Alternativas a la transfusin

transfusin de
componentes sanguneos
Dra. Maribel Melndez
Facultad de Medicina UCV

 tenemos un problema ?

Uso Racional de las transfusiones

La indicacin apresurada, sin base, de una transfusin

de sangre, es como jugar a la ruleta rusa con botellas de
sangre en lugar de un revlver, con la desventaja que la
nica persona que toma el riesgo es el paciente
CROSBY. 1958

 es realmente necesario ser tan

meticuloso con la sangre ?

Es un bien escaso

No esta exenta de riesgos:

 es realmente necesario ser tan

meticuloso con la sangre ?

Razones para reducir la transfusin de

sangre alognica innecesarias
1. Seguridad del paciente

EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSION

AGUDA

TARDIA

INMUNOLOGICA

NO INMUNOLOGICA

INMUNOLOGICA

NO INMUNOLOGICA

HEMOLITICA

CONTAMINACION
BACTERIANA

HEMOLITICA

HEMOSIDEROSIS

FEBRIL NO
HEMOLITICA

SOBRECARGA
CIRCULATORIA

ENFERMEDAD INJERTO
vs HUESPED

TRANSMISION DE
ENFERMEDADES

ALERGICA

HEMOLISIS
FISICA/QUIMICA

PURPURA POST-TRANSFUSIONAL

TRALI

EFECTO INMUNOMODULADOR

TRANSFUSION SEGURA
Tamizaje Serolgico
PRUEBA
IMPLEMENTACION
HBsAg
Inicio 1971
Anti VIH
1985
ALT/HBc
1986
Anti HTLV I/II
1989
Anti HVC
1990

TRANSFUSION SEGURA
Riesgo Estimado/ Unidad
VIH
Hepatitis B
Hepatitis C
HTLVI/II
Otras

1: 225.000
1: 200.000
1: 3.300
1:50.000
<1:1.000.000

Razones para reducir la transfusin

innecesaria de sangre alognica
2. Disminucin del numero de donantes e incremento de
los costos de su atencin
3. Falta de beneficios de las Transfusiones en determinadas
situaciones
4. Rechazo de los pacientes por razones religiosas y mala publicidad

Razones para reducir la transfusin

innecesaria de sangre alognica
2. Disminucin del numero de donantes e incremento de los costos
de su atencin

3. Falta de beneficios de las Transfusiones en

determinadas situaciones

4. Rechazo de los pacientes por razones religiosas y

publicidad

mala

Razones para reducir la transfusin

innecesaria de sangre alognica
2. Disminucin del numero de donantes e incremento de los costos
de su atencin

3. Falta de beneficios de las Transfusiones en determinadas

situaciones

4. Rechazo de los pacientes por razones religiosas y

mala publicidad

 QUE PODEMOS HACER ?

Cualquier estrategia de
ahorro de hemoderivados es
mejor que no hacer nada

 QUE PODEMOS HACER ?

Manejo multidisciplinario

Evitar indicacin automtica en pacientes anmicos y

quirrgicos

Disminuir frecuencia de la transfusiones innecesarias

Ordenes mas estrictas

Guas transfusionales consensuadas

 QUE PODEMOS HACER ?

Medidas clnicas generales

Medidas anestsicas
Medidas farmacolgicas
Medidas quirrgicas
Tcnicas de ahorro de sangre

MEDIDAS CLINICAS GENERALES

Educacin sobre las estrategias al equipo medico

Cuidadosa planificacin de las cirugas y referencia

anticipada al servicio de Medicina Transfusional

Acuciosa historia clnica

Identificacin del paciente con riesgo de sangramiento y su

adecuado manejo

Adecuada evaluacin del paciente y determinacin de las

cifras de Hb y reservas de hierro pre-quirrgico

MEDIDAS CLINICAS GENERALES

Seleccin de tcnicas quirrgicas y anestsicas

adecuadas e individualizadas, as como estimacin
de perdidas sanguneas

Aplicacin de tcnicas alternativas: donacin

autloga, farmacolgicas, etc.

