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1

ANTIBIOGUIDE

Situations
cliniques

Examens diagnostiques....................................................p 7
Infections abdominales.....................................................p 9
Diarrhes ..................................................................... p 13
Infections urinaires ....................................................... p 15
Infections respiratoires . ................................................ p 17
Infections neuro-mninges ......................................... p 27
Infections ORL .............................................................. p 31
Infections gnitales........................................................ p 33
Prostatites - Epididymites............................................... p 35
Endocardites streptocoques et enterocoques.............. p 37
Endocardites hmocultures ngatives......................... p 39
Endocardites staphylocoques...................................... p 41
Infections peau et tissus mous....................................... p 43
Maladie de Lyme........................................................... p 45
Infections ostoarticulaires............................................. p 47
Infections oculaires........................................................ p 51
Infections fongiques....................................................... p 53

SITUATIONS CLINIQUES

EXAMENS DIAGNOSTIQUES
EXAMENS VISE DIAGNOSTIQUE DANS
QUELQUES SITUATIONS CLINIQUES
Situation clinique

BRONCHOPNEUMOPATHIE

Examens demander
Radio thoracique,
Hmocultures,
Examen cytobactriologique des crachats
+ /- Srologies
[Lgionelles, Chlamydia pneumoniae,
Chlamydia psittaci (si contage avec oiseau),
Mycoplasmes]
Ag solubles lgionelles dans les urines,
Ag solubles pneumocoques dans les
urines en cas de sepsis svre,
+/- recherche de virus (VRS, grippe, ...)

MNINGITE

Hmocultures, procalcitonine
Ponction lombaire avec analyse cytobactriologique, chimique, +/- anapath.

ENCPHALITE

+PCR Herps dans le LCR


Scanner crbral et/ou IRM
EEG

PYLONPHRITE AIGU

Hmocultures, bandelette urinaire, ECBU


Echographie rnale dans les 48h.
+/- UIV ou Uroscanner

DIARRHE

Coproculture selon le contexte :


recherche de Clostridium difficile
(si antibiothrapie ou si nosocomiale),
recherche de virus dans les selles,
examen parasitologique des selles
(selon contexte)

SITUATIONS CLINIQUES

INFECTIONS ABDOMINALES 1
SYNDROMES
OU
SITUATIONS

PRITONITE
PRIMITIVE
(non chirurgicale)

PRITONITE
PAR PERFORATION
DORGANE CREUX

PRITONITE
POST-OPRATOIRE

PRITONITE
DORIGINE
GYNCOLOGIQUE

ABCS INTRAABDOMINAUX

PRINCIPAUX
GERMES
CIBLES

Paucibactrien,
Streptocoque,
Entrobactrie,
Staphylocoque
Bacterodes
Levure, Pneumocoque

Polymicrobien
Aro-anarobie

ALTERNATIVE

ANTIBIOTHRAPIE
DE 1e INTENTION
Spcialits

Posologie

Amoxicilline
+
Ac. clavulanique IV
ou
Ceftriaxone IV
+ Imidazol * IV

2 g/8h

Ceftriaxone IV
ou Cfotaxime IV
+ Imidazol* IV

1 g/24h

1 g/24h
2 g/8h

5 g/8h

Polymicrobien
Pyocyanique
Entrocoque
parfois Levure
Anarobies

Ticarcilline +
Ac. clavulanique IV
+ Amikacine IV
ou
+ Ciprofloxacine** IV

Entrobactrie
Gonocoque
Chlamydiae

Ceftriaxone IM/IV +
Mtronidazole PO +
Doxycycline PO

1g/24h
500 mg x 3/j
100 mg x 2/j

Drainage + lavage
sous scanner

ATB :
cf pritonites
postopratoires

Polymicrobien
70% anarobie

* Imidazol : soit Mtronidazole (500 mg/8h), soit Ornidazole (1 g/24h)


** PO ds que possible : 500 mgx2/j

15 mg/kg/24h
400 mg/12h

DURE

Spcialits

Posologie

Ciprofloxacine** IV 400 mg/12h


+ Imidazol* IV
ou + Cfotaxime IV 2 g/8h
si allergie$
Ciprofloxacine** IV 400 mg/12h
15 mg/kg/24h
+ Amikacine IV
+ Imidazol* IV
Ertapnem IV

1 g/24h

si allergie$
Ciprofloxacine** IV
+ Amikacine IV
+ Imidazol IV

400 mg/12h
15 mg/kg/24h

10j

7 10j si
diagnostic tardif
(> 48h)
5j en l'absence
de retard
diagnostic et
thrapeutique
( 48h)

4 g/6h
Pipracilline
+Tazobactam IV
+ Amikacine IV ou 15 mg/kg/24h
+ Ciprofloxacine** IV 400 mg/12h
Imipnme IV
+ Amikacine IV

1 g/8h
15 mg/kg/24h

si allergie$
Ciprofloxacine** IV
+ Amikacine IV
+ Imidazol* IV

400 mg/12h
15 mg/kg/24h

Ceftriaxone IM/IV
ou Cfotaxime IV
+ Ofloxacine*** IV

1g/24h
2 g/8h
200 mg/12h

Cf : pritonites postop.

Fonction de
lvolution

15j
48h max
aprs drainage
efficace sinon
fonction
volution et
bactriologie
7j dapyrexie

*** PO ds que possible : 200 mg x 2/j


$ voir tableau "allergie la pnicilline et aux cphalosporines" page 79.

11

SITUATIONS CLINIQUES

INFECTIONS ABDOMINALES 2
SYNDROMES
OU
SITUATIONS

PRINCIPAUX
GERMES
CIBLES

APPENDICITE

Polymicrobien

si APPENDICITE
GANGRENEUSE
PANCRATITE
AIGU

E. coli
Entrobactrie
(pas d'antibiothrapie en 1re
Streptococcus
intention sauf si sepsis svre
Staphylococcus
et aprs ponction diagnostiBacterodes

ALTERNATIVE

ANTIBIOTHRAPIE
DE 1e INTENTION
Spcialits

Posologie

Spcialits

3g

Cfoxitine IV

2g

Amoxicilline
+ Ac. clavulanique IV
ou Gentamicine IV
+ Imidazol* IV

Cfotaxime IV ou
Ceftriaxone IV
+ Imidazol* IV

2 g/8h
1 g/24h

Ofloxacine** IV
+ Imidazol* IV

200 mg/12h

Cfotaxime IV ou
Ceftriaxone IV

2 g/8h
2 g/24h

Fonction de
lvolution

+ Ciprofloxacine** IV

400 mg/12h

Fonction du drainage
chirurgical ventuel

Pipracilline IV
+ Amikacine IV
+ Imidazol* IV

4 g/8h
15 mg/kg/24h

Entrobactrie
(E. coli, Klebsiella)
Entrocoque
Anarobies

CHOLCYSTITE
AIGU COMPLIQUE
ANGIOCHOLITE#

Entrobactrie
(E. coli, Klebsiella)
Entrocoque
Anarobies

ABCS HPATIQUES

Entamba
histolytica

Amibien

Pyognes

ABCS SPLENIQUES
SIGMODITE
NON COMPLIQUE

Posologie

1,5 mg/kg

Cfotaxime IV
ou
Ceftriaxone IV

2 g/8h

Cfotaxime IV ou
Ceftriaxone IV
+ Imidazol*IV
+ aminoside IV
pendant 48h
Imidazol* IV +
Tiliquinol PO

2 g/8h
1 g/24h

Entrobactrie
S. anginosus
Anarobies
(Levures, Candida)

Pipracilline
+Tazobactam IV

Entrobactrie
Cocci gram +, Anarobies
Salmonella

Cf. endocardite
ou septicmie
en cause
Ceftriaxone IV

Polymicrobien
aro-anarobie

Amoxicilline
+ Ac. clavulanique IV

* Imidazol : soit Mtronidazole (500 mg/8h), soit Ornidazole (1,5g/24h)


# En cas de drainage, arrt des antibiotiques au bout de 48h

1 g/24h

Amoxicilline-ac.
clavulanique IV
si allergie$
Ciprofloxacine** IV
+ Imidazol* IV
Amoxicilline-ac
clavulanique IV
Si allergie$
Ciprofloxacine** IV
+ Imidazol* IV

2 g/8h
400 mg/12h

1 g/24h
1 g/8h

5j

Arrt en post-op.
immdiat si
chirurgie prcoce

4 g/8h
8j
400 mg/12h
10j

2 gel. x 2/j
4 g/8h

1 dose
pr-op

Adapter en fonction
de la bactrio.

