Assurance-maladie obligatoire et systme de soins: Ce qu'il faut savoirPar Dr Abdeljalil

Grefft-Alami*
Par | Edition N:1383 Le 25/10/2002 | Partager
. Dans la perspective de la mise en place de la future AMO, l'auteur analyse les enjeux du
financement des systmes de soinsLe dbat international sur l'organisation et le financement
des systmes de sant est rcurrent depuis le dbut des annes 80. Ce dbat porte sur
l'universalisation de la couverture mdicale et sur la recherche d'une plus grande quit dans
l'accs aux soins.Il porte aussi sur la recherche d'une plus grande efficacit des systmes, aussi
bien en termes d'offre de soins de qualit qu'en termes de financement de la demande et
matrise des cots. Il est remarquable de constater que ce dbat anime toute la communaut
internationale: tous les pays sans exception, quels que soient le systme conomique en
vigueur, le niveau de richesse nationale ou le niveau de dveloppement; mais aussi toutes les
organisations internationales qui intgrent maintenant cette problmatique comme axe majeur
de leur action.Il est aussi remarquable de constater que ce dbat a permis l'mergence d'un
consensus international en matire de sant: Le souci d'quit et de solidarit dans l'accs aux
soins est non seulement une condition sine qua non de l'efficacit des systmes de sant, mais
aussi un facteur majeur de la cohsion sociale.Au cours de cette priode, de nombreuse
rformes du systme de sant ont t entreprises dans la plupart des pays du monde. Certaines
de ces rformes ont pris un caractre radical, d'autres ont consist en des changements la
marge. Mais toutes tendaient vers l'extension, voire l'universalit de la protection sociale en
matire de sant et vers un meilleur dosage des responsabilits entre les secteurs public et
priv. Dans les pays en voie de dveloppement, l'universalit de la couverture mdicale ne
peut tre qu'un objectif de long terme. Aussi, la question la plus pertinente, aujourd'hui, est de
savoir quelles sont les stratgies, les politiques et les moyens mettre en oeuvre pour y
parvenir.De ce point de vue, le Maroc reprsente un cas d'cole, ajouter la richesse du
dbat international.Le Maroc est un pays d'une superficie de 700.850 km2 pour une population
de 29 millions d'habitants dont 48% vivent en milieu rural.Le PIB par habitant est lgrement
suprieur US$ 1.300, faisant du Maroc dans le jargon de la Banque Mondiale un PRITI
(pays revenu intermdiaire tranche infrieure). Comme beaucoup d'autres pays en
dveloppement, le Maroc a connu, vers le milieu des annes 80, une crise de surendettement
qui l'a conduit subir un programme d'ajustement structurel avec comme consquence un
recul de l'investissement public dans les secteurs sociaux.La dcennie 90 a t celle de la
stabilisation macroconomique et de la mise en place progressive de rformes
structurelles.Pour autant, au cours de cette dcennie, la croissance moyenne de l'conomie a
t relativement faible, en raison de sa sensibilit aux alas climatiques intrieurs et aux alas
conjoncturels extrieurs. Le niveau de cette croissance, par consquent, n'a pas t suffisant
pour crer assez d'emplois, rsorber le chmage, rduire la pauvret et lever le niveau de vie
moyen de la population.Le Maroc a consenti des efforts importants pour restaurer ses
quilibres intrieur et extrieur grce une gestion rigoureuse des finances publiques; il s'est
engag rsolument sur la voie du libralisme conomique et politique.De ce fait, la priode

