INTRODUCCIN

El Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), es una enfermedad infecciosa y

mortalidad, que se caracteriza por causar un deterioro grave, progresivo e irreversible
dentro del sistema inmunolgico del paciente, dicha alteracin es adquirida y lleva a una
prdida progresiva de la funcin inmune, que predispone al paciente a infecciones graves
por microorganismos oportunistas. En la actualidad esta se encuentra en una fase
transmisible con una elevada alteracin es a desarrollo de neoplasias. El agente causal del
SIDA es el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), virus de RNA de dos cadenas
positivas, que pertenece a la familia Retroviridae subfamilia Lentivirinae. Dentro de este
subgrupo los que provocan la enfermedad en los seres humanos son el VIH- 1 y 2,
descubiertos 1983 y 1986, respectivamente.
El virus VIH- 1 tiene varios serotipos y se clasifican en 3 grandes grupos: M (main), O
(outlier) y N (New, No M, No O). El primero causa la mayora de las infecciones que
registradas a escala mundial y se conocen los serotipos siguientes: A, B, C, D, E, F, G, H, J,
K. Por su parte, el VIH-2, por ser de menor circulacin mundial, tiene pocos serotipos: A, B,
C y E. La mayora de los casos infectados en el mundo y en Cuba portan el VIH-1, el cual
es ms agresivo que el 2, de manera que el perodo que media entre la infeccin con el
virus y el desarrollo del sida es ms largo en el caso del VIH-2
El VIH tiene como caracterstica principal el infectar clulas del sistema inmune tales como
Linfocitos T Cooperadores, Monocitos-Macrfagos o Clulas Dendrticas (CD), con un alto
nivel citoltico especficamente en Linfocitos. De tal manera que el tropismo del VIH abarca
a aquellas clulas del sistema inmune que presentan el receptor de membrana CD4+ y los
correceptores CCR5/CXCR4. Se sabe adems que el VIH es capaz de afectar al Sistema
Nervioso, causando sntomas neurolgicos en un 30% a 60% de pacientes con SIDA.
El VIH una vez que ha ingresado al organismo, busca e infecta las clulas del sistema
inmunitario, un tipo de glbulos blancos llamados clulas CD4, encargados de protegernos
de los virus, infecciones y enfermedades en general. El VIH invade estas clulas y las
utiliza para producir miles de copias del virus. A medida que la cantidad de virus crece, el
sistema inmunitario se va debilitando.
En nuestros cuerpos tenemos grmenes (bacterias, protozoos, hongos y virus). Cuando el
sistema inmune funciona correctamente, controla a estos grmenes. Pero cuando el
sistema inmune est debilitado debido al VIH u otro motivo como el uso de medicamentos,
estos grmenes pueden causar problemas de salud.
En esa situacin, las enfermedades e infecciones que se aprovechan de un sistema
inmune debilitado para hacer presencia se llaman "oportunistas"; por lo que las
enfermedades o infecciones que puede tener una persona con VIH cuyo sistema
inmunolgico est debilitado se las conoce como enfermedades oportunistas o
"infecciones oportunistas". Esa etapa de la infeccin por VIH se la denomina sida.

Las enfermedades oportunistas pueden llevar a la hospitalizacin y a la discapacidad, y

son responsables de la mayora de las muertes de personas con sida. Sin embargo, la
inmunodepresin puede retrasarse ms tiempo, con un diagnstico temprano, tratamiento
dependiendo de la infeccin oportunista y acceso a tratamiento antirretroviral para
combatir el VIH, se pueden controlar estas enfermedades e incluso, una persona en etapa
sida puede volver a una etapa VIH asintomtico/a (sin sntomas).
Las infecciones por lo comn no aparecen en sujetos infectados por VIH hasta que el
nmero de linfocitos T CD4 ha disminuido del nivel normal de 1000 clulas/ul, a menos de
200 clulas. Para que el VIH debilite significativamente el sistema inmunolgico de una
persona, han de pasar varios meses o hasta aos desde el momento de la infeccin,
dependiendo de varios factores como: tipo de sangre, fortaleza del sistema inmunolgico,
enfermedades preexistentes, estilo de vida, etc.
Las infecciones ms comunes por oportunistas en enfermos de SIDA no tratados incluyen
las causadas por:
1. Protozoos: especies de Toxoplasma gondii, Isospora belli, Cryptosporidium.
2. Hongos: Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Coccidioides inmitis,
Histoplasma capsulatum, Pneumocystis jiroveci.
3. Bacterias: especies de Mycobacterium avium-intracellulare, M. tuberculosis, Listeria
monocytogenes, Nocardia asteroides, Salmonella y Streptococcus.
4. Virus: citomeglico, del herpes simple, de varicela-zoster, adenovirus, de
poliomavirus JC, de hepatitis B y C.
Las infecciones por herpesvirus son frecuentes en enfermos de SIDA y a menudo se
detectan en la saliva mltiples partculas de ese tipo. La retinitis por virus citomeglico es
la complicacin ocular ms comn y grave del sndrome de inmunodeficiencia adquirida.
Tener VIH/SIDA puede hacer que las infecciones sean ms difciles de tratar. Las personas
con VIH/SIDA tambin tienen ms posibilidades de sufrir complicaciones de enfermedades
comunes, como la gripe.
Manifestaciones clnicas
El trmino sida es con frecuencia mal empleado, ya que la infeccin por el VIH se
caracteriza por una amplia variedad de fases clnicas con sus respectivas manifestaciones,
tales como la infeccin aguda retroviral o retrovirosis aguda, as como las fases siguientes:
asintomtica de la infeccin por VIH, sintomtica y por ltimo la de caso sida.
I. Fase de infeccin aguda retroviral
Se corresponde con la llegada del virus al paciente y se caracteriza desde el punto de
vista clnico por 2 situaciones: puede ser asintomtica, como ocurre en la mayora de los
casos, o sintomtica, donde el cuadro clnico presenta sntomas muy variados, entre los
cuales figuran: generales (fiebre, faringitis, linfadenopatas cuadro parecido al de la
mononucleosis infecciosa, artralgias, mialgias, anorexia y prdida de peso);

dermatolgicos: erupcin eritematosa maculopapular, urticaria difusa y alopecia;

gastrointestinales: nuseas, vmitos, diarrea y ulceraciones mucocutneas; neurolgicos:
cefalea, dolor retroorbitario, meningoencefalitis, neuropata perifrica, radiculitis y
sndrome de Guillain-Barr.
En su mayora, como son sntomas tan inespecficos, es frecuente que mdicos y
pacientes no les den importancia y a su vez sea difcil determinar con exactitud la
frecuencia de este cuadro agudo; no obstante, en diferentes estudios realizados se
describen entre los ms comunes: fiebre asociada a fatiga, erupcin eritematosa
maculopapular y sndrome adnico, parecido al de la mononucleosis infecciosa. De forma
general, estos sntomas tienen un perodo de 6 a 8 semanas aproximadamente y no
requieren tratamiento especfico, solo sintomtico. Durante esta fase existe el
inconveniente de que la serologa del VIH es negativa, aunque los antgenos virales sean
positivos.13
II. Fase asintomtica de la infeccin por VIH u oportunistas menores
Despus de la primera, el paciente pasa a la fase ms larga de la enfermedad, la de
portador asintomtico, que en Cuba tiene una duracin promedio de tan corto tiempo
como de un ao y tan larga como de 8,5 aos, aunque los nuevos tratamientos la
prolongan cada vez ms.
De forma general, puede estar asintomtico por completo o presentar un sndrome
adnico con las caractersticas siguientes: ms de 3 meses de evolucin, con ganglios
firmes pero no leosos, mviles, no dolorosos, sin cambios en la piel que los recubre y que
ocupan 2 o ms regiones contiguas. Se llama linfadenopata generalizada persistente,
puede haber esplenomegalia o no y el diagnstico en esta fase es por medio de la
serologa VIH, por lo cual es importante estimular por todas las vas posibles que las
personas se interesen por saber su seroestatus.
III. Fase sintomtica de la infeccin por VIH u oportunistas menores
Segn pasan los aos y progresa la enfermedad, le sigue la fase sintomtica de la
infeccin por VIH, la cual va a representar un perodo intermedio entre el portador
asintomtico y el de caso sida o final.
Aparecen los primeros sntomas o se presentan enfermedades relacionadas con una
inmunodeficiencia subyacente, de modo que estos pacientes ya no estarn tan bien como
en la fase anterior, pero los problemas no sern tan graves como en la siguiente.
Clnicamente se caracteriza por distintos sntomas: generales: malestar general, astenia
persistente, sndrome febril prolongado, acompaado de sudoracin nocturna y prdida de
peso que puede llegar a 10%; hematolgicos: anemia y trombocitopenia, con sndrome
purprico o sin l; linfadenopticos: pueden disminuir los ganglios linfticos; respiratorios:
tos seca persistente; digestivos: diarrea que puede durar ms de un mes; dermatolgicos:
candidiasis bucal, dermatitis seborreica, herpes simple recidivante (anal o genital), herpes

