Grupo: Examen Tipo Mir 24/16

Grupo CTO
Medicina
PRUEBAS SELECTIVAS 2016/17

CUADERNO DE EXAMEN
EXAMEN TIPO MIR 24/16
ADVERTENCIA IMPORTANTE
ANTES DE COMENZAR SU EXAMEN, LEA ATENTAMENTE LAS SIGUIENTES
INSTRUCCIONES
1. MUY IMPORTANTE: Compruebe que este Cuaderno de Examen lleva todas sus pginas y no
tiene defectos de impresin. Si detecta alguna anomala, pida otro Cuaderno de Examen a la
Mesa. Realice esta operacin al principio, pues si tiene que cambiar el cuaderno de examen
posteriormente, se le facilitar una versin 0, que no coincide con su versin personal en la
colocacin de preguntas y no dispondr de tiempo adicional.
2. El cuestionario se compone de 225 preguntas ms 10 de reserva. Tenga en cuenta que hay 30
preguntas que estn ligadas a una imagen. Todas las imgenes estn en un cuadernillo de
imgenes separado.
3. Compruebe que el nmero de versin de examen que figura en su Hoja de Respuestas,
coincide con el nmero de versin que figura en el cuestionario. Compruebe tambin el resto de
sus datos identificativos.
4. La Hoja de Respuestas est nominalizada. Se compone de tres ejemplares en papel
autocopiativo que deben colocarse correctamente para permitir la impresin de las
contestaciones en todos ellos. Recuerde que debe firmar esta Hoja.
5. Compruebe que la respuesta que va a sealar en la Hoja de Respuestas corresponde al
nmero de pregunta del cuestionario. Slo se valoran las respuestas marcadas en la Hoja de
Respuestas, siempre que se tengan en cuenta las instrucciones contenidas en la misma.
6. Si inutiliza su Hoja de Respuestas, pida un nuevo juego de repuesto a la Mesa de Examen y no
olvide consignar sus datos personales.
7. Recuerde que el tiempo de realizacin de este ejercicio es de cinco horas improrrogables y
que estn prohibidos el uso de calculadoras (excepto en Radiofsicos) y la utilizacin de
telfonos mviles, o de cualquier otro dispositivo con capacidad de almacenamiento de
informacin o posibilidad de comunicacin mediante voz o datos.
8. Podr retirar su Cuaderno de Examen, una vez finalizado el ejercicio y hayan sido recogidas las
Hojas de Respuestas por la Mesa.
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EXAMEN ETMR 24/16
Medicina
1.
y formado. RCTG: 2 contracciones en 10

minutos, FCF basal 140 latidos, RAF positivo.
Se realiza ecografa transvaginal para la
medicin de la longitud cervical, obtenindose
la imagen adjunta. Cul de las siguientes
afirmaciones es INCORRECTA?
Pregunta vinculada a la imagen n 1.

Varn de 54 aos, con antecedentes de
bronquitis crnica y litiasis renal de
repeticin, que sufre accidente de trfico a alta
velocidad. La extraccin es difcil, durando
el proceso unos 20 minutos con ayuda de los
bomberos. Tras el impacto, el paciente pierde
la consciencia, realizando apertura ocular
al estmulo doloroso intenso, con emisin de
algn gruido. Presenta importante scalp a
nivel parietal izquierdo. El paciente dirige el
brazo izquierdo hacia la fuente de dolor pero
presenta una postura de flexin patolgica con
el brazo derecho. Tras la estabilizacin inicial
se remite a hospital de referencia, donde se
realiza el TC craneal mostrado en la imagen
adjunta. El diagnstico MS probable es:
1.
2.
3.
4.
1. Una longitud cervical como la de la imagen

tiene un alto valor predictivo negativo para
parto pretrmino.
2. Se aconseja reposo en esta paciente.
3. Si el test de la fibronectina es positivo, es un
factor de riesgo para parto pretrmino.
4. Ante 2 contracciones en 10 minutos, es
necesario instaurar toclisis.
Respuesta correcta: 4
Infarto hemorrgico.
Hematoma epidural agudo.
Hematoma subdural agudo.
Hematoma subdural crnico.
Comentario: La imagen ecogrfica adjunta nos muestra

una longitud cervical considerable (lnea punteada). Tal
como expresa la respuesta 1, es muy poco probable que
esta situacin termine en un parto pretrmino. Ms bien
parece una amenaza de parto pretrmino, pero de bajo
riesgo (crvix no modificado, ausencia de antecedentes de
parto pretrmino, no se trata de una gestacin mltiple).
En estos casos, no es obligado instaurar toclisis, aunque
tengamos dinmica uterina (respuesta 4 falsa). Puede ser
suficiente con recomendar reposo y alta domiciliaria. En el
caso de que no ceda la dinmica uterina, puede valorarse
un perodo de observacin de 12- 24 horas inicialmente.
Comentario: En este caso lo que se observa en el TC
craneal es una hiperdensidad en forma de semiluna,
diagnstico de hematoma subdural agudo (respusta 3
correcta). En caso de ser hipodenso, elegiramos la opcin
4 (hematoma subdural crnico).
2.
4.
Paciente de 59 aos que consulta por disfagia y

disnea progresivas en los ltimos aos. Aporta un
patrn hormonal dentro de la normalidad y se le
realiza una TC crvico-torcico que muestra el
siguiente resultado (imagen adjunta). Cul cree
que debe ser la actitud ante esta paciente?
En el estudio de extensin de un paciente con

adenocarcinoma de pulmn se encuentran
los hallazgos que se muestran en la imagen
adjunta. Cul de las siguientes asociaciones
hallazgo-estadificacin es la CORRECTA?
1. Derrame pleural: estado IIIb (t4).
2. Derrame pleural ms ndulos pleurales: estado
IV (M1b).
3. Derrame pleural ms ndulos pleurales: estado
IV (M1a).
4. Derrame pleural y adenopatas mediastnicas
contralaterales: estado IV (N3 M1b).
1. Iniciar tratamiento con L-tiroxina en dosis

supresoras.
2. Remitir a tratamiento con I-131.
3. Remitir a ciruga.
4. Vigilancia sin necesidad de tratamiento.
Comentario: Se presenta un caso clnico de bocio

simple que cursa con clnica compresiva. El tratamiento
es quirrgico en caso de existir clnica compresiva
(disnea, disfagia o signo de Pemberton). Es importante
recordar que la clnica de compresin del nervio larngeo
recurrente nos debe hacer sospechar la posibilidad de
patologa neoplsica.
Comentario: En la imagen mostrada se aprecian ndulos

pleurales y derrame pleural, hallazgos ambos que
corresponden a la categora M1a, lo que supone un estado
IV (respuesta 3 correcta).
3.
5.
Paciente primigesta de 32 semanas de

gestacin. Acude a Urgencias por sensacin
de dinmica. Exploracin: crvix cerrado

Antxon Etxebarrieta es el capitn de la seleccin
espaola de rugby y desde hace poco residente
-2-
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de otorrinolaringologa. Atiende a Juan, un

paciente de 75 aos por una epistaxis, haciendo su
primer taponamiento nasal anterior sin mucha
supervisin que digamos. Pese a que no vena
en el manual del MIR, hace el taponamiento lo
mejor que puede, aunque le llama la atencin
que en algn momento oye una especie de crac
de dentro de Juan. Unas horas ms tarde Juan
vuelve a la consulta de Antxon refiriendo que
ha comenzado con dolor de cabeza que ha ido
empeorando progresivamente, que se acenta
cuando se tumba o tose y que est teniendo visin
borrosa y vmitos no precedidos de nuseas.
Antxon le pide un TC de senos paranasales y en
los cortes ms superiores se observa la imagen
adjunta. Cul es su diagnstico y qu hara si
fuera Antxon?
Comentario: El absceso periamigdalino es la complicacin
ms frecuente de la amigdalitis pultcea. Cursa con
dolor unilateral, desviacin de la vula hacia el lado
sano, y abombamiento del paladar blando, en este caso,
incluso con supuracin espontnea del propio absceso. El
diagnstico se hace con PAAF y si se confirma el pus, se
realiza drenaje transoral. Como antibioterapia de eleccin
se utilizan las penicilinas de amplio espectro.
7.
Est en la urgencia y acude un varn de 23

aos tras una pelea con la lesin mostrada en
la imagen adjunta. Cmo debera actuar?
1. Limpieza de la lesin y pomadas antibiticas.
2. Limpieza de la lesin, cierre de la herida
quirrgica y pomadas antibiticas.
quirrgica, antibioterapia oral y vendaje
compresivo de odo.
quirrgica, antibioterapia oral y vendaje
compresivo de odo. Valorar administracin
de inmunoglobulina tetnica y comprobar
calendario completo de la vacuna.
1. Se observa una clara atrofia cerebral de

predominio frontal, derivara a Juan a consultas
de Demencias y le pautara analgesia y
antiemtico.
2. Eso negro parece aire, es un Neumoencfalo,
probablemente secundario a fractura de la pared
de uno o varios senos. Llamara a mi adjunto y
al neurocirujano de guardia.
3. Dira que hay hiperdensidad de senos con signo
del delta vaco. Trombosis de senos venosos
cerebrales. Iniciara anticoagulacin y llamara
al neurlogo de guardia.
4. Hay un aumento del tamao ventricular:
probable hidrocefalia crnica del adulto.
Pautara analgesia y derivara a consultas de
neurologa y neurociruga para estudio.
Comentario: Ante una herida abierta es fundamental la
limpieza de la lesin con antisptico, y bajo anestesia
local procurar un cierre quirrgico que permita proteger
el cartlago del pabelln auricular con la piel redundante.
Para evitar sobreinfeccin se recomiendan quinolonas
sistmicas. Se debera valorar la proteccin frente a la
toxina tetnica, tanto de la vacuna como el administrar
una dosis de gamma-globulina.
Comentario: En esta pregunta la imagen nos da el
diagnstico. En el interior de los ventrculos laterales, en la
zona ms frontal y en la zona posterior en forma de burbujas
se observa una imagen de densidad mnima, menor al
lquido cefalorraqudeo y similar al aire que hay alrededor
de la cabeza del paciente. Se trata de un neumoencfalo
que probablemente est en relacin con una fractura de
la pared de varios senos y la base del crneo, por lo que
habr que revisar el TC para evaluar la lesin sea y valorar
tratamiento por parte de ORL y neurociruga.
6.
8.

Cul es la vrtebra marcada en la imagen
adjunta con una estrella?
1.
2.
3.
4.

Paciente de 24 aos que acude a Urgencias
porque presenta odinofagia de cinco das de
evolucin y a la exploracin nos encontramos
el siguiente hallazgo (imagen adjunta). Indique
el diagnstico que le parece MS adecuado:
1.
2.
3.
4.
L3.
L4.
L5.
S1.
Comentario: Pregunta sencilla, pero de gran importancia
a la hora de localizar las hernias y las posibles lesiones
lumbares. Para contar en columna lumbar es necesario
localizar la transicin lumbo sacra, y desde ah iniciar
la cuenta en L5-S1. Como ves en este caso, la vrtebra
marcada con la estrella es L3.
Flemn periamigdalino izquierdo.

Absceso periamigdalino izquierdo.
Amigdalitis pultcea.
Mononucleosis.
-3-
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EXAMEN ETMR 24/16
Medicina
9.
y se encuentra nauseoso y sudoroso. La

auscultacin cardiopulmonar es normal y el
abdomen es blando y depresible, sin signos de
irritacin peritoneal ni dolor a la palpacin
profunda. En la inspeccin del rea genital
se observa lo que puede verse en la imagen
adjunta. Ante la sospecha clnica, qu otros
hallazgos, de entre los siguientes, NO esperara
encontrar en la exploracin?

En la imagen adjunta observamos la visin
artroscpica de una sutura tendinosa en el
hombro. Con frecuencia, la degeneracin por
roce de alguno de los tendones del manguito
rotador ocasiona una rotura degenerativa.
Entre los siguientes tendones del hombro,
seale cul NO forma parte del llamado
manguito rotador:
1.
2.
3.
4.
1. Empeoramiento del dolor con la elevacin del

testculo afecto.
2. Reflejo cremastrico abolido.
3. Signo de la lgrima o mancha azul en el polo
superior del teste afecto.
4. Signo de Prehn negativo.
Supraespinoso.
Porcin larga del bceps.
Subescapular.
Infraespinoso.
Comentario: La porcin larga del bceps es un tendn que

localizamos en la regin anterior del hombro, pero que no
forma parte del llamado manguito rotador. El manguito
rotador del hombro se encuentra constituido por los
tendones supraespinoso, infraespinoso, redondo menor,
y subescapular. El tendn ms cercano al acromion el
supraespinoso es el que con mayor frecuencia se lesiona
por rozamiento y puede sufrir roturas degenerativas
que, en personas jvenes, son subsidiarias de sutura
artroscpica como se muestra en la imagen. En ancianos,
el tendn roto est tan degenerado que es imposible una
sutura sin producir mayores desgarros tendinosos, con lo
que la actitud de tratamiento es conservadora.
10.
Comentario: El paciente de esta pregunta presenta

un escroto agudo, es decir, un cuadro de tumefaccin
dolorosa del escroto. Dentro del diagnstico diferencial
del escroto agudo se distinguen fundamentalmente tres
cuadros: torsin testicular, torsin del apndice testicular
y orquiepididimitis. Es fcil distinguirlos segn la edad
de presentacin, la clnica y la exploracin. En este caso
estamos ante una torsin testicular, que supone la causa
ms frecuente de escroto agudo a partir de los 12 aos.
Estos nios presentan un intenso dolor a la palpacin
del testculo afecto que empeora con la elevacin del
mismo, lo cual se conoce como signo de Prehn negativo.
Otro dato muy caracterstico es la ausencia de reflejo
cremastrico, ya que en la torsin testicular se retuerce
el cordn espermtico, lo que condiciona una compresin
del paquete vsculo- nervioso. El signo de la mancha azul
es tpico de la torsin del apndice testicular, un cuadro
tpico de los nios menores de 12 aos.

Observe el corte de TAC que aparece en
la imagen adjunta. Todos los diagnsticos
siguientes son compatibles con esa imagen
EXCEPTO uno. Cul?
1.
2.
3.
4.
12.
Linfangioleiomiomatosis.
Neumona neumoccica.
Proteinosis alveolar
Carcinoma bronquioloalveolar.
Nio de 2 aos, con fiebre de 39C de 48 horas

de evolucin, asociada a cuadro catarral leve.
Acude por aparicin de vesculas en pilares
anteriores farngeos, as como afectacin
palmo-plantar (imagen adjunta). Respecto a
la patologa que sospecha, seale la afirmacin
CORRECTA:
Comentario: En este TAC se aprecia claramente un
aumento de densidad con broncograma areo, signo
radiolgico caracterstico de la afectacin alveolar.
La nica de las patologas sealadas que no es una
enfermedad alveolar es la linfangioleiomiomatosis.
11.
1. Es causada por el virus Coxsackie A1.

2. Es indicacin de tratamiento con aciclovir.
3. Se debe administrar gammaglobulina a
neonatos expuestos en las primeras 72 horas.
4. Puede ser causada por Enterovirus.

Varn de 14 aos que acude a Urgencias
por dolor escrotal izquierdo de aparicin
brusca hace 1 hora, que comenz durante
un partido de baloncesto. El paciente no
refiere antecedente traumtico ni fiebre. En
la exploracin impresiona de dolor intenso
Comentario: El paciente padece la enfermedad manopie-boca que se caracteriza por aparicin de vesculas
en mucosa bucal, paladar y pilares anteriores farngeos
-4-
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Medicina
3. La imagen es compatible con un carcinoma

ovrico, por lo que se debe realizar una
laparoscopia exploradora y toma de biopsias.
4. La imagen es compatible con un carcinoma
ovrico, por lo que se realizar laparotoma y
ciruga citorreductora si es posible.
y vesculas en manos y pies principalmente en el dorso,

pero tambin en palmas y plantas. Puede aparecer un
exantema mculo-papulosos en cara, brazos y nalgas.
Es causado por el Coxsackie A16 y enterovirus 71.
Otras opciones intentan confundir con la varicela, pero
no encontramos lesiones en distintos estados, ni tiene
afectacin palmoplantar.
13.
Un paciente acude a consulta por disnea de

grandes esfuerzos, sin dolor torcico. Entre
sus antecedentes destaca un consumo enlico
excesivo durante una dcada. En la exploracin
fsica se detecta un soplo sistlico en pex 2/6
irradiado a axila. La PA es de 110/60 mmHg
y est taquicrdico a 103 lpm en sinusal, con
PVY levemente elevada y edema 1/4 bilateral
en MMII. La radiografa de trax posteroanterior se muestra en la imagen adjunta.
Cul de los siguientes le parece el diagnstico
MS PROBABLE?
1.
2.
3.
4.
Comentario: Los datos clnicos junto con la imagen

(masa con componente slido, heterogneo, con tabiques
gruesos, de contorno irregular) hacen sospechar una
neoplasia de origen ovrico como primera posibilidad.
En caso de sospecha, se debe realizar una laparotoma
diagnstica y teraputica (si es posible, se realizar una
citorreduccin primaria completa).
15.
Lactante de 1 mes que tras introducir un

primer bibern de frmula artificial tipo I
presenta lesiones eritematosas peribucales
como muestra la imagen adjunta. Respecto a
la patologa que sospecha, indique la opcin
CORRECTA:
Miocardiopata dilatada.
Miocardiopata restrictiva.
Miocardiopata hipertrfica.
Miocardiopata arritmognica de ventrculo
derecho.
1. Es probable que sea una alergia no mediada por

IgE.
2. Se debe instaurar leche de soja.
3. Puede presentar eosinofilia en la analtica
sangunea.
4. Debe administrarse adrenalina intramuscular.
Comentario: La combinacin de alcohol + insuficiencia
cardaca congestiva debera hacernos pensar rpidamente
en una miocardiopata alcohlica, que es una variedad de
dilatada. No obstante, por si nos quedaba alguna duda, la
imagen adjunta muestra una importante cardiomegalia.
Recuerda que, en caso de abandonarse el hbito enlico,
esta forma de miocardiopata caractersticamente mejora.
Por otra parte, merece la pena repasar algunas causas
de miocardiopata dilatada recientemente preguntadas
en el examen MIR: periparto (muy mal pronstico) y la
relacionada con la adriamicina.
14.
Comentario: Estamos ante una reaccin alrgica con la
toma de un bibern de frmula artificial que es inmediata
y cursa con urticaria por lo que lo ms probable es que
nos encontremos ante una alergia mediada por IgE donde
es probable que el nio presente eosinofilia y aumento de
IgE en ala analtica sangunea. No debe administrarse
adrenalina intramuscular porque no estamos ante un caso
de anafilaxia, sino de urticaria (ms leve) y el tratamiento
consistir en instaurar una frmula de hidrolizado de
protenas de la leche de vaca.

Acude a la consulta una paciente de 50 aos,
que presenta dolor abdominal en hipogastrio
de varios meses de evolucin, junto con leve
distensin abdominal y prdida de peso de 4
Kg en el ltimo mes. Realiza una ecografa,
en la que visualiza una formacin anexial
izquierda como la que se muestra en la imagen
adjunta. Con respecto al diagnstico que
sospecha, seale la opcin CORRECTA:
16.

Un paciente de 32 aos acude al Servicio
de Urgencias por dolor en FRD irradiado
a genitales de reciente comienzo. Refiere
adems polaquiuria, disuria, tenesmo y
hematuria. Presenta sensacin distrmica con
tiritona y escalofros, nuseas y diarrea. Se
encuentra bastante agitado. Ante el resultado
de la TAC (imagen adjunta), seale la opcin
CORRECTA:
1. La ecografa es normal, no precisa nuevos

controles.
2. Se trata de un quiste simple de ovario, por lo
que se recomienda un nuevo control ecogrfico
en seis meses.
-5-
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EXAMEN ETMR 24/16
Medicina
resulta ms fcil si come de pie. Tras consultar

con especialista de Aparato Digestivo, se realiza
una gastroscopia en la que se observan restos
de comida retenidos en el esfago y un cardias
puntiforme, sin alteraciones en estmago y
duodeno. Una tomografa computarizada
abdominal no muestra alteraciones. Adems, se
realiza manometra esofgica de alta resolucin
que muestra una panpresurizacin esofgica
secundaria a alteracin del esfnter inferior. Cul
le parece el diagnstico MS PROBABLE?
1. La agitacin se deber probablemente a un

shock sptico.
2. La sintomatologa miccional indica una
complicacin infecciosa o ITU asociada.
3. La sintomatologa miccional orienta acerca de
la localizacin de la litiasis.
4. Es importante iniciar tratamiento antibitico de
amplio espectro.
1.
2.
3.
4.
Comentario: Se trata de una descripcin de un cuadro

de clico renoureteral tpico aparentemente sin signos
de complicacin. La sintomatologa miccional asociada
indica que la litiasis ya se encuentra, como se aprecia en
la TAC, en la porcin intramural del urter.
17.
Mujer de 21 aos, tercigesta, con dos partos

eutcicos
previos.
Ciclos
menstruales
normales. Acude a Urgencias refiriendo
metrorragia escasa y oscura de tres das de
evolucin junto a molestias hipogstricas
escasas. Exploracin ginecolgica: genitales
externos y vagina normales, crvix cerrado, con
sangrado escaso menor que regla, no doloroso
a la movilizacin; tero y anejos no se palpan
patolgicos. Test de embarazo positivo. En la
ecografa transvaginal se observa un tero
como el que se muestra en la imagen adjunta.
Anejos sin hallazgos patolgicos. No se detecta
lquido libre. Qu hara a continuacin?
1.
2.
3.
4.
Comentario: Se trata de un caso clnico tpico de acalasia, en

la que te describen el criterio definitorio para diagnosticar
esta enfermedad motora: la existencia de una alteracin
en la relajacin del esfnter inferior. Dado que existe un
aumento homogneo de la presin intrabolo desde el esfnter
esofgico superior hasta el cardias (panpresurizacin),
se trata de una acalasia tipo II. Es primaria porque se ha
descartado la existencia de un proceso neoplsico con la
endoscopia y la tomografa computarizada.
19.

Mujer que acude a Urgencias por dolor anal
severo sin otra sintomatologa acompaante.
Refiere un episodio previo de diarrea que
atribuye a un proceso vrico. La inspeccin se
muestra en la imagen adjunta. Con respecto a
la patologa que presenta la paciente, indique
la opcin CORRECTA:
Legrado bajo anestesia general.

Administracin de metotrexate intramuscular.
Realizar laparoscopia diagnstica.
Determinacin de HCG srica cada 48 horas.
1. Se trata de una hemorroide interna grado IV.

2. Es preciso el drenaje y desbridamiento
quirrgico de las cavidades purulentas.
3. Las medidas higinico dietticas contribuyen a
la mejora clnica en gran nmero de pacientes.
4. Es frecuente el sangrado asociado a estos casos.
Comentario: La ecografa nos muestra un tero vaco,
donde no encontramos vescula embrionaria, y sin
embargo est decidualizado. Esto podra corresponder,
por tanto, a un embarazo ectpico, cuyo diagnstico de
eleccin sera con laparoscopia. Sin embargo, tambin nos
dicen que los anejos no muestran hallazgos patolgicos,
con lo que tambin cabe la posibilidad de que la vescula
embrionaria est en el tero, pero todava no se vea, por
lo que lo ms correcto es hacer lo que dice la opcin 4.
Si se trata de una gestacin normal, la curva de ascenso
de la hCG ser diferente a la del embarazo ectpico, lo
que podra ser de utilidad para salir de dudas, en vez de
proceder directamente a una prueba invasiva.
18.
Acalasia secundaria tipo II.

Acalasia esofgica tipo III.
Acalasia primaria tipo II.
Acalasia esofgica tipo I.
Comentario: Se trata de una trombosis hemorroidal cuyo
mecanismo de produccin se debe a la obstruccin de
la circulacin de las hemorroides externas en el surco
interesfintrico, asociada a trombosis venosa. En este
cuadro el principal sntoma es el dolor y no es frecuente
el sangrado. Las hemorroides internas grado IV prolapsan
desde dentro por encima de la lnea pectnea. El tratamiento
conservador con baos de asiento con agua tibia y pomadas
esteroideas locales, mejora la inflamacin. Si se encuentra
asociada a una severa hipertona del esfnter se pueden
aadir pomadas que disminuyan la contraccin patolgica

Mujer de 35 aos, presenta desde hace varios
meses dificultad para la deglucin con episodios
de regurgitacin alimentaria. Dice que le
-6-
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EXAMEN ETMR 24/16
Medicina
1. Sospecha de pelagra. Tratamiento con dosis

altas de niacina oral para corregir su deficiencia.
2. Convendra descartar enfermedad tiroidea
autoinmune. En caso de presentarla, iniciar
tratamiento con levotiroxina cuanto antes.
3. Probable enfermedad celaca asociada al
vitligo. Alteraciones electrolticas en relacin
con vmitos. Tratamiento con dieta exenta en
gluten.
4. Podra tratarse de un sndrome poliglandular
autoinmune. Esperara encontrar ACTH
elevada.
del esfnter. A esto tendremos que aadir analgsicos,

ablandadores de la materia fecal, una dieta adecuada alta
en residuos y abundantes lquidos orales. Si existe un
edema marcado y se mantiene el dolor estara indicada
una hemorroidectoma simple, muy cuidadosa, donde
se mantengan adecuadamente los puentes mucosos o la
trombectoma (de segunda eleccin ya que es frecuente la
recurrencia tras ella). El drenaje de pus no est indicado, ya
que no se trata de un absceso perianal.
20.

Paciente de 55 aos que consulta por
autopalpacin de tumoracin cervical anterior
no dolorosa. Analticamente eutiroidea. Se
realiza la ecografa que se muestra en la imagen
vinculada. Seale la opcin CORRECTA:
Comentario: La clnica del paciente (astenia, nuseas
y vmitos) junto con las alteraciones analticas
(hiponatremia, hiperkaliemia), la presencia de vitligo e
hiperpigmentacin en el resto de la piel debe orientarnos
hacia la sospecha de una insuficiencia suprarrenal primaria.
La coexistencia de otras enfermedades autoinmunes,
especialmente de varias glndulas endocrinas, debe
hacernos pensar en la posibilidad de un sndrome
poliglandular autoinmune. En el estudio bioqumico
esperaramos encontrar una ACTH elevada con cortisol
bajo o una respuesta insuficiente de cortisol a test de
estmulo con 250 mcg de ACTH. En caso de presentar
hipotiroidismo primario asociado no deberamos iniciar
el tratamiento con levotiroxina hasta despus de haber
administrado soporte con glucocorticoides por riesgo
de agravar el cuadro o provocar una crisis suprarrenal.
El tratamiento inicial del paciente incluir soporte con
suero salino fisiolgico, suero glucosado (por riesgo de
hipoglucemia) e hidrocortisona intravenosa.
1. Se debe realizar puncin de todos los ndulos,

independientemente del tamao y de las
caractersticas ecogrficas.
2. Es ms probable que el ndulo izquierdo sea
maligno, al ser hiperecognico.
3. Si el ndulo es fro en la gammagrafa, es ms
probable que sea benigno.
4. El ndulo derecho es isoecognico y tiene halo
perifrico, ambas caractersticas ecogrficas de
benignidad.
Comentario: Se muestra una ecografa tiroidea con un
ndulo derecho isoecognico, de contornos regulares y
con halo perifrico. En el lbulo tiroideo izquierdo se
observa un ndulo mixto slido-qustico de contornos
algo ms irregulares y sin halo. La opcin correcta es la 4,
ya que el ndulo derecho es isoecognico y tiene halo, lo
que sugiere benignidad. La opcin 1 es falsa, puesto que
solo se pinchan los ndulos mayores de 10 a 15 mm en
funcin de si tienen caractersticas de malignidad clnicas
o en la ecografa. La opcin 2 tambin es falsa, ya que el
ndulo izquierdo no es hiperecognico; adems la hiper
o iso ecogenicidad son caractersticas de benignidad, ya
que los ndulos malignos suelen ser hipoecognicos. La
opcin 3 es falsa, ya que un ndulo fro en la gammagrafa
es ms probable que sea maligno.
21.
22.

Paciente de 58 aos trasplantado heptico por
cirrosis VHC+. Despus de un postoperatorio
sin complicaciones el paciente es remitido a su
domicilio. A las seis semanas del trasplante es
visitado en la consulta externa, aprecindose
febrcula, empeoramiento del estado general,
un nivel de GOT de 60 TATE (8-40) y una
GPT de 65 MIL (8-50), junto con un patrn
de colestasis marcada (GGT x 10 y FA x 8) con
bilirrubina total de 1,7 mg/dL (0,3-1). Asimismo
se apreci un elevado nmero de copias del
VHC. Se decidi practicar una ecografa
doppler en el que se inform de una trombosis
arterial completa. A la vista de estos datos se
solicit una TC y una colangiorresonancia,
cuyas imgenes se presentan en la imagen
adjunta. Por los datos clnicos, analticos y
radiolgicos, indique cul es el diagnstico
MS probable del problema actual:

Varn de 38 aos que acude al servicio de
Urgencias por astenia progresiva de tres meses
de evolucin a la que se aaden nuseas y
vmitos en las ltimas 48 horas. En la analtica
de Urgencias destacan: glucosa 67 mg/dl,
creatinina 1,3 mg/dl, sodio 126 mEq/l, potasio
5,8 mEq/l, cloro 99 mEq/l, hemoglobina 11,6
g/dl. Destaca a la exploracin fsica un dato
visible en la imagen vinculada. Respecto a
la enfermedad que sospecha que padece el
paciente, cul de las siguientes afirmaciones
considera CORRECTA?
1. Rechazo agudo mediado por anticuerpos con

trombosis arterial asociada.
2. Recidiva precoz del VHC.
-7-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 24/16
Medicina
3. Estenosis de la anastomosis biliar.

4. Lesin isqumica extensa de las vas biliares
intrahepticas.
biliar, condiciona su dilatacin difusa intraheptica,

la cual justifica la marcada colestasis y el cuadro
del paciente. Es lo que hara encajar todo: trombosis
arterial, isquemia difusa biliar con colestasis marcada
y las pruebas de imagen compatibles con patologa
biliar, por lo que la opcin 4 es la verdadera.
23.
Comentario: Se trata de un caso de elevada dificultad.

Nos presenta el caso de un trasplantado heptico con
una complicacin que se inicia a las seis semanas
del trasplante. Destaca una colestasis muy marcada
(elevacin de GGT y FA), con elevacin muy leve de las
enzimas de citlisis (GOT y GPT). Destaca la presencia
de una trombosis completa de la arteria heptica, la cual
conducir a una isquemia heptica, as como la recidiva
del VHC, el cual podra sobreinfectar al injerto. Por ello
lo difcil es diferenciar qu causa justifica el cuadro
actual, para lo cual debemos apoyarnos en las imgenes:
- El rechazo agudo, producido por un mecanismo
inmunolgico frente al nuevo hgado, puede ser
asintomtico, o cursar con los sntomas que presenta el
paciente (febrcula, molestias abdominales, elevacin
de enzimas de colestasis). Sin embargo, el rechazo
agudo se diagnostica por biopsia, ya que no produce
alteraciones en las pruebas de imagen, mientras que
en el TC se ven alteraciones significativas. Se podra
pensar que dichas alteraciones en las imgenes se
deben a la presencia de una trombosis aguda asociada
de la arteria heptica, la cual es una complicacin
grave, que supone isquemia heptica con riesgo de
perder el injerto. Sin embargo, cuando sta es aguda,
cursa con elevacin marcada de las enzimas de
citlisis producida por la isquemia, lo cual no presenta
el paciente, y produce imgenes de hipoperfusin en
las pruebas de imagen.
- La recidiva del VHC, cuando es grave, da un cuadro
que se conoce como hepatitis colestsica fibrosante
que compromete la viabilidad del injerto. Produce
elevacin marcada de las enzimas de colestasis (GGT,
FA y bilirrubina), pero su diagnstico es histolgico
y no produce alteraciones en las pruebas de imagen.
El hecho de tener replicacin viral elevada no quiere
decir que tenga recidiva grave, por lo que se precisa
de una biopsia para valorar la afectacin que est
produciendo.
- En la prueba de imagen, con un TC y una colangioRM,
todo orienta a que nos quieren ensear la va biliar.
En efecto en el TC se observa una dilatacin difusa de
la va biliar intraheptica, as como en la colangioRM,
con zonas de dilatacin sacular. Una estenosis de la
anastomosis biliar cuando es tan precoz tras la ciruga,
suele ser por un problema tcnico y condiciona
dilatacin de la va intra y extraheptica (se une el
coldoco del donante con el del receptor). Sin embargo
solo se encuentra dilatacin intraheptica. Por otro
lado, hay que tener en cuenta que el paciente tiene
una trombosis completa de la arteria heptica. Dicha
oclusin, cuando es progresiva, supone una isquemia
de la va biliar (sta se irriga sobre todo por va
arterial, al contrario del parnquima heptico, que
lo hace por va portal). Esa isquemia difusa del rbol

A un paciente de 67 aos con dificultad
miccional, chorro flojo y entrecortado,
polaquiuria y tenesmo vesical su urlogo le ha
solicitado una prueba. Ante el resultado de la
misma (imagen vinculada), seale la opcin
CIERTA:
1. Probablemente se pretende descartar una
estenosis de uretra.
2. Se trata de una prueba especfica para HBP.
3. Se trata de una prueba gold estndar para el
estudio de litiasis.
4. Dado que no requiere contraste es
completamente inocua para el paciente.
Comentario: Se trata de una uretrografa, prueba con
contraste que se utiliza para el estudio de la patologa
uretral, habitualmente en el transcurso de una CUMS. En
este caso no se aprecia imagen patolgica alguna.
24.

Nio de 3 aos que acude a consulta por
presentar deposiciones duras (bristol tipo
I). Refieren los padres que siempre ha sido
estreido y que no ha mejorado pese a
tratamiento diettico y con polietilenglicol. Se
realiza un enema opaco que muestra la imagen
vinculada. Seale la respuesta CORRECTA
respecto a la patologa que sospecha:
1. Es probable que el paciente presente encopresis.
2. Debe aumentarse el tratamiento laxante y
educar el hbito defecatorio.
3. Debe plantearse realizar una biopsia
4. Debe plantearse administrar un enema de suero
fisiolgico.
Comentario: Estamos ante un paciente con estreimiento
crnico en cuyo enema opaco se observa una estenosis a
nivel del resto sigma, por lo que debemos sospechar una
enfermedad de Hirchsprung y por lo tanto, realizar una
biopsia. El resto de tratamientos conservadores estaran
indicados en el caso de un estreimiento funcional en el
que probablemente encontremos encopresis, pero en este
paciente el tratamiento debe ser etiolgico.
-8-
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EXAMEN ETMR 24/16
Medicina
25.
caractersticas normales y desde entonces ausencia

de expulsin de gases y heces. A la exploracin
fsica presenta temperatura: 36.3C; FC: 100 lpm;
TA: 188/93 mmHg; Sat O2: 98%. Est consciente,
orientada y colaboradora. AP: Murmullo
vesicular conservado, sin ruidos sobreaadidos.
AC: Rtmico, no soplos, no roces, no extratonos.
El abdomen est distendido, blando, depresible,
sin masas ni megalias, doloroso a la palpacin
difusamente. Presenta una cicatriz de laparotoma
pararrectal derecha y otra suprapbica. RHA
escasos, no signos de defensa ni peritonismo. Se
solicita analtica que muestra leve leucocitosis sin
desviacin izquierda, sistemtico de orina que
es normal y la radiografa de abdomen que se
muestra en la imagen adjunta. Qu hallazgos,
de los que se describen, corresponden a dicha
radiografa de abdomen?

Acude a su consulta una mujer de 35 aos,
sin antecedentes de inters. Es derivada desde
consultas de urologa tras deteccin incidental
de una lesin heptica de 8 cm en una ecografa
realizada tras un episodio de clico renoureteral.
La paciente se encuentra asintomtica, niega
consumo de txicos ni relaciones sexuales de
riesgo, aunque s la realizacin de un tatuaje
hace 15 aos. En los anlisis se observa: ALT
16 UI/l; AST 15 UI/l, Bilirrubina 0,5mg/dl,
AntiHBc positivo, AgHBs negativo, AntiHBs
340 UI/dl, AntiVHC negativo; estudio de
hierro, autoanticuerpos, ceruloplasmina y
cobre normales. Se realiza una RM abdominal
(ver imagen adjunta). Qu diagnstico y qu
actitud tomara a continuacin?
1. Se trata de un hemangioma heptico por lo que
no requiere tratamiento al estar asintomtica.
2. Se trata de un adenoma. Investigar el consumo
de anticonceptivos orales y plantear reseccin
por su riesgo de complicaciones.
3. Es un hepatocarcinoma: plantear reseccin.
4. Es un hepatocarcinoma: Quimioembolizacin
transarterial (TACE).
1. Se visualizan asas de intestino delgado dilatadas

proyectadas sobre el flanco izquierdo, con
flebolitos en hemipelvis menor derecha.
2. Dilatacin del marco clico que precisa
colectoma izquierda urgente, probablemente
abierta, debido a los antecedentes de
laparotomas previas.
3. Dilatacin de ngulo esplnico, secundario
probablemente a neoplasia en colon izquierdo,
que precisa colocacin de endoprtesis y
ciruga programada.
4. Asas de intestino delgado normales, con
dilatacin de cmara gstrica.
Comentario: Es una pregunta complicada acerca de los
tumores hepticos. La paciente no tiene antecedentes
de inters salvo el tatuaje con riesgo de haber contrado
infecciones virales que hagan pensar en una enfermedad
heptica de base, con serologa compatible con una
hepatitis B pasada (ausencia de AgHBs, con AntiHBc
positivo como marcador de contacto, y desarrollo de
antiHBs que indica desarrollo de inmunidad) y resto del
estudio de enfermedades hepticas negativo. En la RM
abdominal se muestra un estudio dinmico. En la primera
imagen se observa una lesin de gran tamao, que con
contraste inicialmente se rellena de forma nodular en su
periferia y posteriormente en direccin al centro (de forma
centrpeta), lo cual es tpico de hemangiomas (respuesta
1 correcta). Recuerda que, al ser benignos, no requieren
tratamiento salvo que sean sintomticos o se compliquen.
Lo ms importante es darse cuenta de que no presenta
el comportamiento tpico de un hepatocarcinoma,
el cual capta en la fase arterial con lavado en la fase
portal y tarda, lo cual no es lo que se muestra en las
imgenes. Adems, aunque es posible, el desarrollo de
hepatocarcinoma sobre hgados sanos es excepcional.
El adenoma tiene un comportamiento ms variable (hay
distintos subtipos), siendo lo ms importante recordar su
asociacin con la toma de anticonceptivos orales.
26.
Comentario: La clnica de vmitos y nuseas, con
ausencia de deposicin y abdomen distendido, nos tiene
que hacer pensar en cuadro de obstruccin intestinal. El
antecedente de laparotomas previas, hace que la causa
ms frecuente sea un cuadro adherencial. Por lo tanto,
en la radiografa de abdomen esperaremos encontrar
dilatacin de asas de intestino delgado. Salvo que el
paciente presente datos de alarma, el manejo debe
ser conservador: SNG, dieta absoluta y sueroterapia,
con analtica y radiografa de abdomen de control. El
informe correspondiente a esta placa es el siguiente:
Se visualizan asas de intestino delgado dilatadas
proyectadas sobre el flanco izquierdo con un calibre
mximo de aproximadamente 4 cm, as como otras asas
tambin de delgado que muestran contenido lquido en su
interior, sin evidenciarse dilatacin ni clara aireacin del
marco clico y con mnima presencia de gas en ampolla
rectal. Flebolitos en hemipelvis menor derecha. Cambios
degenerativos en columna lumbar visualizada.
27.

