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Manifestations dermatologiques

des maladies dorganes


Dermatologie et mdecine, vol. 4

Springer
Paris
Berlin
Heidelberg
New York
Hong Kong
Londres
Milan
Tokyo

Didier Bessis

Manifestations dermatologiques
des maladies dorganes
Dermatologie et mdecine, vol. 4
avec la collaboration de
Camille Francs, Bernard Guillot et Jean-Jacques Guilhou

Didier Bessis
Dermatologue
Praticien hospitalier
Centre hospitalier et universitaire
Hpital Saint-loi
80, avenue Augustin-Fliche
34295 Montpellier cedex 5

Camille Francs
Professeur de dermatologie-vnrologie
Hpital Tenon
4, rue de la Chine
75020 Paris

Bernard Guillot
Professeur de dermatologie-vnrologie
Chef du service de dermatologie
Centre hospitalier et universitaire
Hpital Saint-loi
80, avenue Augustin-Fliche
34295 Montpellier cedex 5

Jean-Jacques Guilhou
Professeur de dermatologie-vnrologie
Centre hospitalier et universitaire
Hpital Saint-loi
80, avenue Augustin-Fliche
34295 Montpellier cedex 5

ISBN 978-2-287-72072-7 Springer Paris Berlin Heidelberg New York


Springer-Verlag France, Paris, 2012
Springer-Verlag France est membre du groupe Springer Science + Business Media

Cet ouvrage est soumis au copyright. Tous droits rservs, notamment la reproduction et la reprsentation la traduction, la rimpression, lexpos,
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que ces termes soient libres de la lgislation sur les marques de fabrique et la protection des marques et quils puissent tre utiliss par chacun.
La maison ddition dcline toute responsabilit quant lexactitude des indications de dosage et des modes demplois. Dans chaque cas il incombe
lusager de vrier les informations donnes par comparaison la littrature existante.

Couverture : Jean-Franois Montmarch


Mise en page : Gilles Prez

Auteurs
Fabienne Ballanger
Chef de clinique des Universits
Assistant des hpitaux
Service de Dermatologie
Htel-Dieu
Place Alexis-Ricordeau
44093 Nantes CEDEX 1
Sbastien Barbarot
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Htel-Dieu
Place Alexis-Ricordeau
44093 Nantes CEDEX 1
Antoine Bennet
Praticien hospitalier
Service dEndocrinologie
Hpital Rangueil
1 avenue du Professeur-Jean-Poulhs
31059 Toulouse CEDEX.
Didier Bessis
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpital Saint-loi
80 avenue Augustin-Fliche
34295 Montpellier CEDEX 5
Claire Beylot
Professeur des Universits
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpital Haut-Lvque
33600 Pessac
Philippe Caron
Professeur des Universits
Praticien hospitalier
Service dEndocrinologie
Hpital Rangueil
1 avenue du Professeur-Jean-Poulhs
31059 Toulouse CEDEX

Emmanuel Delaporte
Professeur des Universits
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpital Claude-Huriez
1 place de Verdun
59037 Lille CEDEX

Olivier Dereure
Professeur des Universits
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpital Saint-loi
80 avenue Augustin-Fliche
34295 Montpellier CEDEX 5

Valrie Dooel-Hantz
Chef de clinique des Universits
Assistant des hpitaux
Service de Dermatologie
Hpital Dupuytren
2 avenue Martin-Luther-King
87042 Limoges CEDEX

Odile Enjolras
Praticien attach
Service de Neuroradiologie
et Angiographie thrapeutique
Hpital Lariboisire
2 rue Ambroise-Par
75010 Paris

Camille Francs
Professeur des Universits
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpital Tenon
4 rue de la Chine
75020 Paris

VI

Auteurs
Cline Girard
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpital Saint-loi
80 avenue Augustin-Fliche
34295 Montpellier CEDEX 5

Galle Quereux
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Htel-Dieu
Place Alexis-Ricordeau
44093 Nantes CEDEX 1

Madhulika A. Gupta
Docteur en mdecine
Department of Psychiatry
University of Western Ontario
London, Ontario, Canada N6A 5W9

Isabelle Raingeard
Praticien hospitalier
Service dEndocrinologie
Hpital Lapeyronie
191 avenue du Doyen-Gaston-Giraud
34295 Montpellier CEDEX 5

Sophie Hakimi
Ancien interne des hpitaux de Montpellier
Service de Dermatologie
Hpital Saint-loi
80 avenue Augustin-Fliche
34295 Montpellier CEDEX 5
Nicolas Kluger
Ancien chef de clinique des Universits
Assistant des hpitaux de Montpellier
Former Chief Resident
Department of Skin and Allergic Diseases
University of Helsinki and Helsinki University Hospital
Meilahdentie 2
P.O. Box 160, FI-00029 HUS, Finlande
Jean-Philippe Lacour
Professeur des Universits
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpital de lArchet
151 route Saint-Antoine-de-Ginestire
06202 Nice CEDEX 3

Yannis Scrivener
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpitaux universitaires de Strasbourg
1 place de lHpital
67091 Strasbourg CEDEX
Agns Sparsa
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpital Dupuytren
2 avenue Martin-Luther-King
87042 Limoges CEDEX

Laurence Valeyrie-Allanore
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpital Henri-Mondor
51 avenue du Marchal-de-Lattre-de-Tassigny
94010 Crteil

Ludovic Martin
Professeur des Universits
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpital Larrey
4 avenue Larrey
49933 Angers CEDEX 9

Delphine Vezzosi
Praticien hospitalier
Service dEndocrinologie
Hpital Rangueil
1 avenue du Professeur-Jean-Poulhs
31059 Toulouse CEDEX

Charlotte Pernet
Assistante des hpitaux de Montpellier
Service de Dermatologie
Hpital Saint-loi
80 avenue Augustin-Fliche
34295 Montpellier CEDEX 5

Stphane Vignes
Praticien hospitalier
Unit de Lymphologie
Hpital Cognacq-Jay
15 rue Eugne-Million
75015 Paris

Frdric Piette
Professeur des Universits
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpital Claude-Huriez
1 place de Verdun
59037 Lille CEDEX

Pierre Wolkenstein
Professeur des Universits
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpital Henri-Mondor
51 avenue du Marchal-de-Lattre-de-Tassigny
94010 Crteil

Prface
e suis trs heureux de prfacer cette srie de 5 volumes intitule Dermatologie
et Mdecine. Le titre ma dabord un peu surpris. En eet, un lecteur profane
ou superciel pourrait premire vue croire que la Dermatologie nest pas de la
Mdecine et que, dans cette srie publie aux ditions Springer sous la direction
du docteur Bessis, les auteurs vont nanmoins svertuer dmontrer le contraire.
Que cest comme si lon voulait dmontrer que lastrologie est vraiment une science
en intitulant un ouvrage ou une srie de publications Astrologie et Sciences !
Fort heureusement, il nen est rien. La Dermatologie est une science mdicale, celle de la pathologie du plus vaste et du plus lourd des organes humains,
enveloppant le corps charnel, englobant les zones cutano-muqueuses transitionnelles oculaires, bucco-labiales et ano-gnitales. Elle fut certes autrefois, et elle
lest encore des fois de nos jours, considre par des confrres dautres disciplines
comme une spcialit mdicale part, pas vraiment indispensable, pas vraiment
srieuse, o il ny a pas durgence, o les soins locaux salissants inspiraient une
certaine rpugnance, o la bnignit relative des aections traites nengageait
pas la sant publique, malgr lappropriation par les dermatologues des maladies
dites vnriennes, o les pratiques mdicales faisaient volontiers traiter les dermatologues de tanneurs ou de mgissiers.
On a mme failli craindre que la dermatologie ne soit entirement soluble
dans les autres disciplines mdicales, surtout aprs la cration, notamment en
France, de spcialits interdisciplinaires bases non sur la pathologie dorgane,
mais sur le substrat tiologique ou pathognique prsum des aections censes
tre prises en charge par ces nouveaux spcialistes transversaux , les infectiologues, les immuno-allergologues, les gnticiens, les cancrologues... Des prophtes inquiets voyaient dj les eczmas et le psoriasis en immunologie clinique,
les pyodermites et les mycoses en infectiologie, les acns et les alopcies en endocrinologie, les nvus et les carcinomes cutans dans les centres anticancreux... Il
y eut de toute vidence quelques redistributions de rles, notamment en matire
de MST, devenues des IST, davantage dactes opratoires pris en charge par des
chirurgiens plasticiens non dermatologues, mais aussi des rorientations internes
dans notre spcialit mme, avec davantage de dermatologues se tournant vers
la mdecine esthtique et se familiarisant plus avec les lasers, les llings et les
minigrafts quavec les mdicaments immunomodulateurs et les biothrapies. Avec
cet argument imparable pour justier cette orientation : Il faut bien vivre de son
mtier ! Laugmentation des servitudes administratives et dontologiques est
souvent invoque comme une des causes dterminantes de ce choix.

VIII

Prface
Cette volution na en n de compte pas eu deets pervers sur le contenu et
sur la pratique de la spcialit. Elle a en revanche nettement fait apparatre que
labondance des lsions et des syndromes cutans lmentaires et des entits
quelles expriment, leur reconnaissance facile par les spcialistes forms cette
discipline, et leur accs direct linspection et au prlvement rendaient lavis des
dermatologues indispensable dans les disciplines transversales dans lesquelles
on craignait de voir fondre la ntre. Les dermatologues ont acquis avec cette
volution, en quelques dcennies, un tat desprit de plus en plus interniste
et ont pu se convaincre et convaincre autrui que la grande majorit des maladies
cutanes, hormis quelques dermatoses exognes ou mcanognes, sinscrivent
dans le contexte daections systmiques. Ils sont souvent aux avant-postes dans
la suspicion puis la reconnaissance diagnostique de ces aections, par la dmarche
smiologique et nosologique propre la spcialit, qui na pas vieilli, mais sest
au contraire enrichie par les contacts multidisciplinaires. Ntait-il dailleurs pas
logique de prvoir que la pathologie de lenveloppe du corps entier ne pouvait que
renforcer le concept et le besoin dune pratique mdicale dite de l homme global ,
qui reviennent sans cesse dans les propos de lthique mdicale et dans les objectifs
denseignement et de formation professionnelle ?
Louvrage collectif coordonn par Didier Bessis avec la collaboration de Bernard
Guillot et de Jean-Jacques Guilhou, tous les trois de Montpellier, et de Camille
Francs de Paris, avec de trs nombreux auteurs, une centaine au total, presque
tous franais, est exemplaire de cette volution de notre spcialit. Les nombreux
chapitres, plus de 120 rpartis en 5 volumes, montrent quelle interfre sans arrt
avec les autres spcialits pour lidentication et la prise en charge dinnombrables
maladies gnrales, depuis le lupus rythmateux jusquaux tats psychotiques. La
Dermatologie , cest vraiment de la Mdecine de lhomme global. La lecture
et la consultation frquente de cette srie douvrages sauront vous en convaincre.
Professeur douard Grosshans
Strasbourg, France

Avant-propos
e quatrime volume de Dermatologie et Mdecine est ddi aux manifestations
cutanes et muqueuses des diverses maladies dorganes. Dans le mme esprit
que les trois prcdents volumes, cet ouvrage fait le pari dtre exhaustif, abondamment illustr et attrayant pour les dermatologues, les mdecins internistes et
les spcialistes concerns.

Lensemble de louvrage a t segment de faon volontairement acadmique


suivant le type dorgane atteint : glandes endocrines (thyrode, parathyrodes, surrnales, hypophyse, pancras endocrine), section laquelle a t rattach le chapitre consacr aux carences nutritionnelles ; appareil digestif (tube digestif, foie
et voies biliaires, pancras) ; appareil cardiovasculaire et pulmonaire (cur, poumons, vaisseaux artriels, veineux et lymphatiques) ; rein ; et systme nerveux
central et priphrique. Les chapitres consacrs aux maladies rares dorganes o
la prsence de signes dermatologiques est pertinente et utile au diagnostic sont
volontairement dtaills et illustrs, an de faciliter leur mmorisation.
Je me suis particulirement impliqu dans la rdaction de cet ouvrage, dessence
trs interniste, en souvenir de ma formation initiale montpelliraine en mdecine
interne et dermatologique sous la direction respective des professeurs Albert-Jean
Ciurana et Jean-Jacques Guilhou, auxquels je renouvelle mon aection et mes
sentiments amicaux pour la conance quils mont tmoigne au cours de toutes
ces annes.
Je tiens adresser de vifs remerciements aux auteurs, aux collaborateurs, ainsi
qu lensemble des collgues qui mont encourag ou con leur iconographie.
Lquipe de rdaction reste toujours enthousiaste et crative : Gilles Prez
(www.octidi.fr) aux manettes de la typographie et de la mise en pages, Mapie,
graphiste aux ides multicolores, et Nathalie Huilleret (ditions Springer) pour sa
conance et sa patience renouveles.
Didier Bessis

Sommaire
GLANDES ENDOCRINES
74 Thyrode, surrnales, hypophyse
et parathyrodes
Isabelle Raingeard, Didier Bessis
75 Hormones sexuelles
Antoine Bennet, Delphine Vezzosi,
Philippe Caron
76 Diabte sucr
Didier Bessis
77 Dermatoses carentielles
Yannis Scrivener, Didier Bessis
78 Maladies rares endocrinologiques
et cutanes
Didier Bessis

79
80
81
82

CUR, POUMONS ET VAISSEAUX

83 Aections cardiaques et pulmonaires


Agns Sparsa, Valrie Dooel-Hantz
84 Ulcres vasculaires
Olivier Dereure
85 Aections veineuses
Didier Bessis
86 Lymphdmes des membres
Stphane Vignes
87 Dysplasies hrditaires du tissu
conjonctif
Ludovic Martin, Claire Beylot,
Didier Bessis
88 Syndromes neuro-cardio-facio-cutans
Charlotte Pernet, Didier Bessis
APPAREIL DIGESTIF
89 Syndromes progrodes
Tube digestif
Sophie Hakimi, Nicolas Kluger,
Emmanuel Delaporte, Frdric Piette
Didier Bessis
Foie et voies biliaires
REINS
Emmanuel Delaporte, Frdric Piette
Pancras
90 Insusance rnale chronique et
dialyse
Emmanuel Delaporte, Frdric Piette
Didier Bessis, Camille Francs
Maladies rares digestives et
dermatologiques
91 Maladies rares rnales et cutanes
Emmanuel Delaporte, Didier Bessis
Didier Bessis

XII

Sommaire

SYSTME NERVEUX
92 Systme nerveux central et
priphrique
Cline Girard
93 Maladies psychiatriques
Madhulika A. Gupta
94 Neurobromatoses
Laurence Valeyrie-Allanore, Pierre
Wolkenstein, Didier Bessis
95 Sclrose tubreuse de Bourneville
Fabienne Ballanger, Galle Quereux,
Sbastien Barbarot

96 Hypomlanose de Ito et mosacismes


pigmentaires
Jean-Philippe Lacour
97 Maladies rares neurologiques et
dermatologiques
Odile Enjolras

74

Thyrode, surrnales, hypophyse


et parathyrodes

Isabelle Raingeard, Didier Bessis


THYRODE 74-1
Hyperthyrodie 74-1
Manifestations dermatologiques 74-2
Manifestations extracutanes 74-5
Explorations paracliniques 74-5
Traitement 74-5
Hypothyrodies acquises de ladulte 74-5
Manifestations dermatologiques 74-5
Manifestations extracutanes 74-6
Explorations paracliniques 74-7
Traitement 74-7
Aections dermatologiques associes des maladies
thyrodiennes 74-7
SURRNALES 74-8
Hypercorticismes 74-8
Manifestations dermatologiques 74-8
Manifestations extracutanes 74-10
Diagnostic biologique 74-10
Traitement 74-11
Dcits en glucocorticodes 74-11
Manifestations dermatologiques 74-11
Manifestations extracutanes 74-12
Diagnostic biologique 74-12
Traitement 74-12

Thyrode

es manifestations dermatologiques des aections thyrodiennes sont varies et tmoignent de la multiplicit des interactions entre les hormones thyrodiennes circulantes, L-thyroxine (T4) et surtout tri-iodothyronine
(T3), et la peau : augmentation de lactivit mitotique et
de lpaisseur pidermique, action sur le mtabolisme lipidique des kratinocytes, synthse de protoglycanes par
les broblastes, formation et croissance normale des cheveux et fonctionnement des glandes sbaces. Leur connaissance est particulirement utile au dpistage des formes
frustes ou trompeuses dhyper- ou dhypothyrodie, comme
par exemple le prurit au cours de lhyperthyrodie, les anomalies phanriennes au cours de lhypothyrodie, etc. Ce
chapitre abordera les signes cutanomuqueux des hyper-

Phochromocytome 74-12
HYPOPHYSE 74-13
Acromgalie 74-13
Manifestations dermatologiques 74-13
Manifestations extracutanes 74-13
Diagnostic biologique et morphologique 74-14
Traitement 74-14
Hypopituitarisme 74-15
Manifestations dermatologiques 74-15
Manifestations extracutanes 74-15
Diagnostic biologique et morphologique 74-15
Traitement 74-16
PARATHYRODES 74-16
Hyperparathyrodies 74-16
Manifestations dermatologiques 74-16
Manifestations extracutanes 74-16
Diagnostic biologique et morphologique 74-16
Traitement 74-17
Hypoparathyrodies 74-17
Manifestations dermatologiques 74-17
Manifestations extracutanes 74-17
Diagnostic biologique 74-17
Traitement 74-17
Rfrences 74-17

et hypothyrodies ainsi que les aections cutanes signicativement prsentes au cours des maladies thyrodiennes
dorigine auto-immune (encadr 74.A).

Hyperthyrodie
Lhyperthyrodie dsigne un fonctionnement thyrodien
excessif responsable dune hyperproduction dhormones
thyrodiennes circulantes dont la consquence est la thyrotoxicose. Cette aection est frquente, touchant 1 2 %
de la population, et prdomine chez la femme (8F/1H). La
principale tiologie est la maladie de Basedow, thyrodopathie auto-immune lie la prsence danticorps antircepteurs de la TSH stimulant lhormonosynthse thyrodienne.

74-2 Thyrode, surrnales, hypophyse et parathyrodes


Manifestations cutanes des maladies thyrodiennes

Coll. Dr R. Baran, Cannes

Hyperthyrodie
Signes de thyrotoxicose
 Altrations de la texture cutane
 Anomalies des phanres
 Hyperpigmentation
 Prurit
Maladie de Basedow
 Myxdme prtibial
 Acropathie thyrodienne
Hypothyrodie
Altrations de la texture cutane
Anomalies des phanres
Carotnodermie
Myxdme gnralis
Kystes du tractus thyroglosse
Mtastases cutanes des cancers thyrodiens
Aections dermatologiques associes des maladies
thyrodiennes (surtout auto-immunes)
Pelade
Vitiligo
Dermatite herptiforme
Urticaire
Complications cutanes des traitements des maladies
thyrodiennes

Fig. 74.1 Onycholyse distale et incurvation concave du bord distal des


ongles (ongles de Plummer) au cours de lhyperthyrodie

Manifestations dermatologiques
Deux types de manifestations cutanes sont observs au
cours de lhyperthyrodie : non spciques, pouvant sobserver au cours de tout excs dhormones thyrodiennes circulantes (thyrotoxicose) quelle quen soit la cause, y compris
iatrogne ou factice, et spciques au cours de la maladie
de Basedow ,.
Thyrotoxicose La peau est chaude, moite et douce. La
chaleur est lie une augmentation du ux sanguin cutan
et une vasodilatation priphrique pouvant galement favoriser des pisodes de ush du visage et le dveloppement
dun rythme palmaire. La moiteur rsulte dune augmentation de scrtion des glandes sbaces et dune hypersudation surtout marque aux paumes et aux plantes, parfois
gnralise, et secondaire une hyperactivit sympathique.
Les cheveux sont typiquement ns et soyeux. Une alopcie plus ou moins diuse, non cicatricielle est observe
dans 20 40 % des cas. Les ongles sont brillants, fragiles,
amincis et cassants, de croissance acclre. Des anomalies
unguales non spciques sont rares (5 %), marques par
une onycholyse distale, puis une incurvation concave du
bord distal de longle (ongles de Plummer) (g. 74.1). Ces
anomalies dbutent et sont plus frquentes aux quatrime
et cinquime doigts des mains. Une hyperpigmentation
cutane est observe en moyenne dans 2 % des cas, le plus
souvent localise au visage (rgions priorbitaires) et au
cou, parfois de type addisonienne en cas datteinte des plis
palmaires, des gencives et de la muqueuse buccale. Le mcanisme physiopathologique incrimin serait une augmentation du taux dACTH secondaire un catabolisme accru
 ACTH adrenocorticotropic hormone

Coll. D. Bessis

74.A

du cortisol. Un prurit est frquemment rapport, classiquement rsistant aux antihistaminiques et amlior lors de
lobtention de leuthyrodie. Il est parfois secondaire une
urticaire associe.
Maladie de Basedow Elle survient avec prdilection chez
la femme entre 20 et 50 ans et se caractrise par lassociation dun goitre dius et dune ophtalmopathie dmateuse, cliniquement patente dans 25 % des cas. Cette
ophtalmopathie rsulte du dpt de muccopolysaccharides,
plus spciquement dacide hyaluronique, dans les muscles
extra-oculaires et dans les tissus graisseux rtro-orbitaires.
Les symptmes ophtalmiques sont varis : xrophtalmie
ou larmoiement excessif aggrav par lair froid, le vent ou
lexposition lumineuse brillante, sensation de gne oculaire, troubles visuels, diplopie ou baisse de lacuit visuelle. Ldme associ rtro-orbitaire (g. 74.2) et la rtraction de la paupire suprieure sont responsables dun
aspect de fausse exophtalmie et confre au regard un aspect brillant et tragique . Il peut saccompagner dans
les formes volues dune hyperpigmentation palpbrale
constituant le classique mais rare signe de Jellinek (g. 74.3).
Outre les signes cutans communs la thyrotoxicose, deux
autres manifestations sont particulires cette aection :
le myxdme localis, surtout prtibial et lacropathie thyrodienne.

Fig. 74.2 dme rtro-orbitaire et rtraction des paupires suprieures


responsable dune fausse exophtalmie au cours dune maladie de Basedow

Coll. D. Bessis

Hyperthyrodie 74-3

Coll. D. Bessis

Le myxdme localis sobserve avec prdilection chez la


femme (ratio femme/homme de 4/1). Il constitue lun des
signes tardifs de la maladie de Basedow, se dveloppant
le plus souvent au cours de la deuxime anne qui suit
le diagnostic ou le traitement de lhyperthyrodie. Il est
prsent chez 1 5 % des patients atteints de maladie de
Basedow, jusqu 25 % en cas dexophthalmie associe. Il
peut galement tre observ au cours de la thyrodite dHashimoto sans thyrotoxicose, de lhypothyrodie dans les
suites du traitement de la maladie de Basedow et chez les
patients euthyrodiens. Le myxdme localis se manifeste
par diverses formes cliniques : nodules ou plaques rythmateuses ou couleur de peau normale, parfois bruntres ou
jauntres, cireuses et indures, confrant un aspect peau
dorange (g. 74.4). Les lsions touchent avec prdilection
les rgions antrolatrales des jambes et des pieds (g. 74.5).
Elles peuvent galement dbuter par un dme dius des
mmes rgions, ne prenant pas le godet, et voluer vers un
tat lphantiasique (g. 74.6). Le myxdme localis peut
toucher plus rarement le visage, les paules, les bras, la partie infrieure de labdomen et les cicatrices ou rapparatre
aprs une gree cutane. Les plaques tendues sont souvent douloureuses et prurigineuses. Une hypertrichose et
une hyperhidrose peuvent tre prsentes, classiquement
connes en regard de la peau prtibiale myxdmateuse.
La morbidit associe est minimale. Le nerf pronier peut

Fig. 74.4 Myxdme localis : placard rythmateux surface peau


dorange de la face antrieure de jambe au cours dune maladie de
Basedow

Coll. D. Bessis

Fig. 74.3 dme et hyperpigmentation des paupires suprieures et


infrieures (signe de Jellinek) au cours dune maladie de Basedow

Fig. 74.5 Myxdme localis : placards papuleux et nodulaire


brun-rouge, surface lisse ou peau dorange au cours dune maladie
de Basedow
tre engain par les dpts de mucine se compliquant dun
steppage ou dune gne la dorsiexion. Du point de vue
histopathologique, le myxdme localis se caractrise par
dabondants dpts de mucine situs dans le derme rticulaire, sparant les faisceaux collagnes et paississant
le derme (g. 74.7). Une bande de derme superciel (derme
papillaire) est pargne sous un piderme frquemment
hyperkratosique, papillomateux et acanthosique. Il existe
galement un inltrat lymphocytaire privasculaire et prifolliculaire associ des mastocytes et des grands broblastes toils. Le nombre de bres lastiques est rduit.
Le diagnostic direntiel se pose avec le lichen chronique
ou hypertrophique, le lymphdme et un tat lphantiasique, mais ces dernires aections ne comportent pas de
dpts de mucine et, classiquement, ne sont pas associes
une maladie thyrodienne.
Le traitement est dcevant. Les lsions de petite taille sont
asymptomatiques et ne ncessitent pas de traitement. Les
localisations plus tendues peuvent tre douloureuses. La
corticothrapie locale forte, sous occlusion ou par injection intralsionnelle (triamcinolone, 10 mg/ml, 1 fois par
mois), constitue une thrapeutique dappoint dcevante.
Les grees cutanes, lorsquelles sont ecaces, peuvent
tre suivies de rcidives. Loctrotide, un analogue de la
somatostatine, a t utilis soit pour traiter le myxdme,
soit pour viter les rcidives aprs exrse chirurgicale.
Rcemment, des cas de myxdme prtibial en relation
avec un lymphdme ou une stase ont t traits avec

Fig. 74.6 Myxdme localis : placards dmateux et rythmateux


symtriques et bilatraux des jambes au cours dune maladie de Basedow
succs par contention lastique ou par compression pneumatique de la jambe. La plasmaphrse donne des rsultats
variables. Le traitement de la maladie thyrodienne namliore pas les lsions, en gnral, mais des rgressions spontanes de myxdme localis aprs 3 5 ans dvolutivit
sont signales.
Lacropathie thyrodienne est rare (0,1 1 % des cas, moins
dune centaine dobservations), le plus souvent associe
lexophtalmie et/ou au myxdme prtibial. Elle se dveloppe dans 95 % des cas aprs le diagnostic et le traitement
de lhyperthyrodie, aprs une dure variable entre 18 mois
28 ans. Elle se caractrise par la triade : hippocratisme digital (doigts et/ou orteils) (g. 74.8), paississement et brose
des tissus cutans profonds des mains et des pieds, et prolifration prioste diaphysaire avec noformation osseuse
des extrmits distales ,. Elle prdomine aux premiers,
deuximes et cinquimes mtacarpes et phalanges proximales des mains et aux premiers mtatarses et phalanges
proximales des pieds. Occasionnellement, les os longs des
membres suprieurs et infrieurs peuvent tre touchs. Les
lsions sont le plus souvent asymptomatiques ou responsables darthralgies modres. Les radiographies osseuses
montrent une raction prioste de type lamellaire, parallle la diaphyse, limite le plus souvent aux mains et aux
poignets. Le diagnostic direntiel inclut la pachydermopriostose, losto-arthropathie hypertrophiante pneumique,

Coll. Dr V. Rigau, Montpellier

Fig. 74.7 Examen histopathologique dun myxdme localis :


abondants dpts de mucine dans le derme rticulaire spare dun
piderme hyperkratosique par une bande saine de derme papillaire
(coloration bleu alcian)
lacromgalie, lacropathie leucmique et les priostoses
secondaires aux maladies vasculaires. Son mcanisme physiopathognique reste inconnu. Aucun traitement nest ncessaire le plus souvent, en raison du caractre asymptomatique de laection. Des rmissions partielles ou compltes,
spontanes, sont parfois observes.

Coll. Dr R. Baran, Cannes

Coll. D. Bessis

74-4 Thyrode, surrnales, hypophyse et parathyrodes

Fig. 74.8

Hippocratisme digital au cours dune acropathie thyrodienne

Hypothyrodies acquises de ladulte 74-5


Manifestations extracutanes
Elles sont diverses et communes toutes les causes dhyperthyrodie. La smiologie clinique peut tre complte
ou paucisymptomatique, voire monosymptomatique, pouvant faire errer le diagnostic. Les signes gnraux se limitent le plus souvent une perte de poids prcoce et
rapide (quelques semaines), contrastant avec un apptit
conserv voire exarcerb. Un tat dmaciation, surtout
musculaire, est trs net au niveau du visage. Lamyotrophie est diuse, dautant plus intense que lge du patient
est avanc, et particulirement prononce au niveau des
cuisses. Les signes cardiovasculaires comportent une tachycardie sinusale, aggrave par leort. La pression systolique
seule est augmente. Dans 10 % des cas, une brillation
auriculaire est observe, rarement avant 40 ans, rversible
avec la correction de lhyperthyrodie. Linsusance cardiaque congestive est le stade le plus svre, touchant surtout les patients gs ou ayant un antcdent de cardiopathie. Les manifestations neuromusculaires sont domines par un tat dinstabilit et dagitation, avec parfois
des mouvements non contrls pseudochoriques. Lquilibre psychoaectif est perturb, avec une labilit extrme
de lhumeur et des troubles de lattention. Au plan musculaire, une fatigabilit prdominant aux quadriceps est
classique, pouvant conner divers tableaux cliniques de
myopathies. Au plan neurologique, sont dcrites des neuropathies priphriques avec une polynvrite distale, des encphalopathies thyrotoxiques (agitation extrme, tat maniaque, hyperthermie, comitialit, voire dcs) et des crises
aigus thyrotoxiques (vre, agitation, vomissements et
dshydratation). Les atteintes digestives sont domines
par la diarrhe ou une augmentation de la frquence des
selles (20 %). Sur le plan gnital, une diminution de lactivit sexuelle associe parfois une infertilit peut tre
observe dans les deux sexes. Une gyncomastie est prsente chez 40 % des hommes hyperthyrodiens. Chez la
femme, spaniomnorrhe, oligomnorrhe, voire amnorrhe, sont frquentes.
Explorations paracliniques
La TSH est basse, associe des concentrations circulantes
de T4L et/ou de T3L leves. La prsence des anticorps antircepteurs de la TSH signe une maladie de Basedow. Les
anticorps antithyroproxydases, prescrits en cas de ngativit des anticorps antircepteurs de la TSH, orientent vers
le diagnostic de thyrodite de Hashimoto en phase initiale
dhyperthyrodie. Liodurie des 24 heures peut tre value
en cas de suspicion de surcharge iode. La scintigraphie
thyrodienne est lexamen cl devant toute hyperthyrodie.
Elle permet, par ltude de la fonctionnalit du parenchyme
thyrodien, de poser le diagnostic de maladie de Basedow
(hyperxation bilatrale symtrique homogne), de nodule
toxique ou de goitre multinodulaire toxique (hyperxation
localise unique ou multiple et extinction du parenchyme
adjacent), de surcharge iode, de thyrodite iatrogne (lithium, interfron), de thyrodite subaigu, de thyrotoxicose factice (scintigraphie blanche, thyroglobuline indosable). Lchographie thyrodienne sera systmatique de-

vant toute anomalie palpatoire et le Doppler thyrodien


pourra remplacer la scintigraphie thyrodienne.
Traitement
Il repose sur trois options : traitement mdical par antithyrodiens de synthse (maladie de Basedow, surcharge
iode), traitement radical par administration diode 131
(nodule toxique, goitre multinodulaire toxique, maladie de
Basedow), traitement radical par thyrodectomie totale ou
lobectomie thyrodienne selon ltiologie. Le traitement
des thyrodites subaigus reste symptomatique : btabloquants, sdatifs, anti-inammatoires.

Hypothyrodies acquises de ladulte


Lhypothyrodie acquise de ladulte est certainement lune
des aections thyrodiennes les plus communes, touchant
1 % de la population fminine. Sa frquence relle est sousestime en raison de la mconnaissance habituelle des
formes frustes. La prpondrance fminine est particulirement marque au cours des formes auto-immunes (sexratio 6/1). Lge moyen de survenue est de 50-60 ans avec
une augmentation de frquence avec lge (14 femmes sur
1 000 aprs 75 ans). Ses tiologies sont domines par les
causes auto-immunes (thyrodite dHashimoto) ou iatrognes (iode, chirurgie).
Manifestations dermatologiques
Signes cutanomuqueux communs Ils se corrigent aprs
traitement substitutif hormonal. La peau est froide, sche
et ple, surtout sur les surfaces dextension. Lhypothermie
rsulte dun tat dhypomtabolisme et dun rexe cutan
de vasoconstriction. La xrose est frquente, parfois svre,
connant une ichtyose acquise. Elle est lie une diminution de la scrtion sudorale, de la synthse pidermique
de strols, de la scrtion sbace et sudorale. La pleur
de la peau rsulte dune rtention deau dans le derme et
dune accumulation de mucopolysaccharides responsable
dune modication de la rexion de la lumire. Une carotnodermie avec coloration jaune orang des paumes, des
plantes et des sillons nasogniens peut tre observe, en
rapport avec un dfaut de conversion hpatique du btacarotne en vitamine A. Les cheveux sont secs, fragiles et
cassants. La croissance des cheveux et des poils est ralentie. Une alopcie partielle ou diuse est frquente, avec
augmentation de la proportion des cheveux tlognes. La
chute du tiers externe de la queue des sourcils, des poils
axillaires et pubiens est classique (g. 74.9). Les ongles deviennent cassants (90 %) avec une pousse ralentie et des
striations transversales et longitudinales. La cicatrisation
cutane est ralentie.
Myxdme gnralis
Il constitue le signe cutan le plus caractristique au cours
de lhypothyrodie ,. Il se manifeste par un paississement dmateux gnralis de la peau, ferme, ne prenant
pas le godet. Le visage apparat caractristique, ple, cireux avec des lvres paissies et cyanoses, un nez aplati
(g. 74.10). Une chute de la paupire suprieure peut tre as-

Fig. 74.9 Dpilation du tiers externe du sourcil au cours dune


hypothyrodie acquise

Fig. 74.11 Myxdme gnralis : paississement dmateux des


mains et doigts boudins
ltat dhypothyrodie : purpura par fragilit capillaire, tlangiectasies des extrmits, ulcres de dcubitus, candidose
cutanomuqueuse chronique, eczma craquel et hyperkratose palmoplantaire.
Manifestations extracutanes
Les symptmes cliniques sont nombreux, consquences de
lubiquit de laction des hormones thyrodiennes sur leurs
rcepteurs tissulaires. Le syndrome dhypomtabolisme
traduit le ralentissement global dactivit des principales
fonctions vitales de lorganisme. Il regroupe une asthnie,
la fois physique, psychique et sexuelle, des troubles de
lattention et de la mmoire, une somnolence, une frilosit, une constipation et une prise de poids. Les signes cardiovasculaires sont vocateurs : bradycardie, pricardite,

Fig. 74.10 Myxdme gnralis : dme ple et cireux du visage


associ des lvres paissies et cyanoses

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

socie, lie une diminution de la stimulation sympathique


des muscles palpbraux. Latteinte des extrmits est responsable dun paississement des mains et des pieds avec
des doigts boudins, largis, froids et cyanoss (g. 74.11),
et se complique parfois dun syndrome du canal carpien.
Au cours de formes gnralises, des panchements des
sreuses (pricarde, plvre, pritoine), une macroglossie
(g. 74.12), des atteintes cardiaques, digestives, rhumatologiques peuvent tre nots. Le myxdme est li au dpt
dans le derme de mucopolysaccharides acides, en particulier dacide hyaluronique et de chrondrotine sulfate, accompagn dune fuite extravasculaire dalbumine et secondairement deau et dlectrolytes. Une altration du drainage
lymphatique pourrait jouer un rle aggravant.
Autres signes dermatologiques Ils ont t rapports
ponctuellement sans preuve vidente dun lien formel avec

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

74-6 Thyrode, surrnales, hypophyse et parathyrodes

Fig. 74.12

Macroglossie au cours dun myxdme gnralis

Aections dermatologiques associes des maladies thyrodiennes 74-7


Aections dermatologiques et maladies thyrodiennes
Associations signicatives
Pelade (7-24 %)
Vitiligo (7,5-43,4 %)
Dermatite herptiforme (4,3-14 %)
Urticaire (12-14 %)
Associations classiques mais rares
Polyendocrinopathies auto-immunes
Maladies de systme
Dermatomyosite
Sclrodermie systmique, connectivite mixte
Syndrome de Sjgren
Lupus rythmateux systmique
Lupus rythmateux discode
Sarcodose
Associations ponctuelles (liste non exhaustive)
Maladies bulleuses auto-immunes
Pemphigus (foliac, vulgaire)
Pemphigode
Pemphigode gravidique
Dermatoses neutrophiliques
Syndrome de Sweet
Pustulose sous-corne de Sneddon
Autres
Pustulose palmoplantaire
Mucinose rythmateuse rticule
Amylose cutane localise
Acanthosis nigricans
Candidose cutanomuqueuse chronique
Granulome annulaire gnralis
Dermatite atopique
Melasma
Lichen sclreux
pidermolyse bulleuse prtibiale
Hidradnomes ruptifs
Trichorrexie noueuse
Dysplasie ectodermique hypohidrotique
Pseudoxanthome lastique
lastolyse du derme moyen
Antodermie
rythme annulaire centrifuge
Rticulohistiocytose multicentrique
Maladie de Cowden et syndrome de Bannayan-Riley-Ruvacalba
Syndrome de Vogt-Koyanagi-Harada

la diminution de la T4 libre traduit limportance de lhypothyrodie. La recherche danticorps antithyroproxydase


en premire intention est justie en raison de la grande
frquence des thyrodites lymphocytaires chroniques autoimmunes ou thyrodite dHashimoto en cas de prsence
dun goitre. Lchographie thyrodienne sera demande devant toute anomalie palpatoire. La scintigraphie thyrodienne est inutile.
Traitement
Il consiste en ladministration dhormones thyrodiennes,
le plus souvent de la LT4 (Lvothyrox, L-Thyroxine), per
os, en une prise le matin jeun. Dans quelques cas, une
supplmentation en T3L (Cynomel), ou une association
T4L-T3L (Euthyral) peut savrer ncessaire.

Aections dermatologiques associes


des maladies thyrodiennes
De nombreux dsordres thyrodiens peuvent tre associs
diverses maladies dermatologiques et/ou systmiques
(encadr 74.B). Parmi ces associations signicatives, il faut
noter : la pelade, lurticaire, le vitiligo et la dermatite herptiforme, dont la survenue peut justier un bilan thyrodien fonctionnel . Par ailleurs, les aections thyrodiennes
auto-immunes peuvent sintgrer dans le cadre de syndromes auto-immuns polyglandulaires ou de syndromes
auto-immuns multiples abords en dtail dans le chap. 78,
Maladies rares endocrinologiques et cutanes .
La prvalence des dsordres thyrodiens associs la pelade
varie suivant les sries de 7 24 % . Il sagit surtout des

74.B

Explorations paracliniques
Le diagnostic repose sur une lvation de la TSH alors que

Coll. D. Bessis

insusance coronaire silencieuse. Les manifestations neuromusculaires associent une fatigabilit anormale et des
crampes douloureuses. Une amyotrophie ou linverse une
hypertrophie musculaire peuvent tre prsentes (bourrelet pseudomyotonique). Le syndrome dapnes du sommeil
dcrit chez les hypothyrodiens serait d une myopathie
du diaphragme et des muscles intercostaux. Au plan neurologique, peuvent tre nots des neuropathies priphriques, un syndrome du canal carpien et des manifestations
crbelleuses. Le coma myxdmateux, rarissime de nos
jours, associe un coma profond avec hypothermie majeure
et pauses respiratoires.

Fig. 74.13

Pelade ophiasique au cours dune maladie de Basedow

Coll. D. Bessis

74-8 Thyrode, surrnales, hypophyse et parathyrodes

Vitiligo acral au cours dune maladie de Basedow

hypothyrodies ou de la maladie de Basedow (g. 74.13). Une


atteinte thyrodienne est dcele dans 7,5 43,4 % des cas
de vitiligo. Dans la plupart des cas, il sagit dune thyrodite
de Hashimoto, plus rarement dune maladie de Basedow. La
topographie acrofaciale du vitiligo semble plus frquente
(g. 74.14). Il peut prcder de plusieurs annes les manifestations cliniques thyrodiennes et son volution nest pas inuence par le traitement des dsordres thyrodiens ,. La
prvalence danomalies thyrodiennes cliniques associes
la dermatite herptiforme varie de 4,3 14 % suivant les
sries , (g. 74.15). Il sagit le plus souvent dhypothyrodies, parfois de maladie de Basedow ou de goitre multinodulaire toxique. Une prdisposition gntique commune avec
une prsence des antignes HLA-B8DRW3 pourrait rendre
compte de cette association . La frquence des anomalies
thyrodiennes au cours de lurticaire chronique varie entre
12 14 % selon les sries. Le traitement de laection thyrodienne semble navoir aucune inuence sur lvolution de
lurticaire en dehors dobservations ponctuelles (g. 74.16).
En revanche, de rares observations durticaire chronique associ la prsence danticorps antithyrodiens, mais en tat
deuthyrodie et amlior par ladministration dhormones
thyrodiennes ont t rapportes . Dans tous les cas, un
examen de la thyrode et la recherche de signes cliniques
de dysthyrodies sont souhaitables au cours de lurticaire
chronique, ventuellement complts par des explorations
biologiques (dosage de la TSH, recherche danticorps antithyroproxydase).

Surrnales

es glandes surrnales sont formes de deux tissus embryologiquement et fonctionnellement dirents. La


corticosurrnale scrte trois types dhormones strodes
partir du cholestrol : les glucocorticodes (cortisol), les
minralocorticodes (aldostrone) et les andrognes (testostrone) alors que la mdullosurrnale produit les catcholamines (adrnaline et noradrnaline).
Seules seront envisages les manifestations cutanes lies
 ACTH adrenocorticotropic hormone

Coll. D. Bessis

Fig. 74.14

Fig. 74.15 Dermatite herptiforme caractrise par des papules et des


vsicules des faces antrieures des genoux et des cuisses
lexcs ou aux dciences des glucocorticodes, les signes
cutans des hyperandrognies faisant lobjet dun chapitre
spcique (chap. 75, Hormones sexuelles ).

Hypercorticismes
Le syndrome de Cushing dnit lensemble des manifestations induites par une exposition chronique un excs de
glucocorticodes circulants. On distingue le syndrome de
Cushing ACTH-indpendant au cours duquel la scrtion
cortisolique est primitivement surrnalienne et autonome,
en rapport avec une tumeur scrtante le plus souvent unilatrale et le syndrome de Cushing ACTH-dpendant qui
rsulte dune stimulation des surrnales par une scrtion
excessive dACTH. Les hypercorticismes endognes sont
lis la maladie de Cushing (70 % des cas) secondaire la scrtion inapproprie de corticotrophine (ACTH) par un adnome hypophysaire, plus rarement la scrtion ectopique
dACTH (5 10 % des cas), un adnome bnin de la corticosurrnale (10 15 % des cas) ou un corticosurrnalome
malin (5 10 % des cas). Lhyperplasie macronodulaire des
surrnales, lhyperplasie micronodulaire pigmente de la
corticosurrnale et le syndrome de McCune-Albright constituent des tiologies exceptionnelles.
Manifestations dermatologiques
La rpartition des graisses cutanes est modie, faciotronculaire, avec un dpt excessif dans les creux susclaviculaires, en regard des vertbres cervicodorsales ( bosse de
bison , g. 74.17) et de la ceinture pelvienne. Des nodules li-

Fig. 74.16 Papules rythmateuses et dmateuses de labdomen,


conuentes en carte de gographie, au cours dune urticaire commune
pomateux du tronc et de labdomen ou temporaux peuvent
tre nots. Le visage est arrondi, lunaire. Cette rpartition
anormale des graisses contraste avec des membres grles,
lis latrophie graisseuse et musculaire proximale, et une
prise de poids parfois svre. Ces anomalies couples une
frquente diminution de la taille et une cyphose, secondaires des tassements vertbraux favoriss par lostoporose, confrent un aspect clinique vocateur.

Fig. 74.18 Purpura pigment et cicatrices pseudostellaires des


avant-bras compliquant une fragilit cutane ayant rvle une maladie
de Cushing
parence le tissu vasculaire dermique sous-jacent. Lpaisseur du derme est galement diminue, par baisse de synthse du collagne, des bres lastiques et des mucopolysaccharides, particulirement au niveau des extrmits, pouvant tre responsable dune atrophie cutane marque des
pulpes digitales. Il existe une fragilit vasculaire avec ecchymoses ou ulcrations, lentes cicatriser (diminution
du processus de cicatrisation lie lhypercorticisme),
la suite de traumatismes minimes avec ptchies, placards
purpuriques et pseudo-cicatrices stellaires spontanes identiques au purpura snile de Bateman (g. 74.18). Le visage est
rythrosique avec de nombreuses tlangiectasies (g. 74.19).
Un livedo des membres infrieurs par diminution du tonus
vasculaire est possible.
Des vergetures pourpres, horizontales, larges apparaissent
sur les zones convexes du tronc et la racine des membres.

Fig. 74.17 Dpts excessifs de graisse dans les creux sus-claviculaires et


en regard des vertbres cervico-dorsales ( bosse de bison ) au cours dune
maladie de Cushing

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

La peau est atrophique : lpiderme est n, surface


brillante et nement squameuse, laissant voir par trans-

74-9

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

Hypercorticismes

Fig. 74.19 rythrose tlangiectasique du visage et du cou au cours


dune maladie de Cushing

Thyrode, surrnales, hypophyse et parathyrodes

Coll. D. Bessis

74-10

Ces vergetures correspondent histologiquement la fragmentation et la dsorganisation du tissu lastique. Elles


dirent de celles observes couramment au cours de ladolescence, la grossesse ou lobsit par leur profondeur, leur
largeur et lintensit de leur couleur (g. 74.20).
Les infections cutanes sont frquentes, parfois diuses,
favorises par la fragilit cutane (augmentation du risque
de pntration percutane dagents infectieux) et la diminution des dfenses immunitaires. Elles sont le plus souvent
mycosiques Pityrosporon (pityriasis versicolor), Trichophyton rubrum (onychomycoses, dermatophytie inguinale ou
diuse) ou Alternaria.
Lacn papuleuse et/ou pustuleuse, sans comdons, monomorphe, est habituelle au visage et au tronc, dintensit
variable.
Lhypertrichose est en rgle modre, habituellement plus
marque sur le visage : lvre suprieure, menton, joues
(g. 74.21). Lhirsutisme isol ou associ dautres manifestations de virilisation oriente vers une cause maligne de
tumeur surrnalienne.
Une hyperpigmentation similaire celle observe au cours
de la maladie dAddison doit faire rechercher une production dACTH accrue lie une maladie de Cushing ou un
syndrome paranoplasique. Cette hyperpigmentation peut
galement tre observe quelques annes aprs une surrnalectomie (syndrome de Nelson) ou rarement en cas de
scrtion ectopique de MSH et/ou dACTH par une tumeur
extrasurrnalienne.
Les manifestations dermatologiques secondaires ladministration systmique de corticodes sont similaires celles
du syndrome de Cushing mais sans les eets imputables
aux andrognes surrnaliens : hypertrichose modre (face
latrale des joues), acn chez les adultes jeunes (avec comdons ferms). Les consquences du passage systmique
de la corticothrapie locale peuvent tre similaires celles
dune corticothrapie gnrale mais sont rares, notes en
cas de facteurs favorisants : application sur de larges surfaces corporelles (en particulier chez lenfant), altration
de la barrire cutane, pansements occlusifs.

Coll. D. Bessis

Fig. 74.20 Vergetures pourpres et larges de labdomen au cours dun


syndrome de Cushing

Fig. 74.21 Hypertrichose du visage (lvre suprieure, menton et joue)


au cours dune maladie de Cushing
Manifestations extracutanes
Lostopnie et lostoporose sont classiques, atteignant
prfrentiellement los trabculaire et le rachis. Lhypertension artrielle est frquente et participe la morbidit cardiovasculaire et la surmortalit des syndromes
de Cushing. Les troubles psychiatriques mritent une attention particulire : irritabilit, troubles du sommeil, tendance dpressive et troubles cognitifs sont frquents. Plus
rarement, il peut sagir dun vritable tableau hallucinatoire,
avec risque suicidaire.
Diagnostic biologique
Il repose sur laugmentation signicative du taux de cortisol libre urinaire des 24 heures, troitement li la quantit
de cortisol bioactif ayant circul durant le nycthmre. Il
sagit de lexploration la plus performante pour le diagnostic de syndrome de Cushing (sensibilit de plus de 95 %).
Le cortisol salivaire prsente des avantages pratiques vidents : non invasif, non contraignant, et ralis en ambulatoire domicile. Son utilisation va se gnraliser. Le test de
freinage minute par la dexamthasone comporte un dosage
du cortisol matinal aprs la prise d1 mg de dexamthasone
la veille 23 heures. Labsence de freination (> 1,8 g/dl)
atteste de la scrtion autonome de cortisol et la ncessit
de poursuivre les investigations tiologiques. Le dosage de
lACTH permet dorienter la suite des explorations : un taux
bas dACTH est en faveur dune tiologie surrnalienne
tandis quun taux lev dACTH est en faveur dune tiologie hypophysaire ou dune scrtion ectopique dACTH.
Dans ces derniers cas, la ralisation de tests de stimulation
(test au CRH, test au Minirin) et dun test de freinage la
dexamthasone fort (8 mg) permettent la direnciation
entre une origine hypophysaire et une scrtion ectopique
dACTH. Malgr cela, dans certains cas, si le doute diagnostique persiste, un cathtrisme de sinus ptreux infrieurs
pourra tre envisag. Il sagit dun examen invasif, nces-

 ACTH adrenocorticotropic hormone CRH corticotropin-releasing hormone MSH melanocyte-stimulating hormone

Fig. 74.22 Pigmentation diuse du visage et des lvres au cours dune


maladie dAddison
sitant un oprateur expriment, qui permet dobjectiver
un gradient centro-priphrique dACTH en cas de maladie
de Cushing, et une absence de gradient dans les scrtions
ectopiques.
Traitement
Le traitement tiologique comporte la suppression de lanomalie causale : surrnalectomie unilatrale en cas de tumeur surrnalienne, chirurgie transsphnodale en cas de
maladie de Cushing par adnome corticotrope, exrse
tumorale en cas de scrtion ectopique dACTH. En cas
dchec ou de contre-indication la chirurgie, le traitement
repose sur des anticortisoliques de synthse : OpDDD, ktoconazole, mtopirone, tomidate. Dans les rares cas o
lhypercortisolisme peut engager le pronostic vital du patient, une surrnalectomie uni- ou bilatrale peut tre indique.

Dcits en glucocorticodes
Linsusance surrnalienne est dnie par un dcit de
scrtion des hormones corticosurrnaliennes (glucocorticodes, minralocorticodes et andrognes surrnaliens).
Linsusance surrnalienne primitive est lie une atteinte directe des glandes surrnales ou secondaire un
dcit corticotrope (dcit en ACTH) acquis ou fonctionnel.
La maladie dAddison (ou insusance corticosurrnale
auto-immune) constitue la principale tiologie (65 %),
quelle soit isole ou intgre dans une polyendocrinopathie auto-immune (type 1 ou syndrome APECED, type 2
ou syndrome de Schmidt). La tuberculose rend compte de
20 % des cas. Les autres causes sont rares : adrnomyloneuropathie, infections mycotiques, mtastases ou hmorragies bilatrales des surrnales, anticortisoliques de synthse ou postchirurgicales (surrnalectomie bilatrale). Les
insusances surrnaliennes secondaires peuvent tre organiques (pathologies tumorales de la rgion hypothalamohypophysaire) ou fonctionnelles (sevrage aprs une corticothrapie prolonge).
 ACTH adrenocorticotropic hormone MSH melanocyte-stimulating hormone

74-11

Coll. Pr Ph. Caron, Toulouse

Coll. Pr Ph. Caron, Toulouse

Dcits en glucocorticodes

Fig. 74.23 Pigmentation dune main avec renforcement de la


coloration brune en regard des articulations interphalangiennes et
mtacarpophalangiennes au cours dune maladie dAddison
Manifestations dermatologiques
Lhyperpigmentation cutane est un signe prcoce et spcique de linsusance surrnale primitive, pouvant la rvler dans 20 40 % des cas. Cette hyperpigmentation
de dbut insidieux est souvent non reconnue par le patient, interprte comme la persistance dun hle solaire.
Elle est diuse mais prdomine sur les parties dcouvertes
(visage, cou, avant-bras), les zones normalement pigmentes (mamelons et sphre gnitale), ainsi que sur les cicatrices, les zones de frottement (plis axillaires) ou sujettes
aux traumatismes (coudes, genoux, tubrosits ischiales)
(g. 74.22). Les plis palmaires et interdigitaux, les ongles
(bandes longitudinales) et le dos des articulations interphalangiennes sont atteints de faon spcique (g. 74.23). Il
existe frquemment une augmentation de la pigmentation
des nvus prexistants ou lapparition de nouveaux nvus et les cheveux deviennent plus foncs. La muqueuse
buccale est le sige de taches brunes, gris bleu (ardoises),
arrondies ou en nappes sur la face interne des joues, le palais, les gencives, les lvres et parfois la langue (g. 74.24).
Latteinte des muqueuses conjonctivale, gnitale et anale
est frquente.
Histologiquement, il existe une surcharge en mlanine de
lassise basale pidermique sans augmentation du nombre
de mlanocytes. Cette hypermlanose est lie une stimulation directe de la synthse de mlanine induite par la scrtion de -MSH. Cette hormone drive du clivage dune
glycoprotine : la pro-opiomlanocortine scrte par lhypophyse en rponse linsusance surrnale et secondaire
labsence de rtrocontrle ngatif du cortisol. Cette origine hormonale explique labsence dhyperpigmentation
lors des insusances surrnales dorigine hypophysaire.
Dautres signes cutans sont inconstamment rapports :
une xrose cutane, voire un tat ichtyosiforme ;
une chute des poils axillaires et pubiens chez les
femmes postpubres par diminution du taux dandrognes circulants ;
lassociation un vitiligo (10 %), une pelade ou une

Thyrode, surrnales, hypophyse et parathyrodes

Coll. Dr J. Billet et Dr M.-H. Tessier, Nantes

74-12

Fig. 74.24 Taches gris bleu, ardoises de la face interne de la joue et du


palais au cours dune maladie dAddison
candidose cutanomuqueuse, notamment dans le cadre
des polyendocrinopahies ;
des broses et des calcications auriculaires et tendineuses.
Manifestations extracutanes
Certains signes sont communs linsusance surrnalienne quelle soit primitive ou secondaire. Lasthnie est
le signe le plus prcoce. Typiquement absente au rveil,
elle saggrave au long de la journe pour tre maximale
le soir et en cas deort physique. Il sagit dune asthnie
physique, psychique et sexuelle. Lhypotension artrielle,
consquence de lhypovolmie, est lie au dcit minralocorticode. Les troubles digestifs se caractrisent par une
tendance la constipation et une anorexie. Lamaigrissement est plurifactoriel : dpltion sode du dcit minralocorticode, anorexie, et carence en andrognes surrnaliens
gnrant une rduction de lanabolisme musculaire.
Diagnostic biologique
Une cortisolmie 8 heures infrieure 3 g/dl permet
darmer le diagnostic tandis quune valeur suprieure
19 g/dl exclut le diagnostic. En cas de valeur intermdiaire,
il convient de raliser un test de stimulation par le synacthne ou un test la mtopirone ou lhypoglycmie insulinique. Ainsi une cortisolmie infrieure 22 g/dl sous
stimulation fait le diagnostic dinsusance surrnalienne.
Un dcit minralocorticode sera voqu devant une hyponatrmie associe une hyperkalimie et conrm par une
augmentation de la rnine alors que laldostronmie est
basse. La valeur des concentrations dACTH conrmera le
diagnostic dinsusance surrnalienne primitive en cas
dACTH leve ou centrale en cas dACTH normale ou
basse.
Traitement
Il est substitutif et doit tre poursuivi vie, avec un double
objectif : la correction du dcit glucocorticode et du d ACTH adrenocorticotropic hormone

cit minralocorticode (seulement en cas dinsusance


surrnalienne primitive). La substitution glucocorticode
comporte de lhydrocortisone per os, la dose journalire
de 20 30 mg, rpartie en 2 ou 3 prises. La substitution minralocorticode repose sur ladministration de 9udrocortisone la dose de 50 200 mg/j en une seule prise.
Une ducation stricte du patient doit tre ralise : rgime
normosod, proscrire tout traitement par diurtiques et
laxatifs, doubler la posologie dhydrocortisone en cas de
vre, de stress aigu ou de grande chaleur.

Phochromocytome
Le phochromocytome est une tumeur dveloppe aux
dpens des cellules chromanes de la mdullosurrnale
alors que les paragangliomes sont dvelopps partir de
rsidus embryonnaires chromanes extrasurrnaux, scrtant des catcholamines (adrnaline, noradrnaline). Il
sagit dune tumeur rare, bilatrale chez 10 % des patients,
maligne dans 10 % des cas, potentiellement ltale, qui reprsente 0,1 1 % des causes dhypertension artrielle.
Son diagnostic clinique repose sur lassociation dune hypertension artrielle permanente ou paroxystique et de la
triade cphales, sueurs et palpitations. Il sera conrm
biologiquement sur laugmentation franche des catcholamines et des drivs mthoxyls (mtanphrines, normtanphrines), urinaires et sanguins. La localisation tumorale
se fera sur la tomodensitomtrie ou limagerie par rsonance magntique nuclaire associe une scintigraphie
au MIBG (I-mta-iodo-benzyl-guanidine) pour les localisations extrasurrnaliennes ou multiples. Le traitement est
chirurgical aprs prparation mdicale en milieu spcialis.
Les manifestations dermatologiques du phochromocytome sont rares, domines par les crises sudorales (environ
deux tiers des cas), associes une pleur faciale (40 %)
lors des accs paroxystiques dhypertension artrielle .
Les crises sudorales sont gnralises, profuses, survenant
pendant ou immdiatement aprs un pic hypertensif, accompagnes dune sensation de chaleur. En revanche, la survenue de ushes du visage est rare et oriente vers dautres
tiologies (syndrome carcinode, mastocytose...). Le diagnostic direntiel peut se poser de faon exceptionnelle
lors dintoxication au mercure (acrodynie).
Plus rarement surviennent des signes dischmie priphrique complique de ncroses cutanes distales (g. 74.25).
Le mcanisme physiopathologique en cause serait un vasospasme des vaisseaux cutans avec baisse du dbit sanguin
cutan, due en partie la norpinphrine. Un mcanisme similaire est incrimin dans la survenue de manifestations ischmiques viscrales extracutanes (cardiaques, digestives,
rnales, neurologiques). La dopamine, dont la scrtion
est frquemment augmente au cours des phochromocytomes, pourrait tre aussi implique.
Dautres manifestations cutanes inhabituelles ont t
rapportes ponctuellement : kratodermie palmoplantaire,
vasculite cutane, livedo rticulaire, rythrocyanose des extrmits avec nodules sous-cutans et ulcrations suspendues en regard des tendons dAchille, macules hypochro-

Fig. 74.25 Ncrose digitale dun orteil rvlateur dun


phochromocytome (Bessis D, Dereure O, Le Quellec A et al.
[Pheochromocytoma manifesting as toe necrosis]. Ann Dermatol Venereol
1998 ; 125:185-187)
miques des membres infrieurs, urticaire chronique et granulosis rubra nasi.
Lassociation phochromocytome et neurobromatose de
type 1 reste rare mais classique, cette dernire aection
tant note dans 5 % des cas de phochromocytome. Par
ailleurs, le phochromocytome peut tre observ au cours
de la maladie de von Hippel-Lindau, la sclrose tubreuse
de Bourneville, le syndrome de Sturge-Weber, ou sintgrer
dans le cadre des syndromes des noplasies endocriniennes
multiples de type IIa ou IIb.

Hypophyse
Acromgalie
Lacromgalie rsulte dune hyperscrtion dhormone de
croissance par un adnome de lanthypophyse dans plus
de 95 % des cas. Sa prvalence est rare, estime entre 40 et
70 cas par million dhabitants et son diagnostic est tardif
(dlai diagnostique de 4 10 ans) en raison de la lenteur
volutive des signes cliniques. Lge moyen au diagnostic
est de 40-45 ans. Ltiologie principale est un adnome
hypophysaire, le plus souvent supracentimtrique. Le diagnostic dune acromgalie chez un sujet de moins de 35 ans
orientera vers une atteinte syndromique (noplasie endocrinienne multiple de type 1, mutation du gne AIP, syndrome
de McCune-Albright).
Manifestations dermatologiques
La principale manifestation dermatologique de lacromgalie est un paississement cutan, marqu par de grosses
rides, des pores dilats et une sudation excessive frquente , (g. 74.26). Il sassocie une hypertrophie des os
et des cartilages responsable dun syndrome dysmorphique
caractristique. Ces anomalies morphologiques sont le plus

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

Acromgalie 74-13

Fig. 74.26 Rides profondes et paisses et pores dilats du front au cours


dune acromgalie
souvent dapparition insidieuse, non remarques par le malade ou la famille. Elles prdominent au visage et aux extrmits :
au visage : les traits sont grossiers, largis, avec saillie
des arcades sourcilires et des pommettes, nez largi,
prognatisme et cartement des dents avec gne de larticul dentaire, lvres paissies et protrusives, augmentation du volume de la langue associe une hypertrophie
des cordes vocales (voix rocailleuse), augmentation du
volume crnien (signe du chapeau) avec un cuir chevelu
paissi parcouru de bourrelets et de sillons ralisant un
aspect de cutis verticis gyrata (g. 74.27) ;
aux extrmits : mains larges, paisses, prenant un
aspect carr avec des doigts boudins (signe de lalliance), largissement avec augmentation de lpaisseur de lavant-pied (changement de pointure de chaussure), ongles courts, plats et paissis croissance rapide
(g. 74.28).
Les direntes modications cutanes sont rapidement
rversibles aprs traitement tandis que les signes dhypertrophie osseuse persistent.
lexamen histologique, lpaississement cutan concerne
le derme et est li laccumulation de tissu conjonctif de la
matrice et un dme interstitiel par dpt de mucopolysaccharides acides (acide hyaluronique). Ces modications
sont lies une action directe de lhormone de croissance
(GH) sur les rcepteurs broblastiques.
Parmi les autres signes cutans plus rarement rapports
mais classiques, il faut noter : une scrtion sbace augmente, une hypertrichose (50 %), une hyperpigmentation
diuse (40 %), des bromes cutans multiples (30 %), un
acanthosis nigricans, parfois rvlateur de laection. Des
observations ponctuelles de kratoses sborrhiques profuses (g. 74.29), dacn, ainsi que des associations une mastocytose cutane, un pyoderma gangrenosum et un psoriasis
ont t dcrits.
Manifestations extracutanes
Les signes fonctionnels et gnraux sont domins par une

Coll. D. Bessis

Thyrode, surrnales, hypophyse et parathyrodes

Fig. 74.28 Mains larges, paisses et daspect carr au cours dune


acromgalie

Coll. D. Bessis

Fig. 74.27 Bourrelets et sillons du scalp au cours dun cutis verticis


gyrata associ une acromgalie
asthnie, des sueurs, surtout nocturnes et malodorantes,
des cphales, des paresthsies des mains, un syndrome de
Raynaud inconstant, des douleurs articulaires. Les principales complications sont domines par latteinte cardiovasculaire (hypertension, insusance cardiaque), le syndrome
dapne du sommeil), le diabte et le risque de tumeurs associes (cancer colique).
Diagnostic biologique et morphologique
La conrmation diagnostique repose sur la mise en vidence dune augmentation de la concentration dIGF-1,
dune lvation des concentrations plasmatiques dhormone de croissance (GH) et dune absence de freination de
la GH lors dune charge en glucose (hyperglycmie provoque orale avec 75 g de glucose). Une concentration infrieure 0,4 ng/ml sur le cycle de GH ou infrieure 1 ng/ml
lors de lHGPO permet dliminer le diagnostic. La localisation anatomique de ladnome hypophysaire est apporte
par limagerie par rsonance magntique.
Traitement
Le seul traitement curatif est lexrse de ladnome par
voie rhinoseptale, dont le succs dpend du volume tumoral. En cas de microadnome (< 1 cm), le pourcentage de

Coll. D. Bessis

74-14

Fig. 74.29 Kratoses sborrhiques profuses du tronc au cours dune


acromgalie
succs chirurgical est de 90 %, diminuant 50 % en cas de
macroadnome (> 1 cm). Les analogues de la somastostatine (octrotide, lanrotide) sont indiqus, la fois par leur
eet freinateur de la scrtion somatotrope mais aussi par
leur eet antitumoral : prparation la chirurgie en cas de
macroadnome, ou de non-gurison chirurgicale. Depuis

Hypopituitarisme

74-15

2003, un antagoniste du rcepteur de la GH, le pegvisomant (Somavert), a enrichi larsenal thrapeutique dans
lacromgalie ; il reste rserv aux patients oprs, non guris et non contrls par les analogues de la somatostatine,
et son utilisation peut tre marque par lapparition de
lipodystrophie au site dinjections . Les agonistes dopaminergiques et en particulier la cabergoline (Dostinex) sont indiqus en cas dadnomes mixtes somato-lactotropes (GHProlactine). La radiothrapie hypophysaire, autrefois largement utilise, na aujourdhui gure dindication dans
lacromgalie. ce jour, grce ces dirents outils thrapeutiques, plus de 80 % des patients atteints dacromgalie
ont un taux dIGF-1 normalis.

Lhypopituitarisme est li une insusance partielle ou


complte de scrtion des hormones de lanthypophyse.
Il peut rsulter :
soit dune atteinte de lhypophyse antrieure : tumorale scrtante ou non, vasculaire, en particulier lors
de ncrose du post-partum (syndrome de Sheehan), ou
iatrogne (radiothrapie, chirurgie) ;
soit dune atteinte hypothalamique : tumorale (craniopharyngiome), inammatoire ou infectieuse.

Coll. Pr Ph. Caron, Toulouse

Hypopituitarisme

Fig. 74.30 Hypopigmentation diuse du tronc au cours dun


hypopituarisme

Manifestations dermatologiques
La principale manifestation cutane de lhypopituitarisme
est une hypopigmentation . Celle-ci est diuse, particulirement marque au niveau des aroles mammaires et
des organes gnitaux externes (g. 74.30). Elle saccompagne
dune coloration jauntre des sillons nasogniens et des rgions palmoplantaires (carotnodermie) semblable celle
observe au cours de lhypothyrodie. Le mcanisme physiopathognique de cette hypopigmentation est plurifactoriel :
anmie, diminution du ux sanguin cutan, diminution de
la mlanine intrapidermique par dcit de scrtion des
hormones rgulant la pigmentation mlanocytaire (MSH,
-lipotrophine).
Les autres signes cutans sont marqus par une peau ne,
froide, sche, lisse et un peu inltre. Au visage, un dme
modr, labsence de grosses rides avec petites rides priorbitaires et prilabiales donnent un aspect la fois juvnile
et vieillot.
Les cheveux sont ns et secs, la pousse de la barbe est ralentie avec une frquente dpilation axillaire et pubienne.
Les ongles sont ns, fragiles et opaques et leur pousse est
ralentie. La scrtion sbace et sudorale est diminue.

gnral et dune hyponatrmie par dilution frquente chez


la personne ge. La prsence dun diabte insipide fera
plutt voquer une maladie inltrative de la rgion hypothalamique ou une complication de la chirurgie de cette
rgion.
Les signes en faveur dun dcit gonadotrope associent
une disparition de la libido et de la fonction rectile chez
lhomme, une amnorrhe sans boues de chaleur et
une atrophie des muqueuses vaginales et vulvaires responsables de dyspareunie chez la femme en priode dactivit
gnitale. Les principaux signes en faveur dun dcit corticotrope sont une asthnie, une hypotension, des manifestations de type hypoglycmique, une anorexie et un amaigrissement. Les signes en faveur dun dcit thyrotrope
associent une dpilation, une asthnie, une frilosit et une
tendance la prise de poids. Les signes en faveur dun dcit somatotrope sont une fatigabilit musculaire, une asthnie leort, une tendance ladiposit abdominale et une
diminution de la masse musculaire. En revanche, il ny a pas
de signe clinique de linsusance lactotrope, lexception
dune absence de monte de lait en post-partum.

Manifestations extracutanes
Les signes cliniques de linsusance anthypophysaire
sont souvent de dbut insidieux et dpendent de lintensit et de la nature de la dcience hormonale (corticotrope,
thyrotrope, gonadotrope ou hormone de croissance). Lexpression clinique varie avec lge : retard de croissance chez
lenfant, retard pubertaire et statural chez ladolescent, souvent non diagnostiqu chez ladulte en raison de son caractre insidieux, et responsable dune altration de ltat

Diagnostic biologique et morphologique


Les tests biologiques permettent le diagnostic des dirents dcits hormonaux :
corticotrope : les tests de rfrence sont lhypoglycmie
insulinique, le test la mtopirone et le test au synacthne (voir Dcits en glucocorticodes , p. 74-11) ;
thyrotrope : les concentrations basses de T4L contrastant avec une TSH le plus souvent normale ou basse
mais inadapte ;

 MSH melanocyte-stimulating hormone

74-16

Thyrode, surrnales, hypophyse et parathyrodes


gonadotrope : chez la femme en priode dactivit gnitale, le diagnostic est clinique (amnorrhe sans bouffes de chaleur). La biologie fait tat dun taux srique
dstradiol bas associ un taux de gonadotrophines
hypophysaires basses ou normales. Chez la femme
mnopause, le diagnostic se fait galement sur un
taux normal ou bas de gonadotrophines hypophysaires.
Chez lhomme, le diagnostic, orient par la clinique,
se fera sur des concentrations basses de testostronmie totale sans lvation des gonadotrophines hypophysaires ;
somatotrope : il ne se recherche que lorsquun traitement substitutif par GH est indiqu. Deux tests de stimulation de la GH sont alors ncessaires : lhypoglycmie insulinique et le test au GHRH ;
lactotrope : exceptionnel, il se manifeste par des taux
plasmatiques de prolactine eondrs.
LIRM de la rgion hypothalamo-hypophysaire est indispensable devant tout hypopituitarisme, la recherche de
lsions hypophysaires ou suprahypophysaires tumorales,
adnomateuses, noplasiques, kystiques, infectieuses ou
inltratives.
Traitement
Il repose sur la substitution des axes atteints ( lexception
de laxe lactotrope) :
axe corticotrope : hydrocortisone per os la dose de 15
20 mg/jour en 2 3 prises ;
axe thyrotrope : lvothyroxine per os la dose de 1
1,2 g/kg/j en 1 prise ;
axe gonadotrope : chez la femme, traitement stroprogestatif ; chez lhomme, esters de testostrone par
voie injectable intramusculaire tous les 28 jours, gel
percutan de testostrone naturelle en application quotidienne, patch transdermique de testostrone toutes
les 72 heures ;
axe somatotrope : GH par voie sous-cutane en injection quotidienne.

Parathyrodes
a parathormone (PTH) est responsable de la rgulation
du ux de calcium entre les compartiments intracellulaires et extracellulaires au niveau des tissus cibles (rein,
os) et du mtabolisme de la vitamine D. Le mode daction
exact de la PTH et la localisation dventuels rcepteurs
cutans sur la peau restent cependant mal connus. Les manifestations cutanomuqueuses associes des syndromes
rares avec hypoparathyrodie, comme la polyendocrinopathie auto-immune de type 1 (syndrome APECED), ou pseudohypoparathyrodie, comme lostodystrophie hrditaire
dAlbright, seront abordes dans le chap. 78, Maladies rares
endocrinologiques et cutanes .

 IRM imagerie par rsonance magntique PTH parathormone

Hyperparathyrodies
Les hyperparathyrodies peuvent tre dorigine primitive,
lies dans 90 % des cas un adnome isol, plus rarement
une hyperplasie diuse, des adnomes multiples, un carcinome, ou dorigine secondaire, lies une insusance
rnale chronique, une ostomalacie ou une pseudohypoparathyrodie. Lhyperparathyrodie primitive reprsente
en frquence actuellement la troisime cause dendocrinopathie aprs le diabte et lhypothyrodie. Elle est asymptomatique dans 80 % des cas. Son diagnostic est bas sur
lassociation dune hypercalcmie et dune augmentation
de concentration de la parathormone (PTH).
Manifestations dermatologiques
Elles sont rares au cours de lhyperparathyrodisme et des
hypercalcmies en gnral, et sont le plus souvent secondaires une insusance rnale. Elles consistent en des
calcications sous-cutanes (calcinose mtastatique), caractrises par des papules ou des nodules blancs, fermes,
de disposition linaire ou sous la forme de plaques inltres, parfois inammatoires ou ulcres, laissant sourdre
une substance crayeuse de coloration blanc jauntre. Leur
localisation se fait symtriquement autour des grosses articulations, en regard des sites dinjection ou des lsions de
grattage. Un prurit plus ou moins svre est classiquement
associ mais de mcanisme non univoque.
Ces dpts calciques sobservent lorsque le produit phosphocalcique est lev, excdant une valeur seuil de 70. Lvolution peut tre favorable aprs traitement par xateur
de phosphore (carbonate de calcium) et rgime pauvre
en phosphates. La parathyrodectomie peut dans certains
cas permettre une disparition complte des lsions cutanes.
Manifestations extracutanes
Elles sont essentiellement en rapport avec lhypercalcmie
et associent des signes gnraux (asthnie gnrale et musculaire), rnaux (syndrome polyuro-polydipsique, lithiase
rnale), digestifs (anorexie, constipation, nauses, vomissements), neuropsychiques (apathie, somnolence, confusion, psychose, coma) et cardiovasculaires (hypertension,
raccourcissement QT lECG). Certains signes cliniques
peuvent orienter vers le diagnostic dhyperparathyrodie :
douleurs osseuses calmes par le repos, tumfactions osseuses voire fractures spontanes. Ils sont le reet de lhyperrsorption due laugmentation de lactivit ostoclastique PTH dpendante.
Diagnostic biologique et morphologique
La limite suprieure de la calcmie au-del de laquelle on dnit une hypercalcmie est de 105 mg/l (soit 2,63 mmol/l).
La calcmie ionise est un meilleur reet de lhypercalcmie puisquelle est llment fondamental de la rgulation
de la scrtion de parathormone. On parle dhypercalcmie
lorsque la calcmie ionise dpasse 1,40 mmol/l. Devant
toute hypercalcmie, le dosage de PTH est indiqu. La coexistence dune hypercalcmie, mme mineure et dune va-

Rfrences
leur leve ou normale (mais inapproprie) de PTH, oriente
vers le diagnostic dhyperpathyrodie primaire. La calciurie
est augmente tandis que la phosphormie est basse (50 %
des cas). Lchographie des parathyrodes et la scintigraphie
au sestamibi sont les deux examens indiqus la recherche
dun adnome parathyrodien. Le scanner ou lIRM cervicomdiastinaux peuvent tre indiqus la recherche dun
adnome parathyrodien ectopique. Tous ces examens ne
se justient que si lindication chirurgicale est pose.
Traitement
La chirurgie parathyrodienne conventionnelle ou miniinvasive sera rserve aux sujets de moins de 50 ans
et aux situations suivantes : hypercalcmies malignes
> 120 mg/l (3 mmol/l) ; lithiases rnales et hypercalciurie ;
HTA non contrle ; ostoporose svre ; troubles neuropsychiatriques. Les traitements mdicaux reposent sur les
biphosphonates, la calcitonine et plus rcemment le traitement calcimimtique (cinacalcet, Mimpara) qui permet
une freination de la secrtion de PTH.

