Respiratorias

MANEJO PRÁCTICO DE EPOC EN URGENCIAS

Patricia Fanlo Mateo (MIR Medicina Interna HVC), Jalil Abu Shams (Adjunto Neumología HVC)

1-DEFINICIÓN :

Se define EPOC por la presencia de una obstrucción crónica , progresiva , y poco reversible al flujo aéreo ,
causada fundamentalmente por una reacción inflamatoria frente al humo del tabaco .

El término EPOC engloba dos patologías , la Bronquitis crónica y el Enfisema ( centroacinar y panacinar).

La exposición a otras sustancias nocivas inhaladas también puede producirlo pero es inusual en nuestro
medio .

La EPOC es una de las principales causas de mortalidad y morbilidad mundial , además conlleva una
elevada y creciente carga económica y social .

La prevalencia de la EPOC está directamente ligada al tabaquismo , en España 1 de cada 5 fumadores

sufrirá la enfermedad. El único factor no ambiental conocido asociado con la producción de enfisema
panacinar es el déficit homocigoto de alfa-1 antitripsina, pero constituye sólo el 1% de las causas .

2-DIAGNÓSTICO :

Las claves para el diagnóstico las constituyen :

A) Hª previa de tabaquismo : consumo de tabaco en cantidad y tiempo suficiente .

B) Persistencia y progresión de la sintomatología :

Tos y expectoración preferentemente matutinas y disnea progresiva , son los síntomas más frecuentes
.Los criterios clínicos de Bronquitis crónica se definen por la presencia de tos y expectoración durante
más de 3 meses al año durante más de 2 años consecutivos .También es frecuente encontrar
infecciones respiratorias recurrentes sobre todo en la época invernal .

La disnea ( sensación de dificultad respiratoria ) de desarrollo progresivo , aparece en las fases más
avanzadas y no guarda en principio relación con el grado de obstrucción.

Para la valoración del grado de disnea la British Medical Research Council ha propuesto la siguiente
escala :

• GRADO 0 : no disnea salvo con ejercicio intenso.

• GRADO 1 : disnea al andar deprisa o al subir cuestas .
• GRADO 2: Incapacidad para mantener el paso de otras personas de la misma edad , caminando en
llano , debido a dificultad respiratoria o tener que descansar al andar en llano a su paso .
• GRADO 3: Tener que parar a descansar al andar unos 100 m o a los pocos minutos de andar en
llano .
• GRADO 4 : La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o
desvestirse.

C) Espirometría :

Es imprescindible tanto para realizar el diagnóstico como para el seguimiento evolutivo y la valoración de
la gravedad de obstrucción.

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El cociente FEV1 / FVC * menor o igual a 0.7 confirma la limitación al flujo aéreo .Para determinar el
grado de obstrucción se utiliza como parámetro el FEV1* , que se considera patológico si es inferior al
80 % .

SEPAR ha clasificado la EPOC en función del FEV1 (% sobre el teórico ) en 3 grados, pero en la
actualidad se han instaurado unos nuevos criterios por medio de la clasificación GOLD , 2003 .

SEPAR GOLD 2003

ESTADIO 0 Espirometria normal

Riesgo de EPOC Tos, producción de esputo

LEVE : FEV1 entre 80-60 ESTADIO 1 FEV1/FVC <70 % , FEV1> 80%

EPOC leve con / sin síntomas

MODERADO : FEV1( 40-59 %) ESTADIO 2 FEV1/FVC <70 % , FEV1 80-50%

EPOC moderado con / sin síntomas

GRAVE : FEV1 menor del 40 % ESTADIO 3 FEV1/FVC <70 % , FE <50-30%

EPOC Grave con / sin síntomas ,exacerbaciones

ESTADIO 4 FEV1/FVC <70 % , FEV1<30%

EPOC muy grave o < 50% más presencia de
Insuficiencia respiratoria o síntomas de fallo
cardiaco

*FEV1/FVC conocido como índice de Tiffeneau , *FEV1 volumen espiratorio máximo en el primer
segundo .

