Acromegalia

Acromegalia
A informao clnica correta e disponvel exatamente onde neces sria
ltima atualizao: Jul 21, 2015
Tabela de Contedos
Resumo
Fundamentos
Definio
Epidemiologia
Etiologia
Fisiopatologia
Classificao
Preveno
Diagnstico
Caso clnico
Abordagem passo a passo do diagnstico
Fatores de risco
Anamnese e exame fsico
Exames diagnstico
11
Diagnstico diferencial
13
Critrios de diagnstico
13
Tratamento
15
Abordagem passo a passo do tratamento
15
Viso geral do tratamento
17
Opes de tratamento
19
Novidades
25
Acompanhamento
26
Recomendaes
26
Complicaes
27
Prognstico
29
Diretrizes
31
Diretrizes de diagnstico
31
Diretrizes de tratamento
31
Recursos online
33
Nvel de evidncia
34
Referncias
35
Imagens
39
Aviso legal
40
Resumo
Uma doena crnica rara causada pelo excesso de secreo do hormnio do crescimento (GH), geralmente em
decorrncia de um adenoma somatotrfico da hipfise. Est associada ao aumento da morbidade e mortalidade
precoce.
O diagnstico quase sempre tardio. O reconhecimento precoce e o tratamento apropriado so fundamentais

para reduzir as complicaes potencialmente debilitantes da doena.
Deve ser rastreado em relao presena de crescimento acral, aspereza das caractersticas faciais e, quando
houver suspeita de haver tambm condies comumente associadas, como sndrome do tnel do carpo, artralgia,
intolerncia glicose ou diabetes, amenorreia, hipertenso e apneia do sono.
As modalidades cirrgicas e farmacolgicas modernas esto associadas a desfechos melhores. Enquanto a

proporo de mortalidade geral permanece elevada (1.6 vez maior quando comparada com a populao geral),
a normalizao do fator de crescimento semelhante insulina 1 (IGF-1) plasmtico e uma diminuio do GH
plasmtico para menos de 1 micrograma/L (1 nanograma/mL) levam a taxa de mortalidade a nveis normais.
O monitoramento e tratamento de comorbidades associados acromegalia so essenciais para a melhora na

qualidade de vida dos pacientes.
Acromegalia
Fundamentos
BASICS
Definio
O termo acromegalia derivado dos termos gregos "akros" (que significa extremidade) e "megas" (grande). Ele refere-se
ao crescimento caracterstico dos membros, que descreve um aspecto da doena. A acromegalia uma doena crnica,
progressiva e multissistmica associada morbidade significativa e mortalidade elevada. Ela causada pelo excesso
de secreo do hormnio do crescimento, geralmente em decorrncia de um adenoma somatotrfico da hipfise. O
gigantismo ocorre com o surgimento da doena na infncia (antes do fechamento epifisrio).
Epidemiologia
Os adenomas hipofisrios ocorrem em 15% a 20% dos sujeitos normais na autpsia em estudos radiolgicos. Cerca de
2% desses adenomas mostram imunocolorao positiva para o hormnio do crescimento. Na Europa, a incidncia anual
da acromegalia clinicamente diagnosticada foi estimada em 3 a 4 por milho, e a prevalncia em 35 a 70 por milho de
habitantes. Um estudo de prevalncia realizado em 2005, na Blgica, encontrou 130 casos por milho de habitantes.[2]
A acromegalia frequentemente reconhecida em homens ou mulheres de meia idade, mas pode ocorrer em qualquer
idade. A doena distribui-se igualmente entre ambos os sexos.[2] [3] [4]
Etiologia
A acromegalia decorrente de um adenoma somatotrfico hipofisrio em cerca de 99% dos casos. A prolactina
cossecretada por um tumor mamossomatotrfico ou um tumor misto lactotrfico e somatotrfico, em 25% a 30% dos
casos. Em casos raros, a hiperplasia somatotrfica ocorre em pacientes com tumores neuroendcrinos (hipotalmicos
ou digestivos) que produzem excessivamente o hormnio liberador de hormnio do crescimento (GHRH).[1] Vrios
estudos que examinam a inativao do cromossomo X mostraram que os adenomas hipofisrios humano so de origem
monoclonal. Isso sugere que os tumores hipofisrios surgem pela proliferao de clulas hipofisrias mutantes e nicas,
nas quais as alteraes genticas promovem a velocidade de crescimento celular. Na realidade, a mutao de ativao
do gene GNAS1 (o Gs-alfa da protena G; denominado oncogene gsp) mostrada em 30% a 40% dos adenomas
somatotrfico, levando ativao constitutiva do receptor de GHRH e ativao subsequente da adenilil ciclase,
proliferao somatotrfica e hipersecreo do hormnio do crescimento. A predisposio gentica aos tumores
hipofisrios considerada rara.
Fisiopatologia
As clulas hipofisrias so fisiologicamente reguladas por hormnios, fatores de transcrio e fatores de crescimento
que estimulam a sua proliferao e a produo de hormnio durante toda a vida. A desregulao das vias de sinalizao
podem promover o crescimento do tumor. Os adenomas somatotrficos hipofisrios secretam o hormnio de crescimento
de forma crnica e excessiva, estimulando a produo do fator de crescimento semelhante insulina 1, provocando a
maioria das manifestaes clnicas da doena.[1]
Classificao
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21, 2015.
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Acromegalia
Fundamentos
Classificao de adenoma hipofisrio

A maior parte dos mdicos usa uma classificao simples, de acordo com o tamanho do tumor, (microadenomas [<10
mm de dimetro] versus macroadenomas) e com a extenso ou a invaso (suprasselar versus parasselar).
BASICS
21, 2015.
Acromegalia
Diagnstico
Caso clnico
Caso clnico #1
Um homem de 47 anos de idade apresenta dor artrtica nos joelhos e quadril, inchao no tecido mole e suor excessivo.
Ele tambm observou um aumento progressivo das mos e ps. Ele est em tratamento com medicamentos
anti-hipertensivos h 3 anos. No exame fsico, ele apresentou aspereza nas caractersticas faciais com prognatismo
e bordas supraorbitais proeminentes. A lngua estava aumentada e os dedos espessados. A esposa queixou-se que
ele ronca com frequncia. A investigao laboratorial revela uma concentrao plasmtica elevada do fator de
crescimento semelhante insulina 1 (IGF-1) de 73 nanomoles/L (560 microgramas/L ou 560 nanogramas/mL) (a
concentrao normal para a idade de 16 a 31 nanomoles/L [120 a 235 microgramas/L ou 120 a 235 nanogramas/mL])
e um nvel basal de hormnio de crescimento plasmtico de 15 microgramas/L (15 nanogramas/mL). O exame de
ressonncia nuclear magntica (RNM) da regio da sela trcica mostra uma massa hipofisria de 14 mm, com invaso
do seio cavernoso direito.
Caso clnico #2
Uma menina de 15 anos apresenta amenorreia primria e crescimento acelerado. No exame fsico, sua altura est
acima do percentil 90, seu desenvolvimento puberal avaliado no estgio 2 de Tanner e ela apresenta inchao do
tecido mole. A investigao laboratorial revela uma concentrao srica de prolactina moderadamente elevada de
1913 picomoles/L (44 microgramas/L) (a normal de <870 picomoles/L [<20 microgramas/L]) e um nvel elevado
de IGF-1 de 200 nanomoles/L (1525 microgramas/L ou 1525 nanogramas/mL) (o normal para a idade de 26 a 72
nanomoles/L [198 a 551 microgramas/L ou 198 a 551 nanogramas/mL]). A RNM da hipfise mostra uma massa de
15 mm, sem extenso parasselar.
Outras apresentaes
DIAGNOSIS
As manifestaes clnicas podem ser provocadas pelos efeitos da massa hipofisria, como cefaleias e defeitos de
campo visual, ou pelas aes sistmicas do excesso de hormnio do crescimento (GH) e fator de crescimento
semelhante insulina 1 (IGF-1), como crescimento do tecido mole e acral e anormalidades metablicas. Os pacientes
com acromegalia podem apresentar intolerncia glicose ou diabetes, hipertenso, hipertrofia cardaca ou apneia
do sono. Durante a infncia, antes do incio da fuso das epfises de ossos longos, a produo elevada de GH resulta
em gigantismo e aumento da altura. Na acromegalia, no muito frequente a manifestao de sndromes familiares,
como a neoplasia endcrina mltipla do tipo 1 com hiperparatireoidismo e, raramente, os tumores neuroendcrinos
do trato digestivo, a sndrome de McCune-Albright com displasia fibrosa poliosttica nos ossos e o complexo de
Carney com mixomas cardacos e tumores endcrinos. Raramente, a doena est associada a tumores hipotalmicos
ou pancreticos, secretores de hormnio liberador de GH.[1]
Abordagem passo a passo do diagnstico

A acromegalia uma doena crnica insidiosa. As alteraes fsicas iniciais podem passar despercebidas pelos pacientes,
seus familiares ou outras pessoas prximas e pelos mdicos. O diagnstico frequentemente feito 10 anos aps o
aparecimento dos sintomas e sinais iniciais (por anlise retrospectiva). Quando h finalmente o diagnstico, a aparncia
fsica do paciente j foi alterada irreversivelmente e as complicaes metablicas, cardiovasculares e osteoarticulares
j afetaram bastante a qualidade de vida. O reconhecimento dos sintomas iniciais muito importante para a melhora do
prognstico e da qualidade de vida. O diagnstico baseia-se na confirmao bioqumica da hipersecreo do hormnio
do crescimento (GH)/fator de crescimento semelhante insulina 1 (IGF-1).
21, 2015.
Acromegalia
Diagnstico
Caractersticas clnicas
Deve haver um alto ndice de suspeita clnica de acromegalia, quando os pacientes apresentam os sinais e sintomas
a seguir.[1]
Efeitos sistmicos do excesso GH/IGF-1
Alteraes faciais morfolgicas: osso frontal proeminente, nariz largo, prognatismo e aumento maxilar com
separao de dentes, macroglossia[Fig-1]
Alteraes cutneas e do tecido mole: sudorese intensa, pele oleosa, acrocrdon (marcas de pele), aumento
da espessura da pele e hipertrofia de tecido mole, sndrome do tnel do carpo
Complicaes respiratrias: ronco, apneia do sono (central e obstrutiva), obstruo das vias areas superiores
Caractersticas osteoarticulares: artropatia, osteoartrite
Caractersticas cardiovasculares: hipertenso, cardiomiopatia hipertrfica, arritmias, insuficincia cardaca
congestiva (ICC)
Complicaes metablicas: intolerncia glicose, diabetes mellitus
Organomegalia: por exemplo, tireoide e prstata
Outras: hipercalciria.
Efeitos da cossecreo de prolactina
Libido reduzida
Infertilidade
Amenorreia, oligomenorreia
DIAGNOSIS
Galactorreia
Disfuno ertil.
Efeito da massa tumoral
Cefaleia
Defeitos de campo visual
Paralisia do nervo craniano
Compresso do pednculo hipofisrio: sinais e sintomas de hipopituitarismo (varia dependendo de quais
hormnios esto deficientes; os principais fatores diagnsticos incluem infertilidade, amenorreia/oligomenorreia,
puberdade tardia decorrente da deficincia de gonadotropina e hipoglicemia e hipotenso pela insuficincia
adrenal); hiperprolactinemia.
21, 2015.
Acromegalia
Diagnstico
Diagnstico bioqumico
O rastreamento bioqumico para acromegalia[8] envolve a obteno das medies plasmticas de IGF-1 e GH (aleatria
ou em jejum) em pacientes com caractersticas clnicas sugestivas. Exclui-se a acromegalia quando o IGF-1 est
normal (de acordo com o sexo e a idade) e o GH aleatrio de <0.4 micrograma/L (0.4 nanograma/mL). Ela confirmada
pelo valor de IGF-1 (correspondente ao sexo e idade) acima da faixa normal, GH aleatrio >0.4 micrograma/L (0.4
nanograma/mL) e ausncia de supresso de GH <0.4 micrograma/L (0.4 nanograma/mL) aps a carga de glicose
oral. O teste de tolerncia glicose deve ser realizado com 75 g de glicose oral, alm de medies de glicose plasmtica
e GH a cada 30 minutos por 2 horas. Em sujeitos normais, o nadir do GH deve ser <0.4 micrograma/L (0.4
nanograma/mL) durante o teste de 2 horas.
Como os valores de GH variam significativamente durante o dia em pessoas normais, um valor elevado isolado no
fornece evidncias para a presena de acromegalia. A desnutrio e as doenas sistmicas com estados catablicos,
a insuficincia heptica e a administrao exgena de estrognio podem levar a nveis de IGF-1 reduzidos. Na
adolescncia e gestao, os nveis de IGF-1 esto fisiologicamente elevados, mas a maioria das gestantes no apresenta
um aumento no tumor, sendo raras as complicaes metablicas.[9]
Com a carga de glicose, os resultados falso-positivos (falha da supresso de GH) podem ocorrer em pacientes com
diabetes mellitus, insuficincia heptica ou renal ou anorexia nervosa e em adolescentes. Uma resposta falso-negativa
carga de glicose pode ser observada em alguns pacientes com acromegalia e somente um leve grau de hipersecreo
de GH.[10] Entretanto, em todas essas situaes, o quadro clnico associado e os nveis de GH e IGF-1 devem ser
levados em considerao. Quando o quadro clnico e os resultados bioqumicos esto conflitantes, pode ser necessrio
repetir o teste e realizar o acompanhamento.
Avaliao de outras funes hipofisrias