Un paciente fumador, sin otros antecedentes de
inters, acude a Urgencias por dolor torcico
de 90 minutos de evolucin. Se encuentra
plido y sudoroso. La PA es de 70/40 mmHg.
Mujer de 71 aos que presenta un cuadro de

distensin abdominal con vmitos y nuseas.
Refiere una deposicin hace 48 horas de
-9-
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EXAMEN ETMR 24/16
Medicina
La auscultacin cardiopulmonar es normal.

Cul de las siguientes entidades es responsable
del cuadro con MENOS probabilidad a la luz
del ECG (imagen adjunta)?
29.
Varn de 25 aos que acude a la urgencia

por molestias farngeas, con fiebre elevada y
malestar general. A la exploracin de la cavidad
oral llama la atencin cierto abombamiento
de la pared posterior farngea sin tumefaccin
laterocervical. En la fibrolaringoscopia no se
aprecia compromiso de la va area. Se decide
realizar un TAC con contraste que se muestra
en la imagen vinculada. Cul es el diagnstico
y el tratamiento de eleccin?
1. IAM inferior con IAM de ventrculo derecho

asociado.
2. IAM inferolateral con rotura cardiaca asociada.
3. IAM anteroseptal Killip IV.
4. Diseccin artica con afectacin del ostium de
la coronaria derecha.
1. Absceso
retrofarngeo.
Drenaje
por
cervicotoma laterocervical + antibioterapia y
corticoterapia intravenosa.
2. Absceso periamigdalino. Drenaje transoral +
antibioterapia y corticoterapia intravenosa.
3. Flemn retrofarngeo. Antibioterapia y
corticoterapia intravenosa + observacin.
4. Absceso retrofarngeo. Antibioterapia y
corticoterapia intravenosa + observacin.
Comentario: Esta pregunta es bastante sencilla, si te

das cuenta de un pequeo detalle entre las opciones que
nos ofrecen. En tres de las opciones se habla de infartos
inferiores o de alteraciones de la circulacin coronaria
derecha (que es precisamente la que irriga el suelo del
corazn). Sin embargo, una de las opciones queda suelta
entre estas otras, que es la 3, donde no se afecta la cara
inferior, sino nicamente la anteroseptal. Recuerda que
las derivaciones afectadas tienen valor para localizar qu
parte del miocardio se afecta en un sndrome coronario
agudo. En este caso, lo que destaca es la elevacin del
ST en II, III y aVF, es decir, el ECG sera compatible con
cualquiera de las respuestas, exceptuando la 3.
28.
Comentario: El absceso retrofarngeo es una complicacin
de la patologa infecciosa cervical en la que se produce
acmulo de pus en el espacio virtual que separa la faringe
del plano prevertebral. Suele ser ms frecuente en nios
donde persiste la cadena de Gillete de ganglios cervicales.
En el TAC, se diferencia del flemn por la captacin
en anillo del contraste. Dada la extensin inferior, el
abordaje debe ser externo por cervicotoma y asociar el
tratamiento mdico intravenoso (penicilinas de amplio
espectro y corticoides).

Tras una interesantsima excursin por los
Picos de Europa, un sujeto consulta por la
aparicin de la lesin cutnea que se observa
en la imagen vinculada. Cul es el vector que
transmite esta enfermedad infecciosa?
1.
2.
3.
4.
30.
Ixodes.
Rhipicephalus.
Xenopsylla.
Dermacentor.

Paciente de 75 aos, sin antecedentes de
inters y no fumador, que acude a Urgencias
por cuadro de 48 horas de evolucin de
fiebre elevada (de hasta 39C), escalofros,
tos con expectoracin purulenta y disnea.
En el hemograma se observa leucocitosis
con neutrofilia, y la radiografa de trax
se muestra en la imagen adjunta. Indique
cul de las siguientes afirmaciones le parece
CORRECTA:
Comentario: En la imagen se observa una lesin cutnea
formada por anillos concntricos alrededor del punto de
inoculacin. Estos anillos aumentan progresivamente de
tamao si no se pauta tratamiento. Se denomina a esta
lesin drmica eritema crnico migrans. Constituye
la primera fase de la infeccin producida por Borrelia
burgdorferi (enfermedad de Lyme). El vector que
transmite esta infeccin es una garrapata dura del gnero
Ixodes.Rhipicephalus: es una garrapata blanda del perro
que transmite la fiebre botonosa mediterrnea.Xenopsylla:
es una pulga que transmite la peste y el tifus endmico o
murino (Rickettsia typhi).Dermacentor: es una garrapata
que transmite otras rickettsiosis.
1. Se observa un derrame pleural. Los datos

clnicos apuntan a un derrame metaneumnico.
Hay que realizar una toracocentesis diagnstica
y pautar antibiticos.
2. Se observa un derrame pleural. Los datos
clnicos apuntan a un derrame metaneumnico.
Hay que pautar antibiticos. No es necesaria la
toracocentesis, salvo que se objetive una mala
evolucin clnica.
-10-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 24/16
Medicina
3. Se observa un derrame pleural. La principal

sospecha es un derrame tumoral. Hay que hacer
una biopsia pleural.
4. Se observa un infiltrado alveolar. Hay que
pautar antibiticos.
4. El uso de diurticos y vasodilatadores es

especialmente recomendable en pacientes con
insuficiencia cardaca diastlica.
Comentario: Hay que tener cuidado con los diurticos

y vasodilatadores en la IC diastlica porque al reducir
la precarga pueden afectar gravemente a la fraccin de
eyeccin.
Comentario: El derrame metaneumnico es la causa

ms frecuente de exudado, y se define como el derrame
pleural que aparece en el seno de una neumona. El
tratamiento fundamental del derrame metaneumnico
es la antibioterapia, pero adems en todo derrame
metaneumnico hay que realizar (siempre que sea
tcnicamente posible) una toracocentesis diagnstica
(el lquido pleural tpico de un derrame metaneumnico
es un exudado con predominio de polimorfonucleares
- neutrfilos-). El motivo es buscar aquellos datos que
definen un empiema o un derrame complicado, porque
en esos casos ser necesaria la colocacin de un tubo de
drenaje torcico.
31.
33.
1. La metformina debe suspenderse debido al

riesgo aumentado de hipoglucemia.
2. Todas las sulfonilureas son de eliminacin
renal.
3. La pioglitazona es segura en pacientes en
dilisis.
4. Algunos inhibidores de DPP-4 pueden utilizarse
en dilisis.
El mecanismo de accin PRINCIPAL de los

antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) es:
1. La inhibicin de la ciclooxigenasa y,
en consecuencia, de la biosntesis de
prostaglandinas a nivel tisular.
2. El aumento de la sntesis de prostaglandinas.
3. La inhibicin de la transmisin perifrica
(fibras A-delta) del estmulo nervioso.
4. El aumento del umbral de percepcin de
estmulos dolorosos.
Comentario: Esta pregunta hace referencia a las

contraindicaciones de los antidiabticos orales en
la insuficiencia renal. Actualmente la mayora de
inhibidores de DPP-IV tienen indicacin de uso en la
insuficiencia renal terminal e incluso en dilisis. La
metformina est contraindicada en la insuficiencia renal
debido a un aumento en el riesgo de acidosis lctica.
La mayora de sulfonilureas son de eliminacin renal,
excepto la gliquidona, que es de eliminacin heptica.
La pioglitazona puede utilizarse en pacientes con
insuficiencia renal, aunque en pacientes en dilisis est
desaconsejada debido al riesgo de retencin hdrica.
Comentario: Recuerda que el mecanismo de accin bsico
de los AINEs es la inhibicin, reversible irreversible,
e inespecfica de la ciclooxigenasa . Esto impide la
produccin de ciertos mediadores de la inflamacin
(prostaglandinas y tromboxanos), pero tambin de
sustancias necesarias (la inhibicin de la COX1 es
responsable de la mayor parte de efectos adversos de
estos frmacos).
32.
Con respecto a los frmacos antidiabticos en

el contexto de la enfermedad renal crnica,
seale la afirmacin CORRECTA:
34.
Seale la respuesta INCORRECTA en

relacin con el tratamiento de la insuficiencia
cardaca:
Un paciente asmtico, en tratamiento

con dosis bajas de budesonida, comienza
a experimentar un aumento en el uso de
betaagonistas de accin corta de rescate y
sntomas nocturnos frecuentes. Cul de
las siguientes acciones le ser de MAYOR
utilidad?
1.
2.
3.
4.
1. Los AINEs deben manejarse con gran

precaucin en estos pacientes, ya que su flujo
renal es muy dependiente de prostaglandinas.
2. La hidralacina, combinada con nitratos, es
una alternativa eficaz a los IECAs que ha
demostrado, al igual que stos, prolongar la
supervivencia.
3. Los diurticos, por la deplecin de volumen y
por las alteraciones hidroelectrolticas, pueden
incrementar la sensacin de astenia.
Aadir teofilinas.
Aadir montelukast.
Aadir formoterol.
Aadir metilprednisolona.
Comentario: El tratamiento del paciente asmtico al que
ya se le han prescrito frmacos antiasmticos consiste
en conseguir el control del asma, que se consigue con
el llamado tratamiento escalonado, en el que se aaden
-11-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 24/16
Medicina
3. Cuando el paciente no est capacitado para tomar

decisiones, en cuyo caso, el derecho corresponder
a sus familiares o personas allegadas a l.
4. Cuando la urgencia no permita demoras por
poder ocasionar lesiones irreversibles o existir
peligro de fallecimiento.
frmacos o se sube la dosis del principal frmaco

controlador (el corticoide inhalado) hasta lograr este
objetivo. Los escalones del tratamiento del asma son seis:
1 Beta agonistas de accin corta empleados a
demanda: se usan como tratamiento de rescate en
todos los escalones asociados al frmaco o frmacos
controladores.
2 Corticoides inhalados a dosis bajas.
3 Corticoides inhalados a dosis bajas ms un beta
agonista de accin larga.
4 Corticoides inhalados a dosis medias asociados a
un beta agonista de accin larga.
5 Corticoides inhalados a dosis altas asociados a
un beta agonista de accin larga. Se aadir en este
escaln el resto de frmacos controladores si no se
alcanza el control: antagonistas de receptores de
leucotrienos, teofilinas y omalizumab (este ltimo en
pacientes alrgicos).
6 A los frmacos del escaln 5 se aadirn corticoides
orales tras asegurarnos del uso correcto del resto de
frmacos controladores.En el caso que nos ocupa,
dado que el paciente estaba en el segundo escaln,
recibiendo dosis bajas de corticoides inhalados, lo
correcto es aadir un beta agonista de accin larga.
35.
Comentario: La Ley 42/1988 de donacin y utilizacin
de embriones y fetos humanos y de sus clulas, tejidos u
rganos, es una ley complementaria de trasplantes y exige
la obtencin de un consentimiento informado por escrito.
37.
1. Obligarle a someterse a la prueba sin tener en

cuenta su opinin.
2. Como es menor de edad, deben ser sus padres
los que tomen la decisin.
3. La prueba no est indicada, con lo que no
es necesario que el paciente tome ninguna
decisin.
4. Respetar la decisin del paciente.
Desde un punto de vista estrictamente terico,

el tratamiento de eleccin del estreimiento
inducido por opiceos es:
1.
2.
3.
4.
Lactulosa.
Parafina.
Metilcelulosa.
Sensidos.
Comentario: En lo relativo a las decisiones sanitarias,
se considera que un paciente es mayor de edad si ha
cumplido los 16 aos, por lo que, si no est incapacitado
por alguna causa, se debe respetar su decisin atendiendo
al principio de autonoma.
Comentario: La fisiopatologa del estreimiento en el
tratamiento con opiceos parece ser por aumento del
tono segmentario y disminucin de los movimientos
peristlticos del intestino. Para contrarrestar este
efecto, los laxantes ms indicados, en teora, seran los
estimulantes del peristaltismo tipo sensidos, en dosis
progresiva segn control (respuesta 4 correcta). Sin
embargo, en la prctica se sabe que no existen laxantes
puros, y los efectos de unos y otros se suelen superponer.
Se recomienda combinar los estimulantes con osmticos,
tipo lactulosa, para obtener mejores resultados.
36.
Un paciente de 16 aos, capaz y en plenas

facultades, es diagnosticado de enfermedad de
Kawasaki, por lo que se le indica la realizacin
de una arteriografa coronaria. El paciente
insiste en que no quiere someterse a la prueba.
Seale cul es la actitud MS adecuada:
38.
En la comunicacin mdico-paciente, todas

las siguientes afirmaciones son ciertas
EXCEPTO una. Selela:
1. Mostar seguridad en las decisiones clnicas,
para que el paciente las acate sin dudar.
2. Mostar empata hacia el paciente y su familia.
3. Dedicar al paciente el tiempo que sea necesario
hasta que nos aseguremos de que ha entendido
perfectamente todo lo relativo a su proceso.
4. Realizar una explicacin detallada de todos
los aspectos relativos a la enfermedad y su
tratamiento, siendo el paciente el que deba
decidir acerca del mismo.
El consentimiento informado se obtiene por

escrito en la mayora de las intervenciones
diagnsticas o teraputicas llevadas a cabo en
un centro sanitario, con algunas excepciones.
Todas las siguientes situaciones estn
exentas de obtener el documento por escrito,
EXCEPTO una. Selela:
1. Cuando la no intervencin suponga un riesgo

para la salud pblica.
2. Cuando el paciente voluntariamente se presta a
la donacin de embriones.
Comentario: El principio de autonoma defiende el

derecho del paciente a ser informado de todo su proceso
diagnstico, teraputico y pronstico, siendo l mismo
-12-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 24/16
Medicina
trabajador y paciente. Incluye, dentro de su

definicin, todas las siguientes acepciones de
calidad EXCEPTO:
el que deba tomar la decisin final. El mdico no debe

imponer sus decisiones clnicas sin tener la seguridad
de que el paciente realmente ha comprendido todos los
aspectos relativos a las mismas.
39.
1. Conjunto de cualidades de un producto

satisfactorio.
2. Inversin del mximo porcentaje del
presupuesto sanitario en medicamentos.
3. Funcin directiva que gestiona el presupuesto
a travs de planificacin, organizacin, control
y mejora.
4. Calidad total o conjunto de principios y
metodologa que conforma un cambio en la
filosofa organizativa.
El secreto mdico consiste en el compromiso

que adquiere el mdico ante el paciente y la
sociedad de guardar secreto de todo lo que
hubiera sido confiado por el enfermo o por las
exploraciones llevadas a cabo en el transcurso
de una actuacin mdica. En todas las
siguientes situaciones es obligatorio revelar el
secreto mdico, EXCEPTO en una. Selela:
1. Denuncia de delitos.
2. Declaracin de enfermedades infectocontagiosas.
3. Declaracin como testigo o perito.
4. Reclamacin de honorarios mdicos por va
judicial.
Comentario: La definicin de calidad asistencial tiene
tres conceptos intrnsecos: la calidad como conjunto de
cualidades, la calidad de gestin como funcin directiva y
la calidad total como filosofa de empresa u organizativa.
Aumentar el porcentaje de presupuesto que se gasta en
medicamentos no se corresponde con un indicador de
calidad.
Comentario: En caso de una reclamacin por va judicial
de un cliente que no abona los honorarios, ser suficiente
con declarar el nmero de visitas y consultas realizadas,
sin sealar nada acerca de la patologa que sufra el
paciente.
40.
42.
Seale la respuesta CORRECTA sobre la

infeccin por VIH:
1. En algunos pases se ha observado que la
circuncisin aumenta el riesgo de transmisin
de la mujer al varn.
2. Durante la ltima dcada, el nmero de
nuevos diagnsticos de infeccin por VIH ha
aumentado en Espaa.
3. Desde 1982, la prevalencia de infeccin por
VIH se ha incrementado en nuestro pas.
4. La lactancia incrementa el riesgo de transmisin
por VIH y, por ello, es contraindicacin absoluta
en todo el mundo.
1.
2.
3.
4.
SIADH por la toma de frmacos.

Pseudohiponatremia.
Hiponatremia por deplecin de volumen.
Hiponatremia por aumento del volumen
extracelular.
Comentario: En este caso solo nos estn hablando de

la presencia de una hiponatremia grave (114 mEq/L) y
sintomtica con disminucin del nivel de conciencia. El
nico dato que nos ayuda a elegir la respuesta correcta
es la presencia de edemas, que excluye la presencia
de un SIADH (ten en cuenta que el hecho de haber
tomado un frmaco no siempre implica el desarrollo de
un SIADH por frmacos) o la deplecin de volumen,
evidentemente. Al no proporcionarnos otros datos
analticos de protenas o lpidos, no podemos decir que
sea una pseudohiponatremia. Por tanto, y correspondiente
a la presencia de edemas, se trata de una hiponatremia
posiblemente dilucional, con aumento del volumen
extracelular.
Comentario: La incidencia de nuevas infecciones por VIH

ha ido disminuyendo durante los ltimos aos. En cambio,
la prevalencia de esta infeccin ha ido aumentando, en
gran medida por el aumento de la supervivencia de estos
pacientes logrado por el uso de los antirretrovirales.
41.
Un paciente acude a la urgencia por

disminucin del nivel de conciencia.
Sus familiares refieren que ha recibido
tratamiento en las semanas previas con un
neurolptico cuyo nombre no recuerdan.
Se le realiza una analtica que muestra Na
114 mEq/L. A la exploracin fsica presenta
edemas en miembros inferiores con fvea
hasta la rodilla. Cul es el diagnstico MS
probable?
La calidad asistencial es, de acuerdo con la

OMS, la caracterstica administrativa que
asegura que cada paciente reciba el conjunto
de servicios ms adecuados para conseguir
una asistencia ptima, logrando el mejor
resultado con el mnimo riesgo de efectos
iatrognicos y la mxima satisfaccin de
-13-
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EXAMEN ETMR 24/16
Medicina
43.
Un varn presenta a la auscultacin un

soplo sistlico precoz. Cul de los siguientes
diagnsticos le parece MENOS probable?
Comentario: Pregunta relativamente sencilla sobre
gentica. No obstante, es lgico fallarla, puesto que esta
asignatura se pregunta poco en el MIR y la meisosis no
es un tema prioritario. Todas las opciones que nos ofrecen
corresponden realmente a etapas de la profase meitica.
Para tener una idea general de cada una de ellas podemos
quedarnos con lo ms caracterstico de cada una:
-Leptotene es la condensacin de los cromosomas.
-Cigotene es emparejamiento.
-Paquitene es recombinacin meitica, grupos de
ligamiento y variabilidad.
-Diplotene: formacin de los quiasmas (respuesta 4
correcta). En la diplotene (que es la cuarta etapa, y la
ms larga de la meiosis) los cromosomas van perdiendo
el apareamiento de fases anteriores y aparecen
puntos de cruce entre las cromtides homlogas y no
hermanas, formando los quiasmas, lo que significa que
se ha producido el fenmeno del sobrecruzamiento.
Teniendo claros estos conceptos, se pueden contestar
muchas de las preguntas referentes a la meiosis.
1. Comunicacin interventricular grande con

hipertensin pulmonar asociada.
2. Regurgitacin mitral aguda grave.
3. Regurgitacin tricspide aguda grave.
4. Estenosis artica severa.
Comentario: Pregunta de gran dificultad de un tema
importante para el MIR, el conocimiento de los soplos.
El soplo de la CIV suele ser pansistlico, rudo y spero y
se ausculta mejor en la regin paraesternal izquierda. En
caso de hipertensin pulmonar, es posible que la presin
de ambos ventrculos no sea muy diferente y que el soplo
predomine al inicio de la sstole dado que es el momento
en el que el paso de sangre entre ventrculos es mayor.
En las insuficiencias valvulares, cuanto ms precoz es el
soplo, indica mayor gravedad. En la estenosis artica, la
intensidad del soplo no se relaciona con la severidad de la
estenosis, pero s la duracin. Por ello, un soplo precoz,
que solo afecta al principio de la sstole, difcilmente
corresponder a una estenosis artica severa, ya que para
ello debera ser ms prolongado.
44.
46.
1.
2.
3.
4.
Qu cromosomopata le sugiere un nio

portador de retraso mental, macrogenitalismo
y dismorfia facial?
1.
2.
3.
4.
Sndrome de Klinefelter.
Monosoma 10p.
Sndrome del cromosoma X frgil.
Cromosoma 18 en anillo.
Comentario: Se trata de una enfermedad de herencia

autosmica dominante, por expansin de tripletes y con
imprinting paterno.
47.
Comentario: El sndrome del cromosoma X frgil (o de

Martin- Bell) es trata de un sndrome ligado a la fragilidad
de la regin Xq27.3 (telmero del brazo largo del
cromosoma X). El mecanismo de la enfermedad es, como
en la corea de Huntington, la expansin de secuencias.
El sndrome se denomina as porque el telmero presenta
un aspecto deshilachado, como si se hubiese roto por
mnimas manipulaciones (frgil). Clnicamente produce
retraso mental. Los genitales, orejas y nariz son de mayor
tamao del normal. El 30% de las mujeres portadoras
tienen retraso mental moderado.
La insuficiencia del msculo tibial anterior

produce:
1.
2.
3.
4.
Pie talo-varo.
Pie cavo-varo.
Pie cavo-valgo.
Pie pronado.
Comentario: El msculo tibial anterior pertenece al
compartimento anterior de la pierna. Sus funciones son
la flexin dorsal del pie y la supinacin. Adems, sujeta el
arco transversal del pie. El pie talo supone un exceso de
flexin dorsal, por lo que no podra deberse a una lesin
del tibial anterior. El pie cavo implica una excesiva curva
plantar, por la flexin del antepie. Existen dos opciones
que incluyen pie cavo, y por tanto son compatibles con
la lesin que nos indican. De estas dos opciones, la 2 es
En la meiosis, los quiasmas se pueden observar

al microscopio en el perodo de:
1.
2.
3.
4.
Sufre el conocido fenmeno de anticipacin.

Sufre el fenmeno de imprinting paterno.
Es ms frecuente en mujeres.
Se encuentra dentro del grupo de enfermedades
genticas por expansin de tripletes.
45.
La corea de Huntington es una enfermedad

neurodegenerativa causada por mutaciones
en el gen de la huntingtina. Teniendo en
cuenta su herencia, seale la opcin FALSA:
Leptotene.
Cigotene.
Paquitene.
Diplotene.
-14-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 24/16
Medicina
falsa, porque el pie varo supone una supinacin excesiva

del pie, con lo que no sera posible si est lesionado el
tibial anterior. En cambio, el pie valgo est en posicin de
pronacin, por lo que un pie cavo-valgo (en flexin plantar
y pronacin) carece exactamente de los movimientos que
realiza el tibial anterior (respuesta 3 correcta).
La respuesta 4 es falsa porque el pie pronado solo tiene
uno de los componentes citados.
48.
Comentario: La cadena J debe su nombre a la palabra

inglesa junction, ya que lo que hace es precisamente eso:
unir varios monmeros para integrar inmunoglobulinas
cuya estructura es polimrica. As, forma parte de la IgM
(pentamrica) y de la IgA dimrica. El peso molecular es
de unos 15000 Da, pero esto es irrelevante para el MIR.
Por supuesto, esta cadena J debe unirse mediante un
enlace muy slido, como son los puentes disulfuro. Para
acertar esta pregunta, debes tener presente que la cadena
J se sintetiza en la clula productora de los anticuerpos
(linfocito B, clula plasmtica) y no en la epitelial
(respuesta 3 correcta). Lo que sintetiza la clula epitelial
es el llamado componente secretor, que protege a la IgA
de la protelisis bacteriana una vez que es expuesta en la
mucosa digestiva o respiratoria.
Con respecto al nervio msculo-cutneo,

seale la opcin FALSA:
1. Es una de las ramas terminales del fascculo
lateral del plexo braquial.
2. En su trayecto, perfora los vientres musculares
del bceps braquial.
3. Inerva
braquial,
bceps
braquial
y
coracobraquial.
4. Su origen se relaciona con el borde inferior del
msculo pectoral menor.
51.
1. La respuesta inmunolgica que se produce es

principalmente humoral.
2. Se desencadena por las diferencias en los
antgenos HLA existentes entre donante y
receptor.
3. Se emplean de manera habitual frmacos
inmunosupresores en el manejo de esta
situacin clnica.
4. La monitorizacin de la funcin renal es til
para detectar esta situacin y para su manejo
teraputico.
Comentario: El nervio msculo-cutneo perfora el

msculo coracobraquial, no el bceps. Por ello, tal
msculo recibe el sobrenombre de msculo perforado,
y el nervio en cuestin se llama nervio perforante.
49.
Seale qu grado de Marsh tendra un

paciente con anemia ferropnica al que en
una biopsia duodenal se observa marcada
infiltracin linfoplasmocitaria de la lmina
propia e hiperplasia crptica:
1.
2.
3.
4.
Marsh 1.
Marsh 2.
Marsh 3a.
Marsh 3b.
Comentario: El rechazo agudo tras el trasplante de
un rgano slido como el rin, se desencadena por el
reconocimiento por los linfocitos T del receptor, de las
diferencias en HLA en las clulas del donante. Este
tipo de respuesta mediada por linfocitos T, corresponde
al tipo IV de la clasificacin de Gell y Coombs. El
tratamiento utilizado es inmunosupresin, especialmente
inmunosupresores dirigidos al linfocito T (Inhibidores de
la calcineurina, inhibidores de mTOR, etc.).
Comentario: La clasificacin de Marsh estatifica los
pacientes celiacos en base al grado de afectacin de la
mucosa. Incluye la infiltracin linfoplasmocitaria de la
lmina propia (Marsh 1), Hiperplasia crptica (Marsh 2)
y/o atrofia vellositaria (leve Marsh 3a, moderada Marsh
3b, o grave Marsh 3c), y la hipoplasia (Marsh 4).
50.
Tras la realizacin de un trasplante alognico

de rin puede producirse un cuadro de
rechazo agudo. Respecto a esta situacin,
seale la opcin FALSA:
52.
La sntesis de la cadena J se realiza en:

1. Las clulas epiteliales, donde es utilizada para
conducir la IgA desde la submucosa la luz del
tubo glandular.
2. Clulas epiteliales.
3. Clulas plasmticas.
4. Solamente en las clulas plasmticas que
sintetizan IgA.
-15-
Acude de urgencia al centro de salud un nio

de 15 meses de edad que, durante la cena,
tras ingerir un bocado de tortilla, presenta
de forma sbita enrojecimiento facial de
predominio perioral, lesiones habonosas en
tronco y extremidades, y tos. A su llegada al
centro se encuentra consciente y se objetiva,
adems de lo descrito, tiraje supraesternal,
rinorrea acuosa abundante, hipoventilacin
bilateral sin sibilancias, y relleno capilar
inferior a dos segundos. De las siguientes
afirmaciones, seale la CORRECTA:
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 24/16
Medicina
54.
1. Lo prioritario es canalizar una va venosa.

2. La metilprednisolona por va intramuscular es
el tratamiento de eleccin.
3. Se debe recomendar a los padres su traslado a
un Servicio de Urgencias hospitalario.
4. Se debe administrar sin ms dilacin adrenalina
por va intramuscular.
Comentario: No hay duda que se trata de una reaccin
alrgica probablemente producida por huevo. Es una
reaccin grave con afectacin sistmica, una anafilaxia,
definida por los sntomas orales (enrojecimiento facial
perioral), sntomas cutneos (lesiones habonosas
en extremidades y tronco), respiratorios (tos, tiraje
supraesternal, hipoventilacin bilateral en ausencia
de sibilancias, que orienta a gravedad), tico-nasales
(rinorrea acuosa abundante), y cardiovasculares (relleno
capilar inferior a 2 segundos, lo que nos dice que
an no est en shock, aunque su situacin es grave y
evolucionar a ello sin ninguna medida teraputica).
As pues, y recordando el tratamiento de las reacciones
alrgicas, est claro que las opciones 1, 2 y 3 tendrn su
lugar en algn momento del tratamiento de este cuadro,
pero la PRIMERA MEDIDA debe ser la administracin
de adrenalina intramuscular para evitar el shock. Despus
se debera asegurar va area, administrar oxgeno,
canalizar una va venosa para administrar fluidos y
considerar vasopresores, antihistamnicos, corticoides,
betaagonistas, etc.
53.
Un paciente de 46 aos presenta disnea

progresiva de esfuerzo. En la exploracin
fsica destaca un soplo sistlico irradiado a
la axila izquierda. La TA es normal, as como
el electrocardiograma. La radiografa de
trax muestra discretos signos de crecimiento
auricular izquierdo. En el ecocardiograma
aparece una regurgitacin sistlica del
ventrculo izquierdo hacia la aurcula
izquierda, con buena apertura mitral durante
la distole. En este paciente:
1. Existe menos riesgo de tromboembolismos que
en la estenosis mitral.
2. Probablemente la causa de su enfermedad es
una endocarditis antigua.
3. Existe ms riesgo de fibrilacin auricular que
en la estenosis mitral.
4. Est indicada la valvuloplastia, pues la
valvulopata es sintomtica.
Comentario: El caso clnico representa un paciente con
insuficiencia mitral. El riesgo de embolias perifricas
es bastante menor que en la estenosis mitral, ya que
en la insuficiencia existe un volumen regurgitante que
recircula entre ventrculo y aurcula izquierda, por lo que
el estasis venoso es menor que en la estenosis (respuesta
1 correcta).
55.
Las inmunodeficiencias primarias son un

grupo de enfermedades que se caracterizan
por presentar algn defecto en el
funcionamiento del sistema inmune. Respecto
a estas enfermedades, seale la afirmacin
FALSA:
Sobre las indicaciones y tipo de tratamiento

quirrgico o percutneo de las principales
valvulopatas, seale la opcin FALSA:
1. Estenosis mitral (EM): Si clase funcional III-IV
o si clase I-II pero con HTP severa, y/o PCP
mayor de 25 y anatoma valvular favorable.
Siempre que sea posible: valvuloplastia.
2. Insuficiencia mitral (IM): si aguda, sintomtica,
o disfuncin ventricular. Intentar reparacin.
3. Estenosis artica (EAo): si sintomtica u otra
indicacin de ciruga cardiaca. Prtesis, incluso
en casos de EA congnita.
4. Estenosis pulmonar (EP) congnita con
gradiente elevado: valvuloplastia.
1. Son enfermedades con una prevalencia elevada.

2. Algunas de ellas son monognicas, aunque
existen ciertas entidades en las que no se ha
definido hasta ahora el gen alterado.
3. Pueden afectar a diferentes componentes del
sistema inmune.
4. Representan al menos 150 entidades
actualmente definidas.
Comentario: La opcin falsa es la 3 porque en casos de

EAo severa en nios (congnita) y jvenes, se prefiere la
valvuloplastia con baln frente a la sustitucin valvular
protsica. Del resto de opciones verdaderas conviene
recordar que:
- Si est indicada la ciruga de la EM se podr realizar
la valvuloplastia siempre que la anatoma valvular sea
favorable, que se descarte la existencia de trombos
en la aurcula izquierda y no haya IM significativa ni
calcificacin de la vlvula.
Comentario: Las inmunodeficiencias primarias son

enfermedades generalmente de muy baja prevalencia,
mayoritariamente incluidas en las enfermedades raras
segn el concepto aplicado por la OMS (Organizacin
Mundial de la Salud). Hasta el momento se han definido
al menos 150 entidades diferentes. Cada ao se definen
nuevas entidades, que, en la mayor parte de los casos,
pero no en todos, tienen identificada la causa gentica del
trastorno.
-16-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 24/16
Medicina
- En la IM con indicacin de ciruga, siempre que se

pueda, se intentar la reparacin anatmica de la vlvula.
- La valvuloplastia con baln es la tcnica preferida
para el tratamiento de la EP congnita con gradiente
elevado (mayor de 35 mmHg).
56.
filtrados por el nodo AV. ste solo deja pasar algunos, por lo
que la respuesta ventricular es caractersticamente irregular,
en general entre 100 y 150 lpm (esto es muy variable,
dependiendo de la capacidad de conduccin del nodo AV
en cada individuo). En un paciente con va accesoria, la
situacin es muy distinta. Es posible que sta conduzca
de forma antergrada (de aurcula a ventrculo), con
perodos refractarios cortos, es decir, con buena capacidad
de conduccin. La va accesoria no se comporta como
un filtro de impulsos, como hara el nodo AV. Por ello,
por esta va podran pasar todos o casi todos los impulsos
auriculares al ventrculo. En consecuencia, si la aurcula
va a 600, el ventrculo recibira 600 impulsos elctricos
por minuto, y eso puede inducir a fibrilacin ventricular.
Cuando se produce esta situacin, se habla de fibrilacin
auricular preexcitada. En estos casos, se precisa del empleo
de frmacos que aumenten la refractariedad de las clulas
de la va accesoria, siendo de eleccin la procainamida,
flecainida o propafenona. Nunca deben emplearse frmacos
que bloqueen el nodo AV, pues esto puede facilitar la
conduccin por la va accesoria de forma indirecta, por lo
que estn contraindicados digoxina, verapamil o diltiacem.
Los betabloqueantes frenan el nodo AV y podran tambin
frenar la va, pero el efecto es muy variable y, en general,
no se recomiendan. La amiodarona intravenosa, aparte de
su efecto antiarrtmico, tiene un efecto calcioantagonista
marcado. Como consecuencia de este efecto, inducira una
vasodilatacin perifrica, cuya respuesta compensatoria
sera una estimulacin simptica refleja. Las catecolaminas
seran contraproducentes en esta circunstancia, porque
acortan el perodo refractario de las vas de conduccin (entre
ellas, la va accesoria), con lo que llegaran ms impulsos
al ventrculo, pudiendo desencadenarse una fibrilacin
ventricular. Ten cuidado con este concepto, porque est mal
en muchos manuales y libros de urgencias.
Un paciente de 68 aos presenta palpitaciones

y disnea de esfuerzo moderado. En la
exploracin destaca una tensin arterial de
195/42 mmHg, 94 lpm, un soplo sistlico y
diastlico precoz en borde esternal izquierdo,
junto con tercer y cuarto tono izquierdo. El
diagnstico de presuncin sera:
1.
2.
3.
4.
Miocardiopata hipertrfica no obstructiva.

Miocardiopata no compactada.
Hipertiroidismo.
Insuficiencia artica.
Comentario: Una pregunta bsica en forma de caso clnico.
Existen mltiples datos que, considerados en conjunto,
resultan fuertemente sugestivos de insuficiencia artica:
- Gran aumento de la presin diferencial (195/42 mmHg).
- Soplo diastlico precoz (en este contexto, de
regurgitacin).
- Clnica compatible: disnea de esfuerzo y palpitaciones.
Observa que, adems, existe un soplo sistlico,
probablemente debido al hiperaflujo a travs de la
vlvula artica, debido a que el volumen regurgitado
se suma al procedente de la aurcula izquierda en cada
ciclo cardaco. El hallazgo de tercer y cuarto tono
podra aparecer en esta patologa, pero tambin en
otras muchas, con lo que no son tan valorables para
orientar el caso.El resto de las opciones no encajaran,
por las razones siguientes.
- R1 y R2. No se justifica un soplo diastlico precoz.
- R3. El soplo sistlico podra aparecer si hubiese
cierto grado de taquicardia, pero no se justifica el soplo
sistlico. Por lo dems, no existe clnica extracardaca
sugestiva de hipertiroidismo.
57.
58.
1. A una mujer de 44 aos con sospecha de

trombosis venosa profunda en la extremidad
inferior derecha, que ha iniciado heparina
de bajo peso molecular subcutnea en dosis
anticoagulantes y que est pendiente de una
ecografa-doppler.
2. A una mujer de 71 aos con antecedentes de
hipertensin arterial, con unas cifras de presin
arterial sistlica y diastlica persistentemente
mantenidas por encima de 210 y 110 mmHg,
respectivamente, y en la que acaba de prescribir
el inicio de una perfusin con nitroprusiato
sdico.
3. A una mujer de 32 aos con una fibrilacin
auricular de inicio hace menos de 24 horas, en
la que el intento de cardioversin farmacolgica
ha fracasado y que est esperando para una
cardioversin elctrica en Urgencias las
prximas horas.
Cul de los siguientes antiarrtmicos

est MS indicado en el tratamiento de
una fibrilacin auricular secundaria a un
sndrome de Wolff-Parkinson-White?
1.
2.
3.
4.
Usted es el responsable de la unidad de

observacin de Urgencias, donde tiene a
su cargo cinco pacientes a los que acaba de
pasarles visita. A cul de ellos deber dejar
necesariamente en dieta absoluta?
Digital.
Amiodarona.
Flecainida.
Propranolol.
Comentario: La fibrilacin auricular, en el contexto del
Wolff-Parkinson- White, es una urgencia cardiolgica. En
una persona sana los impulsos originados en la fibrilacin
auricular (unas 600 ondas por minuto), afortunadamente, son
-17-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 24/16
Medicina
60.
4. A un varn de 66 aos con una neumona en

el lbulo inferior derecho, en tratamiento
con levofloxacino oral y oxigenoterapia con
mascarilla facial con una concentracin de
oxgeno del 24% que le proporciona una
saturacin arterial de oxgeno por pulsioximetra
del 97%-98%.
1.
2.
3.
4.
Comentario: Cuatro-seis horas antes de una cardioversin

elctrica (en general, antes de cualquier procedimiento
intervencionista) es necesaria dieta absoluta para
minimizar el riesgo de aspiracin broncopulmonar.
La realizacin de ecografa abdominal requiere ayuno
de 8-12 horas (para conseguir distensin de la vescula
biliar), en cambio, el eco-Doppler de EEII no requiere
ayunas. Los pacientes hipertensos pueden tomar dieta
oral sin sal. Los pacientes con neumonas y saturacin
con oxigenoterapia normal pueden tomar dieta normal.
59.
Tilt test.
Ecocardiograma transesofgico.
Estudio electrofisiolgico.
ECG tipo Holter.
Comentario: Dentro de la taquiarritmias, el tema ms
importante con diferencia es la FA. No obstante, debes
reconocer un Sndrome de preexcitacin (Sndrome de
Wolff- Parkinson-White) es forma de caso clnico. En los
Sndromes de preexcitacin hay una va accesoria entre
aurcula y ventrculo que, en sinusal, despolariza parte
del ventrculo precozmente (lo preexcita), produciendo
acortamiento del PR con un empastamiento inicial
del QRS (onda delta), luego un QRS ancho. Las vas
accesorias pueden conducir de forma bidireccional, solo
retrgrada (vas ocultas) o solo antergrada. El Sndrome
de WPW es un sndrome de preexcitacin ms taquicardia
paroxsticas. Mediante un estudio electrofisiolgico
se puede poner de manifiesto la va accesoria y el
tratamiento definitivo su ablacin mediante catter de
radiofrecuencia.
Un recin nacido de 24 horas de vida presenta

polipnea intensa y cianosis perifrica.
Los pulsos arteriales son muy dbiles
y la auscultacin cardaca anodina. La
radiografa de trax muestra cardiomegalia
y el ECG taquicardia y signos de crecimiento
ventricular derecho. En el ecocardiograma
se observa marcada hipoplasia de ventrculo
izquierdo, aorta ascendente y vlvula artica,
as como un conducto arterioso permeable
y un mnimo foramen oval en el tabique
interauricular. Cul de las siguientes
actitudes es inicialmente la MS adecuada?
61.
1. Administracin de prostaglandina E1.