Hypoparathyrodies
Les tiologies des hypoparathyrodies sont congnitales
(agnsie des parathyrodes), postchirurgicales (chirurgie
des parathyrodes ou de la thyrode) ou auto-immunes, isoles ou sintgrant dans le cadre dune polyendocrinopathie.
Leur diagnostic est voqu devant lassociation dune calcmie basse et dun taux de PTH normal ou bas.
Manifestations dermatologiques
Les modications cutanophanriennes sont communes
toutes les tiologies dhypoparathyrodie. La peau est
sche et squameuse. Les ongles sont opaques, stris, cassants avec des lignes transversales (lignes de Beau). Les
cheveux sont ns, rars et une alopcie est parfois note.
Des observations isoles de dermatite eczmatiforme ou hyperkratosique, dimptigo herptiforme, drythrodermie
desquamative, dhyperpigmentation diuse ont t rapportes. Ces anomalies semblent en rapport avec la baisse de

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and dermatologic manifestations. J Am Acad
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la calcmie plutt que la baisse de la PTH et se normalisent


par des apports calciques.
Manifestations extracutanes
La clinique dpend de la svrit et de la dure de linstallation de lhypocalcmie. Les signes cliniques sont :
neuromusculaires : paresthsies distales et pribuccales, signe de Chvostek et de Trousseau, voire crise
de ttanie ;
dentaires : hypoplasie dentaire, altration de lmail
dentaire et caries dentaires en cas de dbut dans lenfance de lhypocalcmie ;
oculaires : la cataracte est une manifestation vocatrice
et de topographie caractristique, sous-capsulaire antrieure et postrieure, pargnant le noyau central du cristallin. Elle concerne prs dun tiers des patients aprs
quatre ans dhypocalcmie ;
neurologiques : calcications des noyaux gris centraux
(syndrome de Fahr) et calcications des tissus mous ;
osseuses : dminralisation osseuse diuse avec risque
de fractures et de tassements vertbraux ;
neuropsychiques : agitation, insomnie, trouble dpressif et crises comitiales possibles, surtout en cas de
baisse brutale de la calcmie.
Diagnostic biologique
Il est arm par lassociation dune hypocalcmie (calcmie
ionise infrieure 47 mg/l [1,17 mmol/l]) une PTH basse
ou normale. La phosphormie est leve en rapport avec
lhypocalcmie.
Traitement
Lhypocalcmie aigu est une urgence mdicale. Son traitement repose sur ladministration de calcium par voie intraveineuse. Au cours de lhypoparathyrodie, lutilisation
des drivs 1 hydroxyls de la vitamine D est prconise :
1(OH)D3 ou alfacalcidion (un alfa) et 1,25(OH)2D3 ou calcitriol (Rocaltrol). Une supplmentation en calcium peut
savrer ncessaire linitiation du traitement par les drivs de la vitamine D.

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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Raingeard I, Bessis D. Thyrode, surrnales, hypophyse et parathyrodes. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine,
vol. 4 : Manifestations dermatologiques des maladies dorganes. Springer-Verlag France, 2011 : 74.1-74.18.

75

Hormones sexuelles

Antoine Bennet, Delphine Vezzosi, Philippe Caron


Physiopathologie des hyperandrognies 75-1
Hyperandrognies fminines 75-3
Manifestations cliniques 75-3
tiologies 75-5
Dmarche diagnostique 75-8
Bilan paraclinique 75-8
Autres cas de manifestations dhyperandrognie 75-9
Cas particuliers dhyperandrognie 75-10
En priode dinstallation de la mnopause 75-10
En cas de prise dune contraception stroprogestative
75-10

e chapitre est principalement consacr la prise en


charge diagnostique et thrapeutique des hyperandrognies. Seront galement abordes les manifestations dermatologiques associes la mnopause, la prise dstroprogestatifs ainsi que les aections dermatologiques ayant
un lien direct avec les strodes sexuels.

Physiopathologie des hyperandrognies


La synthse des andrognes fminins provient dune part
des organes endocrines, plus spciquement des surrnales et des ovaires et dautre part dorganes cibles varis,
au premier plan le tissu cutan et graisseux. Cinq andrognes sont synthtiss partir des glandes endocrines
(g. 75.1) : dhydropiandrostrone-sulfate (SDHEA), dhydropiandrostrone (DHEA), androstnedione, testostrone et androstnediol. La testostrone et, de faon encore
plus marque, son mtabolite priphrique, la dihydrotestostrone (DHT), sont capables de stimuler le rcepteur
des andrognes. Le SDHEA, la DHEA et landrostnedione
constituent des prcurseurs de la testostrone et de la DHT.
Le rle physiologique de landrostnediol est mal connu. La
quasi-totalit du SDHEA, 80 % du DHEA et 50 % de landrostnedione sont produits par les surrnales, le reste
tant synthtis par les ovaires. Entre 50 75 % de la testostrone est produit par les ovaires tandis que le reste de
la production se fait au niveau des glandes surrnales.
Au niveau sanguin, la testostrone circule soit sous forme
libre (2 %), soit sous forme lie, principalement la SHBG
(sex hormone-binding globulin) mais galement lalbumine,

Au cours de la grossesse 75-10


Chez lenfant 75-10
Traitement 75-11
Alopcie andrognogntique masculine 75-12
Peau et mnopause 75-12
Peau et contraception orale 75-12
Pathologies cutanes et strodes sexuels fminins
75-13
Rfrences 75-13

la somme de la testostrone libre et de la testostrone lie


lalbumine reprsentant la testostrone biodisponible.
Dans la plupart des organes cibles, la testostrone est mtabolise en DHT via laction de la 5-alpha-rductase (g. 75.2).
Il existe deux isotypes de 5-alpha-rductase de proprits
biochimiques et de distributions tissulaires cutanes distinctes, cods par les gnes SRD5A1 (isotype 1) et SRD5A2
(isotype 2). Lisotype 1 prdomine au niveau des cellules
pithliales des glandes sbaces (sbocytes) et des kratinocytes de la gaine pithliale du poil. Lisotype 2 est
prfrentiellement distribu au niveau des broblastes
des papilles dermiques sous-jacentes chaque follicule pileux ,. Le tissu cutan contient par ailleurs des enzymes
permettant linterconversion des molcules androgniques
entre elles ainsi que leur transformation en strognes.
La DHT peut tre produite au niveau cutan partir des
andrognes faibles , DHEA et androstnedione, cette dernire tant convertie en 5-alpha-androstanedione par la 5alpha rductase, puis transforme en DHT sous laction de
la 17-bta-hydroxystrode deshydrognase. Le rle exact
de cette dernire voie hormonale en pathologie cutane
reste mal connu. Il existe plusieurs sous-types de 17-btahydroxystrode dshydrognase, certains aboutissant
la production des andrognes actifs au niveau du rcepteur (testostrone et DHT, avec fonction alcool en 17-bta),
dautres ayant leet inverse (production de molcules
fonction ctone en 17-bta). Lanit de la DHT pour le
rcepteur aux andrognes est environ cinq fois suprieure
celle de la testostrone. Les andrognes non rduits par la
5-alpha-rductase (dont la testostrone, mais non la DHT)

 DHEA dhydropiandrostrone DHT dihydrotestostrone SDHEA dhydropiandrostrone-sulfate SHBG sex hormone-binding globulin

75-2 Hormones sexuelles


Bloc en 21-hydroxylase
Cholestrol
1. CYP11A
2. HSD3B2

3a. CYP17

17-OH-pregnlonone

2. HSD3B2

17-OH-progestrone

5, 6. CYP11B1
CYP11B2

Aldostrone

4. CYP21

11-dsoxycortisol (S)

5. CYP11B1

Cortisol

3b. CYP17
2. HSD3B2

Delta 4-androstnedione

5-androstanediol

Fig. 75.1

11-dsoxycorticostrone (DOC)

3a. CYP17

3b. CYP17

Dhydropiandrostrone

4. CYP21

Progestrone

Testostrone

Estrone

Estradiol

Dihydrotestostrone

Coll. D. Bessis

Pregnlonone

Biosynthse des strodes

peuvent tre mtaboliss en strognes par laromatase.


Ils peuvent tre conjugus sous forme de glucuronides, ou
de sulfates, principalement au niveau hpatique.
Les manifestations dermatologiques lies aux hyperandrognies fminines relvent schmatiquement de trois mcanismes :
hyperproduction dandrognes par les ovaires (tumeurs
virilisantes ovariennes, syndrome des ovaires polykystiques) ou par les surrnales (tumeurs virilisantes surrnaliennes, blocs enzymatiques en 21-hydroxylase, maladie de Cushing) ;
majoration de la forme biodisponible de la testostrone
plasmatique en raison dune diminution de la principale protine porteuse, la SHBG ;
majoration de lutilisation et/ou de laction priphPRODUCTION

rique des andrognes par :


augmentation de la conversion priphrique cutane des andrognes par une activit intense de
la 5-alpha-rductase gntiquement dtermine
comme au cours de lhirsutisme idiopathique ou
de lalopcie androgntique fminine,
activit fonctionnelle accrue des rcepteurs aux andrognes, dtermine gntiquement et pouvant,
selon certains auteurs, jouer un rle dans lhirsutisme, lacn et lalopcie androgntique ,. En revanche, il na pas t mis en vidence daugmentation quantitative des rcepteurs cutans aux andrognes ou danomalie de la capacit de liaison des
andrognes au niveau cutan, qui pourrait rendre
compte de manifestations dhyperandrognie .

TRANSPORT

UTILISATION / ACTION

ent sanguin
partim
Com
le
Cellu

cutane

3 ALPHA A-DIOL
3 ALPHA A-DIOL

TESTOSTRONE
Organes

50-75 % ovaires
25-50 % surrnales

ANDROSTNEDIONE

TESTOSTRONE
LIBRE

TESTOSTRONE
LIBRE

5 RDUCTASE

3RDUCTASE

DIHYDROTESTOSTRONE

TESTOSTRONE LIE
(SHBG, albumine)

50 % ovaires
50 % surrnales

DHYDROPIANDROSTRONE
80 % surrnales
20 % ovaires

ANDROSTNEDIONE
DHEA

DIHYDROTESTOSTRONE

Noyau

RCEPTEUR
ANDROGNE
ARN m

5 ALPHA-ANDROSTANE-DIONE
ANDROSTRONE

ARN m

DHEA: dhydropiandrostrone
SHBG: sex hormone-binding globulin
3 alpha A-diol: 3 alpha androstane-diol ou 3 alpha, 17 bta dihydroxy-5 alpha androstane

Fig. 75.2

Mtabolisme priphrique des andrognes

 SHBG sex hormone-binding globulin

ACTION BIOLOGIQUE

Coll. D. Bessis

PROTINE
ANDROSTRONE

Hyperandrognies fminines

Coll. D. Bessis

Manifestations cliniques
Les manifestations dermatologiques de lhyperandrognie
fminine sont reprsentes par lhirsutisme (60 80 %),
lacn (10 40 %) et lalopcie fminine de type androgntique.
Lhirsutisme se dnit comme une pilosit de type terminal compose de poils pais et pigments, localise chez
la femme sur les zones dites testodes , correspondant
aux aires de pilosit slectivement prsentes dans le sexe
masculin : visage, poitrine, ligne ombilico-pubienne et face
interne des cuisses (g. 75.3 et g. 75.4) ,. Lhypertrichose est
galement lie une augmentation de croissance des poils
ou la transformation de duvet en poils terminaux, mais
soppose lhirsutisme par sa prsence sur des aires non
androgno-dpendantes. Lhirsutisme a une prvalence estime prs de 5 % chez les femmes avant la mnopause.
Des scores permettent une dnition objective et quantitative de lhirsutisme, comme le score de Ferriman et Gallwey
11 sites (g. 75.5), o lhirsutisme est dni par un score
suprieur ou gal 8. Des versions modies de ce score
peuvent galement tre utiles, plus spciques des zones
androgno-dpendantes comme une version 9 sites , excluant les avant-bras et les jambes ou une version rajoutant
ces 9 sites les joues (favoris), le cou et la rgion prinale .
Lalopcie de type andrognique fminine se caractrise
par une rduction progressive de la longueur, du volume
et de la densit des cheveux qui sont remplacs par des
cheveux intermdiaires puis par du duvet. Ces derniers restent longtemps associs en proportion variable des cheveux terminaux confrant un aspect htrogne lalopcie, trs vocateur du diagnostic (g. 75.6). La zone du scalp
prfrentiellement atteinte est la partie mdiane du sommet du crne, dessinant une calotte, tandis quune bande
mdiane frontale antrieure et les rgions temporales et
occipitales sont respectes (g. 75.7) . Elle peut galement
toucher les golfes frontaux avec un recul en M de la

lisire fronto-temporale, comme au cours de lalopcie masculine andrognique. Le processus saccentue avec lge et
aprs la mnopause et sassocie parfois une hypersborrhe. Histologiquement, lalopcie andrognique fminine
se caractrise par une miniaturisation progressive des follicules terminaux avec une rduction de la profondeur et du
diamtre de la tige pilaire aboutissant la formation de duvets. La prsence de tractus breux dermohypodermiques
et damas de tissus lastiques est note en profondeur .
Lacn touche environ 80 % des adolescents et, dans la
plupart des cas, nest pas lie une hyperandrognie. Lacn
des hyperandrognies peut survenir tout ge, mais est
vocatrice en cas de dbut prcoce avant lge de 9 ans, ou
tardif et persistant en n dadolescence ou lge adulte.
Cliniquement, il sagit dune acn svre de type inammatoire papulo-pustuleuse ou nodulaire, touchant avec prdilection le tronc, le cou et le menton (g. 75.8). Lassociation
un hirsutisme, une spaniomnorrhe persistante deux ans
aprs lapparition des premires rgles, ou son caractre
rebelle au traitement ou rcidivant sont galement vocateurs dune hyperandrognie. La svrit de lacn peut
sapprcier par diverses chelles dvaluation permettant
un suivi clinique et thrapeutique des patients. En France,
lchelle de cotation des lsions dacn (grille ECLA) permet
de dterminer le type, la svrit et lextension de lacn
lors dune premire consultation et dapprcier lecacit

Fig. 75.3 Hirsutisme : pilosit de type terminal compos de poils


pais et pigments sur la joue, la lvre suprieure et sous le menton

Coll. D. Bessis

Hyperandrognies fminines

75-3

Fig. 75.4 Hirsutisme et alopcie de type andrognique au cours dune


hyperandrognie fminine svre

75-4 Hormones sexuelles


Lvre suprieure
LVRE SUPRIEURE

1.
2.
3.
4.

Quelques poils aux commissures


Petite moustache vers les commissures
Moustache des commissures mi-chemin de la ligne mdiane
Moustache complte

MENTON

1. Quelques poils dissmins


2. Poils dissmins avec quelques zones de concentration
3 & 4. Barbe lgre ou importante

POITRINE
1.
2.
3.
4.
1

Poils priarolaires
Poils sur la ligne mdiane en plus des prcdents
Fusion de ces 2 zones avec trois quarts de poitrine couverts
Couverture complte

PARTIE SUPRIEURE DU DOS


1. Poils dissmins
2. Un peu plus, toujours dissmins
3 & 4. Toison lgre ou paisse
1

PARTIE INFRIEURE DU DOS


1.
2.
3.
4.
1

Touffe de poils sacrs


Avec une extension latrale
Couverte aux trois quarts
Compltement couverte

PARTIE SUPRIEURE DE LABDOMEN


1. Quelques poils sur la ligne mdiane
2. Plus, toujours sur la ligne mdiane
3 & 4. Demi-toison ou toison complte
1

PARTIE INFRIEURE DE LABDOMEN

1.
2.
3.
4.

Quelques poils sur la ligne mdiane


Traine de poils sur la ligne mdiane
Bande de poils
Pilosit en forme de triangle invers

BRAS
1. Pousse parse natteignant pas plus dun quart de la surface du membre
2. Pousse plus importante mais le membre nest toujours pas couvert
3 & 4. Couverture complte lgre ou dense
1

AVANT-BRAS

Couverture complte de la face dorsale


1 et 2 : lgers ; 3 et 4 : denses

CUISSE
1. Pousse parse natteignant pas plus dun quart de la surface du membre
2. Pousse plus importante mais le membre nest toujours pas couvert
3 & 4. Couverture complte lgre ou dense
2

JAMBES

Fig. 75.5

Comme lavant-bras

Score de lhirsutisme de Ferriman et Gallwey

Coll. D. Bessis

75-5

Coll. D. Bessis

Hyperandrognies fminines

du traitement prescrit par son utilisation lors des consultations de suivi . Le retentissement de lacn sur la vie
des sujets atteints peut tre galement valu par des questionnaires de qualit de vie prenant en compte les facteurs
psychologiques et environnementaux comme le questionnaire CADI, dont il existe une version franaise valide .
tiologies
Lhyperandrognie peut traduire un excs de production
des andrognes dorigine ovarienne ou surrnalienne ou
une sensibilit excessive de la peau ou de certaines annexes
laction des andrognes (tableau 75.1). La principale tiologie des hyperandrognies est reprsente par le syndrome
des ovaires polykystiques. Dans une tude valuant la prvalence des direntes tiologies dhyperandrognies chez
873 femmes vues conscutivement pour un trouble de fertilit, le syndrome des ovaires polykystiques tait mis en vidence dans 82 % des cas. Les autres tiologies taient lhirsutisme idiopathique (4,7 %), le syndrome mtabolique
dinsulinorsistance avec hyperandrognie et lacanthosis
nigricans (3,1 %), lhyperplasie surrnalienne par bloc en
21-hydroxylase de forme non classique (1,6 %) et de forme
classique (0,6 %) et les tumeurs virilisantes (0,2 %) .
Iatrognes Elles sont rechercher systmatiquement
linterrogatoire. Il faut en particulier senqurir de la prise
de mdications eets androgniques comme la consommation de DHEA en postmnopause. En cas de prise de
pilule stroprogestative, il ne faut pas conclure trop htivement la responsabilit du progestatif contenu dans
lassociation, mme sil a un eet andrognique quand il est
utilis isolment. De nombreux mdicaments peuvent tre
 DHEA dhydropiandrostrone SHBG sex hormone-binding globulin

Coll. D. Bessis

Fig. 75.6 Association de cheveux terminaux pais et pigments et


de cheveux intermdiaires plus ns et plus clairs au cours dune alopcie
andrognique fminine

Fig. 75.7 Alopcie de type andrognique fminine : atteinte de la partie


mdiane du scalp et respect dune bande frontale antrieure et des rgions
temporales
responsables dune hyperandrognie iatrogne, en dehors
des andrognes eux-mmes :
progestatifs androgniques : lynestrenol, northistrone, lvonorgestrel ;
anticomitiaux : phnytone, phnobarbital et valproate,
ce dernier pouvant induire un syndrome des ovaires
polymicrokystiques ;
phnothiazines : les hirsutismes semblent toutefois
plus frquents en cas de pathologie psychiatrique chronique quil y ait ou non usage de phnothiazines .
Organiques Les tiologies organiques dhyperandrognies peuvent schmatiquement se subdiviser en fonction
de la prsence ou non de signes associs (tableau 75.1). Trois
aections organiques peuvent tre responsables de signes
dhyperandrognie : le syndrome de Cushing, lacromgalie
et lhyperprolactinmie. Lhypothyrodie peut occasionnellement tre responsable dhirsutisme par diminution de la
SHBG plasmatique.
Hyperandrognies avec signes associs Le syndrome de
Cushing entrane typiquement une prise de poids faciotronculaire, un visage rythrosique et lunaire, un comblement adipeux des creux sus-claviculaires et de la rgion
cervicodorsale en bosse de bison , des vergetures larges,

75-6 Hormones sexuelles


Tableau 75.1

tiologies des hyperandrognies

Iatrognes

Andrognes
Dhydropiandrostrone (DHEA)
Progestatifs androgniques
Antipileptiques (phnytone,
phnobarbital, valproate)
Phnothiazines

Organiques avec signes Syndrome de Cushing


associs
Acromgalie
Hyperprolactinmie
Hypothyrodie

Coll. D. Bessis

Organiques sans signes Tumeur virilisante ovarienne


associs
Tumeur virilisante surrnalienne
(hyperandrognie pure) Bloc en 21-hydroxylase
Bloc en 11-bta-hydroxylase
Bloc en 3-bta-hydroxy-strodedshydrognase
Syndrome de rsistance aux
glucocorticodes

Fig. 75.8 Acn papuleuse, pustuleuse et nodulaire diuse avec atteinte


des paules et de la rgion dorsolombaire au cours dune hyperandrognie
masculine secondaire une hyperplasie surrnalienne
pourpres et horizontales, une fragilit cutane vasculaire
avec ecchymoses faciles, une hypertension artrielle et parfois un diabte. Chez la femme, il nest pas rare que les
manifestations dhyperandrognie soient le motif initial
de la consultation.
Lacromgalie se caractrise par une dysmorphie lentement
volutive du visage et des extrmits (mains, pieds) lie
une hypertrophie osseuse et cartilagineuse. Lpaississement cutan et une hypersborrhe constituent les principaux signes cutans de cette aection. Une symptomatologie dhyperandrognie peut rvler cette aection chez la
femme.
Lhyperprolactinmie est beaucoup moins rare que les deux
aections prcdentes. Elle entrane une galactorrhe et
des troubles des cycles. Les manifestations dhyperandrognie sont rarement au premier plan ou occasionnellement le
motif initial de consultation. Lhyperprolactinmie stimule
la production dandrognes surrnaliens et le traitement
des prolactinomes aboutit une diminution du taux dandrognes surrnaliens ,.
Hyperandrognies isoles ( pures ) En prsence de signes
cliniques isols dhyperandrognie, il est particulirement
important den prciser le mode volutif.
Devant une symptomatologie dhyperandrognie isole et
rapidement volutive, comme un hirsutisme rcent, mme
sil est modr, une tiologie organique dhyperandrognie doit tre envisage, en particulier une tumeur virilisante ovarienne ou surrnalienne . Dans le cas de tumeurs surrnaliennes, lhyperandrognie peut sassocier
 DHEA dhydropiandrostrone

Fonctionnelles (ou
mtaboliques )

Syndrome des ovaires polymicrokystiques


(hyperandrognie ovarienne fonctionnelle)
Hyperandrognie surrnalienne
fonctionnelle
Hyperthcose ovarienne

Idiopathiques

Hirsutisme idiopathique
Alopcie androgno-gntique fminine
isole
Acn isole

Grossesse

Kystes lutiniques
Lutome
Tumeurs solides ovariennes ou
surrnaliennes
Dcit en aromatase placentaire
(exceptionnel)

des signes de syndrome de Cushing ou dhyperminralocorticisme comme lhypertension artrielle et lhypokalimie. Le dveloppement rapide dune alopcie andrognique, plus vocatrice si, comme dans la forme masculine,
elle intresse les golfes frontaux, ou sassocie dautres
signes de virilisation (hypertrophie clitoridienne, hypertrophie musculaire, masculinisation de la voix, modications de la libido), ou un syndrome de dfminisation (amnorrhe avec involution mammaire) est galement vocateur ,. Les tumeurs ovariennes virilisantes de ladulte
sont gnralement trs petites et dicilement dcelables
par les examens morphologiques ,. Citons larrhnoblastome (ou tumeur cellules de Sertoli-Leydig) chez la femme
jeune et les tumeurs hilaires cellules de Leydig, plus frquentes en post-mnopause . Les tumeurs virilisantes surrnaliennes sont gnralement des cortico-surrnalomes
malins volumineux, de croissance rapide, bien visibles au
scanner, voire parfois palpables .
Devant une symptomatologie dhyperandrognie isole et

Hyperandrognies fminines
chronique, voluant ou constate ladolescence, le dpistage dun bloc enzymatique en 21 hydroxylase (g. 75.1) dans
sa forme de rvlation tardive ( forme non classique )
est ncessaire. Des antcdents de pubert prcoce isosexuelle, de prmature pubarche, de pilosit ou dacn dapparition prcoce (avant les premires rgles, voire avant
9 ans), et la notion de grande taille dans lenfance (prcocit de la pousse de croissance parapubertaire) et de petite
taille lge adulte, par rapport dautres membres de la
famille, peuvent tre prsents. Parfois il existe un antcdent familial de mort en priode nonatale par dshydratation (syndrome de perte de sel), dambigut sexuelle, ou
de bloc en 21-hydroxylase dj diagnostiqu. Ce dernier
sexprime souvent comme une hyperandrognie isole de
ladolescence, ou peut tre quasi asymptomatique (forme
cryptique) .
Lacn peut amener dceler des blocs en 21-hydroxylase
de forme non classique galement dans le sexe masculin,
et peut bncier dun traitement de freinage surrnalien
par glucocorticodes faibles doses .
Lappellation de formes non classiques oppose ces
formes diagnostiques ladolescence ou lge adulte
aux formes pdiatriques dites classiques , rparties en
formes virilisantes simples et formes virilisantes avec
perte de sel . Ces formes classiques sont exprimes prcocement par la virilisation des ftus fminins, avec la
naissance un possible syndrome de perte de sel dans les
deux sexes. Le diagnostic de bloc en 21-hydroxylase dbouche sur une dmarche spcialise de prvention lors
de la mise en route dune grossesse. La transmission se
fait sur un mode autosomique rcessif. En cas de forme
non classique, la patiente peut tre homozygote (mme
mutation sur les deux allles) pour une mutation non svre sans risque de virilisation ftale ou de syndrome
de perte de sel pour la descendance. Elle peut galement
tre double htrozygote composite, et tre porteuse dune
mutation non svre et dune mutation svre. Dans le cas
dun conjoint porteur htrozygote asymptomatique dune
mutation svre, il existe un risque de virilisation ftale
et/ou de syndrome de perte de sel pour la descendance. Ce
cas de gure, rare mais possible, souligne lintrt du dpistage des blocs en 21-hydroxylase de rvlation tardive chez
les patientes qui envisagent une grossesse et, dans ce cas,
lintrt dune recherche de portage htrozygote chez le
conjoint . Le traitement par dexamthasone pendant la
grossesse pourra permettre alors dviter ou de rduire les
virilisations ftales.
Le bloc en 11 bta-hydroxylase est responsable dune hyperandrognie, dun hyperminralocorticisme avec hypertension artrielle et hypokalimie , et dune lvation du taux
de compos S plasmatique postsynacthne. Cependant
lexistence de formes de rvlation tardive chez ladulte parat exceptionnelle et ne justie pas sa recherche systmatique. Le bloc en 3 bta-hydroxy-strode-dshydrognase
de rvlation tardive chez ladulte, auquel on attribuait autrefois les lvations non expliques de sulfate de DHEA,
est actuellement considr comme quasi inexistant .
Le syndrome de rsistance aux glucocorticodes est li une

mutation inactivatrice du rcepteur aux glucocorticodes ,


entranant une insensibilit partielle au cortisol. Le tableau
biologique hormonal est dicile direncier dune maladie de Cushing, mais il nexiste aucun signe clinique dhypercortisolisme.
Fonctionnelles (ou mtaboliques ) Ce sont les tiologies les plus frquentes, envisager aprs avoir limin
les tiologies organiques ou iatrognes.
Syndrome des ovaires polymicrokystiques Le SOPMK est
actuellement dni par les critres du consensus de Rotterdam : chez des patientes pour lesquelles une cause
organique dhyperandrognie (Cushing, acromgalie, adnome prolactine, bloc en 21-hydroxylase) a t limine,
la prsence dau moins deux des trois critres suivants est
ncessaire :
hyperandrognie clinique et/ou biologique tablie par
le dosage de testostrone ou du rapport testostrone/
SHBG (sex hormone binding globulin) ;
troubles des cycles (moins de 8 cycles par an) ;
aspect polymicrokystique des ovaires lchographie
pelvienne, avec soit la prsence de 12 follicules de
moins de 10 mm sur un ovaire, soit un volume ovarien
(calcul par la formule : longueur largeur paisseur
0,5) suprieur 10 ml.
Le SOPMK est trs frquent et toucherait entre 6 10 %
des femmes en ge de procrer. Il est classiquement responsable dune spaniomnorrhe souvent primaire, dune
hyperandrognie clinique dvolution lente et souvent associe un excs pondral. Il existe frquemment un antcdent personnel et familial de pathologie mtabolique avec
un syndrome mtabolique dinsulinorsistance et un possible acanthosis nigricans. Ce dernier nest pas spcique de
linsulinorsistance du SOPMK et peut galement tre observ en cas dacromgalie ou de syndrome de Cushing. Le
syndrome mtabolique du SOPMK est dni par le consensus de Rotterdam par la prsence de trois des cinq critres
suivants :
tour de taille suprieur 88 cm ;
taux de triglycrides plasmatiques suprieur ou gal
1,5 g/l ;
taux plasmatique de cholestrol-HDL infrieur 0,5 g/l ;
pression sanguine artrielle systolique suprieure ou
gale 130 mmHg ou pression sanguine artrielle diatolique suprieure ou gale 85 mmHg ;
glycmie jeun de 1,1 1,26 g/l (ce qui correspond la
dnition de l hyperglycmie jeun ) ou glycmie
2 h aprs charge en glucose (75 g) de 1,4 1,99 g/l (des
valeurs suprieures dnissant un diabte).
Le syndrome mtabolique est prendre en charge sur le
plan thrapeutique, pour prvenir les ventuelles complications vasculaires et traiter le SOPMK lui-mme. En eet,
lhyperandrognie samliore avec la rduction de lexcs de
poids et la correction de linsulinorsistance ,.
Hyperandrognie surrnalienne fonctionnelle Elle se dnit
par une lvation modre de la concentration plasmatique
de sulfate de DHEA, isole ou associe au SOPMK, et gnralement aux mmes facteurs mtaboliques , avec en
particulier une augmentation de la masse grasse . Elle

 DHEA dhydropiandrostrone SHBG sex hormone-binding globulin SOPMK syndrome des ovaires polymicrokystiques

75-7

75-8 Hormones sexuelles


bncie de mesures thrapeutiques identiques celles prconises au cours du SOPMK.
Hyperthcose ovarienne Elle sobserve avec prdilection
en post-mnopause et se distingue du SOPMK par une
scrtion importante pseudotumorale dandrognes, une
insulinorsistance marque et un aspect anatomopathologique particulier marqu par la prsence dilts de cellules thcales lutinises dans le stroma ovarien. Cet aspect anatomopathologique soppose au SOPMK o il existe
une hyperplasie thcale dans les follicules ovariens. Des
images histologiques dhyperthcose peuvent cependant
tre observes dans certains SOPMK faisant considrer
lhyperthcose ovarienne comme une variante svre du
SOPMK . Le diagnostic dhyperthcose nest le plus souvent tabli formellement que par lexamen anatomopathologique des ovaires aprs exrse chez une patiente mnopause prsentant une hyperandrognie ayant fait suspecter une tumeur ovarienne.
Dmarche diagnostique
Linterrogatoire doit liminer les causes iatrognes possibles. La dmarche est ensuite clinique, axe sur la prsence ventuelle de signes associs et le mode volutif des
symptmes (g. 75.9) :
les signes associs sont les seuls qui pourront orienter vers des aections organiques responsables dhyperandrognie, mais non dcelables par le dosage des
andrognes plasmatiques : syndrome de Cushing, acromgalie, hyperprolactinmie ;
le mode volutif : le caractre rcent ou rcemment volutif dun hirsutisme sera souvent le seul argument permettant dvoquer une tumeur virilisante.
En cas de signes dhyperandrognie peu volutifs, sans
autre symptme associ, lexistence de troubles des cycles
menstruels ou lassociation de plusieurs signes dermatologiques dhyperandrognie entre eux (par exemple hirsutisme associ une acn ou une alopcie de type andrognique) justie une recherche hormonale dhyperandrognie.
Sil nexiste quun symptme isol dhyperandrognie (hirsutisme ou alopcie ou acn) sans volutivit rcente, la ncessit dun bilan est plus discutable. Toutefois, 50 75 %
des patientes prsentant un hirsutisme isol auraient une
hyperandrognie . Lalopcie de type andrognogntique
fminine sassocie une hyperandrognie dans 40 % des
cas, mais ce pourcentage diminue 15 % si on ne considre
que lalopcie isole, en excluant les cas o il existe un hirsutisme ou des irrgularits des cycles menstruels ,. Lacn
isole dans le sexe fminin pourrait tre lie une hyperandrognie dans 52 86 % des cas . Le bilan est justi sil
existe un dsir de grossesse, des antcdents vocateurs de
bloc en 21-hydroxylase, ou si le symptme dhyperandrognie a des caractristiques particulires : dicults pour prciser lvolution, hirsutisme posant problme la patiente
et justiant une valuation pour dterminer le meilleur
traitement, alopcie intressant les golfes frontaux chez
une femme, acn rebelle ou ayant des caractristiques plus
vocatrices dacn dhyperandrognie.

Bilan paraclinique
Le syndrome de Cushing se dpiste sur le plan hormonal
par un test la dexamthasone (Dectancyl) : dosage de
cortisol plasmatique 8 h du matin aprs prise la veille
24 h de 1 mg de Dectancyl per os (2 comprims 0,5 mg).
Chez un sujet non atteint, le cortisol est frein et ne dpasse pas 1,8 g/dl . Dans le cas contraire, la poursuite
des investigations simpose.
Lacromgalie se dpiste par un dosage plasmatique dIGF-1
et de GH. En cas dlvation de ces valeurs, un test de freinage de la GH par hyperglycmie provoque per os devra
tre eectu. Chez le sujet non atteint, la GH sabaisse en
dessous de 0,3 ng/ml au cours de lpreuve dhyperglycmie .
Lhyperprolactinmie est diagnostique par un dosage srique de prolactine, de prfrence sur une srie de 3 prlvements 15 minutes dintervalle, partir de 10 heures
du matin, ces prcautions visant rduire les risques de
fausse hyperprolactinmie par eet de stress sur le premier
prlvement ou par leet dun horaire trop prcoce (la prolactinmie slve physiologiquement en n de nuit). Une
prolactinmie suprieure la normale (donc suprieure
20 ng/ml, avec de nombreuses techniques de dosage)
impose un bilan tiologique domin par linterrogatoire,
lexamen clinique et lIRM hypophysaire.
Une tumeur virilisante est dpiste face une importante
augmentation des taux sriques de testostrone (tumeur
ovarienne ou surrnalienne) et de sulfate de DHEA (tumeur surrnalienne). Chez une femme adulte, non mnopause et ne prenant aucune mdication interfrant avec
les rsultats (en particulier pas de contraception stroprogestative), une tumeur virilisante ovarienne ou surrnalienne est vraisemblable pour un taux de testostrone
plasmatique suprieur 2,5 ng/ml et possible pour des
valeurs suprieures 1,5 ng/ml. Une tumeur virilisante surrnalienne doit tre recherche si le taux srique de sulfate
de DHEA est suprieur 600 g/dl. Ces concentrations plasmatiques leves de testostrone et/ou de sulfate de DHEA
sont cependant absentes dans 10 % 20 % des tumeurs
virilisantes surrnaliennes ou ovariennes ,. La rptition des dosages hormonaux devant un hirsutisme volutif
(caractre uctuant de la scrtion hormonale) et la recherche du caractre freinable des concentrations dandrognes par un test la dexamthasone dans le cadre dun hirsutisme rcent et/ou rcemment volutif est souhaitable.
Selon Kaltsas et al. , en cas de tumeur virilisante, la testostrone ne diminue pas de plus de 40 % au cours du test
la dexamthasone (2 mg), ce critre ayant 100 % de sensibilit et 88 % de spcicit. Toutefois, quelques observations
ont montr que ce critre pouvait tre pris en dfaut, certaines tumeurs stant avres freinables par la dexamthasone ,,. Des manifestations cliniques et des dosages
hormonaux vocateurs de tumeur virilisante conduisent
la ralisation dune chographie pelvienne avec choDoppler couleur par voie endovaginale et dun scanner surrnalien (cest cet examen scanner qui est eectu en premier si le taux srique de sulfate de DHEA est trs lev). En
cas de bilan radiologique ovarien et surrnalien non contri-

 DHEA dhydropiandrostrone IRM imagerie par rsonance magntique SOPMK syndrome des ovaires polymicrokystiques

Hyperandrognies fminines

HIRSUTISME
Non volutif

Peu volutif

ou

+ Acn
+ Alopcie

Tumeur virilisante
Rcent +/- volutif

Testostrone
Ex. radiologiques+/-cath.

SOPMK

Trt

Isol

75-9

(critres de Rotterdam :
clinique, bio, cho)

Testostrone
DHEA-sulfate
17-OH-progestrone
(4e jour du cycle)
+TSH
+ Ferritine

+ Prise de poids
facio-tronculaire
ou HTA ou vergetures

+ Cortisol plasmatique/
dexamthasone 1 mg

+ Troubles des cycles


ou galactorrhe
ou dsir de grossesse

+ Prolactine
+ TSH

Bloc 21-hydroxylase
17-OH-prog > 2 ng/ml :
Faire test synacthne
puis gntique CYP21

Hyperandrognie surrnalienne
fonctionnelle
DHEA-sulfate modrment augment,
et pas dautre anomalie

Suspicion de syndrome de Cushing


Cortisol post-dexamthasone > 1,8 g/dl
Poursuivre explorations

Hyperprolactinmie
Interrogatoire (mdicaments),
IRM hypophyse

Hypothyrodie
TSH leve

+ IGF-1

Examen clinique normal

Suspicion dacromgalie
IGF-1 lev
Poursuivre explorations

Hirsutisme idiopathique
Bilan normal
Fig. 75.9

Coll. Pr Ph. Caron, Toulouse

+ Modifications
des extrmits
ou sueurs

Dmarche diagnostique clinico-biologique en cas dhirsutisme

butif, il est lgitime de sorienter chez une adulte vers une


tumeur virilisante de sige ovarien, les tumeurs virilisantes
surrnaliennes tant aisment visualises puisque gnralement volumineuses. Chez une femme mnopause, la mise
en vidence dune hypertestostronmie de type tumoral
dbouche sur une intervention dovariectomie bilatrale
et dhystrectomie en raison du risque de cancer de lendomtre in situ associ, du fait de limprgnation strodienne.
Chez une femme non mnopause, on peut proposer un
cathtrisme veineux slectif la recherche de lorigine de
la scrtion (avec de possibles dicults techniques pour
cathtriser la veine ovarienne droite). Des explorations
peropratoires comme une chographie des ovaires avec
cho-Doppler couleur, un dosage hormonal partir de prlvements sanguins eectus directement dans les veines
ovariennes, peuvent tre indiqus .
 DHEA dhydropiandrostrone SOPMK syndrome des ovaires polymicrokystiques

Autres cas de manifestations dhyperandrognie


Sil sagit dune patiente non mnopause, la rgle est de
raliser le bilan hormonal vers le quatrime jour dun cycle
menstruel spontan, ou aprs menstruations dclenches
par administration pendant 10 jours de progestrone, sans
prise de mdication pouvant interfrer avec les rsultats et
en particulier sans prise de pilule stroprogestative depuis
au moins deux cycles, ou de corticodes. Lessentiel du bilan est reprsent par les dosages sriques de testostrone
(utile dans toute hyperandrognie), de sulfate de DHEA
(origine surrnalienne) et de 17-hydroxy-progestrone (dpistage du bloc en 21-hydroxylase).
Le bloc en 21-hydroxylase est dpist par un dosage de 17hydroxy-progestrone le matin 8 heures vers le quatrime
jour dun cycle. Un taux suprieur 2 ng/ml justie la ralisation dun test au Synacthne immdiat (250 g IM ou IV)

75-10

Hormones sexuelles
avec valuation de la 17-hydroxy-progestrone une heure
aprs administration du Synacthne et si possible du 21dsoxy-cortisol postsynacthne, paramtre le plus able .
En cas de rsultat de 17-hydroxy-progestrone postsynacthne suprieur 10 ng/ml et/ou de 21-dsoxy-cortisol
postsynacthne suprieur 4 ng/ml, il existe vraisemblablement une forme homozygote ou double htrozygote composite de bloc en 21-hydroxylase. Une analyse gntique
du gne CYP21 est alors indique. noter quun taux de
21-dsoxy-cortisol postsynacthne suprieur 0,5 ng/ml
sert de critre de dpistage dune forme simple htrozygote de bloc en 21-hydroxylase, conrmer par lanalyse
gntique.
Le diagnostic de SOPMK peut tre port sur des critres
cliniques et/ou chographiques. Sur le plan biologique, la
testostrone est modrment leve ou normale, mais avec
un rapport testostrone/SHBG (sex hormone binding globulin) lev. En principe, il existe galement une lvation de
la delta-4-androstne-dione et du rapport LH/FSH, mais
ces anomalies ne font pas partie des critres de diagnostic. On peut galement mettre en vidence un syndrome
mtabolique.
Lhyperandrognie surrnalienne fonctionnelle associe
au SOPMK ou isole correspond une lvation modre
des andrognes plasmatiques comprenant (ou se limitant
) une lvation de la concentration plasmatique du sulfate
de DHEA (spciquement surrnalien), sans autre anomalie.
Lhyperthcose ovarienne ralise un tableau dhypertestostronmie svre, avec des taux de testostrone proches
des taux tumoraux et un tat dinsulinorsistance svre.
Au cours des symptomatologies cliniques dhyperandrognie idiopathique, les paramtres hormonaux dcrits
jusque-l sont normaux. Cependant, on peut mettre en
vidence une diminution de la SHBG ou un tat dhyperinsulinisme dans lhirsutisme idiopathique, dans lalopcie
andrognique, ou dans lacn tardive, cest--dire certains
des lments du SOPMK. Ces donnes sont en faveur dun
certain continuum entre SOPMK mineur et manifestations
cutanes pures dhyperandrognie considres comme idiopathiques. Le dosage du 3-alpha-androstane-diol, mtabolite de la DHT, a t propos dans les hirsutismes idiopathiques. Souvent lev et tmoignant alors de lhyperutilisation cutane des andrognes, il na cependant pas dintrt
pratique, puisque son origine nest pas exclusivement cutane et quil ne permet pas de prvoir les rsultats dun
ventuel traitement ,.

Cas particuliers dhyperandrognie


En priode dinstallation de la mnopause
Lhyperandrognie peut tre lie au fait que la production
des andrognes ovariens et surrnaliens ne diminue pas
aussi brutalement que celle des strognes ovariens. Cependant, une hyperandrognie organique acquise doit tre
recherche, en particulier une tumeur virilisante et un syndrome de Cushing. Linterprtation des taux plasmatiques
dandrognes circulants doit tenir compte du fait que les

valeurs normales diminuent avec lge : par exemple, une


testostrone plasmatique suprieure 1 ng/ml en postmnopause est suspecte de tumeur virilisante, mme si elle
correspond plus souvent une hyperthcose ovarienne .
En cas de prise dune contraception stroprogestative
Sil apparat une hyperandrognie clinique, il ne faut pas
conclure htivement la responsabilit du progestatif pris
en association aux strognes . Lidal est dinterrompre
la contraception stroprogestative pour raliser lvaluation biologique hormonale dans des conditions basales,
plus aisment interprtables. Sinon, il faut exiger dutiliser des mthodes de dosage spciques, ne donnant pas
de ractions croises signicatives avec les strodes prsents dans la pilule stroprogestative, et obtenir des valeurs basses dandrognes avec la prise dstroprogestatifs (qui diminuent normalement la production ovarienne
dandrognes) et/ou des valeurs freinables par dexamthasone avant dliminer la possibilit dune cause organique
acquise. Les valeurs de 17-hydroxy-progestrone et de 21dsoxy-cortisol aprs test au Synacthne permettent le cas
chant de diagnostiquer un bloc en 21-hydroxylase.
Au cours de la grossesse
La testostrone plasmatique augmente physiologiquement
de 1,5 3 fois pendant la grossesse avec une lvation
concomitante de la SHBG. Ainsi un taux de testostrone
circulante 2 ng/ml est considr comme normal . En cas
de valeurs suprieures aux normes de la grossesse et de
dveloppement de signes cliniques dhyperandrognie, la
ralisation dune chographie abdomino-pelvienne est ncessaire an de mettre en vidence des lsions organiques
spciques la grossesse :
kystes lutiniques (hyperreactio luteinalis) responsables
de lsions polykystiques bilatrales des ovaires secondaires une stimulation par hCG et devant faire rechercher une grossesse gmellaire ou molaire ;
lutome, lsion de type solide, souvent bilatrale ;
tumeur solide unilatrale ovarienne ou tumeur surrnalienne, cette dernire tant le plus souvent volumineuse ;
dcit en aromatase placentaire, exceptionnel, voquer en labsence danomalie ovarienne et surrnalienne .
En dehors des kystes lutiniques, toutes les autres causes
cites entranent un risque de virilisation ftale.
Chez lenfant
La principale cause organique est reprsente par le bloc en
21-hydroxylase. La forme non classique peut se manifester
par une acn prcoce, un hirsutisme, et sassocie frquemment une pubert prcoce isosexuelle vraie marque par
un ge osseux avanc, un dveloppement mammaire associ, un utrus en dbut de pubert et une scrtion de
gonadotrophines majore. La pubert prcoce isosexuelle
est direncier de la fausse pubert prcoce des formes
classiques par activation de la scrtion dandrognes surrnaliens. Les trs rares syndromes de Cushing de lenfant

 DHEA dhydropiandrostrone DHT dihydrotestostrone SHBG sex hormone-binding globulin SOPMK syndrome des ovaires polymicrokystiques

Cas particuliers dhyperandrognie


sont assez caractristiques puisquils entranent une cassure de la courbe de croissance avec une prise de poids. Les
trs rares tumeurs virilisantes ( suspecter devant des taux
de testostrone > 1,5 ng/dl) sont souvent susamment volumineuses pour tre dtectes par lchographie. Parmi les
autres causes, le SOPMK sinstalle souvent ladolescence,
surtout en cas de surpoids (parfois aprs une pubert prcoce). Il pourrait en tre de mme de lhyperandrognie
surrnalienne fonctionnelle .
Il existe des causes spciques de symptmes dhyperandrognie chez lenfant, comme les prmatures pubarches idiopathiques, avec apparition dune pilosit pubienne et dune
acn, chez une lle ge de moins de 8 ans, avec taux normaux dandrognes et de 17-hydroxy-progestrone, sans
avance signicative de lge osseux ni de dveloppement
mammaire, et prsence dun utrus impubre lchographie. Ces prmatures pubarches idiopathiques sobservent
plus souvent dans le pourtour mditerranen. On a dcrit la squence retard de croissance intra-utrin prmature pubarche idiopathique dans lenfance SOPMK
de ladolescence . Plus rcemment, il a t montr quune
hyperandrognie surrnalienne fonctionnelle, au lieu du
SOPMK, pourrait tre le devenir de la squence retard de
croissance intra-utrin prmature pubarche , ce qui
conrme lexistence de mcanismes communs entre hyperandrognie surrnalienne fonctionnelle et SOPMK, ces
deux entits tant souvent associes. Le syndrome de Turner, avec un syndrome dysmorphique permettant le diagnostic ds lenfance, sassocie souvent une hypertrichose
du dos, indpendante des andrognes, direncier dune
hyperandrognie. Cette dernire, si elle survient dans le
cadre dun syndrome de Turner, doit conduire raliser une
recherche de prsence du gne SRY par PCR, la prsence
de SRY traduisant lexistence de tissu testiculaire mconnu
et dun risque de gonadoblastome. Lexceptionnel dcit
en aromatase entrane un dcit de la conversion des
andrognes en strognes, avec dans le sexe fminin une
virilisation ftale, une hyperandrognie nonatale puis rapparaissant partir de ladolescence, avec alors absence
de dveloppement mammaire et de gros ovaires proches
de ceux dun SOPMK, des anomalies hormonales : testostrone trs leve, stradiol trs bas, LH et FSH leves.
Traitement
Il repose sur un traitement tiologique spcique dans les
causes organiques acquises : syndrome de Cushing, acromgalie, hyperprolactinmie, tumeur virilisante ovarienne ou
surrnalienne.
Dans le bloc en 21-hydroxylase de forme non classique
chez la femme adulte, le traitement est spcialis en cas
dinfertilit, comme en cas de grossesse chez une patiente
prsentant un risque de virilisation dun ftus fminin.
En dehors de ces cas, on prconise classiquement un traitement de freinage glucocorticode par hydrocortisone (10
20 mg/jour) ou dexamthasone (0,25 0,5 mg le soir),
de manire normaliser les concentrations de testostrone et de delta-4-androstne-dione . La progestrone
(co-scrte avec la 17-hydroxy-progestrone) doit gale-

ment tre normale en phase folliculaire pour permettre la


fertilit fminine.
Le traitement des autres causes dhyperandrognie, en dehors dun dsir de grossesse, repose le plus souvent sur
lutilisation de lactate de cyprotrone en association
des strognes, soit une pilule stroprogestative, soit de
lstradiol oral, ou percutan en cas dhyperlipidmie ,.
Lactate de cyprotrone est un progestatif eet antiandrogne et eet antigonadotrope, inhibant la scrtion
des gonadotrophines et donc la production des strognes
par les ovaires, ce qui justie chez la femme non mnopause de lassocier aux strognes. Les autres progestatifs
eet antiandrogne actuellement disponibles sur le march sont :
le dienogest (associ lstradiol oral dans un traitement substitutif de la mnopause : Climodine) ; ce
jour, des prsentations comprenant du dienogest destines la contraception orale sont dj disponibles
dans plusieurs pays europens (association lthinylstradiol : Valette ; ou association originale au valrate
dstradiol : Qlaira) ;
la drospirnone, molcule originale apparente aux spironolactones, associe lthinyl-stradiol dans des pilules stroprogestatives (Jasmine, et plus rcemment
Jasminelle) qui a quelques eets antiacniques .
Une prise en charge dventuelles anomalies mtaboliques
est galement indique : dittique, biguanides en cas de
diabte ou dintolrance au glucose, etc. Dautres traitements peuvent tre proposs en cas de contre-indication
(hpatique ou autre) lactate de cyprotrone ou aux stroprogestatifs, comme les spironolactones prescrites en
France hors AMM dans le cas des hyperandrognies.
En cas de dsir de grossesse, les seuls mdicaments utilisables pouvant avoir un eet sur les signes dhyperandrognie sont, en dehors de la correction des problmes mtaboliques, les traitements de freinage glucocorticode,
interrompre (sauf cas particulier de bloc en 21-hydroxylase
avec risque de virilisation ftale) durant les trois derniers
mois de grossesse, pour ne pas freiner laxe corticotrope
maternel avant laccouchement, et pour viter tout risque
de freinage (observ surtout avec la dexamthasone) de la
scrtion de cortisol par les surrnales ftales. Leur ecacit reste modeste et leur indication, en dehors des blocs
en 21-hydroxylase, reste controverse puisquils peuvent
(surtout la dexamthasone) majorer linsulinorsistance.
En cas de manifestations cutanes dhyperandrognie idiopathiques, lactate de cyprotrone en association aux strognes peut tre propos dans lhirsutisme ou dans lacn
(N. B. : en France lAMM de lactate de cyprotrone nest
que dans le cas de lhirsutisme, pas celui de lacn). Les
traitements locaux comme lpilation lectrique, le laser
pilatoire, la dcoloration pilaire ne doivent pas tre ngligs. Dans le cas de lalopcie androgno-gntique de
la femme, lecacit des antiandrognes est souvent modeste . Il existe un eet favorable des strognes des
doses pharmacologiques . En pratique, on peut proposer,
en labsence de contre-indication, un traitement par actate de cyprotrone et thinyl-stradiol, mais il faut re-

 AMM autorisation de mise sur le march PCR polymerase chain reaction SOPMK syndrome des ovaires polymicrokystiques

75-11

Hormones sexuelles

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

75-12

Fig. 75.10

Melasma : hyperpigmentation bruntre de la joue

chercher les facteurs aggravants de lalopcie que peuvent


tre lhypothyrodie et les carences en fer, et ne pas ngliger lapport de traitements adjuvants par oligolments et
traitement local, en particulier par le minoxidil dans les cas
rpondeurs .

Alopcie andrognogntique masculine


Lalopcie androgntique masculine dpend dun double
mcanisme andrognique (physiologique) et gntique, certainement polygnique. Cest une miniaturisation continue des cheveux sensibles situs dans les aires frontales
et le vertex. Certains considrent une alopcie masculine
relativement prcoce comme un quivalent masculin du
SOPMK dans certaines formes familiales de SOPMK . Le
traitement par inhibiteur de la 5-alpha-rductase de type 2,
le nastride, 1 mg/j (Propecia) permet un certain degr decacit sans eet secondaire patent au niveau de
la fertilit masculine, conrmant le rle dterminant des
andrognes dans cette aection .

Fig. 75.11 Tlangiectasies nvodes unilatrales : multiples


tlangiectasies punctiformes ou chevelues, parfois cernes dun halo
anmique, localises homolatralement sur le cou, le thorax et lpaule
nopause et la prise dun traitement hormonal substitutif
rduirait ce risque. La DHEA, androgne faible, propose
maintenant parfois en post-mnopause comme traitement
du vieillissement, se transforme partiellement en testostrone et en stradiol, et exerce des eets favorables
galement sur la production de sbum et lpaisseur cutane . Cependant, forte dose, elle peut tre responsable
dacn.

Peau et contraception orale


Les contraceptifs oraux, comme la survenue dune grossesse, peuvent entraner chez certaines patientes lapparition dune pigmentation particulire du visage, le melasma,
terme prfr celui de chloasma. Il sagit dune hyperpigmentation bruntre faciale touchant avec prdilection les
joues, le front et les tempes (g. 75.10). Il existe trois prsentations cliniques selon la topographie : melasma centrofacial, le plus frquent, melasma malaire, melasma mandibulaire . Le mcanisme physiopathologique reste mal
connu, mme si lon admet un rle des strognes dans
lhyperpigmentation par stimulation de lactivit tyrosinase des cellules mlanocytaires. Dautres facteurs inter-

La mnopause sassocie une atrophie cutane, avec rduction et modication qualitative du collagne cutan,
et une scheresse cutane, avec diminution de la scrtion de sbum . Lapparition des rides en post-mnopause
chez la femme parat plus rapide que dans le sexe masculin. Dans tous ces eets, il faut faire la part du rle du
vieillissement et de celui de la diminution des hormones
sexuelles. La rduction du collagne et de lpaisseur cutane est amliore par le traitement substitutif par stradiol. La rduction de la scrtion sbace est galement
amliore par le traitement substitutif, vraisemblablement
par lintermdiaire dun eet du traitement progestatif associ aux strognes . Le risque dapparition de rides
augmente avec le nombre dannes coules depuis la m DHEA dhydropiandrostrone SOPMK syndrome des ovaires polymicrokystiques

Coll. D. Bessis

Peau et mnopause

Fig. 75.12 Dermatite auto-immune la progestrone : ruption


maculeuse et papuleuse du cou et du thorax

Rfrences
viennent avec au premier plan lexposition solaire. Il existe
des melasmas idiopathiques, en dehors de la prise de contraceptifs oraux, et mme des melasmas masculins. En dehors
de la prescription dun traitement local dpigmentant, il est
logique de conseiller linterruption des stroprogestatifs,
si elle est possible, et une contraception par des progestatifs seuls ou de type mcanique.
Dautres manifestations dermatologiques sont favorises
par les strognes et les contraceptifs stroprogestatifs
parmi lesquelles on peut citer les tlangiectasies nvodes
unilatrales (g. 75.11) et lrythme noueux .

Pathologies cutanes et strodes sexuels


fminins
Lutilisation des strognes en cas de mlanome malin
a t un sujet controvers , mais actuellement lantcdent de mlanome nest plus retenu comme une contreindication aux stroprogestatifs ou un traitement substitutif de la mnopause. Plusieurs aections dysimmuni-

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taires, et en particulier le lupus rythmateux dissmin,


sont aggraves par les strognes, qui restent classiquement contre-indiqus.
La dermatite auto-immune la progestrone et la dermatite auto-immune aux strognes constituent des
entits rares, caractrises par des exanthmes de prsentation variable, souvent prurigineux, qui ont en commun
leur dveloppement en priode prmenstruelle ou pendant
les menstruations (g. 75.12). Une immunit retarde pour
la progestrone ou pour les strognes est incrimine,
parfois mise en vidence par la positivit des intradermoractions avec le strode incrimin. Nanmoins, la dmonstration de lauto-immunisation doit tre rigoureuse : positivit de lIDR plus de 24 heures, absence de positivit
avec des contrles raliss avec lexcipient et dautres strodes prpars dans le mme excipient. Les traitements
reposent sur une inhibition de lovulation par les strognes (uniquement dans la dermatite la progestrone),
et un traitement par danazol ou tamoxifne, voire une ovariectomie bilatrale, dans la dermatite la progestrone et
dans la dermatite aux strognes.

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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Bennet A, Vezzosi D, Caron Ph. Hormones sexuelles. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 4 : Manifestations
dermatologiques des maladies dorganes. Springer-Verlag France, 2011 : 75.1-75.15.

75-15

76

Diabte sucr

Didier Bessis
Classication et prvalence des manifestations
dermatologiques du diabte 76-2
Dermatoses signicativement associes au diabte
76-2
Dermopathie diabtique 76-2
Acanthosis nigricans 76-3
Ncrobiose lipodique 76-4
Sclrose des extrmits avec enraidissement articulaire
(cheiroarthropathie diabtique) 76-5
Papules de Huntley ou paississement granit des doigts
76-5
Sclrdme de Buschke 76-5
Bulloses des diabtiques 76-6
Dermatoses perforantes acquises 76-6
Dermatoses infectieuses lies au diabte 76-6
Infections mycosiques 76-7
Infections bactriennes 76-7

e diabte sucr (DS) touche 4 % de la population gnrale tous ges confondus et 7 % de la population de
sujets gs de plus de 65 ans. Il se dnit par une glycmie
jeun sur sang veineux suprieure 1,26 g/l deux reprises
ou par une glycmie nimporte quel moment de la journe suprieure 2 g/l. En pratique, on ne recourt plus au
test dhyperglycmie orale provoque. La classication du
diabte sucr a t rvise en 1997 et comprend plusieurs
formes.
Type 1 : diabte insulinodpendant par destruction spcique des cellules des lots de Langerhans conduisant une carence en insuline le plus souvent totale. Il
concerne 1 diabtique sur 5 . Il touche principalement
lenfant et ladulte jeune avant 35 ans (incidence maximale entre 10 et 14 ans). Sa prvalence en France est estime 200 000 sujets et son incidence annuelle entre
7,2 7,8 pour 100 000. Chez lenfant ou ladulte jeune,
sa rvlation repose sur des symptmes apparaissant gnralement de faon aigu : polyurie, amaigrissement,
asthnie inhabituelle, douleurs abdominales . Lacidoctose est rvlatrice dans 50 % des cas, tablie par la recherche de prsence dactone dans les urines ou dune
lvation de la ctonmie sur sang capillaire. La mesure
du taux du peptide C (peptide de connexion de la proinsuline) permet une valuation de linsulinoscrtion

 DS diabte sucr IMC index de masse corporelle

Dermatoses dont lassociation au diabte est discutable


76-8
Prurit 76-8
Xanthomes ruptifs 76-8
rythrose faciale 76-8
Granulome annulaire 76-8
Capillarites purpuriques et pigmentaires 76-9
Xanthochromie 76-9
Complications dermatologiques des traitements
insuliniques 76-9
Ractions allergiques 76-9
Ractions lipodystrophiques 76-9
Ractions secondaires lutilisation des pompes insuline
76-10
Rfrences 76-10

rsiduelle. Dans la grande majorit des cas (95 %), la


prsence de marqueurs dauto-immunit anti-cellules
dlot (anticorps anti-insuline, anti-GAD et anti-IA2)
peut tre mise en vidence lors du diagnostic permettant de dnir le diabte de type 1 auto-immun .
Type 2 : il touche en moyenne 80 % des sujets diabtiques, gnralement chez un patient de plus de 40 ans,
en surcharge pondrale (indice de masse corporelle
(IMC)  25) ou obse (IMC  30) . Dans 80 % des
cas, la prsence dune hypertension artrielle et/ou
dune dyslipidmie associe permet darmer lexistence dun syndrome mtabolique. La prsence dune
hrdit familiale de 1 er degr est note dans un tiers
des cas. En prsence dun tableau clinique vocateur, le
dosage de linsulinmie, du peptide C ou la recherche
danticorps anti-GAD ou anti-IA2 nest pas ncessaire.
Lhyperglycmie rsulte dune rduction du captage priphrique du glucose et dune augmentation de la production glucose hpatique, lies une diminution de
linsulinoscrtion et de linsulinosensibilit.
Autres diabtes spciques : pancratiques (pancratite, cancer du pancras, mucoviscidose...), lis aux
endocrinopathies (acromgalie, syndrome de Cushing,
glucagonome...), mdicamenteux ou toxiques, infectieux (rubole congnitale, cytomgalovirus...), gn-

76-2 Diabte sucr


Tableau 76.1 Principales manifestations dermatologiques et prvalence
moyenne au cours du diabte sucr
Dermatoses
Dermopathie diabtique (15-25 %)
signicativement associes Ncrobiose lipodique (1-2 %)
au diabte
Acanthosis nigricans (6-8 %, surtout
DNID)
Sclrose des extrmits avec
enraidissement articulaire (40 %)
Papules de Huntley (75 %)
Sclrdme de Buschke (rare, surtout
DNID)
Dermatose perforante (rare, surtout
DID)
Bullose des diabtiques (rare)
Dermatoses infectieuses
Infections bactriennes
lies au diabte
Infections mycosiques
Infections parasitaires
Dermatoses dont
Xrose cutane (6-40 %)
lassociation au diabte est Prurit sine materia (10 %)
discutable
rythrose faciale (1-25 %)
Xanthochromie (1,5-12 %)
Capillarite purpurique et pigmente
(0,5-20 %, surtout DNID)
Granulome annulaire (0,5-1 %)
Maladie de Dupuytren (2 %)
Vitiligo (0,4 9 %, surtout DID)
Pelade (0,9 2,7 %, surtout DID)
Dermatite herptiforme (rare)
Xanthomes ruptifs (rare)
Syringomes cellules claires (rare)
Complications
ruptions lies aux antidiabtiques
cutanomuqueuses des
oraux
traitements antidiabtiques Ractions cutanes aux insulines
tiques (dfauts de la fonction des cellules des lots
de Langerhans, de laction de linsuline) ou associs
dautres syndromes gntiques (syndrome de Down,
syndrome de Klinfelter...) et dysimmunitaires.
Diabte gestationnel : il est dni comme une intolrance au glucose de svrit variable, apparue ou diagnostique pour la premire fois pendant la grossesse,
quelle que soit son volution dans le post-partum.

Classication et prvalence des manifestations


dermatologiques du diabte
La classication des direntes manifestations dermatologiques du DS doit rester clinique, en labsence de connaissance prcise actuelle de leurs mcanismes physiopathologiques et de leur possible intrication. On distingue 1o les
dermatoses signicativement associes au DS ; 2o les
dermatoses infectieuses lies au DS ; 3o les dermatoses
dont lassociation au DS est discutable ; 4o les complications cutanomuqueuses des traitements antidiabtiques
(tableau 76.1). Le pied diabtique nest pas abord dans ce
chapitre.

Une seule tude prospective europenne rcente permet


destimer la prvalence moyenne des complications cutanes au cours du DS (infectieuses ou non et en dehors du
pied diabtique) 54 % des patients diabtiques insulinodpendants (DID) et 61 % des patients non insulinodpendants (DNID) . La prvalence des dermatoses non infectieuses au cours du DS a t tudie dans une tude prospective franaise rcente et value 56 % des patients DID
contre 70 % des patients DNID .

Dermatoses signicativement associes au


diabte
Dermopathie diabtique
La dermopathie diabtique (DD) constitue la manifestation cutane la plus frquente du DS et touche en moyenne
15 25 % des diabtiques. Elle est plus frquemment observe chez lhomme (sex-ratio de 2/1), g de plus de 50 ans
et sourant dun DS ancien. La prvalence de la dermopathie diabtique augmente en cas de complications microangiopathiques associes . titre dexemple, dans une
srie de 173 patients atteints de DS, la prvalence de la
DD tait estime 52 % en prsence dune complication
microangiopathique et 81 % en prsence de 3 complications microangiopathiques (nphropathie, neuropathie et
rtinopathie) . Cependant, dans cette mme srie, aucune
complication microangiopathique ntait mise en vidence
chez 21 % des patients avec DD. Ltiologie exacte de la DD
reste hypothtique, impliquant une atteinte microcirculatoire ischmique locale et/ou un trouble de la cicatrisation
cutane rvl par un traumatisme minime. La DD dbute
par de petites macules ou papules rouges laissant la place
en quelques jours des macules plus ou moins atrophiques
et dprimes en supercie, brunes, bien dlimites, typiquement rondes et de moins d1 cm de diamtre (g. 76.1). Des
macules linaires (jusqu 2,5 cm) peuvent galement tre
prsentes et sont vocatrices. Ces lsions sont asymptomatiques, indolores et non prurigineuses. Elles touchent avec
prdilection les crtes tibiales, de faon bilatrale et asymtrique, et sont facilement confondues avec des cicatrices
post-traumatiques. Plus rarement, elles peuvent tre prsentes sur les membres suprieurs, les cuisses, le tronc et
la partie infrieure de labdomen. La survenue de macules
atrophiques pigmentes prtibiales isoles et similaires
la DD peut sobserver chez le patient non diabtique, mais
la prsence dau moins 4 macules typiques de DD est considre comme spcique du DS. Le diagnostic direntiel
peut se poser avec la capillarite purpurique et pigmente
des jambes, frquemment associe la DD et de prvalence
augmente au cours du DS . Lexamen histologique na dintrt quen cas de doute diagnostique. Il rvle un piderme
atrophique, une hyperpigmentation de la basale, un derme
dmati comportant des vaisseaux parois paissies (coloration PAS positive), une extravasation drythrocytes
et dhmosidrine et un inltrat lymphohistiocytaire privasculaire discret. Aucun traitement nest ncessaire en
dehors dune protection contre les traumatismes.

 DD dermopathie diabtique DID diabtiques insulinodpendants DNID diabtiques non insulinodpendants DS diabte sucr

Coll. D. Bessis

Dermatoses signicativement associes au diabte 76-3

Acanthosis nigricans
Lacanthosis nigricans (AN) se caractrise par des plaques
daspect gris sale ou noirtre, limites oues, atteignant
symtriquement les aisselles (g. 76.2), la nuque, les faces
latrales du cou (g. 76.3), les rgions anognitales, la face interne des cuisses, les plis des coudes et des genoux, lombilic
ainsi que larole des seins . Il sy associe une exagration
des plis et des sillons confrant la peau un aspect rugueux.
Au niveau de ces territoires, plus particulirement sur le
bord libre des paupires, les aisselles et les cuisses, peuvent
se dvelopper des papillomes pdiculs et des vgtations
(acrochordons). Au niveau du dos des mains et des pieds,
des formations verruqueuses parsemes de crtes cornes
hyperkratosiques et jauntres sont classiques. Les paumes
et les plantes prennent parfois un aspect de pachydermatoglyphie caractris par un paississement cutan jauntre
et une accentuation des plis des paumes. Latteinte de la muqueuse buccale est frquente (un tiers des cas), peu ou pas
pigmente, situe gnralement sur les lvres et la langue
et marque par des prolifrations papillomateuses et des
ssures parfois profondes. Lhistologie cutane met en vidence des anomalies non spciques papillomateuses, une
hyperkratose orthokratosique, une acanthose modre
et une pigmentation de la basale (g. 76.4).
La prsence dun AN au cours du DNID et/ou de lobsit
tmoigne gnralement dun hyperinsulinisme secondaire
une insulinorsistance acquise par diminution du nombre
des rcepteurs fonctionnels linsuline ,. LAN constitue
galement le marqueur de nombreuses endocrinopathies
ayant en commun une insulinorsistance :
type A, par dfaut qualitatif ou quantitatif du rcepteur
linsuline, comme au cours du syndrome HAIR-AN, associant chez la femme jeune un hirsutisme avec signes
de virilisation et syndrome des ovaires polykystiques ;
type B, par production dauto-anticorps dirigs contre
le rcepteur linsuline, comme au cours du lupus rythmateux systmique, la sclrodermie, la dermatomyosite ou la thyrodite dHashimoto ;
type C, rare, cliniquement semblable au type A mais
li un drglement de la transduction du signal de
linsuline en aval du rcepteur.
 AN acanthosis nigricans DNID diabtiques non insulinodpendants

Coll. D. Bessis

Fig. 76.1 Dermopathie diabtique : macules rouges et blanches


atrophiques de la face antrieure de jambe

Fig. 76.2 Acanthosis nigricans au cours dun syndrome HAIR-AN :


pigmentation brun gris de laisselle, du pli sous-mammaire et du anc
Le principal mcanisme physiopathognique repose sur
une xation de linsuline circulante plasmatique en excs
sur les rcepteurs cutans kratinocytaires lIGF (insulinlike growth factor) entranant la stimulation et la prolifration des kratinocytes et une hyperkratose pidermique
secondaire.
Le traitement de lAN au cours du DNID repose sur une
rduction de la surcharge pondrale (rgime calorique, exercices physiques). La diminution de lhyperinsulinisme par
loctrotide, analogue de synthse de la somatostatine, la
metformine, compos biguanide, ou la rosiglitazone, antidiabtique oral du groupe des thiazolidinediones, napportent pas de rsultats signicatifs. Lisotrtinone et
lacitrtine ont t crdites dune ecacit suspensive,
mais leurs eets secondaires potentiels (tratognicit, hypertriglycridmie) en limitent lutilisation. Lintrt du
traitement topique par la trtinone (gel de trtinone
0,05 % ou 0,1 %) ou le calcipotriol a t ponctuellement
rapport. Lutilisation avec succs du laser Alexandrite
pulsations longues dans le traitement de lAN axillaire
(10 sances au total, disparition 95 % aprs 7 sances,
recul de 2 ans) a rcemment t dcrite dans une observation .