+ Imidazol* IV

que des foyers de ncrose)

CHOLCYSTITE AIGU
NON COMPLIQUE

DURE

[Ceftriaxone IV
ou Cfotaxime IV]
+ Imidazol* IV
ou + Imipnem IV
Cf. endocardite
ou septicmie
en cause
Ciprofloxacine** IV
[Ceftriaxone IV
ou Cfotaxime IV
ou Ciprofloxacine IV]
+ Imidazol* IV

1 g/24h
2 g/8h

1 mois
drainage
chirurgical

1 g/8h
6 sem.
400 mg/12h
1 g/24h
2 g/8h
400 mg/12h

1 mois
10 21j
selon volution

** PO ds que possible : ofloxacine - 200 mgx2/j ; ciprofloxacine - 500 mgx2/j


$ voir page 79 "allergie la pnicilline et aux cphalosporines"

13

SITUATIONS CLINIQUES

DIARRHES
SYNDROMES
OU
SITUATIONS

TOXI-INFECTION
ALIMENTAIRE
COLLECTIVE

PRINCIPAUX
GERMES
CIBLES

Salmonella
non typhique

ALTERNATIVE

ANTIBIOTHRAPIE
DE 1e INTENTION
Spcialits

Posologie

Abstention*

Spcialits

DURE
Posologie

Ofloxacine PO

200 mg x 2/j

ou Azithromycine PO

500 mg J1
puis 250 mg x 2/j

jusqu' arrt
de la diarrhe
(5j maximum)

Staph. aureus
Bacillus cereus
Abstention
Cl. perfringens
E. coli entrotoxinogne

AUTRES SITUATIONS
FIVRE TYPHODE

DIARRHE
BACTRIENNE

Salmonella typhi

Ofloxacine PO

200 mg x 2/j

Ceftriaxone IV

4 g/j

5-7j

Yersinia enterocolitica
Shigelle
Salmonelle

Ofloxacine PO

200 mg x 2/j

Ceftriaxone IV, IM

1g/24h

5j

Campylobacter

Ofloxacine PO

200 mg x 2/j

Azithromycine

500 mg J1
puis 250 mg/j

5j

Nitro imidazol** PO +
Tiliquinol PO pour

2 gl. x 2/j

DIARRHE
PARASITAIRE

Giardia intestinalis
Entamba histolytica

DIARRHE
VIRALE

Parvovirus
Rotavirus
Calicivirus
Adnovirus

Abstention

Clostridium difficile

Mtronidazole
PO ou IV si ncessaire

COLITE PSEUDOMEMBRANEUSE

10j

amibiase

* sauf si sujet g, jeune enfant, sujet prsentant un dficit immunitaire ou


porteur dune prothse vasculaire ou articulaire, patient drpanocytaire et au
cours des formes svres.
** Imidazol soit Mtronidazole (500 mg/8h), soit Ornidazole (1,5g/24h)

500 mg x 3/j

Vancomycine PO

500 mg x 4/j

10j

15

SITUATIONS CLINIQUES

INFECTIONS urinaires
SYNDROMES
OU
SITUATIONS

cystite
NON COMPLIQUE*

PRINCIPAUX
GERMES
CIBLES
E. coli, 80% (dont la
moiti rsistante
lamoxicilline)

ALTERNATIVE

ANTIBIOTHRAPIE
DE 1e INTENTION
Spcialits
Fosfomycine
tromtamol PO

Posologie
3 g Dose
unique

Proteus 10%
Staphylococcus 5%
Idem + Entrobactries Nitrofurantone

E. coli,
Staphylococcus
saprophyticus
Entrobactries

PYELONPHRITE AIGU
simple ou complique
y compris de
la femme enceinte

E. coli, Proteus
Staphylococcus
Klebsiella

Changement de sonde
24 heures aprs dbut
des antibiotiques.
Bactries 103/ml quelle
que soit la leucocyturie

Colonisation

(bactriurie
asymptomatique)

Nitrofurantone

100 mg x 3/j

Ciprofloxacine PO
Ofloxacine PO
Lomfloxacine PO
Norfloxacine PO

500 mg/j

P.aeruginosa
Acinetobacter
Staphylocoque

Entrobactries sensibles
Pas dECBU

Cfixime
ou Nitrofurantone

200 mg x 2/j PO
1g x 3/j

Ceftriaxone

1 g x 1/j IV
ou IM ou SC

Aminoside si forme
grave

1-3j

Ceftazidime
ou Cfpime
ou Imipnme
selon lantibiogramme
+ aminoside
Ceftriaxone

1 g x 3/j
2 6 g/j
2 4 g/j

Pas de traitement

* femme, non enceinte sans anomalie fonctionnelle ou organique de larbre urinaire,


sans pathologie sous jacente.

5j
1-3j

7j
Cfixime
Ciprofloxacine
Ofloxacine
Lomfloxacine
Norfloxacine

Cystite et
bactriurie
asymptomatique
de la femme enceinte

Posologie

100 mg x 3/j

cystite COMPLIQUE

INFECTION URINAIRE
SUR SONDE
Bactriurie
symptomatique

Spcialits

DURE

200 mg x 2/j
500 mg x 2/j
200 mg x 2/j
400 mg x 1/j
400 mg x 2/j

5j

7j
Amoxicilline
ou Pivmcillinam
ou Cotrimoxazole
forte (sauf 1er trim.)

1gx3
200 mg x 3/j
1cp x 2/j

Ofloxacine

200 mg x 2/j

Cfixime

200 mg x 2/j

Amoxicilline

1g x 3/j si E. coli
Ampi S ou si
entrocoques

sauf chez femme enceinte

5j

10-14j sauf pour


ofloxacine : 7j
aminoside : 1-3 j

10-14j

Fluoroquinolones

17

SITUATIONS CLINIQUES

INFECTIONS RESPIRATOIRES 1
SYNDROMES
OU
SITUATIONS

PRINCIPAUX
GERMES
CIBLES

(confrence de consensus SPILF mars 2006)


ALTERNATIVE

ANTIBIOTHRAPIE
DE 1e INTENTION
Spcialits

Posologie

Spcialits

DURE
Posologie

Pneumonies non svres hospitalises

Sujets jeunes
sans comorbidit

Sujets gs
sans comorbidit
Sujets
avec comorbidits

Amoxicilline PO
ou IV
Pneumocoque
ou
Mycoplasma pneumoniae
Pristinamycine PO
Chlamydia pneumoniae
ou
Legionella pneumophila
Tlithromycine PO

1 g x 3 /j

Amoxicilline PO, IV
ou
Amoxicilline - acide
clavulanique PO,IV
Entrobactries
Mycoplasma pneumoniae ou
Cfotaxime IV
Chlamydia pneumoniae
ou
Legionella pneumophila
Ceftriaxone IV, IM

1 g x 3/j

Pneumocoque
H.influenzae

Si chec bta-lactamine 48-72h :


Ajouter un macrolide ou
substituer par
1 g x 3/j
Tlithromycine PO
ou
800 mg x 1/j Pristinamycine PO

1 g x 3/j
1 g x 3/j
1 g x 1 /j

800 mg x 1/j

7-14 j

1 g x 3/j

Si chec bta-lactamine 48-72h :


Ajouter un macrolide ou
substituer par
Lvofloxacine PO
ou
Moxifloxacine PO

7-14 j
500 mg x 1/j
400 mg x 1/j

Pneumonies svres
Sujets jeunes
sans comorbidit

Sujets gs
avec ou sans
comorbidit

Abcs du poumon
(drainage bronchique
et kinsithrapie
respiratoire)

