. 25.1). Les mthodes de typage molculaire des borrlioses ont ensuite
permis de montrer une diversit des pathognes responsables de cette aection en Europe, aboutissant lindividualisation de nouvelles espces de Borrelia, regroupes
sous le terme de complexe B. burgdorferi sensu lato . Les
trois principales espces sont actuellement B. burgdorferi
sensu stricto, qui correspond la premire espce dcrite
et qui est lespce prdominante, sinon exclusive aux tatsUnis et qui existe aussi en Europe occidentale, B. garinii et
B. afzelii qui sont les espces prdominantes en Europe.

Coll. Pr D. Lipsker, Strasbourg

Bactriologie

Fig. 25.1 Borrelia burgdorferi sensu lato, 400, coloration au DAPI (4 ,
6-diamino-2-phenylindole)

25-2 Borrliose europenne et borrliose de Lyme


larve, nymphe ou adulte. Mais cest surtout le stade nymphal qui est le plus souvent impliqu dans la transmission
lhomme car son taux dinfestation est presque aussi
lev que celui du stade adulte alors que sa petite taille
(quelques millimtres) le rend dicile reprer sur la peau.
Lhomme est un hte accidentel dans le cycle de dveloppement de la tique. B. burgdorferi sensu lato peut survivre
et se multiplier dans des htes vertbrs hbergeant des
tiques. En Europe, les petits mammifres (campagnols, mulots, musaraignes...) sont la population rservoir majoritaire, mais les oiseaux et les mammifres de taille moyenne
(renards, livres, cureuils...) ainsi que les grands mammifres comme les cervids semblent galement jouer un rle
essentiel dans la bio-cologie du vecteur.

phase prcoce dissmine (anciennement phase secondaire) correspond aux nombreuses manifestations extracutanes rhumatologiques, neurologiques, cardiologiques,
oculaires... Les manifestations tardives (anciennement
phase tertiaire) comprennent lacrodermatite chronique
atrophiante et des signes extracutans divers, surtout neurologiques et articulaires.
Le passage dune phase lautre nest pas obligatoire.
Soixante-dix quatre-vingt pour cent des sujets dbutent
leur maladie par un rythme migrant. En labsence de traitement, un sujet atteint drythme migrant peut gurir ou
dvelopper les autres signes de la maladie. Au stade drythme migrant, le traitement antibiotique bien conduit est
ecace .

Coll. Pr D. Lipsker, Strasbourg

Manifestations cliniques

Fig. 25.2

Ixodes ricinus

pidmiologie
Lincidence de la borrliose europenne est trs variable
et dpend videmment de lenvironnement (rgion boise,
prsence et taux dinfestation des tiques et des animaux
rservoirs) mais aussi de la frquence des contacts de la
population avec lenvironnement. La maladie se voit tout
ge et touche les deux sexes. La contamination se fait surtout du dbut du printemps la n de lautomne, et cest
ce moment-l que lon observe les manifestations prcoces
de la maladie. En Europe, la maladie prdomine nettement
en Europe centrale (Autriche et Slovnie : plus de 100 cas
pour 100 000 habitants), et en Scandinavie (incidence dans
le sud de la Sude 69 cas pour 100 000 habitants) . Lincidence de la borrliose en France est actuellement estime
au moins 9,5 cas pour 100 000 habitants avec des variations rgionales importantes : de quasi nulle dans le sudest plus de 40 cas pour 100 000 habitants dans le centre
et le nord-est de la France.

Manifestations cutanes
Lrythme migrant correspond au stade prcoce localis
de la maladie. Cest le signe le plus frquent et le plus spcique de la maladie. Il sagit dun rythme dvolution
annulaire et centrifuge, dont la bordure bien visible est
rarement palpable (g. 25.3). Si lextension de la lsion est
constante, le caractre annulaire ne lest pas, car il peut
sagir dune lsion rouge extensive sans claircissement
central. Parfois la lsion peut tre prurigineuse ou le sige
de dysesthsies. Lrythme migrant dbute en gnral 7
21 jours aprs une piqre de tique lendroit de celle-ci. Cependant, la notion de piqre de tique nest souvent pas trouve car elle passe inaperue dans plus de la moiti des cas.
En Europe, il ne saccompagne habituellement pas dautres
signes cliniques en dehors dune asthnie chez 25 % des
malades environ. Toutes les espces de B. burgdorferi sensu
lato peuvent tre responsables dun rythme migrant . Le
diagnostic de lrythme migrant est clinique et le srodiagnostic est ngatif chez plus de la moiti des malades ce
stade. Le diagnostic direntiel dpend de laspect clinique
de lrythme migrant mais, le plus souvent, on discutera
une dermatophytose, un rythme annulaire centrifuge de
Darier, un granulome annulaire, une dermatite granuloma-

On distingue une phase prcoce et une phase tardive ,.


La phase prcoce peut tre localise ou dissmine. La
phase prcoce localise correspond lrythme migrant
(anciennement phase primaire). Il survient de quelques
jours quelques semaines aprs la piqre de tique. La

Coll. D. Bessis

Histoire naturelle de la maladie

Fig. 25.3 rythme migrant typique : macule rouge annulaire


extension centrifuge. Notez bien lclaircissement central, qui nest pas
constant, et la tache rouge centrale, squelle de la piqre de tique

Fig. 25.5

Lymphocytome cutan borrlien du lobule de loreille

Fig. 25.4 Lymphocytome borrlien. Il existe une plaque inltre de


larole mammaire. Lecchymose est squellaire dune ponction que cette
malade avait eue en milieu snologique devant la suspicion dun carcinome
mammaire

Coll. Pr D. Lipsker, Strasbourg

transparence le rseau vasculaire (g. 25.7). Le diagnostic


suspect cliniquement est conrm par le srodiagnostic
toujours trs positif ce stade.
De nombreuses autres manifestations cutanes, dont le
lien avec une infection Borrelia est plus discutable, ont
t dcrites. Il sagit de manifestations dhypersensibilit
comme lrythme noueux, lacrodermatite papuleuse ou
lexanthme maculo-papuleux. La place exacte de linfection par une borrliose dans le dclenchement ou lapparition dune morphe, dun lichen sclreux, dun granulome
annulaire et dune dermatite granulomateuse interstitielle
nest pas encore tablie et fait lobjet de controverses.

Coll. Pr D. Lipsker, Strasbourg

teuse interstitielle, une raction persistante aprs piqre


dinsecte, un rythme pigment xe, une morphe inammatoire sa phase initiale, une dermite de contact, plus
rarement un rysiple ou une tularmie (lorsque le centre
est ulcr ou ncrotique). Inversement, un rythme survenant dans les suites immdiates dune piqre de tique ne
doit pas tre considr tort comme un rythme migrant.
En cas de doute, une biopsie cutane peut tre indique.
Le lymphocytome borrlien (anciennement lymphocytome
cutan bnin) est une manifestation de la phase prcoce
dissmine de la maladie. Il sagit dun nodule ou dune
plaque violace ou brun jaune (g. 25.4) survenant quelques
semaines ou mois aprs la contamination. Les lymphocytomes borrliens sigent principalement sur le lobule de
loreille (g. 25.5), le mamelon, le scrotum et la face. Le diagnostic repose sur la clinique, le srodiagnostic (positif dans
70 90 % des cas) aussi, parfois sur le diagnostic direct par
la culture ou lamplication gnique in vitro de B. burgdorferi sensu lato partir dune biopsie cutane. Sur le plan
histopathologique, le lymphocytome peut mimer un lymphome B cutan . De ce fait, un lymphome B primitivement cutan, surtout sil est localis dans un des sites bastions du lymphocytome, impose de chercher une infection
borrlienne et de raliser un traitement dpreuve de la
borrliose, avant denvisager un traitement spcique du
lymphome.
Lacrodermatite chronique atrophiante est la manifestation
cutane de la phase tardive de la maladie. Elle survient
plusieurs annes aprs la contamination. Elle volue en
2 phases. La phase initiale inltrative est caractrise cliniquement par un rythme violac, dmateux, mou, alors
que la temprature de la peau est normale (g. 25.6). Il sige
surtout en regard des surfaces dextension des membres
(dos des mains, coudes, chevilles ou genoux). Lrythme
volue ensuite inexorablement vers une atrophie cutane
dnitive. Lpiderme samincit, devient frip en prenant
un aspect en papier cigarette et laisse apercevoir par

Coll. D. Bessis

Manifestations cliniques 25-3

Fig. 25.6 Acrodermatite chronique atrophiante. Plaque inltre du dos


de la main et de lavant-bras correspondant la phase initiale, dmateuse
et inammatoire de lacrodermatite chronique atrophiante. ce stade, le
traitement antibiotique entrane une gurison complte

Coll. D. Bessis

25-4 Borrliose europenne et borrliose de Lyme

Fig. 25.7 Large macule atrophique du dos de la cheville au cours dune


acrodermatite chronique atrophiante
Autres manifestations. Syndrome post-Lyme
Les principales manifestations cliniques de la borrliose
ainsi que leurs critres diagnostiques sont rsums dans
le tableau 25.1. En Europe, les manifestations neurologiques
sont plus frquentes que les manifestations articulaires,
linverse tant vrai en Amrique du Nord ,. Les manifestations neurologiques sont surtout des mningoradiculites et des paralysies faciales. Les manifestations rhumatologiques sont des monoarthrites ou des oligoarthrites
Tableau 25.1

des grandes articulations (genou le plus souvent) qui voluent par pousses rcurrentes brves. Lapparition brutale
dun bloc auriculo-ventriculaire de haut degr chez un sujet
sans cardiopathie pralable doit galement faire voquer
le diagnostic en zone dendmie. Les manifestations oculaires des borrlioses sont multiples : paralysie oculomotrice, conjonctivite, kratite, uvite, rtinite... Enn, le syndrome post-Lyme des auteurs anglo-saxons dsigne une
forme chronique de laection responsable de nombreux
signes subjectifs comme fatigue, cphales, douleurs musculaires et articulaires, dicult se concentrer, persistant
mme aprs des antibiothrapies prolonges et rptes .
Cette entit est rare en Europe et ce diagnostic ne doit tre
port quexceptionnellement. Nanmoins, comme la borrliose est une maladie fortement mdiatise, surtout en
zone dendmie, et du fait de linternet, beaucoup de sujets
consultent pour ce type de signes subjectifs non spciques
avec la conviction davoir une borrliose de Lyme...
Les formes neurologiques sont plus particulirement associes B. garinii, les formes arthritiques B. burgdorferi
sensu stricto et lacrodermatite chronique atrophiante
B. afzelii. Nanmoins, cette association entre espce bactrienne et certaines manifestations cliniques nest pas absolue, chacune de ces trois espces ayant t identie dans
ces direntes manifestations. Cette association prfrentielle explique en partie la prdominance gographique

Critres diagnostiques de la borrliose europenne


Dnition clinique

rythme migrant Patch rythmateux ou bleu rouge, centrifuge et


annulaire. Bordure de la lsion souvent plus
apparente, plus rythmateuse, sans tre trs
papuleuse.

Examens biologiques ncessaires

Examens biologiques facultatifs

Aucun.

Culture de Borrelia burgdorferi sensu lato partir


dune biopsie cutane.
Changement signicatif du taux danticorps ou
prsence dIgM spcique.

Lymphocytome borrlien Rare. Plaque ou nodule indolore, bleu rouge


Changement signicatif du taux danticorps.
sigeant le plus souvent sur le lobule de loreille,
lhlix, le mamelon ou le scrotum ; plus frquent
(en particulier sur les oreilles) chez lenfant.
Acrodermatite Lsion chronique, rouge ou violace, sigeant
chronique atrophiante habituellement sur la face dextension des
extrmits. Possibilit de formes initialement
dmateuses. volution vers latrophie cutane.
Possibilit dinduration de la peau en regard des
prominences osseuses.
Neuroborrliose prcoce Mningo-radiculite hyperalgique avec ou sans
atteinte dun nerf crnien. Chez lenfant,
principalement mningite, paralysie faciale isole
unilatrale (parfois bilatrale) ou atteinte dun
autre nerf crnien.

Biopsie cutane pour examen histopathologique.


Culture de Borrelia burgdorferi sensu lato partir
dune biopsie cutane.

Taux lev danticorps spciques sriques.

Biopsie cutane pour examen histopathologique.


Culture de Borrelia burgdorferi sensu lato partir
dune biopsie cutane.

Lymphocytose du LCR.
Production intrathcale danticorps spciques *.

Bande oligoclonale spcique dans le LCR.


Changement signicatif du taux danticorps.
Culture de Borrelia burgdorferi sensu lato partir
du LCR.

Neuroborrliose chronique Trs rare. Encphalite chronique, encphalomylite, Lymphocytose du LCR Production intrathcale
mningo-encphalite, radiculomylite.
danticorps spciques *.
IgG srique spcique.

Bande oligoclonale spcique dans le LCR.


Synthse intratchale danticorps spcique *.

Arthrite borrlienne Arthrite rcurrente brve avec pisode de uxion


touchant une ou quelques grandes articulations,
voluant parfois vers une arthrite chronique.

Taux lev danticorps (IgG) srique spcique.

Culture de Borrelia partir du liquide articulaire


ou du tissu synovial.

Cardite borrlienne Bloc auriculo-ventriculaire (II, III) dinstallation


brutale, troubles du rythme, parfois myo- ou
pancardite.

Changement signicatif du taux danticorps (IgG). Culture de Borrelia partir de biopsie


endocardique.

* Pour cela, le laboratoire ralisera un index dIgG anti-Borrelia (srologies quantitatives IgG anti-Borrelia dans le LCR et dans le srum) qui sera
compar un index dIg totales ou dalbumine (dosages quantitatifs dIg totales ou dalbumine dans le LCR et dans le srum du patient).

Prvention et traitement 25-5


de certaines formes cliniques de la maladie. Ainsi, aux
tats-Unis, o seule B. burdorferi sensu stricto svit, les
formes secondaires de la maladie sont majoritairement
des arthrites. En Europe, les formes neurologiques sont
les plus frquentes des manifestations secondaires.

Diagnostic
Le diagnostic de borrliose europenne repose sur les critres europens de la maladie (tableau 25.1) . La notion dexposition (promenades en rgions boises) et de piqre de
tique doit toujours tre prcise. Le srodiagnostic est important pour le diagnostic des manifestations dissmines
neurologiques et articulaires notamment. Cependant, il
faut toujours tenir compte des lments suivants lorsquon
interprte un srodiagnostic des borrlioses de Lyme :
la abilit des kits diagnostiques nest pas homogne et certains kits commerciaux actuellement disponibles sur le march franais sont peu performants ;
en cas de forte suspicion de borrliose et de srongativit, une discussion avec le biologiste sera utile ;
plus de 50 % des sujets avec un rythme migrant sont
srongatifs : il ne faut donc pas faire de srodiagnostic ce stade. Lrythme migrant est un diagnostic
clinique ;
en zone dendmie, 5 % des sujets sont sropositifs sans
avoir aucun signe de la maladie. La sropositivit nest
pas, et de loin, synonyme de maladie. La srologie doit
toujours tre interprte en fonction du contexte clinique. Seules les manifestations cliniques du tableau 25.1
sont suggestives du diagnostic de borrliose.

Prvention et traitement
Prvention
Le port dhabits longs couvrant et ventuellement lutilisation de rpulsifs contre les insectes lors de promenades
en zones boises en rgion dendmie sont des mesures
simples mettre en application. Le retrait rapide des tiques
aprs piqre est essentiel, car le risque de transmission des
borrlioses augmente avec la dure de contact de la tique
avec son hte. Ce risque existe ds la vingt-quatrime heure
et augmente ensuite. De fait, linspection systmatique de
tout le tgument aprs chaque potentielle exposition aux
tiques (randonne, promenade...) en zone dendmie et lextraction rapide de la tique permettent de rduire de faon
importante le risque de transmission de la maladie. Pour
retirer la tique, des dispositifs type de petits pieds de
biches sont commercialiss. dfaut, il sut dattraper la
tique, sans tirer, avec une pince ne, daligner laxe de la
pince et celle de la tique 45 par rapport au plan cutan et
deectuer des mouvements doux de rotation anti-horaire.
En revanche, il faut viter de ltouer en la couvrant de
substance toxique ou occlusive (vaseline, ther...) car cela
favorise la rgurgitation de la tique et donc thoriquement
le risque dinfection. En Europe, il nexiste aucun vaccin
permettant une immunisation contre les borrlioses de
Lyme. Un vaccin qui protgeait contre linfection Borrelia

Traitement des borrlioses (daprs )


Infection prcoce (localise ou dissmine)
Adultes
Doxycycline, 2 100 mg/j, 14 21 jours
Amoxicilline, 3 500 mg/j, 14 21 jours
Alternatives :
Cefuroxime axetil, 2 500 mg/j, 14 21 jours
rythromycine, 4 250 mg/j, 14 21 jours
Enfants
Amoxicilline, 50 mg/kg/j en 3 prises, 14 21 jours
Alternatives :
Cefuroxime axetil, 30 mg/kg/j en 2 prises, 14 21 jours
rythromycine, 30 mg/kg/j en 3 prises, 14 21 jours
En cas de signes neurologiques (neuroborrliose prcoce ou tardive)
Adultes
Ceftriaxone, 2 g IV, 1 fois/j, 14 28 jours
Cefotaxime, 3 2 g IV, 14 28 jours
Pnicilline G, 20 10 6 U en 6 perfusions, 14 28 jours
Alternative : doxycycline, 3 100 mg/j, 30 jours (parfois inecace en cas de
neuroborrliose tardive)
Paralysie faciale isole : Traitement per os susant
Enfants
Ceftriaxone, 75 100 mg/kg/j IV (max. 2 g), 14 28 jours
Cefotaxime, 150 mg/kg/j en 3 4 perfusions IV (max. 6 g), 14 28 jours
Pnicilline G, 200 000 400 000 U/kg/j en 6 perfusions, 14 28 jours
Arthrite
Traitements per os 30 60 jours ou IV, 14 28 jours
Cardite
Bloc auriculo-ventriculaire premier degr :
traitement per os 14 21 jours
Bloc auriculo-ventriculaire de haut degr :
monitoring cardiaque et traitement IV
Acrodermatite chronique atrophiante :
traitement per os 30 jours ou IV, 14 28 jours
Femme enceinte :
thrapie habituelle selon la manifestation clinique ; viter les ttracyclines

25.A
burgdorferi sensu stricto mais pas contre les autres espces
tait disponible en Amrique du Nord, mais il a t retir
du march.
En France, lantibioprophylaxie nest pas indique aprs
une piqre de tique . Bien quune tude nord-amricaine
ait montr quune dose unique de 200 mg de doxycycline administre dans les 72 heures aprs une piqre de
tique permettait de rduire considrablement le risque
de contracter un rythme migrant , ce rsultat nest
pas extrapolable la borrliose europenne. Par ailleurs,
cette tude ne permet pas de savoir si lantibioprophylaxie rduit le risque de complications tardives. En cas
de piqre de tique, une surveillance est ncessaire et
susante. Il faut duquer le sujet an quil puisse revenir consulter devant lapparition ventuelle de signes
cutans voquant un rythme migrant. Ce dernier survient le plus souvent lendroit de la piqre de tique. La
pratique dun srodiagnostic aprs piqre de tique est,
nous lavons vu, inutile et coteuse. La seule exception
est la femme enceinte du fait du potentiel passage transplacentaire de B. burgdorferi sensu lato. Dans ce cas, un
traitement par 10 jours damoxicilline pourra tre propos.

25-6 Borrliose europenne et borrliose de Lyme


Traitement
La borrliose de Lyme est une maladie infectieuse qui doit
tre traite, parfois en urgence, en raison de la gravit immdiate du tableau (bloc auriculo-ventriculaire, mningoradiculite...), de toute faon pour viter lvolution vers dautres
complications. Lencadr 25.A rsume le traitement des direntes formes dexpression de la borrliose de Lyme ,,.
Lrythme migrant peut tre trait par la doxycycline ou
lamoxicilline, qui restent les antibiotiques de rfrence.
Les schmas simples suivants : doxycycline 2 100 mg/j
ou amoxicilline 3 500 mg/j pendant 10 15 jours sont
ecaces . Lamoxicilline est le premier choix chez lenfant
de moins de 10 ans en raison des problmes dentaires avec
les ttracyclines. Un traitement court de lrythme migrant, par azithromycine (1 g le premier jour puis 500 mg
pendant 4 jours) est possible, mais ce traitement confre
une moins bonne protection contre les manifestations tardives de la borrliose de Lyme. Le cfuroxime-axetil et la
phnoxymthylpnicilline sont des alternatives thrapeutiques. La ceftriaxone intraveineuse ou intramusculaire,
qui est le traitement de rfrence des formes graves de la
maladie, notamment des formes neurologiques, nest pas
plus ecace dans les formes prcoces de la maladie en lab-

1 Burgdorfer W, Barbour AG, Hayes SF et al.


Lyme disease : a tick-borne spirochetosis ?
Science 1982 ; 216:1317-1319.
2 Welsch J, Pretzman C, Postic D et al. Genomic ngerprints by arbitrarly primed polymerase chain reaction resolves Borrelia burgdorferi into three distinct phyletic groups. Int J Syst
Bacteriol 1992 ; 42:370-377.
3 Berglund J, Eitrem R, Ornstein K et al. An
epidemiologic study of Lyme disease in southern Sweden. N Engl J Med 1995 ; 333:13191324.
4 Stanek G, Strle F. Lyme borreliosis. Lancet
2003 ; 362:1639-1647.
5 Steere AC. Lyme disease. N Engl J Med 2001 ;
345:115-125.
6 Lipsker D, Antoni-Bach N, Hansmann Y,
Jaulhac B. Long term prognosis of patients
treated for erythema migrans in France. Br J
Dermatol 2002 ; 146:872-876.
7 Antoni-Bach N, Jaulhac B, Hansmann Y et al.
Espces de Borrelia responsable drythme migrant en Alsace. Ann Dermatol Venereol 2002 ;
129:15-18.

sence datteinte neurologique objective. De plus, elle cote


plus cher que le traitement par doxycycline.
Faut-il traiter les sujets sropositifs et asymptomatiques ?
En cas de sropositivit vis--vis de B. burgdorferi sensu lato
en dehors de tout contexte clinique vocateur, il nexiste pas
de conduite tenir consensuelle. Il convient alors de faire
un examen clinique minutieux ainsi quun interrogatoire
complet (antcdent drythme migrant, dun trouble de
la conduction cardiaque ou dun problme oculaire inexpliqu...). Si lexamen clinique dcouvre un signe en faveur
dune infection non traite prsente ou passe B. burgdorferi sensu lato, un traitement est indiqu. Le type de
traitement et le bilan eectuer (notamment ponction
lombaire) dpendront des donnes de lexamen clinique.
Si le sujet est totalement asymptomatique et na aucun
antcdent vocateur de borrliose de Lyme, aucun traitement nest indiqu. En eet, le risque dun sujet asymptomatique sropositif de dvelopper la maladie est trs faible
et a t estim moins de 5 % . La prsence danticorps
anti-B. burgdorferi nest pas forcement le signe dune infection active, il sagit souvent dune cicatrice srologique. Un
simple suivi clinique prolong est alors conseill.

8 Colli C, Leinweber B, Mlleger R et al.


Borrelia-burgdorferi-associated lymphocytoma
cutis : clinicopathologic, immunophenotypic,
and molecular study of 106 cases. J Cutan Pathol 2004 ; 31:232-240.
9 Stanek G, OConnell S, Cimmino M et al. European Union Concerted Action on Risk Assessment in Lyme Borreliosis : clinical case denitions for Lyme borreliosis. Wien Klin Wochenschr 1996 ; 108:741-747.
10 Lipsker D, Hansmann Y, Limbach F et al.
for the GEBLY (Study Group for Lyme Borreliosis). Disease Expression of Lyme Borreliosis in
Northeastern France. Eur J Clin Microbiol Infect
Dis 2001 ; 20:225-230.
11 Klempner MS, Hu LT, Evans J et al. Two
controlled trials of antibiotic treatment in patients with persistent symptoms and a history
of Lyme disease. N Engl J Med 2001 ; 345:85-92.
12 Lipsker D, Zachary P, Jaulhac B. Du bon
usage du srodiagnostic au cours de la borrliose de Lyme. Ann Dermatol Venereol 2004 ; 131:
73-77.
13 Lipsker D, Jaulhac B. Faut-il traiter les pi-

qres de tiques ? Nouv Dermatol 2001 ; 20:557558.


14 Nadelman RB, Nowakowski J, Fish D et al.
Prophylaxis with single-dose doxycycline for
the prevention of Lyme disease after an Ixodes
scapularis tick bite. N Engl J Med 2001 ; 345:
79-84.
15 Wormser GP, Nadelman RB, Dattwyler RJ
et al. Practice guidelines for the treatment of
Lyme disease. The Infectious Diseases Society
of America. Clin Infect Dis 2000 ; 31 Suppl 1:
1-14.
16 Wormser GP, Ramanathan R, Nowakowski
J et al. Duration of antibiotic therapy for
early Lyme disease. A randomized, double-blind,
placebo-controlled trial. Ann Intern Med 2003 ;
138:697-704.
17 Fahrer H, Sauvain MJ, Zhioua E et al. Longterm survey (7 years) in a population at risk
for Lyme borreliosis : what happens to the seropositive individuals ? Eur J Epidemiol 1998 ; 14:
117-123.

Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Lipsker D, Boeckler P. Borrliose europenne et borrliose de Lyme. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine,
vol. 2 : Manifestations dermatologiques des maladies infectieuses, mtaboliques et toxiques. Springer-Verlag France, 2007 : 25.1-25.6.

26

Rickettsioses

Clarisse Rovery, Didier Raoult


Bactriologie 26-1
Physiopathologie 26-2
pidmiologie 26-2
Manifestations cliniques 26-2
Rickettsioses transmises par les tiques 26-2
Rickettsioses transmises par dautres vecteurs que les tiques
26-7
Diagnostic 26-8

es rickettsioses sont des maladies infectieuses dont


la transmission est assure par des arthropodes. Les
bactries responsables sont des alpha protobactries qui
appartiennent aux genres Rickettsia et Orientia appartenant lordre des Rickettsiales et la famille des Rickettsiaceae. Ces dernires annes, lavnement des techniques
de biologie molculaire appliques la microbiologie a entran des remaniements considrables dans la classication de ce groupe htrogne de bactries. Cependant, deux
groupes de maladies sont encore habituellement appels
rickettsioses : le typhus des broussailles d Orientia tsutsugamushi , et les maladies dues aux bactries du genre Rickettsia, incluant le groupe des vres boutonneuses et le
groupe typhus . Si la vre boutonneuse mditerranenne
et la vre pourpre des montagnes Rocheuses sont les
plus connues des rickettsioses ruptives, de nombreuses
autres rickettsies transmises par les arthropodes ont t
dcrites ces dernires annes . Deux facteurs ont vraisemblablement contribu lmergence de ces rickettsioses :
laugmentation des interactions hommes-tiques (voyages,
sjours en fort) et le dveloppement des mthodes de diagnostic et didentication des agents infectieux, en particulier lutilisation des techniques de biologie molculaire. De
plus, de nombreuses rickettsies ont pour linstant t isoles uniquement de tiques mais pourraient dans lavenir
savrer tre des agents pathognes pour lhomme. Les rickettsies ont un tropisme pour lendothlium vasculaire
et provoquent une vascularite responsable des manifestations cliniques systmiques, biologiques et histologiques .
Les manifestations cutanes sont souvent au premier plan.

Srologie 26-9
Diagnostic spcique direct 26-9
Traitement 26-9
Groupe des vres boutonneuses 26-10
Groupe typhus 26-10
Typhus des broussailles 26-10
Rfrences 26-10

Bactriologie
Les rickettsies sont des alpha protobactries intracellulaires strictes de 0,8 2,0 m de longueur et de 0,3
0,5 m de diamtre associes des htes eucaryotes. Ces
petits bacilles ou coccobacilles sont dicilement mis en
vidence par la coloration de Gram mais sont colors par
les mthodes de Gimenez et de Giemsa (g. 26.1). Leur croissance est lente et dicile car ils ne se cultivent que sur
les cellules eucaryotes. La classication taxonomique de
lordre des Rickettsiales tait prcdemment fonde sur relativement peu de critres phnotypiques. Depuis 20 ans,
la classication taxonomique a considrablement chang
sur la base du squenage des gnes et de la phylognie
gntique. Parmi les membres restants de lordre des Rickettsiales, le groupe des Anaplasma-Ehrlichia a t rcemment rorganis en quatre genres ; et R. tsutsugamushi a
t reclassi dans un nouveau genre, Orientia . Le genre
des Rickettsia a lui aussi subi de profonds changements .
Les rickettsies sont traditionnellement divises en trois
groupes : le groupe boutonneux qui comprend la plupart
des rickettsioses transmises par les tiques, sauf R. felis qui
est transmis par les puces et R. akari qui est transmis par
les mites. Le groupe typhus comprend R. prowazekii et R. typhi. Le troisime groupe comprend Orientia tsutsugamushi. Le tableau 26.1 rsume les direntes rickettsies pathognes pour lhomme connues ce jour et leur vecteur. Les
gnomes de plusieurs rickettsies ont t compltement
squencs et publis : R. prowazekii, R. conorii, R. felis et
R. typhi.

Coll. Pr D. Raoult, Marseille

26-2 Rickettsioses

Fig. 26.1 Rickettsia africae sur cellules HEL (ligne broblastique)


colore par la mthode de Gimenez

Physiopathologie
Il existe au site dinoculation une multiplication locale
des rickettsies dans les cellules endothliales suivie dune
thrombose et dune ncrose responsables de lescarre dans
les rickettsioses du groupe boutonneux. Les bactries dissminent ensuite dans la circulation sanguine et pntrent de
faon active dans les cellules endothliales des petits vaisseaux (artrioles et capillaires). Les cellules endothliales
sont les cellules cibles des rickettsies sauf pour R. akari
et O. tsutsugamushi, qui se multiplient dans les cellules
monocytiques. Les rickettsies schappent rapidement du
phagosome pour se multiplier dans le cytoplasme. Les rickettsies du groupe boutonneux, qui sont mobiles dans
le cytoplasme grce la polymrisation de lactine, envahissent les cellules avoisinantes. R. prowazekii est dpourvu
dune telle mobilit et est relargu aprs la destruction de
la cellule hte. Il existe, au contact des lsions, une raction lymphoplasmocytaire responsable dune vascularite
et parfois dune obstruction des vaisseaux, qui constitue
llment lsionnel de base de la maladie.

transmises par les tiques sont habituellement limites


une rgion gographique correspondant la zone dactivit
de la tique vectrice. En revanche, lide quun seul type de
rickettsie circule dans une rgion donne du monde est
obsolte comme cela a t dmontr en Europe, en Afrique,
en Amrique, en Asie et en Australie . Le comportement
des tiques dtermine aussi la population humaine cible
et la saisonnalit. Par exemple, les Amblyomma sont des
tiques chasseuses agressives. Elles attaquent frquemment
en groupes. Ce comportement explique les cas groups et
les multiples escarres dinoculation chez les patients en cas
de rickettsioses transmises par les Amblyomma (R. africae).
Les Dermacentor attendent leur hte dans une stratgie
dembuscade, tombant sur un hte chevelu partir de la
hauteur de 1 m. De ce fait, lescarre dans les rickettsioses
transmises par les Dermacentor (R. slovaca, R. rickettsii) se
trouve le plus souvent dans le cuir chevelu et concerne plus
souvent les enfants.

Manifestations cliniques
Rickettsioses transmises par les tiques
Elles correspondent pour la plupart aux rickettsioses du
groupe boutonneux.
Fivre boutonneuse mditerranenne Lagent responsable de la vre boutonneuse mditerranenne (FBM), Rickettsia conorii subsp. conorii, est transmis par la piqre
de la tique brune du chien, Rhipicephalus sanguineus. Cette
tique est la fois le vecteur et le rservoir principal de R. conorii subsp. conorii quelle transmet sa progniture. La
rpartition gographique de la FBM comprend le sud de
lEurope, lAfrique du Nord, lAfrique noire, ainsi quune
grande partie de lAsie tropicale et sub-tropicale. En France,
elle est limite au sud du pays o elle survient davril oc-

La rpartition gographique et temporelle des rickettsioses


est principalement dtermine par leur vecteur (tableau 26.1).
Les maladies transmises par les poux sont cosmopolites.
Les poux du corps parasitent les humains vivant dans des
conditions prcaires, prfrentiellement dans les lieux o
il fait froid et pendant les guerres. Les puces communes
comme celles du chat et du chien (Ctenocephalides felis et
Ctenocephalides canis) et les puces de rat (Xenopsylla cheopis et Pulex irritans) sont galement cosmopolites comme
les maladies transmises par ces vecteurs le typhus murin et la vre ruptive transmise par les puces (R. felis).
Les tiques sont hautement dpendantes de leur environnement ; trs peu sont cosmopolites lexception de Rhipicephalus sanguineus (g. 26.2) , la tique du chien vecteur
de R. conorii et de Ehrlichia canis. De ce fait, les maladies

Coll. Pr D. Raoult, Marseille

pidmiologie

Fig. 26.2 Exemple de tique vectrice de Rickettsia : Rhipicephalus


sanguineus femelle adulte

Manifestations cliniques 26-3


Tableau 26.1

Bactries appartenant au genre Rickettsia responsables de pathologies humaines

Organisme

R. conorii subsp. conorii


R. conorii subsp. caspia
R. conorii subsp. israelensis
R. conorii subsp. indica

R. sibirica subsp. sibirica

R. sibirica subsp.
mongolotimonae
R. africae
R. slovaca
R. honei

R. rickettsii

R. japonica

R. aeschlimannii
R. parkeri
R. helvetica
R. felis
R. australis
R. heilongjiangensis
R. massiliae
R. akari
R. marmionii

R. typhi
R. prowazekii

Orientia tsutsugamushi

Maladie

Fivre boutonneuse
mditerranenne
Fivre dAstrakhan
Fivre boutonneuse
isralienne
Typhus tique indien

Distribution

Vecteur

Rickettsioses du groupe boutonneux


Mditerrane, Afrique, Inde, Rhipicephalus sanguineus
mer Noire, Antilles
Russie (Astrakhan), Tchad, R. pumilio, R. sanguineus
Kosovo
Isral, Portugal
R. sanguineus

Typhus tique dAsie du


Nord
Typhus tique sibren
Lymphangitis-associated
rickettsiosis
Fivre tique africaine

Inde, Pakistan

Russie, Mongolie, Pakistan,


Chine

R. sanguineus, Boophilus
microplus, Haemaphysalis
leachii
D. nuttalli, D. marginatus,
D. silvarum, D. sinicus
Haemaphysalis concinna
H. asiaticum, H. truncatum,
H. anatolicum excavatum
Amblyomma sp.

France, Algrie, Grce,


Afrique du Sud
Afrique subsaharienne,
Antilles
TIBOLA
Slovaquie, Armnie, Russie, D. marginatus, D. reticulatus
France, Suisse, Portugal
Fivre boutonneuse des les Australie, Thalande
Bothriocroton (Aponomma)
Flinders
Hydrosauri, Amblyomma
cajennense, I. granulatus
Fivre pourpre des
D. variabilis, D. andersoni,
tats-Unis, Amrique
montagnes Rocheuses
centrale, Amrique du Sud Amblyomma sp.,
R. sanguineus
Fivre boutonneuse
Japon, Core du Sud
Haemaphyllasis ava,
japonaise ou orientale
H. longicornis, Ixodes ovatus,
D. Taiwanensis
Pas de nom
Maroc
H. marginatum, H. rupes,
Rh. appendiculatus
Pas de nom
Amblyomma maculatum,
tats-Unis
A. americanum, A. triste
Pas de nom
Suisse, France, Italie,
I. ricinus, I. ovatus,
Thalande, Sude
I. persulcatus, I. monospinus
Fivre boutonneuse
Mondial
Ctenocephalides felis (puce
transmise par les puces
du chat)
Fivre tiques de
Australie
I. holocyclus, I. Tasmani
Queensland
Fivre boutonneuse de
Russie extrme-orientale,
D. sylvarum, Haemaphysalis
lExtrme-Est
nord-est de la Chine
concinna
Pas de nom
Europe, Afrique
R. sanguineus, R. turanicus
Fivre vsiculeuse
New York, Ukraine, Core, Lyponyssoides sanguineus
(rickettsialpox)
Slovnie, Afrique du Sud
(mite)
Fivre boutonneuse
Australie
Haemaphysalis novaeguineae
australienne
Groupe typhus
Typhus murin
Cosmopolite
Xenopsylla cheopis, C. felis
(puce)
Typhus pidmique
Afrique, Russie, tats-Unis Pediculus humanus humanus
(pou du corps)
Groupe Orientia
Typhus des broussailles
Asie de lEst, Australie du Famille des Thrombidae
Nord-Est, les du Pacique
de lOuest

Date de la premire
description
1910 (Tunisie)
1991
1974
1991 (Inde)

1936

1993
1992
1997 (Marseille)
1991

1899 (tats-Unis)

1984

2002
2004
2000
1994
1946
1992
2005
1946 (New York)
2003-2005

1921
1760

1879

Fig. 26.4 Exanthme maculo-papuleux ros et dius du tronc au cours


dune vre boutonneuse mditerranenne

Escarre au cours dune vre boutonneuse mditerranenne

tobre, ce qui correspond la priode dactivit des tiques.


Un contact prolong entre la tique et lhomme est ncessaire la transmission de la rickettsie, contrastant avec
lindolence de la piqre, le plus souvent ignore du malade.
La prsentation clinique typique associe une tache noire
correspondant lescarre dinoculation, une ruption cutane dissmine et un syndrome fbrile. Aprs une semaine dincubation en moyenne (de 3 16 jours), il apparat un syndrome fbrile bruyant avec cphales et algies
diuses ,. Devant ces signes, il faut chercher attentivement lescarre dinoculation : la tache noire, prsente dans
30 90 % des cas ,. Lescarre est le plus souvent unique et
se prsente sous forme dune zone noire circonscrite, croteuse, indolente, de 0,5 2 cm de diamtre, entoure dun
halo rythmateux (g. 26.3). Le plus souvent, elle prend
la forme dun simple furoncle ou dune crote gristre de
petit diamtre. On la retrouve surtout dans les plis (aine,
aisselles, pli fessier) et, chez lenfant, au niveau du cuir chevelu. Elle peut tre draine par quelques adnopathies. On
peut exceptionnellement rencontrer au cours de la FBM
plusieurs escarres chez un mme patient. Lexamen permet
parfois de retrouver la tique encore attache. Lescarre volue lentement vers une lsion squellaire qui disparat en
quelques semaines. Lruption survient dans 97 99 % des
cas, 4 jours en moyenne aprs le dbut de la maladie (1
7 jours). Elle est dabord maculeuse puis maculopapuleuse.
Le nombre dlments varie considrablement de quelques
units plus de 100. Ils sont de couleur rose ou cuivre
(g. 26.4), mais peuvent prendre un caractre purpurique,
banal au niveau des membres infrieurs, mais tmoignant
dune forme grave lorsquil est gnralis . Lruption dbute en tout point du corps et se gnralise en 1 3 jours.
Lexanthme stend la paume des mains et la plante
des pieds (g. 26.5) mais pargne en gnral la face. En labsence de traitement, il devient polymorphe ; les papules
saplanissent, sentourant dune ne desquamation, et se
pigmentent pour donner parfois un aspect en peau de lopard. Latteinte muqueuse est moins frquente : on peut observer une conjonctivite unilatrale dans le cas dun contact
oculaire avec des tiques infectes crases ; dans ce cas, on

ne retrouve pas lescarre. Les manifestations extracutanes


ont une intensit variable qui conditionne le pronostic de la
maladie. La toux, frquente, saccompagne dune dyspne
qui peut devenir majeure. Dans la forme maligne, il existe
une atteinte polyviscrale pouvant associer des troubles
neurologiques (signes mnings, syndrome confusionnel,
atteinte de la VIII e paire crnienne, parfois coma, crises
convulsives), un collapsus cardiovasculaire, une hypoxmie,
une hpatosplnomgalie, des hmorragies digestives, une
thrombose veineuse ou artrielle, et/ou une insusance
rnale.
Au niveau biologique, on peut trouver : une cytolyse hpatique, une thrombopnie, une leucopnie initiale, une augmentation des LDH. Il existe un syndrome inammatoire.
Le tableau 26.2 prsente un score pour laide au diagnostic de
FBM en tenant compte des critres pidmiologiques, cliniques, biologiques, bactriologiques et srologiques : un
diagnostic de FBM est pos si le total des points correspondants aux critres prsents chez le patient est suprieur
25.
Le pronostic dpend du terrain du patient et du dlai thrapeutique. Les formes malignes se rencontrent dans 5 6 %
des cas . Elles sont mortelles une fois sur deux. En 1997,
Bja, une province du Portugal, le taux de mortalit attei-

Coll. D. Bessis

Fig. 26.3

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

26-4 Rickettsioses

Fig. 26.5 Atteinte maculeuse caractristique de la paume au cours


dune vre boutonneuse mditerranenne

Manifestations cliniques 26-5


Tableau 26.2 Score diagnostique de la vre boutonneuse
mditerranenne. Un score suprieur ou gal 25 est en faveur du
diagnostic de vre boutonneuse mditerranenne
Critres
A Critres pidmiologiques
Le malade vit ou vient dune zone dendmie
Le malade est vu entre mai et septembre
Le malade a t en contact avec des tiques de chien
B Critres cliniques
Fivre suprieure 39 C
Escarre
ruption maculopapuleuse ou purpurique
Deux des critres prcdents
Les trois critres prcdents
C Critres biologiques non spciques
Plaquettes infrieures 150 G/l
Transaminases (SGOT ou SGPT) suprieures 50 UI/l
D Critres bactriologiques
Isolement de R. conorii dans le sang
Dtection de R. conorii dans la peau en immunouorescence
E Critres srologiques
Srum unique et IgG > 1/128
Srum unique et IgG > 1/128 et IgM > 1/64
Variation de 4 dilutions du titres entre deux srums
2 semaines dintervalle

Points
2
2
2
5
5
5
3
5
1
1
25
25
5
10
20

gnait 32,3 % des patients hospitaliss . Les sujets de plus


de 60 ans, thyliques chroniques, diabtiques, sourant
dun dcit en G6PD, atteints dinsusance cardiaque ou
immunodprims peuvent dvelopper la forme maligne
de la maladie. Dans les formes moins svres, lvolution
est rapidement favorable (2 3 jours) sous antibiothrapie
ecace.
Autres rickettsioses tique autochtone R. sibirica subsp.
mongolitimonae est responsable dune vre ruptive associe une escarre, tableau semblable la FBM mais survenant plutt en mars-avril. Lruption est cependant plus
discrte que dans la FBM. La particularit de cette rickettsiose est que lon retrouve frquemment une lymphangite
dans le territoire de lescarre, ce qui a conduit au nom de
lymphangitis-associated rickettsiosis . Elle se prsente galement plus frquemment avec de multiples escarres que
dans la FBM . La dtection de R. sibirica subsp. mongolitimonae dans les tiques du genre Hyalomma en Mongolie,
au Niger et plus rcemment en Crte, laisse supposer quil
sagit du mme vecteur en France.
Rickettsia slovaca est transmise par Dermacentor marginatus
et est responsable dun tableau associant : escarre dinoculation en gnral au niveau du cuir chevelu entoure
dun halo rougetre et dadnopathies en gnral cervicales . Dautres rickettsies : rpA4 et une rickettsie inconnue peuvent tre responsables de ce mme tableau connu
sous le nom de TIBOLA (tick-borne lymphadenopathy). La

vre nest pas frquente ainsi que lruption ; il peut y avoir


une alopcie squellaire au site de la morsure de tique et
une asthnie prolonge, des cphales intenses. Les Dermacentor prfrent piquer les animaux poils longs, ce qui
peut expliquer le site prfrentiel de morsure de ces tiques
dans le cuir chevelu. Cette rickettsiose est prsente dans
dirents pays dEurope et notamment en France.
Linfection R. helvetica se prsente comme un syndrome
fbrile associ des cphales, des myalgies mais sans ruption. Huit cas sur des patients venant de France, dItalie et
de Thalande ont t rapports avec un diagnostic srologique dinfection R. helvetica . R. helvetica est galement
responsable de vre ruptive en Sude .
Rickettsioses tiques importes Les voyages internationaux sont maintenant communs que ce soit but professionnel, touristique ou humanitaire. Les rickettsioses
chez les voyageurs sont dune importance croissante du fait
dune exposition plus frquente aux arthropodes. Il faut
savoir reconnatre une rickettsiose chez les voyageurs : les
patients prsentent en gnral de la vre, des cphales,
des myalgies et une ruption. Lescarre, bien que caractristique dune rickettsiose, nest pas tout le temps prsente.
Au niveau biologique, une thrombopnie, une lymphopnie, et des enzymes hpatiques leves sont habituellement
observes. La liste de ces rickettsioses et leur distribution
gographique est donne dans le tableau 26.1.
Rickettsia africae est responsable de la vre tique africaine. Cest lune des rickettsioses les moins frquemment
dcrites mais probablement lune des plus frquentes dans
le monde . Les vecteurs sont des Amblyomma. Ces tiques
du btail tolrent, en fait, une grande varit dhtes mammifres, sauvages ou domestiques, quelles attaquent vritablement, et sont responsables de la trs grande majorit
des piqres de tiques en Afrique subsaharienne. Les tudes
de sroprvalence en Afrique tmoignent dune forte prsence de la maladie partout o les tiques se trouvent. Du
fait de son caractre bnin, elle est probablement sousestime. Une rcente revue des cas imports de rickettsiose
chez les voyageurs revenant dAfrique avaient retrouv
171 cas de vre tique africaine sur 388 cas de rickettsioses du groupe boutonneux . Lmergence de cette rickettsiose est principalement due laugmentation du tourisme international en Afrique du Sud (environ 80 % des
cas) aprs labolition de lapartheid. R. africae est galement
prsente dans les Antilles. La maladie associe une ou plusieurs escarres tmoignant de la piqre de nombreuses Amblyomma. Lruption nest prsente que dans 26 % des cas
et peut prendre un aspect vsiculeux. Les signes gnraux
sont prsents (cphales, vre, myalgies). Des caractres
distincts des autres rickettsioses sont des adnopathies
frquentes dans les rgions de drainage des escarres et,
chez une petite proportion des patients, une stomatite aphteuse.
Rickettsia rickettsii est responsable de la vre pourpre
des montagnes Rocheuses. Cette maladie est retrouve en
Amrique du Nord, en Amrique centrale et en Amrique
du Sud (en particulier, au Brsil). Dans louest des tatsUnis, le vecteur est la tique Dermacentor andersoni, tandis

26-6 Rickettsioses
Tableau 26.3

Particularits cliniques des rickettsioses transmises par les tiques

R.
R.
R.
R.
R.
R.
R.
R.
R.
R.
R.

conorii subsp. conorii


conorii subsp. caspea
conorii subsp. israelensis
conorii subsp. indica
rickettsii
australis
honei
sibirica subsp. sibirica
africae
japonica
sibirica mongolotimonae

R.
R.
R.
R.
R.

slovaca
helvetica
heilongiangensis
aeschlimannii
parkeri

Fivre

Escarre

100 %
100 %
100 %
100 %
88-100 %
Oui
90 %
Oui
59-100 %
100 %

72 %
23-28 %
0
0
Trs rare
65 %
28 %
77 %
100 % multiples
71-90 %

ruption
cutane
97 %
100 %
100 %
100 %
90 %
100 %
85 %
100 %
15-46 %
100 %

100 %

89 % Multiples

78 %

12 %
Oui
100 %
Oui
Oui

100 %
Non
90 %
Oui
Oui

6%
Non
90 %
Oui
Oui

que Dermacentor variabilis, la tique du chien, est le vecteur


principal dans lEst. Rcemment, R. rickettsii a t isol
partir de R. sanguineus . Aux tats-Unis, 500 cas sont dclars chaque anne surtout chez les enfants de moins de
16 ans . La piqre de la tique nvolue pas vers lescarre et
ne laisse donc pas de traces. Seulement 60 % des patients
se rappellent avoir t piqus par une tique . Dans les
3 12 jours survient un tableau infectieux svre (vre,
myalgies, cphale) pouvant compromettre le pronostic
vital avec une mortalit qui slve plus de 20 % en labsence de traitement mdicamenteux . Dautres signes et
symptmes sont dominants avant lapparition de lruption comme des troubles digestifs, le tableau clinique pouvant mimer une gastro-entrite aigu ou un abdomen chirurgical. Lruption survient chez une petite proportion des
patients le premier jour, habituellement 3 5 jours aprs
le dbut de la vre et est prsente dans 85 90 % des
cas . Elle est voisine de celle de la FBM, avec cependant
une volution plus frquente vers le caractre ptchial
(45 %). Lintensit de lruption est variable dun malade
lautre. Les lsions dbutent typiquement aux parties distales (poignets, chevilles) et stendent de faon centrifuge
lensemble du corps avec une atteinte palmo-plantaire
dans 36 82 % des cas. Lruption peut voluer vers la ncrose cutane focalise de certains de ces lments, lorigine dune cicatrice. Dans 4 % des cas, les ncroses cutanes
sont extensives. Elles voluent alors vers la gangrne semblable celle que lon rencontre dans le purpura fulminans.
Ces gangrnes seraient secondaires, non pas un trouble
de la coagulation, mais une vascularite directement induite par la rickettsie lorigine dune occlusion des petites
artres et des veines. Ces complications gravissimes sont
plus frquentes en cas de dcit en G6PD. Les autres compli-

Particularit
du rash
10 % purpurique

Prsence
dadnopathies
Rare
Oui
Non

45 % purpurique
Vsiculeux
8 % purpurique

Non
Oui
Oui
Oui
Oui
Non
Oui
Lymphangite
100 %
Non
Oui
Non
Non

Vsiculaire

Formes
fatales
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Oui
Non
Non
Non
Oui

Rfrence
[3,9]
[51]
[52]
[53]
[19]
[23]
[24]
[14]
[54]

Non

[10]

Non
Non
Non
Non
Non

[11]
[12]
[21]
[25]
[28]

cations sont crbrales (mningite, mningo-encphalite,


surdit transitoire, signes neurologiques focaux), rnale
(insusance rnale aigu), pulmonaire (pneumopathie interstitielle, dme pulmonaire, pleursie), myocardite. Les
autres facteurs de risques de complications et de dcs sont
lge infrieur 9 ans, le retard la mise en route dune antibiothrapie ecace ,,, lexistence dune atteinte rnale
ou pulmonaire. La gravit du tableau clinique et la svrit des complications doivent faire dbuter un traitement
au moindre doute chez toute personne revenant de zone
dendmie et prsentant un tableau clinique compatible.
Trois nouvelles sous-espces de R. conorii ont t rcemment reclassies : R. conorii subsp. caspia, R. conorii subsp.
israelensis et R. conorii subsp. indica. Les caractristiques
cliniques de ces trois sous-espces sont dcrites dans le
tableau 26.3.
Dautres rickettsioses tiques existent travers le monde ,
dont le tableau clinique est comparable celui de la FBM.
R. sibirica comprend deux souches, mongolitimonae dcrite
plus haut et sibirica stricto sensu qui est responsable du typhus tique dAsie du Nord. On la retrouve dans les pays
de lex-URSS, au Pakistan et dans le Nord de la Chine. Une
ulcration ncrotique apparat au site dinoculation, souvent accompagne dune lymphadnopathie locorgionale.
Lruption peut tre purpurique. Une autre rickettsiose
cause par R. heilongjiangensis a rcemment t dcrite en
Russie extrme-orientale . La prsentation clinique est
celle dune vre boutonneuse mditerranenne. Rickettsia japonica est responsable de la vre boutonneuse japonaise dcrite au Japon. La maladie associe une vre leve, une escarre dinoculation et une ruption maculopapuleuse. Des cas svres et entranant le dcs du patient
ont t dcrits . Rickettsia australis est responsable de la

Manifestations cliniques 26-7

Rickettsioses transmises par dautres vecteurs que les tiques


Typhus pidmique ou historique La primo-infection
(forme historique) et sa rsurgence, la maladie de BrillZinsser, sont dues Rickettsia prowazekii. Lhomme a longtemps t considr comme tant lunique rservoir. La
transmission interhumaine passe par le pou du corps
(g. 26.6), Pediculus humanus subsp. humanus, par lintermdiaire de sa piqre ou, de faon aroporte, par lair contamin par les djections de linsecte. Un contact troit ou des
changes de vtements est ncessaire la contamination
interhumaine, favorise par les mauvaises conditions dhygine, les saisons froides et la vie en promiscuit. Cette
maladie a t responsable dpidmies de plusieurs centaines de milliers de personnes pendant la Seconde Guerre
mondiale. Depuis les dix dernires annes, les pidmies
rapportes sont connes dans les rgions montagneuses
dAfrique et dAmrique du Sud et ont surtout aect les populations appauvries et dplaces . Les infections R. prowazekii sont rarement dcrites aux tats-Unis o les cureuils volants pourraient agir comme rservoir . Aprs
une priode dincubation de 1 2 semaines dbute brutalement un tableau fbrile intense associant diversement
une photophobie, une conjonctivite, des signes neurologiques et des cphales ; les signes digestifs sont rarement
rapports. La piqre du pou nvolue pas vers une escarre.
Lruption, qui peut tre prcde dun rythme fugace, apparat dans 95 % des cas entre le 4 e et le 7 e jour. Il sagit de
macules de 2 6 mm qui sigent initialement sur le tronc et

stendent de faon centrifuge aux extrmits pour devenir


conuentes. La face, les paumes des mains et les plantes des
pieds sont habituellement prserves, sauf dans les formes
svres o lruption gagne lensemble du corps et prend
un caractre purpurique ou ncrotique. Lruption vire ensuite vers le brun puis disparat en desquamant parfois. Les
formes frustes ne sont pas distinguables du typhus murin.
Lruption nest observe que dans 20 % des cas sur peau
noire et doit tre recherche dans les creux axillaires. La
prsence de signes de pneumopathie est usuelle et la toux
est souvent au premier plan. Les troubles de la conscience
(tuphos) et les cphales sont un lment dorientation majeur ainsi que les myalgies des racines. Des complications
thrombo-emboliques (thrombose crbrale, gangrnes distales) sont souvent rapportes. Le taux de mortalit de la
maladie non traite varie de 10 60 %. La maladie de BrillZinsser est due une rsurgence dune infection R. prowazekii, souvent dans des conditions dimmunodpression
et/ou de stress et se prsente sous une forme attnue de
typhus pidmique.
Typhus murin Cest une maladie habituellement bnigne due R. typhi transmise lhomme par la piqre
de la puce du rat ou du chat ou par contamination directe
par leurs djections . R. typhi partage des antignes communs avec R. prowazekii, lorigine danalogies entre les prsentations cliniques des deux maladies. Cest une zoonose
mondiale endmique en Amrique, en Asie, en Afrique, en
Europe du Sud (Espagne, Portugal, Grce) dans les zones
ctires et les ports pendant les saisons chaudes. La piqre de la puce est prurigineuse. Elle est rapporte chez
moins de la moiti des patients . Lincubation dure en
moyenne 12 jours (extrmes : 6-14 jours). Elle est suivie
dune vre aigu (96 %) associe des cphales (45-88 %),
des frissons (44-87 %) et des nauses (33 %-66 %). Dans
45 70 % des cas, une ruption maculopapuleuse rythmateuse survient au sixime jour (0-18 jours), touchant le
tronc (90 %), les jambes (45 %), les bras (40 %) et, plus rarement, les paumes des mains et les plantes des pieds (5 %)
ou la face (8 %). Lextension peut tre tout aussi bien centripte que centrifuge. Lruption est parfois fugace, durant

Coll. Pr D. Raoult, Marseille

vre tiques de Queensland . Une escarre dinoculation


est frquemment retrouve, accompagne dune lymphadnopathie locorgionale. Le rash est maculopapuleux ou
vsiculeux. Rickettsia honei est responsable de la vre boutonneuse des les Flinders dcrite par Stewart . Les signes
sont comparables la vre tiques de Queensland mais
lescarre est moins souvent retrouve. La pathognicit de
R. aeschlimannii a t documente chez un patient revenant du Maroc prsentant une vre ruptive et chez un
patient en Afrique du Sud prsentant une escarre . R. aeschlimannii a galement t dtecte dans des tiques du
genre Hyalomma en Corse, laissant supposer sa prsence
en France . R. parkeri isole de tique il y a 60 ans aux tatsUnis na t isole chez lhomme quen 2004. Un seul cas a
t dcrit ce jour aux tats-Unis . Cependant, ce pathogne a pu tre confondu aux tats-Unis avec R. rickettsii
longtemps considr comme la seule rickettsiose responsable dune vre boutonneuse aux tats-Unis . Un cas humain dinfection R. massiliae a rcemment t dcrit. Ces
trois dernires rickettsioses sont lorigine dun tableau
associant vre, escarre, ruption indiscernable de la FBM.
R. marmionii a t isol chez six patients en Australie qui
prsentaient une ruption fbrile. Une escarre ntait observe que chez un des patients. Des infections secondaires
ces rickettsies ont pu dans le pass tre confondues avec
la FBM sous-estimant leur importance relle. Par exemple,
en Espagne, zone endmique pour la FBM, R. conorii na t
retrouv que chez une tique sur 3 059 alors que 35 tiques
taient positives pour R. aeschlimannii .

Fig. 26.6

Poux rouges infects par Rickettsia prowazekii

26-8 Rickettsioses
en moyenne 4 8 jours. Chez 10 % des patients, elle prend
un caractre ptchial. Le typhus murin est habituellement
de pronostic favorable avec un taux de mortalit infrieur
5 %. Cependant, des tableaux svres ncessitant la ranimation sont rapports chez 10 % des patients et sont corrls un ge avanc, un dlai prolong de prise en charge
thrapeutique, une atteinte dorgane ou un dcit en G6PD.
Rickettsialpox Rickettsia akari dont les rongeurs constituent le rservoir est responsable de la vre vsiculeuse
(rickettsialpox). La transmission lhomme se fait par la
piqre de Liponyssoides sanguineus, une mite sanguicole microscopique. R. akari a t retrouv en Amrique, en Europe,
en Afrique du Sud, en Core. La piqre de linsecte est indolore ; elle est visible au bout de 24 48 heures sous la forme
dune papule rythmateuse, le plus souvent indolore, parfois prurigineuse. La papule volue vers une vsicule liquide clair ou trouble puis vers une escarre noirtre, le plus
souvent mconnue du malade. Elle peut tre confondue
avec un charbon. Cette escarre de 0,5 3 cm de diamtre
est retrouve dans 95 % des cas. Il peut y avoir parfois plusieurs escarres. Il existe le plus souvent une adnopathie
satellite peu douloureuse. Les signes gnraux apparaissent
en moyenne 9 15 jours aprs la piqre, sous la forme dun
syndrome fbrile et svre dans 10 % des cas associ des
cphales. Les myalgies sont notes ainsi que des frissons
et des sueurs chez la moiti des malades. Des signes digestifs sont rarement signals. Lruption survient 2 3 jours
aprs le dbut des symptmes gnraux. Il sagit de papules
rythmateuses fermes, non prurigineuses, de 2 10 mm
de diamtre, centres par une vsicule ou par une pustule ;
certaines lsions restent cependant papuleuses. Lintensit
de lruption est trs variable, allant de quelques rares lments une centaine. Les paumes des mains, les plantes
des pieds et les muqueuses sont rarement concernes. La
papulovsicule volue vers la crote, laissant, dans certains
cas, une cicatrice. Les lsions peuvent tre confondues avec
celles de la variole ou de la varicelle, ce qui lui a valu le nom
de rickettsialpox (comme chickenpox pour la varicelle et
smallpox pour la variole). Ces dernires annes, on note
une recrudescence du nombre de cas New York, cela tant
principalement d une meilleure dtection aprs le renouveau dintrt envers ces agents du fait du bioterrorisme .
Lvolution, mme sans traitement, est favorable en 1 2 semaines environ. Lruption dire de celle de la varicelle
par la raret du prurit et de latteinte muqueuse, la prsence
dune escarre et laspect dirent de la vsicule qui est de
plus petite taille et qui sige sur une papule et non sur une
base rythmateuse plane. Le patient peut prsenter une
leucopnie transitoire ainsi quune thrombopnie.
Fivre boutonneuse transmise par les puces Rickettsia
felis est transmise par des puces du chat, Ctenocephalides
felis, ce qui suggre une distribution cosmopolite. R. felis a
t associ aux opossums et leurs puces au Texas et en Californie . La prsence de R. felis a t documente chez des
patients prsentant des symptmes voquant la dengue
au Yucatn et chez cinq patients avec une vre ruptive
en France, en Allemagne, au Brsil et en Thalande -. La
maladie apparat relativement commune aux Canaries et

dans le Maghreb. Cette infection peut tre confondue avec


le typhus murin dont elle partage le vecteur et le rservoir.
Typhus des broussailles (scrubstyphus) Lagent pathogne est Orientia tsutsugamushi transmis lhomme par la
piqre de la larve de thrombidid connu sous le nom daotat. Lhomme sinfecte accidentellement en traversant des
broussailles dans les rgions prforestires sur lesquelles
logent les larves. Beaucoup de cas ont t acquis lors de
constructions de route, doprations de dforestation, ou
doprations militaires. Cependant, il existe aussi des cas
de contamination aux abords des plages de sable. La zone
dendmie forme un triangle reliant le Pakistan, le Japon
et lAustralie, principalement lAsie rurale et les les du Pacique ouest. Le typhus des broussailles est une maladie
remergente au Japon. La maladie touche essentiellement
les autochtones vivant en milieu rural et les trangers aux
conditions de vie aventurires. La piqre de la larve se prsente sous la forme dune petite papule indolore qui se
dveloppe pendant les 6 12 jours dincubation correspondant la multiplication locale de la rickettsie. Cette papule
stend progressivement, passe parfois par le stade bulleux,
se ncrose en son centre pour former une escarre. Il ny a
pas ddme prilsionnel. Elle se retrouve chez 45 85 %
des patients alors quelle est absente en cas de rinfection . Elle peut se trouver dans nimporte quelle rgion
du corps, mais on la retrouve souvent dans des zones difciles examiner comme les rgions gnitales et les creux
axillaires. Ladnopathie satellite douloureuse est rapporte dans 60 % des cas et une polyadnopathie est commune. Des prodromes type de cphales, danorexie et
de douleurs oculaires sont prsents chez un tiers des patients. Ces prodromes sont dintensit variable selon la
susceptibilit des patients et la virulence des souches de
rickettsies ; ils senrichissent brutalement, dans les jours
qui suivent, dun syndrome fbrile. Une ruption maculopapuleuse fugace qui prdomine sur le tronc peut apparatre
la n de la premire semaine mais est souvent dicile
observer. Une conjonctivite est frquente, ainsi quune atteinte de la VIII e paire de nerfs crniens type dacouphne
ou dhypoacousie. La toux accompagne par des inltrats
sur la radiographie du thorax est commune dans le typhus
des broussailles. Les patients peuvent prsenter une dtresse respiratoire qui peut mimer un syndrome respiratoire aigu svre (SRAS). La mortalit leve, de 30 50 %
avant lre des antibiotiques, est explique par les manifestations neurologiques, pulmonaires et cardiologiques
type dencphalite et de dtresse cardiorespiratoire. La mortalit actuelle est de 15 % dans un pays dendmie comme
la Thalande .

Diagnostic
Le diagnostic de rickettsiose ruptive est avant tout prsomptif, fond sur les lments cliniques (vre leve, cphales violentes, ruption, et/ou escarre) et le contexte
pidmiologique (piqre darthropode, particulirement
de tique, vre au retour de voyage). Les donnes du laboratoire permettent de conrmer le diagnostic.

A
Fig. 26.7

Coll. Pr D. Raoult, Marseille

Traitement 26-9

Dtection de Rickettsia africae par immunouorescence indirecte

Srologie
La conrmation diagnostique est obtenue par une sroconversion observe sur deux prlvements srologiques
10 jours dintervalle ou par un seul prlvement avec
prsence dIgM un titre lev (tableau 26.2). Actuellement,
le test srologique de rfrence est limmunouorescence
(IF) indirecte. Ce test, dont la sensibilit augmente avec
le dlai sparant le dbut des symptmes, ne permet pas
de direntier les espces de rickettsies lintrieur de
chaque groupe. Le fait de tester plusieurs antignes sur
la mme plaque peut aider dterminer lespce parmi
les dirents agents prsentant une raction croise. Le
Western-Blot peut tre plus spcique dans les srums
prcoces. Ladsorption croise peut aider rsoudre ces
problmes mais est techniquement contraignante et coteuse.
Diagnostic spcique direct
Le diagnostic spcique direct repose sur la mise en vidence des rickettsies par direntes mthodes.
Prlvements utiles et conditionnement de prlvement
Les prlvements doivent tre obtenus avant la mise en
route du traitement et comprennent :
le sang prlev sur des tubes EDTA pour le diagnostic
molculaire et/ou contenant du citrate pour la culture.
Le sang hparin peut aussi tre utilis pour la dtection immunocytologique des cellules endothliales circulantes contenant des rickettsies ;
les biopsies cutanes de papule et surtout descarre
pour la culture, la PCR, lanatomopathologie et limmunohistochimie. Le prlvement le plus rentable est la
biopsie descarre, puisque lescarre est le site de multiplication des rickettsies ;
les arthropodes vivants, congels ou conservs dans
lalcool.
 PCR polymerase chain reaction

Si les prlvements ne peuvent tre techniqus tout de


suite, ils peuvent tre conservs 80 C pour la culture et
20 C pour la biologie molculaire. Pour lanatomopathologie et limmunohistochimie, les prlvements peuvent
tre conservs dans le formol 10 % ou dans lalcool
100 C.
Isolement Il se fait actuellement sur culture cellulaire
dans des laboratoires spcialiss (Unit des rickettsies, facult de Mdecine, Marseille) partir de biopsie de peau
ou de sang. Les rickettsies sont ensuite dtectes lexamen direct par coloration de Giemsa puis par IF indirecte
(g. 26.7). On peut galement utiliser les techniques de biologie molculaire pour dterminer lespce. La culture de
ces organismes est extrmement dicile et est rserve
des laboratoires spcialiss.
Dtection immunologique Lutilisation danticorps spciques peut permettre de dtecter les rickettsies dans le
sang ou les biopsies cutanes. LIF directe sur des biopsies
de peau (papule ou, mieux, escarre) a t utilise pour le
diagnostic de la FBM ou de la vre pourpre des montagnes Rocheuses.
Dtection par amplication gnique Ces dernires annes, les techniques de biologie molculaire ont boulevers
les mthodes didentication des rickettsies. Lamplication gnomique par PCR, suivie dun squenage, permet
didentier les dirents isolats du groupe boutonneux.
Elle est particulirement utile sur biopsie cutane. La technique privilgie actuellement est lanalyse de la squence
des gnes codant pour le citrate synthtase et pour la protine de surface rOmpA.

Traitement
Le traitement doit tre institu le plus prcocement possible avant les rsultats srologiques, car le tableau peut

26-10 Rickettsioses
tre svre et le retard de prise en charge thrapeutique
est un facteur identi de pronostic dfavorable. La sensibilit aux antibiotiques des rickettsies ne peut pas tre teste
par des mthodes conventionnelles. Trois types de modles
exprimentaux ont t utiliss : les modles animaux, le
modle duf embryonn et les modles de culture cellulaire. Ces modles ont permis dvaluer la sensibilit aux
antibiotiques des rickettsies par des techniques de biologie
molculaire .
Groupe des vres boutonneuses
Les recommandations thrapeutiques actuelles sont fondes sur la doxycycline (200 mg/j) qui reprsente le traitement de choix. La dure du traitement est de 7 jours ou
de 2 jours aprs apyrexie. Cependant, un traitement par
doxycycline la dose de 200 mg en une prise unique sest
avr aussi ecace quun traitement classique de 10 jours .
Les uoroquinolones (par exemple ciprooxacine, 750 mg
2 fois par jour pendant 5 jours) ont t utilises avec succs
notamment dans des formes svres de FBM avec atteinte
crbrale. Chez la femme enceinte, la josamycine la dose
de 50 mg/kg/j (3 g/j chez ladulte) pendant 10 jours est le
traitement de rfrence. Chez lenfant, le traitement minute par 3 mg/kg de doxycycline en une dose est le traite-

1 Tamura A, Ohashi N, Urakami H, Miyamura


S. Classication of Rickettsia tsutsugamushi in
a new genus, Orientia gen nov, as Orientia tsutsugamushi comb. nov. Int J Syst Bact 1995 ; 45:
589-591.
2 Raoult D, Roux V. Rickettsioses as paradigms
of new or emerging infectious diseases. Clin Microbiol Rev 1997 ; 10:694-719.
3 Raoult D, Weiller PJ, Chagnon A et al.
Mediterranean spotted fever : clinical, laboratory and epidemiological features of 199 cases.
Am J Trop Med Hyg 1986 ; 35:845-850.
4 Dumler JS, Barbet AF, Bekker CPJ et al.
Reorganisation of genera in the families Rickettsiaceae and Anaplasmataceae in the order
Rickettsiales : unication of some species of
Ehrlichia with Anaplasma, Cowdria with Ehrlichia and Ehrlichia with Neorickettsia, descriptions of six new species combinations and designation of Ehrlichia equi and HGE agent
as subjective synonyms of Ehrlichia phagocytophila. Int J Syst Evol Microbiol 2001 ; 51:21452165.
5 Zhu Y, Fournier PE, Eremeeva M, Raoult D.
Proposal to create subspecies of Rickettsia conorii based on multi-locus sequence typing and
an emended description of Rickettsia conorii.
BMC Microbiology 2005 ; 5:11.
6 Raoult D, Olson JG. Emerging Rickettsioses.
In : Scheld WM, Craig WA, Hughes JM, eds.
Emerging Infections 3. Washington DC : ASM

ment recommand. Dautres macrolides (clarithromycine,


azithromycine) ont t tests chez lenfant avec succs .
Groupe typhus
Le traitement de choix du typhus pidmique est la doxycycline la dose de 200 mg en une prise unique. Le traitement
du typhus murin repose sur la doxycycline (200 mg/j) en
prise unique ou le chloramphnicol (50 75 mg/kg/j en
4 prises) en pays dendmie, en particulier du fait du risque
de confusion avec la vre typhode.
Typhus des broussailles
La doxycycline (200 mg/j) entrane lapyrexie en 24 heures.
La dure de traitement est de 7 jours. Des traitements
courts de 3 jours ou en une prise renouvele au 7 e jour
ont t essays avec succs sans rcidive. Ce schma est
prfrable galement pour les enfants. En cas de contreindication, le chloramphnicol (50 mg/kg/j) ou le thiamphnicol peuvent tre utiliss. Il existe des souches rsistantes ces antibiotiques en Thalande . Des traitements
alternatifs incluant de la rifampicine (600-900 mg/j) et de
lazithromycine (500 mg/j puis 250 mg/j) peuvent aussi
tre utiliss chez la femme enceinte. La roxithromycine a
t utilise avec succs chez les enfants .

Press ; 1999. p. 17-35.


7 Font-Creus B, Espejo-Arenas E, MunozEspin T et al. Mediterranean boutonneuse fever.
Study of 246 cases. Med Clin (Barc) 1991 ; 96:
121-125.
8 Raoult D, Zuchelli P, Weiller PJ et al. Incidence, clinical observations and risk factors in
the severe form of Mediterranean spotted fever
among patients admitted to hospital in Marseille 1983-1984. J Infect 1986 ; 12:111-116.
9 De Sousa R, Nobrega SD, Bacellar F, Torgal J.
Mediterranean spotted fever in Portugal - Risk
factors for fatal outcome in 105 hospitalized
patients. Ann NY Acad Sci 2003 ; 990:285-294.
10 Fournier PE, Gouriet F, Brouqui P et al. Lymphagitis associated rickettsial diseases (LARD),
a new rickettsiosis caused by Rickettsia sibirica
mongolotimonae. Seven new cases of and review
of the literature. Clin Infect Dis 2005 ; 40:14351444.
11 Raoult D, Lakos A, Fenollar F et al. Spotless
rickettsioses caused by Rickettsia slovaca and
associated with Dermacentor ticks. Clin Infect
Diss 2002 ; 34:1331-1336.
12 Fournier PE, Allombert C, Supputamongkol
Y et al. Aneruptive fever associated with antibodies to Rickettsia helvetica in Europe and Thailand. J Clin Microbiol 2004 ; 42:816-818.
13 Nilsson K, Lukinius A, Pahlson C et al. Evidence of Rickettsia spp. infection in Sweden :
a clinical, ultrastructural and serological study.

APMIS 2005 ; 113:126-134.


14 Jensenius M, Fournier PE, Kelly P et al. Afican tick bite fever. Lancet Infect Dis 2003 ; 3:
557-564.
15 Demma LJ, Traeger MS, Nicholson WL et al.
Rocky Mountain spotted fever from an unexpected tick vector in Arizona. N Engl J Med
2005 ; 353:587-594.
16 Jensenius M, Fournier PE, Raoult D. Tickborne rickettsioses in international travellers.
Int J Infect Dis 2004 ; 8:139-146.
17 Masters EJ, Olson GS, Weiner SJ, Paddock
CD. Rocky Mountain spotted fever : a clinicians
dilemma. Arch Intern Med 2003 ; 163:769-774.
18 Kirkland KB, Wilkinson WE, Sexton DJ.
Therapeutic delay and mortality in cases of
Rocky Mountain spotted fever. Clin Infect Dis
1995 ; 20:1118-1121.
19 Thorner AR, Walker DH, Petri WA, Jr.
Rocky mountain spotted fever. Clin Infect Dis
1998 ; 27:1353-1359.
20 Holman RC, Paddock CD, Curns AT et al.
Analysis of risk factors for fatal rocky mountain spotted fever : evidence for superiority of
tetracyclines for therapy. J Infect Dis 2001 ; 184:
1437-1444.
21 Mediannikov OY, Sidelnikov Y, Ivanov L
et al. Acute tick-borne Rickettsiosis caused by
Rickettsia heilongjiangensis in Russian far East.
Emerg Infect Dis 2004 ; 10:810-817.
22 Kodama K, Senba T, Yamauchi H et al. Ful-

Rfrences 26-11
minant Japanese spotted fever denitively diagnosed by the polymerase chain reaction method.
J Infect Chemother 2002 ; 8:266-268.
23 Sexton DJ, Dwyer BW, Kemp R, Graves S.
Spotted fever group rickettsial infections in Australia. Rev Infect Dis 1991 ; 13:876-886.
24 Stewart RS. Flinders Island spotted fever :
a newly recognised endemic focus of tick typhus
in Bass Strait. Part 1. Clinical and epidemiologiocal features. Med J Australia 1991 ; 154:94-99.
25 Raoult D, Fournier PE, Abboud P, Caron F.
First documented human Rickettsia aeschlimannii infection. Emerg Infect Dis 2002 ; 8:748-749.
26 Pretorius AM, Birtles RJ. Rickettsia aeschlimannii : A new pathogenetic spotted fever
group Rickettsia, South Africa. Emerg Infect Dis
2002 ; 8:874.
27 Matsumoto K, Parola P, Brouqui P, Raoult D.
Rickettsia aeschlimannii in Hyalomma ticks from
Corsica. Eur. J Clin Microbiol Infect Dis 2004 ; 23:
732-734.
28 Paddock CD, Sumner JW, Comer JA et al.
Rickettsia parkeri : a newly recognized cause of
spotted fever rickettsiosis in the United States.
Clin Infect Dis 2004 ; 38:805-811.
29 Raoult D, Paddock CD. Rickettsia parkeri infection and other spotted fevers in the United
States. N Engl J Med 2005 ; 353:626-627.
30 Fernandez-Soto P, Encinas-Grandes A, Perez-Sanchez R. Rickettsia aeschlimannii in Spain :
molecular evidence in Hyalomma marginatum
and ve other tick species that feed on humans.
Emerg Infect Dis 2003 ; 9:889-890.
31 Raoult D, Roux V, Ndihokubwaho JB, Bise
G, Baudon D, Martet G et al. Jail fever (epidemic
typhus) outbreak in Burundi. Emerg Infect Dis
1997 ; 3:357-360.

