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LA INFERTILIDAD

AO DE LA PROMOCION DE LA
INDUSTRIA RESPONSABLE Y DEL
COMPROMISO CLIMATICO

UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES


FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE FARMACIA Y BIOQUMICA

LA INFERTILIDAD
CAREDRATICO(a) : KAREN DE LA VEGA PORTUGAL
ESTUDIANTES:

JANINA .

SEMESTRE: 2014 II
CICLO ACADEMICO: IV
SECCION: B 1
DIA DE TEORIA: MARTES
DIA DE PRCTICA: VIERNES

HUANCAYO - PERU
2014

LA INFERTILIDAD

DEDICATORIA :

En primer lugar a dios


a mis padres por sus apoyo incondicional,
a mis hermanos y hermanas Uds
motivan mi vida

LA INFERTILIDAD

PRLOGO

Las alteraciones de la fertilidad se han constituido como uno de los


principales problemas de salud reproductiva, y en especial en los
pases desarrollados, en los que el retraso voluntario del plan
reproductivo ha determinado un incremento progresivo de la edad
de la maternidad, al tiempo que un aumento de la incidencia de
disfunciones reproductivas asociadas al envejecimiento germinal.
Las respuestas que la investigacin biomdica y la medicina clnica
han dado a estos problemas experiment una verdadera revolucin
con el advenimiento de la fecundacin in vitro a finales de los aos
70 del siglo XX. El desarrollo de este conjunto de tcnicas, y la
rpida incorporacin de procedimientos complementarios,
permitieron un vertiginoso incremento de la eficacia y seguridad de
los tratamientos, que desde hace aos se aplican de forma habitual
y eficiente.
La rpida progresin de estas terapias ha sido posible gracias a la
traslacin a la clnica humana de avances en biologa celular,
molecular, endocrinologa y farmacologa reproductiva, fruto a su
vez del incremento acumulativo del conocimiento en biologa de la
reproduccin, y del asombroso desarrollo tecnolgico acaecido en
las ltimas dcadas.
La realidad actual es que la reproduccin humana asistida
representa un conjunto de recursos teraputicos ampliamente
estandarizados y muy difundidos en los pases desarrollados.El
desarrollo y aplicacin de estas tcnicas ha potenciado el
crecimiento exponencial de una disciplina, la medicina reproductiva,
que representa hoy un mbito complejo, dinmico, e
interrelacionado con multitud de reas de conocimiento
pertenecientes, entre otras, a las ciencias biomdicas bsicas y
aplicadas, las ciencias del comportamiento, la biotica y el derecho
biosanitario.

LA INFERTILIDAD

INTRODUCCION

El trmino fertilidad es de naturaleza polismica, difiriendo su


significado segn la naturaleza de la ciencia que lo estudie.
Los trminos esterilidad y fertilidad no significan lo mismo en
medicina de la reproduccin y en demografa. As para la
demografa la poblacin frtil es aquella que ha tenido hijos,
mientras que el trmino fertilidad en el sentido reproductivo en
demografa se denomina como fecundidad (o capacidad de tener
hijos).

De este modo, la mayora de los trabajos de ndole demogrfica que


suelen ser los ms apropiados para calcular la prevalencia de la
mayora de las enfermedades cuando hablan de frecuencia de esterilidad se
refieren al porcentaje de mujeres en edad frtil sin hijos, trmino solo
indirectamente relacionado con lo que entendemos por esterilidad en
reproduccin humana.
En cambio, desde el punto de vista de la medicina de la reproduccin por
fertilidad nos referimos a la capacidad de una pareja para tener hijos. Esta ser
la acepcin que emplearemos en la presente monografa. El concepto
infertilidad corresponde a lo opuesto de fertilidad, es decir a la incapacidad de
una pareja para tener hijos. Si bien en la terminologa hasta hace unos aos se
diferenciaba entre esterilidad (o dificultad para conseguir el embarazo) e
infertilidad (dificultad para conseguir que los embarazos concluyeran en recin
nacidos), en la actualidad el Diccionario de la Real Academia de la Lengua
Espaola los considera como sinnimos.
La definicin ms comnmente aceptada de esterilidad / infertilidad
es la de la ausencia de consecucin de embarazo tras 12 meses de relaciones
sexuales sin empleo de mtodos anticonceptivos.

LA INFERTILIDAD

INDICE

CONTENIDO

PAGINA

PROLOGO.3
INTRODUCCION..4
ASPECTO FISIOLOGICO...6
CAPITULO
MARCO TEORICO
1.1,.FERTILIDADE INFERTILIDAD HUMANA.7
1.2.-OTRAS DEFINICIONES DE INFERTILIDAD8
1.3.- TIPOS DE INFERTILIDAD..8
1.4,.CAUSAS DE INFERTILIDAD.8,9,10,11,12,13,14
1.7.- CATEGORAS ESPECIALES DE INFERTILIDA D..15
Capitulo II
2.-FERTILIDAD FEMENINA...21

2.4 Situaciones anrmalas que producen


esterilidad femenina.22
2.5.-PRUEBAS DE INFERTILIDAD...23

RESUMEN DE CAUSAS DE LA REDUCCIN DE LA FERTILIDAD


MASCULINA.24

2.5.5.- ESTUDIO MICROBIOLGICO25


ESTUDIOS
GENTICOS..26
2.5.7.- la ecografa.27
5

LA INFERTILIDAD

2.5.8.- BIOPSIA TESTICULAR28

CAPITULO III
3.- TRATAMIENTO DE LA INFERTILIDAD
EN VARONES ..29

3.2.2.-Epididimovasostoma microquirrgica...30
Disfuncin sexual
Trastornos de la eyaculacin. 31
3.3.-TRATAMIENTOS DE REPRODUCCIN
ASISTIDA.32
3.3.4.-ORIGEN DE LOS OVOCITOS .....33

3.4.- INSEMINACIN INTRAUTERINA34


RESUMEN.35
CONCLUSIONES .36
BIBLIOGRAFIA..37
ANEXOS ..38

LA INFERTILIDAD

ASPECTO FISIOLOGICO

HECHOS SOBRE LA FERTILIDAD

La infertilidad es una enfermedad.


La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define a la infertilidad como una
enfermedad del sistema reproductivo que se caracteriza por la no consecucin
de un embarazo clnico tras 12 meses o ms de relaciones sexuales habituales
sin anticoncepcin ,Ms de 70 millones de parejas tienen problemas de
fertilidad.
La infertilidad es un problema de la pareja. En aproximadamente el 25% de los
casos, el diagnstico primario es de infertilidad masculina, que adems
contribuye a otro 15%- 25% de los casos restantes. No se diagnostican el 20%
de los casos.
Los tratamientos disponibles para la fertilidad son eficaces. En un reciente
estudio dans se ha documentado que el 69,4% de las parejas tratadas
consigue concebir al menos un hijo en un plazo de 5 aos, mientras que
solamente el 6,6% de las parejas sin tratamiento lo consiguen.

LA INFERTILIDAD

CAPITULO I

I.-MARCO TEORICO
1.1.- FERTILIDAD E INFERTILIDAD HUMANA
El trmino fertilidad es de naturaleza polismica, difiriendo su significado segn
la naturaleza de la ciencia que lo estudie. Los trminos esterilidad y fertilidad no
significan lo mismo en medicina de la reproduccin y en demografa. As para la
demografa la poblacin frtil es aquella que ha tenido hijos, mientras que el
trmino fertilidad en el sentido reproductivo en demografa se denomina como
fecundidad (o capacidad de tener hijos). De este modo, la mayora de los
trabajos de ndole demogrfica que suelen ser los ms apropiados para
calcular la prevalencia de la mayora de las enfermedades cuando hablan de
frecuencia de esterilidad se refieren al porcentaje de mujeres en edad frtil sin
hijos, trmino solo indirectamente relacionado con lo que entendemos por
esterilidad en reproduccin humana.
En cambio, desde el punto de vista de la medicina de la reproduccin por
fertilidad nos referimos a la capacidad de una pareja para tener hijos. Esta ser
la acepcin que emplearemos en la presente monografa. El concepto
infertilidad corresponde a lo opuesto de fertilidad, es decir a la incapacidad de
una pareja para tener hijos. Si bien en la terminologa espaola hasta hace
unos aos se diferenciaba entre esterilidad (o dificultad para conseguir el
embarazo) e infertilidad (dificultad para conseguir que los embarazos
concluyeran en recin nacidos), en la actualidad el Diccionario de la Real
Academia de la Lengua Espaola los considera como sinnimos. La definicin
ms comnmente aceptada de esterilidad/infertilidad es la de la ausencia de
consecucin de embarazo tras 12 meses de relaciones sexuales sin empleo de
mtodos anticonceptivos.
Habitualmente distinguimos entre esterilidad absoluta y subfertilidad. La
esterilidad absoluta correspondera a las parejas en las que hay un
impedimento total para la consecucin del embarazo. Tal es el caso por
ejemplo de las azoospermias y de las obstrucciones tubricas completas.
Frente a ello se encuentra la subfertilidad o esterilidad relativa. Se trata de
parejas en las que est presente un impedimento parcial en su fecundidad, en
las que existe algn
problema que determina que su fecundad sea ms baja de lo normal, pero no
nula. Esta es la situacin ms comn entre las parejas que consultan en la
actualidad por problemas reproductivos.

LA INFERTILIDAD

1.2.-OTRAS DEFINICIONES :
La infertilidad se define como la incapacidad de completar un
embarazo despus de un tiempo razonable de relaciones sexuales
sin medidas
anticonceptivas.
La infertilidad se define como impulsin en el aparato reproductor
en una mujer para consevir,y en un hombre para inducir la
concepcin de un embaraz

1.3.- TIPOS DE INFERTILIDAD


1.3.1.-INFERTILIDAD FEMENINA
Es la incapacidad de una mujer para concebir un hijo, la infertilidad femenina
puede deberse al a incapacidad para ovular, a la obstruccin de las trompas de
Falopio o a una enfermedad del revestimiento del tero (edometra)

1.3.2.- INFERTILIDAD MASCULINA


Es la incapacidad de inducir un embarazo. Dicha incapacidad pueda
deberse al dficit de motilidad o la poca cantidad de espermatozoides
en la eyaculacin (oligospermia ) o al a ausencia total de
esperma(azoospermia)

1.4.- CAUSAS DE INFERTILIDAD


Alguna de las causas ms comunes de la infertilidad son las
siguientes :

Problemas en la ovulacin
Problemas en las trompas de Falopio
Problemas en el tero
Problemas en la cantidad de espermatozoides
Problemas en las hormonas que afectan
reproductora.

la

funcin

1.4.1.- Causas de infertilidad femenina


1.4.1.1Infertilidad anovulatoria
La anovulacin es definida como la condicin en la cual el desarrollo y la
ruptura folicular estn alterados y por lo tanto el ovocito no es liberado del
folculo; se han identificado varias causas (Franks, 1991), las cuales encierran
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LA INFERTILIDAD

la insuficiencia ovrica intrnseca, que incluye factores genticos autoinmunes,


y otras como la quimioterapia. La disfuncin ovrica, secundaria a la regulacin
gonado tr pica es otra causa. Puede subdividirse en causas especficas tales
como la hiperprolactinemia y el sndrome de Kallmann, y funcionales que
incluyen bajo peso corporal, exceso de ejercicio, uso de medicamentos e
infertilidad idioptica. La deficiencia de gonadotropina se ve en casos de tumor
hipofisario, necrosis de la hipfisis y trombosis. Pueden ocurrir alteraciones de
la accin de las gonadotropinas como en el sndrome de ovario poliqustico.

