LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi
Ensefalitis adalah infeksi jaringan otak yang mengenai CNS yang disebabkan oleh
virus atau mikro organisme lain yang non purulent.
B. Etiologi
1. Mikroorganisme: Bakteri , protozoa, cacing , jamur, spirokaeta dan virus .
Macam-macam Encephalitis virus menurut Robin :
a. Infeksi virus yang bersifat epidermik:
- Golongan enterovirus = Poliomyelitis , virus coxsackie,virus ECHO.
- Golongan virus ARBO = Western equire encephalitis , Japanese B.
Encephalitis, Murray valley encephalitis.
b. Infeksi virus yang bersifat sporadic : rabies, herpes,simplek, herpes
zoster,limfogranuloma,mumps,limphotic,choriomeningitis dan jenis laing yang
dianggap disebabkan oleh virus tetapi belum jelas.
c. Encephalitis pasca infeksio, pasca morbili, pasca varisela, pasca rubella, pasca
vaksinia, pasca mononucleosis,infeksious dan jenis-jenis yang mengikuti
infeksi traktus respiratorius yang tidak spesifik
2. Reaksin toxin seperti pada thypoid fever,campak chicken pox
3. Keracunan: arsenik, CO
C. Manifestasi Klinis
1. Demam
2. Sakit kepala dan biasanya pada bayi disertai jeritan
3. Pusing
4. Muntah
5. Nyeri tenggorokan dan ekstrimitas
6. Malaise
7. Pucat
8. Halusinasi
9. Kejang
10. Gelisah
11. Gangguan Kesadaran
D. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan cairan serebrospinal
Warna dan jernih terdapat pleocytosis berkisar antara 50-200 sel dengan dominasi
2.
3.
4.
5.
6.

sel limfosit. Protein agak meningkat sedangkan glucose dalam batas normal
Pemeriksaan EKG
Thorax Photo
Darah tepi: Leukosit meningkat
CT Scan untuk melihat keadaan otak
Pemeriksaan virus

E. Penatalaksanaan

1. Isolasi bertujuan mengurangi stimulus / rangsangan dari luar dan sebagai tindakan
pencegahan
2. Terapi antibiotik, sesuai hasil kultur
3. Bila encephalitis disebabkan oleh virus (HSV) , agen antiviral acyclovir secara
signifikan dapat menurunkan mortalitas dan morbiditas HSV encephalitis.
Acyclovir diberikan secara intervena dengan dosis 30mg/kgBB per hari dan
dilanjutkan selama 10-14 hari untuk mencegah kekambuhan.
4. Mempertahankan hidrasi , monitor balans cairan; jenis dan jumlah cairan yang
diberikan tergantung keadaan pasien.
5. Mengontrol Kejang . Obat antikonvulsif diberikan segera untuk memberantas
kejang. Obat yang diberikan ialah valium atau luminal. Valium dapat diberikan
dengan dosis 0,3-0,5 mg/kgBB/kali. Bila 15 menit belum teratasi/ kejang lagi bisa
diulang dengan dosis yang sama . jika sudah diberikan 2 kali dan 15 menit lagi
masih kejang, berikan valium drip dengan dosis 5 mg/kgBB/24 jam.
6. Mempertahankan ventilasi; Bebaskan jalan nafas,berikan O2 sesuai kebutuhan (2-3
l/menit).
7. Penatalaksanaan shock septik
8. Untuk mengatasi hiperpireksia , dapat diberikan kompres pada permukaan tubuh
atau dapat juga diberikan antipiretikum seperti asetosal atau parasetamol bila
keaadaan telah memungkinkan pemberian obat per oral.

