3 Hipertenarterial

GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
3.- HIPERTENSIN ARTERIAL
1.- Clasificacin y codificacin del Diagnostico CIE-10

I10.X Enfermedad cardiaca Hiprtensiva con insuficiencia cardiaca
2.- Aspectos generales

Justificacin
Prevalencia aproximada en pacientes adultos 30.8%. (ENSA 2006)
Un total de 15 millones de hipertensos (de entre 20 y 60 aos) 75% de todos los hipertensos
o <50% de hipertensos toman medicamentos
Solo 20% se controla.
>50% de los pacientes desconoce que tiene hipertensin.
Somos un pas con sobrepeso/obesidad (70% de la poblacin)
75% de pacientes diabticos despus de los 60 aos padecer HAS
Su correccin se asocia a menor riesgo cardiovascular
FACTORES DE RIESGO
NIVEL DE EVIDENCIA
>10 kg por arriba de peso ideal
IB
Exceso de sal en dieta >5g NaCl, >2 g Na
B
Diabetes mellitus 2
N/E
Dieta baja en frutas y verduras <5-7
Tabaquismo
N/E
Sedentarismo
N/E
Prehipertensin
N/E
Antecedentes familiares
N/E
Etilismo/drogas
N/E
Ocupaciones/nivel de estrs
N/E
Frmacos (antihistamnicos, esteroides,
N/E
vasoconstrictores)
Antecedentes cardiovasculares o
N/E
comorbilidades
Dislipidemia
N/E
CORRECCIN
A
IB
A
IA/B
-
Diagnstico / Definiciones
En pacientes adultos se define con:
CIFRA >140/90 mmHg (II+. GPC. Espaa 2002) 2 veces, en 2 consultas con un intervalo de 1 semana de
diferencia (NIVEL C)
Otras Definiciones
HTA aislada en la consulta o clnica aislada. HTA hallada nicamente en la consulta (cifras de PA >140/90 mm
Hg), mientras que las cifras de PA ambulatoria de 24 horas y la media diurna de PA registradas mediante
Monitorizacin Ambulatoria de la Presin Arterial (MAPA) permanecen en lmites normales. Su diagnstico
tambin puede basarse en los valores de PA tomados en el domicilio (Automedida de la PA, AMPA), cuando el
promedio de las lecturas de varios das es < 135/85 mm Hg) (ESH-ESC, 2007)
HTA ambulatoria aislada o hipertensin enmascarada. La PA es normal en la consulta (<140/90 mm Hg), pero
sus valores estn elevados en la MAPA o en la AMPA (ESH-ESC, 2007). Los pacientes que la presentan
tienen mayor prevalencia de lesin en los rganos diana y de factores de riesgo metablicos que la poblacin
normotensa (De la Sierra A, 2008; SEH-LELHA, 2005; ESH-ESC, 2007).
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HTA Resistente (De la Sierra A, 2008; SEH-LELHA, 2005; JNC 7, 2003; ESH-(6&3$6 \R3$'
PP +J HQ SDFLHQWHV FRQ XQ DGHFXDGR FXPSOLPLHQWR \ TXH UHFLEHQ WULSOH WHUDSLD IDUPDFROyJLFD D GRVLV
adecuada, siendo uno de los medicamentos empleados un diurtico. En pacientes ancianos con Hipertensin
Sistlica Aislada (HSA), se considera HTA resistente cuando las cifras de PAS son >160 mm Hg. en la situacin
teraputica antes mencionada.
NIVEL DE EVIDENCIA C
METODOLOGA
x
Tomar tensin arterial a todos los pacientes que acudan a consulta ( I+)
x
Debe ser realizado por personal capacitado (BUENA PRCTICA)
x
UTILIZAR TCNICA DE MEDICIN DE TENSIN ESTANDARIZADA (I+/ NE. D. NICE 2006)
x
Instrumental adecuado (D)
PROCEDIMIENTO PARA LA MEDICIN DE LA PRESIN ARTERIAL SISTMICA.
1.
En condiciones ideales la persona debe abstenerse de fumar, tomar caf o hacer ejercicio, al menos 30
minutos antes de la medicin, as mismo deben considerarse las variaciones debidas al dolor y/o ansiedad.
Establezca una pltica cordial y rompa el estado de ansiedad que generalmente tiene el enfermo al llegar al
consultorio
2.
Debe estar sentado de manera confortable y con un buen soporte para la espalda, su brazo
descubierto, semiflexionado y apoyado en una mesa que permita al brazo mantenerse a la altura del corazn.
Palpe los pulsos e identifique su amplitud e intensidad.
3.
Es recomendable adems, que en toda evaluacin inicial se tome tambin la presin en ambos brazos
en posicin supina, y de pie
4.
Tomar al menos dos mediciones separadas 1-2 min, en ambos brazos y hacer una adicional si hubo
una diferencia sustancial entre las dos primeras 5 minutos despus. Si se encuentran valores elevados se
recomienda medir tambin en ambas extremidades inferiores
5.
Utilizar un brazalete estndar (12-13 cm de ancho y 35 cm de largo). En el caso de obesos (> 35 cm de
circunferencia del brazo), utilizar brazalete de 20 cm de ancho y 40 cm de largo. La cmara de aire debe cubrir
al menos 80% de la circunferencia del brazo. En personas muy delgadas o adolescentes se recomienda
brazalete de 12 x 18 cm
6.
Usar la fase I y V de los ruidos de Korotkoff para identificar las presiones sistlica y diastlica
respectivamente. No ejerza presin con el estetoscopio sobre la arteria y no coloque la campana del
estetoscopio por debajo del brazalete. Un pulso amplio o presin diastlica muy baja (< 40 mm Hg) con
sistlica normal o alta, debe hacerle sospechar insuficiencia artica o estado hiperdinmico
7.
Medir la presin arterial en ambos brazos durante la primera visita y tomar el valor ms alto como
referencia. Diferencias de ms de 15 mm Hg entre brazos sugieren posibilidad de obstrucciones o
malformaciones
8.
Medir la presin 1 y 5 min despus de asumir la posicin de pie en sujetos con medicacin
antihipertensiva, ancianos, diabticos y en otras condiciones en las cuales se sospeche hipotensin ortosttica.
9.
Determinar la frecuencia cardaca, 30 segundos despus de la segunda medicin en la posicin de
sentado.
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El estudio de los pacientes mediante exploracin fsica detallada, evaluacin de complicaciones y realizacin
de exmenes de laboratorio y gabinete tienen un NIVEL DE EVIDENCIA D en todas sus modalidades.
RECOMENDADAS/TILES/FIABLES
MEDIR NDICE DE MASA CORPORAL
PERMETRO ABDOMINAL
FONDO DE OJO
INGURGITACIN YUGULAR/AUSCULTACIN
EXPLORACIN TIROIDEA
AUSCULTACIN CARDIACA
EXPLORACIN ABDOMINAL
EXPLORACIN NEUROLGICA
EXPLORACIN DE EXTREMIDADES
NO FIABLES/NO TILES
PALPACIN DE
PULSOS
LABORATORIOS
Medir BH/QS (urea, creatinina, Na, K, cido rico,
colesterol HDL,LDL-, triglicridos)
EGO/sedimento urinario
GABINETE
Radiografa de trax
Electrocardiograma de 12 derivaciones
ECOCARDIOGRAMA SI HAY DATOS QUE
EVIDENCIEN DAO.
CLASIFICACIONES
La podemos dividir en: ESENCIAL/SECUNDARIA
El 90-95% es esencial (causa desconocida/multifactorial), el 5-10% es una causa secundaria.
CLASIFICACIN JNC 7
CLASIFICACIN PA
PAS* (mmHg)
PAD* (mmHg)
Estilo de vida
NORMAL
PREHIPERTENSIN
<120
120-139
<80
80-89
ESTIMULAR
S
ESTADIO 1
140-159
90-99
ESTADIO 2

Inicio
de
terapia
Sin indicacin
clara
No indicado
tratamiento
farmacolgico
Tiazidas en la
mayora.
Considerar
IECAs, ARA II,
BBs, BCC o
combinaciones
Combinacin
de 2 frmacos
en la
mayora**
(usualmente
tiazdicos,
IECAs, ARAII,
BBs o BCC)
Con indicacin
clara
Tratamiento
indicado***
Frmacos segn
las indicaciones
presentes***
Otros
antihipertensivos
(diurticos,
IECA, ARA II,
BBs, BCC)
seguimiento
necesario
* Tratamiento determinado por la elevacin de la PA

