Deteccin precoz de la displasia del desarrollo de cadera
M del Prado Leo Canzobre
El objetivo fundamental del cribado de la displasia del desarrollo de cadera es el diagnstico precoz que permite un tratamiento sencillo y eficaz, mejorando el pronstico. DEFINICIN Y MAGNITUD DEL PROBLEMA La displasia del desarrollo de cadera (DDC) se define como una desviacin del desarrollo normal de la articulacin coxofemoral, que puede ocurrir en cualquier etapa de su proceso madurativo; desde el perodo intratero, la etapa perinatal o, posteriormente, durante la lactancia o la infancia. Incluye un amplio espectro de alteraciones de gravedad diversa, dependiendo del grado de incontinencia del acetbulo: - La cadera luxada o verdadera luxacin de la cabeza femoral fuera del acetbulo en reposo. - La subluxacin o cadera luxable: cuando la cabeza femoral est en el acetbulo pero sale completamente al ser manipulada por la maniobra de Barlow. - Las caderas laxas o inestables: la cabeza femoral no es concntrica con el acetbulo y se desliza en l, pero no se puede luxar con la manipulacin. - Y anomalas radiolgicas o ecogrficas, sin repercusin clnica, que son origen de una displasia acetabular transitoria. En conjunto, se presupone una incidencia de DDC entre 20-40 casos por cada mil nacimientos; la mayora son displasias transitorias que se resuelven espontneamente en los primeros meses de la vida. La incidencia de luxacin de cadera y subluxaciones (displasias reales o progresivas) se estima en 1,5-5 casos por mil, y a ellas se deben dirigir los esfuerzos preventivos, ya que si no se tratan evolucionan en 12 meses hacia una incapacidad tan grave como fcil de evitar.
A largo plazo, se han descrito problemas de alteraciones de la marcha,
dolor crnico y artritis degenerativa asociada a DDC. Factores o grupos de riesgo. La DDC es ms frecuente en nias (ms del doble que en varones), cuando existen familiares de 1er grado con DDC y en partos con presentacin de nalgas (4,5 veces ms) (Tabla 1). Tabla 1. Marcadores de riesgo de DDC. Sexo femenino. Antecedentes familiares de DDC.
Parto en presentacin de nalgas.
Otros factores histricamente relacionados con riesgo de DDC no han demostrado una asociacin significativamente mayor, por lo que slo obligan a realizar una exploracin fsica ms minuciosa: oligoamnios, prematuridad, cesrea, deformidades congnitas del pi (pie zambo, pie talo, metatarso aductor rgido) o posturales (plagiocefalia, asimetra facial, tortcolis congnita, etc.). DETECCIN PRECOZ La exploracin clnica es la base principal para el cribado de displasia del desarrollo de cadera. Pero hay que tener en cuenta que los signos fsicos cambian a medida que el nio crece, por lo que la eficacia de las maniobras a realizar tienen una validez limitada en funcin de la edad. (Tabla 2). Tabla 2. Cribado de la DDC.
Perodo Neonatal Maniobra de Ortolani. Maniobra de Barlow
1 Mes Limitacin de la abduccin Signo de Galeazzi. Test de Ober.
Periodo neonatal A partir del primer mes
De otro lado, no se justifica la prctica de una ecografa sistemtica
como mtodo de cribado neonatal,debido a la posibilidad de casos tardos, falsos positivos y el porcentaje elevado de anomalasmnimas o transitorias que pueden detectarse y no precisan tratamiento. 1. En el perodo neonatal se exploraran las caderas mediante las maniobras de Ortolani y Barlow. La maniobra de Ortolani (figura 1) pretende comprobar la reduccin de una cadera previamente luxada. Se realiza con el neonato en decbito supino y relajado. Conviene explorar primero una cadera y luego la otra; nunca las dos a la vez. Con una mano se estabiliza la pelvis y con la otra se flexionan la rodilla y la cadera del otro lado 90 (hasta formar un 4), pinzando el muslo entre el dedo pulgar (sobre la cara interna) y los dedos ndice y medio que se colocan sobre el trocnter mayor (por la cara externa). De forma suave se realiza la abduccin del muslo con el pulgar, a la vez que se empuja el trocnter mayor hacia dentro-arriba con los otros dedos. La maniobra es positiva cuando notamos que el fmur entra; se trata de una sensacin propioceptiva o cloc de entrada La maniobra de Barlow (figura 2) busca comprobar la luxabilidad de una cadera reducida. Se aplica en decbito supino con las caderas flexionadas y en ligera abduccin; manteniendo fija una cadera, la otra se movilizar suavemente en aduccin-abduccin intentando luxarla al aducir, empujando el cuello del fmur hacia atrs y afuera; y luego reducindola en abduccin. Cuando la prueba es positiva se notar la sensacin de salida de la cabeza femoral del acetbulo (cloc de salida). La prueba de Ortolani traduce una luxacin de cadera y la de Barlow una cadera luxable.
