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Deteccin precoz de la displasia del desarrollo de cadera

M del Prado Leo Canzobre


El objetivo fundamental del cribado de la displasia del desarrollo de
cadera es el diagnstico precoz que permite un tratamiento sencillo y
eficaz, mejorando el pronstico.
DEFINICIN Y MAGNITUD DEL PROBLEMA
La displasia del desarrollo de cadera (DDC) se define como una
desviacin del desarrollo normal de la articulacin coxofemoral, que
puede ocurrir en cualquier etapa de su proceso madurativo; desde el
perodo intratero, la etapa perinatal o, posteriormente, durante la
lactancia o la infancia.
Incluye un amplio espectro de alteraciones de gravedad diversa,
dependiendo del grado de incontinencia del acetbulo:
- La cadera luxada o verdadera luxacin de la cabeza femoral fuera del
acetbulo en reposo.
- La subluxacin o cadera luxable: cuando la cabeza femoral est en el
acetbulo pero sale completamente al ser manipulada por la maniobra
de Barlow.
- Las caderas laxas o inestables: la cabeza femoral no es concntrica
con el acetbulo y se desliza en l, pero no se puede luxar con la
manipulacin.
- Y anomalas radiolgicas o ecogrficas, sin repercusin clnica, que
son origen de una displasia acetabular transitoria.
En conjunto, se presupone una incidencia de DDC entre 20-40 casos
por cada mil nacimientos; la mayora son displasias transitorias que se
resuelven espontneamente en los primeros meses de la vida.
La incidencia de luxacin de cadera y subluxaciones (displasias reales
o progresivas) se estima en 1,5-5 casos por mil, y a ellas se deben
dirigir los esfuerzos preventivos, ya que si no se tratan evolucionan en
12 meses hacia una incapacidad tan grave como fcil de evitar.

A largo plazo, se han descrito problemas de alteraciones de la marcha,


dolor crnico y artritis degenerativa asociada a DDC.
Factores o grupos de riesgo.
La DDC es ms frecuente en nias (ms del doble que en varones),
cuando existen familiares de 1er grado con DDC y en partos con
presentacin de nalgas (4,5 veces ms) (Tabla 1).
Tabla 1. Marcadores de riesgo de DDC.
Sexo femenino.
Antecedentes familiares de DDC.

Parto en presentacin de nalgas.


Otros factores histricamente relacionados con riesgo de DDC no han
demostrado una asociacin significativamente mayor, por lo que slo
obligan a realizar una exploracin fsica ms minuciosa: oligoamnios,
prematuridad, cesrea, deformidades congnitas del pi (pie zambo,
pie talo, metatarso aductor rgido) o posturales (plagiocefalia, asimetra
facial, tortcolis congnita, etc.).
DETECCIN PRECOZ
La exploracin clnica es la base principal para el cribado de displasia
del desarrollo de cadera. Pero hay que tener en cuenta que los signos
fsicos cambian a medida que el nio crece, por lo que la eficacia de
las maniobras a realizar tienen una validez limitada en funcin de la
edad. (Tabla 2).
Tabla 2. Cribado de la DDC.

Perodo Neonatal
Maniobra de Ortolani.
Maniobra de Barlow

1 Mes
Limitacin de la abduccin
Signo de Galeazzi.
Test de Ober.

Periodo neonatal A partir del primer mes

De otro lado, no se justifica la prctica de una ecografa sistemtica


como mtodo de cribado neonatal,debido a la posibilidad de casos
tardos, falsos positivos y el porcentaje elevado de anomalasmnimas
o transitorias que pueden detectarse y no precisan tratamiento.
1. En el perodo neonatal se exploraran las caderas mediante las
maniobras de Ortolani y Barlow.
La maniobra de Ortolani (figura 1) pretende comprobar la reduccin
de una cadera previamente luxada.
Se realiza con el neonato en decbito supino y relajado. Conviene
explorar primero una cadera y luego la otra; nunca las dos a la vez.
Con una mano se estabiliza la pelvis y con la otra se flexionan la rodilla
y la cadera del otro lado 90 (hasta formar un 4), pinzando el muslo
entre el dedo pulgar (sobre la cara interna) y los dedos ndice y medio
que se colocan sobre el trocnter mayor (por la cara externa). De
forma suave se realiza la abduccin del muslo con el pulgar, a la vez
que se empuja el trocnter mayor hacia dentro-arriba con los otros
dedos.
La maniobra es positiva cuando notamos que el fmur entra; se trata
de una sensacin propioceptiva o cloc de entrada
La maniobra de Barlow (figura 2) busca comprobar la luxabilidad de
una cadera reducida. Se aplica en decbito supino con las caderas
flexionadas y en ligera abduccin; manteniendo fija una cadera, la otra
se movilizar suavemente en aduccin-abduccin intentando luxarla al
aducir, empujando el cuello del fmur hacia atrs y afuera; y luego
reducindola en abduccin.
Cuando la prueba es positiva se notar la sensacin de salida de la
cabeza femoral del acetbulo (cloc de salida).
La prueba de Ortolani traduce una luxacin de cadera y la de Barlow
una cadera luxable.