32 Reynolds MG, Krebs JS, Comer JA et al. Flying squirrel-associated typhus, United States.
Emerg Infect Dis 2003 ; 9:1341-1343.
33 Dumler JS, Taylor JP, Walker DH. Clinical
and laboratory features of murine typhus in
South Texas, 1980 through 1987. JAMA 1991 ;
266:1365-1370.
34 Paddock CD, Zaki SR, Koss T et al. Rickettsialpox in New York City : a persistent urban
zoonosis. Ann N Y Acad Sci 2003 ; 990:36-44.
35 Boostrom A, Beier MS, Macaluso JA et al.
Geographic association of Rickettsia felis-infected opossums with human murine typhus,
Texas. Emerg Infect Dis 2002 ; 8:549-554.
36 Zavala-Velasquez JE, Ruiz-Soja JLA, Jimenez B et al. Rickettsia felis : the etiologic agent of
a case of rickettsiosis in the Yucatan. Am J Trop
Med Hyg Annual Conference 1998. San Juan,
USA.
37 Bouyer DH, Stenos J, Crocquet-Valdes P
et al. Rickettsia felis : molecular characterization
of a new member of the spotted fever group. Int
J Syst Evol Microbiol 2001 ; 51:339-347.
38 Raoult D, La Scola B, Enea M et al. A eaassociated Rickettsia pathogenic for humans.
Emerg Infect Dis 2001 ; 7:73-81.
39 Richter J, Fournier PE, Petridou J et al.
Rickettsia felis infection acquired in Europe
and documented by polymerase chain reaction.
Emerg Infect Dis 2002 ; 8:207-208.
40 Parola P, Miller RS, McDaniel P et al. Emerging Rickettsioses of the Thai-Myanmar Border.
Emerg Infect Dis 2003 ; 9:592-595.
41 Berman SJ, Kundin WD. Scrub typhus in
South Vietnam. A study of 87 cases. Ann Intern
Med 1973 ; 79:26-30.
42 Burnett JW. Rickettsioses : a review for the

dermatologist. J Amer Acad Dermatol 1980 ; 2:


359-373.
43 Watt G, Strickman D. Life-threatening
scrub typhus in a traveler returning from Thailand. Clin Infect Dis 1994 ; 18:624-626.
44 Raoult D, De Micco C, Gallais H. Laboratory diagnosis of mediterranean spotted fever
by immunouorescent demonstration of Rickettsia conorii in cutaneous lesions. J Infect Dis
1985 ; 150:145-148.
45 Rolain JM, Maurin M, Vestris G, Raoult D.
In vitro susceptibilities of 27 rickettsiae to 13
antimicrobials. Antimicrob. Agents Chemother
1998 ; 42:1537-1541.
46 Brouqui P, Rousseau MC, Drancourt M,
Raoult D. Traitement des rickettsioses ruptives. Bull Soc Pathol Exot Filial 1993 ; 86:336341.
47 Bella-Cueto F, Font-Creus B, Segura-Porta
F et al. Comparative, randomized trial of oneday doxycycline versus 10- day tetracycline therapy for Mediterranean spotted fever. J Infect Dis
1987 ; 155:1056-1058.
48 Cascio A, Colomba C, Di Rosa D et al. Ecacy and safety of clarithromycin as treatment
for Mediterranean spotted fever in children :
a randomized controlled trial. Clin Infect Dis
2001 ; 33:409-411.
49 Parola P, Watt G, Brouqui P. Orientia tsutsugamushi (Scrub Typhus). In : Yu VL, Weber R,
Raoult D, editors. Antimicrobial Therapy and
Vaccine. 2 nd ed. New York : Apple Trees Production, LLC ; 2002. p. 883-887.
50 Lee KY, Lee HS, Hong JH et al. Roxithromycin treatment of scrub typhus (tsutsugamushi disease) in children. Pediatr Infect Dis J
2003 ; 22:130-133.

Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Rovery C, Raoult D. Rickettsioses. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 2 : Manifestations dermatologiques
des maladies infectieuses, mtaboliques et toxiques. Springer-Verlag France, 2007 : 26.1-26.11.

27

Tuberculose cutane

Catherine Morant, Philippe Modiano


Bactriologie et histoire naturelle de la maladie 27-1
pidmiologie 27-2
Clinique 27-2
Tuberculoses cutanes exognes 27-2
Contamination endogne 27-3
Tuberculides et ractions immunoallergiques 27-4
Diagnostic 27-5
Prlvements 27-5
Anatomopathologie 27-5

a tuberculose est la deuxime maladie infectieuse au


monde aprs le SIDA, de par le nombre de nouveaux
cas. Son incidence augmente dans le monde et en France
depuis 15 ans.
La tuberculose cutane est une forme rare de tuberculose
extrapulmonaire, de diagnostic parfois dicile. On classe
les tuberculoses cutanes selon le mode de contamination
(exogne, endogne par contigut ou endogne hmatogne). Les manifestations immunoallergiques restent de
physiopathologie discute (Lichen scrofulosorum, rythme
indur de Bazin, tuberculides papuloncrotiques).
Le diagnostic clinique est parfois dicile en raison de la
variabilit et du peu de spcicit des lsions. Le diagnostic bactriologique est parfois long. Les techniques
damplication gntique sont prometteuses en termes
de rapidit de diagnostic mais mritent dtre amliores.
Le traitement est celui de toutes les tuberculoses extrapulmonaires. Lmergence de formes de tuberculose multirsistante aux antituberculeux pourrait devenir proccupante
au niveau mondial, risquant de mettre en chec les politiques prventives et curatives dans plusieurs rgions du
monde.
La tuberculose (et ses formes cutanes par extension) est
une maladie dclaration obligatoire. Le critre de dclaration est fond sur la prsence dune tuberculose maladie
ayant conduit la mise en route dun traitement antituberculeux. La tuberculose cutane peut tre dclare comme
maladie professionnelle au tableau n o 40 (personnel de
soins, de laboratoire, dentretien, des services sociaux, personnes travaillant au contact danimaux pour Mycobacterium bovis).

Bactriologie 27-5
Intrt de lintradermoraction 27-6
Recherche dautres foyers tuberculeux 27-6
Eets secondaires du BCG 27-6
Complications non spciques 27-6
Complications spciques 27-6
Traitement 27-7
Conclusion 27-7
Rfrences 27-8

Bactriologie et histoire naturelle de la


maladie
Les mycobactries sont des bacilles acido-alcoolo-rsistants
(colors en rouge par la fuchsine, non dcolors par lacide
nitrique ou lalcool), de mtabosisme arobie. Leur paroi
est trs paisse, riche en lipides, do une croissance lente
et une rsistance de nombreux antibiotiques.
On distingue les mycobactries spciques de lhomme, responsables de la tuberculose et de la lpre, et les mycobactries de lenvironnement ou commensales des animaux
dites mycobactries atypiques ;
Le complexe tuberculosis se subdivise en trois sousespces :
Mycobacterium tuberculosis ou bacille de Koch (BK) responsable de la tuberculose humaine ;
M. africanum frquemment isol chez les tuberculeux
en Afrique de lOuest et du centre et trs proche du BK ;
M. bovis pouvant infecter lhomme et les animaux, dont
un mutant est le bacille de Calmette et Gurin (vaccin
BCG).
La transmission est interhumaine (sauf pour Mycobacterium bovis). La rceptivit du sujet est essentiellement fonction de son immunit cellulaire et de linoculum infectieux.
Tous les facteurs environnementaux ou endognes favorisant le contage et limmunodpression facilitent linfection
et la maladie tuberculeuse (promiscuit, mauvaises conditions dhygine, ges extrmes de la vie, dcits congnitaux ou acquis de limmunit cellulaire, infections virales
dont le syndrome de limmunodcience humaine [SIDA],
immunodpression mdicamenteuse).

27-2 Tuberculose cutane


Lhistoire naturelle de la tuberculose passe par plusieurs
tapes : contamination, tuberculose-infection, tuberculosemaladie :
la transmission du bacille tuberculeux se fait partir
dun individu contagieux, par voix arienne le plus souvent, mais aussi cutane ;
linfection, aussi dnomme primo-infection, se manifeste par le dveloppement dune rponse immunologique plus ou moins intense vis--vis du bacille tuberculeux. Elle est mise en vidence par la raction cutane
tuberculinique ;
la majorit des individus infects sont immuniss et ne
dveloppent pas de tuberculose maladie (90 %), cest
ltat de gurison apparente ;
la tuberculose maladie correspond la ractivation de
la bactrie, spontane (lie lge) ou sous leet dune
immunodpression secondaire survenant distance de
la primo-infection.

pidmiologie
On estime que le tiers de la population mondiale est infect
par le bacille de la tuberculose. Depuis 15 ans, lOMS ne fait
que constater une augmentation rgulire du nombre de
tuberculeux dans le monde. Si, un certain moment, linfection par VIH a jou un rle important dans laugmentation
du nombre de patients, elle ne concerne actuellement que
10 % des tuberculeux.
En France, la tuberculose na cess de dcrotre jusquen
1997 pour voir son incidence raugmenter et connatre
de nos jours une incidence stable proche de dix nouveaux cas par an pour 100 000 habitants. Cette stabilit masque une situation particulirement dfavorable
pour les populations les plus risque, principalement les
migrants en provenance de rgions forte prvalence
(Afrique subsaharienne, Asie) pour lesquels lincidence
est 13 fois suprieure au reste de la population. Les
plus touchs sont les jeunes (15-39 ans), les personnes
sans domicile xe, les personnes incarcres et, de manire plus gnrale, les personnes en grande prcarit. Il
existe une grande disparit entre les rgions avec un taux
en le-de-France 3,5 fois suprieur la moyenne nationale ,.
La tuberculose cutane est une forme rare de tuberculose
extrapulmonaire, derrire les formes ganglionnaires, ostoarticulaires, urognitales, neuromninges, mdullaires,
digestives, ORL, cardiaques ou surrnaliennes. Dans une srie turque de 370 patients, 3,51 % des patients hospitaliss
pour tuberculose ont des localisations cutanes, avec une
frquence plus leve pour le scrofuloderme . En occident,
et dans certains pays de Maghreb, les formes cliniques les
plus souvent rencontres sont les formes tmoignant dune
bonne immunit cellulaire, comme le lupus tuberculeux.
Cela prouve une amlioration de ltat de sant des populations, et lecacit de la politique vaccinale .
Cependant, la frquence de la TC est fort probablement
sous-value en raison de la dicult de son diagnostic et

Tableau 27.1

Formes cliniques de tuberculose cutane

TC exogne

Primo-infection
Rinfection
TC endogne Par contigut

Chancre tuberculeux
Tuberculose verruqueuse
Scrofuloderme et crouelles
Tuberculose prioricielle
Par voie hmatogne Gommes tuberculeuses
Miliaire tuberculeuse
Ractions immunoallergiques
Lichen scrofulosum
rythme indur de Bazin
Tuberculides papuloncrotiques
de son caractre parfois moins symptomatique que dans
les autres formes viscrales.

Clinique
La bonne comprhension de la physiopathologie de la
tuberculose (dcrite dans le paragraphe Bactriologie
et histoire naturelle de la maladie , p. 27-1) permet de
mieux comprendre les direntes formes cliniques de TC
(tableau 27.1).
On distingue :
les TC exognes : primitives (chancres dinoculation),
ou lies une rinfection (tuberculose verruqueuse) ;
les TC secondaires, par contigut (scrofuloderme,
tuberculose prioricielle), ou par voie hmatogne
(gommes, miliaires, lupus vulgaire) ;
les ractions immunoallergiques (rythme indur de
Bazin, tuberculides papuloncrotiques, lichen scrofulosum).
Tuberculoses cutanes exognes
Chancre dinoculation Cette forme est exceptionnelle.
Elle est due une contamination directe par le BK dun sujet non immun. Elle rsulte le plus souvent dune blessure
directement infectante (chirurgie, circoncision, percement
doreilles, etc.).
Elle apparat aprs une incubation de 1 3 semaines et se
prsente sous forme dun nodule rythmatoviolac, ferme,
de petite taille, qui sulcre secondairement avec dcollement des bords et saccompagne gnralement dadnopathies satellites. Le chancre tuberculeux gurit gnralement spontanment, mais peut se gnraliser et atteindre
dautres organes en cas dimmunodpression. Il prdomine
la face et aux membres suprieurs. Il existe des formes
gnitales rsultant dune contamination sexuelle.
Les diagnostics direntiels sont nombreux, en fonction
du stade volutif (furoncle au dbut, echtyma, ulcrations
spciques ou non dtiologies diverses).
Linoculation cutane de Mycobacterium bovis est classe
dans les maladies professionnelles au tableau n o 40 (travail
au contact danimaux, dans les laboratoires, etc.).
Tuberculose verruqueuse Elle rsulte de la rinoculation du BK chez un sujet dj sensibilis. Elle sige principalement aux extrmits et se prsente sous forme de
placards papillomateux, kratosiques, indolores, entours

Coll. Pr D. Lipsker, Strasbourg

Clinique 27-3

Fig. 27.1

Tuberculose verruqueuse du dos de la main

dune arole inammatoire, dextension progressive, avec


parfois une atrophie centrale (g. 27.1).
On lobserve volontiers au niveau des doigts (professions
de sant et leveurs de btail), de la tabatire anatomique
(priseurs de tabac), prianale, etc.
Le diagnostic direntiel se fait avec les verrues vulgaires
au niveau des mains, avec la leishmaniose, avec les condylomes au niveau prianal.

Fig. 27.2 Scrofuloderme : nodule cutan tuberculeux profond, ulcr de


la face antrieure du cou

Coll. D. Bessis

Coll. Pr J.-J. Guilhou, Montpellier

Contamination endogne
Par contigut : scrofuloderme Il se rencontre volontiers sur terrain fragilis. Il se prsente sous forme dun ou
de plusieurs nodules sous-cutans froids et indolores qui
se ramollissent et sulcrent en regard dun foyer tuberculeux profond (g. 27.2) : ganglions (crouelles au niveau du
cou, axillaires ou sus-claviculaires) ou lsions osseuses. Il
volue vers une cicatrice rtractile caractristique.
Par contigut : tuberculose prioricielle Secondaire
une auto-inoculation partir de foyers pulmonaires, laryngs, digestifs ou urinaires, il sagit dulcrations subaigus,
gnralement uniques, supercielles, non indures, bord
irrguliers et dcolls, souvent douloureuses. Elles nont au-

cune tendance la gurison et saccompagnent parfois dulcrations satellites. Les lsions prianales sont volontiers
vgtantes et ou verruqueuses, ce qui les a fait qualier de
fougueuses.
Par voie hmatogne : gommes, miliaire et lupus vulgaire Les gommes sont des abcs tuberculeux mtastatiques qui surviennent sur terrain immunodprim. Ce
sont des nodules dermohypodermiques bien limits, indolores, fermes puis uctuants, qui sulcrent (g. 27.3) et nissent par cicatriser aprs plusieurs mois dvolution. Des
formes sporotrichodes de gommes tuberculeuses ont t
dcrites.
La miliaire survient par dissmination hmatogne dun
foyer viscral, le plus souvent pulmonaire. Parfois, il
sagit dune primo-infection svre. Il sagit toujours dun
terrain immunodprim. Elle se prsente sous forme
dune ruption de multiples petites papules, de couleur
rythmato-violine, pustuleuses ou purpuriques. Elle saccompagne dune svre altration de ltat gnral avec
vre et localisation multiviscrale. Le fond dil met
parfois en vidence des tubercules de Bouchut, lexamen
direct et la culture sont souvent positifs, lIDR souvent
ngative lie limmunodpression, lhistologie montre
un inltrat de polynuclaires neutrophiles sans granulomes tuberculodes. Parfois, cest lexistence dune miliaire qui fera rechercher les autres localisations de tuberculose . Lvolution est souvent de pronostic dfavorable.
Le lupus vulgaire reprsente une des formes les plus frquentes de TC dans les pays industrialiss. Le terme de
lupus est utilis par analogie avec le loup qui ronge
les chairs , et non comme le masque de loup du lupus
rythmateux.
Il comporte initialement des nodules dermiques assez
mous (lupomes), brun jauntre la vitropression (aspect
de grains lupodes), coalescents sous forme dun placard
papuleux, soit lisse et rgulier, soit squameux, qui volue
lentement vers un aaissement central avec apparition
de micro-ulcrations et crotelles, dont la priphrie est
rythmatoviolace (g. 27.4). Latteinte de loreille est trs
vocatrice.

Fig. 27.3

Gomme tuberculeuse

Coll. D. Bessis

27-4 Tuberculose cutane

Fig. 27.4

Lupus tuberculeux du visage

Une atteinte muqueuse est souvent associe et devra tre


recherche.
On dcrit de manire historique des transformations possibles en carcinome pidermode.
Le lupus tuberculeux correspondrait une ractivation cutane dune tuberculose quiescente.
Tuberculides et ractions immunoallergiques
Sujettes controverses, ces ractions correspondraient
des ractions hyperimmunes lies au relargage dantignes par un foyer tuberculeux interne, souvent mconnu.
Lexamen anatomopathologique met en vidence des granulomes pithliogigantocellulaires avec ncrose caseuse
(g. 27.5), mais la culture de BK est constamment ngative.
La PCR a permis, dans certains cas, de mettre en vidence
de lADN bactrien, avec toutes les rserves lies cette
technique.
Lichen scrofulosum Dcrit la premire fois par Hbra
en 1868, rare, il est constitu de nappes de petites papules
miliaires acumines, rugueuses, de couleur rouge ple ou
jauntre, groupes en anneaux. Il est localis principale PCR polymerase chain reaction

Granulome tuberculode avec ncrose caseuse (NC)

ment sur le tronc et les membres (g. 27.6). Il atteint prfrentiellement lenfant et ladulte jeune. Il est frquemment
associ des localisations viscrales de tuberculose : 72 %
des cas dans la srie de Singal et al. .
LIDR est souvent franchement positive.
Le diagnostic repose sur un faisceau darguments, et peut
permettre un diagnostic prcoce dune tuberculose viscrale passe jusque-l inaperue.
Le traitement antituberculeux est gnralement ecace.
rythme indur de Bazin Son origine tuberculeuse, rgulirement discute, est actuellement clairement remise
en question par la plupart des auteurs. Il atteint surtout
les femmes prsentant une surcharge pondrale et une insusance veineuse. Il consiste en des lsions de dermohypodermite nodulaire des membres infrieurs voluant par
pousses (g. 27.7). Lexamen histologique montre parfois
des granulomes tuberculodes qui ont fait discuter lorigine
tuberculeuse de cette aection.
Le meilleur traitement est la dapsone.
Tuberculides papuloncrotiques Cest lruption voluant par pousses de papules pourpres (g. 27.8), se recouvrant dune crotelle pour laisser ensuite une cicatrice
dprime. Celles-ci sont principalement localises sur les
membres. Les lments diagnostiques se rapprochent de

Coll. D. Bessis

Coll. Pr J.-J. Guilhou, Montpellier

Fig. 27.5

Fig. 27.6
tronc

Lichen scrofulosum : nappe de petites papules bruntres du

Diagnostic 27-5
Diagnostic

Coll. D. Bessis

Prlvements
En pratique, il faut raliser une biopsie cutane de taille
satisfaisante pour :
lanatomopathologie : envoyer la moiti dans le xateur
habituel (formol ou Bouin) ;
la bactriologie : envoyer lautre moiti dans un pot
strile, sans milieu de transport si le laboratoire est
proche, avec 2 gouttes de srum physiologique dans le
cas contraire.
Il faut toujours prvenir le laboratoire de larrive dun prlvement pour BK.

Fig. 27.7 Hypodermite nodulaire ulcre dune jambe : vasculite


nodulaire ou rythme indur de Bazin

Coll. D. Bessis

ceux des autres tuberculides (IDR positive, histologie avec


granulome tuberculode, culture constamment ngative,
foyer profond tuberculeux associ).
Lupus miliaire Le lupus miliaire dissmin de la face ne
sera pas abord dans ce chapitre, son rapport avec la tuberculose ntant plus admis actuellement.

Fig. 27.8 Tuberculide papuloncrotique : papule pourpre recouverte


dune crotelle, localise sur un membre

Anatomopathologie
Llment histologique caractristique est le granulome
tuberculode : amas cellulaire arrondi, centr par une ou
plusieurs cellules gantes de type Langhans, entoures de
cellules pithliodes et dune couronne de lymphocytes.
Ceux-ci peuvent fusionner en granulomes dits composs
et prsenter en leur centre une ncrose caseuse. Larchitecture concentrique avec ncrose centrale est trs vocatrice du diagnostic. On retrouve cet aspect de granulome
pithliogigantocellulaire dans beaucoup dautres pathologies dermatologiques avec des organisations direntes de
granulome (granulome corps tranger, sarcodose, granulome annulaire). Cest limportance de la ncrose caseuse
qui est llment le plus pathognomonique de tuberculose.
Bactriologie
Examen direct : mise en vidence de bacilles acido-alcoolorsistants. Il se pratique sur coloration de Ziehl-Nielsen ou
auramine. Cet examen est peu sensible et est positif quand
il y a plus de 10 4 bactries par champ. Il nest pas discriminatif du BK et reconnat toutes les autres mycobactries.
Culture :
technique classique sur milieu de Lwenstein-Jensen ;
dlai moyen de 28 jours (maximum 6 semaines) ; ncessit de 2 3 semaines supplmentaires pour identication biochimique et antibiogramme. Cette mthode reste la mthode de rfrence recommande par
lUnion internationale contre la tuberculose et les maladies respiratoires (UICTMR) ;
technique de culture radiomtrique en milieu liquide
utilisant lacide palmitique marqu au carbone 14. Elle
rduit le dveloppement de la primoculture un dlai
moyen de 7 10 jours. Elle permet galement de dtecter la sensibilit aux antibiotiques. Des systmes de
dtection non radioactive de la croissance bactrienne
sont ltude ;
mthodes damplication gnomique : elles consistent
amplier et dtecter une squence nuclique spcique. Elles regroupent direntes techniques damplication (polymerase chain reaction, ligase chain reaction,
amplication par dplacement de brin [SDA]). Ces mthodes taient trs prometteuses quant la rduction
des dlais ncessaires aux examens bactriologiques.
Cependant, ces techniques nont pas fait la preuve de

27-6 Tuberculose cutane


leur ecacit et prsentent des dfauts de sensibilit
et de spcicit. Elles ont t incluses dans la nomenclature des actes de biologie mdicale dans lindication
limite des fortes suspicions dinfection viscrale, seulement en cas dexamen direct ngatif. Leur utilisation,
notamment pour le diagnostic des tuberculoses cutanes, reste donc du domaine de la recherche et ncessite toujours une bonne coordination entre clinicien et
bactriologiste pour dnir la meilleure attitude diagnostique alliant ecacit et rapidit . Par ailleurs, leur
prix de revient lev en limite lemploi.

Recherche dautres foyers tuberculeux


Des examens complmentaires plus exhaustifs seront raliss la recherche dautres foyers tuberculeux. Ceux-ci
sorienteront en fonction de lexamen clinique et du statut
immunitaire du patient :
examens systmatiques : radiographie de thorax, scanner thoracique, recherche de BK dans les urines ;
en fonction du contexte clinique : broscopie bronchique avec lavage bronchoalvolaire, scanner crbral
ponction lombaire, biopsie ganglionnaire, scanner
abdominal, etc.

Eets secondaires du BCG


La vaccination contre la tuberculose est la plus pratique
dans le monde. Le BCG ou bacille de Calmette et Gurin
est obtenu par mutation partir de Mycobacterium bovis. Il
sagit un bacille vivant attnu. La vaccination se fait par
injection intradermique de 0,1 ml de vaccin lyophilis la
face postro-externe du deltode le plus souvent.
Depuis 2003, en France, on ne ralise plus quune vaccination chez lenfant et chez ladulte tuberculino-ngatif
soumis une obligation vaccinale professionnelle. Les revaccinations et les tests tuberculiniques post-vaccinaux ont
t supprims . Cette pratique a t entrine de manire
dnitive par larrt du 13 juillet 2004 relatif la pratique
du BCG .

Coll. D. Bessis

Intrt de lintradermoraction
Il sagit de linjection intradermique dun driv protinique puri issu dune culture de Mycobacterium tuberculosis. La lecture se fait 48 72 heures plus tard par la mesure
du diamtre de linduration. Le seuil de positivit est de
5 mm. Toute positivation de lIDR ou toute augmentation
dau moins 10 mm par rapport une IDR antrieure impose
les investigations complmentaires.
Les indications de lIDR ont t revues aprs les changements de politique vaccinale de pratique du BCG (primovaccination isole et abandon de la revaccination). Elles
restent rserves laide du diagnostic de tuberculose infection et lvaluation dune hypersensibilit tuberculeuse :
enqute autour dun cas de tuberculose ;
dpistage chez les personnes frquemment exposes
la tuberculose ;
test prvaccinal chez lenfant de plus de 4 semaines.
Fig. 27.9 Bcgite : ulcration cutane chronique aprs vaccination
initiale par le BCG

Les complications cutanes du BCG sont exceptionnelles


et se divisent en complications spciques et non spciques .
Complications non spciques
Elles ne remettent pas en cause la vaccination. Elles sont
souvent lies des erreurs de techniques, o une immunodpression du patient : infections secondaires, abcs souscutan d une injection trop profonde, granulomes annulaires localiss ou dius , chlodes, ruptions 4 8 semaines aprs le vaccin, eczma, etc. .
Complications spciques
Bcgite Cest lapparition au point dinjection dune papule inammatoire, indolore, qui se stulise puis sulcre
(g. 27.9), sans aucune tendance la gurison spontane,
suivi 3 6 semaines aprs dune adnopathie satellite qui
peut ventuellement se stuliser. On la rencontre aprs
vaccination initiale ou revaccination .
Plusieurs cas ont galement t dcrits aprs msothrapie
avec des aiguilles souilles par le BCG ,.
Le diagnostic est voqu cliniquement, conrm par lhistologie qui montre des granulomes tuberculodes, la bactriologie qui peut mettre en vidence du BK au direct ou en
culture.

Conclusion 27-7

Coll. Pr E. Grosshans, Strasbourg

Le traitement de ces bcgites ne fait pas lobjet de consensus dans la littrature. Il semble admis que linstauration
dune thrapie antituberculeuse par voie gnrale soit rserve aux formes dissmines ou en cas dimmunodpression
(sans utiliser le pyrazynamide auquel le BCG est rsistant
de faon constante). La plupart du temps, une simple antisepsie locale accompagne ou non dune excision chirurgicale sut.
Lupus vulgaire Il est rare, et lorsquil sagit dune complication du BCG, il sobserve le plus souvent aprs revaccination. Il se dveloppe sur le site de vaccination ou son
voisinage aprs un dlai variant de quelques mois 3 ans.
Il se prsente cliniquement comme un lupus tuberculeux
banal (g. 27.10), et correspondrait une raction d hyperimmunisation chez un sujet dj immunis.

Fig. 27.10

Lupus tuberculeux sur le site de vaccination par BCG

Granulomatose gnralise Il sagit dune ruption gnralise type de dissmination miliaire, avec ou non
localisations viscrales. Elle est en rapport avec une immunodpression, et est souvent de pronostic dfavorable.

lniques combines sont recommandes an de favoriser


lobservance .
Lapparition de bacilles multirsistants (INH ou rifampicine) est favorise par les traitements mal conduits ou limmunodcience. Il existe alors des schmas thrapeutiques
guids par des recommandations dexperts . Mycobacterium bovis prsente une rsistance naturelle la pyrazinamide, et le traitement sans cette molcule est recommand
pour une dure totale de 9 mois.
La frquence des rsistances du BK aux antituberculeux
varie en fonction des zones gographiques : elle est plus
importante dans les pays dEurope du Sud (Italie : 4,2 % ; Espagne : 3 %), elle tait stable en France et dans la majorit
des pays dEurope de lOuest jusquen 2001 .
Que faire devant une suspicion de toxidermie aux antituberculeux ? Lapparition dune ruption sous traitement
antituberculeux pose le problme de la molcule responsable, puisque toutes les molcules ont t introduites en
mme temps. Limputabilit intrinsque est la mme pour
tous les mdicaments. Limputabilit extrinsque est classiquement tablie selon lordre dcroissant suivant : streptomycine, thambutol, pyrazinamide, rifampicine et izoniazide.
Lattitude communment tablie est la suivante :
sil sagit dune toxidermie grave (syndrome de Lyell ou
de Stevens-Johnson, DRESS syndrome), il faut hospitaliser le patient, arrter tous les mdicaments, surveiller
lvolution de la toxidermie, tablir de manire prcise
le score dimputabilit et rintroduire un par un les mdicaments les moins incrimins sous surveillance mdicale stricte une fois lruption disparue seulement sil
ny a pas dautre solution... Certains auteurs proposent
des rintroductions doses croissantes ;
sil sagit dune toxidermie moins grave (rythme maculopapuleux sans signes de gravit), la mme attitude
peut tre adopte ;
le problme des toxidermies aux antituberculeux chez
les patients immunodprims est plus spcique et mrite une prise en charge adapte. En labsence dalternative thrapeutique et de signes de gravit, il est admis
que lon peut poursuivre le traitement.
Nous citerons galement pour mmoire le cas des pseudopellagres sous isoniazide, lies aux carences vitaminiques.

Traitement
Le traitement des tuberculoses cutanes repose sur un traitement classique, quil sagisse de tuberculose cutane survenant dans le cadre de maladie gnrale, ou de tuberculose
cutane isole (chancre, tuberculose verruqueuse) ,.
Il sagit dun traitement quotidien en deux phases comprenant :
durant la premire phase de 2 mois, lassociation de
4 antibiotiques (isoniazide, rifampicine, pyrazinamide
et thambutol) ;
puis durant la seconde phase de 4 mois, lassociation
isoniazide et rifampicine.
Malgr labsence dtudes dmonstratives, les formes ga DRESS drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms TNF tumor necrosis factor

Conclusion
La tuberculose cutane demeure une forme exceptionnelle
de tuberculose extrapulmonaire. Sa frquence relle est cependant probablement sous-estime en raison de son peu
de spcicit clinique et de son caractre beaucoup moins
symptomatique que les autres formes. Cependant, avec
lutilisation de plus en plus frquente des nouvelles biothrapies (anti-TNF), on va probablement observer une
recrudescence des tuberculoses pulmonaires et, par extension, cutanes. Il est impossible de faire un diagnostic de tuberculose cutane si lon ny pense pas. Un aspect de pyodermite banale, survenant sur un terrain

27-8 Tuberculose cutane


risque et nvoluant pas de manire favorable malgr un
traitement bien conduit doit amener voquer ce diagnostic.
La bonne qualit de prlvements, les bonnes conditions
de conservation et de transport, et la collaboration avec le

1 Che D, Bitar D. La tuberculose reste dactualit en Europe. Bull Epidemiol Hebdo 2005 ; 1718.
2 Decludt B, Campezse C. Les cas de tuberculose dclars en France en 2000. Bull Epidemiol
Hebdo 2002 ; 16-17.
3 Kivanc-Altunay I, Baysal Z, Ekmekci TR,
Koslu A. Incidence of cutaneous tuberculosis
in patients with organ tuberculosis. Int J Dermatol 2003 ; 42:197-200.
4 Fenniche S, Ben Jennet S, Marrak A et al. Tuberculose cutane : aspect anatomocliniques et
volutifs (26 cas). Ann Dermatol Venereol 2003 ;
130:1021-1024.
5 Morand JJ, Cuguillire A, Sayag J. Tuberculose cutane. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris),
Dermatologie, 98-360-A-10, 1999, 12 p.
6 High WA, Evans CC, Hoang MP. Cutaneous
miliary tuberculosis in two patients with HIV infection. J Am Acad Dermatol 2004 ; 50(5suppl):
S110-113.
7 Singal A, Bhattacharya SN. Lichen scrofulosorum, a prospective study of 39 patients. Int

bactriologiste sont essentielles. Il faut savoir rechercher


dautres foyers tuberculeux. Le traitement est le mme que
la tuberculose pulmonaire, et il faut insister auprs des
patients sur la rigueur conduire ce traitement an dviter
lapparition de formes multirsistantes.

J Dermatol 2005 ; 44:489-493.


8 Bouvet E et al. Prvention et prise en charge
de la tuberculose en France. Synthses et recommandations du groupe de travail du CSHPF.
2002-2003 : 7S39
9 Arrt du 13 juillet 2004 relatif la pratique
de la vaccination par le vaccin antituberculeux
BCG et aux tests tuberculiniques. Journal ociel du 29 juillet 2004.
10 Levy-Bruhl D, Garrault Y, Decludt B,
Schwoebel V. BCG et tests tuberculiniques :
volution de la politique vaccinale franaise.
Bull Epidemiol Hebdo 2003 ; 10/11:61-63.
11 Dangoisse C, Song M. Conduite tenir devant les complications cutanes du BCG. Ann
Dermatol Venereol 1990 ; 117:45-51.
12 Houcke-Brugge C, Delaporte E, Catteau B,
Martin de la Salle E. Granulome annulaire aprs
vaccination par le BCG. Ann Dermatol Venereol
2004 ; 128:541-544.
13 Cuchet E, Templier I, Brion JP, Bani JC.
BCGite aprs une revaccination accidentelle par
le BCG. Ann Dermatol Venereol 2004 ; 131:1077-

1079.
14 Paul C, Burguire AM, Vincent V et al. Bcgite du visage aprs msothrapie. Ann Dermatol Venereol 1997 ; 124:710-715.
15 Marco-Bonnet J, Beylot-Barry M, TexierMaugein J, Beylot CC. Bcgite cutane aprs
msothrapie : 2 cas. Ann Dermatol Venereol
2002 ; 129:728-731.
16 Robert J, Veziris N, Truot-Pernot C et al.
La tuberculose multirsistante en France : surveillance et prise en charge, 1992-2002. Bull
Epidemiol Hebdo 2005 ; 17/18:78-80.
17 Dautzenberg B, Frechet-Jachym M, Mare
JP et al. Quand ne pas appliquer le traitement
standard de la tuberculose maladie ? Rev Mal
Respir 2004 ; 21:3S75-3S97.
18 Recommandations de la socit de pneumologie de langue franaise sur la prise en charge
de la tuberculose en France. Rev Mal Respir
2004 ; 21:3S5-3S11.
19 La question du mois : toxidermies chez les
patients polymdiqus. Ann Dematol Venereol
2001 ; 128:693-697.

Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Morant C, Modiano P. Tuberculose cutane. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 2 : Manifestations
dermatologiques des maladies infectieuses, mtaboliques et toxiques. Springer-Verlag France, 2007 : 27.1-27.8.

28
Lpre

Pierre Bobin
Situation pidmiologique dans le monde 28-1
Agent pathogne 28-2
Hte et rponse immunitaire 28-3
Facteurs physiologiques 28-3
ge 28-3
Sexe 28-3
Facteurs pathologiques 28-3
Association avec dautres infections 28-3
Malnutrition 28-3
Environnement 28-3
Transmission de la maladie 28-3
Source dinfection 28-3
Voies dextriorisation 28-3
Voies de pntration 28-3
Modalits de transmission 28-3
Facteurs favorisants 28-4
Histoire naturelle de la maladie 28-4
Lpre infection 28-4
Lpre maladie 28-4
Signes cliniques 28-4
Signes cutans 28-4
Signes neurologiques : nvrite lpreuse 28-7
Signes ostoarticulaires 28-8

a lpre, ou maladie de Hansen, est une maladie infectieuse due Mycobacterium leprae, atteignant prfrentiellement la peau et certains nerfs priphriques. La symptomatologie clinique est trs polymorphe et en grande partie conditionne par les direntes modalits de rponse
du systme immunitaire mdiation cellulaire.
Le traitement spcique associant plusieurs antibiotiques
est trs rapidement ecace sil est prescrit susamment
tt. Des ractions immunologiques peuvent parfois se produire pendant ou aprs le traitement, pouvant entraner
des complications nvritiques qui, non traites, peuvent
provoquer des paralysies et des inrmits dnitives.
Cette maladie qui, depuis des millnaires, a inspir la rpulsion, voire la maldiction, vhicule encore de nos jours,
une image pjorative. Et pourtant, il sagit dune maladie
infectieuse dont le traitement est trs ecace.

Signes ophtalmologiques 28-8


Signes ORL 28-8
Signes viscraux 28-8
tats ractionnels 28-9
Raction de type 1 28-9
Raction de type 2 28-9
Formes particulires 28-10
Lpre nerveuse pure 28-10
Lpre de Lucio 28-10
Forme histode 28-10
Lpre et VIH 28-10
Examens complmentaires 28-11
Examen bactriologique 28-11
Examen histopathologique 28-11
Examens immunologiques 28-12
Traitement 28-12
Traitement spcique 28-12
Traitement des tats ractionnels 28-13
Traitement chirurgical 28-14
Prophylaxie 28-14
Lutte antilpreuse 28-14
Conclusion 28-14
Rfrences 28-15

Situation pidmiologique dans le monde ,


En 2005, le nombre de nouveaux cas dtects dans le
monde (rsultats communiqus par lOMS, portant sur
127 pays, Europe non incluse) est de 300 000. Les pays
les plus endmiques sont situs en Asie du Sud-Est (lInde
en particulier), en Amrique du Sud (particulirement le
Brsil) et en Afrique (g. 28.1).
Au dbut de lanne 2005, 9 pays (de plus dun million dhabitants) ont un taux de prvalence suprieur 1 cas pour
10 000 habitants.
Ces 9 pays les plus endmiques sont les suivants : Inde
(+++), Brsil, Rpublique dmocratique du Congo, Npal, Tanzanie, Mozambique, Madagascar, Angola, Centrafrique.
LOMS stait x il y a une dizaine dannes un objectif :
celui datteindre en lan 2000 (date ensuite reporte en
2005) llimination de la lpre en tant que problme de
sant publique (cest--dire que le taux de prvalence de

28-2 Lpre

 



 PVQBTEFEPOOFT

Fig. 28.1

Source OMS

/PNCSFEFOPVWFBVYDBTEUFDUT
QPVSIBCJUBOUT

Rpartition mondiale des nouveaux cas de lpre en 2002


Tableau 28.1 Dtection de la lpre en 2005 par
rgion OMS (Europe non incluse)
Rgion OMS
Nombre de cas dtects
Afrique
45 179
Amriques
41 952
Est de la Mditerrane
3 133
Sud-Est asiatique
201 635
Ouest du Pacique
7 137
Total
299 036

la lpre soit infrieur 1 cas pour 10 000 habitants). On


voit donc que cet objectif na pas t ralis dans tous les
pays.
En France mtropolitaine, on estime que le nombre de
cas dtects par an est de lordre dune vingtaine mais,
tant donn limportance relative de lincidence de la lpre
dans les DOM-TOM (entre 60 et 100 cas annuels) et dans
certains pays dAfrique francophone, on peut penser quil
sagit dune estimation minimale. Depuis le dbut des annes 1980, plus de 14 millions de malades ont t guris
dans le monde, grce la polychimiothrapie antilpreuse.
Mais, actuellement, 2 3 millions de malades guris sont
porteurs dinrmits lies la lpre et ne sont plus comptabiliss dans les statistiques (tableau 28.1).

Agent pathogne -
Mycobacterium leprae a t observ pour la premire fois et
identi comme tant lagent pathogne de la lpre en 1873
par un bactriologiste norvgien Armauer Hansen (do le
nom de bacille de Hansen parfois utilis).
Dans la classe des schizomyctes, la liation de M. leprae
stablit comme suit : ordre : Actinomyctales, famille : Mycobacteriaceae, genre : Mycobacterium.
 PCR polymerase chain reaction

Contrairement aux autres mycobactries, il na encore jamais pu tre cultiv sur milieu articiel. Bien que la lpre ait
pu tre observe ltat naturel chez des tatous sauvages,
et des singes Mangabey, on considre que le rservoir essentiel de la maladie est humain.
En microscopie optique, aprs coloration de Ziehl-Neelsen
ou de Fite-Faraco, M. leprae apparat sous la forme dun btonnet rouge, de 1 8 m de long sur 0,3 m de large, avec
des extrmits arrondies. Chez les malades multibacillaires,
les bacilles prsents dans les lsions sont souvent groups
en amas appels globi .
La culture de M. leprae na pas encore, ce jour, t obtenue sur milieu articiel, malgr les trs nombreux essais
eectus par de nombreux chercheurs depuis que M. leprae
a t identi.
Les techniques dinoculation (souris, tatou) ont permis
dtudier les modalits de croissance de M. leprae : le temps
de division moyen de M. leprae est trs long : il est de 12
13 jours.
La totalit du squenage du gnome de M. leprae est maintenant connue depuis n 1999, grce aux travaux de linstitut Pasteur (S. Cole). Avec une taille de 2,2 10 9 Da et 3 millions de paires de base, le gnome de M. leprae est plus petit
(dun tiers) que celui de M. tuberculosis (4 400 000 paires de
base). LADN de M. leprae contient une proportion leve de
guanine plus cytosine. Il est constitu dun grand nombre
de pseudognes (1 133 pseudognes pour 1 614 codants) :
40 50 % du gnome est vide , ce qui permet dexpliquer
la croissance trs lente de M. leprae et limpossibilit de lui
trouver un milieu de culture.
La chimiorsistance du bacille est mise en vidence par la
technique dinoculation la souris et plus rcemment par
PCR. La rsistance de M. leprae aux sulfones a t dmontre en 1964. Depuis, elle sest dveloppe de faon dramatique, par suite de la slection de mutants rsistants des
niveaux de plus en plus levs de dapsone. Sa prvalence

Transmission de la maladie 28-3


peut, dans certains pays, atteindre 50 %. La rsistance
la rifampicine est rare et elle na t dcrite que chez des
sujets ayant reu de la rifampicine en monothrapie. Avec
la polychimiothrapie, on na pas mis en vidence, dans les
cas de rechute, de rsistance la rifampicine. On dispose
maintenant dun test rapide par PCR permettant dvaluer
la sensibilit de M. leprae la rifampicine.

Hte et rponse immunitaire -


Lextrme polymorphisme de la lpre nest pas en rapport
avec des varits direntes de souches de M. leprae. Cette
grande diversit clinique est en grande partie conditionne par les modalits diverses de rponse immunitaire
mdiation cellulaire.
Le rle des facteurs gntiques dans la susceptibilit de
dvelopper une lpre chez lhomme est suggr par lexistence de concentrations familiales et la mise en vidence
dans une population donne dune association entre lpre
et certains marqueurs gntiques (systme HLA). Dans le
cadre de linuence gntique, on peut envisager dabord
la susceptibilit faire une lpre sans distinction de forme
clinique (lpre per se), puis ensuite le support gntique
qui dterminerait les modalits de rponses immunologiques direntes expliquant la diversit des formes cliniques.

Facteurs physiologiques
ge
La lpre peut survenir tout ge, mais elle est exceptionnelle chez le nourrisson. Rare avant lge dun an, elle augmente ensuite en frquence avec lge, avec un maximum
entre 10 et 20 ans. On observe parfois une courbe bimodale , avec un maximum vers 15 ans, puis un minimum
vers 20 ans et un second au maximum vers 30 ans, et ensuite, un plateau de 30 60 ans.
Sexe
La prpondrance masculine est signale dans de nombreux pays, mais une plus grande frquence chez la femme
est en revanche note dans dautres.

Facteurs pathologiques
Association avec dautres infections
On na pas mis en vidence de relation en termes de frquence, entre la lpre et dautres maladies infectieuses. Lhypothse de Chaussinand au sujet de lantagonisme entre
lpre et tuberculose na pu tre conrme. En revanche,
il est admis (voir chapitre prophylaxie) que le BCG a un
rle protecteur contre la lpre. En ce qui concerne le VIH,
contrairement ce que lon constate pour la tuberculose,
on na pas, ce jour, mis en vidence, de faon certaine,
dinterrelation VIH-M. leprae. Cependant, la dramatique
progression actuelle du VIH dans certains pays, particulirement en Afrique, doit nous inciter dans ce domaine la
plus grande vigilance.
 PCR polymerase chain reaction

Malnutrition
La malnutrition, bien que cela nait pas t prouv de faon
incontestable, reprsente un facteur de risque de la lpre.
Environnement
Le climat ne joue aucun rle. En eet, si actuellement la
lpre svit surtout dans des pays chauds, il ne faut pas
oublier que pendant des millnaires, elle a t rencontre
sous toutes les latitudes, y compris dans les pays nordiques
(Hansen, le dcouvreur du bacille de la lpre tait norvgien).
En revanche, les conditions socioconomiques sont
prendre en considration. Mauvaise hygine, promiscuit,
malnutrition, absence dducation sanitaire, croyances populaires, priorit donne aux tradipraticiens, etc. sont autant de facteurs favorisants des maladies dans les pays en
dveloppement.

Transmission de la maladie
Source dinfection
Elle est considre actuellement comme tant exclusivement humaine. En eet, si la lpre a t dcrite chez certains animaux (tatous en Louisiane, ou singes en Afrique),
on na pas encore pu prouver que ces cas de lpre animale
pouvaient jouer un rle dans lpidmiologie de la lpre
humaine. Parmi les malades, la source dinfection se situe
essentiellement chez les multibacillaires (qui hbergent jusqu 7 milliards de bacilles lpreux par gramme de tissu). En
eet, il est peu probable que les paucibacillaires (malades
chez lesquels il est impossible de mettre en vidence des
bacilles au niveau de la peau et des muqueuses) puissent
jouer un rle dans la contagion de la lpre.
Voies dextriorisation
Cest essentiellement la muqueuse nasale qui est lorigine
de la dissmination de M. leprae. Contrairement ce que
lon a longtemps pens, la peau joue un rle accessoire. Il
faut une plaie, une ulcration pour que la peau puisse tre
incrimine comme source de contagion.
Voies de pntration
On a pendant longtemps considr que la pntration
du bacille se faisait par voie cutane. Celle-ci peut exister,
certes, et les clbres observations dinoculation accidentelle loccasion de blessures lors dune biopsie de malade
lpreux, ou dans les suites de tatouage avec du matriel
contamin, prouvent la ralit de ce mode de contamination. Mais, en fait, on admet actuellement que la voie de pntration la plus habituelle est respiratoire (voies ariennes
suprieures) et donc quen ce domaine, il existerait une certaine analogie avec M. tuberculosis.
Modalits de transmission
La transmission est essentiellement directe : les bacilles
provenant du mucus nasal et mlangs la salive dun
lpreux multibacillaire sont mis par lintermdiaire des
gouttelettes salivaires lors de lternuement, de la toux, ou

28-4 Lpre

5STCPOOFEGFOTF
JNNVOJUBJSF

#POOFEGFOTF
JNNVOJUBJSF

%GFOTF
JOTUBCMF

.BVWBJTFEGFOTF
JNNVOJUBJSF

'PSNFUVCFSDVMPEF

'PSNFTJOUFSQPMBJSFT

'PSNFMQSPNBUFVTF

55

Fig. 28.2

# 5

##

# -

--

Coll. Dr P. Bobin, Bordeaux

(VSJTPO
TQPOUBOF

Classication de Ridley et Jopling

mme de la parole, et pntrent directement dans les voies


ariennes suprieures du sujet contact.
La transmission indirecte, par lintermdiaire dobjets
souills, pourrait ventuellement tre incrimine dans dexceptionnelles observations de malades pour lesquels on est
sr quils nont pas pu tre au contact de sujets lpreux.
Facteurs favorisants
Faut-il un contact intime et prolong ? On le pensait
autrefois lorsquil tait admis que la lpre se transmettait
de peau peau . En fait, cette notion doit tre revue. Il
est certain que des contacts rpts avec un lpreux multibacillaire augmentent la charge bacillaire mais, en fait,
on sait maintenant que des contacts brefs au cours de sjours en pays dendmie ont pu tre contaminants. On dit
souvent que la lpre est peu contagieuse. Il serait peuttre plus juste de dire quelle est contagieuse, mais que
la majorit des lpres-infection ne deviennent pas des
lpres-maladies . Malheureusement, labsence de tests
srologiques ables de linfection infraclinique ne permet
pas destimer exactement le degr de contagiosit.

Histoire naturelle de la maladie


Lpre infection
Aprs contact avec un sujet lpreux multibacillaire, on
pense que la grande majorit des sujets rceptifs vont
dvelopper une lpre-infection , mais qui nvoluera pas
grce une excellente rponse immunitaire, vers une lpremaladie cliniquement dcelable. Comme on la vu prcdemment, labsence de tests ables pour diagnostiquer
cette lpre-infection ne permet pas den valuer la prvalence.
Un certain nombre dentre eux, probablement faible par
rapport au nombre de sujets contamins va dvelopper
la maladie aprs une priode dincubation dont la dure est
trs variable. Grce des observations de cas de lpre chez
des sujets ayant fait des courts sjours en pays dendmie
(par exemple, chez les vtrans amricains du Vietnam),
on a pu estimer que cette priode dincubation pourrait
tre en moyenne de 3 5 ans pour les paucibacillaires, et
de 9 11 ans pour les multibacillaires. Mais elle peut tre,
exceptionnellement courte ou trs longue (30 ans et plus).

Lpre maladie
La symptomatologie est conditionne par de nombreux
facteurs (gntiques, immunologiques, environnementaux,
etc.). Ce grand polymorphisme a rendu ncessaire la conception dune classication, et cest actuellement celle de Ridley et Jopling (g. 28.2), qui permet le mieux de situer chaque
cas, comme un jalon, sur le spectre de la lpre, celui-ci
ayant pour fondement un gradient dintensit de la rponse
immunitaire mdiation cellulaire.

Signes cliniques ,-
La symptomatologie de la lpre, essentiellement conditionne par les modalits de rponse immunitaire mdiation
cellulaire de lhte vis--vis de M. leprae, prsente un grand
polymorphisme.
Les signes cliniques les plus frquents sont cutans et neurologiques. Ils sassocient des degrs divers selon la forme
de lpre (tableau 28.2). Tous les autres signes ostoarticulaires,
sensoriels, viscraux se rencontrent dans les formes volues non traites ou traites tardivement, ou dans les cas
dpisodes ractionnels.
Signes cutans
Lsions initiales Les signes de dbut sont variables. Le
plus souvent, les lsions initiales sont des macules discrtement hypochromiques dune forme dite indtermine . Le dbut de la maladie peut galement se manifester
par des signes fonctionnels localiss (prurit, paresthsies)
par une anesthsie cutane localise (souvent loccasion
dune brlure ou de plaies traumatiques anormalement indolores) ou demble par le dcit sensitivomoteur dun
nerf priphrique (cubital, mdian, SPE).
Forme indtermine (I) Elle reprsente souvent un
mode de dbut de la maladie et se rencontre habituellement chez lenfant ou ladolescent. Prcdes ou non par
des signes fonctionnels discrets type de prurit ou de paresthsies diverses, les lsions dites indtermines prsentent les caractristiques cliniques suivantes :
la lsion lmentaire est une macule hypochromique
sur peau noire, discrtement rythmateuse sur peau
claire (g. 28.3) ;
la lsion, dont le diamtre ne dpasse pas 2 5 cm, est
gnralement arrondie ou ovalaire avec des contours

Coll. Dr C. Comte, Montpellier

'PSNFJOEUFSNJOF

Fig. 28.3 Macules hypochromes des membres infrieurs au cours dune


forme indtermine de lpre

Signes cliniques 28-5


Tableau 28.2

Caractristiques cliniques, bactriologiques et histologiques des direntes formes de lpre (daprs Jopling-Dougall)

Forme

indtermine

tuberculode

TT

borderline
tuberculode
BT

borderline
borderline
BB

borderline
lpromateuse
BL

lpromateuse
LL

Lsions cutanes
Lsion lmentaire

Macule

Plaque inltre

Plaque inltre +
satellites

Macules
Macules
Papules
Papules
Plaques annulaires Plaques

Nombre
Distribution

13
Asymtrie

15
Asymtrie

10 20
Asymtrie

Taille
Surface
Limites

Variable
Sche ()
Mal dnies

Variable
Sche
Nettes (en relief)

Variable
Sche
Nettes (en relief)

Nombreuses
Tendance la
symtrie
Variable
Luisante
Mal dnies

Anesthsie

Anesthsie
Frquente,
symtrie

++

Normale ou
hypo-esthsie
Oui, si raction

Normale

Peu frquente,
asymtrie

+++

Assez nombreuses
Tendance la
symtrie
Variable
Luisante ()
Bord ou extrieur,
net lintrieur
Normale ou
hypo-esthsie
Oui, si raction
++
ou douteuse

+++

+ + + + ++ (globi)

Variable-instable

Histiocytes type
de cellules de
Virchow
0

Sensibilit

Normale ou
hypo-esthsie
Atteinte des nerfs Non
priphriques
Bacilloscopie

Raction de
ou parfois
Mitsuda
douteuse
Histologie
Non spcique

Rponse
immunitaire
mdiation
cellulaire

+ ou 0

Cellules pithliales
+ lymphocytes
+ cellules gantes
+++
Variable-instable

Ractions

Variable-instable

Macules
Papules
Nodules
Inltration
Trs nombreuses
Symtrie
Petite
Luisante
Mal dnies

Oui, si ENL

Type 1 (reverse)
Type 2 (ENL)

Index bacillaire
Paucibacillaire Multibacillaire
Polychimiothrapie 6 mois 12 mois
I
TT
BT
BB
BL
LL
mal dnis et une surface lisse non squameuse ;
elle est le plus souvent unique. Quand il y en a plusieurs,
leur nombre est limit et leur distribution asymtrique.
Sa localisation est variable, mais elle est le plus souvent
observe sur le visage, les paules, les fesses ou les faces
dextension des membres.
Au niveau de cette lsion, la sensibilit la douleur et
la chaleur est conserve ou diminue et, dans ce cas, la
sensibilit thermique est la premire disparatre.
Lvolution des lsions de type indtermin est variable :
gurison spontane dnitive (frquente), ou stabilit pendant plusieurs annes, ou passage vers une des autres
formes de la maladie, en fonction de la rsistance du patient.
En labsence de troubles de la sensibilit, le diagnostic est
dicile. Si la biopsie nest pas ralisable, ou si lexamen
histopathologique nest pas conrmatif, le malade devra
 ENL rythme noueux lpreux

tre revu rgulirement et attentivement tous les 3 mois.


Forme tuberculode (TT) La forme tuberculode de la
lpre se rencontre chez les patients dveloppant contre
M. leprae une trs bonne rponse immunitaire mdiation
cellulaire. Forme polaire, elle est stable, ne se dgradant
pas en direction des formes interpolaires et ntant pas non
plus laboutissement dune inversion partir de ces dernires. Le terme de tuberculode trouve sa justication
dans la description histopathologique de ses lsions.
La forme tuberculode, qui succde une forme indtermine non traite, va se traduire essentiellement sur le plan
clinique par des signes dermatologiques, le plus souvent
associs des signes neurologiques.
Les lsions cutanes prsentent les caractristiques suivantes :
elles peuvent tre uniques ou peu nombreuses (et, dans
ce cas, distribution asymtrique), sans topographie

28-6 Lpre

Fig. 28.4 Macules et papules rythmateuses, cuivres au cours dune


forme tuberculode de lpre

Coll. Dr P. Bobin, Bordeaux

des poils, tendance la rcupration de la sensibilit tactile


et de la sudation, mais avec souvent persistance dnitive
des troubles de la sensibilit douloureuse.
Forme lpromateuse (LL) Les lsions dermatologiques
sont de type variable. On distingue, essentiellement, des
lsions planes (macules), des lsions papulo-nodulaires, un
tat dinltration diuse du tgument.
Les macules sont direntes de celles dcrites prcdemment dans la forme tuberculode. Il sagit ici de taches de
petite taille, hypochromiques ou rythmato-cuivres,
limites oues, nombreuses et distribution symtrique sur
lensemble du corps. La surface est lisse, luisante, sans modication perceptible de la sensibilit douloureuse, ni de la
sudation. Elles se rencontrent le plus souvent au dbut de
lvolution dune forme lpromateuse et se transformeront,
en labsence de traitement, en lsions inltres isoles ou
diuses dcrites ci-dessous.
Les lsions papulo-nodulaires ou lpromes sont des lsions de taille allant dune tte dpingle ou dun grain
de mil une noix, succdant le plus souvent aux lsions
planes (g. 28.5). Les lpromes sont dermiques ou dermohypodermiques, de couleur cuivre, daspect luisant et gras,
indolores, de consistance ferme, bien individualiss ou
masqus par une inltration diuse du tgument et sans
troubles de la sensibilit nettement objectivables leur
niveau. Ils sont en gnral nombreux et distribution symtrique sur lensemble du corps. On peut les retrouver partout, mais ils prdominent au visage, notamment au niveau
des pavillons des oreilles, et en particulier des lobes, o ils
doivent tre systmatiquement recherchs, mais aussi au
niveau du front, des arcades sourcilires (avec alopcie des
sourcils), du menton, etc.
Linltration diuse de la peau succde gnralement au
stade des macules dissmines, mais cette phase initiale
a pu passer inaperue. Les macules ont pu disparatre et,
dans ce cas, le diagnostic est dicile car cette inltration
est plus palpable que visible. Il faudra examiner attentivement les extrmits (faces dorsales des pieds et des mains)
qui montrent une certaine tumfaction mais surtout les
oreilles dont linltration rythmato-cuivre, diuse, doit
tre considre comme trs caractristique, de mme que

Coll. Dr P. Bobin, Bordeaux

de prdilection, sans signes fonctionnels daccompagnement ;


les lsions lmentaires, hypochromiques ou cuivres
chez le noir, rythmateuses sur peau claire, peuvent
prendre plusieurs types en fonction du degr dinltration, du relief de leurs bords, ou de leur taille : macules,
limites trs nettes, et souvent de grande taille (g. 28.4),
lsions papulonodulaires rencontres chez lenfant, lsions inltres saillantes, avec bordure papuleuse en
relief et parfois, au centre, tendance la rsolution.
La surface de ces lsions planes ou saillantes est lisse, rugueuse ou squameuse et le plus souvent sche cause de
lanhidrose avec rarfaction ou chute totale des poils.
proximit de la lsion et parfois de part et dautre de celleci, on peut noter lhypertrophie douloureuse la pression
du rameau cutan dun nerf voisin (cubital, tibial, postrieur, SPE...).
Au niveau de ces lsions cutanes, les troubles de la sensibilit sont nets et constants, permettant darmer cliniquement le diagnostic : dcit global de la sensibilit tous les
modes : tactile, thermique et douloureux.
Sur le plan volutif, cette forme est caractrise par : la
relative frquence des gurisons spontanes, la stabilit de
la symptomatologie (pas de dgradation vers les formes
borderline) et lamlioration ou la rsolution des lsions
cutanes aprs traitement, avec repigmentation, repousse

Fig. 28.5 Multiples lsions papulonodulaires (lpromes) de la jambe et


de la main au cours dune forme lpromateuse de lpre

Signes cliniques 28-7

Coll. Dr P. Bobin, Bordeaux

lalopcie des sourcils. ce stade, on note des troubles de


la sensibilit supercielle conduisant une anesthsie ou
hypo-esthsie en gant ou en chaussette stendant
progressivement dans les formes volues une grande partie du corps, lexception toutefois des rgions axillaires et
du cuir chevelu.
En labsence de traitement, et aprs de nombreuses annes
dvolution, lassociation de linltration diuse et des lpromes aboutit laspect classique, historique, du visage
lonin que lon rencontre encore parfois dans des rgions
o les malades nont pas la possibilit dtre reconnus et
traits prcocement (g. 28.6).

Fig. 28.6

Visage lonin au cours dune forme lpromateuse de lpre

Les muqueuses peuvent tre atteintes prcocement dans


lvolution de la maladie, et en particulier la muqueuse nasale. La rhinite congestive avec obstruction nasale peut tre
un signe de dcouverte de la maladie. Elle est fortement
bacillifre et prsente donc un risque important de contagiosit pour lentourage. En labsence de traitement, les
complications locorgionales aboutiront aux dformations
classiques centrofaciales.
Lvolution dune forme LL se fait, en labsence de traitement, vers une dissmination viscrale lentement progressive.
Formes borderline (BT, BB, BL) Les formes de lpre borderline sont frquentes et les plus svres sur le plan neurologique. Cliniquement, elles se caractrisent par lassociation variable, simultane ou successive, de signes de type
TT et de type LL, traduisant ainsi une certaine instabilit

immunologique vis--vis de M. leprae.


La distinction entre les trois formes, borderline tuberculode (BT), borderline-borderline (BB) et borderline lpromateuse (BL), nest pas possible sur le terrain, car elle ncessite lappoint dexamens bacilloscopiques trs ables et
dtudes histopathologiques. Son intrt est grand en revanche pour le malade sur le plan individuel, tant donn
les risques de ractions lies linstabilit immunitaire
vis--vis de M. leprae, et donc le risque de complications
neurologiques graves que ces ractions entranent.
La forme BB serait la plus rare, ntant en fait quun passage
entre BT et BL dans un sens ou dans lautre. La forme BT
prdomine en Afrique alors que la forme BL est le plus
souvent rencontre en Asie.
Signes neurologiques : nvrite lpreuse
La gravit de la lpre est lie en grande partie au neurotropisme de M. leprae. La nvrite lpreuse est quasi constante,
mais son intensit est trs variable : de latteinte isole de
nerfs dermiques se traduisant par un simple trouble de la
sensibilit supercielle au niveau des lsions cutanes, aux
nvrites tendues avec atteinte sensitivomotrice gnratrice de paralysie et dinvalidits irrversibles.
Elle peut parfois exister sans signes cutans associs (lpre
nerveuse pure). Elle est parfois plus grave dans les formes
tuberculodes que lpromateuses, mais elle doit surtout
tre particulirement redoute dans les formes borderline.
En eet, dans ces formes instables, des ractions lpreuses
de type 1 ou de type 2 (voir plus loin) peuvent se manifester
et un dsquilibre de ltat immunitaire du malade peut
entraner des nvrites aigus.
Seuls certains nerfs sont atteints. Ce sont : les nerfs dermiques, situs au niveau des lsions cutanes (leur atteinte
expliquant les troubles de la sensibilit douloureuse et thermique au niveau des lsions cutanes), le plexus cervical
superciel, le nerf facial (paralysie faciale et lagophtalmie),
le cubital (grie des 4 e et 5 e doigts) (g. 28.7), le mdian
( main de singe ), le radial (paralysie radiale), le sciatique
poplit externe (steppage), le tibial postrieur (gries dorteils et maux perforants plantaires).
Le nombre de nerfs atteints et lintensit de cette atteinte
sont trs variables. Dans les formes paucibacillaires (T, BT),
un ou quelques nerfs sont atteints et de faon asymtrique.
Dans les formes multibacillaires (BB, BL, LL), latteinte
est plus diuse, symtrique et souvent silencieuse. En revanche, en cas dpisodes ractionnels (type 1 ou type 2),
les modications rapides de lquilibre immunologique font
que les nvrites peuvent devenir hyperalgiques, et rapidement dcitaires, ncessitant des thrapeutiques urgentes
mdicales, voire chirurgicales.
La symptomatologie de cette multinvrite, distale, parcellaire, dvolution asynchrone se traduit cliniquement par
les signes suivants :
une hypertrophie des nerfs priphriques cits plus
haut. Cette hypertrophie est uniforme ou moniliforme.
Elle est souvent indolore, mais parfois la pression du
nerf est sensible, voire douloureuse. Les douleurs spontanes doivent faire voquer une compression ou une

Coll. D. Bessis

Coll. Dr P. Bobin, Bordeaux

28-8 Lpre

Fig. 28.7 Dformation en grie cubitale secondaire une nvrite


lpreuse. Les lsions hyperkratosiques palmaires sont post-traumatiques,
lies lhypo-esthsie
nvrite ractionnelle ;
un dcit sensitif qui se traduit par une hypo- ou une
anesthsie dans le territoire du nerf atteint (en manchette , en chaussette ) ;
un dcit moteur, source de parsie et paralysie avec
amyotrophie et dformations classiques, en gries
(doigts) ou en marteau (orteils), lagophtalmie, etc.
Signes ostoarticulaires
Latteinte ostoarticulaire, le plus souvent tardive, peut
tre due une action directe de M. leprae au niveau des os
des extrmits (mains et pieds). Mais elle est le plus souvent non spcique et correspond aux troubles trophiques,
secondaires latteinte neurologique, avec ensuite aggravation au niveau des plaies ngliges (surinfection, source
dostite ou dostoarthrite) (g. 28.8). Les radiographies osseuses objectivent les images de gode lies latteinte directe de M. leprae, mais, le plus souvent, on constate des
images non spciques dostoporose, dostolyse, des phalanges en sucre dorge suc , de rsorption, le tout pouvant aboutir aux classiques aspects de moignons. Au niveau
des rgions plantaires, on connat la grande frquence des
maux perforants plantaires (MPP).
Signes ophtalmologiques
Latteinte oculaire est plus frquente dans la forme lpromateuse que dans la forme tuberculode. Lanciennet de
la maladie et son absence de traitement sont prendre en
considration : 50 % des cas aprs 6 ans dvolution dune
forme T non traite, 80 % des cas aprs 10 ans dvolution
dune forme L non traite. La ccit serait note dans 2
5 % des cas traits tardivement.
Les principales lsions rencontres dans des cas de lpre
ancienne non traite sont les suivantes : alopcie des sourcils, madarosis, blpharochalasis, paralysie de lorbiculaire,
dacryocystite, pisclrite, atteinte de la corne (anesthsie,
kratite sous-pithliale, kratite interstitielle, kratite neuroparalytique, kratite lagophtalmique), iridocyclite (lassociation de kratite et duvite ralisant la segmentite

Fig. 28.8 Atteinte ostoarticulaire svre des pieds secondaire une


nvrite lpreuse
antrieure de pronostic visuel svre).
Signes ORL
Ils sont frquents et seraient retrouvs dans 80 % des
formes L traites tardivement, ce qui na rien dtonnant
quand on sait que la muqueuse nasale des malades multibacillaires hberge de nombreux bacilles et que cette localisation est, on la vu, source de contagion.
Au niveau du nez, aprs un dbut par une rhinite sreuse,
lvolution se fera, en labsence de traitement spcique,
vers une rhinite atrophique. Dans les cas les plus volus, le
cartilage et les os propres du nez peuvent se rsorber et
donner les classiques dformations de nez en lorgnette ,
en selle , en bouledogue (stigmates bien connus). Au
niveau de la cavit buccale, les lpromes peuvent sulcrer et
laisser des cicatrices breuses. Au niveau laryng, latteinte
est frquente. La dysphonie avec raucit est bien connue
chez les vieux lpreux.
Signes viscraux
La lpre, vritable maladie de systme avec dissmination de lagent pathogne et raction immunologique de
lhte, peut, en dehors des localisations habituelles dermatologique, neurologique, ostoarticulaire et sensorielle, atteindre dautres organes.
Les atteintes viscrales de la lpre sont connues depuis
longtemps. Le plus souvent, ces lsions se manifestent
tardivement chez des lpreux multibacillaires non traits,
ou traits de faon inadquate et, actuellement, avec le
dveloppement de la polychimiothrapie, elles ont beaucoup perdu de leur intrt. Elles mritent cependant dtre
connues, car elles peuvent encore se rencontrer chez des
malades multibacillaires recevant tardivement la polychimiothrapie ou prsentant des pisodes ractionnels de
type 2, rcidivants, ngligs ou insusamment traits.
Ces atteintes viscrales ne sont pas lies directement la
multiplication de M. leprae. Leur pathognie est variable,
relevant des mcanismes suivants : granulomes lpreux se
dveloppant dans certains viscres de malades multibacil-

tats ractionnels 28-9

Coll. Dr P. Bobin, Bordeaux

laires anciens et non traits, vascularite secondaire un


phnomne dArthus par prcipitation de complexes immuns circulants dans certaines ractions de type 2 (ENL),
amylose secondaire pouvant, long terme et en labsence
de traitement adquat, se dvelopper dans certains viscres
dont latteinte relve dune des deux causes prcdentes.
Les organes les plus souvent atteints sont : les ganglions
lymphatiques (adnopathies), lappareil pididymotesticulaire (orchi-pidydimite, gyncomastie), le foie, les surrnales, le rein (glomrulo-nphrite due une vascularite
immuns complexes circulants ou amylose secondaire).

tats ractionnels ,
Dans lvolution dune lpre, les perturbations de lquilibre
immunologique peuvent se manifester et provoquer alors
des complications appeles Ractions .
On distingue :
les ractions de type 1 de Jopling, dues une modication de limmunit mdiation cellulaire vis--vis de
M. leprae ;
les ractions de type 2 de Jopling, en rapport avec un
dsquilibre de limmunit humorale et la formation
de complexes immuns circulants.
Dans ces deux types de ractions, on a montr quune cytokine (TNF-) tait produite en quantit importante. Ce
mdiateur pourrait jouer un rle dans les lsions tissulaires
et les signes cliniques quelles entranent.
Raction de type 1
Les modications de lquilibre immunologique vis--vis
de M. leprae peuvent se faire : soit dans le sens dune augmentation de limmunit mdiation cellulaire (upgrading
reaction) : cest la raction dinversion ou raction reverse,
soit dans le sens dune diminution de cette immunit (down
grading reaction) : cest la raction de dgradation.
Raction reverse Ce type de raction se rencontre chez
des patients interpolaires, au statut immunologique instable, essentiellement BT, BB ou BL, loccasion dune
augmentation de limmunit mdiation cellulaire vis-vis de M. leprae. Ils vont donc ainsi voluer sur le spectre
de la maladie et sorienter vers le ple tuberculode. Mais,
cette modication immunitaire, thoriquement favorable,
va entraner, le plus souvent, une raction dhypersensibilit retarde et se traduire ainsi cliniquement de faon
pjorative.
Les circonstances dapparition sont variables : parfois spontanment, avant tout traitement antibactrien, le plus souvent au cours de la polychimiothrapie, parfois tardivement, plusieurs annes aprs larrt de la polychimiothrapie. Certains facteurs peuvent tre considrs comme favorisants : grossesse, infections intercurrentes, tuberculose,
vaccination, stress psychologique, intervention chirurgicale, etc.
Cliniquement, les symptmes sont essentiellement cutans et neurologiques.
Sur le plan dermatologique, la raction reverse se manifeste
par une exacerbation des lsions cutanes Elles deviennent
 ENL rythme noueux lpreux TNF tumor necrosis factor

Fig. 28.9 Plaque rythmateuse, brun cuivr, daspect rysiplode au


cours dune raction reverse de lpre
plus rythmateuses, voire violaces sur peau claire, brun
cuivr sur peau noire, prenant parfois un aspect rysiplode (g. 28.9). En cas de raction svre, les lsions trs
inammatoires peuvent sulcrer superciellement.
Les signes neurologiques font toute la gravit de ces ractions. Rarement absents, ils accompagnent les lsions
cutanes, ou peuvent mme se voir isolment. Ils se traduisent soit par une simple hypertrophie douloureuse des
nerfs habituellement atteints dans la lpre (cubital, mdian,
SPE, etc.), soit par une vritable nvrite hypertrophique
dcitaire pouvant entraner rapidement une paralysie irrversible. La douleur au niveau des nerfs peut tre absente,
et ntre rvle que par la palpation de ceux-ci, mais souvent elle est prsente, spontane et importante.
Lexamen bacilloscopique objective un IB identique ou infrieur celui des lsions prexistantes. Il sera ngatif dans
les formes BT.
Lvolution est variable. En labsence de traitement, les
symptmes persistent pendant des mois ou annes, ou
rapparaissent aprs des phases de rmission spontane.
Avec un traitement adapt (corticothrapie), lvolution est
en gnral rapidement favorable, mais ce traitement devra
tre poursuivi trs longtemps pour viter les rcidives, frquentes chez ces sujets dont limmunit cellulaire vis--vis
de M. leprae reste toujours instable.
Raction de dgradation Il sagit, dans ce cas, dune volution vers le ple lpromateux de patients interpolaires
non traits ou traits de faon inadquate et dont le systme de dfense immunitaire contre M. leprae sest progressivement dprim. Sa survenue est favorise par des
maladies intercurrentes ou un tat de dnutrition. Cliniquement, elle se manifeste par une aggravation des signes
cutans et neurologiques. Lexamen bacilloscopique objective un IB de 2+ 6+ (augmentation par rapport aux IB
prcdents). Lvolution, en labsence de traitement spcique, se fait en direction du ple lpromateux.
Raction de type 2
Ce type de raction se rencontre essentiellement dans les

formes LL et, rarement, dans les formes BL.


Le mcanisme physiopathologique est dirent de celui
voqu dans les ractions de type 1. Il sagirait dune manifestation dhypersensibilit en rapport avec la prsence
de complexes immuns, entranant des ractions de type
phnomne dArthus ou maladie srique.
Cette raction est frquente : elle serait rencontre dans
50 % des formes LL. Elle survient le plus souvent au cours
du traitement (au dbut ou aprs de nombreux mois).
Son apparition peut tre favorise par une grossesse, la
pubert, une aection intercurrente, une vaccination, un
choc psychologique, une intervention chirurgicale...
Sur le plan terminologique, cette raction est couramment
appele rythme noueux lpreux (ENL).
Cliniquement, cette raction de type 2 se manifeste par les
signes suivants :
des signes gnraux, rarement absents, dintensit variable, allant parfois jusqu une altration importante
de ltat gnral, avec prostration et hyperthermie. Le
plus souvent, on note de la vre, une asthnie, des
cphales, des algies diuses, des arthralgies ;
des signes dermatologiques quasi constants qui permettent darmer le diagnostic. Il sagit de papules
de 2 5 mm de diamtre ou le plus souvent de nodules
dermo-hypodermiques (nouures) de la taille dun pois
celle dune noix, prsentant tous les signes de linammation. Ces lsions supercielles ou plus enchsses
(pouvant parfois tre plus palpables que visibles) apparaissent assez rapidement aprs quelques heures ou
quelques jours de signes gnraux (vre, asthnie) et
vont se localiser sur le visage ou les membres (g. 28.10) ;
des signes neurologiques au niveau des nerfs habituellement atteints dans la lpre, type de nvrite hypertrophique avec risque volutif vers un dcit sensitivomoteur ;
des signes viscraux qui peuvent aussi apparatre isolment comme quivalents ractionnels : ophtalmologiques, ostoarticulaires, ORL, ganglionnaires, gnitaux, rnaux (glomrulonphrite et risque dvolution progressive vers une insusance rnale chronique,
amylose).

Formes particulires
Lpre nerveuse pure
Elle correspond aux cas datteinte nvritique lpreuse isole, sans signe dermatologique cliniquement dcelable.
Elle est considre comme rare (1 % environ de lensemble
des cas de lpre), mais cette frquence est peut-tre sousestime car des formes mineures datteinte neurologique
peuvent chapper un examen clinique si celui-ci nest
pas orient. Elle semblerait plus frquente en Inde quen
Afrique.
Lpre de Lucio
Elle nest pas rencontre en Afrique, mais en Amrique
centrale et du Sud. Elle est, au dbut, de diagnostic dicile,
car elle se traduit par une inltration diuse homogne de
 ENL rythme noueux lpreux

Coll. Dr P. Bobin, Bordeaux

28-10 Lpre

Fig. 28.10

rythme noueux lpreux au cours dune raction de type 2

tout le revtement cutan, sans lsions papulo-nodulaires


associes. Au niveau du visage, le tableau peut tre celui
dun myxdme.
Forme histode
Il sagit dune forme rare qui peut se rencontrer chez des patients LL non traits ou rechutant aprs une monothrapie
de longue dure par la dapsone. Elle se manifeste par des lsions papuleuses ou nodulaires daspect dirent de celles
de la forme LL ou BL. Ce sont des lsions hmisphriques,
ou ovalaires de la taille dun pois, rythmateuses ou cuivres avec des bords bien dnis. Le diagnostic, voqu cliniquement, est conrm par lexamen histopathologique.

Lpre et VIH
Il ny a pas actuellement de preuves formelles que le VIH
puisse avoir une incidence sur la frquence ou lvolution
de la lpre ni, qu linverse, M. leprae puisse jouer un rle
favorisant dans les aections VIH, mais il faut rester trs
vigilant, car la prvalence des aections VIH ne cesse de
progresser dans les pays en dveloppement.