En mujeres en quienes se sospecha una falla ovulatoria, las causas


ms frecuentes de la anovulacin pueden derivar de una de las
siguientes condiciones.

1.4.1.2.- Hiperprolactinemia
Se pueden esperar variaciones en la dosificacin de prolactina, dependiendo
de las concentraciones de estrgeno en la paciente; por lo tanto, bajo
condiciones hipoestrognicas se consideran normales valores entre 20 y 25
ng/ml, mientras que si la concentracin estrognica es superior, las
concentraciones habituales son de 30-40 ng/ml (Lenton, 1982). La prolactina es
una hormona con una sensibilidad de secrecin considerable, debido a que
concentraciones elevadas de prolactina pueden provenir de sustancias tales
como medicaciones digestivas, antidepresivos, neurolpticos, antihipertensivos,
as como condiciones de estrs, ejercicio excesivo, alta ingesta proteica,
traumatismo torcico, cirugas, relaciones sexuales y otros factores. La
hiperprolactinemia altera los pulsos de secrecin de la hormona liberadora de
gonadotropinas (GnRH) y con base en las concentraciones de prolactina
circulantes, pueden aparecer manifestaciones clnicas tales como una fase
ltea inadecuada, anovulacin y amenorrea. Es de rigor el estudio de la funcin
tiroidea en todas las mujeres con hiperprolactinemia, dado que habitualmente
aparece hipotiroidismo con concentraciones elevadas de prolactina (Blackwell,
1992).

1.4.1.3.- Hipogonadismo hipogonadotrpico


Esta afeccin se expresa por concentraciones de estradiol <40 pg/ml y una
reduccin de las concentraciones de la hormona folculo-estimulante (FSH) y
de la hormona luteinizante (LH). Se observa en casos con trastornos del peso y
ejercicio excesivo. Puede ser idioptico o provocado por una disfuncin
hipofisaria o hipotalmica.

1.4.1.4.- Hipogonadismo hipergonadotrpico


Las concentraciones plasmticas de FSH pueden ser > 20 mUI/ml
en determinaciones repetidas. Esta es la situacin habitual en las pacientes
menores de 40 aos de edad con insuficiencia ovrica prematura, mujeres
10

LA INFERTILIDAD

con ovarios resistentes o con trastornos genticos.

1.4.1.5.- Ovarios poliqusticos


se trata de la patologa endocrina de mayor prevalencia y la causa ms
frecuente de anovulacin. Las mujeres con ovarios poliqusticos pueden
presentar una amplia gama de sntomas y signos clnicos; sin embargo, la
anovulacin y el hiperestrogenismo son considerados prerrequisitos en esta
patologa. En 1844, Chereau (1844) describi cambios esclerticos en el ovario
humano. En 1935, Stein y Leventhal (1935) mostraron el cuadro clsico. La
elevacin de LH fue descrita en 1958 (McArthur y col., 1958), pero en 1976
(Rebar y col., 1976) la afeccin fue definida con una LH normal. Ms adelante,
la presencia de este
sndrome fue asociado con resistencia a la insulina y durante la dcada de
1980 se describieron hallazgos ecogrficos en mujeres con ovarios
poliqusticos. Esta cronologa ilustra el amplio rango de presentaciones clnicas,
la evolucin de los criterios diagnsticos y otras fisiopatologas bastante
oscuras.

1.4.1.6.- Infertilidad tubrica-peritoneal

Los factores tubricos-peritoneales son responsables de 30% de las causas de


infertilidad. Las funciones de las trompas de Falopio estn ntimamente ligadas
a la integridad del epitelio ciliado responsable de la captacin de ovocitos. La
fertilizacin tiene lugar en el extremo externo de la seccin ampular. Las
trompas tambin participan en el desarrollo temprano del embrin y en su
transporte a la cavidad uterina.
Por consiguiente, cualquier alteracin anatmica o funcional de las trompas
est asociada con infertilidad. En la sociedad contempornea, los cambios
culturales que incluyen, por ejemplo, el uso de los anticonceptivos, han
anticipado el inicio de la actividad sexual varios aos antes de alcanzar una
estabilidad de pareja o de inclusive considerar la fertilidad. Por lo tanto, hay un
mayor riesgo de desarrollar ciertas afecciones relacionadas con la gnesis del
factor tubrico-peritoneal (Westrom, 1994), las cuales incluyen adherencias
plvicas secundarias a infecciones, enfermedad inflamatoria plvica (EIP),
cirugas previas o endometriosis Las infecciones genitales figuran entre los
principales culpables del dao tubrico-peritoneal.
Muchas ETS pueden estar vinculadas indirectamente con la infertilidad, pero
solo dos microorganismos han demostrado tener efectos directos sobre la
fertilidad luego de la infeccin: Neisseria gonorrhoea y Chlamydia trachomatis
(OMS, 1995). Las infecciones genitales provocadas por Chlamydia son
actualmente lacausa ms importante de ETS.
Este microorganismo es responsable de 60% de las salpingitis agudas en
mujeres jvenes. Se ha sugerido que las probabilidades de infertilidad por
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LA INFERTILIDAD

factor tubrico, as como el embarazo ect- pico estn considerablemente


aumentadas con cada episodio infeccioso (Westrom, 1994); la aparicin de
infertilidad tubrico-peritoneal tambin est asociada con la severidad de la
infeccin. En trminos de prevencin de las ETS asociadas con infertilidad, se
deberan considerar dos lneas de accin. En primer lugar, la prevencin
primaria est dirigida a evitar la aparicin de infecciones, y debera aconsejarse
utilizar mtodos anticonceptivos de barrera.
En segundo lugar, la prevencin secundaria requiere una evaluacin y
tratamiento tempranos en los casos en los que se sospecha salpingitis, con
tratamiento de la pareja y control posterior a fin de evitar la reinfeccin.
1.4.1.7 Endometriosis
Hace mucho tiempo se estableci la asociacin entre endometriosis e
infertilidad. Se ha demostrado una mayor incidencia de pacientes infrtiles
(48%) en comparacin con individuos frtiles (5%). Se han sugerido varias
situaciones para explicar la presencia de infertilidad en pacientes con
endometriosis, entre las cuales hay alteraciones anatmicas, anovulacin y de
la fase ltea. No obstante ello, no ha sido posible describir un nico mecanismo
que sea totalmente responsable de las manifestaciones clnicas de la
enfermedad. Es indudable que tanto la endometriosis como las adherencias
producen distorsiones anatmicas, limitan la movilizacin de las fimbrias y
obstruyen las trompas o causan fimosis. La obstruccin tubrica distal est
generalmente asociada con adherencias, mientras que las oclusiones
proximales habitualmente estn relacionadas con focos de endometriosis
intramurales o con crecimiento invasor de las lesiones peritoneales Las
principales opciones para evaluar la integridad tubrica-peritoneal son la
histerosalpingografa y la laparoscopia. La primera es un procedimiento
ambulatorio que calcula la permeabilidad tubrica y la cavidad uterina con
complicaciones mnimas de infecciones y sangrado; es sumamente til para
evaluar la permeabilidad tubrica, el dimetro de las trompas y su mucosa. Sin
embargo,no se puede utilizar como la nica herramienta para el estudio del
estado de las trompas, dado que su sensibilidad para evaluar las adherencias
peritubricas es baja. La laparoscopia realizada en la sala de operaciones bajo
anestesia general permite una evaluacin plvica completa y un examen de las
condiciones extraluminales y peritubricas, as como la deteccin de otras
afecciones, por ejemplo endometriosis. No se obtiene informacin sobre la luz
de las trompas o el estado de la mucosa. La histerosonografa y la
sonosalpingografa pueden ser efectivas, especialmente con el uso de
soluciones salinas o materiales de contraste Sin embargo, la primer evaluacin
morfolgica del tero y de las trompas se debe
realizar con histerosalpingografa; luego ir a la paroscopia, dependiendo de
cada caso particular. La histerosonografa y la salpingosonografa todava no
son sustitutos de los dos primeros mtodos, pero brindan una excelente
aplicabilidad y su uso puede ser bastante promisorio.

12

LA INFERTILIDAD

1.4.1.8

Infertilidad uterina

Hay un amplio espectro de anomalas uterinas, ya sea congnitas o adquiridas,


asociadas con la presencia de infertilidad o abortos recurrentes. Entre los
ejemplos se incluyen alteraciones congnitas, exposicin intrauterina a
medicamentos, miomas submucosos, plipos y sinequias. Si bien
efectivamente hay una asociacin de ese tipo, estas afecciones
tambin pueden darse en forma simultnea con la evolucin del embarazo, lo
que hace ms difcil establecer una relacin causa/efecto. Posiblemente
esto sea debido a la falta de datos sobre la frecuencia de la aparicin de estos
hallazgos en pacientes infrtiles. Estos tipos de alteraciones rara vez son
detectados mediante el interrogatorio y el examen fsico. El mtodo de
evaluacin de primera lnea es la histerosalpingografa.
Habitualmente la laparoscopia complementa la informacin en caso de
alteraciones congnitas. La histeroscopia permite la evaluacin y la correccin
de los defectos de la cavidad uterina en el mismo procedimiento quirrgico. La
ecografa, histerosonografa y resonancia magntica (RM) contribuyen al
diagnstico de las alteraciones uterinas y brindan informacin sobre el aparato
urinario, un blanco importante de investigacin en casos de anomalas
congnitas en el desarrollo del aparato genital.