PLEURSIE PURULENTE
* Relais per os ds que possible

Pneumocoques
Intracellulaires
Legionella

Pneumocoques
Intracellulaires
Legionella
P aeruginosa

BGN
Staphylocoque
Anarobies

Cfotaxime IV
ou
Ceftriaxone IV, IM, SC
+ macrolides IV

1-2 g x 3/j

Cfotaxime IV
ou
Ceftriaxone IV, IM, SC
+
Lvofloxacine IV*

1-2 g x 3/j

Amoxicilline
+ ac clavulanique
+ Aminoside IV
ou
+ Ciprofloxacine IV

1 g x 3/j

Idem abcs (drainage +++)

1-2 g/j

Cfotaxime IV
Ceftriaxone IV, IM, SC

1-2 g x 3/j

+ Lvofloxacine IV*

500 mg x 1/j

1-2 g/j

Si suspicion de pycyanique :
4 g x 3/j
Piper-tazo IV
Ou
1-2 g/j
2 g x 2/j
Cftazidme IV
Ou
500 mg x 1/j
1 g x 3/j
Imipnme IV
+ Aminoside
+ macrolide ou FQ
Piper-tazo IV
ou C3G
+ Mtronidazole
+ Aminoside
400 mg x 2/j ou
+ Ciprofloxacine IV

7-14 j

7-14 j

4 g x 3/j
500 mg x 3/j
400 mg x 2/j

4 6 sem
(aminoside < 5j)
3 4 sem.

19

SITUATIONS CLINIQUES

INFECTIONS RESPIRATOIRES 2
Exacerbations aigus de BPCO*
SYNDROMES
OU
SITUATIONS

Bronchite aigu
sujet sain
BPCO stades 0 et I
Expectoration chronique
Pas de dyspne
VEMS 80%

BPCO stade II
Dyspne deffort
30%<VEMS<80%
Pas dhypoxmie
de repos

BPCO stade III


Dyspne de repos
VEMS<30%
Hypoxmie de repos
ou VEMS<50%
si PaO2<60 mmHg

PRINCIPAUX
GERMES
CIBLES

(confrence de consensus SPILF mars 2006)

ALTERNATIVE

ANTIBIOTHRAPIE
DE 1e INTENTION
Spcialits

Posologie

Spcialits

Posologie

Dure

Pristinamycine PO
Ou
Tlithromycine PO*
Cefuroxime PO
Cefpodoxime PO
Cfotiam PO

1g x 3/j

4j

800 mg x 1/j
250mg x 2/j
200 mg x 2/j
200 mg x 2/j

5j
7j
7j
7j

Cefuroxime PO
Cefpodoxime PO

250 mg x 2/j
200 mg x 2/j

Cfotiam PO
Moxifloxacine PO**
Lvofloxacine PO**
Ceftriaxone IV,IM,SC
Ciprofloxacine PO
seulement si
pyocyanique

200 mg x 2/j
400 mg x 1/j
500 mg x 1/j
1 g x 1/j
500 mg x 2/j

Virus
Virus +++
Pneumocoque
H influenzae
M catarrhalis
Entrobactries

Pas dantibiotique

Virus +++
Pneumocoque
H. influenzae
M. catarrhalis
Entrobactries

Antibiothrapie
seulement si franche
expectoration purulente
verdtre

Virus +++
Pneumocoque
H. influenzae
M. catarrhalis
Entrobactries
P aeruginosa

Antibiothrapie
systmatique
Amox
+ Ac clavulanique PO

Amoxicilline PO

* tlithromycine uniquement si risque de pneumocoques de sensibilit diminue


la pnicilline (patients ayant reu plusieurs cures dantibiotiques) et de
pneumocoques rsistants aux macrolides
** les fluoroquinolones antipneumococciques ne doivent pas tre prescrites si le
malade a reu une fluoroquinolone quelle quen soit lindication depuis moins
de 3 mois

1 g x 3/j
pendant 7j

1 g x 3/j
pendant 7j

7j

Adaptation ATB

Adaptation ATB
ou
nouveau
prlvement
ou
poursuite
STOP
poursuite
si forte
prsomption
clinique de PN

ou

Bactriologique
(rsistance)

Germes
rsistants

Absence
de germe

SUCCS

Evaluation du traitement H48 - H72


CHEC

modification ATB
empirique
(cf PN tardives)

et

Nouveau
prlvement

Clinique

SITUATIONS CLINIQUES

ATB : antibiotique, PN pneumopathie nosocomiale

DSESCALADE
(si possible)

Germes
sensibles

PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES PRCOCES & DSESCALADE ANTIBIOTIQUE

- prlvement distal protg


- LBA
- brosse
- ECBC
- aspiration trachale

Recherche bactriologique recommande :

- infiltrat nouveau et persistant sur la RP


- et au moins un des signes suivants :

scrtions trachales purulentes

temprature > 383 C

leucocytes > 10 G/l

Suspicion clinique de pneumopathie :

DIAGNOSTIC DES PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES PRCOCES

1
21

INFECTIONS RESPIRATOIRES 3

Pneumopathies nosocomiales (1)

DIAGNOSTIC DES PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES PRCOCES

23

SITUATIONS CLINIQUES

INFECTIONS RESPIRATOIRES 3
Pneumopathies nosocomiales (2)
SYNDROMES
OU
SITUATIONS

PRINCIPAUX
GERMES
CIBLES

ALTERNATIVE

ANTIBIOTHRAPIE
DE 1e INTENTION
Spcialits

Posologie

DURE

Spcialits

Posologie

Lvofloxacine IV,
PO ds que possible

500 mg x 2/j

PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES PRCOCES 5 jours


Absence
dantibiothrapie < 28j
Absence de situation
risque

- Entrobactries
Enterobacter species
E. coli
Klebsiella species
Proteus species
Serratia marcescens
- Hmophilus influenzae
- SAMS
- Pneumocoque

Monothrapie :
Cfotaxime IV
ou
Ceftriaxone IV, IM, SC
ou
Amoxicilline
+ ac.clavulanique IV

2 g x 3/j
2 g x 1/j

8j

2 g x 3/j

SITUATIONS RISQUE
Amoxicilline
+ ac.clavulanique IV

inhalation
chirurgie abdominale
prcoce

BPCO sans portage


connu
de pyocyanique
Sepsis svre
ou choc septique

BPCO avec portage


connu de
pyocyanique
Antibiothrapie
< 28j

- Entrobactries
Enterobacter species
E. coli
Klebsiella species
Proteus species
Serratia marcescens
- Hmophilus influenzae
- SAMS
- Pneumocoque

- Anarobies

Bithrapie :
C3G ou Amox.
+ ac.clavulanique
+
Aminoside IV ou
Ofloxacine IV,
PO ds que possible

Ceftazidime IV
+
Aminoside IV
ou Ciprofloxacine IV
PO 500 mg x 2
ds que possible

Ticarcilline + ac.
clavulanique
ou
Cfotaxime IV
ou
Ceftriaxone IV, IM, SC +
Mtronidazole IV

5 g x 3/j

Lvofloxacine IV
PO ds que possible
+ Aminoside IV

500 mg x 2/j

2 g x 3/j

Pipr + Tazobactam IV
ou Imipnme IV

4 g x 3/j
1 g x 3/j

400 mg x 2 ou 3/j

anti SARM
Aminoside IV

2 g x 3/j

200 mg x 2/j

8j
2 g x 3/j
2 g x 1/j
500 mg x 3/j

8j

8j
sauf si
Pyocyanique
Acinetobacter
Stenotrophomonas
15j

25

SITUATIONS CLINIQUES

INFECTIONS RESPIRATOIRES 3
Pneumopathies nosocomiales (3)
SYNDROMES
OU
SITUATIONS

