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ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD
Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la Salud
ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD
1992
Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicacin puede ser
reproducida o transmitida en ninguna forma y por ningn medio electrnico,
mecnico, de fotocopia, grabacin u otros, sin permiso previo por escrito de la
Organizacin Panamericana de la Salud.
Este libro est especialmente destinado a los estudiantes de Amrica Latina y
se publica dentro del Programa Ampliado de Libros de Textos y Materiales de
Instruccin (PALTEX) de la Organizacin Panamericana de la Salud, organismo internacional constituido por los pases de las Amricas para la promocin de la salud de sus habitantes. Se deja constancia dc que este programa
est siendo ejecutado con la cooperacin financiera del Banco Interamericano
dc Desarrollo.
Las opiniones que se expresan en este libro son las dc los autores y no nccesariamente las de la Organizacin Panamericana de la Salud.
- s .
Publicacin de la
ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD
Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la
ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD
525 Twenty-third Street, N.W.
Washington, D.C. 20037, E.U.A.
PREFACIO ...............................................................................................
VI1
AGRADECIMIENTOS ...........................................................................
XIII
PROLOGO .................................................................................................
XV
CAPITULO 1
INTRODUCCION ........................................................................................1
CAPITULO 2
BASES HISTORICAS DE LA EPIDEMIOLOGIA ....................................3
CAPITULO 6
Microteoras ........................................................................... 69
Depuracin o negacin? ....................................................... 71
Para resuniir el debate .......................................................... 73
CAPITULO 9
PREFACIO
El programa de trabajo determinado por los Gobiernos Miembros que constituyen la Organizacin Panamericana de la Salud
(OPS), dentro de sus actividades de desarrollo de la infraestructura
y personal de salud, comprende la elaboracin de nuevos tipos de
materiales educacionales aplicables fundamentalmente a la formacin de personal tcnico, auxiliar y de la comunidad.
En cumplimiento de lo sealado por los Gobiernos, se presenta a
la consideracin de los interesados, dentro del m a r p general del
Programa Ampliado de Libros de Texto y Materiales de Instruccin,
la Serie PALTEXpura Ejecutores de Programas de Salud de la cual
forma parte este manual.
El Programa Ampliado (PALTEX), en general, tiene por objeto
ofrecer el mejor material de instruccin posible destinado al aprendizaje de las ciencias de l a salud, que resulte a la vez accesible, tcnica y econmicamente, a todos los niveles y categoras de personal
en cualquiera de sus diferentes etapas de capacitacin.
De esta manera, dicho material est destinado a los estudiantes
y profesores universitarios, a 16s tcnicos y auxiliares de salud, as
como al personal de la propia Comunidad. Est orientado tanto a las
etapas de pregrado como de posgrado, a l a educacin continua y al
adiestramiento en servicio, y puede servir a todo el personal de salud involucrado en la ejecucin de l a estrategia de la atencin primaria, como elemento de coiisulta permanente durante el ejercicio de
sus funciones.
El Programa Ampliado cuenta con el financiamiento de un prstamo de $5.000.000otorgado por el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) a la Fundacin Panamericana para la Salud y Educacin (PAHEF). La OPS h a aportado un fondo adicional de $1.500.000
para contribuir a sufragar el costo del material producido. Se h a encomendado la coordinacin tcnica a la oficina coordinadora del Programa de Personal de Salud que tiene a su cargo un amplio programh de cooperacin tcnica destinado a analizar l a necesidad y adecuacin de los materiales de instruccin relacionados con el desarrollo de los recursos humanos en materia de salud.
El contenido del material para la instruccin del personal que di-
Autor
NAOMAR DE ALMEIDA FILHO
Ph. D. en Epidemiologa (UNC-EE.UU.)
Minor en Antropologa Mdica (SMU-EE.UU.)
Profesor Adjunto del Departamento de Medicina Preventiva de l a
Facultad de Medicina de la UFBA.
Profesor Asociado del Departamento de Epidemiologa de la
Universidad de Carolina del Norte en Chape1 Hill.
Profesor Visitante del Departamento de Antropologa de la
Universidad de California en Berkeley.
Investigador I-A del Consejo Nacional de Desarrollo Cientfico y
Tecnolgico - CNPq.
Traductor
JORGE DANIEL LEMUS
Profesor Extraordinario de Epidemiologa y Salud Pblica Facultad de Medicina de la Universidad del Salvador - Argentina.
Docente Autorizado de Salud Pblica - Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires.
A Naomar Padre.
XIII
AGRADECIMIENTOS
La idea de escribir un texto de "Epidemiologa sin nmeros" naci de una consulta al CNPq, a mediados de 1983.Carlos Marcilio de
Souza, entonces Coordinador de Salud y Nutricin del CNPq, y Paulo Buss, secretario ejecutivo de la ABRASCO, fueron los principales
incentivadores de ese proyecto en su fase inicial. Varios colegas del
Departamento de Medicina Preventiva de la FMUFBA hicieron valiosas crticas a diferentes fragmentos de las versiones iniciales.
Destaco especialmente a Jairnilson Paim, en relacin con el problema de lo "social" en la salud colectiva; a Sebastiao Loureiro, sobre
las perspectivas de la epidemiologa; a Fernando Carvalho, sobre los
diseos de investigacin, y a Eduardo Mota, en relacin con la cuestin de los instrumentos. Ricardo Bruno Goncalves, del Departamento de Medicina Preventiva de la FMUSP, adems de haber sido
siempre un incentivador a distancia de este trabajo, colabor mucho
con sus comentarios y sugerencias. El rigor del captulo de los instrumentos debe ser acreditado a la cuidadosa revisin crtica hecha
por Evandro Coutinho, de la ENSP. Varias de las ideas referentes a
las propuestas de integracin de abordajes cualitativos y cuantitativos son fruto de discusiones con diversos profesores y colegas. Me
gustara destacar los nombres de Nancy Scheper-Hughes, Sherman
James, Tony Thomas, Berton Kaplan, Steve Wing y David Kleinbaum, de la Universidad de Carolina del Norte; de Vilma Santana,
Luzinete Simes y Romlio Aquino, de la Universidad Federal de
Baha, y de Moiss Goldbaum (de la FMUSP), Moiss Szklo (de la
Universidad Johns Hopkins) y Jair Mari (de la EPM), adems de los
ya citados anteriormente. Algunos alumnos del curso de "Mtodos y
tcnicas de investigacin en salud colectiva" de la Maestra en Salud
Comunitaria, en los ltimos aos, "provocaron" mucho de este texto, principaknente Tania Nunes, Luis Carlos Austregsilo y Ana Ce-
cilia Bastos. Denise Coutinho, psicoanalista, realiz varias revisiones de las diversas versiones de este trabajo, corrigiendo el estilo y
l a lgica del texto, adems de haber desempeado un decisivo papel
de contrapunto crtico a los preconceptos de mi formacin cuantitativa. Finalmente, Teresa Muniz dactilografi pacientemente varias
versiones de los manuscritos. A todos mi agradecimiento.
PROLOGO
bres, nos abre la posibilidad infinitamente ms rica de los recomienzos y de las travesas.
Ciertamente se harn otras lecturas, buscando domesticar la virulencia creativa de las consideraciones del autor, buscando legitimar sus contribuciones a la mortecina luz del conservadurismo.
Cientfico y profesor, el autor se dirige a l a "ciudad cientfica" y encontrar con certeza todo un conjunto de reglas, jerarquas e impedimentos que, organizados en "partidos" acadmicos, juzgan los textos por lo que ellos pueden dar de inmediato, a derecha y a izquierda, de argumentos prefabricados apropiados al mantenimiento y
ampliacin de sus poderes. Toda ciudad es as, no se trata de negarlo idealistamente. El lector privilegiado -por ser de los primeros, no
necesariamente de los mejores- que redacta este prefacio no se juzga libre de las reglas de la ciudad cientfica y no aconseja una lectura que pudiera sostenerse sobre esas imposiciones. Por el contrario,
asumiendo sus posiciones seala lo que juzga que se constituye en el
tesoro y en el poder de estos textos: su esfuerzo crtico por delimitar
los aspectos de la realidad a los cuales se refiere la epidemiologa,
por definir los lmites dentro de los cuales ella puede elaborar esa referencia bajo la forma de un objeto de conocimiento, por identificar
los caminos por donde ella puede, redelimitando, redefinirse.
En el sentido de enfatizar los aspectos -no de inventarlos, pues
el texto es muy claro, aun cuando por modestia o por mtodo debe ser
menos explcito- a partir de los cuales se hace esa crtica de la epidemiologa, se destacan algunos campos problemticos sobre los
cuales trabaj el autor, y que parecen nuclearlos para que haya sido tan amplio el alcance logrado.
El primer y principal foco de esclarecimiento de la crtica de Almeida Filho es trado por el esfuerzo en situar las cuestiones por referencia a la historia. No se hace esa afirmacin por existir un primer texto de intenciones restrictivamente historiogrficas. Se trata
de mucho ms que eso, se trata de retener el sentido de las determinaciones histricas en el conjunto de reflexiones, en vez de condenarlas a un prembulo "ilustrado" en el que acostumbran a quedar
aprisionadas en los textos acadmicos.
Evidentemente no se puede tomar este aspecto de los textos por
una mera cuestin de gusto o de estilo. Comprender la elaboracin
cientfica de una perspectiva histhrica no consiste slo en identificar
las fuerzas favorables o desfavorables al desarrollo de un espritu
absoluto que, ahora, en el fin de la historia, consciente de s mismo,
Prlogo
de modo particularmente brillante, los mtodos y las presuposiciones metafsicas asumidas por referencia a l a naturaleza ntima y 1tima de lo real y de sus modos de existencia. Es a partir del lugar
abierto en su pensamiento a la filosofa que Almeida Filho puede,
por ejemplo, examinar, de modo tan diverso a lo que lo hacen los textos convencionales, los sistemas de determinacin presentes en la
disciplina y sus implicancias metodolgicas. En ese contexto, el autor puede definir con xito los lmites explicativos implcitos en los
abordajes metodolgicos corrientes, al mismo tiempo que puede sealar las alternativas orientadas por las necesidades cientficas de
construccin del objeto, en vez de utilizar estrategias de mtodo y
las racionalizaciones implcitas en ellas como cnones casi sagrados
que impiden el progreso, supuestamente invariables.
El desarrollo conceptual de la nocin de "objeto" en el caso de la
epidemiologa es otro aspecto del texto que se establece debiendo
sustanciales porciones de sus mejores contribuciones a esa dignidad
restablecida para la filosofa en la reflexin cientfica. El dualismo
ciencia/losofa, en la misma serie de otros tantos dualismos consagrados "dentro" de un cierto estilo de interpretacin filosfica de la
ciencia, deja lugar para el examen y la eventual refutacin de cuantos perseveran en las posiciones implcitas que han tomado como
fundamentos de sus prcticas de investigacin; pero lo mAs importante puede ser la contribucin para que se reformule, en la relacin
del docente con el aprendiz de epidemiologa, el tiempo y a la vez la
deuda filosfica que se debe finalmente aprender a comenzar a pagar.
En esta ltima vertiente, asume especial relevancia el modo ultracrtico con que el autor presenta las posibles funciones para los
modelos de investigacin y sus potencialidades heunsticas. Que los
estudiantes, si no los profesores, perciban con responsabilidad los
sentidos permisibles de la utilizacin de cada modelo y sobre todo
las omisiones y los desdenes implicados en cada opcin, tomando
conciencia de la gramtica de la investigacin epidemiolgica con
pleno rigor.
A todos estos aspectos se debe sumar un ltimo, pero nunca menor, que permite a Almeida Filho traspasar los lmites de su contribucin concreta tomada en s misma para fundar una escuela, inaugurar una tradicin de la cual hay motivos suficientes para esperar
buenos fmtos. Se trata aqu, y no ser nunca exagerado enfatizarlo
al mximo en nuestro ambiente intelectual, de la competencia. Se-
Captulo 1
INTRODUCCION
La pretensin de este libro es elaborar una crtica a la epidemiologia que puede servir a los que no estn familiarizados con los vicios
discursivos del estilo rebico predominante en el rea de la salud
colectiva, especialmente en America latina. Al mismo tiempo, en la
tentativa de establecer un dilogo y una confrontacin con los entusiastas de la llamada "epidemiologa clnican, aquellos que no buscan ms que una metodologa auxiliar a la prctica medica, ste pretende ser un ensayo sobre la cientificidad de la disciplina, algo as
como los principios epistemolgicos de un campo propio. De una forma o de otra, tratase siempre (por lo menos a nivel de proyecto) de
un texto que acenta las bases conceptualesde la epidemiologa en
tanto ciencia tpica de la modernidad en el campo de la salud humana.
La epidemiologa,como todas las ciencias, es producto de la prctica de instituciones sociales especficas, y por eso tiene un desarrollo vinculado a las determinaciones de las formaciones sociales, tiene una historia, en sintesis. Desnudar esa historia es parte esencial
del mdtodo de este trabajo, que insistentemente se refiere a los antecedentes y determinantes de cada fundamento, paradigma, estrategia y tcnica discutidos. Pero. asimismo, se puede observar claramente en este ensayo una preocupacin metodolgica casi obsesiva,
en el sentido estricto del trmino.
El problema del objeto de la disciplina es, en esa perspectiva, fundamental porque cabe al objeto de conocimiento didar el mtodo de
la investigacin. Especficamente en relacin con la epidemiologa,
se trata de una cuestin fatal, en la medida en que se encuentra justamente all la brecha por donde pasa pot lo menos la posibilidad de
una "epidemiologia clnica", este (irnico)oxmoron fnito del posmodernismo de la medicina tecnolgica y poco humana, caracterstica
de las sociedades capitalistas avanzadas. Y esa brecha precisa ser
cerrada, demostrndose, haciendo un uso riguroso pero no rgido de
la filosofia, que el objeto de la clnica es distinto del objeto de la epidemiologa.