2. Trasplante cardaco ortotpico.
3. Septostoma con baln o procedimiento de
Rashkind.
4. Correccin quirrgica mediante la intervencin
de Norwood.
Comentario: Pregunta de elevada dificultad sobre una
cardiopata congnita muy grave. El caso que nos plantean
nos describe una hipoplasia de cavidades izquierdas. La
circulacin se mantiene a expensas del ventrculo derecho,
la CIA y el ductus (que en caso de cerrarse ocasionan la
muerte del paciente). Por lo tanto, la primera medida ser
intentar mantener el ductus arterioso, lo que podremos
conseguir administrando prostaglandina E1 (respuesta 1
correcta). Por otra parte, la ciruga est indicada en los
primeros das de vida mediante la tcnica de Norwood
(se cierra el ductus y se conecta la arteria pulmonar al
arco artico, se ampla la CIA y se conectan las ramas
de la arteria pulmonar al ventrculo derecho a travs de
un conducto restrictivo para evitar el hiperaflujo). Dado
el mal pronstico de la enfermedad, en muchos casos se
plantea el trasplante cardaco.
Paciente de 22 aos que acude a consulta

por presentar episodios espordicos de
palpitaciones a los que se les asocia ansiedad.
Se le practica un ECG en el que se observan
ondas P normales, con intervalo PR de 0,11
seg, QRS de 0,14 seg con un empastamiento
inicial. Qu tcnica complementaria
utilizara para completar el diagnstico?
Varn de 65 aos que est ingresado en la

unidad coronaria por IAM anterior que
compromete al 15% del ventrculo izquierdo.
En su tercer da de evolucin empieza con
clnica de disnea de moderada intensidad.
Tensin arterial de 100/60 mmHg, pulso
dbil y se ausculta un soplo pansistlico
en rea precordial. En el ecocardiograma
se ve ausencia de derrame pericrdico,
con normal funcionamiento de la vlvula
mitral y turbulencia en torno al tabique
interventricular. Seale la afirmacin FALSA
acerca de esta complicacin:
1. Se debe hacer tratamiento quirrgico inmediato
si no se controla con tratamiento mdico.
2. El nitroprusiato est indicado porque, al
disminuir la presin del ventrculo izquierdo,
tambin disminuye el cortocircuito.
3. Tambin podra usarse para el tratamiento un
baln de contrapulsacin intraartico porque
disminuye la presin del ventrculo izquierdo.
4. En el cateterismo cardaco se demuestra un
salto oximtrico entre la aurcula izquierda y el
ventrculo izquierdo.
-18-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 24/16
Medicina
la ausencia de datos que justifiquen el desarrollo de

hipertrofia ventricular (TA normal) y por el hallazgo
tpico de este trastorno de ondas T negativas profundas en
precordiales. En la figura se repasa la respuesta del soplo
de la miocardiopata hipertrfica ante diversas maniobras.
Comentario: La comunicacin interventricular es una

complicacin relativamente frecuente de los IAM con
elevacin del segmento ST. Cursa en forma de insuficiencia
cardaca pudiendo evolucionar a shock cardiognico.
Semiolgicamente destaca la presencia de un soplo sistlico
claramente audible, que aparece generalmente entre los
das 2 y 10 posteriores al infarto agudo de miocardio. El
ecocardiograma suele ser diagnstico objetivando un paso de
flujo turbulento desde el lado izquierdo (con mayor presin)
al derecho. Si se introduce un catter de Swan- Ganz, se
objetiva la existencia de un salto oximtrico entre la aurcula
derecha y el ventrculo derecho o la arteria pulmonar, dado
que la sangre poco oxigenada que pasa de la aurcula derecha
al ventrculo derecho, se mezcla en el ventrculo derecho con
la sangre oxigenada proveniente de las cavidades izquierdas
que atraviesa la comunicacin interventricular. El tratamiento
bsicamente es quirrgico, siendo mejor el resultado si el
defecto es pequeo y si se opera precozmente.
62.
63.
Un hombre de 26 aos sin antecedentes de

inters, asintomtico, presenta en una revisin
un soplo meso sistlico en foco artico y borde
paraesternal izquierdo que aumenta con la
maniobra de Valsalva. La TA y los pulsos
perifricos son normales y el ECG muestra
signos de marcado crecimiento ventricular
izquierdo y ondas T negativas muy profundas
en V3, V4, V5 y V6. Cul es el diagnstico
MS probable?
1.
2.
3.
4.
Paciente de 59 aos con antecedentes de

hipertensin arterial de unos 10 aos de
evolucin y tabaquismo. Su padre falleci
sbitamente a los 62 aos. Acude al Servicio
de Urgencias refiriendo dolor torcico muy
intenso de inicio brusco unas cuatro horas
antes, que se ha desplazado a la regin
interescapular. En la exploracin presenta
palidez, sudoracin profusa, TA 190/104
mmHg, FC 108 lpm y pulsos radiales muy
disminuidos; se ausculta soplo diastlico
en borde esternal izquierdo. El ECG revela
taquicardia sinusal con aumento del voltaje
del QRS en varias derivaciones y descenso del
ST y T negativa asimtrica en I aVL y de V4
a V6. Cul es el diagnstico MS probable?
1.
2.
3.
4.
Sndrome coronario agudo.

Miopericarditis aguda.
Tromboembolismo pulmonar.
Diseccin artica aguda.
Comentario: Pregunta en forma de caso clnico en la que
nos piden identificar el diagnstico. En el enunciado nos
dan una serie de datos que nos orientan hacia el diagnstico
de diseccin artica aguda. Por un lado, el contexto del
paciente nos debe hacer sospechar, ya que nos hablan de un
hombre de 59 aos hipertenso y fumador con antecedentes
familiares de muerte sbita. A este contexto se le suma una
clnica caracterstica de dolor torcico intenso desplazado
a regin interescapular que cuadra perfectamente con el
diagnstico. En la exploracin fsica se encuentra tambin
un soplo diastlico en borde esternal izquierdo que nos debe
hacer pensar en un soplo de regurgitacin por afectacin de
la raz artica. Las alteraciones que aparecen a nivel del
ECG coinciden con el antecedente de hipertensin arterial
del paciente y no nos deben confundir con un sndrome
coronario agudo, en el que adems nos contaran un
dolor torcico de caractersticas opresivas. El resto de las
opciones son descartables por varios motivos. En el caso
que fuese un tromboembolismo pulmonar nos contaran
disnea sbita y antecedentes que nos haran sospecharlo.
Finalmente, los hallazgos en el ECG y la semiologa del
paciente no concuerdan con una miopericarditis aguda.
Soplo funcional.
Estenosis artica.
Insuficiencia artica.
Miocardiopata hipertrfica.
Comentario: La mayora de los soplos responden de la
misma manera a las maniobras que modifican la precarga:
al disminuir la precarga, al pasar menos sangre a travs
del corazn, dado que el volumen de sangre es menor,
las turbulencias que provoca son menores y el soplo se
oye de forma menos intensa. Al realizar maniobras para
aumentar la precarga el efecto es el contrario, aumenta
la intensidad del soplo por pasar ms sangre por el
corazn. Sin embargo hay dos enfermedades cuyo soplo
caractersticamente responde de forma contraria al resto
por motivos geomtricos: la miocardiopata hipertrfica
obstructiva y el prolapso de vlvula mitral. En el caso
clnico, al realizar la maniobra de Valsalva (y por tanto
aumentar la presin intratorcica, lo que se traduce en
una disminucin de la precarga) nos mencionan que el
soplo aumenta de intensidad por lo que estamos ante
una de estas dos enfermedades. La presencia de datos
de crecimiento del ventrculo izquierdo (recordemos que
el ECG no es capaz de diferenciar entre hipertrofia y
dilatacin de las cavidades) apuntan claramente a la
opcin de la miocardiopata hipertrfica, avalada por
64.
-19-
Un hombre de 65 aos, fumador y diabtico, es

trado al Servicio de Urgencias por presentar
desde hace aproximadamente una hora un dolor
centrotorcico opresivo e intensa sudoracin, En
el ECG realizado se observa ritmo sinusal a 80
Ipm y un bloqueo completo de rama izquierda.
Cul debera ser nuestra actitud?
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EXAMEN ETMR 24/16
Medicina
1. Realizar una determinacin analtica de

troponina y esperar su resultado para confirmar
la presencia de un infarto agudo de miocardio.
2. Tratar al paciente como si fuera un infarto con
elevacin del segmento ST, planteando una
terapia de reperfusin lo ms precoz posible.
3. Realizar una TC urgente para descartar la
presencia de una embolia pulmonar aguda.
4. Como pudiera tratarse de una pericarditis
aguda, administraremos AINEs.
Por lo tanto, la prioridad en caso de un SCACEST, es

abrir la arteria lo antes posible, y no est indicado
esperar al resultado de la analtica, que s se realizara
en caso de un SCASEST. El paciente no tiene factores
de riesgo para pensar en una embolia de pulmn/TEP
(los factores de riesgo en el MIR son claves). Adems,
tpicamente el cuadro cursa con disnea (si aparece dolor
suele ser pleurtico) y un bloqueo completo de rama
DERECHA por sobrecarga del ventrculo derecho. No se
debe confundir la clnica de la angina con una pericarditis,
tpicamente un dolor prolongado, punzante, que aumenta
con la inspiracin, el decbito, con clnica infecciosa
previa y elevacin difusa cncava del segmento ST.
65.
Comentario: Se trata de una pregunta de dificultad

intermedia que se debera acertar. El caso clnico es
compatible con un cuadro de angina de reposo (dolor torcico
opresivo y sudoracin) en un paciente con factores de riesgo
cardiovascular (varn, 60 aos, fumador y diabtico),
en presencia de un bloqueo completo de rama izquierda.
Debemos pensar por tanto en un infarto de miocardio
(una hora de evolucin). Es necesario conocer para poder
acertar la pregunta, que la presencia de un bloqueo completo
de rama izquierda, no permite valorar con fiabilidad la
existencia de una elevacin subyacente del segmento ST
(de hecho, es prcticamente constante la elevacin en V1-3),
y, por tanto, ante un paciente con dolor torcico y BRI, es
obligado el manejo como si de un sndrome coronario agudo
con elevacin del ST se tratara (respuesta 2 correcta). No
hay que pasar por alto que todos los algoritmos de manejo
del SCACEST incluyen como punto de partida la elev acin
persistente del ST o la presencia de un BRI:
Varn de 48 aos, sin FRCV, con antecedentes

familiares de muerte sbita a edades
prematuras (padre y hermano mayor), que
presenta prdida de conocimiento brusca
mientras estaba sentado y en cuyas pruebas
complementarias se detecta hipertrofia
septal de 28 mm, asimtrica, sin gradiente
obstructivo; en Holter de 24 horas se detectan
TVs no sostenidas. Cul sera el tratamiento
que ha demostrado aumentar la supervivencia
de este paciente?
1.
2.
3.
4.
Sotalol.
Amiodarona.
Desfibrilador automtico implantable.
Ablacin septal alcohlica.
Comentario: Este paciente es portador de Miocardiopata
Hipertrfica con varios criterios de alto riesgo para
muerte sbita (AF, sincope, TVs, etc.) y estara indicado
el implante de DAI como prevencin primaria de muerte
sbita, que ha demostrado aumentar la supervivencia de
forma clara en este tipo de pacientes.
66.
Paciente de 42 aos con carcinoma de cuello

de 3 cm, diagnosticado por biopsia, que
invade el labio anterior y 1 cm de la cpula
vaginal; los parametrios no estn invadidos;
la rectoscopia, la urografa descendente y
la cistoscopia son normales. En este caso, el
tratamiento MS correcto sera:
1.
2.
3.
4.
Radioterapia externa ms quimioterapia.

Radioterapia de contacto ms quimioterapia.
Histerectoma radical y linfadenectoma plvica.
Braquiterapia seguida de histerectoma total
simple.
Comentario: Pregunta terica acerca del tratamiento del
carcinoma de crvix, debiendo conocer datos bsicos
del TNM. Cuando el carcinoma de crvix afecta a la
-20-
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EXAMEN ETMR 24/16
Medicina
ecografa y elevacin moderada de Ca-125

srico. Cul es el diagnstico de presuncin?
vagina (en sus 2/3 superiores) sin llegar a la pared plvica

se trata de un estado II. Dado el tamao de la lesin (3
cm) y que los parametrios estn libres, corresponde a un
estado IIA1. El tratamiento recomendado en estos casos
es la ciruga, realizando una histerectoma radical con
linfadenectoma plvica.
67.
1.
2.
3.
4.
Embarazada en el primer trimestre de

gestacin, con antecedentes de hijos fallecidos
por una inmunodeficiencia y cuyo defecto
molecular en la familia ya es conocido. Qu
prueba diagnstica es la MS idnea para el
diagnstico prenatal de la inmunodeficiencia?
1.
2.
3.
4.
Comentario: La endometriosis consiste en la presencia
y proliferacin de tejido endometrial ectpico, es decir,
fuera de la cavidad uterina. Puede afectar a cualquier
rgano. Afecta a un 10% de las mujeres y se piensa que
los ciclos cortos con sangrado abundante podran ser un
factor de riesgo, puesto que favoreceran el reflujo de
sangre a cavidad peritoneal, facilitando los implantes
extrauterinos. La localizacin ms frecuente de la
endometriosis es el ovario, donde es habitual la formacin
de quistes que se rellenan de sangre, que con el tiempo
adquiere un color marrn oscuro (quistes de chocolate).
Sus manifestaciones clnicas ms frecuentes son:
- Dolor: Es el sntoma ms frecuente. Suele ser plvico
y se manifiesta como una dismenorrea progresiva,
que no cede con la toma de anticonceptivos orales.
Tambin puede consistir en dispareunia.
- Alteraciones menstruales: Ciclos cortos y con
sangrado abundante.
- Infertilidad. Recuerda que, en caso de producirse un
embarazo, ste influye favorablemente en el curso de la
endometriosis, detalle preguntado en el MIR 09- 10.El
diagnstico de certeza se alcanza por laparoscopia, ya
que permite visualizar directamente las lesiones, que
tpicamente se describen como quemaduras de plvora.
La elevacin del Ca-125 no debe confundirse con el
cncer de ovario. De acuerdo que este marcador es tpico
de esta neoplasia, pero nos dicen elevacin moderada,
que tambin puede verse en la endometriosis. Por otra
parte, la clnica descrita no es sugestiva de cncer de
ovario, y sin embargo encaja muy bien con la opcin 4.
Estudio molecular en los padres.

Biopsia de corion en la novena semana.
Determinacin de alfa-fetoprotena en la madre.
Amniocentesis.
Comentario: Pregunta sencilla acerca del diagnstico
prenatal. En caso de conocer al defecto molecular, la
prueba diagnstica invasiva de eleccin ser la biopsia
corial. Recuerda que una de las ventajas de esta tcnica
invasiva es la precocidad con la que se puede realizar.
68.
Paciente de 24 aos, gestante de 12 semanas, que

acude a Urgencias por metrorragia importante
y dolor abdominal intenso. En la exploracin
ginecolgica se confirma la presencia de un
sangrado abundante procedente de la cavidad
uterina y la dilatacin cervical. En la ecografa
se visualizan restos abortivos de hasta 4 cm de
dimetro. Cul es su diagnstico?
1.
2.
3.
4.
Amenaza de aborto.
Aborto diferido.
Aborto en curso.
Aborto habitual.
70.
Comentario: El aborto es la causa ms frecuente de
sangrado durante el primer trimestre de la gestacin.
En los casos en los que existe dilatacin cervical nos
encontramos ante un aborto en curso y la ecografa nos
informar de si la cavidad uterina est vaca (completo)
o no (incompleto). En los casos de aborto completo no es
preciso tratamiento, mientras que en el aborto incompleto
ser necesario realizar legrado uterino para extraer
los restos no eliminados y al mismo tiempo cohibir el
sangrado que presenta la paciente.
69.
Embarazo ectpico.
Cncer de ovario.
Endometriosis.
Quiste ovrico funcional.
Una mujer de 30 aos cuya hermana fue

diagnosticada de cncer de mama a los 37
aos, a qu edad debera comenzar con el
screening de cncer de mama?
1.
2.
3.
4.
A los 40 aos con mamografas anuales.

A los 30 aos.
A los 35 aos.
A la misma edad a la que su hermana tuvo el cncer.
Comentario: En mujeres con antecedentes familiares
de primer grado de cncer de mama, esto es, madre o
hermanas en cuanto al cncer de mama, se debe practicar
una mamografa anual, comenzando al menos dos aos
antes de la edad de diagnstico o a los 40 aos (en casos
de edades mayores), por lo que la opcin correcta es la 3.
Paciente de 30 aos, nuligesta, con ltima

regla hace 20 das, que acude a la consulta
por presentar esterilidad y dismenorrea
importante. En las exploraciones que se
realizan, destaca tumoracin anexial en la
-21-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 24/16
Medicina
71.
Una primigesta de 21 aos, con amenorrea de

12 semanas, prueba de embarazo positiva y
cuadro de emesis gravdica acude a consulta
por presentar metrorragia moderada. En
la exploracin se encuentra un tero mayor
que amenorrea, ausencia de latido fetal y
ecografa caracterstica de mola vesicular.
La radiografa P-A de trax no evidencia
metstasis pulmonares. El tratamiento
indicado es evacuacin uterina, que deber ir
seguido de:
1.
2.
3.
4.
inmunizada) y que el padre NO sea Rh - conocido (es

decir, siempre que sea Rh + o desconocido) (respuesta
3 correcta) y posteriormente, si el feto es Rh +, una
nueva dosis dentro de las 72 primeras horas postparto.
La probabilidad de que una mujer Rh negativa con hijo
Rh positivo se inmunice tras el primer parto es mayor
de 1/1000. En situaciones donde se registran antecedentes
obsttricos de riesgo, con compromiso fetal predecible,
y en edad gestacional precoz para realizar transfusin
intrauterina (TIU), la terapia de eleccin es administrar
altas dosis de gammaglobulina endovenosa (400 mg/Kg/d
durante cinco das o 2 g/Kg/d durante dos das) en ciclos
cada 21 das. Se debe administrar gammaglobulina anti
D tras aborto ectpico, amniocentesis, funiculocentesis,
versin ceflica externa. Una dosis de 300 microgramos
durante la primera mitad del embarazo en todas las
mujeres Rh-negativo no sensibilizadas. Si 12 semanas,
una dosis de 150 microgramos sera suficiente.
Controles semanales del ttulo de beta-HCG.

Histerectoma.
Monoquimioterapia.
Poliquimioterapia.
73.
Comentario: Tras realizar un legrado con aspiracin en

una paciente con diagnstico de enfermedad trofoblstica
el siguiente paso a realizar es un seguimiento analtico
con HCG semanal hasta su negativizacin, para
posteriormente continuar con controles mensuales. Solo
cuando sta no se negativice, debemos pensar que el
cuadro clnico no est resuelto y pueden ser necesarios
otros tratamientos.
72.
Respecto a la profilaxis de la Eritroblastosis

Fetal por Isoinmunizacin Rh de la madre
con gammaglobulina anti-Rh, cul de las
siguientes afirmaciones es CORRECTA?
1. Sin profilaxis la probabilidad de que una mujer
Rh negativa con hijo Rh positivo se inmunice
tras el primer parto es de 1 entre 1.000.
2. La dosis estndar de 250-300 microgramos
de gammaglobulina anti-Rh es suficiente para
todos los casos de riesgo de inmunizacin.
3. Hoy se preconiza administrar alrededor de
las 28 semanas de edad gestacional una dosis
de 250 microgramos de gammaglobulina
anti-Rh a las embarazadas Rh negativas no
inmunizadas, cuando el Rh del padre es positivo
o desconocido.
4. En caso de realizar una amniocentesis precoz a
las mujeres Rh negativas no inmunizadas, antes
de las 20 semanas de edad gestacional, no es
necesario hacer profilaxis porque a esa edad
todava no se han manifestado los antgenos de
los hemates fetales.
Mujer de 26 aos, con antecedentes

personales de miomas uterinos, tratamiento
con anticonceptivos orales hasta hace dos
aos, que acude a consulta por retraso
menstrual de siete das, al que se asocian
fatiga y somnolencia diurna y sensacin de
tensin mamaria. Se realiza determinacin
de beta-HCG, que confirma la existencia de
embarazo. Le informamos que a partir de
este momento deber seguir el calendario
del embarazo fijado en los protocolos de la
SEGO. Una de las siguientes serologas NO
forma parte del cronograma de seguimiento
del embarazo, selela:
1.
2.
3.
4.
Sfilis.
VIH.
Hepatitis A.
Toxoplasma.
Comentario: Pregunta bastante sencilla. Son las hepatitis B
y C las que pueden afectar a la madre cursando de manera
asintomtica en alguna de sus fases, motivo por el que merece
la pena cribarlas haciendo serologas para tratar de evitar la
transmisin vertical. La hepatitis A cursa de manera aguda, su
contagio es fecal-oral y no supone ningn riesgo para el feto.
74.
Comentario: Pregunta clsica en el MIR, puesto que la
prevencin de la eritroblastosis fetal se ha preguntado en
numerosas ocasiones. La profilaxis con gammaglobulina
se debe hacer en todas aquellas embarazadas Rh -, siempre
que el Coombs indirecto sea negativo (es decir, no est ya
En una paciente de 64 aos que acude

a consulta por aumento del permetro
abdominal, dispepsia y astenia de cuatro
meses de evolucin, y en cuya exploracin
ecogrfica se observa una masa anexial
derecha compleja bilateral y lquido libre en
pelvis, seale la opcin CORRECTA:
1. Dada la edad de la paciente, el primer
diagnstico de sospecha sera un tumor del
seno endodrmico, que es altamente maligno y
puede producir alfa-fetoprotena.
-22-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 24/16
Medicina
del detrusor, sin episodios de incontinencia.

Qu patologa presenta la paciente y qu
tratamiento propondra?
2. Con probabilidad se trata de un tumor de

Brenner, uno de los ms frecuentes dentro de
los tumores epiteliales de ovario y, que en su
mayora son malignos.
3. Es poco probable el carcter bilateral de los
tumores serosos de ovario.
4. Existe una alta posibilidad de que el Ca 125 se
encuentre elevado.
1. Vejiga hiperactiva. Tratamiento rehabilitador.

2. Incontinencia de esfuerzo. Tratamiento
quirrgico mediante colocacin de banda
suburetral.
3. Incontinencia de esfuerzo. Tratamiento con
anticolinrgicos.
4. Vejiga
hiperactiva.
Tratamiento
con
anticolinrgicos.
Comentario: Los tumores epiteliales son los ms
frecuentes dentro de los tumores de ovario, y dentro de
los epiteliales, el ms frecuente es el seroso (60- 80 %),
que con elevada frecuencia es bilateral. El Ca 125 suele
aparecer elevado en tumores epiteliales de ovario, aunque
tambin puede aparecer elevado en otras circunstancias
(menstruacin, endometriosis, etc.). El tumor del
seno endodrmico es maligno y puede producir alfafetoprotena, pero es un tumor de estirpe germinal, ms
frecuentes en mujeres jvenes. El tumor de Brenner es el
tumor epitelial menos frecuente y suele ser benigno por
lo general.
75.
Comentario: La vejiga hiperactiva se caracteriza por
el sntoma principal de urgencia miccional, que puede
ir asociado o no de incontinencia. Adems, se puede
acompaar de frecuencia y nicturia. En el estudio
urodinmico, que, junto con el cultivo de orina, son las
dos pruebas de eleccin para el correcto diagnstico,
podremos ver las contracciones no inhibidas del msculo
detrusor, caracterstico de este tipo de patologa. El
tratamiento de eleccin de la incontinencia de urgencia
es mdico, siendo los anticolinrgicos los que mejores
resultados presentan en la vejiga hiperactiva.
La enfermedad de Paget de la mama tiene las

siguientes caractersticas, EXCEPTO:
77.
1. Carcinoma in situ o invasor subyacente.

2. Pronstico dependiente de la presencia o no de
tumor subyacente.
3. Infeccin crnica de pezn o areola.
4. Lesin rojiza, eccematosa y areola.
Comentario: Pregunta sobre la enfermedad de Paget de la
mama que puede ser fcil contestando por eliminacin.
La enfermedad de Paget debe considerarse como la
extensin de un tipo de cncer de mama ductal (ya sea in
situ o invasor) a la epidermis suprayacente del pezn y la
areola, cursando como lesin eccematosa; fjate que en
este eccema no influye ningn tipo de infeccin, sino que
es por infiltracin tumoral.
76.
Acude al servicio de Urgencias una mujer

de 62 aos, postmenopusica, por haber
presentado una metrorragia de dos das de
duracin en cantidad menor que una regla.
La paciente tiene buen estado general, es
sana, no toma medicacin y tiene un IMC 21.
Como antecedentes ginecolgicos destacan
tres partos eutcicos y una salpinguectoma
por gestacin ectpica. Menopausia a los 53
aos. Seale la opcin CORRECTA:
1. El mejor mtodo diagnstico es la ecografa
transvaginal.
2. Al ser autolimitado y no ser obesa, podemos
tener actitud expectante.
3. Realizaremos una histeroscopia diagnstica en
consulta con toma de biopsia.
4. Pautaremos estrgenos para cohibir la
hemorragia.
Mujer de 28 aos que acude a consulta

ginecolgica para revisin rutinaria. Durante
la anamnesis, la paciente refiere eritema
vulvovaginal, secundario a lo que cree que
son prdidas de orina. La paciente refiere una
necesidad imperiosa de orinar en situaciones
tales como estar en la piscina, entrar en casa o fro
exterior. Al preguntarle sobre si esos episodios
van acompaados de incontinencia, responde
que piensa que s. Refiere necesitar ir al bao
cada hora y media y nicturia de dos veces, que
no le ha llamado la atencin porque siempre ha
sido as. Ante su sospecha diagnstica, decide
solicitar una urodinamia que es informada
como presencia de contracciones no inhibidas
Comentario: Pregunta bsica en el manejo de las
metrorragias postmenopusicas. La paciente no tiene
actividad hormonal, por lo que el sangrado puede deberse
a atrofia endometrial o a neoformacin endometrial entre
otros. Por tanto, es recomendable realizar una ecografa
que nos oriente, pero la mejor prueba diagnstica es
la histologa, siendo la histeroscopia el mejor mtodo
para obtenerla. Por tanto, ni estaremos expectantes, ni
pautaremos estrgenos porque siempre debemos pensar
en que se puede esconder un origen neoplsico.
-23-
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Medicina
78.
Teniendo en cuenta que el crecimiento

intrauterino retardado de tipo II (CIR tipo
II) es el ms frecuente de los retardos del
crecimiento (aproximadamente el 70% del
total) y tiene como principal responsable del
cuadro la insuficiencia tero-placentaria,
que no suele afectar al crecimiento fetal
hasta el tercer trimestre de la gestacin,
ocasionando una redistribucin del gasto
cardaco fetal hacia los rganos vitales. Cul
es el PRINCIPAL parmetro en el estudio del
crecimiento intrauterino retardado (CIR) de
tipo II?
1.
2.
3.
4.
80.
1. Es normal que los recin nacidos pierdan hasta

un 15% de su peso al nacer en los primeros siete
das de vida.
2. Los nios duplican su peso al nacimiento
cuando cumplen cinco meses de vida.
3. Se considera peso elevado al nacimiento
cuando ste supera el percentil 90 para su edad
gestacional.
4. La velocidad de crecimiento estatural hasta
los cuatro aos es la ms alta despus del
nacimiento.
Longitud del fmur fetal.

Dimetro biparietal.
Dimetro abdominal.
Relacin permetro ceflico/permetro abdominal.
Comentario: Del crecimiento en peso y talla del nio
debes saber:
-Antropometra neonatal: peso (2.500- 3.500 gramos a
trmino), talla (48- 53 cm) y permetro ceflico (32- 37
cm).
-Se considera pequeo para la edad gestacional aqul
por debajo del percentil 10 y elevado lo que est por
encima del p90.
-Una prdida de peso superior al 10% en la primera
semana de vida se considera patolgica (opcin 1
correcta).
En la evolucin del desarrollo ponderoestatural infantil
debes conocer:
-Peso: Un nio duplica su peso al quinto mes, lo triplica
al ao y lo cuadriplica a los dos aos. (5- 12- 2).
-Talla: Un nio dobla su altura a los 4 aos.
Comentario: El retraso de crecimiento que aparece en las
ltimas semanas del embarazo se denomina CIR asimtrico
o tipo II. Se caracteriza por ADELGAZAMIENTO o
estancamiento de los dimetros abdominales. Por tanto,
en el caso del CIR II, el parmetro ecogrfico ms fiable
es la relacin entre el permetro ceflico y el permetro
abdominal, dado que puedes valorar la desproporcin que
sufre el feto (que no se valora si solo se utiliza el dimetro
abdominal).
79.
Una mujer con diabetes tipo C da a luz a

las 40 semanas a un recin nacido normal,
pero a las 30 horas le encontramos plido,
tiene hematuria y se le palpa una masa en el
flanco izquierdo. Cul es el diagnstico MS
probable?
1.
2.
3.
4.
Con respecto al desarrollo ponderoestatural

infantil, NO es cierto que:
81.
Hemorragia suprarrenal aguda.

Hematoma renal.
Tumor de Wilms.
Trombosis de la vena renal.
Si al hacer una ecografa cerebral a

un prematuro nos encontramos con
imgenes anmalas periventriculares e
hiperecogenicidad en ms del 50% del espacio
ventricular con dilatacin ventricular, el
diagnstico es:
1. Hemorragia intraventricular tipo II y reas
leucomalacia.
2. Hemorragia intraventricular tipo III y reas
leucomalacia.
3. Hemorragia intraventricular tipo IV y reas
leucomalacia.
4. Hemorragia intraventricular tipo V y reas
leucomalacia.
Comentario: La trombosis de la vena renal produce una
masa en flanco, hematuria, trombopenia y HTA, siendo
especialmente frecuente en hijos de madre diabtica y
en recin nacidos con deshidratacin o policitemia. En
el adulto, recuerda su relacin con glomerulonefritis
produciendo sndrome nefrtico, y tambin la posibilidad
de trombosis de la vena renal en los pacientes con
hipernefroma por invasin tumoral de las venas renales.
Recuerda que la hemorragia suprarrenal es tpica de los
recin nacidos macrosmicos con parto de nalgas y nos
presentarn la clnica secundaria a dficit de cortisol
(hipoglicemia) y dficit de aldosterona (hiponatremia
con hipopotasemia), adems de anemizacin e ictericia
secundaria al sangrado.
de
de
de
de
Comentario: Pregunta importante que debes recordar
para el MIR. Los estudios Ultrasonogrficos permiten
clasificar las HIV en cuatro grados fundamentales:
-Grado I: Cuando la hemorragia est localizada
en la matriz germinal, sin o mnima hemorragia
intraventricular.
-Grado II: El sangrado es intraventricular y ocupa
-24-
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3. Mononucleosis infecciosa.
4. Sarampin.
entre el 10 y el 50 % del ventrculo.

-Grado III: El sangrado intraventricular es mayor del
50 % y el ventrculo lateral est distendido.
-Grado IV: A lo anterior se asocia sangramiento
intraparenquimatoso.
82.
Recin nacido de bajo peso para su edad

gestacional que, a las 96 h de vida, comienza
con llanto agudo persistente, rechazo
del alimento, irritabilidad, hipertona y
convulsiones. Presenta rinorrea y obstruccin
nasal, as como una frecuencia respiratoria
de 55 respiraciones/min y una sudoracin
excesiva. Entre las actitudes teraputicodiagnsticas a adoptar ante este caso, NO se
encuentra:
1. Administracin de fenobarbital.
2. Administracin de lquidos segn
necesidades.
3. Solicitar opiceos en orina materna.
4. Administracin de naloxona.
Comentario: En esta pregunta se plantea el diagnstico

diferencial de enfermedades que cursan con fiebre y
exantema. En este caso clnico debes buscar las pistas que
te lleven al diagnstico. Lo primero que debe llamar tu
atencin son las lesiones blanquecinas en cavidad oral, que
no son otras que las famosas manchas de Koplik, que son
patognomnicas de sarampin, siendo sta la respuesta
correcta. Recuerda que el sarampin se presenta como
un exantema morbiliforme de progresin crneo-caudal
que no blanquea a la presin y puede afectar a palmas y
plantas, en el contexto de una infeccin respiratoria con
fiebre alta. El hecho de que el nio tenga 7 meses apoya
ms el diagnstico, ya que an no ha recibido la vacuna
de la triple vrica (cuya primera dosis se administra entre
los 12 y los 15 meses). Es importante tambin saber por
qu no son correctas las otras opciones:
-En primer lugar, la enfermedad de Kawasaki se
diagnostica mediante criterios clnicos fciles de
recordar con la regla del ABCDEF. La F de Fiebre de
al menos 5 das es el nico criterio imprescindible,
y debe acompaarse de al menos 4 de los otros 5:
A de Adenopata (cervical mayor de 1,5 cm); B de
Boca (afectacin de labios, lengua y orofaringe); C
de Conjuntivitis (bilateral no exudativa); D de Dedos
(eritema, edema y posterior descamacin de manos y
pies) y E de Exantema. Recuerda que estos sntomas
no se pueden justificar por ninguna otra causa.
-En segundo lugar, no puede tratarse de una
escarlatina, aunque presente una faringoamigdalitis,
ya que en menores de 3 aos stas son prcticamente
en su totalidad vricas y recuerda que la causa de la
escarlatina es un Streptoccocus pyogenesproductor
de toxina eritrgena. Fjate adems en que no ha
respondido al tratamiento antibitico.
-Por ltimo, podras pensar que es una mononucleosis
por el exantema asociado al empleo de amoxicilina,
que es muy caracterstico. No obstante, deberan
aportar otros datos como adenopatas mltiples o
hepatoesplenomegalia.
las
Comentario: Ante la presencia de hiperexcitabilidad
neurolgica extrema en un recin nacido (llanto agudo,
polifagia, polipnea, taquicardia, convulsiones) junto con
sntomas difusos (rinorrea, diarrea), debemos pensar en
un sndrome de abstinencia a opiceos. Lgicamente, no
se podra administrar naloxona, porque es el antagonista
de los opiceos y producira un sndrome de abstinencia
mucho mayor. La naloxona puede ser til en el
tratamiento de la intoxicacin, pero no en la abstinencia.
La abstinencia a opiceos en el neonato se debe tratar
con medidas no farmacolgicas (contencin, ambiente
tranquilo, etc.) y farmacolgicas (opiceos -metadona,
morfina- y fenobarbital principalmente).
83.
Un lactante de siete meses acude a Urgencias

derivado por su pediatra de zona por
sospecha de Enfermedad de Kawasaki.
Refiere fiebre de hasta 39,5 C de cinco
das de evolucin que no cede a pesar de
tratamiento con amoxicilina pautado hace
72 horas por sospecha de faringoamigdalitis
aguda. Durante las ltimas 24 horas asocia
exantema eritematoso no pruriginoso de
evolucin cfalo-caudal y durante los ltimos
das llama la atencin a sus padres la tos y una
intensa conjuntivitis. No refieren rinorrea. A
la exploracin clnica presenta subcrepitantes
en ambas bases pulmonares sin taquipnea
ni signos de dificultad respiratoria. A la
exploracin orofarngea se evidencian
manchas blanquecinas en mucosa yugal.
Cul es el diagnstico MS probable?
84.
Nio de 3 aos con cuadro catarral, fiebre

de 39C y exantema maculoso que se inici
en la cara y se ha generalizado, y que afecta
a palmas y plantas. En la exploracin se
observa, adems, un exantema rojo en
mucosa bucal, facies abotargada, congestin
nasal mucopurulenta, prpados hinchados y
ojos rojos con lagrimeo intenso. Con cul
de las siguientes complicaciones NO se ha
relacionado esta enfermedad infecciosa?
1.
2.
3.
4.
1. Enfermedad de Kawasaki.
2. Escarlatina.
-25-
Orquitis.
Laringitis estenosante.
Neumona de clulas gigantes.
Panencefalitis esclerosante subaguda.
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 24/16
Medicina
-Fase I: Primera vez que se usa en humanos, que son

voluntarios sanos. No hay grupo control. Sirve para
evaluar la toxicidad.
-Fase II: Intenta conocer la relacin dosis- respuesta.
Se administra en pacientes. No es necesario establecer
comparacin con otro frmaco.
-Fase III: Sirve para evaluar la eficacia, en comparacin
con placebo u otros frmacos (si existen). Tambin da
informacin sobre los efectos adversos habituales.
-Fase IV: Farmacovigilancia (post- comercializacin).
Detecta efectos adversos infrecuentes o de aparicin
tarda. Tambin da informacin sobre interacciones
con otros frmacos.Sabiendo esto, es fcil ver por
qu la opcin 3 es falsa. Un ensayo en fase II no se
plantea para estudiar el efecto sobre la morbilidad
cardiovascular. Esto es tarea de los de fase III.
Comentario: El cuadro clnico que nos describen

corresponde a un sarampin. Son datos especialmente
sugestivos la fiebre alta y el exantema con afectacin
palmoplantar. Tambin son tpicos el enantema farngeo,
la congestin nasal y la conjuntivitis bilateral. Por ello, la
respuesta correcta es la 1, ya que esa complicacin no es
tpica del sarampin, sino de la parotiditis.
85.
Recin nacido, de 37 semanas de edad

gestacional, que presenta hipoplasia de la
extremidad superior derecha con cicatrices
cutneas,
microcefalia,
coriorretinitis,
cataratas y crisis convulsivas. En la TC se
observa atrofia de parnquima cerebral y
cerebeloso, sin calcificaciones. El diagnstico
MS probable es:
1.
2.
3.
4.
87.
Infeccin congnita por parvovirus.