** La terapia combinada inicial debe usarse con precaucin cuando exista riesgo de hipotensin ortosttica
***Tratamiento en enfermedad renal crnica o diabetes con objetivo PA <130/80 mmHg
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POR QU NO UTILIZAR LA CLASIFICACIN DE LA JNC 7?
1) En el estudio Framingham, el riesgo de desarrollar hipertensin fue claramente mayor en las personas con
presin arterial normal-alta (130-139/85-89 mmHg) que en aquellas con presin arterial normal (120-129/80-84
mmHg), de ah que existan pocas razones para agrupar las dos categoras en una.
2) Dada la trascendencia negativa de la palabra hipertensin, el trmino prehipertensin puede originar
ansiedad y ser motivo de solicitudes de visitas mdicas y exploraciones innecesarias en la mayora de los
casos.
3) Aunque los cambios en los estilos de vida recomendados por las guas de 2003 del JNC 7 para todas las
personas con prehipertensin pueden constituir una estrategia poblacional til , en la prctica se trata de una
categora altamente variable, desde los sujetos en los que no se necesita ningn tipo de intervencin (por
ejemplo, un anciano con una presin arterial de 120/80 mmHg) hasta aquellos con un perfil de riesgo alto o muy
alto (por ejemplo, diabticos o tras un ictus) en los que se precisa tratamiento farmacolgico.
CLASIFICACIN DE LA SOCIEDAD
CARDIOLOGA/ NOM/ OMS
EUROPEA
DE
HIPERTENSIN-SOCIEDAD
EUROPEA
DE
TRATAMIENTO (JNC 7)
(1) Aunque la evidencia es escasa, parece razonable recomendar que, en HTA grado 1 (PAS 140-159 o PAD
90-99 mmHg) en bajo y moderado riesgo, la terapia farmacolgica debera iniciarse tras un periodo con cambios
de estilos de vida. El inicio temprano del tratamiento es aconsejable con niveles altos de riesgo o si la HTA es
de grados 2 o 3.
(2) En pacientes con PA normal alta (PAS 130-139 o PAD 85-89 mmHg) no complicados por diabetes o eventos
CV previos, no hay evidencia de beneficios del tratamiento, excepto para un retraso del inicio de la HTA (punto
de corte 140/90 mmHg).
(3) El inicio de antihipertensivos en diabticos con PA normal alta no est apoyada en la actualidad por estudios
prospectivos. Durante un tiempo, parece prudente recomendar inicio de tratamiento en estos pacientes si est
presente (especialmente micro y macroalbuminuria) algn dao orgnico.
(4) La evidencia sobre antihipertensivos en pacientes con eventos CV previos sin HTA es controvertida, y son
necesarios estudios posteriores antes de proporcionar recomendaciones.
(5) En general, el tratamiento hipotensor temprano, antes del desarrollo de lesin de rganos diana u ocurrencia
de eventos CV irreversible, parece una recomendacin prudente debido a que en los hipertensos de alto riesgo,
incluso con terapia intensiva cardiovascular, a pesar del beneficio, no es suficiente para bajar el RCV total por
debajo de los umbrales de alto riesgo.
Terapia combinada
(1) La evidencia ha ido creciendo sobre que en la mayora de los hipertensos el control efectivo de la PA solo
puede conseguirse con al menos una combinacin de dos antihipertensivos.
(2) La suma de un frmaco a otra clase diferente debera tenerse en cuenta como una estrategia recomendable
de tratamiento, en caso de que el frmaco inicial precise ser disminuido debido a la aparicin de efectos
secundarios o ausencia de bajada de PA.
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(3) La combinacin de dos antihipertensivos tambin puede tener ventajas en el inicio de tratamiento, sobretodo
en pacientes de alto riesgo CV en los que sea deseable el control de la PA.
(4) Cuando sea posible, debera preferirse el uso de combinaciones en dosis nicas ya que la simplificacin del
tratamiento es ventajosa para el cumplimiento del tratamiento.
(5) En la gua 2007, algunas combinaciones de dos frmacos estn disponibles para uso clnico. Sin embargo,
la evidencia de resultados de los estudios se ha obtenido particularmente de la combinacin de un diurtico con
IECA, ARAII o CA, y en recientes ensayos de amplia escala en la combinacin IECA/CA. La combinacin
ARAII/CA tambin parece racional y eficaz. Estas combinaciones podran ser recomendadas para su uso
prioritario.
(6) A pesar de la evidencia de los estudios de reduccin de resultados, la combinacin b-bloqueantes/diurticos
favorece el desarrollo de diabetes y debera ser desaconsejada, a menos que se requiera por otras razones en
pacientes predispuestos. El uso de combinaciones IECA/ARA II presenta una dudosa potenciacin de
beneficios con un incremento consistente de efectos secundarios importantes. Los beneficios especficos en
pacientes nefrpatas con proteinuria (debido a un superior efecto antiproteinrico) se esperan confirmar en
estudios basados en eventos.
(7) En no menos del 15-20% de hipertensos, el control de PA no se puede conseguir con dos frmacos. Cuando
se requieren 3, la combinacin ms racional parece ser un bloqueante del sistema renina-angiotensina, un CA y
un diurtico a dosis eficaces.
Tratamiento antihipertensivo en el anciano
(1) Desde la publicacin de las ltimas guas, la evidencia de amplios metanlisis de ensayos publicados
confirman que en el anciano, el tratamiento antihipertensivo es altamente beneficioso. Los beneficios
proporcionados en los pacientes mayores de 65 aos no es menor que en los ms jvenes.
(2) Los datos de los metanlisis no apoyan la afirmacin de que las diferentes clases de antihipertensivos
difieren significativamente entre si en su habilidad para descender la PA y ejercer proteccin CV, tanto en
jvenes como en ancianos. La eleccin de los frmacos a emplear no debera guiarse por la edad. Tiazidas,
IECA, CA, ARAII y b-bloqueantes pueden considerarse de inicio y mantenimiento tambin en ancianos.
(3) En el anciano, los resultados de los ensayos solo han dirigido los pacientes con una PAS de entrada de al
menos 160 mmHg, y en ningn estudio en el que el beneficio mostr conseguir medias menores de 140 mmHg.
Son necesarias ms evidencias dirigidas a menores valores de entrada y a conseguir menores cifras con el
tratamiento, pero el sentido comn sugiere que en el anciano tambin puede iniciarse tratamiento cuando la
PAS es mayor de 140 mmHg y se puede disminuir hasta esa cifra, tratamiento que debe proporcionarse con
particular atencin a los efectos adversos, potencialmente ms frecuentes en el anciano.
(4) En variacin de las guas previas, ahora hay evidencia de un ensayo de resultados (HYVET) que informa
que el tratamiento antihipertensivo tiene beneficios tambin en pacientes mayores de 80 aos. Los
antihipertensivos deberan ser continuados o iniciados cuando los pacientes llegan a los 80. Debido a que los
pacientes del HYVET estaban en general en buenas condiciones, la extensin de que sus datos puedan ser
extrapolados a octogenarios ms frgiles es incierto. La decisin de tratar debera tomarse individualmente, y
los pacientes deberan siempre ser monitorizados durante y despus de la fase de titulacin del tratamiento.
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MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA
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Riesgo CV agregado moderado.

- < 140/90: dieta y ejercicio; control peridico. (Recomendacin B)
- Baja de peso en personas con sobrepeso u obesidad. (Recomendacin B)
- Terapias de relajacin. (Recomendacin B)
- Reduccin de la ingesta de alcohol. (Recomendacin B)
- Desincentivar el consumo de cafena. (Recomendacin C)
- Reducir el consumo de sal a un mnimo. (Recomendacin B)
- No ofrecer suplementos de calcio, magnesio o potasio para reducir la PA. (Recomendacin B)
- Consejera a fumadores y/o terapia de cesacin. (Recomendacin A)
- Recomendar la incorporacin a grupos de pacientes para incentivar estilos de vida saludables.
(Recomendacin D)
- En pacientes sin dao cardiovascular, con PA persistentemente elevada, evaluar el riesgo CV: descartar
diabetes, dao renal, cardaco. (Recomendacin D)
- Aquellos pacientes que se muestren motivados para cambiar hbitos de vida (bajar de peso, actividad
fsica habitual, reduccin de sal), y frente a riesgo CV bajo y PA bien controlada, es posible ofrecerles
un seguimiento sin frmacos. (Recomendacin B)
- -179/90-109: dieta ejercicios por 6 meses; si logra <140/90, control peridico.
- 6LFRQWLQ~DDJUHJDUXQIiUPDFRKDVWDGRVLVPi[LPDVHJ~QFRQWUROPHQVXDO6LSHUVLVWH
GDUDVRFLDFLyQGHIiUPDFRVHQIRUPDHVFDORQDGD5HFRPHQGDFLyQA)
- 180/110: dieta y ejercicios ms frmacos hasta dosis mxima segn control mensual. Si persiste
DVRFLDFLyQGHIiUPDFRVHQIRUPDHVFDORQDGD5HFRPHQGDFLyQ$
Riesgo CV agregado alto
- < 140/90: dieta y ejercicio; control peridico.
- 140-180/90-110: dieta y ejercicios por 3 meses; si logra < 140/90, control peridico.
- 6LFRQWLQ~DDJUHJDUIiUPDFRKDVWDGRVLVPi[LPDVHJ~QFRQWUROPHQVXDO6LSHUVLVWH
DVRFLDFLyQGHIiUPDFRV
- 180/110: dieta y ejercicios ms frmacos hasta dosis mxima, segn control mensual. Si persiste
DVRFLDFLyQGHIiUPDFRV
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59