PRINCIPAUX
GERMES
CIBLES

ALTERNATIVE

ANTIBIOTHRAPIE
DE 1e INTENTION
Spcialits

DURE

Posologie

Spcialits

Posologie

2 g x 3/j

PipracillineTazobactam IV

400 mg
x 2 ou 3/j

ou Imipnme IV
1 g x 3/j
+
Ciprofloxacine* IV, 400 mg x 2 ou 3/j
ou + Aminoside IV

PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES TARDIVES > 5 jours


Bactriologie
Pralable
Adaptation ds le
rsultat des cultures

Antibiothrapie
< 28j
Examen direct
compatible
Choc septique
Risque de portage
chronique

Entrobactries
multirsistantes
Acinetobacter
Pyocyanique
Stenotrophomonas

Ceftazidime IV
+
Ciprofloxacine* IV,
ou + Aminoside IV

Ceftazidime IV
+
Ciprofloxacine* IV,
Staphylococcus aureus

* PO 500 mg x 2/j ds que possible

2 g x 3/j
400 mg x 2/j

ou Gentamicine IV

3 mg/kg/j

+
Vancomycine IV

30 mg/kg/j
(objectif : taux
plasmatiques
30 g/ml)

Ticoplanine IV, IM
ou

4 g x 3/j

12 mg/kg x 2/j
puis 12 mg/kg x 1/j
(objectif : taux
plasmatiques
30 g/ml)

600 mg x 2/j
Linzolide IV,
PO ds que possible
ou
7,5 mg/kg x 3j
Quinupristine /
Dalfopristine IV

8 jours
sauf si

Pyocyanique
Acinetobacter
Stenotrophomonas
15 jours

27

SITUATIONS CLINIQUES

INFECTIONS neuro-mninges 1
SYNDROMES
OU
SITUATIONS

Meningite
enfants > 3 mois,
adultes
Antibiothrapie initiale*

ANTIBIOTHRAPIE
DE 1e INTENTION
Spcialits

Posologie

Cocci Gram +*

Cfotaxime iv**
ou Ceftriaxone iv***

300 mg/kg/j
100 mg/kg/j

Cfotaxime iv**
ou Ceftriaxone IV***

200 mg/kg/j
75 mg/kg/j

Cocci Gram -*

documentation
bactriologique*

Spcialits

Posologie

Vancomycine

15 mg/kg en 1h
puis 60 mg/kg/****
4g x 3/j
Adu.: 10 mg/kg/12h,
enf.: 20mg/kg/12h

+ Fosfomycine IV
+/- Rifampicine IV

Lvofloxacine IV
(PO ds que possible)
ou Rifampicine IV

500 mg/j
Adu.: 10 mg/kg/12h
Enf.: 20mg/kg/12h

Amoxicilline IV
+ Gentamycine IV

200 mg/kg/J
3-5 mg/kg/j

Cotrimoxazole IV

2 Amp x 3/j

Bacille Gram -*

Cfotaxime iv**
ou Ceftriaxone IV***

200 mg/kg/j
75 mg/kg/j

Lvofloxacine IV
(PO ds que possible)

500 mg/j

Cfotaxime iv**
ou Ceftriaxone IV***
+ Amoxicilline IV
+ Gentamycine IV

300 mg/kg/j
100 mg/kg/j
200 mg/kg/j
3-5 mg/kg/j

Amoxicilline IV

200 mg Kg/j

et si suspicion de
Listeria

enfants > 3 mois,


adultes
Antibiothrapie aprs

DURE

Bacille Gram +

Examen direct ngatif

Meningite

ALTERNATIVE

PRINCIPAUX
GERMES
CIBLES

Pneumocoque
CMI Amoxicilline < 0,1 mg/l

Pneumocoque
CMI Amoxicilline 0,1 mg/l

Mningocoque

Cfotaxime iv**
200 mg/kg/j
ou Ceftriaxone IV*** 75 mg/kg/j

14 j si pas de
documentation
bactriologique

10-14 jours (10 j si


CMI C3G<0,5 mg/l
et si volution
favorable en 48 h

300 mg/kg/j C MI C3G


100 mg/kg/j 0,5 mg/l

10 14j

Cfotaxime iv**
ou Ceftriaxone IV***

}
200 mg/kg/j CMI C3G
75 mg/kg/j } < 0,5 mg/l

Cfotaxime iv**
ou Ceftriaxone IV***

200 mg/kg/j
75 mg/kg/j

4-7 j (4j si
apyrexie en 48h)

Cfotaxime iv**
ou Ceftriaxone IV***

* Commencer Dexamthasone
Adultes : 10 mg IV/6h dbuter juste avant ou en mme temps que lantibiothrapie pendant 4j pour les mningites pneumocoques, mningocoques ou
prsumes bactriennes.
Enfants et nourrissons de 3 12 mois : 0,15 mg/kg/6h dbuter juste avant
ou en mme temps que lantibiothrapie pendant 4j pour les mningites

pneumocoques, Haemophilus ou prsumes bactriennes.


Pas de Dexamthasone pour les mningites mningocoques chez lenfant ou le nourrisson.
** Cfotaxime IVSE (dose de charge 50 mg/kg en 1h) ou en 4 6 inj./j ; dose max. 12g chez l'enfant <15 ans
*** En 1 ou 2 injections/j, dose maximale 4g/j si enfants < 15 ans.
**** IVSE = intraveineux la seringue lectrique.

29

SITUATIONS CLINIQUES

INFECTIONS neuromeninges 2
SYNDROMES
OU
SITUATIONS

Meningite

PRINCIPAUX
GERMES
CIBLES

Listeria

ALTERNATIVE

ANTIBIOTHRAPIE
DE 1e INTENTION
Spcialits

Posologie

Amoxicilline IV
+ Gentamicine IV

200 mg/kg/j
3-5 mg/kg/j**

Spcialits

Amoxicilline IV
Contrimoxazole IV

DURE
Posologie

200 mg/kg/j
2 amp x3/j

21j
7j

enfants > 3 mois,


adultes
ANTIBIOTHRAPIE

Streptocoque du groupe B
(Sreptococcus agalactiae)

Amoxicilline IV

200 mg/kg/j

aprs

E. coli

Cfotaxime IV**

200 mg/kg/j

Ceftriaxone IV***

75 mg/kg/j

21j

Haemophilus influenzae***

Cfotaxime IV**

200 mg/kg/j

Ceftriaxone IV***

75 mg/kg/j

7j

MNINGOENCPHALITE
HERPTIQUE

HSV

Aciclovir IV

PIDURITE

Cfotaxime IV
+ Fosfomycine IV

100 mg/kg/j
200 mg/kg/j

Vancomycine IV
(ou Ticoplanine)
+ Rifampicine IV

30-40 mg/kg/j

S. aureus
Streptocoques aro.
et anarobies
Bacterodes
Entrobactries
S. aureus
(Actinomyces)

Cfotaxime IV
+ Fosfomycine IV
+ Mtronidazole IV
ou Ornidazole IV

200 mg/kg/j
200 mg/kg/j
30 mg/kg/j
30 mg/kg/j

Vancomycine IV
+ Pipracilline IV
+ Mtronidazole IV
ou Ornidazole IV

30-40 mg/kg/j
200 mg/kg/j
30 mg/kg/j

Post-opratoires et
post-traumatiques

Cfotaxime IV
+ Fosfomycine IV

200 mg/kg/j
200 mg/kg/j

Vancomycine IV
Imipnme IV

30-40 mg/kg/j
3 g/j

documentation
bactriologique*

Abcs
crbraux

* Commencer Dexamthasone
Adultes : 10 mg IV/6h dbuter juste avant ou en mme temps que lantibiothrapie pendant 4j pour les mningites pneumocoques, mningocoques ou
prsumes bactriennes.
Enfants et nourrissons de 3 12 mois : 0,15 mg/kg/6h dbuter juste avant
ou en mme temps que lantibiothrapie pendant 4j pour les mningites
pneumocoques, Haemophilus ou prsumes bactriennes.
Pas de Dexamthasone pour les mningites mningocoques chez lenfant ou le
nourrisson.