Infeccin congnita por varicela-zster.
Toxoplasmosis congnita.
Infeccin congnita por CMV.
1.
2.
3.
4.
Desviacin media.
Varianza.
Desviacin estndar.
Coeficiente de variacin.
Comentario: Cuando una embarazada que no ha pasado la

varicela la contrae durante el primer trimestre de gestacin,
hay riesgo de que el feto presente la llamada fetopata por
VVZ, y cuyo rasgo ms especfico consiste en la presencia
de cicatrices deformantes de morfologa lineal siguiendo
una distribucin metamrica. Adems, puede presentar
microcefalia, coriorretinitis y crisis, entre otras.
86.
Cul de las siguientes opciones es un ndice

de dispersin adimensional?
Comentario: El coeficiente de variacin se calcula de la

siguiente forma: CV = S/x, todo ello multiplicado por 100, para
expresarlo en forma de porcentaje. S es la desviacin tpica
y x es la media de una muestra determinada. Al expresarse
S y x en las mismas unidades, stas desaparecen al estar a
ambos lados de la fraccin, con lo que el resultado es una cifra
expresada en porcentaje, pero no en unidades de ningn tipo.
Un laboratorio farmacutico que est

introduciendo en el mercado un nuevo frmaco
antihipertensivo est interesado en realizar,
entre otros, algunos de los siguientes ensayos
clnicos. Seale la respuesta INCORRECTA:
88.
1. Un estudio de fase I en voluntarios sanos para

verificar la seguridad del nuevo principio
activo.
2. Un ensayo clnico en fase II, doble-ciego y
controlado con placebo, en unos 100 pacientes
hipertensos, para delimitar el intervalo de dosis
teraputicas.
3. Un ensayo clnico en fase II abierto, en unos
500 pacientes hipertensos, para comprobar el
efecto sobre la morbilidad cardiovascular.
4. Un ensayo clnico en fase III, doble-ciego y
comparativo con otro frmaco antihipertensivo,
en unos 100 pacientes hipertensos, para verificar
la eficacia y la seguridad a corto y largo plazo.
Cmo debe ser el valor del riesgo relativo

obtenido en un estudio de seguimiento para
que el factor de exposicin sea considerado
como un factor de riesgo?
1.
2.
3.
4.
Mayor o igual a 0.
Mayor de 1.
Menor de 1.
Mayor de 10.
Comentario: El riesgo relativo (RR) es una medida de
asociacin, propia de diseos epidemiolgicos de carcter
prospectivo. Este tipo de estudios permiten calcular
incidencias. Por ejemplo, si estuvisemos ante un grupo
de fumadores y otro de no fumadores, supongamos que
obtuvisemos las incidencias siguientes:
-Incidencia en expuestos (Ie): 40 casos anuales de
cncer de pulmn.
-Incidencia en no expuestos (Io): 5 casos anuales de
cncer de pulmn.
El clculo se realizara: Ie/Io = 8. Esto significa que, en el grupo
de fumadores, es ocho veces ms probable desarrollar cncer
Comentario: Vamos a resumir los aspectos ms
importantes sobre las fases de los ensayos clnicos:
-26-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 24/16
Medicina
de pulmn con respecto a los no fumadores. En este caso, el

RR es superior a la unidad, lo que significa que el tabaco es un
factor de riesgo para desarrollar cncer de pulmn. En caso de
que las incidencias sean iguales, este cociente sera igual a la
unidad, lo que significara que el factor de estudio no aumenta
ni disminuye el riesgo de desarrollar la enfermedad. En caso
de obtenerse un nmero por debajo de la unidad, estaramos
hablando de un factor de proteccin.
89.
Comentario: Existen dos tipos de test estadsticos, los

paramtricos, que son ms potentes (y lo que es mucho
ms importante, muy preguntados en el MIR), y los
no paramtricos. En principio, siempre que se pueda,
realizaremos test estadsticos paramtricos, pero para
ello debemos asumir que la variable de estudio sigue
una distribucin normal, tamao muestral mayor de 30
y variable no ordinal. Los test no paramtricos s pueden
ser aplicados cuando la n es mayor de 30 (por ejemplo,
estaramos obligados a usarlos ante una variable ordinal).
Se trat con un suplemento diettico ms

dieta a 15 insuficientes renales y solamente
con dieta a 16. Se compararon entre ambos
grupos unas 100 variables, y en 6 de tales
comparaciones se encontraron diferencias
significativas, al nivel nominal del 5% a favor
del suplemento. Cmo interpretara estos
resultados?
91.
1.
2.
3.
4.
1. El estudio parece no concluyente, ya que con

tantas comparaciones es esperable que unas
pocas resulten significativas al nivel nominal
del 5%, aunque no haya diferencia entre los
tratamientos.
2. El suplemento diettico es moderadamente
eficaz.
3. Aunque el nmero de pacientes es pequeo, lo
inocuo del tratamiento y la consistencia de los
resultados aconsejan prescribir el suplemento
en la insuficiencia renal.
4. Este estudio no demuestra nada, ya que hay
ms variables que pacientes.
Elevada mortalidad.
Prevalencia elevada.
Un tratamiento eficaz.
Una fase presintomtica corta.
Comentario: El propsito de las pruebas de screening es
detectar lo antes posible una enfermedad, habitualmente
grave (como por ejemplo, neoplasias), para as ofrecer
un tratamiento precoz, con el consiguiente beneficio en
la supervivencia. Si la fase presintomtica es corta, la
realizacin de las campaas de screening pierde sentido,
ya que disminuyen las probabilidades de diagnosticarla en
fase preclnica y el beneficio ser menor (respuesta 4 falsa).
92.
Comentario: Una pregunta de cierta dificultad. Si la

has fallado, debes asegurarte de comprender por qu.
En tal caso, lee con atencin este comentario. Si se
estuviese comparando UNA sola variable, en caso de
alcanzar significacin estadstica, lo ms probable sera
que las diferencias fueran reales y no explicables por el
azar. Pero si estamos realizando CIEN comparaciones,
aumenta la probabilidad de que aparezca el error tipo I
en alguna de ellas (detectar diferencias cuando realmente
no existen). Por ello, cuando se realizan comparaciones
de muchas variables, habra que introducir algn sistema
de penalizacin estadstica, porque al realizar mltiples
comparaciones aumenta la probabilidad de error.
90.
La realizacin de un programa de actividades

preventivas NO est justificada cuando la
enfermedad a prevenir tenga:
Los estudios epidemiolgicos de tipo corte

transversal son los MS apropiados para:
1. Realizar inferencias causales sobre la relacin
entre la exposicin a un factor y la enfermedad.
2. Estimar la incidencia real de una enfermedad a
partir de un muestreo aleatorio.
3. Estimar la prevalencia de una enfermedad
crnica.
4. Diferenciar entre factores etiolgicos y factores
pronsticos de la enfermedad.
Cul de las siguientes afirmaciones sobre

las pruebas estadsticas no paramtricas es
FALSA?
Comentario: Los estudios de prevalencia, transversales

o de corte, permiten describir las caractersticas de
una poblacin en un momento determinado. A partir
de ellos, obtendremos datos sobre cuntos individuos
de una comunidad padecen una determinada patologa
(por ejemplo, HTA) entre el total de individuos de esa
comunidad, es decir, datos de prevalencia. Son tiles
para estudiar enfermedades crnicas y frecuentes (alta
prevalencia, larga duracin y baja mortalidad), y tambin
son buenos para la planificacin sanitaria, porque dan
una idea de lo frecuente que es y los recursos consumidos
por el sistema sanitario en una determinada patologa.
1. Son tiles para la comparacin de variables

ordinales.
2. No pueden utilizarse con muestras grandes
(n>30).
3. No requieren el cumplimiento de ninguna
asuncin sobre la distribucin de las variables.
4. En general, son menos potentes que las pruebas
paramtricas.
-27-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 24/16
Medicina
3. Ensayo pragmtico.
4. Ensayo secuencial.
Sin embargo, al no hacer un seguimiento temporal y al

estudiar la enfermedad y el supuesto factor de riesgo
simultneamente, no puede saber si ste lo es o no en
realidad, precisndose estudios analticos posteriores que
lo confirmen.
93.
Usted desea realizar un ensayo clnico para

valorar la eficacia de dos tcnicas quirrgicas
distintas, A y B, a la hora de tratar una
determinada patologa congnita en neonatos.
Durante la fase de diseo del mismo, realiza una
correcta aleatorizacin y enmascaramiento, y
establece unos valores para el error alfa y beta
del 5% y 20% respectivamente. Para dichos
parmetros, usted estima que necesitar una
muestra de 700 nios a fin de lograr demostrar
diferencias de manera estadsticamente
significativa, en caso de que las haya. Al
realizar el ensayo, se encuentra con que para
una muestra estudiada de 150 nios, la tcnica
A presenta diferencias pronsticas respecto a la
tcnica B con p<0,05. Cul sera su valoracin
del estudio?
Comentario: Ante un ensayo clnico de criterios muy

restrictivos, en condiciones muy definidas y normalmente
con un nmero relativamente pequeo de pacientes,
se habla de ensayos explicativos. Por el contrario, en
ocasiones interesa que los pacientes sean representativos
de los que nos encontraramos en la prctica habitual. En
estos casos, que es lo que aqu se nos plantea, buscaremos
un nmero mayor de pacientes, con criterios de inclusin
ms amplios y mayor variabilidad entre los participantes.
Son los ensayos pragmticos (respuesta 3 correcta).
95.
1.
2.
3.
4.
1. A pesar de que el resultado es estadsticamente

significativo, debe haber algn tipo de error
sistemtico en el diseo del estudio, ya que la
muestra es demasiado pequea respecto a la n
estimada inicialmente.
2. El resultado es un falso positivo, pero el diseo
es correcto. Hay que seguir recopilando los
datos hasta los 700 nios, antes de realizar un
nuevo anlisis.
3. El resultado es correcto; hay diferencias
estadsticamente significativas a favor de la
tcnica A con una p<0,05.
4. A pesar de los datos obtenidos, debemos
analizar a los 700 nios para asegurarnos del
resultado.
Mayor variabilidad.
Menor beta.
Menor magnitud de la diferencia.
Contraste unilateral o de una cola.
Comentario: Los contrastes de una cola son menos
exigentes porque se comparara si los frmacos son
iguales (A=B) o si uno de ellos es mejor (A mejor que
B). En cambio, un contraste de dos colas valora esto
mismo y adems aade la opcin de que B sea mejor,
por lo que necesita ms tamao muestral. Veamos un
ejemplo: Si comparas IECA con placebo, podrs plantear
un contraste unilateral porque si hay diferencias, solo
sern en un sentido, y es que el IECA es mejor. Si por el
contrario comparas IECA con CA-ant, entonces debers
hacerlo bilateral porque la diferencia puede ser a favor de
uno u otro. Se prefieren estos ltimos, pero se precisa un
mayor tamao muestral.
96.
Comentario: Si cuando realizamos el diseo de un

ensayo clnico y estimamos una n para alcanzar una
determinada significacin estadstica, y al realizar el
ensayo, alcanzamos esos valores de significacin con una
n menor de la estimada, habremos logrado comprobar lo
que queramos con un menor coste y esfuerzo. Recuerda
que la p ser tanto mejor (tanto menor), cuanto mayor sea
n. Esto quiere decir que, si las diferencias significativas
se alcanzan con un n pequeo, lgicamente ser la p an
ms baja si se hubieran analizado a los 700 nios.
94.
Cul de las siguientes opciones disminuye el

tamao muestral?
En relacin con la evaluacin de pruebas

diagnsticas, cul de las siguientes
afirmaciones es FALSA?
1. La reproductibilidad intraobservador es el grado
de coincidencia que mantiene un observador
consigo mismo al valorar la misma muestra.
2. El anlisis discrepante utiliza una prueba
diagnstica adicional para resolver las
discrepancias observadas entre una nueva
prueba y un criterio de referencia imperfecto.
3. Una prueba sensible es sobre todo til cuando
su resultado es positivo.
4. Los diseos de estudios para la evaluacin
de pruebas diagnsticas han de tener siempre
en cuenta que el diagnstico se refiere a una
situacin en un punto concreto dentro de la
historia natural de la enfermedad.
Un ensayo clnico que tiene unos criterios

de inclusin amplios, en el que se incluyen
enfermos parecidos a los que se ven en la
asistencia rutinaria, se denomina:
1. Ensayo cruzado.
2. Ensayo explicativo.
-28-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 24/16
Medicina
Comentario: El inconveniente caracterstico del uso de

controles histricos en un estudio es que sobrevaloran la
eficacia de la intervencin que se est comparando. Ten en
cuenta que, en este tipo de comparaciones, la diferencia no
es solamente el factor de estudio (por ejemplo, un frmaco
nuevo). Tambin pueden estar influyendo otras variables: el
equipo asistencial es distinto (en general, mejor preparado
que en el pasado, por el avance de la ciencia), los medios
del hospital pueden ser ms modernos, etc.
Comentario: Una prueba sensible tiene el inconveniente

de producir muchos falsos positivos, como sucede con el
ELISA en el caso del VIH. Por ello, una prueba sensible
sobre todo es til cuando el resultado es NEGATIVO,
porque nos permite afirmar con bastante probabilidad que
el sujeto est libre de enfermedad. Si es POSITIVO, habra
que someter al paciente a otra prueba ms especfica,
porque es bastante probable que en realidad sea un falso
positivo (respuesta 3 falsa).
97.
99.
La prueba Kappa o test de Cohen:
1. No hay diferencias, son dos formas de llamar a

una misma cosa.
2. El histograma se usa para variables cuantitativas
y el diagrama de barras para cualitativas.
3. El histograma se representa sobre un sistema de
ejes perpendiculares y el diagrama de barras no.
4. El histograma es til solamente para variables
cuantitativas continuas, mientras que en el
diagrama de barras se pueden representar las
cuantitativas discretas.
1. Mide la validez interna de una prueba

diagnstica.
2. Se mantiene estable para una misma prueba
diagnstica al modificar la frecuencia de la
enfermedad.
3. Se mantiene estable para una misma prueba
diagnstica tanto si se utiliza como cribado o
prueba clnica.
4. Tiende a disminuir su valor al aumentar el
nmero de categoras de la prueba diagnstica.
Comentario: Los mtodos de representacin grfica

segn el tipo de variable apenas se preguntan en el MIR.
Las variables cuantitativas continuas suelen representarse
mediante el histograma y polgono de frecuencias. Se
consideran de este tipo las que pueden adoptar cualquier
valor numrico, no solo las unidades enteras (por ejemplo,
la uricemia: 7.53, 8.25). Las cuantitativas discretas
solo pueden adoptar nmeros enteros como valores (por
ejemplo, nmero de neumonas al ao: 1, 2, 3), y se
representan mediante el diagrama de barras.
Comentario: El coeficiente Kappa o Kappa-Cohen

mide el nivel de concordancia no aleatoria entre varios
observadores o entre diferentes observaciones de una
misma variable cualitativa. Si la prevalencia de una
enfermedad es muy alta o muy baja, la probabilidad de que
sean clasificados por los observadores como enfermos o
sanos respectivamente debido al azar es alta, y como este
coeficiente elimina el azar, el coeficiente Kappa ser
bajo en ambos casos. Por otra parte, parece lgico que
si los observadores tienen cinco categoras dnde puedan
clasificar su observacin, diferirn en ms casos que si
solo pudieran clasificarla en dos categoras.
98.
Cul es la diferencia entre un histograma y

un diagrama de barras?
100. Buscando
datos
sobre
enfermedades
oportunistas en el VIH usted encuentra que el
valor medio de CD4+ cuando se infectan por
Toxoplasma gondii es de 100 +/- 15/mm, p<
0.01. Seale la afirmacin CORRECTA:
Seale la opcin INCORRECTA en relacin

al uso de controles histricos:
1. En principio, debe considerarse preferible el
uso de controles concurrentes.
2. Es relativamente fcil incurrir en sesgos debidos
a los criterios de medicin de la variable de
inters, salvo cuando se trata de una variable de
fcil interpretacin.
3. Este tipo de estudios tiende a infravalorar
la eficacia de la intervencin que estamos
comparando.
4. Una de las razones por las que se recurre a ellos
puede ser la dificultad para encontrar un nmero
de pacientes adecuado con una determinada
enfermedad.
1. El 99% de los pacientes con VIH se infectan

por Toxoplasma gondii cuando CD4+ tienen
entre 85-115/mm.
2. En los pacientes con VIH, la probabilidad de
que el valor medio de CD4+ al infectarse por
Toxoplasma gondii est entre 85-115/mm es
menor del 5%.
Toxoplasma gondii est entre 85-115/mm es
menor del 1%.
Toxoplasma gondii no est entre 85-115/mm es
menor del 1%.
-29-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 24/16
Medicina
anamnesis dirigida, usted encuentra criterios

para realizar el despistaje de osteoporosis;
para ello, solicita una densitometra sea,
en la que se obtiene un valor de T-score de
-1,8 DE (Desviacin Estndar), cul es el
diagnstico de su paciente?
Comentario: Se ha realizado una estimacin poblacional

con una confianza del 99%. Por ello, la probabilidad de
que la media poblacional NO est en ese intervalo es
menor del 1%.
101. El CMBD (Conjunto Mnimo Bsico de

Datos), NO recoge:
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
El nombre y apellidos del paciente.

La fecha de nacimiento del paciente.
El nmero de Historia Clnica hospitalaria.
El tipo de hospital.
Comentario: En el caso del metabolismo del calcio debes
conocer la interpretacin de la densitometra sea, ya que
esta prueba nos va a definir el grado de masa sea y por lo
tanto la osteoporosis, osteopenia o normalidad. Si no has
acertado esta pregunta, vuelve a repasar este tema, ya que
es bsico que lo conozcas
Comentario: Los datos ms importantes recogidos
por CMBD son: Identificacin del paciente, fecha de
nacimiento, sexo, residencia, identificacin del Hospital
(no el tipo de hospital), financiacin del hospital,
nmero de Historia Clnica, nmero de asistencia o
episodio, fecha de ingreso, circunstancia del ingreso
(programada, traslado, desde Urgencias, etc.), servicio
al ingreso, servicio al alta, diagnstico principal y otros
diagnsticos (codificados), procedimientos quirrgicos/
obsttricos y otros procedimientos (codificados), fecha
del alta, circunstancias del alta (a domicilio, traslado, alta
voluntaria, xitus, etc.).
104. Cul de los siguientes tratamientos NO

considerara en un paciente con Espondilitis
Anquilosante?
1.
2.
3.
4.
102. Cuando se comparan los costes del

tratamiento quirrgico abierto frente al
endovascular (EVAR) de los aneurismas de
aorta abdominal (AAA), en la que tanto los
costes como las consecuencias se miden en
unidades monetarias, hacemos referencia a:
1.
2.
3.
4.
Osteomalacia.
Osteoporosis grave.
Osteopenia.
Masa sea normal.
AINEs.
Rehabilitacin.
Anti TNF.
Corticoides orales en dosis bajas.
Comentario: En las espondiloartritis globalmente y, en
particular, en la EA los corticoides sistmicos no son
tiles, s lo podran ser en infiltracin local. Recuerda que
el tratamiento de primera lnea seran los AINEs y el de
segunda si fracasan estos, los frmacos Anti-TNF.
Anlisis coste-beneficio.
Anlisis coste-utilidad.
Anlisis coste-efectividad.
Anlisis de minimizacin de costes.
105. Paciente de 32 aos que acude a su consulta

por la aparicin de un exantema eritematoso
que se localiza sobre las mejillas y dorso de
la nariz respetando el surco nasogeniano y
las reas periorbirarias, que ha empeorado
claramente durante la ltima semana
(coincidiendo con unas vacaciones en la playa);
astenia y anorexia con prdida cuantificada
de 5 Kg en el ltimo mes, y est en estudio
por una pancitopenia y proteinuria en rango
nefrtico desde hace dos meses. Cul de las
manifestaciones que presenta la paciente NO
es un criterio clasificatorio de LES?
Comentario: La forma de evaluacin econmica ms
objetiva, aunque probablemente menos tica, es aquella
en la que tanto los costes como las consecuencias se
miden en unidades monetarias y se trata del anlisis de
coste-beneficio.
103. Acude a nuestra consulta una paciente de

77 aos, asintomtica, que se muestra muy
nerviosa puesto que una vecina suya ha
tenido una fractura de cadera; por causa
de la osteoporosis segn te cuenta. Ella
est muy preocupada por miedo a que le
suceda algo similar, pues vive con su marido
enfermo y debe cuidarlo. Ante la insistencia
de la paciente y puesto que despus de una
1. Las manifestaciones sistmicas

anorexia y prdida de peso).
2. Proteinuria.
3. Fotosensibilidad.
4. Las alteraciones hematolgicas.
-30-
(astenia,
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 24/16
Medicina
En el estudio analtico se aprecian niveles

altos de cido rico. Respecto al diagnstico
y tratamiento de la hiperuricemia y la
artritis gotosa aguda, seale la afirmacin
ERRNEA:
Comentario: Pregunta terica donde tienes que recordar

los criterios clasificatorios del LES (realmente, aunque
no nos dicen a los criterios de qu ao se refieren, la
respuesta no vara). Entre las cuatro opciones NUNCA
han sido criterios las manifestaciones sistmicas ni el
sndrome constitucional.
1. Los efectos secundarios gastrointestinales de

la colchicina aparecen en la mayora de los
pacientes, por lo que algunos abandonan el
tratamiento.
2. Previamente a la instauracin del tratamiento,
debe descartarse una artritis sptica.
3. Si se objetiva una hiperuricemia en la analtica
urgente, debe iniciarse tratamiento con
alopurinol, para reducir sus cifras cuanto antes.
4. La hiperuricemia asintomtica no es indicacin
de tratamiento con alopurinol.
106. Existen mltiples condiciones que pueden

producir hiperuricemia, sea por aumento de
la sntesis de urato o por la reduccin de la
excrecin de cido rico. Seale la opcin
INCORRECTA al respecto:
1. En el sndrome de Lesch-Nyhan existe un
aumento de la actividad de la hipoxantina
fosforribosiltransferasa, lo que condiciona la
hiperuricemia e hiperaciduria.
2. El alcohol puede producir hiperuricemia por
aumento de la sntesis de uratos y reduccin de
la excrecin de cido rico.
3. Los salicilatos disminuyen la excrecin de
cido rico y pueden llevar tambin a la
hiperuricemia.
4. Los diurticos constituyen la causa identificable
ms frecuente de hiperuricemia.
Comentario: El tratamiento de la hiperuricemia no
debe comenzarse hasta algunos das despus de haber
controlado la crisis gotosa aguda. No est indicado
comenzar durante el desarrollo de sta.
108. Joven de 22 aos que consulta por dolor

abdominal acompaado de fiebre. Ha
tenido varios episodios similares, siempre
autolimitados, en los ltimos 4-5 aos. Adems
refiere un episodio de monoartritis en rodilla
derecha un ao antes. En los antecedentes
familiares se recoge que un hermano, de
24 aos, fue ingresado dos aos antes por
pericarditis. En la exploracin se aprecia
dolor a la palpacin abdominal, con signos de
peritonismo. En las pruebas complementarias
destaca: leucocitosis (13.000/mL) con
neutrofilia (85%); PCR 15 mg/dL (normal
< 5 mg/dL). Con esta historia Vd. sospecha
un diagnstico. Qu prueba pedira para
establecer el diagnstico definitivo?
Comentario: Debes conocer los mecanismos que llevan
a la hipeuricemia. El alcohol es capaz de producir
hiperuricemia por aumento de la sntesis de uratos y
por hiperlactacidemia que bloquea la secrecin de cido
rico. En relacin a los salicilatos, al igual que sucede en
situaciones de cetoacidosis diabtica o acidosis lctica, se
produce una competencia a nivel del transporte tubular
renal con el cido rico, lo que reduce su excrecin.
Efectivamente, el uso de diurticos supone una reduccin
del volumen extracelular que lleva a un aumento de la
absorcin del cido rico. Sin embargo, recuerda que el
sndrome de Lesch-Nyhan se debe a un dficit completo
del complejo fosforribosiltransferasa, y no a un aumento
de su actividad (opcin 1 falsa).
1. Una tomografa axial computarizada (TAC) de

abdomen.
2. Un estudio gentico.
3. Unos anticuerpos antinucleares.
4. Una velocidad de sedimentacin globular
(VSG).
107. Varn de 54 aos, con antecedentes personales

de tabaquismo de 1 paquete diario, obesidad
grado II de la OMS, hiperuricemia en
tratamiento mdico e hipertrigliceridemia,
acude en el mes de enero a Urgencias, tras
haber pasado las navidades junto a su
familia, presentando dolor, tumefaccin y
eritema a nivel del tobillo derecho y de la
articulacin metatarsofalngica del primer
dedo del lado izquierdo, con importante
limitacin funcional, por dolor, en ambas
articulaciones. A este cuadro inflamatorio se
aaden unas molestias vagas y generalizadas,
que el paciente no sabe definir bien, y en la
urgencia su temperatura axilar es de 38,2C.
Comentario: Se trata de una Fiebre mediterrnea Familiar
(Poliserositis Recurrente Familiar). La clave es la presencia de
episodios de serositis de repeticin y artritis con antecedentes
familiares de serositis. La posibilidad de Lupus parece
menos probable por el sexo masculino y la leucocitosis y la
ausencia de otros criterios (solo tendra artritis y servisteis).
El estudio gentico de mutacin del cromosoma 16 (MEFV),
nos da el diagnstico de la enfermedad.
-31-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 24/16
Medicina
109. Cul de las siguientes afirmaciones sobre los

anticuerpos antinucleares es INCORRECTA?
3. Piel.
4. Sistema nervioso central.
1. Los anticuerpos ms especficos del lupus

eritematoso sistmico son los anti-Sm y los
anti-DNA nativo.
2. Los anticuerpos anti-RNP se asocian a la
presencia de fenmeno de Raynaud.
3. El ttulo de anticuerpos anti-DNA de doble
cadena no guarda relacin con la actividad de
la glomerulonefritis lpica.
4. Los anticuerpos anti-plaquetarios y los antineuronales son relativamente poco especficos.
Comentario: Recuerda que la PAN clsica es una
vasculitis sistmica necrotizante que puede afectar a casi
cualquier rgano, con excepcin del pulmn. En orden de
frecuencia, los rganos ms afectados son:
-El rin (70%), con desarrollo de insuficiencia renal
e HTA.
-El musculoesqutico (64%), con artralgias, mialgias
o artritis.
-El SN perifrico (51%) con neuropata perifrica o
mononeuritis mltiple.
-El tubo digestivo (44%) con dolor abdominal o
hemorragias, infartos, perforaciones, etc.
-En la piel (43%), es tpica la aparicin de prpura,
ndulos, livedo, Raynaud, etc.
-A nivel cardaco (36%), con ICC, infarto o pericarditis.
-Respecto al genitourinario (25%), dolor testicular u
ovrico.
El SNC se afecta con poca frecuencia, y en caso de
producirse sera debido a ACVs (no se trata de una lesin
directa del parnquima cerebral, sino de sus vasos).
Comentario: Los anticuerpos anti- DNA de doble cadena
no solo son tiles en el diagnstico de LES al formar parte
de los criterios diagnsticos, sino que nos informan sobre
la actividad y del desarrollo de nefritis.
110. Varn de 45 aos, con antecedente de

hiperuricemia, ingresado en el hospital desde
hace 12 horas por una hemorragia digestiva
alta. Presenta de forma brusca inflamacin
de la rodilla derecha con febrcula, siendo
evidente en la exploracin la presencia de
derrame articular. Qu actitud le parece la
MS correcta?
112. Cul es la articulacin MS frecuentemente

afectada en las artritis spticas?
1.
2.
3.
4.
1. Realizar artrocentesis para confirmar el

diagnstico e iniciar tratamiento con AINEs
por va oral.
2. Administrar colchicina por va oral.
3. Combinacin de AINEs intramusculares y
colchicina va oral.
4. Confirmacin de gota por artrocentesis y
administracin de esteroides intrarticulares.
Tobillo.
Rodilla.
Mueca.
Cadera.
Comentario: La rodilla es la articulacin
frecuentemente afectada a todas las edades.
ms
113. Paciente de 16 aos, sin antecedentes

personales de inters, acude por un cuadro
de dolor en muslo derecho de tres meses de
evolucin. Se le realiz estudio radiolgico
simple, que presentaba signos de malignidad
en la difisis del fmur derecho. Se realizaron
otras pruebas de imagen para determinar el
tamao y la extensin de la lesin, entre otras
una TC, una RNM y una gammagrafa (con
aumento de captacin a nivel de la lesin).
Con la sospecha diagnstica de osteosarcoma/
sarcoma de Ewing, se decide realizar una
biopsia. El informe anatomopatolgico de la
misma refiere que se trata de un sarcoma de
Ewing. Cul de las siguientes opciones es una
caracterstica propia del sarcoma de Ewing?
Comentario: Lo primero que debemos hacer ante un paciente

con una monoartritis aguda es filiar su origen, mediante
artrocentesis diagnostica (nos quedamos por tanto con las
opciones 1 y 4).En segundo lugar, dado que nos presentan
a un paciente con hemorragia digestiva alta, no deberamos
administrar antiinflamatorios no esteroideos, descartamos
as la opcin 1 y optamos por la opcin 4: administracin de
esteroides intraarticulares. Podemos tambin descartar las
otras dos opciones porque administran AINEs y/o colchicina
, y tal como hemos comentado, ambos estn contraindicados
en caso de lcera gstrica.
111. Cul de los siguientes rganos se afecta

clnicamente con MENOR frecuencia en
pacientes con PAN clsica?
1. Rin.
2. Nervios perifricos.
-32-
1. Es un tumor maligno formador de hueso.

2. La reaccin peristica en capas de cebolla es un
dato patognomnico que da el diagnstico de
una forma sencilla.
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Medicina
3. En el tratamiento deben combinarse ciruga,

radio y quimioterapia.
4. Es el tumor seo primario ms frecuente en la
infancia.
2. Calor con fines analgsicos y ejercicios

isomtricos para conservar la funcin articular.
3. AINEs y reposo durante dos semanas, y si no
remite el dolor, infiltracin intrarticular de
corticoides.
4. Elevacin del miembro, reposo, calor local y
AINEs.
Comentario: El sarcoma de Ewing es el tumor maligno
primario ms frecuente en la infancia. Se cree que es
un tumor que proviene de clulas de la cresta neural.
Clnicamente, aparece como una masa que crece,
dolorosa. Puede tener afectacin del estado general como
astenia, fiebre e incluso leucocitosis y aumento de la
VSG y PCR, por lo que muchas veces se confunde con
una osteomielitis. En la radiologa, aparecen signos de
crecimiento rpido y malignidad, reaccin peristica
sobre todo en capas de cebolla y patrn permeativo o
apolillado. La reaccin peristica en capas de cebolla
no es patognomnica, ya que solo es la expresin de una
lesin con crecimiento rpido y puede ser otro proceso
tumoral o incluso una osteomielitis. Desde el punto de
vista teraputico, la combinacin de ciruga, radioterapia
y quimioterapia es muy superior a su uso por separado.
Comentario: La tendinitis o bursitis anserina (pata de
ganso: sartorio, semitendinoso y grcil) cursa con dolor a
punta de dedo sobre su insercin en la regin interna de la
metfisis/epfisis proximal tibial y su recorrido distal sobre
el cndilo femoral interno. Es caracterstico que el paciente
refiera dificultad para subir y, sobre todo, bajar escaleras,
por el efecto de cincha que ofrece la pata de ganso en la
rodilla. El tratamiento inicial es conservador, con AINEs,
reposo y calor local, tal como se explica en la opcin 4.
116. Despus de un fuerte golpe en la rodilla y

sobre todo si la extremidad inferior afectada
est apoyando sobre el suelo, puede llegar a
producirse la llamada triada desgraciada que
afecta a tres elementos de los componentes
anatmicos de la articulacin de la rodilla.
Cules son stos?
114. Mujer de 76 aos que es llevada al Servicio de

Urgencias tras sufrir cada casual presentando
focalidad traumtica en cadera derecha. Como
antecedentes presenta cardiopata isqumica
e insuficiencia renal crnica. A la exploracin
destaca el importante acortamiento y rotacin
externa de la extremidad. En unas horas
aparece un gran hematoma sobre la zona
de la cadera. El tratamiento MS adecuado
para esta paciente consiste en:
1. Ligamento colateral peroneo, ligamento

cruzado posterior y menisco lateral.
2. Ligamento colateral tibial, ligamento cruzado
anterior y menisco medial.
3. Ligamento colateral tibial, ligamento cruzado
posterior y cruzado anterior.
4. Ligamento cruzado anterior, ligamento cruzado
posterior y menisco medial.
1. Prtesis parcial cementada.

2. Osteosntesis con enclavado trocantrico.
3. Traccin esqueltica durante 3 semanas y
posteriormente apoyo progresivo.
4. Osteosntesis con tornillos canulados cervicales.
Comentario: La conocida como triada desgraciada
(de ODonoghue) implica un mecanismo de torsin de la
rodilla que combina, con el pie fijo en el suelo, un valgo,
una rotacin interna y una extensin final de la rodilla
que suele lesionar: ligamento colateral tibial (tambin
conocido como ligamento lateral interno) + ligamento
cruzado anterior + menisco medial (tambin llamado
interno). Es una lesin temida por los deportistas de lite
porque precisa de ciruga y supone al menos unos seis
meses de baja deportiva, con la posibilidad de secuelas si
la ciruga o la recuperacin no son adecuadas.
Comentario: La paciente presenta una fractura
extracapsular de cadera (intenso acortamiento, rotacin
externa y hematoma). Su tratamiento debe ser osteosntesis,
bien con un sistema de placa- tornillo dinmico de cadera
o, como en la opcin 2 con un sistema de enclavado.
115. Una mujer de 52 aos consulta por un dolor

en la zona medial de la epfisis tibial derecha,
especialmente cuando sube y baja escaleras
y al sentarse y levantarse. La radiografa es
normal. Considerando el diagnstico que
sugiere este cuadro, cul sera el tratamiento
MS adecuado?
117. Seale la asociacin INCORRECTA:

1. Carcinoma supragltico Sensacin de cuerpo
extrao y disfagia.
2. Carcinoma gltico Disfona precoz.
3. Carcinoma subgltico Disfagia.
4. Carcinoma de orofaringe Virus del Papiloma
Humano.
1. Prdida de peso y medidas de descarga como

bastones o muletas.
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Medicina
Comentario: Los sntomas larngeos son localizadores,

presentando tpicamente las lesiones subglticas disnea
y estridor, y no disfagia, al no encontrarse o interferir
en la va digestiva. Todos los tumores de cabeza y cuello
(con excepcin de los nasosinusales y de cavum) estn
relacionados con el consumo de tabaco y alcohol. Otros
factores de riesgo son los productos qumicos o textiles.
Recuerda la relacin del carcinoma de orofaringe con el
VPH, que en caso de ser positivo, mejora el pronstico
del paciente
Comentario: Las opciones 2, 3, y 4 reflejan caractersticas

comunes a todos los sndromes vestibulares perifricos
y, por tanto, tambin la neuritis vestibular. En cambio, la
opcin 1 es falsa: el nico sndrome vestibular que asocia
hipoacusia es el Sndrome de Mnire, mientras que el
acfeno pulstil es tpico del tumor glmico.
120. El osteoma de senos paranasales frontales:

1. Es el tumor maligno ms frecuente de senos
paranasales.
2. Debe ser tratado siempre con ciruga.
3. Debe ser tratado con radioterapia.
4. Debe ser tratado con ciruga si produce
sntomas.
118. Mujer de 30 aos, con antecedente de otitis

en la infancia y expuesta a un importante
estrs laboral que presenta desde hace 10
das otalgia derecha intensa, sin otorrea,
que no mejora con tratamiento antibitico
tpico y sistmico. A la exploracin presenta
una perforacin timpnica central en odo
derecho sin supuracin y dolor a la palpacin
en regin preauricular derecha. El diagnstico
de sospecha ser:
Comentario: No te preocupes si fallas una pregunta
como sta. En el Examen MIR, tambin encontrars
alguna totalmente inesperada. Ante un caso como ste,
es ms importante tu actitud que conocer la respuesta
correcta, porque esto tambin lo podra fallar un nmero
uno. No obstante, aplicando conocimientos de medicina
e intuicin, conseguiras la respuesta correcta. Si
recuerdas, el osteoma es el tumor benigno ms frecuente
de senos paranasales, y el segundo el mucocele, ambos
generalmente localizados en el seno frontal. En muchas
ocasiones son incidentalomas en un estudio TAC de
senos, por lo que si son asintomticos se puede plantear
seguimiento. La radioterapia no es una opcin en un
tumor benigno. La ciruga es el tratamiento de eleccin,
generalmente por va endoscpica, sobre todo cuando
son sintomticos y producen dolor o sinusitis crnica por
obstruccin de los ostium de drenaje.
1. Reagudizacin de otitis media crnica simple.

2. Reagudizacin de otitis media crnica
colesteatomatosa.
3. Otitis media aguda resistente al tratamiento.
4. Disfuncin de la articulacin tmporomandibular.
Comentario: La otalgia y la perforacin timpnica podran
hacernos pensar en una patologa infecciosa-inflamatoria,
pero no es as. La reagudizacin de la otitis media
crnica (tanto simple como colesteatomatosa) produce
otorrea sin otalgia, as como la otitis media aguda en fase
secretora (el tmpano ya est perforado). La disfuncin
de la articulacin tmporo-mandibular (ATM) produce
otalgia refleja sin otorrea y es tpica en mujeres jvenes
sometidas a estrs. A la exploracin presenta dolor a
la palpacin de la articulacin (no confundir palpacin
preauricular con signo del trago positivo). La presencia de
una OMC simple es concomitante en la paciente, pero no
es la responsable de los sntomas actuales.
121. Varn de 3 meses, sin antecedentes de inters

en el embarazo y en el parto, que es trado
a la consulta ORL por su madre por un
ruido llamativo y peculiar que hace el nio
cuando llora o se agita, pero que desaparece
cuando est tranquilo, come o duerme. Por lo
dems, el nio gana peso adecuadamente y no
tiene otros problemas de salud. Cul sera la
actitud MS probable del especialista ORL?
119. Respecto a la neuritis vestibular, seale la

opcin INCORRECTA:
1. Observacin por parte de los padres y

controles peridicos en ORL con realizacin de
fibroscopia naso-larngea flexible.
2. Ciruga lser de la malformacin larngea.
3. Traqueotoma.
4. Estudio completo por unidad de neuropsiquiatra
infantil por probable autismo.
1. Suele asociarse con hipoacusia del odo afecto

y acufeno pulstil.
2. A la exploracin se objetivar un nistagmo
espontneo horizontorrotatorio.
3. Habr que realizar una exploracin neurolgica
completa para determinar el diagnstico.
4. La maniobra de Romberg, Barany y Unterberger
se lateralizan hacia el lado opuesto a la direccin
del nistagmo.
-34-
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EXAMEN ETMR 24/16
Medicina
Comentario: Este nio padece una laringomalacia, la

malformacin larngea ms frecuente. Se debe a flacidez del
cartlago larngeo por inmadurez. La clnica caracterstica
es la que se describe en el enunciado. El 90% de los casos de
laringomalacia curan espontneamente con el crecimiento
en unos aos, por lo que no requieren ningn tratamiento.
aproximadamente la mitad de los pacientes bajo tratamiento

crnico con calcioantagonistas presentan un deterioro
clnico. En los pacientes con un test de vasorreactividad
negativo, indicaremos tratamiento mdico cuando se
encuentren en clase funcional II o superior. La indicacin
de trasplante pulmonar en la hipertensin pulmonar se
establece en pacientes en clase funcional IV con signos
de insuficiencia cardiaca derecha y un ndice cardiaco
disminuido (por debajo de 2 l/min/m).
122. Respecto a la fisiologa y patologa de las

glndulas salivales, seale lo CORRECTO:
124. En una neumona de lbulo interior derecho

asociada a derrame pleural metaneumnico,
cules seran los hallazgos semiolgicos
MS probables?
1. El tumor maligno ms frecuente de las glndulas

salivales es el cilindroma.
2. El tumor ms frecuente de las glndulas salivales
es el adenoma pleomorfo, que generalmente se
sita en la partida.
3. El tumor maligno ms frecuente de la glndula
submaxilar es el carcinoma mucoepidermoide.
4. El adenoma pleomorfo, dado que es un tumor
benigno, nunca evoluciona a la malignidad.
1. Inspeccin y palpacin del trax normal.