Coll. D. Bessis

Coll. Dr V. Rigau, Montpellier

76-4 Diabte sucr

Fig. 76.3 Acanthosis nigricans : pigmentation brun gris de la face


latrale du cou
Ncrobiose lipodique
La ncrobiose lipodique (NL) est une dermatose granulomateuse rare, classiquement considre comme un marqueur du DS, plus particulirement de type 1. Elle touche
0,3 2 % de la population diabtique . La prvalence du
DS parmi les patients ayant une NL reste controverse,
entre 11 65 % suivant les sries. La NL du DS atteint
lectivement ladulte au cours des 3 e et 4 e dcennies, avec
une prdominance fminine (sex-ratio 3F/1H). Les lsions
initiales sont constitues de papules ou de plaques rouges,
rondes ou ovales stendant de faon centrifuge et coalescente par une bordure surleve, inltre, polycyclique,
bien dlimite, rouge violace, tandis que le centre devient
atrophique, jaune orang, lisse et tlangiectasique (g. 76.5).
La NL touche de faon bilatrale et symtrique les membres
infrieurs dans prs de 90 % des cas, particulirement les
aires tibiales antrieures. Dans environ 15 % des cas, des
localisations distance comme le cuir chevelu, le visage, le
tronc, les avant-bras et le pnis sont notes et considres
comme plus rarement associes au DS. Les lsions sont indolentes, de progression lente, marque par des priodes
de quiescence voire de rgression spontane dans environ
1 cas sur 5, aprs 6 12 ans dvolution. Le risque dulcration, post-traumatique ou non, constitue la principale
complication, prsente dans environ un quart des cas. Le
dveloppement dun carcinome pidermode sur NL est exceptionnel. Lexamen histologique varie suivant le stade
volutif des lsions. La lsion histologique lmentaire est
un granulome de type palissadique avec une raction inam DS diabte sucr NL ncrobiose lipodique

Fig. 76.4 Acanthosis nigricans : hyperkratose orthokratosique,


acanthose et pigmentation de lassise basale
matoire histiocytaire, compose de cellules gantes multinucles et de cellules pithliodes, et organise en palissade autour de foyers daltration du tissu conjonctif . Le
caractre extensif et profond des lsions granulomateuses
jusqu lhypoderme, le respect du derme superciel, lexistence dune brose, daltrations vasculaires et de dpts
lipidiques extracellulaires caractrisent la NL dont les aspects histologiques sont proches du granulome annulaire.
La physiopathognie de la NL reste controverse. La prsence de dpts dimmunoglobuline M, de C3 et de brine
au niveau de la paroi des vaisseaux et, dans quelques cas au
niveau de la jonction dermopidermique, mise en vidence
par immunouorescence directe, suggre une atteinte initiale de vasculite complexes immuns circulants. Le rle
de la microangiopathie diabtique est galement voqu, la
prsence dune rtinopathie et/ou dune protinurie tant
signicativement plus frquente chez les patients diabtiques atteints de NL que chez les patients sans NL.
Aucun traitement na dmontr decacit tablie en labsence dtude contrle. Lquilibre diabtique semble sans
eet. Les dermocorticodes dactivit forte sous occlusion
sont gnralement utiliss en premire intention sur les
lsions rcentes, ou sur leur priphrie active , de faon viter une majoration du risque atrophique et peuttre une volution vers une ulcration. De multiples traitements rapports comme ecaces au cours de la NL, complique ou non dulcration, ne le sont qu travers des ob-

Coll. D. Bessis

Dermatoses signicativement associes au diabte 76-5

Fig. 76.5 Ncrobiose lipodique : plaques rouge orang atrophiques,


lisses et tlangiectasiques des faces antrieures de jambes
servations anecdotiques de faible niveau de preuve : tacrolimus topique, corticodes intralsionnels, corticothrapie
gnrale, chloroquine, ticlopidine, aspirine faible dose,
pentoxifylline, thalidomide, iniximab, etanercept, niacinamide, ciclosporine orale, mycophnolate moftil, clofazimine, pioglitazone, laser vasculaire, photothrapie de type
PUVA et photothrapie dynamique.
Sclrose des extrmits avec enraidissement articulaire
(cheiroarthropathie diabtique)
Elle touche lectivement les diabtiques de type 1 et survient au dcours de la premire dcennie de la maladie. Elle
associe une inltration sclreuse, un paississement de la
peau plus marqu sur le dos des mains et des doigts et
une limitation indolore des mouvements. Ces signes dbutent gnralement sur les articulations mtacarpophalangiennes et interphalangiennes proximales, initialement
sur les 5 es doigts, puis stendent progressivement aux
autres doigts, de faon bilatrale et symtrique. Les grosses
articulations (poignets, coudes, colonne vertbrale) sont
rarement touches. La limitation des mouvements dextension, dabord active puis passive, puis de exion est objective par limpossibilit de poser la main plat (signe de
la prire) (g. 76.6). Lintgrit osseuse des articulations en
regard de la sclrose est conserve, mais une participation
tendineuse pri-articulaire semble indiscutable. Des similitudes cliniques existent avec la sclrodermie systmique,
mais labsence de tous les autres signes, en particulier du
syndrome de Raynaud, carte ce diagnostic. La reconnaissance de cet tat revt un intrt pronostique comme indicateur de complications microangiopathiques.
 SB sclrdme de Buschke

Papules de Huntley ou paississement granit des doigts


Les papules de Huntley (nger pebbles) sont constitues
de micropapules asymptomatiques principalement sur les
faces dorsales des mains, en regard des articulations interphalangiennes et mtacarpophalangiennes, parfois sur la
rgion pri-unguale et tout le long des doigts. Leur prvalence est estime en moyenne 75 % des patients diabtiques versus 12 21 % de sujets contrles non diabtiques ,.
Sclrdme de Buschke (SB)
Cette aection se caractrise par une induration progressive et parfois pigmente, de la partie suprieure du tronc
(en plerine) et de la racine des membres (g. 76.7), du visage et du cou, mais pargnant les extrmits des membres.
Latteinte du visage est marque par un eacement des
rides dexpression accompagn de dicults de plissement
du front, du sourire et de louverture buccale. La langue
et le pharynx peuvent galement tre touchs, lorigine
de troubles de la dglutition. Trois formes cliniques de SB
sont identies :
le type I dbute brutalement dans les suites dune infection des voies ariennes respiratoires, gnralement
streptococcique. Il touche lectivement les femmes
dge moyen, parfois les enfants. Son pronostic est

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

Fig. 76.6 Sclrose et paississement des doigts au cours dune


cheiroarthropathie diabtique

Fig. 76.7 dme indur et rythmateux de la partie haute du dos et


du cou au cours du sclrdme de Buschke

excellent et la rsolution des symptmes survient en


quelques mois ;
le type II est associ un DNID mal contrl (scleredema
diabeticorum) et sobserve surtout chez les hommes
obses. Son dbut est insidieux et sa dure prolonge,
sans modication en cas dquilibre satisfaisant du diabte ;
le type III est caractris par labsence dtiologie infectieuse ou diabtique et une volution chronique. Cest
dans ce groupe que sont intgres les formes de SB associes une gammapathie monoclonale.
Les manifestations systmiques peuvent tre prsentes
dans toutes les formes de SB : panchement pleural ou pricardique, atteintes osseuse, oculaire, parotidienne ou cardiaque. Lexamen histologique met en vidence un paississement du derme par des bres collagnes dmateuses,
spares par des dpts de mucine parfois discrets. Cette atteinte dmateuse dermique peut stendre lhypoderme
remplac progressivement par des bres collagnes. Une atteinte histologique similaire peut tre observe en cas datteinte cardiaque ou musculaire strie. La cause exacte du SB
au cours du DS est inconnue. Aucun traitement spcique
nest rapport ecace. Les corticodes systmiques ou intralsionnels, le mthotrexate faibles doses, la ciclosporine,
la photothrapie de type PUVA ou UVA1 longs, la photophrse extracorporelle et llectronthrapie sont decacit
inconstante. Les immunoglobulines intra-veineuses ont
t rapportes ecaces dans une rcente observation .
Bulloses des diabtiques
Rares, elles consistent en des ruptions bulleuses survenant en dehors dun contexte infectieux ou traumatique.
Leur physiopathologie reste inconnue, peut-tre lie
une fragilit cutane favorise par une microangiopathie .
Trois formes cliniques sont classiquement individualises :
ruption en peau saine de bulles, tendues au dbut,
de quelques millimtres jusqu 10 centimtres de diamtre, liquide clair, strile. Lruption est non douloureuse, localise sur les pieds, les orteils et les jambes,
parfois sur les avant-bras et les mains (g. 76.8). Lvolution est favorable en 2 6 semaines mais les rcidives
sont frquentes. lexamen histologique, il peut tre observ un dcollement intrapidermique sans acantholyse. Limmunouorescence directe est ngative. Cette
forme clinique est la plus commune et touche avec prdilection le sujet g de sexe masculin (sex-ratio : 2M/1F)
sourant dun DID compliqu de neuropathie ;
ruption bulleuse hmorragique complique dun risque
cicatriciel atrophique. Histologiquement, le dcollement bulleux se situerait sous la jonction dermopidermique avec destruction des bres dancrage ;
ruption bulleuse photodistribue et douloureuse, o
le dcollement se situerait au niveau de la lamina lucida.
Le traitement est symptomatique et repose sur les soins
locaux.
Dermatoses perforantes acquises
Les dermatoses perforantes acquises constituent un groupe

Coll. D. Bessis

76-6 Diabte sucr

Fig. 76.8 Bullose des diabtiques : ruption bulleuse rcidivante de


jambe constitue de bulles tendues liquide clair
de dermatoses rares, caractrises par des papules ou des
nodules hyperkratosiques avec, sur le plan histologique,
une limination transpidermique de kratine, de collagne ou de bres lastiques . Elles sont le plus souvent
associes un diabte sucr (50 %) et/ou une insusance
rnale chronique terminale (70 %). Le diabte est le plus
souvent insulinodpendant, presque constamment ancien
(15 ans dvolution en moyenne) et compliqu (nphropathie, rtinopathie, neuropathie). Lge moyen au diagnostic
est de 48 ans (29-74 ans). Il nexiste aucun antcdent familial. La lsion lmentaire est une papule kratosique ombilique de 1 10 mm de diamtre avec un bouchon corn
central adhrent (g. 76.9). Les lsions sont prurigineuses
dans 70 % des cas et rarement douloureuses. Un phnomne de Koebner est observ dans 30 % des cas, notamment lors de grattage intempestif. Le nombre des lsions
est variable dun individu lautre. Les membres infrieurs
sont le plus frquemment atteints, suivis des membres suprieurs, du tronc et du visage. Latteinte du cuir chevelu
ou des muqueuses (conjonctivale, buccale) est anecdotique.
Laspect histologique est proche de lensemble des autres
dermatoses perforantes (maladie de Kyrle, collagnose perforante ractionnelle, folliculite perforante) : invagination
de lpiderme, expulsion de matriel ncrotique basophile
du derme travers une dpression cupuliforme de lpiderme et raction inammatoire au site de perforation. En
cas de prurit chronique, laspect est proche dun prurigo
nodulaire. Lvolution des dermatoses perforantes acquises
est chronique, chaque lsion rgressant en quelques mois
sans cicatrice majeure. Il nexiste aucun traitement spcique. Divers traitements locaux sont proposs : crmes
mollientes, corticostrodes (topiques ou intralsionnels),
capsacine, trtinone. La photothrapie UVB ou la PUVA,
lisotrtinone, la rifampicine, lallopurinol ont galement
t proposs avec des rsultats variables.

Dermatoses infectieuses lies au diabte


Les infections cutanes au cours du DS sont frquentes,
non spciques et gnralement troitement lies lquilibre glycmique des patients. Leur prvalence moyenne

 DID diabtiques insulinodpendants DNID diabtiques non insulinodpendants DS diabte sucr SB sclrdme de Buschke

Fig. 76.9 Dermatose perforante au cours du diabte sucr compliqu


dinsusance rnale : papules rythmateuses surmontes dun bouchon
central kratosique. La lsion linaire correspond un phnomne de
Koebner secondaire au grattage
est estime entre 20 et 30 % . Un lien signicatif est tabli
entre le DS, quilibr ou non, et les candidoses cutanomuqueuses, les mucormycoses et les infections bactriennes
corynbactries. En revanche, laugmentation de prvalence des autres infections cutanes ne semble pas plus
frquente chez le patient diabtique quilibr compar la
population gnrale. De nombreux facteurs pathogniques
peuvent contribuer laugmentation du risque infectieux
au cours du DS : ralentissement de la microcirculation, altration de limmunit surtout mdiation cellulaire, diminution du chimiotactisme des polynuclaires et de la
phagocytose.
Infections mycosiques
Les infections candidosiques cutanomuqueuses sont frquentes au cours du DS, parfois rvlatrices (g. 76.10). La
localisation oropharynge est signicativement associe
au diabte de type 1, indpendamment de lquilibre glycmique. Les autres localisations (gnitale, unguale et
pri-unguale, plis de exion) tmoignent gnralement
dun diabte non trait ou dsquilibr. La prvalence des
onychomycoses est signicativement plus leve chez les
patients diabtiques (entre 26 35 %) que dans la population gnrale (risque relatif denviron 1,5) . Ces onychomycoses sassocient un risque major dintertrigos
mycosiques interorteils (risque relatif 2,1). Les germes incrimins sont les dermatophytes usuels (Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Epidermophyton occosum), plus rarement les moisissures et le Candida albicans.
Ces infections mycosiques contribuent au dveloppement
dinfections bactriennes svres (rysiple, cellulite, ostomylite) en constituant une porte dentre potentielle
partir de minimes abrasions ou dulcrations ,. Le traitement des infections mycosiques du patient diabtique
est le mme que chez le sujet non diabtique, mais doit
tre systmatique et rigoureusement suivi. Il repose sur
les imidazols locaux pour les mycoses cutanes limites
de la peau glabre. Le uconazole et la terbinane sont les
traitements de rfrence respectivement des candidoses
orales et des onychomycoses volues.
 DS diabte sucr

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

Dermatoses infectieuses lies au diabte 76-7

Fig. 76.10 Glossite dpapille et pseudomembraneuse associe une


perlche au cours dune candidose orale chronique du diabte sucr
La mucormycose (zygomycose ou phycomycose) touche
surtout le patient diabtique mal quilibr et acidoctosique ,. Elle est lorigine datteintes rhinocrbrales
et pulmonaires. Les moisissures trs ubiquitaires (Rhizopus arrhizus, Absidia corymbifera, Rhizomucor pusillus...)
sont inhales ou contaminent parfois une brche cutane,
une brlure, favorises par la macration sous un pansement occlusif. Elles entranent des lsions locorgionales,
rosives, ncrotiques, ulcreuses de la peau et des muqueuses oropharynges. Dans les formes dissmines, le
caractre angio-invasif est responsable de lsions escarrotiques, de cellulites gangrneuses, trs dlabrantes, dulcres rebelles. Le diagnostic histologique est voqu devant
laspect dhyphes larges, rubanns non septs souvent au
sein dune vasculite ncrosante. Le traitement est souvent
chirurgical : dbridement, exrse avec gree associs
lamphotricine B, le posaconazole semblant prometteur.
Le pronostic est souvent lthal notamment dans les formes
rhinocrbrales.
Infections bactriennes
Malgr un portage asymptomatique du staphylocoque dor
plus frquent chez les diabtiques que dans la population
gnrale, laugmentation du risque dinfection cutane supercielle nest pas clairement dmontre . Il est cependant classique et probablement de bonne pratique clinique
de rechercher ou dquilibrer un diabte sucr en cas de
pyodermites supercielles : imptigo, folliculites, furonclefuronculose et anthrax.
Les corynbactries sont des bactries saprophytes des
plis cutans. Elles peuvent cependant devenir pathognes
en cas de macration, particulirement chez les diabtiques ou les personnes en surcharge pondrale. Lrythrasma correspond un intertrigo peu symptomatique,
rouge bistre, squameux, habituellement sans vsicules. Lensemble des plis peut tre atteint avec une prdilection pour
les plis pri-anaux, cruraux, axillaires et sous-mammaires
(g. 76.11). Lexamen en lumire de Wood met en vidence
une uorescence corail permettant dvoquer le diagnos-

Coll. D. Bessis

76-8 Diabte sucr

Fig. 76.12 Xanthomes ruptifs : papules profuses jaune brun cernes


dun halo rouge des fesses au cours dune hypertriglycridmie majeure
ayant rvl un diabte sucr

Dermatoses dont lassociation au diabte est


discutable

Coll. D. Bessis

Prurit
Longtemps considr comme un signe de DS, le prurit gnralis chronique napparat pas signicativement associ
cette aection. En revanche, un prurit localis la rgion
anognitale est frquent au cours du DS et tmoigne le plus
souvent dune candidose.

Fig. 76.11 Placard rouge bistre mal limit du creux axillaire au cours
dun rythrasma
tic dinfection C. minutissimum. Le traitement consiste
en des conseils dhygine, un traitement local par imidazols pendant au moins 15 jours. Une antibiothrapie par
voie gnrale est utilise dans les formes extensives possibles chez le diabtique. Le choix se porte sur lrythromycine ou une ttracycline per os, la dure du traitement
variant de 5 21 jours en fonction de la localisation des
lsions.
Pseudomonas aeruginosa est un bacille Gram ngatif prsent dans lenvironnement et commensal du tube digestif de lhomme. Il est surtout impliqu dans les infections hospitalires : infections urinaires, pneumopathies
notamment sous ventilation mcanique et de bactrimies. Au niveau cutan, P. aeruginosa peut tre responsable dinfections supercielles des ongles ralisant le
syndrome de longle vert , des rgions interdigitales
plantaires et des conduits auditifs externes. Dans ce dernier cas, il peut tre responsable dotite maligne externe,
en particulier chez des personnes ges ou des diabtiques.

 DID diabtiques insulinodpendants DS diabte sucr

Xanthomes ruptifs
Ils sont constitus de papules jaune brun cernes dun halo
rouge, parfois douloureuses ou prurigineuses, dapparition
brutale et se situent le plus souvent sur les fesses et les
faces dextension des coudes et des genoux (g. 76.12). Ils tmoignent presque toujours dune dyslipoprotinmie avec
hypertriglycridmie associe au DS. La correction des anomalies mtaboliques permet la rgression des lsions, parfois au prix dune hyperpigmentation transitoire.
rythrose faciale
Frquemment mentionne dans les tudes prospectives et
de prvalence variable, ses critres de distinction avec une
rosace restent obscurs. Les mcanismes physiopathogniques incrimins seraient une diminution du tonus vasculaire ou une microangiopathie favorisant une dilatation et
une stase veinulaire. Ces anomalies pourraient galement
rendre compte drythme palmoplantaire et de tlangiectasies pri-unguales parfois observes au cours du DS .
Granulome annulaire
Le granulome annulaire est une dermatose granulomateuse palissadique commune constitue par des petites
papules, rythmateuses ou couleur peau normale, disposition annulaire, dvolution chronique et lentement centrifuge. Les lsions sigent avec prdilection sur les faces
dextension des membres, plus particulirement le dos des
mains et des pieds. Lassociation du granulome annulaire
avec le diabte, en particulier le DID, reste controverse.

Coll. D. Bessis

Complications dermatologiques des traitements insuliniques 76-9

Coll. D. Bessis

Fig. 76.14 Lipohypertrophie de la face externe de cuisse droite


secondaire des injections rptes dinsuline recombinante humaine

Fig. 76.13 Granulomes annulaires dissmins : multiples plaques


constitues de papules rythmateuses disposition annulaire ou
polycyclique sur la face externe dune cuisse
Il est cependant classique de rechercher un DS au cours
dun granulome annulaire gnralis, nodulaire localis ou
dvolution prolonge (g. 76.13).
Capillarites purpuriques et pigmentaires
Les capillarites purpuriques et pigmentaires sont caractrises par des lsions purpuriques dvolution chronique
et histologiquement par la prsence dun inltrat inammatoire mononucl privasculaire du derme superciel
et lextravasation des hmaties. Leur prsentation clinique
est variable compose de macules brunes ou rouges, coalescentes, situes sur les jambes, parfois les chevilles et le
dos des pieds. La prsence dune capillarite purpurique et
pigmentaire au cours du DS est rapporte avec une prvalence de 20 % au cours dune rcente tude franaise. Elle
sobserve plus frquemment au cours du DNID, et de DS
compliqu de macroangiopathie (26 % versus 14 %) et de
neuropathie (35 % versus 17 %) ,. Une association signicative avec la DD tait galement note.
Xanthochromie
Sa prvalence est estime entre 0,3 12 % des patients
diabtiques. Il sagit dune coloration jauntre des paumes
et des plantes et/ou des tablettes unguales. Son origine
reste mal connue : hypercarotnmie, glycosylation non
enzymatique du collagne dermique.
 DD dermopathie diabtique DNID diabtiques non insulinodpendants DS diabte sucr

Complications dermatologiques des traitements


insuliniques
Ractions allergiques
Depuis lutilisation dinsuline purie ou recombine humaine, la prvalence des ractions allergiques linsuline
est faible, estime entre 5 15 % ,. Parmi ces patients,
le risque de raction systmique associ est faible, valu
moins de 1 %. Les ractions allergiques sont le plus souvent localises sur le site dinjection et se dveloppent en
moyenne une semaine aprs linstauration du traitement.
Elles se caractrisent par une macule, une papule voire un
nodule prurigineux survenant 24 48 heures aprs linjection et rapidement rsolutif en quelques heures, parfois quelques jours. Ces ractions tendent samender en
quelques semaines sans modication du type dinsuline.
Leur persistance au-del de 2 4 semaines doit conduire
un changement dinsuline en choisissant une insuline plus
purie. Des ractions systmiques type durticaire ou
drythme gnralis, voire danaphylaxie restent exceptionnelles.
Ractions lipodystrophiques
Les ractions lipoatrophiques aprs injection dinsuline recombinante humaine sont actuellement exceptionnelles.
En revanche, la possibilit de ractions lipohypertrophiques
reste dactualit, particulirement chez le jeune diabtique,
de faible index de masse corporelle, aux sites dinjection
abdominal, sans rotation susante des sites dinjection .
Il sagit de nodules cutans fermes, couleur peau normale,
se dveloppant au site dinjection, consquence dune hypertrophie graisseuse locale par eet de lipogense de linsuline (g. 76.14). Une rgression spontane des lsions par
rotation des sites dinjection ou mise sous pompe insu-

76-10

Diabte sucr
line est possible. Un traitement par liposuccion chirurgicale
peut galement tre envisag.
De nombreuses autres ractions cutanes exceptionnelles
sont rapportes sur le site des injections dinsuline : chlodes, pigmentation de type acanthosis nigricans, dpts
amylodes.

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Ractions secondaires lutilisation des pompes insuline


Il sagit principalement de complications infectieuses
type dabcs ou de cellulite bactriens secondaires une
infection Staphylococcus spp., Streptococcus spp., voire Rhizomucor spp. et sobservent dans un contexte dhygine
insusante .

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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Bessis D. Diabte sucr. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 4 : Manifestations dermatologiques des
maladies dorganes. Springer-Verlag France, 2011 : 76.1-76.10.

77

Dermatoses carentielles

Yannis Scrivener, Didier Bessis


Carences alimentaires globales 77-1
Malabsorption intestinale 77-1
Pnuries alimentaires chroniques 77-1
Alcoolisme 77-2
Dnutrition des personnes ges 77-2
Anorexie mentale 77-3
Carences slectives vitaminiques 77-3
Vitamine C (acide ascorbique) 77-3
Vitamine A 77-5
Vitamine D 77-7
Vitamine B1 (thiamine) 77-7
Vitamine B2 (riboavine) 77-8
Vitamine B3 (niacine) 77-8

e manque en nutriments peut rsulter dun apport


alimentaire insusant, dune malabsorption intestinale ou de pertes excessives (vomissements ou diarrhes
chroniques). Dans les pays occidentaux, les tats de malnutrition sobservent essentiellement chez les alcooliques
chroniques, les malades sourant dun cancer en phase
terminale ou chez les vieillards socialement isols. Les tableaux cliniques qui rsultent des dcits nutritionnels
ne sont pas strotyps et rsultent le plus souvent de carences multiples, associes de manire variable.

Carences alimentaires globales


Malabsorption intestinale
Les direntes carences protiques, vitaminiques et minrales aboutissent en gnral une expression clinique
polymorphe : xrose cutane, eczma sec, atrophie cutane, hyperpigmentation par hyperscrtion de MSH hypophysaire et alopcie diuse. Au cours de la mucoviscidose,
peuvent sobserver des symptmes dacrodermatite entropathique (AE) , du purpura, des dmes, un eczma
sec ou des papules rythmateuses et squameuses des
extrmits, du prine et des rgions pri-oricielles. Ces
dernires conuent en plaques annulaires et constituent
parfois lun des premiers symptmes de la maladie . Une
hyperpigmentation des zones photo-exposes et des cicatrices, des nodules et un rythme noueux peuvent sobserver dans la maladie de Whipple ; tandis quune dermatite
 AE acrodermatite entropathique

Vitamine B5 (acide panthotnique) 77-10


Vitamine B6 (pyridoxine) 77-10
Vitamine B8 (biotine) 77-10
Vitamine B9 (folates) 77-11
Vitamine B12 (cobalamine) 77-11
Vitamine K 77-12
Carences en oligolments 77-13
Zinc 77-13
Acides gras essentiels 77-15
Fer 77-16
Slnium 77-17
Rfrences 77-17

herptiforme, une ichtyose acquise ou un aspect de pellagre constituent parfois les symptmes cutans de la maladie cliaque. Enn, la maladie de Cronkhite-Canada qui
associe malabsorption protique et polypose intestinale
peut saccompagner dune alopcie, dune onychodystrophie (ongles ns ou au contraire hypertrophiques) et dune
lentiginose faciale et des extrmits ,.
Pnuries alimentaires chroniques
Les pnuries alimentaires chroniques touchaient en 2000
environ 792 millions de personnes dans le monde, soit
20 % de la population des pays en dveloppement. La malnutrition touche une personne sur trois, clipsant la plupart des autres maladies lchelle mondiale. Elles aboutissent deux grands syndromes carentiels, le marasme et
le kwashiorkor.
Marasme Cest un dcit calorique global qui rsulte dun
jene complet. Il sobserve dans les pays les plus pauvres
et en phase terminale de certaines maladies chroniques.
Les personnes qui sont atteintes de marasme ont une peau
asque, ride et sche, qui apparat trop large par rapport
la surface corporelle (g. 77.1). La perte du pannicule adipeux du visage confre aux enfants un facis de singe .
Plus rarement, on peut voir un lanugo du visage ou de la
nuque. Le premier signe est un arrt de la croissance staturopondrale des enfants. Progressivement, un tat damaigrissement avec fonte musculaire, associ des troubles
digestifs et des troubles de lhumeur.

77-2 Dermatoses carentielles

Fig. 77.1 Marasme : peau asque et fripe qui apparat trop large par
rapport la surface corporelle, en particulier aux membres
Kwashiorkor Le kwashiorkor rsulte dune carence protique, alors mme que lapport calorique global est correct.
Il touche les enfants entre 6 mois et 3 ans. Le terme provient dun dialecte ghanen et signie maladie de lenfant
sevr quand son cadet vient de natre . En eet, tant que
lenfant est aliment par le lait maternel apportant une
alimentation quilibre, il ny a pas dsquilibre protique.
Aprs le sevrage, lenfant adopte la nourriture carence
en protines des adultes et dveloppe la maladie. Le kwashiorkor touche principalement les populations dAfrique
tropicale et quatoriale dont lalimentation est base sur
les fculents. Dans les pays dvelopps, la plupart des cas
sont le fait de malades ayant une malabsorption et notamment une mucoviscidose. Toutefois, des cas secondaires
un rgime alimentaire volontairement dsquilibr ont
t rcemment rapports aux tats-Unis. Il sagissait denfants atopiques qui un rgime dexclusion tait prescrit,
denfants suspects dallergie au lait, ou denfants issus de
familles vgtariennes .
Les signes cutans sont marqus par une frquente dpigmentation cutane qui dbute le plus souvent dans la rgion pri-orale et sur la face antrieure des jambes. Elle
est secondaire la perte de pigment mlanique et latrophie cutane. On peut galement noter des plaques violines bien limites, lgrement surleves, daspect cireux,
sigeant sur le site de traumatismes pralables et dans les
zones de macration telle que la rgion fessire. Ces plaques
voluent progressivement vers la desquamation . Lalternance de zones de peau claire et pigmente forme ainsi
une mosaque qui ressemble un semis de tches de peinture caille dsign par lexpression enamel paint spots
chez les Anglo-Saxons . La peau est sche, craquele et
de larges rosions cutanes sont visibles dans les cas les
plus graves (g. 77.2). Une chilite et une perlche peuvent
sobserver. Chez les malades ayant une peau claire, il peut y
avoir un rythme dius. Les diagnostics direntiels possibles sont une dermatite atopique, une staphylococcie cutane, une pidermolyse bulleuse acquise ou un exanthme
viral. Les rosions cutanes peuvent voquer des brlures.
On peut galement observer des ongles ns et fragiles, un
 AE acrodermatite entropathique

Alcoolisme
Lalcoolisme chronique est une cause primaire de dnutrition. Les carences rsultent de la combinaison de troubles
du rgime alimentaire, dune malabsorption par insusance pancratique et de troubles du stockage hpatique.
Enn, lalcool acclre la vitesse de vidange gastrique et la
mobilit intestinale. On peut observer lintrication de tableaux de pellagre et dAE chez les alcooliques chroniques.
Dnutrition des personnes ges
Les carences nutritionnelles rsultent de la combinaison
dun syndrome dpressif, de maladies chroniques, dun isolement social, de dicults la marche, de troubles mnsiques ou dun mauvais appareillage dentaire. Des cas de
scorbut ont ainsi t dcrits chez des personnes ges ne se
nourrissant que daliments en conserve. Les carences pro-

Coll. Dr A. Mah, Colmar

Coll. D. Bessis

lanugo de la nuque et des cheveux ns, clairsems et cassants. Lors des carences nutritionnelles intermittentes, les
cheveux sont alternativement sombres et clairs (signe du
drapeau). Les dmes par hypoalbuminmie sont souvent
au premier plan et touchent en premier lieu les parties dclives. Labdomen est ballonn par de lascite. Il y a souvent
une irritabilit, une apathie, des diarrhes et une parotidite
bilatrale. Le dcit immun entrane une susceptibilit accrue aux infections comme la tuberculose, le paludisme et
les diarrhes infectieuses.

Fig. 77.2 Troubles pigmentaires et desquamatifs au cours dun


kwashiorkor

Carences slectives vitaminiques 77-3


tiques induisent des retards de cicatrisation qui peuvent
retarder la gurison dulcres de jambe. Enn, certains prurits chroniques et certains eczmas secs dont sourent
certaines personnes ges pourraient rsulter de carences
en fer ou en acides gras essentiels.
Anorexie mentale
Lanorexie mentale est un trouble du comportement alimentaire, le plus souvent volontaire, dont la psychopathognie
est trs proche de celle de la pathomimie. Les carences multiples, souvent combines, aboutissent des tableaux dermatologiques divers. Les principaux symptmes sont la coloration orange des zones grasses de la peau (carotnodermie), lhirsutisme, la xrose cutane, le purpura, les hmatomes spontans et les dmes dclives. Sy ajoutent, les
symptmes cutans lis aux gestes eectus pour se faire
vomir : callosits du dos des mains, rosion de lmail dentaire, gingivite, purpura cervicofacial par hyperpression,
parotidomgalie.
Tableau 77.1

Carences slectives vitaminiques


Les modications dermatologiques des carences slectives
en vitamines sont trs varies. Celles lies un dcit en vitamines A (phrynodermie), PP (pellagre), C (scorbut), sont
parfois au premier plan et susamment caractristiques
pour faire voquer le diagnostic (tableau 77.1). En revanche
les carences en vitamine B aboutissent des modications
cutanes le plus souvent non spciques, associant des degrs divers un aspect de dermite sborrhique, des troubles
pigmentaires, une alopcie, une glossite et une chilite
(tableau 77.2).
Vitamine C (acide ascorbique)
La vitamine C ou acide ascorbique est une vitamine hydrosoluble, cofacteur dun grand nombre denzymes et notamment de la lysine hydroxylase et de la proline hydroxylase impliques dans la synthse du collagne de rparation . La vitamine C joue galement un rle important

Vitamines : sources alimentaires et manifestations dermatologiques de leurs carences

Vitamine

Sources alimentaires

Manifestations dermatologiques de la carence


vitaminique

Vitamine C
(acide ascorbique)

Lgumes, fruits
Foie

Scorbut : purpura et hyperkratose prifolliculaire ;


hmorragies cutanes, gingivite hmorragique

Vitamine A

Rtinol : foie, lait, beurre, fromages, ufs et poissons


Carotnodes : carottes, pinards, choux, courges, abricots,
oranges et melons

Phrynodermie : papules kratosiques folliculaires des coudes,


genoux, parfois diuses (paules, fesses, membres), xrose
cutane, hyperpigmentation

Vitamine B1
(thiamine)

Levures de bire, graines de crales (riz, bl), pain complet, Signes cutans du bribri (second plan) : dmes des
soja, viandes de porc, foie, ufs, lait et poissons
membres infrieurs, dermite sborrhique, pigmentation brun
vert de la muqueuse juguale, kratodermie palmoplantaire
ssuraire, hmorragies unguales

Vitamine B2
(riboavine)

Levure, abats, lait, blanc duf, poisson, viande et lgumes rythme facial type dermite sborrhique , chilite
feuilles vertes
ssuraire, glossite, perlche, rythme des organes gnitaux
externes, blpharoconjonctivite

Vitamine B3
(niacine ou PP)

Levure, viandes, poissons, crales


Synthse endogne partir du tryptophane

Signes cutans de la pellagre : rythme douloureux des


zones photo-exposes, rouge puis brun cannelle , collier de
Casal, atteinte muqueuse inconstante (chilite, glossite,
perlche, rosions orales et pri-anales)

Vitamine B5
La plupart des aliments : ufs, viande, lait, poissons,
(acide panthotnique) lgumes, fruits

Alopcie avec canitie

Vitamine B6
(pyridoxine)

Foie, farine de bl, mas, viandes, poissons, fruits, lgumes,


ufs et lait

Dermite sborrhique, glossite, rythme pellagrode

Vitamine B8
(biotine ou H)

Levure de bire, lgumes, chocolat, foie, rognons, jaune


duf, produits laitiers, viandes

Eczma pri-oriciel, alopcie, glossite atrophique


Xrose cutane, desquamation ne des extrmits

Vitamine B9
(acide folique)

Lgumes verts, levure, lait, foie, viandes, ufs

Pigmentation brun gris, rticule des zones corporelles


photo-exposes ; glossite, chilite

Vitamine B12
(cobalamine)

Foie, rognons, jaune duf, viandes, poissons, fromage, lait

Hyperpigmentation acrale, parfois diuse ; grisonnement


prmatur et rversible des cheveux (rare)
Glossite atrophique (Hunter)

Vitamine K

Vgtaux verts (pinards, choux), foie, viandes


Flore intestinale aprs la priode nonatale

Maladie hmorragique du nouveau-n


Purpura ptchial ou ecchymotique

77-4 Dermatoses carentielles


Principaux signes cutanomuqueux au cours des dcits

Signes cutanomuqueux

Dcit vitaminique ou en
oligolment

Lsions de type dermite


sborrhique

B2,B6, B1, B3 (PP), B8 (H), zinc,


acides gras essentiels

Lsions de type acrodermatite


entropathique

Zinc, B2, B3, B8, acides gras


essentiels, slnium

Intertrigo

B6, B8

ruption ichtyosiforme,
hyperkratose folliculaire

A, B2, E, acides gras essentiels

Hyperpigmentation

B12, B9, B3, C

dme

B1, C

Hyperkratose folliculaire avec


purpura

Glossite, chilite

B2, B6, B12, B8, B3, A, fer, zinc

Stomatite

B2, B6

Dermite photodistribue

B3, B2, B6, zinc, acides gras


essentiels

Purpura ecchymotique

C, K

dans labsorption intestinale du fer et sa rpartition dans


lorganisme. Elle est prsente en abondante quantit dans
les lgumes, les fruits et les organes animaux comme le foie.
Son absorption se fait dans les deux tiers proximaux de lintestin et son limination est essentiellement urinaire.
En France, le risque de carence en vitamine C chez ladulte
est estim entre 3 5 p. 100 des femmes et 8 12 p. 100
des hommes et jusqu 25 p. 100 des hommes de plus de
65 ans . Dans les pays occidentaux, les personnes risque
carentiel en vitamine C sont les hommes clibataires, vivant seuls et qui, pour des raisons budgtaires, de maladie
mentale ou de consommation alcoolique, ont un rgime
alimentaire inadquat. De mme, les adolescents se nourrissant exclusivement dans les fast-foods et dont le rgime
alimentaire est totalement dpourvu de crudits, ainsi que
les individus adeptes dun rgime macrobiotique uniquement base de riz peuvent galement tre atteints . Enn,
des observations ont t rapportes chez des patients dialyss (hmodialyse ou dialyse pritonale) , transplants hpatiques ou au cours de cancers compliqus dune cachexie
ou dune malnutrition secondaire aux chimiothrapies anticancreuses. Les besoins journaliers dacide ascorbique
sont accrus chez les fumeurs et les femmes enceintes. Dans
les pays les plus pauvres de la plante, le scorbut peut toucher jusqu 25 % de la population.
Les signes cutans du scorbut associent une hyperkratose
folliculaire et un purpura prifolliculaire localiss avec prdilection sur les faces dextension des membres (g. 77.3)
et sur labdomen . Ces lsions se traduisent histologiquement par des hmorragies privasculaires et prifolliculaires, parfois associes une inammation prifolliculaire

Coll. D. Bessis

Tableau 77.2
nutritionnels

Fig. 77.3 Scorbut : hyperkratose folliculaire et purpura prifolliculaire


localiss sur les faces dextension des jambes. Gros plan sur les lsions
cutanes dhyperkratose folliculaire et de purpura prifolliculaire au cours
du scorbut
chronique et des dpts dhmosidrine (g. 77.4). Des hmorragies cutanes spontanes qui vont des ptchies aux
hmatomes profonds sont galement classiques (g. 77.5).
Les ecchymoses sont multiples, dge dirent et sigent
principalement aux zones de pression comme les fesses ou
la face postrieure des cuisses. Elles peuvent parfois tre
isoles, sans purpura prifolliculaire associ. Elles peuvent
galement se produire dans les zones sous-priostes
lorigine de douleurs musculosquelettiques, ainsi que dans
les rgions sous-unguales ou conjonctivales palpbrales
ou bulbaires. Les poils ont une forme de tire-bouchon, en
raison dune rduction du nombre de ponts disulfure indispensables la cohsion de la kratine. Il existe galement
un retard la cicatrisation des plaies. Ainsi, lexpression
clinique dune carence en vitamine C chez certaines personnes ges peut se limiter un tableau clinique trompeur dulcres superciels et hmorragiques des jambes
ou de purpura ecchymotique ressemblant au purpura de
Batemann .
Les altrations muqueuses sont frquentes associant une
hypertrophie gingivale rouge, lisse, prdominant la gencive marginale et aux papilles interdentaires (g. 77.6), des
rosions hmorragiques et des dchaussements dentaires.

Carences slectives vitaminiques 77-5

Fig. 77.4 Examen histologique dune lsion cutane de scorbut :


hyperkratose folliculaire et dpts hmosidrine prifolliculaire

Coll. D. Bessis

Chez les malades dents, ces signes sont en revanche le


plus souvent absents. Les dents sont fragilises et sujettes
aux caries et aux infections pulpaires. Un syndrome sec
muqueux peut tre not : xrostomie, xrophtalmie, hypertrophie des glandes salivaires, kratoconjonctivite.
Les manifestations extracutanes sont nombreuses : asthnie, anorexie, perte de poids, syndrome dpressif, arthralgies avec dme des membres infrieurs, pistaxis et infections rcidivantes. On peut observer des anomalies radiologiques osseuses, telle quune bande mtaphysaire sombre
et des ctes en bouchon de champagne . la longue, une
hypotension artrielle fatale peut survenir, en raison dune
rduction du tonus basal des artres et dune contractilit
vasculaire amoindrie lors des stimuli adrnergiques.
Le diagnostic biologique de scorbut est arm par le dosage plasmatique de la vitamine C, reet du rgime rcent
et gnralement eondr au cours du scorbut. Le dosage
de la vitamine C intraleucocytaire est un meilleur reet du
statut tissulaire vitaminique, mais il nest pas disponible
en pratique courante. Une anmie peut tre associe, secondaire aux saignements rpts, une carence martiale et en
folates. Les marqueurs de linammation (vitesse de sdimentation, CRP) peuvent tre lgrement augments. Lap-

Fig. 77.5

Purpura ptchial et ecchymotique au cours du scorbut

Vitamine A
Il sagit dune vitamine liposoluble constitue de trois principales formes actives dans lorganisme : le rtinol (trans)
ncessaire la direnciation des tissus pithliaux, la
croissance et la reproduction ; lacide rtinoque (trans) et
son isomre 13-cis intervenant dans la direnciation des
tissus pithliaux et la croissance ; le rtinal prcurseur de
la rhodopsine, pigment photosensible prsent dans les btonnets de la rtine et support de la vision. La vitamine A
est implique dans les processus de cicatrisation au cours
desquels elle permet une activation des macrophages, une
augmentation de la synthse de collagne et de la production de facteurs de croissance pidermique . Elle est apporte partir de lalimentation sous la forme de rtinol
par le foie, le lait, le beurre, les fromages, les ufs et les
poissons et sous la forme de carotnodes (prcurseur) par
les carottes, les pinards, les choux, les courges, les abricots, les oranges et les melons. Elle est absorbe dans le
tube digestif (rtinol ou bta-carotne), passe dans la circulation sanguine o elle est se lie la RBP (Retinol Binding
Protein) puis est stocke dans le foie do elle pourra tre
redistribue en fonction des besoins.
Les carences surviennent principalement dans les pays du
tiers-monde. Dans les pays occidentaux, elles sont principalement induites par des malabsorptions intestinales (maladies digestives chroniques, parasitoses intestinales) ,
ou des maladies hpatiques (diminution du stockage hpatique), au premier rang desquelles la cirrhose alcoolique.
Les traitements corticodes empchent en partie la transformation du bta-carotne en rtinol et diminuent le stockage hpatique. Une carence en zinc peut rvler une hypovitaminose A par action sur la RBP indispensable pour
la mobilisation des rserves hpatiques de la vitamine A.

Coll. D. Bessis

Coll. Dr L. Durand, Montpellier

port dacide ascorbique la dose de 1 g/j pendant 15 jours


constitue un test thrapeutique. Il permet de faire disparatre le saignement spontan en moins de 24 heures tandis
que les anomalies gingivales se corrigent en 2 3 jours, les
ecchymoses en 10-12 jours et lanmie en 3 semaines. La
prvention est base sur une nourriture riche en fruits et
lgumes.

Fig. 77.6 Hypertrophie gingivale rouge et lisse dune papille


interdentaire au cours du scorbut

Coll. Dr S. Barbarot, Nantes

77-6 Dermatoses carentielles

Coll. Dr S. Barbarot, Nantes

Fig. 77.8 Papules kratosiques et spiculs des fesses et des faces


postrieures des cuisses en regard de plaques hyperpigmentes au cours
du dcit en vitamine A
un enfant trisomique 21 . Sur le plan muqueux, on peut
observer une langue dpapille, une chilite angulaire et
une inammation de la muqueuse jugale.
Les signes extracutans sont essentiellement oculaires.
Labsence ou la diminution de synthse de la rhodopsine
oculaire est responsable dune inaptitude la vision en cas
de lumire intense (hmralopie) et en obscurit (nyctalopie). Par la suite peuvent se dvelopper une xrophtalmie et
des plaques de kratinisation de lpithlium conjonctival
(taches de Bitot). Lavitaminose A peut galement induire

La carence en vitamine A induit la phrynodermie ou peau


de crapaud , Ce terme a t utilis par Nicholls en 1933
pour dcrire les modications cutanes douvriers indiens
carencs. La phrynodermie nest pas spcique dune carence en vitamine A et a galement t attribue des carences en acides gras essentiels, en vitamine B2, et E ,.
Il sagit de papules kratosiques folliculaires, distribues
de manire symtrique sur les coudes et les genoux ,
(g. 77.7). Les paules, les fesses, les faces dorsale et latrale
des avant-bras, les cuisses et les jambes peuvent galement
tre touches (g. 77.8), tandis que les plis sont pargns.
Une atteinte papuleuse faciale des joues, pseudoacnique,
est rare. Chaque papule comporte un bouchon kratosique
central, liforme ou conique, centr ou non par un poil
coup (g. 77.9). Une squame ferme lostium folliculaire. Ces
lsions donnent la peau un toucher rpeux. Les lsions
peuvent parfois tre plus grandes, formant des cratres
mesurant entre 2 et 6 mm et remplis de kratine ou inversement de type liforme formant des spicules hyperkratosiques (g. 77.10) . Dautres anomalies cutanes peuvent
tre observes telles quune hyperpigmentation diuse ou
une xrose qui est en partie lie latrophie des glandes
sudorales et sbaces . Une observation fait tat dune
lastose serpigineuse aggrave par une avitaminose A chez

Coll. Dr L. Durand, Montpellier

Fig. 77.7 Papules kratosiques folliculaires du coude au cours dune


carence en vitamine A

Fig. 77.9 Examen histologique dune lsion cutane hyperkratosique


au cours du dcit en vitamine A : bouchon kratosique folliculaire

Carences slectives vitaminiques 77-7

Coll. Dr S. Barbarot, Nantes

tion certaines maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatode, sclrose en plaques) ; prdisposition certains
cancers (sein, clon, prostate). Le rle dune carence en
vitamine D sur le dveloppement de carcinomes cutans
est controvers, et non formellement dmontr. Au cours
du rachitisme de type II, par mutation du rcepteur nuclaire la vitamine D, on peut avoir des alopcies, non
rversibles .

Fig. 77.10 Gros plan sur des lsions papuleuses centres par un
bouchon kratosique conique au cours dun dcit en vitamine A
des troubles de la croissance osseuse et de la spermatogense, des paralysies des nerfs craniaux et une augmentation de la pression du liquide cphalorachidien. Le statut
nutritionnel en vitamine A est valu en routine par le dosage plasmatique du RBP et du rtinol plasmatique. Le traitement curatif repose sur la prise orale de palmitate de vitamine A sous forme huileuse la dose 5 000 10 000 UI/j
chez ladulte (ou 50 000 UI/10 j) et 2 000 5 000 UI/j chez
lenfant de moins de 8 ans . Il permet une rapide correction des symptmes visuels en quelques jours tandis que les
signes cutans samendent progressivement en quelques
semaines quelques mois. En cas de vomissements ou de
malabsorption, la supplmentation repose sur ladministration de vitamine A hydrosoluble par voie intramusculaire.
Vitamine D
Lexposition aux ultraviolets (290-315 nm) est lorigine de
90 % et plus de la production de vitamine D. La premire
tape de production de la vitamine consiste en eet en
la transformation, dans la peau, du 7-dhydrocholestrol
en provitamine D3, qui elle-mme va progressivement
se transformer par une isomrisation progressive en vitamine D3. Celle-ci va passer dans le sang, tre hydroxyle
par le foie en 25 OH vitamine D3, et par le rein, en 1-25 OH
vitamine D3, forme active de la vitamine D. Une petite partie seulement de la vitamine D est dorigine alimentaire.
Elle est nanmoins dautant plus importante que le lieu
de vie est peu ensoleill. La vitamine D est prsente dans
les poissons gras et les ufs. De nombreux produits laitiers industriels sont actuellement enrichis en vitamine D.
Les besoins quotidiens sont de lordre de 200 UI. Ils sont
doubls chez la femme enceinte, et lenfant, tripls chez le
vieillard, dautant quil sort peu de chez lui. Lutilisation rgulire dcrans solaires de fort indice peut, thoriquement,
diminuer la synthse cutane de vitamine D, bien quil ny
ait, en pratique, pas de risque carentiel, dans les conditions
normales dutilisation .
La carence en vitamine D na pas de traduction clinique en
dermatologie, mais a des consquences multiples ; osseuses
(ostoporose, ostomalacie, accroissement du risque fracturaire) ; endocriniennes (insulinorsistance) ; prdisposi-

Vitamine B1 (thiamine)
La vitamine B1 ou thiamine est hydrosoluble et joue un rle
dans de nombreux mtabolismes cellulaires, notamment
en tant que coenzyme dimportantes conversions mtaboliques comme la dcarboxylation oxydative du pyruvate, de
l-ctoglutarate et des -cto-acides. Les sources alimentaires de vitamine B1 sont diversies : levures de bire,
graines de crales (riz, bl) et surtout la cuticule, pain
complet, soja, viandes de porc, foie, ufs, lait et poissons.
Elle est absorbe dans la partie haute de lintestin (grle
proximal et duodnum) puis phosphoryle dans le foie sous
sa forme biologiquement active, le pyrophosphate de thiamine. Elle diuse dans la circulation gnrale sous forme
libre ou phosphoryle, puis est dgrade en divers mtabolites limins par voie urinaire. La carence en vitamine B1
est responsable du bribri. Elle est exceptionnelle dans les
pays industrialiss, observe chez les personnes consommant exclusivement et de faon prolonge du riz ran (ou
riz poli) et dpourvu de son enveloppe, qui seule contient
de la vitamine B1. Dans les pays occidentaux, les carences
sont essentiellement alimentaires, notamment au cours
de lalcoolisme chronique, ou lies des malabsorptions
intestinales. Des dcits en thiamine peuvent galement
tre observs au cours de nutritions parentrales exclusives
non supplmentes, du diabte sucr (augmentation de la
clairance rnale en thiamine) et de la grossesse (vomissements gravidiques incoercibles). Les signes gnraux sont
au premier plan, caractriss par une asthnie, une anorexie, une perte de poids, des vomissements, une constipation et une faiblesse des membres infrieurs. Par la suite
peuvent se dvelopper une forme sche de bribri avec une
atteinte nerveuse priphrique (amyotrophie, polynvrite
symtrique progressive), un bribri crbral associant des
troubles psychiques (dpression, irritabilit, troubles de
mmoire...) et neurologiques (troubles de lquilibre crbelleux, ophtalmoplgie, arexie...) comme au cours de
lencphalopathie de Gayet-Wernicke, et une forme humide
de bribri marque par une insusance cardiaque par myocardite. Les signes cutans sont gnralement au second
plan et souvent intriqus avec ceux lis dautres carences
nutritionnelles, vitaminiques ou non , : dme mou
des membres infrieurs, dermite sborrhique, perlche,
chilite, pigmentation brun vert de la muqueuse juguale,
kratodermie palmoplantaire ssuraire, hmorragies unguales. Le diagnostic biologique repose sur le dosage de la
thiamine diphosphate et la mesure de lactivit de la transctolase rythrocytaire. Lapport de thiamine, 100 250 mg
par jour par voie intraveineuse, constitue un test thrapeutique conrmant le diagnostic.

77-8 Dermatoses carentielles


Vitamine B2 (riboavine)
La vitamine B2 ou riboavine, hydrosoluble, est le prcurseur de deux coenzymes, la avine adnine dinuclotide (FAD) et la avine mononuclotide (FMN), qui interviennent dans de nombreuses voies mtaboliques doxydation et de phosphorylation, dans le cycle de Krebs, le mtabolisme purinique et la synthse des acides gras longue
chane. Son apport alimentaire provient de la levure, des
abats, du lait, du blanc duf, du poisson, de la viande et des
lgumes feuilles vertes. La vitamine B2 est phosphoryle
avant dtre absorbe la partie haute du tractus gastrointestinal puis principalement transporte sous la forme de
FAD et FMN. Son limination est rnale. Les principales
causes de carence en vitamine B2 (ou ariboavinose) dans
les pays dvelopps sont lalcoolisme et la cirrhose. Une
carence en vitamine B2 peut galement tre secondaire
un rgime alimentaire dsquilibr, comportant essentiellement des lipides et des sucres au dtriment des protines,
lors dingestion massive accidentelle dacide borique ou de
photothrapie nonatale. Elle a t galement dcrite chez
les personnes sourant dachlorhydrie, de malabsorption
intestinale, dhypothyrodie ou traites par chlopromazine.
Lapparition des signes cliniques peut survenir aprs 3
5 mois dun rgime alimentaire inadapt.
Les manifestations cutanes comportent une atteinte fa-

ciale, mimant une dermite sborrhique prdominante


sur les ailes du nez ou ventuellement sur les lobules des
oreilles ou la queue des sourcils (g. 77.11). Le scrotum est
parfois rouge, squameux, avec des crotes et un aspect de
lichnication (g. 77.12). Les lvres sont rythmateuses,
brillantes et sches, parfois ssuraires associes une perlche. La langue apparat rouge violace et lisse avec une
atrophie des papilles linguales. Une atteinte conjonctivale
avec photophobie et larmoiement et une hyperpigmentation scrotale ou vulvaire sont galement rapportes. Le syndrome oro-oculo-gnital qui associe les trois localisations
muqueuses a t dcrit chez des prisonniers amricains
durant la seconde guerre mondiale.
Les signes extracutans peuvent tre marqus par un retard
mental et des modications de llectro-encphalogramme
ont pu tre dmontres chez les enfants carencs en vitamine B2. Une anmie normocytaire, normochrome par
diminution de lrythropose est possible. La mesure de
lactivit glutathion rductase rythrocytaire et le dosage
plasmatique de la riboavine libre constituent un bon indicateur du statut nutritionnel en vitamine B2. Le traitement
repose sur ladministration orale de riboavine la dose de
10 40 mg/j chez ladulte et de 10 20 mg/j chez lenfant,
jusqu lobtention dune rponse clinique puis sa poursuite
demi-dose jusqu la gurison.

Fig. 77.11 Dermatose rythmatosquameuse mimant une dermite


sborrhique et glossite lisse et dpapille au cours dun dcit combin en
vitamine B2, vitamine B6 et zinc secondaire une cirrhose hpatique

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

Vitamine B3 (niacine)
La vitamine B3 ou PP est constitue de deux coenzymes,
lacide nicotinique (niacine) et le nicotinamide qui est la
forme physiologiquement active. Son activation conduit
la synthse du nicotinamide adnine dinuclotide (NAD) et
du nicotinamide adnide dinuclotide phosphate (NADP),
impliqus dans toutes les ractions doxydorduction cellulaires mitochondriale et cytoplasmique . Les principales
sources de vitamine PP dans lorganisme sont pour un tiers
exognes (levures, crales, farine de bl, viandes, poissons) et pour deux tiers par biosynthse partir de la voie
du tryptophane (acide amin essentiel). Labsorption se
fait au niveau intestinal et llimination est urinaire.
Le dcit en niacine est responsable de la pellagre. Cette
aection reste endmique en Afrique, en Asie et en Inde

Fig. 77.12 rythme prinal au cours dun dcit combin en


vitamine B2, vitamine B6 et zinc secondaire une cirrhose hpatique

Fig. 77.13 Plaques rouge brillant des zones photo-exposes au cours


dune pellagre

Coll. Pr J.-F. Stalder, Nantes

o lalimentation est base sur le mas ou le millet. Le mas


contient de la niacine sous une forme instable, que seule
lhydrolyse alcaline peut stabiliser . Ainsi, au Mexique,
le lavage du mas avec de la chaux conduit cette stabilisation, permettant ces populations dtre exemptes de
pellagre. Dans les pays occidentaux, cette aection est
rare. Des cas sporadiques sont rapports chez les vgtariens stricts et les alcooliques chroniques. Des observations ponctuelles sont galement dcrites en cas de diarrhe chronique, danorexie mentale, de malabsorption digestive (maladie de Crohn, gastrectomie, maladie cliaque,
jjuno-ilite), de cirrhose hpatique, de tumeur carcinode
ou de syndrome dHartnup (maladie hrditaire mtabolique du tryptophane) . Divers traitements peuvent galement tre impliqus en raison dune interfrence dans
la voie de synthse de la niacine partir du tryptophane :
isionazide, 6-mercaptopurine, 5-uoro-uracile, hydantone,
phnobarbital, azathioprine, thionamide, chloramphnicol, pyrazinamide. Lacronyme DDD (dermatose, diarrhes,
dmence) dsigne les trois groupes de symptmes provoqus par la carence en vitamine PP. Les signes cutans de
la pellagre peuvent galement tre observs au cours des
dcits en vitamine B2, B6, ces dernires intervenant dans

le mtabolisme du tryptophane, mais galement lors des


dcits en oligolments comme le zinc et les acides gras
essentiels.
Les signes cutans initiaux de la pellagre sont marqus par
des plaques rythmateuses dun rouge brillant et douloureuses des zones photo-exposes, proches dun rythme
solaire et pouvant tre le sige ddmes intenses et cuisants, de vsicules et de bulles (g. 77.13). Le dos des mains
est presque constamment atteint. Lruption touche galement de manire bilatrale et symtrique le visage, le
cou, les avant-bras, le dos des pieds et les faces antrieures
des jambes chez la femme. Sur le visage, les plaques se disposent en ailes de papillon pseudolupiques. Latteinte
de la partie centrale du cou et du thorax forme le collier
de Casal (g. 77.14). Lrythme initial volue progressivement vers une pigmentation cannelle tandis que la peau
devient sche, squameuse et hyperkratosique, prenant un
aspect parchemin (g. 77.15). Une atteinte muqueuse est
associe dans un tiers des cas : chilite, glossite, perlche,
rosions orales et pri-anales .
Les signes extracutans initiaux comportent initialement
une lassitude, une somnolence, une anorexie, des troubles
digestifs et neuropsychiques mineurs (anxit, irritabilit,
dpression). Une diarrhe chronique, consquence dune
malabsorption intestinale, est observe dans plus de la
moiti des cas et constitue un signe plus tardif et un marqueur de gravit. Les troubles neuropsychiatriques svres
sont tardifs et peuvent voluer vers une encphalopathie
caractrise par des troubles de mmoire, un syndrome
confusionnel et une dmence.
Le diagnostic de pellagre reste essentiellement clinique.
Le dosage des mtabolites urinaires de la niacine, le
mthylnicotinamide (1-MN), le 1-mthyl-2-pyridone-5carboxamide (2-PYR) et ventuellement le 1-mthyl-4pyridone-5-carboxamide, constitue un bon indicateur du

Coll. Dr Y. Scrivener, Strasbourg

Coll. Dr Y. Scrivener, Strasbourg

Carences slectives vitaminiques 77-9

Fig. 77.14 Pigmentation cannelle du visage, du cou et de la partie


haute du thorax ( collier de Casal ) au cours dune pellagre

Fig. 77.15 Peau hyperpigmente et squameuse daspect parchemine


au cours dune pellagre chronique

77-10

Dermatoses carentielles
statut nutritionnel en vitamine PP. En revanche, les dosages plasmatiques du nicotinamide libre, du NAD ou du
NADP ont peu de valeur diagnostique. Le traitement repose sur lviction autant que possible du ou des facteurs
tiologiques identis et une supplmentation en vitamine PP. Les doses recommandes sont de 300 600 mg/j
chez ladulte dans les formes mineures, 3 4 g/j (initialement par voie parentrale) dans les formes svres (dmence, cachexie) jusqu la disparition des signes cliniques,
suivies dune demi-dose dans les 2 3 semaines suivantes.
Une alimentation riche en viandes et poissons et lapport
de vitamines du groupe B, de zinc et de magnsium doivent
tre systmatiquement associs.
Vitamine B5 (acide panthotnique)
La vitamine B5 ou acide panthotnique est trs largement
rpandue dans la plupart des aliments. Elle est prcurseur
du coenzyme A et est implique dans le mtabolisme du cholestrol, de certains acides gras, des glucides et des acides
amins. Sa carence chez lhomme nest jamais isole et lexpression clinique dun dcit isol en acide panthotnique
reste mal connue, reposant sur des observations exprimentales de rgimes dpourvues de cette seule vitamine :
alopcie, canitie et ulcrations cutanes des extrmits. Un
syndrome dpressif et des paresthsies peuvent tre associs.
Vitamine B6 (pyridoxine)
La vitamine B6 ou pyridoxine joue un rle dans de nombreuses phases du mtabolisme des acides amins (notamment du tryptophane), des glucides, des acides gras, des
transaminases et de lhmoglobine. La vitamine B6 est fortement hydrosoluble. Elle existe sous trois formes actives
et de structure proche : la pyridoxine, le pyridoxal et la
pyridoxamine. Elle est largement rpandue dans lalimentation : foie, farine de bl, mas, viandes, poissons, fruits et
lgumes, ufs et lait. Elle est absorbe dans le jjunum et
principalement transforme en pyridoxal 5-phosphate qui
constitue la forme active. Son limination est urinaire. La
consommation daliments riches en protines augmente
les besoins en vitamine B6 et peut favoriser une carence.
Un dcit peut tre observ au cours de la cirrhose hpatique en raison dun stockage hpatique dcient. Lalcool, les mdicaments comme lisoniazide, lhydralazine,
la phnelzine, la cyclosrine, les contraceptifs oraux et la
D-pnicillamine interagissent avec le mtabolisme de la
vitamine B6 et favorisent sa carence.
Les lsions cutanes du dcit en vitamine B6 sont proches
de celles observes au cours de lariboavinose. Il sagit
dune atteinte rythmatosquameuse faciale proche dune
dermite sborrhique mais pouvant stendre aux coudes,
aux cuisses et au prine et sassocier un intertrigo des
grands plis. Plus rarement, lruption peut tre de type
pellagrode, avec une photosensibilit et une hyperpigmentation de la face dorsale des bras, des jambes et du dcollet. En eet, la vitamine B6 intervient dans la synthse
de la vitamine PP, et joue un rle dans le mtabolisme du
tryptophane. Une glossite avec sensations de brlures, un

rythme dius de la muqueuse buccale, une perlche, une


chilite et une conjonctivite peuvent galement tre prsentes.
Les signes extracutans associent une altration des fonctions suprieures, avec somnolence et confusion, une anorexie, des nauses ou des vomissements et des anomalies
du systme nerveux priphrique de degr variable : hyperesthsie, paresthsies ascendantes, altration de la pallesthsie et de la kinesthsie, abolition du rexe achilen.
Sur le plan biologique, une anmie normochrome normocytaire, associe une lymphopnie ou une osinophilie
peut tre observe. Le diagnostic biologique repose sur le
dosage plasmatique du pyridoxal 5-phosphate ventuellement sensibilis par des preuves dynamiques de charge
en tryptophane ou de mesure de lactivit des transaminases rythrocytaires. La supplmentation en pyridoxine
(250 1 000 mg/j par voie orale chez ladulte) permet une
rgression des dirents symptmes cutans en quelques
semaines. En revanche, les symptmes neurologiques sont
plus longs disparatre et des troubles neurosensitifs des
jambes peuvent persister pendant plusieurs mois.
Vitamine B8 (biotine)
La vitamine B8 (vitamine H) ou biotine est une vitamine
hydrosoluble, coenzyme de carboxylases impliques dans
les carboxylations de lacide pyruvique (noglucogense),
de lactyl CoA (lipogense), du propionyl CoA et du mthylcrotonyl CoA (catabolisme des acides amins ramis). Son
apport est exclusivement exogne, essentiellement partir
de lalimentation (levure de bire, lgumes, chocolat, foie,
rognons, jaune duf, produits laitiers, viandes) et pour
une faible proportion partir des bactries saprophytes du
tube digestif. Une carence dapport en biotine peut tre observe lors dune consommation excessive de blanc duf
cru, trs riche en avidine (glycoprotine chlatrice de la
biotine) ou lors dune nutrition parentrale exclusive ou
entrale articielle. La biotine alimentaire, toujours lie
des protines (animales ou vgtales) doit tre clive par
une enzyme dorigine pancratique, la biotinidase, avant
de pouvoir tre absorbe par lintestin. Elle circule dans le
plasma sous une forme libre (20 %) ou lie aux protines
(albumine, globuline) et est prsente dans presque tous les
tissus de lorganisme en particulier dans le foie. Les dcits
en biotine relve de deux groupes tiologiques : les rares
dcits acquis lors de nutrition articielle prolonge sans
supplmentation vitaminique et les maladies hrditaires
du mtabolisme biotine-dpendant : dcit en biotinidase
et en holocarboxylases. Le dcit en biotinidase est le plus
frquent et est responsable de manifestations nonatales
tardives (premires semaines) et chroniques au cours des
formes compltes. Les formes incompltes (htrozygotie)
sont frquemment asymptomatiques avec des manifestations cliniques latentes se rvlant lors du jene ou dun
rgime riche en protides. Les dcits en holocarboxylases
sont de rvlation nonatale aigu et svre, en particulier
sur le plan neurologique.
Les manifestations cliniques associent des signes dermatologiques, neurologiques, digestifs et oculaires. Les signes

Carences slectives vitaminiques 77-11


cutanomuqueux sont marqus par une alopcie, une rarfaction des cils et des sourcils, un intertrigo des grands
plis et une dermite rythmatosquameuse vernisse prioricielle, frquemment complique dune surinfection candidosique cutanomuqueuse. Ce tableau dermatologique
de type acrodermatite entropathique est proche de celui observ au cours des dcits en zinc et en acides gras
essentiels .
Les signes extracutans sont neurologiques (hypotonie,
ataxie, retard psychomoteur, convulsions, troubles de la
conscience connant au coma et parfois au dcs), digestifs (nauses, vomissements, stagnation pondrale) et oculaires (photophobie, kratoconjonctivite avec risque datrophie optique). Les anomalies biologiques sont constantes
quelle que soit ltiologie : acidose mtabolique avec ctose, hyperlactacidmie, hyperammonimie et acidurie organique anormale. Lors du dcit en biotinidase ou lors
dune carence dapport en biotine, le taux plasmatique de
biotine (biotinmie) jeun est bas. Lors du dcit en holocarboxylase synthtase, la biotinmie plasmatique est
normale voire augmente. Le dosage de lactivit biotinidase plasmatique est abaiss lors des dcits en biotinidase.
La preuve directe du dcit en holocarboxylase synthtase
nest possible que par un dosage de cette activit enzymatique au niveau des broblastes ou des lymphocytes et est
rarement ralise en pratique. Le traitement repose sur
un apport de biotine par voie orale ou intraveineuse (10
20 mg/j) permettant une amlioration clinique et des
anomalies mtaboliques de faon spectaculaire (test thrapeutique).
Vitamine B9 (folates)
Les folates ou acides foliques ont un rle dans le mtabolisme des acides amins et dans la synthse des bases puriques et pyrimidiques indispensables la formation de
lADN et dans la production de globules rouges. Ils sont
largement rpandus dans lalimentation : lgumes verts, levure, lait, foie, viandes, ufs. Ils sont absorbs au niveau de
lintestin grle puis transforms en acide folinique, forme
biologiquement active avec laide de vitamine C. Leur limination est digestive.
Dans les pays occidentaux, la premire cause de carence en
folates est lalcoolisme. Les malabsorptions intestinales et
les mdicaments comme le mthotrexate, la sulfadiazine,
certains antituberculeux et anticonvulsivants peuvent galement induire des carences patentes. Chez les nourrissons,
des carences en folates peuvent sobserver en cas dalimentation exclusive daliments longuement bouillis. La grossesse,
lhmodialyse, la prmaturit, la desquamation diuse augmentent les besoins quotidiens en folates. Les syndromes
myloprolifratifs, les anmies hmolytiques chroniques
entranent une consommation accrue en folate.
Les symptmes cutans sont rarement au premier plan
et sont trs proches de ceux que lon peut voir dans les
carences en vitamine B12, caractriss par une pigmentation brun gris et rticule des zones corporelles photoexposes , pouvant galement toucher les muqueuses. La
pigmentation est plus rarement diuse. Une carence en

folates a galement t incrimine dans la gense de certains vitiligos . Sur le plan muqueux, on peut observer
une chilite, une glossite ou des rosions buccales.
Les atteintes extracutanes sont hmatopotiques avec
constitution dune anmie macrocytaire argnrative et
neurologiques (neuropathie priphrique, syndrome crbelleux, troubles psychiques). Le diagnostic biologique repose sur le dosage plasmatique et rythrocytaire des folates.
Le traitement ncessite la prise orale de folates la dose
de 5 15 mg/j chez ladulte et 5 10 mg/j chez lenfant.
Vitamine B12 (cobalamine)
La cobalamine est une vitamine hydrosoluble intervenant
avec lacide folique dans le mtabolisme des bases puriques
(adnine et guanosine) et pyrimidiques (cytosine et thymidine). Son absorption se fait en milieu acide, au niveau
de lilon terminal et de manire conjointe avec le facteur
intrinsque scrt par les cellules paritales gastriques.
Dans le sang, elle circule lie trois protines, les transcobalamines I, II et III, de structure proche. Llimination
se fait dans les selles. La principale source alimentaire est
dorigine animale : foie, rognons, uf, viandes, poissons,
fromage et lait.
Des carences primaires en vitamine B12 ont t dcrites
chez les alcooliques, les vgtariens stricts et les enfants
de mre vgtarienne et allaits . Les principales carences
secondaires surviennent lors dune malabsorption intestinale par synthse amoindrie de facteur intrinsque ncessaire labsorption ilale de la vitamine B12 (anmie de
Biermer), dachlorhydries et dinfestations microbiennes
du tube digestif. Des carences congnitales en transcobalamines ont galement t identies. Les rserves en cobalamine (surtout hpatiques) sont abondantes en comparaison avec les besoins journaliers et rendent compte dun
dlai de latence de 3 6 mois entre le dbut dune carence
alimentaire et lapparition des signes cliniques.
La carence en vitamine B12 induit une hyperpigmentation cutane brun fonc ou brun noir, localise avec prdilection sur le dos des mains et des pieds, particulirement en regard des articulations interphalangiennes, des
pulpes des doigts et des plis palmaires . La pigmentation
peut galement toucher les ongles (pigmentation diuse
de la tablette, stries pigmentes longitudinales) et la muqueuse orale (g. 77.16). Des atteintes des cuisses, des bras
et des aisselles mouchetes ou rticules ou diuses de
type pseudo-addisonienne sont galement dcrites chez
les Caucasiens . Sur le plan histologique, la pigmentation est due la prsence de mlanophages dans le derme
et une augmentation de la quantit de mlanine dans
la couche basale de lpiderme. Un grisonnement prmatur des cheveux rversible aprs supplmentation en vitamine B12 est galement dcrit. Une glossite (Hunter)
est prsente dans plus dun quart des cas et constitue un
signe prcoce prcdant le dveloppement de lanmie macrocytaire. Elle dbute par des plaques rouges et vernisses,
parfois sige dulcrations et volue vers une atrophie dbutant la pointe de la langue et stendant au V lingual,
touchant plus de la moiti de la langue . Le caractre in-

Coll. Dr F. Truchetet, Thionville

Dermatoses carentielles

Fig. 77.17 Glossite atrophique et plaque rythmateuse vernisse


linaire du palais au cours dune carence en vitamine B12 (glossite de
Hunter)
5 10 mg de vitamine B12 par voie intramusculaire, deux
quatre fois par semaine jusqu la correction des anomalies
hmatologiques. Un dlai de 2 3 mois est souvent ncessaire avant de pouvoir observer la rgression des troubles
pigmentaires.

Coll. Dr Y. Scrivener, Strasbourg

77-12

Fig. 77.16 Hyperpigmentation brun gris linguale prdominant sur


les faces latrales de la langue et hyperpigmentation brun noir de la face
interne de joue au cours dun dcit en vitamine B12
ammatoire et linaire de lrythme constituerait un signe
prcoce et vocateur (g. 77.17) . Les autres atteintes muqueuses buccales sont plus rares : glossodynie, stomatodynie, dysgueusie, perlche, chilite, stomatite, scheresse
buccale, rosions buccales.
Les signes cliniques extracutans sont en rapport avec le
syndrome anmique (pleur, subictre, dyspne, vertiges)
et le syndrome neurologique (paresthsies des extrmits,
hypotonie, ataxie, troubles de la coordination, troubles psychotiques). La conrmation diagnostique du dcit en vitamine B12 est apporte par le dosage de la vitamine B12
plasmatique, de lacide mthylmalonique et de lhomocystine plasmatique. Le traitement consiste en linjection de

Vitamine K
La vitamine K est liposoluble et prsente sous deux formes
naturelles (K1 et K2). Elle participe lactivation de plusieurs facteurs de la coagulation (dits vitamine K dpendants ) : prothrombine (II), proconvertine (VII), facteur antihmophilique B (IX), facteur Stuart (X), et des
protines C et S. Son absorption se fait principalement
dans la portion proximale de lintestin grle, et dans sa
partie distale pour une moindre part. Les sources alimentaires proviennent essentiellement des lgumes frais (notamment chou et pinards), du foie et des viandes et ne
constituent que 50 % des apports, la part restant tant
produite de manire endogne par la ore microbienne
intestinale. Les dcits en vitamine K sont le plus souvent endognes. On peut ainsi les voir chez les patients
en priode postopratoire, recevant une nutrition inadquate et prenant des antibiotiques large spectre. Une
malabsorption digestive des graisses, comme au cours de
la maladie cliaque peut galement aboutir un dcit
de vitamine K. Les syndromes hmorragiques du nouveaun rsultent de labsence de passage placentaire des vitamines liposolubles et de la strilit de lintestin. Le dcit en vitamine K du nouveau-n persiste plusieurs semaines et touche particulirement les prmaturs. Sa prvention en France est systmatique par ladministration
de vitamine K1 ds la naissance. Le dcit en vitamine K
est lorigine de syndromes hmorragiques gastriques,
intestinaux et gnito-urinaires. Le purpura ptchial ou
ecchymotique en constitue la seule manifestation cutane.

Carences en oligolments
Carences en oligolments
Zinc
Le zinc est un lment minral indispensable au fonctionnement normal de toute cellule intervenant dans le mtabolisme protidique, glucidique et de la vitamine A. Il agit
comme cofacteur de nombreuses mtallo-enzymes essentielles que sont les phosphatases alcalines, lalcool dshydrognase, lARN polymrase et la plupart des enzymes
digestives . Il intervient galement comme lment rgulateur de limmunit, de la cicatrisation et de la multiplication cellulaire. Les principales sources de zinc sont les
aliments dorigine animale, le lait maternel et les scrtions
pancratiques. Labsorption concerne entre 20 et 30 % du
zinc ingr et se fait principalement dans lintestin grle
(duodnum, jjunum). Certains phytates contenus dans les
graines de crales peuvent inhiber cette absorption. Les
aliments riches en bre ont aussi tendance diminuer la
biodisponibilit du zinc.
Il existe des zones endmiques de dcits acquis en zinc
au Moyen-Orient, en Afrique du Nord et en Turquie, en raison dune alimentation base essentiellement sur du pain
complet, fort contenu en phytates et en bres. Les carences protiques saccompagnent souvent dune carence
en zinc. Dans les pays occidentaux, ces dcits peuvent
sobserver chez les nourrissons ayant un rgime alimentaire inadapt, les prmaturs, les femmes enceintes, les
alcooliques, les malades sourant dune malabsorption ou
supplments par une nutrition parentrale exclusive .
Des agents chlateurs comme les diurtiques, le valproate
de sodium peuvent galement induire des carences en zinc.
Lalcool, en intervenant directement sur le tubule rnal, entrane une augmentation de lexcrtion urinaire de zinc.
LAE est le terme rserv au dcit hrditaire en zinc. Il
sagit dune aection autosomique rcessive lie des mutations du gne SLC39A4 (8q24.3) se traduisant par un dcit
congnital partiel ou total de la protine transporteuse du
zinc ZIP4 permettant labsorption entrocytaire du zinc .
Son incidence est estime 1/500 000 enfants, sans prdilection de sexe ou de race. Les symptmes dbutent au
cours des premiers mois de la vie, habituellement peu de
temps aprs le sevrage de lallaitement maternel qui apporte le ligand dfectueux, protgeant ainsi le nourrisson
contre le dcit. Ils samliorent spontanment avec lge
la plupart du temps.
Des dcits acquis et transitoires responsables druptions
type dacrodermatite entropathique (acrodermatitis enteropathica like) peuvent sobserver chez le nourrisson, souvent avec antcdent de prmaturit, et nourris exclusivement au lait maternel. Ils tmoignent de besoins accrus
en zinc, le transfert du zinc de la mre lenfant se faisant
essentiellement durant les dix dernires semaines de grossesse, et dun possible dcit scrtoire mammaire en zinc
par insusance de transfert du zinc du plasma vers le lait
maternel (lactogenic acrodermatitis enteropathica) . Des
tableaux cliniques dacrodermatite entropathique sans
dcit en zinc sont galement observs au cours de diverses aections mtaboliques (acrodermatitis dysmetabo AE acrodermatite entropathique

tiologies des ruptions type dAE


Acrodermatite entropathique (dcit hrditaire en zinc)
Dcits acquis en zinc
Nutrition parentrale exclusive
Malabsorption intestinale
Prmaturit
Dcit scrtoire mammaire (lactogenic acrodermatitis enteropathica)
Femmes enceintes
Alcoolisme
Rgime alimentaire inadapt (riche en phytates et calcium)
Kwashiorkor
Dcit en vitamines B3 (niacine)
Dcit en acides gras essentiels
Glucagonome
Maladies mtaboliques (acrodermatitis dysmetabolica)
Acidmies organiques (acidmie mthylmalonique, acidmie propionique, leucinose)
Acidurie glutarique de type 1
Dcit en ornithine transcarbamylase
Citrullinmie
Phnylctonurie
Dysplasie muco-pithliale hrditaire

77.A
lica) comme les acidmies organiques (acidmie mthylmalonique, acidmie propionique, leucinose), lacidurie glutarique de type 1, le dcit en ornithine transcarbamylase,
la citrullinmie mais galement au cours des dcits en
acides gras essentiels, vitaminiques B et du glucagonome
(encadr 77.A).
Les manifestations cliniques du dcit en zinc acquis et
de lacrodermatite entropathique sont identiques et caractrises par la triade clinique : dermatose pri-oricielle,
alopcie et diarrhe. Cette triade est complte chez 20 %
des patients atteints dAE . Les lsions cutanes sont
de svrit variable et dbutent par une ruption symtrique rythmato-squameuse eczmatiforme, parfois
vsiculo-bulleuse ou pustuleuse touchant les extrmits
des membres et les zones pri-orale (g. 77.18) et anognitale
(g. 77.19). Une perlche et une inammation paronychiale
sont classiquement associes (g. 77.20). Sans traitement,
latteinte cutane prend un caractre rosif et stend aux
autres zones pri-oricielles du visage (yeux, nez, oreilles),
au cou, la partie infrieure de labdomen, au dos, aux plis
inguinaux et aux cuisses (g. 77.21). Histologiquement, les lsions associent une acanthose psoriasiforme avec un aspect
ple caractristique en bande de la partie supercielle de
lpiderme par vacuolisation cytoplasmique, des ncroses
kratinocytaires focales ou conuentes de la partie supercielle de lpiderme parfois responsable dun dcollement
sous-corn et une parakratose plus ou moins conuente
(g. 77.22). Ces aspects sont indistinguables de ceux observes au cours de la pellagre et de lrythme ncrolytique
migrateur du glucagonome. Une surinfection bactrienne
(bactries Gram-positifs ou parfois Gram-ngatifs) ou candidosique (Candida albicans) peut modier la symptomatologie et retarder le diagnostic. Les autres signes cutanomuqueux sont une alopcie diuse avec prsence de che-

77-13

Coll. D. Bessis

Dermatoses carentielles

Fig. 77.18 A. ruption rythmateuse, vsiculeuse et pustuleuse priorale et prioculaire au cours dun dcit en zinc acquis chez un prmatur.
B. ruption faciale diuse rythmateuse, vsiculeuse et croteuse au cours dun dcit en zinc acquis aprs nutrition parentale au cours dune maladie
de Crohn
veux ns et perte des cils et des sourcils, une glossite, une
gingivite et une stomatite. Les symptmes gnraux sont
frquemment au premier plan chez lenfant avec une diarrhe aqueuse et des troubles neuropsychiques (irritabilit,
lthargie, dpression), une anorexie, une cassure de la croissance staturopondrale et des atteintes ophtalmologiques
(photophobie, blpharite, conjonctivite).
Chez les malades ayant une carence chronique en zinc, les
lsions cutanes se disposent aux zones de friction, de traumatisme et de pression rpte, comme les genoux, les
coudes, les chevilles et les malloles. Il sagit de plaques
bien limites, de couleur brune, pouvant ressembler une
lichnication, peu desquamatives, ce qui les distingue du
psoriasis. On peut galement observer lexistence dune dermatose faciale ressemblant une dermite sborrhique et
des pousses dacn. Une ruption rticule du tronc a t
dcrite chez des alcooliques chroniques . La vitesse de cicatrisation est ralentie. La chevelure est clairseme, avec prsence de cheveux fourchus et casss et de possibles troubles
pigmentaires (alternance de bandes sombres et brillantes
en microscopie optique lumire polarise). Lorsque le dcit est profond, la prsence de lignes de Beau unguales
peut tre observe, traduisant larrt brutal de la croissance
unguale. Sur le plan gnral, les malades sourent parfois
dun tat dpressif ou dun syndrome schizode. Diverses
manifestations peuvent galement tre prsentes : neurologiques (ataxie, tremblements), digestives (diarrhes, hpatomgalie), oculaires (blpharite, conjonctivite, photo-

Coll. D. Bessis

77-14

Fig. 77.19 Plaques rythmato-croteuses et rosives du sige et du


scrotum au cours dun dcit en zinc acquis chez un prmatur
phobie) et immunologiques (splnomgalie, altration de
limmunit avec risque infectieux).
Le diagnostic biologique en routine est bas sur labaissement du taux de zinc plasmatique. Des valeurs abaisses

77-15

Coll. D. Bessis

Carences en oligolments

Fig. 77.21 Plaques rythmato-croteuses et rosives du dos au cours


dun dcit en zinc acquis

Coll. D. Bessis

de zinc peuvent cependant tre dtectes au cours dhypoalbuminmies profondes ou dtats inammatoires. Le
taux srique de phosphatases alcalines (zinc dpendant)
est galement diminu. La mesure des taux de zinc dans les
urines, les cheveux et le lait maternel peut galement tre
utile mais se heurte labsence de normes standardises.
Le traitement repose sur une supplmentation par des sels
de zinc gnralement administrs par voie orale sous forme
de sulfate ou de gluconate. En France, la forme la plus utilise est le gluconate de zinc (Rubozinc), sous la forme de
glules doses 100 mg de gluconate de zinc, soit 15 mg
de zinc lment. Chez les nourrissons et les enfants en bas
ge, les glules doivent tre dconditionnes et dissoutes
dans leau. Les doses initiales recommandes de zinc lment varient de 1 mg/kg/j (dcit dapport) 3 mg/kg/j
(AE), relayes par une dose dentretien comprise entre 0,5
2 mg/kg/j. La rponse clinique est rapide en 24 48 heures
et la cicatrisation des lsions cutanes est obtenue en 2
4 semaines.
 AE acrodermatite entropathique

Coll. Dr V. Rigau, Montpellier

Fig. 77.20 A. Inammation paronychiale au cours dun dcit en


zinc acquis du nouveau-n. B. Inammation paronychiale et intertrigo
interdigitale au cours dun dcit en zinc acquis de ladulte

Fig. 77.22 Examen histologique dune lsion cutane dacrodermatite


entropathique ou de dcit acquis en zinc : aspect ple en bande de
la partie supercielle de lpiderme par vacuolisation cytoplasmique et
ncroses kratinocytaires associes
Acides gras essentiels
Les acides gras essentiels jouent un rle primordial dans la
constitution et la uidit des membranes cellulaires et dans
la rgulation de nombreux phnomnes immunitaires et
inammatoires. Au niveau pidermique, lacide linolique
est indispensable la formation des granules lamellaires .
Les acides gras essentiels sont des acides gras polyinsaturs,
dont la chane de carbone est longue de 18, 20 ou 22 lments. Ils se dnissent par le nombre et la position de la
premire de leurs doubles liaisons. Trois sries (3, 6, 9)
dacides gras essentiels existent, utilisant un systme en-

Dermatoses carentielles
zymatique commun, mais les acides gras 6 sont ceux qui
ont lactivit biologique la plus importante . Les acides
gras 9, issus de lacide olique ninterviennent quen cas
de carence en acides gras 3. Leur mtabolisme aboutit
la formation dacide eicosatrionique. La srie 3 est issue
de lacide alphalinolique et aboutit aux acides eicosapentanoques puis la prostaglandine E3 et aux leucotrines B5
(LTB5). La srie 6 est issue de lacide linolique et aboutit lacide arachidonique puis aux leucotrines B4 et aux
prostaglandines E1 (PGE1) et E2 (PGE2) (g. 77.23). Le mtabolisme de ces chanes dacides gras essentiels se fait au
niveau hpatique.
Les acides gras essentiels ne peuvent tre obtenus que par
apport alimentaire. Les acides gras de la srie n-3 sont surtout prsents dans les huiles de poisson, ceux de la srie
n-6 sont contenus dans les huiles vgtales. Les besoins
en acides gras essentiels sont de 7 10 g dacide linolique
par jour, soit plus de 4 % de lapport calorique total. Les
besoins sont plus levs chez les femmes enceintes.
Les carences isoles en acides gras essentiels sont exceptionnelles. Elles surviennent chez des adultes sous alimentation parentrale exclusive et chez des enfants sourant
de malabsorption. Les signes dermatologiques consistent
en une alopcie, avec des cheveux ns, secs et dcolors,
des rosions des plis, une perte dlasticit de la peau,
une xrose cutane diuse et une ruption rythmatosquameuse peu spcique, parfois proche de la dermite
sborrhique . La vitesse de renouvellement pidermique
est en eet multiplie par trois et la perte deau transpidermique est accrue . Une carence en acides gras essentiels
pourrait intervenir dans la pathognie du prurit des hmodialyss .