Si alguna de estas maniobras es positiva se recomienda
derivacin a Ortopedia infantil. La percepcin de un clic de cadera o chasquido se considera normal y no debe inducir a sospecha clnica de DDC. Ante una maniobra dudosa lo mejor es repetirla de forma tranquila, programando una nueva cita y, si persiste la duda valorar la realizacin de ecografa. Despus del primer mes, ambas pruebas pierden mucha sensibilidad y su repeticin forzada puedeno ser segura, por lo que no estn indicadas.
2. Exploracin de caderas en el primer ao de vida (entre los 2 y
12 meses) La exploracin de las caderas a partir del primer mes pretende detectar signos indirectos de luxacin, que son debidos a la retraccin de los msculos aductores. La limitacin de la abduccin es el signo clnico ms fidedigno asociado a DDC despus de los tres meses. Se coloca al nio en decbito supino, flexionando caderas y rodillas y se realiza abduccin suave de la cadera de un lado; en caso de que exista luxacin resultar imposible una abduccin mayor de 60 (se considera normal una abduccin de, al menos, 75) (figura 3). El signo de Galeazzi aprecia un acortamiento relativo del fmur y se observa, con el nio en la misma posicin de exploracin anterior, cmo una rodilla queda ms baja que la otra (figura 4)
Figura 3. Limitacin de la abduccin Figura 4. Signo de Galeazzi
Otros signos indirectos, como la asimetra de pliegues, el acortamiento
relativo de un miembro o la desviacin de la vulva en nias tienen una baja especificidad y slo deben considerarse como signos de alerta para realizar una exploracin ms cuidadosa. A menudo, se deben a oblicuidad plvica, un sndrome postural debido a la contractura de msculos abductores en una cadera sana. OBLICUIDAD PLVICA Es el cuadro que con mayor frecuencia se confunde con DDC. Se trata de un sndrome postural benigno debido a la contactura de los msculos abductores en una cadera sana; lo que condiciona oblicuidad de la pelvis. Se presenta con asimetra de pliegues y una extremidad inferior aparentemente ms larga que la otra, al explorarlas en decbito supino y en extensin. Signo de Galeazzi negativo. Si no se trata puede provocar DDC tarda. Se diagnostica mediante el Test de Ober: con el nio boca abajo, una mano estabiliza la pelvis, la otra mantiene la rodilla en flexin y se
intenta aproximarla a la otra sin que bascule la pelvis.
Cuando existe una oblicuidad plvica, resulta imposible llevar la rodilla de la cadera sana a la lnea media del cuerpo. Esta maniobra es doblemente til, ya que aparte de demostrar la contractura en abduccin, representa los ejercicios pasivos que los padres deben realizar al nio para el tratamiento de la oblicuidad plvica. (figura 5). Figura 5. Test de Ober.
Actitud a seguir ante deteccin de caso positivo.
- Exploracin ecogrfica La ecografa a tiempo real es un mtodo preciso para examinar la cadera hasta los 5-6 meses de edad. Permite observar el cartlago, determinar la morfologa del acetbulo y evaluar la estabilidad de la cadera. La ecografa de caderas diagnstica debe realizarse alrededor de la 6 semana de vida (entre la 4y 8 semana) y no antes de la 4 semana, porque la inmadurez fisiolgica aumenta el porcentaje de falsos positivos. Como prueba complementaria de la exploracin fsica, es la tcnica de eleccin para aclarar una duda diagnstica y para evaluar a un lactante de alto riesgo. - Exploracin radiolgica
A partir del 5-6 mes de vida es preferible la radiografa en posicin de
Von Rosen (piernas en abduccin y rotacin interna de 45) para valorar la DDC. Antes del 4 mes no se han formado los ncleos de osificacin de la cabeza femoral y la radiografa no detecta el componente acetabular cartilaginoso, por lo que podra inducir errores diagnsticos. EFECTIVIDAD DE LA INTERVENCIN. Recomendaciones de expertos. El 50% de los casos de DDC se diagnostican mediante las maniobras de Ortolani y Barlow en el perodo neonatal precoz y su aplicacin sistemtica ha disminuido la incidencia de luxacin congnita persistente de cadera. No obstante, el 35% de casos de DDC son de diagnstico tardo, lo que obliga a una exploracin clnica cuidadosa de la cadera en cada control de salud durante el primer ao de vida. El tratamiento ortopdico se basa en mantener la cabeza femoral dentro del acetbulo con las caderas en flexin (de 90-100) y abduccin permanente (no superior a 70) durante 2-3 meses, mediante una frula que permita cierta movilidad. La efectividad de esta intervencin