zster y verrugas genitales, as como neurolgicos: polineuropata, sndrome ansioso

depresivo y meningitis asptica.
La duracin de esta fase depende de diferentes factores, entre los cuales figuran: tipo de
cepa viral infectante y respuesta inmunolgica del husped, entre otros.
IV. Fase sida u oportunistas mayores
Es el estadio final de la infeccin por VIH y se caracteriza por la aparicin de infecciones
oportunistas y tumores raros. Desde el punto de vista inmunolgico, representa una
inmunodepresin severa, con una deplecin notable del nmero de linfocito CD4, cuya
funcin en la respuesta inmune es bien conocida. Hay una alta replicacin viral, favorecida
por la debilidad del sistema inmunolgico. Desde el punto de vista clnico, se considera
que un paciente es un posible caso sida cuando tiene varias afecciones oportunistas
mayores que as lo indiquen.14
Actualmente, adems de las enfermedades indicadoras de sida, tambin se ha incluido el
trmino sida inmunolgico, el cual incluye a pacientes con nmero de clulas CD4 menor
de 200 mm3 y clnicamente asintomtico; tambin se ha incluido en la prctica clnica el
trmino "debut" sida para todos aquellos casos que al momento de ser detectados tienen
alguna enfermedad oportunista definitoria de sida o CD4 por debajo de 200 clulas. Estos
casos, al ser diagnosticado en esta fase tan avanzada de la infeccin, se asocian con una
alta mortalidad por poca respuesta a la terapia antirretroviral, reacciones adversas,
irreversibilidad de la infeccin oportunista que tenga en ese momento, as como dificultad
para lograr la recuperacin del sistema inmunolgico.
Segn los estudios de la ONU, el SIDA ha disminuido.

Las muertes por consiguiente tambin han disminuido

Esto se debe a que en la actualidad hay mayores estudios y avances cientficos con
respecto a su patogenia, los antivirales (vacunas); por lo tanto, en el enfoque de los virus
que producen enfermedades oportunistas, podemos denotar que los niveles de infecciones
tambin han disminuido de manera considerable, pero al representar gran importancia en
las complicaciones de dicha enfermedad, procederemos a hablar de los virus que se
comportan como oportunistas.

1. CITOMEGALOVIRUS HUMANO (HCMV)

Las estimaciones sobre la incidencia de la infeccin por CMV varan
considerablemente entre las regiones geogrficas, pero el CMV provoca un
sufrimiento significativo en las personas infectadas por el VIH de todo el
mundo. Entre los sntomas figuran fiebre y diarrea secundaria a colitis por CMV,
disnea debida a neumonitis por CMV y ceguera causada por la retinitis por CMV.
El tratamiento se dirige a aliviar los sntomas y prevenir la ceguera, ms que a
curar la enfermedad. Los frmacos que se utilizan actualmente son el
ganciclovir y el foscarnet, y el cidofovir en caso de que no surtan efecto los dos
anteriores. Todos ellos tienen una gran toxicidad y una eficacia limitada a un
costo relativamente alto (que aumenta debido a la necesidad de vigilancia
estrecha), y no estn incluidos en la lista de medicamentos esenciales de la
OMS. (ONUSIDA, 1998)
El HCMV es el agente etiolgico ms frecuente de infecciones virales en pacientes con
infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) y su consecuencia, el
sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Es un virus extremadamente comn que
est presente en todas las partes del mundo. Se estima que la mayora de la poblacin ha
tenido infeccin por citomegalovirus al cumplir los 40 aos de edad. Puede causar
enfermedades leves y muchas personas nunca tienen sntomas. Sin embargo, no se salen
del cuerpo cuando alguien est infectado con HCMV. La retinitis, la enfermedad
gastrointestinal y el compromiso del SNC constituyen las principales manifestaciones
clnicas de la reactivacin de la infeccin por este virus en pacientes con enfermedad
HIV/SIDA avanzada y con recuentos de linfocitos T CD4+ de menos de 100 clulas/uL.
EPIDEMIOLOGA

La prevalencia de la infeccin por CMV es mayor en los pases en vas de desarrollo y entre
los miembros de los estratos socioeconmicos bajos de los pases industrializados. Las
fuentes de transmisin incluyen: saliva, leche materna, semen, orina, secreciones
cervicales y vaginales, sangre y heces. La transmisin requiere de un contacto cercano
debido a que el CMV es muy lbil por lo que la forma ms frecuente es por contacto
directo de persona a persona; no obstante, puede ocurrir la transmisin indirecta por
medio de fmites contaminados.
Va de Transmisin
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Intrauterina.
Perinatal en el canal de parto.
Leche materna.
Secreciones respiratorias.
Semen y lquidos vaginales.
Transfusiones de sangre (aproximadamente en el 5 % de los donantes de sangre los
leucocitos circulantes tienen CMV latente).
7. Trasplantes de injertos infectados por virus procedentes de un donante con
infeccin latente.
Sntomas:

Dolor de garganta
Glndulas inflamadas
Fatiga
Fiebres

En las personas con recuentos bajos de CD4 puede causar:

Visin borrosa (si hay infeccin por citomegalovirus se encuentra en el ojo)

Dolor al tragar
Diarrea
Dolor abdominal

1.1 ENFERMEDAD OCULAR

La retinitis es la causa ms frecuente de enfermedad ocular en estos pacientes y
compromete aproximadamente del 20 al 40% de esta poblacin durante la historia natural
de la enfermedad. El riesgo de padecer esta complicacin se relaciona directamente con la
disminucin de los niveles de linfocitos T CD4+ y, sin tratamiento, la enfermedad progresa
hasta comprometer la mcula y provocar ceguera en la mayora de los pacientes. Es
generalmente unilateral, pero puede extenderse al otro ojo. El examen de fondo de ojo
permite apreciar hemorragias y exudados perivasculares que deben hacer sospechar el
diagnstico e iniciar la teraputica especfica.

Los primeros sntomas de la retinitis por CMV son

problemas de visin, como mover los puntos
negros. Estos son los llamados "flotantes". Ellos pueden indicar una inflamacin
de la retina. Los pacientes tambin pueden notar destellos, disminucin o
visin, o puntos ciegos distorsionados. Algunos mdicos recomiendan exmenes
de la vista para determinar si existe retinitis. Los exmenes son realizados por un
oftalmlogo. Si su recuento de CD4 es menor que 100 y tiene
cualquier problema de visin, informe a su mdico inmediatamente.