Siempre se debe confirmar la ausencia de reversibilidad al flujo aéreo .Se debe realizar también una prueba
broncodilatadora , que si es positiva ( mejoría del FEV1 > o = 15%) indica la existencia de hiperreactividad
bronquial .

Ayudan al diagnóstico , a la evaluación y monitorización de la enfermedad :

Exploración física : Hábito , musculatura respiratoria , nutrición, disnea , cianosis , auscultación pulmonar (
roncus , sibilancias , silencio, espiración alargada ), signos de insuficiencia cardiaca ( edemas , crepitantes ,
ingurgitación yugular...)

Saturación de oxígeno por medio de pulsioximetría : saturaciones de O2 > 95 % indican PaO2 > 80%.

Si la saturación de oxígeno es < 92% está indicada la gasometría arterial , así como si nos encontramos ante
un EPOC moderado o severo .
Saturaciones de O2 : 90 % corresponderían con PaO2 de 60 mmHg y saturaciones del 88%
corresponderían con PaO2 de 55 mmHg.

Radiografia de Tórax : pueden apreciarse signos indirectos de atrapamiento aéreo como en el caso del
enfisema avanado (aplanamiento de diafragmas , aumento del espacio retroesternal y retrocardiaco ,
aumento del espacio intercostal , corazón estrecho y pequeño en “gota “ )

El diagnóstico diferencial fundamentalmente se debe realizar con el Asma bronquial , donde la obstrucción al
flujo es variable y existe una prueba broncodilatadora muy positiva . Entre otros diagnósticos diferenciales se
debe plantear :

• Bronquitis crónica simple

• Bronquiectasias
• Secuelas de TBC pulmonar

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• Neumoconiosis
• Neoplasia pulmonar
• Insuficiencia cardiaca izquierda
• Enfermedades intersticiales
• Anomalías de la caja torácica
• SAOS
• Fibrosis quística .

TRATAMIENTO DE LA EPOC EN FASE ESTABLE

1-Medidas Generales :

El abandono del hábito tabáquico constituye la medida preventiva -terapéutica más importante, ya que junto
con la oxigenoterapia domiciliaria son las dos medidas que han demostrado que aumentan la supervivencia .
Se recomienda vacuna antigripal anual a todo paciente EPOC, ya que disminuye la morbilidad en los
periodos epidémicos.
La vacuna antineumocócica se recomienda en casos seleccionados.

2-Tratamiento farmacológico :

Según la SEPAR 2001 , el tratamiento de la EPOC en fase estable en función del grado de obstrucción se
expone en la siguiente figura :

Tratamiento Quirúrgico

Oxigenoterapia domiciliaria

Rehabilitación

Glucocortocides inhalados

Teofilina
Anticolinérgico inhalado y /o
B2 agonista de larga duración

Agonista B2 a demanda

Abandono
Tabaco

LEVE MODERADO GRAVE

FEV1

80 % 60 % 40 %

TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES

Concepto de agudización :

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Se considera EPOC agudizado a la exacerbación aguda de los síntomas crónicos con aparición de un
deterioro en la situación clínica del paciente que cursa con una o más de las siguientes situaciones :

• Aumento de la disnea
• Aumento de la tos y la expectoración
• Esputo purulento
• Combinaciones de los previos .

CAUSAS DE AGUDIZACIÓN

50% 50%

Causa infecciosa Causa no infecciosa

Hiperreactividad bronquial
Bacteriana Vírica Polución ambiental
65% 35% Tabaco
H.influenza VRS Abandono de medicación
S. pneumoniae Influenza A2 y B Insuficiencia cardiaca
M.catarrahalis Adeno y Rinovirus TEP
Neumotórax
Sedantes ....

Se sospechará exacerbación de origen infeccioso cuando el paciente cumpla los criterios de Anthonisen, que
aunque son sólo clínicos nos ayudarán a clasificar al paciente según la probabilidad de que exista infección,
y a la inclusión de antibioterapia en el tratamiento.