A avaliao endcrina de um paciente com acromegalia deve incluir testes iniciais de funo corticotrfica, lactotrfica,
tireotrfico e gonadotrfico por medies de cortisol plasmtico, prolactina, hormnio estimulante da tireoide (TSH)
e T4 livre, hormnio folculo-estimulante (FSH), hormnio luteinizante (LH), estradiol ou testosterona. O teste do eixo
hipotlamo-hipfise-adrenal (HHA) pode ser necessrio.
DIAGNOSIS
Exame de imagem hipofisrio

A ressonncia nuclear magntica (RNM) associada com gadolnio o prximo procedimento diagnstico aps a
confirmao bioqumica da acromegalia. Raramente, uma leso hipofisria previamente no suspeita (incidentaloma
hipofisrio) pode ser descoberta durante o exame de imagem realizado por um motivo no relacionado.[11] Os
exames de imagem permitem a caracterizao do adenoma hipofisrio: definio das suas dimenses, determinao
da extenso acima da sela trcica ou protruso nos seios cavernosos laterais ou osso esfenoide. Se a RNM no estiver
disponvel ou no puder ser realizada (por exemplo, em um paciente com marca-passo), a tomografia computadorizada
(TC) poder ser usada.
Secreo de GH/hormnio liberador de GH ectpico

Os pacientes com acromegalia confirmada bioquimicamente e radiograficamente sem a presena de adenoma
hipofisrio ou aumento hipofisrio difuso representam <1% dos casos. Nesses pacientes, a medio plasmtica de
hormnio liberador de hormnio do crescimento (GHRH) necessria para investigar a possibilidade de secreo de
GHRH ectpica, levando hiperplasia somatotrfica hipofisria e acromegalia. As TCs torcicas e abdominais so
usadas para localizar os tumores ectpicos produzindo GHRH e/ou GH. A cintilografia de corpo total com anlogo
da somatostatina radiomarcada (octreoscan) pode ser usado para localizar tais tumores e demonstrar a expresso
do receptor de somatostatina pelo tumor.
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Acromegalia
Diagnstico
Fatores de risco
Fracos
superexpresso de GPR101
Em um estudo, pacientes com acrogigantismo de incio muito precoce (<5 anos de idade) apresentaram
microduplicao do cromossomo Xq26.3 com superexpresso do GPR101, um gene que codifica um receptor
acoplado protena G rfo.[5] O GPR101 foi superexpressado em leses hipofisrias de pacientes.
sndrome da neoplasia endcrina mltipla tipo 1

A neoplasia endcrina mltipla tipo 1 (NEM-1) uma sndrome dominante autossmica caracterizada por adenomas
hipofisrios em 10% a 40% dos casos, incluindo os adenomas somatotrficos (em at 14% dos casos), o
hiperparatireoidismo primrio e os tumores neuroendcrinos pancreticos, decorrente de mutaes na linhagem
germinativa no gene codificador da protena "menin" (MEN-1) localizado no cromossomo 11q13.[6]
acromegalia familiar isolada

A acromegalia familiar isolada definida como a ocorrncia de, no mnimo, 2 casos de acromegalia ou gigantismo
em uma famlia que no exibe as caractersticas do complexo de Carney ou NEM-1. Essa condio foi relatada em
<200 famlias em todo o mundo. A perda de heterozigosidade no cromossomo 11q13 tem sido relatada em
adenomas somatotrficos espordicos (20% a 40%) e familiares (>90%).[6]
Recentemente, as mutaes de inativao na linhagem germinativa do gene codificador da protena de interao
com o receptor aril-hidrocarboneto (AIP) foram identificadas em aproximadamente 15% dos adenomas hipofisrios
familiares com expresso predominante de tumores secretores de prolactina e/ou do hormnio do crescimento
(GH). Esse gene est localizado no cromossomo 11q13, perto do gene MEN-1. As mutaes de AIP no parecem
ter um papel importante na origem dos tumores hipofisrios espordicos.[7]
sndrome de McCune-Albright
complexo de Carney
Esse transtorno dominante autossmico provocado pelas mutaes na linha germinativa de inativao na
subunidade 1 regulatria da protena quinase A, sendo uma proteo intracelular importante contra a atividade
da subunidade cataltica irrestrita. Essa sndrome caracterizada por pigmentao mucocutnea em pontos,
mixomas cardacos e doena adrenocortical nodular pigmentada primria. Os tumores endcrinos, como os
adenomas somatotrficos hipofisrios, so relativamente raros; entretanto, o excesso de GH e prolactina pode se
manifestar em at 79% dos casos.[6]
Anamnese e exame fsico

Principais fatores de diagnstico
aspereza das caractersticas faciais (comum)
21, 2015.
DIAGNOSIS
Essa sndrome decorrente das mutaes de ativao de protena G, frequentemente detectadas no alelo materno,
consistentes com o "imprinting" do gene GNAS1 (Gs-alfa da protena G; denominado oncogene gsp) na hipfise.
Ela caracterizada por displasia fibrosa poliosttica nos ossos, puberdade precoce, manchas cutneas
hiperpigmentada e hiperplasia somatotrfica, levando acromegalia. O excesso de GH observado em at 20%
dos pacientes.[6]
Acromegalia
Diagnstico
As alteraes podem incluir osso frontal proeminente, nariz largo, aumento da mandbula, prognatismo e separao
de dentes, alm de macroglossia[Fig-1]
Os pacientes e pessoas prximas so geralmente incapazes de perceber as alteraes fsicas iniciais. As alteraes
morfolgicas progressivas provocadas pelo excesso de hormnio de crescimento (GH)/fator de crescimento
semelhante insulina 1 tornam-se eventualmente evidentes em todos os pacientes.
alteraes cutneas e do tecido mole (comum)

As alteraes podem incluir aumento da espessura da pele e hipertrofia de tecido mole, acrocrdon e aumento
da sudorese.
A hipertrofia de tecido mole geralmente provocada pelo acmulo intradrmico de glicosaminoglicanos secundria
s aes de GH/IGF-1.
sndrome do tnel do carpo (comum)

A sndrome do tnel do carpo, geralmente bilateral, pode ser uma manifestao inicial da doena.
A hipertrofia de tecido mole mediada por GH/IGF-1 provoca a condio. Geralmente, ela reversvel com o controle
da acromegalia.
disfuno e dor articulao (comum)

A artropatia uma complicao de uma doena de longa durao.
O sobrecrescimento da cartilagem mediado por GH/IGF-1 o mecanismo de operao. Frequentemente evolui
independentemente do controle da acromegalia com o desenvolvimento de osteoartrite nas articulaes afetadas.
ronco (comum)
A apneia do sono pode ocorrer devido macroglossia obstrutiva das vias areas superiores e do inchao do tecido
mole secundria ao excesso de GH/IGF-1.
DIAGNOSIS
alteraes na funo sexual (comum)

As alteraes podem incluir libido reduzida, infertilidade, amenorreia/oligomenorreia, galactorreia e disfuno
ertil.
Esses sintomas so provocados pelos efeitos da hiperprolactinemia em decorrncia da cossecreo de prolactina
pela compresso do pednculo hipofisrio (25% a 30% dos casos). Eles podem ser resultantes da deficincia de
gonadotropina secundria massa tumoral.
histria ou histria familiar de sndrome hereditria (incomum)

A acromegalia pode estar presente em associao sndrome de neoplasia endcrina mltipla tipo 1 (observada
em 14% dos pacientes), sndrome de McCune-Albright (raramente) e ao complexo de Carney (raramente) e pode
se manifestar como uma condio familiar isolada (condio extremamente rara, com <200 famlias afetadas no
mundo inteiro).
Outros fatores de diagnstico

fadiga (comum)
Multifatorial na origem.
hipertenso, arritmias (comum)

Esses achados podem ser associados cardiomiopatia hipertrfica.
Os nveis excessivos de GH/IGF-1 podem provocar importantes alteraes cardacas estruturais e funcionais
associadas morbidade elevada e mortalidade prematura.
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Diagnstico
Acromegalia
organomegalia (comum)
Bcio ou aumento da prstata pode estar presente.
A produo excessiva de GH/IGF-1 tem um efeito trfico nos principais rgos.
aumento de apetite, poliria/polidipsia (comum)

Intolerncia glicose ou diabetes mellitus pode estar presente.
Ocorrem como resultado da resistncia insulnica provocada pelo excesso de GH crnico.
cefaleias (comum)
Podem estar relacionadas ou no ao efeito da massa tumoral. Cerca de 50% dos pacientes com acromegalia relatam
cefaleias.
defeitos de campo visual (incomum)

Decorrente da compresso ptica por uma massa tumoral.
sinais e sintomas de hipopituitarismo (incomum)

Provocados pela compresso do pednculo hipofisrio; varia bastante dependendo de quais hormnios esto
deficientes; os principais fatores diagnsticos podem incluir infertilidade, amenorreia/oligomenorreia, puberdade
tardia decorrente da deficincia de gonadotropina e hipoglicemia e hipotenso pela insuficincia adrenal.
paralisias do nervo craniano (por exemplo, oftalmoplegia) (incomum)