actuelle est une priode charnire pour le pays, en ce sens que c'est la priode de toutes les
transitions: transition politique, conomique, dmographique et mme pidmiologique avec
son impact fort sur la demande de sant.La problmatique prioritaire, aujourd'hui, est de
parvenir conforter l'Etat de droit libral qu'est devenu le Maroc par son corollaire naturel et
indispensable, savoir l'Etat social.Compte tenu des retards accumuls dans le domaine
social, Taux de chmage: 13%, vraisemblablement sous-estim Taux de pauvret: 19%, en
progression au cours de la dcennie 90 Taux d'analphabtisme: 55%la tche est loin d'tre
aise et le chemin risque d'tre long en l'absence de politiques sociales transversales de grande
envergure, notamment en matire d'emploi, d'ducation et de sant.C'est dans ce contexte
macroconomique et avec ces contraintes sociostructurelles que s'est dvelopp le dbat sur
l'assurance-maladie obligatoire. . Etat des lieux1- La demande de sant En raison des
transitions dmographique et pidmiologique, le systme de sant marocain est confront (et
le sera encore plus l'avenir) une double charge de morbidit. Celle en gnral inhrente
aux pays en dveloppement: les maladies transmissibles, les normes besoins d'hygine et de
prvention, les problmes de sant de la mre et de l'enfant. Et celle qui caractrise les pays
industrialiss: maladies non transmissibles, maladies du comportement, accidents et
traumatismes de toute nature, avec les charges qu'elles font peser sur les hpitaux, niveau o
elles sont habituellement traites.Le ministre de la Sant a ralis, en 2000, une importante
tude sur la charge globale de morbidit (selon la mthodologie DALY ou AVCI: annes de
vie perdues corriges du facteur de l'invalidit). Cette tude a mis en relief l'tendue des
besoins objectifs en matire de sant.2- Le niveau de santMalgr des progrs rels, il existe
au sein de la population marocaine d'importantes diffrences au niveau de l'tat de sant et du
statut de morbidit qui sont lies des ingalits socioconomiques et au mode d'habitat
(urbain, rural). L'exclusion sociale en matire de travail, d'ducation et de logement favorise
l'exclusion des services de sant.Ces facteurs d'exclusion, le retard de dveloppement du
monde rural, notamment en infrastructures de base, ainsi que le mode de financement actuel
de la sant, rgressif et ingalitaire, sont directement responsables de la rpartition ingale du
niveau de sant au Maroc.On remarquera que ces indicateurs sont constamment plus
dfavorables en milieu rural et que les chiffres de mortalit infantile et maternelle demeurent
des niveaux inacceptables pour un pays comme le Maroc.3- L'offre de santL'offre de soins est
assez consistante et assez diversifie.Le systme de production de soins est organis en 3
secteurs:- Le secteur public de sant est de loin le plus important et le seul tre distribu sur
tout le territoire. Il dploie des structures de sant de base o l'essentiel des programmes
prioritaires de sant publique est dlivr la population, notamment les actions de prvention
et de lutte contre les principaux facteurs de morbidit. Il dploie aussi un rseau hospitalier qui
a eu une expansion forte dans les annes 60 et 70 et qui reprsente 85% de la capacit litire
du pays.Il consiste enfin en un rseau de laboratoires nationaux et d'instituts d'appui la
mission de sant publique.Le secteur public de sant est le principal employeur des
professionnels de sant au Maroc. Il a le mrite de prendre en charge les problmes de sant
de la population pauvre, notamment en milieu rural, l o le secteur priv est absent. Le
secteur priv but lucratif a connu un essor remarquable depuis les annes 80, prenant en
quelque sorte le relais de la panne de l'investissement public, surtout dans les grandes villes et

surtout en direction des soins ambulatoires ou de haute technologie. Le secteur priv but
non lucratif est reprsent par les tablissements de soins des mutuelles, de la CNSS et de
quelques fondations. Il intervient essentiellement dans le domaine de l'hospitalisation.Les 3
secteurs fonctionnent selon une certaine autarcie et dans le cadre de rgles juridiques
htrognes et floues pour ce qui concerne les tablissements but non lucratif, qui de ce fait
sont perptuellement en butte aux critiques des producteurs de soins libraux.Le financement
de la santSelon les dernires estimations, la dpense globale de sant est lgrement
suprieure 15 milliards de DH, soit US$ 56 per capita (US$ 135 en termes de parit de
pouvoir d'achat). Elle reprsente 4,5% du PIB, ce qui est un chiffre nettement infrieur la
moyenne des pays comparables au Maroc.Les principales sources de financement sont: Les
mnages qui contribuent pour 59% (53,66% travers des paiements directs et 5,65% travers
les cotisations salariales l'assurance-maladie). L'Etat qui reprsente 26% de la dpense,
essentiellement travers le budget du ministre de la Sant (5% du budget gnral de l'Etat ou
encore 1% du PIB). Les entreprises et tablissements publics: 5% travers les contributions
l'assurance-maladie pour les rgimes internes. Les entreprises prives: 5% travers les
cotisations patronales l'assurance-maladie. Les collectivits locales dont la contribution
reprsente 1%. La coopration internationale: 1% Le caritatisme et les autres sources de
financement: 3%.L'assurance-maladie ne participe au financement que dans une proportion de
18% de la dpense courante.La rpartition de ces ressources vers les prestataires de soins est la
suivante: 37% pour la pharmacie et la fourniture des biens mdicaux 27% pour les
tablissements du ministre de la Sant 15% pour l'hospitalisation prive 10% pour les
cabinets privs 4% pour les cabinets et cliniques mutualistes 7% pour les autres
prestatairesAu total, on peut retirer de ces chiffres les enseignements suivants: les mnages
supportent une charge disproportionne dans les dpenses de soins; le financement public est
nettement insuffisant; l'assurance-maladie est peu dveloppe et ne concerne que des groupes
restreints de la population.Le systme actuel d'assurance-maladie Il est facultatif et volontaire.
Il ne concerne que 16,4% de la population, dont la quasi-totalit est citadine.Les agents de
l'Etat et du secteur public ainsi que leurs ayants droit constituent plus des deux tiers de la
population couverte. Le critre d'adhsion est le revenu salarial ou plus rarement la pension de
retraite. Les personnes conomiquement faibles sont exclues de ce systme. Elles sont prises
en charge de faon quasi gratuite dans les structures publiques de soins (systmatiquement
pour les soins de sant primaires et moyennant la production d'un certificat d'indigence pour
les soins hospitaliers).Le reste de la population (ni assure, ni indigente) acquitte ses dpenses
de soins au moyen de paiements directs auprs des professionnels.Les ressources globales de
ce systme sont de l'ordre de 2,5 milliards de DH pour des dpenses lgrement suprieures.
La presque totalit des dbours des assureurs actuels va aux mdicaments et aux producteurs
de soins privs, les hpitaux ne recevant que 6,2% de ces dbours.D'une manire gnrale, les
mutuelles assurent une prise en charge trs consistante du gros risque (souvent 100%) et une
prise en charge plus modre des petits risques (70 80% de faon nominale, mais le plus
souvent proche de 50% du fait des tarifs de responsabilit).Les compagnies d'assurance font
exactement l'inverse: 70 80% des petits risques rembourss sur la base du tarif expos et une
couverture modre, voire nulle du gros risque, en vertu de la pratique des plafonds annuels