1.2 ENFERMEDAD GASTROINTESTINAL

Se caracteriza por lesiones ulceradas que pueden comprometer cualquier sitio del tracto
gastrointestinal, en especial, esfago y colon distal. El HCMV tambin es una de las causas
ms comunes de colangiopata asociada al SIDA.
La esofagitis se caracteriza por odinodisfagia y dolor retroesternal o epigstrico. El
principal diagnstico diferencial es la esofagitis candidisica, con la que puede coexistir en
pacientes gravemente inmunocomprometidos. El examen endoscpico permite observar
lceras, por lo general nicas, y que siguen el eje mayor del rgano.
La rectocolitis puede presentarse en forma aguda, con fiebre, dolor abdominal y diarrea o
evolucionar en forma crnica con fiebre, prdida de peso, dolor abdominal y diarrea
intermitente. El examen endoscpico puede ser normal hasta en un 25% de los pacientes.
En el resto, la mucosa est comprometida en forma difusa o en parches con reas de
ulceracin, necrosis, edema y hemorragias. La colitis por HCMV puede ser causa de
abdomen agudo y, con frecuencia, se asocia a infeccin ocular.

1.3 ENFERMEDAD NEUROLGICA

A nivel del SNC, el HCMV puede causar meningoencefalitis, mielitis y polirradiculopata
ascendente, todas complicaciones graves, de evolucin aguda y rpida progresin hacia
las secuelas neurolgicas irreversibles. La meningoencefalitis constituye una entidad de
difcil diagnstico ya que, con frecuencia, presenta manifestaciones clnicas inespecficas
que pueden confundirse con la encefalopata por HIV o con la leucoencefalopata
multifocal progresiva. Ms raramente, el HCMV puede ser causa de masa cerebral
ocupante que se diagnostica por biopsia estereotxica en pacientes que no responden al
tratamiento emprico para toxoplasmosis.
La mayora de los casos de meningoencefalitis por HCMV ocurren en el contexto de una
enfermedad diseminada. El estudio del LCR revela aspectos similares a los de una
meningitis bacteriana, incluyendo hiperproteinorraquia, pleocitosis con ms del 50% de
polimorfonucleares e hipoglucorraquia. El diagnstico se confirma a travs de la reaccin

en cadena de la polimerasa (PCR) que permite detectar el genoma de HCMV en LCR

(anteriormente por medio de la comprobacin de sntesis intratecal de anticuerpos).
La mielitis aguda necrotizante debida a HCMV es un cuadro grave de comienzo agudo con
paraplejia flccida, compromiso sensitivo con nivel, arreflexia e incontinencia urinaria y
fecal. El diagnstico se confirma por los mismos ensayos que para las meningoencefalitis,
es decir, la PCR en el LCR. El examen de la mdula espinal por resonancia nuclear
magntica revela un patrn de compromiso medular y la histopatologa evidencia focos de
desmielinizacin y necrosis.
Otro cuadro clnico de gran inters causado por el HCMV es la polirradiculopata
ascendente que se caracteriza por debilidad y parestesias en miembros inferiores, con
dolor e hipotona muscular, arreflexia osteotendinosa y, a veces, nivel sensitivo. El
examen del LCR revela idnticas alteraciones a los dos cuadros descritos.
Existen dos agentes antivirales aprobados para el tratamiento de estas complicaciones:
ganciclovir y foscarnet. El ganciclovir es un anlogo de la guanosina, inactivo como
prodroga que requiere una triple fosforilacin intracelular para actuar. Para el tratamiento
de induccin se utiliza a la dosis de 5mg/kg cada 12h. por va intravenosa durante 21 das.
La dosis de mantenimiento es de 5mg/kg/da durante 5 a 7 das de la semana. El principal
efecto adverso de este frmaco es la depresin medular con citopenias.
El foscarnet es un inhibidor de la DNA polimerasa viral que tambin inhibe la transcriptasa
inversa del HIV. Es activo contra cepas de HCMV deficientes en timidina quinasa y, por lo
tanto, resistentes al ganciclovir. La dosis de foscarnet para la terapia de induccin es de
180mg/kg/da por va intravenosa en 2 3 administraciones diarias durante 14 das. La
dosis para la terapia de mantenimiento es de 90 a 120 mg/kg/da por va intravenosa
todos los das. El foscarnet es nefrotxico y puede provocar alteraciones del medio interno
como hipokalemia, hiperfosfatemia e hipomagnesemia.
La profilaxis secundaria puede interrumpirse en aquellos pacientes que presentan
evidencias de reconstitucin inmune con recuentos de Linfocitos T CD4+ mayores de 150
clulas/ul por ms de 6 meses en respuesta a la terapia antirretroviral. La carga viral de
estos pacientes puede ser variable, siendo el nivel de CD4 el elemento primario para
decidir la interrupcin de la profilaxis secundaria debiendo mantenerse los controles
oftalmolgicos. La profilaxis secundaria deber reinstalarse en pacientes que vuelvan a
presentar deterioro inmunolgico con recuentos de linfocitos T CD4+ menores de 100
clulas/ul.
En pacientes que han superado un episodio de retinitis por HCMV y reciben terapia
antirretroviral con reconstitucin inmune puede presentarse un cuadro de vitretis como
exteriorizacin de esa reconstitucin inmunolgica.
DIAGNSTICO

El citomegalovirus (CMV) compromete a pacientes portadores de VIH intensamente

inmunosuprimidos (linfocitos T-CD4 < 100 cls/mL). La retinitis es su ms importante
manifestacin clnica, es unilateral en 2/3 de los pacientes y, de no mediar terapia, afecta
ambas retinas en todos los pacientes. La progresin de la enfermedad, una vez
diagnosticada, es muy rpida y puede llevar a la prdida visual total en perodos tan
cortos como 10 a 21 das. Las lesiones retinales evaluadas por un oftalmlogo
experimentado, junto con un contexto clnico claro, tienen un valor predictor positivo de
95%. Si existen dudas, se debe realizar una RPC para CMV en humor vtreo. El compromiso
de cmara anterior no es habitual y la uveitis se puede ver en el contexto de un SRI, como
respuesta a protenas de CMV latente, sin existir una infeccin activa. Su tratamiento es
corticostercoidal. La colitis ocurre en 5 a 10% de los pacientes, se caracteriza por fiebre,
prdida de peso, dolor abdominal y diarrea. El estudio por colonoscopia demuestra
extensas reas ulceradas necrticas y es la causa ms habitual de perforacin intestinal
en el paciente con infeccin por VIH. Pueden presentarse tambin esofagitis en ~5 a 10%
de los pacientes; las lesiones clsicamente son nicas, extensas, superficiales y del
extremo distal del esfago. Hay fiebre, odinofagia y dolor retro-esternal. El diagnstico
requiere de biopsia. La meningo-encefalitis por CMV puede ser rpidamente letal y se
caracteriza por un LCR con pleocitosis linfocitoria, glucorraquia levemente baja e
incremento de protenas. La TAC o RM cerebral demuestran refuerzos periventriculares. El
cuadro clnico imita a la demencia por VIH1. La poliradiculopata se caracteriza por un
inicio con dolor lumbar y fiebre, evolucionando a la prdida del control de esfnteres y
paraparesia o paraplejia en la mayora de pacientes; todo esto, en el lapso medio de
cuatro semanas. El LCR muestra pleocitosis polimorfonuclear (650 cls/ mL como
promedio) importante hipoglucorraquia e incremento de las protenas. La neumonitis es
inhabitual, se caracteriza por infiltrados intersticiales y requiere de una biopsia pulmonar
compatible para su diagnstico, descartando otros cuadros ms frecuentes. El diagnstico
de infeccin por CMV se establece comnmente mediante la demostracin de antigenemia
pp65 en leucocitos perifricos, el punto de corte para pacientes sometidos a trasplantes
est definido en > 5 ncleos comprometidos por cada 200.000 clulas. Sin embargo, en
los pacientes con infeccin por VIH no se ha establecido un punto de corte claro y se
aplican como significativo valores superiores a 20 ncleos que otorgan una sensibilidad de
77%, especificidad de 97%, un VPP 91% y VPN de 92%. La presencia de virus se puede
demostrar en sangre y otros fluidos estriles mediante RPC y representa la principal
herramienta diagnstica.
TRATAMIENTO
El antiviral de eleccin es ganciclovir que, en el caso de retinitis, adems de la terapia
sistmica endovenosa, debera administrarse directamente al humor vtreo. El tratamiento
de mantencin para el caso de la retinitis debera seguir por al menos tres meses, hasta la
resolucin de las lesiones, e idealmente asociado a una recuperacin inmune mantenida
(linfocitos T-CD4 > 200 cls/mL). Valganciclovir es el ster valnico de ganciclovir y
permite una adecuada absorcin administrado por va oral. Aunque su alto costo limita su
acceso en Chile, es una alternativa igualmente vlida al ganciclovir. Es necesario sealar