En este trabajo, inicialmente, busco identificar cul es el carcter concreto de cada uno de los objetos en cuestin. Esa exploracin
tiene como punto de partida la desmistificacin de la ideologa "humanista" del objeto de la prctica clnica. Los profesores de clnica
repiten tanto y con tanta insistencia que "no existen enfermedades
sino enfermos" que terminan reafirmando justamente lo opuesto.
Una evidencia de esto es la estructura fragmentaria, alienante y
deshumanizada de l a enseanza y de l a prctica social de la clnica
resultante de aquel modelo conceptual. El objeto de la clnica es sin
duda la nocin de enfermedad, ontolgicamente definida, pero tambin histricamente determinada y culturalmente derivada.
Sin embargo, el objeto de la epidemiologa, que es lo que ms nos
interesa en este momento, se constituy subordinado al saber clnico. Se trata de relaciones posibles entre subconjuntos de enfermos
contenidos en conjuntos de poblaciones humanas. Por eso la epidemiologa, en tanto campo cientfico, tampoco se construy de un modo neutro y ahistrico. Es por lo menos tan poco inocente como l a clnica que le dio origen.
Histricamente la epidemiologa se h a estructurado sobre un trpode: la clnica, la estadstica y la medicina social. De hecho, ya lo
sabemos, sin la clnica no puede existir epidemiologa, pero lo mismo acontece con la estadstica y con la perspectiva de lo colectivo en
la salud, que puede ser sintetizada en el movimiento de la medicina
social. En esta medida, sin una concepcin de lo colectivo, de lo social y, en fin, de lo poltico, es imposible pensar la epidemiologa. Se
puede omitir esa referencia, negar la importancia de esa dimensin,
como han hecho los epidemilogos tradicionales. Sin embargo, esconder algo no significa que ese algo no exista. Adems, frecuentemente, el esfuerzo de la censura indica justamente la fuerza de ese
algo, que por ser tan fuerte necesita ser reprimido.
En sntesis, este libro, dentro de los lmites de mi competencia
tcnica, intenta rescatar la importancia de lo colectivo de los hombres en la construccin histrica y epistemolgica de la disciplina,
reafirmando sus posibilidades instrumentales para l a transformacin de la sociedad en el campo especfico de la salud.
Captulo 2
matiza las propuestas de una Poltica mdica basada en la compulsividad de las medidas de control y vigilancia de las enfermedades,
bajo la responsabilidad del Estado, junto con la imposicin de reglas
de higiene individual para el pueblo (ROSES,1975).
En 1825, P. C. AI,EXA,\TDRE
LOCIS(1787-1872) publica en Pars un
estudio estadstico de 1.960 casos de tuberculosis. Mdico y matemtico, Louis tambin es el precursor de la evaluacin de la eficacia
de los tratamientos clnicos, utilizando los mtodos de la estadstica (STARORISSKI,
1967). El abordaje de enfermedades por el mtodo
numrico influye en el desarrollo de los primeros estudios de morbilidad en Inglaterra y en los Estados Unidos (LII~IEWELD,
1979). Algunos de los discpulos de Louis inician el movimiento de la medicina
social en Francia.
La Revolucin Industrial y su economa poltica traen la idea de
la fuerza de trabajo. La formacin de un proletariado urbano, sometido a intensos niveles de explotacin, se expresa como lucha poltica bajo la forma de diferentes socialismos, llamados utpicos porque
son iniciales. El desgaste de la clase trabajadora deteriora profundamente sus condiciones de salud, segn demuestra FRIEDRICH
ENGEIS en Las condiciones de la clase trabajadora en Inglaterra en
1844, tal vez el primer texto analtico de la epidemiologa crtica.
Uno de los socialismos pasa a interpretar a la poltica como medicin a de la sociedad, y a la medicina como prctica poltica. Desde entonces, el trmino "Medicina Social", propuesto por Gurin en 1838,
sirve para designar, de una forma genrica, modos de tomar colectivamente la cuestin de la salud. El proyecto original de l a medicina
social muere, sin embargo, en las barricadas de Pars y Berln hacia
1850. Igualmente Engels no pretenda ser mdico, y mucho menos
inaugurar la epidemiologa.
SNOW
(1813-1858),considerado el padre de la epidemiologa, tengan
su inicio en el contexto de la medicina social, para terminar anticipando una demostracin de la teora microbiana, en el caso de la
transmisin del clera morbo (CAVERON& J o ~ : s ,1983).
A
haba sido
El trmino "Epidemiologan, segn N ~ E R(1983),
acufado por Juan de Villalba en 1802, pero en el sentido de una crnica histrica de las epidemias espaolas. En 1850, se organiza en
Inglaterra la London Epidemiological Society, fundada por jvenes
mdicos simpatizantes de las ideas mdico-sociales.Sin embargo, e1
notable trabajo de William Farr, que en 1839 creara un registro
anual de mortalidad y morbilidad para Inglaterra y el Pas de Gales,
marca la institucionalizacin de la estadstica mdica (LAST,1983).
As, la versin britnica de la medicina social evolucion hacia
una vertiente apenas supuestamente tcnica, constituyendo la llamada salud pblica. El conocimiento bsico sobre las enfermedades
transmisibles crece muy rpidamente, monopolizando el avance del
conocimiento epidemiolgico, dirigindolo hacia los procesos de
transmisin o control de las epidemias entonces prevalentes. Data
de esa poca la enseanza de los primeros conocimientos sobre la
distribucin de las enfermedades en las poblaciones en los programas de salud pblica, y su incipiente epidemiologa, como una medicina social del colonialismo. Caracteriza a ese perodo el control de
la viruela, malaria, fiebre amarilla, y otras enfermedades llamadas
tropicales, en los puertos de los pases colonizados, que tiene como
caractersticas principales un intenso pragmatismo y una ligazn
de la salud pblica a las ciencias bsicas del rea mdica. Tal vez por
esas razones, hay un retardo en el proceso de constitucin de la epidemiologa como ciencia autnoma. La epidemiologa busca, entonces, retomar la tradicin mdico-social de privilegiar lo colectivo,
visto como algo ms que un conjunto de individuos1.
La salida para tal impasse metodolgica tambin es inicialmente tcnica. Finalmente, se produce el avance independiente de.la estadstica, que presenta la "vieja novedad" de la teora de las proba(1888-1949), primer profesor de Epidebilidades. MAJORGEENWOOD
miologa en la London School of Hygiene and Tropical Medicine, es
el principal responsable por la introduccin del raciocinio estadstico en la investigacin epidemiolgica, rechazando el carcter fundamentalmente descriptivo de la epidemiologa de las epidemias. Los
FROST(1880-1938) utilizan por primera
trabajos de WADEHAMPTON
vez tcnicas estadsticas para el estudio de las variaciones en la in-
cidencia y prevalencia de las enfermedades, con la intencin de evaluar sus determinantes genticos y sociales.
Las investigaciones de GOLDBERGER
(1874-1927) sobre la pelagra
que, hacia fines de 1915, establecen su naturaleza carencia1 a partir del uso del raciocinio epidemiolgico, registran la expansin de la
disciplina hacia un objeto ms ampliado, ms all de las enfermedades infectocontagiosas. Entre tanto, el primer aporte sistemtico al
conocimiento epidemiolgico, The Principies of Epidemiology (STALLEYRIIASS,
1931), escrito hacia el final de los aos 20, an se refiere
exclusivamente a las enfermedades infecciosas. Adems de la expansin del objeto epidemiolgico en formacin, bscase una salida
conceptual para la impasse de la ideologa dominante en la medicina. Es justamente un epidemilogo, JOHN RYIX(1889-19501, quien
sistematiza el paradigma de la Historia Natural de las Enfermedades en 1936.
cias del hombre, reflejndola en el modelo de la biologa. La fisiologa humana, que se aplica a los procesos normales del organismo, se
contrapone a la demografa, encarrilada a los procesos normales de
la sociedad, cual verdadera fisiologta social. A la fisiopatologa, que
se ocupa de los procesos patolgicos del organismo, se corresponde la
epidemiologa. Destinada al estudio de los procesos patolgicos en la
sociedad, tomada como una patologa social -en un sentido diferente de aquel propuesto por la teora de los problemas sociales, segn
indica DAVIS(1980)-, la epidemiologa sera esencialmente positivista. Partiendo asimismo de esta perspectiva inicial, queda claro
que sera siempre redundante cualquier referencia a una epidemiologta social.
La organizacin de los ejrcitos para la Segunda Guerra Mundial
pone de manifiesto la cuestin de la salud fsica y mental de los combatientes y representa una demanda concreta para el desarrollo de
mtodos ms eficientes para medirla. El perfeccionamiento de tales
mtodos resulta en la posibilidad de su aplicacin a poblaciones civiles. Esta fase, que coincide con una posguerra asociada a una intensa expansin del sistema econmico capitalista, se caracteriza
por la realizacin de grandes encuestas epidemiolgicas, principalmente respecto de enfermedades no infecciosas, que se haban revelado como problemas de salud pblica durante el proceso de seleccin de reclutas para el ejrcito.
Especialmente en los Estados Unidos, la medicina preventiva se
consolida como movimiento ideolgico, lo que lleva a la instalacin
de departamentos especficos en las escuelas mdicas. En Europa
occidental, donde la posguerra propicia el establecimiento de los llamados welfare states, la asistencia a la salud se integra ms claramente a las polticas sociales, prescindiendo de formulaciones mhs
visiblemente ideolgicas para la consolidacin del discurso de lo social en la medicina. En esos pases, se habla, se ensea y se practica una versin de la medicina social actualizada por la socialdemocracia. En ambos casos, la epidemiologa se impone a los programas
de enseanza mdica y de salud pblica como uno de los sectores de
la investigacin mdico-social ms dinmicos y fructferos. Aparece
una clara hegemona del conocimiento epidemiolgico en relacin
con otras disciplinas de la medicina preventiva. El proceso de institucionalizacin de la disciplina culmina con la fundacin de la International Epidemiological Association, en 1954 (IEA, 1984). Las
ciencias sociales aplicadas a la salud experimentan un agotamien-
La epidemiologa moderna
Nuevos modelos tericos son propuestos para dar cuenta de las
impasses sufridas por la teora unicausalista de la enfermedad, perfeccionando el paradigma de la Historia Natural de las Enfermedades. Emerge una fuerte tendencia ecolgica en la epidemiologa, con
una versin occidental (OPAS, 1976) contrapuesta a una sovitica
(PAVWVSKY,
1963). En esa poca, dcada del '50, programas de investigacin y departamentos de Epidemiologa experimentan febrilmente nuevos o perfeccionados diseos de investigacin. Apartir de
all, se establecen reglas bsicas de anlisis epidemiolgico, sobre
todo por la fijacin de los indicadores tpicos del rea (incidencia y
prevalencia) y por la delimitacin del concepto de riesgo, fundamental para la adopcin de la bioestadstica como instrumental analtico de eleccin. Tambin sucede en este perodo el desarrollo de tcnicas de identificacin de casos (en prcticamente todos los sectores
de la medicina), adecuados a su aplicacin en grandes muestras, y a
la descripcin de los principales tipos de sesgo en la investigacin
epidemiolgica (SACKETT,1979).
En el inicio de los aos 60, la investigacin epidemiolgica experimenta l a ms profunda transformacin de su corta historia, con la
introduccin de la computacin electrnica, que resulta en una cada
vez ms fuerte matematizacin del rea. La ampliacin real de los
bancos de datos, sumada a la potencialidad obviamente an no agotada de creacin de tcnicas analticas, son especificaciones inimaginables a la hora del anlisis mecnico de datos. Los anlisis multivariados traen una perspectiva de solucin al problema de las variables de confusin, intrnseco a los diseos observacionales que
prcticamente determinan la especificidad de la epidemiologa en
relacin con las dems ciencias bsicas del rea mdica (MACMAHON
& PUGH,1970). Asimismo, l a computacin torna posible l a realizacin de apareamientos mltiples, estratificacin de variables de
confusin, surnarizacin del efecto-modificacin y control del sesgo,
entre otros procedimientos ms complejos, adems de propiciar el
perfeccionamiento y la disponibilidad de tests de significancia estadstica cada vez ms precisos y poderosos. En esta fase se debe desCORWIELD
(1912-1979)al desarrollo
tacar la contribucin de JEROME
de estimadores del riesgo relativo, adems de introducir gcnicas de
regresin logstica en el anlisis epidemiolgico (LAST,1983). Sin
embargo, la epidemiologa de los aos 60 no constituye solamente
un perfeccionamiento de la tecnologa para el anlisis de datos. Hay
tambin un fuerte movimiento de sistematizacin de) conocimiento
epidemiolgicoproducido, tal vez mejor ejemplificado por la obra de
JOHN
C ~ E(1915L 1977)en el sentido de la integracin de los modelos biolgicos y sociolgicos en una teora comprensiva de la enfer1975).
medad, unificada por el toque de la epidemiologa (CASSEL,
La tendencia a la matematizacin de la epidemiologa recibe un
considerable refuerzo en la dcada siguiente. Son propuestos entonces modelos matemticos de distribucin de innumerables enferme
dades (FRAUENTHAL,
1980). El campo de la epidemiologa encuentra
as identidad provisoria justificando l a consolidacin de su autonoma en cuanto disciplina. Se impone la investigacin sobre la salud1
enfermedad, con el recurso de la matemtica. Parala epidemiologa,
la matemtica sirve ideolgicamente como poderoso mito de razones, indispensable para la confrontacin con la experiencia clnica o
la demostracin experimental, en tanto supuestos fundamentales
de la investigacin mdica. Resulta que, al final, los epidemilogos
tambin se afirman como metodlogos de la investigacin en el rea
mdica, abriendo la posibilidad de una epidemiologa cltnica, compelida a la regresin que significa la negacin del carcter social de
la disciplina. Adems, ya en 1938, John Paul anticipaba tal propuesta, ignorada por la investigacin mdica de la poca, posiblemente debido al estado del conocimiento epidemiolgico en el perodo, todava carente de un mito racional suficientemente prestigiado (WHITE,
1983).