ASUHAN KEPERAWATAN ENCEPHALITIS

A. Pengkajian
1. Identitas : Ensefalitis dapat terjadi pada semua kelompok umur.
2. Keluhan Utama, berupa panas badan meningkat, kejang, dan kesadaran menurun.
3. Riwayat Penyakit Sekarang : Mula-mula anak rewel, gelisah, muntah-muntah,
panas badan meningkat kurang lebih 1-4 hari, sakit kepala.
4. Riwayat Penyakit Dahulu : Klien sebelumnya menderita batuk, pilek kurang lebih
1-4 hari, pernah menderita penyakit Herpes, penyakit infeksi pada hidung, telinga
dan tenggorokan.
5. Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga ada yang menderita penyakit yang
disebabkan oleh virus contoh : Herpes dan lain-lain. Bakteri contoh :
Staphylococcus Aureus,Streptococcus, E, Coli, dan lain-lain
6. Imunisasi : Kapan terakhir diberi imunisasi DTP, karena ensefalitis dapat terjadi
pada post imunisasi pertusis.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Hipertermi b,d reaksi inflamasi
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
3. Nyeri akut b.d adanya proses infeksi/inflamasi, toksin dalam sirkulasi
4. Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler , penurunan
kekuatan/ketahanan.
5. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d edema serebral yang
mengubah /menghentikan aliran darah arteri/vena.
6. Resiko cidera b.d aktivitas kejang umum.
7. Ketidakmampuan koping keluarga b.d prognosis penyakit, perubahan psikososial
perubahan persepsi kognitif, perubahan actual dalam struktur dan fungsi
ketidakberdayaan.
8. Distress spiritual b.d ketidakmampuan berinteraksi sosial, perubahan hidup ,saat
kronis.

9. Resiko infeksi b.d diseminata hematogen dari pathogen. Stasis cairan tubuh.
Penekanan respon inflamasi (akibat obat). Pemajanan orang lain terhadap
pathogen.
10. Defisit perawatan diri b.d sensorik motorik (kerusakan susunan saraf pusat) ,
pergerakan terganggu.

C. Intervensi Keperawatan
1. Hipertermi berhubungan dengan reaksi inflamasi
NOC

NIC

Thermoregulation

Fever treatment

Kriteria Hasil

Suhu

tubuh

dalam

rentang normal
Nadi dan RR dalam

rentang normal

Tidak ada perubahan

warna kulit dan tidak

ada pusing

Monitor

Rasional
suhu

sesering

mungkin
Monitor warna dan suhu
kulit
Monitor tekanan darah,
nadi dan RR
Berikan antipiretik
Berikan pengobatan untuk
mengatasi

penyebab

demam
Kompres

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

NOC

NIC

RASIONAL

Nutrition Management
Nutritional Status
Nutritional status : food1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi
and fluid
Nutritional
status
:
untuk menentukan jumlah
nutrient intake
Weight control
Kriteria Hasil
Adanya
berat

kalori dan nutrisi yang

dibutuhkan pasien
3. Ajarkan pasien bagaimana

peningkatan
badan

membuat catatan makanan

harian
sesuai
4. Berikan informasi

dengan tujuan
kebutuhan nutrisi
Berat badan ideal sesuai
5. Kaji kemampuan

tentang
pasien

dengan tinggi badan

Mampu mengidentifikasi

untuk mendapatkan nutrisi

Menunjukan peningkatan

mengandung tinggi serat

yang dibutuhkan
6.
Monitor
jumlah nutrisi dan
kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda-tanda
kandungan kalori
7. Yakinkan diet yang dimakan
mal nutrisi
fungsi pengecapan dari

untuk mencegah konstipasi

menelan
Tidak terjadi penurunan
berat

badan

yang

berarti

3. Nyeri Akut berhubungan dengan adanya proses infeksi/inflamasi, toksin dalam

sirkulasi
NOC

NIC

Pain Level
Pain control
Comfort level

secara komprehensif
termasuk lokasi,

Kriteria Hasil

karakteristik, durasi,

Mampu mengontrol

frekuensi, kulaitas dan

nyeri ( tahu penyebab

nyeri, mampu

factor presipitasi
Observasi reaksi non

menggunakan tehnik

verbal dari

nonfarmakologi untuk

ketidaknyamanan
Gunakan teknik

mengurangi nyeri,

Lakukan pengkajian nyeri

komunikasi terapeutik

emncari bantuan )
Melaporkan bahwa

untuk mengetahui

nyeri berkurang
dengan menggunakan
manajemen nyeri

pengalaman nyeri pasien

Evaluasi pengalaman

nyeri masa lampau

Ajarkan tentang teknik

non farmakologi
Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri

4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler,

penurunan kekuatan/ketahanan
NOC

NIC

Join movement :