Decorrente da extenso da massa tumoral parasselar.
Exames diagnstico
Primeiros exames a serem solicitados
Resultado
fator srico de crescimento semelhante insulina 1 (IGF-1)
elevado
DIAGNOSIS
Exame
Os nveis sanguneos so estveis durante todo o dia, pois o IGF-1 tem uma
meia-vida longa de 18 a 20 horas. o teste de rastreamento recomendado
para acromegalia e necessrio para confirmar o diagnstico.[8]
O ensaio utilizado deve ter sensibilidade, especificidade e reprodutibilidade
adequadas (isso varia em diferentes laboratrios). O resultado deve ser
interpretado com os dados normativos relacionados idade e ao sexo.
A desnutrio, o hipotireoidismo, as doenas sistmicas com estados
catablicos, a insuficincia heptica e o estrognio exgeno diminuem as
concentraes de IGF-1.
Na adolescncia e na gestao, os nveis de IGF-1 esto fisiologicamente
elevados.
hormnio do crescimento (GH) srico aleatrio
Os nveis de GH em sujeitos normais esto geralmente abaixo de 0.4
micrograma/L (<0.4 nanograma/mL) com alguns picos de secreo durante
o dia, quando os nveis de GH aumentam at 30 microgramas/L (30
nanogramas/mL), sobrepondo-se aos valores observados em acromegalia. As
concentraes de GH em pacientes com acromegalia ativa raramente caem
para abaixo de 1 micrograma/L (<1 nanograma/mL). Portanto, um nvel de GH
aleatrio abaixo de 0.4 micrograma/L (<0.4 nanograma/mL) til para excluir
a acromegalia.[8]
>0.4 nanograma/mL (>0.4

micrograma/L)
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Diagnstico
Acromegalia
Exame
Resultado
teste oral de tolerncia glicose (TOTG)
valor nadir de GH >0.4

micrograma/L (>0.4
nanograma/mL)
A medio do GH durante o TOTG (com 75 g de sobrecarga de glicose) o

mtodo padro para confirmar o diagnstico de acromegalia. O consenso
internacional determina que a doena seja confirmada quando o nadir de GH
durante o TOTG for de >0.4 micrograma/L (>0.4 nanograma/mL), juntamente
com IGF-1 srico elevado e caractersticas clnicas sugestivas.[8]
Com a carga de glicose, os resultados falso-positivos (falha da supresso de
GH) podem ocorrer em pacientes com diabetes mellitus, insuficincia heptica
ou renal ou anorexia nervosa e em adolescentes. Uma resposta falso-negativa
carga de glicose pode ser observada em alguns pacientes com acromegalia
e somente um leve grau de hipersecreo de GH.[10]
Exames a serem considerados

Exame
Resultado
ressonncia nuclear magntica (RNM) ou tomografia computadorizada (TC)

da hipfise
elementos caractersticos de
adenoma hipofisrio
A RNM associada com gadolnio da hipfise pode detectar pequenos

microadenomas (<10 mm de dimetro) e definir a extenso de macroadenomas
(>10 mm de dimetro).
A sensibilidade dos macroadenomas de 100% e tambm alta para
microadenomas >5 mm de dimetro.
Adenomas menores podem no ser percebidos.
Como 20% da populao normal tm microadenomas hipofisrios, a
especificidade desse exame de imagem reduzida.[12]
hormnio liberador de GH
elevado na secreo de
Os tumores neuroendcrinos (vrios locais do corpo) podem secretar excesso hormnio liberador de GH
ectpico
de hormnio liberador de GH e/ou hormnio do crescimento (GH).
DIAGNOSIS
tomografia computadorizada (TC) do trax e/ou abdominal
localizao do tumor
Pode ser usada antes do octreoscan para localizar a fonte de produo de

hormnio liberador de GH/GH ectpico.
cintilografia de corpo inteiro com anlogo de somatostatina radiomarcada
(octreoscan)
localizao do tumor
Realizada na suspeita de acromegalia devido a fontes ectpicas de produo

de hormnio.
Localiza o tumor e demonstra a expresso do receptor de somatostatina pelo
tumor.[13]
cortisol plasmtico
pode estar baixo
Recomendado como parte do teste inicial em todos os pacientes com

acromegalia. O teste do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal (HHA) pode ser
necessrio.[14]
prolactina
frequentemente elevada
Recomendada como parte do teste inicial em todos os pacientes com

acromegalia.[14]
hormnio estimulante da tireoide (TSH) e T4 livre
podem estar anormais
possvel o hipotireoidismo secundrio com grandes tumores. Podem ser

realizados para excluir a secreo inapropriada do hormnio estimulante da
tireoide (TSH) por um tumor cossecretor de tireotropina.[14]
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Diagnstico
Acromegalia
Exame
Resultado
estradiol ou testosterona
a deficincia de testosterona
em at 50% dos homens; o
estradiol pode estar baixo em
mulheres

acromegalia.[14]
teste de campo visual
poder mostrar insuficincia se

o tumor for grande

acromegalia.[14]
Diagnstico diferencial
Doena
Sinais/sintomas de
diferenciao
acromegalia ou
pseudoacromegalia
As caractersticas clnicas no
diferenciam de modo confivel
entre a doena e a acromegalia.
Exames de diferenciao
Fator de crescimento semelhante

insulina 1 normal.
Hormnio do crescimento (GH)
aleatrio <0.4 micrograma/L
(<0.4 nanograma/mL).
Nadir GH do teste oral de
tolerncia glicose (TOTG) <1
micrograma/L (<1
nanograma/mL).
Glicemia de jejum e/ou nveis de
glicose de TOTG podem estar
evidentemente elevados.
Critrios de diagnstico
IGF-1 plasmtico elevado, considerando sexo e idade, hormnio do crescimento (GH) plasmtico aleatrio >0.4
micrograma/L (>0.4 nanograma/mL) e ausncia de supresso de GH abaixo de <0.4 micrograma/L (<0.4 nanograma/mL)
aps a carga de glicose oral.
Os nveis de IGF-1 e GH esto bem correlacionados com os nveis de GH <20 microgramas/L (20 nanogramas/mL), mas
os nveis de IGF-1 se estabilizam quando o GH srico aumenta acima desse nvel.
Exame de imagem[16]
A gravidade do adenoma hipofisrio julgada de acordo com:
Volume do tumor hipofisrio
A extenso suprasselar e a compresso das estruturas neurais
Invaso do osso esfenoide e dos seios cavernosos.
21, 2015.
13
DIAGNOSIS
Critrios bioqumicos[15]
Acromegalia
Diagnstico
Patologia[17]
A imunocolorao positiva do GH confirma o diagnstico de um adenoma secretor de GH hipofisrio. Com base no
nmero de grnulos citoplasmticos, os adenomas somatotrficos so divididos em 2 tipos:
Densamente granulados
DIAGNOSIS
Escassamente granulados, mais agressivos.
14
21, 2015.
Acromegalia
Tratamento
Abordagem passo a passo do tratamento

Os objetivos do tratamento da acromegalia so:
1. Restaurar a expectativa de vida normal
2. Aliviar os sintomas da condio
3. Remover completamente o tumor causador, se possvel; se no for possvel, controlar o seu crescimento e os
efeitos relacionados massa
4. Preservar a hipfise normal e funcionante.
A reduo ou a eliminao da hipersecreo do hormnio de crescimento (G) e do fator de crescimento semelhante
insulina 1 (IGF-1) pode levar reverso de vrias comorbidades associadas acromegalia. As opes de tratamento
incluem a cirurgia, o tratamento farmacolgico e a radioterapia.
A remisso da acromegalia definida pelo controle bioqumico:[18]
IGF-1 plasmtico compatvel com idade e sexo reduzido a nveis normais
Nadir de GH aps o teste oral de tolerncia glicose <0.4 micrograma/L (0.4 nanograma/mL).
Os marcadores do controle bioqumico que demonstraram influenciar a mortalidade so os nveis sricos de GH e IGF-1
no ltimo acompanhamento.[19] O tratamento da acromegalia deve ter como objetivo um GH srico <2.5 microgramas/L
(<2.5 nanogramas/mL) medido por radioimunoensaio rpido (provavelmente <1 micrograma/L [<1 nanograma/mL]
medido por imunoensaios sensveis modernos) e valores de IGF-1 sricos normais, para restaurar a mortalidade elevada
da doena a nveis normais.[20]
Cirurgia transesfenoidal e de citorreduo

A cirurgia transesfenoidal indicada como abordagem de tratamento primrio em casos de microadenomas
somatotrficos ocultos (<10 mm de dimetro) e macroadenomas (>10 mm de dimetro). As taxas de remisso
cirrgica com neurocirurgies experientes esto entre 70% e 90% dos microadenomas e entre 30% e 60% de
macroadenomas.[21] 1[B]Evidence A imunocolorao positiva do GH em espcimes cirrgicos confirma o diagnstico
de um adenoma secretor de GH hipofisrio. Com base no nmero de grnulos citoplasmticos, os adenomas
somatotrficos so divididos pelos tipos de granulao densa e escassa, sendo a ltima indicativa de um tumor mais
agressivo.[17]
As complicaes da cirurgia transesfenoidal incluem:[21]
Complicaes locais (extravasamento de lquido cefalorraquidiano [LCR], meningite, hemorragia): 5%
Diabetes inspido: 1% a 5%
A cirurgia de citorreduo indicada para os pacientes com tumores que provavelmente no sero completamente
removidos (que esto prximos a estruturas neurais [por exemplo, tratos pticos] ou que invadem um seio cavernoso
ou o assoalho da sela trcica) e que comprimem a estrutura neural. Ela tambm pode auxiliar no controle bioqumico,
quando combinada com radioterapia ou tratamentos clnicos adjuvantes.
21, 2015.
15
TREATMENT
Hipopituitarismo: 10%.
Acromegalia
Tratamento
Anlogos da somatostatina (ASs)