es mayor cuanto ms precoz se inicie, pero debe mantenerse una vigilancia adecuada, ya que una presin excesiva sobre la cabeza femoral podra ocasionar necrosis avascular. En los casos de diagnstico tardo (a partir del 6 mes) o sin respuesta adecuada al tratamiento ortopdico puede ser necesaria ciruga correctora. La aplicacin de doble o triple paal no ha demostrado efectividad alguna (no asegura la flexin y abduccin del fmur) y puede retrasar el inicio de un tratamiento adecuado. Recomendaciones de expertos: hay un nivel de evidencia aceptable para incluir la exploracin sistemtica de caderas para detectar precozmente la DDC en los controles peridicos de salud infantil
hasta el ao de edad; Barlow y Ortolani en periodo neonatal precoz
(nivel de evidencia II-1, recomendacin B); abduccin y Galeazzi hasta el ao de edad (III C). PAUTA DE ACTUACIN 1. Debe realizarse exploracin clnica de caderas a todo recin nacido, con maniobra de Ortolani y Barlow en el perodo neonatal (primer mes de vida) y examen cuidadoso de signos indirectos de luxacin en controles posteriores hasta el ao de edad. 2. Recoger en la historia clnica la existencia de factores de riesgo de DDC. 3. Realizar maniobras de Ortolani y Barlow en la primera semana de vida y en los controles de salud del primer mes. - Si las maniobras de Ortolani o Barlow son positivas, derivar a Ortopedia infantil. - Si las maniobras son dudosas, revaluar a las dos semanas: si persiste la duda, realizar ecografa de caderas a las 6 semanas. - El clic de cadera debe ser considerado un hallazgo normal. 4. Exploracin sistemtica de caderas en todos los controles peridicos de salud posteriores, hasta el ao de edad (o inicio de la deambulacin). - Ante sospecha clnica de posible DDC se realizar ecografa de caderas (en <5 meses) o radiografa de caderas en posicin de Von Rosen (>4 meses), en funcin de la edad. 5. En grupos de riesgo: realizar ecografa de caderas a las 6 semanas de vida en aquellos casos de parto con presentacin de nalgas o si existen 2 factores de riesgo asociados (sexo femenino, parto de nalgas o historia familiar de DDC). Controles mnimos recomendados: Controles de salud del mes, a los 4 meses y al ao (inicio de la deambulacin). Deteccin precoz de Escoliosis Idioptica del adolescente
M del Prado Leo Canzobre
Aunque no hay evidencia suficiente para recomendar la exploracin sistemtica de la columna vertebral (raquis), parece prudente y razonable llevar a cabo una inspeccin peridica de la espalda en la edad escolar y en la adolescencia. DEFINICIN Y MAGNITUD DEL PROBLEMA. La escoliosis se define como la desviacin lateral de la columna vertebral asociada a rotacin y alteracin estructural de los cuerpos vertebrales, que implica una modificacin de la esttica raqudea en el plano sagital. Es necesario distinguir entre: a) Actitud escolitica: se caracteriza por una columna flexible, sin rotacin de cuerpos vertebrales y con una curvatura reducible que desaparece con el decbito, la traccin o la inclinacin lateral. La causa ms frecuente es debida a dismetra de los miembros inferiores (se acompaa de bscula plvica); tambin puede deberse a hbitos posturales inadecuados (estos casos no evolucionan hacia la estructuracin ni desaparecen con el estirn puberal). Puede afectar hasta un 10% de la poblacin general. b) La escoliosis estructurada o verdadera viene definida por la desviacin lateral de la columna, rotacin de cuerpos vertebrales y una curvatura rgida, que apenas se modifica con el decbito, la traccin o la inclinacin laterales.
La forma ms frecuente es la escoliosis idioptica del adolescente que
se da en nios mayores de 10 aos. Puede alcanzar una prevalencia del 2% al final de su perodo de crecimiento; si bien, las formas graves (con un grado de curvatura >40%) no superan el 0,2%. Son ms frecuentes en nias, con una proporcin de 8:1. Tabla 1. Etiologa de las escoliosis. Escoliosis no estructurada (actitud escolitica) Hbitos posturales inadecuados (escoliosis postural). Dismetra de miembros inferiores. Se acompaa de bscula plvica y es la causa ms frecuente. Irritacin radicular (postura antilgica refleja). Contractura de cadera. Crisis histrica. Escoliosis estructurada Idioptica (75-85% de todas las escoliosis): - Infantil. 0 - 3 aos. - Juvenil: 4 -10 aos. - Adolescentes: a partir de los 10 aos (la ms frecuente). Congnita. Neuromuscular. Trastornos mesenquimatosos. Enfermedades reumticas. Traumtica.