1.5.-Causas de infertilidad masculina


A pesar de las dificultades diagnsticas, la OMS (1992b) sugiri un protocolo
de clasificacin diagnstica para el factor masculino en las parejas infrtiles
(Rowe y col., 1993). Mediante el empleo de los datos de la OMS, Combaire y
col. (1987) cotejaron informes de 33 centros en 25 pases diferentes para
mostrar que la incidencia de varicocele es considerable, al igual que la
oligospermia idioptica . En este estudio, la incidencia de trastornos endocrinos
y genticos fue rara. Es importante recordar que la pareja infrtil presenta un
gran nmero de factores epidemiolgicos generales. Por ejemplo, la edad de la
mujer ciertamente es el parmetro ms importante al determinar la infertilidad.
Se han detectado concentraciones espermticas ms bajas en fumadores que
en no fumadores.
Los avances recientes en la reproduccin asistida sin duda han
provocado una revolucin en el tratamiento de estas parejas con
factor masculino; tambin han contribuido a conocer mejor la etiologa del
factor masculino, destacando la importancia de los factores genticos en este
problema. Paradjicamente, esto ha reducido el inters en el estudio clnico del
paciente, debido a las escasas posibilidades teraputicas existentes. Entre los

13

LA INFERTILIDAD

riesgos de adoptar un abordaje de ese tipo se incluyen las preocupaciones


sobre la seguridad y los costos delas tcnicas de reproduccin asistida.

1.5.1.- Disfuncin eyaculatoria


Existen diferentes tipos de alteraciones de la eyaculacin. Aneyaculacin
significa ausencia de eyaculacin, producida por traumatismo como en el caso
de los pacientes con una seccin completa o incompleta de la mdula, que
puede seria trognica (luego de un vaciamiento ganglionar retroperitoneal),
farmacolgica (ingesta de antihipertensivos, antidepresivos, antipsicticos,
etc.), metablica (diabetes) y psicolgica. La eyaculacin retrgrada tambin
puede ser de origen traumtico, iatrognico, farmacolgico, metablico o
psicolgico.
La eyaculacin prematura que impide una inseminacin vaginal adecuada
puede tener una causa sistmica, como en algunos casos de esclerosis
mltiple. Tambin puede ser debida a inflamaciones como las que aparecen en
la prostatitis.La causa ms frecuente es la psicolgica.

1.5.2.- Varicocele
El tema del varicocele ha generado controversias desde la primera
publicacin sobre los aparentes beneficios que surgen de tratar
esta afeccin.Ciertamente la experiencia sugiere que el varicocele
es una patologa frecuente, en especial en hombres con bajas
concentraciones de espermatozoides. La frecuencia observada en
individuos jvenes sanos es entre 10 y 25%. De acuerdo con la
OMS (1992), entre los hombres que consultaron al mdico por
problemas de fertilidad, se identific varicocele en el 11% de
aquellos que ten an semen normal y en el 25% con semen
anormal.
La mayor dificultad reside en determinar si el varicocele realmente
afecta la funcin testicular y por ende al semen. Por otra parte,
surge el interrogante de si su cura realmente mejora la fertilidad y
si ese es el caso, en qu grupos de pacientes lo
hace.Aparentemente el varicocele afecta la espermatognesis y
muestra una relacin clara con el semen anormal (OMS, 1992a);
sin em bargo, los mecanismos no han sido todava
establecidos.Ciertamente ha sido posible correlacionar una falla en
la regulacin de la temperatura con deterioro de la calidad de los
espermatozoides en presencia de varicocele. Cualquiera que sea la
fisiopatologa del varicocele, hay suficiente evidencia para
demostrar que produce dao testicular progresivo, y los posibles
mecanismos incluyen reflujo de los catabolitos a las glndulas
14

LA INFERTILIDAD

suprarrenales, baja concentracin de oxgeno, y aumento de las


concentraciones de CO2, cido lctico y
norepinefrina. Sin embargo, hay una importante discusin sobre si
el tratamiento realmente mejora la fertilidad, con evidencias a
favor y en contra. Inclusive hay una publicacin (Sofikitis y col.,
1996)
que establece una capacidad reducida de los espermatozoides
para desarrollar embriones confertilizacin asistida en hombres
con varicocele.

1.5.3.- Infeccin de los anexos


Existe un segundo grupo de etiologas frecuentes que tambin es controvertido
de acuerdo con la OMS (1995). No hay duda de que las ETS pueden producir
semen patolgico; sin embargo, quedan dudas sobre las infecciones
subclnicas. La transmisin de enfermedades sexuales depende altamente de
las razas y las culturas; en Asia, por ejemplo, hay solo una incidencia de 3%,
mientras que el valor correspondiente es de 12,2% en frica (Rowe, 1988). La
gonorrea, por ejemplo, puede producir una obstruccin de los conductos
seminales. La Chlamydia en los hombres puede causar una obstruccin
tubrica en su pareja femenina. Una de las consecuencias de la infeccin
seminal es la produccin ms elevada de leucocitos, quepuede estar asociada
con un aumento de las sustancias reactivas al oxgeno. El incremento de estas
sustancias est relacionado con dificultades para tener una concepcin
espontnea y tambin para la fertilizacin in vitro (IVF). Es importante no
olvidar
que los leucocitos pueden provocar una cantidad excesiva de sustancias
reactivas al oxgeno a pesar de que tales aumentos tambin pueden ser
producidos por los espermatozoides anormales. Por consiguiente, el
diagnstico y las implicancias teraputicas todava deben ser adecuadamente
elucidados.

1.6.-Causas sistmicas y iatrognicas


La exposicin a altas temperaturas tambin ha sido postulada
como una causa de insuficiencia, tanto en trabajadores expuestos
a altas
temperaturas como en aquellos que toman frecuentes baos de
vapor. Igualmente se ha propuesto el efecto de la radiacin en sus
diferentes modalidades sobre la fertilidad, incluyendo la radiacin
ionizante y la electromagntica de alta frecuencia absorbida por
los soldadores elctricos,
por radilogos o por individuos que trabajan con equipos de
telecomunicaciones (Weyandt y col., 1991; Larsen y col., 1991).
Las personas que trabajan con plomo inorgnico, cadmio,
mercurio,
manganeso, cromo hexavalente, pesticidas, solventes orgnicos,
gases anestsicos y monmeros plsticos o estn expuestos a los
15

LA INFERTILIDAD

mismos tambin corren el riesgo de desarrollar alteraciones ms o


menos graves de su funcin testicular. De cualquier manera, queda
claro que en ~
60% de los casos, independientemente de lo completo que sea el
estudio del paciente, el diagnstico etiolgico en androloga an
est por determinarse. En los ltimos aos, los avances en biologa
y gentica molecular han ayudado a identificar diferentes formas
de infertilidad masculina que antes eran clasificadas como idiopticas. Estos
hallazgos son extremadamente importantes porque los trastornos genticos o
de los genes que producen esterilida pueden tambin afectar otros rganos no
reproductores. Un caso para destacar es la agenesia bilateral de los conductos
espermticos, que es una variante leve de la fibrosis qustica pancretica. Otro
ejemplo es la displasia de la vaina fibrosa que puede coexistir con otras
patologas del flagelo de los cilios respiratorios (Brugo y col., 1997) .Tambin
debe recordarse que gracias a la IVF y a la inyeccin intracitoplasmtica de
espermatozoides (ICSI), los hombres que eran considerados como
irreversiblemente estriles, en la actualidad son capaces de tener sus propios
hijos. Si su esterilidad es debida a trastornos genticos, pueden transmitir la
anomala a generaciones futuras.

1.7.- CATEGORAS ESPECIALES DE INFERTILIDAD

1.7.1.- Infertilidad inmune


Las respuestas inmunes entre algunos tejidos en los aparatos reproductores de
la mujer y el hombre pueden ser causa de infertilidad. Est bien establecido
que tanto los hombres como las mujeres pueden desarrollar anticuerpos que
reaccionan contra los espermatozoides e interfieren con la fertilidad. Se cree
que esto es lo que ocurre si surge aglutinacin o inmovilizacin debido a la
presencia de aquellos anticuerpos cada vez que el transporte de los
espermatozoides o la fertilizacin estn afectados .En los hombres pueden
haber anticuerpos antiespermticos que se adhieren a los espermatozoides en
el plasma seminal y en la sangre.
En las mujeres pueden aparecer anticuerpos antiespermticos en el moco
cervical, en los fluidos genitales y en la sangre. La incidencia de anticuerpos
antiespermticos es ~ 9% en el hombre infrtil y de 13 a 15% en la mujer
infrtil. Durante la evaluacin de una pareja infrtil, se comprueba la presencia
de anticuerpos antiespermticos si se detectan anomalas en la prueba
postcoito o en el espermograma de evaluacin. En relacin con el pronstico.
16

LA INFERTILIDAD

del embarazo, este ltimo depende del ttulo de anticuerpos y la duracin de la


bsqueda del mismo. El embarazo en s podra estimular enfermedades
inmunes en la mujer. La unidad feto-placentaria es un semi-injerto, ya que la
contribucin gentica masculina tiene una expresin antignica parcialmente
desconocida para la madre.
La evolucin normal del embarazo contradice las reglasde la
inmunologa del trasplante. Para cada mecanismo de proteccin surge
una alteracin que necesita ser suficientemente fuerte como para
desencadenar una prdida del embarazo. La respuesta inmune
generada contra las diferencias genticas en distintos individuos de la
misma especie es llamada aloinmunidad. A fin de determinar que la
prdida del embarazo fue producida por una causa aloinmune, deben
descartarse otros motivos, incluyendo los factores genticos,
infecciosos y endocrinos.
La tipificacin de la histocompatibilidad antgeno leucocitos (HLA) y el cultivo
mixto de linfocitos son dos de las diferentes pruebas de laboratorio diseadas
para investigar tales causas.
El concepto de autoinmunidad asociado con infertilidad es un tema debatido.
En las mujeres, la autoinmunidad habitualmente est relacionada con la
presencia de anticuerpos contra componentes de tejido ovrico, mientras que
en los hombres la autoinmunidad se refiere a los anticuerpos
fundamentalmente dirigidos contra los espermatozoides. Tambin se acepta la
presencia de anticuerpos no rgano especficos; sin embargo, se discute si los
anticuerpos no rgano especficos deben ser culpados de patologa o si
deberan ser considerados como un epifenmeno de un defecto inmune que
produce infertilidad.
En las mujeres, la causa ms comnmente aceptada de autoinmunidad
asociada con infertilidad es la insuficiencia ovrica prematura. La definicin de
esta afeccin es la interrupcin de las menstruaciones antes de los 40 aos de
edad, con el subsiguiente aumento de las gonadotropinas circulantes. La
incidencia vara entre 2 y 10% en las mujeres amenorreicas y de 1 a 3% en la
poblacin en general, con anomalas autoinmunes detectadas en el 66% de los
casos. De esta manera, se ha asociado la insuficiencia ovrica prematura con
artritis reumatoidea, miastenia gravis, seudohipoparatiroidismo, enfermedad de
Addison y alteraciones tiroideas.