Se com a cirurgia no for possvel alcanar a remisso da acromegalia ou nos casos de tumores (macroadenomas),
que no comprimem as estruturas neurais e provavelmente no sero completamente removidos, os ASs sero o
tratamento clnico indicado.[18] [22]
Os ASs de primeira gerao incluem a octreotida e a lanreotida, que se ligam principalmente ao receptor da
somatostatina subtipo 2 (SSTR2) e com menos afinidade ao SSTR5. Esses tratamentos requerem administrao
ininterrupta e so muito caros.
A eficcia dos ASs no tratamento da acromegalia avaliada principalmente pela anlise dos marcadores bioqumicos,
mas tambm pela melhora dos sintomas e pela reduo de volume do tumor. Nesse aspecto, os ASs mostraram os
seguintes resultados:[23] [24] [25] 2[B]Evidence
Remisso bioqumica: 50% a 60% dos pacientes
Melhora dos sintomas: >80% dos pacientes
Reduo do volume do tumor: at 66% dos pacientes.
As apresentaes de ao prolongada de octreotida e lanreotida parecem ter graus similares de eficcia em relao
melhora clnica e ao controle bioqumico da doena.[26] [27] A apresentao subcutnea da octreotida aquosa de
ao rpida recomendada para controle da cefaleia.
Aps a dosagem inicial ser estabelecida, a dose de AS ser ajustada aps 3 a 4 meses, para se obter controle bioqumico.
Os clculos ou sedimentos biliares (at 25% dos casos) e a hiperglicemia leve a moderada (em 10% a 15% dos casos)
so efeitos adversos comuns de ambos medicamentos.
Agonistas dopaminrgicos
Historicamente, a bromocriptina era usada, mas no mais recomendada porque normalizou o IGF-1 somente em
10% dos pacientes. A cabergolina, um agonista dopaminrgico de segunda gerao, pode melhorar a resposta do
IGF-1/GH em casos de secreo mista de GH/prolactina ou se elevaes moderadas de IGF-1 (<1.5 do limite normal
superior para a idade) persistirem no tratamento com AS.4[C]Evidence Uma metanlise confirmou que a cabergolina
pode alcanar nveis de IGF-1 em um tero dos pacientes com acromegalia.[28] Entretanto, h evidncia de que altas
doses de cabergolina (mais altas que as usadas para tumores hipofisrios) e a durao prolongada da terapia em
pacientes com doena de Parkinson esto associadas ao desenvolvimento de anormalidades valvares cardacas.
Recomenda-se cuidado com o uso desse agente em pacientes com doena cardaca subjacente. A cabergolina pode
ser um tratamento clnico especialmente til se a cirurgia no conseguir controlar os nveis de GH/IGF-1.[28]
TREATMENT
Antagonistas do receptor de GH
Em casos de resistncia ao AS, o tratamento com antagonista do receptor de GH pode ser considerado. O nico
antagonista do receptor de GH disponvel o pegvisomanto, um anlogo de GH humano recombinante que age
como um antagonista de GH. um medicamento muito caro. A terapia com pegvisomanto tem uma alta eficcia no
controle bioqumico da acromegalia com normalizao de IGF-1 em cerca de 75% a 90% dos pacientes, mas no
induz ao encolhimento do tumor.[29] [30] [31] 3[B]Evidence Anormalidades no teste de funo heptica
(transaminases elevadas) podem ocorrer em 5% a 8% dos pacientes, possivelmente devido toxicidade medicamentosa
idiossincrtica.
16
21, 2015.
Tratamento
Acromegalia
Radioterapia
A radioterapia indicada em pacientes com adenomas agressivos no curados pela cirurgia e resistentes ao tratamento
clnico. A tcnica de radioterapia (radiocirurgia convencional ou estereotxica) escolhida dependendo do volume
de tumor residual e da distncia do tumor em relao ao quiasma ptico. A radioterapia convencional controla a
hipersecreo de GH/IGF-1 em 50% a 60% dos casos em 10 a 15 anos. Alm disso, leva ao hipopituitarismo em mais
de 50% dos pacientes em at 10 anos e a um risco mais alto de neoplasias intracranianas secundrias e acidentes
vasculares cerebrais.[32] [33] Entretanto, uma ligao observada entre a radioterapia e o aumento da mortalidade
cerebrovascular pode ser decorrente do vis na seleo dos pacientes com a doena mais agressiva. A radiocirurgia
estereotxica por faca gama permite a administrao de uma nica dose alta de radiao em um volume de tecido
alvo. Ela alcana a remisso bioqumica em 17% a 50% dos pacientes em at 1 a 7 anos (o acompanhamento mdio
da maioria das sries de aproximadamente 5 anos) com hipopituitarismo em <25% dos pacientes. Os efeitos
aparentemente mais rpidos da radiocirurgia estereotxica podem ser provocados pelo vis de seleo, com seleo
somente dos remanescentes de tumores pequenos com nveis correspondentemente inferiores de GH para essa
modalidade.[34] 5[C]Evidence
Progresso ou recorrncia do adenoma hipofisrio

A repetio da cirurgia hipofisria (por citorreduo ou remoo da massa tumoral, dependendo das caractersticas
tumorais) pode ser indicada em pacientes que no se beneficiaram (isto , no apresentaram medies bioqumicas
melhoradas e reduo do tamanho do tumor) pela resseco do adenoma inicial, ou por intervenes radioterpicas
e clnicas, mas sua eficcia geralmente menor que a obtida aps a primeira interveno.
Etiologia do adenoma no hipofisrio

Nos raros casos em que a acromegalia causada por produo ectpica (por exemplo, tumores hipotalmicos,
brnquicos, pancreticos ou adrenais) de GH ou de hormnio liberador de GH, o tratamento consiste em intervenes
clnicas (AS) e cirrgicas (resseco do tumor) para abordar a leso especfica (por exemplo, tumor de ilhota pancretica
ou carcinoide brnquico).
Viso geral do tratamento

Consulte um banco de dados local de produtos farmacuticos para informaes detalhadas sobre contra-indicaes,
interaes medicamentosas e posologia. ( ver Aviso legal )
Agudo
Grupo de pacientes
tumor hipofisrio oculto
( resumo )
Linha de
tratamento
1a
cirurgia transesfenoidal
2a
anlogos da somatostatina (AS)
adjunto
agonista dopaminrgico
3a
antagonista do receptor do hormnio do

crescimento (GH)
4a
radioterapia: convencional ou estereottica
1a
21, 2015.
TREATMENT
tumor hipofisrio irressecvel (com

pinamento/invaso vascular ou neural)
Tratamento
17
Tratamento
Acromegalia
Agudo
etiologia do adenoma no hipofisrio
( resumo )
adjunto
adjunto
cirurgia de citorreduo
2a

crescimento (GH)
3a
1a
intervenes clnicas e cirrgicas
Em curso
Grupo de pacientes
Linha de
tratamento
1a
Tratamento
repetio da cirurgia
TREATMENT
progresso ou recorrncia do adenoma

hipofisrio
( resumo )
18
21, 2015.
Tratamento
Acromegalia
Opes de tratamento
Agudo
Grupo de pacientes
tumor hipofisrio oculto
Linha de Tratamento
tratamento
1a
cirurgia transesfenoidal
Indicada como abordagem de tratamento primrio
em casos de microadenomas somatotrficos ocultos
(<10 mm de dimetro) e macroadenomas (>10 mm de
dimetro).
As taxas de remisso cirrgica com neurocirurgies
experientes esto entre 70% e 90% dos
microadenomas e entre 30% e 60% de
macroadenomas.[21]
As complicaes da cirurgia transesfenoidal incluem
as complicaes locais (extravasamento de lquido
cefalorraquidiano [LCR], meningite, hemorragia): 5%;
diabetes insipidus: 1% a 5%; hipopituitarismo: 10%.
2a

Se a cirurgia for malsucedida na remisso da
acromegalia, os ASs sero indicados como tratamento
clnico.[18] [22]
Os ASs de primeira gerao incluem a octreotida e a
lanreotida.
Em relao eficcia, os ASs mostraram uma
remisso bioqumica (50% a 60% dos pacientes),
melhora nos sintomas (>80% dos pacientes) e reduo
do volume do tumor (pelo menos, 20% em >70% dos
pacientes).
As apresentaes de ao prolongada de octreotida
e lanreotida parecem ter graus similares de eficcia
em relao melhora clnica e ao controle bioqumico
da doena.[26] [27] A apresentao subcutnea da
octreotida aquosa de ao rpida recomendada para
controle da cefaleia.
Opes primrias
OU
21, 2015.
19
TREATMENT
octreotida : inicialmente 10-20 mg por via

intramuscular (depsito de ao prolongada) a cada
4 semanas por 3 meses, ajustar a dose de acordo
com a resposta e com os nveis sricos do fator de
crescimento semelhante insulina 1, mximo de
10-40 mg a cada 4 semanas; 50 microgramas por
via subcutnea trs vezes ao dia, ajustar a dose de
acordo com a resposta e os nveis de IGF-1, mximo
de 300-1500 microgramas/dia
Tratamento
Acromegalia
Agudo
Grupo de pacientes
Linha de Tratamento
tratamento
lanreotida : inicialmente 90 mg por via subcutnea
a cada 4 semanas por 3 meses, em seguida ajuste
a dose de acordo com a resposta e com os nveis
sricos do fator de crescimento semelhante
insulina 1, mximo de 60-120 mg a cada 4 semanas
adjunto
A cabergolina, um agonista dopaminrgico de
segunda gerao, pode melhorar a resposta do
IGF-1/GH em casos de secreo mista de GH/prolactina
ou se elevaes moderadas de IGF-1 (<1.5 do limite
normal superior para a idade) persistirem no
tratamento com anlogo da somatostatina
(AS).4[C]Evidence A cabergolina pode ser um
tratamento clnico especialmente til se a cirurgia no
conseguir controlar os nveis de GH/IGF-1.[28]
Opes primrias
cabergolina : inicialmente 0.25 mg por via oral
duas vezes por semana, aumentando em
incrementos de 0.25 mg duas vezes por semana a
cada 4 semanas de acordo com a resposta, mximo
de 4 mg/semana
3a

crescimento (GH)
Em casos de resistncia ao AS, o tratamento com
antagonista do receptor de GH pode ser considerado.
O nico antagonista do receptor de GH disponvel o
pegvisomanto. um medicamento muito caro.
A terapia com pegvisomanto tem uma alta eficcia
no controle bioqumico da acromegalia com
normalizao de IGF-1 em cerca de 75% a 90% dos
pacientes, mas no induz ao encolhimento do
tumor.[29] [30] [31] 3[B]Evidence
Opes primrias
TREATMENT
pegvisomanto : 40 mg por via subcutnea, como

dose de ataque, seguidos de 10 mg por via
subcutnea uma vez ao dia, em seguida aumentar
em incrementos de 5 mg a cada 4-6 semanas de
acordo com a resposta e os nveis sricos de IGF-1,
mximo de 30 mg/dia
4a