Examens complmentaires 28-11

La conrmation du diagnostic de la lpre, et le classement


de la forme de lpre selon la classication de Ridley-Jopling
font appel trois catgories dexamens paracliniques : bactriologique, histopathologique et immunologique.
Examen bactriologique
Examen direct Les prlvements se font par incision supercielle des lsions cutanes au bistouri et talement sur
lame de la pulpe tissulaire. Par ailleurs, la recherche de
M. leprae dans le mucus nasal se fera aprs mouchage sur
feuille de cellophane. Aprs coloration de Ziehl-Neelsen,
ou de Fite-Faraco, les lames sont examines au microscope
pour valuer lindice bactriologique (IB) et lindice morphologique (IM) :
lindice bactriologique (IB) est dtermin par le nombre
de bacilles acido-alcoolo-rsistants (BAAR), en tenant
compte du nombre de champs microscopiques explors
(chelle logarithmique de Ridley). Il varie entre 0 et 6+,
en fonction du nombre de bacilles par champ ;
lindice morphologique (IM) permet dapprcier le pourcentage de formes uniformment colores, et considres comme viables. Selon les cas, cet IM varierait entre
0 et 30 %, mais, en pratique, cet examen nest plus
ralis car il est considr comme trop alatoire, trop
subjectif, et dicile standardiser. Il nest plus utilis
que dans des services spcialiss, dans le cadre de la
recherche.
Seul lIB est utilis, mais en sachant videmment que lon
comptabilise la fois des germes viables et des germes tus,
et en sachant aussi que mme avec un traitement ecace
comme la polychimiothrapie, llimination de lorganisme
des cadavres de M. leprae est lente. On estime que la
diminution de lIB dun malade sous polychimiothrapie
se ferait au rythme de 1+ par an en moyenne. Un traitement plus long et posologie plus forte que la classique
polychimiothrapie prconise par lOMS ne permet pas
dacclrer la ngativation de cet IB.
En pratique, sur le terrain, cet IB est important puisque
cest lui qui permet de classer les malades de faon oprationnelle en paucibacillaires (IB = 0) et multibacillaires
(IB  1+). De faon schmatique, les paucibacillaires correspondent aux formes I, TT et BT et les multibacillaires
aux formes BB, BL et LL.
Inoculation la souris Linoculation la souris, selon la
mthode de Shepard, permet dapprcier la viabilit de M. leprae, ainsi que sa sensibilit aux dirents antibiotiques.
Cependant, la technique est longue, fastidieuse et ncessite
des quipes entranes. Les rsultats ne sont disponibles
quau bout de 6 12 mois. Pour toutes ces raisons, cette mthode nest plus pratique que par certains laboratoires de
rfrence, orients sur la recherche (essais thrapeutiques
en particulier).
Raction de polymrase en chane (PCR) La PCR a fait
natre de grands espoirs dans le domaine du diagnostic
microbiologique, mais, outre que la technique est encore
longue et complexe, elle connat dimportantes limites au
 PCR polymerase chain reaction

plan sensibilit et spcicit. Et pourtant, il serait intressant de disposer dune mthode de dtection ne de M. leprae dans les lpres paucibacillaires et, pourquoi pas, dans
les lpres infection .
En revanche, la PCR est utilisable, non pas en routine sur
le terrain, mais dans les laboratoires de rfrence, pour
dtecter une rsistance de M. leprae la rifampicine et pour
dtecter M. leprae dans des nerfs biopsis .
Examen histopathologique
Il permet de conrmer le diagnostic de lpre, voqu cliniquement, et surtout de situer le malade sur le spectre
de Ridley et Jopling.
La coloration de Ziehl permettra de visualiser les BAAR
au sein des lsions histologiques et de dterminer lindice
bactriologique (IB) utilisant la mme chelle (Ridley) que
pour lexamen direct.
Les aspects histopathologiques seront les suivants :
dans la forme I, limage est souvent peu caractristique
(image de dermite chronique non spcique). En revanche, laspect sera trs vocateur, si linltrat lymphocytaire a une topographie priannexielle (pilaire et
sudoripare) et surtout sil y a une atteinte des petits
nerfs dermiques ;
dans la forme tuberculode (TT) (g. 28.11), laspect est en
revanche trs caractristique : atrophie pidermique,
aspect rectiligne de la jonction dermo-pidermique, diminution de la charge en mlanine de la basale, dans le
derme granulome tuberculode (cellules pithliodes
bien direncies, groupes en follicules avec quelques
cellules de Langhans, entoures dun inltrat lymphocytaire). La topographie priannexielle est prfrentielle
avec destruction progressive des annexes pilosbacs
et sudoripares. Latteinte des lets nerveux dermiques
est constante (hypertrophis ou dtruits). On ne met
pas en vidence de M. leprae ;
dans la forme lpromateuse (LL) (g. 28.12) : laspect est
le suivant : une bande sous-pidermique claire (de
Unna), un granulome dermique constitu dhistiocytes
en transformation macrophagique dont la forme la plus
volue et la plus caractristique est la cellule de Vir-

Coll. Dr P. Bobin, Bordeaux

Examens complmentaires

Fig. 28.11 Histologie dune forme tuberculode de lpre : granulome


tuberculode grignotant la membrane basale

28-12 Lpre
chow (cellule spumeuse, avec surcharge lipidique). L IB
est positif, entre 5 et 6+. Les bacilles sont isols et/ou
en globi ;
dans les formes interpolaires (BT, BB, BL), les aspects
sont proches de TT pour la forme BT, avec respect de
la basale pidermique, et existence dune mince zone
claire sous-pidermique. La forme BB, instable, est rarement observe. Les cellules pithliodes du granulome ne sorganisent pas en follicules. Il ny a jamais de
cellules de Langhans. Les lymphocytes sont peu nombreux. Dans la forme BL, le granulome dermique, spar de lpiderme par la bande de Unna, est fait de
macrophages spumeux, avec parfois des cellules pithliodes, et associ un inltrat lymphode dense. Dans
ces trois formes, lIB varie selon les cas de 0 (BT) 4+
(BL) ;
dans la raction reverse, on constate un dme dermique, une augmentation du nombre des lymphocytes,
de cellules pithliodes voire, de cellules gantes de
Langhans ;
dans la raction de type 2 (ENL), il sagit dun inltrat de
polynuclaires neutrophiles, avec microabcs associ
une vascularite aigu leucocytoclasique (endothlite,
ncrose brinode, parfois thromboses).
Examens immunologiques
Indradermoraction la lpromine de Mitsuda Elle
consiste injecter en intradermique 0,1 ml dune suspension de M. leprae tus, la lecture se faisant entre la troisime
et la quatrime semaine. Elle est positive, voire parfois
phlyctnulaire dans les formes T et BT, ngative dans les
formes L, variable dans les formes interpolaires.
Elle a t beaucoup utilise comme tmoin de la rponse
immunitaire mdiation cellulaire contre M. leprae, mais
on considre actuellement quelle ne prsente plus vraiment dintrt car elle manque de spcicit (elle est trouve positive chez la majorit dadultes vivant dans des rgions indemnes de lpre, ou chez des sujets vaccins par le
BCG ou aux antcdents de tuberculose). On estime quelle
nest pas indispensable au classement dun malade en rou-

tine et quelle doit tre rserve aux programmes de recherche comme lment complmentaire dapprciation
du niveau de rponse immunitaire mdiation cellulaire :
par exemple dans les tats ractionnels ou dans lvaluation
des essais de vaccination.
Dtection dantigne PGL 1 et des anticorps anti-PGL 1
Parmi les nombreux antignes de M. leprae isols, le seul
qui a retenu lattention, car considr comme vraiment spcique de M. leprae, est le phnolglycolipide 1 (PGL 1). On
peut dtecter lAG PGL 1 dans le sang et les urines des malades, et un test Elisa permet de mesurer chez des malades
multibacillaires les taux sriques danticorps anti-PGL 1
(de type IgM). On pensait, avec ces preuves srologiques
dvaluation de la rponse immunitaire humorale, disposer de moyens de diagnostic de la lpre infection, et de
mthodes dvaluation du risque de pathognicit chez les
sujets contacts de lpreux multibacillaires, mais, en fait,
bien que la spcicit soit bonne, sa sensibilit est insusante pour tre utilise au plan diagnostique.

Traitement ,-
Traitement spcique
Entre les annes 1940 et 1970, le traitement de la lpre a
repos essentiellement sur la monothrapie la dapsone
(sulfone), avec des dures variant de 5 ans dans les formes
paucibacillaires, toute la vie dans les formes multibacillaires. Toutefois, partir des annes 1970, on a constat
que les rechutes taient de plus en plus frquentes, et le
dveloppement de souches rsistantes la dapsone a t
prouv avec une frquence dramatique (40 70 % selon les
rgions). Il tait urgent de trouver une parade.
Heureusement, on dcouvrait dans les annes 1970 lextraordinaire ecacit de la rifampicine sur M. leprae, mais
pour ne pas connatre avec de nouveaux mdicaments les
problmes que lon avait eus avec la dapsone, lOMS a fait
des recommandations trs prcises concernant la stratgie
adopter pour viter la slection de mutants rsistants :
cest ainsi quest n le concept de polychimiothrapie, recommand depuis le dbut des annes 1980.
Lassociation de plusieurs antibiotiques ecaces sur M. leprae empche la slection de mutants rsistants. Les trois
mdicaments constitutifs de cette polychimiothrapie sont
bactricides, mais des degrs divers : le plus ecace, et
de loin, est la rifampicine (une dose de 600 mg de rifampicine tue 99,99 % des bacilles de la lpre). Cest vraiment

Coll. Dr P. Bobin, Bordeaux

Tableau 28.3

Fig. 28.12 Histologie dune forme lpromateuse de lpre : granulome


histiocytaire respectant une bande claire sous-pidermique
 ENL rythme noueux lpreux

Schmas standard de traitement prconiss par lOMS

Lpre paucibacillaire
Rifampicine 600 mg/mois (supervis)
Dapsone : 100 mg/j (autoadministr)
Lpre multibacillaire
Rifampicine : 600 mg/mois (supervis)
Clofazimine : 150 mg/mois (supervis)
Clofazimine : 50 mg/j (autoadministr)
Dapsone : 100 mg/j (autoadministr)

Pendant 6 mois

Pendant 12 mois

Traitement 28-13
le matre-mdicament. Les deux autres sont moins bactricides, mais seront ecaces contre les souches spontanment rsistantes la rifampicine : se sont la classique dapsone (il faut 100 mg/j 180 j pour tuer 99,9 % des M. leprae),
et la clofazimine (ecacit voisine de celle de la dapsone).
Dans les pays dendmie, les schmas standard prconiss
par lOMS depuis n 1997 sont prsents dans le tableau 28.3
(chez ladulte).
La posologie est, comme on le voit, mensuelle pour la rifampicine. Les experts de lOMS ont retenu cette priodicit sur
des critres decacit en termes de risque de rechutes et
des critres de faisabilit sur le terrain. La dure totale pour
les multibacillaires est de 12 mois au lieu de 24, comme prcdemment.
Dans les pays industrialiss, la posologie quotidienne de
rifampicine continue tre utilise, associe dapsone +
clofazimine, pendant une dure qui dpasse parfois celle
recommande par lOMS, certains auteurs prconisant de
poursuivre la polychimiothrapie dans les formes multibacillaires, jusqu ngativation de lIB (soit de 2 6 ans selon
le taux dIB de dpart).
On dispose donc dun traitement spcique ecace avec
un risque de rechute faible (< 1 %).
Malgr lecacit de cette polychimiothrapie, dautres antibiotiques ont t tests pour disposer dun plus grand
choix, en cas de dveloppement ultrieur de rsistance la
rifampicine, et aussi, pour rechercher de nouvelles associations mdicamenteuses permettant de raccourcir la dure
des traitements, considre encore comme trop longue.
Ceux qui se sont se sont rvls ecaces sont les suivants :
parmi les quinolones : ooxacine, peoxacine, sparoxacine et moxioxacine ;
parmi les cyclines : minocycline ;
parmi les macrolides : clarithromycine ;
parmi les drivs de la rifamycine : rifapentine.
De nouveaux schmas associant rifampicine et un ou plusieurs de ces mdicaments sont ltude et sont prometteurs, tels :
rifampicine 600 mg + ooxacine 400 mg + minocycline
100 mg (ROM), 1 fois par mois pendant 6 mois pour
les paucibacillaires et pendant 12 mois pour les multibacillaires ;
ou le mme (ROM) en prise unique dans les formes paucibacillaires lsion cutane unique caractristique ;
ou rifapentine + moxioxacine + minocycline PMM (en
cours dessai clinique).
Dans les rares cas de rsistance la rifampicine des formes
multibacillaires, on peut prconiser le schma suivant :
ooxacine 400 mg + clarithromycine 500 mg + minocycline 100 mg + clofazimine 100 mg, tous les jours pendant
3 mois, puis clarithromycine 500 mg + minocycline 100 mg
+ clofazimine pendant les 6 mois qui suivent.
Traitement des tats ractionnels
Ces ractions doivent tre considres comme des urgences,
car les modications immunologiques, parfois brutales,
peuvent entraner des complications neurologiques et sensorielles svres.
 ENL rythme noueux lpreux

Dans la raction reverse avec signes nvritiques, quelle soit


prcoce ou tardive, on conseillera : le repos, limmobilisation du membre correspondant au nerf atteint et, en urgence, une corticothrapie gnrale la dose de 1 mg/kg/j
de prednisone. Si, au bout de 5 6 jours, latteinte nvritique ne rgresse pas, une intervention chirurgicale de libration du nerf atteint est indique. La corticothrapie
doit tre poursuivie, aprs amlioration clinique, la posologie initiale pendant 2 3 semaines. Puis, elle devra
ensuite tre trs lentement dgressive, avec une diminution de lordre de 2,5 mg/semaine, pour une dure totale
de traitement de 5 8 mois. Ce schma nest donn qu
titre indicatif, car chaque cas est un cas particulier, mais il
faut savoir que, chez un malade ractionnel , la vigilance
est de rigueur car, en labsence de corticothrapie (voire
de chirurgie) adquate et rapide, les squelles des nvrites
peuvent tre irrcuprables.
Dans la raction reverse sans signes neurologiques (simple
exacerbation des signes cutans), on peut se contenter
de traitements sdatifs et antalgiques simples (salicylsparactamol) associs au repos, mais, bien sr, la corticothrapie sera prescrite au moindre symptme neurologique.
Dans la raction de type 2 (ENL), avec ses risques nvritiques, sensoriels, voire viscraux, le mdicament de choix
est la thalidomide, mais les risques de tratognicit et les
dicults dapprovisionnement en limitent considrablement lutilisation. Ce mdicament doit tre strictement
contre-indiqu chez la femme en priode dactivit gnitale, mme avec une contraception, tant donn les interactions entre rifampicine et stroprogestatifs. En dehors
de cette complication majeure, la thalidomide prsente
dautres inconvnients dont le plus svre, en cas dutilisation prolonge, est une neuropathie sensitive. La posologie est de 400 mg/j en 2 prises. Lamlioration est
gnralement rapide et la posologie doit tre diminue
pour viter des doses trop fortes et les complications iatrognes. larrt de la pousse, il faut poursuivre une posologie dentretien, lentement dgressive (100 mg/j, puis
50 mg/j, puis 50 mg/tous les 2 jours, puis toutes les semaines...), car les risques de rcidives (voire de pousses
subintrantes) sont grands. Il faut prciser que ce traitement nest pas utilisable dans le cadre des programmes
nationaux de lutte contre la lpre, car ce mdicament nest
disponible que dans de rares services spcialiss de rfrence.
En labsence de thalidomide (contre-indication ou non disponibilit), le traitement dun ENL sera, dans les pousses
de faible intensit, repos et anti-inammatoires non strodiens, mais, au moindre signe neurologique, la corticothrapie sera utilise, en sachant que, si les pousses
dENL devenaient frquentes, les risques de corticodpendance ne sont pas ngligeables. Il faudra donc, l aussi, des
posologies trs lentement dgressives. La clofazimine
dose de 300 mg/j aurait une certaine ecacit (action antiinammatoire) et pourrait permettre de diminuer les doses
de corticothrapie.
Certains auteurs ont prconis aussi dans ce cas la pentoxyline (Torental).

28-14 Lpre
Traitement chirurgical
Il concerne les complications neurologiques de la lpre :
soit intervention au niveau du nerf lui-mme, soit interventions sur les complications des nvrites (paralysie, troubles
trophiques).
Intervention sur le nerf On la vu prcdemment (nvrite ractionnelle), en cas de non-amlioration au 4 e ou
5 e jour de corticothrapie dans les ractions reverses avec
gros nerf inammatoire, douloureux, dcitaire, lindication chirurgicale est imprative : dcompression externe
par ouverture des canaux ostobreux, et incision longitudinale dune gaine nerveuse paissie (pineurotomie). Les
nerfs pouvant tre atteints sont les suivants : cubital au
coude, mdian au canal carpien, SPE au col du pron, tibial
postrieur en rgion rtromallolaire.
La chirurgie palliative essaie de restaurer lessentiel
des mouvements perturbs ou perdus. Au niveau des
mains, cest la correction des gries par transferts tendineux, raccourcissements capsulaires, arthrodses. Au
niveau des membres infrieurs, la correction du steppage se fait par transposition antrieure de muscles postrieurs (non concerns par la neuropathie lpreuse) :
transfert du jambier postrieur et du chisseur commun des orteils sur le jambier antrieur, et les extenseurs des orteils et du gros orteil (opration de Carayon). Une arthrodse de la cheville peut tre associe.
Par ailleurs, des corrections chirurgicales des gries des
orteils peuvent galement tre indiques. Au niveau du
visage, la chirurgie plastique corrige les dformations
ostocartilagineuses (pyramide nasale) et, en cas de lagophtalmie, la blpharoraphie partielle, ou la ranimation palpbrale par transfert musculo-aponvrotique
temporal (opration de Gillies) seront proposes.
La chirurgie de rgularisation et de propret sadresse
aux squelles de lpre avec troubles neurotrophiques
(maux perforants plantaires, ostoarthrite des extrmits, ostolyse des phalanges) : amputations, drainage
de suppurations, grees, associs des soins locaux
quotidiens.
Ces traitements chirurgicaux vont de pair avec une ducation sanitaire des malades pour la prvention des rcidives
des maux perforants plantaires en particulier (soins quotidiens de la peau, semelles et chaussures orthopdiques,
etc.). Il existe un programme de prise en charge de prvention des invalidits et de rducation physique appel PIRP.

quen outre, les risques de dveloppement de rsistance


de M. leprae sont grands dans les monothrapies.
La vaccination par le BCG seul semble aussi ecace pour
se prmunir contre la lpre que le BCG associ des
M. leprae tus. Les conclusions actuelles seraient les suivantes : leet protecteur du BCG varie selon les pays,
mais serait en moyenne de 50 % essentiellement contre
les formes paucibacillaires, mais peut tre mme galement contre les formes multibacillaires. La vaccination
faite avant lge de 15 ans, et la revaccination amlioreraient cette prvention.

Lutte antilpreuse
Dans les pays dendmie, les programmes nationaux appliquent les recommandations faites par lOMS concernant
la dtection, la polychimiothrapie, le dpistage des ractions, la prvention et la prise en charge des inrmits.
Ces recommandations tiennent compte des ralits de
terrain , mais aussi des valuations de lecacit de la polychimiothrapie, avec maintenant plus de 10 ans de recul.
Aprs dtection, faite au niveau priphrique, les inrmiers
spcialistes de la lpre conrment le diagnostic et classent
les malades en deux catgories : paucibacillaires et multibacillaires.
Cette catgorisation oprationnelle prconise par lOMS
est fonde sur lexamen bacilloscopique et tient compte du
rsultat de lindice bactriologique (IB) : IB 0 = forme paucibacillaire ; IB  1+ = forme multibacillaire.
Lintrt est la facilit sur le terrain (si les examens bacilloscopiques sont ralisables). Cette distinction est importante puisquelle dtermine le type de polychimiothrapie
appliquer (6 mois dans les paucibacillaires et 12 mois dans
les multibacillaires), mais elle ncessite lintervention dun
laborantin bacilloscopiste et les rsultats ne sont souvent pas trs ables. LOMS tenant compte de cette carence
souvent constate, a rcemment prconis une nouvelle
classication purement clinique et fonde sur le comptage
des lsions cutanes de lpre. Cette classication est la suivante :
1 seule lsion (S pour single lesion ) : traitement minute rifampicine-ooxacine-minocycline (ROM) ;
1 4 lsions (paucibacillaire) : 6 mois de polychimiothrapie ;
5 lsions et plus (multibacillaire) : 12 mois de polychimiothrapie.

Prophylaxie
Lisolement est, bien sr, absolument inutile, puisque
les paucibacillaires ne sont pas contagieux, et les multibacillaires ne le sont plus aprs une prise de 600 mg de
rifampicine.
La chimioprophylaxie mdicamenteuse chez les sujets
vivant en pays dendmie est formellement proscrire.
En eet, il nest pas possible denvisager, pour un risque
pathogne aussi faible, une prise mdicamenteuse de rifampicine vie. Dautant plus que certains essais nont
pas fait preuve de lecacit dune telle mthode et

Conclusion
Globalement, on peut penser que cette stratgie fonde sur
la polychimiothrapie est ecace.
Mais un indicateur est inquitant, cest le taux de dtection
des nouveaux cas qui reste stable depuis de nombreuses
annes et qui tmoigne donc dun rservoir infectieux
relativement important. Le moindre relchement dans la
vigilance des personnels chargs de la lutte contre la lpre
risquerait de faire remonter, dans les 10 20 ans venir,
les courbes de prvalence.

Rfrences 28-15
Enn, il ne faut pas oublier les inrmes de la lpre, les
porteurs de ces stigmates qui, depuis des millnaires, vhiculent limage ngative de cette maladie. Leur prise en

1 Rapport du Forum technique de lAssociation internationale de la lpre. Paris 25-28 fvrier 2002. 14. Bull de lALLF, juill. 2002.
2 WHO. Global leprosy situation. Wkly Epidemiol Rec 2006 ; 81:309-316.
3 Bobin P. Lpre. Encycl Med Chir (Elsevier
Paris) Maladies infectieuses 8-038-F-10, 1999,
17 p.
4 Cole S. The genome of Mycobacterium leprae.
Int J Lepr Other Mycobact Dis 1993 ; 62:122125.
5 Cole ST, Eiglmeier K, Parkhill J, James KD,
Thomson NR, Wheeler PR et al. Massive gene
decay in the leprosy bacillus. Nature 2001 ; 409:
1007-1011.
6 Alcais A, Abel L. Identication du gne de
susceptibilit la lpre per se. A. Bulletin de

charge doit se faire en tenant compte de leur rinsertion


socioprofessionnelle tout en poursuivant la lutte contre les
prjugs et tabous entourant encore cette maladie.

lALLF 2004 ; 15 juillet 2004 ; 16-18.


7 Mira MT, Alcais A, Nguyen VT et al. Susceptibility to leprosy is associated with PARK2 and
PACRG. Nature 2004 ; 427:636-640.
8 Bobin P. Les direntes formes de la lpre.
In : Sansarricq H, ed. La Lpre. Paris : Ellipses ;
1995. p. 74-84.
9 Bobin P. Atteintes viscrales dans la lpre.
In : Sansarricq H, ed. La Lpre. Paris : Ellipses ;
1995. p. 134-136.
10 Flageul B, Vignon-Pennamen MD, Wallach
D et al. Les ractions de rversion tardives au
cours de la lpre. Acta Leprol 1990 ; 7:109-117.
11 Honore N, Perrani E, Telenti A et al. A
simple and rapid technique for the detection
of rifampicin resistance in Mycobacterium
leprae. Int J Lepr Other Mycobact Dis 1993 ;

61:600-604.
12 Grosset JH, Ji BH, Guelpa-Lauras CC et al.
Clinical trial of peoxacin and ooxacin in the
treatment of lepromatous leprosy. Int J Lepr
Other Mycobact Dis 1990 ; 58:281-295.
13 Grosset J. Traitement antibactrien de la
lpre. In : Sansarricq H, ed. La Lpre. Paris : Ellipses ; 1995. p. 226-244.
14 Ji B, Perani EG, Petinom C, Grosset JH.
Bactericidal activities of combinations of new
drugs against Mycobacterium leprae in nude
mice. Antimicrob Agents Chemother 1996 ; 40:
393-399.
15 World Health Organisation. Report on
sixth meeting of the WHO technical advisory
group on elimination of leprosy. WHO 2004.
Genve.

Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Bobin P. Lpre. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 2 : Manifestations dermatologiques des maladies
infectieuses, mtaboliques et toxiques. Springer-Verlag France, 2007 : 28.1-28.15.

29

Mycobactrioses atypiques

Jean-Luc Schmutz
Classication 29-1
pidmiologie 29-1
Bactriologie. Diagnostic 29-2
Aspects cliniques 29-2
Infections cutanes M. marinum 29-2
Infections M. fortuitum et M. chelonei 29-3
Infections M. avium intracellulare 29-4
Infections M. ulcerans : ulcre de Buruli 29-4

es mycobactrioses atypiques (MA) sont des bacilles


acido-alcoolo-rsistants appartenant au genre Mycobacterium qui englobe galement les bacilles tuberculeux
(M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum et BCG) et le bacille de Hansen de la lpre. La frquence de ces dernires
infections est en nette diminution au contraire des MA,
ou mycobactries non tuberculeuses (MOTT, Mycobacteria
Other Than Tuberculosis des Anglo-Saxons) longtemps considres chez lhomme comme uniquement saprophytes ou
commensales. Au cours de ces vingt dernires annes a
t constate une augmentation dincidence des infections
MA en rapport avec lpidmie de SIDA et lutilisation
de thrapeutiques immunosuppressives. Dans de larges
sries, les infections MA reprsentent 15 % du nombre
total de bacilles alcoolo-acido-rsistants (BAAR) (85 % correspondant M. tuberculosis). En Espagne, lincidence des
infections MA reprsente 0,64 2,29 % de lensemble des
infections mycobactriennes . Leur identication dicile
et leur rponse variable au traitement antibiotique posent
rgulirement des problmes aux cliniciens.

Classication
Leur classication est en perptuelle volution du fait de
lidentication de nouvelles espces. La classication de
Runyon (1959) est toujours utilise ; elle est fonde sur la
pigmentation des colonies avant et aprs photo-induction
et la vitesse de croissance (tableau 29.1) :
synthse dun pigment la lumire (groupe I : MA photochromognes) et lobscurit (groupe II : MA scotochromognes) ou absence de pigmentation (groupe III :
MA achromognes) ;
croissance rapide en moins de 7 jours (groupe IV).

M. kansasii 29-5
M. smegmatis 29-5
Autres mycobactries atypiques 29-5
Conclusion 29-5
Rfrences 29-6

La classication de Wolinsky, plus rcente, qui spare les


espces pathognes des non pathognes, est discutable devant la multiplication de mycobactrioses opportunistes .

pidmiologie
Les MA sont des bacilles opportunistes ubiquitaires qui
ont t isols de leau (eau naturelle, sale ou douce, eau potable, eau distille, eau de piscine), de la terre, des vgtaux
et de nombreux animaux tant domestiques que sauvages. Il
ny a pas de rservoir humain. Il est uniquement hydrotellurique. Les MA le plus souvent incrimines en dermatologie
sont M. marinum, M. ulcerans (qui se rencontrent essentiellement dans les pays tropicaux), M. fortuitum et M. chelonei,
avec ses espces chelonei chelonei retrouvs en Europe et
chelonei abcessus plus frquente en Amrique, en Afrique
et en Asie .
M. xenopi est rare aux tats-Unis et en Asie, mais frquent
en Europe du Nord. M. kansasii est prsent surtout dans les
zones urbaines et dans les rgions minires, au contraire
de M. avium qui svit en zones rurales.
On peut les retrouver la surface de la peau saine, sur du
matriel non strilis, mal dsinfect ou rinc leau du
robinet, voire contenus dans des solutions antiseptiques
car elles sont rsistantes aux dsinfectants , de manire
naturelle, en raison de la structure trs particulire de leur
paroi riche en lipides.
Linfection touche en gnral un sujet immunodprim (corticothrapie, immunosuppresseurs, SIDA, hmopathie)
mais peut galement atteindre un sujet sain la suite dun
acte mdicochirurgical (msothrapie).
Une enqute pidmiologique rtrospective ralise en
France en 1993 propos de 55 cas constate que M. marinum

29-2 Mycobactrioses atypiques


Tableau 29.1

Classication de Runyon

Groupe I photochromognes
Colonies non pigmentes lobscurit, se
pigmentant en jaune aprs exposition la lumire
Groupe II scotochromognes
Colonies croissance lente colores demble en
jaune orang lobscurit

Groupe III non chromognes


Colonies croissance lente non pigmentes

Groupe IV croissance rapide


Colonies apparaissant en moins dune semaine

M. marinum
M. kansasii
M.
M.
M.
M.

avescens
scrofulaceum
szulgai
gordonae

M.
M.
M.
M.
M.

avium complex
ulcerans
terrae
xenopi
simiae

M. fortuitum
M. chelonei
M. smegmatis

reprsente plus de 50 % des MA cutanes isoles puis


viennent ensuite M. chelonei (20 %), M. avium intracellulaire (10 %), M. fortuitum (6 %) et M. ulcerans (6 %).

Bactriologie. Diagnostic
Compte tenu de la grande ubiquit des MA dans lenvironnement, certains critres sont ncessaires pour armer leur
caractre pathogne ; isolement plusieurs reprises dun
nombre lev de colonies de la mme MA (exception faite
des champignons provenant dun foyer ferm), absence
concomitante de bacille tuberculeux. M. marinum, quant
lui, est toujours responsable dune infection cutane quand
il est isol. Les prlvements utiliss pour les cultures sont
des fragments biopsiques, des coulements de pus, des prlvements par ponction laiguille ou couvillonnage la
priphrie de la lsion.
Lexamen direct des produits pathologiques peut permettre
dobjectiver la prsence de BAAR grce la coloration de
Ziehl ou lauramine. La culture sur milieu de LwensteinJensen ou Coletsos permet lidentication de lespce en
cause. M. marinum, ulcerans et chelonei ont besoin dun milieu de culture incub 37 C. M. haemophilum exige une
source de fer sous forme dhmine ou de citrate de fer ammoniacal ajout au milieu de culture. Pour lensemble de ces
MA, le diagnostic bactriologique est souvent dicile en
raison du faible rendement de lexamen microscopique direct et de la culture. Dans ltude de Bonaf et al. seulement
59 % des cultures sont positives . Pour amliorer ces rsultats, on compte beaucoup sur lamplication gnique par
polymrisation en chane (PCR), mais, actuellement, ces
donnes doivent tre interprtes avec beaucoup de prudence compte tenu dun manque de sensibilit (60 80 %)
et de spcicit (97 %). La proportion de faux positifs varie
le plus souvent de 3 20 % .
Cette technique samliore et les rsultats de cet examen
 PCR polymerase chain reaction

semblent intressants dans le diagnostic de linfection


M. ulcerans .
Lexamen histologique (g. 29.1) pourra orienter vers le diagnostic de MA lorsquil montre un aspect granulomateux
tuberculode sans ncrose caseuse.

Aspects cliniques
Infections cutanes M. marinum
M. marinum (ancienne appellation : M. balnei) est lagent
du granulome des piscines ou de la maladie des aquariums.
Saprophyte du milieu aquatique, on peut le retrouver dans
leau de mer, dans les piscines chaues , une temprature de 25 C (dautant plus si elles sont insusamment
chlores), en eau saumtre, sur la paroi des aquariums. Les
animaux aquatiques sont galement contaminants (poissons, crabes, coquilles dhutres).
Aujourdhui, ces infections sont surtout lies laquariophilie en raison de la chloration adquate des eaux de piscine.
Le granulome des aquariums a remplac le granulome
des piscines . Une enqute mene en 2003 par le centre national pour la surveillance des infections mycobactries a
inclus 63 cas documents recueillis entre 1996 et 1998. Il
sagissait de 37 hommes et de 26 femmes dune moyenne
dge de 45 ans. Lincidence estime est de 0,09 cas pour
100 000 habitants. Une exposition aux poissons ou assimils a t retrouve dans 92 % des cas dont 84 % lis laquariophilie, les autres cas tant en rapport avec une blessure
cause par un poisson ou des hutres ou la frquentation
dune piscine (1 cas) .
Trois semaines aprs un traumatisme apparat une lsion
papulo-nodulaire ferme, rouge violac (g. 29.2). Cette lsion
va devenir kratosique, verruqueuse (g. 29.3).
Dans la moiti des cas, la dissmination peut se faire de
proche en proche par voie lymphatique, avec apparition de
plusieurs nodules prenant un aspect en chapelet le long
des vaisseaux lymphatiques correspondant la forme sporotrichode (g. 29.4).
Le sige des lsions dpend du traumatisme initial. Latteinte des mains est frquente chez laquariophile. On note
galement des localisations au niveau des genoux et des
coudes.
Des tnosynovites et des arthrites ont t dcrites. Exceptionnellement, des formes dissmines sont survenues
chez des sujets immunodprims ou non .
Le diagnostic se fait sur lanamnse, lhistologie et lisolement du germe.
Laquariophilie est en cause chez 93 % des patients en
France . La recherche des MA dans leau est le plus souvent ngative. Le grattage des parois serait plus sensible.
Lvolution peut tre favorable spontanment ou se faire
vers la chronicit.
Le traitement fait appel aux antibiotiques en sachant que
leurs rsultats sont inconstants. Les antibiotiques utiliss
sont :
les cyclines : doxycycline ou minocycline : 200 mg/j ;
lassociation rifampicine (Rifadine : 600 mg/j) et thambutol (Myambutol : 20 mg/kg/j) ;

A
Fig. 29.1

Coll. Dr L. Durand, Montpellier

Aspects cliniques 29-3

Histologie : granulomes tuberculodes sans ncrose caseuse multiples du derme

la clarithromycine 1 g/j.
Le traitement nest cependant pas standardis comme le
montre trs bien ltude publie par Aubry , celui-ci peut
tre chirurgical ou mdical, les deux pouvant tre ventuellement associs. Les antibiotiques les plus souvent utiliss
sont la minocycline, la clarithromycine et la rifampicine.
Six semaines trois mois de traitement sont ncessaires.
En cas de lsion unique, lexrse chirurgicale est possible
dans certains cas. Le prol de la maladie nest pas modi
chez le patient sropositif pour le VIH.

Coll. D. Bessis

Infections M. fortuitum et M. chelonei


Ces MA prsentes sur la peau normale peuvent apparatre
aprs traumatisme ou lors dun geste mdico-chirurgical
thrapeutique. Linfection est limite chez le sujet immunocomptent alors que lon peut voir une infection dissmine chez les immunodprims. La prvalence des infections dues M. chelonei tait, aux tats-Unis, entre 1981

Fig. 29.2 Nodule rouge violac du doigt au cours dune infection


cutane M. marinum

et 1983, de 0,08 pour 100 000 habitants. Wallace et al. ,


suite une tude rtrospective de 125 infections humaines
M. chelonei portant sur 10 ans, soulignent la frquence
des atteintes cutanes (78 % des cas). Limmunodpression,
en particulier la corticothrapie, constitue un facteur de
risque important (63 % des cas).
La msothrapie est souvent en cause ; plus de 40 cas ont
t rapports dans la littrature . Il sagit dans la plupart
des cas de femmes jeunes (25 45 ans), traites pour cellulite ; 3 8 semaines aprs la dernire sance apparaissent
des lsions inammatoires dermo-hypodermiques douloureuses et violaces aux sites dinjection. Puis, les lsions
voluent lentement vers labcdation, la stulisation et vers
des cicatrices atrophiques blanchtres ou pigmentes. Des
cas peuvent tre rapports avec injection de cellules embryonnaires bovines pour lutter contre le vieillissement
cutan ou aprs rasage des jambes ou aprs acupuncture .
Des formes dissmines surviennent en cas dimmunodpression (g. 29.5) et se prsentent sous forme de lsions
cutanes multiples, associes des atteintes viscrales varies.
lhistologie, la ncrose non caseuse est constante, associe des cellules gantes et un inltrat inammatoire
prdominance de polynuclaires neurotrophiles ralisant
des microabcs.
Le meilleur traitement est prventif :
ncessit dune bonne dsinfection cutane lalcool
iod ou avec un antiseptique actif vis--vis des MA ;
strilisation du matriel chirurgical rutilisable (90 minutes 180 C) ;
si le matriel est non thermorsistant, nettoyage minutieux et rinage leau strile avant de le tremper dans
du glutaraldhyde 2 % pendant 3 4 heures.
Lutilisation dun matriel usage unique est prfrable.
Il existe bien souvent une absence de corrlation entre la

Fig. 29.3 Large macule verruqueuse du dos de la main au cours dune


infection cutane M. marinum
sensibilit de ces germes aux antibiotiques in vivo et in vitro.
Les uoroquinolones et notamment la ciprooxacine (Ciox) semblent ecaces mais de faon non constante. La
clarithromycine (Zclar) 2 g/j est une alternative intressante .
En pratique, le traitement consiste en une mise plat chirurgicale avec drainage associ lorsque cela est possible
une antibiothrapie pendant un minimum de six semaines
trois mois. Le traitement chirurgical peut tre coupl
des injections intralsionnelles damikacine , voire des
injections en intramusculaire en association avec la clarithromycine.

Coll. D. Bessis

Infections M. avium intracellulare


M. avium et M. intracellulare ne sont pas distinguables par
les techniques usuelles et sont regroups dans le complexe
M. avium intracellulaire (MAI).
La volaille constitue le rservoir animal de ces MAI telluriques qui peuvent tre retrouvs dans le sol, la poussire
de maison, le fourrage, les produits laitiers et aussi dans
leau de source, leau de mer, leau du robinet. Les manifestations cutanes de linfection MAI sont habituellement
observes au cours dune infection gnralise et sont secondaires une dissmination par voie hmatogne. Elles
concernent essentiellement les immunodprims et plus
particulirement les sujets infects par le VIH.
Une atteinte cutane isole est rare. Cliniquement, il sagit
de plaques ou de nodules, parfois profonds, souvent ulcrs
et douloureux. Ces lsions peuvent se prsenter sous forme

Fig. 29.4
 IL interleukine

Forme sporotrichode dune infection cutane M. marinum

dabcs et sigent le plus souvent sur les membres. Dans


la plupart des cas, la source dinfection est inconnue.
Chez limmunodprim, linfection peut tre fulminante
avec signes cliniques majeurs ; polyadnopathies, hpatosplnomgalie, atteinte pulmonaire, gastro-intestinale, nodules cutans multiples, ruption varioliforme pustuleuse .
Le pronostic est alors trs rserv.
Une infection dissmine, notamment Mycobacterium
avium chez les sujets non immunodprims, a t rapporte comme celle dcrite chez les sujets immunodprims.
Ltude de la rponse monocytaire, du prol cytokinique
et ltude gntique montrent la prsence dune mutation
dans la sous-unit -1 du rcepteur pour lIL-12 (IL-12 R
-1). Cette mutation entrane labsence du rcepteur pour
lIL-12 sur les cellules. LIL-12 favorise limmunit cellulaire
contre les organismes pathognes intracellulaires en stimulant la rponse des cellules T helper de type 1 ainsi que la
scrtion dinterfron dans les cellules T et NK. Les patients atteints de cette mutation ont une rduction de la
scrtion dinterfron .
Sur le plan thrapeutique, dans les formes localises, on
ralisera si possible une exrse chirurgicale et un drainage
puis une antibiothrapie. La minocycline, la ciprooxacine,
la sparoxacine, la rifabutine et la clarithromycine sont les
plus ecaces in vitro. In vivo, dans les formes dissmines,
deux antibiotiques au moins sont indiqus en association
pour viter lapparition dune rsistance.
Infections M. ulcerans : ulcre de Buruli
Cette MA a t dcrite dans la plupart des pays de la bande
intertropicale depuis la Papaousie-Nouvelle-Guine jusquen Guyane franaise. Le germe est isol partir des sols
marcageux. La localisation prfrentielle aux membres
infrieurs chez ladulte plaide pour une contamination directe transcutane partir dun rservoir hydrotellurique.
La marche pieds nus, le contact avec des herbes coupes ou
des batraciens, voire avec des poissons, constituent les facteurs de risque ainsi que les piqres dinsectes ou le contact
avec leurs djections .
Aprs une incubation de 6 12 semaines, le dbut est insidieux avec constitution progressive dune tumfaction souscutane, ferme, indolore puis, dans un deuxime temps,
apparition dune phlyctne centrale qui va se ncroser et

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

29-4 Mycobactrioses atypiques

Fig. 29.5 Panniculite infectieuse mycobactrie atypique (non type)


au cours dune immunodpression

Conclusion 29-5
former un ulcre profond, indolent, aux bords dcolls. Les
lsions peuvent tre multiples avec des ulcres satellites
communiquant avec la lsion centrale.
Lvolution se fait vers la cicatrisation aprs une phase dulcrations majeures, mutilantes, pouvant durer plusieurs
annes.
Dautres formes cliniques peuvent tre signales : formes
non ulcres rgressives, formes polystulises type de
pseudomyctomes ou sporotrichodes, formes surinfectes
pyognes compliques dune atteinte septique osseuse
et/ou articulaire, formes mortelles dues un retentissement gnral majeur .
Lhistologie montre une ncrose par coagulation du pannicule adipeux avec prsence dune trs grande quantit de
bacilles. Plus tardivement apparaissent des abcs miliaires
puis une raction granulomateuse. M. ulcerans produit une
exotoxine (la mycolactone) aux proprits immunosuppressives et/ou antiphagocytaires ; celle-ci est galement responsable de la ncrose des tissus infects.
La chirurgie tenait jusqualors une place prpondrante
dans le traitement car les antibiotiques donnaient des rsultats dcevants. Cette notion doit tre remise en question
car certaines publications rcentes rapportent des succs
avec la rifampicine utilise seule ou en association la clofazimine, lthambutol, le cotrimoxazole, la minocycline ou
la clarithromycine.
En pratique, le schma suivant peut tre propos :
excision chirurgicale des tissus ncross jusqu laponvrose ;
thermothrapie laide dair chaud ozon ou non
40 C 20 min/j (vapozone) ;
rifampicine : 10 mg/kg/j, ou clofazimine (Lamprne) :
300 mg/j chez les adultes ou 100 200 mg/j chez lenfant pendant 4 6 mois.
Limmunodpression due au VIH ne semble pas intervenir
sur lvolution de la maladie. linverse, le statut immunitaire du patient VIH positif nest pas modi par linfection
MA .
M. kansasii
M. Kansasii est principalement impliqu dans les infections
pulmonaires survenant chez des malades bronchiteux chroniques ou silicoss. En cas dimmunodpression, il peut
tre responsable dinfections gnralises point de dpart
pulmonaire avec possibilit de localisations secondaires
cutanes ou sous-cutanes. Les atteintes cutanes isoles
chez les sujets immunocomptents sont rares.
Les lsions se prsentent sous des formes varies : nodules verruqueux ou inammatoires, ulcrs, sporotrichodes, placards granulomateux, abcs, lsions papulopustuleuses ncrotiques, papulo-nodulaires verruqueuses ou
conuentes en nappes.
Fasciites et cellulites ne sont dcrites que chez des immunodprims.
Lhistologie est souvent peu contributive car il manque le
classique granulome tuberculode le plus souvent remplac
par un inltrat inammatoire polymorphe.
Lexrse chirurgicale est prconise, ainsi que le recours

aux antituberculeux, car M. Kansasii y est habituellement


sensible, sauf au pyrazinamide. Les associations sont variables et comprennent la rifampicine. Habituellement,
il sagit de lassociation isoniazide, rifampicine, thambutol .
La dure du traitement varie de 6 mois 2 ans et demi selon
quil sagit ou non dune infection gnralise. Peuvent galement tre utiliss dans les atteintes isoles les cyclines,
les quinolones, les macrolides et le cotrimoxazole.
M. smegmatis
Cette varit, trs proche de M. fortuitum, a t isole au
dpart partir de prlvements eectus au niveau de scrtions gnitales ou dun chancre syphilitique. Il sagit en fait
dun germe tellurique que lon rencontre dans les mmes circonstances que M. fortuitum . Le tableau clinique est galement similaire. M. smegmatis est sensible lthambutol
mais rsistante aux autres antibiotiques antituberculeux.
Elle est plus ou moins sensible lamikacine, limipnem,
la doxycycline, la ciprooxacine et au cotrimoxazole.
Autres mycobactries atypiques
Ce sont :
M. avescens, qui a t isol aprs msothrapie ;
M. haemophilum, qui atteint le sujet immunodprim
(transplant rnal, lymphome, SIDA) ; les lsions se prsentent sous forme de multiples nodules, abcs ou ulcres. Le traitement associe rifamycine et isoniazide ;
M. szulgai, qui est exceptionnellement rapport chez
lhomme ;
M. malmoense rapport deux reprises chez des patients atteints de mylodysplasie ;
M. scrofulaceum qui est responsable dadnites cervicales chez lenfant ;
M. xenopi a fait parler de lui dans les suites de plusieurs
observations de spondylodiscite ayant justi une enqute de linstitut de veille sanitaire et des centres
nationaux de rfrence chez lhomme. M. xenopi est
souvent responsable dinfections broncho-pulmonaires
chez les sujets ayant des antcdents de maladie pulmonaire. Chez les sujets immunodprims, on observe
essentiellement des formes gnralises. Latteinte cutane est rare. Dans ltude prospective portant sur
82 cas dinfections retenues, une seule localisation cutane est note et correspond un abcs du bras survenu suite une inoculation volontaire dun produit
chimique .

Conclusion
Les recommandations suivantes sont utiles si lon veut
faire le diagnostic de MA :
eectuer les prlvements de plus tt possible au cours
de lvolution ;
pratiquer lcouvillonnage ou mieux le grattage des
berges dune lsion ouverte, la ponction laiguille
dune lsion ferme (en respectant dans ce cas une asepsie rigoureuse) ;

29-6 Mycobactrioses atypiques


rpter les examens ( la fois pour augmenter les
chances disolement et pour assurer le diagnostic dune
lsion ouverte) ;
complter par la mise en culture dun fragment biopsique (biopsie profonde la jonction tissu sain-tissu
inltr) ;

1 Bartralot R, Garcia-Patos V, Sitjas D et al.


Clinical patterns of cutaneous non tuberculous
mycobacterial infections. Br J Dermatol 2005 ;
152:727-734.
2 Grosshans E. Infections cutanes dues aux
mycobactries atypiques. Rev Prat (Paris) 1988 ;
38:894-899.
3 Bazex J, Bauriaud R, Marguery MC. Mycobactrioses cutanes. Rev Prat (Paris) 1996 ;
46:1603-1610.
4 Bonaf JL, Grigorie-Larrue N, Bauriaud
R. Les mycobactrioses cutanes atypiques. Rsultats dune enqute nationale. Ann Dermatol
Venereol 1992 ; 119:463-470.
5 Peronne C, Vincent V. Diagnostic gntique
des infections mycobactries par raction de
polymrisation en chane (PCR). Ann Dermatol
Venereol 1995 ; 122:213-215.
6 Prevot G, Marsollier L, Carbonelle B et al.
Diagnostic de linfection Mycobacterium ulcerans en Guyane franaise. Presse Med 2004 ; 33:
1516.
7 Beurey J, Weber M, Vignaud JM, Dailloux
M. Mycobactrioses cutanes : enqute pidmiologique. Ann Dermatol Venereol 1981 ; 108:439442.
8 Aubry A, Chosidow O, Caumes E et al. Sixty
three cases of Mycobacterium marinum infection : clinical features, treatment and antibiotic
susceptibility of causative isolates. Arch Intern
Med 2002 ; 162:1746-1752
9 Dompmartin A, Lorier E, De Raucourt S et al.
Mycobactriose M. marinum dans sa forme
sporotrichode chez une patiente gree rnale
sous ciclosporine. Ann Dermatol Vernereol 1991 ;
118:377-379.

adresser le prlvement le plus rapidement possible


un laboratoire spcialis dans lidentication des mycobactries ;
prciser la mycobactrie suspecte an dassurer la mise
en culture dans des conditions adquates de milieu et
de temprature.

10 Bodemer C, Durand C, Branche S, Teillac


D, De Prost Y. Infection dissmine Mycobacterium marinum. Ann Dermatol Venereol 1989 ;
116:842-843.
11 Wallace RJ, Brown BA, Onyi GO. Skin, soft
tissue and bone infections due to Mycobacterium chelonae : importance of prior corticosteroid therapy, frequency of disseminated infection and resistance to oral antimicrobials other
than clarithromycin. J Infect Dis 1992 ; 166:405412.
12 Tennstedt D, Lachapelle JM. Eets cutans
indsirables de la msothrapie. Ann Dermatol
Venereol 1997 ; 124:192-196.
13 Valencia IC, Weiss E, Sukenik E, Kerdel FA.
Disseminated cutaneous Mycobacterium chelanoae infetion after injection of bovine embryonic cells. Int J Dermatol 1999 ; 38:770-773
14 Ena P, Zanetti S, Sechi LA, Fadda G,
Leigheb G. The use of amikacin in the treatment
of primary cutaneous mycobacteriosis due to
Mycobacterium fortuitum. JEADV 1999 ; 12:6667.
15 Ryu HJ, Kim JW, Oh HC, Song JH. Iatrogenic Mycobacterium abscessus infection associated with acupuncture. Clinical manifestations
and its treatment. Int J Dermatol 2005 ; 44:846850.
16 Bordet AL, Machet L, De Muret A et al. Infection cutane Mycobacterium chelonae : ecacit du traitement prolong par clarithromycine.
Ann Dermatol Venereol 1997 ; 124:251-253.
17 Philippot V, Yassir F, Balme B, Perrot
H. Abcs sous-cutan Mycobacterium aviumintracellulare aprs injections dinterfron alpha
chez une malade traite pour lymphome. Ann

Dermatol Venereol 1996 ; 123:801-803.


18 Bachelez H, Ducloy G, Pinquier L et al. Disseminated varioliform pustular eruption due
to Mycobacterium avium intracellulare in an HIVinfected patient. Br J Dermatol 1996 ; 134:801803.
19 Jouanguy E, Donger R, Dupuis S et al.
IL-12 and IFN- in host defense against mycobacteria and salmonella in mice and men.
Curr Opin Immunol 1999 ; 11:346-351.
20 Portaels F, Elsen P, Guimaraes A et al. Insects in the transmission of Mycobacterium ulcerans infection. Lancet 1999 ; 353:986.
21 Darie H, Le Guyadec T, Veran Y, Millet P.
Lulcre de Buruli (Mycobacterium ulcerans) en
Cte-dIvoire : propos de 124 observations.
Ann Dermatol Venereol 1994 ; 121(suppl I):
S112.
22 Delaporte E, Savage C, Alfandari S et al. Ulcre de Buruli chez une malade zaroise infecte par le virus de limmunodcience humaine.
Ann Dermatol Venereol 1994 ; 121:557-560.
23 Delaporte E, Savage C, Alfandari S et al. Infection cutane Mycobacterium kansasii. Ann
Dermatol Venereol 1993 ; 120:289-292.
24 Roger H, Dincan M, Ferrier MC et al. Nodules ulcrs de la cheville post-traumatiques
dus Mycobacterium smegmatis. Ann Dermatol
Venereol 1991 ; 118:846-847.
25 Davis BR, Brumbach J, Sanders WJ, Wolinsky E. Skin lesions caused by Mycobacterium haemophilum. Ann Int Med 1982 ; 97:723-724.
26 Decludt B, Trystram D, Vincent V et al. Infections mycobacterium xenopi en France. Bull
Epidemiol Hebdo 2000 ; 17:71-72.

Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Schmutz JL. Mycobactrioses atypiques. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 2 : Manifestations
dermatologiques des maladies infectieuses, mtaboliques et toxiques. Springer-Verlag France, 2007 : 29.1-29.6.

30

Autres infections bactriennes

Jean-Philippe Lavigne, Jacques Jourdan, Albert Sotto


Salmonelloses 30-1
Brucellose 30-1
rysiplode 30-2
Tularmie 30-3
Leptospirose 30-3
Pasteurellose dinoculation 30-3
Listriose 30-4
Actinomycoses 30-4
Nocardioses 30-5
Yersinioses 30-5
Infections pyocyanique 30-6
Infections cutanes supercielles 30-6

Salmonelloses
Les salmonelles, bacilles Gram ngatif, font partie des
entrobactries. Leur porte dentre est leau de boisson ou
lalimentation contamine. Il faut distinguer, dune part,
les salmonelloses non typhiques, les plus frquentes en
France, dont les principaux srotypes, S. enteritidis, S. typhimurium et S. hadar, sont lorigine dentrocolites et
frquemment de toxi-infections alimentaires collectives ;
dautre part, les vres typhodes, maladies dclaration
obligatoire, dues S. typhi ou paratyphi A, B ou C ralisant
des bactrimies point de dpart lymphatique digestif.
Les manifestations cutano-muqueuses au cours des salmonelloses restent rares et sont souvent dcrites au cours des
vres typhodes. En eet, dans environ 25 % des cas, la
phase dtat peuvent tre observes des macules roses de
petite taille (2 3 mm de diamtre) ou taches roses lenticulaires qui sigent sur les ancs et le thorax. La prsence
de petites ulcrations sur les piliers antrieurs du voile du
palais, constituant langine de Duguet, est beaucoup plus
rare ,.
Pour les salmonelloses non typhiques, il sagit plus volontiers de manifestations thrombotiques touchant le rseau
veineux superciel (en particulier compliquant la pose dun
cathter veineux) et/ou profond, notamment lorsquil y a
passage systmique de la bactrie .
Le diagnostic repose sur la mise en vidence de la bactrie
dans les coprocultures et/ou les hmocultures. La srologie
nest pas contributive et doit tre abandonne. Le traite-

Ecthyma gangrenosum 30-6


Infections corynbactries 30-6
Diphtrie cutane 30-6
Atteintes cutanes dues aux autres corynbactries 30-7
Mycoplasme 30-8
Agents bactriens potentiellement impliqus dans des
actes de bioterrorisme 30-8
Infections Burkholderia pseudomallei ou mliodose
30-8
Infection Yersinia pestis ou peste 30-9
Infections Bacillus anthracis ou anthrax 30-9
Rfrences 30-9

ment est plutt symptomatique au cours des salmonelloses


non typhique, le recours aux antibiotiques tant indiqu
chez des patients immunodprims ou porteurs de matriel tranger. Pour les vres typhodes, lantibiothrapie
systmatique fait appel aux uoroquinolones en premire
intention chez ladulte et la ceftriaxone chez lenfant .

Brucellose
Devenue rare en France, cette anthropozoonose due un
coccobacille Gram ngatif du genre Brucella est une maladie dclaration obligatoire. Le rservoir animal est constitu principalement par les ovins et les caprins. La transmission se fait la plupart du temps loccasion dun contact
avec un animal contamin ou avec ses produits biologiques
et notamment par consommation de lait non pasteuris ou
de viande mal cuite. Lincubation varie de 1 3 semaines.
La maladie est frquemment asymptomatique (90 % des
cas). Sinon, elle volue selon trois phases plus ou moins
bruyantes. La primo-invasion est la phase bactrimique
qui correspond typiquement la vre sudoro-algique associant vre ondulante, sueurs et syndrome pseudo-grippal.
En labsence de traitement, la phase secondaire survient
6 mois plus tard. Elle est marque par une atteinte focalise essentiellement type dostoarthrite, en particulier
rachidienne. Enn la troisime phase appele aussi patraquerie brucellienne volue de manire chronique. Elle
peut inaugurer la maladie si les deux premires phases sont
passes inaperues.

Coll. Dr F. Lifermann, Dax

30-2 Autres infections bactriennes

Fig. 30.1 Exanthme maculopauleux des membres infrieurs au cours


dune brucellose (Marco-Bonnet J et al. Maculopapular eruption with
uctuating fever. Ann Dermatol Venereol 2003 ; 130:215-216)

rysiplode
Lrysiplode ou maladie du rouget du porc est une anthropozoonose cosmopolite due un bacille Gram ngatif, Erysipelothrix rhusopathiae. La transmission se fait par inoculation cutane au cours de manipulations danimaux (porcs,
ovins, oiseaux, poissons, crustacs) ou de leurs produits
biologiques contamins ,. Lincubation est courte : 12
48 heures. Les manifestations cliniques dbutent au niveau
de la porte dentre, classiquement la main. Il sinstalle un
placard dmati de couleur aubergine , inammatoire

Coll. D. Bessis

Les manifestations cutanes sobservent chez 1 14 %


des patients atteints de brucellose. Il est classique de distinguer, dune part, les atteintes caractre exogne
comme la dermatite brucellienne qui se manifeste par
des nodules ou des papules lies une hypersensibilit de
type III et par des abcs dinoculation et, dautre part, des
atteintes caractre endogne . Il sagit le plus souvent
dune ruption papulonodulaire, rythmateuse et/ou violace ou encore de lsions de type rythme noueux, exanthme maculopapuleux (g. 30.1) ou purpura extensif. Des
atteintes type de vasculite, de panniculite, de livedo rticulaire ou drythme palmaire ont galement t rapportes -.
Le diagnostic peut tre conrm par la mise en vidence
de la bactrie dans les hmocultures, la myloculture ou
encore certaines lsions cutanes (abcs dinoculation,
lsions nodulaires la phase bactrimique). La srologie peut permettre de typer le stade de la maladie. Le
traitement de la phase primaire repose sur lassociation
ttracycline-rifampicine pendant 6 semaines ou lassociation doxycycline-aminoside qui semble avoir une meilleure
ecacit sur la prvention des rechutes. Dans ce cas, le
choix de laminoside peut se porter sur la streptomycine
pendant les 15 21 premiers jours ou sur un autre aminoside pendant les 8 premiers jours. Le traitement de la phase
secondaire dbute par lassociation doxycycline-aminoside
relaye ensuite par lassociation doxycycline-rifampicine
pendant plusieurs mois. la phase chronique, les antibiotiques sont de peu dutilit sauf sil persiste des foyers infectieux.

Fig. 30.2 rysiplode. A. Plaques dmateuses, rythmatoviolaces


du dos de la main aprs inoculation cutane secondaire la manipulation
dun poisson (blessure de lannulaire). B. Macules rythmateuses
distance chez le mme malade
(g. 30.2 A), trs douloureux, habituellement sans signes gnraux, o peuvent siger des vsicules dans 10 % des cas.
Il existe une adnopathie satellite. Une arthrite est prsente dans 5 % des cas. La gurison spontane survient
en 2 4 semaines, avec toutefois des rechutes possibles
durant plusieurs mois. Des lsions cutanes distance,
type de macules rythmateuses (g. 30.2 B) ou rythmatopurpuriques centre clair sont possibles chez limmunod-

Leptospirose 30-3
prim . Exceptionnellement peut survenir une volution
bactrimique dont la localisation la plus classique est lendocardite . Un purpura vasculaire peut laccompagner. Le
diagnostic repose sur laspect clinique et lanamnse. La
bactrie peut tre cultive partir dune biopsie cutane
et plus rarement dans les hmocultures. Dans ce dernier
cas, une chocardiographie simpose an dliminer une
localisation endocarditique. Le traitement de rfrence est
la pnicilline G. En cas dallergie, un macrolide ou la doxycycline peuvent tre utiliss.

Tularmie
La tularmie est une anthropozoonose due Francisella tularensis, coccobacille Gram ngatif. Cest une maladie dclaration obligatoire. La transmission lhomme se fait habituellement par inoculation au cours dun contact direct, au
niveau de la peau et possiblement des muqueuses comme
la conjonctive ou la muqueuse oropharynge, avec un animal contamin (rongeur sauvage, livre). Linoculation par
morsure de tique est possible mais moins frquente. Plus rarement, la contamination se fait par inhalation responsable
de formes pulmonaires ou bactrimiques ou par ingestion
responsable de formes gastro-intestinales .
Aprs une incubation de 3 6 jours, le dbut brutal de
la maladie est marqu par un syndrome pseudo-grippal.
Aprs 24 48 heures sinstalle une papule inammatoire
au site dinoculation le plus souvent au membre suprieur
(90 %), plus rarement sur la conjonctive ou sur loropharynx. Elle volue vers une pustule puis une ulcration de
0,4 3 cm de diamtre dans 60 % des cas, laissant sourdre
un exsudat incolore. Elle saccompagne dadnopathies satellites sensibles qui peuvent voluer vers la suppuration
puis la stulisation avec risque de lsions cicatricielles.
Elle ralise alors la forme ulcro-ganglionnaire qui reprsente plus de 75 % des cas. Il existe dautres formes cliniques plus rares : ganglionnaires isoles (5 10 % des
cas), angineuses (10 15 %), uniquement type de signes
gnraux, dites pseudotyphodiques (5 10 %), oculoganglionnaires (1 2 %). Au cours de lvolution peuvent
survenir, chez environ 20 % des patients, une ruption
maculeuse, maculo-papuleuse, papulo-vsiculeuse, pustuleuse plus rarement un rythme polymorphe. Les formes
bactrimiques avec diusion polyviscrale sont peu frquentes et saccompagnent rarement dune ruption morbilliforme ,. En cas de formes pulmonaires groupes, un
acte de bioterrorisme doit immdiatement tre suspect.
Le taux de mortalit de la forme ulcro-ganglionnaire est
de 4 % sans traitement alors quil atteint 35 % pour les
formes bactrimiques et 30 60 % pour les formes pulmonaires.
Le diagnostic est voqu daprs lanamnse et les manifestations cliniques. Lisolement de la bactrie nest pas ralise en routine car elle est dangereuse en raison de sa haute
contagiosit. Il existe un diagnostic srologique mais les ractions croises sont possibles en particulier avec Brucella
spp. et Yersinia spp. Le traitement repose sur lassociation
dun aminoside avec la doxycycline ou la ciprooxacine.

Leptospirose
La leptospirose est une anthropozoonose de rpartition
mondiale, dvolution saisonnire (juillet octobre). Elle
est due Leptospira spp., bacille Gram ngatif. La contamination de lhomme se fait par contact direct ou indirect
avec les urines dun petit mammifre infect, en particulier le rat. La porte dentre est cutane voire conjonctivale.
Plus rarement, ont t dcrites des infections aprs inhalation deau contamine, la bactrie ayant pntr par la
muqueuse respiratoire, ou aprs morsure danimal. La leptospirose peut survenir sous une forme pidmique quand
il y a eu une exposition commune la bactrie, notamment
par le biais dune eau contamine .
La priode dincubation est de 2 20 jours. Les formes
asymptomatiques ne sont pas rares. La maladie peut se caractriser par une forme pseudo-grippale dite anictrique
avec cphales, suusion conjonctivale et peut saccompagner dun exanthme cutan transitoire (habituellement
moins de 24 heures), type de macules ou de papules. Il
existe une hpatosplnomgalie et des adnopathies. Cette
phase, dite phase bactrimique, dure une semaine. Elle
est suivie par la phase immunologique caractrise par un
amendement des symptmes avec parfois une recrudescence de la vre au troisime ou quatrime jour et par
lascension srique des anticorps spciques. Une raction
mninge lymphocytaire ou panache, aseptique avec hyperprotinorachie modre, dvolution favorable est classique. Plus grave est la forme ictrohmorragique, rapidement progressive, qui correspond 5 10 % des formes
symptomatiques et se traduit par 5 15 % de mortalit. Elle
est marque par une atteinte multiviscrale notamment
hpatornale et un syndrome hmorragique.
Le diagnostic repose sur la mise en vidence de la bactrie
dans le sang la phase bactrimique, dans les urines la
phase immunologique par examen direct au microscope
fond noir et par culture sur milieux spciaux ainsi que sur
la srologie au cours de cette dernire phase. Outre le traitement symptomatique, les formes paucisymptomatiques
peuvent bncier dun traitement par doxycycline ou pnicilline A par voie orale. Les formes graves ncessitent
une hospitalisation en ranimation et une antibiothrapie
parentrale par pnicilline G ou A ou encore ceftriaxone.
La dure de lantibiothrapie est de 7 10 jours . Il existe
une vaccination en cas de risque dexposition.

Pasteurellose dinoculation
La pasteurellose est une anthropozoonose due Pasteurella
multocida, coccobacille Gram ngatif. La transmission se
fait la plupart du temps par morsure, plus rarement par
griure ou lchage, par un animal porteur sain, notamment
un chat ou un chien .
Aprs une incubation de quelques heures, classiquement
infrieure 24 heures, la zone dinoculation devient trs
douloureuse et trs inammatoire (g. 30.3). Lvolution
spontane est marque par la survenue dun coulement
sro-purulent, dadnopathies inammatoires satellites

30-4 Autres infections bactriennes

Coll. D. Bessis

taux moyens de mortalit intra-utrine et de mortalit


infantile post-natale sont respectivement de 21 % et de
12 % .
Le diagnostic repose sur la mise en vidence de la bactrie
qui peut tre cultive partir de prlvements sanguins,
liquide cphalo-rachidien, lsions cutanes, mconium, lochies, placenta. Le traitement de rfrence est lamoxicilline
associe un aminoside dans les formes svres. En cas
dallergie la pnicilline, le cotrimoxazole peut tre utilis.

Fig. 30.3 Large macule purpurique centre par une ulcration


ncrotique au cours dune pasteurellose aprs griure de chat
avec lymphangite et dune extension en profondeur, notamment arthrite de contigut, panaris ou phlegmon
des gaines en cas dinoculation au niveau de la main.
Des squelles algodystrophiques sont possibles. Chez les
personnes immunodprimes (noplasie, cirrhose hpatique...), une diusion bactrimique et viscrale est possible avec un taux de mortalit pouvant atteindre 30 % .
Le diagnostic est voqu devant le contexte anamnestique
et les manifestations cliniques. La bactrie peut tre cultive partir de lsions cutanes, voire des hmocultures. Il
existe un diagnostic srologique. Les antibiotiques actifs
sont la pnicilline A, les cyclines, les macrolides et les uoroquinolones. La dure du traitement est de 7 10 jours
dans les formes locales et de 14 jours dans les formes bactrimiques.

Listriose
Listeria monocytogenes est un bacille Gram positif, responsable de sepsis graves survenant de manire sporadique ou pidmique. Il sagit dune pathologie dclaration obligatoire. Le mode de transmission se fait par lalimentation. Les infections lies cette bactrie sont plus
frquentes sur terrain fragilis : nouveau-ns, femmes enceintes, personnes ges et immunodprims. Les formes
cliniques se dclinent en formes bactrimiques, mningoencphalitiques et les formes qui surviennent au cours de la
grossesse en particulier durant le troisime trimestre. Chez
la femme enceinte, la listriose se traduit habituellement
par un syndrome pseudo-grippal pouvant saccompagner
dune amniotite et conduire la perte ftale .
Les manifestations cutanes sobservent surtout chez le
nouveau-n ayant t contamin par voie transplacentaire
et sourant datteinte multiviscrale. Il sagit de papules,
pustules ou encore ulcrations sigeant sur le tronc et les
extrmits . Dans des situations risque de contacts rpts avec la bactrie, comme chez les vtrinaires, des
vsicules ou des ulcrations peuvent sobserver au point
dinoculation. Des conjonctivites dinoculation peuvent galement survenir dans ces conditions. Il sagit dune pathologie grave puisque le taux moyen de mortalit chez ladulte
est de 36 % et en cas dinfection durant la grossesse, les

Actinomycoses
Les Actinomyces spp. sont des bactries Gram positif,
daspect pliomorphe, le plus souvent lamenteux. Elles
sont commensales de la cavit buccale, de la sphre gnitale chez la femme et du tractus gastro-intestinal. loccasion dune eraction tissulaire, elles peuvent devenir pathognes . Les manifestations cliniques les plus frquentes
sont les localisations cervico-faciales (50 % des cas) suivies
des atteintes abdomino-pelviennes, pulmonaires, puis du
systme nerveux central. Au niveau de la rgion cervicofaciale, latteinte se caractrise soit par un aspect dabcs
aigu, soit par une volution torpide type de tumfaction
indure et indolore de la mandibule avec possible stulisation et excrtion de grains ayant laspect du sulfure.
Une pathologie dentaire rcente est habituellement retrouve lanamnse. Elle peut se compliquer dostite de la
mandibule, voire de mningite ou de mdiastinite. Latteinte pulmonaire a pour origine habituelle linhalation
du contenu oro-pharyng ou du contenu gastrique. Elle
est dvolution torpide ralisant une pneumopathie associe de la vre et une altration de ltat gnral et,
de manire inconstante, un panchement pleural. Latteinte abdominale fait habituellement suite une eraction de la muqueuse gastro-intestinale. Elle prend souvent
une volution lente, pouvant donner le change avec une
tuberculose ou une prolifration maligne. Elle peut diuser au pelvis, en sachant que latteinte pelvienne primitive
est frquemment favorise par la prsence dun dispositif intra-utrin. Latteinte du systme nerveux central est
reprsente par des abcs crbraux dans prs de 75 %
des cas. Lorigine est habituellement hmatogne, mais
peut se faire par contigut partir dun foyer de proximit .
Le diagnostic est voqu sur laspect clinique et lanamnse
surtout pour la forme cervico-faciale. Lexamen direct du
pus tissulaire est caractristique mais non spcique, avec
prsence de grains jaune ple donnant un aspect de sulfure.
Il ny a pas de srodiagnostic. La culture en anarobiose
est contributive en 5 7 jours, mais peut tre plus longue
jusqu 4 semaines. Le traitement des actinomycoses ncessite frquemment lassociation lantibiothrapie dun acte
chirurgical (drainage, rsection de ncrose). Le traitement
de rfrence est la pnicilline G, relaye secondairement
par la pnicilline V. En cas dallergie, les ttracyclines, la
clindamycine ou lrythromycine peuvent tre utilises. La
dure du traitement est de plusieurs mois an dviter les
rechutes .

Coll. D. Bessis

Yersinioses 30-5

Fig. 30.4 Nodule hypodermique (A) et abcs cutan profond (B) secondaire une dissmination hmatogne partir dune pneumopathie aigu
Nocardia

Nocardioses
Les nocardioses sont causes par des bacilles Gram positif essentiellement dorigine tellurique mais qui peuvent
tre prsents dans leau, certaines plantes et insectes. La
transmission lhomme se fait par inhalation ou par voie
cutane ou oculaire. Elles atteignent prfrentiellement
des personnes ayant une immunodpression surtout dorigine iatrogne .
Les principales manifestations cliniques des nocardioses
sont pulmonaires type de pneumopathie abcde subaigu ou chronique et neurologique, sous forme dabcs
crbraux . Les manifestations cutanes sont divises en
nocardioses cutanes primaires et secondaires . Les premires, survenant la plupart du temps chez des personnes
non immunodprimes, rsultent dune inoculation accidentelle directe et peuvent se traduire par des abcs, des
dermo-hypodermites, des lymphangites ou des myctomes.
Une volution spontanment favorable est possible. Les
formes secondaires sont lies une diusion hmatogne
partir dune pneumopathie chez un immunodprim. Elles
prennent la forme dabcs cutans profonds souvent multiples avec un risque de stulisation la peau ou de dermohypodermites (g. 30.4).
Les hmocultures sont rarement contributives. Les prlvements tissulaires permettent une tude histologique, un
examen direct la recherche notamment de bacilles acidoalcoolo-rsistants et une mise en culture . En raison de la
lenteur de ces dernires, une identication du germe est
galement possible par polymerase chain reaction (PCR) .
Lantibiothrapie de rfrence est le cotrimoxazole. En cas
de rsistance ou dallergie, dautres options sont possibles :
amikacine associe amoxicilline-acide clavulanique ou cphalosporine de troisime gnration ou imipnme. La
dure du traitement est de plusieurs mois. Un drainage
chirurgical des abcs est frquemment associ.

Yersinioses
Les yersinioses sont dues des coccobacilles Gram ngatif.
Il est possible de distinguer Yersinia enterocolitica, Y. pseudo PCR polymerase chain reaction

tuberculosis et Y. pestis. Cette dernire est aborde p. 30-9.


Le rservoir naturel de Y. enterocolitica est le tube digestif de
nombreux animaux : porcs, bovins, ovins, caprins, volailles,
rongeurs. Celui de Y. pseudotuberculosis est plutt reprsent par les rongeurs. La contamination de lhomme se fait
habituellement par le biais de lalimentation contamine
avec une incubation dune quinzaine de jours. Des transmissions interhumaines oro-fcales ont t dcrites ainsi que
des contaminations post-transfusionnelles . Dun point
de vue clinique, il existe de frquentes formes asymptomatiques. La forme classique est lentrocolite aigu qui atteint surtout les enfants et les adolescents. Les formes dues
Y. enterocolitica sont plus frquentes. Le dbut est brutal,
habituellement dans un contexte dapyrexie ou de vre
modre. Le tableau clinique est celui dune entrocolite qui
peut prendre lallure dun syndrome dysentrique avec mission de selles glairo-sanglantes. Il existe frquemment des
douleurs abdominales prdominant dans la fosse iliaque
droite, en rapport avec des adnites msentriques. Ces dernires peuvent parfois donner le change avec un tableau chirurgical digestif. Lvolution est habituellement favorable
en 1 3 semaines. Des formes bactrimiques peuvent survenir en particulier dans un contexte dimmunosuppression ou de surcharge en fer (hmochromatose). Ces formes
sont greves dun taux de mortalit de 30 50 %. distance
de linfection aigu (1 2 semaines), des manifestations
type darthrites ractionnelles peuvent survenir, dans 80 %
des cas chez des patients ayant lantigne HLA B27. Des
manifestations cutanes type drythme noueux, daspect inammatoire, plus frquent chez la femme et dans
les formes digestives, survenant 2 15 jours aprs le dbut de lentrocolite sont observes dans 30 % des cas. Un
rythme polymorphe, un rash maculopapuleux pouvant
tre de type urticarien ou encore un syndrome de Sweet
sont plus rares ,. Le diagnostic de yersiniose nest pas
toujours facile car la mise en vidence de la bactrie dans
les selles ncessite un milieu de culture slectif. La bactrie peut galement tre cultive partir dun prlvement
sanguin ou ganglionnaire. La srologie est peu able. Dun
point de vue thrapeutique, les yersinioses sont habituellement sensibles aux ttracyclines, aux cphalosporines de

30-6 Autres infections bactriennes


troisime gnration, aux uoroquinolones et aux aminosides. En cas darthrite ractionnelle, un traitement antiinammatoire est indiqu.

Infections pyocyanique

Infections cutanes supercielles


P. aeruginosa peut tre responsable dinfections supercielles des ongles ralisant le syndrome de longle vert ,
des rgions interdigitales plantaires (g. 30.5) et des conduits
auditifs externes. Dans ce dernier cas, il peut tre responsable dotite maligne externe, en particulier chez des personnes ges ou des diabtiques. Il colonise frquemment
des plaies cutanes prexistantes et peut diuser de manire systmique en cas de lsions tendues et dimmunosuppression ce qui est le cas chez le grand brl.
Des folliculites prurigineuses et douloureuses P. aeruginosa ont t dcrites, 1 3 jours aprs une exposition
de leau de piscine, de bains bouillonnants ou encore dun
sjour en sauna . Elles peuvent voluer vers linfection
profonde chez les personnes immunodprimes. Rcemment, une pidmie de lsions nodulaires douloureuses
des plantes des pieds, dvolution favorable, a t dcrite
chez des enfants ayant sjourn dans une piscine . Des infections papulopustuleuses ont galement t rapportes
chez des personnes ayant revtu une combinaison pour la
plonge sous-marine.

Coll. D. Bessis

Ecthyma gangrenosum
Lecthyma gangrenosum survient le plus souvent dans un
contexte dimmunosuppression, en particulier de neutropnie, et reprsente une mtastase septique dun foyer
infectieux profond. Il sige volontiers dans les zones de
macration (creux axillaires, prine) ou aux membres inf-

Fig. 30.5 Intertrigo rosif des espaces interorteils au cours dune


infection multibactrienne bacilles Gram ngatif, dont Pseudomonas
aeruginosa

Coll. Dr M. Dandurand, Nmes

Pseudomonas aeruginosa est un bacille Gram ngatif prsent dans lenvironnement et commensal du tube digestif de lhomme. Il est surtout impliqu dans les infections
hospitalires : infections urinaires, pneumopathies, notamment sous ventilation mcanique et dans les bactrimies.

Fig. 30.6 Ecthyma gangrenosum : ulcration ncrotique bordure


inammatoire du creux inguinal chez un malade immunodprim
rieurs. Il dbute classiquement par une macule qui devient
inammatoire, passe par le stade de vsicule puis de bulle
qui volue vers une ulcration ncrotique (g. 30.6) pouvant
atteindre les plans profonds . Des nodules sous-cutans
ont galement t dcrits chez limmunodprim .
La bactrie est frquemment isole des prlvements cutans, voire des hmocultures, dans les situations bactrimiques. Lantibiothrapie, dabord probabiliste lorsque les
lsions sont vocatrices de ltiologie, doit se er lantibiogramme tant donn la frquente multirsistance de
P. aeruginosa.

Infections corynbactries
Les corynbactries sont des bacilles Gram positif, lamenteux. Dun point de vue dermatologique, il est possible
de distinguer les manifestations cutanes lies Corynebacterium diphteriae et les atteintes cutanes dues autres
corynbactries comme C. minutissimum, C. tenuis, C. keratolyticum .
Diphtrie cutane
la dirence de langine diphtrique pour laquelle la porte
dentre est respiratoire, ici la pntration de la bactrie
se fait au niveau de la peau, favorise par lexistence dune
rupture de la barrire cutane. Cette forme, qui reprsente
la principale localisation extrapulmonaire de la diphtrie,
se rencontre avec prdilection dans les pays en dveloppement, mais des cas imports en Europe ont t rcemment
dcrits ,. Les lsions cutanes infectes reprsentent un
rservoir potentiel de bactries avec un important risque
de dissmination lentourage. Les sujets contact peuvent
ainsi dvelopper des formes respiratoires ou cutanes. Les
manifestations cliniques sont caractrises par des pustules voluant vers des ulcrations cutanes peu profondes,
recouvertes de fausses membranes gristres. Aprs passage
par un tat croteux, ces lsions laissent place une cicatrice atrophique en 1 3 semaines. Une infection locale
concomitante par Streptococcus pyogenes ou Staphylococcus
aureus est frquente. La diphtrie cutane peut se compli-

Coll. D. Bessis

Infections corynbactries 30-7

Coll. D. Bessis

Fig. 30.8 Trichobactriose axillaire : engainement des poils par des


manchons blanchtres

Fig. 30.7 Placard rouge bistre du creux axillaire au cours dun


rythrasma
quer de manifestations toxiniques responsables datteintes
myocardique et neurologique, avec une frquence moindre
que les formes respiratoires. Des formes bactrimiques
ont t dcrites chez limmunodprim . Le diagnostic
repose sur lisolement de la bactrie partir des lsions cutanes. Le traitement repose sur un isolement contact ,
sur une srothrapie spcique, sur une antibiothrapie
par pnicilline G ou rythromycine en cas dallergie et sur
la vaccination lissue de la srothrapie.
Atteintes cutanes dues aux autres corynbactries
Les corynbactries sont saprophytes des plis cutans.
Elles peuvent cependant devenir pathognes en cas de macration, particulirement chez les diabtiques ou les personnes en surcharge pondrale. Il est possible de dcliner
3 formes cliniques ,.
Lrythrasma correspond un intertrigo peu symptomatique, rouge bistre, squameux, habituellement sans vsicule. Lensemble des plis peut tre atteint avec une prdilection pour les plis prianaux, cruraux, axillaires (g. 30.7)
et sous-mammaires. Lexamen en lumire de Wood met en
vidence une uorescence corail permettant dvoquer
le diagnostic dinfection C. minutissimum. Le traitement

consiste en des conseils dhygine, un traitement local par


imidazols pendant au moins 15 jours. Une antibiothrapie par voie gnrale est utilise dans les formes extensives
chez limmunodprim ou le diabtique. Le choix se porte
sur lrythromycine ou une ttracycline per os, la dure du
traitement variant de 5 21 jours en fonction de la localisation des lsions . Un traitement minute par clarithromycine a t rapport .
La trichobactriose atteint classiquement les rgions axillaires, plus rarement le pubis et correspond une infection
C. tenuis. Elle survient chez des personnes ayant une hyperhidrose et une mauvaise hygine et peut saccompagner
dune mauvaise odeur. Les poils apparaissent engains par
un manchon gristre, jauntre (g. 30.8) ou rougetre et en
lumire de Wood, ils donnent une uorescence jaune ple.
Le traitement repose sur une bonne hygine avec savonnage rgulier et lutte contre lhyperhidrose. Lapplication
locale dimidazols ou drythromycine a t propose.
La kratolyse ponctue atteint les plantes des pieds. Elle
peut galement toucher les paumes en zones tropicales.
Elle survient dans un contexte dhyperhidrose et de macration des pieds favorise par des chaussures occluses de
faon prolonge. Elle est classiquement asymptomatique
mais peut occasionner une gne la marche et des sensations de brlures des plantes. Elle saccompagne de mauvaises odeurs. Laspect clinique de la couche corne de la
plante des pieds est blanchtre parsem de petits cratres
qui peuvent certains endroits tre coalescents (g. 30.9) et
raliser de petites rosions. Il peut sy associer des macules
rouges ou violaces. Les lsions prdominent aux points
de pression et peuvent stendre au niveau des pulpes des
orteils et des rgions interdigitales. Le diagnostic est clinique, la lumire de Wood nest pas contributive. Les prlvements microbiens, lorsquils sont faits, permettent disoler des corynbactries, notamment C. keratolyticum associs dautres commensaux de la peau. Le traitement
consiste en des mesures dhygine en vue de lutter contre
la macration. Divers anti-infectieux locaux ont t utiliss
avec succs (rythromycine, acide fusidique, clindamycine,
miconazole).