que las guas norteamericanas no recomiendan la terapia

de mantencin, salvo casos de recadas para las otras
localizaciones de infecciones por CMV. Se debe aplazar el
inicio de TARV cuando existe compromiso de SNC para
luego de la etapa de induccin, pero por otro lado hay
evidencia de que asociar terapia anti CMV y TARV durante
los primeros tres a seis meses disminuye los fenmenos
del SRI asociado y probablemente tambin decrece la
mortalidad.
2. HERPES SIMPLEX (HSV)
El Virus Herpes Simplex, forma parte de la familia Herpesviridae y se clasifica en dos tipos:
el virus Herpes Simple tipo 1 transmitido generalmente por saliva infectada, el cual causa
lesiones faciales y bucales. Mientras que el virus
Herpes Simple tipo 2, se transmite por va sexual o
a travs de la infeccin genital materna al recin
nacido, quedando asociado principalmente a
lesiones genitales. El VHS-2 es el agente causal en
la mayora de las infecciones genitales y
aproximadamente en un 15% de ellas se encuentra
el VHS-1, lo cual se ha relacionado con la actividad
sexual urogenital.
Diversos estudios epidemiolgicos han demostrado
que al ser el VHS-2 una enfermedad que causa
lesiones ulcerativas en rea genital, constituye una
importante va de entrada para el VIH. Actualmente
el herpes genital afecta a millones de personas alrededor del mundo y se estima que su
prevalencia va en aumento, concordante con la epidemia del SIDA. La seroprevalencia del
herpes genital presenta aproximadamente un 22%, la cual lo sita como una de las
enfermedades de transmisin sexual ms comunes.
En el caso de las mujeres, el VHS-2 se presenta con mayor frecuencia en comparacin con
los hombres, y por lo general en un bajo nivel socioeconmico. En la primoinfeccin por el
Virus del Herpes Simple tipo 2, este se replica en clulas
epiteliales de la piel y mucosas, causando lisis celular y
contagio a clulas vecinas, desencadenando una reaccin
inflamatoria. Si la replicacin viral contina, puede ocurrir
una diseminacin a travs del torrente sanguneo,
afectando diferentes rganos. En el caso de los pacientes
inmunosuprimidos hay compromiso sistmico y afeccin
de rganos profundos. Adems, estudios epidemiolgicos

sugieren que la presencia de lesiones causadas por el virus del Herpes Simple tipo 2
facilita la transmisin del VIH.
2.1 ENFERMEDAD OCULAR
Puede adoptar dos modalidades, ambas muy graves y que pueden comprometer la
agudeza visual del paciente. La necrosis retiniana aguda (NRA) se caracteriza por el
compromiso bilateral, rpidamente progresivo y, por lo general, irreversible, con necrosis
de todo el espesor de la retina acompaada de vitretis, vasculitis, papilitis y compromiso
inflamatorio del segmento anterior del ojo. Conduce a un rpido deterioro de la visin y,
en aproximadamente el 75% de los casos, al desprendimiento de la retina. Un cuadro
similar puede ser provocado por el virus varicela-zster (VZV). La teraputica de eleccin
incluye la asociacin de ganciclovir con foscarnet a las dosis habituales y por intravenosa.
La necrosis retinal exterior progresiva (PORN, por sus siglas en ingls) se caracteriza por
lesiones rpidamente progresivas e inflamacin ocular mnima lo que obliga al diagnstico
diferencial con la retinitis por HCMV. El pronstico es malo en relacin con la agudeza
visual. El tratamiento se realiza con aciclovir a la dosis de 10 mg/kg/cada 8 h. Igual que la
forma clnica anterior, tambin puede ser causado por el VZV y, en este caso,
generalmente va precedida por un episodio de VZV cutneo.

2.2 ENFERMEDAD MUCOCUTNEA

Se caracteriza por grandes lceras y erosiones localizadas en la mucosa oral y en la regin
anogenital. El diagnstico se confirma por la escarificacin de las lesiones con el
citodiagnstico de Tzanck para observar la formacin de sincicios virales, por
inmunofluorescencia para la deteccin de antgenos virales o bien por biopsia de la
porcin externa de las lceras, en especial las de localizacin yuxtaanal o intrarrectal con
ayuda de la endoscopia. El HSV es la causa ms comn de lesiones ulcerosas perianales y
obliga al diagnstico diferencial con las lceras debidas a Mycobacterium tuberculosis,
citomegalovirus, y con las lesiones de la sfilis primaria.

2.3 ENFERMEDAD NEUROLGICA

El HSV suele coinfectar el SNC de pacientes con encefalitis por HCMV y enfermedad
HIV/SIDA avanzada, pero la tpica meningoencefalitis focal temporoparietal uni- o bilateral
es rara. La presentacin clnica habitual incluye ventriculitis, encefalitis y mielitis aguda
necrotizante. El diagnstico se realizaba anteriormente por la deteccin de sntesis
intratecal de anticuerpos anti-HSV-1/2 o por la deteccin de antgenos en biopsia cerebral.
En la actualidad estos procedimientos se han reemplazado por la PCR, que permite
detectar en forma rpida y con alta sensibilidad el genoma viral del HSV en el LCR.

El tratamiento se realiza con aciclovir a la dosis de 30 mg/kg/da, intravenosa durante 14 a

21 das. Como alternativa o en coinfecciones con HCMV puede utilizarse foscarnet a la
dosis de 180 mg/kg/da, intravenoso durante 14 a 21 das.