MEDICAMENTOS Y DOSIS
60

61

NIVELES DE EVIDENCIA
INDICACIN
PREVENCIN
Mantener IMC entre 20-25 kg/m2
Reduccin de ingesta de sodio 2.5-3 g/da
Ingesta de 5-7 frutas y verduras por da
Evaluar la posible repercusin a rgano blanco
Determinar glucemia y perfil lipdico
DIAGNSTICO
Realizar toma de presin arterial en forma de escrutinio
Uso de esfigmomanmetro como prueba de escrutinio
Toma de presin por personal capacitado
Automonitoreo
Sistematizacin de la toma de presin arterial
Cifra de 140/80mmHg como diagnstico de hipertensin
Toma de PA en 2 ocasiones con intervalo de 1 semana
Historia clnica/establecer afectacin de rgano blanco
EXPLORACIN FSICA
Examen de fondo de ojo para diagnstico
Medicin de IMC para decidir tratamiento
Ingurgitacin yugular como signo de sobrecarga de volumen
Auscultacin cardiaca para detectar arritmias y soplos
Palpacin de pulsos
Exploracin neurolgica en busca de EVC
LABORATORIO
Solicitar QS, BH, ES, perfil de lpidos, cido rico
Sedimento urinario para detectar nefropata
Radiografa para hipertrofia del ventrculo izquierdo
Electrocardiograma de 12 derivaciones
TRATAMIENTO
El tratamiento reduce riesgo de muerte y enfermedad cardiovascular
Usar tiazidas reduce incidencia de EVC, enf. CV y mortalidad en pacientes mayores
Iniciar tratamiento en DxRVFRQWLD]LGDRFDOFLRDQWDJRQLVWD
En pacientes menores de 55 aos iniciar con IECA
Si se inici con BCC o tiazida y se agrega un 2 frmaco recomiendan IECA
Si se inici con IECA, se recomienda agregar tiazida o CA
Si se utilizan 3 frmacos se recomienda usar IECA, CA y tiazidas
Pacientes octagenarios deben recibir mismo esquema que mayores de 55 aos,considerando
polifarmacia y comorbilidades
Si se inicia con betabloqueador, se sugiere agregar CA en lugar de tiazidas
Se recomienda usar frmacos que se ministren en una sola dosis diaria
El tratamiento antihipertensivo en pacientes con DM e HAS reduce riesgo de neuropata, eventos
cardiovasculares (con TA <130/80mmHg)
El orden de preferencia: IECA, dosis bajas de tiazidas, beta-bloqueadores y calcio antagonistas
En pacientes con HA y cardiopata isqumica se recomienda mantener cifras <130/80mmHg, usar
beta bloqueadores y calcio antagonistas.
No es necesario reemplazar el betabloqueador si el paciente est controlado
El tratamiento de pacientes con hipertensin >160mmHg y <90 mmHg, se trata igual que pacientes
con hipertensin sistlica-diastlica.
Usar medicamentos genricos es adecuado y de menor costo
Mantener <130/80 mmHg en pacientes con anticoagulacin, EVC hemorrgico, alteraciones de la
coagulacin, aneurismas.
Las medidas generales en pacientes con presin normal alta retrasan el desarrollo de hipertensin
El ejercicio disminuye los niveles de TA 2-3mmHg
SEGUIMIENTO
Medicin mensual de TA, en mayores de etapa I se hace de forma ms frecuente
Valoracin anual x oftalmologa/ medicina interna para estudiar complicaciones.
62
EVIDENCIA
B (BHS
A (AACE)
1A (BHS)
REC/ BP
D (GPCE)
I+/B (GPCE)
1+
REC/BP
C
D
II+
C
REC/BP
D (GCPE)
D (GCPE)
A (NICE)
1
A
C
B
B
B
A (NICE)
C
A
1B
IB
IB
IB
C
A (NICE)
D?
D (SIGN)
B (NICE)
I (NICE)/B
D (NICE)
R/BPC

ALGORITMO PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS
La prevalencia de hipertensin arterial sistmica (HAS) en Mxico ha sido mayor en los ltimos aos,
consecuencia del crecimiento desmesurado de enfermedades crnicas esenciales como diabetes mellitus tipo 2
(DM-2), dislipidemias, obesidad y sndrome metablico. No obstante, la incidencia de crisis hipertensivas en el
mundo ha disminuido en los ltimos aos, en parte debido a la fcil disponibilidad y uso de medicamentos
antihipertensivos. Las crisis hipertensivas usualmente se presentan en enfermos con HAS; sin embargo tambin
puede ocurrir en enfermos en quienes la HAS es de reciente diagnstico o de corta duracin. En estos
enfermos, quienes previamente normotensos, la elevacin abrupta de la presin arterial, causa mayor dao a
rganos blanco o complicaciones a cualquier nivel. [1]
Entre 1.0 a 2.0% de los pacientes con hipertensin arterial sistmica llegan a tener urgencia hipertensiva; sta
es ms frecuente en el hombre de raza negra y entre los grupos de edad de 40 a 50 aos. Las complicaciones
son ms graves en los normotensos previos. El retraso en el tratamiento, o la cada brusca de la tensin arterial,
favorece el dao al rgano blanco[3].
Las crisis hipertensivas se definen arbitrariamente como una severa elevacin de la presin arterial,
generalmente considerada de la cifra diastlica mayor a 120 mm/Hg. [1] Los puntos de corte que definen una
crisis hipertensiva no se encuentran estandarizados en los textos nacionales e internacionales, puesto que el
contexto clnico es lo que sienta la pauta para clasificar y tratar a los enfermos. Sin embargo, para fines de este
Proceso de Intervencin Mdica Rpida (PIMR) se considerar como potencial crisis hipertensiva toda aquella
elevacin de la presin arterial (TA) por arriba de los puntos de corte establecidos para los ltimos grupos de las
guas estadounidenses y europeas[6] [7], como se observa en las siguientes tablas:
National High Blood Pressure Education Program (2003). The Seventh Report of the Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA, 289: 2560-2572.
The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the
European Society of Cardiology (ESC) (2007). 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart
Journal, 28: 1462-1536.
63

