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TRABAJO TERAPUTICO CON GRUPOS

Ignacio Fernndez Arias


Francisco J. Estupi Puig
Clnica Universitaria de Psicologa
de la UCM

1.- CONCEPTUALIZACIN DEL TRABAJO CON GRUPOS


Con frecuencia se piensa que el formato grupal es ms econmico y una buena
manera de ver ms pacientes en menos tiempo. En cierta forma, en diversos contextos, se
conceptualiza el trabajo en grupos como una estrategia de intervencin segundaria a la terapia
individual. Solo cuando sta no es posible, por diversas razones, se opta por el formato grupal
como alternativa teraputica.
La realidad clnica y cientfica demuestra que el trabajo teraputico con grupos es una
forma eficaz y eficiente de abordar diversas problemticas, y que en ocasiones plantea
beneficios, aprovechables desde el contexto clnico, respecto al formato individual. No obstante,
en el trabajo con grupos es indispensable saber lo que se hace, por qu se hace y cmo
hacerlo. Para ello, el formato grupal no puede permitirse el lujo de separarse del contexto
cientfico y ha de asumir la responsabilidad de demostrar si sus intervenciones son tiles para el
abordaje de diferentes problemas. Es cierto que por sus caractersticas particulares y la
multiplicidad de variables implicadas en el proceso, la labor de demostrar la eficacia de nuestras
intervenciones es complicada. No obstante es algo que se puede y se debe hacer si se planifica
de manera cuidadosa el proceso teraputico grupal y si el clnico se esfuerza en reflexionar
sobre los procesos que subyacen al cambio teraputico en cada caso en particular, y as conocer
el impacto que tiene cada una de las tcnicas aplicadas. El trabajo con grupos no implica
nicamente la aplicacin de tcnicas en un contexto grupal, requiere unas habilidades de manejo
especficas que optimicen y promocionen el impacto de estas tcnicas. De esta manera se
lograr, de manera eficaz, aprovechar las oportunidades y beneficios que el contexto teraputico
grupal ofrece.

1.1.- Aproximacin histrica al trabajo clnico con grupos


Aunque de manera poco sistematizada, la tradicin grupal cuenta con una larga
tradicin. Su nacimiento es coetneo al de la terapia individual y su desarrollo se forja a lo largo
del siglo XX.
Mackenzie (1992) establece tres etapas cruciales:

Formacin (1905-1951)

Expansin (1951-1967)

Consolidacin (1967- hasta la actualidad)

Cuadro 1. Esquema de hitos histricos en el desarrollo de la terapia grupal

1.- Pratt (1905): grupos de neurticos, tuberculosos con fines:

Didcticos

Sociales

- Utilizaba incentivos en aquellos pacientes que se aproximaban a los objetivos teraputicos.


- Promova la rivalidad y la solidaridad de los miembros del grupo como forma de identificacin con el
terapeuta.
2.- Marsh y Lazell (1934) con psicticos:

Carcter psicoeducativo:conferencias

Cierto matiz religioso y social

Formacin de comunidades en las que se inclua a familiares y personas significativas

Marsh (1935): La masa lo enferm, la masa lo curara

3.- Low y Klapman (dcada de los 40)

Importancia del apoyo social


- Reducir el sentimiento de aislamiento

La identificacin como herramienta de cambio

De manera muy breve se podra plantear que los primeros acercamientos grupales tenan un
carcter psicopedaggico en el que se pretenda ensear o aportar informacin a los
participantes. Este tipo de grupos se focalizaba en pacientes con diferentes tipos de
enfermedades en los que se pretenda inculcar unas nuevas formas de abordaje de las mismas.
Paulatinamente, y de manera paralela al desarrollo del psicoanlisis, ste carcter
psicopedaggico se fue transformando en grupos teraputicos en los que se presuponan
dficits y traumas especficos que se podan curar a travs del contexto y de dinmicas
grupales. Es en este momento cuando en el que cobran especial relevancia los trabajos de
Moreno en lo referente al psicodrama en lo que se denomin el teatro de la espontaneidad.
De manera sucesiva, el trabajo con grupos se ha ido sofisticando de manera paralela al
desarrollo de abordajes individuales de diferentes trastornos. Braddfort y Lippit (1946)
complementaron los trabajos de Moreno, desde la perspectiva humanista, aadiendo el concepto
de los grupos T, como sustrato curativo indispensable para el abordaje de diferentes
problemticas. Igualmente, la perspectiva cognitivo conductual, de manera progresiva ha ido
incorporando protocolos de tratamiento especficos y estandarizados para numerosas
problemticas como los problemas de alimentacin, psicosis, depresin o problemas diversos de
ndole ansioso. Una aportacin fundamental de esta perspectiva fue la incorporacin del trabajo
con grupos como una forma de crecimiento y mejora personal, sin que para ello haya que
presuponer la existencia de dficits o trastornos especficos

En resumen se podra plantear la siguiente secuencia:

Grupos
psicopedaggicos

A.-Moreno y el teatro de la espontaneidad


B.- El psicoanlisis grupal

Grupos teraputicos

Grupos
de crecimiento
Personal

A.-La dimensin inmanente de los grupos: grupos T


(Bradford y Lippit, 1946)
B.- Dimensin trascendente de los grupos (Humanismo
grupal)
C.- Desarrollos cognitivos y conductuales de la terapia en
grupo