La insuficiencia ovrica prematura tambin puede ser parte de un


sndrome endocrino autoinmune mltiple. No se han detectado an
antgenos especficos en humanos que desencadenen una
respuesta autoinmune selectiva del ovario. Se han descrito
anticuerpos circulantes, pero los mtodos de deteccin varan en
forma considerable. La investigacin de los autoanticuerpos puede
ser severamente obstruida porque la insuficiencia ovrica
prematura puede ser la etapa final del proceso. Para el momento
17

LA INFERTILIDAD

en que se hace el diagnstico del efecto folicular, que es el blanco


del sistema autoinmune, el sistema folicular est agotado. La
ovoforesis autoinmune puede ser uno de los extremos iniciales de
la insuficiencia ovrica prematura, pero por desgracia su
manifestacin clnica es bastante rara. La infertilidad inexplicada y
la endometriosis estn asociadas con un nivel significativo de
anticuerpos. El perfil inmune de estas tres afecciones
habitualmente indica alteraciones de las clulas T.
Las prdidas recurrentes de embarazos representan una forma de infertilidad
que puede estar asociada con una funcin autoinmune normal. La presencia de
anticuerpos no rgano especficos y rgano especficos puede predecir el
riesgo de aborto. En este proceso se han implicado los anticuerpos
antifosfolpidos.
La insuficiencia reproductiva autoinmune, ya sea combinada con infertilidad o
con prdidas de embarazo, representa una disfuncin de la clula T. El uso
clnico de los anticuerpos para fines diagnsticos debera estar siempre
directamente relacionado con la clnica y adaptado
a cada caso en particular.

1.7.2.-Infertilidad y gentica
Los avances en la biologa molecular han llevado a la deteccin de causas
genticas determinantes de trastornos reproductivos, tanto en hombres como
en mujeres; sin embargo, esto representa un grupo muy pequeo de pacientes.
Hay algunas causas con un patrn bien definido de alteraciones puramente
genticas y otras con participacin de genes mltiples. Hasta el presente se
han descrito formas anormales de desarrollo y de la funcin, que pueden ser
provocadas por alteraciones a diferentes niveles del eje hipotlamohipfisoovrico.

1.8.- Gentica e infertilidad femenina


En las mujeres se pueden dividir las causas genticas en anomalas de los
cromosomas sexuales,alteraciones de los genes y otras . En el sndrome de
Turner (45X) estn implicadas de los cromosomas sexuales. Est afeccin fue
descrita en 1930 en mujeres de baja estatura con disgenesia gonadal, valgo del
cbito y cuello corto. Dicho sndrome corresponde a var as anomalas de
cromosomas X que van desde la delecin de uno de ellos (45X ) a deleciones
parciales asociadas con irregularidades en el ciclo menstrual y durante el
embarazo (Lippe, 1991).
La incidencia de diferentes tipos de variaciones del cromosoma X es estimada
en 12.000 nios nacidos vivos. Algunas de las deleciones parciales del
cromosoma X incluyen la delecin del brazo corto del cromosoma X que
produce el sndrome de Turner tpico y la delecin
del brazo largo que causa unaamenorrea primaria sin todos los estigmas del
sndrome de Turner. Las deleciones parciales del brazo largo del cromosoma X
18

LA INFERTILIDAD

originan diferentes manifestaciones


cromosmica involucrada.

clnicas,

dependiendode

la

regin

Diferentes alteraciones de los genes podran incidir en la reproduccin


femenina. La delecin del gen ZFX est asociada con un acortamiento de la
vida reproductiva, simulando una insuficiencia ovrica temprana.
El sndrome del X frgil, FMR1 est relacionado con retardo
mental en los hombres, y la presencia de FRAXA (repeticin del trinucletido
CGG) est asociada con insuficiencia ovrica prematura en las mujeres.
Todo lo antes mencionado ocurre debido a cambios genticos en el cromosoma
X. Otras manifestaciones pueden surgir en diferentes niveles anatmicos y
fisiolgicos. En el gen GnRH, el gen Kal es responsable de la migracin de
neuronas de la placoda olfatoria del cerebro y las modificaciones genticas
provocan defectos enel desarrollo del bulbo olfatorio (Hardelin, 1993). Este es
el origen del denominado sndrome de
Kallman, que incluye mutaciones del receptor para GnRH en el 7% de las
pacientes infrtiles, mutaciones de los genes que codifican las gonadotropinas
y sus receptores.

Las mutaciones en los genes que codifican varios factores involucrados en la


sntesis de las hormonas esteroideas sexuales pueden producir infertilidad, por
ejemplo StAR que proporciona la protena responsable del transporte del
colesterol a la membrana interna mitocondrial, citocromo P450 scc y el gen
CYP 11 A, 3--hidroxiesteroide deshidrogenasa, citocromo P450 C17 (el gen
CYP17); -esteroide deshidrogenasa; aromatasa (CYP 19); a reductasa (SRD
5A).fertilidad, por ejemplo StAR que proporciona la protena responsable del
transporte del colesterol a la membrana interna mitocondrial, citocromo P450
scc y el gen CYP 11 A, 3--hidroxiesteroide deshidrogenasa, citocromo P450
C17 (el gen CYP17); -esteroide deshidrogenasa; aromatasa (CYP 19); a
reductasa (SRD 5A).
Las mutaciones genticas que codifican para la sntesis de los esteroides
suprarrenales tambin pueden influir en la fertilidad. Estos incluyen citocromo
P450 C21 (gen CYP 21) y citocromo P450 C11 (genes CYP 11B1)
Las siguientes mutaciones gnicas son efectivas en los receptores hormonales
nucleares: Sf-1 que est involucradoen el desarrollo y la diferenciacin del
aparato reproductor, DAX-1, que es una causa de hipoplasia suprarrenal
congnita e hipogonadismo hipogonadotrpico y genes de los receptores de
estrgenos y de receptores de andrgenos.
Existen compromisos ginecolgicos tales como el sndrome de ovario
poliqustico y la insuficienciaovrica prematura en los que podran estar
19

LA INFERTILIDAD

involucradas varias alteraciones genticas. En 1985, Simpson present


evidencias de la naturaleza gentica de diferentes afecciones asociadas con
infertilidad. Incluy las anomalas mllerianas, leiomiomas, endometriosis y el
sndrome de ovario poliqustico.
Es necesario hacer un estudio gentico en todas las parejas que consultan por
infertilidad siempre que surjan sospechas de anomala, como en el caso de
abortos recurrentes o mujeres con insuficiencia ovrica prematura.
1.9.-Gentica e infertilidad masculina
En trminos genticos, la infertilidad masculina puede ser clasificada como
debida a un nico defecto de un gen, o a un defecto numrico estructural
de los cromosomas. Si el defecto afecta la produccin de hormonas, el defecto
involucrado es pretesticular. Si la falla del gen afecta la espermatognesis,
debera involucrarse un factor testicular. Por otra parte, cuando el defecto
compromete el transporte de los espermatozoides, la causa est relacionada
con un factor postesticular. Si el gen o el trastorno gentico afectan a los
espermatozoides, debera involucrarse un factor espermtico.Los defectos de
un nico gen que generan esterilidad
masculina son debidos a mutaciones en un alelo o en dos alelos en el mismo
locus. La herencia del defecto puede ser de naturaleza dominante o recesiva.
El sndrome de Kallman es un tipo de hipogonadismo hipogonadotrpico que
cursa con anosmia y puede estar asociado con aplasia renal unilateral. Se trata
de una afeccin recesiva del cromosoma X. La falla hipotalmica del agonista
de GnRH puede ser debida a un defecto en el gen. Codifica para la protena
responsable de la migracin neuronal desde la placa olfatoria hasta el
diencfalo, de modo que los pacientes afectados son severamente
azoosprmicos u oligozoosprmicos.
La fibrosis qustica pancretica es una enfermedad autosmica recesiva que
resulta de un defecto de un locus con 27 exones en el brazo largo del
cromosoma 7. El gen mutado es CFTR, que regula la conductancia a travs de
la membrana. Esta enfermedad afecta los canales del calcio y los pacientes
sufren de infecciones crnicas broncopulmonares, insuficiencia pancretica y
agenesia bilateral de los conductos deferentes. Sin embargo, este ltimo
defecto algunas veces es el nico sntoma de la enfermedad. Como la mayora
de estos pacientes son portadores de mutaciones de CFTR, es sumamente
importante estudiar a lamujer de la pareja antes de intentar la ICSI.
Desde el punto de vista gentico el sndrome del cilio inmvil es heterogneo.
El ejemplo ms recuente es el sndrome de Kartagener, caracterizado por
bronquiectasias, sinusitis, infecciones recurrentes del odo medio y situs
inversus. La ausencia de brazos dinein en los flagelos del espermatozoide
impiden la ruptura de las molculas del ATP espermtico, haciendo que el
flagelo quede inmvil. Puede ocurrir mutacin en el brazo corto del cromosoma
1. La distrofia miotnica es el resultado de una mutacin de un gen en el brazo