A radioterapia indicada em pacientes com
adenomas agressivos no curados pela cirurgia e
resistentes ao tratamento clnico. A tcnica
20
21, 2015.
Tratamento
Acromegalia
Agudo
Grupo de pacientes
Linha de Tratamento
tratamento
(radiocirurgia convencional ou estereotxica)
escolhida dependendo do volume de tumor residual
e da distncia do tumor em relao ao quiasma ptico.
A radioterapia convencional controla a hipersecreo
de GH/fator de crescimento semelhante insulina 1
em 50% a 60% dos casos em at 10 a 15 anos. Alm
disso, leva ao hipopituitarismo em mais de 50% dos
pacientes em at 10 anos e a um risco mais alto de
neoplasias intracranianas secundrias e acidentes
vasculares cerebrais.[32] [33] Entretanto, uma ligao
observada entre a radioterapia e o aumento da
mortalidade cerebrovascular pode ser decorrente do
vis na seleo dos pacientes com a doena mais
agressiva.
A radiocirurgia estereotxica por faca gama permite
a administrao de uma nica dose alta de radiao
em um volume de tecido alvo. Ela consegue a remisso
bioqumica em 17% a 50% dos pacientes em at 1 a 7
anos (o acompanhamento mdio da maioria das sries
de aproximadamente 5 anos) com hipopituitarismo
em <25% dos pacientes. Os efeitos aparentemente
mais rpidos da radiocirurgia estereotxica podem ser
provocados pelo vis de seleo, com seleo somente
dos remanescentes de tumores pequenos com nveis
correspondentemente inferiores de GH para essa
tumor hipofisrio irressecvel (com

pinamento/invaso vascular ou neural)
1a

Nos casos de tumores (macroadenomas), que
provavelmente no seriam completamente removidos
(os que invadem o seio cavernoso ou o assoalho da
sela trcica), a terapia medicamentosa com ASs pode
ser indicada.[18] [22] Entretanto, mesmo a
citorreduo parcial do tumor, que causa declnio
substancial das concentraes de GH, melhora a
eficcia da terapia medicamentosa subsequente e das
modalidades de radiao.
Os ASs de primeira gerao incluem a octreotida e a
lanreotida.
As apresentaes de ao prolongada de octreotida

e lanreotida parecem ter graus similares de eficcia
em relao melhora clnica e ao controle bioqumico
21, 2015.
21
TREATMENT
Em relao eficcia, os ASs mostraram uma

remisso bioqumica (50% a 60% dos pacientes),
melhora nos sintomas (>80% dos pacientes) e reduo
do volume do tumor (pelo menos, 20% em >70% dos
pacientes).
Tratamento
Acromegalia
Agudo
Grupo de pacientes
Linha de Tratamento
tratamento
da doena.[26] [27] A apresentao subcutnea da
octreotida aquosa de ao rpida recomendada para
controle da cefaleia.
Opes primrias
octreotida : inicialmente 10-20 mg por via
intramuscular (depsito de ao prolongada) a cada
4 semanas por 3 meses, ajustar a dose de acordo
com a resposta e com os nveis sricos do fator de
crescimento semelhante insulina 1, mximo de
10-40 mg a cada 4 semanas; 50 microgramas por
via subcutnea trs vezes ao dia, ajustar a dose de
acordo com a resposta e os nveis de IGF-1, mximo
de 300-1500 microgramas/dia
OU
lanreotida : inicialmente 90 mg por via subcutnea
a cada 4 semanas por 3 meses, em seguida ajuste
a dose de acordo com a resposta e com os nveis
sricos do fator de crescimento semelhante
insulina 1, mximo de 60-120 mg a cada 4 semanas
adjunto
A cabergolina, um agonista dopaminrgico de
segunda gerao, pode melhorar a resposta do
IGF-1/GH em casos de secreo mista de GH/prolactina
ou se elevaes moderadas de IGF-1 (<1.5 do limite
normal superior para a idade) persistirem no
tratamento com anlogo da somatostatina
(AS).4[C]Evidence A cabergolina pode ser um
tratamento clnico especialmente til se a cirurgia no
conseguir controlar os nveis de GH/IGF-1.[28]
Opes primrias
cabergolina : inicialmente 0.25 mg por via oral
duas vezes por semana, aumentando em
incrementos de 0.25 mg duas vezes por semana a
cada 4 semanas de acordo com a resposta, mximo
de 4 mg/semana
adjunto
cirurgia de citorreduo
TREATMENT
Para tumores (macroadenomas), que no sero

completamente removidos, a cirurgia de citorreduo
est indicada em casos de compresso de estruturas
neurais, como os tratos pticos. Ela tambm pode
auxiliar no controle bioqumico, quando combinada
com radioterapia ou tratamentos clnicos adjuvantes.
22
21, 2015.
Tratamento
Acromegalia
Agudo
Grupo de pacientes
Linha de Tratamento
tratamento
2a

crescimento (GH)
Em casos de resistncia ao AS, o tratamento com
antagonista do receptor de GH pode ser considerado.
O nico antagonista do receptor de GH disponvel o
pegvisomanto. um medicamento muito caro.
A terapia com pegvisomanto tem uma alta eficcia
no controle bioqumico da acromegalia com
normalizao de IGF-1 em cerca de 75% a 90% dos
pacientes, mas no induz ao encolhimento do
tumor.[29] [30] [31] 3[B]Evidence
Opes primrias
pegvisomanto : 40 mg por via subcutnea, como
dose de ataque, seguidos de 10 mg por via
subcutnea uma vez ao dia, em seguida aumentar
em incrementos de 5 mg a cada 4-6 semanas de
acordo com a resposta e os nveis sricos de IGF-1,
mximo de 30 mg/dia
3a

A radioterapia indicada em pacientes com
adenomas agressivos no curados pela cirurgia e
resistentes ao tratamento clnico. A tcnica
(radiocirurgia convencional ou estereotxica)
escolhida dependendo do volume de tumor residual
e da distncia do tumor em relao ao quiasma ptico.
A radioterapia convencional controla a hipersecreo
de GH/fator de crescimento semelhante insulina 1
em 50% a 60% dos casos em at 10 a 15 anos. Alm
disso, leva ao hipopituitarismo em mais de 50% dos
pacientes em at 10 anos e a um risco mais alto de
neoplasias intracranianas secundrias e eventos
cerebrovasculares.[32] [33] Entretanto, uma ligao
observada entre a radioterapia e o aumento da
mortalidade cerebrovascular pode ser decorrente do
vis na seleo dos pacientes com a doena mais
agressiva.
21, 2015.
23
TREATMENT
A radiocirurgia estereotxica por faca gama permite

a administrao de uma nica dose alta de radiao
em um volume de tecido alvo. Ela consegue a remisso
bioqumica em 17% a 50% dos pacientes em at 1 a 7
anos (o acompanhamento mdio da maioria das sries
de aproximadamente 5 anos) com hipopituitarismo
em <25% dos pacientes. Os efeitos aparentemente
mais rpidos da radiocirurgia estereotxica podem ser
provocados pelo vis de seleo, com seleo somente
dos remanescentes de tumores pequenos com nveis
Tratamento
Acromegalia
Agudo
Grupo de pacientes
Linha de Tratamento
tratamento
correspondentemente inferiores de GH para essa
etiologia do adenoma no hipofisrio
1a
intervenes clnicas e cirrgicas

Nos raros casos em que a acromegalia causada por
produo ectpica (por exemplo, tumores
hipotalmicos, brnquicos, pancreticos ou adrenais)
de hormnio do crescimento (GH) ou de hormnio
liberador de GH, o tratamento consiste em
intervenes cirrgicas (resseco do tumor) e clnicas
(anlogo da somatostatina) para abordar a leso
especfica (por exemplo, tumor de ilhota pancretica
ou carcinoide brnquico).
Em curso
Grupo de pacientes
1a
repetio da cirurgia
A repetio da cirurgia hipofisria (por citorreduo
ou remoo da massa tumoral, dependendo das
caractersticas tumorais) pode ser indicada em
pacientes que no se beneficiaram (isto , no
apresentaram medies bioqumicas melhoradas e
reduo do tamanho do tumor) por intervenes
iniciais cirrgicas (resseco do adenoma ou
citorreduo) ou intervenes radioterpicas e clnicas,
mas sua eficcia geralmente menor que a obtida aps
a primeira interveno.
TREATMENT
progresso ou recorrncia do adenoma

hipofisrio
Linha de Tratamento
tratamento
24
21, 2015.
Acromegalia
Tratamento
Novidades
Estrognios e moduladores seletivos de receptor estrognico (MSREs)
Estrognio e moduladores seletivos de receptor estrognico (MSREs) elevam a expresso do supressor de sinalizao
de citocinas 2 (SOCS2) de maneira dose-dependente. A protena SOCS2 afeta a fosforilao da Janus quinase 2 induzida
por GH e, portanto, atenua a sinalizao de GH intracelular e, como consequncia, reduz a produo de IGF-1. Os
estrognios em si, assim como os MSREs (por exemplo, tamoxifeno, raloxifeno e clomifeno), demonstraram diminuio
dos nveis de IGF-1 plasmtico em pacientes acromeglicos, e os normalizam em 25% a 50% dos casos. Parece que esse
efeito exige atividade bioqumica baixa da doena, com pr-tratamento de nveis de IGF-1 que no excedem
aproximadamente 2.5 vezes o limite superior do normal. Alm disso, os MSREs aumentam os nveis de testosterona
plasmtica em homens. Benefcios clnicos de terapia com estrognio/MSRE na acromegalia no foram avaliados, e tais
estudos seriam importantes.[35] [36] [37]
Anlogos de somatostatina (ASs) como tratamento de primeira linha

A terapia primria com ASs cada vez mais considerada em pacientes com probabilidade de baixo ndice de remisso
cirrgica (pacientes com adenomas grandes e invasivos e sem sinais de compresso), nos pacientes com comorbidades
que aumentam o risco cirrgico e nos pacientes que se recusam a se submeter cirurgia. O ndice de remisso bioqumica
varia de 35% a 70% dos pacientes. O encolhimento do tumor ocorre em 80% e >50% da massa do tumor em 17% a
70% dos pacientes. O encolhimento progressivo do tumor e as alteraes no volume associado foram observados na
terapia com AS em longo prazo.[23] [24] 2[B]Evidence
Tratamento combinado com anlogos da somatostatina e antagonistas de

receptores de hormnio do crescimento (GH)
Relatou-se que uma combinao de anlogos da somatostatina de ao prolongada uma vez ao ms e pegvisomanto
uma vez por semana suprime os nveis do fator de crescimento semelhante insulina-1 em >90% dos pacientes, melhora
a tolerncia glicose e permite a administrao de doses menores de pegvisomanto. Esse tratamento combinado poderia,
portanto, reduzir os custos do tratamento clnico para acromegalia em alguns pacientes.[31] [38] [39]
Pasireotida
Um novo anlogo da somatostatina de amplo espectro com afinidade aprimorada para os receptores de somatostatina
5, a pasireotida, parece ser mais eficaz quanto normalizao das concentraes do GH e do fator de crescimento
semelhante insulina-1 (IGF-1) em comparao octreotida em pacientes com acromegalia.[40] Em um estudo, uma
formulao de liberao de ao prolongada demonstrou ser efetiva na normalizao da concentrao de IGF-1 plasmtico
em aproximadamente 50% de pacientes a mais que a octreotida ou lanreotida de ao prolongada.[41] Entretanto, isso
foi acompanhado por um aumento de 2 a 3 vezes na incidncia de hiperglicemia ou diabetes. exceo disso, o perfil
de efeito colateral da pasireotida foi similar quele de medicamentos mais antigos. O papel da pasireotida de ao
prolongada no tratamento de acromegalia ainda no foi determinado firmemente.
Tratamento pr-operatrio das somatotropinomas produtoras de GH
21, 2015.
25
TREATMENT
A questo do tratamento pr-operatrio das somatotropinomas produtoras de GH com anlogos da somatostatina como
um meio de melhorar a eficcia da interveno cirrgica foi estudada extensivamente em ensaios no controlados com
resultados variados. Uma metanlise nica concluiu que, em ensaios clnicos randomizados e controlados com placebo,
o pr-tratamento com anlogos da somatostatina quase duplicou a taxa de normalizao cirrgica do GH e do IGF-1.[42]
No entanto, essas concluses devem ser interpretadas com cuidado. Primeiro, a taxa de controle bioqumico em pacientes
tratados com placebo foi excessivamente baixa, e o pr-tratamento elevou-a para um nvel observado habitualmente
nos estudos do desfecho relatados por neurocirurgies hipofisrios experientes. Porm, uma segunda metanlise no
conseguiu confirmar essas concluses.[43] Enquanto ensaios clnicos randomizados iniciais avaliaram a taxa de controle
bioqumico em curto prazo (ou seja, 3-4 meses), estudos posteriores tambm descobriram taxas de controle mais elevadas
em curto prazo, mas no conseguiram documentar a durabilidade do controle em longo prazo. Uma possvel explicao
poderia ser um efeito benfico da octreotida de ao prolongada ou da lanreotida usada no pr-operatrio nas
concentraes de GH e IGF-1 do ps-operatrio. Assim, a questo do efeito benfico do tratamento pr-operatrio com
somatostatina ainda no est resolvida.[44]
Acompanhamento
Acromegalia
FOLLOW UP
Recomendaes
Monitoramento
Os pacientes com acromegalia necessitaro de monitoramento por toda a vida dos nveis do hormnio do crescimento
e do fator de crescimento semelhante insulina 1 (IGF-1). Aps as intervenes do tratamento inicial (cirrgica,
mdica e radioterpica, conforme necessrio) terem remediado ou melhorado bastante o estado patolgico,
recomenda-se o monitoramento regular dos parmetros relacionados doena. As complicaes mdicas da
acromegalia tambm necessitam de monitoramento contnuo e tratamento.[14] [50]
Recomendaes de monitoramento contnuo para acromegalia