1.2.- Particularidades del trabajo clnico con grupos


El contexto grupal no est exento de posibles dificultades e inconvenientes. No obstante,
son mltiples los beneficios que es este encuadre ofrece. El ms conocido y popular reside en
trminos de coste-beneficio o eficiencia. El alcance de estas terapias es mayor que en el caso
del formato individual por el simple hecho de que, con la misma inversin temporal, se trata a un
mayor nmero de personas.
El trabajo con grupos ofrece unas particularidades claras que han de ser gestionadas
para que ms que un problema, se conviertan en un desafo aprovechado con mltiples ventajas.
Lgicamente, al tratarse de un grupo, la interaccin entre sus miembros genera sentimientos
grupales que son de difcil manejo por parte del terapeuta pero que si son gestionados de
manera correcta pueden servir para optimizar el impacto de algunas tcnicas (p. ej. la
reestructuracin cognitiva) y como tiles movilizadores de procesos como la motivacin y la
cohesin grupal. Otra de las caractersticas fundamentales del contexto grupal es el llamado
humor grupal. Es un concepto que abarca aquellos eventos teraputicos por los cuales los
miembros del grupo se ven contagiados de un clima especfico. Si el grupo va bien favorece,
como factor motivador, al resto de participantes. En cambio, es importante atender a aquellos
participantes ms resistentes o que peor evolucionan para evitar que el humor grupal se torne
pernicioso para el grupo. Adems es importante, en todo este proceso, que el propio grupo,
guiado por el terapeuta, logre tornar esa situacin como algo beneficioso para el grupo. Otro
aspecto a tener en cuenta es de carcter cognitivo. Al interactuar varias mentes, se conforma
una realidad co-construida que aporta al grupo diferentes puntos de vista, pero, que si no es
gestionado de manera adecuada, puede generar confusin y promocionar conflictos. Es por ello
4

que el terapeuta ha de ser especialmente cuidadoso en este aspecto. Por ejemplo, de cara a
abordar una reestructuracin cognitiva de una determinada creencia, la diversidad de puntos de
vista y sobre todo, el hecho de que el grupo haya construido de manera conjunta una realidad,
incrementa de manera sustancial la probabilidad de conseguir el objetivo perseguido.
Uno de los aspectos ms importantes a cuidar en el contexto grupal es el de la gestin
de la informacin. En el trabajo clnico, sea cual sea el formato, la confidencialidad es un
aspecto que hay que garantizar y cuidar al mximo. Es posible que en el curso de un grupo
emerja informacin controvertida que hay que manejar de manera especial y mucho ms
complicada que en el caso de la terapia individual. Es por ello, que se ha de reflexionar, en
algunos casos, sobre la posibilidad de incluir sesiones individuales que permitan a paciente
contar con un espacio ntimo en el que expresar determinada informacin que es privada y que
puede que no ayude al grupo en la consecucin de sus objetivos. Por otra parte, siempre que
sea oportuno, el grupo puede ser una fuente extraordinaria de gestin de este tipo de
situaciones.

Cuadro 2. Ventajas del contexto teraputico grupal


1.- Los grupos son coste-efectivos:
- El terapeuta puede realizar mltiples intervenciones de modo simultneo.
- Desciende el coste por paciente
- Aumenta el nmero potencial de intervenciones
2.- Especficamente, es un contexto interpersonal real la mayor parte de los problemas psicolgicos tiene
dimensin interpersonal
-No obstante, debe considerarse individualmente la conveniencia de incluir a un participante
3.- El grupo es una fuente de normalizacin
- Los miembros del grupo encuentran personas con problemas similares y rompen la percepcin de
que el problema es nico o inconfesable, y reducen la percepcin de culpa
4.- El grupo permite realizar intervenciones preventivas espontneas
- Los participantes aprenden de problemas de los dems que an no han tenido que enfrentar
5.- Los participantes sirven de ayuda unos a otros
- Intentar ayudar a otro moviliza y consolida las propias habilidades para ayudarse a uno mismo
6.- Algunas experiencias y actividades slo son posibles en un contexto grupal
- Exposicin in vivo a emociones como la vergenza, el miedo, la incertidumbre
7.- El contexto grupal puede ser un potente elicitador de emociones
- Las sesiones grupales pueden ser emotivas
- Favorecen el relieve dramtico, la catarsis y otros procesos
8.- El grupo es en s mismo un contexto de prctica de determinadas habilidades:
-Habilidades sociales

- Puesta a prueba de creencias y prejuicios


9.- El grupo incrementa la cantidad de retroalimentacin recibida por el participante
- Mltiples terapeutas
- Mltiples contextos de retroalimentacin
10.- El contexto grupal promueve la creatividad
- Muchas cabezas piensan ms que una
- Diferentes bagajes experienciales se combinan a la hora de considerar situaciones problema
11.- El grupo es una fuente de presin social
- Favorece la motivacin al cambio
- Favorece la adherencia con el tratamiento y las tareas

1.3.- Diferentes modalidades de trabajo teraputico con grupos


El trabajo teraputico con grupos es muy diverso tanto en formato, objetivos, curso etc...
Son mltiples las dimensiones que pueden ser consideradas para presentar los diferentes tipos
de grupos.
Para comenzar se debe hacer una distincin esencial. Con frecuencia se utiliza el
trmino de terapia de grupo en contextos en los que esa terminologa no esta del todo ajustada.
A continuacin se presenta la diferenciacin entre: (1) terapia de grupo, (2) terapia en grupo y (3)
coterapia grupal.

Cuadro 3.- Distincin entre diferentes formatos de trabajo teraputico grupal


Terapia de grupo

Terapia en grupo

Coterapia grupal

-El grupo constituye el paciente

- El individuo es el paciente (la

- Los participantes actan como

- El terapeuta es un agente

forma)

terapeutas

secundario

- El grupo es el contexto, el

- Temtica comn basada en la

encuadre (el fondo)

experiencia

teraputicos inherentes al grupo

- El terapeuta es agente activo

- Terapeuta como auxiliar o ausente

- El grupo como agente de cambio

como conductor e instructor de

(en ocasiones, anterior paciente)

- El terapeuta como gestor de las

todos

experiencias grupales

componentes del grupo

Se

presuponen

procesos

cada

uno

de

los

En funcin de los objetivos que se persigan se ha de atender a diferentes tipos de


grupos. A continuacin se presentan las principales caractersticas y aplicaciones de cada uno
de ellos:
1.- Grupo psicoteraputico

Presupone la existencia de un ncleo patolgico

Persigue un objetivo concreto compatible con la salud

El terapeuta es un agente que participa del grupo (de una u otra manera)

Suele ser dirigido aunque el grado de sistematicidad sea diferente en funcin del
modelo

2.- Grupos psicoeducativos

El terapeuta tiene un eje central como formador (aunque se conceptualice el


grupo como agente de cambio)