20

LA INFERTILIDAD

largo del cromosoma 19. Aproximadamente el 80% de los pacientes sufren de


algn tipo de atrofia testicular.
La insensibilidad a los andrgenos, tambin conocida como testculo
feminizante, es una alteracin en los receptores de andrgenos que obstaculiza
la accin de los andrgenos circulantes. Se han descrito varias formas de la
enfermedad, tales como atrofia de los msculos bulbares y espinales. La
presentacin ms severa es la resistencia completa a los andrgenos, un
trastorno recesivo del cromosoma X.
El sndrome de Usher es la causa ms frecuente de sordera y ceguera
hereditaria. Algunos pacientes con este sndrome presentan degeneracin
del
axonema espermtico que produce la inmovilidad total de los
espermatozoides. Hay dos tipos de anomalas cromosmicas que afectan la
fertilidad masculina: numricas y estructurales.Habitualmente hay patologas
cromosmicas de novo, que resultan de mutaciones en la lnea germinal
parental. La anomala cromosmica ms frecuente es el sndrome de
Klinefelter, fue la primera descrita en la literatura, y puede ser pura o en
mosaico. Tiene una incidencia de 1 en 1.000 nacidos vivos y 1 en 300 fetos de
abortos espontneos. La frecuencia en los hombres est-riles es 1 a 2%, pero
en la poblacin azoosprmica es 7 a 13%. El fenotipo prepuberal es normal,
pero despus de la pubertad las caractersticas ms notorias son atrofia
testicular bilateral con consistencia firme, deterioro de las carctersticas
sexuales secundarias, algunas veces un cierto nivel de dislexia e inclusive
retardo mental. El 50% de los casos muestran ginecomastia, altas
concentraciones de FSH y LH y bajas dosis de testosterona. Obviamente, casi
todos estos pacientes son estriles, con oligozoospermia o azoospermia
severas.
Los testculos por lo regular presentan hialinosis y esclerosis tubular, pero hay
algunos casos de tbulos con espermatozoides; se han descrito
embarazos por fertilizacin asistida (Nodar y col.,1999). Hay variantes al
sndrome tales como 48,XXXY, 48,XXYY y 49,XXXY. Se acepta generalmente
que cuantos ms cromosomas X presente el paciente, peor es la lesin
testicular. El sndrome de Noonan es el equivalente masculino del sndrome de
Turner. Los pacientes presentan baja estatura, linfedema, orejas bajas, cuello
corto, cubitus valgus y cardiopatas. La incidencia en los hombres es 1 en
2.500. La mayora de los pacientes evidencia atrofia testicular y tambin es
frecuente la criptorquidia. El cariotipo es 46,XO/XY y la herencia es autosmica
dominante. Las concentraciones de FSH estn elevadas, pero las de LH y
testosterona son normales. Por lo general estos pacientes son severamente
azoosprmicos u oligozoosprmicos.
Los hombres con el sndrome 47,XYY son fenotpicamente sanos; este
trastorno se da con una incidencia de 1 en 1.000. Quienes lo presentan pueden
tener un mayor riesgo de trastornos de la personalidad e inclusive muestran
comportamiento antisocial. Algunos de estos pacientes sufren de
oligozoospermia, pero muchos de ellos son normozoosprmicos. El riesgo de
tener hijos anormales es mnimo, dado que el cromosoma Y adicional se pierde

21

LA INFERTILIDAD

precozmente en la lnea germinal y por lo tanto no pasa a la prxima


generacin.
Las deleciones del cromosoma Y pueden estar asociadas con infertilidad
masculina. Aproximadamente el 10% de los hombres con oligozoospermia
y el 15% de los pacientes con azoospermia gentica presentan una delecin
del factor de azoospermia (AZF), que est localizado en el brazo largo del
cromosoma Y (Reijo y col., 1996). Hasta la fecha se han identificado varias
secuencias de genes, localizados en el brazo largo del cromosoma Y, que son
candidatos para el gen de azoospermia. El gen que muestra delecin ms
frecuente en la azoospermia es DAZ, en el 70% de los casos. Sin embargo,
este gen tambin ha sido secuenciado en el cromosoma 3. Codifica para una
protena con 366 aminocidos involucrada en la regulacin de la meiosis. Los
pacientes portadores de este defecto que puedan convertirse en padres luego
de ICSI presentan un alto riesgo de transmitirlo a su descendencia. Las
translocaciones pueden ser de naturaleza balanceada o robertsoniana. Esta
ltima es diez
veces ms frecuente en hombres estriles o en aquellos con semen patolgico.
La translocacin ms frecuente es 13;14. Puede estar acompaada de semen
normal o de una oligozoospermia severa, e inclusive con azoospermia. Las
alteraciones en el ADN mitocondrial recientemente han sido relacionadas con
defectos del semen. Un ejemplo identificado en varios pacientes con
oligozoospermia comprende la delecin del gen 4977 mtADN, responsable de
esta anomala seminal.

Capitulo
2.-Fertilidad

II

femenina

2.1,. Perodo frtil de cada ciclo sexual.

Es probable que, tras la expulsin del vulo del ovario, este no permanezca
viable y capaz de ser fecundado ms de 24 h. Por tanto, para que se produzca
la fecundacin, los espermatozoides deben estar disponibles poco tiempo
despus de la ovulacin. Por otra parte, algunos espermatozoides se
mantienen frtiles en el aparato reproductor femenino hasta 5 das, por lo que,
para que tenga lugar la fecundacin, el coito debe producirse en algn
momento entre 4 y 5 das antes de la ovulacin y hasta unas pocas horas
despus de esta. Por ello, el perodo de fertilidad femenina durante cada ciclo
sexual es corto (unos 4 a 5 das).
2.2.- Mtodo rtmico de anticoncepcin.

22

LA INFERTILIDAD

Uno de los mtodos de anticoncepcin ms practicado consiste en evitar el


coito en el perodo prximo a la ovulacin. La dificultad de este mtodo estriba
en la imposibilidad de predecir el momento exacto de la ovulacin.
Sin embargo, el intervalo entre la ovulacin y el comienzo de la siguiente
menstruacin es casi siempre de 13 a 15 das. Por tanto, si el ciclo menstrual
es regular y tiene una periodicidad exacta de 28 das, la ovulacin se producir
habitualmente dentro del da anterior y siguiente al da 14. del ciclo. Si, por el
contrario, la periodicidad del ciclo es de 40 das, la ovulacin se producir
dentro del da anterior y el da siguiente del da 26. del mismo. Por ltimo, si la
periodicidad del ciclo es de 21 das, la ovulacin ocurrir 1 da antes o despus
del 7. da del mismo. Por tanto, suele decirse que, evitando el coito durante
cuatro das antes del da calculado de la ovulacin y 3 despus,se evitar la
concepcin. No obstante, este mtodo de anticoncepcin slo se puede utilizar
cuando la periodicidad del ciclo menstrual es regular. El ndice de fallo de este
mtodo de anticoncepcin, que deriva en embarazos no deseados, puede ser
de hasta el 20-25% al ao.
2.3.- Supresin hormonal de la fertilidad:

2.3.1

LA PLDORA.

Desde hace mucho tiempo se sabe que la administracin de estrgenos o


progesterona en cantidades adecuadas durante la primera mitad del ciclo
mensual femenino permite inhibir la ovulacin.
La razn de ello es que la administracin adecuada de cualquiera de esas
hormonas previene el pico preovulatorio de secrecin de LH por la hipfisis,
que, como se recordar, es esencial para provocar la ovulacin. No se conoce
del todo la razn por la cual la administracin de estrgenos o de progesterona
evita el pico preovulatorio de secrecin de LH. Sin embargo, los estudios
experimentales indican que, inmediatamente antes del pico, podra producirse
una depresin repentina de la secrecin de estrgenos por los folculos
ovricos y que esta podra ser la seal necesaria para causarel posterior efecto
de retroalimentacin sobre la adenohipfisis que provoca el pico de secrecin
de LH.
La administracin de hormonas sexuales (estrgenos o progesterona) evitara
la depresin inicial de las hormonas ovricas que quiz sea la seal de inicio
de la ovulacin.
El reto del diseo de los mtodos de supresin hormonal de la ovulacin ha
consistido en desarrollar combinaciones adecuadas de estrgenos y
gestgenos que supriman la ovulacin pero que no provoquen los efectos
adversos de estas dos hormonas. Por ejemplo, demasiada cantidad de
cualquiera de ellas puede originar patrones anormales de hemorragia
menstrual. Sin embargo, el uso de ciertos gestgenos sintticos en lugar de
progesterona, especialmente de los 19-noresteroides, junto con pequeas
cantidades de estrgenos, suele impedir la ovulacin y consigue un patrn casi
normal de menstruacin. Por tanto, casi todas las pldoras de control de la
fertilidad consisten en alguna combinacin de estrgenos sintticos y
gestgenos sintticos.
23

LA INFERTILIDAD

La principal razn para utilizar estrgenos sintticos y gestgenos sintticos es


que el hgado destruye casi por completo las hormonas naturales poco tiempo
despus de su absorcin en el tubo digestivo y su paso a la circulacin portal.
Sin embargo, muchas de las hormonas sintticas pueden resistir la tendencia
destructora del hgado, permitiendo as la administracin por va oral. Dos de
los estrgenos sintticos ms utilizados son el etinilo estradiol y el mestranol.
Entre los gestgenos ms comunes figuran la noretindrona, el noretinodrel, el
etinodiol y el norgestrel. Esta medicacin se inicia en las primeras fases del
ciclo mensual y se contina ms all del momento en que, en condiciones
normales, se habra producido la ovulacin. Despus se suspende, para
permitir que ocurra la menstruacin y se inicie un nuevo ciclo.
El ndice de fallo, que deriva en embarazos no deseados, para la supresin
hormonal de la fecundidad con diversas formas de pldoras, se sita en torno
al 8-9% al ao.
2.4.-Situaciones anmalas que producen esterilidad femenina.
Alrededor de un 5 a un 10% de las mujeres son estriles. A veces no se
descubren anomalas en los rganos genitales femeninos, en cuyo caso cabe
suponer que la infecundidad se debe a una funcin fisiolgica anormal del
aparato genital o a un desarrollo gentico anormal de los propios vulos.
La causa ms frecuente de esterilidad femenina sea, con diferencia,la falta de
ovulacin. Esta puede deberse a una hiposecrecin de hormonas
gonadtropas, en cuyo caso la intensidad de los estmulos hormonales es
simplemente insuficiente para provocar la ovulacin, o a que los ovarios son
anormales y no permiten la ovulacin. Por ejemplo, en ocasiones, los ovarios
tienen cpsulas gruesas que dificultan la expulsin del vulo.
Debido a la elevada incidencia de anovulacin en las mujeres
estriles, a menudo se utilizan mtodos especiales para establecer si
hay o no ovulaciones. Todos estos mtodos se basan en los efectos de
la progesterona sobre el organismo, pues el aumento normal de la
secrecin de progesterona de la segunda mitad del ciclo no suele
ocurrir en los que son anovulatorios. En ausencia de efectos de la
progesterona, puede suponerse que el ciclo es ambulatorio. Una de
estas pruebas consiste simplemente en analizar la orina buscando un
aumento del pregnandiol, el producto final del metabolismo de la
progesterona, durante la segunda mitad del ciclo sexual. Su falta
indica que la ovulacin ha fracasado.
Otra prueba frecuente es el registro de la temperatura corporal de la
mujer durante todo el ciclo. La secrecin de progesterona durante la
segunda mitad del ciclo eleva la temperatura corporal 0,5 C
aproximadamente y este aumento de la temperatura se produce de
forma brusca en el momento de la ovulacin. temperatura en la que
aparece el momento de la ovulacin. La ausencia de ovulacin
provocada por hiposecrecin de gonadotropinas hipofisarias puede
tratarse a veces mediante la administracin, en los momentos
24