Crepitantes homolaterales en la auscultacin.
2. Reduccin de la transmisin de las vibraciones
vocales en hemitrax derecho. Murmullo
vesicular normal en el mismo hemitrax.
3. Matidez a la percusin en hemitrax derecho.
Sonido pulmonar reducido y roncus en el
mismo hemitrax.
4. Reduccin de la transmisin de las vibraciones
vocales en hemitrax derecho. Crepitantes
inspiratorios y broncofona homolateral.
Comentario: El tumor maligno ms frecuente es el
mucoepidermoide localizado en la partida, pero el
ms frecuente de las glndulas submaxilar, sublingual y
menores es el cilindroma o adenoide qustico. El adenoma
pleomorfo es el tumor ms frecuente de las glndulas
salivales, es benigno, localizado con ms frecuencia en
la partida y su tratamiento consiste en parotidectoma
superficial (respuesta 2 correcta). Aunque es benigno,
potencialmente puede malignizar.
Comentario: Una pregunta de dificultad media sobre
auscultacin pulmonar. Cuando existe condensacin
neumnica, lo normal sera encontrarnos un incremento
en la transmisin de las vibraciones vocales en el
hemitrax afecto. Sin embargo, tambin nos hablan de
derrame metaneumnico. La existencia del derrame
tendra el efecto contrario: atenuarlas. Lgicamente,
dado que estamos ante una neumona lobar, sera
lgico encontrarnos crepitantes inspiratorios, as como
broncofona, como consecuencia de la condensacin
parenquimatosa. Por todo ello, la opcin correcta es la 4.
123. Respecto al manejo teraputico de la

hipertensin pulmonar primaria, seale la
afirmacin CORRECTA:
1. Los anlogos de prostaciclinas estn indicados
nicamente en CF IV.
2. El trasplante pulmonar est indicado en aquellos
pacientes con persistencia de insuficiencia
cardaca derecha a pesar de un tratamiento
intensivo.
3. En todos los pacientes con un test de
vasorreactividad positivo, los calcioantagonistas
producen una mejora clnica mantenida a largo
plazo.
4. En todos los pacientes con un test de
vasorreactividad negativo, debe instaurarse un
antagonista de receptores de la endotelina, un
inhibidor de la fofosdiesterasa-5, o anlogos de
prostaciclinas.
125. Una semana despus de colocar una prtesis

total de cadera a una mujer de 65 aos,
aparece de repente disnea. El estudio revela
normotensin, un segundo tono cardaco
prominente, hipoxemia, taquicardia sinusal
con una desviacin nueva del eje de la
derecha, y una radiografa de trax normal. Se
administra oxgeno. Dado que en la exploracin
fsica se aprecia tumefaccin y rubor en
miembro inferior izquierdo, se realiza un ecoDoppler de miembros inferiores. El resultado
es compatible con trombo en territorio de vena
femoral izquierda. Cul de los siguientes
pasos sera el MS razonable?
Comentario: En los pacientes con un test de vasorreactividad
positivo, est indicado e tratamiento con calcioantagonistas
(nifedipino, diltiazem). Estos pacientes presentan un
mejor pronstico con una supervivencia del 95% a los 5
aos. Su principal inconveniente es que, a largo plazo,
1.
2.
3.
4.
-35-
Hacer una angiografa pulmonar.

Hacer angio-TAC.
Administrar heparina.
Administrar warfarina.
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Medicina
est taquipneico con tiraje intercostal,

tiene sibilancias dispersas, sobre todo en
la espiracin, y presenta una frecuencia
cardiaca de 110 lpm, una saturacin de
oxgeno del 91% y un pico de flujo espiratorio
del 50% del valor terico. Cul es la actitud
CORRECTA?
Comentario: El tromboembolismo pulmonar (TEP) es

una patologa preguntada en el MIR con frecuencia.
Debes prestar gran atencin a la actitud diagnsticoteraputica, que resuelve casi todas las preguntas. La
presentacin ms frecuente del TEP es la aparicin
brusca de disnea y taquipnea. El resto de los datos apoya
tambin este diagnstico: segundo tono prominente
(traduce hipertensin pulmonar), hipoxemia, taquicardia,
desviacin del eje a la derecha y RX trax normal.
Adems, la paciente tiene un claro factor predisponente:
la artroplastia de cadera. El TEP es una patologa muy
grave, por lo que un alto grado de sospecha, con datos
clnicos y analticos bsicos son ms que suficientes como
para indicar tratamiento anticoagulante directamente.
Se comienza administrando heparina (respuesta
3 correcta) y, a partir del segundo da, se emplean
tambin anticoagulantes orales, para despus suspender
la heparina y dejar al paciente con dicumarnicos o
warfarina durante al menos 3- 6 meses. En este caso, si
aplicamos los criterios de Wells, la probabilidad pretest de
tener un TEP es alta (TVP, diagnstico alternativo menos
probable, taquicardia, ciruga previa). Cabe destacar que,
a pesar de la alta sospecha clnica y de dar la primera
dosis de anticoagulante antes del diagnstico, es obligado
realizar posteriormente el diagnstico radiolgico de
TEP, normalmente mediante angio-TAC o gammagrafa
ventilacin-perfusin. El tener un eco-Doppler positivo
para TVP no es motivo suficiente para no realizar
alguna de estas dos pruebas, salvo en el caso de la mujer
embarazada. En estas mujeres s se puede ASUMIR el
diagnstico de TEP cuando hay sntomas compatibles y
TVP confirmada por ecografa Doppler.
1. Tiene una crisis moderada; el tratamiento

correcto consiste en beta agonistas de accin
corta inhalados en dosis altas y prednisona oral.
2. Tiene una crisis grave; se debe tratar con beta
agonistas de accin corta por va inhalada en
dosis altas y prednisona.
3. Tiene una crisis grave; se debe tratar con beta
agonistas de accin corta por va inhalada y
corticoides inhalados, ambos en dosis elevadas.
4. Antes de cualquier actitud teraputica es
fundamental sacar una gasometra arterial basal
para decidir qu tipo de crisis tiene y la actitud
a seguir.
Comentario: Este paciente padece una crisis grave,
pues presenta un PF menor del 60% del terico. La
gravedad de las crisis de asma se determina en funcin de
diferentes parmetros, como el PF, la frecuencia cardiaca,
la saturacin de oxgeno medida por pulsioximetra, la
presencia de pulso paradjico y los valores gasomtricos
pO2 y pCO2, debiendo emplearse el criterio de mayor
gravedad para definir el tipo de crisis que presenta. El
principal parmetro para definir las crisis asmticas es el
PF. En funcin de ste, una crisis es leve si es mayor del
80% del valor terico, moderada si est entre el 60% y el
80%, y grave si es menor del 60%. Las crisis moderadas o
graves se tratan con la combinacin de beta-agonistas de
accin corta por va inhalada ms corticoides sistmicos
(orales, intramusculares o intravenosos), reservndose
los corticoides inhalados para los pacientes que no
responden con esta pauta inicial. Se pueden asociar los
anticolinrgicos por va inhalada, aunque la mayora de
las guas comienzan por los beta-agonistas de accin
corta.
126. Cul es la afirmacin CORRECTA en

relacin al asma intrnseco?
1. Asociacin con historia personal o familiar de
enfermedades alrgicas.
2. Reaccin cutnea positiva a la inyeccin de
extractos de antgenos areos.
3. IgE srica aumentada.
4. Se puede asociar con poliposis nasosinusal e
intolerancia a antiinflamatorios no esteroideos.
128. Varn de 73 aos, exfumador, antecedentes

de HTA, obesidad grado II, diabetes tipo 2
y EPOC grave con oxigenoterapia crnica
domiciliaria. Acude a Urgencias un paciente
por aumento progresivo de su disnea habitual,
expectoracin purulenta y temperatura de
37.9C de cuatro das de evolucin. Su mdico
de cabecera haba prescrito dos das antes
moxifloxacino, paracetarnol, deflazacort,
aerosolterapia y aumento del flujo de
oxgeno. A la exploracin fsica el paciente
se encuentra con regular estado general,
consciente, tendencia al sueo, taquipneico
a 28 rpm y utilizacin de musculatura
accesoria, temperatura 38,2 C, saturacin de
Comentario: El asma intrnseco suele ser ms grave que
el extrnseco, con mayor eosinofilia, sin relacin con
alrgenos externos (IgE srica normal y pruebas cutneas
negativas) y, con cierta frecuencia, relacionado con
intolerancia a la aspirina y poliposis nasosinusal (trada
ASA).
127. Un paciente asmtico acude a Urgencias tras

una tormenta por aumento de disnea, tos y
ruidos torcicos. Se ha administrado varias
inhalaciones de salbutamol en su domicilio, sin
experimentar mejora. Al llegar a Urgencias,
-36-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 24/16
Medicina
oxigeno de 87%, TA 115/62 mmHg, frecuencia

cardiaca 110 lpm; murmullo vesicular
disminuido globalmente, sibilancias y roncus
dispersos y crepitantes hmedos en bases.
En la analtica destaca leucocitos 16:5007uL
con 14.900 neutrfilos, hemoglobina 14 g/dL,
glucosa 240 mg/dL, urea 56 mg/dL, creatinina
1.3 ng/dL, Na 133 mEq/L, K 3.7 mEq/L. En
el ECG se objetiva taquicardia sinusal. La
gasometra arterial muestra: pH 7,29, pCO2
64 mmHg, pO2 59 mmHg, HCO3 28 mg/
dL. En la radiografa de trax no se aprecia
condensacin ni derrame pleural. Cul
de las siguientes opciones de manejo clnico
instaurara en PRIMER lugar?
trax no muestran alteraciones. Cul de las

siguientes pruebas diagnsticas considera que
es MS recomendable en este caso?
1. Colocacin de sonda nasogstrica y
determinacin de hematocrito.
2. Electrocardiograma y determinacin de
dmeros-D, troponina y BNP.
3. Gammagrafa de ventilacin/perfusin.
4. AngioTC torcico.
Comentario: Se trata de una pregunta importante, ya que
el TEP es un tema muy preguntado en el examen MIR y
hay que tener claro su algoritmo diagnstico- teraputico.
Los datos que nos orientan al diagnstico en este caso,
son la presencia de disnea (sntoma de presentacin
ms frecuente), taquicardia y taquipnea (signos ms
constantes en el TEP). Vemos que la Rx de trax no
muestra alteraciones, lo cual aumenta la sospecha de TEP.
La presencia de sncope e inestabilidad hemodinmica
nos indica un TEP masivo, y por tanto, su tratamiento de
eleccin ser la tromblisis. Ante una sospecha de TEP,
la prueba de eleccin a realizar es el angio-TAC. Solo en
caso de insuficiencia renal o de alergia al contraste se
optar por la gammagrafa de ventilacin/perfusin o
RMN. Debes recordar que los dmeros-D solo se solicitan
en caso de probabilidad clnica de TEP media-baja, ya
que presentan un elevado valor predictivo negativo, y son
tiles para descartar el TEP ante su normalidad.
1. Iniciar tratamiento con aerosoles de salbutamol

y esteroides, aadir al tratamiento antibitico
una cefalosporina, intensificar la oxigenoterapia
con oxgeno en gafas nasales a 4 litros por
minuto y mantener deflazacort.
2. Iniciar tratamiento de la acidosis con
bicarbonato i.m., corregir la hiperglucemia,
mantener tratamiento antibitico y prescribir
esteroides ms diurticos intravenosos.
3. Dada la situacin de gravedad del paciente, se
procedera a la intubacin orotraqueal, previa
preparacin (preoxigenacin y premedicacin)
y avisar a Medicina Intensiva.
4. Iniciar el tratamiento con ventilacin mecnica
no invasiva (modo presin positiva de dos
niveles), prescribir aerosoles de salbutamol y
esteroides intravenosos y mantener tratamiento
antibitico por va intravenosa.
130. Una mujer de 63 aos, ingresada en el hospital

para tratamiento quirrgico de un cncer de
colon presenta dolor pleurtico en hemitrax
izquierdo y disnea de comienzo brusco. En
la exploracin, la enferma est taquipneica,
con signos de mala perfusin perifrica y
TA sistlica de 70 mmHg. Un ECG muestra
inversin de la onda T de VI a V4. Cul es la
conducta clnica MS adecuada para realizar
a continuacin?
Comentario: Indicacin clara de ventilacin mecnica no
invasiva en exacerbacin de EPOC, indicada si el paciente
presenta acidosis respiratoria aguda moderada con nivel
de consciencia aceptable, todo lo cual est presente en este
caso. Por lo dems, la respuesta correcta incluye el resto
de tratamiento indicado en exacerbacin de EPOC, como
son los broncodilatadores (debera incluirse adems de
los beta-agonistas, los anticolinrgicos de accin corta),
esteroides sistmicos y antibiticos, por la presencia de
aumento de disnea y expectoracin purulenta.
1. Se debe solicitar determinacin de dmeros-D

para confirmar o descartar el diagnstico de
embolia de pulmn.
2. Hay alta sospecha de embolia de pulmn y se
debe iniciar tratamiento con heparina de bajo
peso molecular y solicitar angioTC.
3. Existe alta sospecha de embolia de pulmn
de alto riesgo; se debe iniciar perfusin de
HNF, realizar angioTC y valorar tratamiento
fibrinoltico.
4. Se
debe
solicitar
ecocardiograma,
determinacin de NT-proBNP y troponinas y
conocer el resultado antes de realizar un nuevo
procedimiento diagnstico.
129. Una mujer de 58 aos ingresa en la Unidad de

Corta Estancia Mdica por un cuadro clnico
que comenz con un episodio de sncope y a
continuacin present sensacin de mareo y
disnea. En la exploracin fsica se encuentra
sudorosa, afebril a 126 lpm y a 30 rpm, con
una presin arterial de 88/46 mmHg y una
saturacin de oxgeno del 85% mientras
respira aire ambiente. La auscultacin
cardaca muestra taquicardia sin soplos ni
galope la auscultacin pulmonar es normal.
Los anlisis de sangre rutinarios y la Rx de
-37-
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EXAMEN ETMR 24/16
Medicina
1. Su prevalencia clnica es del 20-50% de casos

de enfermedad de Graves.
2. Su evolucin es, en gran medida, independiente
de la situacin tiroidea.
3. El 20% precede a las manifestaciones tiroideas
de la enfermedad.
4. Su evolucin es independiente del hbito
tabquico.
Comentario: Se trata de una paciente con una alta

probabilidad clnica de TEP, en situacin de inestabilidad
hemodinmica, por lo que el tratamiento inicial es primero
la anticoagulacin, y tras confirmar el diagnstico, la
fibrinlisis. El algoritmo diagnstico del TEP de alto
riesgo es el mismo que el del TEP estable; emplearemos
angioTAC si es posible, si no est disponible es til el
ecocardiograma. En cualquier caso, la primera medida es
anticoagular, dada la alta sospecha clnica, con HNF por
tratarse de un TEP con inestabilidad hemodinmica (de
alto riesgo). El dmero-D en casos de alta probabilidad
clnica carece de utilidad.
Comentario: Los pacientes de Graves presentan
sintomatologa de orbitopata en un 20-50% de casos,
aunque a nivel subclnico se presenta en la mayora de ellos.
Solo una pequea minora presentar complicaciones que
comprometan la funcin visual, como neuropata ptica
compresiva o lcera por exposicin corneal. Su curso no
depende del estado hiper, hipo o eutiroideo del paciente,
ya que no est causado por las hormonas tiroideas, sino
por la alteracin inmunolgica. Aunque la mayora se
presentan de forma simultanea o posterior a la tiroidopata,
una quinta parte presentan sintomatologa ocular antes de
cualquier sintomatologa por disfuncin tiroidea. El tabaco
se ha demostrado como un importante modificador de la
enfermedad, de tal modo que los fumadores presentan
cuadros de orbitopata ms agresivos, con menor respuesta
a tratamiento, mayores secuelas y mayor probabilidad de
exacerbacin tras tratamiento con radioyodo.
131. Paciente de 60 aos, con masa pulmonar

en el lbulo inferior derecho, de 4 cm de
dimetro, y en cuya TAC se objetiva una
adenopata de 13 mm de dimetro en regin
subcarinal. En la broncoscopia se observa
lesin endobronquial en la pirmide basal
derecha, cuya biopsia es informada como
carcinoma de clulas grandes. Durante la
broncoscopia se realiza tambin una puncin
transbronquial de la adenopata subcarinal,
con resultado de ganglio linftico infiltrado
por carcinoma de clulas grandes. Se realiza
una PET que muestra captacin patolgica
nicamente en la masa pulmonar. El estudio
funcional respiratorio es el siguiente: FVC
4280 ml (83%), FEV1 3820 ml (86%), DLco
89%. Indique la afirmacin CORRECTA:
133. Cul de las siguientes combinaciones de

signos clnicos debe hacerle sospechar una
distrofia miotnica de Steinert?
1. El tratamiento indicado es la quimioterapia

neoadyuvante, seguida de ciruga si se
demuestra desaparicin de la adenopata
mediastnica.
2. El tratamiento indicado es la ciruga (lobectoma
inferior derecha junto con linfadenectoma
mediastnica), seguida de quimioterapia
adyuvante.
3. Es un paciente inoperable. El tratamiento
indicado es la radioterapia.
4. El tratamiento nunca podr ser quirrgico. Hay
que tratar con quimiorradioterapia.
1. Catarata, y ptosis palpebral.

2. Catarata y parlisis facial recurrente.
3. Neuropata ptica de Leber e hipermetropa
alta.
4. Malabsorcin, catarata y retraso mental.
Comentario: Dos son las manifestaciones oculares
de la distrofia miotnica de Steinert: la catarata a una
edad temprana y la ptosis palpebral por afectacin del
msculo elevador del prpado superior. La atona facial
que acompaa a la ptosis y la calvicie frontal da a la
cara de estos pacientes un aspecto muy caracterstico.
El diagnstico es electrofisiolgico (trata de poner de
manifiesto la miotona). Hoy en da es posible realizar
adems el diagnstico gentico de la enfermedad.
Comentario: Se trata de un paciente con un estado IIIA (T2a, N2, M0). No es necesaria mediastinoscopia
porque la puncin transbronquial ha sido positiva (si
hubiese sido negativa, entonces s que habra que realizar
mediastinoscopia para confirmar esa negatividad). La
funcin pulmonar es normal, por lo que el paciente es
operable. El tratamiento de eleccin de un estado IIIA con N2 es la quimioterapia neoadyuvante, seguida
de ciruga si se consigue respuesta completa de las
adenopatas mediastnicas.
134. Ante un paciente con epiescleritis, cul de

las siguientes enfermedades reumatolgicas
es MS probable que padezca?
1.
2.
3.
4.
132. Respecto a la orbitopata tiroidea, seale la

afirmacin FALSA:
-38-
Espondilitis anquilopoytica.
Artritis reumatoide.
Arteritis de la temporal.
Polimialgia reumtica.
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Medicina
desarrolla lesiones cutneas, diarrea y

alteracin bioqumica heptica. El tratamiento
MS adecuado en este momento es:
Comentario: El gran contenido de colgeno presente en

los tejidos oculares, hace que con frecuencia este rgano
se vea afectado en la patologa reumatolgica. La artritis
reumatoide se asocia de forma muy clara a la presencia
de epiescleritis y de sndrome seco. Por el contrario, la
espondilitis, se asocia a la aparicin de uvetis anteriores.
Por ello la respuesta correcta es la 2.
1.
2.
3.
4.
135. Qu etiologa habra que suponer ante una

anemia de 5 gr/dl de Hb, VCM de 125 fl,
reticulocitos de 2 por mil, LDH 5 veces superior
al lmite normal e hiperbilirrubinemia no
conjugada?
1.
2.
3.
4.
Comentario: Se trata de la enfermedad injerto contra el
husped aguda, producida por los linfocitos T del donante
(su infusin en el receptor se realiza como tratamiento
de recada de la leucemia). Los esteroides constituyen el
tratamiento de primera lnea.
Anemia hemoltica.
Talasemia.
Enfermedad de Wilson.
Anemia por carencia de vitamina B12.
138. La hipogammaglobulinemia es un hallazgo

frecuente en los enfermos con:
1.
2.
3.
4.
Comentario: El hemograma que nos ofrecen nos muestra
una anemia con un volumen corpuscular medio muy
elevado (125 fl). Si tenemos en cuenta que, adems, se
trata de una anemia hiporregenerativa, nos lleva de la
mano a un dficit de vitamina B12. La elevacin de la
LDH y la hiperbilirrubinemia no conjugada no implican
necesariamente la presencia de hemlisis. De hecho, si
se tratase de una anemia hemoltica, tendramos una
elevacin de los reticulocitos, ya que este tipo de anemia
sera regenerativa. Estas alteraciones obedecen a la
eritropoyesis ineficaz que se produce en la mdula sea
en ausencia de vitamina B12 y/o cido flico.
Linfoma de Hodgkin.
Leucemia linftica crnica.
Linfoma de clulas grandes.
Tricoleucemia.
Comentario: Pregunta sencilla del bloque de Hematologa.
Debes recordar que, tanto la tricoleucemia como los
linfomas, producen inmunodeficiencia celular. En
cambio, el mieloma mltiple y leucemia linftica crnica
producen inmunodeficiencia humoral. Por lo tanto, la
que con frecuencia produce hipogammaglobulinemia,
es la LLC (respuesta 2 correcta). Es importante que
conozcas las caractersticas clnicas de la LLC, puesto
que se ha preguntado muchas veces en el MIR: anciano
con linfocitosis absoluta (clulas B), adenopatas, a
veces anemia y trombopenia, hipogammaglobulinemia y
produccin de autoanticuerpos, entre otras.
136. Un paciente consulta por anemia crnica

y refiere tener antecedentes familiares de
anemia. Cul le parece el diagnstico
MENOS probable?
1.
2.
3.
4.
Esteroides en dosis altas.

Ciclosporina.
Infusin de linfocitos T del donante.
Ganciclovir en dosis altas.
139. Cul de las siguientes NO es una

manifestacin hemorrgica de la hemofilia?
Esferocitosis hereditaria.
Talasemia beta.
Hemoglobinopata de alta afinidad por el O2.
Dficit de G6PD.
1.
2.
3.
4.
Comentario: Un paciente con hemoglobinopata de alta
afinidad por el oxgeno tendra policitemia, no anemia.
Ten en cuenta que, en ese caso, la hemoglobina tendra
dificultad para ceder el oxgeno a los tejidos perifricos,
con lo que habra que compensar esa hipoxia tisular con
un incremento de la eritropoyetina.
Hemartros.
Equimosis.
Hemorragias musculares.
Petequias.
Comentario: Esta pregunta podra acertarse con bastante
sencillez, si se conocen los siguientes conceptos bsicos:
-La hemostasia primaria (vasoplaquetaria) depende
de la integridad de los vasos y las plaquetas. Cuando
falla, se producen manifestaciones como sangrados
cutneos o mucosos (petequias, gingivorragias).
Analticamente, se altera el tiempo de hemorragia.
137. Enferma de 40 aos, en tratamiento con

alotrasplante de progenitores hematopoyticos
como consolidacin por leucemia aguda
mieloblstica. En las semanas posteriores
-39-
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Medicina
Un ejemplo de este grupo seran los sangrados por

trombopenia o por la enfermedad de Von Willebrand.
-La hemostasia secundaria depende de la cascada de la
coagulacin. Cuando se altera, aparecen hemorragias
internas, como un hemartros o hematomas
musculares. Analticamente, se modifican los tiempos
de coagulacin. El ejemplo ms clsico es la hemofilia.
Entre las opciones que nos ofrecen, la menos sugestiva
de hemofilia seran las petequias, mucho ms habitual
en los trastornos de la hemostasia primaria (respuesta 4
correcta).
hemlisis en personas con deficiencia de glucosa- 6fosfato deshidrogenasa (G6PD) y anemia sideroblstica,
y la rifampicina, inmunohemlisis.
142. Paciente de 75 aos remitido a Urgencias

del hospital por fiebre alta de dos das, tos
y postracin. En las semanas previas, segn
refiere la familia, el paciente se quej de astenia
importante y anorexia y present nuseas y
vmitos ocasionales, adems de estreimiento.
La radiografa torcica demuestra un
infiltrado pulmonar lobar. En el hemograma
los datos son: leucocitos 18 x 10^9/L (85%
neutrfilos, 3% cayados) hemoglobina 8 g/
dL, VCM 87 fL, plaquetas 210 x 10^9/L, VSG
140 mm/h. La creatinina srica es de 3.5 mg/
dL y en orina se detecta proteinuria. Cul es
la prueba MS oportuna con estos datos en
este momento?
140. Paciente de 57 aos que consulta por debilidad

y cansancio. La cifra de hemoglobina es
de 9 g/dL y en el frotis sanguneo aparecen
esquistocitos. De entre los siguientes, cul es
el diagnstico MENOS probable?
1.
2.
3.
4.
Prpura trombocitopnica trombtica.

Coagulacin intravascular diseminada.
Neoplasia metastsica.
Sndrome de Evans.
1.
2.
3.
4.
Comentario: Los esquistocitos son propios de la hemlisis

traumtica. Con la excepcin de la opcin 4, todas son
causa de hemlisis traumtica, mientras que el sndrome
de Evans consiste en la asociacin de hemlisis inmune
(que tendra esferocitos en el frotis) con trombocitopenia
tambin inmune.
Comentario:
El
cuadro
agudo
corresponde,
verosmilmente, a una neumona bacteriana (infeccin
frecuente en la patologa que parece que tiene el paciente).
El conjunto de datos de las semanas previas es compatible
con hipercalcemia, que, a la vista de la anemia, llamativo
aumento de la VSG y proteinuria, sugiere el diagnstico
de mieloma. Lo ms urgente para el paciente, adems del
tratamiento de su infeccin, ser confirmar la sospecha
de hipercalcemia y, en su caso, tratarla.
141. Enferma de 40 aos con antecedentes de

infeccin por VIH y crisis de gran mal
epilptico en tratamiento con terapia
antirretroviral y fenitona. Inici tratamiento
antituberculoso hace dos meses con cuatro
drogas por forma diseminada de la infeccin.
Consulta por debilidad progresiva y su
hemograma es el siguiente: leucocitos 5.000
/microL con frmula normal, hemoglobina
7 g/dL, VCM 115 fL, reticulocitos 25.000 /
microL, plaquetas 180.000 /microL y frotis
con macroovalocitos y granulocitos de ncleo
hipersegmentado. Cul es el causante MS
probable del cuadro de la paciente?
1.
2.
3.
4.
Biopsia renal.
Calcemia.
Biopsia de mdula sea.
Inmunofijacin srica.
143. Paciente de 50 aos, hipertenso y con

antecedentes de crisis de gota, que acude a
Urgencias por dolor en hombro derecho, con
signo de la bola cada en el msculo bceps
braquial, segn refiere tras haber estado
cortando lea con un hacha. Se realiza estudio
ecogrfico que confirma la rotura de la porcin
larga del bceps. El paciente es una persona
laboralmente en activo, con un trabajo en
el que precisa del uso del brazo derecho,
motivo por el que se decide tratamiento
quirrgico. Al realizar la analtica para el
estudio preanestsico encontramos datos que
nos ponen sobre la pista de una tricoleucemia.
De los siguientes datos de laboratorio, cul
NO es caracterstico de la forma clsica de
tricoleucemia?
Zidovudina.
Fenitona.
Isoniacida.
Rifampicina.
1. Pancitopenia.
2. Fosfatasa cida positiva y sensible al tartrato.
3. Positividad para los anticuerpos monoclonales
CD25 y CD11c.
4. Fibrosis reticulnica intensa en la medula sea.
Comentario: Las cuatro opciones estn relacionadas

con formas diversas de anemia, pero solo la 2 con
anemia megaloblstica (por interferencia en la absorcin
intestinal de folato). La zidovudina interfiere con
la maduracin eritroide, la isoniacida puede causar
-40-
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Medicina
se caracterizan por el desarrollo de un feocromocitoma y

cncer medular de tiroides. Se producen por mutaciones,
en el protooncogn RET en el cromosoma 10, cuya
herencia suele ser autosmica dominante. En el caso
que nos exponen, la forma de diagnosticar el cuadro
est nombrada en la opcin 3. Si se confirma, habr que
determinar el tipo de mutacin en el RET- Protooncogn,
mediante estudio gentico en clulas de sangre perifrica
y, si se localiza, repetir la exploracin en familiares de
primer grado.
Comentario: La tricoleucemia, al contrario que otras

leucemias de evolucin crnica, produce pancitopenia.
Encontraramos una importante esplenomegalia, escasas
o nulas adenopatas, y la tincin sera tartrato- resistente,
por lo que la respuesta 2 es falsa. Recuerda lo que dice la
opcin 4: existe cierto grado de fibrosis medular, de ah
que muchas veces los aspirados sean secos.
144. Enferma de 20 aos, remitida para estudio

de adenopatas cervicales derechas de varias
semanas de evolucin. La paciente se encuentra
asintomtica y el resto de la exploracin fsica
es normal. De entre los siguientes, cul es el
diagnstico MS probable?
1.
2.
3.
4.
146. Paciente de 41 aos que acude por el

hallazgo de un carcinoma medular de
tiroides multifocal con ndulo de mayor
tamao de 2 cm hallado en el contexto de una
tiroidectoma total realizada hace unos das
por clnica compresiva con PAAF guiada por
ecografa previa a la ciruga de los ndulos
dominantes negativa para malignidad. Cul
de las siguientes afirmaciones le parece
INCORRECTA en relacin a esta patologa?
Leucemia linftica crnica.

Enfermedad de Hodgkin.
Tricoleucemia.
Linfoma no hodgkiniano folicular.
1. En un 20% de los casos, el carcinoma medular

de tiroides aparece en el contexto de formas
familiares y, por eso, es importante realizar
estudio del gen RET.
2. Debemos realizar una determinacin de
calcitonina inmediatamente para valorar si la
paciente presente criterios de curacin.
3. Debemos
descartar
la
presencia
de
feocromocitoma en caso de tratarse de una
forma familiar.
4. Un TC cervical con contraste nos ayudara a
valorar la persistencia de adenopatas cervicales
y la necesidad de reintervencin para realizar
linfadenectoma.
Comentario: La edad, la presentacin como adenopatas
cervicales (un 70% de pacientes) y la ausencia de
sntomas, favorecen el diagnstico de enfermedad de
Hodgkin. La LLC es frecuente que se diagnostique en fase
asintomtica, pero es propia de edades ms avanzadas, al
igual que la tricoleucemia, que no suele presentarse con
adenopatas, y el linfoma folicular.
145. Varn de 36 aos que, en los tres ltimos,

viene presentando, al practicar deporte, crisis
de desvanecimiento y cefalea nucal de unos
5-10 minutos postesfuerzo. En el ltimo mes,
las crisis de cefalea se presentan incluso en
reposo, acompaadas de hipersudoracin y
palpitaciones. Examen fsico normal, excepto
que su TA se mantiene elevada ms de 10
minutos, tras esfuerzo. Refiere antecedentes
familiares de problemas tiroideos no
precisados. Con MAYOR probabilidad, el
diagnstico de este paciente podr confirmarlo
solicitando:
Comentario: Esta pregunta hace referencia a algunos
aspectos del carcinoma medular de tiroides. El carcinoma
medular de tiroides deriva de las clulas C que asientan
en el tiroides. En un 20% de los casos se asocia a formas
familiares en las que podemos objetivar mutaciones en el
gen RET. En los casos familiares y, dependiendo del tipo
de mutacin, es necesario descartar la presencia de un
feocromocitoma que puede asociarse al cuadro (MEN- 2A y MEN- 2- B). Su pronstico es peor que el del carcinoma
diferenciado de tiroides y por eso la ciruga suele incluir,
al menos, la realizacin de una linfadenectoma central,
siendo la TC cervical una prueba til para la valoracin
de adenopatas cervical. La determinacin de calcitonina
y CEA son de utilidad en el seguimiento, sin embargo,
las guas actuales recomiendan esperar, al menos, 3- 6
meses antes de su determinacin tras la ciruga para que
los resultados sean valorables.
1. TSH y T4 libre.
2. Cortisol libre en orina y ACTH.
3. Metanefrinas y catecolaminas urinarias, Ca++
y calcitonina.
4. Registro de actividad cardaca con Holter.
Comentario: La pregunta, en forma de caso clnico, tiene
una dificultad intermedia. La clnica y exploracin que
nos presenta son muy sugestivos de feocromocitoma.
Con los antecedentes mencionados, debemos plantear la
posibilidad de que se trate de un MEN 2. Los MEN 2
-41-
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Medicina
147. Seale la opcin FALSA en relacin al MEN-1:
1. Se debe solicitar estudio gentico de MEN-1 en

los pacientes menores de 30 aos con adenomas
paratiroideos.
2. La coexistencia de hiperparatiroidismo
primario por hiperplasia y un tumor
gastroenteropancretico confirma su diagnstico.
3. La causa de mortalidad ms frecuente es
la insuficiencia renal crnica derivada del
hiperparatiroidismo primario recurrente.
4. Los angiofibromas faciales son una
manifestacin clnica no endocrinolgica
habitual en este sndrome.
Comentario: Se trata de una pregunta sobre el diagnstico

de hiperaldosteronismo primario. La clnica de HTA
mal controlada con tres frmacos, hipopotasemia e
hiperglucemia, es compatible con el cuadro; por ello se
inicia el estudio modificando medicaciones que pueden
alterar la medicin de aldosterona y renina. El cociente
Ald/ARP es mayor a 30, por lo que la enfermedad se
debe confirmar haciendo una prueba de estmulo, que en
este caso es la infusin de suero salino. Nuevamente esta
prueba es compatible con hiperaldosteronismo primario
al no suprimirse las cifras de aldosterona tras la infusin.
Posteriormente se realiza la prueba para localizacin de
la lesin productora de aldosterona, por ello se solicita un
TAC abdominal con resultado de incidentaloma de 9 mm en
suprarrenal derecha. Ante lesiones en suprarrenales menores
de 1 cm es conveniente comprobar que la hiperproduccin de
aldosterona se deba a la misma antes de indicar una ciruga;
esto es debido a la alta prevalencia de incidentalomas
suprarrenales no funcionantes. Por ello, la prueba de eleccin
sera el cateterismo de venas suprarrenales, que establece la
lateralizacin en la suprarrenal afectada, comprobando si la
suprarrenal que ms produce aldosterona es la que contiene
la lesin de 9 mm; en cuyo caso sera indicacin de ciruga.
Otras pruebas menos recomendables, pero que tambin nos
pueden establecer la lateralizacin de la enfermedad, son el
test postural y la gammagrafa con yodocolesterol.
Comentario: La neoplasia endocrina mltiple tipo 1
se caracteriza por la coexistencia de varios tumores
de origen endocrino, siendo los ms frecuentes los
paratiroideos, gastroenteropancreticos e hipofisarios.
Para el diagnstico es suficiente con presentar dos
de estos tres tipos de tumores, aunque se recomienda
igualmente solicitar estudio gentico. Tambin hay que
solicitar estudio gentico en pacientes con enfermedad
multiglandular paratiroidea, adenomas paratiroideos
en menores de 30 aos, hiperparatiroidismo primario
recurrente, gastrinomas y presencia de dos tumores no
clsicos asociados al MEN-1. La reintervencin del
hiperparatiroidismo primario por hiperplasia es bastante
frecuente. En el MEN tipo 1 existen manifestaciones no
endocrinolgicas como los angiofibromas, colagenomas y
lipomas. La mortalidad en el MEN-1 deriva especialmente
de los tumores gastroenteropancreticos.
149. Una de las siguientes hormonas NO se sintetiza

en la hipfisis. Seale la opcin CORRECTA:
1.
2.
3.
4.
148. Mujer de 49 aos que consulta por HTA mal

controlada en tratamiento con Enalapril/
hidroclorotiazida y amlodipino a dosis
mximas. En analtica destaca glucosa 105 mg/
dl; creatinina 0,62 mg/dl; urea 50 mg/dl (1071); sodio 142 mEq/L (135-145); potasio 2,8
mEq/L (3,5-5,5). Tras cambio de tratamiento
antihipertensivo a verapamil y doxazozina, y
tras administrar suplementos de potasio y una
dieta rica en sal, se determinan aldosterona
y ARP con resultado de aldosterona: 36 ng/
dl y ARP 0,2 ng/ml/h. La aldosterona no se
modifica tras 4 horas de infusin de 2 litros
de suero salino. Se realiza TAC abdominal
que muestra imagen de 0,9 cm en suprarrenal
derecha compatible con adenoma. Cul es la
actitud CORRECTA?
1.
2.
3.
4.
TSH.
LH.
ADH.
ACTH.
Comentario: En la adenohipfisis de sintetizan varias
hormonas, como son la prolactina, GH, ACTH, LH, FSH
y TSH, sin embargo, tanto la vasopresina (ADH) como la
oxitocina, se sintetizan en el hipotlamo y se almacenan
en la hipfisis posterior o neurohipfisis.
150. Varn de 68 aos, DM tipo 2 en tratamiento

con glibenclamida, que es trado al servicio
de urgencias en coma. Previamente la
familia le haba notado sudoroso, seguido
de una alteracin en el comportamiento,
y posteriormente entr en coma. Los das
previos haba estado nauseoso con vmitos,
motivo por el cual haba comido menos. Qu
prueba diagnstica pedira en PRIMER
lugar?
Suprarrenalectoma derecha.
Gammagrafa con yodocolesterol.
Cateterismo de venas suprarrenales.
Estudio gentico de hiperaldosteronismo
remediable con glucocorticoides.
1.
2.
3.
4.
-42-
Electrocardiograma.
TC craneal.
Glucemia capilar con tiras reactivas.
Anlisis de txicos en orina.
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 24/16
Medicina
ACTH- dependiente). Por otra parte, analticamente

cabra esperar hiperglucemia. Estos datos no aparecen en
un hiperaldosteronismo primario, y dada la ausencia de
ellos, debemos decantarnos por esta opcin.
Comentario: Ante un paciente diabtico con alteracin

del nivel de conciencia, lo primero que hay que descartar
es la existencia de una hipoglucemia grave, para lo cual
lo ms rpido y sencillo es la realizacin de una glucemia
capilar. Si se confirma el diagnstico, el tratamiento
es inmediato con glucosa i.v. Con ms razn en este
paciente, del que sabemos que estaba en tratamiento con
una sulfonilurea y en los das previos haba reducido
la ingesta y estaba con vmitos, por lo que el riesgo de
hipoglucemia aumenta. Las hipoglucemias secundarias a
sulfonilureas son severas y duraderas. Hay que ingresar
al paciente en un centro hospitalario durante al menos 24
horas con una infusin de glucosa para evitar recadas.
153. Respecto a los mtodos de cribado de

desnutricin, seale la opcin FALSA:
1. Dentro de los parmetros que incluye el test
de screening MUST, se encuentra el ndice de
masa corporal (IMC).
2. El Mini Nutritional Assesment (MNA) es un
test especialmente validado para la poblacin
anciana.
3. El NRS-2002 es el test de cribado nutricional
indicado especialmente en los adultos
hospitalizados.
4. La albmina es un buen marcador nutricional
que debemos tener en cuenta en los pacientes
hospitalizados.
151. Un nio con retinopata, polineuropata y

anemia hemoltica es sugestivo de un dficit
de uno de los siguientes elementos. Selelo:
1.
2.
3.
4.
Vitamina A.
Tiamina.
Vitamina E.
Niacina.
Comentario: La albmina no es un buen marcador
nutricional en los pacientes hospitalizados. Debido
a su larga vida media (20 das) es un mal monitor de
cambios agudos. Por otra parte, su valor puede estar
alterado en numerosos procesos, independientemente del
estado nutricional del paciente: cambios en la volemia,
hepatopatas, infecciones, etc., comportndose como un
reactante de fase aguda inverso (respuesta 4 falsa). El test
de cribado MUST tiene en cuenta distintos parmetros,
como el IMC, la prdida de peso en los ltimos meses y la
severidad de la enfermedad. Las principales sociedades
cientficas de nutricin, como la ESPEN, recomiendan el
test de cribado NRS- 2002, especialmente para pacientes
hospitalizados y el MNA para poblacin anciana.
Comentario: Un repaso breve de los cuadros de dficits
vitamnicos que aparecen en las opciones:1. Vitamina
A. Su dficit produce diferenciacin anmala de los
epitelios, con xeroftalmia, hemeralopia, azoospermia
e hiperqueratosis folicular.2. Tiamina: se asocia a la
encefalopata de Wernicke y al beri-beri.3. Vitamina E:
anemia hemoltica, retinopata y polineuropata, es la
respuesta correcta.4. Niacina: produce la pelagra, que
es la enfermedad de la triple D: diarrea, dermatitis y
demencia.
152. Qu patologa sospechara en un varn

de 40 aos, hipertenso, con hipopotasemia
persistente sin edemas, con ingestin normal
de sal y que no recibe ningn tratamiento
farmacolgico?
1.
2.
3.
4.
154. Respecto a los objetivos de control metablico

propuestos por la ADA en 2015, cul es
FALSO?
1.
2.
3.
4.
Hipotiroidismo.
Sndrome de Cushing.
Hiperaldosteronismo primario.
Diabetes inspida.
Colesterol LDL < 100 mg/dl.