2.4 ENFERMEDAD GASTROINTESTINAL

El HSV es la causa ms frecuente de esofagitis aguda ulcerosa de etiologa viral en
pacientes con SIDA. Se caracteriza por la presencia de mltiples y pequeas lesiones
habitualmente localizadas en el tercio inferior del rgano. Clnicamente, se presenta con
disfagia y dolor retroesternal o epigstrico. El diagnstico se confirma por la
fibroendoscopia digestiva alta que permite observar las lesiones y obtener material para
estudio histopatolgico, inmunohistoqumica y eventual cultivo viral. Puede coexistir con
lesiones candidisicas. El tratamiento se realiza con aciclovir a las dosis ya mencionadas.
DIAGNSTICO
Las infecciones herpticas son habituales, en especial en la cavidad oral (VHS-1) y regin
genital (VHS-2). Son lceras superficiales grandes y confluentes, dolorosas, pueden estar
cubierta de detritus o fibrina, lo que les otorga una apariencia blanquecina amarillenta
sucia y plana. En la boca se debe realizar el diagnstico diferencial con la candidiasis
orofarngea que cursa con lesiones solevantadas, blancas, con aspecto de leche cortada; y
con las aftas inflamatorias que son mucho ms frecuentes, pequeas, no confluentes y
mltiples. En la prctica clnica diaria, el diagnstico se establece mediante la visin
directa de un operador con experiencia. Las lesiones herpticas suelen reaparecer en el
mismo sitio y ocasionalmente comprometen el rea roja externa de los labios, situacin
que no ocurre con las aftas. Las lesiones genitales se asocian a dolor, linfadenopata y
pueden tener descarga uretral ocasionalmente. Lesiones ulceradas grandes y confluentes,
tanto en boca como genitales, pueden verse en pacientes con recuento de linfocitos T-CD4
< 100 cls/mL. Los cultivos y las tcnicas de biologa molecular para el diagnstico de
estas lesiones se realizan slo en algunos centros en Chile.
La queratitis, hepatitis y necrosis retinal aguda por VHS tienen similar incidencia que en el
hospedero inmu-nocompetente, al igual que la encefalitis herptica que es espordica y
muy grave. El diagnstico de encefalitis herptica incluye compromiso agudo o subagudo
del nivel de conciencia, alteracin de funciones mentales superiores, fiebre, cefalea y
convulsiones. En la tomografa computada de cerebro suelen encontrarse precozmente
reas isqumicas bilaterales, temporo-parietales, pero puede comprometerse cualquier
zona cortical. El EEG est alterado en ms de 90% de los pacientes y demuestra actividad
epileptiforme y lentitud generalizada en ritmo de base. En el LCR hay pleocitosis
linfocitaria, incremento de protenas, discreta disminucin de glucosa, presencia de
eritrocitos, en ms de 60% de los pacientes, incremento de AlDA y el diagnstico definitivo
se establece mediante la confirmacin del VHS tipo 1 2 mediante RPC. El tratamiento
debe ser lo ms precoz posible ya que el pronstico est directamente relacionado al
tiempo que tarda el inicio de la terapia especfica.

TRATAMIENTO
El frmaco de eleccin es aciclovir, tanto para lesiones leves, recurrentes, localizaciones
no cutneas como para encefalitis. Ante las recidivas de lesiones muco-cutneas se puede
aplicar imiquimod al 5% que retarda la recurrencia y, en casos de recidivas de herpes
genital, se puede emplear valaciclovir. Foscarnet es la terapia de eleccin en los casos
excepcionales de resistencia. Su disponibilidad es limitada en Chile.
3. VIRUS VARICELA-ZSTER (VZV)
La infeccin por el virus del herpes simple (VHS), que provoca vesculas
alrededor de la boca y los genitales, y la infeccin por el virus del herpes zoster
(herpes zonal) no ponen en peligro la vida, pero pueden resultar
extremadamente dolorosas. Ambas afectan con frecuencia a personas
infectadas por el VIH; sin embargo, dado que no se consideran afecciones
definitorias del SIDA, hay pocos datos sobre su incidencia. Tngase en cuenta,
de todas formas, que ambas infecciones pueden causar encefalitis,
potencialmente mortal. El tratamiento con aciclovir tiene tan slo una eficacia
marginal en el herpes zoster, pero a veces puede producir resultados
espectaculares en el herpes simple asociado al VIH con ulceracin extensa. El
aciclovir es caro (US$ 45,82 y US$ 170,18 en tratamientos de 5 das para el
herpes simple y de 7 das para el herpes zoster, respectivamente). Sin embargo,
es probable que su costo disminuya cuando deje de estar protegido por
patente, como ocurre en el Reino Unido, donde puede disponerse de aciclovir
genrico. El aciclovir tambin puede utilizarse para tratar la encefalitis a un
costo de US$ 1.282,76 en un tratamiento intravenoso de 10 das.
En contraste con los VHS, slo hay un agente
varicela-zster, llamado as por los dos principales
sndromes que causa: varicela, o varicela y herpes
zster, popularmente conocidos como culebrilla (o
urticaria en Estados Unidos). Existen similitudes
con las infecciones por HSV en trminos de
lesiones, patognesis y patologa.

La varicela se adquiere por va respiratoria. Debido a que no existe un modelo animal, la

patognesis no ha sido verificada experimentalmente, pero probablemente sigue el patrn
de otras fiebres agudas de la infancia. La diseminacin del virus en el torrente sanguneo
es seguida por una erupcin, a primera macular, pero que se
desarrolla rpidamente en ppulas seguidas de vesculas
similares a las causadas por HSV y similares, que contienen
muchos viriones. Las lesiones se convierten en costra y se
separan como costras dentro de 10 das de inicio;
Contrariamente a las primeras ideas, las costras son
virtualmente sin infectividad
En algunos pacientes, el virus se convierte en latente en un
ganglio de la raz dorsal. Este evento es anlogo a lo que
sucede en las infecciones por HSV, pero, como se podra
esperar en una infeccin tan generalizada, VZV puede
afectar a cualquier nervio sensorial, los ms comnmente
involucrados son los torcicos, trigeminal, cervical y
lumbosacra; Es raro que participen ms de uno de ellos. A
diferencia de HSV, VZV infecta slo los seres humanos, por lo
que la investigacin sobre las infecciones latentes es muy
limitada. Desafortunadamente, el VZV latente en cadveres
no puede ser reactivado por el mtodo de incubacin descrito para HSV. Sin embargo, el
ADN viral puede ser detectado en los ganglios sensoriales, y esta tcnica ha
proporcionado cierta informacin sobre la distribucin del virus latente. En los seres
humanos, el VZV puede reactivarse, causando un ataque de herpes zster con una
distribucin caracterstica de lesiones vesiculares a lo largo del dermatoma afectado. Casi
invariablemente, slo hay un episodio de este tipo en la vida. Se conoce an menos sobre
el mecanismo desencadenante que en el caso de las infecciones por HSV, pero cabe
destacar que muchos ataques de zoster ocurren en los ancianos, en los cuales la
inmunidad est disminuyendo, y en pacientes inmunocomprometidos.
3.1 ENFERMEDAD OCULAR
El zosteris oftlmico es una complicacin potencialmente grave, cuando a menudo
sucede, la rama oftlmica del nervio trigmino se ve afectada. Pueden estar involucradas
estructuras superficiales y profundas del ojo.
Igual que el HSV, el virus varicela-zster puede provocar necrosis retinal aguda y necrosis
retinal externa progresiva.
3.2 ENFERMEDAD NEUROLGICA
El VZV provoca una encefalitis sumamente grave y no pocas veces fatal, caracterizada por
focos de desmielinizacin y necrosis multifocal Clnicamente se presenta como un cuadro
de comienzo subagudo con deterioro del sensorio y ataxia. La resonancia magntica
nuclear muestra mltiples lesiones que comprometen la sustancia blanca y gris. El

