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SOLICITUD de INFORME EXTERNO:

En aplicacin del Reglamento General de Conductores: Real Decreto 772/97 de 30 de Mayo y normas
relacionadas, el interesado deber aportar informe actualizado del facultativo responsable de
su tratamiento y control:
Mdico Especialista / Mdico General / Psiclogo. _____________________
Nombre y Apellidos
del paciente

Motivo: Renovacin /Obtencin del permiso o licencia de conducir, para uso Particular/Profesional
Hallazgos o Antecedentes:

Facultativo Solicitante

Fecha y Firma

INFORME SOLICITADO (a cumplimentar por su facultativo)):

1. Diagnstico y Etiologa:
2. Gravedad del proceso (leve, moderado o grave):
3. Tratamiento, fecha de inicio y/o fecha de finalizacin del ltimo ciclo de tratamiento:
4. Fecha de inicio de la enfermedad, de la intervencin, colocacin, aplicacin o implantacin:
5. Intervalo de tiempo libre sntomas, brotes, crisis, recadas o descompensaciones:
6. Cumplimiento del programa de visitas y del tratamiento:
7. Programa de revisiones recomendado para el adecuado control:
8. Tiene el adecuado control de la enfermedad y/o del tratamiento:
9. Otras enfermedades crnicas

10. Otros tratamientos crnicos.

Nombre y Sello del Facultativo

Fecha y Firma

SOLICITUD de INFORME EXTERNO:


En aplicacin del Reglamento General de Conductores: Real Decreto 772/97 de 30 de Mayo y normas
relacionadas, el interesado deber aportar informe actualizado del facultativo responsable de
su tratamiento y control:
Mdico Especialista / Mdico General / Psiclogo. _____________________
Nombre y Apellidos
del paciente

Motivo: Renovacin /Obtencin del permiso o licencia de conducir, para uso Particular/Profesional
Hallazgos o Antecedentes:

Facultativo Solicitante

Fecha y Firma

INFORME SOLICITADO (a cumplimentar por su facultativo):

1. Diagnstico y Etiologa:
2. Gravedad del proceso (leve, moderado o grave):
3. Tratamiento, fecha de inicio y/o fecha de finalizacin del ltimo ciclo de tratamiento:
4. Fecha de inicio de la enfermedad, de la intervencin, colocacin, aplicacin o implantacin:
5. Intervalo de tiempo libre sntomas, brotes, crisis, recadas o descompensaciones:
6. Cumplimiento del programa de visitas y del tratamiento:
7. Programa de revisiones recomendado para el adecuado control:
8. Tiene el adecuado control de la enfermedad y/o del tratamiento:
9. Otras enfermedades crnicas

10. Otros tratamientos crnicos.

Nombre y Sello del Facultativo

Fecha y Firma

MATERIAL NECESARIO Para realizar el


PROTOCOLO de EXPLORACIN
Todo CRC deber disponer del material mnimo necesario para, al menos, efectuar las
exploraciones y analizar las capacidades que a continuacin se indican, permitiendo adems,
evaluar las aptitudes contempladas en el Anexo IV del Reglamento General de Conductores.

1. Material para exploracin MEDICA GENERAL


a. Presin arterial: Esfingomanmetro.
b. Auscultacin cardiopulmonar: Fonendoscopio.
c. Valoracin de la fuerza muscular: Dinammetro.
d. Estudio de reflejos: Martillo de reflejos.
e. Linterna
f. Talla: Tallmetro.
g. Peso: Bscula.
h. Electrocardiografa: Electrocardiograma.

2. Material para la exploracin de la CAPACIDAD VISUAL


a.

b.
c.
d.

e.

Agudeza visual a distancia:


Pantalla de optotipos. Test de Estereopsis,
Agujero estenopeico, Rejilla de Asmler.
Campo visual: Campmetro de Cpula.
Deslumbramiento: Deslumbrmetro.
Oftalmoscopia directa: Oftalmoscopio.
Potencia de cristales correctores: Frontofocmetro.

3. Material para la Exploracin de la CAPACIDAD AUDITIVA


a.
b.

Agudeza auditiva: Audimetro y Cmara insonorizada.


Estudio otoscpico: Otoscopio.

4. Material para exploracion PSICOLGICA GENERAL

a.

Material para diagnosticar de trastornos cognitivos:


Mini examen cognocitivo (MEC 35) y Cuestionario Mental de Pfeiffer

b.

Material para diagnstico clnico y de personalidad:


Test EAE, EPI y CAQ

c.

Pruebas libres de sesgos culturales para evaluar la iteligencia:


Inteligencia prctica: B 101 Test de Bonnardelle
Inteligencia general: Test Domin o el Raven

d.

Material para diagnosticar problema relacionados con el alcohol:


Test Cage, Audit, Malt, Escala general de adiccin

e. Equipo homologado para evaluar:


Estimacin del movimiento
Coordinacin visomotiz bimanual.
Tiempo de reacciones mltiples.