HbA1C < 6,5%.
Glucemia preprandial entre 70-130 mg/dl.
HDL > 40 en varones y > 50 en mujeres.
Comentario: El objetivo de control glucmico

recomendado por la ADA es una HbA1C menor de 7%
(salvo algunas situaciones especiales como el embarazo,
pacientes con hipoglucemias graves o complicaciones
microvasculares ya instauradas). El resto de respuestas
son correctas, adems se insiste en que el control tensional
mantenga cifras menores de 140/80 mmHg.
Comentario: Entre las opciones que nos ofrecen,

solamente la 2 y la 3 podran justificar la hipertensin.
En ambos casos podramos encontrar hipopotasemia
y ausencia de edemas, pero una de las dos es mejor,
en este caso la 3. Si se tratase de un sndrome de
Cushing, deberamos haber encontrado algn dato en la
exploracin fsica (cara de luna llena, obesidad troncular,
erupcin acneiforme, estras, hiperpigmentacin si es
-43-
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Medicina
155. Un varn de 63 aos con antecedentes de

diabetes mellitus tipo 2, hipercolesterolemia e
hiperplasia benigna de prstata, es remitido
a consultas externas de Endocrinologa desde
Nefrologa por hallazgo en ecografa solicitada
en el contexto de estudio de enfermedad
renal crnica estado 3, de incidentaloma
suprarrenal derecho de 30 mm, de carcter
ecogrfico benigno. Dentro de las pruebas
complementarias a solicitar NO estaran:
ni producen compromiso visual. Los microprolactinomas

se tratan con agonistas dopaminrgicos si presentan
sntomas como hipogonadismo grave con osteoporosis
asociada, deseo de gestacin, disminucin de libido
o galactorrea molesta. En este caso, donde no existen
indicaciones de tratamiento, se vigilar de forma peridica
determinando la prolactina. Recuerda que la causa
ms frecuente de hiperprolactinemia es la secundaria a
frmacos, exceptuando las causas fisiolgicas.
157. En relacin al tratamiento del dolor

agudo postoperatorio, seale la opcin
INCORRECTA:
1. Supresin con 1 mg de dexametasona nocturna.

2. Aldosterona y actividad de renina plasmtica
basal (ARP).
3. Prueba de imagen de control en 6 meses, si
estudio hormonal normal.
4. Metanefrinas en orina de 24 horas.
1. Es importante la participacin de la Enfermera

en un equipo interdisciplinar.
2. La mejor tcnica es aquella que produce
menores efectos secundarios.
3. El frmaco de referencia es el paracetamol.
4. La tcnica de eleccin es la analgesia controlada
por el propio paciente.
Comentario: Ante un incidentaloma suprarrenal, lo
primero que hay que hacer es valorar la funcionalidad
de la masa, realizando test de screening de sndrome
de Cushing y feocromocitoma (catecolaminas y/o
metanefrinas en orina de 24 horas). Solo est indicada
la determinacin de aldosterona y ARP en pacientes
hipertensos (respuesta 2 falsa). Si el estudio funcional es
negativo y la imagen no presenta criterios radiolgicos
sospechosos de malignidad, habr que repetir una prueba
de imagen (puede ser TAC o RMN o ecografa, si en esta
ltima el incidentaloma es correctamente valorable, como
en esta pregunta) en 6 y 12 meses.
Comentario: La escalera analgsica de la OMS tiene tres
niveles:
1- AINEs o Paracetamol.
2- Opiceo menor.
3- Opiceo mayor.
Se utiliza como una gua, es decir, no existe ningn
frmaco de referencia (por ello la respuesta 3 es
incorrecta). En base a la intensidad del dolor de cada
paciente, se emplea un frmaco u otro, pudiendo incluso
combinarse. Se recomienda el uso de AINEs en los
episodios del dolor agudo leve o moderado como primera
opcin teraputica. Los adyuvantes analgsicos son
utilizados como un complemento del tratamiento con
AINEs y opioides. En general, no deben ser utilizados
de manera nica en el tratamiento del dolor agudo. A
continuacin, vamos a comentar el resto de opciones que
nos plantea la pregunta:
1: Es correcta, ya que los enfoques multidisciplinarios
en el manejo del dolor, particularmente en el dolor
agudo, llevan a una mejora en los resultados y alivio
del paciente.
2: Es correcta ya que nuestro objetivo principal es
aliviar el dolor produciendo los menores efectos
adversos.
4: Se han realizado metanlisis que han demostrado
que la Analgesia Controlada por el Paciente (ACP)
proporcion un mejor control del dolor que la analgesia
convencional.
Recuerda que se han utilizado diferentes escalas
estandarizadas para la evaluacin de la intensidad del
dolor y la eficacia del tratamiento, algunas de las cuales
son: las escalas analgicas visuales, escalas de rangos
numricos, escalas verbales, escalas de expresin facial y
las escalas de comportamiento.
156. Mujer de 58 aos, que acude a consultas

de endocrinologa para valoracin de
hiperprolactinemia. En la analtica destaca
la existencia de prolactina de 105 ng/ml, y
al solicitar RMN de silla turca se visualiza
una imagen hipodensa de 4 mm en la
adenohipfisis, sugestiva de microadenoma.
Clnicamente se encuentra asintomtica, y
presenta amenorrea desde hace 8 aos. Seale
la opcin FALSA:
1. En este caso, la aparicin de defectos
campimtricos sera excepcional.
2. Es muy poco probable que presente dficits
hormonales hipofisarios.
3. Sera recomendable iniciar tratamiento con
dosis bajas de cabergolina.
4. Los frmacos son la causa ms frecuente de
hiperprolactinemia.
Comentario: En este caso clnico se presenta a una paciente
con un microprolactinoma, que es el tumor hipofisario
secretor ms frecuente. Debido a su tamao inferior a 1
cm, no se asocia a otros dficits hormonales hipofisarios,
-44-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 24/16
Medicina
158. En cul de las siguientes situaciones NO es

necesario reprogramar un marcapasos de
forma previa a una intervencin quirrgica?
1) Usar los AINEs menos agresivos, como el

ibuprofeno, el menor tiempo y a la menor dosis
necesaria. Si no hay componente inflamatorio se
deber intentar primero el uso de paracetamol.
2) Aadir profilcticamente omeprazol o misoprostol
Recuerda que antes de administrar misoprostol en
una mujer en edad frtil debes asegurarte de que no
se encuentre embarazada! Una alternativa, aunque
ms cara y no aceptada por todos a da de hoy, es
usar inhibidores selectivos de la COX- 2 (celecoxib,
rofecoxib) sin aadir ningn protector gstrico.
1. Bloqueo AV de tercer grado con marcapasos en

modo DDD.
2. Enfermedad sinusal con marcapasos en modo
AAI.
3. Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II
con marcapasos en modo V00.
4. Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz I
sintomtico con marcapasos en modo VAT.
160. Un paciente acude al Servicio de Urgencias

con fiebre sin focalidad de 24 horas de
evolucin, hipotensin e impresin de
gravedad. Sufri una esplenectoma dos aos
antes para estadificacin de enfermedad de
Hodgkin. Qu microorganismo se implica
con MAYOR frecuencia en este cuadro?
Comentario: La indicacin de reprogamacin de
marcapasos debe cumplir tres criterios:
-Paciente dependiente de marcapasos.
-Utilizacin de bistur monopolar (el bipolar no
interfiere con el marcapasos).
-Campo quirrgico cercano al trax, electrodos o
generador.
Cuando se cumplan estas tres condiciones, se debe
reprogramar un marcapasos. En el caso de la pregunta,
estos datos no nos sirven para contestarla. Es necesario
saber que la programacin idnea intraoperatoria es V00,
es decir, que el marcapasos va a estimular el ventrculo
constantemente, independientemente de la actividad
elctrica que detecte. En la opcin 3 no es necesario
reprogramar el marcapasos porque ya est en el modo de
funcionamiento deseado.
1.
2.
3.
4.
Comentario: Un individuo esplenectomizado es
susceptible de ser infectado por grmenes encapsulados
como Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae
y Haemophillus influenzae serotipo b. Recuerda que
estos sujetos tambin tienen ms riesgo de infectarse
por microorganismos intracelulares que en condiciones
normales son destruidos por los macrfagos del bazo como
Plasmodium, Babesia, y Capnocitophaga canimorsus
(antes conocido como bacilo DF2, que tpicamente se
asocia a sepsis ante un individuo esplenectomizado,
que es mordido por un perro, y cuyo tratamiento es la
penicilina).
159. Mujer de 69 aos con antecedentes de lcera

pptica. Diagnosticada de cncer de mama
hace 5 aos, actualmente presenta dolor
en relacin con metstasis seas que se
controla con AINEs y anorexia severa que
ha respondido a tratamiento con corticoides.
El tratamiento profilctico de la lcera
pptica en esta paciente MS aceptado en la
actualidad es:
1.
2.
3.
4.
Streptococcus pneumoniae.
Pseudomonas aeruginosa.
Salmonella no typhi.
Pneumocystis jiroveci.
161. Un paciente de 36 aos, alcohlico e

indigente, sin otros antecedentes de inters,
consulta por fiebre de un mes de evolucin.
En la exploracin: Temperatura 39C, 24
respiraciones/minuto, crepitantes bilaterales,
soplo diastlico artico. La gasometra
arterial (FiO2 0,21) muestra pO2 55, pCO2 30,
en la Rx de trax se observa patrn intersticial
bilateral, los hemocultivos permanecen
negativos al quinto da de incubacin, la
serologa VIH es negativa. Cul de las
siguientes opciones le parece CORRECTA?
Cimetidina.
Almagato.
Omeprazol.
Sucralfato.
Comentario: En pacientes que toman AINEs habitualmente,
como suele suceder en el paciente terminal (primer escaln
analgsico de la OMS), existe un riesgo tres veces mayor
que en la poblacin de desarrollar una hemorragia digestiva.
Este riesgo es an mayor en pacientes como las de este
caso, con antecedentes personales de lcera, hemorragia
digestiva, edad mayor de 60 aos, consumo de AINEs en
dosis altas o de forma prolongada o consumo simultneo
de anticoagulantes orales o corticoides. En estos casos, las
recomendaciones actuales son:
1. La hipoxia e hipocapnia con patrn intersticial

hacen que el diagnstico ms probable sea
neumona por Pneumocystis jiroveci.
2. El diagnstico ms probable es tuberculosis
miliar.
3. Los hemocultivos negativos descartan endocarditis.
4. Bartonella quintana puede justificar el cuadro.
-45-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 24/16
Medicina
moderada, menos de 39,4C. La fiebre suele desaparecer de

3 a 7 das despus del tratamiento antimicrobiano. Durante
el tratamiento deben tomarse hemocultivos peridicos,
que suelen volverse negativos varios das despus del
inicio del tratamiento. Si persiste la fiebre y la bacteriemia
debe sospecharse la formacin de abscesos miocrdicos o
metastticos. La causa ms frecuente de fiebre persistente
o recidivante durante el tratamiento es una reaccin
medicamentosa y, en menor grado, las embolias.
Comentario: Aunque la neumona por Pneumocystis jiroveci

cursa con fiebre, hipoxia y patrn intersticial, existen dos
datos que la hacen improbable: el paciente es VIH negativo
y la insuficiencia artica que nos describen se escapa al
cuadro clnico del Pneumocystis.La tuberculosis miliar
tambin justificara la fiebre, hipoxia y patrn intersticial,
pero el soplo de insuficiencia artica no puede estar
relacionado con una tuberculosis miliar.Los hemocultivos
negativos no descartan Endocarditis; persiste la posibilidad
de grmenes de lento crecimiento o con requerimientos
de medios especiales.Bartonella quintana se ha descrito
como causa de endocarditis, especialmente en alcohlicos
y vagabundos; es un germen de lento crecimiento por lo
que los hemocultivos permanecen negativos durante varias
semanas. En este paciente, con fiebre prolongada y soplo
de insuficiencia artica, la hipoxia, hiperventilacin y el
patrn pulmonar son compatibles con edema pulmonar,
por lo que una endocarditis artica por B. quintana puede
justificar el cuadro.
164. Una cartera de 23 aos, previamente sana,

trabaja en una zona en la que se ha registrado
la presencia de zorros y mofetas con rabia. Es
mordida por un murcilago que pasa volando
bajo. La exploracin inicial revela una herida
limpia en la piel del brazo derecho. No tiene
antecedentes de haber recibido tratamiento
contra la rabia y no est segura de haber recibido
la vacuna contra el ttanos. El mdico debe:
1. Limpiar la herida con una solucin jabonosa al
20% y administrar el toxoide tetnico.
2. Limpiar la herida y administrar el toxoide
tetnico e inmunoglobulina humana frente a la
rabia por va intramuscular.
3. Limpiar la herida con una solucin jabonosa
al 20%, administrar el toxoide tetnico, la
inmunoglobulina humana frente a la rabia
por va intramuscular y la vacuna de clulas
diploides humanas.
4. Limpiar la herida con una solucin jabonosa
al 20% y administrar la vacuna de clulas
diploides humanas.
162. Un ganadero presenta en la mano derecha

una lesin ulcerada con una escara necrtica
negruzca, rodeada por edema de consistencia
dura. La lesin es indolora y se acompaa
de linfadenitis regional. Cul le parece el
tratamiento MS adecuado de la lesin del
paciente?
1.
2.
3.
4.
Bencilpenicilina.
Estreptomicina.
Ceftacidima.
Cloxacilina.
Comentario: La enfermedad frente a la que debemos

hacer profilaxis es la rabia. Para ello, debe administrarse
la vacuna antirrbica, que solo aparece en dos opciones:
la 3 y la 4 (vacuna de clulas diploides humanas). Sin
embargo, la 4 es incorrecta, ya que no tiene en cuenta
la profilaxis antitetnica. Al tratarse de una herida
limpia en una paciente que desconoce su estado vacunal
frente al ttanos, estara indicado administrar el toxoide
antitetnico. De todas formas, aunque es la mejor
de las opciones, no es totalmente correcta, ya que la
gammaglobulina antirrbica se emplea como tratamiento
de la enfermedad, no como profilaxis.
Comentario: El cuadro nos describe un carbunco

cutneo, con su caracterstica lesin necrtica, rodeada
de edema duro. Si adems consideramos que el paciente
es ganadero, resulta todava una situacin ms tpica. El
tratamiento del carbunco cutneo es la penicilina.
163. La causa MS frecuente de fiebre persistente

o recurrente durante el tratamiento de una
endocarditis infecciosa es:
1.
2.
3.
4.
Rgimen antibitico equivocado.

Embolias spticas.
Absceso miocrdico.
Fiebre medicamentosa.
165. Iryna es una nia de 5 aos que, segn nos

cuentan los adultos que la acompaan, acaba
de llegar a Espaa hace dos das en proceso de
adopcin desde Rusia. Sus padres adoptivos le
llevan a Urgencias asustados porque la pequea
ha comenzado a quejarse de dolor de garganta,
cuadro que se ha visto acompaado de fiebre,
de hasta 38,3C. En la exploracin fsica nos
llama la atencin el grado de afectacin general
de la pequea, as como una leve dificultad para
respirar. Al explorar la garganta, apreciamos
Comentario: Pregunta bastante difcil sobre la endocarditis
infecciosa, no te preocupes si la has fallado. La fiebre
existe en casi todos los enfermos de endocarditis, salvo
ocasionalmente en ancianos, ICC o intensa debilidad.
Excepto cuando la enfermedad es aguda, la fiebre suele ser
-46-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 24/16
Medicina
la existencia de una membrana a nivel de la

amgdala, de la que se toma muestra para
el anlisis microbiolgico. La nia presenta
adenopatas cervicales. Aunque no hay casos
de difteria en nuestro pas desde la dcada de
los ochenta, la clnica de la nia es altamente
sugestiva. La difteria est producida por un
microorganismo del gnero:
1.
2.
3.
4.
Comentario: Se nos describe un varn joven con una
clnica de febrcula, odinofagia y exantema macular de
siete das de evolucin. Hasta ese punto el cuadro podra
ser clasificado dentro del amplio grupo de los sndromes
mononuclesidos, cuyo diagnstico diferencial incluye
la etiologa vrica (virus de Epstein-Barr como agente
ms frecuente, seguido del citomegalovirus y del VIH),
parasitaria (primoinfeccin por Toxoplasmagondii) o
incluso neoplsica, entre otras. Sin embargo, nos aportan
un detalle de la anamnesis que resulta definitivo para
orientar el diagnstico, y es la presencia de una lcera
anal que desapareci de forma espontnea a lo largo
del mes previo. De este modo, lo ms probable es que
estemos ante una sfilis secundaria que se vio precedida
de un chancro de inoculacin de localizacin anal
(durante la fase primaria de la infeccin). Por tanto, la
respuesta correcta es la 1 (Treponema pallidum). Si bien
el chancro sifiltico es de localizacin tpicamente genital,
puede aparecer en cualquier punto en el que haya tenido
lugar la inoculacin por va sexual (cavidad oral, faringe
o ano) tras un perodo de incubacin de unos 21 das. La
sfilis primaria suele durar entre 2 y 6 semanas. Aunque
caractersticamente el chancro sifiltico genital no es
doloroso (a diferencia del chancroide), el de localizacin
anal puede presentar caractersticas atpicas como
consecuencia de sobreinfecciones bacterianas asociadas,
apareciendo como una simple fisura anal dolorosa. De
hecho, en pacientes con conductas sexuales de riesgo,
toda erosin anogenital debera ser considerada como de
etiologa sifiltica hasta que se demuestre lo contrario.
Yersinia.
Pasteurella.
Moraxella.
Corynebacterium.
Comentario: Una pregunta muy sencilla. La difteria es
producida por un microorganismo que lleva su nombre:
Corynebacterium diphteriae. El tratamiento antibitico
se realiza con eritromicina, siendo la penicilina una
alternativa. No obstante, lo ms importante es la
administracin de la antitoxina.
166. Cul es la protena del VIH que permite la

fusin de su membrana con la de la clula que
va a infectar?
1.
2.
3.
4.
p24.
gp41.
gp120.
Integrasa.
168. En el tratamiento de la tuberculosis es FALSO

que:
1. Con tratamiento correcto la tasa de recidiva

oscila en torno al 15%.
2. El esputo es estril a los dos meses en la gran
mayora de los pacientes.
3. Los efectos secundarios de los frmacos son
ms frecuentes en pacientes VIH positivos.
4. En general no hay que hacer revisiones
peridicas de enzimas hepticas.
Comentario: La glucoprotena gp120 es la que permite

que el VIH reconozca a la clula a la que va a infectar
mediante su unin simultnea al receptor celular (protena
CD4) y al correceptor (CXCR4, CCR5 o ambos). Una
vez reconocida la clula, acta la protena gp41, tambin
denominada protena de fusin, porque es la que permite
la fusin de la membrana externa del VIH y la membrana
celular, para abrir un orificio que permite la entrada del
ARN del VIH en el citoplasma de la clula.
167. Un varn de 19 aos consulta por un cuadro de

febrcula, mialgias y odinofagia, acompaado
de mculas cutneas generalizadas no
pruriginosas durante los ltimos siete das. En
el interrogatorio refiere, como nico suceso
mdico, haber presentado una lcera anal
que le causaba dolor a la defecacin en el mes
anterior que desapareci progresivamente
sin ninguna intervencin. Cul es el germen
causante de este cuadro clnico?
1.
2.
3.
4.
Comentario: Si se realiza correctamente el tratamiento
antituberculoso, las recidivas son absolutamente
excepcionales, por lo que un 15% muy superior a la
cifra real (respuesta 1 incorrecta). Analicemos el resto
de las opciones:2. En ms del 80% de los pacientes,
ya no pueden cultivarse micobacterias a partir de los
esputos cuando pasan dos meses de tratamiento.3.
Los efectos secundarios de los frmacos son ms
frecuentes en pacientes infectados por el VIH. Esto
es debido a las alteraciones de su sistema inmune, a la
mayor comorbilidad que asocian y a que muchas veces
estn polimedicados.4. En pacientes en tratamiento con
isoniacida, se realiza un primer control donde se evalan
Treponema pallidum.
Gonococo.
Virus de herpes simple tipo 2.
Chlamydia trachomatis.
-47-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 24/16
Medicina
las transaminasas, retirndose el frmaco si se quintuplica

la cifra normal, o si se triplica, en caso de que el paciente
tenga una hepatopata de base. Esta primera revisin se
realiza a todos. En cambio, las revisiones peridicas (es
lo que dice la pregunta exactamente), solo se realizan en
pacientes con factores de riesgo para hepatotoxicidad.
triple vrica (ya que se nos indica que fue correctamente

inmunizado en la infancia), ni una nueva dosis de recuerdo
de Td (ya que han transcurrido menos de 10 aos desde la
dosis previa). La vacuna antimeningoccica tetravalente
(elaborada a partir de polisacridos y que cubre los
serotipos B, C, W135 e Y) y la de la hepatitis A tambin
estn igualmente indicadas (respuesta 1 correcta).
169. Un varn de 52 aos comienza con dolor y

tumefaccin en regin mandibular derecha.
En vez de consultar, se automedic con
AINEs y paracetamol, sin buena respuesta.
La tumefaccin inicial acaba drenando, con
expulsin de un material purulento en forma
de grnulos de azufre. El tratamiento de
eleccin ser:
1.
2.
3.
4.
171. Paciente de 62 aos que acude a consulta

por clnica de varios meses de evolucin
de alteraciones de la memoria, cambios de
humor y de la personalidad y, desde hace
dos semanas, dificultad para la marcha, con
lateralizacin de la marcha a la izquierda.
En la exploracin fsica se aprecia una
claudicacin en extremidades izquierdas en
las maniobras antigravitatorias y una discreta
paresia en dichas extremidades. Se realiza una
RM que muestra una lesin hipointensa con
captacin de contraste irregular de 30x20x25
en lbulo frontal derecho sin extensin a zonas
profundas ni contralaterales, con aumento del
rCBV (volumen sanguneo cerebral relativo) y
un pico de lpidos en la espectroscopia. Cul
sera el tratamiento de eleccin?
Penicilina G.
Ciprofloxacino.
Imipenem.
Cotrimoxazol.
Comentario: Caso clnico tpico de actinomicosis: absceso
subagudo de localizacin crvico-facial, que tiende a
fistulizar el contenido (purulento en grnulos de azufre).
El tratamiento de eleccin es la penicilina G (respuesta 1
correcta), pudiendo ser necesario el drenaje quirrgico o
por puncin percutnea.
1. Biopsia estereotctica para confirmar el

diagnstico de linfoma y quimioterapia con
carmustina intratecal.
2. RT holocraneal.
3. Ciruga, intentando alcanzar una reseccin
completa y, si se confirma el diagnstico de
glioblastoma, iniciar tratamiento con RT focal y
quimioterapia concomitante con Temozolamida
para seguir posteriormente con Temozolamida
hasta completar seis ciclos.
4. Nihilismo teraputico.
170. Varn homosexual de 30 aos con infeccin

por VIH que participa como voluntario en un
centro de ayuda a pacientes con SIDA. Segn
su historia clnica, recibi toxoide diftrico
(Td) hace seis aos, la vacuna triple vrica en
la infancia y en la adolescencia, y la hepatitis
B hace tres aos. Actualmente se encuentra
asintomtico con un recuento de linfocitos T
CD4+ superior a 200 cls/mcL. Qu vacunas
deberamos recomendarle?
Comentario: El paciente presenta un sndrome frontal
secundario a una lesin tumoral en lbulo frontal derecho.
Las caractersticas de la imagen en RM nos indican que
lo ms probable es que se trate de un glioma de alto
grado (glioblastoma). El tratamiento actual se basa en el
protocolo de Stupp, basado en la ciruga para conseguir
una reseccin completa, seguido de RT y QT con
Temozolamida y posteriormente QT con temozolamida
durante seis ciclos para despus evaluar la respuesta
(respuesta 3 correcta).
1. Gripe estacional, neumoccica, meningitis

tetravalente y hepatitis A.
2. Gripe estacional, Td, neumoccica y meningitis
tetravalente.
3. Meningitis tetravalente, neumoccica y gripe
estacional.
4. Triple vrica, gripe estacional, neumoccica.
172. Varn de 15 aos con AP de pies cavos, que

consulta porque desde hace un ao, dice
notarse ms torpe andando, motivo por el
cual se ha cado en numerosas ocasiones. A
la exploracin presenta una marcha atxica
con disartria durante el discurso, y una
hiporreflexia generalizada con RCP extensor
bilateral. Qu entidad neurolgica podra
sospechar?
Comentario: En pacientes con enfermedades crnicas

(como es el caso de la infeccin por VIH) est indicada
la vacunacin antineumoccica (vacuna conjugada de 13
serotipos seguida, al cabo de ocho semanas, de la vacuna
polisacrida de 23 serotipos) y antigripal estacional;
recuerda que ambas son vacunas inactivadas, por lo que
su administracin no conlleva ningn riesgo en pacientes
inmunodeprimidos. No sera necesario administrar la
-48-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 24/16
Medicina
1.
2.
3.
4.
avanzada cuyo control mdico es precario.

Entre las siguientes tcnicas quirrgicas, una
NO se utiliza en la enfermedad de Parkinson.
Selela:
Un sndrome de Guillain-Barr.
Una ataxia de Friedreich.
Un tumor de tronco-encfalo.
Se debe a patologa puramente traumatolgica.
1.
2.
3.
4.
Comentario: Es una pregunta poco frecuente en el MIR,
no obstante, hay varios datos sencillos que si los conoces
te van a orientar siempre este diagnstico, como son los
pies cavos, y la ataxia, que, si adems se acompaan de
hiporreflexia (lesin segunda motoneurona) y RCP extensor
(lesin de primera motoneurona), nos hace muy posible
este diagnstico, un cuadro progresivo que ana datos de
primera y segunda motoneuronas, as como ataxia.
Comentario: El tratamiento quirrgico de la enfermedad
de Parkinson no ha sido muy preguntado en el MIR.
Basta que recuerdes las ideas que te mencionamos a
continuacin:
- Se plantea en pacientes relativamente jvenes, con
sintomatologa incapacitante o que no responden
adecuadamente a la medicacin. Tambin puede
plantearse si sta produce efectos secundarios tan
importantes que limiten su uso.
Existen
dos
procedimientos:
Tcnicas
ablativas (destruccin de ciertas zonas mediante
radiofrecuencia). Estimulacin cerebral profunda:
Produce un efecto similar a las ablativas, pero
reversible.
- Los ncleos diana son el globo plido medial, el
subtalmico y el ncleo ventral intermedio del tlamo.
- La tcnica de eleccin es, actualmente, la
estimulacin bilateral del ncleo subtalmico.Como
ves, el tratamiento no interviene sobre el ncleo
caudado (respuesta 3 falsa).
173. Paciente con sndrome parkinsoniano

acompaado de reduccin de la sudoracin,
atrofia del iris, oftalmoplejia, impotencia
sexual e incontinencia rectal y vesical, e
hipotensin ortosttica. El diagnstico MS
probable es:
1.
2.
3.
4.
Estimulacin subtalmica.
Estimulacin talmica.
Estimulacin ncleo caudado.
Estimulacin palidal.
Parlisis supranuclear progresiva.

Atrofia multisistmica tipo disautonmica.
Intoxicacin por manganeso.
Enfermedad de Fabry.
Comentario: Pregunta de dificultad media- baja sobre
un tema importante en el MIR. El cuadro descrito
corresponde con una enfermedad de Shy-Drager, que
se engloba dentro de las atrofias multisistmicas. stas
se caracterizan por parkinsonismo de aparicin precoz,
con escaso temblor (muy tpico) y ausencia de demencia
al comienzo del cuadro. Dependiendo del sntoma
predominante, hablaremos de un tipo u otro de atrofia
multisistmica:
- Predominio de sntomas autonmicos (enfermedad
de Shy- Drager).
- Predominio de sntomas cerebelosos y de primera
motoneurona (atrofia Olivopontocerebelosa).
- Predominio de sntomas parkinsonianos
(degeneracin Estriongrica).
En las atrofias multisistmicas, a diferencia de lo que
ocurre en la enfermedad de Parkinson, no existe respuesta
a la L-dopa. Como parte del tratamiento se utilizan los
agonistas dopaminrgicos, con respuesta irregular.
175. Un paciente de 60 aos, con antecedentes

de cncer de pulmn, presenta una crisis
epilptica. Se realiza RM cerebral que muestra
una lesin nica sugerente de metstasis. No
hay evidencia de metstasis extracerebrales.
Cul de las siguientes afirmaciones es FALSA
respecto al tratamiento del paciente?
1. Debe administrarse medicacin antiepilptica.
2. Los corticoides son tiles para disminuir el
edema vasognico.
3. Si la lesin es accesible, puede estar indicada
la ciruga.
4. La radioterapia craneal no est indicada.
174. En la enfermedad de Parkinson avanzada,

la mayora de los pacientes presentan
complicaciones, incluyendo prdida de
eficacia teraputica con el tratamiento
mdico, fluctuaciones motoras, discinesias
inducidas por L-dopa y crisis de angustia
con relacin a perodos OFF. Desde hace
algunos aos, la ciruga funcional se emplea
en estos pacientes con incapacidad funcional
Comentario: Ante una crisis epilptica por una metstasis

cerebral, estara indicado establecer tratamiento
antiepilptico, ya que lo ms probable es que vuelva a
tener nuevas crisis (sea por la metstasis o por la eventual
ciruga sobre ella, o tratamiento radioterpico). En
principio, un paciente con cncer y metstasis cerebrales
no se tratara con ciruga, pero si nos hablan de una lesin
nica, es accesible y el estado general es bueno, podra
plantearse la intervencin. Tambin podra ser til el
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Grupo CTO
EXAMEN ETMR 24/16
Medicina
2. Trombosis de la arteria cerebelosa antero

inferior derecha.
3. Trombosis de la arteria vertebral izquierda.
4. Trombosis de la arteria cerebelosa antero
inferior izquierda.
tratamiento esteroideo, puesto que disminuira el efecto

masa de la metstasis, ya que reduce el edema vasognico
de alrededor. La quimioterapia podra tener un papel,
por cuanto se trata de un cncer diseminado, aunque
en el caso del carcinoma epidermoide de pulmn no es
excesivamente eficaz. La respuesta falsa es la relacionada
con la radioterapia, ya que puede ser til en estos casos.
De hecho, las metstasis cerebrales mltiples se tratan con
radioterapia holocraneal. Si son nicas y accesibles, como
en este caso, se irradiara la zona despus de la ciruga.
Comentario: Una pregunta relativamente compleja. Para
acertar, debemos superar dos dificultades:
- Diagnosticar correctamente al paciente: sndrome de
Wallenberg.
- Conocido el diagnstico, saber cul es la arteria
afecta.El sndrome de Wallenberg se debe a la oclusin
de la arteria vertebral o de la cerebelosa posteroinferior
(PICA).
La afectacin de estos vasos repercute sobre el territorio
bulbar lateral. Clnicamente, se caracteriza por:
- Sndrome vertiginoso, por afectar a los ncleos
vestibulares.
- Disartria y disfagia, debidas a la paresia de la cuerda
vocal, faringe y velo del paladar ipsilateral. Obedece a
la lesin del ncleo ambiguo.
- Diplopa, porque la lesin a veces se extiende a la
regin inferior de la protuberancia, donde se encuentra
el VI par.
- Hipoestesia facial ipsilateral, por afectacin del
ncleo del trigmino.
- Sndrome de Horner ipsilateral.
- Hipoestesia corporal contralateral, por afectar al
tracto espinotalmico.
- Ataxia cerebelosa ipsilateral, secundaria a la
afectacin del pedculo cerebeloso inferior y cerebelo.
Recuerda siempre que, en el sndrome de Wallenberg,
la aparicin del Horner es ipsilateral al lado lesionado.
Dado que, en nuestro paciente, el Horner es izquierdo,
el problema tiene que estar en una arteria izquierda que
irrigue la cara lateral del bulbo (respuesta 3 correcta).
176. Varn de 51 aos que acude a nuestra

consulta por cefalea de inicio reciente. En la
exploracin observamos nariz, mentn, manos
y orejas prominentes, adems de hemianopsia
heternima bitemporal. Su mdico de
cabecera le ha diagnosticado hipertensin
arterial. Ha tenido que comprarse los zapatos
de un nmero mayor el pasado ao. Usted
sospechar:
1.
2.
3.
4.
Lipoma cerebral.
Adenoma hipofisario.
Epidermoide del ngulo pontocerebeloso.
Glomus yugular.
Comentario: Pregunta fcil sobre un tema importante en
el MIR. La pregunta hace la descripcin de un paciente
en el que hay un aumento de tamao de orejas, manos,
mentn, etc., que debe orientarnos a la acromegalia.
Adems, la existencia de hemianopsia bitemporal nos
orienta a la existencia e un adenoma hipofisario de cierto
tamao (recuerda que la acromegalia es producida por
un macroadenoma productor de GH) que comprime el
quiasma. No hay que olvidar que en la acromegalia existe
un aumento de la mortalidad a causa del cncer de colon
y la miocardiopata, siendo el objetivo del tratamiento
disminuir la mortalidad por estas causas.
178. A las pocas horas de una puncin lumbar el

paciente se queja de cefalea cuando se pone
en pie, que disminuye al tumbarse. De qu
se trata?
177. Hombre de 73 aos, fumador de 40 cigarrillos

al da, diabtico e hipertenso mal controlado,
sin antecedentes de ictus. Acude a Urgencias
por un cuadro de 6 horas de evolucin que
ana los siguientes sntomas y signos: vrtigo,
visin doble, ptosis y miosis del ojo izquierdo,
disartria, disfagia, ronquera, entumecimiento
del lado izquierdo de la cara y de los
miembros derechos. La TC craneal muestra
una marcada leucoaraiosis. La analtica es
anodina. La radiografa de trax no aporta
datos de inters y el ECG muestra un ritmo
sinusal y signos de hipertrofia ventricular
izquierda. Asumiendo que el paciente tiene
un ictus, cul de las siguientes causas es la
NICA posible?
1.
2.
3.
4.
Migraa desencadenada por la puncin lumbar.

Herniacin amigdalar.
Cefalea por hipotensin licuoral.
Hipertensin intracraneal.
Comentario: Con relativa frecuencia, despus de una
puncin lumbar puede aparecer cefalea de este tipo,
con componente postural y que aparece cuando el
paciente pasa de estar tumbado a en bipedestacin o
sedestacin, acompaada en ocasiones de nuseas. Se
debe a hipotensin del lquido cefalorraqudeo, por
prdida de ste por la pequea solucin de continuidad
dural que produce la aguja de puncin para alcanzar el
1. Diseccin de la arteria cartida interna

izquierda.
-50-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 24/16
Medicina
ECG, encontrando al paciente en fibrilacin

auricular. Cul sera el MEJOR tratamiento
preventivo para este paciente?
espacio subaracnoideo, de forma que, al ponerse en pie,

si hay poco lquido cefalorraqudeo, esta baja a la regin
medular y llega en menor cuanta a la zona intracraneal.
El tratamiento consiste en una ingesta elevada de lquidos
y a ser posible cafena, y el pronstico es benigno con
cese de los sntomas en pocos das. En ocasiones se
ha recomendado el implante de parche autlogo de
cogulo, con el fin de taponar la salida de LCR cuando el
tratamiento conservador es ineficaz. Es muy importante
conocer la clnica que puede aparecer tras una puncin
lumbar, ya que en caso de haberse realizado en situacin
de aumento de la presin a nivel intracraneal (como con
una LOE que cree un gradiente de presiones) puede
aparecer herniacin amigdalar que cursa con disminucin
de nivel de conciencia y respiratoria. La cefalea que puede
aparecer tras una puncin no es una migraa y la clnica
de la hipertensin arterial sera la contraria: cefalea que
aumenta cuando el paciente est en decbito.
1. Realizar endarterectoma de cartida interna

izquierda y posteriormente dejar al paciente
anticoagulado debido a su FA.
2. Realizar endarterectoma de cartida interna
izquierda y posteriormente dejar al paciente
antiagregado con 75 mg de Clopidogrel.
3. Comenzar
anticoagulacin
de
forma
inmediata, sin plantear tratamiento quirrgico
de cartidas.
4. Intervendr ambas cartidas al presentar
estenosis por encima de los rangos
recomendados y posteriormente dejar al
paciente en anticoagulacin oral.
179. Mujer de 20 aos que consulta por prdida

de visin y dolor ocular derecho que aumenta
con los movimientos oculares, de 24 horas
de evolucin. El examen del fondo del ojo es
normal y la agudeza visual est disminuida en
ojo derecho. Seale el enunciado FALSO:
Comentario: Los pacientes con estenosis carotdea
sintomtica superior al 70% son candidatos a
endarterectoma de las mismas, y solo se quedarn en
tratamiento antiagregante si han quedado con dficit
severos. Si como en este caso coexiste fibrilacin auricular,
entonces se debe asociar tratamiento anticoagulante
con INR 2- 3. Los pacientes con estenosis inferiores al
50% no son intervenidos y reciben antiagregacin como
tratamiento mdico.
1. La paciente padece una neuritis ptica

retrobulbar.
2. Se practic una RM cerebral que fue normal.
3. El pronstico en cuanto a la recuperacin de la
agudeza visual es bueno.
4. El tratamiento indicado es prednisona va oral.
181. A su consulta acude una paciente de 25 aos

diagnosticada de una poliposis adenomatosa
familiar. En la ltima endoscopia y biopsia
realizadas 15 das antes se ha detectado un
plipo de 3 cm de dimetro con transformacin
carcinomatosa focal, situado en el ciego.
Seale cul de las siguientes intervenciones
es la MENOS adecuada para tratar a esta
paciente:
Comentario: Una pregunta muy interesante, donde nos
describen un cuadro de neuritis retrobulbar. Como sabes,
en un 25% de los casos, se asocia a esclerosis mltiple,
por lo que la respuesta 2 probablemente ser correcta
(la RMN es normal en la mayor parte de estos casos,
ya que un 75% no se relacionan con esta enfermedad).
Lo que s podemos decir es que esta paciente puede
desarrollar una esclerosis mltiple. El tratamiento de la
neuritis retrobulbar son los esteroides por va sistmica,
no por va oral. Recuerda que este tratamiento acelera la
recuperacin, pero no influye sobre el pronstico visual.
1. Colectoma total y anastomosis leorrectal.