active
Mobility level
Self care : ADLs
Transfer
performance

Klien meningkat

dalam aktivitas fisik

Mengerti tujuan dari

peningkatan mobilitas
Memverbalisasikan
perasaan dalam

dan lihat respon pasien

saat latihan
Konsultasikan dengan
terapi fisik tentang
rencana ambulasi sesuai

dengan kebutuhan
Bantu klien menggunakan
tongkat saat berjalan dan

cegah terhadap cedera

Ajarkan pasien atau
tenaga kesehatan lain

meningkatkan
kekuatan dan

Monitor vital sign

sebelum/sesudah latihan

Criteria Hasil

RASIONAL

tentang teknik ambulasi

Latih pasien dalam

kemampuan

pemenuhan kebutuhan

berpindah
Memperagakan

ADLs secara mandiri

penggunaan alat

Bantu untuk mobilitas

(walker )

sesuai kemampuan
Damping dan bantu pasien
saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs

ps
Berikan alat bantu jika

klien memerlukan
Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan
berikan bantuan jika
diperlukan

5. Resiko ketidak efektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan edema

serebral yang mengubah/menghentikan aliran darah arteri/vena

NOC

NIC

Circulation status
Tissue Prefusion :

tertentu yang hanya peka

cerebral

terhadap

Kriteria hasil

Mendemonstrasikan
status sirkulasi yang

ditandai dengan
Tekanan sistol dan
diastole dalam
rentang yang

diharapkan
Tidak ada

lebih dari 15 mmHg )

Mendemonstrasikan

panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya paretese
Instruksikan keluarga
untuk mengobservasi kulit

jika ada lesi atau laserasi

Gunakan sarung tangan

untuk proteksi
Batasi gerakan pada
kepala, leher dan
punggung
Monitor kemampuan BAB
Kolaborasi pemberian

analgetik
Monitor adanya

tromboplebitis
Diskusikan mengenai

kemampuan kognitif

penyebab perubahan

yang ditandai dengan

Berkomunikasi

sensasi

dengan jelas dan

sesuai dengan

ortostatikhipertensi

Tidak ada tanda-tanda

peningkatan tekanan
intracranial ( tidak

Monitor adanya daerah

kemampuan
Menunjukkan
perhatian, konsentrasi

dan orientasi
Memproses informasi
Membuat keputusan

dengan benar
Menuntukkan fungsi
sensori monitori
cranial yang utuhh :
tingkat kesadaran
membaik. Tidak ada

gerakan gerakan
involunter

6. Resiko cidera berhubungan dengan aktivitas kejang umum

NOC

NIC

Sediakan lingkungan yang

aman untuk pasien

Identifikasi kebutuhan

Risk Kontrol

Kriteria Hasil

Klien terbebas dari

cedera
Klien mampu

fungsi kognitif pasien dan

cara/metode untuk

riwayat penyakit terdahulu

mencegah

pasien
Menghindarkan

injury/cedera
Klien mampu
resiko dari
lingkungan/perilaku
personal
Mampu memodifikasi
gaya hidup untuk

lingkungan yang

berbahaya
Memasang side rail

tempat tidur
Menyediakan tempat tidur

yang nyaman dan bersih

Membatasi pengunjung
Memindahkan barang-

mencegah injury
Menggunakan
fasilitas kesehatan

dengan kondisi fisik dan

menjelaskan

menjelaskan factor

keamanan pasien, sesuai

yang ada
Mampu mengenali
perubahan status
kesehatan

barang yang dapat

membahayakan
Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status
kesehatan dan penyebab
penyakit

7. Ketidakmampuan koping keluarga berhubungan dengan prognosis penyakit,

perubahan psikososial, perubahan persepsi kognitif, perubahan actual dalam
struktur dan fungsi ketidakberdayaan