Famille n-3 (omga 3)

Famille n-6 (omga 6)


Acide linolique
C18 : 2n-6

Zinc

Glucagon

Acide -linolnique
C18 : 3n-3

6-Dsaturase (foie)
Acide -linolnique
C18 : 3n-6

Acide staridonique
C18 : 4n-3
longase (peau)

Acide dihomo--linolnique
C20 : 3n-6

Biotine

Acide icosattranoque
C20 : 4n-3

5-Dsaturase (foie)
Acide arachidonique
C20 : 4n-6

Acide icosapentannoque
C20 : 5n-3
Lipo-oxygnases
Cyclo-oxygnases

PGE2 et LTB4

Fig. 77.23

Mtabolisme des acides gras essentiels

PGE3 et LTB5

Coll. D. Bessis

77-16

Les modications non cutanes incluent des retards de


croissance chez les enfants, une statose hpatique, une
anmie, une thrombopnie, une diminution de la vitesse
de cicatrisation des plaies et une augmentation de la susceptibilit aux infections. Le dosage pondral des acides
gras essentiels sriques est possible, par une technique de
chromatographie en phase gazeuse. Il y a carence en acides
gras essentiels lorsque le rapport entre lacide eicosatrinoque et lacide arachidonique dpasse 0,4 ou lorsque le
rapport acide linolique/acide arachidonique est infrieur
2,3.
Lapplication transcutane dhuiles riches en acides gras
essentiels, initialement considre comme ecace en raison dune absorption accrue dans les zones de peau lse,
doit tre abandonne, car la pntration est fortement variable . On prfrera donc une substitution orale. Les spcialits bases dhuile de bourrache, ou dhuile donagre
(Bionagrol) permettent de combler les dcits en acides
gras 6, les huiles de poissons (Maxepa) en acides gras 3.
Fer
Le fer est un oligolment indispensable dans de nombreuses fonctions cellulaires et molculaires : transport de
loxygne par lhmoglobine, activit coenzymatique de la
ribonuclotide rductase intervenant dans la synthse de
lADN, activit doxydorduction de nombreuses enzymes
mitochondriales. La quantit totale de fer chez un adulte
est de 4 5 grammes, dont 70 % sont incorpors dans lhmoglobine. La majeure partie du fer de lorganisme provient de son recyclage partir de la lyse des globules rouges
snescents. Une faible partie est apporte par lalimentation et compense les pertes quotidiennes faibles essentiellement digestives et celles lies aux menstruations . Lapport alimentaire se fait sous la forme de fer hminique
contenu dans les viandes, la volaille, le poisson et les abats,
bien absorb par lorganisme (5-35 %) au niveau du duodnum et de la partie proximale du jjunum, et non hminique (crales, fruits, lgumes secs, lgumes et produits
laitiers) de plus faible biodisponibilit (1-5 %).
Les manifestations dermatologiques sobservent majoritairement au cours des carences martiales anciennes et
profondes. Elles consistent en un prurit gnralis, une
alopcie, une glossite avec atrophie des papilles linguales
(g. 77.24), une perlche, des ongles fragiles, mous, minces
et cassants, une kolonychie (surtout des deuximes et
troisimes doigts) et une coloration bleute des sclrotiques (g. 77.25). Les signes extracutans comportent
des troubles de la mmoire, une diminution des performances intellectuelles et les symptmes ventuels dune
anmie associe : asthnie, pleur cutane et conjonctivale,
tachycardie, baisse de la pression artrielle. Le diagnostic
de carence martiale repose sur la mise en vidence dun
abaissement du taux de la ferritine et du fer srique et
une lvation du taux de la transferrine srique. Le traitement curatif en cas danmie repose sur la prescription
dun sel de fer per os la posologie de 2 3 mg de fer
mtal/kg/jour, et ce pendant une dure minimale de 4
6 mois.

77-17

Coll. D. Bessis

Coll. clinique de Dermatologie, CHRU Lille

Rfrences

Fig. 77.24 Glossite avec atrophie des papilles linguales, perlche et


pleur cutane au cours dune carence martiale

Fig. 77.25
chronique

Slnium
Le slnium est un oligolment essentiel incorpor dans
certaines enzymes (slnoprotines) comme les glutathionperoxydases, enzymes antioxydantes qui liminent le peroxyde dhydrogne et les hydroperoxydes de lipides et phospholipides et permettent le maintien de lintgrit cellulaire et tissulaire . Son apport alimentaire se fait essentiellement sous forme organique associe aux protines
(L-slnomthionine et slnocystine) et pour une faible
part sous forme minrale (slnate de sodium). Les principales sources alimentaires sont les poissons, les coquillages
et les crustacs, les produits laitiers, les viandes tandis que
les fruits et les lgumes sont des sources trs pauvres. La

carence en slnium est rare, la supplmentation de cet


oligolment tant actuellement systmatique au cours
des nutritions parentrales. Les signes extracutans sont
domins par le risque de cardiomyopathie (maladie de Keshan) et dimportante fatigabilit musculaire. Les signes
dermatologiques dune carence en slnium sont peu dcrits, se rsumant une dpigmentation de la peau et des
cheveux (pseudo-albinisme), des leuconychies des doigts
et un tableau clinique proche du dcit en zinc associant
un rythme des joues, du prine, des plis inguinaux et
poplits . Lensemble de ces manifestations est rversible
aprs supplmentation orale en slnium la dose initiale
moyenne de 200 g/j.

1 Mazzocchi C, Michel JL, Chalencon V et al.


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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Scrivener Y, Bessis D. Dermatoses carentielles. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 4 : Manifestations
dermatologiques des maladies dorganes. Springer-Verlag France, 2011 : 77.1-77.18.

78

Maladies rares endocrinologiques et cutanes

Didier Bessis
Noplasies endocriniennes multiples 78-1
Noplasie endocrinienne multiple de type 1 78-1
Noplasies endocriniennes multiples de type 2 78-2
Complexe de Carney 78-3
Syndromes polyendocrinopathiques auto-immuns 78-6
Polyendocrinopathie auto-immune de type 1 78-6
Polyendocrinopathie auto-immune de type 2 78-7
Syndrome IPEX 78-7

ongtemps considre comme dintrt mineur, la


connaissance des signes cutans au cours de maladies
rares endocrinologiques et cutanes (tableau 78.1) telles que
les noplasies endocriniennes multiples (NEM) a connu
un considrable regain dintrt depuis la localisation des
gnes impliqus et la possibilit de traitement prcoce voire
prventif de certaines de ces aections (en particulier le
carcinome mdullaire de la thyrode).

Noplasies endocriniennes multiples


Les NEM constituent un ensemble daections caractrises par plusieurs atteintes endocrinologiques de survenue simultane ou successive chez un mme patient. Elles
peuvent tre familiales ou de survenue sporadique. En
France, le Groupe des tumeurs endocrines (GTE ; www.endocrino.net/GTE), cr en 2002, reprsente un rseau national de cliniciens, pathologistes, chirurgiens et gnticiens permettant un recensement des familles, le dveloppement des analyses gntiques prdictives et la dnition
des protocoles de surveillance .
Noplasie endocrinienne multiple de type 1
La noplasie endocrinienne de type 1 (NEM-1) ou syndrome de Wermer est une aection rare (1 001 cas colligs en France en 2007) dune prvalence estime entre
1/20 000 et 1/40 000. Elle associe des atteintes hyperplasiques et/ou tumorales des glandes parathyrodes, pancratiques endocrines, anthypophysaires, surrnaliennes et
de lensemble des tissus neuro-endocrines de lorganisme
(encadr 78.A). Par dnition, le diagnostic de NEM-1 est retenu en prsence dau moins 2 des 3 principales atteintes :
hyperparathyrodie primaire, tumeur endocrine duodno NEM noplasie endocrinienne multiple STB sclrose tubreuse de Bourneville

Ossication avec trouble du mtabolisme


phosphocalcique : syndrome dAlbright (ostodystrophie
hrditaire dAlbright) 78-8
Syndrome POEMS 78-8
Syndrome de McCune-Albright 78-11
Rfrences 78-11

pancratique, adnome hypophysaire. Le caractre familial


est suspect en cas datteinte du cas index selon ces critres
diagnostiques et en prsence dun parent du premier degr
ayant au moins lune des 3 atteintes principales. La NEM-1
est transmise sur un mode autosomique dominant, dune
pntrance leve, suprieure 90 % aprs 50 ans. Le gne
responsable MEN1 localis en 11q13 est un gne suppresseur de tumeur qui code pour la mnine, protine ayant
un rle cl dans la rgulation de la mitose, du cycle cellulaire et de lapoptose. En labsence dantcdent familial, le
diagnostic de NEM-1 est tabli le plus souvent au cours
de la 3 e ou 4 e dcennie lors des premires manifestations
cliniques, en prsence dune symptomatologie dhyperscrtion hormonale du tissu aect : signes gnraux et osseux de lhypercalcmie en cas datteinte parathyrodienne,
ulcres gastroduodnaux en cas de gastrinome, etc.
Les manifestations cutanes de la NEM-1 se rapprochent
de celles observes au cours de la sclrose tubreuse de
Bourneville (STB) , :
angiobromes du visage : leur prvalence varie entre 60
et 90 % selon leur recherche dermatologique dans les
diverses sries. Ils sont le plus souvent multiples (plus
de 3 ou 4) (g. 78.1). Leur augmentation en nombre avec
lge est controverse. Leur localisation prfrentielle
sur la lvre suprieure, classiquement absente au cours
de la STB, est mentionne ;
collagnomes (63-72 %) : le plus souvent multiples,
plus de 4 dans prs de 9 cas sur 10, et de petite taille
(< 3 mm), ils se localisent sur le haut du tronc, les
paules et le cou. Leur augmentation en nombre avec
lge est galement controverse ;
taches caf au lait (38 %), en petit nombre (< 3), de
taille variable (0,5 cm plus), et taches hypochromes

78-2 Maladies rares endocrinologiques et cutanes


Tableau 78.1

Maladies rares endocriniennes et dermatologiques

Coll. Pr P. Vabres, Dijon

Aections
polyendocriniennes

Fig. 78.1 Angiobromes multiples du visage au cours dune noplasie


endocrinienne multiple de type 1
non spciques ;
lipomes (17-34 %), le plus souvent isols et de faible
valeur diagnostique ;
papules gingivales de petite taille et cliniquement similaires celles rapportes au cours de la maladie de
Cowden.
Une augmentation du risque de mlanome par implication
directe du gne MEN1 dans la tumorigense mlanique est
possible, mais na pas t prouve sur le plan pidmiologique .
Le dpistage prcoce de la maladie est possible au stade
asymptomatique par la recherche danomalies biologiques
(bilan phosphocalcique, dosages hormonaux de PTH, de
gastrine, dinsuline, de GH, de prolactine, de cortisol, etc.)
et la recherche de mutations germinales du gne MEN1. Le
traitement est symptomatique en cas danomalies endocriniennes prsentes : parathyrodectomie subtotale en cas
dhyperparathyrodie primaire, traitement chirurgical des
tumeurs malignes du tube digestif...
Noplasies endocriniennes multiples de type 2
Les NEM de type 2 associent un carcinome mdullaire de
la thyrode des manifestations cliniques essentiellement
secondaires des endocrinopathies (encadr 78.B). Elles regroupent la NEM-2A (60 %) ou syndrome de Sipple, la NEM2B (5 %) ou syndrome de Gorlin et la forme familiale isole
de carcinome mdullaire de la thyrode. La reconnaissance
des signes cutans prsents en frquence variable au cours

Gne

Principales
manifestations
cutanes

Noplasies endocriniennes multiples (NEM)


NEM-1 (syndrome de
MEN1 (11q13)
Angiobromes
Wermer)
Collagnomes
Lipomes multiples
NEM-2A (syndrome de
RET (10q11.2)
Amylose cutane du
Gorlin)
dos
NEM-2B (syndrome de
RET (10q11.2)
Neuromes
Sipple)
cutanomuqueux
Complexe de Carney PRKAR1A (17q22-24) Lentigines
Nvus bleus
Myxomes cutans
Polyendocrinopathies auto-immunes (PEAI)
PEAI type 1 (syndrome
AIRE (21q22.3) Candidose
APECED)
cutanomuqueuse
Vitiligo, pelade
PEAI type 2
?
Vitiligo, pelade
Syndrome IPEX
FOX3 (Xp11.23-q13.3) Dermatite atopique
svre
Syndrome dAlbright
GNAS1 (20q13.3) Ostomes cutans
Syndrome POEMS
Hyperpigmentation
tat sclrodermiforme
Hypertrichose
Lipoatrophie faciale
Angiomes cutans

Principales tumeurs associes la NEM-1


Hyperparathyrodie primaire (90 100 % 40 ans)
Tumeurs duodnopancratiques endocrines (30 75 %)
Gastrinome (65 %)
Insulinome (25 %)
Autres (2 %) ; glucagonomes, VIPomes, PPomes et somatostinomes
Adnomes corticosurrnaliens (40 %)
Adnomes anthypophysaires (15 65 %)
Tumeurs neuro-endocrines : thymiques ou bronchiques (5 10 %)
Tumeurs rares : tumeurs papillaires thyrodiennes, thymomes, tumeurs gliales, mlanome, rhabdomyosarcome, angiobrosarcome
Manifestations cutanes
Angiobromes (87 %)
Collagnomes (72 %)
Lipomes multiples (34 %)
Papules gingivales
Mlanome ?

78.A
de ces aections revt une importance considrable car ils
sont prcoces et prcdent le plus souvent la survenue du
carcinome mdullaire de la thyrode. La mise en vidence
de mutations du gne responsable RET (locus 10q11.2) au-

 NEM noplasie endocrinienne multiple PEAI polyendocrinopathie auto-immune PTH parathormone

Complexe de Carney 78-3


Principales anomalies cliniques associes aux NEM-2
NEM-2A (syndrome de Sipple)
Carcinome mdullaire de la thyrode (90 100 %)
Phochromocytome (50 %)
Hyperparathyrodie primitive (5 20 %)
Amylose cutane (30 %)
NEM-2B (syndrome de Gorlin)
Carcinome mdullaire de la thyrode (95 100 %)
Neuromes cutanomuqueux (100 %)
Syndrome dysmorphique marfanode (85-95 %)
Phochromocytome (50 %)

torise un dpistage familial prcoce des formes familiales


dans 25 % des cas et un traitement prventif par thyrodectomie prventive.
Les lsions cutanes de la NEM-2A sont marques par des
lsions damylose cutane uni- ou bilatrale du haut du
dos (dermatomes T2-T6) ,. De description anecdotique,
leur incidence exacte est inconnue, estime en moyenne
un tiers des cas dans une srie de 25 patients touchs
au sein de trois familles . Ces lsions sont intensment
prurigineuses et constitues de macules ou de papules hyperpigmentes brunes, conuentes en une large plaque
mal limite, situe entre la colonne vertbrale (4 premires
vertbres thoraciques) et les paules (g. 78.2). Le prurit est
amlior par lexposition solaire et aggrav par le stress.
Son volution nest cependant pas corrle lvolutivit
clinique de laection. Son traitement repose sur la capsacine topique, cependant decacit inconstante. Lintrt
de son dpistage rside dans sa prcocit, avec le dveloppement du prurit au cours de lenfance, le plus souvent
antrieur au carcinome thyrodien. Sa cause exacte reste
inconnue et nest pas lie un conit disco-radiculaire vertbral comme suppos au cours de la notalgie paresthsique
classique de prsentation clinique proche.
La NEM-2B est exceptionnelle. Un syndrome marfanode
est associ dans prs de 90 % des cas avec des anomalies
musculosquelettiques des membres et du tronc mais sans
anomalie aortique, contrairement au syndrome de Marfan. Les neuromes muqueux sont pathognomoniques et
constamment observs (g. 78.3). De survenue congnitale
ou peu aprs la naissance, ils se manifestent par un paississement dius ou nodulaire, douloureux, des lvres, de la
langue, de la cavit orale (face interne des joues, palais, gencives). Latteinte des conjonctives, de la corne, du pharynx
et du larynx est galement possible. En revanche, la prsence de neuromes cutans est rarement observe. Il sagit
de papules en dme ou pdicules de quelques millimtres
1 cm de diamtre, de couleur peau normale, touchant
surtout le visage, parfois le tronc.

Complexe de Carney
En 1985, Carney individualise un syndrome associant des
myxomes cardiaques des troubles de la pigmentation,
des anomalies endocriniennes et des schwannomes. Ces
 NEM noplasie endocrinienne multiple

Coll. D. Bessis

78.B

Fig. 78.2 Plaque hyperpigmente brune unilatrale paravertbrale


thoracique au cours dune amylose cutane secondaire une noplasie
endocrininienne multiple de type 2A
anomalies taient prcdemment dcrites sous les acronymes de syndrome NAME (nvi, atrial myxoma [myxome
de loreillette], mucinose cutane, hyperactivit endocrine)
et de syndrome LAMB (lentigines, atrial myxoma, myxome
muco-cutan, nvus bleu). Le complexe de Carney est une
aection rare (environ 500 patients rpertoris en 2004),
sans prdisposition ethnique et de sex-ratio quilibr ,.
Il se transmet sur un mode autosomique dominant avec
une expressivit variable et une pntrance presque complte. Prs de 70 % des cas rapports sont familiaux. Il est
li une mutation du gne tumeur-suppresseur PRKAR1A
(protein kinase A type 1-a regulatory subunit) localis sur le
chromosome 17q22-24 et qui code pour la protine R1a, sous-unit rgulatrice de protine kinase AMP-cyclique
dpendante. La majorit des mutations entrane des codons stop prmaturs et intressent les exons 2, 4 et 6. Un
autre locus impliqu au cours du complexe de Carney est
situ sur le chromosome 2 (2p16) . Le diagnostic clinique
(encadr 78.C) est le plus souvent tabli vers lge de 20 ans,
exceptionnellement ds la naissance.
Les lsions cutanes sont observes en moyenne dans 80 %
des cas et sont principalement constitues par les lentigines (75 %), les nvus bleus (43 %), les myxomes cutans
(30 35 %) et les taches caf au lait multiples (30 %) .
Les lentigines constituent le plus souvent la premire manifestation et sont prsentes ds les premires annes de
la vie, parfois ds la naissance. Elles sont de couleur brun

78-4 Maladies rares endocrinologiques et cutanes

Coll. Drs Albert David et Sbastien Barbarot, Nantes

Critres diagnostiques du complexe de Carney

Fig. 78.3 Neuromes muqueux au cours de la noplasie endocrinienne


multiple de type 2B : tumfactions nodulaires de la lvre suprieure, de la
pointe et des bords latraux de la langue
noir, en nombre variable, de quelques lments une myriade, parfois conuentes. Leur distribution caractristique
est le plus souvent complte vers la pubert. Elles se localisent par ordre de frquence dcroissante sur le visage, surtout de topographie pri-orale (g. 78.4) et pri-oculaire (paupires, oreilles, lvres), mais aussi sur le tronc, le cou, les
conjonctives et la sclrotique (g. 78.5), la vulve, les membres
infrieurs et le dos des mains. Les muqueuses buccales,
gnitales ou anales peuvent tre plus rarement touches.
Les nvus bleus sont frquemment multiples et caractristiques histologiquement. La prsence simultane des
deux troubles pigmentaires (lentigines et nvus bleu) est
note dans 10 % des cas. Dautres anomalies pigmentaires
peuvent tre rencontres : phlides, taches caf-au-lait,
nvus jonctionnel, nvus bleu atypique. Les myxomes
cutans sont prsents chez un tiers des malades, sous la
forme de papules ou de nodules sous-cutans, pdiculs,
asymptomatiques, de petite taille (< 1 cm), couleur peau
normale (g. 78.6). Leur ge dapparition est variable, de la
naissance 40 ans. Les lsions sont multiples dans 75 %
des cas. Leur distribution est ubiquitaire en dehors des rgions palmoplantaires, avec une prdominance pour les
paupires, les canaux auditifs externes, les seins et les ma IRM imagerie par rsonance magntique

Critres diagnostiques
Lsions pigmentaires cutanes de distribution typique (lvres, conjonctive et canthus interne ou externe, muqueuses vaginale et pnienne)
Myxomes cutans et muqueux
Myxome cardiaque
Fibro-adnome mammaire myxode ou imagerie IRM avec suppression
du signal de la graisse suggrant ce diagnostic
Maladie pigmentaire nodulaire de la glande corticosurrnale ou lvation paradoxale du cortisol libre urinaire aprs administration de dexamthasone durant le test de freinage de Liddle
Acromgalie par adnome hypophysaire GH
Tumeur testiculaire de Sertoli larges cellules calciantes ou calcication caractristique lchographie testiculaire
Carcinome thyrodien ou multiples nodules hypochognes lchographie thyrodienne, chez un jeune patient
Schwannomes mlanotiques psammomateux (avec conrmation histologique)
Nvus bleu, nvus bleu pithliode (multiple)
Adnome mammaire ductal (multiple)
Ostochondromyxome (avec conrmation histologique)
Critres supplmentaires
Atteinte des parents du premier degr
Mutation inactivatrice du gne PRKAR1A
Le diagnostic de complexe de Carney est tabli en prsence de deux
critres diagnostiques ou dun critre diagnostique associ un critre
supplmentaire.

78.C
melons. Ils peuvent galement tre prsents dans loropharynx, sur le tractus gnital fminin et le pelvis. La survenue de myxomes cutans multiples isols pourrait constituer une forme incomplte de ce syndrome. Leur traitement se limite le plus souvent une simple excision chirurgicale, mais la rcidive est frquente. Dautres tumeurs
cutanes bnignes sont galement rapportes : trichofolliculopithliomes des conduits auditifs externes, lipomes,
collagnomes, angiomes. La prsence de sinus pilonidaux
rapporte chez 4 membres dune famille aecte du complexe de Carney pourrait constituer une anomalie cutane
non fortuite.
Les myxomes cardiaques constituent latteinte extracutane la plus frquente. Ils sont prsents dans plus de deux
tiers des cas, dtects entre 6 et 57 ans (ge moyen de
24 ans). la dirence du myxome cardiaque dorigine sporadique, ils sont frquemment multiples (un cas sur deux)
et de topographie intracardiaque ubiquitaire, sans prdilection de sexe ou dge. En revanche, aucun caractre histologique ne permet de direncier le myxome cardiaque
dorigine sporadique de celui observ au cours du complexe
de Carney. Ces myxomes sont lorigine danomalies auscultatoires, de complications cardiaques, emboliques ou
systmiques, potentiellement lthales. Leur risque de rcidive sur le site initial ou distance est particulirement

Coll. D. Bessis

Complexe de Carney 78-5

Coll. D. Bessis

Fig. 78.5 Lentigines multiples du bord libre de la paupire infrieure et


du canthus interne au cours dun complexe de Carney

lev, et ce, mme en cas dexrse chirurgicale complte.


Les autres tumeurs sont lectivement endocriniennes :
maladie pigmentaire nodulaire de la glande corticosurrnale lorigine dun syndrome de Cushing de svrit
variable ;
tumeurs testiculaires cellules de Sertoli, bilatrales et
multinodulaires, le plus souvent bnignes et prcoces
(au cours des dix premires annes de vie, parfois ds
lge de 2 ans) avec un risque de gyncomastie et de pubert prcoce, tumeurs cellules de Leydig, inclusions
surrnaliennes intratesticulaires ;
adnomes hypophysaires somatotropes parfois compliqus dacromgalie ;
adnomes thyrodiens prcoces, sans risque augment
dhypo- ou dhyperthyrodie, et carcinomes non mdullaires thyrodiens (papillaires ou folliculaires).
La survenue de schwannomes mlanotiques psammomateux, tumeurs bnignes rares du systme nerveux priphrique, est trs vocatrice du complexe de Carney. Ils
touchent plus particulirement le tractus gastro-intestinal
et la chane sympathique paraspinale. Ils surviennent chez
prs de 10 % des patients et sont marqus par le risque de
dgnrescence maligne et de dcs par mtastases pulmonaires, hpatiques ou crbrales. La survenue dadnome
ductal et dostochondromyxome mammaire, de kystes et
de rares carcinomes de lovaire est galement dcrite.
Le dpistage des tumeurs chez les patients atteints de complexe de Carney ou porteurs de mutations dltres du
gne PRKAR1A devra tre systmatique et prcoce, annuel,
 IRM imagerie par rsonance magntique

Coll. Pr N. Dupin, Paris

Fig. 78.4 Lentigines multiples du visage et nvus bleu au cours dun


complexe de Carney

Fig. 78.6

Myxome cutan au cours dun complexe de Carney

la recherche des diverses atteintes possibles :


cardiaque : examen clinique et chographie cardiaque
transthoracique annuelle ;
gyncologique : examen gyncologique complt dune
chographie mammaire et pelvienne annuelle ds la
pubert ;
testiculaire : palpation testiculaire annuelle, suivi strict
de la croissance et du statut pubertaire, complt annuellement dune chographie testiculaire ;
endocrinien : dosage du cortisol urinaire et du taux de
lIGF-1 (Immunogrowth factor type 1) complt dune
IRM hypophysaire et dune tomodensitomtrie surrnalienne si ncessaire ; palpation et chographie thyrodienne annuelle ;
neurosympathique par une ventuelle IRM cervicale.
Une enqute familiale est indispensable avec ralisation
dun test gntique chez les parents du premier degr. Ce
diagnostic gntique devra rester cependant non formel, la

78-6 Maladies rares endocrinologiques et cutanes

PEAI type 1 : Candidose chronique, hypoparathyrodie auto-immune


chronique, maladie dAddison (au moins 2 prsents)
PEAI type 2 : Maladie dAddison (toujours prsente) et maladies thyrodiennes auto-immunes et/ou diabte sucr de type 1
PEAI type 3 : Maladies thyrodiennes auto-immunes associes dautres
maladies auto-immunes ( lexception de la maladie dAddison et/ou
de lhypoparathyrodie)
PEAI type 4 : Combinaisons non incluses dans les 3 groupes prcdents

78.D
prsence de mutations dltres du gne PRKAR1A ntant
mise en vidence que pour environ deux tiers des patients
atteints de complexe de Carney.

Syndromes polyendocrinopathiques auto-immuns


La survenue de dciences multiples dorganes endocrines
dans un contexte de maladie auto-immune a conduit lindividualisation des polyendocrinopathies auto-immunes
(PEAI) par Neufeld et Blizzard en 1980 (encadr 78.D).
Polyendocrinopathie auto-immune de type 1
La PEAI type 1 ou syndrome APECED (autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectoderma dystrophy) reste une
aection rare (256 observations colliges en 2003), de sexratio proche de 1, rattache aux dcits immunitaires primitifs (dcit de la rgulation immunitaire) ,. De transmission autosomique rcessive, elle est lie des mutations
du gne AIRE (autoimmune regulator) qui code pour un facteur de transcription exprim par les cellules pithliales
mdullaires thymiques. Ce facteur a la capacit de rguler
lexpression thymique de multiples antignes tissulaires
ectopiques (insuline, thyroglobuline, antignes rtiniens,
protine basique de la myline). La prsence de multiples
auto-anticorps dirigs contre les dirents tissus atteints
est classique au cours de cette aection. Plus rcemment,
la dtection danticorps anti-interferons a t mise en vidence et pourrait constituer un marqueur prcoce, spcique et persistant de cette aection .
La PEAI type 1 se caractrise cliniquement par lassociation
dune candidose chronique cutane et muqueuse, dune hypoparathyrodie chronique auto-immune et dune maladie
dAddison. Cependant, seule la moiti des patients dvelopperont ces trois critres et la prsence de deux critres
majeurs est susante pour poser le diagnostic (encadr 78.E).
La candidose chronique dbute en moyenne vers 2 ans,
mais peut tre observe ds les premiers mois de vie. Sa
frquence est estime entre 73 100 %. Elle aecte les
ongles (g. 78.7), la peau et les muqueuses orale (g. 78.8) et
vaginale. Elle est lie un dfaut slectif de limmunit
cellulaire dirige contre le Candida albicans. Une atteinte extensive candidosique sophagienne est rare, marque par
des douleurs rtrosternales et une dysphagie par stnose
sophagienne. De rares observations de carcinomes pidermodes des muqueuses atteintes de candidose chronique
 PEAI polyendocrinopathie auto-immune PTH parathormone

Manifestations cliniques de la PEAI type 1


Principales manifestations
Candidose cutanomuqueuse chronique (72-100 %)
Hypoparathyrodie (76-93 %)
Maladie dAddison (73-100 %)
Autres atteintes endocriniennes
Insusance gonadique (17-69 %)
Maladie thyrodienne auto-immune (4-31 %)
Diabte sucr type 1 (0-33 %)
Insusance hypophysaire (7 %)
Autres atteintes cutanes
Alopcie (29-40 %)
Vitiligo (8-31 %)
Urticaire fbrile rcidivant (10 %)
Autres
Maladie de Biermer (13-31 %)
Hpatite chronique active (5-31 %)
Syndromes de malabsorption (10-22 %)
Dysplasie ectodermique
Dystrophies unguales (10-52 %)
Hypoplasie de lmail dentaire (40-77 %)
Calcication de la membrane tympanique (33 %)
Kratoconjonctivite (2-35 %)
Hypo/asplnie (15-40 %)

78.E
ont t dcrites. Le traitement repose sur les antifungiques
locaux et systmiques (amphotricine B, itraconazole) et
des soins dhygine dentaire et buccale rigoureux.
Lhypoparathyrodisme chronique (75 95 %) se dveloppe
en moyenne vers lge de 7 ans (pic de frquence entre 2
et 11 ans). Les signes cliniques dappel associent des degrs variables des paresthsies, une hyperexcitabilit neuromusculaire, plus rarement une hypotension artrielle ou
une pilepsie. Le diagnostic repose sur la dtection dun
taux srique abaiss de parathormone (PTH), une hypocalcmie et lassociation dune hyperphosphormie, dune

Coll. Pr J-J. Guilhou, Montpellier

Classication des polyendocrinopathies auto-immunes

Fig. 78.7 Ulcrations chroniques des lits unguaux secondaire une


candidose chronique des ongles au cours dune polyendocrinopathie
auto-immune de type 1

Syndrome IPEX
Manifestations cliniques de la PEAI type 2
Atteinte endocrinienne
Maladie dAddison (100 %)
Maladie thyrodienne (70 %)
Diabte sucr insulinodpendant (50 %)
Insusance gonadique (3 %)
Diabte insipide (rare)
Atteinte cutane
Vitiligo (4,5 %)
Alopcie (rare)
Autres atteintes
Maladie de Biermer
Myasthnie
Purpura thrombopnique
Syndrome de Sjgren
Maladie cliaque
Polyarthrite rhumatode

78.F

Coll. Pr F. Cambazard, Saint-tienne

Syndrome IPEX

Fig. 78.8 Glossite et chilite chronique au cours dune candidose


cutano-muqueuse chronique
hypomagnsmie et dun faible taux de calciurie. Son traitement repose sur lapport prolong de calcium et de vitamine D.
La maladie dAddison (72 100 %) se dveloppe en moyenne
vers lge de 13 ans. Les signes cliniques sont secondaires
un dcit scrtoire en glucocorticodes, minralocorticodes et andrognes. Ils sont constitus dune fatigue,
dune somnolence, de malaise, dapathie, dune perte de
poids, dune anorexie et de signes digestifs (nauses, vomissements, douleurs abdominales, diarrhe, alternance
diarrhe-constipation).
Hormis la candidose cutanomuqueuse, les autres signes
cutans classiquement nots sont le vitiligo (8-31 %), la
pelade (13 72 %) et une ruption urticarienne fbrile rcidivante de lenfant (10 %).
Polyendocrinopathie auto-immune de type 2
La PEAI de type 2 se caractrise par la triade clinique : maladie dAddison (100 %), maladie thyrodienne auto-immune
(70-90 %) et diabte de type 1 (20-50 %) (encadr 78.F). Elle
touche avec prdilection la femme adulte (sex-ratio 3F/1H ;
16-40 ans). Comme au cours de la PEAI de type 1, le vitiligo (4,5-11 %) et la pelade (1-4 %) sont signicativement
associs.
 PEAI polyendocrinopathie auto-immune

Le syndrome IPEX (Immune dysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy and X linked inheritance), transmission
autosomique rcessive, est li des mutations du gne
FOXP3 (Forkhead box P3 ; Xp11.23-q13.3) . Ce gne code
pour un rpresseur transcriptionnel particulirement exprim dans une sous-population de lymphocytes T rgulateurs (CD 4+, CD 25+). Le tableau clinique associe des
signes dauto-immunit (entropathie, diabte de type 1,
thyrodite et cytopnies auto-immunes) associs des autoanticorps et des infections (pneumopathies, arthrites, hpatites). Les symptmes apparaissent squentiellement
plutt que simultanment. Lentropathie est svre avec
des diarrhes et une symptomatologie proche de celle dune
maladie cliaque. Le syndrome de malabsorption avec cachexie et cassure de la courbe de poids ncessite une nutrition parentrale et est souvent lorigine du dcs. Le
diabte de type 1 est li labsence congnitale dlots de
Langerhans. Une atteinte rnale est possible dans ce syndrome, et il peut sagir dune protinurie, dune nphropathie tubulo-interstitielle ou de glomrulopathies membraneuses aboutissant parfois une insusance rnale. On
note parfois une hyperosinophilie transitoire avec une
hyperIgE.
Les manifestations dermatologiques sont caractrises par
une dermatite atopique diuse et svre, dbutant entre
la naissance et lge de 4 mois (moyenne : 1 mois et demi).
Les lsions cutanes sont constitues par des plaques rythmateuses exsudatives parfois lichnies ou psoriasiformes touchant les membres infrieurs, le tronc et le visage. Lvolution vers un tat rythrodermique est parfois
note . Il a t galement dcrit des eczmas parfois nummulaires et des lsions bulleuses avec des clivages souspidermiques associs des dpts de C3 et dIgG sur la
jonction dermo-pidermique, mimant cliniquement une
pemphigode ou un prurigo nodulaire. Une chilite, des

78-7

78-8 Maladies rares endocrinologiques et cutanes


alopcies, des urticaires (allergie alimentaire) et des trachyonychies sont galement rapportes. Des infections
rptitives sarcoptes scabeii et des formes de gale norvgienne peuvent parfois rvler ce syndrome. Les garons, en labsence de gree, dcdent au cours de la premire anne de vie dentropathie avec syndrome de malabsorption, dinfections ou de complications du diabte.

Les signes cutans de cette maladie sont reprsents par


les ostomes multiples congnitaux ou apparaissant ds
la plus jeune enfance . Ils sont souvent mieux palps que
visibles et leur duret est caractristique. On les trouve aux
zones exposes aux traumatismes (g. 78.9), au cuir chevelu
et aux extrmits. Certains sulcrent et des fragments osseux sliminent travers la peau. Ils sont prsents dans
prs de la moiti des cas de syndrome dAlbright. Les autres
anomalies caractristiques de cette maladie sont la petite
taille et le visage arrondi, le cou court, une bradymtacarpie touchant le 4 e mtacarpien, une bradymtatarsie et
dautres anomalies squelettiques. Il existe frquemment
un retard mental, un hypogonadisme, une hypothyrodie
et une cataracte.
Dans cette situation longtemps mal comprise, les progrs
de la gntique ont permis de tracer plusieurs grands
cadres. La maladie rsulte de mutations du gne GNAS1
codant la protine GNAS1. Les mutations de lallle maternel entranent un phnotype de maladie dAlbright, avec
rsistance la parathormone, aboutissant un tableau
de pseudohypoparathyrodie (type Ia), avec hypocalcmie
et hyperphosphormie, associes un taux lev de parathormone en raison dune rsistance priphrique cette
hormone. On a alors une inactivation de la sous-unit
alpha de la protine G, ncessaire la stimulation de
ladnyl cyclase. Cette rsistance la parathormone saccompagne de rsistance la TSH, la FSH et LH, la
GHRH et au glucagon, expliquant les nombreuses anomalies endocriniennes de ces patients. Au contraire, les mutations des allles paternels entranent aussi une autre maladie, lhtroplasie osseuse hrditaire, qui comprend de
nombreux ostomes, mais sans les caractres associs de
la maladie dAlbright (retard mental et troubles endocriniens). Dans les mutations dorigine paternelle de GNAS1,
il existe une pseudo-pseudohypoparathyrodie, o le bilan
hormonal et phosphocalcique est normal et ne saccompagne pas de rsitance hormonale. Enn, il existe des tableaux de pseudomaladie dAlbright (Albright hereditary
osteodystrophy-like phenotype) o le niveau dactivit de la
protine Gs alpha est normal . Dans la soixantaine de cas
recenss, une dltion du chromosome 2 a t observe
(2q37).

Coll. Dr A. David et Dr S. Barbarot, Nantes

Ossication avec trouble du mtabolisme


phosphocalcique : syndrome dAlbright
(ostodystrophie hrditaire dAlbright)

Fig. 78.9 Volumineuses calcications dun genou au cours dune


ostodystrophie hrditaire dAlbright

Syndrome POEMS
Le syndrome POEMS (syndrome de Crow-Fukase, syndrome de Takatsuki) est une aection multiviscrale correspondant lacronyme anglo-saxon : polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, monoclonal protein, skin changes. Sa
description clinique se heurte au caractre rtrospectif des
trois grandes sries publies -. Cette aection est plus
frquente chez lhomme (sex-ratio homme/femme gal
2), dge moyen 45 50 ans. Son diagnostic repose sur
lassociation dune polyneuropathie et dune gammapathie
monoclonale (encadr 78.G). La prsence de lsions osseuses

Syndrome POEMS 78-9

Critres majeurs
Polyneuropathie
Gammapathie monoclonale
Critres mineurs
Lsions osseuses ostocondensantes
Maladie de Castelman
Organomgalie (splnomgalie, hpatomgalie, ou lymphadnopathie)
dme (dme, panchement pleural, ou ascite)
Endocrinopathie (surrnales, thyrode, hypophyse, gonades, parathyrodes, pancras)
Signes cutans (hyperpigmentation, hypertrichose, angiomes, leuconychies)
dme papillaire

Coll. D. Bessis

Critres diagnostiques du syndrome POEMS

Fig. 78.10
POEMS

Macule hyperpigmente de la cuisse au cours dun syndrome

Le diagnostic de syndrome POEMS est retenu si deux critres majeurs


et au moins un critre mineur sont runis

ostocondensantes dans le cadre dun mylome ou dune


maladie de Castelman est quasi constante. La polyneuropathie est inaugurale dans la majeure partie des cas. Initialement sensitive, elle dbute aux pieds par des picotements,
des paresthsies et des sensations de froid. Elle se complte
par une atteinte nerveuse motrice distale, symtrique, daggravation progressive et ascendante.
Lorganomgalie consiste le plus souvent en une hpatomgalie (25-78 %), une splnomgalie (22-52 %) et des adnopathies (26-61 %) . Entre 11 24 % des malades atteints
de syndrome POEMS ont une maladie de Castleman (hyperplasie angiofolliculaire) documente. Les anomalies endocriniennes sont diverses et rarement symptomatiques :
troubles de la glycorgulation avec diabte sucr (3-36 %),
hypothyrodie (17-36 %), plus rarement hypotestostronmie, hyperestrognmie, hyperprolactinmie, hypoparathyrodie ou insusance surrnalienne. La dysglobulinmie monoclonale est le plus souvent de type IgG ou IgA
et exprime de manire quasi constante une chane lgre
lambda. Son taux est faible et elle nest dtecte que par immunoxation dans un tiers des cas. Elle est associe des
lsions ostocondensantes dans 54 97 % des cas, uniques
ou multiples, en rgle asymptomatiques et prdominantes
sur le rachis, le bassin et le grill costal, permettant de porter le diagnostic de mylome ostocondensant. Celui-ci est
le plus souvent associ un faible taux de plasmocytes dorigine mdullaire (5 % ou moins) et rarement compliqu dinsusance rnale ou dhypercalcmie. Ces caractristiques
ainsi quune mdiane de survie nettement suprieure diffrencie le syndrome POEMS du mylome multiple. Un
syndrome dmateux (dme des membres infrieurs, ascite, panchement pleural) est prsent dans prs de 40 %
des cas. Les autres signes sont rapports des frquences
variables : dme papillaire (prs d1 cas sur 2), thrombocytose (54-88 %), polyglobulie (12-19 %), hippocratisme
digital (5-49 %), complications thrombotiques (infarctus,

Coll. Dr Hadet Riegert, La Roche-sur-Yon

78.G

Fig. 78.11 Syndrome sclrodermiforme des mains au cours dun


syndrome POEMS
gangrne, accident vasculaire crbral...), insusance rnale, hypertension artrielle pulmonaire et syndrome diarrhique.
Les manifestations cutanes, disparates et souvent associes entre elles, touchent 50 90 % des malades. Leur prvalence relle est dicile apprcier car elles rsultent de
compilation de donnes htroclites de la littrature et varie en fonction de leur recherche systmatique ou non ,.
Lhyperpigmentation (45-93 %) est le plus souvent diffuse touchant les extrmits (g. 78.10), le visage et le
tronc, sans prdominance sur les zones photodistribues. Elle pargne les muqueuses et ne tmoigne pas
dune insusance surrnalienne associe.
Un tat sclrodermiforme est dcrit dans 56 77 %
des cas de syndrome POEMS, marqu par une inltration et un paississement cutan le plus souvent distal
(g. 78.11) et parfois associ un syndrome de Raynaud.
Il peut rarement tre inaugural de laection ou associ un syndrome restrictif pulmonaire et prter alors
confusion avec une sclrodermie systmique. Cependant le bilan dauto-immunit et la capillaroscopie au
cours du syndrome POEMS sont normaux.

Maladies rares endocrinologiques et cutanes

Coll. D. Bessis

78-10

Coll. D. Bessis

Fig. 78.13 Angiomes cutans tubreux multiples en regard dune large


macule hyperpigmente dune cuisse au cours dun syndrome POEMS

Fig. 78.12

Lipoatrophie faciale au cours dun syndrome POEMS

Lhypertrichose (50-81 % des cas) peut tre gnralise ou localise au tronc et au visage (sourcils, cils, cheveux).
La lipoatrophie faciale (prs d1 cas sur 2) est marque
par une fonte des boules de Bichat (g. 78.12). Elle peut
tre associe une lipoatrophie des membres suprieurs et du tronc. Elle sobserve dans le contexte dune
cachexie progressive contrastant avec un syndrome tumoral au second plan.
Les angiomes cutans (30 %) sont dapparition brutale,
le plus souvent de type tubreux, de petite taille (moins
d1 cm) et localiss sur le tronc et la racine des membres
(g. 78.13). Histologiquement, ils sont de type glomrulode dans prs dun tiers des cas, constitus par des
ectasies vasculaires dermiques remplis dagrgats capillaires voquant une structure ressemblant au glomrule rnal . Ils constituent une manifestation trs
vocatrice du POEMS syndrome, mais non pathognomonique. Ils peuvent sassocier des tlangiectasies
lenticulaires ou des angiomes rubis qui constituent
probablement le stade initial de cette prolifration vasculaire ractionnelle.
Les leuconychies constituent un signe peu spcique
bien que rapport ds la description des premires observations de syndrome POEMS.

Les autres manifestations cutanes sont plus anecdotiques : hyperhidrose, xrose cutane ou aspect ichtyosiforme, kratoses sborrhiques, hippocratisme digital,
alopcie, ncroses cutanes multiples, livedo rticul,
acrocyanose, vasculite ncrosante.
Le mcanisme pathognique du syndrome POEMS reste
inconnu. Le rle direct des chanes lgres dimmunoglobulines semble exclu. Laugmentation des taux sriques de
cytokines pro-inammatoires telles que lIL-1, le TNF-, le
TGF-, lIL-6 et du facteur angiognique VEGF semble implique. Le VEGF induit une augmentation de la permabilit
vasculaire et de langiogense. Il est normalement exprim
par les ostoblastes et peut constituer un important facteur de rgulation de la direnciation ostoblastique. Sa
scrtion accrue pourrait entraner une augmentation de la
permabilit vasculaire, de langiogense et de la migration
des cellules de la ligne monocytes-macrophages et tre
ainsi lorigine dune oblitration artrielle ractionnelle.
Une action combine de cytokines pro-inammatoires et
du VEGF pourrait galement rendre compte de lorganomgalie et de ltat cachectique (TNF-, IL-1), de ldme
(IL-6, VEGF), de lhyperpigmentation (IL-1), du syndrome
sclrodermiforme (TGF-), des angiomes glomrulodes
(VEGF) mais galement de la polyneuropathie par le biais
de microthromboses vasculaires (VEGF) et dun dme
neuronal.
Le traitement repose sur la chirurgie et/ou la radiothrapie
localise en cas de plasmocytome isol. Les immunoglobulines intraveineuses et les plasmaphrses sont inecaces.
Les corticostrodes oraux ou intraveineux seuls sont efcaces sur la composante dmateuse et la polyneuropathie. Les agents immunosuppresseurs alkylants donnent
des rsultats inconstants. Le bortezomib a t crdit de
succs thrapeutique partir de quelques observations .
La chimiothrapie intensive suivie dautogree mdullaire
ou de cellules souches priphriques est rserve au sujet
jeune ayant une prolifration plasmocytaire maligne dissmine. Lexprience minime des autres agents incluant
le thalidomide, le tamoxifne, lacide tout transrtinoque,
linterfron-, la ciclosporine ne permet pas de conclure
leur ventuel intrt.

 IL interleukine TGF transforming growth factor TNF tumor necrosis factor VEGF vascular endothelial growth factor

78-11

Coll. D. Bessis

Rfrences

Coll. D. Bessis

Fig. 78.15 Taches caf-au-lait lombaires au cours du syndrome de


McCune-Albright

Fig. 78.14 Large tache caf-au-lait du dos paravertbrale droite et


de lomoplate droite, contours dchiquts, au cours du syndrome de
McCune-Albright

Syndrome de McCune-Albright
Le syndrome de McCune-Albright se dnit dans sa forme
complte par lassociation de dysplasie breuse osseuse,
de taches caf-au-lait et de manifestations endocriniennes
secondaires une hyperactivit endocrine, en particulier
gonadique, thyrodienne, surrnalienne et hypophysaire. Il
sagit dune aection rare dont la prvalence exacte reste
inconnue, estime entre 1/100 000 et 1/1 000 000. Le syndrome de McCune-Albright est li une mutation postzygotique du gne GNAS1 qui code pour la sous-unit alpha
de la protine G aboutissant une activation constitutive
de la protine G responsable des anomalies cliniques et
biologiques observes en fonction des tissus atteints ,.
Les manifestations cutanes se rsument la prsence de
taches caf-au-lait (95 % des cas), congnitales mais souvent remarques tardivement au cours de lenfance. Leur
forme est vocatrice, avec des bords irrguliers (en cte
du Maine ) contrastant avec celles observes au cours de la
neurobromatose de type 1 dont les bords sont plus lisses
(en cte de la Californie ). Elles sont vocatrices dun
mosacisme pigmentaire par leur distribution suivant les
lignes embryonnaires de Blaschko, sarrtant sur la ligne
mdiane, en forme de S sur le thorax, de V sur le dos
1 Bauters C, Leclerc L, Wmeau JL et al. [Multiple endocrine neoplasias. Recent advances in
clinical and genetic diagnosis]. Rev Med Interne
2003 ; 24:721-729.

(g. 78.14) et linaire sur les membres. Ces taches caf-au-lait


sont gnralement restreintes un hmicorps et du mme
ct que latteinte osseuse. Elles se situent avec prdilection sur lextrmit cphalique, le cou, la rgion sacre et
les fesses (g. 78.15).
La dysplasie breuse osseuse se dveloppe typiquement
au cours des deux premires dcennies. Elle est unique ou
touche plusieurs segments osseux, gnralement sur les
os longs (fmur, tibia, humrus, os de lavant-bras) et la
rgion craniofaciale. Elle est lie au remplacement progressif de larchitecture mdullaire normale par du tissu anormalement breux. Elle peut tre asymptomatique ou se
rvler par des fractures pathologiques, des dformations
osseuses, des douleurs et des compressions nerveuses. La
pubert prcoce constitue la manifestation endocrinienne
la plus frquente du syndrome de McCune-Albright, particulirement chez la lle. Elle est secondaire une activation des rcepteurs gonadotrophiniques sans stimulation par les gonadotrophines. Elle survient en moyenne
entre 1 et 6 ans, mais peut tre trs prcoce avant lge de
1 an . Elle est gnralement marque par des mtrorragies prcdant les signes de maturation sexuelle comme
le dveloppement mammaire et contrastant avec labsence
de pilosit pubienne. Les examens biologiques mettent en
vidence une lvation du taux dstradiol plasmatique et
des taux de LH et FSH bas ltat basal et aprs test de
stimulation par LH-RH. De nombreuses autres atteintes
endocriniennes ont t dcrites au cours du syndrome de
McCune-Albright : hyperthyrodie (20 %), syndrome de
Cushing, acromgalie, hyperprolactinmie, hyperparathyrodisme.

2 Asgharian B, Turner ML, Gibril F et al. Cutaneous tumors in patients with multiple endocrine neoplasm type 1 (MEN1) and gastrinomas : prospective study of frequency and deve-

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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Bessis D. Maladies rares endocrinologiques et cutanes. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 4 :
Manifestations dermatologiques des maladies dorganes. Springer-Verlag France, 2011 : 78.1-78.12.

79

Tube digestif

Emmanuel Delaporte, Frdric Piette


Maladies inammatoires chroniques de lintestin 79-1
Dermatoses ractionnelles 79-2
Lsions granulomateuses spciques 79-7
Manifestations carentielles 79-9
Autres manifestations 79-10
Infections bactriennes du tube digestif 79-11
Yersinioses et salmonelloses 79-11
Maladie de Whipple 79-11

Maladies inammatoires chroniques de


lintestin
Les maladies inammatoires chroniques et cryptogniques
de lintestin (MICI) sont des aections voluant par pousses et touchant avec prdilection les adolescents et les
adultes jeunes. Les formes pdiatriques reprsentent toutefois 10 15 % des cas, le plus souvent au-del de 10 ans.
Elles touchent plus dun sujet sur 1 000 dans les pays occidentaux et leur frquence augmente rapidement dans
les pays relativement pargns jusqu maintenant. Elles
rsultent dune anomalie de la rponse immunitaire de
lintestin vis--vis de composants de la ore bactrienne
survenant chez des sujets gntiquement prdisposs .
Elles comprennent deux entits bien individualises, la
rectocolite hmorragique (RCH) et la maladie de Crohn
(MCr) (tableau 79.1). Dans certaines formes atypiques limites au clon et o lhistologie est peu vocatrice, la distinction entre les deux peut tre impossible ; on parle alors
de colites inclasses. Le bilan diagnostique minimum
raliser en cas de suspicion de MICI est le suivant : hmogramme, VS, CRP (une augmentation doit attirer lattention), anticorps anti-saccharomyces cerevisiae (ASCA), anticorps anti-cytoplasme des neutrophiles (ANCA), broscopie so-gastro-duodnale et ilocoloscopie avec biopsies
systmatiques. En cas dexplorations endoscopiques ngatives malgr lassociation darguments clinicobiologiques,
une exploration pousse de lintestin grle doit tre demande (entroscanner qui tend remplacer le transit du
grle, et vidocapsule). Il est important de noter quil existe
frquemment une dissociation clinico-anatomique avec retard des signes cliniques sur les signes endoscopiques et

Infections Helicobacter pylori 79-11


Syndrome de malabsorption 79-12
Dcit en zinc 79-12
Dcit en acides gras essentiels 79-12
Dermatite herptiforme 79-12
Rfrences 79-13

histologiques. Dans la mesure o la tendance nest plus


dattendre que la MICI soit cliniquement active pour traiter, dans loptique danticiper les destructions tissulaires,
lexploration digestive doit tre faite au moindre doute, surtout chez un sujet jeune et fumeur. Cette notion est particulirement importante pour le dermatologiste qui est susceptible dtre confront des manifestations prcessives
(tableau 79.2). Lutilisation des anti-TNF-alpha a transform
le pronostic des formes svres .
De nombreuses manifestations cutanomuqueuses peuvent
sobserver au cours des MICI, plus souvent au cours de la
MCr. On considre quenviron 50 % des malades en prsenteront au moins une au cours de lvolution de leur aection . Elles prcdent parfois les manifestations digestives,
permettant soit de faire le diagnostic dune MICI latente,
soit dattirer lattention sur la ncessit dune surveillance
clinique dans lhypothse dune rvlation dire. Elles
peuvent tre classes comme suit :
les manifestations les plus frquentes sont dites ractionnelles bien quelles nvoluent pas toujours paralllement aux pousses digestives et quelles ne soient pas
toujours sensibles aux traitements de la MICI ;
les lsions granulomateuses spciques de la MCr
sont dnies par la prsence de granulomes gigantocellulaires lexamen histopathologique. Elles sont rarement corrles lactivit de la maladie digestive ;
certaines manifestations, plus rares au cours des RCH,
sont lies aux diverses carences en rapport avec le syndrome de malabsorption ;
et enn, des dermatoses inammatoires voluent indpendamment des pousses digestives, dont lassociation la MICI est sous-tendue par un dterminisme
auto-immun et/ou une origine gntique commune.

 MCr maladie de Crohn MICI maladies inammatoires cryptogniques de lintestin RCH rectocolite hmorragique TNF tumor necrosis factor

79-2 Tube digestif


Tableau 79.1

Signes distinctifs de la rectocolite hmorragique (RCH) et de la maladie de Crohn (MCr) ,

pidmiologie

Gnes

RCH

MC

Prvalence

1/2 000

1/2 000

Incidence

3,5/100 000 hab. (diminution signicative dans le


Nord de la France ces dix dernires annes)

6,4/100 000 hab. (augmentation signicative dans le


Nord de la France ces dix dernires annes)

ge de survenue Premier pic : 15-25 ans


Second pic : 45 ans

Tout ge
Entre 15 et 30 ans ++

Cas familiaux

10 %

15 %

Rle du tabac

Protecteur

Aggravant (risque de rechute 2)

Non identis

NOD 2 / IBD 1 / CARD 15 (chrom. 16)


Mut dans 30 % des cas risque relatif 40

Physiopathologie Rponse anormale de lhte (gntiquement dtermine) des composants ubiquitaires de la ore intestinale
Localisation
Lsions

Morphologie
a. macroscopique

b. microscopique
Complications

Rectum et clon
rectum seul : 30 % (proctite)
rectum + clon gauche (colite gauche)
rectum + tout le clon : 10 % (pancolite)

Tout le tube digestif


grle seul : 30 %
clon seul : 20 %
grle + clon : 50 %

Lsions continues, supercielles, circonfrentielles


Pas dintervalle de muqueuse saine
Muqueuse granuleuse, fragile
Ptchies, saignement
Ulcrations larges (formes svres)
Ulcrations supercielles
Hypocrinie, abcs cryptiques
Inammation limite la muqueuse
Colectasie, perforation
Stnose, cancer (aprs dix ans dvolution)

Lsions discontinues, profondes, asymtriques


Intervalles de muqueuse saine
Ulcrations aphtodes ou longitudinales, serpigineuses
Nodules (cobblestone)
Ulcrations profondes
Granulome (30 %), ssures
Inammation transmurale, brose
Stnose, stule, abcs
Perforation

Dermatoses ractionnelles
Aphtose buccale Sa prvalence au cours des MICI est
considre par certains comme peu dirente de celle note
dans la population gnrale, soit 5 %. Dans notre tude
prospective, lexistence daphtes tait note dans plus de
30 % des cas. Une prvalence aux environs de 20 %, comme
dj rapporte dans certaines sries de la littrature, nous
semble plus correspondre la ralit. Sur le plan clinique,
il sagit le plus souvent daphtes communs (g. 79.1). Parfois,
dans les MCr, on observe une aphtose miliaire, des aphtes
tendance extensive, ou des aphtes bipolaires.
La relation avec lvolutivit de la MICI est loin dtre
constante (ce paralllisme ntait not que chez 10 % des
malades de notre tude). Les aphtes peuvent galement
prcder les manifestations digestives aussi doit-on vrier devant toute aphtose rcidivante labsence de tendance
diarrhique, de lsion pri-anale, de dcit en acide folique,
fer ou vitamine B12 en rapport avec une malabsorption
et pratiquer au moindre doute une exploration digestive,
surtout sil existe une notion dantcdent familial de MICI.
Les lsions aphtodes chroniques doivent faire voquer la
possibilit de lsions spciques (cf. infra). Les aphtes de
grande taille, douloureux peuvent tre traits par colchicine (gnralement bien tolre malgr la MICI), dapsone
ou thalidomide. La pentoxylline peut parfois tre utile
dans cette indication.

rythme noueux (EN) Sa prdominance fminine est


nette. Depuis lutilisation de critres plus prcis de diagnostic direntiel entre les deux MICI, lEN est une manifestation considre comme plus frquente au cours des MC.
Lincidence est cependant trs variable dune srie lautre,
allant de 2 15 % pour les MCr et de 0,5 9 % pour les
RCH. Parfois rcidivant avec un intervalle entre les pousses variant de quelques semaines quelques annes, lEN
survient souvent pendant la premire anne dvolution
dune MICI dj diagnostique. Il est le plus souvent typique mais il peut aussi prsenter quelques particularits,
surtout au cours des MCr : peu dlments, atteinte unilatrale, localisation la face postrieure des jambes et aux
membres suprieurs (g. 79.2). Non corrl la svrit de
la MICI mais parfois la topographie colique pour la MCr,
il survient gnralement en priode dactivit de la maladie.
Il sagit parfois dune pousse inaugurale et lexistence de
manifestations digestives au cours dun EN doit amener
chercher systmatiquement une MICI ds lors quune infection intestinale (yersiniose, salmonellose, shigellose, infection Campylobacter...) aura t limine. Plus rarement,
lEN peut voluer indpendamment des signes digestifs et
mme les prcder. Cependant, en labsence de signes dappel, lexploration intestinale systmatique nest pas recommande dans la mesure o les MICI ne reprsentent quun
faible pourcentage des tiologies des EN. Lorsque la MICI

 EN rythme noueux MCr maladie de Crohn MICI maladies inammatoires cryptogniques de lintestin RCH rectocolite hmorragique

Maladies inammatoires chroniques de lintestin 79-3


Tableau 79.2

Quand faut-il chercher une MICI ?


ATCD familial
de MICI

Signes fonctionnels
digestifs

Lsions pri-anales
(ssures,
pseudomarisques)

Aphtose chronique
rythme noueux

+
+

+
+ Aprs limination
infection intestinale

+
+

Pyoderma
gangrenosum

Syndrome de Sweet

Syndrome
arthrocutan
Pyostomatite
vgtante
Vasculite
leucocytoclasique
Ulcrations linaires
ano-gnitales en
coup de couteau
Macrochilite
pidermolyse
bulleuse acquise

+ Aprs limination
infection intestinale
+

+ Si absence
dinfection
streptococcique
et de sarcodose
+ Si pas dtiologie
hmato/rhumatologique
+ si rcidives

Absence de
signe clinique
et biologique

Recherche systmatique

+ Si persistance
+
+

des signes digestifs


Rechercher une MCr mme en labsence de granulome lexamen histologique de la lsion cutane

+
Recherche systmatique (maladie de Crohn ++)

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

Fig. 79.1

Lsions chroniques
de la muqueuse
buccale (ulcrations
aphtodes,
macrochilite...)

Fig. 79.2 rythme noueux au cours dune maladie de Crohn : peu de


nouures, atteinte unilatrale et postrieure de jambe

Aphte commun de la lvre

est traite par azathioprine, des lsions dEN saccompagnant dune vre leve et dune importante neutrophilie
peuvent rvler un syndrome dhypersensibilit .
Le repos associ au traitement de la pousse digestive entrane souvent la rgression des lsions cutanes mais il
est parfois ncessaire de recourir la colchicine.
Dermatoses neutrophiliques (DN) Il sagit dun groupe
daections non infectieuses ayant en commun une image

histologique (inltrat neutrophilique aseptique dermique


mais pouvant galement tre pidermique ou hypodermique), une sensibilit aux thrapeutiques anti-inammatoires agissant sur les neutrophiles (corticodes, dapsone,
colchicine) et lassociation frquente des maladies systmiques. La notion de spectre continu anatomoclinique
de ces DN est base sur lobservation dassociations, de
chevauchements et de formes de passage entre les direntes entits du groupe. Cest particulirement vrai au

 DN dermatose neutrophilique EN rythme noueux MCr maladie de Crohn MICI maladies inammatoires cryptogniques de lintestin

79-4 Tube digestif


compltes et 40 % de rponses partielles. Les immunosuppresseurs, et surtout les anti-TNF-alpha, reprsentent
les alternatives thrapeutiques possibles. Les anti-TNFalpha sont actuellement recommands en premire ligne
en cas dassociation la MCr, y compris pour les PG pristomiaux . Pour les associations la RCH, le faible nombre
de cas traits ne permet pas de conclure la supriorit de
ces molcules par rapport la corticothrapie.
Syndrome de Sweet (SyS) Lassociation la RCH est connue
depuis la description de cette dermatose neutrophilique.
Lassociation la MC est de connaissance plus rcente et depuis quelques annes, plusieurs cas ont t rapports. Sans
tendance la rcidive, lruption cutane est habituellement typique tant sur le plan de la topographie des lsions
que de leur aspect : celles-ci sont volontiers pustuleuses et
il ny a pas de forme bulleuse ou ncrotique comme dans
les SyS associs aux hmopathies (g. 79.4). Lorsque le SyS
apparat, la MICI nest pas toujours connue mais elle est le
plus souvent en pousse, incitant comme pour lEN raliser une exploration digestive systmatique ds lors quune
cause infectieuse (yersiniose, salmonellose en particulier)
a t limine. Plusieurs observations de SyS rvlateurs
de MICI ont ainsi t rapportes .
Dans les formes svres, la corticothrapie gnrale est le
traitement de choix. Les AINS (indomtacine) aprs avis
du gastro-entrologue et la colchicine peuvent galement
tre utiliss.
Syndrome arthrocutan associ aux MICI Cest au cours
des annes 1970 que lattention a t attire sur les pos-

Fig. 79.3 Pyoderma gangrenosum dune jambe au cours dune maladie


de Crohn : ulcration supercielle mucopurulente bords dcolls
rythmateux et dmateux, mins sur leur versant interne par une
collerette pustuleuse

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

cours des MICI, o il est parfois impossible de mettre une


tiquette prcise sur des lsions qui empruntent cliniquement et histologiquement deux voire trois entits. Cela a
conduit dnir le concept de maladie neutrophilique
qui sous-entend lassociation de manifestations non spciques (signes gnraux, arthralgies...) et de localisations extracutanes spciques (pulmonaires, hpatiques...) dont
la frquence est probablement sous-estime, surtout au
cours du pyoderma gangrenosum (PG) et du syndrome de
Sweet (SyS).
Pyoderma gangrenosum Il complique 2 3 % des MICI,
plus frquemment une MCr dont latteinte est plutt colique ou ilocolique . linverse, les MICI reprsentent la
premire tiologie de PG (20 30 % des cas). Les lsions
sont uniques ou multiples (g. 79.3), rcidivent dans un tiers
des cas et sont parfois accompagnes dulcrations aphtodes endobuccales assimiles un PG muqueux. Le PG
apparat habituellement aprs une dizaine dannes dvolution de la MICI, le plus souvent mais non constamment
au cours dune de ses pousses. Il peut cependant prcder
la symptomatologie intestinale, ce qui justie en labsence
dtiologie hmatologique ou rhumatologique lexploration
endoscopique systmatique sil sagit dune forme rcidivante, sil existe des signes dappels digestifs, et a fortiori
en cas dantcdent familial de MICI.
La localisation pristomiale est rare. Il sagit essentiellement de malades atteints de MCr avec ilostomie. Ce type
de PG, favoris par les diverses agressions auxquelles est
soumise la peau pristomiale, apparat en moyenne deux
mois aprs la ralisation de la stomie mais des priodes
plus longues, allant jusqu trois ans, ont t observes.
Les produits iods doivent tre vits du fait dun phnomne de pathergie liode (activation des polynuclaires
neutrophiles).
Le PG ne rpond pas toujours au traitement de la MICI. Les
corticodes sont souvent ncessaires. Leur utilisation en intralsionnel permet dobtenir environ 40 % de rponses

Fig. 79.4 Syndrome de Sweet du dos au cours dune rectocolite


ulcro-hmorragique : papules rythmateuses et dmateuses centres
en leur sommet par une crote post-pustuleuse

 AINS anti-inammatoires non strodiens EN rythme noueux MC molluscum contagiosum MCr maladie de Crohn MICI maladies inammatoires cryptogniques de lintestin
PG pyoderma gangrenosum RCH rectocolite hmorragique SyS syndrome de Sweet TNF tumor necrosis factor

Fig. 79.5 Gros plan sur une lsion pustuleuse dun syndrome
arthrocutan

Coll. D. Bessis

sibles complications cutanes et articulaires des drivations jjuno-ilales qui constituaient alors le traitement
chirurgical de lobsit. En relation avec la pullulation bactrienne dans lanse borgne et la formation de complexes
immuns circulants, ce bowel-bypass syndrome a t par la
suite dcrit chez des patients gastrectomiss, mais aussi en
labsence de toute chirurgie, en association avec les MICI.
Ce syndrome rare mais non exceptionnel est, classiquement, plutt observ au cours de la RCH et a t individualis dans la littrature sous dautres appellations : ruption
vsiculeuse de la RCH, vasculite pustuleuse.
Lruption est constitue de pustules non folliculaires, reposant sur une base rythmateuse (g. 79.5). Elle est parfois rvlatrice et peut voluer paralllement laection
digestive, Dune taille variant entre 2 8 millimtres de
diamtre, elles sigent principalement sur la face externe
des membres suprieurs, la face dextension des membres
infrieurs, mais aussi le tronc, voire le cuir chevelu (g. 79.6 et
79.7). Des lments type drythme noueux peuvent tre
associs. Cette ruption saccompagne toujours de manifes-

Fig. 79.6 Syndrome arthrocutan au cours dune rectocolite


ulcro-hmorragique : multiples pustules du membre infrieur

tations systmiques : vre, myalgies, polyarthralgies, arthrites priphriques, conjonctivite. Lexamen histologique
associe des signes de pustulose sous-corne et de SyS sans
ncrose brinode vasculaire. Le diagnostic direntiel se
pose avec les manifestations cutanes des septicmies, la
maladie de Behet du fait de laspect de pseudofolliculite,
le SyS et le PG vis--vis desquels le problme est surtout
nosologique. En eet, chez certains malades coexistent des
lsions pustuleuses et des lments de plus grande taille,
vocateurs de lune ou lautre de ces deux dermatoses, ce qui
conforte la notion de maladie neutrophilique avec formes
de passage et chevauchements . Le traitement est bien sr
celui de la MICI et repose plus souvent, en phase aigu, sur
la corticothrapie gnrale que sur la sulfasalazine ou la
msalazine. Les antibiotiques (quinolones ou mtronidazole), actifs sur la pullulation bactrienne intestinale, sont
souvent associs en dbut de traitement.
Pyostomatite-pyodermite vgtante (PPV) La PPV est une
aection rare (une cinquantaine dobservations rapportes) dont la particularit est dtre associe dans 75 %
des cas une MICI quelle peut rvler . La RCH est plus
frquemment trouve que la MCr. Sa description initiale
par Hallopeau en 1989, ainsi que la positivit de limmunouorescence directe (IFD) mentionne dans quelques cas

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

Maladies inammatoires chroniques de lintestin 79-5

Fig. 79.7 Syndrome arthrocutan au cours dune rectocolite


ulcro-hmorragique : multiples pustules de 2 3 mm reposant sur une
base rythmateuse du visage et ulcrations aphtodes de la pointe de la
langue

 IFD immunouorescence directe MCr maladie de Crohn MICI maladies inammatoires cryptogniques de lintestin PG pyoderma gangrenosum PPV Pyostomatite-pyodermite vgtante
RCH rectocolite hmorragique SyS syndrome de Sweet

Fig. 79.8 Pyostomatite-pyodermite vgtante : pustules des lvres


coalescentes et disposition grossirement linaire en traces descargots

Fig. 79.10 Abcs aseptiques au cours dune maladie de Crohn :


multiples lsions nodulaires abcdes des faces postrieures des membres
infrieurs associes des lsions papuleuses et pustuleuses de petite taille

Coll. D. Bessis

expliquent la confusion souvent faite avec le pemphigus vgtant du mme auteur. Cliniquement, il sagit de pustules
de la muqueuse buccale qui, par coalescence, donnent un
aspect trs caractristique en traces descargots . Elles
sigent principalement sur les gencives, la face interne des
joues, le palais et les lvres (g. 79.8). La langue et le plancher
buccal sont respects. Ces lsions indolores se rompent facilement et font place des rosions tendance vgtante.
Les localisations aux muqueuses gnitales sont possibles
mais exceptionnelles. Dans la moiti des cas, il existe des
lsions pustuleuses et vgtantes cutanes (g. 79.9), localises prfrentiellement au scalp et aux grands plis, justiant lappellation pyostomatite-pyodermite vgtante .
Ces lsions apparaissent gnralement en mme temps
que les lsions muqueuses, voire secondairement, ce qui
en facilite le diagnostic.
Histologiquement, les pustules sont intra- et/ou souspithliales, et contiennent de nombreux neutrophiles associs quelques osinophiles. Lacantholyse est inconstante
et, quand elle existe, elle est uniquement focale, dans les
lsions cutanes comme dans celles des muqueuses. Une
faible positivit de lIFD, non spcique, peut sobserver
dans la PPV. Les cas dans lesquels lIFD rvle un marquage
intra-pidermique en mailles de let correspondent proba-

Fig. 79.9 Pyostomatite-pyodermite vgtante au cours dune rectocolite


ulcro-hmorragique : pustules des paupires infrieures et de la joue
droite, surmontant une base rythmateuse et disposition arciforme

Coll. D. Bessis

Coll. clinique de Dermatologie, CHRU Lille

79-6 Tube digestif

blement des pemphigus vgtants. Dans les deux observations dans lesquelles un immunotransfert a t ralis,
aucun anticorps circulant na t dtect. Certains auteurs
considrent la PPV comme une forme clinique frustre de
PG. Cette conception uniciste nous semble quelque peu abusive. En revanche, la PPV est une entit qui a parfaitement
sa place dans le spectre des dermatoses neutrophiliques.
Deux observations familiales dans lesquelles la PPV est
contemporaine dun PG viennent renforcer cette ide.La
corticothrapie gnrale est le traitement de choix de la
PPV, mais nest pas constamment ecace. La dapsone et
liniximab constituent une alternative thrapeutique intressante.
Abcs aseptiques De faon exceptionnelle, des abcs souscutans aseptiques correspondant vraisemblablement
des formes profondes de SyS ont t rapports au cours de
MCr et de RCH. Il sagit de nodules cutans profonds, inammatoires, pouvant se stuliser avec drainage dun pus
strile (g. 79.10). Par ailleurs, des abcs viscraux peuvent
galement sobserver au cours de MCr quils peuvent rvler voire prcder de plusieurs mois. Il sagit prfrentiellement dabcs splniques, hpatiques ou ganglionnaires. Les
anti-TNF-alpha ont t utiliss avec succs chez quelques
malades cortico-rsistants ou cortico-dpendants.
Autres dermatoses neutrophiliques La pustulose souscorne de Sneddon-Wilkinson, lerythema elevatum diutinum ou la pustulose IgA intra-pidermique ont galement
t observs au cours des deux types de MICI. Bien que le
paralllisme volutif entre les manifestations cutanes et
digestives nait pas t toujours constat, ces associations
caractre exceptionnel ne sont certainement pas fortuites.
Vasculites Rares au cours des MICI, elles peuvent tre
de plusieurs types. Les vasculites leucocytoclasiques supercielles avec ou sans IgA surviennent gnralement
au cours des pousses de la maladie digestive, plutt de
type RCH. Les vasculites granulomateuses profondes se
manifestent par des nodules cutans profonds inammatoires, des lsions purpuriques et livdodes avec myalgies,
arthralgies, neuropathie priphrique et sont rapportes

 IFD immunouorescence directe MCr maladie de Crohn MICI maladies inammatoires cryptogniques de lintestin PPV Pyostomatite-pyodermite vgtante RCH rectocolite hmorragique
SyS syndrome de Sweet TNF tumor necrosis factor

Coll. D. Bessis

Maladies inammatoires chroniques de lintestin 79-7

Fig. 79.11 Vasculite au cours dune maladie inammatoire


cryptognique de lintestin : nodules inammatoires profonds conuents
des faces antrieures des jambes
sous lappellation priartrite noueuse cutane. Survenant
au cours de MICI anciennes, essentiellement des MCr, elles
voluent indpendamment de latteinte digestive. Dans certains cas, on peut galement observer des tableaux dhypodermite chronique ulcre survenant au cours de MCr
indpendamment de latteinte digestive et pouvant mme
la prcder. Il sagit de nodules inammatoires profonds,
conuant parfois en placards et voluant vers lulcration
(g. 79.11). Ils sigent prfrentiellement sur les faces antrieures et/ou postrieures des jambes et sont dvolution
chronique. Lhistologie, non spcique, doit tre ralise
pour liminer une MCr mtastatique . La corticothrapie
gnrale et la disulone sont les traitements les plus rgulirement ecaces.