2. Hemicolectoma derecha.
3. Proctocolectoma total e ileostoma terminal
continente.
4. Proctocolectoma total, confeccin de un
reservorio ileal y anastomosis leoanal.
180. Un varn de 75 aos acude a Urgencias

porque desde hace tres horas ha presentado
dos episodios de unos 15 minutos de duracin
de prdida de visin en ojo izquierdo y
disminucin de fuerza en mano derecha. No
tiene alteracin del lenguaje, no alteracin
del nivel de conciencia. Entre sus AP destacan
HTA, Diabetes mellitus en tratamiento con
insulina, y dislipemia. Tras realizar TAC
craneal con resultado normal, realiza un
Doppler TSA, que demuestra una estenosis
del 80% en cartida interna izquierda, y del
50% en cartida interna derecha. Solicita un
Comentario: Los sndromes de cncer de colon
hereditario son un tema habitual en el examen MIR,
sobre todo la poliposis adenomatosa familiar y el
sndrome de Lynch. En la poliposis colnica familiar,
los tumores se desarrollan sobre los plipos previos
del colon, de naturaleza adenomatosa. Tambin pueden
aparecer tumores en otras regiones del tracto digestivo:
a nivel duodenal o en la ampolla de Vater. El tratamiento
de eleccin es la colectoma total, con o sin reservorio.
La intervencin que se realice sobre el recto puede ser
-51-
Grupo CTO
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Medicina
variable, pero lo que no sera admisible es preservar

la mitad del colon (respuesta 2 correcta). En caso de
preservarlo, el paciente deber realizarse rectoscopias
cada tres o seis meses, resecndose los adenomas que
presente en el mun rectal y que midan ms de 5 mm.
no oclusiva (debida a bajo flujo sanguneo). La regin ms

frecuentemente afectada es el ngulo esplnico del colon,
porque es la zona frontera entre dos territorios vasculares,
por lo que su irrigacin es pobre. Debes pensar en ella
ante un anciano con bajo gasto cardiaco y rectorragia.
Es caracterstico el dolor moderado tipo clico, de inicio
sbito, y que puede acompaarse de rectorragia o diarrea
sanguinolenta. El diagnstico definitivo se realiza por
colonoscopia. A da de hoy el enema opaco es poco
utilizado, el cual revela el dato clsico de impresiones
digitales. La arteriografa no es til y no demuestra
anomalas vasculares. La colitis isqumica transitoria/
leve se controla bien con medidas conservadoras.
182. Mujer de 65 aos de que ha sido intervenida por

tumoracin en colon sigmoide practicndose
sigmoidectoma con anastomosis trminoterminal. El postoperatorio inmediato
trascurre sin complicaciones, pero al sexto da
comienza con fiebre alta, distensin abdominal
y dolor a la palpacin en el cuadrante inferior
izquierdo, perdiendo la motilidad intestinal
que haba recuperado. En la analtica
sangunea se aprecia importante leucocitosis
con desviacin izquierda. Ante todo, debemos
descartar que la paciente tenga:
1.
2.
3.
4.
184. Tenemos a un paciente varn de 85 aos, sin

antecedentes de inters, que acude al servicio
de Urgencias quejndose de dolor abdominal
intenso generalizado, aunque inicialmente era
mesogstrico, que comenz hace 12 horas;
posteriormente present nuseas, vmitos y
fiebre (38C). A la exploracin, el paciente est
deshidratado, febril (38,5C), con una tensin
arterial de 80/50 mmHg, taquicrdico (120
latidos/minuto), y con un abdomen distendido,
muy doloroso a la palpacin superficial y
profunda, con claros signos de irritacin
peritoneal (contractura generalizada y dolor
a la descompresin), y sin peristaltismo. En el
tacto rectal, el dedo sale manchado de heces
diarreicas sanguinolentas. Seale cul es su
diagnstico de sospecha:
Perforacin de ulcus de stress.

Neumona.
Infeccin de orina.
Dehiscencia de la anastomosis.
Comentario: Tenemos un caso de fiebre en el sexto da
de una ciruga abdominal, en la que se nos especifica que
existe una anastomosis intestinal. Por otra parte, los datos
de leo con dolor y distensin abdominal sugieren que la
complicacin sea intraabdominal. As pues, debemos
pensar en complicaciones de este tipo de ciruga que
cursen con fiebre, ms all del tercer da de postoperatorio.
Los abscesos y las fugas anastomticas cumpliran estas
condiciones, por lo que la opcin ms vlida sera la 4.
1.
2.
3.
4.
183. Varn de 70 aos con antecedentes de

cardiopata isqumica y diabetes mellitus,
que presenta un cuadro subagudo de dolor
abdominal clico y diarrea sanguinolenta.
En el enema opaco se observan impresiones
digitales y en la colonoscopia una colitis con
ulceraciones que afecta al colon izquierdo con
recto normal. El diagnstico MS probable
en este paciente es:
1.
2.
3.
4.
Apendicitis aguda con peritonitis difusa.

Colecistitis aguda perforada.
Isquemia mesentrica aguda.
Perforacin de un ulcus duodenal.
Comentario: Se trata de la foto tpica de una isquemia
mesentrica aguda. Se caracteriza por la aparicin de dolor
brusco, en un paciente anciano, con factores de riesgo
cardiovascular (fibrilacin auricular, arteriosclerosis,
etc.). Desde el punto de vista clnico, se produce un
intenso dolor abdominal. Inicialmente no existen signos
de irritacin del peritoneo (dolor abdominal intenso,
desproporcionado a la exploracin fsica). No obstante,
si transcurre el tiempo suficiente, se produce necrosis y
perforacin intestinal, apareciendo entonces estos signos,
como ha ocurrido en este caso. Tambin es posible la
aparicin de heces sanguinolentas. El resto de las opciones
son errneas, por las siguientes razones:1: La apendicitis
no suele aparecer en este grupo de edad. Por otra parte,
no justificara la presencia de heces sanguinolentas.2: Las
colecistitis, perforadas o no, no producen deposiciones
hemticas. La localizacin mesogstrica del dolor inicial
tampoco apoya esta opcin.4: Un ulcus perforado tiene
una instauracin sbita, con un dolor en pualada. Sera
muy raro que se precediese de un dolor de 12 horas de
evolucin. Tampoco explicara las heces sanguinolentas.
Colitis ulcerosa.
Enfermedad de Crohn.
Colitis isqumica.
Angiodisplasia de colon.
Comentario: Las enfermedades vasculares intestinales es
un tema de cierta importancia. Lo suelen preguntar en
forma de caso clnico, por lo que debes saber distinguir
las distintas entidades. Este es un caso tpico de colitis
isqumica. Se caracteriza de forma bsica por la
insuficiencia circulatoria del colon. Puede ser oclusiva o
-52-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 24/16
Medicina
185. La pancreatitis crnica es una inflamacin

progresiva del pncreas que da lugar a
su destruccin, provocando la prdida de
sus funciones principales, que lleva a una
malabsorcin y diabetes mellitus. La causa
ms frecuente es el enolismo, en un 70-90% de
los casos. En un 10 a 30% de las pancreatitis
crnicas no se conoce la causa (forma
idioptica). El resto de causas conocidas solo
dan lugar al 5-10%. Una pequea parte de los
casos de pancreatitis crnica tiene relacin
familiar (pancreatitis crnica hereditaria).
Tambin se ha relacionado con hipercalcemia
o hipertrigliceridemia. En los nios, la causa
ms frecuente es la fibrosis qustica. Cul es
la indicacin quirrgica MS frecuente en
pacientes con pancreatitis crnica?
1.
2.
3.
4.
1. Dado que la esofagitis es leve y la displasia de

bajo grado, se aconseja continuar tratamiento
con alcalinos.
2. Tratamiento indefinido con dosis altas de
inhibidores de la bomba de protones, ya que se
ha demostrado que as se evita la progresin del
esfago de Barrett a adenocarcinoma, haciendo
innecesaria la vigilancia endoscpica.
3. Endoscopias de vigilancia peridicas y
tratamiento con inhibidores de la bomba de
protones durante menos de 12 semanas, ya que
tratamientos ms prolongados se asocian a un
alto riesgo de desarrollo de gastrinomas.
4. Endoscopias de vigilancia peridicas (cada 6-12
meses) y tratamiento indefinido con inhibidores
de la bomba de protones.
Esteatorrea.
Pseudoquiste.
Absceso.
Dolor resistente a analgsicos.
Comentario: En la pregunta nos describen a un paciente

que tiene esfago de Barrett, con displasia de bajo
grado. El manejo de este paciente consiste en realizar
tratamiento indefinido con un inhibidor de la bomba
de protones (o funduplicatura de Nissen) y una biopsia
de control cada 6-12 meses, tal como se indica en la
opcin 4. En el esfago de Barrett con displasia de
alto grado (o severa), confirmada por dos patlogos, el
manejo clsico consiste en realizar una esofaguectoma
profilctica, aunque se est popularizando la erradicacin
endoscpica (mucosectoma, radiofrecuencia, etc.) en
casos seleccionados.
Comentario: El tratamiento fundamental de la
pancreatitis crnica es el del dolor. No obstante, no solo
se emplean analgsicos, sino que existen otras medidas
que pueden servir como coadyuvantes. Por ejemplo, la
administracin de enzimas pancreticas puede aliviarlo
de forma indirecta, al disminuir la secrecin pancretica.
En caso de dolor intratable, puede ser necesario recurrir a
la ciruga, siendo el motivo ms frecuente de intervencin
quirrgica en esta enfermedad. La intervencin debe
aliviar el dolor y preservar las funciones pancreticas
endocrina y exocrina. Las distintas tcnicas quirrgicas
son:
- Esfinteroplastia: til en caso de obstruccin focal en
el orificio ampular.
- Tcnica de Puestow: De eleccin cuando existe un
conducto de Wirsung dilatado de forma difusa.
- Ciruga resectiva: En pancreatitis limitadas a una
zona concreta del pncreas.
- Ablacin nerviosa del ganglio celaco y nervios
esplcnicos.
187. Paciente que es trado al servicio de Urgencias

en estado de semi-inconsciencia. Su familia
refiere historia de ulcus pptico y que, desde
hace unas horas, presenta vmitos con sangre
fresca. En la exploracin, nos encontramos
con un enfermo sudoroso, plido, con frialdad
cutnea, frecuencia cardaca: 135 lpm, tensin
arterial 60/25 mmHg, abdomen blando sin
reaccin peritoneal. Cul debe ser nuestra
PRIMERA actuacin?
1. Observacin y valorar evolucin.
2. Tratamiento inmediato con sucralfato y
somatostatina i.v.
3. Remitir al endoscopista de guardia.
4. Coger dos vas venosas + reposicin de volemia
+ solicitar analtica urgente, pruebas cruzadas y
transfusin sangunea + oxigenoterapia.
186. Un hombre de 74 aos refiere pirosis diaria

desde la juventud que trata con alcalinos.
Se le practica una endoscopia digestiva
alta que muestra esofagitis erosiva leve y
la unin escamosa columnar desplazada
aproximadamente 7 cm respecto a la porcin
ms proximal de los pliegues gstricos. Las
biopsias del esfago distal revelan que el
epitelio escamoso normal ha sido reemplazado
por epitelio columnar de tipo intestinal con
displasia de bajo grado. Cul es la opcin
MS apropiada para el manejo de este
paciente?
Comentario: Este caso clnico nos plantea un caso de
extrema gravedad: deterioro del nivel de consciencia,
hipotensin arterial (50/25 mmHg) y taquicardia. Es decir,
probablemente sea una situacin de shock hipovolmico.
Ante una situacin como sta, la medida prioritaria sera
mantener las constantes vitales, por lo que inicialmente
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Medicina
se repondra la volemia (con sueroterapia y sustancias

expansoras de volumen), se colocara una sonda
nasogstrica para evacuar y evitar aspiraciones (est semiinconsciente), y se cruzara sangre porque probablemente
necesitar una transfusin sangunea. Para el resto de las
medidas, habra que garantizar primero su estabilidad
hemodinmica.
Comentario: Las esofagitis por virus del grupo

herpes tienen tendencia a provocar ulceraciones.
Histolgicamente, suele demostrarse inclusiones
intranucleares y eosinfilas, conocidas como inclusiones
o cuerpos A de Cowdry. El CMV produce en pacientes
VIH y, en general, en inmunodeprimidos, grandes
lceras en el tercio inferior del esfago. El aciclovir es el
tratamiento de eleccin para las del grupo herptico, salvo
para el CMV, que se trata con ganciclovir. El virus herpes
simpletipo II es causa de uretritis, vaginitis y balanitis.
Se adquiere por transmisin sexual y se han identificado
lesiones en mucosa oral, e incluso esofagitis, si bien es un
hallazgo muy infrecuente.
188. Varn de 35 aos, informtico de profesin,

en el que durante una revisin de empresa es
diagnosticado de hernia inguinal pequea,
que no le produce ninguna sintomatologa. Es
remitido al cirujano para valorar la necesidad
de tratamiento quirrgico. Cul considera que
sera la actitud MS CORRECTA en este caso?
190. Indique cul de las siguientes afirmaciones

respecto a los clculos biliares pigmentarios
es FALSA:
1. Debera programarse para ciruga, ya que todas

las hernias que se detectan deben operarse por
el riego de complicaciones.
2. Se le puede aconsejar seguimiento peridico
explicndole los signos de alarma ante una
eventual complicacin.
3. Al ser una hernia inguinal el riesgo de
incarceracin es mayor que en si fuera una
crural.
4. Los pacientes jvenes deben ser intervenidos
siempre, porque tienen una larga vida por
delante, y la hernia se puede hacer ms grande.
1. Los clculos terrosos de bilirrubinato clcico

se encuentran fundamentalmente en la vescula
biliar.
2. Su incidencia es mayor en pacientes afectos de
enfermedades hemolticas.
3. Suelen acompaarse de un exceso de bilirrubina
indirecta en el lquido biliar.
4. Los clculos negros deben su color al contenido
en polmeros insolubles de bilirrubina.
Comentario: Es una pregunta un poco rara dentro del

MIR, puesto que suelen preguntar generalidades (ms
que detalles). De todas formas, es una pregunta que se
puede acertar por descarte. Los clculos terrosos de
bilirrubinato clcico (tambin llamados clculos de
caf) son principalmente de localizacin extraheptica
en pases occidentales (e intraheptica en pases
orientales). Se asocian principalmente a estasis biliar e
infeccin bacteriana o parasitaria (trematodos y otros
nematodos). Por otro lado, los clculos negros se asocian
principalmente con enfermedades hemolticas (como por
ejemplo, esferocitosis hereditaria o anemia falciforme),
aunque tambin hay casos descritos en pacientes con
cirrosis heptica, reseccin de leon y uso de nutricin
parenteral durante un largo perodo de tiempo. Por ltimo,
la bilirrubina no conjugada (o indirecta) se polimeriza
y precipita con el calcio, conformando clculos de
bilirrubinato clcico (siendo ste uno de los componentes
de los clculos pigmentarios).
Comentario: Es una pregunta algo compleja, porque habla

de argumentos clsicos a la hora de indicar una ciruga
de hernia inguinal, como las opciones 1 y 4. No obstante
existe evidencia cientfica, donde se indica que retrasar la
intervencin de una hernia inguinal parece ser seguro, y
no se acompaa de un aumento de las complicaciones en
pacientes asintomticos o con mnima sintomatologa y
como en el caso de la pregunta, que no realiza una actividad
fsica de esfuerzo. Este argumento no es el mismo si la
hernia es crural, ya que por su alto riesgo de incarceracin
debe programarse sistemticamente para ciruga.
189. En relacin con las esofagitis vricas, indique

la opcin FALSA:
1. Las inclusiones A de Cowdry (intranucleares
y eosinfilas) en la citologa indican infeccin
por virus herpes.
2. El virus herpes simple tipo II no produce
esofagitis.
3. El aciclovir se utiliza en el tratamiento de la
esofagitis por herpes y varicela.
4. El CMV produce lceras serpiginosas que
luego confluyen formando lceras gigantes en
tercio inferior del esfago solo en enfermos
inmunodeprimidos.
191. Cul de los siguientes procesos es MENOS

probable en un paciente con cirrosis alcohlica
que es trado a Urgencias por letargo y
confusin moderada?
1.
2.
3.
4.
-54-
Sndrome de mielinosis pontina.

Encefalopata heptica.
Encefalopata hipoglucmica.
Hematoma subdural.
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 24/16
Medicina
Comentario: La mielinolisis pontina es un cuadro que se

produce en pacientes con hiponatremia severa a los que
se corrige de forma excesivamente rpida la hiponatremia
con sueroterapia intravenosa. Esta complicacin, por
tanto, no tiene por qu ocurrir en este paciente, ya que no
ha estado hospitalizado ni ha recibido ningn tratamiento
que pueda justificarlo. Por otra parte, la clnica que
nos mencionan tampoco es demasiado sugestiva de
este cuadro. Lo verdaderamente caracterstico de la
mielinolisis central pontina es el sndrome del cautiverio,
que cursa con tetraplejia y afectacin de la motilidad
ocular horizontal (conserva solamente el parpadeo y la
motilidad ocular en plano vertical). Dado que no encajan
ni la clnica ni los antecedentes, la opcin menos probable
es la 1. El resto de las alteraciones son posibles en un
paciente cirrtico (encefalopata heptica, encefalopata
hipoglucmica) o pueden ser complicaciones del
alcoholismo (hematoma subdural).
Comentario: Caso tpico de debut de una celiaqua

del adulto. Nos presentan una mujer joven con aftas
orales, ligera anemia ferropnica y positividad a Ac
antitransglutaminasa IgA, que son muy especficos.
La celiaqua en el adulto no suele presentarse como
en el nio, con diarrea y malabsorcin, sino que puede
debutar en forma de anemia ferropnica, hipocalcemia
u osteomalacia, incluso en ausencia de diarrea. Si
cabe alguna duda de la etiologa, nos niegan signos de
hemorragia o ictericia. En este caso, la prueba ms
adecuada sera la biopsia intestinal donde suele haber
atrofia de vellosidades e hiperplasia de las criptas,
hallazgo que apoyara el diagnstico.
194. Varn de 57 aos, de origen tailands, que

acude a consulta por hipertransaminasemia
de bajo rango a estudio. En la exploracin
fsica destacaba leve hepatomegalia. La
analtica que presentaba fue la siguiente: Hb
11.2 g/dl, VCM 88.5 fl, HCM 28 pg, leucocitos
9500/mm, plaquetas 215.000/mm, glucosa
98 mg/dl, urea 39 mg/dl, creatinina 0.7 mg/
dl, GOT 108 U/L, GPT 121 U/L, GGT 154
U/L, bilirrubina total 1.3 mg/dl, protenas
totales 6.4 g/dl, albmina 4.0 g/dl, fosfatasa
alcalina 98 U/L, LDH 152, sodio 142, potasio
3.9. Serologa: antiHBs -, AgHBs +, AntiHBc
+, AgHBe -, antiHBe+, DNA-VHB 56.000
UI/ml, anti-VHC -, AgVHD -, IgG-VHA
+. Cul sera la actitud MS adecuada a
continuacin?
192. Qu protena es codificada por la regin

preS2+S del genoma del VHB?
1.
2.
3.
4.
HBcAg.
HBeAg.
Protena mediana.
Protena grande.
Comentario: Las protenas de VHB se codifican por:
-HBcAg: gen C (si la transcripcin se inicia a nivel de
la regin core).
-HBeAg: gen C (si la transcripcin se inicia en la
regin precore).
-Protena principal: regin S.
-Protena mediana: preS2 y regin S.
-Protena grande: preS1, preS2 y regin S.
1.
2.
3.
4.
193. Mujer de 27 aos en estudio en el Servicio

de Dermatologa por presentar episodios de
aftas bucales recidivantes. Es remitida a la
consulta de Aparato Digestivo por objetivar
en una analtica: Hb 11.5 g/dl, Hto 35%,
Fe 38 ug/dl, AST 52 U/L, ALT 64 U/L, Ac
antitransglutaminasa IgA 177 U/mI. La
paciente solo refiere presentar molestias
abdominales difusas de forma ocasional.
No refiere diarrea, signos de hemorragia ni
ictericia. La exploracin fsica es normal.
Qu prueba de las que se mencionan a
continuacin considera que es la MS
adecuada para el realizar el diagnstico?
1.
2.
3.
4.
Iniciara tratamiento con lamivudina oral.

Iniciara tratamiento con tenofovir oral.
Actitud expectante.
Iniciara tratamiento con interfern pegilado y
entecavir.
Comentario: Se trata de un paciente con serologa
compatible con hepatitis crnica B por cepa mutante
precore. Tiene hipertransaminasemia y la carga viral
es > 2000 UI/ml por lo que sera adecuado iniciar
tratamiento con un antiviral que entre las opciones que
se nos presentan, la ms adecuada es tenofovir (respuesta
2 correcta).
195. Una mujer de 45 aos, con cirrosis grado A de

Child por una hepatitis autoinmune, present
un episodio de hemorragia digestiva. En la
endoscopia nicamente se observaron varices
esofgicas con estigmas de hemostasia reciente
sin sangrado activo, por lo que se realiz
ligadura con bandas. Tras la realizacin
de esta teraputica, cul de las siguientes
afirmaciones es CIERTA?
Cpsula endoscpica.
Serologa para virus de la hepatitis B y C.
Biopsia intestinal.
Ecografa abdominal.
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EXAMEN ETMR 24/16
Medicina
1. Se debe realizar adems escleroterapia.

2. No se recomienda repetir la ligadura con
bandas.
3. El porcentaje de recidiva hemorrgica con este
tratamiento es igual o inferior al que se produce
tras escleroterapia.
4. La perfusin continua de somatostatina tras
la colocacin de las bandas no previene el
desarrollo de la recidiva hemorrgica.
1. Poliposis adenomatosa familiar. Mutacin de

gen APC.
2. Sndrome de Li-Fraumeni. Mutacin en TP53.
3. Cncer de colon no polipsico (sndrome de
Lynch). Mutacin de MSH2 y MLH-1.
4. Sndrome de Cowden. Mutacin en PTEN.
Comentario: La paciente cumple criterios de Sndrome de
Lynch. Criterios de msterdam II. Tres o ms familiares
con cncer asociados a HNPCC (cncer colorrectal o
cncer de endometrio, intestino delgado, urter, o pelvis
renal) ms todos de los siguientes:
- Un paciente afectado debera ser familiar de primer
grado de los otros dos.
- Dos o ms generaciones sucesivas deberan ser
afectadas.
- Cncer en uno o ms familiares afectados debera ser
diagnosticado antes de los 50 aos de edad.
- La poliposis familiar adenomatosa debera ser
excluida de los casos de cncer colorrectal.
- Los tumores deben ser verificados por un examen
histopatolgico.
Criterios msterdam Modificados. Uno de estos
criterios necesita ser encontrado:
- Familias muy pequeas, puede ser considerado que
tiene HNPCC con solo dos cnceres colorrectales
en familiares de primer grado si al menos dos
generaciones tienen cncer y al menos un caso de
cncer colorrectal fue diagnosticado a los 55 aos
de edad.
- En familias con dos parientes de primer grado
afectados por cncer colorrectal, la presencia de
un tercer familiar con una neoplasia poco comn
de comienzo temprano o cncer de endometrio es
suficiente.
Criterios Revisados deBethesda. Estos criterios
necesitan ser encontrados:
- Cncer colorrectal diagnosticado antes de los 50
aos de edad.
- Tumores colorectales sincrnicos o metacrnicos u
otros relacionados a HNPCC. Esto incluye estmago,
vejiga, urter, pelvis renal, tracto biliar, cerebro
(glioblastoma), adenomas de glndulas sebceas,
queratoacantomas y carcinoma de intestino delgado,
sin considerar la edad.
- Cncer colorrectal con una elevada inestabilidad
microsatelital que fuera diagnosticada antes de los
60 aos.
- Cncer colorrectal con uno o ms familiares de
primera generacin con cncer colorrectal u otros
tumores relacionados con HNPCC. Uno de los
cnceres puede ser diagnosticado antes de los 50
aos (esto incluye adenomas, que pueden haber sido
diagnosticados antes de los 40 aos de edad).
- Cncer colorrectal con dos o ms familiares con
cncer colorrectal u otros tumores relacionados con
HNPCC, sin considerar la edad.
Comentario: El tratamiento endoscpico de las varices
esofgicas se puede realizar mediante ligadura con
bandas o con escleroterapia. La ligadura con bandas tiene
mejores resultados que la escleroterapia, pero es ms
laboriosa de realizar y es difcil cuando existe sangrado
activo, por eso, si por el sangrado no conseguimos ver las
varices, est indicado la escleroterapia pero no se realizan
las dos tcnicad juntas. Para que desaparezcan las varices
por completo suele ser necesario repetir la ligadura en
varias sesiones. La somatostatina al ser vasoconstrictor
esplcnico, es decir, del territorio portal, reduce el riesgo
de recidiva hemorrgica (opcin 3 correcta).
196. La vena porta est formada por la confluencia

de varias venas. De las opciones que se ofrecen,
cul es la VERDADERA?
1. Vena mesentrica superior, vena gstrica
izquierda y vena gastro-omental izquierda.
2. Vena mesentrica inferior, vena gstrica
izquierda y vena renal.
3. Vena esplnica, vena mesentrica superior y
vena mesentrica inferior.
4. Venas pancreato-duodenales, vena mesentrica
superior y vena mesentrica inferior.
Comentario: La vena porta est constituida por la
confluencia de la vena esplnica, la vena mesentrica
superior y la vena mesentrica inferior.
197. Hombre de 42 aos, con antecedentes

familiares de cncer colorrectal y cncer
endometrial de su madre y su hermana.
Presenta en una colonoscopia plipos
dispersos (4-5 plipos), y en ngulo heptico,
una masa tumoral ulcerosa y de apariencia
infiltrativa, que se biopsia. Histolgicamente
se corresponde con un adenocarcinoma
moderadamente diferenciado de tipo
mucinoso. Los plipos resecados son
adenomas tubulares con displasia leve. Ante
qu sndrome hereditario y mutacin gentica
es MS probable que nos encontremos?
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Medicina
198. Cul de los siguientes enunciados es

VERDADERO?
3. Infiltrado
inflamatorio
mucoso
con
microabscesos, invasin de lmina propia,
submucosa y muscular con formacin de
granulomas no caseificantes.
4. Infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario en la
lmina propia, sin ulceraciones y engrosamiento
de la capa subepitelial de colgeno.
1. Maldigestin: dficit de las enzimas

responsables de la hidrlisis de los principios
activos.
2. Malabsorcin: dficit de las enzimas
responsables de la hidrlisis de los principios
activos.
3. Maldigestin: dao del epitelio absortivo
intestinal.
4. Malabsorcin: exceso de grasa en las heces.
Comentario: La colitis microscpica o linfoctica y la colitis
colgena son dos enfermedades de etiologa desconocida
con inflamacin de la mucosa colnica, pero sin ulceracin.
Algunos autores consideran que los dos trastornos
pertenecen al mismo espectro de enfermedad y se han
descrito algunos casos de evolucin de una microscpica a
colgena. El principal sntoma de ambas es la diarrea acuosa
crnica. Es frecuente la prdida de peso inicialmente, pero
tras unas semanas o meses, se estabiliza. La diarrea con
frecuencia es de intensidad fluctuante. No suele haber
sangrado. No hay esteatorrea. La microscpica se da
igual en ambos sexos, pero la colgena es ms frecuente
en mujeres. Se asocian a muchas otras enfermedades
como: artritis, hipotiroidismo, hipertiroidismo, diabetes
mellitus, hepatitis crnica activa, celaca y otras. Al
hacer la colonoscopia, la mucosa suele tener un aspecto
macroscpico normal. El diagnstico es histolgico. En la
colitis microscpica hay un infiltrado inflamatorio mixto,
agudo y crnico con neutrfilos y clulas plasmticas,
pero sin ulceraciones ni microabscesos. En la colgena
adems hay un engrosamiento de la capa subepitelial de
colgeno. No hay estudios que permitan concluir cul es
el mejor tratamiento para estos pacientes. Se recomienda
iniciarlo con antidiarreicos. Si no hay mejora, se pasa a
antiinflamatorios, comenzando con aminosalicilatos, y
cambiando a esteroides si no hay mejora con aquellos.
Aunque el pronstico es muy variable, en general es bueno
y no hay evidencia de que predispongan a cncer. La opcin
2 corresponde a la descripcin microscpica de una colitis
ulcerosa y la opcin 3 a la de una enfermedad de Crohn.
Comentario: La maldigestin aparece cuando las enzimas
responsables de la hidrlisis de los principios activos
son deficitarias, como en la insuficiencia pancretica.
La malabsorcin traduce un dao del epitelio absortivo
intestinal, es decir un problema a nivel de los enterocitos,
como en la enfermedad de Whipple.
199. Seale la opcin que considere INCORRECTA

en relacin a la hemocromatosis:
1. Ante una ferritina de 1345 ng/ml, realizara una
biopsia heptica.
2. El tratamiento de eleccin son las flebotomas.
3. El trientine es una alternativa a las flebotomas.
4. En pacientes trasplantados puede recidivar.
Comentario: El trientine es un frmaco til en pacientes
con enfermedad de Wilson. El tratamiento de eleccin son
las flebotomas, siendo la deferroxamina una alternativa si
no se toleran o no son suficientes. Los niveles de ferritina
mayor de 1000 ng/ml son indicativos de lesin heptica
relevante, por lo que se recomienda una biopsia heptica.
Tras el trasplante puede recidivar el depsito de hierro a
nivel heptico.
201. El esfago de Barrett es una entidad clnicopatolgica estrechamente relacionada con

el reflujo gastroesofgico. Seale cul de las
siguientes afirmaciones es VERDADERA:
200. Mujer de 45 aos hipotiroidea, bien controlada

con levotiroxina, que refiere diarrea acuosa
sin productos patolgicos, de inicio sbito
hace tres meses, con prdida inicial de peso,
que posteriormente se ha estabilizado,
presentando ahora diarrea lquida, con
frecuencia nocturna. Realiza una analtica
sangunea, un trnsito intestinal, un enema
opaco y una colonoscopia que son normales.
En la biopsia de colon que ha tomado durante
la endoscopia, espera encontrar:
1. Es una metaplasia del epitelio escamoso del

esfago, que es sustituido por un epitelio
columnar.
2. Se produce en un 30% de los pacientes con
reflujo gastroesofgico crnico.
3. Tiene un alto ndice de malignizacin, pudiendo
alcanzar hasta un 30% de los casos.
4. La presencia de esfago de Barrett en un
paciente es indicacin de ciruga, dado el alto
potencial maligno de esta entidad.
1. Mucosa de colon morfolgicamente normal.

2. Congestin vascular e infiltrado inflamatorio en
lmina propia y epitelio que invade las criptas
formando microabscesos.
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Medicina
Comentario: El esfago de Barrett es una metaplasia

intestinal que surge en esfagos con esofagitis por reflujo,
en general severas y de larga duracin. No se conoce
con precisin la incidencia, pero es inferior al 10% de
los casos con reflujo. Incrementa el riesgo de desarrollar
malignizacin en forma de adenocarcinoma, pero en un
porcentaje pequeo, con una tasa inferior al 5% anual. Es
indicacin de ciruga (esofaguectoma) cuando el esfago
de Barrett se acompaa de displasia severa, porque en
ese caso el riesgo aumenta mucho. No obstante, en la
actualidad se opina que la ciruga antirreflujo puede
ejercer un efecto beneficioso adicional en el control de
esta entidad.
Comentario: Este tipo de caso clnico es un clsico

del MIR; nos presentan una demencia asociada con
determinados sntomas y nos piden que identifiquemos
de qu demencia se trata. En esta ocasin la combinacin
de demencia con un cambio llamativo de la personalidad
(apata, descuido personal, desinhibicin) sugiere una
demencia frontotemporal, de la que es una variante la
enfermedad de Pick. En la enfermedad de Huntington
nos contaran una demencia que debuta con movimientos
anormales (corea) y clnica psiquitrica antes de ser
evidente el deterioro cognitivo. La encefalopata de
Binswanger es una variedad de la demencia vascular
asociada a la hipertensin arterial crnica en la que se
mezclan signos neurolgicos focales con un deterioro
de perfil subcortical (enlentecimiento, abulia). En la
demencia con cuerpos de Lewy veremos la combinacin
de una demencia cortical con signos extrapiramidales,
siendo frecuentes las alucinaciones visuales y los
episodios confusionales.
202. Un compaero le habla sobre un paciente

sobre el que duda si padece o no esquizofrenia.
Le describe brevemente sus manifestaciones
clnicas. Entre las siguientes, cul sera la
MS especfica de esquizofrenia?
1. Recientemente, el paciente ha manifestado
inters por la magia negra u otras formas de
ocultismo.
2. En ocasiones, el paciente oye voces que repiten
sus pensamientos en voz alta.
3. Su lenguaje se ha empobrecido en relacin con
entrevistas previas.
4. Tiene cierta dificultad para mantener la
atencin.
204. Cul de los siguientes enunciados respecto al

episodio depresivo mayor es INCORRECTO?
1. Ante la sospecha de episodio depresivo mayor,
es importante valorar el riesgo suicida, por
lo que es obligatorio preguntar por ideas o
proyectos de este tipo.
2. Entre las alteraciones del sueo, que pueden ser
variables, es tpica la presencia de insomnio de
despertar precoz.
3. El abandono del autocuidado hace que estos
pacientes tengan un aspecto caracterstico.
4. La aparicin de delirios no es compatible con
el diagnstico de depresin mayor, lo que debe
hacernos pensar en trastornos psicticos, como
la esquizofrenia.
Comentario: Kurt Schneider fue un psiquiatra alemn que
seleccion una serie de sntomas (llamados de primer
rango) por considerar que tenan un alto valor predictivo
positivo para el diagnstico de esquizofrenia. En concreto
eligi algunas alucinaciones auditivas (voces que dialogan
sobre el paciente, comentan su actividad o repiten sus
pensamientos) y algunos delirios (percepciones delirantes
centradas en la creencia de que los dems pueden robarle
o difundir sus pensamientos o que pueden controlar su
voluntad, su comportamiento o sus sensaciones). Sin ser
patognomnicos (pueden aparecer en otras enfermedades
mentales graves), tienen un buen valor predictivo positivo
pero carecen de valor predictivo negativo, apareciendo
apenas en uno de cada tres pacientes con esquizofrenia.
Comentario: En el marco de una depresin mayor,
determinadas ideas que presenta el paciente se llegan a
afianzar tanto y cobran tanto protagonismo, que pueden
llegar a convertirse en verdaderos delirios, cuya temtica
est bastante estructurada. Suelen ser delirios de ruina, de
culpa o de enfermedad, pero en ocasiones se ven otro tipo
de delirios (incongruentes con el estado de nimo). Por
tanto los delirios son perfectamente compatibles con los
estados depresivos, en contra de lo que afirma la opcin 4.
El resto de opciones son fciles y correctas.
203. Uno de los siguientes cuadros se caracteriza

por un cambio progresivo de la personalidad,
generalmente combinando la apata y los
problemas en el cuidado personal, con
comportamientos inadecuados y desinhibidos,
para posteriormente progresar hasta una
demencia global. Selelo:
1.
2.
3.
4.
205. Referido a las formas clnicas de la

esquizofrenia, cul de las siguientes
afirmaciones es CIERTA?
Enfermedad de Huntington.
Enfermedad de Pick.
Encefalopata de Binswanger.
Demencia con cuerpos de Lewy.
1. La forma CATATNICA presenta predominio

de delirios y alucinaciones y es la forma de
inicio ms tardo.
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Medicina
significativas en las pruebas complementarias

realizadas; igualmente ha sido valorada por
cefalea, calificada como tensional, sin
datos de gravedad; refiere de forma habitual
debilidad generalizada e inestabilidad en la
marcha, aunque en la exploracin neurolgica
no se evidencian. Cul de las siguientes
afirmaciones sobre este trastorno psiquitrico
es INCORRECTA?
2. En la forma HEBEFRNICA existe

predominio de alteraciones psicomotrices,
estupor o agitacin, y responde a la terapia
electroconvulsiva.
3. La presencia de estados de exaltacin anmica,
maniforme con extravagancias es propia de las
formas SIMPLES.
4. La forma PARANOlDE presenta sobre todo
trastornos del pensamiento y trastornos
sensoperceptivos.
1. Afecta por igual a hombres y mujeres.

2. Recibe el epnimo de sndrome de Briquet.
3. Algunos
casos
pueden
responder
favorablemente a los antidepresivos.
4. Los pacientes tienden a abusar de la medicacin
que tienen prescrita.
Comentario: Una pregunta fcil sobre las caractersticas
clnicas de las distintas formas de esquizofrenia. En la
forma PARANOIDE predominan los trastornos del
contenido del pensamiento (delirios) y los trastornos
sensoperceptivos (alucinaciones). En la forma
CATATNICA destacan los sntomas motores (rigidez
catalptica, estereotipias y manierismos, negativismo).
En la forma HEBEFRNICA llama la atencin la
desorganizacin de los procesos mentales (pensamiento,
afectividad, comportamiento), siendo la variante de inicio
ms precoz. En la forma SIMPLE (descrita en la CIE pero
no aceptada como tal en la DSM norteamericana) solo
se aprecian sntomas negativos, sin que el paciente haya
tenido jams brotes psicticos u otros sntomas positivos.
Comentario: El caso clnico nos describe un trastorno
por somatizacin mltiple (o trastorno por sntomas
somticos, segn la DSM-5), con quejas digestivas,
neurolgicas, dolores, etc. Este trastorno es mucho ms
frecuente en mujeres que en hombres y recibe el epnimo
de sndrome de Briquet. Los pacientes van de mdico en
mdico buscando pruebas diagnsticas y tratamientos
que alivien sus molestias, siendo por eso frecuentes tanto
la iatrogenia mdica como el abuso de frmacos por parte
del paciente, que no acepta el origen psicgeno de sus
sntomas. Antes de realizar este diagnstico conviene no
olvidar la alta frecuencia de somatizaciones en trastornos
ansiosos y depresivos; en ocasiones estas enfermedades
pueden venir enmascaradas bajo una presentacin
fundamentalmente fsica; por eso, no es raro que ante la
duda se proponga un tratamiento con antidepresivos en
algunos casos.
206. Una de las siguientes afirmaciones sobre la

epidemiologa de la esquizofrenia es FALSA.
Selela:
1.
2.
3.
4.
En mujeres, tiende a debutar ms tardamente.