Coll. D. Bessis

30-8 Autres infections bactriennes

Coll. D. Bessis

Fig. 30.10 Syndrome de Stevens-Johnson de lenfant compliquant une


pneumopathie Mycoplasma pneumoniae

Fig. 30.9 Dpressions punctiformes coalescentes confrant un aspect


macr et blanchtre en nid dabeille de la plante dun pied au cours
dune kratolyse ponctue

Mycoplasme
Mycoplasma pneumoniae est frquemment impliqu dans
les pneumopathies communautaires en reprsentant jusquau tiers des cas rapports dans certaines sries. Il est
habituellement responsable dune pneumopathie atypique.
Les manifestations cliniques extrapulmonaires sont frquentes jusqu 30 % des cas dans certaines sries. Elles
sont trs varies : neurologiques, cardiaques, rhumatologiques, cutanes. Une anmie hmolytique en rapport avec
des agglutinines froides peut tre prsente. La frquence
des manifestations cutanes peut atteindre 25 % des cas et
de trs nombreuses formes ont t dcrites : ruptions maculopapuleuses, possiblement urticariennes, vsiculeuses,
bulleuses, ptchiales, purpuriques ou encore de type rythme noueux. Les plus souvent rapports dans la littrature sont lrythme polymorphe et le syndrome de StevensJohnson (g. 30.10) ,. Le diagnostic est voqu devant la
prsence dune pneumopathie associe une ventuelle
anmie hmolytique avec agglutinines froides. Lisolement
de la bactrie dans les expectorations est possible, mais ne
 PCR polymerase chain reaction

se fait pas en routine. Il en va de mme pour le diagnostic


par PCR. La srologie permet souvent un diagnostic rtrospectif. Le traitement de rfrence repose sur les macrolides
ou les ttracyclines en sachant que les synergistines, les
ktolides et les uoroquinolones sont galement actifs. La
dure du traitement est de 15 21 jours.

Agents bactriens potentiellement impliqus


dans des actes de bioterrorisme
Plusieurs agents bactriens ont t recenss comme agents
potentiels du bioterrorisme. Il sagit de Bacillus anthracis,
Brucella spp., Vibrio cholerae, Burkholderia pseudomallei, Yersinia pestis, Coxiella burnetii et Francisella tularensis. Dans
cette liste, certains agents ont dj t abords spciquement comme Brucella spp. et Francisella tularensis. Dautres
ne sont pas responsables de lsions cutanes comme Vibrio
cholerae ou en sont trs rarement la cause comme Coxiella
burnetii. Nous aborderons donc ici les autres agents bactriens cits : B. pseudomallei, Y. pestis et B. anthracis ,.
Infections Burkholderia pseudomallei ou mliodose
B. pseudomallei est un bacille Gram ngatif dorigine tellurique. Il est responsable dpizootie chez les ovins, caprins, porcins ou encore les chevaux. La contamination de
lhomme peut se faire par inoculation dune plaie cutane,
ingestion ou inhalation. La mliodose est endmique en
Asie du Sud-Est et dans le nord de lAustralie. Les manifestations cliniques sont domines par une symptomatologie
pulmonaire qui peut aller de la forme suraigu ncrosante,
en passant par la bronchite modre, la forme chronique,

Rfrences 30-9
pouvant donner le change radiologiquement avec une tuberculose pulmonaire. Il existe des formes bactrimiques gravissimes qui peuvent saccompagner de lsions pustuleuses.
Des atteintes lymphangitiques ou cellulitiques peuvent y
tre associes. Le pronostic global de cette pathologie infectieuse reste pjoratif avec 40 % de mortalit.
Infection Yersinia pestis ou peste
La transmission de la peste lhomme peut se faire par
morsure de puces spciques de petits rongeurs, rservoirs
naturels de Y. pestis, ou par voie respiratoire loccasion
dun contact avec un mammifre ou un homme contamin.
Cette pathologie est encore prsente en Afrique, Asie, Amrique du Nord et du Sud. Lincubation est de 2 6 jours.
La phase dinvasion est marque par la survenue de vre,
dun tat de prostration et dune adnopathie douloureuse,
satellite de la morsure de puce. Lvolution spontane se
fait vers la forme bubonique correspondant une adnite
suppure. Puis, la phase suivante est marque par une
extension bactrimique avec un tat de choc, une possible atteinte pulmonaire, des lsions ecchymotiques extensives ainsi que des thromboses artrielles distales pouvant
conduire des ncroses digitales dans un contexte de coagulation intravasculaire dissmine. Il est noter que les
formes bactrimiques et pulmonaires peuvent survenir
sans atteinte bubonique pralable. Latteinte pulmonaire
correspond un dme lsionnel qui conduit trs rapidement au dcs. Le diagnostic est ralis par la mise en
vidence lexamen direct de la bactrie, en fonction des
formes cliniques, dans les bubons ou les expectorations.
Elle peut tre cultive dans les mmes scrtions biologiques ainsi que par hmocultures en cas de bactrimie.

1 Black PH, Kunz LJ, Swartz MN. Salmonellosis A review of some unusual aspects. N
Engl J Med 1960 ; 262:921-927.
2 Boudghene-Stambouli O, Merad Boudia A,
Bouali O. Les signes cutans au cours de la vre
typhode. Nouv Dermatol 1988 ; 7:69.
3 Leccia MT, Aubry-Artignan S, Brion JP et
al. Thrombophlbite suppure rvlatrice dune
septicmie Salmonella enteritidis. Ann Dermatol Venereol 1998 ; 125:108-110.
4 Bhutta ZA. Current concepts in the diagnosis and treatment of typhoid fever. BMJ 2006 ;
333:78-82.
5 Berger TG, Guill MA, Goette DK. Cutaneous
lesions in brucellosis. Arch Dermatol 1981 ; 117:
40-42.
6 Ariza J, Servitje O, Pallares R et al. Characteristic cutaneous lesions in patients with brucellosis. Arch Dermatol 1989 ; 125:380-383.
7 Metin A, Akdeniz H, Buzgan T, Delice I. Cutaneous ndings encountered in brucellosis and
review of the literature. Int J Dermatol 2001 ; 40:
434-438.

Les taux de mortalit spontane oscillent entre 60 % pour


la forme bubonique et 100 % pour les formes cliniques extensives. Le traitement repose sur la doxycycline ainsi que
sur la gentamicine et les uoroquinolones. Le traitement
dont la dure est de 10 jours est dautant plus ecace quil
est dbut prcocement. Sur le plan prophylactique, il sagit
dune maladie dclaration obligatoire et, en cas de contage,
un traitement par doxycycline est indiqu.
Infections Bacillus anthracis ou anthrax
Bacillus anthracis est un bacille Gram positif qui peut rsister sous forme de spores plusieurs annes. Cette pathologie est endmique en Asie occidentale et en Afrique de
lOuest. Le mode de transmission lhomme se fait dans
la majorit des cas par voie cutane partir dune excoriation prexistante au contact dun animal malade ou de
ses produits biologiques. Plus rarement, elle se fait par ingestion ou inhalation. De ce fait, les formes digestives et
respiratoires restent rares. Les manifestations cutanes apparaissent aprs une incubation habituelle de 15 jours. Elle
sont marques au dbut par une macule rouge prurigineuse
qui volue vers une papule avec des vsicules puis vers une
ulcration, aboutissant une lsion escarrie de 1 5 cm
de diamtre, douloureuse, de coloration marron ou noire
et entoure ddme. En labsence de traitement, cette lsion couleur charbon va gurir spontanment dans 80
90 % des cas alors que lvolution va se faire vers une
bactrimie avec choc, insusance rnale et dcs dans le
reste des cas. Le diagnostic peut tre ralis par mise en
vidence de la bactrie dans une biopsie cutane ou dans
les formes diuses par hmocultures. Sous traitement par
uoroquinolone ou doxycycline, le pronostic est excellent.

8 Mazokopakis E, Christias E, Kofteridis D.


Acute brucellosis presenting with erythema nodosum. Eur J Epidemiol 2003 ; 18:913-915.
9 Barnett JH, Estes SA, Wirman JA et al.
Erysipeloid. J Am Acad Dermatol 1983 ; 9:116123.
10 Reboli AC, Farrar E. Erysipelothrix rhusiopathiae : an occupational pathogen. Clin Microb
Rev 1989 ; 2:354-359.
11 Clyti E, Claudel P, Gautier C, Geniaux M.
Manifestations cutanes dune maladie du rouget du porc septicmique. Ann Dermatol Venereol 1998 ; 125:196-198.
12 Lemarie C, Cottin J, Mahaza C, Carbonnel
B. Erysipelothrix rhusiopathiae : 4 nouvelles observations de septicmie. Med Mal Infect 1991 ;
21:660-664.
13 Eliasson H, Broman T, Forsman M, Back E.
Tularemia : current epidemiology and disease
management. Infect Dis Clin North Am 2006 ; 20:
289-311.
14 Cerny Z. Skin manifestations of tularaemia.
Int J Dermatol 1994 ; 33:468-470.

15 Cronquist SD. Tularemia : the disease and


the weapon. Dermatol Clin 2004 ; 22:313-320.
16 Levett PN. Leptospirosis. Clin Microb Rev
2001 ; 14:296-326.
17 Kobayashi Y. Human leptospirosis management and prognosis. J Postgrad Med 2005 ; 51:
201-204
18 May T, Marchou B, Canton P, Armengaud
M. Pasteurellose par inoculation cutane. Rsultats de ltude multicentrique. Med Mal Infect
1986 ; 16:36-39.
19 Ra F, Barrier J, Baron D et al. Pasteurella
multocida bacteremia : report of thirteen cases
over twelves years and review of the literature.
Scand J Infect Dis 1987 ; 19:385-393.
20 Doganay M. Listeriosis : clinical presentation. FEMS Immunology and Medical Microbiology 2003 ; 35:173-175.
21 Smith KJ, Yeager J, Skelton HG III, Angritt
P. Diuse petechial pustular lesions in a newborn. Disseminated Listeria monocytogenes. Arch
Dermatol 1994 ; 130:245-248.
22 Siegman-Igra Y, Levin R, Weinberger M et

30-10 Autres infections bactriennes


al. Listeria monocytogenes. Infection in Israel
and review of cases worldwide. Emerg Infect Dis
2002 ; 8:305-310.
23 Schaal KP, Lee HJ. Actinomycete infections
in humans a review. Gene 1992 ; 115:201211.
24 Smego RA Jr, Foglia G. Actinomycosis. Clin
Infect Dis 1988 ; 26:1255-1263.
25 Laurent F, Mick V, Boiron P. Clinique et biologie de la nocardiose. Ann Biol Clin 1999 ; 57:
545-554.
26 Corti ME, Villafane-Fioti MF. Nocardiosis :
a review. Int J Infect Dis 2003 ; 7:243-250.
27 Kalb RE, Kaplan MH, Grossman ME. Cutaneous nocardiosis. Case reports and review. J
Am Acad Dermatol 1985 ; 13:125-133.
28 Saubolle MA, Sussland D. Nocardiosis : review of clinical and laboratory experience. J Clin
Microbiol 2003 ; 41:4497-4501.
29 Brown-Elliott BA, Brown JM, Conville PS,
Wallace RJ Jr. Clinical and laboratory features
of the Nocardia spp. based on current molecular taxonomy. Clin Microbiol Rev 2006 ; 19:259282.
30 Naktin J, Beavis KG. Yersinia enterocolitica
and Yersinia pseudotuberculosis. Clin Lab Med
1999 ; 19:523-536.
31 Francs C, Boisnic S, Bosquet F et al. Manifestations cutanes rares des infections Yersinia enterocolitica. Ann Dermatol Venereol 1987 ;

114:1381-1383.
32 Neau D, Monlun E, Delmas M, Beylot C,
Longy-Boursier M, Le Bras M. Syndrome de
Sweet et infection Yersinia enterocolitica. Deux
observations. Rev Med Interne 1995 ; 16:919922.
33 Zichichi L, Asta G, Noto G. Pseudomonas aeruginosa folliculitis after shower/bath exposure.
Int J Dermatol 2000 ; 39:270-273.
34 Fiorillo L, Zucke M, Sawy D, Lin AN. The
Pseudomonas Hot-Foot Syndrome. N Engl J Med
2001 ; 345:335-338
35 Agger WA, Mardan A. Pseudomonas aeruginosa infections of intact skin. Clin Infect Dis
1995 ; 20:302-328.
36 Berger TG, Kaveh S, Becker D, Homan J.
Cutaneous manifestations of Pseudomonas infections in AIDS. J Am Acad Dermatol 1995 ; 32:
278-280.
37 Funke G, von Graevenitz A, Clarridge
III JE, Bernard KA. Clinical microbiology of
coryneform bacteria. Clin Microbiol Rev 1997 ;
10:125-159.
38 De Benoist AC, White JM, Efstratiou A et
al. Imported cutaneous diphteria, United Kingdom. Emerg Infect Dis 2004 ; 10:511-513.
39 Sing A, Heesemann J. Imported cutaneous
diphtheria, Germany, 1997-2003. Emerg Infect
Dis 2005 ; 11:343-344.
40 Halioua B, Patey O, Casciani D et al. Dipht-

rie cutane chez un patient infect par le virus


de limmunodcience humaine (VIH). Ann Dermatol Venereol 1992 ; 119:874-877.
41 Heid E, Cribier B, Koessler A. Les corynbactrioses cutanes. Ann Dermatol Venereol
1994 ; 121:855-858.
42 ODell ML. Skin and wound infections :
an overview. Am Fam Physician 1998 ; 57:24242432.
43 Holdiness MR. Management of cutaneous
erythrasma. Drugs 2002 ; 62:1131-1141.
44 Wharton JR, Wilson PL, Kincannon JM.
Erythrasma treated with single-dose clarithromycin. Arch Dermatol 1998 ; 134:671-672.
45 Garnier JM, Noel G, Retornaz K et al. Manifestations extra-pulmonaires dues Mycoplasma pneumoniae. Arch Pediatr 2005 ; 12:S26.
46 Schalock PC, Dinulos JG. Mycoplasma pneumoniae-induced Stevens-Johnson syndrome
without skin lesions : fact or ction ? J Am Acad
Dermatol 2005 ; 52:312-315.
47 Arora S. Cutaneous reactions in nuclear,
biological and chemical warfare. Indian J Dermatol Leprol 2005 ; 71:80-86.
48 Mc Govern TW, Christopher GW, Eitzen
EM. Cutaneous manifestations of biological
warfare and related threat agents. Arch Dermatol 2006 ; 135:311-322.

Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Lavigne JP, Jourdan J, Sotto A. Autres infections bactriennes. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 2 :
Manifestations dermatologiques des maladies infectieuses, mtaboliques et toxiques. Springer-Verlag France, 2007 : 30.1-30.10.

31

Infections Herpesviridae

Ren Laurent
VARICELLE ET ZONA 31-2
Virus VZV : structure, physiopathologie et cycle viral
31-2
Infection primaire VZV : la varicelle 31-2
Infection latente 31-2
Ractivation du VZV : le zona 31-2
Rponse immunitaire 31-3
pidmiologie 31-4
Manifestations cliniques de la varicelle 31-4
Forme typique 31-4
Formes graves et compliques 31-4
Varicelle de limmunodprim 31-5
Infection materno-ftale VZV 31-6
Diagnostic biologique 31-6
Traitement et prvention 31-6
Manifestations cliniques du zona 31-7
Forme typique 31-7
Zona ophtalmique 31-7
Autres formes cliniques du zona 31-8
Zona de limmunodprim 31-9
Traitement du zona 31-9
HERPS CUTANO-MUQUEUX 31-9
Virus herps simplex : structure et cycle de rplication
31-9
Primo-infection, latence, rcurrences 31-10
Rponse immune 31-10
pidmiologie 31-11
HSV1 31-11
Herps oro-labial 31-12
HSV2 31-12
Herps gnital 31-12
Herps nonatal 31-12
Co-infection HSV-VIH 31-13
Manifestations cliniques 31-13
Herps oro-facial 31-13
Autres formes dherps cutan 31-14
Herps oculaire 31-15
Syndrome de Kaposi-Juliusberg 31-15
Herps gnital 31-15
Complications 31-17

ans la famille des Herpesviridae, huit virus sont strictement humains et sont la cause dinfections dont
les manifestations cliniques sont direntes, avec des pr HSV herpes simplex virus VZV virus varicelle-zona

Complications neurologiques 31-17


Herps de limmunodprim 31-18
rythme polymorphe 31-18
Herps nonatal 31-19
Diagnostic biologique 31-19
Traitement 31-19
Primo-infection herptique 31-20
Herps rcurrent 31-20
Herps de limmunodprim 31-20
Herps nonatal 31-21
INFECTIONS VIRUS EPSTEIN-BARR 31-21
Virus EBV : structure, cycle viral et physiopathologie de
linfection 31-21
pidmiologie 31-22
Manifestations cliniques 31-22
Primo-infection EBV du sujet immunocomptent :
mononuclose infectieuse 31-22
Autres manifestations cutano-muqueuses 31-23
Infection EBV post-primaire 31-23
Diagnostic biologique de linfection EBV 31-23
Srologie non spcique 31-23
Srologie spcique 31-23
Immunohistochimie 31-23
Biologie molculaire 31-23
INFECTIONS CYTOMGALOVIRUS 31-24
Virus CMV : structure, cycle viral, transmission et
pidmiologie 31-24
Infection primaire 31-24
Ractivation des CMV 31-24
Patients atteints du SIDA 31-24
Manifestations cliniques 31-25
Infection chez le sujet immunocomptent 31-25
Infection congnitale 31-25
Infection au cours des grees dorganes et de moelle 31-26
Infection au cours de linfection par le VIH 31-26
Signes cutano-muqueux 31-26
Mthode de dtection et diagnostic virologique 31-27
Traitement et prophylaxie 31-27
Rfrences 31-29

sentations dermatologiques souvent similaires. On distingue trois sous-familles : les alpha-, les bta- et les gammaHerpesviridae (tableau 31.1).

31-2 Infections Herpesviridae


Tableau 31.1

Sous-familles des Herpesviridae humains

Sous-familles Herpesviridae humains


Herpesviridae
Alpha
Genre HSV1 et HSV2 : herpes simplex virus
Genre VZV : virus zona-varicelle
Bta
Genre cytomgalovirus : CMV
Genre rosolovirus : HHV-6 et 7
Gamma
Genre lymphocryptovirus : EBV
Genre Rhadinovirus : HHV8
Ces virus ont une structure commune portant sur le gnome (ADN double brin), la capside icosadrique
162 capsomres, une enveloppe drive de la membrane
nuclaire et portant des glycoprotines virales, et le tgument.
lexception du VZV, les infections primaires herpsvirus
sont presque toujours asymptomatiques ou associes des
signes mineurs pas toujours reconnus.
Aprs lpisode primaire stablit une infection latente vie
dans lorganisme, dont les cellules infectes dirent selon
les virus (tableau 31.2).
La ractivation de linfection se produit le plus souvent
la faveur dune immunodpression et chez les patients
immunodprims, les manifestations gnrales et cutanomuqueuses ont une svrit accrue.

Varicelle et zona
Virus VZV : structure, physiopathologie et
cycle viral
La varicelle et le zona sont causs par un mme virus, le
virus zona-varicelle (genre varicellovirus), isol et cultiv
pour la premire fois en 1952 et dont le gnome est compltement squenc depuis les annes 1980. Une souche
vaccinale attnue a t mise au point en 1974 (Takahashi).
De contamination strictement interhumaine, la varicelle
est lexpression de linfection primaire, le zona en est une
rcurrence.
Les infections VZV sont gnralement bnignes, mais des
complications graves peuvent survenir chez les patients
immunodprims comme chez ladulte immunocomptent.
La thrapeutique antivirale a transform leur pronostic et
une prophylaxie vaccinale est recommande chez les sujets
risque. Le vaccin anti-VZV a rduit le taux de mortalit
de la varicelle et semble avoir aussi contribu limiter la
svrit des complications -.
Le VZV a une taille denviron 200 nm et sa morphologie
structurale est comparable celle des autres herpsvirus,
en particulier les virus herps simplex, avec lesquels il partage la capacit de se rpliquer rapidement, de lyser les
cellules infectes et dtablir une infection latente dans les
ganglions neurosensoriels .
 HSV herpes simplex virus VZV virus varicelle-zona

Tableau 31.2
latente
HSV1 et HSV2

VZV
CMV

EBV
HHV6
HHV7
HHV8

Herpesviridae : tableau des sites cellulaires de linfection


Corps neuronal des ganglions
sensitifs (ganglions trigmins,
ganglions sacrs)
Neurones des ganglions sensitifs
rachidiens et paires crniennes
Monocytes, macrophages, cellules
endothliales, cellules CD34 de la
moelle
Lymphocytes B mmoires
Monocytes, macrophages, cellules
pithliales
Monocytes circulants, cellulles
pithliales
Lymphocytes B

Par interaction avec des rcepteurs cellulaires, les glycoprotines de lenveloppe virale permettent la fusion du virus
avec la membrane cellulaire et sa pntration dans la cellule
cible.
Le cycle de rplication du VZV passe par trois tapes :
absorption du virus la surface de la cellule grce linteraction des glycoprotines virales avec des rcepteurs
cellulaires permettant la pntration intracellulaire du
virus ;
expression des protines virales prcoces immdiates,
prcoces, tardives et rplication du gnome dans le nucloplasme ;
assemblage des nuclocapsides et formation de lenveloppe virale dnitive avec production par la cellule de
particules virales infectieuses.
Infection primaire VZV : la varicelle
Aprs la contamination (voie arienne), linfection initiale
de la muqueuse des voies ariennes suprieures et des
conjonctives est suivie dun premier cycle de rplication
virale dans les ganglions lymphatiques (2 e-4 e jour), puis
dune premire virmie (4 e-6 e jour). Aprs un deuxime
cycle de rplication virale dans le systme rticulo-endothlial, une seconde virmie dissmine le virus dans tout
lorganisme, ainsi que dans les cellules endothliales des capillaires dermiques, atteignant lpiderme du 4 e au 16 e jour,
o se produit lruption vsiculeuse.
Infection latente
Aprs linfection primaire, les virions gagnent les ganglions
sensitifs par migration axonale, touchant les ganglions trigmins, spinothoraciques et gniculs, o sinstalle une
infection latente, de mcanisme inconnu.
Ractivation du VZV : le zona
La ractivation du virus (par dclin de limmunit cellulaire
spcique anti-VZV) entrane une infection ganglionnaire
qui est la cause dune radiculonvrite responsable du syndrome algique unilatral et de lruption vsiculeuse carac-

Coll. D. Bessis

Virus VZV : structure, physiopathologie et cycle viral 31-3

Fig. 31.1 Vsicules groupes, parfois ombiliques, caractristiques


dune varicelle

 IL interleukine VZV virus varicelle-zona

Fig. 31.2
tronc

Varicelle de ladulte : atteinte diuse de la face antrieure du

Fig. 31.3

Varicelle de ladulte : atteinte initiale du visage

Coll. D. Bessis

Rponse immunitaire
Linfection VZV entrane une immunit durable et dnitive. Cependant, des cas occasionnels de rinfection clinique sont observs, en particulier chez des enfants receveurs de traitements immunosuppresseurs (leucmies, tumeurs) : leur immunit humorale est normale, mais limmunit cellulaire est trs dprime. Cest aussi plus rare chez
lenfant immunocomptent, o des cas de varicelle peuvent
rcidiver plusieurs fois ; leur immunit cellulaire spcique
anti-VZV est faible (tests de prolifration lymphocytaire)
et lvolution est toujours bnigne.
La sroconversion a lieu 1 3 jours aprs lexanthme,
les IgM apparaissant les premires (associes la primoinfection, ce sont des anticorps dirigs contre des polypeptides viraux), suivies des IgG (anti-Gp et antiprotines de la
capside) dont les titres persistent toute la vie, et des IgA (diriges contre les cellules infectes) dont les titres uctuent
en fonction des expositions au VZV (rinfection clinique
ou infraclinique).
Le rle des anticorps neutralisants, donc protecteurs, est
de bloquer les phnomnes initiaux dabsorption, de fusion et de pntration des virions dans la cellule, mais
les anticorps antiviraux jouent galement un rle de virolyse et de destruction des cellules infectes par le virus
(opsonisation, cellules phagocytaires, cytolyse NK, complment). Sils ne contribuent gure llimination du virus en phase de primo-infection, ils jouent en revanche un
rle essentiel dans la prvention de la rinfection par le
virus.
Limmunit cellulaire, comme cest le cas des infections du
groupe herps en gnral, a un rle majeur pour limiter
linfection, car la svrit de celle-ci est corrle la dpression immunitaire. La scrtion dinterfron gamma et
dinterleukine 2 (IL-2) active fortement les cellules NK qui
participent la destruction des cellules infectes, avec le
concours des lymphocytes T cytotoxiques (CTL) dont lactivation sest produite aprs reconnaissance de lantigne .

Coll. D. Bessis

tristique du zona dans le mtamre correspondant.

31-4 Infections Herpesviridae

La sroprvalence du VZV dans la population gnrale est


trs leve : linfection touche les enfants ds lge de 5 ans
et la sroprvalence de ladulte est de 98 %. Cest le plus
contagieux des herpesviridae. Il se transmet partir des
vsicules cutanes (varicelle, zona) et par inhalation des
gouttelettes de Pge, mais aussi par dissmination dune
pice lautre par ux dair. On a calcul que le taux dattaque dans une famille tait de 70 % des personnes vivant
au contact du malade (varicelle), un taux rduit de deux
tiers pour le zona. La porte dentre du virus se situe sur
les conjonctives et les muqueuses des voies ariennes suprieures. La contagiosit dbute 1 2 jours avant le dbut
de lruption jusqu la phase de crustation. Elle touche
lenfant de 2 12 ans dans 90 % des cas (maximum de
frquence, 5 9 ans). Elle survient par petites pidmies
saisonnires la n de lhiver et au dbut du printemps.
La transmission du VZV travers le placenta peut se faire
tout au long de la grossesse et le risque de varicelle congnitale, qui est de 2 % avant la 24 e semaine, est nul au 3 e trimestre de grossesse.
La varicelle nosocomiale touche principalement le personnel
de sant (prvalence : 1,2 pour 1 000) et la source de contamination est le plus souvent un zona. En zones tropicales,
linfection VZV touche les personnes plus ges, avec une
morbidit et une mortalit plus accrue.
En France, 600 700 000 cas annuels de varicelle sont observs et la mortalit est de 10 par an.
Le zona touche 10 20 % de la population , et son incidence (131 cas pour 100 000) augmente avec lge. Lincidence annuelle est de 0,4 1,6 cas pour 1 000 pour les
moins de 20 ans ; elle passe 4,5 jusqu 11 cas pour 1 000
pour les personnes ges de plus de 80 ans. Cette incidence
ne tient pas compte des ractivations asymptomatiques
du VZV (ascension des anticorps anti-VZV) ni des rinfections cliniques rares (VZV gntiquement dirents). Les
facteurs de risque sont lis limmunodpression, en particulier celle relative lge, linfection VIH et les traitements
immunosuppresseurs. En eet, la rponse lymphocytaire
lantigne VZV dcline avec lge, le dveloppement de lymphomes et un traitement immunosuppresseur. Chez les
patients atteints de lymphomes ou de leucmies, le risque
de zona est de 15 %, risque potentialis par la chimio- et
la radiothrapie qui focalisent le site de lruption. Chez
les gres de moelle, lincidence est de 20 50 %, risque
accru par la raction du greon contre lhte. Au cours de
linfection VIH, le risque de zona est 15 fois celui de la population gnrale et un zona rcidivant et multimrique
classe le patient dans la catgorie B du SIDA.

Manifestations cliniques de la varicelle


Forme typique
Aprs une incubation de 14 jours (10 20 jours), silencieuse,
dbute la phase dinvasion (courte, 24 heures), caractrise
par un syndrome prodromique fbrile. La phase druption
se manifeste sous la forme dun rash maculo-papuleux de
 AINS anti-inammatoires non strodiens VZV virus varicelle-zona

couleur rose dont les lements se couvrent de vsicules


en gouttes de rose (g. 31.1), qui voluent en 3 4 jours
vers lombilication et la formation dune crote. Le prurit
est toujours important et favorise la surinfection et les
cicatrices rsiduelles. Lruption est classiquement centrifuge, dbutant sur le tronc et les membres proximaux, puis
se gnralise (g. 31.2). Cependant, on voit souvent apparatre les premires vsicules sur la face (g. 31.3), derrire
les oreilles et sur le cuir chevelu. Quelques petites rosions
muqueuses (orales, vulvaires) sont couramment observes
(g. 31.4). Plusieurs pousses ruptives et fbriles successives sur 3 6 jours donnent au tableau dermatologique
des lments dge dirent. Lvolution est bnigne et la
gurison est obtenue en 15 jours.

Coll. Pr R. Laurent, Besanon

pidmiologie

Fig. 31.4

Atteinte de la muqueuse orale au cours dune varicelle

Formes graves et compliques


Exceptionnelles chez lenfant, les formes graves et compliques sont essentiellement lies au terrain. Les principaux
facteurs de risque sont lge (nourrissons de moins dun an,
ge adulte, grossesse) , la notion dpidmie familiale, une
pousse deczma prexistante, une corticothrapie gnrale et les immunosuppresseurs.
La surinfection cutane (g. 31.5) peut tre prvenue par une
antiseptie des lsions cutanes. Les complications infectieuses semblent en augmentation, en particulier les dermohypodermites aigus qui se prsentent sous la forme de placards isols des membres, du thorax, avec vre, parfois
prolonge, dont lvolution est favorable sous antibiothrapie. Les facteurs daggravation sont lis au terrain atopique,
la prescription dAINS, de topiques antibiotiques, de talc
et la corticothrapie.
Des varicelles ncrotiques ou hmorragiques souvent profuses peuvent sobserver, principalement chez ladulte
(g. 31.6, g. 31.7). Lruption peut se prsenter comme une
folliculite ncrosante atypique directement cause par le
VZV .
Le principal facteur de risque des pneumopathies compliquant une varicelle chez ladulte est le tabagisme (80 % des
cas) . Cest une pneumonie interstitielle survenant 1
6 jours aprs lruption, se traduisant par une dyspne fbrile avec toux, hmoptysie et parfois dtresse respiratoire

Imptiginisation de lsions cutanes de varicelle

dans un tableau dhypoxmie aigu. La grossesse expose


la mre cette complication. Radiologiquement, ce sont
des opacits micro- et macronodulaires diuses aux deux
champs pulmonaires. La pneumopathie est responsable
de 30 % des dcs enregistrs au cours de la varicelle chez
ladulte.
Les complications neurologiques observes au cours de la
varicelle sont rares chez lenfant. Elles consistent principalement en une atteinte crbelleuse ralisant un tableau
dataxie aigu pouvant ou non saccompagner dautres
signes neurologiques et dont lvolution est gnralement
favorable, rgressive sans squelles. Une mningo-encphalite est rare, mais grave, en particulier chez ladulte. Dautres
complications neurologiques sont parfois observes : mningite septique, syndrome de Guillain-Barr, syndrome de
Reye (encphalopathie et statose hpatique).
Sur le plan physiopathologique, ces complications sont le
fait du rle direct du VZV (rplication) et dune inammation chronique granulomateuse avec vasculite et thrombose.
Dautres complications peuvent mailler lvolution dune varicelle : un purpura thrombopnique de pronostic favorable,
une hpatite biologique avec insusance hpato-cellulaire,
une glomrulonphrite aigu, un syndrome nphrotique,
une atteinte oculaire (conjonctivite, uvite, kratite, nvrite optique), une atteinte articulaire, une myocardite, une
pricardite.
Varicelle de limmunodprim
Il sagit gnralement de formes graves, atypiques, ulcrohmorragiques, profuses, plus souvent compliques : varicelle progressive ou maligne avec risque de dissmination viscrale (foie, poumons, encphale). Chez les gres
de moelle, linfection VZV se traduit en moyenne 4 5 mois
aprs la transplantation. Chez les patients ne recevant pas
de traitement antiviral, on observe des taux de mortalit
de 4 10 %, le dcs tant d une dissmination hmatogne du virus avec pneumonie. La mortalit atteint 30 %
chez le patient ayant un rash gnralis .
 AMM autorisation de mise sur le march VZV virus varicelle-zona

Fig. 31.6

Varicelle ncrotique de ladulte

Coll. Pr A. Taeb, Bordeaux

Fig. 31.5

Coll. Pr R. Laurent, Besanon

Coll. Pr A. Taeb, Bordeaux

Manifestations cliniques de la varicelle 31-5

Fig. 31.7 Vsicules hmorragiques et inammatoires au cours dune


varicelle de lenfant
Une prophylaxie simpose donc chez un enfant sous traitement immunosuppresseur (cancer, lymphome, leucmie,
gree de moelle) : mesures prventives pour viter le
contage, vaccination en priode de rmission (vaccin vivant attnu de souche Oka [AMM]), vaccination de la fratrie et du personnel soignant. En cas de contage, on aura
recours aux immunoglobulines spciques anti-VZV ecaces
en IM la condition de les utiliser dans les 48 72 heures.
Laciclovir sera la solution 5 7 jours aprs le contage. La
chimiothrapie antivirale sera indique prventivement
titre systmatique ds la gree, pendant 2 3 mois, en intraveineux pendant 3 semaines puis relais per os (prvention
des rcurrences dues aux Herpesviridae).
Une analyse rtrospective de 247 gres, recevant 400 mg
par jour daciclovir pendant la dure de limmunosuppression, montre que cette molcule antivirale dose faible

31-6 Infections Herpesviridae


assure une prophylaxie ecace de la ractivation prcoce
du VZV (2 % des patients traits ont eu un zona un an aprs
la gree, versus 39 % des patients non traits), mais nempche pas la ractivation tardive et ne rduit pas lincidence
long terme du zona .
Un enfant trait par corticodes prsente un risque accru
avec de fortes doses, ainsi quun risque dinsusance surrnalienne relative, imposant de ne pas baisser la dose ; laciclovir est indiqu. Il sera prescrit en prophylaxie la dose
thrapeutique de 500 mg/m 2/8 heures en cas de contage.
Les patients infects par le VIH sont eux aussi exposs
une infection par le VZV plus svre et avec un risque accru
de complications, en particulier pulmonaires . La prsentation clinique de linfection VZV est souvent inhabituelle,
avec extension de lruption sur plusieurs dermatomes et
lsions hyperkratosiques, coalescence des lsions isoles,
bulles hmorragiques, ulcrations extensives et ncrose pidermique. Des complications neurologiques dues au VZV
peuvent se voir sans ruption cutane.
Infection materno-ftale VZV
La prvalence de la varicelle au cours de la grossesse est
de 5 7 pour 10 000 grossesses. Chez la femme enceinte,
le risque de pneumopathie existe comme chez tout adulte
et le danger essentiel est le risque de transmission lenfant : en eet, 5 % des femmes enceintes ne sont pas immunises contre le VZV, exposant lenfant au risque de
varicelle congnitale avant la 4 e semaine : 2 3 % des enfants sont contamins. Linfection ftale par le VZV est
lorigine de cicatrices cutanes dprimes, achromiques ou
pigmentes, de microphtalmie, de cataracte, de choriortinite, de microcphalie, de retard mental, dhypoplasie dun
membre et dcs prcoce (30 %). Aprs la la 25 e semaine, le
risque est la survenue dun zona dans lenfance. Cinq jours
avant et 2 jours aprs laccouchement, le problme est celui
dune varicelle nonatale dont il faut souligner la gravit
(20 30 % de mortalit) en raison de labsence de transmission danticorps maternels. Lincubation est de 9 15 jours,
lruption vsiculeuse est profuse et souvent hmorragique,
fbrile, avec le risque de dissmination pulmonaire et hpatique. Malgr le traitement par aciclovir, le pronostic est
rserv.

nit antrieure. La dtection dIgM nest pas synonyme


dinfection rcente (faux positif, ractivation du VZV, zona
asymptomatique) et ce critre nest pas able en cas de
primo-infection. Sil y a eu contage chez une femme enceinte, on propose la recherche danticorps anti-VZV,
condition que ce dpistage soit fait dans les 9 jours aprs
le contage (avant la sroconversion).

Traitement et prvention
Une varicelle bnigne de lenfant nest pas une indication
de traitement antiviral ; on se contentera dun traitement
local antiseptique, dantihistaminiques antiprurigineux, de
paractamol et dantibiotiques sil y a surinfection. Lviction scolaire sera prolonge jusqu la gurison clinique.
Les indications des antiviraux au cours de la varicelle ont
fait lobjet dune confrence de consensus (Lyon, 1998)
(tableau 31.3). Selon lAMM, laciclovir par voie intraveineuse
est indique dans les formes compliques chez limmunodprim et chez ladulte dnutri. On peut recommander
(hors AMM) laciclovir devant une forme grave du nourrisson de moins dun an ou du nouveau-n si la mre a eu
une varicelle au moment de laccouchement. On donne les
mmes recommandations chez la femme enceinte lors de
laccouchement ou dans les formes graves.
La prvention de la varicelle sadresse aux immunoglobulines et au vaccin vivant attnu de souche Oka. Les immunoglobulines spciques anti-VZV sont prescrites la dose
de 125 UI/10 kg de poids en cas de contage chez un patient
immunodprim VZV srongatif, ou chez une femme enceinte galement srongative. On proposera aussi des immunoglobulines chez le nouveau-n dont la mre a eu une
varicelle une semaine avant laccouchement.
La vaccination (souche Oka) est ecace ; elle cause la sroconversion dans 96 % des cas. En usage depuis 1997 aux
tats-Unis, les donnes pidmiologiques montrent une
dcroissance des cas de varicelle et de zona, ainsi quune
diminution signicative de la mortalit lie au VZV -.
Le vaccin est bien tolr malgr quelques eets secondaires
type de rashs, vre, raction au site dinjection. Lindication dautorisation de mise sur le march (AMM) est celle
de linfection VZV chez les enfants immunodprims (hors

En cas de doute clinique, dans les formes graves ou dans le


cadre de protocoles dtudes, on ralisera des prlvements
de liquide de vsicules pour mise en culture et isolement du
VZV (rsultats en 2 7 jours). On peut aussi rechercher le
virus par des techniques immunohistochimiques utilisant
des anticorps monoclonaux, permettant un diagnostic spcique simple et rapide. La PCR, qui permet la dtection
dacides nucliques en trs faible quantit, est rserve au
diagnostic des formes compliques (oculaire, intrathcale
[LCR], viscrale), la virmie de limmunodprim, au diagnostic antnatal (amnios).
Quant la srologie, on utilise des techniques courantes
trs spciques : la prsence dIgG tmoigne dune immu AMM autorisation de mise sur le march PCR polymerase chain reaction VZV virus varicelle-zona

Coll. D. Bessis

Diagnostic biologique

Fig. 31.8

Zona latro-thoracique

Manifestations cliniques du zona 31-7


Tableau 31.3

Indications des antiviraux dans la varicelle (Confrence de consensus, Lyon 1998)

Immunocomptent
Pas dindication dans les formes non compliques
Formes compliques : aciclovir IV 8-10 j
10 mg/kg/8 h
Enfant : 500 mg/m 2/8 h (AMM)

Immunodprim
Selon lAMM :
adulte : 10 mg/kg/8 h
enfant ou adulte dnutri : 500 mg/m 2/8 h

Dure : 8-10 jours

VIH), avant une immunosuppression intense et lors dune


fentre thrapeutique. On vaccine aussi la fratrie et le personnel.

Manifestations cliniques du zona

associes des lots dhypo-esthsie et des troubles sympathiques.


Les signes gnraux sont discrets, avec une lgre fbricule.
Lvolution est majoritairement favorable avec rgression
progressive des douleurs et de lruption en 2 ou 3 semaines.
La persistance des algies est lapanage des personnes ges.
Zona ophtalmique
Il concerne 7 % des cas.
Il est d la ractivation de linfection latente par le VZV
du ganglion de Gasser. Le syndrome neurologique et lruption cutane se manifestent dans le territoire du nerf ophtalmique (g. 31.10), branche du trijumeau (V) et lune de
ses branches :
la branche frontale, innervant lhmifront et la partie
interne de la paupire suprieure ;
la branche lacrymale, innervant la rgion temporomalaire, la partie externe de la paupire suprieure ;
la branche nasale, innervant langle interne de lil, la
conjonctive, la racine du nez, la cloison nasale (coryza

Fig. 31.9 Zona du anc de ladulte : topographie radiculaire unilatrale


caractristique
 AMM autorisation de mise sur le march VZV virus varicelle-zona

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

Forme typique
Le zona intercostal (50 % des cas) touche le mtamre D5
D12. Lruption est prcde de 1 3 jours, parfois une
semaine, dun syndrome prodromique fait de douleurs hmithoraciques et dadnopathies axillaires homolatrales.
Ce tableau conduit souvent des errances diagnostiques
avant que napparaisse lruption caractristique, ruption
vsiculeuse ou pustuleuse sur des macules rythmatopapuleuses souvent groupes en lots antrieurs, latrothoraciques (g. 31.8) ou latro-dorsaux, pour conuer et
stendre tout le mtamre de lhmithorax. Aprs 2 ou
3 jours, les pustules se trissent en crotelles qui tombent
une dizaine de jours plus tard, laissant parfois des cicatrices
atrophiques et hypochromiques. Cette topographie radiculaire unilatrale est trs vocatrice (g. 31.9) et peut apporter
un argument dcisif au diagnostic lorsque les lsions vsiculeuses sont discrtes, absentes ou phmres, ou encore
dans les formes rythmateuses pures ou celles observes
au stade croteux.
Le syndrome neurologique consiste essentiellement en des
algies pnibles type de causalgies, douleurs lancinantes,

Cas particuliers
Recommandations hors AMM :
varicelle du nouveau-n si la mre a eu une
varicelle 10 j avant et 2 j aprs laccouchement :
20 mg/kg/8 h
formes graves < 1 an
varicelle chez la femme enceinte lors de
laccouchement ou formes graves

Fig. 31.10

Zona ophtalmique

31-8 Infections Herpesviridae


Herps : stimuli des rcurrences HSV

Formes topographiques
formes rachidiennes : zona thoracique (68 %), cervical (cervicooccipital-C1C2C3, sus-claviculaire-C3C4, cervico-brachial-C4-C7),
lombo-abdominal, sacr (15 %) avec rtention durine et parsie
des MI, lombo-sciatique ;
formes cphaliques : atteinte des paires crniennes, maxillaire
suprieur (hmivoile palais-luette), maxillaire infrieur (languegencive-lvre infrieure), facial (ganglion gnicul) ophtalmique ;
zona facial : syndrome de Ramsay-Hunt, par atteinte du VII et des
nerfs auditifs : paralysie faciale homolatrale, ruption du CAE et
conque, vives otalgies, adnopathie prtragienne, anesthsie des
deux tiers antrieurs hmilangue, tr. cochlo-vestibulaires, surdit ;
zona du nerf X : se traduit par une dysphagie, des nauses, des
vomissements, gastralgies, irrgularits du rythme cardiaque (errances diagnostiques).

Coll. D. Bessis

Formes morphologiques
Hmorragique, ncrotique, rythmateuse pure, bilatrale, gnralise (ID).

Fig. 31.11

Zona ncrotique chez un patient gre rnal

et/ou ncrotique, bilatrale, gnralise (immunodpression).


Les autres localisations ou formes topographiques sont
moins frquentes (encadr 31.A). Une tude rcente souligne
que chez lenfant comme chez ladulte, une ractivation du
VZV peut se produire en labsence druption cutane et se
manifester par une complication neurologique isole, telle
quune paralysie faciale dapparence idiopathique .

Autres formes cliniques du zona


Lruption cutane peut revtir divers aspects morphologiques : rythmateuse pure ou purement neurologique en
labsence druption cutane ; elle peut tre hmorragique
 VZV virus varicelle-zona

Coll. D. Bessis

avec anesthsie cornenne). Les complications oculaires sont particulirement frquentes lorsque linfection VZV touche cette dernire branche nasale du nerf
ophtalmique.
Ce sont des cphales fronto-orbitales violentes prcdant
de 3 jours lruption. Elles sont modres et presque toujours rgressives chez le jeune ou intenses, lancinantes et
prolonges chez le sujet g.
Les complications du zona ophtalmique sont volontiers observes chez la personne ge. Les algies post-zostriennes
souvent rebelles aux dirents traitements antalgiques
sont parfois dramatiques, ncessitant une prise en charge
spcique. Dautres complications neurologiques peuvent
se produire : mningo-encphalite, mylite, paralysies motrices, dcit moteur, paralysies oculomotrices, hmiplgie
controlatrale par vascularite granulomateuse.
Les complications oculaires surviennent dans 50 % des cas et
rpondent des mcanismes physiopathogniques divers :
inammatoires, nvritiques, vasculaires, viraux . Rappelons que cest la branche nasale de lophtalmique qui est
lorigine des complications les plus srieuses et, en particulier, la kratite pouvant conduire la ccit, mais aussi
la conjonctivite, luvite, la rtinite, la ncrose rtinienne,
la neuropathie optique ischmique, les ulcrations palpbrales, le glaucome. La gravit de ces complications ncessite une prise en charge et un suivi ophtalmologique pour
limiter les consquences.

Coll. D. Bessis

31.A

Fig. 31.12 Zona gnralis chez une patiente immunodprime traite


par corticothrapie gnrale au long cours. Vsicules dissmines du visage
(A) dveloppes aprs un zona du pelvis (B)

Virus herps simplex : structure et cycle de rplication 31-9


Tableau 31.4

Indications des antiviraux dans le zona (Confrence de consensus, Lyon 1998)

Immunocomptent (AMM)
Zona ophtalmique :
aciclovir 800 mg 5 /j 7 j
valaciclovir 1 g 3 /j 7 j
famciclovir 500 mg 3 /j 7 j
Zona toute localisation ge > 50 ans :
valaciclovir 1 g 3/j
famciclovir (Oravir) 500 mg 3/j 7

Immunodprim (AMM)
Tout zona sera trait par aciclovir IV pendant 7
10 j
Adulte : 10 mg/kg/8 h
Enfant ou adulte dnutri : 500 mg/m 2/8 h

Cas particuliers
Recommandations :
Chez le sujet g de moins de 50 ans et si
facteurs prdictionnels dalgies persistantes :
valaciclovir : 1 g 3 j
famciclovir : 500 mg 3 j pendant 7 j

j
Le traitement doit dbuter dans les 48 72 heures

Zona de limmunodprim ,
Chez limmunodprim, lruption prend souvent un aspect ulcro-hmorragique et ncrotique (g. 31.11). Elle peut
tre bilatrale ou toucher plusieurs mtamres. Dans 40 %
des cas, cest un zona gnralis qui dbute par une ruption zoniforme, suivie de vsicules dissmines sur tout le
corps (g. 31.12). Le risque est alors accru dune atteinte polyviscrale et de la survenue dautres complications. Cest en
particulier le cas chez le patient infect par le VIH qui est expos la ncrose rtinienne aigu et la leuco-encphalite.
Cest encore sur ce terrain immunodprim que des traitements prolongs par des antiviraux peuvent aboutir une
slection de souches rsistantes laciclovir. Une tude de
cas-tmoins chez des patients atteints de lupus rythmateux systmique met en vidence une relation troite entre
une ractivation du VZV et le diagnostic de lupus rythmateux systmique, probablement lie au dcit immunitaire
inhrent la maladie auto-immune et aux traitements immunosuppresseurs .

Herps cutano-muqueux
es infections herpes virus simplex (HSV) de type 1 et 2
sont parmi les viroses humaines les plus rpandues
dans le monde. Lherps cutano-muqueux en est la manifestation clinique la plus frquente ; maladie habituellement bnigne, en particulier dans sa forme rcurrente, elle
peut conduire des complications viscrales qui peuvent se
rvler gravissimes, et des complications neurologiques
ou nonatales. La dcouverte de laciclovir en 1977 a rvolutionn la thrapeutique antivirale, car cette molcule inhibe slectivement la synthse de lADN dHSV et se rvle
trs ecace et remarquablement tolre. Elle a transform
le pronostic des infections herptiques. Des avances biologiques notables ont permis ces vingt dernires annes une
connaissance accrue de la physiopathologie de linfection
herptique caractrise par une rplication virale le plus
souvent silencieuse, mais qui est devenue une maladie chronique contagieuse dont la prise en charge thrapeutique et
prophylaxique est aujourdhui exemplaire .

Traitement du zona
Le traitement local est le mme que pour la varicelle. Le
traitement antiviral par aciclovir, valaciclovir ou famciclovir doit dbuter dans les 48 72 heures aprs le dbut
de lruption (tableau 31.4). Selon lindication AMM, chez
limmunocomptent, le zona ophtalmique, quel que soit
lge du patient, et le zona de toute localisation chez les
sujets de plus de 50 ans, seront traits par antiviraux.
Chez limmunodprim, la voie intraveineuse est conseille.
Rappelons que la corticothrapie gnrale ne prsente
pas de bnce long terme sur la prvention des algies post-zostriennes. Celles-ci seront traites par des
antalgiques classiques, en ralit peu ecaces ou la carbamazpine dans les algies trigmines. La gabapentine
a un eet antalgique et galement sur la restauration
du sommeil. Les antidpresseurs tricycliques (amitriptiline, dsipramine) sont une bonne indication condition
dtre mis en uvre prcocement. On rservera les opiacs par voie orale des doses adaptes en cas de douleurs persistantes et rebelles. Enn, on a propos llectrostimulation et la capsaicine en applications locales,
mais leurs eets thrapeutiques sont en ralit anecdotiques.

 AMM autorisation de mise sur le march HSV herpes simplex virus VZV virus varicelle-zona

Virus herps simplex : structure et cycle de


rplication
Deux types antigniques dirents, HSV1 et HSV2, sont
infectants chez lhomme, lequel constitue le seul rservoir
de virus. Ce sont des virus (g. 31.13) dont le gnome est un
ADN linaire double brin contenu dans une capside icosadrique dun diamtre de 100 nm, faite de 162 capsomres,
entoure dune enveloppe constitue dun double feuillet
lipidique dans laquelle sont insres des glycoprotines. La
taille du virus varie de 150 200 nm. Entre la capside et
lenveloppe, on observe en microscopie lectronique une
substance amorphe, appele tgument, compose de protines spciques jouant un rle essentiel dans le cycle de
rplication du virus. Au total, une trentaine de protines
sont contenues dans les virions. Le gnome code plus de
80 protines, dont des protines de rgulation, de structure et des enzymes ncessaires la rplication de lADN
viral.
Trois groupes de gnes viraux interviennent dans un ordre
rigoureusement dtermin en trois phases successives :
a. les gnes (trs prcoces), codant les protines rgulatrices de la transcription ;
b. les gnes (gnes prcoces) codant les protines enzy-

31-10 Infections Herpesviridae

ON

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Coll. Pr R. Laurent, Besanon

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ON

Fig. 31.13

Particule virale complte dherpes simplex virus

matiques du mtabolisme des acides nucliques et de


la rplication du gnome viral ;
c. les gnes (gnes tardifs) codant les protines structurales des virions.
La synthse de lADN viral exige la prsence dau moins
sept protines enzymatiques, dont lADN polymrase, ncessaires et susantes la rplication. La thymidine kinase
(TK), implique dans le mtabolisme des nuclotides viraux
et dans la rparation de lADN, nest pas indispensable la
rplication. Ces deux enzymes sont les cibles potentielles
de laciclovir et ltude des souches rsistantes a montr
que des mutations de leurs gnes (pol et tk) aboutissent
une diminution ou une perte complte de leur activit
enzymatique.

Primo-infection, latence, rcurrences


Lors dun premier contact avec HSV1 ou HSV2 (primoinfection symptomatique ou asymptomatique), le virus infecte
lpithlium cutan ou muqueux (muqueuse buccale ou gnitale) la faveur dune micro-abrasion (contact direct avec
des scrtions infectes ou avec une surface muqueuse),
puis les ramications cutanes des terminaisons nerveuses
sensitives (g. 31.14). Les nuclocapsides virales sont achemines par voie rtro-axonale rapide jusquau corps neuronal des ganglions sensitifs (ganglions trigmins, sacrs)
o se produit une multiplication virale dans certains neurones permissifs. Cest alors que va stablir une infection latente caractrise par la persistance du gnome sans expression virale ni rplication : elle commence environ 10 jours
aprs le dbut et va durer toute la vie. Grce elle, le virus chappe la rponse immune humorale et cellulaire de
lhte infect, mais aussi laction des substances antivirales qui agissent uniquement sur la rplication.
Sous leet de stimuli divers (encadr 31.B), le virus peut tre
ractiv, reprendre un cycle de rplication complet, migrer
le long de laxone et rapparatre la surface cutane ou

 HSV herpes simplex virus

muqueuse o il se rplique : cest lherps rcurrent sigeant


toujours au mme endroit ou dans une rgion proche. Des
facteurs neuronaux spciques pourraient tre lorigine
dune ractivation virale contrle par des facteurs transcrits associs ltat de latence (latency associated transcripts [LATS]).

Rponse immune
Aprs la primo-infection herptique se produit une rponse humorale avec lapparition relativement tardive danticorps de type IgM prcoces et transitoires (disparaissant
en 3 mois), puis danticorps de type IgG et IgA persistants.
Sur le plan diagnostique, la srologie herptique classique
dtectant les anticorps dirigs contre des antignes communs aux deux types HSV1 et HSV2, prsente un intrt
limit car elle ne permet pas de les distinguer et de plus,
les titres des IgG sont uctuants et les IgM peuvent rapparatre lors dune rcurrence. Seule une sroconversion
a une valeur diagnostique au cours dune primo-infection
herptique.
Le rle fonctionnel de ces anticorps dans le contrle de
linfection parat limit ; ils nempchent pas la diusion
du virus et ne protgent pas lorganisme des rcurrences et

Herps : stimuli des rcurrences HSV


Fivre
Maladies infectieuses
Traumatismes externes : chirurgie, dermabrasion resurfaage, agents
chimiques, irradiations UV et lasers
Statut hormonal : menstruations, corticodes
Immunodpression cellulaire : iatrogne, infectieuse
Choc motionnels : angoisse, dpression, stress, rapports sexuels

31.A

EBB
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31-12 Infections Herpesviridae


Selon plusieurs tudes europennes, plus de la moiti des
pisodes primaires dherps gnital sont dus HSV1 chez
la femme . Une baisse de lacquisition dHSV1 dans lenfance pourrait aussi en tre lexplication.
Herps oro-labial
Il est trs frquent dans le monde. Dans les pays dvelopps,
20 % des enfants de moins de 5 ans, 40 60 % des adultes
de 20 40 ans sont infects par HSV1. Cette prvalence
est plus leve (70 80 %) dans les pays en voie de dveloppement . En France, 70 % des adultes sont sropositifs
pour HSV1 .
HSV2
La transmission dHSV2 se fait par contact gnital (et aussi
par contact oro-gnital). La probabilit de transmission
aprs un contact est inconnue, mais elle est beaucoup plus
probable en cas de lsion patente, quil sagisse en particulier dune infection primaire, mais aussi dune rcurrence.
Cependant, lexcrtion virale asymptomatique joue probablement un rle pidmiologique majeur. Selon des tudes
prospectives sur des couples htrosexuels, le taux annuel
de transmission dHSV2 est de 10 % (la transmission est majore dans le sens homme-femme : 18,9 %). De plus, 70 %
des cas de transmission au partenaire non infect ont eu
lieu quand le partenaire source tait asymptomatique .
Une infection HSV1 antrieure a un eet protecteur relatif
(antignicit croise) .
Herps gnital
Lherps gnital est linfection sexuellement transmissible
ulcreuse la plus frquente dans le monde ; il est en progression dans les pays dvelopps depuis une vingtaine dannes : on estime 107 millions le nombre de personnes infectes dans le monde et plus de 6 millions de personnes
infectes en Europe. En France, lherps gnital touche
2 millions de personnes. Quatre-vingt pour cent des personnes infectes sont asymptomatiques ou non reconnues
par le patient lui-mme et/ou par le mdecin et seulement
20 % des personnes infectes sont eectivement reconnues
comme ayant un herps gnital .
Lacquisition dHSV2 se fait partir de lge de 15 ans et les
facteurs de risque sont lis principalement la sexualit, en
particulier le nombre des partenaires sexuels, une sexualit
prcoce et des antcdents de maladie sexuellement transmissible ,. Une sropositivit pour HSV2 (tests srologiques spciques de type) est un marqueur de linfection
gnitale toujours susceptible de ractivation .
Les tudes de sroprvalence donnent ainsi une ide beaucoup plus proche de la ralit de lpidmie. Dans la population gnrale, les taux sont de 20 30 % pour la tranche
dge des 15 29 ans, de 35 60 % pour les 60 ans . En
Europe, la sroprvalence HSV2 dans la population gnrale rvle une grande variation des taux selon les pays
(4 24 %) : 24 % en Bulgarie, 14 % en Allemagne, 9 % aux
Pays-Bas, 4 % en Angleterre . En France, la sropvalence
HSV2 dans la population gnrale est de 17,2 %, plus leve chez la femme (17,9 %) que chez lhomme (13,7 %). Le
 HSV herpes simplex virus IST infections sexuellement transmissibles

taux de sropositivit HSV2 chez la femme enceinte varie


beaucoup selon les tudes, de 7 33 % , il passe 55 %
chez les patients consultant pour une IST .
Une excrtion virale asymptomatique traduit une ractivation de linfection gnitale HSV2. Il a t dmontr dans
plusieurs tudes que plus de 80 % des patients HSV2 sropositifs excrtaient du virus dans les muqueuses gnitales
(cervicales, vulvaires, anales), mme en labsence dantcdents rapports dherps gnital .
Chez lhomme, le taux dexcrtion (pnis, mat, urtre) est
similaire. Cette excrtion virale est plus frquente dans
les 7 jours prcdant ou suivant une rcurrence clinique et,
surtout, elle est deux fois plus frquente dans les 3 mois suivant une infection primaire et chez les femmes ayant plus
de 12 rcurrences annuelles. On ne peut plus considrer
lherps gnital comme une maladie rcurrente intermittente avec des priodes de latence plus ou moins longues :
cest devenu une maladie chronique et contagieuse, mme
en dehors des crises o il existe une rplication virale silencieuse.
Herps nonatal
Lherps nonatal est une maladie heureusement rare :
en France, son incidence est estime 0,3 1 pour
10 000 nouveau-ns, soit environ 20 cas par an. HSV2 est
largement prpondrant (90 % des cas), mais HSV1 est
galement transmissible . Au Danemark, une tude a retrouv une augmentation signicative des infections nonatales entre 1977 et 1991 (2,36 456/100 000) . Dans
70 % des cas, la contamination a lieu laccouchement lors
du passage dans la lire gnitale dune patiente excrtrice
du virus au moment de laccouchement. Le risque de contamination augmente en cas de rupture prmature des membranes de plus de 6 heures, de monitoring ftal (lectrodes
sur le scalp) et en cas de nombreuses lsions virales cervicovaginales ,. Le risque dherps nonatal doit tre modul selon les circonstances cliniques de linfection maternelle et en fonction de la charge virale des lsions. Ce
risque est de 50 75 % en cas de primo-infection symptomatique, de 25 % si la primo-infection est asymptomatique,
de 3 5 % chez une femme ayant eu une rcurrence la semaine prcdant laccouchement, de 0,4 % si lexcrtion
virale est asymptomatique.
Dans deux tiers des cas, le nouveau-n se contamine partir dune femme sans antcdent connu dherps gnital,
avec un risque de contamination de 1 pour 10 000 ,.
Les populations risque dpistables sont donc les femmes
sropositives pour HSV2 (risque potentiel dexcrtion virale laccouchement) et les femmes srongatives pour
HSV2 dont le partenaire a des rcurrences dherps gnital.
La srologie HSV spcique de type peut trouver l des
indications utiles la prvention dun herps nonatal.
La contamination in utero par voie transplacentaire, lors
dune virmie maternelle ou plus rarement transmembranaire, est une ventualit rare lorigine dune infection
congnitale grave (5 14 % des cas). Linfection congnitale secondaire une recrudescence est exceptionnelle. En
priode nonatale, la contamination du nouveau-n peut

Manifestations cliniques 31-13

Co-infection HSV-VIH
Les ulcrations gnitales, dont ltiologie la plus frquente
dans le monde est devenue linfection HSV2, favorisent
la transmission du virus de limmunodcience humaine
(VIH). La prvalence de linfection HSV2 dans les populations gnrales adultes de lAfrique subsaharienne et dAmrique du Sud y est trs leve, avec des taux de 30 80 %
chez la femme, de 10 50 % chez lhomme. En Asie, on
relve des taux importants un peu plus faibles, de 10
30 % . Cette prvalence est encore plus leve chez les
populations risque dinfections sexuellement transmissibles (consultants IST, prostitus), pouvant atteindre un
taux de 80 % Dans ces pays, le taux de sroprvalence est
corrl la prvalence du VIH. La co-infection HSV-VIH y
est trs leve, avec une prvalence de 30 80 % selon les
populations tudies. Lherps gnital est devenu linfection sexuellement transmissible la plus frquente chez les
personnes infectes par le VIH . La sroprvalence HSV2
est associe une augmentation du risque VIH, avec un
risque relatif de 2,1 (95 % IC 1,4-3,2) . On a pu calculer
que le pourcentage de risque variait avec la sroprvalence
HSV2 dans la population ; ainsi, lorsquelle celle-ci atteint
80 %, prs de la moiti des infections VIH sexuellement
transmissibles sont attribues HSV2.
Cette co-infection frquente VIH-HSV2 rsulte pour une
part du mme mode de transmission sexuelle des deux virus, des mmes facteurs de risque sexuels, mais aussi de
facteurs inammatoires et tissulaires qui augmentent la
contagiosit, comme les autres IST, ulcreuses ou non (scrtions gnitales). Les tudes in vitro apportent dailleurs
des arguments en faveur dune synergie des deux virus et
du rle de la charge virale dans la transmission transcutane du virus .
Cette interaction entre HSV2 et VIH se traduit galement
sur les plans clinique et volutif, avec inuence rciproque
dune infection sur lautre. Linfection HSV2 pourrait stimuler la rplication du VIH dont il augmente la charge
virale, muqueuse et plasmatique, mais il na pas t dmontr quHSV2 pouvait aggraver la maladie ,. Rciproquement, linfection VIH, par limmunodpression, aggrave la
maladie herptique en majorant la frquence et lexpression clinique des rcurrences (ulcrations chroniques) et
en augmentant lexcrtion virale asymptomatique .

Manifestations cliniques
Herps oro-facial
Deux situations cliniques principales sont individualises,
la primo-infection qui se manifeste par une gingivo-stomatite aigu et la rcurrence qui ralise le plus souvent un
herps labial.
La primo-infection herptique oro-faciale est asymptomatique dans 90 % des cas , survenant habituellement dans
 HSV herpes simplex virus IST infections sexuellement transmissibles

lenfance. Patente dans 10 % des cas, elle ralise le plus souvent une gingivo-stomatite aigu due HSV1 dans la trs
grande majorit des cas. HSV2 est moins frquemment en
cause. Aprs une incubation de 6 jours en moyenne (2
12 jours), la forme typique de lenfant ralise un tableau
fbrile 39-40 C pendant 4 6 jours, accompagnant une
stomatite rythmateuse diuse invalidante parseme de
multiples rosions aphtodes, touchant la partie antrieure
de la cavit buccale et les lvres, qui sont rosives et croteuses (g. 31.15). Dysphagie, vomissements et refus dalimentation peuvent conduire une dshydratation, principale complication chez le nourrisson. Une pharyngite
est souvent note et lexamen clinique rvle la prsence
dadnopathies cervicales sensibles la palpation. Lvolution est le plus souvent favorable et se fait vers la gurison en 10 15 jours, dure considrablement raccourcie
par un traitement par laciclovir. Lexcrtion virale dure en
moyenne 8 jours mais peut tre prolonge jusqu 20 jours.
Une primo-infection oro-labiale peut sobserver au cours de
la grossesse, pouvant se compliquer dhpatite herptique
de pronostic parfois redoutable .

Coll. D. Bessis

se faire partir de lherps oro-labial ou gnital, symptomatique ou non, chez la mre ou dans lentourage de lenfant.
Elle peut tre nosocomiale partir dun membre de lquipe
soignante ou dun autre enfant infect .

Fig. 31.15 Pustules conuentes du palais au cours dune


primo-infection herptique orale HSV-1
Les autres localisations sont dun diagnostic plus dicile.
La conjonctivite aigu ponctue supercielle, le plus souvent
unilatrale et douloureuse, se traduit par un larmoiement,
une photophobie, un dme des paupires et des adnopathies prtragiennes (g. 31.16). La survenue possible dune
kratite avec ulcrations cornennes supercielles impose
une surveillance ophtalmologique. Chez ladulte jeune ou
ladolescent, une stomatite aigu peut se compliquer de pharyngite, laryngite, sophagite herptique. La rhinite herptique associe une rhinorrhe des vsico-pustules prinarinaires et des douleurs causalgiques trs vocatrices.
Les rcurrences sont dues une ractivation herptique faisant suite la reprise du cycle transcriptionnel viral dans
les neurones. Les facteurs prdisposant aux rcurrences,
leur frquence et leur intensit sont pour une part sous
la dpendance du systme immunitaire. Les principaux
stimuli dclenchant les rcurrences herptiques sont lirradiation UV, les rgles, la vre, une infection, la fatigue, le
stress, la chirurgie dentaire (encadr 31.B).

Coll. D. Bessis

Coll. Pr R. Laurent, Besanon

31-14 Infections Herpesviridae

Herps naso-palpbral avec atteinte conjonctivale

Chez la femme enceinte, lanesthsie pridurale avec de


la morphine est un facteur favorisant la survenue dun
herps labial . Les rcurrences oro-labiales sont moins
frquentes avec HSV2 quavec HSV1 .
La rcurrence de lherps labial est prcde de quelques
heures quelques jours par des prodromes dans 85 % des
cas (douleurs, sensations de prurit, picotements, douleurs
au site de lruption) et ceux-ci annoncent une symptomatologie plus svre de la rcurrence. Lruption se manifeste
par une macule rouge plus ou moins dmateuse, sigeant
avec prdilection sur le bord externe dune lvre ou dans la
rgion narinaire, le menton ou sur les joues, parfois dans la
cavit buccale. Apparaissent rapidement sur cette macule
des vsicules groupes en bouquet (3 10, parfois plus)
(g. 31.17), contenu initialement clair puis trouble, pouvant
conuer pour former une phlyctne contour polycyclique,
aboutissant une ulcration qui se couvre de crotes jauntres ou noirtres. La cicatrisation survient en moyenne
en 8 10 jours. Dix pour cent des patients ont encore des
douleurs au 6 e jour. Les rcurrences les plus tendues sont
les plus longues et les plus douloureuses. Elles laissent une
macule rythmateuse persistante 15 20 jours, ou une cicatrice rarement indlbile. Plusieurs pousses successives
peuvent devenir subintrantes avant la gurison, hte naturellement par laciclovir. Rarement lpisode rcurrent
est accompagn de signes gnraux, mais parfois il existe
des nvralgies dans le territoire du trijumeau.
La grande majorit des patients ont deux pousses annuelles, mais 5 10 % dentre eux ont des rcurrences plus
frquentes, plus de 6 pousses par an .
On dcrit des formes abortives, purement rythmateuses,
des formes profuses, un herps gant, des formes ulcreuses, une glossite, une gingivo-stomatite diuse, une
ulcration orale unique aphtode.
Autres formes dherps cutan
Lherps facial dvelopp dans les suites dun resurfaage cutan (dermabrasion mcanique, laser CO 2 ultra pulse, laser
erbium ou peeling moyen et profond) est une complication
survenant dans 5 7 % des cas. Il sagit le plus souvent
dune ractivation HSV1 et un traitement prventif par
aciclovir est prconis la veille de lintervention pour une
 HSV herpes simplex virus

Fig. 31.17

Rcurrence herptique labiale

dure de 14 jours. En eet, lvolution peut savrer svre


sur ce terrain momentanment dbilit par la destruction
de lpiderme et lrosion pidermique, entranant une dpression immunitaire cutane transitoire.
Tous les sites cutans peuvent tre concerns par un herps
localis, pouvant correspondre une primo-infection ou
une rcurrence isole.
Lherps digital (g. 31.18) est une localisation particulire
chez le personnel soignant o il peut tre la consquence
dune transmission par un patient atteint dherps buccal,
en particulier en pratique dentaire, le risque tant maintenant moins lev depuis le respect de rgles dhygine
plus strictes et le port de gants par les dentistes. Inversement, la transmission nosocomiale de lherps partir de
la main dun soignant a t observe et une pidmie de
gingivo-stomatite a mme pu tre identie aux tats-Unis
chez des patients consultant un cabinet dentaire, dont la
source tait une assistante dentaire . Lorigine du panari
herptique peut tre aussi une piqre septique chez une
inrmire ou une couturire. La confusion avec un panari
pyogne peut conduire une intervention chirurgicale intempestive.
Latteinte digitale ne rsume pas cependant lherps de la
main, car les localisations sont pulpaires, pri-unguales,
latro-digitales, mais aussi palmaires et au poignet. HSV1
est isol le plus souvent chez les jeunes de moins de 20 ans,

Coll. D. Bessis

Fig. 31.16

Fig. 31.18

Herps digital

Manifestations cliniques 31-15

Herps oculaire
Cest la premire cause de ccit dorigine infectieuse dans
les pays dvelopps. Environ 300 000 cas dherps oculaire
sont observs chaque anne aux tats-Unis . En France,
on dnombre environ 60 000 cas par an, avec un risque de
rcidive de 20 45 % dans les 2 ans qui suivent le premier
pisode . HSV1 est le plus souvent en cause. Une atteinte
cutane ou labiale est associe latteinte cornenne dans
72 % des cas, ce qui souligne le rle de lauto-inoculation.
Cest un motif frquent de consultation, dautant que les
corticodes locaux frquemment utiliss en ophtalmologie
peuvent aggraver ou dclencher le tableau clinique en labsence de couverture antivirale .
Une krato-conjonctivite herptique est associe une
conjonctivite uni- ou bilatrale qui peut tre folliculaire,
suivie dune adnopathie prtragienne. Le risque de ccit
est d en particulier une atteinte cornenne profonde (kratite stromale) entranant des ulcrations gographiques
de la corne dans les cas svres. Le diagnostic repose sur
lexamen la lampe fente et la prise en charge est de la responsabilit de lophtalmologiste. Un traitement prventif
par aciclovir est prconis en cas de rcurrences frquentes
(trois quatre pisodes par an) ou en cas dexposition un
facteur dclenchant connu (chirurgie oculaire, exposition
aux UV, corticothrapie locale).
Syndrome de Kaposi-Juliusberg (surinfection cutane herptique)
Cest la surinfection herptique dune dermatose prexistante. Le terme d eczma herpeticum nest plus recommand dans la terminologie franaise ; on peut lui prfrer
le terme de surinfection herptique. Cest une surinfection
cutane HSV survenant chez un enfant prsentant une
pousse de dermatite atopique, infection primaire dans
80 % des cas. Le tableau clinique, demble inquitant, dbute par une ruption de vsicules ombiliques, groupes,
dextension progressive une partie du corps (g. 31.19),
 HSV herpes simplex virus

pouvant mme se gnraliser, dans un contexte fbrile


39-40 C avec altration de ltat gnral, adnopathies et
dme facial. Une atteinte oculaire est possible. Lruption
devient pustuleuse et croteuse et ne devra pas tre confondue avec une imptiginisation de leczma. Des complications neurologiques graves (mningo-encphalite), viscrales ou septicmiques sont possibles.
Cette forme dherps cutan semble de plus en plus frquente chez ladulte . Selon une tude rcente, la moiti
des patients taient gs de 15 24 ans, tous atopiques, et
lpisode tait prcd dune pousse dherps oro-facial ou
avait succd un contact avec un proche atteint dherps.
Chez tous les patients, les lsions ont dbut au niveau du
visage pour stendre de faon descendante. La moiti des
patients taient fbriles.
Cette maladie est une indication formelle la mise en route
dun traitement par aciclovir par voie intraveineuse la
dose de 5 mg/kg toutes les 8 heures, chez lenfant comme
chez ladulte dans les formes svres, ou le valaciclovir per
os pendant 10 jours.
Dautres dermatoses peuvent se compliquer de surinfection herptique : maladie de Darier, syndrome de Szary,
dermite sborrhique, imptigo, gale, pemphigus, ichtyose,
brlures. Le diagnostic doit tre envisag devant laggravation ou la rsistance au traitement de toute dermatose
rosive .
Herps gnital
Primo-infection herptique gnitale La primo-infection
correspond un premier contact avec HSV et saccompagne
dune sroconversion. Elle est direncier dune primomanifestation ou premier pisode non primaire, symptomatique ou asymptomatique cause par HSV2 chez un patient
HSV1 sropositif, ou, inversement, cliniquement moins
svre avec une excrtion virale plus courte. Asymptomatique dans 50 90 % des cas, elle peut tre galement totalement mconnue du patient. Une primo-infection symptomatique se manifeste 2 20 jours aprs un premier contact
avec le virus (6 7 jours en moyenne) et atteint galement

Coll. D. Bessis

HSV2 est retrouv chez ladulte et cest la cause de toutes les


rcurrences . Une grande majorit de ces patients avaient
aussi des rcurrences gnitales, mais non simultanes .
Lherps gladiatorum ou herps cutan dius est observ
chez des athltes (lutte, rugby, autres sports de combat rapproch) o le virus est inocul la faveur de traumatismes,
blessures et abrasion cutans exposant au risque dherps
cutan, ou de lsions rosives multiples au site de contact,
pouvant saccompagner de signes gnraux parfois svres
(vre, altration de ltat gnral). Une importante pidmie dherps gladiatorum a eu lieu aux tats-Unis en 1991
chez 60 lutteurs qui ont prsent des lsions multiples la
tte avec une atteinte conjonctivale, aux extrmits et sur
le tronc, accompagnes de signes gnraux .
On citera encore lherps de la joue (inocul par un baiser),
lherps du doigt suc de lenfant, lherps gnital par contamination non sexuelle, les folliculites herptiques, le sycosis herptique (folliculite virale de la barbe) se prsentant
comme des vsiculo-pustules prifolliculaires groupes, rythmateuses, ne rpondant qu une chimiothrapie antivirale .

Fig. 31.19
atopique

Surinfection cutane herptique au cours dune dermatite

31-16 Infections Herpesviridae

Fig. 31.20

Primo-infection herptique vulvaire

 PCR polymerase chain reaction

Coll. D. Bessis

teux, voluant rapidement vers des rosions polycycliques


balano-prputiales avec adnopathies ou vsiculo-pustules
rosives sur le fourreau de la verge (g. 31.21). Une prostatite
ou une infection des glandes sminales est possible.
Dans les deux sexes, une localisation anale ou anorectale
peut entraner une rectite avec anite, en particulier chez
lhomosexuel masculin. Des douleurs anorectales avec tnesme et coulements parfois sanglants peuvent se produire, associs des paresthsies sacres, une rtention
urinaire et des signes dimpuissance tmoignant dune atteinte sacre. Ce sont des complications transitoires. la
rectoscopie, la muqueuse apparat dmatie et ulcre .
Lvolution de la primo-infection herptique se fait vers la
gurison en 1 2 semaines en passant par une phase de
crustation dans les zones cutanes. Une excrtion virale
asymptomatique sur les muqueuses gnitales peut persister jusqu 20 jours aprs lpisode initial, parfois mme
jusqu 3 mois. Cette excrtion virale est observe dans les
deux sexes, mais elle plus aisment identiable chez les
femmes au niveau du col ou de la vulve. On peut retrouver
le virus au niveau de la peau du pnis chez lhomme, au
niveau de lurtre ou de la rgion pri-anale dans les deux
sexes.