Lsions anoprinales Ce sont les plus frquentes des


manifestations cutanomuqueuses de la MCr puisquobserves dans 35 40 % des cas, surtout en cas datteinte colique . Elles prcdent les signes digestifs dans 8 30 % des
cas, gnralement de quelques mois, parfois de quelques
annes. Les aspects cliniques sont trs varis : ssures prianales plus larges que les ssures banales, lsions vgtantes pseudotumorales type de marisques dmateuses
ou de condylomes, ulcrations linaires et profondes en
coup de couteau, ulcrations creusantes pouvant entraner
une destruction du sphincter anal, abcs se compliquant
de stules anales, prinales ou rectovaginales (g. 79.13 et
79.14). Lvolution de ces lsions est marque par des successions de pousses et de rmissions, gnralement indpendantes de lactivit intestinale de la MCr. Du fait de la
chronicit de ces lsions, il faut se mer de la possible survenue de carcinomes pidermodes, ce qui implique non
seulement une surveillance clinique rgulire mais aussi
la ralisation de biopsies au moindre doute. Ces tableaux
de suppuration prinofessire chez des patients atteints
de MCr ne correspondent cependant pas toujours des
lsions spciques. Il peut sagir dauthentiques maladies
de Verneuil et plusieurs observations ont t rapportes
dans la littrature. Le caractre superciel des lsions, labsence de communication avec le canal anal, latteinte des

Fig. 79.12 Lsions cutanes granulomateuses pristomales de


contigut au cours dune maladie de Crohn
 MCr maladie de Crohn MICI maladies inammatoires cryptogniques de lintestin

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

Lsions granulomateuses spciques


Celles-ci ne concernent que la MC et sont dnies par un
aspect histologique identique celui retrouv au niveau intestinal. Il faut prciser que le granulome gigantocellulaire
trs vocateur en labsence de ncrose caseuse nest trouv
que dans environ un tiers des cas dans les lsions cutanes
et digestives. Lorsque latteinte concerne la rgion anoprinale, la sphre orofaciale ou lorice de stomie, il sagit de
lsions par contigut (g. 79.12). Lorsquelles surviennent
distance du tube digestif, elles sont dites mtastatiques .

Fig. 79.13 Lsions vgtantes type de marisques au cours dune


maladie de Crohn

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79-8 Tube digestif

Fig. 79.14 Ulcrations muqueuses profondes et linaires anales et


prianales au cours dune maladie de Crohn

 MCr maladie de Crohn

Fig. 79.15

dme vulvaire au cours dune maladie de Crohn

au dbut puis permanent (g. 79.18). Latteinte labiale est


habituellement asymtrique, ssuraire et saccompagne
dune perlche. Les biopsies profondes avec ralisation de
nombreux plans de coupe sont ncessaires pour mettre en
vidence les petits granulomes spciques. En labsence
dargument pour une sarcodose, il faut raliser un bilan
digestif au moindre signe dappel car cette chilite granulomateuse est souvent prcoce et peut prcder de plusieurs
annes les manifestations intestinales .
Lsions cutanes Elles sont rares et extrmement trompeuses car dun grand polymorphisme clinique. Des prsen-

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aisselles, labsence de rcidive aprs traitement chirurgical


reprsentent des arguments solides pour admettre quil
sagit bien de lsions dhidrosadnite suppurative. Lassociation la MCr ne parat cependant pas fortuite comme
en tmoigne lexistence de plusieurs cas dhidrosadnite
chez des parents du premier degr de patients atteints de
MCr, laissant ainsi penser quil pourrait exister un facteur
gntique commun aux deux aections.
Lsions gnitales Elles sobservent en gnral chez des
patients dont la MCr (en rgle colique et/ou rectale) est
connue depuis plusieurs annes. Pouvant dans certains
cas prcder les manifestations intestinales, ces atteintes
gnitales sont parfois isoles mais sont plus souvent intgres dans des atteintes anoprinales. Chez la femme,
le diagnostic doit tre voqu en prsence dulcrations
linaires vulvaires en coup de couteau ou dun dme
labial indur douloureux, souvent asymtrique (g. 79.15).
Des lsions identiques peuvent galement tre observes
chez lenfant . Les localisations masculines sont exceptionnelles et se prsentent sous la forme ddme scrotal et/ou
pnien , de phimosis serr acquis, dulcrations chancriformes ou linaires caractristiques.
Lsions orofaciales Plusieurs aspects cliniques peuvent
tre rencontrs : des ulcrations linaires bords hyperplasiques des sillons gingivojugaux ; des ulcrations de prsentation trompeuse car prenant laspect daphtes ; des lsions
polypodes de la muqueuse vestibulaire ou jugale (g. 79.16) ;
une hyperplasie dmateuse et ssure de la face interne
des joues, des lvres, ralisant un aspect en pav (cobblestone), proche de celui observ sur la muqueuse intestinale
(g. 79.17) ; une chilite granulomateuse qui se manifeste
par un dme indur dune ou deux lvres, pisodique

Fig. 79.16 Lsions polypodes orales du sillon gingivo-labial au cours


dune maladie de Crohn

Fig. 79.17 Hyperplasie dmateuse ralisant un aspect en pav


(cobblestone) de la face interne dune joue au cours dune maladie de Crohn
tations trs inhabituelles type drythme facial, de lsions acniformes, de pseudorysiple, dintertrigo ont t
rapportes. Des lsions nodulaires ou des plaques rythmateuses indures parfois ulcres sont peut-tre plus vocatrices chez ces patients dont la MCr est en rgle connue
depuis de nombreuses annes mais habituellement quiescente. Les localisations mtastatiques inaugurales sont exceptionnelles. Il ne faut donc pas hsiter biopsier systmatiquement toute manifestation dermatologique inhabituelle au cours dune MCr.
Le traitement des lsions spciques de MCr est souvent
dicile et nest pas codi. Le rle aggravant du tabac, bien
identi pour latteinte digestive, na pas t valu pour ce
qui est des lsions cutanes. Il est cependant indispensable
dobtenir le sevrage tabagique sagissant de lsions particulirement rsistantes aux traitements mdicaux. Peuvent
tre proposs : excision chirurgicale en cas de lsion unique
de petite taille, en sachant quil existe un risque thorique
de rcidive, corticodes (intralsionnels, topiques ou per os),
antibiotiques (mtronidazole, cyclines, nouveaux macrolides), sulfasalazine, immunosuppresseurs (azathioprine,
6-thioguanine, mthotrexate et ciclosporine), et anti-TNFalpha. Ces derniers ont en eet t utiliss avec succs dans
quelques observations dans lesquelles les lsions, de localisations diverses, avaient rsist ou rcidiv sous corticodes
associs aux immunosuppresseurs. Cependant, dans la plupart des cas, aprs une amlioration voire une cicatrisation rapide, les lsions ont rcidiv ncessitant ladjonction
dautres molcules . Les anti-TNF-alpha peuvent galement tre ecaces sur les lsions de maladie de Verneuil
associes la MCr. Enn, du fait de son activit anti-TNF,
le thalidomide peut constituer une alternative thrapeutique.
Manifestations carentielles
Rares au cours des RCH, elles sont secondaires lanorexie, la malabsorption, les pertes excessives, laugmentation des besoins protino-nergtiques et les interactions
 MCr maladie de Crohn RCH rectocolite hmorragique TNF tumor necrosis factor

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Maladies inammatoires chroniques de lintestin 79-9

Fig. 79.18 Chilite granulomateuse associe une maladie de Crohn :


dme indur et permanent de la lvre suprieure
mdicaments-nutriments. Les carences sont globales ou
slectives (vitamines, folates, fer, protides, surtout acides
gras essentiels et zinc...). Les manifestations cutanomuqueuses y sont frquentes et varies, vocatrices dans certains cas mais trompeuses ou non spciques dans dautres.
Certaines, comme la glossite et la chilite, sont communes
plusieurs dcits mais il existe assez souvent des manifestations dominantes qui permettent dorienter le diagnostic
(pour plus de dtails, se reporter au chap. 77, Dermatoses
carentielles ) :
une ruption photodistribue doit faire voquer le
diagnostic de carence en vitamine B3 (ou PP ou niacine), ce dautant que les analogues puriques (azathioprine, 6-mercaptopurine, 6-thioguanine) peuvent gnrer cette carence. Le taux sanguin de vitamine PP
ntant pas un bon reet de ltat carentiel, le diagnostic repose sur le dosage urinaire de son principal mtabolite, le mthylnicotinamide, mais surtout sur le test
thrapeutique par la prise de nicotinamide (Nicobion
500 mg/jour per os) ;
une hyperkratose folliculaire doit inciter rechercher
une carence en vitamine A (rtinol) ou en vitamine C.
La carence en vitamine A se caractrise par une hyperkratose folliculaire des faces dextension des membres et
des extrmits ainsi quune xrose gnralise. Ces manifestations sont toutefois moins spciques et moins
prcoces que latteinte ophtalmologique (diminution de
la vision crpusculaire). Lhyperkratose folliculaire du
tronc et des membres associe un purpura ptchial
prifolliculaire est trs vocateur du scorbut. La gingivite hypertrophique hmorragique est en gnral plus
tardive. Le dosage plasmatique de lacide ascorbique
ne retant que les apports rcents, le diagnostic est
conrm par la rponse rapide la supplmentation
vitaminique (500 mg/jour pendant 15 jours per os) quil
faut mettre en route devant tout purpura inexpliqu
survenant chez un sujet risque ;
une ecchymose des zones de pression voque un scorbut ou une carence en vitamine K ;
une glossite incite rechercher une anmie macrocy-

Tube digestif
taire vocatrice de carences en vitamine B12 ou B9, ou
une anmie microcytaire orientant vers une carence
martiale ;
une dermite daspect sborrhique et/ou une dermite
eczmatiforme avec atteinte pri-oricielle voque un
dcit en vitamines du groupe B, ou une carence en
zinc et/ou en acides gras essentiels. Les carences en vitamine B2 (riboavine), B6 (pyridoxine) ou B8 (vitamine
H ou biotine) sont rares dans le cadre des MICI. Cela
nest pas le cas de la carence en zinc au cours des MCr
voluant depuis plusieurs annes, mme en priode de
rmission. Une zincmie abaisse est note dans 35
45 % des cas mais nest symptomatique que dans 10 %
des cas environ. ct du tableau classique mais de
plus en plus rarement observ type dacrodermatite
entropathique, le diagnostic doit tre voqu devant
un intertrigo de la rgion gnitale, une vulvite dmateuse et suintante, un rythme douloureux scrotal, ou
un eczma craquel. Il ne faut pas hsiter prescrire
un traitement dpreuve, ecace en quelques jours, en
doublant la dose usuelle (gluconate de zinc, 2 glules
2 fois par jour prendre imprativement jeun) du fait
de la malabsorption ;
un dcit en vitamine D est frquent chez les sujets
atteints de maladie de Crohn, avec les risques dostoporose majors par les traitements strodiens itratifs :
carence constate dans 8 % des cas et taux insusant
de vitamine D (25-OHD < 40 nmole/l) dans 22 % des
cas sur une srie rcente de 242 malades.
Autres manifestations
Il sagit essentiellement de maladies auto-immunes qui
sont des entits bien individualises, nvoluant pas paralllement aux pousses digestives, deux raisons pour lesquelles elles sont considres comme associes et non ractionnelles.
pidermolyse bulleuse acquise Lpidermolyse bulleuse
acquise est une dermatose bulleuse auto-immune caractrise par la production dauto-anticorps dirige contre le
collagne VII, constituant des brilles dancrage du derme
superciel. Il sagit dune maladie rare qui est associe
une MICI dans 30 % des cas, principalement la MCr, ce qui
justie la ralisation dun bilan digestif chez tout malade atteint dpidermolyse bulleuse acquise . La maladie bulleuse
prcde la dcouverte de la MICI dans peu prs la moiti des cas et leurs volutions sont indpendantes lune de
lautre. Cliniquement, lpidermolyse bulleuse acquise se caractrise par une fragilit cutanomuqueuse qui se traduit
par lapparition de bulles des zones de frottement, souvent
provoques par des traumatismes minimes (g. 79.19). Les cicatrices sont atrophiques et saccompagnent de nombreux
grains de milium ainsi que de dystrophie unguale. Histologiquement, il sagit dune bulle sous-pidermique avec
un inltrat inammatoire (neutrophiles et osinophiles)
modr. Limmunouorescence directe rvle des dpts
linaires dIgG et/ou de C3, qui sont situs sur le plancher
de la bulle sur peau clive, par opposition la pemphigode
o ces dpts sont situs au toit de la bulle. Le traitement

est dicile car il sagit dune aection trs souvent corticorsistante pour laquelle de nombreuses molcules peuvent
tre proposes, tmoignant de leur ecacit relative : ciclosporine, azathioprine, sulfasalazine, colchicine, immunoglobulines...
Autres types de maladies bulleuses auto-immunes
Dautres types de maladies bulleuses auto-immunes ont
t observs au cours des MICI. Il sagit principalement
de RCH et ces associations reprsentent des arguments en
faveur de lorigine auto-immune de cette aection . Les
pemphigus rapports sont principalement de type vulgaire.
La pemphigode pose en thorie un problme de diagnostic
direntiel avec lpidermolyse bulleuse acquise inammatoire mais celle-ci nest pas associe aux MICI. La dermatite
herptiforme est favorise par laltration de la barrire digestive mais il est tonnant de constater que lassociation
la MCr na jamais t rapporte. En revanche, la dermatose
IgA linaire a t observe dans les deux types de MICI.
Autres aections auto-immunes non bulleuses Dautres
aections auto-immunes non bulleuses ont t rapportes
de manire trs ponctuelle : vitiligo, pelade, lupus rythmateux, sclrodermie, lichen, polychondrite, syndrome de
Gougerot-Sjgren...
Hippocratisme digital Lhippocratisme digital apparat
frquent au cours des MICI. Dans certaines sries, il tait
rapport dans 30 % des MCr et 5 10 % des RCH. Dans
notre tude prospective, nous navons approch ces chires
que chez les malades atteints de MCr : 20 % dentre eux
taient porteurs de cette anomalie unguale.
Psoriasis Pour certains auteurs, sa prvalence est augmente chez les malades atteints de MICI o elle peut
atteindre 9 %, mais aussi chez leurs parents au premier
degr . Il sagit de psoriasis vulgaires qui nvoluent pas
de faon parallle aux pousses digestives. Dans certaines
tudes, lassociation est plutt identie avec la MCr, dans
dautres, elle concerne la MCr et la RCH proportion quivalente. Nanmoins, autant le lien avec la MCr peut tre
argument dun point de vue gntique, immunologique et

Coll. clinique de Dermatologie, CHRU Lille

79-10

Fig. 79.19 Lsions cutanes rosives des faces postrieures des chevilles
au cours dune pidermolyse bulleuse acquise

 MCr maladie de Crohn MICI maladies inammatoires cryptogniques de lintestin RCH rectocolite hmorragique

Infections bactriennes du tube digestif 79-11


environnemental, autant celui avec la RCH est plus dicile
tablir. En eet, ce jour, 1o aucune colocalisation
de locus de susceptibilit na t identie entre psoriasis
et RCH ; 2o mme si le concept dichotomique des maladies Th1 et Th2 est remis en question avec la dcouverte
des Th17, les eecteurs immunologiques de la RCH sont
prfrentiellement Th2 la dirence de la MCr et du psoriasis ; 3o enn, les eets du tabac, pour ne citer que
ce cofacteur, sont radicalement opposs puisque celui-ci
serait plutt protecteur pour la RCH alors quil aggrave le
psoriasis comme la maladie de Crohn. Dun point de vue
gntique, au moins trois chromosomes (5, 6 et 16) ont
t identis par des tudes de liaison gntique comme
ayant des zones au sein desquelles on constate la colocalisation de locus de susceptibilit . Pour le chromosome 1,
il ne sagit pas de colocalisation, mais dun gne, celui du
rcepteur lIL-23 (IL-23R), dont les variants sont des facteurs de susceptibilit communs plusieurs maladies dont
le psoriasis, la MC et la spondylarthrite ankylosante.
Pour ce qui est de la physiopathognie, il faut noter que psoriasis et MCr partagent de nombreux eecteurs cellulaires
(lymphocytes Th1 et Th17, monocytes-macrophages, neutrophiles, cellules dendritiques) et mdiateurs solubles de
linammation dont les principaux sont linterfron alpha,
le TNF-alpha, lIL-6, lIL-12, lIL-17 et lIL-23.
Enn sur le plan thrapeutique, il existe dimportantes
connexions. Mme si les eets dirent, la rgle mmes
causes (mmes cytokines), mmes traitements se trouve
conrme par lecacit des anti-TNF-alpha et dun anticorps monoclonal dirig contre la sous-unit p40 commune lIL-12 et lIL-23. ce propos, il est trs intressant
de noter que letanercept nagit pas uniquement par son
action anti-TNF-alpha mais aussi par une inhibition des
Th17 du fait de la rduction de la synthse dIL-23. Dautres
traitements biologiques actuellement en dveloppement
pourraient tre prochainement proposs dans les deux affections (IL-10 et 11 dans loptique deectuer un switch
immunologique Th1/Th2, anticorps anti-IL-12 (ABT-874),
15, 17...).
Linduction paradoxale de psoriasis cutans et unguaux
et plus spcialement de pustuloses palmoplantaires par les
anti-TNF-alpha, quelle que soit la molcule utilise, chez
les malades traits pour MCr (mais galement PR et spondylarthrite ankylosante), a renforc la notion dassociation
entre ces maladies . Il peut sagir de lexacerbation dun
psoriasis connu mais, dans la plupart des cas, il sagit dune
premire pousse chez des malades qui nont pas ncessairement dantcdent personnel ou familial de psoriasis. La
question de savoir sil sagit dauthentiques psoriasis ou de
toxidermies psoriasiformes est loin dtre tranche.

Infections bactriennes du tube digestif


Yersinioses et salmonelloses
Ces deux infections ont en commun le fait de pouvoir donner des manifestations cutanes ractionnelles qui peuvent
parfois tre rvlatrices : rythme noueux, syndrome de
Sweet et rythme polymorphe.

Lrythme noueux (EN) est rarement rapport en association avec les salmonelloses mais sobserve dans 10 30 %
des cas de yersinioses au cours desquelles il concerne principalement les femmes (3/1). Il sobserve plus rarement chez
les enfants. Il survient brutalement, prcd dans plus de
la moiti des cas par une symptomatologie digestive. Le
tableau clinique est en rgle typique mais quelques particularits sont parfois notes : nouures trs inammatoires,
atteinte des quatre membres comme dans les MICI, association des lsions drythme polymorphe. En labsence
dargument en faveur des autres tiologies classiques dEN,
le diagnostic repose sur lisolement de la bactrie (hmocultures, coprocultures) et la srologie.
Le syndrome de Sweet (SyS) est associ dans 20 50 % des
cas une pathologie sous-jacente quelle peut rvler. Les infections du tube digestif ne reprsentent pas une tiologie
frquente du SyS mais quelques observations ont t rapportes avec Y. enterocolitica et S. typhimurium. La symptomatologie digestive prcde ou accompagne les signes cutans mais peut manquer. Concernant les cas de yersinioses,
lisolement de la bactrie dans les selles est inconstant mais
le srodiagnostic est toujours positif.
Lrythme polymorphe peut survenir en association avec
de trs nombreuses infections, parmi lesquelles yersinioses
et salmonelloses. Les observations sont cependant trs
rares et la relation entre les deux aections nest pas toujours vidente.
En dehors de ces trois dermatoses ractionnelles, dautres
manifestations cutanes peuvent galement sobserver :
dermohypodermite des membres infrieurs mimant un
rysiple ou une vasculite type PAN cutane dans les
yersinioses ;
taches roses lenticulaires souvent profuses type de rosole dont la frquence est estime entre 15 et 30 %, qui
surviennent habituellement aprs une antibiothrapie
institue demble dose totale dans les salmonelloses.
Maladie de Whipple
La maladie de Whipple est une maladie systmique dtiologie infectieuse bactrienne lie Tropheryma whippelii, dterminisme intestinal et articulaire prdominant, dont le
ou les modes de contamination restent obscurs. Le polymorphisme des formes extradigestives (pleuro-pulmonaires,
cardiovasculaires, neuropsychiatriques, hpatiques, oculaires et cutanes) explique les retards diagnostiques frquents.
Il faut voquer ce diagnostic devant une ruption lichnode rcidivante ou un tableau drythrodermie dont lhistologie peut en imposer pour une sarcodose , des nodules
sous-cutans spciques ou un rythme noueux. Une hyperpigmentation brun gristre des zones exposes et des
cicatrices, probablement dtiologie carentielle par malabsorption, est note dans prs de la moiti des cas. Lantibiothrapie prolonge par trimthoprime-sulfamthoxasole
ou cyclines est le traitement de la maladie de Whipple.
Infections Helicobacter pylori
Cette bactrie dont le rle pathogne dans lulcre duo-

 EN rythme noueux IL interleukine MCr maladie de Crohn MICI maladies inammatoires cryptogniques de lintestin PAN priartrite noueuse PR purpura rhumatode
RCH rectocolite hmorragique SyS syndrome de Sweet TNF tumor necrosis factor

Tube digestif
dnal, la gastrite chronique et peut-tre aussi lulcre gastrique est bien dmontr, a t incrimine dans la survenue
de nombreuses manifestations cutanes : rosace papulopustuleuse, urticaire chronique, psoriasis, purpura rhumatode, phnomne de Raynaud et syndrome de Sweet. Cependant, au vu des publications, parfois contradictoires, il
est impossible actuellement darmer la relation entre ces
diverses dermatoses et H. pylori.

Syndrome de malabsorption
De causes varies, le syndrome de malabsorption associe
une diarrhe et un syndrome carentiel plus ou moins complet (protides, vitamines, oligolments...), responsable de
nombreux signes peu spciques : xrose, pigmentation, atteinte de la muqueuse buccale (stomatite, glossite, chilite,
aphtes), kolonychie, chute des cheveux...
ct de ces signes divers, des tableaux cliniques plus vocateurs dune tiologie particulire peuvent tre observs,
cest le cas des carences en zinc et en acides gras essentiels
et de la dermatite herptiforme.
Dcit en zinc
Le dcit en zinc sobserve galement au cours des pancratites chroniques et surtout des cirrhoses alcooliques. On
constate des lsions rythmato-squameuses de sige pribuccal, palpbral, prinarinaire, gnital et pri-anal o
lvolution est souvent rosive avec extension la face interne des cuisses et la rgion sacro-fessire. Des placards
eczmatiformes ou psoriasiformes des membres sont parfois associs. Dans les formes svres, on observe souvent
des lsions bulleuses ou ncrotiques supercielles dvolution centrifuge, ralisant des aspects serpigineux et circins comparables ceux observs dans lrythme ncrolytique migrateur du syndrome du glucagonome. Les manifestations muqueuses (stomatite, glossite, perlche, conjonctivite parfois) sont trs frquentes et dun grand intrt
diagnostique dans les formes mineures que lon observe au
cours de la MCr.
Le zinc plasmatique ne reprsentant que 1 % du pool zincique, la zincmie nest indicative de carence que si elle est
nettement abaisse. Le seul critre formel de diagnostic
est la rponse spectaculaire au traitement spcique administr per os dans les formes mineures (Rubozinc) ou par
voie IV (zinc injectable Aguettant) en cas de dcit svre.
Dcit en acides gras essentiels
Les carences en acides gras essentiels sont rarement isoles.
Le plus souvent, il sagit de polycarences qui surviennent
dans un contexte de malnutrition (alcoolisme, cancer volu), de malabsorption svre (rsection intestinale) ou
au cours des alimentations parentrales dsquilibres. Le
tableau clinique est peu spcique et voque volontiers
une dermite microbienne ou sborrhique avec des lsions
rythmato-squameuses des grands plis, du visage, du cuir
chevelu ou parfois gnralises. La peau est sche, tendance atrophique et des aspects ichtyosiformes ou deczma craquel, du purpura par fragilit capillaire peuvent
 MCr maladie de Crohn

tre nots. Les atteintes pri-oricielles sont parfois constates et soulvent la question du diagnostic direntiel
et/ou de lassociation possible avec une carence en zinc. Le
diagnostic repose sur le dosage des acides gras essentiels.
Selon limportance de la carence, le traitement consistera
en des applications de topiques base dhuile donagre ou
de bourrache, en une supplmentation orale (Eltans, Bionagrol, Maxepa...) ou intraveineuse (Intralipide).
Dermatite herptiforme
Elle reprsente lexpression cutane de lentropathie au
gluten ou maladie cliaque constamment associe mais
le plus souvent infraclinique. linverse, la dermatite herptiforme ne sobserve que dans 3 5 % des cas de maladie cliaque. La dermatite herptiforme est une dermatose inammatoire chronique qui touche surtout les
adultes entre 20 et 40 ans. Elle est caractrise par une
ruption prurigineuse compose dlments papulovsiculeux souvent groups en petits placards. Lruption est
symtrique et prdomine sur les faces dextension des
membres et les fesses (g. 79.20). Histologiquement, limage
typique est celle de micro-abcs, composs de neutrophiles
et un moindre titre dosinophiles, situs au sommet
des papilles dermiques et responsables dun clivage dermopidermique. Limmunouorescence directe rvle des
dpts granulaires dimmunoglobulines caractristiques
(IgA le plus souvent) prdominant au sommet des papilles
dermiques. On ne sait toujours pas si ces anticorps sont
dirigs contre une structure antignique de la jonction
dermopidermique ou sil sagit de complexes immuns
IgA provenant de la muqueuse intestinale et capts dans
la peau. La recherche danticorps antipeau circulants
est ngative. En revanche, des anticorps sriques antiendomysium de type IgA ainsi que antigliadine de type
IgG et IgA sont souvent trouvs et sont, surtout pour
les premiers, un bon reet de la svrit de latteinte intestinale (atrophie villositaire). Dans la maladie cliaque,
lauto-antigne endomysial correspond la transglutaminase tissulaire. Les malades prsentant une dermatite herptiforme ont des IgA anti-transglutaminase tissulaire qui

Coll. D. Bessis

79-12

Fig. 79.20 ruption rythmateuse et vsiculeuse, symtrique, des


faces dextension des membres suprieurs et du dos au cours dune
dermatite herptiforme

Rfrences
sont corrls la svrit de lentropathie sous-jacente
et disparaissent sous rgime sans gluten. Lincidence familiale (jusque 10 %) illustre bien limportance des facteurs
gntiques dans la DH dans laquelle on trouve comme dans
la maladie cliaque une frquence leve de certains antignes HLA : B8, DR3, DQW2 et plus particulirement les
allles DQA1*0501 et B1*0201 . La physiopathologie de
la dermatite herptiforme reste obscure mais la participation des osinophiles la constitution des lsions cutanes
et digestives a t montre.
La dapsone (Disulone) permet le plus souvent dobtenir
rapidement la disparition du prurit et lamlioration des lsions cutanes. Nanmoins, cest le rgime sans gluten qui
constitue la base du traitement et doit tre institu vie.

1 Xavier RJ, Podolsky DK. Unravelling the


pathogenesis of inammatory bowel disease.
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8 Delaporte E, Viget N, Pasturel-Michon U et

Celui-ci est en pratique quasi impossible respecter strictement au long cours. Cependant, mme suivi partiellement,
il permet le contrle biologique mais surtout clinique et
histologique des manifestations cutanes et digestives, la
diminution de la dose voire larrt de la dapsone et enn,
il prvient lapparition des lymphomes intestinaux. Ces
derniers ont t observs avec une frquence de 1 3 %
dans des tudes rtrospectives chez des malades ne suivant
aucun rgime .
Dautres manifestations cutanes ont t exceptionnellement dcrites au cours de la maladie cliaque. Il sagit de
purpura par vasculite, drythme ncrolytique migrateur
(syndrome du pseudoglucagonome) et derythema elevatum
diutinum .

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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Delaporte E, Piette F. Tube digestif. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 4 : Manifestations dermatologiques des maladies dorganes. Springer-Verlag France, 2011 : 79.1-79.13.

79-13

80

Foie et voies biliaires

Emmanuel Delaporte, Frdric Piette


Hpatites virales 80-1
Hpatite B 80-1
Hpatite C 80-3
Insusance hpatique et cirrhoses 80-6
Cirrhose thylique 80-7

Hpatites virales
Les hpatites virales sont des aections frquentes qui
constituent un rel problme de sant publique (tableau 80.1).
Les manifestations extrahpatiques qui leur sont associes,
cutanes et autres, sont dsormais bien identies, particulirement dans les infections lies au virus de lhpatite C
(VHC) ,. Urticaires aigus, exanthmes maculopapuleux
et plus rarement purpuras vasculaires sont des manifestations classiques mais rares, rgulirement cites dans les
traits et les revues en association aux hpatites virales A
(HVA) mais pour lesquelles les dermatologistes ne sont que
trs rarement sollicits. Elles ne seront donc pas dtailles.
Par ailleurs, on ne connat pas de manifestations cutanes
associes aux hpatites D, E et G.
Hpatite B
Urticaires Le plus souvent, il sagit de manifestations
type de vasculite urticarienne sintgrant dans un tableau
de pseudomaladie srique qui sobserve en phase prictrique (environ 6 semaines) dans 15 20 % des cas. Sy
associent alors vre, arthralgies, protinurie et/ou hmaturie et parfois angio-dme (4 %). Histologiquement, il
existe une vasculite, lymphocytaire ou leucocytoclasique,
fonction de lanciennet de la lsion biopsie.
Bien que systmatiquement mentionnes dans toutes les
questions traitant du sujet, il est exceptionnel dobserver
une vasculite urticarienne, voire une urticaire commune
chronique, au cours dune infection chronique par le virus
de lhpatite B (VHB) . Les rfrences relatant ces associations sont dailleurs peu nombreuses et toutes anciennes.
Dans une tude publie en 1992 portant sur 72 cas de vasculite urticarienne, les auteurs ne trouvent aucun cas dhpatite virale B . Un cas durticaire neutrophilique rvlateur

Hmochromatose hrditaire 80-9


Maladie de Wilson 80-9
Cirrhose biliaire primitive 80-10
Rfrences 80-10

dune maladie de Still de ladulte a t rapport chez un


malade ayant une hpatite virale B chronique .
Syndrome de Gianotti-Crosti Le syndrome de GianottiCrosti regroupe toutes les ruptions papuleuses prdominance acrale (g. 80.1), dvolution spontanment favorable, essentiellement observes chez lenfant (pic entre 2
et 6 ans) et ractionnelles divers agents infectieux, principalement viraux. LEpstein-Barr virus est dsormais le
plus frquemment isol, mais les virus des hpatites, surtout B et C doivent toujours tre cherchs . Lhpatite, en
rgle anictrique, peut tre contemporaine de lruption
ou dcale de 1 2 semaines.
Priartrite noueuse (PAN) On estime quapproximativement 4 pour mille malades infects par le VHB vont dvelopper une PAN. linverse, selon les sries, 30 50 % des
malades prsentant une PAN avaient un test positif pour
lAgHBs . Ce chire doit nanmoins tre revu la baisse
du fait de la vaccination et actuellement la frquence de lassociation serait aux environs de 7 % . Les relations pathogniques qui unissent cette angite ncrosante systmique
touchant les artres de petit et moyen calibres et lHVB ne
sont pas totalement lucides ; la mdiation par les dpts
de complexes immuns circulants avec un rle pathogne direct de lantigne HBe est toujours voque. Les anticorps
anticytoplasme des neutrophiles (ANCA) sont en rgle gnrale ngatifs et les PAN dorigine virale sont dsormais
individualises de la forme commune dorigine essentiellement auto-immune . La PAN se rvle habituellement
dans les six mois qui suivent la contamination mais peut
apparatre simultanment . Les PAN associes au VHB se
caractrisent par la frquence des signes abdominaux, de
linsusance rnale, de lhypertension artrielle maligne
et de lorchite. Les signes cutans comprenant purpura vasculaire plus ou moins ncrotique et ulcr, livedo rami
(g. 80.2) et nodules sous-cutans douloureux ne sont pr-

 ANCA anticorps anticytoplasme des polynuclaires neutrophiles HVA hpatites virales A HVB hpatites virales B PAN priartrite noueuse VHB virus de lhpatite B
VHC virus de lhpatite C

80-2 Foie et voies biliaires


Tableau 80.1

Principales caractristiques des hpatites virales A, B et C

Type de virus

A
Parvovirus ARN

B
Hepadnavirus ADN

Mode(s) de contamination

Orofcal

Parentral
Sexuel
Maternoftal

Populations exposes

Sujets jeunes Tous pays

Toxicomanes
Transfuss (risque quasi nul depuis
1988)
Personnels de sant

Dure dincubation
2 6 semaines
Diagnostic srologique en phase Ac anti-HA (IgM)
aigu

Marqueurs de gurison

Risque dinfection chronique


Modes volutifs

Vaccination
Traitement de lhpatite aigu
Traitement de lhpatite
chronique

Manifestations cutanes

1 6 mois
Ag HBS Ac anti-HBC (IgM)

Ac anti HA (IgG)

Ac anti HBS sroconversion E


avec ADN viral ngatif (ecacit du
traitement)
Non
Oui
Bnigne ++
Chronicit 5 10 %
Hpatite fulminante 1/100 000 Cirrhose 20-30 %
Hpatocarcinome
(incidence annuelle 3 %)
Oui
Oui
Non
Non
Pas dHA chronique
Analogues nuclosidiques
2 produits avec lAMM (lamivudine,
adfovir)
Interfron pendant 4 - 6 mois
Rares
??

sents que dans 10 20 % des cas. Il ny a pas de corrlation


entre la svrit de la PAN et celle de lHVB qui est souvent
peu volutive.
Lassociation secondaire dun traitement antiviral, aprs
contrle de la maladie par les corticodes et les immunosuppresseurs, doit tre systmatique et permet dobtenir une
sroconversion dans plus de 50 % des cas. Certains auteurs
recommandent mme labandon des corticodes et des immunosuppresseurs au prot de la combinaison traitement
antiviral-plasmaphrses .
La forme cutane de la PAN est trs rarement rapporte
en association avec le VHB : aucun cas trouv sur les 79
tudis par Daoud et al. en 1997, qui mentionnaient en
revanche 1 cas dHVC .
Manifestations postvaccinales On estime que 28 mil-

C
Togavirus ARN
Htrognit gntique ++
Parentral
Nosocomial
Sexuel (risque trs faible)
Maternoftal 3 % (risque augment
si co-infection par VIH : 15-20 %)
Toxicomanes ++, piercing et
tatouages
Transfuss (risque rsiduel en 2000,
1/860 000 dons, risque quasi matris
depuis 2001)
Personnels de sant
Examens endoscopiques et
interventions chirurgicales
2 8 semaines
Ac anti-HCV (tardif)
Prvalence sropositivit :
pays europens : 1,1 %
population mondiale : 3 %
(gradient Nord-Sud)
Ngativation de la PCR

Oui
Chronicit 50-70 %
Cirrhose 30 %
Hpatocarcinome
(incidence annuelle 10 20 %)
Non
Oui Interfron fortes doses
Interfron pgyl + ribavirine

15-20 %

lions de Franais ont bnci de la vaccination anti-HVB.


Celle-ci a fait couler beaucoup dencre, non pas tant en raison des eets secondaires cutans peu nombreux, que surtout du risque ventuel de dclenchement dune sclrose
en plaques dont on sait dsormais quil ne dire pas de
celui dune population tmoin .
Dun point de vue dermatologique, si lon fait abstraction des ractions locales transitoires type drythme,
dinduration voire de nodules, et des ractions immunoallergiques communes lensemble des vaccins ,, diverses manifestations cutanes ont t rapportes de faon anecdotique : il sagit drythme polymorphe, drythme noueux, de purpura thrombopnique, de lupus systmiques ou cutans , de vasculites systmiques dont deux
cas de PAN cutanes , de morphes , dun cas de mastocy-

 HVB hpatites virales B HVC hpatites virales C PAN priartrite noueuse VHB virus de lhpatite B

80-3

Coll. D. Bessis

Hpatites virales

Coll. D. Bessis

Fig. 80.2 Livedo rami inammatoire du genou au cours dune


priartrite noueuse

Fig. 80.1 Syndrome de Gianotti-Crosti : ruption papuleuse


monomorphe des membres pargnant le tronc
tome apparu sur le site vaccinal , dun cas de pemphigode
de lenfant et dun cas de syndrome de Gianotti-Crosti .
Dans toutes ces observations, la relation de cause eet
est cependant impossible armer. Il en va de mme pour
le lichen plan survenant notamment chez lenfant, le plus
souvent aprs la deuxime ou la troisime injection dans un
dlai variant de quelques jours trois mois. Une trentaine
dobservations ont ainsi t rapportes .
Autres associations Lassociation un lichen plan , une
porphyrie cutane tardive (PCT) ou une cryoglobulinmie
mixte (CM) est beaucoup plus rare quavec lHVC (cf. infra).
Concernant la PCT, limplication du VHB ne peut tre suspecte quaprs recherche du VHC (co-infection frquente
chez les malades espagnols) et du VIH. Le portage chronique du VHB est trs faible au cours de la PCT variant
selon les tudes entre 0 et 18 % . La prvalence des CM
au cours de lHVB chronique est comprise entre 10 et 15 %,
mais lHVB ne reprsente que 2 % des causes de CM .

Hpatite C
En France, la prvalence de sujets ayant des anticorps antiVHC est voisine de 1 %. Cependant les chires varient
normment selon les populations tudies : 25 % chez
les sujets infects par le VIH, 25 % chez les dtenus et 60 %
chez les toxicomanes. ce jour, 200 000 sujets sont dpists ce qui reprsente moins de la moiti des porteurs du
VHC si lon considre quen France ils sont entre 500 000
et 600 000. Seuls 30 000 40 000 dentre eux sont traits
et le nombre des traitements nouvellement institus nest
que de 10 000 15 000 par an.
De nombreuses revues gnrales traitant des manifestations extrahpatiques et notamment cutanes ont t
publies ,. Le plus souvent, aucune classication nest
propose et ces aections sont juste dclines les unes la
suite des autres en gnral par ordre de frquence. Nous
avons ici adopt le plan de P. Cacoub, expert de la confrence de consensus sur lHVC qui sest tenue en 2002 .
Manifestations lies avec certitude linfection par le
VHC
Cryoglobulinmies mixtes (CM) Les cryoglobulines sont
des immunoglobulines (Ig) qui prcipitent lorsque la temprature est infrieure 37 C. Il en existe trois types : les
cryoglobulines de type I sont constitues dune Ig monoclonale unique alors que les cryoglobulines mixtes sont constitues dIg polyclonales associes (type II) ou non (type III)
une Ig monoclonale. Le VHC est la cause des CM dans 80
90 % des cas .
Il sagit de la plus frquente des manifestations extrahpatiques puisquelle sobserve chez 40 80 % des malades,
le risque de dvelopper une CM tant plus lev chez la
femme et en cas de consommation dalcool suprieure
50 g/j , et augmentant avec la dure dvolution de lHVC.
lexception de lItalie, o lon observe une prvalence leve du gnotype 2, les liens entre CM et gnotype viral
sont discuts. Cependant, Cacoub et al., dans leur tude
prospective chez 1 614 malades, notent une plus grande
frquence des gnotypes 2 et 3 . Limplication du VHC
dans la survenue des CM repose sur plusieurs arguments :
1o la prvalence trs leve des CM chez les malades avec
HVC chronique (56 95 %), 2o la prsence dARN du
VHC dans le cryoprcipit ainsi que dans les cellules endo-

 CM cryoglobulinmies mixtes HVB hpatites virales B HVC hpatites virales C PCT porphyrie cutane tardive VHB virus de lhpatite B VHC virus de lhpatite C
VIH virus de limmunodcience humaine

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

80-4 Foie et voies biliaires

Fig. 80.3 Purpura ncrotique et livedo dun membre infrieur au cours


dune cryoglobulinmie mixte compliquant une hpatite virale C chronique

Fig. 80.4 rosions, bulles et grains de milium du dos des mains au cours
dune porphyrie cutane tardive

thliales des vaisseaux des organes lss dont la peau , et


3o leet de linterfron.
Les mcanismes physiopathogniques de lexpansion polyclonale des lymphocytes B induite par linfection virale commencent tre dcrypts ,. Une des premires tapes
est la xation de la protine E 2 de lenveloppe virale au
CD81 des cellules B, molcule qui forme un complexe avec
le CR2, le CD19 et le CMH de classe II. Lactivation de ce
complexe abaisse le seuil de stimulation antignique des
cellules B et augmente leur dure de vie via lactivation du
proto-oncogne bcl-2 . Par ailleurs, chez les malades prsentant une CM symptomatique, le taux des cellules T immunorgulatrices CD4+ CD25+ impliques dans le contrle
de lauto-immunit, tait signicativement abaiss comparativement aux malades sans CM ou avec CM asymptomatique .
Le tableau clinique, qui ne sobserve que chez 20 30 % des
sujets prsentant une CM, comprend purpura ncrotique,
ulcre, livedo (g. 80.3), syndrome de Raynaud, arthralgies et
asthnie, diversement associs une atteinte rnale voire
du systme nerveux priphrique ou central. Dans plus
de la moiti des cas, lvolution clinique est bnigne , latteinte multiviscrale ne sobservant que chez 2 3 % des
malades .
Le traitement est celui de lhpatopathie avec une nette
supriorit de lassociation interfron-ribavirine, par rapport linterfron seul, tant sur les signes cutans (60
100 % de rponse) que rnaux (35 60 %) et neurologiques
(25 80 %), pour peu que le malade soit rpondeur virologique . De mme, il existe une relation nette entre les
rponses biologique et virologique puisque la CM disparat
chez 60 % des rpondeurs contre 30 % des non-rpondeurs.
En revanche, il nexiste pas de corrlation systmatique
entre les rponses clinique et biologique puisque lon peut
observer la disparition du purpura malgr la persistance
de la CM. larrt du traitement, le risque de rcidive de
la CM et des symptmes qui sy rapportent est li la rapparition de la virmie. Lassociation une corticothrapie
gnrale ou des plasmaphrses napporte rien. Il faut
signaler lobservation de laggravation dune vasculite systmique (atteinte cutane, rnale et neurologique) lie
une CM, par linterfron pgyl . Dautres molcules ont

galement t utilises dans quelques cas dinecacit ou


de contre-indication des antiviraux, avec des rsultats alatoires pour liniximab , mais peut-tre plus prometteurs
pour le rituximab (anticorps monoclonal anti-CD20) .
En revanche, trs peu dtudes ont t eectues pour apprcier la prvalence des CM-VHC positives au cours des
vasculites leucocytoclasiques. Les rsultats dune petite
tude contrle (2 sur 25) plaident en faveur de la recherche
du VHC et dune CM en prsence dune vasculite dorigine
indtermine .
Porphyrie cutane tardive (PCT) Caractrise par un dcit en uroporphyrinogne dcarboxylase, cette porphyrie peut tre familiale transmission autosomique dominante, ou sporadique. Dans cette dernire forme, plus frquente, le dcit hpatocytaire ne devient symptomatique
que sous leet de divers facteurs dclenchants dont les
infections virales et en particulier lHVC. Cliniquement, il
existe une fragilit cutane (g. 80.4) prdominant en zones
photo-exposes, une hypertrichose associe une hyperpigmentation des zones temporomalaires et, dans les formes
volues, un tat sclrodermiforme de la tte et du cou
chez 30 % des malades. Les tudes de prvalence font tat
dun gradient Nord-Sud avec des chires compris entre 8
et 18 % pour les pays du Nord de lEurope et allant jusqu
95 % pour les pays du Sud de lEurope . linverse, au sein
dune population infecte par le VHC, la prvalence de la
PCT est de 3 5 %. Le rle physiopathognique du VHC
dans la survenue de la PCT nest pas connu. Des anomalies
du mtabolisme du fer ainsi que laction dautres cofacteurs
tels que lalcool et certains mdicaments sont incrimines.
ce propos, laugmentation de frquence des mutations gntiques de lhmochromatose chez les malades PCT-VHC
positifs mrite dtre souligne. En eet, ces mutations
(C282Y et H63D) du gne HFE sont des facteurs prcipitants et aggravants chez ces malades .
Outre la suppression des facteurs dclenchants et la photoprotection, le traitement de premire intention est la dpltion ferrique par saignes rptitives . Le traitement
antiviral ne sera discut quen seconde intention, ce dautant quil peut aggraver la PCT mais surtout parce que la
PCT semble tre un facteur de mauvaise rponse linterfron .

 CM cryoglobulinmies mixtes HVC hpatites virales C PCT porphyrie cutane tardive VHC virus de lhpatite C

Syndrome sec La grande htrognit des critres cliniques et histologiques retenus selon les auteurs explique
lextrme variabilit des chires que lon trouve dans la
littrature . Ainsi, selon la provenance des tudes, lassociation varie de 0 57 % et va de la simple atteinte histologique asymptomatique type de sialadnite lymphocytaire, au vritable syndrome de Gougerot-Sjgren . De
lensemble de ces publications, il ressort que 1o un syndrome sec clinique, plus souvent buccal quoculaire, est observ chez 10 20 % des malades VHC positifs , 2o la sialadnite lymphocytaire associe au VHC est pricapillaire
et sans destruction des canaux glandulaires contrairement
au syndrome de Gougerot-Sjgren dans lequel elle est pricanalaire et destructrice, 3o le syndrome de GougerotSjgren est exceptionnellement associ linfection par
le VHC, et 4o le syndrome sec ne samliore pas sous
traitement antiviral.
Manifestations peut-tre lies linfection par le VHC
Lymphomes non hodgkiniens (LNH) Tout comme pour le
syndrome sec et le lichen plan (cf. infra), il existe une grande
discordance de rsultats selon les tudes, le lien pidmiologique entre LNH et VHC ayant principalement t avanc
par les auteurs italiens . Cela nest pas conrm en France
puisque la prvalence des anticorps anti-VHC chez les malades ayant un LNH est de 2 4 % et donc non signicativement dirente par rapport aux groupes tmoins . Il
sagit de prolifrations lymphocytaires B qui pourraient
tre une consquence de lexpansion clonale B dcrite au
cours des cryoglobulinmies mixtes . Les localisations extraganglionnaires (foie, parotide, estomac, cerveau, rate)
sont frquentes tandis que latteinte cutane est beaucoup
plus rare .
Vasculites systmiques Dans ltude prospective de Cacoub
portant sur 1 614 malades, les vasculites non cryoglobulinmiques taient trouves dans 1 % des cas .
PAN systmique et cutane La prvalence des anticorps
anti-VHC chez les malades ayant une PAN varie de 5
12 % . En prsence dune vasculite systmique, les critres suivants permettent de distinguer une vasculite par
CM dune PAN associe au VHC : franche altration de
ltat gnral avec vre et amaigrissement, mononeuropathie sensitivomotrice multifocale svre, HTA maligne, angite crbrale, douleurs abdominales ischmiques, microanvrysmes hpatiques ou rnaux, syndrome inammatoire et insusance rnale. Latteinte histologique est galement dirente puisquil sagit, dans la PAN, dune vasculite ncrosante des artres de moyen calibre et non des
petits vaisseaux (veinules, capillaires et artrioles).
Dans ltude de Cacoub, une rmission complte a t obtenue dans 68 % des cas avec une bithrapie antivirale (IFNribavirine) prolonge (18 24 mois), prcde dune corticothrapie (1 mois) associe des changes plasmatiques .
La PAN cutane parat plus frquemment associe lHVC
qu lHVB . Dans une tude rtrospective, Sour et al.
trouvent 5 malades VHC positifs sur 16 prsentant une
PAN cutane . Dans tous les cas, la contamination par
le VHC a prcd la survenue de la PAN. Trois cas sur 5
avaient une CM et les auteurs concluaient sur la possibilit

80-5

Coll. D. Bessis

Hpatites virales

Fig. 80.5 Papules excories du tronc et des membres suprieurs


tmoignant de lsions de grattage compliquant un prurit svre au cours
dune hpatite virale C
que certaines PAN cutanes puissent tre une expression
dune CM associe au VHC.
Vasculite urticarienne Dauthentiques vasculites urticariennes parfois hypocomplmentmiques ont t dcrites
en association lHVC . Elles peuvent tre rvlatrices de
linfection .
Prurit Outre le fait quil puisse tre rvlateur de lHVC ,
le prurit peut constituer la principale manifestation de lhpatopathie. Il sobserve dans approximativement 15 % des
cas dHVC chronique et nest corrl ni une cholestase biologique ni au traitement antiviral . Dans 70 % des observations, on note des lsions peu spciques associes un
type de lsions eczmatiformes, de xrose ou de prurigo
(g. 80.5). Il sagit dun symptme qui requiert toute notre
attention car il peut tre trs invalidant et entraner un syndrome dpressif ractionnel . En dehors des soins locaux
(mollients) qui doivent toujours tre proposs ainsi que
des chlateurs des sels biliaires et des antihistaminiques
trs souvent prescrits sans grande ecacit, on peut avoir
recours la photothrapie UVB , voire des systmes
dpuration extrahpatique dans les cas les plus svres .
Lichen Contrairement Cacoub qui classe le lichen dans
les manifestations dont lassociation linfection par le
VHC parat fortuite (cf. infra), nous pensons quen dpit
des incertitudes qui psent encore sur le sujet, le lichen a
peut-tre plus sa place dans ce sous-chapitre.
La frquence accrue des hpatopathies chroniques chez les
malades ayant un lichen est dbattue depuis le dbut des
annes 1980 . Les trs nombreuses publications contradictoires concernant lassociation lichen-HVC publies depuis 1992 nont fait qualimenter la controverse. Dans une
revue trs complte, Carrozzo et Gandolfo colligent ainsi
pas moins de 33 tudes manant de 11 pays et totalisant

 CM cryoglobulinmies mixtes HTA hypertension artrielle HVB hpatites virales B HVC hpatites virales C IFN interfron LNH lymphomes non hodgkiniens PAN priartrite noueuse
VHC virus de lhpatite C

80-6 Foie et voies biliaires

Coll. D. Bessis

2 177 malades. Trois autres tudes totalisant 144 malades


mritent galement dtre rpertories -.
La prvalence des anticorps anti-VHC chez les sujets prsentant un lichen est extrmement variable en fonction
des pays et dune tude lautre pour un mme pays : 0
55 % aux tats-Unis, 0 pour la Grande-Bretagne, les PaysBas et le Npal , 3,8 % dans lEst de la France (2,6 % pour
le groupe contrle), 9 44 % en Espagne , 9 35 % en
Italie, 16 % au Nigeria , 21 % en gypte et jusque 62 % au
Japon. On retrouve ici le gradient Nord-Sud de prvalence
de lHVC et lon peut conclure de ces tudes que lassociation lichen-HVC est dpendante de lorigine gographique
des malades et quelle doit tre systmatiquement cherche
dans les pays dEurope du Sud, en Afrique et au Japon, surtout sil sagit dun lichen buccal rosif (g. 80.6) ,. Cette
htrognit gographique pourrait sexpliquer en partie
du fait de dirences gntiques des populations tudies.
Lallle HLA-DR6 est ainsi signicativement trouv chez
les malades italiens prsentant lassociation lichen buccalHVC . Lanalyse des donnes exprimentales fait suggrer
que le VHC est impliqu dans la pathognie du lichen via
linduction locale dune rponse immune spcique . La
dtection du gnome viral dans les lsions qui constituerait un argument de poids en faveur de lassociation na
nanmoins jamais t rapporte.
Manifestations dont lassociation linfection par le lichen parat fortuite Ce sous-chapitre concerne toute
une srie de manifestations qui nont t dcrites que sous
forme de cas cliniques isols et dont le caractre anecdotique nest pas discut. Nous ne ferons donc que les citer et
nen rfrencerons que quelques-unes. Pour les autres, nous
renvoyons les lecteurs aux revues gnrales ,,, : urticaire chronique , syndrome des doigts rouges , malakoplakie, rythme polymorphe, rythme noueux, maladie
de Behet, pyoderma gangrenosum, syndrome de Sweet ,
rythme ncrolytique acral (syndrome du pseudoglucagonome), maladie de Still, panniculite lobulaire...

Fig. 80.6 Lichen rosif de la face interne de joue au cours dune hpatite
virale C chronique active
 CM cryoglobulinmies mixtes HVC hpatites virales C IFN interfron VHC virus de lhpatite C

Manifestations lies ou associes au traitement antiviral Dans pratiquement toutes les observations, cest linterfron (IFN), seul ou en association la ribavirine, qui
est impliqu. La ribavirine seule a cependant t incrimine dans la survenue druption maculopapuleuse et de
raction photoallergique .
Sarcodose Depuis 1987, date laquelle a t rapporte
la premire observation de sarcodose survenue aprs traitement par IFN, une cinquantaine dobservations ont t
publies dont une quarantaine dans le cadre du traitement
dune HVC chronique ,. Latteinte cutane, souvent
lorigine du diagnostic, est note dans la moiti des cas,
isole ou associe des manifestations systmiques. Le dlai dapparition varie de 15 jours 30 mois (3 4 mois
en moyenne) et la rgression spontane des lsions en
quelques mois est observe dans la plupart des cas, sans
que lIFN soit ncessairement arrt ou diminu.
Divers Mises part les ractions locales aux points dinjection type dinammation , de ractions bulleuses ou
de vasculite, diverses manifestations ont t dcrites : ractions eczmatiformes prdominance acrale ou nummulaires , hyperpigmentation cutanomuqueuse , rythme facial, hypertrichose , modications des cheveux ,
aggravation ou dclenchement de psoriasis, de lichen, de vitiligo ou de lupus rythmateux , et aggravation dune vasculite systmique lie une CM par linterfron pgyl .
Ces eets secondaires peuvent entraner larrt du traitement, comme cela a t le cas pour la moiti des malades
de la srie de Dereure , mais sont en gnral rsolutifs en
quelques mois larrt du traitement.

Insusance hpatique et cirrhoses


Les manifestations cutanes pouvant tre observes en
cas dinsusance hpatique, quelle que soit son tiologie,
sont bien connues et particulirement frquentes dans la
cirrhose thylique :
les angiomes stellaires et les tlangiectasies sont frquents et prdominent sur le visage et la partie suprieure du tronc (g. 80.7) ;
lrythme palmaire (g. 80.8) ;
les modications dorigine endocrinienne lies une
hyperstrognie relative avec atrophie testiculaire : la
peau est ne et dpile et une gyncomastie peut apparatre ;
la circulation veineuse collatrale abdominale due lhypertension portale (g. 80.9) ;
le prurit et lictre en rapport avec la prsence de sels
biliaires dans la peau du fait de la cholestase intra- ou extrahpatique. Le prurit, not dans 40 50 % des cas est
dintensit variable selon les tiologies (cf. infra). Il nest
pas corrl aux taux plasmatiques des sels biliaires ;
lhyperpigmentation, diuse ou localise, nest pas de
mcanisme univoque. Hypermlaninose et/ou hypersidrmie sont diversement associes en fonction des
tiologies ;
lhippocratisme digital et la leuconychie totale ou signe

Fig. 80.7 Angiomes stellaires du cou et du thorax au cours dune


cirrhose thylique

Coll. D. Bessis

le dcit en alpha-1-antitrypsine est trait dans le chapitre


des aections pancratiques).
Cirrhose thylique
La liste des signes cliniques en relation avec lthylisme
chronique est impressionnante et nous nen dtaillerons
que quelques-uns.
Syndromes carentiels Les multiples carences (vitamines,
protines, acides gras essentiels, oligolments...) slectives ou plus souvent combines sont frquentes chez lthylique chronique. Les manifestations cutanomuqueuses

Coll. D. Bessis

des ongles blancs de Terry (g. 80.10) due un paississement des tissus du lit ungual.
En dehors de ces signes communs qui ne sont pas toujours
prsents, certaines manifestations sobservent plus particulirement selon quil sagit dune cirrhose thylique (principale cause en France), biliaire (cirrhose biliaire primitive)
ou mtabolique (hmochromatose et maladie de Wilson

Fig. 80.9 Circulation collatrale veineuse abdominale au cours dune


hypertension portale compliquant une cirrhose thylique

Fig. 80.8 rythme palmaire prdominant sur les minences thnar et


hypothnar au cours dune cirrhose thylique

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

Insusance hpatique et cirrhoses 80-7

Fig. 80.10 Leuconychie totale (ongles blancs de Terry) au cours dune


cirrhose thylique

Fig. 80.11 rythme eczmatiforme de lpaule et du bras au cours dun


rythme ncrolytique migrateur associ un dcit en zinc
fantes ) et la partie suprieure du tronc. Des localisations
linguales ont galement t dcrites. Le prjudice esthtique ainsi que la gne vestimentaire sont souvent majeurs.
Il faut galement mentionner la possibilit de complications type de compressions cervicales, mdiastinales ou
rachidiennes, et de syndrome dapne du sommeil. Le traitement repose sur les liposuccions ou lexrse chirurgicale
chez un patient sevr et sans trouble de la coagulation car le
risque de complications vasculaires est important surtout
avec les liposuccions.
Psoriasis Bien quil ny ait pas vraiment de consensus
sur la question, de nombreuses tudes font tat dune plus
grande prvalence de buveurs excessifs dalcool chez les
malades psoriasiques , ce qui est trs largement conrm
par notre exprience Lille. Cela se traduit par une aggravation et une prennisation du psoriasis, ainsi quune nette
rsistance aux traitements locaux bien conduits (dans le
cadre dune hospitalisation). linverse, des amliorations
franches sobservent en priode dabstinence, en labsence
de tout traitement. Le rle de lalcool et celui du tabac dont
la consommation importante est souvent associe, ne sont
pas connus .

Coll. clinique de Dermatologie, CHRU Lille

sont trs varies, vocatrices dans certains cas mais parfois trompeuses. La glossite et la chilite sont communes
plusieurs dcits mais il existe en gnral une manifestation dominante qui permet dorienter le diagnostic :
ruption photodistribue dans la pellagre (dcit en vitamine PP) dont le tableau peut se complter de signes
digestifs (diarrhe, pigastralgies) et de faon plus tardive de manifestations psychiques (apathie, dmence) ;
hyperkratose folliculaire dans les dcits en vitamines A et C. Dans la carence en rtinol, lhyperkratose
folliculaire des faces dextension des membres et des
extrmits, ainsi que la xrose gnralise sont vocatrices mais moins spciques et prcoces que latteinte
ophtalmologique (baisse de la vision crpusculaire et
xrophtalmie). Dans le scorbut, lhyperkratose folliculaire du tronc, des fesses et des membres sassocie
un purpura ptchial prifolliculaire avec poils en
tire-bouchon . Lexistence dune gingivite hypertrophique hmorragique est galement un signe trs vocateur. Les complications hmorragiques, avec en particulier les placards ecchymotiques, surviennent plus
tardivement dans un contexte dasthnie, darthralgies
et de myalgies ;
dermite daspect sborrhique et/ou dermite eczmatiforme avec atteinte prioricielle dans les carences
en vitamines du groupe B, en zinc et/ou en acides gras
essentiels. Dans les dcits en zinc, on observe des lsions rythmatosquameuses pribuccales, palpbrales,
prinarinaires, gnitales et pri-anales o lvolution
est souvent rosive avec extension la face interne
des cuisses et la rgion sacrofessire. Des placards
eczmatiformes ou psoriasiformes des membres sont
parfois associs. Dans les formes svres, un tableau
drythme ncrolytique migrateur (syndrome du pseudoglucagonome, cf. infra) peut tre not (g. 80.11) .
Les manifestations muqueuses (stomatite, glossite, perlche, conjonctivite parfois) sont trs frquentes et
dun grand intrt diagnostique dans les formes mineures o les lsions sont plus discrtes type deczma
craquel (g. 80.12) ou dintertrigo des rgions gnitales.
Les carences en acides gras essentiels sont rarement
isoles. Le tableau clinique est peu spcique et voque
volontiers une dermite microbienne ou sborrhique
avec des lsions rythmatosquameuses des grands plis,
du visage, du cuir chevelu, voire gnralises. La peau
est sche, atrophique et des aspects ichtyosiformes ou
deczma craquel, du purpura par fragilit capillaire
peuvent tre nots. Les atteintes pri-oricielles sont
parfois prsentes et soulvent la question du diagnostic direntiel et/ou de lassociation possible avec une
carence en zinc.
Lipomatose de Launois-Bensaude Bien que le rle de lalcool ne soit pas exclusif et demeure mal compris, cette lipomatose multiple symtrique est trs frquemment associe
lintoxication alcoolique. Il sagit de volumineuses masses
adipeuses sigeant prfrentiellement dans la rgion cervicale postrieure (bosse de bison) (g. 80.13), les creux susclaviculaires, la racine des bras (aspect en manches bouf-

Coll. clinique de Dermatologie, CHRU Lille

80-8 Foie et voies biliaires

Fig. 80.12 Lsions deczma craquel de la face antrieure du tronc au


cours dun dcit acquis en zinc

Insusance hpatique et cirrhoses 80-9

Coll. D. Bessis

cirrhose bronze avec diabte ne sobserve plus que dans


moins de 10 % des cas au moment du diagnostic, en raison des dpistages systmatiques des parents des malades.
Peuvent sobserver de faon trs diversement associe du
fait dune faible expressivit : asthnie (70 %), cirrhose, arthropathies multiples (chondrocalcinose ou arthropathie
sous-chondrale), diabte insulinodpendant, insusance
gonadohypophysaire, cardiomyopathie non obstructive et
mlanodermie. Cette dernire est observe tardivement
mais son aspect gris verdtre avec accentuation sur les
zones photo-exposes, les cicatrices, les organes gnitaux
et les muqueuses est trs vocateur. Elle rsulte dune stimulation de la mlanogense par lhmosidrine. ce stade,
les signes cutans dinsusance hpatocellulaire sont galement observs et il existe parfois une kolonychie.
Laugmentation du coecient de saturation de la transferrine suprieur 45 % est le test biologique le plus sensible car il rete lhyperabsorption digestive. Il nest toutefois pas spcique car il est lev dans dautres causes
de surcharge en fer comme la cirrhose alcoolique, lHVC
chronique et la PCT au cours de laquelle la frquence des
mutations du gne HFE est leve .
Le traitement repose sur la dpltion ferrique par saignes
itratives et poursuivies vie de faon maintenir la ferritinmie en dessous de 50 mg/ml , et bien sr, lviction de
lalcool . Lavenir est probablement lutilisation de nouvelles molcules chlatrices ou de transporteurs spciques
du fer comme la ferroportine . Le risque de carcinome hpatique justie une surveillance rgulire .

Fig. 80.13 Lipomatose de Launois-Bensaude au cours dune intoxication


alcoolique chronique : volumineuses masses adipeuses de la rgion
cervicale postrieure et de la partie suprieure du tronc
Hmochromatose hrditaire
Il sagit dune maladie autosomique rcessive dont la prvalence en France est de 1/300 ce qui en fait la plus frquente
des maladies gntiques. Elle rsulte dune hyperabsorption du fer alimentaire qui entrane une surcharge ferrique
des organes : foie, pancras, cur, glandes endocrines, articulations et peau . La dcouverte en 1996 du gne HFE
(H pour hmochromatose et FE pour fer), situ sur le bras
court du chromosome 6 et de sa mutation C282Y trouve ltat homozygote chez 80 96 % des malades nordeuropens , a transform la prise en charge diagnostique
de lhmochromatose hrditaire qui reposait initialement
sur des critres phnotypiques clinico-bio-histologiques
parfois pris en dfaut. ct de la forme HFE 1 correspondant la mutation C282Y, cinq autres entits ont t
individualises et lon parle dsormais des hmochromatoses gntiques .
Laection sexprime gnralement entre 30 et 40 ans chez
lhomme et plus tardivement chez la femme, relativement
protge par la dpltion ferrique due aux rgles et aux
grossesses. La maladie volue qui tait dcrite comme une
 HVC hpatites virales C PCT porphyrie cutane tardive

Maladie de Wilson
La maladie de Wilson ou dgnrescence hpatolenticulaire
est une maladie gntique autosomique rcessive provoque par une accumulation de cuivre dans lorganisme rsultant dune anomalie des protines transporteuses, ATP7A
et ATP7B. Les mutations des gnes codant ces deux ATPases de type P ont t identies .
Sil tait classiquement admis quil fallait voquer la maladie de Wilson chez des sujets de moins de 30 ans, on sait
dsormais quelle peut se rvler tardivement, chez des sujets de plus de 60 ans. Les principaux signes cliniques sont
neurologiques et hpatiques . Les signes dinsusance
hpatocellulaire peuvent tre rvlateurs . Les troubles
de la pigmentation peuvent tre marqus mais sont tardifs
et ne sobservent plus gure : hyperpigmentation bruntre
prdominant la face antrieure des jambes lie un dpt de mlanine le long de la jonction dermo-pidermique,
coloration bleute des lunules par dpt de cuivre dans les
ongles. Lanneau vert pricornen de Kayser-Fleischer, pathognomonique mais inconstant (80 % des cas), est rvl
par lexamen lampe fente. Les marqueurs biologiques
sont la baisse de cruloplasminmie < 0,2 g/l et laugmentation de la cuprurie, prsentes respectivement dans 80 %
et 85 %. Il faut noter que dans 10 % des cas manquent lanneau de Kayser-Fleischer et ces deux stigmates biologiques.
La D-pnicillinamine, chlateur du cuivre et traitement historique de la maladie de Wilson, est progressivement remplace par le zinc, la trientine et le ttrathiomolybdate .

Foie et voies biliaires

Coll. Pr J. Chevrant-Breton, Rennes

80-10

Fig. 80.14

Pigmentation des mains au cours dune hmochromatose

Cirrhose biliaire primitive


Cette maladie est due la destruction progressive des canaux biliaires portaux de petit et moyen calibre par un
processus inammatoire chronique.
Lasthnie et le prurit, important et permanent, sont les

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chez une femme entre quarante et cinquante ans ,. Ils
prcdent parfois de plusieurs mois lictre par cholestase
intrahpatique. Les autres signes cutans sont la mlanodermie (g. 80.14) qui prdomine sur les zones photoexposes et les xanthomes plans ou tubreux et/ou xanthlasma lis lhypercholestrolmie secondaire la cholestase .
La prsence danticorps antimitochondries dans 90 % des
cas et particulirement des anti-M2 considrs comme les
plus spciques, ainsi que lassociation frquente dautres
maladies auto-immunes (sclrodermie, vitiligo, lichen plan,
pemphigode, syndrome de Gougerot-Sjgren...) sont autant darguments en faveur de lorigine auto-immune de
la cirrhose biliaire primitive ,. Le pronostic est conditionn par lvolution inexorable vers la cirrhose mais aussi
les maladies associes, notamment la sclrodermie ,. La
cholestyramine et lacide ursodsoxycholique, chlateurs
des sels biliaires, sont les principaux traitements du prurit.
La puvathrapie, la rifampicine et les plasmaphrses
ont galement t proposes.

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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Delaporte E, Piette F. Foie et voies biliaires. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 4 : Manifestations
dermatologiques des maladies dorganes. Springer-Verlag France, 2011 : 80.1-80.12.

81

Pancras

Emmanuel Delaporte, Frdric Piette

Pancratites
Panniculite pancratique
Encore appele cytostatoncrose dorigine pancratique
ou adiponcrose cutane nodulaire (le terme maladie de
Weber-Christian dorigine pancratique doit tre abandonn ), cette panniculite dcrite en 1883 par Chiari est
due la libration dans la circulation denzymes pancratiques, en particulier de lipase, qui dtruisent le tissu graisseux. La trypsine a galement une part de responsabilit
en altrant la permabilit des vaisseaux cutans, ce qui
pourrait expliquer la localisation prfrentielle des lsions
dans les zones de pression et de stase. La raret de laection dans les pancratites aigus svres, sa survenue lors
daections pancratiques lipasmie normale montrent
cependant que le mcanisme exact de latteinte cutane
nest pas totalement lucid .
Manifestations cliniques La panniculite pancratique
touche avec prdilection lhomme entre 50 et 70 ans et nest
constate que chez 2 3 % des malades atteints daection
pancratique. Les lsions cutanes sont des nodules rythmateux profondment enchsss dans la peau, de 1
3 cm de diamtre, sigeant le plus souvent sur les membres
infrieurs et plus particulirement dans les rgions priarticulaires. Des atteintes dissmines touchant parfois
le visage sont possibles. On peut observer galement des
plaques inammatoires localises aux extrmits ou aux
points de pression, en particulier les fesses. Ces lments
qui dans 40 % des cas prcdent les manifestations pancratiques de quelques semaines ou mois sont habituellement trs douloureux et peuvent se stuliser avec mission dun liquide brun jauntre huileux. Ils voluent sur

rythme ncrolytique migrateur, syndromes du glucagonome


et du pseudoglucagonome 81-4
Syndrome carcinode 81-8
Syndrome de Cushing 81-8
Mtastases cutanes 81-8
Manifestations non spciques 81-8
Rfrences 81-8

2 8 semaines et laissent une cicatrice pigmente parfois


dprime (g. 81.1) .
Les pousses de panniculite qui surviennent dans un
contexte daltration de ltat gnral saccompagnent souvent de vre et darthralgies (mono-, oligo- ou polyarthrite). Des atteintes osseuses (cytostatoncrose mdullaire en particulier des os des doigts, du carpe ou des pieds
entranant dimportantes douleurs, ncroses aseptiques
des ttes fmorales), des ncroses adipeuses de la sousmuqueuse intestinale, des thromboses vasculaires, des
panchements sreux sont galement possibles.
Examens paracliniques Le bilan biologique permet de
suspecter lorigine pancratique de cette panniculite. Il
existe un syndrome inammatoire lors des pousses, une

Coll. clinique de Dermatologie, CHRU Lille

Pancratites 81-1
Panniculite pancratique 81-1
Hmorragies sous-cutanes 81-2
Livedo rticulaire 81-3
Carcinomes pancratiques 81-3
Panniculite pancratique 81-3
Syndromes paranoplasiques 81-3
Mtastases cutanes 81-4
Tumeurs pancratiques endocrines 81-4

Fig. 81.1 Nodules rythmateux profonds et stuliss mammaires au


cours dune panniculite pancratique

81-2 Pancras
niculite au cours de laquelle cest un cancer hpatique primitif qui a t diagnostiqu . Lhypothse dun processus
inammatoire ractionnel et/ou dune compression pancratique ayant entran une libration massive denzymes
a t avance.
Diagnostic direntiel Le principal diagnostic direntiel de la panniculite pancratique est la panniculite par
dcit en alpha-1-antitrypsine . Cest lun des dcits hrditaires les plus frquents. La symptomatologie clinique
est variable selon les phnotypes homozygotes et htrozygotes qui ont t dcrits dans cette aection. Dans les
formes svres de phnotype homozygote Pi (protease inhibitor) ZZ , ce sont les atteintes pulmonaires, avec un emphysme panlobulaire dbutant prcocement et aggrav
par le tabac, et hpatiques avec hpatopathie chronique
voluant vers la cirrhose, qui dominent le tableau. Cest
galement dans ces formes que sobservent la plupart des
panniculites dont lintrt est quelles peuvent tre rvlatrices du dcit .
Les lsions sigent prfrentiellement sur le tronc et les
parties proximales des membres. Lassociation une vre
et des douleurs articulaires nest pas rare et les nodules
inammatoires voluent classiquement vers lulcration.
Limage histologique est celle dune panniculite lobulaire
aigu avec inltration massive de neutrophiles, voluant
vers la ncrose.
Le diagnostic repose sur le dosage du taux srique dalpha-1antitrypsine qui peut toutefois tre normal dans les dcits
qualitatifs qui requirent alors lidentication de la mutation du gne SERPINA1 codant par lalpha-1-antitrypsine.
La disulone constitue le traitement de premire intention
la dose de 100 mg/jour pendant 1 3 mois. Les cyclines
raison de 200 mg/jour peuvent galement tre ecaces.
Nanmoins, les formes svres peuvent justier la prescription dalpha-1-antitrypsine puri dorigine humaine ou
recombinante.