Vigilancia estricta en el post-operatorio

MEDIDAS CLINICAS GENERALES

Standar transfusional:

Raramente si Hb >10 mg/dl

Casi siempre si Hb < 6 mg/dl

Hb: entre 6 y 10 mg/ dl Juicio clnico

Indicaciones para sangre autloga

Exposicin minima eficaz

ms liberales ?

MEDIDAS QUIRURGICAS

Optimizacin del tiempo quirrgico:

adecuada seleccin previa del material,
evitar tiempos muertos innecesarios,
depurada tcnica quirrgica, personal
entrenado

Hemostasia quirrgica cuidadosa

Control de la Hemorragia

Retrasar el control de la hemorragia, con la pretensin de

corregir la hipovolemia, sin controlar la fuente de la prdida
de volumen intravascular, no tiene sentido y puede
empeorar el pronstico

Cirugia de control de dao

MEDIDAS QUIRURGICAS

Instrumentos: electro cauterio, lser, bistur armnico,

auto suturas, diseccin water-jet, argon, etc

Uso de cola de fibrina, hemostticos tpicos (colgeno,

celulosa, bioglue)

Vasoconstrictores locales
Posicin del paciente, torniquetes

MEDIDAS ANESTESICAS

Adecuado nivel de anestesia, analgesia y relajacin

Mantenimiento de la normotermia

Reposicin ptima de la volemia

Ventilacin hiperoxica: FO2 > 90 %

MEDIDAS ANESTESICAS

Cuidadoso manejo de la presin arterial, electrolitos y

gasometra

Hipotensin controlada

Correcto manejo de frmacos que modifican la hemostasia

Tcnica regional mejor que general

MEDIDAS ANESTESICAS
Reposicin retardada de fluidos/Hipotensin
controlada

En un estudio de 598 pacientes con heridas penetrantes en la

regin del trax, en la ciudad de Houston, la reposicin de
fluidos retardada hasta el momento de la intervencin quirrgica
se asoci estadsticamente con una mejora en la sobrevida de
los pacientes (70% versus 52% en aquellos a quienes la
reposicin de fluidos fue llevada a cabo inmediatamente).

Hipotensin controlada consiste en comenzar la terapia de

reposicin de fluidos cuando la presin arterial sistlica sea
menor o igual a 70mmHg.

MEDIDAS ANESTESICAS
Reposicin retardada de fluidos/Hipotensin
controlada

El mecanismo propuesto para explicar los resultados

es que la reposicin agresiva de fluidos, mediante la
dilucin de factores de coagulacin, aumento de la
presin arterial y produccin de hipotermia, puede
producir disolucin de los cogulos formados y
promover la hemorragia.

TECNICAS DE TRANSFUSION AUTOLOGA

Donacin autloga pre-operatoria

Hemodilucin normovolmica aguda
Recuperacin intra-operatoria
Recuperacin postoperatoria

TECNICAS DE TRANSFUSION AUTOLOGA

Recuperacion Intraoperatoria

Kit Modular

MEDIDAS FARMACOLOGICAS

*
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*
*
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*
*

TERAPIA CON HEMATINICOS

ERITROPOYETINA
VITAMINA K
DESMOPRESINA (DDAVP)
PROTAMINA
SINTETICOS ANTIFIBRINOLITICOS
APROTININA
AGENTES HEMOSTATICOS TOPICOS
(COLA DE FIBRINA)

El nivel de Hb preoperatorio es el nico

factor predictivo independiente de riesgo
transfusional

TRATAMIENTO CON HIERRO

El deficit de hierro esta presente con

frecuencia en la necesidad de transfusin
perioperatoria.

El hierro es esencial para la eritropoyesis y

la sintesis de Hemoglobina.