En los pases del Tercer Mundo, la incorporacin del conocimiento epidemiolgico se viene produciendo de un modo cada vez ms
acelerado. En los incipientes centros de produccin cientfica de esos
pases, es evidente el predominio de una postura marcadamente
ms politizada, conquistando espacios al tradicionalismo heredado
del sanitarismo colonialista. Los programas de la UAM en Mxico,
del CEAS en el Ecuador y en algunos centros de posgrado en el Brasil son ejemplos, en la Amrica latina, de esa bsqueda de una epidemiologa acorde con los principios tericos de la medicina social y
10
NOTA
1. E n cierto sentido, es posible decir que la epidemiologa naci con Hipcrates. Los
y
artculos sobre la epilepsia
- sobre la morbilidad, entre otros, sin duda anticipan
el llamado raciocinio epidemiolgico (MACMAHON
& PUGH,
1970). Sin embargo, la
tradicin escula~ianatrata de sofocar el esutritu de ~ r i m a c f ade lo colectivo. base de la democracia en lapolis ateniense, tambin influyente en la Isla de COS.
Los herederos deHip6crates se pasaron al individualismo, a fin d e fundamentar
la supremacta de su prctica frente adecenas de sectas que, en el mundo antiguo,
1983). En ese sentido, la epidemioprometan la salud para el hombre (CLAVREUL,
logia tambin muri con Hipcrates.
Las diferentes formaciones ideolgicas que se sucedieron (helenismo, cristianismo, feudalismo) no propiciaron las condiciones para una medicina de lo colectivo.
Los mdicos ecldicos de Roma, modelados en la figura de Galcno ( 130-201 a. C.),
eran, ante todo, recetadores de muchos medicamentos para pocos enfermos. En
el inicio dc la Edad Media, las invasiones de los brbaros trajeron u n predominio
de prcticas mdicas de carcter mgico-religioso. Amuletos, oraciones y cultos a
santos protectores de la salud materializaban la ideologa religiosa, caractersticamente medieval, de salvacin del alma y perdicin del cuerpo individual; la
Iglesia tiene horror a la sangre (STAROBINSKI,
1967). Asimismo la medicina rabe, que p r e s e ~ los
6 textos de Hipcrates durante la poca medieval, ejerci una
prctica volcada al individuo.
Captulo 3
EL OBJETO DE LA EPIDEMIOLOGIA
Una definicin sumaria de la epidemiologa: estudio de la distribucin de las enfermedades y de sus determinantes en las poblaciones. Esta definicin, pragmtica y provisoria, permite entre tanto
sealar puntos esenciales para discutir la cuestin del objeto epidemiolgico. Inicialmente, es preciso reducirla a su formulacin ms
sinttica, a su frmula por lo tanto, despojndola de los trminos accesorios. Apesar de hablar de distribucin de enfermedades y determinantes en poblaciones, en verdad el trmino distribucin est
contenido en el trmino poblacin, y el proceso determinacin se refiere a la nocin de conjuncin, relativa al asunto enfermedad. Apenas slo de paso, se debe sealar que la bsqueda de las determinaciones de un fenmeno dado, convertido en objeto cientfico por el foco de la investigacin, significa el establecimiento de su delimitacin, terminacin=limitacin. El tema (an no podemos hablar en
objeto) de la investigacin epidemiolgicaparece ser la causa de enfermedad en la poblacin. La frmula tendr, por consiguiente, dos
elementos: enfermedad y poblacin.
Concepciones de enfermedad
1
l
El concepto de enfermedad tiene su origen identificado con la clnica. La observacin criteriosa, minuciosamente emprica, de los
pacientes acogidos en los hospitales generales del siglo XVII posibilita a los primeros doctores el ejercicio y el desarrollo de un saber
diagnstico fundado en principios naturalistas. Las numerosas y
constantes informaciones sobre los padecimientos de los enfermos
son organizadas enseguida en taxonomas mrbidas, las nosografas. Fojndose como una medicina de las especies, la clnica refleja
el furor clasificatorio que funda la ciencia moderna. Signos y sntomas son consolidados en sndromes. Sndromes constituyen manifestaciones clnicas de entidades situadas en nivel de abstraccin
ms all de lo emprico, las enfermedades.
12
El objeto de la epidemidogi
13
teriormente muy influyente en la medicina islmica, habla del desequilibrio intracorpreo entre los elementos aire/tierra/fuego/agua
representados por los respectivos humores flema/bilis/sangrdmelancola.
A semejanza de lo ocurrido con la oposicin individual vs. colectivo, la concepcin dinmica de la enfermedad es sofocada durante
casi toda la poca medieval. Resurge, a remolque de una serie de valores griegos recuperados por el Renacimiento, como alternativa
profana de organizacin del cuidado mdico, a partir de la consolidacin de las mltiples prcticas populares de asistencia de la salud
(ortopedistas, quiroprcticos, cirujanos, boticarios, curanderos, etc.)
existentes en la Europa occidental, en el siglo XV. Pero la opcin de
la burguesa naciente, en el contexto de sus alianzas con la aristocracia, principalmente a nivel ideolgico, privilegia el saber y la
prctica de los fisicos y los mdicos de la nobleza.
Solamente en el final del siglo XVIII se constituye la propuesta
de la higiene, inicialmente oriunda de las clases subordinadas y por
lo tanto fuera del mbito del saber mdico. Recuperada por el Estado y por la medicina oficial, comprendiendo asimismo a la Poltica
mdica de FRXXK
(ROSEN,
1958),la higiene no es nada ms que un
conjunto de normas disciplinarias supuestas eficaces para el mantenimiento del equilibrio cuerpohaturaleza, por el fortalecimiento y
purificacin del primero. Resulta, es claro, en una propuesta de unificacin de la concepcin dinmica de la enfermedad con la visin individualista de la cuestin de la salud.
El movimiento de la medicina social, envuelto en la lucha poltica a mediados del siglo XIX,presta poca atencin al problema (terico) de la naturaleza de la enfermedad. Es solamente despus de la
crisis del saber mdico cientfico, ya en el inicio de este siglo, cuando se recurre nuevamente a la explicacin de la enfermedad a partir de una perspectiva ms amplia. Asimismo, con el descubrimiento de soluciones tcnicas para la mayor parte de las enfermedades
transmisibles, adquiere creciente importancia el conjunto de patologas denominadas crnico-degenerativas. El modelo de la teona
microbiana, de orientacin ontologista, se muestra insuficiente par a dar cuenta de esos nuevos problemas de salud pblica. En suma,
la concepcin dinmica responde simultneamente a una impasse
metodolgica y a una dificultad conceptual del saber mdico con1983).
temporneo (QUADRA,
La tercera concepcin de la enfermedad podra ser denominada
14
E~idemio1oa.hsin nmeros
sociolgica. La sociologa mdica parsoniana, en el medio de la crisis social de los aios 30, segn se h a analizado anteriormente, trae
consigo una propuesta de comprensin de la enfermedad va la teora de los roles (PARSONS,
1951). Al considerar la enfermedad antes
que nada un hecho social, propone una nueva especificacin de ella,
y del papel del enfermo (sick role). La teora de la sociologa mdica
abre una distincin entre enfermedad (disease), conjunto de eventos
fsicos, biolgicos y psquicos con existencia objetiva, y mal o dolencia (illness), estado subjetivo experimentado por el individuo encua1973). A pesar de la importandrado en el papel de enfermo (SUSSER,
cia alcanzada por esta concepcin en algunos sectores de la medicina, como la psiquiatra y la medicina psicosomtica, la teora parsoniana de la enfermedad es prcticamente desconocida en general
por el discurso mdico.
Un proyecto pragmtico
Cmo se sita la epidemiologa ante el proceso de construccin
de la nocin de enfermedad?
Hacia la poca en que se separa de la salud pblica, la epidemiologa refleja lo esencial del discurso mdico sobre las enfermedades
epidmicas, fuertemente impregnado del ontologismo nosolgico. El
motivo de la disciplina es, mientras, la identificacin de focos de
transmisin, medios de contagio, reservorios, etctera, de agentes
causales de enfermedad. No es por casualidad que en los textos epidemiolgicos ms antiguos el agente se confunde con la propia enfermedad. Hablan, en tanto, de focos y de medios de transmisin de
enfermedades, y no de agentes patolgicos.
Es una gran verdad que, por sus caractersticas formales y por s u
desarrollo histrico, la epidemiologa se constituye en el primer y
ms entusiasta campo de la investigacin mdica que busca unaformulacin dinmica de la enfermedad. El resultado de tal esfuerzo,
a n en curso, se materializa en la idea de la enfermedad como desequilibrio ecolgico.
La epidemiologa propone la existencia de un proceso interactivo
entre tres elementos: el agente, el sujeto (husped o susceptible) y el
ambiente, denominado trtada ecolbgica. La salud y l a enfermedad
son representados como polos opuestos de un continuum, o resultados alternativos de tal dinmica. Tambin el estado de salud puede
El objeto de la epiderniologta
15
16
El objeto de la epidemiologa
17
18
---------------------------- '
DETERMINANTE SOCIAL
ESPACIO DE
APLlCAClON (CAMPO)
DE LA
EPlDEMlOLOGlA
Capitulo 4
LA LOGICA DE LA INVESTIGACION
EN EPIDEMIOLOGIA
Qu es el raciocinio epidemiolgico
El mtodo de cualquier disciplina cientfica incluye un modo de
raciocinar, un conjunto de estrategias de investigacin y un repertorio de tcnicas de anlisis adecuadas al objeto propuesto. La metodologa epidemiolgica convencional prescribe un modo particular
de aplicacin del mtodo, al cual denomina raciocinio epidemiologico. Este captulo muestra cmo tal gua de construccin estandarizada del objeto de la epidemiologa se materializa en una serie restricta de estrategias de investigacin, con sus respectivas tcnicas
de produccin de datos.
En el siglo pasado, las ciencias naturales tomaban la relacin entre objetos como de naturaleza determinstica causal, cuando estaba aislada en el medio de hiptesis de investigacin, o mecnica,
cuando estaba integrada en un modelo explicativo general. Tal punto de vista influy profundamente en la antigua ciencia de las enfermedades epidmicas. De all que el peso de la estadstica y el movimiento histrico de ampliacin del objeto epidemiolgico impusieran la adopcin de un determinado causal modificado.
La concepcin multicausalista, considerada como una gran contribucin de la epidemiologa al conocimiento mdico, no pasa de
una complejizacin cuantitativa de relaciones lineales, cualitativamente idnticas a las de causalidades simples. As, el raciocinio epide~iolgicoresucita un sistema de lgica causal, proponiendo una
nocin de riesgo, definida simplemente como un juego de probabilidades de instalacin de enfermedades, dada una serie finita de factores de exposicin. El raciocinio epidemiolgico, as como el resto de
la ciencia emprica contempornea, traduce la lgica causal en trminos probabilsticos. Ninguna novedad en ello, por lo tanto. En este proceso se rechaza la consideracin de asociaciones puras y completas, postulando que en la vida y en la sociedad se deben esperar
relaciones parciales y complejas entre fenmenos. La cuantificacin
22
24
naturalezas, que expresan la operacin aritmtica en ellos contenida: a) tipo proporcionalidad; b) tipo diferencia.
El paradigma del primer tipo es el Riesgo Relativo (RR)o Razn
de las Incidencias, que expresa una comparacin matemtica entre
el riesgo de enfermar en un grupo expuesto a un factor cualquiera y
el riesgo en un grupo no expuesto al mismo factor. Un RR con valor
1,O implica ausencia de asociacin. La Razn de Prevalencia (RP) es
un sucedneo del Riesgo Relativo, generalmente estimada a partir
de datos de estudios tipo corte transversal. Una tercera medida de
asociacin tipo proporcionalidad es el llamado odds ratio o estimacin del riesgo relativo, especfico para el anhlisis de un diseo de investigacin muy especial, el estudio de casos y controles (testigos).
Se trata de una razn de productos cruzados en una tabla de contingencia, que tiene la propiedad matemticamente demostrable de
aproximarse al valor de RR, cuanto ms rara fuere una enfermedad
o evento asociado a la salud. Otras medidas de asociacin de ese tipo, como la razn de medias y los coeficientes de correlacin, tienen
indicacin de uso slo en el caso de variables continuas. Las medidas
tipo diferencia, como su nombre lo indica, resultan de la sustraccin
entre la proporcin mayor y la menor. En el caso del anlisis de riesgo, bscase de esa forma evaluar cunto de la incidencia en la poblacin puede ser etiolgicamente imputado al efecto del supuesto factor causal. Llmase a esa medida Riesgo Atribuible, o Diferencia de
Incidencias. Tomndose la prevalencia como un sucedneo de la medida de riesgo, se puede calcular, en determinados casos, una ciert a Diferencia de Prevalencias (DP). En el caso especfico, esas medidas de asociacin responden a la siguiente pregunta general: "En
presencia de qu (bajo qu condiciones, etc.) se encuentra l a enfermedad X?". O dicho de otra forma: "Existe una asociacin entre el
factor Z y la enfermedad X?".
Explicaciones ms detalladas de esas medidas y de otras y de sus
respectivas frmulas de clculo pueden ser halladas en cualquier
manual de epidemiologa. En portugus, recomendamos FOKAT~IN
(1976), LESERet al. (1985) y ALMEIDA-FILHO
& ROL'QUAYROL
(1990)*.
En la naturaleza y en la sociedad, las regularidades observadas
* Nota del editor
R., GONZAIEZ,
C. L. y MEDINA,
E. Epidemiologta. Bogotb,
En castellano: GUERRERO,
Fondo Educativo Interamericano, 1981, y MORTON,
R. F. y HEBEL,
J . R . Bioestadlstica y epidemiologa (2da. ed.).Mxico, D. F., Nueva Editorial Interamericana, 1985.