Por lo tanto, para nuestro PIMR se considerar como potencial crisis hipertensiva todo aquel hallazgo de
presin arterial mayor a 180/110 mm Hg, independientemente de que se encuentren sobre estas cifras tanto la
presin sistlica (PS) como la presin diastlica (PD) o solo una de ellas.
Se debe tomar en cuenta que algunos cuadros de crisis hipertensiva (las emergencias) se acompaan de
situaciones que ponen en riesgo inmediato la vida del paciente, en cuyos casos la confirmacin de las cifras de
TA pasa a segundo trmino; sin embargo, en todos los dems casos se tiene que hacer una medicin correcta
de la presin arterial, con esfigmomanmetros de equipos certificados aneroides, electrnicos o digitales, los
cuales deben ser revisados y calibrados peridicamente (evidencia Ib). Una buena toma de presin arterial se
realiza tras un reposo de 10-15 min, sin ejercicio fsico previo a la medicin, con el paciente sentado con
espalda y brazo apoyados, piernas no cruzadas, evitando situaciones de incomodidad como vejiga llena, etc. El
paciente debe estar tranquilo, confortable, con mnimo de ansiedad, con mnima actividad mental (no hablar, no
preguntar), evitando consumo de cafena, tabaco o frmacos que influyan TA 15 min previos a la toma. El
paciente debe estar sentado y con el manguito a la altura del corazn (evidencia Ib). En la mayor parte de los
casos la primera persona que mide la TA no es el mdico, pues en nuestro medio hospitalario se trata de
personal de enfermera, estudiantes de enfermera, estudiantes de medicina o mdicos de otros servicios o
unidades mdicas que refieren a los pacientes para su evaluacin. Por lo tanto el mdico tratante (en este caso
Residente de Medicina Interna) tiene como deber determinar la TA en las 4 extremidades del enfermo tanto en
decbito supino como en bipedestacin (Recomendacin A). [1]
En aquellos casos en los que la situacin clnica no ponga en peligro inmediato la vida de los pacientes, como
parte del interrogatorio y la exploracin fsica en todos los pacientes SIEMPRE se deben incluir las siguientes
consideraciones: diagnstico previo de HAS, tipo de tratamiento y apego al mismo, consumo de
frmacos y sustancias txicas, la existencia de sntomas asociados al descontrol hipertensivo,
indicadores clnicos de riesgo y exploracin fsica enfocada a sistema nervioso central (SNC con escala
de coma de Glasgow, fondo de ojo, signos de focalizacin, signos de patologa menngea), sistema
cardiovascular, aparato respiratorio, toma de electrocardiograma (EKG) y tira reactiva en orina, como se
ve todas son acciones que se realizan en sin necesidad de que intervenga algn laboratorio clnico y que se
pueden poner en prctica en el consultorio donde se realiza la valoracin por primera vez (Evidencia IA)[1] [2].
La base de esta recomendacin se apoya en el hecho de que en la prctica diaria el factor predisponente ms
frecuente para el desarrollo de una crisis hipertensiva es la transgresin medicamentosa, hasta su
suspensin[2]; en segundo lugar se consideran las formas secundarias de HAS que debutan como crisis
hipertensivas sin diagnstico previo (eclampsia, feocromocitoma, glomerulonefritis aguda) o las relacionadas al
consumo de ciertos frmacos y sustancias txicas que tienen efectos deletreos sobre la TA (cocana,
anfetaminas, eritropoyetina, ciclosporina, interacciones con inhibidores de la monoaminoxidasa MAO,
intoxicacin por plomo) [2]. Dentro de los sntomas que no se deben dejar pasar al interrogatorio, porque
pueden orientar a la presencia de una emergencia hipertensiva (Evidencia IA) se encuentran[1]: disminucin de
agudeza visual sbita, dolor torcico, disnea, disfuncin neurolgica aguda, oliguria, hematuria. As mismo los
indicadores clnicos de riesgo que se tomarn en cuenta para la clasificacin de los pacientes y su posterior
tratamiento[3], son la presencia de: cardiopata isqumica o dao miocrdico, evento vascular cerebral (EVC) 6
meses previos, rin nico, aneurismas (especialmente en circulacin cerebral, artica o coronaria), uso de
anticoagulantes o diagnstico previo de ditesis hemorrgica, embarazo, glomerulonefritis aguda, ciruga mayor
(4-8 semanas previas), trasplante renal por cualquier causa (8 semanas previas).
Recordar: el interrogatorio debe ser breve, observar la siguiente tabla que enumera los principales aspectos del
mismo:
Prevencin, diagnstico y tratamiento de

http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/goc.html
las
crisis
hipertensivas.
64
Mxico:
Secretara
de
Salud;
2008,
de

La exploracin fsica dirigida[1] (Evidencia I) en bsqueda de dao visceral a nivel cardiaco, vascular, SNC y
renal es fundamental en la evaluacin inicial del paciente con crisis hipertensiva (Recomendacin A). No olvidar
siempre realizar bsqueda intencionada de: signos de descompensacin ventricular izquierda (estertores
crepitantes, nuevos soplos de insuficiencia mitral o artica, ritmo de galope), alteraciones en los pulsos
(carotideo, radial, cubital, femoral, poplteo y pedio), signos de taponamiento cardiaco, alteraciones agudas del
estado mental y del fondo de ojo (buscar edema de papila, exudados, hemorragias). Para referencia rpida,
revisar las siguientes tablas:

las
crisis
hipertensivas.
Mxico:
Secretara
de
Salud;
2008,
de

las
crisis
hipertensivas.
Mxico:
Secretara
de
Salud;
2008,
de

las
crisis
hipertensivas.
Mxico:
Secretara
de
Salud;
2008,
de

las
crisis
hipertensivas.
Mxico:
Secretara
de
Salud;
2008,
de
65

Cuando no hay manifestaciones clnicas evidentes de dao a rgano blanco, se debern buscar los datos
subclnicos de dao agudo por hipertensin[1] (Evidencia IIb), como realizacin de EKG y tira reactiva en
orina. El EKG identifica datos de isquemia coronaria, infarto o hipertrofia ventricular izquierda. La tira reactiva
en orina puede mostrar proteinuria o hematuria indicativas de enfermedad en parnquima renal.
Las cifras de presin arterial son bsicas para el diagnstico de una crisis hipertensiva, pero no as para su
clasificacin, la cual se encuentra dictaminada por el cuadro clnico y los indicadores clnicos de riesgo que ya
se han analizado. La literatura mundial maneja las siguientes definiciones a manera de clasificacin [4] [5]:
Hipertensin severa: TA mayor 180/110 mm Hg en la ausencia de sntomas ms all de cefalalgia moderada y
sin evidencia de dao agudo a rgano blanco.
Urgencia hipertensiva: cuando la TA excede valores de 180/110 mm Hg en la presencia de sntomas
significativos, como cefalalgia severa o disnea, pero sin dao agudo a rganos blanco.
Emergencia hipertensiva: TA muy elevada (frecuentemente por arriba de 220/140 mm Hg) y acompaada por
disfuncin orgnica con peligro inmediato para la vida.
El Grupo Mexicano de Hipertensin en su Consenso Nacional de Hipertensin Arterial del ao 2003 y la
actualizacin del mismo, realizada en el 2006, tienen discrepancia en cuanto a las definiciones. En el primer
documento se puede leer lo siguiente[2]:
Urgencia hipertensiva mayor (antes emergencia hipertensiva): aumento agudo de la TA acompaado de
dao orgnico en evolucin, esencialmente en los riones, el cerebro, el corazn, los ojos y el sistema vascular.
Urgencia hipertensiva menor (antes urgencia hipertensiva): sndrome con aumento agudo o crnico de la
TA, pero no se relaciona con dao agudo a un rgano blanco. Los pacientes pueden sufrir cefalea intensa y
signos de ansiedad, algunos tienen nuseas, pero la exploracin fsica bien realizada descarta la posibilidad de
encefalopata hipertensiva. El clnico cuidadoso no se confundir cuando evale al paciente que lo nico que
tiene es hipertensin grave o cursa con la etapa III (mayor 180/110) ms alguna enfermedad de otra ndole; por
ejemplo, crisis de ansiedad o migraa, por lo que el tratamiento debe dirigirse al trastorno concomitante. Pero
para el segundo documento realizado en el 2006 los conceptos cambian como se ve a continuacin[3]:
Hipertensin descontrolada: es la elevacin sostenida de las presiones arteriales diastlicas, sistlicas o
ambas, con manifestaciones menores de dao agudo a rgano(s) blanco, atribuible al descontrol hipertensivo, o
por la coexistencia de indicadores clnicos de riesgo. El control de la TA debe realizarse en un tiempo no mayor
a 12 hr.
Urgencia hipertensiva: es la elevacin sostenida de la presin arterial diastlica, sistlica o ambas,
acompaada de manifestaciones mayores de dao a rgano(s) blanco, atribuible al descontrol hipertensivo,
como: encefalopata hipertensiva, hemorragia intracraneal, infarto agudo de miocardio (IAM),
independientemente de los indicadores clnicos de riesgo. Requiere reduccin inmediata de la TA. Se procurar
evitar la cada excesiva de la TA.
La Secretara de Salud en el 2008 emiti una Gua de Prctica Clnica [1] que identifica a la urgencia
hipertensiva como aquella en la que los valores de TA son elevados, pero no es evidente ningn efecto sobre
rganos especficos y el tratamiento, habitualmente de forma ambulatoria, se instituye en el plazo de das y no
en un plazo de minutos u horas; en cambio la emergencia hipertensiva se identifica como la elevacin crtica de
TA que produce una lesin orgnica aguda o inminente. Por consenso con el grupo de residentes de Medicina
Interna y Jefe de Servicio, se ha decidido que para esta PIMR se considerarn las definiciones de la literatura
estadounidense y la Gua de Prctica Clnica del CENETEC, ya mencionadas[1][4][5]. Dicho de otra manera,
tendremos cabida para tres grupos de pacientes:
I.- Aquellos con hipertensin severa cumplirn los siguientes criterios: cifras de TA en valores ya comentados
previamente, que tienen a) ninguna sintomatologa y ningn indicador clnico de riesgo, o b) sin indicador clnico
de riesgo pero s dao a rgano blanco de tipo crnico, es decir, no asociado al descontrol hipertensivo agudo.
66