Se pretende como nico objetivo la formacin y prestar informacin a los


participantes

3.- Grupos de autoapoyo

El grupo es el agente de cambio

Suelen compartir la patologa o el problema que les lleva al grupo

Tiene un carcter desestructurado y experiencial

El conductor (o conductores) suelen haber pasado por el mismo problema que


los participantes

4.- Grupos de debriefing1

Grupos de profesionales o personas que comparten un contexto comn

Supone una discusin que persigue una conclusin concreta

Desde el punto de vista clnico se suele utilizar para la prevencin de posibles


problemas

5.- Grupos de trabajo comunitario

Al servicio de la comunidad y un bien comn

Los participantes son agentes intervinientes de la comunidad

Los profesionales suelen ser miembros de la comunidad (interdisciplinar) o


especficamente implicados en la problemtica concreta

2.- HACIA UN TRABAJO TERAPUTICO CON GRUPOS EFICAZ, EFICIENTE Y EFECTIVO

Aunque los grupos de debriefing han sido frecuentemente indicados para el tratamiento de aquellas personas que
acaban de sufrir un shock traumtico, recientes investigaciones aconsejan un uso cuidadoso de este tipo de grupos
ya que su uso esta desaconsejando y puede ser contraproducente en algunos casos (Kenardy y cols., 1996, 2000;
Raphael, 1995; Rose, Wessely y Bisson, 2003, McNally, Bryant y Ehlers, 2003).

En la intervencin clnica con grupos existen multiplicidad de paradigmas y


procedimientos. De hecho, existen casi 400 terapias psicolgicas distintas (Kazdin, Kratochwill y
Van den Boss, 1986). En Espaa se practican de modo reseable ms de 10 paradigmas
distintos (Santolaya, Berdullas y Fernndez, 2001). Pero la pregunta fundamental es:
aplicamos las intervenciones grupales ms eficaces y eficientes para mejorar la vida de
los pacientes que nos piden ayuda?. Con frecuencia los datos nos indican que nuestros
pacientes estn satisfechos con la atencin recibida pero, igualmente, en muchos casos, no
podemos asegurar que nuestra intervencin es la ms indicada y eficaz para tratar el problema
que nos atae. Es cierto que en la terapia en grupo son mltiples las variables y condicionantes
a controlar para demostrar que nuestra intervencin tiene un impacto teraputico empricamente
apoyado. No obstante, es labor del clnico aplicar aquellos tratamientos que previamente han
demostrado su eficacia y efectividad. Para ello es necesario reflexionar sobre los procedimientos
aplicados y la manera en la que se aplican.
En el mbito de la terapia grupal existen dos enfoques para estudiar este tema: (1) a
travs de ensayos clnicamente controlados y (2) mediante estudios metaanalticos. Estos
ltimos ponen su nfasis en el estudio de la cohesin grupal y la interaccin terapeuta pacientes
como proceso de cambio. En cambio, los ensayos clnicos avalan los procedimientos clnicos
basados en cuestiones de aplicacin tcnica en funcin de la problemtica concreta.
Parece claro que para lograr un resultado ptimo en nuestras intervenciones hemos de
atender al clima del grupo, de tal manera que sea constructivo y un facilitador claro de aquello
que queremos lograr. Nos estamos refiriendo al concepto de cohesin grupal. Yalom (1995),
define este concepto como el resultado de las fuerzas que actan en todos los miembros del
grupo de modo que permanezcan como un grupo, o el atractivo del grupo para sus miembros.

Cuadro 4. Caractersticas a tener en cuenta par una buena cohesin grupal


Qu es?
Anlogo de la Alianza Teraputica para grupos
- Sensacin de pertenencia
- Utilidad
- Atractivo
Para qu?
- La lectura bsica es que un grupo cohesionado movilizar los procesos que llevan a sus miembros a
mejorar
- Un incremento de las expectativas del paciente en que la terapia puede ayudarle.
- La interrelacin teraputica (cliente terapeuta - grupo)

- Dotar al paciente de una perspectiva externa de s mismo


- Facilitar al paciente experiencias que permitan corregir su actuacin, tanto a nivel cognitivo como motor
o fisiolgico
- Obligar al cliente a someterse a una prueba constante de realidad
Qu implicaciones tiene?
- Gestionar el cambio implica dinamizar y cohesionar adecuadamente la relacin teraputica grupal
- Mayor apertura a la Heterogeneidad
- Estilos de conduccin ms suaves
- Grupos cerrados y abiertos
- Enfoque democrtico
- Gran complejidad y nmero de variables implicadas
Participante Participante
Participante Grupo
Participante Lder

Desde el punto de vista tcnico, hemos de atender a un aspecto fundamental. Al igual


que en el caso de la terapia individual, las tcnicas aplicadas son tiles nicamente cuando
estn justificadas por los objetivos que se pretenden conseguir. As, es complicado establecer
una gua unitaria de las tcnicas que resultan eficaces en el trabajo teraputico con grupos. No
obstante, al principio de este apartado se sealaba la importancia de movilizar procesos de
cambio inherentes a la terapia grupal, que promocionen la cohesin de grupo como facilitador y
potenciador de la eficacia de las tcnicas que pretendemos aplicar para lograr el cambio. Estas
estrategias pueden ser formales o informales. Tcnicas formales son aquellas dinmicas que
se pueden utilizar de manera premeditada para lograr movilizar procesos de grupo. Es lo que
comnmente se denominan dinmicas de grupo (en el anexo de bibliografa se pueden encontrar
referencias tiles que se pueden consultar para profundizar en este tema).
Las tcnicas informales hacen referencia a aquellas intervenciones que surgen de manera
espontnea y que estn al servicio de de gestionar una situacin concreta (que un participante
se niegue a colaborar, que se extienda en el grupo un clima de pesimismo ...). Al final del
presente material se presentan algunas de estas situaciones y propuestas especficas para su
manejo. Estas dificultades son inherentes al trabajo con grupos y el terapeuta a de estar
especficamente preparado para gestionarlas.
Uno de los aspectos fundamentales que se ha de tener en cuenta hace referencia al
deber del clnico en reflexionar acerca de los procesos que desea movilizar como mediadores del
cambio. Prochaska, Velicer, Diclemente y Fava, (1988) plantean dos tipos de procesos
fundamentales a tener en cuenta para lograr el cambio teraputico

a) Procesos de cambio cognitivos o experienciales (aumento de la concienciacin,


autorreevaluacin, reevaluacin ambiental, alivio por dramatizacin, y liberacin social).
b) Procesos de cambio conductuales (autoliberacin, manejo de contingencias,
relaciones de ayuda, contracondicionamiento, y control de estmulos).
Estos procesos de segundo orden sintetizan la propuesta que en el 1993, Prochaska y
Prochaska realizaron como modelo transterico del cambio aplicado a adicciones. As
atendiendo a la perspectiva grupal se podra considerar:

Cuadro 5. Modelo transterico del cambio (Prochaska y Prochaska, 1993).