26
midiendo su magnitud y significancia estadstica. Para que esa asociacin merezca el adjetivo de causal, precisara poseer la mayora
de los siguientes requisitos (HILL,1965):
asociacin fuerte;
significancia estadstica;
efecto dosis-respuesta;
temporalidad;
consistencia de los hallazgos en diferentes estudios;
especificidad de la asociacin;
coherencia de los resultados con teoras preexistentes;
plausibilidad biolgica.
El conservadurismo de tal formulacin se revela claramente desde la apologa de la coherencia con el conocimiento establecido. La
pretensin de buscar leyes generales, implcita en el criterio de consistencia, marca el carcter positivista de esa epidemiologa convencional. Eso es reforzado an ms por la sumisin a los modelos biolgicos de demostracin experimental, aceptados como criterio ltimo y soberano para la definicin de causalidad.
En vista de las dificultades de aplicacin de modelos de determinacin causal en el abordaje de su objeto de conocimiento, la epidemiologa moderna se estructura en torno de un concepto fundamental: riesgo.
La idea de riesgo h a sido crucial para el desarrollo de una epidemiologa de las enfermedades no infecciosas, como los disturbios
mentales, donde el paradigma de contagiosidad no es fcilmente
aplicable. Riesgo es el correspondiente epidemiolgico del concepto
matemtico de probabilidad. Por lo tanto, el riesgo puede ser definido como la probabilidad de que uno de los miembros de una poblacin definida desarrolle una enfermedad dada en un perodo1. Por
definicin, se nota la convergencia de tres dimensiones siempre relacionadas con el concepto de riesgo: ocurrencia de enfermedad, denominador de base poblacional y tiempo (FIXTCHEK
e t al., 1982).
Con propsitos cientficos u operacionales, el concepto de riesgo
se torna ms til al generar nociones correlacionadas, como factor
de riesgo o grupo de riesgo. Un factor de riesgo puede ser definido como el atributo de un grupo que presenta mayor incidencia de una determinada patologa en comparacin con otros grupos poblacionales, definidos por la ausencia o baja aparicin de tal caracterstica.
Por otro lado, un factor de proteccin es el atributo de un grupo con
menor incidencia de un determinado disturbio en relacin con otros
1
!
27
grupos, definidos por la ausencia o baja aparicin del tal factor (JESICEK & CI~EIZOLX,
1982).A medida que los modelos de riesgo son basados en medidas de incidencia, en rigor cualquier investigacin para evaluacin de riesgo tiene que establecer la secuencia temporal
de la asociacin, esto es, un factor de riesgo debe claramente preceder a la eclosin de la enfermedad.
Una distincin terica h a sido propuesta entre factores de riesgo
(cuyo efecto puede ser prevenido) y marcadores de riesgo (atributos
inevitables, ya producidos, cuyo efecto se halla por lo tanto fuera de
1973).La identificacin de factores de riesgo es pacontrol) (GRLXIIY,
so obligatorio para la prevencin primaria. Asimismo, el reconocimiento de marcadores de riesgo puede ser extremadamente til en
la identificacin de grupos bajo alto riesgo, para la prevencin secundaria, cuando estn disponibles los medios de deteccin precoz y
tratamiento rpido.
El establecimiento de un factor de riesgo depende de un indicador especfico de la fuerza de una asociacin, el riesgo relativo, que,
como vimos anteriormente, implica la medida de la magnitud relativa de la incidencia hallada en un grupo expuesto al factor en comparacin con la incidencia en el grupo no expuesto. La definicin de
grupo de riesgo puede ser formulada del siguiente modo: un grupo
poblacional en el que se encuentra un riesgo relativo de una condicin dada mayor que 1,O. Asimismo, en combinacin con otros factores, un factor de riesgo puede modificar su efecto. As, la evaluacin
de un factor de riesgo ser cientficamente ms aceptable si se consideran no slo sus efectos directos y aislados sino tambin sus efec&
tos conjuntos con otras variables de inters (KLEINBAUM,
KUPPER
MORGENSTERN,
1984).
Metodolgicamente, los estudios longitudinales son la opcin
m$s adecuada para la identificacin de factores de riesgo y reconocimiento de grupos de riesgo. Mientras, los estudios de casos y controles (tambin llamados de casos y testigos) pueden estimar factores de riesgo (pero no incidencia) a un costo ms bien reducido, siendo altamente recomendables para la investigacin de disturbios de
baja prevalencia. Aveces, los estudios de casos y controles son equivocadamente identificados con ensayos clnicos controlados. Han sido intentadas algunas propuestas para evitar este equvoco a travs
de un cambio en la terminologa (de estudio de casos y controles a estudio retrospectivo, por ejemplo), sin embargo los epidemilogos
prefieren mantener la denominacin original por su precisin des-
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29
espacio de aplicacin de la epidemiologa. As y todo, la epidemiologa es una buena herramienta, ala que nos cabe usar de lamejor forma, conscientes de sus lmites y perfeccionndola en lo que nos fuere posible.
NOTA
1. Probabilidad referida a un modelo terico de distribucin poblacional, no reducible a las chances de un individuo dado en una situacin clnica, segn lo propuesto por una cierta clinimetrta de la epidemiologa clnica.
Captulo 5
EL METODO EPIDEMIOLOGICO
32
DETERMINANTE SOCIAL
DETERMINANTE
EPIDEMIOLOGICO
34
Epipidemiolog~asin nmeros
IML:Y et al., 1982). En esa interpretacin, los estudios experimentales y cuasiexperimentales seran mejores que los de cohorte, que a su
vez tendrian mayor validez que los de casos y controles, que valdrian ms que las pesquisas transversales y los estudios ecolgicos. En
mi opinin, de esa forma, el avance del coiiociniierito epideniiolgico resulta limitado, principalmente en las iriterswciones con los dos
mas importantes campos tributarios de la epidemiologia: la clinictt
y las ciencias sociales. E s a cuestin nos remite al segundo aspecto
abordado en este capitulo. S e trata de las estrategias disponibles para la investigacin epidemiolgica, y lio aquellas nias usadas por los
epidemilogos. Con la ayuda d e la Figura 3, muestro cmo pienso
una posible apertura para el mtodo.
El mtodo epidemiolgico
35
36
tudio de casos (clnicos), pero con una intencin distinta por parte
del investigador. En una, el investigador parte del presupuesto de la
unidad, de la identidad entre los miembros del grupo; en otra, entra
en el espacio de la investigacin sin definiciones previas. Un criterio
de distincin ms prctico ser tal vez el de nmero de casos: ms de
diez sujetos, unidos por alguna caracterstica comn, definirn un
estudio de grupos y subgrupos o un estudio de casustica.
Estrategias epidemiolgicas
El repertorio de la epidemiologia convencional engloba estudios
ecolgicos, encuestas tipo corte transversal, estudios de casos y controles y estudios de cohorte. Esos diseos corresponden al rea central del esquema presentado en la Figura 3. En este captulo har algunos breves comentarios sobre esas estrategias de investigacin.
apenas situndolas en relacin con el esquema propuesto, porque
tales diseos de investigacin sern detallados ms adelante.
Los estudios ecolgicos abordan reas geogrficas o grupos poblacionales analizando comparativamente indicadores ambientales
(o socioeconmicos) e indicadores de salud. Segn el raciocinio epidemiolgico convencional, tales diseos de investigacin no tendran el poder de testear hiptesis. Sin embargo, en un estudio ecolgico, en verdad el rea ecolgica sintetiza un conjunto enorme de variables que aproxima ms este tipo de estudio a lo real, "desarticulndolo". Entiendo que el estudio ecolgico tiene vocacin para un
abordaje macro, una aproximacin ms totalizada, abierta, real y
descontrolada que la de los otros.
Investigaciones que producen un abordaje "instantneo" de la situacin de salud de un grupo o comunidad son llamadas de estudios
seccionales o de corte transversal. Pero no todos los estudios de corte transversal son estudios de prevalencia. Se puede completar una
investigacin de este tipo con el objetivo ms modesto de calcular
frecuencias simples, en una poblacin no delimitada, por ejemplo.
Los estudios de corte transversal con una poblacin precisamente
definida pueden producir medidas de prevalencia de enfermedades.
La epidemiologa hace una apologa de los estudios de cohorte,
nico tipo capaz de producir estimaciones de la incidencia. El primer paso para realizar un estudio de incidencia e s identificar una
cohorte libre de la enfermedad en cuestin. El diseo ms simplifi-
:M
cado disponible es aquel en el que se verifica la aparicin de l a enfermedad en una poblacin, a partir del nniero de muertes y10 curas.
Los casos de muerte y cura no contribuyen para la prevalencia inicial del perodo, sin embargo influyen en la tasa acumulada de numero de casos nuevos sobre la poblacin expuesta.
En tc!rminosformales, los estudios d e incidencia y d e prevalencia
son semejantes. S e puede dividir la cohorte o el grupo poblacional en
dos subgrupos: expuestos y no expuestos a la variable independiente. Lo que define la incidencia es el diseo de la investigacin?y no
la medida que es producida por aquel diseno. Cuando se habla de estudio de cohorte. se est refiriendo a una investigacin con u n a poblacioii libre de enfermedad, seguida en un perodo determinado. El
riesgo relativo, indicador de asociacin tipico de los estudios de cohorte, no es nada nis que una medida de asociacin tipo proporcionalidad, simplemente una coniparacin matemtica entre dos niedidas de ocurrencia, como vimos en el Capitulo 4.
Para estudiar las asociaciones entre enfermedades raras y determinados atributos, se utiliza el estudio de casos y controles. Este tipo de estudio no produce medidas de ocurrencia de enfermedades ni
es capaz de indicar ocurrencia o prevalencia. Un estudio de casos y
controles, por definicin, limita los sujetos participantes y busca un
grupo control para s u s casos. Tales restricciones los apartan del polo de la realidad, al alejarlos de una poblacin de referencia, fragmentndolos por un atributo que se llamar de variable dependiente, distinguiendo grupos de enfermos y grupos de sanos. En esa estrategia de investigacin, otras variables sern controladas por diseo o por anlisis, y con ello el estudio se torna, hasta un cierto punto, cerrado. En comparacin, un cstudio de prevalencia, relativamente nis superficial, se basa en una poblacin que estri en s u ambiente. Si el diseo d e una determinada investigacin e>ciego para
esa potencialidad, este es un problenin del planteamiento de aquella investigacin.
Existe una tendencia relativamente moderna a-considerar a la
metodologia de los estudios experinientales dentro del r e a de la
epidemiologia. S e crea, en ese caso, un espacio privilegiado p a r a u n a
egidemiologa clnica. La epidemiologa se convierte en metodologta
de la incestigacin clnica (Sor:m, 1983). En ese sentido, el anlisis
de sus diseos experimentales y cuasie~perinientalesse aleja d e los
objetivos del presente texto.
La secuencia del esquema de la Figura 3 prosigue hasta, en el
El mtodo epidemioldgico
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40
En un segundo nivel, estudios epidemiolgicos pueden hasta proveer validaciones operacionales de ambos rdenes de variables. En
estos casos, sin embargo, ellos tambin estaran tomando como implcitos cuadros conceptuales, detrs de sus variables independientes, pudiendo recibir crticas severas en el interior de las disciplinas
de donde son originarios.
Estos problemas surgen bsicamente del profundo compromiso
de la epidemiologa con los procedimientos cuantitativos de anlisis, impidiendo una integracin ms estrecha entre las estrategias
de investigacin de las ciencias sociales en general, con referencia
especialmente a la antropologa cultural. Ejemplo de esta pobre integracin es la pregunta que hace a menudo el epidemilogo al antroplogo-mdico ("Puede Ud. darnos algunas variables socioculturales mensurables?") que tal vez refleja una ignorancia bsica sobre
estructuras de investigacin esencialmente distintas de los abordajes cuantitativos, tales como el etnolgico. La reaccin correspondiente del antroplogo puede ser la aceptacin de tal visin distorsionada, con la subsiguiente alienacin de sus propias races culturales. 0,al contrario, el antroplogo puede tornarse extremadamente crtico del (positivista, limitado y "primitivo") abordaje cuantitativo de las estrategias de investigacin epidemiolgica. Como consecuencia de esto, el dilogo entre ambas disciplinas es, casi siempre,
interrumpido precozmente.
La presente reflexin representa una tentativa de buscar tal integracin, respetando la naturaleza de los factores relacionados a su
cuestin bsica. El carcter integrativo de este esfuerzo no se restringe al cuadro terico, pues se extiende a las estrategias metodolgicas. La actitud de investigacin predominante en la antropologa, a travs de sus principales tcnicas de recoleccin de datos, como la observacin participante, historias de vida, etctera, contrast a claramente con el abordaje extensivo predominante en la epidemiologa, que usa inventarios de sntomas, cuestionarios, etctera.
La primera busca la riqueza del detalle, tan slo posible a travs de
un examen profundo de unos pocos casos, mientras la segunda procura la representatividad de los grandes nmeros, como vimos en el
Captulo 4. Sin duda, se trata de diferentes abordajes de l a realidad
que observan objetos distintos desde puntos de vista a veces opuestos, usando mtodos diferentes. Decir que uno se pierde en lo especfico, o que el otro es siempre una aproximacin superficial de cuestiones complejas perdidas en los grandes nmeros, es una actitud
por lo menos ingenua que algunas veces aparece entre investigadores de ambas disciplinas.
Si la antropologa y la epidemiologa son abordajes tan distintos,
que usan tcnicas de investigacin tan diversas, cmo podra ser
intentada una integracin metodolgica? Pueden ser hechas algunas sugerencias que, por cierto, no pretenden responder completamente esta pregunta. En primer lugar, datos recogidos por medio de
tcnicas antropolgicas pueden ser una rica fuente de informacin
para el proceso de construccin de modelos de investigacin epidemiolgica. Adems, ellas pueden ayudar en la formulacin de hiptesis de trabajo, como resultado del examen de historias de casos "tpicos" que engloban temas bsicos de las cuestiones de la investigacin en desarrollo.