Si alguna de estas maniobras es positiva se recomienda


derivacin a Ortopedia infantil.
La percepcin de un clic de cadera o chasquido se considera normal
y no debe inducir a sospecha clnica de DDC.
Ante una maniobra dudosa lo mejor es repetirla de forma tranquila,
programando una nueva cita y, si persiste la duda valorar la realizacin
de ecografa.
Despus del primer mes, ambas pruebas pierden mucha sensibilidad y
su repeticin forzada puedeno ser segura, por lo que no estn
indicadas.

2. Exploracin de caderas en el primer ao de vida (entre los 2 y


12 meses)
La exploracin de las caderas a partir del primer mes pretende
detectar signos indirectos de luxacin, que son debidos a la
retraccin de los msculos aductores.
La limitacin de la abduccin es el signo clnico ms fidedigno
asociado a DDC despus de los tres meses. Se coloca al nio en
decbito supino, flexionando caderas y rodillas y se realiza abduccin
suave de la cadera de un lado; en caso de que exista luxacin
resultar imposible una abduccin mayor de 60 (se considera normal
una abduccin de, al menos, 75) (figura 3).
El signo de Galeazzi aprecia un acortamiento relativo del fmur y se observa, con el
nio en la misma posicin de exploracin anterior, cmo una rodilla queda ms baja
que la otra (figura 4)

Figura 3. Limitacin de la abduccin Figura 4. Signo de Galeazzi

Otros signos indirectos, como la asimetra de pliegues, el acortamiento


relativo de un miembro o la desviacin de la vulva en nias tienen una
baja especificidad y slo deben considerarse como signos de alerta
para realizar una exploracin ms cuidadosa. A menudo, se deben a
oblicuidad plvica, un
sndrome postural debido a la contractura de msculos abductores en
una cadera sana.
OBLICUIDAD PLVICA
Es el cuadro que con mayor frecuencia se confunde con DDC.
Se trata de un sndrome postural benigno debido a la contactura de
los msculos abductores en una cadera sana; lo que condiciona
oblicuidad de la pelvis.
Se presenta con asimetra de pliegues y una extremidad inferior
aparentemente ms larga que la otra, al explorarlas en decbito supino
y en extensin.
Signo de Galeazzi negativo.
Si no se trata puede provocar DDC tarda.
Se diagnostica mediante el Test de Ober: con el nio boca abajo, una
mano estabiliza la pelvis, la otra mantiene la rodilla en flexin y se

intenta aproximarla a la otra sin que bascule la pelvis.


Cuando existe una oblicuidad plvica, resulta imposible llevar la
rodilla de la cadera sana a la lnea media del cuerpo. Esta maniobra
es doblemente til, ya que aparte de demostrar la contractura en
abduccin, representa los ejercicios pasivos que los padres deben
realizar al nio para el tratamiento de la oblicuidad plvica. (figura 5).
Figura 5. Test de Ober.

Actitud a seguir ante deteccin de caso positivo.


- Exploracin ecogrfica
La ecografa a tiempo real es un mtodo preciso para examinar la
cadera hasta los 5-6 meses de edad. Permite observar el cartlago,
determinar la morfologa del acetbulo y evaluar la estabilidad de la
cadera.
La ecografa de caderas diagnstica debe realizarse alrededor de la 6
semana de vida (entre la 4y 8 semana) y no antes de la 4 semana,
porque la inmadurez fisiolgica aumenta el porcentaje de falsos
positivos.
Como prueba complementaria de la exploracin fsica, es la tcnica de
eleccin para aclarar una duda diagnstica y para evaluar a un
lactante de alto riesgo.
- Exploracin radiolgica

A partir del 5-6 mes de vida es preferible la radiografa en posicin de


Von Rosen (piernas en abduccin y rotacin interna de 45) para
valorar la DDC.
Antes del 4 mes no se han formado los ncleos de osificacin de la
cabeza femoral y la radiografa no detecta el componente acetabular
cartilaginoso, por lo que podra inducir errores diagnsticos.
EFECTIVIDAD DE LA INTERVENCIN. Recomendaciones de
expertos.
El 50% de los casos de DDC se diagnostican mediante las maniobras
de Ortolani y Barlow en el perodo neonatal precoz y su aplicacin
sistemtica ha disminuido la incidencia de luxacin congnita
persistente de cadera.
No obstante, el 35% de casos de DDC son de diagnstico tardo, lo
que obliga a una exploracin clnica cuidadosa de la cadera en cada
control de salud durante el primer ao de vida.
El tratamiento ortopdico se basa en mantener la cabeza femoral
dentro del acetbulo con las caderas en flexin (de 90-100) y
abduccin permanente (no superior a 70) durante 2-3 meses,
mediante una frula que permita cierta movilidad.
La efectividad de esta intervencin es mayor cuanto ms precoz se
inicie, pero debe mantenerse una vigilancia adecuada, ya que una
presin excesiva sobre la cabeza femoral podra ocasionar necrosis
avascular.
En los casos de diagnstico tardo (a partir del 6 mes) o sin respuesta
adecuada al tratamiento ortopdico puede ser necesaria ciruga
correctora.
La aplicacin de doble o triple paal no ha demostrado efectividad
alguna (no asegura la flexin y abduccin del fmur) y puede retrasar
el inicio de un tratamiento adecuado.
Recomendaciones de expertos: hay un nivel de evidencia aceptable
para incluir la exploracin sistemtica de caderas para detectar
precozmente la DDC en los controles peridicos de salud infantil