1.- Aumento de la conciencia:
Permite a la persona cuestionar su situacin vital desde un mejor conocimiento y favorece la permeabilidad al
cambio.
- En grupos:
- Se proporciona informacin desde mltiples fuentes
- Procesos de modelado y mirroring
2.- Auto reevaluacin:
Implica un cambio en la visin de uno mismo y en las propias capacidades para superar el problema
- En grupos:
- Apoyo de los otros
- Ejemplo de otros que se perciben como anlogos
3.- Reevaluacin ambiental:
Se considera el impacto del problema en el entorno y los recursos que este ofrece para su solucin
- En grupos:
- El apoyo grupal puede cambiar los recursos de un modo real o percibido
- El modelo de otros participantes puede resultar til
4.- Relieve Dramtico:
Confrontarse con el problema y las consecuencias negativas para uno mismo puede suponer un revulsivo
emocional para el cambio
- En grupos:
- El grupo puede ofrecer modelos negativos
- Ver el problema en otros puede incrementar el deseo de cambiar
5.- Autoliberacin:
Implica el compromiso personal para el cambio y la valoracin de la mejora como resultado de la propia decisin
de mejorar
- En grupos:
- El soporte del grupo puede incrementar de modo importante el compromiso
6.- Enfrentar la presin social:
El rechazo de otros y las crticas por no cambiar pueden favorecer el intento de cambiar conductas

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- En grupos:
- La presin del grupo hacia los rezagados o los renuentes puede ser eficaz si el grupo est
cohesionado
- No es necesario que haya un rechazo real
7.- Manejo de contingencias:
Obtener felicitaciones y alabanzas por los intentos de cambiar o el cambio consolida la motivacin para el mismo
- En grupos:
- El grupo es un potente emisor de reforzamiento positivo ante los logros de sus miembros
8.-Relaciones de ayuda:
El contexto de terapia permite al individuo abrirse de un modo novedoso, y promueve una aceptacin de uno
mismo
- En grupos:
- La apertura del terapeuta y los miembros del grupo estimulan la propia
- La aceptacin de otros miembros del grupo con problemas equivalentes favorece la de uno
mismo
9.- Contracondicionamiento:
Implica aprender nuevas conductas que poner en marcha ante las mismas situaciones
- En grupos:
- Existen mltiples modelos y un contexto de entrenamiento propicio a muchas habilidades
10.- Control de estmulos:
Supone evitar la exposicin a situaciones de riesgo y la bsqueda de otras situaciones positivas
- En grupos:
- El grupo se puede conformar como un contexto seguro alternativo
- Los miembros del grupo pueden actuar como seales y recordatorios de los estmulos a evitar

3.- ASPECTOS FORMALES A TENER EN CUENTA EN EL TRABAJO TERAPUTICO CON


GRUPOS

El trabajo con grupos no es una empresa fcil, es por ello que es necesario que el
profesional reflexione acerca de algunos aspectos fundamentales. El primero de ellos es
detenerse de manera cuidadosa en una buena planificacin y preparacin del grupo. Para ello,
puede ser til formularse algunas preguntas:

Dispongo de los recursos necesarios para hacer una terapia grupal?

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Para realizar un adecuado abordaje grupal se ha de atender a aspectos de


infraestructura. Es necesario considerar una sala confortable, que facilite la comunicacin verbal
y el intercambio no verbal y que permita el desarrollo de aquellas dinmicas que se han
planificado. Por otra parte, en ocasiones puede ser beneficioso el uso de material multimedia
como complemento a la informacin que se pretende trasladar a los miembros del grupo.

Todas las personas se pueden beneficiar de un tratamiento en formato grupal?


Con el nimo de maximizar el alcance de nuestras intervenciones se puede cometer el
error de extender la indicacin de terapia grupal a todas las personas de manera invariable. En la
fase de preparacin, atendiendo principalmente a nuestros objetivos primarios, se ha de
seleccionar de manera cuidadosa los pacientes que conformarn nuestro grupo.
Es imprescindible plantear unos criterios de exclusin. De manera complementaria, cabe
hacerse las siguientes preguntas: interactuar el individuo de manera adecuada con el resto de
participantes del grupo? o participar el paciente de la actividad conjunta del grupo?.
Comnmente, y en base a lo expuesto se podran plantear algunos criterios de exclusin
generales (salvo que el propsito principal del grupo sea precisamente ese):
-

Comportamiento violento o inestable

Intentos autolticos activos

Rechazo total a participar

Conozco a los futuros participantes de nuestro grupo? Todos tienen el mismo nivel de
motivacin al cambio?
Parece claro que conocer de manera pormenorizada a nuestros pacientes y sus
problemas es una tarea fundamental a tener en cuenta. La evaluacin individualizada de cada
uno de los participantes es una tarea ineludible. A continuacin se presenta una tabla con
algunos aspectos fundamentales a tener en cuenta:

Cuadro 6. Algunas cuestiones fundamentales a tener en cuenta en la evaluacin


-

La evaluacin se ha de centrar en:


o

Criterios diagnsticos

Aspectos analticos-funcionales

Aspectos relacionados con cuestiones ligadas al funcionamiento de los participantes en el


grupo.