14-21j

21j

15 mg/kg/8h

> 6 sem.
30 mg/kg/j

6 sem.,
voire plus

** Cfotaxime IVSE (dose de charge 50 mg/kg en 1 h) ou en 4 6 inj./j ; dose max.


12g chez l'enfant <15 ans
*** En 1 ou 2 injections/j, dose maximale 4g/j si enfants < 15 ans.
**** IVSE = intraveineux la seringue lectrique.

31

SITUATIONS CLINIQUES

INFECTIONS ORL
SYNDROMES
OU
SITUATIONS

RHINO-PHARYNGITES
ANGINES : TDR
aprs 3 ans
Chez ladulte :
si score de Mc Isaac
2 : TDR

PRINCIPAUX
GERMES
CIBLES
Virus

Streptocoques

ALTERNATIVE

ANTIBIOTHRAPIE
DE 1e INTENTION
Spcialits

Posologie

Spcialits

DURE
Posologie

Abstention

Amoxicilline*

Cfuroxime$ PO
Cefpodoxime$ PO
Cfotiam$ PO
Pristinamycine$ PO > 6 ans
Azithromycine$ PO
Clarithromycine$ PO
Josamycine$ PO
Telithromycine > 12 ans

250 mg x 2/j
200 mg x 2/j
200 mg x 2/j
1g x2/j
500 mg x 1/j
500 mg x 2/j
1 g x 2/j
800 mg x 1/j

4j
5j
5j

Cfuroxime-axtil**
Cefpodoxime-proxtil
3 g/j (amoxi)/8j Cfotiam-hextil
Pristinamycine$ PO > 6 ans
80 mg/kg/j
Tlithromycine
(enfant)
Lvofloxacine
Moxifloxacine

250 mg x 2
200 mg x 2
200 mg x 2
1 g x 2/j
800 mg x 1/j
500 mg x 1/j
400 mg x 1/j

5j enfants : 7-10j
5j enfants : 7-10j
5j enfants : 7-10j
4j
5j
7j
7j

Cfuroxime-axtil**
Cefpodoxime-proxtil
Ceftriaxone IM

250 mg x 2/j
250 mg x 2/j
1 g x 1/j

5j > 2 ans
8j < 2 ans
1 jour #
3 jours 0/

Cefotaxime IV
+ Aminoside IV

4g x 3/j

1 g x 2/j
pendant
6 jours

8j
3j
5j
5j
5j

SINUSITES
SINUSITES
MAXILLAIRES
(lorsque la symptomatologie est typique)
et autres sinusites

Pneumocoques
Haemophilus
Moxarella
Staphylocoques

Amoxicilline
+ Ac. clavulanique

OTITES MOYENNES AIGUS


OTITES MOYENNES
AIGUS

Pneumocoques
Haemophilus

< 2 ans, antibiothrapie


demble
> 2ans : antibiothrapie
si symptomatologie
bruyante; rval. 72h
Amoxicilline
+ Ac. clavulanique

3 g/j (amoxi)

si CI aux b lactamines$ :
rithromycine-sulfaflurazole
< 6 ans, ou pristinamycine > 6 ans

autres infections ORL


Ethmodite

Pneumocoques
Haemophilus
Moraxella,
Staphylocoques

Cefotaxime IV
ou Ceftriaxone IV, IM
+ Fosfomycine IV

4g x 3/j
2g x 1/j
4g x 3/j

Mastodite aigu

Pneumocoques
Haemophilus

Cefotaxime IV

4g x 3/j

2-3 semaines

Mastodite chronique

P. aeruginosa

Ceftazidime IV
+ Aminoside ou
+ Ciprofloxacine PO

2g x 3/j
500 mg x 2/j

4-6 semaines

* P nicilline V : la longueur du traitement (10j) peut conduire une moindre

observance et justifier le recours dautres molcules.


$ : en cas d'allergie la pnicilline (voir page 79) et aprs prlvement
pour culture bactriologique et antibiogramme

2-3 semaines

# : 1 jour si difficults de prise orale


0/ : 3 jours en cas dchec dun traitement antibiotique antrieur
** activit in vitro plus faible sur les PSDP
: en cas d'chec d'une premire antibiothrapie aprs documentation bactriologique

33

SITUATIONS CLINIQUES

INFECTIONS gnitales
SYNDROMES
OU
SITUATIONS

SALPINGITE
ENDOMTRITE

PELVI-PERITONITE

URTHRITE
(mise au point
AFSSAPS 2008)

PRINCIPAUX
GERMES
CIBLES

Chlamydia trachomatis
Gonocoque
Entrobactries
Entrocoques
Anarobies

Chlamydia trachomatis
Gonocoque
Entrobactries
Entrocoques
Anarobies

ALTERNATIVE

ANTIBIOTHRAPIE
DE 1e INTENTION
Spcialits

Posologie

1g x 3/j

Ofloxacine PO
+ Mtronidazole PO

Amoxiciline + Ac.
clavulanique PO
+
200 mg x 2/j Ofloxacine PO
500 mg x 3/j ou
Clindamycine PO
+
Ofloxacine PO
Cfotaxime IV +
Mtronidazole IV +
Ofloxacine PO
ou
200 mg x 2/j
Clindamycine PO
+
3 mg/kg x 1/j
Ofloxacine PO

2g x 3/j
500 mg x 3/j
200 mg x 2/j

PipracillineTazobactam IV
+
Ofloxacine PO
+/Gentamicine IV

Gonocoque
Ceftriaxone IM
Ureaplasma urealyticum +
Chlamydia trachomatis Azithromycine PO
ou Doxycycline PO

4 g x 3/j

500 mg
1g

SYPHILIS

Treponema pallidum

Spectinomycine IM
ou Cefixime PO

Posologie

200 mg x 2/j

14 21j

300 mg x 4/j
200 mg x 2/j

900 mg x 3/j

14 21j

200 mg x 2/j
2g
200mg x 2

dose unique

100 mg x 2/j/7j
2,4 M x 1

Benzathine
Pnicilline IM

Spcialits

DURE

( rpter 3 fois
1 semaine
d'intervalle si
syphilis tertiaire)

Doxycycline PO
ou
Erythromycine PO

100 mg x 2/j
500 mg x 4/j

15j
(28j si syphilis
tertiaire)

35

SITUATIONS CLINIQUES

PROSTATITES ET EPIDIDYMITES
SYNDROMES
OU
SITUATIONS

PRINCIPAUX
GERMES
CIBLES

Escherichia coli

PROSTATITE AIGU
(Recommandations
AFSSAPS 2008)

ALTERNATIVE

ANTIBIOTHRAPIE
DE 1e INTENTION
Spcialits

Posologie

Cfotaxime iv
ou Ceftriaxone iv,
IM, SC
+ Aminoglycoside
dans les formes
graves

1 g x 3/j
1 g x 1/j

Spcialits

Ofloxacine PO
Cotrimoxazole PO
aprs antibiogramme

Posologie

200 mg x 2/j
Forte : 1cp x 2/j
3 4 sem.

Autres germes :
- Pyocyanique
- Serratia
- Staphylocoque
- Entrocoque

Suivant
antibiogramme

Chlamydia

Cyclines

Cotrimoxazole po

PROSTATITE
CHRONIQUE

Forte : 1 cp
x 2/j
3 mois

Autres germes

Ofloxacine PO

200 mg x 2/j

Gonocoque

Ceftriaxone im

500 mg/j

ORCHI-EPIDIDYMITE
SUJET JEUNE

dose unique

+
Chlamydia trachomatis

EPIDIDYMITE
SUJET G

DURE

Entrobactrie
(Escherichia coli)
ou Streptocoque
du groupe D

Doxycycline po

C3G +/- Aminosides

200 mg/j

Ofloxacine PO

200 mg x 2/j

10 jours

Ofloxacine PO
suivant
antibiogramme

200 mg x 2/j

3 4 sem.