diagnstico se confirma por el estudio del LCR por PCR para deteccin del genoma viral
(anteriormente, por la deteccin de sntesis intratecal de anticuerpos). La biopsia puede
ser necesaria en algunos casos. El tratamiento se basa en el uso de aciclovir a las dosis ya
comentadas.
3.3 ENFERMEDAD CUTNEA
El herpes zster monometamrico debe hacer sospechar siempre la posibilidad de
infeccin por HIV y, muchas veces, es la primera manifestacin de la inmunodeficiencia.
Pero tambin, con relativa frecuencia, esta forma clnica es una de las expresiones ms
comunes del sndrome inflamatorio de reconstitucin inmune asociado con la terapia
antirretroviral de alta eficacia. En pacientes en etapas avanzadas de la enfermedad e
inmunodeficiencia severa, las lesiones pueden perder su carcter metamrico y
diseminarse, tornndose ulceradas, necrticas y con tendencia a la sobreinfeccin
bacteriana.
Para el tratamiento, el frmaco de eleccin es el aciclovir a la dosis de 3 a 4 gr/da durante
10 a 14 das. Como alternativas se pueden utilizar los derivados valaciclovir y famciclovir
con espectro antiviral similar al aciclovir.
DIAGNSTICO
El herpes zoster o zona representa una reactivacin de una infeccin latente por virus
varicela-zoster. La primoinfeccin (varicela) aparece clsicamente primero en cabeza,
despus en tronco y finalmente en extremidades, en una evolucin rpida de 12 a 48 h. El
patrn de lesiones es ampliamente conocido con mculas, vesculas y costras que se
observan simultneamente.
Herpes zoster dermatmico. Se suele ver en pacientes que debutan con una IO o en
aquellos que parten TAlRV dentro de un SRI, es doloroso, compromete uno o ms
dermatomas, las lesiones son eritematosas-violceas, con presencia de vesculas que
confluyen y posteriormente evolucionan a costras. El diagnstico es clnico y puede
recurrir en el tiempo siendo su principal complicacin la neuralgia post-herptica que
ocurre en 10 a 15% de los pacientes. La neumona asociada a herpes zoster es una
complicacin que se puede ver en el paciente con infeccin por VIH. La infeccin por VHZ
es habitualmente de fcil manejo pero, en pacientes gravemente inmunosuprimidos
(linfocitos T-CD4 < 100 cls/mL), se puede asociar a diseminacin al SNC con vasculitis,
leucoencefalitis multifocal, ventriculitis, mielitis y mielo-radiculitis, neuritis ptica, lesiones
de pares craneales y lesiones focales del tronco cerebral. La necrosis exterior retiniana
progresiva se presenta en este mismo contexto de paciente y debe diferenciarse de la
necrosis retiniana aguda por VHS.
La necrosis exterior retiniana progresiva cursa con mnima inflamacin del humor acuoso y
vtreo, ausencia de vasculitis retinal y mltiples lesiones perifricas pequeas en las capas
superficiales de retina. Estas lesiones confluyen rpidamente, adelgazan la retina, generan
necrosis y desprendimiento con prdida visual. La gran mayora de las veces el

diagnstico se establece clnicamente; en los casos con compromiso sistmico se debe

recurrir a la biopsia con estudio histopatolgico y RPC confirmatoria para virus varicelazoster. Los cultivos virales son una opcin pero tardan ms y su pertinencia para el manejo
es poco prctica.
TRATAMIENTO
Aciclovir es el antiviral de eleccin y valaciclovir una buena alternativa. Ante la sospecha
clnica, es muy importante el tratamiento inmediato, en particular en los casos
complicados con compromiso visceral y retinitis. En este ltimo escenario, es difcil
diferenciar de una retinitis por CMV ante lo cual se debe indicar cobertura contra este otro
virus adems, hasta tener confirmado el diagnstico.

5. POLIOMAVIRUS JC
Los poliomavirus humanos (virus BK y JC) son ubicuos, aunque generalmente no producen
enfermedades. Son difciles de cultivar en cultivos celulares. En concreto, SV40, un
poliomavirus de los simios, y los poliomavirus de los mridos se han estudiado
detalladamente como modelos de virus causantes de tumores, pero no se han asociado
con ninguna enfermedad humana.
Cada poliomavirus se limita a anfitriones y tipos celulares especficos en cada uno de
estos. Por ejemplo, los virus JC y BK son virus humanos que probablemente entren en el
tracto respiratorio para despus infectar linfocitos y el rin con unos efectos
citopatolgicos mnimos. El virus BK establece una infeccin latente en el rin, mientras
que el JC lo hace en los riones, los linfocitos B y las clulas precursoras de monocitos. La
replicacin est inhibida en los sujetos inmunocompetentes. En los pacientes
inmunodeprimidos, como los aquejados del sndrome de inmunodeficiencia adquirida
(SIDA), la reactivacin del virus en el rin provoca su diseminacin a travs de la orina e
infecciones potencialmente graves del aparato urogenital (virus BK) o viremia e infeccin
del sistema nervioso central (virus JC). El virus JC atraviesa la barrera hematoenceflica
mediante su replicacin en las clulas endoteliales de los capilares. Una infeccin abortiva
de los astrocitos da lugar a una transformacin parcial que origina clulas hipertrofiadas
con ncleos anmalos que remedan glioblastomas. Las infecciones lticas productivas de
oligodendrocitos provocan un proceso de desmielinizacin. EPIDEMIOLOGIA
Las infecciones por poliomavirus son ubicuas y la mayora de las personas est infectada
por los virus JC y BK hacia los 15 aos de edad. Es probable que la va de diseminacin
tenga lugar mediante la transmisin respiratoria. Las infecciones latentes se pueden
reactivar en las personas cuyo sistema inmunitario est deprimido como consecuencia del
SIDA, el trasplante de rganos o la gestacin. Aproximadamente un 10% de los sujetos
afectados por el SIDA desarrolla leucoencefalopata multifocal progresiva (LMP), y la

enfermedad es mortal en alrededor del 90% de los casos. Los primeros lotes de la vacuna
de la polio estaban contaminados con SV40 que no se detect en los cultivos primarios de
clulas de mono empleados para preparar dicha vacuna. A pesar de que se vacun a un
gran nmero de personas con las vacunas contaminadas, no se ha descrito ningn tumor
relacionado con SV40.
4.1 LEUCOENCEFALOPATA MULTIFOCAL PROGRESIVA (LEMP)
La Leucoencefalopata Multifocal Progresiva (LMP) es una condicin grave
secundaria a la infeccin por virus John Cunningham (VJC) derivada de la
deficiencia de inmunidad celular innata o adquirida. Se presenta el primer caso
reportado en Latinoamrica de (LMP) asociada a Natalizumab (NZB) en un
paciente con diagnstico de esclerosis mltiple recada-remisin, quien ingresa
a urgencias con cuadro clnico de deterioro cognoscitivo, comportamental,
motor y de lenguaje de curso progresivo. Se realizaron neuroimgenes con
resonancia magntica cerebral sugestivas de LMP, estudios de reaccin en
cadena de polimerasa en lquido cefalorraqudeo para virus JC, que resultaron
negativos en dos oportunidades; el diagnstico se confirm mediante la tcnica
de hibridacin in situ en biopsia cerebral. Se realiza este reporte con el fin de
resaltar la importancia de la vigilancia clnica y paraclnica en los pacientes con
esclerosis mltiple que reciben NZB.
Es una enfermedad desmielinizante crnica del SNC causada por un poliomavirus, el
denominado virus JC. Tiene una baja frecuencia, que alcanza el 2-4% de los pacientes con
SIDA y con recuentos de linfocitos T CD4+ inferiores a 100 clulas/uL.
La LEMP compromete fundamentalmente la sustancia blanca y el hallazgo neuropatolgico
caracterstico desde el punto de vista macroscpico es la desmielinizacin que
habitualmente, es multifocal. Las lesiones pueden comprometer cualquier porcin de la
sustancia blanca, pero tpicamente, comprometen la regin parieto-occipital; en cambio,
resultan infrecuentes a nivel de la mdula espinal. En ocasiones se observa compromiso
exclusivo de las estructuras de la fosa posterior.
La histopatologa se caracteriza por la existencia de mltiples focos de desmielinizacin,
hipercromticos, conteniendo oligodendrocitos con grandes ncleos y grandes astrocitos
bizarros con ncleos hipercromticos y lobulados.
Desde un punto de vista clnico, la LEMP se caracteriza por su comienzo insidioso,
caracterizado con cambios en la personalidad o modificaciones en el carcter, dficit en la
memoria, o compromiso cognitivo que puede ser leve a moderado. Con frecuencia, los
primeros sntomas corresponden a la esfera visual por el compromiso de la cisura
calcarina a nivel de los lbulos occipitales. Posteriormente aparecen los signos
neurolgicos focales como hemiparesia, hemianopsia, afasia o compromiso cerebeloso,
como manifestacin de lesiones multifocales.