En segundo lugar, un modo de conseguir mayor nivel de profundidad en los estudios poblacionales e s proporcionar al anlisis una
serie de variables que no pueden ser controladas en el diseo. Esta
es una salida para proporcionar profundidad a estudios que tienden
a la generalidad. Para esto tenemos alternativas analticas. Una de
ellas es la que se denomina anlisis estratificado, como recurso a
medidas de asociacin y de significancia sumarizadas o ajustadas.
Se puede tener entonces un ajuste de l a prevalencia o de l a incidencia por el sexo, por la edad y por una serie de otros factores. Existen
lmites para esto; son los lmites de los bancos de datos. S e llega a un
punto en el que no es posible hacer tales ajustes. La segunda alternativa es el resumen de los efectos -usar un modelo multivariado y
de l derivar una variable artificial-. Ese resumen busca construir
una variable-sntesis capaz de, en s misma, resumir todo el efecto
de las variables "extraas" al modelo de asociacin bajo testeo
(KLEINBACMet al., 1982).
Una tercera salida comprende la integracin de diseos diferentes. La unin del potencial generalizador de un estudio a l a capacidad de profundizacin de otro puede ser alcanzada de dos maneras:
a) desarrollo de instrumentos; b) hibridacin de diseos. La superficialidad en el abordaje de las variables independientes en investigaciones epidemiolgicas (problema harto comn en ese campo de
investigacin) puede ser atenuada con el desarrollo de instrumentos
de recoleccin de datos a partir de la profundizacin de historias de
casos para la produccin de patrones de validacin (ver el prximo
captulo). Tal conjunto de procedimientos ya es una rutina en la investigacin epidemiolgica apenas en relacin con la variable inde-
42
pendiente enfermedad. La investigacin epidemiolgica de problemas de salud relacionados con algunos objetos de estudio de la antropologa social (como problemas de familia, diferencias tnicas,
desigualdad social, etc.) slo ganara con el desarrollo de instrumentos simplificados, basados en patrones confiables y conceptualmente vlidos. Groseramente hablando, las ciencias sociales pueden tener, para las variables independientes de la epidemiologa, el misn ~ papel
o
que las ciencias c h i c a s han tenido con relacin a sus variables dependientes. Por otra part.e, diseos mixtos, o hbridos, permiten combinar anlisis de generalizacin dentro de investigaciones menos cerradas, y viceversa. Un estudio de casos y controles
"anidado" en un desarrollo de corte transversal, o un estudio de cohorte en paralelo a un estudio de casos con una submuestra especfica, o aun pesquisas con mltiples pasos de identificacin de casos,
pueden ser ejemplos de este tipo de solucin.
Estas reflexiones sobre las perspectivas actuales del mtodo epidemiolgico son dictadas por el reconocimiento de que al mtodo le
cabe cubrir el espacio de aplicacin de la disciplina. La naturaleza
desigual y multifactica del objeto epidemiolgico y su determinant,ejustificar el empleo de un sensato "pluralismo metodolgico". La
combinacin de diferentes estrategias de investigacin se har con
inteligencia y creatividad. Para ello, la investigacin epidemiolgica ser realizada cada vez ms por equipos multidisciplinarios. Pero, asimismo, los epidemilogos del futuro debern dominar igualmente tcnicas cualitativas y cuantitativas de recoleccin y de anlisis de datos, buscando la simultaneidad de la profundizacin y de
la generalizacin. Slo de esa manera, al epidemilogo (cientfico social tanto como clnico) le ser dado el acceso al objeto privilegiado
de su ciencia, constituido de modo tan particular.
NOTA
1. El ejemplo m i s notable de este caso seran, tal vez, las muchas medidas de "status .~ciocconmico"(ver, al respecto, H n u ~& SU.SSMAS,1971).
Captulo 6
DESARROLLO DE INSTRUMENTOS EN LA
INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA
El objetivo final de los estudios epiderniolgicos e s determinar indicadores de ocutrencia de enferniedades lo ms reales posibles.
Esa morbilidad i~erdadera.o ideal: depender obviamente de los
conceptos. cl~ificacionesnosolgicas adoptados. Sin embargo, una
vez definido>esos criterios, existen factores inherentes a las propias
tecnicas de investigacin que interfieren en los datos, proporcionando resultados diferentes de. los r!erduderos. o sea, resultados alejados de los parametros concretamente existentes en el grupo investigado. No se trata evidentemente de una cuestin particular de la investigacion epidemiologica. En verdad, ste es un problema metodolgico general de las investigaciones poblacionales, a medida que
"las propias condiciones de investigacin constituyen una variable
compleja e importante para lo que se considera como los resultados
de la investigacin" (CI(.OL:K~~I,,
1969).
Podemos identificar algunos elementos englobados en ese proceso de obtencin de informaciones que pueden constituirse en fuentes
de error: el entrevistado o informante, el entrevistador, y el instrumento de recoleccin de datos.
Para evaluar la calidad de las evidencias producidas en estudios
epiderniolgicos, e s preciso asegurar en primer lugar la credibilidad
de los entrevistados. Eso significa verificar si el informante tena o
no razones para mentir, si tena o no testimonio de hecho del comportamiento en cuestin, si estaba basando su declaracin en informaciones de otros, en suposiciones, etctera. Esta es una cuestin
importante, particularmente en el contexto de investigaciones que
trabajan con temas de fuerte compromiso subjetivo. Al respecto, KAIXR (1975), en un estudio sobre la referencia de disturbios mentales
en otros, concluy que las personas relatan ms sntomas entre
aquellas del mismo sexo y de mayor proximidad social y geogrfica.
Tambin seala que los individuos que presentan sntomas psiquitricos refieren ms enfermedad mental en otros que los no portadores de sntomas.
44
Los problemas concernientes al entrevistador dicen ms respecto de la confiabilidad, que puede tener sus ndices mejorados con la
estandarizacin de la aplicacin de los instrumentos de registro de
respuestas. Tratndose de entrevistas muy estructuradas, con respuestas precodificadas, tales problemas son generalmente resueltos con un entrenamiento previo de los entrevistadores. Las tcnicas
de testeo de la confiabilidad de los instrun~entossern presentadas
ms adelante.
Por otro lado, el sesgo asociado a los defectos en la relacin entrevistador-informante es de resolucin problemtica. Variables tales
como situacin socioeconmica, grupos de edad, grupo lingstico y
racial interfieren en el contacto y, consecuentemente, en l a confiabilidad y fidedignidad de los datos obtenidos. E1 entrenamiento para
la estandarizacin de los abordajes y de las actitudes durante las entrevistas puede reducir un poco este tipo de error, pero no eliminarlo.
En este captulo, nos vamos a concentrar ms en los problemas
referentes al tercer elemento del proceso de recoleccin de datos en
estudios epidemiolgicos: el instrumento de investigacin. En este
sentido, inicialmente discutiremos algunos aspectos relativos al desarrollo de los instrumentos. En seguida, intentaremos definir conceptualmente el problema de la validez, desdoblndolo en sus componentes operacionales ms importantes. Finalmente, abordaremos el problema de la confiabilidad, delimitndola en trminos tanto conceptuales cuanto metodolgicos, concluyendo con l a exposicin de las tcnicas de evaluacin de sus subtipos principales.
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El problema de la validez
"La validez de un instrumento de medida puede ser definida como la extensin con que las diferencias de resultados obtenidos con
tal instrumento reflejen diferencias reales entre los individuos, grupos o situaciones en cuanto a la caracterstica que procura medir, o
diferencias reales en el mismo individuo, grupo o situacin de una
et al.,
ocasin a otra, y no errores constantes o casuales" (SELLTIZ
1972). Esta definicin se basa en el concepto de error, mostrndose
estrechamente ligada al atributo de la confiabilidad, que ser tratado ms adelante. Por ese camino, se puede resumirla afirmando que
la validez es la capacidad que tiene un instrumento de evitar el error. Otros autores extienden el concepto al punto de hacerlo sinnimo de veracidad (&DE
& HA^, 1973),asumiendo mayor importancia entonces las variables referentes al informante.
Por un lado, se puede abordar la cuestin de la validez de un instrumento por el anlisis de su componente conceptual, y, por otro,
(1974) depor su componente pragmtico u operacional. ABRAMSON
nomina al primero face validity y al segundo criterion validity. A
medida que se intenta abordar empricamente una entidad abstracta, un objeto de conocimiento, como el concepto de enfermedad, por
ejemplo, es necesario presuponer que sus indicadores poseen validez, y que al medir tales indicadores se estudien indirectamente la
presencia, la gravedad, as como el diagnstico de la condicin mrbida. Esa validez de concepto es terica, resultando de un modelo clnico-experimental, en el caso de la variable enfermedad, o de un ti-
47
po de teora social, en el caso de las variables independientes de la investigacin, siendo de imposible evaluacin por medio de los tests
comunes de validacin.
Al respecto, en primer lugar, debemos considerar el papel de la
determinacin histrica en la delimitacin de cualquier objeto cientfico a ser reconocido por el test. Tomemos un ejemplo de la clnica.
No hay un solo clnico hoy en da que establezca un diagnstico de
diabetes mellitus sin pedir una curva de glucemia. En verdad, histricamente hubo una inversin en este proceso diagnstico en general. El procedimiento que antes era llamado de examen complementario pasa a ser el definidor del reconocimiento de la categora
de enfermedad. Y todos olvidan que los instrumentos fueron desarrollados a partir de un "rbitro clnico, sujeto a determinacin histrica de la descripcin nosolgica de su objeto de intervencin, siL~T
tuada en el siglo XVIII", como refiere F O U ~ A (1978).
Slo despus de delimitar clnicamente lo que se quera observar,
sera posible entonces reconocer individuos portadores de la condicin clnica buscada. Por otro lado, en un segundo momento, fue necesaria la organizacin del conocimiento sobre el objeto a fin de establecer la naturaleza del test. Si no hubiese una teora metablica
para la determinacin de la diabetes, que implica la idea de un exceso de glucosa en la sangre, no se llegara al propsito de desarrollar un test de glucemia.
Veamos otro ejemplo. En el caso de la epilepsia, tambin haba
una teora que propugnaba que las crisis epilpticas son el resultado de alteraciones elctricas en el sistema nervioso central. Eso aliment la posibilidad de la creacin de instrumentos que midiesen
las descargas elctricas cerebrales, identificando patrones de actividad neurona1 especial en aquel grupo de individuos clnicamente
homogeneizados como portadores de epilepsia. De all se invent el
llamado diagnstico electroencefalogrficode la epilepsia. La situacin se invirti en tal forma que actualmente ya se usa el EEG como
instrumento de diagnstico de lesiones cerebrales. En ambos ejemplos queda claro que la naturaleza del test haba sido determinada
por el tipo de teora fisiopatolgicautilizada por la clnica para organizar su conocimiento sobre la enfermedad en cuestin. Las alteraciones elctricas o el exceso de azcar en la sangre no constituyen la
esencia de las respectivas patologas. De hecho, son fenmenos que
se integran a procesos biolgicos relacionados con la enfermedad por
una teora fisiopatolgica en particular. La relacin entre lo que los
48
instrumentos concretamente aprehendieron (ondas T, tenor glucmico, etc.) y lo que ellos se proponen abordar (epilepsia, diabetes,
etc.) se establece fuera del mbito del propio test. E s en ese sentido
que podemos hablar de validez terica, igual que cuando se trata de
procedimientos de examen supuestamente imparciales y objetivos.
Las estrategias de investigacin cualitativas (clnica, antropolgica, etc.) deben apoyarse ms en este tipo de validez. La propuesta
de emplear la observacin participante, por ejemplo, reposa sobre
una confianza acentuada de que esa tcnica de produccin de datos
de hecho propicia una adecuada aproximacin al objeto que est
siendo trabajado, esto es, posee buena validez interna. Debemos notar, mientras, que ste es un tipo de validez asumida, imposible de
ser mensurada. De all que las investigaciones ms cualitativas demanden una integracin estrechsima entre construccin de la teora y proceso de investigacin.
Los diseos de investigacin ms tpicamente epidemiolgicos,
por otro lado, permiten una mensuracin de la validez operacional
de sus instrumentos, dejando como rea de supuestos apenas la definicin de los estndares de referencia. Insistimos que, en este tipo
de investigacin, siempre hay de algn modo un componente arbitrario en la definicin de los estndares. En el caso de la investigacin social, el instrumento engaa cuando aparenta un aumento en
la precisin de la observacin o cuando ampla el alcance del sentido del observador. Esto parece garantizar idoneidad a la observacin, pero esto no es real, porque siempre se crea el instrumento a
partir de un patrn convencionalmente establecido, sea en la clnica, sea en las ciencias sociales.
El testeo de la validez
La validez operacional, o pragmtica, debe, por definicin, estar
al alcance de una evaluacin sistemtica. M o s e ~& KALTON
(1972)
describen tres tipos de validez operacional: a) de contenido; b) predictiva; c) concurrente.
La validez del contenido se refiere a l juicio de si los tems del instrumento de hecho se relacionan con el objeto de la investigacin.
Asimismo, es preciso verificar si el instrumento fue construido con
tems de aceptable poder discriminatorio, a travs del testeo de las
proporciones relativas de respuestas positivas para cada tem en
49
50
conocera todos los casos y todos los normales. Sin embargo no existen instrumentos perfectos.. .
Interesa saber una primera cosa: entre los casos, cul es el porcentaje de acierto de un instrumento en reconocer los verdaderos positivos? Esto es sensibilidad. Matemticamente, la sensibilidad ser igual al nmero de verdaderos positivos dividido por el total de
casos. Asimismo, ser tambin importante conocer cul es la proporcin de aciertos del instrumento en relacin con el reconocimiento de los individuos sanos. Esto es especificidad. Aqu tenemos el
mismo raciocinio: la especificidad es igual a la divisin de los verdaderos negativos por el total de negativos.
Hay otra medida que resume a esas dos: e s la llamada "Proporcin de clasificacin incorrecta", que se refiere al nmero de sujetos
equivocadamente clasificados por el instrumento en una poblacin
dada. Para su clculo, los falsos negativos se suman a los falsos positivos, divididos por el total de examinados.