hasta el ao de edad; Barlow y Ortolani en periodo neonatal precoz


(nivel de evidencia II-1, recomendacin B); abduccin y Galeazzi hasta
el ao de edad (III C).
PAUTA DE ACTUACIN
1. Debe realizarse exploracin clnica de caderas a todo recin nacido,
con maniobra de Ortolani y Barlow en el perodo neonatal (primer mes
de vida) y examen cuidadoso de signos indirectos de luxacin en
controles posteriores hasta el ao de edad.
2. Recoger en la historia clnica la existencia de factores de riesgo de
DDC.
3. Realizar maniobras de Ortolani y Barlow en la primera semana de
vida y en los controles de salud del primer mes.
- Si las maniobras de Ortolani o Barlow son positivas, derivar a
Ortopedia infantil.
- Si las maniobras son dudosas, revaluar a las dos semanas: si
persiste la duda, realizar ecografa de caderas a las 6 semanas.
- El clic de cadera debe ser considerado un hallazgo normal.
4. Exploracin sistemtica de caderas en todos los controles
peridicos de salud posteriores, hasta el ao de edad (o inicio de la
deambulacin).
- Ante sospecha clnica de posible DDC se realizar ecografa de
caderas (en <5 meses) o radiografa de caderas en posicin de Von
Rosen (>4 meses), en funcin de la edad.
5. En grupos de riesgo: realizar ecografa de caderas a las 6 semanas
de vida en aquellos casos de parto con presentacin de nalgas o si
existen 2 factores de riesgo asociados (sexo femenino, parto de nalgas
o historia familiar de DDC).
Controles mnimos recomendados:
Controles de salud del mes, a los 4 meses y al ao (inicio de la
deambulacin).
Deteccin precoz de Escoliosis Idioptica del adolescente

M del Prado Leo Canzobre


Aunque no hay evidencia suficiente para recomendar la exploracin
sistemtica de la columna vertebral (raquis), parece prudente y
razonable llevar a cabo una inspeccin peridica de la espalda en la
edad escolar y en la adolescencia.
DEFINICIN Y MAGNITUD DEL PROBLEMA.
La escoliosis se define como la desviacin lateral de la columna
vertebral asociada a rotacin y alteracin estructural de los cuerpos
vertebrales, que implica una modificacin de la esttica raqudea en el
plano sagital.
Es necesario distinguir entre:
a) Actitud escolitica: se caracteriza por una columna flexible, sin
rotacin de cuerpos vertebrales y con una curvatura reducible que
desaparece con el decbito, la traccin o la inclinacin lateral. La
causa ms frecuente es debida a dismetra de los miembros inferiores
(se acompaa de bscula plvica); tambin puede deberse a hbitos
posturales inadecuados (estos casos no evolucionan hacia la
estructuracin ni desaparecen con el estirn puberal).
Puede afectar hasta un 10% de la poblacin general.
b) La escoliosis estructurada o verdadera viene definida por la
desviacin lateral de la columna, rotacin de cuerpos vertebrales y una
curvatura rgida, que apenas se modifica con el decbito, la traccin o
la inclinacin laterales.

La forma ms frecuente es la escoliosis idioptica del adolescente que


se da en nios mayores de 10 aos. Puede alcanzar una prevalencia
del 2% al final de su perodo de crecimiento; si bien, las formas graves
(con un grado de curvatura >40%) no superan el 0,2%. Son ms
frecuentes en nias, con una proporcin de 8:1.
Tabla 1. Etiologa de las escoliosis.
Escoliosis no estructurada (actitud escolitica)
Hbitos posturales inadecuados (escoliosis postural).
Dismetra de miembros inferiores. Se acompaa de bscula
plvica y es la causa ms frecuente.
Irritacin radicular (postura antilgica refleja).
Contractura de cadera.
Crisis histrica.
Escoliosis estructurada
Idioptica (75-85% de todas las escoliosis):
- Infantil. 0 - 3 aos.
- Juvenil: 4 -10 aos.
- Adolescentes: a partir de los 10 aos (la ms frecuente).
Congnita.
Neuromuscular.
Trastornos mesenquimatosos.
Enfermedades reumticas.
Traumtica.