El examen del LCR revela un moderado incremento de las protenas con una discreta
pleocitosis. La deteccin del DNA del virus JC en el LCR por PCR muestra una sensibilidad
diagnstica del 70% con una especificidad del 73%.
Es habitual que la resonancia magntica nuclear demuestre lesiones espontneamente
hiperintensas en los pulsos T2, que comprometen los lbulos parieto-occipitales en forma
bilateral y simtrica y que se introducen en las fibras subcorticales en U o fibras
arcuatas.
La determinacin de los niveles de la carga viral del poliomavirus JC en el LCR tambin
puede realizarse con fines diagnsticos y de evaluacin de la respuesta al tratamiento. El
nico mtodo de diagnstico especfico es la biopsia cerebral estereotxica, en la que la
histopatologa combinada con la microscopia electrnica permite comprobar la presencia
de partculas virales en el interior de los oligodendrocitos, de antgenos virales por
inmunohistoqumica o del genoma viral por tcnicas de hibridizacin in situ. El tratamiento
de la LEMP asociada con el SIDA en base a la HAART
ha mejorado el pronstico de esta enfermedad igual
que el de otras complicaciones oportunistas
vinculadas con la inmunodeficiencia a la que
conduce el retrovirus. Se ha informado una marcada
mejora en la evolucin, pronstico y sobrevida de
los pacientes afectados que son tratados con
esquemas de triple terapia. Recientemente la LEMP
ha sido descrita como parte del gran nmero de
patologas que pueden ser la expresin clnica del
sndrome inflamatorio de reconstitucin inmune
asociado con la HAART. El caso publicado tuvo una
evolucin fulminante y rpidamente fatal.
DIAGNSTICO
Es una afeccin causada por el poliomavirus JC que se caracteriza por destruccin de la
sustancia blanca cerebral. Se manifiesta con dficit neurolgico variable y asimtrico
destacando, por frecuencia, la presencia de hemianopsia, hemiparesia, hemiparestesia,
dismetria y ataxia. Las lesiones en la leucoencefalopatia multifocal progresiva (LMP) se
expanden concntricamente o a travs de los tractos de sustancia blanca, en el transcurso
de semanas. Nunca es de presentacin abrupta, no se acompaa de cefalea ni fiebre y
slo 20% desarrolla convulsiones (las lesiones se asientan en la sustancia blanca
inmediatamente adyacente a la corteza). La TAC cerebral demuestra zonas hipodensas,
habitualmente periventriculares, asimtricas, que no siguen el patrn de territorio
vascular, sin efecto de masa y que no captan contraste en 85 a 90% de las veces, salvo
que se encuentre en el contexto de un SRI donde, adems de captar contraste, puede
existir edema perilesional con efecto de masa. La RM cerebral es el examen
imagenolgico de eleccin, demostrando lesiones en la sustancia blanca: hiper-intensas
(claras) en T2 y FLAIR e hipo-intensas (opacas) en T1. Debe realizarse RPC para virus JC

para confirmar el diagnstico, el que es positivo en 70 a 90% de los pacientes. Es ideal

tener una RPC negativa para VHZ y para virus de Epstein-Barr y, de ese modo, descartar
una infeccin herptica y linfoma primario de SNC. Se puede realizar una biopsia cerebral
en casos seleccionados con alta sospecha de LMP acompaada de pruebas moleculares
negativas.
TRATAMIENTO
No existe un antiviral especfico y eficiente contra el virus JC; se recomienda como
tratamiento de estos pacientes optimizar su condicin inmunitaria mediante TARV
prefiriendo incluir frmacos con buena penetracin al SNC. Los anti-retrovirales que mejor
atraviesan la barrera hematoenceflica son: zidovudina, abacavir, emtricitabina,
nevirapina, efavirenz, lopinavir/ritonavir, fosamprenavir/ritonavir, darunavir/ritonavir,
raltegravir y maraviroc. Se debe intentar armar un esquema con estos frmacos para el
paciente con LMP.
6. VIRUS EPSTEIN-BARR (EBV)
El virus de Epstein-Barr (VEB) ha evolucionado hasta convertirse en un parsito de los
linfocitos B, y la enfermedad que provoca es un reflejo de esta asociacin. El VEB se
descubri al hacer un estudio con microscopia electrnica de viriones herpes
caractersticos en muestras de biopsia de una neoplasia de linfocitos B, el linfoma africano
de Burkitt (LAfB). Su asociacin a la mononucleosis infecciosa se reconoci de manera
accidental cuando se tom una muestra de suero de un tcnico de laboratorio
convaleciente de una mononucleosis infecciosa y se encontr que contena el anticuerpo
que identifica las clulas LAfB. Este hallazgo se confirm posteriormente con un amplio
estudio serolgico realizado en estudiantes de universidad. El VEB provoca una
mononucleosis infecciosa positiva para anticuerpos heterfilos y presenta una relacin
etiogica con el LAfB (linfoma endmico de Burkitt), la enfermedad de Hodgkin y el
carcinoma nasofarngeo. El VEB tambin se ha asociado a linfomas de linfocitos B en
pacientes con inmunodeficiencias adquiridas o congnitas. El VEB estimula la proliferacin
e inmortaliza los linfocitos B en los cultivos tisulares.
5.1 LEUCOPLASIA ORAL VELLOSA
Tambin llamada leucoplasia pilosa, es una manifestacin clnica de la infeccin por este
virus, casi exclusiva de los pacientes HIV positivos con enfermedad avanzada. Se trata de
una hiperplasia epitelial benigna con hiperqueratosis y acantosis, que se presenta como
una lesin blanca de la cavidad oral, localizada en la punta y los bordes de la lengua,
generalmente bilateral y asintomtica. Ms raramente puede observarse en el dorso de la
lengua. Es una manifestacin predictora de inmunodeficiencia, igual que la candidiasis de
las mucosas oral y genital y el herpes zster. Por tcnicas de hibridacin in situ e
inmunohistoqumica, se demuestra el genoma del EBV en las lesiones.
La leucoplasia oral vellosa suele responder al tratamiento con Aciclovir mas HAART.

5.2 LINFOMAS PRIMARIOS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (LPSNC)

El papel del EBV en la patogenia de los LPSNC ha quedado definitivamente establecido. D
arminio y col. comprobaron la fuerte asociacin que existe entre la deteccin del DNA del
EBV en el LCR por PCR y el diagnstico histolgico de LPSNC. En este sentido, Antinori y
col. en una evaluacin que incluy a 93 pacientes HIV positivos obtuvieron un 100% de
sensibilidad para la PCR en LCR con un 89% de especificidad para el diagnstico de
LPSNC. En otro estudio, los mismos autores obtuvieron un 100% de sensibilidad y un 100%
de valor predictivo positivo para esta tcnica y sugieren que la utilidad de la deteccin del
EBV en el LCR se incrementa cuando se asocia con SPECT con talio 201.