NOC

NIC

Decision making
Role inhasmet

Menginformasikan pasien
alternative atau solusi lain

Kriteria Hsil

Mengidentifikasi pola

penanganan
Memfasilitasi pasien

koping yang efektif

Mengungkapkan

untuk membuat keputusan

Bantu pkasien

secara verbal tentang

mengidentifikasi
keuntungan, kerugian dari

koping yang efektif

Mengatakan

penurunan stress
Klien mengatakan

keadaan

telah menerima

tentang keadaannya
Mempu
mengidentifikasi
strategi tentang
koping

8. Distress spiritual berhubungan dengan ketidakmampuan berinteraksi sosial,

eprubahan hidup, sakit kronik
NOC

NIC

Ansietas kematian
Conflict pembuatan

keputusan
Koping,

ketidakefektifan
Distress spiritual,

terapeutik untuk
membangun kepercayaan

mengevaluasi

Kriteria Hasil
Mampu mengontrol

kecemasan
Mampu mengontrol
tingkat depresi dan
level stress

dan kepedulian empatik

Memanfaatkan alat untuk
memonitor dan

resiko

Gunakan komunikasi

kesejahteraan rohani
Menyediakan privasi dan
cukup waktu untuk

kegiatan spiritual
Menyediakan music

RASIONAl

Mampu memproses

spiritual, sastra, atau

program radio atau TV ke

informasi
Penerimaan atau

kesiapan

individu
Memfasilitasi penggunaan

menghadapai

individu meditasi, doa dan

kematian
Berpartisipasi dalam

tradisi keagamaan lainnya

pengambilan

dan ritual
M

keputusan untuk
mendapatkan

pelayanan kesehatan
Penerimaan terhadap

status kesehatan
Mampu beradaptasi
terhadap
ketidakmampuan

fisik/cacat fisik
Adaptasi anak

terhadap hospitalisasi
Psikososial
penyesuaian :

perubahan hidup
Kesehatan spiritual
Menunjukan harapan

arti hidup
Terlibat dalam
lingkungan sosisal

9. Resiko infeksi berhubungan dengan diseminata hematogen dari phatogen. Stasis

cairan tubuh.penekanan respon inflamasi (akibat obat ). Pemajanan orang lain
terhadap phatogen
NOC

NIC

RASIONAL

1. Bersihkan lingkungan setelah 1.Meminimalkan risiko

Immune status
Knowledge : infection
dipakai pasien lain
infeksi
2.
Pertahankan
teknik
isolasi
control
3. Instruksikan pada pengunjung

 Risk control
Kriteria Hasil
Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
Mendeskkripsikan

mempengaruhi
penularan serta
penatalaksanaannya
Menunjukkan
kemampuan untuk

3.meminimalkan patogen

berkunjung dan setelah

yang ada di sekeliling

berkunjung meninggalkan

pasien

pasien
4. Cuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan

proses penularan
penyakit, factor yang

untuk mencuci tangan saat

4.mengurangi mikroba
bakteri yang dapat

keperawatan
5. Monitor tanda dan gejala

menyebabkan infeksi

infeksi sistemik dan local

6. Instruksikan pasien untuk

5. Mempermudah untuk

minum antibiotic sesuai

resep
7. Ajarkan cara menghindari
infeksi

mencegah timbulnya
infeksi
Jumlah leukosit dalam

penanganan jika infeksi

terjadi
6. Pemberian antibiotic
untuk mencegah timbulnya
infeksi

batas normal
Menunjukkan perilaku
hidup sehat

10. Deficit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan sensorik motorik

( kerusakan susunan saraf pusat ), pergerakan terganggu
NOC

NIC
Pertimbangnkan budaya
pasien ketika
mempromosikan aktivitas

perawatan diri
Pertimbangkan usia pasien
ketika mempromosikan

aktivitas perawatan diri

Membantu pasien ke toilet
Menyediakan privasi

selama eliminasi
Ganti pakaian pasien

setelah eliminasi
Pantau tingkat kekuatan

RASIONAL

dan toleransi aktivitas

Pantau peningkatan dan
penurunan kemampuan
untuk berpakaian dan
melakukan perawatan

rambut
Sediakan pakaian pasien
pada tempat yang mudah

D. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus
kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Potter &
Perry, 2011).

E. Evaluasi Keperawatan
Menurut Craven dan Hirnle (2011) evaluasi didefenisikan sebagai keputusan
dari efektifitas asuhan keperawatan antara dasar tujuan keperawatan klien yang telah
ditetapkan dengan respon prilaku klien yang tampil.
Tujuan evaluasi antara lain :
1.
2.

Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien.

Untuk menilai efektifitas, efisiensi, dan produktifitas dari tindakan

3.
4.
5.

keperawatan yang telah diberikan.

Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan.
Mendapatkan umpan balik
Sebagai tanggung jawab dan tanggunggugat dalam pelaksanaan pelayanan
keperawatan.