Criado pelo BMJ usando o contedo do autor
Instrues ao paciente
Os pacientes tambm devem tomar medicamentos para o tratamento da acromegalia e de qualquer condio mdica
concomitante, de acordo com as orientaes. Eles devem informar qualquer dificuldade relacionada adeso ao
26
21, 2015.
Acompanhamento
Acromegalia
Complicaes
Complicaes
Perodo de
execuo
complicaes cardacas
longo prazo
Probabilidade
alta
Incidncia: 30% a 40% dos pacientes.[45]

Etiologia: excesso de GH/IGF-1.
Monitoramento: eletrocardiograma (ECG), ecocardiografia.
Tratamento: padro de cuidados clnicos.[14]
Hipertrofia ventricular esquerda, cardiomiopatia, arritmia, valvopatia cardaca e doena isqumica do corao podem
ser consequncias da acromegalia.[45]
A cardiomiopatia pode ocorrer na ausncia da hipertenso, mesmo em pacientes jovens. Aps o tratamento efetivo
da acromegalia, as funes diastlica e sistlica normais so restauradas de modo mais eficiente em pacientes mais
jovens e em pacientes que tm acromegalia h pouco tempo. A maioria das arritmias persistem, apesar do controle
bem-sucedido da acromegalia.[46]
Essas condies afetam significativamente a sobrevida do paciente.[45]
hipertenso
longo prazo
alta
longo prazo
alta
Incidncia: 30% a 40% dos pacientes.[45]

Monitoramento: medio da presso arterial serial.
apneia do sono
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FOLLOW UP
medicamento, incluindo preocupaes sobre possveis efeitos adversos. Alm disso, eles devem relatar imediatamente
qualquer novo sintoma que possa estar relacionado recorrncia ou progresso da acromegalia. Eles podem incluir
o agravamento da fadiga, cefaleias ou deficits no campo visual, ou um agravamento significativo de uma condio
mdica concomitante. [National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases: acromegaly] Os pacientes
devem ir a todas as consultas mdicas agendadas e fazer qualquer modificao no estilo de vida voltada para o manejo
de condies mdicas concomitantes (por exemplo, alimentar, prescries de atividade para abordar a intolerncia
glicose, hipertenso, doena cardaca).
Acompanhamento
Acromegalia
FOLLOW UP
Complicaes
Perodo de
execuo
Probabilidade
Incidncia: 60% a 80% dos pacientes.[45] [47]

Etiologia: desequilbrio do mecanismo de controle respiratrio central e/ou obstruo das vias areas (macroglossia
e inchao do tecido mole secundrio ao excesso de GH/IGF-1).[47]
Monitoramento: polissonografia.
Tratamento: presso positiva contnua nas vias areas (CPAP).
A apneia do sono um codeterminante provvel de mortalidade cardiovascular, se no for tratada.
A condio geralmente melhora aps ou durante o controle bem-sucedido da acromegalia.[14] [47]
complicaes osteoarticulares
longo prazo
alta
Incidncia: at 70% dos pacientes.[48]

Etiologia: hipertrofia da cartilagem articular, frouxido da articulao, aumento sseo devido ao excesso de GH/IGF-1.
Monitoramento: exame clnico, raio-X de osso e articulao.
Tratamento: padro de cuidados mdicos para doena articular degenerativa. A cirurgia corretiva pode ser necessria
para tratar o aumento sseo ou a patologia articular.[14]
A hipertrofia da cartilagem articular diminui com a normalizao do GH/IGF-1. Aps ocorrer a leso ssea, ela
irreversvel com o desenvolvimento da artrite.[48]
intolerncia glicose e diabetes
longo prazo
alta
Incidncia: cerca de 50% dos pacientes.[45]

Etiologia: resistncia insulnica provocada pelo excesso de GH.
Monitoramento: medies de glicose plasmtica com o teste oral de tolerncia glicose e em jejum.
plipos clicos pr-cancerosos
longo prazo
mdia

Monitoramento: colonoscopia no diagnstico da acromegalia a cada 3 a 5 anos.[49]
A prevalncia aumentada de cncer de clon controversa, mas os pacientes que desenvolvem esse tipo de cncer
tm um risco elevado de morte.[19] [49]
sndrome do tnel do carpo
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varivel
alta
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Acompanhamento
Acromegalia
Complicaes
Perodo de
execuo
Probabilidade
Etiologia: inchao do tecido mole com compresso do nervo mediano (pode ser bilateral) provocado pelo excesso de
GH/IGF-1.
Monitoramento: exame clnico, eletromiografia (EMG).
Tratamento: a interveno cirrgica geralmente no necessria.
A condio geralmente melhora com o controle bem-sucedido da acromegalia.[14]
hipopituitarismo
varivel
baixa
Etiologia: compresso da glndula hipfise normal pelo adenoma ou secundrio ao tratamento (cirurgia e/ou
radioterapia).
Monitoramento: medio dos hormnios hipofisrios 2 a 3 meses aps o tratamento e, depois, anualmente.
Tratamento: terapia de reposio hormonal quando apropriado.
Prognstico
A acromegalia est associada a complicaes graves e morte prematura. Antes da introduo rotineira de modalidades
de tratamento mais efetivas, a mortalidade mdia estimada para a acromegalia foi de 2 a 3 vezes maior que o nvel
esperado na populao geral.[3] Embora o prognstico tenha melhorado, por causa das estratgias modernas de
tratamento cirrgico e farmacolgico, uma metanlise recente mostrou que o ndice de mortalidade geral desses
pacientes permanece elevado (1.6 vez em relao s medies na populao em geral). A sobrevida e a qualidade de
vida dos pacientes melhoraram com a definio de critrios rigorosos de controle bioqumico e tratamento mais agressivo
das comorbidades da acromegalia, como hipertenso, diabetes e apneia do sono.[20]
Remisso cirrgica
A cirurgia efetiva no controle bioqumico de 70% a 90% dos microadenomas ocultos (<10 mm de dimetro) e de 30%
a 60% dos macroadenomas.[21] Potencialmente, um tratamento nico que pode resultar na normalizao do hormnio
do crescimento (GH), imediatamente aps o perodo ps-cirrgico. Os nveis de IGF-1 diminuem mais lentamente com
a normalizao, em casos bem-sucedidos, levando de 2 a 3 meses.
Respondentes ao anlogo da somatostatina (AS)

Em caso de persistncia do tumor ou recorrncia aps a cirurgia como primeira linha de tratamento, os ASs so efetivos
no controle da doena em cerca de 60% dos pacientes, com uma diminuio de GH/IGF-1 em 3 a 6 meses.[23] [24] [25]
A taquifilaxia no foi observada com o tratamento de AS prolongado. A interrupo do tratamento com AS leva reativao
da doena. O custo para esse tratamento ininterrupto significativo.
Resistncia ou intolerncia ao AS
Os pacientes so considerados resistentes ao AS, quando a acromegalia no bioquimicamente controlada, aps 6
meses de tratamento, apesar das doses mximas recomendadas. Nos casos de resistncia ou intolerncia ao AS, o
tratamento com pegvisomanto dever ser considerado, se disponvel. Embora esse tratamento seja efetivo na normalizao
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FOLLOW UP
Incidncia: at 64% dos pacientes na apresentao.[45]
FOLLOW UP
Acromegalia
Acompanhamento
dos nveis de IGF-1 em 75% a 90% dos casos, ele no tem efeito sobre a secreo de GH e no interrompe o crescimento
do tumor.[29] [30] [31] Como alternativa, a radioterapia convencional controla a hipersecreo de GH/IGF-1 em 50% a
60% dos casos em at 10 a 15 anos. Alm disso, a radioterapia leva ao hipopituitarismo em >50% dos pacientes em at
10 anos e a um risco mais alto de neoplasias intracranianas secundrias e eventos cerebrovasculares.[32] [33]
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Acromegalia
Diretrizes
Diretrizes de diagnstico
Internacional
Criteria for cure of acromegaly: a consensus statement
Publicado por: International workshop; Italian Society of Endocrinology
ltima publicao em: 2000
Resumo: O hormnio do crescimento (GH) aleatrio abaixo de 0.4 micrograma/L (<0.4 nanograma/mL) ou o nadir
de GH durante o teste oral de tolerncia glicose (TOTG) abaixo de 1 micrograma/L (<1 nanograma/mL) e fator de
crescimento semelhante insulina-1 (IGF-1) normal descartam a acromegalia. Nadir de GH durante TOTG acima de 1
micrograma/L (>1 nanograma/mL) e IGF-1 elevado confirma a presena de acromegalia.
Amrica do Norte
Publicado por: Endocrine Society
GUIDELINES
Acromegaly: an Endocrine Society clinical practice guideline

Resumo: Diretriz baseada em evidncias abordando a avaliao da acromegalia, incluindo avaliao bioqumica
apropriada.
ACR Appropriateness Criteria: neuroendocrine imaging

Publicado por: American College of Radiology
Resumo: Diretrizes baseadas em evidncias para auxiliar os mdicos que realizam o encaminhamento e outros
profissionais a tomar as decises de imagem ou tratamento mais apropriadas em relao a uma afeco clnica
especfica. Consulte a variante 6 para obter informaes sobre a acromegalia.
American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice

for the diagnosis and treatment of acromegaly - 2011 update
Publicado por: American Association of Clinical Endocrinologists
Resumo: Oferece recomendaes baseadas em evidncias para a avaliao de pacientes com suspeita de acromegalia,
incluindo as caractersticas de apresentao, a avaliao das comorbidades, o teste bioqumico e os exames de imagem.
Diretrizes de tratamento
Europa
Guidelines for colorectal cancer screening and surveillance in moderate and high risk groups
(update from 2002)
Publicado por: British Society of Gastroenterology
Resumo: O rastreamento colonoscpico regular deve ser oferecido em intervalos, dependendo dos achados do
rastreamento original e da atividade da acromegalia. O rastreamento deve iniciar aos 40 anos de idade.
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Acromegalia
Diretrizes
Internacional
Consensus statement: medical management of acromegaly
Publicado por: Pituitary Society; European Neuroendocrine Association
Resumo: Esse documento destaca os seguintes critrios bioqumicos para controle e problemas de tratamento: 1)
nvel nadir do hormnio de crescimento medido junto com o teste oral de tolerncia glicose (TOTG) <0.4 micrograma/L,
(<0.4 nanograma/mL), 2) nvel de fator de crescimento semelhante insulina 1 (IGF-1) normal. Princpios para
determinao das opes de tratamento clnico como sendo primria ou adjuvante: 1) elevao evidente da prolactina:
agonista dopaminrgico, 2) adenomas hipofisrios agressivos: anlogo da somatostatina em vez do pegvisomanto ou
em combinao com o pegvisomanto, 3) cefaleias intensas: anlogo da somatostatina subcutneo.
Amrica do Norte
GUIDELINES
Acromegaly: an Endocrine Society clinical practice guideline