37

SITUATIONS CLINIQUES

ENDOCARDITES
STEPTOCOQUES ET ENTROCOQUES
SYNDROMES
OU
SITUATIONS

PRINCIPAUX
GERMES
CIBLES

ALTERNATIVE

ANTIBIOTHRAPIE
DE 1e INTENTION
Spcialits

Posologie

Spcialits

Vancomycine*** IV 30 mg/kg/j
ou Ticoplanine*** IV 12 mg/kg/j**

ENDOCARDITE
NON COMPLIQUE
SUR VALVE NATIVE

Streptocoques
sensibles
la pnicilline G
(CMI 0,12mg/l)

Pnicilline g IV
ou Amoxicilline IV
ou Ceftriaxone IV

Gentamicine# IV

200-300 000 U/kg/j


100 mg/kg/j
2g/j

ENDOCARDITE
COMPLIQUE ET/
OU SUR PROTHSE

Streptocoques
sensibles
la pnicilline G
(CMI <0,12 mg/l)

Pnicilline g IV
ou Amoxicilline IV
+
Gentamicine# IV

200-300 000 U/kg/j


100 mg/kg/j

ENDOCARDITE
NON COMPLIQUE
SUR VALVE NATIVE

Streptocoques
de moindre sensiblilit
la pnicilline G*
(0,12<CMI<0,5 mg/l)

Pnicilline g IV
ou Amoxicilline IV
+
Gentamicine# IV

300-400 000 U/kg/j


200 mg/kg/j

ENDOCARDITE
COMPLIQUE ET/
OU SUR PROTHSE

Streptocoques
de moindre sensiblilit
la pnicilline G*
(0,12<CMI<0,5 mg/l)

Entrocoques
(E. faecium, E.faecalis)

TOUTES
FORMES CLINIQUES

Streptocoques
dficients : Abiotrophia
defectiva, Granulicatella spp,
Gemella spp et streptocoques hautement rsistants
(CMI>0,5 mg/l)

DURE
Posologie

3 mg/kg/j
Vancomycine*** IV 30 mg/kg/j
ou Ticoplanine*** IV 12 mg/kg/j**

3 mg/kg/j
Ceftriaxone IV, IM
+ gentamicine

2g/j
3 mg/kg/j

3 mg/kg/j

ou Vancomycine*** IV
ou Ticoplanine*** IV

30 mg/kg/j
12 mg/kg/j**

Pnicilline g IV
ou Amoxicilline IV
+
Gentamicine# IV

300-400 000 U/kg/j


200 mg/kg/j

Vancomycine*** IV 30 mg/kg/j
ou Ticoplanine*** IV 6 12 mg/kg/j**

Pnicilline g IV
ou Amoxicilline IV
+
Gentamicine# IV

300-400 000 U/kg/j


200 mg/kg/j

3 mg/kg/j

3 mg/kg/j

Vancomycine*** IV 30 mg/kg/j
ou Ticoplanine*** IV 6 12 mg/kg/j**
+
3 mg/kg/j
Gentamicine# IV

idem
entrocoques

* incluant les streptocoques tolrants (CMB/CMI > 32) pour lesquels lamoxiciline est prfrable la peniciline G
: en l'absence de localisation extracardiaque et voluant depuis moins de 3 mois
# : ou ntilmicine (5-6 mg/kg/j) sauf pour les endocardites E.faecium

2 sem. de
bithrapie
ou
4 sem. de
monothrapie
2 sem. de
bithrapie
puis
2 4 sem. de
monothrapie
2 sem. de
bithrapie
puis
2 sem. de
monothrapie
2 sem. de
bithrapie
puis
4 sem. de
monothrapie
4 6 sem. de bithrapie selon lexistence
ou non dune complication et/ou dune
prothse

6 sem.

**de faon maintenir un taux rsiduel entre 30 et 40 mg/l


*** uniquement chez les patients intolrants la pnicilline et la
ceftriaxone

39

SITUATIONS CLINIQUES

ENDOCARDITES HMOCULTURES NGATIVES


SYNDROMES
OU
SITUATIONS

PRINCIPAUX
GERMES
CIBLES

ALTERNATIVE

ANTIBIOTHRAPIE
DE 1e INTENTION
Spcialits

Posologie

Spcialits

DURE
Posologie

Endocardite sur valve native*


S aureus

endocardite
subaigu

S aureus
Streptocoques
Entrocoques

Voir EI
Staphylocoques

Voir EI
Staphylocoques

endocardite aigu

Ceftriaxone IV, IM
ou
Amoxicilline
+
Gentamicine IV#

2g/j

Vancomycine IV
+
Rifampicine IV
+
Gentamicine IV#

30 mg/kg/j

Vancomycine IV
+
Gentamicine IV#

30 mg/kg/j

200 mg/kg/j
3 mg/kg/j

Vancomycine IV

Gentamicine IV#

30 mg/kg/j
3 mg/kg/j

2 sem. de
bithrapie
puis
2 sem. de
monothrapie

Endocardite sur valve prothtique*

< 1 an

> 1 an

SAMR

SAMS,
Streptocoques
Entrocoques

C3G IV**

* adapter lantibiothrapie ds identification microbiologique (hmocultures,


srologies coxiella, bartonella, chlamydia , brucella, cultures de valves et
recherche de lADN bactrien par technique PCR ventuellement.
** ceftriaxone ou cfotaxime
# : ou ntilmicine (5-6 mg/kg/j)

20 mg/kg/j
3 mg/kg/j

3 mg/kg/j

6 sem.
+
Remplacement
prothtique
ds que
possible

41

SITUATIONS CLINIQUES

ENDOCARDITES STAPHYLOCOQUES
SYNDROMES
OU
SITUATIONS

PRINCIPAUX
GERMES
CIBLES

Staph mti-S

ALTERNATIVE

ANTIBIOTHRAPIE
DE 1e INTENTION
Spcialits

Cloxacilline# IV
+/- Gentamicine IV

DURE

Posologie

Spcialits

200 mg/kg/j
3 mg/kg/j

Vancomycine*** IV 30 mg/kg/j
ou Cfamandole IV** 75 100 mg/kg/j
+/-
Gentamicine

Posologie

4-6 sem. (5j


dassociation)

3 mg/kg/j

VALVE NATIVE

PROTHSE*

30 mg/kg/j

Staph mti-R

Vancomycine IV

Gentamicine IV
ou Rifampicine IV
ou Ac.fusidique IV
ou Fosfomycine IV
(selon sensibilit)

Staph mti-S

Cloxacilline# IV
+ Gentamicine IV
Rifampicine IV

200 mg/kg/j
3 mg/kg/j
20 mg/kg/j

Vancomycine IV
+ Gentamicine IV
+Rifampicine IV
ou autre antistaphylococcique, suivant
sensibilit

30 mg/kg/j
3 mg/kg/j
20 mg/kg/j

Vancomycine IV
+ Rifampicine IV
+ autre antistaphylococcique, suivant
sensibilit

30 mg/kg/j
20 mg/kg/j

Staph mti-R
genta-S

Staph mti-R
genta-R

* considrer la chirurgie comme virtuellement indispensable


# : alternatives : cfamandole : 75-100 mg/kg/j
: alternative : ticoplanine : en maintenant les taux sriques rsiduels entre 30 et 40 mg/l

4-6 sem.
dassociation
(Aminoside
limit 5j)

3 mg/kg/j
20 mg/kg/j
1500 mg/j
200 mg/kg/j

Vancomycine*** IV 30 mg/kg/j
+ Gentamicine IV
3 mg/kg/j
+Rifampicine IV
20 mg/kg/j

6 sem.
(Aminoside
limit 15j)

4-6 sem.
dassociation
triple
(Aminoside
limit 15j)

** L'utilisation d'une cphalosporine n'est pas recommande chez les patients ayant une
allergie de type immdiat la pniciline
cf allergie aux pnicillines et aux cphalosporines (voir page 79)
*** en cas dallergie aux bta-lactamines (voir page 79)