USO DE HEMATINICOS

TRATAMIENTO CON HIERRO

ETIOLOGIA DE LA ANEMIA PERIOPERATORIA

Anemia ferropenica, frec asociada a hemorragias, mal absorcin

Anemia de los trastornos crnicos: se produce en procesos inflamatorios,

cncer e infecciones, se debe a produccin inadecuada de EPO y mala
utilizacin del Fe mediada por citocinas y reactantes fase aguda (Hepcidina)

Anemia relacionada con episodios agudos: se observa en pacientes sometidos

a ciruga, sepsis o en estado critico mediada tambin por citocinas y
hepcidina a lo que se aade la hemorragia quirrgica, hemlisis (prot
valvulares, sepsis), IRA con bloqueo en la produccin de EPO

TRATAMIENTO CON HIERRO

DEFICIT FUNCIONAL DE HIERRO

Es un fallo en la liberacin rpida de Fe de los depsitos

para atender las demandas mximas de este en la
eritropoyesis pese a presentar unos depsitos de Fe
adecuados.

Mediado por la Hepcidina, que bloquea el uso de Fe por la

medula sea

TRATAMIENTO CON HIERRO

Hierro oral

Hierro endovenoso : Venofer preparado de

hierro sacarosa con menos efectos secundarios
y reacciones de hipersensibilidad muy raras

HIERRO ENDOVENOSO

INDICACIONES:
Intolerancia digestiva a hierro oral
Sndromes de mal absorcin intestinal
Incumplimiento del tratamiento oral
Programas de ahorro de sangre (Autotransfusin): por la
necesidad de disponer rapidamente hierro funcional
Anemia de las enfermedades crnicas
Dficit funcional de Fe
Correccin rpida de anemia postoperatoria o postparto

HIERRO ENDOVENOSO

DOSIFICACION: 100-200mg tres veces a la semana como

mximo. En la medida de lo posible se individualizara la dosis
calculando el dficit total de Fe.
Se administraran diluido en 500cc de SF IV lento
30-60 minutos.

Efectos secundarios son raros, ardor a nivel de la puncin,

cefaleas, sabor metlico, nauseas, vmitos, hipotensin

ERITROPOYETINA

Glicoproteina de PM 34.000
Produccin : Vida fetal: hgado
Adulto:
rin

Accin: ajusta produccin de GR a demanda de O2

Usos clnicos: - Aumentar el nivel de GR
- Disminuir requerimientos transfusionales
- Mejorar la calidad de vida

ESTIMULACION CON ERITROPOYETINA

Hipoxia o masa eritrocitaria

Incremento de la hemoglobina

Incremento de la masa
eritrocitaria

Sensor de oxgeno renal

Clulas intersticiales
peritubulares del rin

Sntesis de
Eritropoyetina
Clulas progenitoras
eritroides de la
mdula sea

ESTIMULACION CON ERITROPOYETINA

Pauta clsica:

Se administran 600UI/kg/2 veces por semana, durante tres semanas.

300 UI/Kg/ 3 veces por semana

Hay una pauta parcial en la que solo se usa EPO como rescate si la Hb
<12g/dl durante el programa de autodonacion, se ha de administrar un
minimo de 10 dias antes de la intervention, 600UI/kg/2 veces por semana/34 dosis

En caso que la cifra de Hb sea mayor o igual a 12 g/dl se interrumpir el

tratamiento con EPO

Siempre se deber asociar hierro

ESTIMULACION CON ERITROPOYETINA

CONTRAINDICACIONES:

Hipersensibilidad a la EPO
Antecedentes/riesgo de enfermedad tromboembolica
Hipertensin arterial no controlada
Pacientes con coronariopatia, arteriopatia periferica, isquemia cartidea o
cerebrovascular grave, incluidos los IAM/ACV recientes.
Imposibilidad para recibir profilaxis tromboembolica
Precaucin si antecedentes de crisis convulsivas o insuficiencia hepatica
crnica y si cifra de Hb basal superior a 13 g/dl
No recomendada en embarazo y lactancia

TRASTORNOS HEMORAGICOS
ALTERNATIVAS NO TRANSFUSIONALES

Acetato de Desmopresina ( DDAVP )