par bnficiaire et par maladie, et grce la slection des risques en fonction de l'ge et de
l'tat de sant initial. Les deux types d'assureurs contractent priodiquement des conventions
tarifaires et de tiers paiement avec les producteurs de soins. Seule la CNOPS procde des
relations contractuelles avec le secteur public. Les relations entre les assureurs actuels et les
producteurs de soins libraux sont entaches de nombreux conflits et reproches mutuels, qui
ont interfr sur le dbat concernant les organismes gestionnaires.Comme le montre le tableau
prcdent, les institutions qui grent l'assurance-maladie sont de 4 types: Les mutuelles des
agents publics et assimils dont 8 sont fdres au sein de la CNOPS. Les 7 mutuelles
internes des tablissements et entreprises publics La Caisse mutualiste interprofessionnelle
dans le secteur priv, la CMIM qui couvre 256 entreprises essentiellement dans les secteurs
bancaires et des hydrocarbures. Les compagnies d'assurance prives qui couvrent un peu plus
de 3.000 entreprises prives.Parmi toutes ces institutions, seules les compagnies d'assurance
ont un caractre commercial et sont but lucratif. Toutes les autres reprsentent la famille de
la mutualit et sont d'authentiques rgimes d'assurance-maladie sans but lucratif (les
RAMSBL comme on les appelle aujourd'hui). Sur le plan historique (la mutualit a fait ses
premiers pas au Maroc depuis les annes 1920) et sur le plan du volume des assurs (la
mutualit assure 72,5% des assurs actuels), le systme des mutuelles a un rle primordial et
la CNOPS, par son poids, en assure naturellement le leadership. Un des aspects les plus
intressants du dbat international, aujourd'hui, tant prcisment les nouveaux rles de l'Etat
et des RAMSBL dans l'extension de la couverture maladie dans les pays en dveloppement, la
question du rle de la CNOPS dans l'AMO et celle de ses nouvelles relations avec l'Etat est en
phase avec l'actualit du dbat international.

Formes de dirigisme
De faon globale, ce qui caractrise le systme de production de soins au Maroc, ce n'est pas
tant son insuffisance en valeur absolue, c'est surtout sa trop forte concentration autour des
grands axes de dveloppement urbain et le cloisonnement excessif entre ses diffrentes
composantes. Les modalits de recours aux soins sont, en thorie, libres mme si l'on assiste
certaines formes de dirigisme de la part des financeurs actuels. Les patients dj assurs ou
solvables s'adressent prfrentiellement au secteur priv, alors que les patients non assurs ou
insolvables n'ont, la plupart du temps, d'autre recours que de s'adresser au secteur public, sauf
en ce qui concerne l'achat de mdicaments (85% des flux de mdicaments consomms
transitent par les pharmacies d'officine).Quant la rmunration des professionnels, la rgle
est le salariat dans le secteur public et le paiement l'acte dans le secteur priv. Au plan
industriel, le Maroc produit 80% de sa consommation pharmaceutique pour tous les autres
intrants et pour la totalit des quipements biomdicaux, le pays est importateur net. La
formation des mdecins, des paramdicaux et des autres mtiers de la sant est assure en
quasi-totalit et en quasi-monopole par l'Etat, mme si un certain nombre de cadres continuent
tre forms l'tranger.---------------------------------------- (*) Le Dr Abdeljalil Grefft-Alami
fait partie du comit national d'experts, charg de l'AMO.Ce thme a fait l'objet d'une

intervention de l'auteur lors de l'assemble gnrale de l'AIM (association internationale de la

mutualit, qui s'est tenue dernirement Marrakech.