Fig. 81.2 Signe de Grey Turner : placard ecchymotique du anc au cours


dune pancratite aigu
 AINS anti-inammatoires non strodiens

Coll. clinique de Dermatologie, CHRU Lille

Hmorragies sous-cutanes
Elles sobservent dans 1 3 % des pancratites aigus et
sont la traduction de la diusion selon des trajets anato-

Coll. clinique de Dermatologie, CHRU Lille

hyperleucocytose avec polynuclose neutrophile et de faon inconstante une osinophilie. Celle-ci est considre
comme trs vocatrice. Dans 90 % des cas, les taux sanguins
de lipase et/ou damylase sont levs (de manire souvent
dissocie) et leur excrtion urinaire (lipasurie et amylasurie) est augmente. Le dosage de lalpha-1-antitrypsine est
normal.
Faite au bistouri, la biopsie large et profonde dune lsion
nodulaire rcente montre des foyers de ncrose des cellules
graisseuses dont il persiste des fragments de membrane
paissie avec parfois des microcalcications prcoces. Cest
limage caractristique des cellules fantmes . En bordure
des foyers de ncrose graisseuse, linltrat inammatoire
neutrophilique initial devient secondairement granulomateux avec lipophagie et volution nale vers la brose.
tiologies et pronostic Latteinte pancratique associe
est variable. Dans prs de deux tiers des cas, il sagit dune
pancratite aigu ou chronique dont les tiologies sont multiples : lithiase biliaire, traumatisme abdominal, ischmie,
mdicaments , pancras divisum, tumeur intracanalaire
papillaire et mucineuse , primo-infection par le VIH avec
syndrome hmophagocytaire mais surtout thylisme chronique not chez plus de 60 % des malades. Au cours de
ces pancratites qui peuvent voluer sans douleurs abdominales et se compliquer de pseudokystes et/ou de stules
(habituellement pancratico-portales et plus rarement
pancratico-pleurales), les nodules de cytostatoncrose
sont en rgle peu nombreux, gnralement moins dune
dizaine . Lexistence dune panniculite au cours dune pancratite est considre comme un facteur de mauvais pronostic et la mortalit survient dans plus de 40 % des cas.
Lorsquun traitement chirurgical tiologique est possible,
une gurison cutane est souvent constate. Sur le plan
symptomatique, on peut proposer des AINS.
Dans 30 % des cas de panniculite, laection pancratique
associe est un cancer. De faon beaucoup plus rare, la pathologie pancratique associe peut tre un pseudokyste
post-traumatique. Enn, dans certains cas, aucune pathologie pancratique nest dcouverte. Cette situation est cependant exceptionnelle tout comme celle rapporte de pan-

Fig. 81.3 Signe de Cullen : placard ecchymotique pri- et sous-ombilical


au cours dune pancratite aigu

Carcinomes pancratiques 81-3


miques de lhmorragie par ncrose du pancras . La diffusion partir de lespace rtropritonal vers les muscles
de la paroi abdominale latrale se manifeste par une ecchymose des ancs appele signe de Grey Turner (g. 81.2).
Lecchymose peut tre galement pri-ombilicale (signe de
Cullen) lorsque la diusion sest faite le long du ligament
rond vers lombilic (g. 81.3). Ces deux signes sont parfois associs chez un mme malade. Ils sont exceptionnellement
inauguraux et apparaissent aprs 2 3 jours dvolution de
la pancratite. Ils sont considrs comme un marqueur de
gravit avec une mortalit de lordre de 40 %.
Il est signaler que le signe de Cullen nest pas spcique.
Il a t dcrit initialement au cours dune rupture de grossesse extra-utrine. Depuis, on la rapport dans de nombreuses circonstances : carcinome hpatique, abcs hpatique, aprs biopsie hpatique, rupture danvrisme aortique, perforation dulcre duodnal...
Livedo rticulaire
Lexistence dun livedo rticulaire asymptomatique latrothoracique et/ou de labdomen et des cuisses associ une
pancratite aigu est un fait exceptionnellement rapport.
Dsign sous le terme de signe de Walzel , ce livedo qui est
parfois unilatral a t galement remarqu dans les 24
48 heures prcdant des pousses de pancratite chronique
thylique .

Carcinomes pancratiques
Panniculite pancratique
Les carcinomes pancratiques peuvent se compliquer dune
panniculite. La tumeur est un adnocarcinome canalaire ou
beaucoup plus souvent un carcinome cellules acineuses.
Bien que ce dernier type tumoral ne reprsente que 10 %
de lensemble des carcinomes pancratiques, il est en eet
en cause dans plus de 80 % des cas de panniculite associe au cancer. Celle-ci peut tre rvlatrice et son expression est souvent diuse, extensive, volontiers volution
stulisante. Les manifestations articulaires et un degr
moindre osseuses y sont frquentes. Sur le plan biologique,
on relve habituellement une forte lvation de la lipasmie alors que les taux damylase sont normaux. La tumeur
parfois dicilement reprable lexamen tomodensitomtrique du fait de sa petite taille est dj souvent mtastase au moment de lapparition des signes cutans . De ce
fait, le pronostic est constamment pjoratif avec une survie moyenne de six mois. Outre les adnocarcinomes et les
carcinomes cellules acineuses, il existe dans la littrature
quelques observations de panniculite associe un carcinome neuro-endocrine pancratique non fonctionnel ou
de type insulinome, dans tous les cas au stade mtastatique
lors du diagnostic.
Syndromes paranoplasiques
Dermatoses paranoplasiques exceptionnellement associes Les carcinomes pancratiques peuvent tre responsables de dermatoses paranoplasiques varies : acanthosis
nigricans, hypertrichose lanugineuse acquise, erythema gy-

ratum repens, signe de Leser-Trlat. Pour chacune de ces


dermatoses, mme sil y a des associations prfrentielles,
les noplasies sous-jacentes sont trs diversies et la probabilit quil puisse sagir dune tumeur pancratique est
extrmement faible. linverse, deux autres syndromes paranoplasiques imposent la recherche dune noplasie du
pancras : les thrombophlbites supercielles migratrices
et le syndrome fasciite palmaire-polyarthralgies . Il faut
signaler galement la ncessit de chercher ce type de noplasme profond dans certaines familles atteintes de syndrome du nvus atypique et prsentant une mutation du
gne CDKN2A .
Thrombophlbites supercielles migratrices De physiopathologie multifactorielle (lune des hypothses avances est celle dune relation possible entre ltat dhypercoagulabilit et lhypoxie tumorale ), elles intressent
un court segment de veine supercielle, le plus souvent
des membres infrieurs, sans pathologie variqueuse associe. La localisation au dos du pied est caractristique. Les
membres suprieurs peuvent tre intresss ainsi que plus
exceptionnellement la nuque et les parois thoracique et abdominale. Latteinte unique ou demble multiple est type
de nodules cutans inammatoires cylindriques centrs
sur la veine ou de cordon indur douloureux de quelques
centimtres de longueur. La rgression spontane seectue en 2 3 semaines. Trs rarement associe une phlbite
profonde, laection qui est accompagne de pics fbriles
volue par pousses et peut tre rvlatrice ou le prlude
dun trouble de lhmostase, dune maladie de systme (maladie de Behet ou de Buerger) ou surtout dune noplasie . Ces thrombophlbites supercielles migratrices et
paranoplasiques, dsignes sous le terme de syndrome de
Trousseau, sont avant tout en relation avec un carcinome
pancratique (30 % des cas), gastrique ou pulmonaire, plus
rarement colique ou gnital et peuvent prcder lapparition de la tumeur de plusieurs mois ou annes. Cela justie le suivi rgulier des thrombophlbites supercielles
dites idiopathiques en particulier chez les sujets de plus de
40 ans.
Syndrome fasciite palmaire-polyarthralgies Il touche
de faon symtrique les paumes et les doigts o aprs
une phase rythmato-dmateuse douloureuse sinstalle
une rtraction de laponvrose palmaire conduisant une
exion irrductible des doigts en grie (g. 81.4). Une fasciite plantaire est galement possible. Une cyanose, une hypersudation peuvent tre notes mais il ny a jamais de phnomne de Raynaud. Sur le plan histologique, il existe une
prolifration broblastique du derme et du fascia associe
un inltrat inammatoire privasculaire modr . Les
arthrites atteignent surtout les mtacarpophalangiennes
et les genoux et une capsulite rtractile de lpaule bilatrale est souvent inaugurale. Dans prs de 50 % des cas, ce
syndrome rvle un carcinome ovarien gnralement au
stade mtastatique. Parmi les autres noplasies possibles,
les carcinomes pancratiques et pulmonaires paraissent les
plus frquents et doivent tre cherchs en priorit. Notons
enn quun autre type datteinte des mains a t rapport
en association un carcinome pancratique. Il sagit dun

81-4 Pancras
tableau ddme indur touchant initialement la paume
et le dos dune seule main. Il a t considr comme une
variante de lexceptionnel syndrome fasciite-panniculite
associe au cancer .

Tumeurs pancratiques endocrines


rythme ncrolytique migrateur, syndromes du glucagonome et
du pseudoglucagonome

Fig. 81.4 Sclrose palmaire irrductible au cours dun syndrome


fasciite palmaire-polyarthralgies
 ENM rythme ncrolytique migrateur

Tumeur endocrine le plus souvent maligne du pancras dveloppe aux dpens des lots alpha de Langerhans, le glucagonome se manifeste sur le plan cutanomuqueux par une
ruption trs caractristique que Wilkinson en 1973 a propos dappeler rythme ncrolytique migrateur (ENM).
Trente ans auparavant, Becker et al., dans une revue sur les
manifestations cutanes des noplasies internes, avaient
dj dcrit lassociation dun carcinome pancratique et
dune dermatose prurigineuse, rythmateuse, papulovsiculeuse, disposition annulaire. Ce nest quultrieurement,
en 1966, que Mc Gavran et al. tablissent la relation entre
cette ruption particulire et une tumeur pancratique scrtrice de glucagon.
Lensemble des signes cliniques et biologiques imputables
cette prolifration tumorale est en 1974 appel par Mallinson et al. syndrome du glucagonome . La mme anne cependant, Thivolet et al. remettent en cause la spcicit du
tableau cutan en dcrivant le premier cas drythme ncrolytique migrateur sans glucagonome mais associ une
pancratite chronique. Depuis, dautres types dassociation
ont t rapports. Le diagnostic de pseudoglucagonome ne
doit cependant tre envisag quaprs avoir recherch et
limin une tumeur pancratique scrtante.
rythme ncrolytique migrateur Cette dermatose volue par pousses et rmissions spontanes. Elle est compose de macules rythmateuses au centre desquelles apparaissent rapidement des bulles accides, trs fragiles,
qui aprs rupture vont laisser place des rosions et des
crotes (g. 81.5). Les lsions ont une volution centrifuge
avec processus de cicatrisation initialement central, ce qui
leur donne un aspect annulaire arciforme parfois serpigineux (g. 81.6). Lensemble de ce processus volutif qui laisse
une pigmentation rsiduelle dure de 8 15 jours mais lvolution de lensemble des lsions nest pas synchrone, ce qui

Coll. clinique de Dermatologie, CHRU Lille

Coll. Pr J.-L. Schmutz, Nancy

Mtastases cutanes
Les mtastases des carcinomes pancratiques sont habituellement ganglionnaires, hpatiques, pritonales mais
rarement cutanes et, sur le plan histologique, la tumeur
primitive est un adnocarcinome. Ainsi, dans ltude rtrospective portant sur plus de 4 000 patients atteints de
carcinome au stade mtastatique, 107 dentre eux avaient
une tumeur pancratique et dans 2 cas seulement, elle
tait lorigine de lsions secondaires cutanes (1,9 %). Une
revue de la littrature portant sur 11 observations de mtastases cutanes de carcinome pancratique mentionne
que pour 7 malades, la lsion tait unique et chez 6 dentre
eux de localisation ombilicale , ralisant le classique nodule de sur Marie-Joseph . Lombilic est une topographie
de prdilection pour les mtastases des noplasies intraabdominales. Celles-ci sont avant tout gastro-intestinales,
lorigine de 55 % des nodules chez lhomme, et gyncologiques dans 45 % des cas fminins . Le pancras est galement un site primitif de cancer assez souvent en cause,
lorigine de 18 % des nodules chez lhomme et de 8 % chez
la femme. Le caractre rvlateur de la mtastase ombilicale est variable selon les sries (14 45 % des cas) mais il
existe une unanimit pour considrer quil sagit dun facteur de trs mauvais pronostic avec une survie qui excde
rarement 10 mois.
En dehors de lombilic, les mtastases cutanes de cancer
pancratique, uniques ou multiples, peuvent tre constates dans des topographies distance de la tumeur primitive : scalp, visage, rgion axillaire, membre suprieur,
fesse , gros orteil. Elles peuvent galement siger sur le
site dimplantation percutan dun cathtrisme biliaire .

Fig. 81.5 rythme ncrolytique migrateur au cours du glucagonome :


plaque rythmateuse rosive et croteuse du thorax, des paules et du
cou volution centrifuge avec processus de cicatrisation centrale

Coll. Dr M. Dandurand, Nmes

Coll. Dr M. Dandurand, Nmes

Tumeurs pancratiques endocrines 81-5

Fig. 81.6 rythme ncrolytique migrateur au cours du glucagonome :


plaques rythmateuses rosives et croteuses disposition annulaire ou
arciforme du anc
confre la dermatose un aspect polymorphe. Elle est galement remarquable par sa topographie qui intresse les
rgions pri-oricielles (visage, prine), les plis o les lsions sont parfois trs rosives et douloureuses , la partie
basse de labdomen, les fesses, les cuisses, les extrmits
des membres. Le prurit est trs frquent et souvent intense,
mais il peut tre remplac par une sensation de cuisson au
niveau des zones volutives.
Dans certains cas, lruption peut prendre un aspect deczma craquel ou de dermite psoriasiforme tendue . La
prsence dune kratodermie palmoplantaire a galement
t rapporte. Des manifestations muqueuses sont en gnral associes latteinte cutane : stomatite, glossite
atrophique douloureuse (g. 81.7), chilite angulaire, anite,
balanite ou vulvite. Des altrations unguales non spciques type de fragilit, de striations longitudinales ou
dhyperpigmentation, une nesse des cheveux voire une
alopcie sont parfois galement notes.
Lexamen histologique est hautement vocateur pourvu
que la biopsie soit eectue sur une lsion rcente. Sous
une parakratose, on observe un processus de ncrose du
tiers suprieur de lpiderme avec dgnrescence vacuolaire et pycnose alors que les assises pidermiques infrieures sont respectes ou parfois le sige dune discrte
spongiose. Cest la trs classique image de tranche napolitaine . Le dcollement bulleux qui apparat est donc trs
superciel, sans acantholyse, et limmunouorescence directe est ngative.
Syndrome du glucagonome Le glucagonome est une tu ENM rythme ncrolytique migrateur

Fig. 81.7 rythme ncrolytique migrateur au cours du glucagonome :


plaques rythmateuses rosives et croteuses du visage et glossite
meur extrmement rare (incidence estime 1 cas pour
20 millions par an) qui touche des sujets dont lge moyen
se situe entre 50 et 60 ans mais des cas ont t dcrits ds
la vingtime anne . Latteinte prfrentielle des femmes
(60 % des malades) note dans les sries anciennes parat
en ralit trs inconstante .
Signe majeur, lENM est prsent chez la quasi-totalit des
malades un moment de lvolution et inaugural dans prs
de 70 % des cas . Latteinte cutane est parfois le seul
signe dappel et lorsque sa prsentation est atypique, psoriasiforme par exemple, le diagnostic de glucagonome peut
ntre voqu quaprs plusieurs annes ,,,.
Laltration de ltat gnral est trs frquente avec amaigrissement chez 70 % des malades lors du diagnostic, le
plus souvent sans anorexie. Dautres manifestations sont
inconstamment associes : diarrhe dans 15 30 % des
cas, douleurs abdominales plus rarement, troubles psychiatriques (syndrome dpressif ou confusionnel) dans 20 %
des cas, baisse de lacuit visuelle et surtout thromboses
veineuses profondes avec risque dembolie pulmonaire. Ces
manifestations thrombo-emboliques sont notes demble
chez 11 14 % des malades et jusqu 30 % dentre eux au
cours de lvolution de leur tumeur. Elles sont par ailleurs
une cause frquente de dcs .
Les manifestations biologiques font partie des critres diagnostiques. Le diabte (ou parfois lhyperglycmie modre

81-6 Pancras
jeun) est prsent dans 90 % des cas et inaugural dans
prs de 40 % des cas, pouvant prcder de plusieurs annes
lENM chez les patients dveloppant ces deux manifestations . Il est classiquement considr comme modr mais
la ncessit dun recours linsuline a t souligne dans plusieurs sries . Lapparition dun trouble glycorgulateur
sur un terrain inhabituel, savoir chez un patient amaigri, g, sans antcdents familiaux, en association des
signes cutans et/ou de la diarrhe doit attirer lattention
et faire penser la possibilit dune tumeur pancratique
sous-jacente. Labsence de diabte aprs plusieurs annes
dvolution dun ENM est rarement rapporte et de physiopathologie toujours trs discute .
Il existe frquemment une anmie modre typiquement
normochrome normocytaire, proportionnelle la svrit
du syndrome, ainsi quun syndrome inammatoire. Lhypoamino-acidmie est quasiment toujours prsente. Une hypoprotidmie avec hypoalbuminmie, une hypocholestrolmie sont souvent notes. En revanche, la zincmie est
habituellement mais inconstamment normale ,,.
Le dosage du glucagon plasmatique permet dtablir le diagnostic. Son taux est gnralement suprieur 1 000 pg/ml
(valeurs normales comprises entre 50 et 150 pg/ml) et peut
mme dans certains cas dpasser les 50 000 pg/ml. La glucagonmie peut tre lgrement augmente mais toujours
infrieure 500 pg/ml dans certaines situations : jene prolong, pancratite, cirrhose, insusance rnale, diabte
dcompens, hyperglucagonmie familiale... . linverse,
dans dauthentiques syndromes du glucagonome, le taux
de glucagon peut tre normal ou trs lgrement lev. Il
est alors ncessaire de renouveler le dosage car la glucagonmie peut tre variable dun prlvement un autre. On
peut galement demander un dosage des prcurseurs mais
il ne sagit pas encore dun examen de routine. Enn, les
taux plasmatiques dautres scrtions hormonales peuvent
tre augments .
La tumeur pancratique est le plus souvent unique, de
grande taille (de 2 plus de 5 cm au moment du diagnostic) , et localise gnralement dans la queue du pancras (47 75 % des cas) ,. Pour la mettre en vidence,
on ralisera en premire intention un examen tomodensitomtrique sans et avec produit de contraste. Cet examen
permet galement dapprcier un ventuel envahissement
des structures adjacentes : adnopathies, mtastases hpatiques (celles-ci peuvent tre galement visualises par une
simple chographie transparitale). Si la tumeur nest pas
localise grce la tomodensitomtrie, on demandera en
seconde intention une cho-endoscopie. Celle-ci remplace
maintenant lartriographie cliaque slective qui est pratiquement abandonne. Une imagerie par rsonance magntique pourra galement tre pratique. ces investigations sera associe une scintigraphie loctrotide marqu
qui permet une exploration fonctionnelle en visualisant
lhyperxation de la tumeur et de ses lsions secondaires
ventuelles. Dans lavenir, la tomographie dmission de positons aura probablement une place notable dans la prise
en charge de ce type de pathologie .
Comme la plupart des tumeurs endocrines, le diagnostic de

malignit nest pas toujours ais tablir, plusieurs caractristiques histologiques des processus noplasiques tant
souvent manquantes. Aussi, pour certains, seule la mise
en vidence de mtastases est un critre de certitude. Il
existe donc dans la littrature une certaine disparit avec
des pourcentages de malignit qui varient de 60 presque
100 et de mtastases lors du diagnostic initial comprises
entre 52 et 90 ,. Ces donnes statistiques plaident en
faveur de la malignit ou du potentiel malin de tous les glucagonomes et de leur risque mtastatique majeur mais non
obligatoire. Si ces lsions secondaires apparaissent, elles
sont avant tout hpatiques et ganglionnaires, le plus souvent cliaques. Dautres localisations sont galement possibles : osseuses, surrnaliennes, rnales, pulmonaires.
La tumeur pancratique dont la plupart des cellules sont
marques avec lanticorps dirig contre le glucagon peut
parfois exprimer dautres peptides. Dans ces tumeurs endocrines mixtes , les contingents cellulaires secrtant ces
autres peptides sont cependant le plus souvent silencieux
sur le plan clinique et biologique. Linsuline est la scrtion la plus frquemment associe celle du glucagon puis
vient ensuite la gastrine qui peut entraner lapparition
dulcres multiples et rcidivants, habituellement du duodnum (syndrome de Zollinger-Ellison). Ce syndrome a
t trouv dans 10 % des cas de certaines sries de glucagonomes et doit tre recherch systmatiquement. De
faon plus exceptionnelle, la tumeur pancratique peut exprimer dautres hormones comme lACTH, la somatostatine, le VIP (vasoactive intestinal peptide)...
Le glucagonome peut enn sintgrer dans une noplasie
endocrinienne multiple de type 1 (NEM1 ou syndrome
de Wermer). Ce syndrome hrditaire a souvent une expression cutane avec prsence dangiobromes, de collagnomes et plus rarement de macules dyschromiques ou
de lipomes. Suite la dcouverte dun glucagonome, la recherche des direntes atteintes endocriniennes possibles
de ce syndrome est cependant rarement ncessaire car si
elles existent, elles sont en gnral diagnostiques avant
la tumeur pancratique.
Le rle du glucagon dans la physiopathologie des lsions cutanes est toujours discut mais lhypothse la plus communment admise incrimine son eet catabolique protidique,
ce qui induit une hypoaminoacidmie. Celle-ci entrane
une dpltion protidique pidermique responsable des ncroses cellulaires. Deux constatations cliniques plaident
en faveur de ce mcanisme : dune part lamlioration de
ltat cutan chez certains malades aprs perfusion dacides
amins , et dautre part la remonte des taux daminoacides aprs traitement du glucagonome. Le glucagon favorise galement laugmentation de lacide arachidonique
pidermique qui pourrait, par activation des mdiateurs
de linammation, entraner des signes cutans. Il nest
pas exclu par ailleurs quil ait une part de responsabilit
dans lapparition des thromboses veineuses. Celles-ci, classiquement en rapport avec une possible scrtion tumorale de facteur X , ont en eet t constates chez des
patients ayant dvelopp un ENM aprs traitement dhypoglycmies paranoplasiques par perfusions de glucagon .

 ACTH adrenocorticotropic hormone ENM rythme ncrolytique migrateur NEM noplasie endocrinienne multiple

Tumeurs pancratiques endocrines 81-7

 ENM rythme ncrolytique migrateur NEM noplasie endocrinienne multiple

fait, en raison de la lenteur de la croissance tumorale, plus


de la moiti des patients ont une esprance de vie qui dpasse les 5 ans et peut mme atteindre 10 ans voire plus
malgr des interventions chirurgicales incompltes. Des
volutions prolonges sont galement possibles en cas de
mtastases hpatiques. Les dcs sont avant tout dus aux
complications thrombo-emboliques et un degr moindre
aux infections et saignements digestifs . Aprs traitement,
un suivi clinique rgulier et prolong est ncessaire, la recherche de rcidives qui peuvent apparatre aprs plusieurs
annes avec parfois une expression clinique trs limite et
trompeuse . Ce suivi comprendra galement un contrle
annuel des taux plasmatiques des direntes hormones secrtes par le pancras endocrine (possibilit dapparition
secondaire dun syndrome de Zollinger-Ellison ou dun VIPome par exemple) ainsi quune recherche dautres tumeurs
endocrines sintgrant dans une NEM1 .
Syndrome du pseudoglucagonome Si lENM doit faire
rechercher un glucagonome, il nest cependant pas pathognomonique et peut tre constat dans dautres tats pathologiques, le plus souvent carentiels. Leur point commun
essentiel est un dcit en zinc auquel sajoute probablement mais de faon plus marginale une carence en acides
gras essentiels (g. 81.8).
Ces pseudoglucagonomes sont avant tout observs au
cours des pancratites chroniques, des syndromes de ma-

Coll. D. Bessis

Il existe nanmoins des glucagonomes totalement asymptomatiques, ce qui laisse penser que si le glucagon a une
responsabilit trs probable, dautres facteurs tiologiques
doivent tre incrimins comme les dcits en zinc et/ou
en acides gras essentiels . Ceux-ci sont considrs comme
des mcanismes majeurs de lENM sans tumeur pancratique mais dans certains cas de glucagonome, la correction
de ces ventuels dcits sest rvle trs ecace.
Lhyperglucagonmie est galement responsable du diabte. La svrit du trouble glycorgulateur nest cependant pas corrle limportance de la scrtion hormonale
tumorale. Labsence de diabte reste une particularit peu
rapporte dans la littrature et de physiopathologie toujours obscure. Lhypothse dune production par la tumeur
dune forme immature de glucagon qui engendrerait un
hypercatabolisme sans induire dhyperglycmie a t avance. Dans certains cas, la glycmie jeun peut mme tre
basse et se rvler trompeuse. Cette situation paradoxale
doit conduire la recherche dune scrtion insulinique ou
pro-insulinique associe celle du glucagon .
Lexrse chirurgicale complte de la tumeur pancratique
est lunique traitement curatif. Plusieurs types dintervention sont possibles : pancratectomie gauche, splnopancratectomie caudale, duodnopancratectomie cphalique,
pancratectomie subtotale ou totale associe une rsection des mtastases hpatiques si elle est techniquement
possible et/ou exploration peropratoire hpatique et des
chanes ganglionnaires de voisinage avec curage si envahissement.
Lamlioration cutanomuqueuse est note ds la quarantehuitime heure aprs lintervention. La rsolution complte de lruption est gnralement obtenue en moins de
15 jours en mme temps que se normalise la glucagonmie.
Le diabte en revanche disparat de faon plus inconstante.
Dans les cas o la tumeur na pu tre enleve en totalit ou
sil sagit de lsions inoprables ou de rcidives ou de mtastases, on propose une chimiothrapie par voie gnrale. La
streptozocine (Zanosar) est de moins en moins utilise et le
traitement de premire ligne lheure actuelle est la dacarbazine (Dticne) administre toutes les quatre semaines
pour une dure pouvant atteindre parfois un ou deux ans.
Depuis de nombreuses annes, on y associe de loctrotide
(Sandostatine). Cet analogue de la somatostatine qui inhibe la synthse de nombreuses hormones digestives et
notamment du glucagon (mais qui ninhibe cependant pas
la croissance tumorale) permet denvisager des traitements
palliatifs de longue dure. Loctrotide peut tre galement
utilis en propratoire avec une ecacit rapide (ds le
deuxime jour) mais inconstante sur lENM. Les perfusions dacides amins, la supplmentation orale en zinc
et en acides gras essentiels , le rgime hyperprotidique
reprsentent un traitement symptomatique dappoint intressant. Le contrle du diabte et la prvention des thromboses veineuses priphriques seront galement associs.
Bien que la plupart des cas soient diagnostiqus un stade
avanc, le glucagonome a un pronostic variable dpendant
de la rponse au traitement. La mdiane de suivi aprs diagnostic est souvent donne comprise entre 2 et 3 ans . En

Fig. 81.8 rythme ncrolytique migrateur au cours dun


dcit combin en zinc et en acides gras essentiels : syndrome du
pseudoglucagonome

81-8 Pancras
labsorption (maladie cliaque, maladie de Crohn) et surtout des cirrhoses thyliques . Dans celles-ci, le dcit en
zinc est bien connu et li la rduction des apports, la
majoration des pertes, la baisse de la srumalbumine, le dcit de stockage hpatique ainsi qu la malabsorption. En
gnral cependant, cette carence est asymptomatique ou
limite un eczma craquel et/ou une perlche angulaire
et une glossite. Lorsque la carence devient svre, le tableau dENM sinstalle rapidement et de faon diuse avec
atteinte des muqueuses buccales et anognitales. La zincmie plasmatique qui ne reprsente pourtant qu1 % du pool
zincique est eondre alors que le zinc rythrocytaire peut
rester dans des valeurs normales (longue demi-vie des rythrocytes). La supplmentation zincique parentrale (zinc
injectable Aguettant) se rvle spectaculairement ecace
en quelques jours mais ne dispense pas dune vrication
de la normalit de la glucagonmie (rappelons cependant
que dans ces causes principales de pseudoglucagonome, le
glucagon peut tre parfois lgrement augment).
Dautres tiologies dENM sans glucagonome sont galement possibles : adnocarcinome jjunal ou rectal, tumeurs pancratiques endocrines autres que le glucagonome (insulinome, gastrinome), carcinomes hpatocellulaires ou bronchiques, hmochromatose, pancratite posttraumatique, toxicomanie lhrone, perfusions de glucagon (traitement dhypoglycmies paranoplasiques...) ,.
Signalons enn que plusieurs cas drythme ncrolytique
ont t rapports au cours dhpatites C actives ,. Si sur
le plan histologique, leur aspect est identique celui de
lENM, sur le plan clinique, la prsentation est dirente
puisque la dermatose ne touche que les extrmits, en particulier le dos des pieds. Cet rythme ncrolytique acral
nous semble donc assez loign du tableau de pseudoglucagonome et parat davantage se rapprocher des lsions
rosives et localises parfois constates en cas de dcit
chronique en zinc chez les cirrhotiques thyliques . Lhypothse dune forme limite dENM nest cependant pas
exclue, ce dautant que chez ces patients atteints dhpatite C, la zincmie parat normale et que sous traitement
suppltif, lamlioration nest que partielle.
Syndrome carcinode
Il est li la scrtion de peptides vaso-actifs (srotonine, histamine, prostaglandine, bradykinine, kallikrine,

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Syndrome de Weber-Christian et tumeur intra-

VIP). Dans ce syndrome, les possibilits de dcouvrir


la tumeur au niveau pancratique sont cependant extrmement faibles (0,55 % dans lanalyse de plus de 8 000
cas de tumeur carcinode ) comparativement la frquence des localisations gastro-intestinales (73,7 %) et
bronchopulmonaires (25,1 %). Lorsquelles sont symptomatiques, ces tumeurs carcinodes pancratiques sont
au stade mtastatique ou compressif et les signes dappel sont avant tout des douleurs abdominales ou de la
diarrhe. Les pisodes de ush sont inconstamment nots ,.
Syndrome de Cushing
En rapport avec la scrtion ectopique la plupart du
temps de pro-opiomlanocortine (prcurseur de lACTH)
et/ou beaucoup plus rarement de CRH (corticotrophin releasing hormone), le syndrome de Cushing paranoplasique survient le plus frquemment au cours des carcinomes bronchiques petites cellules et des tumeurs carcinodes bronchiques. Les tumeurs endocrines pancratiques sont galement souvent en cause. Dans la revue
rcente de 530 cas de syndrome de scrtion ectopique
de pro-opiomlanocortine rapports dans la littrature,
16 % sont dorigine pancratique contre 27 % pour les carcinomes bronchiques petites cellules et 25 % pour les carcinodes bronchiques . Lexpression clinique du syndrome
de Cushing paranoplasique est gnralement dirente
de la maladie de Cushing avec une dysmorphie qui peut
manquer mais en revanche la prsence frquente dune mlanodermie.
Mtastases cutanes
La majorit des mtastases de carcinome pancratique sont
ombilicales et en rapport avec un adnocarcinome (cf. supra). De faon rare, il peut sagir galement dune tumeur
endocrine, parfois de type carcinode .
Manifestations non spciques
Les tumeurs de type insulinome, gastrinome, VIPome, somatostatinome nont pas dexpression cutane directement
lie leur scrtion hormonale. Les atteintes dermatologiques parfois constates sont non spciques, en rapport avec les carences secondaires aux manifestations diarrhiques.

canalaire papillaire et mucineuse du pancras.


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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Delaporte E, Piette F. Pancras. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 4 : Manifestations dermatologiques
des maladies dorganes. Springer-Verlag France, 2011 : 81.1-81.9.

81-9

82

Maladies rares digestives et dermatologiques

Emmanuel Delaporte, Didier Bessis

Syndrome de Gardner
Le syndrome de Gardner est une aection hrditaire rare,
dont lincidence est value 1/10 habitants aux tatsUnis. Sa transmission est autosomique dominante, son expression variable et sa pntrance complte. Il associe une
polypose digestive, des ostomes multiples, des tumeurs
msenchymateuses cutanes profondes, des anomalies dentaires et une hypertrophie congnitale de lpithlium pigmentaire rtinien -. Il est considr comme une variante
phnotypique de la polypose adnomateuse familiale (environ 10 % des cas), aection lie aux mutations du gne
APC (adenomatous polyposis coli) situ en 5q21-q22.
Les manifestations cutanes se caractrisent par des nodules cutans profonds correspondant le plus souvent des
kystes pidermodes ou sbacs, des tumeurs desmodes,
plus rarement des bromes, des pilomatricomes ou des lipomes. Les kystes pidermodes ou sbacs sont nots dans
deux tiers des cas. Asymptomatiques, ils sont situs avec
prdilection sur le scalp, le visage, le cou et les extrmits.
Ils ne sont pas spciques, mais leur prcocit dapparition,
la pubert, et leur nombre lev est vocateur du diagnostic. Ils prcdent gnralement dune dizaine dannes le
dveloppement des polypes digestifs.
Les tumeurs desmodes sont prsentes en moyenne chez
10 20 % des patients et se dveloppent le plus souvent
au niveau intra-abdominal ou sur la paroi abdominale, parfois sur une cicatrice de laparotomie. Elles sont bnignes,
surviennent vers lge de 30 ans avec un fort potentiel invasif local et un taux de rcidives lev (65 %). Les bromes
de Gardner constituent un marqueur spcique prcoce
des tumeurs desmodes et sont observs dans 70 % des
cas. Ils surviennent prcocement au cours de la premire
dcennie (en moyenne lge de 5 ans). Cliniquement, il
sagit de plaques de taille variable (en moyenne 4 cm) et

Syndrome de Howel-Evans 82-7


Syndrome de Cronkhite-Canada 82-8
Maladie de Degos 82-8
Syndrome du blue rubber bleb naevus 82-8
Rfrences 82-9

peu circonscrites qui touchent lectivement le dos et la


rgion paravertbrale, plus rarement la tte, le cou et les
extrmits.
Les ostomes sont prsents dans environ 1 cas sur 2. Le
plus souvent multiples (entre 3 et 6 de grande taille en
moyenne), ils touchent lectivement langle des mandibules, les maxillaires et los frontal (g. 82.1). Les os longs,
voire les phalanges, peuvent galement tre atteints. Le
dveloppement des ostomes prcde dune dizaine dannes le diagnostic de polypose. Leur mise en vidence repose sur les radiographies (panoramique dentaire). Leur
retentissement est le plus souvent esthtique en raison des
dformations osseuses occasionnes, mais galement parfois fonctionnel : compression nerveuse ou oculaire, obstruction des fosses nasales ou diminution de la mobilit

Coll. clinique de Dermatologie, CHRU Lille

Syndrome de Gardner 82-1


Syndrome de Peutz-Jeghers 82-2
Maladie de Cowden et syndrome des hamartomes par
mutation du gne PTEN 82-4
Syndrome de Muir-Torre 82-6

Fig. 82.1

Ostomes crniens au cours dun syndrome de Gardner

82-2 Maladies rares digestives et dermatologiques


maxillaire. Des anomalies dentaires sont frquentes (70 %),
type de dents surnumraires incluses, odontomes complexes, cmentomes et agnsies. Lextraction dentaire est
souvent dicile en raison de la nature hyperdense de los
alvolaire et de labsence despace pridentaire lie lhypercmentose.
Lhypertrophie de lpithlium pigmentaire de la rtine est
prsente dans 90 % des cas. Elle dbute peu aprs la naissance et apparat au fond dil comme de multiples taches
dhyperpigmentation bien circonscrites, le plus souvent
bilatrales, et de coloration brun-noir avec un halo de dpigmentation priphrique ou central.
Les manifestations gastro-intestinales du syndrome de
Gardner sont marques par des polypes adnomateux (tubuleux, tubulo-villeux, villeux) rectocoliques, gastriques
et de lintestin grle (g. 82.2). La formation des polypes
dbute vers la pubert et la transformation maligne est
constante avant 40 ans. Le syndrome de Gardner est galement associ un risque augment dautres carcinomes,
comme au cours de la polypose adnomateuse familiale :
carcinome thyrodien papillaire, adnocarcinome duodnal
pri-ampullaire, adnocarcinome pancratique mais galement hpatoblastome et mdulloblastome (syndrome de
Turcot).

La prise en charge des patients atteints de syndrome de


Gardner, ou porteurs de mutation dltre du gne APC,
repose sur la prvention, le dpistage et la prise en charge
des direntes tumeurs associes :
cancers colorectaux : chez les enfants porteurs dune
mutation germinale du gne APC, des rectosigmodoscopies annuelles ds lge de 11 ans, puis vers 15 ans
des coloscopies compltes annuelles la recherche de
polypes colorectaux sont conseilles jusqu la dcision
de colectomie totale, incontournable en cas de forme
classique, et ralise le plus souvent entre 20 et 30 ans.
Le suivi ultrieur est variable en fonction du type danastomose (ilo-anale ou ilorectale) ;
adnocarcinomes duodno-jjunaux : la surveillance
digestive haute comporte une broscopie so-gastroduodnale tous les deux trois ans partir de lge
de 20 ans. En cas de polypes duodnaux multiples, de
grande taille ou dysplasiques, la surveillance sera plus
rapproche, jusqu 2 fois par an ;
tumeurs desmodes : dans sa forme intra-abdominale
en particulier, une surveillance simple est prconise
en labsence de complications aigus ou de retentissement esthtique. Un traitement mdical prolong par
sulindac (300 mg/j) peut tre envisag en cas daugmentation de taille sans complication aigu. Une exrse chirurgicale ne sera propose quen cas de retentissement
de la tumeur type docclusion intestinale ou dobstruction urtrale sans tenter une rsection complte de
la tumeur. En cas de tumeur inextirpable chirurgicalement et ne rpondant pas au traitement mdical, une
radiothrapie ou une chimiothrapie base de doxorubicine et de dacarbazine peut tre ecace.
En revanche, les modalits de dpistage des autres cancers
ne font pas lobjet de consensus en raison de leur faible
prvalence. Le dpistage de mdulloblastomes ou de carcinomes thyrodiens est clinique. Le dpistage de lhpatoblastome peut bncier dun dosage de lalpha-ftoprotine et dune chographie abdominale tous les ans,
entre 0 et 6 ans.

Coll. clinique de Dermatologie, CHRU Lille

Syndrome de Peutz-Jeghers

Fig. 82.2 Polypes adnomateux profus du tube digestif au cours dun


syndrome de Gardner

Cette aection rare, de prvalence estime de 1/50 000


1/120 000 naissances, est transmise sur un mode autosomique dominant, avec une forte pntrance (plus
de 90 %) et une expressivit variable. Le gne impliqu
LKB1-STK11 a t localis sur le bras court du chromosome 9. Ce gne suppresseur de tumeur code une protine
activit thronine-srine kinase. Ses mutations (dltions/insertions, substitution de base) aboutissent une
protine tronque avec perte de son activit fonctionnelle.
Une htrognit molculaire est toutefois possible car
une mutation du gne LKB1-STK11 nest identie que
dans 30 80 % des cas, et deux locus voisins 19p13.3 et
13.4 pourraient tre en cause.
Le syndrome de Peutz-Jeghers est dni par lassociation
dune polypose gastro-intestinale hamartomateuse, dune
pigmentation mlanique cutanomuqueuse et la prsence

Syndrome de Peutz-Jeghers 82-3

Coll. Dr M. Rybojab, Paris

dun antcdent familial. Labsence de lun de ces caractres ne permet pas cependant une exclusion formelle du
diagnostic. Ainsi une pigmentation caractristique sans
polypose digestive cliniquement dcelable a pu tre dcrite chez des malades issus de familles de syndrome de
Peutz-Jeghers, tmoignant dune pntrance incomplte
ou dune atteinte digestive infraclinique. De mme, labsence dantcdent familial est note jusque dans 10 20 %
des cas, tmoignant de possibles formes sporadiques.
Les lentigines sont rarement prsentes ds la naissance,
mais apparaissent le plus souvent au cours des premiers
mois, le plus souvent avant lge de 2 ans. Elles touchent
de faon quasi constante les lvres et dans 80 % des cas
la muqueuse buccale : face interne des lvres et des joues,
gencives, palais alors que la langue est exceptionnellement
atteinte (g. 82.3). Le pourtour de la bouche est concern
la dirence de la maladie de Laugier et Hunziker mais
les rgions orbitaires, prinasales ainsi que les oreilles
peuvent tre touches. Dautres localisations sont possibles : paumes, plantes, face dorsale des doigts, rgion
anale. La pigmentation faciale tend sattnuer partir
de ladolescence, mais persiste au niveau de la muqueuse
orale, pouvant rendre compte de diagnostics tardifs.
La polypose digestive intresse le jjunum et lilon (7090 %) mais aussi le clon, le rectum (50 %) et lestomac
(25 %). Ces polypes sont des hamartomes, de taille variable
de quelques millimtres plusieurs centimtres, sessiles ou
pdiculs. Leur nombre est parfois suprieur 100, mais
semble infrieur celui observ au cours de la polypose adnomateuse familiale. Lorsquelle est symptomatique, cette
polypose se manifeste le plus souvent au cours de la premire dcennie par des douleurs abdominales rcurrentes
avec parfois un vritable syndrome occlusif li une invagination. Latteinte digestive peut galement sexprimer
sur un mode hmorragique occulte ou non : anmie hypochrome, mlna, rectorragies. La survenue de polypes de
localisation nasale (27 % des cas dune srie de 22 malades
atteints issus dune mme famille) mais aussi biliaire, utrine, du tractus respiratoire et urinaire a t rapporte.
Bien que la transformation noplasique des polypes du

Fig. 82.3 Lentiginose labiale et priorale au cours dun syndrome de


Peutz-Jeghers
 IRM imagerie par rsonance magntique

tube digestif soit rare, le risque de dvelopper prcocement,


avant 40 ans, une tumeur maligne, en particulier de lintestin grle, est nettement plus lev que dans la population gnrale. La cancrisation pourrait survenir sur des
foyers de mtaplasie adnomateuse ou partir dune liation directe hamartome-cancer. Lincidence de cancers
a t analyse sur une population de 419 patients satisfaisant aux critres diagnostiques de syndrome de PeutzJeghers (dont 297 avaient une mutation identie du gne
STK11/LKB1). Les risques de dveloppement dun cancer
lge de 20, 30, 40, 50, 60 et 70 ans taient respectivement de 2 %, 5 %, 17 %, 31 %, 60 % et 85 %, surtout dorigine gastro-intestinale (estomac-sophage, intestin grle,
clon-rectum et pancras). Chez la femme, lestimation du
risque de dvelopper un cancer du sein tait de 8 % et 31 %
respectivement lge de 40 et 60 ans. Il nexistait pas de
corrlation entre le gnotype et le phnotype.
Un risque augment de cancers gyncologiques (ovaires,
endomtre, col utrin), pulmonaires, thyrodiens et testiculaires est galement classique . La survenue de tumeurs
ovariennes bnignes des cordons sexuels tubules annels est frquente, quasi constante au stade microscopique
pour certains auteurs, le plus souvent bilatrales et multifocales, parfois responsables dirrgularits menstruelles
ou dhypo-strognie. Des tumeurs testiculaires bnignes
cellules de Sertoli, bilatrales, multinodulaires, de petite
taille, pouvant tre lorigine dune fminisation rvlatrice (pubert prcoce, gyncomastie) ont t rapportes
avec une faible frquence.
Le traitement repose sur un dpistage et une prise en
charge prcoce de la polypose digestive, ds lge de 10 ans,
y compris chez les sujets asymptomatiques pour certains
auteurs, et ce par une gastroscopie et une coloscopie annuelle. Au cours de cet examen, lendoscopiste devra enlever tous les polypes accessibles. En labsence de nouveau
polype, cette surveillance sera espace par la suite tous
les 1 3 ans. La surveillance de lintestin grle devra tre
ralise par des transits baryts tous les 2 ans, complts
si possible dentroscopie pousse. Ces derniers examens
tendent progressivement tre supplants par la vidocapsule endoscopique pour le dpistage des polypes et par
lentroscopie double-ballon pour leur rsection. En cas
de dcouverte dun polype de lintestin grle dune taille
suprieure 1,5 cm, une laparotomie avec entroscopie
peropratoire est prconise.
La recherche de tumeurs extradigestives devra tre systmatique et prcoce :
mammaire : examen clinique annuel et chographie
et/ou IRM mammaire tous les 1 2 ans, ds lge de
20 ans ;
ovarienne et utrine : examen gyncologique complet
avec frottis de lendocol tous les ans, complt dune
chographie pelvienne et ovarienne ;
testiculaire : palpation testiculaire annuelle complte ventuellement dune chographie testiculaire, ds
lge de 10 ans ;
pancratique : chographie endoscopique ou abdominale tous les 1 2 ans ds lge de 30 ans.

82-4 Maladies rares digestives et dermatologiques


Une enqute familiale est indispensable avec ralisation
dun test gntique chez les sujets risque. Ce diagnostic
gntique devra cependant rester non formel, en labsence
de mutations constantes du gne LKB1/STK11 au cours de
cette aection : 60 % et 50 % respectivement au cours des
formes familiales et sporadiques. Ces rsultats retent la
possibilit dune htrognit du locus incrimin ou dun
second gne encore non identi.

Maladie de Cowden et syndrome des


hamartomes par mutation du gne PTEN
La maladie de Cowden ou syndrome des hamartomes
multiples est une aection rare dont lincidence est value 1/200 000 habitants. Elle est probablement sousestime en raison dune expressivit variable et de la discrtion habituelle des signes cutans. La plupart des observations rapportes sont caucasiennes, avec une prdominance fminine (4F/3H). La transmission est autosomique
dominante, avec une pntrance variable lie lge. La
quasi-totalit des patients dveloppe des lsions cutanomuqueuses la n de leur deuxime dcennie. Cette affection est lie la mutation germinale du gne tumeursuppresseur PTEN (ou PTEN/MMAC1 pour phosphatase
and tensin homolog/mutated in multiple advanced cancers 1) situ en 10q23.3. Cette mutation est identie chez environ
80 % des malades qui satisfont aux critres diagnostiques
de lInternational Cowden Consortium - (encadr 82.A).
Les signes cutanomuqueux sont prsents dans 99 100 %
des cas, et se dveloppent en moyenne au cours de la
deuxime et de la troisime dcennie (ge de dbut variable
entre 4 et 75 ans). Les papules du visage sont les plus frquentes (prs de 90 % des cas). Elles sont de petite taille
(jusqu 4 mm), asymptomatiques de couleur peau normale,
localises sur le pourtour des yeux et de la bouche, stendant parfois dans les narines (g. 82.4). Histologiquement,
elles peuvent correspondre 1o des trichilemmomes
(ou tricholemmomes), tumeurs bnignes direntiation
pilaire dveloppe aux dpens de la gaine trichilemmale externe, pathognomoniques de cette aection ; 2o des hyperplasies de degr variable de linfundibulum folliculaire,
parfois similaire des tumeurs de linfundibulum folliculaire ; 3o des lsions kratosiques histologiquement
indistinguables de verrues vulgaires ; 4o des kratoses
folliculaires inverses. Les lsions hyperkratosiques verruqueuses acrales (30 %) sont situes sur les faces dextension des extrmits et sur les paumes et les plantes (g. 82.5).
Histologiquement, il sagit des lsions constitues dune
hyperkratose orthokratosique compacte, dune hypergranulose et dune acanthose, parfois avec une direnciation
trichilemmale. Latteinte de la muqueuse orale (80 %) est
constitue par des papules papillomateuses, de localisation
buccale et gingivale, parfois coalescentes lorigine dune
disposition pavimenteuse caractristique (40 %) (g. 82.6).
Une extension loropharynx, la langue, le larynx, la muqueuse nasale et anognitale est possible. Histologiquement, les lsions muqueuses correspondent le plus souvent
 NEM noplasie endocrinienne multiple

Critres diagnostiques de la maladie de Cowden


Critres pathognomoniques
Lsions cutanomuqueuses :
Trichilemmomes du visage
Kratoses acrales
Papules papillomateuses
Lsions muqueuses
Critres majeurs
Cancer mammaire
Cancer thyrodien (non mdullaire), en particulier de type folliculaire
Macrocphalie ( 95 e percentile)
Maladie de Lhermitte-Duclos
Cancer de lendomtre
Critres mineurs
Autres lsions thyrodiennes (adnome, goitre multinodulaire)
Retard mental (QI  75)
Hamartomes gastro-intestinaux
Maladie brokystique du sein
Lipomes
Fibromes
Malformations ou tumeurs gnito-urinaires (cancer, brome utrin)
Critres diagnostiques individuels
1. Lsions cutanomuqueuses seules si :
a. Prsence de 6 ou plus papules faciales, dont au moins trois
sont des trichilemnomes, ou
b. Papules cutanes faciales et papillomatose orale muqueuse,
ou
c. Papillomatose orale muqueuse et kratose acrale, ou
d. Kratoses palmo-plantaires (au moins 6 lsions)
ou
2. Deux critres majeurs dont au moins un comprend la macrocphalie
ou la maladie de Lhermitte-Duclos ou
3. Un critre majeur et trois critres mineurs ou
4. 4 critres mineurs
Critres diagnostiques au sein dune famille dont un membre
est atteint de maladie de Cowden
1. Un critre pathognomonique ou
2. Un des critres majeurs avec ou sans critre mineur ou
3. Deux critres mineurs

82.A
des bromes bnins ou une hyperplasie bropithliale.
Les neuromes cutanomuqueux constituent une manifestation cutane parfois prcoce et prsente dans 5 10 % des
cas ,. Ils sigent prfrentiellement sur les extrmits,
la dirence des neuromes cutanomuqueux observs
prfrentiellement sur les zones pri-oricielles du visage
et des muqueuses au cours de la noplasie endocrinienne
multiple de type 2B (NEM2B).
Les autres lsions cutanes observes comprennent les lymphangiokratomes , les xanthomes, les collagnomes de
type storiforme (g. 82.7), les taches caf au lait, la langue
scrotale, les lentigines pri-orales et acrales, lacanthosis
nigricans et le vitiligo. Une prdisposition hrditaire aux
cancers cutans nest pas prouve, mme si des observa-

Fig. 82.4 Trichilemmomes du front au cours dune maladie de Cowden :


papules verruqueuses couleur peau normale

 IRM imagerie par rsonance magntique

Fig. 82.5 Lsions hyperkratosiques verruqueuses acrales au cours dune


maladie de Cowden

Coll. D. Bessis

tions de carcinomes basocellulaires et pidermodes, de


mlanome, de carcinome de Merkel et de carcinome trichilemmal sont dcrites.
Les principales manifestations extracutanes du syndrome
de Cowden sont :
gastro-intestinales (70 85 %), constitues par des polypes, le plus souvent bnins, de taille variable (1 mm
plusieurs centimtres) et localiss surtout au niveau colique, plus rarement dans lintestin grle, lsophage ou
lestomac. Leur histologie est non spcique, hamartomateuse, lipomateuse, bromateuse ou adnomateuse
et leur risque de transformation maligne exceptionnel ;
mammaires, marques par le risque de maladie brokystique du sein chez 2/3 des femmes atteintes et un
risque de carcinome mammaire estim approximativement 20 %. Il sagit prfrentiellement dadnocarcinome canalaire, bilatral dans deux tiers des cas et survenant une dizaine dannes plus prcocement quau
cours des formes sporadiques. Des cancers mammaires
chez lhomme sont galement rapports mais leur frquence nest pas connue ;
thyrodiennes, constitues par un risque de maladie
thyrodienne (goitre multinodulaire, adnomes folliculaires, nodule thyrodien) chez 2/3 des patients et
un risque de carcinome thyrodien (surtout adnocarcinome folliculaire) estim entre 7 et 10 % ;
gyncologiques, marqu par laugmentation du risque
de cancer de lendomtre estim entre 5 et 10 % et le
risque lev de kystes ovariens (prs d1/4 des cas) ;
neurologiques (20 %) dont la maladie de LhermitteDuclos ou gangliocytome dysplasique crbelleux caractris par une lsion hamartomateuse de la fosse
postrieure, et qui constitue un des marqueurs de la
maladie de Cowden.
De nombreux autres cancers non cutans sont dcrits de
faon sporadique : adnocarcinome pulmonaire, carcinome
ovarien, carcinome pancratique, carcinome transitionnel
vsical, leucmie aigu mylode, lymphome non hodgkinien, mlanome, liposarcome, carcinome cellules claires
rnal, hpatocarcinome.

82-5

Coll. D. Bessis

Coll. Dr M. Dandurand, Nmes

Maladie de Cowden et syndrome des hamartomes par mutation du gne PTEN

Fig. 82.6 Papules papillomateuses coalescentes disposition


pavimenteuse de la gencive suprieure au cours de la maladie de Cowden
La prise en charge de patients atteints de maladie de
Cowden/syndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba ou de
patients porteurs de mutation dltre du gne PTEN repose sur le dpistage dventuelles tumeurs malignes. Un
examen physique annuel dtaill est propos ds lge de
18 ans, ou 5 ans plus tt que le cas de cancer le plus prcoce
diagnostiqu dans la famille. Il comprend un examen complet du tgument cutan et des muqueuses, une palpation
thyrodienne et mammaire (avec enseignement et encouragement lautopalpation) et des examens paracliniques
orients :
mammaires : IRM mammaire annuelle partir de lge
de 20-25 ans, ou 5 10 ans plus tt que le cancer du
sein le plus prcoce connu dans la famille ;
thyrodiens : chographie thyrodienne partir de lge
de 10 ans, rpte annuellement ;
utrins : examen gyncologique complet avec frottis
tous les ans et biopsies endomtriales laveugle annuelles partir de lge de 35-40 ans, ou 5 ans plus
tt que le cancer de lendomtre le plus prcoce connu
dans la famille, complt dune chographie pelvienne
annuelle post-mnopausique ;
rnaux : cytologie urinaire annuelle (recherche dhmaturie) et chographie rnale en cas dantcdent familial de cancer du rein.

Fig. 82.7 Collagnome storiforme au cours dune maladie de Cowden :


nodule sclreux du dos
Le traitement des lsions cutanes faciales nest pas codi et dcevant. Le 5-uorouracil en application locale, les
rtinodes oraux, la cryochirurgie, la dermabrasion et labrasion par laser sont le plus souvent decacit incomplte
et les rcidives frquentes. Le traitement chirurgical des lsions muqueuses buccales saccompagne majoritairement
de rcidives.

Syndrome de Muir-Torre
Le syndrome de Muir-Torre est une aection hrditaire
rare, caractrise par le dveloppement de tumeurs direnciation sbace ou de kratoacanthomes, associe de
faon simultane ou squentielle une ou plusieurs tumeurs viscrales malignes, en particulier colorectale, endomtriale et gnito-urinaire -. Sa transmission est autosomique dominante mais sa pntrance et son expressivit sont variables. Il est li le plus souvent une mutation dun des gnes MMR (pour mismatch repair) majoritairement hMSH2, plus rarement hMLH1. Ces gnes sont
impliqus dans le systme de rparation des msappariements de lADN et la prsence dune mutation germinale
alllique dun de ces gnes est une cause reconnue de prdisposition au cancer colorectal hrditaire sans polypose
(HNPCC pour hereditary non polyposis colorectal cancer) ou
syndrome de Lynch. Le syndrome de Muir-Torre est actuellement considr comme une variante phnotypique du
syndrome HNPCC. La plupart des observations sont rapportes chez des patients peau dite blanche, avec une
prdominance masculine (3H/2F). Lge de survenue de la
premire tumeur viscrale maligne varie entre 23 et 89 ans,
avec une moyenne de 53 ans.
Les manifestations cutanes se caractrisent par des tumeurs direnciation sbace (adnome, pithlioma, tumeur kystique, carcinomes) de classication histologique
parfois dicile et des kratoacanthomes. La prsence dune
ou plusieurs tumeurs cutanes sbaces (restreintes aux
adnomes, pithliomas et carcinomes) en association avec
au moins un cancer viscral dnit le syndrome de MuirTorre. Les tumeurs cutanes varient en nombre, de la lsion
unique une centaine de lsions dissmines. Elles se d-

veloppent dans prs de 60 % des cas aprs le diagnostic de


la premire tumeur viscrale maligne, dans 6 % des cas de
faon concomitante et peuvent prcder le diagnostic de
cancer viscral dans prs de 20 % des cas.
Ladnome sbac est la tumeur cutane la plus commune.
Elle est histologiquement compose de lobules glandulaires
sbacs de taille variable et incompltement direncis,
contenant des cellules basalodes en priphrie et des lments sbacs matures (vacuoles cytoplasmiques caractristiques) au centre (g. 82.8). Ces tumeurs rares apparaissent gnralement comme des papules ou des nodules
de couleur peau normale jaune-rose, de topographie ubiquitaire mais localiss avec prdilection sur le visage et le
scalp (g. 82.9). Lpithlioma sbac (sbacome) est similaire au carcinome basocellulaire mais avec une direnciation sbace. Le carcinome sbac est constitu dune
prolifration pithliale maligne intradermique non encapsule, inltrant volontiers les tissus cutans profonds. Sa
localisation palpbrale, en particulier sur la paupire suprieure, est frquente et dveloppe gnralement partir
des glandes de Meibomius, parfois partir des glandes
de Zeiss. Cliniquement, il sagit dun nodule ferme, jaune
ayant tendance sulcrer et envahir le tissu adipeux orbitaire. Au stade dbutant, il peut tre confondu avec un chalazion ou rvl par une blpharo-conjonctivite chronique.
Son volution est imprvisible, marque par un risque de

Coll. Dr V. Rigau, Montpellier

Coll. Pr O. Dereure, Montpellier

82-6 Maladies rares digestives et dermatologiques

Fig. 82.8 Examen histologique dun adnome sbac : lobules


glandulaires sbacs contenant des cellules basalodes en priphrie et
des lments sbacs matures (vacuoles cytoplasmiques) au centre

Coll. Pr N. Dupin, Paris

Syndrome de Howel-Evans

Fig. 82.9 Adnomes sbacs du visage au cours dun syndrome de


Muir-Torre
dissmination mtastatique. Dans 30 % des cas, le carcinome sbac est associ au syndrome de Muir-Torre. Les tumeurs kystiques sbaces constituent des marqueurs trs
spciques, presque constamment associes au syndrome
de Muir-Torre. Cliniquement, il sagit de nodules cutans
dune taille variant entre 1 2 cm et localiss avec prdilection sur le tronc. Histologiquement, ils sont constitus
par des structures kystiques non connectes lpiderme
et ils regroupent un spectre de lsions histologiques allant
de ladnome sbac kystique aux tumeurs prolifratives
kystiques sbaces, ces dernires correspondant peut-tre
des carcinomes sbacs bien direncis. Les autres tumeurs sbaces bnignes communes, comme lhyperplasie
sbace ou le statocystome, ne sont pas associes prfrentiellement avec le syndrome de Muir-Torre. Les kratoacanthomes au cours du syndrome de Muir-Torre ne peuvent
tre direncis des formes sporadiques, mais la prsence
dune direnciation histologique sbace est vocatrice.
De mme la coexistence au sein dune mme lsion dun adnome sbac et dun kratoacanthome (sboacanthome)
est trs suggestive du syndrome de Muir-Torre. La possibilit de kratoacanthomes sans tumeur direnciation
sbace au cours du syndrome de Muir-Torre a t rapporte.
Le risque de cancer viscral est particulirement important
pour le carcinome colorectal (de lordre de 50 %) et le cancer
de lendomtre (de lordre de 40 %), le cancer des ovaires (de
lordre de 10 %) et les carcinomes des voies urinaires hautes
cellules transitionnelles comprenant la vessie, les reins et
les uretres. Les autres cancers rapports sont mammaires,
pulmonaires, gastriques, parotidiens, laryngs et des hmopathies malignes. Les cancers sont multiples dans prs
dun cas sur deux (jusqu quatre cancers chez un mme
individu dans 10 % des cas). Le cancer colique associ au
syndrome de Muir-Torre dbute en moyenne vers lge de
50 ans, soit 15 20 ans plus prcocement que dans la population gnrale.
 IFN interfron

Les tudes molculaires chez les patients atteints de syndrome de Muir-Torre ont mis en vidence une instabilit
des squences microsatellites du gnome dans les tumeurs
cutanes sbaces et les carcinomes colorectaux . Les microsatellites sont des squences dADN constitues dune
rptition de 1 4 bases, distribues sur lensemble du gnome. Labsence de rparation des erreurs de rplication de
lADN aboutit linstabilit de ces microsatellites et constitue un marqueur de dcience des gnes MMR, en particulier au cours des mutations des gnes hMLH1 et hMSH2.
Cette instabilit des microsatellites peut se rechercher directement au niveau tissulaire par test gntique molculaire.
Elle peut indirectement tre objective sur le plan immunohistochimique par labsence dexpression nuclaire des
protines MSH2 et MSH6 (avec laquelle MSH2 forme normalement un htrodimre) dans les tumeurs cutanes et
coliques en comparaison avec le tissu sain adjacent.
La prise en charge de patients atteints de syndrome de
Muir-Torre ou de patients porteurs de mutation dltre
des gnes hMSH2 ou hMLH1 repose sur la prvention, le dpistage et la prise en charge des cancers colorectaux, de lutrus et des ventuels carcinomes sbacs. Elle comprend un
examen annuel complet du tgument cutan et des muqueuses, une palpation mammaire et des examens paracliniques orients :
une coloscopie tous les deux ans partir de lge de
20 ans ;
un examen gyncologique annuel avec une chographie
+/ transvaginale utrine avec mesure de lpaisseur
utrine et +/ des biopsies endomtriales ds lge de
30 ans.
En revanche les modalits de dpistage des autres cancers
ne font pas lobjet de consensus en raison de leur faible prvalence. Une gastroscopie et une chographie de labdomen
et des voies gnito-urinaires (ou une tomodensitomtrie abdominale et pelvienne) tous les un deux ans doivent tre
envisages en cas dantcdent familial de cancer gastrique
ou des voies gnito-urinaires.
Le traitement des tumeurs sbaces bnignes et des kratoacanthomes repose sur lexcision chirurgicale ou la cryothrapie. En cas de carcinome sbac, une excision large
avec une marge de 5-6 mm est le traitement de premire
intention. Les rtinodes oraux, associs ou non lIFN 2a
ont t proposs avec succs dans le traitement prventif
des lsions cutanes sbaces et des kratoacanthomes.

Syndrome de Howel-Evans
Transmis sur un mode autosomique dominant avec un locus morbide situ sur le chromosome 17q, ce syndrome
exceptionnel se manifeste par une kratodermie palmoplantaire caractre focal . Les paumes peuvent tre respectes . Deux types ont t identis , : le type A dans
lequel la kratodermie apparat tardivement, entre 5 et
15 ans, et le type B qui est gnralement diagnostiqu la
naissance ou au cours des premires annes de vie et dans lequel les aires kratodermiques sont bien limites et dpaisseur uniforme. La distinction est importante puisque las-

82-7

82-8 Maladies rares digestives et dermatologiques


sociation aux cancers nest signicative que pour le type A.
Cest le carcinome pidermode de lsophage qui a t rapport dans les premires publications avec un risque trs
lev aux alentours de 90 %. Depuis, dautres cancers, de
la peau, de lestomac, du larynx et des bronches ont t
dcrits.

Non hrditaire, ce syndrome exceptionnel dtiologie inconnue qui apparat chez des sujets dge moyen associe
une polypose gastro-intestinale diuse avec tableau clinicobiologique dentropathie exsudative et des manifestations
cutanophanriennes de nature carentielle : pigmentation
diuse de type addisonienne plus accentue sur le visage,
le cou et les extrmits (dos des mains, face palmaire des
doigts, paumes et plantes) ; alopcie initialement en aires
et dvolution rapide ; dystrophie de tous les ongles des
doigts et des orteils, signe le plus constant de la maladie .
Des lsions bulleuses dont le mcanisme reste prciser
ont galement dj t observes. La rgression de ces manifestations durant les phases damlioration digestive ou
aprs correction des anomalies biologiques est possible
mais en fait rarement constate.
Inaugure habituellement par une diarrhe, des douleurs
abdominales, un amaigrissement et des dmes, laection dont lvolution est lentement progressive peut parfois tre stabilise par une corticothrapie et une assistance
nutritionnelle . Rcemment, des auteurs japonais ont rapport la rmission des signes extradigestifs ainsi que de la
polypose aprs traitement vise anti-Helicobacter pylori .
Les anti-histaminiques forte dose, associs lazathioprine, peuvent galement constituer une alternative thrapeutique . Le pronostic est nanmoins rserv avec un
taux de mortalit chir 55 % 5 ans. Bien quinammatoire et hamartomateuse, la polypose comporte un risque
de dgnrescence estim 15 % .

Maladie de Degos
La maladie de Degos ou papulose atrophiante maligne
est une aection systmique trs rare (moins de 200 cas
dcrits) de cause inconnue, touchant prfrentiellement
ladulte jeune, mais des cas pdiatriques ont t rapports . Bien que quelques cas familiaux aient t dcrits, la
plupart des observations sont sporadiques. Il nexiste pas
de traitement et lvolution est le plus souvent fatale, deux
tiers des malades dcdant dans les deux ans qui suivent
lapparition de la maladie. Elle est caractrise par une vasculite thrombosante des petits vaisseaux, responsable de
nombreux micro-infarctus de la peau, du tube digestif, du
systme nerveux central atteint dans 20 % des cas, et plus
rarement dautres organes. Les lsions cutanes, toujours
prsentes et souvent rvlatrices, sont caractristiques. Il
sagit initialement de papules rythmateuses non prurigineuses dont la surface devient rapidement atrophique et
de teinte blanchtre, porcelaine. Les lsions, cercles par
un n liser rythmateux, voluent vers une cicatrice atro-

Coll. clinique de Dermatologie, CHRU Lille

Syndrome de Cronkhite-Canada

Fig. 82.10 Maladie de Degos : papules atrophiques porcelaines


centre blanchtre et cernes dun n liser rythmateux
phique (g. 82.10). Elles sont en nombre trs variable et dge
dirent du fait de lvolution par pousses. Elles sigent
essentiellement sur le tronc et les membres suprieurs.
Les lsions digestives prsentes dans prs de 60 % des cas
sobservent souvent dans les mois ou annes qui suivent
lapparition des signes cutans. Elles se traduisent par des
manifestations non spciques type de diarrhe, vomissement, malabsorption, ou un tableau chirurgical par perforation intestinale qui peut tre inaugurale . Les infarctus
ralisant les mmes lsions blanchtres que sur la peau
peuvent siger sur tout le tractus digestif (surtout lintestin grle) mais galement les autres organes abdominaux.
Les manifestations neurologiques sont type dinfarctus
crbraux multiples, de thromboses des sinus veineux et
dhmatomes sous-duraux.
Il existe des formes qui semblent uniquement cutanes
et qui de ce fait seraient de bon pronostic . Il faut cependant savoir que le dlai dapparition des manifestations
systmiques peut tre suprieur 12 ans. Un bilan dautoimmunit et de thrombophilie doit tre systmatique en
prsence de lsions cutanes vocatrices car il a t suggr
que la maladie de Degos ne serait pas une entit propre
mais correspondrait une forme clinique rare de maladie
de systme, lupus principalement, mais aussi dermatomyosite, sclrodermie, voire maladie de Crohn . Des anticorps
antiphospholipides ont t trouvs chez certains malades
sans signication prcise.
Aucun des nombreux traitements essays nest ecace :
anti-thrombotiques, brinolytiques, hparine, corticodes,
azathioprine, stanozolol, changes plasmatiques et rcemment, immunoglobulines intraveineuses et iniximab .

Syndrome du blue rubber bleb naevus


Plus souvent sporadique que transmis en dominance autosomique, ce syndrome isol par Bean est une angiomatose
veineuse cutanodigestive rare : environ 200 cas rappor-

ts dans la littrature anglo-saxone. Prsentes ds la naissance ou apparaissant dans lenfance, les lsions cutanes
sont bleutres, saillantes, dpressibles et de consistance
lastique do leur comparaison des ttines de caoutchouc
(g. 82.11). Pouvant siger en nimporte quel point du tgument ainsi que sur les muqueuses buccales ou gnitales,
ces lsions mesurent de 0,5 3 cm de diamtre, sont en
nombre variable et ont tendance se multiplier au cours
de la vie. Indolores ou sensibles spontanment ou la pression, elles peuvent tre associes des nappes ou masses
de malformations capillaroveineuses ainsi qu des macules
bleutes qui traduisent la prsence de lsions situes plus
profondment dans la peau.
La gravit de ce syndrome tient aux localisations digestives quasi constantes qui peuvent siger sur lensemble
du tractus. Souvent asymptomatique, sans aucune corrlation avec le nombre de lsions cutanes, cette atteinte est
rechercher systmatiquement par endoscopie et vidocapsule dont lintrt est vident compte tenu de la prdominance des lsions dans lintestin grle . Elle peut
tre responsable dinvaginations intestinales mais surtout
dhmorragies aigus ou occultes rvles par une anmie
ferriprive. La numration sanguine apparat ainsi comme
un lment de surveillance essentiel. Le traitement de ces
lsions digestives est dicile et fait appel la photocoagulation par laser, la sclrothrapie ou la chirurgie qui
pour certains auteurs devrait tre systmatiquement envisage au lieu dtre rserve au traitement durgence des
hmorragies. Les autres atteintes viscrales (hpatiques,
crbrales, gnito-urinaires) sont exceptionnelles.

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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Delaporte E, Bessis D. Maladies rares digestives et dermatologiques. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine,
vol. 4 : Manifestations dermatologiques des maladies dorganes. Springer-Verlag France, 2011 : 82.1-82.10.

83

Aections cardiaques et pulmonaires

Agns Sparsa, Valrie Dooel-Hantz


Aections cardiaques 83-1
Coronaropathie 83-1
Complications cutanes lies la prise en charge des
coronaropathies 83-2
Aections pulmonaires 83-5

Syndrome des ongles jaunes 83-5


Hippocratisme digital et ostoarthropathie hypertrophiante
pneumique 83-6
Rfrences 83-9

Coronaropathie
Pli diagonal du lobule de loreille Le pli diagonal du lobule de loreille, ou signe de Frank, est un pli cutan situ
sur le trajet reliant le tragus au lobule postrieur de loreille
et stendant sur au moins un tiers de la distance (g. 83.1).
Il barre ainsi diagonalement le lobe de loreille. Lexamen
histologique met en vidence une rupture et une dsorganisation des bres lastiques et un paississement de lintima
des artrioles. Il pourrait tre le tmoin dun vieillissement
prcoce du tissu conjonctif cutan et coronarien .
La prvalence de ce signe augmente avec lge atteignant
42 % entre 30-39 ans et 75,8 % entre 60-69 ans . Sa prsence semble tre un facteur prdictif de coronaropathie
et dathrosclrose surtout en cas de bilatralit et de survenue prcoce entre 40 et 60 ans ,. La valeur prdictive
positive du signe de Frank est de 80,3 % et varie selon le
sexe diminuant chez la femme 50 % ,. linverse, chez
les patients diabtiques, il ne reprsenterait pas un marqueur able indpendant des complications cardiovasculaires ,. Sa prvalence chez les diabtiques varie de 55
60 % et sa prsence est associe une maladie coronarienne
dans cette population de manire signicative . Plus rcemment, ce signe est apparu comme un marqueur de maladies
crbro-vasculaires et serait corrl lpaississement de
lintima et de la mdia de lartre carotide ,.
Lassociation du signe de Frank la prsence du pli prauriculaire augmente la valeur prdictive positive de maladie coronarienne 90 % .
Xanthlasma Le xanthlasma est un xanthome situ sur
les paupires. Il correspond des plaques jauntres lgrement en relief situes prs du canthus interne, symtriques,
permanentes, multiples et coalescentes (g. 83.2) . Histologiquement, il sagit de dpts lipidiques de cholestrol

Coll. Dr N. Kluger, Montpellier

Aections cardiaques

Fig. 83.1

Pli diagonal du lobule de loreille (signe de Frank)

estri, dermiques et intracellulaires (broblastes, histiocytes, macrophages spumeux, parfois cellules gantes de
Touton multinucles et remplies de gouttelettes lipidiques
intracytoplasmiques).

83-2 Aections cardiaques et pulmonaires


dinfarctus du myocarde chez lhomme : la calvitie, lhyperpilosit thoracique et les cheveux gris, principalement
avant lge de 45 ans. Lassociation de plusieurs de ces
signes ne semble pas majorer ce risque .

Coll. D. Bessis

Complications cutanes lies la prise en charge


des coronaropathies

Fig. 83.2

Xanthlasma des paupires

Sa prvalence est plus leve chez la femme et augmente


avec lge . Le xanthlasma sassocie dans prs de 50 % des
cas une dyslipidmie primitive, habituellement de type IIa
selon la classication de Frederickson (g. 83.3). Toutefois,
il peut se voir aussi dans les types IIb et III o il existe
galement une hypercholestrolmie.
La prvalence des maladies cardiovasculaires athromateuses chez les patients avec xanthlasma varie entre 15
et 69 % selon les sries ,. Les patients dyslipidmiques
avec xanthlasma sont plus risque de dvelopper une maladie cardiovasculaire par rapport aux patients normolipidmiques avec xanthlasma. Le rle prdictif dathromatose
en cas de prsence de xanthlasma chez un patient normolipidmique demeure obscur, mais une lvation du taux
de cholestrol LDL et une diminution du cholestrol HDL
peuvent tre observes, justiant la dtermination des
taux de HDL, LDL, apolipoprotines A1, B et E . Cependant, si la prsence du xanthlasma peut sassocier une
dyslipidmie, il ne reprsenterait pas lui seul un marqueur
indpendant du risque cardiovasculaire athromateux .
Autres signes dermatologiques Plusieurs anomalies cutanes peuvent sassocier signicativement avec le risque
CLASSIFICATION DE FREDERICKSON
Type I : hypertriglycridmie exogne
Chylomicrons. Srum trouble, hypertriglycridmie >10 g/l

LDL. Srum clair, hypercholestrolmie, LDL lev, HDL bas


et triglycridmie normale

Type IIB : dyslipidmie mixte


VLDL et LDL. Srum clair ou trouble, hyperlipidmie mixte
Cholestrol total et triglycrides augments

Existence de
xanthlasma

Type IIA : hypercholestrolmie pure

Type III : soudure VLDL-LDL ou IDL. Srum trouble


Hyperlipidmie mixte. HDL et LDL Normaux.
Cholestrol total et triglycrides levs

Type IV : hypertriglycridmie endogne

Type V : hypertriglycridmie endo/exogne


Type IV major avec chylomicrons

Fig. 83.3

Classication de Frederickson

Coll. D. Bessis

VLDL Srum trouble. Hypertriglycridmie majeure

Radiodermites aprs cathtrismes cardiaques Les explorations endovasculaires itratives vise diagnostique
(coronarographie) et thrapeutique (angioplastie coronaire
percutane, traitement par radiofrquence de troubles
du rythme ) utilisant la cinradiographie et la uoroscopie exposent les patients de fortes doses de radiations ionisantes (0,2 0,8 Gy/min). Le temps dexposition et la dose cumule dirradiation semblent tre des
paramtres impliqus dans lapparition de radiodermites
post-interventionnelles ,. Par consquent, la prvalence
des radiodermites post-interventionnelles augmente lors
des angioplasties coronaires percutanes, procdure plus
longue quune scopie pour angioplastie simple et lorsque
les patients ont subi plusieurs expositions ,. Les doses
moyennes de rayons X dlivres au niveau cutan lors de
cathtrisme cardiaque avec ou sans angioplastie coronaire
percutane sont respectivement de 6,4 Gy et 2,5 Gy . Des
facteurs favorisants existent et semblent augmenter la radiosensibilit : le terrain (obsit, collagnose), la topographie (haut du dos, zone radiosensible) et certains mdicaments (amiodarone, brates) .
Les radiodermites aprs cathtrismes cardiaques touchent
principalement le sexe masculin probablement parce que
la maladie coronarienne athromateuse prdomine chez
lhomme . Les lsions sigent sur le ou les trajets du faisceau ionisant et peuvent tre de topographie antrieure ou
postrieure, bilatrales avec une extension distance sur
les faces postrieures du bras. Elles peuvent se situer sur
le haut du dos, les rgions axillaire, scapulaire droite (plus
qu gauche), mammaire ou sous-mammaire. Le dlai dapparition de la radiodermite varie de quelques semaines
trois ans aprs la dernire exploration endovasculaire ,.
Cliniquement, il sagit le plus souvent dune radiodermite
chronique associant une pokilodermie (g. 83.4) et un aspect breux. Parfois, ce sont des placards rythmatopigments se compliquant dulcrations ou de ncroses
extrmement douloureuses avec une atteinte osseuse sousjacente possible sinstallant en trois mois trois ans (jusqu 10 ans ) aprs lexposition . Des aspects des radiodermites aigus, pouvant apparatre en quelques semaines,
ont t rapports, marqus par des lsions rythmateuses
avec des vsicules ou des bulles. Un rythme peut se dvelopper aprs une seule irradiation de 3 8 Gy ds la premire semaine. Entre 6 et 12 Gy, on observe une desquamation sche post-ruptive et une pigmentation squellaire
durant quelques mois ou annes. De 12 20 Gy, on note
un dme, des vsicules ou des bulles et des rosions. Des
aspects de radiodermites sobservent au bout de plusieurs
mois ou annes pour des doses allant de 10 20 Gy .
Lhistologie cutane peut tre une aide au diagnostic des ra-

Coll. D. Bessis

Aections cardiaques 83-3

Coll. D. Bessis

Fig. 83.5 Dermohypodermite chronique de jambe en regard dune


cicatrice de saphnectomie

Fig. 83.4 Plaque pokilodermique du dos tmoignant dune


radiodermite chronique aprs angioplasties coronaires percutanes rptes
diodermites chroniques lorsquelle montre une dgnrescence pidermique, une sclrose du derme, des broblastes
stellaires et des ectasies vasculaires . Lexamen anatomopathologique des formes rythmato-pigmentes est dinterprtation plus dlicate en rvlant des lsions plus localises dans le derme avec un paississement collagne,
un inltrat lymphocytaire privasculaire sans ncrose pidermique et sans dgnrescence dermique . Un aspect
lichnode a t rapport dans les formes prcoces .
Lexrse chirurgicale suivie dune gree de peau est le traitement de choix lorsquil est possible en raison du risque
potentiel de transformation en carcinome pidermode. La
prophylaxie de ces radiodermites est donc ncessaire. Lexamen dermatologique avant et aprs lirradiation simpose.
La surveillance dermatologique de la zone irradie, quil
y ait eu ou non une radiodermite, est ncessaire an de
prvenir le risque de survenue de carcinome au long cours.
Complications cutanes aprs prlvements de greons
saphnes La morbidit associe au prlvement de la
veine saphne par incision continue de la jambe en vue de
pontage aorto-coronarien varie de 4 6 % selon les sries .
Des retards de cicatrisation lorigine dulcre de jambe et

des ncroses ont t rapports .