Coll. D. Bessis

les deux sexes avec un degr de svrit plus lev chez


la femme. Elle touche essentiellement les adolescents et
les adultes jeunes, mais peut aussi se voir chez la petite
lle ,.
Souvent prcde de prodromes, douleurs, sensations de
brlure, paresthsies, prurit, dysurie, voire dune rtention
urinaire, un coulement urtral ou vsical, la forme la plus
typique ralise chez la femme une vulvovaginite vsiculoulcreuse entranant une gne considrable, touchant la
face interne des grandes et petites lvres (g. 31.20), pouvant gagner la face interne des cuisses et du prine. Les
vsicules vite rodes laissent des ulcrations de quelques
millimtres de diamtre entoures dun halo inammatoire
et dont le fond est recouvert dun enduit blanchtre. Souvent bilatrales, elles peuvent former des ulcrations extensives contour polycycliques. Elles sont accompagnes
dun dme vulvaire avec adnopathies inguinales douloureuses bilatrales. Les signes gnraux sont prsents dans
30 60 % des cas avec vre, myalgies, altration de ltat
gnral, parfois mme des signes mnings (mningite lymphocytaire aigu spontanment rsolutive).
Des formes plus discrtes, attnues ou phmres, typiques
ou atypiques, se traduisent par une simple irritation, une
ssure dun pli, une exulcration vulvaire, un rythme non
spcique, une urtrite avec rosion du mat, une cervicite
ou une proctite isole : le diagnostic repose essentiellement
sur la culture virale et la PCR.
Chez lhomme, la symptomatologie est souvent moins
bruyante, souvent confondue avec un herps rcurrent :
cest un bouquet vsiculo-pustuleux sur fond rythma-

Fig. 31.21

Primo-infection herptique gnitale du fourreau

Herps gnital rcurrent Il survient chez un patient


pralablement infect par HSV2 ou HSV1. La frquence
des pisodes rcurrents est trs variable, parfois rgulire
chez un mme patient. Ces pisodes sont moins frquents
avec HSV1 quavec HSV2. Un herps rcurrent srologiquement dni peut se prsenter comme un premier pisode
clinique, soit chez des patients habituellement asymptomatiques, soit chez des patients chez lesquels le diagnostic
dherps tait compltement ignor. Dix quatre-vingt
pour cent des premiers pisodes cliniques dherps gnital
correspondent en fait une rcurrence . Pour un tiers des
patients, les rcurrences herptiques sont rares (moins de
2 pisodes par an) ; un autre tiers se plaint dau moins deux
rcurrences annuelles et un dernier tiers des patients a plus
de 10 rcurrences annuelles . Cest un srieux handicap
et, pour le couple, le problme tant encore plus complexe
en cas dexcrtion virale asymptomatique ( tre un contaminateur permanent ).
Plusieurs tudes ont tabli limportance du retentissement
de lherps gnital sur la qualit de vie, limpact psychologique et le rle du stress et du niveau anxiogne qui apparaissent comme des facteurs prdictifs des rcurrences
dherps gnital .
En pratique clinique, moins de 10 20 % des rcurrences
dherps gnital sont symptomatiques ; rappelons aussi la
trs grande frquence des excrtions virales asymptomatiques entre les rcurrences cliniques, plus courtes quaprs
une primo-infection mais observes mme en labsence
dantcdents reconnus dherps gnital , cause majeure
dherps nonatal. Lexcrtion virale asymptomatique est
dnie par la frquence intermittente dHSV isol par
culture ou par PCR, partir dun prlvement au niveau
des organes gnitaux ou de la marge anale : aucune lsion
nest alors dcelable lexamen clinique.
Dans la moiti des cas, des prodromes annoncent 24 heures
lavance la rcurrence : hypo-esthsie ou dysesthsie locale avec sensation de cuisson au site ruptif, rarement
accompagne de signes gnraux modrs, cphales, nvralgies de la cuisse, de laine, du prine.
Lruption typique est un bouquet de vsiculo-pustules sur
fond rythmateux voluant vers des rosions ou des ulcrations contour polycyclique avec adnopathies sensibles
(g. 31.22). Le sige est xe pour un mme patient (rgion
gnitale externe, fourreau de la verge, gland, prpuce chez
lhomme, vulve et vagin chez la femme, pubis et anus dans
les deux sexes). Des lsions multiples sont frquentes (40 %
des cas) et des localisations extragnitales sont possibles
(fesses, cuisses, doigts).
Ces formes typiques ne sont pas les plus frquentes ; ce
sont les formes atypiques qui rendent le diagnostic plus difcile et expliquent la grande frquence des pisodes mconnus : formes trs phmres ou trs attnues, simple
ssure gnitale rcidivante ou simple rythme, urtrite
avec rosion du mat, cervicite ou proctite isole.
Certaines formes dherps gnital peuvent tre trs invalidantes : formes ulcreuses, profuses, subintrantes, causant
un handicap psychologique majeur pouvant devenir une vritable maladie du couple, rcidivant rgulirement aprs
 HSV herpes simplex virus PCR polymerase chain reaction VZV virus varicelle-zona

Coll. D. Bessis

Complications 31-17

Fig. 31.22 Herps gnital rcurrent : lsions vsiculeuses base


inammatoire parses du gland et du sillon balanoprputial
les rapports sexuels.
La dure des symptmes (douleurs, brlures, prurit) est
courte (2 5 jours) et celle de la cicatrisation de 5 10 jours.
Le portage viral dure 2 4 jours avec une charge virale
faible. long terme, la frquence des rcurrences dcrot
avec le temps chez 75 % des patients infects par HSV2,
quils aient t ou non traits par aciclovir, do la ncessit
de rvaluer chez les patients ainsi traits lintrt de la
poursuite du traitement .

Complications
Complications neurologiques
Des travaux rcents suggrent que linfection herptique
est une cause majeure de paralysies faciales priphriques
du type Charles Bell ,. Des paralysies faciales priphriques, apparemment essentielles, peuvent donc rpondre,
frquemment semble-t-il, des infections dues aux herpesviridae HSV, mais galement VZV. La mningo-encphalite herptique est la plus frquente des encphalites virales ; elle
entrane le dcs de 70 % des patients en labsence de traitement antiviral, mais laisse des squelles neurologiques
svres chez la plupart des survivants . HSV1 en est la
cause habituelle, faisant suite plus souvent une ractivation qu une primo-infection. Elle survient tout ge avec
un pic de frquence vers 50 ans. Limmunodpression nest
pas un facteur favorisant. On estime quil en survient une
centaine de cas par an en France. Il sagit dune encphalite
focale et ncrosante dont le tableau dbute par de la vre
ou des cphales, puis des signes neurologiques en foyers
temporaux ou temporo-frontaux unilatraux : troubles psychiques, aphasie, hallucinations auditives et olfactives et
crises convulsives voluant rapidement vers un coma profond fbrile. Llectro-encphalogramme est plus prcocement perturb que limagerie par rsonance magntique
(IRM crbrale). La PCR dans le liquide cphalo-rachidien afrme le diagnostic viral. Le traitement par aciclovir, dbut
tt, a amlior le pronostic de faon spectaculaire, orant
ainsi de bonnes chances de gurison .

Fig. 31.24 Papules en cocarde du dos de la main au cours dun


rythme polymorphe rcidivant post-herptique
rythme polymorphe (EP)
Lherps rcurrent est la cause la plus frquente dEP postinfectieux. Cette ruption cutane, ou cutano-muqueuse,
qui touche volontiers ladulte jeune, est prcde de lsions
herptiques dans 65 % des cas, dbutant 7 21 jours aprs
le dbut de la pousse herptique. Lruption est constitue
de maculo-papules rouge fonc de 2 3 cm de diamtre, prenant un aspect en cocarde (g. 31.24), caractristiques des
sites cutans (poignets, mains, cou genoux), pouvant saccompagner dune atteinte muqueuse type dulcrations
conjonctivales, orales (g. 31.25), anales ou gnitales. Ces ulcrations muqueuses sont trs douloureuses, en particulier
dans la bouche et sur les lvres. Lruption dure 1 4 semaines et lvolution long terme, par pousses successives,
rarement subintrantes, souvent fbriles car la rcidive est
possible chaque rcurrence herptique, justie une prophylaxie virale au long cours. Le nombre de pousses dEP
est trs variable dun sujet lautre (de 1 plus de 10 par
an) et chez une mme personne, la survenue dun EP nest
pas constante aprs une recrudescence herptique .
La PCR sur biopsie objective de lADN dHSV dans les lsions cutanes dEP qui peut tre considr comme la consquence dune raction immunitaire mdiation cellulaire

Fig. 31.23 Herps chronique, creusant et ncrotique, chez un patient


immunodprim aprs gree dorgane
 CDC Centers for Diseases Control HSV herpes simplex virus PCR polymerase chain reaction

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

Herps de limmunodprim
Chez les personnes immunodprimes pour gree dorgane
ou de moelle, par chimiothrapie cytotoxique ou au stade
SIDA, lexcrtion orale ou gnitale dHSV est frquente et
banale, mais cette rcurrence peut tre symptomatique,
rvlant un tableau clinique atypique svre extensif ou
particulirement chronique (g. 31.23).
Chez les gres dorgane ou de moelle, lexcrtion virale
asymptomatique atteint 80 % des cas en labsence dune
prophylaxie antivirale . Linfection herptique symptomatique est plus svre, extensive, chronique et multisites.
Une mucite herptique peut se dvelopper, marque par des
ulcrations ncrotiques douloureuses des lvres, de la rgion pribuccale, pouvant stendre la face et la cavit
buccale, rendant toute alimentation impossible.
Lhpatite herptique observe chez des gres dorgane
(foie, rein), se dveloppe en moyenne 18 jours aprs la transplantation et son pronostic est svre avec une mortalit
de 60 % .
Chez les personnes infectes par le VIH, une infection herptique cutane chronique (plus de 1 mois) ou viscrale
(sophagite herptique, infection broncho-pulmonaire)
fait entrer le patient au stade C de la classication Centers
for Diseases Control (CDC), cest--dire au stade SIDA. La rgion anognitale est lective pour des ulcrations cutanomuqueuses chroniques, mais les autres localisations (buccale, linguale, oculaire, cutane) sont concernes.
Lsophagite est la plus frquente des atteintes viscrales,
apparaissant lorsque le taux de CD4 est infrieur 50
par ml. Rvle par une dysphagie, des douleurs thoraciques, des vomissements, une hmorragie digestive, de la
vre, elle est conrme par une broscopie sophagienne
qui montre des ulcrations pseudomembraneuses ou des
lsions vsiculeuses qui seront biopsies et prleves pour
conrmation virale.
Une pneumopathie bilatrale peut aussi sobserver dans le
cadre dune atteinte multiviscrale (rein, foie, surrnales)
ou mningo-encphalique, mais ces cas sont devenus exceptionnels .

Coll. D. Bessis

31-18 Infections Herpesviridae

Fig. 31.25

Ulcrations labiales au cours dun rythme polymorphe

Traitement 31-19
dirige contre lADN polymrase virale contenu dans les
kratinocytes .
Herps nonatal
Cest une forme rare et grave dinfection herptique touchant 5 nouveau-ns sur 10 000 et qui rsulte le plus souvent dune infection gnitale HSV1 ou HSV2 maternelle .
Il ny a pas chez le nouveau-n dinfection asymptomatique. Lherps nonatal est localis la peau, aux yeux, la
bouche, dans 25 % des cas : cest la forme la moins svre,
dont la mortalit est exceptionnelle mais qui peut saccompagner dans 30 % des cas de complications neurologiques,
malgr le traitement antiviral.
Un tableau clinique beaucoup plus svre est celui de la
mningo-encphalite herptique (45 % des cas) qui se traduit par de la vre, des convulsions, un coma, ainsi que
par des signes oculaires et cutano-muqueux. Le liquide
cphalo-rachidien rvle la prsence de lymphocytes (50
100 par ml) avec protinorachie et baisse du glucose.
Un tableau encore plus svre est celui dun herps viscral dissmin et septicmique avec hpatite ictrique ncrosante, purpura, hmorragies, pneumonie et atteinte crbromninge. Spontanment la mortalit de ces deux
formes est de 50 %, avec de lourdes squelles neuropsychiques touchant la moiti des survivants. La PCR applique aux prlvements biologiques (sang, LCR) est dune
aide considrable au diagnostic des infections herptiques
nonatales .
La prvention repose sur lvaluation du risque, la dcision
de la csarienne et ladministration daciclovir.

Diagnostic biologique
Le diagnostic biologique de lherps permet de conrmer
linfection virale dans les indications suivantes : lsions cutanes muqueuses atypiques, formes graves et rsistantes
au traitement, encphalite aigu post-natale, hpatite herptique, herps nonatal, excrtion asymptomatique .
Le cytodiagnostic sur frottis et la biopsie cutane sont des
examens simples et rapides, mais non pathognomoniques
(mmes aspects dans la varicelle et le zona). On observe
un eet cytopathogne caractris par la prsence de kratinocytes ballonnisants avec bourgeonnement nuclaire.
On peut raliser un immunocytodiagnostic par immunouoresence ou immunoproxydase ou la dtection dantignes
par technique Elisa laide danticorps monoclonaux spciques. Ces techniques sappliquent des lsions cutanomuqueuses et ont lavantage dune excution rapide, mais
leur spcicit fait parfois dfaut.
Lisolement du virus par inoculation des cellules en
culture in vitro est la technique de rfrence apportant la certitude du diagnostic. Le produit du prlvement (produit de
raclage de vsicules cutano-muqueuses, salive, scrtions
pharynges, gnitales, larmes, LCR, sang, urine) doit tre
port au laboratoire (dans un milieu de transport adapt
aux produits lsionnels et couvillonnage + 4 C) dans
un dlai nexcdant pas 4 heures. Un eet cytopathogne
vocateur est observ en 1 ou 2 jours ; en cas dexcrtion
 HSV herpes simplex virus PCR polymerase chain reaction

Traitement de la primo-infection herptique


Indiqu dans tous les cas. Rduit la svrit des s. cliniques et la dure
dexcution. Nempche pas la survenue des rcurrences.
Adulte
aciclovir comprim 200 mg 5 10 j
Enfants < 2 ans
aciclovir comprim 250 mg/m 2/8 h 10 j
Formes svres
aciclovir IV 5 mg/kg/8 h 8 j
valaciclovir Zelitrex comprim 500 mg 2/j 10 j
famciclovir Oravir comprim 250 mg 3/j 10 j

31.C
asymptomatique, le dlai est de 4 5 jours, mais raccourci
si on dtecte des antignes viraux par immunomarquage
de la culture cellulaire inocule. Lisolement du virus (virions infectieux) est indispensable pour dterminer leur
sensibilit aux antiviraux .
La polymerase chain reaction (PCR) fait appel lamplication des squences dADN viral, permettant la dtection
du virus en trs faible quantit dans un tissu, mais elle
ne signie pas que le prlvement contient du virus infectieux. Elle est plus sensible que lisolement en culture et
cest la mthode de choix dans le diagnostic de la mningoencphalite herptique (biopsie crbrale, LCR).
La srologie herptique spcique de type par les techniques
dElisa et de Western-Blot permet la dtection danticorps
dirigs contre des glycoprotines de surface spciques
dHSV1 ou dHSV2. Ces techniques permettent la ralisation dtudes sropidmiologiques qui ont fait largement
progresser les connaissances pidmiologiques de linfection herptique . Leur spcicit est telle que la dcouverte dune sropositivit HSV2 est synonyme dinfection
herptique, en particulier gnitale, toujours susceptible de
ractivation .
En pratique clinique, les indications sont dnir. La sropositivit HSV1 ou HSV2 marqueur dune infection latente
peut se rvler utile dans certaines formes atypiques dherps (culture virale ngative). La srologie HSV2 peut aussi
apporter des renseignements utiles chez des couples srologiquement discordants et chez la femme enceinte, pour
apprcier au mieux les risques dherps nonatal .

Traitement ,
La dcouverte de lactivit anti-herptique de laciclovir
date de 1977 (G. B. Elion et G. Hitchings, prix Nobel 1988).
Lacycloguanosine, analogue nuclosidique original, est le
prototype de la molcule antivirale ecace spcique et
peu toxique. Une mta-analyse de 30 essais randomiss versus placebo (3 364 patients) vient de conrmer lecacit
clinique de cette molcule, labsence deets secondaires
et de rsistances acquises chez limmunocomptent. Le bnce de laciclovir excde largement les risques dans tous
les cas de gure cliniques. De plus, laciclovir amliore la
qualit de vie des patients ayant un herps rcurrent.

31-20 Infections Herpesviridae


Primo-infection herptique
Le traitement de linfection herptique primaire orale ou
gnitale repose sur laciclovir par voie gnrale (encadr 31.C) :
aciclovir 1 g/j en 5 prises pendant 5 10 jours selon la svrit du tableau clinique. Les cas les plus svres seront traits demble par la voie intraveineuse la dose de 5 mg/kg
toutes les 8 heures, poursuivi par voie orale par valaciclovir
(Zlitrex) la dose de 500 mg 2 fois/j pendant 5 jours.
Chez lenfant de moins de 2 ans, la posologie est ajuste
en fonction de la surface corporelle : 250 mg/m 2 toutes les
8 heures. Une suspension buvable daciclovir est prconise
chez lenfant de moins de 6 ans. Le valaciclovir (Zlitrex
comprims 500 mg) a lavantage dune posologie rduite
pour une mme ecacit en raison dune biodisponibilit
accrue. Le famciclovir (Oravir comprims 250 mg 3 fois/j)
a une ecacit comparable mais na pas lAMM dans cette
indication.
Ladjonction dun traitement local na pas dintrt dmontr. Les signes cliniques rgressent rapidement ds linstauration du traitement et lvolution est considrablement
raccourcie.
Le traitement vite les complications mais ne prvient pas
la survenue ultrieure de rcurrences, quelle que soit la prcocit de la mise en uvre. Une tude a montr une rduction de 90 % de lexcrtion virale asymptomatique dans tous
les sites anatomiques et chez tous les patients de ltude .
Par ailleurs, un travail rcent vient de dmontrer quune
prise quotidienne de valaciclovir est capable de rduire la
transmission dHSV2 entre couples srologiquement discordants, en relation monogame .
Herps rcurrent
Traitement curatif Le traitement oral par aciclovir ou valaciclovir nest indiqu que dans les formes svres dherps
rcurrent oral ou gnital, par aciclovir la dose de 200 mg
5 fois/jour pendant 5 jours ou de valaciclovir 500 mg, 2 comprims par jour pendant 5 jours (encadr 31.D). Le bnce
thrapeutique est limit puisquil ne fait que rduire de 1
2 jours la dure dvolution de lherps gnital. On recommande donc ce traitement dans les formes entranant une

Traitement de lherps gnital et orolabial rcurrent


Recommand en cas de gne importante et/ou en cas de risque de contagion.
aciclovir comprim 200 mg 5/j 5 j
valaciclovir Zelitrex comprim 500 mg 2/j 5 j
Traitement prophylactique de lherps gnital et
orolabial rcurrent
Recommand si plus de 6 rcurrences par an ; rduction des rcurrences
de 80 %. Prvention des rcurrences de 25 30 %.
aciclovir comprim 400 mg 2/j
valaciclovir Zelitrex comprim 500 mg 1/j. Rvaluation 1 an
(Confrence de consensus 2001)

31.D
 AMM autorisation de mise sur le march HSV herpes simplex virus

gne importante et en cas de risque de contagion .


Traitement local Le traitement local par topiques antiviraux peut tre propos dans les formes peu svres et
peu frquentes dherps oro-labial ; ils raccourcissent lgrement lvolution : ibacitabine (Cutherps), aciclovir gel
raison de 4 6 applications par jour ds les premiers
symptmes. Aucun traitement local na fait la preuve de
son ecacit ou de son intrt dans lherps gnital.
Traitement prophylactique
Laciclovir la dose de
400 mg 2 fois/jour a t valu positivement dans lherps
oro-labial (non induit par le soleil) puisquil rduit la frquence des rcurrences mais a un eet suspensif. Il est
indiqu en cas de rcurrences frquentes (au moins 6 rcurrences annuelles) ou de retentissement socio-professionnel.
Une valuation doit tre eectue tous les 6 12 mois.
Dans lherps solaire, il ny a pas dAMM dans cette indication et il est conseill dutiliser des photoprotecteurs.
Laciclovir, le valaciclovir, le famciclovir par voie orale ont
prouv leur ecacit dans la prvention des rcurrences
herptiques gnitales. Toutes les tudes conrment la remarquable ecacit de laciclovir en traitement continu
prventif chez la femme comme chez lhomme, la dose
de 400 mg 2 fois/j : il retarde les rcurrences et diminue le
nombre des rcurrences sans les abolir totalement. Il prvient les rcidives 3 5 ans chez 25 30 % des patients .
Le traitement amliore aussi ltat psychologique des malades en diminuant lanxit et les signes de dpression . Il
diminue galement le portage viral asymptomatique chez
les femmes atteintes dherps gnital rcurrent et peut
contribuer la prvention de la transmission ,. Le valaciclovir est prescrit la dose quotidienne de 500 mg (Zlitrex
1 comprim/j) et le famciclovir la dose de 250 mg 3 fois/j,
mais ce dernier na pas dAMM dans cette indication en
France.
Herps de limmunodprim
Le traitement curatif de lherps cutano-muqueux de limmunodprim ncessite la voie veineuse dans les formes
svres : aciclovir 250 mg/m 2 toutes les 8 heures chez lenfant ou 10 mg/kg toutes les 8 heures chez ladulte. Ces doses
sont doubles en cas de mningo-encphalite herptique.
Ce traitement rduit lincidence des infections symptomatiques, en particulier dans lhpatite herptique et acclre
la gurison des lsions cutano-muqueuses .
Chez les gres dorgane, en particulier les gres de moelle,
un traitement prventif systmatique est la rgle et son efcacit a fait pratiquement disparatre les manifestations
cliniques. Le traitement est donn ds la gree pour une
dure minimale de 2 3 mois jusqu la reconstitution immunitaire. Laciclovir est administr par voie intraveineuse
pendant les 3 premires semaines (5 mg/kg 2 fois/j chez
ladulte, 250 mg/m 2 2 fois/j chez lenfant), puis per os la
dose de 200 mg 4 fois/j. En cas dinsusance rnale, la dose
est adapte la clairance de la cratinine. Le valaciclovir a
la mme ecacit.
La plupart des souches virales rsistantes sont observes
chez les immunodprims, le mcanisme de cette rsistante tant d le plus souvent une rduction ou une
perte de lactivit de la thymidine-kinase virale. Elles sont

Virus EBV : structure, cycle viral et physiopathologie de linfection 31-21


isoles chez 5 7 % des patients immunodprims, quils
soient gres ou infects par le VIH au stade SIDA. Le traitement alternatif repose sur des agents antiviraux qui ne
requirent pas lactivation de la thymidine-kinase pour tre
actifs. Cest le foscarnet (Foscavir), un inhibiteur de la polymrase virale ecace la dose de 60 mg/kg par 8 heures.
Dans les cas plus rares de rsistance ces deux antiviraux,
le cidofovir (Vistide) peut tre propos la dose 5 mg/kg
de poids en perfusion une fois/semaine. La toxicit rnale
de ces deux substances impose une surveillance attentive
de la fonction rnale.
Herps nonatal
Lherps nonatal est une urgence thrapeutique, mme
dans sa forme localise, en raison de la frquence, de la
rapidit et de la gravit dune dissmination secondaire. Le
traitement doit tre mis en route sans attendre les rsultats des prlvements virologiques. La dose recommande
daciclovir par voie intraveineuse est de 20 mg/kg toutes les
8 heures pendant 21 jours pour les formes neurologiques et
dissmines, 14 jours pour les formes localises . Malgr
cela, la mortalit reste de 61 % dans les formes dissmines et de 14 % dans les formes neurologiques. Un traitement prventif est propos chez le nouveau-n qui prsente
une mningite ou une mningo-encphalite dallure virale,
lorsque le pre ou la mre ont des antcdents dherps gnital ou oro-labial, avec une posologie recommande pour
le traitement curatif. Ce traitement prsomptif est interrompu si lvolution et les rsultats virologiques inrment
le diagnostic .
Lutilisation de laciclovir ou du valaciclovir est galement
prconise chez la femme enceinte, dans certaines indications. En cas de primo-infection ou dinfection initialement
primaire, survenant pendant le mois qui prcde laccouchement, laciclovir est prescrit la dose de 200 mg 5 fois/j per
os jusqu laccouchement. Ce traitement diminue le taux
de csariennes et le nombre de rcurrences au moment de
laccouchement .
La csarienne est indique dans tous les cas o il existe des
lsions herptiques pendant le travail, quil sagisse dune
primo-infection ou dune rcurrence. Elle sera discute en
labsence de lsions herptiques sil ny a pas eu de traitement antiviral de lpisode primaire survenu au cours du
dernier mois. Laccouchement par voie basse est autoris
si cet pisode primaire a t trait par aciclovir ou sil date
de plus dun mois.
Une rcurrence herptique pendant la grossesse sera traite par aciclovir selon les modalits habituelles. La csarienne est recommande en cas de lsions herptiques au
moment du travail et sera discute si le dbut de lpisode
remonte moins dune semaine. Laccouchement par voie
basse est autoris si la rcurrence date de plus de 7 jours .
Rappelons que le traitement par aciclovir au cours de la grossesse na entran aucun eet malformatif ou fto-toxique,
selon lanalyse dun millier de grossesses exposes. Labsence de risque nest pas prouve cependant et la prudence
reste ncessaire. Dans toutes les situations de grossesse
expose, les examens virologiques constituent une aide

la dcision (culture virale et/ou dtection dantignes). En


cas dantcdents dherps gnital avant ou aprs la grossesse, un prlvement systmatique pour culture au niveau
de lendocol est conseill lentre au travail.
Rappelons enn quil ny a plus dintrt raliser une csarienne, quelle que soit la situation clinique, si la rupture
des membranes a eu lieu depuis plus de 6 heures. Des prlvements oculaires et pharyngs seront raliss chez le
nouveau-n si la mre prsente lors du travail des lsions
vocatrices dherps. Les traitements locaux nont pas apport la preuve de leur utilit clinique au cours de la grossesse.

Infections virus Epstein-Barr


e virus Epstein-Barr (EBV), de la famille des Herpesviridae, infecte 95 % de la population mondiale. La primoinfection, lorsquelle est symptomatique, se manifeste par
une mononuclose infectieuse. EBV a un tropisme particulier pour les lymphocytes, car il tablit une infection latente,
ce qui le conduit tre associ diverses pathologies ou
prolifrations lymphodes, comme le lymphome de Burkitt
des Africains, partir duquel il a t isol pour la premire
fois . Il est associ galement dirents lymphomes non
hodgkiniens, se manifestant notamment au cours de linfection par le VIH. Il a aussi la capacit dinfecter les cellules
pithliales (kratinocytes, pithlium oro-pharyng) et il
intervient dans le dveloppement de carcinomes du nasopharynx. Il est enn lorigine de diverses manifestations
cutano-muqueuses chez limmunocomptent comme chez
limmunodprim. Il nexiste pas, lheure actuelle, de traitement antiviral spcique de lEBV .

Virus EBV : structure, cycle viral


et physiopathologie de linfection
LEBV appartient la famille des Herpesviridae, sous-famille
des gamma-Herpesviridae, genre lymphocryptovirus (voir
tableau 31.1). Le virion mesure environ 200 nm de diamtre et
il est constitu dune enveloppe spare de la capside icosadrique par le tgument. Le gnome de lEBV est constitu
dun ADN linaire bicatnaire.
Au cours de la primo-infection qui a lieu habituellement par
voie respiratoire (gouttelettes de salive), beaucoup plus
rarement par voie sanguine ou par voie gnitale, le virus atteint les lymphocytes B directement ou aprs avoir travers
le tissu pithlial amygdalien. Le virus peut alors se dissminer dans le systme lymphode par les lymphocytes B
infects, sans virmie. Ces lymphocytes B prolifrent et
produisent des virus qui en infectent dautres .
Pour pntrer dans la cellule, lEBV se xe sur la membrane
cellulaire par interaction entre la glycoprotine virale denveloppe gp 350/220 et la molcule CD 21, rcepteur des
fractions C3 du complment prsent sur les lymphocytes B
et T, ainsi que sur les cellules pithliales.

31-22 Infections Herpesviridae


Dans les cellules pithliales, le virus EBV peut se rpliquer
en entranant la mort cellulaire et en librant des virions
(cycle lytique). Aprs pntration du virus dans les lymphocytes B, le gnome linaire se circularise et reste dans la cellule immortalise sous forme pisomale. La phase de latence
ainsi tablie est caractrise par la production de 10 protines de latence et de deux ARN non codants. Parmi ces
protines, certaines (EBNA 1, 2, 3, LMP1) sont ncessaires
limmortalisation et la transformation des lymphocytes
et des cellules pithliales . Plusieurs types de latence (I, II,
III) sont dcrits et caractrisent les dirents lymphomes
EBV induits. La latence de type 0, dnie in vivo chez le
sujet sropositif, correspond lexpression de la seule protine LMP2A. Au sein des organes lymphodes secondaires
peut se produire une prolifration lymphode B en phase de
latence de type III, associe une rplication virale. Chez le
sujet immunocomptent, la raction immunitaire cellulaire
contrle cette prolifration, tandis quune excrtion virale
asymptomatique peut se manifester . Le rle de limmunit cellulaire est donc primordial et fait intervenir les cellules NK et les lymphocytes T cytotoxiques (CD8 +, CD4 +)
dirigs contre le virus EBV (grands lymphocytes atypiques
du syndrome mononuclosique). La raction humorale se
traduit par lapparition danticorps dirigs contre les protines de lenveloppe (gp 85 et gp 350/220), de la capside
(anticorps anti-VCA), et des gnes prcoces (anticorps antiZEBRA, anti-EA). Ensuite apparaissent les anticorps antiEBNA dirigs contre les protines de la phase de latence.
Les examens srologiques consistent en la recherche danticorps spciques EBV : IgG anti-VCA qui persistent toute la
vie, IgM anti-VCA qui dtectent une infection EBV rcente
(test dimmunouorescence). La recherche des anticorps
anti-EBNA est plus tardive, pendant la convalescence et
ceux-ci persistent toute la vie.

tiellement par la salive (baisers) et le sujet infect excrte


du virus pendant plusieurs mois aprs la primo-infection.
Dautres modes de transmission sont possibles : transfusion sanguine, gree tissulaire ou dorgane.

Manifestations cliniques
Linfection EBV du sujet immunocomptent se traduit le
plus souvent par une sroconversion asymptomatique ou
une maladie aigu bnigne, la mononuclose infectieuse,
qui est opposer celle du sujet immunodprim (infections, rinfections) dont la morbidit et la mortalit sont
leves. Les pathologies tumorales lies lEBV sortent du
cadre de ce chapitre.
Primo-infection EBV du sujet immunocomptent : mononuclose
infectieuse (MNI)
Elle survient essentiellement chez ladolescent et ladulte
jeune et se caractrise par la triade vre, angine, polyadnopathies. Prsente dans 90 % des cas, la vre persiste en
moyenne 10 15 jours et saccompagne dune angine rouge
ou fausse membrane, dadnopathies cervicales et gnralises, dune splnomgalie et dasthnie intense. Une
ruption cutane sous la forme dun exanthme maculopapuleux dissmin survient dans 10 20 % des MNI. Il est
quasi constant (90 % des cas) chez les sujets traits par am-

pidmiologie

Fig. 31.26 Exanthme maculopapuleux de la face antrieure du thorax


survenant au deuxime jour aprs la prise dampicilline au cours dune
primo-infection EBV

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

Quatre-vingt-dix 95 % de la population adulte des pays


occidentaux possdent des anticorps anti-EBV , la sroconversion ayant lieu avant lge de 5 ans (50 %), puis entre
10 et 20 ans. EBV est un virus fragile qui se transmet essen-

Fig. 31.27

Ulcrations aigus vulvaires de Lipschtz

Coll. D. Bessis

Diagnostic biologique de linfection EBV 31-23

Fig. 31.28 Lsions leucokratosiques du bord latral de la langue au


cours dune leucoplasie orale chevelue
picilline (g. 31.26), dont le rle dclenchant nest toujours
pas expliqu . Sur le plan hmatologique existe un syndrome mononuclosique dans 70 % des cas avec hyperlymphocytose et prsence de grands lymphocytes atypiques
et hyperbasophiles (30 % des lymphocytes). Ce sont des
lymphocytes T CD8 + activs. Laugmentation des transaminases signe la cytolyse hpatique constante. Lvolution se
fait vers la gurison en 15 20 j avec asthnie persistante.
Des complications peuvent tre observes : purpura thrombopnique, rupture splnique, mningite, encphalite, syndrome de Guillain-Barr, paralysie faciale, pricardite, myocardite, ulcrations sophagiennes, syndrome dactivation
macrophagique avec exanthme transitoire .
Autres manifestations cutano-muqueuses
Une infection EBV peut se manifester chez lenfant dans
un tableau associant une vre, un nanthme et un exanthme papulo-vsiculeux ou papuleux des faces dextension
des membres, des fesses, du visage, caractrisant lacrosyndrome de Gianotti-Crosti dont lEBV serait une tiologie
frquente aux tats-Unis .
Dautres tableaux dermatologiques ont t trouvs associs une infection EBV : un syndrome ruptif papuleux
ou purpurique en gants et chaussettes habituellement
caus par un parvovirus B19 serait d EBV dans 28 % des
cas . EBV pourrait tre aussi lun des agents tiologiques
du syndrome de Kawasaki. On a dcrit galement des ruptions urticariennes avec cryoglobulinmie, des rythmes
polymorphes, des granulomes annulaires dissmins, des
rythmes annulaires centrifuges . Des ulcrations gnitales type dulcrations aigus de la vulve de Lipschtz
(g. 31.27) chez les adolescentes sont dcrites au cours dune
sroconversion EBV - avec PCR et culture positive pour
EBV dans les ulcrations. La gurison est obtenue en deux
semaines sans rcidive.
Infection EBV post-primaire
Des exanthmes maculo-papuleux sont dcrits chez des
patients immunodprims, associs une ractivation de
linfection EBV (srologie spcique).
 PCR polymerase chain reaction

La leucoplasie orale chevelue (LOC) initialement dcrite chez


les patients immunodprims infects par le VIH, est galement documente chez des gres dorgane (immunosuppression iatrogne) et rarement chez limmunocomptent -. Il sagit dune infection pithliale de la muqueuse linguale o la dtection dEBV est associe une
immunodpression svre. Sa prvalence au cours du SIDA
est de 15 20 %, taux considrablement rduit avec les
trithrapies antirtrovirales. Elle est caractrise cliniquement par des lsions leucokratosiques stries transversalement et ondules, le long des bords latraux (g. 31.28),
dbordant parfois sur le dos de la langue o elles forment
des plaques blanchtres. Elle peut tre associe une candidose orale pseudo-membraneuse. Lexamen histopathologique montre une hyperacanthose avec parakratose et des
kratinocytes ballonniss (dirents des kolocytes HPV
induits). Au microscope lectronique peuvent tre observes des particules virales encapsules de 240 nm. EBVDNA est dtect par hybridation in situ ou PCR dans le
noyau des kratinocytes. Lvolution est uctuante, faite
de rmissions et de rcidives, lies ltat immunitaire des
patients.

Diagnostic biologique de linfection EBV


Srologie non spcique
Elle recherche des anticorps de type IgM produits par stimulation polyclonale des lymphocytes B secondaire linfection par EBV ; prsents dans 70 80 % des cas de MNI de
ladolescent, ils disparaissent en quelques mois. La raction
de Paul-Bunnel-Davidson est une mthode dhmagglutination ; il existe aussi un MNI-test sur lame.
Srologie spcique
Par des techniques dimmunouorescence et immunoenzymatique, on recherche des anticorps anti-VCA et antiEA (antignes prcoces), tous deux produits par les antignes du cycle lytique, tmoin dune infection rplicative.
Les anticorps anti-EBNA sont produits par les antignes
de latence. Un grand nombre de trousses commercialises
sont disponibles pour des examens de routine.
Immunohistochimie
Le diagnostic dinfection EBV peut se faire par immunohistochimie grce des anticorps monoclonaux correspondant diverses protines (antignes de latence, antignes
du cycle lytique), permettant de prciser dans les tissus
pathologiques le type I, II ou III de latence , en particulier
dans les syndromes lymphoprolifratifs.
Biologie molculaire
Par hybridation in situ, on met en vidence soit lADN viral,
soit les transcrits EBER exprims en phase de latence.
La PCR est une alternative lisolement viral en culture
cellulaire avec des mthodes permettant une semi-quantication de la charge virale, encore en dveloppement.

31-24 Infections Herpesviridae

Infections cytomgalovirus
es cytomgalovirus (CMV) font partie de la famille des
Herpesviridae, classs avec le HHV6 et HHV7 dans la
sous-famille des bta-herpesviridae (voir tableau 31.1). Ubiquitaires, ils touchent une large proportion des populations
puisque plus de 80 % des adultes sont sropositifs. Peu
pathognes chez lhte immunocomptent, les manifestations cliniques des infections CMV sont conditionnes
par ltat des dfenses immunitaires et sont gnralement
svres chez les sujets immunodprims et chez le ftus
ou le nouveau-n. Les manifestations dermatologiques ne
sont pas habituelles mais, lorsquelles sont prsentes, en
particulier chez limmunodprim, elles sont trs diverses
et napparaissent pas susamment spciques au dermatologue pour permettre un diagnostic clinique. Le diagnostic
positif repose sur lhistologie et la biologie, en particulier
la dtection directe de lantigne viral dans les leucocytes
priphriques (antignmie pp65) .
Des traitements antiviraux ecaces et des stratgies de prvention ont profondment transform lvolution clinique
de linfection chez les immunodprims .

Virus CMV : structure, cycle viral, transmission


et pidmiologie
La structure du CMV, qui mesure 150 200 nm de diamtre,
est similaire celle des autres membres de la famille des
herpesviridae. Le gnome est une molcule dADN linaire bicatnaire enroule autour dun noyau de protines ou core,
entour dune capside icosadrique comportant 162 capsomres, constitue de protines dont la protine majeure
de 150 kDa (pUL86) et mineure de 34 kDa (pUL46). Lenveloppe, drive des membranes cytoplasmiques, porte sa
surface des protines virales. Entre la capside et lenveloppe,
le tgument ou matrice est constitu dau moins sept protines dont six sont phosphoryles. Le virion comporte au
total 35 40 protines structurales auxquelles sajoutent
des protines cellulaires .
Lhomme est le seul rservoir de virus du CMV humain et le
virus na de cycle complet que dans les cellules dorigine humaine : le broblaste humain en culture est la cible de choix
pour ltude de la multiplication virale et le diagnostic. La
rplication virale se traduit par un eet cytopathogne caractristique : grosse inclusion intranuclaire et inclusions
cytoplasmiques multiples dans une varit de types cellulaires in vivo.
Infection primaire
Au cours de linfection primaire, lacquisition du virus
par voie respiratoire, sexuelle, sanguine ou maternoftale (transplacentaire, intra-utrine) est suivie dune phase
de dissmination sanguine transitoire permettant au virus datteindre des organes et cellules cibles : glandes salivaires, reins, leucocytes, cellules endothliales et broblastes, sites majeurs de prolifration des CMV. Les cellules
endothliales infectes, capables de rpliquer abondam IST infections sexuellement transmissibles

ment le virus, constituent linterface entre les dirents


organes et la circulation sanguine. Elles transmettent le
virus aux polynuclaires (o la protine pp65 se localise
dans le noyau) et aux monocytes circulants, eux-mmes
capables de rpliquer le virus lors de leur direnciation
en macrophages .
Aprs la primo-infection, le virus persiste dans lorganisme
ltat latent, notamment dans les cellules endothliales,
les progniteurs mdullaires et les monocytes circulants,
ainsi que dans de nombreux tissus (cellules endothliales,
broblastes et cellules musculaires lisses). Une excrtion
virale prolonge peut se produire aprs linfection primaire,
pouvant persister des annes, quelle que soit linfection
congnitale, prinatale ou post-natale . Cette excrtion
prolonge, qui traduit une ractivation virale asymptomatique, est source de contamination et joue un rle pidmiologique certain. Elle se traduit par une virmie rsultant
dune rplication virale dans le tractus gnito-urinaire, une
excrtion mammaire (transmission par le lait), salivaire
et une excrtion gnitale dans les scrtions cervicales et
le sperme (transmission sexuelle). Le taux de scrtions
cervicales chez la femme enceinte ou chez les consultants
de IST varie selon les tudes de 3 35 % . Linfection
CMV est donc aussi une infection sexuellement transmissible avec les mmes facteurs de risque sexuels . Quatrevingt-dix 100 % de la population pourraient tre ainsi
contamins pendant lenfance . En France, le taux de sropositivit CMV est infrieur 50 %. Dans les pays en voie
de dveloppement, le pourcentage de sropositivit CMV
peut atteindre 90 100 %. Le virus latent, hberg par les
leucocytes prsents dans les produits sanguins labiles et
les cellules des tissus gres, est responsable de linfection
ou de la rinfection du receveur. La transmission verticale
touche environ 1 % des nouveau-ns et ainsi, linfection
CMV est la plus frquente des infections congnitales dans
le monde . Le taux de transmissions a t valu de 31
50 % en cas de primo-infection de la mre et moins de 5 %
au cours des infections secondaires.
Ractivation des CMV
La ractivation avec infection productive (infection secondaire) se produit surtout lors des tats dimmunodpression ou de stimulation immunitaire allognique. Deux tiers
des patients gres dorganes ont des signes dinfection
CMV , quil sagisse de grees de rein, cur, poumon ou
pancras. Chez les gres de moelle, linfection CMV cause
les taux de morbidit et de mortalit les plus levs, environ 50 % de ces patients dveloppant une infection CMV.
Les principaux facteurs de risque sont une sropositivit
CMV pralable du receveur et/ou du donneur et la survenue
dune GVH. La majorit des infections CMV des gres rnaux provient dune rinfection par une souche transmise
par lorgane gre.
Patients atteints du SIDA
Ils excrtent souvent du CMV dans des sites multiples,
comme dailleurs les patients transplants dorganes .
Chez les patients infects par le VIH, la prvalence de lin-

Manifestations cliniques 31-25


fection CMV est trs leve : une sropositivit CMV est
observe chez 90 % des homosexuels amricains et chez
100 % de ceux ayant un SIDA. Les taux dexcrtions du CMV
(urine, gorge, sang, sperme) augmentent avec la svrit
de la dpression immunitaire lie au VIH . Les infections
CMV contribuent largement, directement ou indirectement, la morbidit et la mortalit chez les patients ayant
un SIDA.

Infection chez le sujet immunocomptent


Linfection est asymptomatique dans 90 % des cas et elle
est bien tolre lorsquelle est symptomatique.
La primo-infection CMV du sujet (non immunodprim) (adulte,
enfant), aprs une incubation de 30 jours, associe une
vre 39 C souvent prolonge (3 semaines), des myalgies avec arthralgies (60 % des cas), des cphales, une angine (40 %), une splnomgalie (40 %), des adnopathies
supercielles et plus rarement une hpatomgalie. Le syndrome mononuclosique avec hyperlymphocytose et lymphocytes atypiques (grandes cellules mononucles au cytoplasme hyperbasophile, 10 15 % des cellules), est presque
constant. Une lvation modre des transaminases est habituelle, de mme quune thrombopnie. Des anomalies
immunologiques sont assez souvent observes, comme
la prsence dun facteur rhumatode, dune hypergammaglobulinmie, de cryoglobuline, dagglutinines froides et
de facteurs antinuclaires (ANA). Le tableau clinique ressemble une mononuclose virus Epstein-Barr (EBV)
mais la symptomatologie est moins svre . Une ruption cutane est note dans 30 % des cas, gnralise ou
localise aux membres, type drythme maculeux, urticarien ou maculo-papuleux, morbilliforme, dbutant au
tronc (g. 31.29), puis stendant aux membres avec respect
des paumes et des plantes. Lruption peut tre purpurique
lorsque la thrombopnie est franche. Chez lenfant, le tableau peut-tre celui dune acrodermatite papuleuse de Gianotti et Crosti avec adnopathies supercielles et hpatite
anictrique . La prise dampicilline, comme dans la mononuclose EBV, rend quasi constante lruption cutane
morbilliforme dont lincidence augmente avec la dure du
traitement . Elle ne se reproduit pas lors de la prise isole
de lantibiotique.
Dautres formes druption cutane ont t dcrites : ruptions vsiculo-bulleuses, vasculite avec livdo, nodules et
lsions ncrotiques, quelques observations isoles de PAN,
drythme noueux, de syndrome de Sweet, drythme
polymorphe.
Les complications (hpatite aigu, mningo-encphalite,
polyradiculonvrite de Guillain-Barr, pneumopathie) sont
rares. Le tractus digestif est aussi un site majeur de linfection CMV se caractrisant par des ulcrations sophagiennes et des ulcrations coliques. Rtinite, conjonctivite,
pricardite et myocardite sont aussi des complications observes au cours des infections CMV.
Chez lenfant de moins de 4 ans, latteinte pulmonaire domine avec bronchite et pneumonie et une toux persistant
 PAN priartrite noueuse

Coll. D. Bessis

Manifestations cliniques

Fig. 31.29 Exanthme maculopapuleux du tronc au cours dune


primo-infection tardive cytomgalovirus
plusieurs mois.
Le syndrome CMV post-transfusionnel se traduit par un syndrome mononuclosique. Linfection est cause par les
leucocytes priphriques infects par le CMV ltat latent. Chez le sujet immunocomptent, linfection primaire
ou secondaire (ractivation, rinfection) est gnralement
asymptomatique .
Infection congnitale
Linfection CMV congnitale (maladies des inclusions cytomgaliques) est rare, son incidence tant de 0,5 2 % des
nouveau-ns. Linfection de la mre passe gnralement inaperue. Linfection du ftus ou du nouveau-n est le plus
souvent asymptomatique. Lchographie du ftus met en
vidence des signes de ftopathie dans 5 15 % des cas :
retard de croissance in utero, oligoamnios ou anasarque ftoplacentaire, microcphalie, panchement pricardique,
calcications paraventriculaires, intrahpatiques. la naissance, des anomalies sont prsentes chez 10 % des nouveauns infects. Linfection CMV gnralise est exceptionnelle (1-5 cas pour 10 000 naissances), mais svre avec
ictre, purpura, hpatosplnomgalie, pneumonie, microcphalie et la mortalit est de 30 % court ou moyen terme,
les survivants restant porteurs de lourdes squelles neurologiques. Dautres anomalies sont possibles : atrsie biliaire ou sophagienne, stnose ilale ou du clon, stnose
pylorique, troubles neurologiques et psychomoteurs, calcications intracrniennes. Ce tableau est semblable celui
des autres infections congnitales (toxoplasmose, rubole,
CMV, herpsvirus). Les formes moins svres sont plus limites et dexpression clinique et biologique varie. Souvent
asymptomatique la naissance, des squelles peuvent apparatre tardivement (15 % des cas) : retard de croissance,
retard mental et surdit .
lorigine des infections congnitales, la primo-infection
maternelle reprsente un risque majeur, mais il peut sagir
aussi dune infection secondaire par rinfection .

31-26 Infections Herpesviridae

Infection au cours de linfection par le VIH


Les infections CMV sont une cause frquente de maladie chronique et dissmine, souvent rcurrente et pluriviscrale, chez les patients infects par le VIH. Elles apparaissent un stade avanc de limmunodpression induite
par le VIH (taux de lymphocytes CD4 < 50/mm 3) et sont
souvent associes dautres infections opportunistes chez
lesquelles Pneumocystis carini est le principal agent pathogne. Par ailleurs, limmunodpression induite par le CMV
peut majorer celle induite par le VIH . Une virmie CMV
est considre comme un bon indicateur dune infection
active et dune dissmination organique ; cependant, elle
peut tre prsente longtemps chez un patient qui na pas
de maladie CMV active .
Une rtinite CMV qui touche 15 45 % des patients atteints de SIDA rsulte gnralement dune infection dissmine. Avec les localisations gastro-intestinales, cest la
complication viscrale la plus frquemment observe.
La colite CMV se traduit par une diarrhe avec comme
substratum anatomopathologique une vascularite svre
CMV dans ces organes. Dautres localisations, pulmonaire,
surrnalienne et crbrale (encphalite), peuvent compliquer le tableau, la plupart des patients ayant des localisations multiples .
Signes cutano-muqueux
Les localisations cutanes des infections CMV sont rares
chez les patients immunodprims, exceptionnelles chez
les sujets immunocomptents. Les signes cutans observs
peuvent tre non spciques, ceux qui sont essentiellement
 HSV herpes simplex virus

dus des anomalies immunologiques, directement lies


linfection virale ou bien ceux dus une raction allergique,
par exemple lruption morbilliforme cause par lampicilline. Ce sont des exanthmes maculopapuleux ou urticariens . Histologiquement, on observe des signes de vasculite le plus souvent de type lymphocytaire, peu spcique.
Les manifestations cutanes de la maladie des inclusions
cytomgaliques congnitales consistent en des lsions purpuriques ptchiales, des lments papulo-nodulaires inltrs et des nodules rouge violac dans lesquels on a pu
dcrire des aspects drythropose dermique .
Les manifestations cutanes spciques sont direntes selon le statut immunitaire des patients. Les patients immunocomptents (non infects par le VIH) prsentent le plus
souvent des rashs morbillo-scarlatiniformes ou des ruptions papuleuses ou encore des lsions ulcres, en particulier lors des stades prcoces de linfection CMV ou des
ractivations avec virmie, phase virale intra-endothliale
et vascularite ,.
Dautres prsentations cliniques ont t occasionnellement
dcrites : ruption acniforme, urticaire, lsions papuloncrotiques, papulo-vsiculo-bulleuses, nodules cutans,
sous-cutans, plaques verruqueuses hyperkratosiques, ulcrations torpides.
Chez les patients immunodprims infects par le VIH (SIDA),
il sagit presque toujours dulcrations cutano-muqueuses
sigeant dans la rgion uro-gnitale et prianale (30 % des
cas) (g. 31.30), plus rarement sur les fesses, les cuisses, la
langue, la muqueuse oropharynge (g. 31.31), les extrmits
ou la face . Elles surviennent un stade avanc de linfection VIH (lymphocytes CD4 < 50/mm 3) et accompagnent
gnralement dautres localisations viscrales avec virmie
ou antignmie pp65 et dissmination virale. De telles ulcrations peuvent aussi se manifester lors de la restauration
immunitaire sous trithrapie antirtrovirale . Ces ulcrations gnitales et prianales posent des problmes de diagnostic direntiel, en particulier avec les ulcrations dues
HSV, dautant quune coexistence HSV/CMV est frquente
chez les patients VIH positifs . La prsence et le rle du
CMV dans les lsions cutano-muqueuses de limmunodprim est un sujet de controverse car la dcouverte de CMV

Coll. D. Bessis

Infection au cours des grees dorganes et de moelle


Linfection peut tre asymptomatique comme chez le sujet immunocomptent et ne se traduire que par une excrtion virale tmoin dune rplication active (virmie, virurie,
excrtion muqueuse). Le plus souvent, linfection ralise
un syndrome clinique infectieux fbrile isol ou accompagn dune atteinte viscrale : pneumonie, atteinte gastrointestinale ou rtinite CMV. La mortalit est trs leve
(80 90 %) .
Chez le transplant rnal, plus de 80 % des primo-infections
et plus de 20 % des ractivations sont symptomatiques.
Rappelons que la GVH est un facteur de risque supplmentaire dinfection CMV dont la svrit dpend galement
du traitement immunosuppresseur. Les symptmes apparaissent 1 4 mois aprs la gree dorgane . Latteinte
gastro-intestinale est une cause majeure de mortalit : ce
sont des signes dsophagite CMV, des douleurs abdominales, de la diarrhe, des hmorragies digestives et des perforations gastro-intestinales . Une sropositivit CMV antrieure la gree de moelle allognique est un facteur de
risque lev dinfections CMV : lalloractivit favorise la
ractivation virale, mais les receveurs de moelle autologue
ont un risque identique : la pneumopathie interstitielle
CMV est la plus svre des complications infectieuses, dont
la mortalit est estime 15 %. Chez le gre rnal, le CMV
peut causer une glomrulopathie entravant le bon fonctionnement de la gree.

Fig. 31.30 Ulcrations supercielles polycycliques prianales


compliquant une colite cytomgalovirus chez un patient immunodprim

Coll. Pr R. Laurent, Besanon

Traitement et prophylaxie 31-27

Fig. 31.31 Ulcration muqueuse gingivale au cours dune infection par


cytomgalovirus chez un patient immunodprim infect par le VIH (SIDA)
dans une lsion granulomateuse ou ulcre nest peut-tre
que le tmoin dune infection CMV systmique et signie
simplement lexpression dune colonisation endothliale
durant la dissmination hmatogne. Ce peut tre aussi
lexpression dune ractivation CMV dans les cellules endothliales. La relation de cause eet est dicile tablir,
mais si le CMV ne joue pas un rle pathogne signicatif,
sa dtection dans les lsions cutano-muqueuses est imprative, car elle peut tre le premier signe dune infection
CMV et avoir un intrt pronostique (indicateur dune
infection CMV gnralise ou viscrale concomitante) .
Des manifestations cutano-muqueuses spciques du
CMV ont t aussi occasionnellement dcrites chez des
patients immunocomptents, avec des tableaux cliniques varis tels quun rash purpurique avec bulles, nodules, livdo
(adulte, enfant), un syndrome gants-chaussettes , un
rythme polymorphe, une ruption vsiculo-pustuleuse,
un dme aigu hmorragique du nourrisson, une maladie
CMV dissmine au cours dune pemphigode bulleuse traite par corticothrapie gnrale ,,-.
Mthode de dtection et diagnostic virologique
1. Les indications dun diagnostic virologique du CMV
sont les suivantes (g. 31.32) :
dtection dune infection latente CMV chez les
donneurs de sang, les donneurs/receveurs dorganes ou de moelle, avant la gree ;
diagnostic dune infection active gnralise ;
diagnostic dune atteinte viscrale, cutane ou hmatologique ;
diagnostic dune infection CMV chez la femme
enceinte, le ftus, le nouveau-n ;
surveillance virologique des patients risque (receveur dallogree, SIDA).
2. La culture virale sur broblaste embryonnaire est ralise
partir de prlvements de salive, sang, urine, fces,
sperme, scrtions cervicales, liquide de lavage bronchoalvolaire et biopsies tissulaires (peau, poumon, foie,
rein). Les cultures sont observes 2 fois/semaine pour
voir leet cytopathogne caractristique qui apparat
 HSV herpes simplex virus PCR polymerase chain reaction

en 8 20 jours, parfois 6 semaines.


La virmie CMV est le critre diagnostique le plus spcique dune infection active, en particulier la dtection
de virus libre dans le plasma qui dmontre la dissmination sanguine.
3. La dtection des antignes viraux par immunoproxydase, ou mieux par immunouorescence indirecte
laide danticorps monoclonaux spciques est rapide et
simple et dune grande sensibilit. Lantignmie pp65
se traduit par la prsence de la protine pU283 dans le
noyau des polynuclaires du sang circulant (dlai de 2
3 heures entre prlvement et laboratoire).
Une technique de marquage par immunoproxydase
permet de dtecter le CMV grce des anticorps monoclonaux sur tissu en parane .
4. Les techniques dhybridation (trousses commercialises)
et la PCR dtectent lADN gnomique du CMV qualitativement ou quantitativement.
Lhybridation in situ peut tre ralise sur tissus en parane xs dans le formol et permet de localiser spciquement le gnome viral dans les types cellulaires .
Par PCR, on dtecte facilement lADN du CMV dans des
cellules ou des tissus, mais cela ne renseigne pas sur
son rle pathogne et ne distingue pas une infection
productive dune infection latente. Dautres techniques
danalyse molculaire le permettent, en particulier la
dtection des ARN messagers par PCR aprs transcription inverse (RT-PCR) ou par technique NASBA partir
de cellules nucles qui signent linfection active CMV .
5. Lexamen histopathologique dune biopsie cutane ou dorgane est un examen trs utile, car il permet dobserver
sur coupes anatomopathologiques la prsence de cellules endothliales largies, irrgulires, contenant des
inclusions intracytoplasmiques et intracellulaires (inclusions de Cowdry type A entoures dun halo, trouves dans la peau, le foie, le rein, le tractus digestif et
le cerveau). Ces cellules sont intraluminales ou privasculaires.

Traitement et prophylaxie ,
Trois molcules antivirales sont actives in vivo et in vitro
sur le CMV : le ganciclovir, le foscarnet et le cidofovir. Cependant, leur toxicit hmatologique pour le ganciclovir,
rnale pour le foscarnet et le cidofovir, limite leur emploi au
traitement des infections svres. Comme laciclovir pour
le HSV, ces molcules nagissent que sur les infections actives et nont aucun eet sur linfection latente.
Dans la rtinite CMV, chez les patients ayant un SIDA, le
ganciclovir la dose de 3 15 mg/kg stabilise la rtinite et
amliore la vision dans 75 85 % des cas . Le foscarnet
peut tre utilis la dose de 90 100 mg/kg/12 heures
ou le cidofovir, une perfusion hebdomadaire de 5 mg/kg.
Des injections intravitrennes de ganciclovir sont proposes
si le traitement systmique est contre-indiqu ; linconvnient est labsence de traitement systmique et la survenue
possible de complications locales (dcollement de la rtine,
hmorragie dans le vitr). Un traitement dentretien est

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C6A:H HDCI 68IJ:AA:B:CI ^ A`IJ9:

Rfrences 31-29
1 Nguyen HO, Jumaan AO, Seward JF. Decline
in mortality due to varicella after implementation of varicella vaccination in the United States.
N Engl J Med 2005 ; 352:450-458.
2 Vazquez M, La Russa PS, Gershon AA et al.
The eectiveness of the varicella vaccine in clinical practice. N Engl J Med 2001 ; 344:955-960.
3 Quirk M. Varicella vaccination reduces risk
of herpes zoster. Lancet Infect Dis 2002 ; 2:454.
4 Fillet AM, Sadzot-Devaux C, Rentler B. Virus varicelle-zona. In : Huraux JM, Nicolas JC,
Agut H, Peigue-Lafeuille H, d. Virologie mdicale. Paris : Estem ; 2003. p. 179-193.
5 Bourgault-Villada I. Rponses immunitaires
aux virus : I. Rponse immunitaire cellulaire. In :
Chosidow O, ed. Virus et peau. Paris : Esterm ;
1994 : 17-20.
6 Straus SE, Ostrove JM, Inchauspe G et al.
NIH conference. Varicella-zoster virus infections. Biology, natural history, treatment, and
prevention. Ann Intern Med 1988 ; 108:221237.
7 Donahue JG, Choo PW, Manson JE, Platt
R. The incidence of herpes zoster. Arch Int Med
1995 ; 155:1605-1609.
8 Guess HA, Broughton DD, Melton LJ, Kurland LT. Population-based studies of varicella
complications. Pediatrics 1986 ; 78:723-727.
9 Nikkels AF, Pierard GB. Necrotizing varicella
zoster virus folliculitis. Eur J Dermatol 2003 ; 13:
587-589.
10 Frangides CY, Pneumatikos I. Varicellazoster virus pneumonia in adults : report of
14 cases and review of the literature. Eur J Intern Med 2004 ; 15:364-370.
11 Snoeck R, De Clercq E. Herpesvirus infections in immunocompromised patients. In :
Klastersky J, ed. Infectious complications of
cancer. Boston : Kluwer Academic Publishers ;
1995 : 149-71.
12 Thomson KJ, Hart DP, Banerjee L et al. The
eect of low-dose aciclovir on reactivation of
varicella zoster virus after allogenic haemopoietic stem cell transplantation. Bone Marrow
Trans 2005 ; 35:1065-1069.
13 Mofenson LM, Oleske J, Serchuck L et al.
Treating opportunistic infection among HIVexposed and infected children : recommendations from CDC, the National Institute of
Health, and the Infectious Diseases Society of
America. Clin Infect Dis 2005 ; 40:S1-84.
14 Kellner B, Kitai L, Krafchik B. What syndrome is this ? Pediatr Dermatol 1996 ; 13:341344.
15 Chidiac C, Bruxelle J, Daurs J et al. Characteristics of patients with herpes zoster on presentation to practitioners in France. Clin Infect
Dis 2001 ; 33:62-69.

 HSV herpes simplex virus

16 Liesegang TJ. Varicella zoster viral disease.


Mayo Clin Proc 1999 ; 74:983-988.
17 Furuta Y, Ohtani F, Aizawa H et al. Varicellazoster virus reactivation is an important cause
of acute peripheral facial paralysis in children.
Pediatr Infect Dis J 2005 ; 24:97-101.
18 Glesby MY, Moore RD, Chaisson RE. Clinical spectrum of herpes zoster in adults infected
with HIV. Clin Infect Dis 1995 ; 21:370-375.
19 Pope JE, Krizova A, Ouimet JM et al. Close
association of herpes zoster reactivation and
systemic lupus erythematosus (SLE) diagnosis : case-control study of patients with SLE or
non-inammatory musculo-skeletal disorders.
J Rheumatol 2004 ; 31:274-279.
20 Toney JF. Skin manifestations of herpesvirus infections. Curr Infect Dis Rep 2005 ; 7:359364.
21 Huraux JM. Gnralits sur les Herpesviridae. In : Huraux JM, Nicolas JC, Agut H, PeigueLafeuille H, eds. Virologie mdicale. Paris : Estem ; 2003. p. 153-159.
22 Laurent R. Herps. Encycl Med Chir (Elsevier SAS, Paris), Dermatologie, 98-290-A-10,
2002. 11 p.
23 Whitley RJ, Roizman B. Herpes simplex
virus infections. Lancet 2001 ; 357:1513-1518.
24 Rozenberg F. Physiopathologie de linfection virus herps simplex. Virologie 2000 ; 4
(n o spcial): 7-14.
25 Snoeck R, De Clercq E. Herpes virus infection in immunocompromised patients. In :
Klastersky J, ed. Infections complication of cancer. Amsterdam : Kluwer Academic Publishers ;
1995 : 149-171.
26 Martin L. Herps orofacial, autres localisations herptiques. Ann Dermatol Venereol 2002 ;
129:494-506.
27 Cherpes TL, Meyn LA, Hillier SL. Cunnilingus and vaginal intercourse are risk factors
for herpes simplex virus type 1 acquisition in
women. Sex Transm Dis 2005 ; 32:84-89.
28 Malkin JE, Morand P, Malvy D et al. Seroprevalence of HSV1 and HSV2 infections in the
general French population. Sex Transm Infect
2002 ; 78:201-203.
29 Mertz G, Benedetti JK, Ashley R et al. Risk
factors for the sexual transmission of gnital
herpes. Ann Intern Med 1992 ; 116:197-202.
30 Halioua B, Malkin JB. Epidemiology of genital herpes : recent advances. Eur J Dermatol
1999 ; 9:177-184.
31 Corey L. The current trend in genital herpes : progress in prevention. Sex Transm Dis
1994 ; 21(suppl. 1):538-544.
32 Christenson B, Bottinger M, Swensson A
et al. A 15-year surveillance study of antibodies
to herpes simplex virus type 1 and 2 in a cohort

of young girls. J Infect Dis 1992 ; 25:147-154.


33 Ashley R. Laboratory techniques in the diagnosis of herpes simplex infection. Genitourin
Med 1993 ; 64:174-183.
34 Pedoby RG, Andrews N, Brown D et al.
The seroepidemiology of herpes simplex virus
type 1 and 2 in Europe. Sex Transm Infect 2004 ;
80:185-191.
35 Lecat M. Herps cutano-muqueux chez
limmunocomptent et grossesse. Ann Dermatol
Venereol 2002 ; 129:523-532.
36 Janier M, Lassau F, Bloch J et al. Seroprevalence of herpes simplex virus type 2 antibodies
in an STD clinic in Paris. Int J STD AIDS 1999 ;
10:522-526.
37 Wald A, Zeh J, Secke S et al. Reactivation
of genital herpes simplex virus type 2 infection
in asymptomatic seropositive persons. N Engl
J Med 2000 ; 342:844-845.
38 Brown ZA. Genital herpes complicating
pregnancy. Dermatol Clin 1998 ; 16:805-810.
39 Fonnest G, De La Fuente Fonnest I, Weber
T. Neonatal herpes in Denmark : 1977-1991.
Acta Obstet Gynecol Scand 1997 ; 76:355-358.
40 Berrebi A, Thene M, Nowakowska D. Herps et grossesse. Rev Prat Gynecol Obstet 2000 ;
44:25-28.
41 Huraux JM, Huraux-Rendu C, Blanchier H
et al. Herps gnital et grossesse : des mesures
essentiellement prventives. Rev Prat 1994 ; 44:
499-503.
42 Huraux JM. pidmiologie des infections
herpes simplex virus chez la femme enceinte et
lenfant et transmission materno-ftale. Presse
Med 1995 ; 24(suppl. 25):2-3.
43 Berland M. Herps gnital et accouchement. Rev Fr Gynecol Obstet 1991 ; 86:639-643.
44 Weiss H. Epidemiology of herpes simplex
virus type 2 infection in the developing World.
Herpes 2004 ; 11(suppl. 1):14A-35A.
45 O Farrel N, Tovey SJ. High cumulative incidence of genital herpes amongst HIV-1 seropositive heterosexuals in south London. Int J STD
AIDS 1994 ; 5:415-418.
46 Freedman E, Mindel A. Epidemiology of
herpes and HIV co-infection. J HIV Ther 2004 ;
9:4-8.
47 Heng MC, Heng SY, Allen SG. Co-infection
and synergy of HIV-1 and HSV-1. Lancet 1994 ;
343:255-258.
48 Schacker T. The role of HSV in the transmission and progression of HIV. Herpes 2001 ;
8:46-49.
49 Suligoi B, Dorrucci M, Volpi A et al. Italian
seroconversion study. Absence of an eect of
herpes simplex virus type 2 infection on HIV
disease progression : data from a cohort of HIVpositive individuals with known date of sero-

31-30 Infections Herpesviridae


conversion. AIDS 2001 ; 15:133-135.
50 Caumes E. Herps non gnital de ladulte :
clinique, valeur diagnostique de la clinique, volution. Ann Dermatol Venereol 2002 ; 129:547602.
51 Yeung-Yue KA, Brentjens MH, Lee PC,
Tyring SK. Herpes simplex viruses 1 and 2. Dermatol Clin 2002 ; 20:249-266.
52 Gill MJ, Arlette J, Buchan KA. Herpes simplex virus infection of the hand. J Am Acad Dermatol 1990 ; 22:111-116.
53 Toney JF. Skin manifestations of herpes
virus infection. Curr Infect Dis Rep 2005 ; 7:354364.
54 Colin J. Les kratites herptiques. Infect
Immun 1994 ; 1:158-164.
55 Bossi P. Herps gnital : pidmiologie,
modes de transmission, clinique, excrtion virale asymptomatique, consquences sur les
autres maladies sexuellement transmissibles,
traitement et prvention. Ann Dermatol Venereol 2002 ; 129:477-493.
56 Janier M. Herps des organes gnitaux externes en dehors de la grossesse. Ann Dermatol
Venereol 2002 ; 129:586-596.
57 Murakami S, Mizobuchi M, Nakashiro Y et
al. Bell palsy and herpes simplex virus : identication of viral DNA in endoneurial uid and
muscle. Ann Intern Med 1996 ; 124:27-30.
58 Huraux JM, Rosenberg F. Herpes simplex
virus. In : Huraux JM, Nicolas JC, Agut H,
Peigue-Lafeuille H, d. Virologie mdicale. Paris : Estem ; 2003 : 161-177.
59 Devergie A. Chimiothrapie antivirale de
lherps des gres de moelle osseuse. Virologie
2000 ; 4:39-41.
60 Aurelian L, Koluba H, Burnett JW. Understanding the pathogenesis of HSV-associated
erythema multiformis. Dermatology 1998 ; 197:
219-222.
61 Kimberlin DW. Advances in the treatment
of neonatal herpes simplex virus infections. Rev
Med Virol 2001 ; 11:157-163.
62 Confrence de consensus : prise en charge
de lherps cutano-muqueux chez limmunocomptent, manifestations oculaires exclues.
Ann Dermatol Venereol 2002 ; 129:667-679.
63 Wald A, Zeh J, Barnum G et al. Suppression
of subclinical shedding of herpes simplex virus
type 2 with acyclovir. Ann Intern Med 1996 ; 124:
8-15.
64 Sacks SL, Griths PD, Corey L et al. HSV
shedding. Antiviral Res 2004 ; 63(suppl. 1):S1926.
65 Braig S, Luton D, Sibony O et al. Acyclovir
prophylaxis in late pregnancy prevents recurrent genital herpes and virus shedding. Eur J

Obstet Gynecol Reprod Biol 2001 ; 96:55-58.


66 Epstein MA, Achong BG, Barr YM. Virus
particles in cultured lymphoblasts from Burkitts lymphoma. Lancet 1964 ; 15:702-703.
67 Nicolas JC, Meyohas MC. Virus EpsteinBarr. In : Huraux JM, Nicolas JC, Agut H,
Peigue-Lafeuille H, ed. Virologie mdicale. Paris : Estem ; 2003. p. 213-227.
68 Aractingi S, Fermand JP, Morinet F. Infections virus dEpstein-Barr et pathologie cutane. In : Chosidow O, ed. Virus et peau. Paris :
Estem ; 1994. p. 105-109.
69 Toney JF. Skin manifestations of herpes
virus infections. Curr Infect Dis Rep 2005 ; 7:354364.
70 Hofmann B, Schuppe HC, Adams O et
al. Gianotti-Crosti syndrome associated with
Epstein-Barr virus infection. Pediatr Dermatol
1997 ; 14:273-277.
71 Hsiah MY, Huang PH. The juvenile variant
of papular-purpuric gloves and socks syndrome
and its association with viral infection. Br J Dermatol 2004 ; 151:201-206.
72 Taylor S, Drake SM, Dedicoat M, Wood MJ.
Genital ulcers associated with acute EpsteinBarr virus infection. Sex Transm Infect 1998 ; 74:
296-297.
73 Pelletier F, Leblanc L, Estavoyer JM et
al. Ulcre de Lipschtz au cours dune primoinfection virus Epstein-Barr. Ann Dermatol Venereol 2002 ; 129:905-907.
74 Pelletier F, Aubin F, Puzenat E et al. Lipschtz genital ulceration : a rare manifestation
of parathyroid fever. Eur J Dermatol 2003 ; 13:
297-298.
75 Laurent R, Drobache C. Manifestations
dermatologiques de linfection VIH et du SIDA.
In : Bessis D, Guilhou JJ, d. La pathologie dermatologique en mdecine interne. Paris : Arnette ;
1999. p. 533-546.
76 Itin P, Rui T, Rdlinger R et al. Oral hairy
leukoplasia in a HIV-negative renal transplant
patient. Dermatologica 1988 ; 177:126-128.
77 Corso B, Eversole LR, Hutt-Fletchner L.
Hairy leukoplasia : EBV receptor on oral keratinocyte plasma membranes. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol 1989 ; 67:416-421.
78 Kano Y, Shidhara T. Current understanding of cytomegalovirus infection in immunocompetent individuals. J Dermatol Sci 2000 ; 22:
196-204.
79 Snoeck R, De Clercq E. Herpes-virus infection in immunocompromised patients. In :
Klastersky J, ed. Infectious complications of cancer.
Boston : Kluwer Academic Publishers ; 1995 :
149-171.

80 Alain S, Mazeron MC. Cytomegalovirus.


In : Huraux JM, Nicolas JC, Agut H, PeigueLafeuille H, ed. Virologie mdicale. Paris : Estem ; 2003. p. 195-211.
81 Britt WJ, Alford CA. Cytomegalovirus. In :
Fields BN, Knipe DM, Howley PM, eds. Virology.
3 e d. Philadelphia : Lippincott-Raven ; 1996.
p. 2493-2523.
82 Drago F, Aragone MG, Lugani C, Rebora
A. Cytomegalovirus infections in normal and
immunocompromised humans. Dermatology
2000 ; 200:189-195.
83 Bournerias I, Boisnic S. Cytomegalovirus.
In : Chosidow O, ed. Virus et peau. Paris : Estem ;
1994. p. 115-121.
84 Klemola E. Hypersensitivity reaction to
ampicillin in cytomegalovirus mononucleosis.
Scand J Infect Dis 1970 ; 2:29.
85 Nico MMS, Cymbalista NC, Hurtado YCP,
Borges LHB. Perianal cytomegalovirus ulcer in
an HIV infected patient : case report and review
of literature. J Dermatol 2000 ; 27:99-105.
86 Weigand DA, Burgdorf WHC, Tarpay MM.
Vasculitis in cytomegalovirus infection. Arch
Dermatol 1980 ; 116:1174-1176.
87 Qazi NA, Morlese JF, Walsh JC et al. Case
report : severe cutaneous ulceration secondary
to cytomegalovirus inclusion disease during
successful immune reconstitution with HAART.
AIDS Read 2002 ; 12:452-454 ; 456-457.
88 Dauden E, Fernandez-Buezo G, Fraga J et
al. Mucocutaneous presence of cytomegalovirus associated with immunodeciency virus
infection : discussion regarding its pathogenic
role. Arch Dermatol 2001 ; 137:443-448.
89 Seishima M, Oyama Z, Yamamura M. Erythema multiforme associated with cytomegalovirus infection in non-immunosuppressed patients. Dermatology 2001 ; 203:299-302.
90 Oskay T, Karademir A, Kutluay L. Vesicular
and pustular eruption related to cytomegalovirus in an immunocompetent patient. Clin Exp
Dermatol 2003 ; 28:610-612.
91 Kuroda K, Yabunami H, Hisanaga Y. Acute
hemorrhagic oedema of infancy associated with
cytomegalovirus infection. Br J Dermatol 2002 ;
147:1254-1257.
92 Casals DS, Nunes Ede A, Maruta CW et
al. Disseminated cytomegalovirus disease as
a cause of prolonged fever in a bullous pemphigoid patient under systemic steroid therapy.
J Dermatol 2003 ; 30:332-336.
93 Toome BK, Bowers KE, Scott GA. Diagnosis of cutaneous cytomegalovirus infection : a
review and report of a case. J Am Acad Dermatol
1991 ; 24:857-863.

Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Laurent R. Infections Herpesviridae. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 2 : Manifestations dermatologiques des maladies infectieuses, mtaboliques et toxiques. Springer-Verlag France, 2007 : 31.1-31.30.

32

Infections poxvirus
et vres hmorragiques virales

Francis Carsuzaa, Daniel Garin


Infections poxvirus 32-1
Classication et caractristiques des Poxviridae 32-1
Infections orthopoxvirus 32-2
Infection monkeypoxvirus 32-4
Infection cowpoxvirus 32-5
Infections parapoxvirus 32-5
Infections molluscipoxvirus : molluscum contagiosum 32-5
Infection tanapoxvirus 32-6

actualit des infections poxvirus et des vres hmorragiques virales est lie celle des virus mergents
ou rmergents . Introduits chez lhomme gnralement
partir dun rservoir animal, ils sont susceptibles de se
rpliquer et de provoquer une pathologie identiable potentiellement responsable dune mortalit leve. Ce franchissement de barrires despces constitue lvnement cl .
Les facteurs favorisant lmergence des agents infectieux
sont bien identis : adaptation et volution microbienne ;
accroissement de la vulnrabilit humaine ; climat ; changements et volution des cosystmes ; dveloppement conomique et occupation des sols ; volution dmographique
et comportements humains (dforestation) ; industrialisation ; non-application des mesures de sant publique ; accroissement des voyages et du commerce international ;
pauvret et ingalits sociales ; guerre et famine, instabilit politique et sociale source dune rduction des systmes
de sant et des dplacements des populations ; volont de
nuire (bioterrorisme).

Infections poxvirus
Classication et caractristiques des Poxviridae
Cette famille comprend deux sous-familles : les Entomopoxvirinae qui ninfectent que les arthropodes et les Chordopoxvirinae qui infectent principalement les vertbrs
(tableau 32.1) .
Ce sont les plus grands des virus animaux (200-450 nm).
Cette grande taille favorise largement leur utilisation
comme vecteur vaccinal . Contrairement beaucoup de virus ADN pathognes chez lhomme, ils se rpliquent dans

Fivres hmorragiques virales 32-6


Classication et caractristiques 32-6
Infections lovirus 32-6
Infections arenavirus 32-7
Infections bunyavirus 32-7
Dengue 32-8
Conclusion 32-8
Rfrences 32-9

le cytoplasme o ils sont visibles en microscopie optique


sous la forme dinclusions osinophiliques, les corps de
Guarnieri. Leur potentiel pithliotrope rend compte des
diverses expressions dermatologiques au premier rang desquelles les pustules ( Pox ). Ils peuvent tre lorigine
dinfections localises (orf), dinfections systmiques engageant le pronostic vital (variole), ou dune prolifration
cellulaire localise (molluscum contagiosum). Linfection
gnre une rponse immunitaire cellulaire non spcique.
Les dirents orthopoxvirus que sont les virus de la variole,
de la vaccine, du cowpox, du monkeypox ont une structure
extrmement proche, indiscernable en microscopie lectronique (g. 32.1). Leur homologie gntique est de plus de
90 % sur certains gnes comme celui de la polymrase. Leur
pouvoir pathogne est li la forme extracellulaire enveloppe responsable de la diusion du virus dans lorganisme et
la forme intracellulaire mature responsable de la transmission interindividuelle et de la rsistance en milieu extrieur.
Cette capacit de survie de plusieurs jours en temps normal peut tre de plusieurs annes en conditions favorables
(temps sec, labri de la lumire et basse temprature).
Toutefois, les tentatives visant extraire des virus vivants
danciens malades enterrs dans le permafrost ont toujours
chou, et un prlvement dat de 1882 accidentellement
conserv dans un laboratoire de lArkansas aux tats-Unis,
sest rvl non infectieux. Ces virus restent sensibles aux
antiseptiques habituels, mais une forte concentration en
protine peut les protger de leau de Javel . La forte infectiosit, la contagiosit et la pathognicit du virus de la
variole, sa facilit de production et de conservation en font
un redoutable agent de bioterrorisme.

Coll. CRSSA, mile Pard

32-2 Infections poxvirus et vres hmorragiques virales

Fig. 32.1 Aspect dun orthopoxvirus ; ici le virus Cowpox en microscopie


lectronique. Sa forme en brique (B) et des deux corps latraux (CL) sont
caractristiques
Infections orthopoxvirus
La variole, une menace fantme ? Apparue dix mille
ans avant notre re, prsente sur les momies gyptiennes
de la XVIII e dynastie, cette infection, qui fut un redoutable
au (200 000 cas, 23 000 dcs durant la campagne 18701871), a t considre comme radique par lOMS en
1980 (obligation vaccinale leve en France en 1984). Lactualit du bioterrorisme, lie la dcouverte dun norme
Tableau 32.1
Genre
Orthopoxvirus

Parapoxvirus

Avipoxvirus
Capripoxvirus
Leporipoxvirus
Molluscipoxvirus
Yatapoxvirus
Suipoxvirus

programme de militarisation de la variole en ex-union sovitique remet en perspective un virus qui pourrait, dans
une population dsormais peu protge vis--vis des orthopoxvirus, tre lorigine dun dsastre : la mortalit induite
serait de 30 50 % chez les sujets non vaccins, de 10 %
chez les sujets vaccins depuis plus de 20 ans et de 1,5 %
chez les sujets vaccins depuis moins de 10 ans . Lpidmie lie au virus de limmunodcience humaine rendrait
srement impossible une nouvelle campagne dradication
laide dun vaccin certes ecace, mais vivant et donc pathogne. Ce risque est dautant plus redout que dautres
orthopoxvirus non varioliques pourraient tre gntiquement modis an den augmenter la pathognicit.
Aspects cliniques , Variole majeure : le dlai dincubation tait de 12-14 jours (7-17 jours). La phase dinvasion
dbutait brutalement par un syndrome grippal (vre
40 C, cphales, lombalgies, prostration). Alors que la temprature diminuait (au troisime jour), lruption dbutait
de faon caractristique sur le visage, les mains et les avantbras. Elle stendait de faon centrifuge tout en restant plus
marque sur le visage et les extrmits (g. 32.2 et g. 32.3).
La squence lsionnelle macule, papulo-vsicule enchsse en grains de plomb au troisime jour puis pustule au
cinquime jour puis crote entre le dixime et le vingtime
jour puis cicatrice indlbile tait caractristique de
mme que le caractre synchrone (dans une zone donne
toutes les lsions sont au mme stade). Une atteinte rosive ou aphtode muqueuse compltait le tableau. Elle tait
responsable de llimination dune grande quantit de virus.