Agentes antifibrinolticos
Aprotinina
Prostenol y dipiridamol
Vitamina K
Factor VIIa recombinante
Estrgenos conjugados
Agentes hemostticos tpicos

DESMOPRESINA (DDAVP)

Aumenta los niveles de F. VIII y F. v. Willebrand (2 a 5 veces)

Mecanismo de accin
Liberacin de protenas de la coagulacin de su sitio de
almacenamiento en el endotelio
Previene el sangramiento
Exodoncias
Procedimientos quirrgicos mayores

Vias de administracion: VSC, IV, Spray nasal

DESMOPRESINA.
INDICACIONES

Establecidas

Posible

Hemofilia A leve y moderada

Enf de v. Willebrand tipo 1
Ciruga de columna
Disf plaquetaria:; congnita o
adquiridos (ASA, Uremia)
Cirrosis heptica
Sangramiento por

drogas

Dudoso

Ciruga cardaca
Trombocitopenia severa

DESMOPRESINA
CAMBIOS EN LA HEMOSTASIA

Factor VIII
Factor von Willebrand
Activador del plasmingeno tisular
Activador uroquinasa - plasmingeno
PTT
Tiempo de Sangra

MEDIDAS FARMACOLOGICAS
Ac. Aminocaproico (EACA) y Acido Tranexamico
(Ciklokapron):

Ambos son inhibidores de la fibrinolisis y actan principalmente

inhibiendo de la activacin del plasmingeno

Se unen en forma reversible al plasmingeno y bloquean el sitio de

unin del plasmingeno a la fibrina y la activacin del
plasmingeno con su consecuente conversin en plasmita

El TA es 10 veces mas potente que el EACA

AGENTES ANTIFIBRINOLITICOS
USOS CLINICOS

Establecidas

Posibles

Dudoso

Menorragia primaria
Prostatectomia. Exodoncia
Epistxis. Hifema traumtico
Trombocitopenia.
L. Promieloctica
Hemorragias/Ag trombticos
Hemorragia gastrointestinal
Hemoragia subaracnoidea
Tonsilectomia. Adenoidectoma
CID. CCV

...

SUBSTITUTOS DE LA SANGRE
CARACTERISTICAS IDEALES

Capacidad de expansin de volumen

Capacidad de transporte de Oxgeno

Compatibilidad universal

Libre de transmisin de enfermedades

Capacidad de mantener la hemostasia

SUBSTITUTOS DE LA SANGRE
SOLUCIONES DE HEMOGLOBINA

Carecen de la membrana del GR: no antigenicidad

Bio-compatibilidad universal

Libres de riesgo de transmisin de enfermedades

Almacenamiento prolongado a temperatura ambiente

SUBSTITUTOS DE LAS PLAQUETAS

CARACTERISTICAS

Hemostticamente efectivas
No asociadas con trombogenicidad
No inmunognicas
Libres de contaminantes
Accin hemosttica duradera
Perodo de sobrevida largo
Sin requerimientos especiales de almacenamiento
Fcil de administrar y preparar al requerirse

SUBSTITUTOS DE LAS PLAQUETAS

NUEVOS PRODUCTOS

Fibringeno unido a micro-esferas de albmina: Syntocytes,

Thrombosphere

Liposomas que transportan agentes hemostticamente activos

sobre su superficie:
- Vesiculas de lipidos + glicoproteinas de plaquetas
- Vesiculas de fosfolipidos + Factor Xa

Mximas de la Medicina Transfusional

La mejor transfusin es la que no se transfunde.

Poltica restrictiva en el uso de hemoderivados elaborando
protocolos de manejo transfusional peri operatorio.

La sangre mas segura es la propia, incentivar la

autotransfusin en las cirugas con un ndice de transfusin
tan alto que el paciente no puede ser su propio banco

Si pese a todo nos han de transfundir hacer la sangre

alogenica lo mas segura posible con seleccin de
donantes, acido nucleico, recambio rpidos