La complication la plus frquente semble tre la dermohypodermite bactrienne rcidivante streptocoques en
regard du site de prlvement (g. 83.5). Son incidence
est estime 6,2 % et plus rcemment 4 % . Sa
physiopathologie est mal connue et multifactorielle :
charge bactrienne locale importante, hypersensibilit
aux toxines streptococciques, existence dun intertrigo
interdigito-plantaire mycosique (50-100 % des cas) constituant la porte dentre , dsordre veino-lymphatique.
Elle survient en moyenne 8 mois aprs la saphnectomie
(3 mois 84 mois).
Des dermatoses eczmatiformes ont t rapportes sur le
trajet de lexrse de la veine saphne. Le dlai dapparition
est retard et varie de 1,5 9 mois. Elles rpondent un
traitement par dermocorticodes mais rcidivent souvent
larrt. Le mcanisme demeure mal expliqu (stase veineuse...) . Rcemment, une rcurrence herptique a t
observe sur le site donneur de saphne .
Vasculite cutane leucocytoclasique aprs pontage coronarien Deux observations de vasculite leucocytoclasique
survenant 7 et 21 jours aprs un pontage coronarien associe un syndrome de post-pricardiotomie ont t rapportes sans que le mcanisme physiopathologique (production de complexes immuns circulants, anticorps anticur...) ne soit clairement lucid ce jour .
Endocardites infectieuses Les principales manifestations dermatologiques dcrites au cours des endocardites
infectieuses aigus ou subaigus regroupent les nodules
(nodosits) dOsler, lrythme de Janeway, le purpura
ptchial et les hmorragies sous-unguales en ammche -.
Les nodules dOsler sassocient le plus souvent aux endocardites bactriennes infectieuses subaigus avec une frquence value entre 10 25 %. Il sagit de nodules rythmateux centre parfois blanchtre, de taille variable (1 mm
plus d1 cm), tendus, indurs, ronds ou ovalaires et douloureux. Ils sigent avec prdilection sur les paumes et les
plantes (g. 83.6), plus particulirement sur les pulpes, les

Coll. D. Bessis

83-4 Aections cardiaques et pulmonaires

Coll. D. Bessis

Fig. 83.7 rythme de Janeway au cours dune endocardite infectieuse


aigu : macules hmorragiques de la paume et de la pulpe des doigts
nodules dOsler et lrythme de Janeway constituent les
manifestations cliniques variables dun mme processus
embolique, le dveloppement histologique dune vasculite
ntant en fait quune consquence secondaire des microabcs infectieux.
Les hmorragies sous-unguales, longitudinales, en ammche (g. 83.8), en particulier au troisime doigt et de
localisation proximale, constituent un signe dappel classique au cours des endocardites infectieuses (10 25 %),
mais sont peu spciques.
Dautres manifestations dermatologiques ont t ponctuellement rapportes : livedo rticul des membres infrieurs

minences thnar et hypothnar et les bords latraux des


doigts . Une atteinte du dos des pieds et des ancs est nanmoins possible . Leur volution est fugace, de quelques
heures quelques jours. Ils nont pas de signication pronostique pjorative.
Lrythme de Janeway dire des nodules dOsler par son
caractre maculeux, hmorragique, de couleur rouge-brun
contour irrgulier, angulaire, non tendu et indolore, mais
de mme localisation palmoplantaire (g. 83.7). Lassociation se ferait prfrentiellement avec les endocardites infectieuses aigus. Un purpura ptchial associ est frquent
au niveau muqueux (palais, conjonctives) et cutan (tronc,
extrmits, cou), parfois ncrotique et tendu.
La physiopathologie de ces direntes manifestations cutanes relve schmatiquement de deux mcanismes - :
embols septiques en raison de la prsence histologique
de microabcs neutrophiles sans vasculite classiquement au cours de lrythme de Janeway avec la mise en
vidence inconstante de lagent infectieux par cultures
de peau (ou exceptionnellement lexamen direct) ;
dpts de complexes immuns circulants en raison de la
prsence dune vasculite leucocytoclasique au cours du
purpura et au sein des nodules dOsler.
En fait, cette distinction physiopathologique et histologique est discute et nombre dauteurs postulent que les

Coll. D. Bessis

Fig. 83.6 Nodules dOsler plantaires au cours dune endocardite


infectieuse aigu : nodules rythmateux ronds et de petite taille

Fig. 83.8 Hmorragies sous-unguales, longitudinales, en


ammche , au cours dune endocardite infectieuse aigu

Fig. 83.9 Ncroses digitales et plantaire au cours dune endocardite


infectieuse aigu
au cours des endocardites infectieuses aigus, purpura vasculaire ptchial du tronc, du cou, de lextrmit cphalique, des conjonctives ou du palais, hippocratisme digital au cours dune forme prolonge dendocardite , livedo
avec ecthyma au cours de lendocardite Pseudomonas aeruginosa , ncroses distales des extrmits dorigine embolique , (g. 83.9).
Myxome cardiaque isol Le myxome cardiaque est souvent dnomm myxome de loreillette car il se localise dans
trois quarts des cas dans loreillette gauche . Il sagit de la
tumeur primitive cardiaque la plus frquente de ladulte .
Il prdomine chez la femme et peut survenir tout ge
(maximum entre 30 et 60 ans).
Le diagnostic est gnralement voqu devant lexistence :
de manifestations emboliques : accident vasculaire crbral ischmique, ischmie de membre infrieur, altration de ltat gnral avec manifestations systmiques orientant vers une connectivite de type pseudopriartrite noueuse ;
de manifestations cardiaques : obstruction valvulaire
simulant une maladie mitrale, syncope, infarctus du
myocarde, tableau pseudo-endocarditique. Ces signes
ne sont pas toujours au premier plan.
Le diagnostic est conrm par la ralisation dune chographie cardiaque transthoracique ou transsophagienne.
Les signes cutans du myxome cardiaque sont varis et
peuvent rvler la tumeur. Ils peuvent schmatiquement
se diviser en trois types en fonction du mcanisme physiopathologique.
Les manifestations cutanes emboliques lies aux embols
artriels miment un tableau clinique pseudo-endocarditique. On peut observer des macules et/ou des papules
rythmateuses douloureuses de la pulpe des doigts, de
la paume des mains et de la plante des pieds avec une extension de lrythme en nappe sur les avant-bras, les jambes
et les cuisses. Il sagit parfois aussi de lsions serpigineuses
et annulaires tendues, violaces des pulpes distales des
doigts. On peut noter un livedo rticulaire des mains et des
avant-bras pouvant en cas datteinte neurologique simuler
un syndrome de Sneddon ,. Un syndrome de Raynaud
volontiers atypique peut prcder le reste du tableau .

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

Aections pulmonaires 83-5

Fig. 83.10 Syndrome des ongles jaunes : dyschromie de la totalit


des tablettes unguales des mains qui apparaissent paissies avec une
accentuation des courbures transversales et une coloration gris noir des
bords latraux des tablettes
Le tissu myxode peut migrer dans le tissu cutan profond
par dissmination mtastatique sous la forme de multiples
nodules cutans profonds du tronc . Lhistologie cutane
permet de mettre en vidence du tissu myxode.
Des tableaux de vasculite (purpura vasculaire) et de pseudopriartrite noueuse associant des signes gnraux (vre,
asthnie) et systmiques (articulaires et myalgies) mimant
une connectivite (positivit possible des auto-anticorps
de type lupique) sont dcrits . Les examens biologiques
mettent en vidence un syndrome inammatoire, une anmie de type inammatoire voire une lvation des CPK.
Les signes systmiques pourraient tre lis la production
dimmuns complexes circulants et dinterleukine-6 par les
cellules myxomateuses .
Le traitement du myxome cardiaque repose sur lexrse
chirurgicale large et prcoce de la tumeur.

Aections pulmonaires
Syndrome des ongles jaunes
Le syndrome des ongles jaunes (syndrome xanthonychique,
yellow-nail syndrome) associe dans sa description initiale
des altrations unguales dystrophiques avec une coloration jaune de tous les ongles, des anomalies lymphatiques
(le plus souvent des membres infrieurs) et une atteinte
pleuropulmonaire . Les trois signes ne sont pas toujours
prsents ralisant des tableaux cliniques incomplets dans
25 % des cas. Le mcanisme physiopathologique plaide en
faveur danomalies du drainage lymphatique . Plus rcemment, lhypothse dune augmentation de la permabilit
microvasculaire a t mise . Ce syndrome touche sans
prdominance de sexe lhomme ou la femme dge moyen
(50-60 ans), mme si des cas pdiatriques sont exceptionnellement rapports .
Latteinte unguale est un lment cl diagnostique et sa
prsence est quasi indispensable pour le retenir. La dyschromie est de teinte jaune, plus ou moins fonce, parfois grisnoir sur les bords latraux de tous les ongles des doigts et
des orteils (g. 83.10). Elle touche tout ou partie de la tablette.
Cette dernire est trs dure et paissie avec une accentuation des courbures transversales et/ou longitudinales. On

 HD hippocratisme digital VIH virus de limmunodcience humaine

Fig. 83.11 Hippocratisme digital : aspect bomb et largissement des


extrmits digitales
Hippocratisme digital et ostoarthropathie hypertrophiante
pneumique
Hippocratisme digital (HD) LHD correspond une dformation des ongles en verre de montre avec un aspect
bomb ou convexe associ un largissement des extrmits digitales, une augmentation de la chaleur locale et
une hypertrophie ferme et dmateuse des tissus mous
de la pulpe des dernires phalanges (g. 83.11) . Tous les
doigts sont atteints avec souvent une prdominance sur
les trois premiers doigts. Les orteils peuvent galement
tre aects. La mesure de deux angles permet le diagnostic dHD : angle de Lovibond (form par la lame unguale
et le repli sus-matriciel, > 180 dans les HD) et angle de
Curth (form par laxe de la 2 e et de la 3 e phalange,  160
dans les HD) (g. 83.12). Le signe de Schamroth recherch
180

160

Doigt normal

180
160

ond

ib
de Lov
Angle

Angle de Curth

Hippocratisme digital

Coll. D. Bessis

peut observer des anomalies du repli postrieur avec une


paronychie chronique et une disparition de la cuticule. Le
ralentissement de la pousse est trs net et peut conduire
un arrt complet relev linterrogatoire. On note parfois
une onycholyse latrale plus ou moins tendue pouvant
aboutir une onychoptose.
Le diagnostic direntiel se pose avec les autres tiologies
de xanthonychie : toxiques (vernis ongles et durcisseurs,
henn, agents chimiques, tabac...), mdicamenteuses (cyclines, lithium, D-pnicillamine, bta-carotne) ou lie
certains tats pathologiques (infection unguale pyocyanique ou Candida, diabte, ictre, porphyrie cutane tardive, sropositivit VIH, hypothyrodie).
La dcouverte dongles xanthonychiques doit amener rechercher les autres lments du syndrome : anomalies lymphatiques et/ou atteinte pulmonaire.
Le lymphdme (60 % des cas) touche les membres infrieurs mais peut se limiter aux chevilles dans les formes
frustres . Il se situe parfois aux membres suprieurs ou
exceptionnellement au visage . Il sagit ddmes blancs,
mous, indolores voluant par pousse initialement avant
de devenir permanents. Cest un lymphdme primitif
avec des anomalies lymphographiques prsentes dans deux
tiers des cas sous la forme dhypoplasie ou daplasie des
vaisseaux lymphatiques.
Latteinte pulmonaire est type dpanchement pleural
uni- ou bilatral, dimportance variable (du comblement du
cul-de-sac latteinte massive) . Dautres srites ont t
rapportes : pricardite , pritonite... . Les ponctions ramnent un liquide chyleux. Dautres manifestations pulmonaires ont t observes : bronchite chronique, dilatations
des bronches, infections respiratoires rcidivantes...
Des manifestations ORL et ophtalmologiques sont aussi
rapportes en dehors de la sinusite et justient parfois
un avis spcialis : oblitration du conduit auditif externe
par de la kratine , atteintes conjonctivales . Un certain
nombre daections associes ont t dcrites : pathologies
dysimmunitaires (polyarthrite rhumatode ), tumeurs malignes solides, des hmopathies (dysglobulinmies, hypogammaglobulinmies...), dysthyrodies (nodule thyrodien,
thyrotoxicose, thyrodite dHashimoto, hypothyrodie...)
et pathologies rnales (syndrome nphrotique, glomrulonphrite...). Lvolution de ce syndrome est chronique et
prolonge avec des rmissions spontanes dans 30 % des
cas. Loctrotide a t utilis avec succs pour contrler les
panchements pleuraux . Des rgressions du syndrome
sont galement observes lors du traitement de la maladie
associe . Une tude rcente semble montrer que la mdiane de survie est diminue par rapport la population
gnrale . Des traitements systmiques ont t envisags
pour leur action anti-oxydante. La vitamine E est propose avec des ecacits variables selon les auteurs. La dose
prconise dalpha-tocophrol est de 600-1 200 UI/j (1 UI
= 1 mg) pendant 3 6 mois . Le zinc la dose de 300 mg/j
a t utilis avec succs dans un cas . Les traitements
locaux des ongles sont souvent dcevants : injections intramatricielles de corticodes, vitamine E topique 5 % dans
du dimthylsulfoxyde (DMSO) .

Coll. D. Bessis

83-6 Aections cardiaques et pulmonaires

Fig. 83.12 Hippocratisme digital : langle de Curth form par laxe de la


deuxime et de la troisime phalange est infrieur ou gal 160 (normale
180 ), et langle de Lovibond form par la lame unguale et le repli
sus-matriciel est suprieur 180 (normale 160 )

Aections pulmonaires 83-7


tiologies de lhippocratisme digital
Causes pulmonaires
Cancer primitif ou mtastase
Dilatations de bronches
Infection chronique
Tuberculose
Abcs
Empyme pleural
Msothliome
Emphysme
Fibrose pulmonaire
Pneumopathie interstitielle chronique
Sarcodose
Maladie de Hodgkin
Causes cardiaques
Cardiopathie congnitale cyanogne
Endocardite infectieuse
Insusance cardiaque gauche
Myxome de loreillette
Causes hpatiques
Cirrhose biliaire primitive
Hpatite chronique active
Carcinomes des voies bililaires et hpatiques
Cirrhoses thylique et post-hpatitique
Statose
Rejet de gree
Causes digestives
Maladies inammatoires chroniques intestinales
Infection chronique (amibiase)
Polypose colique
Achalasie
Prothse endo-sophagienne
Cancer de lsophage
Causes diverses
Cancer : nasopharynx, cavum, thyrode
Thymome
Infection VIH
Hyperthyrodie

83.A
la base de longle aprs accolement de deux doigts face
unguale contre face unguale est marqu par une oblitration de la fentre losangique en raison dune disparition
de langle physiologique entre la lame unguale et le repli
sous-matriciel. Radiologiquement, on peut observer une
dminralisation des phalanges atteintes et un paississement irrgulier des corticales diaphysaires.
Les tiologies dHD sont nombreuses et dorigine pleuropulmonaire dans prs de 90 % des cas. Les HD localiss
sont toujours acquis. La cause la plus frquente est une
infection de prothse valvulaire (aortique, carrefour aortobifmorale) . Parfois un seul membre suprieur peut tre
atteint : maladie de Takayashu ; anvrysmes de laorte ascendante, des artres sous-clavires ou axillaires ; stules
artrioveineuses radiales ; varices ou hmiplgies.
Dans les HD gnraliss congnitaux, il existe un antcdent familial avec une transmission autosomique domi-

nante. LHD est isol et indolore sans signe articulaire, osseux ou cutan. Linstallation est progressive la pubert
parfois unilatrale au dbut. Une prdominance ethnique a
t note dans les populations dAfrique noire et du Maghreb. Parmi les tiologies dHD congnital, on peut citer trois
syndromes o lHD sassocie une kratodermie palmoplantaire. Le syndrome de Fischer associe hyperhidrose, anomalies squelettiques, onychogriose, hypotrichose, anomalies
thyrodiennes. Le syndrome de Volavsek comprend une dystrophie unguale et une syringomylie. Enn, le syndrome
de Bureau-Barrire-Thomas associe un largissement des
extrmits et une microcphalie.
Les formes gnralises acquises sont dapparition tardive,
douloureuses et sans antcdents familiaux. Les tiologies
sont numres dans lencadr 83.A.
La cause la plus frquente est la noplasie pulmonaire (cancer bronchique, de type adnocarcinome et cancer pidermode, ou msothliome) . LHD prcde en gnral le cancer de plusieurs mois et justie la rptition des examens
en cas de ngativit du bilan initial. Lapparition simultane ou la prcession de la pathologie causale sur lHD est
plus rare. La rapidit dinstallation et le caractre douloureux de lHD doivent faire suspecter une tiologie maligne.
Viennent ensuite les causes infectieuses chroniques pulmonaires comme les infections au cours des dilatations des
bronches et la bronchite chronique. Les causes digestives
reprsentent 5 % des causes dHD. Chez les patients VIH,
lHD peut se rencontrer mme en labsence de pathologies
pulmonaire ou digestive. On a pu noter des HD au cours
des anorexies mentales et aprs abus de laxatifs ,.
Les mcanismes physiopathologiques ne sont pas lucids.
Plusieurs hypothses sont voques : libration de PDGF
(platelet-derived growth factor) lorigine dune augmentation de la permabilit capillaire , rle de lhepatocyte
growth factor , production dun vasodilatateur (ferritine,
srotonine, bradykinine, PGE 2 ou hormone de croissance),
rle du nerf vague ,, et du VEGF (vascular endothelial
growth factor) .
Le traitement de lHD est celui de la cause. Les signes douloureux et vasomoteurs rgressent rapidement aprs le traitement tiologique linverse de la courbure unguale et
de la priostose qui rgressent plus lentement ou incompltement.
Ostoarthropathie hypertrophiante Lostoarthropathie hypertrophiante associe un hippocratisme digital
une hypertrophie pseudo-acromgalique des extrmits
(mains, pieds, plus rarement de la face) (g. 83.13), des douleurs articulaires dhoraire inammatoire (arthralgies, arthrites, synovites), symtriques touchant les grosses articulations (genoux, coudes, chevilles, poignets) avec un
liquide articulaire mcanique, des altrations osseuses (appositions priostes) responsables de douleurs et enn une
cyanose et des paresthsies des extrmits . Les radiographies montrent des ossications linaires pridiaphysaires bilatrales spares de la diaphyse par un liser clair
sur les membres infrieurs. On peut noter une dminralisation piphysaire. La scintigraphie osseuse montre des
signes plus prcoces dhyperxation linaire pridiaphy-

 HD hippocratisme digital PDGF platelet-derived growth factor VEGF vascular endothelial growth factor VIH virus de limmunodcience humaine

Fig. 83.13 Ostoarthropathie hypertrophiante pneumique associe


un cancer pulmonaire : hippocratisme digital et hypertrophie
pseudo-acromgalique des mains
saire, juxta-articulaire, bilatrale et symtrique. Lostoarthropathie hypertrophiante pourrait tre un stade volutif
de lHD .
On distingue deux formes cliniques. Lostoarthropathie
hypertrophiante pneumique ou maladie de Pierre-Marie
Bamberger est associe dans la grande majorit des cas
une pathologie thoracique (dans 90 % des cas un cancer
pulmonaire). Mais la maladie sous-jacente peut tre hpatique, cardiovasculaire ou digestive et recoupe les mmes
tiologies que lHD (encadr 83.A). La forme idiopathique ou
pachydermopriostose dbute la pubert et sassocie des
modications cutanes du visage (peau huileuse sillonne
de rides) .
Le traitement, comme pour lHD, est celui de la cause. Les
douleurs ncessitent le recours aux AINS et la colchicine auxquels elles sont bien souvent rfractaires . Elles
peuvent tre amliores par loctrotide , ou les biphosphonates voire la radiothrapie locale .
Granulomatose lymphomatode La granulomatose lymphomatode fait partie des pathologies lymphoprolifratives au cours desquelles il existe des atteintes pulmonaires, cutanes et neurologiques . Il sagit dun lymphome angiocentrique de type T ou B parfois associ
au virus dEpstein-Barr. Latteinte cutane est frquente
avec une prvalence variable de 10 45 % des cas .
Elle prcde latteinte pulmonaire de plusieurs annes
dans un tiers des cas. Il sagit de papules ou de papulonodules rythmateux (60 %), rouges violacs voluant
vers une ncrose centrale . Ils sigent sur le tronc et les
membres en petit nombre (< 5 lments). Ils peuvent tre
parfois hypo-esthsiques . Parfois, on observe des macules, des maculo-papules annulaires ou des papules non
spciques (30 %) ou des ulcrations (7 %). Le diagnostic est fait par lhistologie en rvlant la prsence dun
inltrat lymphocytaire angiocentrique (inltrant donc
la priphrie des vaisseaux) mais aussi angio-invasif et
angiodestructeur (inltrant et dtruisant la paroi des
vaisseaux artriels et veineux des vaisseaux de petits
et moyens calibres). Les atteintes pulmonaires sont varies : nodules pulmonaires parenchymateux (micro- ou
 AINS anti-inammatoires non strodiens HD hippocratisme digital

macronodules) avec excavation possible , atteintes interstitielles et, plus exceptionnellement, adnopathies mdiastinales.
Le traitement repose sur la corticothrapie gnrale parfois
associe au cyclophosphamide en cas datteinte viscrale.
Mucoviscidose Les manifestations dermatologiques rencontres au cours de la mucoviscidose peuvent tre primitives ou secondaires la maladie .
Les rides aquagniques prmatures des paumes et des
plantes seraient pour certains la consquence directe de
la mutation du gne CFTR (cystic brosis transmembrane
regulator) par laugmentation de la concentration en sel de
la sueur associe une dysrgulation des canaux Na+ Cl .
Cette dermatose peut tre aussi provoque par des anomalies fonctionnelles des glandes eccrines . Les lsions
apparaissent dans les 2 minutes suivant lexposition leau
et disparaissent quelques heures aprs (g. 83.14). Il sy
associe des sensations de picotement ou de prurit. Parfois,
on note une hyperhidrose associe . Lhistologie cutane
rvle une hyperkratose et une dilatation des ostia des
canaux des glandes eccrines. Le traitement repose sur lutilisation de chlorure daluminium, dantihistaminique ou la
iontophorse.
Les autres dermatoses sont lies pour la plupart la malnutrition. Elles peuvent tre la consquence de carence en
nutriments, en acides gras essentiels ou donner les signes
de kwashiorkor.
Lacrodermatite entropathique-like ou CFNND (cystic brosis nutrient deciency dermatosis des Anglo-Saxons) peut prcder latteinte pulmonaire et digestive de la mucoviscidose.
Lacrodermatite entropathique-like peut dbuter entre
deux semaines et six mois de vie. Il sagit de lsions rythmateuses annulaires disposition pri-oricielle (priorbitaires, pri-orales, pri-anales) puis acrale sur les extrmits avec une desquamation . Il existe simultanment
ces signes, une altration de ltat gnral, une hpatomgalie et des dmes pri-orbitaires et des extrmits .
Les anomalies biologiques sont reprsentes par une anmie, une hypoalbuminmie, une cytolyse, une cholestase

Coll. Pr L. Misery, Brest

Coll. D. Bessis

83-8 Aections cardiaques et pulmonaires

Fig. 83.14 Kratodermie aquagnique : petites papules blanches de la


face palmaire des mains de survenue rapide aprs immersion dans leau

Rfrences
et une baisse des taux de zinc et de vitamine E. Lhistologie
cutane montre une hyperplasie et une parakratose pidermique, une spongiose, un amincissement de la couche
granuleuse et un inltrat privasculaire de cellules mononucles. Les supplments nutritionnels et acides gras essentiels et enzymatiques permettent la rsolution de la
dermatose.
Latopie apparat plus frquente chez les patients atteints
de mucoviscidose que dans la population gnrale 46-76 %
versus 40 % . La prvalence de la dermatite atopique est
de 10 % dans une population denfants atteints de mucoviscidose .
Les toxidermies surviennent chez 30 % des patients et rsultent de la prescription accrue dantibiotiques pour de
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datopie et des taux importants de complexes immuns circulants . Il sagit le plus souvent de ractions avec les
bta-lactamines .
Des calcinoses sous-cutanes des jambes ont t rcemment dcrites chez un patient atteint de mucoviscidose,
peut-tre lies des anomalies des canaux calciques des
glandes eccrines . Des syndromes cutano-articulaires
ont t observs sans que leurs mcanismes physiopathologiques soient lucids. Ils peuvent associer des nodules
pri-articulaires avec des arthralgies , des ruptions rythmateuses maculo-papuleuses. Des vasculites cutanes
par formation dimmuns complexes ont galement t rapportes .

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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Sparsa A, Dooel-Hantz V. Aections cardiaques et pulmonaires. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 4 :
Manifestations dermatologiques des maladies dorganes. Springer-Verlag France, 2011 : 83.1-83.11.

83-11

84

Ulcres vasculaires

Olivier Dereure
Ulcres macrovasculaires 84-1
Ulcres dorigine veineuse 84-1
Ulcres dorigine artrielle 84-3
Ulcres mixtes 84-5
Ulcres de causes microvasculaires 84-5
Angiodermite ncrotique (ou ncrosante) 84-5
Ulcres microvasculaires par occlusion primitive de la
lumire artriolaire 84-6
Ulcres microvasculaires par anomalie paritale 84-10

es ulcrations cutanes lies une aection vasculaire


peuvent thoriquement atteindre nimporte quel territoire cutan, notamment en ce qui concerne les aections
artrielles, mais, en pratique, elles sont quasi exclusivement localises sur les membres infrieurs et plus particulirement en dessous du genou et elles se confondent
donc, en pratique, avec les ulcres de jambe ou du pied. Ceci
est dautant plus vrai que la plaie est dorigine majoritairement veineuse, les ulcres dorigine veineuse ne sigeant
pas sur les membres infrieurs tant en eet tout fait exceptionnels. Par ailleurs, 90 95 % des ulcres chroniques
de jambe et du pied sont lis des aections vasculaires,
si on excepte les ulcrations neurotrophiques survenant
notamment chez les diabtiques.
Dautre part, et comme dans toutes les plaies chroniques,
lorigine de ces ulcrations est rarement univoque et il faut
donc tre trs systmatique dans le diagnostic tiologique
qui associe le plus souvent une cause principale et des
causes plus accessoires sous la forme dune combinatoire
varie de lsions macrovasculaires, microvasculaires et de
facteurs favorisants loco-rgionaux ou gnraux. Le clinicien doit donc tre trs systmatique dans lexamen dun
ulcre des membres infrieurs an de mettre en place le
traitement adapt qui sera avant tout tiologique avant
dtre celui de la plaie proprement dite.
Les ulcres dorigine vasculaire peuvent tre rpartis en
deux grandes catgories : 1o les ulcres macrovasculaires par atteinte veineuse (variqueuse pure ou postthrombotique), par atteinte des gros troncs artriels et
mixtes associant une composante veineuse et artrielle
dont les poids respectifs devront tre dtermins au cas
par cas ; 2o les ulcres dorigine microvasculaire asso-

Vasculite livdode de Winkelmann (vasculite hyalinisante


segmentaire) 84-10
Oxaliurie primitive et secondaire 84-11
Syndrome de Sneddon et autres syndromes ischmiques
cutanocrbraux 84-11
Vasculites 84-11
Rfrences 84-12

ciant de faon variable une composante inammatoire et


une composante microthrombotique, entrant dans le vaste
cadre des maladies micro-occlusives.
La prsence dun lymphdme est un facteur favorisant
important, trs souvent associ une origine macrovasculaire veineuse et on parle alors souvent dune tiologie
veinolymphatique.

Ulcres macrovasculaires
Ulcres dorigine veineuse
Il sagit dune maladie frquente et rcidivante dont la prvalence augmente rgulirement avec lge, pouvant dans
certaines sries atteindre 5 10 % aprs 75 ans. Cette tiologie, quelle soit pure ou dominante, est en cause dans
70 80 % des ulcres de jambe mme si la prsence dune
composante artrielle est de plus en plus reconnue (ulcres
mixtes). Si on comptabilise les ulcres passs ou prsents,
la prvalence peut atteindre 1,5 2 % de la population gnrale et la prdominance fminine est nette avec un sex ratio
dun homme pour 2 ou 3 femmes. Les facteurs favorisants
sont bien connus, notamment en ce qui concerne la maladie variqueuse : terrain familial, prise dstroprogestatifs
au long cours, nombre de grossesses, station debout prolonge notamment de nature professionnelle, sdentarit,
surpoids, rgime pauvre en bres, etc.
Les mcanismes physiopathologiques commencent tre
mieux connus -. Lulcration est lie un trouble de cicatrisation aprs une plaie aigu en gnral, traumatique
ou microtraumatique, retard lui-mme secondaire une ischmie cutane supercielle ou plus profonde directement
en rapport avec lhyperpression veineuse, quelle soit su-

84-2 Ulcres vasculaires

Coll. Pr O. Dereure, Montpellier

tout le tronc principal de la saphne interne (et/ou de


ses branches, notamment postrieure ou veine de Lonard) par dfaut de fonctionnement des valvules des
perforantes, de la crosse terminale et tages le long du
tronc principal. Les ulcrations sigent en regard de la
zone o la pression veineuse supercielle est maximale,
en gnral en regard des perforantes de Cockett situes
en arrire de la mallole interne (g. 84.1). Beaucoup plus
rarement, lulcre variqueux sige sur la face externe de
jambe en regard des perforantes infrieures de la veine
saphne externe (g. 84.2). Lulcre variqueux de taille
limite est le plus souvent unique, superciel, peu ou
pas douloureux, danciennet variable selon les cas, au
stade dtersivo-inammatoire ou dj bourgeonnant.
Il sige sur des tguments remanis par lhyperpression
veineuse supercielle chronique avec notamment capillarite pigmente et purpurique (dermite ocre), scheresse voire parakratose, toiles blanches atrophiques
lies des micro-infarctus cutans (atrophie blanche
de Millian), inammation cutane chronique (eczma
variqueux dorigine varie, rapport lhyperpression
veineuse elle-mme ou surtout un eczma de contact
li aux topiques appliqus). Un certain degr de lipodermatosclrose, souvent beaucoup plus limit que dans
les syndromes post-thrombotiques, peut tre prsent.
La maladie variqueuse est en gnral vidente sous la
forme de cordons variqueux dilats et sinueux, associe des dilatations ampulaires plus importantes en
regard des perforantes incontinentes. La manuvre du
ot est positive. Il sy associe souvent une dilatation
des petites veines du bord interne de la plante du pied
(couronne phlbectasique) ;
ulcres post-thrombotiques qui compliquent une ou
plusieurs thromboses veineuses profondes, en gnral
anciennes et souvent mconnues. Ils sont souvent multiples, de grande taille, plus douloureux que les ulcres
variqueux purs, peuvent se localiser sur la face interne,
postrieure ou externe de la jambe et sont parfois cir-

Coll. D. Bessis

percielle (maladie variqueuse pure ) ou profonde avec


une ventuelle composante supercielle (syndromes postthrombotiques). Lapparition de cette ischmie fait appel
des mcanismes varis, notamment un trouble de diffusion de loxygne et des nutriments en raison de la brose, de ldme et dun manchon de brine et surtout
de polynuclaires neutrophiles engainant des capillaires
et limitant les changes. Des phnomnes inammatoires
cytotoxiques, des modications rhologiques et des microthromboses peuvent galement tre prsents. La brose
cre par lischmie chronique entrane un paississement
cutan et un enraidissement de larticulation de la cheville
qui lui-mme gne le fonctionnement de la pompe veineuse
du mollet, ce qui aggrave la stase veineuse ; un cercle vicieux
peut ainsi se mettre en place avec une auto-aggravation progressive des lsions.
Le diagnostic clinique est en gnral relativement simple,
bas dune part sur les caractristiques de lulcre et dautre
part sur les lments dinterrogatoire et dexamens lis aux
altrations veineuses sous-jacentes .
Deux grands cadres tiologiques peuvent ainsi tre dnis,
qui se direncient par un certain nombre de caractristiques cliniques :
ulcres veineux proprement variqueux, voluant dans
le cadre dune maladie variqueuse diuse et bien systmatise, souvent familiale, lie une incontinence de

Fig. 84.1 Ulcre veineux de jambe post-thrombotique : ulcrations


multiples fond brineux de la face interne du tiers infrieur de jambe
associes une gutre sclrodermiforme, une capillarite purpurique et
pigmente et des toiles blanches atrophiques

Fig. 84.2 Ulcres veineux de jambe : ulcrations multiples de face


externe de jambe associes une capillarite purpurique et pigmente et
une parakratose

Ulcres macrovasculaires 84-3

Coll. Pr O. Dereure, Montpellier

confrentiels (g. 84.3). Leur volution est souvent beaucoup plus prolonge que celle des ulcres veineux variqueux purs car leur traitement tiologique est plus dlicat. Il sy associe des signes dhyperpression veineuse
profonde chronique avec dme chronique de la partie
suprieure de la jambe associ des plaques de lipodermatosclrose souvent trs signicatives et pouvant
prendre un aspect circonfrentiel, engainant le tiers infrieur de la jambe sous la forme dune gutre sclrodermiforme (aspect de la jambe en gigot ). Les ulcres
peuvent tre bilatraux. Ils saccompagnent parfois de
varices mal systmatises dont le niveau dpend de
celui de la thrombose initiale. Latrophie blanche est
souvent trs signicative.
Dans le cas dulcres veineux purs , il nexiste pas de
signes dartriopathie et les pouls sont notamment prsents. En revanche, un lymphdme associ est frquent.
Si le diagnostic clinique est souvent facile, il doit nanmoins tre conrm par des explorations complmentaires
qui permettront dtablir la prsence et de prciser les diffrents facteurs tiologiques et notamment les points de
fuite et dincontinence du rseau veineux superciel et/ou
profond. La pratique dune chographie-doppler veineuse
et artrielle en position couche et debout par un oprateur
entran est donc capitale car elle permettra dorienter les
choix thrapeutiques. La pratique dautres examens complmentaires nest pas systmatique et doit tre discute au
cas par cas ; en particulier, la ralisation dun prlvement
bactriologique systmatique doit tre vite.
Les complications des ulcres de jambe dorigine veineuse
incluent infections bactriennes (apparition dun aspect
trs inammatoire de la plaie et dun coulement puriforme, voire dun authentique tableau drysiple ou de
lymphangite, bactrimie), handicap moteur li au blocage
de la cheville, consquences socioprofessionnelles avec isolement, perte demploi, syndrome dpressif en cas dulcre prolong, hmorragies par rupture de varices, douleurs chroniques, voire transformation en carcinome pidermode notamment en cas dvolution trs prolonge,
au-del de 25 ans, des ulcres post-thrombotiques.

Fig. 84.3 Ulcre veineux de jambe post-phlbitique : ulcration de


grande taille de la face antrieure et externe de jambe reposant sur un
socle sclreu x, purpurique et pigment

Le pronostic des ulcres de jambe dorigine veineuse dpend directement de leur tiologie. Ainsi, le pronostic est
bon pour les ulcres variqueux purs condition que la maladie variqueuse puisse tre ecacement traite. Il est beaucoup plus rserv dans les ulcres post-thrombotiques, o
le seul traitement tiologique est reprsent par la contention lastique forte au long cours dont la compliance diminue souvent avec le temps.
Le traitement est avant tout celui de ltiologie et donc
de lhyperpression veineuse -. Il faut sacharner diminuer cette pression par tous les moyens possibles en exerant notamment une contre-pression externe (traitement
physique par contention et compression), en faisant disparatre les points de reux et dincontinence valvulaire, notamment sur les perforantes et les crosses. Pour rpondre
ce dernier point, la technique la plus radicale et la plus
ecace consiste en lablation du segment de veine incontinent par veinage chirurgical ; on peut galement faire
disparatre la lumire veineuse en injectant un produit sclrosant. Cette technique ne peut toutefois tre applique
quaux veines supercielles. Lincontinence des veines profondes dans les situations de syndrome post-thrombotique
est pour linstant hors de porte des ressources chirurgicales de routine et seule la contention forte peut tre propose ces patients. Les mesures mdicales nont quune porte trs limite, dans le cadre dun traitement symptomatique. Drainage lymphatique et correction des facteurs favorisants de la maladie variqueuse ne doivent en revanche
pas tre ngligs. Le traitement de la plaie proprement dite
dpendra du stade volutif dans le cadre de la dynamique
gnrale de la cicatrisation et fera appel aux pansements
les plus adquats.
Ulcres dorigine artrielle
Lulcre artriel est la consquence ultime de lhypoxie tissulaire lie une artriopathie oblitrante des membres
infrieurs, donc au stade de lischmie critique, ce qui loppose la situation dischmie aigu de membre. Sur le plan
hmodynamique, cette ischmie critique se traduit par une
pression de perfusion la cheville infrieure 50 mm de
mercure ou une pression digitale au gros orteil moins de
30 mm de mercure, notamment chez des patients diabtiques, et par une TcPO 2 (pression tissulaire en oxygne)
infrieure 30 mm de mercure en distalit. Lulcre artriel est une vritable urgence thrapeutique qui doit faire
envisager avant toute chose un geste de revascularisation
qui permettra de sauver le membre. Il sagit le plus souvent
de la manifestation cutane visible dune ischmie critique
de tout le membre et, de faon plus gnrale, de la manifestation dune maladie artrielle beaucoup plus diuse et
menaante alors que lulcre veineux nest que la traduction
dune aection loco-rgionale nayant pas de caractre de
gravit et nengage pas le pronostic vital gnral.
Dans plus de 95 % des cas, les ulcres par atteinte macroartrielle sont lis une athromatose des membres infrieurs dont les facteurs tiologiques sont bien connus
(antcdents familiaux, tabagisme, hypertension artrielle,
hyperlipidmie et notamment hypercholestrolmie, dia-

84-4 Ulcres vasculaires

Coll. Pr O. Dereure, Montpellier

bte) ,. Sur le plan hmodynamique, lapparition de lulcre est essentiellement corrle une chute de la pression
de perfusion daval et non la baisse du dbit sanguin distal,
en particulier cutan. Cette chute de la pression de perfusion est lie plusieurs phnomnes concomitants, notamment une hyperviscosit relative entranant une baisse du
dbit de perfusion nutritionnelle locale, une activation de
lhmostase avec apparition de microthromboses en particulier cutanes et musculaires, des anomalies vasomotrices
avec une redistribution des ux vers les capillaires de faible
rsistance. La vasoplgie permanente qui sinstalle, lie
au dcit nutritionnel tissulaire, augmente les surfaces
dchange ce qui, en corrlation avec laltration des parois
endothliales, entrane un dme interstitiel pricapillaire
qui aggrave la situation en crasant les capillaires.
Sur le plan clinique, lapparition dun ulcre artriel signe
le stade IV de la classication de Leriche et Fontaine de lartriopathie chronique des membres infrieurs, marqu par
lapparition de troubles trophiques. Sa survenue est donc
en principe prcde dun stade de claudication intermittente, voire de douleurs de dcubitus mais ces stades pralables pourront tre diciles identier en cas de neuropathies priphriques en particulier chez les diabtiques et
chez des patients mobilit rduite . Linterrogatoire identie par ailleurs les autres facteurs de risque dathrome
et des lments en rapport avec dautres localisations de la
maladie athromateuse (coronarienne, crbrale, oculaire,
rnale, digestive, etc.). Lulcre artriel est dapparition rcente et souvent assez brutale, douloureux ou trs douloureux, la douleur tant accentue par le dcubitus, souvent
insomniante, en gnral mal calme par les morphiniques.
Lulcre sige dans des zones de vascularisation terminale
(g. 84.4) : dos du pied, suspendu sur la face antro-interne
ou antro-externe de jambe, talon, tendon dAchille, orteils
et est de taille variable en fonction de sa dure dvolution
et de limportance de lischmie sous-jacente. Il est souvent
creusant, recouvert dune zone ncrotique et peut dnuder
les tendons. Il sy associe dautres signes loco-rgionaux
lis lischmie chronique : tguments froids, secs, dpi-

Fig. 84.4 Ulcre artriel : ulcration creusante du dos du pied et ncrose


de la pulpe du gros orteil

ls, amyotrophie, abolition des pouls voire soue vasculaire, dystrophie unguale, cyanose cutane ou de faon
assez paradoxale rythrose correspondant la vasodilatation ischmique qui est en fait un lment de mauvais pronostic. La prise de lindex de pression systolique est un
geste trs simple qui peut tre eectu au lit du patient ;
il sagit du rapport entre la pression systolique de la cheville rapporte la pression systolique humrale, index qui
est en principe infrieur 0,5 ou 0,6 dans lischmie critique. Une mdiacalcose frquente chez le diabtique et
linsusant rnal peut tre lorigine de chires faussement levs en raison dune incompressibilit des artres
calcies.
Un certain nombre dexamens complmentaires doivent
tre proposs ces patients, dune part pour objectiver
et quantier lischmie et valuer les possibilits de revascularisation, et dautre part pour explorer les autres territoires artriels potentiellement concerns par la maladie
athromateuse qui, par essence, est une maladie diuse
menaant le pronostic vital gnral. Dautres explorations
peuvent tre proposes au cas par cas, notamment la recherche de complications dun diabte, en particulier dune
neuropathie, des explorations osseuses, un prlvement
bactriologique, la recherche dune dnutrition, etc. L encore, une chographie-doppler artrielle et veineuse est indispensable, associe une mesure de la pression doxygne
transcutane (TcPO 2) par un capteur spcique qui mesurera loxygnation tissulaire tage sur la jambe et le pied.
Cet examen a un intrt diagnostique, avec des chires infrieurs 35 mm en cas dischmie critique, mais galement
un intrt pronostique avec un pourcentage plus important
de revascularisation ecace un an chez les patients pour
lesquels la TcPO 2 en dclive est suprieure 40 mm de mercure. Il permet galement dapprcier au mieux le niveau
damputation quand celle-ci se rvle ncessaire pour viter
deectuer un geste sur une zone ischmique o le moignon
ne pourra pas cicatriser dans de bonnes conditions. Lvaluation des possibilits de revascularisation repose bien
sr sur les donnes de lchographie-doppler couleur, mais
aussi et surtout sur les direntes techniques dartriographie soit conventionnelles soit par rsonance magntique. Lartriographie, examen invasif, ne se justie que
si une revascularisation est possible notamment en fonction de ltat gnral du patient et des autres localisations
de lartriopathie. En particulier, il peut tre prcd du
traitement chirurgical dune stnose carotidienne serre.
Lchographie-doppler permet galement dapprcier les
rsultats dune revascularisation chirurgicale en vriant
son ecacit immdiate et distance ou en dpistant les
complications du geste opratoire qui peut tre un pontage
ou une angioplastie.
En eet, le seul traitement vraiment ecace, en dehors des
mesures symptomatiques notamment antalgiques ou plus
tiologiques telle une renutrition, reste la revascularisation
du membre atteint sans laquelle aucune cicatrisation ne
peut tre attendue . Bien entendu, les facteurs de risque
dathrome doivent tre pris en charge individuellement,
de mme que les autres localisations dathrome qui seront

Ulcres de causes microvasculaires

Ulcres mixtes
On dsigne sous ce vocable des ulcrations chroniques des
membres infrieurs dorigine macrovasculaire o des anomalies veineuses et des altrations artrielles sont associes. Le tableau clinique est alors intermdiaire entre ulcres veineux et artriels purs et est donc trs variable
selon les cas. Il faut y penser systmatiquement devant
un ulcre considr comme veineux mais inhabituellement
profond, douloureux, ncrotique et dont la cicatrisation se
rvle problmatique et notamment quand il existe des facteurs de risque vasculaires. La palpation des pouls se rvle
dicile, voire impossible. Limportance grandissante de ces
ulcres mixtes (jusqu 30 40 % des ulcres de jambes selon certaines estimations) justie la pratique systmatique
dune chographie-doppler la fois veineuse et artrielle
et ce quel que soit le diagnostic tiologique tabli sur des
simples donnes cliniques. Ces situations dulcres mixtes
sont en ralit de plus en plus frquentes, notamment en
raison de limportance grandissante des facteurs de risque
artriels chez les femmes qui sont les plus atteintes par
les ulcres dorigine veineuse. Ces ulcres mixtes illustrent
parfaitement le caractre souvent multiple des tiologies
des plaies chroniques et limportance dtre systmatique
sur lvaluation des facteurs tiologiques qui sont souvent
intriqus.

Ulcres de causes microvasculaires


Angiodermite ncrotique (ou ncrosante)
Cette forme particulire dulcration dorigine micro-angiopathique sindividualise par son tableau clinique trs particulier et bien reconnaissable. Initialement dcrit par Martorell dans des contextes de pousses hypertensives, son
spectre tiologique sest ensuite largi et cette forme particulire dulcre aigu serait responsable de 5 10 % des
troubles trophiques dorigine vasculaire des membres infrieurs vus en milieu hospitalier. La reconnaissance de
langiodermite ncrotique dont le diagnostic est purement
clinique est un enjeu crucial car son traitement est bien
particulier.
Le terrain de langiodermite ncrotique est assez particulier puisquil sagit le plus souvent de femmes, en gnral
de plus de 60 ans, diabtiques et/ou hypertendues, que
ces aections soient traites ou non, quilibres ou non.
Dautres facteurs peuvent tre retrouvs comme une artriopathie dintensit modre des membres infrieurs, une
artriolosclrose snile ou encore une thrombophilie.
La physiopathologie de cette varit dulcre vasculaire est
en fait mal connue. Le mcanisme essentiel est probablement une microthrombose aigu des artrioles dermiques
supercielles dans un territoire de vascularisation terminale situ lunion tiers moyen-tiers infrieur de la face
externe de jambe. Toutefois, les facteurs tiologiques proprement dits de cette microthrombose ne sont pas connus
avec prcision et ils peuvent dailleurs varier de patient

patient en mlant des troubles de coagulation locaux ou


gnraux et des altrations paritales. La part relative de
ces deux grands facteurs tiologiques est probablement
variable tandis que les facteurs dclenchants de cet orage
microthrombotique sont en gnral inconnus.
Quoi quil en soit, le tableau clinique est assez particulier
et bien reconnaissable le plus souvent, autorisant un diagnostic clinique assez rapide quand lentit est connue. Le
dbut est souvent brutal, post-traumatique dans la moiti
des cas, parfois plus progressif. Dans certains cas, en fait
rares actuellement, langiodermite ncrotique survient lors
dune pousse hypertensive et est alors souvent bilatrale.
La lsion de base est un livedo dvolution rapide qui dbute
lunion tiers moyen-tiers infrieur de la face externe de
la jambe, livedo qui devient ensuite rapidement ncrosant,
mais de faon supercielle, sous la forme dune plaque escarrotique noirtre, souvent relativement mince (g. 84.5).
Cette lsion est extrmement douloureuse, entranant des
troubles de lalimentation et du sommeil, voire un authentique syndrome dpressif aigu avec une altration rapide
de ltat gnral chez les patients gs, notamment en raison dune dshydratation. Il ny a en principe pas de signes
dinsusance veineuse, supercielle ou profonde, et les
pouls sont perus, mme sils sont parfois amortis. Lindex
de pression systolique est normal ou discrtement abaiss.
Plus rarement, les lsions sigent sur la face postrieure
de la jambe, la cheville ou le dos du pied et sont parfois
circonfrentielles. Elles peuvent tre bilatrales dans 10
20 % des cas.
Lvolution spontane se fait vers llimination de la ncrose qui a tendance se dtacher progressivement par sa
priphrie, limination qui dcouvre une ulcration supercielle. Lextension est souvent rapide, centrifuge, pouvant
tre mesure jour aprs jour. La persistance du livedo en
priphrie de la plaque escarrotique signe la poursuite du
processus microthrombotique. La taille nale de lulcre
est variable et parfois importante, mais lulcration reste
en gnral supercielle, sans atteinte des plans profonds.

Coll. Pr O. Dereure, Montpellier

lobjet dinvestigations complmentaires, notamment morphologiques, adaptes.

84-5

Fig. 84.5 Angiodermite ncrotique : livedo ncrosant centr par une


ulcration post-escarrotique suspendue au tiers moyen de la face externe
de jambe

84-6 Ulcres vasculaires


Une cicatrisation complte est obtenue en gnral au bout
de plusieurs semaines, mais lvolution peut tre tranante,
sur plusieurs mois, maille de pousses, voire de rcidives homo- ou controlatrales. Cette volution est gnratrice de cots importants, notamment en termes dhospitalisation (en gnral ncessaire) et de complications qui
peuvent menacer le pronostic vital. Le pronostic gnral
est li au terrain sous-jacent, en particulier dhypertension
ou de diabte chez des patients gs et fragiles.
Le diagnostic clinique est en gnral facile, condition que
le prol clinique de lentit soit connu, ce qui nest pas toujours le cas. Les diagnostics direntiels sont reprsents
par les autres causes de microangiopathie thrombotique,
en particulier les vasculites et les maladies micro-occlusives
par microthrombose primitive qui sont en fait peut-tre
plus des formes tiologiques que dauthentiques diagnostics direntiels. On peut citer en particulier les cryoglobulinmies dont le tableau clinique est parfois trs proche de celui dune authentique angiodermite ncrotique. Les vasculites des petits vaisseaux entrant notamment dans le cadre
dune polyarthrite rhumatode peuvent galement tre trs
proches cliniquement, mais laection auto-immune sousjacente est en gnral connue. La calciphylaxie est galement une aection cliniquement trs voisine qui entre
dans le mme spectre anatomo-clinique des maladies microocclusives mais qui sindividualise par le terrain dinsusance rnale, la prsence de calcications vasculaires importantes et dune hyperparathyrodie secondaire quasi
constante et importante. Un ulcre macro-artriel est facilement limin par la palpation des pouls, la mesure des
index de pression et les donnes de lchographie-doppler.
Un certain nombre dexamens complmentaires sont recommands dans cette aection : chographie-doppler an
dcarter les ulcres de cause macrovasculaire, recherche
de facteurs microthrombotiques gnraux (numration formule sanguine, recherche danticorps antinuclaires, danticorps antiphospholipides, dun dcit en protines C et protines S, recherche dune cryoprotine, lectrophorse des
protines sriques) ; la pratique dune biopsie cutane peut
se discuter, notamment pour carter des diagnostics direntiels trs proches et tout particulirement une vasculite
inammatoire ou une vasculite livdode de Winkelmann.
En revanche, la prsence de microthrombose des vaisseaux
du derme superciel et laltration paritale avec paississement intimal, brose et hyperplasie concentrique de la
mdia ne sont pas trs spciques et peuvent se rencontrer
dans dautres maladies micro-occlusives.
Le traitement est eectu en gnral en milieu spcialis et
une hospitalisation est souvent ncessaire, voire urgente
chez des patients gs et fragiles dont ltat gnral se dgrade rapidement, notamment en raison de la douleur. Le
traitement symptomatique est souvent primordial, en particulier prise en charge de la douleur par des antalgiques
(lutilisation dun pallier III de lOMS est souvent ncessaire), rhydratation et renutrition. Les facteurs tiologiques doivent tre pris en compte, en particulier diabte
et hypertension quand ils sont mal quilibrs, ce qui nest
en fait pas souvent le cas. Larrt du processus microthrom PDGF platelet-derived growth factor

botique est un enjeu important, mais aucun traitement na


vraiment fait la preuve de son ecacit dans cette perspective, quil sagisse de traitements systmiques (antiagrgants, corticodes, anticoagulants, changes plasmatiques),
ou locaux. Lutilisation de dermo-corticodes trs puissants,
de classe IV, peut tre propose sur le livedo princrotique
an de limiter son extension, mais cette modalit na pas
t valide par des tudes contrles . Aprs obtention
dun arrt volutif, on peut proposer une dtersion de la
zone ncrotique, soit chirurgicale en un temps, alors souvent complte par une gree en let ou en pastille dans le
mme temps opratoire, ou autolytique, notamment par
lutilisation dun hydrogel relay par des pansements gras
aprs disparition de la plaque escarrotique. La pratique prcoce dune gree a un double avantage : permettre une couverture prcoce de la perte de substance et surtout obtenir
un meilleur contrle de la douleur en raison de leet antalgique du greon . Certains auteurs prconisent mme
lutilisation de lexcision gree alors mme que la lsion
est toujours en phase dextension. Lemploi dun facteur de
croissance topique (PDGF recombinant) a fait lobjet dune
tude randomise et contrle rcente dont les rsultats
nont pas encore t publis.
Ulcres microvasculaires par occlusion primitive de la lumire
artriolaire
Le mcanisme peut tre soit microthrombotique in situ,
soit micro-embolique ou encore par prcipitation endoluminale de protines anormales. Ces dirents mcanismes
peuvent dailleurs sassocier entre eux, mais galement
des troubles vasomoteurs et des anomalies paritales qui
peuvent en elles-mmes favoriser une thrombose intraluminale. Dans ces situations, la biopsie cutane peut tre
contributive condition quelle soit profonde, faite au bistouri cheval sur la zone ncrotique et la peau adjacente
qui est souvent livdode ou purpurique. Elle mettra en
vidence dans les meilleurs cas le facteur tiologique de
locclusion, quil sagisse dune thrombose ou dune microembolie, souvent associe un discret inltrat lymphocytaire privasculaire ractionnel ne devant pas faire porter
tort le diagnostic de vasculite.
Micro-occlusions par troubles de coagulation Toutes
les aections responsables dune thrombophilie peuvent
potentiellement se compliquer dune occlusion microvasculaire :
dcits gntiques en inhibiteur de la coagulation (essentiellement mutations htro- et homozygotes du
gne codant pour la protine C, plus rarement pour
la protine S, lantithrombine III ou lactivateur du
plasminogne). Ces dcits peuvent se rvler soit
spontanment, soit surtout, notamment en ce qui
concerne la protine C, en prsence dun facteur dclenchant (intervention chirurgicale, infections, notamment septicmie mningocoques avec purpura fulminans, mais aussi brucellose, endocardite, infections
mycoplasmes, Coxiella burnetii ou encore mise en
place dun traitement par antivitamine K en raison de

Fig. 84.6 Large ulcration post-ncrotique cerne dun livedo


inammatoire dune face externe de jambe au cours dun syndrome des
anticorps antiphospholipides

lasynchronisme du dcit induit en protine C qui prcde limpact sur les facteurs de coagulation vitamine Kdpendants avec un risque microthrombotique sur 48
ou 72 heures ;
coagulation intravasculaire dissmine de causes trs
diverses, lie ou non des anomalies pralables des
inhibiteurs de coagulation ;
microthromboses et thrombopnie lors dun traitement par hparine en raison de lapparition de microthrombus multiples par agrgation plaquettaire induite
par lhparine, notamment lis la prsence danticorps anti-hparine et gnrateurs dune thrombopnie de consommation ;
homocystinmie, surtout homozygote o les occlusions microvasculaires restent un signe rare ;
syndrome des anticorps antiphospholipides de divers types (anticardiolipine, anticoagulant circulant
lupique activit antiprothrombinase, antiphospholipides neutres, en particulier antiphosphatidylthanolamine). Ce syndrome peut tre primaire ou secondaire,
notamment une connectivite de type lupus rythmateux systmique et ces anticorps peuvent tre responsables dune maladie macro- ou micro-occlusive, artrielle ou veineuse, pouvant toucher potentiellement
tous les territoires vasculaires y compris la peau sous
la forme dun livedo souvent irrgulier, xe, suspendu,
situ en priorit sur les membres, voluant parfois vers
des ncroses en grandes plaques associes ou non une
ischmie distale (g. 84.6). La svrit des lsions cutanes est considre comme un marqueur de risque vis-vis de thromboses multisystmiques et notamment du
syndrome catastrophique des antiphospholipides, mais
galement de manifestations de neurolupus, souvent
focales, en cas de syndrome des antiphospholipides secondaires au lupus rythmateux systmique. La prsence de ces anticorps peut tre suspecte sur des antcdents de fausse couche rptition, de thrombopnie
et sur un allongement du TCA. Toutefois, ces lments
ne sont pas toujours prsents et un dosage spcique
des anticorps doit tre ralis dans tous les cas o des
ulcres dorigine microvasculaire sont suspects ;

 TCA temps de cphaline active

syndromes myloprolifratifs quels quils soient, notamment maladie de Vaquez et surtout thrombocytmie essentielle o un livedo des membres, souvent distal, douloureux et symtrique, peut sassocier un acrosyndrome a frigore et des ncroses distales. On peut
en rapprocher les lsions observes dans le mylome
multiple avec activit de type cryoglobuline ou cryocristaglobuline de la protine monoclonale ;
abrinognmie ou dysbrinognmie congnitales,
souvent gnratrices dun livedo distal douloureux, voluant volontiers vers la ncrose (g. 84.7).
En revanche, dautres troubles de la coagulation, telle la
rsistance la protine C active (RPCA) lie la prsence
dun facteur V mut de type Leyden insensible leet
inhibiteur de la protine C active, la prsence de lallle
20 212A de la thrombine ainsi quune lvation des facteurs VIII, IX, XI ne semblent pas se compliquer particulirement dulcrations en dehors peut-tre de la vasculite
livdode (cf. infra) en ce qui concerne la RPCA.
Micro-occlusions de mcanisme embolique
Myxome de loreillette gauche suspecter notamment en
cas de syncope post-exercice et qui peut sintgrer dans un
complexe de Carney associant myxomes cardiaques et cutans, lentigines du visage, du tronc, neurobromes, nvus
bleu, tumeurs endocrines, notamment thyrodienne, parathyrodienne et hypophysaire et o les lsions cutanes
de nature micro-occlusive (livedo, ncroses, ulcrations)
peuvent sassocier une ruption papuleuse acrale avec
claudication, des lsions violaces serpigineuses et annulaires des pulpes, un rythme ptchial des paumes
et des plantes, mais aussi direntes manifestations qui
peuvent en imposer pour une endocardite bactrienne avec
embolies systmiques et anvrysmes artriels de topographie variable. La biopsie cutane objective inconstamment
les embolies myxomateuses colores au bleu alcian, mais
parfois ne sont observes quune vasculite ou des microthromboses trompeuses.
Embolies brinocruoriques ou septiques Dorigine cardiaque
dans les cardiopathies embolignes, les endocardites bactriennes notamment Coxiella burnetii ou Candida albicans
ou dorigine vasculaire (thrombose et/ou infection des prothses vasculaires).

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

Ulcres de causes microvasculaires

Fig. 84.7 Ulcration de jambe cerne dun purpura pigment et livedo


du bord externe du pied au cours dune abrinognmie associe une
cryoglobulinmie mixte

84-7

Coll. D. Bessis

Occlusions par micro-emboles noplasiques En particulier


dans les angiosarcomes aortiques, les noplasies rnales et
mammaires et les leucmies aigus lymphoblastiques.
Dermite livdode de Nicola Lie une injection intraartrielle accidentelle de produits divers suivie de lapparition rapide dun livedo trs douloureux dans le territoire
artriel daval pouvant voluer vers une ncrose subaigu
souvent gnratrice dalgies prolonges et de cicatrices dystrophiques (g. 84.8).
Embolies de cholestrol Lies des fragments librs par
des plaques athromateuses artrielles de topographie trs
varie ; cette aection redoutable apparat classiquement
chez des personnes haut risque dathrome (dyslipidmie,
tabagisme, hypertension artrielle, diabte) dans les jours
ou semaines qui suivent un geste invasif (cathtrisme artriel, chirurgie cardiovasculaire) ou encore la mise en route
dun traitement anticoagulant ou brinolytique tel que
lurokinase. Toutefois, aucun facteur dclenchant nest mis

Fig. 84.8 Dermite livedode de Nicola : livedo plantaire volution


ncrosante secondaire une injection intra-artrielle locale de corticodes
retard
 PAN priartrite noueuse

Coll. D. Bessis

84-8 Ulcres vasculaires

Fig. 84.9 Purpura ptchial plantaire et livedo prdominant sur les


orteils au cours dembolies de cholestrol
en vidence dans environ 30 % des cas. Ces embolies surviennent souvent en pluie dans lensemble du lit artriel
daval avec des lsions varies en fonction de la topographie
de la plaque athromateuse dorigine (cutanes, rnales,
digestives, musculaires, oculaires, neurologiques...). Les
lsions cutanes reprsentent un point dappel essentiel
avec un purpura ptchial distal, notamment des plantes
(g. 84.9), parfois ncrotique, des troubles vasomoteurs avec
aspect rythrocyanotique dun ou de plusieurs orteils (orteils pourpre ou bleu) et un livedo dallure inammatoire
prdominance distale ou daspect suspendu qui est prsent
dans au moins 50 % des cas (g. 84.10). Il peut sy associer
des ncroses et ulcrations distales dvolution subaigu
et des nodules sous-cutans qui peuvent en imposer pour
une authentique priartrite noueuse (PAN) systmique ou
cutane pure. Les lsions viscrales sont parfois trs menaantes et font tout le pronostic de laection avec un risque
dischmie et de perforation intestinale, daltration dnitive de la fonction rnale et daccident vasculaire crbral.
Les emboles sont parfois visualiss au fond dil lorsque
les plaques embolignes sont localises sur les troncs supraaortiques. Lexamen histologique peut mettre en vidence
dans les cas favorables les emboles de cholestrol dans les
artres sous-cutanes sous forme de cristaux denses lancole birfringents dont il ne reste souvent que la cavit
correspondante et de mme forme aprs xation (g. 84.11).
Il sy associe souvent une raction inammatoire parfois
granulomateuse, peu spcique ou dauthentiques aspects
de vasculite des artres de moyen calibre pouvant l encore
en imposer pour une PAN. Lexamen histologique doit donc
tre trs prcis avec des coupes multiples et un prlvement
ralis sur la jonction ncrose-peau priphrique. Le traitement de cette redoutable aection repose essentiellement
sur lablation chirurgicale du foyer emboligne tandis que
les statines ont dmontr rcemment leur intrt long
terme. Lintrt du traitement par les drivs des prostacyclines dans les formes avec ncrose distale, leet bnque
ventuel des corticodes dans les formes systmiques, le
maintien des anticoagulants quand ils sont indispensables,

Fig. 84.10 Livedo distal, orteils pourpres et ncrose distale partielle du


cinquime orteil gauche au cours dembolies de cholestrol
 VIH virus de limmunodcience humaine

Fig. 84.11 Examen histologique dembols de cholestrol : cavit


lancoles intravasculaires et inltrat inammatoire privasculaire du
derme
dans les vaisseaux de petite taille, mais sans activit cryoglobuline obligatoire.
Micro-occlusions de mcanisme plus discut
Dorigine mdicamenteuse Notamment lies aux interfrons alpha et bta avec apparition dun livedo parfois ncrosant souvent associ un phnomne de Raynaud (g. 84.13) ;
microangiopathie thrombotique lie certains cytostatiques, en particulier la gemcitabine.
Maladies micro-occlusives De mcanismes trs varis, associes certaines maladies infectieuses, notamment bactriennes (endocardites bactriennes, infection mycoplasmes, Coxiella burnetii, brucellose...) ou virales (hpatite C en dehors de la prsence de cryoglobulinmie,
VIH, etc.)
Angiodermites ncrotiques (Cf. supra.)
Maladie micro-occlusive Souvent diuse associe des noplasies viscrales, lie ou non la prsence danticorps antiphospholipides.
Livedo ncrosant des insusants rnaux, souvent dialyss,
plus connu sous le nom de calciphylaxie et qui peut sasso-

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

lintrt des antiagrgants ont galement t souligns.


Micro-occlusions Par injection intra-artrielle de buprnorphine (Subutex) dans un contexte de toxicomanie, proche
dune dermite livdode de Nicola (g. 84.12).
Livedo ncrosant divers des embolies gazeuses (accident
de dcompression, maladie des caissons) et de lembolie
graisseuse (polytraumatisme avec fractures osseuses) qui
surviennent dans des contextes facilement identiables.
Micro-occlusions par prcipitation endoluminale dune
protine anormale
Cryoglobulinmie Notamment de type I, monoclonale
pure, qui se manifeste par un livedo distal des membres,
souvent douloureux, parfois ecchymotique voire ncrosant
associ des ncroses parcellaires toiles lemporte-pice
pouvant laisser des cicatrices de type atrophie blanche.
Ces anomalies cutanes prcdent ou accompagnent des
lsions viscrales, notamment rnales ou neurologiques
priphriques, parfois trs menaantes. Il peut sy associer
dautres manifestations a frigore comme une urticaire au
froid et un phnomne de Raynaud. Le diagnostic biologique est souvent dicile et il faut savoir rpter les prlvements qui seront au mieux eectus dans le laboratoire
qui eectue cette recherche. Les lsions sont souvent nettement moins importantes pour les cryoglobulinmies de
type II et de type III qui apparaissent notamment dans un
contexte dhpatite C.
Autres cryoprotines Agglutinines froides de type IgM,
cryobrinogne avec un tableau assez similaire celui des
cryoglobulinmies.
Protine monoclonale activit cristalglobulinmique, notamment dans le cadre dun mylome, qui peut cristalliser

84-9

Coll. Dr L. Durand, Montpellier

Ulcres de causes microvasculaires

Fig. 84.12 Livedo ncrosant unilatral de lavant-bras et de la main


secondaire des injections intraartrielles rptes de buprnorphine dans
lartre humrale

Ulcres vasculaires
la fois de latteinte rnale et dun livedo ncrosant soit
secondaire linsusance rnale chronique quelle que soit
son origine.

Ulcres microvasculaires par anomalie


paritale

Fig. 84.13 Ncrose cutane abdominale au site dinjection dinterfron


alpha au cours du traitement dune hpatite virale chronique C
cier une panniculite calciante ncrosante et/ou une
acrocyanose trs svre volution distale parfois ncrosante. Le tableau clinique est trs strotyp avec apparition brutale dun livedo, souvent inammatoire mailles
ouvertes, dbutant lextrmit distale des membres infrieurs, en particulier sur la face externe de jambe et progressant rapidement vers la racine du membre, puis sur le
tronc. Ce livedo se complique trs gnralement de lsions
ncrotiques souvent impressionnantes et profondes et une
volution fatale est rapporte dans plus de la moiti des
cas publis notamment par sepsis (g. 84.14). Lhistologie
montre une micro-occlusion thrombotique des artrioles
dermiques et hypodermiques accompagne dune calcication importante des parois de ces vaisseaux et parfois de
dpts calciques extravasculaires. Ces calcications sont
souvent visibles ds les clichs radiologiques standards
sous la forme dun n rseau calci stendant jusqu
la surface du membre. Malgr la dnomination de cette
aection, le mcanisme de la micro-occlusion est discut
et est probablement multifactoriel : hyperparathyrodie,
dautant plus quun tableau similaire peut tre rencontr
dans lhyperparathyrodie primaire, li laction vasoconstrictive directe et prothrombotique de la parathormone ;
troubles de coagulation avec dcit quantitatif et/ou fonctionnel en protine C ou S en particulier dans la dialyse
pritonale ; carence en vitamine K avec diminution des
protines C et S ; anticorps antiphospholipides secondaires
la nphropathie ou lis la cause de cette dernire ; vasculite complexes immuns, etc. En revanche, le mcanisme de
prcipitation aigu du calcium invoqu par Selye parat trs
dicile retenir dans la grande majorit des cas. Lhyperparathyrodie est souvent ancienne et importante dans ces
situations. Le traitement est trs discut : parathyrodectomie subtotale, cinacalcet qui mime leet du calcium sur
la parathyrode et qui ralentit donc la production de parathormone, mesures anti-infectieuses, traitement local des
pertes de substance, contrle de la calcmie en modiant la
composition des bains dhmodialyse, anticoagulation ecace, antiagrgants plaquettaires, utilisation du thiosulfate
de sodium... Le principal diagnostic direntiel est reprsent par loxalose soit primitive qui est alors responsable

Il sagit en gnral dune inammation et/ou de dpts


anormaux dans les parois des artres dermiques et hypodermiques, anomalies visibles sur des biopsies profondes
eectues si possible sur des lsions rcentes.
Vasculite livdode de Winkelmann (vasculite hyalinisante
segmentaire)
Cette entit rare, dcrite en 1967 par Winkelmann reste
conteste dans son individualisation par rapport dautres
tableaux cliniques assez voisins. Typiquement, il sagit dun
livedo suspendu, voluant par pousses trs douloureuses
atteignant essentiellement des femmes jeunes ou dge
moyen, souvent associ des lments purpuriques ou
ncrotiques circonscrits laissant des cicatrices atrophiques
et dprimes en cupule, de type atrophie blanche (g. 84.15).
Les facteurs dclenchant des pousses ne sont pas clairement identis dans la majorit des cas. Les lsions sigent
surtout sur la face antro-externe du tiers infrieur et du
tiers moyen de la jambe. Laspect histologique est assez particulier et a permis de proposer lindividualisation de cette
entit sous la forme dune atteinte des petites artres dermiques, siges dune inammation peu importante avec
surtout une hyalinisation des parois pouvant se compliquer dune obstruction luminale par brose ou thrombose.
Il peut sy associer, quoique rarement, des atteintes extracutanes de type maladie micro-occlusive. Ltiologie est encore trs controverse et pourrait tre lie des anomalies
diverses de la coagulation, notamment la prsence danticorps antiphospholipides, une rsistance la protine C
active, un dcit en protine C, etc. Lintensit de la douleur est parfois explique par une neuropathie sensitive
induite par un mme mcanisme thrombotique ou par une

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

84-10

Fig. 84.14 Livedo ncrosant (calciphylaxie) dune cuisse au cours dune


insusance rnale chronique

Ulcres microvasculaires par anomalie paritale 84-11

Coll. D. Bessis

vasculite associe. Certaines formes sont probablement


secondaires des connectivites et peuvent galement sassocier un diabte, une athromatose diuse ou une
noplasie viscrale. Le traitement de cette aection rcidivante est dicile et peut faire appel aux anticalciques, aux
antiagrgants plaquettaires, aux corticodes, la puvathrapie, la prostacycline ou encore aux immunoglobulines
intraveineuses.

Fig. 84.15 Vasculite livedode de Winkelmann : ulcres chroniques


du pied associ un purpura et des cicatrices blanches atrophiques
particulirement visibles sur la face dorsale de lavant-pied
Oxaliurie primitive et secondaire
Lhyperoxaliurie ou oxalose primitive est une anomalie mtabolique congnitale rare qui se transmet sur un mode
autosomique rcessif. Elle est lie un dcit en alanineglyoxylate aminotransfrase (oxalose de type I la plus frquente) ou en D glycrate dshydrognase (type II plus
rare) voire un trouble de labsorption de loxalate (type III),
avec, dans tous les cas, accumulation de cristaux doxalate
dans les tissus et hyperoxaliurie. Elle se caractrise en effet par une prcipitation de cristaux doxalate de calcium
dans divers tissus, notamment dans les vaisseaux priphriques, le cur, les reins, les voies urinaires, les yeux et la
peau. Quelle que soit lanomalie biochimique sous-jacente,
le tableau clinique et biologique est assez similaire avec
lithiases rnales prcoces et dpts de cristaux doxalate
de calcium dans le parenchyme rnal lorigine dune insusance rnale terminale, parfois avant lge de 20 ans.
Dautres organes peuvent tre touchs, notamment le cur
avec bloc auriculo-ventriculaire, les os, la moelle osseuse,
la paroi des vaisseaux priphriques, ce qui se manifeste au
niveau de la rtine et de la peau avec notamment un livedo
rticulaire ncrosant ou des ncroses parcellaires distales
qui restent en fait relativement rares. Des formes modres ont t dcrites avec rvlation lge adulte. Loxalose
acquise ou secondaire peut tre lie linsusance rnale,
un rgime riche en oxalate, une intoxication lthylne
glycol ou encore un dcit en pyridoxine. Le diagnostic
des formes primitives est voqu sur une insusance rnale chronique prcoce associe une lithiase galement
prcoce et repose sur le dosage du taux doxalate urinaire
qui est lev avant linstallation de linsusance rnale. La

biopsie cutane faite sur les mailles montre un dpt de


cristaux birfringents doxalate de calcium dans le derme
et notamment dans les mdias vasculaires, mis en vidence
par la coloration de Von Kossa. Il sy associe souvent une
thrombose intraluminale.
Syndrome de Sneddon et autres syndromes ischmiques
cutanocrbraux
Prototype du syndrome ischmique cutanocrbral, Le
syndrome de Sneddon, dcrit en 1965, se caractrise par
lassociation daccidents vasculaires crbraux ischmiques
un livedo inammatoire fait de lsions suspendues
mailles souvent irrgulires, voluant trs rarement vers
la ncrose. Cette aection atteint en priorit les femmes
entre 20 et 40 ans, souvent hypertendues et/ou tabagiques.
Le livedo prcde en gnral les accidents vasculaires crbraux qui peuvent toucher tous les territoires vasculaires
encphaliques. Latteinte artrielle intresserait en fait lensemble de lorganisme, mais avec une nette prdominance
cutane et crbrale. La biopsie cutane eectue au centre
des mailles du livedo a une bonne valeur diagnostique
condition de rpter les prlvements (au moins 3 prlvements) puisquelle montre typiquement une inammation
des artres de moyen et petit calibre, suivie dune occlusion
cellulo-brineuse, puis dune prolifration de cellules musculaires lisses avec obstruction artrielle dnitive. Ces
lsions sont galement visibles sur les artriographies crbrales avec stnoses segmentaires multiples lorigine daccidents rcidivants de topographie varie. Ces anomalies
aboutissent parfois des aspects dangiomatose crbromninge diuse pouvant rappeler le syndrome de DivryVan Bogaert dont les relations avec le syndrome de Sneddon sont encore discutes tant sur le plan tiologique que
nosologique. Ltiopathognie du syndrome de Sneddon est
en eet encore relativement obscure puisque la responsabilit danticorps antiphospholipides ou danticorps anticellules endothliales est souvent voque bien que leur rle
pathogne exact reste incertain (cause ou consquence ?).
Ainsi, le syndrome de Sneddon pourrait sintgrer dans un
syndrome des antiphospholipides un peu particulier et certains continuent considrer le syndrome de Sneddon sans
antiphospholipide comme une entit nosologique temporaire puisque tous les anticorps antiphospholipides nont
peut-tre pas encore t identis. Toutefois, certains lments cliniques et biologiques direncient les formes avec
et sans anticorps antiphospholipides, avec notamment des
mailles plus petites et un rseau plus n, plus discret, et
une frquence plus leve de la thrombopnie, des crises
dpilepsie et de linsusance mitrale dans les cas associs
aux anticorps antiphospholipides tandis que les zones de livedo sont plus importantes dans les syndromes de Sneddon
purs sans anticorps antiphospholipides.
Vasculites
Toutes les vasculites notamment leucocytoclasiques des
petits vaisseaux, la maladie de Wegener, la maladie de
Churg et Strauss, la maladie de Horton et la priartrite

84-12

Ulcres vasculaires
noueuse microscopique ou classique cutane pure ou
systmique qui touche en priorit des artres de moyen
calibre peuvent tre responsables dulcrations cutanes
par atteinte (micro)vasculaire et la symptomatologie associe le plus souvent divers types de lsions : livedo notamment inltr, mailles ouvertes, irrgulires, inammatoires ; ncroses parcellaires ou conuentes ; nodules souscutans, etc. Ces signes cutans peuvent tre associs demble ou non des anomalies viscrales vocatrices, telles
une atteinte rnale avec ou sans hypertension artrielle,
une multinvrite, une atteinte digestive, mais peuvent ga-

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lement rester trs longtemps isols, notamment dans le


cadre dbattu des priartrites noueuses cutanes pures.
Les ncroses cutanes apparaissant dans ce cadre sont souvent de mcanisme mixte associant inammation paritale et thromboses intraluminales quil y ait ou non des anticorps antiphospholipides associs. Certaines vasculites
sont plus frquemment en cause telle les vasculites associes au lupus rythmateux systmique, la dermatomyosite ou la polyarthrite rhumatode. La biopsie permet le
plus souvent un diagnostic de certitude, en gnral largement voqu sur la situation clinique.