Classication des Chordopoxivirinae


Espces
Virus de la variole
Virus de la vaccine
Monkeypox virus
Cowpox virus
Camelpox virus
Ectromelia virus (mousepox)
Raccoonpox virus
Taterapox virus
Volepox virus
Orf
Stomatite papuleuse des bovins
Pseudocowpox
Parapoxvirus du cerf rouge (Nouvelle-Zlande)

Rservoirs
Homme
Homme
Homme, singes, rongeurs
Homme, chat, bovins, rongeurs
Camlids
Souris
Raton laveur
Gerbille
Campagnol
Chvre, mouton, homme
Vache, homme
Vache, homme
Cerf rouge

Pntration chez lhomme


Respiratoire
Cutane
Cutane, respiratoire
Cutane
Non pathogne
Respiratoire
Non pathogne
Non pathogne
Non pathogne
Cutane
Cutane
Cutane
Cutane

Espce type : Fowlpox virus


Espce type : Sheeppox virus
Espce type : Myxoma virus
Virus du molluscum contagiosum
Espce type : Yaba monkey tumor
Tanapox virus
Espce type : Swinepox virus

Oiseaux
Mouton, chvre, vache
cureuil, lapin, rongeur
Homme (chimpanz)
Singe

Cutane
Non pathogne
Non pathogne
Cutane
Cutane (transmission passive par
piqre dinsecte)
Transmission par arthropodes
suspecte

Porc

Coll. Pr H. Fassl, Allemagne

Infections poxvirus 32-3

Coll. Dr D. Lamarque, Lyon

Fig. 32.3

Fig. 32.2

Forme majeure de variole sur peau noire

La splnomgalie tait constante. La mortalit, comprise


entre 20 et 60 %, tait associe diverses complications : encphalomylite, glomrulonphrite, hpatite, septicmies
lies une surinfection bactrienne. Les kratites ( lorigine de ccit) taient frquentes.
Les autres formes cliniques de varioles sont reprsentes
par la forme mineure (alastrim : taux de ltalit < 1 %) et
deux formes svres, la forme hmorragique, toujours fatale o la squence clinique classique est remplace par un
syndrome hmorragique cutanomuqueux prcoce et rapidement volutif, et la forme maligne, caractrise par un
exanthme dius dvolution papuleuse, non pustuleuse.
Diagnostic direntiel Le diagnostic direntiel de la
forme majeure se pose avec la varicelle (vsicules supercielles, extension plus rapide, lsions asynchrones), avec
une surinfection herptique de dermatite atopique (eczma herpeticum) et, plus rarement, avec un imptigo
bulleux ou avec lacn fulminans. La forme hmorragique
pouvait tre confondue avec une mningococcmie ou une
leucmie aigu. Les caractristiques cliniques de la pustulose exanthmatique aigu gnralise et du syndrome de
Stevens-Johnson permettent leur diagnostic.
Volontiers sporadiques ou observs sous forme de petites
ambes pidmiques, les cas dinfections monkeypoxvirus ou de cowpoxvirus posent davantage de dicults.
Diagnostic virologique Le diagnostic virologique est difcile car lradication de la maladie a fait perdre la comptence des laboratoires. Seuls deux laboratoires dans le
monde ont lautorisation de dtenir le virus vivant (CDC
Atlanta et le centre Vector de Koltsovo proximit de Novosibirsk). Lidentication la plus rapide est obtenue par
PCR ; diverses techniques permettent dobtenir une identication despce, les meilleures cibles tant le gne rpo18,
 CDC Centers for Diseases Control PCR polymerase chain reaction

Forme majeure de variole sur peau blanche

le gne de lhmagglutinine et le gne de la protine de


14 kDa. La technique fonde sur des sondes taqman, dveloppe par le Centre de recherche du service de sant des
armes Grenoble, a t diuse dans tous les laboratoires
rfrents biotox civils et militaires.
Mesures prophylactiques En labsence de traitement actuellement ecace, la vaccination et lisolement des patients symptomatiques restent les premires mesures
mettre en uvre ; le CDC recommande paralllement le
traitement symptomatique et une antibiothrapie gnrale. Pour tre ecace en post-exposition, la vaccination
doit tre dbute 1 3 jours aprs lexposition . La France
dispose aujourdhui dun stock de vaccins susant pour vacciner lensemble de la population. Ces vaccins vivants, de
premire gnration car produits sur lanimal, disposent aujourdhui dune autorisation temporaire dutilisation (ATU)
de cohorte. Ce sont des vaccins de mme souche Lister de
deux origines : institut Pourquier aujourdhui disparu et socit Sano Pasteur. Linoculation par aiguille bifurque permet dutiliser une faible quantit de vaccin (moins de 1 l).
Ds conrmation dun cas de variole, les sujets contacts
des premiers cas et les acteurs de soins seraient concerns
par cette vaccination. Aux tats-Unis, le vaccin Dryvax est
produit avec une autre souche : New York City Board of
Health. Les contre-indications concernent les femmes enceintes, les sujets atteints dun dcit immunitaire (dont
linfection par le VIH), dune dermatite atopique et daffections dermatologiques comportant une atteinte de la
barrire pidermique (maladie de Darier, pemphigus). Diverses complications, dont certaines engagent le pronostic
vital, ont t observes :
leczema vaccinatum tait caractris par une ruption
survenant sur les zones cutanes inammatoires et une
gnralisation secondaire. La mortalit tait de 1 5 % ;
la vaccine ncrosante ntait observe quen cas de dcit immunitaire. Lextension aux plans profonds tait
inexorable ; lencphalite compliquait souvent ce syndrome qui tait mortel ;
la vaccine gnralise, dont le pronostic tait favorable,
tait constitue dune ruption papuleuse gnralise,
survenant 6 9 jours aprs la vaccination ;
lencphalopathie post-vaccinale reprsentait la compli-

A
Fig. 32.4

Coll. Pr D. Garin, La Tronche

32-4 Infections poxvirus et vres hmorragiques virales

Lsions dinoculation du virus de la vaccine. A. Inoculation accidentelle au pouce. B. Lymphangite secondaire

cation la plus grave. Elle recouvrait deux entits ; la


premire, chez le petit enfant, tait inaugure par une
comitialit et gurissait au prix de squelles parfois
svres (handicap moteur crbral) ; la seconde concernait des enfants plus grands aprs rappel : la symptomatologie tait celle dune encphalite fbrile convulsivante, conduisant au dcs en moins dune semaine
dans un tiers des cas ;
les myopricardites taient surtout observes lors de
primovaccination de ladulte jeune (frquence de 0,5 %).
Le pronostic restait favorable.
La constitution de vaccins de deuxime gnration rplicatifs produits sur culture cellulaire est en cours .
Ces vaccins vivants, produits en respectant les normes modernes de qualit de fabrication, conservent toutefois les
mmes inconvnients que leurs prdcesseurs. Des vaccins
modernes de troisime gnration, non rplicatifs et donc
moins dangereux, sont en cours dtude. Ils ncessiteront
probablement des doses plus importantes de virus et deux
injections pour parvenir la mme ecacit que leurs prdcesseurs.
Le traitement des complications vaccinales associe des immunoglobulines antivaccine la dose de 100 UI/kg et le
cidofovir la dose de 10 mg/kg, deux fois par semaine. Les
immunoglobulines doivent tre doses par une technique
standardise . Pour les infections oculaires, le cidofovir
peut tre utilis en collyre. Lapparition de souches de poxvirus rsistantes impose de nouveaux axes de recherche, en
particulier la mise au point dinhibiteurs des enzymes de
la rplication virale ou des protines de maturation virale
(ST 186).
Le virus Cowpox propos par Jenner ds 1796 comme prophylaxie vaccinale de la variole a t remplac au cours du
xix e sicle par le virus de la vaccine, dont on ignore lorigine et le rservoir naturel. Ce virus peut tre transmis
des sujets contacts de personnes vaccines (vaccine conjugale ). La lsion vaccinale est contagieuse jusqu llimination de la crote. Le tableau clinique associe une ruption
rythmato-dmateuse douloureuse rgionale surmonte de papules voluant vers des pustules. Une vre modre et une adnite rgionale compltent la scne clinique
(g. 32.4). Chez le sujet immunocomptent, lvolution est
 PCR polymerase chain reaction

spontanment favorable en 14 21 jours au prix dune cicatrice dprime. Le diagnostic est conrm par PCR ou
culture. La prvention consiste ne pas vacciner les sujets
dont les proches sont porteurs dune dermatose et informer les cas vaccins de la possibilit dun transfert direct.
Infection monkeypoxvirus
Le premier cas humain a t identi en 1970. La maladie
chez lhomme est alors distingue de la variole. La symptomatologie est proche ; des adnopathies importantes sont
souvent dcrites. Les rservoirs de virus sont africains : cureuils, singes et rongeurs sauvages des rgions forestires
humides dAfrique centrale et de lOuest (Rpublique dmocratique du Congo, Nigeria, Cameroun, Cte-dIvoire,
Sierra-Leone). Quelques centaines de cas sporadiques sont
signals dans ces pays. Depuis 1996, de petites pidmies,
concernant surtout les enfants, sont survenues en Rpublique dmocratique du Congo. Le taux de mortalit est de
10 %.
Ce virus a t responsable dune pidmie en 2003 aux
tats-Unis. Lmergence sest produite la suite de limportation de rongeurs africains contamins (rats de Gambie, cureuils, souris rayes...) vendus comme animaux de
compagnie. Chez limportateur, ces rongeurs africains ont
contamin des chiens de prairie. Ces animaux ont t responsables de 79 cas dans six tats, dont le Wisconsin. Le
mode de contamination le plus frquent tait la morsure.
Le tableau clinique comportait une phase dinvasion (vre,
cphales, sueurs, frissons, toux, nauses) et une phase
dtat associant une polyadnopathie et une ruption varioliforme ou varicelliforme (vsiculopustules ombiliques)
prdominant sur le visage, le cuir chevelu et les membres.
La muqueuse buccale et les conjonctives taient atteintes.
Le nombre dlments variait de 1 50. Lvolution clinique
des pustules tait asynchrone, en une seule pousse. Les
crotes taient observes en moyenne au douxime jour.
Aucune volution dfavorable na t observe dans lpidmie amricaine. Le diagnostic direntiel principal est
constitu par la variole. Le diagnostic positif est apport
par des techniques molculaires dont la PCR qui seule permet le diagnostic despce. La question de la prennisation
dun cycle sylvestre zoonotique est pose aux tats-Unis,

Fig. 32.5

Dermatite pustuleuse des mamelles des bovins

certains chiens de prairie irascibles ayant t relchs dans


la nature.
Infection cowpoxvirus
Linfection cowpoxvirus est rare : 60 cas ont t rapports, la majorit en Europe, chez des llettes de moins de
12 ans contamines par un chat. Il est cependant probable
que cette pathologie soit sous-value si lon considre son
expression clinique peu spcique et lvolution spontanment favorable. Le rservoir est constitu par des rongeurs
sauvages (campagnols, souris des bois) auprs desquels le
chat se contamine. Les doigts, les mains, le visage et le
cou reprsentent la topographie dominante des lsions qui
surviennent aprs une incubation de 7 jours : macule, papulovsicule, pustule, ulcration douloureuse hmorragique,
recouverte dun placard escarrotique se succdent en 2
4 semaines. Ldme inammatoire priphrique est caractristique et peut reprsenter 4 fois le diamtre de la lsion
dinoculation. Un syndrome gnral associant une vre,
des nauses et une adnopathie de drainage est habituel.
Les formes sporotrichodes ou gnralises (immunodpression, dermatite atopique) sont trs rares mais dun
pronostic rserv. Les diagnostics direntiels sont reprsents par les envenimations, lecthyma gangrneux, la mucormycose, la morve, linfection Fusarium (patient immunodprim), les ecthymas pyognes, les infections
Rickettsia akari et herpes simplex virus, et, surtout, dans un
contexte de bioterrorisme, par le charbon, la tularmie et
la peste. Le diagnostic est arm par lhistopathologie, la
microscopie lectronique et ltude en PCR.
Infections parapoxvirus
Il est classique de regrouper lorf et le nodule des trayeurs.
Ces zoonoses sont transmises lhomme par des ovins
(ecthyma contagieux des chvres et des agneaux pour le virus de lorf, dermatite pustuleuse des mamelles des bovins
pour le nodule des trayeurs) (g. 32.5). La contamination se
fait de faon directe (leveurs, vtrinaires) ou indirecte
(fte de lAid el Kebir), le virus pouvant persister dans le milieu extrieur plusieurs mois ou plusieurs annes (contact

avec des outils ou des matriels souills, l de fer barbel,


etc.). La squence clinique est celle des infections Poxvirus. Aprs une incubation dune semaine, la lsion cutane,
habituellement unique et localise sur les mains, volue en
six stades de 6 jours : maculopapule, lsion en cible, pustule centre ombiliqu de 2 3 cm de diamtre, nodule
inltr puis papillomateux (g. 32.6), crote sche. La survenue dun rythme polymorphe est classique. En dehors
dune surinfection, la prsence dune adnite rgionale est
rare. Des formes gantes ou tumorales sont de plus en plus
souvent rapportes chez limmunodprim, posant le problme du diagnostic direntiel avec dautres infections
opportunistes ou le syndrome de Sweet. Le diagnostic est
habituellement conrm par lexamen histopathologique ;
la culture cellulaire est dicile. La prvention est constitue par lisolement de lanimal infect et la vaccination du
troupeau.
Infections molluscipoxvirus : molluscum contagiosum (MC)
Trois types de virus du molluscum contagiosum sont
connus (MCV 1, MCV 2, MCV 3) : MCV 1 est volontiers observ chez lenfant, MCV 2 chez le sujet infect par le
VIH. Cette infection, strictement humaine, est transmise
dpiderme piderme en particulier lors des rapports
sexuels chez ladulte, ce qui lui confre dans ce cas un statut dIST. Lauto-inoculation est frquente de mme que
lobservation dun phnomne de Koebner. Lincidence est
leve chez les jeunes enfants des pays mergents ; la prvalence peut atteindre 10 % des cas dans les socits occidentales o linfection concerne des enfants plus gs. La
dermatite atopique constitue un terrain favorisant. La dure de lincubation varie dune semaine quelques mois.
Lexpression clinique est reprsente par une tumeur pidermique ; cela constitue une exception dans la famille des
Poxviridae. Laspect est celui dune papule ferme, ombilique, brillante, hmisphrique, mesurant de 1 10 mm de
diamtre. La pression permet llimination dune substance
blanche correspondant des kratinocytes remplis dinclusions virales. Le nombre varie de 1 plusieurs dizaines,
en moyenne 10 20. La rpartition peut tre rgionale
ou diuse. Elle concerne prfrentiellement les aisselles
(g. 32.7), les creux poplits, les plis des coudes et les plis

Coll. D. Bessis

Coll. Pr F. Carsuzaa, Toulon

Infections poxvirus 32-5

Fig. 32.6

 IST infections sexuellement transmissibles MC molluscum contagiosum PCR polymerase chain reaction

Orf : nodule papillomateux

inguinaux. La rgression spontane est assez frquente ;


elle survient en quelques semaines quelques mois. Elle
est parfois accompagne dune raction inammatoire de
type eczma ou pyodermite. La localisation la partie basse
de labdomen, au pubis, aux cuisses et aux organes gnitaux externes est classique chez ladulte sexuellement actif (g. 32.8). Au cours de linfection par le VIH, cest la topographie cervico-cphalique qui est volontiers observe
[CD4 < 50/mm ] ; des formes tumorales (taille suprieure
2 cm) et profuses sont galement dcrites dans les autres
tats dimmunodpression. Cest dans ces cas que les localisations palpbrales sont les plus invasives. Le diagnostic est facile pour lenfant chez lequel on ne les confondra
pas avec des verrues. Chez limmunodprim, une cryptococcose ou une histoplasmose cutane seront envisages.
Lexamen histologique montre un aspect caractristique
(g. 32.9) : lpiderme, acanthosique, est invagin en lobules
piriformes dans le derme ; ceux-ci sont constitus de cellules infectes contenant un volumineux corps dinclusion
intracytoplasmique hyalin, osinophile, rsultant de lagrgation de particules virales. Divers traitements sont proposs, quils soient chirurgicaux (excision-curetage sous
anesthsie locale de contact, cryothrapie, lasers, photothrapie dynamique), cytotoxiques (trtinone, acide trichloractique, acide salicylique, nitrate dargent, cantharidine,
acide lactique) ou antiviraux et/ou immunomodulateurs
(cidofovir, interfron, imiquimod). Le praticien noubliera
pas la possibilit dinvolution spontane et la ncessit de
mesures daccompagnement telles que la restauration de
la couche corne chez lenfant atopique, larrt des bains
en piscine et des sports de contact, la ncessit deets de
toilette individualiss. La restauration de limmunit cellulaire est la mesure idale dans les formes profuses, en
attendant la mise disposition dantiviraux plus ecaces
que le cidofovir (topique ou systmique).

Coll. D. Bessis

32-6 Infections poxvirus et vres hmorragiques virales

Fig. 32.7

Molluscum contagosium profus chez lenfant

Plus de 25 virus (ARN simple brin, envelopps), rpartis


en quatre familles, sont recenss.

limite. Le syndrome clinique comporte une vre dinstallation aigu accompagne dun syndrome non spcique
associant malaise, prostration, cphales, myalgies, arthralgies et diarrhe. Lvolution peut tre marque par un
choc toxique et un syndrome hmorragique dont les mcanismes ne sont quimparfaitement connus : altration des
endothliums (syndrome dhyperpermabilit capillaire),
coagulation intravasculaire dissmine (CIVD), altration
des fonctions plaquettaires, altration des fonctions hpatiques (vre jaune, Crime-Congo, Ebola). Les manifestations cliniques sont polymorphes et dintensit varie :
purpura ptchial et ecchymotique, pistaxis, hmatmse,
mlna, etc. Certains virus sont classs dans la catgorie A
des armes biologiques (Lassa, Junin, Crime-Congo, vre
de la valle du Rift, Ebola, Marburg). Ils rpondent en eet
aux caractristiques recherches dans le domaine du bioterrorisme : infectiosit trs leve, dissmination possible
par arosol, absence de vaccin potentiellement disponible
en grande quantit, stabilit dans lenvironnement.

Classication et caractristiques
La classication est prsente dans le tableau 32.2. Une majorit sont des zoonoses que lhomme contracte au contact
despces animales qui font oce de rservoir et/ou de vecteur. Leur distribution gographique est habituellement

Infections lovirus
Le rservoir africain de ces virus nest pas connu. Des cas
sporadiques ou des petites ambes pidmiques ont t
dcrits au Zimbabwe, en Afrique du Sud et au Kenya pour le
virus Marburg, au Gabon, en Cte-dIvoire et en Ouganda

Infection tanapoxvirus
Linfection tanapoxvirus est endmique en Afrique de
lEst (Kenya, Rpublique dmocratique du Congo). Elle a
t dcrite rcemment chez des voyageurs ayant t en
contact avec des chimpanzs. Le tableau clinique associe
vre, adnopathies et ruption de nodules prurigineux
indurs, ombiliqus, mesurant 1 2 cm, entours dun halo
inammatoire. Lvolution ulcroncrotique et cicatricielle
est habituelle. La gurison survient en 4 6 semaines. Le
principal diagnostic direntiel est le monkeypox. Le diagnostic est conrm par PCR.

Fivres hmorragiques virales

 CIVD coagulation intravasculaire dissmine PCR polymerase chain reaction

Fig. 32.8

Molluscum contagosium du pubis et de la rgion gnitale

pour le virus Ebola. Les modalits de linfection primaire ne


sont pas parfaitement connues ; le contact avec des singes
malades ou morts est privilgi. Tous les cas secondaires
sont rapports un contact intime avec un malade, en particulier le sang (ou des aiguilles contamines). Les crmonies funraires sont galement incrimines. La dure de
lincubation est de 3 14 jours. Quelques particularits
cliniques permettent dorienter le diagnostic : myoclonies
et visage g (aspect de fantme) ; exanthme maculopapuleux, brlant, dbutant ou prdominant aux extrmits
sous forme de placards qui conuent au cours de lvolution,
avec desquamation habituelle chez les survivants (diagnostic rtrospectif) ; vasodilatation conjonctivale. Dans les
formes graves comportant un syndrome de dtresse respiratoire aigu, une hpatite, une pancratite, une CIVD
et une dfaillance multiviscrale, le dcs est observ en
moins dune semaine.
Le diagnostic direntiel des formes dbutantes conduit
envisager une mningococcmie, une hpatite virale, un
accs palustre, une leptospirose, une rickettsiose ou une
vre typhode. En ltat actuel des connaissances, seul un
traitement symptomatique est propos. Un vaccin est en
cours dvaluation pour linfection Ebola.
Le diagnostic bncie davances telles que la culture (sur
cellules VERO), la RT-PCR, les techniques Elisa (le malade peut dcder avant lapparition des anticorps) et la
recherche de particules virales sur les biopsies cutanes. Le
risque de contamination des personnels de sant doit tre
pris en compte.
Infections arenavirus
La contamination est ici le fait dun contact avec les excreta
de rongeurs. Elle concerne les chasseurs et les agriculteurs.
Une transmission interhumaine est possible pour la vre
de Lassa. Aprs une incubation de 2 semaines, la phase dinvasion est commune aux vres hmorragiques virales. La
phase dtat est caractrise par un choc avec syndrome de
fuite capillaire (dme du visage et du cou) et un syndrome
hmorragique muqueux en particulier conjonctival
cutan (purpura extensif) et neurologique. Une angine est
 CIVD coagulation intravasculaire dissmine PCR polymerase chain reaction

Coll. Pr F. Carsuzaa, Toulon

Coll. D. Bessis

Fivres hmorragiques virales 32-7

Fig. 32.9

Molluscum contagiosum : histologie

parfois note dans la vre de Lassa. Lvolution est fatale


chez 15 % des malades ; elle survient dans un tableau de collapsus cardiovasculaire. Les diagnostics direntiels sont
reprsents par la mningococcmie et les autres septicmies compliques de CIVD. Une technique Elisa est disponible. La ribavirine est propose pour la vre de Lassa et
linfection virus Machupo. Un vaccin est en dveloppement.
Infections bunyavirus
pidmiologie La vre hmorragique Crime-Congo
est endmique dans divers pays dAfrique, dAsie mais galement dEurope (Kosovo, Albanie). Le virus est prsent
chez de nombreux animaux sauvages ou domestiques, mais
lhomme est rarement contamin (contact avec du sang ou
dautres tissus infects, plus rarement aprs piqre de tique
[genre Hyalomma]). Les agriculteurs, vtrinaires et personnels dabattoirs sont particulirement concerns.
La distribution du virus de la vre de la valle du Rift est essentiellement africaine (Afrique subsaharienne et gypte).
En 2000, des cas ont t signals au Ymen et en Arabie
Saoudite. Le btail et les moutons constituent des rservoirs amplicateurs en particulier aprs les fortes pluies.
Le risque dinfection nosocomiale est lev. De nombreux
arthropodes sont susceptibles de constituer des vecteurs :
Aedes, Culex, Anopheles. Cela explique les craintes de dissmination en cas dintroduction du virus sur un territoire
vierge.
Les hantavirus ont une rpartition mondiale. Ils sont transmis lhomme partir de rongeurs infects (arosols, excrta). Dans le nord-est de la France, le virus Poumala est
hberg par le campagnol rousstre.
Aspects cliniques et thrapeutiques La vre CrimeCongo et la vre de la valle du Rift surviennent aprs
une incubation moyenne de 6 jours. La phase dinvasion
comporte quelques particularits : photophobie, douleurs
abdominales intenses diuses, confusion, agressivit avec
mouvements anormaux violents. Une lassitude et une obnubilation vont lui succder du 2 e au 4 e jour. Une polyadnopathie, des hpatalgies et le syndrome hmorragique
marquent la phase dtat. La mortalit est beaucoup plus
leve dans la vre Crime-Congo (30 %) que dans la vre

32-8 Infections poxvirus et vres hmorragiques virales


Tableau 32.2

Fivres hmorragiques virales

Famille

Genre

Virus

Arenaviridae

Arenavirus

Lassa
Machupo
Junin

Bunyaviridae Phlebovirus
Nairovirus
Hantavirus
Filoviridae

Filovirus

Flaviridae

Flavivirus

Maladie

Rservoir/vecteur

Fivre de Lassa
Fivre hmorragique de Bolivie
Fivre hmorragique
dArgentine
Guanarito
Fivre hmorragique du
Venezuela
Sabia
Fivre hmorragique du Brsil
Virus de la vre de la valle Fivre de la valle du Rift
du Rift
Virus de la vre hmorragique Fivre hmorragique
Crime-Congo
Crime-Congo
Hantaan virus
Fivre hmorragique avec
syndrome rnal
Ebola
Fivre hmorragique Ebola
Marburg
Fivre hmorragique de
Marburg

Rongeurs
Rongeurs
Rongeurs

Distribution
gographique
Afrique
Amrique du Sud
Amrique du Sud

Rongeurs

Amrique du Sud

Rongeurs
Moustiques

Amrique du Sud
Afrique

Vertbrs/tiques

Russie, Asie, Afrique

Rongeurs

Asie, Europe, Amrique

Inconnu
Inconnu

Afrique
Afrique

Virus de la Fivre jaune


Virus de la Dengue
Kyasanur Forest virus
Omsk hemorrhagic fever virus

Singe/moustiques
Homme/moustiques
Vertebrs/tiques
Rongeurs/tiques

Afrique, Amrique du Sud


Asie, Afrique, Amrique
Inde
Asie Centrale

Fivre jaune
Dengue
Fivre de la fort Kyasanur
Fivre hmorragique dOmsk

de la valle du Rift (1 2 %). Elle est essentiellement le fait


dune dfaillance hpatornale. Des anticorps IgG et IgM
sont dtects ds le 6 e jour par une technique Elisa. Le
traitement symptomatique et la ribavirine pour la vre
Crime-Congo constituent le standard de la prise en charge.
Les mesures de prophylaxie vis--vis des tiques et moustiques sont essentielles.
La vre hmorragique avec syndrome rnal (hantavirus)
est marque par un syndrome grippal algique svre accompagn dune myopie aigu ( vre oue ). Un ush facial
et un purpura rgional axillaire sont associs au syndrome
systmique de la phase dinvasion. La protinurie apparat
au 4 e jour avec les hmorragies (conjonctivale, gnitale, digestive). Une thrombopnie est prsente dans 90 % des
cas. La mortalit est faible en Europe (0,1 0,4 %). Le diagnostic, qui se pose avec certaines septicmies et la leptospirose, est conrm par les techniques srologiques (Elisa,
immunouorescence). Le traitement symptomatique, dont
la dialyse pour les formes les plus svres, et la ribavirine
constituent des alternatives valides.

Tableau clinique Le tableau clinique caractristique survient aprs une incubation de 3 4 jours. Il comporte un
tableau fbrile, algique dinstallation brutale et incapacitant (lombalgies, cphales rtro-orbitaires), un V grippal, un exanthme maculopapuleux (parfois prurigineux)
initialement tronculaire et rhizomlique dvolution centrifuge (g. 32.10). Quelques lsions ptchiales en particulier
au niveau du voile du palais sont communes. La fragilit
capillaire est habituelle (signe du brassard) (g. 32.11). Le
pronostic est favorable dans la grande majorit des cas.
Lasthnie persiste plusieurs jours. Lincidence des formes
graves hmorragiques et/ou avec syndrome de fuite capillaire augmente (250 000 cas/an) ; elles seraient annonces par des douleurs abdominales et/ou des signes stuporeux. Le diagnostic bncie des techniques de RT-PCR
et immuno-enzymatiques (Elisa). Le traitement est symptomatique. Une rhydratation prcoce simpose dans les
formes graves. Les essais de vaccination ont dbut.

Dengue
pidmiologie Quatre srotypes sont actuellement reconnus. Transmise lhomme par des moustiques du genre
Aedes, qui constituent les vecteurs et les rservoirs, la
dengue occasionnerait 30 000 dcs par an (pour 100 millions de cas-maladie). Les transports ariens et maritimes
et le tourisme participent la diusion du moustique. Ainsi
Aedes albopictus prsent en Italie sinstalle-t-il dans la
priphrie des villes o il succde Aedes aegypti. La gestion
de leau est au cur du processus mondial dextension.

La diminution de limmunit vaccinale rsiduelle vis--vis


des Poxviridae et laugmentation de lincidence des tats
dimmunodpression laissent penser que des formes cliniques potentiellement invasives ou svres seront plus
frquemment observes (orf, cowpox, molluscum contagiosum). Lvolution inluctable de lactivit des hommes
(voyages, commerce, conits, agriculture, urbanisation)
contribue lclosion de nouvelles modalits pidmiologiques (monkeypox, urbanisation et vre de Marburg,
etc.) et la mise en contact de ces virus avec des espaces

 PCR polymerase chain reaction

Conclusion

Fig. 32.10

ruption maculo-papuleuse au cours de la dengue

immunitaires vierges. La mise au point de nouveaux agents


antiviraux apparat donc comme une ncessit de mme
que le dveloppement de vaccins, en particulier recombinants. La variabilit gntique virale constitue donc un
paramtre cl.
Dautres axes de recherche sont lancs. Ils concernent la
physiopathologie des formes graves des vres hmorragiques virales (dengue...) ltude de la dynamique du biotope, la circulation virale au sein des rservoirs primaires
ou des hpitaux, les modalits de transmission lhomme,

1 Lina B. Virus mergents : une menace permanente. Bull Soc Fr Microbiol 2005 ; 20:25-30.
2 Vabret A. mergences et barrires despces.
Med Mal Inf 2004 ; 34:506-513.
3 Regenmortel MHV. 7th report of the international committee on taxonomy of viruses.
Acad Press, 137-165.
4 Drillien R, Spehner D, Autran B, Garin D.
Les poxvirus : une famille de vecteurs. Virologie
2003 ; 7:243-253.
5 Ferrier A, Garin D, Crance JM. Rapid inactivation of vaccinia virus in suspension and dried
on surfaces. J Hosp Inf 2004 ; 57:73-79.
6 Crance JM, Lamarque D, Scaramozzino N
et al. Variole : la menace fantme. Med Armees
2002 ; 30:495-501.
7 Carsuzaa F, Boye T, Debord T et al. Aspects
dermatologiques du risque biologique provoqu.

Coll. Dr C. Comte, Montpellier

Coll. service de Dermatologie, Fort-de-France

Rfrences 32-9

Fig. 32.11 Macules purpuriques ptchiales associes un exanthme


du bras au cours de la dengue
les instruments dun diagnostic rapide. Les mesures de prvention restent dterminantes, quil sagisse de limiter les
contacts avec les rongeurs ou les primates, de contrler leur
commerce ou de prparer un voyage dans certaines zones
haut risque. La responsabilit du mdecin est de maintenir
un haut niveau de veille clinique, de bien connatre les diffrents tableaux pour permettre un diagnostic prcoce du
ou des cas index quil sagisse de bioterrorisme ou dinfections mergentes parfois importes (tanapox, monkeypox,
vre de Lassa).

Press Med 2005 ; 34:189-192.


8 Lifka MM, Hanin JM. Smallpox : the basics. Dermatol Clin 2004 ; 22:263-274.
9 Garin D, Crance JM, Fuchs F et al. Actualits
sur la vaccination antivariolique. Med Mal Infect
2004 ; 34:20-27.
10 Wu JJ, Huang DB, Pang KR, Tyring SK. Vaccines and immunotherapies for the prevention
of infectious diseases having cutaneous manifestations. J Am Acad Dermatol 2004 ; 50:495528.
11 Leparc-Goart I, Crance JM, Fuchs F et al.
Bioterrism : need to standardize a method of
vaccinia immunoglobulin titration. J Clin Virol
2005 ; 32:47-52.
12 Georges AJ, Matton T, Courbot-Georges
MC. Le Monkeypox, un paradigme de maladie
mergente puis rmergente. Med Mal Inf 2004 ;

34:12-19.
13 Reed KD, Melski JW, Graham HB et al. The
detection of Monkeypox in human in the western hemisphere. N Engl J Med 2004 ; 350:342350.
14 Lupi O, Tyring SK. Tropical dermatology :
viral tropical diseases. J Am Acad Dermatol
2003 ; 49:979-1000.
15 Salvaggio MR, Baddley JM. Other viral
bioweapons : Ebola and Marburg hemorrhagic
fever. Dermatol Clin 2004 ; 22:291-302.
16 Strady C, Jaussaud R, Remy G, Penalba C.
Infections Hantavirus. Press Med 2005 ; 34:
391-399.
17 Wilder-Smith A, Schwartz E. Dengue in
travelers. N Engl J Med 2005 ; 353:924-932.

Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Carsuzaa F, Garin D. Infections poxvirus et vres hmorragiques virales. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et
Mdecine, vol. 2 : Manifestations dermatologiques des maladies infectieuses, mtaboliques et toxiques. Springer-Verlag France, 2007 : 32.1-32.9.

33

Hpatites virales

Marie-Sylvie Doutre

es virus des hpatites A, B et C sont responsables de


manifestations hpatiques mais aussi extrahpatiques,
en particulier dermatologiques, parfois rvlatrices de linfection virale . Les relations entre certaines dentre elles
et ces virus sont maintenant bien dmontres alors que,
pour dautres, les preuves dun lien direct ne sont pas clairement tablies. Il existe aussi des manifestations cutanes
survenant aprs vaccination de lhpatite B.

Infection par le virus de lhpatite A


Le virus de lhpatite A (VHA), de la famille des picornavirus, est un virus ARN, non envelopp, dont le gnome
code pour des protines de capside, des polymrases et des
protases. Exprimentalement, le VHA ne semble pas cytopathogne, les lsions hpatiques tant secondaires une
raction immunitaire cellulaire due des lymphocytes T
cytoxiques spciques vis--vis des cellules infectes. Il
existe galement une rponse humorale avec production
danticorps (AC) vis--vis des dterminants antigniques
du VHA.
La transmission du VHA se fait presque exclusivement selon un mode fco-oral, exceptionnellement par voie sanguine.
Lhpatite A est la plus frquente des hpatites virales,
mme si son incidence a diminu ces vingt dernires annes, en particulier dans les pays industrialiss. Le plus
souvent, linfection virale est asymptomatique ou paucisymptomatique, en particulier chez les enfants, et lvolution est habituellement spontanment favorable, sans
passage la chronicit. Cependant, il existe dans 10 15 %
des cas des formes rechute. Les hpatites fulminantes et
les formes cholestatiques prolonges sont exceptionnelles.
 AC anticorps VHA virus de lhpatite A VHB virus de lhpatite B VHC virus de lhpatite C

Manifestations dermatologiques parfois associes au VHC


33-4
Manifestations dermatologiques ponctuellement associes au
VHC 33-4
Autres dermatoses 33-4
Vaccination contre lhpatite B 33-5
Rfrences 33-5

tant donn la bnignit habituelle de la maladie, la vaccination doit tre rserve aux populations risque, personnels
des crches, enfants handicaps, hmophiles, toxicomanes,
homosexuels...
Au cours de lhpatite VHA, quelques manifestations dermatologiques sont dcrites :
ruptions maculeuses, urticariennes, purpuriques
(g. 33.1), parfois associes des arthralgies, rapidement rgressives, lors de la phase pr-ictrique de
lhpatite , ;
vasculites cutanes survenant dans des dlais variables
aprs le dbut de lhpatite, celle-ci tant le plus souvent cholestatique ou rcidivante. Les tableaux cliniques sont divers : dme aigu hmorragique du
nourrisson , purpura rhumatode -, vasculite ncrosante -. La biopsie montre des images de vasculite
leucocytoclasique avec, en immunouorescence, des
dpts dimmunoglobulines et de complment.

Coll. Pr A.-J. Ciurana, Montpellier

Infection par le virus de lhpatite A 33-1


Infection par le virus de lhpatite B 33-2
Signes cutans directs de linfection VHB 33-2
Manifestations dermatologiques associes linfection VHB
33-2
Infection par le virus de lhpatite C 33-2
Manifestations dermatologiques en relation directe avec le
VHC 33-3

Fig. 33.1

ruption purpurique du tronc au cours dune hpatite virale A

33-2 Hpatites virales


Le diagnostic dhpatite A repose sur la prsence dAC antiVHA de classe IgM, apparaissant ds le dbut des symptmes clinico-biologiques, signant le caractre rcent de linfection. La prsence dAC anti-VHA de classe IgG tmoigne
dune rencontre ancienne avec le virus.

Infection par le virus de lhpatite B


Le virus de lhpatite B (VHB) est un virus ADN circulaire,
de la famille des hepadnavirus, prsent trs haut titre dans
le sang et les exsudats des personnes infectes de faon
aigu ou chronique, en quantit moins importante dans le
sperme, les scrtions vaginales, la salive. La transmission
se fait prfrentiellement par voie parentrale mais aussi
sexuelle et prinatale.
Aprs une hpatite aigu, ictrique dans environ 10 % des
cas, la gurison est la rgle, lexception des formes fulminantes (1 pour 100 environ) ou chroniques. En France,
le portage chronique du virus survient dans lvolution
denviron 5 10 % des hpatites aigus B de ladulte, beaucoup plus frquent chez lenfant et les immunodprims.
70 % de ces porteurs chroniques dveloppent une hpatite
chronique et 20 % dentre eux volueront vers une cirrhose.
Celle-ci expose un risque annuel de dveloppement dun
carcinome hpatocellulaire de 3 5 %.
Dans le srum, le virion ou particule de DANE, qui reprsente la particule infectieuse, est constitu de lantigne
(Ag) HBs correspondant lenveloppe virale, de lantigne
HBc, de lantigne HBe, de lADN viral et de lADN polymrase.
Au plan diagnostique, labsence de tout marqueur dinfection (Ag HBs, AC anti-HBs et anti-HBc) rete labsence de
rencontre antrieure avec le virus. La prsence des AC antiHBs et anti-HBc correspond une protection immunitaire
due une infection ancienne et gurie, souvent passe inaperue. Sil y a seulement des AC anti-HBs, il sagit dune
rponse ecace la vaccination contre le VHB mais aussi
dune infection ancienne et gurie avec disparition spontane des AC anti-HBc. Des AC anti-HBc isols correspondent
le plus souvent une infection ancienne gurie avec disparition spontane des AC anti-HBs et exceptionnellement
la phase de fentre srologique dune hpatite aigu,
alors associe une augmentation des transaminases. Enn, la prsence de lAg HBs est synonyme dinfection par le
VHB. Les tests srologiques (IgM anti-HBc, Ag HBc, ADN
du VHB, transaminases) permettront de trancher entre infection aigu et chronique, multiplication virale persistante
ou non, hpatite chronique et portage sain.
Signes cutans directs de linfection VHB
Urticaire aigu Lurticaire aigu associe ou non un
angio-dme fait partie du classique syndrome prictrique de lhpatite B avec une asthnie, des arthralgies ou des arthrites, des cphales, ces manifestations
rgressant spontanment quand lictre apparat. La biopsie montre parfois une vasculite lymphocytaire ou leucocytoclasique, associe des dpts dimmunoglobulines,
dAg HBs et de complment sur la paroi des vaisseaux. En
 AC anticorps VHA virus de lhpatite A VHB virus de lhpatite B VHC virus de lhpatite C

revanche, les relations urticaire chronique/infection VHB


ne sont pas clairement tablies .
Vasculites leucocytoclasiques cutanes Les vasculites
leucocytoclasiques cutanes, survenant durant la phase aigu ou chronique de lhpatite, sont souvent associes des
arthralgies, une neuropathie priphrique, une atteinte rnale... Elles se manifestent habituellement par un purpura
maculo-papuleux, plus rarement par des ulcrations des
membres infrieurs ou des gangrnes distales.
Il existe parfois une cryoglobuline de type 2 ou 3, avec prsence dAg HBs dans le cryoprcipit et dpt dAg HBs,
dimmunoglobulines et de complment au niveau de la paroi des vaisseaux dermiques . Cependant, lADN viral est
rarement mis en vidence chez ces patients.
Manifestations dermatologiques associes linfection VHB
Priartrite noueuse Si dans les annes 1970, la prvalence de linfection par le VHB tait de 30 40 % dans la
priartrite noueuse elle nest actuellement plus que denviron 8 %, en raison du dveloppement important de la
vaccination .
La frquence et le type des manifestations dermatologiques
observes (livdo, nodules sous-cutanes, purpura...) sont
identiques, quil y ait ou non une infection virale. Par
contre, les signes digestifs, lhypertension artrielle maligne, latteinte rnale et lorchi-pididymite paraissent plus
frquents chez les sujets infects. Dans ce cas, les antiviraux font partie du traitement, associs une brve corticothrapie et des changes plasmatiques .
Acrodermatite papuleuse infantile Dcrite par Gianotti
en 1955, lacrodermatite papuleuse infantile a t rattache
une infection par le VHB en 1970 .
Cette ruption faite de papules de quelques millimtres de
diamtre, sigeant sur le visage et les membres, souvent
associe une vre, des adnopathies supercielles, survient le plus souvent chez lenfant mais aussi chez ladulte,
au cours de la phase aigu de linfection virale, souvent
anictrique .
En fait, de nombreux autres virus (EBV, CMV, adnovirus...)
peuvent aussi tre responsables de cette aection.
Lichen plan Cest il y a 20 ans que les dermatologues italiens ont, les premiers, attir lattention sur lassociation
lichen plan/hpatopathie chronique, la frquence des marqueurs du VHB au cours du lichen variant de 4 40 %.
Porphyrie cutane tardive De mme, dans la porphyrie cutane tardive, ceux-ci sont prsents dans 50 70 % des cas.
Cependant, dans ces deux dernires dermatoses, il ny a
gnralement pas de preuve de rplication virale. De plus,
la plupart des tudes sont anciennes, ralises avant que
le virus de lhpatite C nait t identi. En fait, il sagit le
plus souvent dune co-infection VHB/VHC.

Infection par le virus de lhpatite C -


Le virus de lhpatite C (VHC) est un virus envelopp ARN,
de la famille des Flaviviridae, dont il existe six gnotypes
principaux (numrots de 1 6), spars en sous-types. La
distribution des dirents gnotypes varie selon les zones

Infection par le virus de lhpatite C 33-3


gographiques et les facteurs de risque de contamination.
Certains dentre eux sont plus frquemment associs des
formes svres de la maladie et une moins bonne rponse
thrapeutique.
Sur le plan diagnostique, il nest actuellement pas possible
didentier en routine les antignes du VHC. Seuls les AC
anti-VHC sont facilement dtects par des tests Elisa ou
des immunoblots. Leur prsence tmoigne dune rencontre
antrieure avec le virus, sans pouvoir armer la gurison
ou la persistance de celui-ci. Le diagnostic dune infection
active par le VHC repose donc sur la seule identication de
lARN viral par PCR.
La transmission du VHC est principalement parentrale
(transfusions, toxicomanie, accidents dexposition au sang),
trs rarement sexuelle ou materno-ftale. Dautres modes
de contamination existent probablement puisque environ
20 % des patients ayant une infection par le VHC nont pas
de facteur de risque identi.
Linfection virale aigu est le plus souvent asymptomatique.
Aprs cette phase, lvolution vers la chronicit est observe chez 70 80 % des patients, signiant quenviron 30 %
des sujets infects gurissent spontanment. En cas dinfection chronique, une cirrhose apparat dans environ 20 %
des cas, la survenue dun carcinome hpatocellulaire ayant
une incidence annuelle de 3 5 % par an partir de la constitution de la cirrhose.

Fig. 33.2 Macules et papules purpuriques des membres infrieurs au


cours dune vasculite cutane lie une cryoglobulinmie mixte associe
une hpatite virale C

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

Manifestations dermatologiques en relation directe avec le VHC


Cryoglobulinmies Depuis les premiers cas rapports
en 1990, de trs nombreuses publications ont permis dtablir clairement la relation VHC et cryoglobulinmie mixte
(CM) de type 2 ou 3 . Cette association est frquente : les
marqueurs du VHC sont trouvs dans 40 90 % des CM et,
inversement, une CM est prsente chez environ 50 80 %
des patients infects par ce virus, le plus souvent asymptomatique. Cependant, ces chires varient quelque peu en
fonction de lorigine gographique des sujets tudis.
Sur le plan dermatologique, cest un tableau de purpura
cryoglobulinmique que lon observe, associant des lsions
purpuriques maculo-papuleuses des membres infrieurs
(g. 33.2), des nodules sous-cutans, parfois des ulcrations
ou des ncroses, mais aussi une urticaire, un syndrome de

Raynaud... La biopsie montre habituellement une image


de vasculite leucocytoclasique, parfois lymphocytaire. Ces
signes cutans sont souvent associs des manifestations
articulaires, rnales et neurologiques.
La mise en vidence dAC anti-VHC mais aussi de lARN
viral dans le cryoprcipit est un argument pour conforter
les relations existant entre CM et VHC. Au niveau mme de
la peau, le VHC a galement t mis en vidence, souvent
complex des IgG et/ou des IgM .
Laction des traitements antiviraux est habituellement identique sur la cryoglobulinmie et les manifestations hpatiques : la CM disparat quand laection hpatique rpond
bien alors quelle persiste chez les non-rpondeurs. Cependant, il existe des cas discordants pour lesquels la rponse
est dirente au niveau hpatique et pour la CM. Enn,
dans quelques observations, on note une aggravation des
manifestations cliniques dues la CM sous traitement antiviral.
Une association signicative entre la prsence dune CM,
quelle soit symptomatique ou non, et la svrit de latteinte hpatique est bien dmontre ,. Direntes tudes
se sont intresses aux gnotypes du VHC et aux phnotypes HLA chez les sujets ayant ou non une CM. Les rsultats sont discordants, montrant dans certains cas une
association signicative, dans dautres non ,.
Porphyrie cutane tardive (PCT) De nombreux facteurs
sont incrimins dans le dclenchement dune PCT : soleil,
alcool, mdicaments et virus, en particulier le VHB et le
virus de limmunodcience acquise.
Actuellement, la prvalence de linfection par le VHC parat
trs forte, comme en tmoignent de nombreux travaux publis ces dernires annes ,. Une infection active, prouve par la mise en vidence dARN viral, est en eet prsente chez 50 90 % des sujets prsentant une PCT, originaires du sud de lEurope (Italie, Espagne, France) mais
aussi dans dautres pays. Dans la majorit des cas, il sagit
de PCT sporadique (g. 33.3). Dans les formes lies au VHC,
lge dapparition est plus bas et latteinte hpatique plus
frquente et plus svre quen labsence dinfection virale.
Dans quelques observations, les manifestations cutanes
de la PCT disparaissent lors du traitement antiviral, argument supplmentaire conrmant les relations directes

Fig. 33.3 rosions post-traumatiques du dos des mains au cours dune


porphyrie cutane tardive associe une hpatite virale C

 AC anticorps CM cryoglobulinmies mixtes PCR polymerase chain reaction PCT porphyrie cutane tardive VHB virus de lhpatite B VHC virus de lhpatite C

33-4 Hpatites virales


entre linfection virale et la porphyrie.
Rcemment, des mutations du gne de lhmochromatose
(HFE), homo- ou htrozygotes (C282Y, H63B) ont t
mises en vidence avec une frquence statistiquement signicative dans la PCT, faisant voquer, dans lapparition de
cette maladie, lintervention de facteurs gntiques dune
part et environnementaux dautre part .

Coll. D. Bessis

Manifestations dermatologiques parfois associes au VHC


Lichen plan Cest il y a 15 ans que le premier cas de lichen buccal associ une hpatite VHC a t rapport.
Depuis, de trs nombreux travaux ont t raliss mais ces
tudes sont contradictoires quant la frquence de cette
association, les rsultats tant trs dirents dun pays
lautre et mme dune rgion lautre au sein dun mme
pays ,.
Pour certains auteurs, il sagit essentiellement de lichen
buccal rosif (g. 33.4), pour dautres non. Lvolution sous
traitement antiviral parat galement dirente selon les
observations : amlioration dans certains cas, aggravation
dans dautres ou mme induction du lichen par le traitement.
Les mcanismes de cette association, si elle existe, sont
encore mal compris, mme si de lARN viral a t mis en
vidence dans les lsions lichniennes dans quelques observations ,. Si le VHC nest pas en cause dans la majorit
des lichens, un lien existe sans doute chez certains malades,
justiant un dpistage systmique du VHC, en particulier
dans les lichens buccaux.
Prurit Parfois associ des lsions de prurigo, il conduit
rarement la dcouverte dune aection VHC mais cest
par contre un motif frquent de consultation dermatologique chez les sujets ayant une hpatite VHC prsente
dans environ 15 % des cas. Il peut tre d la cholestase secondaire la brose hpatique ou aux divers traitements antiviraux, mais, souvent, il survient sans cause vidente .
Priartrite noueuse
La frquence de linfection
VHC est faible dans les formes systmiques, infrieure
10 % ,. Quelques cas de PAN cutanes sont rapports.

Fig. 33.4 Lichen buccal rosif au cours dune hpatite virale C :


leucokratose en rseau et rosions dune face interne de joue
 PAN priartrite noueuse PCT porphyrie cutane tardive VHC virus de lhpatite C

Manifestations dermatologiques ponctuellement associes au VHC


Syndrome sec Des marqueurs du VHC sont nots au
cours du syndrome de Gougerot-Sjogren avec une frquence variant de 0 19 % des cas selon les tudes. Il est
encore dicile de dire si le VHC peut tre considr comme
un agent tiologique du syndrome de Gougerot-Sjogren ou
sil est responsable dun syndrome de Gougerot-Sjgren
like : absence danticorps antinoyaux et danticorps antiSSA et anti-SSB, avec un aspect histologique de sialadnite
lymphocytaire et prdominance de lymphocytes T CD8
alors que ce sont surtout des lymphocytes T CD4 qui inltrent les glandes salivaires dans le syndrome de GougerotSjgren ,.
Psoriasis Les rsultats sont trs discordants dans les
quelques tudes eectues, que ce soit dans les formes
cutanes ou articulaires. Il ny a lheure actuelle aucun
argument convaincant pour tablir des liens physiopathologiques entre psoriasis et infection VHC. En revanche,
linterfron a un rle certain dans lapparition ou laggravation des psoriasis.
Lymphomes B cutans Quelques observations sont dcrites, associes une infection active par le VHC, avec,
dans certains cas, une rmission aprs traitement antiviral ,. Quelques cas de lymphome systmique lymphocytes villeux associs une cryoglobulinmie ont t rcemment rapports .
Ces dernires annes, de nombreuses tudes se sont intresses lassociation anticorps antiphospholipides/infection
par le VHC. En eet, les anticorps antiphospholipides sont
observs chez 20 25 % des sujets prsentant une hpatite
chronique VHC. Dans la grande majorit des cas, il ny a
pas de signes cliniques associs mais il existe parfois une
ncrose cutane, un livdo, des thromboses artrielles .
Les mcanismes physiopathologiques de cette association
sont mal connus (raction croise antigne du virus et anticorps antiphospholipides ?, stimulation polyclonale des
lymphocytes B ?, etc.) .
Autres dermatoses
Quelques observations durticaire aigu sont rapportes au
cours du syndrome pr-ictrique de linfection VHC ou
au cours dhpatites chroniques. Par contre, il ny a pas
dassociation statistiquement signicative entre urticaire
chronique et infection VHC dans des sries portant sur
un nombre important de patients .
Des cas ponctuels drythme polymorphe rcidivant ou persistant ont t dcrits au cours dhpatites aigus et chroniques. Aprs traitement antiviral, lrythme polymorphe
na pas rcidiv.
Lrythme ncrolytique acral parat trs spcique de linfection VHC, la cinquantaine de cas rapporte dans la
littrature tant toujours associe ce virus. Il sagit de
plaques rythmateuses ou violaces, rosives, voluant
vers des lsions hyperkratosiques, sigeant surtout sur le
dos des pieds .
De nombreuses observations anecdotiques sont rapportes, quil sagisse de dermatomyosite, de sclrodermie sys-

Rfrences 33-5
tmique, de granulome annulaire dius, de sarcodose, de
pyoderma gangrenosum, dangio-dme acquis, de porokratose de Mibelli...

Vaccination contre lhpatite B


La vaccination contre lhpatite B est disponible en France
depuis 1981. Dix ans plus tard, lOMS recommandait de ne
pas limiter celle-ci aux seuls groupes risque, cette stratgie ntant pas ecace pour faire diminuer le nombre de cas
dhpatites. Elle devient alors obligatoire pour les personnels de sant. Aprs limportante campagne de vaccination
ciblant les nourrissons et les pradolescents en 1994, la
France est le premier pays du monde pour la couverture
vaccinale, avec presque la moiti de la population vaccine.
Au cours des mois et annes suivants sont notis divers
eets neurologiques type de manifestations auditives
et visuelles, des atteintes dmylinisantes du systme nerveux central et diverses maladies systmiques imputes au
vaccin, cela conduisant une diminution trs importante
du nombre des vaccinations en France. Dans le calendrier
vaccinal 2005, le Conseil suprieur dhygine publique de
France recommande la vaccination systmatique de tous
les enfants avant 13 ans, en privilgiant les nourrissons,
et des groupes risque (professionnels de sant, adultes
ayant un comportement risque, populations migrantes
venant des zones de forte endmie, sujets en contact troit
avec un porteur du VHB ou au sein dune famille ou dune
collectivit risque) .
Actuellement, en France, les vaccins recombinants disponibles sont prpars partir dune fraction dantigne HBs
non infectante, scrte par une souche de levure saccharomyces serevisiae ou une ligne cellulaire de cellules dovaires
de hamster. Lhydroxyde dalumine est utilis comme adjuvant, le thiomersal ou le formaldhyde comme conservateur. Dans la majorit des cas, la vaccination anti-VHB
comporte trois injections sans rappel ultrieur, les deux premires tant espaces dun mois, la troisime tant faite
six mois aprs.
Aprs une vaccination anti-VHB, on peut observer :
une raction locale, prsente dans 2 8 % des cas
type de prurit, rythme, dme, eczma, habituellement transitoire. Parfois apparaissent au niveau du site

1 Parsons ME. Dermatologic disorders associated with viral hepatitis infections. Int J Dermatol 1996 ; 35:77-81.
2 Maiga MY, Oberti F, Cales P. Manifestations
extrahpatiques de linfection par le virus de
lhpatite A. Gastroenterol Clin Biol 1996 ; 20:
346-352.
3 Dolberg S, Berkun Y, Gross-Kieselstein E. Urticaria in patients with hepatitis A infection. Pediatr Infect Dis J 1991 ; 10:702-703.
4 Scully LJ, Ryan AE. Urticaria and acute hepatitis A virus infection. Am J Gastroenterol 1993 ;
88:277-278.

 PAN priartrite noueuse VHB virus de lhpatite B

dinjection, dans les jours ou semaines aprs celle-ci,


des nodules, inammatoires ou non, pouvant persister plusieurs mois, voire plusieurs annes. La biopsie
montre une raction granulomateuse polymorphe, associant lymphocytes, polynuclaires, macrophages et cellules pithliodes. Ces lsions, qui sont aussi observes
aprs dautres vaccins, sont attribues lhydroxyde
dalumine utilis comme adjuvant ;
des ractions systmiques immdiates type de prurit,
urticaire et/ou ddme de Quincke ;
diverses aections dermatologiques dans les semaines
ou mois qui suivent la vaccination anti-VHB. Il sagit le
plus souvent dobservations isoles ou de petites sries
de cas :
lichen plan cutan, parfois associ une atteinte
muqueuse. Le premier cas a t rapport en 1990
aprs la troisime injection du vaccin Hvac B : depuis, dautres observations ont t dcrites, aussi
bien chez lenfant que chez ladulte, quel que soit
le type de vaccin, le seul facteur commun tant la
prsence de protine S . Le lichen pourrait tre
d une raction immune mdie par des lymphocytes T cytotoxiques vis--vis des kratinocytes exprimant la protine S ou un autre pitope, donnant
une raction croise,
vasculites cutanes ou cutano-systmiques, parfois associes des cryoglobulines. Quelquefois,
cest un tableau de priartrite noueuse systmique
que lon observe. Dexceptionnels cas de PAN cutane ont t rapports ,
lupus rythmateux systmique dont une dizaine
de cas sont dcrits dans la littrature,
autres aections dermatologiques type de granulome annulaire gnralis, rythme polymorphe,
rythme noueux...
Il est dicile de faire la preuve formelle du rle de la vaccination anti-VHB dans la survenue de ces direntes affections, les seuls arguments tant la chronologie dune
part et labsence dautres facteurs dclenchants dautre
part . De plus, le trs faible nombre de cas rapports
par rapport au nombre de sujets vaccins suggre lintervention dautres facteurs, peut-tre gntiquement dtermins .

5 Bozaykut A, Atay E, Ipek IO et al. Acute infantile haemorrhagic oedema associated with
hepatitis A. Ann Trop Paediatr 2002 ; 22:59-61
6 Garty BZ, Danon YL, Nitzan M. SchoenleinHenoch purpura associated with hepatitis A infection. Am J Dis Child 1985 ; 139:547.
7 Islek I, Kalayci AG, Gok F, Muslu A. HenochSchonlein purpura associated with hepatitis A
infection. Pediatr Inter 2003 ; 45:114-116.
8 Chenli J, Zouari N, Belkadhi A et al. Hpatite A et purpura rhumatode : une association
rare. Arch Ped 2004 ; 11:1202-1204.
9 Inman RD, Hodge M, Hohnston ME et al.

Arthritis, vasculitits and cryoglobulinemia associated with relapsing hepatitis A virus infection.
Ann Intern Med 1986 ; 105:700-703.
10 Dan M, Yaniv R. Cholestatic hepatitis, cutaneous vasculitis and vascular deposits of immunoglobulin M and complement associated
with hepatitis A virus infection. Am J Med 1990 ;
89:103-104.
11 Press J, Maslovitz S, Avinoach I. Cutaneous
necrotizing vasculitis associated with hepatitis
A virus infection. J Rheumatol 1997 ; 24:965967.
12 Han SH. Extra-hepatic manifestations of

33-6 Hpatites virales


chronic hepatitis B. Clin Liver Dis 2004 ; 8:403418.
13 Cribier B. Urticaria and hepatitis. Clin Rev
Allergy Clin Immunol 2006 ; 30:25-30.
14 Cohen P. Cryoglobulinmie et hpatites B
et C. Pathol Biol 1999 ; 47:232-236.
15 Trepo C, Thivolet J. Antigne Australia, hpatite virus et priartrite noueuse. Presse
Med 1970 ; 78:1575.
16 Mouthon L. Priartrite noueuse due au
virus de lhpatite B. Pathol Biol 1999 ; 47:237244.
17 Guillevin L, Mahr A, Callard P et al. Hepatitis B virus associated polyarteritis nodosa :
clinical characteristics, outcome and impact of
treatment in 115 patients. Medicine 2005 ; 84:
313-323.
18 De Gaspari G, Bardare M, Costantino D.
Australia antigen in Crosti-Gianotti acrodermatitis. Lancet 1970 ; 1:1116-1117.
19 Brandt O, Abeck D, Gianotti R, Burgdorf W.
Gianotti-Crosti syndrome. J Am Acad Dermatol
2006 ; 54:136-145.
20 Doutre MS, Beylot C, Beylot-Barry M et al.
Les manifestations dermatologiques associes
au virus de lhpatite C. Rev Med Interne 1995 ;
16:666-672.
21 Cordel N, Chosidow O, Frances C. Cutaneous disorders associated with hepatitis C
virus infection. Ann Med Int 2000 ; 151:46-52.
22 Jackson JM. Hepatitis C and the skin. Dermatol Clin 2002 ; 20:449-458.
23 Sterling RK, Bralow S. Extra-hepatic manifestations of hepatitis C virus. Curr Gastroenterol Rep 2006 ; 8:53-59.
24 Durand JM. Aections extra-hpatiques
certainement lies au virus de lhpatite C.
Presse Med 1997 ; 26:1014-1022.
25 Sansonno D, Dammaco F. Hepatitis C virus,
cryoglobulinemia and vasculitis : immune complex relations. Lancet Infect Dis 2005 ; 5:227236.
26 Sansonno D, Cornacchiulo V, Iacobelli AR
et al. Localization of hepatitis C virus antigens
in liver and skin tissues of chronic hepatitis C
virus-infected patients with mixed cryoglobulinemia. Hepatology 1995 ; 21:305-312.
27 Kayali Z, Buckwold VE, Zimmerman B,
Schmidt WN. Hepatitis C, cryoglobulinemia
and cirrhosis : a meta-analysis. Hepatology
2002 ; 36:978-985.
28 Saadoun D, Asselah T, Resche-Rigon M et al.
Cryoglobulinemia is associated with steatosis
and brosis in chronic hepatitis C. Hepatology
2006 ; 43:1337-1345.
29 Cacoub P, Renou C, Kerr G et al. Inuence
of HLA-DR phenotype on the risk of hepatitis C virus associated mixed cryoglobulinemia.

Arthritis Rheum 2001 ; 44:2118-2124.


30 Sebastiani GD, Bellisai F, Caudai C et al. Association of extra-hepatic manifestations with
HLA class II alleles and with virus genotype
in HCV infected patients. J Biol Regul Homeost
Agents 2005 ; 19:17-22.
31 Fargion S, Piperno A, Capellini MD et al.
Hepatitis C virus and porphyria cutanea tarda :
evidence of a strong association. Hepatology
1992 ; 16:1322-1326.
32 Cribier B, Petiau P, Keller F et al. Porphyria
cutanea tarda and hepatitis C viral infection. A
clinical and virologic study. Arch Dermatol 1995 ;
131:801-804.
33 Egger NG, Goeger DE, Payne DA et al. Porphyria cutanea tarda : multiplicity of risk factors including HFE mutations, hepatitis C and
inherited uroporphyrinogen decarboxylase deciency. Dig Dis Sci 2002 ; 47:419-426.
34 Durand JM. Aections extrahpatiques
chez les malades infects par le virus de lhpatite C. Associations probables ou possibles.
Presse Med 1997 ; 26:1023-1028.
35 Chainani-Wu N, Lozada-Nur F, Terrault N.
Hepatitis C virus and lichen planus : a review.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
2004 ; 98:171-183.
36 Lodi G, Giullani M, Majorana A et al. Lichen
planus and hepatitis C virus : a multicentre
study of patients with oral lesions and a systematic review. Br J Dermatol 2004 ; 51:1172-1181.
37 Kurokawa M, Hidaka T, Sasaki H et al. Analysis of hepatitis C virus (HCV) RNA in the lesions of lichen planus in patients with chronic
hepatitis C : detection of anti-genomic as well
as genomic strand HCV RNAs in lichen planus
lesions. J Dermatol Sci 2003 ; 32:65-70.
38 Harden D, Skelton H, Smith KJ. Lichen
planus associated with hepatitis C virus : no viral transcripts are found in the lichen planus
and eective therapy for hepatitis C virus does
not clear lichen planus. J Am Acad Dermatol
2003 ; 49:847-852.
39 Dega H, Frances C, Dupin N et al. Prurit
et virus de lhpatite C. Ann Dermatol Venereol
1998 ; 125:9-12.
40 Deny P, Bonacorsi S, Guillevin L, Quint L.
Association between hepatitis C virus and polyarteritis nodosa. Clin Exp Rheumatol 1992 ; 10:
319.
41 Carson CW, Conn DL, Czaja A et al. Frequency and signicance of antibodies to hepatitis C virus in polyarteritis nodosa. J Rheumatol
1993 ; 20:304-309.
42 Wattiaux MJ. Syndrome de Gougerot-Sjgren et virus de lhpatite C : quels liens ? Presse
Med 1997 ; 26:652-655.
43 Ramos-Casals M, Loustaud-Ratti V, De

Vita S et al. Sjgren syndrome associated with


hepatitis C virus. A multicenter analysis of
137 cases. Medicine 2005 ; 84:81-89.
44 Michaelis S, Kazakow DV, Schmid M et al.
Hepatitis C and G viruses in B-cell lymphomas
of the skin. J Cutan Pathol 2003 ; 30:369-372.
45 Gisbert JP, Garcia-Buey L, Pajares JM,
Moreno-Otero R. Systematic review : regression of lymphoproliferative disorders after treatment for hepatitis C infection. Aliment Pharmacol Ther 2005 ; 15:653-662.
46 Saadoun D, Suarez F, Lefrere F et al. Systemic lymphoma with villous lymphocytes, associated with type II cryoglobulinemia and HCV
infection : a new entity ? Blood 2005 ; 105:7463.
47 Ramos-Casals M, Cervera R, Lagrutta M
et al. Clinical features related to antiphospholipid syndrome in patients with chronic viral
infections (hepatitis C virusHIV infection) : description of 82 cases. Clin Infect Dis 2004 ; 38:
1009-1016.
48 Harel M, Aron-Maor A, Sherer Y et al. The
infectious etiology of the anti-phospholipid
syndrome : links between infection and autoimmunity. Immunobiology 2005 ; 210:743-747.
49 Cribier B, Santinelli F, Schmitt B et al.
Chronic urticaria is not signicantly associated
with hepatitis C or hepatitis G ; a case-control
study. Arch Dermatol 1999 ; 135:1355-1359.
50 Abdallah MA, Ghozzi MY, Moni HA et al.
Necrolytic acral erythema : a cutaneous sign of
hepatitis C virus infection. J Am Acad Dermatol
2005 ; 53:247-251.
51 Calendrier vaccinal 2005. Bull Epidemiol
Hebdo 2005 ; 29-30:141-156.
52 Aubin F, Humbert P. Complications dermatologiques lies la vaccination anti-hpatite B.
Rev Fr Allergol 1994 ; 34:495-497.
53 Barbaud A, Trechot P, Reichert-Penetrat
S et al. Allergic mechanisms and urticariaangioedema after hepatitis B immunization. Br
J Dermatol 1998 ; 139:925-926.
54 Mrigou D, Laut-Labrze C, Louvet S et al.
Lichen plan de lenfant : rle des campagnes de
vaccination anti-hpatite B ? Ann Dermatol Venereol 1998 ; 125:339-403.
55 Sicot S. Le vaccin contre lhpatite B peut-il
avoir un eet dltre sur le systme immunitaire ? Concours Med 1997 ; 119:357-358.
56 Cales P. Vaccination anti-hpatite B et effets secondaires graves : ne pas confondre squence et consquence. Gastroenterol Clin Biol
2001 ; 25:859-862.
57 Mc Mahon BJ, Helminiak C, Wainwright
RB et al. Frequency of adverses reactions to hepatitis B vaccine in 43 618 persons. Am J Med
1992 ; 92:254-256.

Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Doutre MS. Hpatites virales. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 2 : Manifestations dermatologiques
des maladies infectieuses, mtaboliques et toxiques. Springer-Verlag France, 2007 : 33.1-33.6.

34

Infection par le VIH

Christian Aquilina, Roland Viraben


Primo-infection par le VIH 34-2
Noplasies cutanes 34-3
Lymphomes cutans 34-4
Cancer anal 34-4
Carcinomes baso- et spinocellulaires 34-5
Mlanome 34-5
Carcinomes neuro-endocrines 34-5
Pathologies inammatoires 34-5
Granulome annulaire et aections granulomateuses 34-5
Dermatoses papuleuses et prurigineuses 34-6
Dermatoses lichnodes 34-6
Dermatoses bulleuses, maladie de Grover, porphyrie cutane
tardive 34-6

e dveloppement dune pidmie de maladie de Kaposi chez les patients homosexuels de la cte ouest
des tats-Unis a t lorigine de la mise en vidence dune
nouvelle maladie, le syndrome dimmunodcience acquise
(SIDA), et de la dcouverte du virus de limmunodcience
humaine (VIH).
Les manifestations cutanes de linfection VIH ont donc
t dterminantes dans le diagnostic clinique de laection.
Elles restent dun intrt majeur pour apprcier le stade de
linfection.
La classication de CDC 1993 reste couramment admise.
Elle intgre des tableaux dermatologiques permettant de
classer laection en trois stades :
catgorie A :
lymphadnopathie persistante gnralise ;
primo-infection VIH ;
catgorie B :
angiomatose bacillaire ;
candidose oropharynge ;
leucoplasie orale chevelue ;
zona aectant plus dun dermatome ou rcidivant ;
purpura thombopnique idiopathique ;
catgorie C :
candidose sophagienne ;
ulcre chronique herptique ;
localisation cutane dinfection opportuniste : histoplasmose, cryptococose, mycobactrie ;
maladie de Kaposi ;

 CDC Centers for Diseases Control IL interleukine TNF tumor necrosis factor

Lupus rythmateux 34-7


Dermatite atopique, dermatites allergiques de contact 34-7
Psoriasis, dermatite sborrhique, pityriasis rubra pilaire
34-7
Infections des stades avancs du VIH 34-8
Autres mycoses 34-10
Infections sexuellement transmissibles 34-16
Herps gnital 34-16
Syphilis 34-17
Gonococcie, chancre mou, donovanose lymphogranulome
vnrien 34-17
Infections HPV 34-17
Rfrences 34-17

lymphome immunoblastique.
Dune faon plus gnrale, il parat utile de considrer :
une priode prcoce au cours de laquelle les lymphocytes CD4 baissent, les CD8 augmentent et le rapport CD4/CD8 sinverse. Lactivation polyclonale des
lymphocytes B saccompagne dune production dautoanticorps. Les cytokines interfron (IFN) et tumor
necrosis factor (TNF) augmentent tandis que les interleukines (IL) 2 dorigine lymphocytaire et les IL-1
dorigine macrophagique diminuent. Au cours de ce
stade apparaissent la dermatite sborrhique, le psoriasis, la xrodermie, les ruptions papuleuses prurigineuses ;
une priode tardive au cours de laquelle la rponse immunologique diminue sur le plan quantitatif et qualitatif, les infections opportunistes apparaissent ainsi que
la leucoplasie orale chevelue et la maladie de Kaposi ;
une priode correspondant lvolution du patient immunodprim sous traitement : la rapparition dune
rponse immunitaire peut saccompagner dune expression dermatologique spcique tandis que les eets
secondaires des traitements antirtroviraux peuvent
tre lorigine de raction toxidermique.
Les nombreuses dermatoses apparaissant chez un patient
infect par le VIH sont exceptionnellement spciques. Lassociation est tablie comme signicative parce que :
la frquence est particulirement leve par rapport
une population de sujets immunocomptents ;

34-2 Infection par le VIH

 G-CSF granulocyte-colony stimulating factor VHC virus de lhpatite C

condylomes buccaux peuvent poser des problmes de prise


en charge thrapeutique. Des ulcrations parfois trs douloureuses accompagnent les neutropnies svres ncessitant lutilisation des facteurs de stimulation (G-CSF), les
pousses dherps rcurrent plus ou moins contrles par
laciclovir, laphtose vraie dvolution prolonge justiant
parfois une corticothrapie gnrale.
Lexamen rgulier des ongles, de la zone priunguale et des
espaces interorteils est indispensable. Lonychomycose, le
plus souvent dermatophytes, aecte plus de 20 % des patients et saccompagne dintertrigo ssuraire constituant
une source potentielle dinfection torpide. Une pigmentation unguale est frquemment retrouve ; elle peut tre
secondaire au traitement (indinavir, inhibiteurs nuclosidiques et non nuclosidiques de la transcriptase), ou dorigine interne comparable la pigmentation observe au
cours de lanorexie psychogne. Des carcinomes spinocellulaires sous-unguaux frquents associs une infection
HPV oncogne justient une surveillance et un ventuel
contrle histologique de lsions dapparence verruqueuse.
Des rythmes priunguaux parfois douloureux (g. 34.1),
de physiopathologie mal dnie, aectant les 20 ongles et
des ncroses distales dtiologies diverses ont t rapports. Enn, des paronychies tout fait comparables celles
observes avec les rtinodes peuvent compliquer des traitements par indinavir et lamivudine.

Coll. D. Bessis

elles apparaissent rsistantes au traitement conventionnel ;


elles samliorent sous traitement antirtroviral et, au
contraire, progressent avec linfection VIH.
Au cours des dernires annes, le prol dermatologique
clinique le plus souvent observ sest signicativement modi avec lapparition des traitements hautement actifs sur
le rtrovirus (HAART : highly active antiretroviral therapy).
La frquence de la maladie de Kaposi, des infections opportunistes cutanes a signicativement diminu tandis
quaugmentait la prvalence des infections chroniques, maladies auto-immunes, carcinomes lis linfection HPV
et toxidermies. Nanmoins, la prise en charge mdicale de
patients provenant de pays o laccs aux traitements antiviraux est limit et o il persiste un nombre important de
sujets infects ignorant leur infection justie limplication
du dermatologue dans le dpistage de la maladie et lapprciation clinique de limportance de limmunosuppression.
Paradoxalement, lintroduction des HAART saccompagne
de manifestations cliniques diverses le plus souvent type
dinfections cutanes subaigus ou chroniques dcrites
sous le terme de raction inammatoire de reconstitution
immunitaire (IRIS : immune reconstitution inammatory syndrome). Elle se dveloppe chez prs de 25 % des patients
sropositifs aprs 6 mois de HAART. Il sagit, par ordre de
frquence, dherps gnital, de condylomes, de molluscum
contagiosum et de zona. Cependant, des infections opportunistes dnissant le SIDA comme le syndrome de Kaposi,
la pneumocystose, lhpatite B, les infections mycobactries ou la cryptococcose peuvent galement tre ractives
ou exacerbes. Les patients prsentent un risque dIRIS
dautant plus grand que la restauration immunitaire est
plus complte et quantitativement importante : chire initial de CD4 infrieur 100, sujets jeunes, rapport CD4/CD8
infrieur 0,15 .
Dans ce nouveau contexte ont t rapports des cas dacn,
de staphylococcie et de pseudo-rythme noueux Helicobacter cinaedi et Campylobacter sp.
La surveillance dermatologique est une tape fondamentale dans le suivi clinique des patients sropositifs, soit
dans le dpistage dune infection curable dont la persistance pourrait tre un facteur daggravation de linfection
VIH ou prendre une gravit toute particulire dans ce
contexte, soit dans la mise en vidence dun marqueur de
lvolution pjorative de laection. cet gard, trois localisations doivent tre systmatiquement examines :
la muqueuse buccale ;
les organes gnitaux ;
les doigts et les orteils.
Le suivi buccodentaire est essentiel chez tous les patients.
La mauvaise hygine buccale et un chire bas de CD4 prdisposent au dveloppement dune priodontite ncrotique
entranant une rsorption osseuse. Elle dbute souvent par
une bande rythmateuse gingivale ncessitant des soins
de dtersion spcialiss. Chez les patients sous traitement
antirtroviral ecace, lattention doit porter sur les anomalies de la scrtion salivaire qui provoquent une xrostomie
et une fragilit dentaire. Dans tous les cas, laphtose et les

Fig. 34.1 rythmes priunguaux et tlangiectasiques (syndrome des


doigts rouges) au cours de la co-infection VIH-VHC
Lexamen des organes gnitaux doit faire partie de lexamen systmatique de surveillance des patients sropositifs.
Outre la constatation de lsions cliniquement patentes (maladie de Kaposi, intertrigo), il doit permettre la recherche
dune infection sexuellement transmissible et de dpister
un carcinome en particulier cervical et anal par la pratique
systmatique de frottis.

Primo-infection par le VIH ,


La primo-infection se caractrise par une phase de rplication virale intense associe des altrations prcoces
du systme immunitaire. Deux 6 semaines (extrmes :
5-30 jours) aprs la contamination, un peu plus de la moiti des sujets prsentent des signes cliniques : le plus sou-

Coll. Dr C. Aquilina, Toulouse

vent cutano-muqueux, ganglionnaires, digestifs, plus rarement neurologiques (mningites et surtout encphalites).
Lruption, prsente dans 60 70 % des cas symptomatiques, est un rythme gnralis, atteignant le tronc, la
racine des membres et le cou, parfois le visage, les paumes
et les plantes, habituellement morbilliforme et durant 5
10 jours (g. 34.2). Il sy associe souvent un nanthme buccal (g. 34.3) : rosions de 5 10 mm de diamtre, parfois
douloureuses ; des rosions ou des ulcrations gnitales
ou anales sont galement frquentes. La pharyngite, dans
deux tiers des cas, ralise une vritable angine. Les adnopathies supercielles rgressent lentement, en plusieurs
semaines. Les manifestations digestives sont plus rares
(moins dun tiers des cas). La mdiane de la dure de lvolution dune primo-infection est de 2 semaines. La gravit des
manifestations cliniques au cours du syndrome de primoinfection, particulirement lexistence de signes neurologiques et la dure dpassant 2 semaines sont en corrlation avec une volution plus rapide vers le SIDA (stade C)
et une charge virale plasmatique de plateau signicativement leve. On peut observer une thrombopnie, une
leuconeutropnie (50 % des cas), un syndrome mononuclosique. Laugmentation des lymphocytes porte surtout
sur les lymphocytes T CD8, en raison dune forte rponse
cytotoxique spcique du VIH, face une rplication virale
qui est intense, dpassant le million de copies/mm 3. ce
stade, la dpltion en lymphocytes T CD4 est importante,
pouvant favoriser des infections opportunistes. Dans prs
de la moiti des cas, il existe une hpatite aigu cytolytique
(transaminases entre 2 et 10 fois la normale), qui disparat
en quelques semaines.