Manifestaciones Clínicas de infección en EPOC

Disnea 2 síntomas 1 síntoma 2 síntomas

Tos , expectoración + +
Expectoración purulenta Fiebre Fiebre No fiebre

EPOC GRAVE EPOC LEVE O MODERADO

ANTIBIOTERAPIA Tratamiento no antibiótico

Si 72 h persistencia o empeoramiento

ALTA PROBABILIDAD DE INFECCIÓN BAJA

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EVALUACIÓN :

Ante un paciente con EPOC reagudizado se debe realizar un evaluación clínica del paciente, con una historia
clínica que recoja datos como :

• Días de duración de los síntomas

• Características de la tos y del esputo
• Presencia de fiebre
• Grado de disnea
• Limitación de actividad física
• Cumplimiento del tratamiento de base
• Valorar datos previos como el grado de severidad de EPOC (leve, moderardo, grave, muy grave )
• Gasometria basal en fase estable o en reagudización previa .

En la exploración física deberemos prestar atención a datos de posible inestabilidad hemodinámica y

respiratoria : frecuencia respiratoria, uso de musculatura accesoria, cianosis, respiración paradójica ,
signos de fallo derecho, edemas, taquicardia, somnolencia u obnubilación .

Como pruebas complementarias se debería solicitar :

• Saturación de oxígeno
• Gasometria arterial basal (según saturación basal de O2)
• Hemocultivos
• Radiografía de tórax (PA y lat)
• Analítica sanguínea que incluya hemograma , electrolitos , función renal y hepática y niveles de
fármacos en sangre como teofilina , digoxina ...
• Electrocardiograma
• Cultivo de esputo sobre todo en caso de EPOC grave y con frecuentes reagudizaciones o con
antecedentes de bronquiectasias .

MANEJO DE LA EXACERBACIÓN :

El paciente EPOC agudizado puede ser tratado o bien de forma domiciliaria o en el ámbito hospitalario.

Como norma general el paciente EPOC LEVE –MODERADO será tratado de forma ambulatoria como
primera opción , salvo si la causa de la exacerbación requiere ingreso o si la evolución no ha sido favorable
tras tratamiento ambulatorio.

El paciente EPOC GRAVE O MUY GRAVE generalmente requerirá ingreso hospitalario , ya que la
exacerbación se asocia con frecuencia a complicaciones de peor pronóstico como insuficiencia respiratoria,
insuficiencia cardiaca, neumonía, TEP ..

INDICACIONES PARA INGRESO HOSPITALARIO EN EPOC AGUDIZADO

• EPOC grave o muy grave

• Edad avanzada
• Presencia de comorbilidad asociada, incluida neumonía, arritmia cardiaca, insuficiencia cardíaca
congestiva, diabetes mellitus, insuficiencia renal o hepática
• Mala respuesta al tratamiento ambulatorio
• Insuficiencia respiratoria (Sat de O2 <90% o PaO2 <60 mmHg)
• Taquipnea > 25 rpm
• Uso de musculatura accesoria
• Hipercapnia
• Fiebre alta ( > 38,5º)
• Disminución del nivel de consciencia

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• Necesidad de descartar otras enfermedades: neumonía, TEP, insuficiencia cardiaca, neumotórax ...
• Entorno familiar domiciliario inadecuado

EPOC

LEVE GRAVE
O O
MODERADO
O CON CRITERIOS DE INGRESO
SIN CRITERIOS DE INGRESO

Mantener tratamiento habitual Mantener tratamiento habitual

Modificación del tratamiento Broncodilatador : Rentabilizar el tratamiento via inhalatoria :

1- Aumentar dosis de anticolinérgico A-Dosis elevadas de broncodilatador en

Bromuro de ipratropio ( hasta 0.12 mg cada 4-6 h) forma nebulizada asociación de :

2- Introducir B2 de acción corta agonista B2 acción corta (2,5-10 mg)