Habilidades sociales

Capacidad cognitiva

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Nivel educativo

Motivacin hacia el problema

Voluntad hacia el grupo

El proceso de evaluacin permitir al clnico conocer los niveles de motivacin al cambio


de cada uno de los participantes. La consideracin de este aspecto es fundamental en la
preparacin de cualquier tipo de grupo, de lo contrario, nos podemos encontrar con numerosos
acontecimientos disruptores de un adecuado funcionamiento grupal. Existen cuestionarios o
entrevistas especficas para este propsito (E.G. : Inventario de Procesos de Cambio) (IPC;
Tejero y Trujols, 1994, 1997).
En ocasiones es necesario realizar adaptaciones e intervenciones especficas en funcin
del nivel motivacional de los miembros. Prochaska y Di Clemente (1992) plantearon un modelo
transterico en fases o estadios de cambio. A continuacin se presenta una tabla resumen con
algunos conceptos importantes en el mbito del trabajo teraputico con grupos.

Cuadro 7.- Estadios de Cambio (Prochaska y Di Clemente, 1992) aplicado a grupos


- Estado 1: Precontemplacin
- La persona no considera tener un problema o no valora los riesgos
- Curso de accin:
- Aumento de la conciencia: Ofrecer informacin, datos y modelos que justifiquen la
necesidad de actuar
- Relieve dramtico: Ofrecer experiencias emocionales que favorezcan la toma de
conciencia
- Enfrentar la presin social
- Estado 2: Contemplacin
- La persona entiende lo que le sucede como un problema y valora el cambio como deseable, pero
no sabe cmo hacerlo
- Curso de accin:
- Auto-reevaluacin: Poner en contacto con experiencias de xito
- Reevaluacin ambiental: Considerar recursos y alternativas
- Estado 3: Preparacin
- La persona se compromete con el cambio hace planes para realizarlo
- Curso de accin:
- Autoliberacin: Bsqueda de compromiso expreso
- Relaciones de ayuda: Confianza en el terapeuta y el grupo
- Estado 4: Accin
- La persona ha iniciado la tarea de cambiar y la lleva a cabo actualmente

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- Curso de accin:
- Manejo de contingencias: Apoyar y validar los esfuerzos por el cambio
- Contracondicionamiento: Desarrollo de habilidades de afrontamiento
- Estado 5: Mantenimiento
- La persona ha alcanzado los objetivos de cambio propuestos y busca afianzarse en ellos
- Curso de accin:
- Control de estmulos: conocer y evitar situaciones de riesgo
En ltimo trmino, la motivacin no es un proceso lineal
Las recadas reinician el proceso
Se puede volver a precontemplacin
Es un ciclo que puede ser preciso recorrer varias veces

Cul sera la estructura y el formato idneo de mi grupo?


Cuestiones como el tamao, grado de permeabilidad del grupo, frecuencia y duracin de
las sesiones o cuntos terapeutas sern necesarios para un correcto manejo del grupo, son
necesarias tener en cuenta en una correcta preparacin de proceso teraputico grupal.

Cuadro 8. Cuestiones formales en la conformacin de un grupo de terapia


Cul es el tamao idneo de mi grupo?
Aunque no existe un nmero mgico de participantes, es consensuado un tamao ideal de unos 6 u 8
participantes con unos rangos extremos de 3 a 12. Esto siempre es relativo y muy condicionado a las necesidades
especiales y el contexto en particular.
Los participantes entran y salen del grupo o, en cambio, el grupo queda cerrado desde el inicio del
mismo?
El concepto de permeabilidad del grupo es muy controvertido. Un grupo abierto en el que los participantes van
entrando y saliendo supone considerar ste como un continuo en el tiempo. Son grupos ms dinmicos, en los que
hay ms alcance teraputico ya que se puede ayudar a ms gente y se permite una mayor diversidad de ideas.
Este formato es muy comn en los grupos de autoayuda (alcohlicos annimos, ludopata...) y en aquellos que
requieren seguimientos prolongados.
Si consideramos el grupo como un ente cerrado en el, una vez compuesto el grupo, no se permite la entrada de
nuevos miembros, favorecemos la claridad de las normas del grupo, podemos estructurar y sistematizar nuestras
intervenciones con mayor facilidad y se homogeniza el proceso teraputico. Este formato es muy propio de grupos
psicoeducativos y psicoteraputicos estructurados con problemticas bien definidas.
Qu duracin han de tener las sesiones y cada cuanto tiempo?
En este sentido cabe plantearse la dimensin temporal de nuestra intervencin a varios niveles. Los grupos de
carcter extendido temporalmente son planteados para durar durante un largo periodo de tiempo (en
problemticas en las que los seguimientos longitudinales largos son esenciales, por ejemplo en adicciones o

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cuando el tiempo es un factor curativo como en el duelo). La frecuencia de las sesiones es menor llegando a
distanciarse, en ocasiones, en un mes.
El formato ms utilizado supone considerar sesiones peridicas con una alta frecuencia (una sesin por semana).
Estos grupos (formato intenso) favorecen renovar y recordar constantemente el compromiso. Adems facilita el
sobre aprendizaje y las relaciones grupales. Este formato es propio de programas de tratamiento altamente
sistematizados y estructurados.
En cuanto al tiempo que ha de durar la sesin, en los formatos extensos se suelen plantear sesiones ms largas
(120-180 minutos), mientras que cuando la periodicidad de sesiones es mayor la duracin de las sesiones suele
oscilar entre los 50 y 90 minutos. Se ha de tener en cuenta que la atencin humana es limitada y la fatiga comienza
a aparecer tras 45 minutos de atencin sostenida.
Se deben parecer los participantes?
Para contestar a esta pregunta, lo primero en lo que se ha de reflexionar es en qu dimensin. En los grupos ms
heterogneos, los participantes peden diferenciarse en cuestin de edad, tipo de problema, nivel cultural,
gravedad del problema... Este formato de grupo es propio de intervenciones poco sistematizadas y estructuradas.
Si bien la bsqueda de la diversidad es algo importante y beneficioso, en ocasiones cuando es muy acusada puede
generar interferencias determinantes en la correcta marcha del grupo.
Los grupos ms homogneos, en cambio, persiguen igualar lo mximo posible las caractersticas de los miembros
del grupo con el fin de que el alcance de la intervencin sea lo ms igualitaria posible y favorecer los procesos de
identificacin entre los miembros del grupo y reducir la probabilidad de aparicin de conflictos.
Encontrar un equilibrio a este respecto no es fcil aunque existen algunas claves que pueden ser de inters. Por
ejemplo puede ser recomendable favorecer la homogeneidad respecto al diagnstico (favorece la adaptacin de las
tcnicas aplicadas a los problemas de los pacientes), la edad, el nivel cultural y la capacidad de dar y recibir ayuda
(feedback). En cambio podra ser positivo considerar un grupo heterogneo en cuanto al afrontamiento de los
problemas con el fin de favorecer el modelado y el mirroring (pasividad /actividad, intelectivos / emocionales,
lderes / seguidores)
Otro aspecto importante es el relacionado con el nivel de motivacin de los participantes. Cierta diversidad en los
niveles de motivacin puede ser beneficioso (unos pacientes tiran de otros), sin embargo si no se cuida este
aspecto, podra tornarse en complicaciones decisivas comprometiendo un funcionamiento fluido del grupo y
favoreciendo el contagio de un clima teraputico grupal negativo.
Cuntos terapeutas son necesarios?
Por norma general, y siempre que sea posible, se ha constatado la conveniencia de que el grupo sea conducto al
menos por dos terapeutas. La coterapia contiene algunos beneficios intrnsecos:
- Ofrecer dos modelos de competencia
- Dos roles alternos:
- Observador
- Lder
- Si el grupo fuera muy numeroso, se puede ampliar
- Necesidad de coordinacin y consenso sobre solucin de dificultades