No hay, como ya sabemos, instrumentos con error total o con
completo acierto. El test apenas da una idea cuantificada de validez
del instrumento, de su poder de reconocer la presencia de determinadas caractersticas en los sujetos bajo examen. Entonces, lo que
tenemos en verdad son los instrumentos que consiguen una sensibilidad mayor a costa de la especificidad, o viceversa. Cuando los instrumentos producen indicadores continuos, como es el caso de un
score, generalmente se encuentra un punto en l a distribucin de los
casos que producir los mejores valores de sensibilidad y especificidad. Se trata del score de corte, o sea, el punto por encima (o debajo) del cual se puede considerar un reconocimiento de sospecha.
Dada esta distribucin, es posible calibrar el instrumento tanto
en el sentido de una mayor sensibilidad cuanto de mayor especificidad. Para modificar los indicadores de modo de conseguir una mayor sensibilidad -aun perdiendo especificidad- cul es la maniobra
a ejecutar? Se debe simplemente desviar para abajo el score de corte, lo que reduce el nmero de falsos negativos, aumentando as la
sensibilidad del instrumento. Desviando el punto de corte hacia
arriba, se reduce el nmero de falsos negativos, aumentando entonces la especificidad.
Este test de validacin es, digamos, laboratorial; cuando se trabaja con la poblacin, existe un elemento de realidad que modificar esos indicadores de desempeo del instmmento. Este elemento
es la proporcin de casos en la poblacin, o sea, la propia prevalen-
al
52
El concepto de confiabilidad
Vamos ahora a discutir el concepto de confiabilidad de los instrumentos. Las mltiples interpretaciones y la variedad de definiciones recibidas por ese atributo de los instrumentos de medida atestiguan la complejidad del tema. SELLTIZ
e t al. (1972) acentan la importancia del elemento error en la confiabilidad cuando dicen que
"la evaluacin de la precisin de cualquier proceso de mensuracin
consiste en verificar cunto de la variacin, entre los resultados en
individuos, se debe a inconsistencias en la medicin". MOSI.:R& QLTOS (1972) prefieren limitar el concepto a las variaciones temporales
de medida, afirmando que "una escala o test es confiable a medida
que mediciones repetidas hechas bajo condiciones constantes darn
el mismo resultado" (asumiendo que no ocurrir ninguna modificacin en la caracterstica bsica). Las ideas de estabilidad y de equivalencia fueron introducidas por CKOSBA~H
(1951), como perfeccionamiento de la evaluacin de tests psicolgicos. Estabilidad se refiere a la obtencin de los mismos resultados en diversas aplicaciones
de los instrumentos. Equivalencia habla respecto del desempeo de
diferentes instrumentos en medir la misma caracterstica, o en determinado instrumento aplicado por diferentes personas al mismo
tiempo, o evaluado por diversos jueces.
Para unificar esas definiciones, que abarcan aspectos parciales
de una misma cuestin, utilizamos el concepto global de confiabilidad. En ingls reliability, en portugus confiabilidade. Confiabilidad es aqu definida como la capacidad de un instrumento de no variar en sus resultados, siendo utilizado por diferentes operadores o
en distintos momentos. AIIKAMSON
(1974) seala tambin los sinnimos reproductibility y repeatahility, que, mientras, deben referirse
ms al diseo de investigacin y a los problemas de repeticin y de
obtencin de conclusiones comparables. La confiabilidad no es un
atributo del diseo de investigacin como un todo, y s una cualidad
exclusiva de los instrumentos de recoleccin de datos.
Llamaremos confiabilidad retest a la estabilidad, por ser esa terminolog'a ms empleada en el desarrollo de tests e instrumentos en
epidemiologa. La equivalencia de los resultados de una misma aplicacin del instrumento por diferentes entrevistadores ser llamada
confiabilidad de aplicacin. La equivalencia del juicio de un mismo
instrumento por dos o ms jueces tendr el nombre de confiabilidad
de evaluacin. Este ltimo concepto corresponde a la inter-rater re-
63
54
Evaluacin de la confiabilidad
El testeo de la confiabilidad de cualquier instrumento de investigacin se basa en comparaciones entre diferentes aplicaciones, o
diferentes juicios de ese instrumento. La Figura 4 presenta diagramas que ilustran las estrategias ms comnmente usadas. All vemos que el anlisis de confiabilidad retest implica aplicar el mismo
instrumento dos o ms veces al mismo informante, evalundose la
equivalencia de los resultados de esas aplicaciones. De modo similar, la confiabilidad de aplicacin (y la de evaluacin) de un instrumento dado puede ser testeada a travs de la comparacin de los resultados de diferentes aplicadores (o evaluadores) de un mismo examen sobre un mismo individuo. Es imprescindible que las aplicaciones o evaluaciones sean realizadas de modo absolutamente independiente, evitndose cualquier tipo de contaminacin de las informaciones en el diseo del estudio.
Veamos algunos ejemplos de estudios de confiabilidad realizados
en el Brasil.
La confiabilidad retest de un cuestionario de deteccin de morbilidad psiquitrica infantil fue examinada durante el estudio piloto y
recoleccin de datos de una investigacin epidemiolgica concluida
en Salvador - Baha (ALMEIDA
FILHO,
1985). El cuestionario bajo testeo fue reaplicado a una submuestra de poblacin, considerndose
slo las entrevistas completadas con un mismo informante. El intervalo entre los llenados vari. de 2 a 4 semanas para el estudio-piloto, y de 10 a 12 semanas nara la recoleccin definitiva. El entrevistador de l a segunda serie ignoraba datos como: scores obtenidos anteriormente, atribuciones de sospecha, diagnsticos, gravedad o
cualquier indicacin de la entrevista y del examen psiquitrico realizado. Fueron relacionados 26 pares de aplicacin para el retest con
un intervalo mximo de un mes y 30 pares para el intervalo de tres
meses.
La confiabilidad de evaluacin de ese mismo instrumento fue
tambin testeada en el transcurrir de aquella investigacin (ALMEIDA FILHO,1985). Dos psiquiatras infantiles examinaron independientemente 68 cuestionarios aplicados durante un pretest, buscando definir lo siguiente: a) atribucin del disturbio psiquitrico, b) nivel de gravedad, c) diagnstico sindrmico.
Slo los datos de edad y sexo acompaaban a las hojas de los cuestionarios, donde la lista-base de motivos de consulta no contena in-
55
a) Confiabilidad retest
m m
Test Y
Test Y
Sujeto S
---------
Sujeto S
---------M
Momento1 - - - ~ t
---
Momento 2
b) Confiabilidad de aplicacin
u
7
Observador A
1-
Sujeto S
Observador B
c) Confiabilidad de evaluaci6n
Evaluador
Test Y
Observador
56
E~idemioloplasin nmeros
dicacin del peso de cada tem en el score final. No fue permitido contacto alguno entre los evaluadores respecto de los datos examinados.
La confiabilidad de aplicacin de la Entrevista para estudios co(1986), en un
munitarios fue evaluada por MARI,BIAY& YM:COI~OSI
consultorio externo de clnica general y en enfermera psiquitrica.
Tres entrevistadores, trabajando simultneamente, aplicaron el
cuestionario a una serie de 20 pacientes. Las entrevistas eran conducidas alternadamente por uno de los aplicadores, en tanto los
otros dos permanecieron como observadores, registrando las respuestas. Las escalas de respuesta obedecan a un continuo de cinco
tems (0-4).
La confiabilidad de evaluacin de una entrevista psiquitrica semiestructurada fue examinada por SLYTAXA
(1982), con los 30 primeros diagnosticados en el estudio piloto de una investigacin de
morbilidad psiquitrica de adultos. Cada uno de los tres psiquiatras
entrevist a 10 pacientes, que tuvieron las respectivas observaciones clnicas ledas y evaluadas por los otros. Despus de la lectura,
se anotaban las conclusiones diagnsticas, sin el conocimiento de los
dems. Los diagnsticos fueron apareados dos a dos, totalizando 90
pares diferentes.
Veamos ahora cmo se analizan resultados de estudios de confiabilidad. La primera cuestin a considerar se refiere a los tipos de
medida producidos por los instrumentos bajo test, que pueden ser
continuas (como un score global), nominales (como un diagnstico)
u ordinales (como una escala de n puntos). La medida de confiabilidad ms empleada cuando se trata de variables continuas es el coeficiente de correlacin de Pearson, basado en un modelo simple de
regresin lineal con dos variables. Su frmula y propiedades matemticas pueden ser halladas en cualquier manual de Estadstica,
como por ejemplo el de B E R Q SIIXA
~ ~ , & G ~ ~ I , I I(1984).
. : R Una ventaja potencial de este tipo de anlisis se halla en la posibilidad de utilizar modelos de regresin mltiple, propiciando el control de otras
variables del entrevistador, del informante o del instrumento que
podran influenciar la propia confiabilidad.
El estudio de confiabilidad retest ejemplificado anteriormente
(ALMEIDA FILHO,1985) utiliz varios anlisis de correlacin simple
para sus resultados. El coeficiente de Pearson para la correlacin
entre los scores finales del retest con intervalo de un mes fue de r =
+ 0,815, en tanto que el retest con intervalo de tres meses revel un
57
coeficiente ms bajo, r = + 0,778. Ambas medidas fueron estadsticamente significativas a nivel del 1,O por ciento.
Si del instrumento en testeo resulta una variable nominal, como
la entrevista psiquitrica, que produce un diagnstico cualitativo,
la forma ms simple de anlisis es, sin duda, la computacin de porcentajes de concordancia. En este caso, ser necesario saber cul es
la proporcin de acuerdos sobre un total posible de pares de resultados. Mientras, existe una probabilidad estadstica de concordancias
meramente casuales. Por ejemplo: en un diagnstico dicotmico
cualquiera (enfermo vs. sano), si ambos examinadores resuelven
sortear (digamos,jugando a cara o ceca) la categora diagnstica que
van a sealar a cada paciente, l a probabilidad de coincidir en la atribucin de enfermedad ser tericamente de 0,25, y de coincidir en el
reconocimiento de sanidad igualmente de 0,25 mientras la concordancia general ser de 0,50, sin que eso implique una equivalencia
real entre los examinadores. Por ese motivo, se debe utilizar el ndice de Kappa simple, que corrige la medida de confiabilidad para la
distribucin aleatoria de eventos, propiciando al mismo tiempo un
testeo de la significancia estadstica de la concordancia.
Tcnicas de anlisis de variacin, que en rigor miden la significancia estadstica de las diferencias entre medias, constituyen una
alternativa atrayente para el anlisis de este tipo de medida. MARI
et al. (1986), en el estudio ejemplificado anteriormente, utilizaron
esta estrategia, definiendo como indicadores de confiabilidad de
aplicacin coeficientes de correlacin intraclase para cada tem del
instrumento bajo testeo.
Clculos de coeficientes de correlacin y anlisis de variacin
pueden ser realizados por medio de varios paquetes estadsticos, algunos ya disponibles para microcomputadores y calculadoras programables. Los anlisis basados en el Kappa ponderado infelizmente no poseen an tales facilidades entre nosotros, por lo que, para los
clculos correspondientes, recommdamos la consulta a la referencia bsica de SPITZER
et al. (196; ).
Captulo 7
DISEOS DE INVESTIGACION
EPIDEMIOLOGICA
Estudios ecolgicos
Los estudios ecolgicos abordan reas geogrficas, analizando
comparativamente indicadores globales, la mayora de las veces por
medio de correlaciones entre variables tipo macro e indicadores de
salud. Los coeficientes de una determinada rea constituyen medias referentes a la poblacin total, que en verdad est compuesta
por subgrupos con caractersticas internas diferentes. El principal
problema analtico de este tipo de investigacin es la suposicin de
que los mismos individuos son simultneamente portadores del problema de salud y del atributo asociado. Un tipo semejante de investigacin es el estudio de correlacin de series temporales. En este caso, cada unidad de tiempo debe ser tratada como una unidad "ecolgica" completa. En trminos de anlisis, ese tipo de estudio correlaciona promedios con promedios, valores intermediarios con valores
intermediarios.
Veamos un ejemplo de estudio de rea ecolgica realizado en el
FILHO
& SANTANA,
1986).Un sector de bajos ingresos
Brasil (ALMEIDA
de una capital del nordeste fue dividido en varias subreas de igual
60
superficie. Se sortearon 39 de estas subreas, que fueron recensadas en lo que se refiere a aspectos demogrficos, socioeconmicos y
psicopatolgicos de su poblacin. Se calcul, entonces, la densidad
demogrfica externa e interna de cada subrea, posibilitando testea r la hiptesis de que habra una correlacin entre concentracin poblacional y niveles de sintomatologa psiquitrica. Se debe notar
que, en este estudio, la unidad de anlisis es cada una de las subreas sorteadas, y que las variables analizadas se constituyen en medias (de edad, ingreso, scores, etc.) o proporciones (emigrantes, prevalencia~,etc.) atribuidas a cada una de ellas.
Evidentemente, diseos como ste imposibilitan la reduccin al
mbito individual de estndares observados al nivel agregado, debido a lo que se denomina "falacia ecolgica" (M~IX((:ESSTI~:KS,
1982).
Problemas de ese orden pueden ser reducidos bastante con el establecimiento de agregados de menor tamao y con relativa homogeneidad interna.
61
62
cin desorganizados. Un estudio de la incidencia de lcera duodenal, realizado en cierta capital brasilea, utilizando registros de
hospitales pblicos, seguramente no tiene ningn valor epidemiolgico a causa de l a imposibilidad de contar con la totalidad de los casos nuevos ocurridos en la regin.