LA INFERTILIDAD

oportunos, de gonadotropina corinica humana, una hormona ,que se


extrae de la placenta humana. Esta hormona, aunque secretada por
la placenta, tiene efectos casi idnticos a los de la LH y por tanto es
un potente estimulador de la ovulacin. Sin embargo, su uso excesivo
puede producir la ovulacin simultnea de muchos folculos y dar
lugar a embarazos mltiples, un efecto que ha provocado gestaciones
de hasta ocho fetos (que en muchos casos nacen muertos) en
mujeres tratadas con esta hormona por infertilidad. Una de las causas
ms frecuentes de esterilidad femenina es la endometriosis, un
trastorno frecuente en el que tejido endometrial casi idntico al
endometrio uterino crece e inclusomenstrua en el interior de la
cavidad plvica que rodea al tero, las trompas de Falopio y los
ovarios. La endometriosis provoca fibrosis en toda la pelvis y esta
fibrosis aprisiona a veces a los ovarios de tal manera que el vulo no
puede ser liberado a la cavidad abdominal. Tambin es frecuente que la
endometriosis de las trompas de Falopio, bien el extremo de las fimbrias, bien
otras zonas de su trayecto. Otra causa frecuente de infertilidad femenina es la
salpingitis,
es decir, la inflamacin de las trompas de Falopio; este proceso causa fibrosis
de las trompas y la consiguiente obstruccin. En el pasado, esta inflamacin
era extremadamente frecuente como consecuencia de infecciones
gonoccicas, pero con los tratamientos modernos se est convirtiendo en una
causa de infertilidad femenina de menor prevalencia.
Una causa ms de infertilidad femenina es la secrecin de moco anmalo por
el cuello uterino. En condiciones normales, en el momento de la ovulacin, el
ambiente hormonal estrognico induce la secrecin de un moco poco denso de
unas caractersticas especiales que permiten la rpida movilidad de los
espermatozoides y que, de hecho, gua a los espermatozoides a lo largo de
filamentos mucosos. Las anomalas del propio cuello uterino, como las
infecciones larvadas o la inflamacin, o la estimulacin hormonal anormal del
cuello uterino, pueden formar un tapn de moco viscoso que impida la
fecundacin.

2.5.-PRUEBAS DE INFERTILIDAD
2.5.1.-Diagnstico
El diagnstico de la infertilidad masculina deber centrarse en varios trastornos
predominantes (Tabla 1). Aunque se encuentren anomalas en el varn, es
preferible la valoracin simultnea de su pareja femenina, ya que los datos de
la OMS muestran que en una de cada cuatro parejas que consultan por
problemas de fertilidad existen anomalas en los dos miembros.

Resumen de Causas de la reduccin de la fertilidad


masculina
Factores congnitos (criptorquidia y disgenesia testicular,ausencia
congnita del conducto deferente)
25

LA INFERTILIDAD

Anomalas genitourinarias adquiridas (obstrucciones, torsin


testicular, tumor testicular)
Infecciones del aparato genitourinario
Aumento de la temperatura escrotal (p. ej., a consecuencia de un
varicocele)
Trastornos endocrinos
Anomalas genticas
Factores inmunolgicos
Enfermedades sistmicas
Factores exgenos (medicaciones, toxinas, irradiacin, factores
de la forma de vida)
Idiopticas (40-50% de los casos)

2.5.2.-Anlisis del semen


El anlisis del semen sirve de base para tomar decisiones importantes relativas
al tratamiento adecuado. Debe realizarse en un laboratorio que cumpla las
normas nacionales de control de calidad .

2.5.3.-Investigacin hormonal
Las disfunciones endocrinas son ms prevalentes en los varones
infrtiles que en la poblacin general, pero siguen siendo bastante poco
frecuentes. El cribado hormonal puede limitarse a la determinacin de los
niveles de folitropina (FSH), hormona luteinizante (LH) y testosterona en caso
de anomalas en los parmetros del semen. En los varones diagnosticados de
azoospermia o de OAT extrema extremo, es importante distinguir entre causas
obstructivas y no obstructivas. Un criterio con un valor predictivo de obstruccin
razonable es una FSH normal con volumen testicular bilateral normal. No
obstante, el 29% de los varones con FSH normal parecen tener una
espermatognesis deficiente.

2.5.4.-HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRFICO (FSH/LH


ELEVADA)
La alteracin de la espermatognesis asociada con niveles
elevados de gonadotropinas es un problema frecuente y no est
causado generalmente por una disfuncin del sistemaendocrino.
Sus causas son:
congnitas: sndrome de Klinefelter, anorquia, criptorquidia (disgenesia),
microdeleciones del cromosoma Ys
adquiridas: tras orquitis, torsin testicular, tumor testicular,
enfermedad sistmica, tratamiento citotxico.
26

LA INFERTILIDAD

Hipogonadismo hipergonadotrfico (FSH/LH deficiente)


Los niveles bajos de gonadotropinas debidos a disfuncin de la
hipfisis o del hipotlamo son raros y pueden deberse a:
anomalas congnitas: hipogonadismo hipogonadotrfico
idioptico, sndrome de Kallman (acompaado de anosmia)
anomalas adquiridas: enfermedad hipofisaria adquirida
(tumor, enfermedad granulomatosa, hiperprolactinemia)
factores exgenos: frmacos (esteroides anabolizantes, obesidad,
irradiacin)
Si existe hipogonadismo hipogonadotrfico inexplicado, la exploracin mdica
debe incluir el estudio de la hipfisis por resonancia magntica (RM) o
tomografa computarizada (TC).

2.5.5.- Estudio microbiolgico


La valoracin microbiolgica est indicada en caso de muestras de orina
anormales, infecciones de vas urinarias, infecciones de las glndulas
accesorias masculinas (IGAM) y enfermedades de transmisin sexual (ETS).
Todava no se han determinado las consecuencias clnicas de la deteccin de
leucocitos en una muestra de semen. No obstante, si coincide con un volumen
eyaculado escaso, puede indicar una obstruccin (parcial) de los conductos
eyaculadores causada por una infeccin (crnica) de la prstata o de las
vesculas seminales. Las infecciones genitales pueden inducir la produccin de
radicales libres de oxgeno espermatotxicos. La gonorrea y Chlamydia
trachomatis tambin pueden causar obstruccin del aparato genital. Aunque los
tratamientos antibiticos de las IGAM podran lograr mejorar la calidad del
semen, el tratamiento no aumenta necesariamente la probabilidad de
concepcin.

2.5.6.- Estudios genticos


Un nmero considerable de los trastornos de la fertilidad androlgica que solan
calificarse de infertilidad masculina idioptica sern, de hecho, de origen
gentico. Algunos de estos trastornos pueden detectarse obteniendo una
anamnesis familiar completa y analizando los cariotipos. Esto no slo facilitar
el diagnstico, sino que permitir el asesoramiento gentico apropiado, que
puede ser muy importante debido al uso actual de la inyeccin
intracitoplasmtica de espermatozoides (ICSI), ya que el trastorno de la
fertilidad,y posiblemente el defecto gentico correspondiente, pueden
transmitirse a la descendencia.
27

LA INFERTILIDAD

Las anomalas cromosmicas son ms frecuentes en los varones con OAT y


con azoospermia. La anomala ms frecuente de los cromosomas sexuales es
el sndrome de Klinefelter (47 XXY), que afecta a alrededor del 10% de los
varones diagnosticados de azoospermia. Este sndrome se caracteriza por
hipogonadismo hipogonadotrfico. Ocasionalmente se encuentra un fenotipo
eunucoide y existe ginecomastia. Los dos testculos son muy pequeos y
presentan esclerosis tubular. En alrededor del 60% de los pacientes, los niveles
de testosterona descienden con la edad, lo que exige tratamiento sustitutivo
con andrgenos. Se recomienda la cariotipificacin de todos los varones que
sean candidatos a la ICSI debido a OAT.

En los varones con una calidad del semen sumamente deficiente pueden
encontrarse traslocaciones y deleciones cromosmicas, que pueden ser
hereditarias y causar abortos repetidos y malformaciones congnitas en la
descendencia. En los casos con azoospermia u OAT pueden producirse
deleciones en la regin del factor azoosprmico (FAZ) del cromosoma Y, por lo
que se aconsejan las pruebas oportunas. La prevalenciade deleciones del
cromosoma Y en este grupo de pacientes es considerable (cerca del 5%). La
presencia de una delecin del cromosoma Y significa que el defecto se
transmitir a los hijos, por lo que sern tambin infrtiles.

Cuando se practique ICSI con espermatozoides recuperados quirrgicamente,


basndose en un diagnstico de ausencia bilateral congnita del conducto
deferente (ABCCD), debe analizarse a los dos miembros de la pareja en busca
de mutaciones del gen del regulador transmembrana de la fibrosisqustica
(CFTR). Adems de causar fibrosis qustica (FQ), este gen se asocia tambin
con ABCCD; en el 85% de los varones a quienes se diagnostica ABCCD
tambin presentan una o dos mutaciones del gen del CFTR. En los casos en
que la pareja sea portador de una mutacin del CFTR, y dependiendo de la
mutacin de que se trate, hay un 25% de posibilidades de que la descendencia
sufra FQ o ABCCD. En estos casos se recomienda asesoramiento gentico.

2.5.7.- Ecografa
La ecografa es una herramienta til para localizar defectos intrascrotales. Una
ecografa doppler en color del escroto puede detectar un varicocele en
alrededor del 30% de los varones infrtiles. Pueden encontrarse tumores
testiculares en el 0,5% de los varones infrtiles, y se detectan
microcalcificaciones (un proceso potencialmente premaligno) en alrededor del
2-5% de los varones infrtiles, sobre todo en los pacientes diagnosticados con
antecedentes de criptorquidia. La ecografa transrectal (ETR) est indicada en
los varones con un volumen eyaculado bajo (< 1,5 ml) para descartar la
28

LA INFERTILIDAD

obstruccin de los conductos eyaculadores causada por un quiste prosttico en


la lnea media o por estenosis de los conductos.