43

SITUATIONS CLINIQUES

INFECTIONS PEAU ET TISSUS MOUS


SYNDROMES
OU
SITUATIONS

PRINCIPAUX
GERMES
CIBLES

ALTERNATIVE

ANTIBIOTHRAPIE
DE 1e INTENTION

DURE

Spcialits

Posologie

Spcialits

Posologie

Pasteurella

Amoxicilline
+ ac. clavulanique PO

1 g x 2/j

Minocyclline PO
ou Doxycycline PO

100 mg x 2/j
100 mg x 2/j

ERYSIPLE
(confrence de
consensus 2000)

3 5 MU/6h
1 g x 3/j

Pristinamycine PO
ou
Clindamycine PO

1 g x 2 ou 3/j

Streptocoque A

Pnicilline G IV
relais
Amoxicilline IV
ou PO

FURONCULOSE

Staphylococcus aureus
mti-S

pristinamycine PO

1 g x 2/j

Cloxacilline PO

1 g x 3/j

10j

STAPHYLOCOCCIE
MALIGNE
DE LA FACE

Staphylococcus aureus
mti-S

Cloxacilline IV
+ Gentamicine ou
+ Fosfomycine IV

4 g x 3/j
3 mg/kg/j
4 g x 3/j

Relais par
pristinamycine PO

1 g x 2 ou 3/j

15j (10j min IV)


(Genta 5 jours)

GANGRNE
GAZEUSE

Clostridium
perfringens
et autres
anarobies

Pnicilline g iv
+
Mtronidazole iv
ou + Clindamycine IV

5 MU x 3/j

MORSURES

DERMOHYPODERMITE
NCROSANTE
OU FASCIITE
(urgence thrapeutique)

PYOMYOSITE

* si immunodpression

500 mg x 3/j
600 mg x 4/j

10-20j
600 mg x 3/j

Amoxicilline
+ Ac. clavulanique IV
ou imipnme IV
ou Pipraciline +
Tazobactam IV

2 g x 3/j
1 g x 3/j
4 g x 3/j

Localisation cervico-faciale Pnicilline G IV +


ou membres :
Clindamycine IV
streptocoques A, anarobies

4M x 4/j
600 mg x 4/j

Pnicilline G IV +
Rifampicine IV

4M x 4/j
600 mg x 2/j

Localisation abdomen ou Pipracilline IV


prine : entrobactries, + Mtronidazole IV
Amiklin IV*
anarobies

4 g x 3/j
500 mg x 3/j
15 mg/kg/j

Pipracilline +
Tazobactam IV

4 g x 3/j

Toxicomane :
staphylocoque

Amoxicilline
+ ac. clavulanique IV

2 g x 3/j

Vancomycine IV
Toute localisation ;
+ Ceftazidime IV
origine nosocomiale :
+ Amiklin IV
SAMR et/ou Pyocyanique + Mtronidazole IV

30 mg/kg/j
2g x 3/j
15 mg/kg/j
500 mg x 3/j

Staphylococcus aureus
E. coli
Streptocoque C, G

4 g x 3/j
3 mg/kg/j

Pipr. + Tazobactam IV
+ Gentamicine

7-10j

Cloxacilline IV ou
Glycopeptide +
Gentamicine IV

4 g x 3/j

Vancomycine IV
+ Imipnme IV
(si nosocomiale)

1 g x 2/j
1 g x 3/j

21j

30j
(Aminoside
5 jours)

3 mg/kg/j

30j
(Genta 5 jours)

45

SITUATIONS CLINIQUES

Maladie de lyme
SYNDROMES
OU
SITUATIONS

PRINCIPAUX
GERMES
CIBLES

(confrence de consensus dcembre 2006)


ALTERNATIVE

ANTIBIOTHRAPIE
DE 1e INTENTION

DURE

Spcialits

Posologie

Spcialits

Posologie

Amoxicilline PO
ou

1 g x 3/j

Cfuroxime axtil

500 mg x 2/j

Doxycycline PO

100mg x 2/j*

Si CI aux btalactamines et cyclines

Phase primaire

Borrelia burgdorferi

enfant :
50 mg/kg en
3 prises

(sauf femme enceinte et enfant


< 8 ans)

Azithromycine

A partir du 2me trimestre


de grossesse chez femme
enceinte

enfant :
30 mg/kg en 2 prises
Max : 500 mg/prise

14-21j
500mg x 1/j

enfant :
20 mg/kg en 1 prise
Max : 500 mg/prise

Phases secondaire et tertiaire


Paralysie faciale
isole

Amoxicilline PO
ou

1 g x 3/j

Doxycycline PO

100mg x 2/j*

Ceftriaxone IV, IM

2 g/j

(sauf femme enceinte et enfant


< 8 ans)

enfant : 50 mg/kg
en 3 prises

Ceftriaxone IV, IM

2g/j

enfant : 75-100mg/kg/j.
Max : 2g/j

14-21j
Pnicilline G IV

18-24 MUI/j

enfant :
75-100 mg/kg/j
Max : 2g/j

ou Doxycycline PO

100mg x 2/j

Doxycycline PO

100mg x 2/j*

Amoxicilline PO

1g x 3/j

Doxycycline PO

100mg x 2/j*

Ceftriaxone IV, IM

2g/j

Lymphocytome

Doxycycline PO

100mg x 2/j

Acrodermatite
atrophiante

Doxycycline PO

100mg x 2/j

Atteintes cardiaques

Ceftriaxone IV, IM

2g/j

Autres formes de
neuroborreliose dont
paralysie faciale avec
mningite
Arthrites aigus
Arthrites rcidivantes ou chroniques

Borrelia burgdorferi

* enfant > 8 ans : 4 mg/kg en 2 prises. Max : 100 mg/prise

(sauf femme enceinte et enfant


< 8 ans)
(sauf femme enceinte et enfant
< 8 ans)

(sauf femme enceinte)

(sauf femme enceinte)

(sauf femme enceinte et


enfant < 8 ans)

enfant : 75-100mg/kg/j.
Max : 2g/j

21-28j

21-28j
Doxy : 30-90j
Ceftri : 14-21j
14-21j

Ceftriaxone IV, IM

2g/j

Doxy : 28j
Ceftri : 14j
21-28j

47

SITUATIONS CLINIQUES

INFECTIONS OSTOARTICULAIRES 1
SYNDROMES
OU
SITUATIONS

ADULTES

(Les infections
sur prothse
et les infections
chroniques ncessitent
de prendre un avis
spcialis)

PRINCIPAUX
GERMES
CIBLES

ALTERNATIVE

ANTIBIOTHRAPIE
DE 1e INTENTION
Spcialits

Posologie

Germe non identifi

Rifampicine IV +
Ofloxacine IV,
PO ds que possible

20 mg/kg/j
200 mg x 2/j

Staphylococque
mti-S

Rifampicine IV
+ Ofloxacine IV,
PO ds que possible

20 mg/kg/j
200 mg x 2/j

Spcialits

DURE**
Posologie
8 sem.

Cloxacilline IV
ou
Clindamycine PO
+ Rifampicine PO

200 mg/kg/j

6 amp./j
1 g x 3/j

30 mg/kg/j
20 mg/kg/j

IV 2 sem.
puis
PO 4 sem.

Staphylocoque
mti-R

Vancomycine IV
ou Ticoplanine IV
+ Rifampicine IV

30 mg/kg/j
6-12 mg/kg/j
20 mg/kg/j

Cotrimoxazole forte IV
+ Pristinamycine PO
ou
Rifampicine ou
Ac fusidique IV
+ Pristinamycine PO

Streptocoque sp

Amoxicilline IV
+ Gentamicine*

100 mg/kg/j
3 mg/kg/j

Glycopeptide IV ou
Amoxicilline IV
+ Rifampicine IV

100 mg/kg/j
20 mg/kg/j

Entrobactrie

Ceftriaxone IV
ou Cfotaxime IV +
Ofloxacine PO

1 2 g/j
1 2 g x 3/j
200 mg x 2/j

Ofloxacine PO
+ Fosfomycine IV
ou Imipnem IV

200 mg x 2/j
4 g x 3/j
1 g x 2 ou 3/j

8 sem.