Publicado por: Endocrine Society
Resumo: Diretriz baseada em evidncias incluindo um algoritmo teraputico. Monoterapia clnica, terapia combinada,
cirurgia e manejo durante a gestao foram avaliados.
American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice

for the diagnosis and treatment of acromegaly - 2011 update
Publicado por: American Association of Clinical Endocrinologists
Resumo: Critrios bioqumicos para controle: 1) nvel nadir do hormnio de crescimento (GH) medido junto com o
TOTG <0.4 micrograma/L, 2) nvel de IGF-1 normal.
Guidelines for acromegaly management: an update

Publicado por: Acromegaly Consensus Group
Resumo: Fornece recomendaes baseadas em evidncias para tratar pacientes com acromegalia. Destaca os
objetivos do tratamento e os exames de imagem, bioqumicos e monitoramento clnico apropriados dos pacientes
com acromegalia.
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Acromegalia
Recursos online
Recursos online
1.
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases: acromegaly (external link)
ONLINE RESOURCES
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Acromegalia
Nvel de evidncia
Nvel de evidncia
Desfechos da cirurgia transesfenoidal: h evidncias de qualidade moderada, provenientes de estudos observacionais,
de que a cirurgia transesfenoidal bem-sucedida na remisso da acromegalia na maioria dos casos de adenomas
ocultos, desde que o neurocirurgio seja experiente e treinado.
Nvel de evidncia B: Estudos clnicos randomizados e controlados (ECRCs) de <200 participantes, ECRCs de >200
participantes com falhas metodolgicas, revises sistemticas (RSs) com falhas metodolgicas ou estudos
observacionais (coorte) de boa qualidade.
2.
A melhora no controle da acromegalia, aps a terapia medicamentosa inicial com anlogos da somatostatina (ASs),
como uma alternativa cirrgica: h evidncias de qualidade moderada de que a terapia medicamentosa inicial com
AS to efetiva quanto a terapia com AS aps a falha cirrgica no controle da acromegalia. Entretanto, nenhum
estudo controlado randomizado comparou a terapia medicamentosa primria com a cirurgia.
3.
Melhora no controle da acromegalia em pacientes resistentes a AS: h evidncia de qualidade moderada,

provenientes de estudos observacionais, de que o tratamento com pegvisomanto leva ao controle da acromegalia
na maioria dos pacientes resistentes ao AS.
4.
Melhora no controle bioqumico da acromegalia em pacientes resistentes a AS: existem evidncias de baixa qualidade
de que o tratamento com a cabergolina isoladamente ou combinado com ASs efetivo no controle bioqumico
de pacientes com resistncia aos ASs.
Nvel de evidncia C: Estudos observacionais (coorte) de baixa qualidade ou estudos clnicos randomizados e
controlados (ECRCs) de <200 participantes com falhas metodolgicas.
5.
Desfechos de radiocirurgia estereotxica versus radioterapia convencional: h evidncias de baixa qualidade de

que a radiocirurgia estereotxica seja mais efetiva que a convencional no controle dos nveis de hormnio do
crescimento/fator de crescimento semelhante insulina 1 e de que os efeitos adversos relacionados radiao
so menos frequentes na radioterapia convencional.
Nvel de evidncia C: Estudos observacionais (coorte) de baixa qualidade ou estudos clnicos randomizados e
controlados (ECRCs) de <200 participantes com falhas metodolgicas.
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EVIDENCE SCORES
1.
Acromegalia
Referncias
Artigos principais
REFERENCES
Melmed S. Medical progress: acromegaly. N Engl J Med. 2006;355:2558-2573. Resumo
Melmed S, Casanueva F, Cavagnini F, et al. Consensus statement: medical management of acromegaly. Eur J
Endocrinol. 2005;153:737-740. Texto completo Resumo
Holdaway IM, Bolland MJ, Gamble GD. A meta-analysis of the effect of lowering serum levels of GH and IGF-I on
mortality in acromegaly. Eur J Endocrinol. 2008;159:89-95. Texto completo Resumo
Strasburger CJ, Buchfelder M, Droste M, et al; German Pegvisomant Investigators. Experience from the German
pegvisomant observational study. Horm Res. 2007;68:70-73. Resumo
Colao A, Ferone D, Marzullo P, et al. Systemic complications of acromegaly: epidemiology, pathogenesis, and
management. Endocr Rev. 2004;25:102-152. Texto completo Resumo
Referncias
1.
Melmed S. Medical progress: acromegaly. N Engl J Med. 2006;355:2558-2573. Resumo
2.
Daly AF, Rixhon M, Adam C, et al. High prevalence of pituitary adenomas: a cross-sectional study in the province of
Liege, Belgium. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:4769-4775. Resumo
3.
Holdaway IM, Rajasoorya C. Epidemiology of acromegaly. Pituitary. 1999;2:29-41. Resumo
4.
Ezzat S, Asa SL, Couldwell WT, et al. The prevalence of pituitary adenomas: a systematic review. Cancer.
2004;101:613-619. Texto completo Resumo
5.
Trivellin G, Daly AF, Faucz FR, et al. Gigantism and acromegaly due to Xq26 microduplications and GPR101 mutation.
N Engl J Med. 2014;371:2363-2374. Texto completo Resumo
6.
Horvath A, Stratakis CA. Clinical and molecular genetics of acromegaly: MEN-1, Carney complex, McCune-Albright
syndrome, familial acromegaly and genetic defects in sporadic tumors. Rev Endocr Metab Disord. 2008;9:1-11.
Resumo
7.
Melmed S. Update in pituitary disease. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:331-338. Texto completo Resumo
8.
Giustina A, Barkan A, Casanueva FF, et al. Criteria for cure of acromegaly: a consensus statement. J Clin Endocrinol
Metab. 2000;85:526-529. Texto completo Resumo
9.
Cheng V, Faiman C, Kennedy L, et al. Pregnancy and acromegaly: a review. Pituitary. 2012;15:59-63. Resumo
10.
Ribeiro-Oliveira A Jr, Faje AT, Barkan AL. Limited utility of oral glucose tolerance test in biochemically active
acromegaly. Eur J Endocrinol. 2011;164:17-22. Texto completo Resumo
21, 2015.
35
REFERENCES
Acromegalia
Referncias
11.
Freda PU, Beckers AM, Katznelson L, et al; Endocrine Society. Pituitary incidentaloma: an Endocrine Society clinical
practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:894-904. Texto completo Resumo
12.
Scangas GA, Laws ER Jr. Pituitary incidentalomas. Pituitary. 2014;17:486-491. Resumo
13.
Cordero RA, Barkan AL. Current diagnosis of acromegaly. Rev Endocr Metab Disord. 2008;9:13-19. Resumo
14.
Katznelson L, Atkinson JL, Cook DM, at al. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for
clinical practice for the diagnosis and treatment of acromegaly - 2011 update. Endocr Pract. 2011;17(Suppl 4):1-44.
Texto completo Resumo
15.
Giustina A, Chanson P, Bronstein MD, et al; Acromegaly Consensus Group. A consensus on criteria for cure of
acromegaly. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:3141-3148. Texto completo Resumo
16.
Hardy J. Transphenoidal microsurgery of the normal and pathological pituitary. Clin Neurosurg. 1969;16:185-217.
Resumo
17.
Al-Shraim M, Asa SL. The 2004 World Health Organization classification of pituitary tumors: what is new? Acta
Neuropathol. 2006;111:1-7. Resumo
18.
Melmed S, Casanueva F, Cavagnini F, et al. Consensus statement: medical management of acromegaly. Eur J
Endocrinol. 2005;153:737-740. Texto completo Resumo
19.
Orme SM, McNally RJ, Cartwright RA, et al. Mortality and cancer incidence in acromegaly: a retrospective cohort
study. United Kingdom Acromegaly Study Group. J Clin Endocrinol Metab. 1998;83:2730-2734. Texto completo
Resumo
20.
Holdaway IM, Bolland MJ, Gamble GD. A meta-analysis of the effect of lowering serum levels of GH and IGF-I on
mortality in acromegaly. Eur J Endocrinol. 2008;159:89-95. Texto completo Resumo
21.
Laws ER. Surgery for acromegaly: evolution of the techniques and outcomes. Rev Endocr Metab Disord. 2008;9:67-70.
Resumo
22.
Vallette S, Serri O. Octreotide LAR for the treatment of acromegaly. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2008;4:783-793.
Resumo
23.
Colao A, Pivonello R, Rosato F, et al. First-line octreotide-LAR therapy induces tumour shrinkage and controls
hormone excess in patients with acromegaly: results from an open, prospective, multicentre trial. Clin Endocrinol
(Oxf). 2006;64:342-351. Resumo
24.
Cozzi R, Montini M, Attanasio R, et al. Primary treatment of acromegaly with octreotide LAR: a long-term (up to nine
years) prospective study of its efficacy in the control of disease activity and tumor shrinkage. J Clin Endocrinol
25.
Giustina A, Mazziotti G, Torri V, et al. Meta-analysis on the effects of octreotide on tumor mass in acromegaly. PLoS
One. 2012;7:e36411. Texto completo Resumo
36
21, 2015.
Acromegalia
Referncias
Murray RD, Melmed S. A critical analysis of clinically available somatostatin analog formulations for therapy of
acromegaly. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:2957-2968. Resumo
27.
Mazziotti G, Giustina A. Effects of lanreotide SR and Autogel on tumor mass in patients with acromegaly: a systematic
review. Pituitary. 2010;13:60-67. Resumo
28.
Sandret L, Maison P, Chanson P. Place of cabergoline in acromegaly: a meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab.
29.
Trainer PJ, Drake WM, Katznelson L, et al. Treatment of acromegaly with the growth hormone-receptor antagonist
pegvisomant. N Engl J Med. 2000;342:1171-1177. Texto completo Resumo
30.
Strasburger CJ, Buchfelder M, Droste M, et al; German Pegvisomant Investigators. Experience from the German
pegvisomant observational study. Horm Res. 2007;68:70-73. Resumo
31.
Roelfsema F, Biermasz NR, Pereira AM, et al. The role of pegvisomant in the treatment of acromegaly. Expert Opin
Biol Ther. 2008;8:691-704. Resumo
32.
Barkan AL, Halasz I, Dornfeld KJ, et al. Pituitary irradiation is ineffective in normalizing plasma insulin-like growth
factor I in patients with acromegaly. J Clin Endocrinol Metab. 1997;82:3187-3191. Texto completo Resumo
33.
Minniti G, Jaffrain-Rea ML, Osti M, et al. The long-term efficacy of conventional radiotherapy in patients with
GH-secreting pituitary adenomas. Clin Endocrinol (Oxf). 2005;62:210-216. Resumo
34.
Castinetti F, Morange I, Dufour H, et al. Radiotherapy and radiosurgery in acromegaly. Pituitary. 2009;12:3-10.
Resumo
35.
Stone JC, Clark J, Cuneo R, et al. Estrogen and selective estrogen receptor modulators (SERMs) for the treatment
of acromegaly: a meta-analysis of published observational studies. Pituitary. 2014;17:284-295. Resumo
36.
Balili I, Barkan A. Tamoxifen as a therapeutic agent in acromegaly. Pituitary. 2014;17:500-504. Resumo
37.
Duarte FH, Jallad RS, Bronstein MD. Clomiphene citrate for treatment of acromegaly not controlled by conventional
therapies. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100:1863-1869. Resumo
38.
Feenstra J, de Herder WW, ten Have SM, et al. Combined therapy with somatostatin analogues and weekly pegvisomant
in active acromegaly. Lancet. 2005;365:1644-1646. Resumo
39.
Moore DJ, Adi Y, Connock MJ, et al. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of pegvisomant for the treatment
of acromegaly: a systematic review and economic evaluation. BMC Endocr Disord. 2009;9:20. Texto completo
Resumo
40.
Colao A, Bronstein MD, Freda P, et al. Pasireotide versus octreotide in acromegaly: a head-to-head superiority study.
J Clin Endocrinol Metab. 2014;99:791-799. Texto completo Resumo
41.
Samson SL. Pasireotide in acromegaly: an overview of current mechanistic and clinical data. Neuroendocrinology.
21, 2015.
37
REFERENCES
26.
REFERENCES
Acromegalia
Referncias
42.
Pita-Gutierrez F, Pertega-Diaz S, Pita-Fernandez S, et al. Place of preoperative treatment of acromegaly with