La prevalencia-vida es cercana al 1%.
Un 5% de los pacientes fallecer por suicidio.
La recuperacin completa se produce en ms
del 70% de los casos.
208. Una mujer de 21 aos le consulta porque

tiene miedo de desarrollar esquizofrenia,
dado que a su hermano de 18 aos le acaban
de diagnosticar esa enfermedad, tras un
ingreso por un episodio psictico. No hay
otros miembros de su familia afectados por
la enfermedad ni conoce otros antecedentes
psiquitricos en su familia. Qu informacin
podramos dar?
Comentario: La esquizofrenia es una enfermedad
frecuente, que afecta a una de cada 100 personas en
algn momento de sus vidas. Tiene un curso crnico en
dos de cada tres casos, considerndose que menos de un
30% de los pacientes experimentarn una recuperacin
completa. El pronstico depende de muchos factores,
siendo llamativa la influencia del sexo del paciente; la
enfermedad aparece ms tarde en las mujeres lo que se
asocia con una mejor evolucin. La mortalidad duplica
la tasa esperable, en parte por suicidio (cercano al 5%)
y en parte por aumento de las enfermedades mdicas
(vasculares sobre todo).
1. La hermana no tiene un especial riesgo de

desarrollar la enfermedad.
2. El riesgo de esquizofrenia en la hermana es del
50%.
3. Su riesgo de tener esquizofrenia es 10 veces
mayor que el de la poblacin general.
4. Es casi seguro que a medio o largo plazo
desarrollar la enfermedad.
207. Una paciente de 35 aos es muy conocida en

la consulta del mdico de Atencin Primaria
pues acude con frecuencia quejndose de todo
tipo de sntomas fsicos; ha sido estudiada
desde su adolescencia por dispepsia y dolor
abdominal, sin encontrarse anomalas
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EXAMEN ETMR 24/16
Medicina
Comentario: El principal factor de riesgo para sufrir

esquizofrenia es de origen gentico/familiar. La
heredabilidad de la enfermedad supera un 80%, si bien
se trata de una herencia compleja, polignica, en el que
numerosos genes, unos aumentando el riesgo y otros
reducindolo, interaccionan entre s y con factores
ambientales a la hora de explicar la aparicin de la
enfermedad. Por ejemplo, la concordancia entre gemelos
monocigticos es solo del 50%, a pesar de compartir
todo el genoma y un mismo ambiente intrauterino. Los
gemelos dicigticos ven reducirse su riesgo a menos de
un 20%, siendo algo mayor si son de un mismo sexo que
si son de diferente sexo. El hermano de un paciente con
esquizofrenia tiene 10 veces ms riesgo que la poblacin
general (1%), mientras que un sujeto cuyos dos padres
sufren la enfermedad tiene 30-40 veces ms riesgo que
otro cuyos padres estn ambos libres de la misma.
Comentario: Aunque no conozcamos a fondo las acidosis

tubulares es una pregunta perfectamente asequible ya
que lo que S debemos recordar es que todas las acidosis
tubulares son acidosis por prdida de bicarbonato o
incapacidad de secrecin de hidrogeniones, es decir
acidosis en las que no se genera un cido nuevo, acidosis
con AG normal o acidosis hiperclormicas. Para
compensar la acidosis metablica, en todas las acidosis
tubulares se produce un incremento de la reabsorcin de
cloro (respuesta 3 correcta). A diferencia de lo que ocurre
en la insuficiencia renal crnica, la excrecin de fosfatos y
sulfatos son normales. El problema de la hipercalciuria con
riesgo de litiasis y nefrocalcinosis no es una caracterstica
comn, ya que afecta fundamentalmente a la ATR distal
(tipo I). Por otra parte, la escasa respuesta tubular a los
mineralocorticoides no es tampoco un rasgo compartido,
siendo tpico de la ATR tipo IV.
209. Respecto a la PTT, seale la afirmacin

FALSA:
211. Cul de las siguientes afectaciones renales

NO situara en el contexto de un mieloma
mltiple?
1. El tratamiento principal son los corticoides i.v.

2. Se ha descrito asociada a LES.
3. Se caracteriza por la actividad deficiente del
factor ADAMTS 13.
4. No debemos trasfundir plaquetas en ausencia
de sangrado activo.
1. FRA por precipitacin de cadenas ligeras en la

luz tubular.
2. Hipercalciuria con litiasis.
3. Depsito de cadenas ligeras Kappa en el
glomrulo con sndrome nefrtico.
4. Amiloidosis AA.
Comentario: El tratamiento principal de la PTT se basa
en la plasmafresis sustituyendo el plasma del paciente
por plasma fresco congelado. Los corticoides no han
demostrado un aumento de la supervivencia en esta
entidad (respuesta 1 falsa). El resto de las opciones
son ciertas, se ha descrito asociada a enfermedades
autoinmunes como el LES. Le etiopatogenia se basa
en la disfuncin de la metaloproteasa que fracciona los
multmeros de Von Willebrand, el ADAMTS 13, pueden
encontrarse anticuerpos antiADAMTS 13 que son lavados
con la plasmafresis.Por ltimo, no se recomienda la
trasfusin de plaquetas en ausencia de sangrado activo ya
que podemos empeorar los agregados plaquetarios y por
tanto la clnica neurolgica del paciente.
Comentario: Pregunta importante sobre los tipos
de afectacin renal en el mieloma mltiple. Lo ms
frecuente es que se produzca dao renal a consecuencia
de la prdida de cadenas ligeras por orina, la llamada
proteinuria de Bence Jones. Cuando la prdida de cadenas
ligeras en orina es masiva, stas pueden llegar a precipitar
en la luz tubular provocando lo que llamamos rin de
mieloma, que se presenta como un fracaso renal agudo.
Las cadenas ligeras en ocasiones no se filtran por la orina
y precipitan en el glomrulo, dando lugar a un sndrome
nefrtico en la mayora de los pacientes. Cuando estas
cadenas son Kappa se denomina enfermedad de cadenas
ligeras y cuando son Lambda dan lugar a Amiloidosis
AA (respuesta 4 falsa). La activacin de IL1 e IL2 en el
contexto del mieloma, da lugar a una gran reabsorcin
sea con hipercalcemia, hipercalciuria y posible litiasis
clcica.
210. Cul de las siguientes es una alteracin

comn a todos los tipos de acidosis tubular
renal?
1. Hay un excedente de iones H+ por la
incapacidad renal de excretar sulfato y fosfato,
y as de producir acidez titulable.
2. La respuesta tubular a los mineralocorticoides
es deficitaria.
3. La reabsorcin tubular de cloruro aumenta,
para preservar la electroneutralidad srica.
4. Un problema importante es la hipercalciuria,
estando incrementado el riesgo de litiasis y
nefrocalcinosis.
212. Pepe es un paciente de 70 aos que acude a

Urgencias por dolor en la rodilla derecha y
la cadera izquierda desde hace dos meses
aproximadamente, por lo que le siguen en
Reumatologa. En una analtica rutinaria se
observa anemia normoctica, creatinina 1.1
mg/dL, Na 140 mEq/L, K 3.2 mEq/L, Cl 113
mEq/L, pH 7.31, bicarbonato 16 mEq/L, VSG
110 mm. La orina muestra glucosuria de 2
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EXAMEN ETMR 24/16
Medicina
cruces, Na 100, K 60, Cl 100. Qu afectacin

renal sospecha?
1.
2.
3.
4.
3. Sera recomendable realizar una biopsia renal.

4. No nos extraara que el paciente presentase
dolor continuo en ambas fosas renales.
Necrosis tubular aguda.

Rin de mieloma.
Sndrome de Fanconi.
Depsito de cadenas ligeras.
Comentario: La sospecha diagnostica en este caso
es de una nefritis por hipersensibilidad o nefritis
inmunoalrgica (NIA) que se asocia entre otros frmacos
con la rifampicina. Desde el ao 2006 sabemos que
adems de la retirada del frmaco desencadenante, el
tratamiento con corticoides de esta patologa es eficaz y
por tanto la respuesta 2 es falsa. Est indicado realizar
biopsia renal ante la sospecha de una nefritis por
hipersensibilidad para obtener un diagnstico de certeza
y valorar el pronstico en funcin del tipo de dao tbulointersticial (la fibrosis implica lesiones irreversibles y por
tanto peor pronstico).La clnica de la NIA consiste en
la triada clsica fiebre-rash cutneo-artralgias que suele
acompaarse de dolor lumbar alto por distensin de ambas
cpsulas renales. Analticamente veremos deterioro
agudo-subagudo de la funcin renal con eosinofilia y en
ocasiones aosinofiluria.
Comentario: La pregunta es un caso clnico tpico de
sndrome de Fanconi. Se trata de un paciente modelo
de mieloma mltiple: paciente de edad avanzada con
dolores seos, anemia y afectacin renal por el mieloma.
En este caso el paciente presenta funcin renal normal
(Cr 1.1), y una acidosis metablica hiperclormica (o con
anion gap normal) con hipopotasemia, situacin que
solo ocurre en determinadas situaciones (lo habitual es
que exista hiperpotasemia con la acidosis metablica
por el shift celular H+/K+, excepto en casos de prdidas
digestivas o las acidosis tubulares I y II). Adems nos
informan de la presencia de glucosuria, que unido a la
acidosis metablica hiperclormica e hipopotasmica,
nos debe hacer sospechar un dao tubular proximal,
cuya causas ms frecuentes son las cadenas ligeras del
mieloma o los metales pesados. La dificultad importante
del caso radica en el ionograma urinario, en el que existe
un disbalance entre aniones y cationes urinarios (Na
+ K = 160 y Cl = 100) que se justifica por la presencia
de otro anion como el bicarbonato (la bicarbonaturia
caracterstica de la acidosis tubular proximal o tipo II por
disfuncin de la anhidrasa carbnica). Para completar el
cuadro de sndrome de Fanconi, el paciente debera tener
aminoaciduria e hiperfosfaturia adems de la glucosuria
y la acidosis tubular proximal (acidosis metablica, anion
gap normal, hipopotasemia). Es importante recordar
que el mieloma puede provocar una gran cantidad de
afectaciones renales diferentes y cada una se manifiesta
de una determinada forma: las opciones 1 y 2 causaran
un fracaso renal agudo, y el paciente tiene funcin
renal normal, y la opcin 4, al igual que la amiloidosis,
causa proteinuria glomerular (albuminuria y sndrome
nefrtico) por alteraciones en la barrera de permeabilidad.
214. Un paciente con enfermedad renal crnica

avanzada en tratamiento renal sustitutivo con
dilisis, llega a su unidad de hemodilisis y
previo al inicio de la sesin presenta un cuadro
de dificultad para moverse y para mantenerse
en bipedestacin. El anlisis de sangre
confirma la presencia de una hiperpotasemia,
cul sera la actitud que usted tomara?
1. Le dara resinas de intercambio (resincalcio) y
le remitira a la urgencia.
2. Le dara un relajante muscular y le remitira a
la urgencia.
3. Le dializara.
4. Le dara diurticos.
Comentario: La medida teraputica ms eficaz y ms rpida
para controlar la hiperpotasemia en todos los casos es la
dilisis. En un enfermo en dilisis con hiperpotasemia, no
es solo la medida ms eficaz y rpida, sino probablemente
la nica medida eficaz (respuesta 3 correcta), ya que el
filtrado glomerular est muy disminuido y el rin es
completamente ineficaz para resolver esta situacin en
caso de que le demos diurticos. La opcin de dar resinas
de intercambio para quelar el potasio del intestino parece
una medida poco eficaz en una situacin muy urgente
como es una hiperpotasemia sintomtica en este paciente
(tiene un bloqueo neuromuscular generalizado, y el
prximo sntoma es el bloqueo del sistema de conduccin
del corazn). Tampoco deberamos perder ningn tiempo
en remitirlo a la urgencia pues tenemos la solucin en
nuestras manos en la unidad de dilisis.
213. Un paciente diagnosticado de tuberculosis

que ha iniciado tratamiento con isoniazida,
rifampicina y pirazinamida ingresa por
deterioro agudo de la funcin renal,
acompaado de artralgias, rash cutneo y
fiebre. En la analtica destaca la presencia
de Cr 4, Urea 113, Na 140, K 5, Hb 11,8, L
8900 (70 neutrfilos, 23% linfocitos, 7%
eosinfilos). Cul de las siguientes opciones
sera FALSA respecto a la patologa que usted
sospecha?
1. Probablemente el frmaco desencadenante del
cuadro haya sido la rifampicina.
2. El tratamiento con corticoides no estara
indicado en este paciente.
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Grupo CTO
EXAMEN ETMR 24/16
Medicina
215. Ante un paciente con insuficiencia renal, de la

que no sabemos el tiempo de evolucin, cul
de las siguientes alteraciones orientan hacia
una insuficiencia renal aguda?
Comentario: Estamos ante un caso clnico de extensin
considerable, pero de dificultad sencilla. Nos hablan de
un sndrome nefrtico por GN membranosa (respuesta
2 correcta). En primer lugar, tenemos el antecedente de
infeccin por VHB que se asocia tpicamente a la GN MB.
La clnica es la tpica del sndrome nefrtico: edemas con
fvea, palidez, bandas de Muehrcke en las uas, derrame
pleural, hiperlipemia, etc. La proteinuria intensa define
y confirma el diagnstico de sndrome nefrtico. Ni la
cirrosis heptica ni la hepatitis alcohlica justificaran
una proteinuria intensa, adems de que para pensar en
una hepatitis alcohlica las transaminasas estaran mucho
ms elevadas. La evolucin con IAM no es la tpica ni
mucho menos en una membranosa con funcin renal
conservada, de hecho, es probable que tenga ms que
ver con sus factores de riesgo (fumador e HTA) sumados
al sndrome nefrtico, pero lo que nos preguntan es la
causa que motiv su ingreso, y fue la glomerulonefritis
membranosa.
1. Anemia bien tolerada.

2. Riones de tamao normal con estructura
conservada.
3. PTH elevada.
4. Acidosis bien tolerada.
Comentario: La insuficiencia renal asocia riones
pequeos en la mayora de los casos (pueden estar
aumentados de tamao en amiloidosis, EPQA y nefropata
diabtica), mientras que en los casos agudos no hay
tiempo suficiente para que se produzcan las alteraciones
morfolgicas del rin, por lo que encontraremos
riones normales. La anemia y la acidosis metablica
pueden aparecer en ambas situaciones, pero tpicamente
en ERC estarn bien toleradas mientras que en IRA el
paciente estar mucho ms sintomtico. La PTH aparece
tpicamente normal en IRA, y elevada en ERC.
217. Varn de 40 aos, con antecedentes de

episodios de hematuria macroscpica; el
estudio de litiasis no aporta datos positivos. En
los exmenes complementarios se evidencia
creatinina: 3 mg/dl, y en la ecografa se
observan riones aumentados de tamao con
mltiples quistes hepticos. Menciona que su
padre haba fallecido por una enfermedad
renal. Cul sera el diagnstico MS
probable?
216. Varn de 50 aos, hipertenso de larga

evolucin, bebedor moderado y fumador
de 10 cigarrillos al da, acude a Urgencias
porque refiere disnea, pesadez e hinchazn
de piernas desde hace una semana. Entre
los antecedentes de inters, destaca la
infeccin por virus de la hepatitis B que el
paciente contrajo hace seis meses debido
a una transfusin de sangre que necesit
tras un episodio de lcera sangrante. En la
exploracin destaca palidez generalizada,
edemas en extremidades inferiores que dejan
fvea al presionarlos, ligera hepatomegalia y
unas lesiones caractersticas en las uas; en
la auscultacin cardiopulmonar presenta 90
lpm y disminucin del murmullo vesicular a
nivel basal en el lado derecho. En el estudio
radiolgico apreciamos leve cardiomegalia
y derrame pleural en el hemitrax derecho.
Analtica y bioqumica: plaquetas 400.000/
mm; hemoglobina 11 mg/dl; colesterol 320 mg/
dl; GPT 58 UI; GOT 43 UI; HBsAg positivo.
Resto de parmetros dentro de la normalidad.
Orina: intensa proteinuria, microhematuria
(+) y lipiduria. Tras permanecer ingresado
tres das para el estudio del caso, el paciente
sufri un IAM y muri. Qu patologa
sospecha como causa MS PROBABLE que
motiv su ingreso?
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
Rin esponjoso medular.

Enfermedad qustica medular.
Enfermedad poliqustica.
Quiste renal simple.
Comentario: La enfermedad poliqustica del adulto se
caracteriza por la presencia de quistes tubulares renales,
que van creciendo progresivamente, hasta comprimir
el resto de estructuras del rgano. A largo plazo, se
produce HTA en un 75% de los pacientes adultos.
Esta HTA es secundaria a la isquemia intrarrenal, por
distorsin de la arquitectura y la consecuente activacin
del sistema renina- angiotensina. Por otra parte, esta
enfermedad asocia aneurismas en el polgono de Willis
con cierta frecuencia, produciendo a veces hemorragias
subaracnoideas por su rotura. Otra importante asociacin
son los quistes hepticos, que pueden hallarse mediante
ecografa en la mayor parte de estos pacientes. Por ltimo,
es muy caracterstica la ausencia de anemia, e incluso la
policitemia, en este tipo de enfermos por aumento de la
produccin de eritropoyetina en la mdula a consecuencia
de la hipoxemia relativa a ese nivel que producen los
quistes. Es una gran pista para el MIR, ya que el resto de
causas de ERC se asocian con anemia.
Cirrosis heptica debido a hepatitis crnica tipo B.

Glomerulonefritis membranosa.
Hepatitis alcohlica.
Cardiopata isqumica en un paciente con
hipercolesterolemia.
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Medicina
218. Varn de 47 aos, portador de trasplante renal

desde hace dos meses que acude a Urgencias
por dolor sobre injerto renal, hematuria y
febrcula de 37,3C. Se extrae analtica de
control que evidencia importante deterioro de
funcin renal y un urocultivo que es negativo.
Se realiza eco-Doppler renal donde solo
destaca aumento de la ecogenicidad cortical.
Cul debe ser la actitud?
1.
2.
3.
4.
muestra que hemos tomado es urinaria, quieren decirnos

que las condiciones de recogida probablemente no habrn
sido buenas. En definitiva, est claro que el autor de la
pregunta quiere que le quites valor. Aunque la clnica
sea compatible con ITU, si no se cumplen las premisas
citadas, no puedes asegurar el diagnstico. La respuesta
correcta, por tanto, es la nmero 4.
220. Varn de 55 aos que acude a la consulta

refiriendo dolor vago en flanco izquierdo y
sndrome cstico rebelde de varios meses de
evolucin, sin fiebre. En el examen fsico se
evidencia epiddimo con lesiones nodulares.
Los anlisis complementarios reflejan una
orina cida, con microhematuria y piuria,
y urocultivo estril. Cul de los siguientes
microorganismos sera el agente causal MS
probable?
Antibioterapia aunque el cultivo es negativo.

Biopsia por sospecha de rechazo del injerto.
Urografa por sospecha de estenosis del urter.
TC abdominal.
Comentario: Caso clnico sobre deterioro de funcin
renal en paciente trasplantado. Ante dolor sobre el injerto,
fiebre y deterioro de la funcin renal debemos descartar
siempre un rechazo (obligado el diagnstico diferencial
con una pielonefritis del injerto, en este caso el urocultivo
es negativo). En estos casos es necesario obtener una
biopsia renal para valorar la gravedad y el tipo de rechazo,
y ajustar el tratamiento en funcin de los resultados.
1.
2.
3.
4.
Neisseria gonorrhoeae.
Ureaplasma urealyticum.
Mycobacterium tuberculosis.
Chlamydia trachomatis.
219. Una mujer de 25 aos acude a consulta por

presentar disuria y polaquiuria. Se toma
muestra de orina para cultivo. Desde el
laboratorio informan que en el sedimento
de la muestra se observan muy abundantes
clulas epiteliales de posible origen vaginal
y una flora muy variada. Cul sera la
interpretacin prctica de este hallazgo?
Comentario: La tuberculosis genitourinaria es muy

importante para el MIR, puesto que ya ha sido motivo
de muchas preguntas. El tracto genitourinario es el
lugar ms frecuentemente afectado, despus del aparato
respiratorio. Los aspectos ms importantes de esta
enfermedad son los siguientes:
- La mayora de los pacientes presentan sntomas leves.
Lo ms frecuente es la aparicin de microhematuria,
dolor vago en flanco o clico renal.
- La afectacin vesical puede ser muy expresiva, con
sndrome cisttico revelde, donde la polaquiuria es lo
ms llamativo, debido a una prdida de la capacidad
vesical.
- En el varn, es tpica la orquiepididimitis crnica,
que suele manifestarse como una induracin en el
epiddimo o por la presencia de lesiones nodulares en
esta misma zona.
- Tpicamente se produce piuria cida con urocultivo
negativo, creciendo Mycobacterium tuberculosis
si la muestra se siembra en un medio selectivo
(Lwenstein).
1. La paciente muy probablemente tiene una

infeccin urinaria de origen genital.
2. La paciente realmente tiene una bacteriuria
asintomtica, por lo que no requiere tratamiento
antibitico.
3. La paciente tiene una infeccin urinaria
polimicrobiana.
4. Las condiciones de recogida de la muestra no
han sido adecuadas y por tanto es poco apta
para estudio microbiolgico.
221. Un hombre de 61 aos, hipertenso, bien

controlado desde hace aos y con DM tipo II,
acude a su consulta porque en una ecografa
realizada para valorar su dispepsia habitual
se le ha detectado una masa renal. Se trata
de una masa de 3 cm, bien definida, con
algunas irregularidades en la cara inferior
de sus bordes que por lo dems son lisos,
de contenido hipoecoico homogneo y con
refuerzo ecogrfico posterior. Su actitud ser:
Comentario: El diagnstico definitivo de infeccin del

tracto urinario (ITU) exige confirmacin microbiolgica,
como se ha preguntado en el MIR en repetidas ocasiones.
Clsicamente, se habla de ms de 100.000 UFC/mL,
exigindose adems que se trate de la misma bacteria.
Con solo saber esto, que es lo que ya se haba preguntado,
la pregunta cae por su propio peso. Si nos estn hablando
de flora muy variada, est claro que ya no se trata de
un solo microorganismo, lo que est quitando valor a
la prueba. Si, por otra parte, nos sugieren que existen
numerosas clulas de origen posiblemente vaginal, y la
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Medicina
pustulosas. Los traumatismos producen

la aparicin de nuevas lesiones. Dice ser
hipertenso y padecer colitis ulcerosa desde su
juventud. Cul sera su diagnstico?
1. Tranquilizar al paciente y realizar una ecografa

anual de control, ya que parece tratarse de un
quiste simple.
2. Solicitar una TAC abdominal de forma
inmediata.
3. Solicitar una PAAF de la masa.
4. Programar una nefrectoma parcial.
1.
2.
3.
4.
Comentario: Se trata de una masa renal compleja, ya que

no cumple estrictamente los criterios de quiste simple por
no tener unos bordes completamente lisos, as que hay que
estudiarla ms en profundidad con una TAC abdominal
para poder descartar la presencia de un adenocarcinoma.
Comentario: El pioderma gangrenoso se caracteriza por

la aparicin de lceras dolorosas. En un 40-50% de los
casos, aparece de forma idioptica, pero tambin puede
asociarse, como en este caso, a colitis ulcerosa. El borde
de la lesin habitualmente es sobreelevado, violceo, y
en algunas ocasiones regresan espontneamente. Son ms
frecuentes en miembros inferiores y abdomen. Pueden
acompaarse de fiebre. El tratamiento del pioderma
gangrenoso suele basarse en corticoides en altas dosis.
Recuerda que, a pesar de su nombre (pioderma) no tiene
un origen infeccioso, sino inmunolgico.
222. Indique con qu tipo de frmaco puede

tratarse a demanda la eyaculacin precoz:
1.
2.
3.
4.
Paniculitis pancretica.
Eritema nodoso.
Micosis sistmica.
Pioderma gangrenoso.
ISRS.
Sildenafilo.
Finasteride.
Apomorfina.
Comentario: La dapoxetina, inhibidor selectivo de la
recaptacin de la serotonina de vida media corta es el
tratamiento actual a demanda para la eyaculacin precoz.
223. De los siguientes enunciados, uno NO

es un desencadenante de las crisis
abdominopsiconeurolgicas en la porfiria
aguda. Indique cul:
1.
2.
3.
4.
Los frmacos inductores enzimticos hepticos.

Las infecciones.
Una dieta restrictiva en protenas.
Los inhibidores de la proteasa empleados en la
infeccin por el VIH.
225. Cul sera el diagnstico MS probable ante

la aparicin de una ppula color carne, bien
delimitada, blanda y grasienta al tacto, en la
regin pectoral de un paciente de 53 aos?
Comentario: Los ataques agudos son precipitados
con frecuencia por frmacos porfiriognicos entre los
que se encuentran inductores enzimticos hepticos
o los inhibidores de proteasa, tabaco, alcohol, estrs,
infecciones, ayuno o una dieta pobre en caloras (que
no hipoproteica) o cambios hormonales cclicos en las
mujeres. En mujeres se ha descrito una incidencia elevada
de crisis durante la fase lutenica de ciclo menstrual. Por
todo ello, la opcin correcta es la 3.
1.
2.
3.
4.
Verruga vulgar.
Queratosis seborreica.
Xantoma eruptivo.
Queratoacantoma en fase inicial.
Comentario: Aunque la descripcin dermatolgica del
enunciado no es demasiado afortunada, la pregunta se
puede contestar sin problemas. Las queratosis seborreicas
son tumores benignos de la piel sumamente comunes. De
hecho, se puede decir que cualquier persona desarrollar una
a lo largo de su vida. Solo con este dato, se podra contestar
224. Paciente de 50 aos que, desde hace unos

meses, presenta lesiones ulcerosas en diferentes
partes de la piel, que crecen en superficie y
profundidad. Son dolorosas. En los bordes de
estas lceras a veces nos encontramos lesiones
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EXAMEN ETMR 24/16
Medicina
3. Suspender frmacos por va oral y administrar

morfina, haloperidol, dexametasona y bromuro
de hioscina por va subcutnea para el control
de sntomas.
4. Suspender frmacos por va oral y realizar
tomografa axial computerizada para valorar
ciruga urgente.
la pregunta, porque la queratosis seborreica es muchsimo

ms prevalente que el resto de opciones. Ms claves para
contestar adecuadamente seran la edad (tpicamente, se
da en pacientes mayores de 40 aos) y la localizacin (el
tronco es un lugar muy frecuente). Se les da el nombre de
seborreicas por su aspecto, pero no tienen nada que ver con
las glndulas sebceas. Muestran una topografa verrucosa,
con mltiples folculos obturados y arborescencias (de ah que
en el enunciado te hablen de grasienta o untuosa al tacto).
Las verrugas vulgares son ppulas speras, escamosas y
espinosas (no blandas). Lo ms frecuente es que se presenten
en las manos. El quiste epidrmico, como su nombre indica,
se presenta como un tumor slido intradrmico (no se trata de
una ppula). Los veremos como una protuberancia de la piel
en forma de cpula.Los xantomas son lesiones infrecuentes
que se producen como consecuencia de alteraciones en el
metabolismo de las grasas. Caractersticamente, presentan
un color amarillento (no color carne). En concreto, los
xantomas eruptivos son lesiones mltiples, caractersticas
de la hiperquilomicronemia severa.El queratoacantoma
es un tumor benigno que, en su mayora, se localizan en
piel expuesta al sol (por tanto, no en el rea pectoral). Su
apariencia y descripcin es muy caracterstica; ndulo
cupuliforme con crter queratsico central. La mayora de
los queratoacantomas regresan de forma espontnea.
Comentario: En el caso de una obstruccin intestinal en
un enfermo en situacin terminal, se recurre a frmacos
para el control del dolor como la morfina o la hioscina, los
antihemticos como el haloperidol y los corticoides. Al
tratarse de una obstruccin intestinal hay que suspender
la va oral; en estos casos la va alternativa ms usada hoy
en da es la subcutnea (respuesta 3 correcta).
228. Paciente de 70 aos con el nico antecedente

de ser ex-alcohlico desde hace tres aos y
diagnosticado de gastritis atrfica. Consulta
por cuadro de cuatro meses de evolucin que
se inici con parestesias distales y simtricas
en miembros inferiores y progresivamente
fue aadindose dificultad para la marcha,
siendo sta imposible sin ayuda, y episodios
confusionales de presentacin paroxstica.
A la exploracin neurolgica los pares
craneales son normales, presenta una ligera
bradipsiquia, fallos en sensibilidad profunda
en cuatro miembros, actitud pseudodistnica
en miembros superiores, dismetra dedo-nariz
y taln-rodilla bilateral con ojos cerrados,
reflejos osteotendinosos exaltados, Babinski
bilateral y paresia distal en miembros
superiores. Seale la opcin CORRECTA:
226. Cul de las siguientes afirmaciones sobre el

error aleatorio es INCORRECTA?
1. Es debido al azar.
2. Su probabilidad desciende al aumentar el
tamao muestral.
3. Va muy ligado al concepto de validez.
4. Es un problema de precisin o fiabilidad.
1. Realizar un hemograma y determinacin de

B12 ante la sospecha de una mielosis funicular
o cordonal posterior.
2. Realizar una RM buscando una atrofia de vermis
y de folias cerebelosas ante la alta sospecha de
una encefalopata de Wernicke-Korsakoff.
3. Se debera administrar de inicio 100 mg de
tiamina intravenosa por la sospecha de una
encefalopatia de Wernicke-Korsakoff.
4. Realizar un estudio electromiogrfico ante la
alta sospecha de una esclerosis lateral primaria.
Comentario: El error aleatorio es debido al azar y se

caracteriza por tres propiedades:1. Falta de precisin
o fiabilidad.2. No falta de validez.3. Se atena con el
aumento del tamao muestral.
227. Paciente de 93 aos, diagnosticado de

adenocarcinoma de colon ascendente con
carcinomatosis
peritoneal,
metstasis
hepticas y pulmonares. Encamado en su
domicilio el 90% del da. Sigue tratamiento
con morfina de liberacin retardada,
dexametasona 8 mg/da, lactulosa, parafina
y un zolpidem a las 22 horas. Comienza
con dolor clico periumbilical, nuseas y
vmitos alimentarios. Tras su evaluacin
es diagnosticado de obstruccin intestinal.
Cul es el tratamiento MS apropiado?
Comentario: En el MIR, en neurologa, el paciente
alcohlico o gastrectomizado, o como en este caso
alcohlico y con gastritis atrfica, debe hacer sospechar
alteraciones en la absorcin de vitamina B12, y un
cuadro tpico por dficit de la misma, es la degeneracin
combinada subaguda de la mdula espinal. La
instauracin progresiva, en meses, la alteracin de la
marcha, la afectacin de la sensibilidad profunda por
1. Suspender frmacos por va oral y preparar para

realizacin de colonoscopia.
2. Administrar metoclopramida intravenosa para
el control de vmitos y suspender laxantes y
morfina hasta reevaluar evaluacin clnica.
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Medicina
afectacin de los cordones posteriores, y los episodios

paroxsticos de desorientacin as como la bradipsiquia
son caractersticos de este cuadro. La dificultad en esta
pregunta es usar el trmino mielosis funicular, que es
un trmino clsico, pero la determinacin de vitamina
B12 era obligada en este cuadro. La degeneracin
cerebelosa asociada al alcoholismo cursa con ataxia
cerebelosa, y presenta Romberg negativo, mientras que
en este paciente nos informan que la dismetra en las
maniobras dedo-nariz y taln-rodilla aparecen al cerrar
los ojos (Romberg positivo, como en nuestro caso). La
encefalopata de Wernicke-Korsakoff, es un cuadro de
instauracin subaguda, y cursa tpicamente con ataxia
y oftalmoparesia, mientras que nuestro paciente no
presenta oftalmoaparesia. En el caso de la esclerosis
lateral primaria no hay afectacin cognitiva, y deberamos
encontrar en la exploracin datos juntos de primera y
segunda motoneurona.
puede ulcerarse y sangrar, tanto de forma aguda (HDB),

como crnica. Recuerda que ante un sangrado bajo en un
paciente joven debe investigarse siempre esta posibilidad,
generalmente con una gammagrafa con hemates
marcados. Dicha mucosa tambin puede malignizar
generalmente en forma de carcinoide. La obstruccin
suele producirse por incarceracin del divertculo a
nivel de una hernia inguinal, lo que se denomina hernia
de Littre, y no por invaginacin, ya que el divertculo
no es una entidad intraluminal. Por lo tanto, la opcin
correcta sera la 4, ya que la invaginacin intestinal sera,
con gran diferencia, la menos frecuente de las posibles
complicaciones enunciadas.
231. Respecto a los parmetros diagnsticos del

sndrome de ovarios poliqusticos, es CIERTO
que:
1. Hasta el 70% de las mujeres sern obesas.
2. Entre el 5-10 % de las pacientes tienen niveles
normales de testosterona total.
3. Hasta un 80% de las pacientes tienen elevada
la LH.
4. Ecogrficamente no es necesario que los dos
ovarios cumplan criterios de ovario poliqustico.
229. Una de las siguientes afirmaciones sobre

el tratamiento de la orbitopata tiroidea es
FALSA. Indique cul:
1. La administracin intravenosa de corticoides se
ha mostrado ms eficaz y ms segura que la oral.
2. El tratamiento quirrgico rehabilitador (si es
preciso) debe hacerse de forma secuencial,
primero descompresin orbitaria, despus
ciruga palpebral y por ltimo ciruga de
estrabismo.
3. La radioterapia es una alternativa en la fase
inflamatoria.
4. Es importante el cese del hbito tabquico.
Comentario: En el SOP hasta el 50% de las mujeres sern
obesas. Los andrgenos son responsables del cuadro
clnico, pero entre el 20- 30 % de las pacientes tienen
niveles normales de testosterona total. Hasta un 50% de las
pacientes tienen elevada la LH, siendo mayor que la FSH
en un 95% de las veces. Ecogrficamente, no es necesario
que los dos ovarios cumplan criterios de ovario poliqustico
(presencia de 12 o ms folculos con dimetros de 2- 9 mm
y/o un volumen ovrico mayor de 10 ml).
Comentario: El orden correcto en la ciruga rehabilitadora
es: primero la descompresin si fuera precisa, en segundo
lugar la ciruga de estrabismo si es necesaria y por
ltimo la ciruga de correccin de la posicin palpebral
si hace falta. La explicacin es que la descompresin
puede afectar al estrabismo y el prpado, y la ciruga del
estrabismo a la posicin palpebral, por lo que la ciruga de
sta debe realizarse en ltimo lugar.
232. Mujer de 42 aos, intervenida por colelitiasis

sintomtica (clicos biliares de repeticin)
hace cuatro meses. Acude a Urgencias por
fiebre, ictericia y dolor abdominal de horas
de evolucin. De las siguientes, indique cul
considera la causa MS probable de la
enfermedad que padece:
230. Indique, de entre las siguientes, una

complicacin NO esperable del divertculo de
Meckel:
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
Malignizacin.
Anemia crnica.
Hemorragia digestiva baja (HDB).
Invaginacin.
Biloma.
Lesin del conducto heptico derecho.
Fuga del mun cstico.
Coledocolitiasis residual.
Comentario: La paciente presenta una colangitis, es
decir una infeccin de la bilis. La causa ms frecuente
de colangitis en pacientes colecistectomizados es la
presencia de clculos en coldoco (hasta un 15% de las
colelitiasis sintomticas tienen coledocolitiasis). En el
postoperatorio inmediato una complicacin, por ejemplo
Comentario: El divertculo de Meckel es un divertculo
congnito situado en el leon distal. Un alto porcentaje
de ellos presenta tejido gstrico ectpico por lo que
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3. Los casos antiguos forman parte de la

prevalencia.
4. Es por definicin una tasa.
por lesin del conducto heptico derecho o la apertura del

mun cstico (que generalmente ocurre por hiperpresin
en coledocolitiasis residuales), hubiera podido producir
vertido de bilis (biloma) que si se sobreinfecta, hubiera
dado un cuadro de colangitis. En esta pregunta hemos
descartado esas opciones porque la clnica apareci
meses despus de la ciruga.
Comentario: La proporcin (y no razn) de individuos
que en una poblacin presentan cierta enfermedad (casos
antiguos y nuevos) se define como prevalencia. NO es
una tasa, puesto que no implica tiempo de desarrollo, ni
este parmetro se incluye en su clculo. La prevalencia
informa sobre la carga de enfermedad que existe en la
poblacin en un momento concreto. Recuerda que es la
medida de enfermedad de los estudios transversales.
233. El aparato urogenital es un derivado del:

1.
2.
3.
4.
Ectodermo ventral.
Esclerotomo.
Mesodermo intermedio.
Endodermo.
Comentario: Pregunta anulada por el Ministerio, pero a priori
bastante sencilla. El aparato urogenital deriva de la lmina
intermedia del mesodermo intraembrionario, tambin
conocida como gononefrotomo o lmina genitourinaria.
234. Indique en qu circunstancia de las que se

enumeran a continuacin NO sospechara la
necesidad de una intubacin inminente en un
paciente que ha sufrido una quemadura:
1. Nos encontramos al paciente inconsciente en el
suelo.
2. El paciente acude a Urgencias con una
quemadura en espalda y presenta ronquera.
3. El paciente tose profusamente y est muy
nervioso.
4. El paciente presenta quemaduras en el abdomen
y rea genital.
Comentario: Hay signos directos e indirectos en el
quemado que sugieren lesiones significativas en la
va area en relacin a la inhalacin de humo y que
nos han de poner en alerta de una posible intubacin
urgente, como son la tos, el estridor, las sibilancias,
y la ronquera. En cuanto al tipo y localizacin de la
quemadura las circunferenciales en el trax, las faciales
que incluyen boca y nariz, y las del cuello, as como
cuando se encuentra holln en boca o nariz o ampollas y
edema en orofaringe, deben hacer pensar en un posible
compromiso de la va area inminente y adelantarnos a
sus consecuencias mediante la intubacin. Por supuesto
siempre que el paciente est inconsciente o presente
insuficiencia respiratoria, deberemos intubar.
235. Respecto a la prevalencia, es FALSO que:

1. Tiene como denominador el total de la
poblacin expuesta.
2. Los casos de nueva aparicin forman parte de
la prevalencia.
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Grupo: Examen Tipo Mir 24/16

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PRUEBAS SELECTIVAS 2016/17

EXAMEN TIPO MIR 24/16

EXAMEN ETMR 24/16

y formado. RCTG: 2 contracciones en 10

Pregunta vinculada a la imagen n 1.

1. Una longitud cervical como la de la imagen

Comentario: La imagen ecogrfica adjunta nos muestra

Pregunta vinculada a la imagen n 2.

Paciente de 59 aos que consulta por disfagia y

En el estudio de extensin de un paciente con

1. Iniciar tratamiento con L-tiroxina en dosis

Comentario: Se presenta un caso clnico de bocio

Comentario: En la imagen mostrada se aprecian ndulos

Pregunta vinculada a la imagen n 4.

Pregunta vinculada a la imagen n 3.

Paciente primigesta de 32 semanas de

Pregunta vinculada a la imagen n 5.

EXAMEN ETMR 24/16

de otorrinolaringologa. Atiende a Juan, un

Est en la urgencia y acude un varn de 23

1. Se observa una clara atrofia cerebral de

Pregunta vinculada a la imagen n 8.

Pregunta vinculada a la imagen n 6.

Pregunta vinculada a la imagen n 7.

Flemn periamigdalino izquierdo.

EXAMEN ETMR 24/16

y se encuentra nauseoso y sudoroso. La

Pregunta vinculada a la imagen n 9.

1. Empeoramiento del dolor con la elevacin del

Comentario: La porcin larga del bceps es un tendn que

Comentario: El paciente de esta pregunta presenta

Pregunta vinculada a la imagen n 10.

Nio de 2 aos, con fiebre de 39C de 48 horas

Pregunta vinculada a la imagen n 12.

1. Es causada por el virus Coxsackie A1.

Pregunta vinculada a la imagen n 11.

EXAMEN ETMR 24/16

3. La imagen es compatible con un carcinoma

y vesculas en manos y pies principalmente en el dorso,

Pregunta vinculada a la imagen n 13.

Un paciente acude a consulta por disnea de

Comentario: Los datos clnicos junto con la imagen

Lactante de 1 mes que tras introducir un

1. Es probable que sea una alergia no mediada por

Pregunta vinculada a la imagen n 15.

Pregunta vinculada a la imagen n 14.

Pregunta vinculada a la imagen n 16.

1. La ecografa es normal, no precisa nuevos

EXAMEN ETMR 24/16

resulta ms fcil si come de pie. Tras consultar

1. La agitacin se deber probablemente a un

Comentario: Se trata de una descripcin de un cuadro

Pregunta vinculada a la imagen n 17.

Mujer de 21 aos, tercigesta, con dos partos

Comentario: Se trata de un caso clnico tpico de acalasia, en

Pregunta vinculada a la imagen n 19.

Legrado bajo anestesia general.

1. Se trata de una hemorroide interna grado IV.

Acalasia secundaria tipo II.

Pregunta vinculada a la imagen n 18.

EXAMEN ETMR 24/16

1. Sospecha de pelagra. Tratamiento con dosis