Tengo claro cmo quiero que funcione el grupo? Esto lo conocen los participantes?

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Esta es una de las cuestiones bsicas de la fase de preparacin de un grupo. El trabajo


sobre los lmites, expectativas, normas y funcionamiento del grupo es algo fundamental que
tanto el terapeuta como los participantes tienen que tener claro. Una correcta explicitacin de
esta cuestin permite:
- Facilitar la adaptacin del participante a la dinmica grupal
- Detectar escollos o problemas potenciales antes de que ocurran
- Facilitar la adaptacin de la dinmica grupal al participante
- Promover una actitud positiva hacia el trabajo grupal

Cuadro 9. La preparacin de un grupo de terapia


- Preparacin sobre expectativas
- Se espera que el problema del paciente mejore con el tratamiento
- Esta mejora depende del cumplimiento de normas y tareas
- Se le proporcionarn conocimientos y se le entrenar en habilidades
- Se espera su participacin activa
- Preparacin sobre normas
- Es preciso establecer de modo explcito una serie de normas para el trabajo con grupos
- Debemos pedir a los participantes un compromiso expreso con las normas
- El recurso a ellas es una herramienta til al abordar problemas en el desarrollo del grupo
1.- Asistencia: se espera del participante que acuda a (todas) las sesiones del grupo
- La asistencia indica una disposicin al cambio que es un prerrequisito para el cambio
en s.
- El trabajo del grupo es acumulativo e implica superar hitos y adquirir habilidades para
poder avanzar.
2.- Cumplimiento de tareas: se espera del participante que complete las tareas asignadas en el grupo
- El mbito de mejora deseado no es el grupo, sino el medio natural.
- La prctica es el principal medio para consolidar aprendizajes
3.- Foco en el aqu y ahora: los tratamientos cognitivo conductuales buscan modificar las
condiciones actuales del problema
- Es consecuencia de la lgica de funcionamiento del grupo cognitivo conductual
- Se traduce en el foco presente de las tareas y conductas objeto de trabajo
4.- Confidencialidad: los problemas de los miembros del grupo no se discuten fuera de las sesiones del
grupo
- Es un asunto tico crucial
- Es un condicionante fundamental de la apertura y la sinceridad por parte de todos los
participantes
- Evita una polarizacin de miembros del grupo que elijan relacionarse
- El cumplimiento de las normas debe ser un asunto grupal

16

- El refuerzo grupal por el cumplimiento es fundamental


- Preparacin sobre la lgica de funcionamiento
- Las consecuencias o contingencias son fundamentales para el mantenimiento de las conductas
- Las interpretaciones de los hechos son cruciales para definir nuestras reacciones
- nfasis en el aqu y ahora frente al pasado
- La terapia de grupo es un marco de trabajo para el aprendizaje de nuevas conductas y formas de
pensar
- Mediante la exposicin a mltiples modelos
- Mediante la emisin de retroalimentacin correctiva
- La terapia de grupo es un marco de trabajo para el aprendizaje de nuevas conductas y formas de
pensar
- Por la oportunidad de ensayo que ofrece el grupo
- Gracias a la motivacin que supone el apoyo grupal
- Preparacin sobre las inhibiciones
- Para incrementar el provecho que se saca del grupo, es importante compartir informacin
personal y atender a la de los dems
- No se trata de bucear en el pasado de cada uno
- La situacin es novedosa para la mayora de los participantes
- A lo largo del tiempo, la mayora de la gente acaba ocupando la misma cantidad de tiempo del
grupo
- Lo normal es que los participantes sean flexibles a lo largo de las sesiones: hablar-callar, sugerir
escuchar...
- Los efectos de la preparacin pueden ser:
- Mayor adherencia al grupo y menor tasa de abandono
- Mejora la cantidad y calidad de la participacin media
- Parece propiciar que el cambio teraputico llegue antes
- Mayor cohesin entre los miembros del grupo
- Sus efectos en el xito del grupo son indirectos

Cmo ser la estructura de las sesiones?


Hay enfoques muy desestructurados que hacen de sta una cuestin secundaria ya que
depositan la responsabilidad del cambio teraputico en aspectos y procesos intrnsecamente
grupales. Sin embargo, los ensayos clnicos controlados plantean que los tratamientos que han
demostrado su eficacia para diferentes problemas desde el contexto grupal, cuentan con un
estructura de las sesiones planificada y cuidadosamente sistematizada. Se han de distribuir
a priori cada uno de los momentos de la sesin. Un ejemplo de correcta estructuracin de una
sesin grupal sera:

17

1.- Fase de calentamiento: Es el inicio de la sesin. Aunque se suele dedicar este


momento al repaso de tareas, dudas y comentarios, se puede incluir alguna tcnica que
facilite el clima de la sesin (p. ej. la relajacin).
2.- Fase de elementos crticos: Es el momento central de la sesin. Supone dedicar
tiempo concreto a la aplicacin de la tcnica concreta que quiero aplicar y que tengo
programada a priori para esa sesin (reestructuracin cognitiva, planificacin de
actividades...).
3.- Fase de cierre y planteamiento de tareas para casa: Al igual que en la terapia
individual, siempre se ha de intentar cerrar la sesin clarificando dudas y evitando que
los pacientes salgan de la misma con un clima emocional negativo. Se puede
sistematizar alguna dinmica de repaso de lo aprendido en esa sesin y trasladar a los
participantes aquellas tareas que han de realizar en su contexto en el periodo
intersesiones.
Pero, en el contexto grupal, y en mayor medida que en el formato individual, pueden ocurrir
complicaciones. Es por ello que planificar a priori mdulos concretos que atiendan a estas
posibles complicaciones es esencial. Por ejemplo, si estoy llevando un grupo con pacientes
depresivos, es posible que en algn momento aparezcan ideaciones suicidas o problemas
ansiosos en algunos participantes. Estos mdulos tendran como objetivo esencial atender de
manera particular y especfica a estos pacientes que mostraran estas dificultades concretas.

Cul ser el papel y el rol del terapeuta?


Una de las principales particularidades del formato de trabajo teraputico en grupo es el
papel primordial del terapeuta. En ocasiones, ste ha de adoptar roles diferentes en funcin del
momento teraputico en el que el grupo se encuentre o ante situaciones problemticas en
particular. Adems, cada grupo requiere de un estilo teraputico en funcin de sus
caractersticas y de lo que se pretenda conseguir.
Se podra dividir el papel del terapeuta en tres grandes categoras: (1) estilo de
conduccin fuerte, (2) estilo de conduccin democrtico y (3) estilo de conduccin permisivo. Es
importante resear que cada tipo de grupo requiere un tipo de conduccin, aunque sta pueda
variar en funcin de las circunstancias particulares en las que nos encontremos. Aquel terapeuta
que sea capaz de combinar de manera efectiva los diferentes estilos teraputicos en funcin de
cada situacin estar especficamente cualificado para este tipo de formatos. Esto no significa
que cada uno tenga su estilo propio de conduccin y que en l se sienta ms cmodo.

18

4.- APLICACIONES CLNICAS DE LA TERAPIA GRUPAL

En el apartado segundo de este material se plante la necesidad de realizar


intervenciones clnicas basadas en la evidencia y que hayan demostrado su utilidad clnica.
Igualmente se ponder la importancia de considerar multitud de factores y variables implicadas
en la correcta marcha de un grupo. La terapia en grupo, en toda su complejidad, ha demostrado
de manera clara su indicacin y eficacia en el tratamiento de diferentes problemas de salud
mental. A continuacin se presenta una tabla resumen de aquellas terapias grupales que, en
diferentes niveles, han logrado demostrar su eficacia.

Cuadro 10. Resumen de tratamientos en formato grupal avalados empricamente. Consultar


Task Force (1993), APA division 12.
Tratamientos grupales bien establecidos
- Para la Depresin Mayor
- Terapia de Conducta:
- Programa Venza su depresin, Lewinsohn, 1975
- Terapia Cognitiva de Grupo:
- Terapia cognitiva de Beck
- Terapia Interpersonal de Klerman adaptada a grupos
- Para la Ansiedad:
- TOC: Exposicin con Prevencin de Respuesta en grupo
- Pnico con / sin agorafobia: Tratamiento cognitivo conductual (TCC) multicomponente
- Psicoeducacin
- Exposicin
- Relajacin
- Reestructuracin cognitiva
- Fobias especficas: Exposicin en grupo
- Trastorno de ansiedad generalizada: TCC multicomponente
- Psicoeducacin
- Exposicin a la preocupacin
- Relajacin
- Reestructuracin cognitiva
- Para la Bulimia Nerviosa:
- TCC multicomponente en grupo
- Psicoeducacin
- Control Estimular
- Entrenamiento en Habilidad de Afrontamiento

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- HHSS
- Solucin de problemas
- Reestructuracin cognitiva
- Para la Adiccin al Tabaco:
- TCC multicomponente en grupo
- Psicoeducacin
- Intervencin motivacional
- Control Estimular
-Entrenamiento en Habilidades especficas de Afrontamiento
- Prevencin de recadas

Tratamientos probablemente eficaces:


- Para la Ansiedad:
- Trastorno de estrs postraumtico: Terapia de Exposicin en grupo
- Pnico: Relajacin Aplicada
- TAG: Relajacin Aplicada
- TOC: Terapia Cognitiva en grupo
- Fobia Social: TCC multicomponente en grupo
- Exposicin
- Entrenamiento en habilidades sociales (EHS)
- Terapia Cognitiva
- Depresin Geritrica:
- Terapia de Reminiscencias
- TCC
- Depresin Mayor:
- Terapia de Autocontrol de Rehm
- Terapia Dinmica Breve
- Abuso de sustancias:
- Alcohol: TCC multicoponente
- Exposicin a claves con apoyo mdico
- EHS con apoyo mdico
- Cocana: TCC con prevencin de recadas
- Benzodiacepinas en Pnico: TCC
- Opiaceos:
- Terapia Cognitiva
- Terapia Dinmica Breve
- Dolor: TCC (con fisioterapia coadyuvante)
- Bulimia y Trastorno por atracn: Terapia Interpersonal
- Adiccin al tabaco: REGINA + TC
- Bulimia y Trastorno por atracn: Terapia Interpersonal
- Colon Irritable: TCC multicomponente

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- Para el TLP: Terapia Dialctico-Comportamental de Linehan


- Para la Psicosis:
- Entrenamiento Grupal en Habilidades Sociales
- Terapia Cognitiva de Grupo centrada en las Alucinaciones

A modo de ejemplo, se plantean algunas cuestiones y contenidos a tener en cuenta en un


tratamiento grupal de las depresin.