somatostatin analog on surgical outcome: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2013;8:e61523. Texto
completo Resumo
43.
Zhang L, Wu X, Yan Y, et al. Preoperative somatostatin analogs treatment in acromegalic patients with
macroadenomas. A meta-analysis. Brain Dev. 2015;37:181-190. Resumo
44.
Shen M, Shou X, Wang Y, et al. Effect of presurgical long-acting octreotide treatment in acromegaly patients with
invasive pituitary macroadenomas: a prospective randomized study. Endocr J. 2010;57:1035-1044. Texto completo
Resumo
45.
Colao A, Ferone D, Marzullo P, et al. Systemic complications of acromegaly: epidemiology, pathogenesis, and
management. Endocr Rev. 2004;25:102-152. Texto completo Resumo
46.
Maison P, Tropeano AI, Macquin-Mavier I, et al. Impact of somatostatin analogs on the heart in acromegaly: a
metaanalysis. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92:1743-1747. Texto completo Resumo
47.
Herrmann BL, Wessendorf TE, Ajaj W, et al. Effects of octreotide on sleep apnoea and tongue volume (magnetic
resonance imaging) in patients with acromegaly. Eur J Endocrinol. 2004;151:309-315. Texto completo Resumo
48.
Biermasz NR, Pereira AM, Smit JW, et al. Morbidity after long-term remission for acromegaly: persisting joint-related
complaints cause reduced quality of life. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:2731-2739. Texto completo Resumo
49.
Renehan AG, Shalet SM. Acromegaly and colorectal cancer: risk assessment should be based on population-based
studies. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:1909. Texto completo Resumo
50.
Melmed S, Casanueva FF, Cavagnini F, et al. Guidelines for acromegaly management. J Clin Endocrinol Metab.
51.
Abs R, Verhelst J, Maiter D, et al. Cabergoline in the treatment of acromegaly: a study in 64 patients. J Clin Endocrinol
38
21, 2015.
Acromegalia
Imagens
Imagens
Figura 1: Paciente com caractersticas tpicas de acromegalia

Do acervo do Dr. Omar Serri; usado com permisso do paciente
IMAGES
Figura 2: Recomendaes de monitoramento contnuo para acromegalia

Criado pelo BMJ usando o contedo do autor
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Aviso legal
Acromegalia
Aviso legal
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recomendvel que os usurios confirmem, por conta prpria, o diagnstico, os tratamentos e o acompanhamento
especificado e verifiquem se so adequados para o paciente na respectiva regio. Alm disso, necessrio examinar a
bula que acompanha cada medicamento prescrito, a fim de verificar as condies de uso e identificar alteraes na
posologia ou contraindicaes, em especial se o agente a ser administrado for novo, raramente utilizado ou tiver alcance
teraputico limitado. Devese verificar se, na sua regio, os medicamentos mencionados so licenciados para o uso
especificado e nas doses determinadas. Essas informaes so fornecidas "no estado em que se encontram" e, na forma
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nem est implcita. O BMJ no se responsabiliza por erros e omisses provenientes da traduo e da adaptao, ou de
qualquer outra forma, e na mxima extenso permitida por lei, o BMJ no deve incorrer em nenhuma responsabilidade,
incluindo, mas sem limitao, a responsabilidade por danos provenientes do contedo traduzido.
NOTA DE INTERPRETAO: Os numerais no contedo traduzido so exibidos de acordo com a configurao padro para
separadores numricos no idioma ingls original: por exemplo, os nmeros de 4 dgitos no incluem vrgula nem ponto
decimal; nmeros de 5 ou mais dgitos incluem vrgulas; e nmeros menores que a unidade so representados com
pontos decimais. Consulte a tabela explicativa na Tab 1. O BMJ no aceita ser responsabilizado pela interpretao incorreta
de nmeros em conformidade com esse padro especificado para separadores numricos.Esta abordagem est em
conformidade com a orientao do Servio Internacional de Pesos e Medidas (International Bureau of Weights and
Measures) (resoluo de 2003)
DISCLAIMER
http://www1.bipm.org/jsp/en/ViewCGPMResolution.jsp
Estilo do BMJ Best Practice
Numerais de 5 dgitos
10,000
Numerais de 4 dgitos
1000
Numerais < 1
0.25
Tabela 1 Estilo do BMJ Best Practice no que diz respeito a numerais

O BMJ pode atualizar o contedo traduzido de tempos em tempos de maneira a refletir as atualizaes feitas nas verses
originais no idioma ingls em que o contedo traduzido se baseia. natural que a verso em portugus apresente
eventuais atrasos em relao verso em ingls enquanto o contedo traduzido no for atualizado. A durao desses
atrasos pode variar.
Veja os termos e condies do website.
40
21, 2015.
Colaboradores:
// Autores:
Ariel Barkan, MD
Professor of Medicine and Neurosurgery
University of Michigan , Ann Arbor , MI
DIVULGAES: AB has received lecturing fees and research support from Novartis and Ipsen and is an author of several references
cited in this monograph.
// Reconhecimentos:
Professor Ariel Barkan would like to gratefully acknowledge Dr Omar Serri and Dr Sophie Vallette, the previous contributors to
this monograph.
DIVULGAES: OS has received lecturing and educational program fees from Novartis Canada and is an author of a reference
cited in this monograph. SV has received fees for lecturing and attending a symposium and is an author of a reference cited in
this monograph.
// Colegas revisores:
Robert D. Murray, MBBS, BSc, FRCP, MD
Consultant Endocrinologist & Honorary Senior Lecturer
Department of Endocrinology, Leeds Centre for Diabetes & Endocrinology, Leeds Teaching Hospitals NHS Trust, St Jamess
University Hospital, Leeds, UK
DIVULGAES: RDM declares that he has no competing interests.
Shlomo Melmed, MD
Senior Vice President and Dean
Cedars Sinai Medical Center, Los Angeles, CA
DIVULGAES: SM has research grants of over 6 figures USD. SM is an author of a number of references cited in this monograph.
Laurence Kennedy, MD, FRCP
Professor and Chief
Chairman , Department of Endocrinology, Diabetes and Metabolism, Cleveland Clinic, Cleveland, OH
DIVULGAES: LK declares that he has no competing interests.

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A informao clnica correta e disponvel exatamente onde neces sria

ltima atualizao: Jul 21, 2015

Abordagem passo a passo do diagnstico

Anamnese e exame fsico

Abordagem passo a passo do tratamento

Viso geral do tratamento

O diagnstico quase sempre tardio. O reconhecimento precoce e o tratamento apropriado so fundamentais

As modalidades cirrgicas e farmacolgicas modernas esto associadas a desfechos melhores. Enquanto a

O monitoramento e tratamento de comorbidades associados acromegalia so essenciais para a melhora na

Classificao de adenoma hipofisrio

Abordagem passo a passo do diagnstico

Avaliao de outras funes hipofisrias

Exame de imagem hipofisrio

Secreo de GH/hormnio liberador de GH ectpico

sndrome da neoplasia endcrina mltipla tipo 1

acromegalia familiar isolada

Anamnese e exame fsico

alteraes cutneas e do tecido mole (comum)

sndrome do tnel do carpo (comum)

disfuno e dor articulao (comum)

alteraes na funo sexual (comum)

histria ou histria familiar de sndrome hereditria (incomum)

Outros fatores de diagnstico

hipertenso, arritmias (comum)

aumento de apetite, poliria/polidipsia (comum)

defeitos de campo visual (incomum)

sinais e sintomas de hipopituitarismo (incomum)

paralisias do nervo craniano (por exemplo, oftalmoplegia) (incomum)

fator srico de crescimento semelhante insulina 1 (IGF-1)

>0.4 nanograma/mL (>0.4

teste oral de tolerncia glicose (TOTG)

valor nadir de GH >0.4

A medio do GH durante o TOTG (com 75 g de sobrecarga de glicose) o

Exames a serem considerados

ressonncia nuclear magntica (RNM) ou tomografia computadorizada (TC)

A RNM associada com gadolnio da hipfise pode detectar pequenos

tomografia computadorizada (TC) do trax e/ou abdominal

Pode ser usada antes do octreoscan para localizar a fonte de produo de

Realizada na suspeita de acromegalia devido a fontes ectpicas de produo

pode estar baixo

Recomendado como parte do teste inicial em todos os pacientes com

Recomendada como parte do teste inicial em todos os pacientes com

podem estar anormais

possvel o hipotireoidismo secundrio com grandes tumores. Podem ser

Recomendado como parte do teste inicial em todos os pacientes com

poder mostrar insuficincia se

Recomendado como parte do teste inicial em todos os pacientes com

Fator de crescimento semelhante

Escassamente granulados, mais agressivos.

Abordagem passo a passo do tratamento

Cirurgia transesfenoidal e de citorreduo

Anlogos da somatostatina (ASs)

Progresso ou recorrncia do adenoma hipofisrio

Etiologia do adenoma no hipofisrio

Viso geral do tratamento

anlogos da somatostatina (AS)

antagonista do receptor do hormnio do

radioterapia: convencional ou estereottica

anlogos da somatostatina (AS)

tumor hipofisrio irressecvel (com

etiologia do adenoma no hipofisrio

antagonista do receptor do hormnio do

radioterapia: convencional ou estereottica