II.- Pacientes con urgencia hipertensiva, que sern aquellos a) asintomticos, con algn indicador de riesgo, o
b) con dao agudo a rgano blanco, pero de tipo menor, independiente de la presenciad de algn indicador
clnico de riesgo.
III.- Pacientes con emergencia hipertensiva sern aquellos con manifestaciones mayores de dao a rgano
blanco, con o sin indicador clnico de riesgo. Para referencia de manifestaciones mayores o menores, consultar
las siguientes tablas:
Navarro RJ, Valencia SJS, Gmez AE, Arriaga NR, Grupo Mexicano de Hipertensin, ACTUALIZACIN DEL CONSENSO NACIONAL DE
HIPERTENSIN ARTERIAL (2006). Urgencias hipertensivas. Definiciones. Frmacos antihipertensivos. Med Int Mex, 22(1): 64-67.
Navarro RJ, Valencia SJS, Gmez AE, Arriaga NR, Grupo Mexicano de Hipertensin, ACTUALIZACIN DEL CONSENSO NACIONAL DE
HIPERTENSIN ARTERIAL (2006). Urgencias hipertensivas. Definiciones. Frmacos antihipertensivos. Med Int Mex, 22(1): 64-67.
Una vez que el paciente ha sido valorado y clasificado, proceder iniciar medidas diagnsticas y teraputicas
segn convenga cada caso.
I.- Pacientes con hipertensin severa:
Probablemente se trate de pacientes de reciente diagnstico o con mal control teraputico (por distintas causas)
de HAS ya establecida. Precisan atencin mdica pero en un contexto ambulatorio con un seguimiento
cuidadoso y revaloracin desde 48 hrs hasta 7 das despus[4]. En el caso de pacientes sin previa medicacin,
dependiendo de la individualizacin del caso, se pueden utilizar algunos de los frmacos recomendados para el
siguiente grupo de pacientes con urgencia hipertensiva, pero tomar en cuenta que estos pacientes no han sido
sometidos al protocolo de estudio necesario como para dictaminar diagnstico definitivo de HAS e iniciar
tratamiento inmediato. En el otro extremo se encuentran los pacientes previamente hipertensos, con mal apego
o mala indicacin teraputica, en los que bastar con reiniciar medicacin oral previamente establecida y
revalorar en el tiempo que cada caso amerite (desde 2 hasta 7 das) [4].
II.- Pacientes con urgencia hipertensiva:
Se puede observar al paciente en el consultorio, sala de curaciones o de ser necesario en cama de
hospitalizacin de nuestro servicio de urgencias, durante algunas horas (menos de 12 horas) e iniciar o reiniciar
tratamiento antihipertensivo oral. Posterior a dicho periodo de observacin, siempre que se logre reduccin
progresiva de la TA sin complicaciones, se puede egresar al paciente e indicar cita de revaloracin dentro de
24-72 hrs[4]. No se encuentra un consenso o meta teraputica en la reduccin de cifras de presin arterial, pero
se espera que sta se encuentre en sus valores normales al momento de revalorar al paciente en las 24-72 hrs
posteriores[4].
La base del tratamiento es el grupo de medicamentos que va oral tienen un inicio de accin rpido (hrs),
muchos enlistados en las guas del JNC 7 dependiendo del contexto clnico. Para una gua rpida se sugiere la
siguiente tabla[4]:
67

Tabla 1.
Agente
Labetalol
Dosis
200-400 mg VO
Inicio de accin
20-120 min
Clonidina
0.1-0.2 mg VO
30-60 min
Captopril
12.5-25 mg VO
15-60 min
Nifedipino
de
liberacin prolongada
30 mg VO
20 min
Amlodipino
5-10 mg VO
30-50 min
Prazosina
1-2 mg VO
2-4 hrs
Advertencias
Broncoconstriccin,
bloqueo
cardiaco,
agrava ICCV
Hipertensin de rebote al descontinuarlos
sbitamente
Puede precipitar falla renal aguda en el
contexto de estenosis de arteria renal
bilateral
Disminuye el riesgo de isquemia, IAM o
hipotensin
severa,
propios
de
la
presentacin de corta liberacin.
Cefalea, taquicardia, rubor facial, edema
perifrico
Sncope en la primera dosis, taquicardia,
hipotensin postural
Hebert CJ, Vidt DG (2008). Hypertensive crisis. Prim Care Clin Office Pract, 35: 475-487.
Para el uso de estos medicamentos tomar en cuenta: 1) El uso de grandes dosis debe ser seguido de un
periodo de observacin en la sala de urgencias por el riesgo de hipotensin; 2) el efecto teraputico puede
disminuir en corto tiempo tras el egreso a domicilio, resultando en hipertensin de rebote mucho ms severa
que al inicio. Para prevenir estas situaciones, se puede optar por continuar la dosificacin de manera
ambulatoria o iniciar antihipertensivos de accin larga (como amlodipino, metoprolol de liberacin prolongada,
diurticos) y revalorar en los tiempos establecidos.
Adems, no se cuenta con evidencia suficientemente documentada como para dictaminar el incremento del
beneficio sobre el riesgo de su uso en estos pacientes, como es el caso del calcioantagonista de liberacin
inmediata nifedipino, que se ha asociado firmemente a hipotensin severa, eventos isqumicos, infarto agudo
de miocardio y muerte, por lo que no se considera parte del armamento en el tratamiento de las urgencias
hipertensivas[4].
III.- Pacientes con emergencia hipertensiva:
Requieren admisin inmediata en el servicio de urgencias y de ser posible en una unidad de cuidados
intensivos, para iniciar siempre tratamiento parenteral. La meta a corto plazo es reducir la presin arterial media
(PAM) de 15-25% en un plazo de 4 horas (individualizando el tipo de emergencia, especialmente para casos de
EVC isqumico). La reduccin ms all del 25% puede exceder la autorregulacin de la circulacin
cerebrovascular y, por lo tanto, dirigir a un verdadero evento isqumico cerebral precedido por hipoperfusin e
isquemia[4].
Para el clculo de la presin arterial media (PAM) se tomar la siguiente frmula:
PAM = PAS + 2(PAD) donde:
PAM = presin arterial media
PAS = presin arterial sistlica
PAD = presin arterial diastlica
Para una revisin rpida del tema, aconsejamos el uso de la siguiente tabla recomendada por las guas del
CENETEC y las consideraciones posteriores:
68

Frmaco
Posologa
Inicio
Duracin
del efecto
Hasta 6 hr
Angioedema
Emergencias
renales
Menos de 10
min
Taquicardia,
cefalalgia, angina
10 min
Bloqueo cardiaco,
broncoespasmo,
ICCV
Sospecha
de
exceso
de
catecolaminas
Tx
postoperatorio,
isquemia
coronaria,
diseccin artica
5 min
Hasta 6 hr
Bloqueo cardiaco,
broncoespasmo,
ICCV, hormigueos
en cuero cabelludo,
rubor
Tx postoperatorio
Sndrome
neurolgicos,
sndromes
coronarios
Evitar en pacientes con