2.5.8.- Biopsia testicular


La biopsia testicular diagnstica puede estar indicada en caso de azoospermia
o de OAT extrema en presencia de un volumen testicular normal y de niveles
de FSH normales. Su objetivo es diferenciar la insuficiencia testicular de la
obstruccin del aparato genital masculino. Tambin puede realizarse una
biopsia testicular como parte de un proceso teraputico en los pacientes con
signos clnicos de azoospermia no obstructiva que deciden someterse a ICSI.
Se recomienda que el tejido que contenga espermatozoides se crioconserve
para intentos futuros de ICSI.
Las clasificaciones anatomopatolgicas son:
ausencia de tbulos seminferos (esclerosis tubular)
presencia de clulas de Sertoli nicamente (sndrome de
clulas slo de Sertoli)
fallo de maduracin: espermatognesis incompleta, no se
ha superado la fase de espermatocito
hipospermatognesis: estn presentes todos los tipos celulares

Hasta los espermatozoides, pero hay un descenso manifiesto del nmero de


espermatogonios reproductores. Puede encontrarse un carcinoma in situ del
testculo, sobre todo en varones con factores de riesgo de tumores de clulas
embrionarias testiculares (infertilidad masculina, criptorquidia, antecedentes de
un tumor testicular, atrofia testicular) y microcalcificaciones en los testculos.

CAPITULO III
3.- TRATAMIENTO DE LA INFERTILIDAD EN VARONES
Asesoramiento
En ocasiones, ciertos factores relacionados con la forma de vida pueden ser los
causantes de la mala calidad del semen; son ejemplos el tabaquismo intenso,
el abuso de alcohol, el consumo de esteroides anabolizantes, los deportes
extremos (entrenamiento para la maratn, deportes que exijan una fuerza
29

LA INFERTILIDAD

excesiva) y el aumento de la temperatura escrotal a causa del uso de ropa


interior trmica, saunas o baos calientes o de la exposicin laboral a fuentes
de calor. Un nmero considerable de frmacos pueden afectar a la
espermatognesis.
3.1.- Tratamiento mdico (hormonal)
Ningn estudio ha confirmado que el tratamiento con hormonas como la
gonadotropina menopusica humana (HMG)/ gonadotropina corinica humana
(HCG), andrgenos, antiestrgenos (clomifeno y tamoxifeno), inhibidores de la
prolactina (bromocriptina) y esteroides mejore las tasas de embarazo logradas
por los varones con OAT idioptica. Sin embargo, pueden tratarse con
frmacos algunas patologas endocrinas primarias, como:
Los niveles bajos de testosterona, para los que est indicada la sustitucin de
testosterona. Si con la sustitucin se superan los valores fisiolgicos normales,
habr un efecto negativo en la espermatognesis
El hipogonadismo hipogonadotrfico, con una dosis de
HCG y HMG por va intramuscular dos veces por semana
La hiperprolactinemia, con agonistas dopaminrgicos
En los pacientes con autoanticuerpos antiespermatozoides
no se recomiendan las dosis altas de corticosteroides, aunque
sean eficaces, a causa de sus graves efectos secundarios.

3.2.-Tratamiento quirrgico
3.2.1.- Varicocele
El tratamiento del varicocele es objeto de controversia en la androloga mdica.
Tal controversia se centra principalmente en la necesidad real de tratar el
varicocele en los varones infrtiles. Existen pruebas de la mejora de los
parmetros delsemen tras el tratamiento con xito del varicocele. La
informacin actualmente disponible respalda la hiptesis de que en algunos
varones la presencia de varicocele se asocia con lesin testicular progresiva a
partir de la adolescencia y con la consiguiente reduccin de la fertilidad.
Aunque el tratamiento del varicocele en adolescentes puede ser eficaz, existe
un riesgo considerable de sobretratamiento. Un metanlisis Cochrane de
estudios aleatorizados del tratamiento del varicocele en varones infrtiles no
demostr un efecto beneficioso de la ligadura del varicocele en las tasas de
embarazo. Cuando el anlisis del semen es normal y en varones con varicocele
subclnico, no parece que el tratamiento tenga ventajas sobre la observacin.
No obstante, la reparacin del varicocele puede ser eficaz en los varones con
un anlisis del semen anormal, varicocele clnico e infertilidad no explicada por
otra causa. Se necesitan estudios aleatorizados ulteriores para confirmar que el
tratamiento ser beneficioso para este subgrupo de parejasinfrtiles.

30

LA INFERTILIDAD

3.2.2.-Epididimovasostoma microquirrgica
Slo deben practicar este procedimiento los urlogos con experiencia en
microciruga. Dado su efecto limitado en las
tasas de embarazo (20-30%), se aconseja combinar la epididimovasostoma
con la aspiracin microquirrgica de espermatozoides del epiddimo (MESA) y
crioconservar
los
espermatozoides
recogidos
para
ICSI.
La
epididimovasostoma est indicada en caso de obstruccin del epiddimo y
existencia de una espermatognesis normal (biopsia testicular).

3..2.3.-Vasovasostoma
La vasovasostoma puede realizarse macro o microscpicamente, aunque esta
ltima tcnica es ms eficaz para mejorar las tasas de embarazo. La
probabilidad de iniciar un embarazo es inversamente proporcional al tiempo de
obstruccin, y se reduce a menos del 50% al cabo de 8 aos. Otros factores
pronsticos importantes son la calidad del semen despus del procedimiento y
la edad de la pareja. En alrededor del 15% de los varones sometidos a una
vasovasostoma, la calidad de los espermatozoides se deteriora en un ao
hasta la azoospermia o la oligospermia extrema. La mala calidad de los
espermatozoides y en ocasiones los anticuerpos dirigidos contra ellos
impiden el embarazo espontneo e indican la reproduccin asistida.
3.2.4.-MESA
La combinacin de MESA e ICSI est indicada en los varones con azoospermia
obstructiva cuando la reconstruccin (vasovasostoma, epididimovasostoma)
sea imposible o infructuosa. Una alternativa sera la aspiracin percutnea de
espermatozoides de la cabeza del epiddimo (PESA). Si no se obtienen
espermatozoides con MESA o PESA, puede practicarse una biopsia testicular
con extraccin de espermatozoides del testculo (TESE) para su uso en la ICSI.
3.2.5.-TESE
En alrededor del 50-60% de los varones con azoospermia no obstructiva (ANO)
pueden encontrarse en el testculo espermatozoides tiles para la ICSI. La
mayora de los autores recomiendan que se obtengan varias muestras
testiculares. Se observa una buena correlacin entre la histologa de la biopsia
diagnstica y la probabilidad de encontrar clulas espermticas maduras
durante la recogida de espermatozoides testiculares y la ICSI. No se ha
encontrado una relacin clara entre la recogida satisfactoria de
espermatozoides y la FSH, la inhibina B o el volumen testicular. Cuando existen
microdeleciones en AZFa y AZFb, no pueden recuperarse espermatozoides.
La extraccin de espermatozoides del testculo es la tcnica de eleccin, y su
reproducibilidad
es
excelente.
La
extraccin
microquirrgica
de
espermatozoides del testculo puede aumentar las tasas de recuperacin.
Incisin transuretral de los conductos eyaculadores o de un quiste
prosttico en la lnea media

31

LA INFERTILIDAD

Las obstrucciones distales del aparato genital las causan comnmente


infecciones de la uretra prosttica y de las glndulas accesorias, o un quiste en
la lnea media de la prstata. El tratamiento de la obstruccin mediante incisin
transuretral del quiste o de los conductos eyaculadores puede originar un
aumento de la calidad del semen y, en ocasiones, un embarazo espontneo.
Sin embargo, los resultados a largo plazo son desalentadores.

Disfuncin sexual
Trastornos de la eyaculacin
Puede haber eyaculacin retrgrada y aneyaculacin:
en enfermedades neurolgicas como la esclerosis mltiple, diabetes mellitus
(neuropata) y lesiones de la mdula espinal.
tras ciruga de la prstata o del cuello vesical, simpatectoma y ciruga
retroperitoneal, como disecciones de ganglios linfticos por tumores
testiculares.
durante un tratamiento antidepresivo.A menudo no se encuentra la causa de
una eyaculacin retrgrada.
El diagnstico se basa en la anamnesis y en el estudio al microscopio de la
orina posteyaculatoria. Tambin debe sospecharse eyaculacin retrgrada si el
volumen eyaculado es muy bajo (eyaculacin retrgrada parcial). El objetivo
esencial del tratamiento de la eyaculacin retrgrada es eliminar la causa del
trastorno o recoger espermatozoides de la orina tras el orgasmo.
La aneyaculacin puede tratarse por tcnicas de vibroestimulacin o
electroeyaculacin. Es posible inducir la eyaculacin en alrededor del 90% de
los pacientes con lesiones de la mdula espinal. Sin embargo, el semen es a
menudo de baja calidad y tiene un nmero escaso de espermatozoides
mviles. Ello explica los resultados desalentadores de las tcnicas de
reproduccinasistida, como la inseminacin intrauterina, en los pacientes con
lesiones medulares. A menudo se necesitan la fertilizacin in vitro y la ICSI.
La prevalencia de infertilidad se sita alrededor del 14%, lo que supone que
aproximadamente 1 de cada 7 parejas en edad reproductiva va a presentar
dificultades para tener descendencia.
Sin embargo, existen factores que afectan de forma evidente a este lapso de
tiempo, aconsejando iniciar el estudio antes de que transcurra un ao, o bien
iniciar directamente el tratamiento. Entre ellos el ms importante es la edad de
la mujer.