6. VIRUS PAPILOMA HUMANO (HPV)

Las verrugas anogenitales o condilomas acuminados son ppulas hiperqueratsicas
producidas por diferentes genotipos de este virus (6, 11, 16 y 18 son los ms comunes).
Se trata de una infeccin de transmisin sexual, con alta prevalencia global en la
poblacin HIV positiva que alcanza el 17%, pero que
asciende al 40% entre los homosexuales infectados,
quienes presentan alta incidencia de lesiones
perianales o intraanales. Las manifestaciones clnicas
no difieren de las de los sujetos inmunocompetentes,
aunque las lesiones suelen ser de mayores tamao y
ms extendidas. Actualmente, se acepta que las
lesiones anogenitales causadas por los genotipos
oncognicos del HPV, especialmente los tipos 16 y 18,
se asocian con un riesgo incrementado de desarrollo
de neoplasia cervical y de carcinoma anal y del pene.
Estos serotipos tambin se relacionan con la aparicin
de lesiones como la papulosis bowenoide y la
enfermedad de Bowen, consideradas en la actualidad
como neoplasias intraepiteliales anales. VPH 16 y 18 tienen capacidad de inmortalizarse
en los queratinocitos a partir de inducir una regulacin a menos (down-regulation) de los
genes tumorales supresores p53 y pRB. Los pacientes con lesiones causadas por estos
serotipos deben ser controlados estrictamente con examen clnico ginecolgico y
proctolgico, Papanicolau, y si es necesario, biopsia e histopatologa. A diferencia del
efecto beneficioso de la HAART en la reduccin de la incidencia de SK y algunos linfomas
(especialmente los del sistema nervioso central), este efecto no se aprecia en relacin con
los carcinomas cervical y anal cuya incidencia est en aumento en la poblacin infectada
por el retrovirus.
DIAGNSTICO

La manifestacin clnica de la infeccin por el virus del papiloma humano (VPH) es la

formacin de verrugas, papilomas y condilomas sobre el rea afectada. Pueden tener
diversa localizacin pero particularmente frecuente son en manos, rea gnito-urinaria y
en la zona perianal.
Pueden derivar en extensas lesiones y ms de 30% de los tipos de VPH que infectan el
crvix uterino son considerados oncognicos; del mismo modo, este agente es la principal
causa del cncer cervico-uterino. Tambin se encuentra relacionado con el cncer anal,
vulvo-vaginal, de pene y de la cavidad oral. Es fundamental un examen regular
ginecolgico que incluya un test de Papanicolao y la colposcopia con biopsia cervical
directa en los casos en que se encuentre alteracin previa. La recurrencia de la infeccin
por VPH es elevada pese al tratamiento.
TRATAMIENTO
Podofilina e imiquimod, ambos en aplicacin tpica, son los tratamientos ms probados;
sin embargo, en localizaciones ms complejas u extensas es necesario aplicar crioterapia
o cauterizacin. No pocas lesiones tienen un comportamiento tumoral y la resolucin
quirrgica precoz es el tratamiento ms adecuado.

VIRUS HERPES TIPO 8 Y SARCOMA DE KAPOSI

El sarcoma de Kaposi asociado al VIH causa lesiones de color azul oscuro que
pueden presentarse en mltiples lugares, como la piel, las membranas
mucosas, el aparato digestivo, los pulmones y los ganglios linfticos. Las
lesiones suelen aparecer en una etapa temprana en el curso de la infeccin por
el VIH. El tratamiento depende de los sntomas y la localizacin de las lesiones.
En caso de lesiones locales, se han utilizado inyecciones de vinblastina con un
cierto xito. Tambin puede aplicarse radioterapia, especialmente en las
localizaciones de difcil acceso, como la parte interna de la boca, los ojos, la
cara y las plantas de los pies. Para la enfermedad generalizada grave, la
quimioterapia sistmica es el tratamiento de eleccin. La mayora de los
medicamentos que se emplean para la quimioterapia del sarcoma de Kaposi
figuran en la lista de medicamentos esenciales de la OMS. Sin embargo, dado
que los proveedores internacionales de frmacos genricos suelen ofrecer
exclusivamente vincristina y metotrexato, la disponibilidad de medicamentos
para tratar la enfermedad en los pases en desarrollo est limitada.
Virus herpes humano 8 (Virus herpes asociado al sarcoma de Kaposi) Se descubrieron
secuencias de ADN del VHH8 en muestras de biopsia de un sarcoma de Kaposi, linfoma
primario de efusin (un tipo infrecuente de linfoma de linfocitos B) y la enfermedad
multicntrica de Castleman mediante un anlisis por PCR. El sarcoma de Kaposi es una de
las enfermedades oportunistas caractersticas asociadas al SIDA. El anlisis de secuencias
genmicas demostr que se trataba de un nuevo virus que perteneca a

Gammaherpesvirinae. Como en el caso del VEB, los linfocitos B constituyen la principal

diana del VHH8, aunque tambin puede infectar un nmero limitado de clulas
endoteliales, monocitos, clulas epiteliales y clulas nerviosas sensoriales. En los tumores
del sarcoma de Kaposi, el virus se localiza en el interior de las clulas endoteliales
fusiformes. El VHH8 codifica diversas protenas que presentan homologa con las protenas
humanas que estimulan el crecimiento y evitan la apoptosis de las clulas infectadas y las
que las rodean. Entre estas protenas se incluyen un homlogo de la interleucina-6
(crecimiento y antiapoptosis), un anlogo Bcl-2 (antiapoptosis), quimiocinas y un receptor
de quimio- cinas. Estas protenas pueden estimular la proliferacin y el desarrollo de
clulas poligonales del sarcoma de Kaposi en los pacientes con SIDA y otras
enfermedades. El ADN del VHH8 est presente y se encuentra adherido a los linfocitos de
sangre perifrica, casi siempre a linfocitos B, en aproximadamente el 10% de las personas
inmunocompetentes. El VHH8 se distribuye en determinadas reas geogrficas (Italia,
Grecia, frica) y en los pacientes con SIDA. Probablemente, el virus origine una
enfermedad de transmisin sexual, aunque es posible que se pueda contagiar por otros
medios.
DIAGNSTICO
La infeccin por virus herpes tipo 8 (VHH-8) es el fenmeno que gatilla, tanto la formacin
del sarcoma de Kaposi (SK) y el linfoma primario con efusin (PEL: primary effusion
lymphoma) as como la enfermedad multicntrica de Castleman, que es un desorden linfoproliferativo. Debemos recordar que el SK tiene una fase inflamatoria infecciosa y otra
sarcomatosa propiamente tumoral. Las ubicaciones en la regin inguinal, pies, boca,
pulmn y tubo digestivo se asocian a un peor pronstico.
El diagnstico se establece mediante la visin de las lesiones que pueden ser planas o
solevantadas, con un color rojo tipo vino tinto. El diagnstico diferencial se lo hace con la
bartonelosis cutnea diseminada que presenta lesiones redondeadas, siempre
solevantadas, y de color rojo plido. La biopsia debe ser hecha preferentemente en
lesiones de la piel y establece el diagnstico definitivo. No se debe tomar biopsia de
vsceras por el alto riesgo de sangrado.
La enfermedad de Castleman se caracteriza por adenopatas mltiples y fiebre, y puede
gatillar una falla multiorgnica. Requiere estudio antomo-patolgico y determinacin de
VHH-8 mediante RP1.
TRATAMIENTO
La TARV es la principal terapia en el SK y debe ser iniciada inmediatamente. Existe
polmica respecto del rol de los antivirales en el manejo del SK, parece estar ms claro su
utilidad en el PEL y en la enfermedad de Castleman. La quimioterapia y la TARV deben ser
iniciada rpidamente en los casos de SK mucocutneo extenso; no obstante, en los casos
cutneos leves se puede intentar exclusivamente con TARV. Bleomicina, vincristina y
doxorubicina han probado efectividad en el manejo del SK, siendo doxorubicina liposomal
la primera lnea de tratamiento.

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