En pases desarrollados, se emplea con razonable xito laencuesta de morbilidad en grupos atendidos en el nivel primario del sistema de salud, a causa de las facilidades operacionales del proceso de
recoleccin de datos. En rigor, tal tipo de diseo no presenta una base poblacional para sus indicadores de enfermedad; sin embargo, el
carcter regionalizado de la atencin primaria podr legitimar metodolgicamente su realizacin. La recoleccin de datos podr basarse en informaciones de registros, de carcter secundario por lo
tanto, o en la aplicacin de instrumentos de deteccin de casos a la
totalidad (o a una muestra) de aquellos que procuran atencin en un
perodo dado. En sntesis, este diseo busca superar algunas de las
dificultades y fallas halladas en estimaciones de prevalencia basadas en registros hospitalarios o de tratamiento especializado. Para
una mejor ilustracin, veamos algunos ejemplos del rea de la epidemiologa de los trastornos mentales.
SHEPHEI~D
e t al. (1966) seleccionaron una muestra representativa
de clnicas de atencin primaria en Londres, Inglaterra. Los mdicos generales de esos servicios fueron previamente entrenados en
cuanto al uso de un sistema normatizado para la clasificacin de los
trastornos mentales. A continuacin, fueron orientados a registrar
este tipo de informacin en la historia de los pacientes atendidos en
el perodo de un ao. La prevalencia global de los trastornos mentales hallada fue del orden del 14 por ciento, bastante prxima a las estimaciones referidas a la poblacin general. Los autores notaron
una variacin significativa de la prevalencia entre los servicios, concluyendo que tales discrepancias se relacionaban ms con diferentes interpretaciones del sistema diagnstico adoptado que con una
diferencia real de prevalencia.
En el Brasil, el trabajo de SA~VTANA
(1977) investig historias de
un centro de salud, en busca de diagnsticos de inters psiquitrico
registrados por el mdico asistente. Esta investigacin, llevada a cabo en un rea de bajos ingresos de Salvador, Baha, deja en claro el
problema esencial de la baja confiabilidad de ese tipo de registro.
Tales problemas fueron confirmados por la investigacin de MARI
(1986) en tres centros de salud de la periferia de So Paulo, emple-
63
64
MUESTRA 15491848
A - - - -
RECHAZADOS 18119
I-
QMPNOMPI
I
d/
SOSPECHOSOS 3421223
NO SOSPECHOSOS 11891606
i
SUBMUESTRA 91/63
Examen psiquitrico
--'J
Muestra estudiada
5 a 14 aos
N = 828
65
66
67
Captulo 8
EL PROBLEMA DE LO SOCIAL
EN LA EPIDEMIOLOGIA
Irnicamente, el principal problema de la investigacin epidemiolgica es justamente su dificultad en abordar lo social. A fin de
introducir esa cuestin bsica, intentar inicialmente destacar algunos elementos esenciales de las principales teoras oriundas de
las ciencias sociales que, de modo generalizado o restricto a situaciones especficas, abordan el proceso saludlenfermedad, ofreciendo
una referencia relativamente eficaz en lo que se refiere a las posibilidades de aproximacin a la realidad. Dos de esos abordajes operan
en el mbito microsocial, l a teora del estrs y la teora del rol de enfermo, y la otra se refiere a un nivel macrosocial, el conjunto de hiptesis sobre las consecuencias de la modernizacin.
Microteoras
La teora del estrs deriva directamente de investigaciones con
animales, habiendo sido formulada en sus actuales trminos por
Cannon, en la dcada del '30. Para esta teora, de acuerdo con CASSEL (1974),procesos de origen social, actuando como estresantes no
especficos, podran aumentar la susceptibilidad de determinados
organismos frente a un estmulo nocivo directo (agente), a travs de
alteraciones en su equilibrio endcrino. Los cuadros clnicos derivados de tal proceso no seran manifestaciones de un tipo particular de
estresante social, pero s del agente microbiano o fisicoqumico al
cual el organismo se hallaba expuesto. Asimismo, la teora del estrs admite la determinacin constitucional de morbilidad desencadenada por factores ambientales, sobre todo segn el trabajo siste& MICHAEL
(1963). Del mismo
matizador de CASSEL
(1975) y LASGNER
modo, para los pioneros de esta teora, mientras los agentes de enfermedad ejercen un efecto patognico directo y unvoco, daando o
70
71
trabalanceada por su focalizacin sobre los procesos sociales secundarios de l a enfermedad. En cierto sentido, por lo tanto, ambas teoras se complementan a medida que tratan distintas fases de un
mismo proceso ms amplio.
La contribucin del grupo de escuelas sociolgicas llamadas funcionalistas se expresa mejor en un conjunto de hiptesis que, con
cierta libertad, se podra llamar de teora, sobre las consecuencias
para la salud del proceso social fundamental (para s u modo de entender) por el que pasan las sociedades occidentales, el proceso de
modernizacin. Es preciso inicialmente notar que muchos de los elementos fundamentales de tal proceso tambin pueden ser tomados
como consecuencia del proceso en s; sin embargo, aqu estoy ms interesado en modelos tericos que tienen al proceso de modernizacin
como, en s y bajo ciertas condiciones, de carcter patolgico. En lo
que se refiere a tales procesos bsicos del modelo, CASSEL,
PATRICK
&
JESKINS
(1960)consideran que una cultura popular tradicional establece normas de vida bastante apropiadas a la situacin social de la
comunidad folk, aunque una cultura adaptada a la vida rural puede aumentar, en vez de disminuir, los estreses relevantes para el
proceso de saludlenfermedad.
Este modelo, en suma, propone que l a modernizacin puede o no
llevar a una situacin de incongruencia cultural, dependiendo de l a
velocidad de transicin y del "grado de ajuste" entre la cultura tradicional de aquel contexto sujeto a cambio y l a nueva situacin social (WIISOX,1970).Tales incongruencias tienden a provocar excesiva tensin sobre las redes de parentesco, y sobre los individuos aisladamente, que puede o no ser absorbida por los sistemas biolgicos
y psicolgicos. Esta concepcin presenta un cuadro extremadamente ideologizado de los contextos sociales llamados tradicionales, como si ellos fuesen homogneos, en la medida en que seran supuestamente formados por individuos que compartiran formas culturales y objetivos sociales en comn. Tambin aqu se puede vislumbrar
la intencin sistmica e integradora de esta teora a nivel macro, como los otros abordajes mencionados lo son a nivel microsociolgico.
Il)epuracin o negacin?
72
l%pidemiloglasin nmeros
73
pliegue de la epidemiologa a su origen clnico, aislando artificialmente los procesos de saludlenfermedad de los procesos exclusivamente tcnicos y de recuperacin metodolgica de l a disciplina, que
pasa por una ampliacin hacia adentro, internista (perdnenme,
respectivamente, la paradoja y el juego de palabras), y desemboca
en la constitucin de una "epidemiologa clnica". En la otra vertiente, las propuestas de tratamiento terico y de recuperacin conceptual de l a disciplilna, que orientan a una ampliacin hacia afuera,
hacia lo social, fundamentan una "epidemiologa critica".
Epistemologa y epidemiologkr
75
Captulo 9
EPISTEMOLOGIA Y EPIDEMIOLOGIA
Para apreciar mejor el conjunto de cuestiones crticas que animan el desarrollo actual de la epidemiologa, es preciso recurrir,
aunque sea de forma superficial y provisoria, a un punto de vista
epistemolgico. Se trata de lograr reconocer en la investigacin epidemiolgica los procesos de construccin del conocimiento cientfico
sobre su objeto definido. Es importante reconocer los lmites de la
epidemiologa, a fin de no exigirle lo que la disciplina no puede dar.
Como cualquier prctica cientfica, la epidemiologa opera en dos
campos: el emprico y el terico. El vnculo entre ambos se d a a travs del recurso de l a hiptesis. En este captulo, descubriremos en
fin que el campo terico de la epidemiologa debe ser construido basndose en modelos. Vamos a discutir la forma y los elementos de
sus modelos tericos, para despus explorar la naturaleza y el uso de
las hiptesis en la investigacin epidemiolgica.
76
Epistemologla y epidemwlogn
77
78
Hiptesis, etc.
La hiptesis es equivalente a cualquier asociacin propuesta en
un cuadro terico. Todas las relaciones olvidadas en el marco referencial de la investigacin podran, en principio, ser llamadas hip-
1f
Epistemologa y epidemwloga
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80
Epistemologla y epidemiologa
81
una vez formulada, es recuperada encima de otros objetos particulares. El movimiento de generalizacin es contrabalanceado por el
movimiento de particularizacin. Toda vez que se formula una ley
que falla en ser general, sta puede ser recuperada en su pretensin
a la generalizacin a travs de la particularizacin de su objeto. La
constatacin de que no siempre la presencia del bacilo de Koch produce la tuberculosis pulmonar (o sea: falla en la derivacin de la ley
general) condujo a l a particularizacin de esa hiptesis, de la siguiente manera: "El bacilo de Koch, infectando a un organismo susceptible, causa la tuberculosis pulmonar". El acto de condicionar la
accin del agente a una situacin particular restituye a la hiptesis
su naturaleza generalizadora, a travs de enunciados tipo: A (C) -+
B.
Tambin, segn los positivistas, las hiptesis precisan ser claras
(en el sentido de realmente expresar lo que pretenden). Cuando hay
necesidad de explicacin, significa que la hiptesis no est clara.
Otra cosa es la precisin: es necesario que la hiptesis est bien definida, refirindose slo a una cuestin y teniendo bien demarcados
los lmites y la posicin de sus trminos (HEMPEL,
1971). Precisin y
claridad se articulan, porque una hiptesis poco precisa no puede
ser clara. Por ejemplo, todas las hiptesis que implican cultura como
1972). "Cultura" es simultneavariable son imprecisas (FI~EII,ICH,
mente variable independiente (A) y variable dependiente (B) cualquiera sea la hiptesis desarrollada. Lo mismo se puede dar con
"proceso de produccin*. En la hiptesis "el proceso de produccin de
bienes, en el modo de produccin capitalista, determina el proceso
de produccin de salud, en cuanto valor de cambio, etctera" se hace evidente la falta de distincin formal entre sus trminos en la medida que, borrados los lmites, el antecedente ya contiene al consecuente. La poca claridad de tal hiptesis se expresa tambin por el
exceso de conceptos que convergen hacia cada uno de sus trminos,
ciertamente dictado por la necesidad de precisar conceptos imprecisos. Para un marco referencial positivista, tales defectos son "mortales": una hiptesis de ese tipo tiene poco valor.
Los cientficos, sin embargo, son tambin adoradores de la coherencia - e s necesario que las hiptesis sean coherentes con el cuadro
terico-. Si no hubiera un marco referencial terico, las hiptesis estaran conectadas a la nada, "sueltas en el aire". Esta coherencia
puede ser dada a travs de una lgica formal o de otra lgica siem-
82
84
do, el nmero es una manera de simbolizar justamente esas dos formas de reduccin.
Veamos otro ejemplo que muestra ms claramente ese pasaje de
sucesivas reducciones, del concepto a la medida. En el cuadro terico de cierta investigacin, existir un concepto central llamado "ocupacin social del espacio". Este concepto e s reducido a una variable
llamada "densidad poblacional", que tiene dos indicadores: densidad interna y densidad externa. La densidad interna tiene dos medidas: "habitantes por habitacin" y "metros cuadrados por habitantes". Densidad externa tiene por medida "nmero de habitantes por
superficie".
Finalmente, examinaremos un ejemplo de mayor complejidad,
debido a sus dificultades en encuadrarse en los principios de tal proceso de reduccin. Se trata del concepto de "clase social" (SANTOS,
1970).Para aproximarnos al concepto, aparentemente slo precisamos de una variable que englobe, en s u caso, otros conceptos. Podremos construir, por ejemplo, u n indicador para traducir esa variable,
combinando ingreso familiar, ocupacin y educacin de los miembros de la familia. A partir de aqu, tendramos una medida con varios indicadores reunidos. Pero veamos mejor este ejemplo. En primer lugar, el concepto se llama "estratificacin social" o "nivel socioeconmico". Considerando el indicador "educacin", la medida podr ser "nmero de aos de escolaridad de los padres". Si resolviramos usar como indicador el ingreso, la medida usada podra ser el
"salario mensual familiar per cpita". Si considerramos la variable
"ocupacin" tendramos en su origen un concepto diverso que es "insercin productiva". La variable "ocupacin" puede ser ms bien definida como "insercin en la fuerza de trabajo" con un indicador llamado "situacin ocupacional", medido a travs de la presencia o ausencia de un vnculo formal en el mercado de trabajo -empleo, subempleo, desempleo, etctera-. Es importante resaltar, por medio
de ese ejemplo, que no todas las variables pueden cumplir el recorrido de la reduccin. La utilizacin, en una investigacin determinada, de este conjunto de indicadores-medidas para representar una
variable que refiere problemticamente un concepto como "clase social" podr ser criticada tanto por la infidelidad metodolgica al
marco terico del concepto cuanto por las dificultades en el proceso
de reduccin concepto-variable-indicadores-medidas. Esta sera,
sin duda, la principal limitacin al empleo de modelos en l a construccin del conocimiento en el campo de la salud colectiva, debido
86
E~idemwlo~th
sin nmeros
a la pretensin de abordar sus objetos siempre a partir de la perspectiva mltiple de los variados marcos tericos que entusiasman a los
investigadores del rea.
NOTA
1. Como resaltamos en otra oportunidad (AMEIDAFILHO,
1984),el dominio del objeto es aiSn ms ampliado, pues 61 tambin define las tcticas de investigacin,si
bien respetando las estrategias del mtodo, en cada campo cientifico.
l
t
Captulo 10
PERSPECTIVAS DE LA EPIDEMIOLOGIA
EN TANTO CIENCIA
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Ninguna teora puede ser justificada slo racionalmente; no obstante, su confrontacin con la realidad no ser cientfica, en el caso
de procederse de un modo positivo. Las teoras son siempre provisorias, y nunca empricamente confirmables. Popper sostiene que la
forma lgica de un sistema de hiptesis, o modelo terico, debe posibilitar su validacin a travs de pruebas empricas solamente en un
sentido negativo, el sentido de la refutacin. La investigacin cientfica, por lo tanto, consiste en un conjunto de estrategias destinadas
a exponer la falsedad de sistemas tericos puestos a prueba, y su finalidad no es "salvar la vida de sistemas, sino, por el contrario, seleccionar los que se revelen mejores comparativamente, exponindolos a la ms violenta lucha por la supervivencia" ( P o r p e ~1975).