Salbutamol (0,4-0,6 mg) o terbutalina (0,5-1 mg) +
Cada 4-6 horas
Bromuro de ipratropio (0,5-1mg )
3- Si el paciente ya los utiliza por separado y a dosis cada 4-6 h
elevadas se combinaran ambos

• Antibioterapia si cumple criterios

• Corticoides orales , inhalados o iv en urgencias

si broncoespasmo o si el paciente ya los utilizaba .
• Reevalución a las 48-72 h

Antibioterapia indicada si EPOC grave

o cumple criterios de Anthonisen

Glucocorticoides : metilprednisolona iv
0,4-0,6 mg/kg cada 6 horas
durante 3-4 días posteriormente
se reducirá en pauta descendente
y se pasará via oral cuando sea posible
Si el paciente no ha mejorado o ha empeorado

TRATAMIENTO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA EN EPOC

Se define Insuficiencia respiratoria parcial si Pa O2 es< de 60 mmHg , cuando asocia hiperapnia PaCO2 >45
mmHg , se denomina Global .

Para el tratamiento de Insuficiencia respiratoria se aconseja la utilización de oxigenoterapia aumentando la

FIO2 pero utilizando el mínimo valor para conseguir PaO2 > 60 mmHg o Saturaciones O2 > 90%, siempre
que no conlleve reducciones del pH arterial < 7,35 .

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La administración de oxígeno se puede realizar mediante gafas nasales o mediante mascarilla Venturi , en la
EPOC se prefiere esta última , ya que el control de la FiO2 es menos fiable con gafas nasales , por lo que
podríamos podrucir una depresión de centros respiratorios más fácilmente.
En mascarilla se aconsejan flujos con FiO2 entre 24-28% y con gafas entre 2 y 4 lpm.

GASOMETRIA ARTERIAL BASAL

Pa O2 < 60 mmHg
Insuficiencia Respiratoria

Pa CO2 > 45 mmHg

NO SI

Ph arterial <7,35

Nueva gasometría arterial basal

en horas , se pueden mantener FiO2 NO SI
adecuadas hasta alcanzar Sat O2 > 90%

Nueva gasometria arterial basal Considerar

en horas , se pueden mantener FiO2 Ventilación
adecuadas hasta alcanzar Sat O2 > 90% Mecánica
No invasiva
(BiPAP)

ANTIBIOTERAPIA EN EXACERBACIÓN DE EPOC

GRUPO DEFINICIÓN CARACTERÍSTICAS TRATAMIENTO

I EPOC leve <4 reagudizaciones / año Amox-clavul

<65 a Cefuroxima
no comorbilidad H.Influenzae Levofloxacino
S.Pneumoniae Moxifloxacino
M.Catharralis Telitromicina
Azitromicina
Claritromicina
ORAL

IIa EPOC moderado <4 reagud / año Levofloxacino

o grave sin riesgo Moxifloxacino
Pseudomona

Amoxi –clavul.
EPOC leve > 65 a o > 4 reag / año Cefas de 3º

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comorbilidad Oral o iv si ingreso

Idem grupo I +
Pseudomona , E.Coli

EPOC grave o muy grave > 4 reg/ año Ciprofloxacino

IIb o moderado , con tto esteroides Levofloxacino
riesgo Pseudomona Alternativas :
Desnutrición. Cefepime o
Piper-tazo o
Imipenem
+
Aminoglucósido

INDICACIONES DE INGRESO EN UCI :

• Insuficiencia respiratoria aguda en la que a pesar de FiO2 40 % la PaO2 es menor de 60 mmHg

• Hipercapnia progresiva con / sin acidosis respiratoria
• Apnea
• Fatiga muscular respiratoria

BIBLIOGRAFÍA

1- Guía clínica para diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Recomendaciones SEPAR 2001
2- GOLD 2003
3- Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease .E.Rand Sutherland , M.D., M.P.H. and
Reuben M.Cherniak , M.D. New Englan Journal of Medicine 350; 26,June 24 , 2004.
4- Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD :a summary of the ATS /ERS
position paper .B.R.Celli, W. McNee, and committee members .Eur Resp J 2004 :932-946

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