deterioro
funcin
ventricular izquierda
Taquicardia,
cefalea, nauseas,
vmitos, flebitis en
el punto de infusin
si se utiliza vena
perifrica ms de
24 hr
Taquicardia,
cefalea, rubor
Manifestaciones
postoperatorias
Cuidado en
coronario
Enfermedades
renales,
como
alternativa
del
nitroprusiato,
especialmente el
postoperatorio
Precaucin
en
glaucoma, sospecha de
que puede reducir el K,
ms eficaz despus de
48 hr
IECA:
Enalaprilato
1.25 mg
10-15 min
Alfa
bloqueantes:
Fentolamina
Bbloqueantes:
Esmolol
1-5 mg durante
1 min, repetir
c/5-10 min
0.2-0.5
mg/kg
en
1
min;
despus
0.05
mg/kg durante 4
min;
despus
aumentar dosis
0-05 mg/kg a
intervalos de 5
min hasta 0.2
mg/kg/min
0.5-2
mg/min;
20-80 mg IV en
bolo cada 5-10
min; aumentar
hasta 300 mg de
dosis total
5
mg/hr;
aumentar en 12.5 mg/hr c/15
min
dosis
mxima
15
mg/hr
1 min
5-10 min
1 hr hasta 4
hr
0.1-0.3
mcg/kg/min;
aumentar
en
0.05-0.1
mcg/kg/min c/15
min,
dosis
mxima
1.6
mcg/kg/min
50-150 mg en
bolo; 15-30 min
IV continuo
Menos de
5 min
30 min
2-5 min
3-12 hr
Hidralazina
10-20 mg
10-20 min
3-8 hr
Nitroglicerina
5-100 mcg/min
/ajustar cada 5
min
2-5 min
3-5 min
Nitroprusiato
de sodio
0.3-10
mcg/kg/min
Menos de
1 min
1-2 min
Labetalol
Calcioantagonistas
Nicardipino
Agonista
dopaminrgic
o
Vasodilatador
es: diazxido

las
Inconvenientes
Taquicardia,
angina,
nuseas,
aumento
de
glucemia
Taquicardia,
angina,
rubor,
exantema, cefalea
Cefalea,
vmito
crisis
Comentarios
Respuesta difcil de
predecir,
ocasionalmente
importante disminucin
de TA
isquemia
No para complicaciones
coronarias ni diseccin
artica por aumento FC
Eclampsia
IAM,
edema
pulmonar,
consumo
de
cocana
con
isquemia
coronaria
Cefalea, nuseas, Encefalopata,
vmitos, toxicidad edema pulmonar,
por tiocianato y mayora
de
cianuro
emergencias
hipertensivas se
tratan con este
frmaco
hipertensivas. Mxico: Secretara de
69
nuseas,
Indicaciones
El aumento de FC limita
su
utilidad
en
manifestaciones
cardiacas;
aumenta
presin intracraneal
Cefalea
puede
ser
intensa
Toxicidad por cianuro y

tiocianato
es
ms
probable con falla renal
o
a
velocidades
mayores
de
2
mcg/kg/min o ambos
Salud;
2008,
de

El nitroprusiato de sodio es muy apropiado, por ser fcilmente titulable y tener un inicio de accin inmediato
con duracin de 2-3 min tras su descontinuacin. Es un vasodilatador no especfico, con el mismo mecanismo
de accin que el xido ntrico (ON) endgeno. Con el uso prolongado hay efectos adversos incluyendo nusea,
vmito e intoxicacin por tiocianatos. Es uno de los grandes pilares en el tratamiento de las emergencias
hipertensivas. En el contexto de diseccin artica siempre usar concomitantemente un beta-bloqueador.
Nitroglicerina: incrementa el flujo coronario y es la droga de eleccin para la emergencia asociada con IAM. Es
un vasodilatador de vasos de capacitancia ms que de arterias, con menor potencia que el nitroprusiato.
Desventajas incluyen los efectos secundarios como cefalalgia y vmito, as como tolerancia con el uso
prolongado.
El labetalol es usado particularmente para casos de diseccin artica. Su mecanismo de accin incluye
bloqueo alfa y beta, con inicio de accin rpido. Puede ser continuado de manera oral o en pacientes
ambulatorios, a pesar de que requiere mltiples dosis por da. Las desventajas incluyen la posibilidad de
desarrollar bradicardia, bloqueo cardiaco y broncoconstriccin.
El esmolol es un betabloqueador IV con inicio de accin rpido as como tiempo de accin corto tras su
deescontinuacin, particularmente til en el contexto quirrgico.
El verapamilo tiene un inicio de accin rpido y se encuentra disponible en formas IV y oral, pero carga el
riesgo de provocar bloqueo cardiaco.
La hidralazina es un vasodilatador directo de arteriolas y por aos se ha utilizado en el tratamiento de
emergencias hipertensivas del embarazo (consultar algoritmo propio de esta patolga). Sus ventajas incluyen
inicio de accin rpido, con dosis orales o IV y su seguridad en el contexto del embarazo. Sus limitantes son los
efectos secundarios como taquicarda refleja, cefalalgia y vmito.
Considerando los principales escenarios de la presentacin de las emergencias hipertensivas que se observan
en el servicio de Medicina Interna de nuestra institucin, sugerimos la lectura cuidadosa de la siguiente tabla en
la que se resumen los frmacos de eleccin, as como las metas teraputicas (especialmente en el caso de
EVC isqumico):
Flanigan JS, Vitberg D (2006). Hypertensive Emergency and Severe Hypertension: What to Treat, Who to Treat, and How to Treat.
Med Clin N Am, 90: 439-451.
Dentro de la evaluacin integral de los pacientes, la gua del CENETEC recomienda con un nivel de evidencia
IIb, realizar estudio ECOCARDIOGRFICO a todos los pacientes con emergencia hipertensiva
(independientemente de que sea a nivel cardiovascular o no) pues permite detectar condiciones asociadas
como diseccin artica, aneurisma artico, coartacin aorta descendente, hipertensin pulmonar y cor
70

pulmonale (para evitar el uso de betabloqueadores), disfuncin sistlica o mitral (en cuyo caso
recomendaramos administracin de primera eleccin con un vasodilatador) as como ser predictor de
mortalidad por datos aportados en ventrculo izquierdo[1].
El Grupo Mexicano de Hipertensin [3] emite recomendaciones que no se deben pasar por alto en todos
aquellos pacientes hospitalizados por emergencia hipertensiva, que son: reposo absoluto en fowler/semifowler,
vena permeable (perifrica y central), monitoreo electrocardiogrfico continuo, toma de QS, ES, EGO, BH,
electrocardiograma de 12 derivaciones y cavidades derechas, teleradiografa de trax en PA, colocacin de
lnea arterial en casos de difcil control para monitoreo de TA intraarterial y colocacin de sonda vesical. As
mismo, dependiendo del tipo de emergencia hipertensiva, los estudios propios de cada patologa debern
llevarse a cabo (ejemplo: tomografa computada de crneo ante la evidencia de signos de focalizacin y
deterioro neurolgico en vista de corroborar hemorragia vs isquemia cerebral).
El monitoreo de la presin arterial dentro de la UCI o en el servicio de Urgencias, adecundonos a las guas del
Grupo Mexicano de Hipertensin[3]deber realizarse en los siguientes minutos posteriores al ingreso del
paciente: basal y despus a los 5, 10, 15, 30, 45, 60, 90, 120, 150 y 180 minutos (individualizar cada caso).
71

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE HIPERTENSO
Medicin de la PA mensual
Estadios > a I mas frecuente
Alcanzados objetivos de PA
Evaluacin cada 6 meses para
RC bajo, RC alto, ms frecuente
Bsqueda anual de lesin a

rgano blanco
Paciente hipertenso con

Complicacin, enviar a 2do
Recomendacin D
Recomendacin
Recomendacin
Recomendacion D
Dosis bajas de ASA, con Recomendacin D

PA controlada
RETINOPATIA HIPERTENSIVA
Dx reciente de HAS o HAS en control
NIVEL DE EVIDENCIA III C
Exploracin de fondo de ojo
72

Alteraciones
NO
SI
Evaluacin
Anual
Sndrome vascular
hipertensivo
SI
Determinar
alteraciones
NO
Retinopata
hipertensiva
Ver algoritmo
73

SINDROME VASCULAR
HIPERTENSIVO
Clasificar
Alteraciones
Aneurismas
retinianos
Cruces A-V
Signo de Gunn
Signo de Salus
Disminucin del
Irregularidades del trayecto
calibre del rbol arterial
vascular
Disminucin generalizada
Irregularidades focales
Alteraciones del
reflejo vascular
Microaneurismas
Macroaneurismas
Arteriola en hilo de cobre

Arteriola en hilo de plata
Signo de Guist
TRATAMIENTO
Dieta
Ejercicio
Control de TA
Seguimiento anual
74

Hipertenso descontrolado o con

emergencia hipertensiva
Fondo de ojo
HEMORRAGIAS
RETINIANAS
EDEMA DE
PAPILA
EDEMA
MACULAR
Envi a oftal
Enviar a oftalmologa
mologa
NIVEL DE EVIDENCIA IB
RETINOPATIA
HIPERTENSIVA
EXUDADOS
COMPLICACIONES
TROMBOSIS
VENOSA
DESPRENDIMIENTO
DE RETINA
EMBOLIA
RETINIANA
NEOVASCULARIZA
CION
Envi a O
Envi a O
TRATAMIENTO Envi a O
Envi a oftal
mologa
Control de TA
Control de factores
De riesgo cardio
Vascular
75