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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Dereure O. Ulcres vasculaires. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 4 : Manifestations dermatologiques
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85

Aections veineuses

Didier Bessis

Thromboses veineuses supercielles


Les thromboses veineuses supercielles (TVS) compliquent
le plus souvent des varices des membres infrieurs (70 %).
Elles peuvent cependant se dvelopper sur une veine saine
et toucher nimporte quel territoire veineux comme au
cours des TVS migratrices, nodulaires ou de la maladie de
Mondor. lexception de cette dernire aection, le problme de ltiologie des TVS est identique celui pos par
les thromboses veineuses profondes.
Manifestations cliniques
Thrombophlbite sur varice Il sagit dun placard inammatoire douloureux, parcouru dun cordon veineux indur,
rouge, chaud et sensible. Il existe une nette prdominance
fminine avec un pic de frquence maximale de survenue au
cours de la cinquime dcennie. La prdominance gauche
est classique et la bilatralit est note dans 5 10 % des
cas . Si tous les territoires veineux peuvent tre touchs, la
veine saphne interne est la localisation la plus frquente
(60-80 %), particulirement au niveau du genou et de la
rgion infrieure de la cuisse (perforante de Hunter). Le
diagnostic en est ais et seules les formes trs inammatoires peuvent ventuellement faire discuter un rysiple,
une lymphangite voire une cellulite (g. 85.1). Latteinte de
la veine saphne externe, plus rare, est de diagnostic plus
dlicat en raison de sa particularit anatomique, situe
dans un ddoublement aponvrotique sur la moiti de son
trajet. En cas de thrombose de la veine saphne externe,
les signes inammatoires superciels sont absents ou modrs et saccompagnent dune douleur de lensemble du
mollet pouvant en imposer pour une thrombose veineuse
profonde. Le diagnostic est conrm par lcho-doppler
veineux. Dautres segments veineux peuvent tre touchs :
veine saphne antrieure, veine anastomotique de Giacomini, autres veines aprs injections sclrosantes rptes.
Si le diagnostic de TVS est avant tout clinique, les explora TVS thromboses veineuses supercielles

Maladie postphlbitique 85-4


Syndrome cave suprieur 85-4
Rfrences 85-4

tions phlbologiques, en particulier lcho-doppler veineux,


restent indispensables la recherche dune thrombose veineuse profonde associe, parfois occulte, qui peut tre prsente en moyenne dans un quart des cas (6 36 % des cas
selon les sries) -. Cette TVP peut schmatiquement relever de deux mcanismes : une extension secondaire du
processus thrombotique du rseau superciel au rseau
profond par les crosses saphnes ou une perforante incontinente avec risque de migration embolique pulmonaire ; un
tat dhypercoagulabilit pouvant rendre compte dune atteinte non contigu de la thrombose profonde du membre
par rapport la TVS, par exemple sur le membre infrieur
controlatral -.
Thrombophlbite sur veine saine
Thrombophlbites supercielles migratrices
Elles se traduisent par des pisodes de phlbites supercielles sur
veine saine, atteignant le plus souvent les membres infrieurs de faon segmentaire, migratrices et par pousses
successives dune dure de quelques jours quelques mois.
Leur diagnostic clinique repose sur la prsence dune part

Coll. D. Bessis

Thromboses veineuses supercielles 85-1


Manifestations cliniques 85-1
Enqute tiologique 85-2

Fig. 85.1 Cordon inammatoire veineux dune face interne de cuisse au


cours dune thrombophlbite sur varice de la veine saphne interne

Coll. D. Bessis

85-2 Aections veineuses

de nodules rythmateux ou violacs, de disposition linaire, sensibles la palpation et, dautre part, de cordons
en forme de tuyau de pipe , inltrs, rouge violac et douloureux (g. 85.2). Dans de rares cas, ces lsions peuvent se limiter une simple turgescence cutane segmentaire ou douloureuse . En labsence de thrombose veineuse profonde
associe, il nexiste pas ddme du membre touch ou
dadnopathies loco-rgionales. Leur topographie intresse
les membres infrieurs mais parfois aussi les membres suprieurs et le tronc. Les lsions disparaissent aprs quelques
semaines, suivies habituellement dune pigmentation transitoire. Le diagnostic direntiel peut se poser avec la priartrite noueuse (PAN). Labsence de signe histologique
de vasculite reste le critre diagnostique essentiel dexclusion de la PAN. Les autres diagnostics direntiels comprennent les hypodermites chroniques ou subaigus nodulaires (vasculite nodulaire, rythme noueux...), la maladie
de Kaposi, la sarcodose nodulaire.
Maladie de Mondor La maladie de Mondor ou phlbite
en cordon ou en l de fer dsigne une thrombophlbite supercielle qui touche classiquement les veines latrothoraciques, thoraco-pigastriques et pigastriques suprieures. De caractre bnin, elle prdomine chez la femme
o elle se dnit par un cordon indur dune dizaine de
centimtres, linaire, indolore, unilatral. Sa localisation
caractristique est prthoracique, dterminant une dpression en rigole lors de llvation du bras (g. 85.3). Une atteinte des membres suprieurs et infrieurs, de labdomen,
des plis axillaires ou inguinaux ou du pnis est galement
possible. Son tiologie exacte reste inconnue, mais de nombreux facteurs prdisposants peuvent tre mis en vidence
lors de linterrogatoire, lexamen clinique ou dventuelles
explorations complmentaires : tats dhypercoagulabilit,
 PAN priartrite noueuse TVS thromboses veineuses supercielles

Coll. D. Bessis

Fig. 85.2 Multiples cordons rouge violac en tuyau de pipe des


membres infrieurs au cours de thrombophlbites supercielles migratrices

Fig. 85.3 Maladie de Mondor : deux cordons linaires en l de fer


(ches) de la rgion pigastrique gauche
traumatisme, eort physique, chirurgie thoracique, mammaire ou axillaire (aprs biopsie ou curage ganglionnaire) ,
inammations ou infections mammaires, carcinome mammaire, port de vtements serrs, piqre de mduse . Lvolution est le plus souvent spontanment rgressive en
quelques semaines. Un traitement anti-inammatoire local
ou systmique et une mise au repos dun membre atteint,
voire une brve anticoagulation, peuvent nanmoins tre
proposs en phase aigu.
Thrombophlbites nodulaires Elles correspondent cliniquement des nodules arrondis ou ovalaires, enchsss dans
le derme, plus ou moins inammatoires, faisant voquer
le diagnostic drythme noueux (g. 85.4). Cest la seule
ventualit au cours de laquelle une biopsie cutane profonde (jusqu lhypoderme) peut tre utile au diagnostic de
TVS. Histologiquement, il existe un inltrat inammatoire
polymorphe autour dune veinule thrombose de lhypoderme. Dans certains cas, la direnciation histologique
entre artriole et veinule peut tre dicile si le caractre
large et ovale de la lumire du vaisseau veineux manque.
Labsence de limitante lastique interne reste alors un bon
critre de diagnostic en faveur de son origine veineuse.
Enqute tiologique
Toutes les formes de TVS sur veine saine peuvent rvler
une pathologie gnrale ou en tre le prlude, que ce soit un
trouble primaire de lhmostase, une maladie de systme
ou une noplasie ,. En pratique, lenqute tiologique

Thromboses veineuses supercielles 85-3

Coll. D. Bessis

Tableau 85.1

Fig. 85.4 Thrombophlbites nodulaires : nodules rouges inammatoires


de la face antrieure de jambe de distinction clinique dlicate avec un
rythme noueux
devra toujours tre conduite de faon systmatique : interrogatoire rigoureux et examen clinique complet (sans
omettre les touchers pelviens) constituent les tapes diagnostiques essentielles. lissue de lexamen clinique, deux
types de situation pourront tre distingus :
soit la TVS survient sur une varicose des membres infrieurs, de faon segmentaire et isole ou dans le cadre
dune maladie de Mondor et il semble logique de neectuer aucune exploration tiologique complmentaire
en labsence de rcidive ;
soit la TVS survient sur une varicose tendue ou sur une
veine saine, a fortiori de faon rptitive ou migratrice
et un bilan tiologique est indispensable (tableau 85.1).
Anomalies de lhmostase
Constitutionnelles Elles devront tre recherches chez le
malade de moins de 40 ans avec des antcdents thrombotiques personnels ou familiaux. Des tableaux particuliers tels quune rsistance lhparine, vocatrice dun
dcit en antithrombine III, ou une notion de ncrose cutane linduction dun traitement anticoagulant oral feront
suspecter un dcit en protine C ou S ,. Ces anomalies constitutionnelles de lhmostase pourront entraner
aussi bien des thromboses veineuses supercielles que profondes.
Acquises Le syndrome des anticorps antiphospholipides
est dni par lassociation dune manifestation clinique (au
moins) de thrombose veineuse ou artrielle ou de pertes
ftales rptes (plus de deux) et une anomalie biologique
(au moins) type de lupus anticoagulant ou danticorps anticardiolipide conrme sur deux dterminations spares
dau moins 8 semaines . La prsence danticorps antiphospholipides a t implique comme facteur dclenchant de
TVS au cours de la maladie de Behet et de la maladie de
Buerger . La thrombocytmie essentielle constitue galement une tiologie classique de TVS .
Aections malignes Les phlbites supercielles migratrices
paranoplasiques ou syndrome de Trousseau restent classiques mais rares . Les pathologies noplasiques rapportes sont le plus souvent dorigine gastrique ou pancratique mais de nombreuses autres localisations malignes
 TVS thromboses veineuses supercielles

tiologies des thromboses veineuses supercielles

Anomalies de lhmostase
constitutionnelles
Rsistance la protine C active
Dcit en :
antithrombine III
protine C
protine S
facteur XII ?, hparine cofacteur II ?
hyperhomocystinmie
anomalies du systme brinolytique
acquises
Syndrome des anticorps
antiphospholipides
Thrombocytmie
Aections malignes
Noplasies du pancras, estomac
(syndrome de Trousseau)
Maladies systmiques
Maladie de Buerger (50 %)
Maladie de Behet (2-10 %)
Priartrite noueuse (rare)
Maladies infectieuses
Iatrogniques (cathter demeure,
toxicomanie)
Infections Rickettsies
Syphilis secondaire
Causes hormonales
Grossesse
Contraception hormonale
Autres causes
Immobilisation, obsit, hyperuricmie
Hernie hiatale
Post-opratoires
ont t signales : prostate, clon, poumons, voies biliaires.
Nombre de ces observations restent imprcises quant la
nature supercielle ou profonde de la thrombose et son caractre isol ou migrateur . Plusieurs auteurs ont insist
sur la possibilit de prcession de plusieurs mois voire annes de la TVS par rapport la survenue de la noplasie,
et donc de lintrt dun suivi prolong, au moins les deux
annes suivantes, et rigoureux des TVS dites idiopathiques,
en particulier chez le sujet g . La physiopathologie reste
hypothtique et multifactorielle : hyperproduction de facteurs de coagulation, activation plaquettaire, production
dactivateurs de la prothrombine par stimulation monocytaire ou macrophagique ou par les cellules tumorales ellesmmes. Un rle pathognique des anticorps antiphospholipides a galement t voqu.
Maladies systmiques Les TVS sont un signe classique dentre de la maladie de Behet pouvant prcder les manifestations duvite ou daphtose. Elles posent habituellement
peu de problme de reconnaissance en prsence des autres
signes cliniques cardinaux associs mais en cas datteinte
initiale ou isole peuvent tre confondues avec des lsions
nodulaires drythme noueux.
Causes infectieuses Les TVS rsultent le plus souvent
dune agression directe dun germe sur la paroi veineuse,
survenant avec prdilection sur les cathters demeure.
Les phlbites septiques des toxicomanes sont facilement
reconnaissables, multiples ou associes des hmatomes,

85-4 Aections veineuses


des lymphangites ou des abcs.
Causes hormonales La grossesse est une cause favorisante
nettement caractrise de TVS. La frquence de cette complication est value 0,15 % des cas au cours de la grossesse et 1,18 % des cas au cours du post-partum. Son
mcanisme physiopathologique est multifactoriel, faisant
intervenir une stase veineuse avec ou sans varices et un
tat dhypercoagulabilit.

Elle se dnit comme lensemble des manifestations cliniques survenant moyen ou long terme aprs une thrombose veineuse profonde des membres infrieurs. Sa frquence de survenue varie de 10 90 % dans les 5 10 ans
qui suivent la thrombose mais reste dicile apprcier
en raison du ou nosologique (assimilation frquente
linsusance veineuse chronique), de la frquente mconnaissance du diagnostic de thrombophlbite profonde et
du biais de recrutement dans les sries publies. Les manifestations cliniques sont dintensit variable suivant le
stade volutif de la maladie postphlbitique, et sont caractrises par :
un dme, initialement localis la cheville et rductible au repos, major par lorthostatisme et cdant au
dcubitus ;
une lourdeur et/ou des douleurs des membres infrieurs, aggraves par la station debout et la marche,
parfois svres (claudication veineuse) et soulages par
le repos et la surlvation des membres infrieurs ;
la prsence inconstante de varices.
Les signes cutans sont marqus par la survenue :
de troubles trophiques divers, polymorphes, souvent
associs : hyperpigmentation de la dermite ocre (Favre
et Chaix) et/ou pigmente et purpurique (Gougerot
et Blum), atrophie blanche, hypodermites aigus, subaigus ou chroniques. Ces troubles trophiques sont
parfois svres, compliqus dune sclrose cutane profonde parfois tendue (gutre de lhypodermite sclrodermiforme) pouvant se compliquer dune ankylose de
la cheville ;
dulcre de jambe : le plus souvent unique, de grande
taille, peu douloureux et localis dans la zone rtromallolaire interne en cas de varices associes, parfois compliqu dun eczma de stase.
Le diagnostic sera conrm par les explorations ultrasonographiques (en particulier echographie-doppler) parfois
compltes de la plthysmographie et de la mesure des
pressions veineuses.

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Coll. D. Bessis

Maladie postphlbitique

Fig. 85.5 Circulation collatrale veineuse thoracique au cours dun


syndrome cave suprieur compliquant un adnocarcinome bronchique
Le mcanisme physiopathologique repose sur lassociation
des degrs variables dun syndrome de supplance (aggravation de varices prexistantes ou dveloppement de varices saphnes) et de repermation (syndrome de dvalvulation avec reux, inversion des perforantes) faisant suite
au syndrome obstructif li la thrombose veineuse.

Syndrome cave suprieur


Le syndrome cave suprieur est li dans environ 80 % des
cas une tiologie maligne, domine par les noplasies
intrathoraciques, avec au premier plan les cancers bronchopulmonaires. Les tiologies non noplasiques (20 % des
cas) sont marques par les mdiastinites breuses chroniques (infectieuses, post-radiques ou idiopathiques) et les
thromboses, avec un nombre croissant dobservations lies
des dispositifs endoveineux .
Les signes dappel du syndrome cave suprieur sont dapparition progressive, avec un intervalle variable suivant ltiologie : 3 semaines en moyenne pour les causes malignes
contre 42 semaines pour les causes bnignes. Ils se caractrisent par des cphales avec une sensation de tte pleine,
une dyspne et une toux, ces symptmes tant majors par
leort ou la position penche en avant. Sy associent un
dme et une cyanose du visage, du cou et des extrmits,
une turgescence des veines jugulaires et une circulation collatrale thoracique suprieure (g. 85.5). La survenue de
boues vasomotrices faciales rvlatrices dun syndrome
cave suprieur a galement t rapporte . Le diagnostic
est tabli par la tomodensitomtrie ou lIRM. Le traitement
reste tiologique et symptomatique (anticoagulants en cas
de thrombose, diurtiques, etc.).

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des maladies dorganes. Springer-Verlag France, 2011 : 85.1-85.5.

85-5

86

Lymphdmes des membres

Stphane Vignes
Lymphdmes primitifs 86-1
Dnition 86-1
Facteurs dclenchants 86-2
Gntique et lymphdmes primitifs 86-2
Lymphdmes secondaires du membre suprieur 86-3
Dnition et pidmiologie 86-3
Dlai dapparition 86-3
Facteurs de risque de dveloppement dun lymphdme du
membre suprieur 86-4
Causes des lymphdmes secondaires du membre
infrieur 86-4
Cancers gyncologiques 86-5
Filariose 86-5
Maladie de Kaposi 86-5
Pathologies rhumatologiques 86-5
Autres causes 86-6
Examen clinique 86-6
Topographie du lymphdme 86-6
Lourdeur, douleurs 86-6

es lymphdmes des membres reprsentent les principales pathologies lymphatiques. Le systme lymphatique a pour fonction de rabsorber les liquides et les protines interstitiels partir des capillaires lymphatiques initiaux. La captation des protines est dautant plus importante que celles-ci sont volumineuses. Au cours des lymphdmes, la pression dans les capillaires lymphatiques
augmente , faisant apparatre une accumulation de protines, de liquide interstitiel et de mtabolites cellulaires
dans lespace extracellulaire. Survient ensuite une augmentation de la pression osmotique avec comme consquence
un aux hydrique responsable du lymphdme. Secondairement, apparaissent un aux de macrophages stimulant la production de collagne par les broblastes, une
activation des kratinocytes et des adipocytes. Lvolution
se fait donc vers un paississement et une brose cutans . Les lymphdmes peuvent tre classs schmatiquement en lymphdmes primitifs, cest--dire sans
notion dintervention sur les aires ganglionnaires, et en
lymphdmes secondaires des lsions des voies lymphatiques (chirurgies, radiothrapie, lariose, biopsies).
Nous retiendrons ces dnitions pour dtailler les lymphdmes primitifs et secondaires puis aborder leurs com-

Peau et phanres 86-6


Apprciation du volume du lymphdme 86-6
Cas particulier des lymphdmes gnitaux 86-7
Examens complmentaires 86-7
Complications 86-7
Complications infectieuses 86-7
Complications psychologiques et qualit de vie 86-8
Lymphangiosarcome 86-8
Autres tumeurs malignes 86-9
Principal diagnostic direntiel des lymphdmes des
membres infrieurs : le lipdme 86-9
Dnition 86-9
Diagnostic 86-9
Physiopathologie 86-9
Traitement 86-10
Traitement des lymphdmes 86-10
Physiothrapie dcongestive complte 86-10
Autres mesures 86-13
Rfrences 86-14

plications, leurs diagnostics direntiels et leurs traitements.

Lymphdmes primitifs
Dnition
Les dnitions des lymphdmes primitifs ne sont pas unanimement identiques. En 1934, dans une srie de 105 cas,
Allen proposait le terme de lymphdme primitif ( non
inammatoire ) pour dnir les lymphdmes sans cause
prcise identie. Dans cette premire description, il existait une nette prpondrance fminine (87 %) avec des
formes congnitales (familiales : maladie de Milroy ) et des
formes apparaissant plus tard (formes dites prcoces) parfois familiales, alors appeles syndrome de Meige . Puis en
1957, Kinmonth et al. publiaient une autre tude compose
de 107 cas, o ils maintenaient le terme de lymphdme
prcoce pour les formes survenues avant 35 ans et dnommaient les lymphdmes apparus aprs 35 ans, lymphdmes tardifs ( lymphdme tarda ) qui reprsentent
environ 15 % des cas . Il retrouvaient toujours une nette
prdominance fminine (72 %). Le lymphdme tait surtout localis un (44 %) ou aux deux membres infrieurs

86-2 Lymphdmes des membres


dies sont trs rares et le lymphdme nest quun lment
souvent mineur en comparaison des autres atteintes cliniques.

Coll. D. Bessis

Facteurs dclenchants
Lors de lapparition dun lymphdme primitif, il est classique de rechercher un facteur dclenchant. Il est tentant
dattribuer une cause au lymphdme alors quil serait prfrable de parler de facteur de dcompensation, la ou les
anomalies lymphatiques tant prexistantes. Brunner les
retrouve ainsi 76 fois sur 285 avec par ordre de frquence
dcroissante : entorse de cheville, grossesse, eort sportif,
long voyage en voiture, piqres dinsecte, sclrothrapie,
pontage artriel ou rysiples . Toute agression mme minime peut tre considre comme le facteur dclenchant.

Fig. 86.1

Lymphdme primitif isol des membres infrieurs

Coll. D. Bessis

(41 %) (g. 86.1), les autres atteintes touchant un membre


infrieur et la face, les membres suprieurs ou les organes
gnitaux externes. Aux descriptions cliniques, Kinmonth
et al. ajoutaient la lymphangiographie directe pour 87 patients. Il retrouvait une aplasie des troncs lymphatiques
dans 14 %, une hypoplasie dans 55 % et une dilatation
dans 21 % des cas. Les formes familiales de lymphdme
taient retrouves de 3 17 % selon les tudes ,. Dautre
part, de nombreuses maladies malformatives et/ou gntiques ou des anomalies caryotypiques (g. 86.2) peuvent
saccompagner de lymphdme (tableau 86.1) ,. Ces mala-

Fig. 86.2 Lymphdme des pieds prdominant sur le pied gauche au


cours dun syndrome de Turner
 VEGF vascular endothelial growth factor

Gntique et lymphdmes primitifs


Maladie de Milroy En 1998, lquipe de Ferrell et al. mettait en vidence dans les formes familiales de lymphdme
une liaison gntique situe sur la rgion 5q34-q35 . En
1999, Evans et al. conrmaient ces donnes dans cinq familles avec un lymphdme familial . Le candidat potentiel tait le gne codant pour le rcepteur du Vascular
Growth Factor C (VEGF-C), appel VEGFR-3 et indispensable langiogense lymphatique . Le squenage du
gne VEGFR-3 a permis de mettre en vidence des mutations non-sens inactivant la rgion protine kinase indispensable la phosphorylation intracellulaire du tyrosyl. Il en rsulte une absence de transmission au noyau
du signal induit par le ligand VEGFR-3 . Dans une tude
plus rcente comportant 71 patients ayant une maladie de
Milroy, le sex-ratio tait de 1 et la pntrance de 90 % .
Le lymphdme tait congnital dans 97 % des cas avec
une atteinte sous-gonale exclusive dans 94 % et bilatrale
dans 85 % . Levinson et al. suggraient galement que les
lymphdmes lis une mutation du gne VEGFR-3 seraient prsents ds la naissance . Cependant, lanomalie
du gne VEGFR-3 nexplique pas elle seule tous les lymphdmes familiaux et dautres anomalies gntiques sont
susceptibles dtre en cause ,.
Syndrome distichiasis-lymphdme Le distichiasis est
la prsence dune seconde range de cils surnumraires au
niveau des orices des glandes de Meibomius. Ce syndrome,
dont il existe des formes familiales et sporadiques , est
li des mutations du gne FOXC2 situ dans la rgion
16q24, qui intervient dans le dveloppement de larc aortique primitif, dans la mise en place du squelette et dans
la formation du segment antrieur de lil . Un modle
de souris htrozygote pour le gne FOXC2 reproduisait
des anomalies lymphatiques et ciliaires comparables au
syndrome distichiasis-lymphdme humain . Par ailleurs,
les mutations du gne FOXC2 entranent une grande htrognit phnotypique puisquon peut les retrouver dans
les familles de lymphdme, quil existe ou non un distichiasis . Pour Levinson et al., les lymphdmes lis
une mutation du gne FOXC2 apparatraient plus tardivement (vers la pubert) que ceux lis aux mutations du gne
VEGFR-3 .

Lymphdmes secondaires du membre suprieur 86-3


Tableau 86.1

Maladies malformatives et/ou gntiques, anomalies chromosomiques pouvant saccompagner de lymphdme (daprs ,)

Anomalies chromosomiques
Trisomie 13
Trisomie 18
Trisomie 21
Duplication 11
Syndrome 11q-, 13qSyndrome de Turner
Syndrome de Klinefelter

Syndromes ou maladies malformatifs et/ou gntiques


Lymphdmes isols :
maladie de Milroy
maladie de Meige
Syndromes malformatifs complexes :
syndrome de Noonan (petite taille, stnose pulmonaire, dysplasie des valves, cardiomyopathie ventriculaire
gauche)
syndrome lymphdme - distichiasis
maladie de Waldmann (lymphangiectasies intestinales primitives)
syndrome des ongles jaunes (yellow nail syndrome)
neurobromatose de type I (maladie de Recklinghausen)
syndrome lymphdme - hypoparathyrodie
syndrome de Hennekam (lymphangiectasies intestinales, retard mental, anomalies de la face, syndactylie)
syndrome dAagenaes (cholestase, hpatomgalie, atrsie des voies biliaires, hmangiomes cutans)
syndrome de Njolstad
syndrome de Prote (croissance anormale des os, de la peau, du crne, lipomes, malformations vasculaires)
syndrome de Maucci (enchondromes multiples, hmangiomes cutans)
Syndromes malformatifs vasculaires :
syndrome de Klippel-Trenaunay
syndrome de Parkes Weber
Syndrome de Prader-Willi (hyperphagie, obsit, retard mental modr, troubles du comportement, retard
statural et pubertaire, hypogonadisme)
Syndrome de Dahlberg (cataracte, ptosis, hypocalcmie, nphropathie, hypothyrodie, anomalies de la peau et
des phanres)
Dcit en -galactosidase : maladie de Fabry

Autres
Syndrome de Kasabach-Merritt (hmangiomes cutans, thrombopnie par consommation)
Autres malformations associes : fente palatine, ptosis, nystagmus, surdit de perception, microcphalie, craniostnose, rtinite pigmentaire,
cryptorchidie
Autres anomalies gntiques Le syndrome cholestaselymphdme, appel galement syndrome dAagenaes, associe un lymphdme, un ictre, une hpatomgalie et une
atrsie des voies biliaires intrahpatiques. La transmission
est autosomique rcessive. Le gne anormal est situ sur
le bras long du chromosome 15 . Dautres facteurs sont
impliqus dans la lymphangiogense comme le systme
Tie/angio-potine, la neuropilin-2, lintgrine alpha-9 ou
le facteur Prox-1 et qui pourraient avoir une implication
clinique dans les lymphdmes . Rcemment, des anomalies du gne SOX18 ont t dcrites au cours du trs rare
syndrome hypotrichose-lymphdme-tlangiectasies .

Lymphdmes secondaires du membre


suprieur
Ils reprsentent la majorit des lymphdmes secondaires,
membre suprieur et infrieur confondus, et sont essentiellement secondaires aux traitements des cancers du sein.
Dnition et pidmiologie
Le nombre de nouveaux cas de cancer du sein est estim
en France environ 42 000 par an. La frquence des lymphdmes aprs traitement du cancer du sein est dicile

prciser notamment en raison de labsence de dnition


unique. En eet, le lymphdme est dni, par rapport au
membre controlatral, soit par les sommes des dirences
primtriques (6 mesures) de plus de 5 % , soit par des diffrences primtriques suprieures 2 ou 2,5 cm ou enn
par une dirence de volume de 200 voire 250 ml . Malgr ces nuances, la frquence du lymphdme, comprise
entre 10 et 56 % (avec des dures dobservation variant
de 1 11 ans), est dautant plus leve dans les tudes anciennes et les traitements plus agressifs ,. La frquence
globale de lymphdme tait comprise entre 13,6 % et
28 % -. Cette frquence est galement retrouve lorsquon dnit le lymphdme par une augmentation de
volume du membre atteint de 10 % par rapport au membre
controlatral .
Dlai dapparition
Le lymphdme peut apparatre en postopratoire immdiat ou beaucoup plus tard, jusqu plus de 20 ans aprs le
traitement du cancer . Pour Liljegren et al., la frquence
du lymphdme augmente dans le temps, passant de 1,4 %
1 an 11,2 % 3 ans , ce qui explique le faible taux de
lymphdme lorsque le suivi est court . Dans la cohorte
de Guedes Neto, 73 % des 142 femmes avec un lymphdme le dvelopperont dans la premire anne . Pour Wer-

86-4 Lymphdmes des membres


ner et al., sur 282 femmes, le lymphdme survient avec
un dlai moyen de 14 mois aprs le traitement, 97 % des
femmes ayant un lymphdme, le dveloppement avant
la quatrime anne . Il est galement admis que lvolution spontane du lymphdme se fait vers laggravation
volumtrique avec augmentation de la composante tissulaire (brose, tissu adipeux) et diminution relative de la
composante liquidienne .
Facteurs de risque de dveloppement dun lymphdme du
membre suprieur
Curage ganglionnaire axillaire Liljegren et al. avaient
montr que le degr de dissection des ganglions axillaires
inuence la survenue dune pathologie du membre suprieur, dont le lymphdme, avec un risque relatif de 1,11
par ganglion enlev . Dautres auteurs ont conrm ce
facteur de risque ,. Herd-Smith et al. avaient estim la
frquence du lymphdme en fonction du nombre de ganglions enlevs : moins de 20, 14,5 %, de 20 30, 17,7 % et
plus de 30, 22,1 % . La technique du ganglion sentinelle
permet de ne prlever que le ou les premiers ganglions
relais axillaire du cancer du sein pour rechercher son envahissement et dviter ainsi un curage axillaire en cas de
ngativit. Dans une premire tude, Schrenk et al. ne retrouvaient pas de lymphdme aprs ablation du ganglion
sentinelle . Plus rcemment, des tudes ayant des suivis
plus longs retrouvaient une frquence de lymphdme
de 3 7 % nettement infrieur celui des femmes ayant
eu un curage axillaire (17-27 %). Le risque semble encore
accru pour les tumeurs du quadrant supro-externe par
rapport aux autres localisations -. Dans une population
de femmes ges de 65 89 ans, un nombre de ganglions
axillaires enlevs suprieur 5 tait un facteur de risque de
survenue de mme que lenvahissement ganglionnaire .
Le type dintervention chirurgicale est aussi considr
comme un facteur inuenant la survenue dun lymphdme. La mammectomie augmenterait le risque de lymphdme en comparaison avec la tumorectomie . Dans
ltude de Shunemann et Willich, la mammectomie avec
curage axillaire entranait un lymphdme dans 19,1 %
et dans 28,9 % en cas dassociation avec la radiothrapie
alors que la tumorectomie associe un curage axillaire ne
se compliquait que de 6,7 % de lymphdme, et de 10,1 %
en association avec la radiothrapie. Les interventions de
type Halstedt, qui ne sont plus pratiques actuellement,
entranaient encore davantage de lymphdme .
Radiothrapie Elle est presque systmatiquement associe la chirurgie (tumorectomie ou mammectomie, curage
ganglionnaire axillaire), et parfois une chimiothrapie
en cas de facteurs pronostiques pjoratifs. Dans ltude
de Ragaz et al., portant sur 318 femmes ayant t traites pour cancer du sein par mammectomie et curage axillaire, la frquence du lymphdme tait de 9,1 % aprs
chimiothrapie et radiothrapie adjuvantes contre 3,2 %
aprs chimiothrapie seule. Cependant, dans ce dernier
groupe, il y avait plus de rcidive locale et une mortalit
globale augmente par rapport au groupe recevant las IMC index de masse corporelle

sociation chimiothrapie-radiothrapie postopratoire .


Dautre part, comme lont montr Segerstrm et al. dans
une tude comportant 136 femmes traites par mammectomie et curage axillaire, le risque de lymphdme est plus
important aprs radiothrapie sur les aires ganglionnaires
axillaires quaprs irradiation sur le sein et les aires ganglionnaires sus-claviculaires et sous-claviculaires (59,6 %
versus 16,7 %) ou quaprs chirurgie seule (20,9 %) .
Surcharge pondrale Il sagit dun facteur de risque important dans la survenue dun lymphdme secondaire
du membre suprieur. Dans une tude cas-tmoins comprenant 71 femmes dans chaque groupe, lindex de masse
corporelle (IMC) lors du traitement du cancer tait signicativement suprieur chez les femmes qui avaient un lymphdme par rapport celles qui nen avaient pas . La prise de
poids aprs le traitement du cancer du sein est aussi considre comme un facteur de risque de lymphdme. Dans
ltude prospective de Petrek et al., portant sur 263 femmes
qui avaient eu une mammectomie totale avec curage axillaire, la frquence du lymphdme tait suprieure si la
prise de poids tait suprieure 4,5 kg par rapport celles
dont le poids tait rest stable (60 % versus 39 %) . Limportance du poids a t conrme par ltude de Clark et
al. avec une frquence du lymphdme, trois ans aprs
le traitement du cancer du sein, de 28 % chez les femmes
ayant un IMC suprieur ou gal 26 versus 14 % chez les
femmes avec un IMC infrieur 26 . LIMC tait corrl
non seulement la frquence mais aussi la svrit du lymphdme. Ainsi, la frquence du lymphdme 5 ans chez
les femmes ayant un IMC suprieur 29,2 kg/m tait de
36 % et seulement de 12 % chez celles ayant un IMC infrieur. Il y avait 9,2 % de lymphdme svre (dirence
primtrique > 4 cm) chez les obses et seulement 2,3 %
chez les autres . Cette association entre lIMC et le volume du lymphdme a t retrouve dans une cohorte de
807 femmes avant physiothrapie dcongestive .
Injection au niveau du membre suprieur Tout geste
comprenant une piqre de la peau du bras ou de la main
ipsilatrale au cancer du sein (prlvement sanguin, glycmie capillaire, perfusion sur cathter) dans les jours suivant la chirurgie augmente le risque de lymphdme du
membre suprieur . Il na pas t prouv quun geste invasif sur le membre dans les mois ou les annes suivant la
chirurgie puisse aussi dclencher un lymphdme mais
les conseils classiques de prvention recommandent de les
viter.

Causes des lymphdmes secondaires du


membre infrieur
Ils sont moins frquents que ceux du membre suprieur et
les donnes de la littrature sont moins nombreuses. En
France, les cancers en sont les principales causes mais toute
biopsie ou exrse ganglionnaire inguinale, vise diagnostique ou thrapeutique, peut entraner un lymphdme
du membre infrieur : tuberculose, sarcodose, adnite infectieuse.

Cancers gyncologiques
Ils sont responsables de lymphdmes des membres dont
la prvalence est dicile prciser en raison de labsence de
dnition prcise et de lhtrognit des traitements. La
frquence ddmes des membres infrieurs (dmes sans
diagnostic prcis et lymphdmes) tait de 50 % aprs
cancers vulvaires (36 % de lymphdme), de 25 % aprs
cancers du col utrin et de 20-22 % aprs cancers de lendomtre (8-10 % de lymphdmes) et de lovaire . Une autre
tude portant sur 694 femmes ayant un cancer gyncologique (ovaires, col utrin, endomtre) retrouvait une frquence de lymphdme comprise entre 21 30 % dans un
dlai mdian de 4 7 mois . Ces lymphdmes peuvent
tre uni- ou bilatraux, avec une atteinte dbutant habituellement au niveau proximal (cuisse), puis descendant secondairement au niveau du pied. Il sy associe frquemment un
lymphdme du pubis, voire de labdomen et des organes
gnitaux externes (grandes et petites lvres). Pour le cancer du col utrin, le curage ganglionnaire est un facteur de
risque de lymphdme et il existe aussi une relation entre
la svrit du lymphdme et limportance de lirradiation.
Ainsi, dans ltude de Werngren-Elgstrm, lassociation de
curiethrapie et de radiothrapie externe aprs chirurgie entranait plus de lymphdmes svres que la curiethrapie
seule . Pour le cancer de lendomtre, le curage ganglionnaire et la surcharge pondrale sont des facteurs de risque
de lymphdme . Dautres cancers peuvent aussi tre
responsables de lymphdmes secondaires des membres
infrieurs aprs un traitement dtruisant les chanes ganglionnaires pelviennes et/ou inguinales : prostate, vessie,
testicule, verge, rectum, tumeur de Merkel, mlanome des
membres infrieurs, sarcome du bassin. Les lymphomes de
Hodgkin ou non hodgkiniens peuvent aussi se compliquer
de lymphdme soit aprs biopsies ganglionnaires inguinales vise diagnostique ou aprs irradiation sur les aires
ganglionnaires rgionales.
Filariose
Les larioses de dveloppement lymphatique reprsentent
la premire cause de lymphdme secondaire des membres
infrieurs dans le monde mais les cas en France sont rares.
En eet, on estime que plus de 100 millions dhumains
sont infects et que le lymphdme est la manifestation
clinique la plus frquente. La majorit des patients infects
vit en Inde, Afrique et Asie du Sud. Dans certaines rgions
endmiques, en zones tropicales, plus de 10 % de la population a un lymphdme dorigine larienne. Les laires
sont Wuchereria bancrofti (90 % des cas), Brugia malayi, rarement Brugia timori, et sont transmises par piqres de
moustiques. La laire se dveloppe dans les vaisseaux lymphatiques en produisant une inammation lymphatique
et ganglionnaire, touchant le scrotum ou les membres (surtout infrieurs) (g. 86.3). Les surinfections bactriennes
sont frquentes. Le lymphdme saggrave progressivement conduisant un lphantiasis des membres ou des
organes gnitaux externes. Le dosage des anticorps antilariens mais surtout la recherche de microlaires dans le
sang permettent de faire le diagnostic .
 HHV human herpes virus VIH virus de limmunodcience humaine

Coll. D. Bessis

Causes des lymphdmes secondaires du membre infrieur 86-5

Fig. 86.3 Lymphdme du membre infrieur droit au cours dune


lariose lymphatique
Maladie de Kaposi
Elle est due au virus Herpes Human Virus (HHV8). Il existe
plusieurs formes de la maladie : classique sur le pourtour
mditerranen, endmique en Afrique, lie au VIH ou
dautres causes dimmunodpression (aprs transplantation dorgane). Ce virus a un tropisme particulier pour les
cellules endothliales lymphatiques . Le lymphdme est
une complication habituelle de la maladie de Kaposi des
membres infrieurs (g. 86.4) mais peut aussi prcder de
plusieurs mois les manifestations cutanes comme lont
montr Barete et al. dans une srie de 20 patients transplants dorganes .
Pathologies rhumatologiques
Les cas de lymphdme compliquant une polyarthrite rhumatode de ladulte et de lenfant sont rares -. Le lymphdme atteint surtout les membres suprieurs et a une
volution chronique sans corrlation avec la dure dvolution ou la svrit de la polyarthrite. La diminution de la
fonction lymphatique avait t conrme par lymphoscintigraphie . Les mcanismes physiopathologiques propo-

86-6 Lymphdmes des membres


ss comprenaient : inammation chronique endothliale
et obstructions lymphatiques, fuite capillaire, blocage lymphatique par hypertrophie ganglionnaire . Les lymphdmes sont rarement observs au cours des spondylarthropathies ou du rhumatisme psoriasique et les mcanismes
physiopathologiques ne sont pas clairement lucids .
Autres causes
Les broses rtropritonales sont idiopathiques, sintgrant parfois dans le cadre des broses systmiques plus
diuses, ou secondaires (cancers, mdicaments, infections,
produits trangers, traumatismes) . Les signes cliniques
sont peu spciques : troubles digestifs, amaigrissement,
anorexie, douleurs abdominales lies ou non une compression du tractus urinaire. Les dmes des membres
infrieurs peuvent tre rvlateurs de la maladie. Les strictions autoprovoques (poignet, pied, mollet), dans le cadre
des pathomimies, sont voques par la dcouverte du sillon.
Ces dmes ont une composante lymphatique et veineuse.
De mme, la non-utilisation volontaire dun membre en
dclivit peut conduire la formation ddmes avec une
participation lymphatique.

Examen clinique
Topographie du lymphdme
Au membre suprieur, le lymphdme peut tre global, ou
ne toucher que le bras, lavant-bras, ou seulement la main
et les doigts. Au membre infrieur, l encore, le lymphdme peut tre global, proximal (atteinte de la cuisse) ou
distal (atteinte du mollet, de la cheville, du dos du pied).
Classiquement, les lymphdmes primitifs dbutent sur
le cou-de-pied et la cheville et peuvent rester localiss ou
avoir une extension ascendante en touchant le mollet, le genou et la cuisse. Ils sont unilatraux mais parfois bilatraux,
le lymphdme tant alors plutt localis en sous-gonal.
Dans les formes secondaires, notamment aprs cancer du
col utrin, latteinte initiale est souvent proximale (cuisse)
et unilatrale et peut se bilatraliser. Plus rarement, on
peut voir des formes suspendues (face interne de la cuisse).
Lourdeur, douleurs
Limpression de lourdeurs est le symptme le plus frquent, dcrit parfois comme une sensation de pesanteur
du membre atteint par le lymphdme . La douleur est
beaucoup moins frquente, et doit faire voquer une plexopathie associe soit post-radique soit par envahissement
tumoral au membre suprieur, ventuellement une thrombose veineuse profonde, une pathologie osto-articulaire
de lpaule ou une autre cause associe (sciatique, radioostoncrose, neuropathie pour le membre infrieur) .

Coll. D. Bessis

Peau et phanres
La peau peut tre souple ou au contraire tendue (non plissable), prendre le godet, ou avoir un aspect lphantiasique
(g. 86.5). Ainsi, trois stades ont t dnis par lInternational Society of Lymphology : stade I, diminution de ldme
en surlvation ; stade II, persistance de ldme mme
aprs surlvation ; stade III, troubles trophiques (acanthosis, papillomatose), lphantiasis (g. 86.6). Les plis
de exion sont accentus au niveau de la cheville et des orteils, alors quil existe un dme lastique du dos du pied
(g. 86.7). Le signe de Stemmer est presque pathognomonique : il est impossible de plisser la peau de la face dorsale
du deuxime orteil. On observe parfois des anomalies unguales avec dcollement de la tablette, raccourcissement
de longle qui a tendance tre verticalis.

Fig. 86.4 Lymphdme de la jambe gauche au cours dune maladie de


Kaposi mditerranenne

Apprciation du volume du lymphdme


Il est indispensable de mesurer le volume du lymphdme.
La technique de rfrence reste la volumtrie eau qui permet dapprcier le volume du membre en totalit mains
et pieds compris. Sa mise en uvre nest pas simple car
elle demande du matriel, du personnel, du temps et surtout une standardisation (dnition de la hauteur mesure,
temprature constante de leau) . Cette mthode, bien que
considre comme idale , est peu utilise en pratique
courante au prot de mesures volumtriques estimes par
calcul. En eet, les mesures primtriques prises intervalles rguliers (tous les 5 ou 10 cm) permettent de calculer un volume en ml par assimilation des segments de

Fig. 86.5 Papillomatose cutane du dos dun pied au cours dun


lymphdme chronique du membre infrieur gauche

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis

Complications 86-7

Fig. 86.6 tat dlphantiasis au cours dun lymphdme chronique du


membre infrieur gauche

Cas particulier des lymphdmes gnitaux


Ils sont primitifs ou secondaires, le plus souvent associs
un lymphdme du ou des membres infrieurs et trs
rarement isols. Laugmentation de volume peut toucher,
chez lhomme, le scrotum (avec ventuellement lassociation avec une hydrocle) et/ou la verge, et chez la femme,
les grandes et/ou petites lvres et le capuchon du clitoris
voire le pubis. En cas de volume important, il peut y avoir
une lourdeur, une gne la marche ou des douleurs dues
aux frottements. Surtout, le principal problme est la survenue dcoulement de lymphe, due la rupture de vsicules, dont le volume peut ncessiter le port de protections
absorbantes. Il existe aussi un risque drysiples, trs douloureux, des organes gnitaux externes .

Examens complmentaires
Le diagnostic de lymphdme est avant tout clinique. Les
examens complmentaires visent dabord liminer une
rcidive tumorale dans les formes secondaires (scanner,
IRM, TEP-scan) ou un problme veineux associ (choDoppler) . Lexploration du systme lymphatique repose
sur la lymphoscintigraphie qui a remplac la lymphographie directe, douloureuse, techniquement dicile et pouvant majorer le lymphdme. Le traceur radioactif (sulfocollodes de rhnium ou nanocollodes dalbumine) est
inject au niveau du tissu interstitiel du premier espace
interdigital de chaque membre tudier avec des images
prises aprs 40 60 minutes (g. 86.8). Cet examen, dont
les images sont beaucoup moins prcises que la lymphographie directe, permet de faire une tude morphologique
(voies lymphatiques, ganglions inguinaux, rtrocruraux,
lombo-aortiques, axillaires) et fonctionnelle (demi-vie, vitesse, clairance du collode) . Cest un examen essentiel
de lexploration des lymphdmes primitifs (et non secon IRM imagerie par rsonance magntique

Coll. Dr S. Vignes, Paris

membres des troncs de cnes selon la formule suivante :


h(C 2 + Cc + c2 )/12 o C est la grande circonfrence du
cne, c la petite et h lintervalle entre deux mesures. Cette
mthode est trs able et reproductible aux membres suprieurs , et infrieurs .

Fig. 86.7 Lymphdme primitif du membre infrieur droit : dme et


accentuation des plis de exion des orteils
daires car non discriminant) qui permet de conrmer le
diagnostic en particulier lorsque le lymphdme est atypique (formes suspendues) ou pour permettre de le direncier des lipdmes (anomalie de rpartition du tissu adipeux des hanches jusquaux chevilles) survenant exclusivement chez des femmes obses. Elle est galement utile pour
dtecter des anomalies du systme lymphatique controlatral et ainsi anticiper la survenue dun ventuel lymphdme. Dautres techniques dimagerie (scanner, IRM)
peuvent tre utilises pour lexploration du lymphdme
et du systme lymphatique mais restent du domaine de la
recherche ,.

Complications
Complications infectieuses
Le lymphdme reprsente le principal facteur de risque
de survenue dun rysiple au membre infrieur . Cette
complication est plus mal connue mais nanmoins frquente au membre suprieur. Au membre infrieur, la
porte dentre peut tre un intertrigo interorteil, une hyperkratose ssuraire du talon, une piqre dinsecte ou une
plaie mme minime. Au membre suprieur, les portes dentre sont plus rarement retrouves : griures danimaux,

Fig. 86.8 Lymphoscintigraphie des membres infrieurs : lymphdme


unilatral gauche, hypoxation des ganglions inguinaux et rtrocruraux
brlures, coupures, soins de manucure. Lrysiple atteint
la zone du lymphdme et peut stendre aux organes gnitaux externes, au membre infrieur et au sein partir
du membre suprieur. La frquence des rysiples est variable, allant dun pisode unique de multiples rcidives
ncessitant alors une prophylaxie anti-infectieuse au long
cours avec parfois une ecacit incomplte ,. Le dclenchement dun lymphdme aprs de multiples rysiples
a t peu tudi. De Godoy et al. avaient eectu chez 30 patients ayant eu au moins deux rysiples, une lymphoscintigraphie des membres infrieurs. Ils avaient retrouv des
anomalies lymphatiques (trajets lymphatiques anormaux,
diminution du nombre de ganglions inguinaux) chez 23 patients (77 %) . Dans les sries plus anciennes, 25 % des
lymphdmes secondaires taient attribus des rysiples rcidivants. Lexistence de ces lymphdmes dclenchs par la rptition des rysiples peut tre discute .
En eet, les rysiples surviennent prfrentiellement sur
une insusance lymphatique sous-jacente, qui, aprs plusieurs rcidives infectieuses, pourrait tre dcompense et
entraner un lymphdme .

Coll. D. Bessis

Coll. Dr S. Vignes, Paris

86-8 Lymphdmes des membres

Fig. 86.9 Lymphangiosarcome de Stewart Treves sur un lymphdme


secondaire du membre suprieur gauche aprs traitement dun cancer du
sein
suprieur par Stewart et Treves . Elles sont trs rares avec
une frquence estime 0,03 % dans une tude prospective
portant sur 7 620 patientes traites pour cancer du sein
et avec un suivi moyen de sept ans . Lge moyen des patientes tait de 69 ans et le dlai moyen dapparition aprs
traitement du cancer du sein tait de 10 ans avec des extrmes allant de 6 mois 26 ans . Laspect clinique peut
comporter des macules et des nodules violacs (g. 86.9),
des lsions phlyctnulaires srohmatiques, des aspects
pseudo-ecchymotiques et des ulcrations (g. 86.10) . Les
douleurs sont frquemment associes. Le diagnostic est
conrm par lhistologie qui montre une prolifration endothliale anarchique mixte et aid par lhistochimie pour
direncier les mtastases du cancer du sein ou une ventuelle maladie de Kaposi . Le pronostic reste trs mauvais
malgr les dirents traitements proposs (amputation du
membre, radiothrapie externe, polychimiothrapie systmique) ,. Plus rcemment, un traitement comprenant
une perfusion sur membre isol de melphalan et de tumor
necrosis factor (TNF) avait permis un taux de rponse de

Lymphangiosarcome
Ils compliquent essentiellement les lymphdmes secondaires, en particulier aprs cancer du sein, et exceptionnellement les lymphdmes primitifs -. Ces tumeurs
malignes ont t dcrites initialement en 1948 au membre
 TNF tumor necrosis factor

Coll. Dr S. Vignes, Paris

Complications psychologiques et qualit de vie


Le retentissement psychologique et la qualit de vie ont t
bien tudis pour les lymphdmes du membre suprieur
aprs cancer du sein. Les femmes prsentent davantage de
signes danxit, de syndromes dpressifs, de problmes
sexuels et sociaux, ou daggravation de maladies psychiatriques prexistantes. La qualit de vie des femmes opres
de cancer du sein est dautant moins bonne quil existe un
lymphdme associ dautres problmes du membre suprieur (douleurs, raideurs, limitation de la mobilit de
lpaule, engourdissements, faiblesse musculaire) .

Fig. 86.10 Lymphangiosarcome de Stewart Treves sur un lymphdme


secondaire du membre suprieur gauche survenant 6 ans aprs le
traitement dun cancer du sein

Coll. D. Bessis

Principal diagnostic direntiel des lymphdmes des membres infrieurs : le lipdme 86-9

Fig. 86.11 Carcinome pidermode du dos du deuxime orteil droit


compliquant un lymphdme chronique
87 %, un sauvetage du membre dans 80 % avec un recul
moyen denviron trois ans .

Coll. Dr S. Vignes, Paris

Autres tumeurs malignes


Dautres tumeurs cutanes peuvent compliquer les lymphdmes des membres en particulier des carcinomes pidermodes (baso- ou spinocellulaires) (g. 86.11) ou des mlanomes . De mme, il est rapport dans la littrature la
survenue de lymphomes non hodgkiniens sur un lymphdme, essentiellement de type B grandes cellules, avec des
dlais dapparition variant de 7 67 ans . Il est trs probable quil existe dans le membre lymphdmateux une
immunodpression locale pouvant favoriser la survenue
de ces tumeurs malignes .
Fig. 86.12

Principal diagnostic direntiel


des lymphdmes des membres infrieurs :
le lipdme
Les causes ddmes (cardiaques, rnales) doivent tre limines avant de retenir le diagnostic de lymphdme, en
particulier aux membres infrieurs.
Dnition
Le lipdme, traduction du terme anglo-saxon lipedema,
a t dcrit initialement par Allen et Hines en 1940 chez
cinq femmes obses . Il est dni par une accumulation
de tissu adipeux rparti anormalement du bassin jusquaux
chevilles. Le terme lipdme nest pas bien appropri puisquil nexiste pas de vritable dme, except aprs une
priode dorthostatisme prolonge. Ainsi, dautres dnominations ont galement t utilises dans la littrature pour
dcrire cette entit : lipodystrophy, painful fat syndrome, adipositas spongiosa, lipomatosis of the legs .
Diagnostic
Le diagnostic de lipdme est clinique. Wold et al. ont propos en 1949 des critres diagnostiques qui sont rsums
dans le tableau 86.2 . Le lipdme touche essentiellement

Lipdme

les femmes (1 homme sur 119 cas dans la srie de Wold)


obses (85 %) et dbute partir de la pubert, mais la survenue plus tardive nexclut pas le diagnostic ,. Laugmentation du tissu adipeux, allant du bassin aux chevilles, est
gnralement symtrique avec un respect initial du pied,
alors que la partie suprieure du corps est pargne (exceptionnellement, les bras sont atteints avec un respect
des avant-bras) (g. 86.12). Laugmentation de volume des
membres infrieurs peut tre majeure et gner la marche.
Le pincement de la peau, qui reste souple, est douloureux
( cellulalgies ). Ces douleurs supercielles semblent augmenter nettement avec lge. Il ny a pas ddme prenant
le godet aprs une priode de repos. On peut aussi voir
des signes associs dinsusance veineuse favoriss par
lobsit ainsi que des hmatomes .
Physiopathologie
Une composante gntique a t voque en raison de la frquence du caractre familial, retrouv de faon variable de
15 50 % ,. Il existe des altrations du systme lymphatique moins marques quau cours du lymphdme .
Ainsi un ralentissement du ux lymphatique a t mis
en vidence lors de lymphoscintigraphies des membres infrieurs , et des micro-anvrismes (dilatation du capillaire lymphatique) dcouverts par microlymphangiogra-

86-10

Lymphdmes des membres


Tableau 86.2

Critres diagnostiques du lipdme et du lymphdme primitif des membres infrieurs (daprs )

Caractristiques cliniques
Lipdme
Sexe
Femme
ge de dbut
60 % la pubert
Antcdents familiaux identiques
15-50 %
Obsit
Trs frquente
Topographie
Tout le membre infrieur
Symtrie
Toujours bilatral, parfois asymtrique
Atteinte du pied
Absente (possible aprs une longue volution)
paisseur de la peau
Normale
dme
Absent ou minime
Douleurs au pincement
Oui
Douleurs, lourdeurs
Plus de 30 %
Signe de Stemmer
Absent
Signes dinsusance veineuse
Plus de 20 %
Ecacit de llvation des membres infrieurs Non
Eet de la perte de poids
Aucun dans 90 % des cas

phie avec uorescence dont le rle physiopathologique est


inconnu. Aprs une longue volution du lipdme, les altrations du systme lymphatique peuvent entraner ce que
certains auteurs appellent un lipo-lymphdme avec
une atteinte du dos du pied et apparition de complications
(papillomatose, rysiples) .
Traitement
Le traitement est dicile et mal dni actuellement bien
quil existe une demande importante de la part des femmes,
en particulier jeunes, en raison du caractre inesthtique
de laspect des membres infrieurs . La perte de poids a
peu deet sur la morphologie des membres infrieurs .
Certains auteurs ont propos le port de compressions lastiques qui sont diciles enler (manque de souplesse) et
tolrer (blessure au niveau des plis cutans et de exion) .
Le principal intrt de la compression lastique est de lutter
contre ldme survenant aprs orthostatisme. Dautres
auteurs ont propos une stratgie chirurgicale avec liposuccions et exrses cutanes limites , qui facilitent ensuite la mise en place des compressions lastiques. Il existe
cependant un risque de destruction de vaisseaux lymphatiques, avec comme consquence lapparition dun vritable
lymphdme . Lindication chirurgicale doit tre pose
aprs avoir fait une lymphoscintigraphie pour liminer une
pathologie lymphatique sous-jacente . Dautre part, les
cicatrices peuvent tre inesthtiques .

Traitement des lymphdmes


Le lymphdme est une pathologie chronique dont le traitement est symptomatique et a fait lobjet de plusieurs
consensus ou recommandations ,,.

Lymphdme primitif
Femme > Homme
Avant 35 ans
Trs rare
Rare
Atteinte distale (pied) initiale puis ascendante
Unilatral  bilatral
Constante
Augmente
Prsent
Non
Rares
Prsent
Rare
Au dbut de lvolution
Identique sur le tronc et les membres infrieurs

Physiothrapie dcongestive complte


La physiothrapie dcongestive complte parfois appele
thrapie physique multimodale reprsente llment essentiel du traitement des lymphdmes. Elle permet non
seulement de diminuer le volume du lymphdme mais
entrane galement une amlioration de la qualit de vie .
Elle se divise en deux phases. La premire phase, dite intensive , destine rduire le volume du lymphdme, est
compose de lassociation de bandages peu lastiques multicouches, de drainages lymphatiques manuels, dexercices
sous bandages et de soins de peau. Elle peut tre eectue
en hospitalisation avec des bandages gards 24 heures sur
24 et renouvels tous les jours ou en ambulatoire avec des
bandages renouvels trois fois par semaine et gards entre
chaque changement. La deuxime phase, dite phase d entretien , vise dune part maintenir le volume rduit
long terme - voire poursuivre la rduction volumtrique du lymphdme dautant plus que la compliance
au traitement est bonne. Elle associe le port dune compression lastique la journe, la ralisation de bandages
multicouches peu lastiques la nuit une frquence infrieure celle du traitement intensif, que le patient peut
raliser lui-mme aprs apprentissage, des exercices sous
bandages, des soins de peau, et lorsque cela est ncessaire
des drainages lymphatiques manuels (tableau 86.3).
Bandages multicouches peu lastiques Les bandages
reprsentent llment essentiel et fondamental de la physiothrapie dcongestive complte, destin rduire le volume du lymphdme ,,. Il sagit de poser, sans les
serrer, des bandes peu lastiques cest--dire allongement court < 100 % sur un capitonnage fait, soit de
coton, soit de mousse ou des deux (g. 86.13 et 86.14). Ltape
suivante est la pose de bandes peu lastiques (Somos, Comprilan, Rosidal K) en partant des extrmits jusqu la ra-

Traitement des lymphdmes 86-11


Tableau 86.3

Phases de la physiothrapie dcongestive complte dans le traitement des lymphdmes (daprs Cheville )

Phase I : traitement intensif (rduction volumtrique)


Bandages multicouches peu lastiques 24 h/24
Drainages lymphatiques manuels
Exercices sous bandages
Soins de peau

Phase II : traitement dentretien (maintien du volume)


Compression lastique la journe, du matin au soir, tous les jours
Bandages multicouches peu lastiques la nuit (3 par semaine)
Exercices sous bandages
Soins de peau
Drainages lymphatiques manuels si ncessaire
ment intensif pour lymphdme secondaire aprs cancer
du sein, de maintenir la rduction volumtrique du lymphdme 6 et 12 mois ,. Paralllement, cette prise
en charge favorise lautonomie et amliore la qualit de vie
des femmes ayant un lymphdme du membre suprieur
aprs traitement dun cancer du sein .
Compression lastique Le terme de compression lastique est plus appropri que le terme de contention. En
eet, la pression sexerce en permanence sur le membre
traiter en raison de la prsence des bres lastiques et
on devrait rserver le terme de contention aux seuls bandages peu lastiques qui exercent une pression faible au
repos mais leve leort. Aprs la rduction de volume
du lymphdme obtenue par les bandages peu lastiques,
le port dune compression lastique est indispensable. Il
faut parfois tre convaincant pour la faire accepter et por-

Fig. 86.13 Bandage peu lastique avec capitonnage de mousse NN puis


application de bandes peu lastiques de type Somos sur un lymphdme
secondaire du membre suprieur gauche

Coll. Dr S. Vignes, Paris

Coll. Dr S. Vignes, Paris

cine du membre. Ces bandages sont appels multicouches


(multilayer dans les articles de langue anglaise) car il y a superposition de 2 4 paisseurs du mme type de bande. La
technique doit tre irrprochable car ces bandages doivent
pouvoir tre maintenus 24 36 heures sans glisser
et sans serrer. La pression exerce au repos est faible, ce
qui permet de les supporter ( la dirence des bandes
lastiques), mais augmente nettement lors de la contraction musculaire puisquils sont peu extensibles. Toutes les
tudes conrment lintrt de ces bandages avec des diminutions de volume comprises entre 25 et 73 %, avec des
dures de traitement de 1 4 semaines -. Ces bandages
sont dirents des bandages multicouches composs de lassociation de bandes ayant des allongements dirents et
comprenant une bande lastique de type Biex utiliss en
pathologie vasculaire. Il nexiste cependant aucune tude
de qualit susante pour valuer lecacit en termes de rduction volumtrique et de tolrance de ce type de bandage
dans le traitement du lymphdme .
Apprentissage des auto-techniques de bandages Il est
indispensable dapprendre les techniques dauto-bandages
aux patients pour favoriser leur autonomie. Elles sont enseignes par un kinsithrapeute avec des techniques adaptes et simplies. Laide de lentourage est parfois ncessaire. La pratique de ces auto-techniques, une frquence
dau moins trois par semaine la nuit, associe au port dune
compression lastique la journe, permet, aprs un traite-

Fig. 86.14 Bandage peu lastique complet pour lymphdme primitif


du membre infrieur gauche

Lymphdmes des membres


ter quotidiennement par les patients. Il nest gnralement
pas conseill de la garder la nuit. Le type de compression
doit tre adapt au lymphdme : manchon avec ou sans
mitaine attenante (couvrant la main) (g. 86.15), gantelet
prenant les doigts pour les membres suprieurs, bas jarret
(mi-bas), bas cuisse, collant, hmicollant ou panty pour les
membres infrieurs. Les forces de pressions sont dnies,
en France, en classe I (10-15 mmHg), II (15-20 mmHg),
III (20-36 mmHg) et IV (> 36 mmHg). Au membre suprieur, les compressions de classe II, III ou IV peuvent
tre proposes alors quau membre infrieur, il faut privilgier une classe III ou IV (avec le recours frquent la
superposition de deux bas). Dans la plupart des cas, les
compressions sont ralises sur mesure et sont changes
tous les 3 4 mois en raison de leur perte decacit. Les
compressions lastiques seules entranent une diminution
modeste et lente du volume du lymphdme mais surtout
permettent de maintenir le rsultat et dviter la reprise
volumtrique aprs la phase intensive de rduction ,.
En eet, Badger et al. avaient compar, dans une tude randomise comprenant 83 patients avec un lymphdme du
membre suprieur ou infrieur, le traitement intensif par
bandages peu lastiques pendant 18 jours suivi du port
dune compression lastique, la compression seule. Les
rsultats taient apprcis par volumtrie la 24 e semaine.
Le pourcentage de diminution dexcs de volume tait de
33 % dans le groupe bandages puis compression et de 20 %
dans le groupe compression seule . Ces rsultats conrmaient ceux dune tude ouverte prcdente, portant sur
120 femmes ayant un lymphdme secondaire du membre
suprieur, dans laquelle la diminution de volume tait de
14,7 % 6 mois avec le port quotidien dune compression
lastique .
Drainages lymphatiques manuels Direntes mthodes
de drainages lymphatiques manuels ont t dcrites, initialement par Winiwarter en 1892 puis modies par Fldi
et Leduc . Elles ont toutes les mmes objectifs : stimuler le lymphangion, unit contractile lymphatique des vaisseaux lymphatiques, dans une zone atteinte par le lymphdme et faire circuler la lymphe dun territoire atteint
par le lymphdme vers un territoire sain en utilisant les
voies de drivation. Ils doivent tre pratiqus par des ki-

Coll. Dr S. Vignes, Paris

86-12

Fig. 86.15 Manchon de compression lastique sur mesure avec mitaine


attenante pour lymphdme secondaire du membre suprieur gauche

nsithrapeutes forms ces techniques, tre non douloureux, durer environ 30 minutes, et exercer une pression
faible (< 40 mmHg), dbuter par la racine du membre
atteint pour nir en distalit (main, pied) et alterner les
manuvres dappel et de rsorption. Les drainages lymphatiques manuels ont un eet trs modr sur le volume
du lymphdme lorsque quils sont utiliss seuls . Lorsquils sont raliss avant les bandages peu lastiques, ils
ont un petit eet synergique sur la rduction de volume du
lymphdme , en particulier sur les lymphdmes de
petit volume . Ils ne sont cependant pas indispensables
dans la phase dentretien en termes de maintien ou de rduction volumtrique et, pour certains auteurs, peuvent tre
remplacs par les auto-drainages ,,. Ils peuvent par
ailleurs apporter certaines patientes un confort, un eet
relaxant et une diminution de la tension cutane, dvaluation dicile. Les drainages lymphatiques manuels sont galement utiles dans les lymphdmes proximaux touchant
le sein, ou la paroi thoracique latrale, le pubis dicilement
accessibles la compression.
Exercices sous bandages Ils font partie part entire de
la physiothrapie dcongestive et sont censs participer la
rduction de volume du lymphdme. En eet, la contraction musculaire permet daugmenter le dbit lymphatique
et la rsorption des protines par ouverture-fermeture
des collecteurs lymphatiques initiaux . Il nexiste aucun
consensus sur le type dexercice pratiquer. Les exercices
sont brefs mais rpts dans la journe sans jamais tre fatigants. Certains auteurs proposent un travail des muscles
proximaux et des territoires exempts de lymphdme
avant les rgions lymphdmateuses et dautres, des exercices contre rsistance .
Soins de peau, prventions des rysiples, pdicurie
Les lymphdmes reprsentent le facteur de risque le plus
important de survenue drysiples des membres infrieurs
avec un risque relatif estim 71,2 . La recherche et le
traitement des intertrigos interorteils sont indispensables
la prise en charge. Toutes les autres portes dentre infectieuse sont traiter : ulcres, plaies traumatiques, brlures, vsicules lymphatiques sur les orteils. Les soins de
pdicurie sont ncessaires pour lentretien des ongles, souvent incarns, ou pour la rduction des hyperkratoses responsables de ssures et dues des troubles de la statique
du pied. En prsence dun lymphdme du membre suprieur, le port de gants est vivement recommand dans les
situations risque de blessures : jardinage, prise de plats
chauds. Les rysiples peuvent tre rcidivants (plus de
trois pisodes) et augmenter le volume du lymphdme.
Dans cette situation, il est parfois utile dinstaurer une antibioprophylaxie, quil existe un lymphdme du membre
infrieur ou suprieur dont les modalits ne sont pas
clairement codies : pnicilline la libration prolonge
comme lExtencilline, la dose de 1,2-2,4 MUI toutes les 23 semaines ou par pnicilline V orale (1-2 MUI par jour) .
La dure de la prophylaxie nest pas dnie mais une dure
prolonge (plus de 1-2 ans) semble ncessaire. Leet de
cette prophylaxie est parfois incomplet avec une diminution de la frquence des rysiples et est, de plus, considr

Traitement des lymphdmes 86-13


comme suspensif avec un risque de rechute larrt du
traitement .
Autres mesures
Conseils de prvention ces mesures thrapeutiques
destines rduire le volume du lymphdme, sajoutent
des mesures de prvention dont le rle est dviter laggravation du lymphdme et les complications infectieuses.
Les mesures de prvention reposent le plus souvent sur
des donnes consensuelles mais empiriques et ne sont que
partiellement tayes par des tudes bibliographiques. Les
conseils les plus classiques sont dviter les activits rptitives (repassage, lavage de carreaux), la prise de la pression
artrielle, le port de charges lourdes, le port de vtements
serrs sur le membre atteint, de sac en bandoulires ou
dos ou la position prolonge jambes chies . Lexposition la chaleur est galement dconseille (pays chauds,
saunas, bains chauds) en raison du risque daugmentation
de volume du lymphdme.
Par ailleurs, il est ncessaire de prvenir que les voyages en
avion peuvent dclencher ou aggraver un lymphdme du
membre suprieur ou infrieur en raison de la diminution
de la pression et de la rduction de lactivit musculaire. Il
est alors propos de porter une compression lastique plus
forte ou un bandage peu lastique .
Suivi nutritionnel Linuence du poids a t particulirement tudie dans les lymphdmes secondaires du
membre suprieur aprs cancer du sein. Laugmentation
du poids est la fois un facteur de risque de survenue de
lymphdme mais aussi de sa svrit ,,. La prise en
charge nutritionnelle, ncessaire pour favoriser un amaigrissement, est donc fondamentale dans la stratgie de
traitement du lymphdme .
Restriction dactivit Il est trs souvent recommand
aux patientes ayant un lymphdme aprs cancer du sein
dviter les sports violents (squash, tennis) et/ou rptitifs (step, rameur, aviron). Cependant, ces conseils sont
le plus souvent empiriques et certaines tudes apportent
des lments considrs comme contradictoires . Ainsi,
Harris et al. qui avaient suivi 20 femmes traites pour un
cancer du sein (dont 13 avaient un lymphdme ou une
lourdeur du membre suprieur) pendant un entranement
intensif pour une comptition de Dragon Boat (sorte de
cano de grande taille) montraient que seules deux femmes
avaient eu une augmentation modre du lymphdme
sept mois aprs la comptition . Ltude cas-tmoins de
Johansson et al. comparant deux populations de femmes
ayant subi le mme traitement pour un cancer du sein,
lune avec lymphdme, la seconde sans lymphdme
montrait ainsi que les patientes ayant un lymphdme
taient celles qui avaient signicativement rduit leurs activits physiques (vlo, marche, gymnastique...) et leurs loisirs (jardinage, couture) aprs le traitement du cancer par
rapport au groupe tmoin . De plus, un article de synthse
rcent tend montrer que les activits physiques incluant
le membre lymphdmateux apportent plus de bnces
quelles nentranent de complications ou daggravation du
lymphdme . Il semble donc souhaitable de ne pas di-

minuer lactivit physique aprs le traitement dun cancer


du sein mais de ladapter chaque patiente, ce dautant que
certaines tudes ont montr quune activit physique modre permet de diminuer les symptmes danxit ou de
dpression chez les femmes ayant eu un cancer du sein et
amliore aussi la qualit de vie . La plupart des auteurs
recommandent le port de compression lastique lors de ces
exercices physiques , mais parfois leort physique peut
tre peru comme plus dicile avec la compression .
Sances de repos Les sances de repos en position surleve sont toujours proposes en complment des bandages peu lastiques. La surlvation entrane une diminution de limpression de lourdeur du membre atteint. Leet
sur le volume du lymphdme est modr, comme cela a
t montr pour le lymphdme secondaire du membre
suprieur , except au dbut de lvolution du lymphdme, alors que ce dernier est encore partiellement rversible . Malgr ces rsultats peu concluants, les sances
de repos sont conseilles et pratiques de prfrence, sous
bandages, intervalle rgulier, et en association avec les
autres lments du traitement.
Pressothrapie pneumatique Il sagit de la pressothrapie pneumatique multichambre, car la pressothrapie au
mercure nest presque plus utilise. Cette technique instrumentale reste controverse et ses indications sont diciles poser en raison des rsultats discordants des direntes tudes, qui sont toutes de qualit mdiocre (dure
de suivi insusante, absence de randomisation) . Pour
les membres infrieurs, aucune tude ne montre de bnce prolong sur le volume du lymphdme . Une seule
tude randomise pour le lymphdme du membre suprieur aprs cancer du sein permettait de conclure un effet additif de la pressothrapie associe la physiothrapie dcongestive intensive. Cependant le bnce tait de
courte dure . Par ailleurs, il est ncessaire de prendre
en compte le risque dextension du lymphdme aux organes gnitaux externes lors de la pressothrapie pour un
lymphdme des membres infrieurs . Si la pressothrapie est utilise, elle le sera avec des pressions infrieures
40 voire 30 mmHg, dautant que les appareils tendent
acher des pressions infrieures celles eectivement
reues .
Traitements chirurgicaux De nombreuses techniques
chirurgicales ont t proposes pour traiter les lymphdmes : anastomoses lymphoveineuses , gree de canaux lymphatiques , transfert ganglionnaire , liposuccion . Les indications sont rares et diciles poser car
elles ne sont pas consensuelles et font lobjet de doute
quant leur ecacit et innocuit ,. Cependant, il est
probable que les chirurgies dexrse cutane sont utiles
dans les lymphdmes gnitaux , ou aprs physiothrapie dcongestive . Dans les deux situations, lobjectif
est denlever lexcs de peau atteinte par le lymphdme :
exrse-plastie du scrotum ou de la peau dun membre, circoncision, plastie de la verge. Cette chirurgie, symptomatique, est un outil supplmentaire dans la stratgie thrapeutique mais ncessite, le plus souvent, la poursuite des
traitements habituels (contention/compression).

86-14

Lymphdmes des membres


Traitements mdicamenteux Les premiers produits utiliss ont t les diurtiques mais leur utilisation est maintenant proscrite en raison de leur faible ecacit et de leurs
eets secondaires potentiels. Une revue Cochrane rcente a
analys toutes les tudes utilisant les benzopyrones, reprsentant la principale classe de mdicaments prescrits dans
le traitement des lymphdmes. La plupart des tudes
sont de qualit insusante, notamment en raison de labsence de randomisation, et ne permettent pas dapprcier
leet sur le volume du lymphdme ou sur linconfort
quil entrane . En France, seul, lEndotlon, composs
doligomres procyanidoliques de la famille des avonodes,
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 AMM autorisation de mise sur le march

traitement du lymphdme du membre suprieur aprs


traitement radiochirurgical du cancer du sein en complment des mthodes physiques et surtout de la compression
lastique adapte ou utilise seule chez des patientes ne
pouvant bncier du traitement physique qui est le traitement princeps du lymphdme.
Dautres traitements ont aussi t proposs comme le slnium oral en complment de la physiothrapie dcongestive . La vitamine E (1 g par jour) et la pentoxifylline (800 mg par jour), utilises dans les broses postradiques , navaient pas permis de diminuer le volume
des lymphdmes du membre suprieur aprs traitement
du cancer du sein .

13 Karkkainen MJ, Ferrell RE, Lawrence EC


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