3.3.-TRATAMIENTOS DE REPRODUCCIN ASISTIDA


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LA INFERTILIDAD

En funcin de las pruebas diagnsticas, existen tres grandes grupos de


tratamientos:

3.3.1.- Inseminacin artificial (IA)


Es la tcnica mediante la cual se deposita el semen capacitado dentro del
tero.
Para poder realizar esta tcnica precisa de tener las trompas permeables,
canal genital normal, y el varn tener un seminograma con un recuento de
espermatozoides mviles progresivos postcapacitacin >3 millones.
Previamente a la realizacin de la inseminacin, la mujer es estimulada
generalmente con gonadotropinas para obtener 1 o 2 folculos de adecuado
tamao La inseminacin se realiza mediante una cnula intrauterina que
deposita el semen previamente capacitado, en el fondo uterino. El nmero de
inseminaciones a realizar en cada ciclo suele ser de 1 o 2, dependiendodel
centro El nmero total de ciclos de inseminacin que se suelen realizar es de
un total de 4 en el caso de IA con semen de su pareja y hasta 6, en el caso de
que el semen sea de un banco de donantes.
3.3.2.-Fecundacin in vitro (FIV)

Es la tcnica de reproduccin asistida mediante la cual la unin de ambos


gametos tiene lugar en el laboratorio. Los embriones resultantes son
transferidos finalmente al tero para conseguir una gestacin. Para la
realizacin de la fecundacin in vitro, existen unos pasos fundamentales, pero
que no en todas las circunstancias siguen el mismo orden.
3.3.3.-Obtencin de ovocitos:

el xito de las tcnicas de reproduccin se increment cuando se introdujeron


los frmacos que permitieron estimular el ovario de manera controlada para
aumentar la respuesta ovrica. La estimulacin ovrica puede realizarse
mediante la combinacin de varios tipos distintos de frmacos:
Con anlogos de GnRH (hormona liberadora de gonadotropina): antagonistas
o
agonistas18-20.Con diferentes tipos de gonadotropinas: FSH recombinante o
urinaria, HMG, LH21-23.Con inductores de la ovulacin: como letrozol o citrato
de clomifeno .En circunstancias especiales, como pacientes con baja
respuesta o con edad avanzada cuya respuesta a la estimulacin ovrica es
escasa, se pueden obtener los ovocitos en un ciclo natural sin medicacin, o
bien con un ciclo natural con escasa medicacin (ciclo naturalmodificado)
3.3.4.-Origen de los ovocitos :

la dificultad tcnica para poder congelar los ovocitos, de igual manera


que ocurra con el semen, condicion durante un periodo de tiempo
los tratamientos de reproduccin. As pues, en aquellos casos de alta
33

LA INFERTILIDAD

respuesta o de baja respuesta el tratamiento era cancelado o bien se


segua adelante asumiendo riesgos por parte de la paciente. Con la
incorporacin de la vitrificacin de ovocitos (tcnica de laboratorio
que permite congelar los ovocitos para ser almacenados) se ha
optimizado la estimulacin ovrica. As pues, actualmente se
vitrifican ovocitos:
En las altas respuestas para evitar el sndrome de hiperestimulacin ovrica
tarda. En las bajas respuestas para poder conseguir el nmero de ovocitos
adecuado en funcin de la edad para poder asegurar la posibilidad de
gestacin.
En las pacientes que deseen posponer el tratamiento de reproduccin (en
pacientesoncolgicas para preservar la fertilidad; en mujeres sin pareja, etc).
En aquellos casos de alteraciones hormonales durante la estimulacin que
puedan afectar los resultados del tratamiento (luteinizacin prematura, etc.).
Por lo tanto, cuando se va a realizar una FIV/ICSI, los ovocitos pueden
proceder de un ciclo estimulado en fresco o bien haber sido vitrificados en
estimulaciones previas. Una vez tenemos todos los ovocitos (tanto los
provenientes de un ciclo en fresco, como aquellos vitrificados) la manera de
proceder con ellos es idntica, y vendr condicionada por los parmetros
seminales, nmero de ovocitos o antecedentes previos.
Una vez producida la inseminacin de los ovocitos, tenemos los embriones
resultantes que sern finalmente transferidos en diferentes estados de
desarrollo. Pueden ser:
Embriones en estado de clulas (da 2 o da 3 de desarrollo). Embriones en
estado de blastocisto. En algunas circunstancias, los embriones son
sometidos a una manipulacin en su da 3 de desarrollo para poder biopsar
una clula embrionaria y poder ser analizada mediante FISH y/o PCR.
Mediante esta tcnica se permite el diagnstico gentico preimplantatorio de
los embriones antes de ser transferidos.
3.3.5.- Donacin de ovocitos

Esta es la tcnica de reproduccin asistida en la cual los ovocitos proceden de


una mujer distinta a la que va a resultar gestante29. Esta tcnica actualmente
est ampliamente aceptada porque han aumentado las indicaciones de la
misma y en segundo lugar por los resultados obtenidos, ya que constituye la
tcnica de reproduccin asistida con mejores resultados.
Para la donacin de ovocitos, existen tres pasos:
Estimulacin de la mujer que ser la donante de vulos.
Cuando los vulos son obtenidos tras la puncin folicular, son inseminados por
el semen de la pareja. Este paso se denomina donacin. Preparacin
endometrial por parte de la receptora de los embriones para poder conseguir
un endometrio adecuado con capacidad implantacin. El endometrio adecuado
se puede conseguir:

34

LA INFERTILIDAD

En un ciclo natural sin medicacin. En un ciclo sustituido con estrgenos y


anlogos de la GnRH (tanto agonistas como antagonistas). Para poder
conseguir una quiescencia ovrica que permita mantener el endometrio
receptivo durante un periodo largo de tiempo.
La incorporacin de la vitrificacin de ovocitos de mujeres donantes ha
permitido la creacin de un banco de ovocitos que ha supuesto una mejora en
la sincronizacin entre donantes y receptoras, as como aumentar la calidad
del programa de donacin. El banco de ovocitos permite desde el punto de
vista de logstica una mejor programacin, adems ha disminuido la espera de
la donacin de manera significativa, disminuyendo la tasa de cancelacin de
receptoras.
La mayora de las mujeres que siguen un tratamiento para la infertilidad toman
medicamentos en algn momento. Los medicamentos se administran para
tratar los problemas hormonales y de ovulacin.
Los medicamentos pueden usarse solos o con otros tratamientos que ayuden
al vulo y al esperma a unirse.
Dos de los tratamientos ms comunes son los siguientes :

3.4.- INSEMINACIN INTRAUTERINA.


Se toma una muestra de semen de un hombre. Se realiza un
procedimiento llamado "lavado de esperma" para separar el esperma
saludable del resto del semen. Un proveedor de atencin de la salud
coloca el esperma directamente en el tero. De esta manera, se coloca
el esperma ms cerca del vulo y se acorta el tiempo y la distancia que
el esperma tiene que recorrer para alcanzar el vulo. A la inseminacin
intrauterina tambin se la conoce como inseminacin de donante,
inseminacin alternativa o inseminacin artificial.

3.4.1.-FERTILIZACIN IN VITRO
La mujer toma medicamentos para que varios vulos maduren. El
proveedor de atencin de la salud extrae los vulos. El semen que se
recoge del hombre se pone junto con los vulos en un laboratorio. Una
vez que algunos vulos han sido fertilizados, uno o ms de estos vulos
se introducen en el tero. El embarazo ocurre si uno o ms de estos
vulos se implantan en la pared del tero.

RESUMEN
Esterilidad es la incapacidad para llevar a trmino un embarazo (para tener un
hijo vivo), y la infertilidad alude a la imposibilidad de concebir. Se considera que

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LA INFERTILIDAD

existe un problema de esterilidad o de infertilidad cuando no se ha podido tener


un hijo, despus de un ao de relaciones sexuales con la finalidad de procrear

Una pareja puede tener problemas de su fertilidad cuando no ha


logrado el embarazo luego de mantener relaciones sexuales en forma
regular y sin utilizar mtodos anticonceptivos durante un ao, a partir
de all e el momento de consultar al especialista.
La infertilidad suele darse aproximadamente en un 15% de las parejas en edad
reproductiva, por diversas causas. Estimativamente las causas son el 30% de
alteraciones son de causa femenina, el 30% de causa masculina, el 30% de
ambos casos y el 10% es de lo que se denomina la esterilidad sin causa
aparente
Generalmente hablando, las causas de la esterilidad secundaria suelen ser las
mismas de la esterilidad primaria; El 65% de los casos se debe a causas
femeninas: problemas tubricos, desajustes hormonales y como consecuencia
problemas ovricos y de ovulacin,endometriosis, problemas fisiolgicos
vaginales y uterinos y enfermedades genticas, otro 25% de los casos se debe
acausas masculinas: descenso de la calidad espermtica, aparicin de
varicocele, etc. El 10% de los casos de infertilidad secundaria se considera
comoesterilidad de origen desconocido.
Algunas parejas tienen dificultades para lograr el embarazo. Se considera que
una pareja tiene problemas de infertilidad cuando intentan lograr un embarazo
durante un ao sin xito. Ms de 1 de cada 10 parejas son infrtiles.
En algn momento se crey que la infertilidad era slo un problema de la
mujer&. Pero los hombres tambin pueden tener problemas de fertilidad.
Cuando en una pareja la mujer tiene dificultades para quedar embarazada, es
igual de probable que sea causado tanto por un problema de fertilidad del
hombre como un problema de fertilidad de la mujer.
Cuando una pareja tiene problemas para lograr el embarazo, se& estima que
aproximadamente
1 de cada 3 veces se& debe a un problema de fertilidad del hombre&
1 de cada 3 veces se& debe a un problema de fertilidad de la mujer&
1 de cada 3 veces se& debe a un problema de fertilidad del hombre&y
de la mujer&, o no se puede encontrar una causa para el problema
Por eso&, cuando una pareja tiene problemas para lograr el embarazo, tanto la
mujer como el hombre se tienen que hacer pruebas para detectar problemas de
infertilidad.

CONCLUSIONES
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La infertilidad es una afeccin que afecta del 16 al 20% de las parejas en edad
reproductiva. Para investigar su causa es necesario estudiar a
ambos individuos, dado que el 40% de todas las parejas infrtiles presentan
una combinacin de causas.
El factor ovulatorio necesita una anamnesis exhaustiva, examen fsico,
probable deteccin de la ovulacin y perfil hormonal para una evaluacin
completa. El factor tuboperitoneal representa aproximadamente el 30% de las
causas de infertilidad. Las principales opciones para evaluar este factor son la
histerosalpingografa y la laparoscopia. La endometriosis tiene alta incidencia
en las pacientes infrtilesla endometriosis relacionada con lainfertilidad.
El factor masculino est presente en el 30% de las parejas y varias
enfermedades estn relacionadas con la infertilidad masculina. El varicocele
es la patologa ms frecuente, seguida de oligozoospermia idioptica. El
estudio de la infertilidad, tanto femenina como masculina, ha
sido extensamente influido por el desarrollo de la biologa molecular y la
gentica. Estas dos disciplinas ahora son cruciales para el estudio
, diagn stico y evaluacin de las parejas infrtiles.

BIBLIOGRAFIA

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Santiago Brugo-Olmedo, M.D.*, Claudio Chillik, M.D., Susana Kopelman,


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Recibido: noviembre/2002 . Revisado: febrero/2003 . Aceptado:noviembre/2003
Blackwell R. Hyperprolactinemia: evaluation and management. In: Moghissi
K (ed). Endocrinologyand metabolism. Clin North Am 1992; 21: 105.

WEB

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ANEXOS

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