,
La epidemiologa tradicional tiene un modo especial de abordar
una franja particular de lo real, la del subconjunto de enfermedades
en las poblaciones, que paraliza esa realidad en un momento dado.
Se trata de un modo cmodo, porque halla su referencia en el campo de los conocimientos biolgicos. Subyacente a este modo de abordar lo real, se halla el msrco referencial filosfico de las ciencias naturales, dominante en la poca de constitucin de la epidemiologa
en tanto ciencia, que tiene como opcin observar la realidad y explicarla a partir de una perspectiva esttica. El positivismo epidemiolgico tambin est fundamentalmente basado en modelos que en
general se tornan tan cristalizados, que ni siquiera son expresados
(como el modelo de Historia Natural de las Enfermedades, como vimos).
La adopcin del positivismo popperiano podr sacudir a la epidemiologa. Anclada en las ciencias biolgicas, ella continuara sin revelar sus modelos, paradigmas y reglas de sintaxis, sin discutir o actualizar la cuestin de su estatuto de ciencia, escamoteando, en fin,
sus impasses tericas fundamentales.
La comodidad ofrecida por el marco referencial positivista a la
epidemiologa se justifica: a) porque la validez del mtodo de prueba reposa en el criterio de demostracin de la hiptesis, lo que aumenta la probabilidad (en el sentido popperiano; POPPER,1972) de
su aceptacin; b) porque la naturaleza de las relaciones entre los trminos de la hiptesis ya se halla reducida a la idea de causa. La simple aceptacin del principio de refutacin, si bien atrayente, atiende slo a la crtica del tem a. Entretanto, para el popperismo la relacin presupuesta entre los elementos de la teora es d e naturaleza similar a aquellas del positivismo, lo que por tanto no se refiere
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taca aquella que sugiere una asociacin entre experiencia migratoria y patologa mental, dentro de un modelo de cambio cultural en
tanto sustrato y consecuencia de los procesos migratorios humanos.
Contrariamente a testear esta hiptesis aisladamente, buscando
demostrarla, como debera hacer cualquier epidemilogo positivista
que se precie, intent desarrollar un modelo de explicacin de los fenmenos migratorios basado en el proceso de penetracin del capitalismo dependiente en reas rurales y en la formacin subsiguiente de un proletariado urbano, convergiendo hacia una hiptesis donde la exclusin del mercado formal de trabajo sustituy a la experiencia migratoria, en tanto factor asociado a la enfermedad mental.
El testeo de ambas hiptesis, tratando su refutacin, evidentemente, sigui con rigor el mismo camino, utilizando material emprico
producido por una misma encuesta poblacional. Los datos fueron
analizados por la misma tcnica estadstica, destacando idnticas
covariablesextraas a los modelos. El hecho de que el efecto de lavariable experiencia migratoria haya sido apagado solamente despus de controlar la influencia conjunta de las dos covariables (lo
que llev al rechazo de esta hiptesis), me hizo pensar sobre lo que
habra acontecido en el caso de que mi postura fuese positivista.
Confirmara la hiptesis despus el control de los efectos aislados
de las variables de confusin?
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fica orientada a la accin; la incertidumbre debilita la accin; la estadstica cuantifica l a incertidumbre: entonces, usemos la estadstica contra l a esterilidad cientfica".
Tal vez el tono de mis consideraciones parezca demasiado crtico.
Pernitaseme riitonces acentuar que reconozco la importancia de la
posicin de Susser como: a, precursor de la lgica de la refutacin en
epidemiologa; b) crtico del raciocinio inductivo simplificador dominante en el rea; y c) abogado del predominio de la nocin de determinacin probabilstica como salida para su crisis epistemolgica.
Propuestas alternativas
Dos propuestas de formulacin del problema de la causalidad en
trminos alternativos, dentro de un proyecto de constitucin de una
epidemiologa crtica, merecen nuestra atencin por ser pioneras y
de carcter sistemtico. Ambas emergen como marco terico de estudios de morbilidad que abordan el problema del causalismo social
de las enfermedades, a partir de la crtica de procedimientos analticos llamados tradicionales.
La primera de ellas fue presentada por LAUIIELL
et al. (19761, considerando que "la conceptualizacin de la causalidad social de la enfermedad se debe hacer con base en la especificidad histrica de una
sociedad. En este sentido, hay que distinguir dos planos distintos
de operacin de la causalidad: el biolgico y el social, asumiendo el
segundo una importancia decisiva en lo que se refiere a la salud colectiva. Para estos autores, lo social tendra una dimensin ambiental-ecolgica y una dimensin socioeconmica propiamente dicha.
No se distinguen entonces diferentes modalidades de determinacin, y s se establece que las condiciones socioeconmicas "se combinan para conformar la estructura que desencadena y transforma
los fenmenos biolgicos" (LAUKELL
et al., 1976).
Por ms que lo nieguen sus autores, se recupera all l a nocin
macmahoniana de la multicausalidad, donde las dimensiones ambiental y social se presentan como un conjunto de causas necesarias
y determinantes, sin embargo no suficientes. Estos elementos justifican la eleccin de un diseo de investigacin llamado por ellos "estudio de comunidadn (en realidad incorrectamente definido -sera
ms preciso denominarlo estudio ecolgico-) como estrategia-base
de la investigacin epidemiolgica, tal como lo entienden estos auto-
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res. Segn es sintetizado en el trabajo citado: "No sera correcto aislar cada variable y atribuirle un determinado efecto sobre la salud
(. ..) se trata de demostrar que el conjunto de relaciones socioeconmicas de una formacin social especfica se refleja en l a salud de los
grupos que la componen" (LAURELL
et al., 1976).
La segunda propuesta fue enunciada por Tambellinni (1976),
con el objetivo de aplicar el principio de la "historicidad de la etiologa clnica" (originario de autores soviticos como SACATOVSKI
& ANTIPOV,
1966) como posibilidad de anlisis de la contradiccin entre lo
biolgico y lo social en el organismo enfermo. Para l a autora, "la
esencia de la enfermedad, comprendida como forma de manifestacin de la vida humana, deber considerar el complejo de relaciones
que caracterizan la esencia del hombre, donde la constante oposicin entre los polos contradictorios y sus soluciones constituiran
formas de adaptacin humana". La pretensin de esta propuesta es
explcitamente contornear, por lo menos con carcter temporario, el
problema de la causalidad en medicina, evitando tanto el monocausalismo aristotlico cuanto el concepto de causalidad mltiple (condicionalismo), "que poco explican de los fenmenos reales o concretos, pudiendo tornarlos de tal manera esquemticos y simplificados
que slo corresponden parcialmente a la verdad, o terriblemente
complejos e indefinidos que se tornan indescifrables" (Tambellinni,
1976).
La operacionalidad de tal proyecto se orienta a la descripcin de
un cierto complejo causal, que tendra dos subconjuntos: causa gentica (conglomerado de condiciones necesarias, sin embargo no suficientes, para determinar la aparicin de un efecto d a d o ) causa
~
estructural (conjunto de condiciones interactuantes, necesarias y suficientes, simultneas al efecto). En otras palabras, se trata ms o
menos de l a inversa de la propuesta anterior, pero participando con
ella de la aceptacin de la naturaleza de l a causalidad formal (no pudieron huir a la causa eficiente aristotlica) de los nexos entre los fenmenos elementales del proceso saludlenfermedad.
Reconozco plenamente la provisionalidad de ambas propuestas
(sostengo que los propios autores ya evolucionarn desde sus posiciones) y respeto profundamente su carcter pionero dadas las circunstancias en que se presentaron. Mientras, creo que ninguna de
ellas logra l a ambicin original de dislocar el sistema de proposiciones precedente, con el fin de sustituirlo por un sistema nuevo, de eficacia igual o superior. Tal vez el contexto de la poca en la que emer-
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puede definir el grado y la cualidad de l a delimitacin de los conceptos en el interior del modelo.
Cmo operacionalizar esta propuesta? (Dificultad, adems, hallada y no resuelta satisfactoriamente por las propuestas que antecedieron.) La posicin de RODKIGCES
DASII,VA(1982) acepta la totalidad de la tipologa de Bunge como til para la investigacin epidemiolgica en general (y no solamente para la epidemiologa social),
sugiriendo implcitamente el criterio de la eficacia explicativa como
fundamental para validar el proceso de produccin de conocimiento.
Se trata, en mi opinin, de la postura ms realista para enfrentar la problemtica en discusin. An ms importante: posibilita la
crtica al objetivismo radical de las propuestas de aprehensin directa de lo real sin recurrir a artefactos de reconstitucin conceptual
(modelos) de mayor o menor grado de aproximacin al objeto de la
investigacin, como quieren algunos etnometodlogos (KAPLAX&
M A ~ E H 1979)
S , y epistemlogos materialistas (B~n~oi!,
1976). Admitir que aisladamente lo experimental es, simultneamente, una
grosera representacin de la realidad compleja y, en su forma ideal
de criterio ltimo de demarcacin, una condicin inevitable para la
produccin del conocimiento cientfico, tambin responde a posiciones idealistas de abandono de las tcnicas convencionales de anlisis epidemiolgico. El desarrollo de los procedimientos de anlisis
estadstico propicia, de hecho, el uso de recortes experimentales menos exagerados, posibilitando el empleo casi "neutro y descomprometido" (en caso de que el investigador as se quiera engaar) de los
nexos de determinacin probabilstica.
Para esta propuesta, importa ms la utilizacin del sistema de
conexiones ms adecuado para cada nivel de enfoque, debidamente
explicitado en uno o ms modelos comprensivos, dependiendo del
grado de generalidad de sus hiptesis, definido por la fase del objeto que el investigador prefiera abordar. Argumenta R o r > w r : ~DA
s
SILVA
(1982): "Cmo negar la validez del uso de un recorte experimental (para evaluar la eficacia relativa de la BCG, por ejemplo) O
de un planeamiento cuasiexperimental (para evaluar la fraccin
etiolgica del dficit pondera1 del recin nacido relacionada con el
tabaquismo de la gestante, por ejemplo), toda vez que otros modelos
alternativos seran invariablemente de mucho mayor costo o de mucha menor eficacia?"
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Tal vez sea ste un camino viable para la insercin de l a investigacin epidemiolgica en salud colectiva. Sin ser eclcticos, hay lugar para diferentes marcos tericos. Tentativamente, consideramos
que la llamada etnometodologa podr constituirse en una de las
respuestas posibles a los abordajes de profundizacin (enriqueciendo los abordajes de ampliacin). Para sintetizar todo, se puede concluir que l a cuestin de la epistemologa del marxismo ser l a totalizacin. Una tendencia del positivismo, como vimos, es la universalizacin de fases. La tendencia de la fenomenologa es justamente a
la particularizacin. Vemos, con facilidad, que ciertamente cada
uno de esos abordajes responde a diferentes demandas del proceso
de construccin del conocimiento en nuestra rea.
En realidad, la perspectiva propuesta no es lidiar con anlisis y
conceptos diferentes y simultneos. Eso ser falso e ineficaz. Entretanto es preciso pensar tambin en el problema creado al escamotearnos la cuestin epistemolgica bsica de las determinaciones,juntando las cosas del mundo real sin ms ni menos. Asimismo, parece que la realidad, independientemente de nosotros, aspirantes a
cientficos, introduce fenmenos que slo pueden ser entendidos a
travs de miradas diferentes.
Con base en qu criterios ser entonces posible juzgar un buen
cuadro terico? Si fuera positivista el juicio se hace fcilmente. La
responsabilidad recae slo sobre la semntica del modelo. Sin embargo, un proyecto de investigacin que pretenda hacer un anlisis
del discurso de la documentacin o de las rdenes de servicio de una
institucin de salud, por ejemplo, a partir de una perspectiva marxista o estructuralista, ser juzgado segn cules sean exactamente las reglas con que se analizarn los elementos del discurso y cules los elementos fundamentales procurados por el investigador. No
estamos haciendo ninguna distincin de grado de dificultad entre
una u otra opcin. Las propuestas son aparentemente diferentes, lo
que implica la necesidad de hacer un nivel de juicio diferente.
Pero es preciso llamar la atencin sobre el hecho de que se h a realizado una opcin consciente que nos est llevando a l a propuesta
de modelos, a raciocinar en trminos de modelos. Podra ser de otra
forma? Sera ms ventajoso hacer una investigacin o un cuadro terico "puro y santo", basado en el materialismo dialctico, por ejemplo? Considero poco vlido trabajar as en el rea de salud, amarrado a una pureza metodolgica ideal, aunque ilusoria.
Un ltimo punto: principalmente en el contexto de la crtica al
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llamado estructural-funcionalismo,hay una tendencia de los afiliados al materialismo histrico a despreciar lo emprico. Si observamos los trabajos de algunos de los grandes "escritores" del rea de la
salud colectiva, constataremos que ellos escribieron ms ensayos
que propiamente trabajos tericos. Dentro de l a formulacin en que
estamos avanzando, un abordaje de este tipo e s un trabajo por l a mitad. Es claro que tal trabajo es importante pero no se puede parar en
la intencin de la teora. Es necesaria la prctica para salir del comienzo (de todo). Si no tenemos una prctica que sea una critica
constante de s u propio marco referencial, el trabajo que se pretende
cientfico no puede tener un estatuto de discurso terico. Deja por
ello igualmente de ser cientfico. Deja por ello igualmente de ser poltico.
NOTA
1. Expectativas basadas en el modo de explicacin, aqu entendido como la representacin de nexos causales, univocos y asimtricos, en oposicin a un modo de
comprensin,que puede o no incluir la alternativa de explicacin, basado enla representacin de nexos de determinacin de variado orden, no siempre univocos o
asimtricos.
POSDATA
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