Cuadro 11. Ejemplo de algunos componentes que deben conformar el tratamiento grupal de la
deresin
Tratamiento en grupo de la depresin
- Homogneos en cuanto a tipo y gravedad de sintomatologa?
- Suele ser psicoteraputico y cerrado
- Intenso Vs. Extenso??
- Es importante la evaluacin previa
- Anlisis funcional de cada uno de los pacientes
- Descartar otro tipo de patologas (diagnstico diferencial)
- En ocasiones los niveles de motivacin al cambio son muy bajos (indefensin aprendida)
- Heterogneo en cuanto a los niveles de motivacin para que algunos participantes tiren de los otros
- El terapeuta debe tener un papel muy verstil en funcin del momento y tipo de grupo.
- Tipo de grupo:
- Si es muy pasivo: jugar con ello y crear escenas teraputicas a raz de los silencio. Si el terapeuta es
muy directivo se convierte en una mera clase.
- Si es participativo: directividad para que las participaciones excesivas no contaminen a determinados
miembros del grupo

- Qu objetivos trabajar:
- Formar cohesin grupal y movilizar los elementos teraputicos del trabajo en grupo
- Identificacin
- Cambio de rol y perspectiva
- Apoyo social
- Lograr desde la perspectiva grupal un compromiso a.- individual y b.- conjunto como grupo, hacia el
cambio
- Que el grupo se movilice como entidad para tirar si es necesario de los otros miembros del grupo
- Implica un compromiso pblico
- Es interesante que el/los terapeutas se comprometan tambin
- Que conozcan el proceso depresivo y construir un marco conjunto de trabajo

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- Clarificar dudas
- Abordaje cognitivo de la triada depresiva:
- Reestructuracin cognitiva
- Es importante que los participantes se reestructuren entre si y combinarlo con pautas
directivas acerca de la tcnica de reestructuracin cogntivas
- Gestin de pensamientos automticos negativos:
- Procesos de debate para generar actividades incompatibles con los pensamientos
depresgenos
- El objetivo generar es que los miembros del grupo aprendan una manera nueva de
pensar
- Puede ser concebido como un mdulo especfico de naturaleza intensiva en el grupo
o como una tarea longitudinal a lo largo de todo el tratamiento
- Es posible que las personas hagan excesiva referencia a lo ajustado del PAN a su
difcil situacin. Nunca poner en duda
- Utilizacin de criterios de utilidad
- Incrementar el nivel de actividad de las personas:
- Es algo imprescindible en la depresin
- Solemos tener la negativa de los participantes
- Se ha de graduar
- Todos el mismo tipo de actividad??
- Qu la hagan conjunta??
- Primero simplemente que se active (no tienen por que ser agradables)
- No inocular culpa
- Que el grupo sea generador de alternativas e ideas
- Programar actividades agradables
- Procedimiento ms o menos estructurado: para combatir la anhedonia (cosas que haca antes
y que ahora no, o ha dejado de hacer)
- Molecularizar las actividades y fomentar la introspeccin
- Mdulos que atiendan a dificultades especficas:
- Sueo
- Alimentacin
- Ansiedad
- Entrenamiento en HH especficas de afrontamiento:
- Asertividad y habilidades sociales
- Autoinstrucciones
- Toma de decisiones y solucin de problemas
- Tcnicas de desactivacin
- Autoestima
- Un aspecto importante:
- El suicidio: no por hablar de l se incrementa la probabilidad de ocurrencia

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- SIEMPRE hay que estar ALERTA


- Si algn miembro del grupo verbaliza, importante la accin del grupo revelin grupal,
bsqueda de compromisos y plan de seguiridad
- Especial atencin a las recadas
- Planificar seguimientos a largo plazo
- En algunos casos se recomienda incluso un sostenimiento del grupo en trmino de autoayuda
de carcter extenso
- Clarificar dudas y repaso de lo aprendido
- Plantear la despedida del grupo
- Evaluar la efectividad de nuestra intervencin

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS DE INTERS

BIBLIOGRAFA GENERAL EN CASTELLANO


Gil, F., (2005).Introduccin a la psicologa de los grupos. Madrid: Pirmide.
Gonzlez, P. (Coordinadora), (1999). Psicologa de los grupos: teora y aplicacin. Madrid:
Sntesis, D.L.
Kaplan , H.J y Sadock , D.J. (1996). Terapia de grupo. Madrid: Panamericana,
Snchez, J.C., (2009). Psicologa de los grupos: teoras, procesos y aplicaciones. Madrid [etc.]:
McGraw Hill / Interamericana de Espaa, D.L.
Senent, J. M., (2009). Intervencin socioeducativa en grupos Valncia: Universitat de Valncia,
Dpt. Educacin Comparada e Historia de la Educacin

BIBLIOGRAFA GENERAL EN INGLS


De Rubeis, R. J. y Crist-chistoph, P., (1998). Empirically Supported Individual and Group
Psychological Treatments for Adult Mental Disorders. Journal of Consulting and Clinical
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Freeman, A. (1983) Cognitive therapy with couples and groups. New York: Plenum Press.
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Review of effectiveness and the Case for Meta-Analysis. Journal of Child and Adolescent
Group Therapy, 7(2), pp. 51-68 *
Upper, D. y Ross, S. M. (1985). Handbook of behavioral group therapy. New York: Plenum Press.

DOCUMENTOS ESPECFICOS: comentados durante el curso


Labrador, F.J.. Rincon, P.P., Estupi, F.J., Crespo, M., De Luis, P. y Fernandez-Velasco, R.
(2009) Protocolos de atencin psicolgica a mujeres vctimas de violencia de gnero III:
Protocolo de tratamiento. Madrid: Ministerio de Igualdad y COP Madrid.
Lewinshon, P.M. Gotlib I.H. y Hautzinger M. (1997) Tratamiento conductual de la depresin. En
V.E. CABALLO (Dir.) (1997)Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los
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Perez-Sales, P., Hernangmez, L. Y Santiago Vera, C. (2000) Terapia de grupo en duelo
complicado. Un enfoque desde los factores de cambio positivo. Psiquiatra Pblica, 12
(3)

disponible

en

http://www.pauperez.cat/libros-y-

articulos/4.html?limit=30&limitstart=0&dir=DESC&order=name&mosmsg=En+este+mom
ento+el+archivo+est%E1+siendo+actualizado+o+editado+y+no+est%E1+disponible.
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Catlogo de Guas de Prctica clnica del SNS. Especialidades de la N a la P (Psicologa


Clnica). Accesible en: http://portal.guiasalud.es/web/guest/especialidad_3

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