Fig. 34.2
VIH

Coll. Dr C. Aquilina, Toulouse

Noplasies cutanes 34-3

Fig. 34.3

Ulcrations oropharynges au cours dune primo-infection VIH

les anticorps anti-VIH sont mis en vidence par les tests


Elisa en moyenne 22 26 jours aprs le contage ; le
Western-Blot permet de prciser la cintique dapparition des anticorps, les premiers tant ceux dirigs
contre les protines denveloppe (gpl60, gpl20, gp41)
et contre lantigne p24, puis le Western-Blot se complte en quelques semaines.
La ralisation dun test gnotypique la recherche de virus portant des mutations de rsistance est recommande
dans le bilan initial dune primo-infection dans lobjectif
de choisir le traitement initial en cas de multirsistance
et/ou dchec virologique prcoce. En France, la frquence
de virus rsistants chez les sujets en primo-infection reste
stable et infrieure 10 %.
Actuellement, les indications du traitement antirtroviral au cours de la primo-infection ne font pas lobjet dun
consensus, en raison de labsence de perspectives dradication du VIH, de la frquence des eets indsirables,
des problmes dadhsion observs chez les patients traits et des incertitudes sur les stratgies thrapeutiques.
De plus, il ny a pas dessai contrl ayant dmontr le
bnce clinique long terme dun traitement initi
ce stade. En 2005, le traitement est recommand si les
symptmes sont svres, en particulier en cas de symptmes neurologiques et/ou durables, en cas de survenue
dinfection opportuniste, enn, sil existe demble un dcit immunitaire avec des lymphocytes T CD4 infrieurs
200/mm 3.

Exanthme maculeux du tronc au cours dune primo-infection

Trois types de marqueurs virologiques plasmatiques sont


utilisables par ordre chronologique dapparition :
lARN du VIH : 10 jours aprs la contamination, la virmie plasmatique atteint rapidement des taux trs
levs, pour dcrotre progressivement et arriver au
plateau dquilibre 4 6 mois aprs la contamination ;
lantigne p24 est dtect environ 15 jours aprs la
contamination, il persiste 1 2 semaines avant de disparatre ;

Noplasies cutanes
Les noplasies cutanes associes linfection VIH ne
sont pas considres comme des pathologies dterminantes. Toutefois, avec lapparition des HAART et laugmentation de la dure de vie des sujets infects, les cancers
cutans sont devenus les noplasies les plus souvent observes posant un double problme de dpistage et de prise en
charge thrapeutique. La recherche de mlanome, de carcinome baso- et spinocellulaire et de carcinome anal doit
tre systmatique. Les facteurs favorisants sont lge (plus

34-4 Infection par le VIH

Lymphomes cutans
Les lymphomes ganglionnaires B non hodgkiniens sont
frquents au cours de linfection VIH (lymphomes de Burkitt et lymphome dius grandes cellules), mais linfection ne semble pas prdisposer au dveloppement de lymphomes cutans. Lapparition de ceux-ci reste donc un vnement rare. Toutefois, si des lymphomes pidermotropes
classiques se dveloppent dans un contexte dinfection
VIH, il semble exister des prols cliniques et phnotypiques
plus spciquement rencontrs.
Les lymphomes T cutans non pidermotropes grandes
cellules sont particulirement caractristiques . Ils se prsentent comme un nodule unique ou des tumeurs multiples
mais en gnral sans dissmination systmique. Linltrat
cutan est form de lymphocytes anaplasiques au plan cytologique, plus rarement plomorphes exprimant lantigne
CD30. Le virus Epstein-Barr est un possible agent responsable de la lymphoprolifration, mais est rarement mis en
vidence par hybridation ou expression de la protine LMP
(latent membrane protein).
Laection se dveloppe dans un contexte dimmunodpression (CD4 autour de 200/mm 3). Le pronostic est rserv
plus du fait de limmunosuppression et du risque dinfection opportuniste que du fait de la prolifration lymphode.
Les lsions cutanes peuvent spontanment rgresser et
la radiothrapie locale est le traitement privilgi.
Une variante associant un inltrat massif de polynuclaires
neutrophiles des grands lymphocytes a t dcrite. Malgr sa raret, cette forme est importante considrer pour
la dicult du diagnostic direntiel avec une pathologie
infectieuse. Des localisations viscrales type de pseudoabcs ont t galement rapportes. La prsence de polynuclaires neutrophiles pourrait rsulter de la scrtion
dIL-8 par les cellules tumorales.
Les lymphomes B dius grandes cellules se manifestent
au niveau cutan. Il sagit, l encore, de nodules souvent
solitaires sans dissmination extracutane. Sur le plan cytologique, il sagit de lymphomes centroblastiques. Deux
lments sont caractristiques : lexpression du CD30 par
les lymphocytes atypiques (ce qui ne sobserve que pour ce
type de lymphome B se dveloppant dans un contexte dimmunosuppression) et la frquente positivit des marqueurs
de linfection EBV. Les lymphomes plasmablastiques de
la cavit buccale, dcrits en 1997 par Delescluse, correspondent galement des lymphomes B dius grandes
cellules localisation essentiellement muqueuse et de pronostic dfavorable. Une localisation cutane a t rcemment rapporte chez un patient VIH .
Des inltrats lymphodes cutans denses forms de lymphocytes CD 8 non clonaux se dveloppent dans un contexte
de profonde immunodpression. Bien quil sagisse de prolifrations lymphodes polyclonales considres comme ractionnelles, une dissmination de linltrat aux ganglions
et la moelle osseuse a t observe avec une incidence
 IL interleukine

pjorative sur le pronostic de laection.


Des rythrodermies phnotype CD8 ont t galement observes, certaines sont considres comme ractionnelles
et peuvent tre spontanment rgressives.
Dans tous les cas la distinction entre vrai et pseudolymphome reste dicile. Il semble exister un spectre
continu : la stimulation continue des lymphocytes CD8 par
les protines virales du VIH pourrait entraner une expansion clonale de ces lymphocytes. Ainsi sexpliqueraient les
observations dinltrat cutan atypique se transformant
en vrai lymphome aprs plusieurs annes dvolution.
Le rle direct du virus ou de virus co-infectant (HTLV 1
et 2) a t propos pour expliquer la transformation des
lymphocytes.
La surveillance de ces pseudolymphomes doit donc tre
rgulire ainsi que le traitement qui repose sur la corticothrapie locale et ventuellement la photothrapie.
Les leucmies mylomonocytaires aigus semblent plus frquentes dans la population infecte par le VIH. Les localisations cutanes peuvent ouvrir le tableau clinique (g. 34.4).
Le tropisme du VIH pour les cellules monocytaires pourrait
expliquer cette association .

Coll. R. Viraben, Toulouse

de 40 ans), le phototype caucasien, la dure de linfection


VIH et un antcdent dinfection opportuniste.

Fig. 34.4 Leucmies cutanes diuses au cours dune leucmie


mylomonocytaire aigu chez un patient VIH

Cancer anal
Ce carcinome spinocellulaire est particulirement frquent
dans un contexte dhomosexualit masculine associ une
infection VIH. Il apparat li une infection chronique
par un HPV oncogne 16, 18, 31, 33. Initialement asymptomatique, il peut faire lobjet dun dpistage par frottis
complt le cas chant par un examen histologique. Le
diagnostic peut tre tabli de faon prcoce au stade de
noplasie in situ (anal intraepithelial neoplasia [AIN]). Au
stade clinique, il se prsente soit comme des lsions leucoplasiques, soit comme des lsions verruqueuses. Il existe
une certaine corrlation entre des lsions de haut grade sur
le plan cytologique, de type AIN II ou III sur le plan histologique et verruqueuses sur le plan clinique. De plus, dans
ces formes, un HPV 16 est systmatiquement retrouv. Le
traitement propos est soit la destruction des lsions par
chirurgie ou laser, soit limiquimod (en valuation dans
cette indication).

Pathologies inammatoires 34-5


La prvalence de linfection anale HPV serait de 95 %
chez les homosexuels sropositifs et celle de lAIN de 80 %.
Le risque de cancer invasif augmente avec la dpltion du
systme immunitaire, mais la reconstitution immunitaire
nentrane pas de rgression de la dysplasie et la frquence
de ces carcinomes augmente avec la survie des patients lie
lHAART.

Carcinomes baso- et spinocellulaires


Dans un contexte dinfection VIH, la frquence des carcinomes basocellulaires est bien suprieure celle des carcinomes spinocellulaires (7/1), contrairement ce que lon
observe chez les transplants rnaux (1,8/1). Les lsions
sont souvent multiples, la localisation prfrentielle est le
tronc et, sur le plan histologique, la forme supercielle est
la plus frquente. Quelques cas cliniques isols de formes
agressives ont t rapports dans la littrature. La photothrapie propose comme traitement du prurit dans un
contexte dinfection VIH doit donc tre utilise avec parcimonie dautant quil existe dautres facteurs de risque (phototype, antcdent de carcinome). Les traitements standard peuvent tre appliqus ; limiquimod nest pas encore
valu dans cette indication.
Les carcinomes spinocellulaires se dveloppent prfrentiellement au niveau de la face. Les localisations au niveau
des muqueuses gnitales, buccales, anales et de lextrmit
des doigts sont secondaires une infection HPV concomitante.
Survenant chez des sujets plus jeunes, ces carcinomes ont
un pronostic dfavorable avec un fort potentiel de rcidive,
de mtastase et un risque signicatif dvolution fatale,
indpendants du taux de CD4. La prise en charge thrapeutique initiale est dterminante pour lavenir du patient
mais mal codie en ce qui concerne les marges dexrse,
la recherche du ganglion sentinelle et lindication de traitement radiothrapique ou de chimiothrapie complmentaire.

limmunodpression du VIH alors quils se dveloppent frquemment dans le cadre de traitements immunosuppresseurs pour gree dorgane ou dhmopathie lymphode.

Pathologies inammatoires
Granulome annulaire et aections granulomateuses
Des granulomes annulaires (GA) ont t dcrits au cours
de linfection VIH quel que soit le stade volutif . Labsence de donnes concernant la prvalence du GA chez les
patients non VIH ne permet pas de conclure sur une association signicative. Il semble toutefois que les formes gnralises et perforantes soient particulirement frquentes.
La prsentation clinique est par ailleurs parfois trs atypique et peut en particulier siger au niveau des zones
photo-exposes ou au niveau de la muqueuse buccale
(g. 34.5, g. 34.6). Le diagnostic nest souvent voqu que
sur lexamen anatomopathologique. la dirence de la
forme des patients non VIH o les lymphocytes expriment
le CD4, il existe, dans le contexte de linfection VIH, un
inltrat lymphocytaire dermique de phnotype CD8. Dans
quelques cas, le GA disparat avec linstauration dun traitement antiviral spcique, mais un cas de GA perforant a
suivi lintroduction de la zalcitabine (Hivid) et a disparu
son arrt . Enn, la survenue de granulomes annulaires a
t note au cours dinfections opportunistes (gale norvgienne, infection EBV). Nous avons observ un cas de GA
au niveau de lsions cicatricielles de zona cervico-brachial
rvlant une infection VIH avec une immunodpression
profonde.

Les cas rapports de mlanome dans un contexte dinfection VIH ne permettent pas de statuer entre une association fortuite et une augmentation de lincidence lie la
prsence du virus. Lexprience clinique et une tude cas
tmoin semblent montrer un pronostic pjoratif en ce qui
concerne la dure de rmission et la survie pour les patients
sropositifs. Cette volution serait indpendante du taux
de lymphocytes CD4. Les modalits de prise en charge de
ces mlanomes ne sont pas modies du fait de la sropositivit. Un largissement dindication de la recherche du
ganglion sentinelle a t suggr mais na pas t valu.
Les traitements adjuvants comme linterfron -2b et lIL-2
peuvent tre proposs malgr labsence dtude spcique.

Carcinomes neuro-endocrines
Ils ont t rapports de faon anecdotique au cours de
 IL interleukine

Coll. R. Viraben, Toulouse

Mlanome

Fig. 34.5 Lsions papuleuses rythmateuses du coude : granulomes


annulaires au cours de linfection VIH
Dune faon plus gnrale, des lsions granulomateuses
atypiques ont t rapportes au cours de linfection VIH.
Des lments rythmateux indurs parfois nodulaires
sont frquemment observs aux points dinjection souscutane denfuvirtide (T20 : Fuzeon). Lexamen histologique montre des altrations du collagne dermique pouvant tre lies un dpt du produit et un inltrat granulomateux voquant un GA ou une dermite interstitielle
mdicamenteuse .
Dautres dermatoses granulomateuses ont t rapportes

Fig. 34.6 Histologie dun granulome annulaire au cours dune infection


VIH (coloration HSE 100)
de faon anecdotique : nodules rhumatodes ou sarcodosiques.
Dermatoses papuleuses et prurigineuses
La dnomination druption papuleuse prurigineuse du
VIH est aujourdhui admise et regroupe un ensemble daffections diverses.
Le prurit sine materia est un symptme frquent mais de
signication variable :
soit il rvle linfection VIH, notamment chez des
patients originaires dAfrique subsaharienne ;
soit il oriente vers une pathologie interne : hpatite B
et C, insusance rnale chronique, lymphome ;
soit il est en relation avec un terrain atopique.
Les prurits avec lsions dermatologiques ont t spars en
deux entits : la folliculite osinophiles, proche de la maladie dOfuji, et la dermatite papuleuse dcrite comme une
dermatite urticarienne. Les deux aections se manifestent
par des papules dissmines au niveau du visage, du tronc
et des parties proximales des membres (g. 34.7). Ces pathologies chroniques et invalidantes se manifestent dans un
contexte dimmunodpression marque. Elles sassocient
parfois une osinophilie sanguine. Elles se caractrisent
histologiquement par la prsence dun inltrat dermique
variable form dosinophiles de lymphocytes et dhistiocytes, associ, le cas chant, des pustules osinophiles
dans la gaine externe des poils.
Les deux aections sont considres comme des ractions
dhypersensibilit des germes divers : parasites (demodex)
ou levures (pityrosporum) retrouvs de faon inconstante.
Sur le plan pratique, les examens bactriologique, mycologique, parasitologique et histologique permettent dliminer une pathologie spcique. Certains de ces prurits
rappellent les prurigos parasitaires, le prurigo strophulus
et lurticaire papuleux des Anglo-Saxons, et sont directement lis une piqre ou, plus souvent, tmoignent de la
mmoire dune ancienne sensibilisation dans un contexte
dimmunosuppression. Un terrain atopique est frquemment associ . La prise en charge thrapeutique est dicile et ncessite le recours la photothrapie ou la corticothrapie gnrale. La restauration immune amliore gn VHC virus de lhpatite C

Coll. D. Bessis

Coll. R. Viraben, Toulouse

34-6 Infection par le VIH

Fig. 34.7 Lsions papuleuses excories diuses du tronc et des


membres au cours de lruption papuleuse et prurigineuse du VIH
ralement le tableau qui rpond mal aux traitements dermocorticodes et aux antihistaminiques. linverse, certains
auteurs incriminent la restauration immunitaire comme
une des causes de ces manifestations .
Dermatoses lichnodes
Les ruptions lichnodes ont t rarement rapportes
dans le cadre de linfection VIH . Elles surviennent la
plupart du temps dans le cadre de raction mdicamenteuse au traitement antirtroviral ou un antifongique.
La topographie de lruption voque le plus souvent une
photodermatose lichnode.
Le lichen plan buccal est galement rare malgr lassociation suggre entre lichen buccal et infection par le VHC et
la frquente co-infection VIH-VHC. Le rle de linfection
VIH sur le phnomne de lymphocytotoxicit responsable
des lsions de lichen a t suggr .
Cette expression clinique rare contraste avec la frquente
constatation histologique de dermite lichnode ou dinterface dans des tableaux cliniques varis. La cellule de Langerhans, rservoir prcoce de virus, parat associe des
lymphocytes CD8 cytotoxiques responsables de la ncrose
des kratinocytes proximit .
Le lichen myxdmateux semble de survenue plus frquente au cours dune infection par le VIH sous forme de
papules discrtes aectant le tronc et les membres parfois
de rgression spontane. La pathognie est peu claire : stimulation des broblastes soit par le VIH, soit par la dysglobulinmie polyclonale .
Dermatoses bulleuses, maladie de Grover, porphyrie cutane
tardive
Dans le contexte dinfection VIH, les seules maladies bulleuses signicativement frquentes sont les toxidermies
induites par les traitements antirtroviraux : rythme polymorphe et syndrome de Stevens-Johnson en particulier
sous nvirapine.
Les maladies bulleuses auto-immunes sont excessivement
rares. Trois cas de pemphigus ont t rapports malgr une
prsence possible dautoanticorps taux faible chez les patients sropositifs et le rle controvers de lHHV8 dans

Pathologies inammatoires 34-7


la pathognie du pemphigus. La ciclosporine, potentiellement active sur linfestation des lymphocytes par le virus,
serait un traitement particulirement adapt.
Des cas de pemphigode, de dermatite herptiforme, de
dermatose neutrophilique IgA intrapidermique, de dyskratose acantholytique focale (maladie de Grover) ont t
recenss, mais restent anecdotiques.
La frquence des porphyries cutanes tardives au cours
de linfection VIH avait suggr un rle direct du virus
sur le mtabolisme hpatique des porphyrines (g. 34.8). En
fait, un abus dalcool, une co-infection avec une hpatite
virale C ou lutilisation de mdicaments ou de substance
hpatotoxiques sont retrouvs dans la plupart des cas .

la littrature. Deux explications ont t avances : la prdominance du lupus chez la femme et du VIH chez lhomme ;
la production exagre danticorps au cours du lupus rythmateux systmique (SLE) qui pourrait confrer une certaine protection vis--vis du VIH, de mme que limmunosuppression induite par le VIH pourrait rduire le risque
de dvelopper un SLE. Ainsi, la plupart des patients prsentant un lupus notent une amlioration clinique en cas dimmunodpression lie au VIH. linverse, un lupus cutan
peut apparatre dans le contexte dun traitement antirtroviral actif, tmoignant dun phnomne de restauration
immune.
Sur le plan clinique, il existe de plus un risque de confusion
entre un SLE et une infection par le VIH se prsentant avec
des tableaux similaires daltration de ltat gnral avec
vre, polyadnopathie et candidose oropharynge ou de
perturbations neuropsychiatriques ou enn de glomrulonphrite lupus-like pouvant sobserver dans un contexte
de linfection.

Coll. R. Viraben, Toulouse

Dermatite atopique, dermatites allergiques de contact


Linfection VIH saccompagne dune dysfonction lymphocytaire avec une diminution relative des cytokines des lymphocytes Th1 par rapport celles des Th2 prcdant la dpltion lymphocytaire. Cette rponse Th2 prdominante
aux allergnes de lenvironnement explique la frquence et
la gravit de la dermatite atopique dans le contexte dinfection VIH .
Les dermatites allergiques de contact sont frquentes
mme au stade dimmunodpression. Cette ventualit
doit tre voque devant toute dermatose prurigineuse,
justiant la pratique de patch tests . Linltrat lymphocytaire dermique associ a leczma est de phnotype CD8.

Fig. 34.8 rosions cutanes au cours dune porphyrie cutane tardive


chez un patient co-infect VIH-VHC
Lupus rythmateux
Au cours de linfection VIH, lapparition dautoanticorps
est frquente ; elle est lie la stimulation lymphocytaire B,
en particulier les anticorps antiphospholipides, anti-ADN
et anti-RNPsn, mais, la plupart du temps, sans manifestation clinique associe.
La survenue dun lupus rythmateux systmique ou cutan au cours dune infection VIH est une ventualit rare
et une trentaine de cas seulement ont t rapports dans
 VHC virus de lhpatite C

Psoriasis, dermatite sborrhique, pityriasis rubra pilaire


La prvalence de psoriasis est quivalente chez les patients
sropositifs et dans la population gnrale. Quelques particularits cliniques ont t rapportes : frquence des rythrodermies, des formes hyperkratosiques, des formes en
gouttes classiquement post-streptococciques, des formes
inverses, des localisations unguales et surtout lassociation un rhumatisme psoriasique . En gnral, linfection
VIH aggrave le psoriasis en dclenchant un tat inammatoire gnral et le psoriasis progresse avec laugmentation
de la charge virale. De mme, lintroduction de traitement
antiviral actif entrane une rgression des lsions. Le traitement du psoriasis reste dicile : la photothrapie majore
le risque de carcinome cutan, les rtinodes celui dhyperlipidmie induite par les antirtroviraux.
La dermatite sborrhique est frquente tous les stades
de linfection par le VIH. Les formes atypiques extensives (g. 34.9) lensemble des plis et aux fesses accompagnent les tats dimmunosuppression. Lexamen histologique montre des lsions relativement atypiques avec ncrose kratinocytaire focale, dermite dinterface, inltrat
privasculaire polymorphe lymphocytes, plasmocytes et
neutrophiles. Sur cette base, la dnomination druption
dermatite sborrhique-like du SIDA a t propose. La

Coll. Dr C. Aquilina, Toulouse

34-8 Infection par le VIH

Fig. 34.9

Dermatite sborrhique tendue au cours de linfection VIH

pathognie est mal tablie : lhypothse dune pullulation


opportuniste de Pityrosporum nest plus retenue. Laection
rpond peu au traitement de linfection VIH.
Le pityriasis rubra pilaire peut tre occasionnellement associ linfection par le VIH .

Coll. Dr C. Aquilina, Toulouse

Infections des stades avancs du VIH


Angiomatose bacillaire Langiomatose bacillaire est
une infection bactrienne cutane due Bartonella quintana ou Bartonella henselae (g. 34.10). Elle se manifeste
par des lsions angiomateuses papuleuses ou nodulaires
de taille variable, de quelques millimtres plusieurs centimtres, parfois, par des plaques indures ou des nodules
sous-cutans. Les lsions sont dissmines sur le tgument
mais avec une prdilection pour les paupires. Elles surviennent dans les suites dune morsure ou dune griure
par un chat. Elles se dveloppent dans un contexte dimmunodpression marqu (CD4 < 200). Linfection peut se
propager aux viscres par bactrimie, principalement au
foie (pliose) et la rate. Le traitement repose sur une antibiothrapie par rythromycine 2 g/j en 4 prises durant 2
3 mois. En cas de rechute, lantibiothrapie doit tre reprise
et maintenue 4 mois au moins, parfois indniment an
dviter le dveloppement de lsions hpatiques. Langioma-

tose bacillaire est une pathologie discriminante (stade B),


bien que son inuence sur le pronostic de linfection VIH
ne soit pas tablie.
Gale Le tableau clinique classique de la gale nest pas
modi par linfection VIH en absence dimmunodpression associe. En revanche, lorsque le chire de CD4 est
infrieur 150/mm 3, il se dveloppe un tableau de gale
norvgienne caractris par la pullulation de millions de
parasites sur la peau. La perte de la sensation prurigineuse
(qui correspond une raction dhypersensibilit au parasite) entranerait une absence du grattage qui dtruit un
nombre important de sillons et donc de parasites. Les manifestations sont essentiellement un rythme, parfois une
rythrodermie et une kratose croteuse paisse (g. 34.11).
Le cuir chevelu, le visage et les mains sont surtout aects. Le traitement doit tre la fois local avec la dtersion des crotes par des bains chauds savonneux, traitement topique par un scabecide et gnral par livermectine
200 mg/kg/j.
Infection Demodex Plusieurs observations ont t
rapportes, lies une multiplication du parasite folliculaire avec pntration dans le derme. Le diagnostic repose
sur le grattage des lsions qui montre un taux de demodex important et sur lhistologie qui rvle une raction
inammatoire granulomateuse centre gnralement sur
des demodex. Les tableaux peuvent tre proches de la rosace mais des aspects varis de type folliculites pustuleuses,
aspect eczmatiforme, kratose folliculaire de la face sont
galement dcrits.
Le mtronidazole toxique peut tre ecace mais gnralement il faut faire appel livermectine la dose de
200 g/kg en une prise que lon peut rpter au bout dun
mois, ventuellement associ la permthrine topique une
fois par semaine pendant 4 semaines.
Candidoses La candidose orale est un marqueur clinique
conrm de stade avanc de linfection par le VIH, et rapparat lors dchec dun traitement antiviral . Parmi les
direntes espces, Candida albicans est le plus souvent
responsable. Limmunit cellulaire, notamment le couple
macrophage-lymphocyte T, joue un rle essentiel dans
le contrle du pouvoir pathogne de cette levure sur le

Fig. 34.10 Histologie cutane dune angiomatose bacillaire : prolifration capillaire lobulaire ; les vaisseaux sont bords de cellules endothliales
saillantes dans la lumire vasculaire

Coll. Dr C. Aquilina, Toulouse

Pathologies inammatoires 34-9

Coll. Dr C. Aquilina, Toulouse

Fig. 34.12

Fig. 34.11 Plaques kratosiques du tronc au cours dune gale


dissmine chez un patient VIH
plan cutan ou muqueux. En revanche, ce sont les polynuclaires neutrophiles (non altrs au cours de linfection
par le VIH) qui contrlent la dissmination hmatogne,
si bien que les candidoses viscrales profondes sont rares
mais peuvent se voir en cas dagranulocytose iatrogne,
par exemple. Avant lre des antiprotases, 85 90 % des
sujets infects par le VIH dveloppaient une candidose clinique gnralement sous la forme dun muguet et dune
sophagite. Il y a une bonne corrlation avec la baisse des
lymphocytes T CD4 +. La candidose orale (buccale classant
le sujet au stade B [CDC, 1993], sophagienne au stade C)
est de pronostic dfavorable et annonce, en labsence de
traitement, court ou moyen terme, la survenue de complications plus graves. Sur le plan clinique, le plus souvent,
il sagit dune forme rythmateuse, bien visible au niveau
du palais, ou plus souvent dun muguet, sous la forme de
plaques blanches plus ou moins conuentes de la face interne des joues, du palais, des gencives (candidose pseudomembraneuse) (g. 34.12). Lsophagite peut tre latente
ou se manifester par une dysphagie rtrosternale, voire par
des vomissements parfois hmorragiques, des douleurs
thoraciques, ou des nauses. Lsophagoscopie qui permet
aisment le diagnostic est indique lorsque la dysphagie ne
 CDC Centers for Diseases Control

Candidose pseudomembraneuse orale au cours du SIDA

rgresse pas sous traitement anticandidosique pour conrmer une rsistance ou considrer le diagnostic direntiel,
notamment lsophagite herptique ou CMV. Parmi les
autres manifestations candidosiques, on peut citer : la laryngite, lanite, la vaginite, et plus rarement la balanite qui
ont tendance rcidiver. Les intertrigos et les onyxis sont
rares.
Recommandations thrapeutiques :
candidose orale : un premier pisode de muguet peut
tre trait par un antifongique topique (Fungizone, gel
Daktarin), lessentiel est de laisser lantifongique au
contact des lsions. En cas dinecacit ou de formes
svres demble, le recours aux antifongiques systmiques est ncessaire : uconazole (Triucan) 100 mg/j
en 1 prise, ou litraconazole en solution (Sporanox)
200 mg/j jusqu la disparition des signes cliniques
entre 7 et 10 jours. Une candidose vaginale doit tre
traite localement par des ovules dazols (miconazole,
nystatine, conazole, etc.), avec recours en cas de rcidives frquentes au uconazole per os en une prise
hebdomadaire ;
candidose sophagienne : elle impose un traitement de
premire intention par le uconazole per os la dose de
200 mg le premier jour, puis 100 mg/j, ventuellement
augmente 400 mg en cas dchec clinique. Litraconazole (200 mg/j en glules ou en solution), lamphotericine B (0,3 0,6 mg/kg/j, sous forme liposomiale
en cas dinsusance rnale) sont des traitements de
deuxime intention. Il faut aussi tenir compte de la
frquence croissante dchecs cliniques lis une rsistance acquise aux azols. Le risque de rsistance est

34-10 Infection par le VIH

Coll. R. Viraben, Toulouse

Autres mycoses
Cryptococcose Le plus souvent, le tableau est neurologique, voire pulmonaire, mais dans 10 % des cas, une localisation cutane est possible et rarement rvlatrice. La
plus classique des formes est laspect de molluscum contagiosum (g. 34.13), mais de nombreuses descriptions sont
retrouves dans la littrature. Le diagnostic repose sur lexamen direct (levure encapsule) et les cultures sur milieu de
Sabouraud.
Histoplasmose L encore, il sagit dune mycose dissmine chez des patients trs immunodprims ; la localisation cutane, de description polymorphe (papule, pustule,
nodule...), ne se voit que dans 10 % des cas. Le pronostic est
plus svre que celui de la cryptococcose. Le diagnostic repose sur lexamen direct (corps lvuriformes et les cultures
sur milieux de Sabouraud).
Dermatophytie La prvalence est plus frquente au
cours de linfection par le VIH et prs dun tiers des patients est atteint. Les localisations peuvent tre cutanes,
folliculaires et unguales. Il ny a pas de franche corrlation
avec le taux de CD4.
Pnicilliose (Penicillium marnefeii) Cest une mycose
qui parat plus frquente au cours de linfection par le VIH,
l encore avec des tableaux cutans trs varis dcrits dans
la littrature (cf. chap. 37, Infections fongiques systmiques ).
Leucoplasie orale chevelue La leucoplasie orale chevelue (LOC) survient chez des patients qui sont relativement
immunodprims, moins de 300 CD4/mm 3, avec un niveau lev (au moins suprieur 50 000 copies/mm 3) de la

Fig. 34.13

Cryptococcose cutane au cours dune infection VIH

 HSV herpes simplex virus

charge virale VIH. Plusieurs travaux ont tabli le pronostic


dfavorable de linfection VIH avec une progression plus
rapide et la survenue dune complication classant dans la
forme SIDA dans plus de 50 % des cas dans les deux annes . Cliniquement, des stries papuleuses blanchtres
parallles se dveloppent sur les bords latraux de la langue
de disposition perpendiculaire laxe lingual (g. 34.14). Les
lsions sont adhrentes, indolores, parfois gnantes, prenant alors un aspect hriss (do le nom de chevelue) ; elles
peuvent stendre, quoique rarement, sur la zone dorsale
ou ventrale de la langue. Lhistologie rvle une acanthose
avec une hyperkratose parakratosique, une papillomatose, des cellules de type kolocytaires induites par le virus
Epstein-Barr et une inammation modre.
Le virus Epstein-Barr est responsable de la LOC, infecte
les lymphocytes B qui constituent trs probablement un
rservoir de virus participant donc la latence virale, mais
galement les cellules pithliales de la bouche et du nasopharynx. Dans les lsions de LOC, la rplication de lEBV
est dmontre.
Le valaciclovir inhibe la rplication de lEBV et peut mettre
en rmission les lsions de LOC, mais la rcidive larrt
est habituelle. Lchappement et la rcidive sous valaciclovir est probablement le fait de la slection de mutants rsistants. En pratique, les lsions ne sont pas traites car
elles rgressent lorsque limmunit est rtablie. On peut
proposer pour les lsions exubrantes et gnantes des applications quotidiennes dune solution de trtinone .
Molluscum contagiosum Les infections poxvirus
sont particulirement frquentes au cours de linfection par
le VIH, survenant souvent sur la face (g. 34.15) mais aussi
dans la sphre gnitale. Leur aspect clinique nest pas aussi
typique que ceux de lenfant et ils sont dicilement nuclables la curette. Ils signent gnralement une immunodpression profonde, en rgle moins de 200 CD4/mm 3. Le
traitement repose sur la restauration de limmunit par les
thrapies antirtrovirales, mais aussi sur la cryothrapie,
sur llectrocoagulation ; limiquimod topique est rgulirement ecace.
Infection par herpesvirus simple types 1 et 2 (HSV-1,
HSV-2) Au cours de linfection par le VIH, linfection herptique est presque toujours lie une ractivation dune

Coll. Dr C. Aquilina, Toulouse

augment par les traitements antifongiques prolongs,


la prophylaxie de la pneumocystose par cotrimoxazole
et un taux de CD4 infrieur 100/mm 3.
La prvention la plus ecace des rechutes est la reconstitution immunitaire induite par le traitement antiviral, et
il est rare que lon soit amen proposer une prophylaxie
secondaire qui peut se discuter en cas de candidose sophagienne multircidivante. Le uconazole (100 200 mg/j)
est alors le traitement de rfrence. La prophylaxie primaire, elle, nest pas recommande.

Fig. 34.14 Stries papuleuses blanchtres du bord de la langue au cours


dune leucoplasie orale chevelue

Fig. 34.15

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

Pathologies inammatoires 34-11

Molluscum contagiosum profus du visage au cours de SIDA


Fig. 34.16

infection herptique latente. HSV-2 est actuellement responsable de la plus frquente des infections sexuellement
transmissibles (IST) chez le sropositif pour le VIH, et facilite considrablement la transmission du VIH . En eet,
comme pour les autres IST, linammation tissulaire augmente la contagiosit car les lymphocytes CD4 prsents
dans les lsions herptiques sont les premires cibles pour
le VIH.
Sil na pas t dmontr que linfection HSV-2 aggravait
la progression de linfection par le VIH, en revanche, limmunodpression induite par ce virus aggrave la maladie
herptique, en majorant la frquence, la dure et lexpression clinique des rcurrences et en augmentant limportance et la frquence de lexcrtion virale asymptomatique.
Dun point de vue clinique, par consquent, il peut sagir
dun tableau svre dexpression viscrale : lsophagite est
la plus frquente des atteintes viscrales (CD4 infrieurs
50/ml) rvle par une dysphagie, des douleurs thoraciques, des vomissements, une hmorragie, de la vre,
conrme par la broscopie sophagienne qui montre
les ulcrations que lon doit prlever ; la pneumopathie, la
mningo-encphalite restent exceptionnelles. Les lsions
cutanomuqueuses se caractrisent le plus souvent par
des lsions chroniques type dulcrations buccales, linguales, oculaires, anales, cutanes (g. 34.16) voluant plus
de 1 mois ; dans ces situations, il est ncessaire de raliser
une culture virale en raison des rsistances aux antiherptiques que lon peut valuer 5 % pour laciclovir (versus
0,5 % chez limmunocomptent). Tous ces tableaux dinfection herptique classent le patient au stade C de la classication CDC (Centers for diseases control) ou stade SIDA.
Le traitement curatif de lherps cutanomuqueux de limmunodprim ncessite la voie dabord veineuse dans les
formes svres : aciclovir 250 mg/m 2 toutes les 8 heures
chez lenfant, ou 10 mg/kg toutes les 8 heures chez ladulte.
Ces doses sont doubles dans les formes trs svres, en
particulier en cas de mningo-encphalite. En revanche,
contrairement aux gres dorganes, et en particulier les
gres de moelle, chez lesquels le traitement prventif systmatique est maintenant la rgle, le traitement prventif
au cours de linfection VIH suit les mmes indications que
chez limmunocomptent. Dans les cas de rsistance laci-

Infection herptique dissmine au cours du SIDA

clovir, le traitement de choix est le foscarnet (Foscavir) et,


en cas de rsistance ce dernier, le cidofovir (Vistide).
Infection par le virus varicelle-zona Quelques cas de
varicelles graves ou compliques ont t publis. Les signes
gnraux sont souvent plus intenses et prolongs. Les lsions cutanes sont plus extensives et peuvent prendre
un aspect purpurique et/ou hmorragique, avec de possibles atteintes hpatiques ou pulmonaires . On dcrit
aussi des formes atypiques de varicelle, prenant laspect de
molluscum contagiosum, des aspects hyperkratosiques
verruqueux, des lsions lichnodes et des lsions type
de folliculites. Elles voluent sur plusieurs semaines plusieurs mois. Le traitement impose laciclovir par voie intraveineuse la dose de 10 mg/kg toutes les 8 heures chez
ladulte et 250 500 mg par m 2 chez lenfant pendant
8 10 jours. Le relais par valaciclovir 1 000 mg 3/j est
possible en cas de relles dicults maintenir une voie
veineuse et si lvolution est favorable. Dans les atteintes
viscrales, principalement neurologiques, la posologie est
majore 15 mg/kg toutes les 8 heures sur une dure qui
peut dpasser les trois semaines.
Lincidence du zona est 17 fois plus leve chez les sropositifs que dans la population gnrale du mme ge. Cliniquement, il sagit le plus souvent de zona banal, non compliqu
qui peut tre la premire manifestation clinique de la sropositivit. Dans ces situations, les patients sont souvent
peu immunodprims avec des taux de lymphocytes CD4
de 500/mm 3. Des zonas extensifs, imptiginiss, graves et
ncrotiques sont possibles en cas de dcit immunitaire
svre. La dissmination cutane ou viscrale (en particulier neurologique) est rare. Lexamen ophtalmologique doit
tre systmatiquement ralis en cas de zona ophtalmique.
Les algies post-zostriennes napparaissent pas plus frquemment que chez limmunocomptent. Le zona fait partie des manifestations cliniques de la catgorie B dans la
classication du SIDA. Chez le patient ayant un dcit immunitaire modr, seulement en cas de localisation initiale
mono-mtamrique et dune surveillance clinique rapproche, le valaciclovir la dose de 1 000 mg toutes les 8 heures
pendant 8 10 jours est possible. Laciclovir intraveineux
est le plus souvent prfrable au traitement per os dans

 CDC Centers for Diseases Control HSV herpes simplex virus IST infections sexuellement transmissibles

34-12 Infection par le VIH


VEGFR3, VEGFR2, podoplanine, antigne CD31). Lhistologie des lsions montre que la cellule kaposienne est une
cellule fusiforme. Dans le derme superciel et moyen sobservent initialement de petits foyers de cellules fusiformes
et des novaisseaux et, progressivement, la prolifration
forme des faisceaux entremls, autour desquels on peut
observer des fentes vasculaires. La MK est actuellement
considre comme une maladie multifocale et il ne sagit
pas dun sarcome.
Latteinte cutane est au premier plan. Une macule volue
vers une papule, un nodule, une plaque, une tumeur ulcrovgtante, parfois sessile ou pdicule (g. 34.17). La lsion
est toujours bien limite, angiomateuse, violine (g. 34.18),
parfois ecchymotique. Les lsions sont indolores et non prurigineuses. Leur taille peut varier de quelques millimtres
une vaste plaque recouvrant un segment de membre. Elles
peuvent tre gnralises (g. 34.19) ou localises. Les muqueuses sont plus rarement atteintes (oculaires, buccales
ou gnitales) (g. 34.20). Les localisations digestives sont
le plus souvent asymptomatiques, notes chez 35 50 %
des patients en cas de recherche systmatique. Les localisations pleuropulmonaires, frquentes, mettent en jeu
le pronostic vital et saccompagnent, dans plus de 95 %
des cas, de lsions cutanes ; la symptomatologie clinique
nest pas spcique ; les signes radiologiques apparaissent
tardivement ; la tomodensitomtrie pulmonaire est plus
discriminante ; la broscopie bronchique peut mettre en
vidence des lsions bronchiques angiomateuses et permet
les biopsies. Tous les autres viscres, les os et les ganglions
lymphatiques peuvent tre atteints et seul le systme nerveux semble pargn. Lvolution est trs variable et assez imprvisible. Toutes les situations peuvent sobserver,
depuis la forme longtemps localise la forme explosive
avec diusion rapide des lsions cutanes, des atteintes
muqueuses et viscrales. Le pronostic vital est engag en
cas datteinte bronchique mais aussi de diusion cutane.
Le diagnostic de certitude est histologique. La mise en vidence par biologie molculaire de HHV8 dans les lsions
conrme le diagnostic en cas de doute. Le bilan dextension
reste guid par les points dappel clinique, et comporte au
minimum une radiographie pulmonaire.

Fig. 34.17
SIDA

Nodule angiomateux au cours dune maladie de Kaposi du

Coll. D. Bessis

Coll. Dr C. Aquilina, Toulouse

les indications suivantes : zonas rcurrents, svres, dissmins, zona du trijumeau, zona multimtamrique, zona
survenant chez un patient ayant moins de 200 lymphocytes CD4/mm 3, limmunodpression svre exposant aux
complications. La posologie daciclovir est de 15 mg/kg/j
3/j (toutes les 8 heures) pendant 7 10 jours. Le relais
par valaciclovir 1 000 mg 3/j est possible si lvolution
est favorable. En cas de rsistance laciclovir, on recourt
au foscarnet (120 200 mg/kg/j) par voie intraveineuse
jusqu la gurison clinique qui peut prendre plusieurs semaines .
Maladie de Kaposi (MK) La maladie de Kaposi a vu profondment diminuer son incidence depuis lavnement des
inhibiteurs de la protase . La MK associe au SIDA, pidmique, survient prfrentiellement chez des hommes
jeunes avec un sex-ratio de 8/1, dans 95 % des cas homosexuels. Elle est plus svre que la MK classique, avec une atteinte cutane potentiellement plus agressive, des atteintes
muqueuses et viscrales plus frquentes. Elle classe le patient au stade C. Sur le plan pidmiologique, le virus herps de type 8 (HHV-8) (gamma-herpsvirus) responsable
de la MK, identi en 1994, est mis en vidence dans les
lsions cutanes et dans les cellules mononucles du sang.
La virmie HHV-8 semble tre un bon reet de la masse
tumorale. Les tudes srologiques ont montr la prsence
danticorps anti-HHV-8 chez 80 100 % des patients atteints de MK et la sropositivit pour lHHV-8 prcde le
dveloppement dune MK. Le virus HHV-8 a t retrouv
dans la salive et les scrtions sminales des patients infects, expliquant la transmission par les relations oro-anales
ou les pntrations anales rceptives , mais le dveloppement de MK chez les enfants africains suggre une transmission maternoftale au cours de laccouchement ou par
voie transplacentaire, voire denfant enfant ou de mre
enfant par voie salivaire .
Dun point de vue pathognique, HHV-8 infecterait de manire latente les lymphocytes B et, aprs activation, se
propagerait aux prcurseurs des cellules endothliales qui
sont lorigine de la cellule kaposienne qui possde des
marqueurs spciques des cellules endothliale (BMA 120,
CD34, thrombomoduline, ELAM1, collagne IV, laminine,

Fig. 34.18 Nodules ecchymotiques du membre suprieur au cours dune


maladie de Kaposi du SIDA

Fig. 34.19 Nodules dissmins du tronc au cours dune maladie de


Kaposi du SIDA
Le traitement repose sur trois axes :
le traitement antiviral ecace, cest--dire qui rend indcelable la charge virale plasmatique du VIH est toujours
indiqu ; il induit lui seul une rgression qui est probablement lie la restauration immunitaire observe
sous traitement antirtroviral, entranant la ngativation de la virmie HHV8 dans les cellules mononucles
circulantes, en corrlation avec la rponse clinique ;
les traitements locaux sont vise essentiellement esthtique et sadressent un nombre limit de lsions
(en rgle moins de 10 20) fonctionnellement ou esthtiquement invalidantes : exrse chirurgicale, cryothrapie, cryochirurgie, laser CO 2, injections intralsionnelles de vinblastine (trs peu utilises en pratique) ; la
radiothrapie, avec des doses de 15 40 Gy fractionnes en 20 sances entrane un taux de rmissions partielles ou compltes dans au moins la moiti des cas. Les
rtinodes ont donn des rsultats variables et inconstants . Notons la commercialisation de Panretin gel
0,1 % (alitrtinone, acide 9-cis rtinoque) dans cette
indication ;
les traitements gnraux sont indiqus dans les formes
engageant le pronostic fonctionnel ou vital. Linterfron -2b peut assurer des taux denviron 30 % de rponses compltes ou partielles, avec de fortes doses
(20 millions dunits/m 2 de surface corporelle/j pendant les 2 premiers mois, condition que les CD4
soient suprieurs 200/mm 3. La vincristine (2 mg
par semaine) donne des rponses partielles plus frquentes (60 80 % des cas), de courte dure (4 mois
en moyenne). Le VP16 (toposide) (150 mg/m 2 durant 3 jours toutes les 4 semaines) permet dobtenir
30 % de rmissions compltes et 50 % de rmissions
partielles transitoires (en moyenne 9 mois). La blomy-

Coll. D. Bessis

Coll. Pr J.-J. Guilhou, Montpellier

Pathologies inammatoires 34-13

Fig. 34.20

Localisation gnitale dune maladie de Kaposi du SIDA

cine (15 mg en intramusculaire tous les 15 jours) bien


tolre, donne des rmissions partielles dans prs de
75 % des cas, et une stabilisation dans 30 %. La doxorubicine (hmatotoxique et cardiotoxique) tait classiquement utilise en association avec la blomycine
et la vincristine. Cette polychimiothrapie est actuellement remplace par les anthracyclines liposomiales
qui permettent dobtenir une meilleure pharmacocintique et une moindre toxicit. Deux formes sont actuellement disponibles : la daunorubicine liposomiale (Daunoxome) (40 mg/m 2 tous les 15 jours) et la doxorubicine liposomiale pgyle (Doxil ou Caelyx) (20 mg/m 2
toutes les 2 3 semaines) avec des taux de rponses dpassant les 50 % . Les taxanes (docetaxel [Taxotere]),
la posologie de 60 mg/m 2 SC toutes les 3 semaines,
apportent des taux de rponse de 80 % avec une dure
mdiane dapparition de la rponse de 6 semaines . Le
monitoring de la charge virale HHV-8 dans le compartiment sanguin et dans les tumeurs de Kaposi a permis
de montrer que lamlioration de la MK tait associe
une baisse de la charge virale HHV-8, si bien quil est tentant de chercher un vritable traitement antiviral pour
traiter cette maladie, ce qui na pas encore abouti .
Les indications thrapeutiques doivent tenir compte de la
forme clinique et volutive de la MK et de lintensit du
dcit immunitaire.
En dehors des formes cliniques engageant le pronostic fonctionnel ou vital et ncessitant un traitement urgent, les
indications thrapeutiques doivent tre rediscutes aprs
3 mois de traitement antirtroviral associant au moins
trois mdicaments.
Si un traitement local est indiqu ponctuellement en cas
de lsions inesthtiques, un traitement gnral est ncessaire en cas de lsions cutanomuqueuses volutives (en
rgle au-del de 10 20 lsions) et/ou datteinte viscrale.
Si les CD4 sont > 200/mm 3 et en labsence de localisations
viscrales, linterfron -2b recombinant est une option
(5 et 10 mUI/j). Sinon et surtout, lorsque le dcit immunitaire est plus profond, le traitement le plus adquat est

34-14 Infection par le VIH

Coll. Dr C. Comte, Montpellier

Fig. 34.21 Atteinte cutane au cours dune leishmaniose viscrale.


A. Lsions cutanes papuleuses dissmines du tronc chez un malade au
stade SIDA. B. Atteinte identique au membre suprieur
la chimiothrapie. Les meilleures rponses sont obtenues
avec la blomycine, les anthracyclines liposomales et les
taxanes.
Mycobactries environnementales Le complexe M. avium
intracellulare est le plus reprsent au cours de linfection
par le VIH. Avant les trithrapies, presque 50 % des malades sropositifs prsentaient des infections M. avium
intracellulare qui taient dissmines demble (vre,
perte de poids, diarrhe et anmie), chez des patients avec
un taux de CD4 infrieur 100/mm 3, alors quelles sont
plutt de topographie et dexpression pulmonaire chez
limmunocomptent. Le complexe M. avium intracellulare
regroupe deux espces, M. avium et M. intracellulare, gntiquement distinctes. Si chez limmunocomptent, latteinte cutane est exceptionnelle ; au cours de limmunodpression, les formes dissmines peuvent sexprimer par
des lsions pustuleuses ou varioliformes , des aspects
sporotrichodes , exceptionnellement des atteintes mu CDC Centers for Diseases Control DRESS drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms

queuses . Dans quelques cas, les atteintes cutane et ganglionnaire reste isoles. Les prlvements (expectorations,
biopsies notamment cutane, ponctions pleurales ou ganglionnaires, coprocultures, hmocultures, liquide cphalorachidien) tentent de cultiver M. avium intracellulare, et
doivent tre systmatiquement complts par des hmocultures ensemences sur acons spciaux. Rappelons que
cette infection classe le patient au stade C (CDC 1993). Le
traitement actuellement recommand associe thambutol,
clarithromycine et ansatipine pendant au moins 6 mois. La
littrature mdicale rapporte plusieurs observations anecdotiques dexpressions cutanes dautres espces mycobactriennes .
Leishmanioses , La leishmaniose viscrale est 100
1 000 fois plus frquente chez le patient atteint par le VIH,
par rapport au patient non infect.
Les parasites envahissent essentiellement la moelle osseuse, la rate et le foie mais on dcrit de plus en plus au
cours de linfection par le VIH des lsions cutanes atypiques satellites des formes viscrales, en rgle rarement
rvlatrices (g. 34.21). Le traitement est assez dicile car les
rechutes sont frquentes avec les thrapeutiques classiques
habituellement ecaces chez les patients immunocomptents.
Toxidermies Lincidence des toxidermies est particulirement plus leve au cours de linfection par le VIH que
dans la population gnrale . Dun point de vue anatomoclinique, toutes les formes de toxidermies peuvent tre
reprsentes . Cependant trois sont particulirement frquentes : formes rythmato-dmateuses (75 % des cas),
formes bulleuses (Stevens-Johnson/Lyell), formes viscrales (hypersensibilit). Lexanthme maculopapuleux le
plus frquent, survient entre 10 et 20 jours aprs la prise
mdicamenteuse, sans atteinte muqueuse, ni anomalies
biologiques. Il est spontanment rgressif dans la plupart
des cas. Toutes les molcules sont susceptibles de donner
ce type druption et particulirement la famille des inhibiteurs non nuclosidiques de la rverse transcriptase
(INNRT) (nvirapine et efavirenz dans prs de 20 % des
cas). Le syndrome de Stevens-Johnson et le syndrome de
Lyell sont essentiellement induits par la nvirapine avec
une incidence de 0,3 % et un dlai de survenue de 10 jours .
La raction dhypersensibilit est particulirement induite
par labacavir (INRT), responsable de plusieurs dcs avant
que lon identie cette raction proche du DRESS. Il sagit
dune raction brutale, survenant dans 3 7 % des cas dans
les 6 premires semaines, le risque seaant compltement
au-del de ce laps de temps . Lruption dans plus de la
moiti des cas est gnralement svre, marque par un
exanthme maculopapuleux qui volue en quelques jours
vers une rythrodermie (g. 34.22). Latteinte muqueuse est
inconstante. Les signes gnraux sont au premier plan : par
ordre de frquence, la vre, laltration de ltat gnral en
particulier lasthnie, les troubles digestifs, les myalgies et
arthralgies, les cphales, la dyspne et la toux. Ont aussi
t dcrits des tableaux dhpatite, de pneumopathie, de
nphropathie, datteinte cardiaque... . Une hyperosinophilie est frquente. Ce tableau saggrave au l des prises,

Pathologies inammatoires 34-15

Coll. Dr C. Aquilina, Toulouse

le patient nissant, dans nombre de cas, par reprer le mdicament responsable, sentant une aggravation de la symptomatologie immdiatement aprs la prise de celui-ci. Le
mdicament est alors arrt et proscrit vie ; la signature
du diagnostic est la rmission rapide des symptmes dans
les 24 48 heures. Toutefois, dun point de vue pratique, si
lruption cutane est isole, sans vre ni symptme systmique, labacavir peut tre poursuivi avec une surveillance
trs rapproche du malade. Il est possible que lhaplotype
HLA B57 soit un bon marqueur de prdisposition lhypersensibilit labacavir .

Fig. 34.22 Exanthme maculopapuleux dius du tronc au cours dune


toxidermie lie la nvirapine
Dans tous les cas, il convient de reprer les signes de gravit des toxidermies qui doivent faire arrter sans discussion le mdicament incrimin : pour les signes cutans, on
retiendra lextension lensemble du tgument (rythrodermie), la douleur cutane, linltration, ldme, voire
le dcollement cutan qui annonce le Lyell, latteinte muqueuse (conjonctivale, buccale, gnitale, anale). Lexamen
clinique la recherche de signes gnraux de gravit est
indispensable : vre > 39 C, adnopathies, malaise gnral, nauses, vomissements, myalgies, arthralgies. Enn, il
existe des signes biologiques de gravit tels que lhyperosinophilie, la granulopnie et llvation des transaminases
hpatiques.
Le diagnostic peut reposer sur lhistologie, non indispensable, et qui tend mettre en vidence une ncrose pidermique et surtout sur la dmarche dimputabilit (critres
extrinsques et intrinsques).
Les patch-tests non valids peuvent tre une aide limputabilit dun produit ; les molcules doivent tre dilues
30 % dans leau et dans la vaseline et la lecture se fait 48 et
72 ou 96 heures. La positivit est dautant plus frquente
que la toxidermie a t cliniquement svre. Si le test est
positif, sa valeur est forte et limputabilit est certaine ; sil
est ngatif, linterprtation est impossible .
Le traitement repose bien sr sur larrt du mdicament reconnu responsable. Sur le plan pratique, au cours de linfection par le VIH o la dcision thrapeutique est mrement
rchie, larrt du mdicament de manire dnitive ne
se discute que pour toute toxidermie grave, sinon, il faut
 IL interleukine TNF tumor necrosis factor

savoir attendre, sous surveillance troite, la rmission spontane, malgr la poursuite du mdicament, ce qui est assez
frquent. Pour certains produits, lorsquil na pas t possible de maintenir le traitement et en labsence de forme
grave, on peut tenter une induction de tolrance qui donne
de bons rsultats pour le Bactrim et ventuellement pour
la nvirapine .
On peut retenir lintervention de plusieurs facteurs dans
le dterminisme dune toxidermie : le patient (gntique,
immunit), linfection virale (le VIH mais autres virus possibles), le mdicament (dose, dure, interactions, mtabolites), lenvironnement (photosensibilit) .
Syndrome lipodystrophique des traitements antirtroviraux Dcrites ds 1998, environ un an aprs lintroduction des inhibiteurs de protases, les lipodystrophies ont
une prvalence variant selon les tudes de 20 80 %, essentiellement du fait dune absence de dnition univoque .
Dun point de vue clinique, on dcrit deux grands tableaux :
la fonte adipeuse ou lipoatrophie, dune part, et laccumulation graisseuse ou lipohypertrophie dautre part.
La lipoatrophie se situe en priorit en priphrie et touche
le tissu adipeux sous-cutan, visible au niveau des membres
(g. 34.23), donnant des fesses plates trs caractristiques
(surtout chez la femme), un aspect de pseudo-hypertrophie
musculaire et de phlebomgalie par fonte du tissu adipeux.
Latteinte du visage est frquente, donnant un aspect maci particulier, avec un creusement des joues d la disparition des boules de Bichat (g. 34.24).
La lipohypertrophie comporte deux types daccumulation
graisseuse :
lhypertrophie de la graisse sous-cutane priphrique
donne des lipomes, voire de vastes masses adipeuses visibles aux lombes, aux paules, au cou avec, ce niveau,
la classique bosse de bison ;
lhypertrophie graisseuse du tissu priviscral intraabdominal, dite centrale, se rvle par un ventre bedonnant, associ parfois des troubles digestifs, une statose hpatique chographique ; ce tableau est proche
du syndrome mtabolique, pour peu quil saccompagne
de dyslipidmie qui est toutefois inconstante. Un syndrome mixte trs caractristique, associant lipoatrophie priphrique et hypertrophie centrale, est frquent.
Le tissu adipeux sous-cutan abdominal, la graisse profonde priviscrale peuvent tre visualiss sur une coupe
de scanner ou dIRM. Labsorptiomtrie biphotonique
rayons X (DEXA) constitue une mesure prcise et reproductible du pourcentage de la masse grasse totale, et permet dtudier deux compartiments pertinents : tronc et
jambes dont le rapport est un bon paramtre valuant la
rpartition graisseuse corporelle. La prvalence des lipodystrophies augmente avec la dure du traitement. Plusieurs
voies pathogniques se discutent pour les hypertrophies induites par les inhibiteurs de protase : interfrence avec le
processus complexe de direnciation des adipocytes, rsistance linsuline des cellules adipeuses , apoptose induite
par le TNF- et lIL-6 , dsquilibre hormonal (augmentation locale de cortisol, dcit en GH et peut-tre galement

Coll. D. Bessis

34-16 Infection par le VIH

Coll. D. Bessis

Fig. 34.24 Lipoatrophie faciale au cours de traitements antiviraux de


linfection VIH

Fig. 34.23 Lipoatrophie des membres responsable dune


pseudo-hypertrophie musculaire au cours de traitements antiviraux de
linfection VIH
en testostrone et DHEA). La lipoatrophie, induite par les
inhibiteurs nuclosidiques de la transcriptase reverse, aurait une toxicit mitochondriale en inhibant la rplication
de lADN mitochondrial, ce qui induit une dpltion en complexes de la chane respiratoire, par suite une apoptose et
une fonte du tissu adipeux .
La prise en charge repose actuellement sur la pratique dun
exercice physique rgulier qui permet une rduction du
tissu adipeux viscral et une amlioration des paramtres
mtaboliques. Le traitement chirurgical de lhypertrophie,
repose sur la lipoaspiration guide par ultrasons des masses
adipeuses. Pour la lipoatrophie, deux techniques peuvent
tre proposes : la technique de Coleman, ou lipostructure,
est une autogree de tissu adipeux prlev par lipoaspira IST infections sexuellement transmissibles

tion douce au niveau sous-cutan abdominal, sous anesthsie gnrale ; linjection dun polymre de synthse biodgradable, lacide polylactique (New Fill), dans le derme
du visage permettant un comblement des sillons et des
creux en induisant une raction de brose locale . Les
patients doivent tre informs par un mdecin averti du
risque de modication du schma corporel sous traitement,
an danticiper les problmes dadhsion thrapeutique et
de proposer des mesures prventives.

Infections sexuellement transmissibles


La recherche de maladies sexuellement transmissibles doit
tre systmatique chez tous les patients sropositifs en
pratiquant des prlvements au niveau et en dehors des localisations urtrales classiques. La mise en vidence dune
IST marque dune part une conduite risque avec les possibilits dune rinfection par le VIH partir dun partenaire infect ou dune contamination de partenaire sain.
Par ailleurs la co-infection peut entraner une aggravation
des deux infections. Enn lexistence dune infection gnitale chronique favorise lexcrtion et la charge virale
au niveau des scrtions et donc le risque de contamination.
Herps gnital
Les infections herpsvirus sont plus svres, plus prolonges et moins sensibles au traitement chez les patients sropositifs. Lexistence de lsions ulcres dorigine herptique
chroniques au-del de 1 mois est une aection dnissant

Rfrences 34-17
le SIDA pour le CDC. La frquence et la svrit des rcurrences augmentent chez le patient sropositif dautant plus
que le chire des CD4 est bas.
Syphilis
La prsentation clinique de la syphilis prcoce nest pas
dirente chez le patient sropositif. La cintique des anticorps spciques est galement similaire. Toutefois, les
manifestations cliniques caractristiques de la syphilis secondaire semblent apparatre de faon plus prcoce et tre
ainsi contemporaines du chancre. Linfection VIH modie
sensiblement, en revanche, lhistoire naturelle de la syphilis tardive : la neurosyphilis est plus frquente plus svre
et apparat plus prcocement. Linfection syphilitique entrane elle-mme une augmentation de la charge virale du
VIH et une diminution du nombre de lymphocytes CD .
Les schmas thrapeutiques classiques ne sont pas modis du fait de la co-infection mais :
la surveillance clinique et srologique est renforce et
prolonge 3, 9, et 24 mois ;
lextencilline retard et la pnicilline intraveineuse sont
les seuls antibiotiques utilisables ;
la pratique dune ponction lombaire systmatique est
discute : certains la rservent aux formes tardives ou
avec signes neurologiques.
Gonococcie, chancre mou, donovanose lymphogranulome vnrien
La gonococcie provoque une aggravation de linfection
VIH. Les lipoprotines bactriennes stimulent linfestation
des cellules dendritiques par le VIH .
Le chancre mou ( Hemophilus ducreyi) et la donovanose
( Callymatobacterium granulomatis) ont une prsentation
clinique comparable chez les patients sropositifs et srongatifs. Une volution clinique prolonge et une certaine
rsistance aux traitements justient toutefois une modication des recommandations thrapeutiques chez les sropositifs :
chancre mou : pendant 8 jours rythromycine 500 mg
3/j ;
donovanose : pendant 3 semaines doxycycline 100 mg
2/j (ou sulfamthoxazole-trimthoprime 2/j) en
association avec gentamicine 1 mg/kg IV toutes les
8 heures.
Le lymphogranulome vnrien, infection Chlamydia trachomatis L1 2 et 3, expression anorectale apparat sous

1 Ratnam I, Chiu C, Kandala NB, Easterbrook


PJ. Incidence and risk factors for immune reconstitution inammatory syndrome in an ethnically diverse HIV type 1-infected cohort. Clin
Infect Dis 2006 ; 42:418-427.
2 Chaix ML, Descamps D, Harzic M et al. Stable prevalence of genotypic drug resistance mutations but increase in non-B virus among patients with primary HIV-1 infection in France.
AIDS 2003 ; 17:2635-2643.

une forme pidmique sporadique chez les homosexuels


mles. Il survient en gnral chez des patients VIH positifs
prsentant une rectite et une polynuclose neutrophile au
frottis anorectal (> 10 globules blancs [GB]/champ). Le
traitement recommand est la doxycycline 100 mg 2/j
pendant 21 jours ou lrythromycine 500 mg 4/j pendant
21 jours .
Infections HPV
Linfection VIH et limmunosuppression qui en rsulte
sont dterminantes dans la persistance de linfection HPV
et dans lapparition de noplasies en relation avec cette
infection. Il en rsulte :
une excrtion virale asymptomatique dHPV ;
des lsions bnignes mais particulirement profuses ou
rcidivantes ; des lsions malignes rechercher en particulier au niveau des muqueuses gnitales et buccales
et de la rgion unguale.
La prsence dHPV est mise en vidence dans les urines
de prs de 40 % des patients hommes sropositifs immunodprims (moins de 10 % des srongatifs) avec prdominance des gnotypes oncognes HPV 52, 18, 35 et 70
et des gnotypes multiples. La charge virale en HPV est
galement beaucoup plus leve chez le sropositif .
Les verrues sont particulirement rcidivantes et ncessitent des traitements rpts toutes les 3 semaines. Le
traitement nest ecace quune fois sur deux et inoprant
lorsque le taux de lymphocytes CD4 est trs bas. Les traitements antirtroviraux ecaces ninuent pas lvolution
des verrues.
Les condylomes montrent la mme rsistance au traitement. Le dveloppement de condylomes gants (BuschkeLoewenstein) nest pas signicativement associ limmunodpression lie au VIH. Dans une observation, il apparat
comme une manifestation du syndrome de reconstitution
immune .
Le tableau clinique des condylomes buccaux rappelle lhyperplasie orale focale de Heck, mais la mise en vidence de
lHPV32 caractristique est inconstante. Dune faon gnrale le traitement des lsions bnignes HPV est peu satisfaisant et mal codi. Outre les moyens thrapeutiques destructeurs classiques, lutilisation de limiquimod topique
est conseille soit pour traiter des lsions, soit pour prvenir les rcidives. Cette modalit na pas fait lobjet dvaluation et reste hors AMM.

3 Lacabaratz-Porret C, Urrutia A, Doisne JM


et al. Impact of antiretroviral therapy and
changes in virus load on human immunodeciency virus (HIV) specic T cell responses in
primary HIV infection. J Infect Dis 2003 ; 187:
748-757.
4 Wilkins K, Turner R, Dolev JC et al. Cutaneous malignancy and human immunodeciency virus disease. J Am Acad Dermatol 2006 ;
54:189-206.

 AMM autorisation de mise sur le march CDC Centers for Diseases Control

5 Beylot-Barry M, Vergier B, Masquelier B et al.


The spectrum of cutaneous lymphomas in HIV
infection : a study of 21 cases. Am J Surg Pathol
1999 ; 23:1208-1216.
6 Hausermann P, Khanna N, Buess M et al.
Cutaneous plasmablastic lymphoma in an HIVpositive male : an unrecognized cutaneous manifestation. Dermatology 2004 ; 208:287-290.
7 Pulik M, Lionnet F, Genet P et al. Acute myelocytic leukemia in immunodeciency virus

34-18 Infection par le VIH


infection. Ann Med Interne (Paris) 1998 ; 149:
475-478.
8 Kreuter A, Brockmeyer NH, Hochdorfer B
et al. Clinical spectrum and virologic characteristics of anal intraepithelial neoplasia in HIV infection. J Am Acad Dermatol 2005 ; 52:603-608.
9 Matichard E, Descamps V, Grossin M et al.
Merkel cell carcinoma in a black human immunodeciency virus-infected patient. Br J Dermatol 2002 ; 146:671-673.
10 O Moore EJ, Nandawni R, Uthayakumar
S et al. HIV-associated granuloma annulare
(HAGA) : a report of six cases. Br J Dermatol
2000 ; 142:1054-1056.
11 Toro JR, Chu P, Yen TS, LeBoit PE. Granuloma annulare and human immunodeciency
virus infection. Arch Dermatol 1999 ; 135:13411346.
12 Penas PF, Jones-Caballero M, Garca-Dez
A. Association between zalcitabine therapy for
human immunodeciency virus and granuloma
annulare ? Arch Dermatol 2001 ; 137:964.
13 Ball RA, Kinchelow T, ISR Substudy Group.
Injection site reactions with the HIV-1 fusion
inhibitor enfuvirtide. J Am Acad Dermatol 2003 ;
49:826-831.
14 Resneck JS, Van Beek M, Furmanski L et al.
Etiology of pruritic papular eruption with HIV
infection in Uganda. JAMA 2004 ; 292:26142621.
15 Magro CM, Crowson AN. Necrotizing eosinophilic folliculitis as a manifestation of the
atopic diathesis. Int J Dermatol 2000 ; 39:672677.
16 Rajendran PM, Dolev JC, Heaphy MR Jr,
Maurer T. Eosinophilic folliculitis : before and
after the introduction of antiretroviral therapy.
Arch Dermatol 2005 ; 141:1227-1231.
17 Viraben R, Dupre A. Lichenoid granulomatous papular dermatosis associated with human
immunodeciency virus infection : an immunohistochemical study. J Am Acad Dermatol 1988 ;
18:1140-1141.
18 Campisi G, Di Fede O, Crax A et al. Oral
lichen planus, hepatitis C virus, and HIV : no
association in a cohort study from an area of
high hepatitis C virus endemicity. J Am Acad
Dermatol 2004 ; 51:364-370.
19 Simonitsch I, Geusau A, Chott A, Jurecka
W. Cutaneous dendritic cells are main targets
in acute HIV-1-infection. Mod Pathol 2000 ; 13:
1232-1237.
20 Rongioletti F, Ghigliotti G, De Marchi R,
Rebora A. Cutaneous mucinoses and HIV infection. Br J Dermatol 1998 ; 139:1077-1080.
21 Mendez M, Rossetti MV, Del C Batlle AM,
Parera VE. The role of inherited and acquired factors in the development of porphyria cutanea

tarda in the Argentinean population. J Am Acad


Dermatol 2005 ; 52:417-424.
22 Calza L, Manfredi R, Colangeli V et al. Systemic and discoid lupus erythematosus in HIVinfected patients treated with highly active antiretroviral therapy. Int J STD AIDS 2003 ; 14:
356-359.
23 Empson M, Bishop GA, Nightingale B, Garsia R. Atopy, anergic status, and cytokine expression in HIV-infected subjects. J Allergy Clin
Immunol 1999 ; 103:833-842.
24 Viraben R, Aquilina C, Cambon L, Bazex
J. Allergic contact dermatitis in HIV-positive
patients. Contact Dermatitis 1994 ; 31:326-327.
25 Trope BM, Lenzi ME. AIDS and HIV infections : uncommon presentations. Clin Dermatol
2005 ; 23:572-580.
26 Miralles ES, Nunez M, De Las Heras ME
et al. Pityriasis rubra pilaris and human immunodeciency virus infection. Br J Dermatol 1995 ;
133:990-993.
27 Rigopoulos D, Paparizos V, Katsambas A.
Cutaneous markers of HIV infection. Clin Dermatol 2004 ; 22:487-498.
28 Aquilina C, Viraben R, Sire S. Ivermectinresponsive Demodex infestation during human
immunodeciency virus infection. A case report and literature review. Dermatology 2002 ;
205:394-397.
29 Gaitan-Cepeda LA, Martinez-Gonzalez M,
Ceballos-Salobrena A. Oral candidosis as a clinical marker of immune failure in patients with
HIV/AIDS on HAART. AIDS Patient Care STDS
2005 ; 19:70-77.
30 Pappas PG, Rex JH, Sobel JD et al. Guidelines for treatment of candidiasis. Clin Infect Dis
2004 ; 38:161-189.
31 Chuck SL, Sande MA. Infections with Cryptococcus neoformans in the acquired immunodeciency syndrome. N Engl J Med 1989 ; 321:
794-799.
32 Cohen PR, Bank DE, Silvers DN, Grossman
ME. Cutaneous lesions of disseminated histoplasmosis in human immunodeciency virusinfected patients. J Am Acad Dermatol 1990 ; 23:
422-428.
33 Torssander J, Karlsson A, Morfeldt-Manson
L et al. Dermatophytosis and HIV infection. A
study in homosexual men. Acta Derm Venereol
1988 ; 68:53-56.
34 Maniar JK, Chitale AR, Miskeen A et al. Penicillium marneei infection : an AIDS-dening
illness. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2005 ;
71:202-204.
35 Walling DM, Etienne W, Ray AJ et al. Persistence and transition of Epstein-Barr virus genotypes in the pathogenesis of oral hairy leukoplakia. J Infect Dis 2004 ; 190:387-395.

36 Walling DM, Flaitz CM, Nichols CM. Epstein-Barr virus replication in oral hairy leukoplakia : response, persistence, and resistance to
treatment with valaciclovir. J Infect Dis 2003 ;
188:883-890.
37 Manchanda Y, Sethuraman G, Paderwani
PP et al. Molluscum contagiosum presenting
as penile horn in an HIV positive patient. Sex
Transm Infect 2005 ; 81:183-184.
38 Wald A, Link K. Risk of human immunodeciency virus infection in herpes simplex virus
type 2-seropositive persons : a meta-analysis. J
Infect Dis 2002 ; 185:45-52.
39 Popara M, Pendle S, Sacks L et al. Varicella
pneumonia in patients with HIV/AIDS. Int J Infect Dis 2002 ; 6:6-8.
40 Breton G, Fillet AM, Katlama C et al.
Acyclovir-resistant herpes zoster in human
immunodeciency virus-infected patients : results of foscarnet therapy. Clin Infect Dis 1998 ;
27:1525-1527.
41 International Collaboration on HIV and
Cancer. Highly active antiretroviral therapy
and incidence of cancer in human immunodeciency virus-infected adults. J Natl Cancer Inst
2000 ; 92:1823-1830.
42 Antman K, Chang Y. Kaposis sarcoma. N
Engl J Med 2000 ; 342:1027-1038.
43 Plancoulaine S, Abel L, van Beveren M
et al. Human herpesvirus 8 transmission from
mother to child and between siblings in an
endemic population. Lancet 2000 ; 356:10621065.
44 Wilkinson J, Cope A, Gill J et al. Identication of Kaposis sarcoma-associated herpesvirus (KSHV)-specic cytotoxic T-lymphocyte
epitopes and evaluation of reconstitution of
KSHV-specic responses in human immunodeciency virus type 1-infected patients receiving highly active antiretroviral therapy. J Virol
2002 ; 76:2634-2640.
45 Morganroth GS. Topical 0,1 % alitretinoin
gel for classic Kaposi sarcoma. Arch Dermatol
2002 ; 138:542-543.
46 Rosenthal E, Poizot-Martin I, Saint-Marc T
et al. Phase IV study of liposomal daunorubicin
(DaunoXome) in AIDS-related Kaposi sarcoma.
Am J Clin Oncol 2002 ; 25:57-59.
47 Gill PS, Tulpule A, Espina BM et al. Paclitaxel is safe and eective in the treatment of
advanced AIDS-related Kaposis sarcoma. J Clin
Oncol 1999 ; 17:1876-1883.
48 Little RF, Merced-Galindez F, Staskus K
et al. A pilot study of cidofovir in patients with
kaposi sarcoma. J Infect Dis 2003 ; 187:149153.
49 Horsburgh CR Jr. Epidemiology of mycobacterial diseases in AIDS. Res Microbiol 1992 ;

Rfrences 34-19
143:372-377.
50 Bachelez H, Ducloy G, Pinquier L et al. Disseminated varioliform pustular eruption due to
Mycobacterium avium intracellulare in an HIVinfected patient. Br J Dermatol 1996 ; 134:801803.
51 Piketty C, Danic DL, Weiss L et al. Sporotrichosislike infection caused by Mycobacterium
avium in the acquired immunodeciency syndrome. Arch Dermatol 1993 ; 129:1343-1344.
52 Volpe F, Schwimmer A, Barr C. Oral manifestation of disseminated Mycobacterium avium
intracellulare in a patient with AIDS. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol 1985 ; 60:567-570.
53 Tappe D, Langmann P, Zilly M et al. Osteomyelitis and skin ulcers caused by Mycobacterium szulgai in an AIDS patient. Scand J Infect
Dis 2004 ; 36:883-885.
54 Catorze G, Alberto J, Afonso A et al. Leishmania infantum/HIV co-infection : cutaneous
lesions following treatment of visceral leishmaniasis. Ann Dermatol Venereol 2006 ; 133:39-42.
55 Puig L, Pradinaud R. Leishmania and HIV
co-infection : dermatological manifestations.
Ann Trop Med Parasitol 2003 ; 97 Suppl 1:107114.
56 Gonzalez-Martin G, Yanez CG, GonzalezContreras L, Labarca J. Adverse drug reactions (ADRs) in patients with HIV infection.
A prospective study. Int J Clin Pharmacol Ther
1999 ; 37:34-40.
57 Aquilina C, Viraben R, Roueire A. Acute
generalized exanthematous pustulosis : a cutaneous adverse eect due to prophylactic antiviral therapy with protease inhibitor. Arch Intern
Med 1998 ; 158:2160-2161.
58 Kong HH, Myers C. Cutaneous eects
of highly active antiretroviral therapy in HIVinfected patients. Dermatol Ther 2005 ; 18:5866.
59 Fagot JP, Mockenhaupt M, Bouwes-Bavinck

JN et al. EuroSCAR Study Group. Nevirapine


and the risk of Stevens-Johnson syndrome or
toxic epidermal necrolysis. AIDS 2001 ; 15:18431848.
60 Chirouze C, Hustache-Mathieu L, Rougeot
C et al. Risk factors for Abacavir-induced hypersensibility syndrome in the real world . Pathol
Biol (Paris) 2004 ; 52:529-533.
61 Aquilina C, Mularczyk M, Lucas F, Viraben
R. Unusual clinical presentation of hypersensitivity reaction to abacavir. AIDS 2003 ; 17:24032404.
62 Phillips EJ, Wong GA, Kaul R et al. Clinical and immunogenetic correlates of abacavir
hypersensitivity. AIDS 2005 ; 19:979-981.
63 Milpied-Homsi B et al. Skin testing to investigate cutaneous adverse reactions of antiretroviral drugs. 8th European Conference on Clinical Aspects and Treatment of HIV-infection.
Athens, 28-31 october 2001 (abstract P137).
64 Nucera E, Schiavino D, Buonomo A et al.
Tolerance induction to cotrimoxazole. Allergy
2000 ; 55:681-682.
65 Eliaszewicz M, Flahault A, Roujeau JC et al.
Epitox Study Group. Prospective evaluation of
risk factors of cutaneous drug reactions to sulfonamides in patients with AIDS. J Am Acad
Dermatol 2002 ; 47:40-46.
66 Jain RG, Furne ES, Pedneault L et al.
Metabolic complications associated with antiretroviral therapy. Antiviral Res 2001 ; 51:151177.
67 Bastard JP, Caron M, Vidal H et al. Association between altered expression of adipogenic
factor SREBP1 in lipoatrophic adipose tissue
from HIV-1-infected patients and abnormal
adipocyte dierentiation and insulin resistance.
Lancet 2002 ; 359:1026-1031.
68 Jones SP, Janneh O, Back DJ, Pirmohamed
M. Altered adipokine response in murine 3T3F442A adipocytes treated with protease in-

hibitors and nucleoside reverse transcriptase


inhibitors. Antivir Ther 2005 ; 10:207-213.
69 Cherry CL, Gahan ME, McArthur JC et al.
Exposure to dideoxynucleosides is reected in
lowered mitochondrial DNA in subcutaneous
fat. J Acquir Immune Dec Syndr 2002 ; 30:271277.
70 Levan P, Nguyen TH, Lallemand F et al. Correction of facial lipoatrophy in HIV-infected patients on highly active antiretroviral therapy by
injection of autologous fatty tissue. AIDS 2002 ;
16:1985-1987.
71 Burgess CM, Quiroga RM. Assessment of
the safety and ecacy of poly-L-lactic acid for
the treatment of HIV-associated facial lipoatrophy. J Am Acad Dermatol 2005 ; 52:233-239.
72 Wu JJ, Huang DB, Pang KR, Tyring SK. Selected sexually transmitted diseases and their
relationship to HIV. Clin Dermatol 2004 ; 22:499508.
73 Buchacz K, Patel P, Taylor M et al. Syphilis
increases HIV viral load and decreases CD4
cell counts in HIV-infected patients with new
syphilis infections. AIDS 2004 ; 18:2075-2079.
74 Zhang J, Li G, Baca A et al. Neisseria gonorrhoeae enhances infection of dendritic cells by
HIV type 1. J Immunol 2005 ; 174:7995-8002.
75 Van der Bij AK, Spaargaren J, Morre SA et al.
Diagnostic and clinical implications of anorectal lymphogranuloma venereum in men who
have sex with men : a retrospective case-control
study. Clin Infect Dis 2006 ; 42:186-194.
76 Smits PH, Bakker R, Jong E et al. High
prevalence of human papillomavirus infections
in urine samples from human immunodeciency virus-infected men. J Clin Microbiol 2005 ;
43:5936-5939.
77 Moussa R, Stephenson I, Fisk P et al.
Buschke-Loewenstein lesion : another possible
manifestation of immune restoration inammatory syndrome ? AIDS 2004 ; 18:1221-1223.

Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Aquilina C, Viraben R. Infection par le VIH. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 2 : Manifestations
dermatologiques des maladies infectieuses, mtaboliques et toxiques. Springer-Verlag France, 2007 : 34.1-34.19.

35

Exanthmes et nanthmes infectieux


strotyps

Didier Bessis
Rougeole 35-1
Rubole 35-2
Exanthme subit 35-3
Mgalrythme pidmique 35-3
Syndrome papulo-purpurique en gants et chaussettes
35-4
Pityriasis ros de Gibert 35-5
Exanthme unilatral latrothoracique 35-5

exanthme et lnanthme sont dnis comme des


ruptions respectivement cutane et muqueuse dapparition brutale et transitoire, rvlateurs dune aection
sous-jacente. Ils sobservent au cours de nombreuses maladies infectieuses principalement dorigine virale mais galement bactrienne (ruptions toxiniques) et plus rarement
parasitaire ou mycosique.
Dans un certain nombre de cas, lexanthme et/ou lnanthme ont une prsentation clinique strotype, permettant dvoquer lagent tiologique responsable, gnralement viral, et de dnir lvolutivit des symptmes (dure
des direntes phases dincubation et dtat) et le risque
ventuel de complications extracutanes. Considrs
tort comme lapanage des enfants, la plupart de ces exanthmes infectieux strotyps sobserve galement, avec
une frquence moindre, chez ladulte et sont parfois sousdiagnostiqus. En dehors dun terrain particulier ou de la
notion de contage avec une femme enceinte, le traitement
repose sur de simples mesures symptomatiques comme
lhydratation et la surveillance de la vre, en particulier
chez lenfant. Les examens complmentaires sont limits
et strictement orients en fonction de ltiologie suspecte.
Ce chapitre aborde les principaux exanthmes et nanthmes strotyps dorigine infectieuse observs chez lenfant et ladulte, lexception des rythmes toxiniques et
des maladies infectieuses traits par ailleurs dans cet ouvrage.

Rougeole
La rougeole est une infection aigu lie un virus ARN
simple brin appartenant au genre Morbilivirus de la famille

Syndrome de Gianotti-Crosti 35-6


Pseudoangiomatose ruptive 35-8
Syndrome pieds-mains-bouche 35-9
Papillite linguale ruptive 35-10
Herpangine 35-10
Rfrences 35-10

des Paramyxoviridae. Son incidence en France a considrablement diminu depuis la gnralisation de la vaccination par vaccin vivant attnu, permettant une couverture
stable (80 85 %) depuis plus de dix ans. Il convient de
ne pas mconnatre des formes infracliniques attnues de
rougeole, facilement confondues avec une rubole ou une
rosole infantile, notamment chez les enfants vaccins ou
ayant reu des immunoglobulines vise prophylactique
aprs un contage rougeoleux ou chez le nourrisson avec une
persistance partielle des anticorps maternels. De mme,
une rougeole typique peut se dvelopper chez un enfant
ou adulte correctement vaccin en raison dune ecacit
vaccinale insusante (checs secondaires estims 5 %) .
La rougeole survient avec prdilection en hiver ou au printemps, avec un pic dincidence en mars et avril. Lhomme
est le seul rservoir et la transmission se fait essentiellement par voie arienne (gouttelettes de Pgge), soit directement partir dun malade, soit parfois indirectement en
raison de sa persistance dans lair ou sur une surface contamine par des scrtions naso-pharynges. Cette transmission seectue essentiellement en milieu intrafamilial ou
au sein de collectivits (crches, coles). La phase dincubation est de 10 12 jours. La phase dinvasion de 2
4 jours se caractrise par une vre leve (40-40,3 C),
un malaise avec cphales, des polyadnopathies et un catarrhe dius des muqueuses oculaire, nasale et trachobronchique (toux, coryza et conjonctivite). Lnanthme
apparat 24 48 heures aprs le dbut du catarrhe, dbute
sur le palais mou et stend lensemble du pharynx durant
6 7 jours. Les taches de Kplik se caractrisent par des
macules rouges centres par un point blanc, arrondi, lgrement saillantes et situes de faon unilatrale ou bilatrale

Coll. Dr C. Labrze, Bordeaux

Coll. Dr C. Labrze, Bordeaux

35-2 Exanthmes et nanthmes infectieux strotyps

Fig. 35.1 Taches de Kplik au cours dune rougeole : macules rouges


centres par un point blanc, lgrement saillantes, et situes la face
interne de la joue
la face interne des joues en regard des prmolaires (g. 35.1).
Elles surviennent 2 3 jours avant lruption et rgressent
au bout de 3 jours. Ces lsions sont inconstantes (un quart
des cas) et non pathognomoniques, pouvant sobserver
au cours dune infection chovirus ou parvovirus B19.
Lexanthme survient en moyenne 3 4 jours aprs le dbut
du catarrhe, et se caractrise par des macules et des papules
non prurigineuses, conuentes avec des intervalles de peau
saine. Il dbute derrire les oreilles et la lisire antrieure
du cuir chevelu, puis stend progressivement sur 3 jours
sur le visage (g. 35.2), le cou, le tronc puis les membres suprieurs et infrieurs (g. 35.3), y compris les mains et les
pieds . La vre samende avec la gnralisation de lruption tandis que cette dernire sestompe progressivement
en quelques jours, prenant un caractre purpurique avec
une desquamation inconstante. La phase de contagiosit
stend depuis les prodromes jusqu 4 jours aprs le dbut
de lruption. Le diagnostic de certitude repose sur la srologie (prsence dIgM spciques) et lisolement viral
partir des prlvements sanguins, urinaires, respiratoires
et salivaires (culture, PCR, dtection des IgM salivaires). La
rougeole est habituellement bnigne en Europe, mais il persiste un risque de complications bnignes (diarrhe, otite
purulente) ou svres, voire ltales, en raison datteintes
pulmonaires (pneumonie interstitielle) et neurologiques
(encphalite aigu prcoce ou retarde, pan-encphalite

Fig. 35.2 rythme maculeux, conuent avec intervalles de peau saine


du visage associ un catarrhe nasal au cours dune rougeole
subaigu sclrosante). Les complications oculaires sont essentiellement observes dans les pays en voie de dveloppement en raison de carences nutritionnelles associes.

Rubole
Lagent tiologique est un virus ARN simple brin appartenant au genre Rubivirus, de la famille des Togaviridae.
Depuis la gnralisation de la vaccination, la rubole est
devenue beaucoup moins frquente et le nombre dinfections ruboleuses diagnostiques durant la grossesse
restait infrieur 20 cas par an en France en 2005
(www.invs.sante.fr/surveillance/renarub/donnees.htm). La
contagiosit est arienne directe par les scrtions respiratoires ou par voie transplacentaire. La priode dincubation varie de 12 23 jours. Les prodromes sont constitus dune vre modre, de cphales, dune conjonctivite, de douleurs pharynges, dune rhinite, de toux et
dadnopathies rtroauriculaires, occipitales et cervicales
postrieures. Lexanthme est inconstant (50 % des cas
environ) et peu caractristique. De faon typique, il est
maculo-papuleux rose ple, non prurigineux, dbute au visage, puis conue en 24 heures de faon centrifuge sur le

Coll. Dr C. Labrze, Bordeaux

Mgalrythme pidmique 35-3

Fig. 35.3
rougeole

rythme conuent et dius, purpurique au cours dune

tronc en respectant les extrmits (g. 35.4). Il sestompe en


48 heures pour rgresser compltement en 2 3 jours. Les
ptchies du palais mou (taches de Forchheimmer) sont
inconstantes. La vre disparait au deuxime ou troisime
jour de lruption tandis que les adnopathies peuvent persister plusieurs semaines. Le diagnostic de certitude repose
sur la srologie (prsence dIgM spciques). Lchec de la
vaccination est estim moins de 5 %.

Exanthme subit
Lexanthme subit ou rosole infantile (sixime maladie)
touche lenfant entre 6 mois et 2 ans. La priode dincubation est estime entre 5 15 jours. Le dbut des symptmes est marqu par une vre de dbut brutal et leve
(39 40 C), mais bien supporte. Elle saccompagne de
symptmes minimes des voies ariennes suprieures et
dadnopathies. Elle est suivie dune dfervescence brutale
au quatrime ou cinquime jour qui concide avec lapparition dune ruption discrte et fugace. Lexanthme est
constitu de macules, voire de maculo-papules rose ple
de petite taille (2-3 mm), seaant la vitropression et
cernes dun halo blanc. Lruption prdomine au tronc,
mais peut stendre au cou ou aux extrmits (g. 35.5). Un
dme palpbral ou priorbitaire (signe de Berliner) est
frquent. Une leuconeutropnie est frquente. Le virus du
groupe herps, HHV-6, est le principal agent tiologique
responsable, mais lHHV-7 et de nombreux entrovirus du

Exanthme maculopapuleux au cours dune rubole

groupe Echovirus ou Coxsackies virus ont t identis


comme agents tiologiques possibles. Ils peuvent rendre
compte dpisodes successifs dexanthme subit chez un
nourrisson. Des manifestations neurologiques type de
convulsions peuvent tre associes (8 %). Lulcration de la
luette et de larc palatoglosse est un signe muqueux prcdant lruption cutane, pathognomonique de lexanthme
subit HHV-6 . Des formes atypiques vsiculeuses dexanthme subit sont dcrites .

Mgalrythme pidmique
Le mgalrythme (cinquime maladie) touche lenfant
entre 5 et 10 ans par petites pidmies familiales ou scolaires, hivernales ou printanires. Lagent tiologique est
le parvovirus B19, virus ADN simple brin, et la transmission est directe par voie arienne. Lincubation est de 6
14 jours. Des prodromes type de vre, cphales, pharyngite, malaise, myalgies, nauses, diarrhe, douleurs articulaires peuvent occasionnellement tre observes. La
priode de contagiosit prcde de 7 jours le dbut de lruption jusquau dbut de lexanthme, mais peut se prolonger sur plusieurs semaines au cours drythroblastopnies
(antcdent dhmoglobinopathie). Lexanthme volue
en trois phases : 1o rythme bilatral et symtrique
des joues leur confrant un aspect souet, pargnant

Coll. Dr L. naud, Perpignan

Coll. Dr C. Labrze, Bordeaux

Fig. 35.4

Fig. 35.5 Exanthme maculopapuleux prdominant la partie sur le


tronc au cours de lexanthme subit

Coll. D. Bessis

35-4 Exanthmes et nanthmes infectieux strotyps

la zone priorale et la racine du nez (g. 35.6) associ un


nanthme maculo-papuleux du palais et du pharynx et
de petites adnopathies occipitales, dune dure de 4
5 jours ; 2o survenue 24 48 heures plus tard dun rythme maculeux parfois prurigineux des bras, des fesses,
des cuisses et des jambes pargnant les extrmits palmaires et plantaires, daspect gur annulaire en guirlande ou en carte de gographie (g. 35.7) dune dure de
1 3 semaines ; 3o variabilit de lruption avec accentuation possible au soleil, la chaleur, aux exercices ou aux motions ,. Une rechute est possible les mois suivants aprs
un eort ou une exposition au soleil. Des exanthmes atypiques morbiliforme, conuent, papuleux, vsiculeux ou
purpurique sont dcrits . Des douleurs articulaires (10 %)
des grosses articulations peuvent tre prsentes. Le diagnostic repose sur la srologie virale spcique (prsence
dIgM) ou la dtection du virus par PCR.

Syndrome papulo-purpurique en gants et


chaussettes
Le syndrome papulo-purpurique en gants et chaussettes
(SPPGC) a t initialement dcrit chez ladulte jeune prfrentiellement entre 20 et 40 ans , sans prdilection de
sexe avec une prdominance saisonnire au printemps et
en t. Il a depuis t largement observ chez lenfant . Il se
caractrise par un exanthme purpurique des extrmits,
parfois associ une atteinte muqueuse . Lincubation
est dune dizaine de 10 jours. Les prodromes sont modrs : vre, asthnie et exanthme initialement constitu
de macules rythmateuses de la taille dune tte dpingle
sur les mains et les pieds. Ces lsions saccompagnent inconstamment de douleur et dun prurit parfois svre et
conuent rapidement pour raliser un rythme intense
et un dme couvrant entirement les mains et les pieds,
en gants et chaussettes . Les bords de cet rythme

Coll. D. Bessis

Fig. 35.6 rythme bilatral et symtrique des joues (aspect souet)


pargnant la zone priorale au cours de la premire phase de lexanthme
du mgalrythme pidmique

Fig. 35.7 rythme maculeux du bras et du tronc, daspect gur, au


cours de la phase tardive de lexanthme du mgalrythme pidmique
aux poignets et aux chevilles sont mietts, laissant distinguer les lsions lmentaires millimtriques rythmatopapuleuses et purpuriques (g. 35.8). Dans prs dun cas sur
deux est associ un exanthme purpurique similaire et
des degrs variables, situ distance sur les coudes, les
genoux, le tronc, les fesses, la partie haute des fesses, la
rgion anognitale et le visage (joues, rarement la rgion
pri-orale et le menton). Des placards pseudocellulitiques
des fesses, des organes gnitaux externes et du visage sont
rarement nots . Des signes gnraux type de vre,
cphales, asthnie, anorexie, arthralgies, myalgies et adnopathies sont habituellement associs. Une atteinte muqueuse orale est associe dans plus dun cas sur deux :
ptchies multiples du palais dur et mou ; rythme, vsicules, pustules, rosions du palais et de la muqueuse buccale (g. 35.9) ; rythme, dme et ulcrations aphtodes
des lvres, chilite angulaire, rythme et douleurs pharynges, taches de Kplik . Latteinte de la muqueuse gnitale
(dme douloureux, rythme et ulcrations du gland et
de la muqueuse vaginale) et de la conjonctive (conjonctivite) sont galement signales. Lhistologie cutane est non
spcique et met en vidence des degrs variables un inltrat lymphocytaire privasculaire du derme papillaire, une
extravasation drythrocytes, un dme dermique, une
acanthose modre, une ncrose et une vacuolisation des

Coll. Dr C. Labrze, Bordeaux

Exanthme unilatral latrothoracique 35-5

Coll. Dr C. Labrze, Bordeaux

Fig. 35.9 rosion linguale au cours du syndrome papulopurpurique en


gants et chaussettes

Fig. 35.8 rythme papuleux, purpurique et dmateux des mains,


des pieds (aspect en gants et chaussettes ), de labdomen et des cuisses
(aspects en caleon )
kratinocytes basaux avec une raction lichnode, plus
rarement une vasculite leucocytoclasique. Les anomalies
biologiques se rsument une anmie modre, une leucopnie et une thrombopnie et une lvation transitoire
des enzymes hpatiques. Lvolution est spontanment favorable en 2 semaines en moyenne chez ladulte (4 8 semaines chez lenfant) sans rcidive. Le SPPGC a t rapport dans deux tiers des cas associ une primo-infection
par le parvovirus B19. la dirence du mgalrythme
pidmique, le risque de contagiosit persiste lors du dveloppement de lexanthme. Dautres agents infectieux
responsables du SPPGC ont t mis en vidence : virus
de lhpatite virale B, virus herptique de type 6 et 7, cytomgalovirus, virus Epstein-Barr, virus coxsackie B6, rubole, rougeole, infection bactrienne Arcanobactrium
haemolyticum et au cours dune toxidermie au trimthoprime/sulfamthoxazole.

Pityriasis ros de Gibert


Le pityriasis ros est une dermatose aigu banale cosmopolite qui touche les sujets surtout entre 5 et 40 ans, sans
prdilection de sexe. Lruption est parfois prcde de prodromes comme une fbricule, un malaise, des cphales,
des arthralgies, des signes digestifs ou ORL. Lexanthme

gnralis, volontiers eczmatiforme, prsente des caractristiques vocatrices :


prcession durant une semaine par un mdaillon unique
(40-60 %) rythmateux et squameux (g. 35.10), sigeant le plus souvent sur la face antrieure du thorax
ou les membres suprieurs ;
atteinte symtrique du tronc, du cou et de la racine des
membres, en plusieurs pousses, peu prurigineuses et
disposition suivant les lignes de tension cutane (disposition en sapin de Nol sur le dos) (g. 35.11) ;
lsion lmentaire caractristique, maculeuse ou discrtement papuleuse, ovalaire ou arrondie, de teinte rose
saumon rouge, cerne dune ne collerette desquamative sur son versant interne ;
absence quasi constante de vre ou daltration de
ltat gnral ;
volution en trois phases : extension, stabilit puis rgression, chacune denviron 2 semaines.
Le rle tiologique des virus herptiques de type 7 ou 6
reste discut suivant les mthodes de dtection utilises :
srologie (IgM ou IgG), dtection de lADN viral par PCR
au niveau plasmatique ou lymphocytaire ,.

Exanthme unilatral latrothoracique


Lexanthme unilatral latrothoracique ou syndrome APEC
( Asymmetrical Periexural Exantheme of Childhood ) touche
lenfant entre 2 et 3 ans, le plus souvent par pidmies hivernales ou printanires . Un cas chez un adulte a t
rapport . Lexanthme est asymtrique et dbute par des
petites papules (1 mm) rythmateuses, parfois discrtement urticariennes ou vsiculeuses, coalescentes et groupes en placards mal limits daspect eczmatiforme sur la
paroi thoracique ou la racine du membre suprieur proximit dun creux axillaire, prenant un aspect caractristique
en feuillet de livre (g. 35.12). La prsence de macules annulaires ou rticules, dexcoriations, de vsicules ou dun
purpura est rarement rapporte . Un prurit modr est

Coll. D. Bessis

35-6 Exanthmes et nanthmes infectieux strotyps

Syndrome de Gianotti-Crosti
Le syndrome de Gianotti-Crosti (SGC) ou acrodermatite papuleuse infantile prsente une distribution mondiale, sans
prdilection de race ou de sexe. Lge de survenue varie
entre 3 mois et 15 ans avec un pic de prdilection entre
1 et 6 ans, et une moyenne dge de 2 ans. Des observations de SGC adultes exclusivement fminins, entre 17 et
45 ans (ge moyen 30 ans) ne sont pas exceptionnelles

Fig. 35.11 Exanthme maculeux suivant les lignes de tension cutane


(en sapin de Nol ) du dos au cours du pityriasis ros de Gibert

Coll. D. Bessis

associ dans plus dun cas sur deux, mais le plus souvent
sans lsion de grattage. Lvolution de lruption stend en
moyenne sur 4 5 semaines avec une extension centrifuge
des lsions sur le membre suprieur homo-latral et la paroi thoracique jusqu la cuisse, puis une gnralisation sur
le tronc et les membres mais avec persistance dune prdominance de lruption sur le ct initialement atteint. Une
atteinte initiale du pli inguinal, poplit et antecubital est
parfois observe. Le visage (g. 35.13), les organes gnitaux
externes, les extrmits (faces dorsale et palmoplantaire)
peuvent tre touchs ,. En revanche, le scalp et la muqueuse buccale sont pargns. Dans plus dun cas sur deux,
une vre modre et des signes dinfection des voies ariennes suprieures prcdent ou accompagnent lruption.
Des adnopathies rgionales sont cliniquement dcelables
(jusqu 70 % des cas) mais sans hpatosplnomgalie. La
rgression de lruption se fait sans squelle, parfois accompagne dune discrte desquamation furfurace. Aucune
anomalie biologique associe nest rapporte en dehors
dune lymphocytose modre. Lhistologie cutane met en
vidence un aspect de dermite dinterface compose dun
inltrat lymphocytaire dermique prisudoral (constitu
majoritairement de lymphocytes CD8+ ) et, un moindre
degr, privasculaire ou pripilaire. Le rle dune infection
virale, actuellement non identie, est probable .

Coll. D. Bessis

Fig. 35.10 Macule rythmateuse arrondie cerne dune collerette


desquamative : mdaillon initial du pityriasis ros de Gibert

Fig. 35.12 Placards rythmateux eczmatiforme des parois


thoraciques au cours de lexanthme unilatral latrothoracique
et suggrent le rle de facteurs hormonaux . Un antcdent datopie, personnel ou familial semble constituer un
facteur favorisant.
Lexanthme dbute brutalement et est parfois prcd
de prodromes type de pharyngite, dinfection des voies
ariennes suprieures ou de diarrhe. Dans sa forme typique, il est constitu de papules ou de papulo-vsicules en

35-7

Coll. D. Bessis

Syndrome de Gianotti-Crosti

Fig. 35.13 rythme conuent et eczmatiforme unilatral dune


hmiface et de la face latrale du cou au cours de lexanthme unilatral
latrothoracique
nombre variable (quelques dizaines quelques centaines),
de couleur rose rouge-brun, monomorphes, parfois discrtement prurigineuses et conuentes (g. 35.14). La taille
de la papule lmentaire varie de 1 5 mm de diamtre,
et sa surface est plate, rarement hmorragique ou squameuse. Les lsions sont disposes de manire bilatrale
et symtrique sur les faces dextension des extrmits des
membres suprieurs et infrieurs, les fesses et les joues, respectant le tronc, les paumes, les plantes et la zone mdiofaciale (g. 35.15). Cependant, la prsence de quelques papules sur ces dernires localisations nexclut pas le diagnostic de SGC. Un phnomne de Kebner peut tre associ (g. 35.16). Les muqueuses sont pargnes. Des signes
systmiques comme un malaise, une fbricule ou une diarrhe sont parfois prsents. Des adnopathies supercielles
cervicales, axillaires ou inguinales sont notes dans 25
35 % des cas. Lassociation une hpatomgalie et/ou une
splnomgalie est rare. Lvolution des lsions cutanes
est spontanment favorable en 10 60 jours (extrmes :
5 jours 1 an) parfois accompagne de troubles pigmentaires (hypo- ou hyperpigmentation post-inammatoire).
Le traitement est symptomatique limit le plus souvent,
en cas de prurit, des antihistaminiques oraux, voire
lapplication parcimonieuse de dermocorticodes. Les adnopathies peuvent persister plusieurs mois. Des rcidives
sont possibles mais rares.

Les perturbations biologiques hmatologiques se rsument


une lymphocytose ou une lymphopnie modres, occasionnellement une monocytose tmoignant le plus souvent
dune primo-infection au virus Epstein-Barr. Une hpatite
biologique anictrique doit tre recherche, le plus souvent
en rapport avec une primo-infection au virus Epstein-Barr
ou au cytomgalovirus, mais imposant la recherche dune
hpatite virale A, B ou C. Lexamen histologique dune papule est non spcique. Il met en vidence un inltrat privasculaire lymphocytaire (CD4+ et CD8+ ) du derme superciel ou superciel et profond, une acanthose et une spongiose plus ou moins diuse de lpiderme associe parfois
une exocytose lymphocytaire pidermique. La prsence
dun inltrat lichnode ou dune vasculite hmorragique
est rarement dcrite.
De nombreux agents infectieux viraux, bactriens ou vaccinaux responsables de SGC sont rapports (encadr 35.A). Le
virus de lhpatite B historiquement rapport comme le

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

Fig. 35.14 Papules et vsicules multiples, conuentes de la face


dextension du membre infrieur, au cours du syndrome de Gianotti-Crosti

Fig. 35.15 Exanthme maculopapuleux des joues et du menton,


respectant la zone priorale, au cours du syndrome de Gianotti-Crosti

Fig. 35.16 Macules rythmateuses et purpuriques, parfois conuentes


de faon linaire (phnomne de Kebner) : forme clinique atypique de
syndrome de Gianotti-Crosti
principal agent tiologique lors des premires descriptions
du SGC est devenu une cause rare de ce syndrome, probablement en raison dune couverture vaccinale mondiale
tendue. Le principal agent infectieux incrimin au cours
du SGC est le virus Epstein-Barr. La survenue de SGC aprs
vaccination a t rapporte avec de nombreux vaccins, mais
le lien de causalit tait dicile prouver en raison dune
possible infection virale cliniquement discrte ou infraclinique. Les dlais de survenue entre le vaccin et le dbut
des lsions cutanes variaient entre 3 jours et 3 semaines
aprs linjection du vaccin .

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

35-8 Exanthmes et nanthmes infectieux strotyps

Fig. 35.17 Multiples macules et papules rythmateuses daspect


angiomateux du front au cours dune pseudoangiomatose ruptive de
ladulte
la rsolution spontane en 2 jours 3 semaines, mais une
volution prolonge sur plusieurs mois est possible. Des
rcidives sont possibles mais rares. Des formes familiales
avec une atteinte des enfants au sein dune mme famille
ou des enfants et des parents ont t dcrites. Lhistologie
met en vidence systmatiquement le mme aspect de dilatation des vaisseaux du derme superciel et moyen avec
turgescence des cellules endothliales et discret inltrat
inammatoire lymphocytaire dans le derme superciel. Il
nexiste pas de prolifration vasculaire, ni dinltrat polynuclaires osinophiles. Une tiologie virale (entrovirus)
est suspecte mais non prouve. La pseudoangiomatose
ruptive de ladulte a t rcemment dcrite , survenant le
plus souvent dans un contexte dimmunodpression iatro-

La pseudoangiomatose ruptive est une entit rare, classiquement pdiatrique, qui se prsente sous la forme dun
exanthme strotyp bnin et spontanment rsolutif.
Lruption cutane peut survenir tout ge chez lenfant
(entre 8 jours et 10 ans), le plus souvent prcde dun pisode infectieux type de vre, dinfection ORL ou digestive . Son dbut est brutal, sous la forme dune ruption
monomorphe constitue de macules ou de papules rouges,
de quelques millimtres de diamtre, en nombre variable
et asymptomatiques (g. 35.17). Certains lments sont entours dun halo blanchtre caractristique (g. 35.18). La
vitropression entrane leacement complet de lrythme
suivi dune recoloration rapide du centre vers la priphrie.
Les joues et les membres constituent les localisations privilgies de lruption. Lvolution se fait habituellement vers

Coll. D. Bessis

Pseudoangiomatose ruptive

Fig. 35.18 Maculopapules rythmateuses cernes dun halo blanchtre


au cours dune pseudoangiomatose ruptive de ladulte

Syndrome pieds-mains-bouche 35-9

Virus
Virus Epstein-Barr
Virus des hpatites A, B, C
Cytomgalovirus
Herps virus de type 6
Virus coxsackie A16, B4, B5
Rotavirus
Parvovirus B19
Molluscum contagiosum
Virus respiratoire syncytial
chovirus
Virus des oreillons
Virus parainuenza
VIH
Bactries
Bartonella henselae
Streptocoque -hmolytique
Borrelia burgdorferi
Mycoplasma pneumoniae
Vaccins
Variole
Encphalite japonaise
Hpatite virale B
Hpatite virale A
Diphtrie ttanos coqueluche
Diphtrie ttanos coqueluche Haemophilus inuenzae B
Diphtrie ttanos coqueluche poliomylite
Diphtrie
Poliomylite oral
Rougeole oreillons rubole
Virus inuenza
BCG

35.A
gne : chimiothrapie pour carcinome, radiothrapie, corticothrapie gnrale prolonge. La prsentation clinique de
lruption est similaire la forme pdiatrique mais le plus
souvent sans prcession par un pisode infectieux et dvolution prolonge entre 1 3 mois. Le rle dune infection
virale Epstein-Barr virus ou entrovirus a t suspect. La
survenue dpidmies communautaires a galement fait
discuter le rle ventuel de piqres dinsectes (rythme
ponctu dHiguchi) malgr labsence de caractre saisonnier, de prurit ou la prsence de polynuclaires osinophiles
dermiques.

Syndrome pieds-mains-bouche
Cette aection trs contagieuse par transmission orale
(gouttelettes de salive aroportes) ou orofcale survient
par pidmies rgulires ou de faon sporadique chez len-

Coll. D. Bessis

Agents infectieux incrimins au cours du SGC 1

Fig. 35.19 rosion pseudomembraneuse gristre du bord latral et de la


pointe de la langue au cours du syndrome pieds-mains-bouche
fant de moins de 10 ans . Lincubation est de 3 6 jours
suivie de prodromes inconstants : vre, malaise gnral,
anorexie, douleurs abdominales. La stomatite rosive et
douloureuse est caractristique et touche la cavit buccale avec une prdilection pour le palais dur, la luette, les
gencives, la partie antrieure de la langue (g. 35.19) et les
lvres. Les vsicules de 1 3 mm de diamtre sont cernes
dun halo rythmateux, rapidement rompues et coaelescentes sous la forme drosions gristres. Cette stomatite
gurit spontanment en 5 7 jours. Elle sassocie dans
environ deux tiers des cas des lsions cutanes maculeuses puis vsiculeuses, douloureuses des pieds et des
mains touchant avec prdilection les faces dorsales des
mains et des pieds, le bord cubital des paumes, les faces
latrales des doigts et les rgions priunguales. Les vsicules sont caractristiques, remplies dun liquide clair
et surmontes dun toit gristre, de forme ovalaire et cernes dun liser rythmateux, et grand axe parallle aux
dermatoglyphes (g. 35.20). Elles rgressent en 5 10 jours
sans cicatrice. Un exanthme profus des fesses, des cuisses
et de la rgion gnitale externe est frquemment associ.
Des atteintes unguales marques par des dpressions linaires transversales (lignes de Beau) ou une onychomadse ont t dcrits. Des signes systmiques type de
diarrhe, arthralgies et vre leve peuvent tre associs.
Lvolution est le plus souvent favorable en moyenne en
7 jours.
Ce syndrome est li une infection coxsackie A16 ou entrovirus 71, plus rarement aux coxsackies A4, A5, A6, A7,
A9, A10, B1, B2, B3 ou B5. Des formes pidmiques graves
lies entrovirus 71 et marques par des complications
neurologiques parfois svres (mningite aseptique, paralysie de type poliomylite, ataxie crbelleuse, syndrome de
Guillain-Barr) voire fatales (encphalite du tronc crbral)
ont t rapportes ces vingt dernires annes en Asie (Japon, Hong Kong, Malaisie, Taiwan) et en Australie . Une
forme rcidivante de ladulte au cours dun dcit immunitaire humoral a t galement dcrite .

Coll. D. Bessis

35-10 Exanthmes et nanthmes infectieux strotyps

Coll. D. Bessis

Fig. 35.21 Hypertrophie des papilles liformes, daspect


pseudopustuleux, de la pointe de la langue au cours dune papillite linguale
ruptive

Fig. 35.20 Vsicules toit gristre cernes dun lisr rythmateux,


grand axe parallle aux dermatoglyphes de topographie palmo-plantaire
au cours du syndrome pieds-mains-bouche

dune papille linguale met en vidence une hypertrophie


fungiforme papillaire compose dune inltration pithliale de polynuclaires neutrophiles avec une spongiose minime et dune dilatation capillaire des vaisseaux du chorion
associ un inltrat inammatoire dense . La gurison
spontane est la rgle aprs une phase volutive moyenne
de 6 7 jours. Une transmission intrafamiliale entre enfants ou denfants parents est note dans plus dun cas
sur deux. Une rcurrence, parfois prcoce, est rare. De nombreux arguments plaident en faveur dune origine infectieuse, probablement virale, mais lagent na pas encore t
identi.

Papillite linguale ruptive


Cette aection se manifeste par une stomatite douloureuse avec glossite survenant par petites pidmies familiales ,. Elle dbute brutalement par des dicults
de prise alimentaire, sensations de brlures de la langue
lors du passage des aliments, augmentation de la salivation et irritabilit. Lexamen de la muqueuse buccale
met en vidence une hypertrophie inammatoire des papilles liformes de la pointe et des bords latro-dorsaux
de la langue, prenant parfois un aspect pseudo-pustuleux
(g. 35.21). Chez le nourrisson, elle peut tre confondue avec
une gingivo-stomatite herptique, mais il nexiste pas de
vsicule, drosion ou daphte. Une chilite angulaire est
parfois note. En revanche, la partie centrale de la langue,
les lvres, les gencives, le palais et la gorge ne sont pas
atteints. Une vre le plus souvent modre et des adnopathies sous-maxillaires ou cervicales sont notes dans
prs de 40 %, mais ltat gnral est conserv . La biopsie

1 Amurao GV, Gottwald LD, Duggan J et al.


Vaccine era measles in an adult. Cutis 2000 ; 66:
337-340.
2 Bialecki C, Feder HM Jr, Grant-Kels JM. The

Herpangine
Lherpangine est lie gnralement une infection par un
virus du groupe des coxsackies (groupe A, types 2, 3 ,4 ,5 ,6,
10 et 22), mais parfois dautres entrovirus. Elle touche
avec prdilection lenfant de moins de 5 ans, par pidmie,
avec une prdominance estivale. Lincubation varie de 1
10 jours, en moyenne de 4 jours. Elle est suivie dun nanthme constitu de lsions vsiculo-papuleuses de 1 2 mm,
gris blanc voluant vers des ulcrations cernes dune bordure rythmateuse et dune hyperhmie pharynge. Les
lsions sont distribues avec prdilection sur les piliers
antrieurs amygdaliens, le palais mou, la luette et les amygdales. Les signes gnraux associent une vre, un malaise,
des cphales, une anorexie, une dysphagie et des douleurs
pharynges. Aucun exanthme nest associ. La vre dure
en moyenne 4 jours tandis que lnanthme rgresse le plus
souvent en moins dune semaine.

six classic childhood exanthems : a review and


update. J Am Acad Dermatol 1989 ; 21:891-903.
3 Kusuhara K, Ueda K, Okada K et al. Do second attacks of exanthema subitum result from

human herpesvirus 6 reactivation or reinfection ? Pediatr Infect Dis J 1991 ; 10:468-70.


4 Chua KB, Lam SK, AbuBakar S et al. The predictive value of uvulo-palatoglossal junctional

Rfrences 35-11
ulcers as an early clinical sign of exanthem subitum due to human herpesvirus 6. J Clin Virol
2000 ; 17:83-90.
5 Yoshida M, Fukui K, Orita T et al. Exanthem
subitum (roseola infantum) with vesicular lesions. Br J Dermatol 1995 ; 132:614-616.
6 tienne A, Harms M. [Cutaneous manifestations of parvovirus B19 infection]. Presse Med
1996 ; 25:1162-1165.
7 Seishima M, Kanoh H, Izumi T. The spectrum of cutaneous eruptions in 22 patients
with isolated serological evidence of infection
by parvovirus B19. Arch Dermatol 1999 ; 135:
1556-1557.
8 Harms M, Feldmann R, Saurat JH. Papularpurpuric gloves and socks syndrome. J Am
Acad Dermatol 1990 ; 23:850-854.
9 Hsieh MY, Huang PH. The juvenile variant
of papular-purpuric gloves and socks syndrome
and its association with viral infections. Br J
Dermatol 2004 ; 151:201-206.
10 Bessis D, Lamaury I, Jonquet O et al. Human parvovirus B19 induced papular-purpuric
gloves and socks syndrome. Eur J Dermatol
1994 ; 4:39-40.
11 Delbrel X, Sibaud V, Cogrel O et al. [Multiple pseudo-cellulitis plaques and Koplicks
sign : a particular form of parvovirus B19 primoinfection in adults]. Rev Med Interne 2003 ; 24:
317-319.
12 Sklavounou-Andrikopoulou A, Iakovou M,
Paikos S et al. Oral manifestations of papularpurpuric gloves and socks syndrome due
to parvovirus B19 infection : the rst case pre-

sented in Greece and review of the literature.


Oral Dis 2004 ; 10:118-122.
13 Evans LM, Grossman ME, Gregory N. Koplik spots and a purpuric eruption associated
with parvovirus B19 infection. J Am Acad Dermatol 1992 ; 27:466-467.
14 Kosuge H, Tanaka-Taya K, Miyoshi H et al.
Epidemiological study of human herpesvirus-6
and human herpesvirus-7 in pityriasis rosea. Br
J Dermatol 2000 ; 143:795-798.
15 Drago F, Rebora A. Pityriasis rosea : one
virus, two viruses, more viruses ? Br J Dermatol
2001 ; 144:1090.
16 Coustou D, Leaute-Labreze C, Bioulac-Sage
P et al. Asymmetric periexural exanthem of
childhood : a clinical, pathologic, and epidemiologic prospective study. Arch Dermatol 1999 ;
135:799-803.
17 Gutzmer R, Herbst RA, Kiehl P et al. Unilateral laterothoracic exanthem (asymmetrical
periexural exanthem of childhood) : report of
an adult patient. J Am Acad Dermatol 1997 ; 37:
484-485.
18 McCuaig CC, Russo P, Powell J et al. Unilateral laterothoracic exanthem. J Am Acad Dermatol 1996 ; 34:979-984.
19 Brandt O, Abeck D, Gianotti R, Burgdorf W.
Gianotti-Crosti syndrome. J Am Acad Dermatol
2006 ; 54:136-145.
20 Guillot B, Chraibi H, Girard C et al. Pseudoangiomatose ruptive du nourrisson et du
nouveau-n. Ann Dermatol Venereol 2005 ; 132:
966-969.
21 Guillot B, Dandurand M. Eruptive pseu-

doangiomatosis in adulthood : 9 cases. Eur J


Dermatol 2000 ; 10:455-458.
22 Venturi C, Zendri E, Medici MC et al. Eruptive pseudoangiomatosis in adults : a community outbreak. Arch Dermatol 2004 ; 140:757758.
23 Ban M, Ichiki Y, Kitajima Y. An outbreak
of eruptive pseudoangiomatosis-like lesions
due to mosquito bites : erythema punctatum
Higuchi. Dermatology 2004 ; 208:356-359.
24 Gillard P, de la Brassinne M. [Hand, foot
and mouth disease, a not so benign aection :
clinical reminder and potential complications].
Rev Med Liege 2003 ; 58:635-637.
25 Huang CC, Liu CC, Chang YC et al. Neurologic complications in children with enterovirus
71 infection. N Engl J Med 1999 ; 341:936942.
26 Le Cleach L, Benchikhi H, Liedman D et
al. [Hand-foot-mouth syndrome recurring during common variable deciency]. Ann Dermatol
Venereol 1999 ; 126:251-253.
27 Whitaker SB, Krupa JJ, Singh BB. Transient lingual papillitis. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 1996 ; 82:441-445.
28 Roux O, Lacour JP. Paediatricians of the
region VarCte-dAzur. Eruptive lingual papillitis with household transmission : a prospective clinical study. Br J Dermatol 2004 ; 150:299303.
29 Brannon RB, Flaitz CM. Transient lingual
papillitis : a papulokeratotic variant. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003 ;
96:187-191.

Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Bessis D. Exanthmes et nanthmes infectieux strotyps. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 2 :
Manifestations dermatologiques des maladies infectieuses, mtaboliques et toxiques. Springer-Verlag France, 2007 : 35.1-35.11.

36

Infection par le rtrovirus humain oncogne


HTLV-1

Antoine Mah, Antoine Gessain


Aspects pidmiologiques 36-1
Rpartition gographique et pidmiologie descriptive 36-1
pidmiologie molculaire et variabilit gntique 36-2
Aspects virologiques 36-3
Pathologies associes au HTLV-1 36-4
Leucmie/lymphome T de ladulte (ATL) 36-4
Formes cliniques 36-4
Diagnostic 36-7
Physiopathologie 36-7
Pronostic et traitement 36-8
Infective dermatitis 36-9

HTLV-1 (human T cell leukemia/lymphoma virus type 1)


est le premier des rtrovirus avoir t identi
chez lhomme. Il fut isol aux tats-Unis en 1980 partir de cellules lymphodes T du sang priphrique dun
patient atteint dun mycosis fongode atypique , dont
on admet aujourdhui quil sagissait dun cas de leucmie/lymphome T de ladulte (ATL, pour adult T-cell
leukemia/lymphoma ) . Outre cette pathologie tumorale
de pronostic dfavorable, ce rtrovirus humain exogne
est associ une neuromylopathie chronique invalidante,
la paraparsie spastique tropicale ou mylopathie associe lHTLV-1 (TSP/HAM, pour tropical spastic paraparesis/HTLV-1-associated myelopathy ) , ainsi qu des maladies inammatoires diverses intressant lil, la peau, ou
le muscle. Dans ce chapitre, aprs avoir rappel les principales caractristiques pidmiologiques et virologiques de
lHTLV-1, nous insisterons sur la riche expression dermatologique qui caractrise plusieurs des maladies lies ce
virus, au premier rang desquelles lATL et lentit connue
sous le nom dinfective dermatitis.

Aspects pidmiologiques
Rpartition gographique et pidmiologie descriptive ,
LHTLV-1 nest pas un virus ubiquitaire (g. 36.1). On estime
quil existe 10 20 millions de sujets infects dans le monde,
pour la plupart originaires de zones dendmie leve (avec
plus de 2 % de sroprvalence dans la population adulte)
telles le sud du Japon, lAfrique intertropicale, la rgion

Manifestations cliniques et biologiques 36-9


Diagnostic 36-10
Physiopathologie 36-10
Pronostic et traitement 36-10
Gale croteuse 36-11
Autres manifestations cutanes spciques signales
36-11
Autres aections associes lHTLV-1 36-11
Conclusion 36-11
Rfrences 36-12

Carabe et ses alentours en Amrique centrale et du Sud, et


certaines rgions de Mlansie et du Moyen-Orient (nordest de lIran). Dans ces zones, 0,5 50 % des sujets (selon
le sexe, lge, le groupe ethnique et lorigine gographique)
possdent des anticorps dirigs contre les antignes viraux
de lHTLV-1. Il existe une augmentation de la sroprvalence HTLV-1 avec lge, surtout chez la femme aprs 3040 ans. Lexistence de foyers localiss de forte endmie virale, par exemple les les de Kyushu, Shikoku et Okinawa
au Japon, certaines rgions du Gabon et du Zare, ou de
Colombie et de Guyane franaise en Amrique du Sud, souvent situs prs de zones dendmie HTLV-1 plus faible, est
une autre particularit de linfection par ce virus. Lorigine
de cette rpartition en foyers gographiques ou ethniques,
qui forment parfois de vritables puzzles dans une rgion
donne, pourrait tre le reet dun eet fondateur dans un
groupe particulier, suivi de la persistance dune forte transmission virale lie des conditions environnementales ou
socioculturelles favorables, cependant encore mal connues.
LHTLV-1 se transmet assez dicilement dans les populations humaines, et ncessite avant tout des contacts rpts. La transmission se fait essentiellement, dune part, de
la mre lenfant, principalement par allaitement prolong
au-del de 6 mois aprs la naissance, avec cependant un
taux de transmission assez faible, de lordre de 10-20 %,
sous dpendance semble-t-il gntique , et, dautre part,
par contact sexuel, avec une transmission prfrentielle
dans le sens homme femme. Enn, lHTLV-1 peut se
transmettre par voie sanguine, lors dune transfusion ou

 ATL adult T-cell leukemia/lymphoma TSP/HAM tropical spastic paraparesis/HTLV-1-associated myelopathy

36-2 Infection par le rtrovirus humain oncogne HTLV-1

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Coll. Dr A. Gessain, Paris

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Fig. 36.1 Rpartition gographique des principaux foyers dendmie virale HTLV-1, ainsi que des dirents sous-types molculaires de lHTLV-1 (A-F)
Des rgions dendmie dHTLV-1 ont t dcrites dans tous les continents, nanmoins les principaux foyers sont le sud du Japon, lAfrique intertropicale,
la rgion Carabe et ses alentours, une partie de lAmrique du Sud, et le nord de lIran. Les STLV-1, quivalents simiens des HTLV-1, sont prsents dans de
nombreuses espces de singes uniquement de lancien monde. Les doubles ches indiquent les trs probables transmissions interespces avec passage de
STLV-1 de singes (S) lhomme (H) responsables des sous-types molculaires actuels dHTLV-1. A = sous-type cosmopolite avec ses dirents sous-groupes :
A (transcontinental, le plus frquent et le plus largement distribu), Awa (Afrique de lOuest), Ana (Afrique du Nord), Ajp (japonais) ; B = Afrique centrale,
le plus frquent dans cette rgion fortement endmique ; C = Mlansie ; D = Afrique centrale, prsent en particulier dans certains groupes de Pygmes ;
et E et F, dont seules 2 souches ont t dcrites respectivement au Gabon et dans lest de la Rpublique dmocratique du Congo. Cette carte montre aussi les
principales voies de dissmination des HTLV-1 par des mouvements plus ou moins anciens de populations infectes.
chez les toxicomanes utilisant des drogues intraveineuses,
par lintermdiaire de cellules lymphodes infectes.
pidmiologie molculaire et variabilit gntique
Ds les premiers travaux dpidmiologie molculaire, il
est apparu que la variabilit gntique de lHTLV-1 tait
trs faible. Cette stabilit gnomique, inhabituelle pour un
rtrovirus, est lie au fait que lHTLV-1 utilise principalement la division mitotique de la cellule infecte, et donc
lADN polymrase cellulaire, pour se rpliquer, et non la
transcriptase inverse. LADN polymrase cellulaire fait environ 10 6 fois moins derreurs que la transcriptase inverse. Il
semble que ce mode dexpansion clonale soit utilis par le
virus tous les stades cliniques de linfection, sauf pendant
les phases initiales de la primo-infection.
Malgr cette trs grande stabilit gntique, il existe des
variants molculaires corrls lorigine gographique du
virus. Plusieurs quipes ont tudi des squences de virus originaires de la plupart des grandes zones dendmie
HTLV-1. Ces travaux ont montr que la majorit des mutations observes au niveau nuclotidique permettait de
dnir des sous-types molculaires viraux (gnotypes) spciques de rgions gographiques donnes (g. 36.1). On a
suggr que la grande stabilit gnomique de lHTLV-1 pouvait tre utilise en tant que marqueur molculaire, pour
tudier la transmission virale in vivo et suivre les migrations de populations humaines infectes par ce virus. ce
jour, quatre principaux gnotypes viraux HTLV-1 ont t
dcrits : le sous-type A ou cosmopolite, le moins variant et
le plus dissmin dans le monde (Japon, Carabes, Afrique

de lOuest, Iran, etc.), le sous-type B (Afrique centrale), le


sous-type C ou mlansien , le plus divergent, et le soustype D dAfrique centrale, en particulier prsent chez les
Pygmes .
Le virus STLV-1, quivalent simien du HTLV-1, a t isol
ds 1982 au Japon. Ce rtrovirus simien est fortement
endmique chez de nombreuses espces de singes, uniquement de lAncien Monde. Alors qu ce jour une dizaine de
cas de leucmie ou de lymphome T similaires lATL ont
t dcrits chez des singes infects par des STLV-1 (gorille,
macaque, singe vert africain, etc.), aucun cas de neuromylopathie analogue la TSP/HAM na t rapport chez des
singes infects. La quasi-totalit des singes infects par des
STLV-1 prsente un prol srologique en Western-Blot trs
proche de (voire similaire ) celui que lon observe chez les
hommes infects par lHTLV-1 .
Il apparat que la distribution actuelle des HTLV-1/STLV-1
est la rsultante dau moins 4 vnements, successifs ou
concomitants (g. 36.1) :
transmission dans la nature de STLV-1 entre direntes espces de singes ;
transmission de STLV-1 aux hommes, comme latteste
la quasi-identit de squences entre certains STLV-1 de
mandrills et de chimpanzs et les HTLV-1 de sous-type
B et D prsents chez les habitants dAfrique centrale ;
persistance dHTLV-1 dans des populations humaines
isoles, sans possibilit de rinfection partir dautres
STLV-1, comme suggr dans certaines populations de
Papous ou dAborignes australiens ;
distribution globale et plus rcente dHTLV-1 (principa-

 ATL adult T-cell leukemia/lymphoma TSP/HAM tropical spastic paraparesis/HTLV-1-associated myelopathy

Aspects virologiques 36-3


lement du sous-type cosmopolite A), lie des migrations grande chelle de populations infectes par ce
virus, comme la traite des esclaves dAfrique vers les
Amriques. Dautres migrations de populations plus
restreintes, associes des facteurs humains socioculturels spciques (sgrgation ethnique, isolement gographique), ont gnr des foyers de forte endmie virale telle la rgion de Mashad au nord de lIran.
Par ailleurs, de nombreuses tudes ont montr quil nexistait pas de mutations videntes dans la squence du LTR
ou du gne env entre les souches associes la TSP/HAM
et celles ltant lATL. Il est donc peu probable quil existe
des souches spciquement leucmognes ou neurotropes
dHTLV-1.

La particule virale ou virion dHTLV-1, dun diamtre de


80 110 nm (g. 36.2), contient deux molcules dARN monocatnaire, identiques et associes des protines de nuclocapside (NC ou p15). Lensemble est entour de la capside
(CA ou p24) au sein de laquelle se trouvent la transcriptase
inverse, lintgrase, et la protase. La matrice (MA ou p19)
protge lensemble. Cette structure est recouverte dune
enveloppe constitue dune bicouche lipidique dorigine
cellulaire qui contient les glycoprotines virales (gp46 et
gp21) rsultant du clivage dun prcurseur commun.
Le gnome proviral sous forme dADN intgr est compos
de 9 032 pb pour le virus HTLV-1 prototype ATK. Le gnome dHTLV-1 (g. 36.3), comme les autres rtrovirus, possde les gnes gag, pol et env codant les protines structurales et enzymatiques du virus. Le gne codant gag (group
antigen) est initialement transcrit puis traduit en un prcurseur de 53 kDa (pr 53). Celui-ci est par la suite cliv
en 3 protines : la protine de capside p24, la protine de
matrice p19, et la protine de nuclocapside p15. La protase (Pr) est code par un cadre ouvert de lecture situ
cheval sur le gne gag et sur celui de pol. Ce dernier code
la transcriptase inverse, ainsi que lintgrase. Le gne env
code deux protines : gp21 (transmembranaire), et gp46
(surface). De plus, comme dautres rtrovirus dits complexes , lHTLV-1 contient des cadres ouverts de lecture
codant deux protines rgulatrices : Tax et Rex, traduites
partir dun ARNm doublement piss. Cest la rgion nomme pX, situe dans la partie 3 du gnome viral, qui code
ces deux protines. Elle contient aussi les squences codant
trois autres protines (p12, p13 et p30), dont les fonctions
exactes dans le cycle viral ou la pathogense commencent
tre mieux connues. Enn, le gnome viral est encadr de
part et dautre par des rgions identiques non codantes, les
long terminal repeat (LTR), qui contiennent le promoteur viral avec les signaux dinitiation et darrt de la transcription,
ainsi que des squences cibles des protines rgulatrices.
Linfection par lHTLV-1 dpend de linteraction entre la glycoprotine virale denveloppe (gp46) et le rcepteur localis
sur la surface de la cellule cible. Rcemment, il a t montr
que le transporteur ubiquitaire du glucose, GLUT-1, tait
un rcepteur de lHTLV-1 et de lHTLV-2. Alors quin vivo,

Coll. Dr A. Gessain, Paris

Aspects virologiques

Fig. 36.2 Photographie en microscopie lectronique de particules


virales dHTLV-1. Amas de particules virales de type C dans les espaces
extracellulaires dune ligne de cellules lymphodes T CD4 +, productrices
dHTLV-1, tablie partir de cultures long terme de lymphocytes du sang
priphrique dun patient sourant de neuromylopathie associe au virus
(TSP/HAM) (barre = 100 nm).
les lymphocytes CD4 + surtout, mais aussi les CD8, sont
infects, de nombreux types cellulaires sont infectables
in vitro. Aprs linternalisation par fusion des membranes
virales et cellulaires qui suit la xation de la gp46 sur le rcepteur cellulaire, le gnome viral est libr de ses protines
capsidiques dans le cytoplasme cellulaire. LARN viral est
rtrotranscrit en ADN double brin dans le cytoplasme par
la transcriptase inverse. LADN proviral, comprenant les
LTR, va ensuite sintgrer dans lADN gnomique de la cellule infecte. La transcription des gnes viraux dpend de
lactivation ou non des squences rgulatrices situes au
niveau du LTR.
Les 2 protines Tax et Rex jouent un rle cl dans le cycle viral. Tax active la transcription virale, tandis que Rex agit au
niveau post-transcriptionnel. La protine Rex augmente
lexport dans le cytoplasme des ARNm gnomiques non
ou mono-pisss. la dirence de la plupart des autres
oncornavirus, HTLV-1 ne contient pas doncogne au sens
strict. En revanche, la fois in vivo et in vitro, HTLV-1 utilise le transactivateur viral Tax an dimmortaliser puis
de transformer les cellules lymphodes T. De faon notable,
chez lanimal, Tax peut aussi transformer les broblastes de
rat et induire des leucmies chez les souris transgniques.
Tax est une phosphoprotine de 40-kDa (353 acides amins pour Tax-1) code par le cadre de lecture ouvert 4 de
la rgion pX du virus. Elle est localise la fois dans le

 ATL adult T-cell leukemia/lymphoma LTR long terminal repeat TSP/HAM tropical spastic paraparesis/HTLV-1-associated myelopathy

36-4 Infection par le rtrovirus humain oncogne HTLV-1


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Coll. Dr A. Gessain, Paris

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Fig. 36.3 Organisation gntique du provirus HTLV-1 et des protines structurales, enzymatiques et de rgulation. La structure de lADN proviral, dune
longueur denviron 9 000 paires de bases, est constitue dune part des 2 LTR ( long terminal repeat ), situs aux deux extrmits du gnome, dautres
part des protines de structures et enzymatiques, et enn des protines rgulatrices, principalement la protine Tax. Trois principaux ARN messagers ont
t identis pour lHTLV-1. Il existe un ARN complet (A) qui est transcrit partir de la jonction U3R dans le LTR 5 et dont la transcription sachve la
jonction RU5 dans le LTR 3 . Ce transcrit est utilis pour la synthse des produits de la rgion gag/pol et est aussi utilis comme lARN gnomique inclus
dans le virion ; un ARNm subgnomique (B), dans lequel un intron est limin, est utilis pour la gnration du produit de la rgion env ; un second ARNm
subgnomique (C) dans lequel deux introns sont limins code les protines rgulatrices dont les principales sont Tax et Rex. Les autres protines (P12 I,
P30 II...) sont des protines rgulatrices accessoires dont certaines joueraient un rle dans linfectivit virale et la leucmogense.
noyau et le cytoplasme de la cellule infecte. Ses fonctions
sont de transactiver le promoteur viral, mais aussi daltrer
lexpression (rpression ou activation du promoteur) ou la
fonction (inactivation par liaison directe la protine cellulaire, ou modications post-traductionnelles) de plusieurs
protines, dont certaines sont impliques dans le contrle
du cycle cellulaire (p53, p21, cycline-D2, p16, cycline-D3),
dautres dans la survie de la cellule (Bax, Bcl-2, NF-B, c-fos),
ou enn dans la prolifration ou lactivation de celle-ci (IL-2,
IL-2R, IL-15, GM-CSF). Par ailleurs, des travaux rcents
suggrent que lexpression de Tax altre lintgrit gntique de la cellule.
En pratique, le diagnostic srologique dune infection
HTLV-1 repose en routine sur un test de dpistage des anticorps anti-HTLV-1 en Elisa, suivi ncessairement dune
conrmation par Western-Blot. Dans le cas o le WesternBlot donne un rsultat indtermin, on a recours lamplication gnomique in vitro (PCR).

Pathologies associes au HTLV-1


Plusieurs pathologies sont associes lHTLV-1, de faon
plus ou moins spcique (tableau 36.1). Les pathologies les
plus svres (hmatologiques et neurologiques) sont toutefois relativement rares, puisquelles ne sont retrouves que
chez 2 5 % des sujets infects. Aussi, la trs grande ma-

jorit des sujets infects par ce virus, quon peut estimer


plus de 90 %, ne prsentera-t-elle jamais de telles complications ; en zone dendmie, les ATL ont par exemple
une incidence de lordre de 1 cas/an pour 1 000 personnes
infectes. Rappelons cependant que, chaque anne, plus
de 700 cas dATL sont diagnostiqus au Japon, et quenviron 15 25 cas sont vus annuellement chez les habitants
des Antilles franaises et de Guyane, ainsi quen France
mtropolitaine chez des patients originaires de zone dendmie . La raret des cas signals chez des Africains relve
vraisemblablement dune mconnaissance courante de ce
diagnostic en Afrique subsaharienne ,.
Les facteurs de risque de dveloppement dune pathologie
donne, ainsi que les dterminants de la progression de
la maladie, restent trs mal connus. Il pourrait sagir de
facteurs viraux, de lhte, et/ou environnementaux.

Leucmie/lymphome T de ladulte (ATL)


Formes cliniques
Il sagit de la plus frquente des pathologies lies au
HTLV-1 ; elle nen reste pas moins rare. Il existe quatre
varits de leucmie/lymphome T de ladulte : leucmique
aigu, leucmique chronique, smouldering (ou smoldering),
et lymphomateuse .
La leucmie aigu est la forme la plus frquente (environ

 ATL adult T-cell leukemia/lymphoma GM-CSF granulocyte macrophage colony stimulating factor IL interleukine LTR long terminal repeat PCR polymerase chain reaction

Leucmie/lymphome T de ladulte (ATL) 36-5


Maladies associes lHTLV-1
Association
causale prouve
causale prouve
Coll. Dr A. Gessain, Paris

Maladie
Adulte
Leucmie/lymphome T de ladulte
(ATL)
Paraparsie spastique
tropicale/mylopathie associe au
HTLV-1 (TSP/HAM)
Uvite intermdiaire de ladulte jeune
(Japon)
Infective dermatitis (trs rare)
Inltration lymphode pulmonaire
(asymptomatique)
Polymyosite, myosite inclusion
Arthrite
Syndrome de Sjgren
Enfant
Infective dermatitis (Jamaque, Brsil,
Afrique noire...)
TSP/HAM (trs rare)
ATL (trs rare)

probable
probable
probable
probable
possible dans certains cas
possible dans certains cas
causale prouve
causale prouve
causale prouve

La force de lassociation est fonde sur des arguments pidmiologiques,


molculaires, exprimentaux (modles animaux) et/ou iatrognes.
50 % des cas). Le tableau sinstalle en quelques semaines et
associe typiquement des signes gnraux, une polyadnopathie, une hpatomgalie, une splnomgalie, ainsi que des
signes cutans qui sont prsents dans approximativement
la moiti des cas. Des infections opportunistes peuvent
tre associes (herps svre, pneumocystose, cytomgalovirus...), alors que ce type de complication nest pas observ
chez les sujets infects par lHTLV-1 ne prsentant pas un
ATL. Sur le plan biologique, il existe une leucmie, parfois
majeure et, dans environ la moiti des cas, une hypercalcmie paranoplasique, souvent symptomatique. La cytologie des lymphocytes circulants est pathognomonique lorsquelle retrouve un aspect de lymphocytes au noyau foli,
typiquement en tre , intressant une proportion variable de cellules (g. 36.4).
Les lsions cutanes prennent souvent des aspects assez
comparables ceux rencontrs au cours des lymphomes
cutans cellules T primitifs (LCCT) (g. 36.5) (inltrations, papules, nodules, prsence despaces rservs de
peau saine, etc.), mais sen distinguent souvent par leur
caractre aigu, se modiant en quelques jours, et, parfois, par un extrme polymorphisme (g. 36.6) ; des aspects franchement tumoraux, qui seraient comparables
ce qui est observ au stade tumoral du mycosis fongode, apparaissent des plus inhabituels. Des formes anatomocliniques plus originales ont t rapportes : pseudodysidrosique, hypochromiante, purpurique , granulomateuse , angiocentrique , ou saccompagnant de lsions
type de pseudolymphome actinique . Lhistologie des
lsions cutanes est souvent similaire celle observe
au cours des LCCT primitifs, retrouvant typiquement un

Fig. 36.4 Frottis de sang priphrique dun patient ayant un ATL de type
leucmique. Les cellules tumorales au noyau polylob ( cellules en tre )
sont des lymphocytes T, matures CD4 +, activs (CD25 +, HLA DR +, etc.), et
infects de faon clonale par lHTLV-1.
inltrat en bande du derme moyen et superciel envahissant focalement lpiderme par des cellules isoles ou
groupes en thques (abcs de Pautrier) (g. 36.7). Parfois,
il existe au contraire une bande de derme superciel indemne sparant un inltrat dermique plus massif dun
piderme qui reste intact. On observe le caractre nettement convolut de certains noyaux lymphocytaires tumoraux, mais il nest pas possible sur des biopsies cutanes darmer le caractre en tre nuclaire. Les marqueurs immunologiques, aussi bien au niveau sanguin que
cutan, dmontrent quil sagit de cellules lymphodes T matures actives (CD4 +, CD8 , CD25 +, expression de HLA-DP,
HLA-DQ, et HLA-DR).
La leucmie chronique (g. 36.8) se distingue du tableau prcdent par une volution plus lente, et un taux de LDH
normal.
La forme smoldering se caractrise par une volution
encore plus lente, et labsence de leucmie (moins de
4 000 lymphocytes/mm 3 circulants), avec prsence toutefois de 1 5 % de lymphocytes atypiques circulants. Latteinte cutane est au premier plan de la symptomatologie,

Coll. Dr A. Mah, Libreville, Gabon

Tableau 36.1

Fig. 36.5 Aspect clinique dune localisation cutane dATL dans sa


varit lymphomateuse

 ATL adult T-cell leukemia/lymphoma LCCT lymphomes cutans cellules T primitifs TSP/HAM tropical spastic paraparesis/HTLV-1-associated myelopathy

Fig. 36.6 Dirents aspects cliniques de latteinte cutane au cours de cas de leucmie/lymphome T de ladulte (ATL) associ lHTLV-1 dans sa
varit leucmique aigu. A. rythrodermie avec espaces rservs de peau saine chez un homme g de 43 ans. B. Aspect observ chez une femme de
71 ans. C. Atteinte axillaire chez un homme g de 53 ans lors dune rechute. D. Facis lonin pseudolpromateux chez une femme de 51 ans.
 ATL adult T-cell leukemia/lymphoma

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36-6 Infection par le rtrovirus humain oncogne HTLV-1

Coll. Dr A. Mah, Libreville, Gabon

Leucmie/lymphome T de ladulte (ATL) 36-7

Fig. 36.7 Biopsie cutane au cours dun ATL dans sa varit leucmique
aigu (mme cas que g. 36.6 A); lpidermotropisme est bien visible

Diagnostic
En pratique, le diagnostic de leucmie/lymphome T associ
au HTLV-1 est arm sur la prsence de signes cliniques
et biologiques vocateurs associs une positivit de la
srologie HTLV-1, laquelle doit toujours tre fonde sur un
rsultat de Western-Blot montrant une ractivit srologique complte. Le seul critre absolu de diagnostic dATL
est constitu par la mise en vidence dune intgration
clonale dun (ou plusieurs) provirus HTLV-1 lintrieur
des cellules tumorales, quil sagisse de cellules leucmiques,
ganglionnaires, ou inltrant les lsions cutanes. Deux techniques peuvent tre utilises : soit la technique de rfrence
de Southern-Blot, avec digestion enzymatique de lADN tumoral, migration, et hybridation avec une sonde molculaire spcique (g. 36.9), soit une technique dinverse PCR.
Ces techniques relvent de laboratoires trs spcialiss, et
peuvent tre prises en dfaut dans les formes peu ou pas
leucmiques, qui sont celles qui peuvent poser le plus de
problmes diagnostiques avec un LCCT primitif. En pratique, lassociation dune srologie HTLV-1 positive avec
un tableau clinique qui nous semble le plus souvent assez
dirent de celui dun LCCT primitif, y compris dans les
formes smoldering, sut poser habituellement le diagnostic dATL, distinction essentielle tablir du fait du pronostic trs dirent des deux entits, ainsi que doptions
thrapeutiques distinctes. ce titre, il convient toutefois
de se mer de cas dATL leucmiques o les cellules tumorales conservent un noyau relativement petit qui peut les
faire confondre avec des cellules de Szary. De faon beaucoup plus exceptionnelle, quelques cas dinltrations cutanes profuses par des lymphocytes CD8 +, dont la nature
monoclonale T a t occasionnellement dmontre, ont

Coll. Dr A. Mah, Libreville, Gabon

avec des aspects pouvant tre trs proches de ceux rencontrs au cours du mycosis fongode.
La forme purement lymphomateuse se caractrise par une
absence de cellules atypiques circulantes ; des atteintes cutanes secondaires peuvent tre prsentes, analogues dans
leur prsentation celles rencontres au cours des autres
varits de lymphomes ganglionnaires (g. 36.5), de mme
quune hypercalcmie.

Fig. 36.8 Atteinte cutane au cours dun ATL dans sa varit leucmique
chronique chez un homme de 63 ans
t rapports chez des sujets co-infects par le VIH-1 et
lHTLV-2 . Cependant, il ny a pas eu, ce jour, de dmonstration formelle de la prsence dune lymphoprolifration
maligne monoclonale vis--vis de lHTLV-2 comparable
lATL associ lHTLV-1 .
Pour nir, plusieurs tudes ont montr la prsence de fragments gnomiques de virus HTLV-1 (principalement de la
rgion tax) dans des prolifrations cutanes de types mycosis fongode ou syndrome de Szary. Ces travaux sont
controverss et, ce jour, la grande majorit des auteurs
considre que la seule maladie lymphoprolifrative lie
lHTLV-1 est lATL .
Physiopathologie ,,
La pathogense de lATL reste mal connue. Il sagit trs probablement, comme pour de nombreuses autres tumeurs
humaines, dune carcinogense plusieurs tapes. Plus
spciquement pour lATL, on peut distinguer schmatiquement trois grandes tapes successives. La premire correspond la primo-infection par lHTLV-1 au cours dun
allaitement maternel prolong ; la quasi-totalit (plus de
95 %) des ATL survient en eet chez des patients qui
ont t infects par cette voie. La deuxime tape est
lexpansion clonale de cellules T infectes, qui semble trs

 ATL adult T-cell leukemia/lymphoma LCCT lymphomes cutans cellules T primitifs PCR polymerase chain reaction

Fig. 36.9 Analyse en Southern-Blot montrant lintgration clonale de


provirus HTLV-1 dans les cellules leucmiques de 3 patients ayant un ATL.
T : tmoin ngatif ; HUT102 : ligne de cellules chroniquement infectes par
HTLV-1, contrle positif contenant plusieurs copies virales ; kb : kilobase.
Lobservation dune bande aprs coupure de lADN gnomique des cellules
leucmiques infectes par lenzyme de restriction EcoRI (qui ne possde pas
de site de coupure dans le gnome dHTLV-1), migration lectrophrique en
gel, et transfert et hybridation du ltre avec une sonde gnomique HTLV-1
radiomarque, tmoigne dune intgration clonale du gnome viral HTLV-1
dans les cellules tumorales. Dans certains cas, comme ici, il existe plusieurs
(2 ou 3) copies provirales intgres dans ces cellules.
lie la protine Tax, dont nous avons vu les multiples
actions potentielles dans la carcinogense du fait de ses
eets sur des gnes impliqus dans le contrle du cycle
cellulaire, dans la survie de la cellule, ou dans la prolifration ou lactivation de celle-ci. Le rle exact de cofacteurs
potentiels, comme linfection par Strongyloides stercoralis,
reste mal connu. Il existe par ailleurs certainement un
contrle important de lexpansion cellulaire des cellules
infectes, en particulier celles exprimant la protine Tax,
par la rponse immune cytotoxique. Le rle du fond gntique, en particulier HLA, des personnes infectes, joue
probablement un rle majeur dans la rgulation de cette
surveillance immunologique. La troisime phase correspond lacquisition daltrations gntiques de la cellule hte,
mdie en partie par la capacit dinduire des mutations
sous leet de la protine Tax ; lchappement la rponse
immune des cellules dATL semble avoir ici un rle important.
Pronostic et traitement ,
Le pronostic varie selon la varit clinique, mais reste
svre dans toutes les formes : la mdiane de survie est
de lordre de 6 mois pour les formes leucmiques aigus,
24 mois pour les formes chroniques, et 10 mois pour les

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36-8 Infection par le rtrovirus humain oncogne HTLV-1

Fig. 36.10 Mme malade que sur la g. 36.6 B. Rgression des lsions
aprs 3 mois de traitement par AZT + IFN-
formes lymphomateuses . Pour ce qui est des formes smoldering, une survie de 63 % quatre ans a t rapporte dans
la plus grande srie japonaise. Les formes chroniques et
smoldering peuvent sacutiser. Quelques cas dATL associs
une infection par le VIH ont t rapports .
Les direntes varits dATL ont en commun leur faible
sensibilit aux chimiothrapies antilymphomateuses ou
antileucmiques conventionnelles (avec un risque lev
dinfections opportunistes lors de leur emploi), ainsi quaux
thrapeutiques proposes dans les LCCT primitifs. Au
cours des ATL leucmiques aigus, outre le traitement symptomatique qui doit souvent tre institu en urgence (traitement dune infection opportuniste, dune hypercalcmie...),
les espoirs reposent actuellement surtout sur des protocoles associant AZT oral et interfron , ce dernier compos doses relativement modres ; cinq patients prsentant une leucmie aigu ont ainsi eu une rponse favorable une association de ces deux composs (1 g dAZT
et 9 mUI INF-/j en traitement dattaque) (g. 36.10) ;
parfois, ces bons rsultats peuvent se maintenir sur plusieurs annes sous traitement dentretien. Linconstance
de la rponse ce protocole a toutefois conduit envisager dautres associations, incorporant notamment des
composs arsenicaux. Au cours des formes rsistantes,
une gree de moelle allognique peut ventuellement
tre envisage. Lusage danticorps monoclonaux dirigs
contre le rcepteur de lIL-2 a galement t propos dans
les formes peu volutives (chroniques ou smoldering). Au
cours des formes chroniques et smoldering, les chimioth-

 ATL adult T-cell leukemia/lymphoma IL interleukine LCCT lymphomes cutans cellules T primitifs

Coll. Dr A. Mah, Libreville, Gabon

Infective dermatitis 36-9

Fig. 36.11 Aspects cliniques observs dans des cas africains dinfective dermatitis associe au HTLV-1. A. Forme profuse chez une jeune lle de
17 ans. B. Atteinte rtro-auriculaire persistante chez un garon de 3 ans.
rapies conventionnelles ne sont pas recommandes, le
traitement reposant en premire intention sur lassociation AZT/IFN-. Dans les formes purement lymphomateuses, on propose de rduire dans un premier temps la
masse tumorale par une chimiothrapie conventionnelle,
puis dinstituer un traitement par AZT/INF, avec des rsultats toutefois moins favorables que dans les formes leucmiques.

Infective dermatitis
Cette aection pdiatrique a t dcrite en Jamaque par
Sweet en 1966 avant mme que ne soit connu lHTLV-1 .
Par la suite, une association hautement signicative entre
cette entit et lHTLV-1 a t dmontre, toujours en Jamaque o la frquence de cette entit semble relativement
leve . Depuis, quelques cas ont t dcrits dans dautres
les de la Carabe ,, au Japon o la maladie semble toutefois exceptionnelle , en Afrique subsaharienne et, davantage, en Amrique du Sud et plus particulirement au
Brsil . Il semble toutefois dicile de tirer des conclusions dnitives sur les frquences rgionales relatives
de cette aection, tant son diagnostic semble susceptible
dtre mconnu, de faon plus ou moins importante, dans
de nombreuses rgions du Globe . Il nexiste pas jusqu
prsent de terminologie en langue franaise admise pour
dsigner cette entit, quoiquune traduction littrale de
lintitul anglo-saxon soit parfois employe ( dermatite
infectieuse ou infectante ).

Manifestations cliniques et biologiques ,-


Typiquement, le tableau associe, chez des enfants dge
variable, des lsions de dermatite , souvent compares
par les auteurs celles rencontres au cours de la dermatite atopique, typiquement remarquablement suintantes
et croteuses, dont la topographie rappelle toutefois plutt notre avis celle de la dermite sborrhique (cuir chevelu, sillon rtro-auriculaire et pavillon de loreille, zone
prinarinaire, bord libre des paupires, aine, aisselle, sillon
interfessier, cou) ; et une composante infectieuse , dallure imptigineuse, intressant les mmes zones (g. 36.11).
Les prlvements bactriologiques des lsions mettent
en vidence Staphylococcus aureus ou le streptocoque hmolytique du groupe A. Il existe galement trs souvent
une rhinite exsudative chronique (g. 36.12 A) et, parfois,
un rash nement papuleux gnralis , trs inconstant
dans notre exprience et propos duquel les donnes disponibles dans la littrature ne permettent pas la description dun aspect univoque prcis (g. 36.12 B). Des abcs cutans sont galement possibles. Surtout, ce qui fait une des
originalits de ce tableau est son caractre extrmement
rcidivant, avec des pousses itratives spares dintervalles de dure variable, les lsions dbutant en gnral
dans la petite enfance. La composante infectieuse, aussi
bien que dermatitique, est trs sensible aux antibiotiques
actifs sur S. aureus et/ou Streptococcus pyogenes. Outre le
tableau complet et typique qui associe lsions infectieuses
et de dermatite , il semble que la composante infectieuse
puisse dominer la symptomatologie (il sagit alors dun

36-10 Infection par le rtrovirus humain oncogne HTLV-1

Coll. Dr A. Mah, Libreville, Gabon

taines sous-populations lymphocytaires circulantes (CD4 +,


CD3 +/CD25 +). Quelques cellules de type ATL peuvent tre
observes sur le frottis sanguin.
Diagnostic
Des critres ont t proposs pour tablir avec certitude
le diagnostic dinfective dermatitis , mais, en pratique, il
nous semble surtout important de savoir voquer cette
ventualit devant un tableau compatible plus ou moins
complet, et de demander alors une srologie HTLV-1. Le
diagnostic direntiel est reprsent classiquement par la
dermatite atopique, mais aussi, sinon mme plutt notre
avis, la dermite sborrhique ou le psoriasis de lenfant,
voire un imptigo banal dont le caractre anormalement
rcidivant et la topographie doivent alerter. Certains dcits immunitaires congnitaux comme la granulomatose
septique sont lorigine de tableaux dermatologiques qui
pourraient tre assez voisins, surtout pour ce qui est du
versant infectieux de linfective dermatitis . Les auteurs
jamacains ont rapport des cas dinfective dermatitis non
associs une infection par lHTLV-1 ; inversement, la frquence dune sropositivit pour lHTLV-1 a t trouve
leve au cours de la dermatite atopique dans une tude
jamacaine, donne qui semble toutefois dinterprtation
dlicate. Enn, il nest pas exclu quil existe des formes
mineures dinfective dermatitis symptomatologie incomplte.

tableau dimptigo rcidivant, de topographie xe vocatrice), alors que, dans dautres cas, les signes de dermatite
peuvent tre au premier plan .
Lhistologie des lsions cutanes retrouve des aspects
peu spciques proches de ceux dun eczma chronique
(spongiose, acanthose), avec cependant parfois un pidermotropisme relativement marqu, pouvant saccompagner de petites thques ; les lymphocytes pidermiques
seraient surtout de type CD8 + . Sur le plan biologique,
il existe souvent une anmie associe, dont lorigine ferriprive a t suspecte, alors que les IgE circulantes sont
en rgle gnrale leves, de mme que les IgA, IgG, et
IgD. Il existe souvent galement une augmentation de cer-

Pronostic et traitement
Le pronostic de laection semble dicile tablir. Plusieurs observations ont fait tat dune survenue anormalement frquente et prcoce des autres complications de
lHTLV-1, paraparsie spastique et ATL notamment ,. Cependant, dans dautres cas, laection semble disparatre
progressivement avec lge, les cas dcrits chez ladulte
tant exceptionnels. Quoique aucune preuve nen ait t
apporte, il est possible quune prise en charge prcoce de
laection limite le risque de survenue de complications
plus graves ; cette hypothse repose notamment sur le fait
quil a t dmontr que le traitement dune autre maladie
infectieuse pouvant tre associe lHTLV-1, en loccur-

 ATL adult T-cell leukemia/lymphoma

Coll. Dr A. Mah, Libreville, Gabon

Fig. 36.12 Aspects cliniques observs dans des cas africains dinfective
dermatitis associe au HTLV-1. A. Rhinite chronique chez un garon
de 3 ans. B. ruption profuse daspect peu spcique (mme cas que
g. 36.11 A).

Physiopathologie
Laection sobserve chez des enfants ayant eu une infection prcoce, de faon quasiment exclusive semble-t-il,
par lintermdiaire de lallaitement dune mre elle-mme
contamine. La transmission passive de la mre son enfant danticorps anti-HTLV-1 protgerait celui-ci contre
une contamination post-natale immdiate, la contamination ne survenant qu partir du sixime mois de vie lorsque
les anticorps ont disparu chez lenfant. Seule une petite minorit des enfants ainsi infects est susceptible de prsenter un tableau dinfective dermatitis ; on suspecte ici lintervention de facteurs de prdisposition gntique, ainsi que
le suggre par exemple la survenue de cas familiaux . La
nature du dcit immunitaire lorigine de la sensibilit
anormale au S. aureus et/ou au streptocoque pyogne reste
hypothtique .

Conclusion 36-11
rence languillulose, est susceptible de faire rgresser la prsence de clones T lymphocytaires circulants . Aussi doiton conseiller la prise en charge prcoce de toute pousse de
la maladie, laquelle repose essentiellement sur la prescription dantibiotiques oraux adapts, ainsi que, semble-t-il,
dans les formes multircidivantes, sur la prescription de
cotrimoxazole oral au long cours, qui limite le nombre et
la gravit des rcidives et parat bien tolr ,. La prvention repose essentiellement sur linterdiction de lallaitement maternel chez les mres infectes par le HTLV-1 (ce
qui a pour corollaire le dpistage de cette infection dans les
populations risque), ou, tout au moins, de faon formelle
au-del des 3 6 premiers mois de vie .

Gale croteuse
Plusieurs cas de gales profuses, croteuses, ont t rapports en association avec une infection par lHTLV-1
(g. 36.13) . On a suggr que ce tableau pouvait tre prdictif de complications leucmiques.

Autres manifestations cutanes spciques


signales

Des cas datteinte musculaire ( type de polymyosite ou


de myosite inclusion) ont t rappo