HIPERTENSION PERIOPERATIVA.
x
Durante la induccin de la anestesia.
Intraoperatorio. Asociado dolor agudo inducido por la estimulacin simpaticomimetica.
x
Posoperatorio: Hipotermia, hipoxia, aumento de volumen intravascular asociada con manejo excesivo
de lquidos en el intraoperatorio, 24 y 48 hrs despus del posoperatorioi este fluido es movilizado del espacio
extravascular.
x
Los eventos hipertensivos ocurren comnmente en la ciruga cardiaca, ciruga aortica abdominal,
procedimientos vasculares perifricos, ciruga intratoracica.
x
PA mayor de 170/110 se ha asociado a complicaciones como isqumia al miocardio.
x
Hipertensin preoperatoria es frecuentemente urgencia hipertensiva y no emergencia, se asocia con
bradicardia, taquicardia, e hipertensin. ( Forrest et. Al 1992)
x
En pacientes con hipertensin crnica PA diastlica menor de 110mmHg no aplaza decisin de
remplazar la ciruga
x
Elevaciones agudas de la PA en el intraoperatorio
hipertensivas( Goldberg y Larijani 1998)
son tpicamente consideradas emergencias
x
Etapa 3 hipertensin (presin arterial sistlica mayor
o igual a 180 mm Hg y
la
presin
arterial diastlica mayor o igual a 110 mm Hg) debe ser controlado antes dela ciruga. En muchos de estos
casos, el establecimiento de un rgimen eficaz puede lograrse durante varios das o semanas de tratamiento
ambulatorio preoperatoria. Sila
ciruga es
ms urgente, los
agentes de
accin
rpida pueden
ser administradasque
permiten un
control
efectivo en
cuestin de minutos u horas.
Los
betabloqueantes parecen ser agentes especialmente atractivo.
x
Hipertension posoperatoria arbitrariamente definida como PA sistlica mayor de 190mmHg y/o
diastlica mayor de 100mmHg en dos ocasiones consecutivas. Chobanian et al 2003.
x
PA elevada en el posoperatorio.
x
Hipertension posoperatoria arbitrariamente definida como PA sistlica mayor de 190mmHg y/o
diastlica mayor de 100mmHg en dos ocasiones consecutivas. Chobanian et al 2003.
x
PA elevada en el posoperatorio
x
Inicialmente decidir su es emergencia o urgencia, es pacientes con emergencia es usualmente
necesario el tratamiento con agentes antihipertensivos por via parenteral. La meta dels tratamiento es
disminuir la PA no ms del 25%, disminuir la PA diastlica un 10 a 15% o a aproximadamente 110mmHg sobre
un periodo de 30 a 60 minutos.
x
La deplecin de Na y de volumen puede ser significativa y utilizar agentes expansores de volumen
como solucin salina IV sirven para preservar la perfusin a rganos y prevenir una abrupta disminucin de la
PA con regmenes antihipertensivos.
x
PA posperatoria es comn en ciruga no cardiaca puede ser tratada con betacloqueadores, IECA,
bloqueadores de los canales de calcio o vasodilatadores.
x
Vigilar en el PO factores precipitantes como hipoxia, hipervolemia, etc.
76

HIPERTENSION PERIOPERATORIA
PREOPERATIVA
Urgencia hipertensiva.
(Bradicardia,
taquicardia.
TRANSOPERATIV
POSOPERATORIA
. Dolor agudo.
.Factores precipitantes
, (Ver tabla 1)
Emergencia Hipertensiva.
TA Mayor de 170/110
PAS >109 PAD >110 en dos

ocasiones consecutivas.
MANEJO DE LA EMERGENCIA!!!
(VER DIAGRAMA 1).
Tabla 1. Factores precipitantes.

x
x
x
x
x
x
Error de medicamentos.***
Hipertensin preexistente.
Problemas de la va area.
Factores quirrgicos.
Hipercapnia.
Condiciones
inusuales.
(
Feocromocitoma,
hipertoriodismo.
Hipertermia malgna,
PIC Aumentada.
TABLA 2.
DROGAS RELACIONADAS CON
HIPERTENSION INTRAOPERATORIA.
ADMINISTRACCION
DE
VASOPRESORES
INADVERTIDOS POR ANESTESISTA .
Adrenalina IV con anestesia local asociado con
bloqueo epidural, bloqueo de plexo cervical,
bloqueo interescaleno.
77

FALLA ANESTESICA.
FALLA
DERIVADA
DE
AGENTES
VOLATILES,
(ALGUNOS
CASOS
ASOCIADOS A MALA POSICION DE
VAPORIZADOR.)
FALLA DERIVADA CON USO DE OXIDO

NITRICO.
HIPERTENSION
PREOPERATORIA.
Evaluar si se trata de una HTA esencial o secundaria.

.Valorar dao parenquimatoso.
.Anamnesia con respecto a la presencia de disnea de esfuerzo,
ortopnea y dolor precordial.
.EF, Medicion correcta de la TA, soplos,edemas.
.Examenes de laboratorio, ECG . Enfatizar en signos de HVI, Isquemia.
. Evaluar el tratamiento antihipertensivo.
. NO SUSPENDER MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS EL DIA DE LA
CIRUGIA..
. Precaucion con los IECA Y ARAll.
MANEJO DE LA EMERGENCIA
HIPERTENSIVA
x
x
x
x
x
x
x
x
Confirmar que el cambio de la TA es real.

Revisar plano anestsico.
Revisar uso de vasopresores.
Informar e interrogar al cirugano, parar la
estimulacin.
Considerar una dosis apropiada de apiodes.
Calculo adecuado de los lquidos.
Adaptabilidad
y disfuncin diastlica.
(Hipotensin e Hipoperfusion)
Considerar inicio de terapia
78antihipertensiva

Iniciar NTG 50mg en 500cc de Sol

glucosada al 5% Iniciar 0.5ml/kg/hora.
Dosis de adulto 5-10ml/hora.
Si la taquicardia es importante iniciar

ATENOLOL 0.015MG/Kg en bolo
NO cambios en la PA mayores del 20%

con respecto a cifras Preoperatoria.
EVALUAR SITUACION PARTICULAR
FALLA CARDIACA
CONGESTIVA
ISQUEMIA
AGUDA AL
ENALAPRIL.
ESMOLOL
Iniciar con 1,25mg

IV para 5 minutos
cada 6 hrs, evaluar
incremento
de
1.25mg cada 12 a
24 hrs a un
mximo de 5mg
cada 6 hrs
Inicar dosis de 5001000ug/kg/

minuto seguido de
una infusin de
25-50ug/kg/min.
Que
puede
incrementarse a
25ug/kg/min cada
15-20min. DR. Max
300ug/kg/min
IAM,EAP, DISFUNCION
DIASTOLICA,
EVC/HEMORAAGIA
CEREBRAL/IRA/ENCEFAL
OPATIA HIPERTENSIVA/
FENOLDOPAM
Iniciar a dosis
0.1ug/kg/min
evaluar
incremento
0.050.1ug/kg/mina
mximo
1.6ug/kg/min,
DISECCION AORTICA
AGUDA/IAM/EVC
ISQUEMICO
AGUDO/
ENFERMEDAD
LABETALOL
de
de
un
de
79
Iniciar bolo de
20mg seguido de
bolos de 20-80mg.
O iniciar infusin a
1-2mg/min y
evaluar
NICARDIPINO.
Inicar 5mg/hora,
evaluar
incremento
a
2.5mg/hora cada 5
minutos a aun
mximo
de
15mg/hora