Salmonellose

Ceftriaxone IV
Ciprofloxacine IV

2 g/j
200 mg x 2/j

Ofloxacine PO ou
Ciprofloxacine PO

200 mg x 2/j
750 mg x 2/j

8 sem.

Pyocyanique

Ceftazidime IV
+ Amiklin* IV ou +
Ciprofloxacine PO

1 g x 3/j
15 mg/kg/j
500 mg x 2/j

Ciprofloxacine PO
+ Aztronam IV
ou Ceftazidime IV
+ Fosfomycine IV

500 mg x 2/j
2 g x 3/j
1 2 g x 3/j
4 g x 3/j

6 sem.
dont 3 sem. IV
(pas de
monothrapie)

Clindamycine PO
ou IV

600 mg x 4/j

Imidazols

1,5 g/j

Pristinamycine PO

1 g x 3/j

Anarobies

Propionibacterium acnes
* dure des aminosides : 5 10 jours maximum.
** ostite = 8 semaines de traitement ; arthrite = 6 semaines.

20 mg/kg/j,
500 mg x 3/j
1 g x 3/j

6 sem.

6 sem.

6 sem.

49

SITUATIONS CLINIQUES

INFECTIONS OSTOARTICULAIRES 2
SYNDROMES
OU
SITUATIONS

PRINCIPAUX
GERMES
CIBLES

ENFANT
traitement antibiotique Staphylococcus aureus
mti S
probabiliste, origine
communautaire
Traitement antibiotique
Staphylococcus aureus
probabiliste,
mti-R
origine nosocomiale

Staphylococcus aureus
mti S

Staphylococcus aureus
mti R

ALTERNATIVE

ANTIBIOTHRAPIE
DE 1e INTENTION
Spcialits

DURE

Posologie

Spcialits

Posologie

Cloxacilline IV
ou Cfuroxime IV
relais PO :
Cfadroxil
Gentamicine* IV

150-200 mg/kg/j
100 mg/kg/j

Cfamandole IV
ou Amoxicilline
ac-clavulanique IV/PO
ou Clindamycine IV/PO**

150 mg/kg/j
150 mg/kg/j IV /
80 mg/kg/j PO
40 mg/kg/j

Vancomycine IV

60 mg/kg/j en 4 inj
ou perf continue
20-30 mg/kg/j
3 mg/kg/j

Vancomycine IV
+

60 mg/kg/j en 4
inj ou perfusion
continue

Fosfomycine IV
+ Gentamicine IV
Relais PO : Rifampicine
+ Ac fusidique

200 mg/kg/j
3 mg/kg/j
20 mg/kg/j
60 mg/kg/j

Cloxacilline IV
ou Cfuroxime IV
relais PO :
Cfadroxil
Gentamicine* IV

150-200 mg/kg/j
100 mg/kg/j

Cfamandole IV
ou Amoxicilline
ac-clavulanique IV/PO
ou Clindamycine IV/PO**

150 mg/kg/j
150 mg/kg/j IV /
80 mg/kg/j PO
40 mg/kg/

Vancomycine IV

60 mg/kg/j en 4 inj
ou perf continue
20-30 mg/kg/j
3 mg/kg/j

Vancomycine IV
+

60 mg/kg/j en 4
inj ou perfusion
continue

Fosfomycine IV
+ Gentamicine IV
Relais PO : Rifampicine
+ Ac fusidique

200 mg/kg/j
3 mg/kg/j
20 mg/kg/j
60 mg/kg/jj

Amoxicilline IV/PO
Cfadroxil PO

150 mg/kg/j
150 mg/kg/j

+ Rifampicine IV
+ Gentamicine IV

+ Rifampicine IV
+ Gentamicine IV

150 mg/kg/j
3-5 mg/kg/j

150 mg/kg/j
3-5 mg/kg/j

antibiothrapie
germe identifi
Kingella kingae

Cfamandole IV

150 mg/kg/j

Pneumocoque sensible
pnicilline G

Amoxicilline IV, PO

200 mg/kg/j

Pneumocoque de sensibilit
diminue la pnicilline

Cfotaxime IV

200 mg/kg/j

Entrobactrie

Cfotaxime IV
+ Amikacine* IV

100 mg/kg/j
15 mg/kg/j

Imipnme IV
+ Amikacine* IV

40 mg/kg/j
15 mg/kg/j

Streptocoque B

Amoxicilline IV
+ Gentamicine* IV

100 mg/kg/j
3 mg/kg/j

Ceftriaxone IV
+ Gentamicine* IV

100 mg/kg/j
4 mg/kg/j

* Chez nouveau n, nourrisson ou si syndrome septique


** Si erytrhomycine S

4 sem, relais
per os aprs
4-7 jours IV
si volution
favorable
aminoside : 3-4j

51

SITUATIONS CLINIQUES

INFECTIONS OCULAIRES
SYNDROMES
OU
SITUATIONS

PRINCIPAUX
GERMES
CIBLES

Staphylococcus
epidermidis

CHIRURGIE
COMPLIQUE :
Endophtalmies aigus
Abcs cornens

ALTERNATIVE

ANTIBIOTHRAPIE
DE 1e INTENTION
Spcialits

Ofloxacine PO
+
Imipenme IV

Posologie

200 mg x 2/j
1 g x 3/j

DURE

Spcialits

Posologie

Ofloxacine PO
+
Pipracilline IV

200 mg x 2/j

Vancomycine
+
Ceftazidime

50 mg/ml

Vancomycine
+

1 mg dans
0,1ml

Ceftazidime

20 mg/ml.
injecter 0,2ml

4 g x 3/j

2j IV
et 3j PO

Staphylococcus aureus
Haemophilus
influenzae
Streptocoque
Pseudomonas
aeruginosa

Candida
Aspergillus

Collyre fortifi
Vancomycine
+
Imipnme

Injection
intravitrenne :
Vancomycine
+
Imipnme

Amphotricine B IV
+
Amphotricine B
intravitren
Collyre
Amphotricine B

50 mg/ml
20 mg/ml

1 mg
dans 0,1 ml
2,25 mg
dans 0,1 ml
0,7-1 mg/kg/j
0,001-0,005
mg dans 0,1ml
2,5 mg/l,
1 goutte /h

20 mg/ml

Fluconazole IV
puis PO

400 mg/j

Voriconazole

6 mg/kg/12h
J1 puis 4 mg/
kg/12h

Instillation
horaire pendant
2 j puis
toutes les 2h

Instillation
horaire pendant
2 j puis
toutes les 2h

SITUATIONS CLINIQUES

INFECTIONS FONGIQUES

Les antifongiques systmiques sont des mdicaments coteux. Il existe


un systme spcifique concernant leur financement. Quatre dentre
eux, amphotricine B complexe lipidique (Abelcet), amphotricine
B liposomale (Ambisome), caspofungine (Cancidas) et voriconazole
injectable (V-fend), sont rembourss en sus de la T2A la condition
davoir t prescrits dans le respect du rfrentiel national de bon
usage (consultable sur les sites de lAfssaps et de la HAS).
Dans ce rfrentiel on retrouve 3 types de situation pouvant conduire
accepter un remboursement en sus de la T2A :
prescription dans le cadre de lAMM du mdicament,
prescription dans le cadre dun protocole temporaire de traitement
(= situations temporairement acceptables au vu des donnes
disponibles de la science ; leur liste est consultable sur les sites
de lAfssaps et de la HAS),
prescription dans une autre situation mais avec une justification
apporte par le prescripteur et consigne dans le dossier du
patient (situation a priori classe non acceptable )
Les associations ventuelles de 2 ou plus de ces 4 produits sont
considres comme situation hors AMM. Leur remboursement pourra
tre discut ; il na rien dautomatique.
La prise en charge des infections Candida spp et Aspergillus spp
est prcise page 97.
Pour les autres infections fongiques, prendre un avis spcialis.

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