x
Varios estudios recientes han examinado el impacto de la terapia mdica comenzado antes de la ciruga
en la reduccin de eventos cardacos.Dos ensayos aleatorios,controlados con placebo de la administracin de
beta-bloqueantes se hanperformed.13, 14, 55, 56. Un estudio clnico demostr reducir los eventos cardacos
perioperatorios, y la otra demostrado mejorar la supervivencia de 6 meses con el uso perioperatorio de betabloqueante. Varios estudios han evaluado la utilidad de la alfa-2 agonistas, lo que demuestra reducir las tasas
de eventos cardacos en elsubgrupo de pacientes con EAC conocida sometidos a ciruga vascular.
x
Todava hay muy pocos ensayos aleatorios de tratamiento mdico antes de la ciruga no cardiaca para
prevenir las complicaciones cardiacas perioperatorias, y no proporcionan suficientes datos para sacar
conclusiones firmes o recomendaciones. Los estudios actuales, sin embargo, sugieren que la adecuada
administracin de beta-bloqueantes reducen la isquemia perioperatoria y puede reducir el riesgo de infarto de
miocardio y muerte en pacientes de alto riesgo. Cuando sea posible, beta-bloqueadores debe iniciarse das o
semanas antes de la ciruga electiva, con la dosis ajustada para alcanzar una frecuencia cardaca en reposo
entre 50 y 60 latidos por minuto. El tratamiento perioperatorio con alfa-2 agonistas puede tener efectos similares
sobre la isquemiamiocrdica, infarto y muerte cardaca. Claramente, esta es un rea en la que ms
investigacin sera valiosa.
x
Enalapril es efectivo en reducir la respuesta hipertensiva a la intubacin endotraqueal durante la
induccin de la anestesia, hay que tener precaucin cuando es usado con agentes anestsicos en conjunto.
Las ventajas del enalapril incluye que puede usarse en dosis en bolo o en infusin, que no produce taquicadia
y que no tiene efectos sobre la presin intracraneal. Sus desventajas en retraso en el inicio de accin de hasta
15 minutos, su duracin de accin es de hasta 6 horas. La vida media de acumulacin del enalapril es de
aproximadamente 11 horas. Adems los IECA causan falla renal aguda, la falla renal aguda o hipercalemia en
pacientes con descompensacion del estado circulatorio o cuando la PAM es insuficiente para asegurar la
perfusin renal, por ello no se consideran agentes de primera lnea en el tratamiento de la hipertensin
perioperatoria aguda.
x
ESMOLOL. Es un cardioselectivo de accin ultracorta, agente bloqueador betaadrenergico. El
metabolislo del esmolol es por via rpida de hidrlisis de ester no depende de la funcin heptica o renal. Es
especialmente usado en la hipertensin posoperatoria severa. Esmolol tiene rpido inicio (60segundos) y una
corta duracin de accin de 10-20 minutos. La necesidad de bolos antes de incrmentar la tasa de infusin de
mantenimiento complica la dosificacin de este. Precaucin cuando se use en pacientes con EPOC puede
desencadenar crisis de broncoespasmo.
HIPERTENSIN RENOVASCULAR
En qu tipo de pacientes debemos sospechar HTARV?
+7$GHFRPLHQ]RDJXGRRUSLGDSURJUHVLQDFXDOTXLHUHGDGFRPLHQ]RDQWHVGHORVDRVRGHVSXVGH
los 50 aos e HTA severa en pacientes peditricos y adultos jvenes.
+7$UHIUDFWDULDDOWUDWDPLHQWRPGLFRDOPHQRVFRQIUPDFRV
'HWHULRURGe la funcin renal (azoemia) inducido por IECAS y ARA2
+7$DVRFLDGRDGHWHULRURGHODIXQFLQUHQDOVLQFDXVDFRQRFLGDTXHORMXVWLILTXH
3URWHLQXULDFRQVHGLPHQWRXULQDULR
$VLPHWUDGHOWDPDRUHQDOHQSUXHEDVGHLPDJHQFP
$FWLYDFLQSersistente del sistema renina angiotensina con hipokalemia crnica.
$XVFXOWDFLQDEGRPLQDOGHVRSORVYDVFXODUHVVLVWOLFR-diastlico)
(QIHUPHGDG9DVFXODU3HULIULFD
+7$PDOLJQDRUSLGDPHQWHSURJUHVLYD
+7$VLQKLVWRULDIDPLOLDUGH+7$HVHQFLDl.
(GHPDDJXGRSXOPRQDUUHFXUUHQWHRIDOODFDUGLDFDFRQJHVWLYD
6H GHEH HVWDEOHFHU HO ULHVJR TXH WLHQH XQ SDFLHQWH GH SDGHFHU +759 VHJQ ODV FOQLFD TXH SUHVHQWD \ HO
porcentaje de la probabilidad de que sea la etiologa hipertensiva.
Etiologa
Existe una variedad de lesiones que pueden producir el sndrome de hipertensin renovascular, que pueden
clasificarse de acuerdo a si existe uno de los riones sin compromiso.
80

UN RIN AFECTADO:
1. Enfermedad ateroesclertica de la arteria renal unilateral.
2. Enfermedad fibrosa y fibromuscular unilateral.
- La Fibrodisplasia intima.
- Displasia fibromuscular medial. ( mas prevalente)
- Fibroplasia periarterial.
3. Aneurisma de la arteria renal.
4. Embolia arterial.
5. Fstula A-V (congnita o traumtica).
6. Oclusin traumtica arterial segmentaria.
7. Feocromocitoma compresor de la arteria renal.
8. Tumor metastsico que comprime el parnquima renal.
DOS RIONES AFECTADOS:
1. Estenosis de arteria renal de rin nico funcionante.
2. Estenosis de arteria renal bilateral.
3. Coartacin de Aorta.
4. Vasculitis (poliarteritis nodosa, enfermedad de Takayasu).
En cuanto a la frecuencia, ms del 90% de los casos est relacionado a displasia fibromuscular y
ateroesclerosis.
Las otras causas enumeradas son menos frecuentes.
Despus de la sospecha diagnstica de HTARV que pasos debo seguir para el diagnstico de la misma?
1. Demostrar estenosis de la arteria renal con mtodos de imagen y eventualmente angiografa.
2. Determinar fisiopatolgicamente si HTA es debida a la lesin estentica.
3. Corroborar que es de origen renovascular cuando hay mejora o cura de la HTA con tratamiento
intervencionista o revascularizacin quirrgica
Mtodos Dx
No invasivos:
Renograma con Captopril. ( funcin renal)
Ultrasonido doppler. ( visualiza vasculatura renal, velocidad de flujo y ondas de presin). Es operador
dependiente.
AngioTAC: reconstruccin tridimencional ( requiere medio de contraste nefrotxico.
AngioRM: Excelente visualizacion de arterias renales. ( costoso)
Invasivo:
Angiografa Renal con medio de contraste de baja densidad. Actualmente solo se utiliza en pacientes con alto
riesgo que probablemente requieran angioplastia.
Actividad de renina plasmtica perifrica y de vena renal. Se calcula la relacin entre la actividad de renina
plasmtica en el rin isqumico y el contralateral. La relacin normal es hasta 1.5. Determina si ser til le
revascularizacin.
Nota: en nuestro hospital recomendamos como primer instancia realizar USG renal con doppler para evaluar
velocidades de flujo, tamao renal. Posteriormente realizar angioTAC, o angioRM y en ultima recomendacin
realizar funcin renal con captopril para valorar porcentaje de funcionalidad y as establecer tratamiento mdico
o quirrgico.
Cul es el tratamiento ptimo de la HTARV?
1. Conservadora con medicamentos
2. Angioplastia
3. Colocacin de stent
4. Revascularizacin
Indicaciones clsicas para la angioplasta
La displasia fibrosa de la media, unilateral o bilateral.
El ateroma no ostial.
Algunas estenosis postquirrgicas que no se deben a ateroma, sino a fibrosis, por lo que no hay riesgo de
embolizacin.
81

Indicaciones para el stent
En complicaciones de la angioplasta, como diseccin de la arteria renal intratratamiento.
En estenosis recurrente post angioplasta o post revascularizacin quirrgica. A veces se puede redilatar la
arteria, pero no funcionar a menos que se mantenga abierta con un stent. Lo mismo ocurre despus de la
revascularizacin quirrgica.
En pacientes con estenosis del ostium que son de alto riesgo para ciruga y cuya esperanza de vida no es muy
larga.
Indicaciones para la revascularizacin quirrgica
Falla recurrente de los procedimientos endovasculares.
Ateroma ostial blando y una buena esperanza de vida.
En enfermedades renovasculares concomitantes a enfermedades quirrgicas de la aorta.
Arteritis inespecfica. Estos pacientes, despus de cinco aos, recidivan con fibroestenosis severa.
Algunas enfermedades renovasculares en nios, especficamente la fibrosis perimedial y la estenosis congnita
debida al desarrollo defectuoso del segmento artico medial
Los aneurismas de la arteria renal.
Aneurisma artico importante asociado a estenosis renal, en quienes es mejor tratar ambas patologas en vez
de abordar solamente la estenosis mediante procedimientos endovasculares.
82

83

BIBLIOGRAFA
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Adelaide:
Australian
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Safety
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at
http://www.apsf.net.au/anaesthesia.htm (accessed 6 September 2004).
84

3 Hipertenarterial

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